RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2016
Vrodená absencia, atrézia a stenóza konečník s fistulou (Q42.2)
Vrodené choroby, Pediatria, Detská chirurgia
všeobecné informácie
Stručný opis
Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu Zdravotnícke služby
Ministerstvo zdravotníctva a sociálny vývoj Kazašská republika
zo dňa 27.10.2016
Protokol č. 14
Anorektálne malformácie vrátane atrézie análneho otvoru s fistulou a bez nej- vrodená malformácia anorektálnej oblasti vyžadujúca chirurgickú korekciu v rôznych štádiách v závislosti od formy.
Korelácia medzi kódmi ICD-10 a ICD-9
| ICD-10 | ICD-9 | ||
|
Kód |
názov |
Kód | názov |
| Q42.2 | Vrodená absencia, atrézia a stenóza konečníka s fistulou | 49.11 | Disekcia análnej fistuly |
| 449.90 | Ďalšie operácie na konečníku | ||
|
49.93 |
Iné typy disekcie konečníka | ||
| 49.99 | Iné manipulácie na konečníku | ||
| 48.792 | Zadná sagitálna a predná sagitálna anorektoplastika | ||
Dátum vývoja: 2016
Používatelia protokolu: detskí chirurgovia.
Stupnica úrovne dôkazov:
| ALE | Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu. |
| AT | Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií alebo Vysokokvalitné (++) kohortové alebo prípadové kontrolné štúdie s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, výsledky ktoré možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu . |
| OD | Kohortová alebo prípadová kontrola alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom skreslenia (+), ktorej výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo určiť distribuované zodpovedajúcej populácii. |
| D | Opis série prípadov alebo nekontrolovanej štúdie alebo znaleckého posudku. |
Klasifikácia
Klasifikácia
V súčasnosti je všeobecne uznávaná Konsenzuálna Krickenbeckova klasifikácia anorektálnych defektov (Nemecko, 2005), v ktorej neexistuje registrácia takých pojmov ako „vysoký“, „nízky“, „stredný“.
| Veľké klinické skupiny | Vzácne miestne varianty |
| perineálna fistula | rektálny divertikul |
|
Rektoretrálna fistula (bulbárne a prostatické) |
Atrézia (stenóza) konečníka |
| Rektovezikálna fistula | Rektovaginálna fistula |
| vestibulárna fistula | H-fistula |
| Cloaca | Iné |
| Atrézia bez fistuly | - |
| Stenóza konečníka | - |
Diagnostika (ambulancia)
DIAGNOSTIKA NA AMBULANCOVEJ ÚROVNI
Diagnostické kritériá:
Sťažnosti:
nedostatok konečníka na typickom mieste;
Prítomnosť fistuly v perineu;
Možno predtým uložená v novorodeneckom období kolostómia.
Anamnéza života:
prítomnosť teratogénnych faktorov počas tehotenstva (anémia, infekčné choroby matky v prvom trimestri tehotenstva, zlé návyky, užívanie liekov s teratogénnym faktorom a iné).
Fyzikálne vyšetrenia:
Celkové vyšetrenie / perrektum: Na typickom mieste chýba konečník, na perineu je zobrazené ústie fistuly, análny reflex je oslabený.
Atrézia konečníka s rekto-perineálnou fistulou:
prítomnosť kolostómie (pravdepodobne uloženej skôr);
nedostatok konečníka na typickom mieste;
Prítomnosť ústia fistuly v perineu.
Laboratórny výskum:
Kompletný krvný obraz - leukocytóza, prípadne anémia, zrýchlená ESR;
Všeobecná analýza moču - leukocytúria spojená so sekundárnou pyelonefritídou, v pokročilých štádiách sekundárne zmeny v obličkách s poklesom funkcií v dôsledku prítomnosti fistuly v močovom systéme;
Biochemický krvný test - možné zmeny spojené so sekundárnymi patológiami obličiek (hladiny kreatinínu, klírens kreatinínu, Rebergov test, močovina).
· bakteriálna kultúra moč a citlivosť na antibiotiká - stanovenie mikrobiálnej krajiny, stanovenie citlivosti na antibiotiká za účelom vykonania adekvátnej antibiotickej terapie.
Inštrumentálny výskum:
EKG / EchoCG - na vylúčenie patológie srdca, možnej sprievodnej malformácie kardiovaskulárneho systému za účelom predoperačnej prípravy
Ultrazvuk brušných orgánov a obličiek - na vylúčenie možných sprievodných malformácií orgánov močového systému;
Obyčajná rádiografia krížovej kosti - určiť sakrálny index a určiť anomáliu vo vývoji kostrče a krížovej kosti;
Distálna stomoproktografia - umožní vizualizáciu anatomického a morfologického stavu rekta a diagnostiku predtým neidentifikovaného fistulózneho traktu;
MRI panvy - môže presnejšie určiť úroveň črevnej atrézie a stav svalov panvového dna (určenie stupňa enkoprézy);
· CT vyšetrenie rekta a zvieracieho aparátu v 3D - umožňuje posúdiť úroveň umiestnenia análneho kanála a rekta vo vzťahu k stredu m. puborectalis, určiť jeho typ a stav odpojeného čreva.
Diagnostický algoritmus:
PACIENT S ANOREKTÁLNYMI MALFORMÁCIAMI (chlapci)
PACIENT S ANOrektálnou malformáciou (dievčatá)
Diagnostika (nemocnica)
DIAGNOSTIKA NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI
Diagnostické kritériá na úrovni nemocnice
Sťažnosti, anamnéza pozri ambulantnú úroveň.
Laboratórny a inštrumentálny výskum- v prípade urgentnej hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré neboli vykonané na ambulantnej úrovni, ako aj kontrola priebehu pooperačného obdobia - podľa odseku 9 ods.
Diagnostický algoritmus: pozri ambulantnú úroveň .
Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
· ultrazvuková procedúra brušné orgány a obličky;
Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:
RTG krížovej kosti v priamej a laterálnej projekcii, stanovenie indexu krížovej kosti a určenie patológie krížovej kosti a kostrče
;
· MRI panvy;
Röntgenové vyšetrenie s kontrastom čreva (distálna tomografia, proktografia);
CT aparátu konečníka a zvierača v 3D;
Ultrazvuk srdca s podozrením na rôzne paroky a poruchy srdca;
Neurosonografia, ak je to potrebné, na vylúčenie patológie mozgu;
UAC, OAM - podľa indikácií;
biochemický krvný test (celkový proteín a jeho frakcie, močovina, kreatinín, zvyškový dusík, ALT, AST, glukóza, celkový bilirubín, priamy a nepriamy zlomok amyláza, draslík, sodík, chlór, vápnik);
· koagulogram (protrombínový čas, fibrinogén, trombínový čas, APTT);
stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora;
EKG - podľa indikácií;
Rozbor moču podľa Nechiporenka - na čo.
Odlišná diagnóza
| Diagnóza | Zdôvodnenie diferenciálnej diagnostiky | Prieskumy | Kritériá vylúčenia diagnózy |
| Rektovestibulárna fistula | Absencia konečníka v prítomnosti fistuly v predsieni vagíny |
Všeobecná kontrola na konečník |
Pri vyšetrení sa v predsieni vagíny zaznamená fistula; pozorované len u dievčat |
| Rektoperineálna fistula | Absencia konečníka v prítomnosti fistuly na perineu |
Všeobecná kontrola na konečník |
· Pri pohľade v perineu sa vizualizuje ústie fistuly; vidieť u dievčat aj chlapcov |
Liečba v zahraničí
Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Liečba v zahraničí
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Liečba
Lieky (účinné látky) používané pri liečbe
Liečba (ambulantne)
LIEČBA NA AMBULANTNEJ ÚROVNI
Taktika liečby: Redukované na symptomatickú liečbu.
Nemedikamentózna liečba- režim a diéta podľa závažnosti stavu pacienta.
Strava: Tabuľka č.16.16b (vek).
Mmedikamentózna liečba v závislosti od závažnosti ochorenia a klinické príznaky podľa zásad IMCI.
Terapia zapnutá prednemocničné štádium závisí od prítomnosti konkrétneho syndrómu:
s anemickým syndrómom - substitučná liečba jednoskupinová leukofiltrovaná suspenzia erytrocytov (podľa vyhlášky č. 666 „O schválení nomenklatúry, pravidiel pre prípravu, spracovanie, skladovanie, predaj krvi, ako aj pravidiel pre uchovávanie, transfúziu krvi, jej zložiek a krvi výrobky zo dňa 6. 3. 2011, Príloha k objednávke č. 417 Objednávka zo dňa 29. 5. 2015);
· s hemoragickým syndrómom - substitučná liečba jednoskupinovým leukofiltrovaným, vírusom inaktivovaným trombokoncentrátom, s deficitom plazmatických koagulačných faktorov a syndrómom DIC, transfúzia FFP;
V prítomnosti infekčných komplikácií - adekvátna antibakteriálna, antifungálna terapia.
Posúvajte sa základné a dodatočné lieky: pozri ambulantnú úroveň.
Algoritmus akcie pri súrne situácie podľa IMCI - WHO guidelines pre manažment najčastejších ochorení v primárnych nemocniciach, prispôsobených podmienkam Kazašskej republiky (WHO 2012).
Iné liečby: Nie.
konzultácia s odborníkom na výživu - pri výbere výživových zmesí;
konzultácia detského nefrológa - liečba zápalových zmien v obličkách;
konzultácia s detským gynekológom - s kombináciou defektu vonkajších a vnútorných pohlavných orgánov;
Preventívne opatrenia
Primárna prevencia: zníženie vplyvu na matku rôznych príčin vrodených vývojových chýb. KM sa delia na endogénne a exogénne.
· endogénne príčiny(vnútorné faktory) – zahŕňajú zmeny dedičných štruktúr (mutácie), endokrinné ochorenia a vek rodičov;
Exogénne príčiny (faktory životného prostredia) – zahŕňajú: fyzikálne faktory(radiačné, mechanické); chemické faktory (lieky, chemikálie používané v každodennom živote a priemysle, endokrinné ochorenia, hypoxia atď.); biologické (vírusy, prvoky).
Sekundárna prevencia: prevencia pooperačných komplikácií:
Pred prepustením vykonajte školenie s rodičmi o starostlivosti o kolostómiu (praktické zručnosti a teoretické brožúry);
starostlivosť o kolostómiu ambulantné nastavenia zahŕňa neustálu výmenu kolostomického vaku, ošetrenie pokožky okolo stómie pastou Lassar alebo inými krémami s cieľom predchádzať podráždeniu (vyškolení rodičia);
Bougienage neoanus Hegarovou bougie podľa schémy na 6 mesiacov;
Bougienage neoanus chirurgom v mieste bydliska podľa schémy na 14. deň po operácii do veku bougie.
1 krát denne počas 1 mesiaca;
1 krát za 2 dni 2. mesiac;
1 krát za 3 dni 3. mesiac;
1 krát týždenne od 5-6 mesiacov.
(Po ukončení bougienage neoanusu je potrebné pozorovať chirurga v mieste bydliska, v prípade potreby predĺženie bougienage podľa individuálnych indikácií)
Základné princípy neoanus bougienage:
atraumatické a bezbolestné;
· postupné nenútené zväčšovanie priemeru bougie;
Bougienage na dlhú dobu (v priemere 1 rok po anorektoplastike).
Maximálne vekové veľkosti bábok (tabuľka 1) (odporúčania A. Pena, Kolorektálne pediatrické centrum, Cincinnati):
Maximálne vekové veľkosti bougie.
Monitorovanie pacienta:
Monitorovanie prítomnosti denných pohybov čriev zodpovedajúcich veku;
kontrola základných životných funkcií;
Kontrola laboratórnych parametrov (OAK, OAM, biochemický krvný test, koagulogramy).
Ukazovatele účinnosti liečby: Anorektálna malformácia by sa mala zvážiť:
Denná jedno-, dvojnásobná defekácia;
minimálny stupeň enkoprézy;
Nutkanie na stolicu
Prítomnosť neoanusu
žiadna recidíva rektovezikálnej fistuly;
Žiadna stenóza neoanusu.
Liečba (nemocnica)
LIEČBA NA STACIONÁRNEJ ÚROVNI
Taktika liečby
Nemedikamentózna liečba- režim a diéta podľa závažnosti stavu pacienta. Režim oddelenia, skorý pooperačné obdobie posteľ.
Diéta: Tabuľka č. 16.16 b (nízkobakteriálne krmivo, zvýšená výživa - vysokokalorická strava s jeden a pol bielkovinami v porovnaní s vekovými normami, obohatená, bohatá minerály; pri predpisovaní glukokortikoidov je strava obohatená o potraviny obsahujúce veľa draselných a vápenatých solí).
· starostlivosť centrálny katéter, výmena katétra pozdĺž línie je zakázaná;
Po anorektoplastike sa inštaluje Foleyho uretrálny katéter;
denné obliekanie, 2-3 krát denne;
NB! sušenie pooperačnej rany, aby sa zabránilo divergencii jemných stehov perinea;
starostlivosť o močový katéter;
katéter z močového mechúra odstránené na 7-10 dní.
Mmedikamentózna liečba- v závislosti od závažnosti ochorenia a klinických príznakov
antibiotická liečba na prevenciu pooperačných komplikácií
Antimykotikum.
Zoznam základných liekov:
úľava od bolesti neomamnými analgetikami - pre adekvátnu úľavu od bolesti v pooperačnom období
· infúzna terapia zameraná na zmiernenie porúch vody a elektrolytov vo včasnom pooperačnom období.
