INDIKÁCIE pre katetrizáciu môžu zahŕňať:
Neprístupnosť periférnych žíl pre infúznu terapiu;
Dlhodobé operácie s veľkou stratou krvi;
Potreba infúznej terapie vo veľkom objeme;
Potreba parenterálnej výživy, ktorá zahŕňa transfúziu koncentrovaných, hypertonických roztokov;
Potreba diagnostických a kontrolných štúdií meranie CVP (centrálny venózny tlak).
KONTRAINDIKÁCIE PV katetrizácie sú:
Syndróm hornej dutej žily:
Paget-Schroeterov syndróm (akútna trombóza podkľúčovej žily);
Ostré porušenia systému zrážania krvi v smere hypokoagulácie;
Miestne zápalové procesy v miestach katetrizácie žíl;
Vyjadrený respiračné zlyhanie s emfyzémom;
Obojstranný pneumotorax;
Poranenie kľúčnej kosti.
Pri neúspešnom CPV alebo jeho nemožnosti sa na katetrizáciu používajú vnútorné a vonkajšie jugulárne alebo femorálne žily.
Podkľúčová žila začína od spodnej hranice 1. rebra, obchádza ho zhora, odchyľuje sa dovnútra, dole a mierne dopredu v mieste pripojenia k 1. rebru predného scalene svalu a vstupuje do hrudnej dutiny. Za sternoklavikulárnym kĺbom sa spájajú s vnútornou jugulárnou žilou a tvoria brachiocefalickú žilu, ktorá v mediastíne s rovnakou ľavou stranou tvorí hornú dutú žilu. Pred PV je kľúčna kosť. Najvyšší bod PV je anatomicky určený na úrovni stredu kľúčnej kosti v jej hornej hranici.
Laterálne od stredu kľúčnej kosti je žila umiestnená vpredu a smerom nadol podkľúčová tepna. Mediálne za žilou sa nachádzajú snopčeky predného scalenového svalu, arteria subclavia a potom kupola pohrudnice, ktorá stúpa nad sternálnym koncom kľúčnej kosti. PV prechádza pred bránicovým nervom. Vľavo sa hrudný lymfatický kanál vlieva do brachiocefalickej žily.
Pre CPV sú potrebné prípravky: roztok novokaínu 0,25% - 100 ml; roztok heparínu (5000 IU v 1 ml) - 5 ml; 2% roztok jódu; 70 ° alkohol; antiseptikum na ošetrenie rúk lekára vykonávajúceho operáciu; cleol. sterilné nástroje: hrot so skalpelom; striekačka 10 ml; injekčné ihly (subkutánne, intravenózne) - 4 kusy; ihla na katetrizáciu punkčnej žily; chirurgická ihla; držiak ihly; nožnice; chirurgické svorky a pinzety, 2 kusy; intravenózny katéter s kanylou, zátkou a vodičom s hrúbkou zodpovedajúcou priemeru vnútorného lúmenu katétra a dvakrát tak dlhými, ako je tento; nádoba na anestetikum, bix s plachtou, plienka, gázová maska, chirurgické rukavice, obväzový materiál (guličky, obrúsky).
Katetrizačná technika
Miestnosť, kde sa vykonáva CPV, by mala byť so sterilnou operačnou sálou: šatňa, jednotka intenzívnej starostlivosti alebo operačná sála.
Pri príprave na CPV je pacient umiestnený na operačnom stole s hlavou zníženou o 15°, aby sa zabránilo vzduchovej embólii.
Hlava je otočená v opačnom smere ako prepichnutá, ruky sú natiahnuté pozdĺž tela. Za sterilných podmienok je stovka pokrytá vyššie uvedenými nástrojmi. Lekár si umyje ruky ako pred bežnou operáciou, nasadí si rukavice. Operačné pole sa dvakrát ošetrí 2% roztokom jódu, prekryje sa sterilnou plienkou a ešte raz sa ošetrí 70° alkoholom.
Podkľúčový prístup Injekčnou striekačkou s tenkou ihlou sa intradermálne injikuje 0,5 % roztok prokaínu, aby sa vytvorila „citrónová kôra“ v bode, ktorý sa nachádza 1 cm pod kľúčnou kosťou na línii oddeľujúcej strednú a vnútornú tretinu kľúčnej kosti. Ihla sa posúva mediálne smerom k hornému okraju sternoklavikulárneho kĺbu a nepretržite predpisuje roztok prokaínu. Ihla sa prevlečie pod kľúčnu kosť a tam sa vstrekne zvyšok prokaínu. Ihla sa vyberie hrubou ostrou ihlou, ktorá obmedzí hĺbku jej vpichu ukazovákom, koža sa prepichne do hĺbky 1-1,5 cm v mieste "citrónovej kôry". Ihla sa odstráni V injekčnej striekačke s objemom 20 ml až polovičný prírastok 0,9 % roztok chloridu sodík, nasaďte nie veľmi ostrú (aby sa predišlo prepichnutiu tepny) ihlu dlhú 7–10 cm s tupo skoseným koncom. Smer skosenia by mal byť vyznačený na kanyle. Pri zavádzaní ihly má byť jej skosenie orientované v kaudálno-mediálnom smere. Ihla sa vloží do vpichu, ktorý bol predtým urobený ostrou ihlou (pozri vyššie), pričom hĺbka možného vpichu ihly by mala byť obmedzená ukazovákom (nie viac ako 2 cm). Ihla sa posúva mediálne smerom k hornému okraju sternoklavikulárneho kĺbu, pričom pravidelne ťahá piest späť a kontroluje tok krvi do injekčnej striekačky. Ak sa to nepodarí, ihla sa posunie späť bez jej úplného odstránenia a pokus sa zopakuje, pričom sa zmení smer postupu o niekoľko stupňov. Hneď ako sa v injekčnej striekačke objaví krv, časť z nej sa vstrekne späť do žily a nasaje sa späť do injekčnej striekačky, čím sa dosiahne spoľahlivý spätný tok krvi. V prípade prijatia pozitívny výsledok požiadajte pacienta, aby zadržal dych a vybral injekčnú striekačku z ihly, pričom prstom stisnite jej otvor. Do ihly sa ľahkými skrutkovacími pohybmi vloží vodiaci drôt až do polovice, jeho dĺžka je dvaapolkrát väčšia ako dĺžka katétra . Pacient je opäť požiadaný, aby zadržal dych, vodič sa odstráni, otvor katétra sa uzavrie prstom a potom sa naň nasadí gumená zátka. Potom sa pacientovi nechá dýchať. Ak je pacient v bezvedomí, všetky manipulácie súvisiace s odtlakovaním lúmenu ihly alebo katétra umiestneného v podkľúčovej žile sa vykonávajú počas výdychu.Katéter je pripojený k infúznemu systému a pripevnený ku koži jediným hodvábnym stehom. Aplikujte aseptický obväz.
Komplikácie
Nesprávna poloha vodiaceho drôtu a katétra.
To vedie k:
Porušenie srdcového rytmu;
Perforácia steny žily, srdca;
Migrácia cez žily;
Paravazálne podanie tekutiny (hydrotorax, infúzia do vlákna);
Krútenie katétra a vytvorenie uzla na ňom.
V týchto prípadoch je potrebná korekcia polohy katétra, pomoc konzultantov a prípadne jeho odstránenie, aby nedošlo k zhoršeniu stavu pacienta.
Punkcia podkľúčovej tepny zvyčajne nevedie k vážnym následkom, ak je včas určená pulzujúcou jasne červenou krvou.
Aby sa zabránilo vzduchovej embólii, je potrebné udržiavať tesnosť systému. Po katetrizácii je zvyčajne predpísaná röntgenová kontrola. hrudník aby sa vylúčil možný pneumotorax.
Pri dlhodobom pobyte katétra v PV sa môžu vyskytnúť nasledujúce komplikácie:
trombóza žily.
Trombovaný katéter,
Trombo- a vzduchová embólia, infekčné komplikácie (5 - 40 %), ako hnisanie, sepsa atď.
Aby sa predišlo týmto komplikáciám, je potrebné sa o katéter správne starať. Pred všetkými manipuláciami by sa mali ruky umyť mydlom a vodou, vysušiť a ošetriť 70 ° alkoholom. Na prevenciu AIDS a sérovej hepatitídy sa používajú sterilné gumené rukavice. Nálepka sa denne mení, koža okolo katétra je ošetrená 2% roztokom jódu, 1% roztokom brilantnej zelenej alebo metylénovej modrej. Infúzny systém sa mení denne. Po každom použití sa katéter prepláchne roztokom heparínu, aby sa vytvoril "heparínový zámok". Je potrebné dbať na to, aby sa katéter nenaplnil krvou. Katéter sa mení pozdĺž vodiča po 5-10 dňoch s úplnou prevenciou komplikácií. Ak k tomu dôjde, katéter sa okamžite odstráni.
CPV je teda dosť komplikovaná operácia, ktorý má svoje vlastné indikácie, kontraindikácie. O individuálne vlastnosti pacient, porušenie techniky katetrizácie, opomenutia v starostlivosti o katéter, môžu nastať komplikácie s poškodením pacienta, preto sú vytvorené pokyny pre všetky úrovne zdravotníckeho personálu s tým súvisiace (ošetrujúci lekár, tím vedúci CZZ, zdravotná sestra manipulačná miestnosť). Všetky komplikácie je potrebné na oddelení podrobne zaznamenať a rozobrať.
Prístup k PV môže byť buď podkľúčový alebo supraklavikulárny. Prvý z nich je najbežnejší (pravdepodobne kvôli jeho skoršiemu zavedeniu). Existuje veľa bodov na punkciu a katetrizáciu podkľúčovej žily, niektoré z nich (pomenované podľa autorov) sú znázornené na obrázku.
Široko používaný je Abaniakov bod, ktorý sa nachádza 1 cm pod kľúčnou kosťou pozdĺž čiary oddeľujúcej vnútornú a strednú tretinu kľúčnej kosti (v podkľúčovej jamke). Z vlastnej skúsenosti možno nájsť bod (toto je dôležité najmä u obéznych pacientov), ak je druhý prst ľavej ruky (s CPV vľavo) umiestnený na jugulárnom záreze hrudnej kosti a prvý a tretí sklíčko pozdĺž dolného a horného okraja kľúčnej kosti, kým prvý prst nevstúpi do podkľúčovej jamky. Ihla na PV punkciu by mala byť nasmerovaná pod uhlom 45 ku kľúčnej kosti v projekcii sternoklavikulárneho spojenia medzi kľúčnou kosťou a 1 rebrom (pozdĺž línie spájajúcej prvý a druhý prst), nemala by byť prepichnutá hlbšie.
