Schéma diagnostického vyhľadávania horúčky neznámej etiológie. Horúčka neznámeho pôvodu. Diagnostický vyhľadávací algoritmus na klinike vnútorných chorôb. Taktika manažmentu pacienta. Preventívne opatrenia pre deti a dospelých

Pre citáciu: Dvoretsky L.I. HORÚČKA NEJASNEJ GENÉZY: JE DEKRYPCIA SKUTOČNÁ? // RMJ. 1998. Číslo 8. S. 5

Pojem "horúčka neznámeho pôvodu" (FUN) sa týka často sa vyskytujúcej v klinickej praxi situácie, v ktorých je horúčka hlavným alebo jediným príznakom rôznych chorôb, ktorých diagnóza zostáva nejasná po rutinnom av niektorých prípadoch aj dodatočnom vyšetrení. Spektrum ochorení, ktoré sú základom LNG, je pomerne široké a zahŕňa rôzne ochorenia infekčnej povahy, zhubné nádory, systémové vaskulitídy, ako aj iné ochorenia rôzneho pôvodu. U malej časti pacientov zostáva príčina horúčky nerozlúštená. LNG je založené na bežných ochoreniach s nezvyčajným priebehom. Diagnostické vyhľadávanie LNG zahŕňa identifikáciu ďalších klinických laboratórne príznaky, ktoré určujú charakter cieleného vyšetrenia pomocou najinformatívnejších diagnostických metód pre danú situáciu. O otázke vhodnosti predpisovania liečby vrátane skúšania pred dešifrovaním LNG by sa malo rozhodnúť individuálne v závislosti od konkrétnej klinickej situácie.

Termín „horúčka neznámeho pôvodu“ (LNG) označuje situácie, s ktorými sa často stretávame v klinickej praxi, kedy je horúčka hlavným alebo jediným príznakom rôznych chorôb, ktorých diagnóza zostáva po rutine nejasná a v niektorých prípadoch dodatočné vyšetrenie. Spektrum ochorení, ktoré sú základom LNG, je pomerne široké a zahŕňa rôzne ochorenia infekčnej povahy, zhubné nádory, systémové vaskulitídy, ako aj iné ochorenia rôzneho pôvodu. U malej časti pacientov zostáva príčina horúčky nerozlúštená. LNG je založené na bežných ochoreniach s nezvyčajným priebehom. Diagnostické vyhľadávanie LNG zahŕňa identifikáciu ďalších klinických a laboratórnych príznakov, ktoré určujú charakter cieleného vyšetrenia pomocou najinformatívnejších diagnostických metód pre túto situáciu. O otázke vhodnosti predpisovania liečby vrátane skúšania pred dešifrovaním LNG by sa malo rozhodnúť individuálne v závislosti od konkrétnej klinickej situácie.

Termín "horúčka neznámeho pôvodu" (FUG) zahŕňa bežné klinické stavy, zatiaľ čo horúčka je hlavným alebo jediným znakom rôznych chorôb, ktorých diagnóza zostáva nejasná po rutinných a v niektorých prípadoch dodatočných štúdiách. Spektrum ochorení, ktoré sú základom FUG, je pomerne široké a zahŕňa rôzne ochorenia infekčného pôvodu, zhubné nádory, systémové vaskulitídy a iné ochorenia rôzneho pôvodu. FUG je spôsobená bežnými chorobami s neobvyklým priebehom. Pri FUG diagnostické vyhľadávanie zahŕňa identifikáciu ďalších klinických a laboratórnych príznakov, ktoré určujú povahu cieleného vyšetrenia pomocou diagnostických metód, ktoré sú informatívne pre konkrétny stav. Či je vhodné predpísať liečbu, vrátane predpokladanej, a dešifrovať FUG, by sa malo určiť individuálne, ako si to vyžaduje špecifická klinická situácia.

L.I. Sluha
MMA ich. ONI. Sechenov

L.I. Dvoretsky
Lekárska akadémia I.M.Sechenova Noscow

E už starovekí lekári vedeli, že zvýšenie telesnej teploty je jedným zo znakov mnohých chorôb, ktoré sa často nazývali jednoducho „horúčka“. Po tom, čo nemecký lekár Wunderlich v roku 1868 poukázal na dôležitosť merania telesnej teploty, sa termometria stala jednou z mála jednoduché metódy objektivizácia a kvantitatívne hodnotenie ochorenia. Po zavedení termometrie už nebolo zvykom hovoriťže pacient trpí „horúčkou“. Úlohou lekára bolo zistiť príčinu horúčky. Úroveň medicínskych technológií minulosti však nie vždy umožňovala spoľahlivo určiť príčinu horúčkovitých stavov, najmä dlhodobých. Mnoho lekárov z minulosti, založené v diagnostike len na osobná skúsenosť a intuíciou, si vyslúžil vysokú lekársku reputáciu práve vďaka úspešnej diagnostike horúčkovitých ochorení. So zdokonaľovaním starých a vznikom nových diagnostických metód došlo k pokroku v dešifrovaní príčin mnohých prípadov horúčky. Jedným z diagnostických problémov v klinickej praxi však dodnes zostávajú dlhotrvajúce horúčky neznámeho pôvodu.
Pravdepodobne každý klinik musel pozorovať viac ako jedného pacienta s dlhotrvajúcou horúčkou, ktorá je hlavným alebo jediným znakom ochorenia, ktorého diagnóza zostala nejasná po bežných, v niektorých prípadoch aj dodatočných vyšetreniach. Takéto situácie vyvolávajú množstvo dodatočných problémov spojených nielen s nejednoznačnosťou diagnózy a odďaľovaním liečby na dobu neurčitú, ale aj s dlhodobým pobytom pacienta v nemocnici, veľkým množstvom vyšetrení, často drahých, a tiež s dlhodobým pobytom pacienta v nemocnici. strata dôvery pacienta v lekára. V tejto súvislosti bol navrhnutý termín „horúčka neznámeho pôvodu“ (FUN) na označenie takýchto situácií a ich rozlíšenie do osobitnej skupiny, ktorá si vyžaduje špecifický prístup. Tento termín pevne vstúpil do klinického slovníka a rozšíril sa v lekárskej literatúre, vrátane vrátane jednej z najpopulárnejších referenčných a bibliografických publikácií „Index Medicus“. Klinická prax a rozbor literatúry svedčia o nejednoznačnom výklade a svojvoľnom používaní termínu LNG niektorými klinickými lekármi bez toho, aby sa bral do úvahy stupeň horúčky, jej trvanie a iné znaky. To zase sťažuje vývoj štandardného prístupu k diagnostickému vyhľadávaniu. Medzitým boli svojho času presne definované Kritériá na klasifikáciu klinickej situácie ako LNG:

Tak bol identifikovaný zvláštny syndróm (LNG-syndróm), ktorý sa líši od iných prípadov horúčky. Na základe týchto kritérií by LNG nemal zahŕňať prípady takzvaných obskúrnych subfebrilných stavov, ktoré sa často nesprávne označujú ako LNG. Medzitým nejasné subfebrilné stavy zaujímajú v klinickej praxi osobitné miesto a vyžadujú si odlišný diagnostický prístup. Vo väčšine prípadov sú nejasné subfebrilné stavy jedným z prejavov vegetatívnych dysfunkcií, hoci môžu byť spôsobené aj prítomnosťou infekčného a zápalového procesu (tuberkulóza). Dôležitým kritériom je trvanie horúčky aspoň 3 týždne, a preto krátkodobé zvýšenia teploty, aj keď nie sú jasného pôvodu, nespĺňajú kritériá pre LNG. Posledné kritérium (nejednoznačnosť diagnózy) je rozhodujúce a umožňuje nám interpretovať situáciu ako LNG, keďže informácie získané pri všeobecne akceptovanom (rutinnom) vyšetrení pacienta neumožňujú rozlúštiť príčinu horúčky.
Zaradenie pacientov s LNG do špeciálnej skupiny slúži predovšetkým praktickým účelom. Je potrebné, aby si lekári rozvíjali zručnosti racionálneho diagnostického vyhľadávania s použitím v každom konkrétnom prípade adekvátnych informatívnych výskumných metód založených na znalostiach charakteristík chorôb prejavujúcich sa LNG. Spektrum týchto ochorení je pomerne široké a zahŕňa ochorenia súvisiace s kompetenciou terapeuta, chirurga, onkológa, infektológa a iných špecialistov. Kým sa však dešifruje skutočná podstata LNG, pacienti sú spravidla na všeobecných terapeutických oddeleniach, menej často na špecializovaných oddeleniach, kde sú prijímaní podľa charakteru symptómov s podozrením na zápal pľúc, infekcie močových ciest, reumatické a iné ochorenia.
Nozologická štruktúra príčin LNG pre nedávne časy prechádza zmenami. Takže medzi „horúčkovitými“ ochoreniami sa začali objavovať niektoré formy infekcií s imunodeficienciou, rôzne druhy nozokomiálnych nákaz, borelióza, mononukleózový syndróm atď.
S ohľadom na to bolo navrhnuté rozlíšiť 4 skupiny LNG:

V tomto článku sa bude brať do úvahy najmä LNG 1. skupiny. Sú založené nie na zriedkavých alebo neobvyklých patologických procesoch, ale na ochoreniach dobre známych lekárom, ktorých zvláštnosťou je prevaha febrilného syndrómu. Ide spravidla o „bežné ochorenia s neobvyklým priebehom“.
Analýza literárnych údajov a naše vlastné klinické skúsenosti naznačujú, že LNG je najčastejšie založené na ochoreniach, ktoré možno podmienene rozdeliť do niekoľkých skupín. Podiel každej z týchto skupín kolíše podľa rôznych autorov, čo môže byť podmienené rôznymi faktormi (špecifiká nemocníc, v ktorých sú pacienti vyšetrovaní, úroveň vyšetrenia a pod.). Takže príčinou LNG môže byť:
. generalizované alebo lokálne infekčné a zápalové procesy - 30-50% všetkých prípadov LNG;
. nádorové ochorenia - 20-30%;
. systémové lézie spojivového tkaniva (systémová vaskulitída) - 10-20%;
. iné ochorenia, rôznorodé v etiológii, patogenéze, metódach diagnostiky, liečby a prognózy - 10-20%;
. u približne 10 % pacientov sa napriek tomu príčinu horúčky nepodarilo rozlúštiť na dôkladné vyšetrenie pomocou moderných informatívnych metód.
Zvýšenie telesnej teploty počas týchto patologických procesov je v konečnom dôsledku dôsledkom účinku endogénneho pyrogénu na termoregulačné centrum umiestnené v prednom hypotalame. Endogénny pyrogén označuje podľa moderných koncepcií interleukíny a je produkovaný makrofágmi, monocytmi, neutrofilmi a v menšej miere eozinofilmi v dôsledku imunitnej odpovede na rôzne mikrobiálne a nemikrobiálne antigény, imunitné komplexy, senzibilizované T- lymfocyty, endotoxíny rôzneho pôvodu, produkty bunkového rozpadu. Schopnosť produkovať endogénny pyrogén majú aj bunky rôznych zhubných nádorov (lymfoproliferatívne nádory, nádory obličiek, pečene atď.). Skutočnosť produkcie pyrogénu nádorovými bunkami bola experimentálne dokázaná a potvrdená v klinické prostredie vymiznutie horúčky po chirurgickom odstránení nádoru alebo začatie chemoterapie lymfoproliferatívneho ochorenia.

Infekčné a zápalové ochorenia

Prítomnosť LNG sa u väčšiny lekárov tradične spája predovšetkým s infekčným procesom a podporuje vymenovanie antimikrobiálnych látok ešte pred prijatím výsledkov vyšetrenia. Medzitým infekčné a zápalové procesy sú základom LNG u menej ako polovice pacientov v tejto skupine.

