5013 0
Poškodenie osrdcovníka a srdca s prenikavými poraneniami hrudníka je pomerne bežný jav. W. S. Shoemaker a J. Carey (1970) z 800 obetí s prenikavými poraneniami hrudníka operovali 80 ľudí pre poranenia srdca. B. D. Komarov a kol. (1972) referujú o 170 pacientoch operovaných 16 rokov na chirurgických klinikách Výskumného ústavu. N. V. Sklifosovsky, čo predstavovalo 12 % osôb s prenikavými poraneniami hrudníka.
Máme skúsenosti s liečbou 108 pacientov s poškodením srdca a osrdcovníka - 11% celkový počet pacientov s penetrujúcimi poraneniami hrudníka. Podľa zovšeobecnených údajov E. Derra (1955), keď je srdce zranené, poškodenie pohrudnice je prítomné v 70-95%, pľúca - v 17-42%, bránica - v 5-10% prípadov; poranenia pečene, žalúdka, čriev, sleziny, obličiek, miecha spolu tvoria 5 %.
Z našich 108 pacientov malo 39 poranení ľavej komory, 27 pravej, 16 pravej predsiene a 9 ľavej komory. Izolované perikardiálne poranenia boli pozorované u 17 pacientov.
Klinický obraz a znaky chirurgickej taktiky sú spojené s lokalizáciou, veľkosťou a hĺbkou rany.
Z praktického hľadiska je vhodná klasifikácia navrhnutá W. Schmittom a I. Gartenom (1961). Autori rozlišujú izolované nepenetrujúce rany srdca, poranenia koronárnych ciev (izolované aj s poranením myokardu), penetrujúce poranenia srdca, poškodenie vnútorných štruktúr (chlopne, priehradky), mnohopočetné poranenia srdca a poranenia srdca ihlou. L. A. Brewer a R. C. Carter (1968) rozlišujú malé (veľkosť 1 cm) a veľké (viac ako 1 cm) rany srdca. Podľa týchto autorov prvé nepredstavujú nebezpečenstvo pre život a môžu sa vyliečiť aspiráciou krvi zo srdcového vaku; rany väčšie ako 1 cm sú sprevádzané masívnou stratou krvi a vyžadujú urgentné šitie.
H. S. Anishin a kol. (1973) boli schopní stanoviť diagnózu srdcového poranenia pred operáciou v 39 zo 48 prípadov. Najspoľahlivejšie diagnostické funkcie uvažujú o umiestnení rany v projekcii srdca, o rozšírení hraníc srdcovej tuposti, o hluchote, dýchavičnosti, hemotoraxe a niekedy o tryskacom krvácaní z rany hrudnej steny, o znížení krvného tlaku. Pocit dusenia, bledosť a cyanóza boli tiež cennými diagnostickými indikátormi. S malými ranami sa zvyčajne rozvíja klinický obraz tamponáda srdca, veľké rany- Silné vnútorné krvácanie.
Nasledujúce okolnosti by mali viesť k myšlienke zranenia srdca:
I. Umiestnenie rany. Dokonca aj I. I. Grekov bola oblasť možného zranenia srdca definovaná v nasledujúcich hraniciach - zhora - II rebro, zdola - ľavé hypochondrium a epigastrická oblasť, vľavo - stredná axilárna línia a vpravo - parasternálna línia. Rany sa v našich pozorovaniach zvyčajne nachádzali v rovnakých hraniciach (obr. 24).
Ryža. 24. Umiestnenie vstupov pre rany srdca.
Samozrejme, existujú prípady atypického umiestnenia vývodov: v epigastrickej oblasti, na chrbte atď., ale aj tak je možnosť poranenia srdca tým väčšia, čím bližšie je vývod k jeho projekcii na prednej stene. hrudníka.
2. Všeobecný stav. Keď sa rana nachádza v oblasti možného poranenia srdca, je potrebné venovať veľkú pozornosť stavu pacienta. Ak má zmätený pohľad, bledú tvár pokrytú studeným potom, túlavý, neprítomný alebo zasklený pohľad - buďte na pozore! Mdloby alebo polovedomé stavy by mali upozorniť ešte viac. Podľa B. D. Komarova a kol. (1972), medzi obeťami doručenými na kliniku so srdcovým poranením bol vážny stav zaznamenaný u 48 %, terminálny stav - u 18 a 17 % prijatých bolo v stave klinická smrť.
3. Krvácanie. Pri poraneniach srdca je krvácanie častejšie intrapleurálne, dosahuje 2-2,5 litra alebo viac. Z vonkajšej rany krv zvyčajne nepretržite vyteká tenkým pramienkom, prípadne je otvor pokrytý krvavou penou. Len niekedy je vonkajšie krvácanie také prudké, že samo o sebe spôsobuje pomyslenie na poranenie srdca.
Pacient B. vo veku 29 rokov bol bodnutý do hrudníka. O 30 minút neskôr vošiel chirurgické oddelenie. Nakrátko stratil vedomie. Z rany, ktorú sa snaží zovrieť rukou, tryskajúce krvácanie. Lekár poskytujúci prvú pomoc na zastavenie intenzívneho vonkajšieho krvácania zaviedol do rany gázový tampón.
Pacient je bledý, pery sú cyanotické. Pulz 110 za minútu, mäkký, TK 95/40 mm Hg. čl. Rana sa nachádza v štvrtom medzirebrovom priestore, 3 cm od ľavej parasternálnej línie. Pravá hranica srdca je normálna, ľavá nie je definovaná kvôli zvuku boxu pri bicích.
Pacient operáciu odmietol. Bez toho, aby podľahol presviedčaniu, vstal z operačného stola. Zväčšila sa bledosť, tvár bola pokrytá veľkými kvapkami potu, došlo k výraznej pulzácii ciev krku, pulz sa stal arytmickým. Pacient sa začal dusiť a v snahe uľahčiť dýchanie sa snažil vytiahnuť tampón z rany, no napokon zoslabol a položili ho na operačný stôl.
Torakotómia bola vykonaná v štvrtom medzirebrovom priestore vľavo. Pleurálna dutina obsahuje 2400 ml krvi. Perikard je natiahnutý, napätý. Zo štrbinovej rany vyteká krv. Perikard je vypreparovaný, v jeho dutine je asi 400 ml krvi, veľká plochá zrazenina obaľujúca srdce hlavne na spodine. Srdcové kontrakcie sú pomalé. Rana s dĺžkou 1,5 cm preniká do dutiny pravej komory. Boli aplikované štyri prerušované hodvábne stehy. Komora sa naplnila, sťahy srdca zosilneli. Perikard je zošívaný zriedkavými stehmi. Reinfúzia 2 litre krvi. Nasledovalo zotavenie.
4. Srdcová tamponáda. Pri rýchlej akumulácii krvi v perikardiálnej dutine sa stlačí predovšetkým pravá predsieň a tenkostenná dutá žila. normálny tlak vo fáze systoly v pravej predsieni je 31-33 mm vody. čl. s kolísaním od 27 do 81 mm vody. čl. R. N. Cooley a kol. (1955) v pokusoch na psoch zistili, že pri intraperikardiálnej inštalácii izotonického roztoku chloridu sodného pri tlaku 27 mm vody. čl. srdce stráca svoju pumpovaciu funkciu a obeh sa zastaví.
Klinické pozorovania naznačujú, že pri rýchlom nahromadení krvi v srdcovom vaku môže mať aj 200 ml smrteľný účinok, pri pomalom plnení perikardiálnej dutiny bez rozvoja tamponády sa môže nahromadiť 400 – 500 ml krvi.
Akútna srdcová tamponáda sa prejavuje Beckovou triádou, ktorá zahŕňa prudký pokles arteriálny tlak, niekedy s paradoxným pulzom; rýchle a výrazné zvýšenie CVP; prudké oslabenie srdcových tónov a absencia pulzácie tieňa srdca počas skiaskopie. Na röntgenových snímkach je tieň srdca rozšírený a má tvar lichobežníka alebo gule.
