Formulár na vyplnenie informovaného dobrovoľného súhlasu. Vzor vyplnenia súhlasu pacienta s typmi lekárskych zákrokov Dobrovoľný súhlas s operáciou

Nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 20. decembra 2012 N 1177n „O schválení postupu udeľovania informovaného dobrovoľného súhlasu s lekárskym zákrokom a odmietnutia lekárskeho zákroku v súvislosti s určitými typmi lekárskych zákrokov, formy informovaného dobrovoľného súhlasu k lekárskemu zákroku a formám odmietnutia lekárskeho zákroku“ (so zmenami a doplnkami)

lekárska organizácia

zdravotná starostlivosť

Príkaz Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 20. decembra 2012 N 1177n
„O schválení postupu udeľovania informovaného dobrovoľného súhlasu s lekárskym zákrokom a odmietnutia lekárskeho zákroku v súvislosti s určitými typmi lekárskych zákrokov, foriem informovaného dobrovoľného súhlasu s lekárskym zákrokom a foriem odmietnutia lekárskeho zákroku“

So zmenami a doplnkami od:

forma informovaného dobrovoľného súhlasu s typmi zdravotných výkonov zaradených do zoznamu v prílohe č. 2;

forma odmietnutia druhu lekárskeho zákroku zaradeného do Zoznamu niektorých druhov zdravotných výkonov, s ktorým občania dávajú informovaný dobrovoľný súhlas pri výbere lekára a zdravotníckej organizácie na poskytovanie primárnej zdravotnej starostlivosti v súlade s prílohou N 3.

IN AND. Skvortsová

Registračné číslo N 28924

Za účelom poskytnutia primárnej zdravotnej starostlivosti občania (ich zákonní zástupcovia) pri výbere lekára a zdravotníckej organizácie dávajú informovaný dobrovoľný súhlas s lekárskym zákrokom.

Poskytujú sa formy súhlasu s lekárskym zákrokom a odmietnutia.

Súhlas sa vydáva pri prvom kontakte s lekárskou organizáciou. Pred jej prijatím sú pacientovi poskytnuté dostupné kompletné informácie o cieľoch a spôsoboch poskytovania zdravotnej starostlivosti, o riziku s tým spojenom, možných možnostiach lekárskeho zásahu, o jeho dôsledkoch vrátane pravdepodobnosti komplikácií. Hlásené sú aj očakávané výsledky lekárskej starostlivosti.

Ak občan odmietne lekársky zákrok, je mu to vysvetlené možné následky takéto rozhodnutie vrátane pravdepodobnosti rozvoja komplikácií choroby (stavu).

Informovaný dobrovoľný súhlas sa ukladá do zdravotnej dokumentácie pacienta a je platný po celú dobu poskytovania primárnej zdravotnej starostlivosti vo vybranej zdravotníckej organizácii.

Občania majú právo odmietnuť jeden alebo viac druhov lekárskych zákrokov alebo žiadať ich ukončenie (s výnimkou určitých prípadov: toto sa napríklad netýka ľudí trpiacich ťažkým mentálne poruchy a zločinci).

Dobrovoľný informovaný súhlas s lekárskym zásahom, ktorého vzor v materiáli zvážime, musí spĺňať určitú formu a získať pred poskytnutím lekárskej starostlivosti.

Čo treba brať do úvahy pri vývoji takejto vzorky? Prečo nemôže byť formulár súhlasu skrátený? Ako požiadať o dieťa?

Pozrite si a stiahnite si hotové formuláre IDS v článku o rôzne druhy zásahov.

↯ Viac článkov v časopise

Článok obsahuje 8 vzorov súhlasov na rôzne typy lekárskych zákrokov na stiahnutie. Na konci článku je video odporúčanie o formách a pravidlách vydávania IDS od právnika Alexeja Panova.

Akú formu má súhlas?

IDS pacienta na lekársky zásah, ktorého vzor je uvedený v našom materiáli, by mali dostať zdravotnícki pracovníci od pacientov, ktorí spĺňajú niekoľko podmienok:

Formulár súhlasu je vždy písomný, nie je dovolené ho prijímať ústne.
Pacient zdravotníckeho zariadenia informovaný o lekárskom zákroku musí osobne podpísať.
Je dovolené dať súhlas príbuznému pacienta v prípadoch určených zákonodarcom.

