Ak má pacient vyvinutý šok v dôsledku straty krvi najlepšia metóda liečba je transfúzia plnej krvi. Ak sa šok vyvinul v dôsledku zníženia objemu plazmy v tele, napríklad počas dehydratácie, podanie vhodných soľných roztokov môže byť protišokovým opatrením.
Plná krv nie vždy dostupné, najmä vo vojenských poľných podmienkach. V takýchto prípadoch môže byť plná krv nahradená transfúziou plazmy, as to vedie k zvýšeniu objemu krvi a obnoveniu hemodynamiky. Plazma nedokáže obnoviť normálny hematokrit, avšak pri dostatočnom srdcovom výdaji dokáže ľudské telo vydržať približne 2-násobný pokles hematokritu, kým sa objavia nežiaduce komplikácie. Teda za podmienok núdzová starostlivosť pri liečbe hemoragického šoku, ako aj hypovolemického šoku akéhokoľvek iného pôvodu je vhodné použiť namiesto plnej krvi plazmu.
Niekedy krvná plazma tiež nedostupné. V týchto prípadoch sa používajú rôzne náhrady plazmy, ktoré vykonávajú rovnaké hemodynamické funkcie ako plazma. Jedným z nich je roztok dextránu.
Roztok dextránu ako náhrada plazmy. Hlavnou požiadavkou na roztok, ktorý nahrádza plazmu, je, aby roztok zostal v krvnom obehu a nefiltroval sa cez kapilárne póry do intersticiálneho priestoru. Okrem toho by roztok nemal byť toxický, mal by obsahovať potrebné elektrolyty, aby nenarúšal elektrolytové zloženie extracelulárnej tekutiny v tele.
Riešenie na výmenu plazma, musí obsahovať vysokomolekulárne látky, ktoré vytvárajú koloidno-osmotický (onkotický) tlak. Len tak zostane dlho v krvnom obehu. Jednou z látok, ktorá spĺňa tieto požiadavky, je dextrán (špeciálne navrhnutý polysacharid pozostávajúci z molekúl glukózy). Dextrán je syntetizovaný určitými typmi baktérií. Pre jeho priemyselná produkcia použiť metódu pestovania bakteriálnej kultúry a určité podmienky pre rast baktérií prispievajú k syntéze dextránu požadovanej molekulovej hmotnosti. Molekuly dextránu určitej veľkosti neprechádzajú cez póry v stene kapilár, preto môžu nahradiť plazmatické proteíny, ktoré vytvárajú koloidný osmotický tlak.
Purifikovaný dextrán je látka s takou nízkou toxicitou, že sa považuje za spoľahlivú náhradu plazmy na kompenzáciu nedostatku tekutín v tele.
Sympatomimetiká v šoku
Sympatomimetiká nazývané lieky, ktoré reprodukujú účinok stimulácie sympatiku. Patria sem noradrenalín, epinefrín a veľké množstvo dlhodobo pôsobiace lieky.
V dvoch prípadoch je nutný najmä rozvoj šoku. Po prvé, s neurogénnym šokom, počas ktorého je sympatický systém hlboko deprimovaný. Zavedením sympatomimetík sa kompenzuje pokles aktivity sympatiku nervových centier a môže plne obnoviť funkcie obehového systému.
po druhé, sympatomimetiká nevyhnutné na liečbu anafylaktického šoku, pri vzniku ktorého hrá vedúcu úlohu nadbytok histamínu. Sympatomimetiká majú vazokonstrikčný účinok, na rozdiel od vazodilatačného účinku histamínu. Norepinefrín a iné sympatomimetiká tak často zachraňujú životy pacientov v šoku.
Na druhej strane, užívanie sympatomimetických liekov pri hemoragickom šoku je najčastejšie nevhodné. Hemoragický šok je sprevádzaný maximálnou aktiváciou sympatického nervového systému, ako aj cirkuláciou veľkého množstva adrenalínu a norepinefrínu v krvi. V tomto prípade zavedenie sympatomimetických liekov nedáva ďalší pozitívny účinok.
Terapeutický účinok zmeny polohy tela („hlava nižšie ako nohy“). Ak pri šoku prudko poklesne tlak, najmä pri hemoragickom alebo neurogénnom šoku, je potrebné zmeniť polohu tela pacienta tak, aby hlava bola nižšie ako nohy aspoň o 30 cm.Výrazne sa tým zvyšuje venózny návrat krvi do srdca a následne srdcovej ejekcie. Poloha hlavy dole je úplne prvým a nevyhnutným krokom pri liečbe mnohých typov šoku.
kyslíková terapia. Pretože hlavným škodlivým faktorom počas šoku je tiež nízky level zásobovanie tkanív kyslíkom, v mnohých prípadoch priaznivý účinok pacienti dýchajú čistý kyslík.
Veľmi často však pozitívne účinok kyslíkovej terapie sa ukáže byť oveľa menej, ako sa očakávalo, pretože vo väčšine prípadov rozvoja šoku nie je problémom porušenie okysličovania krvi v pľúcach, ale porušenie transportu kyslíka krvou po okysličení.
Použitie glukokortikoidov(hormóny kôry nadobličiek, ktoré riadia metabolizmus sacharidov). Glukokortikoidy sa často predpisujú pacientom s ťažkým šokom z nasledujúcich dôvodov: (1) empiricky sa ukázalo, že glukokortikoidy často zvyšujú silu kontrakcie srdca v neskorších štádiách šoku; (2) glukokortikoidy stabilizujú stav lyzozómov v tkanivových bunkách a zabraňujú tak uvoľňovaniu lyzozomálnych enzýmov do cytoplazmy a ich následnej deštrukcii bunkových štruktúr; (3) glukokortikoidy podporujú metabolizmus glukózy v ťažko poškodených tkanivových bunkách.
Ako zorganizovať a vybaviť protišokovú komoru v zdravotníckom zariadení
V prvých desaťročiach 20. storočia bol hlavnou príčinou smrti u pacientov s ťažkou traumou predovšetkým traumatický šok. Osud pacientov s polytraumou určovali po 2. svetovej vojne najmä choroby zo šoku. Počas kórejskej vojny to bola predovšetkým šoková oblička, neskôr - šokové pľúca alebo syndróm respiračnej tiesne u dospelých a napokon v našich dňoch - zlyhávanie viacerých orgánov. Tieto zmeny v príčinách úmrtia na úrazy, ku ktorým došlo za posledných 50 rokov, sú spojené s pokrokom medicíny, predovšetkým s novými možnosťami liečby šoku, a preto je na klinikách vo vyspelých krajinách hlavnou príčinou smrti tzv. nedostatočnosť jednotlivých orgánov a systémov alebo zlyhanie viacerých orgánov.
Analýza úmrtnosti pacientov s polytraumou naznačuje, že hlavnými príčinami úmrtia na zranenia v domácich zdravotníckych zariadeniach sú stále šok a strata krvi a opatrenia prijaté na účinnú liečbušok, nestačí. Niektorých pacientov bolo možné zachrániť, ak by sa v prvých hodinách po hospitalizácii zorganizovala včasná diagnostika a liečba pacientov.
Medzi hlavné príčiny úmrtnosti patria: nevyhovujúce vybavenie protišokovej komory, zlá príprava a organizácia práce zdravotníckeho personálu v prvom "zlatá hodina" po hospitalizácii. Cowley v roku 1971 vybral "zlatá hodina v šoku" (Zlatá hodina v šoku) ako časový úsek potrebný na počiatočné diagnostické a terapeutické opatrenia. Prvotná diagnóza, ako aj stabilizácia vitálnych funkcií ako počiatočné opatrenie, by sa mali vykonať do tejto hodiny, aby sa predišlo predĺženiu šoku a tým neskorším komplikáciám. Dá sa to len v spolupráci efektívneho tímu špecialistov a s malým vynaložením času na liečbu, na dobre vybavenom protišokovom oddelení.
Protinárazové komory boli vždy povinné neoddeliteľnou súčasťou pokročilá odborná medicína zdravotníckych zariadení, čo potvrdzuje význam týchto jednotiek pre úspešnú liečbu obetí traumy.
Na moderných klinikách vo vyspelých krajinách má prvoradý význam aj organizácia práce protišokových komôr (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997). Dokonca aj v urgentných nemocniciach poskytujúcich 24-hodinovú pohotovostnú lekársku starostlivosť, protinárazové komory nespĺňajú moderné požiadavky na takéto jednotky.
Niektorí naši odborníci sa domnievajú, že takéto komory nie sú potrebné, pretože pacienti vo vážnom stave by mali byť odoslaní na operačnú sálu alebo na jednotku intenzívnej starostlivosti, ale to vylučuje možnosť modernej diagnostiky, ktorá sa v takýchto prípadoch vykonáva primitívne, na úrovni zmyslových orgánov službukonajúceho chirurga. Navyše na jednotke intenzívnej starostlivosti je vždy veľa ťažko chorých pacientov a hospitalizácia ďalšieho pacienta tam v šokovom stave neumožňuje personálu venovať sa mu maximálne.
