Návod na použitie dusičnanov. Dusičnany: klasifikácia liečiv. Priaznivý účinok na trofizmus myokardu

názov. Prípravky dusičnanov v kardiológii

Vydavateľ: Liek

rok. 1989

Stránky: 255

Formátovať. djvu / rar + 3 %

Veľkosť. 10,25 Mb

Monografia uvádza údaje o moderných liekových formách dusičnanov. Opisujú sa fyzikálno-chemické a technologické znaky získavania dávkových foriem dusičnanov, najmä tabletovaných, transdermálnych foriem a bukálnych foriem vo forme liečivých filmov. Zdôrazňujú sa myšlienky o mechanizme účinku dusičnanov. Sú opísané nové metódy klinického štúdia liekových foriem nitrátov, vrátane farmakodynamických, farmakokinetických a profylaktických farmakologických metód. Zvažuje sa problém rozvoja tolerancie na dusičnany, ako aj možné spôsoby prevencie rozvoja tolerancie. Popísané sú pôvodné sovietske bukálne prípravky, pôvodný spôsob individuálneho dávkovania dusičnanov.

Monografia je určená odborníkom z praxe, kardiológom, farmakológom, klinickým farmakológom, ako aj chemikom zaoberajúcim sa využitím biopolymérov v medicíne.

Moderné aspekty využitia dusičnanov v kardiológii

Bieloruský výskumný kardiologický ústav

Dusičnany sú najznámejšou skupinou liekov, ktoré si už vyše 100 rokov udržiavajú vedúce postavenie v kardiologickej praxi. Okrem toho sa každý rok objavujú nové, predtým neznáme účinky ich pôsobenia, syntetizujú sa noví zástupcovia tejto triedy zlúčenín, zlepšujú sa schémy ich aplikácie a oblasti použitia. Dusičnany otvárajú zoznam hlavných antianginóznych liekov.

V súčasnosti skupinu dusičnanov predstavujú tri hlavné organické zlúčeniny: glyceroltrinitrát – nigroglycerín, izosorbiddinitrát a jeho „dcérska“ forma – jediný nitrátový metabolit – izosorbid-5-mononitrát. Iné organické dusičnany, ako je erinityltetranitrát, pentaerytroltetranitrát (erinit), vzhľadom na ich nízku účinnosť v dávkach, v ktorých sa teraz vyrábajú, ešte neboli široko distribuované.

Organické dusičnany, konkrétne o nich bude reč, sú polyolestery kyseliny dusičnej. Nitroglycerín prvýkrát syntetizoval Sobrero v roku 1846 ako olejovú kvapalinu. História jeho používania pri angíne pectoris sa začína v roku 1879, keď Dr. Murrell v časopise Lancet publikoval výsledky skúmania účinku nitroglycerínu najprv na sebe a potom na pacientoch s angínou pectoris vo forme 1% roztoku alkoholu.

V roku 1925 boli do praxe zavedené kapsuly s nitroglycerínom, potom tekutý alkoholový roztok a tablety na sublingválne použitie.

Koncom 60. rokov. sa objavili formy dlhodobo pôsobiaceho nitroglycerínu, v 70. rokoch. - masť s nitroglycerínom, neskôr s izosorbiddinitrátom.

Koncom 70. rokov. boli použité nitroglycerínové roztoky intravenózne podanie a v roku 1979 bola v ZSSR vytvorená zásadne nová lieková forma vo forme kopolymérových dosiek - trinitrolong.

V rokoch 1981-1982. začali sa používať prvé transdermálne formy dusičnanov av roku 1983 aerosólové formy na zmiernenie záchvatov angíny.

Pokrok vo vývoji liekových foriem organických dusičnanov bol spôsobený potrebou nájsť pokročilejšie lieky pre Liečba IHD a túžbu „obísť“ pečeňovú bariéru, kde sa nitroglycerín metabolizuje na 60 – 80 %. Potom sa jeho pôsobenie realizuje vďaka metabolitom, najmä mononitrátom. Zaujímavé je, že žiadna z foriem dodnes nestratila svoj význam a kardiológovia dnes používajú všetkých šesť foriem dusičnanov, a to: tablety (alebo granule) na sublingválne podanie, tablety na perorálne podanie (zvyčajne s predĺženým účinkom), infúznu formu nitroglycerínu špeciálne na intravenózne podanie, bukálne doštičky (alebo tablety), aerosólové a transdermálne (náplasti a disky) formy. Tieto formy predstavujú prípravky nitroglycerínu a izosorbiddinitrátu.

Hlavným mechanizmom účinku nitrátov je vazodilatácia. Nazývajú sa tiež priame dilatátory, pretože spôsobujú relaxáciu buniek hladkého svalstva žíl a tepien priamo, a nie cez neuroendokrinný systém. Ich pôsobenie je podobné endotelovo-relaxačnému faktoru, ktorý bol objavený a študovaný za posledných 10 rokov. Chemicky je to oxid dusnatý, ktorý vzniká z L-arginínu, realizuje relaxáciu buniek hladkého svalstva ciev aktiváciou guanylcyklázy a pôsobí len lokálne, pričom okrem relaxácie zabezpečuje aj inhibíciu agregácie a adhézie krvných doštičiek. V prípade aterosklerózy sa snažia vysvetliť vazospazmus absenciou tohto faktora v cievnej stene. Biologické pôsobenie oxid dusnatý končí po jeho oxidácii na NO 2 a NO 3. Polčas rozpadu oxidu dusnatého je 3-5 s.

Nitroglycerín a iné organické nitráty spôsobujú vaskulárnu relaxáciu nezávisle od vyššie uvedeného mechanizmu po vstupe do bunky hladkého svalstva, kde sa majú premeniť na anorganické dusičnany a oxid dusnatý. Táto konverzná reakcia vyžaduje povinnú prítomnosť sulfhydrylových skupín, ktoré sú nitrátovými receptormi na bunkových membránach. Následne oxid dusnatý spúšťa rovnaký mechanizmus: aktiváciu guanylcyklázy – tvorbu cyklického guanozínmonofosfátu. Ten spôsobuje relaxáciu hladkého svalstva urýchlením uvoľňovania Ca++ z buniek.

Oxid dusnatý je teda látka, ktorá kombinuje endogénny faktor a faktor vznikajúci pri metabolizme exogénnych dusičnanov.

V dôsledku uvoľnenia krvných ciev, najmä žilových, dochádza k nasledujúcim účinkom:

1) rozšírenie periférnych žíl vedie k zníženiu prietoku venóznej krvi a v dôsledku toho k zníženiu koncového diastolického tlaku a objemu komôr, t.j. znížené srdcové predpätie. V dôsledku toho sa znižuje napätie steny komory, plniaci tlak subendokardiálneho koronárne cievy a zlepšuje koronárnu cirkuláciu;

2) expanzia periférnych artérií vedie k zníženiu periférneho odporu a zníženiu srdcového afterloadu;

3) veľké koronárne cievy sa rozširujú, zväčšujú kolaterálny obeh a zlepšuje zásobovanie ischemických oblastí srdcového svalu kyslíkom.

Celkový efekt (v dôsledku zníženia pre- a afterloadu) je vyjadrený v znížení potreby srdcového svalu kyslíkom a v vplyve na hlavný patogenetický mechanizmus ochorenia koronárnych artérií.

Uvedené účinky nitrátov umožňujú ich využitie nielen pri ischemickej chorobe srdca (angina pectoris), ale aj pri liečbe srdcového zlyhania, najmä pri skoré štádia jeho rozvoj. Existujú však dôkazy, že u pacientov so závažným zlyhaním obehu, významne zvýšeným tlakom v pravej predsieni a periférnym edémom nitráty často nedávajú dobrý účinok.

Dusičnany našli uplatnenie aj pri liečbe pľúcnej hypertenzie, najmä pri akútnych stavoch. Zároveň ich vhodnosť pre dlhodobá liečba Pľúcna hypertenzia nie je jednoznačná. Je potrebné poznamenať, že pri dlhodobej liečbe sa účinok postupne znižuje a podľa mnohých výskumníkov je to spôsobené najmä vývojom tolerancie na pôsobenie dusičnanov.

Charakteristika dávkových foriem nitroglycerínu. Tablety, kapsuly a inhalačné formy na sublingválne podávanie patria medzi krátkodobo pôsobiace prípravky nitroglycerínu a používajú sa len na zmiernenie záchvatov angíny. Pri použití nitroglycerínových granúl najmä domácej výroby treba pamätať na rýchlu (po 60-70 dňoch) stratu účinnosti v otvorených fľašiach. Pacientom sa odporúča, aby pravidelne vymieňali skúmavky s nitroglycerínom alebo mali náhradnú neotvorenú.

Aerosólové prípravky(isomac spray, isoket, nitromint a pod.) nemajú žiadne špeciálne výhody oproti sublingválnym tabletám a ich distribúcia je v súčasnosti sťažená obsahom freónu v kanistroch ako environmentálne škodlivej látky. Účinok nitroglycerínu nastáva po 1-2 minútach a dosahuje maximum po 4-6 minútach. Po 20-30 minútach už nie je nitroglycerín v krvi stanovený, preto sa pri absencii zastavujúceho účinku po prvej tablete odporúča druhá dávka po 3-5 minútach.

infúzne formy- v súčasnosti hlavný nástroj liečby pacientov s akútnym infarktom myokardu a nestabilnou angínou pectoris. Intravenózna infúzia sa zvyčajne začína rýchlosťou 5–25 mcg/min a potom sa dávka titruje, pričom sa rýchlosť infúzie zvyšuje, kým sa nezníži. systolický tlak o 10-20% (ale nie menej ako 90 mm Hg) alebo klinový tlak v pľúcnych kapilárach o 20-30%. Antianginózny účinok sa zvyčajne dostaví rýchlo - po 2-5 minútach, ale udržiavacia infúzia u pacientov s akútnym infarktom sa zvyčajne vykonáva asi 10 hodín.Najznámejšie liečivá sú perlinganit (koncentrovaný vodný roztok nitroglycerín v ampulke s 10 mg v 10 ml roztoku alebo v injekčnej liekovke s 50 mg v 50 ml roztoku) a izoket. Pred intravenóznym podaním sa rozpustí v izotonickom roztoku chloridu sodného alebo v roztoku glukózy. Injekčné liekovky s roztokmi nitroglycerínu je potrebné chrániť pred svetlom.

Perorálne tablety (perorálne)- lieky s predĺženým účinkom - sú vyrobené tak, že časť nitroglycerínu sa rýchlo vstrebáva v gastrointestinálnom trakte a začína pôsobiť po 10 minútach a časť sa vstrebáva pomalšie a poskytuje účinok do 4-6 hodín. Určené len ( !) zabrániť, ale nie zastaviť záchvaty angíny. Spravidla sa vyrábajú v dvoch dávkach - roztoče a forte (trinitráty), jednoduché a retardované (dinitráty a mononitráty). Dávkovanie jednoduchých foriem je 2,5-20 mg a na sublingválne podanie možno použiť tablety s obsahom 2,5-10 mg izosorbiddinitrátu. Tablety s predĺženým uvoľňovaním (retardujúce) sú dostupné v dávkach 20, 40, 60 a 120 mg. Všetky dostupné prípravky nitroglycerínu, izosorbiddinitrátu, izosorbid-5-mononitrátu v dostatočnom dávkovaní majú približne rovnakú antianginóznu účinnosť. Pri trinitrátoch (nitroglycerín) by mala byť jedna dávka minimálne 6,5 mg (účinok viacerých dávok sa nelíši od placebo efektu – to bolo dokázané pomocou špeciálnych farmakodynamických štúdií). Pri prvom prechode pečeňou sú plesne takmer úplne zničené. Jednorazové dávky liečiv izosorbiddinitrát a izosorbid-5-mononitrát sú 10-30 mg. Výhodou mononitrátov je, že sa v pečeni málo ničia a prakticky na ne nevzniká tolerancia (monomak, monicor, pentacard, opicard, imdur a pod.). Retardované formy sa môžu užívať raz denne. Frekvencia užívania jednoduchých foriem je určená závažnosťou anginy pectoris: čím vyššia je funkčná trieda koronárnej nedostatočnosti, tým častejšie by sa mali používať.

Existujú aj kombinované prípravky zo skupiny dusičnanov, napríklad nitrodurát (Nemecko), s obsahom 0,5 mg glyceroltrinitrátu + 5 mg izosorbiddinitrátu.

Maximálne pôsobenie dusičnanov pri perorálnom podaní začína po 60-90 minútach.

Bukálne doštičky alebo tablety na aplikáciu na sliznicu horných ďasien sú dostupné v dávkach 1, 2 a 4 mg, sú schopné zastaviť záchvat angíny pectoris v rovnakom časovom horizonte ako tablety na sublingválne podanie a zabrániť mu do 3-5 hodín. vysoká biologická dostupnosť. Domáce lieky - trinitrolong a dinitrosorbilong. Posledne menovaný sa vyrába v platniach po 40 mg a poskytuje trvanie účinku viac ako 10 hodín Dovážané lieky podobnej formy: susadrin, sustabukal, nitrobukal (Juhoslávia), nitroguard, suscard.