Porovnávacia tabuľka liekov:
|
№ p/p |
Názov liekov | Cesty podávania | Dávka a frekvencia aplikácie (počet krát za deň) |
trvanie použiteľnosť |
UD, odkaz |
|
Antibakteriálne látky: b-laktámové antibiotiká a iné antibakteriálne látky (antibiotiká sa vyberajú v závislosti od výsledku citlivosti mikróbov) |
|||||
| 1. | cefuroxím | i/m, i/v | na chirurgickú profylaxiu u detí od 1 mesiaca do 18 rokov sa odporúča podať cefuroxím intravenózne 30 minút pred výkonom 50 mg/kg (max. 1,5 g), potom intramuskulárne alebo intravenózne 30 mg/kg (max. 750 mg) každých 8 hodín pri vysokorizikových infekčných procedúrach. | 7-10 dní | ALE |
| 2. | ceftazidím | i/m, i/v | Dávkovanie pre deti je: do dvoch mesiacov - 30 mg na kg telesnej hmotnosti v / in, rozdelené na dva krát; od dvoch mesiacov do 12 rokov - 30-50 mg na kg telesnej hmotnosti IV, rozdelených na trikrát. | 7-10 dní | ALE |
| 3. | amikacín | i/m, i/v | IM alebo IV amikacín sa podáva každých 8 hodín rýchlosťou 5 mg/kg alebo každých 12 hodín v dávke 7,5 mg/kg. Pri nekomplikovaných bakteriálnych infekciách, ktoré postihujú močové cesty, je indikované použitie amikacínu každých 12 hodín, 250 mg. Pre novorodencov predčasne narodené deti sa liek začína dávkou 10 mg / kg, po ktorej prejdú na dávku 7,5 mg / kg, ktorá sa podáva každých 18-24 hodín. Pri i / m podaní trvá terapia 7-10 dní, pri i / v - 3-7 dní. | 7-10 dní | ALE |
| 4. | gentamicín | i/m, i/v |
In / m, in / in, lokálne, subkonjunktiválne. Dávka sa nastavuje individuálne. Pri parenterálnom podaní obvyklá denná dávka pri ochoreniach mierny pre dospelých s normálnou funkciou obličiek, to isté pre intravenóznu a intramuskulárnu injekciu - 3 mg / kg / deň, frekvencia podávania - 2-3 krát denne; pri ťažké infekcie- do 5 mg / kg (maximálna denná dávka) v 3-4 dávkach. Priemerná dĺžka liečby je 7-10 dní. In / in injekcie sa uskutočňujú 2-3 dni, potom prejdú na podávanie / m. Pri infekciách močových ciest je denná dávka pre dospelých a deti staršie ako 14 rokov 0,8-1,2 mg/kg. deti nízky vek predpisuje sa len zo zdravotných dôvodov pri ťažkých infekciách. Maximálna denná dávka pre deti všetkých vekových skupín je 5 mg/kg. |
7 dní | AT |
| 5. | metronidazol | i/v |
Novorodenecké obdobie 5-10 mg/kg v 2 dávkach. Deti od 1 mesiaca do 1 roka 5-10 mg/kg v 2 rozdelených dávkach. Deti od 1 do 18 rokov 10 mg/kg (max. 600 mg) v 2 rozdelených dávkach. |
7-10 dní | AT |
| Antifungálne lieky (na prevenciu dysbakteriózy) | |||||
| 6. | flukonazol | i/v | Pri podávaní flukonazolu deťom s kandidóznymi léziami kože a slizníc v dávke 1 - 3 mg / kg Pri invazívnych mykózach sa dávka zvyšuje na 6 - 12 mg / kg. | 7-10 dní | AT |
| Symptomatická terapia | |||||
| 7. | albumín 10 %. | i/v | In / kvapkanie s prevádzkovým šokom, hypoalbuminémiou, hypoproteinémiou. U detí sa albumín predpisuje v dávke nie vyššej ako 3 ml / kg telesnej hmotnosti za deň (podľa indikácií) | podľa indikácií | AT |
| 8. | albumín 20 %. | i/v | jednorazová dávka pre deti je 0,5-1 g / kg. Liek sa môže použiť u predčasne narodených detí (ak je to indikované) | podľa indikácií | AT |
| 9. | furosemid | i/m, i/v | Priemerná denná dávka na intravenóznu alebo intramuskulárnu injekciu u detí mladších ako 15 rokov je 0,5 - 1,5 mg / kg. | podľa indikácií | AT |
| Infúzna terapia | |||||
| 11 | Roztok chloridu sodného je komplexný [chlorid draselný + chlorid vápenatý + chlorid sodný]. | i/v | 200 ml fľaša | podľa indikácií | AT |
| 12 |
dextróza 5%, 10% |
i/v | Fľaša 200 ml | podľa indikácií | AT |
indikácie na chirurgickú intervenciu:
Spôsoby prevádzkových a diagnostický zásah:
anoplastika podľa Šalamúna;
mini zadná sagitálna anorektoplastika podľa Peña.
Účel chirurgického zákroku:
eliminácia patologickej rekto-perineálnej fistuly a tvorba neoanusu
Indikácie pre chirurgickú intervenciu:
Klinické a rádiologické potvrdenie malformácie.
Kontraindikácie:
akútny zápal horných dýchacích ciest;
akútne infekčné choroby;
ťažká podvýživa;
hypertermia nejasná etiológia;
hnisavé a zápalové kožné zmeny;
psycho-neurologické poruchy;
Absolútne kontraindikácie zo strany kardiovaskulárneho systému.
Metodika postupu/zákroku:
· anoplastika podľa Šalamúna: v celkovej anestézii, za aseptických podmienok v gynekologickej polohe. Fistula je sondovaná. Fistula sa vypreparuje pozdĺž sondy. Predná časť svalov zvierača je spevnená šitím. Vykonaná anoplastika. Hemostáza počas operácie.
· Mini zadná sagitálna anorektoplastika podľa Peňa: p V celkovej anestézii v polohe na žalúdku sa po spracovaní operačného poľa urobí rez v dĺžke do 4-6 cm pozdĺž intergluteálneho záhybu. Pomocou elektrického stimulátora sa vykonáva reflexometria zvierača, zisťujú sa vlákna vonkajšieho zvierača. Fistula sa odoberá na držiakoch. Rektum sa mobilizuje ostrým a tupým spôsobom. Anorektoplastika sa vykonáva podľa metódy Peña. Hemostáza elektrokoaguláciou počas operácie.
Indikácie pre odborné poradenstvo:
konzultácia s anesteziológom - určiť a vylúčiť možné kontraindikácie na operácie;
konzultácie s odborníkom na výživu - pre výber stravy;
konzultácia detského urológa - s kombináciou malformácií močového systému;
konzultácia s detským gynekológom - s kombináciou defektu vonkajších a vnútorných pohlavných orgánov;
konzultácia s resuscitátorom - skoré pooperačné obdobie v podmienkach jednotky intenzívnej starostlivosti, intenzívna starostlivosť;
Konzultácia s inými úzkymi špecialistami - podľa indikácií.
Indikácie pre presun na jednotku intenzívnej starostlivosti a resuscitáciu:
útlak vedomia;
vážne narušenie života dôležité funkcie(ZHVF): hemodynamika, dýchanie, prehĺtanie, bez ohľadu na stav vedomia;
nezvládnuteľný epileptický stav alebo opakujúce sa záchvaty;
neliečiteľná hypertermia;
pooperačné komplikácie (krvácanie, črevná eventerácia, črevná evaginácia).
Ukazovatele účinnosti liečby.
Prítomnosť neoanusu
absencia recidivujúcej fistuly;
Neprítomnosť stenózy neoanusu.
Ďalšie riadenie: Prechod do ďalšej fázy anorektálnej korekcie
liečebná rehabilitácia
podľa klinického protokolu pre rehabilitáciu tejto nosológie.
Hospitalizácia
Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
Radikálna operácia vo veku 1-2 mesiacov života. Neschopnosť zabezpečiť dostatočné pohyby čriev.
Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu: ambulancia akútnej črevnej obštrukcie
Informácie
Pramene a literatúra
- Zápisnice zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb MHSD RK, 2016
- Lyonyushkin A.I., Komissarov I.A. Pediatrická koloproktológia. - M., 2009. - 398s. 2) Lyonyushkin A.I., Lukin V.V., Okulov E.A. Anorektálne malformácie// Bull. pre lekárov. - M, 2004. - č. 2 (42). - S.19-31. 3) Aipov R.R. Aktuálne otázky klasifikácie anorektálnych malformácií u detí. Pediatria a detská chirurgia Kazachstanu, 2008 - č. 2, s. 30-32 4) Lukin V.V. Rektogenitálne fistuly s normálne vytvoreným konečníkom u dievčat. Dis. PhD - M., 1977. - 149 s. 5) Ormantaev K.S., Akhparov N.N., Aipov R.R. Atlas anorektálnych malformácií u detí. – Almaty, 2011, 176 s.6) Osipkin VG, Balagansky DA Chirurgická taktika pri anorektálnych malformáciách// „Súčasnosť a budúcnosť detskej chirurgie“: Zborník z konferencie. - Moskva, 2001. - S. 193. 7) Tursunkulov B.Sh. Zlepšenie diagnostiky a chirurgickej liečby detí s anorektálnymi malformáciami: diss. PhD - Almaty, 2006. - 89. roky. 8) Holschneider AM, Koebke J, Meier-Ruge W, Land N, JeschNK Patofyziológia chronickej zápchy na anorektálnych malformáciách. Dlhodobé výsledky a predbežné anatomické vyšetrenia. // Eur J Pediatr Surg. - 2001. - č. 11.-Р.305-310. 9) Kourklis G, Andromanakos N. Anorektálna inkontinencia: etiológia, patofyziológia a hodnotenie // ActaChir Belg. - 2004, - č. 104. R. 81-91. 10) MathurP, Mogra N, Surana S, a kol. Vrodená segmentálna dilatácia hrubého čreva s anorektálnou malformáciou. // J Pediatr Surg. - 2004. - č. 8 (39). - Р.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Honna T., Makino S., Kaneko M., Hazama H. Dvojité ukončenie tráviaceho traktu u žien: správa o 12 prípadoch a prehľad literatúry. J PediatrSurg 1984;19:292-6. 12) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Trojrozmerné počítačové tomografické snímky panvového svalu pri anorektálnych malformáciách. // J Pediatr Surg. - 2005. - Číslo 40. – S.1931-1934. 13) Ziegler M. Moritz, Azizkhan G. Richard, Weber S. Tomáš. Operatívna detská chirurgia, USA, 2003, s. 1339. 14) Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D, "Liečba anorektálnych malformácií" 2006
Informácie
Skratky používané v protokole
| i/v | intravenózne |
| i/m | intramuskulárne |
| ALT | alanínaminotransferáza |
| pracovná stanica | anorektálne malformácie |
| AST | aspartátaminotransferáza |
| APTT | aktivovaný parciálny tromboplastínový čas |
| slnko | vestibulárna fistula |
| SARP | zadná sagitálna anorektoplastika |
| IMCI | Integrovaný manažment detských chorôb |
| ESR | rýchlosť sedimentácie erytrocytov |
| CT | CT vyšetrenie |
| MRI | Magnetická rezonancia |
| MO | lekárska organizácia |
| ultrazvuk | ultrazvuková procedúra |
| UD | úroveň dôkazov |
Zoznam vývojárov protokolov:
1) Akhparov Nurlan Nurkinovich - doktor lekárskych vied, vedúci oddelenia chirurgie štátneho podniku "Vedecké centrum pre pediatriu a detskú chirurgiu Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky".
2) Akhtarov Kakhriman Makhmutzhanovich - lekár I. kategórie Katedry chirurgie, Štátny podnik "Vedecké centrum pediatrie a detský chirurg MH SR RK.
3) Aflatonov Nurzhan Bakytbekovich - lekár II. kategórie Katedry chirurgie, Štátny podnik "Vedecké centrum pediatrie a detskej chirurgie Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky".
4) Ospanov Marat Mazhitovich - chirurg, JSC "Národné vedecké centrum pre materstvo a detstvo", Astana.
5) Rustemov Dastan Zeinollaevich - lekár oddelenia detskej chirurgie Pobočky CF "UNIVERSITY MEDICALCENTER" as "Národné vedecké centrum pre materstvo a detstvo", Astana.
6) Kalieva Mira Maratovna - kandidátka lekárskych vied, docentka Katedry klinickej farmakológie a farmakoterapie KazNMU pomenovaná po. S. Asfendiyarová.
Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov:č.
Zoznam recenzentov:
Mardenov Amanzhol Bakievich - doktor lekárskych vied, profesor oddelenia detskej chirurgie, Republikánsky štátny podnik pre PVC "Karaganda State lekárska univerzita».
Kontrola protokolu 3 roky po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho účinnosti, alebo ak existujú nové metódy s úrovňou dôkazov.
Priložené súbory
Pozor!
- Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
- Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement nemôžu a nemali by nahradiť osobnú lekársku konzultáciu. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
- Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
- Webová stránka MedElement je len informačný a referenčný zdroj. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
- Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.
Zmuško Michail Nikolajevič Chirurg, kategória 2, rezident 1. oddelenia TMT, Kalinkovichi, Bielorusko.
Posielajte pripomienky, spätnú väzbu a návrhy na:[e-mail chránený] l.ru Osobná stránka:http ://mishazmushko.at.tut.by
Akútna črevná obštrukcia (AIO) je syndróm charakterizovaný porušením pasáže črevného obsahu v smere zo žalúdka do konečníka. Črevná obštrukcia komplikuje priebeh rôznych ochorení. Akútna intestinálna obštrukcia (AIO) je kategória syndrómov, ktorá spája komplikovaný priebeh ochorení a patologických procesov rôznej etiológie, ktoré tvoria morfologický substrát AIO.
Predisponujúce faktory pre akútnu intestinálnu obštrukciu:
1. Vrodené faktory:
Vlastnosti anatómie (predĺženie častí čreva (megakolón, dolichosigma)). Vývojové anomálie (neúplná rotácia čreva, aganglióza (Hirschsprungova choroba)).
2. Získané faktory:
Adhezívny proces v brušnej dutine. Novotvary čreva a brušnej dutiny. Cudzie telá čreva. Helmintiázy. Cholelitiáza. Hernia brušnej steny. Nevyvážená nepravidelná strava.
Produkujúce faktory akútnej črevnej obštrukcie:
Prudký nárast intraabdominálneho tlaku.
OKN tvorí 3,8 % všetkých urgentných brušných ochorení. Vo veku nad 60 rokov je 53 % AIO spôsobených rakovinou hrubého čreva. Frekvencia výskytu OKN podľa úrovne prekážky:
tenké črevo 60-70%
Hrubé črevo 30-40%
Frekvencia výskytu AIO podľa etiológie:
Pri akútnej obštrukcii tenkého čreva: - lepidlo v 63%
Uškrtenie v 28 %
Obštrukčná nenádorová genéza u 7 %
Ostatné v 2 %
Pri akútnej obštrukcii hrubého čreva: - obštrukcia nádorom v 93 %
Volvulus hrubého čreva u 4 %
Ostatné v 3 %
Klasifikácia akútnej črevnej obštrukcie:
A. Podľa morfofunkčnej povahy:
1. Dynamická obštrukcia: a) spastická; b) paralytický.
2. Mechanická obštrukcia: a) uškrtenie (krútenie, nodulácia, porušenie; b) obštrukčná (intraintestinálna forma, extraintestinálna forma); c) zmiešané (invaginácia, adhézna obštrukcia).
B. Podľa úrovne prekážky:
1. Obštrukcia tenkého čreva: a) Vysoká. b) Nízka.
2. Obštrukcia hrubého čreva.
Klinický priebeh AIO má tri fázy.(O.S. Kochnev 1984) :
Fáza „ileózneho plaču“. Dochádza k akútnemu porušeniu črevnej pasáže, t.j. štádium lokálnych prejavov – má trvanie 2-12 hodín (do 14 hodín). V tomto období je dominantným príznakom bolesť a lokálne príznaky z brucha.
Fáza intoxikácie (stredná, štádium zjavnej pohody), dochádza k porušeniu intraparietálnej črevnej hemocirkulácie - trvá od 12 do 36 hodín. Počas tohto obdobia bolesť stráca svoj kŕčovitý charakter, stáva sa konštantnou a menej intenzívnou. Brucho je opuchnuté, často asymetrické. Oslabuje sa peristaltika čriev, zvukové javy sú menej výrazné, auskultuje sa „hluk padajúcej kvapky“. Úplná retencia stolice a plynov. Existujú príznaky dehydratácie.