Vo vyspelých krajinách je na každej traumatologickej klinike (Unfallchirurgie) pre hospitalizovaných v šokovom stave otvorené protišokové oddelenie, ktorého lekári riešia nasledovné úlohy:
1. Zachovanie alebo obnova vitálnych funkcií (kontrola kardiovaskulárnej aktivity, umelé dýchanie, infúzna a transfúzna terapia).
2. Primárna diagnostika (rádiografia, počítačová tomografia, sonografia, angiografia, laboratórna diagnostika).
3. Vykonávanie život zachraňujúcich operácií (intubácia, drenáž pleurálna dutina, venesekcia, núdzová torakotómia, tracheostómia).
Treba mať na pamäti, že všetky činnosti je možné vykonávať súčasne, čo zase kladie špeciálne požiadavky na protišokovú komoru. Napríklad z 300 pacientov liečených na viedenskej klinike Unfallchiruigie v rokoch 1995-1998 rádiografia hrudník na protišokovom oddelení všetkých 300 pacientov podstúpilo sonografiu, 259 - sonografiu, 227 - počítačovú tomografiu lebky, 120 - hrudníka, 78 - panvy, 119 - brucha, 58 chrbtice a 59 - angiografia.
Na protišokovom oddelení našich zdravotníckych zariadení je primárna diagnostika okrem laboratórnej nemožná pre nedostatok vhodného vybavenia, preto napr. diagnostické štúdieťažko chorého pacienta treba viesť po poschodiach a miestnostiach, v ktorých môže skončiť životná cesta. Na zníženie dennej úmrtnosti musíme prijať aj opatrenia na zlepšenie diagnostiky a liečby pacientov v "prvá zlatá hodina v šoku" , čo znamená zlepšiť vybavenie a organizáciu práce protišokových komôr.
Mala by byť umiestnená protinárazová komora v blízkosti vchodu do nemocnice, v blízkosti miesta registrácie pacientov a urgentného príjmu, neďaleko operačnej sály urgentného príjmu. Tým sa zabezpečí okamžitý začiatok liečby a pacient nebude musieť dlho cestovať po nemocnici. Tu je možné kedykoľvek vykonať resuscitačné opatrenia, v prípade potreby previezť pacienta na blízku operačnú sálu a následne opäť pokračovať v intenzívnej terapii na stabilizáciu stavu pacienta.
Protišoková komora - je to centrálna miestnosť, ktorá susedí s miestnosťami pre pokročilú diagnostiku (napríklad röntgen, počítačová tomografia) a pre špeciálne ošetrenie.
Samotná miestnosť musí mať minimálnu plochu 30 m2 a minimálnu výšku 3 m, pričom ťažko zranený pacient leží v strede miestnosti na vozíku s voľnými rukami. Je to potrebné na to, aby ho mohlo vyšetrovať viacero lekárov rôznych odborností naraz. Miestnosť by mala byť dobre osvetlená a mala by mať nezávislý systém regulácie teploty alebo vykurovacie telesá. Malo by sa zabezpečiť vhodné skladovanie oblečenia, cenností a biologických materiálov patriacich pacientovi.
Materiály a vybavenie potrebné na rôzne postupy členov tímu by mali byť voľne umiestnené, dobre označené a uložené v tesnej blízkosti tých členov tímu, ktorí ich môžu potrebovať.
Optimálna výbava protinárazovej komory
1. Röntgenový prístroj, ktorý možno použiť kedykoľvek počas dňa na uskutočnenie štúdie vrátane angiografie a kateterembolizácie. Röntgenový prístroj sa ľahko pohybuje vo všetkých rovinách a po použití sa vynáša v nepracovnej polohe mimo zónu činnosti resuscitátorov, aby neprekážal pri ich práci. Keďže je potrebná diagnostika aj urgentná terapia, k základnej výbave patrí aj dostatočné množstvo ochranných záster, ktoré sú vždy po ruke. Počas asistencie pacientovi musí každý člen tímu pracovať v takejto zástere. Röntgenové snímky u pacienta s poranením hrudníka by sa mali vykonať počas prvých 5 minút; ešte pred príchodom pacienta by mal na protišokovom oddelení, kam vstupuje, ležať röntgenový film.
2. Mobilný ultrazvukový prístroj je umiestnený tak, aby ho bolo možné priviesť k pacientovi. Na rozdiel od mnohých iných európskych krajín vykonávajú v Nemecku veľké traumatologické centrá ultrazvukové diagnostické traumatické vyšetrenia. Jeho výhodou je, že toto diagnostická metóda možné kedykoľvek aj v protinárazovej komore.
3. Ultrazvuková diagnostika uľahčuje simultánnu diagnostiku a má výhodu predovšetkým v tom, že je možné vykonávať opakované vyšetrenia na protišokovom oddelení aj počas operácie.
4. Prenosné zariadenie na dopplerovskú echografiu s napájaním z batérie. Dopplerovská echografia sa používa vo všetkých prípadoch, keď pacient s polytraumou nemá pulz. Môže to byť spôsobené oslabením pulzu pri hemoragickom šoku alebo poškodením krvných ciev. Ak to nevytvorí jednoznačný signál, potom je potrebná angiografia.
5. Anestéziologický prístroj a monitor.
6. Odsávací systém.
7. Chladnička na lieky a krvný depot, ktorá by mala obsahovať veľké množstvo konzervovaných erytrocytov.
8. Termo skrinka na ohrievacie roztoky a krv. Vždy by malo byť pripravené dostatočné množstvo teplých roztokov na infúznu liečbu, požadované množstvo systémy na transfúziu krvi a krvné náhrady. Na každom protišokovom oddelení by mala byť umiestnená termoskriňa, podobne ako chladnička na uchovávanie liekov.
9. Vozík so všetkými najdôležitejšími liekmi a všetkým, čo potrebujete na intubáciu. Všetky lieky a obväzy sú v ľahko prístupných škatuľkách v ochrannom obale.
10. Stojan s krabičkami na lieky.
11. Operačná lampa.
12. Počítač by mal byť v protišokovej jednotke, pretože pacienti s TBI potrebujú pravidelné kontrolné štúdie o mechanickej ventilácii. CT skener môže byť umiestnený v blízkosti protišokového oddelenia, čo však sťažuje núdzovú diagnostiku.
Musí byť zabezpečená protišoková komora kyslíka, súpravy sterilných nástrojov na venesekciu, Bullauovu drenáž, punkciu podkľúčovej žily, intubáciu, konikotómiu (tracheotómiu), laparocentézu.
Na účinnú liečbu a prevenciu šoku neskoré komplikácie Personál traumatického tímu by mal byť vyškolený primárna diagnóza a stabilizáciu vitálnych funkcií do 1 hodiny.
S ťažko zranenou osobou by sa mal stretnúť pri vstupe na pohotovosť tím službukonajúcich špecialistov, pričom pacienta ošetrujú súčasne viacerí lekári a sestry bez toho, aby sa navzájom duplikovali, k čomu by mala byť vypracovaná metodika poskytovania pomoci. najmenší detail.
Pre zníženie dennej úmrtnosti na úrazy je teda potrebné otvárať a vybavovať protišokové oddelenia na modernej úrovni, systematicky školiť služobné tímy na príjem pacientov s ťažkými sprievodnými poraneniami a presúvať ich na horizontálnu úroveň práce. H. Tscherne (1998) odporúča takéto rozdelenie povinností službukonajúcich špecialistov na klinike Hanover Unfallchiruigie pri prijímaní ťažko zraneného s úrazom.
Užitočný článok? Zdieľajte s priateľmi zo sociálnych sietí!
Úspech protišokovej terapie je možný iba pri najúčelnejšom vykonávaní mnohých terapeutických opatrení, ktoré sa uvažujú samostatne. Ak venujete pozornosť rôzne mechanizmy ktoré šok spôsobujú a udržujú, potom ich dôsledkom sú patofyziologicky podložené terapeutické zásahy, ktoré si možno predstaviť ako viacstupňový terapeutický rebrík. Ak navyše vezmeme do úvahy, že všetky formy šoku sa spájajú do podobného priebehu patofyziologických reakcií (obr. 4.2), potom je zrejmé, že tento druh stupňovitej terapie možno v zásade použiť na všetky formy šoku. Indikácie na použitie a dávkovanie roztokov nahrádzajúcich objem a farmakologických prípravkov sú stanovené na základe merania hemodynamických parametrov (pozri obr. 4.8). Výhodou tejto schematizácie je, že terapia je založená na konkrétnych reprezentáciách a môže byť riadená pomocou jednoduchých meraní, ktoré je možné vykonať kedykoľvek. Terapiu je tiež možné kedykoľvek flexibilne prispôsobiť požiadavkám hemodynamiky a zároveň eliminovať nebezpečenstvo neplánovanej a neefektívnej „terapie na blízko“.
Opatrovateľské činnosti
Vysoké náklady na monitorovanie a terapiu by nemali viesť k zanedbaniu základnej starostlivosti o pacienta. Ako pre všetkých pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti, tak aj pre pacientov v šokovom stave platí požiadavka viesť potrebnú terapiu v pokojnej a dôveryhodnej atmosfére. Vyčerpávajúci proces práce, neporiadok a živé diskusie vyvolávajú u pacientov strach. Vzhľadom na to, že pri dlhom a komplikovanom priebehu šoku pacienti často podstupujú veľké množstvo diagnostických a terapeutických zákrokov, lekár aj zdravotné sestry by mal hľadať dôveru a spoluprácu s pacientom. To si opäť vyžaduje spolu so starostlivosťou aj vysvetľovanie a individuálny prístup.
