Imunodeficiencia - zníženie kvantitatívnych ukazovateľov a / alebo funkčnej aktivity hlavných zložiek imunitný systémčo vedie k porušeniu obranyschopnosti organizmu proti patogénne mikroorganizmy a prejavuje sa zvýšenou infekčnou chorobnosťou.
Ako viete, hlavnou funkciou imunitného systému je rozpoznávanie a eliminácia cudzích látok antigénneho charakteru, ktoré vstupujú do tela z životné prostredie(mikroorganizmy) alebo endogénne (nádorové bunky). Táto funkcia je implementovaná pomocou faktorov vrodená imunita(fagocytóza, antimikrobiálne peptidy, proteíny komplementového systému, NK bunkové systémy atď.) a získaná alebo adaptívna imunita, uskutočňovaná pomocou bunkových a humorálnych imunitných reakcií. Regulácia činnosti komponentov imunitnú ochranu organizmu a k ich interakcii dochádza pomocou cytokínov a medzibunkových kontaktov.
V každej z uvedených zložiek imunitného systému, ako aj v mechanizmoch ich regulácie, môžu nastať poruchy vedúce k rozvoju imunodeficiencie, ktorej hlavným klinickým prejavom je precitlivenosť na patogény infekčných chorôb. Existujú 2 typy imunodeficiencie: primárne a sekundárne.
Primárne imunodeficiencie(PID) - dedičné choroby spôsobené defektmi v génoch, ktoré riadia imunitnú odpoveď. PID - choroby rôznej povahy a závažnosti porúch imunity, klinické prejavy a molekulárne poruchy. Klinický obraz PID je charakterizovaný opakovanými a chronickými, závažnými infekčnými procesmi, väčšinou bronchopulmonálneho systému.
a orgánov ENT, kože a slizníc; môže sa vyvinúť hnisavá lymfadenitída, abscesy, osteomyelitída, meningitída a sepsa. V niektorých formách sa prejavujú alergie, autoimunitné ochorenia a možno aj vývoj niektorých zhubné nádory. Je potrebné venovať pozornosť oneskoreniu vekové ukazovatele fyzický vývoj. V súčasnosti je popísaných asi 80 PID a boli identifikované gény zodpovedné za vznik väčšiny týchto ochorení. Adekvátne laboratórne rozbory umožňujú odlíšiť patológiu na úrovni lymfocytov a patológiu na úrovni nelymfocytárnych mechanizmov deštrukcie a vylučovania antigénov.
Prevalencia PID závisí od formy ochorenia a v priemere od 1:10 000 do 1:100 000 novorodencov. Selektívne Nedostatok IgA, je napríklad oveľa bežnejšia medzi 1:500 a 1:1500 ľudí vo všeobecnej populácii. Prevalencia rôzne formy PID sa líši v rozdielne krajiny. Najčastejšie poruchy tvorby protilátok - 50-60% prípadov, kombinované PID - 10-30%, defekty fagocytózy - 10-20%, defekty komplementu - 1-6%. Väčšina PID sa prejavuje v ranom detstve, aj keď niektoré formy PID, ako je bežná variabilná imunodeficiencia (CVID), môžu mať neskorší nástup.
Podľa mechanizmov vývoja sa rozlišujú 4 hlavné skupiny PID:
Skupina 1 - prevažne humorálna alebo B-bunka
PID;
skupina 2 - kombinovaná PID (pri všetkých imunodeficienciách T-buniek dochádza k porušeniu funkcie B-buniek);
skupina 3 - PID spôsobené defektmi pri fagocytóze;
4. skupina - PID spôsobené defektmi v systéme komplementu.
Zásady diagnostiky primárnych imunodeficiencií
Včasná diagnostika a včasné začatie liečby určujú prognózu ochorenia. Stanovenie diagnózy na úrovni okresných pediatrov predstavuje určité ťažkosti, ktoré sú často spôsobené nedostatočnou včasnou konzultáciou pacienta imunológom a vykonaním špeciálneho laboratórneho imunologického vyšetrenia (tabuľka 11-1). Hoci znalosť znakov klinického obrazu PID a zmien
všeobecný klinický výskum laboratórne testy umožniť podozrenie na PID a poslať pacienta k špecialistovi. Európska spoločnosť pre imunodeficiencie vyvinula protokoly skorá diagnóza PID, a tiež vytvorila elektronickú databázu Európskeho registra PID. Diagnostický algoritmus PID je znázornený na obr. 11-1.
Tabuľka 11-1. Etapy imunologického vyšetrenia pre podozrenie na imunodeficienciu
Ryža. 11-1. Algoritmus na diagnostiku primárnych imunodeficiencií
Všeobecné znaky klinického obrazu primárnych imunodeficiencií
Vedenie v klinický obraz PID je tzv infekčný syndróm- zvýšená náchylnosť na patogény infekčných chorôb vo všeobecnosti, ich neobvykle ťažké recidivujúce (recidivujúce). klinický priebeh, prítomnosť v etiológii ochorenia atypických patogénov (často oportúnnych). Typ patogénu je určený povahou imunitného defektu. Pri poruchách tvorby protilátok je možné identifikovať rezistenciu voči antibakteriálne lieky flóra - stafylokoky, streptokoky, Haemophilus influenzae. S T-bunkou imunitnej nedostatočnosti okrem baktérií sa zisťujú vírusy (napríklad rodina herpesvírusov), huby (Candida spp., Aspergillus atď.), a s fagocytárnymi defektmi - stafylokoky, gramnegatívne baktérie, huby atď.
Laboratórny výskum
Ak klinické nálezy naznačujú PID, mali by sa vykonať nasledujúce vyšetrenia:
Stanovenie podrobného krvného vzorca (obzvlášť dôležité sú kvantitatívne a percentuálne ukazovatele lymfocytov);
Stanovenie hladín IgG, IgA a IgM v krvnom sére;
Počítanie subpopulácií T- a B-lymfocytov;
Autor: špeciálne indikácie:
◊ analýza funkčného stavu fagocytov (najjednoduchšia a najinformatívnejšia analýza je test na obnovenie tetrazóliovej modrej);
◊ analýza obsahu hlavných zložiek komplementu (začnite s C3 a C4);
◊ testovanie na infekciu HIV (ak existujú možné rizikové faktory);
◊ molekulárne genetické štúdie, ak sú indikované.
Zásady liečby primárnych imunodeficiencií
Hlavným cieľom terapie PID je liečba komplikácií ochorenia a ich prevencia. Tento prístup je spôsobený skutočnosťou, že poruchy imunitného systému pri PID sú stanovené na genetickej úrovni. V súčasnosti prebieha intenzívny výskum
terapie imunodeficiencií, čo môže viesť k vzniku radikálnejších spôsobov ich liečby.
V závislosti od formy PID liečba pozostáva z substitučná liečba, liečba a prevencia infekčných, autoimunitných prejavov ochorenia, liečba malígnych novotvarov a použitie špeciálnych metód vrátane transplantácie krvotvorných buniek (v závislosti od typu PID).
VADY IMUNOGLOBULÍNOV
Prechodná hypogamaglobulinémia u detí
Prechodná hypogamaglobulinémia u detí je spojená s fyziologický znak postupná tvorba imunoglobulínového systému. Zrenie tvorby protilátok IgM a IgA je v najväčšej miere „oneskorené“. U zdravých detí sa obsah materského IgG postupne znižuje a po šiestich mesiacoch sa zvyšuje tvorba vlastných IgG protilátok. U niektorých detí je však vzostup hladín imunoglobulínov oneskorený. Takéto deti môžu trpieť opakovanými baktériami infekčné choroby. V týchto prípadoch by sa nemalo uchýliť k infúziám darcovských imunoglobulínových prípravkov (intravenózne podávanie imunoglobulínu).
Selektívny nedostatok imunoglobulínu A
Selektívny deficit imunoglobulínu A (SD IgA - Selektívny nedostatok IgA) sa vyvíja v dôsledku génového defektu tnfrsf13b
alebo r). Deficit IgA v prítomnosti imunoglobulínov iných tried je najčastejšou imunodeficienciou, zistenou v bežnej populácii s frekvenciou 1:500-1500 osôb (u pacientov s alergiami aj častejšie). Existujú selektívne deficity IgA, t.j. pozostávajúce z nedostatku jednej z podtried (30 % prípadov) a úplného (70 % prípadov). Nedostatok podtriedy IgA2 vedie k výraznejšiemu klinickému obrazu ako nedostatok podtriedy IgA1. Možné sú aj kombinácie deficitu IgA s inými poruchami: s poruchou biosyntézy IgG a s abnormalitami T-lymfocytov. Prevažná väčšina jedincov so selektívnym
Nedostatok IgA je prakticky zdravý. Pre deti do 2 rokov je nedostatok IgA fyziologickým stavom.
Zistite pokles koncentrácie IgA v sére na<5 мг/дл у детей старше 4 лет; IgG и IgM в норме, количество и соотношение субпопуляций лимфоцитов и их функциональная активность могут быть в норме.
klinický obraz. Pri nedostatku IgA sa môžu vyvinúť 3 skupiny patologických syndrómov: infekčné, autoimunitné a alergické. Pacienti s deficitom IgA sú predisponovaní k opakovaným infekčným ochoreniam horných dýchacích ciest a tráviacich orgánov. Najčastejšími a najzávažnejšími sú rôzne autoimunitné ochorenia (reumatoidná artritída, ankylozujúca spondylitída, Sjögrenov syndróm, vaskulitída s poškodením mozgových ciev, autoimunitná tyreoiditída, SLE, glomerulonefritída, hemolytická anémia, diabetes mellitus I. typu, vitiligo atď.). Výskyt celiakie prevyšuje u detí s normálnym IgA 10-krát. Najčastejšie zistené alergické prejavy sú intolerancia bielkovín kravského mlieka, atopická dermatitída (AtD), bronchiálna astma.
Liečba. Asymptomatické prípady nevyžadujú žiadnu špeciálnu liečbu; v prítomnosti klinických prejavov infekčných, autoimunitných a alergických ochorení sa liečba uskutočňuje v súlade s normami.
Substitučná liečba darcovskými imunoglobulínmi nie je indikovaná ani pri selektívnom, ani pri kompletnom deficite IgA, pretože je vysoká pravdepodobnosť tvorby antiizotypových protilátok proti IgA u príjemcu a rozvoj transfúznych komplikácií nimi spôsobených.
Agamaglobulinémia s nedostatkom B-buniek
X-viazaná agamaglobulinémia (Brutonova choroba) predstavuje 90 % všetkých prípadov agamaglobulinémie. Chlapci, synovia (אּ, ρ) nositeľov defektného génu ochorejú btk (Xq21.3-q22), kódujúca proteín tyrozínkinázu Btk špecifickú pre B-lymfocyty (Brutonova tyrozínkináza- Brutonova tyrozínkináza). V dôsledku defektu dochádza k porušeniu intracelulárnych signálnych dráh, rekombinácii ťažkých reťazcov imunoglobulínov, diferenciácii
replikácia pre-B buniek do B-lymfocytov. U 10 % pacientov s deficitom B-buniek sa agamaglobulinémia dedí autozomálne recesívne. Doteraz bolo opísaných šesť genetických defektov, vrátane pre-B bunkového receptora, cytoplazmatického B bunkového adaptérového proteínu (BLNK) a génu Leucín-bohaté opakovanie-obsahujúce 8 (LRRC8).
Údaje z laboratórnych štúdií. Neexistujú žiadne periférne B-lymfocyty. Kostná dreň obsahuje pre-B bunky s μ-reťazcom v cytoplazme. Počet T-lymfocytov a funkčné testy na T-lymfocyty môžu byť normálne. IgM a IgA v krvi nemožno zistiť; IgG môže byť prítomný, ale v malých množstvách (0,4-1,0 g/l). Neexistujú žiadne protilátky proti antigénom krvných skupín a vakcínovým antigénom (tetanus, difterické toxíny a pod.). Môže sa vyvinúť neutropénia. Histologické vyšetrenie lymfoidného tkaniva: v lymfoidných folikuloch nie sú žiadne zárodočné (zárodočné) centrá a plazmatické bunky.
klinický obraz. Ak je rodinná anamnéza neznáma, diagnóza sa stane zrejmou v priemere vo veku 3,5 roka. Ochorenie je charakterizované hypopláziou lymfoidného tkaniva, ťažkými hnisavými infekciami, infekčnými ochoreniami horných (sinusitída, zápal stredného ucha) a dolných (bronchitída, pneumónia) dýchacích ciest; možná gastroenteritída, pyodermia, septická artritída (bakteriálna alebo chlamýdiová), septikémia, meningitída, encefalitída, osteomyelitída. Najčastejšími pôvodcami ochorení dýchacích ciest sú Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, hnačka črevné baktérie alebo giardia Giardia lamblia. Pacienti s agamaglobulinémiou sú tiež náchylní na infekčné ochorenia spôsobené mykoplazmami a ureaplazmami, ktoré sú príčinou chronickej pneumónie, purulentnej artritídy, cystitídy a abscesov podkožného tkaniva. Z vírusov sú typické neurotropné vírusy ECHO-19 a coxsackie spôsobujúce ťažkú akútnu aj chronickú encefalitídu a encefalomyelitídu. Prejavy enterovírusových infekcií môžu byť syndróm podobný dermatomyozitíde, ataxia, bolesti hlavy a poruchy správania. U chorých detí sa pri imunizácii živou vakcínou proti detskej obrne spravidla zisťuje predĺžené vylučovanie vírusu poliomyelitídy cez sliznice, navyše s obnovenou a zvyšujúcou sa virulenciou (t.j. v detskom odbere -
u zdravých detí v dôsledku kontaktu s očkovaným imunodeficientným dieťaťom reálne nehrozí riziko detskej obrny). Autoimunitné poruchy pri agamaglobulinémii môžu predstavovať reumatoidná artritída, syndróm podobný sklerodermii, skleredém, ulcerózna kolitída, diabetes mellitus I. typu (v dôsledku prevahy Th1 imunitnej odpovede).
Fyzikálne vyšetrenie. Dávajte pozor na zaostávanie vo fyzickom vývoji, tvar prstov (prsty vo forme paličiek), zmeny tvaru hrudníka, charakteristické pre choroby dolných dýchacích ciest, hypopláziu lymfatických uzlín a mandlí.
Liečba.
Substitučná terapia: intravenózne imunoglobulínové prípravky sa podávajú každé 3-4 týždne po celý život. Dávky imunoglobulínov sa vyberajú tak, aby sa vytvorila ich koncentrácia v sére pacienta, ktorá presahuje spodnú hranicu vekovej normy.
Diskusia o možnosti génovej terapie - Gen btk klonovaný, ale jeho nadmerná expresia je spojená s malígnou transformáciou hematopoetického tkaniva.
V prípade pretrvávajúcej neutropénie sa používajú rastové faktory. Keď sa objavia príznaky autoimunitnej patológie, je možné predpísať monoklonálne protilátky (infliximab atď.).
Bežná variabilná imunodeficiencia
Bežná variabilná imunodeficiencia (CVID) je skupina syndrómov charakterizovaných poruchou syntézy protilátok a bunkovej imunity. Spoľahlivým diagnostickým kritériom pre CVID je významný pokles obsahu imunoglobulínov dvoch alebo troch hlavných izotypov u oboch pohlaví v kombinácii s jedným z nasledujúcich príznakov:
Debut choroby starší ako 2 roky;
Absencia izohemaglutinínov a/alebo nízka odpoveď na očkovanie;
Vylúčenie iných príčin agamaglobulinémie.
