Kombinovaná liečba malígnych nádorov. Čo znamená kombinovaná liečba? Typy komplexnej liečby onkologických ochorení

Metódy liečby malígnych nádorov možno rozdeliť do troch skupín:
- protinádorové účinky lokálneho-regionálneho typu - chirurgická liečba, radiačná terapia, perfúzia protirakovinových liekov;
- protinádorové účinky všeobecný typ- systémová chemoterapia a hormonálna terapia;
- pomocné protinádorové účinky - imunoterapia, metabolická rehabilitácia, využitie modifikujúcich faktorov, t.j. účinky, ktoré zosilňujú protinádorový účinok iných spôsobov liečby (hypertermia, hyperglykémia, hyperoxygenácia atď.).

Všetky metódy používané pri liečbe onkologických pacientov možno rozdeliť na radikálne, paliatívne a symptomatické.
Radikálne metódy liečby sú zamerané na úplné vyliečenie pacienta z malígneho novotvaru. Patria sem chirurgia, ožarovanie, chemoterapia, hormonálna terapia.

Paliatívna starostlivosť – komplexná lekárske opatrenia zamerané na zlepšenie kvality života onkologického pacienta, pričom nádor pre prevalenciu procesu alebo pre prítomnosť kontraindikácií nie je možné radikálne odstrániť, prípadne je odstránený čiastočne. Napríklad chemoterapia alebo hormonálna terapia pri bežných formách rakoviny prsníka, pri rakovine prostaty, chirurgické uloženie bypassových biliodigestívnych anastomóz pri rakovine hlavy pankreasu na odstránenie obštrukčnej žltačky.

Symptomatická liečba je zameraná na odstránenie symptómov malígneho novotvaru. V tomto prípade sa terapia vykonáva zameraná na odstránenie syndróm bolesti, korekcia ukazovateľov homeostázy, detoxikačná terapia a pod.

Keďže každá metóda má svoje vlastné indikácie, kontraindikácie, limity účinku, častejšie sa nepoužíva jedna metóda, ale ich kombinácia: kombinovaná, komplexná alebo kombinovaná liečba. Výber liečebnej metódy závisí od lokalizácie nádoru, štádia nádorového procesu, stupňa diferenciácie bunkových elementov, citlivosti nádoru na rôzne metódy liečba, prítomnosť komorbidity u pacienta.

Kombinovaná liečba je použitie dvoch alebo viacerých metód, ktoré majú rovnaké zameranie (napríklad spojenie dvoch lokálno-regionálnych účinkov – chirurgického a radiačného).

Komplexná liečba zahŕňa metódy, ktoré majú lokálny účinok na nádor a systémový účinok na telo. Spôsob zahŕňa kombináciu chirurgického a/alebo radiačnú liečbu s chemo-, hormonálnou a imunoterapiou.

Kombinovaná liečba je kombináciou homogénnych metód s rôzne mechanizmy akcie alebo technické vybavenie zamerané na miestne-regionálne ohniská, napríklad intrakavitárna a diaľková radiačná terapia.

Viaczložková liečba je komplexná terapia, doplnená o použitie prostriedkov a metód modifikujúcich citlivosť malígneho nádoru na chemo- a rádioterapiu. Ako modifikátory sa používajú umelá hyperglykémia, hypertermia (všeobecná, lokálna), konštanty a premenné. magnetické polia, hyperbarická oxygenoterapia atď.
Chirurgická metóda
Chirurgická metóda je historicky najstaršia a zaujíma jedno z popredných miest v liečbe zhubných nádorov. Používa sa ako v kombinácii s ožarovaním a medikamentóznou terapiou, tak aj samostatne (hlavne pri lokalizovaných nádoroch, ktoré neprerastajú do susedných orgánov a nešíria sa za regionálnu lymfatickú bariéru).

Chirurgická taktika je založená na nasledujúcich kritériách pre onkologické ochorenie.
1. Lokalizácia primárneho nádoru (určenie postihnutého orgánu, lokalizácia a hranice nádoru v rámci orgánu). Chirurgická liečba je najúčinnejšia, keď je ohnisko lokalizované v časti postihnutého orgánu, keď sa nádor nerozšíri za seróznu membránu alebo puzdro, ktoré ho pokrýva.
2. Anatomický typ rastu nádoru (exofytický, endofytický alebo zmiešaný). Pri infiltratívnom nádorovom raste sú výsledky horšie ako pri exofytickom raste, čo nás núti rozšíriť rozsah operácie (odrezať tkanivá ďalej od nádoru), keďže je ťažké určiť skutočné rozšírenie novotvaru.
3. Histologická štruktúra nádory (histologická príslušnosť a stupeň diferenciácie bunkových elementov). Chirurgická metóda je v prípade zachovania účinnejšia vysoký stupeň bunkovej diferenciácie, a naopak, prognóza sa prudko zhoršuje s nízkym stupňom štrukturálnej zrelosti.
4. Najdôležitejším kritériom onkologického ochorenia je jeho štádium (veľkosť primárneho nádoru, stupeň klíčenia v okolitých orgánoch a tkanivách, prítomnosť metastáz do lymfatických uzlín a vzdialených orgánov), ktoré ovplyvňuje indikácie a kontraindikácie pre operáciu, jej objem, ako aj prognózu.

Okrem miestnych kritérií, chirurgická taktika ovplyvňujú aj všeobecné kritériá ochorenia (ukazovatele homeostázy, imunitného stavu, hormonálneho profilu a pod.).

Chirurgická metóda v onkológii má znaky a pravidlá, ktorých nedodržiavanie pri operáciách negatívne ovplyvňuje dlhodobé výsledky liečby. Medzi hlavné princípy chirurgickej liečby onkologických pacientov patria princípy radikalizmu, ablastického a antiblastického.

Radikalizmus - odstránenie nádoru v zdravých tkanivách ako jeden blok s postihnutým orgánom alebo jeho časťou s oblasťami možných regionálnych metastáz ( lymfatické cievy a uzliny), čo je prevencia recidívy zhubného nádoru a metastázy.

Ablastia je súbor opatrení zameraných na zabránenie vstupu nádorových buniek do operačnej rany a hematogénnej diseminácii. Efektívne metódy ablastikami sú: predoperačná chemoterapia a rádioterapia, incízia kože a tkanív mimo okraja nádoru, operácia laserom alebo elektrickým skalpelom, starostlivá hemostáza, starostlivý prístup k tkanivám počas operácie, neprípustnosť narušenia celistvosti nádoru, intravenózne kvapkací úvod lieky na chemoterapiu počas celej operácie, výmena nástrojov, rukavíc, jednorazové použitie tampónov, obrúskov a pod.

Antiblastiká sú súborom opatrení zameraných na deštrukciu nádorových buniek v operačnej oblasti, ktoré sa môžu dostať do rany pri odstraňovaní nádoru pri technických ťažkostiach spojených s prevalenciou nádorového procesu. Antiblastické metódy zahŕňajú pooperačné ožarovanie a chemoterapiu, intraoperačné ožarovanie rán, fotodynamickú terapiu, ošetrenie rán antiseptickými roztokmi, 70 % etylalkohol atď.

Chirurgická intervencia by sa mala vykonávať v súlade so zásadami anatomického zónovania a opláštenia.

Anatomická zóna je biologicky integrálny úsek tkanív tvorený orgánom alebo jeho časťou a s ním súvisiacimi regionálne závislými lymfatickými uzlinami, inými anatomickými štruktúrami, ktoré ležia na ceste šírenia nádorového procesu. Vonkajšie hranice anatomická zóna sú spojenia fasciálnych, pleurálnych alebo peritoneálnych vrstiev, širokých vrstiev tukového tkaniva, ktoré sú akoby stenou puzdra, mimo ktorej by malo byť tkanivo izolované, priesečník cievy. Odstránenie puzdra anatomickej zóny zabraňuje šíreniu rakovinových buniek počas operácie a zabezpečuje jej ablasticitu.

Pri začatí operácie zhubného nádoru určitého orgánu to musí chirurg dobre vedieť anatomická štruktúra tohto orgánu, topografiu oblasti, v ktorej sa nachádza, znaky metastáz, ako aj princípy chirurgickej onkológie. Bez týchto vedomostí môže chirurg urobiť množstvo závažných chýb, ktoré ovplyvňujú ďalší osud pacienta. Takže, často s melanómom kože, mylne považovaným za névus, sa vykonáva neradikálne odstránenie ambulantné nastavenia, uchýliť sa k biopsii, čo je neprijateľné, alebo vykonať enukleáciu nádorových uzlín pri rakovine prsníka, mäkkých tkanivách končatín bez urgentného histologického vyšetrenia.
Zásady chirurgickej onkológie sa musia dôsledne dodržiavať pri všetkých typoch onkochirurgických operácií a zredukovať sa na nasledujúce ustanovenia (S.Z. Fradkin, I.V. Zalutsky, 2003).
1. Operačná technika musí byť atraumatická. Je potrebné vyhnúť sa zbytočným manipuláciám a hrubým mechanickým vplyvom na oblasť poškodenia tkaniva. Vždy, keď je to možné, sa treba vyhnúť kontaktu rúk a nástrojov chirurga priamo s nádorom.
2. Orgán alebo tkanivá postihnuté nádorom sú široko vyrezané, berúc do úvahy prevalenciu novotvaru a charakteristiky metastáz.
3. Najradikálnejšie pri malígnych nádoroch je úplné alebo medzisúčet odstránenie orgánu v jednom bloku s vláknami a regionálnymi lymfatickými kolektormi v ich fasciálnom obale.
4. Línia disekcie tkaniva by mala byť v medziach, ktoré vylučujú možnosť poškodenia zostávajúcich tkanív.
5. Izolácia postihnutých tkanív by mala spravidla začať ligáciou žíl odstraňovaného orgánu a nie tepien.
6. Počas chirurgického zákroku je potrebné často meniť gázové obrúsky, tupfery, nástroje, dôsledne izolovať vylučovaný liek od zvyšku operačného poľa pomocou gázových obrúskov a tampónov. Každej novej fáze chirurgického zákroku by mala predchádzať výmena rukavíc, ošetrenie rúk chirurgov antiseptickými roztokmi a ich utieranie alkoholom.
7. Na konci chirurgického zákroku sa operačná rana hojne premyje antiseptickými roztokmi, vysuší sa a ošetrí alkoholom.
8. Je potrebné odstrániť postihnuté oblasti v jednom bloku a použiť elektrochirurgické a laserové metódy na rezy tkaniva, aby sa zvýšila ablasticita zásahu.
9. Benígne útvary sa musia vyrezať v rámci zdravých tkanív, aby v prípade nerozpoznaného zhubného nádoru alebo v prípade malignity nebolo chirurgické pole kontaminované novotvarmi. Vyžaduje sa urgentné histologické vyšetrenie.
10. Racionálny prístup by mal zabezpečiť kompletnú revíziu postihnutého orgánu, susedných anatomických štruktúr a umožniť radikálnu operáciu s minimálnym operačným rizikom.
11. Je potrebné rozumné zhodnotenie operačného rizika a adekvátna predoperačná príprava.
Chirurgické intervencie v onkológii sa delia na diagnostické a terapeutické. Diagnostická chirurgia má za cieľ objasniť diagnózu, určiť prevalenciu nádorového procesu, po ktorej sa často mení na terapeutickú.

Lekárske operácie sú rozdelené na radikálne, podmienene radikálne a paliatívne.

