čo je BDS? Sekundárne ochorenia OBD. Malígne nádory veľkej duodenálnej papily Štádium IB: T2N0M0

- zhubný nádor Vaterskej papily, lokalizovaný v kraji dvanástnik. Charakterizované pomalým rastom a neskorými metastázami so skorým nástupom obštrukčná žltačka. Pozoruje sa bolesť, periodická horúčka, zväčšenie pečene a žlčníka. V neskorších štádiách je možné krvácanie. Diagnóza sa stanovuje s prihliadnutím na symptómy, röntgenové údaje, fibrogastroduodenoskopiu a výsledky biopsie. Chirurgická liečba: gastropankreatoduodenálna resekcia, papilektómia, duodenektómia, paliatívne intervencie.

Všeobecné informácie

Rakovina veľkej duodenálnej papily je malígna neoplázia veľkej duodenálnej (Vaterskej) papily, lokalizovaná v zostupnej časti dvanástnika a predstavujúca fistulu hlavného pankreatického vývodu a spoločného žlčovodu. Tvorí 40 % z celkového počtu onkologických lézií pyloroduodenálnej zóny, 5 % celkový počet neoplázie gastrointestinálneho traktu a 1-2 % z celkového počtu nádorových ochorení rôzne lokalizácie. Rakovina veľkej duodenálnej papily je treťou najčastejšou príčinou obštrukčnej žltačky. Zvyčajne postihuje starších pacientov, priemerný vek pacientov je 54 rokov. Veľmi zriedkavo pozorované u detí. Ženy sú postihnuté menej často ako muži. Liečbu vykonávajú odborníci z oblasti onkológie, gastroenterológie a brušnej chirurgie.

Príčiny rakoviny Vaterovej papily

Príčiny nádoru nie sú presne jasné. Odborníci poznamenávajú, že určitý význam má dedičná predispozícia - ochorenie je často diagnostikované v rodinách, ktorých členovia trpia rodinnou polypózou. Niektorí pacienti majú navyše genetickú mutáciu K-ras. Zistilo sa, že neoplázia sa môže vyvinúť v dôsledku malignity adenómu Vaterskej papily. Do zoznamu rizikových faktorov patrí aj chronická pankreatitída a ochorenia hepatobiliárneho systému.

Zdrojom rakoviny veľkej duodenálnej papily sú transformované bunky epitelu sliznice dvanástnika, pankreatického vývodu alebo spoločného žlčovodu. Novotvar sa vyznačuje pomalým exofytickým rastom. Autor: vzhľad neoplázia pripomína papilóm, hubovitý alebo karfiolovitý výrastok. Menej často sa zisťujú endofytické formy. Pri exofytických formách rakoviny veľkej duodenálnej papily je žltačka často remitentná, pri endofytických formách je trvalá. Priemer uzla pri jeho chirurgickom odstránení je v priemere 3 mm.

O mikroskopické vyšetrenie odhalia sa bunkové zhluky a samostatne ležiace endokrinné bunky vretenovitého, trojuholníkového a valcového tvaru. Počet endokrinných buniek klesá, keď sa znižuje úroveň diferenciácie neoplázií. Zvyčajne rakovina hlavnej duodenálnej papily vyklíči spoločný žlčovod, je tiež možné poškodiť pankreas a stenu dvanástnika, lymfogénne a vzdialené metastázy. Lymfogénne metastázy sa nachádzajú u 21-51% pacientov. Vzdialené sekundárne ohniská sú zriedkavo detekované. Zvyčajne postihuje pečeň, menej často - kosti, mozog, pľúca a nadobličky.

Rakovina veľkej duodenálnej papily môže úplne upchať lúmen žlčovodu, zriedkavo sa zistí stenóza. Aj pri čiastočnom stlačení v dôsledku opuchu sliznice dochádza k závažným poruchám odtoku žlče, čo spôsobuje rozvoj obštrukčnej žltačky. Objaví sa biliárna hypertenzia sprevádzaná dilatáciou žlčovodov a pankreatických ciest. Črevná obštrukcia sa vyvíja veľmi zriedkavo. S rozšírením procesu je možné klíčenie črevnej steny a kolaps neoplázie s rozvojom vnútorného krvácania.

Príznaky rakoviny Vaterovej papily

Prvým prejavom ochorenia je často obštrukčná žltačka, ktorá vznikla na pozadí somatickej pohody. Spočiatku je žltačka zvyčajne intermitentná, normalizácia biochemických parametrov krvi je spôsobená poklesom edému v oblasti stenózneho žlčovodu. S progresiou rakoviny veľkej duodenálnej papily sa žltačka stáva trvalejšou, zmena farby kože sa zistí po intenzívnej bolesti sprevádzanej zimnicou a silným potením. Pacienti sa sťažujú na silné svrbenie. Intermitentná povaha žltačky v neskorších štádiách (zistená v 51 % prípadov) je spôsobená rozpadom rakoviny veľkej duodenálnej papily, sprevádzaným dočasnou obnovou priechodnosti žlčovodu.

Pri palpácii sa určuje hepatomegália. U 60 % pacientov je zväčšený žlčník hmatateľný pod dolným okrajom pečene (Courvoisierov príznak). Pri dlhšej obštrukcii žlčových ciest dochádza k cirhóze pečene a chronickej pankreatitíde. Pri invázii rakoviny veľkej duodenálnej papily do črevnej steny a následnom kolapse nádoru je možné krvácanie (akútne masívne alebo opakujúce sa menšie) s rozvojom anémie. Pri regionálnej metastáze sa zaznamená zmena syndrómu bolesti.

Charakteristickým znakom rakoviny hlavnej duodenálnej papily je skorá strata hmotnosti. Príčinou úbytku hmotnosti je stenóza alebo obštrukcia pankreatických vývodov, kvôli ktorej enzýmy potrebné na štiepenie bielkovín a tukov prestávajú vstúpiť do gastrointestinálneho traktu. Porušenie priechodnosti spoločného žlčovodu ďalej zhoršuje poruchy vstrebávania tukov a zhoršuje vstrebávanie vitamínov. Strata hmotnosti a nedostatok vitamínov spôsobujú adynamiu.

U pacientov s rakovinou veľkej duodenálnej papily sa často pozoruje hnačka sprevádzaná nadúvaním a bolesťou brucha. Fekálne masy sú páchnuce, hlinené sivé. V pokročilých prípadoch môžu byť zistené mastné výkaly. S objavením sa regionálnych metastáz sa zaznamená zmena charakteru bolestivého syndrómu. V neskorších štádiách sa zisťuje vyčerpanie a poruchy funkcií orgánov postihnutých vzdialenými metastázami.

Diagnóza rakoviny papily Vater

Diagnostika je spojená s výraznými ťažkosťami v dôsledku nešpecifických symptómov. V procese diagnostiky sa onkológ zameriava na sťažnosti, údaje z objektívneho vyšetrenia, rádiografiu, transhepatálnu alebo intravenóznu cholangiografiu, duodenálne sondovanie, fibrogastroduodenoscopy a ďalšie štúdie. Keď sa určí žltačka vysoký stupeň bilirubín s prevahou priamej frakcie, stercobilín vo výkaloch chýba. V neskorších štádiách rakoviny veľkej duodenálnej papily sa zisťuje anémia.

Dostatočne spoľahlivou štúdiou je duodenálne sondovanie, počas ktorého je často možné zistiť krv v obsahu dvanástnika. Niekedy počas tejto štúdie sa zistia bunky neoplázie a pankreatické enzýmy. Rádiografickými príznakmi rakoviny veľkej duodenálnej papily sú nerovnomerné obrysy alebo defekty výplne v oblasti vnútornej steny dvanástnika, ako aj nedostatočná priechodnosť alebo deformácia žlčovodu v oblasti blízko bradavky Vater.

Pri vykonávaní fibrogastroduodenoscopy sa zistí tvorba podobná nádoru a vykoná sa endoskopická biopsia podozrivej oblasti. V niektorých prípadoch nie je možné stanoviť diagnózu rakoviny veľkej duodenálnej papily štandardnými technikami, na objasnenie povahy patológie je potrebné vykonať laparotómiu, vypreparovať Vaterovu bradavku, odobrať tkanivo a potom rozhodnúť o rozsah operácie na základe urgentných údajov. histologické vyšetrenie. Odlišná diagnóza vykonávané s hepatitídou, rakovinou hlavy pankreasu a rakovinou žlčových ciest.