Pacient by mal byť uložený na rovnej posteli na nepružinovom matraci. Posteľná bielizeň v šoku sa mení nie viac ako 2 krát denne. Starostlivosť o pacienta a nevyhnutné zásahy na cievach uľahčuje špeciálne lôžko, inštalované v dostatočnej výške. Pri výbere takýchto postelí je potrebné dbať na to, aby sa k nemu voľne približoval stojan RTG prístroja.
U bdelého pacienta sa treba vyhnúť dlhému sklopeniu hlavy, pretože v dôsledku zvýšeného prietoku krvi do hrudníka má pacient ťažkosti s dýchaním. Myšlienka zvýšenia cerebrálneho obehu v závislosti od polohy pacienta nebola dokázaná žiadnou štúdiou. U pacientov s kardiogénnym šokom a latentným ľavostranným srdcovým zlyhaním je potrebné po stabilizácii krvného tlaku dokonca mierne zdvihnúť hlavovú časť, aby sa uľahčilo dýchanie a znížila sa námaha naň vynaložená. Pritom dbajte na príslušné nastavenie nulového bodu. o vyvýšená poloha hornej polovice tela, nulový bod je určený v priesečníku dvoch priamok. Prvá čiara rozdeľuje, ako u pacienta ležiaceho na rovine, sagitálny priemer hrudníka na 2/5 a 3/5. Druhá línia prechádza na úrovni štvrtého medzirebrového priestoru pozdĺž parasternálnej línie šikmo cez hrudník. V polohe na boku pod uhlom 90 ° je nulový bod nastavený v strede hrudníka a je uvedený na hrudnej kosti alebo na xiphoidnom výbežku.
Teplota v miestnosti by sa mala neustále udržiavať v rozmedzí 23-25 ° C. Trup a končatiny sú pokryté bielizňou, ale miesta vpichu tepny a najmä v oblasti a. femoralis by nemali byť zakryté, aby mohli byť neustále monitorované.
Základná terapia (I terapeutická fáza)
Doplnenie objemu . V súlade s tým, ktorý je znázornený na obr. 4.3. schéme, liečba šokom vždy začína doplnením objemu. Dávkovanie objemových náhradných roztokov vychádza z výsledkov merania CVP. Výmena objemu by mala pokračovať, kým sa nedosiahne horná hranica 12-15 cm vody. čl. S výnimkou hemoragického a alergického šoku, pri ktorom je spravidla potrebná rýchla transfúzia, sa v iných prípadoch ospravedlňuje infúzia rýchlosťou 250 ml za 15 minút. Zároveň zvýšenie CVP o viac ako 5 cm vody. čl. naznačuje hrozbu preťaženia srdca. V závislosti od získaných výsledkov merania by sa mala objemová výmena v takýchto prípadoch spomaliť alebo úplne zastaviť (obr. 4.4). Počiatočná náhrada objemu by sa mala zlikvidovať, ak je CVP väčšia ako 15 cmH2O pred začatím liečby. čl. V tomto prípade musíte začať s použitím sympatomimetík (pozri terapeutický stupeň II).
kyslíková terapia . Ak pacient nemá zhoršenú funkciu pľúc, môžete začať s insufláciou 4 l/min kyslíka cez sondu zavedenú do nosa. Ďalšie dávkovanie kyslíka, ako aj indikácie na pokračovanie respiračnej oxygenoterapie sú založené na indikátoroch krvných plynov a na klinický obrazšokové prúdy.
Korekcia metabolickej acidózy . Uskutočňuje sa s použitím 1 m roztoku hydrogénuhličitanu sodného alebo 0,3 m Tris tlmivého roztoku (THAM) súčasne so zásobnými náhradnými roztokmi. Dávkovanie je založené na acidobázických údajoch a vypočíta sa pomocou štandardných vzorcov. Ako priemerná rýchlosť infúzie sa odporúča podanie 100 ml bikarbonátu za 30 minút (pozri obr. 4.4).
Podávanie tekutín a elektrolytov . V súvislosti so zavedením tlmivých látok pacientovi v šokovom stave je nevyhnutná infúzia tekutín vo forme izotonického (5%) roztoku sacharidov. Množstvo podávaných tekutín a doplnkov elektrolytov je založené na rovnováhe elektrolytov. Ako už bolo spomenuté v kapitole o patofyziologické zmeny, potreba tekutín v šoku často prevyšuje bežné potreby.
Hlavná terapia teda zahŕňa popri podávaní kyslíka aj zavedenie objemových náhradných roztokov, tlmivých roztokov a roztokov sacharidov obsahujúcich elektrolyty (obr. 4.5). Dávkovanie je založené na CVP krvných plynov, acidobázickom stave a hematokrite. Ak napriek týmto opatreniam šok pokračuje alebo je CVP prvotne zvýšený, potom je terapia doplnená o sympatomimetiká.
Farmakoterapia (terapeutická fáza II)
Ak nie je možné šok eliminovať pomocou vyššie uvedených terapeutických opatrení, je potrebné aktívne ovplyvňovanie regulácie periférnych ciev pomocou sympatomimetík. Vzhľadom na nemožnosť farmakologického účinku na jednotlivé úseky cievneho riečiska (arterioly, kapiláry, venuly) treba brať do úvahy súhrnný účinok v zmysle celkového zúženia alebo rozšírenia ciev. Dávkovanie sympatomimetík je kontrolované hemodynamickými ukazovateľmi krvného tlaku, srdcovej frekvencie a periférnej vaskulárnej rezistencie. Vďaka svojmu selektívnemu pôsobeniu na rôzne časti orgánového obehu sa dopamín považuje za sympatické mimetikum prvej voľby. Keďže jeho účinok začína rýchlo a netrvá dlho, odporúča sa podávať liek pomocou injekčnej pumpy inštalovanej na postupné dodávanie roztoku. Takto je možné jednoducho meniť dávkovanie bez ohľadu na veľkosť infúzií iných roztokov a jednoducho kontrolovať dávku podávaného dopamínu podľa potreby. Ako začiatočná dávka sa vo všeobecnosti odporúča 200 mcg/min. Dávka sa môže postupne zvyšovať. Ak aj napriek zvýšeniu množstva podávaného dopamínu až na 1200 mcg/min nie je možné podať arteriálny tlak na požadovanú úroveň, potom sa môžete uchýliť k zavedeniu druhého sympatomimetika (pozri obr. 4.3).
Pri výbere druhého sympatomimetika dôležitá úloha hrá hodnotu periférneho cievneho odporu, ktorá sa vypočítava z frekvencie kontrakcií srdca, hladiny krvného tlaku alebo sa hodnotí podľa stavu prekrvenia kože a diurézy. Osobitná pozornosť sa venuje srdcovej frekvencii.Pri vysokej periférnej vaskulárnej rezistencii a absencii porúch rytmu sa pridáva orciprenalín (začínajúc 5-10 mcg / min). Normálne alebo nízke periférny odpor odporúča sa predpísať norepinefrín (začínajúc 10 mcg / min). Norepinefrín sa odporúča aj vtedy, ak je liečba orciprenalínom kontraindikovaná z dôvodu tachykardie alebo iných arytmií v dôsledku zvýšenej vaskulárnej rezistencie. Ak sa pri liečbe sympatomimetikami zistí latentný objemový deficit, zistený výrazným poklesom CVP, treba ho eliminovať podľa načrtnutých zásad (pozri obr. 4.3.).
Ak aj napriek terapii sympatomimetikami pretrvávajú známky srdcovej myokardiálnej insuficiencie (poznané výrazným zvýšením CVP), potom je indikovaná doplnková liečba pozitívne-inotropnými farmakologickými liekmi (digitalis, glukagón).
Terapeutický stupeň II teda zahŕňa vazoaktívne farmakologické liečivá s pozitívnym inotropným účinkom, používané samostatne alebo v kombinácii s inými liečivami, v závislosti od veľkosti krvného tlaku, srdcovej frekvencie a periférnej vaskulárnej rezistencie. V tomto prípade je potrebné dodatočne predpisovať lieky s pozitívnym inotropným účinkom (pozri obr. 4.5).
Dodatočné terapeutické opatrenia
Spravidla je možné v dôsledku aplikácie opatrení I a II terapeutických krokov eliminovať hemodynamické poruchy v šoku. V prípade ťažkého a nezvratného základného utrpenia s dlhotrvajúcim priebehom šoku je potrebné použiť špeciálne lekárske opatrenia riešiť známe príčiny šoku a špecifické formy šoku (pozri obrázok 4.5).
Opatreniami zameranými na odstránenie príčin šoku sú mechanická podpora krvného obehu a kardiochirurgický výkon pri určitých formách kardiogénneho šoku. Budú popísané v samostatnej časti. Špecifická terapia proti samotnému šoku a proti jeho následkom zahŕňa použitie steroidov, heparínu, streptokinázy a diuretík. Za špeciálnu terapiu treba považovať aj použitie respirátora na korekciu šokových pľúc.
