Ortostatická hypotenzia je dôležitým klinickým syndrómom, ktorý sa vyskytuje pri mnohých neurologických a somatických ochoreniach. Pri ortostatickej hypotenzii sa neurológ stretáva predovšetkým s problémami pádov a mdlob.
Klinické prejavy tohto syndrómu sú založené na ortostatických hemodynamických poruchách vo forme posturálnej hypotenzie a mdloby v stoji. Hlavným príznakom ortostatickej hypotenzie je prudký pokles, a niekedy na jeseň na nulu krvný tlak u pacientov pri prechode z horizontálnej polohy do sedu alebo vertikálnej polohy. Možno pozorovať rôznej závažnosti klinické prejavy. V miernych prípadoch, krátko po zaujatí vertikálnej polohy (vstávanie), pacient začína pociťovať známky predsynkopy. Tento stav, nazývaný lipotýmia, sa prejavuje pocitom točenia hlavy, závratmi a predtuchou straty vedomia. Pacient sa spravidla sťažuje na celkovú slabosť, tmavnutie očí, potenie, hluk v ušiach a v hlave, nepohodlie v epigastrickej oblasti niekedy pocit "prepadnutia", "odplávania pôdy spod nôh", "prázdnoty v hlave" atď. Zaznamenáva sa bledosť koža, niekedy s voskovým odtieňom, krátkodobá posturálna nestabilita. Trvanie lipotýmie je 3-4 s.
V závažnejších prípadoch sa uvedené príznaky stávajú výraznejšími, je možný výskyt ľahkých psychosenzorických porúch. Ortostatické hemodynamické poruchy sa v miernych prípadoch obmedzujú na prejavy lipotymického stavu, vo výraznejších prípadoch vzniká synkopa po štádiu lipotýmie. Trvanie stavu v bezvedomí závisí od príčiny, ktorá ho spôsobila. Pri neurogénnej, reflexnej synkope je to asi 10 s. V závažných prípadoch (napríklad pri syndróme Shai-Drager) môže trvať desiatky sekúnd. Závažné poruchy ortostatickej cirkulácie môžu viesť k smrti. Počas bezvedomia, difúzna svalová hypotenzia, rozšírené zrenice, očné buľvy prevzatý; možné v dôsledku stiahnutia jazyka mechanická asfyxia; pulz je vláknitý, krvný tlak klesá.
Pri dlhšom trvaní bezvedomia (viac ako 10 s) sa môžu objaviť kŕče (tzv. konvulzívna synkopa). Kŕče sú prevažne tonického charakteru, môžu dosiahnuť opistotonus v intenzite, sú sprevádzané zatínaním pästí. Zreničky sú prudko rozšírené, šľachové reflexy sú zoslabené, môže sa vyskytnúť hypersalivácia, s ťažkými a hlbokými mdlobami - strata moču, zriedkavo stolica, vo veľmi zriedkavých prípadoch sa môže objaviť uhryznutie jazyka. Klonické kŕče sú zaznamenané zriedkavo, zvyčajne vo forme izolovaných jednotlivých zášklbov, ktoré nikdy nenadobudnú všeobecný charakter. Po návrate vedomia sa pacienti sťažujú na celkovú slabosť, potenie, bolesť hlavy alebo ťažkosť v hlave, niekedy je zaznamenaná ospalosť. Závažnosť týchto javov závisí od hĺbky a trvania posturálneho záchvatu.
Na posúdenie závažnosti ortostatických porúch krvného obehu je vhodné okrem zohľadnenia klinických prejavov použiť dva ukazovatele: úroveň systolického krvného tlaku a rýchlosť mdloby (alebo lipotýmie) po zaujatí vertikálnej polohy tela. V praxi je druhá metóda jednoduchšia a spoľahlivejšia (kvôli individuálnym rozdielom v kritickej hodnote krvného tlaku, pri ktorej je možné mdloby). Takže pri syndróme Shay-Drager môže byť časový interval od okamihu, keď sa pacient presunie z horizontálnej do vertikálnej polohy do rozvoja mdloby, skrátený na niekoľko minút alebo dokonca na 1 minútu alebo menej. Tento indikátor je pacientom vždy dostatočne rozpoznaný a celkom presne charakterizuje závažnosť ortostatických porúch obehu. V dynamike odráža aj rýchlosť progresie ochorenia. V závažných prípadoch sa mdloby môžu vyvinúť aj v sede. V menej výrazných prípadoch ortostatických porúch krvného obehu možno použiť 30-minútový test v stoji (napr. neurogénna synkopa).
Idiopatická ortostatická hypotenzia je choroba nervový systém neznámej etiológie, ktorej hlavným prejavom je ortostatický pokles krvného tlaku. Priebeh idiopatickej ortostatickej hypotenzie (alebo Shaye-Dragerovho syndrómu) je stabilne progresívny, prognóza je nepriaznivá.
Ortostatické obehové poruchy pri Shy-Dragerovom syndróme vytvárajú predpoklady pre ischemické poškodenie. vnútorné orgány a mozog. To vysvetľuje anoxické kŕče počas ortostatickej synkopy. Je tiež známe, že akútne poruchy cerebrálna cirkulácia ischemickej povahy sú častou príčinou smrti pri syndróme Shy-Drager.
Ortostatické zmeny v hemodynamike nútia pacientov prispôsobiť svoje držanie tela alebo chôdzu týmto poruchám: pri absencii cerebelárnej a citlivej ataxie sa pacienti často pohybujú širokým, mierne do strany, rýchlym krokom na nohách mierne pokrčených v kolenách, s trupom nízko dopredu a hlavou dole (poloha korčuliarov). Na predĺženie času stráveného vo vzpriamenej polohe pacienti často namáhajú svaly nôh, prekrížia ich atď. na zvýšenie venózneho návratu krvi do srdca.
Príčiny a patogenéza ortostatickej hypotenzie
Normálne sa pri pohybe z horizontálnej do vertikálnej polohy vyvíjajú gravitačné pohyby krvi so súčasnou automatickou aktiváciou kompenzačných reakcií. kardiovaskulárneho systému zamerané na udržanie dostatočného krvného obehu v mozgu. V prípade nedostatočnosti kompenzačných reakcií v reakcii na ortostázu sa vyvinú ortostatické obehové poruchy.
Vývoj ortostatických porúch krvného obehu môže byť spôsobený tak patológiou centrálnych mechanizmov regulácie ortostatických reakcií, ako aj porušením výkonných väzieb kardiovaskulárneho systému (malformácie a iné srdcové choroby).
V každom prípade je bezprostrednou príčinou straty vedomia ischemická anoxia. Môže byť založený na nasledujúcich mechanizmoch:
- nekonzistentnosť v poskytovaní dostatočného srdcového výdaja myokardom;
- porušenie tep srdca ktorá neposkytuje dostatočnú cerebrálnu perfúziu (fibrilácia, ťažká bradykardia alebo arytmia);
- zníženie krvného tlaku v dôsledku aktívnej periférnej vazodilatácie, čo vedie k nedostatočnému prietoku krvi do mozgu.
Pri ortostatických obehových poruchách spojených s patológiou autonómneho nervu sa častejšie pozoruje jeden z nasledujúcich patologických mechanizmov:
- zníženie venózneho návratu krvi do srdca, čo vedie k zníženiu objemu krvného obehu;
- porušenie kompenzačnej tonickej reakcie ciev, ktoré zabezpečujú stabilitu krvného tlaku v aorte;
- porušenie regionálnych mechanizmov redistribúcie zníženého objemu krvného obehu.