U niektorých pacientov sú príčinou rozvoja CVID mutácie v génoch kódujúcich molekuly zapojené do procesov dozrievania a prežívania B buniek: BAFF-R (receptor aktivačného faktora B-buniek), Blimp-1 (B-lymfocytmi indukovaný maturačný proteín-1) a ICOS (Indukovateľný kostimulátor). Dochádza k narušeniu schopnosti B-lymfocytov diferencovať sa na plazmatické bunky, vznikajú poruchy tvorby protilátok, je možná dysfunkcia T-lymfocytov a pozoruje sa zvýšená náchylnosť na infekčné ochorenia. Syndróm sa môže prejaviť v ranom detstve, dospievaní alebo u mladých dospelých.
Údaje z laboratórnych štúdií. Výrazne znížené hladiny IgG a IgA (približne u 50 % pacientov) a IgM (až na nedetegovateľné množstvá). Počet B-lymfocytov v krvi je normálny alebo znížený. Počet T-lymfocytov u väčšiny pacientov je normálny. U ťažkých pacientov sa môže vyvinúť lymfopénia (menej ako 1500x103 buniek na 1 liter krvi). Počet NK buniek je znížený. Produkcia špecifických protilátok v reakcii na imunizáciu je znížená alebo chýba. Proliferácia lymfocytov a tvorba IL-2 pod vplyvom mitogénov a antigénov sú výrazne narušené.
klinický obraz. Recidivujúce bakteriálne infekčné ochorenia sa zisťujú s lokalizáciou najmä v dýchacích cestách a vedľajších nosových dutinách. V čase diagnózy môžu infekcie dýchacích ciest progredovať do bronchiektázie a difúznych lézií pľúcneho tkaniva. Možno infekčná lézia tráviaceho systému, ktorá sa prejavuje hnačkou, steatoreou a malabsorpciou (a teda úbytkom hmotnosti). Infekcie sú často spôsobené Giardia lamblia, Pneumocystis carinii alebo vírusy rodiny Herpetoviridae. Pacienti s CVID sú náchylní na rozvoj purulentnej artritídy spôsobenej mykoplazmami a ureaplazmami. Encefalomyelitída, poliomyelitída a syndrómy podobné dermatomyozitíde, lézie kože a slizníc môžu byť prejavmi enterovírusových infekcií. Autoimunitné ochorenia sú závažné a môžu určiť prognózu CVID. Niekedy sú prvými klinickými prejavmi CVID artritída, ulcerózna kolitída a Crohnova choroba, sklerotizujúca cholangitída, malabsorpcia, SLE, nefritída, myozitída, autoimunitné poškodenie pľúc vo forme lymfoidnej intersticiálnej pneumonitídy, neutropénia,
trombocytopenická purpura, hemolytická anémia, perniciózna anémia, celková alopécia, retinálna vaskulitída, fotosenzitivita. U pacientov s CVID je frekvencia (v 15 % prípadov) sarkoidóze podobných granulómov a nemalígnej lymfoproliferácie výrazne zvýšená. Liečba.
Antibakteriálna chemoterapia.
Substitučná terapia: intravenózne imunoglobulínové prípravky sa podávajú každé 3-4 týždne po celý život.
Pri autoimunitných komplikáciách je možná imunosupresívna liečba (glukokortikoidy, azatioprín, cyklosporín A) a vymenovanie monoklonálnych protilátok (infliximab atď.).
Hyper-IgM syndrómy
Hyper-IgM syndrómy sú skôr zriedkavé ochorenia charakterizované výrazným znížením alebo úplnou absenciou IgG, IgA a normálnymi alebo zvýšenými sérovými koncentráciami IgM. Je to spôsobené neschopnosťou B-lymfocytov vykonávať prepínanie tried imunoglobulínov a hypermutagenézu variabilných domén. K dnešnému dňu bolo identifikovaných 6 genetických defektov, ktoré vedú k rozvoju hyper-IgM syndrómu.
. Typ 1 (HIGM 1). X-viazaný deficit CD40 ligandu (70 % prípadov syndrómov hyper-IgM), čo vedie k neschopnosti T buniek účinne interagovať s B lymfocytmi.
. Typ 2 (HIGM 2). Autozomálne recesívne, spojené s defektom AID-indukovaná aktivácia cytidíndeaminázy (gén Aicda, 12p13)- enzým podieľajúci sa na prepínaní tried imunoglobulínov a hypermutagenéze.
. Typ 3 (HIGM 3). Autozomálne recesívne, spojené s mutáciou v géne molekuly CD40. Zároveň samotné B-bunky nie sú schopné efektívne interagovať s T-lymfocytmi. Fenotypové prejavy sú podobné ako u 1. typu.
. Typ 4 (HIGM 4). Autozomálne recesívne; v niektorých prípadoch dochádza k mutáciám de novo. Súvisí s defektom UNG - uracil-DNA glykozylázy - enzýmu, ktorý sa tiež podieľa
pri prepínaní tried imunoglobulínov, ale po pôsobení AID. V tomto prípade nie je ovplyvnená hypermutagenéza a syndróm je menej závažný.
. Typ 5 (HIGM 5). Chyba je len v prepínaní tried, hypermutagenéza nie je ovplyvnená. Kauzálna mutácia ešte nebola identifikovaná, ale evidentne existuje defekt v enzýme pôsobiacom po
AID.
. Typ 6 (HIGM-ED). X-viazaný, spojený s dyshidrotickou ektodermálnou dyspláziou, je spôsobený nedostatkom NEMO (NF-kB modulátor), čo vedie k zhoršenej signalizácii z CD40.
X-viazaný hyper-IgM syndróm sa zisťujú častejšie ako iné. Vyvíja sa s defektom v géne kódujúcom CD40L (CD154, gén sa nachádza na Xq26-q27.2)- ligand pre CD40. Nedostatočná expresia CD40L T-lymfocytmi vedie k nemožnosti zámeny tried imunoglobulínov v B-lymfocytoch z IgM na iné izotypy, ako aj k poruche tvorby pamäťových B-buniek, repertoáru T-buniek a riadenej odpovede Th1-buniek. proti vnútrobunkovým mikroorganizmom. Chlapci ochorejú
Údaje z laboratórnych štúdií. IgG, IgA, IgE sa nedajú určiť alebo sa detegujú vo veľmi malých množstvách. Hladina IgM je normálna (v 50 % prípadov) alebo zvýšená, často výrazne. Počet T- a B-buniek je normálny; znížená proliferatívna odpoveď T buniek indukovaná antigénmi. IgM sú polyklonálne, niekedy monoklonálne. Zisťujú sa autoprotilátky izotypu IgM (antierytrocytové, protidoštičkové, antityroidné, protilátky proti antigénom tkaniva hladkého svalstva). V lymfoidnom tkanive nie sú žiadne zárodočné centrá, ale existujú plazmatické bunky.
klinický obraz. Prvé prejavy sa vyskytujú v detstve a ranom detstve. Charakterizované opakovaním infekcií odlišná lokalizácia (predovšetkým dýchacie cesty), vrátane oportúnnej (spôsobenej Pneumocystis carini). Charakteristické sú aj vírusové infekcie (cytomegalovírusy a adenovírusy), Criptococcus neoformans, mykoplazmy a mykobaktérie. Kryptosporidiová infekcia môže spôsobiť akútnu a chronickú hnačku (rozvíja sa u 50 % pacientov) a sklerotizujúcu cholangitídu. Často sa vyvíja anémia, neutropénia, ulcerácia ústnej sliznice, zápal ďasien, ulcerózna
lézie pažeráka, rôznych častí čreva, ulcerózna kolitída. Ukazuje predispozíciu k autoimunitné poruchy(séronegatívna artritída, glomerulonefritída atď.) a malígne novotvary (hlavne lymfatické tkanivo, pečeň a žlčové cesty). Môže sa vyvinúť lymfadenopatia, hepato- a splenomegália. Liečba
Pravidelná substitučná liečba intravenóznym imunoglobulínom.
Antibakteriálna chemoterapia. Na prevenciu a liečbu pneumocystovej pneumónie sa používa kotrimoxazol [sulfametoxazol + trimetoprim] a pentamidín.
Aby ste predišli poškodeniu pečene a žlčových ciest, mali by ste používať iba prevarenú alebo filtrovanú vodu, vykonávať pravidelné vyšetrenia (ultrazvuk, biopsia pečene, ak je to indikované).
Pri liečbe neutropénie a ulcerácie ústnej dutiny sa používajú glukokortikoidy a prípravky faktora stimulujúceho kolónie granulocytov.
S rozvojom autoimunitných komplikácií je predpísaná imunosupresívna liečba (glukokortikoidy, azatioprín, cyklosporín A), ako aj lieky na báze monoklonálnych protilátok.
Optimálna liečba je transplantácia kostnej drene od HLA-zhodných darcov (miera prežitia 68 %, najlepšie vykonať pred dosiahnutím veku 8 rokov).
KOMBINOVANÁ IMUNODEFICIENCIA S PRIMÁRNYM PORUCHOM T-LYMFOCYTU
Ťažká kombinovaná imunodeficiencia
TKIN (SCID - Ťažká kombinovaná imunitná nedostatočnosť)- skupina syndrómov charakterizovaná znížením hladiny T-lymfocytov alebo ich úplnou absenciou a porušením adaptívnej imunity. . Retikulárna dysgenéza, charakterizovaná poruchou dozrievania lymfoidných a myeloidných progenitorov v skorých štádiách: neutropénia a T - B - NK - .
. X-viazaný SCID v dôsledku génovej mutácie IL-2RG[(CD132, celkom pri- receptorový reťazec pre IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 a IL-21), Xq13.1-q21.1,אּ ], čo vedie k blokáde receptorov a neschopnosti cieľových buniek reagovať na pôsobenie zodpovedajúcich interleukínov (viac ako 50 % všetkých prípadov SCID); T-B + NK-.
. Deficit tyrozínkinázy Janus3 [gen JAK3 (19p13.1),ρ ]; s defektmi génov, prenos aktivačného signálu od všeobecn pri- reťazce IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15, IL-21 do bunkového jadra, čo vedie k zhoršenej diferenciácii T a NK buniek; T - B+NK - .
. Nedostatok proteínovej tyrozínfosfatázy (CD45, gen PTPRC, 1q31-q32); keď je gén defektný, inhibičná aktivita Csk kinázy na proteín tyrozín kinázu Src je zvýšená so zhoršenou fosforyláciou ITAM domén TCR a BCR; T - B+NK+.
. Úplný deficit enzýmov RAG1 a RAG2, ktoré aktivujú rekombináciu V(D)J-segmentov imunoglobulínov a TCR [gény RAG1 a RAG2 (11r13),ρ ]; T-B-NK+.
. Omennov syndróm (neúplný deficit enzýmov RAG1 a
RAG2) [gény RAG1 a/alebo RAG2 (11p13-p12),R]. Vďaka
V dôsledku nízkej reziduálnej aktivity týchto enzýmov sa však vyvíja určitý počet klonov T-lymfocytov, ktoré sú špecifické pre antigény epitelových tkanív kože a tráviaceho traktu, kde sa množia a produkujú veľké množstvo IL-4 resp. IL-5, spôsobujúci hypereozinofíliu a tvorbu IgE zvyškovými B-lymfocytmi (v neprítomnosti imunoglobulínov iných tried). Charakterizovaná erytrodermiou a pachydermiou s alopéciou na pokožke hlavy a obočia, vyčerpávajúcou hnačkou, život ohrozujúcim infekčným syndrómom; hepatosplenomegália a hyperplázia lymfatických uzlín.
. SCID s precitlivenosťou na ionizujúce žiarenie. Defekt jadrového proteínu Artemis [gen DCLRE1C, (10p),R], zahrnuté v komplexe enzýmov potrebných na opravu DNA (podieľa sa na spojení dvojvláknových zlomov), keď je gén zmutovaný, dochádza k porušeniu V (D) J-rekombinácie; T-B-NK+.
. Nedostatok IL-2 [gen IL-2, 4q26-q27].
Mutácie v géne pre receptor α-reťazca IL-2 (CD25) (10r15-r14);T - B + NK + .
Mutácie v géne a-reťazca IL-7 receptora (CD127) (5r13);T - B + NK + .
deficit TAP (Transportér na prezentáciu antigénu), nevyhnutné pre transport antigénnych peptidov do endoplazmatického retikula génu pre α-reťazec IL-7 receptora (CD127) (5r13);T - B + NK + .
Mutácie v génoch CD3 reťazcov (CD3γ, CDδ a CDε), čo vedie k zníženiu počtu zrelých T-lymfocytov, k porušeniu ich diferenciácie; T - B + NK + .
Deficit proteín tyrozínkinázy ZAP-70 [gen ZAP-70 (2q12), R]. Keď je gén zmutovaný, trpí fosforyláciou ITAM domén reťazca TCR ζ a receptorov NK buniek obsahujúcich ITAM, vzniká selektívny deficit CD8 + T buniek (obsah CD4 + T-lymfocytov je normálny, ale funkčné poruchy sú vyjadrené vo forme neprítomnosti tvorby IL- týmito bunkami).2 a proliferácie).
Nedostatok adenozíndeaminázy [gen ada (20q12-q13.11 , p)], čo vedie k akumulácii metabolitov v bunkách (deoxyadenozíntrifosfát a S-adenosylhomocysteín), ktoré inhibujú proliferáciu T- a B-lymfocytov (popísané sú varianty s neskorým nástupom ochorenia); T-B-NK-.
Nedostatok purín nukleozid fosforylázy [gen pnp (14q11.2), p], čo vedie k akumulácii deoxyguanozíntrifosfátu v bunkách, čo inhibuje proliferáciu T-lymfocytov (súvisiace syndrómy sú urikémia a urikúria); T-B + NK-.
Údaje z laboratórnych štúdií. Odhaliť variabilnú, niekedy hlbokú lymfopéniu; lymfocyty nie sú schopné proliferovať ako odpoveď na špecifický antigén; často sa prejavuje zníženie hladiny imunoglobulínov v krvnom sére. Na röntgene hrudníka nie je žiadny tieň týmusu.
klinický obraz. Zvyčajne sa klinická diagnóza vyjasní v prvých 6 mesiacoch života, keď matky IgG protilátky vymiznú. V klinickom obraze vystupujú do popredia ťažký infekčný syndróm hypoplázia lymfatického tkaniva a oneskorenie vývoja. Infekčný syndróm je charakterizovaný orálnou kandidózou, chronickou hnačkou, zápalom pľúc, horúčkou,
sepsa bakteriálnej etiológie, vírusové infekcie. Infekčné agens patria do rôznych taxonomických skupín: baktérie, vírusy, huby, oportúnne mikroorganizmy (Pneumocystis carini).Často je spôsobená pneumónia P. carini, hnačka - rotavírusy, Campylobacter, Giardia lamblia.Často sa prejavuje vírusová hepatitída. Po očkovaní je charakteristický rozvoj regionálnej alebo generalizovanej BCG.
Liečba zabezpečuje vymenovanie udržiavacej terapie vrátane parenterálnej výživy, zavedenie intravenózneho imunoglobulínu, vymenovanie antibiotík, antifungálnych a antivírusových liekov. Jednou z hlavných metód liečby na dosiahnutie uzdravenia je transplantácia kostnej drene, bez ktorej deti so SCID zvyčajne zomierajú v 1. roku života. Ojedinelé prípady sú opísané, keď dieťa v obzvlášť sanitovaných podmienkach žilo až 2-3 roky. Je dôležité rozpoznať SCID čo najskôr u novorodencov, pretože pre nich je napríklad imunizácia živými vakcínami smrteľná. Ihneď po stanovení diagnózy by sa takéto deti mali umiestniť do gnotobiologických podmienok (sterilný box). V prípade spojenia infekčných ochorení sa vykonáva intenzívna antibakteriálna, antivírusová a antifungálna liečba, intravenózna substitučná imunoglobulínová liečba. Na prevenciu pneumocystickej pneumónie je predpísaný kotrimoxazol. V prípade rozvoja BCGit je potrebné viesť dlhodobú intenzívnu antituberkulóznu liečbu. Na transfúziu zložiek krvi by sa mali používať iba ožiarené a filtrované prípravky. Existuje riziko posttransfúznej reakcie štepu proti hostiteľovi v dôsledku transplacentárneho prenosu materských lymfocytov.
