☰

Megakaryocyty v kostnej dreni sú normálne. Výbuchy v kostnej dreni sú normálne. Výpočet je možné vykonať dvoma spôsobmi.

Charakteristika hematopoézy kostnej drene

U ľudského embrya je kostná dreň uložená do konca 3. mesiaca. V kostnej dreni sú dve skupiny buniek: bunky retikulárnej strómy, ktorých je menšina, a bunky krvotvorného tkaniva (parenchýmu) kostnej drene s ich derivátmi – zrelými krvinkami.

Bunky retikulárnej strómy zahŕňajú fibroblasty, osteoblasty, tukové bunky a endotelové bunky. K bunkám parenchýmu kostnej drene - bunky granulocytovej, monocytárnej, erytroidnej, megakaryocytárnej a lymfoidnej série. U novorodencov prevláda krvotvorná kostná dreň, do 30. roku života sa pomer tukovej a krvotvornej kostnej drene upraví na pomer 50 % : 50 % a vo veku 70 rokov je pomer 70 % : 30 %. Hematopoetická kostná dreň zdravých ľudí nachádza sa v kostiach lebky a panvy, hrudnej kosti, rebrách, lopatkách, chrbtici, proximálnych dlhých kostiach.

Hematopoéza je komplexný, viacstupňový proces bunkového delenia a diferenciácie, ktorého výsledkom je tvorba zrelých, funkčne kompletných krviniek.

Moderná schéma hematopoézy opisuje postupnosť diferenciácií v hematopoetickom tkanive, počnúc počiatočnými bunkovými väzbami a končiac formami, ktoré nie sú schopné proliferácie. Hlavným hematopoetickým orgánom je kostná dreň.

Existuje 5 tried buniek krvného systému (A. I. Vorobyov, G. I. Kozinets).

Trieda I (kmeňové bunky). Tieto bunky majú schopnosť diferenciácie a sebaudržiavania. Trieda kmeňových buniek je heterogénna bunková populácia, ktorá zahŕňa progenitorové bunky s rôznym proliferatívnym potenciálom. Predpokladá sa, že kmeňové bunky vstupujú do procesu diferenciácie stochasticky, náhodne. Pre samoudržiavanie progenitorových buniek je nevyhnutné hematopoetické mikroprostredie.

II triedy. Najbližšími potomkami rodičovských buniek sú pluripotentné a bipotentné (prepínané) progenitorové bunky, ktoré majú nižší diferenciačný potenciál ako kmeňové bunky. Multipotentné bunky sú schopné diferenciácie v niekoľkých smeroch. Napríklad megakaryocyto-erytrocytová jednotka tvoriaca kolónie (CFU-GEMM-T) sa diferencuje na granulopoézu, erytropoézu, megakaryocytopoézu, makrofagopoézu a T-lymfopoézu. Reguláciu proliferácie a diferenciácie v tomto štádiu hematopoézy vykonávajú hematopoetické rastové faktory alebo faktory stimulujúce kolónie.

Trieda III - unipotentné progenitorové bunky, ktoré sa diferencujú iba v určitom smere, napríklad monocytárne alebo iné série. Morfologicky sú bunky prvých troch tried na nerozoznanie.

Triedy IV a V sú triedy morfologicky rozpoznateľných buniek – blastické, zrejúce a zrelé.

V neutrofilnej granulocytárnej sérii je dozrievanie buniek spojené s ich delením. Myeloblasty a promyelocyty sa delia raz, myelocyty - dvakrát. Druhé delenie myelocytu je konečné, po ktorom bunky dozrievajú bez delenia a postupne sa menia na metamyelocytový, bodnutý a segmentovaný granulocyt. Zrelé monocyty, na rozdiel od buniek granulocytovej série, sú schopné delenia a môžu sa zmeniť na makrofágy. Všetky bunky erytroidnej série, s výnimkou oxyfilných normocytov, sa delia diferenciáciou. Oxyfilné normocyty sa následkom „vytlačenia“ jadra menia na retikulocyty. Proces hematopoézy je regulovaný hematopoetickými rastovými faktormi alebo faktormi stimulujúcimi kolónie (CSF).

Získanie záväzku je sprevádzané objavením sa receptorov na bunkovom povrchu, ktoré reagujú na špecifické signály rôznych regulátorov krvotvorby. Kombinácia CSF so špecifickým receptorom na bunkovom povrchu spôsobuje signál, ktorý indukuje bunku k ďalšej diferenciácii po zvolenej ceste ku konečnej špecializácii. Okrem stimulantov krvotvorby sa na regulácii krvotvorby podieľa systém inhibítorov.

Punkcia kostnej drene

Vyšetrenie kostnej drene zohráva významnú úlohu pri diagnostike rôznych ochorení krvotvorného systému, kedy klinické príznaky a obraz periférnej krvi, nie je možné stanoviť povahu patologického procesu. Štúdium povahy hematopoézy kostnej drene, určenie jej funkčného stavu a reštrukturalizácia pomáha pochopiť zložité diagnostické situácie.

V súčasnosti sa punkcia hrudnej kosti vykonáva Kassirského ihlou s ochranným štítom. Štít môže byť inštalovaný v akejkoľvek vzdialenosti od hrudnej kosti v závislosti od konštitúcie a tučnoty pacienta. Namiesto hrudnej kosti sa môže prepichnúť hrebeň bedrovej kosti a u detí kalkaneus.

Punkcia hrudnej kosti sa vykonáva na úrovni tretieho alebo štvrtého medzirebrového priestoru v oblasti tela hrudnej kosti alebo sa prepichne rukoväť hrudnej kosti. Anestézia s 1-2% roztokom novokaínu v množstve 2-4 ml sa vykonáva vo vrstvách: koža, podkožného tkaniva, periosteum. Čas anestézie - 5-7 minút.

Ihla sa vsunie rýchlym pohybom presne pozdĺž stredovej čiary do dreňového kanála - keď ihla prechádza cez stenu hrudnej kosti, je cítiť škrípanie. Po vybratí mandríny sa na ihlu nasadí injekčná striekačka s objemom 10-20 ml, kostná dreň sa odsaje a vyfúkne na voskované hodinové sklíčko. Aby sa predišlo veľkej prímesi krvi v injekčnej striekačke, je vhodné odobrať čo najmenej kostnej drene – 0,1-0,2 ml.

Stery sa pripravujú z bodkovanej kostnej drene na výpočet myelogramu - počtu myelokaryocytov, megakaryocytov, retikulocytov a iných buniek. Odber kostnej drene a príprava náterov sa musia robiť rýchlo, pretože kostná dreň koaguluje rýchlejšie ako periférna krv a bunky sa nedajú rozlíšiť. Ak chcete spomaliť zrážanie bodkovanej kostnej drene, môžete najskôr aplikovať na

hodinové sklíčko je tenká vrstva práškového citranu sodného.

V niektorých prípadoch nie je možné materiál získať ani napriek opakovanému odsávaniu injekčnou striekačkou. Dôvody sú:

1) nesprávna punkcia - injekčná striekačka je zle nasadená a nasávaný vzduch, otvor ihly je upchatý kúskom kosti alebo kože, hrot ihly nie je v dreňovom kanáliku alebo sa opiera o zadnú dosku kosti;

2) hypocelulárna bodkovaná kostná dreň - s postradiačnou apláziou hematopoézy, aplastickou anémiou, idiopatickou myelofibrózou.

Normálne hodnoty

Celkový počet jadrových elementov sa značne líši, zrejme kvôli nerovnakému zloženiu tkaniva kostnej drene v rôznych oblastiach a prímesi krvi do bodky.

U zdravých ľudí je počet buniek kostnej drene 42-195 x 103 (A. I. Vorobyov, 1985), 80-150 x 103 (V. A. Beyer, 1967) v 1 μl.

Uvedené normy majú pravdepodobnosť 86,6 %, t.j. ukazovatele ich môžu prekročiť u 13,4 % zdravých ľudí.

Klinický význam

Počet myelokaryocytov poskytuje približnú predstavu o celularite kostnej drene.

U novorodencov dochádza k zvýšeniu celularity kostnej drene, s akútnou a chronickou leukémiou, polycytémiou vera, MDS, leukemoidnými reakciami spôsobenými infekčnými ochoreniami alebo malígnymi novotvarmi. Po strate krvi sa pozoruje mierne zvýšenie celularity s hemolytickou anémiou a anémiou z nedostatku B12.

So starnutím bol zaznamenaný pokles počtu myelokaryocytov, s jednou z variantov MDS - refraktérna anémia, vrodená hypoplázia krvotvorby (Fanconiho syndróm); s apláziou krvotvorby v dôsledku myelotoxických účinkov liekov (cytostatiká, analgetiká, nesteroidné protizápalové lieky, antibiotiká, sulfa lieky); pri chronická intoxikácia benzénu, vystavenie ionizujúcemu žiareniu pri metastázovaní malígnych novotvarov v kostnej dreni, aplastickej anémii alebo myelofibróze. Mierny pokles počtu jadrových buniek môže byť s infekčnými chorobami, čiastočnou nočnou hemoglobinúriou.

Počet megakaryocytov

Megakaryocyty možno počítať rôznymi spôsobmi.

Spočíta sa počet buniek vo Fuchs-Rosenthalovej počítacej komôrke. Počet megakaryocytov sa stanoví v 2-3 komorách a vypočíta sa priemer.

V náteroch bodkovanej kostnej drene sa pri odstraňovaní myelogramu (počítajúc najmenej 500 buniek) zaznamená percento megakaryocytov. Normálne by malo byť 5 až 13 megakaryocytov v 250 zorných poliach pri prezeraní bodkovaných náterov podľa V. A. Beyera (1967) alebo 5 až 12 na 250 zorných polí podľa G. A. Alekseeva (1959).

Počet megakaryocytov možno približne odhadnúť pohľadom na zafarbené škvrny bodkovanej kostnej drene pod mikroskopom s malým zväčšením. Náter je lepšie prekryť tenkou vrstvou imerzného oleja, potom megakaryocyty vyzerajú výraznejšie. Počet megakaryocytov sa odhaduje vo vzťahu k počtu všetkých jadrových buniek v kostnej dreni.

Megakaryocyty sú obrovské bunky kostnej drene, sú 15-20-krát väčšie ako leukocyty, majú priemer 30-70 mikrónov, sú dobre viditeľné pod malým zväčšením mikroskopu, majú intenzívne fialové mnoholaločnaté jadro, širokú zónu cytoplazme so zrnitosťou, sú nerovnomerne rozložené v náteroch, koncentrujú sa na okrajoch preparátu a na konci náteru. Pomer počtu megakaryocytov k celkovému počtu myelokaryocytov je menší ako 1 % (V. A. Beyer, 1967), 0,04-0,4 % (I. A. Kassirsky, 1948); 0,1-0,2 % (E. A. Kost, 1975).