Transdermálne formy (náplasti, disky, masti) používa sa na prevenciu záchvatov angíny. Doba účinku je 12-24 hodín, nástup účinku je 30-60 minút. Táto dávková forma už prekonala vrchol svojej neuveriteľnej popularity. Jeho nevýhodami sú nestabilná biologická dostupnosť, lokálne dráždivé pôsobenie, vysoká cena, nedostatok stabilného účinku počas dňa a schopnosť vyvolať nielen toleranciu, ale aj tachyfylaxiu (rýchlu závislosť) na dusičnany. Patentované názvy: nitro-derm, nitro-lor, minitron, nitrodur, diafusor, nitromaz atď.

Dusičnany sú liekmi voľby u pacientov, u ktorých sa anginózny syndróm rýchlo zastaví sublingválnym podaním nitroglycerínu, pri kombinácii anginy pectoris s obehovým zlyhaním, pľúcnou hypertenziou, s iniciálnou bradykardiou. Je potrebné vziať do úvahy, že so zvýšením dávky dusičnanov sa výrazne zvyšuje doba ich pôsobenia.

Podstatným bodom pri liečbe nitrátmi je nedávno odhalený fakt poklesu antianginóznej účinnosti nitrátov pri ich dlhodobom užívaní v dôsledku rozvoja tolerancie na nitroglycerín, t.j. stav, pri ktorom je na dosiahnutie rovnakého antianginózneho alebo hemodynamického účinku potrebné neustále zvyšovanie dávky liečiva.

Najčastejšie vzniká tolerancia na transdermálne formy nitrátov. Predpokladá sa, že vývoj tolerancie je spôsobený výskytom nedostatku sulfhydrylových skupín a zmenou v syntéze cGMP, preto sa na odstránenie alebo oslabenie závažnosti tolerancie na dusičnany navrhuje použiť darcov sulfhydrylových skupín. napríklad unitiol, metionín, dibunol a dokonca aj kapoten. Existuje tiež názor, že oslabenie účinku dusičnanov sa pozoruje v dôsledku systémového poklesu krvného tlaku, v reakcii na ktorý dochádza k neurohumorálnej reakcii: tón sympatiku nervový systém a zvyšuje syntézu renín-aldosterónu, po ktorej nasleduje zadržiavanie vody. To vedie k návratu plniaceho tlaku ľavej a pravej komory na pôvodné alebo vyššie hodnoty. V tomto ohľade, každých 1,5-2 mesiacov samozrejme príjem dusičnanov, je potrebné urobiť prestávku po dobu 1-2 týždňov. Počas tejto doby sa obnoví účinnosť pôsobenia dusičnanov. Ak nie je možné úplne zrušiť dusičnany, potom je možné počas prestávky predpísať Corvaton (Sidnopharm) alebo Corinfar.

Z rovnakého dôvodu je opodstatnené užívať nitráty pred nadchádzajúcou fyzickou aktivitou alebo pred očakávanými záchvatmi anginy pectoris – takzvané intermitentné nitrátové režimy, pri ktorých sú počas dňa prestávky bez pôsobenia liekov ( 8-12 hodín alebo viac).

Treba mať na pamäti, že čas výskytu a závažnosť oslabenia účinku dusičnanov nie sú rovnaké pre každého pacienta a rôzne cievne zóny. Podľa našich údajov najrýchlejšie klesá účinok dusičnanov na pľúcnu cirkuláciu, potom na objemy komôr a v neposlednom rade na periférne arteriálne cievy a koronárnu cirkuláciu, preto je pri hodnotení vývoja tolerancie potrebné na použitie komplexných údajov. Aby sa predišlo tolerancii, je možné zmeniť spôsoby zavádzania dusičnanov do organizmu rôznymi liekovými formami, napríklad nahradiť perorálny príjem sublingválnym, trinitráty dinitrátmi a ešte lepšie mononitrátmi.

Kontraindikácie: precitlivenosť na nitráty (silná bolesť hlavy, hypotenzia, tachykardia), akútna cerebrovaskulárna príhoda, zvýšený vnútrolebečný tlak, šok alebo kolaps, akútny infarkt myokardu s hypotenziou, kolaps. Opatrnosť je potrebná v prípade ťažkej aterosklerózy mozgových ciev a tehotenstva.

Na záver treba poznamenať, že indikácie na použitie dusičnanov sa v budúcnosti určite rozšíria a lieky z tejto skupiny sa budú úspešne využívať pri liečbe mnohých ochorení kardiovaskulárneho systému.

Lekárske novinky. - 1995. - č.3. - S. 2-7.

Pozor! Článok je určený pre lekárov. Pretlač tohto článku alebo jeho častí na internete bez hypertextového odkazu na pôvodný zdroj sa považuje za porušenie autorských práv.

Indikácie pre príjem dusičnanov. Vedľajšie účinky dusičnanov.

Indikácie pre príjem dusičnanov. periodické ataky St, nízka účinnosť AB alebo BMCC, pacienti s hypertenziou, nízkym TFN a zjavným CHF. U pacientov s ST, ale bez symptómov alebo IM alebo súčasného zlyhania ĽK, nie sú nitráty indikované. Dusičnany s rýchlym nástupom účinku

Cerebrálne príznaky (najčastejšie) - závažné bolesť hlavy, pocit "prasknutia" a pulzovanie hlavy, závraty, hluk v ušiach a hlave nie sú dôvodom na nahradenie nitroglycerínu menej účinnými liekmi. Tieto pocity sú krátkodobé (často vymiznú alebo zoslabnú v priebehu niekoľkých dní), neohrozujú život pacienta, len si treba (a môžete!) na ne zvyknúť. Kombinácia nitroglycerínu s validolom (mentol), kofeínovými prípravkami alebo venotonickými liekmi takéto účinky znižuje. Napriek tomu až tretina pacientov nemôže užívať nitráty kvôli bolestiam hlavy;

Reflexné palpitácie sínusová tachykardia(to sa koriguje pomocou AB);

Nevoľnosť, vracanie;

Epizódy sčervenania kože;

Ortostatická hypotenzia je pokles krvného tlaku o viac ako 15 mm Hg. čl. od počiatočnej úrovne (pri intravenóznom podávaní veľkých dávok dusičnanov, pôsobiacich na arteriálne lôžko). Dá sa znížiť zmenou polohy tela. Príčinou poklesu krvného tlaku je často kombinácia nitrátov s ACE inhibítormi a BMCC;

„abstinenčný syndróm“ (s prudkým zastavením ich príjmu do tela) vo forme exacerbácie koronárnej nedostatočnosti a zvýšenia krvného tlaku;

Rýchla závislosť (tachyfylaxia) a objavenie sa tolerancie (zníženie citlivosti) na nitráty, ktoré sa vyvíjajú pri štandardnom príjme (1 tableta 3-krát denne) lieku s predĺženým uvoľňovaním. Tolerancia na nitráty závisí od dávky a môže sa objaviť po 24 hodinách od začiatku liečby. Preto, aby sa dosiahol adekvátny účinok, pacient musí postupne zvyšovať dávku a frekvenciu užívania liekov.

V jadre fenomén dusičnanovej tolerancie lož: objavenie sa nedostatku intracelulárnych SH-skupín (nevyhnutných pre vznik NO); neurohormonálna aktivácia (renín-angiotenzínový systém s následným zvýšené emisie katecholamíny do krvného obehu); preskupenie dusičnanových receptorov; zvýšená produkcia voľných radikálov, ktoré ničia NO. Mali by sa používať v minimálne účinných dávkach počas obdobia zhoršenia stavu (s výnimkou pacientov s ťažkou St); pri objavení sa tohto javu nahradiť perorálne formy nitrátov intravenóznymi alebo ich striedať s inými antiischemickými liekmi. Správnejšie je predpísať dusičnany pred údajnou dodatočnou FN, spôsobujúcou ataky ST (liečba „na požiadanie“, maximálna koncentrácia liečiva by sa mala zhodovať s maximálnou FN). Ak teda pacient ide do práce o 8:00, potom treba dusičnany užiť 1 hodinu pred očakávanou záťažou (teda o 7:00).

Citlivosť na dusičnany zotavuje sa po určitom čase bez ich príjmu. Preto, aby sa predišlo tachyfylaxii, ich liečba by mala byť prerušovaná – trvanie „dusičnanovej prestávky“ by malo byť dostatočné, aspoň 8 hodín počas dňa (ak obdobie bez dusičnanov presiahne 8-12 hodín, potom tolerancia voči nim sa zvyčajne nevyvíja). Alternatívou je terapia molsidomínom (od nitrátov sa líši chemickou štruktúrou, ale nič v mechanizme účinku).

Pre stabilnú angínu FC3 predpisujú dlhodobo pôsobiace dusičnany.

Kontraindikácie pri užívaní dusičnanov. alergické reakcie na nich; OLZHN s nízkou CDV v ľavej komore; RV MI; zvýšený intrakraniálny tlak; akútna cerebrovaskulárna príhoda (CVA), mŕtvica; nízky SBP menej ako 100 mm Hg. čl. alebo DBP menej ako 60 mm Hg. čl.; závažná stenóza aortálnej a mitrálnej chlopne srdca.

textové polia

textové polia

šípka_nahor

Nitroglycerín a jeho deriváty.

Izosorbid di- a mononitrát a ich deriváty.

Organické dusičnany majú silný dilatačný účinok na koronárne cievy podlieha pôvodne narušenému vazomotorickému vaskulárnemu tonusu. V tejto situácii možno ich účinok nazvať podobným účinku nedávno objaveného endogénny faktor relaxácia endotelového pôvodu. Spolu s tým majú organické nitráty protidoštičkovú aktivitu (aktivácia prostacyklínu), ktorá zlepšuje koronárnu cirkuláciu.

Pri antianginóznom a antiischemickom účinku organických nitrátov je najdôležitejší ich periférny vazodilatačný účinok, najmä na venózny obeh, čo vedie k zníženiu preloadu myokardu. Ovplyvňujú (v menšej miere) aj arteriálne riečisko, čo je sprevádzané poklesom afterloadu myokardu, čo zabezpečuje zvýšenie ponuky aj zníženie potreby myokardu kyslíkom.

Indikácie pre použitie dusičnanov:

• úľavu (iba jednotlivé liekové formy) a prevenciu záchvatov angíny,
• liečba pacientov s akútnym infarktom myokardu (bez závažnej hypotenzie);
• liečba akútneho a chronického srdcového zlyhania (bez závažnej hypotenzie).

Kontraindikácie používania dusitanov:

• zlá individuálna znášanlivosť IG v dôsledku zvýšenej citlivosti na nitráty (bolesť hlavy, hypotenzia, tachykardia);
• výrazná hypotenzia, kolaps, posturálna hypotenzia (systolický krvný tlak pod 100 mm Hg, diastolický krvný tlak pod 60 mm Hg);
• alergická reakcia na dusičnany;
• ischemická cievna mozgová príhoda, zvýšený intrakraniálny tlak, cerebrálna ischémia(na intravenózne podanie);
• srdcová tamponáda (na intravenózne podanie);
• ťažká anémia;
• toxický pľúcny edém;
• ťažká aortálna stenóza (zníženie plnenia ľavej komory - je možná zriedkavá hypotenzia);
• glaukóm s uzavretým uhlom;
• prítomnosť paradoxného pôsobenia nitrátov - záchvat anginy pectoris, ischémia myokardu až rozvoj infarktu myokardu a náhlej smrti.

Vedľajšie účinky:

• bolesť hlavy alebo pocit "prasknutia" hlavy, hluk v hlave. sčervenanie tváre, závraty, palpitácie, hypotenzia;
• tachykardia (reflexná), pálenie ústnej sliznice (so sublingválnym príjmom), nevoľnosť, vracanie;
• methemoglobinémia (pri častom a dlhodobom používaní);
• paradoxné účinky – (pozri vyššie).

Rizikové faktory pre vedľajšie účinky:

• súčasné podávanie liekov s výraznými gynotenznými vlastnosťami, iných liekov so synergickým účinkom vo vzťahu k hypotenzívnym a vazodilatačným účinkom;
• prvé užívanie niekoľkých tabliet súčasne alebo postupne v krátkom časovom období;
• vymenovanie nitrátov pacientom s hypertrofickou kardiomyopatiou;
• užívanie nitrátov pri užívaní alkoholu, diuretík, vysoká teplota prostredie (vaňa, sauna, teplá sprcha).

Tolerancia (závislosť) na dusičnany

Dôležitým znakom nitrátov je možnosť rozvoja tolerancie, syndrómu včasného negatívneho následku a abstinenčného syndrómu (rebound).