ROZPOZNANIE TEPENNEJ PUNKCIE A PREVENCIA VZDUCHOVEJ EMBOLIZMY.
Všetci pacienti s normál krvný tlak a normálneho napätia kyslíka v krvi, prepichnutie tepny ľahko spoznáte podľa pulzujúceho prúdu a jasne červenej farby krvi. U pacientov s hlbokou hypotenziou alebo významnou arteriálnou desaturáciou však tieto príznaky nemusia chýbať. Ak existujú pochybnosti o tom, či je vodiaca ihla v žile alebo tepne, cez kovový vodič by sa mal do cievy zaviesť jednolumenový katéter číslo 18, ktorý je dostupný vo väčšine súprav. Tento krok nevyžaduje použitie expandéra. Katéter môže byť pripojený k tlakovému prevodníku na identifikáciu žily pulzná vlna a venózny tlak. Na stanovenie krvných plynov z katétra a z akejkoľvek inej tepny je možné súčasne odobrať dve rovnaké vzorky krvi. Ak je obsah plynov výrazne odlišný - katéter do žily.
Pacienti s nezávislé dýchanie mať negatívny venózny tlak v hrudníku v čase nádychu. Ak katéter voľne komunikuje s vonkajším vzduchom, tento podtlak môže vtiahnuť vzduch do žily, čo vedie k vzduchovej embólii. Aj malé množstvo vzduchu môže byť smrteľné, najmä ak sa dostane do systémového obehu cez defekt predsieňového alebo komorového septa. Aby sa predišlo takejto komplikácii, musí byť ústie katétra neustále uzavreté a v čase katetrizácie musí byť pacient v Trendelenburgovej polohe. Ak dôjde k vzduchovej embólii, aby sa zabránilo vstupu vzduchu do výtokového traktu pravej komory, pacient by mal byť umiestnený do Trendelenburgovej polohy s telom nakloneným doľava. Na urýchlenie resorpcie vzduchu by sa mal podávať 100 % kyslík. Ak je katéter v srdcovej dutine, mala by sa použiť aspirácia vzduchu.
PREVENTÍVNE ANTIBIOTIKÁ.
Väčšina štúdií profylaktického používania antibiotík ukázala, že táto stratégia bola sprevádzaná znížením infekčných komplikácií zahŕňajúcich krvný obeh. Používanie antibiotík sa však neodporúča, pretože prispieva k aktivácii mikroorganizmov citlivých na antibiotiká.
Starostlivosť o manipulačné miesto
MASTI, PODKOŽNÉ MANŽETY A OBVAZY
Aplikácia antibiotickej masti (napr. basitramycín, mupirocín, neomycín alebo polymyxín) na miesto katétra zvyšuje výskyt plesňovej kolonizácie katétra, podporuje aktiváciu baktérií rezistentných na antibiotiká a neznižuje počet infekcií katétra. zahŕňajúce krvný obeh. Tieto masti by sa nemali používať. Podobne použitie striebrom impregnovaných hypodermických manžiet neznižuje infekcie katétra postihujúce krvný obeh, a preto sa neodporúča. Pretože údaje o optimálnom type obväzu (gáza vs. priehľadné materiály) a optimálnej frekvencii obväzu sú protichodné, nemožno urobiť odporúčania založené na dôkazoch.
Kapitola 23^ Anatomické a topografické základy kardiovaskulárneho systému a metódy invazívnych manipulácií
Predpokladom modernej intenzívnej liečby pacientov je vnútrožilové podávanie vysokorýchlostných liečivých látok a infúzne roztoky. Lekári vo svojej praxi široko používajú periférne a centrálne žily. Často sa uchyľujú k punkcii tepien a katetrizácii aorty, intrakardiálnemu podávaniu liekov. Výber najoptimálnejšej metódy pri liečbe pacientov vo vážnom stave (av terminálnom štádiu), znalosť anatomického a topografického uloženia ciev a srdca, základov punkcie a techniky katetrizácie žíl a tepien požadovaný.
^ 23.1. Anatomické a topografické základy kardiovaskulárneho systému
Cievy: žily a tepny. Povrchové žily sú vyvinutejšie na chrbte ruky ako na povrchu dlane. Najvyššia hodnota má systém mediálnych a laterálnych safénových žíl ramena. Obe tieto žily začínajú z venózneho plexu ruky a komunikujú spolu. Mediálna saphenózna žila prebieha pozdĺž vnútorného povrchu Horná končatina, a bočné - na vonkajšej strane. Možno pozorovať rôzne varianty ich anatomického umiestnenia (obr. 23.1).
^ Stredná safénová žila ramena (v. basilica) je priamym pokračovaním IV dorzálnej metakarpálnej žily (obr. 23.2). Začína na chrbte ruky a ide hore zadným povrchom predlaktia, potom postupne prechádza k jeho palmárnemu povrchu, pozdĺž ktorého mediálneho okraja dosahuje ohyb lakťa. Často na predlaktí je stredná safénová žila prezentovaná vo forme dvoch vetiev. V ohybe lakťa dostáva žila medziľahlá žila lakťa. Po zvýšení v
Ryža. 23.1. Možnosti umiestnenia saphenóznych žíl hornej končatiny (a, b, c).
1 - stredná safénová žila; 2 - laterálna saféna; 3 - stredná žila lakťa.
Ryža. 23.2. Začiatok saphenóznych žíl hornej končatiny.
1 - mediálne, 2 - bočné.
Ryža. 23.3. Systém povrchových žíl hornej končatiny.
1 - stredná safénová žila; 2 - laterálna saféna; 3 - stredná žila lakťa; 4 - axilárna žila; 5 - podkľúčová žila; 6 - vnútorná jugulárna žila; 7 - brachiocefalická žila.
Kaliber, stredná saféna prebieha pozdĺž mediálneho okraja m. biceps brachii približne do stredu hornej časti ramena (obr. 23.3), kde preniká pod fasciu ramena. Ďalej žila pokračuje pozdĺž mediálneho okraja brachiálna artéria a po dosiahnutí axilárnej oblasti sa stáva axilárnou žilou. Na rozdiel od laterálnej safény ramena
Mediál nemá žiadne ostré ohyby, ventily a preto je možné ho použiť na inštaláciu centrály venózny katéter[Rosen M. a kol., 1986].
^ Laterálna saféna ramena (v. cephalica) je priamym pokračovaním prvej dorzálnej metakarpálnej žily (obr. 23.4), ktorá prechádza do predlaktia a stáva sa laterálnou safénou
Ryža. 23.4. Začiatok laterálnej safény ramena. 1 - dorzálna metakarpálna žila; 2 - laterálna saféna.
Žila ruky. Smerom nahor prechádza okolo zápästného kĺbu a nasleduje najprv pozdĺž laterálnej časti predlaktia. Na hranici dolnej a strednej tretiny predlaktia prechádza na jeho prednú (dlaňovú) plochu a dosahuje ohyb lakťa. Tu sa táto žila spája so strednou safénovou žilou ramena cez strednú žilu lakťa. Potom žila prechádza do ramena a pozdĺž bočného povrchu bicepsového svalu ramena stúpa k dolnej hranici veľkého hrudný sval. Tu sa prudko stáča dovnútra, perforuje klavikulárno-sternálnu fasciu, prechádza pod kľúčnou kosťou a vlieva sa do axilárnej žily, pričom v tomto mieste zviera takmer pravý uhol, čo je prekážkou zavedenia centrálneho venózneho katétra. Môžu existovať aj anatomické variácie. Laterálna saféna ramena môže odtekať nie do axilárnej, ale do vonkajšej jugulárnej žily, alebo sa môže rozdeliť na menšie žily. Jedna z žíl môže prúdiť do vonkajšej jugulárnej a druhá do axilárnej žily. V blízkosti sútoku sa spravidla nachádzajú ventily, ktoré sťažujú prechod katétra.
^ Stredná žila lakťa (v. intermedia cubiti) začína od neskor-
Ral saphenózna žila ramena horná tretina predlaktia, ide zdola nahor a mediálne, šikmo pretína lakťovú jamku a cez lakťový záhyb prechádza do strednej safény ramena. Niekedy stredná žila lakťa nemá jeden, ale dva alebo tri kmene. Vlievajú sa do nej safény prednej plochy predlaktia, niekedy intermitentne sa vyskytujúca stredná žila predlaktia (pozri obr. 23.3).
^ axilárna žila (v. axillaris) sa nachádza v axilárnej oblasti pred tepnou s rovnakým názvom. Od dolného okraja m. pectoralis minor stúpa až do hornej časti axilárnej oblasti a na úrovni dolného okraja 1. rebra prechádza do podkľúčovej žily. V tej istej oblasti do nej prúdi laterálna saféna. Axilárna žila je hlavným zberačom venóznej krvi z hlbokých a povrchových žíl paže. Na punkciu axilárnej žily je najvhodnejšia jej distálna, povrchovo umiestnená časť.
^ podkľúčová žila (v. subclavia) je priamym pokračovaním axilárnej žily. Začína na spodnej ploche 1. rebra, nachádza sa na jeho prednej ploche a prechádza
Ryža. 23.5. Topografia hlavných krvných ciev podkľúčovej oblasti a krku.
1 - horná dutá žila; 2 - pravá brachiocefalická žila; 3 - ľavá tricephalická žila; 4 - podkľúčová žila; 5 --^ judclavikulárna artéria; 6 - predný scalene sval; 7 - vnútorná jugulárna žila; 8 - spoločná krčná tepna; 9 - vonkajšia jugulárna žila; IO - sternocleidomastoideus sval.
