Pečeňové potrubie. Spoločný žlčovod ústi do čreva. Biliárna dyskinéza

Žlčové cesty sú komplexný žlčový systém, ktorý zahŕňa intrahepatálne a extrahepatické žlčové cesty a žlčník.

Intrahepatálne žlčové cesty- medzibunkové žlčové kanáliky, intralobulárne a interlobulárne žlčovody (obr. 1.7, 1.8). Vylučovanie žlče začína s medzibunkových žlčových ciest(niekedy nazývané žlčové kapiláry). Medzibunkové žlčovody nemajú vlastnú stenu, nahrádzajú ju priehlbiny na cytoplazmatických membránach hepatocytov. Lumen žlčových ciest je tvorený vonkajším povrchom apikálnej (kapilárnej) časti cytoplazmatickej membrány susedných hepatocytov a hustých kontaktných komplexov umiestnených v miestach kontaktu hepatocytov. Každá pečeňová bunka sa podieľa na tvorbe niekoľkých žlčových ciest. Tesné spojenia medzi hepatocytmi oddeľujú lúmen žlčových ciest od obehový systém pečeň. Porušenie integrity tesných spojení je sprevádzané regurgitáciou kanalikulárnej žlče do sínusoidov. Z medzibunkových žlčových tubulov sa tvoria intralobulárne žlčovody (cholangioly). Po prechode hraničnou platničkou sa cholangioly v periportálnej zóne spájajú do periportálnych žlčovodov. Na periférii pečeňových lalokov sa spájajú do vlastných žlčovodov, z ktorých sa následne vytvoria interlobulárne vývody prvého, potom druhého rádu a veľké intrahepatálne vývody vystupujúce z pečene. Pri opustení lalôčika sa kanáliky rozšíria a vytvoria ampulku alebo intermediárny kanálik Heringa. V tejto oblasti sú žlčovody v tesnom kontakte s krvnými a lymfatickými cievami, a preto môže vzniknúť takzvaná hepatogénna intrahepatálna cholangiolitída.

Intrahepatálne kanáliky z ľavej strany, kvadrátne a kaudátne laloky pečene tvoria ľavý pečeňový kanál. Intrahepatálne kanály pravého laloka, ktoré sa navzájom spájajú, tvoria pravý pečeňový kanál.

extrahepatálnych žlčových ciest pozostávajú zo systému kanálikov a zásobníka na žlč - žlčníka (obr. 1.9). Pravý a ľavý pečeňový kanálik tvoria spoločný pečeňový kanálik, do ktorého ústi cystický kanálik. Dĺžka spoločného pečeňového kanála je 2-6 cm, priemer je 3-7 mm.

Topografia extrahepatálnych žlčových ciest je nestabilná. Existuje veľa možností pripojenia cystického vývodu k spoločnému žlčovodu, ako aj doplnkových pečeňových vývodov a možností ich vtoku do žlčníka alebo spoločného žlčovodu, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri diagnostických štúdiách a pri operáciách na žlčových cestách. (obr. 1.10).

Sútok spoločných pečeňových a cystických kanálikov sa považuje za hornú hranicu spoločný žlčovod(jeho extramurálna časť), ktorá vstupuje do dvanástnika (jeho intramurálna časť) a končí sa veľkou duodenálnou papilou na sliznici. V spoločnom žlčovode je zvykom rozlišovať medzi supraduodenálnou časťou, umiestnenou nad dvanástnikom; retroduodenálne, prechádzajúce za hornú časť čreva; retropankreatické, umiestnené za hlavou pankreasu; intrapankreatické, prechádzajúce cez pankreas; intramurálne, kde ductus šikmo vstupuje cez zadnú stenu descendentného duodena (pozri obr. 1.9 a obr. 1.11). Dĺžka spoločného žlčovodu je asi 6-8 cm, priemer je od 3-6 mm.

V hlbokých vrstvách steny a submukózy koncového úseku spoločného žlčovodu sa nachádzajú žľazy (pozri obr. 1.9), ktoré produkujú hlien, ktorý môže spôsobiť adenómy a polypy.

Štruktúra koncového úseku spoločného žlčovodu je veľmi variabilná. Vo väčšine prípadov (v 55 – 90 %) ústia spoločných žlčových a pankreatických vývodov splývajú do spoločného vývodu a vytvárajú ampulku (variant v tvare V), kde sa mieša žlč a pankreatická šťava (obr. 1.12). V 4-30% prípadov dochádza k samostatnému toku kanálikov do dvanástnika s tvorbou nezávislých papíl. V 6-8% prípadov vysoko splývajú (obr. 1.13), čo vytvára podmienky pre biliárno-pankreatický a pankreatobiliárny reflux. V 33 % prípadov dochádza k fúzii oboch kanálikov v oblasti veľkej duodenálnej papily bez vytvorenia spoločnej ampulky.

Spoločný žlčovod, ktorý sa spája s vývodom pankreasu, preráža zadnú stenu dvanástnika a ústi do jeho lúmenu na konci pozdĺžneho záhybu sliznice, takzvanej veľkej duodenálnej papily, nazývanej Vaterova papila. Asi v 20 % prípadov, 3-4 cm proximálne od Vaterovej papily na sliznici dvanástnika, môžete vidieť ďalší pankreatický kanálik - malú duodenálnu papilu (papilla duodeni minor, s. Santorini) (obr. 1.14). Je menší a nie vždy funkčný. Podľa T. Kamisawu a kol. bola priechodnosť akcesorného pankreatického vývodu pri 411 ERCP 43 %. Klinický význam akcesorického pankreatického vývodu spočíva v tom, že pri zachovanej priechodnosti sa pankreatitída vyvíja menej často (u pacientov s akútnou pankreatitídou funguje vývod len v 17 % prípadov). Pri vysokom pankreatobiliárnom spojení sa vytvárajú podmienky pre spätný tok pankreatickej šťavy do žlčového stromu, čo prispieva k rozvoju zápalového procesu, zhubných nádorov a takzvanej enzymatickej cholecystitídy. Pri fungujúcom prídavnom pankreatickom vývode je výskyt karcinogenézy nižší, pretože spätný tok pankreatickej šťavy zo žlčovodov možno znížiť jej vstupom do dvanástnika cez prídavný vývod.

Vznik biliárnej patológie môžu ovplyvniť peripapilárne divertikuly, ktorých frekvencia je asi 10-12%, sú rizikovými faktormi pre tvorbu žlčníkových kameňov, žlčových ciest, spôsobujú určité ťažkosti pri vykonávaní ERCP, papilosfinkterotómie a sú často komplikované krvácaním pri endoskopických manipuláciách v tejto oblasti.

žlčníka- malý dutý orgán, ktorého hlavnými funkciami sú hromadenie a koncentrácia pečeňovej žlče a jej evakuácia pri trávení. Žlčník sa nachádza v priehlbine na viscerálnom povrchu pečene medzi jej štvorcovým a pravým lalokom. Veľkosť a tvar žlčníka je veľmi variabilný. Zvyčajne má hruškovitý, menej často kužeľovitý tvar. Priemet žlčníka na povrch tela je znázornený na obr. 1.15.

Horná stena žlčníka prilieha k povrchu pečene a je od nej oddelená voľným spojivovým tkanivom, spodná stena smeruje k voľnej brušnej dutine a prilieha k pylorickej časti žalúdka, dvanástnika a priečneho tračníka (pozri obr. 1.11), ktorý spôsobuje vznik rôznych fistúl s priľahlými orgánmi, napríklad s dekubitom steny žlčníka, ktorý vzniká tlakom veľkého nepohyblivého kameňa. Niekedy aj žlčník lokalizované intrahepatálne alebo úplne umiestnené mimo pečene. V druhom prípade je žlčník zo všetkých strán pokrytý viscerálnym peritoneom, má vlastnú mezentériu a je ľahko pohyblivý. Mobilný žlčník častejšie podlieha krúteniu a ľahko sa v ňom tvoria kamene.

Dĺžka žlčníka je 5-10 cm alebo viac a šírka je 2-4 cm.V žlčníku sú 3 sekcie: dno, telo a krk (pozri obr. 1.9). najviac široká časť jeho dno je, práve túto časť žlčníka možno prehmatať pri obštrukcii spoločného žlčovodu (Courvoisierov príznak). Telo žlčníka prechádza do krku - jeho najužšej časti. U ľudí sa hrdlo žlčníka končí slepým vakom (Hartmanovým vakom). Krk má Caysterov špirálovitý záhyb, ktorý môže brániť evakuácii žlčových a malých žlčové kamene, ako aj ich fragmenty po litotrypsii.

Cystický kanál sa zvyčajne odchyľuje od horného bočného povrchu krku a prúdi do spoločného žlčovodu 2-6 cm za sútokom pravého a ľavého pečeňového kanálika. Existujú rôzne možnosti jeho sútoku so spoločným žlčovodom (obr. 1.16). V 20% prípadov cystický kanál nie je bezprostredne spojený so spoločným žlčovodom, ale je umiestnený paralelne s ním v spoločnom obale spojivového tkaniva. V niektorých prípadoch sa cystický kanál ovíja okolo spoločného žlčovodu vpredu alebo vzadu. Jedným zo znakov ich spojenia je vysoký alebo nízky sútok cystického kanálika do spoločného žlčovodu. Možnosti pripojenia žlčníka a žlčových ciest na cholangiogramoch sú asi 10%, čo je potrebné vziať do úvahy pri cholecystektómii, pretože neúplné odstránenie žlčníka vedie k vzniku takzvaného syndrómu dlhého pahýľa.

Hrúbka steny žlčníka je 2-3 mm, objem je 30-70 ml, v prípade prekážky odtoku žlče cez spoločný žlčovod môže objem pri absencii adhézií v močovom mechúre dosiahnuť 100 a dokonca 200 ml.

Žlčové cesty sú vybavené komplexným zvieracím aparátom, ktorý pracuje v dobre koordinovanom režime. Existujú 3 skupiny zvieračov. Na sútoku cystických a spoločných žlčovodov sa nachádzajú zväzky pozdĺžnych a kruhových svalov, ktoré tvoria Mirizziho zvierač. Jeho kontrakciou sa zastaví tok žlče cez vývod, pričom zvierač bráni retrográdnemu toku žlče pri kontrakcii žlčníka. Nie všetci výskumníci však rozpoznajú prítomnosť tohto zvierača. V oblasti prechodu hrdla žlčníka a cystického kanálika sa nachádza Lutkensov špirálový zvierač. V terminálnej časti je spoločný žlčovod pokrytý tromi vrstvami svalov, ktoré tvoria Odduov zvierač, pomenovaný po Ruggerovi Oddim (1864-1937). Oddiho zvierač je heterogénna formácia. Rozlišuje nahromadenie svalových vlákien obklopujúcich extra- a intramurálnu časť potrubia. Vlákna intramurálnej oblasti čiastočne prechádzajú do ampulky Ďalšia svalová dreň koncového úseku spoločného žlčovodu obklopuje veľkú duodenálnu papilu (papilový zvierač). Svaly dvanástnika sa k nemu približujú, ohýbajú sa okolo neho. Nezávislý zvierač je svalová formácia obklopujúca koncovú časť vývodu pankreasu.

Ak sa teda spoločné žlčové a pankreatické vývody spoja, potom Oddiho zvierač pozostáva z troch svalových útvarov: zvierača spoločného žlčovodu, ktorý reguluje tok žlče do ampulky vývodu; papilárny zvierač, ktorý reguluje tok žlče a pankreatickej šťavy do dvanástnika, chráni vývody pred refluxom z čreva a napokon zvierač vývodu pankreasu, ktorý riadi výdaj pankreatickej šťavy (obr. 1.17).

V sliznici dvanástnika je tento anatomický útvar definovaný ako pologuľovité, kužeľovité alebo sploštené vyvýšenie (obr. 1.18, A, B) a označuje sa ako veľká duodenálna papila, veľká duodenálna papila, Vaterova papila : lat. papilla duodeni major. Pomenovaný po nemeckom anatómovi Abrahamovi Vaterovi (1684-1751). Veľkosť Vaterovej papily na dne je do 1 cm, výška - od 2 mm do 1,5 cm, nachádza sa na konci pozdĺžneho záhybu sliznice v strede zostupnej časti dvanástnika, približne 12- 14 cm distálne od pyloru.

Pri dysfunkcii zvieracieho aparátu dochádza k porušeniu odtoku žlče a v prítomnosti iných faktorov (vracanie, dyskinéza dvanástnika) sa pankreatická šťava a obsah čreva môžu dostať do spoločného žlčovodu s následným rozvojom zápalu v hl. duktálny systém.

Dĺžka intramurálnej časti spoločného žlčovodu je asi 15 mm. V tomto ohľade, aby sa znížil počet komplikácií po endoskopickej papilotómii, je potrebné urobiť rez v hornom sektore veľkej duodenálnej papily 13-15 mm.

Histologická štruktúra. Stena žlčníka pozostáva zo slizničných, svalových a spojivových (fibromuskulárnych) membrán, spodná stena je pokrytá seróznou membránou (obr. 1.19), horná ju nemá, susedí s pečeňou (obr. 1.20). ).

Hlavným konštrukčným a funkčným prvkom steny žlčníka je sliznica. Pri makroskopickom vyšetrení otvoreného močového mechúra má vnútorný povrch sliznice jemne sieťovaný vzhľad. Priemerný priemer bunky nepravidelný tvar 4-6 mm. Ich hranice tvoria jemné nízke záhyby vysoké 0,5-1 mm, ktoré sa splošťujú a miznú pri naplnení močového mechúra, t.j. nie sú stacionárne anatomická formácia(obr. 1.21). Sliznica tvorí početné záhyby, vďaka ktorým môže močový mechúr výrazne zväčšiť svoj objem. V sliznici nie je submukóza a vlastná svalová platnička.

Tenkú fibromuskulárnu membránu predstavujú nepravidelne umiestnené snopce hladkého svalstva zmiešané s určitým množstvom kolagénových a elastických vlákien (pozri obr. 1.19, obr. 1.20). Zväzky buniek hladkého svalstva dna a tela močového mechúra sú usporiadané v dvoch tenkých vrstvách navzájom pod uhlom a kruhovo v oblasti krku. Na priečnych rezoch steny žlčníka je vidieť, že 30-50% plochy obsadenej vláknami hladkého svalstva predstavuje voľné spojivové tkanivo. Takáto štruktúra je funkčne opodstatnená, pretože pri naplnení močového mechúra žlčou sa napínajú vrstvy spojivového tkaniva s veľkým počtom elastických vlákien, ktoré chránia svalové vlákna pred preťažením a poškodením.

V priehlbinách medzi záhybmi sliznice sa nachádzajú krypty resp Rokitansky-Ashoffove dutiny, čo sú rozvetvené invagináty sliznice, prenikajúce cez svalovú vrstvu steny žlčníka (obr. 1.22). Táto funkcia anatomická štruktúra sliznica prispieva k rozvoju akútnej cholecystitídy alebo gangrény steny žlčníka, stagnácii žlče alebo tvorbe mikrolitov alebo kameňov v nich (obr. 1.23). Napriek tomu, že prvý popis týchto konštrukčných prvkov steny žlčníka urobil K. Rokitansky v roku 1842 a v roku 1905 ho doplnil L. Aschoff, fyziologický význam týchto útvarov bol posúdený až v r. nedávne časy. Predovšetkým sú jedným z patognomických akustických symptómov pri adenomyomatóze žlčníka. Stena žlčníka obsahuje Lushkine pohyby- slepé vrecká, často rozvetvené, niekedy siahajúce až k seróze. S rozvojom zápalu sa v nich môžu hromadiť mikróby. Pri zúžení úst Lushkových priechodov sa môžu vytvárať intramurálne abscesy. Pri odstraňovaní žlčníka môžu byť tieto priechody v niektorých prípadoch príčinou úniku žlče v skorom pooperačnom období.

Povrch sliznice žlčníka je pokrytý vysokým prizmatickým epitelom. Na apikálnom povrchu epiteliocytov sú početné mikroklky, ktoré tvoria saciu hranicu. V oblasti krku sú alveolárne tubulárne žľazy, ktoré produkujú hlien. Enzýmy nachádzajúce sa v epitelových bunkách: β-glukuronidáza a esteráza. Pomocou histochemickej štúdie sa zistilo, že sliznica žlčníka produkuje proteín obsahujúci sacharidy a cytoplazma epiteliocytov obsahuje mukoproteíny.

Stena žlčových ciest pozostáva zo slizničných, svalových (fibromuskulárnych) a seróznych membrán. Ich závažnosť a hrúbka narastá v distálnom smere. Sliznica extrahepatálnych žlčových ciest je pokrytá jednou vrstvou vysoko prizmatického epitelu. Má veľa slizničných žliaz. V tomto ohľade môže epitel kanálov vykonávať sekréciu aj resorpciu a syntetizuje imunoglobulíny. Povrch žlčových ciest je z väčšej časti hladký, v distálnej časti spoločného vývodu tvorí kapsovité záhyby, ktoré v niektorých prípadoch sťažujú sondovanie vývodu zo strany dvanástnika.

Prítomnosť svalových a elastických vlákien v stene kanálikov zabezpečuje ich výrazné rozšírenie pri biliárnej hypertenzii, kompenzuje tok žlče aj pri mechanickej obštrukcii, napríklad pri choledocholitiáze alebo prítomnosti tmelovej žlče v nej, bez klinických príznakov obštrukčnej žltačky .

Charakteristickým rysom hladkých svalov Oddiho zvierača je, že jeho myocyty v porovnaní so svalovými bunkami žlčníka obsahujú viac y-aktínu ako α-aktínu. Okrem toho má aktín svalov Oddiho zvierača väčšiu podobnosť s aktínom pozdĺžnej svalovej vrstvy čreva ako napríklad s aktínom svalov dolného pažerákového zvierača.

Vonkajší plášť kanálikov je tvorený voľným spojivovým tkanivom, v ktorom sú umiestnené cievy a nervy.

Žlčník je zásobovaný cystickou artériou. Ide o veľkú kľukatú vetvu pečeňovej tepny, ktorá má iné anatomické umiestnenie. V 85-90% prípadov odchádza z pravej vetvy vlastnej pečeňovej tepny. Menej často cystická artéria pochádza zo spoločnej pečeňovej artérie. Cystická artéria zvyčajne prechádza cez pečeňový kanál zozadu. Charakteristické usporiadanie cystickej artérie, cystických a pečeňových vývodov tvorí tzv Kahloho trojuholník.

Cystická tepna má spravidla jeden kmeň, zriedkavo sa delí na dve tepny. Vzhľadom na skutočnosť, že táto tepna je konečná a vekom môže podliehať aterosklerotickým zmenám, riziko nekrózy a perforácie sa výrazne zvyšuje u starších ľudí v prítomnosti zápalového procesu v stene žlčníka. Menšie cievy vstupujú do steny žlčníka z pečene cez jej lôžko.

Žlčníkové žily tvoria sa z intramurálnych venóznych plexusov a tvoria cystickú žilu, ktorá ústi do portálna žila.

lymfatický systém. V žlčníku sú tri siete lymfatických kapilár: v sliznici pod epitelom, v svalových a seróznych membránach. tvorené z nich lymfatické cievy tvoria subserózny lymfatický plexus, ktorý anastomózuje s lymfatickými cievami pečene. Lymfodrenáž prebieha v Lymfatické uzliny umiestnené okolo krku žlčníka a potom do lymfatických uzlín umiestnených pri bránach pečene a pozdĺž spoločného žlčovodu. Následne sú napojené na lymfatické cievy, ktoré odvádzajú lymfu z hlavy pankreasu. Zväčšené lymfatické uzliny s ich zápalom ( pericholedochálna lymfadenitída) môže spôsobiť obštrukčnú žltačku.