Radikálna operácia sa môže nazývať operácia, pri ktorej sa primárny nádor odstráni v zdravých tkanivách spolu s regionálnou lymfatickou bariérou. Kritériom pre radikálnu chirurgickú intervenciu sú údaje klinického, laboratórneho, inštrumentálneho vyšetrenia, suboperačnej revízie. Pojem radikálnosť onkologickej operácie je však skôr svojvoľný – lekár si nemôže byť istý, že mimo anatomickej zóny nádoru sa nenachádzajú žiadne rakovinové bunky, ktoré si zachovávajú schopnosť proliferácie a vzniku nových ložísk. Klinická predstava o radikalizme operácie sa formuje na základe okamžitých a dlhodobých výsledkov liečby.

Operácie sa považujú za klinicky podmienene radikálne, počas ktorých chirurg napriek výraznému šíreniu procesu odstráni všetky zistené nádorové ložiská. Po takýchto operáciách je spravidla potrebné adjuvantné ožarovanie alebo chemoterapia.

Paliatívne operácie sa nazývajú operácie, ktoré sa vykonávajú s neresekovateľnými nádormi, za prítomnosti kontraindikácií na vykonávanie radikálnych chirurgických zákrokov. Paliatívne operácie sú zamerané na zmiernenie stavu a predĺženie života pacienta, odstránenie komplikácií spôsobených malígnym nádorom.

Existujú dva typy paliatívnej chirurgie:
. odstránenie komplikácií spôsobených nádorom, ale nezahŕňa odstránenie časti nádorového tkaniva;
. paliatívnych resekcií (po takýchto operáciách ostávajú morfologicky potvrdené metastázy, ale zmenšuje sa masa nádorového tkaniva v tele pacienta).

V prvom prípade sa pri paliatívnych operáciách obnovuje možnosť výživy (gastrostómia), evakuácia obsahu žalúdka (gastroenteroanastomóza), priechodnosť čriev (bypass anastomóza), možnosť defekácie (kolostómia); ligácia ciev sa vykonáva počas krvácania z rozpadajúceho sa nádoru (takéto operácie sa označujú ako symptomatické). Po týchto operáciách často nasleduje ožarovanie alebo chemoterapia, ktorá odďaľuje vývoj nádoru a pomáha znižovať bolesť. Niekedy sa paliatívna operácia vykonáva ako prvá fáza pred radikálnou, napríklad cholecystoenteroanastomózou pre rakovinu pankreasu u pacientov so žltačkou a následnou pankreatoduodenálnou resekciou.

Paliatívna resekcia sa vykonáva na zníženie objemu nádorového tkaniva (primárneho alebo metastatického) v nádoroch citlivých na konzervatívna liečba(napríklad cytoredukčné operácie pri rakovine vaječníkov), ako aj na boj proti komplikáciám rastu nádoru - perforácii, stenóze orgánu, krvácaniu z nádoru (napríklad sanitačné operácie pri rozklade mäkkých tkanív alebo nádorov prsníka, vykonávané s cieľom vyhnúť sa generalizácia infekčného procesu).

Okrem toho môže byť ako súčasť použitá paliatívna chirurgia komplexná terapia množstvo generalizovaných hormonálne závislých foriem rakoviny (napríklad ooforektómia pri rakovine prsníka).

Podľa objemu sa operácie delia na typické alebo štandardné, kombinované a rozšírené.

Pri typických operáciách sa vykonáva resekcia alebo exstirpácia orgánu, v ktorom sa nádor vyvinul, a odstránenie regionálnej lymfatickej bariéry, t.j. typickou operáciou je optimálne odstránenie tkanív, ktoré je nevyhnutné pre dostatočnú radikalizáciu. Štandardné operácie sú vyvinuté pre všetky lokalizácie malígnych novotvarov. Sú založené na znakoch lokálneho rastu, lymfogénnych metastáz.

Typické operácie sú Halsted-Meyer, Paty pre nádory prsníka; lob-, bilob-, pulmonektómia pre novotvary pľúc; pravostranná a ľavostranná hemikolektómia pre novotvary hrubého čreva; abdominálna-perineálna exstirpácia, abdominálna-análna resekcia, transabdominálna resekcia pre rakovinu konečníka; hysterektómia a omentektómia pre zhubné nádory vaječníkov a vajíčkovodov a pod.

Gastrektómia z onkologických pozícií je teda úplné odstránenie žalúdka a všetkých oblastí regionálnych metastáz s kontrolou radikálnosti operácie, urgentná cytologická, príp. histologické vyšetrenie línie proximálneho a distálneho priesečníka steny pažeráka a dvanástnik.

Na stanovenie prevalencie nádorového procesu je dôležité správne revidovať orgány. Takže počas operácie rakoviny hrubého čreva sa po laparotómii vykonáva audit orgánov. brušná dutina a retroperitoneálny priestor. Vyšetrite a prehmatajte všetky úseky hrubého čreva, počnúc slepým, špecifikujte lokalizáciu nádoru, jeho rozšírenie do pobrušnice, jeho spojenie s inými orgánmi a tkanivami a zistite jeho resekabilitu. Preskúmajte pečeň, ako aj lymfatické uzliny pozdĺž ciev mezentéria tenkého a hrubého čreva, retroperitoneálny priestor, pozdĺž aorty a dolnej dutej žily; vykonať vyšetrenie panvy.

Chirurg po operácii vyšetrí, označí, popíše makropreparáciu, označí hranice cut-off, stav lymfatických uzlín a odošle materiál na morfologické vyšetrenie, následne výsledky analyzuje a rozhodne o vhodnosti naordinovania adjuvantnej liečby do pacienta (chemoterapia alebo rádioterapia atď.). Rovnaká taktika sa pozoruje v prípade diaľkového ovládania v ambulantných podmienkach. benígne formácie(lipóm, papilóm atď.).

Kombinované operácie sa vykonávajú, keď sú do nádorového procesu zapojené dva alebo viac susedných orgánov. Zahŕňajú úplné odstránenie alebo resekciu dvoch alebo viacerých orgánov a regionálneho lymfatického aparátu. Napríklad pri rakovine žalúdka, ktorá prerastá do priečneho tračníka, sa vykonáva kombinovaná gastrektómia s resekciou priečneho tračníka.

Rozšírené operácie treba odlíšiť od kombinovaných, pri ktorých sú do bloku odstraňovaných tkanív zahrnuté ďalšie lymfatické kolektory, hranice orgánovej resekcie a excízie lymfatických bariér sú širšie ako typické schémy. Príkladom je odstránenie retroperitonea lymfatické uzliny s rakovinou žalúdka, aorto-ilio-pelvická lymfadenektómia s abdominálno-perineálnou exstirpáciou rekta.

Existujú nepriame operácie, ktoré môžu oddialiť vývoj zhubného nádoru, napríklad odstránenie vaječníkov pri pokročilom karcinóme prsníka, odstránenie semenníkov pri nádoroch prostaty. Ovariektómia, orchiektómia sa vykonáva s cieľom vylúčiť produkciu hormónov, ktoré ovplyvňujú proliferačné procesy v endokrinných orgánoch a rast nádorov v mliečnych a prostatických žľazách.

Okrem radikálnych a paliatívnych operácií sa v onkológii používa skúšobná alebo exploračná laparotómia a torakotómia. Ich realizácia je spojená s obtiažnosťou stanovenia prevalencie nádorového procesu v dutine brušnej resp hrudník na základe údajov klinického a inštrumentálneho výskumu. Preto je konečné rozhodnutie o možnosti chirurgická liečba vykonáva sa intraoperačne, t.j. počas laparotómie alebo torakotómie, po dôkladnom vyšetrení vnútorné orgány. Ak sa pri intraoperačnej revízii a morfologickom posúdení zistia kontraindikácie chirurgickej liečby, ako sú vzdialené metastázy, operácia sa tam končí.

V tejto súvislosti vyvstávajú ďalšie dva pojmy: operabilita a resekabilita. Operabilita - stav pacienta, umožňujúci chirurgickú liečbu. Zakladá sa pred operáciou a charakterizuje možnosť vykonania operácie u tohto pacienta. Inoperabilita je stav, ktorý vylučuje možnosť chirurgickej liečby. Počas operácie sa stanovuje dostupnosť technických možností a podmienok na chirurgické odstránenie nádoru (resekabilita). Nemožnosť vykonania chirurgického zákroku zistená počas operácie musí byť preukázaná histologicky alebo potvrdená cytologicky. O otázke prevádzkyschopnosti a nefunkčnosti sa zvyčajne rozhoduje kolektívne po kompletné vyšetrenie pacient so štúdiom funkcie kardiovaskulárneho systému, pľúca, pečeň a iné orgány. Bezdôvodné odmietnutie chirurgickej liečby často pripraví pacienta o jedinú šancu na vyliečenie.

V súvislosti so skvalitnením diagnostiky zhubných nádorov, pokrokom v rádioterapii a rozšírením možností protinádorovej chemoterapie je tendencia vykonávať objemovo redukované, ekonomické, orgánovo zachovávajúce a funkčne šetriace operácie, čo je opodstatnené napríklad v obligátnej prekanceróznej patológii a v počiatočné štádiá rakovina prsníka, rakovina konečníka. Objavila sa perspektíva chirurgickej rehabilitácie onkologických pacientov po mutilačných operáciách (artroplastika, plastika mliečnych žliaz a pod.) a sú široko využívané. chirurgické metódy liečba agastrického syndrómu, následky rozsiahlej resekcie čreva a pod.

Prideľte primárnu a oneskorenú chirurgickú rehabilitáciu. Počas primárnej operácie sa obnova alebo náhrada funkcie orgánu uskutočňuje súčasne s jeho odstránením alebo resekciou. S oneskorením - po chvíli.

Realizácia takýchto operácií je zameraná na zlepšenie kvality života pacientov, zvýšenie ich psychického a funkčného stavu. Pri voľbe objemu a techniky operačnej intervencie si chirurg musí uvedomiť jej funkčné dôsledky, no zachovanie funkcie by nemalo byť zabezpečené znížením radikalizmu operácie.

Je potrebné zvoliť fyziologickejšiu metódu operácie bez toho, aby sa zmenila miera jej radikalizmu (napríklad ak je možné vykonať resekciu žalúdka pre rakovinu pri zachovaní radikalizmu Billroth-1, potom by sa mal použiť).

Pri plánovaní rekonštrukčných zásahov je potrebné porovnať rizikovosť operácie a plánované funkčné výsledky.

Liečenie ožiarením
Radiačná terapia je lokálno-regionálna metóda na liečbu malígnych novotvarov pomocou ionizujúce žiarenie iný druh, líšiace sa v biologické pôsobenie, penetračná sila, rozloženie energie v lúči žiarenia. Rádioaktívne žiarenie poškodzuje chromozomálny aparát nádorových buniek, čo vedie k ich smrti alebo inhibícii mitotickej aktivity.

Výhoda radiačnej terapie nad operačný spôsob liečba spočíva v možnosti širšieho lokálneho protinádorového účinku, keďže rozsah ožarovania zahŕňa nielen primárne ohnisko, ale aj zóny subklinického šírenia nádoru v priľahlých tkanivách, regionálnych lymfatických uzlinách.

V súčasnosti sa radiačná terapia vo forme základnej, kombinovanej alebo paliatívnej liečby využíva u 2/3 onkologických pacientov.

Radiačná terapia malígnych nádorov je založená na nasledujúcich princípoch:
. nádor musí byť citlivý na radiačnú terapiu;
. celková dávka by mala byť dostatočná na dosiahnutie účinnú liečbu;
. racionálne využitie ožarovacie polia na zníženie škodlivého účinku na zdravé tkanivá;
. výber optimálneho rytmu ožarovania;
. zvýšenie, ak je to potrebné, rádiosenzitivity nádorov (zvýšená saturácia nádoru kyslíkom, synchronizácia účinku chemoterapeutických liekov).