Všetky tieto metódy nie sú dostatočne presné. Najspoľahlivejšie informácie o počte megakaryocytov poskytuje počítanie v reze kostnej drene získanej trepanobiopsiou.

U zdravých ľudí je počet megakaryocytov 63 ± 10 na 1 µl. U detí vo veku 5 mesiacov - 3,5 roka je počet megakaryocytov vyšší ako u dospelých (116 ± 10,8 na 1 μl bodkovaného).

Klinický význam

Prudký nárast počtu megakaryocytov v kostnej dreni je skoré znamenie chronické myeloproliferatívne ochorenia, najmä polycythemia vera, ako aj chronická myelofibróza a myeloidná leukémia. Megakaryocytóza kostnej drene je charakteristická aj pre idiopatickú trombocytopenickú purpuru, imunitná trombocytopénia esenciálna trombocytémia, možno pozorovať po strate krvi, s malígnymi novotvarmi, obrovskými hemangiómami, cirhózou pečene so syndrómom hypersplenizmu.

Zníženie počtu megakaryocytov je charakteristické pre aplastickú anémiu, systémovú hyperplastické procesy(akútna leukémia, chronická leukémia v terminálnom štádiu, lymfoproliferatívne ochorenia), non-Hodgkinove lymfómy s postihnutím kostnej drene, metastázy zhubných nádorov v kostnej dreni.


Bunky megakaryocytopoézy sú najväčšie ľudské krvinky. - jediný bunkový typ, ktorý je výlučne produktom dozrievania cytoplazmy.

Odovzdaná progenitorová bunka zo série megakaryocytov je jednotka megakaryocytu tvoriaca kolóniu, ktorá podstúpi 1 až 9 mitóz predtým, ako vstúpi do endomitózy a vytvorí kolóniu zrelých megakaryocytov.

Existujú 3 štádiá dozrievania megakaryocytov:

  1. Megakaryoblasty, ktoré tvoria až 10% celej populácie;
  2. Promegakaryocyty - asi 15%;
  3. Zrelé megakaryocyty - 75..85%.

Doba dozrievania megakaryocytov je 25 hodín, životný cyklus- 10 dní.

Megakaryocyty dospelého človeka sú najväčšie (priemer 40..100 mikrónov). Každý megakaryocyt v závislosti od svojej veľkosti tvorí 2000 až 8000 krvných doštičiek. Zrenie megakaryocytov má svoje vlastné vzorce: zrýchľuje sa so stratou krvi; spomalil pod vplyvom vonkajších a vnútorných faktorov.

Normálne krvné doštičky sú sférické štruktúry s veľkosťou 1,5 mikrónu. Vo vnútri krvných doštičiek je veľa granúl rôznej štruktúry, tvaru a veľkosti, ktoré obsahujú fosfolipidy, serotonín, fibronektín, histamín, enzýmy, ATP, fibroblastový aktivačný faktor, katiónové proteíny, transformujúci rastový faktor. Populácie krvných doštičiek sú heterogénne a obsahujú:

  • zrelé krvné doštičky - 8±0,19%;
  • mladé - 3,2±0,13%;
  • starý - 4,5±0,21%;
  • formy podráždenia - 2,5±0,1%.

Doba obehu krvných doštičiek je 10 až 12 dní. Zistilo sa, že dve tretiny krvných doštičiek sú v obehovom lôžku, jedna tretina je v slezine alebo iných depotoch. Krvné doštičky sa pohybujú s prietokom krvi a prakticky sa nedotýkajú stien krvného obehu a pri kontakte s erytrocytmi sa k nim nepripájajú. K zvýšeniu počtu krvných doštičiek zvyčajne dochádza po závažnom fyzická aktivita. Normálne krvné doštičky chýbajú v lymfe a iných telesných tekutinách. Staré krvné doštičky sa hromadia a ničia hlavne v slezine v množstve rovnajúcom sa produkcii nových krvných doštičiek – 35 000 ± 4 300 doštičiek na 1 μl krvi.

Promegakaryocyt- 1,5-2 krát väčší ako megakaryoblast, s obrovským okrúhlym jadrom, s jasným sklonom k ​​segmentácii. Chromatín je hrubo sieťovaný, sú tam jadierka. Cytoplazma je bazofilná s jednotlivými azurofilnými granulami.

Najväčšia krvotvorná bunka v kostnej dreni s charakteristickým jadrom, často bizarného tvaru, s ostrými priehlbinami. Chromatín je hrubo mriežkovaný, so zhrubnutím na sieťových uzlinách. Cytoplazma je oxyfilná, s granulami.

Najmenšia krvinka (20-25% veľkosti erytrocytu) so svetlomodrou cytoplazmou a vnútornou granulovanou časťou Fialová. V prípravku sa krvné doštičky zvyčajne nachádzajú v skupinách v dôsledku ich fyziologického sklonu k agregácii.

Príčiny trombocytózy(zvýšený počet krvných doštičiek), ktorý je hlavným príznakom primárnej a sekundárnej trombocytémie:

  • myeloproliferatívne ochorenia;
  • chronické zápalové procesy: tuberkulóza, reumatoidná artritída sarkoidóza, kolitída, enteritída;
  • akútne infekcie;
  • hemolýza;
  • anémia;
  • zhubné nádory;
  • po splenektómii.

Príčiny trombocytopénie(znížený počet krvných doštičiek):

  • inhibícia megakaryocytopoézy: leukémia, aplastická anémia;
  • porušenie tvorby krvných doštičiek: megaloblastická anémia, alkoholizmus;
  • zvýšená deštrukcia a deštrukcia krvných doštičiek;
  • masívne transfúzie krvi;
  • dysfunkcia krvných doštičiek môže byť spôsobená genetickými (von Willebrandova choroba) alebo vonkajšími faktormi.

POZOR! Informácie poskytuje stránka webovej stránky má referenčný charakter. Správa stránky nezodpovedá za možné negatívne následky v prípade užívania akýchkoľvek liekov alebo procedúr bez lekárskeho predpisu!

Obrovské bunky kostnej drene - megakaryocyty - sú predchodcami krvných doštičiek. Pôvod krvných doštičiek z megakaryocytov kostnej drene presvedčivo demonštrujú pozorovania, ktoré pomocou mikrozobrazenia s fázovým kontrastom kultivovaného explantátu kostnej drene ukázali celý proces vzniku krvných doštičiek z obrovských buniek.

Úloha obrovských buniek kostnej drene ako jediného producenta krvných doštičiek bola napokon dokázaná elektrónovými mikroskopickými, cyto- a imunochemickými metódami, ako aj metódou značených protilátok. Imunofluorescenciou bolo možné dokázať existenciu spoločných antigénov v megakaryocytoch a krvných doštičkách. Ako ukázali výskumníci, imunofluorescenčný gamaglobulín, ktorý má špecifické protidoštičkové „protiľudské“ vlastnosti, vstupuje do reakcie antigén-protilátka s megakaryocytmi a krvnými doštičkami, čo dokazuje selektívna fluorescencia „označených“ krvných doštičiek a obrovských buniek krvný mozog.

Megakaryocyty sa vyvíjajú z megakaryocytovej progenitorovej bunky opakovanými endomitózami, čo vedie ku kolosálnej cytoplazmatickej hypertrofii a jadrovej polyploidii. Strednými formami vývoja obrovských buniek kostnej drene sú megakaryoblasty a promegakaryocyty.

Megakaryoblast- bunka zaobleného tvaru, pomerne malej veľkosti, najbližšie k hlavnej rodovej bunke krvných elementov. Vyznačuje sa skôr hrubou štruktúrou jadra. Jadro megakaryoblastu, niekedy pozostávajúce z dvoch susediacich lalokov v tvare fazule, je intenzívne zafarbené; obsahuje niekoľko jasne definovaných modrých jadierok. Cytoplazma neobsahuje zrnitosť, bazofilná; niekedy z tejto bazofilnej cytoplazmy vychádzajú procesy, z ktorých vznikajú modré platničky.

Ďalšou fázou vývoja je promegakaryocyt. Táto forma je zvyčajne oveľa väčšia ako megakaryoblast a vyznačuje sa veľkým, intenzívne zafarbeným jadrom so sklonom k ​​určitému polymorfizmu (výtlačky podobné zálivu, vznikajúce zúženia a segmentácia jadra). Štruktúra jadra je hrubšia ako v megakaryoblastoch; cytoplazma je bazofilná, neobsahuje granularitu alebo obsahuje jednotlivé azurofilné granuly. V promegakaryocytoch, ako aj v megaryoblastoch sa pozoruje proces klasmatózy, t.j. šnurovanie cytoplazmatických častíc, vytvárajúce takzvané modré platne.

V budúcnosti promegakaryocyt prechádza postupnými štádiami vývoja, počas ktorých jadro získava ešte hrubšiu štruktúru a stáva sa polymorfným. Viac-menej paralelne s vývojom jadra prebieha aj diferenciácia cytoplazmy: postupne stráca svoju bazofíliu a získava červenkasto-fialovú farbu v dôsledku výskytu bohatej azurofilnej zrnitosti, ktorá je daná veľký význam pri tvorbe platní.

Megakaryocyt - obrovská bunka; v priemere je jeho priemer 50-60 mikrónov av niektorých prípadoch, napríklad pri polycytémii, dosahuje 80-100 mikrónov. Jadro megakaryocytu sa vyznačuje veľkou veľkosťou; je polyploidný a polymorfný, niekedy polysegmentovaný, má bizarné formy - košíky, reťaze, jelenie parohy atď. Vývoj jadra končí jeho fragmentáciou a involúciou prostredníctvom pyknózy, riedenia a karyorexie.

Pomer jadrovo-cytoplazmatický v megakaryocytoch je zvyčajne v prospech cytoplazmy: cytoplazma často zaberá celé zorné pole mikroskopu. Výnimkou sú obrovské bunky, ktoré počas tvorby platničiek stratili väčšinu cytoplazmy. Vo všeobecnosti sa na preparátoch sternálnych punktátov spolu s celými, dobre zachovanými bunkami nachádzajú bunky roztrhané na kúsky, jednotlivé jadrá alebo ich fragmenty.

Celkový počet megakaryocytov ľudskej kostnej drene sa odhaduje na 130 – 190 miliónov Cyklus fungovania megakaryocytu, t.j. počet dní, počas ktorých sa megakaryocyty oddelia od krvných doštičiek, je v priemere 8 dní.

V normálnych megakaryocytoch je možné vidieť všetky po sebe nasledujúce štádiá tvorby platničiek, počnúc akumuláciou azurofilnej zrnitosti vo forme kôp pozdĺž periférie cytoplazmy a končiac procesom šnurovania a separácie platničiek.

Wright (1906) prvýkrát na kostnej dreni mačiatok ukázal, že k tvorbe krvných doštičiek dochádza odtrhávaním (šnurovaním) jednotlivých častíc z pseudopódií megakaryocytov prenikajúcich do kapilár kostnej drene.

