Diskutuje sa o probléme migrény: patogenéza, klinická charakteristika typy migrény, problematika diagnostiky a liečby. Tradičná liečba migrény zahŕňa zastavenie už rozvinutého záchvatu a profylaktickú liečbu zameranú na prevenciu záchvatov. Zdôrazňuje sa, že ak má pacient s migrénou komorbidné poruchy, ktoré výrazne zhoršujú stav v interiktálnom období, liečba by mala byť zameraná aj na boj s týmito nežiaducimi stavmi. Len komplexný prístup, zahŕňajúci včasnú úľavu od záchvatu migrény, prevenciu záchvatov a liečbu komorbidných porúch, zmierni stav pacientov v období medzi záchvatmi, zlepší kvalitu ich života a zabráni progresii (chronizácii) migrény.
Migréna je jednou z najbežnejších foriem primárnych benígnych (t. j. nesúvisiacich s inými chorobami) bolesti hlavy (GB), na druhom mieste po tenznej bolesti hlavy. WHO zaradila migrénu do zoznamu 19 chorôb, ktoré najviac narúšajú sociálnu adaptáciu pacientov.
Prevalencia migrény sa pohybuje u žien od 11 do 25%, u mužov - od 4 do 10%; zvyčajne sa prvýkrát objaví medzi 10. a 20. rokom života. Vo veku 35-45 rokov dosahuje frekvencia a intenzita záchvatov migrény maximum, po 55-60 rokoch migréna u väčšiny pacientov ustáva. U 60-70% pacientov je migréna dedičná.
patogenéza migrény
Záchvat migrény je sprevádzaný expanziou ciev dura mater, na inervácii ktorých sa podieľajú vlákna. trojklanného nervu- tzv. trigeminovaskulárne (TV) vlákna. Vazodilatácia a pocit bolesti počas záchvatu migrény sú spôsobené uvoľňovaním neuropeptidov-vazodilatátorov bolesti z koncov TV vlákien, z ktorých najdôležitejší je peptid súvisiaci s génom pre kalcitonín (CGRP). Aktivácia TV systému je najdôležitejším mechanizmom, ktorý spúšťa záchvat migrény. Mechanizmus takejto aktivácie je podľa najnovších štúdií spôsobený tým, že pacienti s migrénou majú na jednej strane zvýšenú citlivosť (senzibilizáciu) TV vlákien a na druhej strane zvýšenú dráždivosť mozgovej kôry. Dôležitú úlohu pri aktivácii TV systému a „spustení“ záchvatu migrény majú faktory vyvolávajúce migrénu (pozri nižšie).
Klinické charakteristiky
Migréna je oveľa častejšia u žien a prejavuje sa intenzívnou záchvatovou, častejšie jednostrannou bolesťou hlavy s priemernou frekvenciou 2-4 záchvatov za mesiac, ako aj kombináciou rôznych neurologických, gastrointestinálnych a autonómnych prejavov. Bolesť pri migréne má často pulzujúci a naliehavý charakter, zvyčajne zachytáva polovicu hlavy a je lokalizovaná v oblasti čela a spánku, okolo oka. Niekedy môže začať v okcipitálnej oblasti a šíriť sa spredu na čelo.
Záchvat je zvyčajne sprevádzaný nevoľnosťou, precitlivenosť denné svetlo (fotofóbia) a zvuky (fonofóbia). Pre deti a malých pacientov je typický výskyt ospalosti počas záchvatu, po spánku GB často zmizne bez stopy. Bolesť pri migréne sa zhoršuje pri bežnej fyzickej aktivite, ako je chôdza alebo lezenie po schodoch.
Hlavné príznaky migrény:
- silná bolesť na jednej strane hlavy (chrám, čelo, oblasť očí, zadná časť hlavy); striedanie strán lokalizácie GB;
- typické sprievodné príznaky: nevoľnosť, vracanie, fotofóbia a zvuková fóbia;
- zvýšená bolesť z bežnej fyzickej aktivity;
- pulzujúca povaha bolesti;
- výrazné obmedzenie každodenných činností;
- aura migrény (v 20% prípadov);
- nízka účinnosť jednoduchých analgetík vo vzťahu k GB;
- dedičný charakter (v 60% prípadov).
Migréna a komorbidné poruchy
Ukázalo sa, že migréna sa často kombinuje s množstvom porúch, ktoré s ňou majú úzky patogenetický (komorbídny) vzťah. Takéto komorbidné poruchy značne zhoršujú priebeh záchvatu, zhoršujú stav pacientov v období medzi záchvatmi a vo všeobecnosti vedú k výraznému zníženiu kvality života. Tieto poruchy zahŕňajú: depresiu a úzkosť, autonómne poruchy(hyperventilačné prejavy, záchvaty paniky), narušenie nočného spánku, napätie a bolestivosť perikraniálnych svalov, gastrointestinálne poruchy (biliárna dyskinéza u žien a žalúdočný vred u mužov). Liečba komorbidných porúch je jedným z cieľov preventívnej liečby migrény.
Klinické odrody migrény
V 10-15% prípadov záchvatu bolesti hlavy predchádza migrenózna aura - komplex neurologických symptómov, ktoré sa vyskytujú bezprostredne pred nástupom migrénovej bolesti hlavy alebo pri jej debute. Na tomto základe sa rozlišuje migréna bez aury (predtým „jednoduchá“) a migréna s aurou (predtým „spojená“). Aura by sa nemala zamieňať s prodromálnymi symptómami. Aura sa vyvinie v priebehu 5-20 minút, netrvá dlhšie ako 60 minút a úplne zmizne s nástupom fázy bolesti. Väčšina pacientov má záchvaty migrény bez aury a nikdy alebo len veľmi zriedkavo pociťujú migrénovú auru. Zároveň u pacientov s migrénou s aurou môže často dôjsť k záchvatom bez aury. V ojedinelých prípadoch po aure nedochádza k záchvatu migrény (tzv. aura bez bolesti hlavy).
Najbežnejšia vizuálna, alebo „klasická“ aura, prejavujúca sa rôznymi vizuálnymi javmi: fotopsiou, muškami, jednostrannou stratou zorného poľa, mihotavým skotómom alebo kľukatou svetelnou čiarou („spektrum opevnenia“). Menej časté môžu byť: jednostranná slabosť alebo parestézia v končatinách (hemiparestetická aura), prechodné poruchy reči, skreslenie vnímania veľkosti a tvaru predmetov (syndróm „Alenka v krajine zázrakov“).
U 15-20% pacientov s typickou epizodickou migrénou na začiatku ochorenia sa frekvencia záchvatov v priebehu rokov zvyšuje až po každodenné bolesti hlavy, ktorých charakter sa postupne mení: bolesť sa stáva menej silnou, stáva sa trvalou a niektoré typické príznaky migrény sa môžu stratiť. Tento typ bolesti hlavy, ktorý spĺňa kritériá pre migrénu bez aury, ale vyskytuje sa viac ako 15-krát za mesiac dlhšie ako 3 mesiace, sa nazýva chronická migréna. Ukázalo sa, že pri premene epizodickej migrény na chronickú formu zohrávajú úlohu dva hlavné faktory: zneužívanie liekov proti bolesti (tzv. „drogové zneužívanie“) a depresia, ktorá sa zvyčajne vyskytuje na pozadí chronickej psychotraumatickej situácie. .
U žien má migréna úzky vzťah s pohlavnými hormónmi. Menštruácia je teda provokujúcim faktorom záchvatu u viac ako 35 % žien a menštruačná migréna, pri ktorej záchvaty nastanú do 48 hodín od začiatku menštruácie, sa vyskytuje u 5 – 12 % pacientok. U 2/3 žien po určitom zvýšení záchvatov v prvom trimestri gravidity, v II. a III. trimestri, dochádza k výraznej úľave od bolesti hlavy až po úplné vymiznutie záchvatov migrény. Na pozadí užívania hormonálnej antikoncepcie a hormonálnej substitučnej liečby 60 – 80 % pacientov udáva závažnejší priebeh migrény.
Diagnóza migrény
Tak ako pri iných primárnych bolestiach hlavy, diagnóza migrény je založená výlučne na sťažnostiach pacienta a jeho anamnéze a nevyžaduje použitie dodatočné metódy výskumu. Starostlivé vypočúvanie je základom správnej diagnózy migrény. Diagnóza by mala byť založená na diagnostických kritériách Medzinárodnej klasifikácie bolesti hlavy (ICHD-2). V tabuľke sú uvedené diagnostické kritériá pre migrénu bez aury a typickú auru s migrenóznou bolesťou hlavy.
Vo väčšine prípadov objektívne vyšetrenie neodhalí organické neurologické príznaky (sú pozorované nie u viac ako 3% pacientov). Zároveň takmer u všetkých pacientov s migrénou vyšetrenie odhalí napätie a bolestivosť jedného alebo viacerých perikraniálnych svalov, tzv. myofasciálny syndróm. Často pri objektívnom vyšetrení pacienta s migrénou možno zaznamenať príznaky autonómnej dysfunkcie: hyperhidróza dlaní, zmena farby prstov (Raynaudov syndróm), príznaky zvýšenej nervovosvalovej dráždivosti (Chvostekov príznak). Ako už bolo uvedené, doplnkové vyšetrovacie metódy na migrénu nie sú informatívne a sú indikované len pri atypickom priebehu a podozrení na symptomatickú povahu migrény.
Tabuľka. Diagnostické kritériá pre varianty migrény
| Migréna bez aury | migréna s aurou |
| 1. Najmenej 5 záchvatov spĺňa kritériá 2-4 | 1. Najmenej 2 záchvaty spĺňajú kritériá 2-4 |
| 2. Trvanie záchvatov 4-72 hodín (bez liečby alebo s neúčinnou liečbou) | 2. Aura nie je sprevádzaná motorickou slabosťou a zahŕňa aspoň jeden z nasledujúcich príznakov:
|
3. GB má aspoň dve z týchto charakteristík:
|
3. Prítomnosť aspoň dvoch z nasledujúcich príznakov:
|
4. GB je sprevádzaný aspoň jedným z nasledujúcich príznakov:
|
4. GB spĺňa kritériá 2-4 pre migrénu bez aury, nástup počas aury alebo 60 minút po nástupe |
| 5. GB nie je spojená s inými príčinami (porušením) | |
Odlišná diagnóza
Najčastejšie je potrebné odlíšiť migrénu od tenznej bolesti hlavy (THE). Na rozdiel od migrény je bolesť pri tenznej bolesti hlavy zvyčajne obojstranná, menej intenzívna, nemá pulzujúci, ale kompresívny charakter ako „obruč“ alebo „prilba“, nikdy nie je sprevádzaná všetkými príznakmi typickými pre migrénu, niekedy len jedným z možno ich zaznamenať.potom symptóm, ako je mierna nevoľnosť alebo svetloplachosť. Záchvat HDN je vyvolaný stresom alebo dlhotrvajúcim núteným postavením hlavy a krku.
Liečba
Tradičná liečba migrény zahŕňa:
- Úľava od už rozvinutého útoku.
- Profylaktická liečba zameraná na prevenciu útokov.
Úľava od útoku
Lieková terapia by mala byť predpísaná v závislosti od intenzity záchvatu migrény. Ak má pacient záchvaty miernej alebo strednej intenzity, ktoré netrvajú dlhšie ako jeden deň, odporúča sa použiť jednoduché alebo kombinované analgetiká vrátane nesteroidných protizápalových liekov (NSAID; perorálne alebo vo forme čapíkov), ako je paracetamol , naproxén, ibuprofén, kyselina acetylsalicylová, ketorolak, ako aj lieky s obsahom kodeínu (Solpadein, Sedalgin-neo, Pentalgin, Spasmoveralgin). Pri predpisovaní liekovej terapie je potrebné upozorniť pacientov na možné riziko zneužívania bolesti hlavy (pri nadmernom užívaní liekov proti bolesti) a závislosti (pri užívaní liekov obsahujúcich kodeín). Toto riziko je obzvlášť vysoké u pacientov s častými záchvatmi (10 a viac za mesiac).
Je dôležité poznamenať, že počas záchvatu migrény má veľa pacientov výraznú atóniu žalúdka a čriev, takže absorpcia liekov užívaných perorálne je narušená. V tomto ohľade, najmä v prítomnosti nevoľnosti a vracania, sú indikované antiemetiká, ktoré súčasne stimulujú peristaltiku a zlepšujú absorpciu, ako je metoklopramid, domperidón, 30 minút pred užitím analgetík.
S vysokou intenzitou bolesti a významným trvaním záchvatov (24-48 hodín alebo viac), špecifická terapia. "Zlatým" štandardom takejto terapie, teda najúčinnejším prostriedkom, ktorý dokáže zmierniť migrénu za 20-30 minút, sú triptány - agonisty serotonínových 5HT1 receptorov: sumatriptán (Sumamigren, Amigrenin atď.), zolmitriptan (Zomig), eletriptan (Relpax). Pôsobením na 5HT 1 receptory umiestnené oboje v centrál nervový systém a na periférii tieto lieky blokujú uvoľňovanie "bolestivých" neuropeptidov, selektívne sťahujú cievy dura mater, ktoré boli počas záchvatu rozšírené, a ukončujú záchvat migrény. Liečba triptanom je oveľa účinnejšia, ak sa podá včas (do hodiny po nástupe záchvatu migrény). Včasné podanie triptánov pomáha vyhnúť sa ďalšiemu rozvoju záchvatu, skrátiť trvanie bolesti hlavy na dve hodiny, zabrániť návratu bolesti hlavy a hlavne rýchlo obnoviť kvalitu života pacientov.
Malo by sa pamätať na to, že triptány sú indikované iba na úľavu od migrénovej bolesti hlavy a sú neúčinné pri iných typoch cefalalgie (napríklad pri tenznej bolesti hlavy). Preto, ak má pacient niekoľko foriem bolesti hlavy, jeho schopnosť rozlíšiť záchvat migrény od iných typov cefalalgie je mimoriadne dôležitá. Vo všeobecnosti sú triptány pacientmi dobre tolerované a kontraindikácie ich použitia (napr. ischemická choroba srdce, malígna arteriálna hypertenzia atď.) sa u pacientov s migrénou takmer nikdy nenachádzajú. Avšak vzhľadom na určité kontraindikácie a vedľajšie účinky Pred užitím triptánov by si mal pacient pozorne prečítať návod na použitie lieku.
Prevencia záchvatov
Preventívna liečba, ktorú neurológ predpisuje každému pacientovi individuálne, má tieto ciele:
- zníženie frekvencie, trvania a závažnosti záchvatov migrény;
- upozornenie na nadmerný príjem lieky na zmiernenie záchvatov vedúcich k chronickej GB;
- zníženie vplyvu záchvatov migrény na každodenné aktivity + liečba komorbidných porúch;
- prevencia chronických ochorení a zlepšenie kvality života pacienta.
- vysoká frekvencia útokov (3 alebo viac za mesiac);
- predĺžené záchvaty (3 alebo viac dní), ktoré spôsobujú výraznú maladaptáciu pacienta;
- komorbidné poruchy v interiktálnom období, ktoré zhoršujú kvalitu života (súbežná HDN, depresia, dysomnia, dysfunkcia perikraniálnych svalov);
- kontraindikácie abortívnej liečby, jej neúčinnosť alebo zlá znášanlivosť;
- hemiplegická migréna alebo iné záchvaty bolesti hlavy, počas ktorých existuje riziko trvalých neurologických symptómov.
- ß-blokátory (propranolol, metoprolol) a látky s α-adrenergným blokujúcim účinkom (dihydroergokriptín);
- blokátory vápnikových kanálov (verapamil, nimodipín, flunarizín);
- NSAID (ibuprofén, indometacín);
- antidepresíva: tricyklické antidepresíva (amitriptylín, nortriptylín, doxepín); selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI; fluoxetín, paroxetín, sertralín), selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu (SNRI; venlafaxín, duloxetín);
- antikonvulzíva (kyselina valproová, topiramát, gabapentín, lamotrigín);
- botulotoxínové prípravky.
Blokátory kalciových kanálov (flunarizín, nimodipín) majú dobrú účinnosť najmä u pacientov so sklonom k zvýšeniu krvného tlaku. Účinnou skupinou liekov sú antidepresíva, a to tricyklické (amitriptylín) a vyššie uvedené lieky zo skupín SSRI a SNRI. Je potrebné pripomenúť, že vzhľadom na priamy účinok proti bolesti je použitie antidepresív (v malých dávkach) pri bolestivých syndrómoch vhodné nielen vtedy, ak má pacient zjavnú depresiu. Dobrá účinnosť sa pozoruje aj pri užívanie NSAID v protidoštičkových dávkach (napríklad kyselina acetylsalicylová 125-300 mg denne v 2 dávkach a naproxén 250-500 mg 2-krát denne).
V posledných rokoch sa antikonvulzíva (antikonvulzíva) čoraz viac používajú na prevenciu migrény, kvôli ich schopnosti znižovať zvýšenú excitabilitu mozgových neurónov a tým eliminovať predpoklady pre rozvoj záchvatu. Antikonvulzíva sú indikované najmä u pacientov so závažnými častými záchvatmi migrény rezistentnými na inú liečbu, ako aj u pacientov s chronickou migrénou a chronickým TTH. Jedným z týchto liekov je topiramát (Topamax), predpísaný v dávke 100 mg / deň (počiatočná dávka - 25 mg / deň, zvýšenie o 25 mg každý týždeň, režim je 2-krát denne počas 2 až 6 mesiacov). Pred začatím liečby by si lekár mal pozorne prečítať návod na použitie lieku.