Inervácia žlčníka odvodené z pečene nervový plexus, tvorené vetvami celiakálny plexus, predný vagusový kmeň, bránicové nervy a žalúdočný nervový plexus. Citlivá inervácia sa uskutočňuje nervovými vláknami hrudných segmentov V-XII a bedrových segmentov I-II. miecha. V stene žlčníka sa rozlišujú prvé tri plexy: submukózne, intermuskulárne a subserózne. Pri chronických zápalových procesoch v žlčníku dochádza k degenerácii nervového aparátu, ktorá je základom chronickej syndróm bolesti a dysfunkciou žlčníka. Inervácia žlčových ciest, pankreasu a dvanástnika má spoločný pôvod, čo vedie k ich úzkemu funkčnému vzťahu a vysvetľuje podobnosť klinických príznakov. V žlčníku, cystických a spoločných žlčových cestách sú nervové plexusy a gangliá, podobné tým v dvanástniku.

Prívod krvi do žlčových ciest vykonávané početnými malými artériami vychádzajúcich z vlastnej pečeňovej artérie a jej vetiev. Odtok krvi zo steny kanálov ide do portálnej žily.

Lymfodrenáž sa vyskytuje cez lymfatické cievy umiestnené pozdĺž kanálov. Zatvorte spojenie medzi lymfatickými cestami žlčových ciest, žlčníka, pečene a pankreasu hrá úlohu pri metastázovaní pri malígnych léziách týchto orgánov.

inervácia uskutočňujú sa vetvami pečeňového nervového plexu a medziorgánovou komunikáciou typom lokálnych reflexných oblúkov medzi extrahepatálnymi žlčovými cestami a inými tráviacimi orgánmi.

- mechanická prekážka v ceste žlče z pečene a žlčníka do dvanástnika. Vyvíja sa na pozadí cholelitiázy, nádorových a zápalových ochorení žlčových ciest, striktúr a jaziev spoločného žlčovodu. Symptómy patológie sú bolesť v pravom hypochondriu, žltačka, acholické výkaly a tmavý moč, výrazné zvýšenie hladiny bilirubínu v krvi. Diagnóza sa robí na základe štúdií biochemických vzoriek krvi, ERCP, ultrazvuku, MRI a CT orgánov brušná dutina. Liečba je zvyčajne chirurgická – je možná endoskopická, laparoskopická alebo pokročilá operácia.

Všeobecné informácie

Nebezpečnou komplikáciou rôznych chorôb je upchatie žlčových ciest. zažívacie ústrojenstvo, čo vedie k rozvoju obštrukčnej žltačky. Najčastejšou príčinou upchatia žlčových ciest je ochorenie žlčových kameňov, ktoré postihuje až 20 % ľudí. Podľa pozorovaní špecialistov v oblasti gastroenterológie a brušnej chirurgie ženy trpia ochorením žlčových kameňov trikrát častejšie ako muži.

Ťažkosti s odtokom žlče z pečene a žlčníka sú sprevádzané postupným vývojom klinického obrazu subhepatálnej (mechanickej) žltačky. Akútne upchatie žlčových ciest sa môže vyvinúť bezprostredne po záchvate žlčovej koliky, takmer vždy tomu však predchádzajú príznaky zápalu žlčových ciest. Predčasná pomoc pacientovi s upchatím žlčových ciest môže viesť k rozvoju zlyhania pečene a dokonca k smrti pacienta.

Dôvody

Obštrukcia žlčových ciest zvnútra aj stlačenie zvonku môžu spôsobiť obštrukciu žlčových ciest. Mechanická prekážka odtoku žlče môže byť úplná alebo čiastočná, miera prekážky závisí od jasu klinické prejavy. Existuje množstvo ochorení, ktoré môžu narušiť prechod žlče z pečene do dvanástnika. Upchatie ciest je možné, ak má pacient: kamene a cysty žlčových ciest; cholangitída alebo cholecystitída; jazvy a striktúry kanálikov.

Patogenéza zablokovania žlčových ciest je viaczložková, ako začiatok zvyčajne slúži zápalový proces v žlčových cestách. Zápal vedie k zhrubnutiu sliznice, zúženiu lúmenu potrubí. Ak sa v tomto momente kameň dostane do vývodov, nemôže sám opustiť choledoch a spôsobí úplné alebo čiastočné zablokovanie jeho lúmenu. Žlč sa začne hromadiť v žlčových cestách, čo spôsobí ich rozšírenie. Z pečene môže žlč najskôr vstúpiť do žlčníka, značne ho natiahnuť a spôsobiť exacerbáciu príznakov cholecystitídy.

Ak sú v žlčníku kamene, môžu vstúpiť do cystického kanálika a zablokovať jeho lúmen. Pri absencii odtoku žlče cez cystický kanál sa môže vyvinúť empyém alebo vodnateľnosť žlčníka. Nepriaznivým prognostickým znakom pre upchatie žlčových ciest je vylučovanie belavého hlienu (bielej žlče) zo sliznice choledochu – to naznačuje začiatok nezvratných zmien na žlčových cestách. Zadržiavanie žlče v intrahepatálnych vývodoch vedie k deštrukcii hepatocytov, vstupu žlčových kyselín a bilirubínu do krvného obehu.

Aktívny priamy bilirubín, ktorý nie je viazaný na krvné bielkoviny, sa dostáva do krvi, čím spôsobuje výrazné poškodenie buniek a tkanív tela. Žlčové kyseliny nachádzajúce sa v žlči uľahčujú vstrebávanie a metabolizmus tukov v tele. Ak žlč nevstúpi do čreva, dochádza k narušeniu absorpcie vitamínov rozpustných v tukoch A, D, E, K. Z tohto dôvodu sa u pacienta vyvinie hypoprotrombinémia, poruchy krvácania a ďalšie príznaky hypovitaminózy. Ďalšia stagnácia žlče v intrahepatálnych cestách vedie k výraznému poškodeniu pečeňového parenchýmu, rozvoju zlyhania pečene.

Symptómy

Príznaky upchatia žlčových ciest sa zvyčajne objavujú postupne, akútny nástup je dosť zriedkavý. Zvyčajne rozvoju kliniky biliárnej obštrukcie predchádza infekcia žlčových ciest. Pacient sa sťažuje na horúčku, chudnutie, kŕčovité bolesti v správnom hypochondriu. Koža sa stáva ikterickou, pacient sa obáva svrbenia koža. Neprítomnosť žlčových kyselín v čreve vedie k zmene farby výkalov a zvýšené vylučovanie priameho bilirubínu obličkami vedie k vzniku tmavého moču. Pri čiastočnej obštrukcii je možné striedanie odfarbených častí výkalov s farebnými.

Komplikácie

Na pozadí deštrukcie hepatocytov sú všetky funkcie pečene narušené, akútne zlyhanie pečene. V prvom rade trpí detoxikačná činnosť pečene, ktorá sa prejavuje slabosťou, zvýšenou únavou, postupným narušením fungovania iných orgánov a systémov (pľúca, srdce, obličky, mozog). Ak sa pacientovi pred týmto štádiom ochorenia nepomôže, prognóza je mimoriadne nepriaznivá. Pri absencii včasnej chirurgickej liečby patológie môže pacient vyvinúť sepsu, bilirubínovú encefalopatiu, cirhózu pečene.

Diagnostika

Prvotné prejavy upchatia žlčových ciest pripomínajú príznaky cholecystitídy resp žlčová kolika s ktorým môže byť pacient hospitalizovaný na oddelení gastroenterológie. Predbežná diagnóza sa vykonáva takou jednoduchou a bezpečnou metódou, ako je ultrasonografia pankreasu a žlčových ciest. Ak sa zistia žlčové kamene, expanzia choledochu a intrahepatálnych žlčových ciest, môže byť potrebná MR-pankreatocholangiografia, CT žlčových ciest na objasnenie diagnózy.

Na objasnenie príčiny obštrukčnej žltačky sa vykonáva lokalizácia zubného kameňa, stupeň blokády žlčových ciest, perkutánna transhepatálna cholangiografia, dynamická scintigrafia hepatobiliárneho systému. Umožňujú vám odhaliť porušenie dynamiky žlče, jej odtok z pečene a žlčníka. Najinformatívnejšou diagnostickou metódou je retrográdna cholangiopankreatikografia. Táto technika zahŕňa súčasné endoskopické a röntgenové vyšetrenie žlčových ciest. Ak sa počas tohto postupu nájdu kamene v lúmene potrubia, môžu sa z choledochu extrahovať kamene. V prítomnosti nádoru, ktorý stláča žlčovod, sa odoberie biopsia.

V biochemických vzorkách pečene dochádza k zvýšeniu hladiny priameho bilirubínu, alkalickej fosfatázy, transamináz, amylázy a krvnej lipázy. Protrombínový čas sa predlžuje. AT všeobecná analýza krvi, leukocytóza s posunom leukoformule doľava, možno zistiť zníženie hladiny erytrocytov a krvných doštičiek. V koprograme sa nachádza značné množstvo tuku, chýbajú žlčové kyseliny.

Liečba upchatia žlčových ciest

Všetci pacienti vyžadujú konzultáciu s brušným chirurgom. Po všetkých vyšetreniach, zistení lokalizácie a stupňa obštrukcie sa určí taktika chirurgickej liečby. Ak je stav pacienta vážny, môže byť potrebné previesť ho na jednotku intenzívnej starostlivosti na antibakteriálnu, infúznu a detoxikačnú terapiu.

Pred stabilizáciou stavu pacienta môže byť predĺžená operácia nebezpečná, preto sa na uľahčenie odtoku žlče používajú neinvazívne techniky. Patria sem extrakcia konkrementov žlčových ciest a nazobiliárna drenáž pomocou RPCG (cez sondu zavedenú nad miestom zúženia žlčovodu), perkutánna punkcia žlčníka, cholecystostómia a choledochostómia. Ak sa stav pacienta nezlepší, môže byť potrebný komplexnejší zásah: perkutánna transhepatálna drenáž žlčových ciest.

Po normalizácii stavu pacienta sa odporúča použitie endoskopických liečebných metód. Počas endoskopie sa uskutočňuje expanzia (endoskopická bougienage) žlčových ciest s ich stenózou jazvičiek a nádorových striktúr, zavedením špeciálnej plastovej alebo sieťovej trubice do žlčových ciest, aby sa zachoval ich lúmen (endoskopické stentovanie spoločného žlčovodu). V prípade obštrukcie jazvovej zúženej papily duodena kameňom môže byť potrebná endoskopická balóniková dilatácia Oddiho zvierača.

Ak sa kamene a iné prekážky odtoku žlče nedajú odstrániť endoskopicky, je potrebná rozšírená operácia. Pri takomto chirurgickom zákroku dochádza k otvoreniu choledochu (choledochómia), preto je v budúcnosti potrebné zabrániť úniku žlče cez stehy žlčovodu do brušnej dutiny. Na tento účel sa vykonáva vonkajšia drenáž žlčových ciest podľa Kera (T-tuba) a po cholecystektómii - vonkajšia drenáž žlčových ciest podľa Halsteda (polyvinylchloridový katéter zavedený do pahýľa cystického kanálika).

Prognóza a prevencia

Predpoveď s včasným zabezpečením zdravotná starostlivosť priaznivý. Výrazne zhoršuje priebeh ochorenia a výsledky liečby nádorovej obštrukcie choledochu. Prevencia spočíva v liečbe chronických zápalových ochorení hepatobiliárneho systému, cholelitiázy. Odporúča sa udržiavať zdravý životný štýl, správnu výživu s výnimkou mastných, vyprážaných a extraktívnych potravín.

Blokovanie žlčových ciest - zhoršenie alebo úplné zastavenie ich priechodnosti v dôsledku akejkoľvek mechanickej prekážky pohybu žlče z pečene do žlčníka a odtiaľ do dvanástnika. Patológia tvorí významnú časť chorôb nielen žlčových ciest, ale aj gastrointestinálneho traktu ako celku.

Táto choroba je nepríjemná av ťažkých prípadoch nebezpečná komplikácia mnohých ochorení gastrointestinálneho traktu. Vyvoláva vývoj takzvaného mechanického (nazývaného aj subhepatálny) - stavu, ktorý vedie k zožltnutiu kože a slizníc v dôsledku skutočnosti, že žlč v dôsledku prekážky nemôže voľne vstúpiť do dvanástnika a jeho prvkov ( vrátane pigmentov) prenikajú do krvi.

Obsah:

Dôvody

Blokáda žlčových ciest je bežný pojem. V širšom aplikovanom zmysle môže obštrukcia žlčových ciest, nazývaná blokáda, vyplývať z ducha typov mechanického vplyvu na ne:

• zablokovanie zvnútra;
• stláčanie vonku.

Upchatie žlčových ciest zvnútra najčastejšie môže:

Stlačenie žlčových ciest zvonku môže najčastejšie:

• adhézie;
• zjazvenie;
• nádory;
• susedné edematózne alebo premiestnené tkanivá.

Prítomnosť kameňov (kameňov) v kanáloch je klasickou príčinou obštrukcie žlčových ciest, ktorá je už mnoho rokov na vrchole príčin ochorenia. V tomto prípade sú ovplyvnené cesty:

• intrahepatálne;
• extrahepatické - spoločné pečeňové, cystické a spoločné žlčové cesty (druhé sa nazývajú aj choledochus).

Príznaky zablokovania žlčových ciest

Môžu sa objaviť a postupne pribúdať príznaky upchatia žlčových ciest, ale dochádza aj k akútnemu nástupu ochorenia. Často pred objavením sa prvých príznakov sa pripojí infekcia žlčových ciest.

Typické sťažnosti pacientov sú:

• zvýšenie telesnej teploty;
• svrbenie kože;
• s progresívnou patológiou - strata hmotnosti.

Charakteristika bolesti spojenej s blokádou žlčových ciest:

Počas záchvatu takýchto bolestí sa pacient doslova ponáhľa, snaží sa zaujať polohu, ktorá by mu uľahčila stav, a po záchvate charakterizuje svoj stav, že je počas neho pripravený „vyliezť na stenu“.

Stupeň zvýšenia telesnej teploty závisí od:

• koľko žlče tlačí na steny žlčových ciest a žlčníka;
• ako závažná je súvisiaca infekcia.

Zvýšenie telesnej teploty môže byť od 3,7,3 do 39 stupňov Celzia.

V dôsledku deštrukcie pečeňových buniek sú narušené všetky funkcie pečene, a to celkom krátky čas vzniká akútne zlyhanie pečene – celková neschopnosť pečene vykonávať všetky funkcie. B Najrýchlejšie trpí detoxikačná funkcia pečene – schopnosť neutralizovať látky toxické pre telo . Znaky, ktoré to naznačujú, sú nasledovné:

• silná slabosť;
• prudký pokles pracovnej kapacity - fyzickej a duševnej;
• zvýšená únava;
• postupné zhoršovanie funkcií absolútne všetkých orgánov a systémov - predovšetkým mozgu, srdca, pľúc, obličiek.

Nástup takýchto symptómov po nástupe symptómov obštrukcie žlčových ciest je zlým prognostickým znakom. Ak sa núdzová liečba nevykoná pred okamihom „vypnutia“ detoxikačnej funkcie pečene, môže to viesť ku kóme a smrti.

Komplikácie

Často sa vyskytujú komplikácie zablokovania žlčových ciest, ak pacient nepodstúpi včasnú chirurgickú liečbu. V zásade môže zablokovanie viesť ku komplikáciám, ako sú:

• (šírenie infekcie po celom tele);
• bilirubínová encefalopatia (poškodenie mozgových tkanív bilirubínom, ktorého množstvo je zvýšené);
• (s úplnou blokádou) alebo (s čiastočnou blokádou) zlyhanie pečene.

Diagnostika

Sťažnosti na zablokovanie žlčových ciest sú celkom typické a umožňujú lekárovi stanoviť diagnózu s vysokou mierou pravdepodobnosti. Potvrdenie diagnózy pomôže údajom fyzického vyšetrenia pacienta - vyšetrenie, palpácia (palpácia), perkusie (poklepanie) a auskultácia (počúvanie fonendoskopom) brucha, ako aj inštrumentálne a laboratórne diagnostické metódy.

Podrobnosti kontroly sú nasledovné:

• koža, viditeľné sliznice a skléra nadobúdajú ikterickú farbu;
• na koži sú viditeľné škrabance (pacient svrbí kvôli svrbeniu);
• moč - tmavý, pivnej farby (kvôli tomu, že obličky odstraňujú zvýšené množstvo bilirubínu);
• výkaly - bezfarebné, pretože v dôsledku zablokovania žlčových ciest chýbajú žlčové kyseliny v črevách.

  Poznámka

  Ak je blokáda čiastočná, môže sa striedať sfarbená stolica so stolicou normálnej farby.

• s progresiou patológie je zaznamenaná vychudnutosť pacienta.

Údaje z palpácie brucha:

• pri absencii útoku je zaznamenaná bolestivosť;
• počas útoku pacient v dôsledku silnej bolesti neumožňuje dotýkať sa brucha;
• v pokročilých prípadoch pri hlbokom pohmate možno nahmatať veľký a napätý žlčník.

Údaje o perkusii a auskultácii nie sú informatívne.

Na potvrdenie diagnózy zablokovania žlčových ciest sa používa množstvo metód inštrumentálnej diagnostiky - sú to:

Z laboratória sa používajú tieto diagnostické metódy:

• - detekuje zvýšenie počtu leukocytov, zníženie počtu erytrocytov a krvných doštičiek;
• biochemické - vykazujú zvýšenie hladiny priameho bilirubínu, ako aj alkalickej fosfatázy, transamináz, amylázy (štiepia sacharidy) a lipázy (rozkladajú lipidy);
• stanovenie protrombínového času - predlžuje sa, čo znamená zhoršenie schopnosti zrážania krvi, v tomto prípade - v dôsledku poškodenia pečene, ku ktorému zase dochádza v dôsledku upchatia žlčových ciest;
• - rozbor výkalov pod mikroskopom. Vo výkaloch sa zistí značné množstvo tuku a absencia žlčových kyselín;
• výskum nádorov pod mikroskopom - určiť povahu nádoru.

Liečba blokády žlčových ciest

Keďže známky aj menšieho zablokovania žlčových ciest môžu signalizovať vývoj vážnych následkov, takýto pacient by mal byť hospitalizovaný na chirurgickom oddelení.

Použité liečebné metódy:

• operatívne;
• konzervatívny.

Konzervatívne metódy liečby blokády žlčových ciest sa považujú za pomocné - zásadné je chirurgická taktika. Sú prípady, keď upchatie žlčových ciest samo prešlo (napr. zrazenina hlienu alebo zubný kameň z nich odišla sama), neznamená to však vyliečenie – skôr či neskôr sa upchatie zopakuje. Preto je potrebné odstrániť jeho príčinu.

Pri vážnom stave pacienta môže byť operácia nebezpečná – chirurgická liečba sa však neruší, ale prenáša, kým sa stav pacienta nezlepší a nestabilizuje. V každom prípade sa pacientovi podáva konzervatívna liečba- toto je:

Keďže je potrebná okamžitá úľava odtoku žlče, používajú sa neinvazívne (nechirurgické) metódy, ako napr.

