V ľudskom tele nie sú len krvné cievy, ale aj takzvané "biele" cievy. Boli známe už dlho a v polovici 18. storočia sa poznatky o lymfatickom systéme rozšírili. Bohužiaľ sa často nachádzajú a môžu sa vyskytnúť v akomkoľvek orgáne.
lymfatický systém
Funguje v ľudskom fungovaní celkom dôležitá úloha: vďaka lymfatickému systému sa transportujú užitočné látky, odstraňuje sa prebytočná intersticiálna tekutina. Ďalšou dôležitou schopnosťou je zabezpečiť imunitu. Tekutina, ktorá vykonáva tieto úlohy, sa nazýva lymfa. Má priehľadnú farbu, v zložení dominujú lymfocyty. Najmenšou stavebnou jednotkou systému sú kapiláry. Prechádzajú do ciev, ktoré sú intraorganické aj extraorganické. Ich štruktúra zahŕňa aj ventily, ktoré zabraňujú spätnému toku tekutiny. Najväčšie sa nazývajú zberatelia. Práve v nich sa hromadí tekutina vnútorné orgány a iné veľké Ďalšou zložkou, ktorú má lymfatický systém (fotka sa nachádza nižšie), sú uzliny. Ide o okrúhle útvary, ktoré majú rôzny priemer (od pol milimetra do 5 centimetrov). Sú umiestnené v skupinách pozdĺž dráhy plavidiel. Hlavnou funkciou je filtrácia lymfy. Práve tu sa čistí od škodlivých mikroorganizmov.
Lymfatické orgány
Súčasťou ľudského lymfatického systému sú aj tieto orgány: mandle, slezina, kostná dreň. Lymfocyty, ktoré sa tvoria v týmuse, sa nazývajú T bunky. Ich vlastnosťou je nepretržitá cirkulácia medzi lymfou a krvou. Častice, ktoré sa tvoria v kostnej dreni, sa nazývajú B bunky. Oba typy po dozretí sú rozšírené po celom tele. B bunky zostávajú v lymfoidných orgánoch. Tým sa zastaví ich migrácia. IN brušná dutina hostí ďalší veľký orgán, ktorý je neoddeliteľnou súčasťou lymfatického systému, je slezina. Skladá sa z dvoch častí, jedna z nich (biela dužina) vytvára protilátky.
Táto skupina ochorení je založená na raste lymfocytov. Ak dôjde k zmenám v kostnej dreni, potom sa používa termín "leukémia". systémy, ktoré vznikajú v tkanive mimo kostnej drene, sa nazývajú lymfómy. Podľa štatistík sa takéto ochorenia najčastejšie vyskytujú u starších pacientov. U mužov sa táto diagnóza vyskytuje vo väčšej miere ako u žien. Toto ochorenie je charakterizované zameraním buniek, ktoré nakoniec začne rásť. Prideľte nízky, stredný a vysoký stupeň, ktorý charakterizuje malignitu procesu.
Možné príčiny
Medzi príčiny, ktoré môžu spôsobiť lymfoproliferatívne ochorenia, existuje určitá skupina vírusov. Dôležitú úlohu zohráva aj faktor dedičnosti. Kožné ochorenia, ktoré trvajú dlhší čas (napr. psoriáza), môžu spustiť rast malígnych novotvarov. A, samozrejme, radiácia tento proces výrazne ovplyvňuje. Žiarenie, niektoré alergény, toxické látky aktivujú proces rastu buniek.
Lymfómy. Diagnostika
Jedným typom malígneho novotvaru lymfatického systému je lymfóm. Príznaky v počiatočných štádiách nemusia byť veľmi výrazné.
Dochádza k zvýšeniu, ktoré nie je bolestivé. Ďalším markantným znakom je únava, a to v dosť veľkej miere. Pacient sa môže sťažovať na nadmerné potenie v noci, výraznú a náhlu stratu telesnej hmotnosti. Je tiež možné svrbenie.Telesná teplota niekedy stúpa, najmä večer. Na tieto príznaky treba upozorniť, ak po niekoľkých týždňoch nezmiznú. Pre účinnú liečbu Je veľmi dôležité určiť typ lymfómu. Pri diagnostike sa berie do úvahy umiestnenie, vzhľad nádoru, typ proteínu, ktorý je na jeho povrchu. Špecialista predpisuje kompletné lekárske vyšetrenie, krvný test na rakovinové bunky a diagnostiku vnútorných orgánov. Pre viac informácií je potrebná biopsia. Pod mikroskopom majú postihnuté bunky špecifický vzhľad.
Liečba lymfómu
Metódy liečby tohto ochorenia sú nasledovné. Na zničenie novotvaru sa používa chemoterapia alebo rádioterapia (pomocou röntgenového žiarenia). Používa sa kombinácia liekov, distribuujú sa v tele a môžu zničiť aj tie bunky, ktoré sa nepodarilo diagnostikovať. Po chemoterapii je postihnutá aj kostná dreň, preto môže byť potrebná jej transplantácia. Vykonáva sa z darcovského materiálu aj priamo z vlastnej kostnej drene pacienta (predtým sa odoberá pred začatím procedúr). Lymfoproliferatívne ochorenia sú tiež prístupné biologickej liečbe, ale je prevažne experimentálna. Je založená na použití látok, ktoré sa syntetizujú z buniek pacienta. Za úspech dobrý výsledok je potrebné starostlivo dodržiavať pokyny ošetrujúceho lekára, užívať lieky včas, venovať náležitú pozornosť výžive.
leukémia. Klinický obraz
Ochorenie je charakterizované zmenou krvotvorných buniek, v ktorých sú zdravé prvky kostnej drene nahradené postihnutými. Hladina lymfocytov v krvi sa výrazne zvyšuje. V závislosti od toho, ktoré bunky boli znovuzrodené, choroba je izolovaná lymfocytová leukémia (zmeny lymfocytov), myeloidná leukémia (sú ovplyvnené myelocyty). Typ ochorenia môžete určiť pod mikroskopom a analýzou proteínu. Lymfoproliferatívne ochorenie (čo to je, bolo opísané vyššie) má v tomto prípade dve formy priebehu: chronické a akútne. To posledné je dosť ťažké. V tomto prípade je potrebná okamžitá liečba, pretože bunky sú nezrelé a neschopné plniť svoje funkcie. Chronická forma môže trvať mnoho rokov.
U starších ľudí je často diagnostikovaná chronická lymfocytová leukémia. Choroba prebieha pomerne pomaly a až v neskorších štádiách sa pozorujú poruchy v procese tvorby krvi. Symptómy zahŕňajú časté zdurenie lymfatických uzlín a sleziny infekčné choroby, chudnutie, potenie. Často sa takéto lymfoproliferatívne ochorenia objavia náhodne.
Existujú tri štádiá ochorenia: A, B, C. Prvý postihuje 1-2, druhý - 3 alebo viac, ale nedochádza k anémii a trombocytopénii. V treťom sú tieto stavy pozorované. Zapnuté skoré štádia odborníci neodporúčajú terapiu, keďže človek si zachováva zaužívaný životný štýl. Zároveň je dôležité dodržiavať režim dňa, lekár vie poradiť ohľadom výživy. Vykonáva sa obnovovacia terapia. Liečba chronická lymfocytová leukémia treba začať, keď sa objavia známky progresie. Zahŕňa chemoterapiu, lúčová metóda liečba, transplantácia kmeňových buniek. S rýchlym rastom orgánu môže byť potrebné odstrániť slezinu.
Malígny lymfoproliferatívny nádor extranodálnej lokalizácie, pochádzajúci z lymfoidných útvarov bronchopulmonálneho systému. Klinika pľúcneho lymfómu pozostáva z nešpecifických symptómov (neostrá slabosť, periodická horúčka nízkeho stupňa) a príznakov poškodenia dýchacích ciest (neproduktívny kašeľ, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku a pod.). Diagnóza sa stanovuje na základe röntgenových údajov (rádiografia, CT, MSCT pľúc), potvrdených štúdiom bioptického materiálu. Voľba taktiky liečby pľúcneho lymfómu (operácia, liečenie ožiarením, polychemoterapia) sa vykonáva s prihliadnutím na stupeň malignity a prevalenciu lézie.
ICD-10
C85 Iné a nešpecifikované typy non-Hodgkinovho lymfómu
Všeobecné informácie
Lymfóm pľúc - nádorová lézia lymfoidného aparátu nižšie divízie dýchacieho traktu. Môže sa vyskytnúť ako Hodgkinova choroba a malígne non-Hodgkinove lymfómy. Lymfómy pľúc zaujímajú popredné miesto v štruktúre extranodálnych lézií (t.j. lézií orgánov, ktoré nesúvisia s lymfatickým systémom). Záujem o lymfoproliferatívne ochorenia pľúcne tkanivo zistené v 0,5-40% prípadov. Lymfómy pľúc sú aktuálne interdisciplinárny problém, ktorá spája poznatky a úsilie v oblasti pneumológie , hematológie a onkológie .
Pri Hodgkinovej chorobe pľúcne postihnutie zvyčajne slúži ako lokálny prejav systémového procesu; oveľa menej často je diagnostikovaná nezávislá lokálna forma pľúcnej lymfogranulomatózy. Vo väčšine prípadov patria izolované primárne pľúcne lymfómy k B-bunkovým non-Hodgkinovým lymfómom – takzvaným MALT-lymfómom, pochádzajúcich z lymfoidných útvarov sliznice. Sekundárne pľúcne lymfómy sú metastatické útvary, ktoré sa šíria priamo alebo hematogénne z iných ložísk.
Príčiny pľúcneho lymfómu
Pľúcny lymfóm má spoločné etiologické korene s inými lymfoidnými nádormi, dodnes však poznatky o ich príčinách nemožno považovať za vyčerpávajúce. V posledných rokoch sa získali údaje o vírusovom pôvode niektorých malígnych lymfómov. Zároveň bola zaznamenaná častejšia asociácia lymfoidných nádorov s vírusmi Epstein-Barr, herpes typu 8, hepatitída C, ľudský T-lymfotropný vírus, HIV.
Medzi ďalšie pravdepodobné rizikové faktory patrí kontakt s chemickými karcinogénmi (hnojivá, insekticídy, herbicídy, rozpúšťadlá atď.), autoimunitné ochorenia a dlhodobá imunosupresívna liečba. Posledná okolnosť určuje skutočnosť, že malígne lymfómy sa vyskytujú o niečo častejšie u osôb, ktoré podstúpili transplantáciu orgánu alebo kostnej drene. Pomerne často sa u pacientov s lymfómom objavia rôzne štrukturálne chromozomálne anomálie. Na rozdiel od všeobecného presvedčenia, fajčenie neovplyvňuje výskyt pľúcneho lymfómu.