Známu patogenetickú úlohu môže zohrávať aj nedostatočné zvýšenie srdcovej frekvencie ako odpoveď na ortostatiká (napríklad fixná srdcová frekvencia pri Shay-Dragerovom syndróme alebo bradykardia pri Adams-Stokes-Morgagniho syndróme).
Arteriálna hypertenzia zvyšuje riziko cerebrálna ischémia s rýchlym poklesom krvný tlak(znižuje sa prah ischémie, vďaka čomu sa ischémia môže vyvinúť aj pri krátkodobom znížení krvného tlaku.
Základom idiopatickej ortostatickej hypotenzie, ktorú prvýkrát opísal S. strongradbury, S. Egglestone v roku 1925, je progresívne autonómne zlyhanie, v tomto prípade spojené s poškodením pregangliových neurónov laterálnych rohov. miecha. Idiopatickú ortostatickú hypotenziu a Shy-Dreijerov syndróm niektorí autori považujú za varianty jedinej patológie; Oba pojmy sa často používajú zameniteľne.
Rozvoj ortostatických porúch krvného obehu je spojený s nedostatkom adrenergných účinkov na kardiovaskulárny systém. Zníženie tonusu sympatickej inervácie sa prejavuje aj hypofunkciou potných žliaz (až do rozvoja anhidrózy). Je známe, že záchvaty straty vedomia u týchto pacientov sa líšia od iných synkop prítomnosťou hypo- a anhidrózy a absenciou vagovej reakcie spomalenia srdcovej frekvencie. Sympatická denervácia je sprevádzaná rozvojom precitlivenosti na alfa-blokátory cievy na norepinefrín. Vo výsledku dokonca pomaly intravenózne podanie norepinefrín u takýchto pacientov je plný rozvoja závažných hypertenzných reakcií.
Etiológia idiopatickej ortostatickej hypotenzie a Shye-Dragerovho syndrómu nie je známa. Morfologickým substrátom sú degeneratívne zmeny v štruktúrach mozgu súvisiace so segmentálnymi a kmeňovými vegetatívnymi (adrenergnými) a motorickými systémami (substancia nigra, globus pallidus, laterálne rohy miechy, autonómne gangliá atď.). V závislosti od prevalencie patologického procesu v mozgu sa môžu vyvinúť sprievodné neurologické syndrómy (parkinsonizmus, menej často cerebelárny syndróm, amyotrofie, myoklonus a iné fakultatívne symptómy). V súčasnosti sa Shye-Dragerov syndróm spolu s olivo-ponto-cerebelárnou a strionigrálnou degeneráciou navrhuje zaradiť do skupiny presenilnej progresívnej multisystémovej degenerácie (atrofie) mozgu. (atrofia viacerých systémov). Posledný termín si postupne získava na popularite v zahraničnej literatúre.
Diagnóza ortostatickej hypotenzie
Ak dôjde k poruchám ortostatickej cirkulácie s atakami straty vedomia, potom neurológ stojí pred úlohou vykonať diferenciálnu diagnostiku so širokým spektrom syndrómov a chorôb sprevádzaných paroxyzmálnymi poruchami vedomia. Najnaliehavejšou úlohou je rozlíšiť záchvatové poruchy vedomia (a záchvatovité stavy vôbec) epileptického a neepileptického charakteru. Prítomnosť kŕčov na obrázku paroxyzmu nezmierňuje odlišná diagnóza, pretože kŕče sa môžu objaviť 15-20 sekúnd po znížení účinného prietoku krvi mozgom, bez ohľadu na jeho patogenetický mechanizmus. Pri diagnostike ortostatických porúch obehu je rozhodujúce stanovenie ortostatického faktora v ich genéze. Neznášanlivosť dlhodobého státia (čakanie v rade, čakanie na transport a pod.), prudké vstávanie, postupný rozvoj záchvatu s príznakmi lipotýmie, ťažká arteriálna hypotenzia s bledosťou, oslabený pulz – všetky tieto momenty sú typické pre mdloby a ľahko sa zistia pri histórie.
Mdloby sú veľmi zriedkavé v horizontálnej polohe tela a nikdy sa nevyskytujú počas spánku (súčasne sú možné, keď vstávajú z postele v noci). Ortostatická hypotenzia sa dá ľahko zistiť na točni (pasívna zmena polohy tela). Potom, čo bol pacient niekoľko minút v horizontálnej polohe, je otočený do vertikálnej polohy. Krvný tlak sa v krátkom čase zníži a srdcová frekvencia sa nezvýši dostatočne (alebo sa nezvýši vôbec) a pacient môže omdlieť. Výsledky diagnostických ortostatických testov sa vždy odporúča porovnať s inými klinickými údajmi.
Posturálna hypotenzia je definovaná ako pokles systolického krvného tlaku aspoň o 30 mm Hg. čl. pri prechode z horizontálnej do vertikálnej polohy.
Na objasnenie povahy synkopy je potrebná kardiologická štúdia na vylúčenie kardiogénnej povahy synkopy; istý diagnostická hodnota absolvovať Attnerov test, ako aj techniky, ako je kompresia karotického sínusu, Valsalvov test, 30-minútový test v stoji s periodickým meraním krvného tlaku a srdcovej frekvencie.
Aby sa vylúčila epileptická povaha paroxyzmu, je potrebná dôkladná EEG štúdia. Zároveň detekcia nešpecifických zmien EEG v interiktálnom období alebo zníženie prahu konvulzívnej pripravenosti nie sú dostatočným dôvodom pre diagnózu epilepsie. Iba prítomnosť klasických epileptických javov na EEG v čase záchvatu (napríklad komplex vrchol-vlna) umožňuje diagnostikovať epilepsiu. Identifikáciu posledného môže pomôcť predbežná deprivácia nočného spánku alebo polygrafická štúdia spánku. Treba tiež pamätať na to, že epilepsia sa môže vyskytnúť pri nekonvulzívnych epileptických paroxyzmoch. Hyperventilačný test môže vyvolať jednoduchú (neurogénnu) synkopu a epileptický záchvat. Valsalvov test je najinformatívnejší u pacientov so synkopou, ktorá sa vyskytuje počas močenia, defekácie, bettolepsie (synkopa kašľa, niekedy sa vyskytuje s kŕčmi) a inými stavmi sprevádzanými krátkodobým zvýšením vnútrohrudného tlaku.
Spomalenie pulzu o viac ako 10-12 za 1 min počas Dagnini-Ashnerovho testu indikuje zvýšenú reaktivitu blúdivého nervu (najčastejšie u pacientov s neurogénnou synkopou).
Masáž karotického sínusu pomáha identifikovať precitlivenosť karotického sínusu (GCS syndróm). Títo pacienti majú v anamnéze zlú toleranciu tesných golierov a kravat. Stlačenie oblasti karotického sínusu rukou lekára u takýchto jedincov môže vyvolať lipotýmiu alebo mdloby s poklesom krvného tlaku a inými autonómnymi prejavmi.
Idiopatická ortostatická hypotenzia, ako je uvedené vyššie, môže byť sprevádzaná (alebo nesprevádzaná) určitými neurologickými príznakmi (parkinsonizmus, Shy-Dragerov syndróm). V každom prípade hovoríme o generalizovanej lézii sympatického nervového systému. Ortostatické obehové poruchy zároveň zaujímajú ústredné miesto v klinických prejavoch. Symptómy sú výraznejšie ráno a po jedle. K zhoršeniu dochádza v horúcom počasí a po fyzickej námahe a vo všetkých situáciách, ktoré spôsobujú nežiaduce prerozdelenie objemu krvi.
Ortostatická hypotenzia - Hlavná prednosť primárne periférne autonómne zlyhanie. Sekundárne ju možno pozorovať pri amyloidóze, alkoholizme, diabetes mellitus, Guillain-Barrého syndróme, chronickej zlyhanie obličiek, porfýria, bronchiálny karcinóm, lepra a iné choroby.