Steroidy . Vo vysokých a opakovaných dávkach boli steroidy skúšané vo všetkých formách experimentálnych a klinický šok. ich terapeutický účinok v šoku u ľudí neexistuje jediný výklad. Je však dokázaný priaznivý účinok steroidov pri septickom šoku. Pokiaľ ide o kardiogénny a hypovolemický šok, odhady sú tu veľmi odlišné. Steroidy by mali mať priaznivý účinok aj pri liečbe šokových pľúc. Rozhodujúce je skoré možné použitie veľkých dávok (30 mg prednizolónu na 1 kg hmotnosti intravenózne). Pozitívny efekt užívania kortizónových preparátov sa spočiatku vysvetľoval nimi spôsobenou vazodilatáciou, po ktorej nasledovalo zvýšenie MOS. V súčasnosti sa prikláňajú k názoru, že steroidy pôsobia priamo bunkové membrány a bunkové organely. Predpokladá sa, že majú ochranný účinok na štruktúru bunky, čím zabraňujú dysfunkcii buniek pri šoku.
Heparín a streptokináza . Je známe, že pri šoku dochádza k aktivácii zrážania krvi, čo môže viesť k ukladaniu fibrínu v cievach mikrovaskulatúry a tvorbe malých krvných zrazenín. Význam tejto diseminovanej intravaskulárnej koagulácie vo vývoji a priebehu šoku nebol úplne objasnený. Je veľmi pravdepodobné, že intravaskulárna koagulácia hrá významnú úlohu pri výskyte orgánovej dysfunkcie po šoku, ako sú šokové obličky alebo šokové pľúca. Na základe toho treba v šoku očakávať pozitívny efekt zo supresie intravaskulárnej koagulácie. Na väčšine kliník je koagulantom voľby heparín. Používa sa ako neoddeliteľná súčasť protišokovej terapie najmä pri septických a traumatický šok, v ktorom pravdepodobne zohráva obzvlášť významnú úlohu diseminovaná intravaskulárna koagulácia, preto by sa mal heparín predpisovať vo všetkých prípadoch, kde neexistujú žiadne špeciálne kontraindikácie antikoagulačnej liečby. Najlepšie je aplikovať heparín kontinuálne pomocou infúznej pumpy. V prípadoch progresívneho šoku, pri ktorom už po dlhšom priebehu začala tvorba mikrotrombov, je pokus o rozpustenie týchto trombov rozumný, aspoň z teoretického hľadiska. Z tohto hľadiska sa streptokináza zavádza do antišokovej terapie. Účinnosť trombolytickej terapie v neskorej fáze šoku však zatiaľ nie je úplne podložená, takže o nej neexistuje konečný súd.
Diuretiká . Použitie diuretík je indikované, keď sa diuréza spontánne neupraví počas antišokovej liečby, napriek normalizácii krvného tlaku. Pomocou moderných diuretík je možné zabrániť rozvíjajúcej sa akút zlyhanie obličiek. Medzi najúčinnejšie diuretiká patria hyperosmolárne roztoky šesťmocných alkoholov (manitol a sorbitol) a furosemid vo veľkých dávkach (0,25-1 g). Manitol a sorbitol sa majú podávať ako rýchla infúzia (250 ml/min) (obrázok 4.6). Pre krátkodobú hypervolémiu a s ňou súvisiace preťaženie ľavého srdca sú hyperosmolárne roztoky kontraindikované pri kardiogénnom šoku a pri všetkých stavoch s výrazným zvýšením CVP.
Dýchanie v šoku . Pri progresívnom šoku so zvýšeným vylučovaním krvi cez skraty v pľúcach nemôže samotná insuflácia kyslíka účinne liečiť hypoxémiu. V tomto prípade je potrebná respiračná terapia. Pretlak pri vdýchnutí je schopný zabrániť alveolárnemu kolapsu, znovu otvárať atelektické oblasti alveol a mechanicky zabrániť pľúcnemu edému, ktorý vzniká pri šoku. Prevedenie pacienta na dýchanie s dýchací prístroj okrem toho znižuje spotrebu kyslíka a tvorbu oxidu uhličitého v tele. Včasné začatie respiračnej terapie umožňuje zabrániť vzniku akút zlyhanie pľúc(šokové pľúca).
Anafylaktický šok: závažný prejav alergickej reakcie, život ohrozujúci.
Anafylaxia- rýchlo sa rozvíjajúci Alergická reakcia, život ohrozujúcečasto sa prejavuje ako anafylaktický šok. Doslova sa výraz „anafylaxia“ prekladá ako „proti imunite“. Z gréčtiny a" - proti a fylaxia" - ochrana alebo imunita. Termín bol prvýkrát spomenutý pred viac ako 4000 rokmi.
- Frekvencia prípadov anafylaktickej reakcie za rok v Európe je 1 – 3 prípady na 10 000 obyvateľov, mortalita je do 2 % medzi všetkými pacientmi s anafylaxiou.
- V Rusku sa 4,4 % všetkých anafylaktických reakcií prejavuje anafylaktickým šokom.
Čo je alergén?
Alergén je látka, najmä bielkovina, ktorá vyvoláva rozvoj alergickej reakcie.Existujú rôzne typy alergénov:
- Inhalačné (aeroalergény) alebo tie, ktoré vstupujú do tela dýchacími cestami (peľ rastlín, spóry plesní, domáci prach atď.);
- Potraviny (vajcia, med, orechy atď.);
- Hmyzové alebo hmyzie alergény (šváby, mole, molice, chrobáky a pod., obzvlášť nebezpečné sú alergény obsiahnuté v jede a slinách hmyzu, ako sú včely, osy, sršne);
- Zvieracie alergény (mačky, psy atď.);
- Liečivé alergény (antibiotiká, anestetiká atď.);
- Profesionálne alergény (drevo, obilný prach, niklové soli, formaldehyd atď.).
Stav imunity pri alergiách
Rozhodujúci podiel na vzniku alergickej reakcie má stav imunity. Pri alergiách má imunitná funkcia organizmu zvýšenú aktivitu. Čo sa prejavuje nadmernou reakciou na požitie cudzej látky. Takéto poruchy v práci imunitný systém spôsobené množstvom faktorov, od genetickej predispozície až po faktory prostredia (znečistená ekológia atď.). Psycho-emocionálne konflikty, ako s inými ľuďmi, tak aj so sebou samým, majú nemalý význam pri narúšaní fungovania imunitného systému. Podľa psychosomatiky (smer v medicíne, ktorý skúma vplyv psychologických faktorov na vznik chorôb) sa alergie vyskytujú u tých ľudí, ktorí nie sú spokojní s okolnosťami svojho života a nedovolia si otvorený protest. Všetko musia vydržať v sebe. Robia to, čo nechcú, nútia sa k nemilovaným, ale nevyhnutným veciam. Mechanizmus vývoja anafylaxie
Aby sme pochopili mechanizmus vývoja anafylaktického šoku, je potrebné zvážiť hlavné body vo vývoji alergických reakcií.Vývoj alergickej reakcie možno rozdeliť do niekoľkých etáp:
- Senzibilizácia alebo alergizácia tela. Proces, pri ktorom sa telo stáva veľmi citlivým na vnímanie látky (alergénu) a ak sa takáto látka opäť dostane do tela, dochádza k alergickej reakcii. Keď alergén prvýkrát vstúpi do tela imunitným systémom, je rozpoznaný ako cudzorodá látka a vytvárajú sa preň špecifické proteíny (imunoglobulíny E, G). ktoré sú následne fixované na imunitných bunkách ( žírne bunky). Telo sa teda po produkcii takýchto bielkovín senzibilizuje. To znamená, že ak sa alergén opäť dostane do tela, dôjde k alergickej reakcii. Senzibilizácia alebo alergizácia tela je výsledkom nesprávneho fungovania imunitného systému spôsobeného rôznymi faktormi. Takýmito faktormi môžu byť dedičná predispozícia, dlhodobý kontakt s alergénom, stresové situácie atď.
- Alergická reakcia. Keď sa alergén dostane do tela druhýkrát, okamžite sa s ním stretnú imunitné bunky, ktoré už majú včas vytvorené špecifické proteíny (receptory). Po kontakte alergénu s takýmto receptorom sa z imunitnej bunky uvoľňujú špeciálne látky, ktoré spúšťajú alergickú reakciu. Jednou z týchto látok je histamín – hlavná látka alergie a zápalu, ktorá spôsobuje vazodilatáciu, svrbenie, opuchy a následne zlyhanie dýchania, zníženie krvného tlaku. Pri anafylaktickom šoku je uvoľňovanie takýchto látok masívne, čo výrazne narúša fungovanie životne dôležitých orgánov a systémov. Takýto proces v anafylaktickom šoku bez včasného lekársky zásah je nezvratná a vedie k smrti organizmu.
Rizikové faktory pre anafylaktický šok
4. Aeroalergény
- Vývoj anafylaktickej reakcie, keď alergén vstúpi cez dýchacie cesty, sa vyskytuje veľmi zriedkavo. Počas peľovej sezóny sa však u pacientov s vysokou citlivosťou na peľ môže vyvinúť anafylaxia.