Liečba rakoviny papily Vater

Hlavnou metódou liečby tejto patológie je chirurgický zákrok, ktorý v závislosti od prevalencie procesu môže byť radikálny alebo paliatívny. Skupina paliatívnych operácií zahŕňa asi desať rôznych typov anastomóz, ktoré umožňujú obnoviť odtok žlče do tráviaci trakt alebo (menej často) na prevenciu kompresie dvanástnika rastúcou rakovinou veľkej duodenálnej papily.

Radikálna operácia je náročný a komplexný zákrok, preto sa vykonáva až po starostlivom výbere pacientov v súlade s normami, vrátane prijateľného stupňa podvýživy, hladiny bielkovín v krvi, určitých ukazovateľov pulzu a vitálnej kapacity atď. Pacienti s rakovinou veľkej duodenálnej papily podstúpi gastropankreatoduodenálnu resekciu. Ak existujú kontraindikácie radikálneho zásahu, vykonávajú sa podmienene radikálne operácie: papilektómia, duodenektómia alebo ekonomická pankreatoduodenálna resekcia. Rádioterapia a chemoterapia rakoviny veľkej duodenálnej papily sú neúčinné.

veľká rakovina môžu byť reprezentované dvoma formami: intramurálnou a polypózou. Pri intramurálnej forme, ktorá je prvým stupňom vývoja nádoru, sú jeho rozmery najmenšie. Rakovina polypózy (druhá fáza vývoja nádoru) je najbežnejšia. Mikroskopicky je rakovina LSDC reprezentovaná rôznymi histologickými typmi adenokarcinómu. Najčastejšie zaznamenanými štruktúrami sú diferencovaný adenokarcinóm, ktorý má papilárnu štruktúru v zónach exofytického rastu.

V oblastiach endofytického rastu štruktúry menej diferencovaný karcinóm žliaz: cirhózny a tubulárny adenokarcinóm, solídny a malobunkový nediferencovaný karcinóm. Rakovina slizníc je zriedkavá forma. Medzi epitelovými bunkami niektorých nádorov, ktoré majú štruktúru papilárneho a tubulárneho adenokarcinómu, dochádza k prudkému zvýšeniu počtu endokrinných buniek; majú cylindrický, trojuholníkový, zaoblený a predĺžený tvar. Niektorí autori to považujú za prejav črevnej diferenciácie nádoru.

Okrem štrukturálnych atypií sa v rakovinovom epiteli určujú znaky funkčných atypií, ktoré sa zvyšujú so znížením diferenciácie nádorových štruktúr. Prejavuje sa znížením alebo úplným zastavením tvorby hlienu rakovinovými bunkami, zmenou chemické zloženie hlien. Ak je v diferencovanom adenokarcinóme zachovaná sekrečná schopnosť v mnohých bunkách a žľazách, potom v pevnom adenokarcinóme je hlien určený iba v jednotlivých bunkách a v bunkách nediferencovanej rakoviny úplne chýba. V zložení mukózneho sekrétu produkovaného rakovinovými bunkami dominujú kyslé glykozaminoglykány.

Štúdium relatívne skorých štádií vývoja nám umožňuje stanoviť niektoré znaky rastu a histogenézy tohto nádoru. Podmienkou rakoviny sú hyperplastické zmeny v záhyboch sliznice a papilárnych žliaz. Mikroskopické vyšetrenie periférnej zóny rakovinového nádoru odhalilo dva typy rastu: infiltratívny (invazívny) a multicentrický. Prvý je charakterizovaný inváziou prevažne do hĺbky tkanív LSD pozdĺž stien spoločného žlčovodu a hlavného pankreatického vývodu. Pri multicentrickom raste nádoru sú ložiská karcinómu umiestnené v blízkosti hlavného nádorového uzla, ale mimo neho. V niektorých oblastiach sú obmedzené na epiteliálnu vrstvu, v iných sú to mikroskopické ložiská invazívnej rakoviny.

Takéto zmeny zachytávajú integumentárny epitel sliznice výstelka hlavnej duodenálnej papily, epitel hyperplastických polypov, ako aj epitel papilárnych žliaz a z nich odvodené štruktúry adenomyózy.
V takýchto prípadoch celý obrázok zodpovedá „ nádorové pole» so svojimi zónami dôsledne zapojenými do nádorového procesu.

Ďalšia vlastnosť veľká rakovina ktorý predtým nepriťahoval pozornosť výskumníkov, je, že rakovina tejto lokalizácie sa často vyvíja na pozadí určitého variantu štruktúry LSD. Ide o samostatný sútok spoločného žlčovodu a hlavného pankreatického vývodu do dvanástnika v hornej časti papily. Toto pozadie pre rozvoj rakoviny nie je náhodné.

Ako sa ukázalo, samostatný sútok kanálov na vrchole veľkej duodenálnej papily vytvára podmienky pre vznik hyperplastických polypov vyčnievajúcich z jej ústia do lúmenu dvanástnika. Vďaka tejto nezvyčajnej polohe sú polypy neustále vystavované neadekvátnym mechanickým a chemickým podnetom, čo vytvára optimálne podmienky pre ich malignitu. To dáva dôvod priradiť hyperplastické polypy LSDH do skupiny prekanceróznych útvarov a neumožňuje nám súhlasiť s pozostalosťou K. Tasaka (1977), ktorý sa domnieva, že len LSDH adenómy sú prekurzormi karcinómu.

Všeobecne sa uznáva, že histogeneticky rak Táto lokalizácia je kombinovanou skupinou a môže pochádzať z integumentárneho epitelu sliznice dvanástnika, ampulky BSDK, spoločného žlčovodu a hlavného pankreatického vývodu, ako aj z Brunnerových žliaz. Niektorí autori sa domnievajú, že typická rakovina MSD pochádza z črevného epitelu. Zvláštnosti histologická štruktúra a nami odhalený charakter rastu rakoviny svedčia v prospech pôvodu týchto nádorov z epitelu sliznice LSD.

Toto je potvrdené aj morfologické obrázky odrážajúce rôzne štádiá malignita epitelu sliznice BDSC a hyperplastických útvarov z neho vychádzajúcich, ako aj ložiská multicentrického rastu rakoviny v sliznici ampulky BDSC a intrapapilárnych úsekoch spoločného žlčovodu a hlavného pankreatického vývodu.

Tieto údaje naznačujú histogenetický vzťah rakovina hlavnej duodenálnej papily s epitelovými prvkami sliznice LSD, a nie s epitelom dvanástnika. Histogenéza karcinómu MSD môže z nášho pohľadu vysvetliť známy fakt selektívneho rozvoja tohto nádoru v papile v porovnaní s inými časťami dvanástnika.

Lieky sa predpisujú opatrne pacientom, ktorí boli vystavení vysoké dávky ionizujúceho žiarenia do oblasti panvy alebo ktorí predtým užívali alkylačné látky.

Kontraindikácie chemoterapie pri rakovine veľkej duodenálnej papily:

precitlivenosť na zložky lieku;
extrémny stupeň vyčerpania;
syndróm nedostatku kostná dreň;
závažné systémové infekcie alebo hrozba ich výskytu;
zlyhanie obličiek;
abnormálne nízke hladiny bielkovín v krvnej plazme;
tehotenstvo a laktácia (odmietnutie kŕmenia počas obdobia liečby);
slabá zrážanlivosť krvi;
progresívny pokles počtu krvných doštičiek;
porucha sluchu.

Lieky môžu byť zrušené s výraznou hypertenznou reakciou na zavedenie cytotoxínov (zmeny srdcovej frekvencie a zvýšený krvný tlak).

Etiológia a patogenéza

Častejšie sa vývoj papilómov v zóne OBD pozoruje so samostatným sútokom do dutiny dvanástnika všeobecného žlčovodu a pankreatický vývod (bez vytvorenia pečeňovo-pankreatickej ampulky). Verí sa, že toto anatomická štruktúra prispieva k traumatizácii oblasti ústia kanálikov počas peristaltiky čriev, rozvoju kongestívnych, zápalových, fibróznych a hyperplastických procesov.