Tolerancia alebo závislosť sa prejavuje znížením trvania a závažnosti účinku dusičnanov pri pravidelnom užívaní, prípadne potrebou použitia stále väčšej dávky na dosiahnutie rovnakého účinku. Tachyfylaxia je špeciálnym prípadom jej rýchleho rozvoja (aj po užití prvej dávky).

Možné mechanizmy rozvoja tolerancie na dusičnany:

• vyčerpanie sulfhydrylových skupín potrebných na ich interakciu s receptormi buniek hladkého svalstva ciev;
• stimulácia endogénnych vazokostrikčných reakcií tela (mediátory - renín, angiotenzín, katecholamíny atď.);
• zmena hustoty a zníženie afinity receptorov pre dusičnany na membráne buniek hladkého svalstva ciev;
• vyvážený arteriálny a venózny hemodynamický efekt, ktorý spočíva v potrebe rovnakej intenzity dilatácie žíl a tepien.

Zvýšenie dávky lieku má spravidla dočasný účinok v dôsledku vysokej pravdepodobnosti rozvoja tolerancie na zvýšenú dávku lieku.

Aby sa zabránilo vzniku tolerancie, používa sa niekoľko metód:

• prerušovaný príjem dusičnanov počas dňa tak, aby voľný čas od ich vstupu do krvi bol 10-12 hodín, pričom však nie je možné zabezpečiť účinok pri častých záchvatoch angíny pectoris, existuje možnosť „syndrómu negatívneho následného účinku“ ” počas prestávky v užívaní lieku, keď pacient vykonáva fyzickú aktivitu;
• striedanie počas dňa užívania dusičnanov a antagonistu vápnika (napríklad izosorbiddinitrát a nifedipín);
• používať spolu s nitrátmi pri prejavoch tolerancie „korektory“ - donátory SH-skupín (metioín, N-acetylcysteín, fluimucil), inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (kaptopril, perindopril), diuretiká.

Syndróm včasného negatívneho následku sa prejavuje exacerbáciou zjavnej a asymptomatickej ischémie po užití jednej dávky nitrátov a abstinenčný syndróm (rebound) je zvýšenie krvného tlaku nad východiskové hodnoty, objavenie sa alebo nárast záchvatov angíny až po rozvoj infarktu myokardu, epizód bezbolestnej ischémie myokardu počas cvičenia a v pokoji.

Najdôležitejšie v skupine sú tri liečivá: nitroglycerín, izosorbiddinitrát a izosorbid-5-mononitrát.

nitroglycerín (NG)

textové polia

textové polia

šípka_nahor

nitroglycerín (NG)

Má špecifický spazmolytický (myotropný) účinok na hladké svalstvo cievnej steny. Liečivo je prevažne venózny dilatátor, ktorý spôsobuje zníženie venózneho návratu krvi do srdca (predpätie). V menšej miere pôsobí NG na arteriálne lôžko (na veľké tepny), čím znižuje afterload. Liek znižuje odolnosť koronárnych artérií a zvyšuje prietok krvi v nich, má relatívne stabilný priama akcia na kolaterály, čo vedie k zvýšeniu retrográdneho prietoku krvi v dôsledku rozšírenia a zvýšenia počtu fungujúcich kolaterálov. Dôležitou vlastnosťou NG je jeho schopnosť redistribuovať koronárny prietok krvi smerom k lepšiemu prekrveniu ischemickej oblasti myokardu, najmä subendokardiálnych oblastí. NG má antiagregačné vlastnosti proti krvným doštičkám.

NG sa môže absorbovať pri aplikácii na kožu vo forme olejového roztoku v špeciálnych transdermálnych dávkových formách (masti, náplasti, disky).

Interakcia NG s inými liekmi môže byť synergická a antagonistická. Synergický sa prejavuje zvýšenými hypotenzívnymi a systémovými vazodilatačnými účinkami (hypotetické, antiadrenergné lieky, diuretiká, vazodilatanciá, antagonisty vápnika, beta-agonisty, etanol, novokaínamid, chinidínsulfát), ako aj zvýšenie antianginózneho účinku (darcovia skupiny SH, inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín, salicyláty). Antagonistické - oslabenie vazodilatačného účinku (karbacholín, pilokarpín, alfa-adrenergné agonisty, histamín, včelí a hadí jed, nadmerné opaľovanie, angioteizín, pituitrín, kortikosteroidy, stimulanty centrálneho nervového systému a autonómnych ganglií, blokátory M-cholinergných receptorov ), ako aj oslabenie antianginózneho účinku v dôsledku rozvoja skríženej tolerancie na NG v dôsledku pravidelného a dlhodobého užívania izosorbiddinitrátu a prolongovaných foriem NG vo forme náplastí.

Sublngvalpické formy NG

Všeobecnou indikáciou pre ich príjem je zmiernenie záchvatu anginy pectoris.

NG tablety na sublingválne podanie (nitroglycerín, angibid, angiolingval, angiosed, angorin, glyceroltrinitrát, myoglyceria, nitrangin, nitrocardiol, nitroglia, nitromint, nigrol, nitrostat, trinitrine, trinitroglycerin, trinitrol, etc.) sa rýchlo rozpúšťajú v ústnej dutine, vysoká biologická dostupnosť, presnosť dávkovania. Výrazný účinok začína po 1 minúte a dosahuje maximum po 4-6 minútach. U 9% pacientov možno v prvých minútach po užití NG pozorovať prudký pokles systolického a diastolického krvného tlaku pri súčasnom zvýšení srdcovej frekvencie. Antianginózny účinok sa nemusí zhodovať s vymiznutím ischémie myokardu, ktorá môže pretrvávať po ústupe bolestivého záchvatu (bezbolestná forma ischémie).

Okrem tabletových foriem sa používa roztok NG v alkohole (zastavovací účinok 2-4 kvapiek zodpovedá účinku jednej tabuľky NG) a roztok NG v oleji v kapsulách (kapsula sa drví prednou zuby tak, aby jej obsah padal pod jazyk).

Inhalačné formy NG zahŕňajú aerosól a cigarety.

Aerosólová tryska s NG (nitroglycerínový aerosól, nitrolingválny sprej atď.) sa nasmeruje do otvorených úst pod jazyk stlačením ventilu nádobky (jeden alebo dva krát), čo zodpovedá 0,2-0,4 mg alebo 0,4-0,8 mg NG. v závislosti od veľkosti dávky pri jednom stlačení ventilu. Vlastnosti aplikácie sú: rýchlejší hemodiamický účinok (v priemere po 30-60 s) v porovnaní so subliguálnym podávaním tabliet; veľké nebezpečenstvo predávkovania (pacient môže niekoľkokrát stlačiť ventil); možnosť vstupu aerosólu do atmosféry v uzavretej miestnosti (nebezpečné pre ľudí v okolí, ktorí neznášajú NG).

Dávkové formy NG na perorálne podanie

Bežnou indikáciou pre túto skupinu liekov je prevencia a zmiernenie záchvatov angíny pectoris.

Sú to tablety alebo kapsuly s predĺženým účinkom a zvyčajne sa vyrábajú v dvoch formách v závislosti od dávkovania: malá (roztoč) a veľká (forte).

Nízkodávkové liekové formy zahŕňajú roztoč nitrong, nitropek-retard, roztoč sustak, nitrogranulolong, nitretspofa, nitro-mac. Pacienti ich znášajú lepšie ako sublingválne formy NG. Hemodynamický účinok trvá v priemere 0,5 hodiny.

Medzi liekové formy s vyšším dávkovaním patria nitrogranulong, sustak forte, nitrong forte, sustonit forte, nitrocor, nitro-mac retard, gilustenon, nitromyit.Hemodynamický efekt po užití 6,4-13,0 mg nastupuje po 2-5 minútach. Jeho trvanie je 5-6 hodín.Antianginózny účinok nastáva za 20-45 minút, najvýraznejší účinok trvá 45-120 minút, jeho celkové trvanie je 2-6 hodín.

Lieky sú predpísané a jednorazová dávka 1-2 tablety niekoľkokrát denne. Je dôležité mať na pamäti, že tablety a kapsuly by sa nemali žuvať, aby sa zastavil záchvat anginy pectoris, pretože. nadmerné množstvo NG z takto zničených mikrokapsúl, ktoré sa dostane do ústnej dutiny, môže spôsobiť nebezpečné vedľajšie účinky.

Transdermálne formy nitroglycerínu

Dostupné v dvoch dávkových formách: masti; záplaty (disky).

Masť s 2% olejový roztok NG (nitro, nitrobid, nitrong) sa používa na prevenciu anginóznych záchvatov u pacientov s anginou pectoris z námahy a pokoja s častými záchvatmi, najmä v noci. Ide o ťažko dávkovateľnú liekovú formu, na oblečení zanecháva mastné stopy a často spôsobuje podráždenie pokožky v mieste aplikácie. Antianginózny účinok nastáva za 15-60 minút, vrchol účinku je za 30-120 minút a jeho trvanie je 3-4 hodiny (zriedkavo 6-8 hodín).

Zvyčajne sa masť aplikuje v množstve 7,5-30 mg na hrudník vpredu. Z tuby sa vytlačí na špeciálnu fóliu s delením: 12,5 mm dlhá (zodpovedá 7,5 mg), maximálna dĺžka 50 mm (30 mg). Lepšia masť aplikujte ráno alebo večer po vyčistení pleti. Aby ste predišli podráždeniu, musíte zmeniť miesto aplikácie.

Omietky a disky sú špeciálne transdermálne systémy na pomalé uvoľňovanie liečiv - démonit, nitroderm TTS, pitrodisk, pitrodur. transderm-nitro. Ich maximálny antiischemický účinok je výrazne nižší ako u NG tabliet na sublngvalpo podávanie. Použitie náplastí a diskov môže viesť nielen k rozvoju tolerancie na NG, ale dokonca spôsobiť tachyfylaxiu (vývoj tolerancie na prvú dávku - po 8-10 hodinách), vrátane rozvoja skríženej tolerancie na NG pre sublingválne administratívy. Okolitá teplota a fyzická aktivita môžu ovplyvniť kinetiku NG - pri lokálnom otepľovaní sa koncentrácia NG v krvnej plazme zvyšuje 2-3 krát, ochladzovaním klesá.

Bukálne formy nitroglycerínu

Používajú sa vo forme dvoch zásadne odlišných foriem: doštičiek (trinitrolon) a brožúrových tabliet (susadrip, suscard, sustabuccal, nitrocard atď.). umiestnené na ústnej sliznici. Po ich adhézii NG postupne preniká do krvi bez toho, aby sa metabolizoval pri prvom prechode pečeňou. Účinnosť bukálnych formulácií môže byť ekvivalentná intravenóznemu podaniu NG vzhľadom na malé oneskorenie nástupu účinku (o 1 minútu). Bukálne formy NG sú jediné, ktoré sú schopné zastaviť záchvat anginy pectoris tak rýchlo ako NG, keď sa užívajú sublingválne.

Trinitrolong

textové polia

textové polia

šípka_nahor

Schopný zastaviť záchvat anginy pectoris po 1,5 minúte, trvanie antianginóznych a antiischemických účinkov je 3-5 hodín.Prerušované podávanie lieku počas dňa (1-2 krát) zabraňuje vzniku tolerancie na NG. Jednou z vlastností lieku je možnosť jeho použitia u pacientov s infarktom myokardu, keď nie sú k dispozícii intravenózne formy NG.

Platnička sa lepí na sliznicu horného ďasna nad očným zubom, prípadne malými stoličkami, prípadne rezáky vpravo alebo vľavo, najlepšie po zjedení teplého jedla. Po aplikácii sa platnička nemá posúvať nabok, nesmie sa žuť ani prehĺtať. Dávka liečiva sa vyberá individuálne v závislosti od času resorpcie platne: platňa s 1 mg - s resorpciou v priebehu 1-1,5 hodiny; s 2 mg - s resorpciou za 2-3 hodiny; od 3-4 mg - s resorpciou do 6 hodín.Môžu sa aplikovať dve platne, pričom celková dávka by mala zodpovedať požadovanej. Ak je potrebné zvýšiť fyzickú aktivitu (zrýchliť krok), stačí, aby si pacient 2-3 krát olízol platničku špičkou jazyka (bez snahy s ňou pohnúť). Táto technika sa používa, ak sa útok nezastavil priložením jednej platničky. Aby sa zabránilo útokom, doštička sa môže prilepiť na hornú časť ďasna 1-2 minúty pred očakávaným fyzickým alebo emocionálnym stresom. Ak sa zaťaženie ukázalo ako krátke a doska sa ešte nevyriešila, môže sa odstrániť.

Susadrin

textové polia

textové polia

šípka_nahor

Tablety-zošity. Nástup hemodynamického a antianginózneho účinku nastáva 3 minúty po aplikácii, účinok pretrváva 5 hodín (v období resorpcie zošitov).

