Moderná klasifikácia diabetickej polyneuropatie. Diabetická polyneuropatia: problémy patogenézy a možnosti liečby. Trieda II c. klinická neuropatia

- komplex chorôb nervového systému, ktoré sa vyskytujú pomaly a sú výsledkom nadmerného množstva cukru v tele. Aby ste pochopili, čo je diabetická polyneuropatia, musíte si uvedomiť, že diabetes mellitus patrí do kategórie závažných metabolických porúch, ktoré negatívne ovplyvňujú fungovanie nervového systému.

V prípade, že sa nevykonala kompetentná lekárska terapia, zvýšená hladina cukru v krvi začne brzdiť životne dôležité procesy celého organizmu. Trpia nielen obličky, pečeň, cievy, ale aj periférne nervy, čo sa prejavuje najrôznejšími príznakmi poškodenia nervového systému. V dôsledku kolísania hladiny glukózy v krvi je narušená činnosť autonómneho a autonómneho nervového systému, čo sa prejavuje sťaženým dýchaním, poruchou srdcového rytmu, závratmi.

Diabetická polyneuropatia sa vyskytuje takmer u všetkých diabetických pacientov, je diagnostikovaná v 70 % prípadov. Najčastejšie sa zistí v neskorších štádiách, ale s pravidelnými preventívnymi prehliadkami a pozorným prístupom k stavu tela sa dá diagnostikovať v skorých štádiách. To umožňuje zastaviť vývoj ochorenia a vyhnúť sa komplikáciám. Diabetická polyneuropatia dolných končatín sa najčastejšie prejavuje porušením citlivosti kože a bolesťou, častejšie v noci.

Mechanizmus vývoja metabolických porúch u diabetes mellitus

• V dôsledku prebytku cukru v krvi sa zvyšuje oxidačný stres, čo vedie k vzniku veľkého počtu voľných radikálov. Majú toxický účinok na bunky, narúšajú ich normálne fungovanie.
• Nadbytok glukózy aktivuje autoimunitné procesy, ktoré inhibujú rast buniek tvoriacich vodivé nervové vlákna a majú deštruktívny účinok na nervové tkanivo.
• Porušenie metabolizmu fruktózy vedie k nadmernej produkcii glukózy, ktorá sa hromadí vo veľkom objeme a narúša osmolaritu vnútrobunkového priestoru. To zase vyvoláva opuch nervového tkaniva a poruchu vedenia medzi neurónmi.
• Znížený obsah myoinozitolu v bunke inhibuje tvorbu fosfoinozitolu, ktorý je najdôležitejšou zložkou nervovej bunky. V dôsledku toho sa znižuje aktivita energetického metabolizmu a absolútne porušenie procesu vedenia impulzov.

Ako rozpoznať diabetickú polyneuropatiu: počiatočné prejavy

Poruchy nervového systému, ktoré sa vyvíjajú na pozadí cukrovky, sa prejavujú rôznymi príznakmi. V závislosti od toho, ktoré nervové vlákna sú postihnuté, existujú špecifické príznaky, ktoré sa vyskytujú pri poškodení malých nervových vlákien, a príznaky poškodenia veľkých nervových vlákien.

1. Symptómy, ktoré sa vyvíjajú pri poškodení malých nervových vlákien:

• necitlivosť dolných a horných končatín;
• pocit mravčenia a pálenia v končatinách;
• strata citlivosti kože na kolísanie teploty;
• zimnica končatín;
• sčervenanie kože nôh;
• opuch v nohách;
• bolesť, ktorá ruší pacienta v noci;
• zvýšené potenie zastaviť;
• olupovanie a suchá koža na nohách;
• výskyt mozoľov, rán a nehojacich sa trhlín v oblasti chodidiel.

2. Symptómy, ktoré sa vyskytujú pri poškodení veľkých nervových vlákien:

• nerovnováha;
• poškodenie veľkých a malých kĺbov;
• patologicky zvýšená citlivosť kože dolných končatín;
• bolesť, ktorá sa vyskytuje pri ľahkom dotyku;
• necitlivosť na pohyby prstov.

Okrem uvedených príznakov sa pozorujú aj nasledujúce nešpecifické prejavy diabetickej polyneuropatie:

• inkontinencia moču;
• poruchy stolice;
• všeobecná svalová slabosť;
• znížená zraková ostrosť;
• konvulzívny syndróm;
• ochabnutá koža a svaly okolo tváre a krku;
• poruchy reči;
• závraty;
• porušenie prehĺtacieho reflexu;
• sexuálne poruchy: anorgazmia u žien, erektilná dysfunkcia u mužov.

Klasifikácia

V závislosti od lokalizácie postihnutých nervov a symptómov existuje niekoľko klasifikácií diabetickej polyneuropatie. Klasická klasifikácia je založená na tom, ktorá časť nervového systému najviac trpela v dôsledku metabolických porúch.

Rozlišujú sa tieto typy chorôb:

• Porážka centrálnych oddelení nervového systému, čo vedie k rozvoju encefalopatie a myelopatie.
• Poškodenie periférneho nervového systému, čo vedie k rozvoju patológií, ako sú:
  - diabetická polyneuropatia motorickej formy;
  - diabetická polyneuropatia senzorickej formy;
  - diabetická polyneuropatia senzomotorickej zmiešanej formy.
• Porážka vodivých nervových dráh, čo vedie k rozvoju diabetickej mononeuropatie.
• Diabetická polyneuropatia, ktorá sa vyskytuje, keď je ovplyvnený autonómny nervový systém:
  - urogenitálna forma;
  - asymptomatická glykémia;
  - kardiovaskulárna forma;
  - gastrointestinálna forma.

Rozlišuje sa aj diabetická alkoholická polyneuropatia, ktorá sa vyvíja na pozadí pravidelnej konzumácie alkoholu. Prejavuje sa tiež pocitom pálenia a mravčenia, bolesťou, svalovou slabosťou a úplnou necitlivosťou horných a dolných končatín. Postupne choroba postupuje a zbavuje človeka možnosti voľného pohybu.

Moderná klasifikácia diabetickej polyneuropatie zahŕňa tieto formy:

• Generalizované symetrické polyneuropatie.
• hyperglykemická neuropatia.
• Multifokálne a fokálne neuropatie.
• Lumbálno-hrudná radikuloneuropatia.
• Diabetická polyneuropatia: akútna senzorická forma.
• Diabetická polyneuropatia: chronická senzomotorická forma.
• Autonómna neuropatia.
• kraniálnej neuropatie.
• Tunelové fokálne neuropatie.
• Amyotrofia.
• Zápalová demyelinizačná neuropatia, vyskytujúca sa v chronickej forme.

Aké formy sú najčastejšie?

Distálna diabetická polyneuropatia alebo zmiešaná polyneuropatia.

Táto forma je najčastejšia a vyskytuje sa asi u polovice pacientov s chronickým diabetes mellitus. Kvôli prebytku cukru v krvi trpia dlhé nervové vlákna, čo spôsobuje poškodenie horných alebo dolných končatín.

Medzi hlavné príznaky patria:

• strata schopnosti cítiť tlak na pokožku;
• patologická suchosť kože, výrazný červenkastý tón pleti;
• porušenie potných žliaz;
• necitlivosť na kolísanie teploty;
• nedostatok prahu bolesti;
• neschopnosť cítiť zmenu polohy tela v priestore a vibrácie.

Nebezpečenstvo tejto formy ochorenia spočíva v tom, že človek trpiaci chorobou si môže vážne zraniť nohu alebo sa popáliť bez toho, aby to vôbec cítil. V dôsledku toho vznikajú na dolných končatinách rany, praskliny, odreniny, vredy, možné sú aj vážnejšie poranenia dolných končatín – zlomeniny kĺbov, vykĺbenia, ťažké pomliaždeniny.

To všetko ďalej vedie k narušeniu muskuloskeletálneho systému, svalovej dystrofii, deformácii kostí. Nebezpečným príznakom je prítomnosť vredov, ktoré sa tvoria medzi prstami a na chodidlách. Ulcerózne formácie nepoškodzujú, pretože pacient nepociťuje bolesť, rozvíjajúce sa zápalové ohnisko však môže vyvolať amputáciu končatín.

Senzorická forma diabetickej polyneuropatie.

Tento typ ochorenia sa vyvíja v neskorších štádiách diabetes mellitus, keď sú výrazné neurologické komplikácie. Senzorické poruchy sa spravidla pozorujú 5-7 rokov po diagnostikovaní diabetes mellitus. Senzorická forma sa líši od iných foriem diabetickej polyneuropatie špecifickými výraznými príznakmi:

• odolná parestézia;
• pocit necitlivosti kože;
• poruchy citlivosti v akejkoľvek forme;
• symetrické pocity bolesti v dolných končatinách, ktoré sa vyskytujú v noci.

Autonómna diabetická polyneuropatia.

Príčinou vegetatívnych porúch je prebytok cukru v krvi - človek pociťuje únavu, apatiu, bolesti hlavy, závraty, záchvaty tachykardie, zvýšené potenie, tmavnutie očí s prudkou zmenou polohy tela.

Okrem toho sa autonómna forma vyznačuje poruchami trávenia, čo spomaľuje tok živín do čriev. Poruchy trávenia komplikujú antidiabetickú liečbu: je ťažké stabilizovať hladinu cukru v krvi. Srdcové arytmie, často spojené s autonómnou diabetickou polyneuropatiou, môžu byť smrteľné v dôsledku náhlej zástavy srdca.

Liečba: hlavné smery terapie

Liečba cukrovky je vždy komplexná a jej cieľom je kontrolovať hladinu cukru v krvi, ako aj neutralizovať príznaky chorôb, ktoré sú sekundárne. Moderné kombinované lieky ovplyvňujú nielen metabolické poruchy, ale aj sprievodné ochorenia. Spočiatku musíte normalizovať hladinu cukru - niekedy to stačí na zastavenie ďalšej progresie ochorenia.

Liečba diabetickej polyneuropatie zahŕňa:

• Použitie liekov na stabilizáciu hladiny cukru v krvi.
• Príjem vitamínových komplexov, nevyhnutne obsahujúcich vitamín E, ktorý zlepšuje vodivosť nervových vlákien a neutralizuje negatívne účinky vysokej koncentrácie cukru v krvi.
• Užívanie vitamínov skupiny B, ktoré priaznivo pôsobia na činnosť nervovej sústavy a pohybového aparátu.
• Príjem antioxidantov, najmä lipoovej a alfa kyseliny, ktoré zabraňujú hromadeniu nadbytočnej glukózy vo vnútrobunkovom priestore a pomáhajú obnoviť poškodené nervy.
• Užívanie liekov proti bolesti - analgetík a lokálnych anestetík, ktoré neutralizujú bolesť v končatinách.
• Prijatie antibiotík, ktoré môžu byť potrebné v prípade infekcie ulceróznych útvarov na nohách.
• Vymenovanie horčíkových prípravkov na kŕče, ako aj svalových relaxancií na kŕče.
• Vymenovanie liekov, ktoré upravujú srdcový rytmus, s pretrvávajúcou tachykardiou.
• Predpisovanie minimálnej dávky antidepresív.
• Vymenovanie aktoveginu - lieku, ktorý dopĺňa energetické zdroje nervových buniek.
• Miestne prostriedky na hojenie rán: capsicam, finalgon, apizartron atď.
• Nedrogová terapia: liečebná masáž, špeciálna gymnastika, fyzioterapia.

Včasná diagnostika založená na pravidelných preventívnych vyšetreniach, kompetentnej lekárskej terapii a dodržiavaní preventívnych opatrení - to všetko vám umožňuje vyhladiť príznaky diabetickej polyneuropatie, ako aj zabrániť ďalšiemu rozvoju ochorenia. Osoba, ktorá trpí takou závažnou metabolickou poruchou, ako je diabetes mellitus, by mala byť mimoriadne pozorná k svojmu zdraviu. Prítomnosť počiatočných neurologických symptómov, dokonca aj tých najnevýznamnejších, je dôvodom na naliehavú lekársku pomoc.

prodiabet.net

Etiológia

Periférny nervový systém u ľudí je rozdelený na dve časti - somatické a autonómne. Prvý systém pomáha vedome kontrolovať prácu vášho tela a pomocou druhého je riadená autonómna práca vnútorných orgánov a systémov, napríklad dýchacieho, obehového, tráviaceho atď.

Polyneuropatia postihuje oba tieto systémy. V prípade porušenia somatického oddelenia začínajú akútne záchvaty bolesti u človeka a autonómna forma polyneuropatie predstavuje významnú hrozbu pre ľudský život.

Choroba sa vyvíja so zvýšenou hladinou cukru v krvi. V dôsledku cukrovky sú metabolické procesy pacienta v bunkách a tkanivách narušené, čo vyvoláva poruchu periférneho nervového systému. Taktiež hladovanie kyslíkom, ktoré je tiež znakom cukrovky, zohráva významnú úlohu pri vzniku takéhoto ochorenia. Vplyvom tohto procesu sa zhoršuje transport krvi po tele a narúša sa funkčnosť nervových vlákien.

Klasifikácia

Na základe skutočnosti, že ochorenie postihuje nervový systém, ktorý má dva systémy, lekári určili, že jedna klasifikácia ochorenia by mala rozdeliť polyneuropatiu na somatickú a autonómnu.

Lekári tiež vyčlenili systematizáciu foriem patológie podľa lokalizácie lézie. Klasifikácia predstavuje tri typy, ktoré označujú poškodené miesto v nervovom systéme:

• senzorická - citlivosť na vonkajšie podnety sa zhoršuje;
• motorické - charakterizované poruchami pohybu;
• senzomotorická forma – prejavy oboch typov sa kombinujú.

Podľa intenzity ochorenia lekári rozlišujú takéto formy - akútne, chronické, bezbolestné a amyotrofické.

Symptómy

Diabetická distálna polyneuropatia sa často vyvíja na dolných končatinách a veľmi zriedkavo na horných. Ochorenie sa tvorí v troch štádiách a každá z nich prejavuje rôzne príznaky:

• Subklinické štádium 1 - neexistujú žiadne charakteristické sťažnosti, objavujú sa prvé zmeny v nervovom tkanive, citlivosť na zmeny teploty, bolesť a vibrácie klesá;
• Klinické štádium 2 - bolestivý syndróm sa objavuje v akejkoľvek časti tela s rôznou intenzitou, končatiny sú znecitlivené, citlivosť sa zhoršuje; chronické štádium je charakterizované silným brnením, necitlivosťou, pálením, bolesťou v rôznych oblastiach tela, najmä dolných končatín, citlivosť je narušená, všetky príznaky postupujú v noci;

Bezbolestná forma sa prejavuje v necitlivosti nôh, výrazne narušená citlivosť; pri amyotrofickom type je pacient narušený všetkými vyššie uvedenými znakmi, ako aj slabosťou svalov a ťažkosťami s pohybom.

• Komplikácia 3. štádia - pacient má výrazné vredy na koži, najmä na dolných končatinách, útvary môžu niekedy spôsobiť miernu bolesť; v poslednom štádiu môže pacient podstúpiť amputáciu postihnutej časti.

Všetky príznaky lekára sú tiež rozdelené do dvoch typov - „pozitívne“ a „negatívne“. Diabetická polyneuropatia má z „pozitívnej“ skupiny tieto príznaky:

• pálenie;
• bolestivý syndróm dýkovej povahy;
• mravčenie;
• zvýšená citlivosť;
• pocit bolesti z ľahkého dotyku.

Skupina „negatívnych“ znakov zahŕňa:

• stuhnutosť;
• necitlivosť;
• "umorovanie";
• mravčenie;
• nestabilné pohyby pri chôdzi.

Tiež ochorenie môže spôsobiť bolesti hlavy a závraty, kŕče, poruchy reči a zraku, hnačky, inkontinenciu moču, anorgazmiu u žien.

Diagnostika

Ak sa zistí niekoľko príznakov, osoba musí naliehavo požiadať o radu lekára. S takýmito sťažnosťami sa pacientovi odporúča kontaktovať endokrinológa, chirurga a neurológa.

Diagnóza diabetickej polyneuropatie je založená na analýze sťažností pacienta, anamnéze ochorenia, živote, fyzikálnom vyšetrení a laboratórnych a inštrumentálnych metódach vyšetrenia. Okrem príznakov musí lekár zistiť vonkajší stav nôh, pulz, reflexy a krvný tlak na horných a dolných končatinách. Počas vyšetrenia lekár vykonáva:

• hodnotenie reflexu šľachy;
• stanovenie hmatovej citlivosti;
• detekcia hlbokej proprioceptívnej citlivosti.

Pomocou laboratórnych metód vyšetrenia lekár odhaľuje:

• hladiny cholesterolu a lipoproteínov;
• obsah glukózy v krvi a moči;
• množstvo inzulínu v krvi;
• C-peptid;
• glykozylovaný hemoglobín.

Počas diagnostiky je veľmi dôležitý aj inštrumentálny výskum. Na presné stanovenie diagnózy pacient potrebuje:

• EKG a ultrazvukové vyšetrenie srdca;
• elektroneuromyografia;
• biopsia;

Ochorenie nie je možné stanoviť jednou metódou, preto pre presnú diagnostiku „distálnej diabetickej polyneuropatie“ je potrebné použiť všetky vyššie uvedené vyšetrovacie metódy.

Liečba

S cieľom odstrániť ochorenie je pacientovi predpísané špeciálne lieky, ktoré majú pozitívny vplyv na rôzne etiologické faktory vo vývoji patológie.

Terapia predpísaná lekárom je normalizovať hladinu cukru v krvi. V mnohých prípadoch je táto liečba dostatočná na odstránenie príznakov a príčin polyneuropatie.

Liečba diabetickej polyneuropatie dolných končatín je založená na použití týchto liekov:

• vitamíny skupiny E;
• antioxidanty;
• inhibítory;
• aktovegin;
• lieky proti bolesti;
• antibiotiká.

Užívaním liekov sa pacient okamžite cíti lepšie, mnohé príznaky a príčiny sú odstránené. Avšak na účely účinná terapia je lepšie použiť niekoľko metód liečby. Preto lekári predpisujú neliekovú terapiu pacientom s podobnou léziou dolných končatín:

• ohrievanie chodidiel masážou a teplými ponožkami, zatiaľ čo vyhrievacie podložky, otvorený oheň alebo horúce kúpele by sa nemali používať na dosiahnutie rovnakého cieľa;
• používanie špeciálnych ortopedických vložiek;
• liečiť rany antiseptikom;
• fyzioterapeutické cvičenia každý deň 10-20 minút.

Na odstránenie choroby môžete vykonávať takéto cvičenia, dokonca aj v sede:

• flexia a extenzia prstov dolných končatín;
• položíme pätu na podlahu a pohybujeme prstom v kruhu;
• potom naopak - špička je na podlahe a päta sa točí;
• na druhej strane položte pätu a potom špičku na podlahu;
• naťahovanie nôh na ohýbanie členkov;
• kresliť rôzne písmená, čísla a symboly vo vzduchu, zatiaľ čo nohy by mali byť predĺžené;
• rolovanie valčeka alebo valčeka len nohami;
• nohami urobte loptu z novín.

Tiež s polyneuropatiou lekári niekedy predpisujú pacientovi použitie receptov tradičnej medicíny v terapii. Liečba ľudovými prostriedkami zahŕňa použitie týchto zložiek:

• hlina;
• termíny;
• bylinky;
• nechtík;
• kozie mlieko;
• koreň lopúcha;
• muškátový oriešok;
• mumiyo;
• odvar z bylín;
• citrón a med.

Do tohto zoznamu sa niekedy pridáva cesnak, bobkový list, jablčný ocot, citrón, topinambur, soľ. Účel ľudové prostriedky závisí od stupňa ochorenia, preto sa pred začatím samostatnej liečby musíte poradiť s lekárom. Tradičná medicína nie je jedinou metódou liečby, ale iba doplnkom k hlavnej liekovej eliminácii polyneuropatie.

Predpoveď

Pri diagnóze "diabetickej polyneuropatie dolných končatín" u pacienta bude prognóza závisieť od štádia vývoja komplikácie a kontrolovateľnosti hladín glukózy v krvi. V každom prípade si táto patológia vyžaduje stálu lekársku liečbu.

simptomer.ru

Diabetická neuropatia (DN)- jedna z najčastejších chronických komplikácií DM, ktorá sa vyznačuje polymorfizmom prejavov, sa vyskytuje s vysokou stálosťou a podľa rôznych výskumníkov sa vyskytuje u 30-90% pacientov. V dôsledku výrazného pokroku dosiahnutého v zlepšovaní metód kontroly glykémie sa v posledných desaťročiach výrazne predĺžila dĺžka života pacientov s diabetom. To viedlo k zvýšeniu počtu jedincov s dlhou históriou ochorenia v populácii. V súlade s tým sa zvýšilo percento neskorých komplikácií DM, medzi ktorými jedno z centrálnych miest zaujíma diabetická neuropatia.

Dlhé roky prevládal neopodstatnený názor, že nevyhnutnou a postačujúcou podmienkou prevencie DN je prísna kontrola glykémie. V súčasnom štádiu rozvoja neurodiabetológie je prakticky nepochybné, že dosiahnutie stabilnej normoglykémie neumožňuje zastaviť progresiu DN. Nedávne štúdie ukazujú, že hyperglykémia je nepochybne dôležitým faktorom, ktorý prispieva k rozvoju DN prostredníctvom rôznych metabolických porúch, ktoré vyvoláva. Presvedčivé dôkazy o priamej súvislosti medzi hyperglykémiou a DN sa však zatiaľ nepodarilo získať. Dá sa predpokladať, že metabolické poruchy sú nevyhnutnou podmienkou pre vznik DN, ale základom pre ich prejav je genetická predispozícia.

V mikrocirkulačnom lôžku dochádza k výrazným zmenám. Dochádza k zhrubnutiu stien endoneurálnych kapilár v dôsledku zdvojnásobenia ich bazálnej membrány. Proliferácia endotelových buniek a parietálne ukladanie fibrínu vedie k zúženiu priesvitu ciev. V bioptických vzorkách nervov diabetických pacientov je počet "opustených" kapilár výrazne vyšší ako u zdravých jedincov rovnakého veku a ich počet koreluje so závažnosťou neskorých komplikácií [Tokmakova A.Yu., 1997; Dyck P.J. a kol., 1985].

Patogenéza. DN sa vyvíja v dôsledku rozsiahleho poškodenia neurónov a ich procesov v centrálnom aj periférnom nervovom systéme. Početné štúdie o patogenéze DN odhalili množstvo kľúčových biochemických mechanizmov podieľajúcich sa na patofyziologických procesoch jej vzniku, medzi ktorými, samozrejme, existujú úzke vzťahy, ktoré však zatiaľ nie sú dostatočne presne prebádané.

Hlavné väzby v patogenéze DN:

• mikroangiopatia [šou]
• hypoxia tkaniva [šou]
• aktivácia polyolového skratu [šou]
• nedostatok myoinozitolu [šou]
• glykácia proteínov [šou]
• oxidačný stres [šou]
• nedostatok endotelového relaxačného faktora [šou]
• nedostatok kyseliny α-lipoovej [šou]
• Porušenie metabolizmu lipidov v nervových vláknach (zníženie syntézy cerebrosidov, zníženie aktivity octovej tiokinázy, aktivácia peroxidácie lipidov) prispieva k demyelinizácii nervových vlákien.
• Rozvoj autoimunitných reakcií v nervových vláknach (boli zistené protilátky proti fosfolipidom nervových buniek, rastový faktor nervových vlákien).

Zvláštne miesto vo vývoji centrálnej neuropatie je obsadené

• dyslipidémia a ateroskleróza [šou]
• makroangiopatia [šou]
• arteriálnej hypertenzie [šou]

metabolický syndróm Donedávna boli arteriálna hypertenzia, ateroskleróza a NIDDM považované za nezávislé entity. Častá kombinácia všetkých týchto ochorení u tých istých pacientov („zmiešaná“ povaha patológie) však umožnila predpokladať prítomnosť spoločných patogenetických faktorov v ich vývoji a priebehu a označiť takúto patológiu ako „metabolický syndróm“. X". V súčasnosti sa pod týmto pojmom rozumie kaskáda metabolických porúch vedúcich k rozvoju nielen NIDDM, ale aj arteriálnej hypertenzie, aterosklerózy, obezity s centrálnou redistribúciou tuku a dyslipidémie. Samotný problém sa zároveň považuje za prejav biologického starnutia a sprievodných zmien v životnom štýle.

Metabolický syndróm „X“ je hodnotený ako hlavný rizikový faktor kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych ochorení, vrátane infarktu myokardu, ktorý sa vyvíja v dôsledku zníženia koronárnej rezervy a je spôsobený spazmom mikrocirkulačných krvných ciev už v počiatočných štádiách ochorenia koronárnych artérií .

Distálna polyneuropatia

Distálna polyneuropatia je hlavným typom lézie periférnych nervov. Symetrická, prevažne senzorická (alebo senzoricko-motorická) distálna polyneuropatia (DPNP) je najčastejšou formou neskorých neurologických komplikácií diabetes mellitus. Vyskytuje sa u veľkej väčšiny diabetických pacientov.

Klinický obraz. Spravidla sa v klinicky výraznej forme prejavuje 5 rokov po nástupe cukrovky u 30-50% pacientov; zvyšok (podľa EMG, SSEP) má subklinické poruchy. Jeho najdôležitejšie prejavy sú nasledovné:

• bolestivý syndróm - tupá difúzna, kresliace bolesti v symetrických oblastiach končatín niekedy tak intenzívne, že rušia nočný spánok. Sú lokalizované častejšie v distálnych končatinách. Najprv sa bolesti vyskytujú v noci, skoro ráno, pri chôdzi a počas dňa sa necítia, potom sa stávajú konštantnými;
• parestézia, ktorá sa prejavuje pocitom brnenia, plazenia, necitlivosti, chladu, „hučania“, „pálenia“;
• bolestivé tonické kŕče sú často pociťované v lýtkových svaloch, o niečo menej často vo svaloch chodidiel, stehien a rúk. Zvyčajne sa vyskytujú v pokoji, v noci (častejšie po únave nôh pri fyzickej námahe, dlhej chôdzi, behu atď.);
• pocit slabosti a ťažkosti v dolných končatinách, bolesť svalov;
• zníženie a vymiznutie šľachových a periostových reflexov, hlavne Achillových a kolenných reflexov (skôr a častejšie Achillov, menej často kolenných). Menej časté sú zmeny reflexov na horných končatinách;
• poruchy citlivosti sú charakterizované hypestéziou typu "ponožky a rukavice". Citlivosť na vibrácie trpí najčastejšie a skôr ako ostatné. Bolesť, hmatová a teplotná citlivosť je tiež narušená;
• motorické poruchy sú charakterizované znížením svalovej sily, hypotrofiou svalov distálnej skupiny, častejšie dolných končatín;
• vegetatívno-trofické poruchy: porušenie potenia, stenčenie a odlupovanie kože, zhoršenie rastu vlasov na nohách, porušenie trofizmu nechtov.

V typických prípadoch DPN sa zmyslové poškodenie kombinuje so strednou slabosťou svalov distálnych končatín a príznakmi autonómnej dysfunkcie. Pacientov znepokojuje bolesť, necitlivosť, parestézia, chilliness, lokalizované v prstoch na nohách, šíriace sa do celého chodidla, dolnej tretiny nôh a neskôr do rúk. V zóne "ponožiek" a "rukavíc" dochádza k symetrickému porušeniu bolesti, teploty, hmatovej a hlbokej citlivosti; v ťažkých prípadoch sú postihnuté periférne nervy trupu, čo sa prejavuje hypestéziou kože hrudníka a brucha. Achillove reflexy sa zmenšujú a potom miznú, často sa odhalia príznaky ischemickej neuropatie koncových vetiev tibiálnych alebo peroneálnych nervov: svalová atrofia, tvorba „ochabnutej“ alebo „pazúrovej“ nohy.

