Aké parazity spôsobujú chronickú lymfocytovú leukémiu. Chronická lymfocytová leukémia a jej liečba. Poškodenie periférneho nervového systému pri chll

Štádiá CLL podľaRai(1975)		Štádiá CLL podľaBinet(1981)
	Iba lymfocytóza v krvi a kostnej dreni. Miera rizika je nízka. Medián prežitia je viac ako 12,5 roka.		Medián prežitia je 10 rokov. Krok. riziko je nízke.
	Lymfocytóza je kombinovaná so zvýšením lymfatických uzlín; Stupeň rizika je stredný, medián prežívania je 8,5-9 rokov.		Lymfatické uzliny sú zväčšené v 3 a viacerých oblastiach + obsah hemoglobínu je viac ako 100 g/l, krvné doštičky - viac ako 100x10 9 /l Medián prežívania je 5 rokov. Stupeň rizika je stredný.
	Lymfocytóza + splenomegália alebo zväčšenie pečene, bez ohľadu na veľkosť lymfatických uzlín; prognóza - stredná, medián prežívania - 6 rokov
Stupeň III	Lymfocytóza a zníženie hladiny hemoglobínu menej ako 110 g / l + zvýšenie l \ y, sleziny a pečene alebo bez nej; Stupeň rizika je vysoký, medián prežívania je menej ako 3 roky
	Lymfocytóza plus trombocytopénia pod 100 x 10 9 /l, bez ohľadu na anémiu a veľkosť lymfatických uzlín, sleziny a pečene; vysoké riziko, medián prežitia -1,5 roka

Laboratórna diagnostika HLL.

Obraz periférnej krvi:

Leukocytóza od 10x10 9 /l v počiatočných štádiách ochorenia na 200x109 /l a viac - s progresiou ochorenia. Treba poznamenať, že leukocytóza nie je pozorovaná u 10% pacientov.

Relatívna alebo absolútna neutropénia.

Absolútna lymfocytóza - viac ako 5x10 9 /l, je možný výskyt 3-5% prolymfocytov. Absolútna lymfocytóza viac ako 10x10 9 /l je diagnostickým kritériom pre CLL, avšak už pri hladine lymfocytov nad 5x10 9 /l by malo byť podozrenie na LPZ.

Morfológia lymfocytov zodpovedá zrelým normálnym lymfocytom. Charakteristickým znakom CLL je prítomnosť rozpadnutých jadier lymfocytov v krvných náteroch a CM (tiene Botkina-Gumprechta). Detekcia väčších buniek so širokou cytoplazmou a jadierkami v jadre (prolymfocyty) v množstve viac ako 50% indikuje prolymfocytárnu leukémiu. Detekcia lymfocytov s rozštiepenými, skrútenými, nepravidelný tvar jadrá, hrubá vláknitá alebo vláknitá chromatínová štruktúra naznačuje možnú transformáciu na lymfosarkóm.

Anémia je normochromická, normo-/makrocytická (makrocytóza môže byť spôsobená nedostatkom kyselina listová vyskytujúce sa na pozadí predĺženej hemolýzy). Anémia pri CLL vzniká buď v dôsledku zníženia základu normálnej krvotvorby v CM v dôsledku vytesnenia zdravých klíčkov patologickými lymfocytmi, alebo v dôsledku pridania autoimunitných komplikácií, ako je AIHA resp. čiastočná aplázia červených krviniek s úplnou absenciou erytrokaryocytov v KM a retikulocytov v periférnej krvi.

Retikulocyty sú častejšie normálne; s autoimunitnou hemolýzou sa pozoruje retikulocytóza; s progresiou ochorenia - retikulocytopénia.

Krvné doštičky sú normálne; s progresiou ochorenia a rozvojom autoimunitných komplikácií - trombocytopénie.

Štúdium kostná dreň:

Štúdium BM je povinné pre diagnostiku CLL. V závislosti od štádia ochorenia môže byť CM normo- alebo hypercelulárna. Relatívny obsah lymfocytov v sternálnom punktáte je od 30 % a viac, až po celkovú monomorfnú lymfoidnú infiltráciu. Podľa trepanobiopsie je CM lézia fokálna alebo difúzna. Bez ohľadu na štádium ochorenia je difúzna infiltrácia BM lymfoidnými bunkami zlým prognostickým znakom a je kombinovaná s krátkou očakávanou dĺžkou života pacientov (menej ako 4 roky) v porovnaní s fokálnou infiltráciou (asi 10 rokov). Pri primárnej diagnóze CLL nie je trepanobiopsia povinná.

Ďalšie výskumné metódy.

Chémia krvi. Zmeny špecifické pre CLL nie sú typické. V prítomnosti hemolýzy: zvýšený obsah nepriameho bilirubínu v krvnom sére, zníženie haptoglobínu. V reakcii na nadmernú cytolýzu sa môže zvýšiť aktivita LDH, hladina kyseliny močovej a hladina draslíka.

Imunologický výskum. Takmer všetci pacienti majú hypogamaglobulinémiu s poklesom koncentrácie normálnych imunoglobulínov (IgM, IgG, IgA). Autoimunitná genéza anémie je potvrdená pozitívnym priamym Coombsovým testom.

Imunofenotypizácia krviniek a BM umožňuje potvrdiť bunkové zloženie nádoru. Pri CLL sa v 95 % prípadov stanovuje fenotyp B-buniek s expresiou povrchových B-bunkových antigénov CD19, CD20, CD21, CD79a a aktivačných antigénov CD5, CD23. Povinným markerom B-bunkovej CLL je expresia antigénu CD5. Expresia CD23+ umožňuje odlíšiť CLL od leukemického lymfómu z buniek plášťovej zóny lymfatickej uzliny, ktorá má veľmi podobnú imunofenotypovú B-bunkovú charakteristiku ako CLL.

B-CLL je tiež charakterizovaná slabou expresiou povrchových IgM, menej často IgM + IgD s rovnakými ľahkými reťazcami. Výskyt expresie CD38+ pri CLL je nepriaznivým prognostickým znakom.

Cytogram lymfatických uzlín . V prípade potreby sa vykoná biopsia lymfatických uzlín na vylúčenie lymfómu. . Malo by ísť o otvorenú biopsiu, po ktorej by nasledovalo histologické a cytologické vyšetrenie. Ihlová biopsia sa neodporúča, pretože nemôže vylúčiť ani potvrdiť diagnózu LPZ. Pri CLL je cytogram lymfatických uzlín charakterizovaný proliferáciou monomorfnej populácie morfologicky zrelých lymfocytov.

Cytogenetické a molekulárne biologické štúdie. Zmeny karyotypu pri CLL sa nachádzajú v 50 – 80 % prípadov. Pre B-bunkovú CLL sú najcharakteristickejšie: delécia 13q14 (64 % prípadov), trizómia 12 (25 %), delécia 11q (15 %) a delécia 17p (8 %). V niektorých prípadoch sa deteguje delécia dlhého ramena chromozómu 6, translokácia zahŕňajúca oblasť 14q32. Štúdium cytogenetických znakov nádorových buniek má prognostický význam: trizómia na 12. chromozóme a delécia 11q - nepriaznivá prognóza, delécia 17p - mimoriadne nepriaznivá prognóza, izolovaná delécia 13q - priaznivá prognóza.

Ultrazvukové a radiačné štúdie (ultrazvuk brušná dutina, rádiografia hrudník, ak je to potrebné - počítačová tomografia) dokáže zistiť zvýšenie centrálnych skupín lymfatických uzlín, hepatosplenomegáliu, čo je dôležité pri stanovení štádia CLL.

Hlavné diagnostické kritériá pre CLL sú:

absolútny počet lymfocytov v periférnej krvi je viac ako 10x109 /l;

prítomnosť viac ako 30 % lymfocytov v BM;

imunologické potvrdenie B-bunkového klonu leukemických buniek (CD5, CD23, CD19, CD20).

Diagnóza CLL sa považuje za stanovenú, ak je súčasne prítomné kritérium 1 a kritérium 2 alebo 3. Ak je obsah lymfocytov v periférnej krvi nižší ako 10 x 10 9 /l, prítomnosť 2 a 3 kritérií postačuje na stanovenie diagnózy .

Diferenciálna diagnostika CLL vykonávané s ochoreniami sprevádzanými lymfadenopatiou a lymfocytózou : iné LPZ, rakovinové metastázy do lymfatických uzlín alebo BM, ako aj veľká skupina vírusových (rubeola, osýpky, cytomegalovírus, HIV, herpes, infekčná mononukleóza) a niektorých bakteriálnych (toxoplazmóza, tuberkulóza) infekcií. Klinický obraz pri reaktívnej a nádorovej lymfadenopatii a lymfocytóze nie je kritický pre diagnózu. V tomto ohľade je diferenciálna diagnóza a konečná diagnóza založená na výsledkoch histologického vyšetrenia. lymfatická uzlina, trepanobiopsia, sternálna punkcia, ako aj sérologické a kultúrne štúdie (na vylúčenie infekčných ochorení).

liečba CLL.

S minimálnymi prejavmi ochorenia bez známok progresie sa môžete zdržať špecifickej terapie. Rozhodnutie neliečiť sa má každé 3-4 mesiace prehodnotiť. V priebehu takéhoto pozorovania je potrebné rozhodnúť, či má ochorenie stabilný alebo progresívny priebeh. Indikácie na začatie liečby sú:

Dostupnosť " bežné príznaky»: slabosť, potenie, neinfekčná horúčka, strata hmotnosti;

náchylnosť na opakované bakteriálne infekcie;

rozvoj anémie alebo trombocytopénie v dôsledku infiltrácie CM patologickými lymfocytmi alebo autoimunitného procesu;

masívna progresívna lymfadenopatia alebo splenomegália spôsobujúca problémy s kompresiou alebo prejavy hypersplenizmu;

lymfocytóza periférnej krvi viac ako 150x109 /l a súvisiaci syndróm hyperviskozity;

závažná (80 % alebo viac) infiltrácia BM patologickými lymfocytmi;

zdvojnásobenie absolútne číslo lymfocyty v krvi za menej ako 12 mesiacov;

prítomnosť komplexných chromozomálnych aberácií;

pokročilé ochorenie: C až Binet, III-IV až Rai.

Moderné spektrum cytostatických účinkov na leukemické bunky je pomerne široké. Zahŕňa glukokortikoidné hormóny, alkylačné zlúčeniny - chlorambucil alebo chlórbutín a cyklofosfamid; purínové analógy - fludarabín alebo "fludara", pentostatín alebo 2-deoxyformycín a icladribín alebo 2-chlórdeoxyadenozín; interferón; monoklonálne protilátky: proti CD20 - rituximab alebo mabthera a proti CD52 - Campath1H.

Ako liečba prvej línie sa používajú cytostatiká: fludarabín, chlórbutín, cyklofosfamid. Tieto lieky sú predpísané ako monoterapia, tak aj v kombinácii (tabuľka). Kľúčovým liekom v liečbe CLL je fludarabín. Ako ďalšie línie terapie sa používajú kombinácie cytostatických a hormonálnych liekov, ako aj monoklonálne protilátky - Rituximab (MabThera) a Alemtuzumab (Campas alebo Campath).

Rituximab sa môže použiť v liečbe prvej línie v kombinácii s fludarabínom alebo v režime FCR (fludarabín, cyklofosfamid, rituximab). Tento režim je najúčinnejší a umožňuje dosiahnuť dlhodobú kompletnú remisiu u 70 % pacientov s CLL.

Tabuľka - Režimy terapie CLL

fludarabín-cyklofosfamid (FC)
Fludarabín IV
Cyklofosfamid IV
Cyklus sa opakuje v deň 29, 6 cyklov. Kombinácia s rituximabom (FCR) 375 mg/m2 v 1. cykle, potom 500 mg/m2/cyklus
Monoterapia fludarabínom
Fludarabín IV
Cyklus sa opakuje v deň 29, 6 cyklov.
Chlorbutín - pulzná terapia
Chlorbutinper os
Chlorbutín sa opakuje každých 15 dní počas 12 mesiacov (dávka sa môže znížiť s dobrou odpoveďou na 0,1 mg / kg)

Pri obmedzujúcej terapii sa chlórbutín (leukeran) predpisuje v štandardných dávkach - 5-10 mg / deň 1-3 krát týždenne po dlhú dobu (roky). Pri leukocytóze viac ako 100x10 9 /l, výraznom zvýšení lymfatických uzlín a sleziny je indikovaná intenzívnejšia terapia (FC, FCR, pulzná terapia chlórbutínom).

Významnú úlohu v manažmente pacientov s CLL zohrávajú glukokortikoidy, najmä prednizolón, metylprednizolón. Indikáciou monoterapie glukokortikoidmi môže byť autoimunitná hemolytická anémia alebo trombocytopénia. Pokiaľ ide o rôzne kombinácie prednizolónu s inými cytostatikami, používajú sa pomerne široko. Lymfocytolytický účinok prednizolónu, ako aj jeho početné vedľajšie účinky, vrátane zvýšenej hladiny cukru v krvi, zvýšenej osteoporózy, psychózy, zvýšenej náchylnosti na infekcie a reaktivácie predtým liečenej tuberkulózy, sú lekárom dobre známe.

Okrem toho môžu byť pridané IF-a alebo chimérické monoklonálne protilátky (Mabthera a Campath-1H) na zlepšenie liečby u pacientov, ktorí sú rezistentní na predtým uvažovanú terapiu alebo na taktické účely.

Alogénna HSCT pri CLL sa používa extrémne zriedkavo, spravidla u mladých pacientov (nie starších ako 55 rokov) s agresívnym priebehom ochorenia alebo v prítomnosti delécie 17p.

V liečbe autoimunitných komplikácií majú hlavnú úlohu kortikosteroidné hormóny. V prípadoch, keď je autoimunitný proces pretrvávajúci alebo recidivujúci, je indikovaná splenektómia.

Liečba infekčných komplikácií si vyžaduje čo najskoršie nasadenie širokospektrálnych antibiotík, hlavne v kombináciách a vo vysokých terapeutických dávkach vzhľadom na častú rezistenciu mikroflóry. Odporúča sa predpísať intravenózny imunoglobulín.

Pri výraznom zvýšení lymfatických uzlín a / alebo sleziny sa používa diaľková gama terapia.

Terapeutická lymfocytoferéza sa používa, keď existuje hrozba rozvoja leukostázy na pozadí hyperleukocytózy viac ako 200x109 / l. Mala by tiež brať do úvahy potrebu prevencie diatézy kyseliny močovej, najmä pri veľkej nádorovej mase. Na tento účel je predpísaný alopurinol.

Účinnosť terapie CLL sa hodnotí ako úplná alebo čiastočná remisia, stabilizácia alebo progresia procesu. Kritériá kompletnej remisie sú: absencia klinických príznakov ochorenia, počet lymfocytov nižší ako 4x10 9 /l, granulocytov viac ako 1,5x10 9 /l, krvných doštičiek viac ako 100x10 9 /l, kostná dreň je v norme.