Pacienti sa často sťažujú na anginóznu bolesť srdca, tvár nadobúda bledokyanotickú alebo bledosivú farbu, dýchanie sa zrýchľuje, je plytké s krátkymi respiračnými šokmi, pulz je malý, častý, niekedy zmizne pri nádychu (paradoxný pulz), kongestívne žily na krku sú viditeľné. Pri absencii hemopneumotoraxu je ľahké poklepať na rozšírenie hraníc srdca; apex beat zvyčajne nie je definovaný.
Prítomnosť hemoperikardu vedie k zníženiu napätia EKG vĺn.
Symptómy podobné infarktu naznačujú poškodenie komory Zmeny EKG- monofázický charakter komplexu QRST, po ktorom nasleduje pokles intervalu S-T na izolíniu a objavenie sa negatívnej vlny T; menej často sa zaznamenáva hlboká vlna Q, zúbkovanie a rozšírenie komplexu QRS, čo naznačuje porušenie intraventrikulárneho vedenia.
Podľa EKG je v niektorých prípadoch možné posúdiť lokalizáciu poškodenia. Navyše EKG vykonané počas chirurgická intervencia a v dynamike pooperačného obdobia dáva predstavu o anatomických a funkčných zmenách zraneného srdca.
Zbedačovanie arteriálny systém krv spôsobuje nedokrvenie mozgu, pečene, obličiek, čo môže byť priamou príčinou smrti.
Srdcová tamponáda nie je vždy spojená s penetrujúcou ranou niektorej z jej dutín alebo prenikajúcou do srdca skrz naskrz. Zdrojom krvácania môžu byť poškodené cievy srdcovej základne, koronárne a dokonca aj malé svalové vetvy. V prípadoch poranenia povrchových svalových vrstiev alebo pri izolovanom poškodení osrdcovníka sa tamponádový vzor rozvíja pomalšie.
Poranenie vlastných ciev srdca predstavuje vážne nebezpečenstvo, pretože spôsobuje ťažkú podvýživu srdcového svalu. Navyše v dôsledku traumy v týchto vysoko citlivých receptorových zónach sú možné srdcové poruchy až po zástavu srdca.
Klasifikácia:
1) Zraniť iba osrdcovník
2) Rana srdca:
A) nepenetrujúce B) penetrujúce - ĽK, RV, LA, RA (cez, viacnásobné, s poškodením koronárnych tepien)
POLIKLINIKA:
šok, akútna strata krvi, srdcová tamponáda (viac ako 200 ml v osrdcovníku)
Príznaky akútnej srdcovej tamponády:
cyanóza kože a slizníc, rozšírenie povrchových žíl krku, silná dýchavičnosť, častý nitkovitý pulz, ktorého náplň v čase nádychu ešte viac klesá, pokles krvného tlaku.
kvôli akútna anémia mozgu, mdloby, zmätené vedomie nie sú nezvyčajné. Niekedy dochádza k motorickému vzrušeniu.
Fyzicky:
rozšírenie hraníc srdca, vymiznutie srdcového a apikálneho tepu, tlmené srdcové tóny Rg: rozšírenie tieňa srdca (trojuholníkový alebo guľovitý tvar), prudké oslabenie pulzácie srdca.
EKG: zníženie napätia hlavných zubov, príznaky ischémie myokardu.
Diagnóza:
tlmené srdcové ozvy, zväčšenie hraníc srdca, nafúknutie krčných žíl, zníženie krvného tlaku, zrýchlený tep, slabý pulz, vonkajšia rana Prvá pomoc: protišoková terapia, anestézia, urgentný pôrod do nemocnice. Neprijateľné samovymazanie traumatická položka.
Liečba:
Výber prístupu závisí od lokalizácie vonkajšej rany.
Najčastejšie - ľavostranná anterolaterálna torakotómia pri VI-V m\f Pri vonkajšej rane v blízkosti hrudnej kosti, pozdĺžna sternotómia Dočasne zastavuje krvácanie uzavretím otvoru rany prstom Perikardová dutina sa zbaví krvi a zrazenín. Konečné uzavretie otvoru rany sa vykonáva zošitím rany uzlovými stehmi alebo stehmi v tvare U z nevstrebateľného šijacieho materiálu. Srdcová sutúra - ak je rana malá, tak stehy v tvare p (hrubá ligatúra, hodváb, nylon, epi- a myokard šijeme pod endokardom), ak je rana veľká, tak najprv v strede je obyčajná ligatúra , na ktorej oboch stranách sú 2 švy v tvare písmena p používajú sa podložky zo svalového tkaniva alebo syntetických pásikov operácia je ukončená dôkladným vyšetrením srdca, aby nezostali poškodenia na iných miestach IT: doplnenie straty krvi , korekcia narušenej homeostázy. Pri zástave srdca sa vykonáva masáž srdca, adrenalín sa vstrekuje intrakardiálne.Pri fibrilácii komôr sa vykonáva defibrilácia. Všetky činnosti sa vykonávajú s neustálym umelým vetraním pľúc švu.
Liečba srdcovej kontúzie je vo všeobecnosti podobná intenzívnej starostlivosti pri akútnej koronárnej insuficiencii alebo infarkte myokardu. Zahŕňa odstránenie syndróm bolesti a podávanie srdcových glykozidov, antihistaminiká, lieky, ktoré zlepšujú koronárny obeh a normalizácia metabolizmu myokardu. Podľa indikácií sú predpísané antiarytmické a diuretické lieky. nevyhnutné infúzna terapia vykonávané pod kontrolou centrálneho venózneho tlaku a ak je to možné - intraaortálne cez katéter vo femorálnej artérii. V prípade srdcovej kontúzie s tendenciou k hypotenzii by sa široké torakotómie mali odložiť, ak je to možné, až do stabilizácie srdcovej aktivity, ak je to indikované, s výnimkou urgentných operácií.
Prenikajúce rany hrudník, sprevádzané traumou osrdcovníka a srdca, stále zostávajú vážnym chirurgickým problémom. Prenikajúce poškodenie srdca, sprevádzané vysokou mortalitou, je vážnym klinickým problémom pre tímy a oddelenia. núdzová starostlivosť, hoci má nízku frekvenciu a podľa National Trauma Data Bank American College of Surgeons (ACS) predstavuje asi 0,16 % všetkých prípadov penetrujúcich poranení. Poranenia srdca pri penetrujúcich poraneniach hrudníka sú zaznamenané s frekvenciou 6,4 %. Hrudník je jednou z najčastejšie poranených oblastí. Historicky bolo poškodenie srdca považované za smrteľné a nevyliečiteľné. Už teraz asi 90 % pacientov zomiera cestou do nemocnice alebo krátko po prijatí. Preto dnes neexistujú spoľahlivé štatistiky o výsledkoch efektívnosti pomoci obetiam. Údaje sú veľmi protichodné. Miera prežitia je 3–84 % a vo veľkej miere závisí od hemodynamických porúch, celkového stavu pri prijatí, typu použitej zbrane, charakteristík zranení, objemu a zložitosti chirurgického zákroku. Charakteristiky traumatizmu do značnej miery závisia od sociálno-ekonomického rozvoja regiónu. Uzavreté poranenie hrudníka sa teda častejšie pozoruje vo vyspelých krajinách a poškodenie srdca sa v týchto prípadoch vyskytuje u 30 % obetí. Úmrtnosť zároveň nepresahuje 2 % a úmrtnosť pacientov prijatých na pohotovosť v šokovom stave po penetrujúcej rane hrudníka sprevádzanej poranením srdca je 35 %. Pomer strelných a bodných rán je 2:1, čo tiež do značnej miery závisí od miestnych a sociálno-ekonomických charakteristík regiónu.
Krajiny Južnej Ameriky sú tradične spájané s vysoký stupeň násilie, ktoré vyvoláva vysoký stupeň domáce a iné zranenia. Viac ako 10-ročné skúsenosti s poskytovaním starostlivosti obetiam poranení hrudnej dutiny a srdca môžu byť dobrým príkladom organizácie a skvalitnenia starostlivosti o túto ťažkú kategóriu pacientov. Výsledky analýzy, ktorú vykonal Dr. Andreas Isaza-Restreppo (Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, Bogotá, Kolumbia), Bogota, Kolumbia, sú publikované v časopise World Journal of Emergency Surgery v júni 2017. lepšie vyhovujú medzinárodným požiadavkám, autor použil klasifikáciu poranení hrudníka podľa Americkej asociácie pre úrazovú chirurgiu (ASST), zobrazenú v tabuľke nižšie.