Senzomotorické poruchy pri DPNP sú často kombinované s trofickými poruchami (prejav autonómnej neuropatie), najmarkantnejšie pri vzniku diabetickej nohy. U väčšiny pacientov sú prejavy DPNP mierne, obmedzené na pocit necitlivosti a parestézie chodidiel. V ťažkých prípadoch majú parestézie charakter pálivej, zle lokalizovanej neustálej intenzívnej bolesti, horšie v noci. Bolestivé pocity majú niekedy hyperpatickú konotáciu: najmenšie podráždenie - dotyk s pokožkou spôsobuje exacerbáciu bolesti. Často sú odolné voči liečbe, pretrvávajú mesiace, dokonca roky. Pôvod bolestivého syndrómu tejto povahy je určený porážkou sympatického nervového systému. Často ide o kombináciu bolesti sympatiku s neurózou, psychopatickými a depresívnymi poruchami, ktoré možno na jednej strane považovať za funkčné, na druhej strane za prejav diabetickej encefalopatie.

Citlivé poruchy, ktoré sa objavujú na začiatku DM pri liečbe inzulínom alebo perorálnymi hypoglykemickými látkami, sa prejavujú parestéziami a bolesťami v distálnych dolných končatinách. Môžu byť spôsobené regeneráciou periférnych nervov na pozadí normalizácie metabolizmu a nevyžadujú špeciálnu liečbu.

Diagnóza DN je založená predovšetkým na klinických údajoch: anamnéza, charakteristické ťažkosti, polyneuritický typ senzoricko-motorických porúch. Z Methods funkčná diagnostika najinformatívnejšie sú elektroneuromyografia (ENMG) a štúdium somatosenzorických evokovaných potenciálov (SSEP). Pri použití metód elektrofyziologického výskumu sa odhalí predĺženie latentných periód evokovaných potenciálov, zníženie rýchlosti vedenia impulzov pozdĺž senzorických a motorických vlákien. Je charakteristické, že senzorické vlákna (podľa údajov SSEP) trpia vo väčšej miere ako vlákna motorické. Najskorším ukazovateľom, výrazne pred klinickým prejavom polyneuropatie, je zníženie amplitúdy odpovede senzorických nervov, čo naznačuje nástup demyelinizácie a nervy dolných končatín sú postihnuté skôr ako horné.

diabetická noha

"Diabetická noha" (DS) - súbor patologických symptómov, ktoré vznikajú v dôsledku poškodenia periférnych nervov, ciev, kože, mäkkých tkanív, kostí a kĺbov a prejavuje sa akútnymi a chronickými vredmi, osteoartikulárnymi a hnisavo-nekrotickými procesmi. na nohách pacienta s diabetes mellitus .

Syndróm diabetickej nohy sa vyskytuje v rôznych formách u 30-80% diabetických pacientov a vredy diabetickej nohy - u 6-12% pacientov. Amputácie dolných končatín u pacientov s diabetes mellitus sa vykonávajú 15-krát častejšie ako u ostatnej populácie. 20-25% diabetických pacientov je ohrozených rozvojom syndrómu diabetickej nohy.

V patogenéze syndrómu diabetickej nohy hrajú hlavnú úlohu tri hlavné faktory: neuropatia a angiopatia dolných končatín, ktorých klinické príznaky sú: ischemický syndróm, senzorická, motorická a autonómna insuficiencia, ktorá predchádza a neustále sprevádza rozvoj DS, a infekcia. Existujú tri klinické formy diabetickej nohy:

• neuropatické [šou]
• neuroischemický [šou]
• zmiešané [šou]

Vedúcim patogenetickým faktorom diabetickej nohy je mikroangiopatia chodidiel, ktorá sa objavuje častejšie a skôr ako angiopatia sietnice a obličiek. Diabetes-špecifické zmeny v periférnych cievach s vyčerpaním komunikačných a kolaterálnych spojení vedú k vytvoreniu fenoménu "terminálnych artérií", keď sa prívod krvi do každého prsta vykonáva z jedného arteriálneho kmeňa, ktorého oklúzia spôsobuje rozvoj „suchá“ gangréna.

Klinický obraz. Hlavnými sťažnosťami pacientov s DS sú únava a bolesť nôh pri chôdzi, parestézie, ktoré sa vyskytujú počas cvičenia a v pokoji, intermitentná klaudikácia a zvýšená náchylnosť na chlad. Charakteristickými znakmi ischemickej bolesti sú pretrvávanie a zníženie intenzity počas otepľovania.

Charakteristické znaky ischemických porúch:

• zmena farby kože končatiny so zmenou jej polohy (pri znížení - akrocyanóza, pri zdvihnutí - bledosť);
• zmena farby a teploty pokožky nôh;
• asymetria pulzu, Mochutkovského symptóm;
• sekundárne trofické poruchy (olupovanie kože, vypadávanie vlasov, deformácia nechtov, edém, ulcerózne nekrotické defekty).

Vedúcimi patogénnymi faktormi pri neuropatickej forme DS sú DPNP a autonómna (autonómna) neuropatia. Neuropatický DS má charakteristické klinické prejavy. Pri vyšetrení sa zistí atrofia mäkkých tkanív chodidla, deformácia kĺbov, cyanóza kože, „drápy“ prstov, mozoly chodidiel; v neurologickom stave - zníženie alebo strata všetkých typov citlivosti, reflexná a motorická nedostatočnosť. Anestézia chodidiel často vedie k ich traumatizácii so vznikom vredov a hnisavo-nekrotických komplikácií až po flegmónu. S rozvojom zmyslovej nedostatočnosti sa spája neskoré odvolávanie sa pacientov na lekársku pomoc.

Jedným z najdôležitejších prejavov DS sú trofické vredy - malé (1-2 cm v priemere), takmer nebolestivé útvary, čo sú hlboké defekty, ktorých dnom sú šľachy, kĺbové plochy, kosť. Typickou lokalizáciou vredov sú oblasti chodidla, ktoré sú najčastejšie postihnuté: vyčnievajúce hlavičky metatarzálnych kostí, mediálna plocha prvého prsta, päta, zadná plocha a brušká prstov.

Porušenie autonómna inervácia Prejavuje sa porušením potenia, chladom nôh, znížením vnímania tepla a chladu, zmenou farby pokožky. Často sa zisťujú príznaky osteoartropatie: najprv ide o jednostranný opuch celého chodidla alebo členkového kĺbu (často býva postihnutý Chopardov kĺb), neskôr o poruchu pohyblivosti a krepitus v ňom. Röntgenové príznaky diabetickej osteoartropatie sú osteoporóza, osteolýza, marginálne osteofyty, fragmentácia kostných oblastí, paraoseálne a paraartikulárne kalcifikácie.

Prieskumný program

1. Kontrola a palpácia chodidiel a nôh. Je potrebné venovať pozornosť nasledujúcim znakom (cit. M. B. Antsiferov a kol., 1995):
   • farba končatín: červená (pre neuropatický edém alebo Charcotovu artropatiu); bledý, cyanotický (s ischémiou);
   • deformity: kladivkovité, hákovité prsty, hallux valgus, vystupujúce hlavičky metatarzálnych kostí nohy, Charcotova artropatia;
   • edém: bilaterálny - neuropatický (odlišuje sa so zlyhaním srdca a obličiek); jednostranné - s infikovanou léziou alebo Charcotovou artropatiou;
   • stav nechtov: atrofický s neuropatiou a ischémiou; zmena farby v prítomnosti hubovej infekcie;
   • hyperkeratóza: obzvlášť výrazná pri neuropatii v oblastiach chodidla, ktoré sú pod tlakom, predovšetkým v oblasti projekcie hláv metatarzálnych kostí;
   • ulcerózne lézie: s neuropatickými formami - na podrážke, s neuroischemickou - akrálnou nekrózou;
   • pulzácia: na dorzálnych a zadných tibiálnych tepnách nohy je znížená alebo chýba obojstranne pri neuroischemickej forme a normálna pri neuropatickej forme.
2. Neurologické vyšetrenie.
   • štúdium citlivosti na vibrácie pomocou bioteziometra alebo odstupňovanej ladičky;
   • štúdium hmatovej a teplotnej citlivosti;
   • štúdium reflexov šliach, vrátane Achillovej.
3. Posúdenie stavu arteriálneho prietoku krvi chodidlom (pozri neuroischemickú formu).
4. RTG kostí a kĺbov nohy v dvoch projekciách.

Proximálna neuropatia

Asymetrická, prevažne motorická proximálna neuropatia (AMPN) je jedným z prejavov DN, ktorý sa nevyskytuje častejšie ako u 0,1-0,3 % pacientov s DM. AM PN je najčastejšie diagnostikovaná s NIDDM u pacientov vo veku 50-60 rokov, čo je zvyčajne spojené s dlhodobou nekontrolovanou hyperglykémiou. Pri tejto forme DN majú určitý patogenetický význam faktory ako osteochondróza, deformujúca sa spondylóza, prolaps medzistavcových platničiek a poranenia spojené s cukrovkou. Štrukturálny defekt pri AM PN je lokalizovaný v oblasti buniek predných rohov miechy, kmeňov a koreňov periférnych nervov a je spôsobený multifokálnymi léziami ischemickej, metabolickej, traumatickej a častejšie kombinovanej povahy.

Klinický obraz. AMPN sa prejavuje amyotrofiami, ktoré sa náhle objavia na pozadí dekompenzovaného DM, častejšie v oblasti panvového pletenca, menej často v pletenci ramennom. V typických prípadoch sa najprv objaví akútna alebo subakútna bolesť lumbosakrálnej lokalizácie, vyžarujúca do nohy, potom sa spojí slabosť a atrofia svalov panvového pletenca a stehna. Porážka in.iliopsoas a m.quadriceps femoris vedie k oslabeniu flexie bedrového kĺbu, nestabilite v kolennom kĺbe, sedacie svaly, adduktory stehna a peroneálnej skupiny sú zriedka zapojené. Poruchy reflexu sa prejavujú inhibíciou alebo stratou reflexu kolena so zachovaním alebo miernym znížením Achillovho reflexu. Poruchy zmyslov sa prejavujú pálením, pocitom „husej kože“, bolesťou kože stehna, dolnej časti nohy a chodidla, ktorá nie je spojená s pohybmi a častejšie sa objavuje v noci. Patologický proces spravidla zostáva asymetrický. Porážka vodičov miechy je netypická. Liečba AM PN je dlhodobá, do 1,5-2 rokov; stupeň obnovy narušených funkcií je priamo závislý od kompenzácie diabetes mellitus.

Mala by sa vykonať diferenciálna diagnostika AMPN s herniou lumbosakrálneho disku a postihnutím lumbosakrálneho plexu s rakovinovými metastázami alebo inými patologickými procesmi lokalizovanými v oblasti panvy. Hlavné diferenciálne diagnostické vlastnosti:

• mierna intenzita alebo absencia bolesti chrbta počas dňa;
• ich výskyt alebo zosilnenie v noci;
• nedostatok účinku z odpočinku na lôžku;
• šírenie amyotrofie za inerváciu jedného koreňa;
• žiadne známky kompresie "postihnutých" koreňov počas neurozobrazovania.

Vysoká frekvencia zmien chrbtice zistená u pacientov s diabetickou AMPN naznačuje určitý „predisponujúci“ efekt degeneratívno-dystrofických zmien v chrbtici vo vzťahu k rozvoju amyotrofických procesov [Kotov S.V. a kol., 2000].

radikulopatiou

Radikulopatia (RP) sa zvyčajne rozvíja u pacientov stredného veku s miernym DM, prejavuje sa intenzívnou, akútnou bolesťou. Bolesť zachytáva cervikotorakálnu zónu, prejavuje sa ako interkostálna neuralgia alebo brachioplexalgia, lumbosakrálna zóna s rozvojom lumboabdominálneho syndrómu alebo ischias. RP vzniká po provokácii (ochladenie, fyzická aktivita), najskôr sa podobá vertebrogénnemu procesu: je spojený s pohybmi, sprevádzaný príznakmi napätia nervových kmeňov, neskôr sa postupne zintenzívňuje až do stupňa morfia, získava výrazný sympatikus. charakteru a pretrváva pomerne dlho po odznení dráždivého účinku. Existuje charakteristická disociácia: drsná palpácia alebo aktívne pohyby nezvyšujú bolesť, zatiaľ čo jemný dotyk je sprevádzaný prepuknutím pálčivej rozsiahlej bolesti. Parestézie sú zriedkavé. Lokalizácia bolesti je zvyčajne jednostranná, len v ojedinelých prípadoch môže byť symetrická, neobmedzujúca sa len na zónu kožnej inervácie ktoréhokoľvek koreňa. Niekedy je možné zistiť hypotrofiu svalov inervovaných zodpovedajúcim segmentom miechy. V pôvode bolesti tejto povahy dôležitá úloha hrá ischémia miechových koreňov, ich edém a lokálna demyelinizácia nervových vlákien. Možno aktivácia perzistentných herpetická infekcia(herpetická sympatoganglionitída).

Mononeuropatia

Diabetická mononeuropatia (BNP) je lézia jednotlivých periférnych nervov, ktorej príčinami je najčastejšie vznik ischemického ložiska (menej často mikrohemoragie) v nervovom kmeni alebo jeho porušenie vo fyziologicky úzkych priestoroch („uväznené“ – tunel BNP). .

Priraďte diabetickú mononeuropatiu kraniálnych a periférnych nervov.

Patológia hlavových nervov sa pozoruje častejšie u osôb s dlhodobým diabetom a zvyčajne sa zistí na pozadí distálnej polyneuropatie, má dlhý progresívny priebeh.

Hlavné príznaky poškodenia kraniálnych nervov:

1. pár – čuchový nerv (poškodenie pozorujeme u 53 – 60 % pacientov): pokles čuchu, zvyčajne mierneho charakteru, je častejší u pacientov nad 50 rokov s dlhodobým diabetom; 2. pár - zrakový nerv (poškodenie pozorujeme u 0,16-5% pacientov s diabetom): zvyčajne prebieha ako bilaterálna chronická retrobulbárna neuritída; videnie pomaly klesá; centrálne absolútne alebo relatívne skotómy sú zaznamenané s normálnymi hranicami zorného poľa. Môžu existovať skotómy v červenej, zelenej, bielej farbe; deteguje sa blanšírovanie časových polovíc bradaviek optických nervov; možné sekundárne "vzostupné" lézie optických nervov; u pacientov s juvenilným DM je opísaná geneticky podmienená primárna atrofia zrakového nervu, ktorá je familiárna. 3., 4., 6. pár - skupina okulomotorických nervov (patológia sa pozoruje u 0,5-5% pacientov s DM): paréza okohybných svalov sa zvyčajne vyskytuje rýchlo, spravidla je jednostranná a je sprevádzaná bolesťou na očnici a časovej oblasti; poruchy reakcií zreníc, nerovnomerné zrenice, slabá reakcia zreníc na mydriatiku. 5. pár - trojklanný nerv. Porážka trojklaného nervu sa prejavuje neuralgiou trojklaného nervu a menej často neuritídou. 7. pár - tvárový nerv. Porážka pri cukrovke sa prejavuje zápalom nervov a paralýzou tvárového nervu. 8. pár - sluchové a vestibulárne nervy. Porážka týchto nervov sa prejavuje stratou sluchu, ako aj závratmi, nystagmom, ataxiou a vracaním. 9. a 10. pár - glossofaryngeálne a vagusové nervy. Lézie sa prejavujú poruchou prehĺtania, nehybnosťou mäkkého podnebia, dusením, zníženou chuťovou citlivosťou, hypomotoricko-hypotenznými poruchami tráviaceho traktu (lézia distálneho blúdivého nervu). V súvislosti s porážkou n.reccurens (vetvy n.vagus) je možné porušenie funkcie hrtana - zachrípnutie, zachrípnutie hlasu.

Z hlavových nervov sú najčastejšie postihnuté nervy okulomotorické (III), abducens (VI) a lícne (VII).

Zvláštnou formou mnohopočetného BNP hlavových nervov je Tholos-Huntov syndróm (oftalmoplégická bolesť), ktorý je vysoko predisponovaný u pacientov s DM. Je založená na aseptickej periflebitíde v oblasti kavernózneho sínusu (CS) s poškodením kmeňov III, IV, V (I vetva) a VI párov hlavových nervov. Na strane lézie je intenzívna neustála bolesť v oblasti oka, obočia a čela, o niečo neskôr alebo súčasne dvojité videnie, konvergentný alebo divergentný strabizmus, pokles horného viečka, niekedy celková (vonkajšia a vnútorná) oftalmoplégia , hypestézia v zóne inervácie I vetvy trigeminálneho nervu. Reverzibilná povaha neurologických porúch a ich rýchla regresia s vymenovaním prednizolónu v dávke 0,5-0,75 mg / kg / deň sú charakteristické, je však potrebné pripomenúť, že vymenovanie steroidných liekov na DM je vysoko nežiaduce kvôli vysoká pravdepodobnosť vzniku dekompenzácie základnej choroby.

• Zhoršenie zraku pri cukrovke [šou]
• Poškodenie tvárového nervu [šou]
• kochleárna neuropatia [šou]
• Tunelované BNP periférnych nervov [šou]

Autonómna neuropatia

Autonómna (viscerálna alebo autonómna) neuropatia (AN), spôsobená poškodením centrálneho a/alebo periférneho (parasympatického a sympatického) oddelenia autonómneho nervového systému (ANS), do značnej miery určuje priebeh ochorenia a štruktúru úmrtnosti u DM. .

Jeden z prejavov AN spôsobený porušením sympatická inervácia a adaptácia na bolesť, — sympatalgia je takmer stálou súčasťou symptómov rôznych foriem periférnej DN. Dostatočne charakteristické pálenie, difúzne, ťažko lokalizovateľné, pretrvávajúce bolesti spravidla zaujímajú ústredné miesto medzi sťažnosťami a sú jednou z hlavných príčin imobilizácie a invalidity u pacientov s cukrovkou.

Vegetatívne poruchy, ktoré sa vyskytujú pri AN, v súlade s orgánovo špecifickými prejavmi možno rozdeliť na kardiovaskulárne, gastrointestinálne, urogenitálne. Medzi systémové prejavy AN patria poruchy potenia a asymptomatická neuroglykopénia.

• Kardiovaskulárne prejavy [šou]
• Gastrointestinálne poruchy [šou]
• Genitourinárne poruchy [šou]

Menej často sa pri diabetes mellitus pozorujú ďalšie prejavy autonómnej neuropatie: dysfunkcia zreníc, dysfunkcia potných žliaz so suchou kožou distálnych končatín a kompenzačné hyperhidróza iných oblastí kože, neuropatia drene nadobličiek s rozvojom arteriálnej hypotenzie, asymptomatická hypoglykémia (hypoglykemická kóma sa vyvíja bez prekurzorov, čo je spôsobené sekréciou katecholamínov).

• Porucha potenia [šou]
• Asymptomatická neuroglykopénia [šou]

Diagnóza AN na základe množstva jednoduchých, dostupných a pomerne informatívnych testov.

• Hodnotenie aktivity parasympatického nervového systému
  • Test hlbokého dýchania. Hlboké zriedkavé dýchanie (6 dychov za minútu) u zdravého človeka spomaľuje pulz najmenej o 15 úderov / min. Spomalenie o menej ako 10 úderov naznačuje zníženie funkčnej aktivity vagusového nervového systému.
  • Test tlakom na očné buľvy (Danini-Ashner). Tlak na očné buľvy na 6-10 s v polohe na chrbte reflexne zvyšuje tonus blúdivého nervu, pričom pulz sa spomaľuje, interval P-Q (R) na EKG sa predlžuje. Nedostatočná odpoveď alebo paradoxné zvýšenie srdcovej frekvencie naznačuje prevahu tónu sympatického nervového systému.
  • Valsalvov test. Pacient vydýchne do trubice ortuťového tlakomera, kým tlak nestúpne na 40-60 mm Hg, a oneskorí hladinu o 10-15 sekúnd. Zároveň pomer trvania kardiointervalov počas testu (maximálna bradykardia) a po ňom (maximálna tachykardia) bežne presahuje 1,2. Zníženie tohto indikátora naznačuje zníženie aktivity parasympatického nervového systému.
• Hodnotenie aktivity sympatického nervového systému
  • Klinoortostatický test. EKG sa zaznamenáva v ležiacej polohe pacienta a potom po 10 minútach nehybnosti v stoji. V tomto prípade zvýšenie srdcovej frekvencie normálne nepresahuje 15 úderov / min. Pri AN je zaznamenaný „monotónny“ srdcový rytmus: nefyziologická tachykardia v polohe na chrbte pretrváva vo vzpriamenej polohe.
  • Otestujte stlačením kefy do päste. Počas testu u zdravého človeka stúpne diastolický krvný tlak najmenej o 15 mm Hg. do 5 minút. Pri autonómnej neuropatii k tomuto zvýšeniu nedochádza.

Zdroj:

1. Kalinin A.P., Kotov S.V. Neurologické poruchy pri endokrinných ochoreniach. - M.: Medicína, 2001. - 272 s.: chor.
2. Okorokov A.N. Diagnostika chorôb vnútorných orgánov: Prakt. sprievodca: v 3 zväzkoch.T2.-Vitebsk, 1998.-576 s: il.

bono-esse.ru

Hlavným typom poškodenia periférnych nervov u nami sledovaných pacientov bola distálna polyneuropatia, ktorá bola zistená u 831 (63,9 %) z 1300 pacientov. Všetci títo pacienti mali distálnu polyneuropatiu s poškodením nervov dolných končatín a u 375 z nich (45,1 %) aj horných končatín. Z pacientov s distálnou polyneuropatiou dolných končatín bola mierna u 28,5 %, stredne závažná u 43,7 % a prudká u 27,8 % pacientov. V súlade s tým pre distálnu polyneuropatiu horných končatín boli tieto čísla 71,4, 23,8 a 4,8 %.

Symptómy distálnej polyneuropatie. Na analýzu frekvencie a závažnosti jednotlivých symptómov distálnej polyneuropatie sme vybrali 130 pacientov vo veku 10-65 rokov, ktorí pred diagnózou diabetu nemali žiadne ochorenia periférneho nervového systému.

U nami sledovaných pacientov bol spomedzi subjektívnych porúch najčastejšie zaznamenaný bolestivý syndróm. V podstate išlo o tupé, difúzne, ťahavé bolesti v symetrických častiach končatín. U niektorých pacientov boli také silné, že rušili nočný spánok. U 68 pacientov sa bolesť zvýšila v pokoji a u 32 pri chôdzi. Často bolesť zosilnela v pokoji po dlhej prechádzke. U 85 pacientov bola bolesť lokalizovaná v nohách, u 53 v chodidlách, u 26 v stehnách, u 5 v rukách, u 13 v predlaktí a u 10 v oblasti ramien.

Časté boli aj parestézie, ktoré sa prejavovali pocitom brnenia, „plazenia“, necitlivosti, zimomriavky, „hučania“ a pálenia. Pocit pálenia, hlavne v chodidlách, uviedlo 12,3 % pacientov (navyše, pri podrobnom prieskume sa takýto pocit dal zistiť aj u niektorých iných pacientov, ale nebol ostrý, nestály a obťažoval ich málo). Za prítomnosti tohto príznaku pacienti radšej nezatvárali nohy v noci a dotýkali sa studených predmetov podrážkami. Niekedy sa pocit pálenia zhoršoval dotykom bielizne, ktorý nútil takýchto pacientov obviazať si nohy, pretože aj dotyk hodvábnej spodnej bielizne vyvolával pocit, „ako keby sa nohy rezali“. Tieto pocity sa zintenzívnili vo vlhkom počasí. Parestézie boli častejšie lokalizované v symetrických oblastiach chodidiel a nôh a iba u 3,1 % pacientov na rukách.

Pacienti s dysestéziou sa sťažovali, že chodia akoby „na gumených podrážkach“, že majú „vlnené alebo drevené chodidlá“, chodidlá sú „oblečené kožušinou“ alebo „nasypaný piesok“ atď.

Pocit slabosti a tiaže v dolných končatinách (a u niektorých aj v horných) zaznamenalo 24 pacientov, hoci u 16 z nich štúdia odhalila pokles sily. V období ťažkej dekompenzácie diabetes mellitus sa frekvencia týchto porúch výrazne zvýšila.

U 92 pacientov bola zistená svalová bolestivosť, hoci mnohí z nich nemali spontánnu bolesť týchto svalov. Bolestivosť svalov nôh bola zaznamenaná u 90 pacientov, stehenné svaly u 68, svaly predlaktia u 41 a ramenné svaly u 37 pacientov. U 24 pacientov bola táto bolesť o niečo výraznejšia pozdĺž nervových kmeňov (hlavne ischiatický nerv). Ešte častejšie to bola difúzna bolesť svalov.

U mnohých pacientov s cukrovkou, ako aj u zdravých jedincov, sa palpáciou zisťuje bolesť (najmä hlboká) v oblasti vnútorného povrchu hornej polovice predkolenia (stredná hlava m. gastrocnemius a mediálna časť soleus), pravdepodobne v dôsledku tu prechádzajúceho neurovaskulárneho zväzku (tibiálny nerv a jeho vetvy, zadná tibiálna artéria a jej vetvy). Táto bolesť je obzvlášť zreteľne zaznamenaná počas perkusie neurologickým kladivom. Preto pri diagnostike distálnej polyneuropatie a neuromyalgie (s dekompenzáciou diabetu) berieme do úvahy len difúznu bolestivosť tricepsového svalu nohy. Indikovaná bolesť posledne menovaného pri distálnej polyneuropatii je spravidla oveľa silnejšia ako bolesť stehenných svalov, čo sa dá využiť pri diagnostike tejto polyneuropatie.

V štúdii symptómu Lasegue malo 36,8 % v prvej fáze bolesť v podkolennej oblasti, v oblasti lýtkových svalov alebo pozdĺž celej zadnej strany stehna. Zvyčajne sa však bolesť nerozšírila pozdĺž sedacieho nervu a nebola žiadna bolesť v bedrovej oblasti. Tento príznak sa teda spájal najmä s naťahovaním bolestivých svalov.

Tieto údaje ukazujú, že syndróm dráždivej bolesti, vrátane bolesti, parestézie, dysestézie, bolestivosti svalov a nervových kmeňov, sa často pozoruje pri distálnej polyneuropatii. Tento syndróm je potrebné odlíšiť od neuromyalgie počas dekompenzovaného diabetu. Posledná forma patológie je v literatúre známa ako "hyperglykemická neuritída" alebo "hyperglykemická neuralgia". Z nášho pohľadu je správnejšie túto formu označiť ako „neuromyalgia pri dekompenzovanom diabete“ (alebo skrátene „neuromyalgia“). Pre hyperglykémiu, ako je známe, je najcharakteristickejším príznakom diabetes mellitus a tento typ neurologickej patológie sa vyskytuje iba u niektorých pacientov a iba v období ťažkej dekompenzácie diabetu. Okrem toho klinické symptómy (difúzna bolesť a svalová bolestivosť) sú typické pre neuromyalgiu, a nie pre neuralgiu alebo neuritídu.

Ako ukázali naše pozorovania, u pacientov s diabetom vo veku do 12 rokov (a najmä vo veku 7 rokov), napriek ťažkému priebehu diabetu, bola neuromyalgia v období dekompenzácie diabetu pozorovaná oveľa menej často ako u pacientov s cukrovka vo vyššom veku. Zo 139 pacientov, u ktorých sa rozvinul diabetes pred dosiahnutím veku 12 rokov a ktorí nemali známky distálnej polyneuropatie, bola teda táto neuromyalgia pozorovaná len u 14 (10,8 %) pacientov a bola spravidla mierna. U pacientov, u ktorých sa diabetes vyvinul vo vyššom veku, bola táto neuromyalgia pozorovaná 4-6 krát častejšie. Možné dôvody tohto rozdielu budú diskutované nižšie.

Výskyt neuromyalgie u pacientov s netrvalým diabetom často spôsobuje chybnú diagnózu "diabetická polyneuritída" alebo "neuropatia" a s jej vymiznutím, keď je diabetes kompenzovaný, píšu o "remisii polyneuritídy". Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky je potrebné vziať do úvahy, že špecifikovaná neuromyalgia sa na rozdiel od syndrómu dráždivej bolesti pri distálnej polyneuropatii vyskytuje iba v období ťažkej dekompenzácie diabetu, bolesť v nej nie je sprevádzaná parestéziami a je zvyčajne difúzny charakter, pokrývajúci okrem horných a dolných končatín aj viac a trupové svaly a napokon neuromyalgia rýchlo mizne, keď sa cukrovka kompenzuje.