Za fyziologických podmienok sa proces šnurovania platničiek pozoruje u 40-60% všetkých megakaryocytov kostnej drene. Novovytvorené platničky tvoria akoby „perlové reťazce“ alebo „chvosty“ siahajúce z megakaryocytov. Proces tvorby platničiek je najvýraznejší v megakaryocytoch s polymorfným jadrom alebo polynukleárnych megakaryocytoch, čo naznačuje intímnu účasť bunkového jadra na tomto procese.

Proces tvorby platničiek pokračuje, kým sa celá cytoplazma megakaryocytu „nevymení“ na platničky. Odhaduje sa, že z jedného megakaryocytu sa v priemere získa asi 4 000 krvných doštičiek. Zároveň sa samotná obrovská bunka zmení na metamegakaryocyt - formu charakterizovanú veľkým jadrom obklopeným úzkou cytoplazmatickou korunou, ktorá sa skladá z novovytvorených dosiek. Ďalšia, v podstate involutívna, fáza vývoja obrovskej bunky spočíva v jej rozpade na samostatné jadrové fragmenty, ktoré sa v niektorých prípadoch (s leukémiou) objavujú v periférnej krvi.

Pre kliniku je obzvlášť zaujímavý vzťah medzi megakaryocytmi kostnej drene a krvnými doštičkami periférnej krvi. Hyperplázia obrovskobunkového aparátu, pozorovaná v najväčšej miere pri polycytémii a tzv. hemoragickej trombocytémii, je charakterizovaná prevahou zrelých polymorfonukleárnych a granulárnych foriem megakaryocytov, ktoré sa líšia najmä veľké veľkosti(do 100 mikrónov alebo viac) a funkčne veľmi aktívny a je sprevádzaný ťažkou hypertrombocytózou v periférnej krvi.

Zvýšený obsah megakaryocytov v kostnej dreni sa pozoruje aj pri chronickej forme myeloidnej leukémie a najmä pri osteomyeloskleróze. Tu však, súbežne s porušením dozrievania myeloidných buniek, dochádza k narušeniu procesu dozrievania obrovských buniek: medzi poslednými prevládajú mladé formy - megakaryoblasty a promegakaryocyty; súčasne sa pozoruje zvýšená tvorba krvných doštičiek v zrelých megakaryocytoch.

Reaktívna hyperplázia kostnej drene vo všeobecnosti sprevádzaná zvýšenou tvorbou krvných doštičiek megakaryocytmi sa pozoruje aj pri posthemoragickej anémii.

Počet megakaryocytov všetkých typov je znížený v hypoplastických a aplastických stavoch kostnej drene.

Pri pernicióznej anémii, sprue a iných B 12 (folických) - deficitných stavoch sa pozoruje posun megakaryocytov doprava, podobný neutrofilnému posunu doprava a prejavuje sa tým, že niektoré z obrovských buniek obsahujú nezvyčajne polymorfný jadro. Existujú aj binukleárne megakaryocyty; súčasne, napriek prítomnosti zrelej azurofilnej granularity, sú megakaryocyty neaktívne; procesy tvorby krvných doštičiek v nich sú spomalené, čo vedie k trombocytopénii, ktorá je týmto ochoreniam vlastná.

Krvné doštičky alebo krvné doštičky, nazývané aj Bizzocerove plaky (na počesť talianskeho vedca Bizzozera, ktorý ich podrobne opísal v roku 1882), sú spolu s erytrocytmi a leukocytmi treťou krvinkou.

Krvné doštičky pod rôznymi názvami: „globulíny“ (Donne), „Elementarblaschen“ (Zimmerman) – sú známe už od 40. rokov 19. storočia, avšak nezávislosť týchto prvkov a ich dôležitá úloha v procesoch hemostázy a zrážania krvi sa ustálili až v 80. rokoch po prácach Hayema ​​(1878), M. Lavdovského (1883) a i. Na rozdiel od bielych a červených krviniek, ktoré sú živé (leukocyty) alebo bez jadier ( erytrocyty ) bunky, krvné doštičky sú len cytoplazmatické fragmenty obrovských buniek kostnej drene – megakaryocytov. Z tohto dôvodu názov „trombocyty“ (od Grécke slovo"cytos"-bunka) vo vzťahu k ľudským krvným doštičkám nie je úplne správna. Pravé krvné doštičky, ktoré vyzerajú ako jadrové bunky, sa nachádzajú iba u nižších stavovcov, najmä u žiab, takzvané Recklinghausenove vretenovité bunky.

AT normálnych podmienkach počet krvných doštičiek sa pohybuje medzi 200-400·10 9 /l. Celkový počet krvných doštičiek u ľudí je približne 1,5 bilióna. Celá masa krvných doštičiek Ľudské telo je asi 20 ml (dve dezertné lyžice).

Myelogram - percento rôznych myelokaryocytov.

Fixované a zafarbené preparáty kostnej drene sa najskôr skúmajú pri malom zväčšení. Hodnotí sa:

  • celularita kostnej drene - zodpovedá norme alebo sa od nej líši (hypercelulárna, bohatá, hypocelulárna, chudobná kostná dreň). V laboratóriách, ktoré nepočítajú myelokaryocyty v Goryaevovej komore, sa niekedy vyskytujú ťažkosti pri hodnotení celularity kostnej drene. Zároveň je vhodné mať po ruke zafarbené stery periférnej krvi s hladinou leukocytov zodpovedajúcou hornej a dolnej hranici normy jadrových elementov kostnej drene - pre porovnanie. To môže pomôcť poskytnúť približnú indikáciu celularity kostnej drene (napr. blízko hornej alebo dolnej hranice normy);
  • monomorfizmus alebo polymorfizmus kostnej drene;
  • počet megakaryocytov, ak sa ich počet v tomto laboratóriu vykonáva v nátere (pozri počet megakaryocytov);
  • prítomnosť hniezd rakovinových buniek (metastázy) alebo detekcia obrovských buniek (Gocher, Niemann-Pick atď.);
  • oblasti prípravku vhodné na počítanie myelogramu pri veľkom zväčšení (tenká oblasť náteru s umiestnením erytrocytov oddelene od seba a dostatočným počtom študovaných buniek).

Potom sa preparáty skúmajú ponornou šošovkou. V tomto prípade sa vykoná diferencovaný počet myelokaryocytov ( morfologické charakteristiky retikulárne bunky a morfologické charakteristiky buniek myelocytovej línie sú opísané v príslušných článkoch). Všetky bunky, ktoré sa nachádzajú v rôznych častiach náteru, sa spočítajú v rade (ak je niekoľko náterov, spočítajú sa bunky v rôznych náteroch) s celkovým počtom najmenej 500 a potom sa odvodí percento buniek.

Výsledok počtu myelogramov by mal zahŕňať nasledujúce typy buniek:

  • nediferencované výbuchy;
  • všetky bunky granulocytárneho zárodku (v tomto prípade sa všetky bunky neutrofilnej a eozinofilnej série posudzujú oddelene, ako aj celkový počet buniek každého radu, bazofily sa zvyčajne považujú za celkový počet);
  • všetky bunky monocytového zárodku;
  • všetky bunky lymfoidného zárodku;
  • všetky bunky erytroidného zárodku a ich súčet (megaloblasty, ak sú prítomné, sa posudzujú oddelene od normoblastov);
  • retikulárne bunky (všetky sa považujú za jedno číslo).

Samostatne sa počet mitóz počíta na papieri. Vyjadrite ich pre 100 buniek v každom riadku.

Indexy kostnej drene.

Bunkové zloženie kostnej drene podlieha významným kvantitatívnym a kvalitatívnym výkyvom, preto je pre objektívne posúdenie bodkovanej kostnej drene okrem výpočtu myelogramu potrebné určiť zodpovedajúce indexy kostnej drene.

Leuko-erytroblastický pomer

Leuko-erytroblastický pomer (L/E) sa vypočíta ako pomer súčtu percent všetkých leukocytov (sem patria granulocyty aj agranulocyty – monocyty, lymfocyty, plazmatické bunky) k celkovému obsahu všetkých jadrových prvkov erytroidného tkaniva. séria - od pronormoblastu po zrelé formy. U zdravých dospelých je leuko-erytroblastický pomer 2,1 - 4,5.

Zvýšenie leuko-erytroblastického pomeru s bohatou kostnou dreňou indikuje hyperpláziu buniek leukopoézy (typická pre leukémiu (CML, CLL), infekcie, intoxikácie a iné stavy) a pri slabej kostnej dreni supresiu červených krviniek. zárodok (hypoplastická anémia).

Zníženie leuko-erytroblastického pomeru s bohatou kostnou dreňou sa pozoruje pri hemolytickej anémii, nástupe anémie z nedostatku železa, posthemoragickej a megaloblastickej anémii a so zlou kostnou dreňou - s agranulocytózou.

Treba poznamenať, že pri hypoplázii a aplázii kostnej drene, keď je znížený počet buniek leukopoézy aj erytropoézy, môže byť leuko-erytroblastický pomer v normálnom rozmedzí.

Index dozrievania neutrofilov

Index dozrievania neutrofilov (NMI) vyjadruje pomer mladých neutrofilných granulocytov k zrelým a vypočíta sa podľa vzorca:

(promyelocyty + myelocyty + metamyelocyty) / (bodné neutrofily + segmentované neutrofily).

Normálne je tento index 0,5 - 0,9.

Zníženie indexu dozrievania neutrofilov môže byť spôsobené významnou prímesou periférnej krvi.

Zvýšenie indexu dozrievania neutrofilov s bohatou kostnou dreňou možno pozorovať pri CML, intoxikácii liekmi, so zlou kostnou dreňou - je to zriedkavé (s rýchlou elimináciou zrelých foriem).

Index dozrievania erytrocytov

Index dozrievania erytrokaryocytov (ISE) je pomer počtu normoblastov obsahujúcich hemoglobín (a v patologických prípadoch megaloblastov) k počtu všetkých buniek erytroidného zárodku:

(polychromatofilné + oxyfilné normoblasty) / (erytroblasty + pronormoblasty + všetky normoblasty).

Normálne je ISE 0,7 - 0,9.

Zníženie indexu dozrievania erytroaryocytov sa pozoruje pri nedostatku železa a anémii olova, talasémii, hemoglobinopatiách a iných stavoch (keď dôjde k porušeniu syntézy hemoglobínu).

Výsledky vyšetrenia kostnej drene sa vydávajú vo forme tlačiva. V závislosti od požiadaviek laboratória zo strany lekárov, od „miestnych“ laboratórnych podmienok sa forma formulára a postupnosť jeho vypĺňania môžu v rôznych laboratóriách výrazne líšiť, zvyčajne sa však formulár skladá z dvoch častí: numerickej a popisnej. Výsledky počítania myelogramov sú digitálnou časťou formulára. Tu by sa okrem výsledkov štúdie mali uviesť aj normálne hodnoty všetkých ukazovateľov.