Prognóza ochorenia. Priemerná dĺžka života v CLL je 15 rokov. Progresia nádorového procesu vedie najčastejšie k transformácii CLLv pro lymfocytárnej leukémie ktorý je charakterizovaný zvýšením leukocytózy, počtu prolymfocytov, anémiou a trombocytopéniou. Tieto zmeny sú sprevádzané ťažkou lymfadenopatiou, splenomegáliou a rozvojom refraktérnosti na prebiehajúcu liečbu. V 3-10% prípadov dochádza k transformácii na Richterov syndróm (veľkobunkový anaplastický lymfosarkóm). Vyznačuje sa zhoršovaním Všeobecná podmienka pacientov, rozvoj celkových symptómov, ako je horúčka, strata hmotnosti, potenie, generalizácia extramedulárneho nádorového procesu s prudkým nárastom lymfatických uzlín a / alebo extranodálna lokalizácia ložísk rastu nádoru. Sú opísané izolované prípady transformácie CLL na ALL a MM.

Onkologické ochorenia bývajú väčšinou veľmi ťažké. Akékoľvek prejavy rakoviny majú komplex Negatívny vplyv na ľudské telo a pohodu. Nádory krvi môžu postihnúť akýkoľvek orgán Ľudské telo. Chronická lymfocytová leukémia (CLL) sa vyskytuje v krvných bunkách nazývaných lymfocyty a spôsobuje malígne lézie lymfatické tkanivo. Dnes neexistuje liečba, ktorá by pacientovi zaručila úplné uzdravenie, no moderná medicína má všetky možnosti dostupné prostriedky na spomalenie priebehu ochorenia a predĺženie života.

Dôvody

Špecifickosť krvných chorôb naznačuje určité patologický proces, čo vedie k zmene a degenerácii buniek. Chronická lymfocytová leukémia je spôsobená zmenami bielych krviniek, lymfocytov. Táto choroba v akútna forma ovplyvňuje nezrelé leukocytové bunky, chronické formy zničiť zrelé lymfocyty. Doteraz medicína nepozná presné príčiny tohto ochorenia. Poznatky o poradí vývoja a šírenia choroby sú založené na lekárskych pozorovaniach a štatistických štúdiách.

Medzi dôvody vývoja chronická lymfocytová leukémia lekári volajú nasledovne.

dedičný faktor. Toto je jeden z hlavných dôvodov, ktorý možno vysledovať skúmaním anamnézy konkrétnej rodiny. Ak sa v minulosti vyskytli prípady krvných nádorov, zvyšuje to pravdepodobnosť vzniku lymfocytovej leukémie v budúcich generáciách.
Vrodené choroby a patológie. Množstvo lekárskych štúdií zistilo, že určité typy patologických stavov výrazne zvyšuje riziko vzniku rakoviny. Chronická lymfocytová leukémia sa pravdepodobnejšie objaví u osoby trpiacej Downovým syndrómom, Wiskott-Aldrichom atď.
Účinok vírusov na telo. V priebehu lekárskych štúdií na zvieratách sa potvrdil negatívny vplyv vírusov na DNA a RNA. To dáva právo predpokladať, že niektoré závažné vírusové ochorenia môžu vyvolať chronickú lymfocytovú leukémiu. Napríklad vírus Epstein-Barrovej, ktorý je známy aj ako herpes vírus typu 4.
následky ožiarenia. Pri nízkych dávkach žiarenia telo spravidla nedostáva významné poškodenie. Súčasne so závažným vplyvom žiarenia, rádioterapie, existuje riziko krvných ochorení. Asi u 10 % pacientov podstupujúcich radiačnú terapiu sa následne vyvinie lymfocytová leukémia.

Vedci doteraz nedospeli ku konsenzu o faktoroch vyvolávajúcich rozvoj chronickej lymfocytovej leukémie. Jednou z hlavných teórií je dedičný faktor. Uskutočnili sa však štúdie, v ktorých sa nepotvrdil jasný vzťah medzi genetickým materiálom a pravdepodobnosťou krvného nádoru. Iní výskumníci vyvracajú vplyv karcinogénov a toxických látok. Príčiny vývoja ochorenia sú viditeľné v štatistických pozorovaniach, ale vyžadujú potvrdenie.

Príznaky ochorenia

Pred začiatkom diagnostiky sa akékoľvek ochorenie prejavuje špecifickými znakmi, ktoré zhoršujú stav ľudského zdravia. Chronická lymfocytová leukémia sa vyvíja postupne. Príznaky tohto typu onkologické ochorenie sa tiež vyvíjajú pomaly. Rozlišujú sa nasledujúce príznaky ochorenia.

Celková slabosť a pocit únavy, ktoré sprevádzajú človeka počas celého dňa. Tento príznak sa často zamieňa s normálnou únavou. Najčastejšie sa človek skutočne unaví fyzickým alebo nervovým vypätím, ale ak ochorenie trvá dlhšie ako týždeň, mali by ste sa poradiť s lekárom.
Zväčšené lymfatické uzliny.
Príčiny chronickej lymfocytovej leukémie silné potenie u ľudí, najmä počas nočného spánku.
S rozvojom krvného nádoru sa pozoruje zvýšenie pečene a sleziny. V dôsledku toho môže človek cítiť bolesť a pocit ťažkosti v bruchu, častejšie na ľavej strane.
Počas fyzická aktivita, dokonca aj malá, je pozorovaná dýchavičnosť.
Pri chronickej lymfatickej leukémii sú symptómy doplnené stratou chuti do jedla.
Krvný test zvyčajne odhalí zníženie koncentrácie krvných doštičiek v krvi pacienta.
Chronická lymfocytová leukémia vedie k poklesu neutrofilov. Je to spôsobené zmenami v bunkách granulocytov v krvi, najmä v tých bunkách, ktoré dozrievajú v kostnej dreni.
Pacienti sú často vystavení prejavom alergií.
Chronická lymfocytová leukémia znižuje celk imunitný systém organizmu. Človek začína častejšie ochorieť, najmä infekčné a vírusové ochorenia(SARS, chrípka atď.).

Jeden alebo dva z týchto príznakov pravdepodobne nenaznačujú, že sa u pacienta vyvíja leukémia alebo leukémia, ale ak má osoba niekoľko foriem malátnosti, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom. Iba kontrola kvalifikovaným odborníkom a následná dodávka potrebné analýzy môže potvrdiť alebo vyvrátiť vývoj ochorenia.

Diagnostika

Väčšina testov a štúdií v diagnostike akejkoľvek choroby začína všeobecným alebo klinickým krvným testom. Chronická lymfocytová leukémia nie je výnimkou. Diagnostický proces nie je pre kvalifikovaného lekára ťažký. Hlavné testy, ktoré môže lekár predpísať, sú nasledujúce.

Všeobecná analýza krvi. Tento typ štúdia autoimunitná forma choroba je zameraná na identifikáciu počtu leukocytov a lymfocytov v krvi pacienta. Pri zvýšení koncentrácie lymfocytových buniek o viac ako 5×109 g/l sa diagnostikuje lymfoblastická leukémia.
Biochémia krvi. Biochemický výskum vám umožňuje určiť odchýlky v práci tela spôsobené oslabeným imunitným systémom. Podľa všeobecných ukazovateľov môže lekár posúdiť, ktoré orgány boli postihnuté. V počiatočnom štádiu vývoja lymfocytovej leukémie biochémia neodhaľuje žiadne porušenia.
Myelogram. Ide o špeciálny typ štúdie lymfocytovej leukémie, ktorý vám umožňuje určiť nahradenie buniek červenej kostnej drene lymfatickým tkanivom. V počiatočných štádiách ochorenia koncentrácia lymfatických buniek nepresahuje 50%. S rozvojom rakoviny dosahuje počet lymfocytov 98%.
Imunofenotypizácia. Špecifická štúdia zameraná na hľadanie onkologických markerov lymfocytovej leukémie.
Biopsia lymfatického tkaniva. Tento typ diagnózy zvyčajne sprevádza cytologické vyšetrenie, ultrazvuk, Počítačová tomografia a množstvo ďalších postupov. Vykonáva sa na potvrdenie diagnózy, ako aj na určenie štádia ochorenia a stupňa poškodenia tela.

Klasifikácia a prognóza chorôb

Dnes sa vo svetovej medicíne používajú dve formy na vyjadrenie závažnosti chronickej lymfocytovej leukémie. Prvý vyvinul americký vedec Rai v roku 1975. Neskôr bola táto metodika doplnená a prepracovaná. Vývoj choroby podľa Raia má 5 štádií od 0 do IV. počiatočná forma lymfocytová leukémia sa považuje za nulovú, pri ktorej nie sú žiadne príznaky a život pacienta, ktorý patrí do liečby, presahuje desaťročie.

V Európe, ako aj v domácej medicíne sa používa rozdelenie na štádiá vyvinuté francúzskymi vedcami v roku 1981. Stupnica je známa ako Binetove stupne. Pre staging sa používa krvný test, ktorý určuje hladinu hemoglobínu a krvných doštičiek pacienta. Zohľadňuje tiež porážku lymfatických uzlín hlavných zón: axilárnu a inguinálnej oblasti, krk, slezina, pečeň a hlava. V závislosti od získaných údajov je lymfocytová leukémia rozdelená do 3 štádií.

Etapa A.B Ľudské telo choroba postihla menej ako 3 hlavné zóny. Zároveň hladina hemoglobínu nie je nižšia ako 100 g/l a koncentrácia krvných doštičiek presahuje 100 x 109 g/l. V tomto štádiu lekári robia pre pacienta najoptimistickejšie prognózy, dĺžka života presahuje 10 rokov.
Štádium B. Druhý stupeň závažnosti lymfocytovej leukémie je diagnostikovaný, keď sú postihnuté 3 alebo viac hlavných oblastí lymfatických uzlín. Tomuto stavu zodpovedajú krvné parametre: hemoglobín viac ako 100 g/l, krvné doštičky viac ako 100×10 9 g/l. Prognóza takejto lézie tela je v priemere asi 6-7 rokov života.
Štádium C. Tretie najťažšie štádium ochorenia charakterizujú krvné testy s obsahom hemoglobínu nižším ako 100 g/l a krvných doštičiek nižším ako 100×10 9 g/l. To znamená, že takéto poškodenie tela je takmer nezvratné. Je možné pozorovať ľubovoľný počet postihnutých oblastí lymfatických uzlín. V priemere je prežitie v tomto štádiu ochorenia asi jeden a pol roka.

Liečba

Rozvoj modernej medicíny a vedy podporený technologickým vybavením zdravotníckych zariadení dáva lekárom možnosť liečiť mnohé choroby. Liečba chronickej lymfocytovej leukémie je však podporná. Toto ochorenie sa nedá úplne vyliečiť.

Každý rok sa vyvíjajú nové prostriedky a metódy ovplyvňovania choroby.

V počiatočných štádiách nie je potrebná špeciálna expozícia liekom. Medicína pozná veľa prípadov, keď je priebeh chronickej lymfocytovej leukémie taký pomalý, že to človeku nespôsobuje nepríjemnosti. Terapia je predpísaná pre progresívny vývoj rakoviny. Významné zvýšenie koncentrácie lymfocytov v krvi, ako aj zhoršenie fungovania sleziny a pečene sú indikáciou na vymenovanie špeciálnych liekov.

Pri chronickej lymfatickej leukémii je liečba vždy zložitá. Najúčinnejšia a najbežnejšia forma expozície lieku zahŕňa intravenózny fludarabín, intravenózny cyklofosfamid a rutiximab. Záležiac na individuálne vlastnosti Pacientovi môžu byť predpísané iné lieky alebo kombinácie liekov.
Pri absencii účinnosti medikamentózna liečba, ako aj v neskorších štádiách ochorenia možno použiť liečenie ožiarením. Spravidla v tomto štádiu dochádza k výraznému zvýšeniu lymfatických uzlín a penetrácii lymfatického tkaniva do nervové kmene, vnútorné orgány a ľudské systémy.
Ak je slezina výrazne zväčšená, môže sa vykonať operácia na jej odstránenie. Táto metóda sa považuje za nedostatočne účinnú na boj proti chronickej lymfocytovej leukémii a na zvýšenie počtu lymfocytov. V medicíne sa však stále používa.

Bez ohľadu na to, aké hrozné sa choroba môže zdať, určite by ste sa mali uchýliť k profesionálom zdravotná starostlivosť. Aktívny priebeh ochorenia bez liečby lymfocytovej leukémie vedie k poškodeniu tela a smrti pacienta. Zároveň aj vplyv lieky v 70% prípadov vedie k remisii a predlžuje život.

V kontakte s

Chronická lymfocytová leukémia - benígny nádor zložený zo zrelých atypické lymfocyty, ktoré sa hromadia nielen v krvi, ale aj v kostnej dreni a lymfatických uzlinách.

Ochorenie patriace do skupiny non-Hodgkinových lymfómov tvorí asi tretinu všetkých leukémií. Podľa štatistík je chronická lymfocytová leukémia bežnejšia u mužov vo veku 50-70 rokov, mladí ľudia ňou trpia len zriedka.

Príčiny chronickej lymfocytovej leukémie

Na tento moment skutočné dôvody progresia ochorenia nie je známa. Vedcom sa nepodarilo dokázať ani závislosť lymfocytovej leukémie od agresívnych faktorov životné prostredie. Jediným potvrdeným bodom je dedičná predispozícia.

Klasifikácia chronickej lymfocytovej leukémie

V závislosti od príznakov ochorenia, údajov z vyšetrenia a reakcie ľudského tela na terapiu sa rozlišujú nasledujúce varianty chronickej lymfocytovej leukémie.

Chronická lymfocytová leukémia s benígnym priebehom

Najpriaznivejšia forma ochorenia, progresia je veľmi pomalá, môže trvať niekoľko rokov. Hladina leukocytov sa pomaly zvyšuje, lymfatické uzliny zostávajú v norme a pacient si zachováva obvyklý životný štýl, prácu a aktivitu.

Progresívna chronická lymfocytová leukémia

Rýchle zvýšenie hladiny leukocytov v krvi a zvýšenie lymfatických uzlín. Prognóza ochorenia v tejto forme je nepriaznivá, komplikácie a smrť sa môžu vyvinúť pomerne rýchlo.

Nádorová forma

Významné zvýšenie lymfatických uzlín je sprevádzané miernym zvýšením hladiny leukocytov v krvi. Lymfatické uzliny spravidla nespôsobujú bolesť pri palpácii a iba vtedy, keď dosiahnu veľkú veľkosť, môžu spôsobiť estetické nepohodlie.

Forma kostnej drene

Pečeň, slezina a lymfatické uzliny zostávajú nedotknuté, pozorujú sa iba zmeny v krvi.

Chronická lymfocytová leukémia so zväčšenou slezinou

Pre takúto leukémiu, ako už názov napovedá, je charakteristická zväčšená slezina.

Prelymfocytárna forma chronická lymfocytová leukémia

Charakteristickým znakom tejto formy je prítomnosť lymfocytov obsahujúcich jadierka v náteroch krvi a kostnej drene, vzorkách tkaniva sleziny a lymfatických uzlín.

Vlasatobunková leukémia

Táto forma ochorenia dostala svoj názov vďaka tomu, že pod mikroskopom sa nachádzajú nádorové bunky s „vlasmi“ alebo „klkmi“. Zaznamenáva sa cytopénia, to znamená zníženie hladiny základných buniek alebo krvných buniek a zvýšenie sleziny. Lymfatické uzliny zostávajú nedotknuté.

T-bunková forma chronickej lymfocytovej leukémie

Jedna zo zriedkavých foriem ochorenia, náchylná k rýchlej progresii.