Pri distálnej polyneuropatii často trpí citlivosť na vibrácie, ako upozorňujú mnohí autori. Vnímanie intenzity a trvania vibrácií sme zisťovali pomocou ladičky podľa metódy S. V. Babenkovej. Vnímanie intenzity vibrácií bolo sledované u všetkých 130 pacientov s distálnou polyneuropatiou a vnímanie trvania vibrácií u 83 z nich (vo veku do 55 rokov), ako aj u 15 diabetických pacientov bez známok distálnej polyneuropatie, a u 22 zdravých jedincov.

Vo všeobecnosti majú diabetickí pacienti výrazne znížené vnímanie trvania vibrácií na dolných a horných končatinách v porovnaní so zdravými osobami. U pacientov bez známok poškodenia periférnych nervov bolo vnímanie trvania vibrácie dokonca o niečo väčšie ako v kontrolnej skupine. U pacientov so syndrómom dráždivej bolesti pri absencii porúch povrchových typov citlivosti a reflexných porúch sa v porovnaní s pacientmi bez známok poškodenia periférnych nervov zistilo výrazné skrátenie vnímania trvania vibrácií. Skrátenie trvania vibrácií sa o niečo zvyšuje u pacientov so syndrómom dráždivej bolesti a znížením kolenných a Achillových reflexov. U pacientov s poklesom kolenných a Achillových reflexov a hyperestéziou chodidiel dochádza k ďalšiemu zníženiu citlivosti na vibrácie. Minimálne vnímanie trvania vibrácií bolo u pacientov so zníženým kolenným a Achillovým reflexom a hypestéziou typu „ponožky“. U 12 (z 83) pacientov došlo k strate citlivosti na vibrácie na členkoch a dolných končatinách, ale ani v jednom z týchto prípadov nebola pozorovaná anestézia, ale len hypestézia povrchových typov citlivosti. Individuálna analýza ukázala, že stav vibračnej citlivosti u osôb, ktoré ochoreli na cukrovku pred dosiahnutím veku 12 rokov, sa líši od stavu pozorovaného s neskorším nástupom ochorenia.

Podobné údaje sa získali pri hodnotení pocitu intenzity vibrácií u pacientov. Zároveň sa ukázalo, že u pacientov sa v prvom rade znižuje vnímanie intenzity vibrácií a v druhom rade ich trvanie.

Analýza odhalila určitú paralelnosť v rozpore s citlivosťou na vibrácie na horných a dolných končatinách. Táto porucha však bola väčšinou na dolných končatinách.

Takže len na dolných končatinách došlo k strate citlivosti na vibrácie.

Asymetrické (ale nie jednostranné) porušenie citlivosti na vibrácie bolo pozorované u 1/3 pacientov na dolných a 1/2 pacientov na horných končatinách.

Zaujímavé sú aj nasledujúce postrehy. U 4 z 12 pacientov so stratou citlivosti na vibrácie dolných končatín, s rýchlymi opakovanými štúdiami s ladičkou, sa po 2-8 podráždeniach objavil pocit vibrácií, ktorý opäť zmizol, keď štúdia pokračovala po 4-15 podráždeniach . Zdá sa, že u týchto 4 pacientov v porovnaní so zvyšnými 8 bola menej významná lézia citlivosti na vibrácie.

Tieto údaje naznačujú, že zníženie citlivosti na vibrácie u diabetických pacientov vo veku 20-55 rokov (s výnimkou diabetických pacientov mladších ako 12 rokov) je jedným z včasných objektívnych príznakov poškodenia periférnych nervov, ktoré možno použiť na diagnostiku prítomnosť a závažnosť distálnej polyneuropatie. Posledne menovaný sa nevzťahuje na pacientov starších ako 55-60 rokov, ktorí majú zvyčajne hypopallestézu súvisiacu s vekom.

Často s distálnou polyneuropatiou trpí aj citlivosť na bolesť. Z 82 pacientov s poruchou tohto typu citlivosti mala väčšina pacientov (58) hyperalgéziu a 24 malo hypalgéziu (z toho 5 malo analgéziu). Zníženie citlivosti na teplo a chlad zvyčajne prebiehalo paralelne. Zo 46 pacientov s taktilnou hypestéziou u 11 dosiahla stupeň anestézie.

Naše štúdie ukázali, že k porušeniu povrchovej citlivosti na chrbte chodidla (ktorý je inervovaný kožnými vetvami peroneálneho nervu) dochádza skôr a silnie ako na plantárnom povrchu chodidla (predovšetkým v jeho strednej tretine, kde zvyčajne nedochádza k zrohovateniu kože), ktorý je inervovaný kožnými vetvami tibiálneho nervu.nerv. Porovnali sme stav citlivosti na dorzálnej a plantárnej ploche chodidiel u 177 pacientov so stredne ťažkou a ťažkou formou diabetu vo veku od 8 do 73 rokov a s trvaním diabetu od 1 do 33 rokov. Títo pacienti nemali nediabetické ochorenia periférneho nervového systému a nevykazovali výraznú mozoľnatosť kože chodidiel. Hypestézia na dorzálnej ploche chodidiel bola u 69 pacientov, z toho u 7 (10,2 %) bola zachovaná citlivosť na plantárnej ploche chodidiel, zvýšená u 52 (75,3 %) a znížená u 10 (14,5 %).

Ak boli pacienti s hyperestéziou na chodidlách charakterizovaní sťažnosťami typu: "piesok sa sype na chodidle", potom u pacientov s hypoestéziou chodidiel boli tieto sťažnosti iné: "chodím ako po vate", "ja necítiť pôdu pod nohami“ a „môžem spadnúť, najmä v noci“. Medzi 10 pacientmi s takouto hypestéziou boli najmä ľudia nad 50 rokov, s ťažkým diabetom, s trvaním diabetu viac ako 15 rokov, s ťažkou mikroangiopatiou (ktorá u 4 spôsobila praktickú slepotu), ako aj ťažkou makroangiopatiou dolných končatín (2 pacienti mali predtým gangrénu). prsty na jednom z chodidiel). Z toho boli 3 ženy a 7 mužov (z celého súboru 177 pacientov bolo 99 žien a 78 mužov), čo poukazuje na výraznú prevahu mužov medzi pacientmi s hypestéziou chodidiel. Pri dynamickom monitorovaní 6 z týchto 10 pacientov sa zistilo, že hypestézia na chodidlách nastáva niekoľko rokov po jej objavení sa na zadnej strane chodidiel. Vyššie uvedené pozorovania naznačujú, že aj keď literatúra často uvádza prítomnosť hypestézií typu „ponožka“ a „pančucha“ v rámci distálnej polyneuropatie, v mnohých takýchto prípadoch je hypestézia prítomná len na zadnej strane chodidla, resp. na podrážke zjavne chýba. To isté platí, ako sa domnievame, aj pre iné, v našej terminológii „distálne polyneuropatie“: senilné, aterosklerotické, hypertenzívne, intoxikačné atď.

Otázka stavu hmatu u pacientov s diabetickou distálnou polyneuropatiou je najdôležitejšia v skupine pacientov s prudký pokles zraku, keďže v dôsledku porušenia hmatu je u takýchto pacientov značne obmedzená schopnosť sebaobsluhy a znížená aj schopnosť čítať Braillovo písmo. Hlavné miesto pri vytváraní dotyku, ako je známe, zaujíma hmatová citlivosť a najbežnejšou metódou na štúdium ostrosti dotyku je určenie prahu diskriminácie pomocou Weberovho kompasu.

Analýza ukázala, že z 85 pacientov so stredne ťažkou a ťažkou výraznou poruchou diskriminačnej citlivosti prevažovali osoby nad 40 rokov s trvaním diabetu nad 10 rokov, s výraznou distálnou polyneuropatiou dolných končatín. U pacientov s detským typom rozvoja distálnej polyneuropatie sa táto porucha vyskytla ceteris paribus (trvanie a závažnosť diabetu, prítomnosť mikroangiopatie atď.) výrazne neskôr ako u pacientov s dospelým typom rozvoja distálnej polyneuropatie.

Z 22 pacientov, ktorí prišli o zrak, malo 20 porušenie diskriminačnej citlivosti, ale iba u 7 sa ukázalo ako výrazné. Tieto údaje sú zaujímavé vzhľadom na skutočnosť, že prítomnosť mierneho narušenia diskriminačnej citlivosti nebránila našim pacientom naučiť sa čítať pomocou Braillovej metódy. Je pravda, že niektorí z týchto pacientov si museli počas čítania opakovane navlhčiť prst, aby lepšie vnímali tetovanie, iní sa vyhýbali „hrubej“ domácej úlohe, pretože po nej bolo pre nich niekoľko dní ťažké „rozlíšiť“ písmená.

Menej často ako iné typy citlivosti trpel svalovo-kĺbový cit, ktorý sa u 9 pacientov prejavil zlým rozpoznávaním malých pohybov prstov na nohách a len u 3 pacientov došlo k výraznejšiemu poklesu.

Porušenie týchto typov citlivosti bolo zaznamenané oveľa častejšie a vo výraznejšej miere na dolných končatinách ako na horných a bolo distribuované najmä podľa polyneuritického (distálneho) typu vo forme „ponožiek“ a „rukavíc“. šíri sa pri stredne a zvlášť výraznej polyneuropatii do roviny kolenných a lakťových kĺbov, u niektorých pacientov do roviny bedrových a ramenných kĺbov. Zároveň bola maximálna frekvencia a závažnosť týchto porúch na nohách. Len u 25 zo 109 pacientov mali oblasti zmyslového postihnutia „škvrnitý“ vzhľad. U 1/3 pacientov boli jasné asymetrie (nie však jednostrannosť) v závažnosti senzorických porúch.

Senzorické poruchy u pacientov s distálnou polyneuropatiou sa teda prejavujú kombináciou príznakov podráždenia a prolapsu. Spočiatku sa zvyčajne vyskytujú príznaky podráždenia a potom - strata. Najmä to posledné je dôvodom, že pri dlhodobej existencii distálnej polyneuropatie sa závažnosť bolestivého syndrómu napriek nárastu objektívnych symptómov tejto polyneuropatie znižuje.

Poruchy hybnosti boli pozorované u 21 pacientov. Z toho 11 malo parézu chodidla. Iba u 4 pacientov dosiahla táto paréza výrazný stupeň. Pokles sily na proximálnych končatinách bol zistený u 14 pacientov a malnutrícia a atrofia týchto partií bola zistená u 3 pacientov. Tento typ atrofie bol na rozdiel od proximálnej amyotrofie difúzny, symetrický so súčasnou atrofiou svalov distálnych úsekov. Je typický pre dlhodobý diabetes u starších a senilných pacientov, ktorí majú výraznú makroangiopatiu dolných končatín a výraznú distálnu polyneuropatiu. Tenké nohy u týchto pacientov sú často kombinované s obezitou trupu. Atrofia zachytáva svaly stehna, dolnej časti nohy a chodidla. Nedochádza k pulzácii tepien nôh. Koža chodidiel a dolných končatín je atrofická, vyzerá ako „lakované“, atrofické pigmentové škvrny na dolných končatinách, trofické zmeny nechty. Achilles a trhanie kolena chýba. Hypestézia distálneho typu. Zvýšená únava nôh pri chôdzi bez zmeny krívania.

Zároveň sa ischemický typ amyotrofie v „čistej“ forme pozoruje u starších a senilných pacientov s netrvajúcim diabetom, s výraznou obliterujúcou aterosklerózou ciev dolných končatín a prejavuje sa rovnako ako u pacientov ktorí netrpia cukrovkou.

Amyotrofia pri distálnej diabetickej polyneuropatii je zvyčajne stredne závažná a je obmedzená hlavne na svaly distálnych dolných končatín. Atrofia svalov distálnych úsekov horných končatín je pozorovaná menej často a v menej výraznej miere ako dolné, o čom svedčia nielen naše pozorovania, ale aj údaje iných autorov. Takže v roku 1968 M. Ellenberg na základe významného klinického materiálu medzi diabetickými pacientmi nad 60 rokov odhalil symetrickú atrofiu svalov rúk len u 24 rokov. Z našich 6520 pacientov sme podobnú atrofiu pozorovali len u 19 pacientov.

Nakoniec by sme sa mali pozastaviť nad typom difúznej amyotrofie, ktorá bola často pozorovaná v predinzulínovej ére a dnes je extrémne zriedkavá. Tento typ možno označiť ako „kachektický“. Je spojená s ťažkou nekompenzovanou cukrovkou, čo vedie k prudkému vyčerpaniu pacienta. Tomuto typu treba zrejme pripísať aj „neuropatickú kachexiu“, aj keď nám nie je jasná úloha neurogénneho faktora pri tejto kachexii. Patrí sem aj amyotrofia so stareckou vyčerpanosťou.

Možno teda rozlíšiť tieto štyri typy diabetickej amyotrofie končatín: 1) distálna (neuropatická), 2) proximálna, 3) ischemicko-neuropatická, A) kachektická.

U viacerých pacientov sa prejavila výrazná hustota a určitý nárast objemu svalov dolných končatín, najmä lýtkových svalov. Obzvlášť ostrá svalová hypertrofia bola pozorovaná u žien so "syndrómom hypermuskulárnej lipodystrofie". Z nami vyšetrených 14 takýchto pacientov, ktorí zároveň trpia diabetes mellitus, 6 vykazovalo známky distálnej polyneuropatie. Z rozboru sme ich však vylúčili pre prítomnosť „sekundárneho“ diabetu u nich.

Strana 1 - 1 z 2
Domov | Predchádzajúce | 1 2 | Sledovať. | Koniec
Ženský časopis www.BlackPantera.ru: Vladimir Prikhozhan

www.blackpantera.ru

Určite si prečítajte aj ďalšie články:

Diabetes mellitus a jeho komplikácie Lieky na liečbu diabetes mellitus

Cukrovka je ochorenie, ktoré postihuje celý metabolický systém človeka. Nedostatok inzulínu vedie k narušeniu metabolizmu glukózy, čo je zase príčinou celej kaskády patologických reakcií. Preto táto choroba postihuje mnoho orgánov a systémov, má ťažké komplikácie ako je diabetická polyneuropatia dolných končatín. Komplikácie výrazne znižujú kvalitu života pacientov. Treba si uvedomiť, že liečba diabetickej polyneuropatie dolných končatín závisí od kontroly základného ochorenia – cukrovky.

Frekvencia tejto patológie je pomerne vysoká. Približne u 15 % diabetikov je diagnostikovaná polyneuropatia dolných končatín. Navyše, ak choroba trvá viac ako 15 rokov, potom je táto komplikácia zistená u 50 alebo dokonca 70% pacientov. Niekedy môže ošetrujúci lekár, práve podľa príznakov neuropatie, podozrenie na predtým skrytý diabetes.

Patogenéza diabetickej polyneuropatie

Výskyt polyneuropatie pri diabetes mellitus je častou komplikáciou, ktorej hlavnou príčinou sú viaceré metabolické poruchy vedúce k progresívnemu procesu odumierania neurónov a k poruche senzorickej funkcie a patologickej inervácii tkaniva. V dôsledku nedostatku inzulínu pri cukrovke stúpa hladina glukózy v krvi na toxické hodnoty. Dochádza k aktívnej glykozylácii proteínov krvnej plazmy, ktorá poškodzuje štruktúru proteínových zložiek bunkových membrán. Takáto zmena v bunkách vedie k tomu, že krvinky nemôžu plne vykonávať svoje metabolické a transportné funkcie, tkanivový trofizmus klesá.

Najinformatívnejším ukazovateľom pri cukrovke je hladina glykovaného hemoglobínu. Tento indikátor v lekárskych inštitúciách sa používa na určenie závažnosti cukrovky. Druhá skupina toxických účinkov glukózy je spojená s jej schopnosťou vytvárať ketoaldehydové zlúčeniny voľných radikálov, čo prispieva k rozvoju oxidačného stresu a metabolických porúch pri cukrovke. To sa týka posunu v rovnováhe medzi oxidačnými a redukčnými procesmi smerom k oxidácii, čo vedie k poškodeniu buniek pri cukrovke.

Pri cukrovke v dôsledku zvýšenia glukózy a aktivácie oxidačných procesov trpia cievy, najmä malé. Rozvíja sa viacnásobné poškodenie ich stien, hypertrofia endotelu, zhrubnutie steny a zmeny jej permeability, mnohopočetná stáza a mikrotrombóza. Keďže nervové tkanivo je veľmi citlivé na úroveň svojho trofizmu, trpí v prvom rade cukrovkou. Rozvíjajúca sa smrť nervových buniek je najčastejšie nezvratná v dôsledku narušených regeneračných procesov, ktoré sú výsledkom cukrovky.

Porušenia pozorované v bunkách

O histologické vyšetrenie lekári zisťujú poškodenie všetkých častí nervového systému - znižuje sa počet axónov v nervových kmeňoch, znižuje sa počet teliesok neurónov v miechových jadrách a rohoch, pozorujú sa ložiská demyelinizácie a degenerácie axónov. Spôsobujú svalovú atrofiu a degeneráciu svalov, ktoré inervujú, čo sa odráža v myografii.

Pri štúdiu vnútornej štruktúry nervových buniek sa pozoruje množstvo špecifických porúch, ako je akumulácia amyloidu, sulfatidov, ceramidov a galaktocerebrozidov v nich. Súčasne sa odhalia charakteristické porušenia stien krvných ciev - zdvojnásobenie bazálnej membrány, proliferácia endotelu a jeho hypertrofia, prázdne kapiláry. To dokazuje, že polyneuropatia pri diabetes mellitus nie je náhodná.

Rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vzniku neuropatie pri cukrovke, sú:

• Dlhodobá prítomnosť cukrovky
• Krvný cukor
• nekontrolovaný diabetes
• Vysoké hladiny glykozylovaného hemoglobínu
• Vek diabetika
• Nedostatočná liečba cukrovky

Bohužiaľ, dnes neexistuje jednotná jasná klasifikácia tejto komplikácie, pretože diabetická polyneuropatia môže mať rôznu kombináciu syndrómov. V závislosti od toho, či prevažuje porušenie neurónov miechy alebo autonómnej časti nervového systému, sa rozlišujú dve formy ochorenia:

• Periférne (postihnutá miecha)
  • Dotykový formulár
    • symetrický tvar
    • asymetrické
      • Ohniskové (mononeurálne)
      • Multifokálne (polyneurónové)
    • motorická forma
  • Autonómne (ovplyvnená vegetatívna časť centrálneho nervového systému)
    • Kardiovaskulárne
    • Gastrointestinálny
    • Urogenitálny
    • Diabetická oftalmopatia

Symetrická forma sa vyvíja v dôsledku viacnásobného poškodenia axónov centrálnych neurónov a mononeuronálna forma je výsledkom porušenia prekrvenia jednotlivých nervov v dôsledku oklúzie cievy ich prekrvenia.

Tento stav má niekoľko štádií vývoja a postupne sa rozvíjajúci klinický obraz. Spočiatku sa vyvinie subklinická patológia, ktorá nemá výrazné symptómy a prejavuje sa iba ako poruchy v elektrodiagnostických testoch. Vykazujú pokles vodivosti impulzov, zníženú amplitúdu nervovosvalových potenciálov.

V budúcnosti sa pridáva porušenie citlivosti, ktoré sú také malé, že sa to prejavuje iba pri špeciálnych testoch - vibračných, hmatových a studených. V prípade autonómnej formy polyneuropatie dochádza k poruchám funkcie sínusového uzla srdca (arytmie), poteniu a reakcii žiakov na svetlo.

Pri absencii adekvátnej liečby cukrovky patológia postupuje a prechádza do klinického štádia. Stáva sa to s pomerne rozsiahlym poškodením nervového tkaniva a výrazným porušením jeho funkcie. Pacient si už všíma príznaky diabetickej polyneuropatie.

Sťažnosti pacienta s cukrovkou

Klinický obraz je dosť rôznorodý v závislosti od formy ochorenia a od fungovania ktorých nervov je narušená. Takže napríklad s centrálnou formou ochorenia sa vyvíja encefalopatia a iné intelektuálne poruchy. Periférna forma sa zvyčajne prejavuje znížením rôznych druhov citlivosti – vibračnej, chladovej, hmatovej až bolesti. Možné sú aj príznaky silnej bolesti a parézy, ktoré sú spojené s akútnym poškodením príslušných nervov, najčastejšie v dôsledku ich ischémie.

Pacient sa môže sťažovať na pocit necitlivosti, pálenia, brnenia v určitých oblastiach tela, ktoré sa zvyšujú v noci.

Poruchy hmatovej citlivosti sú zónového charakteru, najčastejšie sa vyskytuje syndróm „ponožiek“ alebo „rukavice“.

Normálne reflexy sú tiež znížené, môžu sa vyskytnúť patologické.

V dôsledku porúch inervácie a krvného zásobovania sa vyvíjajú degeneratívne zmeny kožné kryty. V dôsledku zníženia citlivosti na bolesť vznikajú viaceré mikrotraumy chodidiel, ktoré sa v dôsledku cukrovky takmer nehoja, rýchlo sa infikujú a zapália. Výsledkom môže byť diabetická noha, jedna z najťažších komplikácií cukrovky, ktorá je mimoriadne náročná na liečbu.

V prípade autonómnej neuropatie sa vyvíjajú poruchy inervácie rôznych orgánov. Rytmus srdca je narušený, objavujú sa príznaky angíny pectoris. V prípade porušenia inervácie žalúdka sa pozoruje jeho atónia, dyskinéza žlčníka. Niekedy sa tieto stavy kombinujú do diabetickej enteropatie. K tomu sa môžu pridať poruchy močenia spojené s poškodením príslušných nervov.

Odlišná diagnóza

V počiatočných štádiách vývoja ochorenia môže lekár často podozrievať z angiopatie, najmä ak diabetes nebol diagnostikovaný. Existuje však niekoľko dôležitých kritérií na rozlíšenie týchto dvoch patológií. Takže pri polyneuropatii budú nohy pacienta teplé, guľky budú cítiť, zatiaľ čo ak je narušená cirkulácia, koža sa ochladí, pulz je zapnutý hlavné plavidlá slabý, dá sa zle prehmatať. Bolesť a nepohodlie s neurologickou léziou rušia človeka v pokoji a miznú pri chôdzi. Pri angiopatii sa príznaky vyskytujú počas fyzickej námahy a po odpočinku zmiznú.

Angiopatia nie je charakterizovaná stratou citlivosti a stratou reflexov, ktoré často sprevádzajú neuropatiu. Môže pomôcť pri diagnostike a lokalizácii trofických porúch. V prípade angiopatie sú lokalizované v distálnych končatinách. S neuropatiou trpia tie oblasti kože, ktoré sú v miestach stlačenia, trenia a aktívneho vplyvu vonkajších faktorov. Doplnkovou diagnostickou metódou je dopplerovský reogram - ukazuje zníženie prietoku krvi v prípade angiopatie a normálne ukazovatele pri polyneuropatii.

Manažment pacienta

Liečba polyneuropatie je veľmi zložitá. Nemôžeme jednoducho predpisovať lieky a zabudnúť na patológiu, pretože hlavná patológia, cukrovka, stále nie je vyliečená. Terapia by mala byť multifaktoriálna, pretože je potrebné liečiť predovšetkým základné ochorenie. Pacient musí zmeniť svoju životnú úroveň, vzdať sa všetkých zlých návykov, vykonávať pravidelné vyšetrenia a starostlivosť o nohy. Kožu je potrebné pravidelne umývať a aplikovať antibakteriálne lieky liečiť zranenia, vykonávať terapeutickú masáž.

Najdôležitejšou etapou liečby je revízia medikamentóznej terapie diabetes mellitus a jej optimalizácia. Osobe s polyneuropatiou by sa mali predpísať inzulínové prípravky, pretože táto patológia naznačuje, že predchádzajúci liečebný režim nebol schopný kontrolovať hladinu cukru. Ak pacient užil inzulín predtým, musíte skontrolovať správnosť jeho použitia a prepočítať dávku.

L.A. Dzyak, O.A. Zozulya, Štátna lekárska akadémia Dnepropetrovsk

Diabetická polyneuropatia- ochorenie charakterizované postupným odumieraním nervových vlákien, čo vedie k strate citlivosti a vzniku vredov na nohách (WHO). Je jednou z najčastejších komplikácií diabetes mellitus, ktorá vedie k množstvu stavov znižujúcich výkonnosť a život ohrozujúcich pacientov.

Diabetes mellitus je v súčasnosti prirovnávaný k „neprenosnej epidémii 21. storočia“ vzhľadom na jeho obrovskú prevalenciu (viac ako 190 miliónov ľudí na svete), ako aj najskoršie zo všetkých chronických ochorení, invaliditu pacientov a vysokú úmrtnosť. Z hľadiska úmrtnosti je DM na treťom mieste po kardiovaskulárnej patológii a onkologických ochoreniach, pričom si ročne vyžiada viac ako 300 000 životov. Vo vyspelých európskych krajinách je prevalencia diabetes mellitus v bežnej populácii 4-6 %, u ľudí s rizikovými faktormi a u starších ľudí dosahuje 30 %. Do roku 2025 WHO predpovedá nárast počtu pacientov s cukrovkou o 41 % (až 72 miliónov ľudí) v r. rozvinuté krajiny a v rozvojových krajinách - o 170 %. Na Ukrajine v roku 2007 bol počet pacientov s cukrovkou 1 048 375 ľudí.

Patogenéza diabetes mellitus je založená na toxickom účinku hyperglykémie, ktorá vzniká ako dôsledok deficitu sekrécie inzulínu alebo poruchy jeho účinku, prípadne kombinácie oboch. To sa odráža v klasifikácii diabetu, ktorú navrhla American Diabetes Association (2003), ktorá zohľadňuje stupeň zhoršených hladín glukózy nalačno. Podľa tejto klasifikácie existujú 4 klinické typy DM:

Typ I - vyskytuje sa v dôsledku smrti pankreatických β-buniek a spravidla vedie k absolútnemu nedostatku inzulínu.

Typ II - vzniká v dôsledku progresívneho defektu sekrécie inzulínu na základe inzulínovej rezistencie.

Iné špecifické typy DM z rôznych príčin (genetické defekty funkcie β-buniek, pôsobenie inzulínu, exokrinná patológia pankreasu a pod.).

Gestačný diabetes (diagnostikovaný počas tehotenstva).

Agresívny účinok hyperglykémie vedie k rozvoju diabetickej angiopatie. Rozširuje sa tak do malých ciev (mikroangiopatia), ako aj do ciev stredného a veľkého kalibru (makroangiopatia). Zmeny vo veľkých cievach nemajú špecifické rozdiely od včasnej a rozšírenej aterosklerózy, zatiaľ čo diabetická mikroangiopatia je špecifickou systémovou mikrovaskulitídou. V mechanizmoch jeho tvorby sú najdôležitejšie:

hyperglykémia alebo priama glukózová toxicita je spúšťačom, ktorý aktivuje enzým proteínkinázu C (PC-C). Ten normálne reguluje vaskulárnu permeabilitu, kontraktilitu, procesy bunkovej proliferácie, syntézu látok bazálnou membránou krvných ciev a aktivitu tkanivových rastových faktorov;

genetické faktory.

Hyperaktivácia PC-C zvyšuje tonus cievnej steny, agregáciu krviniek, spôsobuje aktiváciu tkanivových rastových faktorov, zahusťuje bazálnu membránu ciev. Morfologicky sa prejavuje zhrubnutím bazálnej membrány kapilár, proliferáciou a hypertrofiou endotelu, ukladaním glykoproteínových PAS-pozitívnych látok v stene ciev, znížením počtu alebo úplným vymiznutím pericytov (buniek nástenných alebo mezangiových buniek ), ktorým sa pripisuje schopnosť regulovať cievny tonus a hrúbku bazálnej membrány. To vedie k rozšíreniu lúmenu kapilár, stagnácii krvných buniek v nich a zmene priepustnosti cievnej membrány.

Toxický účinok vysokých koncentrácií glukózy je možné realizovať aj inými spôsobmi, najmä aktiváciou procesov glykozylácie proteínov (neenzymatická adícia molekúl glukózy na aminoskupiny proteínov). Glykozylácia poškodzuje štrukturálne proteínové zložky bunkových membrán, proteíny obehového systému, čo vedie k narušeniu metabolických, transportných a iných životne dôležitých procesov v tele.

