Perforácia dutého brušného orgánu. Poranenia brušných orgánov. Príznaky, liečba, prevencia. perforácia dutého brušného orgánu

Voľný plyn detekovaný pod membránou môže byť výsledkom procesu prebiehajúceho nad alebo pod membránou. Pľúcna barotrauma môže viesť k prenikaniu vzduchu do brušnej dutiny, čo sťažuje diagnostiku perforácií dutých orgánov u ventilovaných pacientov.

Keď sa pod bránicou zistí voľný vzduch v dôsledku perforácie orgánu brušná dutina, najpravdepodobnejším zdrojom je proximálne časti gastrointestinálny trakt. Od perforácie žalúdka resp dvanástnik je oveľa bežnejšia ako perforácia konečníka, vyšetrenie horného GI traktu by malo vo väčšine prípadov predchádzať laparotómii, aby sa zistilo podozrenie na perforáciu hrubého čreva a hrubého čreva.

peptický vred

Diagnóza perforovaného žalúdočného alebo dvanástnikového vredu je často mylne zamieňaná s diagnózou pankreatitídy pre podobné príznaky (bolesť v strede brucha vyžarujúca do chrbta, nevoľnosť, vracanie, resp. zvýšený obsah amyláza v plazme). Perforácia komplikuje duodenálny vred (5-10 %) častejšie ako žalúdočný vred (menej ako 1 %). Perforovaný vred spôsobuje chemickú peritonitídu s akútnou difúznou bolesťou brucha a črevnou obštrukciou. Asi pri 80 % perforácií vredov sa do brušnej dutiny dostane voľný plyn. Na identifikáciu tohto plynu röntgen môže byť potrebné umiestniť pacienta vertikálne alebo ležať na ľavom boku na 5-10 minút. Pacienti s perforovanými vredmi sú zvyčajne veľmi utrápení, majú akútne difúzne bolesti brucha, napätie brušnej steny a znížené zvuky čriev. V menšom počte prípadov začína bolesť a napätie v brušnej stene náhle. Perforáciu tráviaceho traktu možno potvrdiť podaním gastrografínu (nie však bária), ktorý röntgen nachádza v brušnej dutine. Operácia vredovej choroby je indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

a) nezvládnuteľná bolesť

b) nezastaviteľné krvácanie

c) stenóza pyloru,

d) perforácia.

Ak sa vred nachádza v dvanástniku a pacient je v stabilizovanom stave, je potrebné vykonať resekciu žalúdka (vagotómiu a drenáž). U pacientov s nestabilným klinickým obrazom však treba vred zašiť a operáciu rýchlo dokončiť. Ak je to možné, mala by sa vykonať resekcia žalúdka kvôli vysokej pravdepodobnosti karcinómu.

Perforácie hrubého čreva

Perforácia hrubého čreva je spojená s jeho obštrukciou v dôsledku zhubný nádor alebo divertikul. U starších pacientov ich perforácia často spôsobuje vstup voľného plynu do brušnej dutiny, ale v mnohých prípadoch sa takéto následky perforácie nepozorujú.

Ultrazvukový postup brušná dutina je vedúca diagnostická metóda pankreatitídy a pomocné pre zvyšok tu uvedených patológií.

Asbces brucha

Absces - hnisavý zápal s vytvorením dutiny.

Absces na ultrazvuku- ide o obmedzenú kvapalnú formáciu, ktorá má často zreteľnú stenu (kapsulu); obsah je heterogénny, vo forme echogénnej suspenzie alebo vláknitých štruktúr. Prítomnosť plynu je sprevádzaná reverb efekt(proces postupného znižovania intenzity zvuku pri jeho viacnásobných odrazoch).

Perforácia dutého orgánu (žalúdok, črevá)

Perforácia- perforácia s uvoľnením obsahu dutého orgánu smerom von. Priamym znakom je pneumoperitoneum (voľný vzduch v brušnej dutine). Je však ťažké ho zistiť pomocou ultrazvuku. Niekedy sa voľný vzduch nachádza pod prednou brušnou stenou a spôsobuje patognomický (špecifický) účinok - dozvuk. V niektorých prípadoch sa v brušnej dutine určuje voľná tekutina.

Voľná tekutina v bruchu

Je znamením ascites(kvapavka) príp akútna abdominálna patológia so zapojením do procesu pobrušnice; v niektorých prípadoch sprevádza uzavreté poranenie brušných orgánov. Typické sú miesta (prítomnosť) tekutiny: parahepatický, parasplenický priestor, malá panva, pravý a ľavý laterálny kanál. Tekutina je definovaná ako oblasti s nízkou echogenicitou bez jasných kontúr, ktoré menia tvar so zmenou polohy tela. V praxi na tom záleží množstvo voľnej tekutiny. V skutočnosti je presné meranie ťažké. Zvyčajne sa používa približné určenie objemu kvapaliny v mieste jej najväčšieho nahromadenia.

Pooperačné komplikácie

Ultrazvukové príznaky:

pooperačná kongescia tekutiny (krv, výpotok)
Dostupnosť intraabdominálne abscesy(interintestinálne, subdiafragmatické, subhepatálne abscesy, Douglasov priestor). Ultrazvuk môže potvrdiť, ale nevylučuje prítomnosť abscesu.

Peritonitída

Peritonitída- zápal pobrušnice. Klinicky sa prejavuje silnými bolesťami brucha, ochranou svalov, nedostatočnou peristaltikou. Existuje horúčka, zimnica.

Na Ultrazvuk na peritonitídu sú definované:

rozšírenie črevných slučiek a ich naplnenie tekutinou,
voľná tekutina v bruchu
zhrubnutie črevnej steny v dôsledku edému,
prítomnosť interloop alebo subdiafragmatických abscesov.

Akútna pankreatitída

Akútna pankreatitída- zápal pankreasu. Sprevádzané akútnou, neznesiteľnou bolesťou v bruchu vyžarujúcou do zadnej alebo ľavej strany; dochádza k silnému zvracaniu. Z laboratórnych indikátorov je špecifické prudké zvýšenie hladiny amylázy a lipázy v krvi.

Na ultrazvuku vo väčšine prípadov je pankreas zväčšený, obrys môže byť nezreteľný. Pri edematóznej forme môže štruktúra zostať normálna. V prípade deštruktívnej pankreatitídy je zaznamenaná heterogenita štruktúry až po kvapalné formácie v samotnej žľaze alebo v projekcii omentálneho vaku. Taktiež voľná tekutina v brušnej resp pleurálnych dutín. Vo výsledku sa tvoria pseudocysty.