• extrakcia (extrakcia) kameňov zo žlčových ciest cez sondu a následná drenáž cez nazobiliárnu sondu (zavedená cez nos);
• perkutánna punkcia (prepichnutie) žlčníka;
• cholecystostómia (anastomóza medzi žlčníkom a vonkajším prostredím);
• choledochostómia (anastomóza medzi hlavným žlčovodom a vonkajším prostredím);
• perkutánna transhepatálna drenáž.

• – zásahy pomocou laparoskopu (sonda so zabudovanou optikou);
• laparotómia- Operácie s otvorením brušnej dutiny.

Počas endoskopickej metódy je možné vykonať:

Endoskopická metóda je menej traumatická- s ním sa všetky manipulácie vykonávajú cez niekoľko malých otvorov v brušnej stene. Nepoužíva sa v komplikovaných prípadoch, keď je potrebné prejsť na otvorenú metódu operácie, pri ktorej bude mať operujúci chirurg väčšiu voľnosť konania. Operácia sa tiež prepne na otvorenú metódu, ak z technických príčin nie je možné dosiahnuť výsledok pomocou endoskopu. Počas otvorenej metódy sa vykonávajú rovnaké manipulácie ako pri laparoskopickej metóde.

Prevencia

Aby sa zabránilo upchatiu žlčových ciest, je potrebné predchádzať vzniku ochorení pečene a žlčových ciest - v prvom rade žlčových kameňov. Na tento účel je potrebné:

• zdravé výživné jedlo;
• dodržiavanie zdravého životného štýlu vo všeobecnosti, čo zabráni mnohým chorobám, ktoré vyvolávajú vznik prekážok na žlčovej ceste - nádory, jazvy, zrasty, zúženia atď.

Aby ste sa ochránili pred výskytom chorôb tráviaceho traktu, ktoré zase môžu vyvolať upchatie žlčových ciest, diéta by sa nemala dodržiavať sporadicky, z času na čas, ale počas celého života. Jeho najdôležitejšie kánony sú:

Ak už došlo k ochoreniam pečene a žlčových ciest, mali by byť diagnostikované a liečené včas, pretože skôr alebo neskôr povedú k upchatiu žlčových ciest.

Predpoveď

Prognóza upchatia žlčových ciest je priaznivá, ak je pacient správne diagnostikovaný a včas liečený. Prognóza je ťažká, keď:

• rakovinová lézia spoločného žlčovodu - zhoršuje priebeh ochorenia a komplikuje liečbu;
• pristúpenie infekcie a rozvoj hnisavých procesov v žlčníku a žlčových cestách;
• unáhlená chirurgická liečba vo vážnom stave pacienta, ak nebola vykonaná infúzna liečba;
• samoliečba doma so zapojením "osvedčených" ľudových metód .

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekárska komentátorka, chirurg, lekárska poradkyňa

Existujú tri extrahepatálne žlčové cesty (pozri obr.): spoločný pečeňový vývod, ductus hepaticus communis, cystický vývod, ductus cysticus, a spoločný žlčovod, ductus choledochus (biliaris).

Spoločný žlčovod sa spája s pankreatickým vývodom a prúdi do spoločnej dutiny - hepato-pankreatická ampulka, ampulla hepatopancreatica, ktorý ústi do lúmenu zostupnej časti dvanástnika na vrchole jeho hlavná papilla, papilla duodeni major, vo vzdialenosti 15 cm od pyloru žalúdka. Veľkosť ampulky môže dosiahnuť 5x12 mm.

Typ sútoku kanálikov sa môže líšiť: môžu sa otvárať do čreva samostatnými ústami alebo jeden z nich môže prúdiť do druhého.

V oblasti hlavnej duodenálnej papily sú otvory kanálikov obklopené svalom - to zvierač hepato-pankreatickej ampulky (ampulla sphincter), m. sphincter ampullae hepatopancreaticae (m. sphincter ampulae). Okrem kruhových a pozdĺžnych vrstiev existujú oddelené svalové zväzky, ktoré tvoria šikmú vrstvu, ktorá spája zvierač ampuly so zvieračom spoločného žlčovodu a so zvieračom pankreatického kanálika (pozri obr.).

Topografia žlčových ciest

Extrahepatálne kanály ležia v hepatoduodenálnom väzive spolu so spoločnou pečeňovou artériou, jej vetvami a portálnou žilou. Na pravom okraji väziva je spoločný žlčovod, vľavo od neho je spoločná pečeňová tepna a hlbšie ako tieto útvary a medzi nimi je portálna žila; okrem toho medzi plátmi väziva ležia lymfatické cievy, uzliny a nervy.

Rozdelenie vlastnej pečeňovej tepny na pravú a ľavú pečeňovú vetvu sa vyskytuje v strede dĺžky väziva a pravá pečeňová vetva, smerujúca nahor, prechádza pod spoločný pečeňový kanál; v mieste ich priesečníka odstupuje žlčníková tepna z pravej pečeňovej vetvy, a. cystica, ktorá ide doprava a až do oblasti uhla (medzery) vytvoreného sútokom cystického kanálika so spoločným pečeňovým kanálom. Ďalej žlčníková tepna prechádza pozdĺž steny žlčníka.

Inervácia: pečeň, žlčník a žlčové cesty - plexus hepaticus (truncus sympatikus, nn. vagi).

Krvné zásobenie: pečeň a. hepatica propria a jej vetva a. cystica sa približuje k žlčníku a jeho vývodom. Okrem tepny, v. portae, odber krvi z nepárových orgánov v brušnej dutine; prechádza cez systém vnútroorgánových žíl, opúšťa pečeň cez vv. hepaticae ústiace do v. cava inferior (pozri t. 3 "Žilový systém"). Zo žlčníka a jeho kanálikov prúdi venózna krv do portálnej žily. Lymfa je odvádzaná z pečene a žlčníka do nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales.

Kúpte si lacné lieky na hepatitídu C

Stovky dodávateľov prinášajú Sofosbuvir, Daclatasvir a Velpatasvir z Indie do Ruska. Ale len málokomu sa dá veriť. Medzi nimi je online lekáreň s dokonalou povesťou Main Health. Zbavte sa navždy vírusu hepatitídy C už za 12 týždňov. Kvalitné lieky, rýchle dodanie, najnižšie ceny.

Žlčník (vesica biliaris; fellea) - hruškovitá nádoba na žlč; leží vo vlastnej drážke na viscerálnom povrchu pečene. Predný koniec, mierne presahujúci spodný okraj pečene, sa nazýva dno žlčníka (fundus vesicae felleae) (obr. 106), zadný, zúžený, tvorí krk (collum vesicae felleae) a oblasť medzi dno a hrdlo je telo močového mechúra (corpus vesicae felleae). Od hrdla močového mechúra začína cystický kanálik (ductus cysticus) dlhý 3-4 cm,

spojenie so spoločným pečeňovým vývodom, výsledkom čoho je vznik spoločného žlčovodu (ductus choledochus), v počiatočnej časti ktorého je zvierač (m. sphincterductus choledochi).pankreatická ampulka (ampulla hepatopancreatica). V mieste vstupu do čreva obsahuje stena spoločného žlčovodu sval – zvierač pečeňovo-pankreatickej ampulky (m. sphincter ampullae).

Ryža. 106. Žlčník, spoločný žlčovod, pankreas a dvanástnik, pohľad zozadu:

1 - telo pankreasu; 2 - slezinná žila; 3 - portálna žila; 4 - spoločný pečeňový kanál; 5 - cystické potrubie; 6 - krk žlčníka; 7 - spoločný žlčovod; 8 - telo žlčníka; 9 - dno žlčníka; 10 - dvanástnik; 11 - zvierač hepato-pankreatickej ampulky (sfinkter ampulky, Oddiho zvierač); 12 - pobrušnica; 13 - vývod pankreasu a jeho zvierač; 14 - zvierač spoločného žlčovodu; 15 - hlava pankreasu; 16 - horná mezenterická artéria; 17 - horná mezenterická žila; 18 - chvost pankreasu

Röntgenová anatómia pečene a žlčových ciest.Pri röntgenovom vyšetrení sa pečeň určuje vo forme tieňovej formácie. V moderných podmienkach môžete vstúpiť kontrastná látka do pečene a získajte röntgenové vyšetrenie žlčových ciest (cholangiografia) alebo rozvetvenia intrahepatálnej portálnej žily (portogram).

Cievy a nervy pečene Krv vstupuje do pečene cez portálnu žilu a vlastnú pečeňovú tepnu, ktorá sa v parenchýme rozvetvuje do jedného kapilárneho riečiska („úžasná sieť“), z ktorého sa tvoria pečeňové žily. Vetvy portálnej žily a vlastnej pečeňovej tepny sú sprevádzané pečeňovými kanálikmi, ktorými preteká žlč. Na základe charakteristík vetvenia ciev portálnej žily, hepatickej artérie a priebehu kanálikov v pečeni sa izoluje 7 až 12 segmentov, častejšie 8.

Lymfa prúdi do pečeňových a celiakálnych lymfatických uzlín.

Pečeň je inervovaná plexom hepatického nervu.

Pankreas

Pankreas (pankreas) je predĺžený parenchýmový orgán ležiaci priečne za žalúdkom (obr. 107). Celková dĺžka žľazy u dospelých je 12-16 cm.V žľaze sa rozlišuje pravý zhrubnutý koniec - hlava (caput pancreatis), stredný úsek - telo (corpus pancreatis) a ľavý zužujúci sa koniec - chvost (cauda pancreatis).

Hlava je zhrubnutá v predozadnom smere. Telo má tvar trojstenného hranolu. Má 3 povrchy: anteroposterior (facies anterosuperior), posterior (facies posterior) a anteroinferior (facies anteroinferior).

Vylučovací kanál pankreasu (ductus pancreaticus) je vytvorený z malých kanálikov lalôčikov, približuje sa k ľavej stene zostupnej časti dvanástnika a prúdi do neho spolu so spoločným žlčovým kanálom. Prídavný pankreatický vývod je veľmi bežný.

Štruktúra žľazy.Pankreas je komplexná alveolárna-tubulárna žľaza. Obsahuje exokrinnú časť, ktorá sa podieľa na tvorbe črevnej šťavy a endokrinnú časť, ktorá vylučuje hormón inzulín, ktorý reguluje metabolizmus sacharidov. Exokrinná časť je veľká, pozostáva z acini, lalôčikov a kanálikov,

Ryža. 107. Štruktúra a topografia pankreasu:

a - topografia žľazy: 1 - dvanástnik (zostupná časť); 2 - spoločný žlčovod; 3 - vlastná pečeňová tepna; 4 - portálna žila; 5 - dolná dutá žila; 6 - kmeň celiakie; 7 - aorta; 8 - slezina; 9 - chvost pankreasu; 10 a 11 - telo a hlava žľazy;

b — mikroskopický obraz: 1 — ostrovčeky endokrinných buniek medzi exokrinnými bunkami; 2 - interlobulárny kanál; 3 - interlobulárne voľné spojivové tkanivo;

c - makroskopický obraz: 1 - ďalší vylučovací kanál žľazy; 2 - spoločný žlčovod; 3 - chvost pankreasu; 4 - telo; 5 - hlava žľazy; 6 - vylučovací (hlavný) kanál pankreasu

a endokrinné (intrassekrečné) - zo špeciálnych buniek ostrovčekov, zhromaždených vo veľmi malých ostrovčekoch.

Topografia žľazy Pankreas sa nachádza retroperitoneálne v hornom poschodí brušnej dutiny. Premieta sa do oblasti pupka a ľavého hypochondria. Hlava je na úrovni I-III bedrových stavcov, telo je na úrovni I bedrových stavcov a chvost je na úrovni XI-XII hrudných stavcov. Za žľazou sú portálna žila a bránica, nižšie - horné mezenterické cievy. Pozdĺž horného okraja sú slezinové cievy a lymfatické uzliny. Hlava je obklopená dvanástnikom.

Cievy a nervy. Krvné zásobenie pankreasu sa uskutočňuje vetvami horných a dolných pankreatoduodenálnych artérií, ako aj vetvami slezinnej artérie. Rovnaké žily vedú krv do portálnej žily.

Lymfa prúdi do lymfatických uzlín pankreasu a sleziny.

Inervácia sa uskutočňuje zo slezinných a horných mezenterických plexusov.

Brucho a peritoneum

Mnoho vnútorných orgánov sa nachádza v brušnej dutine (cavitas abdominis) - vnútorný priestor ohraničený spredu a zo strán prednou brušnou stenou, za zadnou brušnou stenou (chrbtica a okolité svaly), nad - bránicou a nižšie - podmienenou rovinou vedenou cez hraničnú čiaru panvy.

Brušná dutina je zvnútra vystlaná vnútrobrušnou fasciou (fascia endoabdominalis). Parietálny list pobrušnice pokrýva aj vnútorné povrchy brucha: predný, bočný, zadný a horný. V dôsledku toho parietálny list pobrušnice tvorí pobrušnicový vak, ktorý je u mužov uzavretý a u žien komunikuje s vonkajším prostredím cez brušný otvor vajíčkovodu (obr. 108).

Medzi parietálnym listom pobrušnice a intraabdominálnou fasciou je vrstva vlákna, odlišne vyjadrená v rôznych oddeleniach. Vpredu, v predperitoneálnom priestore, je málo vlákniny. Vláknina je vyvinutá najmä vzadu, kde sa nachádzajú orgány ležiace retroperitoneálne a kde sa vytvára retroperitoneálny priestor (spatium

Ryža. 108. Sagitálny rez brušnou dutinou:

1, 8 a 13 - parietálny (parietálny) list pobrušnice; 2 - veľká žľaza; 3 - priečny tračník; 4 - žalúdok; 5 - membrána; 6 - pečeň; 7 - dutina vypchávacieho vrecka; 9 a 11 - pankreas a dvanástnik, ležiace v retroperitoneálnom priestore; 10 - viscerálny (vnútorný) list peritonea pokrývajúci orgán (žalúdok); 12 - mezentéria tenkého čreva; 14 - konečník; 15 - močový mechúr

retroperitoneálne). Parietálny list pobrušnice (peritoneum parietale) prechádza do viscerálneho listu (peritoneum viscerale), ktorý pokrýva mnohé orgány umiestnené v brušnej dutine. Medzi parietálnymi a viscerálnymi listami pobrušnice sa nachádza štrbinovitý priestor – peritoneálna dutina (cavitas peritonei). Keď viscerálne peritoneum prechádza z jedného orgánu do druhého alebo viscerálneho

do parietálneho (alebo naopak) mezentéria vznikajú omenty, väzy a záhyby, ako aj množstvo viac či menej izolovaných priestorov: vaky, priehlbiny, brázdy, jamky, sínusy.

Ako vyplýva zo súkromnej anatómie, orgány nachádzajúce sa v brušnej dutine majú odlišný vzťah k pobrušnici:

1) môže byť pokrytá peritoneom zo všetkých strán a ležať intraperitoneálne - intraperitoneálne;

2) môže byť pokrytá pobrušnicou z 3 strán - mezoperitoneálne;

3) môže byť pokrytá pobrušnicou len z jednej strany – extraperitoneálne (obr. 109).

Ako už bolo uvedené, v počiatočných štádiách vývoja má tráviaca trubica po celej svojej dĺžke dve mezentérie: dorzálne a ventrálne. Ten posledný prešiel takmer všade opačným vývojom. Dorzálne mezentérium ako útvar, ktorý fixuje množstvo orgánov na zadné brucho

Ryža. 109. Dutina brušná a orgány nachádzajúce sa v dutine brušnej. Horizontálny (priečny) rez trupu medzi telami II a III bedrových stavcov:

1 - retroperitoneálny priestor; 2 - oblička; 3 - zostupné hrubé črevo; 4 - peritoneálna dutina; 5 - parietálna peritoneum; 6 - priamy brušný sval; 7 - mezentéria tenkého čreva; 8 - tenké črevo; 9 - viscerálny peritoneum; 10 - aorta; 11 - dolná dutá žila; 12 - dvanástnik; 13 - psoasový sval

noeho múr, dlho zachovaný. Osoba po narodení má nasledujúcu mezentériu:

1) chudá a ileum(mezentérium);

2) priečny tračník (mezocolon transversum);

3) sigmoidné hrubé črevo (mezocolon sigmoideum);

4) slepé črevo (mezoapendix).

Priečny tračník a jeho mezentérium rozdeľujú brušnú dutinu na 2 poschodia: horné a dolné. Na hornom poschodí sa nachádza pečeň, žalúdok, slezina a na dolnom poschodí je jejunum a ileum, vzostupné a zostupné hrubé črevo a slepé črevo. V hornom poschodí tvorí peritoneálna dutina 3 vaky: pečeňový, pregastrický a omentálny.

Pečeňový vak (b. hepatica) je medzera obklopujúca pravý lalok pečene.

Pregastrický vak (b. pregastrica) – časť pobrušnicovej dutiny pred žalúdkom a slezinou.

Plniaci vak (b. omentalis) - časť pobrušnicovej dutiny, ktorá sa nachádza za žalúdkom. Jeho predná stena je žalúdok a jeho závesné väzy, zadná je parietálne pobrušnice, horná je chvostový lalok pečene a spodná je mezentérium priečneho tračníka. Vpravo vypchávací vak komunikuje so spoločnou dutinou pobrušnicového vaku cez vypchávací otvor (for. epiploicum), ohraničený lig. hepatoduodenale vpredu a kaudátny lalok pečene zhora (obr. 110, 111; pozri obr. 108).

V hornom poschodí brušnej dutiny je ventrálne mezentérium žalúdka premenené na väzy: lig. hepatogastrium a lig. hepatoduodenale, ktoré prechádzajú medzi pečeňou a žalúdkom, pečeňou a dvanástnikom a spolu tvoria menšie omentum (omentum minus), ako aj lig. coronarium hepatis, lig. triangulare hepatis a lig. falciforme hepatis. Chrbtová mezentéria žalúdka sa v procese otáčania mení na väčšie omentum (omentum majus).

Viscerálne peritoneum zostupuje z predného a zadného povrchu žalúdka pozdĺž jeho väčšieho zakrivenia a tvorí prednú stenu dutiny veľkého omenta. Pod priečnym tračníkom prechádza naznačená predná stena do zadnej steny dutiny veľkého omenta a stúpa pozdĺž zadnej brušnej steny, kde prechádza do parietálneho pobrušnice. Dutina väčšieho omenta je štrbinovitá a

komunikuje s dutinou vypchávacieho vrecka. U dospelých sa všetky 4 listy väčšieho omenta zrastú a dutina zmizne.