V obraze Addisonovej choroby je možný nedostatok adrenergných vplyvov a tým aj klinické prejavy ortostatickej hypotenzie, v niektorých prípadoch aplikácie farmakologické látky(ganglioblokátory, antihypertenzíva, dopaminomimetiká ako nakoma, madopar, parlodel a pod.).
Ortostatické poruchy obehu sa vyskytujú aj pri organickej patológii srdca a krvných ciev. Synkopa teda môže byť častým prejavom obštrukcie aortálneho prietoku pri aortálnej stenóze, komorovej arytmii, tachykardii, fibrilácii atď. Takmer každý pacient s výraznou aortálnou stenózou má systolický šelest a „mačacie purr“ (ľahšie počuť v stoji alebo v polohe „a la yours“).
Sympatektómia môže viesť k nedostatočnému venóznemu návratu a následne k ortostatické poruchy obehu. Rovnaký mechanizmus rozvoja ortostatickej hypotenzie sa vyskytuje pri použití gangliových blokátorov, niektorých trankvilizérov, antidepresív a antiadrenergných látok. Niektoré stavy spojené so znížením objemu krvi (anémia, akútna strata krvi, hypoproteinémia a nízky objem plazmy, dehydratácia) predisponujú k mdlobám. U pacientov s podozrením alebo existujúcim deficitom krvného objemu má neobvyklá tachykardia počas sedenia na lôžku veľkú diagnostickú hodnotu. Pravdepodobnosť ortostatickej hypotenzie a synkopy so stratou krvi závisí od množstva stratenej krvi a rýchlosti tejto straty, od strachu pacienta a od stavu kardiovaskulárneho systému. U profesionálnych darcov, ktorí sa neboja venepunkcie a straty krvi, sa synkopa rozvinie len vtedy, ak sa 15 až 20 % objemu odoberie do 6 až 13 minút. Častejšie je synkopa výsledkom bolesti alebo strachu zo straty krvi. Zriedkavejšou príčinou synkopy je mechanická obštrukcia venózneho návratu u tehotných žien, kedy roztiahnutá maternica môže pri ležaní pacientky stláčať dolnú dutú žilu. Korekcia držania tela zvyčajne vyrieši symptóm. Synkopa bola opísaná pri bradykardii v dôsledku zvýšenia vagového reflexu. V tomto prípade dochádza k zástave srdca a strate vedomia pri absencii akéhokoľvek srdcového ochorenia. Predpokladá sa, že podnety, ktoré môžu spôsobiť takúto autonómnu odpoveď, môžu pochádzať z rôznych orgánov, ktorých aferentná inervácia je vagová, trigeminálna, glosofaryngeálna alebo spinálna. Synkopa v dôsledku zvýšeného vagového reflexu sa môže vyvinúť s tlakom na očné buľvy, dilatáciou pažeráka (napr. prehltnutím nápoja sódy), rozšírením konečníka alebo rozšírenej vagíny. Spoločným faktorom je tu pravdepodobne viscerálna bolesť. Atropín je efektívny nástroj prevencia následkov zosilnených vagových reflexov.
, , , , , , [Ak je možné neurogénnu synkopu úspešne liečiť psychotropnými, vegetotropnými a celkovými tonizajúcimi liekmi (trankvilizéry, antidepresíva, antihistaminiká atď.). potom je liečba idiopatickej ortostatickej hypotenzie pre lekára vždy dosť náročná úloha.
Pri liečbe ortostatickej hypotenzie existujú dva princípy. Jedným z nich je obmedzenie objemu, ktorý môže zaujať krv pri zaujatí vertikálnej polohy, druhým je zvýšenie množstva krvi, ktorá vypĺňa tento objem. Spravidla sa používa komplexná liečba. Zobrazovanie liekov, ktoré môžu zvýšiť endogénnu aktivitu sympatického nervového systému a spôsobiť vazokonstrikciu (alfa-agonisty). Ich použitie je však spojené s rizikom arteriálnej hypertenzie a iných komplikácií. Tieto lieky sa podávajú opatrne (napr. efedrín), pričom niektorým pacientom prospieva kombinácia týchto liekov s inhibítormi MAO (napr. nialamid v obvyklom dávkovaní) alebo dihydroergotamínom. Ukazuje sa betablokátor pindolol (whisken), ktorý priaznivo pôsobí na srdcový sval. Používa sa aj Obzidan (na prevenciu periférnej vazodilatácie). Nerukal a indometacín majú rovnakú vlastnosť. Je indikovaná diéta bohatá na soľ. Podávajú sa lieky zadržiavajúce soľ (syntetické kortikosteroidy s obsahom fluóru), kofeín, yohimbín, deriváty tyramínu. Popísané pozitívny výsledok implantáciu kardiostimulátora, ktorý nastaví srdcovú frekvenciu na 100 úderov za minútu. Používa sa aj tesné obväzovanie dolných končatín, panvový pás a brucho, špeciálne nafukovacie obleky. dobrý efekt robí plávanie. Je potrebné odporučiť plnohodnotné 4 jedlá denne. Niektorým typom ortostatickej hypotenzie (napríklad spôsobenej dopaminomimetikami) sa v zahraničí úspešne predchádza pomocou blokátora periférnych dopamínových receptorov – domperidónu. Existujú aj správy o priaznivom účinku kombinácie mineralokortikoidov (DOXA), sympatomimetík, L-dopa a inhibítorov monoaminooxidázy. Freestyle s ortostatickou hypotenziou sa odporúča spať s mierne zvýšenou hlavou (o 5-20 stupňov), čo pomáha znižovať hypertenziu v polohe na chrbte, ako aj nočnú diurézu. Keďže bol opakovane popísaný významný nárast neurologických symptómov u pacientov so syndrómom Shy-Drager počas fajčenia, takýmto pacientom treba dôrazne odporučiť, aby prestali fajčiť.
Môže sa vyvinúť v dôsledku autonómneho zlyhania alebo neurogénnej synkopy. Pri vegetatívnej insuficiencii je intolerancia ortostatickej polohy konštantná a prejavuje sa ihneď po vstávaní; pri neurogénnej (napr. vazovagálnej) synkope sa symptómy vyskytujú paroxyzmálne, zvyčajne nejaký čas po postavení sa a spravidla pri vystavení niektorým ďalším spúšťacím faktorom.
Klinické prejavy oba prípady sú rovnaké: pocit horúčavy, nepríjemné pocity v bruchu, pocit „prázdnoty“ alebo „ľahkosti“ v hlave, neschopnosť sústrediť sa, zatemnené alebo rozmazané videnie, zvonenie v ušiach alebo strata sluchu a nakoniec mdloby . Často sa pozoruje bledosť kože a nadmerné potenie. Úplný rozvoj symptómov môže trvať od niekoľkých sekúnd do 1-2 minút; ak sa pacientovi podarí zaujať polohu v sede alebo ľahu, príznaky zmiznú alebo sa zmiernia.
Kedy mdloby cievna etiológia predchádzajúceho vertiga je zrejmá, ale u mnohých pacientov klinický obraz obmedzené len na symptómy presynkopy.
Prevalencia ortostatickej hypotenzie stúpa s vekom, u starších ľudí jej frekvencia dosahuje 5-30%. To súvisí s oboma vekom podmienená degenerácia autonómneho nervového systému a s väčšou prevalenciou u starších ľudí niektorých neurologických ochorení sprevádzaných poruchou autonómnych funkcií (idiopatické autonómne zlyhanie, multisystémová atrofia, Parkinsonova choroba, diabetická neuropatia).
ortostatická hypotenzia zhoršené niektorými faktormi, ktoré ho môžu spôsobiť aj pri absencii autonómneho zlyhania, najmä ak pôsobia v kombinácii (napr. pokoj na lôžku horúčka a znížený objem krvi). U niektorých pacientov sa ortostatická hypotenzia po jedle zhoršuje. Neurogénna ortostatická hypotenzia sa pozoruje vo všetkých vekových skupinách, vyskytuje sa pri pôsobení určitých faktorov, ktoré spôsobujú pokles krvného tlaku (dlhé státie, venepunkcia).
