Diabetická nefropatia. Diabetická nefropatia, štádiá, symptómy, liečba, lieky. Neskorá liečba

Diabetes v modernom svete sa už dlho preslávila ako neinfekčná epidémia.

Choroba pre posledné roky výrazne mladší, medzi pacientmi endokrinológov - 30- a 20-ročných.

Ak sa jedna z komplikácií - nefropatia môže objaviť po 5-10 rokoch, potom sa s ňou často zistí už v čase diagnózy.

Diagnóza diabetickej nefropatie poukazuje na poškodenie filtračných prvkov v obličkách (glomeruly, tubuly, artérie, arterioly) v dôsledku poruchy metabolizmu sacharidov a lipidov.

Hlavným dôvodom rozvoja nefropatie u diabetikov je zvýšenie hladiny glukózy v krvi.

Na skoré štádium pacient má suchosť, zlý vkus v ústach, celková slabosť a znížená chuť do jedla.

Medzi príznaky patria aj zvýšené množstvo vylučovaného moču, časté nočné nutkanie na močenie.

Pre nefropatiu svedčia aj zmeny v klinických rozboroch: zníženie hladiny hemoglobínu, zníženie špecifickej hmotnosti moču, zvýšená hladina kreatinínu atď. V pokročilejších štádiách sa pridávajú vyššie uvedené symptómy porušenia v práci gastrointestinálny trakt, pruritus edém a hypertenzia.

Dôležité!

Ak je pacientovi diagnostikovaná cukrovka, je potrebné aspoň raz ročne absolvovať krvný test na kreatinín (s výpočtom miery glomerulárnej filtrácie) a všeobecný test moču na sledovanie stavu obličiek!

Odlišná diagnóza

Na správne stanovenie diagnózy sa lekár musí uistiť, že činnosť obličiek zlyhala práve v dôsledku cukrovky, a nie iných chorôb.

Pacient by si mal urobiť krvný test na kreatinín, moč na albumín, mikroalbumín a kreatinín.

Základné ukazovatele pre diagnostiku diabetická nefropatia existuje albuminúria a rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR).

Zároveň svedčí aj zvýšenie vylučovania albumínu (bielkoviny) v moči počiatočná fáza choroby.

GFR v skorých štádiách môže tiež zvýšené hodnoty ktoré sa s progresiou ochorenia znižujú.

GFR sa vypočítava pomocou vzorcov, niekedy pomocou testu Reberg-Tareev.

Normálne je GFR rovná alebo väčšia ako 90 ml/min/1,73 m2. Diagnóza "nefropatia obličiek" sa pacientovi stanoví, ak má zníženú hladinu GFR 3 alebo viac mesiacov a existujú odchýlky vo všeobecnej klinickej analýze moču.

Existuje 5 hlavných štádií ochorenia:

Liečba

Hlavné ciele v boji proti nefropatii sú neoddeliteľne spojené s liečbou cukrovky všeobecne. Tie obsahujú:

zníženie hladiny cukru v krvi;
stabilizácia krvného tlaku;
normalizácia hladín cholesterolu.

Lieky na boj proti nefropatii

Na liečbu vysoký krvný tlak počas diabetickej nefropatie dobre dokázané ACE inhibítory .

Vo všeobecnosti sú dobré pre srdce. cievny systém a znížiť riziko posledná etapa nefropatia.

Niekedy majú pacienti na túto skupinu liekov reakciu vo forme suchého kašľa., potom by sa mali uprednostniť blokátory receptorov angiotenzínu-II. Sú o niečo drahšie, ale nemajú žiadne kontraindikácie.

ACE inhibítory a blokátory angiotenzínových receptorov nie je možné používať súčasne.

S poklesom GFR musí pacient upraviť dávku inzulínu a hypoglykemických liekov. To môže urobiť len lekár na základe celkového klinického obrazu.

Hemodialýza: indikácie, účinnosť

Niekedy medikamentózna liečba nedáva požadované výsledky a GFR klesne pod 15 ml / min / m2, potom je pacientovi predpísaná substitučná liečba obličiek.

Medzi jej svedectvá patrí aj:

jasné zvýšenie hladiny draslíka v krvi, ktoré nie je znížené liekmi;
zadržiavanie tekutín v tele, čo môže spôsobiť vážne následky;
viditeľné príznaky bielkovinovo-energetickej podvýživy.

Jeden z existujúce metódy substitučná liečba spolu s peritoneálnou dialýzou a transplantáciou obličky existuje hemodialýza.

Na pomoc pacientovi je pripojený k špeciálnemu zariadeniu, ktoré vykonáva funkciu umelá oblička- čistí krv a organizmus ako celok.

Tento spôsob liečby je dostupný na oddeleniach nemocnice, keďže pacient musí byť v blízkosti prístroja asi 4 hodiny 3x týždenne.

Hemodialýza umožňuje filtrovať krv, odstraňovať toxíny a jedy z tela a normalizovať krvný tlak.

Medzi možné komplikácie– zníženie krvný tlak, infekcia.

Kontraindikácie hemodialýzy sú:ťažký mentálne poruchy, tuberkulóza, rakovina, srdcové zlyhanie, mŕtvica, niektoré ochorenia krvi, vek nad 80 rokov. Ale vo veľmi závažných prípadoch, keď život človeka visí na vlásku, neexistujú žiadne kontraindikácie pre hemodialýzu.

Hemodialýza vám umožňuje dočasne obnoviť funkciu obličiek, vo všeobecnosti predlžuje život o 10-12 rokov. Najčastejšie lekári používajú túto liečbu ako dočasnú liečbu pred transplantáciou obličky.

Diéta a prevencia

Pacient s nefropatiou je povinný použiť na liečbu všetky možné páky. Správne zvolená strava v tom nielen pomôže, ale aj zlepší všeobecný stav organizmu.

Na tento účel by mal pacient:

minimálne konzumovať bielkovinové potraviny (najmä živočíšneho pôvodu);
obmedziť používanie soli počas varenia;
s nízkou hladinou draslíka v krvi pridajte do stravy potraviny bohaté na tento prvok (banány, pohánka, tvaroh, špenát atď.);
odmietnuť korenené, údené, nakladané, konzervované jedlá;
používať vysokokvalitnú pitnú vodu;
prejsť na frakčnú výživu;
Obmedzte vo svojej strave potraviny s vysokým obsahom cholesterolu.
dajte prednosť „správnym“ sacharidom.

Diéta s nízky obsah bielkoviny v potravinách- základný pre pacientov s nefropatiou. Bolo to vedecky dokázané veľké množstvo bielkovinové jedlo v strave má priamy nefrotoxický účinok.

Na rôzne štádiá choroba strava má svoje vlastné charakteristiky. V prípade mikroalbuminárie by mal byť obsah bielkovín v celkovej strave 12-15%, tj nie viac ako 1 g na 1 kg telesnej hmotnosti.

Ak pacient trpí vysokým krvným tlakom, je potrebné obmedziť denný príjem soli na 3-5 g (to je asi jedna čajová lyžička). Jedlo nie je možné pridať denný obsah kalórií nie je vyšší ako 2500 kalórií.

V štádiu proteinúrie príjem bielkovín by sa mal znížiť na 0,7 g na kilogram hmotnosti a soľ - až 2-3 g denne. Zo stravy by mal pacient vylúčiť všetky potraviny s vysokým obsahom soli, uprednostniť ryžu, ovsené vločky a krupicu, kapustu, mrkvu, zemiaky a niektoré druhy rýb. Chlieb môže byť len bez soli.

Diéta v štádiu chronického zlyhania obličiek naznačuje zníženie príjmu bielkovín 0,3 g denne a obmedzenie v strave potravín s fosforom. Ak pacient pociťuje „proteínový hlad“, sú mu predpísané lieky s esenciálnymi esenciálnymi aminokyselinami.

Aby bola nízkobielkovinová diéta účinná (teda brzdila progresiu sklerotických procesov v obličkách), musí ošetrujúci lekár dosiahnuť stabilnú kompenzáciu. metabolizmus uhľohydrátov a stabilizovať krvný tlak pacienta.

Nízkobielkovinová diéta má nielen výhody, ale aj obmedzenia a nevýhody. Pacient by mal systematicky sledovať hladinu albumínu, stopových prvkov, absolútny počet lymfocytov a erytrocytov v krvi. A tiež si veďte denník potravín a pravidelne upravujte stravu v závislosti od vyššie uvedených ukazovateľov.