Príznaky chronickej lymfocytovej leukémie

Choroba prebieha v troch po sebe nasledujúcich štádiách: počiatočná fáza, štádium vývoja klinické prejavy a terminál.

Príznaky počiatočného štádia

V tomto štádiu je choroba vo väčšine prípadov latentná, to znamená asymptomatická. Počet leukocytov vo všeobecnom krvnom teste je blízky normálu a hladina lymfocytov nepresahuje značku 50%.

Prvý skutočné znamenie ochorenia - pretrvávajúce zväčšenie lymfatických uzlín, pečene a sleziny.

Axilárne a krčných lymfatických uzlín, postupne sa zapájajú uzliny v dutine brušnej a v oblasti slabín.

Veľké lymfatické uzliny sú spravidla bezbolestné pri palpácii a nespôsobujú výrazné nepohodlie, s výnimkou estetického (s veľké veľkosti). Zväčšená pečeň a slezina môžu stláčať vnútorné orgány, narúšať trávenie, močenie a množstvo ďalších problémov.

Symptómy štádia rozvinutých klinických prejavov

V tomto štádiu chronickej lymfocytovej leukémie možno pozorovať únavu a slabosť, apatiu a zníženú schopnosť pracovať. Pacienti sa sťažujú na hojné nočné potenie, zimomriavky, mierny nárast telesná teplota a neprimeraná strata hmotnosti.

Hladina lymfocytov sa neustále zvyšuje a dosahuje už 80-90%, zatiaľ čo počet ostatných krviniek zostáva nezmenený, v niektorých prípadoch krvných doštičiek klesá.

Príznaky konečného štádia

V dôsledku progresívneho poklesu imunity pacienti často trpia prechladnutím, trpia infekciami genitourinárny systém a pustuly na koži.

Ťažký zápal pľúc sprevádzaný respiračné zlyhanie generalizovaná herpetická infekcia, zlyhanie obličiek- to je ďaleko úplný zoznam komplikácie spôsobené chronickou lymfocytovou leukémiou.

Smrť pri chronickej lymfocytovej leukémii spôsobujú spravidla ťažké, mnohopočetné ochorenia. Medzi ďalšie príčiny smrti patrí podvýživa, závažné zlyhanie obličiek a krvácanie.

Komplikácie chronickej lymfocytovej leukémie

V terminálnom štádiu ochorenia sa pozoruje infiltrácia sluchového nervu, čo vedie k poruchám sluchu a neustálemu tinnitu, ako aj k poškodeniu mozgových blán a nervy.

V niektorých prípadoch chronická lymfocytová leukémia prechádza do inej formy - Richterovho syndrómu. Ochorenie je charakterizované rýchlou progresiou a tvorbou patologických ložísk mimo lymfatického systému.

Diagnóza chronickej lymfocytovej leukémie

V 50% prípadov sa ochorenie zistí náhodne pri krvnom teste. Potom je pacient odoslaný na konzultáciu s hematológom a špecializované vyšetrenie.

Ako choroba postupuje, analýza krvného náteru sa stáva informatívnou, v ktorej sú vizualizované takzvané „rozdrvené leukocyty“ alebo Botkin-Gumprechtove tiene (Botkin-Gumprechtove telieska).

Vykoná sa aj biopsia lymfatických uzlín, po ktorej nasleduje cytológia získaného materiálu a imunotypizácia lymfocytov. Uvažuje sa o detekcii patologických antigénov CD5, CD19 a CD23 spoľahlivé znamenie choroby.

Stupeň zväčšenia pečene a sleziny na ultrazvuku pomáha lekárovi určiť štádium vývoja chronickej lymfocytovej leukémie.

Liečba chronickej lymfocytovej leukémie

Chronická lymfocytová leukémia je systémové ochorenie, a preto sa radiačná terapia pri jej liečbe nepoužíva. Medikamentózna terapia zahŕňa užívanie viacerých skupín liekov.

Hormóny kortikosteroidy

Kortikosteroidy inhibujú vývoj lymfocytov, takže sa môžu podieľať na komplexná terapia chronická lymfocytová leukémia. V súčasnosti sa však používajú zriedkavo kvôli veľkému počtu závažných komplikácií, ktoré spochybňujú vhodnosť ich použitia.

Alkylujúce lieky

Spomedzi alkylačných činidiel je pri liečbe chronickej lymfocytovej leukémie najobľúbenejší cyklofosfamid. Preukázala dobrú účinnosť, ale môže tiež spôsobiť vážne komplikácie. Užívanie drogy často vedie k prudký pokles hladiny červených krviniek a krvných doštičiek, čo je spojené s ťažkou anémiou a krvácaním.

Prípravky vinca alkaloidov

Hlavným liekom z tejto skupiny je Vincristin, ktorý blokuje delenie rakovinových buniek. Liek má množstvo vedľajších účinkov, ako je neuralgia, bolesti hlavy, zvýšené krvný tlak, halucinácie, poruchy spánku a strata citlivosti. V závažných prípadoch dochádza k svalovým kŕčom alebo paralýze.

Antracyklíny

Antracyklíny sú lieky s dvojitým mechanizmom účinku. Na jednej strane ničia DNA rakovinových buniek, čo spôsobuje ich smrť. Na druhej strane tvoria voľné radikály, ktoré robia to isté. Takýto aktívny vplyv spravidla pomáha dosahovať dobré výsledky.

Avšak užívanie liekov v tejto skupine často spôsobuje komplikácie z kardiovaskulárneho systému vo forme poruchy rytmu, insuficiencie až infarktu myokardu.

Purínové analógy

Purínové analógy sú antimetabolity, ktoré integráciou do metabolické procesy narušiť ich normálny priebeh.

V prípade rakovina blokujú tvorbu DNA v nádorových bunkách, preto inhibujú procesy rastu a reprodukcie.

Najdôležitejšou výhodou tejto skupiny liekov je ich relatívne ľahká znášanlivosť. Liečba zvyčajne dáva dobrý efekt, pričom pacient netrpí závažnými vedľajšími účinkami.

Monoklonálne protilátky

V súčasnosti sa najviac považujú lieky patriace do skupiny „monoklonálnych protilátok“. účinnými prostriedkami na liečbu chronickej lymfocytovej leukémie.

Mechanizmus ich účinku spočíva v tom, že keď sa antigén a protilátka naviažu, bunka dostane signál na smrť a odumrie.

Jediným nebezpečenstvom sú vedľajšie účinky, z ktorých najťažšie je zníženie imunity. Vzniká tak vysoké riziko infekcií, až po generalizované formy v podobe sepsy. Takáto liečba by sa mala vykonávať iba na špecializovaných klinikách, kde sú vybavené sterilné miestnosti a riziko infekcie je minimálne. Pri takýchto stavoch sa pacientovi odporúča byť nielen priamo počas terapie, ale aj do dvoch mesiacov po jej ukončení.

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2015

Chronická lymfocytová leukémia (C91.1)

Onkohematológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Odporúčané
Rada odborníkov
RSE na REM "Republikánske centrum
vývoj zdravia"
ministerstvo zdravotníctva
a sociálny vývoj
Kazašská republika
zo dňa 9. júla 2015
Protokol č. 6

Názov protokolu:

Chronická lymfocytová leukémia/lymfóm z malých lymfocytov- nádorové ochorenie krvného systému, charakterizované proliferáciou a akumuláciou v krvi, kostnej dreni a lymfoidných orgánoch morfologicky zrelých a imunologicky nekompetentných B-lymfocytov s charakteristickým imunofenotypom (súčasnou expresiou CD5 a CD23).
Chronická lymfocytová leukémia (CLL) a lymfóm malých lymfocytov sú rôzne prejavy toho istého ochorenia. V oboch prípadoch sú hlavným substrátom klonálne malé B-lymfocyty. Jediný rozdiel je v tom, že pri CLL sa väčšina nádorových lymfocytov koncentruje v kostnej dreni a periférnej krvi a pri lymfóme z malých lymfocytov v lymfatických uzlinách.

Kód protokolu:

ICD kód -10:
C91.1 - Chronická lymfocytová leukémia

Dátum vývoja protokolu: 2015

Skratky použité v protokole:
* - lieky zakúpené v rámci jedného dovozu
CLL - chronická lymfocytová leukémia
NCCN – National Comprehensive Cancer Network
HSC – hematopoetické kmeňové bunky
MRD - minimálna reziduálna (reziduálna) choroba
PCT - polychemoterapia
TKI - inhibítory tyrozínkinázy
TCM – transplantácia kmeňových buniek kostnej drene
FISH - fluorescenčná in situ hybridizácia
HLA - ľudský leukocytový antigénny systém
AH - arteriálna hypertenzia
BP - krvný tlak
ALAT - alanínaminotransferáza
ASAT - aspartátaminotransferáza
HIV - vírus ľudskej imunodeficiencie
ELISA - enzýmová imunoanalýza
CT - počítačová tomografia
LDH - laktátdehydrogenáza
MDS - myelodysplastický syndróm
MPO - myeloperoxidáza
NE - naftylesteráza
UAC - všeobecná analýza krvi
PCR - polymerázová reťazová reakcia
ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov
UZDG - ultrazvuková dopplerografia
ultrazvuk - ultrazvuková procedúra
EF - ejekčná frakcia
FGDS - fibrogastroduodenoscopy
RR - frekvencia dýchania
HR - srdcová frekvencia
EKG - elektrokardiografia
EchoCG - echokardiografia
NMRI - nukleárna magnetická rezonancia
PET/CT - pozitrónová emisná tomografia/počítačová tomografia

Používatelia protokolu: terapeuti, lekári všeobecná prax, onkológovia, hematológovia.

Stupnica úrovne dôkazov

Úroveň dôkazov	Charakteristika štúdií, ktoré tvorili základ odporúčaní
ALE	Vysoko kvalitná metaanalýza, systematický prehľad randomizovaných klinický výskum(RCT) alebo veľký RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) skreslenia, ktorého výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
AT	Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií alebo Vysokokvalitné (++) kohortové alebo prípadové kontrolné štúdie s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, výsledky ktoré možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu .
OD	Kohorta alebo prípad-kontrola alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+). Výsledky ktorých možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
D	Opis série prípadov resp
	nekontrolované štúdium resp
	Odborný názor

Klasifikácia

Klinická klasifikácia

Tabuľka 1. Klasifikácia štádií CLL podľa K. Rai. [citované z 2]

Etapa	Charakteristický	Predpoveď	Medián vás – prežitie
	Len lymfocytóza viac ako 15 × 109/l v krvi, viac ako 40 % v kostnej dreni	Dobre	Rovnako ako populácia
	Lymfocytóza + zväčšenie lymfatických uzlín	Stredne pokročilý	9 rokov
	Lymfocytóza + splenomegália a/alebo hepatomegália bez ohľadu na zväčšenie lymfatických uzlín	Stredne pokročilý	6 rokov
III	Lymfocytóza + hemoglobín menej ako 100 g/l, bez ohľadu na zväčšenie lymfatických uzlín a orgánov	Zlé	1,5 roka
	Lymfocytóza + krvné doštičky menej ako 100 × 109 / l, bez ohľadu na prítomnosť anémie, zväčšených lymfatických uzlín a orgánov	Zlé	1,5 roka

Tabuľka 2. Klasifikácia štádií CLL podľa J. Bineta. [citované z 2]

Etapa	Charakteristický	Medián prežitia
	Hemoglobín viac ako 100 g/l, krvné doštičky viac ako 100-109/l, zdurené lymfatické uzliny v 1-2 oblastiach	Rovnako ako populácia
	Hemoglobín viac ako 100 g/l, krvné doštičky viac ako 100. 109/l, zdurené lymfatické uzliny v troch a viacerých oblastiach	7 rokov
	Hemoglobín menej ako 100 g/l, krvné doštičky menej ako 100. 109/l na ľubovoľný počet oblastí so zväčšenými lymfatickými uzlinami a bez ohľadu na zväčšenie orgánov	2 roky

Klinický obraz

Symptómy, priebeh

Diagnostické kritériá diagnózy :
Absolútna monoklonálna B-lymfocytóza (lymfocyty ≥5×109/l) v periférnej krvi po dobu najmenej 3 mesiacov;
· Cytologické charakteristiky lymfocytov periférnej krvi: malé úzke cytoplazmatické lymfocyty s kondenzovanými chromatínovými jadrami bez jadierok.
· Potvrdenie klonality B-lymfocytov ľahkými reťazcami (λ alebo κ) a detekcia aberantného imunofenotypu (CD19+/CD5+/CD23+/CD20dim+/CD79βdim+) prietokovou cytometriou.
· Ak sa diagnóza chronickej lymfocytovej leukémie potvrdí prietokovou cytometriou lymfocytov periférnej krvi, cytologické a histologické/imunohistochemické vyšetrenia kostnej drene a lymfatických uzlín nie sú potrebné.

Sťažnosti na:
· slabosť;
· potenie;
· únava;
subfebrilný stav;
· chladenie;
bolesť v kostiach alebo kĺboch;
Zníženie telesnej hmotnosti;
hemoragické vyrážky vo forme petechií a ekchymóz na koži;
epistaxa;
menorágia;
zvýšené krvácanie
opuchnuté lymfatické uzliny
bolesť a ťažkosť v ľavej hornej časti brucha (zväčšená slezina);
ťažkosť v pravom hypochondriu.

Anamnéza pozornosť by sa mala venovať:
Dlhotrvajúca slabosť
rýchla únava;
časté infekčné choroby;
Zvýšené krvácanie
výskyt hemoragických vyrážok na koži a slizniciach;
Zväčšenie lymfatických uzlín, pečene, sleziny.

Fyzikálne vyšetrenie:
bledosť koža;
hemoragické vyrážky - petechie, ekchymóza;
dýchavičnosť
· tachykardia;
Zväčšenie pečene
Zväčšenie sleziny
zväčšenie lymfatických uzlín;
opuch krku, tváre, rúk - objavuje sa tlakom zo zväčšených vnútrohrudných lymfatických uzlín hornej dutej žily (cieva, ktorá privádza krv do srdca z hornej polovice tela).

Diagnostika

Zoznam základných a dodatočných diagnostických opatrení:

Hlavné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:

Ultrazvuk periférnych lymfatických uzlín, brušných orgánov vr. slezina.

Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
myelogram;

ELISA pre HIV markery;
ELISA na markery vírusov herpetickej skupiny;
β2 mikroglobulín;
priamy Coombsov test, haptoglobín
Reberg-Tareevov test;
· všeobecný rozbor moču;
· koagulogram;

· typizácia HLA;
EKG;
Echokardiografia;
· Celotelové PET/CT pri podozrení na Richterov syndróm na určenie preferovanej lymfatickej uzliny na biopsiu;
CT vyšetrenie hrudných a brušných segmentov s kontrastom.

Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri plánovanej hospitalizácii:
KLA (výpočet leukoformule, krvných doštičiek v nátere);
krvná skupina a Rh faktor;
· biochemické vyšetrenie krvi ( celkový proteín, albumín, globulíny, hladiny IgA, IgM, IgG, kyselina močová kreatinín, močovina, LDH, ALT, AST, celkový a priamy bilirubín);
Ultrazvuk brušných orgánov a sleziny, periférnych lymfatických uzlín;
Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka.