Školenie

Príprava alebo premedikácia na chemoterapiu rakoviny veľkej duodenálnej papily prebieha vopred ako nezávislý diagnostický postup. Pacientovi sa vyšetruje funkcia pečene a obličiek, tráviacich orgánov a krvotvorby. Odhaľuje sa jeho psychosomatický stav a práca centrálneho nervového systému.

Starostlivo skúmajte celkové a biochemické zloženie krvi na bilirubín, hladinu enzýmov amylázy, kreatinínu, glukózy, celkový proteín. Pri zistení rizikových stavov je predpísaná komplexná lieková podpora s kompenzačným účinkom.

Na zlepšenie tolerancie chemoterapie pri rakovine veľkej duodenálnej papily sa môže odporučiť diéta s nízkym obsahom tuku a karcinogénov a zvýšená hydratácia.

Klasifikácia a patomorfológia

Makroskopicky sa pri papilomatóze OBD nachádzajú papilárne výrastky v ústí kanálikov papily. Výrastky sú malé, jasne ružové alebo šedo-červené; vypĺňajú otvor kanálikov, vyčnievajúce do lúmenu čreva. Papilómy majú tenké stopky spojené so sliznicou OBD.

Mikroskopicky sa papilómy skladajú z fibrózno-epiteliálnych a glandulárnych (tubulárnych žliaz) prvkov. Polypy sú pokryté vysokým jednoradovým prizmatickým epitelom, ktorého bunky majú ľahkú, slabo eozinofilnú cytoplazmu a bazálne umiestnené jadro.

V epiteli papilómov sa nachádzajú pohárikové bunky a endokrinocyty. Často odhaľujú oblasti metaplázie (stratifikovaný dlaždicový epitel). Papilómy majú dobre definovanú strómu obsahujúcu cievy a bunkové elementy. spojivové tkanivo; často existujú prvky chronického zápalu (lymfoplazmatická infiltrácia).

Adenóm BDS - tiež benígny epiteliálny nádor, jeho prevalencia v populácii je však o niečo nižšia ako papilomatóza - 0,15%. Podľa zahraničných autorov sa na základe pitevných materiálov frekvencia detekcie OBD adenómov pohybuje v rozmedzí 0,04-0,21 %.

Makroskopicky je adenóm BDS jediný uzlík alebo polypoidný útvar, ktorý vypĺňa pečeňovo-pankreatickú ampulku a vyčnieva do lúmenu dvanástnika (prolaps adenómu). Veľkosť nádoru je v rozmedzí niekoľkých centimetrov (zvyčajne 1-2 cm).

Mikroskopické vyšetrenie odhalí, že adenóm OBD je pokrytý epitelom podobným normálnemu epitelu OBD a dvanástnika. Epitel je podobný epitelu OBD papilómov, ak sa však bunková atypia nevyjadruje v papilómoch, potom sú v adenóme znaky atypie: bunky a jadrá sú veľké, jadrá sú hyperchrómne, silne pretiahnuté a umiestnené v bunkách viac chaoticky ako v papilómoch, tam sú postavy mitóza.

Okrem toho niektoré bunky nevylučujú hlien, zatiaľ čo iné nadmerne. Stróma je slabo vyjadrená. Adenómy sa v 12-23% prípadov stanú malígnymi (rovnaká frekvencia s podobnými nádormi hrubého čreva); riziko sa zvyšuje, ak je nádor veľký alebo vilózny.

Niekedy sa v lúmene hepato-pankreatickej ampulky alebo v oblasti distálneho spoločného žlčovodu alebo pankreatického kanálika vyskytujú hyperplastické intrapapilárne polypy. Ich vývoj je spojený s produktívnou zložkou chronického zápalu (papilitída).

Množstvo autorov k benígne formácie zóna BDS sa vzťahuje aj na glandulárno-cystickú hyperpláziu prechodného záhybu. Glandulárno-cystická hyperplázia prechodného záhybu je pomerne bežná patológia s tvorbou zhlukov podobných zhlukov v zóne OBD, ktoré niekedy úplne pokrývajú ústie papily, čo ohrozuje rozvoj obštrukčnej žltačky a pankreatitídy.

Mikroskopicky je tento útvar reprezentovaný hyperplastickými a cysticky rozšírenými žľazami sliznice prechodného záhybu dvanástnika.

Keď sa hyperplastické papilárne žľazy presunú v embryogenéze (heterotopii) do svalovej štruktúry BDS, vzniká papilárna adenomyóza - nádorovitá proliferácia hyperplastického pôvodu. Tento stav je charakterizovaný hypertrofiou svalových prvkov BDS.

Makroskopicky má OBD pri adenomyóze guľovitý tvar s priemerom 1,5 cm, konzistencia papily je hustá, ústa je takmer nemožné určiť. Mikroskopicky existujú tri formy (vývojové fázy) adenomyózy BDS, ktoré sa postupne nahrádzajú s progresiou procesu:
nodálny;
nodulárna difúzna;
difúzne.

V adenomyotických štruktúrach nie sú žiadne mitózy, známky deštruktívneho rastu a bunkové atypie. Táto formácia sa pripisuje novotvarom skôr kvôli makroskopickému a klinickému obrazu podobnému nádoru ako z hľadiska morfologických znakov.

Klasifikácia zhubných nádorov OBD podľa TNM systému je nasledovná.

T1 - veľkosť nádoru nepresahuje 1 cm, nádor presahuje papilu.

T2 - nádor nie väčší ako 2 cm, zapojený do procesu ústia spoločného žlčovodu a pankreasu, ale bez infiltrácie zadnej steny dvanástnika.

T3 - nádor do 3 cm, klíči zadná stena dvanástnika, ale bez klíčenia v pankrease.

T4 - nádor sa šíri za dvanástnikom, rastie do hlavy pankreasu, zachytáva cievy.

Ny - prítomnosť lymfogénnych metastáz nie je známa.
Postihnuté sú Na - jednotlivé retroduodenálne lézie Lymfatické uzliny.
Nb - sú ovplyvnené parapankreatické lymfatické uzliny.
Ne - postihnuté periportálne, paraaortálne alebo mezenterické lymfatické uzliny.

M0 - žiadne vzdialené metastázy.
M1 - sú prítomné vzdialené metastázy.

Je ich viacero morfologické druhy zhubné nádory OBD.

Adenokarcinóm BDS.

papilárna rakovina. Charakterizovaný exofytickým rastom v lúmene papily a dvanástnika. Nádor je reprezentovaný žľazovitými komplexmi veľké veľkosti s dobre definovanou strómou. Komplexy sú dutiny vystlané vysokým stĺpcovým epitelom so zhrubnutou bazálnou membránou.

Scirhózna forma. Nádor je malej veľkosti s prevládajúcim rozšírením pozdĺž spoločného žlčovodu a do okolitých tkanív. Novotvar obsahuje vláknité tkanivo bohaté na kolagénové vlákna s výraznou vaskulárnou sieťou, medzi ktorými sú viditeľné malé rakovinové polymorfné bunky, niekedy tvoriace dutiny a cysty;

Rakovina slizníc. Charakteristický je rast do lúmenu papily žľazových štruktúr tvorených prizmatickými bunkami s veľkým množstvom ružového hlienu v apikálnych oblastiach. Mitotická aktivita rakovinových buniek je vysoká.

Adenokarcinóm pochádzajúci z duodenálneho epitelu. Odhaliť veľké množstvožľazové útvary okrúhleho, oválneho alebo stočeného tvaru, zbavené vylučovacích ciest a miestami preplnené hlienom. Tieto štruktúry infiltrujú submukóznu a svalovú vrstvu dvanástnika.

Zo všetkých uvedených malígnych novotvarov OBD zóny sa najčastejšie vyvíja adenokarcinóm. Karcinómy OBD sa vyznačujú pomalším rastom a priaznivejšou prognózou ako rakovina pankreasu.

Makroskopicky sa rozlišujú tri formy rakoviny OBD: polypózna, infiltratívna a ulcerózna. Zvyčajne nádor malá veľkosť(do priemeru 1,5 cm) a má nohu. Proces dlho nepresahuje papilóm.

Polypózna forma môže viesť k obštrukcii lúmenu obštrukčnej junkcie (pozri obr. 5-45), infiltračná forma môže viesť k jej stenóze. Okrem toho môže nádor infiltrovať stenu dvanástnika s tvorbou nodulárnej formy. Táto forma nádoru je charakterizovaná absenciou zmien na sliznici nad nádorom, takže povrchová biopsia nemusí poskytnúť výsledky.