Syndróm posturálnej tachykardie- variant ortostatickej hypotenzie, charakterizovaný zvýšením srdcovej frekvencie na 120-170 za minútu v stoji. Pacienti sa sťažujú na príznaky ortostatickej hypotenzie, ako je slabá koncentrácia a pocit „ľahkosti“ v hlave, ale ich ortostatický test je negatívny (TK mierne klesá alebo neklesá vôbec). Sprievodná hyperventilácia, vedúca k cerebrálnej vazokonstrikcii, čiastočne vysvetľuje tento rozpor.
Charakteristika závraty v dôsledku ortostatickej hypotenzie:
1. Anamnéza:
- Krátkodobé (od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút) epizódy nesystémového závratu po presunutí do vertikálnej polohy; závraty sa znižujú pri sedení alebo ležaní; môže byť sprevádzané mdlobou.
- Rizikové faktory: starší vek; dehydratácia; teplo životné prostredie; príjem potravy bohatej na sacharidy; predĺžený odpočinok v posteli; brať nejaké lieky
2. Klinické prejavy: zníženie systolického krvného tlaku o 20 mm Hg. a viac pri prechode do zvislej polohy
3. Patogenéza závratov pri ortostatickej hypotenzii:
- multifaktoriálny; vegetatívna nedostatočnosť, zníženie objemu cirkulujúcej krvi, vazodilatácia, sprievodná anémia.
- S neurogénnou synkopou - reflexným mechanizmom
4. Dodatočný výskum : ortostatický test; variabilita srdcovej frekvencie; niekedy iné štúdie funkcie autonómneho nervového systému vrátane testu s pasívnou ortostázou
5. Liečba závratov pri ortostatickej hypotenzii:
- Zrušiť alebo znížiť dávku liekov, ktoré spôsobujú ortostatickú hypotenziu; zvýšený príjem soli a tekutín; časté zlomkové jedlá; spánok so zdvihnutou hlavou a trupom; fludrokortizón, midodrín, erytropoetínové prípravky.
- Naučiť pacienta pomaly vstávať; ortostatické cvičenia pre neurogénnu synkopu
Patogenéza závratov pri ortostatickej hypotenzii
Na podporu dostatočné prekrvenie mozgu vo vertikálnej polohe tela periférna vazokonstrikcia sprostredkovaná sympatikom nervové vlákna a cerebrálnej autoregulácie. Účinnosť oboch mechanizmov s vekom klesá; v určitých situáciách môžu byť tieto mechanizmy porušené aj u mladých ľudí. Pri neurogénnej synkope sa zvyčajne vyvíja pokles krvného tlaku pri dlhšom státí v stoji, čo je spojené s ukladaním krvi v žilách dolných končatín.
Výsledný znížený venózny návrat k srdcu alebo iné špecifické spúšťacie faktory spôsobujú reflexné zníženie tonusu sympatiku, čo vedie k periférnej vazodilatácii.
Závraty v dôsledku ortostatickej hypotenzie sa spája nie s ischémiou labyrintu, ale s hypoperfúziou celého mozgu. To vedie k narušeniu spracovania zmyslových signálov, čo sa prejavuje poruchou priestorovej orientácie, znížením úrovne pozornosti a v konečnom dôsledku stratou vedomia.
Faktory spôsobujúce alebo zhoršujúce ortostatickú hypotenziu:
- Strata soli, zníženie objemu cirkulujúcej krvi
- Predĺžený odpočinok na lôžku
- horúčka
- Hyperventilácia
- lieky (diuretiká, vazodilatanciá, antihypertenzíva, dopaminergiká, anticholinergiká)
- Anémia
- Obojstranná stenóza krčnej tepny
Diagnóza závratov pri ortostatickej hypotenzii
Ortostatický test(meranie krvného tlaku v polohe na chrbte, ihneď po prechode do zvislej polohy a potom v priebehu nasledujúcich 3 minút) sa má vykonať u všetkých starších pacientov so závratmi, ako aj u všetkých pacientov so sťažnosťami na ortostatické závraty. Za významný sa považuje pokles systolického krvného tlaku o 20 mm Hg. a viac alebo diastolický krvný tlak o 10 mm Hg. a viac. Treba mať na pamäti, že sú možné falošne negatívne výsledky, pretože niekedy sa ortostatická hypotenzia vyskytuje v určitom čase, napríklad len ráno alebo až po jedle.
Zvýšená PEKLO v pokoji je v súlade s diagnózou ortostatickej hypotenzie. Naopak, ortostatická hypotenzia sa najčastejšie pozoruje u starších pacientov užívajúcich antihypertenzíva. Navyše u pacientov s autonómnou insuficienciou je arteriálna hypertenzia často zaznamenaná v polohe na chrbte. Dodatočné informácie možno získať hodnotením pri ortostatickom teste nielen krvného tlaku, ale aj srdcovej frekvencie. Fixná srdcová frekvencia svedčí v prospech autonómneho zlyhania. V zriedkavých prípadoch je potrebné rozšírené štúdium funkcií autonómneho nervového systému.
pacientov s neurokardiogénnou synkopou vykonanie testu s pasívnou ortostázou odhalí predispozíciu k obehovému kolapsu. Pri typickej anamnéze (výskyt mdloby alebo presynkopy pri vystavení špecifickým spúšťacím faktorom) nie je potrebné vykonávať test s pasívnou ortostázou.
Diferenciálna diagnostika závratov pri ortostatickej hypotenzii
Diagnóza ortostatického vertiga možno ľahko stanoviť na základe analýzy pacientovej anamnézy. Ľahko sa odlíši od polohového závratu, ku ktorému dochádza, keď sa poloha hlavy mení vzhľadom na vektor gravitácie, a nie pri zmene polohy tela v priestore. Napríklad, polohové vertigo sa môže vyskytnúť, ak si pacient sadne z polohy na chrbte, ale nie pri vstávaní zo sedu, ak hlava pacienta zostáva vzpriamená. Okrem toho sa pri pohybe do polohy na chrbte môže objaviť pozičné vertigo a vertigo spojené s ortostatickou hypotenziou zmizne.
Niekedy ortostatické symptómy pozorované v neprítomnosti významného poklesu krvného tlaku v ortostatický test napríklad s hyperventiláciou alebo syndrómom posturálnej tachykardie.
Typické spúšťače neurogénnej synkopy:
- Dlhé státie
- Zvýšená teplotaživotné prostredie
- Pocit strachu alebo bezmocnosti
- Typ krvi alebo injekčnej ihly
- Venepunkcia alebo iné invazívne lekárske zákroky
- náhla bolesť
- Močenie
Liečba závratov pri ortostatickej hypotenzii
Predovšetkým nevyhnutné prestať užívať lieky (alebo znížiť ich dávku), ktoré môžu spôsobiť ortostatickú hypotenziu. Nie menej ako dôležitosti má zvýšený príjem soli (dodatočne 3-6 g) a tekutín (až 3-4 l / deň). Spánok s hlavou a trupom zdvihnutým o 30-40° zabraňuje arteriálnej hypertenzii v polohe na chrbte a nočnej natriuréze, čím zabraňuje zníženiu objemu cirkulujúcej krvi. Izometrické cvičenia, ktoré zvyšujú svalový tonus nôh, zlepšujú žilový návrat do srdca. Nosenie primerane vypasovaných elastických pančúch je účinné, no často sú zle znášané. Je potrebné vyhnúť sa horúcim kúpeľom.