Na hornom okraji rebra sa odchyľuje dovnútra, dole a mierne dopredu (obr. 23.5). Podkľúčová žila sa nachádza v preskalenovom priestore (spatium antescalenum), pred úponom predného scalenového svalu na 1. rebro, do hrudnej dutiny, kde sa spája s vnútornou jugulárnou žilou za sternoklavikulárnym kĺbom a tvorí s ňou brachiocefalická žila(v. brachiocephalica). Miesto
Fúzia podkľúčovej žily s vnútornou jugulárnou sa nazýva ľavý alebo pravý venózny uhol. Celá dĺžka podkľúčovej žily je vpredu pokrytá kľúčnou kosťou. Nemá žiadne chlopne ani sklerotické zmeny. Jeho smer pripomína oblúk, najvyššia časť ktorá sa nachádza v strede kľúčnej kosti, kde žila stúpa k jej hornej hranici.
V celej žile je sprevádzaná podkľúčovou tepnou. Jeho bočná časť sa nachádza za a nad žilou. Tepna a žila spolu prekračujú hornú hranicu 1. rebra. Stredná časť tepny leží za podkľúčovou žilou a je od nej oddelená vláknami predného scalenového svalu. Za tepnou sa nachádza kupola pohrudnice, ktorá stúpa nad sternálnym koncom kľúčnej kosti.
Lekár vykonávajúci katetrizáciu podkľúčovej žily by si mal byť vedomý nebezpečenstva poranenia nielen kupoly pohrudnice, ale aj hrudného vývodu, ktorý prebieha vľavo nad vrcholom pľúc a ústi do ľavého žilového uhla.
Za podkľúčovou žilou je bránicový nerv, ktorý prechádza žilou vo vertikálnom smere.
Podkľúčová žila má veľký priemer (15-25 mm u dospelých) a ľahko sa prepichne zo supraklavikulárneho alebo podkľúčového prístupu. Väčšina lekárov preferuje katetrizáciu podkľúčovej žily z podkľúčového prístupu. Podkľúčový prístup lepšie využíva anatomické orientačné body, preto sa ukázal ako najbezpečnejší. Keďže táto žila pri punkcii nekolabuje a pri nádychu sa v nej vytvára podtlak, je predpokladom prevencia vzduchovej embólie.
^ Vnútorná jugulárna žila (v. jugu-laris interna) - veľká žila, pomocou ktorej je možné podobne ako podkľúčnu zaviesť krátky alebo centrálny venózny katéter. Jeho vetvy sú rozdelené na intrakraniálne a extrakraniálne. Začínajúc v jugulárnom foramen lebky, v ktorej má rozšírenie, vnútorná jugulárna žila klesá a spája sa s podkľúčovou žilou za sternoklavikulárnym kĺbom a vytvára brachiocefalickú žilu.
Viedeň. V mieste chlopne, 1 cm nad kľúčnou kosťou, má táto žila, rovnako ako v počiatočnom úseku, rozšírenie.
Na krku sa vnútorná jugulárna žila nachádza spolu s krčnou tepnou a blúdivým nervom v jednom puzdre spojivového tkaniva, najprv za, a potom laterálne a trochu vpredu od vnútornej krčnej tepny. Ďalej nadol ide žila laterálne od spoločnej krčnej tepny. Nervus vagus sa nachádza medzi nimi a zozadu. Celý neurovaskulárny zväzok sa nachádza na hlbokých svaloch krku. Na svojej ceste ku krku je vnútorná jugulárna žila pokrytá sternocleidomastoidným svalom. Spodná časť žily sa nachádza medzi nohami hrudnej a klavikulárnej hlavy tohto svalu a je pritlačená k zadnej ploche svalu fasciou. Za žilou, na spodnej časti krku, sa nachádza podkľúčová tepna s jej vetvami, bránicový a vagusový nerv a kupola pleury. Hrudný kanál ústi do ľavého žilového uhla a lymfatický (pravý hrudný) kanálik do pravého. Žila má schopnosť výrazne meniť svoj vnútorný objem v závislosti od prietoku krvi. Obe brachiocefalické žily tvoria hornú dutú žilu.
Anatomické orientačné body nie sú vždy rozlíšiteľné. U obéznych pacientov s krátkym krkom nemusí byť sternokleidomastoidný sval viditeľný. V tomto prípade sa odporúča palpovať iné, rozlíšiteľnejšie útvary – štítnu chrupku, krčnú tepnu [Rosen M. et al., 1986].
^ Vonkajšia jugulárna žila (v. jugu-laris externa) má oveľa menší priemer ako vnútorný a jeho kanylácia je pomerne zriedkavá. Žila môže byť použitá na zavedenie katétra u dospelých aj detí, pretože vzhľadom k jeho povrchové
Lokalizácia rizika traumatických komplikácií je menšia ako pri punkcii hlbokých žíl krku.
Začal zozadu ušnica, z oblasti mandibulárnej jamky zostupuje vonkajšia krčná žila pokrytá podkožným svalom krku (t. platysma), pričom zvonka šikmo pretína sternocleidomastoideus. Po dosiahnutí zadného okraja táto žila v podkľúčovej oblasti prúdi do podkľúčovej žily, často v spoločnom kmeni s prednou jugulárnou žilou. Má nestálu šírku a chlopne v oblasti sútoku s podkľúčovou žilou.
^ Femorálna žila(v. femoralis) - hlavná žila, cez ktorú sa uskutočňuje odtok z hlbokých a povrchových žíl dolnej končatiny (obr. 23.6). Vo femorálnom trojuholníku sa femorálna žila nachádza mediálne od femorálnej artérie a v tejto polohe prechádza pod inguinálne väzivo, kde prechádza do ilickej žily. Femorálny kanál je umiestnený mediálne od žily. Veľká saféna na nohe(v. saphena magna) vteká do stehennej žily vpredu, pod inguinálnym väzom. Laterálne od stehennej tepny, vo femorálnom trojuholníku, je femorálny nerv. Femorálna žila je pokrytá povrchovou a hlbokou fasciou stehna. V týchto vrstvách sú povrchové vetvy stehennej tepny a horná časť veľkej safény nohy, Lymfatické uzliny a rôzne povrchové nervy.
Katetrizácia a dokonca punkcia femorálnej žily sú často sprevádzané ťažkými komplikáciami (trombóza femorálnych a bedrových žíl, tromboflebitída, pľúcna embólia) [Rosen M. et al., 1986].
Vysoký je aj počet komplikácií spojených s punkciou a katetrizáciou stehennej tepny. Medzi rizikové faktory patrí bežné choroby(hypertenzia, ateroskleróza), lokálne
Ryža. 23.6. Topografický vzťah ciev a nervov vo femorálnom trojuholníku.
1 - inguinálne väzivo; 2 - stehenná tepna; 3 - stehenná žila; 4 - tenký sval; 5 - sval na mieru; 6 - stehenný nerv.
Identifikované ochorenia (aneuryzma, aterosklerotické plaky) a použitie antikoagulancií. Stehenná tepna by mala byť prepichnutá iba v extrémnych prípadoch. Najbezpečnejšia punkcia radiálnej artérie (obr. 23.7).
srdce (cor)- svalový dutý orgán majúci tvar zrezaného
Ryža. 23.7. Tepny predlaktia a ruky.
A - palmárny povrch; B - zadná plocha. Kruh označuje miesto vpichu radiálnej artérie.
Kužeľ. Pozostáva zo štyroch komôr: pravej a ľavej predsiene, pravej a ľavej komory. Odkysličená krv vstupuje do pravej predsiene z hornej a dolnej dutej žily a potom cez pravý atrioventrikulárny otvor (trikuspidálna chlopňa) do pravej komory. Cez pľúcnu chlopňu krv vstupuje do pľúcneho kmeňa, odkiaľ je posielaná cez pľúcne tepny do pravých a ľavých pľúc. Po prechode kapilárnou sieťou pľúc je krv nasýtená kyslíkom a stáva sa arteriálnou. Cez štyri pľúcne žily ide do ľavej predsiene. Cez ľavý atrioventrikulárny otvor (mitrálna chlopňa) krv vstupuje do ľavej komory, cez aortálny otvor (aortálne chlopne) ide do aorty a šíri sa po celom tele. Po dodaní kyslíka do tkanív a absorpcii oxidu uhličitého sa krv stáva žilovou. Kapiláry sú znovu spojené a vytvárajú žily, ktoré sa zbierajú
V dvoch veľkých kmeňoch - hornej a dolnej dutej žile. Toto začarovaný kruh sa nazýva všeobecný kruh krvného obehu, v ktorom je malý kruh (z pravej komory do ľavej predsiene) a veľký kruh (z ľavej komory do pravej predsiene) [Sinelnikov R. D., Sinelnikov Ya. R., 1996].
Pravá strana srdca leží hlavne v prednej časti tela, ľavá - v zadnej časti. Vertikálna os srdca je v stoji sklonená pod uhlom 40° k horizontálnej rovine, takže predsieň je viac vzadu ako nad komorou [ICRP, 1977].
Srdce sa nachádza hlavne za hrudnou kosťou (obr. 23.8). Hranica jeho vrcholu je bod umiestnený v piatom medzirebrovom priestore, 1,5-2 cm vo vnútri od ľavej strednej klavikulárnej línie. Spodná hranica srdca sa nachádza na úrovni dolného okraja tela hrudnej kosti.
tóny mitrálnej chlopne počuť nad hrotom srdca
Ryža. 23.8. Projekcia srdca, jeho chlopní a hlavné plavidlá na prednej hrudnej stene.
A aorta (kvôli lepšej vodivosti) - vpravo od hrudnej kosti v druhom medzirebrovom priestore. Zvuky trikuspidálnej chlopne sú počuť na úrovni V-VI rebrovej chrupavky vpravo od hrudnej kosti. Zvuky chlopní pľúcneho kmeňa sú počuť v druhom medzirebrovom priestore vľavo od okraja hrudnej kosti.
U detí a mladých ľudí je posunutie hrudnej kosti veľmi veľké, zatiaľ čo u starších ľudí môže byť výrazne obmedzené. Pri deformáciách hrudnej kosti nie je možné účinne tlačiť srdce na hrudné stavce. Ak je srdce posunuté zo svojej anatomickej strednej polohy medzi hrudnou kosťou a stavcami, potom je nepriama masáž kontraindikovaná.