Je potrebné ešte raz zdôrazniť, že preventívna liečba migrény by mala mať dostatočné trvanie (od 2 do 6 mesiacov), v priemere - 3-4 mesiace. U mnohých pacientov sa odporúča použiť komplexná terapia, ktorý zahŕňa dva, menej často tri lieky proti migréne. Napríklad: ß-blokátor alebo Vasobral + antidepresívum, antidepresívum + NSAID atď.
Lieky metysergid, pizotifén a cyklandelát, používané v niektorých európskych krajinách, sa v Rusku veľmi nepoužívajú.
Ak sa u pacientov s migrénou a HDN sťažujú na zníženú duševnú a fyzickú výkonnosť, únavu a ospalosť, príznaky nedostatočného venózneho odtoku, je vhodné použiť liek Vasobral, ktorý má komplexný vazodilatačný, nootropný a protidoštičkový účinok. To umožňuje pacientovi užívať len jeden liek namiesto niekoľkých liekov s rôznym účinkom. Prítomnosť myofasciálneho syndrómu v perikraniálnych svaloch a svaloch horného ramenného pletenca, častejšie na strane bolesti, si vyžaduje vymenovanie svalových relaxancií: tizanidín (Sirdalud), baklofén (Baclosan), tolperizón (Mydocalma), pretože nadmerná svalovina napätie môže vyvolať typický záchvat migrény. Existujú dôkazy o účinnosti botulotoxínu pri migréne. Mnohé publikované klinické štúdie to zároveň nepodporujú.
Na liečbu častých a ťažkých záchvatov migrény sa v poslednom čase čoraz viac využívajú neliekové metódy: psychoterapia, psychologická relaxácia, biofeedback, postizometrická svalová relaxácia a akupunktúra. Tieto metódy sú najúčinnejšie u pacientov s migrénou s emocionálnymi a osobnostnými poruchami (depresia, úzkosť, demonštratívne a hypochondrické sklony, chronický stres). V prípade ťažkej dysfunkcie perikraniálnych svalov je indikovaná postizometrická relaxácia, masáž zóny goliera, manuálna terapia a gymnastika.
Ak má pacient s migrénou komorbidné poruchy, ktoré výrazne zhoršujú stav v interiktálnom období, liečba by mala byť zameraná nielen na prevenciu a zastavenie samotných záchvatov bolesti, ale aj na boj proti týmto nežiaducim spoločníkom migrény (liečba depresie a úzkosti, normalizácia spánku , prevencia vegetatívnych porúch).poruchy, účinky na svalovú dysfunkciu, liečba chorôb tráviaceho traktu).
Záver
Len komplexný prístup, zahŕňajúci včasnú úľavu od záchvatu migrény, prevenciu záchvatov a liečbu komorbidných porúch, zmierni stav pacientov v období medzi záchvatmi, zlepší kvalitu ich života a zabráni progresii (chronizácii) migrény.
Zoznam použitej literatúry
- Medzinárodná klasifikácia bolesti hlavy. M, 2003. 380 s.
- Karlov V.A., Yakhno N.N. Migréna, zväzková bolesť hlavy, tenzná bolesť hlavy // Choroby nervového systému / Ed. N.N. Yakhno, D.R. Shtulman, P.V. Melničuk. T. 2. M, 1995. S. 325-37.
- Primárne bolesti hlavy: Praktický sprievodca./V.V. Osipová, G.R. Tabeeva. M., 2007. 60 s.
- Klinické usmernenia. Neurológia a neurochirurgia / Ed. E.I. Guseva, A.N. Konovalová, A.B. Hecht. M., 2007. 368 s.
- Shtribel H.V. Terapia chronickej bolesti: Praktická príručka: Per. s ním. / Ed. NA. Osipová, A.B. Danilová, V.V. Osipova. M, 2005. 304 s.
- Amelin A.V., Ignatov Yu.D., Skoromets A.A. Migréna (patogenéza, klinika, liečba). SPb. 2001. 200 s.
- bolestivé syndrómy v neurologická prax/ A.M. Wayne a kol., M., 1999. S. 90-102.
- Yakhno N.N., Parfenov V.A., Alekseev V.V.. Bolesť hlavy. M, 2000. 150 s.
- Osipova V.V., Voznesenskaya T.G. Komorbidita migrény: prehľad literatúry a prístupy k štúdii. //Journal of Neurology and Psychiatry. Korsakov. 2007. V. 107. Číslo 3. S. 64-73.
- Výbor pre klasifikáciu bolesti hlavy Medzinárodnej spoločnosti pre bolesti hlavy: The International Classification of Headache Disorders, 2. vydanie. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):1-160.
- Goadsby P, Silberstein S, Dodick D.(eds.) Chronická denná bolesť hlavy pre lekára/ BC Decker Inc, Hamilton, Londýn 2005.
- Silberstein SD. Bolesť hlavy v klinickej praxi Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ (eds.) ISIS. lekárske médiá. 1998. S. D. Silberstein, M. A. Stiles, W. B. Young (eds.) Atlas migrény a iných bolestí hlavy, 2. vydanie. Taylor a Francis, Londýn a New York 2005.
Migréna je rozšíreným ochorením a jednou z hlavných príčin invalidity pacientov. Ochorenie ovplyvňuje nielen sociálnu aktivitu pacientov, ale často sa spája aj s plytvaním zdrojmi zdravotnej starostlivosti. Prevalencia migrény dosahuje 6% u mužov a 15-18% u žien.
Populačné štúdie ukazujú, že viac ako 60 % pacientov si samo podáva voľne predajné analgetiká, čo často vedie k závažnejším migrénam. A dnes pred lekárom stojí veľmi dôležitá úloha – vybrať si optimálna schémaúľavu od záchvatov migrény pre každého jednotlivého pacienta, berúc do úvahy frekvenciu záchvatov, ich závažnosť, provokujúce faktory, možné sprievodné ochorenia. Mnohým pacientom sa darí zvládať mierne až stredne závažné záchvaty migrény pomocou voľnopredajných liekov. Zároveň veľkému počtu pacientov takéto lieky poskytujú len krátkodobú a veľmi malú úľavu od bolesti a zvyčajne zvyšujú počet užívaných liekov a frekvenciu ich užívania.
Klinické skúsenosti naznačujú, že pacienti s migrénou často nevedia, ako svoje záchvaty správne zvládnuť. Rozhodujú sa napríklad pod vplyvom reklamy, personálu lekárne, priateľov, známych, príbuzných a, žiaľ, nie často vyhľadajú pomoc u lekára. Avšak aj keď sa pacient rozhodne zveriť liečbu svojej migrény odborníkovi, lekári často predpisujú lieky na základe vlastných preferencií, klinických skúseností, zavedených stereotypov a môžu dávať extrémne vágne odporúčania. Zároveň existujú medzinárodné odporúčania na zmiernenie záchvatov migrény, ktoré poskytujú lekárovi jasný algoritmus, aby bola liečba čo najefektívnejšia.
V tomto článku budeme diskutovať o medzinárodne uznávaných pravidlách liečby migrény, ako aj o vlastnostiach a možnostiach medikamentóznej liečby migrény v Rusku. Pozrieme sa bližšie na to, aké drogy sú u nás dostupné, a pozastavíme sa aj nad pravidlami ich užívania. Okrem toho článok upozorní na lieky, ktoré vo svete rýchlo strácajú svoje pozície v liečbe migrény, ako aj na lieky, od ktorých sa v mnohých krajinách sveta už úplne upustilo.
PRAVIDLÁ PRIJÍMANIA LIEKOV
Začnime diskusiou o pravidlách užívania liekov. Stavajú na našom rastúcom chápaní patofyziologických procesov, ktoré sú základom záchvatov migrény, a môžu nám pomôcť pochopiť, ako fungujú lieky proti bolesti.
Pocit bolesti počas záchvatu migrény je spôsobený expanziou a zápalom krvných ciev v membránach mozgu. Preto sa bolesť hlavy zintenzívňuje aj pri miernej fyzickej námahe, kašli a záklone hlavy.
Bolestivé impulzy z ciev sú prenášané pozdĺž vlákien trojklaného nervu do jeho jadra v mieche. Tieto neuróny dostávajú prúd informácií z dura mater a pokožky hlavy a periorbitálnej oblasti. Preto sa v tomto štádiu u mnohých pacientov rozvinie citlivosť alebo bolestivosť pokožky hlavy a periorbitálnej oblasti – kožná alodýnia. Ukázalo sa, že tento jav sa začína rozvíjať 2 hodiny po začiatku záchvatu a hranice jeho distribúcie presahujú veľkosť zón bolesti a môžu ísť do opačnej polovice hlavy a horných končatín. V neskorších štádiách sa zapínajú aj centrálne neuróny v mozgu – vzniká nevoľnosť, vracanie, foto-, fonofóbia a osmofóbia. Do tejto doby je záchvat migrény plne rozvinutý a pre pacienta sa stáva bolestivým.
Tradičné lieky na zmiernenie záchvatov migrény – protizápalové lieky a triptány – pôsobia na periférne receptory a zastavujú zápaly v cievach. Užívanie analgetík neskôr ako 2 hodiny po nástupe záchvatu preto najčastejšie vedie len k miernemu zníženiu intenzity bolesti a vymiznutiu pulzácie a zvýšenej bolesti pri záťaži. Súčasne môžu pretrvávať symptómy centrálnej genézy (nauzea, vracanie, fotofóbia, fonofóbia a kožná alodýnia).
Preto je pri rozhovore s pacientom také dôležité, aby ste úplne pochopili, že analgetiká na migrénu sa musia užívať na samom začiatku záchvatu. Pri neskoršom príjme zostávajú všetky vedľajšie účinky liekov a účinok je extrémne nízky. Je to z dvoch dôvodov: po prvé, pôsobenie jednoduchých a kombinovaných analgetík, ako aj triptu; juv je založený na protizápalovom účinku. Takéto lieky majú obmedzený účinok na neuróny v mozgu a po jej rozvinutí nie sú schopné zastaviť aktiváciu centrálnych štruktúr. Po druhé, počas záchvatu migrény sa gastrostáza začína rozvíjať veľmi skoro a absorpcia neskoro užívaných analgetík sa prakticky zastaví. Takže pri neskorom užívaní analgetík (po 2 hodinách od začiatku bolesti) pacient dostáva iba ich negatívny účinok a priaznivý účinok lieku sa už nemôže prejaviť.
Navyše, keďže účinok analgetík je zvyčajne extrémne nízky a krátkodobý, keď sa užívajú neskoro, núti to pacientov zvyšovať množstvo užívaných liekov. Tento prístup nielenže zvyšuje riziko vzniku zápalu žalúdka a poškodenia obličiek pacienta, ale často vedie aj k rozvoju novej komplikácie – liekovej bolesti hlavy. Zároveň samotné analgetiká spôsobujú ďalšie dni bolesti hlavy.
Teraz si povedzme, prečo je potrebné zastaviť záchvaty migrény.
Mnohí pacienti sú pripravení vydržať bolesť hlavy a sprievodné príznaky záchvatu. Navyše, ak si pacient nevzal liek proti bolesti alebo užil neúčinný liek, záchvat migrény sa sám zastaví maximálne do 72 hodín v dôsledku aktivácie vlastných systémov bolesti pacienta. Pri častých záchvatoch migrény sa teda zvyšuje zaťaženie antinociceptívnych systémov pacienta, čo môže časom viesť k vyčerpaniu týchto rezerv. Pacient zostáva bezbranný voči rôznym provokatérom záchvatov migrény a samotné záchvaty sú čoraz častejšie a predlžujú sa.
Treba prestať každý útok migrény, ale treba užívať najúčinnejšie drogy a najneskôr do 2 hodín po nástupe útoku.
ETAPA ANESTÉZIE
Dnes je v Rusku k dispozícii veľké množstvo rôznych liekov proti bolesti a väčšina z nich sa predáva bez lekárskeho predpisu. Nižšie sa pozrieme na pravidlá na zmiernenie záchvatov migrény, ktoré vám pomôžu orientovať sa v bohatej škále analgetík a odmietnuť neúčinné lieky. .
V súčasnosti sa uprednostňuje postupný prístup k liečbe záchvatu migrény. V tomto prípade pacient začína s najlacnejšími, najbezpečnejšími liekmi, ktoré preukázateľne fungujú, a „šplhá sa po rebríčku“ do ďalšej triedy liekov len v prípade potreby.
Táto metóda nepopiera individuálny prístup ku každému pacientovi, ale naopak umožňuje nájsť pre každého pacienta ten najvhodnejší liek. Odporúča sa, že ak konkrétny liek nedokáže zmierniť bolesť v troch záchvatoch, ďalší záchvat by mal okamžite začať na vyššej úrovni.
Okrem toho má veľa pacientov záchvaty rôznej intenzity. Napríklad u väčšiny pacientok sa záchvaty menštruačnej migrény (t. j. tie, ktoré sa vyskytujú 1-2 dni pred alebo v prvý alebo druhý deň menštruácie a majú tendenciu byť závažnejšie. Takéto pacientky vyžadujú vyššie úrovne úľavy od bolesti na samom začiatku menštruácie menštruačný záchvat.
V ideálnej situácii je po užití lieku potrebný odpočinok alebo spánok. Pre pacientov, ktorí potrebujú zostať v práci alebo vykonávať dôležité úlohy doma, je lepšie zvoliť lieky, ktoré neovplyvňujú koncentráciu.
Prvá fáza anestézie
Nešpecifické analgetikum + - antiemetikum
Na zastavenie záchvatu migrény sú zvyčajne potrebné vysoké dávky analgetika, pretože absorpcia liekov sa môže spomaliť v dôsledku gastrostázy.
1a. Jednoduché analgetikum ± antiemetikum
„Zlatým štandardom“ na zmiernenie bolesti pri migréne je kyselina acetylsalicylová. Na zastavenie záchvatu migrény je potrebná vysoká dávka – 1000 mg, t.j. 2 tablety po 500 mg. Výhodná je rozpustná forma kyseliny acetylsalicylovej. Účinnosť aspirínu bola preukázaná v nedávnom systematickom prehľade Cochrane Society, svetového tvorcu štandardov. medicína založená na dôkazoch.
Alternatívou kyseliny acetylsalicylovej môže byť ibuprofén v dávke minimálne 400 – 600 mg. Klinické skúsenosti ukazujú, že pacienti zvyčajne užívajú nižšie dávky – 200 – 400 mg, čo je dôvodom ich sklamania z tohto lieku. Kyselina acetylsalicylová a ibuprofén sa môžu užiť až 4-krát v priebehu 24 hodín.
Ďalšie možnosti úľavy od bolesti môžu zahŕňať:
Paracetamol je menej účinný a nemal by sa používať ako prvá voľba na úľavu od migrény.
Všetky lieky proti bolesti sa musia kombinovať s prokinetikou. Takéto lieky bojujú s gastrostázou počas záchvatu migrény, urýchľujú prechod analgetika zo žalúdka do čriev, čo umožňuje urýchliť nástup ich analgetického účinku a minimalizovať podráždenie žalúdočnej sliznice.
Na tento účel môžete použiť:
Použitie domperidónu je výhodnejšie, pretože liek zriedkavo spôsobuje extrapyramídové poruchy. Pri neskoršom užívaní tieto lieky znižujú aj pocit nevoľnosti.
Analgetický účinok liekov možno zvýšiť aj pridaním kofeínu. Ukázalo sa, že pridanie 130 mg kofeínu k bežnej dávke liekov proti bolesti (aspirín a paracetamol) zvyšuje účinnosť ich analgetického účinku o 40 %. Kofeín tiež zlepšuje vstrebávanie týchto liekov, čím urýchľuje nástup ich účinkov.
Preto ku kombinácii nešpecifické analgetikum + prokinetikum treba pridať nápoj s obsahom kofeínu. Napríklad čerstvá káva (200 ml) obsahuje 65-135 mg kofeínového espressa (60 ml) - 100 mg kofeínu, čaj (200 ml) - 40-60 mg, horké kakao (200 ml) - 14 mg, koka- cola (330 ml) - 30-50 mg, Red Bull™ (230 ml) - 80 mg kofeínu. Analgetický účinok možno zvýšiť aj pridaním glukózy. Preto v západné krajiny odporúčame rozpustiť aspirín v sladkej sóde s kofeínom.
Kontraindikácie: špecifické kontraindikácie nesteroidných protizápalových liekov (napríklad žalúdočné vredy). Vyhnite sa podávaniu aspirínu deťom mladším ako 12 rokov. Metoklopramid sa tiež nepoužíva u detí.
16. Kombinované analgetikum + - antiemetikum
V Rusku sú registrované aj kombinované lieky proti bolesti. Všetky tieto lieky obsahujú kofeín. Citramon je veľmi populárna droga. Obsahuje: paracetamol 180 mg + kofeín 30 mg + kyselina acetylsalicylová 240 mg. Zložením takmer podobný citramónu, lieku askofen P. Na dosiahnutie optimálneho analgetického účinku je vhodné užiť 2 tablety citramónu.
Treba si uvedomiť, že v európskych odporúčaniach na liečbu záchvatov migrény nie sú dostupné všetky kombinované lieky. Zároveň sa v USA používa liek Excedrin, ktorý svojim zložením takmer úplne zodpovedá citramónu. V prípade nedostatočnej účinnosti jednozložkových analgetík možno odporučiť užívanie Citramonu, avšak len u tých pacientov, ktorí tento liek nepotrebujú užívať viac ako 2-krát týždenne.