Úloha ultrazvuku v akútna pankreatitída - určenie jeho povahy (biliárne, alimentárne toxické) a závažnosti, ako aj stanovenie peripankreatických zmien, prítomnosť a objem tekutiny pri ascites-peritonitíde.

Poškodenie pankreasu

Neexistujú žiadne charakteristické znaky. Klinický obraz siaha od žiadnych symptómov po bolesť opasku; v krvi môže dôjsť k zvýšeniu hladiny amylázy, leukocytóze.

Ultrazvukový obraz s poškodením pankreasu:

zväčšenie veľkosti časti alebo celého orgánu.

V niektorých prípadoch nie je ultrazvuk informatívny. V dôsledku ťažkých zranení sa tvoria posttraumatické pseudocysty.

Referencie:

Bogdanovič B.B.(10. mesto klinická nemocnica Minsk). "Použitie ultrazvuku pri urgentnej brušnej chirurgii".

Ministerstvo školstva Ruskej federácie

Štátna univerzita v Penze

Lekársky ústav

Chirurgická klinika

Hlava Katedra MUDr

abstraktné

"perforácia dutých orgánov"

Vykonané:

študent 5. ročníka

Skontrolované:

Kandidát lekárskych vied, docent

Penza

Plán

Úvod

Patofyziológia

Perforácia vredu
Perforácia žlčníka
Perforácia tenké črevo
Perforácia hrubého čreva

Klinický obraz
Liečba

Literatúra

Úvod

Netraumatická perforácia gastrointestinálneho traktu sa zriedkavo pozoruje pri neporušenej stene orgánu. Dôkladná analýza spravidla odhaľuje etiologický faktor, ktorý vedie buď k poškodeniu steny, alebo k rýchlemu a výraznému zvýšeniu intraluminálneho tlaku. Takéto faktory môžu zahŕňať zápalové, neoplastické, iatrogénne a kamene tvoriace procesy. Pri absencii iných dôvodov je potrebné mať podozrenie na požitie cudzieho telesa. Bez ohľadu na miesto perforácie orgánu sú jej príznaky a symptómy najskôr určené chemickým podráždením pobrušnice a potom pridaním peritonitídy alebo sepsy. Preto je pri vzniku chemickej peritonitídy nevyhnutné chemické zloženie obsahu orgánu, ktoré určuje nástup a závažnosť procesu.

Pacienti užívajúci glukokortikoidy nemajú klasické známky perforácie. Liečba pacientov užívajúcich vysoké dávky steroidov sa začína s výrazným oneskorením v dôsledku minimálnej závažnosti symptómov, takže úmrtnosť takýchto pacientov sa blíži k 80 % .

Niekedy príznaky a symptómy perforácie predchádzajú symptómom základného ochorenia alebo môžu byť skutočne jeho prvým prejavom. V ostatných prípadoch symptomatická perióda spojená s patologický proces zaznamenané predtým, ako sa objavia akékoľvek známky a príznaky perforácie. Hoci väčšina GI perforácií sa vyskytuje v brušnej dutine, môžu byť lokalizované, obmedzené na okolité orgány alebo omentum, alebo sa môžu vyskytnúť v obmedzenom priestore (napr. perforácia do omentálneho vaku). Vo všeobecnosti sú príznaky a znaky perforácie definované nasledovne:

1) dotknutý orgán;

2) lokalizácia perforácie;

3) objem a chemické zloženie rozliaty obsah;

4) predchádzajúce ochorenie;

5) mechanizmy reakcie pacienta.

Pokiaľ pacient nemá závažné kontraindikácie, chirurgická intervencia odporúčané už počas diagnostického obdobia. Takýto zásah sa vykonáva skôr, ako dôjde k významnej kontaminácii brušnej dutiny alebo k rozvoju sepsy, pretože množstvo kontaminácie do značnej miery určuje prežitie. Intenzívna starostlivosť zahŕňa:

1) nazogastrické sanie;

2) intravenózne podanie kvapaliny;

3) antibiotická terapia v súlade s existujúcou flórou;

4) okamžitá konzultácia s chirurgom.

1. Patofyziológia

Celková plocha peritonea (viscerálna a parietálna) je asi 50% spoločný povrch telo. Kontakt črevného obsahu s pobrušnicou vedie k prudkému zvýšeniu kapilárnej permeability a následnej exsudácii veľkého objemu plazmy do brušnej dutiny, črevného lúmenu, črevnej steny a mezentéria. Počas dňa sa do tretieho priestoru môže naliať od 4 do 12 litrov.

Zápal viscerálneho peritonea spôsobuje na krátky čas črevnú dráždivosť a hypermotilitu, po ktorej nasleduje črevná atónia s paralytickou (adynamickou) obštrukciou a distenziou. Zapálené črevo už neabsorbuje tekutinu a vylučuje sa do lúmenu zvýšené množstvo soli a voda. Keď natiahnutie spôsobí zúženie kapilár a zastavenie alebo zníženie cirkulácie v oblasti zápalu, exsudácia sa zastaví. Klinicky je charakterizovaná ťažkou hypovolémiou a šokom.

Ťažká hypovolémia vedie k zníženiu srdcového výdaja, kompenzačnej vazokonstrikcii a nedostatočnej perfúzii tkaniva. Ak sa situácia nevyrieši dostatočne rýchlo, potom nastáva oligúria, vyslovená metabolická acidóza a respiračné zlyhanie. Peritonitída a následná septikémia môžu viesť k septický šok. Kvôli veľkej strate tekutín v treťom priestore je doplnenie straty povinné aj v prípade septického šoku.

Lokálna odpoveď na bakteriálnu inváziu z perforovaného čreva je komplexná. V prípadoch fatálnej peritonitídy zvyčajne dochádza k bakteriálnej kontaminácii. Endo- a exotoxíny zvyšujú priepustnosť buniek, čím sa zvyšuje už aj tak významná strata tekutiny do tretieho priestoru.

Rozdiely v klinickom obraze perforácie sú určené prítomnosťou distálnej obštrukcie, stupňom kontaminácie, časom, ktorý uplynul od okamihu perforácie do začiatku terapie, a odpoveďou pacienta na infekciu.