Tabuľka. Trauma srdca a osrdcovníka podľa klasifikácie ASST
| Trieda | Povaha poškodenia |
|---|---|
| ja | Tupé poškodenie srdca s malými zmenami na elektrokardiografii (EKG) (nešpecifické zmeny v segmente ST alebo hrot T; sínusová tachykardia s častými ventrikulárnymi alebo predsieňovými extrasystolami). Tupá alebo prenikajúca rana hrudníka s poranením perikardu bez poškodenia srdca, tamponády alebo srdcovej aneuryzmy |
| II | Tupé poškodenie srdca s arytmiami/blokádou (porušenie vedenia pozdĺž pravej alebo ľavej vetvy Hisovho zväzku, blokáda prednej ľavej vetvy Hisovho zväzku alebo úplná atrioventrikulárna blokáda); ischemické zmeny na EKG (segmentová depresia). ST alebo inverzia zubov T) bez srdcového zlyhania. Perikardiálne poškodenie bez rozvoja tamponády, povrchové poškodenie myokardu ľavej komory bez prieniku do jeho dutiny |
| III | Tupé poškodenie srdca s trvalými (≥ 5 bpm) alebo častými ventrikulárnymi extrasystolmi. Tupé alebo penetrujúce poškodenie srdca s ruptúrou komorového septa spojeného s chlopňovou insuficienciou pľúcna tepna, dysfunkcia papilárnych svalov alebo trikuspidálna insuficiencia alebo distálna alebo oklúzia koronárnej artérie bez rozvoja srdcového zlyhania. Tupé poranenie osrdcovníka s následkom herniovaného osrdcovníka. Tupá trauma srdca s rozvojom srdcového zlyhania. Penetrujúce poškodenie srdca bez penetračného poškodenia s perikardiálnou tamponádou |
| IV | Tupé alebo penetrujúce poranenie srdca s ruptúrou medzikomorovej priehradky, rozvoj insuficiencie pľúcnej chlopne, dysfunkcia papilárneho svalstva s rozvojom insuficiencie trikuspidálnej chlopne alebo uzáveru distálneho lôžka koronárnych artérií a príznaky srdcového zlyhania. Tupé alebo penetrujúce poranenie srdca s rozvojom nedostatočnosti aortálnej alebo mitrálnej chlopne. Tupé alebo penetrujúce poškodenie srdca s poškodením pravej komory, pravej alebo ľavej predsiene |
| V | Tupé alebo penetrujúce poranenie srdca s rozvojom proximálnej oklúzie koronárnej artérie. Tupá alebo penetrujúca trauma ľavej komory, ktorá spôsobuje jej perforáciu. Viacnásobné poškodenie pravej komory, pravej alebo ľavej predsiene so stratou<50% их массы (объема) |
| VI | Priame poranenie so srdcovou ruptúrou: penetrujúce poranenie spôsobujúce deštrukciu (stratu) > 50 % svalová hmota komory srdca |
Priemerný vek obetí bol 27,8±9,1 roka, väčšinu (n=231 (96,2 %)) tvorili muži. Celková mortalita bola 14,6 % (n=35). Penetrujúce nestrelné poranenia predstavovali 223 (93 %) prípadov, úmrtnosť – 11,7 %. Medzi 17 prípadmi strelných poranení bola úmrtnosť 41,2 %. V 150 (62,3 %) prípadoch s diagnostický účel vykonaná perikardiocentéza (perikardiálna punkcia): o 11 strelné rany a v 139 - s prenikavými ranami.
Boli hemodynamické poruchy rôznej miere expresívnosť. Menej ako polovica obetí – 44 % (n=106) bolo bez známok akútnej hemodynamickej poruchy, 34 % (n=82) a 18 % (n=44) bolo v hraničnom alebo agonickom stave so symptómami šoku 2 -3 stupne. 3 % (n=8) obetí prišlo na svet v stave klinickej smrti. Srdcová tamponáda bola zistená u 67 % (n=161) obetí a bola pozorovaná približne rovnako pri strelných aj iných poraneniach. Priemerný interval medzi zranením a chirurgická intervencia bolo 60 min. V 73,6 % prípadov bol tento čas kratší ako 120 minút a výrazne ovplyvnil konečný výsledok.
Na základe systému OIS-AAST bola vykonaná analýza výsledkov liečby. U 33 % (n=79) pacientov boli diagnostikované lézie triedy II a mortalita bola 2,5 %; v 13,3 % (n=32) - trieda III a letalita 12,5 %; 29,2 % (n=70) obetí prišlo na svet so zraneniami triedy IV a úmrtnosťou 20 %; 24,5 % (n=59) bolo triedou V a mala úmrtnosť 25,4 % (n=15 z 59). Poranenie pravej komory a pravej predsiene bolo častejšie ako poranenie ľavej komory a predsiene – 53 a 32 %, 10 a 5 % prípadov. Zo 106 pacientov hospitalizovaných s normálnym hemodynamickým stavom malo 71 (67 %) srdcové poškodenie triedy II; 15 (14 %) malo triedu IV a 13 (12,5 %) pacientov malo triedu V. 45 % (n=108) obetí malo iba poškodenie myokardu.
Ako autori zdôrazňujú, k poraneniu došlo najčastejšie v komorách srdca – 204 (85 %), s častejším poškodením pravej komory. Typ zbrane a rozsah hemodynamických porúch, ako aj rozsah poškodenia majú osobitný vplyv na letalitu. Úmrtnosť na penetrujúce rany nestrelného charakteru a normálnej hemodynamiky teda bola 1 % (n=1 z 99), kým v skupine strelných poranení to bolo 28,6 % (2/7). Po dôkladnej analýze však autori dospeli k záveru, že rozdiely v úmrtnosti sú spôsobené skôr časovým faktorom ako typom zbrane a rozsahom porážky. Ďalším možným vysvetlením vysokej úmrtnosti pri strelných poraneniach je vysoká pravdepodobnosť iných poranení – torakoabdominálneho (52,9 %), hrudníka a jeho orgánov (18 %) a orgánov brušná dutina(jedno %). Významný vplyv na vývoj včasnej úmrtnosti má aj nevyriešená srdcová tamponáda, ktorá ju zvyšuje takmer 2-krát.
Preto sa autori uchýlili k častej diagnostickej torakotómii na vytvorenie perikardiálneho okna v 62,3 %. V tomto ohľade stredná sternotómia podľa autorov poskytuje najlepší prístup do všetkých komôr srdca. Hoci výber chirurgického prístupu závisí od skúseností chirurga, očakávaných zranení a súvisiacich zranení a pravdepodobnej trajektórie kanála rany. Na záver autori zdôrazňujú, že napriek svojim zisteniam pekné výsledky liečba - celkové prežívanie je asi 85%, nemožno považovať súbežné poškodenie srdca s penetrujúcimi poraneniami hrudníka za jednoduchý problém. Poškodenie srdca si vyžaduje jasnú a dobre koordinovanú prácu chirurga a celého tímu, ako aj pochopenie hemodynamických porúch. Faktor času má obrovský vplyv na konečný výsledok. Žiaľ, väčšina z nich zomiera po ceste alebo na mieste zranenia, ostane bez pomoci.
- najčastejšie sú poškodené srdcové komory, zatiaľ čo pravá je poškodená 2 krát častejšie;
- neodstránená srdcová tamponáda zvyšuje úmrtnosť na penetrujúce rany srdca takmer 2-krát;
- stredná sternotómia a perikardiálne okno sú najoptimálnejším prístupom chirurgická liečba s tamponádou.
- Isaza-Restrepo A., Bolívar-Sáenz D.J., Tarazona-Lara M., Tovar J.R.(2017) Prenikajúca srdcová trauma: analýza 240 prípadov z nemocnice v Bogote v Kolumbii. Svet J. Emerg. Chirurgia, 12 (12): 26.