Fáza peritonitídy (neskoré, terminálne štádium) - nastáva 36 hodín po nástupe ochorenia. Toto obdobie je charakterizované závažnými funkčnými poruchami hemodynamiky. Brucho je výrazne opuchnuté, peristaltika nie je auskultovaná. Vyvíja sa peritonitída.
Fázy priebehu AIO sú podmienené a majú svoje vlastné rozdiely pre každú formu AIO (pri uškrtení CI začínajú fázy 1 a 2 takmer súčasne.
Klasifikácia akútnej endotoxikózy pri CI:
Nulté štádium. Z patologického ložiska vstupujú do interstícia a transportných médií endogénne toxické látky (ETS). Klinicky sa v tomto štádiu endotoxikóza neprejavuje.
Štádium akumulácie produktov primárneho účinku. Prúdením krvi a lymfy sa ETS šíri do vnútorného prostredia. V tomto štádiu možno zistiť zvýšenie koncentrácie ETS v biologických tekutinách.
Štádium dekompenzácie regulačných systémov a autoagresie. Toto štádium je charakterizované napätím a následným vyčerpaním funkcie histohematických bariér, nástupom nadmernej aktivácie hemostatického systému, kalikreín-kinínového systému a procesmi peroxidácie lipidov.
Štádium perverzného metabolizmu a homeostatického zlyhania. Toto štádium sa stáva základom pre rozvoj syndrómu zlyhávania viacerých orgánov (alebo syndrómu zlyhávania viacerých orgánov).
Štádium rozpadu organizmu ako celku. Ide o terminálnu fázu deštrukcie medzisystémových spojení a smrti organizmu.
Príčiny dynamickej akútnej črevnej obštrukcie:
1. Neurogénne faktory:
A. Centrálne mechanizmy: Traumatické poškodenie mozgu. Cievna mozgová príhoda. Urémia. Ketoacidóza. Hysterický ileus. Dynamická obštrukcia pri psychickej traume. Poranenia chrbtice.
B. Reflexné mechanizmy: Peritonitída. Akútna pankreatitída. Poranenia a operácie brucha. Poranenia hrudníka, veľkých kostí, kombinované poranenia. Pleuréza. Akútny infarkt myokardu. Nádory, poranenia a rany retroperitoneálneho priestoru. Nefrolitiáza a renálna kolika. Invázia červov. Hrubé jedlo (paralytická obštrukcia jedla), fytobezoáre, fekálne kamene.
2. Humorálne a metabolické faktory: Endotoxikóza rôzneho pôvodu, vrátane akútnych chirurgických ochorení. Hypokaliémia ako dôsledok neodbytného zvracania rôzneho pôvodu. Hypoproteinémia v dôsledku akútneho chirurgického ochorenia, strata rany, nefrotický syndróm atď.
3. Exogénna intoxikácia: Otrava soľami ťažkých kovov. Potravinové intoxikácie. Črevné infekcie(týfus).
4. Dyscirkulačné poruchy:
A. Na úrovni hlavných ciev: Trombóza a embólia mezenterických ciev. Vaskulitída mezenterických ciev. Arteriálna hypertenzia.
B. Na úrovni mikrocirkulácie: Akútne zápalové ochorenia brušných orgánov.
POLIKLINIKA.
Štvorec symptómov v CI.
· Bolesť brucha. Bolesti sú paroxysmálne, kŕčovitého charakteru. Pacienti majú studený pot, bledosť kože (pri škrtení). Pacienti s hrôzou očakávajú ďalšie útoky. Bolesť môže ustúpiť: napríklad došlo k volvulusu a potom sa črevo narovnalo, čo viedlo k zmiznutiu bolesti, ale zmiznutie bolesti je veľmi zákerným znakom, pretože pri uškrtení CI dochádza k nekróze čreva, ktorá vedie k smrti nervových zakončení, preto bolesť zmizne.
· Zvracať. Viacnásobné, najskôr s obsahom žalúdka, potom s obsahom 12 p.k. (všimnite si, že zvracanie žlče pochádza od 12 p.c.), potom sa objaví zvracanie s nepríjemným zápachom. Jazyk s CI je suchý.
Nadúvanie, asymetria brucha
· Zadržiavanie stolice a plynov je hrozivý príznak, ktorý hovorí o CI.
Črevné zvuky počuť, dokonca aj na diaľku, je viditeľná zvýšená peristaltika. Môžete cítiť opuchnutú slučku čreva - Valov príznak. Je nevyhnutné vyšetriť pacientov na konečník: rektálna ampulka je prázdna - príznak Grekova alebo príznak Obukhovovej nemocnice.
Panoramatická skiaskopia brušných orgánov: ide o nekontrastnú štúdiu - vzhľad pohárikov Cloiber.
Odlišná diagnóza:
AIO má množstvo znakov, ktoré sa pozorujú pri iných ochoreniach, čo si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku medzi AIO a ochoreniami, ktoré majú podobné klinické príznaky.
Akútna apendicitída. Bežnými príznakmi sú bolesti brucha, retencia stolice a zvracanie. Ale bolesť pri apendicitíde začína postupne a nedosahuje takú silu ako pri obštrukcii. Pri apendicitíde sú bolesti lokalizované a s obštrukciou sú kŕčovitého charakteru, intenzívnejšie. Zvýšená peristaltika a zvukové javy počuté v brušnej dutine sú charakteristické pre črevnú obštrukciu, a nie pre apendicitídu. Pri akútnej apendicitíde nie sú žiadne rádiologické príznaky charakteristické pre obštrukciu.
Perforovaný vred žalúdka a dvanástnika. Bežné príznaky majú náhly nástup, silná bolesť v bruchu, zadržiavanie stolice. Pri perforovanom vrede však pacient zaujme nútenú polohu a pri črevnej obštrukcii je pacient nepokojný, často mení polohu. Zvracanie nie je charakteristické pre perforovaný vred, ale často sa pozoruje pri črevnej obštrukcii. Pri perforovanom vrede je brušná stena napätá, bolestivá, nezúčastňuje sa na dýchaní, pri OKN je žalúdok opuchnutý, mäkký a nebolí. S perforovaným vredom od samého začiatku ochorenia nie je žiadna peristaltika, "špliechanie" nie je počuť. Rádiologicky sa pri perforovanom vredu zisťuje voľná plynatosť v dutine brušnej a pri OKN - Kloiberove poháre, arkády a príznak pinnácie.
Akútna cholecystitída. Bolesť pri akútnej cholecystitíde je trvalá, lokalizovaná v pravom hypochondriu, vyžarujúca do pravej lopatky. Pri OKN je bolesť kŕčovitá, nelokalizovaná. Akútna cholecystitída je charakterizovaná hypertermiou, ku ktorej nedochádza pri črevnej obštrukcii. Pri akútnej cholecystitíde chýba zvýšená peristaltika, zvukové fenomény, rádiologické známky obštrukcie.
Akútna pankreatitída. Bežnými znakmi sú náhly nástup silnej bolesti, ťažký celkový stav, časté vracanie, nadúvanie a zadržiavanie stolice. Ale pri pankreatitíde sú bolesti lokalizované v hornej časti brucha, sú pásové a nie kŕče. Mayo-Robsonov príznak je pozitívny. Známky zvýšenej peristaltiky, charakteristické pre mechanickú črevnú obštrukciu, pri akútnej pankreatitíde chýbajú. Akútna pankreatitída je charakterizovaná diastazúriou. Rádiologicky je pri pankreatitíde zaznamenané vysoké postavenie ľavej kupoly bránice as obštrukciou - Kloiberove misky, arkády a priečne pruhovanie.
Pri črevnom infarkte, podobne ako pri OKN, sú silné náhle bolesti brucha, zvracanie, ťažký celkový stav, mäkký žalúdok. Bolesť pri intestinálnom infarkte je však konštantná, peristaltika úplne chýba, brušná distenzia je malá, nedochádza k asymetrii brucha, pri auskultácii sa určuje „mŕtve ticho“. Pri mechanickej črevnej obštrukcii prevláda búrlivá peristaltika, ozýva sa veľký rozsah zvukových javov, výraznejšie je nafukovanie, často asymetrické. Črevný infarkt je charakterizovaný prítomnosťou embologénneho ochorenia, fibrilácia predsiení, vysoká leukocytóza (20-30 x10 9 /l) je patognomická.
Renálna kolika a OKN majú podobné príznaky - výrazné bolesti brucha, nadúvanie, zadržiavanie stolice a plynov, nepokojné správanie pacienta. Ale bolesť pri renálnej kolike vyžaruje do bedrovej oblasti, genitálií, vyskytujú sa dysurické javy s charakteristickými zmenami v moči, pozitívnym príznakom Pasternatského. Na obyčajnom röntgenovom snímku môžu byť v obličkách alebo močovode viditeľné tiene kamienkov.
Pri zápale pľúc sa môže objaviť bolesť brucha a nadúvanie, čo dáva dôvod premýšľať o črevnej obštrukcii. Pneumónia je však charakterizovaná vysokou horúčkou, zrýchleným dýchaním, červenaním na lícach a fyzikálne vyšetrenie odhaľuje krepitatívne chvenie, trenie pohrudnice, dýchanie priedušiek, tupý zvuk pľúc. Röntgenové vyšetrenie dokáže odhaliť zápal pľúc.
Pri infarkte myokardu sa môžu vyskytnúť ostré bolesti v hornej časti brucha, nadúvanie, niekedy zvracanie, slabosť, zníženie krvného tlaku, tachykardia, teda príznaky pripomínajúce uškrtenie črevnej obštrukcie. Pri infarkte myokardu však nie je žiadna asymetria brucha, zvýšená peristaltika, príznaky Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms a neexistujú žiadne rádiologické príznaky intestinálnej obštrukcie. Elektrokardiografická štúdia pomáha objasniť diagnózu infarktu myokardu.
Rozsah vyšetrenia akútnej črevnej obštrukcie:
Povinné pre cito: Kompletná analýza moču, kompletný krvný obraz, hladina glukózy v krvi, krvná skupina a príslušnosť k Rh, na konečník (znížený tonus zvierača a prázdna ampulka; možné fekálne kamene (ako príčina obštrukcie) a hlien s krvou počas intususcepcie, obštrukcia nádoru , mezenterické OKN), EKG, rádiografia brušných orgánov vo vertikálnej polohe.
Podľa indikácií: celkový proteín, bilirubín, močovina, kreatinín, ióny; Ultrazvuk, RTG hrudníka, prechod bária cez črevá (vykonané na vylúčenie CI), sigmoidoskopia, irrigografia, kolonoskopia, konzultácia s terapeutom.
Diagnostický algoritmus pre OKN:
ALE. Odber anamnézy.
B. Objektívne vyšetrenie pacienta:
1. Všeobecné vyšetrenie: Neuropsychický stav. Ps a krvný tlak (bradykardia – častejšie uškrtenie). Kontrola kože a slizníc. Atď.
2. Objektívne vyšetrenie brucha:
a) Ad oculus: Roztiahnutie brucha, možná asymetria, účasť na dýchaní.
b) Kontrola herniálnych krúžkov.
c) Povrchová palpácia brucha: detekcia lokálneho alebo rozsiahleho ochranného napätia svalov prednej brušnej steny.
d) Perkusie: zistenie zápalu bubienka a tuposti.
e) Primárna auskultácia brucha: posúdenie nevyprovokovanej motorickej aktivity čreva: kovový odtieň alebo grganie, v neskorom štádiu - zvuk padajúcej kvapky, oslabená peristaltika, počúvanie zvukov srdca.
f) Hlboká palpácia: určiť patológiu tvorby brušnej dutiny, prehmatať vnútorné orgány, určiť lokálnu bolesť.
g) Opakovaná auskultácia: zhodnoťte výskyt alebo zosilnenie črevných zvukov, identifikujte Sklyarovov symptóm (špliechanie).
h) Identifikovať prítomnosť alebo absenciu symptómov charakteristických pre OKN (pozri nižšie).
AT. Inštrumentálny výskum:
Röntgenové vyšetrenia (pozri nižšie).
RRS. Kolonoskopia (diagnostická a terapeutická).
Irrigoskopia.
Laparoskopia (diagnostická a terapeutická).
Počítačová diagnostika (CT, MRI, programy).
G. Laboratórny výskum.
Röntgenové vyšetrenie je hlavná špeciálna metóda diagnostiky OKN. V tomto prípade sa objavia nasledujúce príznaky:
Kloiberova misa je vodorovná hladina kvapaliny s kupolovitým osvietením nad ňou, ktorá vyzerá ako misa otočená hore dnom. Pri obštrukcii uškrtenia sa môžu prejaviť po 1 hodine a pri obštrukčnej obštrukcii - po 3-5 hodinách od okamihu ochorenia. Počet misiek je rôzny, niekedy sa dajú vrstviť jedna na druhú vo forme schodového rebríka.
Črevné arkády. Získavajú sa, keď je tenké črevo opuchnuté plynmi, zatiaľ čo horizontálne hladiny kvapaliny sú viditeľné v dolných kolenách arkád.
Symptóm perovitosti (priečne ryhovanie vo forme natiahnutej pružiny) sa vyskytuje pri vysokej intestinálnej obštrukcii a je spojený s naťahovaním jejuna, ktoré má vysoké kruhové slizničné záhyby. Kontrastná štúdia gastrointestinálneho traktu sa používa pri ťažkostiach pri diagnostike črevnej obštrukcie. Pacientovi sa dá vypiť 50 ml suspenzie bária a vykoná sa dynamická štúdia prechodu bária. Odloženie na 4-6 hodín alebo viac dáva dôvod na podozrenie na porušenie motorickej funkcie čreva.
Röntgenová diagnostika akútnej črevnej obštrukcie. Už po 6 hodinách od začiatku ochorenia sú rádiologické príznaky intestinálnej obštrukcie. Pneumatóza tenkého čreva je počiatočným príznakom, za normálnych okolností je plyn obsiahnutý iba v hrubom čreve. Následne sa stanoví hladina tekutín v črevách („Kloiberove poháre“). Hladiny tekutín lokalizované iba v ľavom hypochondriu naznačujú vysokú obštrukciu. Treba rozlišovať medzi úrovňou tenkého a hrubého čreva. Na úrovni tenkého čreva prevládajú vertikálne rozmery nad horizontálnymi, sú viditeľné semilunárne záhyby sliznice; v hrubom čreve prevládajú horizontálne rozmery hladiny nad vertikálnymi, určuje sa haustrácia. Röntgenové kontrastné štúdie s podávaním bária cez ústa s črevnou obštrukciou sú nepraktické, čo prispieva k úplnej obštrukcii zúženého segmentu čreva. Príjem vodorozpustných kontrastných látok pri obštrukcii prispieva k sekvestrácii tekutín (všetky RTG kontrastné látky sú osmoticky aktívne), ich použitie je možné len vtedy, ak sú po štúdiu podávané cez nazointestinálnu sondu s aspiráciou. Účinným prostriedkom na diagnostikovanie obštrukcie hrubého čreva a vo väčšine prípadov jej príčinou je klystír bária. Kolonoskopia na obštrukciu hrubého čreva je nežiaduca, pretože vedie k vstupu vzduchu do vedúcej slučky čreva a môže prispieť k rozvoju jeho perforácie.