Syndróm nahých lymfocytov
Toto je názov patológie, keď molekuly MHC-I alebo MHC-II nie sú exprimované v tele. V neprítomnosti expresie molekúl MHC-I je obsah CD8+ T-lymfocytov znížený a nedochádza k aktivite NK buniek; v neprítomnosti MHC-II je znížená hladina CD4 + T-lymfocytov. Bolo charakterizovaných niekoľko genetických defektov. Tieto defekty však nie sú lokalizované v génoch MHC, ale v niekoľkých rôznych faktoroch zodpovedných za ich reguláciu.
výraz. Klinický obraz Syndróm nahých lymfocytov a liečbe podobné ako pri iných SCID.
DiGeorgov syndróm
Pri DiGeorgeovom syndróme alebo syndróme defektu tretieho a štvrtého faryngálneho vrecka [vypustenie v 22q11, vrátane génu TBX1 (22q11.2), odhaliť hypopláziu alebo apláziu týmusu, hypopláziu prištítneho telieska, srdcové chyby, deficit T-lymfocytov, premenlivé množstvo B-lymfocytov.
Údaje z laboratórnych štúdií. Významný pokles počtu CD3+, CD4+ a CD8+ T buniek a prudký pokles ich proliferačnej aktivity vyvolanej mitogénmi a antigénmi. Počet B- a NK-buniek je normálny. Koncentrácia sérových imunoglobulínov je vo väčšine prípadov v normálnom rozmedzí, sú možné rôzne varianty dysgamaglobulinémie.
klinický obraz. Imunodeficitnú zložku predstavuje hypoplázia alebo aplázia týmusu a recidivujúca, ťažká infekčné choroby. Zisťuje sa aj hypoparatyreóza (hypokalcémia a v dôsledku toho tetánia, viditeľná 1. – 2. deň po narodení); malformácie obehového systému (pravostranný obrat oblúka aorty, stenóza pravej komory, defekty medzikomorových a interatriálnych sept, Fallotova tetralógia, atrézia alebo hypoplázia pľúcnej artérie); dutina podnebia; anomálie tvárového skeletu (zväčšená vzdialenosť párových orgánov, zmenšená čeľusť, najmä dolná, nízko nasadené ušnice, krátka nosová ryha). Vyjadrené anomálie v štruktúre hrtana, hltana, priedušnice, vnútorného ucha, pažeráka; zhoršený vývoj obličiek, centrálneho nervového systému a iné malformácie (polydaktýlia, absencia nechtov, atrézia konečníka, análne fistuly). Charakteristické je oneskorenie rečového a psychomotorického vývoja. naznačujú predispozíciu k autoimunitné poruchy(cytopénia, autoimunitná tyroiditída) a malígne novotvary.
Liečba.. Antibakteriálna a antivírusová terapia. . Substitučná liečba intravenóznymi imunoglobulínovými prípravkami. . Chirurgická liečba na korekciu malformácií. . S autoimunitnými komplikáciami - imunosupresívna liečba. . V prítomnosti endokrinopatií - korekcia zodpovedajúcich porušení. . Transplantácia kostnej drene je neúčinná
tívne. . Transplantácia epitelového tkaniva týmusu je opodstatnená. Korekcia funkcie prištítnych teliesok.
X-viazaný lymfoproliferatívny syndróm
X- spojený lymfoproliferatívny syndróm je charakterizovaný poruchou imunitnej odpovede na vírus Epstein-Barrovej [v dôsledku defektov v géne SH2D1A(SAP) v xq25,אּ], čo vedie k nekontrolovanej proliferácii B-lymfocytov transformovaných vírusom Epstein-Barrovej a infekcii nových cieľových buniek vírusom.
klinický obraz. Popísané sú 4 najčastejšie fenotypy: ťažká infekčná mononukleóza, malígne lymfoproliferatívne stavy (lymfómy, leukémie, prevažne B-bunky), anémia alebo pancytopénia (vrátane hemofagocytárneho syndrómu vyvolaného vírusom), dysgamaglobulinémia. Infekcia vírusom Epstein-Barrovej je spúšťacím (štartovacím) mechanizmom pre vznik najťažších, rýchlo progresívnych a smrteľných ochorení: fulminantná infekčná mononukleóza (v 58% prípadov vedie k smrti), hemofagocytárny syndróm (bez liečby v 100% prípadov prípadoch vedie k smrti). V 10% prípadov sa fenotyp objaví pred infekciou vírusom Epstein-Barrovej (v tomto prípade sa spravidla vyvinie dysgamaglobulinémia a lymfómy). Najčastejšie ide o rôzne typy hypogamaglobulinémie. Imunodeficiencia vedie k rozvoju bakteriálnych, plesňových a vírusových infekčné choroby. Na ochorenie možno mať podozrenie u chlapcov s charakteristickou rodinnou anamnézou a séro- alebo PCR-pozitívnym testom na vírus Epstein-Barrovej. Na diagnostiku sa odporúča kombinácia genetickej analýzy. SH2D1A a vyhodnotenie úrovne expresie SAP.
Liečba
Pre účely prevencie sa odporúča užívať antivírusové lieky - acyklovir, valaciklovir (ich skoré podanie potláča replikáciu vírusu Epstein-Barrovej v orofaryngu) a intravenózny imunoglobulín (s vysokým titrom protilátok proti vírusu Epstein-Barrovej ).
Pri hypogamaglobulinémii sa intravenózny imunoglobulín používa mesačne v kombinácii s antibiotickou terapiou.
Na liečbu fulminantnej infekčnej mononukleózy sú predpísané vysoké dávky acykloviru a metylprednizolónu, vysokodávková terapia intravenóznym imunoglobulínom s vysokým titrom protilátok proti vírusu Epstein-Barrovej a IFN.
S rozvojom hemofagocytárneho syndrómu sa vysoké dávky dexametazónu kombinujú s vepezidom ♠ (etopozid).
Pri liečbe malígnych ochorení sa používajú štandardné terapeutické protokoly.
Radikálnym spôsobom liečby je transplantácia kostnej drene od HLA-kompatibilných darcov.
Autoimunitný lymfoproliferatívny syndróm
Autoimunitný lymfoproliferatívny syndróm - skupina ochorení charakterizovaná benígnou lymfoproliferáciou, hyperimunoglobulinémiou, autoimunitnými poruchami, zvýšenými hladinami CD3 + CD4 - CD8 - T-lymfocytov (dvojito negatívnych) v periférnej krvi a poruchou apoptózy [defekt génu Fas(CD95)- TNFRSF6 (10q24.1), gén kaspáza-10, Fas-ligand - FasL(1q23)].
Údaje z laboratórnych štúdií. Obsah CD3 + CD4 - CD8 - T-lymfocytov v periférnej krvi alebo lymfatických tkanivách je viac ako 1%. Hladiny IgG, IgA a IgM môžu byť normálne, zvýšené alebo dokonca znížené. S vekom je hypergamaglobulinémia nahradená nízkou koncentráciou sérových imunoglobulínov až po agamaglobulinémiu. Zisťujú sa autoprotilátky proti erytrocytom, krvným doštičkám, neutrofilom, hladkému svalstvu, faktoru VIII; antinukleárne a antifosfolipidové autoprotilátky, ako aj reumatoidný faktor atď. Charakteristická je lymfocytóza.
klinický obraz. Všetci pacienti majú zväčšenú pečeň, lymfatické uzliny (v prvých 5 rokoch života) a slezinu. Lymfoproliferáciu nesprevádza horúčka a nočné potenie. Debut autoimunitné reakcie sa nemusí zhodovať s lymfoproliferáciou a vyskytuje sa neskôr. S vekom sa závažnosť autoimunitných reakcií zvyšuje. Častejšie sa vyvíjajú autoimunitné reakcie proti krvinkám (hemolytická anémia, trombocytopénia, neutropénia), menej často sú postihnuté iné orgány. Zvyšuje sa riziko vzniku malígnych novotvarov (T- a B-lymfómy, Burkittov lymfóm, atypický lymfóm, lymfogranulomatóza atď.).
Liečba.. Chemoterapeutické látky (cyklofosfamid, azatioprín, metotrexát, chlorambucil). . Glukokortikoidy. . Splenektómia s ťažkým hypersplenizmom a hemocytopéniou. . V závažných prípadoch je možná transplantácia kostnej drene.
Syndróm hyperimunoglobulinémie E
Hyper-IgE syndróm je charakterizovaný výrazným zvýšením hladiny sérového IgE, opakovanými abscesmi kože a podkožia stafylokokovej etiológie, pneumóniou s tvorbou pneumokély, anomáliami v štruktúre tvárového skeletu, AD. Molekulárno-genetická povaha hyper-IgE syndrómu ešte nebola stanovená. V niektorých prípadoch bola identifikovaná autozomálne dominantná dedičnosť, v iných autozomálne recesívna dedičnosť. Predpokladá sa, že defekty ovplyvňujú signálne molekuly cytokínových receptorov (pri autozomálne dominantnej forme tohto syndrómu mutácie v stat3) a možno spojené s narušeným fungovaním subpopulácie buniek Th17. Ďalší gén zodpovedný za vznik hyper-IgE syndrómu je lokalizovaný na 4. chromozóme (4q).
Údaje z laboratórnych štúdií. Zisťujú sa rôzne imunologické poruchy: zvýšenie hladiny IgE v sére, porušenie chemotaxie neutrofilov, porucha tvorby protilátok; zníženie odpovede HSL na toxoidy kandidínu, záškrtu a tetanu; oslabenie proliferačnej aktivity T buniek v reakcii na Candida a tetanový toxoid pri zachovaní odpovede na mitogény. Eozinofília v periférnej krvi a tekutine kožných abscesov. Počet T a B buniek je normálny.
klinický obraz. Ekzém stredného priebehu v ranom veku. Charakteristické črty tváre (široký nos, široký tupý nos, asymetria tvárového skeletu, vyčnievajúce čelo, hlboko posadené oči, vysoké podnebie). Odhaľujú sa anomálie vo vývoji kostry, skolióza, zvýšená pohyblivosť kĺbov, sklon k zlomeninám kostí po drobných úrazoch, porucha výmeny zubov. Vyskytujú sa abscesy kože, podkožia a lymfatických uzlín. Pneumónia sa vyvíja vo vyššom veku (najčastejšie patogény S. aureus a H. in-
chrípka), v 77% prípadov sa vytvorí pneumokéla, infekcia v dôsledku P. aeruginosa a A. fumigatus. Pneumónia sa môže vyskytnúť bez horúčky. Chronická kandidóza slizníc a nechtov sa vyvíja v 83% prípadov.
Liečba.. Dlhodobá (za účelom prevencie - doživotná) antibakteriálna a protiplesňová terapia. . Na liečbu dermatitídy sa používajú lokálne činidlá, v závažných prípadoch nízke dávky cyklosporínu A. Transplantácia kostnej drene je neúčinná.
SYNDRÓMY CHROMOZÓMOVÉHO PORUCHU
Pre syndrómy s chromozomálnou nestabilitou: ataxiatelangiektázia[defekt v géne DNA topoizomerázy bankomat (11q22), p] a Nijmegen syndróm[defekt génu nibrínu NBS1(8q21)] - charakteristická je zvýšená frekvencia malígnych nádorov, spontánna chromozomálna nestabilita a chromozomálne rozpady. Oba proteíny sa podieľajú na oprave zlomov dvojvláknovej DNA a regulácii bunkového cyklu. Normálne sa zlomy dvojvlákna DNA vyskytujú počas V(D)J rekombinácie génov imunoglobulínu a TCR, pri prepínaní tried imunoglobulínov, počas prechodu a počas meiózy. Podobné procesy sa vyskytujú počas dozrievania mozgových neurónov. Poruchy opravy DNA pri ataxii-teleangiektázii a Nijmegenovom syndróme spôsobujú také klinické prejavy, ako je porucha syntézy imunoglobulínov, funkcie pohlavných orgánov a nervového systému.
Ataxia-telangiektázia
Tento syndróm (frekvencia 1:300 tisíc novorodencov) s veľmi heterogénnym fenotypom opísal francúzsky lekár D. Louis-Bar. Príznaky ataxie možno u dieťaťa zistiť už vo veku 2-4 mesiacov. Ataxia je spôsobená progresívnou degeneráciou Purkyňových buniek v mozočku. Teleangiektázie na koži nosa, ušníc a na spojovke sa objavujú o niečo neskôr, o 3-6 rokov. Na pokožke sa často objavujú škvrny od Café au lait. Charakterizovaná hypopláziou týmusu, lymfatických uzlín, sleziny, mandlí. Imunodeficiencia sa prejavuje znížením (často nerovnováhou) tvorby IgA, IgE, IgG2, IgG4. 80% pacientov sa vyvinie
zodpovedajúce infekčné klinické príznaky. Znížený počet a funkčná aktivita T buniek (hlavne CD4+ T buniek). Celkový počet T-lymfocytov u väčšiny pacientov je normálny. Frekvencia novotvarov (hlavne lymfómov a karcinómov) je nezvyčajne vysoká (200-krát vyššia ako v bežnej populácii), čo často vedie k úmrtiu o 10-12 rokov. Liečba symptomatická.
Nijmegen syndróm
Nijmegenský syndróm (pomenovaný podľa mesta v Holandsku, kde bola choroba prvýkrát popísaná) sa prejavuje mikrocefáliou, špecifickými poruchami tvárového skeletu (šikmé čelo, vystupujúca stredná časť tváre, dlhý nos, hypoplázia dolnej čeľuste, mongoloidná očná štrbina, epikantus , veľké uši), fyzický vývoj zaostáva , prítomnosť škvŕn "káva s mliekom" na koži; klinodaktýlia a syndaktýlia, ovariálna dysgenéza atď. Väčšina detí trpí recidivujúcimi a chronickými bakteriálnymi infekčné choroby dýchacie cesty, orgány ORL a močový systém. V 50 % prípadov sa vyvinú malígne novotvary, prevažne B-bunkové lymfómy. Odhaliť rôzne formy dysgamaglobulinémie, pokles CD4+ T-buniek.
Liečba.. Symptomatická liečba neurologických porúch. . Substitučná liečba intravenóznym imunoglobulínom. . Podľa indikácií sa používa antibakteriálna, antivírusová, antifungálna terapia. . Pri liečbe malígnych novotvarov sa berie do úvahy zvýšená citlivosť na ožarovanie a chemoterapiu.
Wiskott-Aldrichov syndróm
Wiskott-Aldrichov syndróm [defektný gen WASP (Xp11.23p11.22),אּ; aj ρ a Ʀ] Gen WASP(od Wiskott-Aldrichov syndróm exprimovaný v lymfocytoch, tkanive sleziny a tymocytoch. Mutácie tohto génu sú spojené s abnormálnou expresiou v neutrofiloch a T-lymfocytoch (CD4 a CD8) molekuly CD43 (ligand pre ICAM-1, plní antiadhéznu funkciu).
Údaje z laboratórnych štúdií. Trombocytopénia (menej ako 10 % normálnej hodnoty) je spôsobená zvýšenou deštrukciou buniek.