Radiačná terapia je predpísaná len s morfologickým potvrdením diagnózy.

Podľa záveru odborníkov WHO závisí úspešnosť rádioterapie na 50 % rádiosenzitivity nádoru, 25 % od hardvéru a 25 % od výberu racionálneho liečebného plánu a presnosti jeho reprodukcie od sedenia k sedeniu. ožarovanie.

Ožarovanie je kontraindikované v situáciách, keď je menej pravdepodobné, že schopnosť pomôcť pacientovi zhorší jeho stav: pri dekompenzovaných léziách vit. dôležité orgány, akútny septické stavy, aktívna pľúcna tuberkulóza, rozšírenie nádoru do susedných dutých orgánov a klíčenie nádoru v veľké nádoby, rozpad nádoru (hrozba krvácania), pretrvávajúce zmeny krvi (anémia, leukopénia, trombocytopénia), kachexia.

Úspech radiačnej terapie ako novej bezkrvnej metódy liečby malígnych novotvarov sa v prvých štádiách zdal taký výrazný, že sa zdalo, že táto metóda nevyhnutne nahradí chirurgickú a stane sa jedinou v liečbe zhubných nádorov. Nahromadené skúsenosti však pomerne skoro ukázali, že radiačná terapia vo vzťahu k väčšine najvýznamnejších foriem rakoviny v praxi, ako aj k iným typom zhubných nádorov, nemôže nahradiť a navyše vytlačiť testované chirurgické metódy.

Napriek tomu bolo zavedenie radiačnej terapie pri malígnych novotvaroch veľkým prínosom a výrazne zvýšilo celkovú efektivitu liečby, najmä po zavedení kombinovanej metódy, ktorá kombinuje chirurgiu a ožarovanie. Kombinovaná terapia a dnes je jedným z najdôležitejších úspechov onkológie.

Spolu s tým si radiačná terapia zachovala svoj význam ako samostatná vysoko účinná metóda liečby rakoviny kože, hrtana, krčka maternice, pažeráka, dolnej pery, niektorých zhubných nádorov kostí atď.

Úloha rádioterapie ako paliatívnej a symptomatickej liečby pacientov s zhubné nádory v neskorom štádiu, keď je chirurgická liečba zbytočná alebo nemožná.

Moderná rádioterapia zhubných nádorov je vysoko účinná, vedecky podložená metóda protinádorového účinku, indikácie na jej použitie sa rozširujú.

Radiačná terapia tak na jednej strane výrazne zvýšila efektivitu chirurgickej liečby pacientov s malígnymi novotvarmi, na druhej strane obmedzila rozsah jej aplikácie, čo v niektorých prípadoch umožnilo zúžiť hranice samotnej chirurgickej intervencie.

Rozsah chirurgickej a radiačnej terapie je však obmedzený ich lokálnym pôsobením, avšak väčšina malígnych nádorov sa vyznačuje schopnosťou rýchleho a intenzívneho lymfogénneho a hematogénneho metastázovania. To vedie k využívaniu protinádorových účinkov všeobecného typu, predovšetkým chemoterapie a hormonálnej terapie.

Liečebné metódy
V posledných rokoch sa intenzívne rozvíja medikamentózna liečba malígnych nádorov, vrátane chemo-, hormonálnej a imunoterapie.

Chemoterapia pre zhubné nádory je použitie terapeutický účel lieky ktoré inhibujú proliferáciu alebo ireverzibilne poškodzujú nádorové bunky.

Hlavnými cieľmi liečebnej metódy je zvýšiť frekvenciu a trvanie úplných remisií, predĺžiť dĺžku života a zlepšiť jeho kvalitu.

Chemoterapia sa používa v prítomnosti morfologického potvrdenia diagnózy.

Citlivosť novotvaru na protirakovinové lieky závisí od hmotnosti a morfologického variantu nádoru, prítomnosti predchádzajúcej chemoterapie alebo ožarovania a tiež Všeobecná podmienka telo pacienta, jeho vek, pohlavie, stav imunity. Terapeutický účinok je priamo úmerný dávke chemoterapeutického lieku, avšak zvyšovanie dávky je limitované prejavmi toxicity.

Terapeutický účinok chemoterapie sa hodnotí objektívnymi ukazovateľmi, ktoré odrážajú reakciu novotvaru na protirakovinové liečivo.

Väčšina ľudských malígnych nádorov ešte nie je citlivá na liečebné metódy liečba, avšak pri množstve nádorov sa pacient dá vyliečiť len chemoterapiou (chorionický karcinóm maternice, Burkittov nádor, akútna lymfoblastická leukémia u detí, zhubné nádory semenníkov, lymfogranulomatóza) a onkologické ochorenia ako rakovina prsníka, maternice, vaječníkov , malá bunka rakovina pľúc vyžadujú povinné zaradenie chemoterapie ako zložky komplexná liečba. Okrem toho sa chemoterapia používa na prevenciu metastáz, na prenos nádoru z inoperabilného stavu do operovateľného, ​​ako paliatívna liečba pacientov s malígnymi novotvarmi.

Chemoterapia zhubných nádorov je založená na nasledujúcich princípoch:
. výber lieku podľa spektra jeho protinádorovej aktivity;
. výber optimálnej dávky, režimu a spôsobu aplikácie lieku, poskytujúci terapeutický účinok bez ireverzibilného vedľajšie účinky;
. berúc do úvahy faktory vyžadujúce úpravu dávok a režimov, aby sa predišlo ťažké komplikácie chemoterapiu.

Na zvýšenie účinnosti chemoterapie sa navrhujú metódy na stanovenie individuálnej citlivosti buniek daného nádoru na množstvo chemoterapeutických liečiv. Tieto metódy zahŕňajú:
testy, ktoré hodnotia účinok liekov na reprodukciu buniek;
hodnotenie integrity membrány;
hodnotenie expresie jednotlivých proteínov alebo génov a pod.

V súčasnosti je výskum chemoterapie zameraný na zintenzívnenie režimov (vysokodávková chemoterapia), vytváranie nových, účinnejších a menej toxických liekov, ktoré prekonávajú liekovú rezistenciu, selektívnejšie pôsobiace na nádorové bunky. Na zvýšenie účinnosti chemoterapie sa vyvíjajú metódy na kombinované použitie dvoch alebo viacerých liekov (polychemoterapia), použitie modifikátorov biologické reakcie, užívanie iných liekov s cieľom znížiť vedľajšie účinky protinádorových liekov.

Ak je ožarovanie a chemoterapia nádorov známa už dlho (asi 100, respektíve 60 rokov), potom sa imunoterapia ako samostatný smer začala formovať relatívne nedávno - asi pred 20 rokmi. Vývoj imunoterapie bol uľahčený dešifrovaním mechanizmov bunkových a humorálnych reakcií, identifikáciou mediátorov, ktoré tieto reakcie uskutočňujú počas rastu nádoru. Akademik R.V. Petrov ešte v 70. rokoch tvrdil, že „kto sa naučí liečiť imunodeficienciu, naučí sa liečiť rakovinu“. To je aktuálne aj dnes.

Hlavným cieľom imunoterapie je zmeniť biologický vzťah medzi nádorom a organizmom pre organizmus priaznivým smerom.

Úlohy imunoterapie v onkológii:
1. Základná imunoterapia nádorov za účelom získania priameho protinádorového účinku.
2. Znížiť vedľajšie účinky Tradičná protinádorová liečba:
. liečba myelosupresie;
. imunosupresívna liečba;
. korekcia všeobecného toxického účinku;
. antioxidačný účinok;
3. Prevencia recidívy nádoru a vzniku nových nádorov.
4. Prevencia a liečba sprievodných infekčných komplikácií (vírusové, bakteriálne a plesňové infekcie).

Imunoterapia v onkológii zahŕňa nasledujúce oblasti.
1) imunomodulátory: prípravky mikrobiálneho pôvodu, peptidové prípravky, cytokíny a prípravky na nich založené, syntetické prípravky, prípravky na báze prírodných faktorov.
2) monoklonálne protilátky a lieky na nich založené;
3) vakcíny proti rakovine.

Imunologická metóda je jedným zo spôsobov, ako zlepšiť výsledky chirurgickej liečby, ožarovania a chemoterapie.

Podľa Z. G. Kadagidzeho (2001) pre efektívna aplikácia imunomodulátory sú dôležité správna voľba prostriedky a posúdenie vhodnosti predpisovania imunokorektívnej liečby. Progredujúci nádor spôsobuje poruchy imunitnej odpovede a zahrnutie imunomodulátorov do liečby pacientov s rakovinou je vo všeobecnosti opodstatnené. Zároveň je dôležitá aj účelnosť imunorehabilitačných opatrení, t.j. prevencia relapsov a metastáz u pacientov s rakovinou si vyžaduje jasné odôvodnenie:
. pacient musí mať pretrvávajúce dysfunkcie rôznych častí imunitného systému;
. na nápravu porúch imunity by sa mali používať lieky, ktorých účinnosť bola preukázaná;
. liečba by sa mala vykonávať pod kontrolou indikátorov imunitného stavu.
Príspevok modernej onkologickej onkológie k onkológii G. I. Abelev zhrnul takto:
. imunodiagnostika mnohých nádorov, vrátane imunofenotypizácie leukémií;
. imunoprofylaxia primárnej rakoviny pečene založená na očkovaní proti vírusu hepatitídy B. Perspektívy imunoprofylaxie rakoviny krčka maternice prostredníctvom očkovania proti papilomavírusom, vývoj vakcín proti vírusu Epstein-Barr na prevenciu Burkittovho lymfómu, rakoviny nosohltanu a lymfogranulomatózy;
. použitie niekoľkých ďalších monoklonálnych protilátok (antiCD20, Herceptin, a) na imunoterapiu lymfatickej leukémie a rakoviny prsníka;
. imunolokalizácia nádorov a ich metastáz (uvádzanie na pravidelné používanie na klinike);
. povzbudivé vyhliadky na vytvorenie protirakovinových genetických vakcín a cytokínovej imunoterapie nádorov.

Charakteristiky priebehu onkologického procesu sú spojené nielen s vlastnosťami nádoru, ale aj so špecifickými zmenami v stave tela, charakteristickými pre pacientov s malígnymi novotvarmi. Ide o metabolické poruchy, zníženie regeneračných schopností tkanív, sprievodné choroby. Preto by mal pacient s rakovinou okrem špeciálnej chirurgickej, medikamentóznej a radiačnej liečby dostať celú škálu terapeutických činidiel zameraných na prevenciu a liečbu komplikácií, sekundárnych zápalových javov a na udržanie telesných funkcií.

Približne 20 % novodiagnostikovaných pacientov je diagnostikovaných v pokročilom štádiu ochorenia, kedy radikálna liečba neuskutočniteľné. U určitej časti radikálne liečených pacientov môže dôjsť buď k relapsu ochorenia, alebo k generalizácii procesu a vzdialenej metastáze. Takéto kategórie pacientov podstupujú symptomatickú terapiu zameranú na odstránenie najbolestivejších prejavov spôsobených novotvarom a komplikáciami. špecifická terapia, ale neovplyvňujúce nádorový proces. Vykonávajú ho ambulantní lekári, predovšetkým terapeuti (pod vedením onkológov).