Diabetická nefropatia je všeobecný názov pre väčšinu obličkových komplikácií cukrovky. Tento termín opisuje diabetické lézie filtračných prvkov obličiek (glomerulov a tubulov), ako aj ciev, ktoré ich kŕmia.

Diabetická nefropatia je nebezpečná, pretože môže viesť ku konečnému (terminálnemu) štádiu zlyhania obličiek. V tomto prípade bude potrebné, aby pacient podstúpil dialýzu resp.

Diabetická nefropatia je jednou z bežné príčiny skorá úmrtnosť a invalidita pacientov. Diabetes zďaleka nie je jedinou príčinou problémov s obličkami. No spomedzi tých, ktorí podstupujú dialýzu a stoja v rade na darcovskú obličku na transplantáciu, je najviac diabetikov. Jedným z dôvodov je výrazný nárast výskytu cukrovky 2. typu.

Dôvody rozvoja diabetickej nefropatie:

zvýšená hladina cukru v krvi u pacienta;
nízke hladiny cholesterolu a triglyceridov v krvi;
vysoký krvný tlak (pozrite si našu sesterskú stránku o hypertenzii);
anémia, dokonca aj relatívne „mierna“ (hemoglobín v krvi< 13,0 г/литр) ;
fajčenie (!).

Príznaky diabetickej nefropatie

Cukrovka môže mať škodlivý účinok na obličky na veľmi dlhú dobu, až 20 rokov, bez toho, aby spôsobila pacientovi akékoľvek nepohodlie. Symptómy diabetickej nefropatie sa objavujú, keď už došlo k zlyhaniu obličiek. Ak sa pacient objavil, znamená to, že metabolický odpad sa hromadí v krvi. Pretože postihnuté obličky sa nedokážu vyrovnať s ich filtráciou.

Štádiá diabetickej nefropatie. Analýzy a diagnostika

Takmer všetci diabetici musia každý rok absolvovať testy, ktoré sledujú funkciu obličiek. Ak sa diabetická nefropatia rozvinie, je veľmi dôležité odhaliť ju v ranom štádiu, kým pacient ešte nepociťuje príznaky. Čím skôr sa začne liečba diabetickej nefropatie, tým väčšia je šanca na úspech, t. j. že pacient bude môcť žiť bez dialýzy alebo transplantácie obličky.

V roku 2000 Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie schválilo klasifikáciu diabetickej nefropatie po etapách. Zahŕňal tieto vyhlásenia:

štádium mikroalbuminúrie;
štádium proteinúrie so zachovanou funkciou vylučovania dusíka obličkami;
štádiu chronického zlyhania obličiek (dialyzačná liečba alebo).

Neskôr odborníci začali používať podrobnejšiu zahraničnú klasifikáciu obličkových komplikácií cukrovky. Rozlišuje nie 3, ale 5 štádií diabetickej nefropatie. Pozrieť viac. Aké štádium diabetickej nefropatie má konkrétny pacient, závisí od jeho rýchlosti glomerulárnej filtrácie (podrobne je popísané, ako sa zisťuje). Toto je najdôležitejší ukazovateľ, ktorý ukazuje, ako dobre je zachovaná funkcia obličiek.

V štádiu diagnózy diabetickej nefropatie je dôležité, aby lekár pochopil, či je poškodenie obličiek spôsobené cukrovkou alebo inými príčinami. Malo by sa vykonať odlišná diagnóza diabetická nefropatia s inými ochoreniami obličiek:

chronická pyelonefritída (infekčný zápal obličiek);
tuberkulóza obličiek;
akútna a chronická glomerulonefritída.

Príznaky chronickej pyelonefritídy:

príznaky intoxikácie tela (slabosť, smäd, nevoľnosť, vracanie, bolesť hlavy);
bolesť v bedrovej oblasti a bruchu na strane postihnutej obličky;
zvýšený krvný tlak;
⅓ pacientov má časté bolestivé močenie;
testy ukazujú prítomnosť leukocytov a baktérií v moči;
charakteristický obraz na ultrazvuku obličiek.

Vlastnosti tuberkulózy obličiek:

v moči - leukocyty a mycobacterium tuberculosis;
pri vylučovacia urografia(röntgen obličiek intravenózne podanie kontrastná látka) je typický vzor.

Diéta pre komplikácie cukrovky na obličkách

V mnohých prípadoch diabetických problémov s obličkami môže obmedzenie príjmu soli pomôcť znížiť krvný tlak, zmierniť opuchy a spomaliť progresiu diabetickej nefropatie. Ak je váš krvný tlak normálny, nejedzte viac ako 5-6 gramov soli denne. Ak už máte hypertenziu, obmedzte príjem soli na 2-3 gramy denne.

Teraz to najdôležitejšie. Oficiálna medicína odporúča pri cukrovke „vyváženú“ stravu a pri diabetickej nefropatii ešte nižší príjem bielkovín. Navrhujeme, aby ste zvážili použitie diéty s nízkym obsahom uhľohydrátov, aby ste účinne vrátili hladinu cukru v krvi späť do normálu. Môže sa to uskutočniť pri rýchlosti glomerulárnej filtrácie nad 40-60 ml/min/1,73 m2. V článku „“ je táto dôležitá téma podrobne popísaná.

Liečba diabetickej nefropatie

Hlavným spôsobom prevencie a liečby diabetickej nefropatie je zníženie hladiny cukru v krvi a následné udržanie hladiny blízkej normálu zdravých ľudí. Vyššie ste sa dozvedeli, ako sa to dá urobiť pomocou . Ak je hladina glukózy v krvi pacienta chronicky zvýšená alebo neustále kolíše od vysokej až po hypoglykémiu, všetky ostatné opatrenia budú málo užitočné.

Lieky na liečbu diabetickej nefropatie

Na kontrolu arteriálnej hypertenzie, ako aj intraglomerulárneho zvýšeného tlaku v obličkách, pri cukrovke sa často predpisujú lieky - ACE inhibítory. Tieto lieky nielen znižujú krvný tlak, ale chránia aj obličky a srdce. Ich použitie znižuje riziko terminálneho zlyhania obličiek. Zdá sa, že dlhodobo pôsobiace ACE inhibítory fungujú lepšie ako kaptopril, ktorý je potrebné užívať 3-4 krát denne.

Ak sa v dôsledku užívania lieku zo skupiny ACE inhibítorov u pacienta vyvinie suchý kašeľ, potom sa liek nahradí blokátorom receptora angiotenzínu-II. Lieky tejto skupiny sú drahšie ako ACE inhibítory, ale spôsobujú oveľa menej vedľajšie účinky. Približne rovnako účinne chránia obličky a srdce.

Cieľový krvný tlak pre diabetikov je 130/80 a menej. Typicky sa u pacientov s diabetom 2. typu dá dosiahnuť len použitím kombinácie liekov. Môže pozostávať z ACE inhibítora a liekov "z tlaku" iných skupín: diuretiká, beta-blokátory, antagonisty vápnika. ACE inhibítory a blokátory angiotenzínových receptorov sa neodporúčajú používať súčasne. Môžete si prečítať o kombinovaných liekoch na hypertenziu, ktoré sa odporúčajú používať pri cukrovke. Konečné rozhodnutie o tom, ktoré pilulky predpísať, robí iba lekár.

Ako problémy s obličkami ovplyvňujú manažment cukrovky

Ak má pacient diabetickú nefropatiu, potom sa metódy liečby cukrovky výrazne menia. Pretože mnohé lieky treba zrušiť alebo znížiť ich dávkovanie. Ak je rýchlosť glomerulárnej filtrácie výrazne znížená, potom by sa malo znížiť dávkovanie inzulínu, pretože slabé obličky ho vylučujú oveľa pomalšie.

Všimnite si, že populárny liek na diabetes 2. typu sa môže použiť len pri rýchlosti glomerulárnej filtrácie nad 60 ml/min/1,73 m2. Ak je funkcia obličiek pacienta oslabená, potom sa zvyšuje riziko laktátovej acidózy - veľmi nebezpečná komplikácia. V takýchto situáciách sa metformín zruší.

Ak testy pacienta ukázali anémiu, potom sa musí liečiť, a to spomalí rozvoj diabetickej nefropatie. Pacientovi sú predpísané lieky, ktoré stimulujú erytropoézu, t.j. tvorbu červených krviniek v kostná dreň. Tým sa nielen znižuje riziko zlyhania obličiek, ale celkovo sa zlepšuje aj kvalita života. Ak diabetik ešte nie je na dialýze, môžu mu byť predpísané aj doplnky železa.