- Sú opísané prípady vývoja závažných alergických reakcií na zavedenie vakcín proti chrípke, osýpkam, rubeole, tetanu, mumpsu, čiernemu kašľu. Predpokladá sa, že vývoj reakcií je spojený so zložkami vakcín, ako je želatína, neomycín.
- Príčinou anafylaktického šoku môže byť transfúzia krvi, ale takéto reakcie sú veľmi zriedkavé.
- Anafylaxia vyvolaná cvičením je zriedkavá forma anafylaktických reakcií a má dve formy. Prvý, pri ktorom dochádza k anafylaxii v dôsledku fyzickej aktivity a užívania jedla alebo liekov. Druhá forma nastáva pri cvičení bez ohľadu na príjem potravy.
- Anafylaxia môže byť prejavom špeciálneho ochorenia - systémová mastocytóza . Ochorenie, pri ktorom sa v tele tvorí nadmerný počet špecifických imunitných buniek (žírnych buniek). Tieto bunky obsahujú veľké množstvo biologicky účinných látok schopné vyvolať alergickú reakciu. Viaceré faktory, ako je príjem alkoholu, lieky, jedlo, včelie bodnutie môže viesť k uvoľneniu týchto látok z buniek a spôsobiť ťažkú anafylaktickú reakciu.
Príznaky anafylaktického šoku, foto
Prvé príznaky anafylaxie sa zvyčajne objavia 5 až 30 minút po intravenóznom alebo intramuskulárnom podaní alergénu, alebo po niekoľkých minútach až 1 hodine, ak sa alergén dostane cez ústa. Niekedy anafylaktický šok sa môže vyvinúť v priebehu niekoľkých sekúnd alebo nastať o niekoľko hodín neskôr (veľmi zriedkavé). Mali by ste vedieť, že čím skorší nástup anafylaktickej reakcie po kontakte s alergénom, tým závažnejší bude jej priebeh. Neskôr zapojený rôzne telá a systémy:
| Orgány a systémy | Symptómy a ich popis | Fotka |
| Koža a sliznice | Na koži vnútorného povrchu stehien, dlaní, chodidiel sa často vyskytuje teplo, svrbenie, vyrážky vo forme žihľavky. Vyrážky sa však môžu objaviť kdekoľvek na tele. Opuch tváre, krku (pier, očných viečok, hrtana), opuch pohlavných orgánov a/alebo dolných končatín. S rýchlo sa rozvíjajúcim anafylaktickým šokom kožné prejavy môže chýbať alebo sa môže objaviť neskôr. 90 % anafylaktických reakcií je sprevádzaných urtikáriou a edémom. | 
|
| Dýchací systém | Upchatý nos, hlienový výtok z nosa, sipot, kašeľ, pocit opuchu hrdla, ťažkosti s dýchaním, chrapot. Tieto príznaky sa vyskytujú u 50 % pacientov s anafylaxiou. | 
|
| Kardiovaskulárny systém | Slabosť, závraty, znížený krvný tlak, zrýchlený tep, bolesť na hrudníku, možná strata vedomia. Porážka kardiovaskulárneho systému sa vyskytuje u 30-35% pacientov s anafylaktickým šokom. | 
|
| Gastrointestinálny trakt | Poruchy prehĺtania, nevoľnosť, vracanie, hnačka, črevné kŕče, bolesť brucha. Gastrointestinálne poruchy sa vyskytujú u 25 – 30 % pacientov s anafylaktickým šokom. | 
|
| centrálny nervový systém | Bolesť hlavy, slabosť, hmla pred očami, kŕče sú možné. | 
|
V akých formách sa anafylaktický šok vyvíja častejšie?
| Formulár | Mechanizmus vývoja | Vonkajšie prejavy |
| Typické(najbežnejší) | Keď sa alergény dostanú do tela, spúšťajú množstvo imunitných procesov, v dôsledku ktorých sa do krvi uvoľňuje veľké množstvo biologicky aktívnych látok (histamín, bradykinín atď.). To vedie najmä k vazodilatácii, zníženiu krvného tlaku, kŕčom a opuchom. dýchacieho traktu. Porušenia rýchlo rastú a vedú k zmene práce všetkých orgánov a systémov. Na začiatku anafylaxie pacient pociťuje teplo v tele, objavujú sa vyrážky a svrbenie kože, je možný opuch v tvári na krku, závraty, hučanie v ušiach, nevoľnosť, dýchavičnosť, pokles krvného tlaku vedie k poruchám vedomie, sú možné kŕče. Zníženie tlaku na 0-10 mm Hg. Všetky tieto príznaky sú sprevádzané strachom zo smrti. | |
| Asfyxická forma (forma s prevahou respiračného zlyhania) | Pri tejto forme anafylaxie sa do popredia dostávajú príznaky respiračného zlyhania. Po preniknutí alergénu do tela človek pociťuje upchatý nos, kašeľ, chrapot, sipot, pocit opuchu hrdla, dýchavičnosť. Vzniká kŕč hrtana, priedušiek, pľúcny edém a následne sa zvyšuje respiračné zlyhanie. Ak sa včas neprijmú žiadne opatrenia, pacient zomrie na udusenie. |  |
| Gastrointestinálna forma | Pri tejto forme budú hlavnými prejavmi anafylaxie bolesť brucha, vracanie, hnačka. Predzvesťou takejto reakcie môže byť svrbenie. ústna dutina, opuch pier a jazyka. Tlak zvyčajne nie je nižší ako 70/30 mm Hg. |  |
| tvar mozgu | o cerebrálna forma anafylaxia v obraze prejavu ochorenia dominujú poruchy centrálneho nervového systému, poruchy vedomia, kŕče na pozadí mozgového edému. |  |
| Anafylaxia spôsobená cvičením | Aké oddelené cvičiť stres a jeho kombinácia s predbežným príjmom potravy alebo lieku môže spôsobiť spustenie anafylaktickej reakcie až po anafylaktický šok. Častejšie sa prejavuje svrbením, horúčkou, začervenaním, žihľavkou, opuchom tváre, krku, s ďalšou progresiou je postihnutý aj gastrointestinálny trakt, dýchací systém, dochádza k opuchu hrtana, krvný tlak prudko klesá. |  |
Ako určiť závažnosť anafylaktického šoku?
| Kritérium | 1 stupeň | 2 stupeň | 3 stupeň | 4 stupeň |
| Arteriálny tlak | Pod normou o 30-40 mm Hg (Norma 110-120 / 70-90 mm Hg) | 90-60/40 mmHg a menej | Systolický 60-40 mm Hg, diastolický nemusí byť detekovaný. | neurčené |
| Vedomie | Vedomie, úzkosť, vzrušenie, strach zo smrti. | Ustrnutie, možná strata vedomia | Možná strata vedomia | Okamžitá strata vedomia |
| Účinok protišokovej terapie | Dobre | Dobre | Liečba je neúčinná | Prakticky chýba |
Prvá pomoc pri anafylaktickom šoku
- Musím zavolať sanitku?
Indikácie pre hospitalizáciu: absolútny, s anafylaktickým šokom akejkoľvek závažnosti.
- Ako môžete pomôcť pred príchodom sanitky?
- Prvým krokom je odstránenie zdroja alergénu. Napríklad odstrániť bodnutie hmyzom alebo zastaviť podávanie lieku.
- Pacient musí byť umiestnený na chrbte a zdvihnuté nohy.
- Je potrebné skontrolovať vedomie pacienta, či odpovedá na otázky, či reaguje na mechanické podráždenie.
- Uvoľnite dýchacie cesty. Otočte hlavu na jednu stranu a odstráňte hlieny, cudzie telesá z ústnej dutiny, vytiahnite jazyk (ak je pacient v bezvedomí). Ďalej sa musíte uistiť, že pacient dýcha.
- Ak nie je dýchanie alebo pulz, začnite kardiopulmonálna resuscitácia. Avšak v prípade závažného edému a spazmu dýchacích ciest nemusí byť pľúcna ventilácia pred podaním adrenalínu účinná. Preto len v takýchto prípadoch nepriama masáž srdiečka. Ak je pulz, nepriama masáž srdca sa nevykonáva!
- V núdzových situáciách sa vykonáva punkcia alebo rez krikotyroidného väzu na otvorenie dýchacích ciest.