Najznámejším glykozylovaným proteínom je hemoglobín HbA1, ktorého hladina odráža stupeň obtiažnosti dodávky kyslíka v tkanivovej kapiláre, čo potvrdzuje zníženie rýchlosti deoxygenačnej reakcie HbO2 alebo prítomnosť tkanivovej hypoxie. Na pozadí diabetickej mikroangiopatie môže zvýšený obsah lipidov v krvnom sére sprevádzajúci DM nielen zmeniť rýchlosť disociácie HbO2, ale aj znížiť permeabilitu membrány erytrocytov pre O2 v dôsledku jeho obaľovania a tvorby tzv. nazývaná lipidová sieť na ňom. Hyperlipidémia bráni difúzii molekúl O2 cez plazmu v dôsledku zvýšenia obsahu hrubých makročastíc proteín-tuk. Proteín-lipidový ultrafilm na vnútornom povrchu kapilár zhoršuje narušenie transkapilárnej difúzie O2 do tkanív. Hyperlipidémia zároveň zvyšuje zrážanlivosť krvi, agregáciu erytrocytov, znižuje ich deformovateľnosť a priepustnosť pre O2. Spolu to znižuje dodávku O2 do tkanív. Zároveň zvýšenie množstva voľných mastných kyselín v krvi v kombinácii s poruchami metabolizmu sacharidov vedie k ich zvýšenému využitiu myokardom a inými tkanivami, čím sa výrazne zvyšuje potreba organizmu O2. Použitie mastných kyselín a aminokyselín ako energetického substrátu teda zvyšuje spotrebu O2 o 20 – 25 % (J. Ditzel, 1976). Zintenzívnenie glykolýzy vo svaloch, nervových a iných tkanivách teda vedie k využitiu lipidov a aminokyselín ako zdroja energie, na úplný katabolizmus ktorých je potrebné viac O2 – „hypoxický“ kruh sa uzatvára.

Toxické účinky vysokých koncentrácií glukózy spočívajú aj v jej schopnosti vytvárať voľné radikálové ketoaldehydy v prítomnosti kovov s premenlivou mocnosťou, ktoré zvýšená rýchlosť ich vznik vedie k rozvoju oxidačného alebo metabolického stresu. Oxidačný stres je chápaný ako nerovnováha v organizme medzi prooxidantmi a zložkami antioxidačného obranného systému. Je sprevádzaná nedostatkom inzulínu a/alebo inzulínovou rezistenciou rôznej závažnosti a môže byť výsledkom rôznych mechanizmov:

zvýšená tvorba reaktívnych oxidantov v dôsledku oxidácie uhľohydrátov, komplexov sacharidov a bielkovín, ako aj mastných kyselín, ktoré sú výsledkom autooxidácie;

zníženie aktivity antioxidačného systému reprezentovaného glutatiónom, glutatiónperoxidázou, katalázou, superoxiddismutázou, vitamínmi K, E, C, kyselinou α-lipoovou atď. (taurín, karotén, kyselina močová a koenzým Q10);

porušenie enzýmov metabolizmu glukózy polyolov, mitochondriálna oxidácia, výmena prostaglandínov a leukotriénov, zníženie aktivity glyoxalázy;

porušenie koncentrácie alebo výmeny iónov určitých kovov.

Nedostatočná aktivita antioxidačných enzýmov pri DM je podmienená genetickými faktormi, čo je potvrdené štúdiom génového polymorfizmu takých enzýmov antioxidačného systému organizmu, ako je kataláza (pri diabetickej retinopatii) a superoxiddismutáza (pri diabetickej polyneuropatii). Tkanivová ischémia, hypoxia a pseudohypoxia pozorované pri diabetes mellitus sú ďalšie faktory, ktoré zvyšujú tvorbu reaktívnych oxidantov v rôznych orgánoch a tkanivách.

Oxidácia lipidov voľnými radikálmi sprevádza mnoho životne dôležitých procesov v tele: od regulácie aktivity vnútrobunkových enzýmov cez reguláciu kardiovaskulárneho systému, vonkajšieho dýchania, nervovú reguláciu kontraktilnej funkcie žalúdka, kapilár, rýchlosti apoptózy a expresia rôznych génov zodpovedných ako za syntézu proteínov nevyhnutných pre normálne fyziologické procesy, tak za tie, ktoré sa podieľajú na patologických zmenách v štruktúrach tkanív a orgánov.

Ďalším spôsobom, ako realizovať toxický účinok glukózy, je aktivácia jej premeny na sorbitol. Vstup glukózy do mozgu, vaskulárneho endotelu, šošovky, sietnice a glomerulárnych buniek obličiek je proces nezávislý od inzulínu. Pri hyperglykémii obsah glukózy v týchto tkanivách prudko stúpa, čo prispieva k aktivácii vnútrobunkového enzýmu aldózareduktázy. Ten katalyzuje premenu glukózy na sorbitol, ktorý sa vplyvom sorbitoldehydrogenázy premieňa na fruktózu. Akumulácia sorbitolu a fruktózy v bunkách zvyšuje osmolaritu bunkovej cytoplazmy, čo vedie k ich edému a deštrukcii. Porušenie permeability bunkovej membrány u pacientov s DM zhoršuje narušenie prísunu glukózy do bunky ("hladovanie medzi nadbytkom") a zvyšuje energetický deficit ("hypoxia bez hypoxémie").

Vznik mikroangiopatií a makroangiopatií pri DM teda určuje prognózu dĺžky a kvality života pacientov, čo potvrdzuje myšlienku, že „cukrovka začína ako metabolické ochorenie a končí ako vaskulárna patológia“. Jednou z najčastejších komplikácií DM je diabetická polyneuropatia, ktorá vzniká v dôsledku poškodenia endoneurálnych ciev. Toto je potvrdené prítomnosťou vzťahu medzi hrúbkou membrány týchto ciev a hustotou nervových vlákien v periférnom nerve.

Diabetická neuropatia (DN) je výsledkom rozsiahleho poškodenia neurónov a ich procesov v centrálnom a periférnom nervovom systéme. Postupná smrť neurónov je často nezvratná v dôsledku narušených regeneračných procesov u DM. Histologické vyšetrenie vzoriek tkanivovej biopsie teda odhaľuje známky poškodenia všetkých častí periférneho nervového systému: zníženie počtu axónov v kmeňoch periférnych nervov (s prevahou defektov v distálnych častiach neurónov), zníženie v počte buniek v miechových gangliách a predných rohoch miechy, výskyt ložísk segmentálnej demyelinizácie a remyelinizácie primárnych a spôsobených charakterom axonálnej degenerácie, degeneratívne zmeny v bunkách sympatických ganglií a autonómnych nervov. Zvyčajne to vedie k degenerácii myelínu aj axiálnych valcov, ktorá sa šíri z distálnych do proximálnych oblastí. Je dôležité poznamenať, že axonálna degenerácia, podobne ako Wallerova degenerácia, spôsobuje svalovú atrofiu a denervačné zmeny na myografii, na rozdiel od čisto demyelinizačných lézií. Ultraštruktúrny výskum nervový kmeň odhalili viac-menej špecifické zmeny v cytoplazme a axoplazme Schwannových buniek – akumuláciu produktov ako amyloid, sulfatid, galaktocerebrozid a ceramid. Zmeny v cievach a formáciách spojivového tkaniva nervových kmeňov sú charakteristické vo forme proliferácie a hypertrofie endotelových buniek, stenčovania a zdvojenia bazálnej membrány kapilár, nárastu počtu prázdnych kapilár (ktorých počet koreluje so závažnosťou DN), pokles hustoty endoneurálneho kapilárneho riečiska s prítomnosťou mnohých agregátov krviniek, zväčšenie interfascikulárnych priestorov a depozit kolagénu.

Štúdia DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) zahŕňa rizikové faktory rozvoja diabetickej polyneuropatie: trvanie ochorenia, stupeň hyperglykémie, vek pacienta, mužské pohlavie a vysoký vzrast. Štúdie DCCT a UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) ukázali, že existuje jasná korelácia medzi hyperglykémiou a diabetickými komplikáciami. Frekvencia lézií nervového systému pri DM koreluje s trvaním a závažnosťou ochorenia, vekom pacientov. Väčšinu známych metabolických a vaskulárnych mechanizmov rozvoja patológie pri neskorých komplikáciách DM spája ich závislosť od zahrnutia hyperoxidovej hyperprodukcie v mitochondriách do patologického procesu.

Klasifikácia diabetickej neuropatie je náročná, pretože často dochádza ku kombinácii viacerých syndrómov. Viacerí autori klasifikujú diabetickú neuropatiu v závislosti od prevládajúceho zapojenia do procesu miechových nervov (periférna neuropatia) a/alebo autonómneho nervového systému (autonómna neuropatia). Iní autori používajú syndrómovú klasifikáciu, podľa ktorej sa rozlišujú:

Syndróm periférnej (bilaterálnej) neuropatie: prevládajúca lézia senzorické nervy; prevládajúce poškodenie motorických nervov; kombinovaná lézia senzorické, motorické a autonómne nervy.

Syndróm proximálnej (symetrickej alebo asymetrickej) neuropatie motorických nervov:

• kraniálny alebo kraniálny;

  periférne.

Syndróm polyradikulo- a plexopatie.

Syndróm autonómnej (vegetatívnej) neuropatie.

Jeho výhodou je, že za prítomnosti moderných výskumných metód je možné zistiť zmeny v nervovom systéme ešte pred objavením sa sťažností pacienta a klinických prejavov.

M.I. Balabolkin (1998) navrhol klasifikáciu diabetickej neuropatie, široko používanú v Rusku, podľa ktorej existujú:

I. Subklinické štádium neuropatie.

A. Porušené elektrodiagnostické testy; zníženie vodivosti nervového impulzu senzorických a motorických periférnych nervov, zníženie amplitúdy nervovosvalových potenciálov.

B. Citlivé testy s porušením: vibračné, hmatové, tepelné a studené testy.

C. Narušené funkčné testy autonómneho nervového systému: dysfunkcia sínusového uzla a srdcového rytmu, zmeny potenia a zrenicového reflexu.

II. Klinické štádium neuropatia.

A. Centrálne: encefalopatia, myelopatia.

B. Periférna difúzna neuropatia.

Distálna symetrická senzoricko-motorická polyneuropatia.

Primárna neuropatia malých nervových vlákien.

Primárna neuropatia veľkých nervových kmeňov (veľké vlákna).

Zmiešané.

proximálna amyotrofia.

B. Difúzna autonómna neuropatia.

Zhoršený pupilárny reflex.

Porucha potenia.

Autonómna neuropatia genitourinárny systém: "nervový mechúr" - dysfunkcia močového mechúra a sexuálna dysfunkcia.

Autonómna neuropatia gastrointestinálneho traktu: atónia žalúdka, atónia žlčníka, hnačka.

Autonómna neuropatia kardiovaskulárneho systému.

Asymptomatická hypoglykémia.

G. Lokálna neuropatia.

Mononeuropatia.

Mnohopočetná mononeuropatia.

Plexopatia.

Radikulopatia.

D. Neuropatia hlavových (kraniálnych) nervov:

I pár - čuchový nerv;

II pár - zrakový nerv;

skupina okulomotorických nervov: III, IV, VI páry;

V pár - trojklaný nerv;

VII a VIII páry - tvárový nerv;

IX a X páry - glossofaryngeálne a vagusové nervy.

V Európe sa používa klasifikácia P.K. Thomas (1997), podľa ktorého sa rozlišujú tieto formy diabetickej neuropatie:

hyperglykemická neuropatia;

generalizované neuropatie:

• senzomotorický;

  akútna bolesť senzorická;

  autonómny;

  akútny motor;

fokálne a multifokálne neuropatie:

• lebky a končatín;

  torakolumbálna;

  proximálne;

kombinácia s CIDP;

hypoglykemická neuropatia.

Klasifikácia diabetickej neuropatie (S.V. Kotov a kol., 2000)

Periférna neuropatia

Symetrická, prevažne senzorická a distálna polyneuropatia.

Asymetrická, prevažne motorická a najčastejšie proximálna neuropatia.

Radikulopatia.

Mononeuropatia vrátane mnohopočetných.

Autonómna (viscerálna) neuropatia.

Centrálna neuropatia

Diabetická encefalopatia, encefalomyelopatia.

Akútne neuropsychiatrické poruchy na pozadí metabolickej dekompenzácie (ketoacidotický, hyperosmolárny, laktacidemický, hypoglykemický stav).

Akútna cerebrovaskulárna príhoda (prechodná, mŕtvica).

Nedostatok jednotnej klasifikácie, rozmanitosť klinické príznaky sa odráža v údajoch epidemiologických štúdií diabetickej neuropatie. Najčastejšou formou, charakteristickou pre diabetes typu I aj typu II, je teda distálna symetrická senzomotorická polyneuropatia. Vo veľkej populačnej štúdii uskutočnenej v Taliansku bola zistená u 77 % pacientov s diabetickou polyneuropatiou. Tieto údaje sú v súlade so štúdiou vykonanou na Mayo Clinic (USA), kde boli získané podobné výsledky – 78 %. Vo všeobecnosti sa prevalencia diabetickej polyneuropatie pohybuje podľa rôznych autorov od 200 do 371 na 100 000 obyvateľov.

V nedávnom prieskume (US NHANES – National Health and Nutrition Examination Survey) uskutočnenom v USA sa zistilo, že 10,9 % dospelých s diagnostikovanou cukrovkou malo príznaky bolestivej periférnej neuropatie. Tieto symptómy zahŕňali zníženú citlivosť, bolesť a brnenie v nohách počas najmenej 3 mesiacov. Štúdia vykonaná v Spojenom kráľovstve medzi diabetickými pacientmi liečenými inzulínom ukázala, že 10,7 % pacientov malo príznaky bolestivej senzorickej polyneuropatie.

Ďalšia britská štúdia (1990) zistila, že 7,4 % pacientov u lekára s diagnózou diabetu malo neuropatickú bolesť (v porovnaní s 1,8 % v kontrolnej populácii). V nedávnej štúdii, tiež zo Spojeného kráľovstva, malo 16,2 % diabetických pacientov chronickú (najmenej 1 rok trvajúcu) bolestivú periférnu neuropatiu (oproti 4,9 % kontrolnej populácie zodpovedajúcej veku a pohlavia). V Japonsku sa v 20-ročnej štúdii získali podobné údaje: 13 % pacientov zaznamenalo prerušovanú alebo konštantnú silnú bolesť končatín.

Podľa kohortových štúdií má teda až 70 % pacientov s diabetom (typu I a II) známky distálnej symetrickej polyneuropatie a približne u 15 % je sprevádzaná neuropatickou bolesťou.

Symetrická, prevažne senzorická (alebo senzomotorická) distálna polyneuropatia (DPNP) je najčastejšou formou neskorých neurologických komplikácií DM. Vyskytuje sa u prevažnej väčšiny pacientov spravidla po 5 rokoch od vzniku diabetu, v 30 – 50 % sa prejaví klinicky výraznou formou, zvyšok má subklinické poruchy (podľa elektromyografie (EMG), somatosenzorické evokované potenciály (SSEP)). V typických prípadoch DPN sú príznaky zhoršenej citlivosti kombinované so stredne ťažkou slabosťou svalov distálnych končatín a príznakmi autonómnej dysfunkcie. Pacienti sa obávajú bolesti, necitlivosti, parestézie, chilliness, ktoré sú lokalizované v prstoch na nohách, šíria sa do ich chodidla, potom na zadnú plochu, do dolnej tretiny nôh a neskôr do rúk. Dochádza k symetrickému porušeniu bolesti, teploty, hmatovej a hlbokej citlivosti v zóne „ponožiek“ a „rukavice“, v závažných prípadoch sú postihnuté periférne nervy trupu, čo sa prejavuje hypestéziou kože hrudníka. a brucha. Achillove reflexy sa zmenšujú a následne vyblednú, často sa odhalia známky ischemickej neuropatie koncových vetiev tibiálnych alebo peroneálnych nervov – svalová atrofia, vznik „ochabnutej“ alebo „pazúrovej“ nohy.

Prejavom autonómnej (vegetatívnej) polyneuropatie sú trofické poruchy (najzávažnejšie pri vzniku diabetickej nohy).

U väčšiny pacientov sú prejavy DPNP mierne, obmedzené na pocit necitlivosti a parestézie chodidiel (pocit „chôdze po kamienkoch“, „piesku v ponožkách“). V závažných prípadoch majú parestézie charakter pálenia, nelokalizované ostré bolesti zhoršené v noci. Bolestivé pocity niekedy dosahujú značnú intenzitu, šíria sa do oblasti predkolenia a stehna, majú hyperpatický odtieň, kedy najmenšie podráždenie (dotyk kože) spôsobuje prehĺbenie bolesti. Môžu zostať neliečené mesiace a dokonca roky. Pôvod takejto bolesti je určený porážkou sympatického nervového systému. Často ide o kombináciu sympatalgií s neurózami podobnými, psychopatickými a depresívnymi poruchami, ktoré možno na jednej strane považovať za funkčné, na druhej strane za prejav diabetickej encefalopatie.

Je potrebné poznamenať možnosť parestézie a bolesti v distálnych dolných končatinách pri nástupe diabetu počas liečby inzulínom alebo perorálnymi hypoglykemickými látkami. Tieto senzorické poruchy vznikajú v dôsledku regenerácie periférnych nervov na pozadí normalizácie metabolizmu a nevyžadujú špeciálnu liečbu. Na potvrdenie diagnózy DPN sa používa elektromyografia a somatosenzorické evokované potenciály. Pri EMG sa odhalí predĺženie latentných periód potenciálu, zníženie rýchlosti vedenia impulzov (SPI) pozdĺž motorických vlákien. Je charakteristické, že senzorické vlákna (podľa štúdie SSEP) trpia vo väčšej miere ako motorické.

Diagnóza DPNP je založená predovšetkým na klinických údajoch, anamnéze, charakteristických ťažkostiach, polyneuritickom type senzoricko-motorických porúch.

Diagnostické kritériá pre diabetickú polyneuropatiu (P.B. Dyck, P.J. Dyck, 1999) sú:

prítomnosť cukrovky;

predĺžená chronická hyperglykémia;

prítomnosť distálnej symetrickej senzomotorickej polyneuropatie;

vylúčenie iných príčin senzomotorickej polyneuropatie;

diabetická retino- alebo nefropatia je podobná v závažnosti ako polyneuropatia.

Symptómy diabetickej polyneuropatie sú celkom typické:

bolesť, pálenie, necitlivosť, parestézia;

neurologický deficit (negatívne neuropatické symptómy);

poruchy citlivosti všetkých modalít;

zníženie alebo absencia Achilových a kolenných reflexov;

elektromyografia: amplitúda, latencia, rýchlosť excitácie pri stimulácii somatických nervov, VCSP;

elektrokardiografia: R-R - intervaly v pokoji, s hlbokým dýchaním, ortostatický test.

Špeciálne navrhnuté váhy sa používajú aj na diagnostiku diabetickej polyneuropatie. Podľa stupnice TSS (Total Symptom Score) sa analyzujú tieto symptómy: bolesť, pálenie, parestézia, necitlivosť. Zároveň sa vyhodnotenie reklamácií vykonáva len za posledných 24 hodín. Bolesť by mala byť iba akútna (streľba, zášklby, "ako elektrický šok", piercing), okrem toho sa hodnotí pocit pálenia, necitlivosť, parestézia. Pacient sám rozhodne, ako odpovedať na otázku o intenzite senzorického symptómu. Pacient tiež nezávisle hodnotí frekvenciu zmyslových vnemov. Ak to nemôže urobiť, frekvencia sa hodnotí počas dňa: 1-3 krát - zriedka; > 3 krát - často; keď dôjde k jednej epizóde zmyslového vnemu, riadia sa jeho trvaním: do 30 minút – zriedkavo, od 30 minút do 3 hodín – často, viac ako 3 hodiny – neustále.

Okrem toho sa používa stupnica NIS-LL, podľa ktorej hodnotia:

svalová sila:

Ohyb bedra.

Predĺženie bedra.

Ohyb kolena.

Predĺženie kolena.

Ohnutie členku.

Predĺženie členkového kĺbu.

Ohyb prstov na nohách.

Ohyb prstov na nohách.

Reflexy:

koleno.

Citlivosť (palec: terminálna falanga):

Hmatové.

• Vibračné.

  Pocit svalov a kĺbov.

Analyzujte súčet bodov získaných pri štúdiu symptómov z dvoch strán (pravá strana + ľavá strana = súčet).

Svalová sila sa hodnotí v polohe pacienta v sede (v prípade pochybností pri hodnotení - v ľahu) takto:

0 bodov - norma;

1 bod - zníženie sily o 25%;

2 body - zníženie pevnosti o 50%;

3 body - pokles sily o 75% (3,25 - pohyb s vyvinutím námahy, 3,5 - pohyb bez vyvinutia námahy, 3,75 - svalová kontrakcia bez pohybu);

4 body - paralýza.

Kolenné reflexy sa hodnotia v sede (v prípade pochybností pri hodnotení - technikou Jendrassik), Achillove reflexy - v polohe pacienta kľačiaceho na stoličke (v prípade pochybností - v polohe na bruchu):

0 bodov - norma;

1 bod - zníženie;

2 body - absencia.

Citlivosť sa skúma na 1 falange palec chodidlá so zatvorenými očami pacienta pomocou špeciálnych nástrojov:

0 bodov - norma;

1 bod - znížená citlivosť;

2 body - nedostatok citlivosti.

Existujú charakteristické zmeny súvisiace s vekom (P.J. Dyck, P.K. Thomas, 1999), ktoré je potrebné vziať do úvahy pri hodnotení stavu pacienta na škále NIS-LL:

Pacienti by mali byť schopní chodiť po špičkách a pätách až do veku 75 rokov.

Neschopnosť postaviť sa z podrepu od 60. roku života sa nepovažuje za porušenie.

Vo veku 50-69 rokov sa zníženie Achillovho reflexu považuje za normálne a jeho absencia sa odhaduje na 1 bod. Od 70. roku života sa absencia reflexu považuje za normu.

Do 50 rokov je norma citlivosti na vibrácie 7 bodov, po - 6 bodov.

Prevalencia bolestivých foriem diabetickej polyneuropatie dolných končatín sa pohybuje od 16,2 do 26,4 %.

Z metód funkčnej diagnostiky sú najinformatívnejšie ENMG a štúdium SSEP.

Vo svetle prezentovaných čŕt vývoja DM a jeho komplikácií je na dosiahnutie kompenzácie potrebný integrovaný prístup k terapii zohľadňujúci všetky súvislosti patogenézy. Hlavné oblasti liečby sú nasledovné:

Normalizácia metabolizmu glukózy.

Normalizácia metabolizmu lipidov.

dostatočná rehydratácia.

Korekcia metabolickej acidózy.

Obnovenie normálneho zloženia extra- a intracelulárneho elektrolytu.

Zlepšenie hemodynamiky za účelom kompenzácie narušeného krvného obehu a dostatočného zásobovania tkanív energetickými substrátmi a kyslíkom, pretože prvou podmienkou vzniku energetického deficitu je nedostatočné okysličenie neurónov.

Ochrana neurónov pred ischémiou, zachovanie ich štruktúry, integrity a funkčnej aktivity.

Identifikácia a eliminácia provokujúcich faktorov, ktoré spôsobujú a udržujú dekompenzáciu DM.

V súčasnosti, napriek vznikajúcim epidemiologickým údajom a výsledkom multicentrických štúdií poukazujúcich na prítomnosť patogenetického vzťahu medzi metabolickými poruchami pri DM a jeho komplikáciami, moderné klinické smernice a medzinárodné odporúčania nevenujú dostatočnú pozornosť novým metódam liečby DM, ktoré efektívne ovplyvňujú metabolické poruchy. procesy.

Je potrebné poznamenať, že rozmanitosť klinických symptómov, rôzne trvanie, intenzita a povaha neuropatickej bolesti pri diabetes mellitus, ako aj rôzne typy bolestivej neuropatie naznačujú, že rôzne mechanizmy vzniku bolestivého syndrómu sa podieľajú rôznymi spôsobmi. Najmä úloha centrálnych mechanizmov pri udržiavaní bolestivého neuropatického syndrómu sa môže zvyšovať so zvyšujúcim sa trvaním bolestivej polyneuropatie. Je tiež možné, že nie všetky vlákna rovnakého typu v jednom nerve sú v rovnakom štádiu neuropatie, preto u niektorých vlákien prevládajú funkčné poruchy a potom je teoretická možnosť ich korekcie, pri iných nastala axonálna atrofia, preto pre tieto vlákna je patogenetická terapia vrátane cukrovky s kompenzáciou cukru neúčinná. Pri cukrovke je vhodné zvoliť lieky, ktoré kombinujú účinky aktivácie metabolizmu, zlepšenia hemodynamiky a normalizácie metabolizmu sacharidov. Za posledných 15-20 rokov kliniky v mnohých krajinách sveta aktívne zavádzajú do klinickej praxe a študujú účinnosť Actoveginu v podmienkach ťažkej ischémie a hypoxie.

Actovegin - hemoderivát z krvi mladých teliat na základe farmakologické pôsobenie ktorá má zlepšiť transport glukózy do buniek a príjem kyslíka v tkanivách. Ten vedie k aktivácii aeróbnych oxidačných procesov, čo zvyšuje energetický potenciál bunky. Pod pôsobením Actoveginu v bunke:

zvyšuje sa výmena vysokoenergetických fosfátov (ATP);

aktivujú sa enzýmy oxidatívnej fosforylácie (pyruvát a sukcinátdehydrogenáza, cytochróm C-oxidáza);

zvýšená aktivita kyslej fosfatázy a lyzozomálna aktivita bunky;

zvyšuje sa aktivita alkalickej fosfatázy, urýchľuje sa syntéza uhľohydrátov a bielkovín;

zvyšuje sa prítok draselných iónov do bunky, aktivujú sa draslík-dependentné enzýmy: kataláza, sacharóza, glukozidázy;

urýchľuje rozklad produktov anaeróbnej glykolýzy - laktátu a β-hydroxybutyrátu, normalizuje vnútrobunkové pH.

Actovegin má výrazný účinok podobný inzulínu. Zároveň nebolo možné detegovať fosforyláciu inzulínových receptorov, čo dávalo dôvod predpokladať prítomnosť mechanizmu účinku odlišného od mechanizmu účinku inzulínu (Muhlbaker a Haring, 1988). Vďaka inozitolfosfát-oligosacharidom obsiahnutým v Actovegine sa aktivujú transportéry glukózy v plazmatickej membráne, čo zvyšuje jej prenos do bunky viac ako 5-krát. Nedostatok účinku Actoveginu na inzulínové receptory zabezpečuje jeho účinnosť u pacientov s diabetes mellitus typu I a typu II. Výsledky štúdie S. Jacoba a kol. (2002) ukázali, že po liečbe Actoveginom u diabetických pacientov počas 10 dní sa absorpcia glukózy zvýšila o 85 % a hladina glukózy v krvi sa znížila bez zmeny hladín inzulínu.

Pod vplyvom Actoveginu sa výrazne zvyšuje difúzia a využitie kyslíka bunkami rôznych orgánov a tkanív. To vedie k zlepšeniu okysličovania v mikrocirkulačnom systéme. Súčasne sa zlepšuje anaeróbna výmena energie vo vaskulárnom endoteli, sprevádzaná uvoľňovaním endogénnych látok so silnými vazodilatačnými vlastnosťami - prostacyklínu a oxidu dusnatého. Výsledkom je zlepšenie perfúzie orgánov a zníženie celkového periférneho krvného tlaku. cievna rezistenciačo znižuje klinické prejavy DN.

Pozitívne skúsenosti s použitím Actoveginu pri diabetickej neuropatii potvrdili mnohé štúdie, ktoré zaznamenali výrazné zníženie bolesti, zlepšenie citlivosti v proximálnych končatinách, revitalizáciu šľachových reflexov a tendenciu k normalizácii parametrov elektromyografie.

Metabolická terapia okrem Actoveginu zahŕňa prípravky kyseliny tioktovej (α-lipoovej), vitamíny B, vysokoenergetické fosfáty, antioxidanty, nootropiká.