Alexander Osadchiy
História diagnostiky a liečby poranení srdca, napodiv, siaha mnoho storočí do minulosti. Prvá zmienka o smrteľných následkoch poranenia srdca je obsiahnutá v 13. knihe Iliady (950 pred Kr.). V 1. storočí nášho letopočtu. slávny Celsius napísal: "Ak dôjde k prepichnutiu srdca, dôjde k silnému krvácaniu, pulz postupne mizne, farba raneného zbledne, sám je studený. Po tele sa šíri páchnuci pot, ako keby bol zvlhčený." rosou ochladnú končatiny a potom rýchlo nastúpi smrť.“
Pozorovanie Galena je pôsobivé: "Keď je jedna zo srdcových komôr perforovaná, gladiátori zomierajú okamžite na mieste na stratu krvi, obzvlášť rýchlo, ak je poškodená ľavá komora. Ak meč neprenikne do dutiny srdce, ale zastaví sa v srdcovom svale, potom niektorí ranení prežijú celý deň a aj napriek rane nasledujúcu noc, ale potom zomierajú na zápal.
Na konci 19. storočia, keď miera prežitia pri poraneniach srdca bola približne 10 %, bola autorita
Špeciálni chirurgovia (predovšetkým T. Billroth) tvrdili, že neskúsení chirurgovia bez solídnej povesti sa pokúšajú riešiť operačnú liečbu poranení srdca. S. Paget, absolvent viktoriánskej koloniálnej éry, vo svojej monografii „Chirurgia prsníka“, vydanej v roku 1896, kategoricky uviedol: „Pokiaľ ide o chirurgiu prsníka, je teraz za zenitom.“ A ďalej: "Operácia srdca pravdepodobne dosiahla hranice dané prírodou. Žiadne nové metódy, žiadne nové prostriedky nedokážu prekonať prirodzené ťažkosti, ktoré sprevádzajú rany srdca."
Avšak v tom čase už boli nazhromaždené určité pozitívne skúsenosti so zošívaním rán srdca pri pokusoch na zvieratách [Filippov N., 1896; Block, 1892]. Prvýkrát šev na bodnú ranu srdca aplikoval Cappelen v Osle 5. septembra
1895, ale ranený zomrel po
2 dni od perikarditídy. V marci 1896
Farina v Ríme zašíval ranu
pravej komory, ale po 6 dňoch
neny zomrel na zápal pľúc.
1896 L.Rehn, ktorý prodémon
Vyskúšali pacienta na 26. kongrese
Nemeckí chirurgovia v Berlíne. V roku 1897 ruský chirurg A.G.Podrez po prvý raz na svete úspešne zašil strelnú ranu srdca. V roku 1902 L. L. Hill ako prvý v USA úspešne zašil bodnú ranu do srdca 13-ročného chlapca (na kuchynskom stole pri svetle dvoch petrolejových lámp). S hromadením skúseností sa však romantické zafarbenie tohto úseku urgentnej chirurgie začalo vytrácať a už v roku 1926 K. Vesk vo svojej klasickej monografii, ktorá dodnes nestratila na význame, napísal: „Úspešné šitie tzv. Srdcová rana nie je špeciálny chirurgický výkon."
V súčasnosti predstavujú poranenia srdca 5 až 7 % všetkých penetrujúcich poranení hrudníka, vrátane strelných poranení – nie viac ako 0,5 – 1 %.
V zriedkavých prípadoch môže dôjsť k poraneniu srdca zlomeninou hrudnej kosti alebo rebra [Abakumov M.M. a kol., 1986]. Iatrogénne poškodenie vzniká pri katetrizácii centrálnych žíl, dutín srdca, ako aj pri endovaskulárnej dilatácii koronárnych artérií.
Spolu so srdcom je poškodený aj osrdcovník. V prípade strelných poranení sú izolované poškodenia osrdcovníka (tangenciálne rany) extrémne zriedkavé av takýchto prípadoch sú sprevádzané kontúznymi léziami myokardu.
Pri bodných ranách srdca a osrdcovníka je izolované poškodenie osrdcovníka 10 – 20 %. Perikardiálne poranenia samé o sebe nie sú život ohrozujúce, ale krvácanie z prerušených perikardiálnych ciev môže viesť k srdcovej tamponáde. Okrem toho, diagnóza izolovaného poranenia osrdcovníka môže byť stanovená iba po starostlivej vizuálnej kontrole počas operácie. Preto v klinickej praxi rany srdca a osrdcovníka sa posudzujú spoločne.
Poranenia srdca a osrdcovníka sú spravidla sprevádzané poranením iných orgánov hrudnej dutiny a u obetí s kombinovanými poraneniami hrudníka a brucha - s poškodením orgánov brušnej dutiny. Táto okolnosť zhoršuje stav obetí, sťažuje predoperačnú diagnostiku poranení srdca, zvyšuje objem a trvanie operácie, a tým výrazne ovplyvňuje úmrtnosť. Okrem toho úmrtnosť ovplyvňujú aj faktory ako trvanie akútnej srdcovej tamponády, stupeň straty krvi a poškodenie koronárnych artérií a intrakardiálnych štruktúr. Literárne údaje o tejto problematike sú rozporuplné: u niektorých autorov úmrtnosť na srdcové úrazy nepresahuje 10 – 15 %, u iných dosahuje 30 – 40 %. %. Podľa najsmerodajnejších autorov úmrtnosť v prednemocničnom štádiu dosahuje 40 %, v nemocničnom štádiu (pred operáciou, počas operácie a v r. pooperačné obdobie) - 20-25%. Najvyššia úmrtnosť sa pozoruje pri strelných poraneniach.
Rany srdca sa delia na prenikajúce do srdcovej dutiny a neprenikajúce. Prenikajúce sú zase slepé a skrz naskrz. okrem toho veľký význam má lokalizáciu poranení vo vzťahu k srdcovým komorám: ide o poranenia ľavej komory (45-50%), pravej komory (36-45%), ľavej predsiene (10-20%) a pravej predsiene (6- 12 %).
V 4-5% prípadov sa vyskytujú viaceré rany srdca, počet rán v tomto prípade môže presiahnuť 10 alebo viac. V takýchto prípadoch sa prudko zvyšuje pravdepodobnosť poškodenia koronárnych ciev a intrakardiálnych štruktúr - priečok, chlopní, kapilárnych svalov a šliach. Poškodenie tohto druhu sa vyskytuje u 1-2% všetkých poranení srdca.
Diagnostika. Nasledujúca triáda symptómov sa považuje za charakteristické znaky poškodenia srdca:
Lokalizácia rany v projekcii srdca;
Príznaky akútnej straty krvi;
Príznaky akútnej srdcovej tamponády.
Keď je rana lokalizovaná v epigastrickej oblasti a úder smeruje zdola nahor, kanál rany, prenikajúci do brušnej dutiny, potom prechádza stredom šľachy na diagrame do dutiny srdcovej košele a dosahuje hornú časť srdce.
Napriek tomu, že takéto zranenia pozorovali mnohí autori [Lobachev SV., 1985; Bulynin V.I. a kol., 1989; Nifantiev O.E. et al., 1989], boli podrobne študované a rozdelené do samostatnej skupiny abdominálno-hrudných rán M.M. Extrapleurálny (a niekedy extraperitoneálny) priebeh ranového kanála je sprevádzaný extrémne slabými symptómami a ak nie je jasný klinický obraz srdcovej tamponády, diagnóza sa stanovuje až pri primárnom chirurgickom ošetrení brušnej rany. Chirurgický
Ktorá taktika pre takéto zranenie má svoje vlastné charakteristiky, o ktorých sa bude diskutovať v časti liečby.
Lokalizácia rany. Keď je rana umiestnená mediálne od nasledujúcich hraníc: nad - úroveň rebra II, pod - epigastrická oblasť, vľavo - predná axilárna línia a vpravo - parasternálna línia - vždy existuje skutočné nebezpečenstvo zranenie srdca.
Akútne krvácanie. Príznaky akútnej straty krvi, prísne vzaté, sú patognomické pre akékoľvek prenikajúce poranenie hrudníka s poškodením veľkých ciev, nielen srdca. Preto je správnejšie hovoriť o "progresívnej hemodynamickej poruche, napriek absencii príznakov intrapleurálneho krvácania" [Kutushev F.Kh. a kol., 1989].