Všetci zdravotnícki pracovníci by si mali byť vedomí toho, ako by mali získať dobrovoľný súhlas na lekársky zásah. Vzor dokumentu na úrovni MZ nie je schválený.

Je to spôsobené tým, že existuje veľa možností na poskytovanie zdravotníckych služieb a nie je možné zhromaždiť všetky požiadavky v jednom dokumente.

Vlastnosti udelenia takéhoto súhlasu:

zdravotnícky pracovník musí získať povolenie od rodičov dieťaťa mladšieho ako 15 rokov;
rodičia vystupujú ako zákonní zástupcovia dieťaťa;
pri organizovaní rôznych druhov lekárskych zásahov stačí prijať od jedného z rodičov dieťaťa;
ak medzi rodičmi vznikol spor a jeden z nich je proti ust lekárska služba- konflikt riešia opatrovnícke orgány;
ak rodičia nedokážu dospieť ku konsenzu, musia spor vyriešiť súdnou cestou. Zdravotnícky ústav do tohto sporu nezasahuje.

Informovaný dobrovoľný súhlas s typmi lekárskych zákrokov, ktorých forma sa používa pre maloleté deti, je často ťažké získať, ak sú rodičia rozvedení.

Veľmi často sú rodičia medzi sebou v konflikte a zdravotníci sú v zložitej situácii.

Čo by mal právnik vedieť v takýchto situáciách:

ak sú rodičia rozvedení, ale žiadny z nich nie je zbavený rodičovských práv, majú rovnaké práva na získanie informácií o pokroku v liečbe ich dieťaťa. Nezáleží na tom, ktorý z nich tento moment dieťa žije;
ak jeden z rodičov ide k lekárovi s cieľom získať informácie o zdravotnom stave dieťaťa, nemožno ho odmietnuť;
IDS, ktorého vzor sa používa v zdravotníckom zariadení, platí rovnako pre všetkých zákonných zástupcov. Nemôžete im odmietnuť poskytnúť požadované informácie - toto dôležitá podmienka ich povedomie. Výnimkou je situácia, keď správanie jedného rodiča ohrozuje život a zdravie malého pacienta, možno ho odmietnuť. Toto odmietnutie môže zrušiť v súdnom konaní.

Kde zadať meno maloletého vo forme informovaného dobrovoľného súhlasu

Súhlas s lekárskym zákrokom (tlačivo pre maloletých) bol schválený v orientačnej forme v príkaze MZ č. 1177n zo dňa 20.12.2012.

Text tlačidla

Dá sa to urobiť anonymne

Na otázku, či je možné poskytnúť zdravotnú pomoc anonymne, zákonodarca presnú odpoveď nedáva. Na jednej strane anonymná pomoc nie je nezákonná. Je povolené vykonať anonymný test na infekciu HIV.

Toto určuje SP 3.1.5.2826-10 „Prevencia infekcie HIV“. Okrem toho sa platené lekárske služby poskytujú anonymne (časť 5 článku 84 zákona č. 323-FZ), pokiaľ to zákon nezakazuje. Pozrite si vysvetlenia odborníka na túto tému v Systéme hlavného lekára, prečítajte si odporúčanie >>

Dobrovoľný informovaný súhlas s lekárskym zásahom 323 FZ umožňuje zdravotníckym inštitúciám sa samostatne rozvíjať.

Zároveň mnohé organizácie, ktoré chcú zjednodušiť formu formulára, ho robia veľmi krátkym a neinformatívnym.

Z formálneho hľadiska to nie je v rozpore so súčasnou právnou úpravou.

Právnik zdravotníckeho zariadenia však musí pochopiť, že takýto prístup hrozia sankciami zo strany dozorných orgánov, pretože v tomto prípade zdravotnícke zariadenie nevyužíva možnosť chrániť sa z nasledujúcich hľadísk:

IDS pre lekársky zákrok, ktorého forma je zredukovaná na minimum, neumožňuje určiť, či boli pacientovi poskytnuté všetky informácie o pripravovanom zákroku. Pripomeňme, že práve vedomie je kľúčovým znakom dobrovoľného súhlasu;
krátka forma dokumentu neumožňuje posúdiť, či potrebné informácie boli pacientovi poskytnuté v prístupnej a zrozumiteľnej forme.

Ako sa vyhnúť tejto situácii: vypracujte informovaný súhlas s lekárskym zásahom, ktorého vzor bude obsahovať všetky potrebné informácie o odlišné typy Zdravotnícke služby.