Infiltrácia BDS nádorovým procesom prechádza cez submukózu a svalové membrány papily a potom cez stenu spoločného žlčovodu, pankreatické tkanivo a stenu dvanástnika. Zvyčajne sa metastázy do peripankreatických lymfatických uzlín vyskytujú, keď je priemer nádoru väčší ako 15 mm.

Dlhodobý nádorový proces je charakterizovaný zvyšujúcou sa cholestázou, sekundárnou cholecystitídou, rozvojom kongestívneho žlčníka choledocholitiáza, cholangitída, sekundárna biliárna hepatitída, cirhóza pečene, biliárne-dependentná obštrukčná pankreatitída.

Porážka dvanástnika nádorovým procesom môže viesť k jeho výraznej deformácii, rozvoju sekundárnej dynamiky a mechanická prekážka(duodenostáza) a ulcerácia - ku krvácaniu. Klinický obraz

Rakovina oblasti OBD sa môže vyskytovať vo forme viacerých klinické formy:
choleický variant (s typickým žlčová kolika);
cholangitický (bez koliky, s svrbenie kožežltačka, subfebrilný stav);
žalúdočné (diskinstické) so sekundárnou žalúdočnou dyspepsiou.

Po vzniku sa žltačka pri rakovine OBD stáva trvalou s tendenciou sa zhoršovať, sú však možné dočasné (falošné) zlepšenia], najmä v dôsledku rekanalizácie kanála počas rozpadu nádoru alebo na pozadí protizápalovej liečby v dôsledku zníženie sekundárneho edému sliznice.

Charakteristický je výrazný dyspeptický syndróm spojený s porušením abdominálneho trávenia v dvanástniku a tenké črevo v dôsledku porušenia odtoku žlče a sekrécie pankreasu. Postupne pacienti strácajú váhu, až po kachexiu.

Ako sa robí chemoterapia pri rakovine veľkej duodenálnej papily?

Lieky sa podávajú intravenózne bolusovou alebo kvapkacou metódou. Dávkovanie sa volí individuálne, berúc do úvahy telesnú hmotnosť, maximálnu dennú dávku a vek pacienta. Účinná látka sa rozpustí v sterilizovanom fyziologickom roztoku.

Infúzie sa uskutočňujú v režime kurzu až do objavenia sa primárneho vedľajšie účinky(hnačka, stomatitída, pokles hladín leukocytov a krvných doštičiek), po ktorých sa liečba preruší. Po normalizácii indikátorov sa cyklus opakuje.

V niektorých prípadoch je prijateľné podávanie 24 hodín denne. lieková forma v jemnom dávkovaní.

Chemoterapia adenómu veľkej duodenálnej papily je vysoko toxická, systémovo ovplyvňuje prácu všetkých životne dôležitých funkcií a môže spôsobiť množstvo negatívnych porúch vo fungovaní orgánov:

zápal sliznice ústnej dutiny, pažeráka, konečníka a močového mechúra;
nevoľnosť, vracanie;
hnačka;
zníženie počtu erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek na jednotku objemu krvi;
motorická porucha a zhoršená koordinácia pohybov;
angínu;
ochorenia myokardu;
hyperpigmentácia tela;
zmätenosť;
dezorientácia vo vesmíre;
alergické reakcie anafylaktická vlastnosť.

Cytotoxické látky spôsobujú reverzibilnú alopéciu, stratu sluchu a zmenené chuťové vnemy a môžu viesť k poškodeniu kože a strate nechtov.

Ceny za chemoterapiu závisia od povahy ochorenia a nákladov na metódu (kombinovanú alebo monoterapiu) liečby na moskovských klinikách rakoviny veľkej duodenálnej papily, zloženia liekov, súboru diagnostických postupov a rehabilitačné obdobie.

Pri tvorbe cien sa zohľadňuje stav zdravotníckeho zariadenia, kvalifikácia zdravotníckeho personálu, profil nemocnice a úroveň ubytovania.

Klinický obraz

Prejavy benígne novotvary BDS sú rovnaké. V počiatočných štádiách procesu nezávisia ani tak od histologickej štruktúry nádoru, ale od stupňa porušenia separácie žlče a sekrécie pankreasu, dysfunkcie Oddiho zvierača a motility dvanástnika.

Menej často sa ochorenie prejavuje recidivujúcou žltačkou mechanického charakteru, pečeňová kolika. Niekedy sa vyskytujú príznaky chronickej cholestázy vo forme dlhotrvajúceho svrbenia kože, poruchy trávenia brucha v dvanástniku a tenkom čreve a chronická zápcha.

Diagnostika

Diagnóza všetkých benígnych novotvarov BDS je založená na klinický obraz, RTG a endoskopické vyšetrenie. Endoskopisti majú pravidlo: pri vyšetrovaní DP vždy študujte zónu OBD.

Odlišná diagnóza uskutočnené medzi papilómami a papilárnou rakovinou OBD. V každom prípade je diagnóza špecifikovaná podľa morfologickej štúdie. Ultrazvuk, EUS, CT, MRI, MRCP a ERCP sa používajú na diagnostiku benígnych nádorov BDS, najmä pri veľkých veľkostiach nádorov.

Diagnostika sa vykonáva podľa klinické príznaky, častejšie syndróm obštrukčnej žltačky, údaje z röntgenového a endoskopického vyšetrenia s biopsiou. Štádium procesu sa však často dá určiť až pri operácii (metastázy sa nachádzajú v lymfatickom trakte a okolitých orgánoch, častejšie v hlave pankreasu).

Osobitnú pozornosť treba venovať tuhosti črevnej steny v mieste defektu výplne. Diagnózu pomáha tesné naplnenie čreva síranom bárnatým v podmienkach hypotenzie, ako aj dvojité kontrastovanie čreva.

Počas endoskopie je potrebné venovať osobitnú pozornosť vyšetreniu stavu pozdĺžneho záhybu dvanástnika. Pri rakovine OBD sa často zistí vydutie jej ústnej oblasti bez výrazných porušení reliéfu sliznice, čo je charakteristické pre infiltračný rast nádoru OBD a prítomnosť biliárnej hypertenzie.

V niektorých prípadoch pomáhajú ERCP, MRCP a EUS diagnostikovať rakovinu pomocou OBD; tieto metódy umožňujú identifikovať poškodenie potrubia., prechod procesu do pankreasu.

V prípade neúspešných pokusov o kontrast duktov v dôsledku nádorovej obštrukcie ústia BDS sa používa laparoskopická alebo perkutánna transhepatálna cholecystocholangiografia. Spravidla sa dilatácia žlčových ciest zisťuje pri „zlomení“ spoločného žlčovodu v dvanástniku.

Diferenciálna diagnostika v prítomnosti syndrómu obštrukčnej žltačky sa vykonáva s benígne nádory OBD, choledocholitiáza, stenózna papilitída, nádory hlavy pankreasu, autoimunitná pankreatitída atď.

Pri rozsiahlej nádorovej infiltrácii a ulcerácii oblasti OBD dochádza najčastejšie k sekundárnemu poškodeniu papily v dôsledku šírenia rakoviny hlavy pankreasu. Správna diagnóza môže byť vykonaná pomocou CT, MRI, ERCP, ultrazvuku v dôsledku detekcie zmien v štruktúre žľazy, čo naznačuje jej primárnu nádorovú léziu.

Dostatočne spoľahlivou štúdiou je duodenálne sondovanie, počas ktorého je často možné zistiť krv v obsahu dvanástnika. Niekedy počas tejto štúdie sa zistia bunky neoplázie a pankreatické enzýmy.

Rádiografickými príznakmi rakoviny veľkej duodenálnej papily sú nerovnomerné obrysy alebo defekty výplne v oblasti vnútornej steny dvanástnika, ako aj nedostatočná priechodnosť alebo deformácia žlčovodu v oblasti blízko bradavky Vater.

Pri vykonávaní fibrogastroduodenoscopy sa zistí tvorba podobná nádoru a vykoná sa endoskopická biopsia podozrivej oblasti. V niektorých prípadoch nie je možné stanoviť diagnózu rakoviny veľkej duodenálnej papily štandardnými metódami, na objasnenie podstaty patológie je potrebné vykonať laparotómiu, vypreparovať závoje bradaviek, odobrať tkanivo a následne rozhodnúť o rozsahu operácie na základe údajov urgentného histologického vyšetrenia.