Krvné doštičky sú menšie ako u zdravých ľudí. Hladina IgM v krvnom sére je znížená pri normálnej hladine IgG a zvýšení obsahu IgA a IgE. Znižujú sa titre izohemaglutinínov, je narušená tvorba protilátok proti polysacharidovým antigénom pneumokoka, streptokoka, Escherichia coli, salmonely, ako aj protivírusových protilátok. V ranom veku je počet lymfocytov spravidla normálny, po 6 rokoch lymfopénia (menej ako 1x109/l), pokles CD3+ a CD4+ T buniek pri normálnej hladine B a NK buniek. zistené. Je možná eozinofília a rozvoj posthemoragickej anémie. Proliferatívna odpoveď T buniek na mitogény a antigény je znížená, HRT je oslabená. V slezine nie sú zistené normálne štruktúry zárodočných centier a zón T-buniek.
klinický obraz. Ochorenie je charakterizované triádou znakov: trombocytopénia, ekzém a opakujúce sa infekčné choroby. Hemoragický syndróm sa prejavuje skoro, už v novorodeneckom období (petechiálna vyrážka, kefalohematómy, krvácanie z pupočnej rany, črevné krvácanie). Ekzém sa prejavuje už od útleho veku u 80 % pacientov. S vekom sa príznaky imunodeficiencie zvyšujú: bakteriálne infekčné ochorenia horných dýchacích ciest, dýchacieho systému, tráviacich orgánov, kože; bežná alebo generalizovaná herpetická infekcia (Herpes simplex a Varicella zoster) cytomegalovírus, ako aj plesňové (kandidóza slizníc), menej často oportúnne infekčné ochorenia. Autoimunitné ochorenia (hemolytická anémia, neutropénia, artritída, kožná vaskulitída, ulcerózna kolitída, cerebrálna vaskulitída, glomerulonefritída, autoimunitná trombocytopénia) sú zistené u 70 % pacientov. Pacienti starší ako 5 rokov majú zvýšenú frekvenciu zhubné novotvary(hlavne nádory lymfatického tkaniva).
Liečba.. Transplantácia alogénnej kostnej drene alebo kmeňových buniek (úspešnosť operácie dosahuje 90 % pri transplantácii od histokompatibilného darcu a 50 % pri haploidentickej transplantácii). . Substitučná liečba intravenóznym imunoglobulínom. . Profylaktické podávanie antibakteriálnych, antifungálnych a antivírusových liekov. . Na zníženie hemoragického syndrómu sa vykonáva splenektómia. . Pri autoimunitných komplikáciách je predpísaná imunosupresívna liečba.
VADY FAGOCYTÓZY
chronické granulomatózne ochorenie
Chronické granulomatózne ochorenie je charakterizované porušením funkčnej aktivity fagocytov (tvorba aktívnych foriem kyslíkových radikálov, intracelulárne zabíjanie a fragmentácia fagocytovaných patogénov), pretrvávajúcimi bakteriálnymi a hubovými infekciami a rozvojom granulomatózneho zápalu. Chronické granulomatózne ochorenie sa vyvíja u jedincov s rôznymi genetickými defektmi [v 65 % prípadov - X-viazaný variant ochorenia: gén gp91-phox (Xp21.1),אּ; v 35% prípadov - autozomálne recesívne: gen f47-phox (7q11.23),ρ; gén p67-phox (1q25),ρ; gén p22-phox (16q24), p], čo vedie k poruchám v systéme NADP-oxidázy. So smrťou krátkodobých (niekoľko hodín) neutrofilov „unikajú“ nezabité baktérie do ohniska zápalu. Makrofágy sú bunky s dlhou životnosťou a ich prekurzory (monocyty) migrujú do ohniska vo zvýšenom počte (čo vedie k vzniku granulómy), fagocytujú mikroorganizmy, ale nie sú schopné ich zabíjať.
Údaje z laboratórnych štúdií. Charakterizované normálnymi hodnotami sérových imunoglobulínov a subpopulácií lymfocytov. Tvorba peroxidových radikálov neutrofilmi, hodnotená v testoch (chemiluminiscencia závislá od luminolu alebo redukcia tetrazóliovej modrej), je výrazne znížená alebo chýba. Na pozadí infekčných ochorení je charakteristická leukocytóza, neutrofília, zvýšená ESR, anémia, hypergamaglobulinémia.
klinický obraz. Ochorenie sa vo väčšine prípadov prejavuje v prvom roku života. infekčný syndróm(infekcie intra- a extracelulárnymi patogénmi) a tvorbu granulómov. Najtypickejšie sú: poškodenie pľúc (recidivujúce zápaly pľúc, poškodenie hílových lymfatických uzlín, pľúcne abscesy, hnisavá pleuristika), tráviaceho traktu, kožné abscesy a lymfadenitída. Najbežnejšími patogénmi sú kataláza-pozitívne mikroorganizmy: S. aureus, Aspergillus spp.,črevné gramnegatívne baktérie (E. coli, Salmonella spp., Serratia marcescens), menej často - Burkholderia cepacia a Nocardia farcinica. Charakteristický je vývoj pečeňových a subdiafragmatických abscesov, osteomyelitídy, pararektálnych abscesov a sepsy.
Najzávažnejšou, život ohrozujúcou infekčnou komplikáciou je aspergilóza, ktorá sa môže vyskytnúť ako difúzna lézia pľúc a iných orgánov (tukové tkanivo, mozog, kosti, kĺby, endokard). U pacientov s chronickým granulomatóznym ochorením po BCG vakcinácii sa často vyvinie infekcia súvisiaca s vakcínou zahŕňajúca regionálne lymfatické uzliny. Mykobakteriálna lézia u pacientov s chronickým granulomatóznym ochorením môže mať pľúcnu aj extrapulmonálnu lokalizáciu a má protrahovaný priebeh. Pre pacientov s chronickým granulomatóznym ochorením je charakteristické zaostávanie vo fyzickom vývoji.
Liečba.. Antimikrobiálna terapia: profylaktické nepretržité používanie kotrimoxazolu a antifungálnych liekov (itrakonazol atď.); v prípade infekčných komplikácií sa kombinovaná antibakteriálna liečba vykonáva parenterálne (2-3 baktericídne antibiotiká prenikajúce intracelulárne) v kombinácii s antimykotickou liečbou. S rozvojom aspergilózy je indikované dlhodobé užívanie amfotericínu B alebo kaspofungínu. Pri mykobakteriálnej infekcii sa využíva kombinácia dlhodobej špecifickej terapie antituberkulóznymi liekmi so širokospektrálnymi antibiotikami. . Chirurgická liečba je často sprevádzaná hnisaním pooperačnej rany a tvorbou nových ložísk. Možno punkcia drenáž abscesu pod kontrolou ultrazvuku. . Na liečbu ťažkých infekčných komplikácií s neúčinnosťou antibiotickej terapie je možné použiť granulocytárnu masu, vysoké dávky IFNy a G-CSF. . Transplantácia kostnej drene alebo transplantácia pupočníkovej krvi od kompatibilného súrodenca môže byť úspešná v ranom veku, keď je riziko úmrtia na infekčné komplikácie a reakcie štepu proti hostiteľovi minimálne.
Poruchy adhézie leukocytov
Doteraz boli opísané 3 defekty adhézie leukocytov. Všetky majú
autozomálne recesívne dedičstvo, charakterizované opakovanými a chronickými bakteriálnymi a hubovými infekciami. Typ I je charakterizovaný absenciou alebo znížením expresie CD11/CD18 na leukocytoch, poruchou chemotaxie neutrofilov, leukocytózou (viac ako 25x109), neskorým odpadnutím pupočnej šnúry a rozvojom omfalitídy, zlým hojením rán a neprítomnosť tvorby hnisu v mieste prenikania patogénu do tela.
Liečba.. Antibakteriálna terapia: infekčné epizódy a profylaktické. . V závažných prípadoch je predpísaná transplantácia kostnej drene od darcu kompatibilného s HLA.
VADY DOPLŇKOVÉHO SYSTÉMU
Choroby z nedostatku doplnkov
Prejavy génových defektov jednotlivých komponentov komplementového systému sú uvedené v tabuľke. 11-2.
dedičná AO. Choroby spôsobené nedostatkom komponentov komplementu sú zriedkavo detekované, pretože ich prejav vyžaduje homozygotný stav pre autozomálne alely. Existuje jedna výnimka súvisiaca s C1inh (inhibítor C1-esterázy): génová mutácia c1inh,čo vedie k deficitu inhibítora, v heterozygotnom stave, prejavuje fenotyp známy ako dedičná AO (podrobnejšie pozri kapitolu 13, Angioedém).
Choroby imunitných komplexov. Nedostatok C1-C4 sa prejavuje rozvojom imunokomplexových ochorení – systémovej vaskulitídy a poškodenia obličiek, ktoré sa súhrnne nazýva syndróm systémového lupus erythematosus (SLE).
pyogénne infekcie. Nedostatok C3 (tiež faktorov H a I) je spojený so zvýšenou náchylnosťou na pyogénne infekcie. Nedostatok zložiek zapojených do alternatívnej dráhy aktivácie komplementu, ako aj nedostatok zložiek C5-C8, sú spojené so zvýšenou náchylnosťou na infekciu spôsobenú Neisseria spp. Nedostatok C9 je zvyčajne klinicky asymptomatický.
Tabuľka 11-2. Klinické prejavy defektov jednotlivých komponentov komplementového systému
Nedostatok lektínu viažuceho manózu
Nedostatok lektínu viažuceho manózu (tiež nazývaného lektín viažuci manózu – MBL) je spôsobený génovým defektom MBL(rôzne bodové mutácie a delécie v gen MBL zistené u 17 % belochov). Pri génových defektoch je narušená aktivácia proteáz, ktoré štiepia zložky komplementu C2 a C4 a aktivácia komplementového systému pozdĺž lektínovej dráhy. Klinicky táto patológia sa prejavuje infekčným syndrómom.
Údaje z laboratórnych štúdií. Analýza subpopulácií lymfocytov, leukocytov, ako aj izotypov imunoglobulínov nevykazuje významné odchýlky adekvátne klinickým symptómom. V krvnom sére nie je MSL.
Liečba. Toto ochorenie nie je klasickou imunodeficienciou. Preto je imunokorekcia imunotropnými látkami kontraindikovaná. Rekombinantnú MSL možno použiť ako farmakologickú látku na etiopatogenetickú substitučnú liečbu u pacientov s týmto dedičným defektom. Tento liek v súčasnosti prechádza klinickými skúškami.
Tvárou v tvár primárnej imunodeficiencii u malých detí by sa človek nemal vzdávať a nemal by sa s ním zaobchádzať ako s rôznymi liečiteľmi, ako to často býva. V mnohých prípadoch môžu deti existovať bez výrazných strát na celkovej kvalite života za predpokladu, že včas vyhľadajú kvalifikovanú lekársku starostlivosť, včas začnú účinnú liečbu a budú tiež pozorné a chápavé zo strany rodičov.
PID- primárna imunodeficiencia. Imunodeficiencia je porušením obranyschopnosti tela proti patogénom infekčných chorôb, čo je spojené so znížením funkčnej aktivity imunitného systému ako celku, ako aj so znížením kvantitatívnych ukazovateľov. Imunodeficiencia sa u detí, podobne ako u dospelých, prejavuje zvýšenou infekčnou chorobnosťou.
Aby sme sa vyhli ďalším otázkam, je potrebné pochopiť, aká je práca imunitného systému. Imunitný systém rozpoznáva a eliminuje patogénne mikroorganizmy, ktoré sa objavili v organizme zvonku, alebo nádorové bunky endogénneho pôvodu. Ide o imunitnú odpoveď – tvoria sa protilátky. Tak či onak, cudzie látky antigénneho charakteru sa stávajú predmetom detekcie a deštrukcie imunitného systému.
Výskyt primárnej u detí je 1 prípad na 10 000 – 100 000 nenarodených detí.
Primárna a sekundárna imunodeficiencia
Pokračovanie v myšlienke - implementácia tejto funkcie je spojená s vrodenou imunitou aj získanou imunitou. Prvý zahŕňa faktory, ako je fagocytóza, prítomnosť proteínov systému komplementu a oveľa viac. Druhá sa uskutočňuje pomocou bunkovej a humorálnej imunity. Takáto imunita sa nazýva aj adaptívna.
Reguluje sa aktivita systému, ako aj interakcia medzi jeho zložkami prostredníctvom medzibunkových kontaktov a cytokínov.
Dôležité: v ktorejkoľvek z uvedených zložiek ochrany, navyše v mechanizmoch ich regulácie môže dochádzať k patologickým zmenám, ktoré v skutočnosti vedú k rozvoju imunodeficitných stavov, ktoré sú primárne charakterizované rozvojom zvýšenej citlivosti človeka na infekcie .
Existujú dva typy: primárny a sekundárne imunodeficiencie u detí.
Symptómy
Príznaky imunodeficiencie u detí sú rôzne a môžu zahŕňať nielen imunologické poruchy, ale aj vývojové poruchy, poruchy učenia, poruchy spánku, ale aj nádorové procesy atď.
Prejav primárnej u detí sa spravidla pozoruje v ranom veku. Wiskottov syndróm sa napríklad vyznačuje triádou – zvýšená krvácavosť, kožné ekzémy, časté recidívy infekcií.
Podozrivý primárny ak v priebehu roka dieťa ochorie na infekčné choroby 10-krát a viac a častejšie je charakteristický pretrvávajúci proces. Spolu s často sa opakujúcimi ochoreniami môžu deti zaznamenať spomalenie rastu a vývoja, malabsorpciu. Charakteristické sú aj hnačky, kandidóza, opakované infekcie dýchacích ciest.
Je charakteristické, že možno rozlíšiť určité spoločné prejavy, ktoré sú podobné pri ochoreniach rôznych skupín. Môžu naznačovať, ktorá zložka imunitného systému bola ovplyvnená alebo v ktorej väzbe alebo mechanizme došlo k porušeniu:
| P primárne nedostatky bunkovej imunity | Oslabená humorálna ochrana< /th> | Kombinované imunodeficiencie |
|---|---|---|
| V takýchto prípadoch sú najcharakteristickejšie vírusové a plesňové infekcie. Deti často prechladnú, vírusové infekcie bývajú závažnejšie. Patria sem napríklad ovčie kiahne. Herpetické lézie sú výrazné. U detí sa často zisťuje aj kandidóza - postihnutá je ústna dutina, pľúca, gastrointestinálny trakt (syndróm dráždivého čreva), pohlavné orgány. S porušením bunkového spojenia imunitnej obrany sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku malígnych nádorov | Charakteristický je častý výskyt bakteriálnych infekcií. Možno pozorovať pyodermiu, zápal pľúc a tieto ochorenia sú charakterizované ťažkým priebehom. Môže ísť o erysipel. Často bývajú postihnuté sliznice – ústna a nosová dutina, spojovky. | Vyznačujú sa vírusovými aj bakteriálnymi infekciami. V takýchto prípadoch nejde ani tak o prejavy imunitnej nedostatočnosti, ako o špecifickejšie prejavy – môže ísť o poškodenie týmusu, lymfoidného tkaniva, anémiu, malformácie. |
Pri vrodenej neutropénii je charakteristická tendencia k tvorbe abscesov, ktoré pri absencii včasnej a adekvátnej liečby vedú k flegmóne a rozvoju sepsy.
Imunodeficiencie spojené s komplementom sú charakterizované znížením rezistencie na bakteriálne agens alebo rozvojom autoimunitných ochorení. Samostatne sa izoluje dedičná ANO, ktorá sa prejavuje ako opakujúce sa opuchy v rôznych častiach tela.