Hlavné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonané na stacionárna úroveň:
KLA (s počítaním krvných doštičiek a retikulocytov);
· OAM;
Imunofenotypizácia periférnej krvi na prietokovom cytometri (CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, cyklínD1, ľahké reťazce, IgM);
biochemický krvný test (celkový proteín, albumín, globulíny, IgA, IgM, IgG, kyselina močová, kreatinín, močovina, LDH, ALT, AST, celkový a priamy bilirubín);
Ultrazvukové vyšetrenie periférnych lymfatických uzlín, brušných orgánov vr. slezina;
röntgenové vyšetrenie hrudníka;
myelogram;
Cytogenetická štúdia kostnej drene;
vyšetrenie kostnej drene pomocou FISH (t(11;14), t(11q,v);+12; del(11q); del(13q); del(17p));
· molekulárne genetické štúdium: mutačný stav génov variabilných oblastí ťažkých reťazcov imunoglobulínov (IGHV);
Imunochemická štúdia krvného séra a moču (voľné ľahké reťazce krvného séra, elektroforéza s imunofixáciou krvného séra a denného moču). Pri absencii možnosti imunochemickej štúdie - elektroforéza sérových proteínov;
ELISA a PCR pre markery vírusovej hepatitídy;
ELISA pre HIV markery;
β2 mikroglobulín;
priamy Coombsov test, haptoglobín;
EKG;
echokardiografia;
Reberg-Tareevov test;
· koagulogram;
krvná skupina a Rh faktor;
· HLA typizácia.

Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:
pro-BNP (atriálny natriuretický peptid) v krvnom sére;
bakteriologické vyšetrenie biologický materiál;
cytologické vyšetrenie biologického materiálu;
Imunogram
· histologické vyšetrenie biopsia (lymfatická uzlina, iliakálny hrebeň);
PCR pre vírusové infekcie (vírusová hepatitída, cytomegalovírus, vírus herpes simplex vírus Epstein-Barrovej, vírus Varicella/Zoster);
rádiografia paranazálnych dutín;
rádiografia kostí a kĺbov;
FGDS;
· USDG plavidiel;
bronchoskopia;
kolonoskopia;
denné monitorovanie krvného tlaku;
denné monitorovanie EKG;
spirografia.

Diagnostické opatrenia prijaté v štádiu núdzovej lekárskej starostlivosti:
zhromažďovanie sťažností a anamnézy choroby;
fyzikálne vyšetrenie (stanovenie dychovej frekvencie, srdcovej frekvencie, posúdenie kože, určenie veľkosti pečene, sleziny, periférnych lymfatických uzlín).

12.4 Inštrumentálny výskum:
· Ultrazvuk brušných orgánov, lymfatických uzlín: zvýšenie veľkosti pečene, sleziny, periférna lymfadenopatia.
· CT vyšetrenie hrudného segmentu: na zistenie zväčšených vnútrohrudných lymfatických uzlín.
· EKG: porušenie vedenia impulzov v srdcovom svale.
· EchoCG: na vylúčenie srdcových chýb, arytmií a iných ochorení u pacientov, sprevádzaných poškodením srdca.
· FGDS: leukemická infiltrácia sliznice gastrointestinálny trakt 12, čo môže spôsobiť ulcerózne lézie žalúdka, dvanástnikový vred, gastrointestinálne krvácanie.
· Bronchoskopia: detekcia zdroja krvácania.

Indikácie pre konzultáciu s úzkymi odborníkmi:
lekára na RTG endovaskulárnu diagnostiku a liečbu - inštalácia centrál venózny katéter z periférneho prístupu (PICC);
hepatológ - na diagnostiku a liečbu vírusová hepatitída;
· gynekológ - tehotenstvo, metrorágia, menorágia, konzultácia pri predpisovaní kombinovaných perorálnych kontraceptív;
Dermatovenerológ - kožný syndróm;
špecialista na infekčné choroby - podozrenie na vírusové infekcie;
kardiológ - nekontrolovaná hypertenzia, chronické srdcové zlyhanie, poruchy tep srdca a vodivosť;
neuropatológ akútna porucha cerebrálny obeh meningitída, encefalitída, neuroleukémia;
neurochirurg - akútna cerebrovaskulárna príhoda, syndróm dislokácie;
nefrológ (eferentológ) - zlyhanie obličiek;
onkológ - podozrenie na solídne nádory;
otorinolaryngológ - na diagnostiku a liečbu zápalových ochorení vedľajších nosových dutín a stredného ucha;
oftalmológ - porucha zraku, zápalové ochorenia oči a prívesky;
proktológ - análna trhlina, paraproktitída;
psychiater - psychózy;
psychológ - depresia, anorexia a pod.;
resuscitátor - liečba ťažkej sepsy, septický šok, syndróm akútneho poškodenia pľúc pri syndróme diferenciácie a koncové stavy, inštalácia centrálnych venóznych katétrov.
reumatológ - Sweetov syndróm;
Hrudný chirurg - exsudatívna pleuristika, pneumotorax, pľúcna zygomykóza;
· transfuziológ – na výber transfúznych médií v prípade pozitívneho nepriameho mantiglobulínového testu, zlyhania transfúzie, akútnej masívnej straty krvi;
Urológ - infekčné a zápalové ochorenia močového systému;
ftiziater - podozrenie na tuberkulózu;
chirurg - chirurgické komplikácie (infekčné, hemoragické);
· maxilofaciálny chirurg - infekčné a zápalové ochorenia dento-čeľusťového systému.

Laboratórna diagnostika

Laboratórny výskum:

Všeobecná analýza krvi: počítajú sa leukocyty, erytrocyty a krvné doštičky. Táto analýza vykonaná medzi prvými u pacientov s podozrením na ochorenie krvi. Táto analýza môže odhaliť v periférnej krvi prítomnosť minimálne 5,0 x 10/9 l malých, morfologicky zrelých lymfocytov, ktorých prítomnosť počas odlišná diagnóza nemôže byť spôsobené inými ochoreniami vyskytujúcimi sa pri lymfocytóze. Pri prvom kontakte s skoré štádium ochorenia, počet leukocytov sa môže pohybovať medzi 10-20x10/l, pričom väčšinu (nad 60 %) tvoria malé lymfocyty s malým obsahom ich prechodných foriem (lymfocyty, prolymfocyty).
Biochemická analýza krvi: dochádza k zvýšeniu aktivity LDH, hypogamaglobulinémii, príznakom hemolýzy.
Morfologická štúdia: v aspiráte kostnej drene by infiltrácia lymfocytov mala byť aspoň 30 %.
Imunofenotypizácia: lymfoidné bunky v CLL sú hlavne monoklonálne a B-lymfocyty, ktoré exprimujú CD19, CD20, CD23 a CD5, pričom obsahujú nízky level na povrchu bunky slg. T-bunkový antigén (napr. CD2, CD3) chýba.

Odlišná diagnóza

odlišná diagnóza.
Použitím fenotypové vlastnosti buniek pri CLL je možné uskutočniť odlišná diagnóza s inými ochoreniami vyskytujúcimi sa pri zvýšenom počte cirkulujúcich atypických lymfocytov (plazmatická bunková, prolymfocytová, vlasatobunková a variantná vlasatobunková leukémia, ako aj non-Hodgkinov lymfóm v štádiu leukemizácie).
· prolymfocytárnej leukémie. Morfologický substrát predstavujú bunky s veľkým okrúhlym jadrom a výraznými jadierkami. Pri PPL má väčšina mononukleárnych buniek periférnej krvi morfologické charakteristiky prolymfocyty; v PPL transformovanej z CLL je prítomná polymorfná populácia lymfocytov. Bunky pacientov s PLL nesú imunoglobulíny, ktoré sa líšia od imunoglobulínov B-CLL. Môžu to byť CD5 a exprimovať antigén CD20. Pri PLL bola opísaná vysoká frekvencia somatickej mutácie V(H) génu.
· Vlasatobunková leukémia. Pacienti s HCL sú charakterizovaní prítomnosťou buniek s vilóznou cytoplazmou, trombocytopéniou (menej ako 100 x 109 /l), anémiou, neutropéniou (<0,5х 10/ 9). Ворсинчатые клетки имеют эксцентричное бобообразное ядро, характерные выросты цитоплазмы. Ворсинчатые клетки имеют В-клеточное происхождение, экспрессируют CD19, CD20 и моноцитарный антиген CD11с. Возможно, наиболее специфичным маркером для ворсинчатых клеток является антиген CD 103. Наличие мутации BRAFV600E при классической форме ВКЛ и ее отсутствие — при вариантной форме заболевания. В связи с этим в настоящее время выявление мутации BRAFV600E можно рассматривать как критерий диагностики типичной формы ВКЛ .
· Lymfoplazmatický lymfóm. Nádor je reprezentovaný difúznou proliferáciou malých a plazmocytoidných lymfocytov a plazmatických buniek s rôznym počtom imunoblastov. Objem infiltrácie je zvyčajne menší ako pri B-CLL a okrem malých lymfocytov obsahuje plazmu a plazmocytoidné bunky. Nádorové bunky majú povrchové a cytoplazmatické imunoglobulíny, zvyčajne triedy IgM, menej IgD a nevyhnutne exprimujú antigény, ktoré charakterizujú B bunky (CD 19, CB20, CD22, CD79a). CD5 bunky sú negatívne a neobsahujú CD10, CD23, CD43+"~; v niektorých prípadoch CD25 alebo CDllc. Neprítomnosť CD5 a CD23, vysoké hladiny slg a CD20, prítomnosť cytoplazmatických imunoglobulínov sa využíva na diferenciálnu diagnostiku CLL. V kombinácii s infiltráciou B-malých buniek do kostného mozgu a IgM-monoklonálnou gamapatiou s akoukoľvek koncentráciou monoklonálneho proteínu potvrdzuje diagnózu lymfoplazmocytového lymfómu.
· Lymfóm z buniek marginálnej zóny. Extranodálny B-bunkový lymfóm marginálnej zóny je definovaný ako extranodálny lymfóm heterogénnych malých B-lymfocytov obsahujúcich bunky (podobné centrocytom) z marginálnej zóny, monocytoidné bunky, malé lymfocyty v rôznych pomeroch, rozptýlené imunoblastové, centroblastové a plazmatické bunky ( 40 %). Nádorové bunky exprimujú slg (IgM>IgG>IgA), v menšej miere - IgD a od 40 do 60% cytoplazmatického Ig, čo naznačuje plazmocytoidnú diferenciáciu. Bunky nesú antigény B buniek (CD19, CD20, CD22, CD79a) a sú negatívne na CD5 a CD10. Imunofenotypové štúdie sa zvyčajne vykonávajú na potvrdenie nádoru a vylúčenie B-CLL (CD5+), lymfómu plášťovej zóny (CD5+) a lymfómu folikulárneho centra (CD1O, CD43, CD11c a clg).
· Lymfóm z buniek plášťovej zóny. Nádorotvorné bunky sa skladajú z malých až stredne veľkých lymfocytov, ktorých jadrá majú nepravidelný tvar so slabo viditeľným jadierkom a vymedzujú úzky okraj svetlej cytoplazmy. Medzi nádorovými bunkami sa detegujú centroblasty alebo imunoblasty. Nádorové bunky z plášťovej zóny sa považujú za pozitívne CD5, CD19, CD20, CD22, CD43, nesú povrchové imunoglobulíny (slg+), ale CD10 a CD23 sú negatívne. U 50-82% pacientov s lymfómom z buniek plášťovej zóny sa pozoruje infiltrácia kostnej drene nádorovými bunkami, ktorá môže mať nodulárny, paratrabekulárny alebo intersticiálny charakter. Cytogenetické zmeny v nádorových bunkách z plášťovej zóny sú charakterizované prítomnosťou translokácie t(ll;14)(ql3;q32).
· Folikulárny lymfóm. FL sa skladá z buniek, ktoré sú morfologicky a imunofenotypicky podobné normálnym bunkám zárodočného centra a sú jedným z najbežnejších variantov lymfómu. Histologický obraz lymfatickej uzliny je charakterizovaný nodulárnym alebo folikulárnym typom rastu nádorových buniek. Prítomnosť difúznej infiltrácie lymfatickej uzliny zhoršuje prognózu ochorenia.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Liečba v zahraničí

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby:
Dosiahnutie a udržanie remisie.

Taktika liečby:

Nedrogová liečba:
režim: všeobecná ochrana.
Diéta: pacientom s neutropéniou sa odporúča, aby nedodržiavali špecifickú diétu ( úroveň dôkazov B).

Lekárske ošetrenie

Indikácie na začatie liečby:

Prítomnosť B-príznakov, ktoré zhoršujú kvalitu života;
Anémia a/alebo trombocytopénia v dôsledku infiltrácie kostnej drene leukemickými bunkami (pokročilé štádium ochorenia: C podľa Bineta, III-IV podľa Raia);
Masívna lymfadenopatia alebo splenomegália spôsobujúce problémy s kompresiou
Zdvojnásobenie absolútneho počtu lymfocytov v krvi za menej ako 6 mesiacov (iba u pacientov s lymfocytózou viac ako 30 × 109 / l);
Autoimunitná hemolytická anémia alebo trombocytopénia refraktérna na štandardnú liečbu.
Indikácie na začatie liečby je potrebné kriticky posúdiť.
V prípade autoimunitných komplikácií (hemolytická anémia, trombocytopénia), ak neexistujú žiadne ďalšie indikácie na začatie liečby CLL, sa liečba uskutočňuje podľa protokolov na liečbu autoimunitnej hemolytickej anémie a autoimunitnej trombocytopénie.

Liečba skorých štádií CLL bez známok progresie (Binetove štádiá A a B, Rai štádiá 0-II s príznakmi, Rai štádiá III-IV).

Liečba skorých štádií CLL nezlepšuje prežitie. Štandardnou taktikou v počiatočných fázach je stratégia „sledovať a čakať“. Každé 3-6-12 mesiacov by sa malo vykonávať následné klinické a laboratórne vyšetrenie s povinnou štúdiou nasadenej UAC.

Liečba pokročilých štádií CLL štádium A a B podľa Bineta so známkami aktivity, štádium C podľa Bineta; Rai štádiá 0-II so symptómami, Rai štádiá III-IV (úroveň dôkazu B).

V tejto skupine majú pacienti indikácie na chemoterapiu. Výber liečby závisí od somatického stavu pacienta a prítomnosti sprievodných ochorení.
U pacientov mladších ako 70 rokov bez komorbidít sú FCR (Fludarabín + Cyklofosfamid + Rituximab), BR (Bendamustín + Rituximab) terapiou prvej línie. pentostatín a kladribín možno použiť ako terapiu prvej línie pri CLL, ale uprednostňuje sa kombinácia FCR. Použitie Bendamustinu ako liečby prvej línie je menej toxická možnosť liečby v porovnaní s FCR, účinnejšia ako chlorambucil (medián prežitia bez príhody 21,6 mesiaca oproti 8,3 mesiaca; p<0,0001) и может быть рекомендовано при наличии противопоказаний к Флударабину.
U pacientov starších ako 70 rokov a/alebo s ťažkými komorbiditami je chlorambucil štandardnou liečbou prvej línie. Bendamustín, monoterapia rituximabom alebo cykly znížených dávok purínových analógov môžu byť najbežnejšími alternatívami.