Užívanie liekov
Tri základné lieky, ktoré vám pomôžu zachrániť život!- Adrenalín
- Hormóny
- Antihistaminiká
| Prípravky | V akých prípadoch podať žiadosť? | Ako a koľko zadať? | účinky |
| Adrenalín 1 ampulka – 1 ml – 0,1 % | Anafylaxia, anafylaktický šok, alergické reakcie rôzne druhy atď. | Anafylaxia: Pri prvých príznakoch anafylaxie je potrebné podať adrenalín! Na akomkoľvek mieste intramuskulárne, dokonca aj cez odev (najlepšie v strednej časti stehna z vonkajšej strany alebo deltového svalu). Dospelí: 0,1% roztok adrenalínu, 0,3-0,5 ml. Deti: 0,1% roztok 0,01 mg/kg alebo 0,1-0,3 ml. Pri ťažkom respiračnom zlyhaní a prudkom poklese krvného tlaku sa môže pod jazyk vstreknúť 0,5 ml - 0,1%, v tomto prípade sa liek absorbuje oveľa rýchlejšie. Ak nedôjde k žiadnemu účinku, podávanie adrenalínu sa môže opakovať každých 5-10-15 minút v závislosti od stavu pacienta. Pre anafylaktický šok: |
|
| Striekačka - pero (Epipero)- obsahujúci jednorazovú dávku adrenalínu (0,15-0,3 mg). Rukoväť je navrhnutá pre ľahké nasadenie. |
| Vidieť ten adrenalín |
|
| Injekčné pero (EpiPen) - videonávod:
|
|||
| Allerjet- prístroje na zavádzanie adrenalínu, obsahujúce zvukový návod na použitie. | Anafylaxia, anafylaktický šok. | Aplikuje sa raz do strednej časti stehna. Obr.20 | Vidieť ten adrenalín |
| Allerjet - videopoučenie:
|
|||
| Hormóny(hydrokortizón, prednizolón, dexametazón) | Anafylaxia, anafylaktický šok. Alergické reakcie rôznych typov. | Hydrokortizón: 0,1-1 g intravenózne alebo intramuskulárne. Deti 0,01-0,1 g intravenózne. Dexametazón (1 ml – 4 mg ampulka): intramuskulárne 4-32 mg, V šoku 20 mg IV, potom 3 mg/kg každých 24 hodín. Tablety (0,5 mg) až do 10-15 mg denne. Tablety: Prednizolón(5 mg) 4-6 tabliet, maximálne do 100 mg denne. S anafylaktickým šokom 5 ampuliek po 30 mg (150 mg). Ak nie je možné podať injekciu intravenózne alebo intramuskulárne, môžete obsah ampulky naliať pod jazyk a chvíľu ju držať, kým sa liek neabsorbuje. Účinok lieku nastáva veľmi rýchlo, pretože liek, ktorý sa absorbuje cez sublingválne žily, obchádza pečeň a ide priamo do životne dôležitých orgánov. |
|
| Antihistaminiká | Alergické reakcie rôznych typov. | Clemastine (Tavegil) - intramuskulárne, 1 ml - 0,1%; Suprastin - 2 ml-2%; Dimedrol - 1ml-1%; Kombinované podávanie H1 antihistaminík a H2 blokátorov dáva výraznejší účinok, ako je difenhydramín a ranitidín. Výhodne intravenózne podanie. Pri miernom priebehu anafylaxie je to možné vo forme tabliet. |
|
| Lieky obnovujúce priechodnosť dýchacích ciest (Eufillin, albuterol, metaproterol) | Ťažký bronchospazmus, respiračné zlyhanie. | Eufillin - 2,4% - 5-10 ml., intravenózne. Albuterol - intravenózne počas 2-5 minút, 0,25 mg, v prípade potreby opakujte každých 15-30 minút. Ak nie je možné podať intravenózne, Salbutamol vo forme aerosólu, inhalačné podanie. | Rozšírenie dýchacieho traktu (bronchus, bronchioles); |
Ako zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest s laryngeálnym edémom?
Keď je dýchanie nemožné v dôsledku opuchu horných dýchacích ciest, a medikamentózna terapia nepomohlo alebo jednoducho neexistuje, treba urobiť núdzovú punkciu (prepichnutie) cricothyroidného (krikotyroidného) väzu. Táto manipulácia pomôže kúpiť čas pred príchodom špecializovanej lekárskej starostlivosti a zachrániť život. Punkcia je dočasné opatrenie, ktoré dokáže zabezpečiť dostatočný prísun vzduchu do pľúc len na 30-40 minút.Technika:
- Definícia krikotyroidného väziva alebo membrány. Za týmto účelom pohybom prsta pozdĺž predného povrchu krku sa určuje štítna chrupavka (u mužov Adamovo jablko), bezprostredne pod ním je požadované väzivo. Pod väzivom sa určuje ďalšia chrupavka (cricoid), nachádza sa vo forme hustého prstenca. Medzi dvoma chrupavkami, štítnou žľazou a krikoidom, je teda priestor, cez ktorý je možné zabezpečiť núdzový prístup vzduchu do pľúc. U žien je tento priestor vhodnejší na určenie, pohybujúc sa zdola nahor, najskôr nájsť cricoidnú chrupavku.
- Punkcia alebo punkcia sa vykonáva tým, čo je po ruke, ideálne je to široká punkčná ihla s trokarom, v prípade núdze však môžete použiť punkciu 5-6 ihlami s veľkou vôľou alebo urobiť priečny rez väzivo. Punkcia, rez je vedený zhora nadol pod uhlom 45 stupňov. Ihla sa vkladá od okamihu, keď je možné nasať vzduch do injekčnej striekačky alebo pocit zlyhania do prázdneho priestoru, keď sa ihla posunie dopredu. Všetky manipulácie by sa mali vykonávať sterilnými nástrojmi, ak také neexistujú, sterilizované v ohni. Povrch vpichu by mal byť vopred ošetrený antiseptikom, alkoholom.
Liečba v nemocnici
Hospitalizácia sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti. Základné princípy liečby anafylaktického šoku v nemocničnom prostredí:
- Vylúčte kontakt s alergénom
- Liečba akútnych porúch obehového, dýchacieho a centrálneho nervového systému. Na tento účel použite zavedenie adrenalínu (adrenalín) 0,2 ml 0,1% s intervalom 10-15 minút intramuskulárne, ak nedôjde k žiadnej odpovedi, potom sa liek podáva intravenózne (0,1 mg v riedení 1: 1000 v 10 ml NaCl).
- Neutralizácia a zastavenie produkcie biologicky aktívnych látok (histamín, kalikreín, bradykinín atď.). Zavádzajú sa glukokortikoidné látky (prednizolón, dexametazón) a antihistaminiká, blokátory H1 a H2 receptorov (suprastin, ranitidín atď.).
- Detoxikácia organizmu a doplnenie objemu cirkulujúcej krvi. K tomu sa podávajú roztoky polyuglyukínu, reopoluglyukínu, izotonický roztok NaCl b atď.).
- Pri kŕčoch sa podľa indikácií podávajú lieky, ktoré odstraňujú spazmus dýchacieho traktu (eufillin, aminofylín, albuterol, metaproterol), antikonvulzíva a pod.
- Udržiavanie životných funkcií tela, resuscitácia. Dopamín, 400 mg v 500 ml 5% roztoku dextrózy intravenózne, sa používa na udržanie tlaku a pumpovej funkcie srdca. V prípade potreby sa pacient prenesie na umelé dýchanie.
- Všetkým pacientom, ktorí prekonali anafylaktický šok, sa odporúča, aby boli pod lekárskym dohľadom aspoň 14-21 dní, pretože sa môžu vyvinúť komplikácie kardiovaskulárneho a močového systému.
- Povinné všeobecná analýza krv, moč, EKG.
Prevencia anafylaktického šoku
- Vždy majte potrebné lieky po ruke. Vedieť použiť automatický injektor na podávanie adrenalínu (Epi-pen, Allerjet).
- Snažte sa vyhnúť uhryznutiu hmyzom (nenoste svetlé oblečenie, nenoste parfumy, nejedzte zrelé ovocie vonku).
- Učte sa správne, vyhodnocujte informácie o zložkách zakúpených produktov, aby ste sa vyhli kontaktu s alergénmi.
- Ak sa musíte stravovať mimo domova, pacient sa musí uistiť, že riad neobsahuje alergény.
- Pri práci sa treba vyhýbať kontaktu s inhalačnými a kožnými alergénmi.
- Pacienti so závažnou anafylaktickou reakciou nemajú užívať betablokátory a v prípade potreby ich majú nahradiť liekmi z inej skupiny.
- Pri vykonávaní diagnostických štúdií s rádioaktívnymi látkami je potrebné vopred podať prednizolón alebo dexametazón, difenhydramín, ranitidín
Pred analýzou algoritmu opatrení na poskytovanie lekárskej pohotovostnej starostlivosti pre anafylaktický šok u dospelých a detí zvážte taký koncept ako „anafylaxia“.
Anafylaxia- toto je patologický proces, ktorý sa vyvinie zavedením antigénu (cudzieho proteínu) a prejaví sa vo forme precitlivenosť pri opakovanom kontakte s týmto alergénom. Tento stav je prejavom precitlivenosti bezprostredný typ, pri ktorej dochádza k reakcii medzi antigénom a protilátkami na povrchu buniek.
Dôvody
Najdôležitejšou podmienkou pre vznik anafylaxie je stave precitlivenosť tela (senzibilizácia) na opakované zavedenie cudzieho proteínu.
Etiológia. V každom živom organizme, keď sa do neho zavedie cudzí proteín (antigén), začnú sa vytvárať protilátky. Sú to prísne špecifické formácie a pôsobia len proti jednému antigénu.
Keď dôjde k reakcii medzi antigénom a protilátkami v živom organizme, uvoľní sa veľké množstvo histamínu a serotonínu, čo vysvetľuje prebiehajúcu aktívnu reakciu.
Anafylaktické šokové reakcie
Anafylaktické reakcie prebieha rýchlo, so zapojením cievneho aparátu a orgánov hladkého svalstva. Sú rozdelené do dvoch typov:
- zovšeobecnené(anafylaktický šok);
- lokalizované(edém, žihľavka, bronchiálna astma).