Klasifikácia pľúcneho lymfómu
Medzi malígne lymfómy pľúc patria:
1. Primárne non-Hodgkinove lymfómy (lymfosarkómy):
- B-bunky (MALT-lymfóm, plášťový lymfóm atď.)
- T-bunka
Plazmobunkový malígny lymfóm pľúc (plazmocytóm) je zriedkavý, prevažne u mužov. Zvyčajne ide o osamelý uzol umiestnený na pozadí nezmeneného pľúcneho tkaniva. Lokálne plazmocytómy môžu existovať dlhú dobu, občas spôsobujúce chudnutie klinické príznaky: kašeľ, bolesť na hrudníku, horúčka. Keď je primárny uzol odstránený, môže dôjsť k hojeniu; keď je proces generalizovaný, dochádza k prechodu do mnohopočetného myelómu (mnohopočetný myelóm).
Diagnostika
Hlavné metódy diagnostiky pľúcneho lymfómu sú tradičné radiačné štúdie. V prvom rade pacient absolvuje RTG hrudníka v 2 projekciách. Ak sa na röntgenových snímkach zistia charakteristické zmeny (fokálne tiene, difúzna nádorová infiltrácia, resp. exploratívna torakotómia. Je potrebné odlíšiť pľúcny lymfóm s bronchoalveolárnym karcinómom, karcinómovou lymfangitídou, histiocytózou X pľúc,
Skupina primárnych kožných CD30+ lymfoproliferatívnych ochorení (LPD) zahŕňa lymfomatoidnú papulózu (LiP) a primárny anaplastický CD30+ kožný veľkobunkový lymfóm (ALCL).
Lymfomatoidná papulóza (LiP) je chronické, recidivujúce lymfoproliferatívne kožné ochorenie charakterizované rekurentnými erupciami spontánne vymiznutých papulóznych lézií s histologickými znakmi malígneho lymfómu.
Primárny kožný anaplastický veľkobunkový lymfóm (ALCL) je T-bunkový lymfóm kože charakterizovaný rýchlo rastúcimi uzlinami a klonálnou proliferáciou v koži veľkých anaplastických lymfoidných buniek exprimujúcich antigén CD30.
Epidemiológia:
Skupina primárnych kožných CD30+ LPZ je druhá najčastejšia (po mycosis fungoides) a tvorí 25 % všetkých primárnych kožných lymfómov.
Incidencia lip a AKLK vo svete je 0,1-0,2 prípadov na 100 000 obyvateľov. LiP a AKLK sa môžu vyskytovať vo všetkých vekových kategóriách, priemerný vek nástupu ochorenia pre LiP je 35-45 rokov, pre AKLK 50-60 rokov. Pomer mužov a žien s LIP je 1,5:1, ALCL - 2-3:1.
Klasifikácia:
- Lymfomatoidná papulóza: ICD-10 (môže byť súčasťou C84.5)
- primárny kožný anaplastický CD30+ veľkobunkový lymfóm: ICD-10 (môže byť zahrnutý v C84.5)
Klinický obraz (príznaky) lymfómov:
LiP sa vyznačuje opakovanými vyrážkami spontánne vymiznutých papulóznych elementov. Počet erupcií sa môže meniť od jednotlivých až po niekoľko desiatok (niekedy stoviek), charakteristický je evolučný polymorfizmus prvkov. Najčastejšou lokalizáciou je koža trupu a proximálnych končatín. Sú opísané prípady výskytu vyrážok na dlaniach a chodidlách, tvári, pokožke hlavy a v anogenitálnej oblasti.
Klinický obraz je zvyčajne prezentovaný rýchlo rastúcimi asymptomatickými červenými alebo modročervenými papuľami s priemerom do 2 cm, ktoré existujú od troch týždňov do niekoľkých mesiacov, potom ustúpia bez stopy alebo ulcerujú a zanechajú po sebe hyperpigmentované škvrny alebo atrofické jazvy.
Klinický obraz ALLC zvyčajne predstavujú solitárne, zoskupené alebo viacnásobné uzliny (vrátane subkutánnych) so sklonom k ulcerácii. Najčastejšou lokalizáciou vyrážok sú horné a dolné končatiny.
Vo väčšine prípadov je LiP charakterizovaný chronickým benígnym priebehom bez ovplyvnenia prežívania, avšak u pacientov s LiP je vysoké riziko vzniku sekundárnych kožných alebo nodálnych lymfoproliferatívnych ochorení vrátane mycosis fungoides (MF), kožného alebo nodálneho anaplastického veľkobunkového lymfómu a Hodgkinov lymfóm. Tieto lymfómy spojené s LiP sa vyvinú v 4 – 25 % prípadov u pacientov s LiP a môžu predchádzať, vyskytovať sa súčasne s nástupom LiP alebo po ňom, čo sa musí brať do úvahy v procese diagnostiky.
ALCL má tiež priaznivú prognózu s 5-ročným prežitím medzi 76 % a 96 %.
Momentálne ostáva otázkou, či pri LiP môžu byť postihnuté lymfatické uzliny a viscerálne orgány. Výskyt CD30+ lymfoproliferatívneho procesu v lymfatických uzlinách a viscerálnych orgánoch sa odporúča považovať za sekundárny anaplastický veľkobunkový lymfóm spojený s LIP.
Diagnóza lymfómov:
Diagnóza CD30+LPD je stanovená na základe komplexného zhodnotenia charakteristického klinického obrazu ochorenia, histologického a imunofenotypového vyšetrenia bioptických vzoriek z kožných lézií.
diagnostika pier
Klinické vyšetrenie pacienta veľký význam v diagnostike LiP, keďže umožňuje nielen podozrenie na LiP, ale aj určenie optimálneho prvku kožná vyrážka získať biopsiu kože.
Klinické kritériá:
- opakujúce sa vyrážky spontánne vymiznutých zoskupených alebo diseminovaných papulóznych elementov (pod spontánnym vymiznutím sa rozumie spontánna regresia každého jednotlivého elementu v priebehu týždňov alebo mesiacov, bez ohľadu na výskyt nových vyrážok);
- v prípade súčasného vývoja LiP a GM bude klinický obraz LiP sprevádzaný objavením sa škvŕn, plakov a uzlín (v závislosti od štádia GM).
Na histologické vyšetrenie sa odporúča vykonať kompletné odstránenie najvýraznejšieho nodulárneho elementu (pri LiP) alebo incíznu biopsiu uzliny (pri ALCL).
Histologické príznaky lipoplastu sú variabilné a závisia od štádia vývoja prvku. Existujú 4 histologické podtypy pier. Je potrebné vziať do úvahy, že u toho istého pacienta možno súčasne pozorovať rôzne podtypy rôznych vyrážok:
- LiP typ A (najčastejšie): dermálny fokálny „klinovitý“ infiltrát, pozostávajúci z jednotlivých alebo zoskupených nádorových buniek CD30+ s prímesou početných malých lymfocytov, histiocytov, neutrofilných a eozinofilných leukocytov;
- typ pery B: epidermotropný infiltrát pozostávajúci z atypických CD30+ alebo CD30- lymfoidných buniek malej a strednej veľkosti s cerebriformnými jadrami (histologický obraz pripomína GM);
- LiP typ C: konfluentné polia CD30+ veľkých atypických lymfoidných buniek, prímes zápalového infiltrátu je nevýznamná;
- LI typ D: epidermotropný infiltrát pozostávajúci z atypických CD8+ a CD30+ lymfoidných buniek malej až strednej veľkosti (histologický obraz pripomína primárny kožný agresívny epidermotropný CD8+ cytotoxický T-bunkový lymfóm).
- vo väčšine prípadov CD30+ nádorové bunky exprimujú CD4, menej často možno pozorovať fenotypy CD8+ alebo CD56+;
- Antigény spojené s T bunkami (CD45RO) sú exprimované s premenlivou stratou antigénov pan T buniek (CD2, CD3, CD5);
Treba brať do úvahy, že veľké, atypicky vyzerajúce CD30+ bunky sa môžu vyskytovať pri rôznych zápalových a infekčných ochoreniach.
Diagnostika AKLK
Klinické kritériá:
- osamelé, skupinové alebo viacnásobné vyrážky;
- neprítomnosť klinické príznaky LiP, GM alebo iné T-bunkové lymfómy kože;
- absencia extrakutánnych lézií.
Histologické kritériá:
- hustý fokálny alebo difúzny infiltrát pozostávajúci z veľkých pleomorfných, anaplastických alebo buniek s imunoblastickou morfológiou;
- v infiltráte možno nájsť nahromadenie malých reaktívnych lymfocytov a eozinofilných leukocytov.
Imunohistochemické kritériá:
- Expresia CD30 by mala byť detegovaná aspoň na 75 % nádorových buniek;
- vo väčšine prípadov nádorové bunky exprimujú antigény CD4 alebo CD8 s premenlivou stratou antigénov pan-T buniek (CD2, CD3, CD5);
- na rozdiel od nodálnej formy ALLC exprimuje CLA (HECA-452) a neexprimuje EMA;
- na rozdiel od nodálnej formy expresia ALK-1 a translokácia t(2;5) v ALKL zvyčajne chýbajú.
Staging a plán vyšetrenia
Staging CD30+LPD sa vykonáva podľa odporúčaní Medzinárodnej spoločnosti pre kožné lymfómy a Európskej organizácie pre štúdium a liečbu rakoviny pre kožné lymfómy iné ako GM/Sezariho syndróm (ISCL-EORTC stagingový systém pre kožné lymfómy iné ako MF /SS).
Plán vyšetrenia pacientov s CD30+LPD zahŕňa:
Odber anamnézy:
- opakujúce sa vyrážky spontánne vymiznutých zoskupených alebo diseminovaných papulárnych elementov (pre LiP);
- predchádzajúce alebo sprievodné lymfoproliferatívne ochorenia (Hodgkinova choroba, nodálny anaplastický veľkobunkový lymfóm, GM);
- B-symptómy (horúčka > 38 0 , silné nočné potenie, strata hmotnosti viac ako 10 % za posledných 6 mesiacov).
Fyzikálne vyšetrenie
- počet a veľkosť lézií (prítomnosť škvŕn a plakov naznačuje možnú súvislosť s GM);
- identifikácia hmatateľných lymfatických uzlín a organomegália.
Laboratórny výskum:
- klinické a biochemické analýzy krv (vrátane LDH).
Rádiologické vyšetrenie:
- LiP: rádiografia hrudník, Ultrazvuk brušnej dutiny a malej panvy, príp CT vyšetrenie(pre pacientov bez zvýšeného l / y, hepatosplenomegálie a B-symptómov);
- AKLK: počítačová tomografia s kontrastom (hrudník, brucho, malá panva).