Deformácie chrbtice (lordóza, kyfóza a skolióza) môžu tiež
Zasahovanie do stláčania hrudníka. U pacientov s emfyzematóznym a sudovitým hrudníkom je strata jeho elasticity kontraindikáciou nepriama masáž srdiečka. V takýchto prípadoch je indikovaná priama masáž [Stevenson X. E., 1980].
Úroveň pravej predsiene, potrebná na meranie CVP, zodpovedá bodu, ktorý sa nachádza 3/5 sagitálneho priemeru hrudníka nad horizontálnou rovinou, na ktorej sa nachádza pacient.
V dutinách srdca u mužov obsahuje asi 500 ml krvi, u žien - 350 ml. U mužov je v krvi približne 1000 ml krvi arteriálny systém, 3200 ml do žily a 500 ml do pľúc [ICRP, 1977].
^ 23.2. Metódy invazívnych manipulácií
Punkcia a katetrizácia periférnych žíl. Najbežnejšia technika v klinickej praxi je punkcia alebo katetrizácia povrchových žíl hornej končatiny. Často sa však používajú žily a dolné končatiny.
Najtypickejšie zavedenie medicinálnych médií venepunkciou do lakťa. Aj keď je táto cesta rozšírená, má svoje nevýhody. Možný je únik roztoku do podkožia, infekcia a trombóza žily, je vylúčené zavádzanie koncentrovaných roztokov, draselné prípravky, ktoré dráždia cievnu stenu a pod. Preto je vhodné po 48 hodinách alebo pri objavení sa známok zápalu miesto vpichu zmeniť. Je potrebné vyhnúť sa stlačeniu ramena pod vpichom (fixácia ramena), aby sa nebránilo prietoku krvi pozdĺž žily, aby sa zabránilo zavádzaniu hypertonických roztokov.
Perkutánna punkcia so zavedením mikrokatétrov do žíl paže poskytuje dostatočnú pohyblivosť končatín a výrazne zvyšuje spoľahlivosť podávania liečiva. Malý priemer katétrov vylučuje možnosť masívnych infúzií, ale pri ich použití zostávajú nevýhody punkčnej cesty.
Venesekcia, katetrizácia s obnažením žily umožňuje zavedenie katétrov do hornej a dolnej dutej žily. Zároveň po celú dobu existuje nebezpečenstvo infekcie rany a trombózy žíl, doba pobytu katétrov v cievach je obmedzená. Katetrizácia má výhody infúznej terapie v centrálnych žilách.
Špeciálne techniky. Katetrizácia pupočnej žily a intraumbilikálne infúzie majú
Yut vlastnosti infúzií do centrálnych žíl; pri využití výhody intraorgánového podávania pri patológii pečene neexistuje možnosť merania CVP.
^ Spôsob katetrizácie krvných ciev podľa Seldingera. Katetrizácia podľa Seldingera pozostáva z dvoch momentov: vsunutia vodiaceho tŕňa do ihly a vtiahnutia katétra do cievy pozdĺž vodidla (obr. 23.9). Po prepichnutí cievy sa injekčná striekačka odpojí od ihly a cez ihlu sa do cievy vloží vodič. Zavedenie tŕňa vodiča je však často spojené s ťažkosťami, ktoré závisia od skutočnosti, že sa môže v dôsledku kolmého smeru ihly opierať o zadnú stenu cievy. Na odstránenie tejto ťažkosti je potrebné simulovať polohu ihly v nádobe, kým sa prekážka neodstráni. Násilné držanie tŕňa vodiča je neprípustné, jeho pohyb musí byť voľný, bez odporu. V opačnom prípade môže elastický vodič perforovať stenu cievy alebo, stočený do gule blízko jej steny, neumožní vloženie katétra do cievy. Odstránenie stočeného vodiča môže predstavovať známe ťažkosti. Po zavedení vodiča do cievy sa ihla odstráni a cez ňu sa zavedie katéter. Katéter sa zavedie translačne-rotačným pohybom do žily 5-12 cm a do aorty až 40 cm.Po odstránení vodiča je potrebné skontrolovať správne umiestnenie katétra v cieve . Na tento účel sa ku katétru pripojí injekčná striekačka a piest sa vytiahne: krv by mala voľne prúdiť do injekčnej striekačky. Ďalej sa na katéter pripojí transfúzny systém (alebo po naplnení katétra roztokom heparínu sa uzatvorí zátkou). Pri nasadení na katétrový systém na transfúziu tekutiny resp
Ryža. 23.9. Postupnosť manipulácií pri zavádzaní venózneho katétra podľa Seldingerovej metódy (a, b, c, d, c).
1 - ihla na prepichnutie žily; 2 - vodič; 3 - katéter.
Ak ho zakryjete zátkou, musíte si byť vedomí možnosti vniknutia vzduchu do katétra.
Fixácia katétra je jednou z kritických fáz celej techniky. Najspoľahlivejším spôsobom upevnenia katétra je preblesknúť pokožku hodvábnou niťou 2 cm od miesta vpichu, po ktorej sa niť priviaže priamo na katéter a nasadí sa objímka z lepiacej pásky. Aseptická nálepka okolo katétra je upevnená pásikmi lepiacej pásky.
^ Katetrizácia hornej dutej žily. Perkutánna katetrizácia hornej dutej žily podkľúčovými a supraklavikulárnymi prístupmi z podkľúčovej a vnútornej krčná žila má nepochybné výhody pre infúznu terapiu. Možné je najdlhšie fungovanie všetkých dostupných dráh, blízkosť srdca a informácie o CVP. Zavedenie farmakologických činidiel katetrizáciou žily je ekvivalentné intrakardiálnym injekciám. Počas resuscitácie bola podávaná vysoká rýchlosť infúzií. Táto dráha umožňuje endokardiálnu stimuláciu. Neexistujú žiadne obmedzenia na používanie infúznych médií. Sú vytvorené podmienky pre aktívne správanie pacienta, starostlivosť o neho je uľahčená. Pravdepodobnosť trombózy a infekcie pri dodržaní všetkých pravidiel asepsie a starostlivosti o katéter je minimálna.
Najčastejšie sa katetrizácia hornej dutej žily uskutočňuje cez podkľúčovú alebo vnútornú jugulárnu žilu. Podkľúčová žila sa vyznačuje trvalou polohou, ktorá je určená jasnými topografickými a anatomickými orientačnými bodmi. výhľad na Viedeň úzke spojenie so svalmi a fasciami má konštantný lúmen a neustupuje ani pri ťažkej hypovolémii. Významná rýchlosť prietoku krvi v žile zabraňuje trombóze.
Náradie a príslušenstvo:
1) sada jednorazových plastových katétrov s dĺžkou 18-20 cm s vonkajším priemerom 1 až 1,8 mm. Katéter musí mať kanylu a zátku;
2) sada vodičov vyrobených z nylonového rybárskeho vlasca s dĺžkou 50 cm a hrúbkou, vybraných podľa priemeru vnútorného lúmenu katétra;
3) ihly na prepichnutie podkľúčovej žily, 12-15 cm dlhé, s vnútorným priemerom rovným vonkajšiemu priemeru katétra a hrotom zaostreným pod uhlom 35°, klinovitého tvaru a zahnutým k základni katétra zrezanie ihly o 10-15°. Tento tvar ihly umožňuje ľahké a netraumatické prepichnutie kože, väzov a žily a chráni lúmen ihly pred vniknutím tukového tkaniva [Zhuravlev V.A. a kol., 1981]. Kanyla ihly by mala mať zárez, ktorý vám umožní určiť polohu hrotu ihly a jej rez počas vpichu. Ihla musí mať kanylu na tesné spojenie so striekačkou;
4) injekčná striekačka s objemom 10 ml;
5) injekčné ihly na subkutánne a intramuskulárne injekcie;
6) špicatý skalpel, nožnice, držiak ihly, pinzeta, chirurgické ihly, hodváb, náplasť.
Všetok materiál a nástroje musia byť sterilné.
technika punkcie žily. Manipuláciu vykonáva lekár pri dodržaní všetkých pravidiel asepsie. Lekár si nasadí masku, očistí si ruky, nasadí sterilné rukavice. Koža v mieste vpichu je široko ošetrená jódom a alkoholom, jód-atóm, chirurgické pole je pokryté sterilným uterákom. Poloha pacienta je horizontálna. Pod lopatkami je umiestnený valec vysoký 10 cm, hlava by mala byť otočená na stranu, opačne
Ryža. 23.10. Punkcia podkľúčovej žily.
A - bodkovaná čiara označuje anatomické orientačné body miesta vpichu, body: 1 - Giles, 2 - Aubaniac, 3 - Wilson; b - smer ihly.
Falošná punkcia. Nožný koniec stola je zdvihnutý pod uhlom 15-20°, aby sa zabránilo vzduchovej embólii v prípade negatívneho venózneho tlaku. Najčastejšie sa používa lokálna anestézia s roztokom novokaínu. U detí sa postup vykonáva pod celková anestézia- maska anestézie s fluoro-tan.
Katetrizácia hornej dutej žily pozostáva z dvoch krokov: punkcia podkľúčovej žily a zavedenie katétra do dutej žily. Punkcia žily môže byť vykonaná ako podkľúčový, tak aj supraklavikulárny prístup. Vhodnejšie je použiť pravú podkľúčovú žilu, keďže pri punkcii ľavej podkľúčovej žily hrozí poškodenie hrudného lymfatického kanálika, ktorý ústi do žilového uhla pri sútoku vnútornej jugulárnej a ľavej podkľúčovej žily [Saveliev B.C. a kol., 1972].
Podkľúčová žila môže byť prepichnutá z rôzne body: Aubaniac bod nachádza sa 1 cm pod kľúčnou kosťou pozdĺž čiary oddeľujúcej vnútornú a strednú
Nuyu tretina kľúčnej kosti; Wilsonov bod nachádza sa 1 cm pod kľúčnou kosťou v strednej klavikulárnej línii; Bod Giles nachádza sa 1 cm pod kľúčnou kosťou a 2 cm smerom von od hrudnej kosti; Yoffa bod leží na vrchole klavikulárno-sterno-mastoidného uhla, ktorý tvorí horný okraj kľúčnej kosti a laterálna noha m. sternocleidomastoideus (obr. 23.10).