Srdcová tamponáda. Akútna srdcová tamponáda sa vyskytuje u 53 – 70 % všetkých srdcových poranení. Stupeň tamponády je určený veľkosťou srdcovej rany, rýchlosťou krvácania zo srdca do dutiny srdcovej košele a veľkosťou perikardiálnej rany. Malé rany perikardu nožom sa rýchlo uzavrú krvnou zrazeninou
Ryža. 11.1. Poranenie srdca: sférická konfigurácia tieňa srdca v dôsledku tamponády, žiadna pulzácia srdca pri skiaskopii.
alebo priľahlého tuku a rýchlo nastáva tamponáda srdca. Akumulácia viac ako 100-150 ml krvi v dutine srdcovej košele vedie k stlačeniu srdca, zníženiu kontraktility myokardu. Plnenie ľavej komory a tepový objem rýchlo klesajú, dochádza k hlbokej systémovej hypotenzii. Ischémia myokardu sa zhoršuje kompresiou koronárnych artérií. V prítomnosti 300-500 ml vo väčšine prípadov dochádza k zástave srdca. Nadchádzajúce patofyziologické zmeny sú znázornené v schéme 11.1. krv,
vylievanie z dutín srdca cez ranu, rýchlo koaguluje a v dutine srdcovej košele chirurg spravidla zistí husté krvné zrazeniny. Malo by sa pamätať na to, že rozsiahla rana osrdcovníka zabraňuje výskytu tamponády, pretože krv voľne prúdi do pleurálnej dutiny alebo von.
Klasický klinický obraz srdcovej tamponády opísal K. Beck (1926): hluchota srdcových ozvov, nízka arteriálny tlak s malým častým pulzom (a malým pulzný tlak), ako aj vysoký venózny tlak s opuchom krčných žíl.
Je zaujímavé, že pri poraneniach srdca sa často vyskytuje symptóm, ktorý opísal N.I. Pirogov - krátkodobé mdloby bezprostredne po úraze a pretrvávajúci pocit strachu.
Ak je stav pacienta stabilný, diagnózu srdcového poranenia možno potvrdiť o röntgenové vyšetrenie. Charakteristickými rádiologickými znakmi takéhoto poranenia sú sférická konfigurácia tieňa srdca a absencia viditeľných kontrakcií pozdĺž obrysu srdca počas skiaskopie (obr. 11.1). V 12-15% prípadov sa pozoruje pneumoperikard (obr. 11.2).
V súčasnosti však najpresnejšie a rýchla metóda neinvazívna diagnostika je metóda echokardiografie. Súčasne v priebehu 2-3 minút dochádza k divergencii listov osrdcovníka (viac ako 4 mm), prítomnosti tekutiny v dutine srdcovej košele a echo-negatívnych útvarov (krvné zrazeniny) (obr. 11.3). ), zóny akinézy v oblasti rany myokardu, ako aj zníženie kontraktility myokardu.
Elektrokardiografia je informatívna hlavne v prípadoch poškodenia koronárnych artérií. Tiež to trvá dlhšie ako echokardiografia. Elektrokardiografia je oveľa dôležitejšia pre posúdenie dynamiky
Ryža. 11.3. Ultrasonogram pre poškodenie srdca: hemoperikard.
pooperačné obdobie (najmä pri poškodení koronárnych artérií), skôr ako na predoperačnú diagnostiku.
AT posledné roky niektorí chirurgovia začali na diagnostiku srdcového poranenia používať takú invazívnu metódu, akou je torakoskopia. Indikácie pre túto metódu sa v skutočnosti vyskytujú pomerne zriedka, napríklad v klinicky nejasných prípadoch, keď nie je možné diagnostikovať poškodenie srdca počas echokardiografie, keď je na jednej strane nebezpečné pokračovať v monitorovaní a vyšetrovaní v dynamike a ďalej. na druhej strane je nebezpečné vykonávať klasickú torakotómiu (napr. u pacientov s dekompenzovaným diabetes mellitus).
Vo väčšine prípadov je uskutočniteľnosť torakoskopie problematická: pri nestabilnej hemodynamike je nevyhnutná okamžitá torakotómia, pri stabilnej hemodynamike
diagnózu možno objasniť pomocou neinvazívnych diagnostických metód, predovšetkým pomocou echokardiografie.
Chirurgia. Jasný klinický obraz a vážny stav obete sú absolútnou indikáciou na okamžitú operáciu bez ďalších vyšetrovacích metód. Takýchto pacientov doručujú záchranné tímy priamo na operačnú sálu, pričom obchádzajú pohotovosť. Zistilo sa, že v prednemocničnom štádiu u pacientov so srdcovým poranením by mal byť prínos resuscitácie obmedzený na endotracheálnu intubáciu, ktorá by sa mala doplniť (ak je indikovaná) defibriláciou. Rozšírenie starostlivosti na mieste udalosti na úkor rýchleho prevozu do nemocnice a okamžitej operácie vedie k prudkému zvýšeniu úmrtnosti
Služobný tím chirurgov a anestéziológov by v takýchto prípadoch mal byť už na operačnej sále, aby v priebehu niekoľkých minút mohol začať operáciu. S prihliadnutím na to, že čas tu naozaj hrá rozhodujúcu úlohu, záchranná služba vysielačkou alebo telefonicky upozorňuje pohotovostnú službu nemocnice na blížiaci sa príjem postihnutého s možným poranením srdca.
Často aj počas prevozu takéhoto pacienta je potrebné vykonať resuscitačné opatrenia, ktoré pokračujú počas hospitalizácie a na operačnom stole. Tieto opatrenia by však nemali porušovať najdôležitejšiu zásadu poskytovania pomoci pri úrazoch srdca – čo najskoršiu operáciu, ktorá je najúčinnejšou resuscitačnou pomôckou.
Extrémne ťažký - preagonálny a agonálny stav je hlavný
nováciu na okamžitý výkon anterolaterálnej torakotómie v piatom medzirebrovom priestore s pacientom v polohe na chrbte. Operácia sa v takýchto prípadoch vykonáva súčasne so zavedením anestézie. katetrizácia centrálna žila je povinné, keďže počas operácie je dôležité monitorovanie centrálneho venózneho tlaku. Operácia spočíva v rýchlom otvorení a vyprázdnení dutiny srdcovej košele, v prípade potreby dočasnej hemostáze - obnovení srdcovej činnosti a nakoniec zašití rany srdca. Ďalší objem operácie závisí od prítomnosti poškodenia iných orgánov.
Pri lokalizácii rany hrudnej steny vľavo je potrebné vykonať anterolaterálnu torakotómiu v piatom medzirebrovom priestore vľavo, pri lokalizácii rany hrudnej steny vpravo pravostrannú torakotómiu. Ak má zranený viacero rán hrudnej steny a nie je jasné, ktorá rana spôsobila zranenie
Ryža. 11.4. Transdiafragmatický prístup a technika šitia srdcovej rany pri abdominotorakálnom poranení.
a - mobilizácia ľavého laloku pečene prekrížením trojuholníkového väziva; b - šitie držiakov a pozdĺžna disekcia stredu šľachy pri riedení držiakov; c - je viditeľná rana srdcového vrcholu; d - šitie rany stredu šľachy; e - čiastočná pozdĺžna sternotómia.
srdca, treba začať ľavostrannou torakotómiou, keďže poškodenie ľavej je najčastejšie. V prípade potreby prechádzajú na priečny prístup s priesečníkom hrudnej kosti. Pri brušno-hrudných poraneniach s poškodením srdca zdola nahor je vhodnejšie zašiť ranu srdca bránicovo-perikardiálnym prístupom bez vykonania laterálnej torakotómie. U takýchto pacientov sa pre penetrujúcu ranu brušnej dutiny vykoná horná stredná laparotómia a nájde sa rana v strede šľachy bránice. Krv nahromadená v dutine srdcového vaku presvitá cez stred šľachy ako tmavá škvrna a stred šľachy sa vydúva smerom k brušnej dutine. Z rany bránice trhavo vyteká krv. V takejto situácii je prechod na typickú anterolaterálnu torakotómiu nebezpečný, pretože strata času je spojená so smrťou obete. Treba sa rýchlo zmobilizovať ľavý lalok pečeň krížením trojuholníkového väzu (obr. 11.4, a). Po zatlačení ľavého laloka pečene dole a doprava brušným zrkadlom sa dokorán otvorí celý šľachový stred bránice. Pozdĺž okrajov rany bránice sa aplikujú stehy a stred šľachy sa pozdĺžne rozreže, čím sa roztiahnu rukoväte (obr. 11.4, b). Krv sa vyprázdni z dutiny srdcovej košele a rana na vrchole srdca (pravá alebo ľavá komora) je jasne viditeľná. Šitie srdcovej rany z tohto prístupu nie je náročné (obr. 11.4, c).