Biopsia kože:
- histologické vyšetrenie, imunohistochemické vyšetrenie vrátane markerov: CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, ALK-1, EMA, CLA, CD56, TIA-1, granzim B, perforín)
Biopsia lymfatických uzlín: ak je zväčšená > 1,5 cm v priemere a/alebo s pevnou, nepravidelnou štruktúrou.
*Vykonávajú odborní lekári s chirurgickou špecializáciou. Ak sa zistí špecifická lézia lymfatických uzlín, pacient sa presunie na ďalší manažment a liečbu k hemato-onkológom.
- LiP: nevykonáva sa;
- ALKL: vykonáva sa u pacientov s mnohopočetnými vyrážkami a postihnutím regionálnych lymfatických uzlín.
*Vykonávajú odborní lekári, ktorí vedia odobrať trepanobioptát kostnej drene (chirurgovia alebo hematoonkológovia). Ak sa zistí špecifická lézia kostnej drene, pacient je odovzdaný na ďalšiu liečbu a liečbu hematoonkológom.
Odlišná diagnóza
LiP je potrebné odlíšiť od papulonekrotickej vaskulitídy, akútnej a varioliformnej pitiriázy (Fly-Habermannova choroba), prurigo nodosum.
AKLC je potrebné odlíšiť od iných ochorení charakterizovaných prítomnosťou kožných uzlín (v prípade subkutánnej lokalizácie s ochoreniami zo skupiny kožných panikulitídy).
Liečba lymfómov:
Ciele liečby:
Dosiahnutie úplnej (čiastočnej) remisie s následnou kontrolou priebehu ochorenia.
Všeobecné poznámky k terapii
Vzhľadom na výraznú heterogenitu a nízku prevalenciu ochorenia je počet kontrolovaných klinický výskum je malý, takže všetky odporúčania v tejto časti majú úroveň dôkazov.
Vykonali sa štúdie účinnosti odlišné typy liečba LiP ukázala, že v súčasnosti neexistuje žiadna terapia, ktorá by mohla zmeniť priebeh ochorenia alebo zabrániť výskytu sekundárnych lymfómov spojených s LiP, preto sa uprednostňuje taktika zdržania sa aktívnych terapeutických zásahov.
Vzhľadom na vynikajúcu prognózu LiP a vysokú mieru recidívy po takmer akomkoľvek type terapie sa väčšine pacientov ponúka taktika „sledovať a čakať“.
Liečebné režimy pre pery
U pacientov s mnohopočetnými a diseminovanými léziami sa s najlepšími výsledkami používa PUVA terapia (pozri kapitolu Mycosis fungoides) a liečba nízkymi dávkami metotrexátu (5-30 mg týždenne s 1-4 týždňovými prestávkami). Obidve terapie spôsobujú u väčšiny pacientov zníženie počtu a rýchle vymiznutie vyrážok, no úplná remisia sa dosiahne len zriedka, po ukončení liečby (alebo znížení dávky) rýchlo dochádza k relapsom. Vzhľadom na sklon pier k relapsu môže byť potrebná udržiavacia liečba na kontrolu priebehu ochorenia. Pritom treba brať do úvahy, že dlhodobé užívanie PUVA terapia môže viesť k zvýšenému riziku rakoviny kože, metotrexát - k rozvoju fibrózy pečene.
U pacientov s nodulárnymi léziami s priemerom > 2 cm, ktoré nevymiznú do niekoľkých mesiacov, sa môže ako alternatívny prístup namiesto taktiky „pozor a čakať“ vykonať chirurgické odstránenie elementov alebo lokálna radiačná terapia.
Dlhodobé pretrvávanie nodulárnych lézií s priemerom > 2 cm bez toho, aby sa samo nevyriešilo, si vyžaduje opakovanú biopsiu kože na vylúčenie sekundárneho anaplastického veľkobunkového lymfómu.
Liečebné režimy pre AKLK
Manažment pacientov s ALLC závisí od veľkosti, počtu a stupňa šírenia kožné vyrážky a prítomnosť extrakutánneho šírenia choroby.
Pre ALLC so solitárnymi alebo zoskupenými léziami je chirurgická excízia alebo rádioterapia preferovanou liečbou prvej línie s 95% úspešnosťou.
Relapsy sa vyskytujú u 40 % pacientov s rovnakou frekvenciou po oboch typoch liečby. Relapsy obmedzené na kožu nezhoršujú prognózu a nevyžadujú inú liečbu.
Pri ALLC s mnohopočetnými rozsiahlymi léziami sa používa metotrexát (5-25 mg týždenne), pri absencii účinku možno kombinovať liečbu interferónom-α.
Pri ALLC s extrakutánnym rozšírením sa odporúča polychemoterapia, pričom CHOP je najčastejšie používaný režim.
Kritériá účinnosti liečby
ISCL, EORTC a American Cutaneous Lymphoma Consortium (USCLC) navrhli nasledujúce kritériá pre odpoveď na liečbu pri CD30+LPD:
Kožené
A. LiP:
Kompletná remisia (CR): 100% vymiznutie vyrážok.
Čiastočná remisia (PR): 50 % – 99 % vymiznutie lézií oproti východiskovej hodnote, žiadne nové väčšie nodulárne lézie s priemerom > 2 cm.
Stabilizácia ochorenia: od menej ako 50 % nárastu po menej ako 50 % vymiznutie lézií oproti východiskovej hodnote, žiadne nové väčšie nodulárne lézie > 2 cm v priemere.
Strata odpovede: zvýšenie vyrážok z najnižšej úrovne o 50 % východiskovej hodnoty u pacientov s dosiahnutou PR alebo PR.
Progresia ochorenia: nové väčšie a pretrvávajúce nodulárne lézie > 2 cm v priemere alebo extrakutánne rozšírenie ochorenia.
Relaps: výskyt kožných vyrážok u pacientov v úplnej remisii.
B: AKLC:
PR: 100% vymiznutie vyrážok.
PR: 50 % – 99 % vymiznutie lézií oproti východiskovej hodnote, neobjavili sa žiadne nové uzliny.
Stabilizácia ochorenia: od menej ako 25 % nárastu po menej ako 50 % vymiznutie lézií oproti východiskovej hodnote.
Progresia ochorenia: zvýšenie vyrážky o viac ako 25 % oproti východiskovej hodnote alebo zvýšenie vyrážky z najnižšej úrovne o 50 % východiskovej hodnoty u pacientov s dosiahnutou CR alebo PR.
Relaps: výskyt kožných vyrážok u pacientov v PR.
Lymfatické uzliny
PR: Všetky lymfatické uzliny ≤ 1,5 cm v najväčšom priemere (dlhá os) alebo histologicky negatívne, aj lymfatické uzliny, ktoré mali v čase diagnózy najväčší priemer menší ako 1,5 cm a sú histologicky pozitívne, by sa mali zmenšiť na 1 cm alebo byť histologicky negatívne .
PR: kumulatívny pokles SVR o 50 % alebo viac (súčet produktov maximálnej pozdĺžnej veľkosti × maximálnej priečnej veľkosti každej postihnutej lymfatickej uzliny) a absencia nových lymfatických uzlín > 1,5 cm v priemere dlhej osi alebo > 1 cm v krátkej osi.
Stabilizované ochorenie: žiadne kritériá pre PR a PR a progresiu ochorenia.
Progresia ochorenia: 50 % alebo viac zvýšenie SVR z pôvodných lymfatických uzlín alebo nová lymfatická uzlina v priemere > 1,5 cm v dlhej osi alebo > 1 cm v krátkej osi, alebo žiadna odpoveď: zvýšenie SVR > 50 % nižší level u pacientov v Českej republike.
Relaps: objavenie sa nových histologicky dokázaných lymfatických uzlín s najväčším priemerom > 1,5 cm u pacientov s PR.
Viscerálne orgány
PR: žiadne zväčšenie orgánu pri fyzickom vyšetrení a žiadne patologické zmeny pri tomografii, biopsia akýchkoľvek nových lézií, ktoré sa objavili po liečbe, aby sa vylúčil lymfóm.
PR: 50% alebo viac regresie ložísk pečene, sleziny alebo iných pôvodne postihnutých orgánov s možnosťou merania objemu lézie (SVR), absencia zväčšenia orgánu vo veľkosti a postihnutia nových orgánov.
Stabilizácia ochorenia: žiadne kritériá pre CR, PR a progresiu ochorenia.
Progresia ochorenia: viac ako 50 % zväčšenie veľkosti orgánu alebo postihnutie nového orgánu alebo žiadna odpoveď: zvýšenie SVR o viac ako 50 % oproti východiskovej hodnote u pacientov s CR.
Relaps: postihnutie nového orgánu u pacientov s PR.
Relapsy a sledovanie lymfómov:
Pacienti s LiP by mali byť monitorovaní počas celého života kvôli riziku vzniku sekundárnych lymfoproliferatívnych ochorení (4-25 % prípadov) aj niekoľko desaťročí po nástupe LiP a pri absencii kožných vyrážok LiP. Odporúčajú sa každoročné vyšetrenia RTG hrudníka a ultrazvuk brušnej dutiny a malej panvy.
AK MÁTE AKÉKOĽVEK OTÁZKY TÝKAJÚCE SA TEJTO CHOROBY, KONTAKTUJTE DERMATOVENEROLÓGA ADAEV KH.M:
WHATSAPP 8 989 933 87 34
Email: [e-mail chránený]
INSTAGRAM @DERMATOLOG_95
2038 0
Chronické lymfoproliferatívne ochorenia (CLPD)- skupina klonálnych neoplastických ochorení lymfopoetického systému s bunkovou proliferáciou B-, T- alebo NK-lymfocytov na rôznych úrovniach ich diferenciácie.
Najčastejšie tieto ochorenia postihujú starších ľudí, vyskytujú sa chronicky s pomalou progresiou a ťažkou imunodeficienciou.
Vzhľadom na špecifické klinické, morfologické, imunofenotypové a cytogenetické údaje sa v rámci CLPD odporúča vyčleniť tieto podskupiny:
non-Hodgkinove lymfómy,
- Hodgkinov lymfóm - lymfogranulomatóza,
- monoklonálna gamapatia.
Burkittov lymfóm
Burkittov lymfóm (LB) – B-bunkový lymfóm vysoký stupeň malignita s množstvom špecifických charakteristík:Jasná súvislosť s infekciou vírusom Epstein-Barrovej,
- geografické znaky rozšírenia (endemický variant v 80% sa vyskytuje v Afrike, Novej Guinei; sporadický typ v 20% - v Európe a USA),
- t (8; 14) (q24; q32) s preskupením onkogénu MYC,
- expresia antigénov CD19, CD20, CD22, CD10, CD43, CD79a v neprítomnosti expresie CD5, CD23, sIgM, BCL-2.