Liečba

Chirurgická liečba. S papilómom yuse sa vykonáva EPST alebo endoskopická papilomektómia. Malé adenómy sa zvyčajne odstraňujú endoskopicky. Pri veľkých nádoroch sa vykonáva papilotómia alebo papilomektómia s papiloplastikou, menej často pankreatoduodenálna resekcia.

Maev I.V., Kucheryavy Yu.A.

Liečba je chirurgická, vrátane radikálneho chirurgického zákroku, napriek vysokému operačnému riziku.

Prognóza predčasnej operácie je nepriaznivá.

"Rakovina veľkej duodenálnej papily, príznaky, diagnóza, prognóza" - Choroby pečene a žlčových ciest

Pre malé nádory v počiatočných štádiách sa zvyčajne používa transduodenálna papilektómia s uložením bypassovej biliodigestívnej anastomózy. Päťročná miera prežitia pre túto operáciu je 9-51%. Môžete vykonať rozšírenú papilektómiu podľa N.N. Blokhin alebo pankreatoduodenálna resekcia.

Pri pokročilých nádorových procesoch sa častejšie vykonávajú operácie na odvodnenie kanálikov BDS (EPST, uloženie rôznych cholecystodigestívnych anastomóz). Avšak včas radikálne chirurgický zákrok poskytuje päťročnú mieru prežitia 40%.

Na paliatívne účely u pacientov s inoperabilným karcinómom MDS je vzhľadom na nízku traumatizáciu a možnosť opätovného vykonania v prípade relapsov obštrukčnej žltačky indikované použitie EPST s retrográdnou protetikou (stentovaním) žlčových ciest.

Tieto údaje poukazujú na dôležitosť včasnej diagnostiky nádorových lézií v OBD zóne: čím skôr je nádorový proces overený, tým radikálnejšie a menej traumatizujúce je možné týchto pacientov operovať.

Hlavnou metódou liečby tejto patológie je chirurgický zákrok, ktorý v závislosti od prevalencie procesu môže byť radikálny alebo paliatívny. Skupina paliatívnych operácií zahŕňa asi desať rôznych typov anastomóz, ktoré umožňujú obnoviť odtok žlče do tráviaceho traktu alebo (menej často) zabrániť stlačeniu dvanástnika rastúcou rakovinou veľkej duodenálnej papily.

Radikálna chirurgia je náročný a náročný zákrok, preto sa vykonáva až po starostlivom výbere pacientov v súlade s normami, vrátane prijateľného stupňa podvýživy, hladín bielkovín v krvi, určitých ukazovateľov pulzovej a pľúcnej kapacity atď.

Pacienti s rakovinou veľkej duodenálnej papily podstupujú gastropankreatoduodenálnu resekciu. Ak existujú kontraindikácie radikálneho zásahu, vykonávajú sa podmienene radikálne operácie: papilektómia, duodenektómia alebo ekonomická pankreatoduodenálna resekcia. Rádioterapia a chemoterapia rakoviny veľkej duodenálnej papily sú neúčinné.

Rakovina papily Vater sa vyvíja v dôsledku transformácie buniek pankreasu alebo žlčových ciest, vedľa ktorých sa nachádza, alebo buniek epitelu dvanástnika. Novotvar rastie pomaly. patologická anatómia nasledujúce: vizuálne sa novotvar podobá kvetenstvám karfiolu alebo papilómu, môže mať tvar huby, v zriedkavých prípadoch sa pozorujú endofytické formy. Nádor rýchlo ulceruje, v čase odstránenia sa najčastejšie zaznamenáva priemer 3 mm.

Pri rakovine BDS (hlavná duodenálna papila) je bežné vyklíčiť žlčový prúd. Postihnutou oblasťou sú steny dvanástnika a pankreasu. Existuje hrozba (21–51 %) objavenia sa lymfogénnych metastáz. Vzdialené metastázy sa môžu vyvinúť v pečeni, nadobličkách, pľúcach, kostiach, mozgu, ale to sa vyskytuje v zriedkavých prípadoch.

Klíčenie nádoru BDS v črevnej stene môže spôsobiť krvácanie, čo vedie k anémii. Pri palpácii je pacientovi dobre hmatateľný zväčšený žlčník pod pečeňou.

Na tento moment pre vedcov je ťažké určiť presné príčiny vývoja nádoru Vaterovej papily, ale boli identifikované niektoré rizikové faktory.

Po prvé, zahŕňajú dedičnosť. Genetická mutácia KRAS alebo niekoľko prípadov familiárnej polypózy diagnostikovanej u príbuzných zvyšujú riziko vzniku ochorenia.
Po druhé, riziko sa zvyšuje v dôsledku chronická pankreatitída, cukrovka a ochorenia hepatobiliárneho systému, ako aj v dôsledku malignity buniek samotnej bradavky.

Muži trpia touto chorobou častejšie (2:1). V podstate sa karcinóm prejavuje vo veku okolo 50 rokov. Zvyšuje riziko vzniku choroby pri práci v nebezpečnom chemickom priemysle.

Etiológia a patogenéza

Etiológia, patogenéza nádoru veľkej duodenálnej papily nie je známa. Predpokladá sa, že faktory prispievajúce k rozvoju duodenálnej papilitídy spôsobujú aj rozvoj benígnych nádorov veľkej duodenálnej papily.

Väčšina nádorov sa regeneruje len zriedka. Známou výnimkou je časť vilóznych adenómov a leiomyómov, ktoré niekedy dosahujú pomerne veľkú veľkosť (2-3 cm alebo viac) a spôsobujú narušenie odtoku žlče s bolesťou a žltačkou. V niektorých prípadoch sú tieto relatívne veľké nádory znovuzrodené.

Častejšie sa vývoj papilómov v zóne BDS pozoruje so samostatným sútokom spoločného žlčovodu a pankreatického kanálika do dutiny dvanástnika (bez vytvorenia pečeňovo-pankreatickej ampulky). Predpokladá sa, že táto anatomická štruktúra prispieva k traumatizácii oblasti ústia kanálikov počas peristaltiky čriev, rozvoju kongestívnych, zápalových, vláknitých a hyperplastických procesov.

Klinický obraz

Včasným a vedúcim znakom nádorového procesu je obštrukčná žltačka, ktorá má často recidivujúci charakter. Symptóm Courvasier je pozitívny v 60% prípadov. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými nádormi biliopankreatoduodenálnej zóny (rakovina hlavy pankreasu, rakovina žlčových ciest a nádory dvanástnika).

Je potrebné vylúčiť metastatické lézie lymfatických uzlín pankreatoduodenálnej oblasti s rakovina pľúc, mliečna žľaza, žalúdok atď. Príčinou obštrukčnej žltačky môže byť často lézia pankreatoduodenálneho spojenia s lymfómami. Väčšina informatívna metóda diagnostika rakoviny veľkej duodenálnej papily zostáva endoskopia s cielenou biopsiou.

Prejavy benígnych novotvarov OBD sú rovnaké. V počiatočných štádiách procesu nezávisia ani tak od histologickej štruktúry nádoru, ale od stupňa porušenia separácie žlče a sekrécie pankreasu, dysfunkcie Oddiho zvierača a motility dvanástnika. Charakteristický vzor opakujúcich sa chronická cholecystitída, pankreatitída, sekundárna dysfunkcia Oddiho zvierača.

Menej často sa ochorenie prejavuje recidivujúcou mechanickou žltačkou, hepatálnou kolikou. Niekedy sa vyskytujú príznaky chronickej cholestázy vo forme dlhotrvajúceho svrbenia kože, poruchy trávenia brucha v dvanástniku a tenkom čreve a chronická zápcha. Predĺžená a zvyšujúca sa mechanická subhepatálna cholestáza, charakteristická pre rakovinu OBD, sa zvyčajne nevyskytuje u benígnych novotvarov.