K dnešnému dňu došlo k nárastu onkologické ochorenia na pozadí negatívnych faktorov vonkajšie prostredie a prevalenciu vnútorné choroby osoba. To je to, čo spôsobuje vývoj malígnych a benígne nádory, pričom ich lokalizácia môže byť veľmi rôznorodá. V tomto smere sa vyvíjajú nové technológie, vytvárajú sa nové princípy a robia sa mnohé experimenty s cieľom nájsť čo najbezpečnejšiu a najefektívnejšiu liečbu pre onkológiu.

Všeobecné princípy liečby onkologických pacientov

Moderné metódy boja proti rakovine sú postavené na rovnakých princípoch, základom účinnej liečby je rýchlosť, bezpečnosť a komplexnosť. Úplne zbaviť sa onkológie je nemožné, ale existuje šanca výrazne zlepšiť kvalitu života pacienta zachovaním normálny stav tela a zabrániť recidíve.

Hlavné ciele liečby onkologických pacientov.

• Použitie kombinovanej liečby bez ohľadu na štádium a prevalenciu patologického procesu.
• Kombinácia moderné technológie so základnými ošetreniami.
• Dlhodobé plánovanie liečby, kontinuita terapeutických opatrení počas celého života pacienta.
• Neustále sledovanie onkologického pacienta, korekcia liečby na základe najnovších diagnostických testov.

Okrem toho je hlavným cieľom modernej medicíny včasná diagnostika, ktorá je kľúčom k účinnej liečbe.

Lekárska liečba onkológie

Použitie liekov na liečbu pacientov s rakovinou sa vykonáva s prihliadnutím na štádium a lokalizáciu malígneho procesu. Používajú sa vakcíny proti rakovine, hormonálna a symptomatická terapia lieky. Takéto ošetrenie nie je možné vykonať nezávislá metóda, a je to len doplnok k hlavným činnostiam v prítomnosti malígneho procesu v tele.

Poďme analyzovať najčastejšie typy rakoviny a podstatu ich medikamentóznej terapie.

• Rakovina prsníka a prostaty - v prípade lokalizácie rakoviny v mliečnej žľaze a prostate je racionálne aplikovať kurz hormonálna terapia. Predpísané sú aj lieky proti bolesti, regeneračné a protinádorové lieky. Podstatou hormonálnej liečby je zastavenie syntézy hormónov, ktoré sú príčinou progresívneho rastu nádoru. Nezabudnite predpísať cytostatické lieky, ktoré ničia atypické bunky a vytvárajú všetky podmienky pre ich smrť.
• Rakovina hlavy resp kostná dreň- s takýmito chorobami medikamentózna terapia menej významné, mala by sa vykonať chirurgická liečba. Ale aby sa zachoval všeobecný stav, lieky sú predpísané na zvýšenie mozgová činnosť, zlepšiť pamäť. Pacienti s rakovinou mozgu zažívajú rôzne mentálne poruchy Preto sa vykonáva symptomatická terapia.
• Rakovina kostí a chrupaviek - lieky sú predpísané na posilnenie kostí. Veľmi často sa u pacientov s nádorom v kostiach vyskytujú zlomeniny alebo praskliny aj pri menšom zaťažení. Preto je veľmi dôležité posilniť štruktúru kostného tkaniva, prostredníctvom vitamínovej terapie a iných liekov.

Aké lieky sa používajú na liečbu rakoviny?

Všetky lieky v boji proti rakovine možno rozdeliť do niekoľkých skupín.

• Hormonálne lieky - lieky, ktoré znižujú hladinu testosterónu, sú to Herceptin, Taxol, Tamoxifen, Avastin, Thyroxin, Thyreoidin.
• Toxické lieky sú lieky, ktoré zabíjajú rakovinové bunky toxické účinky na nich je to Celebrex, Avastin, Docetaxel. Tiež omamné látky - Morphine, Omnopon a Tramadol.
• Antivírusová - podstata vymenovania tejto skupiny liekov pri udržiavaní imunity. V onkológii sa používajú lokálne aj vnútorné protizápalové lieky.
• Cytotoxíny a cytostatiká - pod vplyvom týchto činidiel sa nádor vyrieši a zníži sa objem, čo je nevyhnutné pre následnú chirurgickú intervenciu.
• Protinádorové generické lieky- to sú Ftorafur, antimetabolity, Doxorubicín a iné.

Ožarovanie a chemoterapia

Radiačná terapia a chemoterapia patria medzi hlavné spôsoby liečby rakoviny. Menovaný v predoperačnom a pooperačnom období.

Liečenie ožiarením

Radiačná terapia je predpísaná v prípade citlivosti rakovinových buniek na tento typ žiarenia. Ide o malobunkový karcinóm, ktorý je najčastejšie lokalizovaný v dýchacom systéme, maternici, v oblasti hlavy a môže postihnúť aj pľúca.

Používa sa niekoľko metód radiačnej terapie:

• diaľkové;
• intrakavitárne;
• pomocou neutrónov, rádioaktívne izotopy a protóny.

Pred operáciou je racionálne použiť radiačnú metódu onkologickej liečby, aby sa lokalizovalo hlavné zameranie nádoru. Cieľom pooperačnej radiačnej terapie je zabiť všetky zostávajúce rakovinové bunky.

Chemoterapia

Chemoterapia je tiež hlavnou metódou liečby rakoviny, ale používa sa paralelne s radikálnymi opatreniami. Lieky, ktoré sa v tomto prípade používajú, aktívne bojujú patologických buniek. Dostávajú aj zdravé tkanivá negatívny vplyv, ale v menšej miere. Táto selektivita chemikálií spočíva v rýchlosti rastu buniek. Rakovinové štruktúry sa rýchlo množia a sú prvé, ktoré zasiahne chemoterapia.

Pri rakovine semenníkov, maternice, Ewingovom sarkóme, rakovine prsníka je hlavnou metódou liečby chemoterapia, ktorá dokáže úplne prekonať rakovinu v prvom a druhom štádiu.

Radikálne odstránenie nádoru

Chirurgická operácia zameraná na odstránenie hlavného nádorového ložiska a blízkych tkanív sa používa v prvom, druhom a treťom štádiu ochorenia. Posledná etapa rakovina nie je prístupná chirurgickému zákroku a operácia je kontraindikovaná. Je to preto, že v 4. štádiu rakoviny dochádza k metastázam a nie je možné odstrániť všetky metastázy z tela. Operácia v tomto prípade len poškodí pacienta, oslabí ho (s výnimkou paliatívnej chirurgie).

Radikálna terapia v onkológii zaujíma prvé miesto. Úplné odstránenie nádoru v prvých štádiách môže úplne zbaviť rakoviny. Počas chirurgickej operácie sa odstráni nielen ohnisko a časť postihnutého orgánu, ale aj regionálne lymfatické uzliny. Po operácii sa vykoná povinné vyšetrenie tkaniva, po ktorom je predpísaný priebeh liečby drogami.

Existujú dve hlavné možnosti operácie - zachovanie orgánu a rozšírenie.

• Rozšírená operácia sa vykonáva hlavne pri rakovine konečníka, maternice, genitálií. Zahŕňa odstránenie samotného orgánu a regionálnych lymfatických uzlín. Vznikla ďalšia technológia rozšírených operácií - superradikálna, pri ktorej sa okrem príčinného orgánu odstraňuje aj niekoľko blízkych. Kontraindikácie: prítomnosť vzdialených metastáz.
• Operácia zachovávajúca orgán sa vykonáva s jasnou lokalizáciou rakoviny bez metastatických procesov. Vykonáva sa s rakovinou prsníka, nádormi v oblasti tváre. To vám umožní zachrániť telo, čo výrazne ovplyvňuje psychický stav pacienta. V niektorých prípadoch po radikálne odstránenie sa konajú kozmetické procedúry zotavenie, čo tiež zlepšuje kvalitu života pacienta.

Paliatívnej starostlivosti

Z celého komplexu onkologickej liečby je dôležité vyčleniť paliatívne opatrenia. Nie sú zamerané na liečbu, ale na zlepšenie kvality a očakávanej dĺžky života pacientov s rakovinou 4. štádia. Takíto pacienti nemajú šancu na úplné uzdravenie, ale to neznamená, že môžete pokojne zomrieť. Moderná medicína ponúka takýmto pacientom súbor postupov, ktoré odstraňujú hlavné príznaky rakoviny. Ide o úľavu od bolesti, redukciu rakoviny šetrným chirurgickým zákrokom, celkové posilňujúce lieky, fyzioterapeutické procedúry.

Liečba pacientov v 4. štádiu je náročná úloha, títo pacienti trpia neznesiteľnými bolesťami, prudkým úbytkom hmotnosti a psychickými poruchami. Preto sa uskutočňuje samostatná liečba každej z komplikácií rakoviny.

Symptomatická liečba zahŕňa:

• narkotické analgetiká - morfín, fentanyl, buprenorfín;
• nenarkotické analgetiká - paracetamol, metamizol, ibuprofén, diklofenak.

Ak je liečba bolestivého syndrómu neúčinná, môžete sa obrátiť na Centrum pre liečbu onkologickej bolesti. Odstránenie bolesti je hlavnou úlohou pri liečbe onkologického pacienta.

Liečba chorých trpiacimi mozgovými nádormi. je jedným z naliehavých problémov modernej medicíny. Napriek pokroku v neurozobrazovaní a objaveniu sa nových metód žiarenia a farmakologických účinkov zostáva miera prežitia malígnych intrakraniálnych novotvarov nízka. konzervatívny vplyv na primárne nádory hlavu mozgu má veľký význam pre vysokú frekvenciu neradikálnych neurochirurgických operácií spojených s nemožnosťou celkového odstránenia novotvaru, ako aj pre relatívnu rádiovú a chemorezistenciu väčšiny primárnych nádorov.

Metastatické lézie sa častejšie vyskytujú po liečbe základného nádoru, ktorá zvyčajne zahŕňa opakované cykly chemoterapie (rakovina prsníka, rakovina pľúc atď.). Niektorí z týchto pacientov podstupujú chirurgickú liečbu. Indikáciou pre ňu sú ľahko dostupné jednotlivé metastázy lokalizované v konvexných úsekoch, ako aj nádory lokalizované infratentoriálne.

Je potrebné poznamenať, že dosiahnutie lokálnej kontroly lézií alebo aspoň ich stabilizácie je veľmi dôležité, pretože aj na pozadí zovšeobecnenia procesu s pokračujúcim rastom intracerebrálnych lézií pacienti na ne zomierajú. Plánovanie liečby by malo brať do úvahy aj relatívne nízku toleranciu mnohých normálnych k ožarovaniu a chemorádioterapii mozgových štruktúr a znížená biologická dostupnosť farmakologické prípravky v dôsledku prítomnosti patologickej vaskularizácie nádoru a peritumorálneho edému.

Všeobecným princípom liečby pacientov s malígnymi nádormi mozgu je komplexný účinok vrátane chirurgickej intervencie, rádioterapie, chemoterapie a imunoterapie. Hlavným cieľom chirurgickej intervencie je maximalizácia možné odstránenie nádorov, odstránenie mass efektu, obnovenie hemodynamických a liquorodynamických parametrov, získanie morfologického materiálu na overenie diagnózy. Kombinovaná chemorádioterapia je široko používaná a oceňovaná mnohými lekármi.

V metaanalýze z roku 1993 u viac ako 3 000 pacientov s gliovými malignitami sa ukázalo, že kombinovaná chemorádioterapia zvyšuje 1-ročné prežitie o 10 % v porovnaní s radiačnou terapiou.