Pri endemickom variante lymfóm postihuje kosti tvárového skeletu s poškodením zrakovej a tvárové nervy. V 20% prípadov je postihnutá kostná dreň (čo sa považuje za ALL pri počte blastov nad 20%), meningeálne membrány sú často zapojené do procesu s rozvojom neuroleukémie.
Sporadický typ je charakterizovaný poškodením lymfatických uzlín brušnej dutiny a tenké črevo so sekundárnym postihnutím retroperitoneálnych štruktúr (obličky, pankreas), hoci niektorí autori sa domnievajú, že poškodenie obličiek a retroperitoneálneho priestoru je charakteristické aj pre endemický variant Burkittovho lymfómu.
Histologický obraz nádoru predstavuje monomorfná infiltrácia stredne veľkých lymfoidných buniek s okrúhlym jadrom obsahujúcim mnohopočetné bazofilné jadierka a bazofilnú cytoplazmu. Obraz "hviezdnej oblohy" je spôsobený prítomnosťou makrofágov, ktoré trávia bunky apoptotického lymfómu.
Vzhľadom na vysoko agresívny charakter Burkittovho lymfómu je aktívny polychemoterapia (PCT) s povinnou prevenciou poškodenia CNS. Odporúča sa implementovať protokoly PCT Hyper-CVAD, CODOX-M/IVAC. Hematologické centrum Ruskej akadémie lekárskych vied odporúča liečbu LB podľa protokolu LB-M-04 počas 4 mesiacov (návrh je uvedený nižšie).
Predfáza:
Cyklofosfamid 200 mg/m2 intravenózne kvapkať 1-5 dní,
dexametazón 10 mg/m2 intravenózne kvapkať počas 1-5 dní.
Blok A:
ifosfamid 800 mg/m2 intravenózne 1-5 dní,
metotrexát 1,0 g/m iv 1. deň, 12 hodín,
doxorubicín 50 mg/m2 intravenózne 3. deň,
cytarabín 150 mg/m2 x 2 denne počas 4-5 dní,
vinkristín 2 mg IV, deň 1
vepezid 120 mg/m2 intravenózne, 4-5 dní,
punkcia so zavedením troch liekov
intratekálne: cytarabín 30 mg,
metotrexát 15 mg, prednizolón 30 mg.
Blok C:
Dexametazón 10 mg/m2 intravenózne 1-5 dní,
metotrexát 1,0 g/m2 intravenózne 1. deň, 12 hodín,
vinblastín 10 mg IV bolus, deň 1
cytarabín 2,0 g/m2 iv x 2 denne počas 2-3 dní
vepezid 150 mg/m2 intravenózne počas 3-5 dní, punkcia so zavedením troch liečiv intratekálne: cytarabín 30 mg, metotrexát 15 mg, prednizolón 30 mg.
4 bloky polychemoterapie sa realizujú podľa schéma A-C-A-C s intervalmi medzi blokmi 21 dní, počnúc prvým dňom predchádzajúceho kurzu. Sprievodná terapia sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri PCT DLBCL (pozri predchádzajúci terapeutický protokol).
Prolymfocytická chronická lymfocytová leukémia
Prolymfocytická leukémia (PLL) je zriedkavá možnosť chronická lymfocytová leukémia (HLL). Väčšina prípadov PLL má B-fenotyp (CD5- s výraznou expresiou povrchového Ig), ale v niektorých prípadoch má pôvod z T-buniek. Najvyšší výskyt je vo veku nad 60 rokov.Prolymfocytická leukémia je charakterizovaná splenomegáliou, miernou lymfadenopatiou a vysokou leukocytózou. V krvi a myelograme dominujú prolymfocyty – veľké bunky s veľkým okrúhlym jadrom a dobre viditeľným jadierkom. Cytogeneticky je často možné zistiť anomáliu 14q- v B-bunke a často - zmeny v Xp11 a ATM géne v T-bunkovej PLL.
Prolymfocytická leukémia sa vyznačuje agresívnym priebehom a nedostatočným účinkom protokolov používaných pri liečbe CLL. Predpokladaná dĺžka života pacientov s PLL je 2-3 roky.
Zvyčajne sa pri liečbe prolymfocytárnej leukémie využíva intenzívna polychemoterapia vr. v kombinácii s analógmi purínových nukleozidov alebo monoklonálnymi protilátkami (CHOP, R-CHOP, FMD, FCR). Použitie fludarabínu a pentostatínu v komplexnej chemoterapii umožňuje dosiahnuť remisiu u 50 % pacientov. Je tiež možné vykonať splenektómiu alebo ožarovanie sleziny, aby sa zmenšila hmota nádoru.
T-bunková chronická lymfocytová leukémia
Podľa klasifikácie WHO (2001) je toto ochorenie T-bunková CLL/T-bunková PLL a týka sa periférnych T-bunkových nádorov. Fenotyp T-buniek sa vyskytuje v 2-3% prípadov chronickej lymfocytovej leukémie, zvyčajne u mladých ľudí.Väčšina pacientov má splenomegáliu, často v kombinácii s hepatomegáliou; lymfadenopatia je pomerne zriedkavá; často existujú kožné lézie v dôsledku jej leukemickej infiltrácie.
Testy periférnej krvi ukazujú vysokú leukocytózu s 30-10 % zrelých lymfocytov a viac ako 20 % prolymfocytov. Nádorové bunky majú fenotyp CD3+, CD4-, CD8-, avšak s pomalým variantom môže byť expresia CD8. Veľmi zriedkavo sa zistia anomálie Xp8 a Xp14. Ochorenie prebieha s nízkou citlivosťou na alkylačné činidlá, avšak liečba podľa protokolov so zahrnutím analógov purínových nukleozidov je pomerne účinná.
Ďalším variantom T-CLL je CLL z veľkých granulárnych lymfocytov. Delí sa na dva podtypy: leukémia s imunofenotypom T-lymfocytov - CD8+, CD4-CD56- a leukémia T-lymfocytov s imunofenotypom NK(CD56+). Prvý podtyp sa vyznačuje pomalým priebehom a slabými symptómami.
Pacienti sa sťažujú na únavu a celkovú slabosť; lymfadenopatia a hepatomegália sú extrémne zriedkavé, splenomegália nie je zistená u viac ako 20% pacientov. Niektorí pacienti majú syndróm intoxikácie, ktorý sa často vyvíja autoimunitné hemolytická anémia (AIGA), reaktívna artritída. Krvné testy ukazujú anémiu a granulocytopéniu.
Nádorové bunky sú väčšie ako zrelé lymfocyty, obsahujú okrúhle alebo oválne jadro umiestnené excentricky. Cytoplazma je bohatá, bledomodrá s azurofilnými granulami. Väčšina pacientov má difúznu lymfocytárnu infiltráciu kostnej drene.
Druhý podtyp je bežnejší u mladých ľudí, rovnako bežný u mužov a žien. S tým sa často zaznamenáva syndróm intoxikácie. Typicky je prítomnosť ťažkej hepatosplenomegálie v neprítomnosti lymfadenopatie, niekedy sa vyskytuje lézia gastrointestinálny trakt.
Krvné testy ukázali vysokú leukocytózu, strednú granulocytopéniu. Ochorenie je charakterizované agresívnym priebehom a slabou odpoveďou na terapiu. Pri terapii podľa protokolov so zahrnutím analógov purínových nukleozidov bol zaznamenaný mierny účinok.
Do lymfoproliferatívnej skupiny patrí skupina nádorov lymfatického systému pochádzajúcich z B- a T-lymfocytov: akútna lymfoblastická leukémia, všetky formy chronickej lymfocytovej leukémie vrátane vlasatobunkovej leukémie, ktorá sa zvyčajne popisuje ako samostatná nozologická jednotka; lymfoproliferatívne procesy by mali zahŕňať aj extramedulárne lymfocytové neoplazmy - lymfocytómy a lymfosarkómy a lymfocytové a plazmocytárne nádory vylučujúce imunoglobulín - paraproteinemické hemoblastózy; ako aj kožné lymfocytárne nádory – Cesariho choroba, mycosis fungoides a B-bunkové kožné lézie.
Chronická lymfocytová leukémia
Chronická lymfocytová leukémia je benígny nádor, jeho substrátom sú prevažne morfologicky zrelé lymfocyty. Ochorenie sa prejavuje lymfatickou leukocytózou, difúznym lymfocytárnym prerastaním v kostnej dreni, zväčšenými lymfatickými uzlinami, slezinou a pečeňou.
rozvojový mechanizmus
Hlavná vonkajšie znaky chronická lymfocytová leukémia – lymfatická leukocytóza a zväčšenie lymfatických uzlín, neskôr sleziny a pečene – sú dôsledkom rastu lymfocytov.
Pretože rôzne klony lymfocytov sa v rôznych prípadoch podieľajú na nádorovom procese pri chronickej lymfocytovej leukémii, prísne vzaté, nozologická forma "chronickej lymfocytovej leukémie" by mala pozostávať z mnohých chorôb, hoci majú množstvo chorôb. spoločné znaky. Už bunková analýza chronickej lymfocytovej leukémie odhaľuje rôzne bunkové varianty: prevládajú úzko plazmatické alebo naopak širokoplazmatické formy, bunky s mladšími alebo zhruba pyknotickými jadrami, s výraznou bazofilnou alebo takmer bezfarebnou cytoplazmou.
Klony lymfocytov s aberantnou sadou chromozómov sa získali v T-formách pôsobením na lymfocyty s PHA ako mitogénom. V B-lymfocytárnej leukémii, s cieľom spôsobiť delenie lymfocytov, vzal účinok polyvalentných mitogénov: vírus Epstein-Barrovej, lipopolysacharid z E. coli. Karyologické údaje dokazujú nielen klonalitu, ale aj mutačný charakter chronickej lymfocytovej leukémie a objavenie sa subklonov pri vývoji procesu, ako je možné vidieť z vývoja chromozomálnych zmien v jednotlivých prípadoch.
Bolo dokázané, že väčšina leukemických B-lymfocytov pri chronickej lymfocytovej leukémii obsahuje monoklonálny cytoplazmatický imunoglobulín, alebo skôr ťažký reťazec imunoglobulínu. Monoklonalita cytoplazmatického imunoglobulínu sa dá ľahšie dokázať ako povrchová. Detekcia cytoplazmatického imunoglobulínu v B-lymfocytoch chronickej lymfocytovej leukémie potvrdzuje predpoklad, že tieto lymfocyty sú bunkami jedného zo skorých štádií diferenciácie B-lymfocytov, a objasňuje nízky obsah imunoglobulínov na ich povrchu.