Zo sleziny prechádza viscerálna pobrušnica do bránice a v tomto mieste vzniká bránicovo-slezinné väzivo (lig. phrenicosplenicum) a tiež do žalúdka. Okrem toho sa pobrušnica spája

Ryža. 110. Mezenteriálne dutiny, pobrušnicové väzy v pobrušnicovej dutine. Časť priečneho hrubého čreva a väčšie omentum sa odstránia: 1 - pečeň; 2 - falciformné väzivo (pečeň); 3 - okrúhle väzivo pečene; 4 - koronárne väzivo; 5 - ľavé trojuholníkové väzivo; 6 - gastro-frenické väzivo; 7 - žalúdok; 8 - slezina; 9 - hepato-žalúdočné väzivo; 10 - gastro-slezinné väzivo; 11 - hepatoduodenálne väzivo; 12 - predná stena upchávky; 13 - mezentéria hrubého čreva; 14 - priečny tračník; 15 - horné duodenálne vybranie; 16 - zostupné hrubé črevo; 17 - koreň mezentéria tenkého čreva; 18 - sigmoidné hrubé črevo; 19 - intersigmoidné prehĺbenie; 20 - konečník; 21 - príloha; 22 - mezentéria prílohy; 23 - dolné ileocekálne vybranie; 24 - slepé črevo; 25 - ileum; 26 - horné ileocekálne vybranie; 27 - vzostupné hrubé črevo; 28 - priečny tračník; 29 - pravé trojuholníkové väzivo; 30 - otvor pre upchávku

Ryža. 111. Menšie omentum a omentálny otvor (foto z prípravy): 1 — falciformné väzivo pečene; 2 - ľavý lalok pečene; 3 - membrána; 4 - osrdcovník; 5 - menšie zakrivenie žalúdka; 6 - malá žľaza; 7 - pravý voľný okraj menšieho omenta, vymedzujúci omentálny otvor (11), do ktorého je vložený prst výskumníka; 8 - horná časť dvanástnika; 9 - žlčník; 10 - štvorcový lalok pečene

ľavý ohyb hrubého čreva s bránicou, tvoriaci bránicový väzivo hrubého čreva (lig. phrenicocolicum).

V dolnom poschodí brušnej dutiny je izolovaný ľavý a pravý mezenterický sínus. Obidva dutiny ležia medzi vzostupným a zostupným tračníkom po stranách a mezentériom priečneho tračníka na vrchu. Ľavý a pravý sínus sú od seba oddelené koreňom mezentéria tenkého čreva. Ľavý mezenterický sínus komunikuje s panvovou dutinou.

V dolnom poschodí brušnej dutiny tvorí pobrušnica záhyby a jamky. Na zadnej ploche prednej brušnej steny od pupka smerom nadol (k močovému mechúru) je 5 pupočných záhybov (obr. 112): stredné (plicae umbilicalis mediana), mediálne (plicae umbilicales m ediales) a laterálne (plicae umbilicales l aterales ). V strednej pupočnej

Ryža. 112. Umiestnenie pobrušnice na zadnej strane prednej brušnej steny. Pohľad zozadu, zo strany peritoneálnej dutiny:

1 - predná parietálna peritoneum; 2 - stredný pupočný záhyb; 3 - mediálny pupočný záhyb; 4 - bočný pupočný záhyb; 5 - vas deferens; 6 - vonkajšia iliakálna artéria a žila; 7 - močový mechúr; 8 - semenná vezikula; 9 - spodná fascia panvovej membrány; desať - prostaty; 11 - supravezikálna jamka; 12 - mediálna inguinálna fossa; 13 - laterálna inguinálna fossa

záhyb obsahuje zarastený močový kanál, v mediálnych - zarastených umbilikálnych artériách a v laterálnych - dolných epigastrických artériách. Na oboch stranách stredného pupočného záhybu sú malé supravezikálne jamky (fossae supravesicales), medzi mediálnymi a laterálnymi záhybmi na každej strane sú stredné inguinálne jamky (fossae inguinales mediales) a smerom von od laterálnych záhybov sú bočné inguinálne jamky (laterálne inguinalessae laterales).

Stredná inguinálna jamka zodpovedá polohe povrchového inguinálneho krúžku a laterálna k hlbokému inguinálnemu krúžku.

Malý horný duodenálny záhyb (plica duodenalis superior) sa odchyľuje od duodenálneho-skinny ohybu smerom nadol – dôležitý orientačný bod v brušnej chirurgii. V blízkosti tohto záhybu pobrušnice

tvorí horné a dolné duodenálne recesy rôznych veľkostí (recessus duodenalis superior et inferior). Rovnaké vybrania sa nachádzajú v koreni mezentéria sigmoidného hrubého čreva a v blízkosti slepého čreva.

Otázky na sebaovládanie

1. Aké odtlačky sa nachádzajú na viscerálnom povrchu pečene?

2. Z akých štruktúr pozostáva pečeňový lalôčik?

3. Vymenujte väzy pečene.

4. Popíšte skeletotopiu pečene.

5. Kde ústi spoločný žlčovod?

6. Aké sú funkcie pankreasu?

7. Ako je pankreas umiestnený topograficky?

8. Mezentéria akých orgánov má človek po narodení?

9. Ktoré väzy tvoria menšie omentum?

10. Čím sú tvorené steny vypchávacieho vrecka?

11. Aké záhyby sa nachádzajú na zadnej ploche prednej brušnej steny?

DÝCHACÍ SYSTÉM

Dýchacia sústava (systema respiratorium) zahŕňa orgány, ktoré zabezpečujú funkciu dýchania, t.j. výmena plynov medzi vonkajším vzduchom a krvou. V tomto ohľade sú izolované orgány, ktoré vedú vzduch (nosová dutina, nosová časť hltana, ústna časť hltana, hrtan, priedušnica a priedušky) a orgán, ktorý vykonáva výmenu plynov, je pľúca. Okrem obohacovania krvi kyslíkom a odstraňovania prebytočného oxidu uhličitého z krvi vykonávajú dýchacie orgány aj ďalšie funkcie. Takže pľúca hrajú dôležitá úloha vo vodnom metabolizme (15-20% vody sa z tela odstraňuje pľúcami), sú jedným z najväčších krvných zásob, podieľajú sa na udržiavaní konštantná teplota tela a acidobázickej rovnováhy v tele. V nosovej dutine je čuchová zóna, ktorej receptory vnímajú pachy, v hrtane sú štruktúry, ktoré zabezpečujú tvorbu hlasu.

Orgány, ktoré vedú vzduch, majú tvar rúrok, ktorých lúmen je zachovaný vďaka prítomnosti kostnej (nosovej dutiny) alebo chrupavkového (hrtan, priedušnica, priedušky) kostry v ich stenách. Vnútorný povrch dýchacieho traktu pokrytá sliznicou vystlanou riasinkovým epitelom, ktorej pohyby riasiniek prispievajú k odstraňovaniu prachových častíc, hrudiek hlienu a mikroorganizmov z dýchacích ciest. Ide o mimoriadne dôležitú drenážnu funkciu dýchacích ciest, predovšetkým priedušiek. Porušenie drenážnej funkcie vedie k rozvoju ochorení priedušiek a pľúc. V sliznici je veľa hlienových a seróznych žliaz, ktoré neustále zvlhčujú jej povrch, čo pomáha zvlhčovať prechádzajúci vzduch. Má tiež veľa lymfatických uzlín, ktoré vykonávajú ochrannú funkciu. Pod sliznicou, v submukóze, predovšetkým v nosovej dutine, sú dobre vyvinuté žilové pletene; krv, ktorá v nich koluje, ohrieva vzduch. Sliznica dýchacích ciest, najmä hrtan, je hojne zásobená citlivými nervovými zakončeniami, ktorých podráždenie v nosovej dutine spôsobuje kýchanie a v hrtane a pod ním - reflex kašľa.

Pľúca sú parenchýmové orgány, pozostávajúce zo strómy - spojivového tkaniva a parenchýmu - vetiev priedušiek až po alveoly (pľúcne mechúriky), v ktorých dochádza k difúzii plynov z krvi do dutiny alveol a späť. Obrovský počet alveol (700 miliónov) a ich veľká plocha (90 m2), ako aj značný povrch kapilár obklopujúcich alveoly (80-85 m2), určujú dostatočnú rýchlosť a objem difúzie plynov. Pľúca majú značnú zásobu fungujúceho tkaniva. O normálnych podmienkach v pokoji funguje asi polovica pľúcneho tkaniva. V tomto ohľade, keď sa odstráni jedna pľúca, jej funkcie prevezme zostávajúce pľúca.

VÝVOJ DÝCHANIA

Embryogenéza nosovej dutiny úzko súvisí s vývojom lebky a ústnej dutiny.

V 4. týždni embryonálneho vývoja sa z ventrálnej steny hltana vytvorí primárny laryngeálny-tracheálny výrastok. Vyzerá ako trubica a spája sa s hltanom. Potom výrastok rastie kaudálnym smerom rovnobežne s pažerákom a v 6. týždni dosahuje hrudnú dutinu. Súčasne s objavením sa laryngeálno-tracheálneho výrastku sa na jeho kaudálnom konci vytvoria dve zhrubnutia v tvare vezikuly, pričom pravá vezikula je väčšia ako ľavá. Tieto vezikuly - pľúcne púčiky - sú počiatkami bronchiálneho stromu a pľúc.

Z laryngeálno-tracheálneho výrastku sa tvorí iba epitel a žľazy hrtana, priedušnice a priedušiek. Z mezenchýmu sa vyvíja chrupavka, spojivové tkanivo a svalová membrána. Hrtan, priedušnica a bronchiálny strom rastú v okolitom mezenchýme, ktorý je zase pokrytý viscerálnym mezodermom.

Anatomický pojem "nos" (nasus) zahŕňa nielen zvonku viditeľné štruktúry, ale aj nosnú dutinu. Väčšina nosnej dutiny leží hlboko v oblasť tváre lebky. Paranazálne dutiny komunikujú s nosnou dutinou: maxilárna, sfénoidná, čelná a etmoidná.

Prideľte koreň nosa (radix nasi) - horná časť nosa, ktorá ho spája s čelom, zadná časť nosa (dorsum nasi) - stredná časť nosa, cho-

smerom dole od koreňa a špičky (apex nasi). Okrem toho existujú 3 povrchy nosa: 2 bočné a spodné alebo spodné, obsahujúce nosové otvory - nosné dierky (nares). Na bočných plochách v dolnej tretine je pohyblivá časť nosa - krídla nosa (alae nasi).

Rozdiely v tvare nosa závisia od tvaru jeho chrbta (konvexný, rovný, konkávny), jeho dĺžky, polohy koreňa nosa (hlboký, vysoký, stredný), smeru spodnej plochy (hore, dole, vodorovne) a tvar vrcholu (tupý, ostrý, stredný). U novorodencov je nos krátky a plochý, základňa nosa sa zvažuje nahor. V budúcnosti dochádza k predĺženiu chrbta a relatívnemu zúženiu nosa.

Nos sa skladá z mäkkých tkanív a kostry kostí a chrupaviek. Kostná časť kostry pozostáva z nosovej časti čelovej kosti, čelových výbežkov hornej čeľuste a dvoch nosových kostí. Chrupavkovú časť kostry predstavujú hyalínne chrupavky (obr. 113).

1. Bočná chrupka nosa (cartilago nasi lateralis) je párový lamelárny útvar nepravidelného trojuholníkového tvaru. Nachádza sa v bočných častiach nosa.

Ryža. 113. Chrupavky nosa:

a - bočný pohľad: 1, 6 - chrupavka nosnej priehradky; 2 a 3 - stredné a bočné nohy veľkej chrupavky krídla nosa; 4 - dodatočná chrupavka nosa; 5 - laterálna chrupavka nosa; 7 - malá chrupavka krídel;

b – ventrálny pohľad: 1 a 2 – laterálna a mediálna crura chrupavky väčšieho krídla; 3 - chrupavka nosnej priehradky

2. Veľká chrupavka krídla (cartilago alaris major) je párová, pozostáva z dvoch tenkých dosiek spojených v ostrom uhle. Vonkajšia platnička - laterálna noha (crus laterale) je širšia, leží v krídle nosa, vnútorná - mediálna (crus mediale) je upevnená na chrupke nosovej priehradky.

3. Malé chrupavky krídel (cartilagines alares minores) - malé, ploché, nepravidelne tvarované chrupavky umiestnené v zadnej časti krídel nosa.

4. Prídavné chrupky nosa (cartilagines accessoriae nasi) - niekoľko (1-2) malých chrupaviek medzi laterálnou chrupkou nosa a veľkou chrupkou krídla.

5. Vomer-nosová chrupavka (cartilago vomeronasalis) leží na prednom hornom okraji vomeru.

6. Chrupavka nosnej priehradky (cartilago septi nasi) - platnička nepravidelného tvaru, ktorá tvorí prednú časť nosovej priehradky.

Všetky chrupavky sú spojené s kosteným okrajom hruškovitého otvoru a sú tiež navzájom spojené spojivovým tkanivom, čím tvoria jeden celok. Kostno-chrupavčitá kostra vonkajšieho nosa je na vonkajšej strane pokrytá svalmi súvisiacimi s mimickými svalmi a pokožkou a zo strany nosnej dutiny - sliznicou.

Sú možné anomálie vo vývoji vonkajšieho nosa: jeho zdvojnásobenie, rozštiepenie vrcholu ("psí nos"), defekty v kostiach nosa.

Cievy a nervy nosa Na prekrvení nosa sa podieľajú vetvy tvárovej tepny. Chrbtová tepna nosa (z očnej tepny) sa približuje k zadnej časti nosa zo strany koreňa. K odtoku venóznej krvi dochádza cez nasolabiálne žily do horných očných žíl a cez vonkajšie nosové žily do tvárových žíl.

Lymfa z lymfatických kapilárnych sietí prúdi do drenážnych lymfatických ciev tváre, smerujúcich do tvárových a submandibulárnych lymfatických uzlín.

Inervácia je citlivá, vykonáva ju predný etmoidálny a infraorbitálny nerv.

NOSOVÁ DUTINA

Nosová dutina (cavitas nasi) je začiatkom dýchacieho systému. Nachádza sa pod spodinou lebky, nad ústnou dutinou a medzi očnými jamkami. Spredu nosová dutina komunikuje s vonkajším prostredím cez

nosové otvory - nozdry (nares), za - s nosovou časťou hltana cez zadné otvory nosnej dutiny - choanae (choanae). Nosová dutina je tvorená kostenými stenami pokrytými sliznicou. Paranazálne dutiny sú spojené s nosnou dutinou. Sliznica nosovej dutiny zasahuje do vedľajších nosových dutín.

Nosová priehradka (septum nasi) rozdeľuje nosnú dutinu na dve polovice - pravú a ľavú. V každej polovici sa rozlišuje predsieň nosovej dutiny (vestibulum nasi), ohraničená chrupavkami vonkajšieho nosa a pokrytá vrstevnatým dlaždicovým epitelom, a samotná nosová dutina, lemovaná sliznicou s viacradovým riasinkovým epitelom. . Hranica medzi predsieňou a nosovou dutinou prebieha pozdĺž oblúkovitého hrebeňa - prahu nosa (litep nasi).

V nosovej dutine sú 4 steny: horná, dolná, bočná a stredná. Mediálna stena je spoločná pre obe polovice nosnej dutiny, ktorú predstavuje nosná priehradka. Nosová priehradka má 3 časti:

1) horná zadná kosť (pars ossea);

2) predná chrupavková (pars cartilaginea);

3) anteroinferior membranous (pars membranacea).

Na prednom okraji vomeru je vomeronazálny orgán (organum vomeronasale), ktorý je komplexom malých záhybov sliznice. U ľudí je tento orgán malý, funkčne súvisí s čuchom.

Spodná stena nosnej dutiny je zároveň hornou stenou ústnej dutiny. Na spodnej stene, za vomero-nazálnym orgánom, je incizívny kanál (kanál) (ductus incisivus), ktorý sa otvára otvorom na rezavej papile podnebia.

Pre zubných lekárov je dôležité pamätať na vzťah koreňov horných rezákov k spodnej stene nosnej dutiny. U niektorých ľudí, najmä u ľudí so širokou a krátkou tvárou, ležia hroty mediálnych maxilárnych rezákov a maxilárneho špičáku veľmi blízko dna nosnej dutiny, oddelené od nej len tenkou vrstvou kompaktného materiálu čeľuste. Naopak, u osôb s úzkou, dlhou tvárou sú vrcholy koreňov horných rezákov a očných zubov odstránené z nosovej dutiny na značnú vzdialenosť (10-12 mm).

Hornú stenu, alebo klenbu nosovej dutiny tvorí etmoidná platnička etmoidnej kosti, ktorou prechádzajú čuchové nervy, preto sa horná časť nosovej dutiny nazýva čuchová oblasť (reg. olfactoria), na rozdiel od nej do zvyšku dutiny - dýchacej oblasti (reg. respiratoria).

Bočná stena má najkomplexnejšiu štruktúru. Nachádzajú sa na ňom 3 nosové mušle: horná, stredná a dolná (conchae nasales superior, media et inferior), ktoré vychádzajú z príslušných kostených nosových mušlí. Sliznica schránok a v nej uložené žilové pletene zahusťujú schránky a zmenšujú nosnú dutinu.

Priestor medzi strednou stenou (nosovou priehradkou) a mušľami, ako aj medzi hornou a dolnou stenou, tvorí spoločný nosový priechod (meatus nasi communis). Okrem toho existujú oddelené priechody nosa. Medzi dolnou nosovou lastúrou a spodnou stenou nosovej dutiny je dolný nosový priechod (meatus nasi inferior), medzi strednou a dolnou nosovou lastúrou - stredný nosový priechod (meatus nasi medius), medzi hornou a strednou nosovou lastúrou. - horný nosový priechod (meatus nasi superior) . Medzi hornou škrupinou a prednou stenou tela sfenoidálna kosť leží klinovo-mriežkované prehĺbenie (recessus sphenoethmoidalis), ktorého veľkosť je rôzna. Otvára sa do sfénoidný sínus(Obr. 114).

Šírka nosových priechodov závisí od veľkosti mušlí, polohy nosnej priehradky a stavu sliznice.

Pri neúmerných schránkach, vychýlenej priehradke a opuchu sliznice sa nosové priechody zužujú, čo môže sťažiť dýchanie nosom. Najdlhší je spodný kurz, najkratší a najužší je horný, najširší je stredný.

V dolnom nosovom priechode, pod oblúkom dolnej lastúry, je otvor slzného kanála, do stredného nosového priechodu sa samostatnými otvormi otvárajú maxilárne a čelné dutiny, predné a stredné bunky etmoidálneho sínusu.

Na laterálnej stene v oblasti stredného toku je polmesačná štrbina (hiatus semilunaris), ktorá vedie do frontálneho sínusu, predných buniek etmoidnej kosti a tiež do maxilárny sínus. Stredný nosový priechod teda predstavuje v klinicky dôležitou súčasťou nosnej dutiny.

V hornom nosovom priechode sú otvory zadných a stredných buniek etmoidálneho sínusu a v sfénoidno-etmoidnom vybraní - otvor sfénoidného sínusu. V jej spodnej časti sa nachádzajú zadné otvory nosnej dutiny – choany.