1c. Nešpecifické analgetikum v čapíkoch + - antiemetikum
Lieky proti bolesti sú dostupné aj vo forme čapíkov. To pomáha zabezpečiť, aby boli dobre absorbované počas nevoľnosti a zvracania. Vo forme rektálnych čapíkov je dostupný Voltaren, 100 mg - (diklofenak). V priebehu 24 hodín je možné použiť až 200 mg.
Klinické skúsenosti ukazujú, že mnohí pacienti idú k lekárovi, ak užívajú, zvyčajne kombinované, analgetiká neúčinné. V tomto prípade zvyčajne dochádza k zvýšeniu dávky a frekvencie užívania liekov proti bolesti, čo krátkodobo vedie k vzniku liekovom vyvolaných bolestí hlavy. Preto je pri nedostatočnej účinnosti prvého štádia anestézie nutné preložiť pacienta do druhého štádia - špecifických antimigrenóznych analgetík. Dnes, v dobe objavenia sa generických triptánov, sa tieto lieky stávajú dostupnejšie pre rôzne kategórie pacientov.
Druhá fáza anestézie
Špecifické analgetiká proti migréne
Špecifické antimigrenózne analgetiká - triptány - sú selektívnymi agonistami 5-HT1 receptora. Hoci všetky triptány majú rovnaké miesto aplikácie, niektorí pacienti reagujú len na 1 alebo 2 rôzne lieky, takže konečný výber lieku musí byť ponechaný na pacientovi. Tento výber môže byť ovplyvnený rýchlosťou nástupu analgetického účinku, ako aj finančnými dôvodmi. V ideálnom prípade by sa mal každý triptán užiť v 3 útokoch, kým sa dá urobiť konečný záver o jeho účinnosti.
Triptány by sa mali užívať po skončení aury. Zároveň je ich účinnosť maximálna v prípade skorého prijatia (najneskôr 2 hodiny po nástupe bolesti hlavy). U 20-50% pacientov sa bolesť vráti do 48 hodín Triptan možno kombinovať s prokinetickým liekom metoklopramidom alebo domperidónom. Triptány sa majú užívať len vtedy, ak si je pacient úplne istý, že záchvat je migréna. Ak bolesť rastie pomaly a nie je taká istota, musíte začať s nešpecifickým analgetikom.
Sumatriptan bol prvý v tejto triede, ktorý bol vytvorený. Dnes je to najviac skúmaný liek, navyše sa objavili generické lieky sumatriptán, ktorých cena je výrazne nižšia ako cena originálnych liekov.
Všetky triptány v súčasnosti registrované v Rusku sú uvedené v tabuľke.
V štúdii uskutočnenej v Rusku bolo v prípade včasného podania sumamigrenu zaznamenané výrazné zníženie bolesti hlavy a súvisiacich symptómov (nevoľnosť, fotofóbia, fonofóbia) už 1 hodinu po užití sumamigrenu. Intenzita bolesti hlavy sa tak znížila zo 7,1+1,7 na 4,9+2,1 bodu (na 10-bodovej stupnici), nevoľnosť - z 5,4+2,7 na 3,7+2,1, svetloplachosť - z 5,7±2,3 na 3,7+1,7, fonofóbia - od r. 5,3±2,3 až 3,4±2,2 bodov. Intenzita bolesti hlavy so sprievodnými príznakmi výrazne klesla 2 a 6 hodín po užití sumamigrenu: po 2 hodinách bola intenzita cefalalgie 2,7+1,3 a po 6 hodinách bola 1,3+1,4 bodu (obr. 1 a 2).
Vzhľadom na takú vysokú účinnosť, porovnateľnú s účinkom pôvodného lieku (priame porovnávacie štúdie neboli vykonané), dôležitou výhodou sumamigrenu je jeho výrazne nižšia cena - asi 150 - 180 rubľov na balenie 2 tabliet po 50 mg.
Naratriptan pôsobí pomalšie ako iné lieky a môže sa použiť, ak iné lieky spôsobujú vedľajšie účinky.
Kontraindikácie: Triptány sú kontraindikované v prípade nekontrolovanej arteriálnej hypertenzie, významných rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení (mŕtvica alebo infarkt myokardu v anamnéze, pokročilý vek, antifosfolipidový syndróm). Pri absencii týchto kontraindikácií je riziko spojené s užívaním triptánov veľmi nízke.
Ak je druhý stupeň anestézie neúčinný, je potrebné potvrdiť diagnózu, venovať pozornosť dobe užívania liekov a navrhnúť aj preventívnu liečbu.
Tretia etapa anestézie
kombinácia jednoduchého analgetika a triptánu
Existujú dôkazy, že kombinácia sumatriptánu 50 mg a naproxénu 500 mg môže byť účinnejšia ako samotný sumatriptán. Takáto schéma môže byť ponúknutá napríklad pacientom, ktorí pociťujú bolesť alebo nepohodlie v krku počas záchvatu, ako aj počas záchvatov menštruačnej migrény, ak pacient tiež pociťuje periodické bolesti brucha.
Klasická metóda na zastavenie záchvatu migrény
Pri migréne s aurou treba užívať aspirín po vzniku aury a triptány po nástupe bolesti hlavy.
ŠPECIÁLNE PRÍPADY
núdzová terapia
Na núdzovú liečbu záchvatu migrény doma môže pacient použiť:
Na pohotovosti je možné vnútrožilové podanie liekov. Ak chcete zastaviť záchvat migrény, môžete použiť:
Vo všetkých prípadoch sa narkotické analgetiká NEODPORÚČAJÚ používať.
Návrat bolesti počas útoku
Ak sa bolesť vráti počas toho istého záchvatu po užití triptánu, odporúča sa užiť druhú tabletu toho istého triptánu. V tomto prípade je potrebné dodržať minimálny časový odstup medzi dávkami – 2 hodiny a neprekračovať maximálnu dennú dávku. Ak je bolesť pri návrate mierna, pacient môže užívať nešpecifické analgetikum, ako naproxén 500 mg
Návrat bolesti je pravdepodobnejší u pacientov, ktorých záchvaty migrény sú zvyčajne dlhé a trvajú dlhšie ako jeden deň bez úľavy od bolesti. Miera recidívy bolesti je takmer rovnaká pre všetky triptány, ale predpokladá sa, že je o niečo nižšia pri eletriptáne a naratriptáne.
Menštruačná migréna
Menštruačný záchvat sa nazýva záchvat, ktorý sa vyskytuje 1-2 dni pred alebo v prvý alebo druhý deň menštruácie. Diagnózu menštruačného (iba menštruačný záchvat raz za mesiac) alebo súvisiaceho s menštruáciou (menštruačný záchvat plus záchvaty migrény v iné dni cyklu) možno stanoviť podľa denníka pacientky. To zvyčajne vyžaduje vedenie denníka bolesti hlavy počas 3 cyklov.
Pravidlá na zastavenie menštruačných záchvatov sú podobné pravidlám prijatým pre všetky ostatné záchvaty. Keďže však takéto záchvaty sú zvyčajne dlhšie a závažnejšie, u niektorých pacientov je vhodné začať liečbu triptánom, aby nepremeškali drahocenný čas a zostali v rámci terapeutického okna. Okrem toho musí pacient často užívať opakované dávky liekov proti bolesti do 2-3 dní od záchvatu.
Migréna počas tehotenstva a laktácie
Na zastavenie záchvatov migrény počas tehotenstva sa paracetamol používa v miernych dávkach. Paracetamol je povolený vo všetkých štádiách tehotenstva, je zaradený do bezpečnostnej skupiny B. Aspirín a iné NSA sa môžu užívať s opatrnosťou len v 1. a 2. trimestri, ale sú zaradené do bezpečnostnej skupiny C. Nevoľnosť môžete zastaviť užívaním metoklopramidu alebo domperidón.
Kofeín je povolený aj počas tehotenstva. Keďže je však súčasťou liekov proti bolesti, ktoré obsahujú ďalšie zložky zakázané v tomto období, kofeín možno získať z rôznych nápojov, ktoré boli uvedené vyššie.
Veľmi zaujímavá je otázka možnosti užívania triptánov počas tehotenstva. U mnohých žien v tomto období, najmä v 1. trimestri, a u množstva žien aj počas celého tehotenstva pretrvávajú záchvaty migrény, ktoré môžu byť veľmi ťažké. V súčasnosti máme najúplnejšie informácie o sumatriptáne. Údaje zozbierané v registri tehotenstiev naznačujú, že užívanie sumatriptánu nevedie k zvýšenému riziku vzniku porúch plodu v porovnaní s bežnou populáciou. Ženy, ktoré užili triptán bez toho, aby vedeli, že sú tehotné, by mali byť uistené, že pravdepodobnosť negatívneho účinku triptánu na výsledky tehotenstva je extrémne nízka. Zároveň, pretože naše znalosti sú stále obmedzené, nie je potrebné odporúčať triptány všetkým ženám.
Množstvo liekov proti bolesti je schválených na použitie počas dojčenia. V tomto období možno na zastavenie záchvatov migrény použiť ibuprofén, diklofenak a paracetamol, ktoré možno kombinovať s domperidónom. Výrobcovia Relpax a Zomig neodporúčajú dojčiť 24 hodín po užití lieku a výrobca sumamigrenu - 12 hodín.Súčasne štúdie ukazujú, že eletriptan a sumatriptan prechádzajú do mlieka len v malých množstvách. Americká akadémia pediatrov odporúča, aby bol sumatriptan kompatibilný s dojčením. V každom prípade je potrebné odporučiť žene, aby užila liek ihneď po kŕmení, aby sa do ďalšieho kŕmenia stihla koncentrácia lieku v mlieku znížiť.
Migréna u dieťaťa
Väčšina liekov proti bolesti nebola testovaná u detí a niektoré sú zakázané. Najmä deti do 12 rokov by nemali užívať aspirín (kvôli riziku vzniku Reyovho syndrómu). Na zmiernenie bolesti sa používa acetaminofén (paracetamol, panadol) alebo ibugrofén (nurofen, mig).
Počas záchvatu migrény u dieťaťa je dôležité pokúsiť sa vyhnúť užívaniu liekov. Často postačuje odpočinok v tichej, tmavej miestnosti. Dieťa potrebuje jesť (napríklad niečo sladké) a piť. V prípade potreby možno odporučiť pol alebo celú tabletu paracetamolu alebo ibuprofénu. Tieto prípravky existujú aj vo forme suspenzie.
Kombinované analgetiká (pentalgin, kofetín) sú schválené na použitie u detí starších ako 12 rokov. Jediným triptánom schváleným na použitie u detí je sprej imigran. V prípade vymenovania imigrana si musíte byť diagnózou úplne istý, pretože veľa detí má atypické migrény.
LIEKY, KTORÉ SA VYHNÚ
Vo všetkých prípadoch sa treba vyhnúť použitiu opiátov a opioidov na zmiernenie záchvatu migrény. Takýmito látkami sú morfín, tramadol, kodeín. Tieto látky zvyšujú nevoľnosť, znižujú vstrebávanie analgetík a vedú k vzniku závislosti. Kodeín je súčasťou mnohých voľne predajných kombinovaných analgetík, jeho dodatočný účinok je nízky a počet vedľajších účinkov sa zvyšuje. Okrem toho použitie kombinovaných prípravkov obsahujúcich kodeín a barbituráty vedie k vzniku liekovej bolesti hlavy, ktorá je pre pacienta bolestivá a spôsobuje značné ťažkosti pri liečbe.
V Rusku sú už mnoho desaťročí veľmi populárne aj lieky obsahujúce sodnú soľ metamizolu. Sú to analgin, tempalgin, spazmalgon, spazgan, baralgin, ako aj mnohé z vyššie uvedených kombinovaných analgetík. Prípravky s obsahom metamizolu sodného sú vo väčšine krajín sveta zakázané. Zároveň má zákaz takú silu, že žiadny z týchto liekov nie je uvedený v zahraničných odporúčaniach na liečbu bolesti hlavy vrátane časti „Núdzová liečba záchvatu“.
Pentalgin je veľmi populárny aj u nás. V skutočnosti ide o 3 rôzne, ale podobné zloženie lieku. Registrované v Rusku:
Ďalším často používaným kombinovaným liekom je kofetín (propyfenazón, 210 mg + paracetamol, 250 mg + kofeín, 50 mg + kodeín, 10 mg). Liek tiež neobsahuje metamizol sodný.
Tieto lieky sú veľmi účinné pri zastavení záchvatov migrény. Ich analgetický účinok sa zvyšuje pridaním kodeínu a fenobarbitalu. Práve tieto zložky majú návykový potenciál – sú zodpovedné za vznik závislosti a závislosti na takýchto drogách. Kodeín obsiahnutý v tablete navyše spomaľuje jeho vstrebávanie. Podľa veľkej epidemiologickej štúdie American Headache Prevalence and Prevention Study (AMPP), užívanie barbiturátov a opiátov zvyšuje riziko chronickej migrény 2-krát. Okrem toho zloženie väčšiny týchto liekov zahŕňa metamizol sodný. Kombinované prípravky teda obsahujú zložky, ktoré spôsobujú drogovú závislosť, spomaľujú vstrebávanie liekov proti bolesti a (väčšina z nich) obsahujú inde nepoužívaný metamizol sodný.
Zo všetkých týchto dôvodov by lieky ako pentalgin, sedalgin a kofetín nemali byť zahrnuté do hlavného arzenálu liekov na zastavenie záchvatov migrény. Tieto lieky možno odporučiť len tým pacientom, u ktorých sú jednoduché analgetiká neúčinné, aj keď sa užívajú v primeraných dávkach a včas, a z nejakého dôvodu nie je možné užívať triptány (vedľajšie účinky, cena). Navyše, kombinované lieky možno odporučiť len vtedy, ak je isté, že ich pacient nebude musieť užívať viac ako 2-krát týždenne. Kombinované analgetiká nie sú schválené na použitie u detí, tehotných a dojčiacich žien.
OBMEDZENIA TERAPIE BOLESTI MIGRÉNY
Na záver by som chcel poznamenať obmedzenia v používaní analgetickej liečby migrény. Na zmiernenie záchvatov migrény súčasné odporúčania umožňujú pravidelné používanie:
Častejšie používanie analgetík je spojené s vyšším rizikom bolesti hlavy vyvolanej liekmi. Pacienti, ktorí potrebujú užívať analgetiká viac ako dvakrát týždenne, by si mali zvoliť profylaktickú liečbu na zníženie záchvatov migrény.
Pre citáciu: Danilov A.B. Migréna: odporúčania pre diagnostiku a liečbu // BC. 2014. S. 2
Medzi všetkými typmi bolestí hlavy (HA) si migréna zaslúži osobitnú pozornosť, pretože ako jeden z najbežnejších typov HA (prevalencia migrény v populácii je 12%; migréna je na 2. mieste v prevalencii po tenznej HA), vedie k výraznejší pokles kvality.života v porovnaní s inými typmi GB. Migréna zároveň postihuje najmä ľudí v aktívnom produktívnom veku. Bohužiaľ, menej ako 50 % pacientov trpiacich HD navštívi lekára a spomedzi tých, ktorí sa liečia, je s jej výsledkom spokojných menej ako 30 %. Migrény teda veľmi často zostávajú nediagnostikované – pacienti, ktorí sa liečia, predstavujú len vrchol obrovského ľadovca. Nie vždy však používajú adekvátne metódy liečby.
Triptány sú najúčinnejšie lieky na liečbu akútnych záchvatov migrény. Žiaľ, veľa pacientov a dokonca ani lekárov o tom nie je dostatočne informovaných. V tomto ohľade, napriek všeobecne benígnej povahe ochorenia, sú včasná diagnostika a účinná liečba migrény naliehavými zdravotnými problémami.
Účelom tohto algoritmu je poskytnúť lekárovi jasné, stručné a ľahko sledovateľné odporúčania na detekciu (diagnostiku) a liečbu akútnych záchvatov migrény stručným spôsobom. Okrem toho tieto odporúčania pomôžu všeobecným lekárom, rodinnému lekárstvu rozpoznať prekurzory závažných (život ohrozujúcich) ochorení, ktoré si vyžadujú odoslanie k úzkym špecialistom a/alebo dodatočné vyšetrenie.
Tento algoritmus je založený na odporúčaniach pre diagnostiku a liečbu primárnej bolesti hlavy, uvedených v príručke pre všeobecných lekárov, rodinné lekárstvo a iné špecializácie „Diagnostika a liečba bolesti hlavy“ [Danilov A.B., 2011], na ktorú čitateľa odkazujeme, ak potrebné podrobnejšie oboznámenie sa s problematikou diferenciálnej diagnostiky a liečby migrény a iných typov bolestí hlavy.
Diagnóza migrény
Migréna je chronické ochorenie nervového systému, ktorého najčastejším a charakteristickým prejavom sú epizodicky sa vyskytujúce silné a bolestivé bolesti hlavy v jednej (zriedkavejšie oboch) polovici hlavy.
Diagnóza migrény sa stanovuje na základe príbehu (anamnézy) a vyšetrenia pacienta.
Odber anamnézy u pacienta so sťažnosťou na GB
Algoritmus predstavuje otázky, ktoré pomáhajú optimalizovať zber anamnézy u pacienta so sťažnosťou na HD.
Aké je trvanie vášho GB?
Migréna je charakterizovaná opakujúcimi sa epizódami bolesti hlavy, ktoré trvajú od 4 hodín do 3 dní (ak sa neužívajú žiadne lieky). Frekvencia útokov sa môže pohybovať od 1 prípadu za rok do 2 rubľov / týždeň. Migréna sa vyznačuje záchvatovitým charakterom GB, na rozdiel napríklad od záchvatov napätia GB, ktoré môžu trvať niekoľko hodín až 7 dní. Pretrvávajúci charakter HA alebo postupne sa zvyšujúca HA môže naznačovať sekundárny charakter HA, v týchto prípadoch je potrebné dodatočné vyšetrenie pacienta (pozri „červené vlajky“ nižšie).