Cytopénia pri chronickej lymfocytovej leukémii môže mať inú povahu. Hoci chronická lymfocytová leukémia často pochádza z progenitorovej bunky B-lymfocytov, môže zvýšiť obsah T-supresorov v krvi a slezine. Zvýšený obsah týchto buniek, nenádorového charakteru, môže viesť k potlačeniu proliferácie buniek - prekurzorov krvotvorby, najmä BFU-E, granulocytovo-makrofágových prekurzorových buniek - CFU-GM, príp. spoločná bunka- prekurzory myelopoézy.
Ďalšia genéza cytopénie pri chronickej lymfocytovej leukémii je autoimunitná, spojená s tvorbou protilátok proti hematopoetickým bunkám, dozrievajúcim bunkám kostnej drene alebo zrelým prvkom krvi a kostnej drene. Autoimunitný charakter deštrukcie erytrocytov pri chronickej lymfocytovej leukémii dokazuje výskyt pozitívneho priameho Coombsovho testu a samotná deštrukcia je dokázaná retikulocytózou v krvi, vysoký obsah erytrocyty v kostnej dreni, skrátená životnosť erytrocytov, bilirubinémia. Ak anémia nie je sprevádzaná retikulocytózou a je zvýšený obsah erytrokaryocytov v kostnej dreni a existuje nepriama bilirubinémia, potom možno predpokladať intramedulárnu lýzu erytrokaryocytov. Imunitný charakter anémie sa v týchto prípadoch dokazuje pozitívnym agregátnym hemaglutinačným testom.
Okrem toho, cytolytický proces môže byť spôsobený samotnými leukemickými bunkami, ak majú funkčne zabijácke vlastnosti.
Po mnoho rokov je možné zaznamenať iba lymfocytózu - 40-50%, hoci celkový počet leukocytov kolíše okolo hornej hranice normy. Lymfatické uzliny môžu mať normálnu veľkosť, ale pri rôznych infekciách sa zväčšujú a po odstránení zápalového procesu sa zmenšujú na pôvodnú veľkosť.
Lymfatické uzliny sa postupne zväčšujú, zvyčajne predovšetkým na krku, podpazušie, potom sa proces rozširuje do mediastína, brušnej dutiny, slabín. Existujú nešpecifické javy spoločné pre všetky leukémie: zvýšená únava, slabosť, potenie. Zapnuté skoré štádia choroby vo väčšine prípadov sa anémia a trombocytopénia nevyvíjajú.
Lymfocytóza v krvi sa postupne zvyšuje; 80-90% lymfocytov sa spravidla pozoruje s takmer úplnou náhradou kostnej drene lymfocytmi. Šírenie lymfatického tkaniva v kostnej dreni nemusí roky brzdiť produkciu normálnych buniek. Dokonca aj pri dosiahnutí vysokého počtu leukocytov v krvi, 100 000 v 1 µl alebo viac, často nedochádza k anémii, počet krvných doštičiek je normálny alebo mierne znížený.
Štúdie kostnej drene ukazujú zvýšenie obsahu lymfocytov v myelograme - zvyčajne o viac ako 30%, ako aj charakteristické rasty lymfoidných buniek, často difúzne.
Štruktúra lymfocytov pri chronickej lymfocytovej leukémii nemá stabilné a typické znaky. V priebehu ochorenia sa môže meniť pod vplyvom vírusových infekcií. Na rozdiel od iných leukémií, prevaha buniek s rovnakým názvom v krvi (v tomto prípade lymfocytov) neznamená prevahu leukemických buniek, pretože sú B-lymfocyty leukemického klonu a zvýšený počet polyklonálnych T-lymfocytov. často v obehu v rovnakom čase. V krvi väčšinu buniek tvoria zrelé lymfocyty, ktoré sa nelíšia od normálnych. Spolu s takými bunkami môžu existovať lymfocytárne elementy s homogénnejším jadrom, ktoré ešte nemajú hrubý hrudkovitý chromatín zrelého lymfocytu, so širokým okrajom cytoplazmy, ktorá má niekedy, ako pri infekčnej mononukleóze, perinukleárne osvietenie. Bunkové jadrá môžu mať zvláštne skrútené slučky alebo byť pravidelne okrúhle; existujú aj jadierka v tvare fazule; cytoplazma je s členitými kontúrami, niekedy s prvkami "chlpatosti", ale bez histochemických znakov vlasatobunkovej leukémie.
Charakteristickým znakom chronickej lymfocytovej leukémie sú rozpadnuté jadrá lymfocytov – Humnrechtove tiene. Ich počet nie je ukazovateľom závažnosti procesu.
Na začiatku ochorenia prolymfocyty a lymfocyty v leukocytový vzorec zvyčajne nie.
Na tomto základe sa rozlišuje prolymfocytická forma chronickej lymfocytovej leukémie. Niekedy sa takáto leukémia môže vyskytnúť so sekréciou monoklonálneho imunoglobulínu.
Ako choroba postupuje, v krvi sa začínajú vyskytovať jednotlivé prolymfocyty a lymfoblasty. Ich veľké množstvo sa objavuje až v terminálnom štádiu ochorenia.
Štádiá chronickej lymfocytovej leukémie. IN počiatočná fáza procesu, dochádza k miernemu zvýšeniu niekoľkých lymfatických uzlín jednej alebo dvoch skupín, leukocytóza nepresahuje 30 x 103 - 50 x 103 v 1 μl a čo je najdôležitejšie, mesiace nie je tendencia k výraznému zvýšeniu. V tomto štádiu pacienti zostávajú pod dohľadom hematológa a cytostatická liečba nie je
držané. Pokročilé štádium je charakterizované zvyšujúcou sa leukocytózou, progresívnym alebo generalizovaným zväčšením lymfatických uzlín, objavením sa opakujúcich sa infekcií a autoimunitných cytopénií. Táto fáza vyžaduje aktívnu liečbu. Terminálne štádium zahŕňa prípady malígnej transformácie chronickej lymfocytovej leukémie.
Diagnóza chronickej lymfocytovej leukémie nie je náročná. Kritériá sú nasledovné: absolútna lymfocytóza v krvi, viac ako 30 % lymfocytov v kostnej dreni bodkovité s difúznou lymfatickou hyperpláziou v trepanáte kostnej drene. Zväčšenie lymfatických uzlín a sleziny je voliteľným znakom chronickej lymfocytovej leukémie, ale keď je súčasťou procesu, pozoruje sa v týchto orgánoch difúzna proliferácia lymfocytov. Pomocným diagnostickým znakom proliferácie lymfatického nádoru sú Gumprechtove tiene v krvnom nátere.
Chronickú lymfocytovú leukémiu je potrebné odlíšiť od iného procesu lymfocytárneho nádoru zo zrelých buniek - lymfocytómu. Odlišuje sa od lymfocytómu prevládajúcou lokalizáciou lymfatickej proliferácie v kostnej dreni, jej difúznou povahou v tomto orgáne, ako aj v iných zapojených do procesu, potvrdené histologickým vyšetrením.
Komplikácie
Všetky alebo niektoré z 3 bežne testovaných imunoglobulínov (L, O a M) môžu byť znížené. Pri sekrečných lymfoproliferatívnych procesoch spolu so zvýšením monoklonálneho imunoglobulínu zvyčajne klesá hladina normálnych imunoglobulínov. V pochybných diagnostických situáciách s nízkou lymfocytózou môže zníženie hladiny normálnych imunoglobulínov slúžiť ako argument v prospech lymfoproliferatívneho procesu. Súčasne je možný typický obraz s normálnou hladinou y-globulínov a imunoglobulínov v krvnom sére. Hypogamaglobulinémia nie je spojená s trvaním ochorenia a závažnosťou lymfocytózy. Môže to byť spôsobené porušením interakcie medzi T- a B-lymfocytmi, zvýšeným obsahom T-supresorov, neschopnosťou leukemických B-lymfocytov reagovať na lymfokíny produkované normálnymi T-lymfocytmi.
Precitlivenosť na infekciu u pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou je jednou z kritických faktorov vedúce k smrti. Dôvody tejto náchylnosti nie sú úplne jasné a zdá sa, že ich je niekoľko. Sklon k infekčným komplikáciám nie je podľa E. G. Bragina vždy paralelný s hypogamaglobulinémiou, môže byť aj pri normálnej hladine y-globulínov v sére. Časté infekčné komplikácie nie sú vždy paralelné s rastom leukocytózy.
Frekvencia pneumónie, najmä pri chronickej lymfocytovej leukémii, je podporovaná lymfatickou infiltráciou samotného pľúcneho tkaniva, nárastom lymfatických folikulov bronchiálny stromčo vedie ku kolapsu celých pľúc alebo ich časti, zhoršenej ventilácii pľúc a drenážnej funkcii priedušiek. Zvyčajne sa tieto javy zvyšujú s priebehom ochorenia. Častými komplikáciami sú zápalové procesy vo vlákne spôsobené stafylokokmi alebo gramnegatívnymi baktériami.
Súčasne zvýšená náchylnosť na infekciu, ktorá je definovaná pojmom „infekčnosť“, v počiatočnom štádiu procesu zjavne súvisí s poruchami imunitnej odpovede, poruchami interakcie T- a B-lymfocytov. . Nedostatočné priebehy môžu prispieť k recidíve a zdĺhavému priebehu infekcií.
antibiotická terapia. V špecializovaných hematologických a onkologických nemocniciach, kde sa hromadia pacienti s ťažkou imunosupresiou a objavujú sa nové patogénne kmene patogénov, veľmi často prepuknú zvláštne „epidémie“.
Častejšie pacienti trpia pásovým oparom (herpes zoster). Môže byť typická aj generalizovaná, čo spôsobuje úplnú léziu kože, zatiaľ čo lokálna segmentálna erupcia vezikúl sa rýchlo stáva konfluentnou. Herpetické erupcie môžu tiež zachytiť sliznice tráviaci trakt, priedušky. Rovnaká lézia sa vyskytuje pri herpes simplex (herpes simplex), ovčích kiahňach.
U pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou sa často vyskytuje výrazná infiltrácia v mieste bodnutia komárom; pri viacnásobnom uhryznutí je možná ťažká intoxikácia.
Imunokomplexové komplikácie chronickej lymfocytovej leukémie a iných lymfoproliferatívnych ochorení sú zriedkavé. Môžu byť vyjadrené Shenleinovým-Genochovým syndrómom, polyneuritídou.