Tradične sa liečba diabetickej polyneuropatie delí na patogenetickú a symptomatickú, t.j. anestézia. Kyselina α-lipoová patrí medzi patogénne lieky, ktoré spĺňajú pravidlá GCP. Bohužiaľ, možnosti dosiahnutia klinicky významnej dynamiky ukazovateľov funkcie periférnych nervov počas patogenetickej terapie sa ukázali ako malé. Napriek tomu bol účinok kyseliny α-lipoovej na pozitívne symptómy polyneuropatie, vrátane bolestivých, výraznejší ako účinok placeba. V odbornej literatúre neexistuje experimentálne ani klinické zdôvodnenie mechanizmov pozitívneho účinku kyseliny α-lipoovej na symptómy polyneuropatie. Predpokladá sa, že zlepšenie funkcie periférneho nervu by malo byť sprevádzané normalizáciou sodíkových kanálov, znížením syntézy látok potenciálne aktivujúcich neuróny, znížením excitability intaktných nervových vlákien v reakcii na podnety zo susedných poškodených vlákna, a teda zníženie ektopických impulzov. Je tiež možné, že liek potenciálne interferuje s centrálnymi mechanizmami bolesti. Analýza výsledkov klinických skúšok kyseliny α-lipoovej naznačuje, že ako sa senzorický deficit zhoršuje, jej účinok sa stáva viac symptomatickým ako patogénnym. Podľa výsledkov metaanalýzy D. Zieglera a kol. (2004), u takmer 50 % pacientov s bolestivými formami polyneuropatie je účinok kyseliny α-lipoovej nedostatočný.

M.I. Balabolkin (1997) ukázal, že 6-týždňový priebeh liečby milgamma 100 (100 mg benfotiamínu + 100 mg pyridoxín hydrochloridu) vedie k zlepšeniu pohody pacientov, zníženiu alebo vymiznutiu senzorických porúch. R.A. Sadekov a kol. (1998) odporúčajú dlhšie užívanie lieku – až 2-4 mesiace. Pozitívne zmeny v stave pacientov boli zaznamenané na 14-20 deň od začiatku liečby a prejavili sa znížením závažnosti bolesti, zastavením alebo výrazným znížením stupňa prejavu parestézie, regresiou trofických a senzorických poruchy. Pretrvávajúce zlepšenie funkcie nastalo na konci 6-8 týždňovej liečby.

Aktuálne je použitie liekov, ktoré ovplyvňujú centrálne a periférne mechanizmy vzniku bolestivého syndrómu. Ukázalo sa, že nesteroidné protizápalové lieky sú na liečbu neuropatickej bolesti neúčinné, preto sa používajú lieky s iným mechanizmom účinku, ako sú tricyklické antidepresíva. Ich hlavným účinkom je inhibícia spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu. Okrem toho tricyklické antidepresíva blokujú α-adrenergné, H1-histamínové, M-cholínové a NMDA receptory. Analgetický účinok liekov je spôsobený centrálnym pôsobením. Najbežnejšie lieky v tejto skupine používané na liečbu bolestivej polyneuropatie sú amitriptylín a imipramín. Štandardná účinná analgetická dávka je najmenej 75 mg / deň. (pre amitriptylín), avšak v niektorých prípadoch môže dosiahnuť 100-125 mg. Počet potrebný na liečbu (NNT) pacientov, aby bola účinná u jedného pacienta, sa pohybuje od 2,1 do 2,4. Vďaka pomalej titrácii (zvýšenie dávky raz týždenne) sa môže znížiť frekvencia a závažnosť vedľajších účinkov. Počet pacientov, ktorí musia byť liečení, aby sa u jedného prejavili vedľajšie účinky (počet potrebný na poškodenie, NNH), je v priemere 2,7. Avšak ortostatická hypotenzia, anticholinergné účinky a zhoršujúce sa ochorenie koronárnych artérií sú často hlavnými prekážkami širokého používania tricyklických antidepresív. Preto by sa liečba tricyklickými antidepresívami u ľudí starších ako 65 rokov mala vykonávať s mimoriadnou opatrnosťou a pri autonómnej neuropatii nie je indikované vymenovanie liekov v tejto skupine.

Necyklické antidepresíva sú lepšie tolerované ako tricyklické antidepresíva. Avšak ich analgetická účinnosť bola výrazne nižšia ako u tricyklických antidepresív a antikonvulzív. Priemerná NNT pre venlafaxín bola teda 5,5, pre duloxetín - 5,2 a účinok fluoxetínu neprevýšil placebo. Preto možno lieky tejto skupiny považovať za rezervu v prípade neúčinnosti alebo nemožnosti použiť tricyklické antidepresíva alebo antikonvulzíva.

Prvým antikonvulzívam používaným na liečbu neuropatickej bolesti bol karbamazepín. Liečivo blokuje sodíkové kanály v Ad-vláknách periférnych nervov. Podľa rôznych autorov je index NNT asi 3,3, zatiaľ čo NNH dosahuje 1,9, čo obmedzuje používanie karbamazepínu najmä u ľudí, ktorí vedú aktívny životný štýl. Oxkarbazepín je chemický analóg karbamazepínu, ktorý možno použiť na liečbu bolesti pri diabetickej neuropatii. Počiatočná dávka (150-300 mg dvakrát denne) sa môže zvýšiť (až na 2400 mg/deň).

Zdá sa, že mechanizmus účinku gabapentínu súvisí s interakciou napäťovo riadených vápnikových kanálov s α2δ podjednotkami. To vedie k inhibícii vstupu iónov Ca++ a tým k zníženiu uvoľňovania glutamátu z presynaptických zakončení, čo je sprevádzané znížením excitability nociceptívnych neurónov v mieche (desenzibilizácia). Liečivo tiež pôsobí na NMDA receptory a znižuje aktivitu sodíkových kanálov. Okrem toho liek zvyšuje syntézu kyseliny γ-aminomaslovej (inhibičný mediátor). Klinické štúdie ukázali, že gabapentín je pomerne účinný pri bolestivých formách diabetickej polyneuropatie (NNT - 3,7) a zároveň sa vyznačuje relatívne nízkou frekvenciou a závažnosťou vedľajších účinkov vo forme útlmu, slabosti, závratov (NNH - 2,7). ). Pri pomalom výbere dávky môže byť gabapentín predpísaný aj pacientom, ktorí vedú aktívny životný štýl. To umožnilo charakterizovať gabapentín ako liek voľby pri bolestivých formách diabetickej polyneuropatie. Podľa odporúčaní výrobcu môže terapeutická dávka v prípade potreby prekročiť optimálnych 1800 mg / deň a dosiahnuť 3600 mg / deň. (v troch dávkach). Ale uspokojivý účinok je možný pri menších denných dávkach. Gabapentín sa vylučuje obličkami, preto je pri chronickom zlyhaní obličiek nevyhnutná úprava dávky, čo umožňuje jeho použitie na liečbu nielen syndrómu neuropatickej bolesti, ale aj uremického svrbenia u pacientov v konečnom štádiu diabetickej nefropatie.

Účinok pregabalínu sa zdá byť blízky účinku gabapentínu. Pregabalín sa vyznačuje nižšou frekvenciou a závažnosťou vedľajších účinkov, najmä sedácie. Jeho účinnosť je však o niečo nižšia – NNT je 4,2. Okrem toho je nežiaduce kombinovať liek s tiazolidíndiónmi kvôli pravdepodobnému prírastku hmotnosti a rozvoju edému.

Mechanizmus účinku prípravkov na báze extraktov z papriky (kapsikam) je spojený so stimuláciou uvoľňovania látky P (neurotransmiter periférnej bolesti) a v konečnom dôsledku s vyčerpaním tejto látky, čo vedie k zníženiu prenosu bolestivých impulzov. . Napriek miernej účinnosti v klinických štúdiách sa Kapsikam v rutinnej praxi používa zriedkavo kvôli potrebe aplikácie až 4-krát denne, silnému páleniu a podráždeniu pokožky a nebezpečenstvu použitia u ľudí s chronickou žilovou nedostatočnosťou.

Použitie opioidov na liečbu bolestivých syndrómov je možné len pri absencii účinku iných liekov. Dlhé cykly opioidnej liečby sa majú podávať s veľkou opatrnosťou. Pri liečbe neuropatickej bolesti sa ukázali ako najúčinnejšie metadón a tramadol. Tramadol pôsobí na opioidné aj monoaminergné mechanizmy kontroly bolesti. Závislosť na ňom je menej výrazná ako na opioidoch. Liečivo je dosť účinné na liečbu neuropatickej bolesti vo vysokých dávkach - 200-400 mg (NNT - 3,5). Zároveň sa pri použití vysokých dávok zvyšuje aj frekvencia vedľajších účinkov podobných tým, ktoré majú narkotické analgetiká.

Doteraz je výber analgetickej terapie bolestivých neuropatií skôr umením ako vedou. Pokusy zaviesť do praxe štruktúrované režimy liečby rôznych typov bolesti na základe ich rôzneho pôvodu a rôznych mechanizmov účinku liekov sú v rámci vedeckého výskumu úspešné len u obmedzených skupín pacientov. Vo väčšine prípadov dochádza k polymorfizmu neuropatických symptómov, takže vymenovanie niekoľkých liekov bude sprevádzané iba súčtom ich vedľajších účinkov a zvýšením nákladov na liečbu. V tomto smere sa javí ako vhodné začať liečbu monoterapiou.

Klinické pozorovania ukazujú, že trvanie bolestivého syndrómu je menej ako 6 mesiacov a jeho výskyt po výrazných poruchách metabolizmu uhľohydrátov má priaznivú prognózu. To najviac zodpovedá skúsenostiam s liečbou pacientov s akútnou formou bolesti (APF) a najmä s "inzulínovou neuritídou". Práve u tejto skupiny pacientov treba očakávať najväčší efekt symptomatickej terapie. Pri výbere lieku pre pacientov s OBF je však potrebné vziať do úvahy, že prítomnosť závažných autonómnych porúch, vedenie vozidla a aktívny životný štýl, charakteristické pre mladých pacientov, sú úplne nezlučiteľné s vedľajšími účinkami tricyklických antidepresív (TCA). . Zároveň sú možnosti predpisovania TCA u starších ľudí s OBF obmedzené z dôvodu vysokej prevalencie kardiovaskulárnych ochorení a zvýšeného rizika infarktu myokardu, ako aj zlej tolerancie terapeutických dávok týmito pacientmi. Závažné vedľajšie účinky a objavenie sa nových liekov spôsobili, že TCA stratili svoje postavenie ako liekov prvej voľby pri bolestivých neuropatiách, ktoré im prisúdili aj štandardy starostlivosti a predpisy Americkej asociácie diabetikov. Karbamazepín tiež nemusí byť najlepšou voľbou u aktívnych pacientov kvôli ospalosti, ktorú spôsobuje. Okrem toho pri diabetickej polyneuropatii je analgetický účinok lieku menej výrazný ako účinok amitriptylínu. Preto by sa gabapentín mal považovať za liek voľby pri OBF.

Pri chronickej forme bolesti (CBF) vzniká otázka predpisovania symptomatickej liečby vtedy, keď intenzita a frekvencia bolesti negatívne ovplyvňuje život pacienta. V takýchto prípadoch skóre bolesti na vizuálnej analógovej stupnici presahuje 4 body, spánok je narušený a bolesť sa vyskytuje takmer denne. Rovnako ako pri OBF, pri CKD aktívny životný štýl obmedzuje používanie amitriptylínu a čiastočne karbamazepínu. Avšak u nepracujúcich mladých pacientov je použitie týchto liekov dosť účinné. Zároveň je potrebné vziať do úvahy, že dlhodobá liečba amitriptylínom znižuje variabilitu srdcovej frekvencie, ktorá je u pacientov s diabetom sprevádzaná nepriaznivou prognózou. Netreba zabúdať ani na nebezpečenstvo zvyšujúcej sa ortostatickej hypotenzie, ktorá sa môže prejaviť pri predpisovaní TCA. Niekedy pri malej intenzite bolesti stačí použitie vonkajších prípravkov. Pri CKD je výrazné zvýšenie bolesti sprevádzané hyperglykémiou, preto je vhodnejšia liečba gabapentínom. Tramadolu treba priradiť podpornú úlohu pri nedostatočnom účinku iných liekov. Veľká hodnota za účinnú liečbu neuropatická bolesť má psychologické faktory, ako aj vzájomné porozumenie pacienta a lekára. Pre pacientov je obzvlášť dôležité pochopiť, že účinok žiadneho lieku sa nedostaví po prvej tabletke a je potrebný dlhodobý výber adekvátnej dávky.

Základom úspešnej liečby bolestivého neuropatického syndrómu pri cukrovke je bezpochyby normalizácia metabolizmu uhľohydrátov. V posledných rokoch, berúc do úvahy úlohu vaskulárnych a reologických faktorov v patogenéze polyneuropatie, sa veľký význam pripisuje korekcii arteriálnej hypertenzie a dyslipidémie. Vo všeobecnosti je liečba bolestivých foriem diabetickej polyneuropatie náročná úloha, pretože výber lieku sa uskutočňuje hlavne empiricky. Žiaľ, nie sú ojedinelé situácie, keď použitie niektorého z vyššie uvedených prostriedkov nie je dostatočne účinné a je potrebná kombinácia liekov, ktorá nemá žiadnu dôkazovú základňu. Frekvencia recidívy bolesti po prerušení liečby sa tiež neskúmala, ale klinické skúsenosti ukazujú, že pri CKD sa relaps symptómov vyskytuje u väčšiny pacientov. To všetko opäť zdôrazňuje dôležitosť dosiahnutia stabilnej kompenzácie diabetes mellitus od momentu jeho zistenia ako najúčinnejšieho opatrenia na prevenciu rozvoja polyneuropatie.

Fyzikálna liečba DN zahŕňa hyperbarickú oxygenoterapiu (škála „mäkkých“ štandardné režimy- 1,2-2,0 atm.), fototerapia, magnetoterapia, elektroforéza, diadynamické prúdy, elektrická stimulácia paretických svalov, akupunktúra. Kontraindikáciou ich použitia je ťažký stav pacienta v dôsledku somatickej patológie a/alebo závažná metabolická dekompenzácia.

Literatúra
1. Miščenko T.S. Moderné prístupy k diagnostike a liečbe ochorení periférneho nervového systému // Zdravie Ukrajiny. - 2008. - č. 7 ods. - S. 40-41.
2. Tronko N.D. Na základe materiálov 42. kongresu Európskej asociácie pre štúdium diabetu mellitus // Zdravie Ukrajiny. - 2006. - č. 21 (154). - S. 10-11.
3. Mankovský B.N. Implementácia výsledkov štúdie ADVANCE do klinickej praxe pri liečbe pacientov s arteriálnou hypertenziou a diabetes mellitus // Health of Ukraine. - 2008. - č. 4 (185). - S. 10-11.
4. Vážený A.P. Triviálnosť života, potenciálne využitie pracovného potenciálu a nová úmrtnosť v prípade cukrovky // Ukrajinské lekárske noviny. - 2007. - č. 7-8. - S. 10-12.
5. Pankov V.I. Súčasná lekárska pomoc pre chorých pacientov s diabetom // Praktichna angiology. - 2008. - č. 2(13). - S. 5-8.
6. Efimov A., Zueva N., Skrobonskaya N. Diabetická angiopatia: etiológia a patogenéza // Tváre Ukrajiny. - 2004. - č. 11. - S. 36-38.
7. Galenok V.A., Dicker V.E. Hypoxia a metabolizmus uhľohydrátov. - Novosibirsk, 1985. - S. 26-100.
8. Shpektor V.A., Melnikov G.P. Hypoxia a diabetes mellitus // Problémy hyperbarickej medicíny. - 2006. - č. 2. - S. 2-6.
9. Ditzel J. Transport kyslíka pri cukrovke // Diabetes. - 1976. - V. 25, Suppl. 2. - S. 832-838.
10. Balabolkin M.I. Diabetológia. - M.: Medicína, 2000. - 672 s.
11. Morgoeva F.E., Ametov A.S., Strokov I.A. Diabetická encefalopatia a polyneuropatia: terapeutické možnosti Actoveginu // RMJ. - 2005. - Ročník 13, č. 6. - S. 1-3.
12. Efimov A.S. Diabetická angiopatia. - M., 1989.
13. Gianni C., Dyck P.J. Patologické zmeny v ľudskej diabetickej polyneuropatii // Diabetická neuropatia / Ed. od P.J. Dyck, P.K. Thomas. - 2. vyd. - Philadelphia: Saunders W.B., 1999. - S. 279-295.
14. Použitie Actoveginu u pacientov s diabetes mellitus: Usmernenia / recenzent akad. RAMS V.G. Kukes. - M., 2006. - 30 s.
15. Skvortsov V.V. K problematike diagnostiky a liečby diabetickej polyneuropatie. - 16 s.
16. Balabolkin M.I. Endokrinológia. - M.: Medicína, 1998. - 687 s.
17 Comi G. a kol. a Taliansky výbor pre diabetickú nefropatiu. Talianska multicentrická štúdia o prevalencii distálnej symetrickej polyneuropatie: korelácia medzi klinickými premennými a parametrami nervového vedenia // Electroencephalogr. Clin. neurofyziol. - 1999. - Zv. 50.-P.546-552.
18. Greene D.A., Stevens M.J., Feldman E.L. Diabetická neuropatia: rozsah syndrómu // Am. J. Med. - 1999. - Zv. 107. - S. 2-8.
19 Savettieri G. a kol. Prevalencia diabetickej neuropatie so somatickými symptómami: prieskum od dverí k dverám v dvoch sicílskych obciach // Neurológia. - 1993. - Zv. 43. - S. 1115-1120.
20. Dyck P. a kol. Prevalencia podľa stupňovitej závažnosti rôznych typov diabetickej neuropatie, retinopatie a nefropatie v populačnej kohorte: Rochester Diabetic Neuropathy Study // Neurology. - 1993. - Zv. 43. - S. 817-824.
21. Bharucha N.E., Bharucha A.E., Bharucha E.P. Prevalencia periférnej neuropatie v komunite Parsi v Bombaji // Neurológia. - 1991. - Zv. 41. - S. 1315-1317.
22. MacDonald B.K. a kol. Výskyt a celoživotná prevalencia neurologických porúch v prospektívnej komunitnej štúdii v Spojenom kráľovstve // ​​Brain. - 2000. - Zv. 123. - S. 665-676.
23. Národné centrum zdravotníckej štatistiky. zdravie. USA, 2005 s Chartbook on Trends in the Health of Americans. - Hyattsville; Maryland, 2005.
24. Gregg E. a kol. Prevalencia ochorenia dolných končatín v USA dospelá populácia vo veku 40 rokov s cukrovkou a bez nej // Diabetes Care. - 2004. - Zv. 27. - S. 1591-1597.
25. Boulton A.M.J. a kol. Prevalencia symptomatickej diabetickej neuropatie v populácii liečenej inzulínom // Diabetes Care. - 1985. - Sv. 8(2). - S. 125-128.
26. Chan A.W. a kol. Chronická bolesť u pacientov s diabetes mellitus: porovnanie s nediabetickou populáciou // Pain Clin. - 1990. - Zv. 3. - S. 147-159.
27 Daousi C. a kol. Chronická bolestivá periférna neuropatia v mestskej komunite: kontrolované porovnanie ľudí s cukrovkou a bez nej // Diabetická medicína. - 2004. - Zv. 21. - S. 976-982.
28. Kawano M. a kol. Dotazník pre neurologické symptómy u pacientov s diabetom - prierezová multicentrická štúdia v prefektúre Saitama, Japonsko // Diabetes Res. Clin. Prax. - 2001. - Zv. 54. - S. 41-47.
29. Danilov A.B. Farmakoterapia bolestivého syndrómu pri diabetickej polyneuropatii // Consilium medicum. - 2006. - č. 9. - S. 123-126.
30 Davis M. a kol. Prevalencia, závažnosť a vplyv bolestivej diabetickej periférnej neuropatie pri cukrovke 2. typu // Diabetes Care. - 2006. - Zv. 29. - S. 1518-1522.
31. Schmader K. Epidemiológia a dopad a kvalita života postherpetickej neuralgie a bolestivej diabetickej neuropatie // Clin. J. Pain. - 2002. - Zv. 18. - S. 350-354.
32. Bregovskiy V.B. Bolestivé formy diabetickej polyneuropatie dolných končatín: súčasné koncepty a možnosti liečby (prehľad literatúry) // Bolesť. - 2008. - č. 1(18). - S. 29-34.
33. Ametov A. a kol. Senzorické symptómy diabetickej polyneuropatie a zlepšené kyselinou alfa-lipoovou // Diabetes Care. - 2003. - Zv. 26. - S. 770-776.
34. Ziegler D. a kol. Liečba symptomatickej diabetickej periférnej neuropatie s antioxidantom a kyselinou a-lipoovou. 3-týždňová randomizovaná multicentrálna kontrolovaná štúdia (Štúdia ALADIN) // Diabetológia. - 1995. - Zv. 38. - S. 1425-1433.
35. Ziegler D. a kol. Liečba symptomatickej diabetickej polyneuropatie antioxidantom a kyselinou alfa-lipoovou. 7-mesačná multicentrická randomizovaná kontrolovaná štúdia (Štúdia ALADIN III) // Diabetes Care. - 1999. - Zv. 22. - S. 1296-1301.
36. Ziegler D. a kol. Liečba symptomatickej diabetickej polyneuropatie s antioxidantom a kyselinou alfa-lipoovou: metaanalýza // Diabet Med. - 2004. - Zv. 21. - S. 114-121.
37. Attal N. a kol. Smernice EFNS o farmakologickej liečbe neuropatickej bolesti // Eur. J. Neurol. - 2006. - Zv. 13. - S. 1153-1169.
38. Baranov A.H., Yakhno H.H. Liečba neuropatickej bolesti // Ruský lekársky časopis. - 2003. - T. II, č. 25. - C. 1419-1422.
39 Max M. a kol. Účinok desipramínu, amitriptylínu a fluoxetínu na bolesť pri diabetickej neuropatii // Engl. J. Med. - 1992. - Sv. 326. - S. 1250-1256.
40 Morello C. a kol. Randomizovaná dvojito zaslepená štúdia porovnávajúca účinnosť gabapentínu s amitriptylínom na bolesť pri diabetickej periférnej neuropatii // Arch. Int. Med. - 1999. - Zv. 159. - S. 1931-1937.
41. Sindrup S. a kol. Liečba imipramínom pri diabetickej neuropatii: úľava od subjektívnych symptómov bez zmien funkcie periférnych a autonómnych nervov // Eur. J.Cl. Pharm. - 1989. - Sv. 37. - S. 151-153.
42. Huizinga M., Peltier A. Painful Diabetic Neuropathy: A Management-Centred Review // Clinical Diabetes. - 2007. - Zv. 25. - S. 6-15.
43. Davis J., Smith R. Bolestivá periférna diabetická neuropatia liečená kapsulami s predĺženým uvoľňovaním venlafaxínu HCI // Diabetes Care. - 1999. - Zv. 23. - S. 418-421.
44. Vinik A. Klinický prehľad: použitie antiepileptických liekov pri liečbe chronickej bolestivej diabetickej neuropatie // J. Clin. koniec. Metab. - 2005. - Zv. 90. - S. 4936-4945.
45. Yakhno N.N. Použitie antikonvulzív na liečbu syndrómov chronickej neurogénnej bolesti // Antikonvulzíva v psychiatrickej a neurologickej praxi. - Petrohrad: MIA, 1994. - S. 317-325.
46. ​​​​Goldstein D., Lu Y., Detke M. Duloxetine vs. placebo u pacientov s bolestivou diabetickou neuropatiou // Bolesť. - 2005. - Zv. 116. - S. 109-118.
47. Gomez-Perez F. a kol. Nortriptylín-flufenazín vs. karbamazepín v symptomatickej liečbe diabetickej neuropatie // Arch. Med. Res. - 1996. - Zv. 27. - S. 525-529.
48. Backonja M. a kol. Gabapentín na symptomatickú liečbu bolestivej neuropatie u pacientov s diabetes mellitus: randomizovaná kontrolovaná štúdia // JAMA. - 1998. - Zv. 280. - S. 1831-1836.
49 Gorson K. a kol. Karbamazepín pri liečbe bolestivej diabetickej neuropatie: placebom kontrolovaná, dvojito zaslepená, krížová štúdia // J. Neurol. neurochirurgia. Psychiatria. - 1999. - Zv. 66. - S. 251-252.
50. Kukushkin M.L. Neurogénne bolestivé syndrómy: patofyziológia, klinické znaky, princípy terapie // Consilium medicum. - 2005. - č. 2. - S. 133-137.
51 Manenti L. a kol. Zabapentín pri liečbe uremického svrbenia: indexový prípad a pilotné hodnotenie // J. Nephrol. - 2005. - Zv. 18. - S. 86-91.
52 Low P. a kol. Dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia aplikácie kapsaicínového krému pri chronickej distálnej bolestivej polyneuropatii // Bolesť. - 1995. - Zv. 62. - S. 163-168.
53 Richter R. a kol. Úľava od bolestivej diabetickej periférnej neuropatie s pregabalínom: randomizovaná placebom kontrolovaná štúdia // J. Pain. - 2005. - Zv. 6. - S. 253-260.
54. Rosenstock J. a kol. Pregabalín na liečbu bolestivej diabetickej periférnej neuropatie: dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia // Bolesť. - 2004. - Zv. 110. - S. 628-638.
55 Tandan R. a kol. Topický kapsaicín pri bolestivej diabetickej neuropatii: kontrolovaná štúdia s dlhodobým sledovaním // Diabetes Care. - 1992. - Sv. 15. - S. 8-14.
56 Harati Y. a kol. Dvojito zaslepená randomizovaná štúdia tramadolu na liečbu bolesti pri diabetickej neuropatii // Neurológia. - 1998. - Zv. 50. - S. 1842-1846.
57. Pfeifer M. a kol. Vysoko úspešný a nový model liečby chronickej bolestivej diabetickej periférnej neuropatie // Diabetes Care. - 1993. - Zv. 16. - S. 1103-1115.
58. Simmons Z., Feldman E. Farmakologická liečba bolestivej diabetickej neuropatie // Klinický diabetes. - 2000. - Zv. 18. - S. 212-219.
59 Mazze R. a kol. Postupný manažment diabetu, SDM. - 2. vydanie. - 1998.

Správa k téme: Polyneuropatia. Diabetická neuropatia .

Vyplnil: študent gr. 444

Fedyay V.V.

Polyneuropatia- mnohopočetné lézie periférnych nervov, prejavujúce sa periférnou obrnou, poruchami zmyslového vnímania, trofickými a vegetatívno-cievnymi poruchami, hlavne v distálnych (vzdialených) častiach končatín. Charakteristickým znakom polyneuropatií je počiatočný výskyt týchto príznakov na chodidlách alebo končekoch prstov s ich postupným stúpaním po končatinách, ako aj symetria prejavov na nohách alebo rukách na oboch stranách. V pokročilých prípadoch sú postihnuté všetky štyri končatiny.

Príčiny polyneuropatie sú veľmi rôznorodé. Ide o rôzne intoxikácie (alkohol, drogy, niektoré chemikálie, kovy a pod.), ochorenia endokrinného systému (diabetes mellitus, ochorenia štítnej žľazy), ochorenia vnútorných orgánov (predovšetkým pečene), reumatologické ochorenia, onkologické ochorenia, imunologické ochorenia ako aj genetické choroby.

POLIKLINIKA.

Symptómy zahŕňajú nasledujúce príznaky: porušenie motorických funkcií - progresívna svalová slabosť v distálnych končatinách so svalovou atrofiou; poruchy citlivosti - bolesť, znížená hmatová citlivosť (niekedy precitlivenosť), pocit "plazenia po koži", mravčenie, postupné znižovanie bolesti a citlivosti aj na vibrácie. Prejavujú sa príznaky podvýživy kože a nechtov (lámavosť nechtov, stenčenie kože, trofické poruchy až vredy).