Aká je intenzita vášho GB?
Migréna je charakterizovaná záchvatmi bolesti hlavy strednej až ťažkej intenzity (od 5 do 10 bodov na vizuálnej analógovej škále, kde 0 je žiadna bolesť, 10 je neznesiteľná bolesť). Ak je intenzita GB nižšia ako stredná (3-4 body), potom sa diagnóza stanoví na základe iných charakteristických prejavov migrény*.
Uveďte lokalizáciu, charakter vášho GB
Pre migrénu je charakteristická pulzujúca bolesť hlavy, často jednostranná v oblasti spánku. Niekedy je pulzácia zaznamenaná v oboch chrámoch. Absencia pulzácie a 2-stranný charakter GB nevylučuje diagnózu migrény (v prítomnosti iných prejavov charakteristických pre migrénu*).
Čo je sprevádzané vaším GB?
Charakteristickým znakom migrény je prítomnosť sprievodných symptómov charakteristických pre migrénu. Nasledujúce otázky pomôžu identifikovať prítomnosť sprievodných príznakov migrény.
Je počas GB nevoľnosť alebo vracanie?
Migrénu zvyčajne sprevádza nevoľnosť, niekedy vracanie. Absencia nevoľnosti alebo vracania nevylučuje diagnózu migrény (v prítomnosti iných prejavov špecifických pre migrénu*).
Zosilňuje hluk vašu GB?
fonofóbia. Hlasná reč, hudba, hluk môžu vyvolať alebo zhoršiť bolesť hlavy. Neprítomnosť fonofóbie nevylučuje diagnózu migrény (v prítomnosti iných prejavov charakteristických pre migrénu*).
Zvyšuje svetlo vašu GB?
fotofóbia. Slnko, jasné elektrické svetlo, TV, práca na počítači môžu vyvolať alebo zhoršiť bolesť hlavy. Neprítomnosť fotofóbie nevylučuje diagnózu migrény (v prítomnosti iných prejavov charakteristických pre migrénu*).
Ovplyvňujú pachy vašu pohodu počas GB?
Osmofóbia. Silné vône, niekedy aj príjemné (napríklad vôňa kolínskej, pachy v kuchyni) môžu vyvolať alebo zhoršiť bolesť hlavy. Neprítomnosť osmofóbie nevylučuje diagnózu migrény (v prítomnosti iných prejavov charakteristických pre migrénu*).
Obmedzuje GB vašu aktivitu?
Bežná fyzická aktivita, ako je chôdza, lezenie po schodoch, môže zhoršiť príznaky migrény. Počas GB je pre pacienta ťažké sústrediť sa a vykonávať kancelársku prácu. Absencia zvýšenia bolesti hlavy v dôsledku bežnej fyzickej aktivity nevylučuje diagnózu migrény (v prítomnosti iných prejavov charakteristických pre migrénu*).
spúšťače migrény. V mnohých prípadoch vzniká migréna v dôsledku provokujúcich, „spúšťacích“ faktorov – spúšťačov (niektoré potraviny, alkohol, hormonálne výkyvy, meteorologické faktory atď.). Ďalšie informácie o spúšťačoch migrény nájdete v časti usmernenia o diagnostike a liečbe GB, ako aj na internetových stránkach paininfo.ru a shkolaGB.ru (pozri vzdelávanie a vzdelávanie pacientov).
Migréna s aurou a migréna bez aury. Existuje mylná predstava, že migréna je bolesť hlavy, ktorej nevyhnutne predchádza aura. Aura je komplex neurologických symptómov: zrakové (svetlé záblesky, svetelné čiary), senzorické (necitlivosť) alebo motorické (slabosť v ramene) poruchy, ktoré sa vyskytujú bezprostredne pred alebo na samom začiatku migrénovej bolesti hlavy. Väčšina pacientov s migrénou (80 %) má len záchvaty migrény bez aury. U niektorých pacientov sa migréna s aurou a migréna bez aury môžu kombinovať, t.j. niekedy sa vyskytujú záchvaty migrény s aurou, inokedy sa rozvinie migréna bez aury. Vo vzácnejších prípadoch predchádza každému záchvatu migrény aura.
Test ID migrény. Migréna je výrazne častejšia u ľudí, ktorí navštívia lekára kvôli bolestiam hlavy, ako u bežnej populácie ľudí trpiacich bolesťami hlavy. Vo viac ako 50 % prípadov zostáva migréna nedostatočne diagnostikovaná. Poprední medzinárodní odborníci na HD vyvinuli test ID Migréna (“identifikujte migrénu”) na skríningovú diagnostiku migrény, ktorý si môže každý pacient so sťažnosťami na HD podrobiť samostatne ešte pred stretnutím s lekárom (v lekárňach, čakárňach u lekára). kancelária atď.) ). Test pozostáva z 3 otázok. Ak pacient odpovie „áno“ aspoň na 2 z 3 otázok, potom je pravdepodobnosť migrény 93%. Na potvrdenie diagnózy je potrebná konzultácia s lekárom. Predbežné vyšetrenie pacienta pomocou testu ID Migréna výrazne šetrí čas lekára a umožňuje cielenú diagnostiku na potvrdenie/vylúčenie diagnózy migrény.
Vyšetrenie pacienta so sťažnosťou na GB
Diagnóza migrény je založená výlučne na anamnéze. Neurologické príznaky môžu byť zistené pri vyšetrení pacienta s migrénou s aurou iba počas záchvatu (útoku). Okrem záchvatu bolesti hlavy nemajú pacienti s migrénou žiadne neurologické symptómy (príznaky).
Fyzikálne vyšetrenie (vyšetrenie) sa vykonáva na vylúčenie iných chorôb, ktoré sú sprevádzané hypertenziou a predstavujú hrozbu pre život (nádor, infekcia, vaskulárna lézia atď.). Vyšetrenie je povinné najmä v prípadoch, keď sa pri odbere anamnézy zistia signály nebezpečenstva – „červené vlajky“.
Príznaky, ktorým treba venovať pozornosť pri anamnéze a vyšetrení pacienta (nebezpečné signály -
"červené vlajky"
Migréna je charakterizovaná stereotypnou povahou GB (útoky sú si navzájom podobné), ktorá pretrváva dlhú dobu (niekoľko mesiacov, rokov). Zmena charakteru GB u tohto pacienta by mala upozorniť lekára na život ohrozujúce ochorenie. To si vyžaduje odoslanie pacienta k špecialistovi a/alebo dodatočné vyšetrenie.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať nasledujúcim príznakom:
- nová bolesť hlavy (t.j. nový nástup) u pacienta nad 50 rokov alebo u dieťaťa v predpubertálnom období môže byť príznakom temporálnej arteritídy, príp. intrakraniálny nádor; vyžaduje postúpenie neurológovi a ďalšie vyšetrenie;
- nový GB (t. j. novovzniknutý) u pacienta s anamnézou onkologických ochorení, infekciou HIV alebo stavom imunodeficiencie môže naznačovať sekundárny charakter GB; vyžaduje odporúčanie terapeutovi a ďalšie vyšetrenie;
- progresívna HA (postupne sa zhoršujúca (bez remisií) počas niekoľkých týždňov alebo dlhšie) môže naznačovať volumetrický proces v mozgu; vyžaduje postúpenie neurológovi a ďalšie vyšetrenie;
- GB typu "hromu" (intenzívne GB s "výbušným" alebo náhlym nástupom) umožňuje podozrenie na subarachnoidálne krvácanie; vyžaduje naliehavé postúpenie neurológovi;
- GB, sprevádzané fokálnymi neurologickými poruchami alebo nepochopiteľnými fyzickými príznakmi; vyžaduje postúpenie neurológovi a ďalšie vyšetrenie;
- GB sa zhoršuje zmenou držania tela alebo pohybmi, ktoré zvyšujú intrakraniálny tlak, môžu naznačovať intrakraniálny nádor; vyžaduje postúpenie neurológovi a ďalšie vyšetrenie;
- horúčka, ktorá nemá inú príčinu a je sprevádzaná GB; vyžaduje odporúčanie terapeutovi a ďalšie vyšetrenie;
- GB s neobvyklou aurou (napríklad GB s aurou trvajúcou viac ako 1 hodinu alebo sprevádzaná slabosťou pri pohybe; aura bez GB pri absencii migrény s aurou v anamnéze; aura sa u pacienta vyskytuje prvýkrát počas používanie kombinovaných perorálnych kontraceptív); vyžaduje odoslanie k neurológovi a následné vyšetrenie.
Dodatočné vyšetrenie pacientov s GB
Ďalšie výskumné metódy nie sú (!) ukázané všetkým pacientom s HD. Mali by sa používať v prípadoch, keď anamnéza alebo vyšetrenie naznačuje sekundárnu bolesť hlavy alebo inú patológiu (keď sú identifikované červené vlajky). Ak sú identifikované „červené vlajky“, je potrebné odoslať pacienta na konzultáciu s neurológom alebo iným špecialistom úzkeho profilu (v závislosti od charakteru identifikovaných nebezpečných signálov), ktorý predpíše ďalšie vyšetrenie.
Liečba migrény
Špecifická liečba migrény
Pri výbere lieku na zastavenie záchvatu migrény je dôležité vziať do úvahy závažnosť a intenzitu GB. Ak má migréna strednú alebo závažnú intenzitu, potom najlepším liekom v tejto situácii bude pravdepodobne liek zo skupiny triptánov. Treba mať na pamäti, že triptány sa predpisujú iba na zmiernenie migrény. Ako vysoko účinné lieky na liečbu migrény sú triptány úplne neúčinné pri iných typoch bolesti hlavy. Preto je pre úspešnú liečbu migrény dôležité odlíšiť toto ochorenie od iných typov bolesti hlavy.
Spomedzi liekov na špecifickú liečbu migrény je liekom prvej voľby eletriptán, keďže áno vysoká rýchlosť nástup účinku, dlhé trvanie účinku (čo znižuje pravdepodobnosť vzniku recidivujúceho GB) a dobrá znášanlivosť. Účinnosť triptánov bude vyššia, ak sa užijú na samom začiatku záchvatu, keď je bolesť hlavy stále mierna a / alebo počas prvých 2 hodín po nástupe bolesti hlavy. Liečba sa má začať užitím 1 dávky (tablety) liečiva (40 mg eletriptanu). Ak sa 2 hodiny po užití pilulky zaznamenalo mierne zníženie GB, ale účinok bol nedostatočný, môžete užiť druhú dávku lieku (ďalších 40 mg eletriptanu). Nasledujúcu liečbu možno začať ihneď s použitím eletriptanu v dvojnásobnej dávke (80 mg).
Existuje výrazná individuálna variabilita citlivosti na rôzne drogy triptánová séria. Ak teda pacientovi nepomôže akýkoľvek liek zo skupiny triptánov, treba vyskúšať iný liek. Liek sa považuje za neúčinný, ak sa jeho účinok pri správnom predpisovaní neprejaví: pri spoľahlivo diagnostikovanom záchvate migrény pri užívaní lieku v dostatočnej dávke v prvých 2 hodinách od vzniku GB. Množstvo odborníkov sa domnieva, že prechod na iný liek by mal byť po 3 neúspešných pokusoch o použitie akéhokoľvek lieku.
Kontraindikácie triptanu
Triptanové lieky majú množstvo kontraindikácií (nekontrolovaná arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca, cerebrovaskulárne ochorenie a ochorenie periférnych ciev a niektoré ďalšie). Triptány sa neodporúčajú počas tehotenstva. Tieto kontraindikácie sú však u pacientov s migrénou extrémne zriedkavé, pretože pacientmi sú väčšinou mladí ľudia (vrchol migrény sa vyskytuje vo veku 20-55 rokov), pre ktorých sú tieto kontraindikácie irelevantné.
Nešpecifická liečba migrény
Pri miernych až stredne závažných záchvatoch (najmä ak pacient nikdy predtým neužíval lieky na migrénu) možno použiť nešpecifické lieky na migrénu. Liečba akútnych záchvatov migrény sa má začať príjmom kyseliny acetylsalicylovej (ASA) v dávke 1000 mg. Ak bola účinnosť ASA nedostatočná (alebo sú kontraindikácie na jej použitie), možno použiť lieky zo skupiny nesteroidných antiflogistík (NSAID) alebo paracetamol. Je možné použiť aj kombinované analgetiká. Treba však pamätať na to, že pri užívaní kombinovaných liekov, najmä tých, ktoré obsahujú kofeín, sa drogová závislosť vyvíja rýchlejšie, zvyšuje sa riziko vzniku abúzu hlavy ako pri užívaní liekov s jednou účinnou látkou. Preto pri predpisovaní kombinovaných analgetík by mal byť pacient upozornený na možný rozvoj bolesti hlavy zo zneužívania.
Ak bolo použitie liekov na nešpecifickú liečbu neúčinné, mali by ste prejsť na užívanie liekov zo skupiny triptánov (pozri špecifická liečba migrény).
Adjuvantná terapia: Použitie antiemetík pri migréne
V prípadoch, keď je migréna sprevádzaná silnou nevoľnosťou alebo vracaním, bolesť hlavy a sprievodné symptómy sa môžu zmierniť použitím antiemetík: metoklopramid, domperidón. Tieto lieky sa môžu používať samostatne alebo ako doplnok špecifickej alebo nešpecifickej terapie (adjuvantná terapia). Niektorí odborníci odporúčajú použiť antiemetikum 20 minút pred užitím lieku ASA, NSAID alebo triptánu.
Vzdelávanie a školenie pacienta
Edukácia pacienta (vysvetlenie príčin a mechanizmov) je jedným z dôležitých prvkov terapeutického procesu u pacientov s HD. Zamestnanci Oddelenia nervových chorôb FPPOV Prvej Moskovskej štátnej lekárskej univerzity pomenovaní po I.M. Sechenov, sú pripravené špeciálne brožúry a názorné pomôcky, ktoré pomôžu lekárovi pri práci s pacientmi. Okrem toho boli pre lekárov a pacientov vyvinuté internetové zdroje: shkolaGB.ru, paininfo.ru, ktoré možno pacientom s HD odporučiť na zoznámenie sa. Materiály v nich prezentované obsahujú základné informácie o príčinách, mechanizmoch a možnostiach liečby migrény a iných typov bolestí hlavy. Uvedomenie si podstaty svojho problému a možností jeho riešenia u pacienta zvyšuje adherenciu pacienta k liečbe a zlepšuje účinnosť terapie.
* Podľa kritérií Medzinárodnej klasifikácie bolestí hlavy má bolesť hlavy pri migréne aspoň 2 z nasledujúcich charakteristík: jednostranná lokalizácia, pulzujúci charakter, mierna až silná intenzita bolesti, bolesť hlavy sa zhoršuje pri bežnej fyzickej aktivite alebo vyžaduje zastavenie bežnej fyzickej aktivity, a je sprevádzaný aspoň jedným z nasledujúcich príznakov: nevoľnosť a/alebo vracanie, fotofóbia alebo fonofóbia.
Literatúra
1. Steiner T.J., Paemeleire K., Jensen R. a kol. Európske princípy manažmentu bežných porúch hlavy v primárnej starostlivosti // J Headache Pain. októbra 2007 Vol. 8. Supl 1. R. 3-47.
2. Lipton R.B., Dodick D., Kolodner K., Hettiarachchi J. Hodnotenie kvality života a zdravotného postihnutia u pacientov s migrénou a nemigrenóznymi bolesťami hlavy v primárnej starostlivosti // Relpax Worldwide Country Advisory Board. Posterová prezentácia. 22. – 24. mája 2005, Berlín, Nemecko.
3. Hamelsky S.W., Kolodner K.B., Steiner T.J., Stewart W.F. Migréna, kvalita života a depresia: populačná prípadová kontrolná štúdia // Neurológia. 12. september 2000 sv. 55(5). R. 629-635.
4. Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. Lekárske konzultácie pre migrénu: výsledky z americkej štúdie migrény // Bolesť hlavy. 1998 Vol. 38. R. 87-96.
5 Pascual J. a kol. Orálne triptany uvádzané na trh pri akútnej liečbe migrény: Systematický prehľad o účinnosti a znášanlivosti // Bolesť hlavy. 2007 Vol. 47(8). R.: 1152-1168.
6. Danilov A.B. Diagnostika a liečba bolesti hlavy. Sprievodca pre všeobecných lekárov, rodinné lekárstvo a iné odbornosti. M., 2011.
7. Osipová V.V. Medzinárodná klasifikácia bolestí hlavy // Liečba nervových chorôb. 2003. Číslo 4. S. 3-10.
8. Lipton R.B., Dodick D., Sadovský R. a kol. Samostatne podávaný skríning migrény v primárnej starostlivosti: Validačná štúdia ID migrény // Neurológia. August 2003. Zv. 61(3). R. 375-382.
9. Yakhno N.N., Alekseev V.V., Polushkina N.R. Diferencovaná taktika na liečbu záchvatov migrény // Liek pre všetkých. 1998. č. 4. S. 7-9.
10. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. Migréna - súčasné chápanie a liečba // N Engl J Med. 2002 Vol. 346. R. 257-270. doi: 10.1056/NEJMra010917.