Nosová dutina ako celok môže byť relatívne vysoká a krátka (u brachycefalov) alebo nízka a dlhá (u dolichocefalov). U novorodencov je výška nosnej dutiny malá. Najčastejšie u novorodencov

Ryža. 114. Nosová dutina:

a - bočná stena: 1 - predsieň nosovej dutiny; 2 - dolný nosový priechod; 3 - prah nosa; 4 - dolná nosová lastúra; 5 - stredný nosový priechod; 6 - stredná turbína; 7 - horný nosový priechod; 8 - horná nosová mušle; 9 - čelný sínus; 10 - sfénoidný sínus; 11 - potrubný valec; 12 - faryngálny otvor sluchovej trubice;

b - bočná stena po odstránení turbinátov: 1 - vstup do maxilárneho sínusu; 2 - otvorenie slzného kanála; 3 - odrežte dolnú nosnú lastúru; 4 - polmesiacna štrbina; 5 - mriežková vezikula; 6 - odrežte strednú nosovú lastúru; 7 - sonda v čelnom sínuse; 8 - sonda je vložená cez otvor do sfénoidného sínusu;

c - rinoskopia (vyšetrenie nosovej dutiny cez nosné dierky): 1 - stredná nosová mušľa; 2 - stredný nosový priechod; 3 - dolná nosová lastúra; 4 - dolný nosový priechod; 5 - spoločný nosový priechod; 6 - nosná priehradka

4 umývadlá: spodné, stredné, horné a horné. Ten sa zvyčajne zmenšuje a u dospelých je zriedkavý (asi v 20 % prípadov). Škrupiny sú pomerne hrubé a nachádzajú sa blízko dna a klenby dutiny, preto u novorodencov dolný nosový priechod zvyčajne chýba a vytvára sa až v 6. až 7. mesiaci života. Zriedkavo (v 30% prípadov) sa zistí aj horný priebeh nosa. Všetky 3 nosové priechody rastú najintenzívnejšie po 6 mesiacoch a svoj normálny tvar dosiahnu do 13 rokov. Sú možné anomálie vo veľkosti, tvare a počte škrupín.

Sliznica V nosovej dutine je sliznica prispájkovaná k podložnému periostu a perichondriu a pokrytá viacradovým prizmatickým riasinkovým epitelom. Obsahuje slizničné pohárikové bunky a zložité alveolárne hlienovo-serózne nosové žľazy (gll. nasales). Výkonne vyvinuté žilové pletene a arteriálne siete sa nachádzajú priamo pod epitelom, čo vytvára možnosť ohrievania vdychovaného vzduchu. Najrozvinutejšie kavernózne plexusy schránok (plexus cavernosi concharum), ktorých poškodenie spôsobuje veľmi ťažké krvácanie. V škrupinách je sliznica obzvlášť hrubá (až 4 mm). V čuchovej oblasti je horná mušle a čiastočne klenba dutiny pokrytá špeciálnym čuchovým epitelom.

Sliznica vestibulu nosa je pokračovaním epitelového krytu kože a je lemovaná vrstevnatým dlaždicovým epitelom. Vo vrstve spojivového tkaniva škrupiny vestibulu sú položené mazové žľazy a korene vlasov.

Röntgenová anatómia.Na röntgenových snímkach v predozadných a bočných projekciách je jasne viditeľná nosová priehradka, jej poloha, mušle, paranazálne dutiny, ako aj zmeny v anatomických vzťahoch spôsobené patologickým procesom alebo anomáliami.

Rhinoskopia.U živého človeka môžete preskúmať tvorbu nosovej dutiny pomocou špeciálneho zrkadla (rinoskopia). Sliznica dutiny je jasne viditeľná, čo u zdravých ľudí má ružová farba(v oblasti čuchu so žltkastým odtieňom), priehradka, mušle, priechody, niektoré otvory vedľajších nosových dutín.

Cievy a nervy nosovej dutiny. Krvné zásobenie nosnej dutiny sa uskutočňuje zo sfénoidno-palatinovej artérie (z maxilárnej artérie). V prednom úseku krv prúdi cez vetvy prednej etmoidnej tepny (z očnej tepny).

Venózna krv prúdi 3 smermi: do žíl lebečnej dutiny - očné žily, kavernózny sínus, predný horný sagitál

sínus nohy; do žily na tvári; do vena sphenopalatina, ktorá ústi do pterygoidného venózneho plexu.

Lymfatické cievy sa tvoria z povrchových a hlbokých sietí a smerujú do faryngálnych, submandibulárnych a submentálnych lymfatických uzlín.

Citlivú inerváciu vykonávajú očné a maxilárne nervy (z piateho páru hlavových nervov). Autonómnu inerváciu žliaz a ciev nosovej dutiny zabezpečujú sympatické vlákna, ktoré prebiehajú pozdĺž ciev dutiny, a parasympatické vlákna, ktoré sú vhodné ako súčasť nervov pterygopalatinálneho ganglia.

Hrtan (larynx) je dutý orgán komplexnej štruktúry, ktorý je zavesený v hornej časti od hyoidnej kosti a v dolnej časti prechádza do priedušnice. Jeho top hrtan ústi do ústnej časti hltana. Za hrtanom je hrdlová časť hrdla. Hrtan je orgánom tvorby hlasu. V ňom sa rozlišuje chrupavková kostra pozostávajúca z chrupavky, ktorá sa navzájom spája; svaly, ktoré spôsobujú pohyb chrupavky a napätie hlasiviek; sliznica.

Chrupavky hrtanu Chrupavkovú kostru hrtana predstavujú tri nepárové chrupavky: štítna žľaza, krikoidná a epiglottis - a tri párové: arytenoidná, zrohovatená a sfenoidálna (obr. 115).

1. Chrupavka štítnej žľazy (cartilago thyroidea) hyalínna, najväčšia, pozostáva z dvoch platní - pravej a ľavej (lam. dextra et sinistra), spojených vpredu pod uhlom 60-70 °. V strede horného a dolného okraja chrupavky sú zárezy štítnej žľazy: horné (incisura thyroidea superior) a dolné (incisura thyroidea inferior). Zhrubnutý zadný okraj každej platničky pokračuje hore a dole tvorbou výbežkov - horných a dolných rohov (comia superiores et inferiores). Dolné rohy zvnútra majú kĺbové povrchy na spojenie s kricoidnou chrupavkou. Spojenie doštičiek v hornej časti horného zárezu tvorí výbežok hrtana (prominentia laryngea), ktorý je lepšie vyjadrený u mužov.

2. Kricoidná chrupavka (cartilago cricoidea) hyalínna, tvorí základ hrtana. Podobá sa tvaru prstenca a skladá sa z platničky (lam. cartilaginis cricoideae), obrátenej dozadu, a oblúka (arcus cartilaginis cricoideae), obráteného dopredu.

Ryža. 115. Chrupavky hrtana:

a - čelný pohľad: 1 - oblúk kricoidnej chrupavky; 2 - spodný roh chrupavka štítnej žľazy; 3 - pravá doska chrupavky štítnej žľazy; 4 - horný roh štítnej chrupavky; 5 - membrána štítnej žľazy; 6 - horný zárez štítnej žľazy; 7 - krikotyroidné väzivo;

b - pohľad zozadu: 1 - platnička kricoidnej chrupavky; 2 - svalový proces arytenoidnej chrupavky; 3 - hlasový proces arytenoidnej chrupavky s hlasivka; 4 - zrohovatená chrupavka; 5 - epiglottis

3. Arytenoidná chrupavka (cartilago arytenoidea) je párová, elastická, tvarom podobná trojstennej pyramíde. Základňa (základ) chrupavky leží na platni kricoidnej chrupavky a vrchol (vrchol) smeruje nahor. Na spodine chrupavky sú 2 výbežky: laterálny svalový (processus muscularis), na ktorý sa upínajú svaly, a predný hlasivkový (processus vocalis), kde sa upína hlasivka.

4. Epiglottis (epiglottis) pozostáva z elastickej chrupavky a má listovitý tvar. Jeho predná plocha smeruje k základni jazyka, ktorá je spojená s telom a rohmi hyoidnej kosti. Zadná plocha smeruje k vstupu do hrtana. Pod epiglottis sa zužuje vo forme stopky (petiolus epiglottidis), ktorá je pripevnená k vnútornému povrchu štítnej chrupavky.

megalektsii.ru

Príručka chirurgie - Kapitola 29 ŽLČNÍK A EXTRAHEPATICKÝ BILIÁLNY SYSTÉM

29. kapitola žlčník a extrahepatálny žlčový systém Anatómia Fyziológia Diagnostické vyšetrenie pacienta so žltačkou zápalové ochorenia a iná benígna patológia cysty spoločného žlčovodu nádoru žlčových ciest Žlčník a extrahepatálny žlčový systém zaujímajú susednú polohu obe s základnými cievnymi štruktúrami a s inými vnútornými orgánmi. Biliárne anomálie nie sú nezvyčajné a poddiagnostikovanie vrodených anomálií môže viesť k zvýšeným komplikáciám.

Anatómia

Žlčník. Žlčník je dutý orgán, podobný vaku, s dĺžkou 10 cm, ktorý sa nachádza v jamke umiestnenej na anatomickej hranici medzi pravým a ľavým lalokom pečene. Extrahepatálny segment žlčníka je pokrytý peritoneom.

Žlčník má dno, telo, lievik a krk. Dno je zaoblená slepá oblasť žlčníka, ktorá mierne vyčnieva za okraj pečene. Telo tvorí hlavnú časť žlčníka. Krk je úzky segment žlčníka, ktorý sa nachádza medzi jeho telom a oblasťou cystického kanálika. Infundibulum, tiež známe ako Hartmannov vačok, je malý, baňatý divertikul nachádzajúci sa na spodnej strane žlčníka. Pre kliniku je to veľmi dôležité, pretože dvanástnik je umiestnený bližšie a táto oblasť je vhodná na blokovanie kameňmi. Spoločný pečeňový kanál vystupuje z porta hepatis. Cystický kanál je pokračovaním krku žlčníka. Spoločný žlčovod vzniká sútokom spoločného pečeňového a cystického vývodu. Heisterove špirálové chlopne sú umiestnené v cystickom kanáliku; podieľajú sa na vstupe žlče do žlčníka a jej odtoku z žlčníka.

Prívod krvi do žlčníka zabezpečuje cystická artéria, ktorá je typicky vetvou pravej pečeňovej artérie, ale cystická artéria môže pochádzať z rôznych zdrojov. Kahlotov trojuholník je ohraničený cystickou artériou, spoločným pečeňovým vývodom a cystickým vývodom. Venózna drenáž žlčníka je variabilná, zvyčajne však pravou vetvou portálnej žily. Lymfatický systém je zastúpený hlavne v pečeni, ako aj lymfatické uzliny umiestnené pozdĺž povrchu portálnej žily. Nervové vlákna vychádzajú z kmeňa celiakie a sú umiestnené pozdĺž pečeňovej tepny. Pocit bolesti je sprostredkovaný cez viscerálne sympatické vlákna. Vetvy blúdivého nervu a celiakálneho ganglia modulujú motorický stimul potrebný na kontrakciu žlčníka.

žlčových ciest. Žlčové cesty pochádzajú z malých intrahepatálnych žlčovodov. Pravý a ľavý pečeňový kanál vychádzajú z pečene a spájajú sa v hilu, aby vytvorili spoločný pečeňový kanál, zvyčajne umiestnený pred rozvetvením portálnej žily a v tesnej blízkosti pravej pečeňovej artérie. Extrahepatálny úsek ľavého vývodu má výrazné rozšírenie. Spoločný pečeňový kanál vypĺňa ľavý okraj Calotovho trojuholníka a pokračuje ako spoločný žlčový kanál. K oddeleniu dochádza na úrovni cystického kanálika. Spoločný žlčovod je dlhý približne 8 cm a nachádza sa v hepatoduodenálnom ligamente, vpravo od artérie pečene a pred portálnou žilou. Distálny segment spoločného žlčovodu sa nachádza v pankrease. Spoločný žlčovod ústi do dvanástnika v oblasti ampulky Vater, ktorého otvor je obklopený Oddiho svalovým zvieračom. Zvyčajne existuje spoločný kanál tvorený pankreatickým vývodom a distálnym segmentom spoločného žlčovodu.

anomálie

„Normálna“ anatómia sa vyskytuje u menej ako 50 % pacientov. Abnormality žlčníka majú zvyčajne malý klinický význam a zahŕňajú ektopickú lokalizáciu, kvantitatívne abnormality - úplná absencia žlčníka, niekoľko bublín a defekty vo formovaní a vývoji žlčníka (intrahepatálne). Typická anomália spočíva vo veľkom mezentériu, pomocou ktorého sa močový mechúr fixuje na pečeň, a vo vytvorení takzvaného bludného žlčníka, pri ktorom hrozí jeho torzia.

Anomálie cystických a žlčových ciest majú veľký klinický význam, pretože sa vyskytujú u 50 % pacientov. Boli zaznamenané početné anomálie cystického kanálika, hoci väčšina existujúcich problémov súvisí buď s úrovňou alebo umiestnením spojenia medzi ním a spoločným žlčovodom. Prídavné žlčovody sú veľmi častou anomáliou.

Cystická artéria typicky vychádza z pravej hepatickej artérie, ale môže byť vetvou ľavej hepatickej, gastroduodenálnej artérie alebo celiakálneho kmeňa. Pravá hepatická artéria sa rozvetvuje z hornej mezenterickej artérie asi u 20 % pacientov. Ďalšie abnormality zahŕňajú spoločnú pečeňovú artériu z hornej mezenterickej artérie, ľavú pečeňovú artériu z ľavej žalúdočnej artérie a pravú pečeňovú artériu pred spoločným pečeňovým kanálikom.

Fyziológia

Absorpčná funkcia žlčníka. Toto je hlavná funkcia, ktorá spočíva v koncentrácii žlče prostredníctvom absorpcie vody a sodíka. Žlčník je schopný koncentrovať medziprodukty obsiahnuté v pečeňovej žlči (5-10 faktorov) a znížiť ich objem o 80-90%. Hoci žlčník slúži predovšetkým ako absorpčný orgán, jeho sekrécia hlienu je zaznamenaná v patologických situáciách, ako je tvorba žlčových kameňov a opakujúca sa obštrukcia cystického kanálika.

Motorická aktivita žlčníka a žlčových ciest. Podľa tradičných koncepcií sa žlč hromadí v žlčníku v intervaloch medzi procesmi trávenia a po stimulačnom účinku konzumovanej potravy sa dostáva do dvanástnika. Viac moderný výskum ukazujú, že tok žlče je nepretržitý proces a k vyprázdňovaniu žlčníka dochádza neustále. Faktory zodpovedné za plnenie a vyprázdňovanie žlčníka sú hormonálneho, nervového a mechanického charakteru. Trávenie potravy vedie k uvoľňovaniu duodenálneho hormónu - cholecystokinínu, hlavného stimulátora vyprázdňovania žlčníka a tuk je najsilnejším dráždidlom. Cholecystokinínové receptory boli identifikované v hladkom svalstve žlčníka. Maximálne vyprázdnenie nastáva do 90-120 minút po jedle. Motilín, sekretín, histamín a prostaglandíny majú rôzne účinky na proces kontrakcie žlčníka. Prevládajúcim nervovým faktorom, ktorý reguluje motorickú aktivitu žlčníka, je cholinergná stimulácia, ktorá vedie k jeho kontrakcii. K naplneniu žlčníka dochádza vtedy, keď je hladina tlaku vo vnútri žlčovodu (spojená s prietokom žlče a veľkosťou tlaku zvierača) vyššia ako hladina tlaku v dutine žlčníka. Tento proces môže byť ovplyvnený mnohými črevnými peptidmi ako endogénnymi faktormi.

Oddiho zvierač a motorická aktivita žlčových ciest. Tok žlče do dvanástnika závisí od koordinácie kontrakcie žlčníka a relaxácie Oddiho zvierača. Uvoľňovanie cholecystokinínu, stimulované príjmom potravy, znižuje fázovú aktivitu kontrakcie Oddiho zvierača a vyvoláva relaxáciu, čím umožňuje toku žlče vstúpiť do dvanástnika.

Tvorba žlče. Žlč pozostáva hlavne z vody, organických lipidov a elektrolytov, ktoré normálne vylučujú hepatocyty. Zloženie elektrolytov žlče je podobné zloženiu extracelulárnej tekutiny. Koncentrácia bielkovín v žlči je relatívne nízka. Medzi prevládajúce organické zložky patria žlčové soli, cholesterol a fosfolipidy. Hlavné žlčové kyseliny, chenodeoxycholová a cholová, sa syntetizujú v pečeni z cholesterolu. Konjugácia s esterom taurínu alebo glycínu prebieha v pečeni. Väčšina cholesterolu nachádzajúceho sa v žlči sa syntetizuje de novo v pečeni. Žlčové kyseliny sú dôležitými endogénnymi regulátormi metabolizmu cholesterolu. Žlčové kyseliny prítomné v potrave inhibujú syntézu cholesterolu v pečeni, ale zvyšujú jeho vstrebávanie. Podiel lecitínu je asi 90% všetkých fosfolipidov obsiahnutých v ľudskej žlči.

Enterohepatálna cirkulácia žlčových kyselín. Asi 80 % konjugovaných žlčových kyselín sa aktívne absorbuje v terminálnom ileu. Nakoniec sa celý podiel žlčových kyselín, ktorý sa absorbuje v čreve, vracia cez portálny obeh do pečene. Tento systém umožňuje recyklovať relatívne malú zásobu žlčových solí 6-12 krát denne s minimálnou stratou počas každého cyklu. Len asi 5 % žlčových solí sa vylučuje stolicou.

Diagnostika

Diagnostický prístup k pacientovi, u ktorého má lekár podozrenie na existenciu problémov spojených s extrahepatálnymi žlčovými cestami alebo žlčníkom, by mal byť založený na klinických symptómoch a podozrení na povahu patológie. Pokroky v diagnostickej rádiológii a korekčnej endoskopii umožnili presne identifikovať povahu a lokalizáciu patologického procesu a poskytli cestu k terapeutickému zásahu,

Rádiografia brucha. Jednoduché röntgenové snímky brucha majú obmedzenú hodnotu pri diagnostike chorôb spojených s prítomnosťou žlčových kameňov alebo žltačky. Iba 15-20% pacientov môže byť identifikovaných na obyčajných röntgenových snímkach kontrastné kamene lokalizované v pravom hornom kvadrante brucha. Vzduch v žlčovom strome môže naznačovať prítomnosť fistuly spájajúcej žlčník s črevami.

Orálna cholecystografia. Orálna cholecystografia bola zavedená v roku 1924. Funkcia žlčníka sa posudzuje na základe jeho absorpčnej schopnosti. Rádiokontrastné jódové farbivo, užívané per os, sa absorbuje v gastrointestinálnom trakte a vstupuje do pečene, potom sa vylučuje do systému žlčových ciest a koncentruje sa v žlčníku. Kamene videné ako plniace defekty vo vizualizovanom, kontrastnom žlčníku alebo nezobrazovanie žlčníka nemusí znamenať „pozitívny“ výsledok. Falošne pozitívne nezobrazovanie sa môže vyskytnúť u pacientov, ktorí kvôli predpísanému vyšetreniu nedodržiavajú pokyny lekára, alebo u tých, ktorí nie sú schopní prehĺtať tablety a tiež v prípadoch, keď sa tablety nemôžu vstrebať v gastrointestinálnom trakte. traktu alebo sa farbivo nevylučuje do žlčových ciest v dôsledku dysfunkcie pečene.

Ultrasonografia brucha. Táto metóda nahradila orálnu cholecystografiu ako metódu voľby pri vyšetrovaní pacienta na prítomnosť žlčových kameňov. Účinnosť abdominálnej ultrasonografie, čiže ultrazvuku, pri diagnostike akútnej cholecystitídy nie je taká významná ako pri diagnostike žlčníkových kameňov. Ultrasonografia sa používa na identifikáciu intra- a extrahepatálnej dilatácie žlčových ciest.

Počítačová tomografia (CT). Tento test nie je vysoko citlivý na detekciu žlčových kameňov, ale poskytuje chirurgovi informácie o pôvode, veľkosti a umiestnení dilatácie žlčníka, ako aj o prítomnosti nádorov umiestnených vo vnútri a okolo žlčových ciest a pankreasu.