Okrem toho existujú aj ďalšie dôvody, prečo sa pri typoch lekárskych zákrokov vyžaduje informovaný dobrovoľný súhlas:

Súhlas s lekárskou starostlivosťou je jedným z kritérií kvalitnej lekárskej starostlivosti. Ak doklad nespĺňa informatívne kritériá, prejaví sa to pri kontrole kvality zdravotnej starostlivosti a možno to považovať za vadu.
Pri auditoch zo strany poisťovní bude chýbajúci súhlas považovaný za závažný nedostatok – v dôsledku toho zdravotnícke zariadenie nemusí platiť za zdravotné výkony alebo znižovať úhradu.

Príloha č.2
na príkaz Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie
zo dňa 20.12.2012 N 1177n
(v znení z 10. augusta 2015)

Formulár

Informovaný dobrovoľný súhlas s typmi lekárskych zákrokov, zaradené do Zoznamu niektorých druhov zdravotných výkonov, dňa ktorým občania pri výbere dávajú informovaný dobrovoľný súhlas lekára a lekárskej organizácie na prijatie primár zdravotná starostlivosť I, ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Rok narodenia, registrovaný na adrese: __________________________________________________ (Adresa občanovho miesta bydliska alebo zákonný zástupca) Dávam informovaný dobrovoľný súhlas s druhmi lekárskych výkonov zaradených do Zoznamu niektorých druhov zdravotných výkonov, na ktoré občania dávajú informovaný dobrovoľný súhlas pri výbere lekára a zdravotníckej organizácie na poskytovanie primárnej zdravotnej starostlivosti schválenej nariadením ministerstva zdravia a sociálny vývoj Ruská federácia zo dňa 23.04.2012 N 390n (registrovaný Ministerstvom spravodlivosti Ruskej federácie dňa 5.5.2012 N 24082) (ďalej len Zoznam), za účelom čerpania primárnej zdravotnej starostlivosti / prijímania primárnej zdravotnej starostlivosti osobou ktorého som zákonným zástupcom (prečiarknutie je zbytočné) v ______________________________________________________________________________ (celé meno lekárskej organizácie) Zdravotnícky pracovník __________________________________________________ (pozícia, celé meno zdravotnícky pracovník) vo forme, ktorá mi je prístupná, ciele, spôsoby poskytovania zdravotná starostlivosť riziko s nimi spojené, možné možnosti medicínskych zákrokov, ich následky vrátane pravdepodobnosti komplikácií, ako aj očakávané výsledky lekárskej starostlivosti. Bolo mi vysvetlené, že mám právo odmietnuť jeden alebo viac druhov lekárskych zákrokov uvedených v zozname alebo požadovať jeho (ich) ukončenie, s výnimkou prípadov uvedených v článku 20 ods. federálny zákon zo dňa 21. novembra 2011 N 323-FZ „O základoch ochrany zdravia občanov v Ruskej federácii“ (Sobraniye zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2011, N 48, pol. 6724; 2012, N 26, pol. 3462, 3442). Informácie o osobách, ktoré som vybral a ktoré v súlade s odsekom 5 časti 5 článku 19 federálneho zákona z 21. novembra 2011 N 323-FZ „O základoch ochrany zdravia občanov v Ruskej federácii“, may be provided with information about the state of my health or the state of the person, the legal representative of which I am (cross out the unnecessary) ________________________________________________________________________ (full name of the citizen, contact phone number) __________ _____________________________________________________________ (signature) (full Meno občana alebo právneho zástupcu občana) __________ _____________________________________________________________________ (podpis) (celé meno) O. Lekársky pracovník) „__“ ____________________________________________________ (dátum registrácie) Informovaný dobrovoľný súhlas s lekárskou zásah Ja _________________________________________________________________ (priezvisko, meno, priezvisko - celé) ____________ rok narodenia s bydliskom: ___________ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Táto časť formulára je vyplnená len pre osoby, ktoré nedosiahli │ │ vek 15 rokov alebo zdravotne postihnutí občania: Ja, pas: ______,│ │Vydal: ________________________________________________________________│ │Som zákonný zástupca (matka, otec, osvojiteľ, │ │opatrovník, opatrovník) dieťaťa alebo uznanej osoby│ │neschopný: _________________________________________________│ │ (Celé meno dieťaťa alebo zdravotne postihnutého