Liečba CLL pomocou del(17p) a del(11q)(úroveň dôkazov B).
· Čas začatia chemoterapie u pacientov s CLL nezávisí od výsledkov cytogenetických a molekulárno-genetických štúdií. Ak však existujú indikácie na liečbu, taktika terapie sa v niektorých prípadoch s prognosticky nepriaznivými chromozomálnymi abnormalitami môže zmeniť.
· Pacienti s del (17p) chromozomálnym defektom alebo mutáciou p53 – Ibrutinib je liekom voľby.
Ibrutinib je prvým liekom špecificky zameraným na Brutonovu tyrozínkinázu, proteín, ktorý hrá dôležitú úlohu pri dozrievaní a fungovaní B-lymfocytov a podieľa sa na patogenéze B-bunkových onkohematologických ochorení. Ako inhibítor Brutonovej tyrozínkinázy ibrutinib ničí nádorové B-lymfocyty a na rozdiel od iných metód chemoterapie má malý účinok na zdravé T-lymfocyty. To znamená, že jeho vplyv na imunitný systém pacienta nie je taký negatívny ako pri súčasnej terapii, ktorá zlepšuje pohodu pacienta počas liečby a urýchľuje proces hojenia.
• Mladí pacienti, ktorí majú HLA-identického darcu, po dosiahnutí odpovede na liečbu, by mali byť odoslaní na alogénnu transplantáciu hematopoetických kmeňových buniek.

Liečba recidivujúcich a refraktérnych variantov CLL(úroveň dôkazov C).
Ibrutinib je liekom voľby na liečbu relapsov a refraktérnej CLL. Účinnosť preukázaná v štúdiách Resonate (randomizovaná, multicentrická, otvorená štúdia, fáza 3. Ibrutinib (PCI-32765) verzus Ofatumumab u pacientov s recidivujúcou alebo rezistentnou chronickou malou lymfocytovou leukémiou/lymfómom).
Ibrutinib sa používa v dávke 420 mg (3 x 140 mg kapsuly).

Indikácie na liečbu ibrutinibom:
· Stav ECOG 0-1.
· Diagnostika CLL stanovená v súlade s kritériami medzinárodnej pracovnej skupiny pre štúdium CLL, 2008;
Prítomnosť indikácií na začiatok liečby (pozri vyššie).
Pacient musí dostať aspoň jeden cyklus terapie CLL so zahrnutím purínových analógov alebo sa zistil del(17p).

Kontraindikácie liečby ibrutinibom:
Lymfóm a leukémia s poškodením CNS.
· V záznamoch pacientov pred prvou dávkou lieku neexistuje žiadna dokumentácia o cytogenetike a/alebo FISH, alebo diagnóza CLL nie je overená pomocou imunofenotypizácie.
Anamnéza transformácie alebo prolymfocytárnej leukémie alebo Richterovho syndrómu.
Nekontrolovaná autoimunitná hemolytická anémia alebo idiopatická trombocytopenická purpura (ITP).
Predtým liečený ofatumumabom alebo ibrutinibom.
· Do 6 mesiacov po predchádzajúcej autotransplantácii pred prvou dávkou lieku.
· Do 6 mesiacov od predchádzajúcej alogénnej transplantácie kmeňových buniek alebo akéhokoľvek dôkazu reakcie štepu proti hostiteľovi alebo potreby imunosupresívneho lieku v priebehu 28 dní pred prvou dávkou skúšaného lieku.
Anamnéza predchádzajúceho zhubného ochorenia, s výnimkou niektorých rakovín kože a zhubných nádorov, liečených a bez známok aktívneho ochorenia viac ako 3 roky.
Sérologický stav potvrdzujúci prítomnosť aktívnej hepatitídy B alebo C.
Pacient nie je schopný prehltnúť kapsuly alebo má ochorenie, ktoré ovplyvňuje funkcie gastrointestinálneho traktu.
Nekontrolované aktívne systémové plesňové, vírusové a bakteriálne infekcie
Vyžaduje antikoagulačnú liečbu warfarínom.

transfúzna podpora.
Indikácie transfúznej liečby sú určené predovšetkým klinickými prejavmi individuálne pre každého pacienta s prihliadnutím na vek, komorbidity, toleranciu chemoterapie a vývoj komplikácií v predchádzajúcich štádiách liečby.
Pomocný význam majú laboratórne indikátory na určenie indikácií, hlavne na posúdenie potreby profylaktických transfúzií trombocytového koncentrátu.
Indikácie pre transfúzie závisia aj od času po chemoterapii – berie sa do úvahy predpokladaný pokles sadzieb v najbližších dňoch.
Hmotnosť/suspenzia erytrocytov (úroveň dôkazuD):
· Hladiny hemoglobínu nie je potrebné zvyšovať, pokiaľ normálne rezervy a kompenzačné mechanizmy postačujú na uspokojenie potreby kyslíka v tkanivách;
· Existuje len jedna indikácia na transfúziu média červených krviniek pri chronickej anémii – symptomatická anémia (prejavujúca sa tachykardiou, dyspnoe, angínou pectoris, synkopou, de novo depresiou alebo eleváciou ST);
· Hladina hemoglobínu nižšia ako 30 g/l je absolútnou indikáciou pre transfúziu erytrocytov;
Pri absencii dekompenzovaných ochorení kardiovaskulárneho systému a pľúc môžu byť hladiny hemoglobínu indikáciou na profylaktickú transfúziu erytrocytov pri chronickej anémii:

Koncentrát krvných doštičiek (úroveň dôkazuD):
· Ak je hladina krvných doštičiek nižšia ako 10 x10 9 /l alebo sa na koži objavia hemoragické vyrážky (petechie, modriny), vykoná sa profylaktická transfúzia aferéznych krvných doštičiek.
· Profylaktická transfúzia aferéznych krvných doštičiek u pacientov s horúčkou, u pacientov, u ktorých je plánovaná invazívna intervencia, môže byť vykonaná na vyššej úrovni - 10 x 10 9 /l.
V prítomnosti hemoragického syndrómu petechiálneho škvrnitého typu (krvácanie z nosa, gingiválneho krvácania, menorágia, metrorágia, krvácanie z iných lokalizácií) sa na terapeutické účely uskutočňuje transfúzia koncentrátu krvných doštičiek.

Čerstvo zmrazená plazma (úroveň dôkazuD):
· FFP transfúzie sa vykonávajú u pacientov s krvácaním alebo pred invazívnymi intervenciami;
· Pacienti s INR ³ 2,0 (pre neurochirurgiu ³ 1,5) sa považujú za kandidátov na transfúziu FFP pri plánovaní invazívnych výkonov. Pri plánovaných intervenciách je možné predpísať najmenej 3 dni pred intervenciou fytomenadion najmenej 30 mg / deň intravenózne alebo perorálne.

Tabuľka 2. Hlavné liečebné režimy pre CLL v rôznych klinických skupinách (úroveň dôkazu B).

Skupina pacientov	Terapia prvej línie	Terapia recidívy/refraktérna
Pacienti mladší ako 70 rokov a bez závažných komorbidít	chemoimunoterapia; fludarabín + cyklofosfamid + rituximab (FCR); fludarabín + rituximab (FR); Obinutuzumab + Chlorambucil.	ibrutinib; idelalisib + rituximab; chemoimunoterapia; FCR; PCR; Bendamustín ± rituximab; fludarabín + alemtuzumab; OFAR (oxaliplatina, fludarabín, cytarabín, rituximab); ofatumumab; lenalidomid ± rituximab; alemtuzumab ± rituximab;
Pacienti nad 70 rokov alebo so závažnými komorbiditami	obinutuzumab + chlorambucil; Rituximab + Chlorambucil; Rituximab; fludarabín ± rituximab; kladribín; Chlorambucil.	ibrutinib; idelalisib + rituximab; chemoimunoterapia; FCR so znížením dávky; PCR so znížením dávky; Bendamustín ± rituximab; Vysoká dávka metylprednizolónu ± rituximabu Rituximab + Chlorambucil; ofatumumab; lenalidomid ± rituximab; alemtuzumab ± rituximab; Rituximab.
Oslabení pacienti s ťažkými komorbiditami	Chlorambucil ± Prednizolón; Rituximab (monoterapia).	Dlhodobá odpoveď (viac ako 3 roky) – podobná prvej línii terapie; Krátka odpoveď (menej ako 2 roky) - Bendamustín + Rituximab.
Pacienti mladší ako 70 rokov a bez závažných komorbidít cdel(11q)	fludarabín + cyklofosfamid + rituximab (FCR); Bendamustín + Rituximab (BR); fludarabín + rituximab (FR); pentostatín + cyklofosfamid + rituximab (PCR); Bendamustín + Rituximab (BR); Obinutuzumab + Chlorambucil.	ibrutinib; idelalisib + rituximab; chemoimunoterapia; FCR; PCR; Bendamustín ± rituximab; fludarabín + alemtuzumab; R-CHOP (cyklofosfamid, doxorubicín, vinkristín, prednizolón); OFAR (oxaliplatina, fludarabín, cytarabín, rituximab); ofatumumab; lenalidomid ± rituximab; alemtuzumab ± rituximab; Vysoká dávka metylprednizolónu ± rituximabu
Pacienti nad 70 rokov alebo so závažnými komorbiditami s del(11q)	obinutuzumab + chlorambucil; Rituximab + Chlorambucil; Bendamustín (70 mg/m2 v 1 cykle až do 90 mg/m2) + Rituximab (BR); cyklofosfamid + prednizolón ± rituximab; FCR v znížených dávkach; Rituximab; Chlorambucil.	ibrutinib; idelalisib + rituximab; chemoimunoterapia; FCR so znížením dávky; PCR na zníženie dávky; Bendamustín ± rituximab; vysoké dávky metylprednizolónu ± rituximabu; Rituximab + chlorambucil; ofatumumab; lenalidomid ± rituximab; alemtuzumab ± rituximab; Ritximab.

Tabuľka 3. Sprievodná terapia (úroveň dôkazu B).

Problém	Riešenia
Opakujúce sa infekcie dýchacích ciest vyžadujúce intravenózne antibiotiká alebo hospitalizáciu	Pri znížení hladiny Ig G v sére menej ako 500 mg / dl mesačne imunoglobulín ľudské plazmatické proteíny 0,3 - 0,5 g / kg
Zvýšené riziko vírusových infekcií (herpes, cytomegalovírus) a pneumocystovej pneumónie po liečbe zahrnutím purínových analógov, alemtuzumabu	Počas liečby purínovými analógmi a / alebo Alemtuzamabom je potrebná prevencia infekcií spojených s vírusom herpes simplex (Acyclovir alebo analógy) a pneumocystovej pneumónie (sulfametoxazol/trimetoprim alebo analógy). Liečba alemtuzumabom je spojená s vysokým rizikom reaktivácie cytomegalovírusovej infekcie. Liečba je možná len vtedy, ak sa CMV virémia monitoruje pomocou kvantitatívnej PCR každé 2-3 týždne. Profylaxia sa vykonáva ganciklovirom (v / v alebo perorálne).
Autoimunitné cytopénie	Autoimunitná hemolytická anémia je kontraindikáciou použitia fludarabínu. Ak sa vyvinie počas liečby fludarabínom, podávanie lieku sa okamžite preruší a fludarabín sa vylúči z ďalšej liečby. Pri nevysvetliteľnej izolovanej trombocytopénii možno vykonať cytologické vyšetrenie kostnej drene, aby sa vylúčila jej imunitná povaha. Pri podozrení na čiastočnú apláziu červených krviniek je indikované vyšetrenie kostnej drene na parvovírus B19. Liečba autoimunitných cytopénií zahŕňa kortikosteroidy, Rituximab, intravenózne ľudské plazmatické proteíny, cyklosporín, splenektómiu a pri imunitnej trombocytopénii Eltrombopag alebo Romiplostim.
Očkovanie	Každoročné očkovanie proti chrípke sa môže pacientom podať najskôr 6 mesiacov po ukončení liečby rituximabom, alemtuzumabom alebo purínovými analógmi s výhradou obnovy B-buniek. Očkovanie proti hepatitíde B v prítomnosti deplécie B-buniek sa nevykonáva. Očkovanie pneumokokovou vakcínou sa odporúča každých 5 rokov. Vyhnite sa očkovaniu akýmikoľvek živými vakcínami, vrátane HerpesZoster

Tabuľka 4. Hlavné režimy chemoterapie pre chronickú lymfocytovú leukémiu.

Prípravky	Spôsob podávania
Ibrutinib v monoterapii
ibrutinib	420 mg/deň (3 x 140 mg kapsuly)
Monoterapia chlorambucilom
Chlorambucil	10 mg/m2/deň perorálne x 7 dní 2 mg / deň denne až do kúrovej dávky 300-350 mg, potom udržiavacia liečba 10-15 mg 1-2 krát mesačne
Monoterapia bendamustínom
Bendamustín	100 mg/m 2 IV počas 30 minút 1-2 dni 1 krát za mesiac X 6 cyklov
Monoterapia fludarabínom
fludarabín	25 mg / m 2 / deň / za 5 dní 1 krát za mesiac X 6 kurzov
Rituximab v monoterapii
Rituximab	375 mg/m 2 IV raz týždenne #4, opakujte každých 6 mesiacov x 4 cykly
Chlorambucil + Prednizolón	1 krát za 2 týždne
Chlorambucil	30 mg / m 2 vo vnútri - 1 deň
Prednizolón	80 mg perorálne 1-5 dní
Bendamustín + Rituximab (BR)	1 krát za 4 týždne X 6 kurzov
Bendamustín	90 mg/m 2 IV počas 30 minút 1-2 dni 1 krát za mesiac X 6 cyklov
Rituximab
Fludarabín + Prednizolón	1 krát za 4 týždne
fludarabín	30 mg/m2/deň/deň 1-5
Prednizolón	30 mg/m2/deň perorálne 1-5 dní
Fludarabín + Cyklofosfamid + Rituximab (FCR)	1 krát za 4 týždne X 6 kurzov
fludarabín	25 mg/m2 IV v dňoch 1-3
cyklofosfamid	250 mg/m2 IV v dňoch 1-3
Rituximab	375 mg/m 2 IV v deň 1 1. cyklu, 500 mg/m 2 IV v deň 1 počas 2-6 cyklov
Cyklofosfamid + vinkristín + prednizolón (CVP)	1 krát za 3 týždne až do 18 mesiacov
cyklofosfamid	300 mg/m2 perorálne 1-5 dní
Vinkristína	1,4 mg/m2 (max. 2 mg) IV počas 1 dňa
Prednizolón	100 mg/m2 perorálne 1-5 dní
ibrutinib	na dlhú dobu
ibrutinib	420 mg (3 x 140 mg kapsuly) raz denne

Lekárske ošetrenie poskytované ambulantne:
- zoznam základných liekov s uvedením formy uvoľňovania (so 100 % pravdepodobnosťou použitia):

Antineoplastické a imunosupresívne lieky:
bendamustín, 100 mg injekčná liekovka;
vinkristín, 1 mg injekčná liekovka;
Dexametazón, 4 mg ampulka;

ibrutinib 140 mg kapsula
prednizolón 30 mg ampulka, 5 mg tableta;
injekčná liekovka s rituximabom

chlorambucil 2 mg tableta;

cisplatina, 100 mg injekčná liekovka;
cytarabín, 100 mg injekčná liekovka;
etopozid, 100 mg injekcia.