11. Danilov A.B. Moderné prístupy k liečbe migrény // Ošetrujúci lekár. 2008. Číslo 8.
12. Diener H.C. Eletriptan pri migréne // Expert Rev Neurotherapeutics. 2005 Vol. 5. R. 43-53.
Migréna je jedným z najčastejších neurologických ochorení, ktorého hlavným prejavom sú opakujúce sa záchvaty intenzívnej, pulzujúcej a zvyčajne jednostrannej bolesti hlavy. Predpokladá sa, že asi 70% všetkých ľudí počas svojho života trpelo aspoň jedným záchvatom migrény.
Migréna sa zvyčajne vyvíja medzi 18. a 30. rokom života, nástup ochorenia v detstve a najmä u starších ľudí je oveľa menej častý. Najvyššie miery prevalencie migrény sú typické pre ľudí stredného veku v rozmedzí od 30 do 48 rokov. Ženy trpia týmto typom bolesti hlavy zvyčajne 2-3 krát častejšie ako muži.
Podľa výsledkov moderných epidemiologických štúdií, realizovaných najmä v najvyspelejších krajinách sveta, sa prevalencia migrény v populácii pohybuje od 3 do 19 %. Každý rok sa migréna vyskytuje u 17 % žien, 6 % mužov a 4 % detí. V posledných rokoch je trend neustáleho zvyšovania incidencie stabilný.
Samotné záchvaty intenzívnych migrenóznych bolestí hlavy, ako aj neustále očakávanie možného výskytu nového záchvatu výrazne zhoršujú schopnosť pacientov produktívnej práce a dobrého odpočinku. Ročné finančné náklady na stratu produktivity v dôsledku migrény a priame náklady na liečbu predstavujú mnoho miliárd dolárov.
V poslednom desaťročí prešli predstavy o migréne výraznými zmenami, a to vďaka určitému prelomu v oblasti štúdia jemných mechanizmov rozvoja ochorenia pomocou genetických, neurofyziologických, neurochemických a imunologických metód. Tým sa otvorili nové možnosti efektívnej liečby záchvatov migrény a prevencie ich opakovania.
Diagnóza migrény
Oficiálna medzinárodná klasifikácia bolesti hlavy uvažuje migréna ako nozologická forma a spolu s tenzná bolesť hlavy a obrovská bolesť hlavy odkazuje na tzv primárne bolesti hlavy. Teraz bolo prijaté druhé vydanie tejto klasifikácie.
Klasifikácia migrény (ICHD-II, 2003)
1. Migréna
1.1. Migréna bez aury
1.2. migréna s aurou
1.2.1. Typická aura s migrenóznou bolesťou hlavy
1.2.2. Typická aura s nemigrenóznou bolesťou hlavy
1.2.3. Typická aura bez bolesti hlavy
1.2.4. Familiárna hemiplegická migréna (FHM)
1.2.5. Sporadická hemiplegická migréna
1.2.6. Bazilárna migréna
1.3. Periodické syndrómy detstva - prekurzory migrény
1.3.1. Cyklické zvracanie
1.3.2. Abdominálna migréna
1.3.3. láskavý paroxyzmálny závrat
1.4. retinálna migréna
1.5. Komplikácie migrény
1.5.1. Chronická migréna
1.5.2. stav migrény
1.5.3. Pretrvávajúca aura bez infarktu
1.5.4. migrenózny infarkt
1.5.5. Migréna je spúšťačom epileptického záchvatu
1.6. Možná migréna
1.6.1. Možná migréna bez aury
1.6.2. Možná migréna s aurou
1.6.3. Možná chronická migréna
Diagnóza migrény sa stanoví, keď sa charakteristiky bolesti hlavy zhodujú s klinickými diagnostické kritériá s vylúčením sekundárnej povahy bolestivého syndrómu. V tejto súvislosti by sa mala venovať osobitná pozornosť príznaky bolesti hlavy:
- výskyt prvých záchvatov po 50 rokoch;
- zmena typickej povahy syndrómu bolesti;
- výrazné vylepšenie bolesť;
- tvrdohlavý progresívny kurz;
- objavenie sa neurologických symptómov.
Pomoc pri diagnostike sa poskytuje s prihliadnutím na rizikové faktory, ktoré vyvolávajú záchvaty migrény.
Hlavné rizikové faktory pre záchvaty migrény
| Hormonálne | menštruácia; ovulácia; orálne antikoncepčné prostriedky; hormonálna substitučná liečba. |
| diétne | Alkohol (suché červené vína, šampanské, pivo); potraviny bohaté na dusitany; monosodický glutamát; aspartam; čokoláda; kakao; orechy; vajcia; zeler; vyzretý syr; vynechané jedlo. |
| Psychogénne | Stres, post-stresové obdobie (víkend alebo dovolenka), úzkosť, úzkosť, depresia. |
| Environmentálne | Jasné svetlá, trblietavé svetlá, vizuálna stimulácia, žiarivkové osvetlenie, pachy, zmeny počasia. |
| súvisiaci so spánkom | Nedostatok spánku, zaspávanie |
| Rôznorodé | Traumatické poranenie mozgu, fyzický stres, prepracovanie, chronické ochorenia |
| Lieky | Nitroglycerín, histamín, rezerpín, ranitidín, hydralazín, estrogén. |
Hlavnou charakteristikou migrény je jej záchvatovitý priebeh - záchvaty bolesti sú jasne oddelené intervalmi bez bolesti hlavy. Najčastejšou klinickou formou ochorenia je migréna bez aury(až 75 – 80 % všetkých pozorovaní).
Diagnostické kritériá pre migrénu bez aury (ICHD)
A. Najmenej 5 záchvatov spĺňajúcich kritériá B-D.
C. Záchvaty bolesti hlavy trvajúce od 4 do 72 hodín.
C. Prítomnosť aspoň 2 z nasledujúcich charakteristík bolesti:
1) jednostranná lokalizácia;
2) pulzujúci charakter;
3) mierna alebo silná intenzita;
4) zvyšuje sa pri bežnej fyzickej aktivite.
D. V čase bolesti hlavy nastáva aspoň jedna z nasledujúcich situácií:
1) nevoľnosť a (alebo) vracanie;
2) foto- a (alebo) fonofóbia.
O migrény s aurou bolestivému záchvatu predchádza aura – komplex fokálnych neurologických symptómov, ktoré predchádzajú záchvatu bolesti. Výskyt aury je spojený s prechodnou ischémiou kôry alebo mozgového kmeňa. Povaha klinických prejavov závisí od prevažujúcej účasti na patologickom procese jedného alebo druhého vaskulárneho bazéna. Častejšie ako iné (až 60-70%) sa vyskytuje oftalmická (alebo typická) aura.
Diagnostické kritériá pre migrénu s aurou (ICHD)
A. Aspoň 2 záchvaty spĺňajúce bod B.
B. Aspoň 3 z nasledujúcich 4 kritérií:
1) úplná reverzibilita jedného alebo viacerých symptómov aury indikujúcich fokálnu cerebrálnu kôru a (alebo) dysfunkciu kmeňa;
2) aspoň jeden symptóm aury sa vyvíja postupne počas viac ako 4 minút, alebo sa objavia dva alebo viac symptómov jeden po druhom;
3) žiadny príznak aury netrvá dlhšie ako 60 minút;
4) trvanie svetelného intervalu medzi aurou a nástupom bolesti hlavy je 60 minút alebo menej (bolesť hlavy môže začať pred aurou alebo súčasne s ňou).
C. Povaha záchvatu bolesti hlavy spĺňa všeobecné kritériá pre migrénové bolesti hlavy.
Pre migrény s typickou aurou charakteristika:
A. Spĺňa všeobecné kritériá pre migrénu s aurou.
C. Spolu s motorickou slabosťou existuje jeden alebo viac príznakov aury nasledujúceho typu:
1) homonymná porucha zraku;
2) jednostranná parestézia a (alebo) anestézia;
3) afázia alebo neklasifikované ťažkosti s rečou.
Dôležité v diagnostike migrény patrí štúdium rodinnej anamnézy. Približne 70 % ľudí s migrénou má pozitívnu rodinnú anamnézu. Zistilo sa, že ak mali záchvaty migrény obaja rodičia, potom riziko chorobnosti u potomstva dosahuje 80-90%, ak migrénou trpela iba matka, potom je riziko chorobnosti asi 72%, ak má iba otec 20- 30 %. Ukázalo sa tiež, že u mužov trpiacich migrénou trpeli matky týmto ochorením 4-krát častejšie ako otcovia. U jednovaječných dvojčiat sa migrenózny bolestivý syndróm rozvinul podstatne častejšie ako u dvojvaječných dvojčiat.
Diferenciálna diagnostika migrény sa zvyčajne vykonáva pri nasledujúcich ochoreniach:
- aneuryzma mozgových ciev a jej prasknutie;
- arteriálna hypertenzia;
- temporálna arteritída;
- zápalové lézie mozgu a jeho membrán;
- obrovská bolesť hlavy;
- kraniálna neuralgia;
- mozgový nádor;
— akútne porušenie cerebrálny obeh;
- akútna sinusitída;
- paroxyzmálna hemikrania;
- psychalgia;
- syndróm vertebrálnej artérie;
- epizodická tenzná bolesť hlavy.
patogenéza migrény
Pri výskyte migrény majú bezpodmienečný význam genetické faktory. Jedným z dôkazov je existencia monogénnej formy ochorenia - familiárna hemiplegická migréna. Zistilo sa, že za vznik tejto patológie je zodpovedný chromozóm 19p13. V súčasnosti sa väčšina odborníkov v oblasti štúdia bolesti hlavy domnieva, že mechanizmy vzniku rôznych foriem migrény sú determinované dysfunkciou mnohých génov a pri jej klinickej manifestácii zohrávajú dôležitú úlohu vplyvy prostredia.
Podľa moderných koncepcií v patogenéze migrény, ako aj iných paroxyzmálnych stavov, vedúca úloha patrí nešpecifickým systémom mozgu, konkrétne nerovnováhe v aktivačných a synchronizačných systémoch. Aktivačný systém zahŕňa retikulárnu formáciu stredného mozgu a limbického systému. Synchronizačný systém zahŕňa retikulárnu formáciu medulla oblongata a pons, ako aj nešpecifické jadrá talamu. Nerovnováha v procesoch excitácie a inhibície, konkrétne relatívna nedostatočnosť inhibičných vplyvov, vytvára podmienky pre výskyt v rôznych častiach nervového systému generátory patologicky zvýšenej excitácie(GPUV). Podľa G.N. Kryzhanovského (1997) sú štrukturálnym základom syndrómov neurogénnej bolesti a predstavujú agregát interagujúcich senzibilizovaných neurónov s narušenými inhibičnými mechanizmami a zvýšenou excitabilitou. GPUV sú schopné vyvinúť dlhodobú samoudržiavaciu patologickú aktivitu ako pod vplyvom aferentácie z periférie, tak aj bez jej priamej účasti. Takéto generátory vznikajú hlavne v štruktúrach, ktoré vykonávajú vedenie a spracovanie nociceptívnych signálov na rôznych úrovniach miechy a mozgového kmeňa.
Výsledky neurofyziologických štúdií evokovaných potenciálov a reflexných polysynaptických odpovedí potvrdzujú nedostatok inhibície a charakterizujú nedostatočnosť štruktúr antinociceptívneho systému pri migréne.
Údaje získané pomocou pozitrónovej emisnej tomografie počas paroxyzmu migrenóznej bolesti umožnili lokalizovať oblasť zmien metabolizmu a prietoku krvi, ktorá anatomicky zodpovedá funkčne dôležitým štruktúram antinociceptívneho systému - dorzálnemu raphe nucleus a modrej. mieste. Predpokladá sa, že to môže naznačovať prítomnosť "generátora migrény" v centrálnom nervovom systéme.
Na pozadí nerovnováhy v procesoch excitácie a inhibície dochádza k nadmernej aktivácii systému trigeminálneho nervu. To vedie k uvoľneniu algogénnych a vazodilatačných neuropeptidov z jeho aferentných zakončení (látka P, peptid spojený s génom pre kalcitonín, neurokinín A). Tieto neuropeptidy rozširujú krvné cievy, zvyšujú degranuláciu žírnych buniek, agregáciu krvných doštičiek, permeabilitu cievnej steny, potenie plazmatických proteínov, krvných buniek, edém cievnej steny a priľahlých oblastí dura mater. Celý tento proces je definovaný ako aseptický neurogénny zápal. Na jej vzniku sa podieľa aj nedostatočnosť periférnych noradrenergných vplyvov (neuropeptid Y) a aktivácia parasympatických zakončení uvoľňujúcich vazoaktívny črevný peptid.
Aseptický neurogénny zápal je faktorom intenzívneho podráždenia nociceptívnych zakončení aferentných vlákien trojklaného nervu umiestnených v cievnej stene, čo vedie k rozvoju typických migrénových bolestí.
Dôležitú úlohu pri implementácii týchto mechanizmov má serotonergný neurotransmiterový systém. V CNS ho predstavujú jadrá centrálnej šedej hmoty, sutúra mozgového kmeňa a stredný mozog. Tento systém moduluje tonus mozgových ciev a fungovanie endogénneho opioidného a monoaminergného systému mozgu. Zníženie hladiny serotonergných vplyvov v centrálnom nervovom systéme prispieva k rozvoju chronickej bolesti a nevyhnutne sprevádzajúcej emocionálne a afektívne poruchy.
Neurotransmiter serotonín (5-hydroxytryptamín alebo 5-HT) realizuje svoje účinky prostredníctvom triedy špecifických receptorov, ktoré sú podľa modernej klasifikácie rozdelené do 7 populácií. Z nich v patogenéze migrény majú hlavnú úlohu 5-HT1 - a 5-HT2 - receptory.
Existuje niekoľko podtypov 5-HT1 receptora.
5-HT1A receptory sa nachádzajú v centrálnom nervovom systéme a keď sú aktivované, znižujú autonómne (nevoľnosť, vracanie) a psycho-emocionálne symptómy migrény.
5-HTiB receptory sú postsynaptické receptory intrakraniálnych ciev. Ich aktivácia spôsobuje vozokonstrikciu.
5-HT1D - receptory sú lokalizované v zakončeniach a kaudálnom jadre trigeminálneho nervu. Stimulácia týchto receptorov vedie k zníženiu uvoľňovania vazoaktívnych polypeptidov, a tým pomáha znižovať stupeň neurogénneho zápalu a tiež znižuje excitabilitu neurónov v kaudálnom jadre trigeminálneho nervu, čo je reléová stanica, ktorá riadi prechod vzostupných nociceptívnych prúdov do talamu.
Podtypy 5-HT2B/2C receptorov sú široko zastúpené v CNS a sú zodpovedné za vedenie a kontrolu nociceptívnych informácií. Nachádzajú sa aj na vaskulárnom endoteli, sú spojené s funkciou nitritoxid-syntetázy a regulujú lokálne uvoľňovanie NO. Stimulácia receptorov aktivuje lipoxygenázové a cyklooxygenázové dráhy zápalu, vedie k zníženiu prahu citlivosti na bolesť a k rozvoju hyperalgézie. Predpokladá sa, že prodromálna fáza migrény je spôsobená aktiváciou 5-HT2B/2C. Antagonisty tohto typu receptora sú účinné pri prevencii migrény.
Liečba migrény
Liečba migrény pozostáva z úľavy od záchvatu az kurzovej terapie v interiktálnom období zameranej na prevenciu nových záchvatov bolesti hlavy. Hlavné požiadavky na modernými prostriedkami liečby sú účinnosť, bezpečnosť a rýchlosť účinku. Za dôležité by sa mali považovať aj finančné aspekty, keďže, ako ukazujú skúsenosti, vysoká cena mnohých farmakologických prípravkov značne komplikuje prístup veľkej väčšiny pacientov k účinnej liečbe.
Úľava od záchvatu migrény
Použitie prostriedkov na zmiernenie migrény je zamerané na odstránenie bolesti hlavy, sprevádzajúce bolestivé vegetatívne a emočno-afektívne prejavy. V súčasnosti je zoznam týchto prostriedkov pomerne široký a úlohou lekára je vybrať optimálny spôsob úľavy s prihliadnutím na závažnosť paroxyzmov, ako aj somatický a psychický stav pacienta.
Analgetiká, nesteroidné protizápalové lieky
Táto skupina liekov je indikovaná na mierne a stredne ťažké záchvaty. Ich účinnosť je pomerne vysoká, najmä pri skorom použití. použitie kyselina acetylsalicylová, paracetamol kombinované analgetiká, naproxen, ibuprofén, diklofenak. Účinok tejto skupiny liečiv je zameraný na redukciu neurogénneho zápalu, potlačenie syntézy modulátorov bolesti (prostaglandíny, kiníny atď.) a aktiváciu antinociceptívnych mechanizmov zahŕňajúcich zostupný inhibičný serotonergný systém.
Kyselina acetylsalicylová vymenovať vo vnútri 500-1000 mg / deň. Charakteristické vedľajšie účinky z gastrointestinálneho traktu (nauzea, vracanie, gastralgia, ulcerácia sliznice, krvácanie), alergická rinitída, konjunktivitída, Vidalov syndróm (rinitída, polypóza nosovej sliznice, bronchiálna astma, urtikária), Reyov syndróm u detí mladších ako 12 rokov (toxická encefalopatia, tuková degenerácia vnútorných orgánov).
Terapeutický účinok sa môže zvýšiť v kombinácii s kofeín(400 mg / deň perorálne), čo zosilňuje účinok analgetík a spôsobuje vazokonstrikciu.
paracetamol užívajte 500 mg perorálne alebo rektálne, maximálna dávka je do 4 g / deň. S migrénou je to akosi menejcenné kyselina acetylsalicylová z hľadiska účinnosti, ktorá je spojená s jeho slabým protizápalovým účinkom. Liečivo nemá prakticky žiadne vedľajšie účinky na gastrointestinálny trakt, sú možné alergické reakcie a dlhodobé užívanie veľkých dávok spôsobuje hepatotoxický účinok.