Tuberkulóza

Rôzne formy tuberkulózy (TBK) sú naďalej jednou z častých príčin LNG a podľa väčšiny publikácií zaujímajú popredné miesto medzi infekčnými a zápalovými procesmi.
Ťažkosti s rozpoznaním skutočnej povahy horúčky u pacientov s TBC môžu byť spôsobené nedávnou patomorfózou ochorenia, atypickým priebehom, najmä zvýšením frekvencie rôznych nešpecifických prejavov (horúčka, kĺbový syndróm, erythema nodosum atď.). .) a častá extrapulmonálna lokalizácia. Špeciálne diagnostické ťažkosti vznikajú v prípadoch, keď je horúčka hlavným alebo jediným príznakom ochorenia.
Najbežnejšie formy TBC prejavujúce sa LNG sú miliárne TBC pľúc, diseminované formy s prítomnosťou rôznych extrapulmonálnych lézií. V prvom rade treba mať na pamäti špecifické poškodenie lymfatických uzlín (periférne, mezenterické), seróznych membrán (peritonitída, pleuristika, perikarditída), ako aj TBC, pečene, sleziny, urogenitálneho traktu a chrbtice. . V niektorých prípadoch je extrapulmonálna TBC detegovaná v neprítomnosti šírenia procesu. Vo väčšine prípadov je výskyt aktívneho procesu TBA dôsledkom reaktivácie primárnych (starých) ložísk TBA, častejšie lokalizovaných v pľúcnych, bronchopulmonálnych lymfatických uzlinách. Ťažkosti s rozpoznaním TBA sú ešte zhoršené tým, že môžu chýbať diagnostické orientačné body lekára, najmä zmeny v pľúcach s charakteristickou lokalizáciou, anamnestické indikácie, bakterioskopické údaje spúta alebo iných biologických tekutín. Röntgenové vyšetrenia pľúc, vykonávané nie vždy opatrne (fluoroskopia namiesto rádiografie, expozičné defekty obrazu, nedostatok dynamických štúdií), neumožňujú rozpoznať miliárnu TBC pľúc.
Tuberkulínové testy, do ktorých lekári zvyčajne vkladajú veľké nádeje v diagnostike TBC, odzrkadľujú iba stav bunkovej imunity a môžu byť negatívne alebo nevyjadrené, najmä u pacientov s potlačenou imunitou (chronický alkoholizmus, vysoký vek, liečba glukokortikoidmi).
Keďže podozrenie na prítomnosť TBC si vyžaduje mikrobiologické overenie, je potrebné dôkladné vyšetrenie rôznych biologických materiálov (spútum, bronchoalveolárna tekutina, výplach žalúdka, brušné exsudáty a pod.). Nie všetci pacienti s LNG však môžu získať príslušný materiál a navyše zistené acidorezistentné formy nie sú vždy etiologicky významnými mykobaktériami. Imunologické štúdie vykonané nedávno v prípade podozrenia na TBC sú určené na detekciu špecifických antigénov a protilátok v krvi a iných biologických tekutinách. Diagnostická hodnota týchto údajov je však nejednoznačná vzhľadom na nízku citlivosť a špecifickosť metódy a odchýlky v imunitnej odpovedi pacientov. Jednou z najmodernejších metód na identifikáciu mykobaktérií je polymeráza reťazová reakcia(PCR). Táto metóda, ktorá má 100% špecifickosť, je založená na enzymatickej amplifikácii vybraných oblastí genómu mykobaktérií a ich ďalšej detekcii a identifikácii.
Ak existuje podozrenie na diseminované formy TBC, odporúča sa oftalmoskopia na detekciu TBC-chorioretinitídy.
Niekedy môže byť kľúčom k určeniu smeru diagnostického vyhľadávania identifikácia kalcifikácií v slezine, čo naznačuje prenesenú TBC orgánov. brušná dutina.
Dôležitú diagnostickú hodnotu pri rozpoznávaní TBC v prítomnosti LNG u pacientov by mali mať intravitálne morfologické štúdie orgánov a tkanív (lymfatické uzliny, pečeň atď.). Keďže pri hematogénnej diseminovanej TBC je často takmer určite postihnutá pečeň, je potrebné laparoskopiu považovať za informatívnu metódu, ktorá umožňuje vyšetrenie pečene, pobrušnice a v prípade potreby aj cielenú biopsiu. Na širšie využitie tejto výskumnej metódy na dešifrovanie príčin LNG je potrebné prekonať prílišný konzervativizmus väčšiny internistov, ktorí nie sú naladení na intravitálne morfologické štúdie, a konštruktívnejšiu interakciu medzi internistami a chirurgickými špecialistami, endoskopistami a morfológovia.
Vzhľadom na vyššie uvedené ťažkosti pri rozpoznaní TBC u pacientov s LNG by sa skúšobná liečba tuberkulostatikami mala v niektorých situáciách považovať za opodstatnený prístup. Takéto rozhodnutia sa prijímajú v prípadoch, keď sú vyčerpané všetky dostupné diagnostické možnosti, vrátane morfologických, chýba konštruktívna pomoc zo strany lekárov TBC pozvaných na konzultáciu. Tento prístup je racionálnejší ako tvrdohlavé pokračovanie ďalšieho diagnostického hľadania zapojenie nových spojeneckých odborných konzultantov, vymenovanie dodatočných, často drahých a málo informatívnych štúdií, odloženie liečby na dobu neurčitú.
Skúšobná liečba by sa mala vykonávať najmenej s dvoma liekmi s povinným zahrnutím izoniazidu. Je nežiaduce predpisovať antibiotiká spolu s prejavom antituberkulóznej aktivity, ktoré ovplyvňujú iné mikroorganizmy (aminoglykozidy, rifampicín, fluorochinolóny). Účinok liekov proti tuberkulóze by sa mal očakávať najskôr 2-3 týždne po ich vymenovaní. Ak je diagnóza nejasná a existuje podozrenie na TBC, pacientom s LNG sa neodporúča predpisovať glukokortikoidy z dôvodu rizika generalizácie špecifického procesu a jeho progresie.
Hnisavé ochorenia brušnej dutiny
Hnisavé ochorenia brušnej dutiny a panvy rôznej lokalizácie tvoria podľa niektorých údajov 33 % všetkých infekčných a zápalových ochorení u pacientov s LNG. Najčastejšie príčiny febrilného syndrómu sú abscesy brucha a panvy(subdiafragmatický, subhepatálny, intrahepatálny, interintestinálny, intraintestinálny, tubo-ovariálny, pararenálny absces prostaty), cholangitída, apostematózna nefritída. Trvanie horúčky s brušnými abscesmi môže dosiahnuť tri (!) roky.
Ťažkosti a s nimi spojené chyby pri diagnostike týchto ochorení sú spôsobené najmä atypickým charakterom ich priebehu a prejavov. Hlavným a v niektorých prípadoch jediným príznakom chorôb v ide o horúčku, zatiaľ čo brušné symptómy môžu byť mierne alebo úplne chýbať. Táto vlastnosť je typická pre starších a senilných pacientov. Napriek absencii obvyklých diagnostických pokynov je vo všetkých prípadoch LNG potrebné vziať do úvahy a starostlivo analyzovať všetky príznaky zistené počas vyšetrenia. Takže, ak máte podozrenie na subfrenický absces, mali by ste venovať pozornosť vysokej polohe kupoly bránice, ako aj možnosti vzniku reaktívneho pleurálneho výpotku. Prítomnosť posledne menovaného môže nasmerovať diagnostické vyhľadávanie na nesprávnu cestu vylúčenia pľúcnej patológie.
Hlavnými rizikovými faktormi pre rozvoj hnisavých ochorení dutiny brušnej sú chirurgické zákroky, poranenia (modriny) brucha, prítomnosť niektorých črevných ochorení (divertikulóza, ulcerózna kolitída, Crohnova choroba, enteritída), žlčové cesty (cholelitiáza, vývody striktúry atď.), závažné choroby „pozadia“ ( cukrovka chronická intoxikácia alkoholom, cirhóza pečene, liečba glukokortikoidmi) s rozvojom stavu imunodeficiencie.
Operácie orgánov brušnej dutiny (cholecystektómia, apendektómia) alebo malej panvy (odstránenie vaječníkov, maternice, adenomektómia) krátko pred nástupom horúčky poskytujú dostatočný dôvod na podozrenie na hnisavé ochorenia ako príčinu LNG, a to aj pri absencii lokálne príznaky. V niektorých prípadoch môže samotná skutočnosť chirurgického zákroku slúžiť ako kľúč k diagnóze a určiť smer diagnostického hľadania LNG. Úlohu modrín a poranení brucha ako rizikového faktora možno zredukovať na výskyt vnútrobrušných hematómov, napríklad subkapsulárneho hematómu pečene s následným hnisaním, ako tomu bolo u jedného z našich pacientov s LNG.
Pre včasnú a spoľahlivú diagnostiku hnisavých ochorení brušných orgánov je potrebné vykonávať (často opakovaný) ultrazvuk, počítačovú tomografiu, laparoskopiu a príp. potreba diagnostickej laparotómie.
Indikácie pre diagnostickú laparoskopiu a v niektorých prípadoch pre laparotómiu u pacientov s LNG v prítomnosti laboratórnych príznakov aktívneho zápalu by sa mali určiť v spoločných rozhovoroch týchto pacientov s chirurgmi. Internista, ktorý dohliada na pacienta s LNG, by mal byť aktívny a vytrvalý, neustále mať na pamäti častú absenciu lokálnych symptómov, ktoré sú pre chirurgov zvyčajne hlavnou indikáciou na intervenciu. Okrem toho sa včasná laparotómia u mnohých pacientov mení z diagnostickej na terapeutickú, pokiaľ ide o liečiteľné zápalové ochorenia brušnej dutiny.

Infekčná endokarditída

Jednou z príčin LNG medzi infekčnými a zápalovými ochoreniami, najmä u starších a senilných pacientov, je infekčná endokarditída. Najčastejšie vychádza LNG na primárnu endokarditídu, ale treba mať na pamäti aj možnosť vzniku endokarditídy pri zmenených chlopniach (reumatické a aterosklerotické defekty) a na chlopňových protézach. Zdroje primárnych foriem endokarditídy (zločinec, osteomyelitída, endometritída atď.) v LNG nie je možné vždy identifikovať, čo do určitej miery komplikuje diagnostické vyhľadávanie. Niekedy možno pozorovať infekčnú léziu chlopní pri septických procesoch ako prejav septikopyémie, u pacientov s pneumokokovou pneumóniou. Riziková skupina pre rozvoj infekčnej endokarditídy zahŕňa narkomanov, u ktorých sa často vyvinie endokarditída „pravého srdca“, čo je potrebné vziať do úvahy pri klinickej analýze relevantných situácií.
Auskultačné príznaky chlopňových lézií v neprítomnosti tvorby srdcových ochorení nemusia byť stanovené. Okrem toho môžu byť auskultačné údaje negatívne, ak je postihnuté pravé srdce, ako aj tie časti endokardu, nad ktorými je zjazvené tkanivo po infarkte myokardu.
Zároveň u starších pacientov s prítomnosťou LNG počas auskultácie môžu vzniknúť ťažkosti v diferenciálnej diagnostike s chlopňovými léziami aterosklerotického pôvodu. Osobitné ťažkosti pri diagnostike infekčnej endokarditídy vznikajú pri LNG u starších ľudí, u ktorých je potrebné podozrenie na ochorenie s rozvojom príznakov poruchy. cerebrálny obeh, opakujúca sa pľúcna embólia, objavenie sa príznakov srdcového zlyhania, zníženie hladiny hemoglobínu. Výsledky mikrobiologického vyšetrenia krvi, na ktoré sa veľmi dúfa, sú negatívne približne u 30 % pacientov, čo môže byť spôsobené množstvom faktorov. Patrí medzi ne časté, nekontrolované predpisovanie antibiotík na LNG, prevažujúce postihnutie pravého srdca, prítomnosť nezvyčajných patogénov, ktoré si vyžadujú špeciálne metódy výskumu (anaeróbna flóra).
Pri podozrení na infekčnú endokarditídu je potrebné vykonať mikrobiologické vyšetrenie niekoľkokrát (až 6-8 štúdií za deň) a odporúča sa odobrať krv niekoľkokrát za jeden deň. Známu pomoc môže poskytnúť echokardiografická štúdia, ktorá vo väčšine, ale nie vo všetkých prípadoch odhalí vegetácie na srdcových chlopniach.

Osteomyelitída

Medzi príčinami LNG v skupine infekčných a zápalových ochorení zaujíma určité miesto osteomyelitída. Najčastejšie je podľa našich údajov proces lokalizovaný v chrbtici, panvových kostiach a chodidle. Súčasne vznikajúca osteomyelitída má hematogénny pôvod. Horúčkový syndróm na začiatku ochorenia u niektorých pacientov môže byť jeho jediným prejavom. expresívnosť klinické prejavy kostná lézia je variabilná – od mierneho nepohodlia pri cvičení, pohybe až po silnú bolesť, výrazne obmedzujúcu pohyb. Lokálne symptómy sa môžu meniť aj počas relatívne krátkeho obdobia pozorovania a vyšetrenia. Najčastejšie sú títo pacienti diagnostikovaní s osteochondrózou, spondylózou so sekundárnym radikulárnym syndrómom, herniou disku. Pri ťažkom všeobecnom stave, syndróme silnej bolesti, zmenách laboratórnych parametrov je podozrenie na metastatický proces v kosti. Z nevysvetliteľných dôvodov je osteomyelitída zriedkavo a skôr neskoro zaradená do rozsahu diagnostického hľadania LNG, pravdepodobne kvôli čisto chirurgickému „obrazu“ túto chorobu.
Orientačné body, ktoré naznačujú osteomyelitídu pri LNG, s lokálnymi príznakmi alebo bez nich, môžu byť indikáciou traumy skeletu, ktorej pacienti často nepripisujú dôležitosť alebo si ich v budúcnosti nepamätajú. Do úvahy treba vziať aj povahu odborníka aktivity pacientov (šport, balet a pod.), ktoré môžu byť spojené so zvýšeným rizikom úrazu. Pri podozrení na osteomyelitídu je povinné röntgenové vyšetrenie zodpovedajúcich častí kostry a počítačová tomografia. Negatívne výsledky röntgenové vyšetrenie nevylučujú definitívne diagnózu osteomyelitídy. Jednou z metód diagnostiky ochorenia je rádioizotopové skenovanie mačiek pomocou 99Tc a iných izotopov.
Zvýšená akumulácia izotopu je nešpecifickým znakom poranenia kostného tkaniva a možno ho pozorovať pri rôznych ochoreniach (nádor, zápal, oblasti osteosklerózy). Tento príznak v konkrétnej situácii LNG však umožňuje podozrenie na osteomyelitídu s vysokou pravdepodobnosťou, s vylúčením iných ochorení kostí. Ak je to možné, na morfologické overenie diagnózy by sa malo uchýliť k biopsii kosti.