Častejšie je podkľúčová žila prepichnutá z bodu Aubaniac. Po anestézii operátor nasadí punkčnú ihlu na injekčnú striekačku a natiahne do nej roztok novokaínu. V mieste vpichu sa koža prepichne buď skalpelom alebo ihlou. Ihla sa posúva nahor a dovnútra, pričom jej koniec kĺže pozdĺž zadného povrchu kľúčnej kosti. Posúvaním ihly mierne potiahnite piest injekčnej striekačky. Vzhľad krvi v injekčnej striekačke naznačuje, že ihla vstúpila do lumenu podkľúčovej žily. Striekačka sa oddelí od ihly a žila sa katetrizuje podľa Seldingerovej metódy. Na tento účel sa cez lúmen ihly do žily zavedie vodič. Ak neprechádza do žily, potom je potrebné zmeniť
Ryža. 23.11. Katetrizácia podkľúčovej žily podľa Seldingera.
A - prechod vodiča cez ihlu; b - odstránenie ihly; c - držanie katétra pozdĺž vodiča; d - fixácia katétra.
Navlečte polohu ihly, umiestnite ju rovnobežne s kľúčnou kosťou alebo otočte okolo jej osi. Násilné zavedenie vodiča je neprijateľné. Ihla sa odstráni, vodič zostáva v žile. Potom sa cez vodič jemnými rotačnými pohybmi zavedie 10-15 cm polyetylénový alebo teflónový katéter a vodič sa odstráni. Skontrolujte správne umiestnenie katétra - pripojte k nemu injekčnú striekačku a jemne potiahnite piest. Keď je katéter v správnej polohe, krv voľne vstupuje do injekčnej striekačky. Katéter je naplnený roztokom heparínu.
Pri - 1000 IU na 5 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Kanyla katétra je uzavretá zátkou. Katéter sa ponechá v žile a fixuje sa stehom na kožu (obr. 23.11).
Zlyhanie katetrizácie hornej dutej žily cez podkľúčovú žilu je najčastejšie spôsobené porušením techniky výkonu. Na zavedenie katétra treba použiť Seldingerovu techniku, t.j. zavedenie katétra cez vodiaci drôt. Zavedenie katétra cez lúmen širokej ihly je sprevádzané väčším poranením žily, a preto je nepraktické.
Varianty umiestnenia podkľúčovej žily sa často nachádzajú u hyperstenikov, u jedincov s dobre vyvinutým svalstvom a obezitou. Aubaniac bod u týchto pacientov je najvhodnejší. U malých detí by sa ihla mala vložiť do stredu čiary, ktorá sa bežne vedie medzi vrcholom podpazušie a horný okraj sternálneho konca kľúčnej kosti smerom k jej zadnému povrchu.
^ Punkcia a katetrizácia vnútornej jugulárnej žily. Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily je čoraz bežnejšia. Môže sa použiť po neúspešnom pokuse o katetrizáciu podkľúčovej žily. Frekvencia a závažnosť komplikácií pri tejto metóde je menšia ako pri podkľúčovom prístupe.
Vnútorná jugulárna žila sa nachádza pod sternocleidomastoidným svalom a je pokrytá cervikálnou fasciou. Žila môže byť prepichnutá z troch bodov, ale najpohodlnejší je spodný centrálny prístup. Pacient je uložený v horizontálnej polohe, hlava je otočená opačným smerom. Medzi strednými (sternálnymi) a laterálnymi (klavikulárnymi) nohami sternocleidomastoidného svalu v mieste ich pripojenia k hrudnej kosti a kľúčnej kosti je určený trojuholník. Základňa trojuholníka je horný okraj kľúčnej kosti. Koncová časť vnútornej jugulárnej žily leží za mediálnym okrajom laterálnej (klavikulárnej) nohy sternocleidomastoideus svalu. Punkcia sa vykonáva na priesečníku mediálneho okraja laterálnej nohy svalu s horným okrajom kľúčnej kosti pod uhlom 30-45 ° ku koži. Ihla je vložená rovnobežne so sagitálnou rovinou o 3-3,5 cm, často je možné cítiť moment prepichnutia žily. Podľa Seldingerovej metódy sa katéter zavedie do hĺbky 10-12 cm.
Komplikácie katetrizácie hornej dutiny pri e-n s: vzduchová embólia, hemotorax, hydrotorax, pneumotorax, poškodenie hrudného lymfatického kanála, hematómy v dôsledku punkcie tepny, trombóza, tromboflebitída, sepsa. Treba poznamenať, že frekvencia najzávažnejších komplikácií (hemo-, hydro-, pneumotorax) je oveľa nižšia pri katetrizácii vnútornej jugulárnej žily. Hlavnou výhodou katetrizácie vena jugularis interna v porovnaní s katetrizáciou vena subclavia je menšie riziko prepichnutie pleury.
^ Punkcia a katetrizácia femorálnej artérie a aorty. Intraaortálne infúzie po perkutánnej katetrizácii femorálnej artérie sú indikované v resuscitačnej situácii na vstreknutie média, zlepšenie regionálneho prietoku krvi a dodanie liekov do orgánov brušná dutina. Intraaortálne podanie je vhodnejšie pri masívnej infúznej liečbe a v prípadoch vysokého CVP a nutnosti pokračovať v infúznej liečbe – pri syndróme poruchy dýchania. Neexistujú žiadne obmedzenia na používanie infúznych médií.
Femorálna artéria je prepichnutá v pupartitnom väze. Na katetrizáciu sa používa veľká ihla s priemerom 1,2 mm. Pre ľahkú manipuláciu je ihla už od začiatku nasadená na jedno- alebo dvojgramovú striekačku. Tým sa zabráni nadmernému krvácaniu. S prstami ľavej ruky (stred a index) sa sonduje pulzácia steny cievy. Ihla sa vloží medzi prsty, ktoré fixujú stenu tepny. Je lepšie držať rez ihly smerom nadol, aby ste predišli prepichnutiu protiľahlej steny, a nasmerujte ihlu pod miernym uhlom vzhľadom na kožu.
Hneď ako ihla prenikne do lúmenu tepny, krv pod silným tlakom vstúpi do injekčnej striekačky. poz-
Potom sa striekačka odpojí a uskutoční sa katetrizácia tepny alebo aorty podľa Seldingerovej metódy.
Technika arteriálnej punkcie. Arteriálna dráha umožňuje získať presné informácie o zložení plynov v krvi a CBS, je možné monitorovanie krvného tlaku a stanovenie MOC cirkulografickou metódou.
Na prepichnutie ulnárnej alebo radiálnej artérie sa odoberie tenká ihla. Ukazovákom a stredným prstom ľavej ruky sa pulzácia tepny cíti v mieste jej projekcie na kožu. Tepna je fixovaná strednými a ukazovákmi ľavej ruky, medzi ktorými je urobená punkcia. Vzhľad šarlátovej krvi s pulzujúcim prúdom v ihle naznačuje prítomnosť ihly v tepne. Na účely opakovaného vyšetrenia vzoriek krvi, ako aj na neustále monitorovanie monitorovania sa môže uchýliť k arteriálnej katetrizácii. Kvôli riziku trombózy je lepšie použiť radiálnu tepnu: porušenie krvného obehu v nej zvyčajne nemení prívod krvi do ruky.
Pri arteriálnych katétroch je potrebná starostlivá starostlivosť: absolútna sterilita, dodržiavanie pravidiel asepsie. Po zastavení infúzie sa má katéter naplniť roztokom heparínu. Na tento účel sa 5000 jednotiek heparínu rozpustí v 50 ml izotonického roztoku chloridu sodného a 5 až 10 ml tejto zmesi sa naplní do katétra, potom sa katéter uzavrie gumovou zátkou.
^ Perikardiálna punkcia (podľa Larreyho). Indikácie: traumatický hemoperikard, srdcová tamponáda, hydroperikard, exsudatívna perikarditída.
Poloha pacienta je na chrbte. Pri lokálnej anestézii s 0,25% roztokom novokaínu sa ihla vstrekuje 1 cm pod a vľavo od konca xiphoidného výbežku alebo v oblasti uhla vytvoreného základňou výbežku a chrupavkou. rebro VII. Ihla
Koža, podkožné tkanivo a vnútorný okraj ľavého priameho brušného svalu s aponeurózami sa prepichnú do hĺbky 2 cm, potom sa pavilón ihly priblíži ku koži a jej koniec sa pretiahne nahor a mediálne na uhol 45° k frontálnej rovine, rovnobežný so zadnou plochou hrudnej kosti. Novokain sa vstrekuje pozdĺž ihly a piest sa neustále usrkáva. V hĺbke 3-5 cm, v závislosti od postavy pacienta, koniec ihly prenikne do perikardiálnej dutiny, čo je určené vymiznutím odporu tkaniva a objavením sa krvi alebo tekutiny v injekčnej striekačke. Pri nadmernej hĺbke zavedenia sa údery srdca prenesú na ihlu.
Ak prepichnutie cez bránicu nie je možné (lievikovitý hrudník, nadúvanie, zväčšenie pečene), vykoná sa cez hrudnú stenu. Vľavo sa urobí punkcia v štvrtom až šiestom medzirebrovom priestore na okraji hrudnej kosti, vpravo - v štvrtom až piatom medzirebrovom priestore. Keď ihla dosiahne medzirebrový priestor, jej pavilón sa čo najviac vychýli smerom von a koniec sa vykoná 1 až 2 cm za hrudnou kosťou, aby sa predišlo poškodeniu pohrudnice.
Komplikácie: poškodenie dutín srdca, koronárnych ciev, pohrudnice a pľúc s výskytom pneumotoraxu, prepichnutie steny žalúdka (predtým mal byť jeho obsah evakuovaný cez sondu).
^ Meranie CVP umožňuje vyhodnotiť predpätie srdca a BCC, sledovať prebiehajúcu infúznu terapiu.
Na meranie CVP sa do hornej dutej žily zavedie katéter (cez vnútornú jugulárnu alebo podkľúčovú žilu) a pripojí sa k pripojenému infúznemu systému. Nula stupnice je nastavená na úrovni pravej predsiene pozdĺž strednej axilárnej línie v jej priesečníku s IV rebrom alebo 5 cm pod uhlom, ktorý zviera
Ryža. 23.12. Meranie CVP. Vysvetlenie v texte.