Vnútorné formy

Vlastné názvy: nirmin, i.v.nitro-bid, i.v.nitrostat, nitronal, nitro, i.v.nitro-mac, 1%, roztok NG v alkohole na i.v.podanie, perlinganit a pod.Po i.v.podani NG nastupuje ucinok po 2-5 min. , polčas v dôsledku rýchleho metabolizmu liečiva v krvi je 1-2-3 minúty.

Indikácie pre IV ifúziu NG: eliminácia anginózneho záchvatu s akútny infarkt infarkt myokardu, nestabilná angina pectoris, zmiernenie koronárneho spazmu pri koronárnej angiografii, zlyhanie srdca s niektorými srdcovými chybami.

Infúzny roztok sa pripraví zriedením 50-100 mg obsahu amp. alebo injekčné liekovky v 500 ml 5 % roztoku glukózy alebo 0,9 % roztoku chloridu sodného. Počiatočná rýchlosť infúzie je 5-10 mcg/min alebo 20-30 mcg/min, v závislosti od stavu pacienta. Každých 3-5-10 minút možno rýchlosť infúzie zmeniť o 10 µg/min. Dávka sa titruje, aby sa znížila systolická LD o 10-20 % (nie menej ako 90 mm Hg, Art.) alebo 10 mm Hg. čl. alebo kým sa klinovitý tlak pľúcnych kapilár nezníži o 20 – 30 %. Maximálna rýchlosť infúzia 150-200 mcg / min, optimálne - 40-60 mcg / min. Pri trvaní kontinuálnej IV infúzie NG počas 48 hodín sa zvyšuje riziko rozvoja tolerancie na NG.

Kontraindikácie pre IV formy NG sú hypotenzia alebo nekorigovaná hypovolémia; perikardiálna konstrikcia, tamponáda srdca, závažná aortálna alebo mitrálna stenóza (keď je potrebné udržiavať plniaci tlak alebo objem ľavej komory); nedostatočná cerebrálna perfúzia.

Izosorbiddinitrát (ID)

textové polia

textové polia

šípka_nahor

Okrem vlastností charakteristických pre NG má selektívny dilatačný účinok na mezenterické a iné kapacitné žily, nemení alebo mierne zvyšuje srdcovú frekvenciu. Systémová vaskulárna periférna rezistencia sa vplyvom reflexnej aktivácie sympatiku nemení, pulmonálna vaskulárna rezistencia klesá. Rovnako ako ostatné dusičnany.

ID nemá vlastné inotropné a chropotronové účinky. Zlepšenie systolickej funkcie srdca je spôsobené znížením predpätia, reflexnou stimuláciou sympatického nervového systému. U pacientov s koronárnou chorobou srdca dochádza k zlepšeniu systolickej funkcie v dôsledku zníženia potreby myokardu kyslíkom, zníženia preloadu a zlepšenia perfúzie subendokardiálneho myokardu.

Liečivo je dostupné takmer vo všetkých možných dávkových formách.

ID pre sublingválny príjem má výrazný hemodynamický a antianginózny účinok, ktorý nastáva najskôr po 3-4 minútach, maximálny účinok sa pozoruje od 15. minúty a neskôr, celková dĺžka účinku je 45-120 minút. Nástup účinku ID na žuvanie je do 10 minút, nie však skôr ako za 3-4 minúty, vrchol účinku je 25 minút. po odbere.

Antianginózne a antiischemické aerosólové id účinky(iso-mac sprej, isoket sirey, dynamant sprej a pod.) sa vyskytujú po inhalácii dvoch dávok (2,5 mg) po 2-6 minútach, dĺžka účinku je 60 minút. Pri prvej aplikácii je potrebné niekoľkokrát stlačiť ventil, kým sa neobjaví rovnomerný oblak spreja, neskôr môžete prúd ihneď nasmerovať do ústnej dutiny. Plechovku je potrebné držať zvisle, prúd aerosólu nasmerovať na vnútorný povrch líca a zadržať dych (nie prehĺtať). Na zastavenie záchvatu anginy pectoris je potrebná jedna, dve, menej často tri dávky za sebou s intervalom asi 30 sekúnd.

bežné ID pilulky(nitrosorbid, izodinit, izomak, kornilát, izoket, cardiquet, lomilan, armidam, carvanil, carvasine, corodil, coronex, izotrát, itrosid, vaskardia, vazodilat atď.) majú priemernú dĺžku antiischemického účinku 4 hodiny. antianginózny účinok sa zaznamenáva dlhšie ako antiischemický. Pri dlhodobom pravidelnom príjme sa zvyšuje stacionárna hladina koncentrácie ID v krvnej plazme, čo zjavne súvisí s akumuláciou metabolitov. Lieky sa užívajú 10-20 mg 2 až 6-krát denne. V závažných prípadoch sa jednorazová dávka zvyšuje na 30-40 mg. Aby sa zabránilo rozvoju tolerancie na ID, treba sa snažiť predpisovať minimum efektívna dávka, ak je to možné, len 30 minút pred očakávanou fyzickou aktivitou, najlepšie nie viac ako 2-3 krát denne.

O trvalé ID akcie(isoket retard, cardiquet retard, iso-mac retard, isosorb retard, sorbitrate, isordyl tembides, dilartrat-SR) po užití 40 mg lieku sa antiischemický účinok zaznamená po 1 hodine, maximálny účinok - po 2 hodinách , celkové trvanie antianginózneho a antiischemického účinku – okolo 8. hod

Transdermálna forma ID(iso-mac TD siray) sa používa po umytí ráno alebo, ak je to potrebné, večer, jedna alebo dve dávky (30-60 mg ID), po ktorých nasleduje potieranie pokožky chvostovými kosťami prstov. Jeho pôsobenie trvá približne 16 hodín.

Isoketový krém sa spravidla aplikuje pred spaním (s častými záchvatmi anginy pectoris ráno a pred spaním). Dve jednotlivé dávky krému (500 mg krému zodpovedá 50 mi ID) sa vtierajú do kože hrudníka, vnútorného povrchu predlaktia alebo brucha. Minimálny povrch pre jeho aplikáciu zodpovedá; dve dlane. Účinok coxpanyatsya asi 12 hodín.

Bukálna forma ID(dinitrosorbilong) biorozpustné platničky, ktorých aplikácia v dávkach 20 a 40 mg umožňuje kontinuálny, rovnomerný a predĺžený (asi 10 hodín) príjem liečiva do krvi.

Izosorbiddinitrát na infúziu(dinit, izodinit, nzoketidr) zriedený v 0,9% roztoku chloridu sodného príp 5% roztok glukózy, podávaný počiatočnou rýchlosťou 3-4 kvapky za minútu (pri ID koncentrácii 100 ug/ml) alebo 1-2 kvapky (pri ID koncentrácii 200 ug/ml). Rýchlosť podávania je možné zvýšiť každých 5-15 minút o 2-3 kvapky v závislosti od tolerancie lieku pri monitorovaní krvného tlaku, srdcovej frekvencie, EKG a diurézy. Trvanie podávania - od niekoľkých hodín do niekoľkých dní. Ukončenie infúzie má byť postupné s prechodom na sublingválne alebo perorálne podávanie ID.

Izosorbid-5-mononitrát (izosorbid, izomochát, mopis), monizol, monocyty a op.)

Antianginózny účinok nastáva 30-45 minút po požití, maximálny antiischemický účinok sa vyvíja po 45-60 minútach. Jeho trvanie pre izomopat je 2-6 hodín, pre monizid a monocyty - 4-7 hodín.Aplikáciu možno začať skúšobnou dávkou na toleranciu - 10 mg 1-krát denne. Terapeutická dávka - 20 mg. 2x denne s odstupom 7 hodín alebo podľa potreby pred cvičením. Dávka sa môže zvýšiť na 20 mg 3-krát denne, potom až na 40 mg 2-3 a dokonca 4-krát denne.

Dlhodobo pôsobiace lieky(elantan retard, efox dong 50; olicard retard, ismo retard, imdur atď.) majú priemerné trvanie antianginózneho účinku jednorazovej dávky 10-14 hodín Aplikujte 1 tabuľku. raz denne, ak je to potrebné - až 2 tablety. Liek sa nesmie žuť ani sa pokúšať rozpustiť.

10689 0

Hlavné indikácie na použitie nitrátov: eliminácia a prevencia ischémie myokardu (stabilná a nestabilná angina pectoris, akútny infarkt myokardu), akútna nedostatočnosť, AG, CHF.

Zásady výberu dávky

Nitroglycerín a izosorbiddinitrát sa používajú na akútnu úľavu od príznakov (tablety na pod jazyk, aerosól, intravenózne podanie), ako aj na dlhodobú liečbu (tablety na sliznicu úst a úst, kožné náplasti a masti). Izosorbidmononitrát je dostupný len ako perorálna tableta a nie je vhodný na rýchle zmiernenie symptómov (tabuľka 1).

stôl 1

Prípravky dusičnanov, dávky a vlastnosti aplikácie

Droga	Lieková forma	Obvyklá dávka	Funkcie aplikácie
Nitroglycerín izosorbid dinitrát Izosorbidmononitrát	Tablety na užívanie pod jazykom (sprej) Kožné náplasti Tablety na sliznice membrány ústnej dutiny Tablety na užívanie perorálne s predĺženým uvoľňovaním Tablety na užívanie pod jazykom Odmeraný sublingválny aerosól (sprej) žuvacie tablety Tablety na užívanie vnútri Tablety na užívanie vnútri s pomalým uvoľniť Roztok na intravenózne podanie Tablety na užívanie vnútri Tablety na užívanie vnútri s pomalým uvoľniť	0,3-0,6 mg celkovo dávkami 1,5 mg 0,4 mg, v prípade potreby opakovať 7,5-40 mg; zvyčajne aplikujte 2-krát denne s intervalom 6 hodín 0,2-0,8 mg/h; nepoužívajte viac ako 12 hodín denne 1-3 mg 3-krát denne 2,5-13 mg. 1-2 tablety 3x denne 5-200 mcg/min (at ošetrené dusičnanmi počiatočná dávka 20 mcg/ min) V niektorých prípadoch je možné priradiť vyššie dávky (až 1000 µg/min) 2,5-15 mg 10-80 mg 2-3 krát denne deň 40 mg 1-2 krát denne 1-10 mg/h 20 mg 2-krát denne s 7 hodinový interval 120-240 mg 1-krát denne	Maximálna koncentrácia v krvi dosiahnuté do 2 minút; T1/2 je asi 7 minút, účinok trvá až 30-60 minút Drogu treba skladovať v dobre uzavretých tmavých nádobách bez prístupu vzduchu. Otvorené injekčné liekovky by sa mali vymeniť za nové najneskôr o 3 mesiace neskôr. Podobne ako sublingválne tablety v rovnakej dávke Uprednostňuje sa pri suchu v ústach trvá 4-8 hodín Akcia začína do 30 minút a trvá 3-5 hodín Akcia začína o pár minút a trvá 3-5 hodín Účinok trvá 4-8 hodín po požití prvá dávka Akcia sa spustí okamžite a zastaví sa po niekoľkých minútach (v závislosti od z dávky); tolerancia sa rozvíja prostredníctvom 7-8 hodín sa hemodynamický účinok úplne stratí v priebehu nasledujúcich 48 hodín. Mali by sa použiť sklenené injekčné liekovky a infúzne systémy vyrobené z polyetylénu a zlikvidujte PVC systémy (absorbujte dusičnany) Akcia začína o 2-5 minút a trvá by mala trvať asi 1 hodinu Rýchlosťou nástupu účinku je to podobné ako pri užívaní nitroglycerínových tabliet pod jazykom, účinok trvá 2-3 minúty Akcia začína za 2-5 minút a trvá až 2,5 hodiny Akcia trvá cca 6 hodín Akcia začína do 30 minút a trvá až 8 hodín po užití prvého dávkach Tolerancia sa vyvíja po 7-8 hodinách Majú sa použiť sklenené injekčné liekovky a polyetylénové infúzne súpravy a polyvinylchloridové systémy sa majú zlikvidovať (absorbovať dusičnany) Akcia začína do 30 minút a trvá do 12-14 hod Akcia trvá až 12-24 hodín

Závažnosť účinkov nitrátov závisí od dávky, individuálna odpoveď na dusičnany sa výrazne líši. V tomto ohľade sa v praxi vyberá dávka so zameraním na dosiahnutý klinický účinok a ukazovatele charakterizujúce hemodynamický účinok nitrátov. Nízka úvodná dávka liekov sa zároveň postupne zvyšuje až do vymiznutia alebo poklesu príznakov ochorenia (ischémia myokardu, dýchavičnosť), zlepšenia hemodynamických parametrov (krvný tlak, plniaci tlak srdcových komôr) alebo vzniku neprijateľné vedľajšie účinky (hlavne bolesť hlavy a arteriálna hypotenzia).