Iné choroby infekčného pôvodu

Pri vykonávaní diagnostického vyhľadávania u pacientov s LNG by si mal lekár uvedomiť aj niektoré ďalšie ochorenia infekčného pôvodu. Takže LNG môže byť založené na bakteriálnych infekčných ochoreniach (salmonelóza, yersinióza, brucelóza, erysipel), vírusové infekcie(hepatitída B a C, cytomegalovírus, vírus Epstein-Barrovej), plesňové infekcie(aktinomykóza, kandidóza, kokcidiomykóza), borelióza (lymská borelióza).
Tieto ochorenia majú menší podiel na štruktúre infekčných a zápalových procesov, ktoré sú príčinou LNG.
Diagnostika týchto ochorení je založená najmä na mikrobiologických a sérologických metódach výskumu.
Bakteriálna infekcia môže byť lokalizovaná v pyelocaliceálnom systéme a diagnostické ťažkosti sú spôsobené minimálnymi zmenami v moči, ktoré neumožňujú spájať horúčku s pyelonefritída.
Známe prípady cholangitída, pri ktorých je horúčka hlavným alebo jediným príznakom ochorenia. Bolesť a žltačka často chýbajú. Teplota sa môže niekoľko dní znižovať spontánne alebo pod vplyvom antibiotík. Kľúčom k rozlúšteniu charakteru horúčky môže byť zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy, čo si vyžaduje dôkladné ultrazvukové vyšetrenie, aby sa vylúčila obštrukčná povaha cholanagitídy (choledocholitiáza!). Posledne menovaný sa v niektorých prípadoch zistí iba počas retrográdnej cholangiografie. Niektoré bakteriálne infekcie, ktoré sú základom LNG, môžu prebiehať ako septikémia bez jasnej lokalizácie infekčného ložiska (Salmonella sepsa u jedného z našich pacientov).
Medzi vírusové infekcie zistené v prípadoch LNG, vírusové hepatitída B a C(v určitých štádiách ochorenia je možná izolovaná horúčka), vírusová encefalitída, infekcie spôsobené vírusom Epstein-Barrovej, cytomegalovírusová infekcia. Ten je príčinou LNG asi u polovice pacientov po transplantácii obličky. Infekčná mononukleóza môže prebiehať atypicky a mať zdĺhavý priebeh pri absencii zmenených lymfocytov a lymfadenopatie. Podobný priebeh dal dôvod izolovať takzvaný syndróm chronickej mononukleózy. PCR má vysokú citlivosť a špecificitu na detekciu vírusu.
Osobitnou skupinou infekčnej patológie v prípadoch LNG je HIV infekcia, ktorého rozšírenie za posledné desaťročia v mnohých krajinách zmenilo štruktúru príčin LNG. V tomto ohľade by diagnostické vyhľadávanie LNG malo zjavne nevyhnutne zahŕňať vyšetrenie na prítomnosť nielen infekcie HIV, ale aj tých infekcií, ktoré sú často spojené s AIDS (mikrobakterióza, kokcidiomykóza, histoplazmóza atď.).

Nádorové ochorenia

Druhé miesto v štruktúre príčin LNG je obsadené nádorovými procesmi rôznej lokalizácie vrátane hemoblastóz. Najčastejšie diagnostikované lymfoproliferatívne nádory (lymfogranulomatóza, lymfosarkóm), rakovina obličiek, nádory pečene (primárne a metastatické). Z iných nádorov sa zisťuje bronchogénna rakovina, rakovina hrubého čreva, pankreasu, žalúdka a niektoré ďalšie lokalizácie.
Podľa údajov dostupných v literatúre prakticky neexistovala lokalizácia nádoru, ktorá by nebola zistená v prípadoch LNG „nádorového charakteru“. Berúc do úvahy pravdepodobnosť prítomnosti nádoru akejkoľvek lokalizácie v LNG, onkologické vyhľadávanie u týchto pacientov by malo byť zamerané nielen na najzraniteľnejšie „nádorové ciele“, ale aj na iné orgány a tkanivá.
Hlavné ťažkosti pri včasnom rozpoznaní nádorového procesu u pacientov s LNG sú zvyčajne spôsobené minimálnymi lokálnymi prejavmi alebo ich absenciou. Onkologické pátranie sa navyše často odďaľuje pre prevládajúci názor lekárov na horúčku ako prejav prevažne infekčného procesu, a preto sa dôsledne predpisujú antibakteriálne lieky neovplyvňujúce teplotu.
V niektorých prípadoch môže byť myšlienka nádoru v LNG naznačená takými nešpecifickými syndrómami, ako je erythema nodosum (najmä recidivujúci), hypertrofická osteoartropatia, migračná tromboflebitída a niektoré ďalšie. Žiaľ, tieto znaky nie sú vždy správne hodnotené a liečené ako paraneoplastické až spätne.
Mechanizmus horúčky pri nádorových procesoch je pravdepodobne spojený s produkciou rôznych pyrogénnych látok (interleukín-1 atď.) nádorovým tkanivom, a nie s rozpadom alebo perifokálnym zápalom.
Jedným z prvých príznakov účinnosti liečby po začatí terapie cytotoxickými liekmi pri niektorých hemoblastózach, ako je lymfogranulomatóza, alebo chirurgickom odstránení nádoru, je normalizácia teploty. Nie je vylúčená ani produkcia pyrogénnych lymfokínov lymfocytmi, ktoré sú aktivované v reakcii na vývoj nádorového procesu. Horúčka nezávisí od veľkosti nádoru a možno ju pozorovať ako pri rozšírenom nádorovom procese, tak aj u pacientov s jedným malým nádorovým uzlom. V tejto súvislosti je vhodné spomenúť prípad LNG u nami pozorovaného pacienta s feochromoblastómom, ktorý bol zistený až pri posmrtnom histologickom vyšetrení nadobličky.
Vyhľadávanie rakoviny u pacientov s LNG by malo zahŕňať neinvazívne vyšetrovacie metódy (ultrazvuk, počítačová tomografia, nukleárna magnetická rezonancia), rádioizotopové skenovanie lymfatických uzlín, kostry, orgánov brušná dutina, punkčné biopsie, endoskopické metódy vrátane laparoskopie a v prípade potreby diagnostickej laparotómie. Na identifikáciu niektorých špecifických nádorových markerov by sa mali použiť imunologické testy, najmä o-fetoproteín (primárna rakovina pečene), CA 19-9 (rakovina pankreasu), CEA (rakovina hrubého čreva), PSA (rakovina prostaty).
Identifikácia vyššie uvedených markerov umožní cielenejšie diagnostické vyhľadávanie na vylúčenie nádorového ochorenia.

Systémové ochorenia

Táto skupina ochorení je treťou najčastejšou príčinou LNG a reprezentujú ju najmä ochorenia ako systémový lupus erythematosus (SLE), reumatoidná artritída, Stillova choroba u dospelých, rôzne formy systémová vaskulitída (nodulárna arteritída, temporálna arteritída atď.), takzvané krížové syndrómy (Presahy).
Obyčajný diagnostické znaky z vyššie uvedených ochorení sú nedostatočne vyjadrené alebo chýbajú pri febrilných debutoch SLE a iných systémových vaskulitíd, keď horúčka predbieha nástup kĺbového syndrómu alebo iných systémových porúch. V takýchto situáciách môže pri dynamickom monitorovaní pacientov po identifikácii iných klinických a laboratórnych príznakov vzniknúť podozrenie na systémovú patológiu, ktorá určuje smer diagnostického hľadania. Zároveň je dôležité správne posúdiť všetky príznaky, ktoré sa zdajú byť nešpecifické alebo sú zvyčajne spojené so samotnou horúčkou (myalgia, svalová slabosť, bolesť hlavy a pod.). Áno, kombinácia naznačené znaky s horúčkou, najmä so zvýšením ESR, dáva dôvod na podozrenie na ochorenia, ako je dermatomyozitída (polymyozitída), polymyalgia rheumatica, temporálna arteritída. Polymyalgia rheumatica sa môže v počiatočných štádiách prejaviť horúčkou v kombinácii s bolesťami v proximálnych častiach ramenného a panvového pletenca. Pozornosť by sa mala venovať staršiemu a senilnému veku pacientov, prudkému zvýšeniu ESR. Reumatická polymyalgiačasto v kombinácii s temporálna arteritída, charakterizované výskytom lokalizovaných bolestí hlavy, zhrubnutím temporálnych artérií s oslabením alebo absenciou ich pulzácie. Overenie diagnózy je možné pomocou biopsie takzvaného časového komplexu, po prijatí ktorého je možné vyšetriť kožu, svalové tkanivo, spánková tepna. S vysokou pravdepodobnosťou ochorenia je možná skúšobná liečba glukokortikoidmi v malých dávkach (15-20 mg / deň).
Účinnosť druhej v tejto patológii je taká špecifická, že môže mať diagnostickú hodnotu. Zároveň sa treba vyhnúť použitiu glukokortikoidov ako skúšobnej liečby bez dostatočne opodstatneného podozrenia na prítomnosť systémového ochorenia.
Ako príčina dlhotrvajúcej horúčky častejšie začali diagnostikovať Stillova choroba u dospelých- ochorenie s menej definovaným nozologickým rámcom a bez špecifických laboratórnych príznakov.
Spolu s horúčkou sú povinnými príznakmi artritída (alebo artralgia v debute), makulopapulárna vyrážka, neutrofilná leukocytóza. Často sa vyskytuje faryngitída, lymfadenopatia, zväčšenie sleziny, serozitída, myalgia. Chýbajú reumatoidné a antinukleárne faktory. Tento komplex symptómov vyvoláva podozrenie na rôzne infekcie, sepsu a predpisuje masívnu antimikrobiálnu terapiu, ktorá sa ukáže ako neúčinná. Diagnóza sa robí skôr vylúčením infekcií a iných systémových ochorení.
Medzi príčinami LNG zostáva relevantný reumatická horúčka s absenciou mikroorganizmov v krvi (abakteriálna endokarditída) a meniacimi sa auskultačnými príznakmi. Horúčka je odolná voči antibiotikám, ale liečiteľná salicylátmi a glukokortikoidmi.

Iné choroby

Táto heterogénna skupina zahŕňa najrozmanitejšie z hľadiska etiológie, metód diagnostiky, liečby a prognózy ochorenia. Podľa mnohých autorov môže LNG u mnohých pacientov vychádzať z ochorení ako Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, divertikulitída, tyreoiditída, granulomatózne ochorenia (sarkoidóza, granulomatózna hepatitída), tromboflebitída žíl nohy a panvy, pľúcna embólia, nešpecifická perikarditída, benígna peritonitída (periodické ochorenie), chronická alkoholická hepatitída a rad ďalších ochorení. Zvláštnosťou týchto ochorení rôzneho pôvodu je atypický priebeh, prejavujúci sa najmä febrilným syndrómom bez jasne vyjadrených orgánových príznakov, čo sťažuje dešifrovanie podstaty LNG.

Cievne trombózy

U niektorých pacientov môže byť horúčka jediným alebo jedným z hlavných prejavov hlbokej žilovej tromboflebitídy končatín, panvy alebo recidivujúcej pľúcnej embólie. Takéto situácie sa vyskytujú častejšie po pôrode, zlomeninách kostí, chirurgických zákrokoch, v prítomnosti intravenóznych katétrov, u pacientov s fibriláciou predsiení, srdcovým zlyhaním. Pri hlbokej žilovej trombóze môže mať kvalifikovaná dopplerovská štúdia zodpovedajúcich ciev určitú diagnostickú hodnotu. Heparín je schopný úplne zastaviť alebo znížiť horúčku v priebehu 48-72 hodín, zatiaľ čo antibiotiká nie sú účinné. S ohľadom na túto skutočnosť, ak je podozrenie na túto patológiu, je možné predpísať skúšobnú liečbu heparínom, ktorej účinok môže mať diagnostickú hodnotu a určiť ďalší manažment pacientov.