Bunkové zloženie kostnej drene

Pod digitálnou časťou formulára nasleduje popisná časť so závermi. Pred konečným záverom o stave kostnej drene je potrebné korelovať získané údaje s normou a výsledkami štúdie periférnej krvi. V niektorých prípadoch je potrebné rozhodnúť, či je kostná dreň riedená krvou, pretože nie je možné spoľahlivo posúdiť krvotvorbu kostnej drene pomocou preparátu, ktorý je vysoko riedený periférnou krvou. V takýchto prípadoch sa odporúča opakovaná punkcia.

Príznaky zriedenia kostnej drene periférnou krvou:

  • bodkovaný je chudobný;
  • bodkovité predstavujú najmä zrelé periférne krvinky, pomer neutrofilov a lymfocytov sa približuje periférnej krvi;
  • v punktáte sú jednotlivé erytroaryocyty a periférna krv nevykazuje anémiu;
  • leuko-erytroblastický pomer sa zvyšuje, index dozrievania neutrofilov sa znižuje;
  • jednotlivé megakaryocyty v prípravku alebo ich úplná absencia a počet krvných doštičiek v periférnej krvi je normálny.

V popisnej časti venujte pozornosť nasledujúcim bodom:

  • celularita bodkovanej kostnej drene
  • bunkové zloženie - monomorfné alebo polymorfné; ak je monomorfný, potom sa zaznamená, aké bunky sú hlavne zastúpené (blastové, lymfoidné, plazmatické atď.) alebo celková metaplázia;
  • typ hematopoézy (normoblastická, megaloblastická, zmiešaná), ak existujú megaloblastické prvky, uveďte v percentách;
  • hodnota leuko-erytroblastického indexu, v prípade odchýlky od normy - vysvetliť, kvôli ktorým prvkom.

Potom je potrebné charakterizovať zárodky krvotvorby:

myeloidný zárodok:

  • veľkosť klíčku (v rámci normálneho rozsahu je riadok dobre vyjadrený, zúžený, zmenšený, reprezentovaný jednotlivými bunkami, hyperplastický, podráždený atď.);
  • znaky dozrievania (s normálnym dozrievaním, oneskoreným dozrievaním u mladých foriem, s asynchrónnym dozrievaním jadra a cytoplazmy, s prevahou zrelých foriem neutrofilov);
  • prítomnosť degeneratívnych zmien (toxická granularita neutrofilov, vakuolizácia, hypersegmentácia, cytolýza, karyorexia atď.)
  • prítomnosť ústavných anomálií granulocytov;

erytroidný zárodok:

  • veľkosť klíčku (v rámci normálneho rozsahu je rad dobre vyjadrený, zúžený, zmenšený, reprezentovaný jednotlivými bunkami, hyperplastický, podráždený atď.);
  • znaky dozrievania (s normálnym dozrievaním, s miernym oneskorením dozrievania, so stredným oneskorením dozrievania, s prudkým oneskorením dozrievania, s asynchrónnym dozrievaním jadra a cytoplazmy, s prevahou oxyfilných normoblastov);
  • prítomnosť patologických foriem erytrokaryocytov (megaloblastov)
  • prítomnosť patologických foriem erytrocytov (anizocytóza, anizochrómia, poikilocytóza, patologické inklúzie v erytrocytoch);
  • počet mitóz na 100 buniek;

megakaryocytová línia:

  • veľkosť zárodku (v rámci normálneho rozsahu (megakaryocyty v 250 zorných poliach), zúžená, zmenšená, reprezentovaná jednotlivými bunkami, hyperplastická, podráždená atď.);
  • znaky dozrievania (s normálnym dozrievaním, oneskoreným dozrievaním (zvýšenie alebo prevaha bazofilných foriem), s asynchrónnym dozrievaním jadra a cytoplazmy, s prevahou oxyfilných foriem);
  • prítomnosť degeneratívnych zmien;
  • prítomnosť alebo neprítomnosť granularity v cytoplazme;
  • stupeň odlúčenia krvných doštičiek (stredný, chýbajúci, znížený, zvýšený, nadmerný);
  • počet a povaha voľne ležiacich krvných doštičiek (neprítomné, jednotlivé, malé množstvo, stredné množstvo, významné množstvo, umiestnené v samostatných platniach, skupinách alebo zhlukoch);
  • znaky morfológie krvných doštičiek (nárast počtu mladých, starých alebo degeneratívnych foriem, formy podráždenia, prítomnosť obrovských agranulárnych krvných doštičiek, anizocytóza krvných doštičiek).

Ak počet blastov v bodke presahuje normu, je potrebné ich popísať - tvar a veľkosť buniek, charakter cytoplazmy (počet, farba, prítomnosť zrnitosti alebo Auerových tyčiniek, vakuoly), jadro (veľkosť, tvar, farba, štruktúra chromatínu), jadierka (prítomnosť, počet, veľkosť, tvar, farba). Pri vykonávaní cytochemických štúdií blastov sú ich výsledky uvedené vo forme.

So zvýšením obsahu plazmatických buniek v náteroch by to malo byť indikované

  • umiestnenie (rovnomerne po prípravku, v skupinách alebo samostatných zhlukoch),
  • veľkosti buniek (hlavne veľké, stredné alebo malé, polymorfné);
  • obrysy cytoplazmy (vrúbkované, rovnomerné);
  • farba cytoplazmy (slabá, stredná, ostro bazofilná);
  • prítomnosť inklúzií alebo zrnitosti v cytoplazme (slabé, stredné, hojné);
  • umiestnenie jadra (centrálne, excentrické);
  • štruktúra chromatínu (jemne alebo hrubo granulovaná, hrudkovitá atď.);
  • prítomnosť mnohojadrových a horiacich buniek.

Opíšte bunky necharakteristické pre kostnú dreň (ak sú prítomné):

  • Berezovského-Sternbergove bunky;
  • Langansove bunky;
  • Gaucherove bunky;
  • Niemann-Pickove bunky;
  • Hodgkinove bunky;
  • bunky neidentifikovateľného typu (bunky metastáz malígneho nádoru).

Ak sa v bodkovanej kostnej dreni nájde neidentifikovateľný typ buniek, je potrebné ich opísať podľa nasledujúcich znakov:

  • veľkosť a tvar buniek, typ generácie - mikro-, mezo-, makrogenerácia, zmiešané typy atď.;
  • jadrovo-cytoplazmatický pomer (vysoký, stredný, nízky alebo jeho posun v prospech jadra alebo cytoplazmy);
  • cytoplazma - objem (hojný, mierny, riedky, takmer nedefinovaný - „nahá bunka“), jasnosť hraníc (jasné, neostré, existujú medzery, nie sú úplne vysledované), obrysy (hladké, vrúbkované atď.), farba (modrá, sivomodrá, ružová, ružovofialová, bazofilná), ako je sfarbená (rovnomerne, nerovnomerne, sklovitá, prítomnosť perinukleárneho osvietenia), prítomnosť zrnitosti (bohatá, nedostatočná, pokrývajúca jadro, veľká, prašná , jednokalibrové atď. ), inklúzie, vakuoly;
  • jadro - počet (jednojadrové alebo viacjadrové bunky), umiestnenie (v strede, excentrické, zaberá takmer celú bunku), veľkosť (malé, stredné, veľké, obrovské), tvar (okrúhly, oválny, mnohouholníkový, predĺžený, fazuľovitý, kyjovité, rozdelené , vo forme skrúteného turniketu atď.), sfarbenie (hypochrómia, hyperchrómia, anizochrómia, rovnomerne sfarbené), prítomnosť figúrok štiepenia;
  • štruktúra chromatínu - jemne rozptýlená, homogénna, jemne slučková, jemne alebo hrubozrnná, hrudkovitá, kondenzácia chromatínu pozdĺž okraja jadrovej membrány atď .;
  • jadierka - prítomnosť (áno, nie), množstvo, tvar (guľaté, nepravidelné), veľkosť, farba, jasnosť hraníc, závažnosť perinukleárneho hrebeňa.

Na konci rozprávania, ak to údaje dovoľujú, sa urobí navrhnutá laboratórna diagnóza. Nátery z kostnej drene sú označené a archivované.

Literatúra:

  • L. V. Kozlovskaja, A. Yu Nikolaev. Návod podľa klinických laboratórnych výskumných metód. Moskva, Medicína, 1985
  • Sprievodca klinickou laboratórnou diagnostikou. (Časti 1 - 2) Ed. Prednášal prof. M. A. Bazarnova, akademik Akadémie lekárskych vied ZSSR A. I. Vorobyov. Kyjev, "škola Vishcha", 1991
  • Príručka metód klinického laboratórneho výskumu. Ed. E. A. Kost. Moskva "Medicína" 1975
  • Sprievodca po praktický tréning v klinickej laboratórnej diagnostike. Ed. Prednášal prof. M. A. Bazarnová, prof. V. T. Morozovej. Kyjev, "škola Vishcha", 1988
  • N. B. Protopopova, D. A. Grishchenko, O. Yu. Izyurova, E. M. Fedina - Algoritmus pre štúdium preparátov kostnej drene - časopis "Referenčná kniha hlavy KDL" č.1, január 2006

Morfologická štúdia buniek kostnej drene

Morfologické vyšetrenie buniek kostnej drene sa uskutočňuje vo farbenom prípravku. Príprava, fixácia a farbenie náterov kostnej drene sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri náteroch periférnej krvi.

Bunková morfológia megakaryocytovej línie

Megakaryoblasty sú progenitorové bunky megakaryocytovej série. Veľkosť je asi 20 mikrónov. Jadro je okrúhle, s jemne sieťovanou štruktúrou chromatínu, niekedy tkané vo forme guľôčky. Štruktúra jadra je hrubšia ako u nediferencovaného výbuchu, často sú viditeľné jadierka. Cytoplazma je bazofilná, zrnitá, má vzhľad úzkeho okraja. Obrysy buniek sú často nerovnomerné, s výrastkami cytoplazmy a tvorbou „modrých“ platničiek.

Morfológia buniek retikulárnej strómy

Retikulárne bunky sú pomerne veľké (18-30 mikrónov). Jadro je okrúhle alebo oválne, štruktúra jadra je prelamovaná, niekedy nerovnomerne vláknitá a pripomína jadro monocytu, môže obsahovať 1-2 jadierka. Cytoplazma je hojná, najčastejšie s neostro ohraničenými okrajmi, často procesívna, sfarbená do svetlomodra alebo šedomodra, niekedy obsahuje prachovitú azurofilnú zrnitosť. Normálne sú tieto bunky v bodkovanej kostnej dreni obsiahnuté v malom množstve.

Počet myelokaryocytov

Na počítanie myelokaryocytov sa bodkovaná kostná dreň zriedi 200-krát. Na tento účel sa do 4 ml 3-5% roztoku kyseliny octovej pridá 0,02 ml punktátu. Obsah skúmavky sa dôkladne premieša a komora Goryaev sa naplní. Po usadení vytvorených elementov (cez min) sa myelokaryocyty spočítajú v 100 veľkých štvorcoch (podobne ako pri počítaní počtu leukocytov v periférnej krvi).