Diagnóza imunodeficiencie u dieťaťa
Na identifikáciu primárnej imunitnej nedostatočnosti sa používajú rôzne diagnostické metódy. Takéto stavy sa zisťujú už v prvých týždňoch života – imunodeficiencie sú väčšinou vrodené stavy.
Pri zbere anamnestických údajov sa osobitná pozornosť venuje súkromným bakteriálnym a vírusovým infekciám, zaťaženej dedičnosti pre poruchy imunity, malformácie.
Môžu byť tiež zistené oveľa neskôr, častejšie náhodou, keď sa vykonávajú testy. V takýchto prípadoch hovoria o rôznych slabo prejavených porušeniach imunitnej obrany.
Kľúčové metódy diagnostiky primárnych imunodeficiencií u detí, dedičných aj vrodených:
- Inšpekcia. Osobitná pozornosť sa venuje kožným léziám u detí. Môže sa vyskytnúť dermatomykóza - plesňové lézie, ako aj dystrofické, erozívne zmeny, pustuly - poškodenie slizníc. V rôznych častiach tela môže dôjsť k opuchu.
- Štandardný výskum - krvné testy. Porušenie vzorca leukocytov vo všeobecnej analýze.
- Špecifické imunologické štúdie.
- Molekulárna genetická analýza.
IDS je choroba a takýto stav si nevyhnutne vyžaduje lekársku korekciu.
Rozlišujú primárne a sekundárne imunodeficiencie získané v súvislosti s rôznymi patológiami vrátane onkopatológií, autoimunitných ochorení atď.
Komplikácie
Infekcia u detí je závažná. Akékoľvek formy primárnej sú spojené s rizikom vzniku závažných komplikácií, predovšetkým infekčných, a v dôsledku oslabenej imunity spôsobujú patogénne mikroorganizmy vážne poškodenie rôznych orgánov.
Deti s primárnou imunodeficienciou často trpia zápalom pľúc, bronchitídou. Postihnutá je koža, sliznice, gastrointestinálny trakt. Vyvíja sa chronická hepatitída.
Keď sa imunodeficiencia dieťaťa zhoršuje, pri absencii adekvátnej liečby môže byť postihnutá slezina a pečeň, vzniká anémia, tvoria sa anomálie vo vývoji srdca a ciev.
V závažných prípadoch ide o infekčné ochorenie, ktoré spôsobuje smrť v detstve. V niektorých prípadoch sa stavy imunodeficiencie stávajú príčinou onkopatológií v ďalekej budúcnosti.
Dôvody
Primárne imunodeficiencie sa tvoria už v prenatálnom období a k rozvoju tejto patológie u detí prispieva množstvo faktorov:
- genetické mutácie. Príčinou imunodeficiencie sú defekty v génoch, ktoré sú zodpovedné za tvorbu a diferenciáciu imunokompetentných buniek. Dedičnosť môže byť buď viazaná na pohlavie alebo autozomálne recesívna. Možné sú aj spontánne mutácie.
- Teratogénny účinok. Toxické účinky na plod môžu viesť k vrodeným anomáliám imunitného systému. Malformácie spojené s imunodeficienciou sú často spôsobené toxoplazmou, herpesom, cytomegalovírusovými infekciami, rubeolou a inými.
Imunodeficiencie môžu byť komplikáciami na pozadí tymomegálie napríklad u detí. Príčinu ochorenia je obzvlášť ťažké určiť pri vyhladených formách primárnej imunodeficiencie.
Nasledujúce faktory tiež zhoršujú stav.
Porušenie diéty
Hoci primárna imunodeficiencia u detí nie je spojená s týmto faktorom, po ďalšej infekcii, pri absencii kontraindikácií, je žiaduce preniesť deti na vysokokalorickú stravu, zdravú výživu.
A sekundárne môže byť čiastočne spojené s nekvalitnou, nevyváženou výživou.
Zhoršená funkčnosť imunitného systému
Vrodená imunodeficiencia u dieťaťa sa zhoršuje autoimunitnými stavmi, alergiami.
chronické choroby
Prispieva k zhoršeniu zvýšeného výskytu stafylokokových, pneumokokových, herpetických a iných infekcií.
Intoxikácia
Dlhý priebeh infekcií vedie k intoxikácii, ktorá negatívne ovplyvňuje celkový stav detí.
hnačkový syndróm
Pretrvávajúca hnačka tiež zhoršuje stav - napríklad sú možné poruchy elektrolytov.
Stres
Imunodeficienciu u detí zhoršuje aj emočný stres.
strata krvi
Pomáha znižovať humorálnu a bunkovú imunitu.
Endokrinné ochorenia
Endokrinné ochorenia zhoršujú prognózu - diabetes mellitus 1. typu, tyreotoxikóza.
Liečba
Stavy imunodeficiencie u malých detí vyžadujú povinnú liečbu. Vzhľadom na rozdiely v etiologických faktoroch a patogenéze rôznych foriem primárnych imunodeficiencií neexistuje univerzálny prístup k liečbe.
V závažných prípadoch je riziko úmrtia v dôsledku infekčných komplikácií vysoké a terapeutické opatrenia sú len dočasné.
V niektorých prípadoch je vhodné transplantovať kostnú dreň alebo tkanivo embryonálneho týmusu.
Čo môžeš urobiť
Pri prvom podozrení čo najskôr vyhľadajte kvalifikovanú lekársku pomoc.
Všetky očkovania musia byť zrušené.
Čo robí lekár
Pri vymenovaní lekára je potrebné podrobne uviesť sťažnosti, odpovedať na všetky otázky a nič neskrývať. Pediatr tiež objasní prítomnosť príbuzných u detí s imunodeficienciou. Okrem podrobného vyšetrenia sú potrebné laboratórne údaje. Do získania výsledkov je predpísaná symptomatická liečba detí a po stanovení konečnej diagnózy sa už buduje ďalšia stratégia a liečba detí prebieha podľa klinických odporúčaní.
Lieky
Pri primárnej humorálnej imunodeficiencii je potrebná substitučná liečba – podávajú sa imunoglobulíny. Liečbu si vyžaduje aj iná infekcia, či už bakteriálna alebo vírusová, prípadne plesňová. Deťom sa môžu podávať vyššie dávky, ale deti s imunodeficienciou sú neprijateľné.
Prevencia imunodeficiencie
Keďže primárna forma je dedičná alebo vrodená, v štádiu plánovania tehotenstva sú v prípade zhoršenej dedičnosti potrebné konzultácie s odborníkmi.
Tehotné ženy by sa mali vyhýbať kontaktu s infekčnými zdrojmi. Choré deti by sa mali vyhýbať podchladeniu, ako aj kontaktu s chorými a v prípade infekcie ihneď vyhľadať lekára.
Každý človek má imunitný systém navrhnutý tak, aby rozpoznal a chránil telo pred cudzími látkami. Konečným cieľom imunity je ničenie mikroorganizmov, atypických buniek, ktoré majú negatívny vplyv na ľudské zdravie. V závislosti od pôvodu sa rozlišujú primárne a sekundárne imunodeficiencie. Pri imunodeficiencii sú všetky infekcie a choroby ťažšie, často sa stávajú chronickými a majú komplikácie.
Čo je primárna imunitná nedostatočnosť?
Primárna imunodeficiencia je dedičná alebo získaná počas vývoja plodu, pri ktorej existujú problémy s fungovaním imunitného systému. Inými slovami, dieťa sa narodí bez schopnosti brániť sa akýmkoľvek infekciám a vírusom. Primárna imunodeficiencia u detí je diagnostikovaná v ranom veku. Pacienti s ťažkou formou zvyčajne zomierajú. Pri niektorých formách ochorenia možno prvé príznaky odhaliť už v dospelosti. K tomu dochádza, keď má pacient dobrú kompenzáciu určitej formy ochorenia. Klinický obraz je vyjadrený opakovanými a chronickými infekčnými procesmi. Často postihuje bronchopulmonálny systém, orgány ORL, kožu a sliznice. Primárna imunodeficiencia môže viesť k rozvoju purulentnej lymfadenitídy, abscesu, osteomyelitídy, meningitídy a sepsy.
Niektoré formy sa prejavujú alergiami, autoimunitnými ochoreniami a môžu vyvolať vznik zhubných nádorov. Imunológia pomôže rozpoznať primárne imunodeficiencie - veda, ktorá študuje mechanizmy sebaobrany tela pred akýmikoľvek škodlivými látkami.
Vrodené imunodeficiencie sa ťažko diagnostikujú. Včasná diagnóza je dôležitá z nasledujúcich dôvodov:
- včasná diagnostika a správne predpísaná liečba prispievajú k udržaniu vysokej kvality života pacientov po mnoho rokov;
- diagnostika primárnej imunitnej nedostatočnosti a rozpoznanie defektných génov umožňuje prístupnou formou vysvetliť výsledky medicínskeho genetického záveru členom rodiny a uskutočniť prenatálnu diagnostiku.
Primárne imunodeficiencie: klasifikácia
Imunodeficiencia označuje pretrvávajúcu zmenu v imunitnom systéme spôsobenú poruchou jedného alebo viacerých mechanizmov imunitnej odpovede. Existujú jej štyri typy:
- Súvisiace s vekom, vznikajú v ranom detstve alebo v starobe.
- Získané.
- Infekčné, vyprovokované vírusom.
- Vrodené (primárne imunodeficiencie).
Klasifikácia primárnej imunitnej nedostatočnosti je nasledovná:
- Imunitná nedostatočnosť spojená s poškodením niekoľkých typov buniek:
● Retikulárna dysgenéza – charakterizovaná úplnou absenciou kmeňových buniek. Táto forma ochorenia je nezlučiteľná so životom.
● Ťažká kombinovaná imunodeficiencia spôsobená defektmi T-lymfocytov aj B-lymfocytov. - Imunitná nedostatočnosť spôsobená najmä poškodením T-buniek: Di Georgeov syndróm, ktorý je charakterizovaný absenciou alebo nedostatočným vyvinutím týmusu (brzlíku) a prištítnych teliesok, vrodenými srdcovými chybami, deformáciami v štruktúre tváre. Choroba môže byť sprevádzaná abnormalitami vo vývoji kostry, obličiek a nervového systému.
- Imunitná nedostatočnosť s prevládajúcou léziou B-buniek.
- Porážka myeloidných buniek vyvoláva primárnu imunodeficienciu. Chronická granulomatózna choroba má výrazný defekt v produkcii reaktívnych foriem kyslíka. V dôsledku toho sa vyskytujú chronické infekcie vyvolané baktériami alebo hubami.
- Imunodeficiencie spojené s defektmi v komplementovom systéme. Tieto defekty vedú k nedostatku alebo úplnej absencii rôznych zložiek komplementu.
Existujú tiež bunkové, bunkovo-humorálne a primárne humorálne imunodeficiencie. Poruchy spojené s nedostatkom lymfocytov, makrofágov a plazmatických buniek možno pripísať bunkovej forme imunitnej nedostatočnosti. Humorálna forma je spôsobená nedostatkom protilátok.
Čo je sekundárna imunodeficiencia?
Tento typ imunodeficiencie nie je dedičné ochorenie. Získava sa počas života. Vplyv biologických, chemických a environmentálnych faktorov môže viesť k jeho rozvoju. Nie je chránený pred sekundárnou imunodeficienciou a ľuďmi, ktorí vedú nezdravý životný štýl, sú podvyživení, v neustálom strese. Najčastejšie sú postihnutí dospelí.
Klasifikácia sekundárnych imunodeficiencií
Medzi sekundárne stavy imunitnej nedostatočnosti rozlišujem tri formy:
- získaný, príkladom je AIDS, vyvolaný porážkou imunitného systému vírusom ľudskej imunodeficiencie;
- vyvolané, v dôsledku vystavenia špecifickým stimulom vo forme röntgenových lúčov, použitie kortikosteroidov, trauma a chirurgické zákroky;
- spontánne, charakterizované absenciou zjavnej príčiny, ktorá viedla k nástupu imunitnej nedostatočnosti.
Sekundárne imunodeficiencie sa tiež delia na reverzibilné a ireverzibilné. Variantom reverzibilnej imunitnej nedostatočnosti môže byť hladovka a s ňou spojený nedostatok životne dôležitých zložiek. Infekcia HIV je príkladom nezvratnej formy imunodeficiencie.
Známky imunodeficiencie
Hlavným príznakom ochorenia je predispozícia človeka k častým ochoreniam infekčnej povahy. Primárna imunodeficiencia je charakterizovaná opakujúcimi sa infekciami dýchacích ciest. Tu je potrebné jasne rozlišovať medzi ľuďmi s imunodeficienciou a s oslabenou imunitou.
Charakteristickým príznakom tohto ochorenia je výskyt bakteriálnych infekcií, s častými recidívami. To sa prejavuje opakujúcimi sa bolesťami hrdla, svrbením v nose, čo vedie k rozvoju chronickej sinusitídy, bronchitídy a zápalu stredného ucha. Telo v procese liečby nie je schopné úplne zbaviť pôvodcu ochorenia, a preto dochádza k relapsom. Primárna imunodeficiencia u detí môže viesť k autoimunitným ochoreniam, ako je autoimunitná endokrinopatia, hemolytická anémia a reumatoidná artritída. Deti v tomto stave sú náchylné na niekoľko infekčných agens naraz. Typická pre tento stav je aj porucha tráviaceho systému. Primárna imunodeficiencia u dospelých sa môže prejaviť prítomnosťou veľkého počtu bradavíc a papilómov na tele.
Diagnóza primárnej imunitnej nedostatočnosti
Diagnostika ochorenia začína zberom anamnézy. Lekár by mal odobrať rodinnú anamnézu, najmä ak je diagnostikované dieťa s primárnou formou. Pacienta treba vyšetriť, zhodnotiť stav sliznice a kože, veľkosť pečene a sleziny. Takáto diagnóza je tiež charakterizovaná prejavmi vo forme zápalu očí, opuchu nosných dierok, chronického dlhotrvajúceho kašľa.
Na stanovenie presnej diagnózy by sa mal vykonať podrobný krvný test, ktorý ukáže počet rôznych buniek v tele, hladinu imunoglobulínu. Povinný je rozbor, ktorý ukáže obsah bielkovín v krvi, čo poukazuje na schopnosť tela odolávať rôznym infekciám.
Prenatálna diagnostika
Zistilo sa, že primárna imunodeficiencia je dedičné ochorenie a nie je také zriedkavé, ako sa predpokladalo. K dnešnému dňu je možné identifikovať nosičstvo zmutovaného génu a poradiť rodinám, ktoré plánujú porodiť dieťa s rizikom vzniku ochorenia. Ak už má rodina dieťa s týmto ochorením, vykoná sa mutačná analýza, po ktorej sa vykoná diagnostické vyšetrenie embrya. Na tento účel sa vykonáva molekulárna analýza plodovej vody, ktorá obsahuje bunky plodu.
Komplikácie po imunodeficiencii
Primárne a sekundárne imunodeficiencie môžu viesť ku komplikáciám vo forme ťažkých infekčných ochorení, ako je sepsa, zápal pľúc a abscesy. Vzhľadom na pomerne širokú škálu ochorení spôsobených imunodeficienciou je potrebné individuálne určiť možné komplikácie.
Liečba stavu imunodeficiencie
Primárna imunodeficiencia, ktorej liečba je zložitý a zdĺhavý proces, si vyžaduje dodržiavanie zdravého životného štýlu a vyhýbanie sa akýmkoľvek infekciám. Pred predpísaním komplexnej liečby by sa mala stanoviť presná diagnóza určením prerušeného spojenia v imunitnom obrannom systéme. Ak sa zistí nedostatok imunoglobulínu, substitučná liečba sérami obsahujúcimi protilátky sa vykonáva počas celého života. Vzniknuté komplikácie pri infekčných ochoreniach sa liečia antibiotikami, antivírusovými a antimykotickými liekmi. V niektorých prípadoch sa primárna imunodeficiencia lieči imunoglobulínom podávaným subkutánne alebo intravenózne.