Thyroiditis

Takmer vo všetkých publikáciách sa medzi chorobami zistenými pri LNG vyskytujú ojedinelé prípady tyreoiditídy, najmä jej subakútnych foriem. Bežné pre subakútnu tyreoiditídu lokálne príznaky a príznaky dysfunkcie štítnej žľazy v týchto situáciách nevedú. Neprítomnosť alebo slabá závažnosť syndrómu bolesti na začiatku neumožňuje lekárovi zahrnúť túto chorobu do rozsahu diagnostického vyhľadávania. V tomto smere nie je vždy venovaná dostatočná pozornosť vyšetreniu štítnej žľazy (vyšetrenie, palpácia), ktoré by mohlo určiť smer diagnostického hľadania. Niekedy je možné získať informácie (často spätne) o krátkodobej bolesti alebo nepohodlie v krku. Na vylúčenie tyroiditídy v prípadoch LNG môže byť užitočný ultrazvuk štítnej žľazy, skenovanie.

drogové horúčky

Horúčka zaberá 3-5% v štruktúre nežiaducich reakcií na lieky a často je jedinou alebo hlavnou komplikáciou.
Horúčky vyvolané liekmi sa môžu objaviť v rôznych intervaloch (dni, týždne) po podaní lieku a nemajú žiadne špecifické znaky, ktoré by ich odlíšili od horúčky iného pôvodu. Jediným znakom liečivého charakteru horúčky by malo byť jej vymiznutie po vysadení podozrivého lieku.
Normalizácia teploty sa nevyskytuje vždy v prvých dňoch, ale často niekoľko dní po vysadení, najmä v prípade porušenia metabolizmu lieku, oneskoreného vylučovania lieku, ako aj poškodenia obličiek a pečene. Avšak vo väčšine prípadov, ak horúčka pretrváva týždeň po vysadení lieku, liečivá povaha horúčky sa stáva nepravdepodobnou.
Najčastejšie sa horúčka vyskytuje pri použití nasledujúcich skupín liekov:
- antimikrobiálne látky (penicilíny, cefalosporíny, tetracyklíny, izoniazid, nitrofurány, sulfónamidy, amfotericín B);
- cytotoxické lieky (bleomycín, asparagináza, prokarbazín);
- kardiovaskulárne lieky (alfametyldopa, chinidín, prokaínamid, hydralazín);
- lieky pôsobiace na centrálny nervový systém (difenylhydantoín, karbamazepín, chlórpromazín, haloperidol, tioridazín);
- protizápalové lieky (aspirín, ibuprofén, tolmetín);
- rôzne skupiny liekov vrátane jódu, antihistaminík, klofibrátu, alopurinolu, levamizolu, metoklopramidu, cimetidínu atď.

Umelé horúčky

Umelé horúčky sú spôsobené manipuláciou s teplomerom, ako aj požitím alebo injekciou pod kožu do močových ciest rôzne látky s pyrogénnymi vlastnosťami. V takýchto situáciách najčastejšie hovoríme o špeciálnom type duševnej poruchy s hypochondriálnymi prejavmi, charakterizovanými bolestivým zameraním na stav vlastného zdravia, starostlivým svedomitým pozorovaním najmenších zmien pohody a stavu (telesná teplota, krvný tlak, činnosť čriev atď.). Takíto pacienti sa vyznačujú určitým typom správania, ktoré je zo všeobecne akceptovaného hľadiska ťažko vysvetliteľné, napríklad túžbou po viacerých vyšetreniach, často invazívnych (niektorí pacienti trvajú na chirurgických zákrokoch). Pacienti sa domnievajú, že sú podozriví zo simulácie, podceňujú závažnosť svojho stavu, závažnosť a nebezpečenstvo ochorenia. Možno v tomto ohľade majú tendenciu prejavovať zreteľnejšie a objektívnejšie príznaky choroby, ako je horúčka, krvácanie, čím sa snažia upútať pozornosť lekárov. Popísané správanie by sa nemalo považovať za simuláciu alebo priťažovanie, ku ktorému môže spravidla dôjsť medzi určitou kategóriou zdravých ľudí, ktorí sa vedome za konkrétnym účelom (oslobodenie od vojenskej povinnosti, trestná zodpovednosť) snažia zabezpečiť lekár má dojem, že existujú nejaké choroby.
Vo všetkých prípadoch pri podozrení na umelú horúčku treba pre jej objektivizáciu merať teplotu v prítomnosti zdravotníckeho personálu, súčasne merať orálnu a rektálnu teplotu (ktorá býva o 0,5 °C vyššia ako orálna). Upozorňuje sa na nesúlad medzi krivkou teploty a pulzovej frekvencie, ako aj na relatívne uspokojivý stav a nízku emocionalitu takýchto pacientov, napriek zjavnej závažnosti ochorenia. Malo by sa vykonať starostlivé vyšetrenie kože, aby sa identifikovali možné infiltráty, stopy „tajných“ injekcií, ktoré si pacienti robia sami.
Väčšinu pacientov v tejto kategórii tvoria ženy v mladom alebo strednom veku, často zdravotnícke pracovníčky alebo ľudia „blízko medicíny“, často na nemocničných vyšetreniach, ktoré majú skupinu so zdravotným postihnutím. Pomoc pri dekódovaní LNG môže poskytnúť prieskum iných, najmä susedov na oddelení (sú známe prípady použitia teplomera od pacientov so skutočnou horúčkou). Treba mať na pamäti, že príbuzní môžu byť často vyvolaní pacientmi a spojiť sa s nimi v aktívnom hľadaní choroby. Preto by sme mali byť kritickí voči všetkým informáciám prijatým od príbuzných. Manažment tejto kategórie pacientov by sa mal prediskutovať s psychiatrom (dôležitá je nielen formálna plánovaná konzultácia), takíto pacienti by mali byť pod jeho dohľadom.

Periodické horúčky

V niektorých prípadoch môže byť LNG periodické, t.j. obdobia zvýšenia teploty sa striedajú s intervalmi bez horúčky. Periodické horúčky možno pozorovať pri mnohých ochoreniach rôzneho charakteru (lymfogranulomatóza, systémové ochorenia a pod.) a periodicita nie je určujúcim znakom, ktorý umožňuje rozlúštiť povahu horúčky. Avšak v niektorých situáciách môže byť frekvencia horúčky pri absencii iných špecifických prejavov kľúčovým znakom, ktorý určuje smer diagnostického hľadania. V prítomnosti recidivujúceho LNG možno predpokladať najmenej tri ochorenia.
Periodické ochorenie (familiárna stredomorská horúčka, benígna polyserozitída, periodická peritonitída) je genetické ochorenie, ktoré postihuje určité národnostné skupiny (Arméni, Židia) a prejavuje sa príznakmi infekčnej a zápalovej lézie seróznych membrán (peritoneum, pleura, osrdcovník ).
Ochorenie môže byť komplikované amyloidózou s rozvojom zlyhania obličiek.
Periodická horúčka (Reimanova choroba), na rozdiel od periodickej choroby, nie je sprevádzaná polyserozitídou a amyloidózou. Hlavné klinické príznaky sú periodické zvýšenie teploty počas niekoľkých dní, sprevádzané zimnicou, myalgiou, prechodné zvýšenie ESR a zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy.
Trvanie obdobia bez horúčky sa pohybuje od niekoľkých týždňov až po niekoľko mesiacov a celkové trvanie febrilných epizód dosahuje niekoľko rokov. Pre každého pacienta má zvýšenie teploty svoju prísnu periodicitu. Choroba spravidla prebieha stereotypne, bez zmeny charakteru. Komplikácie a transformácia do malígnych foriem nie sú pozorované. Horúčka môže byť zastavená nesteroidnými protizápalovými liekmi, vymenovanie glukokortikoidov sa nevyžaduje.
Periodické (cyklické) neutropénie sú charakterizované výrazným znížením počtu neutrofilných granulocytov v periférnej krvi, čo sa klinicky prejavuje horúčkou, často pustulóznymi kožnými léziami, stomatitídou a pneumóniou. Spolu s granulocytopéniou sa zvyšuje počet monocytov a eozinofilov. V kostnej dreni počas neutropénie je dozrievanie neutrofilov v štádiu promyelocytov narušené a počet monocytov sa zvyšuje. Každý pacient má svoj vlastný konštantný rytmus cyklickosti neutropénie - od 2-3 týždňov do 2-3 mesiacov, hoci existujú aj formy bez prísnej periodicity. Ochorenie sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom.

Nerozlúštené horúčky

Medzi pacientmi s LNG sú pacienti, u ktorých napriek dôkladnému vyšetreniu nie je možné verifikovať diagnózu. Frekvencia horúčok, ktoré nie sú po vyšetrení dešifrované, sa podľa rôznych zdrojov pohybuje od 5 do 26 % a je zjavne určená množstvom faktorov (charakteristiky a povaha ochorenia, úroveň vyšetrenia, primeranosť a informatívnosť používané metódy atď.). Predpokladá sa, že asi 90 % všetkých prípadov LNG by malo byť dešifrovateľných. Podľa katamnézy v niektorých prípadoch horúčka spontánne zmizne a v budúcnosti sa už neopakuje. S najväčšou pravdepodobnosťou v takýchto situáciách hovoríme o rôznych infekčných a zápalových ochoreniach, ktoré z mnohých dôvodov nie sú overené. Je možné, že niektorí pacienti sa spontánne zotavili z TBC.
Takéto vyliečenie je menej pravdepodobné u pacientov s nerozpoznanými nádormi alebo systémovou vaskulitídou. Malo by sa pamätať na to, že existujú takzvané periodické horúčky s dlhým obdobím bez horúčky.
V tomto prípade môže po dlhšom čase dôjsť k recidíve horúčky, ktorú lekár považuje za novú chorobu. V niektorých prípadoch je diagnóza nerozlúštených horúčok možná iba pri dlhodobom pozorovaní pacientov, keď sa objavia ďalšie príznaky. Preto pacienti s nerozlúšteným LNG podliehajú starostlivému dynamickému pozorovaniu. Ak príčina horúčky zostáva nejasná, musí sa to prejaviť v zdravotnej dokumentácii. V takýchto situáciách je diagnóza LNG paradoxne opodstatnenejšia ako umelo vymyslené diagnózy ako zápal pľúc, chronická pyelonefritída a rad ďalších. Navyše v XVI časti MKN 9. revízie (príznaky, znaky a nepresne označené stavy) je nadpis „horúčka z nevysvetliteľnej príčiny“.

Diagnostický vyhľadávací algoritmus pre LNG

V každom konkrétnom prípade LNG by sa mal vypracovať individuálny diagnostický vyhľadávací algoritmus, ktorý umožňuje cielené vyšetrenie pomocou najinformatívnejších metód v tejto situácii (pozri schému diagnostického vyhľadávania LNG).
Na vyvinutie optimálneho spôsobu dešifrovania povahy LNG je potrebné v prvom rade izolovať u každého pacienta ďalší klinický a laboratórny príznak na základe vstupné vyšetrenie a údaje z konvenčnej (rutinnej) laboratórnej štúdie. Takže spolu s horúčkou je možné pozorovať kĺbový syndróm, serozitídu, anémiu, lymfadenopatiu a ďalšie príznaky. V tomto prípade môže byť horúčka kombinovaná s jedným alebo viacerými z vyššie uvedených príznakov. Zároveň je dôležité vedieť nielen identifikovať, ale aj správne interpretovať ďalšie klinické a laboratórne príznaky, z ktorých niektoré môžu byť kľúčové pri dešifrovaní povahy LNG (diastolický šelest v bode U, agranulocytóza atď.). .), zatiaľ čo iné sú nešpecifické a nemajú žiadnu diagnostickú hodnotu (tachykardia, bolesť hlavy, proteinúria).
Identifikácia ďalších klinických a laboratórnych príznakov u pacienta s LNG nám umožňuje zúžiť okruh suspektných ochorení a uskutočniť cielené diagnostické vyhľadávanie. Smer diagnostického hľadania je určený povahou údajného ochorenia alebo skupiny syndrómovo-podobných ochorení, t.j. predbežná diagnostická hypotéza. Posledne menovaný umožňuje zdôvodniť najinformatívnejšie diagnostické štúdie v tejto situácii a potvrdiť (alebo zamietnuť) predbežnú hypotézu. Predpoklad SLE teda vyžaduje stanovenie antinukleárneho faktora a protilátok proti DNA v krvi, pri podozrení na infekčnú endokarditídu sa najskôr vykoná echokardiografická štúdia a na potvrdenie údajnej primárnej rakoviny pečene krvný test na prítomnosť špecifických nádorových markerov. Malo by sa snažiť zabezpečiť, aby pacient s LNG nebol podrobený celkovému, ale selektívnemu vyšetreniu v súlade s klinickou situáciou. Postupnosť vykonávania rôznych štúdií je určená povahou zistených dodatočných znakov, obsahom diagnostických informácií, dostupnosťou, stupňom invazívnosti a nákladovou efektívnosťou metódy. Treba si uvedomiť, že dôsledné používanie metód s „narastajúcou“ zložitosťou, informatívnosťou a invazívnosťou nie je vždy opodstatnené.
V niektorých situáciách, dokonca aj v počiatočných štádiách vyšetrenia, môžu byť najinformatívnejšie invazívne metódy, napríklad biopsia lymfatických uzlín s nejasnou lymfadenopatiou alebo laparoskopia s kombináciou horúčky s ascitom. Tento prístup je opodstatnenejší, pretože skracuje čas vyšetrenia, vyhýba sa zbytočným štúdiám rôznych iatrogénnych komplikácií a v konečnom dôsledku sa ukazuje ako ekonomickejší. Hlavným kritériom výberu tej či onej vyšetrovacej metódy je možnosť získať maximum diagnostických informácií, aj keď si to vyžaduje invazívnu a nákladnú metódu.