Menej bežne používané naproxen(do 500 mg/deň) a ibuprofén(až 800 mg / deň) vo vnútri, diklofenak(50-100 mg / deň) perorálne alebo rektálne. Pri pravidelnom používaní sú možné komplikácie z gastrointestinálneho traktu, alergické prejavy, trombocytopénia, anémia, poškodenie pečene a obličiek.
Dlhodobé užívanie lieky proti bolesti môžu viesť k rozvoju urážlivé, t.j. bolesť hlavy závislá od liekov. Áno, pre aspirín pravdepodobnosť takejto premeny je významná pri celkovej dávke viac ako 40 g za mesiac. Ak má pacient bolesť hlavy závislú od lieku, je potrebné zrušiť analgetiká a predpísať antidepresívnu liečbu. Podľa našich údajov sa pri zneužívaní bolesti hlavy dosahuje dobrý terapeutický účinok pomocou metód reflexnej terapie.
Antagonisty dopamínu a prokinetické činidlá
Táto skupina liekov patrí medzi pomocné látky a je určená na zmiernenie nevoľnosti a zvracania, ktorých výskyt je spôsobený aktiváciou dopaminergného systému v počiatočných fázach migrény. použitie metoklopramid(10-20 mg perorálne, rektálne alebo IV), domperidón(10-20 mg perorálne), levomepromazín(10-50 mg perorálne, 12,5-25 mg IM). Gastroparéza, ktorá sa vyvíja počas akútneho záchvatu migrény, vedie k zníženiu absorpcie liekov. Prokinetické látky ako napr metoklopramid zlepšuje peristaltiku žalúdka a zvyšuje absorpciu.
Neselektívne agonisty 5-HTi receptora
Do skupiny patria námeľové alkaloidy ergotamín a dihydroergotamín(DHE), ktoré majú široké spektrum afinity mimo 5-HT1 receptorového systému. Viažu tiež dopamínové a adrenergné receptory.
Ergotamín podávané perorálne alebo rektálne v dávke 0,5-1 mg (nie viac ako 4 mg / deň). Kontraindikované pri ischemickej chorobe srdca arteriálnej hypertenzie a obliterujúce ochorenia periférnych artérií. Nežiaduce účinky vplyvom na dopamínové a adrenergné receptory sa prejavujú nevoľnosťou, vracaním, hnačkou, retrosternálnymi bolesťami a parestéziami končatín.
Kombinovaná droga kofergot, zahŕňa ako hlavné komponenty ergotamín(1 mg) a kofeín(100 mg ) . Prvá dávka sa podáva v dávke 1-2 tablety, potom 1 tableta každých 30 minút, ale nie viac ako 4 tablety denne a 10 tabliet týždenne.
Dihydroergotamín(DHE) je efektívny nástrojúľavu od záchvatov migrény a v porovnaní s ergotamín menej časté a menej výrazné Nežiaduce reakcie. Neodporúča sa predpisovať pacientom s ochorením koronárnych artérií a ťažkou arteriálnou hypertenziou.
Vhodným spôsobom podávania je intranazálny inhalačný sprej. dihydergot. Na začiatku záchvatu sa do každého nosového priechodu vstrekne jedna štandardná dávka (0,5 mg). Druhá dávka (0,5 alebo 1 mg) sa podáva najskôr 15 minút po prvej dávke. Maximálna denná dávka nie je väčšia ako 4 mg a maximálna týždenná dávka nie je väčšia ako 12 mg.
Pri ťažkých útokoch riešenie dihydroergotamín podávané subkutánne, intramuskulárne alebo intravenózne v dávke 0,5-1,0 mg, ale nie viac ako 3 mg / deň.
Selektívne agonisty 5-HTi receptora
Táto trieda triptány- najúčinnejšie lieky na zmiernenie ťažkých záchvatov migrény . Zahŕňa agonisty s vysokou afinitou pre 5-HT1B a 5-HT1D receptory.
Všetky triptány kontraindikované u pacientov s ischemickou chorobou srdca, arytmiami, arteriálnou hypertenziou. Užívanie liekov, najmä parenterálne podávanie, môže byť sprevádzané nepríjemnými pocitmi a pocitom tiaže na hrudníku a hrdle, parestéziami v oblasti hlavy, krku a končatín, úzkosťou, podráždenosťou, ospalosťou, asténiou, ťažkosťami s dýchaním atď.
sumatriptan (amigrenín) je prvým liekom tejto skupiny zavedeným do klinickej praxe. Počiatočná dávka pri perorálnom podaní je 50 mg (nie viac ako 300 mg / deň), dávka nosového spreja je 20 mg, 6 mg sa podáva subkutánne (nie viac ako 12 mg / deň).
Zolmitriptan patrí do druhej generácie selektívnych agonistov 5-HT1 receptora. Vďaka svojej schopnosti prenikať cez hematoencefalickú bariéru má periférne, resp centrálna akcia. Počiatočná dávka lieku je 2,5 mg, opakované podanie 2,5-5 mg je prijateľné po 2 hodinách, denná dávka nie je väčšia ako 15 mg.
Výber liečby záchvatu migrény
Výber správnej liečby záchvatu migrény je náročná úloha. Treba brať do úvahy závažnosť bolesti hlavy, prítomnosť komorbidity, skúsenosti s predchádzajúcim úspešným alebo neúspešným užívaním liekov proti migréne, ako aj dostupnosť niektorých liekov vrátane finančnej možnosti pacientov na ich nákup.
Existujú dva základné prístupy k výberu spôsobu zadržania útoku – postupný a stratifikovaný.
Postupný prístup zahŕňa konzistentný vzostup od jednoduchých k zložitým, od lacných k drahým - od liekov prvej línie, vrátane analgetík, nesteroidných protizápalových liekov, antiemetík až po selektívne agonisty 5-HTi receptora.
Táto stratégia poskytuje dostatočnú individualizáciu metód terapie, nie je však bez nedostatkov, pretože v prípade ťažkého priebehu ochorenia postupné prekonávanie všetkých štádií neúčinnými prostriedkami odďaľuje dosiahnutie úspešnosti liečby, vedie k vzájomnému nedorozumeniu medzi lekára a pacienta a na odmietnutie pokračovať v liečbe u tohto odborníka.
Stratifikovaný prístup na základe hodnotenia závažnosti záchvatov migrény. Kvantitatívne hodnotenie závažnosti ochorenia na základe intenzity bolesti a stupňa postihnutia sa vykonáva pomocou špeciálneho dotazníka MIDAS (Migraine Disability Assessment). Pacienti s miernymi atakami, ktoré nezasahujú do ich činnosti, ktorých terapeutické potreby sú oveľa nižšie, môžu byť liečení jednoduchými analgetikami alebo použiť nemedikamentózne metódy. Tí, ktorí trpia ťažkými záchvatmi, majú predpísané „špecifické lieky s preukázanou účinnosťou“.
Bohužiaľ, ani tento prístup nie je bez nevýhod, pretože je založený na subjektívnom názore pacientov na ich stav. Preto vysoká závažnosť podľa dotazníka môže byť spôsobená napríklad emocionálno-afektívnymi poruchami, osobnostnými črtami pacienta alebo aj vzniknutými poruchami správania (bolestivé správanie, kognitívne poruchy). To všetko môže viesť k tomu, že u konkrétneho pacienta zjavne účinné a veľmi drahé lieky s vysokým terapeutickým účinkom preukázaným za špeciálnych podmienok neprinesú správny výsledok.
Z praktického hľadiska je potrebné racionálne kombinovať postupný a stratifikovaný prístup, ktorý sa riadi logikou klinického myslenia a ak je to možné, vychádzajúc z objektívnych kritérií na hodnotenie závažnosti ochorenia.
Úľava od stavu migrény
Stav migrény sa vyskytuje v 1 – 2 % prípadov a je to séria ťažkých, po sebe nasledujúcich záchvatov, alebo menej často jeden veľmi ťažký a dlhotrvajúci záchvat. Všetky príznaky sa postupne zvyšujú v priebehu jedného dňa alebo dokonca niekoľkých dní. Bolesť hlavy sa stáva difúznou, vyklenutou. Zaznamenáva sa opakované zvracanie, ktoré vedie k dehydratácii tela, narušeniu vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy, silnej slabosti, rozvíja sa adynamia, môžu sa objaviť kŕče. U niektorých pacientov sa vyvinú závažné cerebrálne symptómy v dôsledku hypoxie, opuchu mozgu a jeho membrán.
Pacient so stavom migrény by mal byť urgentne hospitalizovaný. Vykonáva sa nasledujúci súbor podujatí:
- sumatriptán 6 mg s / c (do 12 mg / deň) alebo dihydroergotamín / v 0,5-1,0 mg (do 3 mg / deň);
- Prednizolón 50-75 mg alebo dexametazón 12 mg IV kvapkanie;
- Lasix 2 ml IM;
- Seduxen 2-4 ml IV bolus pomaly v 20 ml 40 % roztoku glukózy;
- haloperidol 1-2 ml s neodbytným vracaním;
- korekcia vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy.
Narkotické analgetiká na stav migrény sa zvyčajne nepoužívajú, pretože. často nedávajú požadovaný účinok, ale môžu zvýšiť zvracanie.
Liečba migrény v interiktálnom období
Je potrebné poznamenať, že napriek značnému množstvu výskumu a obrovskému arzenálu medikamentóznej a nemedikamentóznej liečby nie je problém účinnej liečby migrény v interiktálnom období, zameranej na prevenciu vzniku nových záchvatov, stále ani zďaleka vyriešený. Je to do značnej miery spôsobené nedostatočnými znalosťami o patogenéze migrény vo všeobecnosti a výraznou individuálnou variabilitou patologického procesu u rôznych pacientov.
Pri rozhodovaní o vymenovaní liečby v interiktálnom období sa používajú tieto všeobecne akceptované indikácie:
- 2 záchvaty alebo viac v priebehu 1 mesiaca, ktoré vedú k invalidite na 3 dni alebo dlhšie;
- prítomnosť kontraindikácií alebo neúčinnosť liekov na zmiernenie záchvatov migrény;
- užívanie liekov na zmiernenie záchvatov viac ako 2-krát týždenne;
- rozvoj komplikácií migrény.
Výsledky vlastného výskumu, skúsenosti z praktickej liečby bolestí hlavy rôzneho pôvodu a analýza literárnych údajov umožnili doplniť tento zoznam o niekoľko ďalších bodov:
- nedostatočnosť procesov inhibície v CNS podľa neurofyziologickej štúdie polysynaptických reflexov;
- prítomnosť skutočných emočno-afektívnych porúch;
- sprievodný syndróm chronickej bolesti inej lokalizácie.
Preventívna liečba migrény v období medzi záchvatmi by mala začať nadviazaním vhodného kontaktu medzi lekárom a pacientom. Lekár by mal pomôcť pacientovi stanoviť realistické očakávania týkajúce sa liečby diskusiou o rôznych terapeutických prístupoch a ich výhodách a nevýhodách. Môže byť obzvlášť užitočné zapojiť pacientov do procesu liečby, napríklad vedením denníka. Denník by mal zaznamenávať frekvenciu, závažnosť, trvanie záchvatov migrény, stupeň postihnutia, účinnosť konkrétneho typu terapie, vedľajšie účinky liečby.
V procese analýzy choroby by mal lekár identifikovať hlavné faktory vyvolávajúce záchvaty migrény u tohto pacienta a naučiť ho základné techniky prevencie záchvatov. Ciele interiktálnej liečby migrény by sa mali dosiahnuť predovšetkým zmenami životného štýlu, správania, medziľudskej komunikácie, stravovania a až sekundárne vymenovaním jednej alebo druhej metódy terapie. V tomto aspekte by som chcel osobitne zdôrazniť hodnotu nemedikamentóznej liečby, pretože väčšina pacientov s migrénou je už mnoho rokov nútená užívať farmakologické lieky na zmiernenie záchvatov bolesti hlavy a ďalšia lieková záťaž je pre nich jednoducho nebezpečná. ich.
Ako nedrogové metódy liečby migrény sa využíva racionálna, skupinová a sugestívna psychoterapia, autogénny tréning; biofeedback, reflexológia, fyzioterapia, masáže, cvičebná terapia, vodné procedúry, kúpeľná liečba a pod.
Farmakoterapia v interiktálnom období je založená na použití nasledujúcich skupín liekov: 1) β - adrenoblokátory, 2) antidepresíva, 3) Antagonisty 5-HT2B/2C receptora, 4) Antikonvulzíva, 5) blokátory vápnikových kanálov, 6) nesteroidné protizápalové lieky.
Farmakoterapia zvyčajne začína použitím malých dávok, po ktorých nasleduje postupné zvyšovanie, pretože s touto taktikou sa znižuje riziko vzniku nežiaducich reakcií a pravdepodobnosť vzniku tolerancie na liek. Výhodne monoterapia, ale niekedy je bezpečnejšie užívať 2 lieky, ale v nižšej dávke. Pacienti často prestávajú užívať liek po 1-2 týždňoch, považujúc ho za neúčinný. Je dôležité objasniť pacientovi, že želaný výsledok možno dosiahnuť len v priebehu niekoľkých týždňov. Ak sú bolesti hlavy dobre kontrolované, potom je možné urobiť deň bez drog, po ktorom nasleduje postupné znižovanie dávky a vysadenie lieku. Ak sa do 2-3 mesiacov nedosiahne pozitívny výsledok, liek sa nahradí. Celková dĺžka preventívnej liečby by mala byť aspoň 6 mesiacov.
β-blokátory
Tradične považované za lieky prvej línie na prevenciu migrény. Biologický základ účinku β-blokátorov pri migréne zahŕňa 5-HT 2B antagonizmus, blokádu aktivity oxidu dusnatého s následnou inhibíciou dilatácie kraniálnych artérií a arteriol. Klinická účinnosť β-blokátorov nekoreluje s ich schopnosťou prenikať do centrálneho nervového systému a selektivitou β-receptorov. V súvislosti s možným hypotenzným účinkom sa táto skupina liekov považuje za obzvlášť účinnú na prevenciu migrény vyskytujúcej sa na pozadí arteriálnej hypertenzie. Majú anxiolytický účinok a sú účinné aj u pacientov s ťažkou úzkosťou.
Najčastejšie používaný propranolol (anaprilín). Zvyčajne sa liečba začína 10-20 mg 2-krát denne a v priebehu 1-2 týždňov sa dosiahne priemerná dávka 80-120 mg denne v 3-4 dávkach. Z ostatných β-blokátorov sa nadolol používa v dávke 40 - 160 mg / deň raz, atenolol - 50 - 100 mg / deň, metoprolol - 50 - 100 mg / deň v niekoľkých dávkach.
Hlavnými vedľajšími účinkami β-blokátorov sú únava, ospalosť a depresia, vyskytuje sa aj porucha pamäti, impotencia, ortostatická hypotenzia a bradykardia. Pacientov treba upozorniť na možnosť vzniku týchto príznakov, aby boli rozpoznané čo najskôr. Zníženie srdcovej frekvencie by sa malo hlásiť pacientom, ktorí sa venujú fyzickej aktivite alebo majú zriedkavý pulz (až 60 úderov za minútu). Určité zvýšenie telesnej hmotnosti je možné v dôsledku schopnosti liekov tejto skupiny spôsobiť hypoglykémiu, čo prispieva k zvýšeniu chuti do jedla.
Hlavnými kontraindikáciami použitia β-blokátorov sú bronchiálna astma, srdcové zlyhanie, poruchy atrioventrikulárneho vedenia, arteriálna hypotenzia, inzulín-dependentný diabetes a depresia.
Antidepresíva
Antidepresíva sa široko používajú na prevenciu migrény. Zistilo sa, že účinnosť antidepresív pri migréne nezávisí len od ich psychotropného účinku.
amitriptylín je jedným z najčastejšie používaných antidepresív. Jeho terapeutická dávka na migrénu je 75-100 mg / deň. Dávka sa má zvyšovať postupne, aby sa zabránilo nadmernej sedácii. Dve tretiny dávky sa odporúča podávať v noci. Okrem antidepresíva má tento liek aj sedatívny účinok, ktorý je dôležitý pri liečbe sprievodných úzkostných porúch.
Biologickým základom jeho účinku pri migréne je antagonizmus voči 5-HT2 receptorom. V experimentálnych štúdiách sa ukázalo, že znižuje frekvenciu výbojov v miechovom jadre trigeminálneho nervu.
Antidepresíva prvej generácie (amitriptylín, klomipramín, maprotilín atď.) sa vyznačujú neselektívnym neurochemickým pôsobením, vplyvom na mnohé neurotransmiterové systémy, ktoré sa podieľajú nielen na realizácii terapeutického účinku, ale vytvárajú aj mnohé nežiaduce reakcie v dôsledku účinky na cholinergné a histamínové systémy, a- a b - adrenoreceptory. Klinicky sa to môže prejaviť suchom v ústach, slabosťou, ospalosťou, sínusovou tachykardiou, spomalením intrakardiálneho vedenia, zvýšeným vnútroočným tlakom, priberaním atď. To obmedzuje použitie týchto liekov u pacientov užívajúcich inhibítory MAO, trpiacich srdcovými chorobami, glaukómom, adenómom prostaty, atóniou močového mechúra atď.
fluoxetín patrí do skupiny selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu. Predpisuje sa v dávke 20 mg / deň ráno. Ďalšími členmi tejto skupiny sú sertralín(50 mg/deň pred spaním), paxil(20 mg/deň, ráno).