Exacerbácie koronárnej choroby srdca. Dusičnany sa používajú na odstránenie ischémie myokardu, akútnych prejavov srdcového zlyhania ľavej komory, zníženia krvného tlaku. V prípadoch, keď trojnásobné použitie nitroglycerínových tabliet pod jazyk (alebo sprej) v dávke 0,4 mg s intervalom 5 minút nevedie k odstráneniu príznakov, pri absencii kontraindikácií sa odporúča začať s intravenózna infúzia nitroglycerínu.

Pri akútnom IM s eleváciou ST na EKG je počiatočná dávka nitroglycerínu 5-10 mcg / min. Následne každých 5-10 minút sa dávka zvyšuje o 5-20 mcg/min až do vymiznutia klinické príznaky alebo dostatočne výrazný pokles krvného tlaku. Pri IM je maximálna dávka 200 mcg / min. Predpokladá sa, že priemerné hodnoty krvného tlaku by sa mali znížiť o 10 % u pacientov bez hypertenzie a až o 30 % u pacientov hypertenzia. V tomto prípade by priemerný krvný tlak nemal byť nižší ako 90 mm Hg. alebo pokles o viac ako 30 mm Hg. z originálu. Následne pri ustálenom stave možno infúziu postupne zastaviť alebo prejsť na užívanie nitrátov za lokálna aplikácia alebo požitím.

Pri akútnom koronárnom syndróme bez elevácie ST segmentu na EKG je počiatočná dávka nitroglycerínu 5-10 mcg / min. Následne každých 3-5 minút sa dávka zvyšuje o 10 mcg / min, kým sa príznaky neodstránia alebo dostatočne výrazný pokles krvného tlaku. Ak nedôjde k žiadnej odpovedi na dávku 20 mcg / min, rýchlosť sa môže zvýšiť rýchlejšie (o 20 mcg / min). Ak sa bolesť a príznaky ischémie myokardu znížia alebo vymiznú, potom sa dávka nezvyšuje; ak sa nezníži, potom zvyšujte dávku, kým nedôjde k reakcii krvného tlaku. Ak krvný tlak začne klesať, potom by sa mali kroky zvyšovania dávky znížiť a intervaly medzi nimi by sa mali zvýšiť. U asymptomatických pacientov sa odporúča snažiť sa znížiť priemerný krvný tlak o 10 % východiskovej hodnoty. Zvláštnu pozornosť treba venovať zníženiu SBP pod 110 mmHg.St. alebo priemerný TK o 25 % východiskovej hodnoty u jedincov s hypertenziou. Následne pri absencii ischémie myokardu počas 12-24 hodín možno infúziu postupne zastaviť alebo prejsť na použitie nitrátov na topickú aplikáciu alebo perorálne podanie.

Závažné prejavy koronárnej choroby srdca. Dusičnany sa používajú na odstránenie záchvatov angíny ( rýchlo pôsobiace lieky), ako aj na prevenciu výskytu ischémie myokardu. V druhom prípade je možné použiť nitráty pred začiatkom fyzickej aktivity alebo relatívne pravidelnou liečbou s intervalmi medzi dávkami liekov dostatočnými na zabránenie tolerancie.

Akútne srdcové zlyhanie. Dusičnany sa používajú na odstránenie akútnej pľúcnej kongescie, vrátane pľúcneho edému, ako aj množstva provokujúcich faktorov (ischémia myokardu a hypertenzia). Pre rýchly nástup účinku je možné predpísať tablety na podanie pod jazyk alebo aerosól (sprej) 0,4 mg každých 5-10 minút. Čo najskôr sa začne intravenózna infúzia nitroglycerínu alebo izosorbiddinitrátu. Nitroglycerín sa odporúča podávať v úvodnej dávke 10-20 mcg/min, ktorá sa v prípade potreby a pri dobrej znášanlivosti postupne zvyšuje až na 200 mcg/min. Počiatočná dávka izosorbiddinitrátu je 1 mg/h s možným zvýšením na 10 mg/h. Odporúča sa dosiahnuť zníženie priemerného krvného tlaku o 10 mm Hg, nie však nižšie ako 90-100 mm Hg. Dĺžka intravenózneho podávania nitrátov po ústupe akútnych prejavov ochorenia nie je stanovená – v niektorých prípadoch je vhodné pokračovať v predpisovaní tejto skupiny liekov na lokálne použitie alebo perorálne podávanie.

Pozitívna skúsenosť je s použitím intravenóznych bolusov izosorbiddinitrátu 3 mg každých 5 minút na zmiernenie kardiogénneho pľúcneho edému.

Arteriálna hypertenzia. Dusičnany sa používajú na akútne zníženie krvného tlaku a nepredpisujú sa na dlhodobú liečbu hypertenzie. Hoci nejaká pomoc možno ovplyvniť použitím rýchlo pôsobiacich liekových foriem, zvyčajne sa predpisujú intravenózne infúzie nitroglycerínu alebo izosorbiddinitrátu.

Chronické srdcové zlyhanie. Dusičnany nie sú liekmi prvej línie na liečbu CHF. V niektorých prípadoch je možné použiť vysoký podiel izosorbiddinitrátu (perorálne 60 mg 4-krát denne) v kombinácii s hydralazínom.

Na všetky dávkové formy dusičnanov vzniká tolerancia. Najmä pri pravidelnom užívaní dlhodobo pôsobiacich nitrátov sa antianginózny účinok krátkodobo pôsobiacich liekov znižuje. Existuje však spoľahlivým spôsobom prevencia tolerancie - excentrické dávkovanie, pri ktorom aspoň 10-12 hodín každý deň zostáva koncentrácia dusičnanov v krvi dosť nízka. Tento účinok sa dosiahne predpisovaním liekov iba v dennom čase, keď sa očakávajú symptómy (záchvaty angíny pectoris, zhoršenie srdcového zlyhania ľavej komory), ako aj predĺžením intervalov medzi užívaním predĺžených foriem. Takže predĺžené tablety izosorbiddinitrátu a nepredĺžené liekové formy izosorbidmononitrátu sa odporúčajú užívať nie viac ako 2-krát denne v intervale 7-8 hodín a predĺžené liekové formy izosorbidmononitrátu - nie viac ako 1-krát za deň. Kožné náplasti a masti sa odporúčajú používať nie dlhšie ako 12 hodín denne. Iné antianginózne lieky (β-blokátory, pomalé blokátory kalciových kanálov) pomáhajú predchádzať vzniku záchvatov angíny pectoris v období ukončenia účinku nitrátov. Ak je zníženie dávky nitrátov neprijateľné (pri pretrvávajúcej závažnej ischémii myokardu, akútne prejavy srdcové zlyhanie), toleranciu možno na krátky čas prekonať zvýšením dávky. Existujú aj iné spôsoby prevencie alebo prekonania tolerancie (súčasné užívanie ACE inhibítorov, acetylcysteínu, kyselina listová hydralazín), ale ich klinická účinnosť nie je dobre stanovená.

Aby ste zabránili vzniku fenoménu abstinenčného stavu, prestaňte dlhodobé užívanie odporúčajú sa dusičnany, postupne znižovať dávku.

Už viac ako 100 rokov sa úspešne používajú pri koronárnej chorobe srdca. Predpisujú sa na zníženie bolesti pri srdcovom infarkte a angíne pectoris, ktoré sú výsledkom hladovanie kyslíkom srdiečka. Viac o klasifikácii a mechanizme účinku dusičnanov, indikáciách a kontraindikáciách ich použitia sa dočítate v tomto článku.

Príbeh

Dusičnany sa objavili v roku 1879. Lekár a vedec Murrell zverejnil výsledky štúdie, ktorá ukázala, že u viac ako 90 % subjektov sa anginózna bolesť srdca zlepšila po užití 1 % Tento objav čoskoro využili mnohí lekári na celom svete. Samotný nitroglycerín bol objavený v roku 1846, no až o niekoľko desaťročí neskôr sa začal používať v medicíne. Pôsobenie látky je založené na uvoľňovaní oxidu dusnatého z buniek, ktorý uvoľňuje cievy a prispieva k lepšiemu zásobovaniu vnútorných orgánov kyslíkom.

Najprv sa dusičnany používali len v tekutá formačo bolo veľmi nepohodlné. Murrell sa potom obrátil na chemika Martindalea, ktorý vyrobil nitroglycerín vo forme malých granúl obalených čokoládou. Táto forma lieku bola medzi pacientmi žiadaná a lekári predpisovali liek na pitie, kým bolesť v srdci nezmizla. Prirodzene to spôsobilo určité ťažkosti: nebolo jasné, akú dávku pacient potrebuje a čo sa stane, ak sa zvýši alebo zníži. V roku 1925 však kardiológovia začali používať kapsuly s pevnou dávkou a o niečo neskôr sa objavil alkoholový roztok a sublingválne tablety. Bohužiaľ, účinok nitroglycerínu netrval správne dlho, takže pilulky bolo potrebné užívať príliš často. Vzhľadom na to vedci začali vyvíjať nový vzorec pre dusičnany, čo viedlo k vzniku liekov na báze izosorbidmononitrátu. Prípravky na jeho základe mali rovnaký účinok: rozšírené cievy a zmiernenie bolesti v srdci. Okrem toho však konali dlhú dobu.

Klasifikácia

Dnes je na trhu viacero druhov dusičnanov. Krátkodobo pôsobiace lieky sa predpisujú na krátkodobé účinky na organizmus, napríklad keď potrebujete zmierniť bolesť pri infarkte myokardu. Na profylaktické účely sa predpisujú dlhodobo pôsobiace dusičnany. Rôzne lieky a dávkové formy:

• Tablety pod jazyk.
• Vo forme náplastí na aplikáciu na kožu.
• Vo forme aerosólu.
• Vo forme injekcií.

Účinok lieku na telo a trvanie terapeutického účinku závisí predovšetkým od typu dusičnanov. V súčasnosti existuje v medicíne niekoľko rôznych zlúčenín:

Pôsobenie organických dusičnanov

Mnohí pacienti sa zaujímajú o to, aký účinok majú dusičnany na telo. Medzi terapeutickými účinkami týchto látok možno rozlíšiť:

1. Znížené zaťaženie srdca. Pri zúžených cievach je srdcový sval nútený pracovať s dvojnásobnou záťažou, keďže sa snaží kompenzovať nedostatočné prekrvenie organizmu. Rozšírením krvných ciev odstraňujú vazodilatanciá prebytočné diastolický tlak a znížiť srdcovú frekvenciu. Účinok dusičnanov na srdce je ťažké preceňovať.
2. Znížená adhézia krvných doštičiek. Mechanizmus vazodilatačného účinku nitrátov a ich protidoštičkový účinok sa dosahuje vďaka tomu, že tieto látky vylučujú prostacyklín, ktorý ovplyvňuje zloženie ľudskej krvi. Preto sa organické dusičnany môžu používať na prevenciu trombózy a upchatia krvných ciev.
3. Antianginózny účinok je spojený s vazodilatáciou. V dôsledku toho sa zlepšuje zásobovanie srdca a ciev kyslíkom a znižuje sa ich zaťaženie. Mechanizmus antianginózneho účinku nitrátov je založený na zvýšení obsahu oxidu dusnatého v krvi.
4. Fibrinolytický účinok organických nitrátov je založený na znížení viskozity krvných doštičiek a uvoľnení aktivátora plazminogénu. Z dlhodobého hľadiska tieto lieky znižujú riziko vaskulárnej blokády.
5. Rozšírenie lúmenu arteriol má pozitívny vplyv na pohodu človeka. Vďaka tomuto efektu dochádza k zvýšeniu srdcového výdaja a zlepšeniu zásobovania myokardu kyslíkom, čím sa nepriamo znižuje pravdepodobnosť infarktu.
6. Prevencia ischémie srdcového svalu. Tento mechanizmus účinku organických dusičnanov na telo je založený na expanzii krvných ciev a zvýšení prietoku kyslíka do srdca.

Terapeutický účinok použitia organických dusičnanov je ťažké preceňovať. Preto tieto lieky používajú tisíce ľudí na celom svete.

Mechanizmus účinku dusičnanov na telo

Obzvlášť zvedaví ľudia chcú vedieť, na čom sú založené terapeutické účinky organických dusičnanov. Pointa spočíva v samotnej molekule látky, ktorá má úžasný vplyv na telo. Mechanizmus účinku organických dusičnanov je založený na uvoľňovaní molekúl oxidu dusnatého v organizme. Potom, čo pacient užije liek na báze týchto organických látok, v jeho tele sa rozvinie celý reťazec účinkov. Dusičnany pôsobia na bunky hladkého svalstva ciev, čo vedie k uvoľneniu molekúl NO. Pôsobením dusičnanov na cievy dochádza k uvoľneniu ich stien, ako aj stien niektorých vnútorných orgánov (srdce, pažerák).