Ak preventívna liečba diabetickej nefropatie nepomôže, potom dochádza k zlyhaniu obličiek. V takejto situácii musí pacient podstúpiť dialýzu, a ak je to možné, tak transplantáciu obličky. K problematike transplantácie obličky máme samostatnú a nižšie si stručne rozoberieme hemodialýzu a peritoneálnu dialýzu.

Hemodialýza a peritoneálna dialýza

Počas hemodialýzy sa do tepny pacienta zavedie katéter. Je pripojený k externému filtračnému zariadeniu, ktoré čistí krv namiesto obličiek. Po vyčistení je krv poslaná späť do krvného obehu pacienta. Hemodialýza sa môže vykonávať iba v nemocničnom prostredí. Môže spôsobiť nízky krvný tlak alebo infekciu.

Peritoneálna dialýza je, keď sa trubica vloží nie do tepny, ale do brušná dutina. Potom sa do nej privádza veľké množstvo kvapaliny metódou odkvapkávania. Ide o špeciálnu kvapalinu, ktorá odvádza odpad. Sú odstránené, keď tekutina odteká z dutiny. Peritoneálna dialýza by sa mala vykonávať každý deň. Je spojená s rizikom infekcie v miestach, kde trubica vstupuje do brušnej dutiny.

Pri diabete mellitus sa retencia tekutín, nerovnováha dusíka a elektrolytov vyvíja s viac vysoké hodnoty rýchlosť glomerulárnej filtrácie. Znamená to, že pacienti s diabetom by mali byť prevedení na dialýzu skôr ako pacienti s inými obličkovými patológiami. Výber spôsobu dialýzy závisí od preferencií lekára a u pacientov v tom nie je veľký rozdiel.

Kedy začať u pacientov substitučnú liečbu obličiek (dialýza alebo transplantácia obličky). cukrovka:

Rýchlosť glomerulárnej filtrácie obličiek< 15 мл/мин/1,73 м2;
Zvýšená hladina draslíka v krvi (> 6,5 mmol/l), ktorú nemožno znížiť konzervatívne metódy liečba;
Závažné zadržiavanie tekutín v tele s rizikom rozvoja pľúcneho edému;
Zjavné príznaky nedostatku proteínovej energie.

Ciele krvných testov pre diabetických pacientov na dialýze:

Glykovaný hemoglobín - menej ako 8%;
Krvný hemoglobín - 110-120 g / l;
Parathormón - 150-300 pg / ml;
Fosfor - 1,13–1,78 mmol / l;
Celkový vápnik - 2,10-2,37 mmol / l;
Produkt Ca × P = menej ako 4,44 mmol2/l2.

Hemodialýza alebo peritoneálna dialýza by sa mali považovať len za dočasný krok v rámci prípravy. Po transplantácii obličky na obdobie fungovania štepu je pacient úplne vyliečený zo zlyhania obličiek. Diabetická nefropatia sa stabilizuje, miera prežitia pacientov sa zvyšuje.

Pri plánovaní transplantácie obličky pri cukrovke sa lekári snažia odhadnúť, aká je pravdepodobnosť, že pacient dostane srdcovú príhodu (srdcový infarkt alebo mozgovú príhodu) počas operácie alebo po nej. K tomu pacient absolvuje rôzne vyšetrenia vrátane EKG s cvičením.

Výsledky týchto vyšetrení často ukazujú, že cievy, ktoré kŕmia srdce a / alebo mozog, sú príliš postihnuté aterosklerózou. Ďalšie podrobnosti nájdete v článku „“. V tomto prípade sa pred transplantáciou obličky odporúča chirurgicky obnoviť priechodnosť týchto ciev.

Sú obzvlášť znepokojení. Diabetická nefropatia (glomerulárna mikroangiopatia) - neskorá komplikácia cukrovka, ktorá je často smrteľná a vyskytuje sa u 75 % diabetikov.

Úmrtnosť na diabetickú nefropatiu je na prvom mieste u diabetu 1. typu a na druhom mieste u diabetu 2. typu, najmä ak sa komplikácia týka kardiovaskulárneho systému.

Je zaujímavé, že nefropatia sa vyvíja oveľa častejšie u mužov a dospievajúcich s diabetom 1. typu ako u detí mladších ako 10 rokov.

Charakteristika komplikácie

Pri diabetickej nefropatii sú postihnuté cievy obličiek, tepny, arterioly, glomeruly a tubuly. Patológia spôsobuje narušenú rovnováhu sacharidov a lipidov. Najčastejším výskytom je:

Arterioskleróza renálnej artérie a jej vetiev.
Arterioloskleróza (patologické procesy v arteriolách).
Diabetická glomeruloskleróza: nodulárne - obličkové glomeruly sú úplne alebo čiastočne vyplnené okrúhlymi alebo oválnymi útvarmi (Kimmelstiel-Wilsonov syndróm); exsudatívne - kapilárne slučky na lobuloch glomerulov sú pokryté zaoblenými formáciami, ktoré vyzerajú ako čiapky; difúzne - bazálne membrány kapilár sú zhrubnuté, mezangium je rozšírené a zhutnené, nie sú pozorované žiadne uzliny.
Tukové a glykogénové usadeniny v tubuloch.
Pyelonefritída.
Nekrotizujúca obličková papilitída (nekróza obličkových papíl).
Nekrotická nefróza (nekrotické zmeny v epiteli renálnych tubulov).

Diabetická nefropatia v anamnéze ochorenia je diagnostikovaná ako chronické ochorenie obličiek (CKD) s upresnením štádia komplikácie.

Patológia pri diabetes mellitus má nasledujúci kód ICD-10 ( Medzinárodná klasifikácia choroby 10. revízie):

E 10.2 - s inzulín-dependentnou formou ochorenia, zhoršenou chorými obličkami.
E 11.2 - s priebehom ochorenia nezávislým od inzulínu a zlyhaním obličiek.
E 12.2 - s podvýživou a postihnutými obličkami.
E 13.2 - so špecifikovanými formami ochorenia a nezdravými obličkami.
E 14.2 - s nešpecifikovanou formou s poškodením obličiek.

Mechanizmus vývoja

Diabetická nefropatia má niekoľko teórií patogenézy, ktoré sa delia na metabolické, hemodynamické a genetické.

Východiskovým článkom tejto komplikácie podľa hemodynamickej a metabolickej verzie je hyperglykémia, dlhodobo nedostatočná kompenzácia patologických procesov v metabolizme sacharidov.

Hemodynamické. Dochádza k hyperfiltrácii, neskôr dochádza k poklesu renálnej filtračnej práce a jej zvýšeniu spojivové tkanivo.

Metabolický. Dlhodobá hyperglykémia vedie k biochemickým poruchám v obličkách.

Hyperglykémia je sprevádzaná nasledujúcimi dysfunkciami:

dochádza ku glykácii bielkovín vysoký obsah glykovaný hemoglobín;
aktivuje sa sorbitolový (polyolový) skrat – príjem glukózy je nezávislý od inzulínu. Glukóza sa premieňa na sorbitol a potom oxiduje na fruktózu. Sorbitol sa hromadí v tkanivách a spôsobuje mikroangiopatiu a iné patologické zmeny;
narušený transport katiónov.

Pri hyperglykémii aktivuje enzým proteínkinázu C, čo vedie k proliferácii tkaniva a tvorbe cytokínov. Dochádza k porušeniu syntézy komplexných proteínov - proteoglykánov a poškodeniu endotelu.

Hyperglykémia narúša intrarenálnu hemodynamiku, čo spôsobuje sklerotické zmeny v obličkách. Dlhodobá hyperglykémia je sprevádzaná intraglomerulárnou hypertenziou a hyperfiltráciou.

Príčinou intraglomerulárnej hypertenzie je abnormálny stav arteriol: dilatovaný aferentný a tonizovaný eferent. Zmena sa stáva systémovou a zhoršuje zhoršenú renálnu hemodynamiku.

V dôsledku predĺženého pôsobenia presora v kapilárach sú narušené cievne a parenchymálne obličkové štruktúry. Zvyšuje sa priepustnosť lipidov a proteínov bazálnych membrán. Dochádza k ukladaniu bielkovín a lipidov v medzikapilárnom priestore, dochádza k atrofii renálnych tubulov a skleróze glomerulov. V dôsledku toho sa moč nedostatočne filtruje. Dochádza k zmene hyperfiltrácie hypofiltráciou, k progresii proteinúrie. Konečným výsledkom je porušenie vylučovacieho systému obličiek a rozvoj azotermie.