Perforácia vredu

Perforácia žalúdka alebo dvanástnika sa vyskytuje najčastejšie pri benígnych vredoch, aj keď je možná aj perforácia malígnych žalúdočných vredov. Chemická peritonitída sa vyvíja v prvých 6-8 hodinách po perforácii a je určená účinkom kyslého obsahu žalúdka a pepsínu na peritoneum.

Vredy v zadnej stene bulbu duodena perforujú (prenikajú) skôr do pankreasu ako do voľnej brušnej dutiny, čo vedie k rozvoju pankreatitídy. Voľná perforácia je nemožná kvôli tesnému priliehaniu pankreasu k zadnej stene dvanástnika. Vredy v zadnej stene žalúdka a dvanástnika môžu perforovať do omentálneho vaku, čo vedie k tvorbe abscesu.

Vredy prednej steny perforujú spravidla do voľnej brušnej dutiny, hoci oblasť vredu môže byť pokrytá omentom, ktoré lubrikuje klinické príznaky. Anamnéza nie vždy naznačuje prítomnosť peptického vredu; perforácia môže byť jej prvým prejavom. Dôkladné preštudovanie anamnestických údajov však odhalí informácie o užívaní antacíd (najčastejšie okrem predpísaných liekov).

Bolesť perforovaného vredu je zvyčajne ostrá a silná. Pacient môže dokonca indikovať presný čas jeho výskyt. Bolesť je zvyčajne lokalizovaná v epigastrickej oblasti, aj keď perforácia "zadných" vredov môže vyžarovať do chrbta (bolesť chrbta bez opásania).

Perforácia nie je sprevádzaná ťažkým gastrointestinálnym krvácaním. Krvácanie je zvyčajne minimálne. Pri dlhšej existencii vredu dochádza k chronickej strate krvi. Masívne gastrointestinálne krvácanie samo o sebe naznačuje prítomnosť perforovaného vredu.

Perforácia žlčníka

Perforáciu žlčníka sprevádza vysoká úmrtnosť, hoci za posledných 25 rokov sa znížila z 20 na 7 %. Pri včasnom chirurgickom zákroku úmrtnosť klesá. Najvyššia úmrtnosť je spojená s konzervatívna liečba. Peritonitída je výsledkom chemického podráždenia pobrušnice a bakteriálnej kontaminácie. V tomto prípade má väčší význam bakteriálna kontaminácia. Chemické podráždenie je určené cholátovou frakciou žlče.

Obštrukcia cystického alebo spoločného žlčovodu kameňom vedie k dilatácii močového mechúra s poruchou prekrvenia steny, rozvoju gangrény a perforácii. Kameň môže nahlodať stenu žlčníka, cystický alebo spoločný žlčovod. Takáto erózia vedie častejšie k tvorbe fistúl medzi žlčníkom a inou časťou gastrointestinálneho traktu ako k perforácii do brušnej dutiny. Veľké kamene môžu spôsobiť obštrukciu tenkého čreva po vytvorení týchto fistúl, čo vedie k syndrómu známemu ako žlčníkový kameň ileus.

A pri absencii kameňov je možný vývoj gangrény žlčníka, existujú správy o výskyte perforácie pri akalkulóznej cholecystitíde, najmä u diabetických pacientov. Podľa jednej nedávnej štúdie bola perforácia v neprítomnosti kameňov pozorovaná u 40 % pacientov.

Do vysokorizikovej skupiny patria pacienti s cukrovkou, starší ľudia, pacienti s vaskulárnou aterosklerózou, ako aj s anamnézou cholelitiázy alebo opakovaných záchvatov cholecystitídy. Perforácia bola popísaná aj u pacientov s kosáčikovitou anémiou resp hemolytická anémia. Infekcia je často spojená s obštrukciou cystických alebo bežných žlčovodov a tvorbou kameňov. Medzi pacientmi prevládajú muži (pomer 2,3:1).

Diagnóza je často zložitá. Je potrebné aktívne vyhľadávať včasné príznaky a symptómy ochorenia žlčových ciest, hoci nie sú vždy prítomné. U starších pacientov s citlivosťou pravého horného kvadrantu, horúčkou a leukocytózou, ktorí sa prejavujú klinickým zhoršením alebo príznakmi peritonitídy, je potrebné podozrenie na perforáciu žlčníka. Je možné zvýšenie hladiny bilirubínu, ako aj mierne zvýšenie amylázy v krvi. Ak pacienti, ktorí nepijú alkohol, majú v anamnéze žltačku alebo pankreatitídu, potom to naznačuje prítomnosť kameňov vo všeobecnosti žlčovodu. Perforácia žlčníka môže viesť k vytvoreniu subhepatálneho alebo subdiafragmatického abscesu. V takýchto prípadoch teplotná krivka zodpovedá obrázku abscesu. V prítomnosti subhepatálneho alebo subdiafragmatického abscesu sú pohyby pravého listu bránice ťažké. Obyčajná skiaskopia môže odhaliť kamene vo voľnej brušnej dutine.

U všetkých pacientov s podozrením na kamene ultrazvuková procedúra brušná dutina.

Perforácia tenkého čreva

Netraumatická perforácia strednej časti gastrointestinálneho traktu je veľmi zriedkavá. Poranenie jejuna môže byť spôsobené niektorými liekmi (napr. draselné tablety, ktoré spôsobujú ulceráciu v tenkom čreve), infekciou (ako je týfus alebo tuberkulóza), nádormi, uškrtenou herniou (vonkajšou alebo vnútornou) a (zriedkavo) regionálnou enteritídou.

Perforácia jejuna zvyčajne vedie k závažnejšej chemickej peritonitíde ako k prasknutiu. ileum, keďže šťava vytekajúca z poškodeného jejuna má pH okolo 8 a je bohatá na enzýmy ako trypsín, lipáza a amyláza. Tekutina prúdiaca z dolného jejuna a ilea má menšiu enzymatickú aktivitu a nižšie pH. Perforácia ilea je sprevádzaná výraznou bakteriálnou kontamináciou. Ak je však perforácia výsledkom obštrukcie (ako pri apendicitíde, po ktorej nasleduje perforácia), potom klinický priebeh najčastejšie je dosť závažná bez ohľadu na úroveň perforácie. Je to spôsobené vplyvom trvania obštrukcie a predchádzajúceho zápalového procesu. Zotavenie je priamo úmerné stupňu kontaminácie, rýchlosti diagnostiky a liečby.