Vysoké a úzke misky v hrubom čreve, nízke a široké - v tenkom čreve; nemenná poloha - s dynamickým OKN, zmena - s mech. kontrastná štúdia vykonávané v pochybných prípadoch so subakútnym priebehom. Lag prechod bária do slepého čreva viac ako 6 hodín na pozadí liekov, ktoré stimulujú peristaltiku - dôkaz obštrukcie (normálne bárium vstupuje do slepého čreva po 4-6 hodinách bez stimulácie).
svedectvo uskutočniť výskum s použitím kontrastu pri obštrukcii čriev sú:
Na potvrdenie vylúčenia črevnej obštrukcie.
V pochybných prípadoch s podozrením na črevnú obštrukciu na účely diferenciálnej diagnostiky a pri komplexnej liečbe.
Lepidlo OKN u pacientov, ktorí opakovane podstúpili chirurgické zákroky, s úľavou od nich.
Akákoľvek forma obštrukcie tenkého čreva (s výnimkou uškrtenia), keď v dôsledku aktívnych konzervatívnych opatrení na skoré štádia možno vidieť, že proces sa zlepšuje. V tomto prípade je potrebné objektívne potvrdiť oprávnenosť konzervatívnej taktiky. Základom pre ukončenie série Rg-gramov je fixácia toku kontrastu do hrubého čreva.
Diagnostika včasnej pooperačnej obštrukcie u pacientov podstupujúcich resekciu žalúdka. Neprítomnosť pylorického zvierača spôsobuje nerušený tok kontrastu do tenkého čreva. V tomto prípade detekcia fenoménu stop-kontrast vo výstupnej slučke slúži ako indikácia pre skorú relaparotómiu.
Netreba zabúdať, že keď sa kontrastná látka nedostane do hrubého čreva alebo sa zadrží v žalúdku, tak chirurg, ktorý sa zameral na kontrolu postupu kontrastnej hmoty, vytvára ilúziu aktívnej diagnostickej aktivity, ktorá ho ospravedlňuje vlastné oči terapeutická nečinnosť. Vzhľadom na to, že v pochybných prípadoch sa uznáva známa diagnostická hodnota rádioopakných štúdií, je potrebné jasne definovať podmienky, ktoré umožňujú ich použitie. Tieto podmienky možno formulovať takto:
1. Röntgenová kontrastná štúdia na diagnostiku AIO sa môže použiť len s plným presvedčením (na základe klinických údajov a výsledkov abdominálneho rádiografického prieskumu), ak neexistuje škrtiaca forma obštrukcie, ktorá ohrozuje rýchlu stratu životaschopnosť slučky zaškrteného čreva.
2. Dynamické pozorovanie postupu kontrastnej hmoty musí byť spojené s klinickým pozorovaním, počas ktorého sa zaznamenávajú zmeny lokálnych fyzikálnych údajov a zmeny celkového stavu pacienta. V prípade zhoršenia miestnych príznakov obštrukcie alebo objavenia sa príznakov endotoxikózy je potrebné prediskutovať otázku núdzovej chirurgickej pomoci bez ohľadu na röntgenové údaje charakterizujúce postup kontrastu cez črevá.
3. Ak sa rozhodne o dynamickom monitorovaní pacienta s kontrolou prechodu kontrastnej hmoty cez črevá, tak takéto sledovanie treba kombinovať s terapeutickými opatreniami zameranými na elimináciu dynamickej zložky obštrukcie. Tieto aktivity spočívajú najmä v použití anticholinergných, anticholínesterázových a gangliových blokátorov, ako aj vodivých (perirenálnych, sakrospinálnych) alebo epidurálnych blokád.
Pri použití techniky sa výrazne rozširujú možnosti RTG kontrastných štúdií na diagnostiku OKN enterografia. Štúdia sa uskutočňuje pomocou dostatočne tuhej sondy, ktorá sa po vyprázdnení žalúdka vykonáva za pylorickým zvieračom do dvanástnika. Pomocou sondy, ak je to možné, úplne odstráňte obsah z proximálneho jejuna a potom pod tlakom 200-250 mm vody. čl. Do nej sa vstrekne 500-2000 ml 20% suspenzie bária pripravenej v izotonickom roztoku chloridu sodného. V priebehu 20-90 minút sa uskutoční dynamické röntgenové pozorovanie. Ak sa počas štúdie opäť nahromadí kvapalina a plyn v tenkom čreve, obsah sa odstráni cez sondu, po ktorej sa znova zavedie kontrastná suspenzia.
Metóda má množstvo výhod. Po prvé, dekompresia proximálnych častí čreva, poskytovaná technikou, nielen zlepšuje podmienky štúdie, ale je tiež dôležitým terapeutickým opatrením pre AIO, pretože pomáha obnoviť prekrvenie črevnej steny. Po druhé, kontrastná hmota, zavedená pod pylorický zvierač, dostane príležitosť pohybovať sa oveľa rýchlejšie na úroveň mechanickej prekážky (ak existuje) aj v podmienkach začínajúcej parézy. Pri absencii mechanickej prekážky je doba prechodu bária do hrubého čreva zvyčajne 40-60 minút.
Taktika liečby akútnej črevnej obštrukcie.
V súčasnosti je na liečbu akútnej črevnej obštrukcie prijatá aktívna taktika.
Všetci pacienti s diagnózou AIO sú operovaní po predoperačnej príprave (ktorá by nemala trvať dlhšie ako 3 hodiny) a ak je nastavená škrtiaca CI, potom je pacient po minimálnom vyšetrovacom objeme nakŕmený ihneď na operačnú sálu, kde sa predoperačná príprava prenáša anesteziológ spolu s chirurgom (najviac 2 hodiny po prijatí).
núdzový(t.j. vykonaná do 2 hodín od prijatia) je operácia indikovaná pre OKN v týchto prípadoch:
1. S obštrukciou so známkami peritonitídy;
2. S obštrukciou s klinickými príznakmi intoxikácie a dehydratácie (teda v druhej fáze priebehu OKN);
3. V prípadoch, keď je na základe klinického obrazu dojem prítomnosti škrtiacej formy OKN.
Všetci pacienti s podozrením na AIO ihneď z pohotovosti by mali začať vykonávať komplex terapeutických a diagnostických opatrení do 3 hodín (pri podozrení na uškrtenie CI do 2 hodín), a ak sa počas tejto doby AIO potvrdí alebo nevylúči , chirurgická liečba je absolútne indikovaná. A komplex vykonaných diagnostických a liečebných opatrení bude predoperačnou prípravou. Všetkým pacientom, ktorí sú vylúčení z AIO, sa podáva bárium na kontrolu prechodu črevami.
Lepšie je operovať adhezívnu chorobu, ako minúť adhezívne OKN.
Komplex diagnostických a liečebných opatrení a predoperačná príprava zahŕňajú:
vplyv na vegetatívnu nervový systém- bilaterálna pararenálna novokainová blokáda
Dekompresia gastrointestinálneho traktu aspiráciou obsahu cez nazogastrickú sondu a sifónovú klyzmu.
Korekcia porúch vody a elektrolytov, detoxikácia, spazmolytická terapia, liečba enterálnej insuficiencie.
Obnova funkcie čriev je podporovaná dekompresiou gastrointestinálneho traktu, pretože nadúvanie čreva má za následok narušenie kapilárnej a neskôr venóznej a arteriálnej cirkulácie v črevnej stene a progresívne zhoršovanie funkcie čriev.
Na kompenzáciu porúch vody a elektrolytov sa používa roztok Ringer-Locke, ktorý obsahuje nielen ióny sodíka a chlóru, ale aj všetky potrebné katióny. Na kompenzáciu strát draslíka sú do zloženia infúznych médií zahrnuté roztoky draslíka spolu s roztokmi glukózy s inzulínom. V prítomnosti metabolickej acidózy je predpísaný roztok hydrogénuhličitanu sodného. Pri OKN vzniká deficit v objeme cirkulujúcej krvi, najmä v dôsledku straty plazmatickej časti krvi, preto je potrebné podávať roztoky albumínu, bielkovín, plazmy a aminokyselín. Malo by sa pamätať na to, že zavedenie iba kryštaloidných roztokov v prípade obštrukcie prispieva len k sekvestrácii tekutín, je potrebné podávať roztoky nahrádzajúce plazmu, proteínové prípravky v kombinácii s kryštaloidmi. Na zlepšenie mikrocirkulácie je predpísaný reopolyglucín s komplaminom a trentalom. Kritériom pre adekvátny objem injikovaného infúzneho média je normalizácia objemu cirkulujúcej krvi, hematokrit, centrálny venózny tlak a zvýšená diuréza. Hodinový výdaj moču by mal byť aspoň 40 ml/h.
Výtok veľkého množstva plynov a výkalov, zastavenie bolesti a zlepšenie stavu pacienta po konzervatívnych opatreniach naznačujú vyriešenie (vylúčenie) črevnej obštrukcie. Ak konzervatívna liečba neúčinkuje do 3 hodín, potom treba pacienta operovať. Použitie liekov, ktoré stimulujú peristaltiku, v pochybných prípadoch skracuje čas diagnózy a s pozitívnym účinkom je AIO vylúčená.
Protokoly chirurgickej taktiky pri akútnej intestinálnej obštrukcii
1. Operáciu pre AIO vykonávajú vždy v narkóze 2-3 lekárske tímy.
2. V štádiu laparotómie, revízie, identifikácie patomorfologického substrátu obštrukcie a stanovení operačného plánu je povinná účasť na operácii najskúsenejšieho službukonajúceho chirurga, spravidla zodpovedného službukonajúceho chirurga.
3. Pri akejkoľvek lokalizácii obštrukcie je prístup stredná laparotómia, ak je to potrebné, s excíziou jaziev a starostlivou disekciou zrastov pri vstupe do brušnej dutiny.
4. Prevádzka pre OKN zabezpečuje dôsledné riešenie nasledovných úloh:
Stanovenie príčiny a úrovne obštrukcie;
Pred manipuláciou s črevami je potrebné vykonať novokainovú blokádu mezentéria (ak neexistuje onkologická patológia);
Eliminácia morfologického substrátu OKN;
Stanovenie životaschopnosti čreva v oblasti prekážky a určenie indikácií na jeho resekciu;
Stanovenie hraníc resekcie zmeneného čreva a jeho implementácia;
Stanovenie indikácií pre drenáž črevnej trubice a výber metódy drenáže;
Sanitácia a drenáž brušnej dutiny v prítomnosti peritonitídy.
5. Detekcia obštrukčnej zóny bezprostredne po laparotómii nezbavuje potreby systematickej revízie stavu tenkého čreva v celej jeho dĺžke, ako aj hrubého čreva. Revíziám predchádza obligátna infiltrácia koreňa mezentéria lokálnym anestetickým roztokom. Pri silnom pretečení črevných kľučiek obsahom sa pred revíziou črevo dekompresuje pomocou gastrojejunálnej sondy.
6. Odstránenie prekážky je kľúčovou a najťažšou zložkou zásahu. Vykonáva sa najmenej traumatickým spôsobom s jasnou definíciou špecifických indikácií na použitie rôznych metód: disekcia viacnásobných adhézií; resekcia zmeneného čreva; odstránenie torzie, intususcepcie, uzlín alebo resekcia týchto útvarov bez predchádzajúcich manipulácií na zmenenom čreve.
7. Pri určovaní indikácií na resekciu čreva sa využívajú vizuálne znaky (farba, opuch steny, subserózne krvácania, peristaltika, pulzácia a krvná náplň parietálnych ciev), ako aj dynamika týchto znakov po zavedení. teplého roztoku lokálneho anestetika do mezentéria čreva.
Životaschopnosť čriev klinicky hodnotené na základe nasledujúcich príznakov (hlavné sú pulzácia mezenterických artérií a stav peristaltiky):
farba čriev(modré, tmavofialové alebo čierne sfarbenie črevnej steny poukazuje na hlboké a spravidla nezvratné ischemické zmeny v čreve).
Stav seróznej membrány čreva(normálne je pobrušnica pokrývajúca črevo tenká a lesklá; pri nekróze čreva sa stáva edematóznym, matným, matným).
Stav peristaltiky(ischemické črevo sa nesťahuje; palpácia a perkusie neiniciujú peristaltickú vlnu).
Pulzácia mezenterických artérií, zreteľný v norme, chýba pri vaskulárnej trombóze, ktorá sa vyvíja s predĺženým uškrtením.
Ak existujú pochybnosti o životaschopnosti čreva vo veľkom rozsahu, je prípustné odložiť rozhodnutie o resekcii pomocou programovanej relaparotómie po 12 hodinách alebo laparoskopii. Indikáciou na resekciu čreva pri AIO býva jeho nekróza.
8. Pri rozhodovaní o hraniciach resekcie treba použiť protokoly, ktoré sa vyvinuli na základe klinických skúseností: odchýliť sa od viditeľných hraníc narušenia prekrvenia steny čreva smerom k vedúcemu úseku o 35-40 cm, a smerom k výtokovej časti o 20-25 cm.Výnimkou sú resekcie v blízkosti Treitzovho ligamenta alebo ileocekálneho uhla, kde je možné tieto požiadavky obmedziť priaznivými vizuálnymi charakteristikami čreva v oblasti navrhovanej križovatky. V tomto prípade sa nevyhnutne používajú kontrolné indikátory: krvácanie z ciev steny pri jej prekročení a stav sliznice. Možno aj použitie | presvetlenie alebo iné objektívne metódy hodnotenia krvného zásobenia.
9. Ak existujú náznaky, vypustite tenké črevo. Pozrite si indikácie nižšie.
10. Pri obštrukcii kolorektálneho tumoru a absencii známok inoperability jednostupňovej resp dvojstupňové operácie v závislosti od štádia nádorového procesu a závažnosti prejavov obštrukcie hrubého čreva.
Ak je príčinou obštrukcie rakovinový nádor, možno použiť rôzne taktické možnosti.
A. S nádorom slepého, vzostupného hrubého čreva, pečeňového uhla:
· Bez známok peritonitídy je indikovaná pravostranná hemikolonektómia. · Pri peritonitíde a ťažkom stave pacienta - ileostómia, toaleta a drenáž brušnej dutiny. V prípade inoperabilného nádoru a absencie peritonitídy - iletotransversostómia
B. S nádorom slezinného uhla a zostupného hrubého čreva:
· Bez známok zápalu pobrušnice sa vykonáva ľavostranná hemikolonektómia, kolostómia. V prípade peritonitídy a závažných hemodynamických porúch je indikovaná transverzostómia. · Ak je nádor inoperabilný - bypass anastomóza, s peritonitídou - transversostómia. Pri tumore sigmoidálneho hrubého čreva - resekcia časti čreva s tumorom s uložením primárnej anastomózy buď Hartmannova operácia, alebo uloženie dvojhlavňovej kolostómie. Vytvorenie dvojhlavňovej kolostómie je opodstatnené, ak nie je možné resekovať črevo na pozadí dekompenzovaného OKI.