Keď sa zistí hyperglykémia, teória vyvinutá genetikmi naznačuje zvláštny vplyv genetických faktorov na cievny systém obličiek.

Glomerulárna mikroangiopatia môže byť tiež spôsobená:

arteriálna hypertenzia a hypertenzia;
dlhotrvajúca nekontrolovaná hyperglykémia;
infekcia močové cesty;
abnormálna rovnováha tuku;
nadváha;
zlé návyky(fajčenie, zneužívanie alkoholu);
anémia (nízka koncentrácia hemoglobínu v krvi);
použitie lieky s nefrotoxickými účinkami.

Štádiá ochorenia

Od roku 1983 sa klasifikácia podľa štádií diabetickej nefropatie vykonáva podľa Mogensena.

Komplikácia diabetu 1. typu je lepšie študovaná, pretože čas nástupu patológie možno určiť pomerne presne.

Klinický obraz spočiatku žiadne komplikácie závažné príznaky a pacient si jeho výskyt nevšimne dlhé roky, až do nástupu zlyhania obličiek.

Existujú nasledujúce štádiá patológie.

1. Hyperfunkcia obličiek

Predtým sa predpokladalo, že glomerulárna mikroangiopatia sa vyvinie po 5 rokoch detekcie diabetu 1. typu. Moderná medicína však umožňuje odhaliť prítomnosť patologických zmien postihujúcich glomeruly od okamihu ich prejavu. Vonkajšie znaky, rovnako chýba edematózny syndróm. Súčasne je bielkovina v moči v normálnom množstve a krvný tlak nemá výrazné odchýlky.

Deje sa:

aktivácia krvného obehu v obličkách;
zvýšenie počtu cievnych buniek v obličkách (hypertrofia);
rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) dosahuje 140 ml/min, čo je o 20–40 % viac ako normálne. Tento faktor je odpoveďou na stabilné zvýšenie hladiny cukru v tele a stáva sa priamo závislým (zvýšenie hladiny glukózy urýchľuje filtráciu).

Ak hladina glykémie stúpne nad 13-14 mmol/l, dochádza k lineárnemu poklesu rýchlosti filtrácie.

Keď je diabetes dobre kontrolovaný, GFR sa vráti do normálu.

Keď sa zistí diabetes mellitus 1. typu, keď je inzulínová terapia predpísaná s oneskorením, sú možné nezvratné zmeny v obličkách a neustále zvýšená rýchlosť filtrácia.

2. Štrukturálne zmeny

Toto obdobie sa neprejavuje príznakmi. Okrem patologické znaky inherentné v 1. štádiu procesu sa pozorujú počiatočné štrukturálne zmeny v obličkových tkanivách:

bazálna membrána glomerulov začína hrubnúť 2 roky po nástupe cukrovky;
po 2–5 rokoch sa pozoruje expanzia mezangia.

Predstavuje konečné latentné štádium diabetickej nefropatie. V tomto prípade prakticky neexistujú žiadne špeciálne príznaky. Priebeh štádia nastáva pri normálnom alebo mierne zvýšenom glomerulárnom refluxe a zvýšenom prekrvení obličiek. Okrem toho:

krvný tlak (BP) sa postupne zvyšuje (až o 3 % ročne). Avšak, periodické skoky v krvnom tlaku. Tento ukazovateľ však nedáva stopercentnú istotu, že v obličkách nastali zmeny;
v moči sa nachádza proteín, čo naznačuje 20-násobné zvýšenie rizika vzniku patológií v obličkách. Pri predčasnej liečbe sa množstvo albumínu v moči zvýši až o 15% ročne.

Štvrté alebo štádium mikroalbuminúrie (30–300 mg/deň) nastáva 5 rokov po nástupe diabetu.

Prvé tri štádiá diabetickej nefropatie sú liečiteľné, ak je poskytnutá včasná liečba. lekársky zásah a regulovať hladinu cukru v krvi. Neskôr sa štruktúra obličiek nehodí úplné uzdravenie, a cieľom liečby bude predchádzať tomuto stavu. Situáciu zhoršuje absencia symptómov. Často sa musíte uchýliť k laboratórnym metódam úzkeho zamerania (biopsia obličiek).

4. Ťažká diabetická nefropatia

Štádium sa objavuje 10–15 rokov po nástupe cukrovky. Vyznačuje sa znížením rýchlosti filtrácie jahôd na 10–15 ml/min. za rok, v dôsledku vážneho poškodenia ciev. Prejav proteinúrie (nad 300 mg / deň). Táto skutočnosť znamená, že približne 50–70 % glomerulov prešlo sklerózou a zmeny v obličkách sa stali nezvratnými. V tomto štádiu sa začínajú objavovať jasné príznaky diabetickej nefropatie:

opuchy postihujúce najskôr nohy, potom tvár, brucho a hrudnej dutiny;
bolesť hlavy;
slabosť, ospalosť, letargia;
smäd a nevoľnosť;
strata chuti do jedla;
vysoký krvný tlak, ktorý má tendenciu každoročne sa zvyšovať asi o 7 %;
Bolesť srdca;
dyspnoe.

Hojné vylučovanie bielkovín močom a pokles ich obsahu v krvi sú príznakmi diabetickej nefropatie.

Nedostatok bielkovín v krvi je kompenzovaný spracovaním vlastných zdrojov vrátane proteínových zlúčenín, čím sa dosiahne normalizácia proteínovej rovnováhy. Organizmus sa sám zničí. Pacient dramaticky stráca váhu, ale táto skutočnosť zostáva málo nápadná v dôsledku narastajúceho edému. Pomoc diuretík sa stáva neúčinnou a odobratie tekutiny sa vykonáva pomocou punkcie.

V štádiu proteinúrie sa takmer vo všetkých prípadoch pozoruje retinopatia - patologické zmeny v cievach očná buľva, v dôsledku čoho je narušený prívod krvi do sietnice, objavuje sa jej dystrofia, atrofia optický nerv a následne slepota. Odborníci identifikujú tieto patologické zmeny ako renálno-retinálny syndróm.

S proteinúriou sa rozvíjajú kardiovaskulárne ochorenia.

5. Urémia. zlyhanie obličiek

Štádium je charakterizované úplnou sklerózou ciev a jazvou. Vnútorný priestor obličiek stvrdne. Dochádza k poklesu GFR (menej ako 10 ml/min). Zastavuje sa čistenie moču a krvi, zvyšuje sa koncentrácia toxických dusíkatých trosiek v krvi. Objaví sa:

hypoproteinémia (abnormálne nízka hladina bielkovín v krvnej plazme);
hyperlipidémia (abnormálne vysoké množstvo lipidov a/alebo lipoproteínov v krvi);
anémia (znížený obsah hemoglobínu);
leukocytóza (zvýšenie počtu leukocytov);
izohypostenúria (vylučovanie z tela pacienta v pravidelných intervaloch rovnakých častí moču, ktorý má nízku relatívnu hustotu). Potom prichádza oligúria – zníženie množstva vylúčeného moču a anúria, kedy sa moč do močového mechúra vôbec nedostane.

Po 4-5 rokoch prechádza štádium do tepelného štádia. Tento stav je nezvratný.

Ak dôjde k progresii chronického zlyhania obličiek, je možný fenomén Dan-Zabroda, ktorý sa vyznačuje imaginárnym zlepšením stavu pacienta. Znížená aktivita enzýmu inzulinázy a oneskorené vylučovanie inzulínu obličkami vyvolávajú zníženú hyperglykémiu a glykozúriu.

Po 20-25 rokoch od vzniku cukrovky sa zlyhanie obličiek stáva chronickým. Je možný rýchlejší vývoj:

s dedičnými faktormi;
arteriálna hypertenzia;
hyperlipidémia;
časté opuchy;

Diagnostika

Každoročné vyšetrenie na zistenie diabetickej nefropatie by sa malo vykonávať u pacientov:

s prejavom cukrovky 1. typu v ranom detstve - keď dieťa dosiahne vek 10–12 rokov;
s debutom diabetu 1. typu v období po puberte - po 5 rokoch od nástupu ochorenia; v puberte - od diagnostikovania cukrovky;
diabetes 2. typu – od diagnostikovania ochorenia.

Špecialista najprv analyzuje celkový stav pacienta a tiež určí typ, štádium a čas vzniku cukrovky.

Včasná diagnóza diabetická nefropatia je kľúčom k úspešnej liečbe. Na tieto účely sa používa skríningový program diabetickej nefropatie pre diabetes. V súlade s týmto programom, aby sa diagnostikovala komplikácia, je potrebné absolvovať všeobecný klinický test moču. Pri zistení proteinúrie, ktorá musí byť potvrdená pomocou viacerých štúdií, sa stanoví diagnóza – predpíše sa diabetická nefropatia, štádium proteinúrie a vhodné liečebné metódy.