Odporučiť pomalé vstávanie z postele (prechod do sedu na 1 minútu, potom pomalé vstávanie). Pacienti s kombináciou arteriálnej hypertenzie a ortostatickej hypotenzie sa liečia podobne, pokiaľ nemajú súbežné srdcové zlyhanie. Aby sa zabránilo hypertenzii pri ležaní, mali by zostať vo vzpriamenej polohe počas dňa a užívať antihypertenzíva v noci. Pri postprandiálnej ortostatickej hypotenzii sú indikované časté jedlá v malých porciách s obmedzením množstva uhľohydrátov a kávy. Pri neurogénnej synkope je potrebné identifikovať a eliminovať spúšťacie faktory.
Mdloba ako klinický syndróm je charakterizovaná svalovou slabosťou, arteriálnou hypotenziou a stratou vedomia. Bezprostredne pred mdlobou je pacient vždy vo vzpriamenej polohe. Výnimkou je synkopa v dôsledku atrioventrikulárnej blokády druhého a tretieho stupňa (útoky Adams-Stokes).
Ortostatická arteriálna hypotenzia sa chápe ako zníženie systolického aj diastolického krvného tlaku aspoň o 20 mm Hg. čl. keď sa telo dostane do zvislej polohy.
Posturálna arteriálna hypotenzia je zníženie krvného tlaku v dôsledku zmeny polohy tela. posturálna hypotenzia pri neskoršie dátumy tehotenstvo prebieha v polohe na chrbte, v ktorej maternica stláča žily panvy a brušnej dutiny.
V dôsledku toho sa predpätie srdca zníži takým spôsobom, že sa rozvinie arteriálna hypotenzia. Pri myxóme ľavej predsiene a stopkovitom trombe rovnakej lokalizácie môže dôjsť k synkope a posturálnej hypotenzii v sede, pri ktorej sa pohyblivý nádor a trombus pohybujú a uzatvárajú ľavý atrioventrikulárny otvor.
Bez ohľadu na pôvod ortostatickej arteriálnej hypotenzie je jej klinický obraz vždy rovnaký:
Poruchy zraku a reči, ako aj závraty pri prenášaní tela do zvislej polohy, po ktorej môže nastať kóma.
Bledosť kože, tachykardia a zvýšené potenie, ktoré sú obzvlášť výrazné u pacientov so sympatikotonickým typom ortostatickej arteriálnej hypotenzie (pozri nižšie).
Zvrátenie príznakov, keď sa telo vráti do vodorovnej polohy.
Pri sympatikotonickom type ortostatickej arteriálnej hypotenzie klesá minútový objem krvného obehu natoľko, že napriek kompenzačne zosilnenej adrenergnej stimulácii kapacitných a odporových ciev krvný tlak abnormálne klesá (tab. 3.6).
|
Patologický stav a ochorenie, ktoré spôsobiť ortostatickú hypotenziu |
Hlavné spojenie v patogenéze ortostatickej arteriálnej hypotézy |
|
|
V dôsledku poklesu celkového venózneho návratu do srdca na úrovni kostrového svalstva, žíl a srdca |
Svalová atrofia |
|
|
Nedostatočný rozvoj dobrovoľných svalov u mladých ľudí |
Nízka sila a intenzita mechanického účinku kostrového svalstva na žily ako dôvod poklesu objemovej rýchlosti prietoku krvi cez kapacitné cievy |
|
|
Nedostatočnosť žilových chlopní |
Znížená objemová rýchlosť pohybu krvi smerom k srdcu |
|
|
Kompresia žíl (v neskorom tehotenstve atď.) |
Znížená objemová rýchlosť pohybu krvi smerom k srdcu |
|
|
Srdcová tamponáda, konstriktívna perikarditída a globulárny trombus pravej predsiene |
Blokáda diastolického plnenia krvou pravej komory |
Tabuľka 3.6. Patogenetická klasifikácia sympatikotonickej posturálnej arteriálnej hypotenzie
|
Typ sympatikotonickej arteriálnej hypotenzie |
Patologické stavy, ktoré spôsobujú ortostatickú arteriálnu hypotenziu |
|
|
Súvisí so zníženým objemom intravaskulárnej plazmy a krvi |
Vedľajšie účinky nitrátov Angiomatóza |
Relatívna hypovolémia, to znamená nesúlad medzi objemom cirkulujúcej krvi a objemom kapacitných ciev v dôsledku ich dilatácie |
|
Strata krvi Zníženie objemu extracelulárnej tekutiny v dôsledku vracania, hnačky, nadmernej diurézy Patologická kapilárna permeabilita (so sepsou, systémovou zápalovou reakciou, v ohnisku kožných lézií) Zníženie celkového objemu telesného sodíka a extracelulárnej tekutiny v dôsledku hypoaldosteronizmu |
hypovolémia |
|
|
Typ sympatikotonickej arteriálnej hypotenzie |
Patologický stav, ktorý spôsobuje ortostatickú arteriálnu hypotenziu |
Hlavné spojenie v patogenéze ortostatickej arteriálnej hypotenzie |
|
Spôsobené znížením čerpacej funkcie srdca |
Myokarditída Ischemická choroba srdca pri angíne pectoris tretej až štvrtej funkčnej triedy |
Nízka kontraktilita |
|
Bradyarytmia v reakcii na zmenu polohy tela |
Znížený srdcový výdaj v dôsledku zriedkavej ejekcie krvi do aorty ľavou komorou |
|
|
Tachyarytmia ako reakcia na zmenu polohy tela |
Zníženie minútového objemu krvného obehu v dôsledku zníženia celkového trvania diastolického plnenia ľavej komory |
|
|
aortálna stenóza Stenóza pľúcnej tepny |
Obštrukcia prietoku krvi na úrovni aorty a pľúcnej tepny |
Tabuľka 3.6. (pokračovanie)
Pri sympatolytickom type ortostatickej arteriálnej hypotenzie (tabuľka 3.7) je to dôsledok blokády ktoréhokoľvek z článkov reflexného oblúka sympatických reflexov zameraných na zabránenie poklesu krvného tlaku v dôsledku presunu tela do vertikály. pozíciu. Najčastejšie sa u pacientov so sympatolytickou arteriálnou hypotenziou vyskytuje v dôsledku vedľajších účinkov liekov, ktoré blokujú synaptický prenos v sympatických gangliách a excitáciu alfa-one-adrenergných receptorov, ako aj ovplyvnenie uvoľňovania norepinefrínu z nervových zakončení.
Často je nedostatočná účinnosť sympatických reflexov, ktoré zabezpečujú stálosť krvného tlaku bez ohľadu na polohu tela, spôsobená systémovými typickými patologické procesy v dôsledku dlhšej fyzickej nečinnosti (aj v horizontálnej polohe), hladovania atď. Treba poznamenať, že dlhotrvajúca fyzická nečinnosť v horizontálnej polohe predisponuje k arteriálnej hypotenzii akéhokoľvek pôvodu.