11. Odstránenie strangulačnej črevnej obštrukcie. Pri uzlovaní, prevrátení - odstráňte uzol, prevrátenie; s nekrózou - resekcia čreva; s peritonitídou - črevnou stómiou. 12. Pri invaginácii sa vykonáva deinvaginácia, Hagen-Thorne mezo-sigmoplikácia, pri nekróze - resekcia, pri peritonitíde - ilestómia. Ak je intususcepcia spôsobená Meckelovým divertikulom - resekcia čreva spolu s divertikulom a intususceptom. 13. Pri adhezívnej črevnej obštrukcii je indikovaný prienik zrastov a eliminácia „dvojitého“. Aby sa zabránilo adhezívnemu ochoreniu, brušná dutina sa premyje fibrinolytickými roztokmi. 14. Všetky operácie na hrubom čreve sú ukončené devulziou vonkajšieho zvierača konečníka. 15. Prítomnosť difúznej peritonitídy vyžaduje dodatočnú sanitáciu a drenáž brušnej dutiny v súlade so zásadami liečby akútnej peritonitídy.
Dekompresia gastrointestinálneho traktu.
Veľký význam v boji proti intoxikácii sa prikladá odstraňovaniu toxického črevného obsahu, ktorý sa hromadí v adduktorovej časti a črevných kľučkách. Vyprázdnenie adduktorových segmentov čreva zabezpečuje dekompresiu čreva, intraoperačnú elimináciu toxických látok z jeho lúmenu (detoxikačný účinok) a zlepšuje podmienky pre manipulácie - resekcie, šitie čreva, uloženie anastomóz. Ukazuje sa, kedy črevo je značne roztiahnuté tekutinou a plynom. Je výhodné evakuovať obsah aferentnej slučky pred otvorením jej lúmenu. Najlepšou možnosťou pre takúto dekompresiu je nazointestinálna drenáž tenkého čreva podľa Vangenshtina. Dlhá sonda, ktorá prechádza nosom do tenkého čreva, ho drénuje. Po odstránení črevného obsahu môže byť sonda ponechaná na predĺženú dekompresiu. V neprítomnosti dlhej sondy môže byť črevný obsah odstránený pomocou sondy zavedenej do žalúdka alebo hrubého čreva, alebo môže byť exprimovaný do čreva, ktoré má byť resekované. Niekedy je nemožné dekompresiu čreva bez otvorenia jeho lúmenu. V týchto prípadoch sa zavedie enterotómia a obsah čreva sa evakuuje pomocou elektrického odsávania. Pri tejto manipulácii je potrebné opatrne ohraničiť enterotomický otvor z brušnej dutiny, aby sa zabránilo jeho infekcii.
Hlavnými cieľmi rozšírenej dekompresie sú:
Odstránenie toxického obsahu z črevného lúmenu;
Vedenie intra-črevnej detoxikačnej terapie;
Vplyv na črevnú sliznicu s cieľom obnoviť jej bariéru a funkčnú životaschopnosť; včasná enterálna výživa pacienta.
Indikácie pre intubáciu tenké črevo (IA Eryukhin, viceprezident Petrov) :
Paretický stav tenkého čreva.
Resekcia čreva alebo zošitie otvoru v jeho stene pri stavoch parézy alebo difúznej peritonitídy.
Relaparotómia pre skorý adhezívny alebo paralytický ileus.
Opakovaná operácia adhéznej črevnej obštrukcie. (Pakhomova GV 1987)
Pri aplikácii primárnych anastomóz hrubého čreva s OKN. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)
Difúzna peritonitída v 2 alebo 3 polievkových lyžiciach.
Prítomnosť rozsiahleho retroperitoneálneho hematómu alebo flegmónu retroperitoneálneho priestoru v kombinácii s peritonitídou.
Všeobecné pravidlá pre drenáž tenkého čreva :
Drenáž sa vykonáva so stabilnými hemodynamickými parametrami. Pred jeho realizáciou je potrebné prehĺbiť anestéziu a zaviesť 100-150 ml 0,25% novokaínu do koreňa mezentéria tenkého čreva.
Je potrebné usilovať sa o intubáciu celého tenkého čreva; odporúča sa posunúť sondu v dôsledku tlaku pozdĺž jej osi a nie ručným ťahaním pozdĺž črevného lúmenu; na zníženie traumy z manipulácie až do konca intubácie nevyprázdňujte tenké črevo z tekutého obsahu a plynov.
Po dokončení drenáže sa tenké črevo umiestni do brušnej dutiny vo forme 5-8 horizontálnych slučiek a je zhora pokryté väčším omentom; nie je potrebné upevňovať slučky čreva medzi sebou pomocou stehov, pretože samotné uloženie čreva na enterostomickú trubicu v uvedenom poradí bráni ich zlému umiestneniu.
Aby sa zabránilo vzniku preležanín v stene čreva, brušná dutina sa drénuje minimálnym počtom drénov, ktoré by podľa možnosti nemali prísť do kontaktu s intubovaným črevom.
Existuje5 hlavné typy drenáže tenkého čreva.
Transnazálna drenáž tenkého čreva v celom rozsahu. Táto metóda sa často označuje ako Wangensteen (Wangensteen) alebo T.Miller a W.Abbot, hoci existujú dôkazy, že priekopníkmi transnazálnej intubácie čreva sondou Abbott-Miller (1934) počas operácie boli G.A.Smith(1956) a J.C.Thurner(1958). Táto metóda dekompresie je najvýhodnejšia kvôli minimálnej invazívnosti. Sonda prechádza do tenkého čreva počas chirurgického zákroku a používa sa na intraoperačnú aj predĺženú dekompresiu tenkého čreva. Nevýhodou metódy je porušenie nazálneho dýchania, čo môže viesť k zhoršeniu stavu pacientov s chronickými pľúcnymi ochoreniami alebo vyvolať rozvoj pneumónie.
Navrhnutá metóda J. M. Ferris a G. K. Smith v roku 1956 a podrobne opísaný v ruskej literatúre Yu.M.Dederer(1962), intubácia tenkého čreva cez gastrostómiu, nemá túto nevýhodu a je indikovaná u pacientov, u ktorých z nejakého dôvodu nie je možné preniesť sondu cez nos alebo zhoršené dýchanie nosom v dôsledku sondy zvyšuje riziko pooperačné pľúcne komplikácie.
Drenáž tenkého čreva cez enterostómiu, napríklad metóda I.D. Zhitnyuk, ktorý bol široko používaný v urgentnej chirurgii pred príchodom komerčne dostupných hadičiek na nazogastrickú intubáciu. Ide o retrográdnu drenáž tenkého čreva pomocou suspenznej ileostómie. (Existuje metóda antegrádnej drenáže cez jejunostómiu J. W. Baker(1959), oddelená drenáž proximálneho a distálneho tenkého čreva cez zavesenú enterostómiu pozdĺž biely(1949) a ich početné modifikácie). Tieto metódy sa javia ako najmenej preferované z dôvodu možných komplikácií z enterostómie, rizika vytvorenia fistuly tenkého čreva v mieste enterostómie atď.
Retrográdna drenáž tenkého čreva cez mikrocekostómiu ( G.Sheide, 1965) možno použiť, keď nie je možná antegrádna intubácia. Snáď jedinou nevýhodou metódy je obtiažnosť prechodu sondy cez Bauginovu chlopňu a dysfunkcia ileocekálnej chlopne. Cecostóm po odstránení sondy sa spravidla hojí sám. Navrhuje sa variant predchádzajúcej metódy I.S. Mgaloblishvili(1959) metóda drenáže tenkého čreva cez apendix.
Transrektálna drenáž tenkého čreva sa používa takmer výlučne v detskej chirurgii, aj keď je popísané úspešné využitie tejto metódy u dospelých.
Boli navrhnuté mnohé kombinované metódy drenáže tenkého čreva, vrátane prvkov uzavretých (nespojených s otvorením lúmenu žalúdka alebo čreva) a otvorených metód.
S dekompresným a detoxikačným účelom je sonda inštalovaná v črevnom lúmene na 3-6 dní, indikáciou na odstránenie sondy je obnovenie peristaltiky a absencia kongestívneho výtoku pozdĺž sondy (ak k tomu došlo v prvý deň , potom môže byť sonda odstránená v prvý deň). S rámovým účelom je sonda inštalovaná na 6-8 dní (nie viac ako 14 dní).
Nájdenie sondy v črevnom lúmene môže viesť k množstvu komplikácií. Ide predovšetkým o preležaniny a prederavenie steny čreva, krvácanie. Pri nazointestinálnej drenáži je možný rozvoj pľúcnych komplikácií (hnisavá tracheobronchitída, pneumónia). Hnisanie rán v oblasti stómie je možné. Nodulárna deformácia sondy v lúmene čreva niekedy znemožňuje jej odstránenie a vyžaduje chirurgickú intervenciu. Z orgánov ORL (krvácanie z nosa, nekróza krídel nosa, nádcha, sinusitída, sinusitída, preležaniny, laryngitída, laryngostenóza). Aby sa predišlo komplikáciám, ktoré vznikajú po odstránení sondy, navrhuje sa rozpustná sonda vyrobená zo syntetického proteínu, ktorý sa absorbuje na 4. deň po operácii ( D. Jung a kol., 1988).
Dosiahne sa dekompresia hrubého čreva pri obštrukcii hrubého čreva kolostómia. V niektorých prípadoch je možná transrektálna drenáž hrubého čreva pomocou trubice hrubého čreva.
Kontraindikácie pre nazoenterickú drenáž:
Organické ochorenie horného gastrointestinálneho traktu.
Kŕčové žily pažeráka.
Striktúra pažeráka.
Respiračná nedostatočnosť 2-3 st., ťažká srdcová patológia.
Keď je technicky nemožné alebo extrémne traumatizujúce vykonať nazoenterickú drenáž z dôvodu technických ťažkostí (zrasty hornej brušnej dutiny, zhoršená priechodnosť nosových priechodov a horného gastrointestinálneho traktu atď.).
Pooperačná liečba AIO zahŕňa nasledujúce povinné pokyny:
Úhrada BCC, korekcia zloženia elektrolytov a bielkovín v krvi;
Liečba endotoxikózy vrátane povinnej antibiotickej terapie;
Obnova motorických, sekrečných a absorpčných funkcií čreva, to znamená liečba enterálnej insuficiencie.
Literatúra:
Norenberg-Charkviani A. E." Akútna obštrukciačrevá“, M., 1969;
Savelyev V. S. "Smernice pre núdzovú chirurgiu brušných orgánov", M., 1986;
Skripničenko D.F. "Núdzová brušná chirurgia", Kyjev, "Zdravie", 1974;
Hegglin R. « Odlišná diagnóza vnútorné choroby“, M., 1991.
Eryuhin, Petrov, Khanevich "Črevná obštrukcia"
Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. a kol., Miesto intubačnej dekompresie pri chirurgickej liečbe adhéznej obštrukcie tenkého čreva. správa IX celoruský. kongres chirurgov. - Volgograd, 2000.-S.137.
Výsledky liečby akútnej črevnej obštrukcie // Tez. správa IX celoruský. kongres chirurgov.-Volgograd, 2000.-s.211.
Aliev S.A., Ashrafov A.A. Chirurgická taktika pre obštrukčnú obštrukciu hrubého čreva nádorom u pacientov so zvýšeným operačným rizikom / Grekov Bulletin of Surgery.-1997.-č.1.-S.46-49.
Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie zo 17. apríla 1998 N 125 „O normách (protokoloch) na diagnostiku a liečbu pacientov s chorobami tráviaceho systému“.
Praktická príručka pre študentov IV ročníkov LF a FTVŠ. Na túto tému sa vyjadril prof. V.M.Sedov, D.A.Smirnov, S.M.Pudyakov "Akútna črevná obštrukcia".
Vynález sa týka chirurgického zákroku a môže sa použiť na radikálnu liečbu hemoroidov štádia III-IV. Kruhová disekcia tkaniva sa vykonáva na hranici fúzie kože a rektálnej sliznice elektródou A8 alebo D7 v režime 1 so skalpelom rádiových vĺn Surgitron. Vezmite okraje sliznice na svorky po 12, 6, 3 a 9 hodinách. Slizničný valec rekta sa izoluje od okolitých tkanív spolu s kavernóznymi hemoroidnými telieskami a kŕčovými žilovými uzlinami s dĺžkou maximálne 5 cm.Pomocou elektród A8 alebo D7 v režime 2 sa izolovaný hlienový valec resekuje. Zostávajúca proximálna časť rektálnej sliznice sa prišije ku koži análneho otvoru pomocou katgutových stehov v tvare Z. Metóda umožňuje znížiť oblasť koagulačnej nekrózy, znížiť riziko relapsu. 3 pr., 1 chor.
Vynález sa týka medicíny a najmä proktológie a môže byť použitý ako radikálna metóda chirurgickej liečby hemoroidov štádia III-IV.
Hemoroidy sú časté ochorenie, ktoré postihuje 10 až 25 % populácie na celom svete a medzi ľuďmi nad 50 rokov sa výskyt hemoroidov blíži k 50 %.
Existujú štyri štádiá hemoroidov. Ak sa pri hemoroidoch štádia I a II použije konzervatívna terapia alebo minimálne invazívne metódy liečby, potom pri chronických hemoroidoch štádia III a IV majú mnohí chirurgovia osobitné ťažkosti pri výbere chirurgickej liečby, vzhľadom na to, že pre túto chorobu bolo navrhnutých viac ako 250 metód. chirurgické zákroky. (Vďačné L.A. Klinické a patogenetické zdôvodnenie výberu metódy liečby hemoroidov. / Abstract of Doctor of Medical Sciences. - M. - 1999)
Vyššie uvedené okolnosti robia tento problém veľmi relevantným.
Existovať chirurgické metódy liečba hemoroidov a jedným z analógov je operácia Milligan-Morgan a ako alternatíva je to sponková hemoroidektómia (Rivkin V.L., Kapuler L.L., Dultsev Yu.V. Mon. "Hemoroidy". - M. Medicine - 1994 ; Saveliev B.C. "Hemoroidy" 50 prednášok o chirurgii. - M .: Media Medica 2003. - 310 s.; Longo A. Liečba hemoroidného ochorenia redukciou sliznice a hemoroidálneho prolapsu pomocou kruhového zošívacieho zariadenia: nový postup -6. Svetový kongres endoskopickej chirurgie. / Mundozzi Editore 1988 777-841). Nevýhodou týchto metód je nemožnosť úplného odstránenia vonkajších hemoroidov a čiastočne vyhrotenej rektálnej sliznice, a preto nemôžu tvrdiť, že sú radikálne operácie. Treba tiež poznamenať, že vyššie uvedené chirurgické zákroky majú relapsy ochorenia od 3,5 do 31,8% (Didenko V.V., Petrov V.P. et al. // Aktuálne otázky koloproktológie. Materiály V. Všeruskej konferencie s medzinárodnou účasťou. Rostov- na Donu, 2001).