Lieky, ktoré oslabujú toxický účinok protirakovinových liekov:
· filgrastím, injekčný roztok 0,3 mg/ml, 1 ml;

Antibakteriálne látky:
azitromycín, tableta/kapsula, 500 mg;
amoxicilín/kyselina klavulánová, filmom obalená tableta, 1000 mg;
moxifloxacín, tableta, 400 mg;
ofloxacín, tableta, 400 mg;
tableta ciprofloxacínu, 500 mg;
metronidazol, tableta, 250 mg, dentálny gél 20 g;
erytromycín, 250 mg tableta.

Antifungálne lieky:
anidulafungín, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok, 100 mg/injekčná liekovka;

Clotrimazol, roztok na vonkajšie použitie 1% 15ml;

flukonazol, kapsula/tableta 150 mg.

Antivírusové lieky:
acyklovir, tableta, 400 mg, gél v skúmavke 100 000 jednotiek 50 g;

famciklovir tablety 500 mg

Lieky používané na pneumocystózu:
sulfametoxazol/trimetoprim 480 mg tableta.

Riešenia používané na nápravu porušení rovnováhy vody, elektrolytov a acidobázickej rovnováhy:

· dextróza, infúzny roztok 5% 250ml;
Chlorid sodný, infúzny roztok 0,9% 500 ml.

Lieky, ktoré ovplyvňujú systém zrážania krvi:
Heparín, injekcia 5000 IU/ml, 5 ml; (na preplachovanie katétra)

tableta rivaroxabanu
· kyselina tranexamová, kapsula/tableta 250 mg;

Iné lieky:
Ambroxol, perorálny a inhalačný roztok, 15 mg/2 ml, 100 ml;

atenolol, tableta 25 mg;

Drotaverín, tableta 40 mg;

levofloxacín, tableta, 500 mg;

Lizinopril 5 mg tableta
metylprednizolón, tableta, 16 mg;

omeprazol 20 mg kapsula;

prednizolón, tableta, 5 mg;
Dioktaedrický smektit, prášok na perorálnu suspenziu 3,0 g;

Torasemid, 10 mg tableta;

Chlórhexidín, roztok 0,05 % 100 ml;

Lekárske ošetrenie poskytované na úrovni nemocnice:
- zoznam základných liekov s uvedením formy uvoľňovania (so 100 % pravdepodobnosťou použitia):

Antineoplastické a imunosupresívne lieky
· cyklofosfamid, 200 mg injekčná liekovka;
doxorubicín, 10 mg injekčná liekovka;
vinkristín, 1 mg injekčná liekovka;
Prednizolón, 30 mg ampulka;
injekčná liekovka s rituximabom
bendamustín, 100 mg injekčná liekovka;
· fludarabín, 25 mg koncentrát na roztok, injekčná liekovka;
Prednizolón, 5 mg tableta;
etoposid, 100 mg injekcia;
cisplatina, 100 mg injekčná liekovka;
Dexametazón, 4 mg ampulka;
cytarabín, 100 mg injekčná liekovka.

- zoznam ďalších liekov s uvedením formy uvoľňovania (pravdepodobnosť použitia menej ako 100 %):

Lieky, ktoré znižujú toxický účinok protirakovinových liekov
filgrastim, injekčný roztok 0,3 mg / ml, 1 ml;
ondansetron, injekcia 8 mg/4 ml;
Uromitexan, injekčná liekovka.

Antibakteriálne látky
azitromycín, tableta/kapsula, 500 mg, lyofilizovaný prášok na roztok na intravenóznu infúziu, 500 mg;
Amikacín, prášok na injekciu, 500 mg/2 ml alebo prášok na injekčný roztok, 0,5 g;
Amoxicilín/kyselina klavulanová, filmom obalená tableta, 1000 mg, prášok na roztok na intravenóznu a intramuskulárnu injekciu 1000 mg + 500 mg;
Vankomycín, prášok/lyofilizát na infúzny roztok 1000 mg;
· gentamicín, injekčný roztok 80mg/2ml 2ml;
imipinem, cilastatín prášok na infúzny roztok, 500 mg/500 mg;
Kolistimetát sodný*, lyofilizát na infúzny roztok 1 milión U/injekčná liekovka;
metronidazol tableta, 250 mg, infúzny roztok 0,5% 100ml, dentálny gél 20g;
Levofloxacín, infúzny roztok 500 mg/100 ml, tableta 500 mg;
linezolid, infúzny roztok 2 mg/ml;
Meropenem, lyofilizát/prášok na injekčný roztok 1,0 g;
moxifloxacín, tableta 400 mg, infúzny roztok 400 mg/250 ml
ofloxacín, tableta 400 mg, infúzny roztok 200 mg/100 ml;
piperacilín, tazobaktám prášok na injekčný roztok 4,5 g;
· tigecyklín*, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok 50 mg/injekčná liekovka;
Tikarcilín/kyselina klavulánová, lyofilizovaný prášok na infúzny roztok 3000 mg/200 mg;
cefepim, prášok na injekčný roztok 500 mg, 1 000 mg;
cefoperazón, sulbaktám prášok na injekčný roztok 2 g;
· ciprofloxacín, infúzny roztok 200 mg/100 ml, 100 ml, tableta 500 mg;
erytromycín, 250 mg tableta;
Ertapeném lyofilizát, na roztok na intravenózne a intramuskulárne injekcie 1 g.

Antifungálne lieky
Amfotericín B*, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok, 50 mg/injekčná liekovka;
anidulofungín, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok, 100 mg/injekčná liekovka;
vorikonazol prášok na infúzny roztok 200 mg/injekčná liekovka;
vorikonazolová tableta, 50 mg;
· itrakonazol, perorálny roztok 10 mg/ml 150,0;
Kaspofungín, lyofilizát na infúzny roztok 50 mg;
klotrimazol, krém na vonkajšie použitie 1% 30g, roztok na vonkajšie použitie 1% 15ml;
· mikafungín, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok 50 mg, 100 mg;
flukonazol, kapsula/tableta 150 mg, infúzny roztok 200 mg/100 ml, 100 ml.

Antivírusové lieky
acyklovir, krém na vonkajšie použitie, 5% - 5,0, tableta - 400 mg, prášok na infúzny roztok, 250 mg;
Valaciklovir, tableta, 500 mg;
valganciklovir, tableta, 450 mg;
· ganciklovir*, lyofilizát na infúzny roztok 500 mg;
famciklovir, tablety, 500 mg №14.

Lieky používané na pneumocystózu
sulfametoxazol/trimetoprim, koncentrát na infúzny roztok (80 mg + 16 mg)/ml, 5 ml, 480 mg tableta.

Ďalšie imunosupresívne lieky:
Dexametazón, injekcia 4 mg/ml 1 ml;
metylprednizolón, 16 mg tableta, 250 mg injekcia;
Prednison, injekcia 30 mg/ml 1 ml, tableta 5 mg;

Roztoky používané na nápravu porušení rovnováhy vody, elektrolytov a acidobázickej rovnováhy, parenterálnej výživy
albumín, infúzny roztok 10%, 100 ml;
albumín, infúzny roztok 20% 100 ml;
· voda na injekciu, injekčný roztok 5 ml;
· dextróza, infúzny roztok 5% - 250m, 5% - 500ml; 40 % - 10 ml, 40 % - 20 ml;
· chlorid draselný, roztok na intravenózne podanie 40 mg/ml, 10 ml;
· glukonát vápenatý, injekčný roztok 10%, 5 ml;
· chlorid vápenatý, injekčný roztok 10% 5 ml;
Síran horečnatý, injekcia 25% 5 ml;
Manitol, injekcia 15 % -200,0;
· chlorid sodný, infúzny roztok 0,9% 500ml;
· chlorid sodný, infúzny roztok 0,9% 250ml;
Chlorid sodný, chlorid draselný, infúzny roztok octanu sodného v 200 ml, 400 ml injekčnej liekovke;
· chlorid sodný, chlorid draselný, infúzny roztok octanu sodného 200 ml, 400 ml;
Chlorid sodný, chlorid draselný, roztok hydrogénuhličitanu sodného na infúzie 400 ml;
L-alanín, L-arginín, glycín, L-histidín, L-izoleucín, L-leucín, L-lyzín hydrochlorid, L-metionín, L-fenylalanín, L-prolín, L-serín, L-treonín, L-tryptofán , L-tyrozín, L-valín, trihydrát octanu sodného, pentihydrát glycerofosforečnanu sodného, chlorid draselný, hexahydrát chloridu horečnatého, glukóza, dihydrát chloridu vápenatého, zmes olivového a sójového oleja emulzia pre inf.: trojkomorové nádoby 2 l
hydroxyetylškrob (pentaškrob), infúzny roztok 6% 500 ml;
Aminokyselinový komplex, infúzna emulzia obsahujúca zmes olivového a sójového oleja v pomere 80:20, roztok aminokyselín s elektrolytmi, roztok dextrózy, s celkovým obsahom kalórií 1800 kcal 1 500 ml trojdielna nádoba.

Lieky používané na intenzívnu terapiu (kardiotonické lieky na liečbu septického šoku, svalové relaxanciá, vazopresory a anestetiká):
Aminofylín, injekcia 2,4 %, 5 ml;
· amiodarón, injekcia, 150 mg/3 ml;
atenolol, tableta 25 mg;
Atracurium besylát, injekčný roztok, 25 mg/2,5 ml;
atropín, injekčný roztok, 1 mg/ml;
diazepam, roztok na intramuskulárne a intravenózne použitie 5 mg/ml 2 ml;
dobutamín*, injekcia 250 mg/50,0 ml;
· dopamín, roztok/koncentrát na injekčný roztok 4 %, 5 ml;
pravidelný inzulín;
· ketamín, injekčný roztok 500 mg/10 ml;
· morfín, injekčný roztok 1% 1ml;
norepinefrín*, injekcia 20 mg/ml 4,0;
· pipekuróniumbromid, lyofilizovaný prášok na injekciu 4 mg;
propofol, emulzia na intravenózne podanie 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
rokuróniumbromid, roztok na intravenózne podanie 10 mg/ml, 5 ml;
tiopental sodný, prášok na roztok na intravenózne podanie 500 mg;
· fenylefrín, injekčný roztok 1% 1ml;
fenobarbital, tableta 100 mg;
normálny ľudský imunoglobulín, infúzny roztok;
Epinefrín, injekcia 0,18% 1 ml.

Lieky, ktoré ovplyvňujú systém zrážania krvi
Kyselina aminokaprónová, roztok 5% -100 ml;
Anti-inhibítorový koagulačný komplex, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok, 500 IU;
Heparín, injekcia 5000 IU/ml, 5 ml, gél v tube 100000 IU 50g;
hemostatická špongia, veľkosť 7*5*1, 8*3;
Nadroparín, injekcia v naplnených injekčných striekačkách, 2850 IU anti-Xa/0,3 ml, 5700 IU anti-Xa/0,6 ml;
Enoxaparín, injekčný roztok v injekčných striekačkách 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml.

Iné lieky
bupivakaín, injekcia 5 mg/ml, 4 ml;
Lidokaín, injekčný roztok, 2%, 2 ml;
Prokaín, injekcia 0,5 %, 10 ml;
normálny roztok ľudského imunoglobulínu na intravenózne podanie 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprazol, kapsula 20 mg, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok 40 mg;
famotidín, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok 20 mg;
Ambroxol, injekcia, 15 mg/2 ml, perorálny a inhalačný roztok, 15 mg/2 ml, 100 ml;
amlodipín 5 mg tableta/kapsula;
acetylcysteín, prášok na perorálny roztok, 3 g;
Dexametazón, očné kvapky 0,1% 8 ml;
Difenhydramín, injekcia 1% 1 ml;
Drotaverín, injekcia 2%, 2 ml;
kaptopril, tableta 50 mg;
· ketoprofén, injekčný roztok 100 mg/2 ml;
· laktulóza, sirup 667g/l, 500 ml;
Levomycetin, sulfadimetoxín, metyluracil, trimekaínová masť na vonkajšie použitie 40g;
Lizinopril 5 mg tableta
· metyluracil, masť na lokálne použitie v tube 10% 25g;
nafazolín, kvapky do nosa 0,1% 10ml;
nicergolín, lyofilizát na prípravu injekčného roztoku 4 mg;
povidón-jód, roztok na vonkajšie použitie 1 l;
salbutamol, roztok pre rozprašovač 5 mg/ml – 20 ml;
Smektitedioktaedrický prášok na suspenziu na perorálne podanie 3,0 g;
spironolaktón, 100 mg kapsula;
Tobramycín, očné kvapky 0,3% 5 ml;
Torasemid, 10 mg tableta;
· tramadol, injekčný roztok 100 mg/2 ml, kapsuly 50 mg, 100 mg;
fentanyl, transdermálny terapeutický systém 75 mcg/h (na liečbu chronickej bolesti u pacientov s rakovinou);
kyselina listová, tableta, 5 mg;
furosemid, injekčný roztok 1% 2 ml;
chloramfenikol, sulfadimetoxín, metyluracil, trimekaínová masť na vonkajšie použitie 40g;
Chlórhexidín, roztok 0,05% 100ml
Chloropyramín, injekcia 20 mg/ml 1 ml.

Liečba drogami poskytovaná v štádiu núdzovej pohotovostnej starostlivosti: nevykonané.

Iné typy liečby:

Ďalšie typy liečby poskytované na ambulantnej úrovni: neuplatňujú.

Ďalšie typy poskytované na stacionárnej úrovni:
Indikácie pre transplantáciu hematopoetických kmeňových buniek.
Alogénna transplantácia kostnej drene je hlavnou liečbou refraktérnych a/alebo variantov s del(17p) a p53 mutáciami. Autológna transplantácia nezlepšuje výsledky v porovnaní s chemoimunoterapiou.

Ďalšie typy liečby poskytované v štádiu pohotovostnej lekárskej starostlivosti: neuplatňujú.

Chirurgická intervencia:

Chirurgická intervencia poskytovaná ambulantne: nevykonané.

Chirurgický zákrok poskytovaný v nemocnici: s rozvojom infekčných komplikácií a život ohrozujúceho krvácania môžu pacienti podstúpiť chirurgické zákroky z núdzových indikácií.

Ukazovatele účinnosti liečby

Tabuľka 1 Kritériá pre odpoveď na liečbu pri chronickej lymfocytovej leukémii (NCCN, 2014).