Zároveň treba poznamenať, že sekvenčná chemorádioterapia je menej účinná ako simultánna. V posledných rokoch je zreteľný trend k intenzifikácii chemorádioterapie. To sa zdá byť obzvlášť sľubné vzhľadom na skutočnosť, že „rádiochirurgická podpora“, t.j. zvýšenie dávky navyše k samotnej štandardnej rádioterapii nezlepšuje výsledky v porovnaní s konvenčným ožarovaním v kombinácii s karmustínom u primárnych aj recidivujúcich nádorov.

V roku 1984 bol v Spojenom kráľovstve syntetizovaný temozolomid (Temodal), prvý a doteraz jediný chemoterapeutický liek špeciálne navrhnutý na liečbu pacientov s malígnymi gliómami. Vzhľadom na skoršie údaje o výhodnosti kombinovanej chemorádioterapie sa táto používala popri ožarovaní už v počiatočných štádiách štúdie.

Zároveň je radiačná terapia mocný faktor eradikácia nádoru, ktorá na rozdiel od použitia samotného temodalu ani zmena metabolizmu glukózy (určená PET) nie je pri kombinovanej expozícii prognostickým faktorom.

Uskutočňujú sa aj skúšky s použitím antiangiogénnych a cielených liekov, najmä Avastin a Glivec, na pozadí radiačnej terapie. Avastin môže tiež znížiť výskyt rádionekrózy mozgu. Veľmi sľubným smerom je priame zavedenie do pooperačnej dutiny monoklonálnych protilátok značených rádionuklidmi.

Pri meduloblastómoch, najčastejších nádoroch mozgu, pediatrická prax(30-40% všetkých novotvarov tejto lokalizácie) je tiež široko používaná simultánna a sekvenčná chemorádioterapia. U detí nízky vek chemoterapia sa používa na oddialenie kraniospinálneho ožarovania alebo dokonca na jeho vyhnutie sa. Je pravda, že v druhom prípade je to sprevádzané zhoršením výsledkov. Použitie režimu MOPP (mustargén, vinkristín, natulan, prednizolón) u novorodencov sprevádzala úplná remisia u 8 z 18 pacientov v období sledovania 6 rokov

5-ročná miera prežitia bola 74 % v skupine s chemorádioterapiou oproti 56 % v skupine so samotnou rádioterapiou. Možno teda dospieť k záveru, že kombinovaná liečba umožňuje so strednou toxicitou predĺžiť očakávanú dĺžku života pacientov.

Za posledných 30 rokov pokroky v genetike a imunológii umožnili vyvinúť nové metódy liečby takýchto pacientov. Napriek tomu, že sa imunitná a génová terapia aktívne rozvíja, stále ide o pomocné pomôcky používané popri chemorádioterapii. Ich použitie u pacientov s malígnymi gliómami je obmedzené množstvom znakov: absencia lokálnej lymfatickej siete, prítomnosť hematoencefalickej bariéry, nedostatok nádorovo špecifických antigénov a sekrécia imunosupresívnych faktorov gliómami, vrátane transformovaný rastový faktor (TGF%32) a interleukín-10.

Imunoterapia používaná pri liečbe mozgových nádorov zahŕňa nešpecifickú aktívnu imunoterapiu (interferóny, interleukín-2), špecifickú aktívnu imunoterapiu (vakcína), pasívnu imunoterapiu s použitím mono alebo polyklonálnych protilátok, konjugátov s toxínmi alebo rádionuklidmi, ako aj pasívnu bunkovú imunoterapiu. s použitím tumor-infiltrujúcich lymfocytov, lymfokinázovo aktívnych zabíjačov alebo LAK. Pri gliómoch sa na stabilizáciu remisie úspešne používa rekombinantný interferón β-1a.

Génová terapia pomocou vírusov je ďalšou oblasťou aktívneho výskumu. Využívajú sa ako transgénne vírusy, ktorých expresia vedie k protinádorovému účinku, tak replikujúce sa vírusy, ktoré sa množia v bunke a vedú k jej rozpadu. Adenovírusy môžu inhibovať neoangiogenézu, stimulovať protinádorové imunitné reakcie a korigovať genetické defekty (gén p53). Zároveň by mali mať selektívnu selektivitu účinku na nádor, avšak génová transdukcia v nádorovej bunke a heterogenita novotvaru limitujú terapiu.

V oddelení protónová terapia nášho centra zrýchlenú kombinovanú liečbu v období rokov 2002 až 2007. dostalo 70 pacientov s malígnymi gliómami mozgu. Porovnávaciu skupinu tvorilo 82 pacientov rozdelených do 3 podskupín:

1), ktorí podstúpili iba chirurgickú liečbu

3) sekvenčná pooperačná cytostatická a konvenčná radiačná liečba.

Od celkový počet pacientov bolo 93 (61,1 %) mužov a 59 (38,8 %) žien. Vek pacientov v čase operácie sa pohyboval od 19 do 80 rokov (priemer 59,7 ± 12,38 rokov). Úplnú kúru akcelerovanej chemoimunoradiačnej terapie absolvovalo 27 pacientov, 23 pacientov dostalo len synchrónnu chemorádioterapiu (bez Roncoleukinu), 20 pacientov rôzne dôvody nedokončil plánovanú terapiu. Ožarovanie sa uskutočňovalo na lineárnom urýchľovači elektrónov Philips SL 75/5 s obmedzujúcou energiou brzdného žiarenia 6 MeV raz denne, 5-krát týždenne. Jednorazová fokálna dávka bola 3 Gy, celková fyzikálna fokálna dávka bola 51 Gy. Pri rozsiahlych nádorových léziách sa ožarovacie polia znížili po SOD 33 Gy. Po dosiahnutí 18; 33 a 48 Gy vyvolali intravenózne podanie vinkristínu, jedna dávka liečiva bola 0,6 mg/m2, t.j. v priemere 1 mg, celkovo - 3 mg.

Nasledujúci deň po nej boli predpísané deriváty nitrózomočoviny (lomustín 80 mg perorálne alebo karmustín 50 mg intravenózne). Počas 3 týždňov chemorádioterapie bolo podaných 6 injekcií cytostatík. Po ukončení kúry chemorádioterapie bola vykonaná kúra imunomodulačnej bioterapie s rekombinantným interleukínom-2, Roncoleukínom. Predpokladá sa, že hlavným účinkom roncoleukínu je aktivácia proliferácie antigénom aktivovaných T-lymfocytov a stimulácia prirodzených zabíjačských buniek.

Priebeh imunostimulačnej terapie sa začal pomaly intravenózne podanie 1 milión jednotiek Roncoleukin, rozpustený v 400 ml fyziologického roztoku s prídavkom 10% roztoku albumínu. Pri absencii nežiaducich reakcií sa dávka Roncoleukinu v nasledujúcich dňoch zvýšila na 1,5 milióna jednotiek. Celkovo bolo predstavených 10 miliónov kusov. Na konci terapie, po dvojtýždňovej prestávke, začala udržiavacia kúra chemoimunoterapie. Prvý deň bol pacientovi predpísaný 1 mg vinkristínu a na druhý deň prípravky nitrózomočoviny (160 mg lomustín alebo 100 mg karmustín). Ďalej sa Roncoleukin podával podľa opísanej schémy. Celkovo sa uskutočnili 4 takéto kurzy s intervalom 2 týždňov. Porovnanie výsledkov liečby malígnych gliómov sa uskutočnilo v homogénnych skupinách porovnateľných z hľadiska hlavných prognostických faktorov.

Priemerná dĺžka života pacientov, ktorí absolvovali celú chemoimunoradioterapiu pre glioblastóm, bola významne vyššia v porovnaní s pacientmi, ktorí dostávali iba chirurgickú liečbu alebo chirurgickú liečbu doplnenú chemoterapiou.

V porovnaní s inými skupinami sa nezistili žiadne štatisticky významné rozdiely, avšak so zvyšujúcim sa počtom zložiek terapie bol trend k zvýšeniu prežívania. U pacientov s anaplastickým astrocytómom existujú významné rozdiely v prežívaní (s<0.05) отмечены лишь между группами химиоиммунолучевой терапии и хирургического лечения. Следует особо отметить, что длительность госпитализации пациентов, получивших курс одновременной ускоренной химиоиммуно-лучевой терапии, составила 30 ± 5 дней по сравнению с 52 ± 12 дня% ми (p<0,001) при последовательном цитостатическом и лучевом воздействии. Переносимость лечения была удовлетворительной, и оно не сопровождалось существенным возрастанием числа и степени тя жести осложнений по сравнению с контролем.

Na základe získaných výsledkov možno vyvodiť nasledujúce závery. Použitie kombinovaných metód liečby pacientov s anaplastickými gliómami vedie k zvýšeniu priemernej dĺžky života. Použitie zrýchleného priebehu simultánnej chemoimunoradiačnej terapie pre glioblastómy môže zvýšiť jeho účinnosť.

Výrazne sa skráti aj pobyt pacienta v nemocnici bez zhoršenia výsledkov liečby. Osobitne treba poznamenať, že zintenzívnenie expozície u tejto skupiny pacientov nebolo sprevádzané výrazným zvýšením počtu a závažnosti komplikácií. Nemožnosť radikálneho odstránenia zhubných nádorov mozgu nevyhnutne viedla k potrebe zintenzívnenia liečby a kombinácie farmakologickej a radiačnej terapie.

Tým sa však zvyšuje aj frekvencia nežiaducich účinkov liečby. Vo väčšine štúdií, ktoré ich hodnotili, sa ako monoterapia použili deriváty nitrózomočoviny, čo zvýšilo priemernú dĺžku života z 9,4 na 12 mesiacov. v porovnaní s rádioterapiou. Zároveň bola u pacientov liečených chemorádioterapiou zaznamenaná myelosupresia a ťažká nauzea.

Ďalšie štúdie ukázali, že kombinácia nitrózomočoviny s vinkristínom a prokarbazínom zvyšuje tumoricídny účinok, ale zvyšuje aj počet vedľajších účinkov. So zvýšením dávky chemoterapeutických liekov sa zvyšuje frekvencia a polymorfizmus neurologických komplikácií. Z 94 pacientov s mozgovými nádormi, ktorí dostávali vysoké dávky chemoterapie s použitím etopozidu, karboplatiny, nitrózomočoviny, po ktorej nasledovala autotransplantácia kostnej drene, malo 54 % prípadov závažné neurologické poruchy, od mierneho omráčenia s halucinačným delíriom až po kómu. Všetky vznikli akútne, ako reakcia na zavedenie cytostatík.

Súbežná rádioterapia zároveň nielen zosilnila terapeutický účinok, ale aj zvýšila toxicitu liečby. Intratekálne a intravenózne podanie metotrexátu počas ožarovania celého mozgu u detí s akútnou lymfoblastickou leukémiou spôsobilo závažné neurologické komplikácie. Radiačná terapia v dávke 24 Gy v režime konvenčnej frakcionácie neprekračuje toleranciu mozgového tkaniva, ale po pridaní metotrexátu sa u 45 % pacientov rozvinula nekrotizujúca leukoencefalopatia. Za zmienku stojí najmä náročnosť interpretácie údajov získaných konvenčnou magnetickou rezonanciou. Napríklad po vysokodávkovanej chemoterapii v kombinácii s radiačnou liečbou nie je možné rozlíšiť známky poškodenia mozgového tkaniva a pokračujúceho rastu nádoru. Tu môže poskytnúť nespornú pomoc MR spektroskopia a PET. Zvlášť je potrebné poznamenať, že napriek skutočnosti, že zvýšenie jednorazových a celkových dávok, ako aj pridanie chemoterapie zvyšuje riziko vzniku rádionekrózy mozgu, miera prežitia pacientov s touto hroznou komplikáciou môže byť vyššia ako u iných.