Osobitnou formou je tzv srvátka ochorenie, postupne - v období, keď sa začína tvorba protilátok proti injikovanému antigénu (od jedného do niekoľkých dní) - rozvíjajúce sa po jednorazovej injekcii veľkej dávky cudzieho séra.
Anafylaktický šok
Opätovné zavedenie cudzieho proteínu do senzibilizovaného organizmu môže viesť k vážnemu stavu – anafylaktickému šoku.
POLIKLINIKA
Klinický obraz anafylaktického šoku je odlišný v Iný ľudia a môžu sa značne líšiť. Anafylaktický šok môže nastať pri mierna forma a objavujú sa nezreteľne bežné príznaky(žihľavka, bronchospazmus, dýchavičnosť).
Oveľa častejšie vyzerá obraz šoku hrozivejšie a ak sa pomoc neposkytne včas, môže skončiť smrťou pacienta.
V prvých minútach anafylaktického šoku krvný tlak prudko stúpa, potom začne klesať a nakoniec klesne na nulu. Možno silné svrbenie, po ktorom nasleduje žihľavka, opuch tváre a Horné končatiny. Objaví sa paroxysmálna bolesť v bruchu, nevoľnosť, vracanie, hnačka. Vedomie pacienta je zmätené, objavujú sa kŕče, môže dôjsť k prudkému zvýšeniu telesnej teploty, nedobrovoľnej defekácii a močeniu.
S absenciou núdzová pomoc smrť nastáva v dôsledku udusenia a narušenia činnosti srdca.
Hlavné príznaky
Anafylaktický šok je charakterizovaný týmito hlavnými príznakmi: krátko po kontakte s alergénom (niekedy po niekoľkých sekundách) sa pacient stáva:
- nepokojný
- bledý
- sťažuje sa na pulzujúcu bolesť hlavy
- závraty,
- hluk v ušiach.
Telo má pokryté studeným potom, bojí sa smrti.
Prvá pomoc pri anafylaktickom šoku
- Zastavte podávanie lieku.
- Nasekajte miesto vpichu adrenalínom 0,15-0,75 ml 0,1% roztoku v 2-3 ml izotonického roztoku chloridu sodného.
- Telo pacienta dajte do vodorovnej polohy, na nohy priložte vyhrievacie podložky, otočte hlavu na stranu, zatlačte spodná čeľusť, zafixujte jazyk, ak je to možné, spustite prísun kyslíka.
- Okamžite vstúpiť:
- Adrenalín 0,1 % - 5 ml intravenózny bolus;
- Prednizolón 0,5–1 ml na 1 kg telesnej hmotnosti, 40–60 ml hydrokortizón alebo 2,5 ml dexometazón(kortikosteroidy blokujú reakciu antigén-protilátka);
- Cordiamin 2,5 % - 2 ml;
- kofeín 10% - 2,0 (injekcie adrenalínu a kofeínu, opakujte každých 10 minút, kým sa krvný tlak nezvýši);
- s tachykardiou 0,05% rozt strofantína alebo 0,06 % roztok Korglukon;
- antihistaminiká: Suprastin 2% - 20 ml, difenhydramín 1% - 5,0 ml, Pipolfen 2,5 % - 2,0 ml. Opakujte injekciu po 20 minútach.
- S bronchospazmom a ischemickou bolesťou - 2,4% - 10,0 ml Eufillinu s 10-20 ml 40% glukózy alebo intramuskulárne 2,4% - 3 ml;
- s výrazným poklesom krvného tlaku, opatrne, pomaly - Mezaton 1% - 1,0 ml;
- s príznakmi CHF a pľúcneho edému - intramuskulárne 0,5% - 0,5 ml Strofanthin s 10 ml 40% glukózy alebo s 10 ml fyziologického roztoku 2,4-10,0 ml, lasix možno podať intravenózne 1% - 4,8 ampuliek;
- s edémom, keď nie je kardiovaskulárna insuficiencia, sa používajú diuretiká rýchla akcia: 2% roztok furasemidu intravenózne v množstve 0,03–0,05 ml na 1 kg hmotnosti;
- s kŕčmi a silným nepokojom: Droperidol 2% - 2,0 ml alebo Seduxen 0,5-3,5 ml;
- pri zlyhaní dýchania - intravenózne Lobelin 1% - 0,5-1 ml;
- pri zástave srdca sa intrakardiálne podáva Adrenalín 0,1 % - 1,0 ml alebo chlorid vápenatý 10 % - 1,0 ml. Strávte uzavretú masáž srdca a umelé dýchanie.
Liečba bronchiálna astma deti musia byť zakomplexované. Prvá vec, ktorú by mal ošetrujúci lekár dosiahnuť, je obnovenie priechodnosti priedušiek.
Algoritmus poskytovania núdzovej starostlivosti v prípade anafylaktického šoku
Anafylaktický šok sa často vyvíja:
- v reakcii na parenterálne podávanie liečiv, ako je penicilín, sulfónamidy, séra, vakcíny, proteínové prípravky, rádioaktívne látky atď.;
- pri vykonávaní provokatívnych testov s peľom a menej často potravinovými alergénmi;
- pri uštipnutí hmyzom sa môže vyskytnúť anafylaktický šok.
Príznaky anafylaxického šoku
Klinický obraz anafylaktického šoku sa vždy vyvíja rýchlo. Čas vývoja: niekoľko sekúnd alebo minút po kontakte s alergénom:
- útlaku vedomia
- pokles krvného tlaku,
- objavujú sa kŕče,
- mimovoľné močenie.
Bleskový priebeh anafylaktického šoku končí smrťou. U väčšiny pacientov choroba začína objavením sa:
- pocity tepla
- hyperémia kože,
- strach zo smrti
- vzrušenie alebo naopak depresia,
- bolesť hlavy,
- bolesť v hrudi,
- udusenie.
Niekedy sa vyvíja:
- laryngeálny edém typu Quinckeho edému so stridorovým dýchaním,
- objavuje sa svrbenie kože,
- žihľavkové vyrážky,
- rinorea,
- suchý dráždivý kašeľ.
- Krvný tlak prudko klesá
- pulz sa stáva vláknitým
- možno vyjadrené hemoragický syndróm s petechiálnymi léziami.
Smrť môže prísť z:
- akútna respiračné zlyhanie v dôsledku bronchospazmu a pľúcneho edému,
- akútna kardiovaskulárna nedostatočnosť s rozvojom hypovolémie
- alebo mozgový edém.
Algoritmus núdzovej starostlivosti a prvé akcie sestry!
- Zastavenie podávania liekov alebo iných alergénov, priloženie turniketu proximálne od miesta vpichu alergénu.
- Na mieste by mala byť poskytnutá pomoc: na tento účel je potrebné pacienta položiť a zafixovať jazyk, aby sa zabránilo uduseniu.
- Vstreknite 0,5 ml 0,1 % roztoku adrenalín subkutánne v mieste vpichu alergénu (alebo v mieste uhryznutia) a intravenózne nakvapkať 1 ml 0,1 % roztoku adrenalínu. Ak krvný tlak zostane nízky, po 10-15 minútach sa má podanie roztoku adrenalínu zopakovať.
- Kortikosteroidy majú veľký význam na odstránenie pacientov z anafylaktického šoku. Prednizolón sa má podávať injekciou do žily v dávke 75-150 mg alebo viac; dexametazón- 4-20 mg; hydrokortizón- 150-300 mg; ak nie je možné podať kortikosteroidy do žily, možno ich podať intramuskulárne.
- Podávajte antihistaminiká: pipolfen- 2-4 ml 2,5% roztoku subkutánne, suprastin- 2-4 ml 2% roztoku resp difenhydramín- 5 ml 1% roztoku.
- V prípade asfyxie a udusenia vstreknite 10-20 ml 2,4% roztoku eufillina intravenózne, alupent- 1-2 ml 0,05% roztoku, isadrin- 2 ml 0,5 % roztoku subkutánne.
- Ak sa objavia príznaky srdcového zlyhania, podajte corglicon- 1 ml 0,06 roztoku v izotonickom roztoku chlorid sodný, lasix(furosemid) 40-60 mg intravenózne rýchlo v izotonickom fyziologickom roztoku chlorid sodný.
- Ak sa pri úvode vyvinula alergická reakcia penicilín , zadajte 1 000 000 jednotiek penicilináza v 2 ml izotonického roztoku chlorid sodný.
- Úvod hydrogénuhličitan sodný- 200 ml 4% roztoku a kvapaliny proti šoku.
V prípade potreby sa vykonáva resuscitácia vrátane masáže uzavretého srdca, umelého dýchania, bronchiálnej intubácie. S opuchom hrtana - tracheostómia.
Po odstránení pacienta z anafylaktického šoku sa má pokračovať v zavádzaní desenzibilizačných liekov, kortikosteroidov. detoxikačné, dehydratačné prostriedky po dobu 7-10 dní.