Pri chronickej lymfatickej leukémii často dochádza k infiltrácii VIII páru hlavových nervov so stratou sluchu, pocitom „prekrvenia“ a tinnitom. Rovnako ako pri iných leukémiách sa môže vyvinúť neuroleukémia; spravidla ide o terminálnu exacerbáciu, kedy sú mozgové blany infiltrované mladými lymfoidnými bunkami. Klinický obraz neuroleukémie sa nelíši od toho v akútna leukémia; v mozgových blán, proces by sa dal eliminovať intralumbálnym podaním cytosaru s metotrexátom. Súčasne s infiltráciou mozgových blán môže dôjsť k infiltrácii mozgovej substancie, na liečbu ktorej je potrebné ožarovanie. Radikulárny syndróm, spôsobený lymfatickou infiltráciou koreňov, sa zvyčajne vyskytuje v terminálnom štádiu ochorenia.
Jedným zo závažných prejavov chronickej lymfocytovej leukémie je exsudatívna pleuristika. Jeho povaha môže byť rôzna: para- alebo metapneumonická zápal pohrudnice s banálnou infekciou, tuberkulózna zápal pohrudnice, lymfatická infiltrácia pohrudnice, kompresia alebo ruptúra hrudníka lymfatický kanál. S pleurézou infekčného pôvodu v exsudáte spolu s lymfocytmi je veľa neutrofilov. Pri infiltrácii pohrudnice, kompresii a prasknutí lymfatického kanálika bude exsudát lymfatický, ale ak tekutina pochádza z potrubia, bude obsahovať veľké množstvo tuku (chylózna tekutina).
Aktívna liečba by mala byť včasná, pretože nútené opakované odstránenie pleurálneho exsudátu rýchlo vedie k vyčerpaniu, hypoalbuminemickému edému. V prípade prasknutia ductus thoracicus rýchle zotavenie jeho celistvosť.
Pacienti zomierajú najmä na závažné infekčné komplikácie, zvyšujúce sa vyčerpanie, krvácanie, anémiu, rast sarkómu.
Pri chronickej lymfocytovej leukémii spravidla dlhodobo nedochádza k žiadnej kvalitatívnej zmene v správaní nádorových buniek. Známky progresie s odchodom patologické bunky mimo kontroly cytostatických liekov nemusí byť počas celého ochorenia.
Ak proces predsa len prejde do terminálneho štádia, má rovnaké znaky ako pri iných leukémiách (inhibícia normálnych hematopoetických klíčkov, totálna náhrada kostnej drene blastickými bunkami).
Prechod chronickej lymfocytovej leukémie do terminálneho štádia je častejšie sprevádzaný rastom sarkómu v lymfatickej uzline ako blastickou krízou. Takéto lymfatické uzliny začínajú rýchlo rásť, nadobúdajú kamennú hustotu, infiltrujú a stláčajú susedné tkanivá, čo spôsobuje opuch a bolesť, ktoré nie sú charakteristické pre pokročilé štádium chronickej lymfocytovej leukémie. Často je rast sarkómu v lymfatických uzlinách sprevádzaný zvýšením teploty. Niekedy sú tieto uzly umiestnené v podkožného tkaniva tvár, trup, končatiny, pod sliznicou v ústnej dutine, nos a v nich rastúce cievy im dávajú vzhľad krvácania; len hustota a vydutie takéhoto "krvácania" naznačuje jeho povahu.
V terminálnom štádiu, ktorého začiatok je niekedy nemožné zistiť, je veľmi ťažké rozlúštiť náhly nárast teploty. Môže to byť spôsobené sarkómovou transformáciou procesu; potom treba aplikovať dostatočne silnú cytostatickú terapiu. S rovnakou pravdepodobnosťou je pri predĺženej chronickej lymfocytovej leukémii možná infekcia, predovšetkým tuberkulózna (tuberkulózna infiltrácia pľúc s granulocytopéniou nie je vždy zistená rádiologicky). V týchto situáciách určenie príčiny zvýšenia teploty trvá dlho a vyžaduje dôsledné používanie bakteriostatických liekov.
Jeden z prejavov terminálneho štádia ochorenia môže byť závažný zlyhanie obličiek v dôsledku infiltrácie parenchýmu orgánu nádorovými bunkami. K takémuto predpokladu by lekára malo vždy viesť náhle zastavenie močenia. Ak sú vylúčené všetky ostatné príčiny poškodenia obličiek, potom by sa malo vykonať ožarovanie obličiek, čo rýchlo eliminuje narušené močenie.
Zotavenie z lymfocytovej leukémie nebolo donedávna pozorované. V niektorých prípadoch komplexná chemoterapia umožnila dosiahnuť dlhodobé zlepšenie. Očakávaná dĺžka života pacientov sa pohybuje vo veľmi širokom rozmedzí - od niekoľkých mesiacov až po 2-3 desaťročia.
Formy chronickej lymfocytovej leukémie
Klasifikácia chronickej lymfocytovej leukémie je postavená na základe morfologických a klinických príznakov, vrátane odpovede na liečbu.
Existujú nasledujúce formy:
1) benígne;
2) progresívny (klasický);
3) nádor;
4) splenomegália (zväčšená slezina);
5) kostná dreň;
6) chronická lymfocytová leukémia komplikovaná cytolýzou;
7) prolymfocytárne;
8) chronická lymfocytová leukémia, vyskytujúca sa s paraproteinémiou;
9) vlasatobunková leukémia;
10) T-bunka.
Benígna forma chronickej lymfocytovej leukémie spôsobuje veľmi pomalé, viditeľné iba roky, ale nie mesiace, zvýšenie lymfocytózy v krvi súbežne so zvýšením počtu leukocytov. V prvých štádiách lymfatické uzliny buď nie sú zväčšené, alebo sú cervikálne zväčšené veľmi mierne. Pri infekcii je vysoká 2-3 x 104 (20-30 tisíc) v 1 μl lymfocytóza, ktorá zmizne spolu s infekčnou komplikáciou. Veľmi pomalý nárast lymfocytózy až po výrazné zvýšenie lymfatických uzlín môže trvať roky alebo desaťročia. Celý ten čas sú pacienti pod dispenzárne pozorovanie, sú plne zdatní, majú zakázané len zvýšené slnečné žiarenie. Krvné testy s počtom krvných doštičiek a retikulocytov sa robia každé 1-3 mesiace. Pri opísanej forme až do momentu, kedy si zhoršenie stavu môže vyžiadať liečbu, v mnohých prípadoch nerobia diagnostickú punkciu hrudnej kosti, histologické vyšetrenie lymfatickej uzliny. Tieto štúdie výrazne poškodzujú psychiku pacienta, ktorý často až do konca svojich dní nepotrebuje cytostatiká.
Progresívna (klasická) forma chronickej lymfocytovej leukémie začína rovnako ako benígna, ale počet leukocytov sa z mesiaca na mesiac zvyšuje, rovnako ako veľkosť lymfatických uzlín. Konzistencia uzlov môže byť cestovitá, mäkká alebo mierne elastická.
Cytostatická terapia pre týchto pacientov je zvyčajne predpísaná s výrazným zvýšením všetkých prejavov ochorenia, leukocytózy a veľkosti lymfatických uzlín v prvom rade.
Nádorová forma chronickej lymfocytovej leukémie. Znakom tejto formy, ktorá určila jej názov, je výrazné zvýšenie a hustá konzistencia lymfatických uzlín s nízkou leukocytózou. Mandle sú zväčšené, často sú takmer navzájom uzavreté. Zväčšenie sleziny je zvyčajne mierne, ale niekedy výrazné, často vyčnieva niekoľko centimetrov spod rebrového okraja.
Vo vzorci leukocytov sa zachová dostatočné percento neutrofilov - 20% alebo viac. V kostnej dreni zvyčajne nie viac ako 20-40% lymfocytov, aj keď môže byť aj úplne poškodená.
Napriek výraznej hyperplázii lymfatického tkaniva nie je intoxikácia dlhodobo veľmi výrazná, na rozdiel od generalizovaného lymfosarkómu, s ktorým sa táto forma chronickej lymfocytovej leukémie často zamieňa.
Forma kostnej drene chronickej lymfocytovej leukémie lymfadénia ossium. Rýchlo progredujúca pancytopénia, úplná alebo čiastočná náhrada kostnej drene difúzne rastúcimi zrelými lymfocytmi. Lymfatické uzliny nie sú zväčšené, slezina až na veľmi zriedkavé výnimky tiež nie je zväčšená, pečeň má normálnu veľkosť. Morfologicky je zaznamenaná homogenita štruktúry jadrového chromatínu, niekedy je pyknotická, menej často sa vyskytujú prvky štruktúrnosti, nejasne pripomínajúce výbuch; cytoplazma s výraznou bazofíliou, úzka, často rozstrapkaná. Predtým táto forma rýchlo viedla pacientov k smrti, priemerná dĺžka života zriedka presiahla 2 roky (14-26 mesiacov).
Zavedenie režimu VAMP do terapie tejto formy ochorenia, ako aj jeho ďalšia modernizácia umožnili dosiahnuť zlepšenie a výrazne predĺžiť život pacientov.
Chronická lymfocytová leukémia, komplikovaná cytolýzou, nie je nezávislou formou. Možno tak významné zvýšenie lymfatických uzlín, ako aj absencia lymfadenopatie, lymfatická leukocytóza môže byť veľmi vysoká alebo ochorenie prebieha podľa nádorového subleukemického variantu. Deštrukcia erytrocytov sa vysvetľuje retikulocytózou, zvýšením hladiny bilirubínu a percenta erytroaryocytov v kostnej dreni a imunitná forma sa vysvetľuje pozitívnym priamym Coombsovým testom. Zvýšené rozpúšťanie krvných doštičiek je definované trombocytopéniou, vysokou alebo normálnou megakaryocytózou v kostnej dreni.
Je oveľa ťažšie určiť zvýšené rozpúšťanie granulocytov, pretože obsah ich prekurzorov v kostnej dreni nemožno určiť na pozadí úplnej lymfatickej proliferácie. S určitou mierou pravdepodobnosti možno zvýšený rozpad granulocytov posúdiť ich náhlym vymiznutím z periférnej krvi.
V niektorých prípadoch je chronická lymfocytová leukémia, vyskytujúca sa s cytolýzou, sprevádzaná výrazným zvýšením teploty. Čiastočné vymiznutie akéhokoľvek zárodku v kostnej dreni naznačuje intramedulárnu cytolýzu.