Vo všeobecnosti možno uvažovať, že chemorádioterapia je nevyhnutnou súčasťou liečby primárnych a metastatických nádorov mozgu. Dopad by mal byť tým intenzívnejší, čím je proces bežnejší a čím kratšia je dĺžka života pacienta. Komplikácie z toho vyplývajúce sú nežiaduce, ale v moderných podmienkach nevyhnutná platba za zlepšenie výsledkov liečby takéhoto nepriaznivého kontingentu pacientov.

Keďže možnosti radikálnej chirurgickej intervencie sú obmedzené, je potrebné ďalšie hľadanie najracionálnejších schém farmakoradiačnej terapie s účinnou ochranou normálnych tkanív a využitím ďalších relatívne málo toxických (imunomodulátory, inhibítory angiogenézy) terapeutických faktorov.

3605 0

Konečným cieľom protirakovinovej terapie je radikálne vyliečenie pacienta.

Špecifické terapeutické úlohy sú stanovené v závislosti od morfologického typu malígneho novotvaru a jeho prevalencie (štádia ochorenia).

Pri malom a vnútri nádorového orgánu, bez metastáz alebo s jednotlivými regionálnymi metastázami je hlavnou úlohou radikálne odstránenie (a/alebo ožiarenie) primárneho nádoru (alebo jeho recidívy) a regionálnych metastáz.

Ďalšou úlohou je konsolidácia výsledkov radikálnej intervencie prostredníctvom systémovej (chemoterapia) alebo lokálnej (radiačnej) expozície. Pri veľkom nádore, ktorý presahuje orgán a/alebo pri prítomnosti viacerých regionálnych metastáz, vystupuje do popredia úloha zmenšiť objem nádorového tkaniva.

Tento prístup sa uskutočňuje lokálnou alebo systémovou expozíciou reťazca, aby sa zabezpečila následná možnosť radikálnej eradikácie nádoru a jeho regionálnych metastáz.

Pri diseminovaných formách novotvarov, keď je radikálne vyliečenie nemožné, sa vykonáva paliatívna liečba zameraná na predĺženie života pacienta na najvyššej možnej úrovni jeho kvality. Napokon, v terminálnom štádiu ochorenia je hlavným spôsobom pomoci pacientovi symptomatická liečba.

Mnoho rôznych terapeutických problémov, ktoré vznikajú v procese liečby pacientov s rakovinou, si teda vyžaduje riešenie otázok o vhodnosti použitia určitých typov špeciálnej liečby pre systémové aj lokálne účinky na ložiská nádoru.

V súčasnej fáze vývoja onkológie sú hlavnými metódami liečby pacientov s malígnymi nádormi chirurgické, ožarovacie a liečebné metódy. Žiadna z nich nemôže spĺňať požiadavky klinickej praxe a nespĺňa v plnej miere rôznorodosť úloh, ktoré tvoria program radikálnej liečby onkologických pacientov. Každá metóda má svoje výhody a nevýhody, svoje limity.

Zároveň je potrebné vziať do úvahy, že v klinickej onkológii sa nahromadili skúsenosti, ktoré umožňujú podmienečne rozdeliť všetky zhubné nádory do troch skupín, pre ktoré možno formulovať zásadné prístupy k plánovaniu vhodných liečebných metód [V.I. Chissov, E.S. Kiseleva, 1989).

Do prvej skupiny patria nádory s relatívne pomalým rastom a lokálnym alebo lokálno-regionálnym šírením, vysokým stupňom morfologickej diferenciácie (napríklad skvamocelulárny karcinóm hrtana, ústnej dutiny, krčka maternice, diferencovaný karcinóm štítnej žľazy a pod.).

Nádory tejto skupiny podliehajú spravidla lokálnym metódam liečby (chirurgia, rádioterapia), v pokročilých štádiách s prítomnosťou metastáz mimo regionálnej bariéry sa dopĺňajú systémovými metódami (chemoterapia, hormonálna terapia).

Do druhej skupiny patria nádory s rýchlym rastom, včasným lymfogénnym a hematogénnym šírením, nízkou alebo nediferencovanou morfologickou štruktúrou (napríklad Ewingov sarkóm, malobunkový karcinóm pľúc, non-Hodgkinove lymfómy, nediferencované formy rakoviny akejkoľvek lokalizácie a pod.). Hlavná úloha pri liečbe takýchto nádorov je priradená chemoterapii s povinným maximálnym účinkom na primárne zameranie a regionálne metastázy.

Preto je chemorádioterapia považovaná za optimálnu metódu liečby nádorov tejto skupiny, zatiaľ čo chirurgia, hormonálna a imunoterapia sú považované za doplnkové metódy zamerané na zvýšenie lokálne-regionálneho účinku.

Tretiu skupinu tvoria nádory s agresívnym infiltračným alebo infiltratívno-ulceróznym rastom, postupným lokálno-regionálnym šírením a výraznou schopnosťou metastázovať pri raste nádoru (napríklad skvamocelulárny a glandulárny karcinóm pľúc, rakovina žalúdka, pažeráka, prsníka, melanóm kože, niektoré typy sarkómov mäkkých tkanív).látky a pod.). Ide o najproblematickejšiu skupinu nádorov z hľadiska výberu spôsobu liečby.

Hlavná metóda liečby týchto nádorov je chirurgická, ale ako nezávislá metóda sa často ukazuje ako nedostatočne účinná alebo úplne neúčinná v rozšírenom procese. Odstránenie primárnej lézie by preto malo byť doplnené o ožarovanie a/alebo chemoterapiu, na ktoré nádory v tejto skupine ako celku nie sú príliš citlivé.

Na liečbu zhubných nádorov sa teda čoraz častejšie nepoužíva jedna metóda, ale ich spoločné (sekvenčne alebo súčasne) použitie. Na označenie takýchto situácií sa na základe myšlienky podstaty každej metódy liečby používajú špeciálne pojmy - kombinovaná, komplexná, kombinovaná a viaczložková liečba (obr. 9.43).

Ryža. 9.43. Možnosti využitia špeciálnych metód v liečbe onkologických pacientov.

Neutíchajúci záujem o hľadanie optimálnych možností liečby zhubných nádorov pretrváva.

Na základe klinických a biologických charakteristík zhubných nádorov a možností moderných metód liečby V.I. Chissov, E.S. Kiseleva (1989) sformuloval všeobecné princípy spoločného používania špeciálnych metód na liečbu onkologických pacientov:

1) odmietnutie postaviť sa proti metódam špeciálneho zaobchádzania a použitiu ich kombinácií;
2) hľadanie najefektívnejších schém komplexnej terapie na základe zvláštností lokalizácie, morfologickej štruktúry, klinických a biologických charakteristík nádorov, patogenetických a prognostických faktorov;
3) vývoj metód, ktoré zabezpečia nielen vyliečenie pacientov, ale aj ich sociálnu a pracovnú rehabilitáciu.

Kombinovaná liečba malígnych novotvarov

Kombinovaná liečba je typ liečby, pri ktorej sa používajú dve alebo viac rôznych metód, ktoré majú rovnaké zameranie na nádorový proces v zóne lokálnej regionálnej lézie a kompenzujú obmedzenia každej z nich samostatne.

V dôsledku toho kombinovaná metóda zahŕňa použitie dvoch rôznych, to znamená heterogénnych, účinkov zameraných na lokálne-regionálne ohniská: napríklad chirurgický + ožarovanie, ožarovanie + chirurgické, ožarovanie + chirurgické + ožarovanie atď.

Účelom rádioterapie ako súčasti kombinovanej metódy je predchádzať relapsom a metastázam u pacientov s operabilnými štádiami ochorenia a zvyšovať radikalitu liečby pri ekonomických a orgánovo zachovávajúcich výkonoch. Zo základných dôvodov by sa použitie radiačnej terapie v paliatívnych a skúšobných operáciách nemalo pripisovať kombinovanej liečbe.

Radiačná terapia v týchto prípadoch sleduje iný cieľ, má iné úlohy, ciele a metodickú podporu pre množstvo parametrov. Radiačná terapia ako súčasť kombinovanej metódy sa používa pred, počas alebo po operácii.

Predoperačná rádioterapia je najčastejšou zložkou kombinovanej liečby. Cieľom predoperačnej radiačnej expozície sú klinické a subklinické oblasti rastu nádoru.

Účinnosť terapie je zároveň zabezpečená implementáciou množstva mechanizmov protinádorových účinkov:

1) biologický potenciál nádoru je výrazne znížený v dôsledku úmrtia najvyššieho zhubného a dobre okysličeného, ​​t.j. najcitlivejšie bunky;
2) poškodenie subklinických ložísk rastu nádoru, čo výrazne znižuje riziko recidívy, implantácie a vzdialených metastáz;
3) zastaví sa parakankrotický zápal, zmenší sa objem nádoru a vytvorí sa „falošné puzdro“, ktoré ho obmedzuje od okolitých tkanív (pri predĺženom predoperačnom ožiarení), čo vytvára priaznivejšie podmienky pre chirurgický zákrok, zvyšuje ablasticitu a zvyšuje resekabilitu .

Indikácie pre predoperačnú rádioterapiu

Predoperačná (neoadjuvantná) rádioterapia je indikovaná pri nediferencovaných formách nádorov akejkoľvek lokalizácie, pri nádoroch s infiltračným rastom, šírením nádorového procesu mimo orgán a prítomnosťou metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách, ako aj pri lokalizácii nádor v blízkosti vitálnych štruktúr, kedy ho anatomická poloha obmedzuje a sťažuje vykonanie radikálnej operácie pri dodržaní zásad ablastiky. Zvlášť dôležitá je úloha predoperačnej rádioterapie pri ekonomických operáciách a operáciách zachovávajúcich orgány.

Dávky ionizujúceho žiarenia a expozičné režimy

Radiačná liečba môže byť skutočne účinná len vtedy, keď sa na nádor aplikuje dostatočne vysoká dávka. K dnešnému dňu sa predpokladá, že dávka žiarenia v predoperačnom období menšia ako 40 Gy (v priamom alebo ekvivalentnom vyjadrení) nie je schopná vyriešiť problémy, ktorým čelí radiačná terapia ako súčasť kombinovanej liečby.

Dlhodobé skúsenosti kombinovanej liečby ukazujú, že najvhodnejšie sú dva spôsoby predoperačného diaľkového ožarovania: klasický režim dávkovej frakcionácie - denné ožarovanie nádorových a regionálnych metastázových zón 2 Gy počas 4-5 týždňov pred celková fokálna dávka (SOD) 40-45 Gy; režim frakcionácie hrubej dávky - ožarovanie nádoru a oblastí regionálnej metastázy jedna ohnisková dávka (ROD) 4-5 Gy počas 4-5 dní na SOD 20-25 Gy (ekvivalent 30-36 Gy s konvenčnou frakcionáciou 2 Gy počas 3-4 týždňov).

Čas medzi koncom ožarovania a operáciou závisí od techniky ožarovania.

Po veľkofrakčnom ožiarení je potrebné operovať v priebehu nasledujúcich troch dní, maximálne počas prvého týždňa, pričom poškodenie normálnych tkanív ešte nie je realizované. Po klasickom variante ožarovania sa musí operácia vykonať po 2-3 týždňoch, nevyhnutných na obnovenie normálnych tkanív pred poškodením žiarením.