Perforácia jejuna a ilea (najmä ak je spôsobená regionálnou enteritídou) rýchlo encystuje, takže príznaky generalizovanej peritonitídy môžu dlho chýbať. Akútne príznaky sú krátkodobé. Existujú správy o rozvoji masívneho podkožného emfyzému v dôsledku obštrukcie tenkého a hrubého čreva. Voľný vzduch možno zistiť na röntgene; vzduch môže byť stanovený v retroperitoneálnej oblasti alebo v črevnej stene. Existuje leukocytóza s posunom vzorca doľava; hladiny sérovej amylázy môžu byť tiež zvýšené. Môže byť prítomná metabolická acidóza. Zvyčajne sa pozoruje tachykardia a horúčka. Brucho môže byť nafúknuté. Zisťuje sa spomalenie peristaltiky (auskultatívne). Citlivosť pri palpácii, ožarovanie bolesti, svalová ochrana a rigidita charakteristická pre peritonitídu môžu chýbať, najmä u starších ľudí. Perforácia apendixu je pravdepodobnejšia v extrémnych vekových skupinách a tiež ak prieskumu predchádzajú dlhodobé príznaky. Suprapubická peritoneálna paracentéza môže pomôcť pri diagnostike.

Perforácia hrubého čreva

Netraumatická perforácia hrubého čreva je najčastejšie dôsledkom divertikulitídy, karcinómu, kolitídy alebo prítomnosti cudzích teliesok. Môže to byť spôsobené zavedením bária, kolonoskopie a sigmoidoskopie. Na rozdiel od chemického podráždenia je perforácia hrubého čreva určená príznakmi sepsy.

Rakovina hrubého čreva zistená perforáciou je spojená s vyššou mortalitou ako rakovina zistená obštrukciou, dysfunkciou čriev alebo krvácaním. Pri absencii obštrukcie je pozorovaný klinický obraz tým závažnejší, čím proximálnejšie je miesto perforácie lokalizované, pravdepodobne preto, že pri proximálnejších ruptúrach čreva sú výkaly tekutejšie a rýchlo sa šíria. Mali by sa zistiť anamnestické údaje o čiastočnej alebo úplnej obštrukcii, ako aj o zmenách intestinálnej motility a iných znakoch spojených s rakovinou.

Perforáciu v dôsledku obštrukcie (ako pri karcinóme hrubého čreva alebo akútnej divertikulitíde s tvorbou abscesu) môže sprevádzať dočasná úľava od bolesti brucha v dôsledku zníženia lokálnej distenzie čreva, ale je to zriedkavé. Perforácia pri divertikulitíde je zvyčajne výsledkom abscesu, čo vedie k prevahe príznakov a symptómov tvorby abscesu. Perforácia, ktorá sa vyskytuje pri rakovine, je výsledkom erózie nádoru a nie následkom poškodenia normálnej črevnej steny. Potom však nasleduje peritonitída, hypovolémia a sepsa.

2. KLINICKÝ OBRAZ

Zvyčajne sa pozoruje vracanie. Žlč vo zvratkoch naznačuje rozďavený pylorus a žiadnu stenózu vývodu žalúdka. Zvracať " kávová usadenina"Typické pre pacientov so žalúdkovým alebo dvanástnikovým vredom, ako aj pre pacientov, u ktorých sa do žalúdka alebo dvanástnika dostali kamene cystického alebo spoločného žlčovodu. Nazogastrická drenáž obsahu, ktorý vôňa a farba pripomína fekálne hmoty, alebo zvracanie takéhoto obsahu môže naznačovať dlhodobú obštrukciu tenkého čreva alebo jeho nekrózu. Nadúvanie, plynatosť a zápcha sú symptómy súvisiacej obštrukcie alebo obštrukcie hrubého čreva.

Horúčka, tachykardia, znížené pulzné napätie, oligúria a tachypnoe sú príznakmi hypovolémie a sepsy. Pád krvný tlak zvyčajne označuje prítomnosť rozšíreného obrázku šokový stav. Pred nástupom šoku je potrebné začať intenzívne substitučná liečba s paralelným monitorovaním životne dôležité dôležité funkcie vrátane diurézy. Zavedenie tekutín a aktívna liečba sepsa sú súčasťou resuscitácia v ONP; často však nie sú možné pred operáciou.

Palpácia brucha často odhalí výraznú bolestivosť sprevádzanú odrazenou bolestivosťou v oblasti zápalu. V prípade rozvoja generalizovanej peritonitídy sa určuje aj abdominálna rigidita. Bolesť je vyvolaná akýmkoľvek pohybom pacienta, vrátane dýchania a kašľa. Pacient často leží v polohe "plodu", čo umožňuje zmierniť bolesť v dôsledku maximálneho poklesu tlaku na pobrušnicu.

Uvedená bolesť zvyčajne označuje oblasť perforácie. Symptóm ochrany nie je spoľahlivým znakom. S rozvojom adynamickej obštrukcie v dôsledku zápalu neexistuje intestinálna motilita. Na skoré štádium obštrukčná peristaltika môže byť hyperaktívna. Pri dlhšej obštrukcii zvuky čriev zmiznúť. V prípade akumulácie voľného vzduchu nemusí dôjsť k otupenosti pečene počas perkusie. Perforácia hrubého čreva alebo konečníka môže spôsobiť podkožný emfyzém v dolnej časti brucha alebo stehien. Intraluminálne črevné plyny sa šíria pozdĺž neurovaskulárnych zväzkov do podkožného tuku.

Ak je prítomný v brušnej dutine Vysoké číslo tekutina môže posunúť oblasti otupenia. Vykonávanie rektálnej a gynekologický výskum umožňuje identifikovať objemové útvary v spodné časti brucha alebo v oblasti panvy, ako aj bolestivosť.

Laboratórne štúdie sú často neinformatívne. Leukocytóza sa zvyčajne pozoruje s posunom vzorca doľava. Pri ťažkej dehydratácii môže dôjsť k zvýšeniu hladiny močovinového dusíka. Časté poruchy elektrolytov. Pri sepse sa respiračná alkalóza vyvíja skoro. Pri neliečenej sepse a hypovolémii je možná metabolická acidóza. Malá vzpruha hladiny amylázy v krvi nemusia nevyhnutne znamenať pankreatitídu, pretože takéto zvýšenie často sprevádza perforáciu (najmä tenkého čreva).