Syndróm idiopatickej ortostatickej arteriálnej hypotenzie pozostáva z ortostatickej arteriálnej hypotenzie, suchej kože v dôsledku nízkeho potenia, abnormálnej stability srdcovej frekvencie, zvýšených periférnych reflexov (prvok denervačného syndrómu), dysregulácie močenia (inkontinencia moču) s normálnou kognitívnych funkcií. U niektorých pacientov sa vyvinie impotencia. Obzvlášť často sa tento syndróm kombinuje s parkinsonizmom. Morfopatogenéza syndrómu u niektorých pacientov je degenerácia sympatické nervy a gangliá. Dôsledkom nízkej systémovej adrenergnej stimulácie pri tomto syndróme je nízka úroveň aktivácie mechanizmu renín-angiotenzín-aldosterón a abnormálne znížená koncentrácia katecholamínov v cirkulujúcej krvi.
|
Patologické stavy a ochorenia, ktoré spôsobujú arteriálnu hypotenziu |
Hlavné spojenie v patogenéze ortostatickej arteriálnej hypotenzie |
|
|
Spôsobené expanziou odporových ciev |
Vaskulitída a amyloidóza, vrátane príčin denervácie odporových ciev. Rozšírenie odporových ciev v dôsledku vedľajších účinkov nitroprusidu a nitrátov |
Pokles celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie |
|
Spôsobené blokádou aferentného spojenia sympatických reflexov |
spinálna atrofia ( chronický zápal a progresívna skleróza zadných koreňov a stĺpcov miechy, Duchennova choroba) |
Prerušenie odstredivých impulzov na efektory sympatických reflexov |
|
Aktualizované blokádou sympatických reflexov v centrálnom článku |
Shy-Dragerov syndróm (progresívna encefalomyopatia postihujúca autonómny nervový systém s vonkajšou parézou oka, atrofiou dúhovky, emočnou labilitou, anhidrózou, impotenciou a tremorom). Ateroskleróza mozgových ciev (aj ako príčina parkinsonizmu). Wernickeho syndróm. Syringomyelia. Myelopatia. Vedľajšie účinky neurotropných liekov (benzodiazepíny atď.) |
Nedostatok rastu adrenergnej stimulácie odporových ciev a kapacitných ciev v reakcii na prechod tela do vertikálnej polohy |
|
Typ sympatikolytickej arteriálnej hypotenzie |
Patologický stav a ochorenie, ktoré spôsobujú ortostatickú arteriálnu hypotenziu |
Hlavné spojenie v patogenéze ortostatickej arteriálnej hypotenzie |
Tabuľka 3.7. Sympatikolytická arteriálna hypotenzia
|
Spôsobené poškodením eferentného spojenia sympatických reflexov |
Chronická idiopatická ortostatická arteriálna hypotenzia (pozri nižšie). polyneuritída spôsobená cukrovka, porfýria atď. Myelopatia. Iatrogénia (následky sympatektómie, vedľajší účinok sympatolytiká). Nedostatočná sekrécia hormónov kôry nadobličiek. |
Nedostatok eferentného vedenia sympatickými vodičmi Blokáda vedenia eferentného sympatického vzruchu cez gangliá a synapsie. Nízka citlivosť adrenergných receptorov spojená s nedostatočnosťou nadobličiek. |
Tabuľka 3.7. Sympatikolytická hypotenzia (pokračovanie)
Ortostatická hypotenzia - prudký pokles krvného tlaku (zvyčajne viac ako 20/10 mm Hg) pri pohybe do zvislej polohy. Nejde o špecifické ochorenie, ale skôr o prejav postihnutia rôzne dôvody regulácia krvného tlaku.
Príčiny a mechanizmus vývoja
AT normálnych podmienkach pri náhlom vstávaní spôsobuje pôsobenie gravitácie hromadenie krvi v žilových (kapacitných) cievach nôh a trupu. Výsledný prechodný pokles venózneho návratu a CO vedie k zníženiu krvného tlaku. Baroreceptory oblúka aorty a karotických dutín aktivujú autonómne reflexy, ktoré rýchlo normalizujú krvný tlak a spôsobujú krátkodobú tachykardiu. Tieto zmeny odrážajú predovšetkým zvýšenie hladiny katecholamínov v krvi, spojené s excitáciou sympatického nervového systému; v dôsledku toho sa zvyšuje tonus hladkých svalov kapacitných ciev, zvyšuje sa srdcová frekvencia a kontraktilita myokardu a tým sa zvyšuje srdcový výdaj (CO). Zúženie arteriálnych a venóznych ciev je sprostredkované podobnými mechanizmami.
Rytmus srdca je tiež zrýchlený v dôsledku inhibície aktivity nervov vagus. Pri dlhodobom pobyte v stoji potom vylučovanie antidiuretického hormónu a aktivácia systému renín-angiotenzín-aldosterón spôsobuje zadržiavanie vody a sodíka v tele a zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi.
Ak z dôvodu choroby resp medikamentózna terapia Ak sa vyskytnú poruchy v aferentnej, centrálnej alebo periférnej časti reflexného oblúka, potom pri znížení kontraktility alebo cievnej reaktivity myokardu alebo pri hypovolémii alebo hormonálnych poruchách nemusia tieto homeostatické mechanizmy stačiť na normalizáciu krvného tlaku. Príznaky cievnej mozgovej príhody sú primárnym prejavom zníženej perfúzie tkaniva, posturálne zmeny krvného tlaku však nemožno považovať za spoľahlivý príznak nedostatočného prekrvenia mozgu.
Najviac spoločná príčina symptomatická ortostatická hypotenzia - hypovolémia spôsobená nadmerným príjmom diuretík (napríklad slučkových diuretík, ako je furosemid, bumetanid, kyselina etakrynová) a relatívna hypovolémia spojená s vazodilatáciou vyvolanou liekmi nitroliečivami a antagonistami vápnika (verapamil, nifedipín, diltiazem) alebo inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu. Etiologickým faktorom môže byť aj hypovolémia spôsobená dlhodobým pobytom na lôžku. Ortostatická hypotenzia je tiež výsledkom vaskulárnej dilatácie vo febrilnej fáze fulminantnej trojdňovej malárie.
Významná frekvencia ortostatickej hypotenzie u starších ľudí sa vysvetľuje znížením citlivosti baroreceptorov (spolu so znížením rozťažnosti arteriálnych ciev). Hoci existujú dôkazy, že ortostatická hypotenzia sa vyskytuje asi u 20 % neselektovaných starších ľudí, jej prevalencia u zdravých starších ľudí žijúcich doma (t. j. v bežnom sociálnom prostredí) je oveľa nižšia. U obyvateľov domovov dôchodcov a podobných inštitúcií sa však často pozorujú kombinácie rôznych porúch, čo vedie k narušeniu kardiovaskulárnej homeostázy.
Ortostatická hypotenzia je často spôsobená liekmi, ktoré narúšajú autonómne reflexné mechanizmy ako sú nadmerné dávky antihypertenzív (ako je metyldopa, klonidín, rezerpín a gangliové blokátory) a Vysoké číslo lieky. Betablokátory zriedkavo spôsobujú ortostatickú hypotenziu, ale lieky, ktoré blokujú alfa-adrenergné receptory (ako je prazosín), môžu spôsobiť tento stav, najmä na samom začiatku liečby ("účinok prvej dávky"). Užívanie liekov, ktoré môžu vyvolať posturálnu hypotenziu, by sa malo začať malými dávkami.
Dôležité negatívny efekt niektoré lieky je reverzibilné porušenie autonómnych reflexov a zníženie krvného tlaku pri pohybe do vertikálnej polohy. Mnoho liekov používaných na liečbu mentálne poruchy napríklad inhibítory monoaminooxidázy (izokarboxazid, fenelzín, tranylcypromín) používané na depresiu; tricyklické antidepresíva (nortriptylín, amitriptylín, desipramín, imipramín a protriptylín), tetracyklické antidepresíva a fenotiazíny antipsychotické lieky(chlórpromazín, promazín a tioridazín). Ďalšie lieky, ktoré môžu spôsobiť ortostatickú hypotenziu, zahŕňajú chinidín, L-dopa, barbituráty a alkohol. Ťažkú ortostatickú hypotenziu spôsobuje aj protinádorový liek vinkristín pre svoju neurotoxicitu.