Bunková morfológia monocytového zárodku

Monoblast - rodičovská bunka monocytovej série. Rozmer µm. Jadro je veľké, často okrúhle, jemne sieťované, svetlofialovej farby, obsahuje jadierko. Cytoplazma monoblastu je relatívne malá, bez zrnitosti, sfarbená do modrastých tónov.

©18 Laboratórna diagnostika

Kostná dreň pri niektorých ochoreniach Aplastická anémia

Aplastická anémia je ochorenie charakterizované hlbokou inhibíciou hematopoézy kostnej drene, oslabením proliferácie a oneskoreným dozrievaním elementov kostnej drene s rozvojom pancytopénie. Prideľte formy s poškodením všetkých troch zárodkov krvotvorby (aplastická anémia) a s prevažujúcim porušením erytropoézy s relatívne zachovanou leuko- a trombocytopoézou (čiastočná forma, aplázia červených krviniek).

Ochorenie sa zvyčajne rozvíja postupne. Obraz periférnej krvi je charakterizovaný pancytopéniou - anémiou, často normochrómnou, menej často (20-22%) - hyperchrómnou, trombocytopéniou, leukopéniou - v dôsledku poklesu granulocytov s relatívnou lymfocytózou [Romanová A.F. a kol., 1997].

V bodkovanej kostnej dreni s aplastickou anémiou je počet myelokaryocytov (erytrocytový a granulocytový rad) znížený až do úplného vymiznutia s oneskorením dozrievania týchto buniek. Všimnite si zníženie megakaryocytopoézy. Najvýraznejšia je lézia erytroidného zárodku. V závažných prípadoch sa pozoruje významný pokles obsahu jadrových prvkov s inhibíciou erytropoézy, granulocytopoézy a megakaryocytopoézy až do úplného vyprázdnenia kostnej drene. Na získanie punkcie kostnej drene u pacientov s aplastickou anémiou je v niektorých prípadoch potrebné použiť tri body, pretože aj pri výraznej forme ochorenia môže mať pacient "horúce vrecká" hematopoézy.

Imunitná agranulocytóza je ochorenie alebo syndróm, pri ktorom dochádza k predčasnej deštrukcii granulocytových buniek spôsobených protilátkami. V periférnej krvi s imunitnou agranulocytózou je počet leukocytov znížený na (2-1) 10 9 /l s absenciou granulocytov v leukocytovom vzorci alebo s prudkým poklesom ich počtu a javmi poškodenia (pyknóza a rozpad jadra, toxogénna zrnitosť, vakuolizácia). Chýbajú bazofily, niekedy sa zistí eozinofília. Počet erytrocytov,

krvných doštičiek, hemoglobín sa nemení, s výnimkou prípadov imunitnej hemolytickej anémie alebo trombocytopénie. V bodkovanej kostnej dreni pri miernych formách agranulocytózy na pozadí zachovanej granulocytopoézy je obsah zrelých granulocytov znížený. Erytropoéza a megakaryocytopoéza sú nezmenené. o ťažký priebeh agranulocytózou sa znižuje obsah prvkov kostnej drene a granulocytov. dozrievanie granulocytov skoré štádia narušená, reakcia plazmatických buniek výrazná. Existujú známky inhibície erytropoézy a megakaryocytopoézy. V štádiu zotavovania dochádza k prudkému zvýšeniu počtu promyelocytov a myelocytov v bodkovanej kostnej dreni a strednej leukocytóze s bodavým posunom v periférnej krvi.

Leukemoidné reakcie - patologické zmeny zloženie krvi, podobné krvnému obrazu pri leukémii, ale líšiace sa patogenézou. Pri výskyte leukemoidných reakcií zohrávajú etiologickú úlohu tieto faktory: vírusy, toxíny tkanivových helmintov, produkty rozpadu samotných krviniek počas hemolýzy a nádorových buniek, sepsa atď. V tomto prípade je možná hyperplázia krvotvorných buniek s normálnymi pomermi prvkov v kostnej dreni.

Leukemoidné reakcie môžu byť jednorastové, dvoj- a trojrastové, myeloidné, eozinofilné, lymfatické, monocytárneho typu, symptomatická erytrocytóza.

Leukemoidné reakcie myeloidného typu sú charakterizované obrazom periférnej krvi pripomínajúcim chronickú myeloidnú leukémiu. Toto je najbežnejší typ leukemoidnej reakcie. Infekcie (sepsa, šarlach, erysipel, hnisavé zápalové procesy, záškrt, pneumónia, tuberkulóza), ionizujúce žiarenie, šok, exogénne a endogénne intoxikácie (sulfanilamidy, liečba kortikosteroidmi, urémia, otrava oxidom uhoľnatým) môžu viesť k rozvoju tohto ochorenia. typ reakcie, lymfogranulomatóza, metastázy zhubný nádor do kostnej drene, akútna hemolýza, akútna strata krvi.

V periférnej krvi stredne závažná leukocytóza so subleukemickým posunom v leukocytovom vzorci, s toxickou granularitou a degeneratívne zmeny neutrofilné granulocyty. Počet krvných doštičiek je v normálnom rozmedzí.

Pre myelogram je charakteristické zvýšenie obsahu mladých buniek neutrofilnej série s prevahou zrelších prvkov (myelocyty, metamyelocyty). Pri chronickej myeloidnej leukémii sa na rozdiel od leukemoidných reakcií zaznamenáva prudký nárast celularity kostnej drene so zvýšením pomeru leukoerytroblastov a megakaryocytov. Eozinofilno-bazofilná asociácia, často pozorovaná pri chronickej myeloidnej leukémii, pri leukemoidnej reakcii chýba.

Leukemoidné reakcie eozinofilného typu.Príčinou tohto typu reakcie sú najmä helmintiázy - trichinelóza, fasciolóza, opisthorchiáza, strongyloidóza, giardiáza, migrácia lariev ascaris, amébóza atď., stavy, endokrinopatie.

Pri tomto type reakcie v periférnej krvi vysoká leukocytóza - až (40-50) 10 9 / l s vysokou eozinofíliou - 60-90% v dôsledku zrelých foriem eozinofilov.

Vyšetrenie kostnej drene umožňuje odlišná diagnóza tento typ reakcie s eozinofilným variantom chronickej myeloidnej leukémie a s akútnou eozinofilnou leukémiou. Bodkosť kostnej drene pri leukemoidnej reakcii je charakterizovaná prítomnosťou zrelších eozinofilných buniek ako pri leukémii a absenciou blastových buniek patognomických pre leukémiu.

Leukemoidné reakcie lymfatického a monocytového typu

Infekčná mononukleóza je akútne vírusové infekčné ochorenie, ktorého základom je hyperplázia retikulárneho tkaniva, prejavujúca sa krvnými zmenami, reaktívnou lymfadenitídou a zväčšenou slezinou.

V periférnej krvi sa zvyšuje leukocytóza z / l na / l v dôsledku zvýšenia počtu lymfocytov a monocytov. Počet lymfocytov dosahuje 50-70%, monocyty - od 10-12 do 30-40%. Okrem týchto buniek, plazmatické

bunky, atypické mononukleárne bunky, patognomické pre toto ochorenie. V období rekonvalescencie sa objavuje eozinofília. Počet erytrocytov a hemoglobínu je zvyčajne v normálnom rozmedzí a klesá len pri infekčnej mononukleóze komplikovanej autoimunitnou hemolytickou anémiou.

V kostnej dreni bodkovaný na pozadí normálnej celularity, mierne zvýšenie obsahu monocytov, lymfocytov, plazmatické bunky, 10% z nich sú atypické mononukleárne bunky.

Symptomatická infekčná lymfocytóza je akútne benígne epidemické ochorenie, ktoré sa vyskytuje s lymfocytózou hlavne u detí v prvých 10 rokoch života. Pôvodcom ochorenia je enterovírus zo skupiny Coxsackie 12. typu.

V periférnej krvi výrazná leukocytóza z (30-70)10 9 /l na /l v dôsledku zvýšenia počtu lymfocytov až na 70-80 %. V 30% prípadov sa nachádzajú eozinofily (6-10%), polysegmentácia jadier neutrofilných granulocytov. Myelogram neukázal žiadnu lymfoidnú metapláziu.

Symptomatická lymfocytóza môže byť príznakom infekčných ochorení ako napr brušný týfus, paratýfus, brucelóza, viscerálna leishmanióza atď.

Choroba poškriabania mačiek je akútne infekčné ochorenie, ktoré sa vyskytuje po uhryznutí alebo poškriabaní mačkou. Na začiatku ochorenia je v periférnej krvi zaznamenaná leukopénia, ktorá je v období výrazných klinických prejavov nahradená miernou leukocytózou - až (12-1b) -10 9 / l s posunom doľava. U niektorých pacientov je možná lymfocytóza až 45-60 %, lymfoidné elementy pripomínajúce atypické mononukleárne bunky pri infekčnej mononukleóze. Myelogram sa zvyčajne nevyšetruje.

Akútna leukémia je nádor pozostávajúci z mladých nediferencovaných krvotvorných buniek s povinným nástupom v kostnej dreni.

Akútne leukémie sa vyznačujú týmito znakmi: klonálny charakter (všetky bunky, ktoré tvoria leukemický nádor, sú potomkami jednej kmeňovej bunky alebo prekurzorovej bunky akéhokoľvek smeru a úrovne diferenciácie), progresia nádoru, geno- a fenotypový (morfologický - atypizmus), anaplázia, cytochemicko - chemická anaplázia) znaky leukemických buniek.

Na základe morfologických vlastností leukemických buniek v kombinácii s ich cytochemickými charakteristikami sa akútne leukémie delia do dvoch veľkých skupín:

A. Akútna lymfoblastická leukémia (ALL), pochádzajúca z prekurzorových buniek lymfoidného smeru diferenciácie (najčastejšia forma akútnej leukémie u detí je 85 %, u dospelých tvorí 20 %).

B. Akútne nelymfoblastické leukémie (OnLL) pochádzajúce z myeloidných progenitorových buniek (u detí tvoria 15 %, u dospelých 80 % z celkového počtu akútnych leukémií).

Diagnóza akútnej leukémie

Diagnóza "Akútna leukémia" vyžaduje jasné morfologické overenie. Diagnózu je možné stanoviť iba morfologicky - detekciou nepochybne blastových buniek v kostnej dreni. Pre diagnostiku akútnej leukémie je určite potrebné stanoviť klasickú štruktúru jadra blastových buniek (jemný chromatín - jemná sieťka s jednotným kalibrom a farbou chromatínových vlákien).