Približná schéma diagnostického hľadania LNG

V tejto súvislosti je vhodné pripomenúť podobenstvo o zbojníkovi, ktorý na otázku, prečo vykráda banky, trochu zmätene odpovedal: "Lebo sú peniaze."
V procese diagnostického hľadania LNG je správna interpretácia ďalších vyšetrovacích údajov nemenej dôležitá, pretože chybná interpretácia získaných výsledkov môže na jednej strane viesť k nesprávnej diagnóze a na druhej strane ďalej skomplikovať diagnostické vyhľadávanie. Zdrojom chýb môže byť najmä nesprávna interpretácia údajov z mikrobiologického vyšetrenia krvi (falošne negatívne výsledky u pacientov so sepsou, falošne pozitívne výsledky v jej neprítomnosti), radiačných a rádioizotopových metód, imunologických krvných testov (protilátky proti niektoré infekčné agens, nádorové markery) a iné metódy. Pri interpretácii získaných výsledkov je potrebné brať do úvahy citlivosť, špecifickosť a diagnostickú účinnosť metódy.
Obzvlášť ťažké pri dešifrovaní povahy LNG sú prípady izolovanej horúčky, keď primárne rutinné vyšetrenie nedokáže identifikovať ďalšie klinické a laboratórne príznaky, ktoré určujú smer diagnostického hľadania. V takýchto situáciách je dodatočný prieskum neselektívny a jeho cieľom je identifikovať niektoré kľúčové dodatočné vlastnosti pre následný cielený výskum. Podľa niektorých správ sa horúčka v kombinácii s inými príznakmi častejšie pozoruje pri infekciách a izolovaná horúčka pri nádoroch a systémových ochoreniach.

Otázky týkajúce sa liečby (liečiť alebo neliečiť?)

Otázku vhodnosti a opodstatnenosti predpisovania liečby pacientom s LNG pred jeho dekódovaním nie je možné jednoznačne vyriešiť a treba ju posudzovať individuálne v závislosti od konkrétnej situácie.
Vo väčšine prípadov, keď je stav stabilný, liečba sa má prerušiť. Najväčším pokušením pre lekára je predpísať antibiotickú liečbu a pri absencii účinku a nejasnej situácii glukokortikoidné hormóny. Výber jednej alebo druhej skupiny liekov často nemá prísne klinické opodstatnenie a vykonáva sa empiricky. Takýto empirický prístup k liečbe by sa mal pravdepodobne považovať za neprijateľný. Zároveň v niektorých situáciách, ak nie je možné potvrdiť predbežnú diagnostickú hypotézu, možno diskutovať o otázke predpisovania skúšobnej liečby ako jednej z metód „diagnosis ex juvantibus“. Týka sa to predovšetkým skúšobnej liečby tuberkulostatickými liekmi. V iných prípadoch môže byť opodstatnené predpísať heparín pri podozrení na hlbokú žilovú tromboflebitídu alebo pľúcnu embóliu, antibiotiká, ktoré sa hromadia v kostnom tkanive (linokozamíny, fluorochinolóny) pri podozrení na osteomyelitídu. Vymenovanie glukokortikoidov ako skúšobnej terapie si vyžaduje osobitnú starostlivosť (tuberkulóza, hnisavé ochorenia brušnej dutiny!) A malo by mať svoju logiku. Použitie glukokortikoidov môže byť opodstatnené v prípadoch, keď ich účinok môže mať diagnostickú hodnotu, napríklad pri podozrení na polymyalgiu rheumatica, Stillovu chorobu, subakútnu tyreoiditídu. Malo by sa však pamätať na to, že glukokortikoidy môžu znížiť alebo odstrániť horúčku pri lymfoproliferatívnych nádoroch.

Literatúra:

1. Petersdorf RG. Horúčka neznámeho pôvodu. Medicína 1961;40-7.
2. Brusch JL., Weinstein L. Horúčka neznámeho pôvodu. Med Clin No Amer 1988;72(5):1247-57.
3. Petersdorf RC. FUO. Starý priateľ znova navštívil. Arch Int Med 1992;152:21-3.
4. Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internista 1994;35(4):415-23.
5. Vorobyov A.I., Brilantný M.D. Hypertermia na internej klinike// Ter. arch. - 1981. - č.10. - S. 4-14.
6. Dvoretsky L.I. Horúčka neznámeho pôvodu na klinike vnútorných chorôb. M., 1997.
7. Petersson T. Horúčka nejasného pôvodu. Následné vyšetrovanie 88 prípadov. Acta Med Scand 1962; 171 (5): 575-9.
8. Shinichi Sh., Imamura A., Imai G., Igarashi A. Horúčka neznámeho pôvodu: Prehľad 80 pacientov z oblasti Shivetsu v Japonsku z rokov 1966-1992.
9. Kazanjian PH. FUO: prehľad 86 pacientov liečených v komunitnej nemocnici. Clin Infect Dis 1992;15(6):968-74.
10. Molavi A., Weinstein L. Pretrvávajúca mätúca pyrexia: niekoľko komentárov k etiológii a diagnóze. Med Clin N Amer 1970;54(3):79-96.
11. Knockaert DP. Klinická hodnota gália 67 pri hodnotení FUO. Clin Infect Dis 1994;18:601-5.
12. Vinogradova O.M., Tareev E.M., Solovieva A.P. Horúčkové masky zhubných nádorov// Ter. arch. -. 1985. - č. 6. - S. 199-124.
13. Didkovsky N.A., Dvoretsky L.I. O horúčkach neznámeho pôvodu v praxi terapeuta// Sov. med. - 1980. - č.9. - S. 65-70.
14. Suchkov A.V., Saveliev A.I., Fumkina E.I. Problematika diferenciálnej diagnostiky pri syndróme horúčky neznámeho pôvodu na klinike vnútorných chorôb // Ter. arch. - 1981. - č.7. -OD. 58-61.
15. Lafaix Ch., Cadoz M., Lamotte J. Ch., Canuel Ch. Approche diagnostique des fievres au long cours (a propos de 72 cas). Ann Med Int 1977;128(2):99-106.
16. Dvoretsky L.I., Maracheva A.A. Tikhomirova A.Yu. Febrilná maska ​​feochromocytómu // Klin. gerontol. - 1998. - č.1. - S. 56-8.
17. Winckelmann G., Lutke J., Lohner J. Uber 6 Monate bestehendes rezidivierendes Fieber ungeklarter Ursache. Berichtuber 85 Patienten. Dtch med Wschr 1982;107(26):1003-7.
18. Luschner M.W., Alexander JF. Prirodzená anamnéza alkoholickej hepatitídy. Am J Dig Dis 1971;16(6):481-6.
19. Mackowiak Ph., Lemaistre Ch.F. Drogová horúčka: kritické hodnotenie konvenčných konceptov. Ann Int Med 1987;106(5):728-33.
20. Lipsky BA, Hirschmann JV, Drogová horúčka. JAMA 1981;245(8);851-85.
21. Reiman H.A. McCloskey RV. Periodická horúčka. diagnostické a terapeutické problémy. JAMA 1974; 228 (13): 1662-4.

Všetci diagnostici sa skôr či neskôr stretávajú s patologickým stavom pacienta – horúčkou neznámeho pôvodu. Čo sa týka lekára, tieto stavy si vyžadujú zvýšenú pozornosť a pre pacienta sú spojené s neustálou úzkosťou a rastúcou nedôverou voči modernej medicíne. Horúčky neznámeho pôvodu (kód ICD-10 R50) sú však známe už dlho. Tento článok je o samotnej patológii, dôvodoch jej vzhľadu a metódach diagnostiky. A tiež o diagnostickom vyhľadávacom algoritme pre horúčku neznámeho pôvodu, ktorý používajú moderní diagnostici.

Prečo teplota stúpa

Termoregulácia ľudského tela sa uskutočňuje na reflexnej úrovni a indikuje celkový stav tela. Zvýšenie teploty je odpoveďou organizmu s ochranným a adaptačným mechanizmom.

Pre osobu sú charakteristické tieto úrovne telesnej teploty:

• Normálne - od 36 do 37 ° C.
• Subfebrile - od 37 do 37,9 ° C.
• Febrilné - od 38 do 38,9 ° C.
• Pyretické - od 39 do 40,9 ° С.
• Hyperpyretický - od 41 ° C a viac.

Mechanizmus zvyšovania telesnej teploty spúšťajú pyrogény – bielkoviny s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré pôsobia na neuróny hypotalamu, čo vedie k zvýšeniu produkcie tepla vo svaloch. To vedie k zimnici a prenos tepla sa znižuje v dôsledku zúženia krvných ciev kože.

Pyrogény sú exogénne (bakteriálnej, vírusovej a nebakteriálnej povahy, napríklad alergény) a endogénne. Tie sú produkované samotným telom, napríklad neurónmi hypotalamu alebo samotnými bunkami rôznych malígnych a benígnych novotvarov.

Okrem toho pyrogény vo forme interleukínov produkujú bunky imunitnej odpovede - makrofágy, monocyty, neutrofily, eozinofily, T-lymfocyty. Práve oni pomáhajú nášmu telu vyrovnať sa s infekciami a zabezpečujú inhibíciu vitálnej aktivity patogénnych činiteľov v podmienkach zvýšenej telesnej teploty.

spoločné údaje

Horúčka neznámeho pôvodu je jednou z najzložitejších patológií, ktorá nie je taká zriedkavá (až 14% prípadov v praxi vnútorného lekárstva). Vo všeobecnosti ide o stav pacienta, keď:

• Dochádza k zvýšeniu teploty nad 38,3 °C, čo je hlavný (často jediný) príznak klinického stavu pacienta.
• Vydrží viac ako 3 týždne.
• Táto horúčka neznámeho pôvodu (bez zistenej príčiny). Dokonca aj po 1 týždni diagnostického vyhľadávania pomocou konvenčných a dodatočných techník.

V súlade s medzinárodnou klasifikáciou chorôb je kód ICD-10 pre horúčku neznámeho pôvodu R50 (horúčka neznámeho pôvodu).

Pozadie

Horúčka sa od pradávna chápe ako stav sprevádzaný zvýšením telesnej teploty nad subfebril. S príchodom termometrie sa už stalo dôležité, aby lekár horúčku nielen konštatoval, ale aj určil jej príčiny.

Ale až do konca 19. storočia zostávala horúčka neznámeho pôvodu príčinou smrti mnohých pacientov. Prvé štúdie tejto choroby sa uskutočnili v nemocnici Peter Bent Brigham Hospital (USA, 1930).

Až od polovice 60. rokov minulého storočia je tento klinický stav všeobecne uznávaný, keď R. Petersdorf a R. Beeson publikovali výsledky štúdií 100 pacientov počas 2 rokov (iba 85 malo zistenú príčinu horúčky). Zároveň bol zaradený do ICD-10 - horúčka neznámeho pôvodu kód R50.

Ale až do roku 2003 neexistovala klasifikácia horúčok tohto typu. Práve tento rok Roth A.R. a Baselo G.M. (USA) navrhli klasifikáciu horúčok neznámeho pôvodu a algoritmus na diagnostické hľadanie príčin ich vzniku.

V článku uvedieme len všeobecný prehľad o etiologicky možných príčinách klinického obrazu takejto patológie.

Symptomatický obraz

Príznaky takejto horúčky vyplývajú z jej definície: teplota je nad subfebrilom, ktorá trvá viac ako 2 týždne (konštantná alebo epizodická) a obvyklá diagnostické techniky nezistila jeho príčinu počas prvého týždňa.

Horúčka môže byť akútna (do 15 dní), subakútna (16-45 dní), chronická (viac ako 45 dní).

Podľa teplotnej krivky je horúčka:

• Konštantná (teplota počas dňa kolíše v rozmedzí 1 stupňa).
• Laxatívum (počas dňa kolísanie teploty od 1 do 2 stupňov).
• Prerušované (obdobia normálnej a vysokej teploty v priebehu 1-3 dní).
• Hektické (denne alebo v priebehu niekoľkých hodín teplota klesne o 3 stupne).
• Návrat (obdobia zvýšenej teploty sú nahradené obdobiami s normálnou telesnou teplotou).
• Vlnový (postupný, zo dňa na deň, zvýšenie teploty a jej rovnaký pokles).
• Nesprávne alebo atypické (kolísanie teploty bez viditeľných vzorov).
• Zvrátený (ráno je teplota vyššia ako večer).