Intraoperačná rádioterapia

Výhody intraoperačnej radiačnej terapie sú v skutočnosti úplné tienenie normálnych tkanív, t.j. je implementovaný princíp ožarovania presne stanoveného objemu do presne definovanej hĺbky.

Zároveň ide o technicky zložitú metódu a ide o jednorazovú aplikáciu vysokej dávky (10-25 Gy) žiarenia do cieľa počas operácie.

Intraoperačné ožarovanie z hľadiska použitia ako zložky kombinovanej liečby je možné využiť rôznymi spôsobmi: ožarovanie nádoru pred jeho odstránením - variant predoperačnej radiačnej záťaže; ožarovanie lôžka nádoru po jeho odstránení - variant pooperačnej radiačnej terapie; variantom kombinovanej liečby je kombinácia pred- a pooperačného ožarovania.

Metóda intraoperačného ožarovania je zatiaľ v štádiu klinického experimentu. Svetové skúsenosti s jeho použitím v liečbe pacientov s rakovinou rôznej lokalizácie, primárnymi a recidivujúcimi sarkómami mäkkých tkanív však ukázali dobré výsledky bez negatívneho dopadu na frekvenciu a štruktúru intra- a pooperačných a radiačných komplikácií.

Predpokladá sa, že intraoperačná radiačná terapia je najracionálnejšia v prípadoch recidívy nádoru po opakovanom ožarovaní a kombinovanej liečbe, keď vonkajšie ožarovanie nie je účinné v dôsledku jazvových a trofických zmien v okolitých tkanivách.

Pooperačná radiačná terapia sa používa menej často ako predoperačná, aj keď niektorí onkológovia poukazujú na množstvo jej výhod: nádor sa odstráni ihneď po jeho zistení a nie po uplynutí času potrebného na ožiarenie, možnosť získania objektívneho a úplnejšieho intraoperačného informácie o prevalencii procesu a morfologickej štruktúre nádorov atď.

Viacerí onkológovia nepovažujú pooperačnú radiačnú terapiu za opodstatnenú z dôvodu rádiorezistencie nádorových buniek diseminovaných v rane a ich uvoľňovania za operačnú ranu. Zdá sa, že prísne diferencovaný prístup k vymenovaniu pooperačného ožarovania spája rôzne uhly pohľadu.

Indikácie pre pooperačnú rádioterapiu

Cieľom pooperačnej (adjuvantnej) radiačnej expozície sú subklinické nádorové ložiská a nádorové bunky, ktoré si zachovali životaschopnosť alebo ich komplexy rozptýlené počas operácie v oblasti chirurgickej intervencie. Plánovanie pooperačného ožarovania by malo byť prísne individuálne, berúc do úvahy charakteristiky vykonávanej operácie, údaje o morfologickej štruktúre nádoru a tkanivách pozdĺž resekčnej línie atď.

Pooperačná radiačná terapia sa odporúča vykonať v nasledujúcich situáciách:

1) s nedostatočným radikalizmom chirurgickej intervencie, porušením ablastík;
2) pre nádory s vysokým potenciálom recidívy;
3) pri odhalení väčšieho, ako sa očakávalo pred operáciou, prevalencia procesu;
4) s bežnými a nediferencovanými formami novotvarov, ktoré neboli podrobené predoperačnému ožiareniu;
5) pri niektorých formách rakoviny, ktorých zóny regionálnych metastáz nie sú zahrnuté v tkanivách odstránených počas operácie (napríklad parasternálne lymfatické uzliny pri rakovine prsníka).

O otázkach o indikáciách radiačnej terapie, spôsobe a čase jej realizácie vo vzťahu k chirurgickému zákroku sa rozhoduje po zhodnotení celkového stavu pacienta, charakteristík nádorového procesu (lokalizácia, šírenie, povaha a rýchlosť rastu nádoru; histologické vyšetrenie štruktúra a stupeň anaplázie) a možnosť vykonania a objem operácie .

Dávky a spôsoby pooperačného ožarovania. Pooperačnú radiačnú terapiu je vhodné začať najskôr 2-3 týždne po operácii, t.j. po zahojení rán a ústupe zápalových zmien v normálnych tkanivách.

Malo by sa vziať do úvahy, že normálne tkanivá po chirurgickom úraze sú v stave reaktívneho zápalu a sú citlivejšie na ožiarenie, zatiaľ čo nádorové bunky, ktoré sú v podmienkach anoxie a stratenej mitotickej aktivity, sú naopak veľmi rádiorezistentné.

Je zrejmé, že v tejto situácii je použitie vysokých ohniskových dávok pre lepší terapeutický účinok nemožné z dôvodu hrozby vážneho poškodenia normálnych tkanív.

Preto, aby sa zachovali normálne tkanivá, ožarovanie po operácii sa vykonáva iba metódou klasickej frakcionácie dávok - 1,8-2 Gy za deň alebo stredných frakcií (3-3,5 Gy) s ich rozdrvením na 2-3 frakcie s intervalom 4-5 hod.. Na dosiahnutie terapeutického účinku je potrebné aplikovať vysoké karcinocídne dávky - minimálne 50-60 Gy a zvýšiť dávku na oblasť neodstráneného nádoru alebo metastáz na 65-70 Gy.

Ak je potrebné ožarovať oblasti subklinického rozšírenia alebo regionálnej metastázy, v ktorých nebola vykonaná operácia (napríklad supraklavikulárne a parasternálne lymfatické uzliny pri rakovine prsníka), dávky sa môžu pohybovať v rozmedzí 45-50 Gy.

V niektorých prípadoch, najmä pri nádoroch lokalizovaných v zložitých topografických a anatomických oblastiach, možno brachyterapiu úspešne použiť na pooperačnú radiačnú terapiu, kedy sa v rane ponechávajú duté vodiče, ktorými sú potom privedené zdroje žiarenia.

Uvedené aspekty kombinovanej liečby nevyčerpávajú celú škálu problému. Označujú len hlavné všeobecné praktické smery metódy. Samozrejme, pre každú nosologickú formu malígneho nádoru má kombinovaná metóda svoje vlastné indikácie, znaky a limity.

Keďže výsledky kombinovanej liečby do značnej miery závisia od stupňa radiačného poškodenia nádoru, práve pri tomto type terapie sa široko používajú moderné vybavenie a rôzne metódy rádiomodifikácia.

Kombinovaná liečba malígnych novotvarov

Kombinovaná liečba by mala byť chápaná ako použitie dvoch alebo viacerých rovnakého typu, homogénne v biologických účinkoch, v rámci jednej metódy, metódy zamerané na lokálne regionálne ohniská (napríklad diaľková + kontaktná radiačná terapia).

Komplexná liečba malígnych novotvarov

Komplexná liečba je typ terapie, ktorý zahŕňa dva alebo viac heterogénnych protinádorových účinkov, lokálno-regionálneho a nevyhnutne systémového charakteru (kombinácia chirurgickej a/alebo radiačnej liečby s chemoterapiou, hormonálnou a bioterapiou).

Preto hovoríme o vykonávaní rôznych terapeutických opatrení v jednom alebo druhom slede, ktoré sa vyznačujú rôznymi účinkami na nádor a telo a sú zamerané na lokálno-regionálny proces, ako aj na deštrukciu nádorových buniek cirkulujúcich v krvný obeh alebo sa usadili v tkanivách mimo postihnutej oblasti. Vo všeobecnosti podľa literatúry komplexná liečba zvyšuje účinnosť operačných metód o 12-15%.

Komplexnú liečbu možno vykonať v nasledujúcich hlavných možnostiach:

Predoperačná radiačná liečba + chirurgická liečba + chemoterapia;
predoperačná chemorádioterapia + chirurgická liečba + chemoterapia;
chirurgická liečba + rádioterapia + hormonálna liečba;
chemoterapia + chirurgická liečba;
chemoterapia + radiačná terapia;
chirurgická liečba + chemoterapia alebo hormonálna liečba;
rádioterapia + chemoterapia + hormonálna terapia.

Terapia pečením teda zaujíma jedno z popredných miest v komplexnej metóde a bez nej nemožno liečbu nazvať komplexnou. Chemo-, hormonálne- a imunoterapeutické zložky komplexnej liečby sa využívajú tak na ovplyvnenie primárneho nádoru, ako aj na potlačenie prípadných subklinických metastáz a relapsov.

Chemoterapia ako súčasť komplexnej liečby, vykonávaná po chirurgickom zákroku za účelom potlačenia prípadných subklinických ložísk nádorového bujnenia, malígnych buniek v operačnej oblasti a krvného obehu, sa nazýva adjuvantná, profylaktická. Podľa definície by sa mala odlíšiť od terapeutickej chemoterapie ako nezávislý účinok na primárny, recidivujúci nádor a identifikované metastázy.

O účinnosti adjuvantnej chemoterapie už niet pochýb a bola preukázaná pri osteogénnom sarkóme, Ewingovom sarkóme, malígnych nádoroch semenníkov, nefrobpastóme a niektorých formách melanómu.

Zvýšená pozornosť v rámci komplexnej liečby sa venuje predoperačnej neoadjuvantnej) chemoterapii. Hlavným cieľom terapeutickej stratégie použitia tejto metódy je zníženie veľkosti nádoru a zníženie jeho agresivity na určité obdobie. Ďalej sa vykoná operácia a následné protinádorové opatrenia.

V dôsledku toho sa rozširujú indikácie na vykonávanie radikálnych operácií a zlepšujú sa ich výsledky. Systémovú chemoterapiu možno použiť aj pred liečbou ožarovaním alebo súčasne s ňou (zosilnenie účinku žiarenia cytostatikami), aby sa zvýšila jej účinnosť.

Výhody komplexnej terapie so zahrnutím neoadjuvantnej chemoterapie ako štádia neboli preukázané u všetkých malígnych nádorov. Môže byť však veľmi sľubný pri liečbe rakoviny prsníka, sarkómov mäkkých tkanív a kostí, retroperitoneálnych novotvarov atď.

V súvislosti s vývojom nových prístupov k medikamentóznej terapii malígnych nádorov, vytváraním nových tried liekov, vývojom vysokodávkových techník polychemoterapia (PCT) a vývoj spôsobov, ako znížiť ich toxické účinky, sa možnosti komplexnej liečby v budúcnosti určite rozšíria.

Viaczložková liečba malígnych novotvarov

Úspechy v molekulárnej biológii pri štúdiu charakteristík biológie nádorovej bunky umožňujú vyvinúť nové prístupy a metódy špeciálnej liečby malígnych novotvarov.

Spomedzi nich sa veľká pozornosť venuje hľadaniu možností na zvýšenie selektivity pôsobenia ionizujúceho žiarenia a cytostatík, t.j. možnosť eradikácie nádoru bez následných komplikácií, najmä neskorých, vedúcich k invalidite až smrti.

Z týchto pozícií viaczložková liečba nadobúda vedecký a praktický význam ako smer, ktorý zahŕňa spolu s tradičnými typmi liečby rakoviny aj metódy fyzikálno-chemických účinkov na nádor a/alebo organizmus.

Používanie tohto pojmu v súčasnej fáze rozvoja onkológie sa javí ako veľmi racionálne, predovšetkým z hľadiska všeobecnej orientácie lekára medzi početnými liečebnými metódami a zefektívnenia terminológie, čo ovplyvňuje kvalitu posudzovania výsledky protirakovinovej terapie.