Zmeny v periférnej krvi Cenné informácie pri všetkých hemoblastózach poskytuje predovšetkým cytomorfologická štúdia buniek periférnej krvi. Pri akútnej leukémii sú všetky prvky hematopoézy charakterizované hlbokými patologickými zmenami. Vo väčšine prípadov akútnej leukémie sa vyvinie anémia. Anémia môže byť normochrómna, hyperchrómna, menej často hypochrómna a s progresiou ochorenia sa prehlbuje (obsah Hb klesá na 60–20 g/l, počet červených krviniek na 1,5–1/l). Ďalším charakteristickým znakom akútnej leukémie je trombocytopénia (často pod kritickou úrovňou). V priebehu ochorenia a pod vplyvom liečby však počet krvných doštičiek podlieha cyklickým výkyvom: na začiatku ochorenia je často normálny, počas exacerbácie a progresie klesá, počas remisie opäť

zvyšuje. Celkový počet leukocytov sa veľmi líši - od leukopenických čísel po 100-/l (viac vysoký výkon zriedka zaznamenané). Momentálne leukocytóza primárna diagnóza akútna leukémia sa pozoruje u menej ako '/3 prípadov, zvyčajne je sprevádzaná vysokým percentom blastových buniek [Vladimirskaya E.B. a kol., 1998]. Oveľa častejšie v počiatočnom krvnom teste je počet leukocytov normálny alebo sa zistí leukopénia s relatívnou lymfocytózou. Zvyčajne sa blastové bunky dajú zistiť medzi lymfoidnými prvkami, ale existujú prípady, keď typické blastové bunky v krvi chýbajú. Leukopenické formy tvoria 40 – 50 % všetkých prípadov akútnej leukémie, zatiaľ čo počet neutrofilov môže klesnúť až na katastrofálne čísla (0,2 – 0,310 9 /l). Vývoj cytopénií (granulocytopénia, anémia, trombocytopénia) pri akútnej leukémii je dôsledkom inhibície normálnej hematopoézy, ktorá je tomuto ochoreniu vlastná. Určitý význam pri výskyte cytopénií má autoimunitný cytolytický mechanizmus, ktorý môže skomplikovať priebeh každej leukémie.

Počnúc leukopenickou, akútna leukémia si tento trend často zachováva počas celého ochorenia. Niekedy je však potrebné pozorovať zmenu leukopénie na leukocytózu (u neliečených pacientov s progresiou procesu) a naopak (napríklad pod vplyvom cytostatickej liečby). Akútnu leukémiu charakterizuje takzvané leukemické zívanie: neexistujú žiadne prechody medzi bunkami, ktoré tvoria morfologický substrát ochorenia, a zrelými leukocytmi.

Leukémia, pri ktorej sa zisťujú patologické blastové bunky v periférnej krvi, sa nazýva leukémia a leukémia (alebo fáza leukémie) s absenciou blastových buniek v krvi sa nazýva aleukémia.

Zmeny v kostnej dreni.Prepichnutie kostnej drene je povinná štúdia pri diagnostike akútnej leukémie. Vyšetrenie kostnej drene je potrebné aj v prípadoch, keď po analýze periférnej krvi nie je pochýb o diagnóze akútnej leukémie [Vladimirskaya E.B. a kol., 1998]. Je to spôsobené základným pravidlom onkológie - iba štúdium nádorového substrátu poskytuje základ na stanovenie diagnózy.

V kostnej dreni pri manifestácii akútnej leukémie zvyčajne prevládajú blastické formy (viac ako 60 %), spravidla sa zaznamenáva prudko zúžený zárodok erytrocytov a pokles počtu megakaryocytov s degeneratívnym posunom v megakaryocytograme.

Diagnostika cytopenických foriem leukémie je ťažká, pretože krvný obraz často pripomína aplastickú anémiu a agranulocytózu: anémia, leukopénia (granulocytopénia a relatívna lymfocytóza). Diagnóza sa robí na základe punkcie kostnej drene. Výnimkou je M7 (megakaryoblastický) variant akútnej leukémie, pri ktorom výrazný rozvoj fibrózy kostnej drene neumožňuje získať plnohodnotný bodkovaný (nízka celularita, veľká prímes periférnej krvi). Dôležitou diagnostickou metódou pre túto formu akútnej leukémie je biopsia kostného trefínu. Histologické vyšetrenie plátky kosti pomáhajú vytvoriť výraznú blastickú hyperpláziu kostnej drene.

Diagnózu akútnej leukémie možno vykonať v nasledujúcich prípadoch:

Keď sú výbuchy aspoň 30 % medzi všetkými bunkami kostnej drene;

Ak pri prevahe erytrokaryocytov v kostnej dreni (viac ako 50 %) zloženie blastov

aspoň 30 % medzi neerytroidnými bunkami (s akútnou erytromyelózou);

Keď v kostnej dreni prevládajú morfologicky charakteristické hypergranulárne bunky

atypické promyelocyty (akútna promyelocytická leukémia).

V iných, zriedkavejších prípadoch, detekcia 5 až 30 % myeloidných blastov medzi všetkými bunkami kostnej drene umožňuje hovoriť o diagnóze myelodysplastického syndrómu (MDS), konkrétne refraktérnej anémie so zvýšeným obsahom blastov (predtým táto forma MDS sa nazývala nízkopercentná akútna leukémia). Pri konštatovaní lymfoidnej povahy blastických buniek je potrebné vylúčiť malígny lymfóm v štádiu generalizácie.

Trepanobiopsia kostnej drene je nevyhnutná pre odlišná diagnóza akútna leukémia a lymfosarkóm. Pri ALL je infiltrácia blastovými bunkami difúzna, pre lymfosarkóm je charakteristickejšie vnorené usporiadanie blastových buniek na pozadí zachovaného hematopoetického tkaniva.

Na identifikáciu konkrétnej formy pri identifikácii vysoký obsah blastových buniek v kostnej dreni, môžete použiť algoritmus na diagnostiku akútnej myeloidnej leukémie (AML) a MDS, ktorý navrhli vedci zo skupiny FAB (schéma 1.1).

Schéma 1.1. DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS AKÚTNEJ MYELOIDNEJ LEUKÉMIE (AML) A MYELODYSPLASTICKÉHO SYNDRÓMU (MDS)

Štúdium leukocytový vzorec krv a myelogramy

Počet erytrokaryocytov (ECC) medzi myelokaryocytmi (MKC)

Percento výbuchov medzi MKC

Percento blastov medzi neerytroidnými bunkami (NEC)

Výbuch< 30 МКЦ

Výbuch< 30 от НЭК

Výbuchy > 30 od NEC

Silové bunky pri akútnej leukémii si napriek svojej nádorovej povahe zachovávajú známe morfologické a cytochemické podobnosti so svojimi normálnymi náprotivkami. Na tomto princípe je založená klasifikácia nelymfoidných leukémií. Stanovenie cytomorfologického variantu akútnej leukémie má veľký význam pri vykonávaní diferencovanej chemoterapie.

Zmeny v cerebrospinálnej tekutiny.Prepichnutie chrbtice pri akútnej leukémii je povinný diagnostický postup. Účelom tejto manipulácie je včasná detekcia, prevencia a liečba neuroleukémie. S prejavom akútnej leukémie sa neuroleukémia zistí v 3-5% prípadov, ale odhalenie tohto syndrómu okamžite vyžaduje zaradenie takéhoto pacienta do vysoko rizikovej skupiny, čo určuje výber vhodného liečebného programu. Prítomnosť vysokej hladiny proteínu v cerebrospinálnej tekutine, cytóza viac ako 5 buniek na 1 µl naznačuje prítomnosť neuroleukémie. Na konečnú diagnózu sa pripravia nátery a vykoná sa morfologické, cytochemické a imunocytologické vyšetrenie buniek.

Akútne nelymfoblastické leukémie

V súčasnosti sa široko používa francúzsko-americko-britská (FAB) klasifikácia akútnej leukémie, založená na morfologických a cytochemických príznakoch leukemických blastov. Štúdium charakteru blastov pri nelymfoblastických leukémiách poukazuje na ich myeloidný pôvod, pričom predchodcom nádorového klonu je vždy krvotvorná kmeňová bunka, ktorej potomkovia realizujú program zníženej diferenciácie.

FAB klasifikácia akútnych nelymfoblastických leukémií

MO - akútna myeloidná leukémia s minimálnou myeloidnou diferenciáciou. o

Pri tejto forme leukémie tvoria blasty bez granularity viac ako 30 % myelokaryocytov. Menej ako 3 % blastov obsahuje lipidy alebo myeloperoxidázu. Blasty sú klasifikované ako myeloblasty podľa výsledkov fenotypizácie (CD13+, CD33+).

Ml - akútna myeloidná leukémia bez dozrievania Blasty bez zrnitosti alebo s jednotlivými azurofilnými granulami, môžu obsahovať Auerove telieska; jednotlivé jadierka. Výbuchy musia byť z 90 % alebo viac neerytropoetických buniek. Viac ako 3 % blastov je pozitívnych na peroxidázu a obsahuje lipidy.

M2 - akútna myeloidná leukémia s dozrievaním Morfologicky a cytochemicky sa blasty nelíšia od Ml, tvoria od 30 do 89 % neerytropoetických buniek. Auerove palice sú spravidla jednoduché, obyčajné. Myelocyty, metamyelocyty a granulocyty sa môžu nachádzať v premenlivom počte (viac ako 10 %) a často majú abnormálnu morfológiu. Monocytové bunky tvoria menej ako 20 % neerytropoetických buniek (NEC).

MZ - akútna promyelocytová leukémia Väčšina buniek zodpovedá neoplastickým promyelocytom. Bunky sú často zničené, takže je možné vidieť voľne rozmiestnené Auerove granule a tyčinky. Výbušné jadrá sú umiestnené excentricky, líšia sa tvarom a veľkosťou a často pozostávajú z dvoch lalokov.

M4 - akútna myelomonoblastická leukémia.Celkový počet blastov v kostnej dreni je viac ako 30%; viac ako 20 % blastov kostnej drene a/alebo viac ako/l buniek periférnej krvi sú monoblasty, promonocyty alebo monocyty. Diagnóza M4 sa stanovuje, keď zmeny v kostnej dreni zodpovedajú M2, ale v periférnej krvi sa nachádza viac ako 5/l monocytových buniek. Promonocyty a monocyty sa vyznačujú zreteľnou difúznou reakciou na prítomnosť NaF-inhibovanej α-naftylacetátesterázy. Charakteristickým znakom M4 je zvýšenie koncentrácie lyzozýmu v krvi a moči viac ako 3-krát.

M5 - akútna monoblastická leukémia.Výbuchy tvoria viac ako 30% myelokaryocytov. V kostnej dreni tvoria 80 % alebo viac NEC monoblasty, promonocyty a monocyty. M5 sa podľa typu výbuchov delí na dve formy:

M5a - monoblasty tvoria 80 % alebo viac zo všetkých výbuchov;

M5b – monoblasty tvoria menej ako 80 % a zvyšok sú promonocyty a monocyty, pričom posledné dve formy buniek majú v priemere 20 % výbuchy.