Jednota medzi rukoväťou a telom hrudnej kosti (obr. 23.12). Potom sa infúzny systém obsahujúci transfúzovanú tekutinu odpojí od fľaštičky s roztokom, svorka sa odstráni a prietok tekutiny do krvného obehu sa kontroluje, kým sa jej ďalší pohyb nezastaví. Hodnota CVP zodpovedá výške hladiny tekutiny v trubici systému nad úrovňou pravej predsiene (stredná axilárna línia). Normálna hodnota CVP je 0,58-1,17 kPa (6-12 cm vodného stĺpca).
Mierne kolísanie rytmu dýchania naznačuje jeho normálne fungovanie. Vysoká hladina CVP s veľkými výkyvmi naznačuje príliš hlboké zavedenie katétra. Keď sa katéter dostane do dutiny pravej komory, musí sa utiahnuť. Nízky CVP (0-3 cm vodného stĺpca) indikuje hypovolémiu. Kritická hodnota CVP je 15-20 mm vody. CVP viac ako 1,47 kPa (15 cm vodného stĺpca) sa považuje za príznak pravdepodobného srdcového zlyhania.
^ Bibliografia
Alexandrov V.N., Bobry istý I.G., Zverev V.V. Hodnota gradientu Collo
Idnoosmotický tlak v diagnostike a liečbe pľúcneho edému v
Pacienti s infarktom myokardu// Anest. a resuscitátor. - 1982. - č. 3. - S. 45-49.
Albert R.K. Pľúcny edém: Per. z angl.// Urgentné stavy v pneumológii. - M.: Medicína, 1986. - S. 175-224.
Arabidze G.G., Belousov Yu.B., Varakin Yu.Ya. atď. Diagnostika a liečba arteriálnej hypertenzie / Guidelines.- M., 1997.- S. 44-48.
Arabidze GG, Belousov Yu.B., Karpov Yu.A. arteriálnej hypertenzie. - M.: Remedium, 1999. - S. 83-90.
Artamoshina M.P. Použitie opioidných analgetík v komplexnej terapii bolestivého syndrómu v prednemocničnom štádiu: diss. cand. med. vedy. - M, 1997.
Bartaševič B.I. Epidurálna blokáda ako súčasť intenzívnej starostlivosti a anestézie u pacientov s ischemickou chorobou srdca: diss. cand. med. vedy. - Voronež, 1998.
Braunwald E. a kol. Bradyarytmie. Tachy arytmie. Akútny infarkt myokardu//Vnútorné ochorenia: Per. z angličtiny. - Princ. 5. - Choroby kardiovaskulárneho systému. - M.: Medicína, 1995. - S. 125-181, 286-311.
Bunyatyan A.A., Shitikov I.I., Flerov E.V. Niektoré aspekty zlepšenia bezpečnosti počas anestézie / / Klin. viesť. - 1996. - č. 2. - S. 25-28.
Bunyatyan A.A., Flerov E.V., Sablin I. I. atď. Intraoperačné počítačové monitorovanie v kardioanestéziológii//Materiály III. celoruského kongresu kardiovaskulárnych chirurgov. Hrudná a kardiovaskulárna chirurgia. - M., 1996. - S. 193.
Bystrý V.I., Butrov A. V., Bridge R. S., Zakharochkina E. P. Moderné metódy ochrany myokardu v akútny infarkt myokard//Vestn. intenzity. ter. - 1995. - č. 1. - S. 35-38.
Glezer M.G., Sobolev K.E. Aktívny ortostatický test v praxi kardiológa // Zborník z konferencie "Klinické a fyziologické aspekty ortostatických porúch". - M., 1999. - S. 2-8.
Gorodetsky V.V. Infarkt myokardu. Consilium Medicum. - 2000. - T. 2, č. 9. - S. 356-362.
Alpert J., Francis G. Liečba infarktu myokardu. - M.: Prax, 1994.-s. 134-136.
Zilber A.P., Shifman E.M. Terapia pre ťažké formy arteriálna hypertenzia spôsobená tehotenstvom//Alest. a resuscitátor. - 1993. - č. 3. - S. 37-40.
Ivanov G.G., Syrkin A.A., Dvornikov V.E., Nikolaev D.V. Multifrekvenčná segmentová bioimpedančná anamnéza pri hodnotení zmien objemu vodných sektorov telesa//Ros. časopis anest. a intenzitu. Ter. - 1999. - č. 2. - S. 41-47.
Inštrumentálne výskumné metódy v kardiológii.//Ed. Prednášal prof. G.I. Sidorenko. - Minsk, 1994. - S. 200.
Kardiológia v tabuľkách a diagramoch: Per. z angličtiny. Pod. vyd. M. Frida a S. Grines. - M.: Prax, 1996. - S. 728.
Kosťučenko A.L.Život ohrozujúce stavy. - Petrohrad: Špeciálna literatúra, 1999. - S. 144-149.
Kuishkovsky M.S. Hypertonické ochorenie. - M.: Medicína, 1997. - S. 129-138.
Lazebnik L.B., Vertkin A.A., Drozdová S.L. atď. Antiischemický účinok NAPF pri liečbe anginy pectoris u starších a senilných pacientov//Ter. arch. - 1996. - č. 4, T. 68. - S. 40-42.
Lebedinský K.M. Anestézia a systémová hemodynamika. - Petrohrad: Muž, 2000. -S. 199.
Leah J.H. Anafylaktické reakcie počas anestézie a intenzívnej starostlivosti: Per. z angličtiny. - M.: medicína,
1990. - s. 96-105.
Lawrence D.R., Benitt I. I. Klinická farmakológia. - M.: medicína,
1991. -T. 2. - S. 382-383.
Lyusov B.C. Infarkt myokardu (včera, dnes, zajtra)//Ros. kardiol. časopis - 1999. - č. ι. - S. 6-15.
Malyshev V.D. Pľúcny edém//Intenzívna starostlivosť. Resuscitácia. Prvá pomoc. - M.: Medicína, 2000. - S. 114-120.
Marino P. Intenzívna starostlivosť: Per. z angličtiny. - M.: GEOTAR, 1998. -S. 640.
Markhasin B.C., Izakov V.Ya., Shumakov V.I. Fyziologický základ porušenia kontraktilnej funkcie myokardu. - Petrohrad, 1994. - S. 243.
Maškovskij M.D. Lieky. V dvoch zväzkoch. - M.: Medicína, 1993.
International Komisia pre rádiologickú ochranu (ICRP). Publikácia č. 23. Biomedicínske údaje. - M.: Medicína, 1977.
International smery výskumu arteriálnej hypertenzie. - 1998, č. 5. -OD. 14-15.
Mishunin Yu.V., Kasyanov A.A., Nazarov N.A., Reshedko O.A. K informatívnosti niektorých ukazovateľov hemodynamiky//Materiály V. Všeruského kongresu anestéziológov-resuscitátorov. - M., 1996. - T. 1. - S. 21.
Nikolaev D.V., Kheimets G.I., Tarnakin A.G., Averyanov D.V. Hardvér a softvér pre ortostatické testy//In: Klinické a fyziologické aspekty ortostatických porúch. - M.: Hlavná nemocnica Hlavného odboru vnútorných vecí, 2000. -S. 123-131.
Ortostatický hypotenzia (etiológia, patogenéza, klinika, diagnostika, liečba)//Metodické odporúčania. - M., 2000. - S. 49.
Praktické sprievodca anestéziológiou./Ed. V.V. Likhvantse-va.- M.: MIA, 1998.- S. 128-137.
Zvýšenie hmotnosti M.G., Lysenkov I.K., Bushkovich V.I.Ľudská anatómia. - M.: Medicína, 1985.
Pushkar Yu.T., Bolshoye V.M., Elizarov N.A. Stanovenie srdcového výdaja tetrapolárnou hrudnou reografiou a jej metodologické možnosti//Kardiológia. - 1977. - Číslo 7. - S. 85-90.
Reushkin V.N., Reushkina G.D., Nikolaev D.V., Korolev A.V. Metodologické základy ortostatickej stability//V zborníku: Klinické a fyziologické aspekty ortostatických porúch. - ML: Hlavná nemocnica GUVD, 2000. - C. ISO-187.
Ruda M.Ya., Zysko A.P. Infarkt myokardu. - Ed. 2. - M.: Medicína, 1976. - 200 s.
Ryabov G.A. Hypoxia kritických stavov. - M.: Medicína, 1988. - S. 462-463.
Sinelnikov R.D. Atlas ľudskej anatómie. V 3 zväzkoch. - M.: Medicína, 1996.
Syrkin A.L. Infarkt myokardu. - M.: Medicína, 1991. - 301 s.
Tarrow A.B., Erickson D.K. Teoretické a klinické základy anestéziológie: Per. z angličtiny. - M.: Medicína, 1977. - S. 436.
Tyurenkov I. H., Tichonov V. P. Prostriedky modernej farmakoterapie hypertenzia. - M.: Farm-medinfo, 1993. - S. 125-150.
Filtrácia a kombinované metódy mimotelovej detoxikácie pri peritonitíde//Ed. A.V. Vatazina.- M.: M-Oko, 1998.- S. 58-68.
Fomina I, G. Urgentná terapia v kardiológii. - M.: Medicína, 1997. - 256 s.
Kheimets G.I.Štúdium presnosti a zdokonalenia neinvazívnych metód monitorovania kontraktilnej funkcie srdca a centrálnej hemodynamiky: Abstrakt práce. dis. cand. biol. vedy. - M.: Kardiologický ústav. A.L. Myasnikova.- 1991.- 24s.
^ Zimpfer M., Kolee H. (Zimpfer M., Kolev N.) Použitie vazoaktívnych a inotropných liekov na liečbu perioperačného zlyhania srdca // Aktuálne problémy anestéziológie a resuscitácie.- Archangelsk: Tromso, 1995.- S. 43-44.
Chazov E.I. Fokálne dystrofie a nekrózy myokardu (infarkt myokardu) / / Sprievodca kardiológiou - T. 2. - Choroby srdca / Ed. E. I. Chazová. - M.: Medicína, 1992. - S. 24-74.
Benumof J.L. Anestézia pre chirurgiu hrudníka. - W.B. Saimders Co., Phil. - 1987. - 716 s.