Biliárna scintigrafia. Intravenózne podanie rádioaktívny izotop, jedna zo skupiny kyselín iminodioctových označených technéciom-99m, poskytuje špecifické informácie týkajúce sa stanovenia priechodnosti cystických kanálikov a slúži ako citlivá metóda na diagnostiku akútnej cholecystitídy. Na rozdiel od ultrasonografie, ktorá slúži ako anatomický test, je biliárna scintigrafia funkčným testom.

Perkutánna transhepatálna cholangiografia (PTC). Pod skiaskopickým vedením a lokálnou anestézou sa cez brušnú stenu zavedie malá ihla do žlčovodu. Táto metóda zabezpečuje vykonanie cholangiogramu a umožňuje v prípade potreby terapeutickú korekciu na základe klinickej situácie. Používa sa u pacientov s komplexnými biliárnymi problémami vrátane striktúr - * a nádorov.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP). Pomocou endoskopu s bočným pohľadom je možné intubovať a vizualizovať žlčové cesty a pankreatický vývod. Medzi výhody patrí priama vizualizácia oblasti ampulky a priame meranie distálneho žlčovodu. Použitie tejto metódy prináša značné výhody pacientom trpiacim ochoreniami spoločného žlčovodu (benígny a malígny charakter).

Choledochoskopia. Napriek tomu, že nepriama zobrazovacia technika je základom diagnostiky pacientov s ochoreniami extrahepatálnych žlčových ciest, priamy výskum a vizualizácia biliárneho systému je dôstojným cieľom. Choledochoskopia vykonaná počas operácie môže byť účinná pri identifikácii striktúr alebo nádorov žlčových ciest u pacientov.

Vyšetrenie pacienta so žltačkou Žlčové kamene

V USA trpí 10 % populácie ochorením žlčových kameňov (GSD, cholelitiáza). V Spojených štátoch amerických a mnohých ďalších západných krajinách je u pacientov zaznamenaná prítomnosť cholesterolových žlčových kameňov, ktoré prevažujú približne v 70 % všetkých prípadov. Zvyšných 30 % pacientov má pigmentové kamene, ktorých zloženie sa môže výrazne líšiť. Podľa svetových štatistík sú pigmentové kamene najtypickejším typom kameňov.

Patogenéza cholesterolových kameňov je multifaktoriálna. Solubilizácia cholesterolu je kritickým momentom pri tvorbe cholesterolových kameňov. Pri tvorbe žlčových kameňov existujú tri štádiá: saturácia cholesterolu, tvorba jadier a rast kameňov. Nasýtenie žlče cholesterolom vylučovaným v pečeni je predpokladom pre tvorbu Shesterinových žlčových kameňov. Obsah cholesterolu v roztoku závisí od prítomnosti dostatočného množstva žlčových solí a fosfolipidov v žlči. Zmeny v tejto rovnováhe vedú k nasýteniu žlče cholesterolom a prípadne k vyzrážaniu cholesterolu. Nukleácia odráža proces, pri ktorom sa tvoria kryštály monohydrátu cholesterolu! vznikajú a tvoria aglomeráty, ktoré nadobúdajú makroskopické rozmery.

Pigmentové kamene sa môžu objaviť v dôsledku infekcie, hemolytických porúch alebo cirhózy pečene. Zmena v solubilizácii niektorého jugovaného bilirubínu s precipitáciou bilirubinátu vápenatého a nerozpustných solí odráža typickú konečnú cestu pre tvorbu všetkých pigmentových kameňov, napriek špecifickým klinickým a patogenetickým znakom.

Klinické prejavy

Asymptomatické žlčové kamene.Až 50 % všetkých pacientov nemá žiadne príznaky ochorenia, bez ohľadu na typ kameňov. Takmer u 25 % pacientov s dobre vytvorenými asymptomatickými žlčovými kameňmi sa po 5 rokoch objavia symptómy vyžadujúce intervenciu. Neexistujú žiadne údaje, ktoré by objektívne odôvodňovali indikácie na rutinnú cholecystektómiu u všetkých pacientov s asymptomatickými žlčovými kameňmi. Silným argumentom v prospech cholecystektómie je vysokoriziková skupina, do ktorej patria starší pacienti s dokázanou prítomnosťou žlčových kameňov, ktorí sú indikovaní na laparotómiu z iného dôvodu.

Žlčníková kolika je záchvatovitá bolesť spôsobená žlčovými kameňmi, zvyčajne spôsobená konzumáciou tučných jedál. Je lokalizovaná v pravom hornom kvadrante brucha, objavuje sa 30-60 minút po jedle, trvá niekoľko hodín a potom ustúpi. Záchvaty biliárnej koliky sú často sprevádzané nevoľnosťou a vracaním. Akonáhle sa záchvaty biliárnej koliky objavia, majú tendenciu zvyšovať frekvenciu a intenzitu. Chirurgické odstránenie žlčníka je radikálna operácia a recidivujúca biliárna kolika je najčastejšou indikáciou otvorenej alebo laparoskopickej cholecystektómie.

Akútna cholecystitída. Akútna cholecystitída je najčastejšou komplikáciou cholelitiázy a spoločná príčina klinický obraz akútneho brucha, najmä u žien stredného veku a starších ľudí. Akútny zápal žlčníka spojený s obštrukciou cystického kanálika je zvyčajne výsledkom zablokovania buď cystického kanálika alebo infundibula žlčovým kameňom. Následná zápalová odpoveď vedie k sérii významných zmien lokalizovaných v žlčníku, vrátane distenzie, edému, hypervaskularizácie a venóznej hypertenzie.

Mnohí pacienti majú v anamnéze epizódy biliárnej koliky. Bolesť spojená s akútnym zápalom žlčníka je svojím nástupom a prejavmi podobná bolesti charakteristickej pre biliárnu koliku, ale líši sa od nej dlhším záchvatom (4-6 hodín). Palpácia brucha často odhalí lokalizovanú citlivosť v pravom hornom kvadrante s brušnou ochrannou fixáciou a zvýšenou bolesťou brucha, keď sa palpujúca ruka po miernom tlaku rýchlo odstráni z brušnej steny (Shchetkin-Blumbergov príznak). Zaznamenáva sa pozitívny príznak Murphyho: objavenie sa bolesti pri inšpirácii počas hlbokej palpácie pravého horného kvadrantu. - Hmatateľná tvorba je zistená iba v 20% prípadov. Systémové prejavy zápalu (leukocytóza a horúčka) odlišujú akútnu cholecystitídu od jednoduchej biliárnej koliky. Hoci je hepatobiliárna scintigrafia jedným z najšpecifickejších testov v diagnostike akútnej cholecystitídy, preferovaným testom sa stáva ultrasonografia brucha. Nakoniec väčšina pacientov podstúpi otvorenú alebo laparoskopickú cholecystektómiu.

Dierový príjem itiaz. U 6-12% pacientov počas cholecystektómie sú zistené žlčové kamene lokalizované v spoločnom žlčovode. Aj keď choledocholitiáza zostáva asymptomatická, kamene v žlčových cestách vedú k závažným komplikáciám vrátane žltačky, pankreatitídy a cholangitídy. V posledných rokoch boli navrhnuté mnohé nechirurgické liečby, ktoré do značnej miery nahradili chirurgiu ako prvú voľbu.

Pankreatitída spojená so žlčovými kameňmi. Zaznamenáva sa u takmer 15% všetkých pacientov so symptomatickou cholelitiázou. Prechodná obštrukcia Vaterovej ampule v dôsledku žlčových kameňov je najtypickejším faktorom vedúcim k tejto komplikácii. Závažnosť zápalového procesu lokalizovaného v pankrease a stav žlčových ciest určujú optimálnu terapiu a manažment pacientov. Ak zdokumentované klinické zlepšenie vyvolané udržiavacou terapiou pokračuje až do 24 hodín, potom sa vykoná paliatívna operácia v tých niekoľkých dňoch, keď sa symptómy a príznaky zmiernia a typické zvýšenie aktivity sérovej amylázy sa vráti k hodnotám blízkym normálu. Ak sa objavia známky klinického zhoršenia, potom by mal weflyef uprednostniť núdzovú biliárnu dekompresiu, buď chirurgicky (transhepatálny prístup) alebo endoskopickou technikou.

Otvorená cholecystektómia. Táto operácia bola donedávna zlatým štandardom v liečbe pacientov so symptomatickou cholelitiázou. Najvýznamnejšia komplikácia - poškodenie žlčových ciest - je zaznamenaná u menej ako 0,2% pacientov. Nedávne správy ukázali, že úmrtnosť na otvorenú cholecystektómiu je nižšia ako 0,5 %. Najtypickejšou indikáciou pre cholecystektómiu je recidivujúca biliárna kolika, ktorá následne vedie k akútnej cholecystitíde. Bežná prax zahŕňa urgentnú cholecystektómiu u pacientov s akútnou cholecystitídou počas prvej hospitalizácie. Ak nedôjde k zlepšeniu stavu pacienta po 24 hodinách od okamihu lekárskej starostlivosti, alebo sa objavia známky klinického zhoršenia, potom je to indikácia pre urgentnú cholecystektómiu.

Laparoskopická cholecystektómia. Počiatočné indikácie zahŕňali iba prípady symptomatického ochorenia žlčových kameňov bez akútnej cholecystitídy. S nahromadením skúseností mnohí chirurgovia začali vykonávať túto operáciu u pacientov s akútnou cholecystitídou a u osôb s kameňmi lokalizovanými v spoločnom žlčovode. Teoretickými výhodami tejto metódy v porovnaní s tradičnou otvorenou cholecystektómiou je skrátenie doby hospitalizácie a tým aj zníženie nákladov na liečbu, skorý návrat do práce, znížená bolestivosť a žiadna kozmetická chyba. Neodmysliteľný problém, ktorý chirurga napriek spoľahlivosti tohto zákroku znepokojuje, je spojený s frekvenciou nebezpečných komplikácií, ako je poškodenie žlčových ciest, ktoré sa častejšie vyskytujú pri laparoskopickej cholecystektómii. Frekvencia zranení bude pravdepodobne slúžiť ako indikátor skúseností chirurga a prejav krivky učenia spojenej s akoukoľvek novou technikou.

Liečebná terapia. Používa sa na rozpúšťanie žlčových kameňov. Typický problém, čo obťažuje pacienta používaním lieky, je vysoká miera recidívy a následne vysoká cena liečby. Nedávno sa uvádza, že rozpúšťacie lieky majú vplyv len na cholesterolové kamene. Prospektívne randomizované štúdie účinnosti kyseliny chenodeoxycholovej ukázali, že k rozpusteniu a vymiznutiu žlčových kameňov dochádza približne u 15 % pacientov a čiastočný efekt možno očakávať navyše u ďalších 28 % pacientov. Po vysadení liekov zostáva pravdepodobnosť recidívy zubného kameňa takmer u 50 % pacientov. Pri použití kyseliny ursodeoxycholovej o niečo väčší účinok a menej častý vedľajšie účinky ako pri kyseline chenodeoxycholovej.

rozpustenie kontaktu. Hoci skúsenosti sú stále obmedzené, ukázalo sa, že infúzia silného rozpúšťadla na cholesterol metyl-(terc)-butyléter (MTBE) do žlčníka cez transkutánny katéter je účinná pri rozpúšťaní žlčových kameňov u špeciálne vybraných pacientov. Táto metóda je invazívna, jej hlavnou nevýhodou je vysoká miera recidívy (50 % do 5 rokov).

Litotrypsia pomocou elektrošokovej vlny. Pred niekoľkými rokmi veľmi populárna táto metóda, ako ukázali nedávne štúdie, je prijateľná len pre obmedzený okruh pacientov, ktorí majú indikácie na túto liečbu.

Cholecystostómia. Cholecystostómia, ktorú je možné v prípade potreby vykonať v lokálnej anestézii aj na nočnom stolíku, je naďalej užitočnou metódou najmä pre ťažko chorých.

Komplikácie

Dropsy. Chronická obštrukcia môže viesť k hydropsu žlčníka. V takejto situácii chýba akútny zápal a s ním spojený syndróm. Ide skôr o chronický zápal, sprevádzaný atrofiou sliznice. Žlčník je roztiahnutý, hrubostenný vak naplnený sterilným obsahom podobným hlienu. Väčšina pacientov sa sťažuje na pocit ťažkosti a plnosti v pravom hornom kvadrante. Cholecystektómia je radikálna operácia.

Empyém. Empyém žlčníka je definovaný ako jeho intraluminálny absces. Táto menej častá komplikácia akútnej cholecystitídy môže byť život ohrozujúca a vyžaduje si núdzovú cholecystektómiu.

Emfyzematózna cholecystitída. Je charakterizovaná prítomnosťou plynu vo vnútri steny a v lúmene žlčníka. Predpokladá sa, že táto komplikácia je spôsobená premnožením baktérií produkujúcich plyn. Toto ochorenie postihuje najmä diabetikov mužov a vyznačuje sa najmä rýchlym septickým priebehom s horúčkou, bolesťou a hemodynamickou nestabilitou. Skenovanie CG môže byť najpresnejšou metódou na stanovenie tejto klinickej diagnózy. Je indikovaná včasná chirurgická intervencia.

Perforácia a obštrukcia čreva žlčovými kameňmi. Táto komplikácia akútnej cholecystitídy sa objavuje hlavne u starších pacientov a môže sa prejaviť ako akútna voľná perforácia, subakútna perforácia s tvorbou abscesu alebo ako zdĺhavejší proces spojený s tvorbou vezikointestinálnej fistuly.

U pacientov s voľnou perforáciou je zaznamenaný klinický obraz akútneho brucha, ktorý si vyžaduje urgentný chirurgický zákrok. Perforácia žlčníka s tvorbou fistuly sa zvyčajne vyskytuje v oblasti chronického zápalu a cholelitiázy, pričom vzniká patologická komunikácia medzi dnom žlčníka (jeho najmenej vaskularizovaná časť) a dvanástnikom. Tvorba fistúl medzi žlčníkom a črevom môže byť často asymptomatická, kým zubný kameň dostatočnej veľkosti neprejde do tenkého čreva a nespôsobí mechanickú obštrukciu. Keď k tomu dôjde, miestom obštrukcie je zvyčajne terminálne ileum a syndróm je definovaný ako žlčníkový ileus. Liečba spočíva v enterotómii v blízkosti obštrukcie a odstránení kameňa, ktorý blokádu spôsobuje.

Akalkulózna cholecystitída. Akútny zápal žlčníka v neprítomnosti žlčových kameňov, ktorý sa pozoruje u kriticky chorých pacientov a obetí traumy po operáciách nesúvisiacich s ochorením žlčníka, popáleninách, sepse a pri multiorgánovej presnosti. Odporúča sa urgentná cholecystektómia.

Hyperplastická cholecystóza. Typ patológie, ktorý je ukončený proliferáciou normálnych tkanivových prvkov. Najtypickejšími léziami sú cholesteróza a adenomyomatóza. Pacientom sa má ponúknuť cholecystektómia (berúc do úvahy ich klinickú symptomatológiu).

KAMENE SPOLOČNÉHO ŽLUTOVODU

Primárne (recidivujúce) kamene, ktoré pochádzajú zo spoločného žlčovodu, sú často mäkké, hladké, žltohnedé, bez cholesterolu a vypĺňajú lúmen žlčovodu. Vo všeobecnosti majú kamene zadržané alebo sekundárne zachytené v spoločnom žlčovode podobné chemické zloženie ako koexistujúce kamienky lokalizované v žlčníku. Kamene spoločného žlčovodu, ktorých zdrojom je žlčník, tvoria veľkú väčšinu príčin choledocholitiázy. Žlčové kamene môžu byť prítomné v spoločnom žlčovode mnoho rokov bez toho, aby spôsobovali akékoľvek príznaky. Ich prítomnosť bola zistená u 6-12% všetkých pacientov podstupujúcich buď selektívnu alebo núdzovú cholecystektómiu.

Bežné žlčové kamene môžu spôsobiť epizodickú žltačku a bolesť, akútnu obštrukciu žlčových ciest a ťažkú ​​sepsu. Diagnózu žlčových kameňov spojených s bežnými kameňmi v žlčových cestách možno vykonať ultrasonografiou brucha. Podľa špeciálnych indikácií sa na stanovenie diagnózy používa retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP) alebo perkutánna transhepatálna cholangiografia (PTC). Úplné odstránenie kameňov sa stáva samo o sebe cieľom, keď sa počas cholecystektómie identifikujú bežné kamene v žlčových cestách.

Ako dodatočná operácia pre bežné žlčové kamene sa niekedy vykonáva transduodenálna sfinkteroplastika alebo v prípade potreby entero-biliárny bypass. Žlčové kamene cystického pôvodu neúmyselne ponechané in situ po cholecystektómii možno odstrániť extrakciou cez T-trubicu zavedenú perkutánne pod rádiologickou kontrolou; prostredníctvom transhepatického prístupu; pomocou endoskopickej metódy, ktorá umožňuje vykonať sfinkterotómiu, uľahčujúcu extrakciu a drenáž; rozpustením v priamom kontakte s vhodným rozpúšťadlom; fragmentačná metóda pomocou biliárnej litotrypsie alebo pomocou kombinácie viacerých týchto metód. Rádiologicky riadená priama extrakcia je metódou voľby, ak je indikovaná. Endoskopická sfinkterotómia nahrádza operáciu ako liečbu voľby pre väčšinu pacientov so zostávajúcimi kameňmi v žlčových cestách, ktoré nemožno extrahovať pod rádiologickým vedením.

Liečba primárnych kameňov

Kvôli dôležité stáza v patogenéze ochorenia žlčových kameňov, metódy drenáže sú nevyhnutné pri liečbe pacientov s primárnymi žlčovými kameňmi a mali by sa použiť vždy, keď je potrebné dosiahnuť extrakciu kameňa. Tieto metódy zahŕňajú endoskopickú sfinkterotómiu alebo chirurgické zákroky, ako je transduodenálna sfinkteroplastika, choledochoduodenostómia alebo choledochojejunostómia.

Zápalové ochorenia a iné benígne patológie

Cholangitída

Cholangitída je charakterizovaná Charcotovou triádou horúčky, žltačky a bolesti v pravom hornom kvadrante brucha. Cholangitída sa vyvíja s obštrukciou žlčovodu a infekciou. Gramnegatívne mikroorganizmy sú naďalej hlavnými vinníkmi biliárnej infekcie, pričom podiel Klebsiella a Escherichia v izolovaných kultúrach je 54 a 39 %. Enterokoky a bakteroidy sú prítomné približne v 25 % prípadov.

klinické vyšetrenie a laboratórny výskum potvrdiť prítomnosť sepsy a žltačky. Prítomnosť alebo neprítomnosť biliárnej dilatácie a/alebo obštrukcie výtoku môže byť hodnotená buď pomocou abdominálnej ultrasonografie alebo skenovacej počítačovej tomografie.

Už vo včasnom štádiu ochorenia treba použiť intravenóznu hydratáciu a antibiotickú terapiu. Naše voľby pri predpisovaní antibiotického režimu zahŕňajú aminoglykozid, penicilín a antianaeróbne liečivo. Lekárska taktika vo vzťahu k mnohým pacientom s cholangitídou môže spočiatku spočívať iba v použití samotných antibiotík. Kľúčom k liečbe pacientov s cholangitídou je dosiahnuť biliárnu dekompresiu a uľahčiť drenáž. Tento cieľ možno dosiahnuť použitím rôznych metód: chirurgických, endoskopických alebo perkutánnych.