V prípade neistoty v diagnostike peritonitídy je primeraný výplach peritonea. Tekutina sa analyzuje na prítomnosť krvi, baktérií, žlče, bielych krviniek, výkalov a amylázy. Vykoná sa farbenie podľa Gramovho náteru, ako aj kultúrne štúdie na identifikáciu aeróbnej a anaeróbnej flóry. Samozrejme, výplach nie je možný v prípade chirurgických jaziev alebo výrazného natiahnutia brušnej steny.

Na vylúčenie hrudnej patológie a (alebo) na identifikáciu voľného vzduchu pod bránicou sa vykoná röntgenové vyšetrenie (ak je to možné v stojacej polohe). V tejto polohe sú listy bránice lepšie vizualizované. Pri stanovení voľného vzduchu je vhodné získať aj obraz brušných orgánov v ľavej bočnej projekcii (v polohe na chrbte). V každom prípade, pred získaním obrázka by mal byť pacient ponechaný v tejto polohe 10 minút.

Röntgenové snímky brucha môžu odhaliť schodisko vzduch-kvapalina, čo naznačuje mechanickú obštrukciu alebo rozšírené slučky čriev v dôsledku adynamickej obštrukcie. Keď kameň eroduje do tenkého alebo hrubého čreva, v žlčových cestách môže byť prítomný vzduch. Pri edému črevnej steny je možná široká divergencia susedných črevných slučiek. V brušnej dutine sa môžu nachádzať voľné kamene.

Pri podozrení na nezistený voľný vzduch je možné do žalúdka vstreknúť 200 ml vzduchu cez nazogastrickú sondu. Potom je trubica upnutá. Pri dvojkanálovej sonde sa oba výstupy prekrývajú. Po 10-15 minútach röntgenové vyšetrenie opakovať. V prítomnosti tekutiny v brušnej dutine alebo retroperitoneálnom priestore je možné vyhladenie tieňov gluteálnych myší. Ak sa zistí zreteľný pokles plynu v čreve, treba myslieť na nekrózu čreva.

Aby sa vylúčila prítomnosť kameňov v žlčníka alebo spoločný žlčovod môže vyžadovať IV cholagiografiu alebo ultrazvuk. Odporúča sa aj CT vyšetrenie. Existujú predpoklady o uskutočniteľnosti Počítačová tomografia a pri detekcii novotvarov v mezentériu alebo v tkanivách susediacich s orgánmi, ako aj pri diagnostike perforácie a vytvorených abscesov. Na detekciu perforácie žlčníka sa používa hepatobiliárne skenovanie s "Tc".Takéto štúdie však nie sú dostupné všade.

3. LIEČBA

Náhradná terapia plazmou sa má vykonať čo najskôr. Najčastejšie sa používa vyvážený roztok elektrolytu. Okrem sledovania tepovej frekvencie a krvný tlak, monitorovanie centrálneho venózneho tlaku a hodinovej diurézy sa uskutočňuje s neustálym hodnotením "volumetrického stavu" pacienta. Pri výraznej strate krvi je potrebná transfúzia krvi. Aj pri nešpecifikovanej diagnóze treba rýchlo zaviesť nazogastrickú sondu. Výskyt komplikácií počas naťahovania alebo aspirácie je spojený s významnou mortalitou. Aj pri predpokladanej diagnóze sú predpísané intravenózne antibiotiká. široký rozsah akcie. Pri užívaní niektorých antibiotík je potrebná konzultácia s chirurgom. Odporúča sa čo najskôr chirurgická intervencia pokiaľ riziko chirurgického zákroku nepreváži riziko úmrtia v dôsledku perforácie.

LITERATÚRA

„Naliehavé zdravotná starostlivosť", vyd. J. E. Tintinalli, Rl. Crouma, E. Ruiz, Preložené z Anglický Dr. med. Vedy V.I. Candrora, MUDr M.V. Neverová, Dr med. vedy A.V.Suchková, PhD. A.V. Nižový, Yu.L. Amčenkov; vyd. MUDr V.T. Ivashkina, D.M.N. P.G. Bryusov; Moskva "Medicína" 2001
Vnútorné choroby Eliseev, 1999

Ministerstvo školstva Ruskej federácie

Štátna univerzita v Penze

Lekársky ústav

Chirurgická klinika

Hlava Katedra MUDr

abstraktné

"perforácia dutých orgánov"

Vykonané:

študent 5. ročníka

Skontrolované:

Kandidát lekárskych vied, docent

Penza

Plán

Úvod

1. Patofyziológia

perforácia vredu

Perforácia žlčníka

Perforácia tenkého čreva

Perforácia hrubého čreva

2. Klinický obraz

3. Liečba

Literatúra

Úvod

Netraumatická perforácia gastrointestinálneho traktu sa zriedkavo pozoruje pri neporušenej stene orgánu. Starostlivá analýza spravidla odhalí etiologický faktor vedúci buď k poškodeniu steny, alebo k rýchlemu a výraznému zvýšeniu intraluminálneho tlaku. Takéto faktory môžu zahŕňať zápalové, neoplastické, iatrogénne a kamene tvoriace procesy. Pri absencii iných dôvodov je potrebné mať podozrenie na požitie cudzieho telesa. Bez ohľadu na miesto perforácie orgánu sú jej príznaky a symptómy najskôr určené chemickým podráždením pobrušnice a potom pridaním peritonitídy alebo sepsy. Preto je pri vzniku chemickej peritonitídy nevyhnutné chemické zloženie obsahu orgánu, ktoré určuje nástup a závažnosť procesu.

Niekedy príznaky a symptómy perforácie predchádzajú symptómom základného ochorenia alebo môžu byť skutočne jeho prvým prejavom. V iných prípadoch sa symptomatická perióda spojená s patologickým procesom zaznamená skôr, ako sa objavia akékoľvek známky a príznaky perforácie. Hoci väčšina GI perforácií sa vyskytuje v brušnej dutine, môžu byť lokalizované, obmedzené na okolité orgány alebo omentum, alebo sa môžu vyskytnúť v obmedzenom priestore (napr. perforácia do omentálneho vaku). Vo všeobecnosti sú príznaky a znaky perforácie definované nasledovne:

1) dotknutý orgán;

2) lokalizácia perforácie;

3) objem a chemické zloženie vytekajúceho obsahu;

4) predchádzajúce ochorenie;

5) mechanizmy reakcie pacienta.