Mb - akútna erytromyelóza. V kostnej dreni tvoria erytrokaryocyty viac ako 50 % všetkých buniek a majú morfológiu s lobuláciou a jadrovou fragmentáciou, multinukleáciou a obrovskými formami. Výbuchy tvoria viac ako 30 % NEC a možno ich pripísať ktorejkoľvek z FAB variantov výbuchov, okrem MZ. Tieto erytroblasty často vstupujú do periférnej krvi. Erytrokarocyty sú charakterizované difúznou granulárnou reakciou na prítomnosť a-naftylacetátesterázy.

M7 - akútna megakaryoblastická leukémia (zavedená do klasifikácie FAB v roku 1985). Viac ako 30 % bunky tvoria nezrelé, veľmi polymorfné blasty. Často silne bazofilná cytoplazma blastov tvorí pseudopódiu. Rutinná cytochémia nie je indikatívna. Myelofibróza je bežná.

Zvláštnosti jednotlivé formy akútne nelymfoblastické leukémie

Akútna myeloidná leukémia s minimálnou myeloidnou diferenciáciou (MO) -

blastových buniek v krvi od 20 do 97 %, počet neutrofilov sa pohybuje od 2 do 60%, lymfocyty - od 0 do 75% [Morozova V.T., 1977]. V kostnej dreni možno pozorovať celkovú hyperpláziu blastických elementov, zníženie erytro- a megakaryocytopoézy. Silové články sa vyznačujú vysokým polymorfizmom, existujú makro- a mezoformy s priemerom 12-20 nm.

Akútne myeloblastické (Ml, M2) a myelomonoblastické (M4) leukémie majú takmer rovnaké morfologické znaky a nelíšia sa v klinickom obraze choroby. Tvoria 62 – 73 % všetkých nelymfoblastických leukémií. Akútnu myelomonoblastickú leukémiu môžu zároveň reprezentovať blastové bunky patriace k myeloblastom a monoblastom, avšak pri tejto forme leukémie majú blasty častejšie cytochemické znaky monocytovej aj granulocytovej série.

Frekvencia remisií pri akútnej myelo- a myelomonoblastickej leukémii pri modernej terapii je 60-80 % [Vladimirskaya E.B. a kol., 1998]. Trvanie remisie dosahuje 12-24 mesiacov a očakávaná dĺžka života pacientov môže presiahnuť 3 roky. V 10% prípadov zotavenie.

Akútna promyelocytová leukémia (MZ) Bunkovým substrátom tejto formy leukémie sú blasty, ktoré sa vyznačujú bohatou azurofilnou granularitou a pripomínajú promyelocyty. Veľkosť výbuchov je 15-20 nm a majú veľké excentricky umiestnené jadro nepravidelného tvaru, niekedy dvojlaločné, s jemnou chromatínovou štruktúrou. Jadierko v jadre nie je vždy jasne ohraničené. Počet blastových buniek obsahujúcich azurofilnú granularitu nie je menší ako 50 %. Predpokladá sa, že ak sa zrnitosť zistí u 30-40% alebo viac blastov - ide o promyelocytovú leukémiu, ak je menej ako 20% - o myeloblastickú. Možné cytoplazmatické výrastky, ktoré sú zbavené granúl. Bazofília cytoplazmy sa prejavuje v rôznej miere. V kostnej dreni dochádza k celkovej infiltrácii promyelocytov. Počet výbuchov v krvi je 40-85% [Morozova V.T., 1977]. Erytropoéza a megakaryocytopoéza sú prudko potlačené.

Akútna promyelocytická leukémia sa vyskytuje v 5-10% prípadov ONLL. Klinický obraz ochorenie je charakterizované výrazným hemoragickým syndrómom, ktorý sa objavuje na pozadí miernej trombocytopénie (20-/l). rozvoj hemoragický syndróm v dôsledku diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, ako aj uvoľňovania látok podobných heparínu z leukemických buniek. Zavedením daunorubicínu a kyseliny retinovej do programu polychemoterapie sa výrazne zlepšuje prognóza a výsledky liečby.

Akútna erytromyelóza (Di Guglielmova choroba, Mb) je zriedkavá forma leukémie (5 % všetkých prípadov ONLL). Zmeny bodkovanej kostnej drene sa nelíšia od M2.

Krvný obraz na začiatku ochorenia môže byť aleukemický, ale s progresiou ochorenia dochádza k leukemizácii: do krvného obehu sa dostávajú erytrokaryocyty alebo blasty, prípadne oboje. Anémia je zvyčajne stredne hyperchrómna, v krvi sa nachádzajú normoblasty, retikulocyty sú menej ako 1 %. Leukopénia a trombocytopénia sa často zisťujú na samom začiatku ochorenia.

Akútna lymfoblastická leukémia

Klasifikácia ALL (tabuľka 1.35), vyvinutá FAB, je založená na rozdelení lymfoblastickej leukémie do troch typov podľa morfologických znakov blastov: mikro-lymfoblasty (L1), menej diferencované bunky (L2), veľké bunky pripomínajúce imunoblasty, identické s nádorovými bunkami v Burkittovom lymfóme (L3).

V kostnej dreni pri akútnej lymfoblastickej leukémii je výrazná lymfatická infiltrácia so zníženou erytro- a trombocytopoézou. Väčšina buniek periférnej krvi a kostnej drene je charakterizovaná malá veľkosť(9-14 nm) a okrúhleho tvaru. Väčšie blasty majú veľké, centrálne umiestnené jadro s jemnou štruktúrou chromatínu, ktoré zaberá takmer celý objem bunky. V jadre je jedno jadierko. Cytoplazma má inú formu bazofílie.

Veľký praktickú hodnotu rozdelenie VŠETKÝCH na typy v súlade s klasifikáciou FAB nie. Pre stanovenie prognózy a výber optimálnej taktiky liečby ALL je dôležitejšia fenotypová klasifikácia ALL, ktorá vychádza z koncepcií štádií diferenciácie normálnych T- a B-lymfocytov. V tabuľke. 1.36 ukazuje klasifikáciu ALL vyvinutú Európskou skupinou pre imunologickú charakterizáciu leukémií (EGIL).

Tabuľka 1.36. Imunologické charakteristiky ALL (EGIL, 1995, podľa Baidui L.V., 1997)

) žiadna expresia iných markerov CD10+ cytoplazmatický IgM+ cytoplazmatický alebo povrchový K+ alebo L+

Podľa fenotypovej klasifikácie sa rozlišujú štyri varianty T-ALL. Všetky T-ALL sa vyznačujú expresiou CD3 antigénu (+) v cytoplazme alebo na membráne T-lymfocytov. Variant Pro-T-ALL (T1) má okrem cytoplazmatického CD3 iba jeden membránový pan-T-marker, CD7. Pre-T-ALL (T2) majú dodatočnú expresiu jedného alebo dvoch ďalších pan-T markerov - CD2 a CD5 v neprítomnosti CD1 a CD3 na membráne (pozri tiež kapitolu 7, časť "Fenotypizácia hematologických malignít").

B-lymfocyty vo všetkých štádiách diferenciácie sa vyznačujú expresiou antigénov – CD 19, CD22 a CD79a, ktoré potvrdzujú príslušnosť leukemických blastov k B-línii. ALL z B-lymfocytov (progenitorov) je tiež charakterizovaná konštantnou a vysokou expresiou histokompatibilných antigénov triedy 2 (HLA DR) a terminálnej deoxynukleotidyltransferázy (TdT). Pridelenie štyroch fenotypových variantov B-ALL je založené na expresii určitých markerov uvedených v klasifikácii (bežný-B-ALL - CD10, pre-B-ALL - cytoplazmatický IgM atď.).

Etapy akútnej leukémie

Na určenie taktiky liečby a prognózy je dôležité rozlíšiť štádiá akútnej leukémie. Počas akútnej leukémie možno rozlíšiť nasledovné: klinické štádiá(Tabuľka 1.37).

Počiatočné štádium akútnej leukémie je často diagnostikované retrospektívne; častejšie sa lekár stretáva s prvým akútne obdobie ochorenie (prvý záchvat choroby), ktoré je charakterizované výraznou inhibíciou normálnych hematopoetických klíčkov, vysokou blastózou kostnej drene a výraznými klinickými prejavmi.

Úplná remisia je stav, v ktorom počet blastových buniek v punkcii kostnej drene nepresahuje 5% a lymfoidné bunky (spolu s 5% blastových buniek) - 40%. Počet periférnych krviniek je blízky normálu. Je možná leukopénia najmenej 1,5-10 '/l a trombocytopénia najmenej 1/l so sklonom k ​​zvýšeniu počtu granulocytov a krvných doštičiek. Chýba Klinické príznaky leukemická infiltrácia pečene, sleziny a iných orgánov.

Neúplná remisia je charakterizovaná pozitívnou dynamikou ochorenia na pozadí prebiehajúcej liečby: počet blastových buniek v kostnej dreni nie je vyšší ako 20%, vymiznutie blastov z periférnej krvi, eliminácia klinických prejavov neuroleukémie, neúplné potlačenie extramedulárnych ložísk leukemickej infiltrácie.

Recidivujúca akútna leukémia - stavy, pri ktorých sa zvyšuje počet napájacích buniek v punktáte (viac ako 5%) a / alebo rozvoj extramedulárnych ložísk hematopoézy.

Terminálne štádium akútnej goleukémie je charakterizované neúčinnosťou cytostatickej terapie a na tomto pozadí rastie anémia, granulocytopénia, trombocytopénia a nádorové novotvary.

Tabuľka 1.37. Kritériá hodnotenia účinnosti liečby akútnej leukémie [Kovaleva L.G., 1978]

Kompletná klinická a hematologická remisia

Neúplná klinická a hematologická remisia

Normalizácia (najmenej 1 mesiac)

Hemoglobín - 90 g / l

Výkonové články nie viac ako 5 % Výkonové články nie viac ako 20 %

Zníženie počtu blastických buniek v porovnaní s východiskovou hodnotou

Chronická leukémia Chronická myeloidná leukémia

Chronická myeloidná leukémia (CML) je nádor vznikajúci z pluripotentnej kmeňovej bunky, ktorá sa podieľa na patologický proces pri tejto chorobe bunkových elementov všetkých sérií hematopoézy. Potvrdzuje to nielen prítomnosť abnormálneho Ph'-chromozómu, patognomického pre CML, takmer vo všetkých deliacich sa bunkách myelopoézy (granulocyty, monocyty, megakaryocyty, erytrokaryocyty) pri chronickej myeloidnej leukémii (u 88-97 % pacientov), ale aj lymfoblastickými krízami s detekciou Ph'-chromozómu v blastových bunkách.

Počas CML existujú 3 fázy:

▲Pomalá alebo chronická fáza CML zvyčajne trvá približne 3 roky.

▲Fáza zrýchlenia trvá 1 - 1,5 roka. S vhodnou liečbou sa môžete vrátiť

ochorenie v chronickej fáze.

a Záverečná fáza CML je fáza rýchlej akcelerácie alebo blastickej krízy (3-6 mesiacov), ktorá zvyčajne končí smrťou.