Imunokorekcia sa uskutočňuje aj vďaka transplantácii kostnej drene a použitiu imunomodulátorov.
Deti s týmto ochorením by nemali byť očkované živými vakcínami. Dospelí žijúci s dieťaťom sú očkovaní iba inaktivovanou vakcínou proti detskej obrne.
Sekundárna imunodeficiencia má menej výrazné poruchy vo fungovaní imunitného systému.
Toto ochorenie je vyvolané poruchami v hematopoetickom systéme, ktoré môžu byť vrodené alebo získané. Kostná dreň jednoducho prestane produkovať krvinky. Existuje nedostatok erytrocytov, krvných doštičiek a leukocytov.
Výskyt môže byť vyvolaný individuálnou neznášanlivosťou, najmä niektorými liekmi. Dôvod tejto citlivosti nie je vždy jasný, ale môže byť spôsobený genetickým defektom v hematopoetických bunkách.
Iné príčiny môžu byť tiež:
Príznaky aplastickej anémie
Príznaky tohto stavu zahŕňajú:
- neustála únava a slabosť;
- nepravidelný srdcový rytmus;
- bledá koža;
- časté krvácanie z nosa;
- predĺžené krvácanie po rezoch;
- krvácanie ďasien;
- časté infekčné choroby;
- závraty a migrény.
Liečba aplastickej anémie
Mierne prípady ochorenia vyžadujú len neustále sledovanie pacienta. Pri zložitejších stavoch sa používa transfúzia krvi, transplantácia kostnej drene a špeciálne lieky, ktoré stimulujú krvotvorné bunky. Často sa počas liečby používajú imunosupresívne lieky, ktoré pomáhajú oslabiť imunitnú odpoveď organizmu, čo spôsobuje, že bunky imunitného systému nereagujú na kostné tkanivo. V posledných rokoch sa lekári čoraz častejšie prikláňajú k včasnej transplantácii kostnej drene, ktorá sa vyhne mnohým komplikáciám.
Prevencia primárnej imunitnej nedostatočnosti
Syndróm primárnej imunodeficiencie je dedičné ochorenie, a preto preň neexistujú žiadne preventívne opatrenia. Aby sa predišlo prejavom stavu imunodeficiencie, mal by sa identifikovať možný nosič defektného génu v rodine s pozitívnou anamnézou. Pre patológiu, ako je ťažká kombinovaná imunodeficiencia, je možná intrauterinná diagnóza.
Preventívnym opatrením proti vzniku sekundárnych imunodeficiencií je správna životospráva, mierna fyzická aktivita a vyhýbanie sa zaneseniu infekcie HIV do tela. A preto sa treba vyhýbať nechráneným sexuálnym vzťahom a uistiť sa, že sa používajú sterilné lekárske nástroje. Choroby vyvolané imunodeficienciou sú zložité a zákerné v akomkoľvek prejave. Starostlivý prístup k vášmu zdraviu, integrovaný prístup a včasný prístup k lekárom pomôžu zachrániť našu budúcnosť - naše deti.
NA POMÔCŤ PRAXI
MDT 612.216-112
Prijaté 31.04.08
L.M. KARZÁKOVÁ, O.M. MUCUKOV,
N.L. RASSKAZOVÁ
PRIMÁRNA A SEKUNDÁRNA IMUNODEFICIENTNOSŤ
Republikánska klinická nemocnica,
Detská mestská nemocnica №3, Cheboksary
Zvažujú sa zásady diagnostiky a liečby stavov imunodeficiencie. Veľká pozornosť sa venuje primárnym imunodeficitným ochoreniam. Priniesol vypracované autorov Registrovať primárny imunodeficiencie Čuvašsko.
Tu sú zásady diagnostiky a liečby imunodeficientných stavov. Veľkú pozornosť priťahujú primárne imunodeficientné ochorenia. Obsahuje zoznam primárnych imunodeficientných chorôb v Čuvašsku, ktorý vypracovali autori.
Imunodeficiencie, poruchy imunitnej odpovede, sa delia do dvoch veľkých skupín – primárne (vrodené) a sekundárne (získané), spôsobené rôznymi endogénnymi (ochoreniami) a exogénnymi vplyvmi (napríklad negatívnymi faktormi prostredia). Primárne imunodeficiencie (PID) sú zvyčajne spôsobené genetickými defektmi a len niekedy nededičnými defektmi, ktoré vznikajú v embryonálnom období. Typickým prejavom PID je porušenie antiinfekčnej rezistencie s rozvojom rekurentných a / alebo chronických infekcií rôznej lokalizácie. Typ infekčných patogénov, na ktoré je telo precitlivené, závisí od defektu jedného alebo druhého spojenia imunitnej odpovede. Porucha tvorby protilátok (nedostatočnosť humorálnej väzby imunitnej odpovede) teda vedie k zníženiu rezistencie hlavne proti baktériám (stafylokoky, streptokoky, pneumokoky, E. coli, Proteus, Klebsiella) a enterovírusy. Porušenie bunkovej väzby imunitnej odpovede je charakterizované zvýšenou predispozíciou k vírusovým, protozoálnym infekciám, tuberkulóze, kryptokokóze, leishmanióze. Pri poruchách fagocytózy sú najčastejšou príčinou infekčného syndrómu mikroorganizmy, ktoré produkujú katalázu (stafylokoky, E. coli, Serratia marcescens, Nocardia, Aspergillus atď.), väčšina gramnegatívnych baktérií a húb (Candida albicans, Aspergillus). Porucha komplementového systému sa prejavuje infekciami spôsobenými kokmi a Neisseriami. Pri kombinovanom porušení imunitnej odpovede (kombinované imunodeficiencie) je infekčný syndróm spôsobený baktériami aj vírusmi, hubami a prvokmi.
V niektorých prípadoch je infekčný syndróm kombinovaný s neimunologickými prejavmi - s jasne definovanými príznakmi z iných orgánov a systémov. DiGeorgeov syndróm sa teda prejavuje nielen porušením bunkovej väzby imunity, ale aj apláziou alebo hypopláziou týmusu, agenézou prištítnych teliesok, malformáciami srdca a veľkých ciev, dysembryogenéznymi stigmami (rozštiepenie podnebia, absencia ušných lalôčikov atď.). Pri Louis-Barovom syndróme sa kombinovaná imunitná nedostatočnosť (zníženie počtu T-lymfocytov, zníženie hladiny IgA) kombinuje s cerebelárnou ataxiou a teleangiektáziou na koži a očných sklére. Pri Wiskott-Aldrichovom syndróme vzniká kombinovaný imunitný defekt (pokles počtu T-lymfocytov, pokles hladiny IgM) v kombinácii s ekzémom a trombocytopéniou.
Primárne imunodeficiencie
Prvý prípad vrodenej imunodeficiencie (agamaglobulinémia v dôsledku geneticky podmienenej poruchy tvorby imunoglobulínov) opísal Bruton v roku 1952. Odvtedy bolo rozpoznaných viac ako 100 rôznych defektov primárneho imunitného systému. Niektoré PID sú celkom bežné. Napríklad frekvencia selektívneho deficitu IgA dosahuje 1:500. Pre väčšinu ostatných PID je toto číslo 1:50 000 – 1:100 000. Podľa mnohých publikácií je vo svete jasná poddiagnostika a oneskorenie v načasovaní diagnostiky PID. Z iniciatívy Jeffrey Model Foundation (USA) a ESID (Európska spoločnosť pre štúdium imunodeficiencií) boli vyvinuté kritériá na podozrenie na PID u pacientov.
Kritériá PID:
1. Časté zápaly stredného ucha (6-8 krát do roka).
2. Časté infekcie dutín (4-6 krát ročne).
3. Viac ako dva potvrdené zápaly pľúc.
4. Opakované hlboké abscesy kože a vnútorných orgánov.
5. Potreba dlhodobej terapie (viac ako 2 mesiace) antibiotikami na zastavenie infekcie.
6. Potreba vnútrožilových antibiotík na zastavenie infekcie.
7. Viac ako dve závažné infekcie (meningitída, osteomyelitída, sepsa).
8. Nevybavené dieťa vo výške a hmotnosti.
9. Pretrvávajúca plesňová infekcia kože vo veku nad 1 rok.
10. Prítomnosť PID u príbuzných, skoré úmrtia na ťažké infekcie alebo niektorý z uvedených príznakov.
Detekcia viac ako jedného z uvedených symptómov u pacienta by mala upozorniť na PID a byť signálom pre imunologickú štúdiu. Úloha a miesto PID v štruktúre chorobnosti a úmrtnosti vo svete sa pripisuje veľký význam, čo bolo dôvodom vytvorenia národných registrov PID v západnej Európe, Amerike a Austrálii. Analýza údajov zahrnutých v registroch umožňuje posúdiť výskyt PID v rôznych častiach sveta, etnických populácií, zistiť prevládajúce formy patológie a tým vytvoriť predpoklady na zlepšenie kvality diagnostiky zriedkavých foriem ochorení. porovnaním nových prípadov s analógmi dostupnými v registri. V Rusku sa od roku 1992 vedie aj register PID na základe údajov z analýzy prípadov hospitalizácie a odvolania pacientov na oddelenia Štátneho vedeckého centra Ruskej federácie „Inštitút imunológie“. Mnoho prípadov PID diagnostikovaných v regiónoch však zostáva nevysvetlených. Vytvorenie akéhokoľvek registra by malo byť založené na jednotnej klasifikácii chorôb. Vzhľadom na stručnosť histórie štúdia PID nie je jeho klasifikácia stále konečná. Vedecká skupina WHO publikuje správy a odporúčania o systematike PID každé 2-3 roky, pričom so zavádzaním moderných diagnostických metód sa počet opísaných foriem ochorenia a poradie ich klasifikácie výrazne mení. . Podľa najnovšej klasifikácie WHO (2004) sú PID rozdelené do nasledujúcich skupín:
1. PID s prevažne protilátkovými defektmi (humorálne imunodeficiencie):
· X-viazaná agamaglobulinémia (XVAGG);
bežná variabilná imunitná nedostatočnosť (CVID);
agamaglobulinémia s normálnymi alebo zvýšenými hladinami IgM;
selektívny nedostatok IgA;
Prechodná hypogamaglobulinémia v detstve (neskorý imunologický začiatok).
2. PID s prevažne defektmi T-buniek:
- primárny nedostatok CD4+ buniek;
- nedostatok IL-2;
- viacnásobný nedostatok cytokínov;
- porucha prenosu signálu + myopatia;
- defekt prítoku vápnika s myopatiou.
3. Stavy kombinovanej imunodeficiencie:
- ťažká kombinovaná imunodeficiencia (SCID);
- Wiskott-Aldrichov syndróm;
- ataxia - leangiectasia (Louisov - Barov syndróm).
4. Poruchy fagocytózy:
- chronické granulomatózne ochorenie;
- Chediak-Higashiho syndróm.
5. Poruchy v systéme komplementu.
6. Imunodeficiencie spojené s inými závažnými poruchami mimo imunitného systému:
- hyper-IgE syndróm (Jobov syndróm);
- chronická mukokutánna kandidóza;
- črevná lymfangiektázia;
- enteropatická akrodermatitída.
7. Imunodeficiencie spojené s lymfoproliferatívnymi procesmi.
Najbežnejšie formy PID sú:
X-viazaná agamaglobulinémia alebo Brutonova choroba (1:50 000) sa pozoruje u chlapcov v 5. – 9. mesiaci života, keď dochádza k deplécii transplantovaných materských imunoglobulínov. Ochorenie sa prejavuje recidivujúcimi pyogénnymi infekciami (zápal pľúc, sinusitída, mezotympanitída, meningitída). Dôležitým diagnostickým príznakom sú lymfatické uzliny, slezina nereaguje zvýšením zápalového procesu. Imunolaboratórna štúdia odhaľuje: 1) pokles alebo absenciu y-globulínov v krvnom sére; 2) zníženie hladiny IgG v sére (menej ako 2 g / l) v neprítomnosti alebo prudké zníženie hladín IgM a IgA; 3) absencia alebo prudký pokles počtu B-lymfocytov (CD19+ alebo CD20+) v obehu, menej ako 2 %; 4) absencia alebo hypoplázia mandlí; 5) malá veľkosť lymfatických uzlín; 6) zachovaná funkcia T-lymfocytov.
CVID (1:10 000 - 1:50 000) je heterogénna skupina ochorení s poruchou tvorby protilátok a odlišným typom dedičnosti. Pojem "variabilný" znamená prejavy ochorenia v rôznom veku (deti, dospievajúci, dospelí) s individuálnymi variáciami v type a závažnosti imunodeficiencie. Podľa klinického obrazu CVID pripomína Brutonovu chorobu, hlavný rozdiel je v čase manifestácie ochorenia: priemerný vek klinickej manifestácie CVID je 25 rokov, diagnóza je 28 rokov. Prežitie pacientov závisí od stupňa poklesu hladiny IgG a nedostatočnosti bunkovej väzby imunitnej odpovede: čím viac sú exprimované, tým skôr pacienti s CVID zomierajú. Táto forma PID postihuje rovnako mužov aj ženy. Ako všetky humorálne imunodeficiencie, aj CVID sa klinicky prejavuje recidivujúcimi a chronickými zápalmi pľúc, sínusitídami, zápalmi stredného ucha, často sa tvoria bronchiektázie, v polovici prípadov je postihnutý gastrointestinálny trakt s príznakmi malabsorpcie, chudnutia, hnačky, hypoalbuminémie, nedostatku vitamínov. Charakterizované chronickými zápalovými procesmi v čreve (enterovírusové infekcie) s rozvojom nodulárnej lymfoidnej hyperplázie. Asi jedna tretina pacientov má splenomegáliu a/alebo difúznu lymfadenopatiu. V 22% prípadov sa vyvinú autoimunitné prejavy (perniciózna alebo hemolytická anémia, trombocytopénia, neutropénia, reumatoidná artritída, dysfunkcia štítnej žľazy). Imunolaboratórna štúdia odhaľuje: 1) normálny alebo trochu znížený počet cirkulujúcich B-lymfocytov; 2) zníženie sérových hladín IgG a IgA, v menšej miere - hladina IgM; zníženie celkovej koncentrácie IgG + IgA + IgM menej ako 3 g / l; 3) celkový počet T-buniek je normálny alebo mierne znížený v dôsledku zníženia počtu T-pomocných subpopulácií; 4) znížený imunoregulačný index CD4+/CD8+.
Selektívny deficit IgA (1:700 u belochov; 1:18 500 u Japoncov) je charakterizovaný poklesom sérových hladín IgA na 0,05 g/l a nižšie (dosť často na 0) pri normálnom obsahu iných tried imunoglobulínov. Ak je koncentrácia IgA nad 0,05 g/l, ale pod 0,2 g/l, potom by sa mala stanoviť diagnóza „čiastočného (čiastočného) nedostatku IgA“. Nedostatok IgA je vo väčšine prípadov asymptomatický, u niektorých jedincov sa však prejavuje ako sinopulmonálne infekcie v kombinácii s alergickými prejavmi (atopická dermatitída, senná nádcha, bronchiálna astma, Quinckeho edém a pod.) a autoimunitnými (sklerodermia, reumatoidná artritída, vitiligo tyroiditída).