Po zastavení krvácania sa dutina srdcovej košele umyje a ponechá sa v nej drenáž, ktorá sa privedie do brušnej steny vedľa xiphoidného procesu. Rana stredu šľachy sa zošije (obr. 11.4, d). V prípade potreby možno tento prístup jednoducho rozšíriť čiastočnou pozdĺžnou sternotómiou (obr. 11.4e).
Čo sa týka prístupu, ktorý je medzi americkými chirurgmi veľmi populárny – plná pozdĺžna sternotómia, treba uznať, že tento prístup je naozaj ideálny pre elektívne zákroky na srdci a osrdcovníku. Pri ranách pred začiatkom operácie si však chirurg nikdy nemôže byť istý, že nedošlo k poraneniu iných orgánov mediastína a pleurálnej dutiny, bránice (najmä pri strelných poraneniach), preto ako prístup zvolí pozdĺžnu sternotómiu. k srdcu, stavia sa do ťažkej polohy, keďže je veľmi pravdepodobné, že bude musieť prejsť na torakotómiu. V súvislosti s vyššie uvedeným je pre takéto obete univerzálnym prístupom štandardná anterolaterálna torakotómia.
Po otvorení pleurálnej dutiny je jasne viditeľný napätý perikard, ktorého stenou presvitá krv. Ďalšie manipulácie chirurga a jeho asistentov, celého službukonajúceho tímu vrátane anestéziológa musia byť jasne koordinované. Chirurg nasadí dva držiaky závitov na osrdcovník, široko ho otvorí paralelne a pred bránicovým nervom (obr. 11.5, a). Asistent pomocou držiakov rozširuje perikardiálnu ranu a chirurg, vedený pulzujúcim krvným riečiskom, okamžite upchá malú ranu srdca prstom II ľavej ruky (obr. 11.5, b), alebo ak veľkosť rany presahuje 1 cm, s I prstom, čím sa dlaň dostane pod zadnú stenu srdca (obr. 11.5, c). Asistent súčasne oslobodzuje perikardiálnu dutinu od tekutej krvi a zväzkov. tekutá krv odsaje sa do sterilnej nádobky s konzervačnou látkou a podá sa reinfúzia. Rýnska krvná fúzia pri poraneniach srdca je mimoriadne dôležitá, pretože zabezpečuje návrat do cievneho riečiska vlastnej krvi pacienta, nevyžaduje test kompatibility, biologický
Ryža. 11.5. Hlavné fázy šitia rany srdca.
a - otvorenie osrdcovníka paralelne a pred bránicovým nervom; b - upchatie rany srdca II prstom ľavej ruky; c - dlaň je privedená pod zadnú stenu srdca; d - Beckov manéver na dočasnú hemostázu.
nenesie so sebou riziko vírusovej infekcie (hepatitída, AIDS) a môže drasticky znížiť transfúziu darcovských krvných produktov.
Ak nastanú technické ťažkosti (erupcia stehu), na dočasnú hemostázu sa používa Beckova technika (obr. 11.5, d): dve de-
neighers, ktorých prekríženie a napnutie vedie k zastaveniu krvácania. Pri rozsiahlejších ranách možno použiť Foleyov katéter na dosiahnutie dočasnej hemostázy. Zavedenie katétra do srdcovej komory a nafúknutie balónika jemným napätím môže dočasne zastaviť krvácanie.
Ryža. 11.6. Dočasné upnutie dutej žily pri šití tržnej rany ľavej komory.
Nakoniec, ako extrémne opatrenie dočasnej hemostázy možno použiť svorku dutej žily (obr. 11.6), táto technika si však vyžaduje rozšírenie prístupu transverzálnou sternotómiou a v niektorých prípadoch aj bipleurálnym prístupom. Táto technika umožňuje v uvoľnenej atmosfére aplikovať prerušované stehy alebo stehy v tvare U na srdcovú ranu, pričom sa používa výlučne nevstrebateľný šijací materiál, najlepšie na atraumatickej ihle. Malo by sa to pamätať tenké niteľahko sa prerežú pri zošívaní ochabnutej steny, najmä v oblasti predsiení, preto je lepšie použiť hrubšie nite a pod ne dať záplaty narezané vo forme pásikov z osrdcovníka (obr. 11.7). V prípade poranenia srdcovej ušnice je namiesto šitia vhodnejšie jednoducho obviazať ucho na základni, pričom sa naň predtým umiestnila Luerova svorka s okienkom.
Aby sa zabránilo rozvoju infarktu myokardu s nebezpečnou blízkosťou k rane vetiev koronárnej
artériách je potrebné aplikovať vertikálne prerušované stehy s bypassom koronárnej artérie (obr. 11.8).
Ak cudzie telesá, ktoré sa dostali do myokardu, nespôsobujú poruchy tep srdca alebo ak sú viacnásobné, malé a ťažko odstrániteľné, nedotýkajte sa ich.
Cudzie telesá, voľne ležiace v komorách srdca, by sa mali odstrániť čo najskôr, ale s oneskorením pod krytom kardiopulmonálneho bypassu.
Nemalý význam pre pooperačný priebeh má starostlivá sanitácia a správna drenáž dutiny srdca. Ak sa tak nestane, nevyhnutne sa vyvinie pooperačná perikarditída, čo vedie k predĺženiu trvania ústavnej liečby a v niektorých prípadoch k zníženiu schopnosti pacienta pracovať. Dutina srdcovej košele sa dôkladne umyje teplým izotonickým roztokom chloridu sodného, v zadnej stene osrdcovníka sa vyreže časť s priemerom asi 2-2,5 cm, čím sa vytvorí takzvané okno, ktoré sa otvára do voľnej pleurálnej dutiny a vzácne prerušované stehy sa aplikujú na prednú stenu osrdcovníka, aby sa zabránilo dislokácii srdca a jeho "narušeniu" v širokej rane osrdcovníka.
Operácia je ukončená drenážou pleurálnej dutiny a šitím torakotomickej rany.
Konzervatívna liečba. Historicky prvá publikácia o spontánnom zotavení po úraze srdca patrí Cabriolanovi (XVII. storočie), ktorý pri pitve obeseného lupiča objavil jazvy na predsieni a osrdcovníku, zhodujúce sa v lokalizácii s jazvou na hrudnej stene v dôsledku dlhotrvajúca bodná rana.
S takýmito pozorovaniami sa stretávame aj v súčasnosti, keď bodové poranenie predsiene vedie k miernemu krvácaniu, ktoré sa po určitom čase zastaví.
zmizne a zostane nepoznaná. V iných prípadoch nerozpoznaných poranení spôsobuje pomalé hromadenie krvi v dutine srdcovej košele postupný rozvoj srdcového zlyhania, zatiaľ čo hemo-perikard s exsudatívnou zložkou môže dosiahnuť 3 litre alebo viac.
Na základe skúseností z pozorovania dlhotrvajúceho a neintenzívneho krvácania do perikardiálnej dutiny americkí chirurgovia počnúc A. Blalockom (1943) presadzujú a široko využívajú metódu konzervatívnej chirurgie bodných rán srdca - subxiphoidnú punkciu. dutiny srdca košeľa "s riadeným odtokom krvi". Niektorí autori sa obmedzujú na jedinú punkciu a pri opakovanej (počas dňa) akumulácii krvi naznačujú indikácie pre otvorenú metódu chirurgickej liečby, iní sú zástancami trvalej drenáže perikardiálnej dutiny na pozadí starostlivej antikoagulačnej terapie.