Pokiaľ pacient nemá žiadne závažné kontraindikácie, odporúča sa operácia už v období diagnózy. Takýto zásah sa vykonáva skôr, ako dôjde k významnej kontaminácii brušnej dutiny alebo k rozvoju sepsy, pretože množstvo kontaminácie do značnej miery určuje prežitie. Intenzívna starostlivosť zahŕňa:

1) nazogastrické sanie;

2) intravenózne podávanie tekutín;

3) antibiotická terapia v súlade s existujúcou flórou;

4) okamžitá konzultácia s chirurgom.

1. Patofyziológia

Celková plocha peritonea (viscerálna a parietálna) je asi 50% celkový povrch tela. Kontakt črevného obsahu s pobrušnicou vedie k prudkému zvýšeniu kapilárnej permeability a následnej exsudácii veľkého objemu plazmy do brušnej dutiny, črevného lúmenu, črevnej steny a mezentéria. Počas dňa sa do tretieho priestoru môže naliať od 4 do 12 litrov.

Zápal viscerálneho peritonea spôsobuje na krátky čas črevnú dráždivosť a hypermotilitu, po ktorej nasleduje črevná atónia s paralytickou (adynamickou) obštrukciou a distenziou. Zapálené črevo už neabsorbuje tekutinu a do lúmenu sa vylučuje zvýšené množstvo solí a vody. Keď natiahnutie spôsobí zúženie kapilár a zastavenie alebo zníženie cirkulácie v oblasti zápalu, exsudácia sa zastaví. Klinicky je charakterizovaná ťažkou hypovolémiou a šokom.

Ťažká hypovolémia vedie k zníženiu srdcového výdaja, kompenzačnej vazokonstrikcii a nedostatočnej perfúzii tkaniva. Ak sa situácia dostatočne rýchlo nevyrieši, potom nastáva oligúria, ťažká metabolická acidóza a respiračné zlyhanie. Peritonitída a následná septikémia môžu viesť k septickému šoku. Kvôli veľkej strate tekutín v treťom priestore je doplnenie straty povinné aj v prípade septického šoku.

Perforácia vredu

Vredy prednej steny perforujú spravidla do voľnej brušnej dutiny, aj keď oblasť vredu môže byť prekrytá omentom, ktoré lubrikuje klinické príznaky. Anamnéza nie vždy naznačuje prítomnosť peptického vredu; perforácia môže byť jej prvým prejavom. Dôkladné preštudovanie anamnestických údajov však odhalí informácie o užívaní antacíd (najčastejšie okrem predpísaných liekov).

Bolesť perforovaného vredu je zvyčajne ostrá a silná. Pacient môže dokonca uviesť presný čas jeho výskytu. Bolesť je zvyčajne lokalizovaná v epigastrickej oblasti, aj keď perforácia "zadných" vredov môže vyžarovať do chrbta (bolesť chrbta bez opásania).

Perforácia žlčníka

Perforáciu žlčníka sprevádza vysoká úmrtnosť, hoci za posledných 25 rokov sa znížila z 20 na 7 %. Pri včasnom chirurgickom zákroku úmrtnosť klesá. Najvyššia mortalita je spojená s konzervatívnou liečbou. Peritonitída je výsledkom chemického podráždenia pobrušnice a bakteriálnej kontaminácie. V tomto prípade má väčší význam bakteriálna kontaminácia. Chemické podráždenie je určené cholátovou frakciou žlče.

Do vysokorizikovej skupiny patria pacienti s cukrovkou, starší ľudia, pacienti s vaskulárnou aterosklerózou, ako aj s anamnézou cholelitiázy alebo opakovaných záchvatov cholecystitídy. Perforácia bola opísaná aj u pacientov s kosáčikovitou alebo hemolytickou anémiou. Infekcia je často spojená s obštrukciou cystických alebo bežných žlčovodov a tvorbou kameňov. Medzi pacientmi prevládajú muži (pomer 2,3:1).

Diagnóza je často zložitá. Je potrebné aktívne vyhľadávať včasné príznaky a symptómy ochorenia žlčových ciest, hoci nie sú vždy prítomné. U starších pacientov s citlivosťou pravého horného kvadrantu, horúčkou a leukocytózou, ktorí sa prejavujú klinickým zhoršením alebo príznakmi peritonitídy, je potrebné podozrenie na perforáciu žlčníka. Je možné zvýšenie hladiny bilirubínu, ako aj mierne zvýšenie amylázy v krvi. Ak pacienti, ktorí nepijú alkohol, majú v anamnéze žltačku alebo pankreatitídu, naznačuje to prítomnosť kameňov v spoločnom žlčovode. Perforácia žlčníka môže viesť k vytvoreniu subhepatálneho alebo subdiafragmatického abscesu. V takýchto prípadoch teplotná krivka zodpovedá obrázku abscesu. V prítomnosti subhepatálneho alebo subdiafragmatického abscesu sú pohyby pravého listu bránice ťažké. Obyčajná skiaskopia môže odhaliť kamene vo voľnej brušnej dutine.

U všetkých pacientov s podozrením na kamene sa robí ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny.

Perforácia tenkého čreva

Perforácia jejuna má vo všeobecnosti za následok závažnejšiu chemickú peritonitídu ako prasknutie ilea, pretože výtok z poškodeného jejuna má pH asi 8 a je bohatý na enzýmy, ako je trypsín, lipáza a amyláza. Tekutina prúdiaca z dolného jejuna a ilea má menšiu enzymatickú aktivitu a nižšie pH. Perforácia ilea je sprevádzaná výraznou bakteriálnou kontamináciou. Ak je však perforácia výsledkom obštrukcie (ako pri apendicitíde, po ktorej nasleduje perforácia), potom je klinický priebeh najčastejšie dosť závažný, bez ohľadu na úroveň perforácie. Je to spôsobené vplyvom trvania obštrukcie a predchádzajúceho zápalového procesu. Zotavenie je priamo úmerné stupňu kontaminácie, rýchlosti diagnostiky a liečby.