Parameter	Úplná odpoveď	Čiastočná odpoveď	Progresia ochorenia	Stabilizácia choroby
Lymfadenopatia	nie viac ako 1 cm	Zníženie o viac ako 50 %.	Viac ako 50% nárast
Rozmery pečene a/alebo sleziny	Normálne veľkosti	Zníženie o viac ako 50 %.	Viac ako 50% nárast	Veľkosť sa mení z -49% na +49%
Konštitučné symptómy	nie	akýkoľvek	akýkoľvek	akýkoľvek
Leukocyty	Viac ako 1,5x109/l	Viac ako 1,5x109/l alebo 50% zlepšenie	akýkoľvek	akýkoľvek
Cirkulujúce B-lymfocyty	Normálne		Nárast o viac ako 50 % pôvodného	Zmeny z -49 % na +49 %
krvných doštičiek	Viac ako 100 x 109/l	Viac ako 100 x 109 / l alebo nárast o viac ako 50 % originálu	Zníženie o viac ako 50 % oproti základnej hodnote	Zmeny z -49 % na +49 %
Hemoglobín	Viac ako 110 g/l bez transfúzií	Viac ako 20 g/l oproti originálu	Menej ako 20 g/l oproti originálu	Zvýšenie menej ako 110 g/l alebo menej ako 50 % východiskovej hodnoty alebo zníženie menej ako 20 g/l

Lieky (účinné látky) používané pri liečbe

Hemostatická špongia
Azitromycín (azitromycín)
Alemtuzumab (Alemtuzumab)
Ľudský albumín (ľudský albumín)
Ambroxol (Ambroxol)
Amikacín (Amikacín)
Kyselina aminokaprónová (kyselina aminokaprónová)
Aminokyseliny na parenterálnu výživu + Iné lieky (Tukové emulzie + Dextróza + Multiminerál)
Aminofylín (Aminofylín)
Amiodarón (Amiodarón)
Amlodipín (Amlodipín)
Amoxicilín (amoxicilín)
Amfotericín B (Amfotericín B)
Anidulafungín (Anidulafungín)
Antiinhibičný koagulačný komplex (Antiingibitorny koagulačný komplex)
Atenolol (Atenolol)
Atracurium besylát (Atracurium besylát)
Atropín (Atropín)
Acetylcysteín (Acetylcysteín)
Acyclovir (Acyclovir)
Bendamustín (Bendamustín)
Bupivakaín (bupivakaín)
Valaciklovir (Valacyclovir)
Valganciklovir (Valganciklovir)
Vankomycín (vankomycín)
Vinkristín (Vinkristín)
Voda na injekciu (voda na injekciu)
Vorikonazol (Vorikonazol)
Ganciklovir (Ganciklovir)
Gentamicín (gentamicín)
Heparín sodný (Heparín sodný)
Hydroxyetylškrob (Hydroxyetylškrob)
Dexametazón (Dexametazón)
dextróza (dextróza)
diazepam (diazepam)
Difenhydramín (Difenhydramín)
Dobutamin (dobutamin)
doxorubicín (doxorubicín)
dopamín (dopamín)
Drotaverín (Drotaverinum)
Ibrutinib (Ibrutinib)
Idelalisib (Idelalisib)
Imipeném (Imipeném)
Normálny ľudský imunoglobulín (IgG + IgA + IgM) (normálny ľudský imunoglobulín (IgG + IgA + IgM))
Normálny ľudský imunoglobulín (normálny ľudský imunoglobulín)
Itrakonazol (itrakonazol)
Chlorid draselný (chlorid draselný)
Glukonát vápenatý (glukonát vápenatý)
Chlorid vápenatý (chlorid vápenatý)
kaptopril (25 mg)
kaspofungín (kaspofungín)
ketamín
Ketoprofén (ketoprofén)
Kyselina klavulanová
kladribín (kladribín)
Klotrimazol (klotrimazol)
kolistimetát sodný (kolistimetát sodný)
Komplex aminokyselín pre parenterálnu výživu
Koncentrát krvných doštičiek (CT)
Laktulóza (laktulóza)
Levofloxacín (Levofloxacín)
lidokaín (lidokaín)
Lizinopril (Lizinopril)
Linezolid (linezolid)
Síran horečnatý (síran horečnatý)
Manitol (Manitol)
Meropenem (meropenem)
Mesna
Metylprednizolón (metylprednizolón)
Metyluracil (dioxometyltetrahydropyrimidín) (metyluracil (dioxometyltetrahydropyrimidín))
Metronidazol (Metronidazol)
mikafungín (mikafungín)
Moxifloxacín (moxifloxacín)
Morfín (morfín)
Vápnik nadroparín (vápnik nadroparín)
Octan sodný
Hydrogénuhličitan sodný (hydrouhličitan sodný)
Chlorid sodný (chlorid sodný)
nafazolín (nafazolín)
nicergolin (nicergoline)
norepinefrín (norepinefrín)
Obinutuzumab (Obinutuzumab)
Oxaliplatina (oxaliplatina)
Omeprazol (Omeprazol)
Ondansetron (Ondansetron)
Ofatumumab (Ofatumumab)
Ofloxacín (Ofloxacín)
Pentostatín (pentostatín)
Pipecuronium bromid (Pipekuroniyu bromid)
Plazma, čerstvo zmrazená
Povidón - jód (Povidon - jód)
Prednizolón (prednizolón)
Prokaín (prokaín)
Propofol (Propofol)
Rivaroxaban (rivaroxaban)
Rituximab (Rituximab)
Rokuróniumbromid (rokurónium)
Salbutamol (Salbutamol)
dioktaedrický smektit (dioktaedrický smektit)
Spironolaktón (Spironolaktón)
Sulfadimetoxín (Sulfadimetoxín)
Sulfametoxazol (sulfametoxazol)
Tazobaktám (tazobaktám)
tigecyklín (tigecyklín)
Tikarcilín (tikarcilín)
Thiopental-sodík (thiopental sodný)
Tobramycín (Tobramycín)
Torasemid (torasemid)
Tramadol (Tramadol)
Kyselina tranexamová (kyselina tranexamová)
Trimekaín (trimekaín)
Trimetoprim (trimetoprim)
famotidín (famotidín)
Famciclovir (Famciclovir)
Fenylefrín (fenylefrín)
Fenobarbital (fenobarbital)
Fentanyl (fentanyl)
Filgrastim (Filgrastim)
Fludarabín (Fludarabín)
Flukonazol (Flukonazol)
Kyselina listová
Furosemid (furosemid)
Chlorambucil (Chlorambucil)
Chloramfenikol (Chloramfenikol)
Chlórhexidín (chlórhexidín)
Chloropyramín (chlórpyramín)
cefepim (cefepim)
Cefoperazón (Cefoperazón)
Cyklofosfamid (cyklofosfamid)
Ciprofloxacín (Ciprofloxacín)
Cisplatina (cisplatina)
Cytarabín (cytarabín)
Enoxaparín sodný (Enoxaparín sodný)
Epinefrín (epinefrín)
Erytromycín (erytromycín)
hmoty erytrocytov
Suspenzia erytrocytov
Ertapeném (ertapeném)
Etoposid (etopozid)

Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu:

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
infekčné komplikácie;
autoimunitná hemolýza;
hemoragický syndróm.

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
na overenie diagnózy

Prevencia

Preventívne opatrenia:č.

Ďalšie riadenie:
Účinnosť konsolidačnej alebo udržiavacej terapie pri CLL nebola dokázaná. Vykonávanie akejkoľvek udržiavacej liečby CLL je možné len v rámci klinických štúdií.

Informácie

Pramene a literatúra

Zápisnice zo zasadnutí Odbornej rady RCHD MHSD RK, 2015
1. Referencie: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: príručka pre vývojárov smerníc. Edinburgh: SIGN; 2014. (publikácia SIGNU č. 50). . Dostupné z URL: http://www.sign.ac.uk. 2. Pokyny NCCN pre klinickú prax v onkológii: Non-Hodgkinove lymfómy, 2014 (http://www.nccn.org). and follow-up Ann Oncol (2010) 21 (suppl 5): v162-v164 4. Parker A., Bain B., Devereux S. a kol. Best Practice in Lymphoma Diagnosis and Reporting, 2012. 5. Cheng MM , Goulart B, Veenstra DL, Blough DK, Devine EB A sieťová metaanalýza terapií predtým neliečenej chronickej lymfocytovej leukémie Cancer Treat Rev. 2012 Dec;38(8):1004-11. C, Charlson M. Uskutočniteľnosť a bezpečnosť pilotnej randomizovanej štúdie miery infekcií: neutropenická strava verzus štandardné usmernenia pre bezpečnosť potravín J Pediatr Hematol Oncol 2006 Mar;28(3):126-33 8 Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Randomizované porovnanie varenej a nevarenej stravy u pacientov podstupujúcich remisnú indukčnú terapiu akútnej myeloidnej leukémie. J Clin Oncol. 10. december 2008;26(35):5684-8. 9. Carr SE, Halliday V. Skúmanie používania neutropenickej diéty: prieskum britských dietológov. J Hum Nutr Diéta. 2014 28. 10. augusta Boeckh M. Neutropenická diéta – dobrá prax alebo mýtus? Transplantácia krvnej drene Biol. 2012 Sept;18(9):1318-9. 11. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. a kol. Spochybňovanie úlohy neutropenickej diéty po transplantácii hematopoetických kmeňových buniek. Transplantácia krvnej drene Biol. 2012; 18:1387–1392. 12. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. a Jacobs, L.A. Účinok neutropenickej diéty v ambulantnom prostredí: pilotná štúdia. Oncol Nurs Forum. 2006; 33:337-343. 13. Raul C. Ribeiro a Eduardo Rego Manažment APL v rozvojových krajinách: Epidemiológia, výzvy a príležitosti pre medzinárodnú spoluprácu v hematológii 2006: 162-168. 14. Shanshal M, Haddad RY. Chronická lymfocytová leukémia Dis Mon. 2012 apríl;58(4):153-67. 15. Usmernenia pre klinickú prax NCCN v onkológii: Non-Hodgkinove lymfómy, 2014 16. http://www.nccn.org/about/nhl.pdf 17. Brutonove inhibítory tyrozínkinázy a ich klinický potenciál pri liečbe B-bunkových malignít: zameranie na ibrutinib. 18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4212313/ 19. Štúdia 3. fázy ibrutinibu (PCI-32765) verzus ofatumumab u pacientov s recidivujúcou alebo refraktérnou chronickou lymfocytovou leukémiou (RESONATE™) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01578707.

Informácie

Zoznam vývojárov protokolov s údajmi o kvalifikácii:
1) Kemaykin Vadim Matveyevich - kandidát lekárskych vied, JSC "Národné vedecké centrum pre onkológiu a transplantácie", vedúci oddelenia onkohematológie a transplantácie kostnej drene.
2) Klodzinsky Anton Anatolyevich - kandidát lekárskych vied, JSC "Národné vedecké centrum onkológie a transplantológie", hematológ, oddelenie onkohematológie a transplantácie kostnej drene.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doktorka lekárskych vied, profesorka JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", vedúca kurzu hematológie.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE na REM "Kazašský výskumný ústav onkológie a rádiológie", vedúci oddelenia hemoblastóz.
5) Karakulov Roman Karakulovich - doktor lekárskych vied, profesor, akademik MAI RSE na REM "Kazašský výskumný ústav onkológie a rádiológie", hlavný výskumník oddelenia hemoblastóz.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - vedúci oddelenia riadenia inovácií RSE na REM "Nemocnica správy zdravotníckeho centra prezidenta Kazašskej republiky", klinický farmakológ, pediater.

Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov: chýba.

Recenzenti:
1) Afanasiev Boris Vladimirovič - doktor lekárskych vied, riaditeľ Výskumného ústavu detskej onkológie, hematológie a transplantácie pomenovaný po R.M. Gorbačova, vedúca Katedry hematológie, transfuziológie a transplantológie Štátnej rozpočtovej všeobecnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania 1. petrohradskej štátnej lekárskej univerzity. I.P. Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnara Aibekovna – doktorka lekárskych vied, profesorka, JSC „National Scientific Medical Center“, vedúca oddelenia.
3) Pivovarova Irina Alekseevna – lekárka medicíny, magisterka obchodnej administratívy, hlavná hematologička na voľnej nohe Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky.

Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: revízia protokolu po 3 rokoch a/alebo keď sa objavia nové metódy diagnostiky a/alebo liečby s vyššou úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement nemôžu a nemali by nahradiť osobnú lekársku konzultáciu. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
Webová stránka MedElement je len informačný a referenčný zdroj. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Chronická lymfocytová leukémia(CLL, malý lymfocytový lymfóm alebo lymfocytový lymfóm) je klonálne lymfoproliferatívne neoplastické ochorenie charakterizované proliferáciou a zvýšením počtu zrelých lymfocytov v periférnej krvi na pozadí lymfocytárnej infiltrácie kostnej drene, lymfatických uzlín, sleziny a iných orgánov .

Ročný výskyt chronickej lymfocytovej leukémie v Európe a Severnej Amerike je 3-3,5 na 100 000 obyvateľov a medzi ľuďmi staršími ako 65 rokov - až 20 na 100 000. Muži ochorejú častejšie ako ženy (2:1).

Diagnostika. Predpoklad prítomnosti chronickej lymfocytovej leukémie možno urobiť na základe zmien krvného obrazu – prítomnosti leukocytózy s relatívnou a absolútnou lymfocytózou. Predpokladá sa, že podozrenie na lymfocytovú leukémiu by malo byť už vtedy, keď je absolútny počet lymfocytov v krvi vyšší ako 5,0x109/l.

Podľa moderných kritérií stanovených Medzinárodným workshopom v roku 1989. Na stanovenie diagnózy chronickej lymfocytovej leukémie musia byť prítomné tri príznaky:

1) absolútny počet krvných lymfocytov presahujúci 10,0 10 9 /l;

2) detekcia viac ako 30 % lymfocytov v bodkovanej kostnej dreni;

3) imunologické potvrdenie prítomnosti B-bunkového klonu leukemických lymfocytov.

Pri B-bunkovom variante ochorenia sa na povrchu leukemických lymfocytov deteguje expresia B-bunkových antigénov CD 19, CD 20, CD 24 a aktivačných antigénov CD 5 a CD 23. Imunologické charakteristiky B-bunkovej CLL nám umožňujú považovať ju za nádor, ktorého morfologickým substrátom sú primárne aktivované B-lymfocyty. K primárnej aktivácii (prvému stretnutiu s antigénom) B-lymfocytov dochádza v parakortikálnej zóne lymfatických uzlín, preto je podľa najnovších klasifikácií lymfoidných nádorov (WHO) B-bunková CLL klasifikovaná ako nádor periférnych orgánov imunitného systému.

Pre B-lymfocyty pri CLL je na rozdiel od normálnych B-lymfocytov charakteristická aj slabá expresia povrchových imunoglobulínov. Zvyčajne sa IgM nachádza na povrchu B-lymfocytov pri CLL, často súčasne s IgD. V tomto prípade majú imunoglobulínové molekuly oboch tried rovnaké ľahké reťazce, idiotypy a variabilné časti, t.j. patria do rovnakého klonu buniek. Podobne ako normálne B-lymfocyty, aj B-CLL lymfocyty tvoria rozety s myšacími erytrocytmi. Za najdôležitejšie imunologické charakteristiky B-lymfocytov pri B-CLL sa považuje expresia antigénu CD 5, slabá expresia povrchových imunoglobulínov a tvorba rozety s myšími erytrocytmi. Počet T-lymfocytov u pacientov s B-CLL môže byť normálny, zvýšený alebo znížený, ale pomer T-pomocníkov a T-supresorov býva často narušený a počet T-killerov klesá.

Početné epidemiologické štúdie zatiaľ nedokázali posúdiť úlohu žiadnych mutagénnych faktorov (žiarenie, chemické činidlá alebo alkylačné lieky a pod.), ako aj úlohu vírusu Epstein-Barrovej pri výskyte chronickej lymfocytovej leukémie. Zároveň sa zistilo, že u väčšiny pacientov s CLL sa pozorujú nenáhodné chromozomálne aberácie, ktoré sa zvyčajne vyskytujú pod vplyvom mutagénov. Podľa VIII International Workshop on CLL (1999) ich možno metódou FISH zistiť takmer u 90 % pacientov. Najbežnejšou zo štrukturálnych chromozomálnych aberácií je delécia dlhého ramena chromozómu 13 (13q-). Stanovuje sa u 55 % pacientov s CLL. U 18% pacientov je delécia dlhého ramena chromozómu 11 (llq-), u 7% - delécia krátkeho ramena chromozómu 17 (17p-), u 6% - 6q-. V 4% prípadov sa zistia translokácie zahŕňajúce chromozóm 14 (14q32). V 8-10% - predĺženie dlhého ramena chromozómu 14 (14q+).