Diabetická polyneuropatia je bežnejšia ako iné formy. Pozoruje sa u viac ako 75 % diabetických pacientov. Príznaky polyneuropatie sa spravidla objavujú niekoľko rokov po vzniku cukrovky, hoci môžu byť jej prvými prejavmi (s latentným priebehom cukrovky). Symptómy polyneuropatie sa objavujú najskôr na nohách a potom, oveľa neskôr, na rukách. Porážka chodidiel je vždy výraznejšia. Najčastejšie pacienti pociťujú bolesť. Povaha bolesti môže byť odlišná. Spravidla sa vyskytujú streľba, piercing, trhavé bolesti, menej často - nudné, bolestivé. Bolesť narúša hlavne nohy, zosilňuje v pokoji, v noci. Keď sa hladina glukózy v krvi vráti do normálu, bolesť môže zmiznúť, hoci iné príznaky polyneuropatie môžu pretrvávať dlhší čas. Bolesť je často sprevádzaná pocitom brnenia, plazenia, pálenia. Môže existovať neschopnosť rozlišovať medzi teplom a chladom (čo zvyšuje riziko popálenín alebo omrzlín). Najčastejším a niekedy jediným znakom diabetickej polyneuropatie je pocit necitlivosti. Dochádza k strate schopnosti cítiť pohyb v chodidlách, je narušený zmysel pre rovnováhu, čo zvyšuje riziko pádu. Pacienti zároveň pociťujú osobitné ťažkosti pri chôdzi v tme. V neskorších štádiách vývoja polyneuropatie sa objavuje svalová slabosť, strata svalovej hmotnosti, deformácia prstov a chodidiel (prsty v tvare kladiva).

Diagnostika.

Keď sa objavia vyššie uvedené sťažnosti, pacient by mal byť vyšetrený neurológom. Na určenie závažnosti polyneuropatie, na identifikáciu skrytých foriem ochorenia sa používajú ďalšie vyšetrovacie metódy na posúdenie stavu periférnych nervov. Patrí sem elektroneuromyografia (ENMG), kvantitatívne senzorické testovanie.

Liečba.

Základnou liečbou je medikamentózna terapia, fyzioterapia, široko používaná je aj cvičebná terapia a v prípade rozvoja parézy aj motorická rehabilitácia.

Keďže väčšina polyneuropatií je výsledkom iných ochorení, liečba je dlhodobá a zvyčajne pozostáva z periodicky sa opakujúcich cyklov. V prípade kompenzácie základného ochorenia (normalizácia hladiny glukózy v krvi pri diabetes mellitus, hormónov štítnej žľazy pri hypotyreóze a pod.), ako aj pri včasnej liečbe možno dosiahnuť dobrý a trvalý terapeutický efekt. V prípadoch stabilnej progresie základného ochorenia, ako aj pri prítomnosti neopraviteľného genetického defektu hovoríme v prvom rade o stabilizácii priebehu polyneuropatie alebo spomalení jej progresie.

Diabetická polyneuropatia: epidemiológia, patogenéza, klinika, diagnostika, liečba

Epidemiológia

Diabetes mellitus (DM) je vzhľadom na obrovskú prevalenciu, ako aj najskoršie zo všetkých chronických ochorení, invaliditu pacientov a vysokú mortalitu považovaný za neinfekčnú epidémiu 21. storočia. Z hľadiska úmrtnosti je cukrovka na treťom mieste po kardiovaskulárnej patológii a onkologických ochoreniach (viac ako 300 000 úmrtí ročne). Prevalencia DM na celom svete v posledných rokoch bola 2,8 % (viac ako 190 miliónov ľudí). Podľa prognóz bude do roku 2030 DM trpieť okolo roku 2030 - 366 miliónov (4,4 %). V Rusku sa za posledných 15 rokov počet pacientov s DM viac ako zdvojnásobil a v niektorých regiónoch dosahuje 2 – 4 % populácie. Približne u 30-60% diabetických pacientov sa vyvinie periférna neuropatia a asi 10-30% z nich pociťuje bolesť. Chronickú neuropatickú bolesť (NP) pozorujeme u 8-26 % pacientov s DM. Podľa štúdie uskutočnenej v Spojenom kráľovstve bola celková prevalencia chronickej (viac ako 1 rok) bolestivej periférnej neuropatie medzi pacientmi s cukrovkou 16,2 % v porovnaní so 4,9 % v bežnej populácii. V štúdii uskutočnenej v Japonsku počas 20 rokov sa získali podobné údaje: 13 % diabetických pacientov zaznamenalo periodickú silnú bolesť v končatinách. Podľa D. Zieglera a kol. distálna symetrická senzorická alebo senzomotorická polyneuropatia sa zistí u 30 % diabetických pacientov v nemocničnom prostredí a u 25 % pacientov sledovaných ambulantne. Distálna symetrická polyneuropatia je najčastejšou formou DPN a predstavuje 75 % všetkých diabetických neuropatií. Často dochádza ku kombinácii DPN s neurózami a depresívnymi poruchami, ktoré možno na jednej strane považovať za funkčné, na druhej za prejav diabetickej encefalopatie. Príznaky depresie

Experimentálne štúdie naznačujú multifaktoriálnu patogenézu DPN. Najdôležitejšími etiologickými faktormi DPN sú zlá kontrola glukózy v krvi, trvanie diabetu, arteriálna hypertenzia, vek, fajčenie, hypoinzulinémia a dyslipidémia. Štúdie DCCT a UKPDS ukázali, že intenzívna kontrola glukózy a krvný tlak znižuje riziko komplikácií spojených s cukrovkou. Inzulínová terapia formou dlhodobej subkutánnej infúzie znižuje výskyt DPN o 64 % do 5 rokov od začiatku liečby ochorenia. Najväčší význam pri vzniku DPN má teda chronická hyperglykémia.

Na vzniku tejto komplikácie DM stoja metabolické (aktivácia polyolovej dráhy metabolizmu glukózy) aj cievne poruchy s tvorbou endoneurálnej hypoxie na pozadí poklesu produkcie oxidu dusnatého a rozvoja oxidačného stresu. Je potrebné poznamenať, že v podmienkach hyperglykémie dochádza k neenzymatickej glykozylácii nervových proteínov, čím dochádza k narušeniu ich funkcie. V nervovom systéme je primárne poškodená štruktúra myelínu a tubulínu, čo vedie k chronickému spomaleniu vedenia vzruchu pozdĺž nervu, poruche axonálneho transportu, štrukturálnemu poškodeniu periférnych nervových vlákien a poruche funkčnej aktivity. Zvýšenie množstva konečných produktov glykozylácie, zvýšenie hladiny voľných radikálov v prípade vyčerpania alebo nedostatočnosti antioxidačného obranného systému, zvýšenie aktivity polyolovej dráhy metabolizmu glukózy (aktivácia polyolovej dráhy prebieha pôsobením enzýmu aldóza reduktáza) a zmeny v syntéze prostanoidov prispievajú k rozvoju neregulovaného oxidačného stresu, ktorý prostredníctvom aktivácie transkripčný faktor Nf-kB priamo mení funkciu mnohých génov zodpovedných za syntézu proteínov, ktoré sú súčasťou bunky cievnej steny a iných tkanív tela. Aktivácia sorbitolovej dráhy metabolizmu glukózy u DM vedie k akumulácii sorbitolu v periférnom nerve. Aktivácia polyolovej dráhy utilizácie glukózy spôsobuje zmenu obsahu fosfátových energetických substrátov v bunkách, čo vedie k vzniku fenoménu pseudohypoxie s aktiváciou proteínkinázy C. Zvýšenie aktivity aldózreduktázy pri aktivácii tzv. polyolová dráha vedie k vyčerpaniu NADP (nikotínamid adenín dinukleotid fosfát)-H a zhoršeniu tvorby glutatiónu, ktorý je jedným z najdôležitejších analgetík.- tioxidanty, čím sa oslabuje antioxidačná ochrana v podmienkach nadmernej tvorby voľných radikálov charakteristické pre DM. Keďže membrány Schwannových buniek sú tvorené hlavne lipidmi, aktivácia procesov peroxidácie lipidov prispieva k ich destabilizácii a deštrukcii. Je potrebné zdôrazniť, že NADP-H je nevyhnutnou zložkou NO-syntázy, nedostatočná tvorba NO zhoršuje prekrvenie nervu. Pri DM je charakteristické zhrubnutie steny intraneurálnych ciev. Najviac sú postihnuté endoneurálne cievy. Medzi hrúbkou bazálnej membrány steny endoneurálnych ciev a hustotou vlákien v nerve pri DM bola zistená inverzná korelácia, čo poukazuje na podiel porúch endoneurálneho prietoku krvi pri vzniku DPN. Pri diabetickej neuropatii klesá perivaskulárna inervácia. Progresia DPN je dynamická, kombinuje paralelné procesy degenerácie a regenerácie.

Pri DPN je priamou príčinou bolesti a jej sprievodných javov, akými sú hyperalgézia, alodýnia, či dysestézia, najčastejšie poškodenie vlákien A6 a C v dôsledku metabolických zmien v neurónoch a kapilárach v dôsledku hyperglykémie. Často sa vyskytuje kombinácia príznakov prolapsu a podráždenia. Podrobnosti tohto procesu zostávajú nejasné, ale zrejme dôležitú úlohu zohráva senzibilizácia periférnych nociceptorov a ich pridružených C-vlákien, ektopická spontánna aktivita čiastočne poškodených úsekov nervových vlákien a regeneračné axonálne procesy, epaptické (bez účasti sprostredkovateľa) prenos impulzov z niektorých axónov na iné pri ich kontakte. Veľký význam má sekundárna funkčná reorganizácia centrálnych neurónov pod vplyvom zvýšenej periférnej aferentácie, najmä centrálnej senzibilizácie na úrovni zadných rohov miechy a množstva supraspinálnych štruktúr. Na experimentálnych zvieracích modeloch s umelo vyvolaným diabetom sa preukázalo zvýšenie excitability neurónov v dorzálnych rohoch miechy, čo odráža prítomnosť centrálnej senzibilizácie. Centrálna senzibilizácia je jednou z hlavných príčin hyperalgézie a alodýnie. K patogenéze chronickej DPN navyše významne prispieva nerovnováha a pokles aktivity zostupných inhibičných sérotonergných a noradrenergných systémov mozgového kmeňa. Jedným z univerzálnych mechanizmov NB v DPN je tiež zvýšenie excitability membrán nervových vlákien spojené so zvýšením expresie napäťovo závislých sodíkových kanálov.

Klinický obraz

Klinický obraz DPN je určený závažnosťou metabolických porúch a stupňom štrukturálnych zmien v periférnom nervovom systéme. Porážka vlákien s malým priemerom sa prejavuje porušením alebo stratou citlivosti na bolesť a teplotu, ako aj vegetatívno-trofickými poruchami, ktoré môžu viesť k vzniku diabetickej nohy (výskyt vredov na nohách, po ktorých nasleduje gangréna a amputácia), čo má zásadný vplyv na kvalitu života pacientov s diabetes mellitus. Porážka myelinizovaných hrubých vlákien spôsobuje pocit necitlivosti, zhoršenú hmatovú, muskuloskeletálnu, diskriminačnú citlivosť, čo v závažných prípadoch vedie k senzorickej ataxii (ataktická chôdza), ktorá narúša každodennú aktivitu pacientov, často vedie k pádom a zlomeninám.

Pre DPN je najcharakteristickejšia neustále pálivá, svrbivá, boľavá alebo chladivá bolesť, zriedkavejšie je akútnejšia prenikavá, vystreľujúca, rezná, trhavá, bodavá bolesť. Bolesť je zvyčajne sprevádzaná zmenou citlivosti a zvyčajne je lokalizovaná v rovnakej oblasti. Vo väčšine prípadov bolesť začína najvzdialenejšími časťami - plantárnym povrchom chodidiel, čo je primárne spôsobené poškodením najdlhších nervových vlákien a potom sa, podobne ako iné príznaky polyneuropatie, môže šíriť proximálnym smerom. Bolesť môže byť spontánna, sprevádzaná „pozitívnymi“ senzorickými symptómami, ako sú parestézie a dysestézie, alebo môže byť vyvolaná. Spôsobená bolesť zahŕňa hyperalgéziu a alodýniu. V dôsledku hyperalgézie a alodýnie sa koža stáva extrémne bolestivou. V typických prípadoch pacient neznesie ani dotyk prikrývky, niekedy aj obyčajnej bielizne. Ako hypestézia postupuje a prehlbuje sa, bolesť môže byť nahradená necitlivosťou a bolestivá oblasť sa môže posunúť proximálnym smerom. Často je bolesť zaznamenaná v pokoji a zintenzívňuje sa v noci, čo narúša spánok. Konštantná, mučivá, ťažko liečiteľná bolesť často vedie k emocionálnej depresii, ktorá následne zvyšuje bolesť.

V prípade distálnej symetrickej senzomotorickej diabetickej polyneuropatie sa symptómy senzorickej poruchy kombinujú so stredne závažnou slabosťou svalov distálnych končatín a známkami autonómnej dysfunkcie. Pacienti sa obávajú bolesti, necitlivosti, parestézie, chilliness, ktoré sú lokalizované v prstoch na nohách, šíria sa do ich chodidla, potom na zadnú plochu, do dolnej tretiny nôh a neskôr do rúk. Existuje symetrické porušenie všetkých typov citlivosti podľa typu "ponožiek" a "rukavíc". Achillove reflexy sa znižujú a potom miznú, často sa zisťujú príznaky ischemickej neuropatie koncových vetiev tibiálnych a/alebo peroneálnych nervov - svalová atrofia, tvorba "ochabnutej" alebo "pazúrovej" nohy. U niektorých pacientov je prejav distálnej symetrickej senzomotorickej polyneuropatie mierne vyjadrený, obmedzený na pocit necitlivosti a parestézie chodidiel (pocit "piesku v nohách", "chôdza po kamienkoch"). V závažných prípadoch majú parestézie charakter pálčivých, zle lokalizovaných ostrých bolestí, ktoré sa zhoršujú v noci. Pocity bolesti niekedy dosahujú značnú intenzitu, šíria sa do oblasti predkolenia a stehna, sú hyperpatickej povahy, keď najmenšie podráždenie (dotyk kože) spôsobuje prudký nárast bolesti. Takáto bolesť sa ťažko lieči a môže pretrvávať mesiace alebo dokonca roky. Pôvod tohto druhu bolesti je spojený s poškodením sympatického nervového systému.

Diagnostika

Diagnóza DPN je založená predovšetkým na klinických údajoch, anamnéze, charakteristických ťažkostiach, polyneuropatických typoch zmyslových porúch. Na potvrdenie diagnózy distálnej symetrickej senzomotorickej DPN sa využíva elektroneuromyografia (ENMG) a štúdium autonómnych kožných sympatických potenciálov (ECSP). ENMG odhaľuje predĺženie latentných periód (LP) a zníženie amplitúdy akčných potenciálov, zníženie rýchlosti šírenia excitácie (ERV) pozdĺž motorických a senzorických vlákien. Príznaky DPN sú teda celkom typické: bolesť, pálenie, necitlivosť, parestézia; poruchy citlivosti všetkých modalít; zníženie alebo absencia Achilových a kolenných reflexov; zmeny parametrov VCSP, amplitúdy a LP senzorických a motorických odpovedí, NRV v nervoch podľa údajov ENMG.

diagnostické kritériá DPN sú: 1) prítomnosť cukrovky; 2) predĺžená chronická hyperglykémia; 3) prítomnosť distálnej symetrickej senzomotorickej polyneuropatie; 4) vylúčenie iných príčin senzomotorickej polyneuropatie; 5) diabetická retino- a nefropatia, závažnosťou blízka polyneuropatii.

Etiotropná terapia. Významné miesto v patogenéze bolesti pri DPN má hyperglykémia, takže normalizácia glykémie môže viesť k výraznému zníženiu bolesti. Efekt inzulínovej terapie v liečbe DPN bol preukázaný v množstve rozsiahlych multicentrických štúdií. Treba pripomenúť, že existuje glykemický prah, ktorého prekonanie spúšťa kaskádu patologických reakcií a vedie k rozvoju a progresii DPN. Dôležitý je nielen stupeň hyperglykémie, ale aj jej trvanie. Dlhodobé udržiavanie normoglykémie u pacientov s DPN vedie k spomaleniu progresie poškodenia periférnych nervov, čo je mimoriadne dôležité, ale neprispieva k rýchlej eliminácii jeho prejavov. V tomto ohľade je na zlepšenie kvality života pacientov potrebná dodatočná patogenetická a symptomatická liečba, najmä v prítomnosti silnej bolesti.

patogénna terapia. V súčasnosti je úloha oxidačného stresu pri vzniku DPN považovaná za jednu z popredných. Preto je logické používať lieky, ktoré majú antioxidačný účinok. Patogenetická terapia DPN je zameraná na obnovu postihnutých nervov a zahŕňa predovšetkým použitie kyseliny α-lipoovej a benfotiamínu, ako aj nervových rastových faktorov, inhibítorov aldózreduktázy a proteínkinázy C a vaskulárnu terapiu.

Kyselina a-lipoová je silný lipofilný antioxidant. Niekoľko štúdií ukázalo, že jeho užívanie v dávke 600 mg/deň intravenózne alebo perorálne počas 3 týždňov až 6 mesiacov znižuje hlavné symptómy DPN, vrátane bolesti, parestézie a necitlivosti, v klinicky významnej miere. Randomizovaná, placebom kontrolovaná, 3-týždňová štúdia preukázala zníženie závažnosti DPN a bolesti u diabetických pacientov počas liečby benfotiamínom v dávke 200-300 mg/deň. Údaje o profile účinnosti a bezpečnosti nám umožňujú považovať kyselinu α-lipoovú a benfotiamín za prvolíniovú patogeneticky orientovanú terapiu diabetickej polyneuropatie. V multicentrických placebom kontrolovaných štúdiách s 1335 pacientmi s DPN sa ukázalo, že užívanie acetyl-l-karnitínu v dávke 1000 mg 3-krát denne počas 6 a 12 mesiacov výrazne znížilo intenzitu bolesti.

Smer patogenetickej terapie je mimoriadne dôležitý a do značnej miery určuje prognózu. Liečba sa však uskutočňuje počas dlhých kurzov a nie je vždy sprevádzaná rýchlym zjavným klinickým zlepšením. Zároveň aj pri miernej polyneuropatii môže dôjsť k výraznému bolestivému syndrómu, ktorý je veľmi často hlavným faktorom znižovania kvality života pacientov, čo vedie k poruchám spánku, depresiám, úzkosti a sociálnemu vylúčeniu. Paralelne s patogenetickou terapiou je preto mimoriadne dôležité vykonávať včasnú symptomatickú terapiu NB.

Symptomatická terapia. Bolestivá forma DPN má významný vplyv na kvalitu života pacientov. Napriek tomu existujú dôkazy, že asi 39 % pacientov s diabetom nedostáva žiadnu liečbu na NB.

Jednoduché analgetiká a nesteroidné antiflogistiká v liečbe bolesti pri DPN sa neodporúčajú pre ich neúčinnosť. Žiaľ, vo svete stále dostáva tieto lieky viac ako 60 % pacientov s NB, čo je pri dlhodobom užívaní mimoriadne nebezpečné (komplikácie z r. gastrointestinálne trakt, pečeň a krv). Hlavnými skupinami liekov na liečbu NB v DPN sú antidepresíva, antiepileptiká (AED), opioidy a lokálne anestetiká.

Účinnosť tricyklických antidepresív (TCA) pri liečbe DPN súvisiacej s bolesťou bola preukázaná v množstve randomizovaných placebom kontrolovaných štúdií. Najbežnejšie lieky tejto skupiny používané na liečbu bolestivej polyneuropatie sú amitriptylín a imipramín. Štandardná účinná analgetická dávka amitriptylínu je najmenej 75 mg/deň, ale v niektorých prípadoch môže dosiahnuť 100 – 125 mg/deň. NNT (Number Needed to Treat, počet pacientov, ktorí musia byť liečení, aby sa dosiahol jeden pozitívny výsledok) sa pohybuje od 1,8 do 2,6. Pomalá titrácia môže znížiť frekvenciu a závažnosť vedľajších účinkov TCA, ich použitie je však obmedzené závažnými vedľajšími účinkami. Preto by sa liečba TCA u osôb starších ako 65 rokov mala vykonávať s mimoriadnou opatrnosťou av prípade autonómnej neuropatie nie je indikované vymenovanie liekov v tejto skupine.

Množstvo štúdií preukázalo účinnosť liečby pacientov s DPN selektívnymi inhibítormi spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu (SNRI). Pri liečbe venlafaxínom v dávke 150-225 mg/deň bol NNT 4,6 (2,9-10,6), duloxetín v dávke 60-120 mg/deň - 5,2 (3,7-8,5). Je potrebné poznamenať, že nižšie dávky venlafaxínu inhibujú iba spätné vychytávanie serotonínu, zatiaľ čo vyššie dávky tiež inhibujú spätné vychytávanie norepinefrínu. Účinok tohto liečiva v závislosti od dávky podporuje hypotézu, že účinok znižujúci bolesť závisí viac od aktivácie downstream noradrenergných systémov. Bol pozorovaný relatívne nízky počet vedľajších účinkov, medzi ktorými boli na prvom mieste ospalosť a nevoľnosť, a len veľmi malý počet pacientov zaznamenal srdcové arytmie. Pri porovnaní účinnosti, bezpečnosti a tolerancie venlafaxínu a imipramínu bolo zaznamenané výrazné zníženie intenzity bolesti (v porovnaní s placebom) počas 4-týždňového obdobia zvyšovania dávok týchto liekov a neboli zaznamenané žiadne rozdiely vo výskyte nežiaducich účinkov. nájdené. V skupine pacientov užívajúcich venlafaxín bola častejšie pozorovaná celková slabosť, kým xerostómia a potenie boli hlavnými príznakmi u pacientov liečených imipramínom. Venlafaxín je teda účinný, bezpečný, dobre tolerovaný liek v liečbe DPN. Nástup analgetického účinku je zaznamenaný už v 2. týždni liečby. Tri multicentrické, randomizované, dvojito zaslepené štúdie trvajúce 12 – 13 týždňov preukázali účinnosť duloxetínu v dávke 60 až 120 mg/deň u pacientov s DPN; zistili 50 % zníženie intenzity bolesti pri liečbe duloxetínom (bez ohľadu na použitú dávku) u 41 % pacientov v porovnaní s 24 % pacientov užívajúcich placebo. V rovnakom čase bola NNT 5,1 (3,9-7,3). Vedľajšie účinky v podobe miernej nevoľnosti, ospalosti, zápchy, sucha v ústach boli signifikantne častejšie pri duloxektíne (15 %) v porovnaní s placebom (8 %). Vedľajšie účinky sa zvyšovali so zvyšujúcimi sa dávkami duloxetínu. Preukázala sa aj účinnosť a bezpečnosť používania duloxetínu pri dlhodobej (52 týždňovej) liečbe DPN.

Na liečbu NB sa široko používajú antiepileptiká: karbamazepín, oxkarbazepín, fenytoín, topiramát, valproát, zomizamid. Nedávna dvojito zaslepená, 16-týždňová štúdia preukázala účinnosť oxkarbazepínu v dávke 300-1800 mg/deň (NNT 5,9 (3,2-42,2)) pri liečbe bolestivej DPN. Lamotrigín sa tiež ukázal ako vysoko účinný a bezpečný pri liečbe bolestivej formy DPN. Počas liečby lamotrigínom u pacientov s DM s bolestivou formou neuropatie bola NNT 4,0 (2,1-42). Jedna randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia zahŕňajúca 53 diabetických pacientov zistila porovnateľný účinok pri liečbe bolestivej DPN s lamotrigínom a amitriptylínom, s menším počtom vedľajších účinkov pri lamotrigíne. Topiramát sa tiež ukázal byť rovnako účinný ako iné lieky používané na liečbu bolestivej DPN, hoci jeho nástup účinku je pomalší ako u pregabalínu.

Spomedzi antikonvulzív používaných v liečbe bolestivej DPN sú najúčinnejšie gabapentín (Neurontin) v dávke 1200 až 3600 mg/deň a pregabalín (Lyrica) v dávke 150 až 600 mg/deň. V 8-týždňovej multicentrickej štúdii so 165 diabetickými pacientmi s bolestivou neuropatiou zaznamenalo 60 % pacientov liečených gabapentínom 3 600 mg/deň mierne zníženie intenzity bolesti v porovnaní s 33 % pacientov liečených placebom. Najčastejšie (23 % pacientov) vedľajšie účinky boli závraty a ospalosť. Účinnosť a bezpečnosť pregabalínu bola hlásená v súhrnnej analýze 11 štúdií trvajúcich od 5 do 13 týždňov, vrátane 1 510 pacientov s bolestivou DPN. Úľava od bolesti > 50 % sa pozorovala u 47 % pacientov liečených pregabalínom 600 mg/deň, 39 % 300 mg/deň, 27 % 150 mg/deň a 22 % placebom. NNT pre rôzne dávky pregabalínu bola 4,0, 5,9 a 12,0. Najčastejšie vedľajšie účinky boli závraty (22 %), ospalosť (12,1 %), periférny edém (10 %), bolesť hlavy (7,2 %), prírastok hmotnosti (5,4 %). Zdá sa, že mechanizmus účinku gabapentínu je založený na jeho schopnosti viazať sa na α26 podjednotky napäťovo riadených vápnikových kanálov. To vedie k inhibícii prítoku Ca 2+ iónov do nervových zakončení a následne k zníženiu uvoľňovania glutamátu a substancie P z presynaptických zakončení, čo je sprevádzané znížením excitability nociceptívnych neurónov v mieche (desenzibilizácia ). Liečivo tiež pôsobí na NMDA receptory, znižuje aktivitu sodíkových kanálov a tiež zvyšuje syntézu GABA. Gabapentín je pomerne účinný liek na bolestivé formy DPN (NNT - 3,7), zároveň sa vyznačuje relatívne nízkou frekvenciou a závažnosťou vedľajších účinkov vo forme útlmu, závratov, slabosti. Mechanizmus účinku pregabalínu je podobný ako u gabapentínu, avšak pregabalín má lineárnu farmakokinetiku, ktorá zabezpečuje predvídateľnosť zmien koncentrácie liečiva v krvnej plazme pri zmenách dávky. Pregabalín sa rýchlo vstrebáva do krvi a má vyššiu (90 %) biologickú dostupnosť v porovnaní s gabapentínom (33 – 66 %). Vďaka tomu je liek účinný pri nižších dávkach a má nižšiu frekvenciu a závažnosť nežiaducich účinkov, najmä útlmu. Jeho účinnosť je však o niečo nižšia – NNT je 4,2.

Distálna diabetická polyneuropatia

V.B. Bregovský, V.N. Khramilin, I.Yu. Demidová, I.A. Strokov, I.V. Guryev

Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Severozápadné federálne lekárske výskumné centrum“ Ministerstva zdravotníctva Ruska (Petrohrad); GBOU VPO RNIMU im. NL Lirogov z Ministerstva zdravotníctva Ruska (Moskva);

GBOU VPO Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita. ONI. Sechenov (Moskva);

Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Federálny úrad lekárska a sociálna odbornosť» Ministerstvo práce Ruska;

GBOU DPO RMAPO Ministerstva zdravotníctva Ruska (Moskva)

V štruktúre neurologických komplikácií diabetes mellitus (DM) zaujíma prvé miesto diabetická distálna polyneuropatia (DPN). Diabetická polyneuropatia je heterogénna v klinickom priebehu a povahe lézie periférneho nervového systému. Vo väčšine prípadov je diagnóza diabetickej polyneuropatie založená na identifikácii špecifických neurologických symptómov, výsledkoch neurologického vyšetrenia, a ak sú dostupné metódy, aj na výsledkoch neurofyziologických štúdií. Farmakoterapia bolestivej DPN zahŕňa symptomatické a patogenetické látky. Kompenzácia diabetes mellitus je nielen základom znižovania rizika vzniku a progresie diabetickej polyneuropatie, ale aj prediktorom účinnosti patogenetickej a symptomatickej terapie. Primárny výber lieku je založený na charakteristikách pacienta, stupni kompenzácie diabetu, závažnosti symptómov bolesti, prítomnosti významných komorbidít, cene a dostupnosti liekov.

Kľúčové slová: diabetes mellitus, diabetická polyneuropatia, neuropatická bolesť.