Klinická a anatomická klasifikácia rakoviny veľkej duodenálnej papily podľa TNM Medzinárodnej protirakovinovej únie (6. vydanie, 2002)

Tis-karcinóm in situ

TI Nádor obmedzený na veľkú duodenálnu papilu alebo Oddiho zvierač

T2 - Nádor sa rozšíril na stenu dvanástnika

TK - nádor sa rozšíril do pankreasu

T4 - Nádor sa rozšíril do tkanív okolo hlavy pankreasu alebo iných štruktúr a orgánov

N1 - metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách

M1 - vzdialené metastázy

Etapa IA: T1NOMO

Etapa IB: T2N0M0

Stupeň HA: T3N0M0

Etapa IIB: T1-3N1M0

Stupeň III: T4N0-1 MO

Etapa IV.T1-4N0-1M1

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia benígnych nádorov veľkej duodenálnej papily.

Klasifikácia zhubných nádorov OBD podľa TNM systému je nasledovná.

T1 - veľkosť nádoru nepresahuje 1 cm, nádor presahuje papilu.

T2 - nádor nie väčší ako 2 cm, zapojený do procesu ústia spoločného žlčovodu a pankreasu, ale bez infiltrácie zadnej steny dvanástnika.

T3 - nádor do 3 cm, klíči zadná stena dvanástnika, ale bez klíčenia v pankrease.

T4 - nádor sa šíri za dvanástnikom, rastie do hlavy pankreasu, zachytáva cievy.

Ny - prítomnosť lymfogénnych metastáz nie je známa.
Postihnuté sú Na - jednotlivé retroduodenálne lymfatické uzliny.
Nb - sú ovplyvnené parapankreatické lymfatické uzliny.
Ne - postihnuté periportálne, paraaortálne alebo mezenterické lymfatické uzliny.

M0 - žiadne vzdialené metastázy.
M1 - sú prítomné vzdialené metastázy.

Existuje niekoľko morfologických typov malígnych nádorov OBD.

Adenokarcinóm BDS.

papilárna rakovina. Charakterizovaný exofytickým rastom v lúmene papily a dvanástnika. Nádor je reprezentovaný žľazovitými komplexmi malej veľkosti s dobre definovanou strómou. Komplexy sú dutiny vystlané vysokým stĺpcovým epitelom so zhrubnutou bazálnou membránou.

Rakovina slizníc. Charakteristický je rast do lúmenu papily žľazových štruktúr tvorených prizmatickými bunkami s veľkým množstvom ružového hlienu v apikálnych oblastiach. Mitotická aktivita rakovinových buniek je vysoká.

Adenokarcinóm pochádzajúci z duodenálneho epitelu. Odhalí sa veľké množstvo žľazových štruktúr okrúhleho, oválneho alebo skrúteného tvaru, bez vylučovacích kanálikov a na niektorých miestach preplnených hlienom. Tieto štruktúry infiltrujú submukóznu a svalovú vrstvu dvanástnika. Epitel je atypický, väčšinou kubický, niekedy viacradový hranolovitý; existujú hlavné žírne bunky s výraznou zrnitosťou.

Zo všetkých uvedených malígnych novotvarov OBD zóny sa najčastejšie vyvíja adenokarcinóm. Karcinómy OBD sa vyznačujú pomalším rastom a priaznivejšou prognózou ako rakovina pankreasu.
Makroskopicky sa rozlišujú tri formy rakoviny OBD: polypózna, infiltratívna a ulcerózna. Zvyčajne je nádor malý (do 1,5 cm v priemere) a má stopku. Proces dlho nepresahuje papilóm.

Polypózna forma môže viesť k obštrukcii lúmenu obštrukčnej junkcie (pozri obr. 5-45), infiltračná forma môže viesť k jej stenóze. Okrem toho môže nádor infiltrovať stenu dvanástnika s tvorbou nodulárnej formy. Táto forma nádoru je charakterizovaná absenciou zmien na sliznici nad nádorom, takže povrchová biopsia nemusí poskytnúť výsledky.

Dlhodobý nádorový proces je charakterizovaný zvyšujúcou sa cholestázou, sekundárnou cholecystitídou, rozvojom kongestívneho žlčníka, choledocholitiázou, cholangitídou, sekundárnou biliárnou hepatitídou, cirhózou pečene, obštrukčnou pankreatitídou závislou od žlčových ciest.

Poškodenie dvanástnika nádorovým procesom môže viesť k jeho výraznej deformácii, rozvoju sekundárnej dynamickej a mechanickej obštrukcie (duodenostáza), ulcerácii až krvácaniu. Klinický obraz

Rakovina oblasti OBD sa môže vyskytnúť vo forme niekoľkých klinických foriem:
variant podobný choleike (s typickou biliárnou kolikou);
cholangitické (bez koliky, so svrbením kože, žltačkou, subfebrilným stavom);
žalúdočné (diskinstické) so sekundárnou žalúdočnou dyspepsiou.

Po vzniku sa žltačka pri rakovine OBD stáva trvalou s tendenciou sa zhoršovať, sú však možné dočasné (falošné) zlepšenia], najmä v dôsledku rekanalizácie kanála počas rozpadu nádoru alebo na pozadí protizápalovej liečby v dôsledku zníženie sekundárneho edému sliznice.

Charakteristický je výrazný dyspeptický syndróm spojený s porušením abdominálneho trávenia v dvanástniku a tenkom čreve v dôsledku narušenia odtoku žlče a sekrétov pankreasu. Postupne pacienti strácajú váhu, až po kachexiu.

Príznaky rakoviny hlavnej duodenálnej papily

Prvým príznakom je obštrukčná žltačka v dôsledku zúženia žlčovodu. Spočiatku sa pohybuje, v dôsledku postupu ochorenia sa stáva stabilnejším. V tejto fáze sa prejavujú príznaky ako napr silná bolesť, nadmerné potenie, zimnica a svrbenie.

Vo väčšine prípadov vedie rakovina hlavnej duodenálnej papily k dramatickej strate hmotnosti a beri-beri. Indikátory môžu byť aj príznaky, ako sú poruchy trávenia: nadúvanie, bolesť, hnačka (výkaly sú sivé). Ak choroba beží, je možný výskyt mastných výkalov.

Klinický obraz a diagnóza rakoviny veľkej duodenálnej papily

Diagnóza sa vykonáva s prihliadnutím na klinické príznaky, častejšie syndróm obštrukčnej žltačky, údaje z röntgenového a endoskopického vyšetrenia s biopsiou. Štádium procesu sa však často dá určiť až pri operácii (metastázy sa nachádzajú v lymfatickom trakte a okolitých orgánoch, častejšie v hlave pankreasu).

Rádiograficky sa v prípade malígnych novotvarov OBD zisťuje defekt plnenia dvanástnika v zóne jeho zostupnej časti pozdĺž vnútorného obrysu. Veľkosť defektu je spravidla malá (do 3 cm), jeho obrysy sú nerovnomerné, slizničný reliéf je narušený. Osobitnú pozornosť treba venovať tuhosti črevnej steny v mieste defektu výplne. Diagnózu pomáha tesné naplnenie čreva síranom bárnatým v podmienkach hypotenzie, ako aj dvojité kontrastovanie čreva.

Najčastejším včasným endoskopickým príznakom je zväčšenie veľkosti OBD, ulcerácia v jeho oblasti, papilárne alebo tuberózne útvary (pozri obr. 5-46). Často papila získava karmínovo-červenú farbu. Počas dezintegrácie môže byť hodnota BDS malá, ale spravidla sa odhalí veľká zóna ulcerácie a infiltrácie okolitých tkanív.

V niektorých prípadoch pomáhajú ERCP, MRCP a EUS diagnostikovať rakovinu pomocou OBD; tieto metódy umožňujú identifikovať poškodenie potrubia., prechod procesu do pankreasu.

Diferenciálna diagnostika v prítomnosti syndrómu obštrukčnej žltačky sa vykonáva s benígnymi nádormi obštrukčnej choroby pľúc, choledocholitiázy, stenóznej papilitídy, nádorov hlavy pankreasu, autoimunitnej pankreatitídy atď.

Diagnóza všetkých benígnych novotvarov BDS je založená na klinickom obraze, RTG a endoskopickom vyšetrení. Endoskopisti majú pravidlo: pri vyšetrovaní DP vždy študujte zónu OBD. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva medzi papilómami a papilárnym karcinómom OBD.

Diagnostika zhubného nádoru OBD je často zložitá kvôli podobnosti príznakov rôznych ochorení. Napríklad stenózna duodenálna papilitída (stenóza BDS) môže mať množstvo podobných symptómov, najmä rozvoj žltačky. Adenóm OBD tiež vedie k rastu črevných tkanív.