Okrem toho dusičnany zlepšujú prekrvenie tela blokovaním koronárnych reflexov v mozgu. V dôsledku toho je oslabená kontrola nad cievami a srdcom a znižuje sa pravdepodobnosť spontánneho zúženia. Vďaka týmto dvom účinkom sa zvyšuje celková pohoda človeka: znižuje sa zaťaženie srdca, myokard dostáva viac kyslíka a v dôsledku toho musí srdcový sval pracovať menej úderov s cieľom poskytnúť telu potrebné množstvo kyslíka. Rozšírenie žilových ciev umožňuje krvi voľne vstúpiť do srdca, nasýtiť ho a zlepšiť jeho prácu.

Ale to nie sú všetky mechanizmy účinku dusičnanov. Okrem toho priaznivo ovplyvňujú rovnováhu elektrolytov a aktivitu dýchacích enzýmov. Tieto látky znižujú tlak v pľúcnom obehu a zabraňujú vzniku arytmií.

Indikácie na použitie

Indikácie a mechanizmus účinku dusičnanov spolu úzko súvisia. Pri čom patologických stavov predpísať tieto lieky?

• Srdcová ischémia. Zvyčajne v akútnom štádiu. Dusičnany pomáhajú eliminovať zlyhanie ľavej komory a zvyšujú prietok krvi do srdca. V dôsledku užívania týchto organických látok dochádza k poklesu ischémie a poklesu krvného tlaku.
• Akútne a chronické srdcové zlyhanie. Zvyčajne sa pozoruje spolu s vysokým krvným tlakom a nedostatočným zásobovaním myokardu srdca. Dusičnany vám umožňujú neutralizovať tieto podmienky.
• Pľúcny edém a kongescia v nich. Keďže dusičnany nielen uvoľňujú steny ciev, ale majú aj relaxačný účinok na orgány vo všeobecnosti, ich použitie pri niektorých pľúcnych ochoreniach môže zlepšiť stav pacienta.
• Prevencia srdcovej ischémie a infarktu myokardu. V prípade, že pacient má predpoklady na srdcové ochorenie, môže užívanie nitrátov urobiť prognózu liečby optimistickejšou.

Množstvo indikácií na použitie dusičnanov ich robí nevyhnutnými pri liečbe ochorení kardiovaskulárneho systému. Nie nadarmo bude nitroglycerín zaradený do zoznamu povinných liekov WHO. Na predpisovaní liekov a výpočte dávok by sa však mal podieľať iba lekár, pretože tieto lieky majú množstvo kontraindikácií a vedľajších účinkov.

Vedľajšie účinky

Príjem dusičnanov nemusí pre telo prejsť bez stopy. Rovnaký liečivý účinok vazodilatácie, ktorá priaznivo ovplyvňuje srdcový sval a prekrvenie mozgu, môže viesť k závratom až strate vedomia. Preto je pri užívaní organických dusičnanov dôležité pochopiť, aké vedľajšie účinky od nich možno očakávať. to:

• Bolesť hlavy.
• Závraty a slabosť.
• Tachykardia a bradykardia.
• Drogová závislosť.
• Exacerbácia glaukómu.
• Dermatitída.

Dusičnany sa majú užívať opatrne u pacientov s nízkym krvným tlakom. Pre tých, ktorí ju už majú nízku, ju môže Nitroglycerín znížiť ešte viac. V dôsledku zvýšeného naplnenia mozgu krvou môže dôjsť k "nadbytku" kyslíka, čo spôsobuje, že ľudia pociťujú nevoľnosť, bolesti hlavy a vracanie. Často sa u pacientov užívajúcich organické nitráty zistí aj zvýšenie srdcovej frekvencie v dôsledku aktivácie sympatické oddelenie nervový systém. To je dôvod, prečo po užití liekov na báze dusičnanov sa pacientovi odporúča, aby si na chvíľu ľahol, pretože prudký vzostup môže situáciu zhoršiť.

Ďalším významným vedľajším účinkom týchto liekov je zvyknutie si na ne po určitom čase. Mechanizmus tohto javu ešte nie je stanovený, no ľudský organizmus si postupom času vytvára rezistenciu a vyžaduje si stále viac dávok dusičnanov. Po vysadení lieku môže dôjsť k abstinenčnému syndrómu: pacienti často pociťujú angínu pectoris a hypoxiu. Tieto stavy môžu ohroziť zdravie, preto sa dávka dusičnanov znižuje postupne pod dohľadom lekára. Zvyknúť si na ne sa však dá vyhnúť. Ak to chcete urobiť, musíte dodržiavať niekoľko jednoduchých pravidiel:

• Z času na čas si urobte prestávku (1-2 týždne budú stačiť).
• Interval medzi užívaním liekov by mal byť aspoň 8-12 hodín.

Kontraindikácie

Mechanizmus účinku organických dusičnanov a indikácie na ich použitie dokazujú, že takéto lieky sa oplatí piť až po predpisovaní lekára. Pred predpísaním nitrátov pacientovi sa špecialista dozvie jeho anamnézu a sprievodné choroby. Faktom je, že existuje množstvo kontraindikácií, pri ktorých je použitie nitroglycerínu a podobných liekov nemožné:

• Nízky krvný tlak (menej ako 90 mm ortuťový stĺpec).
• Infarkt myokardu, ktorý je sprevádzaný šokom.
• Poranenie hlavy.
• Zvýšené ICP.
• Pľúcny edém toxickej formy.
• Anémia tretieho stupňa.
• Citlivosť na zložky lieku.
• Glaukóm.
• Akútna hypoxia mozgu.
• Tehotenstvo v prvom trimestri.
• Dojčenie.

Použitie dusičnanov v druhom a treťom trimestri tehotenstva je možné len vtedy, ak existujú závažné indikácie. Liek sa má užívať len pod prísnym dohľadom lekára, ktorý sleduje stav matky a dieťaťa. Vymenovanie dojčiacich matiek je tiež nemožné: dusičnany vstupujú do tela dieťaťa mliekom a môžu mať naň škodlivý vplyv. Preto je dôležité buď prestať dojčiť, alebo nájsť bezpečnejšiu alternatívu.

Interakcia s inými liekmi

Pôsobenie nitrátov na srdce je založené na antianginóznom mechanizme. Ale existuje množstvo liekov, ktoré spolu s nitroglycerínom a jeho derivátmi znižujú krvný tlak, čím ohrozujú zdravie pacienta. Čo sú to za drogy?

• Mukolytické lieky ("Lazolvan", "Ambrobene").
• Niektoré antikonvulzíva (fenobarbital).
• Tricyklické antidepresíva.
• Lieky, ktoré znižujú krvný tlak.
• Narkotické analgetiká.

Tiež negatívne ovplyvňuje účinnosť dusičnanov a alkoholu. Kombinácia týchto dvoch látok nielenže neprináša požadovaný účinok, ale má tiež škodlivý účinok na pečeň. Existuje ďalšia kategória liekov, ktoré znižujú účinnosť dusičnanov. Patria sem nasledujúce zlúčeniny:

• "Histamín".
• "Acetylcholín".
• "Norepinefrín".

V komplexnej terapii ischemickej choroby srdca lekári zvyčajne používajú nitráty v kombinácii s betablokátormi a blokátormi kalciových kanálov na prevenciu tachykardie.

Ak chcete získať vymenovanie kurzu dusičnanov, musíte kontaktovať kompetentného odborníka. Spravidla ide o všeobecného terapeuta alebo kardiológa. Po predpísaní lieku je potrebné ďalšie sledovanie stavu pacienta. Umožňuje včas identifikovať vedľajšie účinky a upraviť dávku alebo zmeniť liek. Niekoľko faktorov môže naznačovať účinnosť liečby:

• Pacient lepšie znáša fyzickú aktivitu.
• Počet záchvatov angíny pectoris klesá.
• Systolický krvný tlak klesá na 15-25 mm Hg. čl. v pokoji.

V niektorých prípadoch je na sledovanie účinnosti liečby pacient vystavený malej fyzickej aktivite a pozoruje sa, ako sa s ňou telo vyrovná. Táto metóda jasne ukazuje, aká účinná je liečba.

Pred užitím lieku odborníci odporúčajú, aby ste si pozorne prečítali návod na použitie a pochopili, aký je mechanizmus účinku nitrátov pri angíne pectoris predtým, ako ich začnete používať. Prekročenie dávky môže byť zdraviu škodlivé, rovnako ako náhle vysadenie lieku. Znižujte dávku lieku postupne, aby telo malo čas zvyknúť si na zmeny. Všetky odporúčania môžete získať od svojho lekára, pretože je mimoriadne dôležité správne zvoliť dávkovanie lieku a trvanie užívania lieku s prihliadnutím na závažnosť ochorenia a stav pacienta.

V.P. LUPANOV MD, profesor, Výskumný ústav klinickej kardiológie. A.L. Myasnikov Ruský kardiologický výskumný a výrobný komplex Ministerstva zdravotníctva Ruska

Článok pojednáva o farmakológii nitrátov a ich mieste v komplexnej terapii ischemickej choroby srdca. Ukázané sú mechanizmy účinku organických dusičnanov, najmä krátkodobo pôsobiaceho dávkovaného spreja izosorbiddinitrátu (ID). Analyzujú sa indikácie a kontraindikácie jeho použitia pri rôznych formách IHD.

Prvými liekmi na liečbu anginy pectoris sú nitráty – lieky zo skupiny nitrovazodilatancií. V roku 1879 Dr. W. Murrell publikoval v anglickom časopise "Lancet" výsledky používania 1% alkoholového roztoku nitroglycerínu na zastavenie záchvatov angíny a na prevenciu pred fyzickou námahou. Až do objavenia sa b-blokátorov a blokátorov vápnikových kanálov (antagonistov vápnika) boli dusičnany jedinými zástupcami antianginóznych látok v arzenáli kardiológov. Napriek nedávnemu vzniku ďalších účinné lieky nitráty stále zaujímajú silné postavenie v liečbe pacientov s rôznymi klinickými formami ochorenia koronárnych artérií.

Vysokorýchlostné dusičnany sú stále neprekonaným prostriedkom na zastavenie záchvatov angíny. Sú schopní poskytnúť krátky, ale dosť výrazný a spoľahlivý účinok. Výhodou krátkodobo pôsobiacich nitrátov je schopnosť nielen predchádzať, ale aj zastaviť už rozvinutý záchvat angíny. Nedávno vytvorené dusičnany vo forme aerosólov obsahujúcich buď nitroglycerín alebo izosorbiddinitrát (Isoket-spray). Výhodou dusičnanových aerosólov je presnosť dávkovania, dobrá konzervácia liečiva a jednoduché použitie.

Moderná klasifikácia dusičnanov je založená na ich farmakologickej štruktúre (organické nitráty, sydnonimíny), dĺžke účinku (krátkodobo, stredne dlho, dlhodobo). Dusičnany sú dostupné v rôznych farmakologických formách (na intravenózne, perorálne, transdermálne, bukálne podanie), čo značne rozširuje možnosti ich použitia ako v stabilnom priebehu srdcovo-cievne ochorenie ako aj v núdzových situáciách.

V súčasnosti sa používajú tri liečivá tejto skupiny: nitroglycerín (NG), izosorbiddinitrát (ID) a izosorbid-5-mononitrát (ISM), ktorý je prirodzeným metabolitom ID.

Klasifikácia organických dusičnanov:

ja Krátkodobo pôsobiace organické nitráty na zmiernenie záchvatov angíny:

A. Skupina nitroglycerínu: sublingválne - NG tablety; alkohol nitroglycerínový roztok; Votchala kvapky (obsahujú nitroglycerín a mentol vo svojom zložení); sprej -- Nitrospray atď.
B. Skupina izosorbiddinitrátu: Isoket sprej atď.
II. Krátkodobo pôsobiace organické dusičnany:
A. Skupina izosorbiddinitrátu: tablety na sublingválne použitie: Iso Mac 5 mg a iné; tablety na perorálne podanie: Nitrosorbid, Isodinit atď.
B. Skupina izosorbid-5-mononitrát: Mono Mac; Efoks a ďalší.

Mechanizmus účinku a farmakologické účinky

V antianginóznom účinku nitrátov pri IHD zohráva úlohu silný dilatačný účinok na koronárne cievy a hemodynamické zmeny, ku ktorým dochádza v dôsledku relaxácie celého systému. periférne cievy vrátane dilatácie kapacitných žíl. To všetko vedie k zníženiu konečného systolického a disstolického tlaku v ľavej komore (LV); Znižuje sa aj periférna vaskulárna rezistencia, čím sa znižuje afterload ĽK a jej plniaci tlak a tiež sa zlepšuje koronárny prietok krvi v subendokardiálnom myokarde, ktorý je najcitlivejší na ischémiu. Dusičnany spôsobujú vazodilatáciu arteriol a žíl, čo tvorí základ pre symptomatické zlepšenie námahovej angíny pôsobením aktívnej zložky týchto liečiv - oxidu dusnatého (NO) - a znížením preloadu.

Autor: trvanie akcie dusičnany sa delia na prípravky (tablety, aerosóly) krátkodobého účinku (do 1 hodiny); bežné tablety s miernym predĺženým účinkom (od 1 do 6 hodín) a špeciálne tablety, kapsuly, ako aj náplasti s nitroglycerínom s výrazným predĺženým účinkom (od 6 do 16 hodín).