Niekedy horúčku sprevádza bolesť v oblasti srdca, dusenie, potenie, zimnica. Najčastejšie je horúčka jediným príznakom ochorenia.

Horúčka neznámeho pôvodu: diagnostický vyhľadávací algoritmus

Vyvinutý algoritmus na hľadanie príčin patológie zahŕňa nasledujúce štádiá: vyšetrenie a vyšetrenie pacienta, diagnostický koncept, formulácia diagnózy a potvrdenie diagnózy.

V prvej fáze je najdôležitejšou vecou pri zisťovaní príčin horúčky neznámeho pôvodu (ICD-10 R50) príprava podrobnej anamnézy. Je potrebné študovať znaky patológie: prítomnosť zimnica, potenie, ďalšie príznaky a syndrómy. V tomto štádiu sú predpísané rutinné laboratórne a inštrumentálne vyšetrenia.

Ak v tomto štádiu nie je diagnóza stanovená, pristúpia k ďalšej fáze algoritmu pre horúčku neznámeho pôvodu - diagnostické vyhľadávanie a formulácia predbežného diagnostického konceptu na základe všetkých dostupných údajov. Úlohou je vypracovať racionálny plán následných vyšetrení s použitím optimálne informatívnych metód v rámci diagnostického konceptu.

V ďalších krokoch všetky sprievodné príznaky, ako aj vedúci prídavný syndróm, ktorý určuje pravdepodobný rozsah patológií a chorôb. Potom sa stanoví diagnóza a príčiny patologického stavu horúčky neznámeho pôvodu, kód R50 podľa ICD-10.

Je ťažké určiť príčinu týchto stavov a diagnostik musí mať dostatočnú úroveň vedomostí vo všetkých odvetviach medicíny, ako aj dodržiavať algoritmus činnosti pri horúčkach neznámeho pôvodu.

Kedy začať liečbu

Určenie liečby pacientov s horúčkou neznámeho pôvodu (kód ICD-10 R50) až do úplného rozlúštenia diagnostického vyhľadávania nie je ani zďaleka jednoznačnou otázkou. Malo by sa zvážiť výlučne individuálne pre každého pacienta.

Väčšinou sa pri stabilizovanom stave pacienta s horúčkou neznámeho pôvodu odporúčania lekára redukujú na užívanie protizápalových nesteroidných liekov. Vymenovanie antibiotickej terapie a glukokortikosteroidov sa považuje za empirický prístup, ktorý je v tomto prípade neprijateľný. Použitie tejto skupiny liekov môže viesť k zovšeobecneniu infekcie a zhoršeniu stavu pacienta.

Vymenovanie antibiotík bez dostatočného odôvodnenia môže viesť aj k systémovým patologiám spojivového tkaniva (krv, kosti, chrupavka).

O otázke skúšobnej liečby možno diskutovať len vtedy, ak sa používa ako diagnostická metóda. Napríklad vymenovanie tuberkulostatických liekov na vylúčenie tuberkulózy.

Pri podozrení na tromboflebitídu alebo pľúcnu embóliu je vhodné podávať lieky, ktoré pomáhajú znižovať hematokrit (heparín).

Aké vyšetrenia je možné objednať

Po analýze histórie a primárnych výsledkov vyšetrenia môže lekár predpísať nasledujúce štúdie:

• Všeobecná analýza moču.
• Všeobecná a biochemická analýza krvi.
• Koagulogram krvi, analýza hematokritu.
• aspirínový test.
• Kontrola nervového prenosu a reflexov.
• Termometria počas 3 hodín.
• Mantouxova reakcia.
• Röntgenové lúče svetla.
• echokardiografické štúdie.
• Ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny a urogenitálneho systému.
• Magnetická rezonancia a počítačová tomografia mozgu.
• Konzultácie úzkych špecialistov - gynekológ, urológ, neurológ, otolaryngológ.

Dodatočný výskum

Môžu byť potrebné ďalšie testy a štúdie.

Príčiny klinického obrazu

Podľa štatistík sú príčiny syndrómu horúčky neznámeho pôvodu v 50% prípadov rôzne infekčné a zápalové procesy, v 30% - rôzne nádory, v 10% - systémové ochorenia (vaskulitída, kolagenóza) a v 10% - iné patológie. Zároveň sa v 10 % prípadov nepodarí zistiť príčinu horúčky počas života pacienta a v 3 % prípadov zostáva príčina neobjasnená ani po smrti pacienta.

Stručne povedané, príčiny takýchto stavov môžu byť:

• Infekcie močových ciest, streptokokové infekcie, pyelonefritída, abscesy, tuberkulóza atď.
• Zápalové procesy v spojivových tkanivách - reumatizmus, vaskulitída.
• Nádory a novotvary - lymfóm, rakovina pľúc a iných orgánov, leukémia.
• Choroby dedičnej povahy.
• Metabolické patológie.
• Poškodenie a patológia centrálneho nervového systému.
• Patológia gastrointestinálneho traktu.

Asi v 15 % prípadov zostáva skutočná príčina horúčky nerozlúštená.

liečivá horúčka

Pri horúčke neznámeho pôvodu je dôležité mať kompletné informácie o tom, že pacient užíva akékoľvek lieky. Pomerne často je zvýšenie telesnej teploty dôkazom zvýšenej citlivosti pacienta na lieky. V tomto prípade môže teplota po určitom čase po užití lieku stúpať.

V prípade vysadenia lieku, ak horúčka neustúpi do 1 týždňa, nie je potvrdená genéza lieku.

Horúčka môže byť spôsobená:

Moderná klasifikácia

Nozológia horúčky neznámeho pôvodu, ICD-10 kód R50, prešla v posledných desaťročiach niekoľkými zmenami. Existovali typy horúčky pri stavoch imunodeficiencie, mononukleóza, borelióza.

AT moderná klasifikácia Existujú štyri skupiny horúčky neznámeho pôvodu:

• Klasický typ, ktorý popri už známych ochoreniach („bežné ochorenia s neobvyklým priebehom“) zahŕňa syndróm chronická únava, Lymská choroba.
• Horúčka na pozadí neutropénie (porušenie krvného obrazu smerom k zníženiu počtu neutrofilov).
• Nozokomiálne horúčky (bakteriálneho pôvodu).
• Stavy spojené s HIV (mikrobakterióza, cytomegalovírus, kryptokokóza, histoplazmóza).

Zhrnúť

Spektrum patológií, ktoré sú základom horúčky neznámeho pôvodu, je veľmi široké a zahŕňa choroby väčšiny rôzne skupiny. Tá vychádza z bežných ochorení, no s atypickým priebehom. Preto diagnostické vyhľadávanie tejto patológie zahŕňa ďalšie klinické a diagnostické postupy zamerané na identifikáciu hlavných prídavných syndrómov. Na ich základe je možná predbežná kontrola a následne zistenie skutočnej genézy patologického stavu pacienta.

Pod horúčka neznámeho pôvodu(LNG) označuje klinické prípady charakterizované pretrvávajúcim (viac ako 3 týždňovým) zvýšením telesnej teploty nad 38 °C, čo je hlavný alebo dokonca jediný symptóm, pričom príčiny ochorenia zostávajú napriek intenzívnemu vyšetrovaniu (konvenčným a ďalšie laboratórne metódy). Horúčka neznámeho pôvodu môže byť spôsobená infekčnými a zápalovými procesmi, onkologické ochorenia, metabolické ochorenia, dedičná patológia, systémové ochorenia spojivového tkaniva. Diagnostickou úlohou je identifikovať príčinu zvýšenia telesnej teploty a stanoviť presnú diagnózu. Za týmto účelom sa vykonáva rozšírené a komplexné vyšetrenie pacienta.

ICD-10

R50 Horúčka neznámeho pôvodu

Všeobecné informácie

Pod horúčka neznámeho pôvodu(LNG) označuje klinické prípady charakterizované pretrvávajúcim (viac ako 3 týždňovým) zvýšením telesnej teploty nad 38 °C, čo je hlavný alebo dokonca jediný symptóm, pričom príčiny ochorenia zostávajú napriek intenzívnemu vyšetrovaniu (konvenčným a ďalšie laboratórne metódy).

Termoregulácia tela sa vykonáva reflexne a je indikátorom celkového zdravotného stavu. Výskyt horúčky (> 37,2 °C s axilárnym meraním a > 37,8 °C s orálnym a rektálnym meraním) je spojený s reakciou, ochrannou a adaptačnou reakciou tela na ochorenie. Horúčka je jedným z najskorších príznakov mnohých (nielen infekčných) ochorení, keď ešte nie sú pozorované iné klinické prejavy ochorenia. To spôsobuje ťažkosti pri diagnostike tohto stavu. Na zistenie príčin horúčky neznámeho pôvodu sú potrebné rozsiahlejšie diagnostické testy. Začiatok liečby, vrátane skúšania, pred zistením skutočných príčin LNG je predpísaný prísne individuálne a je určený konkrétnym klinickým prípadom.

Príčiny a mechanizmus vývoja horúčky

Horúčka trvajúca menej ako 1 týždeň zvyčajne sprevádza rôzne infekcie. Horúčka, ktorá trvá dlhšie ako 1 týždeň, je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobená nejakým závažným ochorením. V 90% prípadov je horúčka spôsobená rôznymi infekciami, malígnymi novotvarmi a systémovými léziami spojivového tkaniva. Príčinou horúčky neznámeho pôvodu môže byť atypická forma bežného ochorenia, v niektorých prípadoch zostáva príčina zvýšenia teploty nejasná.

Mechanizmus zvýšenia telesnej teploty pri ochoreniach sprevádzaných horúčkou je nasledovný: exogénne pyrogény (bakteriálnej a nebakteriálnej povahy) ovplyvňujú termoregulačné centrum v hypotalame prostredníctvom endogénneho (leukocytového, sekundárneho) pyrogénu, nízkomolekulárneho proteínu produkovaného v telo. Endogénny pyrogén ovplyvňuje termosenzitívne neuróny hypotalamu, čo vedie k prudkému zvýšeniu produkcie tepla vo svaloch, čo sa prejavuje zimnicou a znížením prenosu tepla v dôsledku vazokonstrikcie kože. Experimentálne bolo tiež dokázané, že rôzne nádory (lymfoproliferatívne nádory, nádory pečene, obličiek) môžu samy produkovať endogénny pyrogén. Porušenia termoregulácie možno niekedy pozorovať pri poškodení centrálneho nervového systému: krvácanie, hypotalamický syndróm, organické lézie mozgu.

Klasifikácia horúčky neznámeho pôvodu

Existuje niekoľko variantov priebehu horúčky neznámeho pôvodu:

• klasické (predtým známe a nové choroby (borelióza, chronický únavový syndróm);
• nozokomiálna (horúčka sa objavuje u pacientov prijatých do nemocnice a dostávajúcich intenzívnu starostlivosť 2 alebo viac dní po hospitalizácii);
• neutropenické (počet neutrofilov pri kandidóze, herpes).
• S HIV (infekcia HIV v kombinácii s toxoplazmózou, cytomegalovírusom, histoplazmózou, mykobakteriózou, kryptokokózou).

Podľa úrovne zvýšenia sa rozlišuje telesná teplota:

• subfebrilie (od 37 do 37,9 ° C),
• febrilné (od 38 do 38,9 ° C),
• pyretický (vysoký, od 39 do 40,9 ° C),
• hyperpyretická (nadmerná, od 41 ° C a viac).

Trvanie horúčky môže byť:

• akútne - do 15 dní,
• subakútna - 16-45 dní,
• chronické - viac ako 45 dní.

Podľa povahy zmien teplotnej krivky v čase sa horúčky rozlišujú:

• konštantná - niekoľko dní je vysoká (~ 39 ° C) telesná teplota s dennými výkyvmi v rozmedzí 1 ° C (týfus, lobárna pneumónia atď.);
• preháňadlo - počas dňa sa teplota pohybuje od 1 do 2 ° C, ale nedosahuje normálnu úroveň (s hnisavými ochoreniami);
• prerušované - so striedajúcimi sa obdobiami (1-3 dni) normálnej a veľmi vysokej telesnej teploty (malária);
• hektické - dochádza k významným (viac ako 3 ° C) denne alebo v intervaloch niekoľkých hodín zmeny teploty s prudkými zmenami (septické podmienky);
• návrat - obdobie zvýšenia teploty (až na 39-40 ° C) je nahradené obdobím subfebrilnej alebo normálnej teploty (recidivujúca horúčka);
• zvlnená - prejavuje sa postupným (deň za dňom) zvyšovaním a podobným postupným znižovaním teploty (lymfogranulomatóza, brucelóza);
• nesprávne - neexistujú žiadne vzorce denných teplotných výkyvov (reumatizmus, zápal pľúc, chrípka, onkologické ochorenia);
• perverzné - ranné hodnoty teploty sú vyššie ako večerné (tuberkulóza, vírusové infekcie, sepsa).