Prechodná hypogamaglobulinémia u detí („pomalý imunologický štart“) je charakterizovaná nízkymi hladinami imunoglobulínov. Začiatok ochorenia je od 5-6 mesiaca, kedy dieťa náhle bez zjavnej príčiny začne ochorieť na opakujúce sa pyogénne infekcie obličiek a dýchacích ciest. Je to spôsobené tým, že materské IgG, ktoré dieťa dostane transplantátom, sú v tomto veku katabolizované a tvorba vlastného IgG, zvyčajne od 4. mesiaca, je oneskorená. Pri tejto forme imunodeficiencie sú hladiny IgG a IgA často znížené, zatiaľ čo hladina IgM je v normálnom rozmedzí alebo dokonca zvýšená. B-lymfocyty, lymfatické uzliny a mandle nie sú zmenené. Táto prechodná imunodeficiencia sa vyskytuje u 5-8% dojčiat (zvyčajne predčasne narodených alebo imunokompromitovaných detí) a zvyčajne ustúpi bez liečby do 1,5-4 rokov.
Hyper-IgE syndróm (Jobov syndróm). Diagnóza "Jobovho syndrómu" sa stanovuje na základe opakovaného (najmenej dvojnásobného) zvýšenia sérovej koncentrácie celkového IgE nad 1000 IU / ml v prítomnosti dermatitídy a opakovaných hlbokých hnisavých infekcií s "prechladnutím" priebeh: abscesy kože, podkožia, lymfatických uzlín, zápal stredného ucha. Zvlášť nebezpečné sú ťažké epizódy akútnej pneumónie, vrátane deštruktívnych s následkom pneumokély, pečeňových abscesov. Charakteristické sú anomálie skeletu, spontánne zlomeniny tubulárnych kostí, hrubé dysplastické črty tváre. Patogenetický mechanizmus ochorenia spočíva v tom, že Th1 nie je schopný produkovať interferón-γ. To vedie k zvýšeniu aktivity Th2, čo sa prejavuje zvýšenou produkciou IgE. Tá spôsobuje uvoľňovanie histamínu, ktorý blokuje rozvoj zápalovej reakcie (s tým je spojená tvorba studených abscesov). Okrem toho histamín inhibuje chemotaxiu neutrofilov.
Chronická mukokutánna kandidóza. Je charakterizovaná kandidálnymi léziami kože, slizníc, nechtov, pokožky hlavy. Ochorenie je založené na unikátnom defekte T-lymfocytov, ktorý spočíva v tom, že tieto bunky nie sú schopné vyvinúť normálnu odpoveď, najmä produkovať faktor, ktorý inhibuje migráciu makrofágov (MYF) do Candida albicans. antigén. Kožný test HPRT na tento antigén je tiež negatívny. Pacienti majú zároveň normálny počet T-lymfocytov a ich odpoveď na iné antigény nie je narušená. Žiadna zmena v humorálnej odpovedi na Candida antigén. Syndróm je kombinovaný s autoimunitnou polyglandulárnou endokrinopatiou. Liečba je symptomatická antimykotická liečba.
Chronická granulomatózna choroba (CGD). Ide o vrodenú formu defektu pri fagocytóze. Neutrofily majú normálnu chemotaxiu, absorpčnú aktivitu, ale tvorba "respiračného vzplanutia" je narušená. Kataláza-pozitívne mikroorganizmy (Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Serratia marcescens, Salmonella, huby Aspergillus) tvoria granulómy v lymfatických uzlinách, pečeni, pľúcach a gastrointestinálnom trakte. Charakterizované vývojom recidivujúcej lymfadenitídy, abscesov (pečeňových, pľúcnych, perirektálnych), osteomyelitídy, ulceróznej stomatitídy, rinitídy, konjunktivitídy. Niektorí pacienti s CHB diagnostikovanou v detstve sa dožívajú 30 rokov. Diagnóza je potvrdená testom NST (redukčný test nitroblue tetrazolium), ktorý má nulové hodnoty v uvažovanej patológii. Liečba: denné profylaktické podávanie antistafylokokových antibiotík, interferónu-γ subkutánne 3x týždenne.
Na základe pozorovaní sme vytvorili Register PID of Chuvashia, ktorý zahŕňa 19 pacientov so 7 formami imunodeficiencie (tabuľka 1).
stôl 1
Register primárnych imunodeficiencií Chuvashia
Z viac ako 100 známych overených foriem PID sme identifikovali 7. V národnom registri Ruska je popísaných 19 foriem PID. Upozorňujeme, že 15 z PID prezentovaných v registri bolo diagnostikovaných až po prechode pacientov do dospelej siete zdravotnej služby. V registri nie sú zahrnuté deti s prechodnou hypogamaglobulinémiou v ranom veku. Je to spôsobené nedostatkom jasných kritérií na diagnostiku tejto formy PID a ťažkosťami pri odlíšení od stavov sekundárnej imunodeficiencie u detí mladších ako 3 roky. Okrem toho v registri nie sú žiadne SCID, o ktorých je známe, že sú spôsobené poruchami humorálneho aj bunkového mechanizmu imunitnej odpovede a vedú k smrti detí vo veľmi ranom veku. Zvyčajne sú diagnostikované retrospektívne pri pitve klinickým a patologickým porovnaním. Žiaľ, v našej republike patoanatomické úrady neevidujú SCID, pričom smrteľné následky prípadov výrazných porúch imunitného systému odpisujú na niektoré závažné infekcie (sepsa, meningitída atď.). Republiková miera výskytu selektívneho deficitu IgA tiež nezodpovedá skutočnosti. Podľa mnohých autorov je prevalencia tejto formy PID 1:500. Napríklad v registri PID v regióne južného Uralu je toto ochorenie na prvom mieste z hľadiska frekvencie výskytu a prevažnú väčšinu so selektívnym deficitom IgA tvoria deti. Náš republikový register zahŕňa len dospelých pacientov s daným PID. Nízka detegovateľnosť selektívneho deficitu IgA je s najväčšou pravdepodobnosťou spojená s variabilitou klinických prejavov imunologického defektu, ktoré sú často veľmi mierne. Značný počet pacientov s imunopatológiou má zvýšenú frekvenciu respiračných vírusových infekcií. Je príznačné, že zvýšená frekvencia infekcií, často zaznamenaná v ranom detstve, výrazne klesá v nasledujúcich rokoch. Viac ako 20 % pacientov so selektívnym deficitom IgA trpí alergickými a autoimunitnými ochoreniami. U niektorých pacientov sa imunologický defekt klinicky neprejaví. Pravdepodobne nízka frekvencia zastúpenia selektívneho deficitu IgA v republikovom registri je spôsobená jeho nedostatočným záchytom odborníkmi. Príkladom dobre zisteného PID v Čuvašsku je CVID, ktoré je po selektívnom deficite IgA na druhom mieste v národnom registri Ruskej federácie z hľadiska prevalencie. Dôvodom efektívnej detekcie CVID je dobrá informovanosť lekárov siete dospelých o kritériách diagnostiky tejto patológie v dôsledku opakovaných demonštrácií pacientov na klinických prehľadoch a konferenciách Asociácie terapeutov z Chuvashia.
V Čuvašsku je teda detekcia kombinovaných imunodeficiencií, selektívneho deficitu IgA nízka, čo zjavne súvisí s nedostatkom základných znalostí v klinickej imunológii medzi lekármi rôznych špecializácií (vrátane otázok súvisiacich s klinickými prejavmi, diagnostikou PID), ako aj nedostatočné využívanie imunologických diagnostických metód lekármi.
Sekundárne imunodeficiencie. Medzi dospelými sú prevažne bežné stavy sekundárnej imunodeficiencie. Častejšie sa pozorujú získané defekty bunkovej imunitnej odpovede, menej často humorálnej. Dôvodom je zrejme to, že T bunky sú citlivejšie na apoptogénne faktory ako B bunky chránené pred apoptotickou smrťou antigénom Bcl proonkogénu exprimovaným na ich membráne a apoptóza je známa ako hlavný mechanizmus bunkovej smrti imunitného systému. a rozvoj imunitnej nedostatočnosti. Akékoľvek faktory, ktoré môžu vyvolať apoptózu T-buniek (ionizujúce žiarenie, stres, zvýšené hladiny glukokortikosteroidov a etanolu, infekcia atď.), môžu hrať príčinnú úlohu pri výskyte sekundárnej imunodeficiencie T-buniek. Sekundárna nedostatočnosť humorálnej imunitnej odpovede sa spravidla vyvíja na pozadí už existujúcich závažných ochorení. Hlavné stavy, ktoré spôsobujú získanú nedostatočnosť humorálneho mechanizmu adaptívnej imunity, sú nasledovné:
1) nedostatok proteínov spojený s malabsorpčným syndrómom, chronickou pankreatitídou, celiakiou, popálením (syntéza molekúl imunoglobulínu je narušená v dôsledku nedostatku "stavebného materiálu" - aminokyselín);
2) stavy vedúce k strate imunoglobulínov a imunokompetentných buniek - nefrotický syndróm (pri glomerulonefritíde glomerulárny filter prechádza nielen na bielkoviny s nízkou molekulovou hmotnosťou, ale aj na globulíny s vysokou molekulovou hmotnosťou, vrátane imunoglobulínov), krvácanie, lymforea, popáleniny;
3) mnohopočetný myelóm (myelóm - abnormálny klon B-lymfocytov, ktorý nadobudol vlastnosti nekontrolovaného rastu, produkuje imunoglobulíny jednej triedy, jednej špecifickosti, rastúci myelóm nahrádza normálne klony B-lymfocytov v kostnej dreni, produkujúce imunoglobulíny iných , približne 108, rôzne špecificity, s rozvojom IgA myelóm znížené hladiny IgG a IgM, IgG myelóm je sprevádzaný poklesom IgA a IgM a pri IgD myelóme a ochorení ľahkého reťazca sú tri hlavné triedy imunoglobulínov znížené);
4) syndróm splenektómie (keď je slezina odstránená, bunková imunitná odpoveď trpí v menšej miere, ale humorálna väzba je výrazne inhibovaná, pretože slezina je prevažne orgánom tvorby protilátok).
Pri týchto stavoch môže dôjsť k poklesu obsahu protilátok až na úroveň hypo-, agamaglobulinémie. Na rozdiel od vrodených foriem so sekundárnym defektom v humorálnom mechanizme imunitnej odpovede sa hladiny imunoglobulínov menia v závislosti od priebehu a závažnosti základného procesu, ich obsah sa môže normalizovať (bez imunoglobulínovej substitučnej liečby) počas obdobia remisie. základné ochorenie.
Na základe údajov odborníkov WHO ako etiopatogénnych faktorov sekundárnej nedostatočnosti bunkovej imunitnej odpovede treba uviesť:
1) vplyv fyzikálnych a chemických faktorov:
- fyzikálne (ionizujúce žiarenie, mikrovlny, vysoká alebo nízka teplota vzduchu v suchých klimatických zónach atď.);
- chemické (imunosupresory, chemoterapia, kortikosteroidy, lieky, herbicídy, pesticídy, človekom spôsobené znečistenie životného prostredia soľami ťažkých kovov);
2) moderný spôsob života človeka (fyzická nečinnosť, prebytok informácií s rozvojom „informačnej“ choroby);
3) podvýživa (nedostatok základných mikroživín v dennej dávke vody a potravy - zinok, meď, železo, vitamíny - retinol, kyselina askorbová, alfa-tokoferol, kyselina listová; bielkovinovo-energetická podvýživa, podvýživa, kachexia, metabolické poruchy, obezita) ;
3) vírusové infekcie:
- akútne - osýpky, rubeola, mumps, ovčie kiahne, chrípka, hepatitída, herpes atď.;
- perzistentná - chronická hepatitída B, subakútna sklerotizujúca panencefalitída, AIDS atď.;
- vrodené - cytomegália, rubeola (TORCH-komplex);
4) protozoálne invázie a helmintiázy (malária, toxoplazmóza, leishmanióza, trichinelóza, askarióza atď.);
5) bakteriálne infekcie (stafylokokové, pneumokokové, meningokokové, tuberkulózne atď.);
6) malígne formácie, najmä lymfoproliferatívne;
7) autoimunitné ochorenia;
- stavy vedúce k strate imunokompetentných buniek (krvácanie, lymforea);
- exogénne a endogénne intoxikácie (otrava, tyreotoxikóza, dekompenzovaný diabetes mellitus);
- porušenie neurohormonálnej regulácie (stresové účinky - ťažká trauma, operácie, fyzické, vrátane športu, preťaženie, duševná trauma);
- prirodzené imunodeficiencie – rané detstvo, gerontologický vek, tehotné ženy (prvá polovica tehotenstva).
Sekundárne imunodeficiencie sú ostrý(spôsobené akútnym infekčným ochorením, traumou, intoxikáciou, stresom a pod.) a chronický(vyvíjajúce sa na pozadí chronických purulentno-zápalových ochorení, nádorov, chronického stresu, imunosupresívnej liečby, života v regiónoch s nepriaznivými ekologickými a geochemickými podmienkami atď.). Akútne imunodeficiencie sa diagnostikujú na základe identifikácie abnormalít v parametroch imunogramu – zníženie počtu T-lymfocytov (CD3+), T-pomocníkov (CD4+), zníženie imunoregulačného indexu (CD4+/CD8+). Spravidla sú prechodné a postupne ustávajú s priaznivým priebehom a adekvátnou etiopatogenetickou liečbou základného ochorenia s pridaním známych, tzv. všeobecných posilňujúcich liekov a prostriedkov (vitamíny, adaptagény, fyzioterapeutické postupy a pod.) , ako aj energeticko-metabolická terapia (wobenzym, koenzým Q10) . Chronické imunodeficiencie sa môžu vyskytovať v troch variantoch: 1) s klinickými a laboratórnymi príznakmi, 2) s klinickými príznakmi pri absencii laboratórnych abnormalít, 3) s kauzálne významným faktorom (napríklad život v environmentálne nepriaznivých podmienkach), absenciou klinických prejavy a prítomnosť imunologických porúch . Prvý typ je bežnejší. Pri druhom type, keď sa imunodeficiencia prejavuje len klinicky, ale na typickom imunograme nie sú zistené žiadne zmeny, nie je vylúčené narušenie fungovania imunitného systému na jemnejšej úrovni, ktoré sa pri bežnom vyšetrení nezistí. Normálne hodnoty indikátorov imunitného stavu, ktoré sú odrazom individuálnej odpovede imunitného systému, môžu byť formálne pre daného jedinca „patologické“ a nedokážu zabezpečiť dostatočne vysokú úroveň odolnosti organizmu. Tretí typ, ktorý sa prejaví len ako imunolaboratórne príznaky imunodeficiencie, je v podstate predchorobný, rizikový faktor pre ochorenia spojené so sekundárnou imunodeficienciou – infekčné, autoimunitné, onkologické atď. Často je tretí typ imunodeficiencie sprevádzaný príznakmi syndrómu chronickej únavy.