Delécia llq- ovplyvňuje umiestnenie génu ATM (gén ataxia-telangiektázie), ktorý sa podieľa na riadení cyklu delenia buniek. Strata alebo zníženie produkcie génu ATM môže viesť k rozvoju nádoru. Medián prežívania pacientov s CLL s prítomnosťou llq- je 2-3 krát kratší ako u pacientov bez tejto anomálie. Delécia 17p - zachytáva exóny 5-9 krátkeho ramena chromozómu 17, kde sa nachádza gén p53 - supresor rastu nádorov. Len 13q- neovplyvňuje prognózu, ostatné chromozomálne aberácie majú nepriaznivý vplyv na priebeh ochorenia (viď. Príloha č. 2).

klinický obraz. Chronická lymfocytová leukémia začína postupne a vo väčšine prípadov postupuje pomaly v počiatočných štádiách. Ako sa choroba vyvíja, leukocytóza sa postupne zvyšuje, zatiaľ čo počet lymfocytov v leukocytovom vzorci sa postupne zvyšuje na 75-85-99%. Prevládajú zrelé formy, ale spravidla sa nachádza 5-10% prolymfocytov a často 1-2% lymfoblastov. Počet erytrocytov, obsah hemoglobínu a počet krvných doštičiek v počiatočných štádiách ochorenia sú často v norme a pri vysokej leukocytóze a výraznej lymfocytóze sú zvyčajne znížené buď v dôsledku vytesnenia zdravých klíčkov patologickými lymfocytmi, alebo v dôsledku pridanie autoimunitných komplikácií. CLL je charakterizovaná prítomnosťou Gumprecht-Botkinových tieňov v krvnom nátere - zriedených jadrách lymfocytov, ktoré sú schátralé počas prípravy náteru. Pri vyšetrovaní bodkovanej kostnej drene u pacienta s CLL sa zistí zvýšenie počtu lymfocytov až na 40-50-60% už v skorých štádiách ochorenia. V čase diagnózy môžu byť jediným prejavom ochorenia hematologické zmeny, no vo väčšine prípadov sa aj pri miernych krvných zmenách dá zistiť mierny nárast lymfatických uzlín. V priebehu času má veľká väčšina pacientov pomalý generalizovaný nárast lymfatických uzlín, ktoré majú cestovitú konzistenciu a sú úplne bezbolestné bez infekcie. Röntgenové vyšetrenie v tomto čase spravidla odhalí zvýšenie lymfatických uzlín mediastína a ultrazvukové vyšetrenie odhalí zvýšenie uzlín v brušnej dutine a retroperitoneálnom priestore. Veľkosť uzlov u rôznych pacientov a dokonca aj u jedného pacienta v rôznych oblastiach sa môže značne líšiť - od 1,5-2 do 10-15 cm v priemere. Histologické vyšetrenie odhaľuje vymazanie štruktúry lymfatických uzlín, difúznu infiltráciu lymfocytmi a prolymfocytmi.

Zväčšenie sleziny sa u väčšiny pacientov objaví neskôr ako zväčšenie lymfatických uzlín a len u niektorých dosahuje obrovský rozmer. Ešte neskôr sa pečeň zvyčajne zväčší. U niektorých pacientov sa však počas ochorenia prejavuje zvýšenie sleziny a (alebo) pečene.

Rýchlosť rozvoja ochorenia, rýchlosť nárastu počtu leukocytov, veľkosť lymfatických uzlín a sleziny pri CLL značne kolíše.

Pri chronickej lymfatickej leukémii pri rozvoji ochorenia a jeho klinických prejavoch okrem leukemickej lymfoidnej proliferácie zohrávajú významnú úlohu aj kvantitatívne a kvalitatívne zmeny v patologických aj normálnych lymfocytoch. Je známe, že leukemické B-lymfocyty pri CLL nie sú veľmi citlivé na antigénne podnety a produkujú znížené množstvo normálnych imunoglobulínov. Zároveň sa prudko znižuje počet normálnych B-lymfocytov, čo vedie k hypogamaglobulinémii charakteristickej pre CLL, ktorá sa s progresiou ochorenia zhoršuje. Znížená hladina imunoglobulínov, často odraz neschopnosti leukemických B-lymfocytov vytvárať protilátky, zvyčajne koreluje s výskytom bakteriálnych infekcií. Navyše aj u pacientov s normálnym počtom T-lymfocytov a prirodzených zabíjačov (NK-buniek) je ich funkcia prudko znížená, čo tiež prispieva k sklonu k reinfekcii a ich ťažkému priebehu charakteristickému pre chronickú lymfocytovú leukémiu. Najčastejšie infekcie dýchacích ciest (bronchitída, pneumónia, zápal pohrudnice), ktoré tvoria viac ako polovicu infekčných ochorení pri CLL. Pneumónia pri CLL má tendenciu šíriť sa do oboch pľúc. Je potrebné zdôrazniť, že v počiatočných štádiách rozvoja pneumónie u pacienta s CLL je fyzický nález často vzácny, takže ak sa objaví horúčka, je potrebné okamžite vykonať röntgenové vyšetrenie. Pomerne časté sú aj bakteriálne alebo mykotické infekcie močových ciest, kože a mäkkých tkanív so vznikom abscesov a flegmón, herpes zoster. Často ide o kombináciu viacerých infekčných ložísk – zápal pľúc, infekcie mäkkých tkanív, kože, končiace obrazom sepsy.

Ďalším dôležitým dôsledkom porúch imunity pri CLL je výskyt autoimunitných komplikácií. Najčastejšie sa rozvíja autoimunitná hemolytická anémia, ktorá je na druhom mieste (po infekciách) medzi komplikáciami charakteristickými pre CLL. Pozitívny antiglobulínový test (Coombsov test) sa zistí u 20-35% pacientov, ale u 10-25% sa v priebehu ochorenia rozvinie autoimunitná hemolytická anémia. Autoimunitná trombocytopénia je oveľa menej častá, asi u 2-3 % pacientov. Je však nebezpečnejšia ako autoimunitná anémia, pretože prudký pokles počtu krvných doštičiek často vedie k život ohrozujúcemu krvácaniu. Menej často sa vyskytuje čiastočná aplázia červených krviniek, charakterizovaná ťažkou anémiou s poklesom hematokritu na 25-20 % pri absencii retikulocytov v krvi a takmer úplnou absenciou erytrokaryocytov v kostnej dreni. Zriedkavejšie sa objavujú protilátky proti neutrofilom.

Existovať dve moderné klasifikácie CLL odrážajúce staging priebehu ochorenia. Jeden z nich bol navrhnutý v roku 1975. K. Raia kol.. (Tabuľka 5).

Tabuľka 5 Klasifikácia CLL podľaK. Raia kol.

etapy	Charakteristický	Predpoveď	Medián prežitia (roky)
	Len lymfocytóza viac ako 15,0 10 9 /l v krvi, viac ako 40 % v kostnej dreni		Rovnako ako populácia
	Lymfocytóza + zdurenie lymfatických uzlín	Stredne pokročilý
	Lymfocytóza + splenomegália a/alebo hepatomegália bez ohľadu na zväčšenie lymfatických uzlín
	Lymfocytóza + obsah hemoglobínu pod 110 g/l bez ohľadu na zväčšenie lymfatických uzlín a orgánov
	Lymfocytóza + počet krvných doštičiek menej ako 100,0 x 10 9 /l, bez ohľadu na prítomnosť anémie, zväčšených lymfatických uzlín a orgánov

Ďalší navrhnutý v roku 1981 . J. Bineta kol.(Tabuľka 6).

Tabuľka 6Klasifikácia CLL podľaJ. Bineta kol.

V súčasnosti sa tieto 2 klasifikácie používajú na hodnotenie a porovnávanie výsledkov terapie.

Liečba. Najdôležitejšou otázkou v liečbe CLL je otázka času začatia liečby, keďže rýchlosť rozvoja ochorenia, rýchlosť nárastu počtu leukocytov, veľkosť lymfatických uzlín a sleziny pri CLL kolíše. široko. Pacient nepotrebuje liečbu len dovtedy, kým je stabilné štádium 0–I bez K.Rai alebo A podľa J.Bineta. Nasledujúce indikácie na okamžité začatie cytostatickej liečby sa teraz považujú za všeobecne akceptované a sú uvedené vo všetkých usmerneniach:

1) prítomnosť "všeobecných" symptómov - únava, potenie, strata hmotnosti;

2) anémia alebo trombocytopénia v dôsledku infiltrácie kostnej drene leukemickými bunkami;

3) autoimunitná anémia alebo trombocytopénia;

4) masívna lymfadenopatia alebo splenomegália spôsobujúca problémy s kompresiou;

5) veľký počet lymfocytov v krvi (nad 150,0 10 9 /l);

6) zdvojnásobenie absolútneho počtu lymfocytov v krvi za menej ako 12 mesiacov;

7) zvýšená náchylnosť na bakteriálne infekcie;

8) masívna lymfocytová infiltrácia kostnej drene (viac ako 80 % lymfocytov v myelograme);

9) prítomnosť komplexných chromozomálnych aberácií;

10) pokročilé štádium ochorenia (štádium C podľa J.Bineta, III–IV podľa K.Raia).

Väčšina hematológov začína liečbu pacienta už s príznakmi štádia B podľa J.Bineta alebo I–II podľa K.Raia bez toho, aby čakali na nástup príznakov dekompenzácie.

Moderná éra v terapii CLL začala v polovici 20. storočia. V roku 1949 O.Pearson a kol. prvýkrát opísali pokles lymfoidnej proliferácie pri CLL pod vplyvom steroidných hormónov. Druhým hlavným vývojom vo vývoji terapie CLL bol objavenie sa alkylačných činidiel. Prvý z nich - derivát dusíkatého yperitu - chlorambucil (chlórbutín, leukeran) bol syntetizovaný v roku 1953. J. Everett a kol., ktorý bol úspešne použitý. Po chlorambucile sa syntetizovalo množstvo alkylačných liečiv, ktoré boli testované v liečbe CLL: cyklofosfamid, degranol, dipín, fotrín, pafencil atď., z ktorých si dodnes zachoval svoj význam iba cyklofosfamid.

Pri liečbe primárnych pacientov s CLL je najvýhodnejším liekom v režime monoterapie fludarabín U starších pacientov s nepriaznivým klinickým stavom a súbežnými chronickými zápalovými ochoreniami alebo recidivujúcou infekciou je však potrebné začať liečbu chlorambucilom. Fludarabín je v súčasnosti najefektívnejším činidlom na liečbu CLL. Podáva sa intravenózne denne počas 5 dní každých 28 dní v dávke 25 mg/m2. Pacienti, ktorí neodpovedajú na 2-3 cykly liečby fludarabínom, majú vo všeobecnosti prejsť na programy alternatívnej liečby. U pacientov s čiastočnou remisiou možno v liečbe fludarabínom pokračovať (1-2 cykly), kým sa nedosiahne výraznejší terapeutický účinok, ak nehrozí myelotoxicita alebo infekčné komplikácie. Terapeutický účinok sa spravidla pozoruje po 3-6 cykloch liečby fludarabínom. Kompletné remisie sa dosiahnu asi u 30 % neliečených pacientov s CLL, s celkovou mierou pozitívnej odpovede nad 70 %.

Túžba zlepšiť doterajšie výsledky viedla v 70-80 rokoch k vytvoreniu kombinovaných liečebných režimov na báze alkylačných liečiv (najčastejšie cyklofosfamidu). Najpoužívanejšími sa stali schémy COP, CHOP a CAP, ktoré sa stali zlatým štandardom v liečbe lymfómov a boli testované na veľkých skupinách pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou.

cyklofosfamid - 400 mg / m 2 denne intravenózne alebo intramuskulárne od 1. do 5. dňa

vinkristín - 1,4 mg / m 2 (ale nie viac ako 2 mg) intravenózne prvý deň

CHOP:

cyklofosfamid - 750 mg / m 2 intravenózne 1. deň

vinkristín - 1,4 mg / m 2 intravenózne v 1. deň

prednizolón - 60 mg / m 2 vo vnútri od 1. do 5. dňa

cyklofosfamid - 500 mg / m 2 intravenózne 1. deň

adriamycín - 50 mg / m 2 intravenózne 1. deň

prednizolón - 60 mg / m 2 vo vnútri od 1. do 5. dňa

Intervaly medzi cyklami sú 21-28 dní v závislosti od krvného obrazu. Dávky jednotlivých liekov v týchto schémach sa niekedy líšia.Rôzni autori strávia od 6 do 12 cyklov, snažiac sa dosiahnuť maximálny účinok.

Kritériá účinnosti terapie CLL uvedené v tabuľke 7.

Tabuľka 7Kritériá hodnotenia odpovede na liečbu CLL

Výsledok	Medzinárodná práca stretnutie o CLL (1989)	Americký národný onkologický inštitút
remisie	Neexistujú žiadne známky choroby. Počet lymfocytov menej ako 40,0 10 9 /l, granulocytov viac ako 1,5 10 9 /l, trombocytov viac ako 100,0 10 9 /l, kostná dreň je v norme, možné sú nodulárne lymfoidné infiltráty.	Ochorenie sa neprejavuje, hladina Hb je nad 110 g/l bez transfúzií. Všetky indikátory sa uchovávajú najmenej 2 mesiace.
Čiastočné remisie	Návrat z etapy C do A alebo B, alebo z B do A.	Závažnosť všetkých príznakov ochorenia pozorovaných pred liečbou je znížená o 50 % alebo viac.
Stabilizácia	V štádiu ochorenia nenastali žiadne zmeny	Úplná alebo čiastočná remisia sa nedosiahne, ale choroba nepostupuje.
Progresia	Návrat z fázy A do B alebo C, alebo z B do C.	Nárast o 50 % alebo viac v závažnosti ktoréhokoľvek z predchádzajúcich príznakov ochorenia alebo objavenie sa nových. Malígna transformácia CLL na prolymfocytárnu leukémiu alebo Richterov syndróm (difúzny veľkobunkový lymfóm).

Transplantácia kostnej drene má obmedzenia pri CLL (vek a komorbidity).

Splenektómia je indikovaný u pacientov s CLL s autoimunitnou anémiou, trombocytopéniou s nízkou účinnosťou liečby kortikosteroidmi u nich alebo u pacientov s výraznou splenomegáliou s klinikou kompresie vnútorných orgánov a neúčinnou chemoterapiou.

Pacienti s nízke riziko agresivity priebeh ochorenia po mnoho rokov nevyžaduje cytostatickú liečbu a spravidla umierajú z príčin nesúvisiacich s CLL; opísali spontánne remisie u pacientov s CLL. U pacientov s medziprodukt riziko V priebehu ochorenia možno dlhodobo pozorovať aj stabilitu klinického obrazu, pričom ďalšia časť pacientov s CLL na CLL aj napriek terapii zomiera niekoľko mesiacov po overení diagnózy. Smrť u pacientov s lymfómom nastáva častejšie v dôsledku infekčných a hemoragických komplikácií, ktoré sa vyvíjajú s progresiou ochorenia, ako aj komplikácií cytostatickej liečby.