Úvod

V štruktúre neurologických komplikácií DM tvorí DPN asi 70 % lézií periférneho nervového systému. Distálna symetrická polyneuropatia je diagnostikovaná u 7,5 – 10 % pacientov s novodiagnostikovaným diabetom 2. typu (DM2). Je potrebné poznamenať, že polovica týchto pacientov s DPN je subjektívne asymptomatická a je možné ich odhaliť len dôkladným vyšetrením. Zároveň 10 – 20 % pacientov s novodiagnostikovaným diabetom 2. typu už má príznaky silnej bolesti, ktoré drasticky znižujú kvalitu ich života a vyžadujú okamžitú liečbu. Navyše, práve DPN je v 50-75% prípadov príčinou všetkých netraumatických amputácií dolných končatín. Senzomotorická neuropatia je často sprevádzaná autonómnou dysfunkciou mnohých orgánov a predovšetkým srdca. V tomto smere sa polyneuropatia považuje nielen za prediktor vysokého rizika vzniku syndrómu diabetickej nohy (DFS), ale aj úmrtnosti vo všeobecnosti. .

Všeobecné problémy_

V epidemiologických štúdiách o prevalencii DPN sa, žiaľ, často používajú rôzne metódy diagnostiky tejto komplikácie diabetu. Napriek variabilite údajov o prevalencii DPN frekvencia jej rozvoja priamo koreluje s dĺžkou trvania diabetu, vekom a typom použitých diagnostických nástrojov. Väčšina výskumníkov súhlasí s tým, že skutočná prevalencia DPN v populácii pacientov s diabetom je asi 30-34% a u novodiagnostikovaného diabetu - 7,5-10%, pričom v nasledujúcich rokoch sa zvyšuje. Pri trvaní diabetu viac ako 25 rokov sa teda DPN zistí u viac ako 50 % pacientov.

Podľa zahraničných výskumníkov sa frekvencia polyneuropatie bolesti pohybuje od 3 do 32%. Prítomnosť bolestivej DPN jednoznačne koreluje so znížením kvality života pacientov. Ročný výskyt nových prípadov DPN je asi 2 %. Podľa Štátneho registra diabetu mellitus je prevalencia DPN u pacientov s diabetom 1. a 2. typu v Ruskej federácii 42,93 % a 26,07 %. Skutočná prevalencia DPN podľa skríningových údajov je však 56,04 % u pacientov s DM 1. typu a 59,5 % u pacientov s DM 2. typu. Údaje niektorých štúdií uskutočnených na veľkých (okolo 5000 pacientov) kohortách ambulantných pacientov s diabetom poukazujú na významnú prevalenciu ťažkého senzorického deficitu (až 12 %) a relatívne nízky výskyt bolestivých foriem DPN (6,4 %). Takýto nesúlad medzi ruskými epidemiologickými údajmi a medzinárodnými údajmi možno vysvetliť viacerými faktormi: neskoré odhalenie diabetu 2. typu a nedostatočná úroveň vyšetrenia týchto pacientov, vekové zloženie skúmanej populácie, rozdiel v diagnostických metódach a kritériách. na diagnostiku DPN.

Teraz sa uznáva, že riziko vzniku DPN priamo koreluje s trvaním diabetu, hladinou HbA1c a významnými výkyvmi glykémie, dyslipidémiou, vysokým indexom telesnej hmotnosti, albuminúriou, hypertenziou a fajčením.

Klinické formy diabetickej polyneuropatie

Kritériá diagnostiky a samotná definícia diabetickej polyneuropatie boli opakovane definované a revidované.

Diabetická polyneuropatia je DM špecifická komplikácia s klinickými príznakmi alebo bez nich a charakterizovaná poškodením periférneho nervového systému s vylúčením iných etiologických príčin.

Diabetická polyneuropatia je heterogénna v klinickom priebehu a povahe lézie periférneho nervového systému. DPN je chronická, symetrická, senzomotorická polyneuropatia (takzvaná "dĺžka závislá polyneuropatia"). Vyvíja sa na pozadí chronickej hyperglykémie, je spojená s patologickými metabolickými zmenami (aktivácia polyolovej dráhy, akumulácia konečných produktov pokročilej glykácie, oxidačný stres, dyslipidémia) a hlavnými kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi. Zmeny v mikrovaskulatúre sú typické a univerzálne tak pre rozvoj diabetickej retinopatie a nefropatie, ako aj pre diabetickú polyneuropatiu. Zároveň existuje jasná súvislosť v priebehu a spoločnom vývoji týchto mikrovaskulárnych komplikácií. Sprievodná prítomnosť diabetickej retinopatie a/alebo nefropatie potvrdzuje asociáciu zistenej polyneuropatie s DM. Rochesterská štúdia teda ukázala, že v 10 % prípadov polyneuropatie nebola príčinou jej rozvoja cukrovka. Za hlavný rizikový faktor DPN treba považovať trvanie chronickej hyperglykémie. Normalizácia glykémie často vedie k stabilizácii priebehu DPN alebo dokonca k jej zlepšeniu. Autonómna dysfunkcia a neuropatická bolesť sa môžu vyvinúť v ktoromkoľvek štádiu ochorenia.

Hlavnou charakteristickou črtou DPN je symetrické zníženie distálnej citlivosti. Stupeň senzorických porúch môže byť od ľahkých, subklinických (diagnostikovaných len zmenami v elektrofyziologických testoch) až po ťažké senzomotorické poruchy, sprevádzané úplnou stratou citlivosti a distálnymi parézami. Na pozadí symetrických senzomotorických porúch možno zistiť príznaky DPN vr. a bolesť (neuropatická bolesť). Na základe prítomnosti alebo neprítomnosti bolestivých neuropatických symptómov, s dostatočným stupňom podmienenosti, sa rozlišujú bezbolestné a bolestivé varianty priebehu tejto patológie.

Bezbolestný variant sa vyznačuje pomalým vývojom, minimálnymi symptómami, ktoré nie sú bolestivé, a postupnou progresiou senzomotorického deficitu. Najtypickejšie sú sťažnosti na necitlivosť nôh a zníženie ich citlivosti. Objektívne vyšetrenie odhalí zníženie rôznych typov citlivosti, zníženie alebo absenciu šľachových reflexov.

Bolestivá DPN môže byť chronická resp pikantný variant prúdy. Chronická bolestivá forma DPN je charakterizovaná zvlneným priebehom s obdobiami remisie a zhoršenia, trvanie bolestivého syndrómu presahuje

3 mesiace. Existuje súvislosť s hyperglykémiou a najmä s amplitúdou glykemických výkyvov. Vo veľkej väčšine prípadov sa spolu s príznakmi vyskytujú aj poruchy zmyslového vnímania.

Akútna forma bolesti sa vyvíja pomerne rýchlo a naberá na intenzite. Závažnosť symptómov je významná. Pomerne často sú symptómy bolesti sprevádzané príznakmi autonómnej dysfunkcie a môžu sa kombinovať s normálnymi výsledkami neurologických testov. Základom tejto formy DPN môže byť selektívna lézia tenkých senzorických nervových vlákien.

Porážka "tenkých vlákien" zjavne vysvetľuje aj častý vývoj autonómnej neuropatie u týchto pacientov: pokojová tachykardia, ortostatická hypotenzia. Pri akútnej bolestivej forme DPN sú všetky typy neuropatických pozitívnych symptómov najintenzívnejšie, s typickou alodýniou a hyperpatiou. Anorexia, nespavosť a depresia, ktoré vznikajú, zrejme v dôsledku silnej bolesti, vedú k výraznému úbytku hmotnosti, z čoho vznikol názov tohto typu bolestivej polyneuropatie „diabetická neuropatická kachexia“. Vývoju tejto formy DPN spravidla predchádza epizóda dekompenzácie diabetes mellitus. Priebeh tejto formy je priaznivý. Spravidla za predpokladu uspokojivej hladiny glykémie, spontánneho vymiznutia symptómov bolesti, obnovenia spánku, prírastku hmotnosti atď. vyskytujú počas celého roka.

Všeobecné zásady diagnostika

diabetická polyneuropatia_

Diagnózu DPN možno stanoviť na základe sťažností pacienta a dôkladného lekárskeho vyšetrenia. Vo väčšine prípadov nie sú potrebné ďalšie neurologické vyšetrenia, ako môžu len potvrdiť prítomnosť polyneuropatie bez identifikácie príčin porúch. Ak vyšetrenie odhalí príznaky motorickej neuropatie, odporúča sa odoslanie k neurológovi na vyšetrenie vedenia. V klinickej praxi je diagnostika diabetickej polyneuropatie vo väčšine prípadov založená na identifikácii špecifických neurologických symptómov, výsledkoch vyšetrenia neurologického stavu. Skríning na diabetickú polyneuropatiu by sa mal vykonávať u všetkých pacientov s diabetom 1. typu so zlou glykemickou kontrolou 3 roky po nástupe ochorenia a u pacientov s diabetom 2. typu, počnúc okamihom diagnostikovania diabetu. Je potrebné mať na pamäti, že neurologické vyšetrenie dolných končatín je dôležitou a integrálnou metódou diagnostiky diabetickej polyneuropatie. Kompletné neurologické vyšetrenie by malo zahŕňať: vyšetrenie chodidiel, posúdenie hmatu, vibrácií, teploty, citlivosti typov bolesti a posúdenie reflexov. Kvantitatívne senzorické testy možno použiť na detekciu subklinickej a klinickej neuropatie, ako aj na posúdenie progresie polyneuropatie. Elektrofyziologické výskumné metódy nie sú rutinnou diagnostickou metódou, ich použitie by sa malo obmedziť na prípady „atypického“ priebehu DPN, diferenciálne diagnostické vyhľadávanie a prípady rýchlej progresie a motorických symptómov, ktoré nie sú charakteristické pre „typickú“ DPN.

Hlavné prístupy k diagnostike DPN sú formulované v konsenzuálnych dokumentoch publikovaných v rokoch 2010 a 2011. Tieto dohody sú vo verejnej sfére.

Kritériá na diagnostiku DPN_

Možné DPN. Prítomnosť symptómov (pocit zníženej citlivosti, pozitívne neurologické symptómy (necitlivosť, bodanie, rezné bolesti, parestézie, pálenie) na prstoch, chodidlách, nohách) alebo príznaky DSPN (distálne symetrické zníženie citlivosti alebo zreteľné oslabenie/absencia šľachové reflexy).

Pravdepodobné DPN. Prítomnosť symptómov a príznakov neuropatie (dva alebo viac príznakov).

Overené DPN. Prítomnosť symptómov a / alebo príznakov neuropatie (ako je opísané vyššie) v kombinácii s abnormalitami v elektrofyziologickej štúdii (elektroneuromyografia, ENMG). Kedy normálne výsledky Pre štúdie nervovej vodivosti sa odporúča vykonať diagnostické manipulácie na zistenie poškodenia „tenkých“ nervových vlákien: konfokálna mikroskopia rohovky, pozitívne výsledky biopsie kože nôh (zníženie intraepidermálnej hustoty nervových vlákien) a/ alebo zmeny v kvantitatívnom testovaní citlivosti na teplotu na chodidlách.

Subklinické DPN. Neexistujú žiadne príznaky a známky neuropatie, ale existujú odchýlky v ENMG.

Metódy klinického skríningu a hodnotenia DPN_

Štúdium hmatovej citlivosti sa uskutočňuje s použitím 10 g monofilu (5,07 Semmes-Weinstein). Samozrejme, nedostatok hmatovej citlivosti v štúdii s 10-gr. monofilament je jasným rizikovým faktorom pre syndróm diabetickej nohy, ale je to dosť hrubý test na diagnostiku polyneuropatie.

Citlivosť na bolesť sa vyšetruje pomocou neurologickej ihly v oblasti projekcie distálnej hlavice prvej metatarzálnej kosti a/alebo na zadnej ploche 1. prsta. Citlivosť na teplotu sa vyhodnocuje pomocou tepelného valca (Tip-term).

Stanovenie citlivosti na vibrácie sa vykonáva pomocou ladičky 128 Hz odstupňovanej po 8 oktávach alebo bioteziometra; posledný je najvýznamnejší. Pomocou bioteziometra sa zisťuje citlivosť na vibrácie v oblasti vnútorného členka a považuje sa za zníženú pri prahu citlivosti vyššom ako 12 voltov a pri indikátore presahujúcom 25 voltov indikuje vážny senzorický deficit spojené s rizikom rozvoja SDS. Citlivosť na vibrácie sa považuje za zachovanú pri hodnotách > 6 oktáv. Citlivosť na vibrácie klesá s kŕčovými žilami a edémom akejkoľvek etiológie, ako aj u starších ľudí, čo nenaznačuje polyneuropatiu. Zníženie citlivosti na vibrácie súvisiace s vekom je zvyčajne malé.

Normálny prah citlivosti na vibrácie možno vypočítať na základe vzorca: 7,38-0,026 x vek (roky). Reflexy a proprioceptívna citlivosť sa hodnotia pomocou štandardných metód.

Elektrofyziologické metódy na hodnotenie stavu periférnych nervov sa už dlho používajú na identifikáciu počiatočných príznakov a progresie DPN. Mnohé usmernenia odporúčajú použitie elektrofyziologických metód na vyhodnotenie DPN v klinických štúdiách. Ide o objektívne, neinvazívne a pomerne spoľahlivé metódy diagnostiky DPN. Avšak „štandardné“ testy, ako je maximálna rýchlosť nervového vedenia, odrážajú len poškodenie hrubých myelinizovaných vlákien a môžu zostať normálne pri niektorých patologických zmenách, ktoré sa vyskytujú pri DPN. Kľúčovou úlohou metód elektrofyziologického hodnotenia je odlišná diagnóza príčiny neuropatie.

Za posledné roky bolo publikovaných viac ako 100 článkov, ktoré diskutovali o vzťahu medzi rýchlosťou nervového vedenia (NVT) a DPN. Nižšie sú uvedené len niektoré z kľúčových správ:

SIT s DPN postupne klesá, v priemere o 0,5 t/sec/rok.

Zníženie SRF je citlivý, ale nešpecifický indikátor počiatočnej DPN a môže byť cenným kritériom na detekciu subklinických porúch.

SRF môže byť markerom progresie DPN a tiež cenným indikátorom závažnosti DPN.

Zmeny v SRF korelujú so stupňom glykemickej kontroly. V štúdii DCCT u pacientov, ktorí na začiatku štúdie nemali DPN, bol teda do konca štúdie zaznamenaný pokles SRF v 40,2 % prípadov v skupine s konvenčnou terapiou a iba 16,5 % v skupine s intenzívnou liečbou. terapeutická skupina. Ukázalo sa tiež, že 1% zmena hladiny HbA1 je spojená so zmenou maximálnej rýchlosti vedenia impulzu pozdĺž nervu o 1,3 m/s.

Zmeny v SPN môžu odrážať vývoj štrukturálnej patológie myelinizovaných axónov veľkého kalibru, vrátane atrofie, demyelinizácie a zníženej hustoty vlákien.

SRF sa môže zlepšiť účinnou liečbou alebo po transplantácii pankreasu a obličiek.

Metódy elektrofyziologického výskumu teda nie sú rutinnou diagnostickou metódou, ich použitie by sa malo obmedziť na prípady „atypického“ priebehu DPN, diferenciálne diagnostické vyhľadávanie, prípady rýchlej progresie a motorické symptómy, ktoré nie sú charakteristické pre „typickú“ DPN. Pre počiatočnú DPN je typická axonálna a v budúcnosti zmiešaný typ poraziť.

Kvantitatívne senzorické testy (QST) možno použiť na identifikáciu subklinickej a klinickej neuropatie a „rizikovej“ pre rozvoj DFS, ako aj na posúdenie progresie neuropatie. Okrem toho sa metódy CST aktívne používajú v klinických štúdiách na prevenciu a liečbu diabetickej neuropatie. Napriek množstvu

charakteristiky, CST majú tiež množstvo obmedzení, pretože sú „poloobjektívnym“ meradlom hodnotenia v závislosti od pozornosti pacienta, jeho motivácie a ochoty spolupracovať na antropometrických premenných (vek, pohlavie, telesná hmotnosť, anamnéza fajčenia a konzumácie alkoholu). Postupom CST bolo venovaných niekoľko významných prehľadov, ktoré dokazujú bezpečnosť a účinnosť metódy. CST by sa však nemala používať ako jediný diagnostický nástroj pre diabetickú neuropatiu.

Výskum zameraný na periférnu neuropatiu už mnoho rokov využíva biopsiu surového nervu. Biopsia je užitočný diagnostický postup u pacientov s neznámou príčinou neuropatie alebo atypickej diabetickej neuropatie. Biopsia je invazívny postup s potenciálnymi komplikáciami a dostupnosť mnohých neinvazívnych metód hodnotenia neuropatie znižuje frekvenciu použitia tejto metódy na stanovenie diagnózy DPN.

Imunohistochemická kvantitatívna analýza kožných nervov hrá čoraz dôležitejšiu úlohu v morfologickom hodnotení DPN. Vďaka objavu panaxonálneho markera, génového produktu proteínu 9.5, bola možná priama vizualizácia epidermálnych nervových vlákien. Táto technika sa považuje za invazívnu, ale vyžaduje si malú biopsiu kože len 3 mm a umožňuje priamy výskum malokalibrové nervové vlákna, ktorých stav je ťažko elektrofyziologicky posúdiť.

V poslednej dobe sa veľké nádeje v objektivizáciu lézií periférneho nervového systému pri DM vkladajú do konfokálnej mikroskopie, pomocou ktorej možno posúdiť stav drobných vlákien v rohovke.

Takmer všetky tieto metódy sa využívajú najmä na výskumné účely.

Dynamické monitorovanie pacienta s DPN_

Jednou z úloh dispenzárnej observácie pacienta s DM je správna diagnostika DPN. Existujú tri hlavné ciele diagnostiky:

1. Identifikácia DPN spojená s vysokým rizikom DFS.

2. Diagnostika DPN s cieľom posúdiť závažnosť senzorických deficitov.

3. Hodnotenie dynamiky stavu citlivosti a závažnosti DPN.

Je známe, že s rizikom DFS je spojená iba DPN, ktorá sa vyznačuje závažným senzorickým deficitom. Použitie Semmes-Wemstein monofilamentu 10 g je štandardom na diagnostiku vysokého rizika vzniku SDS a na tento účel ho odporúčajú príslušné regulačné dokumenty. Posúdenie závažnosti senzorického deficitu je najdôležitejšie, pretože umožňuje vyriešiť všetky tieto problémy. Jedným z najúspešnejších prístupov na určenie závažnosti DPN, použiteľných v každodennej klinickej praxi, je škála NDSm (tab. 1). Táto stupnica pozostáva zo 4 testov,

tabuľka 1: Mierka

Pravá ľavá

normálna patológia normálna patológia

Bolesť (pichnutie ihlou) 0 1 0 1

vibrovať. citlivosť 0 1 0 1

tempo. citlivosť 0 1 0 1

Norma Achillovho reflexu oslabená žiadna norma oslabená nie

Skóre 0 1 2 0 1 2

skóre sú zhrnuté podľa výsledkov uvedených v tabuľke. 4. hodnoty. Maximálne skóre je 10.

Diagnóza DPN je nepravdepodobná, ak súčet skóre pre obe dolné končatiny je 2 alebo menej. Súčet bodov od 3 do 5 zodpovedá miernej polyneuropatii, od 6 do 8 - priemernému stupňu senzorických porúch. Ťažká polyneuropatia (senzorický deficit) je stanovená so skóre 9 alebo 10. Podľa moderných predstáv o progresii DPN so zvyšovaním závažnosti senzorického deficitu klesá podiel reverzibilných zmien a zvyšuje sa podiel organických, ireverzibilných zmien. . Účinnosť liekov s patogenetickým účinkom by preto mala byť teoreticky maximálna pri miernom senzorickom deficite a minimálna pri ťažkej DPN. Pri plánovaní dlhodobého programu prevencie progresie DPN pomocou kompenzácie DM a doplnkovej patogenetickej liečby by sa teda mali selektovať pacienti s miernym senzorickým deficitom. Okrem toho sa ukázalo, že skóre NDSm vyššie alebo rovné 6 je spoľahlivým prediktorom rozvoja syndrómu diabetickej nohy.

Dispenzárne pozorovanie pacienta s DM znamená určitú frekvenciu hodnotenia neurologického stavu dolných končatín. Vyšetrenie chodidiel je povinnou súčasťou štandardného vyšetrenia pacienta s diabetom, citlivosť však možno určiť v závislosti od závažnosti senzorického deficitu. Pre osoby s nedostatočnou citlivosťou do 10 gr. monofilament alebo ťažká neuropatia podľa stupnice NDSm, možno vynechať kontrolu citlivosti, pretože skutočnosť závažnej ireverzibilnej DPN už bola preukázaná, riziko DFS je definované ako vysoké a samotná DPN je nezvratná. V týchto prípadoch sa vykonáva vyšetrenie na posúdenie prítomnosti rizikových faktorov rozvoja SDS. Vo všetkých ostatných prípadoch by sa hodnotenie citlivosti malo vykonávať každoročne. Výnimkou sú pacienti, ktorí podstupujú patogenetickú liečbu. Možno je v tomto prípade potrebné častejšie hodnotenie parametrov citlivosti.

Liečba DPN_

Hlavným zameraním prevencie DPN je dosiahnutie normoglykémie. V priebehu štúdie DCCT sa tak preukázal významný pokles výskytu neuropatie (o 64 %), frekvencie detekcie porúch vedenia vzruchu v nervových vláknach a rozvoja autonómnej dysfunkcie (o 44 % a 53 %). na pozadí intenzívnej inzulínovej terapie a dosiahnutia kompenzácie.

metabolizmus sacharidov po 5 rokoch pozorovania. Podobné údaje boli získané aj pri ďalšom sledovaní tejto kohorty pacientov, čo poukazuje na prítomnosť tzv. „metabolická pamäť“. Ten určuje potrebu čo najskoršieho dosiahnutia a udržania normoglykémie. Navyše existuje určitý „glykemický prah“, ktorého prekročenie spúšťa kaskádu patologických reakcií a vedie k rozvoju a progresii DPN. Dôležitý je nielen stupeň hyperglykémie, ale aj jej trvanie. Dlhodobé udržiavanie normoglykémie u pacientov s ťažkými prejavmi DPN vedie k oneskoreniu progresie poškodenia periférnych nervov, čo je mimoriadne cenné, ale neprispieva k rýchlej eliminácii jeho prejavov. V tomto ohľade je na zlepšenie kvality života pacientov potrebná dodatočná symptomatická liečba, najmä v prítomnosti bolesti.

Periférna neuropatická bolesť u pacientov s diabetom je definovaná ako „bolesť vznikajúca ako priamy dôsledok patologických zmien v periférnom somatosenzorickom nervovom systéme u jedincov s diabetes mellitus“. Závažnosť klinických symptómov možno posúdiť pomocou rôznych dotazníkov a škál (VAS, Likertova škála, TSS, NTSS, NPSI). Pred začatím symptomatickej terapie je potrebné vylúčiť iné príčiny bolestivej neuropatie: onkologické ochorenia, uremiu, alkoholickú neuropatiu, postherpetickú neuropatiu a neuropatiu spojenú s HIV, neuropatiu počas chemoterapie. Je tiež potrebné vziať do úvahy možné kontraindikácie a zhodnotiť súbežnú liečbu pre možné liekové interakcie.

Poruchy spánku spôsobené bolesťou, zhoršená kvalita života a výrazná intenzita bolesti (viac ako 40 mm na stupnici vizuálnej analógovej bolesti – VAS) by sa mali považovať za hlavné indikácie liečby. Tricyklické antidepresíva, gabapentín, pregabalín a duloxetín možno predpísať ako symptomatickú liečbu s preukázanou účinnosťou (stupeň odporúčania A) (obr. 1). Monote-

BOLESTIVÁ DIABETICKÁ POLYNEUROPATIA - Diagnóza vylúčenia DPN závažnosti (stupeň senzorického deficitu). Závažnosť symptómov; Vplyv na spánok a kvalitu života; Trvanie SD; Vek pacienta; Osobné charakteristiky pacienta; Sprievodné ochorenia a možné kontraindikácie;

Posúdiť metabolickú kontrolu - korekciu; Dyslipidémia - liečba; prestať fajčiť a alkohol; Kontrola BP.

Vyhodnotenie účinku po 2-4 týždňoch Účinnosť - bolesť > 50 % (<3\10) Контроль боли не адекватен или выявлены противопоказания Замена препарата, комбинированная терапия?

Nedosiahnutie kontroly bolesti

Opioidné analgetikum (tramadol)

ryža. 1: Algoritmus na liečbu bolestivej diabetickej polyneuropatie.

TCA - tricyklické antidepresíva; SNRI – selektívne inhibítory

spätné vychytávanie serotonínu a norepinefrínu.

rapiu s týmito liekmi je potrebné považovať za terapiu prvej línie a pri nedostatočnej účinnosti je možné predpísať ich kombinácie alebo kombináciu s liekmi druhej línie (tramadol, lidokaínová náplasť a pod.).

Výber východiskového lieku je určený bezpečnosťou jeho podávania, prítomnosťou sprievodných ochorení a charakteristikami pacienta.

Cieľ 100 % úľavy od bolesti je ideálny, ale len polovica pacientov dosiahne zníženie bolesti o viac ako 50 % východiskových hodnôt VAS. Zníženie intenzity bolesti o menej ako 30 % naznačuje neúčinnosť terapie, zníženie závažnosti bolesti o 30 – 50 % niektorí autori považujú za dosiahnutie efektu, niektorí odborníci to považujú za čiastočný efekt a indikácia kombinovanej liečby. V tabuľke. 2 sú znázornené titračné schémy hlavných liekov na symptomatickú liečbu bolestivej DPN.

Farmakoterapia bolestivej DPN je v mnohých krajinách takmer úplne zastúpená symptomatickou terapiou, ktorá dokáže eliminovať klinické symptómy, no neovplyvňuje patogenézu a priebeh DPN.

Kyselina alfa-lipoová (ALA) (pri intravenóznom podaní) je jedinou patogenetickou terapiou s preukázanou účinnosťou v niekoľkých randomizovaných kontrolovaných štúdiách a v metaanalýze (stupeň odporúčania A). ALC terapia prispieva nielen k ústupu klinických príznakov, ale zlepšuje aj objektívne ukazovatele funkcie periférneho nervového systému. Pri perorálnej terapii DPN sa používajú rôzne schémy a režimy na predpisovanie ALC. Vo väčšine prípadov je perorálna denná dávka ALA 600-1800 mg.

Tabuľka 2: Účinné dávky a titračné schémy pre lieky na symptomatickú liečbu DPN.

Lieky Typické účinné dávky Plány titrácie Čas nástupu účinku

Amitriptylín 100 – 150 mg/deň (150 mg v noci alebo 75 mg dvakrát denne) 1. deň: 12,5 mg/deň 2. – 7. deň: 25 mg/deň Týždenne 2: 50 mg/deň týždenne 3: 75 mg/deň 4: 100 mg/deň týždenne 5-8: 150 mg/deň počas 6-8 týždňov

Duloxetín 60 – 120 mg/deň (60 mg 1 – 2-krát denne) 1: 30 mg/deň 2-3: 60 mg/deň 4: 120 mg/deň počas 4 týždňov

Gabapentín 1800-2400 (v prípade potreby až 3600) mg/deň 1. deň: 300 mg v noci 2. deň: 300 mg bid 3. deň: 300 mg 3 bid 2: 600 mg 3-krát denne 3: 900 mg 3-krát denne počas 4 týždňov

Pregabalín 300-600 mg/deň 1: 150 mg/deň týždenne 2: 300 mg/deň týždenne 3: 600 mg/deň počas 4-6 týždňov

Klinická účinnosť prípravkov kyseliny α-lipoovej závisí nielen od počiatočnej hladiny HbAlc, ale aj od stupňa senzorickej nedostatočnosti, dĺžky trvania DM a dodržiavania pravidiel používania lieku. ALA je najúčinnejšia u pacientov bez závažných senzorických deficitov, bez závažnej polyneuropatie, so stredne ťažkou anamnézou diabetu a hladinou HbAlc menej ako 8 %. Je potrebné poznamenať, že ak sa ALA používa na prevenciu progresie senzorických deficitov (patogenetická terapia), dĺžka liečby by mala byť významná. Najmä v štúdii NATHAN, ktorá preukázala vplyv ALA na progresiu senzorických deficitov, bola dĺžka užívania lieku 4 roky.