občana -│ │ celé, rok narodenia) │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘ informovaný (doručený), že som (zastúpený) hospitalizovaný (hospitalizovaný) na odd __________________________________________________________________ (uveďte názov alebo profil oddelenia) - Podľa mojej vôle mi bolo podané úplné a vyčerpávajúce vysvetlenie povaha, závažnosť a možné komplikácie môj choroby (zdravie zastupovanej osoby); - Som oboznámený (oboznámený) s harmonogramom a pravidlami v tomto ustanovený liečebný a ochranný režim zdravotníckeho zariadenia a zaväzujem sa ich dodržiavať; - Dobrovoľne dávam súhlas na to, aby ma viedol (v zastúpení), v súlade s predpismi lekára, diagnostické testy: všeobecný krvný test a biochemické, krvné testy na prítomnosť vírusu ľudská imunodeficiencia, vírusová hepatitída, bledý treponém, všeobecná analýza moču, elektrokardiografia; držanie röntgenové, ultrazvukové a endoskopické vyšetrenia a lekárske opatrenia: užívanie tabliet, injekcií, intravenózne infúzie, diagnostické a lekárske punkcie, fyzioterapeutické procedúry. Potreba iných metód vyšetrenie a liečba mi bude vysvetlená ďalej; - Som informovaný (informovaný) o účeloch, povahe a nepriaznivé účinky diagnostických a lekárske postupy, možnosť neúmyselného ublíženia na zdraví, ako aj o čo musím (zastúpený) urobiť počas ich držanie; - Som upozornený (upozornený), že (zastúpený) potrebujem pravidelne užívať predpísané lieky a iné liečby, o akomkoľvek zhoršení zdravotného stavu ihneď informovať lekára, koordinovať s lekárom príjem akýchkoľvek nepredpísaných liekov; - Bol som varovaný (varovaný) a rozumiem tomu, že odmietnutie liečby, nedodržiavanie liečebného a ochranného režimu, odporúčania zdravotníckych pracovníkov, liekový režim, neautor používanie lekárskych nástrojov a zariadení, nekontrolovaná samoliečba môže skomplikovať proces liečby a nepriaznivo ovplyvniť zdravie; - informoval som lekára o všetkých problémoch, súvisiace so zdravím, vrátane alergické prejavy alebo individuálna neznášanlivosť lieky, obaja všetky zranenia, ktoré som utrpel (zastupoval) a ktoré sú mi známe, operácie, choroby, environmentálne a priemyselné fyzikálne, chemické alebo biologické faktory, ovplyvňujúci ma (zastúpený) počas života, o prijatých lieky. ja uvádzali (uvádzali) pravdivé informácie o dedičnosti, ako aj o požívaní alkoholu, omamných a toxických drog; - ___________ súhlasím (súhlasím), aby som bol vyšetrený iným lekárom robotníkov a študentov lekárske fakulty a vysoké školy výlučne na lekárske, vedecké alebo vzdelávacie účely, s výhradou zachovávanie lekárskeho tajomstva; - Prečítal som (prečítal) a súhlasím (súhlasím) so všetkými odseky tohto dokumentu, ktorého ustanovenia mi boli vysvetlené, Rozumiem a dobrovoľne dávam súhlas na vyšetrenie a ošetrenie v navrhovanom objeme; - Dovoľujem si v prípade potreby poskytnúť informácie o moja diagnóza, závažnosť a povaha mojej choroby my príbuzní, zákonní zástupcovia, občania: _______________ - Povolenie na návštevu liečebný ústav zastúpené dieťa alebo osoba uznaná za nespôsobilú týmto občanom: _________________________________________________________________. ---- "__" ___________ 20__. Podpis pacienta / legitímny |X | reprezentatívny ---- Podpísané v mojej prítomnosti: ---- Lekár ___________________________________________ (podpis) |X | (pozícia, meno a priezvisko) ---- POZRITE SI ZADNÚ STRANU FORMULÁRA POZNÁMKA: Súhlas s lekárskym zásahom (liečbou) vo vzťahu k osoby mladšie ako 15 rokov, a občania uznaní v právne nespôsobilí, dajte im zákonné zástupcov (rodičov, osvojiteľov, opatrovníkov alebo poručníkov) s uvedenie celého mena, pasových údajov, rodinných pomerov po poskytovanie im informácií o výsledkoch prieskumu, prítomnosti ochorenie, jeho diagnostika a prognóza, spôsoby liečby spojené s ich riziko, možné možnosti lekárskeho zásahu, ich následky a výsledky liečby. V prípade neprítomnosti zákonných zástupcov, rozhodnutie o potrebe liečbu prijíma konzílium, a ak nie je možné zvolať konzílium - priamo ošetrujúci (služobný) lekár s následným oznámenie vedúceho lekára / prednostu TsMSCH / MSCH / CB / ústavu, a v víkend, prázdniny, večer a noc - zodpovedný lekár a zákonní zástupcovia.