Farmakokinetika

Cestou vstupu do tela sa rozlišujú dusičnany, ktoré sa vstrebávajú cez sliznicu úst alebo v gastrointestinálnom trakte, pre kožu a intravenózne použitie (tab. jeden). Podľa liekových foriem: tablety, kapsuly, spreje, masti, náplasti, roztoky atď. Nízka systémová biologická dostupnosť NG pri perorálnom podaní a zároveň dobrá absorpcia NG kapsúl cez kožu a sliznice vysvetľujú, prečo v posledných rokoch depot- (alebo retard-) NG tablety alebo kapsuly.

Tabuľka 1. Farmakokinetické parametre troch hlavných organických dusičnanov
Index	Nitroglycerín	Izosorbiddinitrát	Izosorbid-5-mononitrát
Systémová biologická dostupnosť, % keď sa vezme pod jazyk pri perorálnom podaní na aplikáciu na kožu	30-80 0--10 75	30--10 20--30 10-30	Nízka 100 Nízka
Polčas rozpadu v krvnej plazme	2--4 min	40--90 min	4-5 hodín
Plazmatický klírens	50--70 l/min	4 l/min	0,11 l/min
Aktívne metabolity	1,2- a 1,3-glyceroldinitráty	Izosorbid 5- a 2-mononitráty	nie
Metódy eliminácie		Denitrácia + tvorba glukuronidov	Denitrácia (80%) + tvorba glukuronidov (20%)

Indikácie na použitie a dávkovanie

Klinická účinnosť nitrátov pri námahovej angíne do značnej miery závisí od toho, ktorý liek, v akej dávke a dávkovej forme sa použije, ako aj od režimu jeho podávania. Pre každú klinickú situáciu existujú organické dusičnany. Rôzne dávkové formy dusičnanov umožňujú v každom prípade zvoliť individuálny liečebný režim. To na jednej strane umožňuje maximalizovať využitie terapeutických vlastností dusičnanov a na druhej strane minimalizovať riziko vedľajších účinkov.

AT tabuľka 2 ukazuje hlavné formy organických dusičnanov a odporúčané dávky.

Tabuľka 2. Dávkové formy organických dusičnanov a odporúčané dávky
Liek, lieková forma	jednorazové dávky	Mnohonásobnosť príjmu	Štart/trvanie
Nitroglycerín(sublingválne tablety, kapsuly)	0,3 - 0,6 mg	1--3 krát v priebehu 15 minút	1,5--2 min/10--30 min
Nitroglycerín(aerosol, sublingválne)	0,4 mg (jedna inhalácia)	Na požiadanie	2 min/20--30 min
Izosorbiddinitrát(sublingválne tablety)	2,5 až 10 mg	Na požiadanie	5--10 min/1--2 h
Izosorbiddinitrát (aerosól, Isoket-sprej)	1,25 mg (jedna inhalácia)	Na požiadanie	0,25--1,0 min/1--2 h
Nitroglycerín tablety s predĺženým uvoľňovaním (perorálne).	6,4 mg	3x denne	2--5 min/3--5 h
Nitroglycerín (bukálne platničky na ďasnách)	1, 2, 3 a 5 mg	2 alebo 3 krát denne	2--5 min/3--5 h
Izosorbiddinitrát (vnútri)	10-40 mg	2 alebo 3 krát denne	15 min/4--6 h
Izosorbiddinitrát predĺžený (vnútri)	40-120 mg	Raz za deň	Cca 60 min/10--12h
Izosorbid-5-mononitrát(vnútri)	20 mg	Dvakrát denne	30 min/5--7 h
Izosorbid-5-mononitrát predĺžený (vnútri)	50-100 mg	Raz za deň	Cca 60 min/10--16h
Nitroglycerín vo forme masti 2%, kož	0,5-2,0 palca (1 palec = 2,54 cm)	Dvakrát denne	15 min/8 hod
kožná náplasť s nitroglycerín	0,2-0,8 mg/h (10 mg/deň)	1 za deň	30 min/8--24h (vyžaduje 12-hodinový interval)

Pre správnu nitrátovú terapiu je potrebné poznať presnú diagnózu, zdokumentovať prítomnosť ischémie myokardu a angíny pectoris ako jej prejavy a stanoviť znaky jej výskytu.

Krátkodobo pôsobiace nitráty na zmiernenie záchvatov angíny pectoris. Hlavným predstaviteľom tejto skupiny organických dusičnanov je nitroglycerín . Liečivo má myotropný spazmolytický účinok a priamo uvoľňuje svaly koronárnych ciev. Určitú úlohu v tom zohráva centrálny inhibičný účinok na tonus sympatiku. Antianginózny účinok NG je tiež spôsobený reštrukturalizáciou hemodynamiky spojenou s celkovým účinkom na cievy, relaxáciou hladkých svalov periférnych ciev, najmä s dilatáciou žíl. Pod vplyvom NG klesá žilový prietok krvi do srdca, tlak v pravej predsieni, systém pľúcna tepna a znížená periférna vaskulárna rezistencia. Dochádza aj k odľahčeniu myokardu, znižuje sa jeho napätie spojené s odporom proti ejekcii krvi, klesá potreba kyslíka myokardom a náklady na energiu. Spolu s oslabením ischémie postupne zmiznú bolestivé impulzy z ischemického zamerania a syndróm bolesti sa zastaví. Práve schopnosť NG zastaviť záchvaty angíny pectoris a zabrániť ich vzniku z neho robí nevyhnutnú súčasť liečby pacientov s ochorením koronárnych artérií.

Izosorbiddinitrát (5 mg sublingválne) pomáha prerušiť záchvat anginy pectoris na cca 1 hodinu vzhľadom na to, že dinitrát musí prejsť v pečeni premenou na mononitrát, aby sa prejavil jeho antianginózny účinok (asi po 3-4 minútach, čo je viac ako pri užívaní NG). Po perorálnom podaní hemodynamické a antianginózne účinky pretrvávajú niekoľko hodín, čo poskytuje dlhšiu ochranu pred angínou ako po sublingválnom podaní NG.

Izosorbiddinitrát vo forme spreja (Izoket-spray) na nastriekanie na ústnu sliznicu, na vnútorný povrch líca, úspešne sa používa na zastavenie záchvatov angíny pectoris pred fyzickým alebo emocionálnym stresom, ktorý zvyčajne spôsobuje angínu pectoris. Aby ste to dosiahli, musíte vstreknúť aerosól do úst a zadržať dych. Liek je dostupný v 15 ml sklenených liekovkách obsahujúcich 300 dávok 1,25 mg ID. Ak po prvej injekcii záchvat bolesti pretrváva, potom je možné injekciu zopakovať s intervalom 30 sekúnd raz alebo dvakrát so zadržaním dychu. Ak záchvat bolesti, typický pre záchvat angíny pectoris, pretrváva, potom môžete injekciu aerosólu s intervalom 30 sekúnd zopakovať ešte raz alebo dvakrát so zadržaním dychu.

Dávkovaný sprej izosorbiddinitrát (Isoket). Jedna dávka roztoku liečiva obsahuje 1,25 mg ISDN. Po nastriekaní na ústnu sliznicu sa účinok dostaví po 1-3 minútach a trvá 90-120 minút. Ako používať: Prineste Isoket-sprej blízko k ústam, fľašu držte vertikálne. Zhlboka sa nadýchnite, vydýchnite. Ďalej - striekajte 1 dávku (stlačte rozprašovač) do úst (môže to spôsobiť mierne pálenie jazyka). Po užití 1 dávky zatvorte ústa a dýchajte nosom po dobu 30 sekúnd. Zakaždým, keď stlačíte rozprašovač, vystrieka sa rovnaké množstvo roztoku vo forme malých kvapiek. Liečivo ľahko preniká cez sliznicu úst a v priebehu niekoľkých sekúnd sa dostáva do krvného obehu. Isoket-sprej neobsahuje freón, je neškodný pre životné prostredie. Ďalšou výhodou je priehľadnosť fľaštičky, ktorá umožňuje včas spozorovať potrebu výmeny.

Indikácie na použitie izosorbiddinitrátového spreja: zmiernenie záchvatov angíny pectoris, prevencia záchvatov angíny pectoris, akútny infarkt myokardu, akútne zlyhanie ľavej komory.

Ak chcete zastaviť záchvat anginy pectoris alebo pred fyzickým alebo emocionálnym stresom, ktorý môže spôsobiť záchvat, musíte si striekať do úst 1-3 krát s intervalom 30 sekúnd medzi vstrekmi na pozadí zadržiavania dychu. jednorazová dávka 3 injekcií na zastavenie záchvatu možno zvýšiť len na naliehavé odporúčanie lekára.

Farmakodynamika dusičnanov je uvedená v tabuľka 3.

Tabuľka 3. Dusičnany a nitrátom podobné lieky na stabilnú angínu pectoris
Účinná látka	Trvanie	Droga	Obvyklé dávkovanie
Nitroglycerín (glyceryltrinitrát)	krátky dosah	Nitrosprey Nitromint Nitrocore	0,3 – 1,5 mg sublingválne pri záchvatoch angíny pectoris 1,25 – 3,75 mg sublingválne
	Dlhé herectvo	Nitrong forte	6,5--13 mg 2--4 r / deň
Izosorbiddinitrát	krátky dosah	Striekacia kardiketka	1-3 vstreky do úst (dávka 1,25 ID)
		Kartička 20 Iso Mac 20 Nitrosorbid	20-80 mg/deň
	Dlhé herectvo	Cardicket 40, 60,120 Iso Mac retard	40-120 mg/deň
Izosorbidmononitrát	Stredné trvanie	Monocinque mononit Monosan	40-120 mg/deň
	Dlhé herectvo	Monocinque retard Olicard retard Efoks dlhé Mono Mac Depot Pectrol	40-240 mg/deň
molsidomín	Stredné trvanie	Korvaton, Sidnopharm Dilasid	4-12 mg/deň 2--4 mg 2--3 r / deň
	Dlhé herectvo	Dilasidome retard	8 mg 1-2 r / deň.

Isoket Spray u pacientov s anginou pectoris sa môže užívať profylakticky v prípadoch, keď je dôvod očakávať záchvat anginy pectoris, napríklad počas fyzickej aktivity po jedle, emočnom strese, sexuálnej aktivite, v prípade, že idete von v chladnom počasí, s angínou pectoris ktorý sa vyskytuje pri veľkom a strednom zaťažení.

Pod toleranciou (alebo závislosťou) rozumieť poklesu trvania a závažnosti účinku dusičnanov pri ich pravidelnom užívaní alebo potrebe užívať stále viac dávok na dosiahnutie rovnakého účinku pri zachovaní dostatočne vysokej koncentrácie v krvi. Za príčinu vzniku tolerancie na dusičnany sa považuje: zníženie tvorby oxidu dusnatého (NO), zrýchlenie jeho inaktivácie v dôsledku zvýšenia aktivity fosfodiesteráz a zvýšenie tvorby endotelínu-1 , ktorý má vazokonstrikčný účinok. Klasická hypotéza je spojená s intracelulárnym poklesom koncentrácie sulfhydridu (SH-skupín) potrebnej na realizáciu účinkov NO.

Tolerancia nitrátov závisí od predpísanej dávky a dĺžky liečby, znižuje účinnosť liečby a zasahuje nielen do antianginózneho a hemodynamického účinku, ale aj do antiagregačného účinku. Tolerancii (závislosti) ako jednému z potenciálnych problémov možno predísť zmenou dávkovania a načasovania podávania, ako aj užívaním liekov s pomalým uvoľňovaním. Habituácia je reverzibilný jav. Ak sa dusičnany vylúčia z tela, citlivosť na ne sa rýchlo obnoví. Ukázalo sa tiež, že ak sa dusičnany s predĺženým účinkom predpisujú nie neustále, ale tak, že počas dňa sa vytvorí obdobie (7-10 hodín), keď liek nie je v tele, závislosť na nich nevzniká alebo sa vyvíja v menšom rozsahu, ako keď sa užívajú nepretržite.

Mnohí pacienti potrebujú pôsobenie nitrátov len veľmi obmedzenú dobu (týka sa to pacientov s anginou pectoris 1. alebo 2. funkčnej triedy), kedy si dávajú zvýšený stres (napríklad do práce alebo z práce). Pre takýchto pacientov je vhodná aerosólová forma dusičnanov.

Pacienti I. funkčnej triedy (FC). Útoky anginy pectoris sa vyskytujú zriedkavo a iba pri výraznom zaťažení, spravidla nepotrebujú stály príjem antianginóznych liekov. Dusičnany sa predpisujú len prerušovane v krátkodobo pôsobiacich liekových formách, ktoré poskytujú rýchly a výrazný účinok: tablety, kapsuly, NT a ID aerosóly. Takéto formy by sa mali užívať 5-10 minút pred zamýšľanou fyzickou aktivitou, ktorá zvyčajne spôsobí záchvat angíny pectoris.