Príznaky horúčky neznámeho pôvodu

Hlavným (niekedy jediným) klinickým príznakom horúčky neznámeho pôvodu je zvýšenie telesnej teploty. Po dlhú dobu môže byť horúčka asymptomatická alebo sprevádzaná zimnicou, nadmerným potením, bolesťou srdca a dusením.

Diagnóza horúčky neznámeho pôvodu

Pri stanovení diagnózy horúčky neznámeho pôvodu sa musia prísne dodržiavať tieto kritériá:

• telesná teplota pacienta je 38 ° C alebo vyššia;
• horúčka (alebo periodické zvýšenie teploty) sa pozoruje 3 týždne alebo dlhšie;
• diagnóza nebola stanovená po vyšetreniach konvenčnými metódami.

Pacienti s horúčkou sa ťažko diagnostikujú. Diagnóza príčin horúčky zahŕňa:

• všeobecná analýza krvi a moču, koagulogram;
• biochemický krvný test (cukor, ALT, AST, CRP, kyseliny sialové, celkový proteín a proteínové frakcie);
• aspirínový test;
• trojhodinová termometria;
• Mantouxova reakcia;
• rádiografia pľúc (detekcia tuberkulózy, sarkoidózy, lymfómu, lymfogranulomatózy);
• Echokardiografia (okrem myxómu, endokarditídy);
• Ultrazvuk brušnej dutiny a obličiek;
• konzultácia s gynekológom, neurológom, lekárom ORL.

Na identifikáciu skutočných príčin horúčky spolu so všeobecne akceptovanými laboratórne testy aplikuje sa dodatočný výskum. Na tento účel sú priradené:

• mikrobiologické vyšetrenie moču, krvi, výteru z nosohltana (umožňuje identifikovať pôvodcu infekcie), krvný test na vnútromaternicové infekcie;
• izolácia vírusovej kultúry od tajomstiev tela, jeho DNA, titrov vírusových protilátok (umožňuje diagnostikovať cytomegalovírus, toxoplazmózu, herpes, vírus Epstein-Barrovej);
• detekcia protilátok proti HIV (metóda komplexu enzýmov spojených s imunosorbentom, test Western blot);
• vyšetrenie hrubého krvného náteru pod mikroskopom (na vylúčenie malárie);
• krvný test na antinukleárny faktor, LE bunky (na vylúčenie systémového lupus erythematosus);
• punkcia kostnej drene (na vylúčenie leukémie, lymfómu);
• počítačová tomografia brušnej dutiny (vylúčenie nádorových procesov v obličkách a panve);
• scintigrafia skeletu (detekcia metastáz) a denzitometria (stanovenie hustoty kostí) pri osteomyelitíde, malígnych nádoroch;
• štúdium gastrointestinálneho traktu metódou radiačnej diagnostiky, endoskopie a biopsie (so zápalovými procesmi, nádormi v črevách);
• vykonávanie sérologických reakcií vrátane reakcií nepriamej hemaglutinácie s črevnej skupiny(so salmonelózou, brucelózou, lymskou boreliózou, týfusom);
• zber údajov o alergických reakciách na lieky (v prípade podozrenia na drogovú chorobu);
• štúdium rodinnej anamnézy z hľadiska prítomnosti dedičných chorôb (napríklad familiárna stredomorská horúčka).

Na stanovenie správnej diagnózy horúčky je možné zopakovať anamnézu, laboratórny výskum, ktoré by v prvej fáze mohli byť chybné alebo nesprávne odhadnuté.

Liečba horúčky neznámeho pôvodu

V prípade, že je pacientov stav s horúčkou stabilný, vo väčšine prípadov sa má liečba prerušiť. Niekedy sa diskutuje o skúšobnej liečbe febrilného pacienta (tuberkulostatiká pri podozrení na tuberkulózu, heparín pri podozrení na hlbokú žilovú tromboflebitídu, pľúcnu embóliu, antibiotiká fixujúce kosti pri podozrení na osteomyelitídu). Vymenovanie glukokortikoidných hormónov ako skúšobnej liečby je opodstatnené, keď účinok ich použitia môže pomôcť pri diagnostike (pri podozrení na subakútnu tyreoiditídu, Stillovu chorobu, polymyalgia rheumatica).

Pri liečbe pacientov s horúčkou je mimoriadne dôležité mať informácie o možnom predchádzajúcom užití liekov. Reakcia na lieky sa v 3-5% prípadov môže prejaviť zvýšením telesnej teploty a môže byť jediným alebo hlavným klinickým príznakom precitlivenosti na lieky. Lieková horúčka sa nemusí objaviť okamžite, ale až po určitom čase po užití lieku a nelíši sa od horúčky iného pôvodu. Pri podozrení na drogovú horúčku je potrebné vysadenie lieku tento liek a monitorovanie pacienta. Ak horúčka vymizne do niekoľkých dní, príčina sa považuje za objasnenú a ak zvýšená telesná teplota pretrváva (do 1 týždňa po vysadení liekov), liečivý charakter horúčky sa nepotvrdzuje.

Existujú rôzne skupiny liekov, ktoré môžu spôsobiť horúčku:

• antimikrobiálne látky (väčšina antibiotík: penicilíny, tetracyklíny, cefalosporíny, nitrofurány atď., sulfónamidy);
• protizápalové lieky (ibuprofén, kyselina acetylsalicylová);
• lieky používané pri ochoreniach gastrointestinálneho traktu (cimetidín, metoklopramid, laxatíva, medzi ktoré patrí fenolftaleín);
• kardiovaskulárne liečivá (heparín, alfa-metyldopa, hydralazín, chinidín, kaptopril, prokaínamid, hydrochlorotiazid);
• lieky pôsobiace na centrálny nervový systém (fenobarbital, karbamazepín, haloperidol, chlórpromazín tioridazín);
• cytotoxické lieky (bleomycín, prokarbazín, asparagináza);
• iné lieky (antihistaminiká, jód, alopurinol, levamizol, amfotericín B).

Keďže horúčka je univerzálnou reakciou na rôzne telesné lézie, nie je možné jednosmerné diagnostické vyhľadávanie.

Na vykonanie kvalifikovanej diferenciálnej diagnostiky u febrilných pacientov potrebuje terapeut poznať klinické prejavy a priebeh nielen mnohých chorôb. vnútorné orgány, ale aj súvisiacej patológie, ktorá je v kompetencii infektológov, onkológov, hematológov, ftiziatrov, neuropatológov a neurochirurgov. Ťažkosti zvyšuje skutočnosť, že neexistuje priama súvislosť medzi výškou horúčky a objektívne zistiteľnými údajmi.

Anamnéza

V prvej fáze diagnostickej vyhľadávacej schémy je potrebné analyzovať anamnestické informácie, vykonať dôkladné klinické vyšetrenie pacienta a vykonať jednoduché laboratórne testy.

Pri zbere anamnézy sa venuje pozornosť profesii, kontaktom, prekonaným chorobám, alergickým reakciám v minulosti, predchádzajúcej medikácii, očkovaniu a pod. Objasňuje sa charakter horúčky (hladina teploty, typ krivky, zimnica).

Klinické vyšetrenie

Pri vyšetrení sa zisťuje stav kože, slizníc, podnebných mandlí, lymfatických uzlín, kĺbov, žilových a arteriálny systém, pľúca, pečeň a slezina. Dôkladné klinické vyšetrenie pomáha odhaliť postihnutý orgán alebo systém, po ktorom by malo nasledovať pátranie po príčine febrilného syndrómu.

Laboratórny výskum

Vykonávajú sa najjednoduchšie laboratórne testy: všeobecný krvný test so stanovením hladiny krvných doštičiek a retikulocytov, všeobecný rozbor moču, vyšetrujú sa celkové proteínové a proteínové frakcie, krvný cukor, bilirubín, AsAT, AlAT, močovina.

Aby sa vylúčili týfusové a paratýfusové ochorenia a malária, všetkým febrilným pacientom s nejasnou diagnózou je predpísaný krvný test na kultiváciu krvi, Vidalova reakcia, RSK, malária (hrubá kvapka), protilátky proti HIV.

Vykoná sa röntgen (nie skiaskopia!) orgánov hrudníka, urobí sa EKG.

Ak sa v tomto štádiu odhalí patológia akéhokoľvek systému alebo konkrétneho orgánu, ďalšie vyhľadávanie sa vykonáva cielene podľa optimálneho programu. Ak je horúčka jediným alebo vedúcim syndrómom a diagnóza zostáva nejasná, je potrebné pristúpiť k ďalšej fáze hľadania.

S horúčkovitým pacientom treba viesť rozhovor, aby pri zvýšení telesnej teploty nepodľahol panike a nestal sa „otrokom teplomera“.

Konzultácie úzkych špecialistov

Pri monosymptomatickej hypertermii na pozadí normálnych laboratórnych parametrov je potrebné vylúčiť: umelú hypertermiu, tyreotoxikózu a porušenie centrálnej termoregulácie. Subfebrilný stav sa môže vyskytnúť po náročnom pracovnom dni, emočnom strese a fyzickej námahe.

Ak dôjde k zmenám laboratórnych parametrov, berúc do úvahy klinické prejavy, charakteristiky krvnej reakcie, charakter febrilnej krivky, do diagnostického procesu môžu byť zapojení príslušní špecialisti. V prípade potreby môže pacienta konzultovať infektológ, gynekológ, hematológ, ORL lekár, onkológ a ďalší odborníci. Vyšetrenie pacienta úzkym odborníkom za účelom objasnenia diagnózy však nezbavuje zodpovednosti a nutnosti kompletného vyšetrenia ošetrujúcim lekárom.

Ak príčina horúčky zostáva nejasná, musíte prejsť do ďalšej fázy hľadania. Lekár sa musí s prihliadnutím na vek, stav pacienta, charakter teplotnej krivky a krvný obraz zorientovať v povahe horúčky a priradiť ju k jednej zo skupín: infekčnej alebo somatickej.

Diagnostické vyhľadávanie podozrenia na infekčné ochorenie

V prípade infekčnej horúčky (infekcie týfoparatýfusu a malária boli v predchádzajúcich štádiách diagnózy vylúčené) treba predovšetkým pamätať na možnosť tuberkulózneho procesu v dôsledku prevalencie ochorenia a závažnosti následkov nediagnostikovaných prípadov. Pacient absolvuje RTG pľúc a tomografiu, Mantouxovu reakciu, opakované kultivácie spúta na Kochove bacily. Okrem pľúcnych lézií je možná tuberkulóza iných lokalizácií.

Pri podozrení na bakteriálnu infekciu, čo dokazujú laboratórne údaje (leukocytóza, neutrofília s posunom doľava, toxická zrnitosť neutrofilov), krv sa kultivuje na sterilitu. Odber krvi na sterilitu a hemokultúru nie je regulovaný dennou dobou ani príjmom potravy. Mali by sa podávať opakované dávky (až 5 počas dňa), najmä počas zvýšenia telesnej teploty.

Od druhého týždňa ochorenia sú možné sérologické reakcie. V prípade potreby sa vykoná duodenálna sonda, výsev spúta, moču, výkalov a žlče.

Najčastejšia infekčná hypertermia neznámeho pôvodu sa pozoruje pri sepse a primárnej infekčnej endokarditíde. Zvlášť nebezpečné je vynechať meningokokovú infekciu u pacienta, sprevádzanú charakteristickými klinickými príznakmi.

Pri podozrení na vírusovú povahu ochorenia sú podľa možnosti indikované sérologické reakcie (RSK, RIGA a pod.). Diagnostické zvýšenie titra protilátok neutralizujúcich vírus v párových sérach poskytuje dešifrovanie diagnózy. Výsledok virologických štúdií je však pripravený najskôr o 10 dní, keď môžu zmiznúť klinické prejavy infekcie.

Epidemiologická história

Epidemiologická anamnéza je dôležitá aj pre identifikáciu exotických (tropických) ochorení, ktoré sa vyskytujú v počiatočných štádiách febrilného syndrómu.

Diagnóza sepsy

Pri hypertermii sprevádzanej suchosťou a pocitom pálenia v ústnej dutine, hyperémiou slizníc, "zaseknutím" v rohoch pier je potrebné študovať plesňovú flóru, aby sa u pacienta vylúčila kandidálna sepsa.

Vylúčenie nádorového procesu

V prípade dlhotrvajúcej horúčky bez lokálnych údajov, vylúčenia sepsy a infekčnej endokarditídy, zvýšenia ESR a prítomnosti stredne ťažkej anémie hovoríme takmer vždy o nádorovom procese alebo difúznych ochoreniach spojivového tkaniva.

Zvyčajne sa somatické horúčky vyskytujú na pozadí úbytku hmotnosti, jasného zvýšenia ESR a zmien iných laboratórnych parametrov.

Na vylúčenie difúznych ochorení spojivového tkaniva, ktoré sa v zriedkavých prípadoch vyskytujú monosymptomaticky, je predpísaný krvný test na reumatoidný faktor, bunky lupusu, protilátky proti DNA, antinukleárny faktor, imunoglobulíny. V prípade potreby sa vykoná muskuloskeletálna biopsia. Ďalšie informácie na diferenciálnu diagnostiku autoimunitných a infekčných horúčok dáva štúdium testu NBT. Jeho hladina je výrazne zvýšená pri infekčnej patológii.