Multikomponentná (multimodálna, multidisciplinárna) liečba je komplexná terapia, doplnená o využitie prostriedkov a metód, ktoré výrazne modifikujú citlivosť zhubných nádorov na chemo- a rádioterapeutické účinky a zvyšujú účinnosť liečby.

Predpokladom použitia modifikujúcich faktorov je základný princíp chemorádioterapie - maximálna deštrukcia nádoru s minimálnym poškodením okolitých normálnych tkanív a orgánov.

Tento princíp je možné uviesť do praxe rôznymi spôsobmi. Najmä na zväčšenie rozdielu medzi stupňom radiačného poškodenia nádoru a normálnych tkanív (inými slovami na predĺženie rádioterapeutického intervalu) možno použiť moderné vybavenie na radiačnú terapiu, nové metodické prístupy k ožarovacím režimom a dávkam. V chemoterapii boli tiež navrhnuté rôzne spôsoby implementácie princípu selektivity.

Takže na zvýšenie terapeutického intervalu cytostatík (zvýšenie rozdielu medzi terapeutickou a toxickou dávkou lieku) a zvýšenie účinnosti chemoterapie vznikajú nové cielené lieky, účinnejšie režimy a kombinácie ich použitia, spôsoby ochrany normálnej sa vyvíjajú tkanivá a orgány.

Spolu s tým je v súčasnom štádiu vývoja klinickej onkológie celkom efektívne využívať relatívne dostupné možnosti chemických a fyzikálnych účinkov, ktoré selektívne zvyšujú citlivosť nádorových buniek na medikamentóznu a/alebo radiačnú terapiu alebo chránia normálne tkanivá pred poškodením.

Ako také modifikátory sa používa hyperbarická oxygenácia, lokálna a celková hypoxia, látky synchronizujúce bunkový cyklus, umelá hyperglykémia a ultrazvuk. fotodynamická terapia, elektromagnetické polia v širokom frekvenčnom rozsahu, umelá hypertermia a pod.

Ešte väčšie klinické možnosti môžu byť v použití polyrádiomodifikácia, súčasné alebo sekvenčné použitie jednosmerných alebo viacsmerných rádiomodifikačných činidiel, berúc do úvahy charakteristiky nádoru.

V modernej klinickej onkológii existuje tendencia používať široký arzenál modifikujúcich metód ovplyvnenia takmer vo všetkých štádiách radikálnej a palpačnej liečby onkologických pacientov s reťazcom zvyšovania jej účinnosti, zlepšovania funkčnej a sociálnej a pracovnej rehabilitácie.

Viaczložkovú terapiu možno použiť u pacientov po radikálnych, paliatívnych a cytoredukčných chirurgických zákrokoch, ako aj u pacientov, ktorí nepodstúpili operáciu alebo dostali iba ožarovanie podľa radikálneho programu. V rámci tejto terapie je možné vykonávať operácie, vrátane opakovaných, v prvej alebo ďalšej fáze realizácie liečebného programu.

Republikový výskumný ústav onkológie a lekárskej rádiológie pomenovaný po N.N. Aleksandrov sa uskutočňujú rozsiahle štúdie o probléme zvyšovania účinnosti komplexnej liečby malígnych novotvarov pomocou chemo- a / alebo rádio-modifikujúcich činidiel a metód, a najmä umelej hypertermie a hyperglykémie.

Presvedčivo sa dokázalo, že prísne dávkované režimy umelej hypertermie a hyperglykémie vytvárajú možnosť predĺženia terapeutického intervalu a v konečnom dôsledku sa do praxe dostáva koncept selektívneho zvyšovania citlivosti nádoru na liečivé a radiačné účinky.

Modifikačné metódy sa naďalej intenzívne rozvíjajú a integrujú do celkovej stratégie liečby onkologických pacientov, keďže tento smer v onkológii má veľkú perspektívu.

Uglyanitsa K.N., Lud N.G., Uglyanitsa N.K.

Z pohľadu onkologického radikalizmu sa operačné zákroky v hlavných lokalizáciách zhubných nádorov dostali na hranicu svojich technických možností.
Radiačná terapia ako nezávislý benefit má aj množstvo závažných obmedzení, keďže úplné poškodenie nádorového parenchýmu možno vo väčšine prípadov dosiahnuť len sčítaním celkových dávok, ktoré zjavne presahujú toleranciu normálnych tkanív. To viedlo k myšlienke kombinovaného použitia týchto metód pri nádoroch, ktorých zlyhanie liečby je spôsobené lokálnymi relapsmi.
Pri prevažne metastatických malígnych novotvaroch sa dáva prednosť kombinácii chirurgickej intervencie alebo radiačnej terapie a niekedy oboch metód s chemoterapiou a hormonálnou terapiou. Pri systémových léziách sa používa aj kombinovaná chemo-radiačná liečba.

Keď sa radiačná terapia kombinuje s chirurgickým zákrokom výhody oproti chirurgickej metóde sa dosahujú iba v prípadoch, keď je možné dosiahnuť výrazné radiačné poškodenie nádoru. Zároveň sa v týchto situáciách s osobitnou naliehavosťou vynára otázka bezpečnosti normálnych tkanív obklopujúcich nádor.
Kombinovaná liečba nezahŕňa žiadnu kombináciu chirurgického zákroku a rádioterapie.

Kombinovaná liečba - ide o striktne definovaný pojem, ktorý zahŕňa jednak radikálny zásah, jednak radiačnú terapiu, ktorá je adekvátna stanoveným úlohám z hľadiska objemu ožarovaného cieľa, výšky celkových absorbovaných dávok, spôsobu ich drvenia. , ako aj interval medzi komponentmi kombinovanej metódy zodpovedajúci týmto parametrom .

Účel pred- a pooperačného ožarovania zjednotené a vypnuté v prevencii lokoregionálnej recidívy a v dôsledku toho do určitej miery aj vzdialených metastáz. K cieľu v týchto dvoch variantoch ožiarenia sú rôzne. V prípade predoperačnej expozície ide o klinické a subklinické oblasti rastu nádoru, v prípade pooperačnej expozície o hypotetické jednotlivé nádorové bunky alebo ich komplexy ponechané v rane a zachovanú životaschopnosť. Medzi úlohy predoperačného ožarovania patrí zníženie malígneho potenciálu novotvarov v dôsledku odumierania anaplastických, dobre okysličených, rádiosenzitívnych nádorových buniek a zmien v biologických kvalitách buniek, ktoré si zachovali životaschopnosť po subletálnych a potenciálne letálnych poraneniach.

Podúlohy predoperačnej rádioterapie môžu byť rôzne v závislosti od rozsahu a lokalizácie poškodenia a biologických charakteristík objektu ožarovania. Z toho vyplýva rozdiel v metodických prístupoch: výška absorbovaných dávok, spôsob ich rozdelenia, veľkosť predoperačného intervalu atď.
Ak sa pri ožarovaní veľkých nádorov sprevádzaných rozpadom a/alebo ťažkým parakanceróznym zápalom uprednostňuje klasická frakcionácia, ako vo väčšine prípadov pooperačnej rádioterapie, potom je v iných situáciách správnejšie zvoliť jednu z metód netradičnej frakcionácie dávok, keďže pri použití klasickej metódy sa bezdôvodne vzďaľuje Hlavná etapa kombinovanej liečby je chirurgická.

Pri malých léziách s nízkym rizikom subklinických ložísk, kedy nejde o zmenšenie objemu, ale o potlačenie malígneho potenciálu nádoru, možno odporučiť intenzívne koncentrovanú kúru (4 Gy denne počas 5 dní), ktorá sa osvedčila. v mnohých prípadoch.klinikách po celom svete vrátane ZSSR. Táto technika však nie je vhodná na trvalú supresiu subklinických metastáz v oblastiach, ktoré nepodliehajú chirurgickému zákroku, alebo ak je problematická možnosť úplného odstránenia lymfatických uzlín a vlákna, ako napríklad pri rakovine konečníka. Posledné uvedené situácie sú konzistentnejšie so schémami dynamickej frakcionácie dávok, ktoré kombinujú dobrý protinádorový účinok so šetrením normálnych tkanív obklopujúcich novotvar, čo určuje relatívne krátke trvanie predoperačného intervalu.

Dôležitým faktorom podmieňujúcim úspešnosť kombinovanej liečby je veľkosť intervalu medzi jej zložkami: radiačnou a chirurgickou,
Z hľadiska radiačného poškodenia sa všetky deje, ktoré sú predurčené na to, aby v nádore pod vplyvom žiarenia nastali, už počas radiačnej terapie alebo bezprostredne po jej ukončení, hoci morfologické zmeny zhubných novotvarov v tomto období ešte nie sú zachytené pri. úroveň svetla. Na základe toho je možné operovať ihneď po ukončení predoperačného ožarovania. Tomu však pri všetkých metódach takéhoto ožarovania, s výnimkou intenzívne koncentrovaného a jednotlivého ožarovania, bránia reakcie normálnych tkanív, ktoré sú v zóne ožarovania. Práve tie sa ukazujú ako rozhodujúce pri výbere dĺžky predoperačného intervalu.
Zároveň, keďže úlohy predoperačného ožarovania nezahŕňajú úplné zničenie malígnych nádorov, osud „reziduálneho“ nádoru sa stáva nevyhnutným. Faktom je, že po aplikácii predoperačných dávok (30-50 Gy) sa nádorové bunky, ktoré si zachovali životaschopnosť, začnú po krátkom čase znovu osídľovať. Rodí sa nová generácia nádorových buniek, ktorá v podstate nezaznamenala vplyv ionizujúceho žiarenia. Niekedy je malígny potenciál takýchto buniek vyšší ako priemer indikátorov primárneho nádoru v dôsledku prirodzeného výberu, ku ktorému došlo, pretože bunky, ktoré sú najviac rádiorezistentné, si zachovávajú svoju životaschopnosť a schopnosť repopulácie. Operácia by preto mala predchádzať procesu repopulácie, ktorá sa zaznamenáva spravidla v treťom týždni po ukončení predoperačného ožarovania (výkyvy závisia od množstva podaných dávok a spôsobu ich rozdelenia).

Tak vzniká „vidlička“. Z hľadiska zlepšovania onkologických výsledkov je potrebné operovať čo najvýkonnejšie; z pozície zníženia pooperačných komplikácií spôsobených radiačnými reakciami normálnych tkanív – neskôr, keď tieto reakcie ustúpia.
V každom prípade pri dnes používaných predoperačných dávkach ionizujúceho žiarenia a metódach ich fragmentácie by operácia mala nasledovať po ožiarení najneskôr o 2-3 týždne neskôr.

Z týchto dôvodov je vhodné začať s pooperačným ožarovaním v 3. – 4. týždni po zákroku.
Jednorazové predoperačné ožarovanie sa vykonáva v predvečer alebo bezprostredne pred operáciou. Po ožiarení intenzívne koncentrovanou metódou sa operácia vykonáva v prvých 3-5 dňoch. Použitie dynamickej frakcionačnej schémy vyžaduje 2-týždňový predoperačný interval. V niektorých prípadoch je potrebný interval 3-4 týždňov na ústup lokálnych radiačných reakcií po ožiarení klasickou metódou dávkou 40 Gy.
Vzhľadom na vyššie uvedené nemá zmysel vykonávať zložky kombinovanej liečby na rôznych klinikách: operovať v jednej, vykonávať radiačnú terapiu v inej. Technické problémy spojené s presunom pacientov nevyhnutne povedú k predĺženiu intervalu medzi ožiarením a operáciou, nehovoriac o strate informácií potrebných na realizáciu oboch zložiek.