Ak proteinúria chýba, vyšetrí sa moč na mikroalbuminúriu. Táto metóda je dosť citlivá na včasnú diagnostiku. Množstvo bielkovín v moči by nemalo prekročiť 30 mg / deň. Pri mikroalbuminúrii sa obsah albumínu pohybuje od 30 do 300 mg / deň, čo naznačuje nástup patologických zmien v obličkách. S trojnásobným testom moču v priebehu 6-12 týždňov a detekciou pokročilá úroveň obsahu albumínu sa stanovuje diagnóza „diabetická nefropatia, štádium mikroalbuminúrie“ a uvádzajú sa odporúčania na jej elimináciu.

Na upresnenie diagnózy je potrebné:

trikrát urobte testy na mikroalbuminúriu a tiež vyhodnoťte množstvo albumínu v všeobecná analýza moč a denne;
analyzovať sediment moču;
určiť rýchlosť glomerulárnej filtrácie pomocou Rebergovho testu (stanovuje sa množstvo kreatinínu v dennom moči), ako aj obsah močoviny.

Neskoré štádiá diabetickej nefropatie sa diagnostikujú oveľa ľahšie. Majú nasledujúce vlastnosti:

prítomnosť proteinúrie;
znížená GFR;
zvýšenie hladiny kreatinínu a močoviny;
trvalé zvýšenie krvného tlaku;
nefrotický syndróm so zvýšením bielkovín v moči a znížením jeho indikátorov v krvi;
opuch.

Tiež sa konalo odlišná diagnóza diabetická nefropatia s tuberkulózou obličiek, chronická pyelonefritída, ostrý a chronická glomerulonefritída atď.

Niekedy sa špecialisti uchýlia k biopsii obličiek. Táto diagnostická metóda sa najčastejšie používa v nasledujúce prípady:

proteinúria sa objavuje menej ako 5 rokov po nástupe cukrovky 1. typu;
proteinúria rýchlo postupuje;
nefrotický syndróm sa vyvíja náhle;
prítomnosť pretrvávajúcej mikro- alebo makrohematúrie atď.

Biopsia obličiek sa vykonáva pod ultrazvukovou kontrolou

Liečba

Liečba diabetickej nefropatie je v každom štádiu iná.

V prvej a druhej fáze postačujúce preventívna liečba od vzniku cukrovky, aby sa predišlo patologickým zmenám v cievach a obličkách. Stabilnú hladinu cukru v tele udržiava aj pomocou lieky zníženie jeho hladiny.

V štádiu mikroalbuminúrie je cieľom liečby normalizácia krvného tlaku, ako aj hladiny glukózy v krvi.

Špecialisti sa uchyľujú k inhibítorom enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE inhibítory): Enalapril, Lisinopril, Fosinopril. Tieto lieky stabilizujú krvný tlak, stabilizujú funkciu obličiek. Najväčší dopyt je po liekoch s predĺženým účinkom, ktoré sa užívajú maximálne raz denne.

Predpísaná je aj diéta, pri ktorej by norma bielkovín nemala prekročiť 1 mg na 1 kg hmotnosti pacienta.

Aby sa zabránilo nezvratným procesom, v prvých troch štádiách patológie obličiek je potrebné prísne kontrolovať glykémiu, dyslipidémiu a krvný tlak.

V štádiu proteinúrie sa spolu s ACE inhibítormi predpisujú blokátory kalciových kanálov. Proti edému sa bojuje diuretikami (Furosemid, Lasix, Hypotiazid) a dodržiavaním pitný režim. Uchyľujú sa k tuhšej diéte. Cieľom liečby v tomto štádiu je normalizovať krvný tlak a hladinu glukózy v krvi, aby sa zabránilo zlyhanie obličiek.

V poslednom štádiu diabetickej nefropatie je liečba radikálna. Pacient potrebuje dialýzu (čistenie krvi od toxínov pomocou špeciálneho prístroja) alebo transplantáciu obličky.

Dialyzátor umožňuje vyčistiť krv od toxínov

Výživa pre diabetickú nefropatiu by mala byť nízkobielkovinová, vyvážená a nasýtená potrebnými živiny na podporu optimálnom stave zdravie diabetika. V rôznych fázach patologický proces v obličkách sa používajú špeciálne nízkobielkovinové diéty 7P, 7a a 7b, ktoré sú zaradené do komplexná liečba komplikácie.

Po konzultácii s lekárom je možné užívať ľudové metódy. Nemôžu pôsobiť ako nezávislá liečba, ale dokonale sa dopĺňajú medikamentózna terapia:

bobkový list(10 listov) zalejeme vriacou vodou (3 polievkové lyžice). Trvajte na tom 2 hodiny. Vezmite ½ šálky 3 krát denne;
večer sa do jogurtu (1 polievková lyžica) pridá prášková pohánka (1 polievková lyžica). Konzumujte každý deň ráno pred jedlom;
stonky tekvice sa nalejú vodou (1: 5). Potom varené, filtrované a konzumované 3 krát denne po ¼ šálky.

Preventívne opatrenia

Nasledujúce pravidlá pomôžu vyhnúť sa diabetickej nefropatii, ktorú je potrebné dodržiavať od okamihu vzniku cukrovky:

Kontrolujte hladinu cukru v tele.
Normalizujte krvný tlak, v niektorých prípadoch aj pomocou liekov.
Zabráňte ateroskleróze.
Dodržujte diétu.

Netreba zabúdať, že príznaky diabetickej nefropatie sa dlho neprejavujú a len systematická návšteva lekára a testovanie pomôže vyhnúť sa nezvratným následkom.

Riziko vzniku diabetickej nefropatie je rovnaké pri cukrovke 1. a 2. typu. Epidemiológia diabetickej nefropatie je lepšie pochopená pri T1DM, keďže nástup diabetu je u nich pomerne dobre známy. Mikroalbuminúria sa vyvinie u 20 – 30 % pacientov po 15 rokoch DM1. Štart zjavné znaky nefropatia sa pozoruje 10-15 rokov po nástupe DM1. U pacientov bez proteinúrie sa nefropatia môže vyvinúť po 20-25 rokoch, aj keď v tomto prípade je riziko jej rozvoja nízke a predstavuje -1% ročne.

Pri T2DM je frekvencia mikroalbuminúrie (30–300 mg/deň) po 10 rokoch choroby 25 % a makroalbuminúrie (> 300 mg/deň) 5 %.

Symptómy a príznaky diabetickej nefropatie

Klinické diagnostický znak Diabetická nefropatia je proteinúria/mikroalbuminúria u diabetického pacienta. Teda v klinickej praxi albuminúria postačuje na diagnostiku diabetickej nefropatie. Okrem proteinúrie a mikroalbuminúrie sa rozlišuje aj nefrotická hladina vylučovania bielkovín: > 3500 mg/g kreatinínu alebo > 3500 mg/deň alebo > 2500 mg/min.

Na základe vyššie uvedeného je teda logika konštrukcie klinickej diagnózy v tomto prípade nasledovná. Ak pacient s diabetes mellitus vykazuje akékoľvek príznaky chronické ochorenie obličky, vtedy má CKD, ale ak sa zistí mikroalbuminúria/proteinúria, tak sa diagnostika CKD kombinuje s diagnózou diabetickej nefropatie. A naopak: ak diabetický pacient nemá mikroalbuminúriu / proteinúriu, tak nemá diabetickú nefropatiu, ale len CKD, ak sú príznaky chronického ochorenia obličiek iné ako proteinúria.

Ďalej, keď sa u pacienta zistia laboratórne alebo inštrumentálne diagnostické príznaky CKD, určí sa stupeň renálnej dysfunkcie pomocou všeobecne uznávanej klasifikácie štádií CKD podľa glomerulárnej filtrácie (GFR). V niektorých prípadoch môže byť porucha GFR prvým a niekedy jediným diagnostickým znakom CKD, pretože sa dá ľahko vypočítať z údajov rutinnej štúdie hladiny kreatinínu v krvi, ktorá sa rutinne vyšetruje u diabetického pacienta, najmä pri prijatie do nemocnice (pozri kalkulačné vzorce nižšie) .

Rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) klesajúca s progresiou CKD je rozdelená do 5 stupňov, počnúc od 90 ml/min/ (1,73 m2 povrchu tela) a potom s krokom 30 až Stupeň III a s krokom 15 - od III do poslednej, V etapy.