Diagnózu sťažujú zápalové procesy, ktoré sa pridružili k rakovine. Takéto príznaky sú často dôvodom na diagnostiku pankreatitídy, cholecystitídy atď. Po liečbe antibiotikami sa zápal odstráni, čo sa mylne považuje za zotavenie. Zápal sa môže vyskytnúť aj v dôsledku papilitídy OBD.

Okrem toho je diagnóza často komplikovaná zložitou anatómiou Vaterovej papily. Na stanovenie presnej diagnózy sa zvyčajne používajú údaje získané z objektívneho vyšetrenia, duodenoskopie, cholangiografie (intravenóznej alebo transhepatálnej), sondovania a iných štúdií.

Hlavnou diagnostickou metódou je duodenoskopia s cielenou biopsiou. Ak novotvar rastie exofyticky, je jasne viditeľný (presnosť štúdie je 63–95%). Zlyhania sú možné v dôsledku zúženia kanálov, v dôsledku čoho sa kontrastná látka dobre nerozšíri.

Často používané röntgenové vyšetrenie dvanástnik. V prítomnosti nádoru BDS sa vizualizujú poruchy pohybu kontrastná látka a zmeny v anatomickom tvare stien alebo výplne čreva sa stávajú zreteľne viditeľnými. Táto metóda sa používa aj na diagnostiku duodenálnej papilitídy.

V niektorých prípadoch, keď OBD nie je spoľahlivo vizualizované a štandardné vyšetrenia neumožňujú presnú diagnózu, to znamená nutnosť laparotómie – narezanie bradavky na odber tkaniva.

V niektorých prípadoch sa používa endoskopia alebo gastroskopia žalúdka s vyšetrením OBD.

V tomto videu bude odborník hovoriť o chorobe Vaterovej papily a ťažkostiach pri diagnostike choroby.

Liečba

V prvej fáze sa obštrukčná žltačka zastaví. Jedinou liečbou rakoviny OBD je chirurgický zákrok. Chirurgická liečba sa vykonáva v objeme gastropankreatoduodenálnej resekcie (operácia Whipple). Transduodenálna papilektómia sa vykonáva iba u starších pacientov kvôli vysokému riziku lokálnej recidívy ochorenia (50-70%).

Liečba je zvyčajne konzervatívna, zameraná na zastavenie exacerbácie duodenálnej papilitídy. Len mnohopočetné alebo veľké nádory, ktoré bránia odtoku žlče a sekrécie pankreasu, slúžia ako základ pre resekciu veľkej duodenálnej papily. Veľmi zriedkavo je potrebná väčšia operácia.

Pacienti s benígnymi nádormi veľkej duodenálnej papily potrebujú dynamické endoskopické vyšetrenie.

Pri pokročilých nádorových procesoch sa častejšie vykonávajú operácie na odvodnenie kanálikov BDS (EPST, uloženie rôznych cholecystodigestívnych anastomóz). Včasná radikálna chirurgická liečba zároveň zabezpečuje päťročnú mieru prežitia 40 %.

Na paliatívne účely u pacientov s inoperabilným karcinómom MDS je vzhľadom na nízku traumatizáciu a možnosť opätovného vykonania v prípade relapsov obštrukčnej žltačky indikované použitie EPST s retrográdnou protetikou (stentovaním) žlčových ciest.

Maev I.V., Kucheryavy Yu.A.

Chirurgická liečba. S papilómom yuse sa vykonáva EPST alebo endoskopická papilomektómia. Malé adenómy sa zvyčajne odstraňujú endoskopicky. Pri veľkých nádoroch sa vykonáva papilotómia alebo papilomektómia s papiloplastikou, menej často pankreatoduodenálna resekcia. Pri podozrení na malignitu sa vykonáva pankreatikoduodenálna resekcia, pri inoperabilnom procese sa aplikuje biliodigestívna anastomóza.

Liečba musí byť rýchla. Hlavným zásahom je chirurgický zákrok. Pacient podstúpi gastropankreatoduodenálnu resekciu. Tento typ liečby je pre telo náročný a je povolený pacientom po kontrole úrovne podvýživy, množstva bielkovín v krvi a iných ukazovateľov.

Ak sa liečba rakoviny začne v štádiu I alebo II, miera prežitia je 80–90 %. Na Stupeň III má tiež zmysel začať liečbu: päťročná dĺžka života v tomto prípade dosahuje 5-10%.

Ak zdravotný stav pacienta neumožňuje radikálnu terapiu, liečba spočíva v podmienečnom vedení radikálne operácie ako je pankreatikoduodenálna resekcia.

Ak nie je nádej na uzdravenie pacienta, používa sa paliatívna terapia, ktorá je zameraná na zmiernenie príznakov. Najmä poskytujú odtok žlče pomocou rôznych možností pre anastomózy. Takáto liečba nielenže zmierňuje utrpenie, ale v niektorých prípadoch predlžuje život pacienta.

Prevencia

Rizikovými faktormi pre rozvoj ochorenia sú fajčenie a alkoholizmus.

Je ťažké preceňovať hodnotu správnej výživy. Zároveň je potrebné vziať do úvahy, že stav BDS je nepriaznivo ovplyvnený tak prejedaním, ako aj zneužívaním nezdravých potravín (údené, vyprážané atď.), ako aj podvýživou, najmä oslabujúcimi diétami alebo pôstom, ktoré sa vykonávajú podľa vlastného uváženia bez konzultácie s lekárom. V prítomnosti gastrointestinálnych ochorení (duodenitída, cholecystitída atď.) Musí sa prísne dodržiavať predpísaná strava.

Treba sa tiež vyhnúť častému stresu a chronickému prepracovaniu.

je skupina zhubných nádorov lokalizovaných na križovatke žlčových a pankreatických vývodov s dvanástnikom. Jeden z najčastejších novotvarov v tejto oblasti.

Nádor sa tvorí z tkanív Vaterskej papily, duodenálneho segmentu čreva alebo kanálikov. Nie je dlhodobo agresívny, takže je šanca odhaliť ho, kým je rakovina operovateľná. Klíčenie a metastáza mení dynamiku rakoviny, zhoršuje prognózu.

Epidemiológia rakoviny hlavnej papily poukazuje na zvýšená hladina chorobnosť v populáciách s nízky levelživota, kde je zvýšená pravdepodobnosť vystavenia sliznice dvanástnikového segmentu čreva škodlivým faktorom (alkoholizmus, podvýživa). V Rusku je výskyt 0,2-1%, čo je 40% onkologických formácií hepatobiliárnej zóny. Naliehavosť problému spočíva v načasovaní detekcie patológie a technickej zložitosti chirurgických zákrokov, ktorá je spojená s anatomickými znakmi.

Typy rakoviny hlavnej duodenálnej papily

Odrody rakoviny hlavnej duodenálnej papily sú klasifikované v závislosti od miesta jej vzniku. Sú tam útvary z:

. duodenálna papila;
. črevný epitel;
. potrubia.

Cytologický obraz vám umožňuje určiť benígnu alebo malígnu povahu. Cytológia rozlišuje typy rakoviny:

. adenokarcinóm (cirhózny, tubulárny, papilárny);
. pevný;
. malá bunka;
. nediferencované.

Typy rakoviny hlavnej papily sú určené formou rastu:

. exofytický alebo polypózny - vyskytuje sa častejšie, miera šírenia je nízka;
. endofytický alebo infiltratívny - rýchlo postupujúci, charakterizovaný pretrvávajúcou žltačkou.

Stanovenie štádia rakoviny veľkého duodena alebo Vaterovej papily sa vykonáva podľa TNM klasifikácie po dôkladnom vyšetrení, ktoré sa robí s cieľom získať popis rakoviny, informácie o jej umiestnení a distribúcii. Na stanovenie diagnózy a vyvodenie záveru, röntgenové snímky, ultrazvukové snímky, digitálne fotografie počítačová alebo magnetická rezonancia.

Rakovina veľkej duodenálnej papily, symptómy a príznaky s fotografiou

Klinický priebeh rakoviny veľkej duodenálnej papily je rozdelený na preikterické a ikterické obdobia. Začiatok je asymptomatický. Keďže formácia sa vyvíja dlho a pomaly rastie, v počiatočných štádiách nie sú žiadne zjavné príznaky. Jeho úplne prvé príznaky sa zisťujú, keď sa nádor zväčšuje alebo ulceruje, vyvíja sa zápal, opuch veľkej duodenálnej papily. Taká predzvesť syndróm bolesti v pravom hypochondriu, nastáva neskôr.