Perforácia hrubého čreva

2. KLINICKÝ OBRAZ

Zvyčajne sa pozoruje vracanie. Žlč vo zvratkoch naznačuje rozďavený pylorus a žiadnu stenózu vývodu žalúdka. Zvracanie „kávovej usadeniny“ je typické pre pacientov so žalúdočným alebo dvanástnikovým vredom, ako aj pre pacientov, ktorým sa do žalúdka alebo dvanástnika dostali kamene cystického alebo spoločného žlčovodu. Nazogastrická drenáž obsahu, ktorý vonia a sfarbenie pripomína výkaly, alebo zvracanie takéhoto obsahu môže naznačovať dlhodobú obštrukciu tenkého čreva alebo jeho nekrózu. Nadúvanie brucha, plynatosť a zápcha sú príznaky sprievodnej obštrukcie alebo obštrukcie hrubého čreva.

Horúčka, tachykardia, znížené pulzné napätie, oligúria a tachypnoe sú príznakmi hypovolémie a sepsy. Pokles krvného tlaku zvyčajne naznačuje prítomnosť rozšíreného obrazu šokového stavu. Pred vznikom šoku je potrebné začať intenzívnu substitučnú liečbu s paralelným monitorovaním vitálnych funkcií vrátane diurézy. Podávanie tekutín a aktívny manažment sepsy sú súčasťou resuscitácie na ED; často však nie sú možné pred operáciou.

Uvedená bolesť zvyčajne označuje oblasť perforácie. Symptóm ochrany nie je spoľahlivým znakom. S rozvojom adynamickej obštrukcie v dôsledku zápalu neexistuje intestinálna motilita. V počiatočnom štádiu obštrukcie môže byť peristaltika hyperaktívna. Pri dlhšej obštrukcii zmiznú črevné zvuky. V prípade akumulácie voľného vzduchu nemusí dôjsť k otupenosti pečene počas perkusie. Perforácia hrubého čreva alebo konečníka môže spôsobiť podkožný emfyzém v dolnej časti brucha alebo stehien. Intraluminálne črevné plyny sa šíria pozdĺž neurovaskulárnych zväzkov do podkožného tuku.

Ak je v brušnej dutine veľké množstvo tekutiny, je možné posunúť oblasti tuposti. Vykonávanie rektálnych a gynekologických vyšetrení odhaľuje objemové útvary v dolnej časti brucha alebo v panvovej oblasti, ako aj bolesť.

Laboratórne štúdie sú často neinformatívne. Leukocytóza sa zvyčajne pozoruje s posunom vzorca doľava. Pri ťažkej dehydratácii môže dôjsť k zvýšeniu hladiny močovinového dusíka. Časté poruchy elektrolytov. Pri sepse sa respiračná alkalóza vyvíja skoro. Pri neliečenej sepse a hypovolémii je možná metabolická acidóza. Mierne zvýšenie amylázy v krvi nemusí nevyhnutne znamenať pankreatitídu, pretože takéto zvýšenie často sprevádza perforáciu (najmä tenkého čreva).

Röntgen brucha môže odhaliť rebríky vzduch-kvapalina naznačujúce mechanickú obštrukciu alebo rozšírené slučky čriev v dôsledku adynamickej obštrukcie. Keď kameň eroduje do tenkého alebo hrubého čreva, v žlčových cestách môže byť prítomný vzduch. Pri edému črevnej steny je možná široká divergencia susedných črevných slučiek. V brušnej dutine sa môžu nachádzať voľné kamene.

Pri podozrení na nezistený voľný vzduch je možné do žalúdka vstreknúť 200 ml vzduchu cez nazogastrickú sondu. Potom je trubica upnutá. Pri dvojkanálovej sonde sa oba výstupy prekrývajú. Po 10-15 minútach sa röntgenové vyšetrenie zopakuje. V prítomnosti tekutiny v brušnej dutine alebo retroperitoneálnom priestore je možné vyhladenie tieňov gluteálnych myší. Ak sa zistí zreteľný pokles plynu v čreve, treba myslieť na nekrózu čreva.

Na vylúčenie prítomnosti kameňov v žlčníku alebo spoločnom žlčovode môže byť potrebná intravenózna cholagografia alebo ultrazvuk. Odporúča sa aj CT vyšetrenie. Existujú návrhy týkajúce sa účelnosti počítačovej tomografie pri zisťovaní novotvarov v mezentériu alebo v tkanivách susediacich s orgánmi, ako aj pri diagnostike perforácie a abscesov, ktoré sa vytvorili. Na detekciu perforácie žlčníka sa používa hepatobiliárne skenovanie s "Tc".Takéto štúdie však nie sú dostupné všade.

3. LIEČBA

Náhradná terapia plazmou sa má vykonať čo najskôr. Najčastejšie sa používa vyvážený roztok elektrolytu. Okrem monitorovania srdcovej frekvencie a krvného tlaku sa vykonáva monitorovanie centrálneho venózneho tlaku a hodinovej diurézy s neustálym hodnotením „stavu objemu“ pacienta. Pri výraznej strate krvi je potrebná transfúzia krvi. Aj pri nešpecifikovanej diagnóze treba rýchlo zaviesť nazogastrickú sondu. Výskyt komplikácií počas naťahovania alebo aspirácie je spojený s významnou mortalitou. Aj pri predpokladanej diagnóze je predpísané intravenózne podanie širokospektrálnych antibiotík. Pri užívaní niektorých antibiotík je potrebná konzultácia s chirurgom. Operácia sa odporúča čo najskôr, pokiaľ riziko operácie nepreváži riziko úmrtia v dôsledku perforácie.

LITERATÚRA

1. "Núdzová lekárska starostlivosť", vyd. J. E. Tintinalli, Rl. Crouma, E. Ruiz, Z angličtiny preložil Dr. med. Vedy V.I. Candrora, MUDr M.V. Neverová, Dr med. vedy A.V.Suchková, PhD. A.V. Nižový, Yu.L. Amčenkov; vyd. MUDr V.T. Ivashkina, D.M.N. P.G. Bryusov; Moskva "Medicína" 2001

2. Vnútorné choroby Eliseev, 1999

Podobné dokumenty

Röntgenové kontrastné štúdie ako hlavné metódy inštrumentálna diagnostika ochorenia gastrointestinálneho traktu. Zoznámenie sa so znakmi röntgenovej anatómie dvanástnika. všeobecné charakteristiky typy röntgenových snímok hrubého čreva.