Najbližším analógom - prototypom je operácia podľa metódy WHITEHEAD, ktorá spočívala v kruhovej disekcii sliznice pozdĺž hranice jej splynutia s kožou konečníka, po ktorej vyčnieval hlienový valec konečníka z okolia. tkaniva na 5-8 cm od konečníka. Ďalej bola táto oblasť resekovaná a okraje zostávajúcej sliznice boli prišité ku koži análneho otvoru (Whitehead W. The surgery treatment of hemorrhoids. Br Med J I: 148-150, 1982). Do zóny excízie spadajú nielen žilové kŕčové uzliny, ale aj kavernózne hemoroidné telieska konečníka, čo je prevencia recidívy ochorenia. Nevýhodou prototypu je značné zranenie, niekedy bolestivý šok, ako aj výskyt komplikácií, ako je inkontinencia výkalov a plynov, ako aj striktúra análneho kanála (Žukov B.N., Isaev V.R. a ďalšie Štátna lekárska univerzita v Samare Výskumný ústav „Neionizujúce žiarenie v medicíne“, Samara, 2001).
Je možné chirurgicky liečiť hemoroidy štádia III-IV pomocou ultrazvuku alebo lasera, ale nevýhodou takýchto technológií je významná oblasť koagulačnej nekrózy 1,09 alebo 1,40 mm.
Úlohou je navrhnúť metódu, ktorá zníži počet pooperačných komplikácií a zlepší kvalitu chirurgickej intervencie.
Technický výsledok - dosiahnutie cieľov pomocou skalpelu rádiových vĺn "Surgitron".
Technický výsledok je dosiahnutý tým, že skalpel rádiových vĺn Surgitron pomocou ihlovej elektródy série A8 alebo série D7 v režime - 1 vykoná incíziu a koaguláciu pozdĺž línie fúzie kože a rektálnej sliznice, kruhovo pitva tkanív. Okraje odrezanej rektálnej sliznice sa odoberú na Alice svorky v štyroch bodoch na číselníku na 12, 6, 3, 9 hodine. Potom sa pomocou elektródy A8 v režime 2 izolujú kŕčové žilové uzliny a kavernózne hemoroidy pri koagulácii kavernóznych hemoroidov, keďže z týchto útvarov vzniká rektálne krvácanie (Peter A. Cataldo, M.D.: Gastroenterology, proctology, M. 2005). Mobilizovaný valec rektálnej sliznice nie dlhší ako 5 cm sa vyreže tou istou elektródou A8 alebo D7, režim nastavenia 2 - to je súčasne rez, koagulácia a hemostáza. Dĺžka mobilizovaného rektálneho slizničného valca nie väčšia ako 5 cm bola stanovená empiricky, pretože po takejto mobilizácii nedošlo k relapsom a ako ukázali proktologické štúdie, kavernózne hemoroidné telieska sa nevyskytujú. Zostávajúca, proximálna časť rektálnej sliznice po celom obvode sa prišije ku koži konečníka uzlovými katgutovými stehmi v tvare Z s použitím atraumatickej ihly na tento účel. Do konečníka sa zavedie hadička na výstup plynu s gázovou turundou, ošetrená masťou, aby sa vypudili plyny, a močový mechúr sa katetrizuje, aby sa zabránilo retencii moču. Na švy sa aplikuje gázový obväz podobný praku. Stehy sa neodstraňujú, pretože. sú odmietnuté sami 3-4 týždne po operácii.
Výhody navrhovanej metódy:
Minimálna traumatizácia tkaniva, ktorá pomáha predchádzať šoku bolesti;
Zníženie okrajovej zóny nekrózy na 0,13 mm, čo prispieva k významnému zníženiu počtu komplikácií, ktorými sú inkontinencia výkalov a plynov, striktúra konečníka;
Prakticky žiadna recidíva.
Liečených bolo 24 pacientov s III a IV štádiom hemoroidov. V skorom pooperačnom období vznikli 2 komplikácie: u žien starších ako 60 rokov. U pacientky G., 62 rokov, sa týždeň po operácii rozvinula komplikácia: tekutá fekálna inkontinencia. Tento pacient podstúpil komplexnú konzervatívnu terapiu vrátane fyzioterapie, cvičebnej terapie, akupunktúry. Po 10 dňoch bola funkcia zvierača obnovená a pacient bol prepustený z oddelenia v uspokojivom stave. Pozorované za posledné 4 roky, žiadne sťažnosti. Kreslo je pravidelne zdobené, pokojne pojme výkaly a plyny. Kvalita života je uspokojivá.
Pacient S. vo veku 70 rokov operovaný navrhovaným spôsobom. 3 týždne po operácii bola prijatá na oddelenie so sťažnosťami na oneskorený výtok stolice v konečníku. Vyšetrenie odhalilo, že v oblasti šitia sa vytvorila striktúra, ktorá vytvorila úzky priechod, ktorý čiastočne bránil vyprázdňovaniu výkalov. Už po jednom výskum prstov konečníka nad špecifikovanými javmi sú zastavené. Pacient však dvakrát podstúpil striktúru bougienage s rektálnym zrkadlom, po ktorej sa akt defekácie vrátil do normálu. Pacient bol prepustený z oddelenia v uspokojivom stave. Pozorované 3 roky. Nepodáva žiadne sťažnosti. Stolička je zdobená, pravidelná, zápcha neznačí. Nebola zistená recidíva hemoroidov. Kvalita života je uspokojivá.
U pacientov, ktorí podstúpili operáciu, ktorí boli pozorovaní od jedného do 5 rokov, boli výsledky chirurgickej liečby hodnotené ako uspokojivé. Dlhodobo sa nesťažovali, u nikoho nezistili porušenie defekačného aktu a recidívu choroby, všetci pacienti konštatovali výrazné zlepšenie kvality života.
Príklad 1. Pacient D. vo veku 63 rokov bol prijatý na chirurgické oddelenie so sťažnosťami na bolesť a prítomnosť vyčnievajúcich kavernóznych hemoroidných teliesok po defekácii, krv vo výkaloch. Pacient sa považuje za staršieho ako 25 rokov. Svoju chorobu spája s pôrodom a ťažkou fyzickou prácou. Dlho bola liečená v poliklinike, niekedy v nemocnici, ale špeciálny efekt nezaznamenal. Navyše posledné 2 roky zaznamenali nárast kavernóznych hemoroidných teliesok a ich neustály prolaps z konečníka po defekácii.
Pri prijatí je stav uspokojivý. Správna postava, zvýšená výživa. Pulz 76 úderov/min, TK 1240/90 mm Hg.
Pri pohľade na konečník v konečníku sa určujú vonkajšie a pri namáhaní takmer po celom obvode vnútorné kavernózne hemoroidné telieska a žilové kŕčové uzliny s veľkosťou od 1,5 do 2,0 cm spolu s malou plochou konečníka. sliznice. Na konečník: tonus zvierača je oslabený, sliznica má mäkkú elastickú konzistenciu. Ampulka je prázdna, na rukavici sú stopy šarlátovej krvi. Diagnóza: „Chronické hemoroidy III. Vzhľadom na prítomnosť pokročilých hemoroidov, zlyhávanie konzervatívnej terapie a zlú kvalitu života pacientky bolo rozhodnuté vykonať operáciu hemoroidektómie v epidurálnej anestézii. Po príprave s roztokom Fortrans pacient podstúpil hemoroidektómiu pomocou rádiového vlnového skalpelu "Surgitron" podľa navrhovanej metódy. Do konečníka sa na jeden deň zaviedla hadička na výstup plynu a močový mechúr sa katetrizoval. Pooperačné obdobie bez komplikácií. Na 5. deň je pacientovi dovolené vstať z postele. Denne sa robili obklady, neskôr hemoroidné čapíky, mangánové kúpele, masťové obväzy. Na 10. deň bol pacient prepustený z oddelenia, bolo odporučené ošetrenie a pozorovanie u poliklinika. Revidované o šesť mesiacov neskôr. Po akte defekácie zaznamenala mierne brnenie v konečníku. Neexistuje žiadny výtok z konečníka. Pri vyšetrovaní konečníka sa v oblasti fúzie kože so sliznicou určí jemná jazva. Oneskorenie stolice a prolaps uzlín nie sú zaznamenané. Opakované vyšetrenia za rok a 5 rokov po operácii: žiadne sťažnosti. Stolička je zdobená pravidelne. Per rectum: tonus zvierača zachovaný. Stratu stoličky a plynov nezaznamená. Recidíva kavernóznych hemoroidných teliesok a žilových varixov nebola odhalená. Označuje dobrú kvalitu života.
Príklad 2. Pacient E. vo veku 30 rokov bol prijatý na chirurgické oddelenie so sťažnosťami na prítomnosť nádorových útvarov v konečníku, ktoré sa nesťahujú do konečníka, bolesťami a častým krvácaním z konečníka po defekácii. Pacient sa považuje za asi 7-ročného, keď po akte defekácie, bolesti a mierneho špinenia zaznamenal prítomnosť kavernóznych hemoroidných teliesok a žilových kŕčových uzlín. Svoju chorobu spája s ťažkou fyzickou prácou. Dlho sa liečil na klinike, no nezaznamenal zvláštny efekt, v súvislosti s ktorým chirurg poslal pacienta na chirurgickú liečbu.
Pri prijatí je stav uspokojivý. A/D 130/80 mm Hg, pulz 68 tepov/min. V brušných orgánoch nebola zistená žiadna patológia. Vyšetrenie konečníka odhalilo prítomnosť 3 vonkajších kavernóznych hemoroidných teliesok, ktoré sú mierne edematózne. Po obvode análna oblasť určuje sa prolaps malej oblasti sliznice spolu s kavernóznymi hemoroidnými telieskami a vnútornými žilovými hemoroidmi. Manuálne premiestnenie nemá žiadny účinok. Na konečník: Tonus zvierača je trochu oslabený, na rukavici sú stopy krvi. Diagnóza: "Chronické hemoroidy IV štádium". Následne bola vykonaná fibrokolonoskopia.
V parametroch krvi a moču nebola zistená žiadna patológia. Po predbežnej príprave s použitím Fortransu sa v epidurálnej anestézii uskutočnila hemoroidektómia pomocou skalpelu rádiových vĺn "Surgitron" podľa navrhovanej metódy. Do konečníka bola umiestnená hadička na výstup plynu, ktorá bola o deň neskôr odstránená. Bola vykonaná katetrizácia močového mechúra. Pokoj na lôžku do 4 dní. Pooperačné obdobie bez komplikácií. Na 10. deň bol prepustený z oddelenia s uspokojivou kontraktilnou funkciou zvierača.
Vyšetrené po 1,5 roku. V oblasti vonkajšieho zvierača, kde boli aplikované stehy, je jemná jazva. Tonus zvierača bol zachovaný, neboli zaznamenané žiadne funkčné poruchy. Stolička je pravidelná, dobre navrhnutá. Kvalita života je celkom uspokojivá.
Príklad 3. Pacient Ch., 32 rokov, bol prijatý na chirurgickú nemocnicu so sťažnosťami na prolapsované žilové kŕčové žily a kavernózne hemoroidy v konečníku, silné bolesti pri defekácii, krv vo výkaloch. Kvôli strachu ísť na toaletu zaznamenala prítomnosť zápchy počas 3-4 dní. Kvôli syndrómu silnej bolesti bola nútená prestať pohlavný styk. To všetko spolu výrazne zhoršilo kvalitu života.
Z anamnézy ochorenia bolo zistené, že pacientka od roku 1998 trpí hemoroidmi. Svoje ochorenie si spája s predchádzajúcim pôrodom a výkonom ťažkého fyzická práca. V roku 2000 jej v jednej z chirurgických ambulancií operovali chronické hemoroidy. Po dlhú dobu po operácii zažil syndróm bolesti. Z chirurgického oddelenia bola prepustená na 10. deň. Stále zaznamenaná bolesť v konečníku po akte defekácie. O rok neskôr sa v konečníku objavili zväčšené bolestivé kavernózne hemoroidné telieska a žilové kŕčové uzliny, dokonca väčšie ako pred operáciou. Vo výkaloch bolo vždy malé množstvo červenej krvi. Kvôli strachu, že pacientovi bude opäť ponúknutá operácia, za lekárska pomoc neplatilo. Vzhľadom na to, že uzliny sa nestiahli do konečníka a bol výrazný bolestivý syndróm, pacient vyhľadal lekársku pomoc a bol odoslaný na chirurgickú liečbu do nemocnice.
Pri prijatí je stav uspokojivý. Správna postava, zvýšená výživa. Pulz 68 úderov/min, TK 130/80 mm Hg. Pri vyšetrení sa zistilo: edematózne, zväčšené, prudko bolestivé vonkajšie aj vnútorné hemoroidy veľkosti od 0,5 do 1,5 cm v konečníku po celom obvode, je zaznamenaný čiastočný prolaps sliznice konečníka. Diagnóza: "Chronické hemoroidy IV štádium". Po krátkej predoperačnej príprave 07.07.2010 pacient podstúpil operáciu - hemoroidektómiu pomocou rádiového vlnového skalpelu "Surgitron" podľa navrhnutej metódy. Pooperačné obdobie bez komplikácií (kresba). 9 dní po operácii bol pacient prepustený z oddelenia v uspokojivom stave. Pooperačne vyšetrené po 6 mesiacoch. Nepodáva žiadne sťažnosti. Stolička je pravidelná, zdobená, bezbolestná. Pri vyšetrovaní konečníka je v oblasti predtým aplikovaných stehov zaznamenaná jemná jazva. Povrch konečníka je hladký. Per rectum: tonus zvierača je zachovaný, rektálna ampulka je prázdna, nádorovité útvary sa nenašli. Ďalšie vyšetrenie bolo urobené 10 mesiacov po operácii. Nepodáva žiadne sťažnosti. Stolička je pravidelná, bezbolestná. Žije plnohodnotný život, ktorého kvalita je celkom spokojná. Pri vyšetrení na konečník nebola zistená žiadna patológia.
Spôsob chirurgickej radikálnej liečby hemoroidov štádia III-IV, vrátane kruhovej disekcie tkanív na hranici splynutia kože a rektálnej sliznice, vyznačujúci sa tým, že disekcia tkaniva sa vykonáva elektródou A8 alebo D7 v režime 1 s Skalpel rádiových vĺn Surgitron, potom sa okraje sliznice odoberú na svorky po 12, 6, 3 a 9 hodinách, slizničný valec rekta sa izoluje od okolitých tkanív spolu s kavernóznymi hemoroidnými telieskami a kŕčovými žilovými uzlinami nie viac ako 5 cm dlhý, potom sa resekuje pomocou elektród A8 alebo D7 v režime 2, po čom sa zvyšná proximálna časť rektálnej sliznice prišije ku koži análneho otvoru uzlíkovými katgutovými stehmi v tvare Z.
Podobné patenty:
Vynález sa týka medicíny a môže byť použitý v oftalmológii na zlepšenie účinnosti fotodynamickej terapie veľkých choroidálnych melanómov s prominenciou viac ako 8 mm.