Napriek porážke všetkých klíčkov kostnej drene, hlavný proliferujúci klíčok, charakterizovaný neobmedzeným rastom v r. chronická fáza CML je granulocytárna. Zvýšená produkcia megakaryocytov a erytrokaryocytov je menej výrazná a menej častá.

Myelogram - percento bunkových prvkov v náteroch pripravených z bodiek kostnej drene. Kostná dreň obsahuje dve skupiny buniek: bunky retikulárnej strómy (fibroblasty, osteoblasty, tukové a endotelové bunky), ktorých je absolútna menšina, a bunky hematopoetického tkaniva (parenchýmu) kostnej drene so zrelým derivátom. krvné bunky.

Prvky kostnej drene množstvo, %
Výbuchy 0,1-1,1
Myeloblasty 0,2-1,7
:
promyelocyty 1,0-4,1
myelocyty 7,0-12,2
metamyelocyty 8,0-15,0
bodnúť 12,8-23,7
segmentované 13,1-24,1
Všetky neutrofily 52,7-68,9
0,5-0,9
Eozinofily (všetky generácie) 0,5-5,8
bazofily 0-0,5
Lymfocyty 4,3-13,7
Monocyty 0,7-3,1
Plazmatické bunky 0,1-1,8

V súčasnosti je biopsia kostnej drene povinnou diagnostickou metódou v hematológii, pretože umožňuje posúdiť tkanivové vzťahy v kostnej dreni.

Na potvrdenie alebo stanovenie diagnózy sa vyšetruje kostná dreň rôzne formy hemoblastóza a anémia. Myelogram sa musí vyhodnotiť porovnaním s obrazom periférnej krvi. Diagnostický význam má štúdium kostnej drene, keď je postihnutá lymfogranulomatózou, tuberkulózou, Gaucherovou chorobou, Niemann-Pickovou chorobou, nádorovými metastázami, viscerálnou leishmaniózou. Táto štúdia je široko používaná v dynamike na posúdenie účinnosti terapie.

Na štúdium kostnej drene sa vykoná punkcia hrudnej kosti alebo ilia, z bodky sa pripravia nátery na cytologický rozbor. Pri aspirácii kostnej drene je odsávanie krvi vždy tým väčšie, čím viac aspirátu sa získa. Zvyčajne zriedenie bodkovaného periférnou krvou nepresahuje 2,5-násobok. Príznaky vysokého stupňa zriedenia kostnej drene periférnou krvou sú nasledovné:

  • chudoba bodových bunkových prvkov;
  • nedostatok megakaryocytov;
  • prudký nárast leukoerytroblastického pomeru (v pomere 20:1 a
    vyššie uvedený bodový bod sa neskúma);
  • zníženie indexu dozrievania neutrofilov na 0,4-0,2;
  • aproximácia percenta segmentovaných neutrofilov a / alebo lymfy
    cytokínov na ich počet v periférnej krvi.

Pri vyšetrovaní kostnej drene sa zisťuje absolútny obsah myelokaryocytov (jadrových prvkov kostnej drene), megakaryocytov a vypočíta sa percento prvkov kostnej drene.

Znížený obsah myelokaryocytov pozorované pri hypoplastických procesoch rôznej etiológie, účinky na ľudský organizmus ionizujúce žiarenie, nejaké chemické a liečivých látok a iné.Počet jadrových prvkov obzvlášť prudko klesá pri aplastických procesoch. S rozvojom myelofibrózy, myelosklerózy je bodkovaná kostná dreň chudobná a počet jadrových prvkov v nej je tiež znížený. Ak existuje syncytiálne spojenie medzi prvkami kostnej drene (najmä pri mnohopočetnom myelóme), je ťažké získať bodkovaný, takže obsah jadrových prvkov v bodke nemusí zodpovedať skutočnému počtu myelokaryocytov v kostnej dreni.

Vysoký obsah myelokaryocytov najvýraznejšie pri leukémii, B 12 - anémia z nedostatku, hemolytické a posthemoragické anémie, t.j. pri ochoreniach sprevádzaných hyperpláziou kostnej drene.

Megakaryocyty a megakaryoblasty nachádzajú sa v preparátoch kostnej drene v malom množstve, nachádzajú sa na periférii preparátu; ich percento na myelograme neodráža skutočnú polohu, takže sa nepočítajú. Zvyčajne len približné subjektívne hodnotenie relatívny posun smerom k mladším alebo zrelším formám.

Môže spôsobiť zvýšenie počtu megakaryocytov a megakaryoblastov myeloproliferatívne procesy a metastázy malígnych novotvarov v kostnej dreni (najmä pri rakovine žalúdka). Obsah megakaryocytov sa zvyšuje aj pri idiopatickej autoimunitnej trombocytopénii, choroba z ožiarenia počas obdobia zotavenia, chronická myeloidná leukémia.

Môže dôjsť k zníženiu počtu megakaryocytov a megakaryoblastov (trombocytopénia).hovor hypoplastické a aplastické procesy, najmä choroby z ožiarenia, imunitné a autoimunitné procesy, metastázy malígnych novotvarov (zriedkavo). Obsah megakaryocytov klesá aj pri akútnej leukémii, anémii z nedostatku B 12, mnohopočetnom myelóme a systémovom lupus erythematosus.

Zvýšenie počtu blastových buniek s výskytom polymorfných škaredých foriem na pozadí bunkovej alebo hypercelulárnej kostnej drene je charakteristická pre akútnu a chronickú leukémiu.

Megaloblasty a megalocyty rôzne generácie, veľké neutrofilné myelocyty, metamyelocyty, hypersegmentované neutrofily sú charakteristické pre nedostatok B12 a anémiu z nedostatku kyseliny listovej.

Zvýšenie počtu myeloidných prvkov, ich zrelé a nezrelé formy (reaktívna kostná dreň), spôsobuje intoxikáciu, akútny zápal, hnisavosť, šok, akútnu stratu krvi, tuberkulózu, zhubné novotvary.

Promyelocyticko-myelocytová kostná dreň s poklesom počtu zrelých granulocytov na pozadí bunkovej alebo hypercelulárnej reakcie môže spôsobiť myelotoxické a imunitné procesy.

Prudký pokles obsahu granulocytov na pozadí poklesu myelokaryocytov je charakteristický pre agranulocytózu.

Eozinofília kostná dreň je možná s alergiami, helminthickými inváziami, malígnymi novotvarmi, akútnou a chronickou myeloidnou leukémiou, infekčnými ochoreniami.

Zvýšený počet monocytoidných buniek nachádza sa pri akútnej a chronickej monocytárnej leukémii, infekčnej mononukleóze, chronických infekciách, malígnych novotvaroch.

Zvýšenie obsahu atypických mononukleárnych buniek na pozadí poklesu zrelých myelokaryocytov môže spôsobiť vírusové infekcie (infekčná mononukleóza, adenovírus, chrípka, vírusová hepatitída, rubeola, osýpky atď.).

Zvýšenie počtu lymfoidných prvkov výskyt holonukleárnych foriem (tiene Gumprechta) v bunkovej kostnej dreni môže spôsobiť lymfoproliferatívne ochorenia ( chronická lymfocytová leukémia Waldenströmova makroglobulinémia, lymfosarkóm).

Zvýšenie obsahu plazmatických buniek s príchodom ich polymorfizmu, binukleárnych buniek, môže zmena farby cytoplazmy spôsobiť plazmocytómy (plazmoblastómy, ako aj reaktívne stavy).

Zvýšenie počtu erytrocytov bez porušenia dozrievania je možné s erytrémiou.

Zvýšenie obsahu erytroaryocytov a zníženie pomeru leukoerytroblastov môže spôsobiť posthemoragická anémia a väčšina hemolytických anémie.

Zníženie obsahu erytroryocytov s poklesom celkového počtu myelokaryocytov a miernym (relatívnym) zvýšením blastových buniek, plazmatických buniek, sa pozoruje pri hypoaplastických procesoch.

Rakovinové bunky a ich komplexy sa zisťujú pomocou metastázy malígnych nádorov.

Na posúdenie myelogramu nie je dôležité ani tak určiť počet prvkov kostnej drene a ich percento, ale ich vzájomný pomer. Zloženie myelogramu by sa malo posudzovať podľa špeciálne vypočítaných indexov kostnej drene charakterizujúcich tieto pomery.

Index dozrievania erytrocytov, charakterizujúci stav erytroidného zárodku, je pomer percenta normoblastov obsahujúcich hemoglobín (t.j. polychromatofilných a oxyfilných) k celkovému percentu všetkých normoblastov. Pokles tohto indexu odráža oneskorenie hemoglobinizácie, prevahu mladých bazofilných foriem (napríklad anémia z nedostatku B12).

Index dozrievania erytroryocytov klesá s nedostatkom železa a niekedy s hypoplastickou anémiou.

Index dozrievania neutrofilov charakterizuje stav granulocytárneho zárodku. Rovná sa pomeru percenta mladých prvkov granulárneho radu (promyelocyty, myelocyty a metamyelocyty) k percentu zrelých granulocytov (bodnutých a segmentovaných). Zvýšenie tohto indexu s bohatou kostnou dreňou naznačuje oneskorenie dozrievania neutrofilov, so zlou kostnou dreňou - zvýšený výstup zrelých buniek z kostnej drene a vyčerpanie granulocytovej rezervy.

Zvýšenie indexu dozrievania neutrofilov je fixované myeloidnou leukémiou, leukemoidnými reakciami myeloidného typu a niektorými formami agranulocytózy; jeho pokles - s oneskorením dozrievania v štádiu zrelých granulocytov alebo oneskorením ich vymývania (s hypersplenizmom, niektorými infekčnými a purulentnými procesmi).

Leukoerytroblastický pomer je pomer súčtu percentuálneho zastúpenia všetkých prvkov granulocytárneho zárodku k súčtu percentuálneho podielu všetkých prvkov erytroidného zárodku kostnej drene. Bežne je tento pomer 2:1-4:1, t.j. v normálnej kostnej dreni je počet bielych krviniek 2-4 krát vyšší ako červených. Zvýšenie indexu s bohatou kostnou dreňou (> 150 * 10 9 / l) naznačuje hyperpláziu zárodku leukocytov (chronická leukémia); so slabou punkciou (< 80*10 9 /л) - о редукции красного ростка (апластическая анемия) или большой примеси периферической крови. Уменьшение индекса при богатом костном мозге свидетельствует о гиперплазии красного ростка (hemolytická anémia), so zlou punkciou - o prevládajúcej redukcii granulocytového zárodku (agranulocytóza).

Leukoerytroblastický pomer sa znižuje pri hemolytickej, nedostatku železa, posthemoragickej anémii s nedostatkom B12.
Leukoerytroblastický pomer sa zvyšuje s leukémiou a niekedy s inhibíciou erytroidného zárodku pri hypoplastickej anémii.