Cholangiohepatitída

Rekurentná pyogénna cholangitída, tiež známa ako cholangiohepatitída, je endemické ochorenie v juhovýchodnej Ázii a na východe. Toto chronické recidivujúce ochorenie je charakterizované prítomnosťou kameňov lokalizovaných v pečeni, striktúrami a infekciou. Okrem opakujúcich sa záchvatov cholangitídy sa u mnohých pacientov vyvinú pečeňové abscesy. Medzi hlavné princípy manažmentu pacienta patrí diagnostické zobrazenie anatómie žlčových ciest, extrakcia kameňov, drenáž segmentov s rozvinutými striktúrami a resekcia zničeného alebo poškodeného pečeňového parenchýmu.

Sklerotizujúca cholangitída

Sklerotizujúca cholangitída je progresívny zápalový a fibrotický proces zahŕňajúci čiastočne alebo úplne intra- a extrahepatálny žlčový trakt. Hoci etiológia ochorenia nie je známa, nedávne štúdie identifikovali súvislosť tejto patológie s vírusová infekcia a narušená imunitná funkcia. Početné klinické pozorovania naznačujú častú kombináciu sklerotizujúcej cholangitídy s ulceróznou kolitídou. Niektorí pacienti infikovaní HIV boli identifikovaní, keď sa vyvinuli klinický syndróm a detekciu rádiologických príznakov indikujúcich sklerotizujúcu cholangitídu. Sekundárna sklerotizujúca cholangitída je oveľa menej časté ochorenie, s prípadmi jej sporadického výskytu po predchádzajúcej cholangitíde iniciovanej prítomnosťou žlčových kameňov alebo po poškodzujúcich účinkoch liekov, vrátane intraarteriálneho podávania cytotoxických chemoterapeutických liekov.

Proces sa vyvíja tajne, ale aktívne, s výskytom biliárnej cirhózy a v konečnom dôsledku zlyhania pečene. Na rozdiel od väčšiny imunitne závislých porúch postihuje sklerotizujúca cholangitída častejšie mužov ako ženy. U pacientov s dlhodobým procesom, malým kožné vyrážky, charakteristická lkz chronické choroby pečeň, ako aj prejavy charakteristické pre portálna hypertenzia. Diagnóza je stanovená s prihliadnutím na výsledky cholangiografie, kde žlčové cesty zmenené v dôsledku dilatácií a zúžení vyzerajú ako korálky navlečené na šnúrke.

Lieky neprinášajú pacientom výraznú úľavu. Podľa výsledkov predbežných štúdií kyselina ursodeoxy-sycholová zlepšuje laboratórne a klinické parametre u pacientov trpiacich sklerotizujúcou cholangitídou. U selektívnych pacientov s primárnym extrahepatálnym ochorením sa účinnosť intervencií, ako je hepatojejunostómia a umiestnenie stentu na dlhé obdobie v žlčových cestách. U pacientov s difúznejším alebo progresívnym ochorením parenchýmu sa transplantácia pečene stáva liečbou voľby.

papilárna stenóza

Početné anatomické a funkčné abnormality, ktoré boli opísané, vo všeobecnosti predstavujú benígnu anomáliu Oddiho zvierača. Pacient musí byť vylúčený z iných, typickejších príčin, vrátane benígnej a malígnej patológie. V prípadoch zistenej papilárnej stenózy alebo dysfunkcie je potrebná chirurgická intervencia na korekciu zvierača. Tento cieľ sa dosiahne buď endoskopiou alebo chirurgickým zákrokom.

Postcholecystektomický syndróm

Postcholecystektomický syndróm je definovaný ako stav, pri ktorom sa pacient po cholecystektómii bude naďalej sťažovať na pretrvávajúcu bolesť lokalizovanú v pravom hornom kvadrante brucha. Na diagnostiku tohto syndrómu musí byť pacient vylúčený z iných príčin záchvatových bolestí, ako sú následky úrazov, poruchy osobnosti a problémy spojené so zneužívaním návykových látok. Okrem toho je potrebné vylúčiť nasledujúce stavy: kamene v spoločnom žlčovode zostávajúce po operácii alebo iatrogénne vyvolané striktúry žlčových ciest. Ďalšie potenciálne anatomické príčiny tohto syndrómu zahŕňajú tak skupinu papilárnych porúch, ako aj dyskinézu žlčníka.

Striktury žlčových ciest

Všeobecné zdôvodnenie. Prevažná väčšina benígnych striktúr je výsledkom poškodenia počas cholecystektómie. Príznaky a príznaky striktúr žlčových ciest sú určené povahou a časom vzniku poškodenia. V období štandardnej intervencie sa zisťujú akútne poranenia žlčových ciest. V tejto situácii by sa úsilie chirurga malo zamerať na nápravu poškodenia, a to buď priamou opravou alebo pomocou rekonštrukcie žlčníka, ako aj primeranú drenáž žlčových ciest a subhepatálneho priestoru.

Väčšina poranení žlčových ciest spojených s cholecystektómiou sa nerozpozná až do skorého štádia

pooperačnom období pacient nebude mať zjavné príznaky žlčovej fistuly, biliárnej peritonitídy alebo žltačky. Liečba zahŕňa odstránenie fistuly a/alebo sepsy premysleným umiestnením drenážnych katétrov, starostlivé rádiografické vyšetrenie a vizualizáciu anatomických znakov a rekonštrukciu žlčníka s hepatojejunostómiou.

Izolovaná penetrujúca alebo nepenetrujúca trauma do žlčníka a žlčovodu je zriedkavo zaznamenaná. Pečeň je jedným z najčastejšie poškodených orgánov (75 %). Poškodenie tenkého a hrubého čreva sa pozoruje približne v 30% prípadov. Výsledok u pacientov s poranením žlčníka a žlčových ciest závisí najmä od kombinácie poranení a zapojenia iných vnútorných orgánov do procesu. Liečba izolovaných jednoduchých poranení žlčníka sa vykonáva uzáverom rany a cholecystostómiou alebo cholecystektómiou.

Tupé poranenie žlčníka môže byť obyčajná kontúzia alebo prasknutie. Najlepšia liečba je cholecystektómia. Penetrujúce rany žlčovodu treba starostlivo preskúmať, pretože sú často spojené s poškodením pečeňovej tepny alebo portálnej žily.

Jednoduché ruptúry extrapankreatického žlčovodu sa liečia opravou okolo T-trubice a širokou drenážou. Zložitejšie zranenia a tie, ktoré sú spojené so skrátením žlčovodu, sa podrobujú najmä rekonštrukčným operáciám.

Časté cysty žlčových ciest

Cystické ochorenie môže zahŕňať akýkoľvek segment intra- alebo extrahepatálneho žlčového traktu. Približne 30 % všetkých pacientov s vrodenými cystami spoločného žlčovodu je asymptomatických až do dospelosti pacienta. Častými prejavmi cystického ochorenia žlčových ciest sú opakujúce sa záchvaty cholangitídy sprevádzané bolesťou lokalizovanou v pravom hornom kvadrante brucha, žltačka a sepsa. Niekedy palpácia odhalí nádor. Preferovanou liečbou cystického ochorenia spoločného žlčovodu je kompletná resekcia a rekonštrukcia žlčníka s Roux-en-Y anastomózou s vylúčením segmentu jejuna.

NÁDORY ŽLČNÍKA

Väčšina nádorov žlčníka sú malígne adenokarcinómy; patria k najtypickejším nádorovým ochoreniam postihujúcim žlčové cesty. Radikálna resekcia zvyčajne nie je možná. Klinická kombinácia cholelitiázy a karcinómu žlčníka je dobre popísaná v literatúre, ale presná patogenéza zostáva nejasná. Kalcifikovaný alebo „porcelánový“ žlčník je spojený s 20% výskytom rakoviny žlčníka.

Vo väčšine nádorov žlčníka sú sprevádzané zhrubnutím steny, čo vysvetľuje ich silné a husté priľnutie k pečeni, alebo tvoria malé polypoidné útvary, ktoré sú hmatateľné ako výbežky nachádzajúce sa v lúmene žlčníka. Počas cholecystektómie má 25 % pacientov metastázy do lymfatických uzlín. U väčšiny pacientov sú pred objavením sa vzdialených metastáz zaznamenané prejavy lokálneho a regionálneho šírenia nádorov. Zvyčajne sa pozoruje priame klíčenie pečeňového parenchýmu a priľahlých štruktúr, ako je žalúdok, dvanástnik a pankreas.

Za patológiu s najlepšou prognózou sa považuje patológia, ktorú chirurg nepozná, ale patológ ju „náhodne“ nájde. Chirurgická exstirpácia žlčníka a okolitých tkanív zostáva štandardom starostlivosti o pacientov s karcinómom žlčníka, ktorý je potrebné resekovať. Väčšina pacientov má už v čase diagnózy nevyliečiteľné ochorenie, ktoré sa nedá resekovať, a preto najčastejšou operáciou, ktorú podstupujú, je, žiaľ, exploračná intervencia a biopsia. Keď je diagnóza známa, našou preferovanou voľbou pred vykonaním cholecystektómie je klinová resekcia pečene vrátane žlčníka s regionálnou lymfadenektómiou.

Kontroverzným problémom je liečba pacientov, u ktorých po operácii stanoví diagnózu ochorenia patológ. Pacienti, ktorých nádor sa nachádza v sliznici, majú väčšiu možnosť adekvátneho vyliečenia jednou cholecystektómiou. Reoperácia s lymfadenektómiou a limitovaná resekcia pečene by mala byť indikovaná u tých jedincov, ktorých nádor je lokalizovaný v submukóznej vrstve alebo v seróze. Úloha adjuvantnej terapie zostáva nejasná.

Dlhodobá prognóza karcinómu žlčníka je zlá, pričom 5-ročná miera prežitia je hlásená menej ako 5 %. Pacienti s malými novotvarmi, ktoré sú náhodne zistené počas cholecystektómie, majú najväčšiu šancu na dlhodobé prežitie.

NÁDORY ŽLČOVÝCH CESTOV

Nádory žlčových ciest sú oveľa častejšie u mužov ako u žien a hlavne u pacientov v šiestej a siedmej dekáde života. Neexistuje žiadny dôkaz, že by žlčové kamene zohrávali etiologickú úlohu pri vzniku tohto typu rakoviny. Histologicky je väčšina nádorov žlčových ciest klasifikovaná ako adenokarcinómy. Nádory majú tendenciu infiltrovať a rásť po obvode pozdĺž žlčových ciest, čo vedie k postupnej obliterácii lúmenu žlčovodu.Tieto nádory majú tiež tendenciu sa lokálne šíriť a priamo napádať priľahlé štruktúry, najčastejšie pečeň a hepatoduodenálne väzivo.

Lokalizácia nádoru významne ovplyvňuje liečbu a prognózu. Väčšina pacientov s karcinómom žlčových ciest má klinický a laboratórny dôkaz žltačky. Ako u každého pacienta s podozrením na biliárnu obštrukciu, chirurg by mal najprv identifikovať biliárnu dilatáciu buď ultrasonografiou brucha alebo skenovaním CT. Presné určenie anatomického miesta obštrukcie je možné vykonať pomocou PTX alebo ERCP.

Chirurgická resekcia proximálnych tumorov je možná približne u 25 % pacientov a zvyčajne si vyžaduje excíziu bifurkácie pečeňového žlčovodu a vykonanie rekonštrukčnej operácie s vytvorením segmentu Roux-en-Y; radikálna resekcia je často nemožná v dôsledku lokálneho zapojenia do procesu pečene alebo hlavných cievnych štruktúr lokalizovaných v hepatoduodenálnom ligamente. Chirurg môže dosiahnuť paliatívny cieľ aplikáciou hlavne chirurgická intervencia, rádiologickou metódou alebo endoskopickou transtumorovou dilatáciou s umiestnením stentu.

Nádory nachádzajúce sa v stredných žlčových cestách sa liečia v podstate rovnakým spôsobom ako tie, ktoré sa nachádzajú distálne. Pacienti, ktorí nemajú kontraindikácie na kuratívnu resekciu (lokálne rozšírenie, vzdialené metastázy), by mali byť podrobení radikálnej pankreatoduodenektómii (Whippleova metóda, Whipple). Dobré paliatívne výsledky u týchto pacientov možno dosiahnuť umiestnením biliárnych stentov pod rádiologickou alebo endoskopickou kontrolou.

Prognóza u pacientov s nádormi žlčových ciest závisí tak od lokalizácie nádoru, ako aj od šírenia ochorenia. Hoci 5-ročné obdobie prežitia nie je typické pre pacientov s koreňovou alebo proximálnou patológiou, presahuje 30 % u pacientov s léziami distálneho žlčovodu.

Princípy chirurgie žlčových ciest

Taktika chirurga počas operácie

Liečba antibiotikami. Antibiotická profylaxia nie je nevyhnutná u pacientov podstupujúcich rutinnú cholecystektómiu, pokiaľ nie sú prítomné špecifické rizikové faktory. Tieto zahŕňajú predchádzajúce alebo existujúce dôkazy infekcie, akútnu cholecystitídu, žltačku alebo kamene z bežných žlčových ciest, pankreatitídu alebo vek nad 65 rokov. Farbenie a kultivácia žlče podľa Grama sa má vykonať u všetkých pacientov, ktorí podstupujú cholecystektómiu. Antibiotiká môžu byť vybrané empirickým výberom, ale klinický lekár si musí byť vedomý toho, že najpravdepodobnejšie organizmy zmutujú a ak je to potrebné, založí ich výber na výsledkoch získaných zo súčasných kultúr.

Biliárna dekompresia. Hoci počiatočné retrospektívne správy boli povzbudivé, prospektívne randomizované štúdie s kontrolnými skupinami zistili, že rutinná predoperačná dekompresia badiara významne nezlepšila prognózu. Transhepatálna alebo endoskopická biliárna intubácia a krátkodobá dekompresia však môžu byť významným prínosom pre jednotlivého pacienta s biliárnou obštrukciou pri príprave na operáciu a počas nej.

Otvorená cholecystektómia

Cystický kanálik a artéria musia byť starostlivo identifikované a izolované. Tieto štruktúry môžu byť zaistené hodvábnymi ligatúrami, ale nemali by byť oddelené, kým nie sú identifikované všetky štruktúry. Žlčník sa potom oddelí od pečeňového lôžka počnúc úrovňou fundusu. Po voľnej disekcii žlčníka je možné vykonať cholangiogram.

Laparoskopická cholecystektómia

Aj keď sa chirurg pri vykonávaní týchto zákrokov vyhýba subkostálnym rezom, musí dodržiavať niektoré zásady obsiahnuté v otvorené operácie. Trokary - vložené po instilácii pneumoperitonea, žlčník a pečeň sú zatiahnuté, čo poskytuje optimálnu vizualizáciu. „Dôkladná identifikácia konštrukcií potrubia pred oddelením je absolútne nevyhnutná. Rovnako ako pri otvorenej cholecystektómii, poškodenie žlčových ciest a krvácanie sú potenciálne komplikácie.

Cholecystostómia

Táto operácia je bežnou intervenciou, z ktorej majú úžitok pacienti s akútnou cholecystitídou, ktorí sú vo vážnom stave alebo z nejakého iného dôvodu nie sú kandidátmi na celková anestézia alebo formálnej cholecystektómii. Operácia sa vykonáva cez malý subkostálny rez, žlčník sa uvoľní, odstránia sa kamene a zavedie sa katéter, ktorý zabezpečí pooperačnú drenáž.

Operácie na žlčových cestách

Hepatálna artéria, ak pokrýva kanál, by sa mala posunúť doľava, čím sa zabezpečí prístup k kanáliku spredu. Izolácia a explorácia spoločného žlčovodu je indikovaná, keď je prítomnosť kameňov potvrdená cholangiografiou a priamou palpáciou, alebo ak nie je možné zistiť príčinu obštrukcie bez explorácie žlučovodu. Diagnostické vyšetrenie spoločného žlčovodu značne uľahčuje aplikáciu Kocherovej metódy. Vertikálny rez (choledochotómia) sa vykonáva na prednej stene potrubia. Na čistenie potrubia je možné použiť rôzne metódy a nástroje. Patrí medzi ne výplach soľným roztokom cez malý katéter, extrakcia kameňa pomocou biliárneho balónikového katétra alebo špeciálne navrhnuté kliešte. Potvrdenie o odstránení kameňov a obnovení priechodnosti žlčovodu sa získa choledochoskopiou a kompletnou cholangiografiou, ktorá by sa mala vykonať na konci operácie. Do potrubia sa umiestni T-tuba a choledochotómia sa opatrne uzavrie pomocou vstrebateľného stehu.

Transduodenálna sfinkteroplastika. Odporúča sa použiť metódu Kocher. Predný povrch spoločného žlčovodu musí byť odkrytý, aby bolo možné vykonať choledochotómiu. Pozdĺžnym rezom v prednej stene dvanástnika je možné rozrezať zvierač a na priľahlé okraje sliznice dvanástnika a distálneho segmentu žlčovodu umiestniť stehy. Rez zvierača je najlepšie vykonať v polohe I-hodina. Tým sa znižuje možnosť poškodenia pankreatického vývodu a/alebo rozvoja pankreatitídy. Duodenotómia musí byť starostlivo horizontálne uzavretá. Zavedenie T-trubice do spoločného žlčovodu by malo byť štandardnou súčasťou tejto operácie.

Enterobiliárna rekonštrukčná chirurgia. Dostupné metódy výberu zahŕňajú vytvorenie bočnej anastomózy medzi žlčníkom a jejunom (cholecystojejunostómia), anastomózu medzi žlčovodom a dvanástnikom (choledochoduodenostómia) a vykonanie Roux-en-Y rekonštrukcie žlčovodu vo vzťahu k dysfunkčný segment jejuna (choledochostómia alebo hepatojejunostómia).

hirurgia-faq.narod.ru

Žlčník a žlčové cesty

Pravý a ľavý pečeňový kanál, ponechávajúc rovnaké laloky pečene, tvoria spoločný pečeňový kanál. Šírka pečeňového kanála sa pohybuje od 0,4 do 1 cm a priemerne okolo 0,5 cm Dĺžka žlčovodu je okolo 2,5-3,5 cm. Dĺžka spoločného žlčovodu je 6-8 cm, šírka je 0,5-1 cm.

V spoločnom žlčovode sa rozlišujú štyri úseky: supraduodenálny, umiestnený nad dvanástnikom, retroduodenálny, prechádzajúci za hornou horizontálnou vetvou dvanástnika, retropankreatický (za hlavou pankreasu) a intramurálny, nachádzajúci sa v stene vertikálnej vetvy duodena. dvanástnika (obr. 153). Distálna časť spoločného žlčovodu tvorí veľkú duodenálnu papilu (vater papilla), umiestnenú v submukóznej vrstve dvanástnika. Hlavná duodenálna papila má autonómny svalový systém pozostávajúci z pozdĺžnych, kruhových a šikmých vlákien - Oddiho zvierača, nezávislý od svalov dvanástnika. Pankreatický vývod sa približuje k hlavnej duodenálnej papile a tvorí spolu s koncovým úsekom spoločného žlčovodu ampulku duodenálnej papily. Pri operácii na veľkej duodenálnej papile je potrebné vždy brať do úvahy rôzne možnosti vzťahu žlčových a pankreatických ciest.

Ryža. 153. Stavba žlčových ciest (schéma).