Ťažká akútna alebo subakútna hypovolémia môže spôsobiť ortostatickú hypotenziu v dôsledku poklesu CO napriek zachovaniu autonómnych reflexov. Stáva sa to pri strate krvi, vracaní alebo hnačke, nadmernom potení, ako aj osmotickej diuréze v dôsledku neliečeného diabetes mellitus. Za týchto podmienok, ak sa nevykonáva adekvátna náhrada strát tekutín a/alebo elektrolytov, je možný pokles objemu cirkulujúcej krvi, dehydratácia tela a ortostatická hypotenzia. Hypokaliémia zhoršuje reaktivitu hladkého svalstva cievne steny a môže obmedziť rast celkovej sumy periférny odpor ako odpoveď na vstávanie. Hypovolemická ortostatická hypotenzia môže byť spôsobená hypofunkciou nadobličiek pri Addisonovej chorobe pri nedostatočnom príjme sodíka.
Neurologické poruchy s poškodením autonómneho nervového systému narúšajú integritu sympatického reflexného oblúka, oslabujú adrenergné reakcie na vstávanie. Toto sa často pozoruje pri diabetickej neuropatii, amyloidóze, porfýrii, tascose, syringomyélii, priečnom pretrhnutí miechy, pernicióznej anémii, alkoholickej neuropatii, Guillain-Barrého syndróme (postinfekčná polyneuropatia) a Riley-Dayovom syndróme (dedičná dysfunkcia autonómneho nervový systém). Pokles krvného tlaku pri vstávaní môže byť výsledkom chirurgickej sympatektómie, porúch vazospastických reakcií a nedostatočnosti periférne cievy(najmä závažné kŕčové žily). Pri mnohých typoch sekundárnej arteriálnej hypertenzie, keď sa normalizácia krvného tlaku nedosiahne pomocou obvyklých homeostatických mechanizmov, môže prechod do vertikálnej polohy spôsobiť ortostatický pokles krvného tlaku; toto je obzvlášť výrazné u väčšiny pacientov s feochromocytómom a pozoruje sa aj pri primárnom hyperaldosteronizme. Paradoxne títo pacienti trpia ortostatickou hypotenziou, majú zvýšený krvný tlak v polohe na chrbte. Podávanie L-dopy môže zhoršiť posturálnu hypotenziu pri Parkinsonovej chorobe.
Shy-Dragerov syndróm a idiopatická ortostatická hypotenzia- dve (pravdepodobne súvisiace) primárne neuropatie, zvyčajne sprevádzané ťažkou ortostatickou hypotenziou. U pacientov so syndrómom Shy-Drager sa hladina norepinefrínu v plazme nezvyšuje, keď sa postavia; pri idiopatickej ortostatickej hypotenzii sa zdá, že zásoby norepinefrínu v zakončeniach sympatických nervov sú vyčerpané. Tieto stavy sú charakterizované rozsiahlymi léziami sympatického a parasympatického nervového systému, bazálnych ganglií a dráh miechy, čo vedie nielen k porušeniu konstrikcie arteriol a žíl, ale aj k rôznym iným prejavom autonómnej dysfunkcie - k supresii potenie, črevná atónia, močového mechúra a žalúdka, impotencia, znížené slinenie a slzenie, rozšírenie zreníc a zhoršenie akomodácie zraku. V dôsledku straty sympatikovej aj parasympatickej regulácie kardiovaskulárneho systému môže byť TK v polohe na chrbte paradoxne zvýšený aj pri ťažkej ortostatickej hypotenzii.
Náhly nástup posturálnej hypotenzie by mal naznačovať nediagnostikovaný infarkt myokardu alebo srdcovú arytmiu. Medzi ďalšie príčiny posturálnej hypotenzie súvisiacej so srdcom (odrážajúce neschopnosť zvýšiť CO) patrí ťažká kardiomyopatia, aortálna stenóza, konstriktívna perikarditída a pokročilé srdcové zlyhanie.
Ed. N. Alipov
"Ortostatická hypotenzia, príčiny vývoja" - článok zo sekcie
Ortostatická (posturálna) hypotenzia je prudký pokles krvného tlaku (najčastejšie o viac ako 20/10 mmHg), keď pacient zaujme vzpriamenú polohu. Na niekoľko sekúnd alebo dlhšie sa môžu objaviť mdloby, strata a zmätenosť vedomia, závraty, rozmazané videnie. Niektorí pacienti majú sériovú synkopu. Takéto stavy môže vyvolať fyzická aktivita alebo ťažké jedlo. Väčšina ostatných prejavov súvisí so základnou príčinou. Ortostatická hypotenzia je prejavom abnormálnej regulácie krvného tlaku v dôsledku rôzne dôvody skôr ako jedna choroba.
Ortostatická hypotenzia sa vyskytuje u 20 % starších ľudí. Častejšie sa vyskytuje u ľudí s komorbidity, hlavne arteriálnej hypertenzie a u pacientov dlho dodržiavanie pokoja na lôžku. Mnoho pádov je spôsobených nerozpoznanou ortostatickou hypotenziou. Prejavy hypotenzie sa zhoršujú bezprostredne po jedle a stimulácii blúdivého nervu (napríklad po močení, defekácii).
Syndróm posturálnej ortostatickej tachykardie (POTS), alebo takzvaná spontánna posturálna tachykardia alebo chronická alebo idiopatická ortostatická reakcia, je syndróm výrazného sklonu k ortostatickým reakciám v mladom veku. Vstávanie je sprevádzané objavením sa tachykardie a rôznych iných príznaky(ako je slabosť, závrat, neschopnosť podávať výkon fyzická aktivita, zakalenie vedomia), pričom krvný tlak klesá o veľmi malé množstvo alebo sa nemení. Príčina syndrómu nie je známa.
Patofyziológia ortostatickej hypotenzie
Normálne gravitačný stres v dôsledku rýchleho vstávania vedie k pohybu určitého objemu krvi (od 0,5 do 1 litra) do žíl dolných končatín a trupu. Následné prechodné zníženie venózneho návratu znižuje srdcový výdaj a tým aj krvný tlak. Prvými prejavmi môžu byť príznaky zníženého prekrvenia mozgu. Zároveň pokles krvného tlaku nie vždy vedie k hypoperfúzii mozgu.
Baroreceptory oblúka aorty a karotickej zóny reagujú na arteriálnu hypotenziu aktiváciou autonómnych reflexov zameraných na obnovenie krvného tlaku. Sympatický nervový systém zvyšuje srdcovú frekvenciu a kontraktilitu myokardu. Potom sa zvyšuje tón zásobných žíl. Inhibícia parasympatických reakcií zároveň vedie k zvýšeniu srdcovej frekvencie. Ak pacient naďalej stojí, dochádza k aktivácii systému renín-angiotenzín-aldosterón a k sekrécii antidiuretického hormónu (ADH), čo má za následok zadržiavanie iónov sodíka a vody, zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi.
Príčiny ortostatickej hypotenzie
Mechanizmy na udržanie homeostázy nemusia byť schopné vyrovnať sa s obnovením krvného tlaku v prípade porušenia aferentného, centrálneho alebo eferentného spojenia autonómnych reflexov. To sa môže vyskytnúť pri užívaní určitých liekov, ak je znížená kontraktilita myokardu alebo vaskulárna rezistencia, s hypovolémiou a dyshormonálnymi stavmi.