Prolymfocytická forma chronickej lymfocytovej leukémie, ako je opísaná v literatúre (Volkova M.A.; Taylor et al.), sa líši predovšetkým morfológiou lymfocytov, ktoré v náteroch (krvi a kostnej dreni), výtlačkoch majú veľké jasné jadierko, kondenzáciu chromatínu v jadro, ako ukazuje elektrónová mikroskopia, je vyjadrené stredne a hlavne pozdĺž periférie. V histologických preparátoch lymfatických uzlín a sleziny pri tejto forme leukémie obsahujú lymfocyty aj jadierka. Tieto bunky nemajú žiadne cytochemické vlastnosti. Imunologická charakteristika odhaľuje buď B- alebo T-bunkovú povahu lymfocytovej leukémie, častejšie prvej. Na rozdiel od B-lymfocytov typickej chronickej lymfocytovej leukémie sa v tejto forme nachádza na povrchu leukemických lymfocytov nadbytok imunoglobulínov, častejšie M- alebo D-typu.
Klinické znaky tejto formy sú rýchly vývoj, výrazné zvýšenie sleziny a mierne zvýšenie periférnych lymfatických uzlín.
Chronická lymfocytová leukémia, vyskytujúca sa s paraproteinémiou, je charakterizovaná obvyklým klinický obraz jedna z vyššie uvedených foriem procesu, ale je sprevádzaná monoklonálnou M- alebo G-gamapatiou.
Forma vlasových buniek. Názov formy pochádza zo štrukturálnych znakov lymfocytov, ktoré ju reprezentujú. Tieto bunky majú „mladé“ jadro: homogénne, niekedy pripomínajúce štrukturálne jadro výbuchov, niekedy zvyšky jadier, často majúce nepravidelný tvar a neostré obrysy. Cytoplazma buniek je rôznorodá: môže byť široká a mať vrúbkovaný okraj, môže byť členitá, neobklopuje bunku po celom obvode, môže mať výhonky pripomínajúce chĺpky alebo klky. V niektorých prípadoch je cytoplazma lymfocytov pri tejto forme chronickej lymfocytovej leukémie bazofilná, častejšie šedomodrá. V cytoplazme nie je žiadna granularita. Vlastnosti štruktúry lymfocytov, ktoré spôsobujú podozrenie na chlpatú bunkovú formu chronickej lymfocytovej leukémie, sú viditeľné vo svetelnom mikroskope, ale podrobnejšie - v mikroskope s fázovým kontrastom a pomocou elektrónovej mikroskopie.
Diagnostickým testom potvrdzujúcim diagnózu vlasatobunkovej leukémie je cytochemická charakterizácia leukemických buniek.
Je známe, že lymfocyty pri tejto forme leukémie majú určitú schopnosť absorbovať latexové častice. Tieto vlastnosti buniek vlasatobunkovej leukémie vysvetľujú dlhotrvajúce pochybnosti o ich lymfatickej povahe.
Imunologické metódy ukázali, že vo väčšine prípadov ide o B-bunkovú formu chronickej lymfocytovej leukémie, aj keď boli popísané prípady T-lymfocytárnej vlasatobunkovej leukémie. Pôvodné normálne lymfocyty, z ktorých vlasatobunková leukémia pochádza, sú stále neznáme.
Klinický obraz vlasatobunkovej leukémie je celkom charakteristický: stredná až ťažká cytopénia, zväčšená slezina, normálne veľkosti periférnych lymfatických uzlín.
V trepanáte kostnej drene možno pozorovať intersticiálny rast leukemických buniek, ktoré spravidla netvoria proliferáciu a úplne nevytláčajú hematopoetické tkanivo a tuk. Histológia sleziny naznačuje difúzny rast leukemických lymfocytov v červenej aj bielej buničine, čím sa vymazáva štruktúra tohto orgánu.
Priebeh vlasatobunkovej leukémie je rôzny. On, rovnako ako iné formy chronickej lymfocytovej leukémie, nemusí roky vykazovať známky progresie. Existuje granulocytopénia, ktorá niekedy vedie k smrteľným infekčným komplikáciám, a trombocytopénia s hemoragickým syndrómom.
T-tvar. Chronická lymfocytová leukémia, reprezentovaná T-lymfocytmi, sa vyskytuje približne v 5 % prípadov. Leukemická infiltrácia pri tejto forme leukémie, na rozdiel od Cesariho choroby, zvyčajne postihuje hlboké vrstvy dermy a kožného tkaniva. Choroba začína u ľudí starších ako 25 rokov.
Krvný obraz zahŕňa leukocytózu rôznej závažnosti, neutropéniu, anémiu. Leukemické lymfocyty majú veľké okrúhle, fazuľovité, polymorfné, škaredé jadrá, hrubý, často skrútený chromatín, v cytoplazme možno vidieť azurofilné granule väčšie ako bežné lymfocyty. Veľkosť buniek je iná.
Cytochemicky sa v týchto bunkách dá zistiť vysoká aktivita kyslej fosfatázy (lyzozomálnej povahy), a-naftylacetátesterázy, lokalizovanej lokálne v cytoplazme. Imunologicky, lymfocyty, ktoré tvoria substrát tejto formy leukémie, ako ukazuje štúdium ich povrchových markerov pomocou monoklonálnych protilátok, môžu byť v niektorých prípadoch T-pomocníkmi, v iných T-supresormi a v iných pomocníkmi a supresormi.
Spolu s touto rýchlo progresívnou formou T-buniek leukémie bola opísaná priaznivá forma s veľkými granulárnymi T-lymfocytmi.
Liečba (všeobecné zásady)
Indikácie na liečbu chronickej lymfocytovej leukémie sa zhoršujú Všeobecná podmienka výskyt cytopénií, rýchly nárast lymfatických uzlín, sleziny, pečene, výskyt leukemickej infiltrácie nervových kmeňov a nehematopoetických orgánov, čo vedie k syndróm bolesti alebo dysfunkcia funkcie; neustále zvyšovanie hladiny leukocytov. V prípade primárnej rezistencie na chlórbutín sa opakuje
nie sú priradené. Dávka chlórbutínu na udržiavaciu liečbu je 10-15 mg 1-2 krát týždenne.
Cyklofosfamid sa predpisuje na chronickú lymfocytovú leukémiu rezistentnú na chlórbutín, ako aj na zvýšenie leukocytózy, významné zvýšenie lymfatických uzlín alebo sleziny a tendenciu k trombocytopénii. Dávka cyklofosfamidu je 2 mg/kg denne. Intermitentná liečba vysokými dávkami 600 mg/m2 raz týždenne môže byť účinná. Účinok cyklofosfamidu je nestabilný, liek potláča imunogenézu, preto by sa nemal užívať dlhodobo.
Steroidné hormóny pri liečbe chronickej lymfocytovej leukémie zaujímajú osobitné miesto: vedú k rýchlemu poklesu lymfatických uzlín, odstráneniu intoxikácie, normalizácii teploty, zlepšeniu pohody, ale nie je nič nebezpečnejšie ako vymenovanie prednizolónu liečby týchto pacientov.
Izolovaná terapia prednizolónom alebo jeho pridanie ako trvalého lieku k inej intermitentnej cytostatickej liečbe alebo leukaferéze je na jednej strane smrteľná s veľmi častými a závažnými infekčnými komplikáciami a na druhej strane z onkologického hľadiska veľmi neúčinná. Pokles lymfatických uzlín je sprevádzaný zvýšením leukocytózy, normalizácia teploty a vymiznutie iných príznakov intoxikácie sa pozorujú iba pri konštantnom príjme prednizolónu, obnovujú sa s ešte väčšou silou ihneď po jeho zrušení.
Vzhľadom na abstinenčný syndróm, typický pre lymfoproliferatívne zrelé bunkové nádory, aj po použití cytostatických programov, ktorých súčasťou je prednizolón (COP, VAMP), je potrebné začať znižovať jeho dávku až do konca programovej liečby a pokračovať v užívaní, zníženie dávky, a to ešte niekoľko dní po ukončení programu.
Pri chronickej lymfocytovej leukémii je jednou z účinných terapií radiačná terapia. So zvýšením periférnych lymfatických uzlín brušnej dutiny pri stavoch cytopénie alebo vysokej hladiny leukocytov a trombocytopénie, výraznej veľkosti sleziny, leukemickej infiltrácie v oblasti nervových kmeňov alebo deštruktívneho procesu v kostnom tkanive je potrebná lokálna radiačná terapia.
Pri lokálnom ožiarení je jedna dávka 1,5-2 Gy. Celková dávka do ohniska je určená miestom jeho lokalizácie. Slezina sa spravidla ožaruje v celkovej dávke 6-9 Gy, pretože veľké dávky môžu viesť k hlbokej cytopénii, ktorá si vyžaduje neustále sledovanie periférnej krvi počas liečby. Ožarovanie sleziny vedie k poklesu nielen tohto orgánu, ale často aj krčných a axilárnych lymfatických uzlín. V prípade deštrukcie stavca je lokálna celková dávka žiarenia 25 Gy. Lokálna radiačná terapia má často trvalý účinok: v zóne ožarovania sa lymfatická infiltrácia spravidla nezhoršuje.
Frakcionované celkové ožarovanie pri chronickej lymfatickej leukémii úspešne použil v 50. rokoch minulého storočia Osgood (1951, 1955). Táto metóda radiačnej terapie môže byť účinná tam, kde sa chemoterapia ťažko používa alebo sa ukázala ako neúčinná.
V komplexe terapeutických opatrení pre chronickú lymfocytovú leukémiu sa začalo široko používať odstránenie sleziny. Vývoj hlbokých cytopénií, ktoré nie sú spôsobené cytostatikami, si vyžaduje vymenovanie glukokortikosteroidných hormónov. Ak mesačný priebeh hormónov nepriniesol trvalý účinok a po ich zrušení sa cytopénia opäť začala zvyšovať, potom je potrebné odstrániť slezinu.
Ďalšou dôležitou indikáciou na odstránenie sleziny je veľkosť sleziny. Ak je pri slezinnom lymfocytóme základom pre splenektómiu samotná diagnóza nádoru, tak pri chronickej lymfatickej leukémii so splenomegáliou nie je otázka operácie tak jednoznačne vyriešená. Pri chronickej lymfocytovej leukémii po operácii môže dôjsť k pomerne rýchlemu zvýšeniu pečene v dôsledku progresívnej proliferácie lymfocytov v nej.
Indikácie na odstránenie sleziny pri chronickej lymfocytovej leukémii sú tiež rýchly rast sleziny, nekontrolovaný cytostatikami, objavenie sa infarktov sleziny, pretrvávajúca bolesť v ľavom hypochondriu, veľmi veľké veľkosti orgánov s nekontrolovateľným procesom lieky(zvýšenie leukocytózy, exacerbácia infekcií, začínajúca vyčerpanosť, súbežné zväčšenie pečene, pretrvávajúca neinfekčná horúčka).