[0001] Vynález sa týka prostriedkov na určenie polohy predmetu zavedeného do živého organizmu. Spôsob sledovania polohy vyšetrovacieho nástroja vo vnútri tela pacienta sa vykonáva pomocou sledovacieho zariadenia a spočíva v umiestnení horných elektród do galvanického kontaktu s telom pacienta, v inštalácii zobrazovacieho nástroja obsahujúceho vodivú elektródu zobrazovacieho nástroja vo viacerých oblastí v tele pacienta, sledovanie zobrazovacieho nástroja v rôznych polohách v každej z oblastí pomocou systému merania polohy, generovanie zodpovedajúcej sady kalibračných prúdov pre každú oblasť medzi hornými elektródami a vodivou elektródou zobrazovacieho nástroja v rôznych polohách , odvodením procesora pre každú oblasť zodpovedajúceho vzťahu medzi zodpovedajúcou sadou kalibračných prúdov a rôznymi polohami, nastavením nástroja na výskum, ktorý obsahuje vodivú elektródu nástroja na výskum, v tele pacienta, generovaním prúdov medzi nadzemnými elektródami a vodivá elektróda ins nástroj pre výskum a polohovanie, berúc do úvahy relevantné závislosti a prúdy nástroja na výskum. V druhom uskutočnení spôsobu a zariadenia sa pre každú oblasť generujú zodpovedajúce medzielektródové prúdy medzi prekrývacími elektródami a zodpovedajúce prúdy výskumného nástroja medzi vodivou elektródou výskumného nástroja a prekrývacími elektródami, pričom sa určuje zodpovedajúca impedancia. medzi každou z nadzemných elektród a telom, berúc do úvahy zodpovedajúce medzielektródové prúdy a zodpovedajúce prúdy výskumného nástroja, je umiestnenie výskumného nástroja určené na základe určených impedancií. V treťom uskutočnení spôsobu a zariadenia je pripojený výskumný prístroj obsahujúci vodivú elektródu výskumného nástroja na generovanie prúdov v tele pacienta v reakcii na aplikáciu budiaceho napätia na vodivú elektródu výskumného nástroja, ablatívna náplasťová elektróda je inštalovaná v galvanickom kontakte s telom, vrchné povrchové elektródy v galvanickom kontakte s telom na prijímanie zodpovedajúcich prúdov na povrchu tela z vodivej elektródy vyšetrovacieho prístroja a na určenie polohy vyšetrovacieho prístroja pomocou procesor, berúc do úvahy zodpovedajúce prúdy na povrchu tela pri kompenzácii odchýlky zodpovedajúcich prúdov na povrchu tela ablatívnou vrchnou elektródou. Použitie vynálezu zlepšuje presnosť sledovania polohy objektu umiestneného vo vnútri tela. 6 n. a 44 z.p. f-ly, 11 chorých.
Vynález sa týka medicíny, menovite gynekológie, a môže sa použiť na liečbu cervikálnej neoplázie II-III stupňa spojenej s infekciou ľudským papilomavírusom. K tomu sa v 1. štádiu liečby v prípade zistenia anaeróbnej dysbiózy podáva neo-penotran 1 čapík 1 krát denne počas 7 dní alebo neo-penotran forte L 1 čapík 1 krát denne počas 7 dní. Ak sa zistí Atopobium vaginae, Macmiror complex sa podáva 1 čapík 2-krát denne počas 7 dní. V prípade aeróbnej dysbiózy sa terzhinan podáva 1 vaginálna tableta raz denne počas 7 dní. V 2. štádiu sa lokálna imunita upraví vystavením krčka maternice kavitovanému nízkofrekvenčnému ultrazvuku s roztokom imunofan hexapeptidu 5,0 zriedeným v 50 ml fyziologického roztoku 1x denne po dobu 5 dní. V 3. štádiu sa pH média obnoví podávaním Femilexu 2-krát denne počas 6 dní. V 4. štádiu sa deštrukcia uskutočňuje: s cervikálnou intraepiteliálnou neopláziou II. stupňa - elektroexcízia, s cervikálnou intraepiteliálnou neopláziou III - elektrokonizácia. ÚČINOK: metóda poskytuje prevenciu rakoviny krčka maternice, redukciu recidív a komplikácií pri liečbe prekanceróznej patológie krčka maternice vysokého stupňa v dôsledku patogeneticky podložených komplexná terapia. 2 tab.
LÁTKA: skupina vynálezov sa týka medicíny, zdravotníckeho zariadenia. Adaptérový prvok (3) je navrhnutý na prijatie vysokofrekvenčnej chirurgickej rukoväte (5) s aspoň jednou elektrickou prípojkou (23) na napájanie elektrického prúdu, konfigurovanou tak, aby pri umiestnení vytvoril kanál (9) na odvádzanie dymu z ošetrovanej oblasti. v držadlách (5) adaptačného prvku (3). Na distálnom konci adaptačného prvku (3) je inštalovaná aspoň jedna elektróda (17) vo forme tyčinky, hrotu, krúžku, guľôčky alebo slučky alebo ich kombinácie. Na spojenie elektrickej prípojky (23) s elektródou (17) má rukoväť (5) prípojku (31), ktorú je možné do nej zasunúť. proximálny koniec elektródy (17) v procese upevňovania rukoväte (5) v adaptérovom prvku (3). Vysokofrekvenčný chirurgický nástroj obsahujúci vysokofrekvenčnú chirurgickú rukoväť (5) a adaptérový prvok (3). Tryska (49) adaptéra na rozoberateľné spojenie s prvkom adaptéra (3). Súprava pre vysokofrekvenčnú chirurgiu. Elektrochirurgický systém s vysokofrekvenčným chirurgickým nástrojom. ÚČINOK: skupina vynálezov zabezpečuje vytvorenie kanála na odvod dymu pri napojení adaptéra na rukoväť, čo umožňuje zvýšiť účinnosť systému odvodu dymu, vytvára optimálnu ergonómiu. Použitie vymeniteľných hrotov pre elektródy rôznych tvarov zaisťuje prispôsobenie zariadenia na odsávanie dymu každej elektróde. 5 n. a 18 z.p. f-ly, 15 chorých.
Vynález sa týka chirurgického zákroku a môže byť použiteľný na radikálnu liečbu hemoroidov štádia III-IV
Diagnostické klinické centrum č. 1, Moskva
(1) Univerzita priateľstva národov Ruska, Moskva
S rozmachom pokročilých technológií, nových diagnostických metód by sa zdalo, že v diagnostike rakoviny prostaty nezostávajú žiadne otázniky. Ale, bohužiaľ, prostatický špecifický antigén nemá vždy tendenciu zvyšovať rakovinu prostaty a rozpoznať prítomnosť zhubné ochorenie prostaty je možné len pri vykonávaní komplexnej štúdie štruktúry tkaniva prostaty, ktorá zahŕňa použitie transrektálneho ultrazvuku a digitálneho rektálneho vyšetrenia.
Kľúčové slová: prostatický špecifický antigén, digitálne rektálne vyšetrenie, transrektálny ultrazvuk, rakovina prostaty.
Informácie o autoroch:
Bobrinev Maksim Michajlovič – urológ, Diagnostické klinické centrum č. 1, Moskva
Strachuk Alexander Georgievich - docent, kandidát lekárskych vied, docent Katedry všeobecnej lekárskej praxe, Univerzita RUDN, Moskva
Na skríning rakoviny prostaty
M.M. Bobrinev, A.A.Aksenov, A.A.Safronov, A.M.Berschanskaya, A.A.Izmailov, T.V.Kvaskova, A.G.Strachuk (1), R.V.Tedoradze (1)
Moskovské diagnostické klinické centrum № 1, Moskva
(1) Univerzita priateľstva národov Ruska, Moskva
Spolu s pokrokmi v technológiách sa zdá, že diagnostika rakoviny prostaty už nie je špeciálnou záležitosťou. Ale bohužiaľ, prostatický špecifický antigén nemá vždy výrazný nárast rakoviny prostaty. Správnu diagnostiku možno dosiahnuť len komplexným vyšetrením tkaniva prostaty, vrátane TRUS (transrektálny ultrazvuk) a digitálneho rektálneho vyšetrenia (DRE).
Kľúčové slová: prostatický špecifický antigén, digitálne rektálne vyšetrenie, transrektálne ultrazvukové vyšetrenie, rakovina prostaty.
Rakovina prostaty (PC) je naliehavý medicínsky a spoločenský problém; V Rusku je rakovina prostaty na druhom mieste po rakovine pľúc v štruktúre malígnych novotvarov u mužov. Rozdelenie pacientov podľa štádií: I-II štádium - 44,9 %; Štádium III - 35,3 %; IV štádium - 17,8; štádium nezavedené - 2 %. Úmrtnosť do jedného roka po diagnóze je 12,2 %. Krajiny s účinnejšími systémami detekcie PCa majú vyšší výskyt tejto formy rakoviny. V Spojených štátoch bol od roku 2007 do súčasnosti výskyt rakoviny prostaty na prvom mieste.
V súlade s existujúcimi normami, keď vznikne podozrenie na rakovinu prostaty, v prvom rade ako skríning, je obvyklé vykonať tri potrebné štúdie:
1. Stanovenie hladiny prostatického špecifického antigénu (PSA).
2. Digitálne rektálne vyšetrenie (DRE) prostaty.
3. Transrektálny ultrazvuk (TRUS) prostaty
Ak dôjde k zmenám v niektorej zo štúdií (zvýšené PSA alebo prítomnosť hmatateľného uzla pri DRE alebo prítomnosť hypoechogénneho ložiska podľa TRUS), vykoná sa biopsia prostaty.
Bohužiaľ, v prítomnosti hmatateľného uzlíka prostaty pri DRE alebo hypoechogénnom zameraní na TRUS nie je PSA vždy zvýšené, čo často vedie mnohých urológov k pozorovaniu, čo vedie k diagnóze rakoviny prostaty pri neskoršie štádiá, a teda skrátenie dĺžky a kvality života pacienta. Rovnako ako mať v krvi hladinu PSA veková norma v niektorých prípadoch vedie k tomu, že pacienti nie sú vykonávaní DUR alebo TRUS.
Pozrime sa podrobnejšie na štruktúru a funkciu prostatického špecifického antigénu. Prostatický špecifický antigén je polypeptid pozostávajúci z 237 aminokyselinových zvyškov a má niekoľko disulfidových mostíkov. Proteín je glykozylovaný a je produkovaný normálnymi aj nádorovými bunkami vylučovacích kanálikov prostatických žliaz. PSA je proteáza chymotrypsínového typu, táto enzymatická funkcia je nevyhnutná pre skvapalnenie ejakulátu. Normálne sa malé množstvo PSA dostane do ejakulátu a sekrétu prostaty a veľmi malé množstvo sa dostane do krvného obehu. Extraprostatické zdroje zahŕňajú parauretrálne žľazy, mliečnu žľazu a plodovú vodu.
Je potrebné venovať pozornosť zónovému rozdeleniu prostaty. Má 4 zóny:
- prechodný, je najmenší, tvorí len 5–10 % objemu prostaty, nachádza sa v prednej časti prostatickej uretry. Približne 25 % rakoviny pochádza z tohto regiónu;
- centrálny, ktorý tvorí základ prostaty, má kužeľovitý tvar, tvorí 25 % objemu prostaty, je zdrojom vzniku 5–10 % rakoviny tohto orgánu. Táto zóna je najzraniteľnejšia voči infekcii;
- periférne, tvorí zadnú-dolnú oblasť žľazy a tvorí 70% objemu prostaty, je zdrojom vzniku adenokarcinómu u 65-70% pacientov;
- predná, nazývaná fibromuskulárna, bez žľazových štruktúr.
Prostatický špecifický antigén je markerom apoptózy epitelovej štruktúry prostaty. Neprítomnosť zvýšenia PSA pri rakovine prostaty je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobená prítomnosťou v periférnych a prechodných zónach prostaty, najmä stromálnych buniek, zatiaľ čo väčšina epiteliálnych buniek prostaty je lokalizovaná v centrálnej zóne, ktorá je zodpovedná za produkciu PSA.
Rakovina prostaty, až na zriedkavé výnimky, začína pred dosiahnutím veku 50 rokov. Histologické štúdie prostaty pri pitve mladých mužov vo veku 30 až 40 rokov však odhalili mikroskopické ložiská latentnej rakoviny v 20 % prípadov. Keďže takéto mikroskopické nádory rastú extrémne pomaly, choroba sa klinicky neprejavuje. V priebehu času sa ohniská latentnej rakoviny postupne zvyšujú a začínajú strácať charakteristické črty diferenciácie. Všeobecne sa uznáva, že keď nádor dosiahne objem 0,5 cm3, stáva sa klinicky významným a vyžaduje si vhodnú liečbu.
materiál a metódy
Polyfokálna perineálna biopsia prostaty (od 12–14 bodov) bola vykonaná u 16 pacientov s hodnotami PSA neprekračujúcimi vekovú normu, s nodulárnymi (hypoechogénnymi) útvarmi zistenými palpáciou počas DR a podľa TRUS.
Multifokálna biopsia prostaty sa uskutočnila transperineálne pod transrektálnym ultrazvukovým vedením s pred a po liečbe antibakteriálne lieky fluorochinolový rad. Zákrok sa vykonáva v podmienkach denného stacionára DCC č. 1 s intravenóznou potenciáciou a dodatočnou lokálnou infiltračná anestézia perineálne tkanivá. V skorom a neskorom pooperačnom období sa nevyskytli žiadne komplikácie.
Siedmim zo 16 pacientov bol diagnostikovaný adenokarcinóm prostaty. Potvrdenie diagnózy sa uskutočnilo na základe morfologickej štúdie bioptického materiálu a v prípade potreby doplnkového imunohistochemického vyšetrenia na Ústave patologickej anatómie na základe DCC č.1. Výsledky histologického materiálu boli dodatočne preskúmané v iných nemocniciach v meste Moskva.
Výsledky a diskusia
Výsledkom našej štúdie bolo, že 7 zo 16 pacientov malo rakovinu prostaty, histologicky opísanú ako malý acinárny adenokarcinóm, Gleasonovo skóre bolo 6 bodov (3+3) a zvyšných 9 pacientov malo benígnu hyperpláziu prostaty, chronickú aktívnu alebo neaktívnu prostatitídu , a to stojí za to Treba poznamenať, že všetkých týchto 9 pacientov malo ložiská PIN nízkeho alebo vysokého stupňa.
Všetci pacienti podstúpili transrektálny ultrazvuk a digitálne rektálne vyšetrenie pred biopsiou prostaty. U 12 zo 16 pacientov bola podľa TRUS zistená hypoechogénna masa prostaty a u 4 zo 16 pacientov bola táto masa zistená len palpáciou (3 z nich mali histologicko-stromálno-glandulárnu hyperpláziu prostaty s nízkou, resp. vysoký PIN, chronickú neaktívnu prostatitídu a jeden z pacientov mal malý acinárny adenokarcinóm). Výsledky výskumu sú uvedené v tabuľke.
Vek pacientov v štúdii sa pohyboval od 58 do 77 rokov. Priemerný vek pacientov bol 68 rokov. PSA u 7 pacientov s diagnostikovaným karcinómom prostaty bol v priemere 1,52 ng/ml, veľkosť prostaty bola podľa TRUS v priemere 23,12 cm3. Podľa biopsie prostaty u týchto 6 pacientov bol zistený malý acinárny adenokarcinóm v 1–2 ložiskách z 12–14 odobratých oblastí prostaty.
Všetci pacienti s identifikovaným adenokarcinómom boli odoslaní k onkológovi, kde predtým ďalšia liečba histologické preparáty preskúmali morfológovia z rôznych zdravotníckych zariadení a vo všetkých prípadoch sa diagnóza potvrdila.