Medzi Ruskí chirurgovia tieto prístupy k liečbe srdcových poranení nenašli širokú podporu z nasledujúcich dôvodov.
Po prvé, taktika odmietnutia konečnej hemostázy v prípade diagnostikovaného poranenia srdca je nebezpečná pre život pacienta a mala by sa používať len nedobrovoľne, pri absencii možnosti radikálnej liečby.
Po druhé, spôsob drenáže dutiny srdca nie je sám o sebe bezpečný a jeho použitie v širokej praxi povedie k veľkému počtu závažných komplikácií.
Po tretie, metóda nie je dostatočne účinná, pretože vo väčšine prípadov sa v dutine srdcovej košele tvoria husté krvné zrazeniny, ktoré nemožno evakuovať punkciou alebo drenážou. Ponechanie zrazenej krvi v dutine srdcovej košele vedie k rozvoju fibrinóznej adhézie
Ryža. 11.7.Šitie ochabnutej steny srdca podložkami z pásikov osrdcovníka.
jasná perikarditída, t.j. k invalidite obete.
Subxifoidná fenestrácia osrdcovníka (Obr. 11.9), ktorú navrhuje J. K. Trinkle (1979), spočíva v disekcii mäkkých tkanív v oblasti xiphoidálneho výbežku, jeho resekcii, dosiahnutí osrdcovníka, priložením držiakov naň, otvorení a evakuácii krvných zrazenín v otvorená cesta. Túto operáciu je možné vykonať pod lokálna anestézia a
Ryža. 11.8. Uloženie vertikálneho švu na ranu v bezprostrednej blízkosti koronárnej artérie.
Poranenia srdca a perikardu sa vyskytujú v čase mieru u pacientov hospitalizovaných s penetrujúcimi poraneniami hrudníka v 10,8 – 16,1 % prípadov. Vo viac ako polovici prípadov je tento typ poranenia sprevádzaný ťažkým šokom a terminálnym stavom. Asi 2/3 zranených v srdci zomierajú ďalej prednemocničné štádium.
Odkaz na históriu. K realizácii možnosti chirurgickej liečby srdcových rán sa pristúpilo koncom 19. storočia. Dovtedy v medicíne dominovala myšlienka fatálnej povahy predmetného poškodenia. Mnohí sa však stále pokúšali zachrániť chorých. Takže v roku 1649 Riolanus poukázal na možnosť liečby srdcového poranenia aspiráciou krvi z perikardiálneho vaku. V roku 1829 Larrey prvýkrát dekomprimoval zranené srdce s pomocou Marksa (1893) dosiahol zotavenie pacienta so srdcovým poranením po jeho tampónii. Prvé zošitie srdca vykonali Cappelen (1895) v Nórsku, Fariner (1896) v Taliansku, V. Shakhovsky (1903) v Rusku, E. Korchits (1927) v Bielorusku.
Patogenéza. Perikardiálne poranenia sú charakterizované výskytom komplexu porúch krvného obehu. Ich vývoj je založený na prietoku krvi do perikardiálnej dutiny, ktorý je sprevádzaný ťažkosťami v činnosti srdca. Súčasne dochádza k stláčaniu koronárnych ciev a dochádza k prudkému narušeniu výživy srdcového svalu. Poruchy krvného obehu pri poraneniach srdca sa navyše zhoršujú pokračujúcim krvácaním, hromadením vzduchu a krvi v pleurálnych dutinách, posunom mediastína, zalomením cievneho zväzku a pod. Všetky tieto faktory v kombinácii vedú k rozvoju hypovolemie, traumatický a kardiogénny šok.
Objem hemoperikardu závisí od dĺžky perikardiálnej rany a lokalizácie srdcovej rany. Pri defektoch osrdcovníka nad 1,5 cm, poraneniach srdca a priľahlých ciev s relatívne vysoký tlak(aorta, pľúcna tepna), krv nezdržuje v dutine srdcovej košele, ale vylieva sa do okolitých priestorov, predovšetkým do pleurálnej dutiny s tvorbou hemotoraxu. V prípade malých poranení osrdcovníka (do 1-1,5 cm) sa krv hromadí v perikardiálnej dutine, čo v 30-50% prípadov spôsobuje rozvoj syndrómu srdcovej tamponády. Jeho výskyt je spojený s malým objemom perikardiálnej dutiny obsahujúcej zdravých jedincov 20 - 50 ml seróznej tekutiny a veľmi zriedkavo 80 - 100 ml. Náhle nahromadenie viac ako 150 ml krvi v srdcovom vaku vedie k zvýšeniu intraperikardiálneho tlaku a kompresii srdca. To je sprevádzané zvýšením predsieňového tlaku, poklesom tlakového gradientu medzi pľúcnou tepnou a ľavou predsieňou. Srdcová činnosť sa zastaví. U jedincov s rýchlou akumuláciou krvi v perikardiálnej dutine nastáva smrť z tamponády do 1 až 2 hodín od okamihu poranenia.
Patologická anatómia. Rany srdca a osrdcovníka môžu byť bodné, bodné a výstrelné. Rany nožom, sú spravidla sprevádzané poškodením ľavých častí srdca, ktoré je spojené s častejším smerom úderu zľava doprava. Pri iných typoch poranení dominujú poranenia pravej komory a predsiene v dôsledku ich priameho kontaktu s prednou časťou hrudníka. Takmer 3% pacientov má súčasne poranenie medzipredsieňového septa, srdcových chlopní. Existujú prípady poškodenia prevodového systému, koronárnych artérií, vrátane 5-krát častejšie ako ľavej koronárnej artérie. Masívnejšia deštrukcia srdca sa pozoruje pri strelných poraneniach. Ruptúry dutín, poškodenie intrakardiálnych štruktúr v 70-90% prípadov poškodenia srdca sú sprevádzané poškodením horného alebo dolného laloku ľavých pľúc, bránice a veľkých ciev.
Klasifikácia rán srdca a osrdcovníka
Rozlišujú sa izolované poranenia osrdcovníka a poranenia osrdcovníka v kombinácii s poškodením srdca. Posledné z nich sú rozdelené na izolované a kombinované.
Izolované rany srdca sa delia na:
I. Neprenikajúce:
1: a) slobodný;
b) viacnásobné.
2: a) s hemoperikardiom;
b) s hemotoraxom;
c) s hemopneumotoraxom;
3: s poškodením koronárnych ciev;
4: s vonkajším a vnútorným krvácaním.
II. Prenikavý:
jeden; slobodný;
b) viacnásobné;
2: a) cez;
b) slepý;
3: a) s hemoperikardiom;
b) s hemotoraxom;
c) s hemopneumotoraxom;
d) s mediastinálnym hematómom;
4: a) s vonkajším krvácaním;
b) s vnútorným krvácaním;
5: a) s poškodením koronárnych ciev;
b) s poškodením stien srdca;
c) s poškodením vodivého systému;
d) s poškodením ventilového aparátu.
Kombinované poranenia srdca sa delia na:
1) penetračný;
2) neprenikajúce;
3) v kombinácii s poškodením:
a) iné orgány hrudníka (pľúca, priedušky, priedušnica, veľké cievy, pažerák, bránica);
b) brušné orgány (parenchýmové orgány, duté orgány, veľké cievy);
c) orgány inej lokalizácie (kosti lebky, mozgu, kostí a kĺbov, cievy).
Príznaky poranení srdca a osrdcovníka
Prejavy poranenia srdca sú rôzne. Obete sú vo vážnom stave hospitalizované v nemocniciach. Súčasne existujú prípady vymazaného, asymptomatického priebehu rany. Pacienti sa sťažujú na slabosť, závraty, dýchavičnosť v oblasti srdca. Sú nadšení, rýchlo strácajú silu. Pri ťažkom šoku nemusia byť žiadne sťažnosti a v prípade kombinovaného poranenia často prevládajú príznaky poškodenia susedných orgánov. Pacienti s ťažkou srdcovou tamponádou uvádzajú pocit nedostatku vzduchu. Poškodenie koronárnych artérií a mnohopočetné rany sú charakterizované výraznou bolesťou v srdci.
Existujú tri klinické varianty (formy) poranení srdca: s prevahou kardiogénneho, hypovolemického šoku a ich kombinácií. Prejavy týchto typov šokov sa prakticky nelíšia od prejavov pri iných ochoreniach.