Berhard G.R., Brigham K.L. Patofyziologické mechanizmy pľúcneho edému a nové prístupy k terapii// Chest.- 1986.- Vol. 89.- S. 594-600.
Bernstein D.P. Nová rovnica objemu úderov pre elektrický bioimpedančný tanec hrudníka: teória a zdôvodnenie//Crit. Care Med. - 1986. - Sv. 14. - S. 904-909.
Castor G., Klocke R.K., Stoll M. a kol Simultánne meranie srdcového výdaja termodilushionovými hrudnými elektrickými bioimpedanmi a Dopplerovým ultrazvukom//B YA. - 1994. - Zv. 72.-P. 133-138.
Hall J., Schmidt G., Wood L. Princípy kritickej starostlivosti. McGraw Hill, Phil. - 1992. - S. 323-342.
Herling L.M. Intravenózny nitroglycerín: Klinická farmakológia a terapeutické cj-naiderations//Amer. Srdce J. - 1984.- Sv. 108. - S. 141-149.
Hoyt J.W., Tonnesen AS., Alien SJ. Prax kritickej starostlivosti. - Spoločnosť W. B. Saunders, Phil. - 1991. - S. 201.
Gottdiener J. Vľavo komorová hmota, diastolická dysfunkcia a hypertenzia//Adv. Int. Med. - 1993. - Zv. 38.-s. 35-56.
Gropper M., Wiener-Kronish J., Hashimoto S. Akútny kardiogénny pľúcny edém//Clin. Chest Med. - 1994. -Zv. 15 ods. - S. 501-516.
Leier CK, Unverferth D. K Dobutamin // Ann. stážista. Med.- 1983.- Vol. 99.- S. 490-496.
Litwin S., Grossman W. Diastolická dysfunkcia ako príčina srdcového zlyhania//J. amer. Coll Cardiol. - 1993. - Zv. 22(4). - S. 49A-55A.
Kubíček M., Karnegis J., Patterson J. Vývoj a hodnotenie impedančného systému srdcového výdaja//Aerospace Med. J. - 1966. - Zv. 37.-str. 1208-1215.
Marino P. Kniha JIS. - The Williams & Wilkins Co., Phil. - 1997.
Marini J.J., Wheeler A.P. Medicína kritickej starostlivosti. - The Williams & Wilkins Co., Phil. - 1997. - S. 670.
Nybour J. Elektrická impedancia Plethys-mografia. - Springfield, 1959. - S. 390.
Setaro J., kabína H. Infarkt pravej komory//kardiol. Clin. - 1992. - Sv. 10(1). - S. 69-90.
Obuvník W.C. Wo cc, Biskup M.N. Multisentiválna skúška nového hrudného elektrického bioimpedančného zariadenia na odhad srdcového výdaja//Crit. Care Med. - 1994. - Zv. 22. - S. 1907-1912.
Šrámek B.B. Hrudné elektrické meranie bioimpedancie srdcového out-pat//Crit. Care Med. - 1994. - Zv. 22.-str. 1337-1339.
Hrudný anestézia/Ed, od J.A. Kaplan - Churchill Livingstone. - New York, 1983. - S. 230-246.
West J.B. Fyziológia dýchania. To podstatné. 2. vydanie. - Williamsovi SL Wilkins Co., Phil.- 1979.- S. 40-45.
Oddiel IV
Jedno zo znamení akútne poruchy hemodynamika je pokles krvného tlaku. Môže to byť rýchlo prechádzajúca epizóda, ale často arteriálna hypotenzia progreduje a vedie do ďalšieho kvalitatívne nového stavu, rezidenta prebiehajúcej terapie, t.j. šok.
Šok je akútne obehové zlyhanie s kritickou poruchou perfúzie tkaniva, ktorá vedie k nedostatku kyslíka v tkanivách, poškodeniu buniek a dysfunkcii orgánov.
Zďaleka nepovažujeme hypotenziu za hlavné kritérium šoku (známe varianty šoku s vysokým krvným tlakom), ale tento príznak, ako žiadny iný, sa zvyčajne berie do úvahy a stav predchádzajúci nepriaznivému vývoju procesu je často viditeľné a prejavia sa až pri hlbokej hypotenzii.
Napriek skutočnosti, že spúšťače šoku môžu byť rôzne, kritický pokles perfúzie v tkanivách je spoločný pre všetky formy šoku, čo vedie k narušeniu funkcie buniek a v pokročilých prípadoch k ich smrti. Najdôležitejšou patofyziologickou zložkou šoku je porucha kapilárnej cirkulácie vedúca k tkanivovej hypoxii, acidóze a v konečnom dôsledku k ireverzibilnému stavu.
Je potrebné zdôrazniť, že MOC nemôže byť indikátorom výkonnosti
Tkanivové medzery: Podporujú to vysoké čísla CB pri septickom šoku. Výrazná vazokonstrikcia, arteriovenózny skrat môže distribuovať nepatrný prietok krvi takým spôsobom, že väčšina orgánov a tkanív bude trpieť perfúznym deficitom pri relatívne normálnej alebo dokonca zvýšenej práci srdca ako pumpy. Takže šok môže byť nízky alebo vysoký MOC. Posledná forma šoku sa nazýva hyperkinetická.
Diagnóza je založená na klinickom obraze.
Kritériá pre šok: a) príznaky kritickej poruchy periférny obeh(bledá, cyanotická, mramorovaná, studená, vlhká koža, príznak "bledého miesta" nechtového lôžka); b) príznaky zhoršenej centrálnej cirkulácie (malý a častý pulz, niekedy bradykardia, zníženie systolického krvného tlaku a zníženie jeho amplitúdy); c) zlyhanie viacerých orgánov (zhoršená funkcia pľúc, centrálny nervový systém, oligúria).
Najdôležitejšie mechanizmy pre rozvoj šoku:
Prudký pokles BCC;
Znížená výkonnosť srdca;
Porušenie vaskulárnej regulácie.
Každý z týchto mechanizmov je diskutovaný v nasledujúcich častiach. Tieto príčiny môžu spôsobiť hlboké tepny
Hypotenzia. Mali by ste tiež poukázať na možnosť kombinácie príčin, ktoré spôsobujú šokový stav.
Klinické formy:
Hypovolemický šok (vyskytuje sa v dôsledku absolútnej alebo relatívnej hypovolémie);
Kardiogénny šok (zníženie kontraktility myokardu, arytmie, mechanická obštrukcia – tamponáda srdca, stenóza chlopne, embólia);
Septický šok (špecifická reakcia na infekciu);
Anafylaktický šok (vaskulárna dystónia v dôsledku vystavenia histamínu a iným mediátorom).
Pre správnu terapiu je veľmi dôležité určiť príčinu šoku. Počas liečby šoku dochádza k trvalým zmenám hemodynamiky. Zmeny hemodynamického profilu možno diagnostikovať monitorovaním kardiovaskulárneho systému.
Príčiny hypotenzie:
Zníženie BCC (strata krvi, strata plazmy, vody a elektrolytov) - absolútna hypovolémia;
Vazodilatačná a redistribučná - relatívna hypovolémia (vaskulárna dystónia akejkoľvek etiológie, napr. anafylaktický šok; užívanie liekov, ktoré ovplyvňujú vaskulárny tonus; nedostatočná funkcia kôry nadobličiek; sepsa; poškodenie centrálneho nervového systému a miechy);
Zníženie čerpacej funkcie myokardu (primárne príčiny - infarkt myokardu, kardiomyopatia, myokarditída atď., sekundárne - tamponáda srdca, pľúcna embólia, syndróm hornej dutej žily, expozícia liečivám, zvýšený venózny prítok);
Porušenie H CC (sínusová bradykardia, atrioventrikulárna blokáda, sínusová tachykardia, fibrilácia a fibrilácia predsiení, paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia).
perkutánne katetrizácia stehenná tepna Seldinger vykonávané pomocou špeciálnej sady nástrojov, pozostávajúcej z punkčná ihla, dilatátor, uvádzač, kovové vodič mäkký koniec a katétra, veľkosť 4-5 F ( francuzsky).
Moderné angiografické prístroje sú konštruované tak, že pre prepichnutie je pohodlnejšie použiť pravú stehennú tepnu. Pacient je položený na chrbát na špeciálny stôl na angiografiu a prinesený pravá noha do stavu maxima pronácia.
Predholený vpravo slabín potreté jódom a potom utreté alkoholom a izolované jednorazovými sterilnými fóliami, aby sa pripravila veľká sterilná plocha na vodič a katétra.
Berúc do úvahy topografická anatómia stehennej tepny, musíte nájsť inguinálne väzivo a mentálne ho rozdeliť na tri časti. Projekcia priechodu stehennej tepny sa často nachádza na hranici strednej a strednej tretiny inguinálneho väzu. Nájdi ju palpácia, spravidla nie je ťažké pre jeho pulzovanie. Je dôležité si to pamätať mediálne zo stehennej tepny je femorálna žila, a bočne- stehenný nerv.
Ľavou rukou sa prehmatá femorálna artéria na vnútornom povrchu dolnej končatiny 2 cm pod inguinálnym väzivom a fixuje sa medzi ukazovákom a prostredníkom.
Bolestivosť manipulácie vyžaduje, aby pacient, ktorý je pri vedomí, infiltračná anestézia roztok novokaínu alebo lidokaínu.
Po vykonaní lokálnej anestézie kože a podkožného tkaniva Produkujte 1% roztok lidokaínu alebo 2% roztok novokaínu prepichnutie stehenná tepna. Punkčná ihla vstúpil v smere vlnenie, pod uhlom nepresahujúcim 45 stupňov, čo znižuje následnú pravdepodobnosť nadmerného zalomenia katétra.
Naklonenie vonkajšieho konca ihly na kožu, prepichnite prednú stenu cievy. Ale častejšie ihla prechádza obe steny naraz, a potom hrot ihly vstupuje do lúmenu cievy len pri pohybe v opačnom smere.
iglu nakloniť ešte viac k stehnu, odstrániť z neho mandrín a vložte kov vodič, ktorého hrot je posunutý do lúmenu tepny o 10-15 cm v centrálnom smere pod pupartový väz. Pri opatrnom postupovaní nástroja je potrebné posúdiť prítomnosť odporu. V správnej polohe ihly v nádobe by nemal byť žiadny odpor.