Ak existuje podozrenie na nádorovú povahu hypertermie, vykonajú sa ďalšie štúdie na vylúčenie hemoblastóz (vrátane lymfogranulomatózy) a malígnych nádorov. Detekcia cytopénie alebo trombocytopénie, M-gradient počas elektroforézy sérových proteínov, hemoragický syndróm a iné klinické prejavy charakteristické pre hemoblastózy slúžia ako indikácia pre trepanobiopsiu alebo punkciu hrudnej kosti a štúdium myelogramu. Prítomnosť zväčšených lymfatických uzlín je dôležitým argumentom v prospech biopsie uzlín. Za existujúcich predpokladov je znázornená rádiografia mediastína.

Na vylúčenie diagnózy zhubných nádorov ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov a špeciálne röntgenové metódy vyšetrenia (cholecystografia, vylučovacia urografia fluoroskopia žalúdka, irrigoskopia). V prípade potreby sa vykonáva endoskopické vyšetrenie žalúdka a čriev, rádioizotopové skenovanie pečene. V niektorých prípadoch sa vykonáva angiografické vyšetrenie brušnej dutiny alebo retroperitoneálneho priestoru.

Na diagnostiku intra- a retroperitoneálnych útvarov, abscesov a zväčšených lymfatických uzlín brušnej dutiny sa podľa možnosti vykonáva scintigrafia s citrátom gália. V súčasnosti je počítačová tomografia široko používaná na diagnostiku malígnych nádorov.

Diagnostická laparotómia

Ak sú všetky štádiá diagnostického vyhľadávania ukončené, ale príčina febrilného syndrómu zostáva nejasná, je indikovaná laparotómia. Ak existujú pochybnosti o prítomnosti latentného tuberkulózneho procesu u pacienta v tomto štádiu diagnózy, je prípustné predpísať skúšobnú (testovaciu) tuberkulostatickú terapiu.

Príležitostne sa vyskytujú situácie, keď napriek vykonaniu komplexných štúdií a použitiu dostupných metód, konzultácií špecialistov, príčina hypertermie zostáva nejasná. V takýchto výnimočných prípadoch sa stanoví najpravdepodobnejšia diagnóza podľa klinických a laboratórnych údajov a ďalšie sledovanie pacienta sa vykonáva v dynamike. Ak sa objavia nové príznaky, vykoná sa druhé alebo dodatočné vyšetrenie.

Definícia

Do tejto skupiny patria pacienti s febrilnou teplotou trvajúcou minimálne 2 týždne, ktorí nemajú iné znaky umožňujúce konkrétnu diagnózu. Niektorí autori používajú iné kritériá - febrilnú teplotu 3 týždne bez diagnózy v ambulantné nastavenia alebo do 1 týždňa - v nemocnici. Označenie anglickojazyčnej literatúry Fever neznámeho pôvodu - FUO, nie je úplne presné, keďže u niektorých detí je zvýšenie teploty nepyrogénneho charakteru, preto sa pre ne pojem horúčka (horúčka) striktne nevzťahuje.

Ale podľa definície rutinné štúdie (ultrazvuk, rádiografia, EKG, mikroskopia s hrubými kvapkami, r.) u detí s DLNP neodhalia zmeny, ktoré vysvetľujú pretrvávajúce zvýšenie teploty, čo je dôvodom na ďalšie vyšetrenie.

Deti s nepyrogénnou teplotou

Vo všetkých prípadoch dlhotrvajúcej horúčky je prvým krokom diagnostika jej povahy, čo sa dosiahne počítaním pulzu vo výške horúčky, ako aj zhodnotením patológie nervového systému, ktorá môže spôsobiť zvýšenie teploty.

U týchto detí môže byť neurogénna teplota spojená s dysfunkciou hypotalamu. U niektorých z nich je možné zistiť absenciu zúženia zrenice v dôsledku nedostatočného rozvoja ciliárneho zvierača (jeho vývoj je spojený s vývojom štruktúr hypotalamu). Pri rodinnej dysautonomii pacient nemá slzy, rohovkový reflex je znížený. Zvýšenie teploty u týchto detí je často sprevádzané hojným potením.

U detí vo veku 1-2 rokov existuje syndróm hypertermie so svalovou hypotenziou; prejavuje sa nízkou febrilnou alebo subfebrilnou teplotou, oneskorením motorického vývoja v dôsledku generalizovanej svalovej hypotenzie. Teplota je konštantná, nie je sprevádzaná zrýchlením pulzu a neklesá so zavedením aspirínu. V rozboroch nie sú žiadne známky zápalu, množstvo pacientov má nízke hladiny IgA v krvi; teplota nie je ovplyvnená. Vo všeobecnosti choroba prebieha benígne, do veku 2-3 rokov všetky príznaky zmiznú.

Pretrvávajúca horúčka sa pozoruje u pacientov s nediagnostikovanou diabetes insipidus. Treba zvážiť aj horúčku z liekov, takže vysadenie liekov môže pomôcť pri diagnostike.

Fiktívna teplota je častejšia u dospievajúcich, hlavne u dievčat vo veku 10-12 rokov (Munchausenov syndróm). Teplotný záznam zvyčajne naznačuje výrazné výkyvy medzi meraniami, nie je sprevádzaný porušením celkového stavu alebo inými sťažnosťami. Laboratórne nálezy, často veľmi podrobné, nepoukazujú na patológiu. Zvýšenie teploty u takýchto detí nie je sprevádzané zrýchlením pulzu, pri meraní 2 teplomermi sa zvyčajne získajú výrazne odlišné výsledky, orálna alebo rektálna teplota je zvyčajne normálna. Pomáha odhaliť skutočnú axilárnu teplotu, jej meranie rodičmi alebo sestrou zanechaním prsta spolu s teplomerom.

Terapeutická taktika. Antibiotiká v takýchto prípadoch nie sú indikované, v praxi sa ukazuje, že sa zvyčajne bezvýsledne užívali. Identifikácia príčiny teploty robí ďalšie vyšetrenie zbytočným.

Deti s pyrogénnou horúčkou

Medzi deťmi s DLNP prevládajú pacienti s pravou pyrogénnou horúčkou (sprevádzanou zrýchlením pulzu a reagujúcou na podanie NSAID). Zvyčajne sú tieto deti pozorované s príznakmi vážneho ochorenia - strata hmotnosti, únava, rôzne bolesti, anémia, zvýšená ESR (nad 30 mm / h), hladina CRP a často - IgG.

Pyrogénnu horúčku môžu sprevádzať infekcie, reumatické ochorenia, zápalové ochorenia čriev, malígne procesy. Pretrvávajúca teplota sa pozoruje u detí s nediagnostikovanými hnisavými zápalovými ochoreniami (abscesy pečene, mozgu, karbunky obličiek, osteomyelitída atď.), Na pozadí antibiotík sa neznižuje, kým sa hnisavé ohnisko neodčerpá.

Z infekcií môže byť „nepochopiteľná“ pretrvávajúca teplota charakteristická pre týfus, týfusovú formu tularémie, syfilis, listeriózu, brucelózu, chorobu z mačacieho škrabanca, yersiniózu, leptospirózu, lymskú boreliózu, najmä ak boli pozorované počiatočné prejavy choroby . Pre leishmaniózu je charakteristická pretrvávajúca horúčka na pozadí splenomegálie. Prítomnosť vrcholu a vysokej úrovne eozinofílie u dieťaťa hovorí v prospech toxokarózy. Na dešifrovanie týchto foriem je dôležité zozbierať anamnézu o možnosti nakaziť sa každou z týchto infekcií, ako aj nastaviť vhodné diagnostické testy.

Pretrvávajúca horúčka je spôsobená dlhotrvajúcou bakteriémiou, ktorej diagnóza pri absencii pyemických ložísk závisí od vysiatia patogénu z krvi; vedenie "skúšobnej" antibiotickej liečby v týchto prípadoch zvyčajne vedie k normalizácii teploty. Treba myslieť aj na infekčnú endokarditídu, ktorej odhalenie si môže vyžadovať veľmi kvalifikované ultrazvukové vyšetrenie.

Po transfúzii krvi infikovanej CMV sme pozorovali pretrvávajúcu horúčku dojčaťu; diagnóza generalizovanej CMV infekcie bola podozrivá po zistení zmien na fundu, takže táto štúdia by mala byť tiež povinná.

Často horúčka pretrváva po akútne obdobie infekčný proces - takzvaná metainfekčná horúčka. Sprevádza metapneumonickú, purulentnú alebo seróznu meningitídu, listeriózu, yersiniózu (takzvaná alergicko-septická forma), vyskytuje sa po 1-2 dňoch normálnej teploty, sprevádzaná zvýšením ESR. Nevedie to k zníženiu horúčky, ale vymenovanie NSAID a najmä steroidov v krátkom čase vedie k rýchlej apyrexii.

Deti s reumatickými procesmi či inými ochoreniami z radu kolagenóz majú dlhodobo horúčku, ktorej pravú podstatu možno odhaliť až oveľa neskôr (niekedy aj niekoľko mesiacov) po objavení sa orgánových zmien. Táto kategória zahŕňa Wissler-Fanconiho subsepsu, ktorá často končí reumatoidnou artritídou po 8-12 alebo viac týždňoch vysokej horúčky; výskyt vyrážky a relatívne dobré zdravie medzi zvýšením teploty umožňuje podozrenie na tento proces. Títo pacienti znižujú teplotu len o vysoké dávky steroidy (2-2,5 mg/kg prednizolónu). Predĺžená horúčka pri lupus erythematosus je zvyčajne kombinovaná s jedným alebo druhým príznakom, čo uľahčuje diagnostiku. Teplota klesá so zavedením stredných dávok steroidov (do 1,5 mg/kg) a jej pretrvávanie pri vyšších dávkach vyvoláva otázku prehodnotenia diagnózy.

Malígne procesy (leukémia, lymfómy, neuroblastómy atď.) sú najčastejšie sprevádzané okrem pretrvávajúcej horúčky aj ďalšími príznakmi; dlhodobé zmeny (určité zväčšenie lymfatických uzlín, mierna ulcerácia sliznice a pod.) však často nevysvetľujú tak výraznú horúčku a zmeny celkového stavu. Aby sa táto patológia vylúčila, okrem punkcie kostnej drene (pred podaním steroidov!) sa vykonávajú všetky typy zobrazovania. Prítomnosť zväčšených lymfatických uzlín v mediastíne (nie je vidieť na röntgene) môže naznačovať sarkoidózu alebo lymfóm, nádor sa môže nachádzať v lebečnej dutine, pečeni alebo inom orgáne, ktorý nie je viditeľný bez pomoci CT alebo MRI.

Diferenciálna diagnostika a taktika liečby. Testy na diagnostiku vyššie uvedených infekcií, reumatoidný faktor, antinukleárne protilátky a LE bunky zvyčajne poskytujú diagnózu, takže nediagnostikované deti sú problémom. Pri infekčných a septických procesoch, ako aj pri reumatoidnej artritíde, sa zvyšuje počet neutrofilných leukocytov aj hladina CRP. Pri infekciách sa však na rozdiel od reumatických ochorení hladina prokalcitonínu spravidla zvyšuje; charakteristické pre infekcie a zníženie hladiny sérového železa (pod 10 mcg / l). Oba tieto testy majú diagnostickú hodnotu.

Závažnosť stavu pacienta si vyžaduje aktívny prístup k diagnóze, takže pri absencii jasnosti po vyššie uvedených testoch je vhodné vykonať skúšobnú liečbu. Začíname skúšobnú liečbu NSAID, ktoré v prípade reumatického (nie však septického!) ochorenia môže spôsobiť výraznú modifikáciu teplotnej krivky. Pri absencii odpovede na NSAID by sa mala počas 3 až 5 dní vyskúšať skúšobná liečba širokospektrálnym antibiotikom (napr. ceftriaxón 80 mg/kg/deň alebo vankomycín 50 mg/mg/deň v kombinácii s aminoglykozidom). zlyhanie odpovede na liečbu prakticky vylučuje bakteriálnu infekciu. Tento prístup je dôležitý aj pri malígnom procese, pretože horúčka môže byť spojená s infekciou, ktorá ho skomplikovala. Pri podozrení na mykotickú infekciu je indikované podávanie flukonazolu (6-8 mg/kg/deň), prípadne spolu s antibiotikom.

Neinfekčnosť teploty sa dá potvrdiť predpísaním krátkej (3-5 dňovej) liečby steroidmi, pod vplyvom ktorej dochádza k zníženiu horúčky, aj keď často prechodne.

Moderné možnosti umožňujú rozlúštiť 80 % a viac všetkých prípadov DLNP a viesť cielenú terapiu. V nerozlúštených prípadoch teplota zvyčajne trvá 3-4 týždne a ustúpi sama alebo pod vplyvom steroidov a nezanecháva žiadne trvalé zmeny.