Množstvo liekov (pentoxifylín) a metódy fyzioterapeutickej liečby (laserová terapia, magnetoterapia), široko používané v každodennej praxi, majú pochybnú účinnosť.

Mnohé prostriedky symptomatickej terapie majú množstvo kontraindikácií a obmedzení na použitie. Amitriptylín je teda potenciálne kardiotoxický a neodporúča sa pre staršiu vekovú skupinu (nad 65 rokov) kvôli zvýšenému riziku kardiovaskulárnych príhod. Duloxetín sa má používať s opatrnosťou u pacientov s ochorením pečene, pregabalín a gabapentín môžu prispievať k retencii tekutín. ALC má dobrý bezpečnostný profil a v prípade potreby sa môže kombinovať s akoukoľvek symptomatickou liečbou.

Primárny výber lieku je založený na charakteristikách pacienta, stupni kompenzácie diabetu, závažnosti symptómov bolesti, prítomnosti významných komorbidít, cene a dostupnosti liekov. Treba poznamenať, že placebo efekt na zníženie bolesti sa môže meniť od 0 do 50%.

Dôležité je uvedomiť si ciele terapie a ako ich dosiahnuť. Prevencia a terapeutická stratégia by mala byť individualizovaná, diferencovaná, zohľadňovať ekonomické aspekty, klinické a psychosociálne charakteristiky pacienta.

Realita je taká, že len málo pacientov dosiahne 100 % úľavu od bolesti, zatiaľ čo veľa pacientov bude potrebovať kombináciu liekov. Podobne ako iní pacienti s chronickou bolesťou, aj pacienti s bolestivou DPN môžu vyžadovať pomoc psychoterapeuta, fyzikálnu terapiu a ďalšie doplnkové metódy.

Kompenzácia DM je nielen základom znižovania rizika vzniku a progresie DPN, ale aj prediktorom účinnosti patogenetickej a symptomatickej terapie.

Záver

Vzhľadom na to, že táto publikácia je určená predovšetkým na praktické účely, autori považujú za vhodné uviesť niekoľko úvah ohľadom výberu metódy liečby DPN.

Takmer vo všetkých medzinárodných odborných dohodách o DPN a jej liečbe, ako aj v prácach venovaných

Patogenéza tejto komplikácie DM svedčí o nedostatočnej znalosti DPN a jej heterogenite.

Multifaktoriálna patogenéza DPN, ktorej jednotlivé segmenty sú v zložitých vzťahoch, často sa vzájomne ovplyvňujú alebo sa navzájom duplikujú, neumožňuje výskumníkom vyčleniť žiadnu skupinu pacientov s rovnakým kľúčovým mechanizmom rozvoja patológie. Na jednej strane tento problém vedie k momentálnej absencii molekuly, ktorá by rozvoj DPN spoľahlivo blokovala. Na druhej strane zložitosť predklinickej diagnostiky DPN a problémy so selekciou homogénnych skupín pacientov s DM a DPN vedú k zníženiu dôkaznej hodnoty RCT pri patogenetickej terapii DPN. Možno je to spôsobené nejednoznačným názorom na miesto a úlohu patogenetickej terapie v liečbe a prevencii DPN.

Autori prehľadov venovaných teóriám vývoja DPN sa zhodujú na dynamike vývoja neuropatického procesu v čase. Podľa týchto ustálených predstáv je na začiatku DM zaznamenaná prevažne neuronálna dysfunkcia, ktorá je po dosiahnutí stabilnej kompenzácie metabolizmu sacharidov takmer úplne reverzibilná. S predlžujúcim sa trvaním diabetu sa účinok hyperglykémie stáva významnejším a funkčné poruchy sa stávajú menej reverzibilnými alebo úplne ireverzibilnými. V budúcnosti sa zvyšuje podiel organických ireverzibilných zmien na periférnom nerve a pacient prechádza bodom „niet návratu“, za ktorým patogenetická liečba nemá zmysel. Na základe týchto predstáv sa možno pokúsiť o diferenciáciu liečby DPN.

Dá sa predpokladať, že na samom začiatku rozvoja DPN prevládajú reverzibilné periférne mechanizmy. To platí pre senzorické deficity aj symptómy bolesti. Preto sa v týchto štádiách zdá byť vymenovanie ALC opodstatnenejšie ako symptomatické lieky. Naopak, ak má pacient ťažký a stredne ťažký senzorický deficit, potom je nezmyselné používať patogenetické lieky, pretože Pacient prekonal bod, z ktorého niet návratu. Ak sú súčasne príznaky bolesti, mali by sa predpísať predovšetkým symptomatické lieky, pretože. u takéhoto pacienta môžu mať v dôsledku deaferentácie väčší význam centrálne mechanizmy. Pretože symptomatické lieky nie sú schopné zabrániť DPN alebo spomaliť jeho vývoj, trvanie ich vymenovania je určené iba účinkom samotného lieku plus 2-3 mesiace po dosiahnutí účinku.

V praxi sa často stretávame so situáciou, kedy „pozitívne“ neuropatické vnemy, vr. a bolesť sú prítomné u pacienta so stredným až miernym zmyslovým deficitom. V tejto situácii sa zdá, že cieľ liečby je dvojaký: symptomatická úľava a obnovenie funkcie periférnych nervov. ALC na prvý pohľad tieto úlohy spĺňa.

Je známe, že účinok ALC na symptómy je základom hodnotenia jeho účinnosti pri DPN. Navyše, práve tento účinok kladú do popredia všetci odborníci v oblasti DPN, zatiaľ čo účinok lieku na senzorické deficity sa zdá byť menej presvedčivý. Pretože

Keďže neexistujú žiadne práce vysvetľujúce mechanizmus účinku ALA na symptómy neuropatickej bolesti, možno predpokladať, že liek zlepšením funkcie periférneho nervu prostredníctvom už študovaných účinkov ovplyvňuje periférne mechanizmy rozvoja neuropatických symptómov. a najmä bolesť. Remyelinizácia, zlepšená funkcia receptora a v konečnom dôsledku zlepšená neuronálna vodivosť môžu byť procesmi, ktoré sú základom účinku ALA na symptómy. Netreba zabúdať ani na úlohu periférnej neuronálnej dysfunkcie pri aktivácii centrálnych mechanizmov vzniku neuropatickej bolesti. V tomto aspekte môže byť zlepšenie periférnych funkcií teoreticky sprevádzané znížením stupňa deaferentnej hypersenzitivity a nepriamym potlačením aktivity centrálnych mechanizmov neuropatickej

bolesť. Navyše, čím väčší je stupeň poškodenia periférneho nervu (ireverzibilné zmeny), tým menší je očakávaný účinok lieku. Miera účinku ALC na symptómy bolesti je nepochybne neporovnateľná s účinkom symptomatických liekov, ak sa zameriame na ukazovateľ NN1: pri ALC je to 4,2-6,3 a pri antikonvulzívach a antidepresívach kolíše okolo 2,1-4. Treba poznamenať, že takéto porovnanie nie je celkom správne, pretože priame porovnávacie štúdie týchto liekov sa neuskutočnili. Napriek tomu sa použitie ALC u jedincov s miernou polyneuropatiou a symptómami javí ako celkom logické. Takáto voľba taktiky liečby DPN umožňuje do určitej miery vyriešiť v súčasnosti dostupné rozpory v literatúre medzi predpisovaním symptomatických a patogenetických liekov.

Bibliografia

1. V. B. Bregovskii, O. V. Posokhina a I. A. Karpova, Russ. Prediktory účinnosti liečby diabetickej polyneuropatie dolných končatín kyselinou alfa-lipoovou. Terapeutické archív. 2005; 10:15-19.

2. Dedov I.I., Shestakova M.V. Algoritmy špecializovanej lekárskej starostlivosti o pacientov s diabetes mellitus. Vydanie 6., 2013.

3. Suntsov Yu.I., Dedov I.I., Shestakova M.V. Skríning komplikácií diabetes mellitus ako metóda hodnotenia kvality lekárskej starostlivosti o pacientov. M., 2008.

4. Khramilin V.N., Demidova I.Yu., Ignatova O.Yu. Hodnotenie účinnosti rôznych režimov perorálnej terapie s kyselinou alfa-lipoovou pri bolestivej forme diabetickej periférnej polyneuropatie. Diabetes Mellitus č. 2. 2010: 3-7.

5. Khutornaya O.E., Bregovskiy V.B., Demina A.G., Karpova I.A. Frekvencia detekcie diabetickej polyneuropatie dolných končatín u pacientov s diabetes mellitus v Petrohrade. Vedecké poznámky Petrohradskej štátnej lekárskej univerzity pomenované po I.P. Pavlova. 2013; XX(2): 59-61.

6. Abad F., Diaz-Gomez N.M., Rodriguez I. a kol. Subklinická bolesť a tepelná senzorická dysfunkcia u detí a dospievajúcich s diabetes mellitus 1. Diabetes Med. , 2002; 19:827-831

7. Abbott C., Carrington A., Ashe H. a kol. North West Diabetes Foot Care Study. The North-West Diabetes Foot Care Study: výskyt a rizikové faktory novej ulcerácie diabetickej nohy v komunitnej kohorte pacientov. cukrovka. Med. 2002; 19:377-384.

8. Airey M., Bennett C., Nicolucci A., WilliamsR. Inhibítory aldózoreduktázy na prevenciu a liečbu diabetickej periférnej neuropatie. Cochrane Database Syst Rev 2:CD002182, 2000.

9. American Diabetes Association a American Academy of Neurology. Správa a odporúčania konferencie o diabetickej neuropatii v San Antoniu (Consensus Statement). Diabetes Care 1988; 11:592-597.

10. Ametov A.S., Barinov A., Dyck P.J. a kol. Senzorické symptómy diabetickej polyneuropatie sa zlepšujú pomocou kyseliny a-lipoovej (skúška SYDNEY). Diabetes Care 2003; 26:770-776,

11. Amthor K.F., Dahl-Jorgensen K., Berg T.J. a kol. Vplyv 8 rokov prísnej kontroly glykémie na funkciu periférnych nervov u pacientov s IDDM: Štúdia z Oslo. Diabetológia 1994; 37:579-784.

12. Arezzo J.C., Zotová E. Elektrofyziologické opatrenia diabetickej neu-

ropatia: mechanizmus a význam. International Rev Neurobiol. 2002; 50:229-255.

13. Arezzo J.C.: Využitie elektrofyziológie na hodnotenie diabetickej neuropatie. Neurosci Res Comm. 1997; 21:13-22.

14. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. a kol. Smernice EFNS o farmakologickej liečbe neuropatickej bolesti.Eur J Neurol 2006; 13:1153-1169.

15. Boulton A.J., Gries F.A., Jervell J.A. Pokyny pre diagnostiku a ambulantnú liečbu diabetickej periférnej neuropatie. Diabetes Med. 1998; 15:508-514.

16. Boulton A.J., MalikR.A., Arezzo J.C., Sosenko J.M. Diabetické somatické neuropatie. Diabetes Care 2004; 27:1458-1486.

17. Boulton A.J., Kubrusly D.B., Bowker J.H. a kol. Zhoršené vnímanie vibrácií a ulcerácia diabetickej nohy. Diabetes Med. 1986; 3:335-337.

18. Boulton A.J., Vinik A.I., Arezzo J.C. American Diabetes Association. Diabetické neuropatie: vyhlásenie American Diabetes Association. DiabetesCare 2005; 28:956-962.

19. Bril V., Anglicko J., Franklin G.M. a kol. Usmernenie založené na dôkazoch: Liečba bolestivej diabetickej neuropatie: Správa Americkej akadémie neurológie, Americkej asociácie neuromuskulárnej a elektrodiagnostickej medicíny a Americkej akadémie fyzikálneho lekárstva a rehabilitácie. Neurológia 2011; 76:1.

20. Bril V. Elektrofyziologické testovanie. In Učebnica diabetickej neuropatie. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D, Eds. Stuttgart, Thieme, 2003: 177-184.

21. Catherine L. Martin a kol. Neuropatia medzi kontrolnou skupinou diabetu a komplikáciami 8 rokov po ukončení štúdie. Diab. Starostlivosť 2006; 29(2): 340-344.

22. Cohen H.W., Gibson G., Alderman M. Nadmerné riziko infarktu myokardu u pacientov liečených antidepresívami: spojenie s použitím tricyklických látok. American Journal of Medicine 2000; 108:2-8(7).

23. Coppini D.V., WellmerA., Weng C. a kol. Prirodzená anamnéza diabetickej periférnej neuropatie je určená 12-ročnou prospektívnou štúdiou s použitím prahov vnímania vibrácií. J Clin Neurosci 2001; 8:520-524.

24. Cruccu G., Anand P., Attal N. a kol. Pokyny TS.EFNS na hodnotenie neuropatickej bolesti. Eur J Neurol 2004; Mar;11:153-162.

25. Davies M., Brophy S, Williams R., Taylor A. The Prevalence, Sever-

VEDECKÁ RECENZIA

a vplyv bolestivej diabetickej periférnej neuropatie v starostlivosti o diabetes 2. typu 2006; 29:1518-1522.

26. DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group) Vplyv intenzívnej liečby diabetu na rozvoj a progresiu dlhodobých komplikácií u inzulín-dependentného diabetes mellitus. NEnglJMed. 1993; 329:977-986.

27. DCCT Research Group: Vplyv intenzívnej liečby diabetu na rozvoj a progresiu neuropatie. Ann Int Med 1995; 122:561-568.

28. Dyck P. J., Albers J., Andersen H. a kol. Diabetické polyneuropatie: aktualizácia definície výskumu, diagnostických kritérií a odhadu závažnosti. Diabetes Metab Res Rev. - 2011; 27:620-628.

29. Dyck P.J., Davies J.L., Clark V.M. a kol. Modelovanie premenných chronickej glykemickej expozície ako korelátov a prediktorov mikrovaskulárnych komplikácií diabetu. Diabetes Care 2006; 29:2282-2288.

30. Dyck P.J., Davies J.L., Litchy W.J. et al: Pozdĺžne hodnotenie diabetickej polyneuropatie pomocou zloženého skóre v kohorte Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurológia 1997; 49:229-239.

31. Dyck P.J., Davies J.L., Wilson D.M. a kol. Rizikové faktory pre závažnosť diabetickej polyneuropatie: intenzívne dlhodobé hodnotenie kohorty Rochester Diabetic Neuropathy Study. Diabetes Care 1999; 22:1479-1486.

32. Dyck P.J., Karnes J.L., O"Brien P.C. a kol. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: prehodnotenie testov a kritérií pre diagnózu a stupňovitú závažnosť. Neurol 1992; 42: 1164-1170.

33. Dyck P.J., Kratz K.M., Karnes J.L. a kol. Prevalencia podľa stupňovitej závažnosti rôznych typov diabetickej neuropatie, retinopatie a nefropatie v populačnej kohorte: Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurológia 1993; 43:817-824.

34. Dyck P.J., Norell J., TritshlerH. a kol. Výzvy pri navrhovaní multicentrických pokusov. Koncové body hodnotené pozdĺžne na zmenu a monotónnosť. Diabetes Care 2007; 30:2619-2625.

35. Dyck P.J., O "Brien P.C. Kvantitatívne testovanie pocitov v epidemiologických a terapeutických štúdiách periférnej neuropatie. Muscle Nerve 1999; 22: 659-662.

36. Dyck P.J. Závažnosť a štádium diabetickej polyneuropatie. In Učebnica diabetickej neuropatie. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D, Eds. Stuttgart a Thieme, 2003; 170-175.

37. Ellenberg M. Diabetická neuropatická kachexia. cukrovka. 1974; 23:418-421.

38. England JD, Gronseth GS, Franklin G a kol. Americká akadémia neurológie, Americká asociácia elektrodiagnostickej medicíny, Americká akadémia fyzikálneho lekárstva a rehabilitácie. Distálna symetrická polyneuropatia: definícia pre klinický výskum: správa Americkej akadémie neurológie, Americkej asociácie elektrodiagnostickej medicíny a Americkej akadémie fyzikálneho lekárstva a rehabilitácie. Neurológia 2005; 64:199-207.

39. Fedele D., Comi G., Coscelli C. a kol. Multicentrická štúdia o prevalencii diabetickej neuropatie v Taliansku. Diabetes Care, 20 (5): 836-843.

40. Franklin G.M., Kahn L.B., Baxter J. a kol. Senzorická neuropatia pri diabetes mellitus nezávislom od inzulínu. Am J Epidemiol 1990; 131:633-643.

41. Franklin G.M., Shetterly S.M., Cohen J.A. a kol. Rizikové faktory pre distálnu symetrickú neuropatiu pri NIDDM. Diabetes Care 1994; 17:11721177.

42. Gelber D.A., Pfeifer M.A., Broadstone V.L. Zložky rozptylu pre testovanie vibračných a tepelných prahov u normálnych a diabetických subjektov. J Diabetes Complications 1995; 9:170-176.

43. Gerr F., Letz R. Kovariáty ľudskej periférnej funkcie: vibrotaktické a tepelné prahy. II. Neurotoxicol Teratol 1994; 16:105-112.

44. Hirai A., Yasuda H., Joko M. a kol. Hodnotenie diabetickej neuropatie

prostredníctvom kvantifikácie kožných nervov. J Neurolog Science 2000; 172:55-62.

45. International Conceunsus on the Diabetic Foot. DFSG.1999.

46. ​​Medzinárodný konsenzus o diabetickej nohe a praktické usmernenia o liečbe a prevencii diabetickej nohy. IWGDF. 2007.

47. Kastenbauer T., Sauseng S., Sokol G. a kol. Prospektívna štúdia prediktorov ulcerácie chodidiel pri cukrovke 2. typu. J AmPodiatr Med Assoc 2001; 91:343-350.

48 Manes Ch., Papazoglou N. a kol. Prevalencia diabetickej neuropatie a ulcerácie chodidiel: Identifikácia potenciálnych rizikových faktorov – populačná štúdia. Zväzok rán 2002; 14:11-15.

49. Martina I., van Koningsveld R., Schmitz P. a kol. Meranie prahových vibrácií odstupňovanou ladičkou pri normálnom starnutí a u pacientov s polyneuropatiou J. Neurol. neurochirurgia. Psychiatria 1998; 65:743-747.

50. Maser R.E., Steenkiste A.R., Dorman J.S. a kol. Epidemiologické koreláty diabetickej neuropatie: správa z Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes 1989; 38: 1456-1461.

51. Melton L.J., Dyck P.J. Klinické znaky epidemiológie diabetických neuropatií. V: Dyck P.J., Thomas P.K., Asbury A.K., et al, eds. diabetická neuropatia. Philadelphia: WB Saunders 1987; 27-35.

52 Melton L.J., Dyck P.J. Epidemiológia. Pri diabetickej neuropatii. 2. vyd. Dyck PJ, Thomas PK, Eds. Philadelphia, W.B. Saunders, 1999; 239-278.

53. Muller-Felber W., Landgraf R., ScheuerR. a kol. Diabetická neuropatia 3 roky po úspešnej transplantácii pankreasu a obličky. Diabetes 1993; 42: 1482-1486.

54. Klinické odporúčanie NICE. Neuropatická bolesť - farmakologický manažment. Vydané: november 2013. Klinická smernica NICE 173. guidelines.nice.org.uk/cg173

55. Oyibo S., Prasad Y., Jackson N. a kol. Vzťah medzi odchýlkami glukózy v krvi a bolestivou diabetickou periférnou neuropatiou: pilotná štúdia. Diabetes Med. 2002; 19:870-873.

56. Padua L., Saponara C., Ghirlanda R. a kol. Poškodenie nervov dolných končatín u diabetických pacientov: multiperspektívne hodnotenie. Eur J Neurol 2002; 9:69-73.

57. Partanen J., Niskanen L., Lehtinen J., Mervaala E. a kol. Prirodzená anamnéza periférnej neuropatie u pacientov s diabetom nezávislým od inzulínu. New Engl J Med 1995; 333:39-84.

58. Pfeifer M., Schumer M. Klinické štúdie diabetickej neuropatie: minulý, súčasný a budúci diabetes 1995; 44: 1355-1361.

59. Pirart J. Diabetes mellitus a jeho degeneratívne komplikácie: prospektívna štúdia 4 400 pacientov pozorovaných v rokoch 1947 až 1973. DiabetesCare.1978; 1:168-188.

60. Polydefkis M., Hauer P., Griffin J.W., McArthur J.C. Biopsia kože ako nástroj na hodnotenie distálnej inervácie malých vlákien pri diabetickej neuropatii. Dia-bet Technol Ther 2001; 3:23-28.

61. Quattrini C., Tavakoli M., Jeziorska M. et al. Náhradné markery poškodenia malých vlákien pri ľudskej diabetickej neuropatii. Diabetes 2007; 56:2148-2154.

62. Ruhnau K.J., Meissner H.P., Finn J.R. a kol. Účinky 3-týždňovej perorálnej liečby antioxidačnou kyselinou tioktovou (kyselina alfa-lipoová) pri symptomatickej diabetickej polyneuropatii. Diabetes Med 1999; 16:1040-1043.

63. Sima A.A.F., Brown M.B., Prashar A. et al. Reprodukovateľnosť a citlivosť morfometrie surálneho nervu pri hodnotení diabetickej periférnej neuropatie. Diabetológia 1992; 35:560-569.

64. Sima A.A.F. Diabetická neuropatia: užitočnosť nervovej biopsie. Electroencephalog Clin Neurophysiol Suppl 1999; 50:525-533.

65. Sorensen L., Molyneaux L., Yue D.K. Bezcitný verzus bolestivý dia-

betická neuropatia: účinky výšky, pohlavia, etnickej príslušnosti a glykemickej kontroly. Diabetes Res Clin Pract 2002; 57:45-51.

66. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, Ward JD, Manes C, Ionescu-Tirgoviste C, Witte DR, Fuller JH, EURODIAB Prospective Complications Study Group. Cievne rizikové faktory a diabetická neuropatia. N Engl J Med 2005;352:341-350

67. Tesfaye S., Stevens L.K., Stephenson J.M. a kol. Prevalencia diabetickej periférnej neuropatie a jej vzťah ku glykemickej kontrole a potenciálnym rizikovým faktorom: Štúdia komplikácií EURODIAB IDDM. Diabetológia 1996; 39:1377-1384.

68. Tesfaye S. a kol. Diabetické neuropatie: Aktualizácia definícií, diagnostických kritérií, odhadu závažnosti a liečby. Diabetes Care 2010; 33:2285-2293.

69. Tesfaye S. a kol. Bolestivá diabetická periférna neuropatia: konsenzuálne odporúčania pre diagnostiku, hodnotenie a manažment. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27:629-638.

70. Thomas P.K. Nervová biopsia. Diabetes Med 1997; 16:351-352.

71. Tkac I., Bril V. Kontrola glykémie súvisí s elektrofyziologickou závažnosťou diabetickej periférnej senzomotorickej polyneuropatie. Diabetes Care 1998; 21: 1749-1752.

72. Treede R.D., JensenT.S., Campbell J.N. Cruccu Getal. Neuropatická bolesť: redefinícia a systém hodnotenia pre klinické a výskumné účely. Neurológia 2008; 70: 1630-1635.

73. UKPDS: Intenzívna hladina glukózy v krvi so sulfonylmočovinou alebo inzulínom v porovnaní s konvenčnou liečbou a riziko komplikácií u pacientov s diabetom 2. typu. Lancet 1998; 352:837-853.

74. Vinik A.I., Suwanwalaikorn S., Stansberry K.B. a kol. Kvantitatívne meranie kožného vnímania pri diabetickej neuropatii. Svalový nerv. 1995; 18:574-584.

75. Young M.J., Boulton A.J.M., MacLeod A.F. a kol. Multicentrická štúdia prevalencie diabetickej periférnej neuropatie v populácii nemocničných klinik v Spojenom kráľovstve. Diabetológia 1993; 36:150-154.

76. Young M.J., Breddy J.L., Veves A., Boulton A.J.M. Predikcia ulcerácie diabetickej nohy pomocou prahov vnímania vibrácií: prospektívna štúdia. Diabetes Care 1994; 17:557-560.

77. Zaslansky R., Tarnitsky D. Klinické aplikácie kvantitatívneho senzorického testovania (QST). J Neurol Science 1998; 153:215-238.

78. Ziegler D., Ametov A., Barinov A. et al. Orálna liečba kyselinou a-lipoovou zlepšuje symptomatickú diabetickú polyneuropatiu (skúška SYDNEY 2) Diabetes Care 2006; 29:2365-2370.

79. Ziegler D., Gries F.A., Spuler M., Lessmann F. Epidemiológia diabetickej neuropatie: DiaCAN Multicenter Study Group. Diabetes Med 10 1993; (Suppl. 2): 82S-86S.

80. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J. a kol. Liečba symptomatickej diabetickej periférnej neuropatie antioxidačnou kyselinou alfa-lipoovou. 3-týždňová multicentrická randomizovaná kontrolovaná štúdia (Štúdia ALADIN). Diabetológia 1995; 38: 1425-1433.

81. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J. a kol. Liečba symptomatickej diabetickej polyneuropatie antioxidačnou kyselinou alfa-lipoovou: 7-mesačná multicentrická randomizovaná kontrolovaná štúdia (Štúdia ALADIN III). Študijná skupina ALADIN III. Kyselina alfa-lipoová pri diabetickej neuropatii. Diabetes Care 1999; 22:1296-1301.

82. Ziegler D. Bolestivá diabetická neuropatia. Výhoda nových liekov oproti starým? Diabetes Care, 32, SUPP. 2, nov. 2009: S414-419.

83. Ziegler D., Low P., Litchy W. a kol. Účinnosť a bezpečnosť antioxidačnej liečby kyselinou a-lipoovou počas 4 rokov pri diabetickej polyneuropatii: štúdia NATHAN 1. Diabetes Care 2011; 34:2054-2060.

Distálna diabetická neuropatia: prehľad odporúčaní založených na dôkazoch

V.B. Beregovský, V.N. Khramilin, I.Yu. Demidová, I.A. Strokov, I.V. Guryeva

Federálne centrum lekárskeho výskumu (Petrohrad); Pirogov Ruská národná výskumná lekárska univerzita (Moskva); Sechenov Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita (Moskva); Federálna lekársko-sociálna expertíza;

Kľúčové slová: diabetes mellitus, diabetická polyneuropatia, neuropatická bolesť.

Distálna diabetická neuropatia je hlavnou neurologickou komplikáciou diabetu 2. typu. Diabetická neuropatia je heterogénna vo svojej klinickej jednotke a vzore poškodenia periférneho nervového systému. Vo väčšine prípadov je diagnóza založená na typických neurologických symptómoch, výsledkoch neurologického vyšetrenia a neurofyziologického testovania, ak je k dispozícii. Medikamentózna liečba bolesti pri distálnej diabetickej neuropatii zahŕňa symptomatickú a

patogenetické lieky. Účinná kontrola diabetu je kľúčová pre zníženie rizika progresie neuropatie a je prediktívnym faktorom účinnej symptomatickej a patogenetickej liečby. Primárny výber lieku je založený na charakteristikách pacienta, kontrole diabetu, závažnosti bolesti, sprievodných ochoreniach a komerčnej dostupnosti liekov.

Kontaktná adresa: Khramilin Vladimir Nikolaevich - Ph.D. med. vedy, doc. kaviareň endokrinológie a diabetológie N.I. Pirogov z ministerstva zdravotníctva Ruska. 117997, Moskva, ul. Ostrovityanova, d. 1. Tel.: +7 903-719-38-56; e-mail: [chránený e-mailom];

V.B. Bregovský - olovo. vedecký zamestnanec Výskumného laboratória "Diabetická noha";

I.Yu Demidov - hlava. kaviareň endokrinológie a diabetológie N.I. Pirogov z ministerstva zdravotníctva Ruska; I.A. Strokov - doc. kaviareň endokrinológie a diabetológie N.I. Pirogov z ministerstva zdravotníctva Ruska;

I.V. Gurieva - prof. kaviareň endokrinológie a diabetológie RMLPO.