Syndróm chronickej únavy a imunitnej dysfunkcie (CFS). Prvýkrát opísaný A. Lloydom a spoluautormi v roku 1984 a charakterizovaný ako chronická únava u pacienta, ktorá nezmizne po odpočinku a vedie časom k výraznému zníženiu výkonnosti, mentálnej aj fyzickej. Zistenie výraznej nerovnováhy imunitného systému u pacientov s CFS bolo základom pre transformáciu názvu choroby na syndróm chronickej únavy a imunitnej dysfunkcie. CFS je registrovaná najmä v ekologicky nepriaznivých regiónoch s vysokou mierou znečistenia životného prostredia chemicky škodlivými látkami alebo so zvýšenou úrovňou radiácie. Tieto faktory negatívne ovplyvňujú stav imunitného systému (predovšetkým bunkový mechanizmus adaptívnej imunity), ktorý zjavne podporuje perzistenciu latentných vírusov s poškodením centrálneho nervového systému a aktiváciu latentných vírusov (herpes vírus, vírus Epstein-Barrovej ). Nástup klinických prejavov CFS je spravidla spojený s prechladnutím, menej často s emočným stresom. Symptómy CFS pozostávajú z ťažkej únavy, svalovej slabosti, ktorá nezmizne ani po nočnom spánku, ťažkostí so zaspávaním, povrchného spánku s nočnými morami a periodicky sa vyskytujúcich stavov depresie. Pre pacientov s CFS, najmä mladých ľudí, je typická citlivosť na respiračné vírusové infekcie. Pacienti sa sťažujú na bolesť a bolesť hrdla (neexsudatívna faryngitída). U niektorých pacientov je zaznamenaná strata hmotnosti, bledá farba kože, znížený turgor. Podľa mnohých výskumníkov sú imunologické poruchy v patofyziologickom základe CFS. U väčšiny pacientov sa skutočne zistí zníženie počtu T buniek, zníženie ich proliferačnej aktivity, zníženie funkcie NK buniek a dysimunoglobulinémia. Komplexná liečba pacientov s CFS zahŕňa vymenovanie tricyklických antidepresív, nesteroidných protizápalových liekov, imunomodulátorov a adaptogénov pod kontrolou imunogramov.
Princípy korekcie stavov imunodeficiencie. Korekcia humorálnej insuficiencie zahŕňa vymenovanie substitučnej imunoterapie a stimulantov produkcie protilátok. Substitučná imunoterapia je indikovaná pri celkovej koncentrácii imunoglobulínov pod 5 g/l. Imunoglobulínové prípravky (sandoglobulín, oktagam, intraglobín alebo normálny ľudský imunoglobulín na intravenózne podanie) sa podávajú intravenózne 2-krát týždenne v dávke 0,1-0,2 g/kg v mesačnej dávke do 1,2 g/kg. Pri agamaglobulinémii CVID typu sú indikované stimulanty tvorby protilátok: myelopid 3 mg (0,3% roztok 1 ml) intramuskulárne každý druhý deň 6-8 injekcií, nukleinát sodný - 0,2 g 3x denne perorálne 21 dní alebo Derinat 1,5% roztok 5 ml v intervaloch 2-3 dní 8-10 intramuskulárnych injekcií.
V prípade poškodenia fagocytárnej väzby sa používajú: polyoxidonium 0,006-0,012 g pre dospelých každý druhý deň, prvých 5 injekcií, potom v intervaloch 2-3 dní, v priebehu 7-10 intramuskulárnych injekcií; licopid 1 tableta 1 krát denne pod jazyk počas 10 dní (tableta pre dospelých - 0,01 g každá); Derinat 0,25% roztok - 2 kvapky do nosa 3-4 krát denne počas 10 dní.
V prípade defektov v bunkovej väzbe adaptívnej imunity sa používajú: 1) lieky týmusového pôvodu (tymalín 0,010-0,020 g/mv noci 7-10 injekcií; tymogén 0,01% -1 ml/m denne - 3- 10 injekcií; imunofan 0,005% - 1,0 ml s / c alebo / m 5-7 injekcií každý druhý deň alebo 2-3 dni, v priebehu 8-10 injekcií); 2) interferónové prípravky (ľudský leukocytový interferón 1 000 000 IU intramuskulárne 2-krát týždenne až do 6 mesiacov; reaferón 3 000 000-5 000 000 IU intramuskulárne 2-krát týždenne od 4 týždňov do 6 mesiacov); 3) rekombinantný analóg IL-2 - roncoleukín 500 000-1 000 000 IU intravenózne kvapkaním alebo s / c s intervalom 48-72 hodín 3-5-10 injekcií; 4) stimulátory endogénnej interferonogenézy (amiksín 0,125 g - prvý deň 2 tablety po jedle, potom každý druhý deň 1 tableta; cykloferón - tablety 0,15 g a injekčný roztok 12,5% - 2 ml, predpísané podľa základnej schémy pre 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 dní).
BIBLIOGRAFIA
- Kovalchuk L.V., Cheredeev A.N. Apoptotické imunodeficiencie // Moderné problémy alergológie, klinickej imunológie a imunofarmakológie: Zborník referátov. správa 2. národný kongres RAAKI. M., 1998. S. 615-619.
- Rezník I.B. Aktuálny stav problematiky primárnych imunodeficiencií // Pediatria. 1996. Číslo 2. s. 4-14.
- Yartsev M.N., Yakovleva K.P. Register stavov primárnej imunodeficiencie Ústavu imunológie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie // Imunológia. 2005. Číslo 3. s. 23-27.
- Bruton O.C. Agamaglobulinémia // Pediatria. 1952 zv. 9. str. 722-726.
- Cunningham-Rundles C. Klinická a imunologická analýza 103 pacientov s bežnou variabilnou imunodeficienciou// J. Clin. Immunol. 1989 Vol. 9. S. 22-33.
- Lloyd A.R. a kol. Imunologické abnormality pri syndróme chronickej únavy // Med. J. Aust. 1989 Vol. 151. S. 122-124.
- Matamoros F.N. a kol. Syndróm primárnej imunodeficiencie v Španielsku: prvá správa Národného registra u detí a dospelých // J. Clin. Immunol. 1997 Vol. 17. str. 333-339.
Sekcia imunológie.
Primárne (vrodené) imunodeficiencie
Koncept primárnej imunodeficiencie sa vyvinul v 60. rokoch 20. storočia, hoci niektoré dedičné ochorenia imunitného systému boli opísané skôr. Od samého začiatku boli geneticky podmienené imunodeficiencie považované za „experimenty prírody“ (R. Goode), ktorých štúdium pomáha pochopiť imunologické mechanizmy. V mnohých prípadoch analýza molekulárneho základu imunodeficiencií skutočne umožnila odhaliť nové podrobnosti o štruktúre a fungovaní imunitného systému, avšak povaha defektov, ktoré sú základom primárnych imunodeficiencií, bola častejšie známa až po odhalení. všeobecných imunologických vzorcov, ktorých klinické potvrdenie sa ukázalo byť.
Primárne imunodeficiencie sú extrémne zriedkavé ochorenia. Väčšina z nich sa deteguje s frekvenciou 1 z 10 5 -10 6 , niektoré s frekvenciou 1 z 10 4 . Pre samotný selektívny deficit IgA bola stanovená frekvencia 1 z 500-1000. Ochorenie tejto skupiny sa zisťuje najmä v detskom veku, keďže mnohí pacienti sa nedožívajú 20 rokov, pričom zvyšok defektov je do určitej miery kompenzovaný. Pri úspešnej liečbe je horná veková hranica viac rozmazaná ako predtým.
Vzhľadom na mimoriadnu závažnosť týchto patologických reakcií, ako aj významný vedecký záujem, ktorý predstavuje každý konkrétny prípad ochorenia, primárne imunodeficiencie priťahujú pozornosť nielen imunológov. Svetová zdravotnícka organizácia pravidelne zverejňuje materiály odzrkadľujúce stav tohto problému.
Základom však je, že bez lymfocytov, ale s úplným zachovaním leukocytov a komplementu, neexistuje žiadna imunitná odpoveď: samotné, bez lymfocytov, sa mechanizmy preimunitnej bunkovej a humorálnej rezistencie nedokážu vyrovnať so skutočným, neustále sa meniacim množstvom infekčných mikroorganizmov a helmintov, ako aj umelých prísad do potravín a liečiv. Klinické symptómy a adekvátne laboratórne vyšetrenia umožňujú odlíšiť patológiu na úrovni lymfocytov a patológiu na úrovni nelymfocytárnych mechanizmov deštrukcie a uvoľňovania Ar.
Frekvencia PID je vo všeobecnosti 1 prípad na 10-100 tisíc živých novorodencov. Oveľa bežnejší je selektívny deficit IgA – 1 na 500-1500 obyvateľov bežnej populácie.
Hlavný klinický defekt pri PID zodpovedá hlavnej prirodzenej funkcii imunity a spočíva v infekčných ochoreniach. Od začiatku druhej polovice XX storočia. ľudstvo žilo bez antibiotík, vtedy bola detská úmrtnosť na infekcie bežná a na pozadí vysokej dojčenskej úmrtnosti na infekcie lekári nerozlišovali PID a imunológia bola málo rozvinutá. Len medzi rokmi 1920 a 1930. v lekárskej literatúre sa po prvýkrát začali objavovať popisy chorôb, ktoré sa neskôr chápali ako PID. Úplne prvú nosológiu identifikoval v roku 1952 anglický lekár Bruton, ktorý pri elektroforéze krvného séra chorého dieťaťa zistil úplnú absenciu g-globulínov (t.j. imunoglobulínov). Ochorenie sa nazýva Brutonova agamaglobulinémia. Neskôr sa ukázalo, že patológia je spojená s X chromozómom, jej moderný názov je Brutonova X-viazaná agamaglobulinémia.
Klasifikácia primárnych imunodeficiencií:
1. Syndrómy s deficitom AT.
2. Syndrómy s deficitom T-lymfocytov.
3. Kombinované T- a B-deficiencie.
4. Syndrómy s nedostatkom komponentov komplementu.
5. Syndrómy s defektmi v NK.
6. Syndrómy s defektmi vo fagocytoch.
7. Syndrómy s defektmi adhéznych molekúl.
Hlavnou klinickou „tvárou“ PID je takzvaný infekčný syndróm – zvýšená náchylnosť na infekcie vo všeobecnosti, rekurentný priebeh infekčných ochorení, nezvyčajne ťažký klinický priebeh, atypické patogény (často oportúnne). Väčšina PID sa prejavuje v ranom detstve. Podozrenie na PID je, ak má malé dieťa infekčné ochorenia viac ako 10-krát do roka. U detí s PID môžu infekcie pretrvávať. Pozornosť by sa mala venovať oneskoreniu vekových ukazovateľov vývoja, recidivujúcej sinusitíde, zápalu stredného ucha, zápalu pľúc, hnačke, malabsorpcii, kandidóze. Záverečné vyšetrenie odhalí absenciu lymfatických uzlín a mandlí.
Ak klinické nálezy naznačujú PID, vykonajú sa nasledujúce laboratórne testy:
1. HIV test,
2. stanovenie krvného vzorca,
3. stanovenie hladín IgG, IgA, IgM v krvnom sére,
4. HRT kožné testy na banálny Ar (Ar tetanus, diftéria, streptokok, tuberkulín, Proteus mirabilis, Trichophyton mentagrophytes, Candida albicans),
5. v prípade potreby počítanie subpopulácií T- a B-lymfocytov,
6. podľa špeciálnych klinických indikácií analýza obsahu zložiek komplementu (začína sa C3 a C4),
7. podľa špeciálnych indikácií analýza stavu fagocytov (najjednoduchšia a najinformatívnejšia analýza je test na obnovu farbiva terazolium blue),
8. molekulárno-genetický výskum, ak má zmysel (teda konkrétne perspektívy génovej terapie) a prostriedky.
Rozbory sa nerobia naraz, ale postupne, ako sa lekárovi podarí alebo nepodarí rozpoznať nosológiu. Všetky analýzy sú drahé a nie je zvykom robiť „navyše“.
Primárne imunodeficiencie s defektnými imunoglobulínmi
Brutonova X-viazaná agamaglobulinémia
Chorí sú chlapci, ktorých matky sú nositeľkami defektného chromozómu X. Defectan je jeden gén na chromozóme X (Xq22); kódujúci proteín tyrozínkinázu špecifickú pre B-lymfocyty (označenú na počesť Brutona ako Btk), homológnu s členmi rodiny tyrozínkináz Tec.
Laboratórne údaje. Neexistujú žiadne periférne B-lymfocyty. Kostná dreň má v cytoplazme pre-B bunky s m-reťazcom. V sére sa IgM a IgA nezistia, IgG môže byť, ale málo (40-100 mg / dl). Analýza protilátok proti príslušným Ar krvným skupinám a protilátok proti vakcínovému Ar (tetanový toxín, difterický toxín a pod.) ukazuje ich absenciu. Počet T-lymfocytov a funkčné testy na T-lymfocyty sú v norme.
klinický obraz. Ak rodinná anamnéza nie je známa, diagnóza sa stane zrejmou v priemere vo veku 3,5 roka. Ochorenie je charakterizované ťažkými pyogénnymi infekciami, infekciami horných (sinusitída, otitis) a dolných (bronchitída, pneumónia) dýchacích ciest, môže sa vyskytnúť gastroenteritída, pyodermia, septická artritída (bakteriálna alebo chlamýdiová), septikémia, meningitída, encefalitída. Infekcie dýchacích ciest sú najčastejšie spôsobené Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus. Hnačku spôsobujú črevné baktérie alebo Giardia lambia.Z vírusových infekcií sú typické infekcie neurotropnými vírusmi ECHO-19, ktoré spôsobujú perzistujúce meningoencefalitídu. U chorých detí sa pri imunizácii živou obrnou spravidla pozoruje predĺžené vylučovanie vírusu detskej obrny cez sliznice a pri obnovenej a zvyšujúcej sa virulencii (t.j. v detskom kolektíve existuje reálne riziko infekcie zdravých deti s poliomyelitídou v dôsledku kontaktu s očkovaným imunodeficientným dieťaťom). Pri vyšetrovaní takýchto detí sa venuje pozornosť spomaleniu rastu, prstom vo forme paličiek, zmenám tvaru hrudníka, charakteristickým pre ochorenia dolných dýchacích ciest, hypopláziu lymfatických uzlín a mandlí. Histologické vyšetrenie lymfoidného tkaniva odhalilo absenciu germinálnych centier a plazmatických buniek.
1. Antimikrobiálna chemoterapia.
2. Substitučná terapia: intravenózne infúzie imunoglobulínových preparátov darcovského séra každé 3-4 týždne po celý život. Dávky imunoglobulínových prípravkov sa vyberajú tak, aby sa v sére pacienta vytvorila koncentrácia imunoglobulínov, ktorá presahuje spodnú hranicu vekovej normy.
3. Diskutuje sa o možnosti genetickej terapie. Gén Btk bol klonovaný, existujú však dôkazy, že hyperexkrécia tohto génu je spojená s malígnou transformáciou hematopoetického tkaniva.
X-viazaná agamaglobulinémia so syndrómom hyperimunoglobulinémie M
Chlapci, ktorých matky sú nositeľmi defektu, sú chorí. Molekulárny defekt s určitým stupňom predpokladu sa týka génu ligandu CD40. Nedostatočná expresia CD40L v T-lymfocytoch vedie k nemožnosti prepnúť syntézu tried imunoglobulínov v B-lymfocytoch z M na všetky ostatné izotypy.
Laboratórne údaje. IgG, IgA, IgE sa nezistia alebo ich je málo. Hladina IgM je zvýšená, môže byť výrazne. IgV sú spravidla polyklonálne, niekedy monoklonálne. V lymfoidnom tkanive nie sú žiadne zárodočné centrá, ale existujú plazmatické bunky.
klinický obraz. Opakujúce sa bakteriálne a flexibilné infekcie vrátane oportúnnych infekcií (Pneumocustis carinii). Môže existovať lymfadenopatia a splenomegália. Podobný klinický obraz je opísaný pre pravdepodobne autozomálny typ dedičnosti patológie, ako aj pre niektoré prípady patológie u detí, ktoré mali vnútromaternicovú infekciu vírusom rubeoly.
Liečba. Podobne ako pri liečbe Brutonovej agamaglobulinémie, tzn. antimikrobiálna chemoterapia a pravidelné celoživotné infúzie imunoglobulínových preparátov darcovského séra.
Celé znenie prednášky je prezentované na diapozitívoch.