Predpokladá sa, že antimigrenózna aktivita takýchto liekov je založená na zvýšení zostupných inhibičných serotonergných účinkov na štruktúry trojklaného nervu.
Vedľajšie účinky selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu sa prejavujú agitovanosťou, akatíziou, úzkosťou, nespavosťou (nadmerná stimulácia 5-HT2 receptorov) a nevoľnosťou, nepríjemnými pocitmi v žalúdku, hnačkou, bolesťou hlavy (nadmerná stimulácia 5-HT3 receptorov). Kontraindikácie pre ich použitie sú tehotenstvo, laktácia, ťažké poruchy pečene a obličiek, súčasné podávanie inhibítorov MAO, kŕčový syndróm.
Ak majú pacienti s migrénou výrazné úzkostno-fóbne poruchy, odporúča sa predpísať antidepresíva so sedatívnym a protiúzkostným účinkom ( amitriptylín, lerivona, fluvoxamín). S prevahou depresívnych porúch a uprednostňujú sa astenické prejavy melipramín, fluoxetín, aurorix atď.
Antagonisty 5-HT2B/2C receptora
Vasobral je kombinovaný liek vrátane α- dihydroergokryptín(2 mg) a kofeín(20 mg). Účinnosť lieku v interiktálnom období migrény je určená schopnosťou námeľového alkaloidu dihydroergokriptín blokuje 5-HT receptory typu 2. Dávka je 1-2 tablety alebo 2-4 ml 2-krát denne, dĺžka liečby do klinický účinok aspoň 3 mesiace. Kombinácia je tiež účinná. dihydroergotamín(10 mg denne) s aspirín(80 mg denne).
Vedľajšie účinky môžu zahŕňať závraty, ospalosť, tachykardiu, zníženie krvného tlaku a dyspeptické poruchy. Kontraindikácie sú ťažká arteriálna hypotenzia, infarkt myokardu, porucha funkcie pečene a obličiek, prvý trimester gravidity, laktácia.
metysergid je derivát ergotamínu. Je antagonistom 5-HT receptorov typu 2 a histamínových H1 receptorov. Táto droga inhibuje vazokonstrikčné a presorické účinky serotonínu. Odporúčaná dávka je 4-8 mg/deň.
Nežiaduce účinky sa prejavujú dyspeptickými poruchami, nevoľnosťou, vracaním, slabosťou, ospalosťou, poruchami spánku, podráždenosťou, niekedy aj halucináciami. Dlhodobé užívanie môže viesť k rozvoju retroperitoneálnej, pleurálnej, endokardiálnej fibrózy, ktorá zvyčajne ustúpi po vysadení lieku. Na prevenciu fibrózy sa odporúča každých 6 mesiacov urobiť 3-týždňovú prestávku v liečbe.
Antikonvulzíva
V súčasnosti antikonvulzíva sa čoraz viac využívajú pri preventívnej liečbe migrény. Je to spôsobené ich vplyvom na vedúce väzby v patogenéze ochorenia, najmä nedostatočná inhibícia v centrálnom nervovom systéme, hyperaktivita senzorických neurónov trigeminálneho systému. Tieto lieky zvyšujú GABAergickú inhibíciu, aktivujú pôsobenie endogénnych antinociceptívnych systémov a znižujú citlivosť receptorov cievnej steny na bolesť.
Kyselina valproová používa sa v dávkach 800 až 1500 mg / deň. Na pozadí užívania lieku sa frekvencia záchvatov zníži asi dvakrát, ale intenzita bolesti hlavy počas záchvatu sa nezníži.
Nežiaduce účinky sa prejavujú ospalosťou, dyspepsiou, prírastkom hmotnosti, alopéciou, event toxický účinok liek na pečeň a hematopoetický systém. Ich frekvencia je viac ako 10%. Odporúča sa kontrolovať hladinu lieku v krvi a pečeňových enzýmov každé tri mesiace.
topiramát predpísaná je dávka 50 až 100 mg denne. Trvanie liečebného cyklu je 3-6 mesiacov.
levetiracetam aplikovaných v dávke 250 mg/deň až 500 mg/deň. Droga sa užívala raz večer. Trvanie liečebného cyklu je najmenej 3 mesiace.
Všeobecné kontraindikácie pre vymenovanie antikonvulzív na migrénu sú tehotenstvo a dojčenie, chronické zlyhanie pečene a / alebo obličiek.
Blokátory vápnikových kanálov
Použitie blokátorov kalciových kanálov sa považuje za vhodné pri migrénových poruchách sprevádzaných neurologickými prejavmi, ako je bazilárna migréna, hemiplegická migréna, migréna s pretrvávajúcou aurou. Blokátory kalciových kanálov inhibujú uvoľňovanie serotonínu, menia pomalé potenciálne posuny a zabraňujú rozvoju šíriacej sa kortikálnej depresie. Liekom voľby je verapamil. Zvyčajne sa užíva v dennej dávke 120-200 mg, je aj pomerne účinný. flunarizín(10 mg denne) a nimodipín(60-120 mg denne).
Ako vedľajšie účinky možno pozorovať závraty, zvýšenú únavu, nervozitu. Kontraindikácie pri použití tejto skupiny liekov sú bradykardia, atrioventrikulárna blokáda, Wolff-Parkinson-White syndróm, chronické srdcové zlyhanie.
Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID)
Mechanizmus účinku NSAID pri migréne pozostáva z dvoch zložiek - periférnej, ktorá je spôsobená protizápalovou aktivitou liekov, a centrálnej, spojenej s účinkom na talamické centrá prenosu aferentných bolestivých impulzov.
Najviac študovaná a účinná v prevencii migrény je naproxen, ktorý sa aplikuje v dávke 275 až 375 mg dvakrát denne. Existujú dôkazy o úspešnom použití indometacín a diklofenak. Široké využitie NVPS pri migréne je limitované vysokou frekvenciou vedľajších účinkov z gastrointestinálneho traktu, ako aj pravdepodobnosťou vzniku liekom vyvolanej bolesti hlavy. Potreba dlhodobá liečba výrazne zvyšuje riziko týchto komplikácií. V tomto ohľade sa lieky tejto triedy odporúčajú predpisovať na 5-7 dní na preventívnu liečbu menštruačnej migrény.
Liečba migrény je teda komplexný problém, ktorý si vyžaduje zohľadnenie vedúcich faktorov v patogenéze ochorenia a použitie diferencovaných liečebných metód založených na tomto. Prioritou by podľa nás mala byť preventívna liečba migrény. Podľa rôznych autorov len asi 10 % pacientov s migrénou dostáva systematickú terapiu v interiktálnom období, kým viac ako 52 % všetkých pacientov trpiacich týmto ochorením ju potrebuje. Základom terapeutických opatrení by mali byť nemedikamentózne metódy ovplyvňovania, ktoré je možné v prípade potreby doplniť užívaním najúčinnejších a najbezpečnejších liekov, medzi ktorými osobitné miesto patrí antagonistom 5-HT2 receptorov, moderným antikonvulzívam a antidepresívam .
A.A. Yakupova
Kazanská štátna lekárska univerzita
Neurologická a neurochirurgická klinika FPDO (prednosta prof. V.I. Danilov)
Migréna (M) je primárna forma bolesti hlavy (HA), prejavuje sa opakujúcimi sa záchvatmi intenzívnych jednostranných bolestí hlavy, sprevádzaných tiež rôznymi kombináciami nauzey, vracania, foto- a fonofóbie. Podľa Global Burden of Disease Study (GBD 2013) je M 6. hlavnou príčinou poklesu kvality života populácie na svete.Literatúra:
1. Amelin A.V., Ignatov Yu.D., Skoromets A.A. Migréna (patogenéza, klinika a liečba). - Petrohradské lekárske vydavateľstvo, 2001. - 200s.
2. Filatová E.G., Klimov M.V. Antikonvulzíva v profylaktickej liečbe migrény // Journal of Neurology and Psychiatry. - 2003. - Č. 10. — S.65-68.
3. Bussone G. Patofyziológia migrény // Neurol. sci. — 2004. okt. - č. 25, Suppl. 3. - S.239-241.
4. Medzinárodná klasifikácia porúch bolesti hlavy 2. vydanie. // Cefalalgia. - 2003. - Zv. 2, Dod. jeden.
5. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. a kol. Americká štúdia migrény II: prevalencia, záťaž a využitie zdravotnej starostlivosti pri migréne v Spojených štátoch.// Bolesť hlavy. - 2001. - Č. 41. - S.646-657.
6. Mathew N.T., Hulihan J.F., Rothrock J.F. Antikonvulzíva v profylaxii migrény // Neurológia. - 2003. - Číslo 60. - R.10-14.
7. Moskowitz M.A., Macfarlane R. Neurovaskulárne a molekulárne mechanizmy pri migrénových bolestiach hlavy // Cerebrovascular and Brain metabol. Rev. - 1993. - č.5. - R.159-177.
8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. ICHD 2. vydanie: Niektoré úvahy o aplikácii kritérií pre primárnu bolesť hlavy // Cephalalgia.- 2005, Feb. - zväzok 25, č. 2. - S.157-160.
Prevalencia M vo svete je v priemere 14 %, častejšie sa vyskytuje u žien. Podľa ruskej populačnej štúdie bola prevalencia M v Ruskej federácii za 1 rok 20,8%, čo výrazne prevyšuje svetové ukazovatele.
Zvyčajne sa M prvýkrát prejavuje vo veku 10 až 20 rokov, v 30 - 45 rokoch frekvencia a intenzita záchvatov M dosahuje maximum, po 55 - 60 rokoch sa M spravidla zastaví. U niektorých pacientov typické záchvaty M pretrvávajú aj po 50 rokoch.
Etiológia a patogenéza
U 60–70 % pacientov je M dedičná. Ukázalo sa, že pacienti s M sa vyznačujú zvýšenou excitabilitou neurónov v mozgovej kôre a miechovom jadre trigeminálneho nervu, ktorá sa zvyšuje, keď sú vystavené endogénnym a exogénnym spúšťačom migrény. Migrenózna bolesť hlavy je založená na neurogénnom zápale a sekundárnej vazodilatácii, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku uvoľnenia vazodilatačných peptidov bolesti z perivaskulárnych vlákien trojklaného nervu (vrátane peptidu súvisiaceho s génom kalcitonínu (CGRP) a aktivácie receptorov bolesti v steny krvných ciev (predovšetkým krvné cievy dura mater) Impulzy bolesti vstupujú do senzorickej kôry mozgu, ktorá vytvára pocit pulzujúcej bolesti.Mechanizmus migrenóznej aury je spojený so šírením vlny depolarizácie neurónov v smere od zrakovej kôry do somatosenzorických a frontotemporálnych oblastí (šíriaca sa kortikálna depresia (ECD), ktorej rýchlosť a topografia určuje tempo, charakter a postupnosť symptómov aury.
Klasifikácia
V súlade s Medzinárodnou klasifikáciou porúch sprevádzaných bolesťami hlavy a tváre (Medzinárodná klasifikácia bolesti hlavy 3. revízia, ICHD-3 beta, 2013, www.headache-society.ru , www.painrussia.ru , www.paininfo.ru , www.ihs-headache.org ), migréna sa týka primárnej (benígnej) cefalgie, ktorá nie je spojená s organickým poškodením mozgu, mozgových ciev a iných štruktúr nachádzajúcich sa v hlave a krku.V ICGB-3 sa rozlišujú 3 hlavné formy migrény: M bez aury, M s aurou, chronická M (XM); ako aj komplikácie M, možné M a epizodické syndrómy, ktoré sa dajú kombinovať s M. Najčastejšie sú M bez aury (až 80% prípadov) a M s aurou (až 20% prípadov).
M bez aury(predtým - jednoduché M) sa prejavuje recidivujúcimi záchvatmi s typickými charakteristikami GB opísanými vyššie a pridruženými symptómami (tab. 1).
M s aurou(predtým - klasický M) sa vyznačuje prítomnosťou aury, po ktorej nasleduje fáza GB. Auru častejšie predstavujú jednostranné, úplne reverzibilné zrakové, menej často senzitívne a iné mozgové príznaky (napríklad porucha reči), ktoré sa postupne rozvíjajú v priemere 10-30 minút pred fázou bolesti hlavy a/alebo ju sprevádzajú. Zároveň GB a súvisiace symptómy spĺňajú kritériá pre M bez aury (body B, C, D, druhý stĺpec tabuľky 1). V ICGB-3 sa rozlišujú 4 podtypy M s aurou: M s typickou aurou, M s kmeňovou aurou, hemiplegický a retinálny M.
M s typickou aurou. Aura je reprezentovaná poruchami zraku a/alebo zmyslov a/alebo reči, ale bez svalovej slabosti; s postupným vývojom a trvanie každého symptómu nie je dlhšie ako 1 hod. Ak sa GB nevyskytuje počas typickej aury alebo po nej, potom je tento podtyp klasifikovaný ako „typická aura bez GB“.
M s kmeňovou aurou(predtým - M bazilárneho typu, bazilárne M). Aura sa vyznačuje kmeňovými symptómami aury (dyzartria, závraty, tinitus, hypoakúzia, dvojité videnie, ataxia, znížená úroveň vedomia), ale bez svalovej slabosti. Zároveň sú takmer vždy prítomné príznaky typickej aury.
Hemiplegický M. Aura je charakterizovaná plne reverzibilnou svalovou slabosťou a typickými príznakmi aury; možné kmeňové príznaky. Existujú sporadické a familiárne hemiplegické M (4 typy - v závislosti od typu génu, v ktorom sa mutácia nachádza / CACNA1A, ATP1A2, SCN1A a s mutáciami v iných génoch).
Sietnica M. Aura sa prejavuje poruchou monokulárneho videnia vo forme scintilácií (blikania), skotómov a slepoty.
Chronický M(predtým - transformované M). Prejavuje sa dennou alebo takmer dennou GB (viac ako 15 dní v mesiaci dlhšie ako 3 mesiace), z toho migréne GB zodpovedá najmenej 8 dní v mesiaci; sa môže vyvinúť u pacientov s M ako bez aury, tak aj s aurou. Dôležitým pomocným kritériom pre diagnostiku HM je prítomnosť typických epizód epizodickej M na začiatku ochorenia (kritérium B).
Diagnostické kritériá pre chronickú migrénu
A. HD (podobný migréne a/alebo typ HDN) ≥15 dní/mesiac ≥3 mesiace spĺňajúce kritériá B a C.C. Anamnéza ≥ 5 záchvatov M bez aury (1,1 podľa kritéria B–D) a/alebo M s aurou (1,2 podľa kritéria B–C).
C. ≥ 8 dní v mesiaci počas ≥ 3 mesiacov. spĺňa 1 alebo viac z nasledujúcich kritérií:
– M bez aury (1,1 podľa kritérií C a D) (tabuľka 1, pravý stĺpec);
– M s aurou (1,2 podľa kritérií B a C) (tabuľka 1, ľavý stĺpec);
– podľa pacienta došlo k záchvatu M, ktorý bol prerušený alebo zmiernený triptánovým alebo ergotamínovým prípravkom.
D. HD nie je konzistentnejšia s inou diagnózou z ICHD-3 beta.
HM a zneužívanie liekov. S nekontrolovaným a časté používanie analgetiká, ergotamínové prípravky a triptány u pacientov s M je možný vznik liekmi vyvolaných bolestí hlavy (LIGB alebo abúzus hlavy). LIHD sa vyznačuje výskytom GB počas 15 a viac dní v mesiaci počas viac ako 3 mesiacov. s nadmerným používaním akýchkoľvek prostriedkov na úľavu GB a zvyčajne sa uľaví po vysadení "vinného" lieku proti bolesti. Najväčší klinický význam v Rusku má „HA s nadmerným užívaním analgetík alebo kombinovaných analgetík“.
Na diagnostiku LIHA je hlavným diagnostickým parametrom „počet dní za mesiac s liekmi proti bolesti“ (≥15 dní za mesiac pre jednoduché analgetiká/NSAID a ≥10 dní pre triptány, kombinované analgetiká, deriváty ergotamínu a opiáty). Jedným z charakteristických príznakov LIHD je nočné prebúdzanie pacienta z GB s potrebou užiť ďalšiu dávku analgetika. Pri definovaní kritérií pre LIHD u pacienta s CM by sa mala stanoviť dvojitá diagnóza, napríklad: "Chronická M. Liekmi vyvolaná bolesť hlavy spojená s použitím kombinovaných analgetík a triptánov."
Možné M. Záchvat hlavy spĺňa všetky diagnostické kritériá pre M bez aury alebo M s aurou (tabuľka 1), okrem jedného. V takejto situácii by sa mali vykonať ďalšie vyšetrenia, aby sa vylúčila symptomatická povaha M.
Epizodické syndrómy, ktoré môžu byť spojené s migrénou(predtým - detské periodické syndrómy, periodické syndrómy detstva). Sekcia zahŕňa 3 skupiny syndrómov: recidivujúce gastrointestinálne poruchy vo forme syndrómu cyklického vracania a brušného M; benígne paroxysmálne závraty; benígny paroxyzmálny torticollis.
Provokujúce faktory
Záchvat M môže byť vyprovokovaný množstvom endogénnych a exogénnych faktorov, možná je kombinácia viacerých spúšťačov.Faktory, ktoré spúšťajú záchvat migrény
Diétne: hlad, nepravidelné jedlá, odložené, vynechané alebo nedostatočné jedlá, niektoré potraviny (syry, čokoláda, orechy, údeniny, kuracia pečeň, avokádo, citrusové plody, potraviny obsahujúce kofeín alebo ich nekonzumovať pravidelne, dehydratácia).Alkohol (najmä červené víno).