GFR možno vypočítať rôznymi spôsobmi:

Cockcroft-Gaultov vzorec (treba zredukovať na štandardný povrch tela 1,73 m 2 )

GFR (ml/min) = (/(72 x sérový kreatinín (µmol/l)) x 0,85 (pre ženy)

Príklad (žena, 55 rokov, hmotnosť 76 kg, kreatinín 90 µmol/l):

GFR = (/(72 x 90)) x 0,85 = = 76 ml/min;

Vzorec MDRD

GFR (ml / min / 1,73 m 2) \u003d 186 x (sérový kreatinín v mg%) 1L54x (vek) -0,203 x 0,742 (pre ženy).

Keďže diabetická nefropatia nemá štádiá zhoršenej funkcie obličiek, táto diagnóza je vždy sprevádzaná diagnózou CKD štádia I-IV. Vzhľadom na vyššie uvedené a v súlade s ruskými štandardmi je pacientovi s diabetom, ktorý má mikroalbuminúriu alebo proteinúriu, diagnostikovaná diabetická nefropatia (DN). Zároveň by sa malo u pacienta s DN objasniť funkčné štádium CKD, po ktorom sú všetky diagnózy DN rozdelené do dvoch skupín:

diabetická nefropatia, štádium mikroalbuminúrie, CKD I (II, III alebo IV);
diabetická nefropatia, štádium proteinúrie, CKD II (III alebo IV);
diabetická nefropatia, štádium chronického zlyhania obličiek (zhoršená funkcia obličiek vylučujúcich dusík).

Keď pacient nemá mikroalbuminúriu/proteinúriu, potom sa zdá, že neexistuje žiadna diagnóza diabetickej nefropatie. Najnovšie medzinárodné smernice zároveň naznačujú, že diagnóza diabetickej nefropatie môže byť stanovená u pacienta s diabetom, keď je jeho GFR< 60 мл/ мин/1,73 м 2 (III и выше стадия) и других, кроме сахарного диабета, причин поражения почек не выявлено.

V dôsledku toho je možné formulovať nasledujúce diagnózy:

diabetická nefropatia, CKD III (IV alebo V).

Frekvencia mikroalbuminúrie sa pohybuje od 7 do 22 % u T1DM a od 6,5 do 42 % u T2DM v závislosti od populácie. Dynamika mikroalbuminúrie až do štádia makroalbuminúrie je nezávislým rizikovým faktorom progresie CKD a poklesu GFR; samotná mikroalbuminúria je spojená so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnej morbidity a mortality. V tomto ohľade sa skríning mikroalbuminúrie a GFR odporúča u všetkých pacientov s diabetom 1. typu 5 rokov po vzniku diabetu a potom ročne a u pacientov s diabetom 2. typu - ihneď po diagnostikovaní a potom každoročne.

Histopatologické zmeny

Diabetickú nefropatiu charakterizujú tri triedy histopatologických zmien:

glomeruloskleróza;
štrukturálne zmeny krvných ciev, najmä arteriol;
tubulointestinálna lézia.

Najcharakteristickejšie sú patologické zmeny v glomeruloch, ako je expanzia mezangia a zhrubnutie bazálnej membrány. morfologické znaky diabetickej nefropatie a spôsobujú difúznu sklerózu celého glomerulu. Tubulointestinálne patologické zmeny narúšajú sekréciu draslíkových a vodíkových iónov, čo čiastočne vyvoláva hyperkaliémiu a metabolická acidóza sprevádzajúce poškodenie obličiek pri cukrovke.

"Nediabetické" nefropatie u pacientov s diabetes mellitus

Variabilita v závažnosti DM1 a heterogénna patofyziologická povaha DM2 naznačujú, že mikroalbuminúria nie je spôsobená špecifickým diabetickým poškodením obličiek vo všetkých prípadoch mikroalbuminúrie. Napríklad mikroalbuminúria zistená u pacienta s novodiagnostikovaným diabetom si vyžaduje jej odlíšenie od nediabetických obličkových lézií („nediabetická“ nefropatia), keďže existuje priama súvislosť medzi trvaním diabetu a vznikom diabetickej nefropatie, najmä v diabetes 1. typu.

Pacienti s diabetom 1. typu s diabetickou nefropatiou majú takmer vždy iné príznaky mikroangiopatie, najmä retinopatie. Pri absencii retinopatie, najmä na pozadí makroalbuminúrie, existuje možnosť alternatívnej diagnózy diabetickej nefropatie. Pri T2DM nemusí byť diabetická nefropatia nevyhnutne kombinovaná s retinopatiou – približne 40 % pacientov s T2DM s biopsiou overenou diabetickou nefropatiou nevykazuje retinopatiu. Môžete zadať zoznam klinických stavov, pri ktorých je potrebné špecificky hľadať iného pacienta ako diabetickú nefropatiu, príčinu CKD:

žiadna retinopatia;
rýchlo klesajúca GFR;
rýchlo sa zvyšujúca proteinúria alebo nefrotický syndróm;
vývoj proteinúrie pred 5-ročným obdobím priebehu ochorenia (spoľahlivejší znak pri cukrovke 1. typu);
refraktérna hypertenzia;
príznaky zápalu v močovom sedimente alebo erytrocytúria;
príznaky iných systémových ochorení;
> 30 % zníženie GFR 3–4 mesiace po začatí liečby ACE inhibítorom.

Príčiny diabetickej nefropatie

Diabetická nefropatia postihuje až 35 % pacientov s diabetom 1. typu a 30 – 40 % pacientov s diabetom 2. typu. Prečo sa táto patológia vyvinie len u niektorých pacientov, nie je známe.

Na začiatku diabetu majú všetci pacienti zvýšenú GFR (hyperfiltráciu) a takmer všetci majú mikroalbuminúriu, ktorá je spojená predovšetkým s vaskulárnym faktorom, a nie s poškodením obličkového parenchýmu.

Na vzniku diabetickej nefropatie sa podieľajú rôzne patogenetické mechanizmy. Predpokladá sa, že poškodenie obličiek je spojené s patologickou interakciou metabolických porúch sprevádzajúcich hyperglykémiu a hemodynamické faktory. Hemodynamické faktory sú spojené s aktiváciou vazoaktívnych systémov, ako je systém renín-angiotenzín a endotel, okrem zvýšeného systémového a intraglomerulárneho tlaku u jedincov s genetickou predispozíciou na rozvoj nefropatie.

Metabolické poruchy zahŕňajú procesy, ako je neenzymatická glykozylácia, zvýšená aktivita proteínkinázy C a narušený metabolizmus polyol glukózy. Nedávne štúdie ukázali, že aktívne zápalové faktory, cytokíny, rastové faktory a metaloproteázy sa môžu podieľať na rozvoji diabetickej nefropatie.

Hoci sa glomerulárna hypertenzia a hyperfiltrácia vyskytujú u všetkých pacientov s diabetom, nie u každého sa vyvinie nefropatia. Zároveň je zrejmé, že zníženie intraglomerulárneho tlaku u pacientov s albuminúriou blokátormi renín-angiotenzínového systému (RAS) má jednoznačne pozitívny efekt. Pozitívny účinok týchto látok môže súvisieť aj s potlačením profibrotického účinku angiotenzínu II.

Hyperglykémia môže priamo spôsobiť poškodenie a expanziu mezangia zvýšením produkcie matrice alebo glykozyláciou matricových proteínov. Ďalší mechanizmus, prostredníctvom ktorého môže hyperglykémia stimulovať rozvoj diabetickej nefropatie, je spojený so stimuláciou expresie proteínkinázy C a heparinázy, ktorá ovplyvňuje permeabilitu bazálnej membrány pre albumín.

Cytokíny (profibrotické elementy, zápalové faktory a vaskulárny endoteliálny rastový faktor (VEGF) sa môžu podieľať na akumulácii matrice pri diabetickej nefropatii. Hyperglykémia zvyšuje expresiu VEGF, mediátora endotelového poškodenia pri cukrovke. Hyperglykémia zvyšuje aj expresiu pretváranie rastový faktor-p(TFG-p) v glomerulus a v matricových proteínoch. TFG-P sa môže podieľať na bunkovej hypertrofii a zvýšenej syntéze kolagénu pozorovanej pri DN. Experimentálne sa ukázalo, že kombinované podávanie protilátok proti TFG-P a ACE inhibítorom úplne eliminovalo proteinúriu u potkanov s diabetickou nefropatiou. Pozoroval sa aj opačný vývoj glomerulosklerózy a tubulointestinálnych lézií. Mimochodom, podotýkam, že zavedenie protilátok proti enzýmom a iným proteínom podieľajúcim sa na vzniku nejakého dobre prebádaného patologického procesu na biochemickej úrovni je dnes jedným zo zásadne nových prístupov k liečbe ochorení nielen v oblasti tzv. diabetológie. Na navrhnutie tejto metódy liečby bola potrebná podrobná štúdia biochémie patológie a výber liečby sa teraz neobmedzuje na predtým zvyčajnú metódu „pokus-omyl“, ale na cielený bodový vplyv na chorobu. subcelulárnej biochemickej úrovni.