Príloha č.2

Ruská federácia

Informovaný dobrovoľný súhlas

o druhoch zdravotných výkonov zaradených do Zoznamu

určité typy lekárskych zásahov, pre ktoré

občania pri výbere dávajú informovaný dobrovoľný súhlas

lekár a lekárska organizácia pre primárnu zdravotnú starostlivosť

ja, __________________________ Ivanova Elena Ivanovna ____________________________

______________________________10. januára 1980 rok narodenia , ______________________

registrovaný na: ____________ 614000 Perm, st. Ivanova 1 m2 1 _________

(adresa bydliska občana resp

zákonný zástupca)

Udeľujem informovaný dobrovoľný súhlas s typmi lekárskych zákrokov zaradených do Zoznamu niektorých druhov lekárskych zákrokov, na ktoré občania dávajú informovaný dobrovoľný súhlas pri výbere lekára a zdravotníckej organizácie na poskytovanie primárnej zdravotnej starostlivosti (pozri druhú stranu), schválený nariadením Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie z 23. apríla 2012 N 390n (registrovaný Ministerstvom spravodlivosti Ruskej federácie dňa 5. mája 2012 N 24082) (ďalej len zoznam) , aby mi bola poskytnutá primárna zdravotná starostlivosť / primárna zdravotná starostlivosť - zdravotná starostlivosť o dieťa, ktorého som zákonným zástupcom (nepotrebné prečiarknite)

_________________________Ivanov Alexander Sergejevič, narodený 5. mája 2005 _______________

(Celé meno dieťaťa, dátum narodenia)

v Štátnom rozpočtovom zdravotníckom ústave Permské územie"Lékárska a telovýchovná ambulancia"

Prístupným spôsobom sú mi vysvetlené ciele, spôsoby poskytovania zdravotnej starostlivosti, riziká s nimi spojené, možné možnosti lekárske zákroky, ich následky vrátane pravdepodobnosti komplikácií, ako aj očakávané výsledky lekárskej starostlivosti. Bolo mi vysvetlené, že mám právo odmietnuť jeden alebo viac druhov lekárskych zákrokov zaradených do Zoznamu alebo požiadať o jeho (ich) ukončenie, s výnimkou prípadov časť 9 článok 20 federálneho zákona z 21. novembra 2011 N 323-FZ „O základoch ochrany zdravia občanov Ruskej federácie“ (Zbierka právnych predpisov Ruskej federácie, 2011, N 48, čl. 6724; 2012, N 26, článok 3442, 3446).

Informácie o osobách, ktoré som vybral, ktorým v súlade s odsekom 5 časti 3 článku 19 federálneho zákona z 21. novembra 2011 N 323-FZ „O základoch ochrany zdravia občanov v Ruskej federácii“ , možno odovzdať informácie o mojom zdravotnom stave alebo o zdravotnom stave dieťaťa , ktorého som zákonným zástupcom (nepotrebné škrtnite)

_____________________ Ivanov Sergej Jurijevič, 89020000001 ________________________

CELÉ MENO. občan, kontaktné číslo

Osobný podpis ____________________Ivanova Elena Ivanovna _____________________

(podpis) (celé meno občana alebo zákonného zástupcu občana)

Osobný podpis ___________________ Petrova Oľga Ivanovna _____________________

(podpis) (celé meno zdravotníckeho pracovníka)

"__20 __" ___apríla ___2016 G.

(dátum registrácie)

Vzor vyplnenia IDS osobou staršou ako 15 rokov

Príloha č.2

Nariadením ministerstva zdravotníctva

Ruská federácia

Štátny rozpočtový zdravotnícky ústav Permského územia

"Lékárska a telovýchovná ambulancia"