Prvotným viditeľným prejavom je zmena farby kože, ktorá je spojená s kompresiou cystického duktu a je viditeľná pri vstupnom externom vyšetrení. Príznaky žltačky v celom tele (vrátane kože a slizníc) vyvolávajú podozrenie na ďalšie podobné patológie: cholangitída, cholecystitída (často sa vyskytuje u žien). Aby ste ich rozlíšili, musíte starostlivo preštudovať anamnézu.

Ak je žltačka spôsobená zápalový proces a opuch veľkej duodenálnej papily, začína bolieť v pravom hypochondriu, je tu teplota. V oblasti žlčníka sa prehmatá hrudka (Courvoisierov príznak), moč stmavne a stolica sa zosvetlí. Zvyčajne protizápalová terapia zmierňuje opuchy, žltačka postupne mizne.

Ak je Wirsungov kanál pankreasu zablokovaný, príznaky pripomínajú pankreatitídu - s charakteristickými pocitmi pálenia a silnou bolesťou v páse. Pečeň je zväčšená, čo je určené perkusiou prsta a prsta, bolestivé pri palpácii. Vo výkaloch sa nachádzajú tukové škvrny a pri ulceratívnych zmenách sa objavujú stopy krvi.

Neskoré sťažnosti pacienta zahŕňajú: slabosť bez fyzickej aktivity, intoxikáciu, ktorá sa prejavuje častým pulzom, subfebrilný stav, respiračné zlyhanie (dýchavičnosť), strata hmotnosti, kachexia. Kolaps rakovinového nádoru veľkej papily vedie ku krvácaniu, ktoré je smrteľné.

Etiológia rakoviny hlavnej duodenálnej papily nie je dobre pochopená. Existuje predpoklad, že vysoká onkopatogenita tejto oblasti súvisí s jej funkčné vlastnosti. Žlčové a pankreatické enzýmy, ktoré spôsobujú onkológiu, sú tu najagresívnejšie.

Hlavnými príčinami vzniku rakoviny sú:

. Vek - starší ľudia ochorejú, zriedkavo sa vyskytuje u dospievajúcich.
. Dedičnosť. Choroby, ktoré sú dedičné a vyvolávajú malignitu (familiárna polypóza), ako aj mutácie génu, ktorý zabraňuje poškodeniu DNA alebo je schopný spustiť onkologický proces (napríklad gén K-ras).
. Zlé návyky(fajčenie, alkohol). Častejšie sa novotvar nachádza u mužov, ale ženský alkoholizmus tiež vytvára predispozíciu k vzniku rakoviny veľkej duodenálnej papily.
. Poruchy príjmu potravy. Hladovky, diéty, ktoré dievčatá obľubujú, vedú k beri-beri a znižujú prirodzenú ochranu slizníc a imunity.
. Helmintiázy (giardiáza, schistosomiáza). Helminty poškodzujú bunky sliznice, čo prispieva k malignancii. Nemôžu byť infikované vzdušnými kvapôčkami, ale ľudské výkaly, ktoré sa dostávajú do odpadových vôd a predmetov pre domácnosť, sú nákazlivé, ak infikovaná osoba nedodržiava hygienu. Pri giardióze dochádza k infekcii pri plávaní v rybníkoch prostredníctvom zvierat. Giardia, pôvodcovia ochorenia, prenikajú do slizničného epitelu lemujúceho hlavnú papilu, spoločný žlčový kanál a žlčník.
. Psychosomatika – emocionálne zážitky, stres, prepracovanosť.
. Ožarovanie.
. Práca v chemickom priemysle (vystavenie účinkom azbestu, farieb a lakov).

Štádiá rakoviny hlavnej duodenálnej papily

Štádium priebehu rakoviny veľkej duodenálnej papily charakterizuje jej prevalenciu, metastázu, ukazuje, či je liečiteľná alebo nie. To všetko je potrebné, aby lekár zvolil taktiku riadenia pacienta. Fázy vývoja:

. 0 - karcinóm in situ;
. 1 - je zapojená iba veľká papila;
. 2 - dochádza k klíčeniu steny dvanástnika, jedinej lézii lymfatických uzlín;
. 3 - metastázy postihnuté susedné, okolité tkanivá a lymfatické uzliny;
. 4 - oncoprocess metastázuje do vzdialených orgánov.

V počiatočných štádiách, prvom alebo druhom, je šanca na prežitie vysoká, miera prežitia je 80-90%. Ak sa onkológia nelieči, rakovina ide do tretieho štádia, ale stále má zmysel začať bojovať. Päťročná dĺžka života je 5-10% a relapsy po klinickej remisii sa vyskytujú u 40-50% pacientov.

Ak sa nájde štvrtý (a posledný) stupeň, úmrtnosť je, žiaľ, 100%. Rakovina veľkej duodenálnej papily je už neliečiteľná, zanedbaná, neoperovateľná. Pomoc spočíva v paliatívnej intervencii, ktorá má pomôcť zmierniť stav pacienta, prognóza je nepriaznivá. Smrť neprichádza zo samotnej rakoviny, ale z jej následkov, komplikácií.

Diagnóza rakoviny veľkej duodenálnej papily len fyzikálnym vyšetrením je neúčinná, pretože symptómy pripomínajú ochorenia pečene, pankreasu a žlčníka. To isté platí pre niektoré klinické a laboratórne štúdie, takže určite predpíšte:

. kontrola výkalov a moču;
. analýza biochemického zloženia krvi, enzýmov;
. test na nádorové markery;
. štúdium obsahu dvanástnika.

Na kontrolu podozrenia na nádor veľkej duodenálnej papily a na identifikáciu metastáz môže byť inštrumentálne metódy vyšetrenia. Zvyčajne sa vykonáva:

. ultrazvuk;
. kontrastná rádiografia - ukazuje poruchu plnenia duodenálnej zóny;
. retrográdna cholangiografia;
. duodenálna endoskopia s biopsiou hlavnej papily na stanovenie bunkového zloženia;
. CT;
. MRI;
. PET-CT.

Medicína zatiaľ nenašla účinný liek na rakovinu, ale to neznamená, že rakovinu veľkej duodenálnej papily nemožno poraziť. Chirurgia už vyvinula množstvo účinných chirurgické zákroky: Whippleova operácia, alebo čiastočná resekcia žalúdka, dvanástnika a jejuna, hlavy pankreasu, choledochu, kedy sú odstránené všetky postihnuté lymfatické uzliny. Chirurgická intervencia vedie k zotaveniu, umožňuje vám zbaviť sa nádoru, zastaviť proces. Žiarenie a chemoterapia sa používajú pri príprave na operáciu a po nej, pretože spomaľujú rast nádoru.

Kontraindikácie k chirurgická liečba keď sa rakovina rozbehne alebo sa znovu objaví a stav onkologického pacienta je vážny, prinútia onkológa zmeniť taktiku. V takýchto situáciách sú opatrenia lekára zamerané na zmiernenie utrpenia a poskytnutie anestézie pred nástupom smrti. Zvyčajne sa predpisujú narkotické analgetiká, lieky proti bolesti, sedatíva.

Prevencia rakoviny hlavnej duodenálnej papily

Nie je vždy možné vyhnúť sa rakovine hlavnej duodenálnej papily, ale v každom prípade sa dôrazne odporúča zmeniť životný štýl:

. jesť správne;
. vyhnúť sa stresu;
. vylúčiť alkohol, fajčenie;
. zlepšiť spánok a dennú rutinu;
. športovať;
. včas liečiť choroby tráviaceho traktu.

Tieto články môžu byť tiež užitočné

Liečba rakoviny veľkej duodenálnej papily v Izraeli je súborom radikálnych opatrení na odstránenie malígnych...

Liečba rakoviny veľkej duodenálnej papily je komplex chirurgických zákrokov zameraných na odstránenie malígnych ...

Liečenie ožiarením pri rakovine hlavnej duodenálnej papily sa často používa ako súčasť kombinovaná liečba a znamená...

Chemoterapia rakoviny veľkej duodenálnej papily - farmakologický účinok na malígny novotvar v súlade s ...