Ukázalo sa, že zvýšená aktivita Plazmatický prorenín je rizikovým faktorom pre rozvoj diabetickej nefropatie. Všimnite si, že ACE inhibítory spôsobujú zvýšenie prorenínu, ale zároveň majú pozitívny vplyv na priebeh diabetickej nefropatie.

Expresia nefrínu v obličkách, dôležitého proteínu v podocytoch, bola znížená u pacientov s diabetickou nefropatiou.

Rizikové faktory a typický priebeh diabetickej nefropatie

Riziko vzniku DN nie je možné úplne vysvetliť len dĺžkou trvania diabetu, hypertenzie a kvalitou kontroly hyperglykémie, a preto treba brať do úvahy vonkajšie aj genetické faktory v patogenéze DN. Najmä, ak sa v rodine diabetického pacienta vyskytovali pacienti s diabetickou nefropatiou (rodičia, bratia alebo sestry), potom sa riziko jej rozvoja u pacienta výrazne zvyšuje pri cukrovke 1. aj 2. typu. V posledných rokoch boli objavené aj gény pre diabetickú nefropatiu, ktoré boli identifikované najmä na chromozómoch 7q21.3, Yur 15.3 a iných.

Prospektívne štúdie preukázali vyšší výskyt DN u jedincov s už skôr stanovenou diagnózou. arteriálnej hypertenzie Zostáva však nejasné, či hypertenzia urýchľuje vznik DN, alebo je markerom výraznejšieho zapojenia obličiek do patologického procesu.

Úloha účinnosti glykemickej kontroly na vznik DN sa najlepšie preukázala pri DM1 - na pozadí intenzívnej inzulínovej terapie bol pozorovaný reverzný vývoj glomerulárnej hypertrofie a hyperfiltrácie, neskôr sa vyvinula mikroalbuminúria, proteinúria sa stabilizovala a dokonca sa znížila , najmä pri dobrej glykemickej kontrole viac ako 2 roky. Ďalšie potvrdenie účinnosti glykemickej kontroly bolo získané u diabetických pacientov po transplantácii buniek pankreasu, čo umožňuje normalizáciu glykémie. Mali reverzný histologický (!) vývoj príznakov diabetickej nefropatie, keď sa euglykémia udržiavala 10 rokov. Zúčastnil som sa prednášky, kde boli tieto výsledky prezentované, a zdá sa mi obzvlášť dôležité, že histologické známky preukázaného jasného zlepšenia sa začali pozorovať najskôr po 5 rokoch ideálnej kompenzácie diabetes mellitus a navyše charakteristika nodulárnej glomerulosklerózy diabetes mellitus začal miznúť. Kľúčom nielen k prevencii, ale aj k spätnému rozvoju aj ďaleko pokročilého štádia DN je preto dlhodobá trvalá normalizácia metabolizmu. Keďže u veľkej väčšiny pacientov s diabetes mellitus to zatiaľ nie je možné dosiahnuť, alternatívne trasy prevencia a liečba komplikácií diabetu.

DN sa často vyvíja na pozadí obezity a strata hmotnosti u obéznych ľudí znižuje proteinúriu a zlepšuje funkciu obličiek. Zostáva však nejasné, či sú tieto účinky nezávislé od zlepšenia metabolizmu uhľohydrátov a zníženia krvného tlaku spojeného so stratou hmotnosti pri obezite.

Pri T1DM sa približne u 25 % pacientov rozvinie mikroalbuminúria po 15 rokoch choroby, ale až v r.<50% она перейдет в более выраженную стадию болезни почек. При СД2 через 10 лет после установления диагноза частота микроальбуминурии, макроальбуминурии и повышенный уровень креатинина наблюдались соответственно в 25, 5 и 0,8% случаев.

Liečba diabetickej nefropatie

Pri prevencii a liečbe DN existujú tri kľúčové body:

maximálne možné priblíženie k norme glykémie;
starostlivá kontrola a normalizácia vysokého krvného tlaku, predovšetkým pomocou inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) alebo blokátorov receptorov angiotenzínu (ARB);
starostlivá kontrola albuminúrie.

Hypoglykemická terapia je opísaná v predchádzajúcich častiach a antihypertenzívna terapia je opísaná v časti „Diabetická makroangiopatia“, preto tu nie je zahrnutá.

Neantihypertenzívne lieky ovplyvňujúce mikroalbuminúriu

Pentoxifylín

V malých randomizovaných kontrolovaných štúdiách u pacientov s diabetom 2. typu, ktorí netrpia hypertenziou, prispelo vymenovanie pentoxifylínu (trental) 400 mg 3-krát k zníženiu mikroalbuminúrie. Ale jeho vplyv na progresiu DN do výraznejšieho štádia a na kardiovaskulárnu patológiu ešte nebol stanovený.

agonisty PPAR

Predbežné údaje ukazujú, že agonisty PPAR-y, ako je pioglitazón, znižujú vylučovanie albumínu u pacientov s DN. Zvlášť zaujímavé je spomalenie progresie mikroalbuminúrie pôsobením PPAR-a agonistického fenofibrátu, ako aj jeho pozitívny vplyv na priebeh diabetickej retinopatie. Na vyhodnotenie rizík a prínosov liečby týmito triedami látok DN sú však potrebné dôkladnejšie štúdie.

Dietoterapia pre diabetickú nefropatiu

Obmedzenie bielkovín

V posledných rokoch sa obnovil záujem o nízkoproteínovú diétu na zníženie progresie DN. V pokusoch na zvieratách sa ukázalo, že obmedzenie bielkovín v strave znižuje hyperfiltráciu a intraglomerulárny tlak a znižuje progresiu diabetickej glomerulopatie. Metaanalýza niekoľkých malých štúdií u pacientov s DN zistila, že diéta s obmedzením bielkovín znížila proteinúriu a mierne spomalila rýchlosť poklesu GFR.

V súčasnosti nie je známe, či má nízkobielkovinová diéta rovnaký účinok na zachovanie funkcie obličiek ako blokátory RAS alebo normalizáciu krvného tlaku a glykémie.

Keďže diabetici majú v strave obmedzený príjem sacharidov a tukov, obmedzenie bielkovín v strave môže predstavovať ďalší problém; zároveň je vhodné vyhýbať sa diéte obohatenej o bielkoviny s obmedzením príjmu bielkovín pri ťažkej DN na úroveň, ktorú je relatívne ľahké dodržať – 0,7-0,8 g / kg / deň.

Znížený príjem kalórií (úbytok hmotnosti)

V malej randomizovanej kontrolovanej štúdii sa ukázalo, že u diabetických a obéznych pacientov s proteinúriou viedlo podávanie nízkokalorickej diéty k významnému zníženiu proteinúrie po 5 mesiacoch u tých, ktorých telesná hmotnosť klesla o 4 %.

obmedzenie soli

Strava s vysokým obsahom sodíka znižuje antiproteinurický účinok ACE inhibítorov a blokátorov vápnikových kanálov, aj keď je krvný tlak v cieľovom rozmedzí. Preto sa odporúča mierne obmedzenie sodíka na 100-110 mEq/deň (-2,2-2,6 g sodíka).

Diabetická nefropatia je lézia obličkových ciev, ktorá sa vyskytuje pri diabetes mellitus, ktorá je sprevádzaná ich nahradením hustým spojivovým tkanivom (skleróza) a tvorbou zlyhania obličiek.

Príčiny diabetickej nefropatie

Diabetes mellitus je skupina ochorení vyplývajúcich z poruchy tvorby alebo účinku inzulínu a je sprevádzaná pretrvávajúcim zvýšením hladiny glukózy v krvi. V tomto prípade sa rozlišuje diabetes mellitus typu I (inzulín-dependentný) a diabetes mellitus typu II (inzulín-nezávislý). Pri dlhšom vystavení vysokým hladinám glukózy na cievach a nervovom tkanive dochádza k štrukturálnym zmenám v orgánoch, ktoré vedú k rozvoju komplikácií cukrovky. Jednou z takýchto komplikácií je diabetická nefropatia.