Hormonálne: menštruácia, ovulácia, náhrada hormonálna terapia estrogén, kombinovaná perorálna antikoncepcia.
Psychologické: stres, úzkosť, depresia, únava, uvoľnenie po strese.
zmeny počasia.
Cvičte stres.
Príliš málo alebo príliš veľa spánku v noci.
Iné: Upchatosť, pachy, vizuálne podnety (jasné alebo blikajúce svetlá), hluk, pobyt vo výške, vestibulárny stres, pásmová choroba, sexuálna aktivita.
Komplikácie migrény
Existujú 4 komplikácie M: stavová migréna, pretrvávajúca aura bez infarktu, migrenózny infarkt, epileptický záchvat spôsobené migrenóznou aurou. V klinickej praxi sa tieto komplikácie vyskytujú pomerne zriedkavo.Diagnostika
Diagnóza M je čisto klinická a je založená na údajoch o anamnéze, dôkladnej analýze charakteristík GB a ich súlade s diagnostickými kritériami pre ICHS. Denník GB má diagnostickú hodnotu, ktorá umožňuje rozlíšiť záchvat M od záchvatu HDN a iných GB; objasniť frekvenciu M (HA ≤ 15 dní / mesiac - epizodické M / epizodické záchvaty M bez aury alebo M s aurou; GB ≥ 15 dní / mesiac - chronické M), ako aj identifikovať zneužívanie liekov proti bolesti (abúzus drog) .O spochybňovanie U pacientov s M treba venovať pozornosť možným komorbidným poruchám (CI), ktoré výrazne zhoršujú kvalitu života pacientov v interiktálnom období, prispievajú k chronickosti M a vyžadujú liečbu. Najčastejšie CI: depresia, fobické úzkostné poruchy (vrátane záchvatov paniky), poruchy spánku v noci, epizodická bolesť hlavy tenzného typu, zneužívanie drog, iné bolestivé syndrómy. Vyjadrený mentálne poruchy a zneužívanie drog – indikácie na odoslanie pacienta ku cefalgológovi (špecialista na diagnostiku a liečbu HD).
Objektívne vyšetrenie. V somatickom a neurologickom stave sa spravidla nezistia žiadne organické zmeny. Ak sa zistia, mali by sa vykonať ďalšie vyšetrenia, aby sa vylúčila symptomatická povaha GB.
Dodatočný výskum. U pacientov s M, rovnako ako u iných primárnych HA, väčšina výskumných metód (EEG, ultrazvuk a DS ciev hlavy a krku, rádiografia lebky, MRI/CT, vyšetrenie fundusu) je neinformatívna; ich vykonanie je neúčelné, pretože žiadna z metód neodhaľuje zmeny špecifické pre M. Laboratórne a inštrumentálne štúdie by sa mali vykonávať iba vtedy, ak existuje podozrenie na symptomatickú povahu GB v nasledujúcich prípadoch: atypický klinický obraz, zmeny neurologického stavu alebo prítomnosť „nebezpečných signálov“.
Zoznam varovných symptómov (“nebezpečných signálov”) u pacientov s HD:
GB, ktorá sa prvýkrát objavila po 50 rokoch, alebo GB, ktorá zmenila svoj kurz;"Búrková bolesť hlavy" (GB, zvýšenie na 10 bodov na VAS (vizuálna analógová stupnica bolesti) za 1-2 sekundy);
prísne jednostranné GB;
progresívne sa zhoršujúce GB bez remisií;
náhly nástup, nezvyčajný pre pacienta GB;
atypická migrénová aura (s nezvyčajnými poruchami zraku, zmyslov alebo motoriky a/alebo trvaním > 1 hodina);
zmeny vedomia (stupor, zmätenosť, amnézia) alebo duševné poruchy (bludy, halucinácie atď.);
fokálne neurologické príznaky, príznaky systémového ochorenia (horúčka, kožná vyrážka, stuhnuté krčné svaly, artralgia, myalgia);
príznaky intrakraniálnej hypertenzie (zvýšená GB s kašľom a fyzickou námahou), ranná GB;
edém disku optický nerv;
HIV infekcia, onkologická, endokrinná a iné systémové ochorenie alebo anamnéza traumy hlavy;
debut GB počas tehotenstva alebo v popôrodnom období;
zlyhanie adekvátnej liečby.
Diagnostický algoritmus pre pacientov so sťažnosťou na HA je znázornený na obrázku 1. V typických prípadoch, ak klinický obraz spĺňa diagnostické kritériá pre M a ak nie je podozrenie na symptomatickú povahu HA, diagnóza jednej z foriem M by mali byť stanovené, ak je to potrebné, zahrnúť do diagnózy skutočné komorbidné poruchy a okamžite, bez ďalších vyšetrení, predpísať pacientovi liečbu.
Liečba
Liečba M je primárne zameraná na zmiernenie priebehu ochorenia (atak hypertenzie a interiktálneho obdobia), zlepšenie kvality života pacientov a prevenciu chronicity ochorenia. Liečba M zahŕňa: 1) úľavu od záchvatu bolesti; 2) profylaktická terapia; 3) edukácia pacienta (behaviorálna terapia).Liečbu pacientov s nekomplikovanou M môže vykonávať v štádiu primárnej starostlivosti neurológ aj praktický lekár. Pacienti s ťažkou M, vrátane HM, s viacerými komorbidnými poruchami, abúzus drog by mali byť optimálne sledovaní v špecializovaných HD centrách.
Liečba útoku Je zameraná na zníženie intenzity, trvania epizódy bolesti a súvisiacich symptómov, ako aj na obnovenie celkového stavu pacienta. Na zastavenie záchvatu M sa používajú analgetiká a / alebo NSAID (najlepšie nekombinované), triptány, menej často lieky obsahujúce ergotamín (tabuľky 2, 3). Liečba záchvatu by mala začať čo najskôr (v priebehu prvých 30 minút od záchvatu). U pacientov s krátkou anamnézou M a miernymi atakami majú jednoduché analgetiká dobrý účinok (tabuľka 2).
Je povolené používať jednozložkové analgetiká najviac 14 dní v mesiaci, aby sa predišlo vzniku bolesti hlavy. Vzhľadom na vysoké riziko LIHD by malo byť používanie kombinovaných analgetík s obsahom kofeínu, kodeínu a barbiturátov obmedzené (nie viac ako 9 dní v mesiaci) a u pacientov s frekvenciou epizód bolesti 5 a viac za mesiac by táto skupina mala liekov sa neodporúča. Vzhľadom na riziko agranulocytózy sa neodporúča užívanie liekov obsahujúcich sodnú soľ metamizolu (analgín).
U mnohých pacientov môže byť účinný lornoxikam v dávke 8 mg na začiatku záchvatu M (zahrnutý v ruskom štandarde pre primárnu zdravotnú starostlivosť o M).
Pri silnej nevoľnosti a vracaní 10–15 minút pred užitím analgetík je vhodné použiť antiemetiká: metoklopramid a domperidón, ktoré znižujú gastrostázu a zlepšujú vstrebávanie liekov proti bolesti.
Najúčinnejšie a na najvyššej úrovni dôkazu (A) sú špecifické lieky - agonisty serotonínových receptorov triptánov typu 5HT1 (tabuľka 3), ktorých indikáciou na použitie je úľava od záchvatu M. Triptány majú výhodu u pacientov s pôvodne ťažkými atakami a ťažkou maladaptáciou, ako aj u pacientov s dlhou anamnézou M, kedy je účinnosť analgetík výrazne znížená.
Pri M bez aury je potrebné užívať triptány na začiatku záchvatu (v prvých 30 minútach), pri M s aurou - na konci fázy aury / na samom začiatku fázy GB. Ak jeden triptán zlyhá, mali by sa vyskúšať ďalšie, ale liek by sa mal použiť aspoň na 3 záchvaty, aby sa zhodnotila účinnosť každého triptánu. Pravidelné užívanie jedného alebo viacerých triptánov ≥ 10 dní za mesiac počas ≥ 3 mesiacov vysoké riziko vzniku abususovej (triptánovej) bolesti hlavy.
Triptány sú kontraindikované z dôvodu ich potenciálneho účinku na zúženie tepien: ischemická choroba srdca (CHD) (vrátane infarktu myokardu a postinfarktovej kardiosklerózy), okluzívne ochorenie periférnych ciev, mozgová príhoda alebo prechodný ischemický záchvat v anamnéze.
Menej účinné a bezpečné sú deriváty ergotamínu (námeľové alkaloidy), a to aj vo forme kombinovaných prostriedkov.
Preventívna liečba je indikovaná u pacientov s častými epizodickými a chronickými formami M. Preventívna liečba je zameraná na zníženie frekvencie a závažnosti záchvatov, prekonanie zneužívania liekov na zmiernenie hypertenzie, liečbu komorbidných porúch a zlepšenie kvality života pacientov a odporúča sa v r. nasledujúce prípady:
≥3 intenzívne záchvaty M počas mesiaca a ≥8 dní v mesiaci s GB s adekvátnou úľavou od záchvatov M;
ťažké a predĺžené aury, dokonca aj s malou frekvenciou záchvatov M;
neúčinnosť alebo zlá znášanlivosť liekov na zmiernenie záchvatov;
chronická M (počet dní s GB > 15 za mesiac);
výrazné komorbidné poruchy (depresia, úzkostné poruchy, zneužívanie drog atď.);
M podtypy, ktoré predstavujú riziko poškodenia mozgu (mŕtvica): migrénový infarkt alebo stavová migréna v anamnéze, M s kmeňovou aurou, M hemiplegický;
pacient sám preferuje preventívnu terapiu na zmiernenie priebehu M a obnovenie kvality života.
Preventívna liečba sa považuje za účinnú, ak do 3 mesiacov. terapie sa počet dní s GB zníži o 50 % alebo viac oproti východiskovej hodnote (tabuľka 4).
U pacientov s epizodickými záchvatmi M, beta-blokátory (metoprolol, propranolol), kandesartan, antikonvulzíva (kyselina valproová, topiramát), ako aj antidepresíva (amitriptylín a venlafaxín), ktoré spolu s antidepresívnymi a antinociceptívnymi účinkami (úroveň AT). Venlafaxín blokuje najmä spätné vychytávanie najdôležitejších neurotransmiterov bolesti serotonínu a norepinefrínu, čím narúša prenos impulzov bolesti a zvyšuje prah bolesti. Klinické výhody z hľadiska antidepresívnych a analgetických účinkov sú lieková forma venlafaxínu s konštantným a rovnomerným uvoľňovaním účinnej látky počas 24 hodín (Nuvelong® 75 a 150 mg), čo zvyšuje adherenciu pacienta k liečbe.
Medzi lieky, ktoré majú úroveň presvedčivosti odporúčaní C patria: kyselina acetylsalicylová, koenzým Q10, riboflavín, gabapentín a niektoré ďalšie lieky (tabuľka 4). Predovšetkým sa preukázalo, že špeciálna lieková forma koenzýmu Q10, ktorá preniká hematoencefalickou bariérou - idebenón (Noben®), vďaka doplňovaniu koenzýmu Q10 priaznivo ovplyvňuje funkciu mitochondrií nervových buniek: obnovuje syntézu ATP, zvyšuje zásobovanie krvou a objem prichádzajúceho kyslíka, vrátane neurónov štruktúr matrice bolesti. V klinických štúdiách viedla dlhodobá liečba idebenónom (v dávke 300 mg/deň počas 4 mesiacov a v dávke 90 mg/deň počas 3 mesiacov) k významnému zníženiu počtu dní s bolesťou hlavy za mesiac , trvanie záchvatov migrény a intenzitu bolesti hlavy a potrebu liekov proti bolesti. Noben® (v dávke 60–90 mg/deň počas 3–4 mesiacov) možno použiť ako doplnkovú zložku M preventívnej liečby spolu s liekmi prvej voľby (betablokátory, antidepresíva, antikonvulzíva), najmä u pacientov s sprievodná mierna kognitívna porucha a pokles výkonnosti.
Zásady prevencie medikamentózna liečba M:
Trvanie liečebného cyklu je od 3 do 12 mesiacov. (priemer 4–6 mesiacov pre M s epizodickými záchvatmi, 12 mesiacov pre HM), potom sa pokúsi postupne vysadiť liek (lieky) alebo znížiť ich dávkovanie.
Liečba začína monoterapiou liekom s preukázanou účinnosťou; pri nedostatočnej účinnosti monoterapie môže byť účinnejšia kombinácia 2 alebo aj 3 liekov rôznych liekov farmakologické skupiny aj s preukázanou účinnosťou, počnúc minimálnymi odporúčanými dávkami.
Pri výbere profylaktika treba brať do úvahy komorbidity/komorbidity. Je vhodnejšie zvoliť liek, ktorý je účinný aj pri liečbe komorbidity (napr. betablokátor u pacienta s M a arteriálnou hypertenziou, antidepresívum u pacienta s M a komorbidnou depresiou).
Liek je potrebné užívať od minimálnej dávky, zvyšovať ju na adekvátnu terapeutickú dávku po dobu dostatočnú na rozvoj klinického účinku (počiatočný účinok sa zvyčajne dosiahne po 1 mesiaci liečby adekvátnou dávkou, maximálny po 2– 3 mesiace) alebo kým sa neobjavia vedľajšie účinky.
Aby sa minimalizovali vedľajšie účinky, je vhodné pomaly zvyšovať dávku.
Ak sa terapeutický účinok nedosiahne do 2-3 mesiacov. terapie sa liek nahrádza iným alebo kombináciou liekov.
Je potrebné vyhnúť sa situáciám vedúcim k nadmernému užívaniu liekov proti bolesti: z dôvodu nedostatočného účinná prevencia(v dôsledku nesprávne zvoleného lieku alebo nedostatočnej dávky) a/alebo vplyvom liečby na sprievodné ochorenie (napríklad užívanie NSAID v súvislosti s sprevádzajúca bolesť v chrbte môže zvýšiť zneužívanie drog a prispieť k chronickosti M).
Na zlepšenie účinnosti liečby by pacienti mali dodržiavať odporúčania na úpravu životného štýlu, predovšetkým na vylúčenie potenciálnych spúšťačov M záchvatov a chronických chorobných faktorov (zneužívanie analgetík, stres, nadmerná konzumácia kofeínu).
nedrogové metódy. Biofeedback (BFB) a kognitívno-behaviorálna terapia (CBT) zamerané na prekonávanie stresu, korekciu správania pri bolesti, výučbu psychologickej a svalovej relaxácie majú miernu účinnosť (úroveň dôkazu B-C). KBT je primárne indikovaná u pacientov s emocionálno-personálnymi, somatoformnými a senesto-hypochondriálnymi poruchami; v závažných prípadoch je potrebná konzultácia a dohľad psychiatra.
Pacientom s M a ťažkou dysfunkciou perikraniálneho svalstva sa odporúča postizometrická relaxácia, masáž golierovej zóny, manuálna terapia, liečebný telocvik, akupunktúra (stupeň C). Ako dodatočným spôsobom Väčšie blokády okcipitálneho nervu s kortikosteroidmi a lokálnymi anestetikami sa odporúčajú v kombinácii s inými terapiami (stupeň B).
neuromodulácia. Ako ďalšie metódy liečby, vrátane foriem, ktoré sú rezistentné na všetky typy liekovej terapie (refraktérna HM), je možná transkraniálna priama elektrická stimulácia a transkraniálna magnetická stimulácia (TMS) (úroveň B); stimulácia okcipitálneho, supraorbitálneho, menej často blúdivý nerv(úroveň C).
Behaviorálna terapia je nevyhnutným krokom v efektívnom manažmente pacientov s M, mala by sa vykonávať počas rozhovoru s pacientom a zahŕňala: objasnenie benígnej povahy a mechanizmov M, odrádzanie od prítomnosti organickej príčiny HA a nevhodnosť dodatočného výskumu, diskusia o úlohe provokatérov záchvatov a potrebe vyhnúť sa im, rizikové faktory chronicity M (užívanie drog, stres, duševné a iné komorbidné poruchy), ako aj stručné zdôvodnenie výberu taktiky liečby ( mechanizmy účinku predpísaných profylaktických látok).
Liečba HM. Vzhľadom na ťažký priebeh ochorenia a mnohopočetné komorbidné poruchy by mal byť optimálny manažment pacientov s HM realizovaný v podmienkach špecializovaných HD centier; dĺžka liečby by mala byť aspoň 1 rok.
Topiramát a botulotoxín typu A (BTA) preukázali účinnosť pri HM, vrátane pacientov so zneužívaním drog (úroveň A). Topiramát sa predpisuje na dlhý priebeh (12 mesiacov) s titráciou dávky 25 mg týždenne, počnúc od 25 mg do 100 mg / deň.
BTA je spojená s prerušením neurogénneho zápalu, čo vedie k senzibilizácii periférnych nociceptorov a následne k centrálnej senzibilizácii. Liek sa podáva intramuskulárne v súlade so špeciálnym protokolom PREEMPT do 7 svalových skupín hlavy a krku ( mm. frontalis, mm. corrugator supercilii, m. procerus, mm. temporalis, mm. occipitalis, mm. trapéz a mm. paraspinalis cervicis); celková dávka na 1 procedúru je 155-195 IU. Analgetický účinok sa vyvíja postupne v priebehu 1 mesiaca. po injekcii a pretrváva najmenej 3 mesiace; na dosiahnutie stabilného zlepšenia sa odporúčajú aspoň 3 opakované injekcie 1 krát za 3 mesiace. .