1 - ľavý pečeňový kanál; 2 - pravý pečeňový kanál; 3 - spoločný pečeňový kanál; 4 - žlčník; 5 - cystické potrubie; b _ spoločný žlčovod; 7 - dvanástnik; 8 - prídavný pankreatický vývod (santorini vývod); 9 - veľká papila dvanástnika; 10 - vývod pankreasu (virsungov vývod).

Žlčník sa nachádza na dolnom povrchu pečene v malej depresii. Väčšinu jeho povrchu pokrýva pobrušnica, s výnimkou oblasti priľahlej k pečeni. Kapacita žlčníka je asi 50-70 ml. Tvar a veľkosť žlčníka sa môže meniť so zápalovými a jazvovitými zmenami. Prideľte dno, telo a krk žlčníka, ktorý prechádza do cystického potrubia. Často sa na hrdle žlčníka vytvára zátokový výbežok - Hartmannovo vrecko. Cystický kanál často prúdi do pravého polkruhu spoločného žlčovodu pod ostrým uhlom. Ďalšie možnosti sútoku ductus hepatica: do pravého hepatica, do ľavého polkruhu spoločného hepatica ductus, vysoký a nízky sútok ductusu, keď cystický ductus sprevádza spoločný ductus hepatica na veľkú vzdialenosť. Stenu žlčníka tvoria tri membrány: hlienová, svalová a vláknitá. Sliznica močového mechúra tvorí početné záhyby. V oblasti hrdla močového mechúra a počiatočnej časti cystického kanálika sa nazývajú Heisterove chlopne, ktoré spolu so zväzkami hladkých svalových vlákien tvoria Lutkenov zvierač v distálnejších častiach cystického kanálika. Sliznica tvorí viacero výbežkov umiestnených medzi svalovými zväzkami - sínusy Rokitansky-Ashoff. Vo fibróznej membráne, častejšie v oblasti lôžka močového mechúra, sú aberantné pečeňové tubuly, ktoré nekomunikujú s lúmenom žlčníka. Krypty a aberantné tubuly môžu byť miestom retencie mikroflóry, ktorá spôsobuje zápal celej hrúbky steny žlčníka.

Prívod krvi do žlčníka sa uskutočňuje cez cystickú artériu, ktorá k nemu smeruje zo strany hrdla žlčníka jedným alebo dvoma kmeňmi z vlastnej pečeňovej artérie alebo jej pravej vetvy. Známe sú aj ďalšie možnosti vzniku cystickej artérie.

Odtok lymfy sa vyskytuje v lymfatických uzlinách pečeňovej brány a lymfatickom systéme samotnej pečene.

Žlčník je inervovaný z hepatického plexu, tvoreného vetvami celiakálneho plexu, ľavým vagusovým nervom a pravým bránicovým nervom.

Žlč produkovaná v pečeni a vstupujúca do extrahepatálnych žlčových ciest pozostáva z vody (97%), žlčových solí (1-2%), pigmentov, cholesterolu a mastné kyseliny(asi 1 %). Priemerný prietok sekrécie žlče pečeňou je 40 ml/.min. Počas medzitráviaceho obdobia je Oddiho zvierač v stave kontrakcie. Keď sa dosiahne určitá úroveň tlaku v spoločnom žlčovode, otvorí sa Lütkensov zvierač a žlč z pečeňových ciest vstupuje do žlčníka. Žlčník koncentruje žlč reabsorbovaním vody a elektrolytov. Súčasne sa koncentrácia hlavných zložiek žlče (žlčové kyseliny, pigmenty, cholesterol, vápnik) zvyšuje 5-10 krát od ich počiatočného obsahu v pečeňovej žlči. jedlo, kyslé tráviace šťavy Tuky, ktoré sa dostávajú na sliznicu dvanástnika, spôsobujú uvoľňovanie črevných hormónov do krvi - cholecystokinínu, sekretínu, ktoré spôsobujú kontrakciu žlčníka a súčasné uvoľnenie Oddiho zvierača. Keď potrava opustí dvanástnik a obsah dvanástnika sa opäť zalkalizuje, uvoľňovanie hormónov do krvi sa zastaví, Oddiho zvierač sa stiahne a zabráni ďalšiemu toku žlče do čreva. Za deň sa do čriev dostane asi 1 liter žlče.

Chirurgické ochorenia. Kuzin M.I., Shkrob O.S. a ďalší, 1986

Ďalšie články na túto tému:

– Zlyhanie pečene: príčiny, formy a klinické prejavy

— Syndróm portálnej hypertenzie: príčiny a formy ochorenia. Liečba ochorenia portálnej hypertenzie

— Zhubné nádory pečeň: rakovina, sarkóm, sekundárne nádory pečeň

extremed.ru

Blokovanie žlčových ciest: príčiny, symptómy, liečba, komplikácie a prognóza

Blokovanie žlčových ciest - zhoršenie alebo úplné zastavenie ich priechodnosti v dôsledku akejkoľvek mechanickej prekážky pohybu žlče z pečene do žlčníka a odtiaľ do dvanástnika. Patológia tvorí významnú časť chorôb nielen žlčových ciest, ale aj gastrointestinálneho traktu ako celku.

Táto choroba je nepríjemná av ťažkých prípadoch nebezpečná komplikácia mnohých ochorení gastrointestinálneho traktu. Vyvoláva rozvoj takzvanej obštrukčnej žltačky (nazýva sa aj subhepatálna) - stavu, ktorý vedie k zožltnutiu kože a slizníc v dôsledku skutočnosti, že žlč nemôže voľne vstúpiť do dvanástnika v dôsledku prekážky a jej prvkov (vrátane pigmentov) prenikajú do krvi.

Dôvody

Blokáda žlčových ciest je bežný pojem. V širšom aplikovanom zmysle môže obštrukcia žlčových ciest, nazývaná blokáda, vyplývať z ducha typov mechanického vplyvu na ne:

• zablokovanie zvnútra;
• stláčanie vonku.

Upchatie žlčových ciest zvnútra najčastejšie môže:

Stlačenie žlčových ciest zvonku môže najčastejšie:

• adhézie;
• zjazvenie;
• nádory;
• susedné edematózne alebo premiestnené tkanivá.

Prítomnosť kameňov (kameňov) v kanáloch je klasickou príčinou obštrukcie žlčových ciest, ktorá je už mnoho rokov na vrchole príčin ochorenia. V tomto prípade sú ovplyvnené cesty:

• intrahepatálne;
• extrahepatické - spoločné pečeňové, cystické a spoločné žlčové cesty (druhé sa nazývajú aj choledochus).

Žlčové kamene (GSD) sú veľmi časté ochorenie tých, ktoré končia obštrukciou (upchatím) žlčových ciest: postihuje až 20 % všetkých ľudí. Ženské pohlavie trpí častejšie ako mužské, a to trikrát. Veľmi často sa akútne zablokovanie žlčových ciest vyskytuje takmer okamžite po záchvate biliárnej koliky - syndrómu bolesti spojenej s pohybom kameňov pozdĺž žlčových ciest.

Priechodnosť žlčových ciest často trpí kvôli jednému faktoru - buď kvôli upchatiu zvnútra, alebo kvôli stlačeniu zvonku. V niekoľkých prípadoch je možné pozorovať pôsobenie týchto faktorov súčasne - napríklad s kameňom v jednom z kanálikov a adhéziou v brušnej dutine (most spojivového tkaniva).

Mechanická bariéra, ktorá bráni toku žlče do dvanástnika, môže byť:

Stupeň jeho vývoja závisí od expresivity klinických prejavov a od toho, koľko pacient trpí.

Patológie, ktoré najčastejšie prispievajú k zablokovaniu žlčových ciest a zhoršenému pohybu žlče do dvanástnika, sú nasledovné:

Zistilo sa tiež množstvo faktorov, ktoré zvyšujú stupeň rizika takého procesu, ako je upchatie žlčových ciest. to:

• nadváha a obezita;
• príliš rýchly úbytok hmotnosti (v dôsledku diét alebo oslabujúcich chorôb);
• infekčné lézie hepatobiliárneho systému a pankreasu - najmä ak sú pozorované na pozadí výrazného oslabenia imunitného systému.

Vývoj choroby

Vývoj zablokovania žlčových ciest sa nevyskytuje naraz - pozostáva z mnohých väzieb. Vo väčšine prípadov proces začína iniciáciou zápalu v žlčových cestách. To vedie k tomu, že ich sliznica postupne hrubne, zhromažďuje sa do výrazných záhybov, čo zase vedie k zúženiu prierezu (lúmenu) kanálikov. Keďže pri naštartovaní patologického procesu dochádza k zmenám žlče, paralelne sa v nej tvorí najskôr jemný sediment, potom piesok a nakoniec kamene. Ak sa aspoň jeden kameň dostane do „pasce“ záhybov zhrubnutej sliznice kanálikov, nemôže sa samostatne pohybovať v smere od choledochu k dvanástniku 12 a upchať (úplne alebo čiastočne) jeho lúmen.

Za týchto podmienok je odtok žlče zablokovaný, kvôli čomu sa začne hromadiť v žlčových cestách, tlačiť zvnútra na ich steny a rozťahovať ich. Keď sa stagnujúca žlč dostane do žlčníka, tlačí aj na jeho stenu a zhoršuje zápal sliznice. Kamene v žlčníku zase vstupujú do cystického kanálika a blokujú jeho lúmen. Keďže sa žlč v žlčníku stále viac hromadí, tvorí sa jej vodnateľnosť a pri prichytení infekcie vzniká empyém (hnisavý zápal).

Jednou z najnepriaznivejších zmien v systéme žlčových ciest sú poruchy choledochu. Znakom tohto procesu je, že na sliznici spoločného žlčovodu sa začína vytvárať hlienovitá hmota belavej farby, ktorá sa nazýva biela žlč.

Žlč, ktorá sa hromadí v intrahepatálnych kanáloch, skôr alebo neskôr začne vyvíjať tlak na pečeňové bunky a ničí ich. Zo zničených buniek sa do krvného obehu dostávajú žlčové kyseliny a bilirubín (žlčové farbivo).

Poznámka

Priamy bilirubín sa vyznačuje deštruktívnymi vlastnosťami - je do značnej miery schopný poškodiť bunky mnohých tkanív tela.

Keďže žlčové kyseliny „utekajú“ do krvi, v menšom množstve sa vylučujú do dvanástnika. Ich nedostatkom sa v čreve zhoršuje vstrebávanie vitamínov A, D, E, K rozpustných v tukoch, čo následne vedie k zníženiu počtu krvných doštičiek a v dôsledku toho k zhoršeniu zrážanlivosti krvi. Preto s progresiou upchatia žlčových ciest môže pacient zaznamenať krvácanie - žalúdočné, maternicové atď.

Príznaky zablokovania žlčových ciest

Môžu sa objaviť a postupne pribúdať príznaky upchatia žlčových ciest, ale dochádza aj k akútnemu nástupu ochorenia. Často pred objavením sa prvých príznakov sa pripojí infekcia žlčových ciest.

Typické sťažnosti pacientov sú:

• bolesť brucha;
• zvýšenie telesnej teploty;
• svrbenie kože;
• s progresívnou patológiou - strata hmotnosti.

Charakteristika bolesti spojenej s blokádou žlčových ciest:

Počas záchvatu takýchto bolestí sa pacient doslova ponáhľa, snaží sa zaujať polohu, ktorá by mu uľahčila stav, a po záchvate charakterizuje svoj stav, že je počas neho pripravený „vyliezť na stenu“.

Stupeň zvýšenia telesnej teploty závisí od:

• koľko žlče tlačí na steny žlčových ciest a žlčníka;
• ako závažná je súvisiaca infekcia.

Zvýšenie telesnej teploty môže byť od 3,7,3 do 39 stupňov Celzia.

V dôsledku deštrukcie pečeňových buniek sú narušené všetky funkcie pečene, po pomerne krátkom čase dochádza k akútnemu zlyhaniu pečene - totálnej neschopnosti pečene vykonávať všetky funkcie. Najrýchlejšie trpí detoxikačná funkcia pečene – schopnosť neutralizovať pre telo toxické látky. Znaky, ktoré to naznačujú, sú nasledovné:

• silná slabosť;
• prudký pokles pracovnej kapacity - fyzickej a duševnej;
• zvýšená únava;
• postupné zhoršovanie funkcií absolútne všetkých orgánov a systémov - predovšetkým mozgu, srdca, pľúc, obličiek.

Nástup takýchto symptómov po nástupe symptómov obštrukcie žlčových ciest je zlým prognostickým znakom. Ak sa núdzová liečba nevykoná pred okamihom „vypnutia“ detoxikačnej funkcie pečene, môže to viesť ku kóme a smrti.

Komplikácie

Často sa vyskytujú komplikácie zablokovania žlčových ciest, ak pacient nepodstúpi včasnú chirurgickú liečbu. V zásade môže zablokovanie viesť ku komplikáciám, ako sú:

• sepsa (šírenie infekcie po celom tele);
• bilirubínová encefalopatia (poškodenie mozgových tkanív bilirubínom, ktorého množstvo je zvýšené);
• cirhóza pečene;
• akútne (s úplnou blokádou) alebo chronické (s čiastočnou blokádou) zlyhanie pečene.

Diagnostika

Sťažnosti na zablokovanie žlčových ciest sú celkom typické a umožňujú lekárovi stanoviť diagnózu s vysokou mierou pravdepodobnosti. Potvrdenie diagnózy pomôže údajom fyzického vyšetrenia pacienta - vyšetrenie, palpácia (palpácia), perkusie (poklepanie) a auskultácia (počúvanie fonendoskopom) brucha, ako aj inštrumentálne a laboratórne diagnostické metódy.

Podrobnosti kontroly sú nasledovné:

• koža, viditeľné sliznice a skléra nadobúdajú ikterickú farbu;
• na koži sú viditeľné škrabance (pacient svrbí kvôli svrbeniu);
• moč - tmavý, pivnej farby (kvôli tomu, že obličky odstraňujú zvýšené množstvo bilirubínu);
• výkaly - bezfarebné, pretože v dôsledku zablokovania žlčových ciest chýbajú žlčové kyseliny v črevách.

  Poznámka

  Ak je blokáda čiastočná, môže sa striedať sfarbená stolica so stolicou normálnej farby.

• s progresiou patológie je zaznamenaná vychudnutosť pacienta.

Údaje z palpácie brucha:

• v pravom hypochondriu mimo útoku je zaznamenaná bolesť;
• počas útoku pacient v dôsledku silnej bolesti neumožňuje dotýkať sa brucha;
• v pokročilých prípadoch pri hlbokom pohmate možno nahmatať veľký a napätý žlčník.

Údaje o perkusii a auskultácii nie sú informatívne.

Na potvrdenie diagnózy zablokovania žlčových ciest sa používa množstvo metód inštrumentálnej diagnostiky - sú to:

Z laboratória sa používajú tieto diagnostické metódy:

• všeobecný krvný test - zisťuje zvýšenie počtu leukocytov, zníženie počtu erytrocytov a krvných doštičiek;
• biochemické pečeňové testy - zisťujú zvýšenie hladiny priameho bilirubínu, ako aj alkalickej fosfatázy, transamináz, amylázy (štiepi sacharidy) a lipázy (rozkladá lipidy);
• stanovenie protrombínového času - predlžuje sa, čo znamená zhoršenie schopnosti zrážania krvi, v tomto prípade - v dôsledku poškodenia pečene, ku ktorému dochádza v dôsledku zablokovania žlčových ciest;
• coprogram - analýza výkalov pod mikroskopom. Vo výkaloch sa zistí značné množstvo tuku a absencia žlčových kyselín;
• vyšetrenie biopsie nádoru pod mikroskopom - určiť povahu nádoru.

Liečba blokády žlčových ciest

Keďže známky aj menšieho zablokovania žlčových ciest môžu signalizovať vývoj vážnych následkov, takýto pacient by mal byť hospitalizovaný na chirurgickom oddelení.

Použité liečebné metódy:

• operatívne;
• konzervatívny.

Konzervatívne metódy liečby blokády žlčových ciest sa považujú za pomocné - základná je chirurgická taktika. Sú prípady, keď upchatie žlčových ciest samo prešlo (napr. zrazenina hlienu alebo zubný kameň z nich odišla sama), neznamená to však vyliečenie – skôr či neskôr sa upchatie zopakuje. Preto je potrebné odstrániť jeho príčinu.

Pri vážnom stave pacienta môže byť operácia nebezpečná – chirurgická liečba sa však neruší, ale prenáša, kým sa stav pacienta nezlepší a nestabilizuje. V každom prípade je pacient liečený konzervatívne - toto je:

Keďže je potrebná okamžitá úľava odtoku žlče, používajú sa neinvazívne (nechirurgické) metódy, ako napr.

• extrakcia (extrakcia) kameňov zo žlčových ciest cez sondu a následná drenáž cez nazobiliárnu sondu (zavedená cez nos);
• perkutánna punkcia (prepichnutie) žlčníka;
• cholecystostómia (anastomóza medzi žlčníkom a vonkajším prostredím);
• choledochostómia (anastomóza medzi hlavným žlčovodom a vonkajším prostredím);
• perkutánna transhepatálna drenáž.

• laparoskopia - zásahy pomocou laparoskopu (sonda so zabudovanou optikou);
• laparotómia - operácie s otvorením brušnej dutiny.

Počas endoskopickej metódy je možné vykonať:

Endoskopická metóda je menej traumatická - s ňou sa všetky manipulácie vykonávajú cez niekoľko malých otvorov v brušnej stene. Nepoužíva sa v komplikovaných prípadoch, keď je potrebné prejsť na otvorenú metódu operácie, pri ktorej bude mať operujúci chirurg väčšiu voľnosť konania. Operácia sa tiež prepne na otvorenú metódu, ak z technických príčin nie je možné dosiahnuť výsledok pomocou endoskopu. Počas otvorenej metódy sa vykonávajú rovnaké manipulácie ako pri laparoskopickej metóde.

Prevencia

Aby sa zabránilo upchatiu žlčových ciest, je potrebné predchádzať vzniku ochorení pečene a žlčových ciest - v prvom rade žlčových kameňov. Na tento účel je potrebné:

• zdravé výživné jedlo;
• dodržiavanie zdravého životného štýlu vo všeobecnosti, čo zabráni mnohým chorobám, ktoré vyvolávajú vznik prekážok na žlčovej ceste - nádory, jazvy, zrasty, zúženia atď.

Aby ste sa ochránili pred výskytom chorôb tráviaceho traktu, ktoré zase môžu vyvolať upchatie žlčových ciest, diéta by sa nemala dodržiavať sporadicky, z času na čas, ale počas celého života. Jeho najdôležitejšie kánony sú:

Ak už došlo k ochoreniam pečene a žlčových ciest, mali by byť diagnostikované a liečené včas, pretože skôr alebo neskôr povedú k upchatiu žlčových ciest.

Predpoveď

Prognóza upchatia žlčových ciest je priaznivá, ak je pacient správne diagnostikovaný a včas liečený. Prognóza je ťažká, keď:

• rakovinová lézia spoločného žlčovodu - zhoršuje priebeh ochorenia a komplikuje liečbu;
• pristúpenie infekcie a rozvoj hnisavých procesov v žlčníku a žlčových cestách;
• unáhlená chirurgická liečba vo vážnom stave pacienta, ak nebola vykonaná infúzna liečba;
kúpiť sofosbuvir a daclatasvir (rovnako ako velpatasvir a ledipasvir) z Indie za najlepšiu cenu a s individuálnym prístupom ku každému pacientovi!