Uveďme klinické príklady.
Príklad 1 Pacientka Z., 58-ročná, navštívila urológa bez toho, aby sa sťažovala na poruchy močenia. Z anamnézy ochorenia: u urológa je dlhodobo sledovaná pre chronickú prostatitídu. Neustále lieková terapia nedostáva kvôli dobrému zdraviu. Momentálne prišiel na kontrolné vyšetrenie a vyšetrenie, ktoré robí raz ročne na odporúčanie urológa v poliklinike.
Pri vyšetrení: Per rectum: ampulka rekta je voľne priechodná, zvierač tonický, útvary v konečníku palpáciou nezistené, pri palpácii prostaty: predná stena rekta je pohyblivá nad žľazou, žľaza je mierne zväčšená, pri palpácii nebolestivá, mäkká elastická, stredná ryha je vyhladená, ohniskové útvary palpácia nebola zistená, príznak kolísania je negatívny. Podľa laboratórnych a inštrumentálnych štúdií: PSA krv: 0,62 ng/ml.
Ultrazvuk močového mechúra: objem močového mechúra je 170 ml, steny sú číre, rovnomerné, nezhrubnuté, neboli zistené patologické a objemové útvary, zvyškový moč je 42 ml. TRUS prostaty: objem prostaty je 24,3 cm3 (43×27×40 mm), v periférnej zóne prostaty v ľavom laloku je určená hypoechogénna plocha nepravidelného tvaru o veľkosti cca 13 mm. (obr. 1).
Vzhľadom na zistené zmeny na prostatickej žľaze pacienta sme ambulantne, v dennom stacionári, vykonali perineálnu biopsiu prostaty a odobrali sme 14 ložísk bioptického materiálu na morfologické vyšetrenie s imunohistochemickým zhodnotením. Vo včasnom a neskorom pooperačnom období neboli žiadne komplikácie. Podľa výsledkov histologického vyšetrenia sa zistilo, že v jednom z kúskov z ľavého laloka prostaty bolo ohniskom malého acinárneho adenokarcinómu Gleasonovo skóre 6 (3+3).
Príklad 2 Pacient R., 63 rokov, sa obrátil na urológa so sťažnosťami na nočné pomočovanie až 1-krát dlhodobo. Z anamnézy ochorenia: S urológom som to predtým nekonzultoval.
Per rectum: ampulka rekta je voľne priechodná, zvierač je tonický, útvary v konečníku nie sú prehmatané, prostata je palpáciou zväčšená 1,5-krát, pri palpácii nebolestivá, stredná ryha je vyhladená, v pravom laloku je zhutnená plocha 3 × 4 mm, symptóm kolísania je negatívny.
Podľa laboratórnych a inštrumentálnych štúdií: PSA krv - 1,8 ng / ml. Ultrazvuk močového mechúra: objem - 415 ml, zvyškový moč - 31 ml. TRUS prostaty: objem - 26,48 cm3, zisťujeme izoechogénny objem v periférnej zóne vpravo? útvar s anechoickými inklúziami s rozmermi 6,8 × 5 mm, známky objemu? tvorba periférnej zóny prostaty, hyperplázia prostaty, difúzne zmeny podľa typu chronickej prostatitídy (obr. 2).
Ambulantne sme vykonali polyfokálnu perineálnu biopsiu prostaty, histologický záver: glandulárna, prevažne stromálno-glandulárna, hyperplázia prostaty s ložiskami PIN nízkeho stupňa, chronická aktívna prostatitída.
Záver
Urológ sa teda pri skríningu pacientov s ochoreniami prostaty nesmie obmedziť len na stanovenie hladiny prostatického špecifického antigénu v krvi, ale bez ohľadu na hodnoty PSA vykonať aj digitálny rektálny a transrektálny ultrazvuk tkaniva prostaty ako rutinnú vyšetrovaciu metódu. . Ak sa pri TRUS prostaty zistia ložiskové alebo hmatné nodulárne útvary, je potrebné vykonať biopsiu prostaty na histologické overenie diagnózy.
Literatúra
1. Chissov V.I. Zvyšujúci sa výskyt onkologické ochorenia, M.: 2012.
2. Sprievodca urológiou / Editoval Lopatkin N.A. "Medicína", M.: 1998; 506.
3. Klinická andrológia / Ed. W.-B. Schilla, F. Comhair, T. Hargreve. M.: "GEOTAR-Media", 2011; 800.
4. Pereverzev A.S., Sergienko N.F. Adenóm prostaty. Wackler, 1998; 19-20.
5. Klinická onkourológia / Edited by B.P. Matvejev. M.: 2011; 497.
Toto najjednoduchšie vyšetrenie, ktoré si nevyžaduje žiadne vybavenie, umožňuje identifikovať 70 % všetkých karcinómov konečníka a určiť stupeň ich lokálneho rozšírenia. Najväčšou a bohužiaľ veľmi častou chybou pri skríningu je ignorovanie tejto výskumnej metódy pri preventívnych prehliadkach. Štúdium konečníka prstom sa vykonáva, keď je pacient na chrbte alebo na boku s kolenami vytiahnutými nahor k žalúdku alebo v polohe kolena a lakťa. Ak nie je možné dosiahnuť nádor prstom, pacient je vyšetrený v podrepe - v momente namáhania sa nádor trochu posunie nadol a stane sa prístupným pre palpáciu.
Hemoccult test (test stolice na skrytú krv).
Začiatkom 60-tych rokov bol vyvinutý a od roku 1977 bol zavedený do širokého okolia klinickej praxi metóda na zisťovanie okultnej krvi v stolici pacienta. Táto metóda na základe známej Weberovej guajakovej reakcie, upravenej Gregorom a nazvanej „hemokultný test“. Hemokultný test obsahuje filtračný papier napustený roztokom guajakovej živice. Na jednu stranu tohto papiera pacient aplikuje stolicu, na rubovú stranu filtračného papiera sa aplikuje činidlo. Ak je vo výkaloch voľný hemoglobín, filtračný papier sa zmení na modrý, pretože hemoglobín katalyzuje oxidáciu guajakovej živice peroxidom vodíka. Guaiacová guma mení farbu v prítomnosti hem peroxidázy, ale táto vlastnosť gumy spôsobuje, že reaguje s inými peroxidázami, ktoré môžu byť prítomné vo výkaloch, ako sú peroxidázy zo zeleniny, ovocia a červeného mäsa. V dôsledku toho je potrebné pred štúdiom dodržiavať určitú diétu, aby sa predišlo falošne pozitívnym výsledkom.
markery kolorektálneho karcinómu.
Nádorové markery sú skupinou proteínov, hormónov, enzýmov, receptorov a iných produktov bunkového metabolizmu, ktoré môžu nádorové bunky produkovať vo zvýšenom množstve. Väčšina nádorových markerov je tiež produkovaná v ľudskom tele normálne, ale v oveľa menšom množstve.
Medzi markery stanovené v krvnej plazme CEA je jediný odporúčaný na použitie. Malo by sa určiť sledovanie účinnosti liečby a včasné odhalenie relapsov každé 2-3 mesiace po dobu 3 rokov od stanovenia diagnózy (Duffy et al. 2007). Stupeň jeho zvýšenia má tiež prediktívna hodnota. Okrem toho sa skúmajú tieto markery:
· CEA (rakovinovo-embryonálny antigén, CEA). Heterogénna skupina glykoproteínov (najmenej 13 geneticky regulovaných odrôd) syntetizovaných v malých množstvách mnohými dospelými bunkami. Vo veľkých množstvách je syntetizovaný fetálnymi bunkami a bunkami niektorých malígnych nádorov. O zhubné nádory zvýšenie hladiny CEA koreluje s objemom nádorovej hmoty (prevalencia procesu). Špecifickosť CEA pre kolorektálny karcinóm sa pohybuje od 30 % do 80 %, senzitivita je okolo 40 %. CEA je zriedkavo zvýšená s skoré formy CRC, ale v prítomnosti diseminovaného ochorenia je jeho nárast zaznamenaný u 85 % pacientov ( Fletcher. 1986). Existujú pozorovania, že dobre diferencované adenokarcinómy a nádory vzostupného hrubého čreva často vedú k zvýšeniu CEA. Normálne je zvýšená asi u 5% populácie, zvýšenie (zvyčajne nie viac ako 200% hornej hranice normy) je zaznamenané u fajčiarov. Zvyšuje sa pri rade benígnych ochorení, ale v oveľa menšej miere ako pri malígnych: pri rôznych ochoreniach pečene (cirhóza, hepatitída), žalúdka ( peptický vred), črevá, pankreas (pankreatitída), infekcie prsníka, pľúc, emfyzém, zlyhanie obličiek. Prípady zvýšenej CEA boli opísané takmer vo všetkých formách a lokalizáciách adenokarcinómov, avšak diagnostická hodnota a rozsah sú zvyčajne obmedzené na kolorektálny karcinóm. Počas tehotenstva môže stúpnuť na 200% -300% hornej hranice normy.
· CA 19-9 (sacharidový antigén 19-9, sialylovaný Lewisov antigén). Onkofetálny antigén sa bežne deteguje u plodu a v nízkych koncentráciách sa dá detegovať na sliznici gastrointestinálneho traktu a v pankrease. Vylučuje sa len žlčou, preto jeho hladina prudko stúpa pri akýchkoľvek ochoreniach, ktoré spôsobujú cholestázu. Pri rakovine pankreasu dosahuje senzitivita a špecifickosť 80 % a 90 %. Pri rakovine žalúdka a kolorektálnom karcinóme je zvýšená v 20-40% prípadov. Môže byť výrazne zvýšená v prítomnosti cholestázy akejkoľvek povahy, mierne zvýšená pri akútnej a chronickej pankreatitíde, cirhóze pečene, cystickej fibróze. Približne 5%-10% populácie neprodukuje CA 19-9
· CA 242 (sacharidový antigén 242). Glykoproteínový analóg CA 19-9, ktorý je exprimovaný na inom mucínovom apoproteíne. Pri kolorektálnom karcinóme je senzitivita 39 %, špecificita 87 %. Je zvýšená pri benígnych ochoreniach pečene, pankreasu a niektorých ďalších, ako aj pri adenokarcinómoch rôznej lokalizácie.
· TIMP-1 (tkanivový inhibítor metaloproteináz-1). Tkanivový inhibítor metaloproteináz-1, proteín exprimovaný rôznymi telesnými tkanivami. Môže hrať úlohu pri proliferácii buniek a chrániť ich pred apoptózou. Pri kolorektálnom karcinóme je senzitivita 63 %, špecificita 56 %.
· TS (tymidylátsyntetáza). Tkanivový marker kolorektálneho karcinómu katalyzuje premenu deoxyuridínmonofosfátu na deoxytymidínmonofosfát, ktorý je jediným zdrojom syntézy tymidínu. Zvýšené úrovne TS sa v štúdiách spájal s horšou prognózou pre kolorektálny karcinóm a s rezistenciou na chemoterapiu s 5-FU a jeho derivátmi.
· MSI (Microsatellite Instability). MSI je tkanivový marker pre kolorektálny karcinóm. Mikrosatelity sú opakujúce sa krátke (1-5 nukleotidy) sekvencie DNA. Mikrosatelitná nestabilita je strata alebo pridanie sekvencie mikrosatelitnej alely, ktorá je výsledkom absencie génu na opravu DNA (MMR). MSI je zástupný marker pre Lynchov syndróm a môže sa použiť aj na stanovenie prognózy a predpovedanie odpovede CRC na adjuvantnú liečbu. MSI je pozitívny prognostický marker, pri jeho prítomnosti sa výsledky liečby KRK zlepšujú o 15 % ( Popat a kol. 2005). Na druhej strane je menej pravdepodobné, že CRC s MSI bude reagovať na liečbu 5-FU a jeho derivátmi.
· p53- tkanivový marker kolorektálneho karcinómu, je tumor supresorový gén a kóduje transkripčný faktor zapojený do regulácie apoptózy, angiogenézy, bunkový cyklus. Mutácie génu p53 sú určené asi u polovice pacientov s CRC a zjavne sa vyskytujú pomerne neskoro v procese onkogenézy, v štádiu transformácie dysplastických polypov na invazívnu rakovinu. p53 je významným negatívnym prognostickým faktorom a zohráva úlohu aj v rezistencii nádoru na radiačnú terapiu ( Munro a kol. 2005).
· K-RAS- tkanivový marker kolorektálneho karcinómu, onkogén, proteín viažuci guanín podieľajúci sa na prenose signálov, ktoré ovplyvňujú bunkovej proliferácii a indukcia apoptózy. Mutácia K-RAS je stanovená u 40 – 50 % pacientov s CRC a je spojená s horšou prognózou (Andreyev et al. 1998) a rezistenciou na cielené lieky – protilátky proti receptoru epidermálneho rastového faktora (EGFR). Prognostickú úlohu mutácie K-RAS nemožno považovať za úplne preukázanú, pretože existujú dôkazy, že iba jej špecifický typ, ktorý sa vyskytuje len u 10 % pacientov, je spojený s horšou prognózou (Andreyev et al. 2001).
· DCC (vymazané pri kolorektálnom karcinóme). DCC je tkanivový marker kolorektálneho karcinómu, proteín kódovaný génom DCC. Predbežné štúdie naznačujú, že expresia DCC môže byť silným pozitívnym prognostickým faktorom ( Shibata a kol. 1996). Vyskytuje sa asi u polovice pacientov s CRC.
· DPD (dihydropyrimidíndehydrogenáza). DPD je jedným z hlavných enzýmov podieľajúcich sa na katabolizme 5-FU, pod jeho vplyvom sa tento konvertuje na fluór-5,6-dihydrouracil a potom na fluórureidopropionát a nakoniec na fluór-b-alanín. DPD sa nachádza predovšetkým v pečeni, kde dochádza k 80 % katabolizmu 5-FU. Nízka expresia DPD určuje účinnosť liečby 5-FU liekmi, ale zároveň je negatívnym prognostickým faktorom ( Tsuji a kol. 2004). Zníženie DPD pomocou tegafuru alebo eniluracilu bolo dokonca navrhnuté ako spôsob zvýšenia účinnosti chemoterapie 5-FU. Na druhej strane úplná absencia DPD je nebezpečným dedičným autozomálnym recesívnym syndrómom, ktorý môže byť spojený s rozvojom potenciálne letálnych komplikácií liečby 5-FU (predovšetkým v dôsledku neutropénie). Výskyt DPD syndrómu však nie je dostatočne vysoký na to, aby sa dalo odporučiť rutinné stanovenie tohto enzýmu.
· TP (tymidylát fosforyláza). TP je tkanivový marker pre CRC, enzým zodpovedný za premenu FU na aktívnu zložku. TP, podobne ako TS, je proteín S-fázy, ktorý hrá jednu z kľúčových úloh v regulácii bunkovej proliferácie a ich prechodu cez S-fázu. Vysoké hladiny TP blokujú pôsobenie FU ( Metzger a kol. 1998), a tiež prispievajú k stimulácii angiogenézy podobnej pôsobeniu VEGF ( Takebayashi a kol. 1995).