Pacienti so stabilnou anginou pectoris II FC (so zriedkavými záchvatmi anginy pectoris a zriedkavými epizódami ischémie myokardu počas dňa) môžu prerušovane podávať nitráty pred situáciami, ktoré môžu spôsobiť záchvat anginy pectoris. Spolu s formami krátkodobého účinku sa môžu použiť formy mierne predĺženého účinku.

Pacientom so závažnejším priebehom anginy pectoris III-IV FC (s častými záchvatmi anginy pectoris a epizódami bezbolestnej ischémie myokardu počas dňa aj v noci) je potrebné pravidelne predpisovať nitráty; u takýchto pacientov je potrebné usilovať sa o udržanie účinku počas dňa. Na tento účel sú vhodné dlhodobo pôsobiace dusičnany, ktoré poskytujú účinok trvajúci 10-12 hodín.

Pri angíne pectoris IV FC (keď sa záchvaty angíny pectoris môžu objaviť v noci) sa majú nitráty podávať tak, aby sa zabezpečil účinok počas celého dňa. Na tento účel je vhodnejšie predpísať dlhodobo pôsobiace dusičnany 2 r / deň ráno a večer. Keďže záchvaty anginy pectoris sa môžu vyskytnúť aj v noci, je potrebné predpisovať nitráty, aby sa zabezpečil ich nepretržitý účinok, a spravidla v kombinácii s inými antianginóznymi liekmi, predovšetkým s b-blokátormi.

Vplyv dusičnanov na kvalitu života. Kvalita života je integrálnym ukazovateľom, ktorý zahŕňa fyzickú, sociálnu a psycho-emocionálnu pohodu pacienta a odráža jeho fyzické, sociálne, kognitívne a sexuálne schopnosti. Ďalšou úlohou pri zlepšovaní kvality života je eliminovať syndróm bolesti, zmeny motorickej aktivity, psycho-emocionálny stav atď.; dlhodobým cieľom je zvýšiť prežívanie a znížiť frekvenciu hospitalizácií. U mnohých pacientov so stabilnou angínou v dôsledku intermitentných záchvatov vedúcich k významným obmedzeniam v Každodenný život, kvalita života sa znižuje v dôsledku nedostatku energie, nedostatočného spánku, zníženej fyzickej aktivity, prítomnosti o mentálne poruchy. Vplyv nitrátov na prognózu u pacientov s ischemickou chorobou srdca nebol jednoznačne stanovený.

U pacientov s anginou pectoris po infarkte myokardu sa najčastejšie používajú nitráty v kombinácii s ACE inhibítormi, ktoré zabraňujú vzniku tolerancie.

Dusičnany sa používajú v rôznych formách IHD:

Nestabilná angína pectoris (UA). Použitie nitrátov pri NS sa považuje za všeobecne akceptovaný spôsob liečby. Intravenózna infúzia NG vo väčšine prípadov účinne zastaví a zabráni vzniku pokojovej angíny.
Pri akútnom infarkte myokardu alebo akútnom zlyhaní ľavej komory sa Isoket-sprej užíva len pod kontrolou krvného tlaku, srdcovej frekvencie a pod lekárskym dohľadom. Na začiatok 1-3 dávky v intervale 30 sekúnd, ak nedôjde do 10 minút, ďalšia ďalšia dávka (len pod lekárskym dohľadom).
Intravenózna ID infúzia (izoket 0,1 %) je pri NS účinnejšia ako perorálne lieky.

Použitie dusičnanov na infarkt myokardu indikovaný pre pretrvávajúce príznaky ischémie myokardu, ako aj kongestívneho zlyhania srdca.

Pri systolickom TK by sa však nitráty nemali podávať.< 90 мм рт. ст. или при его снижении более 30 мм рт. ст. от исходного, выраженной брадикардии (ЧСС < 50 уд/мин) или тахикардии (ЧСС >100--110 bpm).

Pri predpisovaní liekov s hemodynamickým mechanizmom účinku, najmä dusičnanov, starším pacientom sa majú dodržiavať tieto pravidlá: začať liečbu nižšími dávkami, starostlivo sledovať nežiaduce účinky a vždy zvážte zmenu lieku, ak je zle znášaný a nezaberá dobre.

Kontraindikácie používania dusičnanov

Možno ich rozdeliť na absolútne: precitlivenosť na nitráty, závažná arteriálna hypotenzia, hypovolémia, zlyhanie ľavej komory s nízkym koncovým diastolickým tlakom ĽK, konstriktívna perikarditída, hemoragická cievna mozgová príhoda (do 6 mesiacov); a relatívne: ortostatická arteriálna hypotenzia, hypertrofická kardiomyopatia s obštrukciou výtokového traktu, závažná stenóza aortálneho ústia alebo ústia ľavej predsiene, zvýšený intrakraniálny tlak, encefalopatia, glaukóm s uzavretým uhlom s vysokým vnútroočným tlakom, anémia.

Vedľajšie účinky dusičnanov

Pri užívaní krátkodobo pôsobiacich nitrátov sa vyskytujú aj vedľajšie účinky sťažujúce užívanie nitrátov (bolesti hlavy, búšenie srdca, závraty) spôsobené reflexnou sínusovou tachykardiou. Arteriálna hypotenzia je najzávažnejší a bolesť hlavy je najčastejším vedľajším účinkom nitrátov.

Bolesti hlavy môže zmierniť aspirín, ale môžu viesť aj k strate adherencie k liečbe a dokonca k odmietnutiu užívania nitrátov.

Počas liečby nitrátmi môže príjem alkoholu vyvolať alebo zhoršiť hypotenziu.

U niektorých pacientov môže byť liečba nitrátmi neúčinná v dôsledku rezistencie voči pôsobeniu oxidu dusnatého alebo intolerancie dusičnanov.

Potenciálnou komplikáciou dlhodobo pôsobiacich nitrátov je zhoršenie endotelovej dysfunkcie, a preto je potrebné prehodnotiť bežnú prax povinného predpisovania dlhodobo pôsobiacich nitrátov ako liekov prvej voľby u pacientov s námahovou angínou.

Liekové interakcie dusičnanov. V zásade sú farmakodynamickej povahy, spočívajú v zvýšení vazodilatácie spôsobenej antagonistami vápnika (nifedipín, amlodipín, felodipín atď.), ACE inhibítormi.

Sapropterín je kofaktorom pri syntéze oxidu dusnatého. Odporúča sa byť opatrný pri súčasnom užívaní liekov s obsahom sapropterínu so všetkými vazodilatanciami, ktorých pôsobenie je spojené s oxidom dusnatým (NO), vrátane donorov NO – nitroglycerín, IDN, IMN atď.

Je potrebné poznamenať, že pri užívaní nitrátov so selektívnymi inhibítormi fosfodiesterázy typu 5 (PDE-5) (sildenafil, vardenafil, tadalafil atď.), ktoré sa predpisujú v súvislosti s erektilnou dysfunkciou alebo na liečbu pľúcnej hypertenzie, nekontrolovanej arteriálnej hypotenzie a vzhľadu ischémie myokardu v dôsledku prudkého poklesu prietoku krvi pri stenóze koronárnych tepien. Sildenafil znižuje krvný tlak približne o 8,4/5,5 mm Hg. čl. a oveľa viac, keď sa užíva spolu s dusičnanmi. V prípade neúmyselného podania kombinácie inhibítora PDE-5 a nitrátu môže ambulancia vyžadovať agonisty α-adrenergných receptorov alebo dokonca noradrenalín. Dusičnany sa nemajú podávať s a1-adrenergnými blokátormi (prazosín). U mužov s chorobami prostaty užívaním tamsulozínu (blokátor a1A- a a1B-adrenergných receptorov) možno predpísať nitráty. Dusičnany sa majú používať s opatrnosťou u pacientov s vysoký stupeň mitrálna regurgitácia.

Záver

Prítomnosť výrazného antianginózneho a antiischemického účinku umožňuje úspešné použitie krátkodobo pôsobiaceho nitrátu v spreji Isoket na prevenciu a úľavu od záchvatov angíny pectoris u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií. Pri použití Isoket-spreja sa výrazne zvyšuje tolerancia pacienta na fyzickú aktivitu, znižuje sa počet angínových záchvatov a zlepšuje sa kvalita života.

Prítomnosť záchvatov angíny pri absencii kontraindikácií je indikáciou pre vymenovanie dusičnanov. Žiaľ, dusičnany používané na liečbu anginy pectoris nie sú schopné úplne vyliečiť ochorenie, ale menia fyziologickú situáciu v myokarde a výrazne uľahčujú prácu chorému srdcu.

Isoket Spray sa úspešne používa na liečbu rôznych foriem ochorenia koronárnych artérií. Ak sa podáva v adekvátnej dávke, má výrazný antianginózny účinok a zlepšuje kvalitu života pacientov, u ktorých angína výrazne obmedzuje fyzickú aktivitu.

Dusičnany vo forme aerosólov sa môžu použiť ako hlavné antianginózne látky u pacientov s miernou angínou (I-II FC). Použitie Isoket-spreja vo forme aerosólu umožňuje urýchliť nástup účinku účinná látka a skrátiť čas do úľavy od záchvatu v porovnaní so sublingválnymi tabletami.

Dusičnany majú schopnosť len predchádzať a zastavovať záchvaty angíny pectoris a neovplyvňujú samotný priebeh ICHS (vplyv nitrátov na prognózu pacientov s ICHS nebol dokázaný). Preto pacienti s IHD okrem nitrátov musia užívať aj množstvo ďalších liekov: b-blokátory, statíny, aspirín, inhibítory IHD.

Literatúra

1. Murrell W. Nitro-glycerín ako liek na angínu pectoris. Lancet, 1879; 1:80-81.
2. Thadani U, Lipický RJ. Krátkodobo a dlhodobo pôsobiace perorálne nitráty pre stabilnú angínu pectoris. Cardiovasc Drugs Ther, 1994, 8(4): 611-623.
3. Abrams J. Ako používať dusičnany. Cardiovasc Drugs Ther, 2002, 16 (6): 511-514.
4. Aronov D.M., Lupanov V.P. Diferencované použitie dusičnanov pri koronárnej chorobe srdca v závislosti od formy a závažnosti ochorenia. Kardiológia, 2006, 1: 74-82.
5. Kimch A, Amsterdam E a kol. Zvýšená tolerancia cvičenia po perorálnom spreji s nitroglycerínom: nová a po terapeutickej modalite pri angíne pectoris. Circulation, 1983, 67:124-127.
6. Olbinskaya L.I., Sizova Zh.M., Ushakova A.V. Porovnávacia účinnosť, bezpečnosť, kardiohemodynamické účinky aerosólu izosorbiddinitrátu a sublingválnych nitroglycerínových tabliet. Ter. archív, 1998, 3: 69-72.
7. Metelitsa V.I. Príručka klinická farmakológia kardiovaskulárne lieky. M., LLC "Medical Information Agency", 2005: 198-203.
8. Kryzhanovsky S.A., Vititnova M.B. Lieky na liečbu koronárne ochorenie srdca (základná, klinická a na dôkazoch založená farmakológia). Prednáška 2. časť 1. Organické nitráty a ich miesto vo farmakoterapii ischemickej choroby srdca. Terapeut, 2011, 3:38-54.
9. Munzel T, Steven S, Daiber A. Organické nitráty: aktualizácia mechanizmov, ktoré sú základom vazodilatácie, tolerancie a endoteliálnej dysfunkcie. Vascul Pharmacol, 2014, 63 (3): 105-113.
10. Lupanov V.P. Dusičnany. Sprievodca kardiológiou v štyroch zväzkoch. Ed. akad. Chazová E.I. Ed. "Prax", 2014, 4: 688-703.
11. Mazur N.A. Úloha nitrátov v liečbe kardiakov v súlade s princípmi medicíny založenej na dôkazoch a odporúčaniami pre ich praktickú aplikáciu. Kardiológia, 2005, 8: 92-96.
12. Silber S. Dusičnany: prečo a ako by sa dnes mali používať? Súčasný stav klinickej užitočnosti nitroglycerínu, izosorbiddinitrátu, izosorbid-5-mononitrátu. Eur J Clin Pharmacol, 1990, 38(1): 35-51.
13. Thadani U. Výzvy s nitrátovou terapiou a nitrátovou toleranciou: prevalencia, prevencia a klinický relevantný časopis. Amer J Cardiovasc Drugs, 2014, 14 (4): 287-301.
14. Lupanov V.P. Dusičnany. V knihe:. Racionálna farmakoterapia kardiovaskulárnych chorôb: príručka pre lekárov. Kompendium pod gen. vyd. E.I. Chazova, Yu.A. Karpov. 2. vyd. správne a dodatočné M.: Litterra, 2015, kapitola 10: 106-122.