Pri diabetes mellitus I. typu je na prvom mieste úmrtnosť na zlyhanie obličiek, pri cukrovke II. typu je po kardiovaskulárnych ochoreniach na druhom mieste.

Zvýšenie hladiny glukózy v krvi je hlavným provokujúcim faktorom pri rozvoji nefropatie. Glukóza pôsobí nielen toxicky na bunky obličkových ciev, ale aktivuje aj niektoré mechanizmy, ktoré spôsobujú poškodenie cievnej steny a zvyšujú jej priepustnosť.

Okrem toho zvýšenie tlaku v cievach obličiek má veľký význam pre vznik diabetickej nefropatie. Je to dôsledok nedostatočnej regulácie pri diabetickej neuropatii (poškodenie nervového systému pri diabetes mellitus). Vo finále sú poškodené cievy nahradené tkanivom jazvy, funkcia obličiek je prudko narušená.

Príznaky diabetickej nefropatie

Existuje niekoľko štádií vývoja diabetickej nefropatie:

Štádium I - hyperfunkcia obličiek. Vyskytuje sa na začiatku cukrovky. Bunky obličkových ciev sa trochu zväčšujú, zvyšuje sa vylučovanie a filtrácia moču. Proteín v moči nie je stanovený. Vonkajšie prejavy chýbajú.

Etapa II - počiatočné štrukturálne zmeny. Vyskytuje sa v priemere 2 roky po diagnostikovaní diabetes mellitus. Je charakterizovaný vývojom zhrubnutia stien ciev obličiek. Proteín v moči tiež nie je určený, to znamená, že vylučovacia funkcia obličiek netrpí. Neexistujú žiadne príznaky choroby.

Postupom času, zvyčajne po piatich rokoch, tam je III štádium ochorenia – začínajúca diabetická nefropatia. Spravidla sa pri rutinnom vyšetrení alebo v procese diagnostiky iných ochorení v moči stanoví malé množstvo bielkovín (od 30 do 300 mg / deň). Tento stav sa nazýva mikroalbuminúria. Vzhľad bielkovín v moči naznačuje významné poškodenie ciev obličiek.

V tomto štádiu dochádza k zmenám v rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Tento indikátor charakterizuje filtráciu vody a nízkomolekulárnych škodlivých látok cez obličkový filter. Na začiatku diabetickej nefropatie môže byť rýchlosť glomerulárnej filtrácie normálna alebo mierne zvýšená v dôsledku zvýšeného tlaku v obličkových cievach. Neexistujú žiadne vonkajšie prejavy choroby.

Tieto tri štádiá sa nazývajú predklinické, pretože neexistujú žiadne sťažnosti a poškodenie obličiek sa určuje iba špeciálnymi laboratórnymi metódami alebo mikroskopiou tkaniva obličiek počas biopsie (odobratie časti orgánu na diagnostické účely). Ale detekcia choroby v týchto štádiách je veľmi dôležitá, pretože iba v tomto čase je choroba reverzibilná.

Štádium IV - ťažká diabetická nefropatia sa vyskytuje 10-15 rokov po nástupe diabetes mellitus a je charakterizovaný živými klinickými prejavmi. Veľké množstvo bielkovín sa vylučuje močom. Tento stav sa nazýva proteinúria. V krvi sa koncentrácia bielkovín prudko znižuje, vzniká masívny edém. Pri miernej proteinúrii vznikajú edémy na dolných končatinách a na tvári, následne s progresiou ochorenia sa edém rozšíri, tekutina sa hromadí v telových dutinách (brušné, hrudné, v perikardiálnej dutine). V prítomnosti závažného poškodenia obličiek sa diuretiká na liečbu edému stávajú neúčinnými. V tomto prípade sa uchýlite k chirurgickému odstráneniu tekutiny (punkcia). Aby sa udržala optimálna hladina bielkovín v krvi, telo začne štiepiť vlastné bielkoviny. Pacienti veľmi chudnú. Pacienti sa tiež sťažujú na slabosť, ospalosť, nevoľnosť, stratu chuti do jedla, smäd. V tomto štádiu takmer všetci pacienti zaznamenávajú zvýšenie krvného tlaku, niekedy až na vysoké čísla, ktoré je sprevádzané bolesťou hlavy, dýchavičnosťou, bolesťou v srdci.

Štádium V – uremická – konečná diabetická nefropatia, konečné štádium ochorenia obličiek. Obličkové cievy sú úplne sklerotizované. Oblička neplní svoju vylučovaciu funkciu. Rýchlosť glomerulárnej filtrácie je nižšia ako 10 ml/min. Príznaky predchádzajúceho štádia pretrvávajú a stávajú sa život ohrozujúcimi. Jediným východiskom je renálna substitučná liečba (peritoneálna dialýza, hemodialýza) a transplantácia (transplantácia) obličky alebo komplexu oblička-pankreas.

Diagnóza diabetickej nefropatie

Rutinné testy neumožňujú diagnostikovať predklinické štádiá ochorenia. Preto sa všetkým pacientom s cukrovkou ukazuje stanovenie albumínu v moči špeciálnymi metódami. Detekcia mikroalbuminúrie (od 30 do 300 mg/deň) indikuje prítomnosť diabetickej nefropatie. Podobný význam má aj definícia rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Zvýšenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie naznačuje zvýšenie tlaku v cievach obličiek, čo nepriamo naznačuje prítomnosť diabetickej nefropatie.

Klinické štádium ochorenia je charakterizované objavením sa významného množstva bielkovín v moči, arteriálnou hypertenziou, poškodením očných ciev s rozvojom zrakového postihnutia a progresívnym pretrvávajúcim poklesom rýchlosti glomerulárnej filtrácie. rýchlosť filtrácie klesá v priemere o 1 ml/min každý mesiac.

V. štádium ochorenia sa diagnostikuje, keď sa rýchlosť glomerulárnej filtrácie zníži na menej ako 10 ml/min.

Liečba diabetickej nefropatie

Všetky opatrenia na liečbu diabetickej nefropatie sú rozdelené do 3 stupňov.

1. Prevencia poškodenia obličkových ciev pri diabetes mellitus. To je možné pri zachovaní optimálnej hladiny glukózy v krvi vďaka kompetentnému predpisovaniu hypoglykemických liekov.

2. Pri výskyte mikroalbuminúrie je prioritou aj udržiavanie normálnej hladiny cukru v krvi, ako aj liečba arteriálnej hypertenzie, ktorá sa často vyskytuje už v tomto štádiu ochorenia. Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE), ako je enalapril, sa v malých dávkach považujú za optimálne lieky na liečbu vysokého krvného tlaku. Okrem toho má veľký význam špeciálna strava s maximálnym obsahom bielkovín nie viac ako 1 g na 1 kg telesnej hmotnosti.

3. Keď sa objaví proteinúria, hlavným cieľom liečby je zabrániť rýchlemu poklesu funkcie obličiek a rozvoju konečného zlyhania obličiek. Diéta zavádza prísnejšie obmedzenia na obsah bielkovín v potravinách: 0,7-0,8 g na 1 kg telesnej hmotnosti. Pri nízkom obsahu bielkovín v potravinách môže dôjsť k rozkladu telu vlastných bielkovín. Preto je možné so substitučným účelom predpísať ketónové analógy aminokyselín, napríklad ketosteril. Udržiavanie optimálnej hladiny glukózy v krvi a úprava vysokého krvného tlaku zostáva relevantná. K ACE inhibítorom sa pridávajú blokátory kalciových kanálov (amlodipín) alebo betablokátory (bisoprolol). Pri opuchoch sa predpisujú diuretiká (furosemid, indapamid) a kontroluje sa objem vypitej tekutiny - asi 1 liter denne.

4. Pri znížení rýchlosti glomerulárnej filtrácie o menej ako 10 ml / min je indikovaná substitučná liečba obličiek alebo transplantácia orgánu (transplantácia). V súčasnosti substitučnú terapiu obličiek predstavujú metódy ako hemodialýza a peritoneálna dialýza. Ale najlepším spôsobom liečby diabetickej nefropatie v konečnom štádiu je transplantácia komplexu oblička-pankreas. Do konca roku 2000 bolo v USA vykonaných viac ako 1000 úspešných transplantácií. U nás je transplantácia komplexu orgánov v štádiu vývoja.

Terapeutka, nefrologička Sirotkina E.V.