prezentácia, pridané 05.12.2015

Nebezpečenstvo degenerácie polypov gastrointestinálneho traktu (GIT) do rakovinového nádoru - adenokarcinómu. Vlastnosti diagnostiky gastrointestinálnych polypov. Prekancerózne ochorenia hrubého čreva. Polypóza žalúdka dedičné ochorenie. Typy polypov a ich liečba.

prezentácia, pridané 27.02.2014

Zváženie problému prevencie chorôb tráviaceho traktu - gastritída a vredy žalúdka a dvanástnika. Použitie skorocelu, sladkého drievka a limetky v tvare srdca ako fytoterapeutických činidiel na liečbu chorôb.

ročníková práca, pridaná 28.10.2010

Hlavné príznaky pri ochoreniach gastrointestinálneho traktu. Príčiny a špecifiká liečby zvracania. Príznaky, diagnostika a liečba gastritídy, hepatitídy, cholelitiázy, cirhózy pečene a vredov žalúdka a dvanástnika.

abstrakt, pridaný 29.11.2009

Skúmanie oddelení tráviaceho traktu: ústa, hltan, pažerák, žalúdok, tenké a hrubé črevo. Princípy stabilizácie procesov trávenia. Úloha hormónov v humorálna reguláciačinnosť gastrointestinálneho traktu. Transport makro- a mikromolekúl.

abstrakt, pridaný 2.12.2013

Endoskopia gastrointestinálneho traktu, jej podstata a vlastnosti. Ezofagogastroduodenoskopia a gastroskopia, ich úloha a význam pre vyšetrenie pažeráka a žalúdka. Príprava pacientov na endoskopické vyšetrenia tráviaceho traktu.

ročníková práca, pridaná 31.05.2014

Charakteristika základných princípov a pravidiel bylinnej medicíny pri ochoreniach tráviaceho traktu: gastritída, peptický vred žalúdka a dvanástnika. Použité liečivé rastliny: skorocel veľký, sladké drievko hladké, lipa srdcovitá.

semestrálna práca, pridaná 29.10.2013

Klinický obraz akútneho gastrointestinálneho krvácania. Symptómy gastrointestinálne krvácanie: z pažeráka, žalúdka, hornej časti jejuna, hrubého čreva do lumen gastrointestinálneho traktu. Akcie zdravotná sestra s krvácaním.

prezentácia, pridané 30.05.2012

Anatomické a fyziologické znaky štruktúry pečene a žlčníka, funkcie týchto orgánov a ich choroby. Hlavné sťažnosti a syndrómy v patológii týchto orgánov. Charakteristický moderné metódy diagnostika chorôb a posúdenie ich dostupnosti.

semestrálna práca, pridaná 18.05.2014

Štúdium etiológie, diagnostiky a základných metód liečby chorôb tráviaceho systému: peptický vredžalúdok a dvanástnik, chronická gastritída a enterokolitída, cholelitiáza, chronická cholecystitída, zápal žlčových ciest.

Perforácia dutých orgánov brušnej dutiny je núdzová situácia a vyžaduje si urgentnú diagnózu od lekára. Únik obsahu tráviaceho traktu do voľnej brušnej dutiny predstavuje pre pacienta značné nebezpečenstvo a pri nesprávnej liečbe môže viesť k smrti. Neskorá diagnostika a oneskorenie chirurgická liečba u takýchto pacientov sa vyvinie zlyhávanie viacerých orgánov, čo značne zhoršuje stav pacientov, predlžuje trvanie liečby a zvyšuje počet úmrtí.

Perforácia dutého orgánu spravidla vedie k rozvoju difúznej peritonitídy. Všeobecný stav takíto pacienti sú veľmi nároční. Ležia s nohami priloženými k žalúdku, hlavným príznakom u pacientov s peritonitídou je bolesť brucha. Najväčšia intenzita bolesti môže byť v oblasti perforácie. Okrem toho majú pacienti s bakteriálnou peritonitídou vo väčšine prípadov horúčku, tachykardiu, slabý pulz a brušnú distenziu. V dôsledku rozvoja funkčných črevná obštrukcia spôsobené zápalový proces v peritoneu sa u pacientov s difúznou peritonitídou vyskytuje zvracanie.

O objektívne vyšetrenie pacienti s difúznou peritonitídou odhaľujú nadúvanie, nedostatok črevnej motility, difúznu bolesť pri palpácii brucha a ochranné napätie svalov prednej brušnej steny. O digitálne vyšetrenie konečníka a vaginálne vyšetrenie nájsť príznaky panvovej peritonitídy alebo iných patologických zmien.

Starostlivo zozbieraná anamnéza pomáha stanoviť správnu diagnózu. V takýchto prípadoch je veľmi dôležité objasniť začiatok a povahu bolesti. Perforovaný vred žalúdka alebo dvanástnika sa spravidla prejavuje náhlym nástupom silnej bolesti v epigastrickej oblasti, pričom bolesť v akútna apendicitída zvyčajne pomaly rastú a pri perforácii apendixu prechodne aj klesajú.

Pri perforácii močového mechúra nemusí byť intenzívna bolesť, hoci sa zvyčajne vyvinie anúria a nepohodlie alebo menšie bolesti v podbrušku.

Mať nejakú históriu chronická chorobačasto umožňuje lekárovi navrhnúť zdroj peritonitídy. Vo väčšine prípadov mali pacienti s perforovaným žalúdočným alebo dvanástnikovým vredom v anamnéze bolesť v horné divíziežalúdka, vyskytujúce sa niekoľko hodín po jedle a uvoľnenie po jedle alebo antacidách. V anamnéze 20 – 25 % pacientov s perforáciou chronického vredu žalúdka alebo dvanástnika však neboli zaznamenané žiadne dysceptické poruchy. História pacientov s akútna cholecystitída a perforáciou žlčníka boli často zaznamenané drystupy žlčová kolika. Perforácie divertikuly esovité hrubé črevočasto predchádza porušenie stolice a záchvaty kŕčovitej bolesti v dolnej časti brucha. Niektorí systémové ochorenia, ako je polyarteritis nodosa, systémový lupus erythematosus a sklerodermia, môžu tiež spôsobiť gastrointestinálnu perforáciu. U pacienta s podozrením na perforáciu dutých orgánov je potrebné zistiť, či on gastrointestinálny trakt akýkoľvek cudzie telo(náhodne alebo úmyselne). Často chirurgovia, ktorí operujú pacientov s perforáciou čreva, odstraňujú kuracie alebo rybie kosti, rôzne kovové predmety.