Leukoferéza sa používa v prípadoch závažnej leukocytózy, pri ktorej je cytostatická liečba konvenčnými dávkami liekov neúčinná; leukoferéza je zvyčajne účinná pri trombocytopénii a agranulocytóze na pozadí vysokej leukocytózy.
Plazmaferéza pri chronickej lymfocytovej leukémii sa používa v prípadoch syndrómu zvýšenej viskozity, ktorý sa vyvíja pri sekrečných formách ochorenia (Waldenströmova choroba, chronická lymfocytová leukémia s monoklonálnou sekréciou imunoglobulínu O); predĺžená plazmaferéza je indikovaná pri polyneuritíde komplikujúcej lymfatickú proliferáciu.
Liečba jednotlivých foriem
Pri benígnej forme chronickej lymfocytovej leukémie sa liečba cytostatikami dlhodobo nezačína. Indikáciou pre cytostatickú liečbu je zvýšenie subjektívnej nepohodlie(slabosť, potenie) so zvýšením počtu leukocytov; spravidla už dosahuje 50 x 103 v 1 µl. V tomto prípade sa liečba chlórbutínom (leukeranom) začína dennou dávkou 5-10 mg pod kontrolou krvi, pričom sa snažíme neprekročiť prah 2 x 104 - 3 x 104 v 1 μl pri znižovaní leukocytózy. Cieľom liečby nie je dosiahnuť žiadne zlepšenie, ale iba klinickú kompenzáciu; prebieha ambulantne a pacienti sú zvyčajne práceneschopní.
Pri progresívnej forme bol dlhé roky najvhodnejším princípom liečby primárny obmedzovací prístup, ktorého podstatou je obmedzenie leukemického procesu stálymi miernymi dávkami cytostatík už v jeho skorých štádiách, keď leukocytóza ešte nedosiahla veľmi vysoké čísla. Použite nasledujúce programy.
Chlorbutín v dávke 5-10 mg / deň alebo cyklofosfamid v dávke 200 mg / deň (s prevládajúcim zvýšením počtu leukocytov na pozadí stredne ťažkej lymfadenopatie sa zvyčajne uprednostňuje chlórbutín, s ťažkou lymfadenopatiou na pozadí pomaly rastúca a nie veľmi vysoká leukocytóza sa častejšie predpisuje cyklofosfamid). Cieľom cytostatickej terapie je dosiahnuť somatickú kompenzáciu s hematologickou stabilitou na pozadí nízkej, najlepšie menej ako 50 x 103 v 1 μl, leukocytózy v krvi.
Program M-2 (Kempin et al): v 1. deň kúry sa intravenózne podajú 2 mg vinkristínu, 600-800 mg cyklofosfamidu (10 mg/kg), VSM rýchlosťou 0,5 mg/kg; ďalšie lieky sa podávajú perorálne - melfalan (Alkeran) v dávke 0,25 mg / kg (alebo sarkolyzín v dávke 0,3 mg / kg) 1 krát denne počas 4 dní po sebe, prednizolón v dávke 1 mg / (kg / deň) počas 7 dní dní, z toho polovicu
dávky po 7 dňoch a štvrtina pôvodnej dávky počas 15-35 dní liečby. Podľa autorov nimi vyvinutý liečebný program umožňuje dosiahnuť remisiu v 17% prípadov s priemernou dĺžkou života pacienta viac ako 7 rokov. Ukončenie liečby viedlo k relapsu.
Liečba nádorovej formy chronickej lymfocytovej leukémie sa osvedčila aj pri použití intenzívnych programov polychemoterapie - COP, CHOP, M-2 (BCNU, cyklofosfamid, sarkolyzín, vinkristín, prednizolón). Pri použití programu M-2 boli opísané remisie (Kempin et al), ktoré pretrvávajú len pri pokračujúcej liečbe. Prvé 2 programy relatívne zriedka vedú k remisii, ale môžu dosiahnuť významné zníženie lymfatických uzlín, čo je dôležité najmä pre konglomeráty v brušnej dutine. Na udržanie dosiahnutého zlepšenia môžete použiť monoterapiu - prerušované kurzy cyklofosfamidu.
Viacnásobné opakovanie cyklov COP a CHOP je pre pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou dosť ťažké, pretože zrušenie prednizolónu v týchto cykloch často vedie k náhlemu zvýšeniu teploty až na 37,5 ° C, prudké zhoršenie celkový stav, potenie, slabosť, výrazný nárast infekcií. Pri týchto kurzoch je potrebné začať znižovať dávku prednizolónu 9-10 deň liečby a odložiť jeho zrušenie o 3-6 dní po ukončení kurzu.
Po dosiahnutí stabilného zlepšenia s cyklami COP alebo CHOP (zvyčajne 6 cyklov) sa po 2 týždňoch predpisuje intermitentná liečba cyklofosfamidom: 200 mg cyklofosfamidu perorálne denne alebo každý druhý deň počas 5 alebo 10 dní (celková dávka lieku 1 000 mg ), prestávka medzi kurzami 10-12 dní. So znížením hladiny krvných doštičiek - menej ako 1,5 x 103 v 1 μl alebo leukocytov - menej ako 4-5 x 103 v 1 μl sa intervaly medzi cyklofosfamidom predlžujú, kým sa tieto ukazovatele nezlepšia alebo normalizujú.
Trvanie intermitentnej liečby cyklofosfamidom je nepredvídateľné: vykonáva sa s cieľom dosiahnuť stabilný kompenzovaný stav pacientov.
Frakčné celkové ožiarenie 0,03-0,06-0,12 Gy na sedenie denne sa používa ako nezávislý program na liečbu nádorovej formy ochorenia, celková dávka je 0,5-1,2 Gy (Johnson, Rubin et al). Táto terapia môže byť nebezpečná, ak je hladina WBC nižšia ako 2 x 103 v 1 µl.
Pri nízkej účinnosti polychemoterapeutických programov sa lokálna radiačná terapia používa na oblasť zväčšených lymfatických uzlín a sleziny. Zvyčajne sa najskôr ožaruje slezina (pri prudkom náraste mandlí sa ožarujú ako prvé), ďalší program ožarovania sa plánuje v závislosti od poklesu periférnych uzlín a leukocytózy po ožiarení sleziny.
Pri liečbe splenomegalickej formy sa často ako prvé štádium používa odstránenie sleziny, čo často vedie k dlhoročnej somatickej kompenzácii u pacientov s hematologickou stabilitou bez dodatočná liečba. Prejavy subjektívnych porúch (potenie, slabosť, znížená schopnosť pracovať), zvýšenie leukocytózy, progresívne zväčšenie pečene po operácii si vyžadujú vymenovanie cytostatickej liečby v súlade s klinickým a hematologickým obrazom vyvíjajúceho sa ochorenia.
Liečba kostnej drene chronickej lymfocytovej leukémie (lymphadenia ossium) sa uskutočňuje pomocou programu VAMP: 8 dní liečby a 9 dní prestávky. Liečba v rámci tohto programu sa napriek počiatočnej nízkej dávke predpisuje v plnej dávke
počet leukocytov a krvných doštičiek. Uskutočňuje sa najmenej 8-10 kurzov, hoci po 3-4 kurzoch obraz krvi a kostnej drene zvyčajne ukazuje úplné zlepšenie.
Programy na liečbu cytolytického procesu pri lymfocytovej leukémii takmer vždy začínajú vymenovaním prednizolónu v dávke 60-80-100 mg / deň až do stabilnej úľavy od cytolýzy. Ak sa do jedného mesiaca od liečby prednizolónom nezastaví vysoká cytolýza, liečba steroidmi sa má ukončiť a má sa vykonať splenektómia.
Cytolytický proces, ktorý sa vyvinul s vysokou leukocytózou, môže byť často zastavený leukoferézou. Zvyčajne vyrobte 5-7 leukoferéz predtým, ako dôjde k pozitívnemu účinku. V trombocytolytickom procese sa ako najúčinnejšia ukázala leukoferéza. Riziko odstránenia súčasne s leukocytmi a určitým množstvom krvných doštičiek, ktorých obsah v krvi je už nízky, je malé: zvyčajne po prvej leukoferéze krvácanie klesá, aj keď stále nedochádza k zvýšeniu počtu krvných doštičiek.
Po ukončení cytolytického procesu sa terapia uskutočňuje podľa formy chronickej lymfocytovej leukémie. V prípade recidívy cytolýzy na pozadí stredne ťažkej lymfadenopatie je vhodné použiť schému VAMP.
V niektorých prípadoch je chronická lymfocytová leukémia s cytolýzou sprevádzaná výrazným zvýšením teploty, ale sama o sebe sa nestáva základom zmeny pravidelný program liečbe. Povaha tohto zvýšenia teploty nie je známa.
Čiastočné vymiznutie akéhokoľvek zárodku v kostnej dreni naznačuje intramedulárnu cytolýzu, pravdepodobne v dôsledku protilátok proti bunkám kostnej drene alebo cytotoxického účinku samotných lymfocytov. Liečba tohto syndrómu sa uskutočňuje rovnakým spôsobom ako pri zjavnej periférnej cytolýze.
Terapia bežne používaná na chronickú lymfocytovú leukémiu je vo všeobecnosti neúčinná pre prolymfocytovú formu. Na rozdiel od splenomegalickej formy chronickej lymfocytovej leukémie nemá ožiarenie a odstránenie sleziny žiadny účinok. Účinnejšia môže byť kombinácia cytosaru s rubomycínom.
Chronická lymfocytová leukémia s produkciou paraproteínu sa lieči podľa rovnakých princípov ako ostatné formy ochorenia opísané vyššie, ale nie sú spojené so sekréciou imunoglobulínu. Keďže secernujúca forma ochorenia môže prebiehať ako benígna, tak aj ako progresívna, nádor, kostná dreň, splenomegália, lieči sa podľa rovnakých cytostatických programov ako zodpovedajúce formy. Dôležitým doplnkom cytostatickej terapie je plazmaferéza, ktorá sa predpisuje pri syndróme hyperviskozity.
Väčšina efektívny nástroj Liečba vlasatobunkovej formy je splenektómia. Účinná dlhodobá liečba chlórbutínom v malých dávkach - 2-4 mg denne. Normalizácia zloženia krvi s takouto terapiou nastáva po 6-10 mesiacoch od začiatku liečby. Používa sa aj deoxykoformycín (inhibítor adenozíndeaminázy, vysoko aktívny v T bunkách), kombinácia nízkych dávok vinblastínu a chlórbutínu a interferón.