Diagnostika rán srdca a osrdcovníka. Pri riešení problémov diagnostiky pri poraneniach srdca treba pamätať na časový faktor, že komplex diagnostických opatrení by mal byť zameraný predovšetkým na identifikáciu najspoľahlivejších symptómov. Pri fenoméne šoku sa na operačnej sále vykonávajú diagnostické opatrenia súbežne s prvkami intenzívnej starostlivosti. O zranení srdca svedčia:
Umiestnenie vstupu kanála rany na hrudníku je hlavne v oblasti srdca alebo v prekordiálnej zóne. Oblasť možného poškodenia srdca je podľa I. I. Grekova ohraničená zhora 2. rebrom, zdola ľavým hypochondriom a epigastrickou oblasťou, vľavo stredným axilárnym a vpravo parasternálnym. linky.
Príznaky venóznej hypertenzie: cyanóza tváre a krku, opuch žíl na krku (CVD 140 mm vodného stĺpca alebo viac). U pacientov s prevahou straty krvi a pri ťažkých sprievodných traumách je však CVP zvyčajne znížená. Zvýšenie CVP v dynamike je znakom srdcovej tamponády.
dýchavičnosť (viac ako 25-30 dychov za 1 minútu),
Hluchota srdcových tónov alebo ich absencia. Ak je medzikomorová priehradka poškodená, určí sa systolický šelest pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti s epicentrom v IV medzirebrovom priestore. Pri poškodení mitrálnej a trikuspidálnej chlopne môže byť počuť systolický šelest v dolnej tretine hrudnej kosti, v Botkinovom bode a na apexe (pozor na možnosť poškodenia srdca u ľudí, ktorí predtým trpeli srdcovým ochorením).
Rozšírenie perkusných limitov srdcovej tuposti.
Tachykardia. U pacientov v koncový stav a v prípade ťažkej srdcovej tamponády je zaznamenaná bradykardia, paradoxný pulz - pokles pulzná vlna pri nádychu.
Arteriálna hypotenzia so zníženým systolickým a diastolickým tlakom a zníženým pulzným tlakom. U pacientov so srdcovou tamponádou môže byť krvný tlak na začiatku hemoperikardu mierne znížený, ale určitý čas zostáva stabilný. V prípade nárastu fenoménov hemoperikardu prudko klesá krvný tlak. Pri extraperikardiálnom krvácaní sa krvný tlak postupne znižuje.
Pri srdcových poraneniach sprevádzaných hemoperikardiom ukazuje EKG nízke napätie komorových komplexov. U osôb s ťažkou stratou krvi sú príznaky hypoxie myokardu, prevažne difúzneho charakteru. Poškodenie veľkých koronárnych artérií a komôr je sprevádzané zmenami na EKG zhodnými so zmenami v akútne štádium infarkt myokardu. U osôb s poranením vodivého systému srdca, septa a jeho chlopní, s poruchami rytmu a vedenia (blokáda vedenia impulzov, disociácia rytmu atď.) sa zaznamenávajú príznaky preťaženia srdcových oddelení. EKG s poraneniami perikardu a srdca však neumožňuje presne určiť lokalizáciu rany. Vysvetľuje to skutočnosť, že bodné rany samy o sebe nespôsobujú významné zmeny v myokarde.
Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka odhalí spoľahlivé a pravdepodobné príznaky poranení srdca. Medzi významné príznaky poškodenia srdca patrí: výrazné rozšírenie jeho hraníc; posunutie oblúkov pozdĺž pravého a ľavého obrysu srdca; oslabenie pulzácie kontúr srdca (príznak hemoperikardu).
Echokardiografia pri hemoperikarde odhaľuje medzeru v echo signáloch medzi stenami srdca a perikardom. Presné rozmery hemoperikardu sú určené ultrasonografiou.
Na základe komplexný prieskum pacienti s poranením srdca rozlišujú Beckovu triádu - prudký pokles krvného tlaku, rýchle a výrazné zvýšenie CVP, absencia pulzácie srdca počas fluoroskopie.
Liečba rán srdca a osrdcovníka
Podozrenie na poranenie srdca a osrdcovníka je absolútnou indikáciou na operáciu. Príprava na operáciu zahŕňa najnutnejšie diagnostické, laboratórne a inštrumentálne manipulácie, preurálne dutiny pri tenznom pneumotoraxe, katetrizáciu centrálnych žíl.
Pri výbere prístupu sa berie do úvahy lokalizácia vstupu kanála rany a jeho približný smer. Najbežnejšia je anterolaterálna torakotómia. Ak sa rana nachádza v spodné časti hrudníka je vhodné vykonať ľavostrannú anterolaterálnu torakotómiu v 5. medzirebrovom priestore a v r. horné divízie- v medzirebrovom priestore IV. Rozšírenie rany alebo otvorenie pleurálnych dutín cez kanál rany sa neodporúča. Pri zranení hlavné plavidlá- ascendentná aorta, kmeň pulmonálnej artérie - obojstranná torakotómia sa vykonáva s priesečníkom hrudnej kosti. Mnoho chirurgov vykonáva pozdĺžnu strednú sternotómiu pri poraneniach srdca.
Po otvorení hrudníka sa osrdcovník vypreparuje pozdĺžne pred bránicovým nervom. V čase jeho otvorenia z perikardiálnej dutiny, veľké množstvo krv a zrazeniny. Z rany srdca vyteká krv. Pre penetrujúce rany ľavých častí srdca je charakteristický tok šarlátovej krvi. Krvácanie z komôr je niekedy pulzujúce. Na dočasné zastavenie krvácania sa rana srdca zakryje prstom. Defekt v stene srdca je zošitý nevstrebateľným šijacím materiálom.
Komorové rany sa najčastejšie šijú bežnými prerušovanými stehmi alebo stehmi v tvare U na syntetických podložkách. Vpichy sa robia cez celú hrúbku myokardu, ustupujú od okrajov rany o 0,5 - 0,8 cm.
Keď sa rana nachádza v blízkosti koronárnych ciev, používajú sa stehy v tvare U s ich podsúvaním cievne zväzky. Rany steny komory veľké veľkosti sú zošité s počiatočným uložením širokých stehov v tvare U, ktoré spájajú okraje rany. Rany tenkostenných predsiení sa šijú prerušovanými stehmi v tvare U na syntetických podložkách, atraumatickou ihlou, taštičkovými stehmi na podložkách a kontinuálnym stehom po laterálnom stlačení steny predsiene svorkou. Rany vzostupnej aorty kratšie ako 1 cm sa zošijú aplikáciou dvoch taštičkových stehov na adventíciu aorty. Vnútorný niťový steh neprebieha bližšie ako 8-12 mm od okraja rany; Perikard je zošívaný zriedkavými stehmi.
V prípade náhlej zástavy srdca alebo fibrilácie počas operácie sa urobí priame srdce, intrakardiálne sa vstrekne 0,1 ml adrenalínu a vykoná sa defibrilácia.
V pooperačnom období sa vykonáva komplexná terapia av prípade potreby lokálna diagnostika patológie, ktorá vznikla v dôsledku poranenia srdca.
U pacientov s ťažkou srdcovou tamponádou v prednemocničnom štádiu a v nemocnici s mimoriadne ťažkým alebo atonálnym stavom, ak nie je možné vykonať núdzovú torakotómiu, je indikovaná perikardiálna punkcia zo známych bodov. Je účelné vykonať punkciu osrdcovníka pod kontrolou alebo EKG. V tomto prípade výskyt extrasystolov na EKG alebo porucha rytmu naznačuje kontakt s myokardom a zvýšenie napätia komorových komplexov naznačuje účinnosť srdcovej dekompresie. Po odsatí obsahu z perikardiálnej dutiny sa pozoruje zvýšenie krvného tlaku, zníženie CVP a zníženie tachykardie. Vykoná sa ďalšia operácia.
U pacientov s extrémne závažnými komorbiditami prijatými 12-24 hodín po úraze a stabilnými hemodynamickými parametrami môže byť konečnou liečbou perikardiálna punkcia s odberom krvi.
Článok pripravil a upravil: chirurg