Ďalšia propagácia vodič, najmä u osôb nad 50 rokov je potrebné vykonávať len pod kontrolou RTG do úrovne dvanástej. hrudný stavec(št-12).
Cez kožu s ukazovákom ľavej ruky je fixovaný vodič v lúmene tepny, a ihla sú vytiahnuté. Tlak prsta bráni odstráneniu z tepny vodič a presakuje okolo nej pod kožu arteriálnej krvi.
Na vonkajší koniec vodič obliecť si dilatátor, zodpovedajúci priemeru vstupu katétra. dilatátor vstúpte pohybom vodič 2-3 cm do lúmenu femorálnej artérie.
Po odstránení dilatátor nasadiť vodič uvádzač, do ktorého vchádza vodič do stehennej tepny.
V ďalšej fáze katetrizácia požadované na vonkajšom konci vodič obliecť si katétra a propagovať ho distálne, vstúpiť do uvádzač a potom do stehennej tepny.
Zo stehennej tepny katétra (z gréckeho kathet?r - chirurgický nástroj na vyprázdňovanie dutiny) - nástroj v tvare trubice určený na zavádzanie liekov a rádioaktívnych látok do prirodzených kanálov a dutín tela, krvi a lymfatické cievy, ako aj extrahovať ich obsah na diagnostické alebo terapeutické účely. vykonávané pozdĺž cievneho riečiska pod RTG kontrolou až do aorta, potom vodič odstránené a ďalšie posunutie katétra až do cieľové plavidlo vykonaná bez nej.
Malo by sa pamätať na to, že po ukončení postupu sa miesto prepichnutie musí byť pevne pritlačený ku kostnému základu, aby sa zabránilo hematómu.
Vonkajšia iliaca artéria (arteria iliaca externá, femorálna artéria (arteria temoralis) a ich vetvy. Pohľad spredu.
1-spoločná iliakálna artéria;
2-vnútorná iliakálna artéria;
3-vonkajšia iliakálna artéria;
4-dolná epigastrická tepna;
5-femorálna žila;
6-vonkajšie genitálne tepny;
7-mediálna artéria, obal stehennej kosti;
8-femorálna artéria;
9-podkožný nerv;
10-laterálna tepna, obal stehennej kosti;
11-hlboká femorálna artéria;
12-povrchová tepna, obal ilium;
13-inguinálne väzivo;
14-hlboká tepna obaľujúca ilium;
15-femorálny nerv.
Tento typ anestézie vyvinul A. V. Višnevskij. Používa sa pri operáciách na končatinách. Turniket sa aplikuje nad úrovňou rezu, pod turniketom z dvoch alebo troch bodov sa cez kožu vykonávajú hlboké subaponeurotické injekcie 0,25% roztoku novokaínu (500-800 ml). Roztok novokaínu sa vstrekuje do fasciálnych prípadov, kde prichádza do kontaktu s nervovými formáciami a spôsobuje analgetický účinok. Tento typ anestézie je široko používaný pri amputáciách končatín.
Predovšetkým široké uplatnenie regionálna anestézia sa nachádza v zubná prax pri extrakcii zubov, kedy musíte blokovať jednotlivé konáre trojklanného nervu. Na výrobu lokálnej anestézie sa používa 0,25 alebo 0,5% roztok novokaínu vo fyziologickom roztoku. Pred použitím sa má roztok novokaínu zahriať na 20-30 °. Na zvýšenie anestetického účinku a zníženie rýchlosti absorpcie sa pridáva adrenalín (jedna kvapka na 10 ml roztoku novokaínu), ale nie viac ako 15-20 kvapiek 0,1% roztoku na jednu operáciu.
9. Cievna punkcia podľa Seldingera.
Seldingerova punkcia sa vykonáva s cieľom zavedenia katétra do aorty a jej vetiev, cez ktoré je možné kontrastovať cievy, sondovať srdcové dutiny. Ihla s vnútorným priemerom 1,5 mm sa vstrekuje bezprostredne pod inguinálny väz pozdĺž projekcie femorálnej artérie. Cez lúmen ihly zavedenej do tepny sa najskôr zavedie vodič, potom sa ihla vyberie a namiesto nej sa na vodič nasadí polyetylénový katéter s vonkajším priemerom 1,2-1,5 mm. Katéter sa spolu s vodičom posúva pozdĺž femorálnej artérie, iliakálnych artérií do aorty na požadovanú úroveň. Potom sa vodič odstráni a ku katétru sa pripojí injekčná striekačka s kontrastným činidlom.
Perkutánna punkčná katetrizácia podkľúčovej žily: Existujú 2 prevádzkový prístup podklíčkové a supraklavikulárne. Technika: Poloha pacienta je na chrbte, ruky sú priložené k telu, hlavový koniec operačného stola je znížený o 10-20 stupňov, valec leží pod lopatkami, hlava je otočená v smere oproti prepichnutiu. Sediaci na čele stola: a) lekár prepichne kožu ihlou dĺžky injekčnej striekačky naplnenej roztokom novokaínu 1 cm pod kľúčnou kosťou pozdĺž čiary oddeľujúcej strednú a vnútornú tretinu kľúčnej kosti;
b) potom sa ihla posúva mediálne a nahor smerom k hornému okraju sternoklavikulárneho kĺbu, pričom sa periodicky ťahá piest späť, pričom sa kontroluje prietok krvi do injekčnej striekačky. Hneď ako sa v injekčnej striekačke objaví krv, potom sa spolu s časťou roztoku novokaínu vstrekne späť do žily a injekčná striekačka sa odpojí; c) do ihly sa vloží vodič, d) katéter sa pripojí ku kanyle infúzneho systému a náplasti sa pripevní na kožu. Venesekcia- používa sa pri zlej expresii safény z anatomických (veľká vrstva podkožia, zlý vývoj žilových kmeňov) alebo funkčných (šok, hypovolémia) príčin, ako aj na dlhodobú infúznu liečbu. Výhodou venesekcie je vizuálna kontrola zavedenia katétra do žily a jeho spoľahlivá fixácia. Technika: žila sa obnaží lineárnym rezom dlhým 2-3 cm na prednej ploche stredný malleolus, v.saphena magna sa izoluje a Deschampovou ihlou sa pod ňu zavedú dve štrbinové ligatúry, nareže sa stena žily a do jej lúmenu sa zavedie kanyla, ihla alebo katéter, cez ktorý sa natiahne druhá ligatúra, systém na transfúziu je pripojený. Okraje kožnej rany sa spoja stehmi. Komplikácie: úplná priesečník žily, trombóza, flebitída alebo tromboflebitída, infekcia rany.
Na zavedenie katétra sa používa Seldingerova technika. V tomto prípade sa katéter zavedie do žily pozdĺž rybárskej línie - vodiča. Cez ihlu do žily (po vybratí injekčnej striekačky z ihly a okamžitom prekrytí jej kanyly prstom) sa vlasec - vodič zavedie do hĺbky asi 15 cm, potom sa ihla vyberie zo žily. Polyetylénový katéter je vedený pozdĺž vodiča rotačno-translačnými pohybmi do hĺbky 5-10 cm do hornej dutej žily. Vodič sa odstráni, pričom sa pomocou injekčnej striekačky kontroluje prítomnosť katétra v žile. Katéter sa prepláchne a naplní roztokom heparínu. Pacientovi sa ponúkne, že na krátky čas zadrží dych a v tomto momente sa injekčná striekačka odpojí od kanyly katétra a uzavrie sa špeciálnou zátkou. Katéter sa pripevní na kožu a aplikuje sa aseptický obväz. Na kontrolu polohy konca katétra a vylúčenie pneumotoraxu sa vykonáva rádiografia.
Možné komplikácie.
1. Punkcia pohrudnice a pľúc s vývojom v súvislosti s týmto pneumotoraxom alebo hemotoraxom, kožným emfyzémom, hydrotoraxom v dôsledku intrapleurálnej infúzie.
2. Punkcia podkľúčovej tepny, vznik paravazálneho hematómu, mediastinálny hematóm.
3. S punkciou vľavo - poškodenie hrudného lymfatického kanála.
4. Poškodenie položky brachiálny plexus, priedušnica, štítna žľaza pri použití dlhých ihiel a výbere nesprávneho smeru vpichu.
5 Vzduchová embólia.
6. Priechodná punkcia stien podkľúčovej žily elastickým vodičom pri jej zavádzaní môže viesť k jej extravaskulárnej lokalizácii.
Punkcia podkľúčovej žily.
a - anatomické orientačné body miesta vpichu, body:
1 (obrázok nižšie) - bod vypnutia; 2-Aubaniac; 3 - Wilson;
b - smer ihly.
Ryža. 10. Bod vpichu podkľúčovej žily a podkľúčovej cesty smer vpichu ihly
Ryža. 11. Punkcia podkľúčovej žily podkľúčovým spôsobom
Punkcia podkľúčovej žily supraklavikulárnym spôsobom od Ioffeho bodu
Punkcia podkľúčovej žily.
Katetrizácia podkľúčovej žily podľa Seldingera. a - prechod vodiča cez ihlu; b - odstránenie ihly; c - držanie katétra pozdĺž vodiča; d - fixácia katétra.
1- katéter, 2-ihla, 3- vodič v tvare "J", 4- dilatátor, 5- skalpel, 6- striekačka - 10 ml
Lístok 77
1. Intersticiálny priestor krku: hranice, obsah. 2. Subclavia a jej vetvy, brachiálny plexus.
Tretím medzisvalovým priestorom je medziškálová trhlina (spatium interscalenum), priestor medzi predným a stredným šupinovým svalom. Tu leží druhá časť podkľúčovej tepny s odchádzajúcim pobrežným - krčný kmeň a zväzky brachiálneho plexu.
Vnútri od tepny leží žila, posteriorne, nad a von 1 cm od tepny - zväzky brachiálneho plexu. Bočná časť podkľúčovej žily je umiestnená pred a pod podkľúčovou tepnou. Obe tieto plavidlá sa krížia horný povrch 1. rebro. Za podkľúčovou tepnou sa nachádza kupola pohrudnice, ktorá sa týči nad sternálnym koncom kľúčnej kosti.