Algoritmus a štandard pre núdzovú starostlivosť o anafylaktický šok s podrobným popisom
Obyčajný človek, bez lekárske vzdelanie a bez dostupnosti špeciálnych liekov nebude môcť poskytnúť pomoc v plnom rozsahu. Dôvodom je skutočnosť, že núdzová starostlivosť poskytuje jasný algoritmus činností a jasnú postupnosť podávania určitých liekov. Tento úplný algoritmus akcií môže vykonať iba resuscitátor alebo člen záchranného tímu.
Prvá pomoc
Prvá pomoc, ktorú môže vykonať osoba bez príslušného školenia, by mala začať volanie lekára poskytnúť kvalifikovanú pomoc.
V prípade anafylaktického šoku je potrebné vykonať aj zvyčajný súbor opatrení prvej pomoci, ktorý bude zameraný na kontrolu dýchacích ciest a zabezpečenie prietoku čerstvý vzduch A (dýchacie cesty) a B (Dýchanie).
- ALE. Môžete napríklad položiť osobu na bok, otočiť mu hlavu na bok, odstrániť zubnú protézu, aby ste sa vyhli zvracaniu a jazyku.
- AT. V prípade kŕčov musíte držať hlavu a zabrániť zraneniu jazyka.
Zvyšok krokov ( C- obeh a krvácanie, D- zdravotné postihnutie, E– Expozícia/prostredie) bez lekárskeho vzdelania je ťažké uskutočniť.
Algoritmus lekárskej starostlivosti
Algoritmus akcií zahŕňa nielen určitý súbor liekov, ale aj ich prísnu postupnosť. V akomkoľvek kritickom stave môže svojvoľné, predčasné alebo nesprávne podanie liekov zhoršiť stav človeka. V prvom rade treba užívať lieky, ktoré obnovia životne dôležité funkcie organizmu, ako je dýchanie, krvný tlak a tep.
Pri anafylaktickom šoku sa lieky podávajú intravenózne, potom intramuskulárne a až potom perorálne. Intravenózne podávanie liekov umožňuje dosiahnuť rýchly výsledok.
Zavedenie adrenalínu
Núdzová starostlivosť by mala začať s intramuskulárna injekcia adrenalínové riešenie.
Treba pamätať na to, že pre rýchlejší účinok v rôznych častiach tela je vhodné podávať malé množstvá adrenalínu. Presne toto liečivá látka má silný vazokonstrikčný účinok, jeho injekcia zabraňuje ďalšiemu zhoršovaniu srdcovej a respiračná aktivita. Po zavedení adrenalínu sa normalizuje krvný tlak, zlepšuje sa dýchanie a pulz.
Dodatočný stimulačný účinok možno dosiahnuť podaním roztoku kofeínu alebo kordiamínu.
Zavedenie aminofylínu
Na obnovenie priechodnosti dýchacích ciest a odstránenie spazmu sa používa roztok aminofylínu. Tento liek rýchlo odstraňuje spazmus hladkých svalov bronchiálneho stromu.
Keď sa obnoví priechodnosť dýchacích ciest, človek cíti určité zlepšenie.
Zavedenie steroidných hormónov
V prípade anafylaktického šoku potrebný komponent je zavedenie steroidných hormónov (prednizolón, dexametazón). Údaje lieky znižuje edém tkanív, množstvo sekrécie pľúc, ako aj prejavy nedostatku kyslíka v tkanivách celého organizmu.
Okrem toho majú steroidné hormóny výraznú schopnosť inhibovať imunitné reakcie vrátane alergických.
Na zvýšenie skutočného antialergického účinku sa zavádzajú antihistamínové roztoky (tavegil, suprastin, tavegil).
Eliminácia alergénu
Ďalšou nevyhnutnou etapou núdzovej starostlivosti po normalizácii tlaku a dýchania je eliminácia pôsobenia alergénu.
V prípade anafylaktického šoku to môže byť potravinový produkt, inhalovaný aerosól látky, uštipnutie hmyzom alebo podanie lieku. Na ukončenie ďalší vývoj anafylaktický šok, je potrebné odstrániť bodnutie hmyzom z pokožky, opláchnuť žalúdok, ak sa alergén dostal potravinársky výrobok, použite kyslíkovú masku, ak je situácia vyvolaná aerosólom.
Pomoc v nemocnici
Malo by byť zrejmé, že po prvých naliehavých opatreniach na anafylaktický šok pomoc nekončí. Ďalšia liečba vyžaduje, aby bola osoba prijatá do nemocnice, aby pokračovala v liečbe.
V nemocničnom prostredí môže byť liečba predpísaná:
- masívna infúzna terapia kryštaloidnými a koloidnými roztokmi;
- lieky, ktoré stabilizujú srdcovú a respiračnú aktivitu;
- a tiež bez zlyhania - priebeh tabletovaných antialergických liekov (fexofenadín, desloratadín).
Núdzová starostlivosť môže skončiť až vtedy, keď sa plne obnoví činnosť dýchacieho a srdcového systému.
Algoritmus ďalšej liečby zabezpečuje dôkladné objasnenie príčiny (špecifického alergénu), ktorá spôsobila vznik mimoriadnej situácie, aby sa predišlo recidíve anafylaktického šoku.
Lekárnička pre anafylaktický šok a nový poriadok
Lekárnička pre anafylaktický šok musí byť plne zásobená v súlade s novým nariadením ministerstva zdravotníctva Ruská federácia. Núdzová súprava prvej pomoci by mala byť vždy voľne dostupná pre možné zamýšľané použitie.
Objednávka č. 291 zo dňa 23.11.2000
Príkaz č. 291 podrobne stanovuje všetky štádiá poskytovania zdravotnej starostlivosti: od predlekárskej až po štádium poskytovania kvalifikovanej zdravotnej starostlivosti v nemocnici. Podrobne je popísaný algoritmus diagnostiky anafylaktického šoku a, čo je dôležitejšie, opatrenia na jeho prevenciu. Objednávka č. 291 popisuje krok za krokom akcie osoba, bez špeciálnych lekárskych zručností, v procese poskytovania pomoci na predlekárskej úrovni.
V anafylaktickom stave je dôležitá nielen rýchlosť, ale aj poradie akcií. Preto príkaz č. 291 jasne vymedzuje algoritmus primárny a sekundárne akcie zdravotníckych pracovníkov. Uvádza sa aj približné zloženie lekárničky, ktorá by mala byť dostupná vo všetkých zdravotníckych zariadeniach.
Objednávka č. 626 zo dňa 09.04.2006
Príkaz č. 626 jasne upravuje lekárske manipulácie a frekvenciu ich použitia pri anafylaktickom šoku. Zároveň z príkazu č. 626 nevyplýva, ktoré momenty má vykonať lekár a ktoré napríklad zdravotník. To môže viesť k nejednotnosti a skomplikovať poskytovanie neodkladnej starostlivosti. Prezentované informácie sú určitým štandardom konania, vytvoreným na základe zahraničných trendov. Zloženie lekárničky podľa obj.č.291 je veľmi približné a nepresné.
Zloženie, set a balenie lekárničky na anafylaktický šok
V roku 2014 došlo k pokusu vo väčšej miere zlepšiť proces prípravy na zabezpečenie mimoriadnych opatrení pre anafylaktický šok. Zloženie lekárničky je podrobne popísané, čo naznačuje nielen drogy, ale tiež Zásoby. Očakávajú sa nasledujúce komponenty:
- adrenalín- na lokálnu injekciu a intramuskulárnu injekciu na poskytnutie takmer okamžitého vazokonstrikčného účinku;
- glukokortikosteroidy(prednizolón) - na vytvorenie silného systémového antiedematózneho, antialergického a imunosupresívneho účinku;
- antihistaminiká riešenia vo forme intravenózne podanie(prvá generácia, napríklad tavegil alebo suprastin) - pre najrýchlejší antialergický účinok;
- druhý antihistaminikum (difenhydramín) - na zvýšenie účinku tavegilu a suprastínu, ako aj na sedáciu (upokojenie) osoby;
- eufillin(bronchodilatátor) - na odstránenie kŕčov priedušiek;
- spotrebné materiály: injekčné striekačky, ktorých objem musí zodpovedať dostupným roztokom; vata a gáza; etanol;
- venózna(zvyčajne loketné alebo podkľúčové) katétra- pre trvalý prístup do žily;
- fyziologický roztok na použitie riešení v štádiu sekundárnej starostlivosti.
- lieky.
Zloženie lekárničky 2014 nepočíta s prítomnosťou (a následným použitím) diazepamu (liek, ktorý tlmí nervový systém) a kyslíkovú masku. Nový poriadok neupravuje lieky podľa stupňov neodkladnej starostlivosti.
V prípade anafylaktického šoku je potrebné ihneď použiť vyššie uvedené lieky. Preto by v každej kancelárii mala byť kompletná súprava prvej pomoci, potom sa anafylaktický šok, ktorý náhle vznikol u človeka, úspešne zastaví. Prečítajte si aj samostatnú stránku venovanú lekárničke a lekárničke pre dieťa (deti).
Video: Núdzové opatrenia pre anafylaktický šok
- Eliseev O.M. (prekladač). Sprievodca prvou pomocou a núdzovou starostlivosťou. - Petrohrad: Ed. LLP "Leyla", 1996.
- Užegov G.N. Oficiálne a etnoveda. Najpodrobnejšia encyklopédia. – M.: Vydavateľstvo Eksmo, 2012.