Príčiny hypotenzie
Permanentná arteriálna hypotenzia môže byť dedičná. Tzv esenciálna hypotenzia(primárna hypotenzia) je najčastejšou formou znižovania krvného tlaku. Primárna hypotenzia sa vyskytuje najmä u mladých žien s nízkou telesnou hmotnosťou, častejšie v prípadoch, keď existuje rodinná predispozícia. V súčasnosti neexistuje jasné vysvetlenie príčiny pretrvávajúcej hypotenzie. Tak či onak, predispozícia k nízkemu tlaku môže prechádzať z generácie na generáciu. Napríklad hypotenzia je často pozorovaná v rovnakej rodine u matky a dcéry. Ak sa sťažnosti týkajú nízky level krvný tlak chýba, potom esenciálna hypotenzia nepoškodí telo. Okrem toho môže hypotenzia zabrániť rozvoju chorôb spojených s zvýšená hladina krvný tlak. Pre ľudí s hypotenziou, menšie riziko tvorba sklerózy krvných ciev (arterioskleróza), ako aj jej dôsledky, ako je ischemická choroba srdca, infarkt myokardu, mŕtvica a obliterujúca arteritis.
Sekundárna hypotenzia sa nazýva zníženie krvného tlaku v dôsledku choroby alebo účinku lieku.
Hypotenzia môže byť spôsobená:
- Hypofunkcia štítna žľaza(hypotyreóza)
- Hypofunkcia kôry nadobličiek (Addisonova choroba)
- Hypofunkcia hypofýzy (zlyhanie prednej hypofýzy)
- Ochorenie srdca (napr. zlyhanie srdca, arytmia, perikarditída)
- Predĺžený odpočinok v posteli
- Nedostatok tekutín (hypovolémia)
- Nedostatok soli (hyponatrémia)
Medzi lieky, ktoré môžu spôsobiť hypotenziu, patria:
- Antiarytmiká (používané na liečbu abnormálneho srdcového rytmu)
- Antihypertenzíva (používané na liečbu vysokého krvného tlaku)
- Diuretiká (diuretiká)
- Antiischemické lieky (používané na liečbu koronárne ochorenie srdcia; dusičnany vo forme spreja)
- Vazodilatátory (vazodilatátory)
Psychotropné lieky (používané na liečbu depresie, úzkosti, nespavosti)
ortostatická hypotenzia(ortostáza = vertikálna poloha tela) vzniká v dôsledku toho, že sa krv vháňa do ciev dolnej polovice tela po tom, čo sa človek rýchlo posadí alebo postaví. Pri ortostatickej hypotenzii nie je mozog na krátku dobu dostatočne zásobený krvou. V dôsledku toho môže človek pociťovať závraty. V najhoršom prípade dochádza k strate vedomia. Ortostatické epizódy často sprevádzajú sekundárnu hypotenziu. Vo väčšine prípadov je možné určiť príčinu porúch krvného obehu pomocou Schellongovho testu.
Komu možné dôvody rozvoj ortostatickej hypotenzie zahŕňa:
- Sekundárna hypotenzia
- Poruchy autonómneho nervového systému (napríklad v dôsledku diabetes mellitus)
- Poškodenie nervových buniek v mozgu (napr. v dôsledku niektorých foriem Parkinsonovej choroby, hydrocefalu, nadmerného požívania alkoholu)
- Posttrombotický syndróm (ktorý sa vyvinie po hlbokej žilovej trombóze dolných končatín)
- Kŕčové žily (kŕčové žily)
Dôvody
Diagnostika
- Rozbor anamnézy ochorenia a sťažností – kedy (ako dávno) sa objavili závraty, slabosť, rozmazané videnie, s čím si pacient spája výskyt týchto príznakov, či bola dlhodobá medikácia, pokoj na lôžku, strata tekutín.
- Životná história a rodinná anamnéza. Pri odoberaní životnej anamnézy dávajte pozor na prítomnosť podobných symptómov v skoré obdobiaživota, príznaky chorôb, ktoré môžu spôsobiť ortostatickú hypotenziu.
- Rodinná história. Zistia, či sa vyskytli podobné stavy (závraty, zatmenie očí, predomdletie a mdloby pri prechode z vodorovnej do zvislej polohy), ako aj srdcovo-cievne ochorenia od blízkych príbuzných.
- Inšpekcia. Krvný tlak sa meria v polohe na chrbte pacienta po 5 minútach pokojného ležania a potom po zaujatí stojacej polohy (v prvej a tretej minúte). Zistiť srdcové šelesty. Okrem toho sa zaznamenáva farba kože, príznaky dehydratácie tela, skúmajú sa žily na nohách. Vyšetrenie odhaľuje choroby, ktoré môžu spôsobiť ťažkú hypotenziu.
- Všeobecná analýza krvi.
Vďaka štúdii u pacientov s arteriálnou hypotenziou je možné zistiť anémiu (s krvácaním, anémiou).
Stanovujú sa ukazovatele ako kreatinín (látka, ktorá sa tvorí vo svaloch, vstupuje do krvi a následne sa vylučuje obličkami. Preto hladina kreatinínu v krvi slúži ako indikátor činnosti obličiek), močovina ( finálny produkt metabolizmus bielkovín), cholesterol (látka podobná tuku, stavebný prvok buniek); hladiny draslíka a sodíka, čo sú elektrolyty a ovplyvňujú rovnováhu vody a soli v tele.
Na zistenie nedostatočnosti nadobličiek sa stanoví hladina kortizolu (hormón nadobličiek) na zistenie patológie (poruchy) štítnej žľazy (hypotyreóza – nedostatok hormónov štítnej žľazy; hypertyreóza – nadbytok hormónov štítnej žľazy).
Liečba ortostatickej hypotenzie
Liečba závisí od príčiny ochorenia.
- Zrušenie liekov vedúcich k rozvoju ochorenia.
- Ľahké cvičenie, pravidelne si sadnite, odporúča sa pacientom, ktorí sú nútení zostať dlho v posteli.
- Zvýšenie príjmu soli v strave. Jedlá soľ obsahuje sodík ( chemický prvok, ktorý zadržiava vodu v tele a v dôsledku toho zvyšuje krvný tlak). Príjem soli sa neodporúča starším pacientom a pacientom s ochoreniami kardiovaskulárneho systému.
- Nosenie elastických pančúch, ak je hypotenzia spôsobená expanziou svalov nôh.
- Pomalé a postupné vstávanie z postele sa odporúča najmä starším pacientom a tehotným ženám.
Ak je ochorenie chronické, uchýlite sa k vymenovaniu liekov.
- Adaptogény – látky, ktoré stimulujú centrálny nervový systém a aktivitu sympatické oddelenie autonómny nervový systém (časť nervového systému, ktorá reguluje činnosť orgánov krvného obehu, dýchania, trávenia, vylučovania, rozmnožovania a metabolizmu)
- Adrenergné lieky periférneho účinku (lieky, ktoré spazmujú (sťahujú) krvné cievy, aby zabránili prudkému poklesu krvného tlaku pri zmene polohy tela z horizontálnej do vertikálnej)
- Mineralokortikoidy. Lieky tejto skupiny zadržiavajú sodíkové ióny v krvi, zvyšujú spazmus periférnych ciev, aby sa zabránilo prudkému poklesu krvného tlaku pri prenose polohy tela z horizontálnej do vertikálnej).
- Nesteroidné protizápalové lieky. Pôsobia kŕčovito na periférne cievy.
- Beta - blokátory. Posilniť pôsobenie mineralokortikoidov (hormóny kôry nadobličiek, ktoré ovplyvňujú rovnováhu vody a soli a tým aj hladinu krvného tlaku v tele) a sodíka (chemický prvok, ktorý zadržiava vodu v tele a v dôsledku toho zvyšuje tlak) ovplyvňujú tonus autonómneho nervového systému, cievy .