Svalové relaxanciá sa používajú v anestézii na blokovanie neuromuskulárneho prenosu a na uvoľnenie kostrového svalstva. Zavedenie týchto liekov umožňuje anestéziológovi vykonať tracheálnu intubáciu, uľahčuje ventiláciu a poskytuje optimálne podmienky pre chirurgickú intervenciu, ako je laparotómia.

Hlavným mechanizmom účinku myorelaxancií je zabrániť interakcii acetylcholínu s postsynaptickými (nikotínovými) receptormi na motorických neurónoch a svalovej membráne.

Periférne svalové relaxanciá používané v anestéziológii sa delia na depolarizujúce a nedepolarizujúce.

Depolarizujúce svalové relaxanciá

Suxametónium je jediným zástupcom zo skupiny depolarizujúcich MR používaných v modernej klinickej praxi.

Štrukturálne ide o dve molekuly acetylcholínu (ACh) spojené dohromady a pôsobia ako agonista nikotínového receptora. Suxametónium sa viaže na receptor, čo napodobňuje účinok ACh a vedie k depolarizácii membrány. Proces depolarizácie je sprevádzaný svalovou kontrakciou, ktorá sa rýchlo rozvíja a klinicky sa prejavuje vo forme fascikulácií (svalových zášklbov).

Po depolarizácii membrány, aby sa mohla opakovať, musí nastať reset membránového potenciálu. Až do nástupu ďalšej depolarizácie zostáva kostrový sval v stave ochabnutej relaxácie.

Pri intravenóznom podaní v dávke 1,0–1,5 mg/kg spôsobuje suxametónium už po 60 sekundách hlbokú nervovosvalovú blokádu, ktorá prevyšuje nástup účinku akejkoľvek inej dostupnej MR. Nervovosvalová blokáda zvyčajne spontánne ustúpi do 10 minút.

Liečivo podlieha rýchlej hydrolýze za účasti plazmatickej pseudocholínesterázy s tvorbou sukcinylmonocholínu a cholínu. Aby sa zabránilo spontánnej hydrolýze, liek sa má uchovávať pri teplote 4 °C.

Suxametónium sa môže podávať intramuskulárne v dávke 3-5 mg/kg, pričom v porovnaní s intravenóznym podaním sa jeho účinok vyvíja oveľa neskôr. Intramuskulárna cesta podania sa zvyčajne používa len u dojčiat, ak nie je dostupná venózna cesta.

Spomedzi všetkých svalových relaxancií má suxametónium najrýchlejší nástup účinku a najväčšiu predvídateľnosť. Okrem toho je účinok lieku veľmi krátkodobý: zotavenie začína približne od 4. minúty a končí do 10.

Tieto vlastnosti robia suxametónium liekom voľby, keď je potrebná rýchla tracheálna intubácia, ako napríklad v núdzových situáciách, alebo keď je potrebná rýchla sekvenčná indukcia kvôli riziku aspirácie. V prípade potreby bude liek indikovaný aj pri rýchlej obnove neuromuskulárnej funkcie.

Suxametónium môže mať nasledovné vedľajšie účinky:

• Bradykardia- sa vyvíja v dôsledku stimulácie muskarínových receptorov v sinoatriálnom uzle srdca. Bradykardia je bežnejšia u detí a často sa rozvinie po opakovanom podávaní lieku alebo jeho použití vo vysokých dávkach.

• Zvýšený vnútroočný tlak. Pri použití suxametónia u pacientov s penetrujúcim poranením oka existuje teoretické riziko presakovania sklovca.

• Bolesť svalov- sú pomerne časté, najmä u mladých, fyzicky vyvinutých ľudí, s včasnou aktiváciou po zásahu. Žiadna z metód prevencie nedokáže úplne zabrániť bolesť svalov. Existujú rôzne techniky zamerané na zníženie frekvencie tejto komplikácie, napríklad prekurarizácia. Prekurarizácia pozostáva z podania nízkej dávky nedepolarizujúceho svalového relaxancia aspoň tri minúty pred podaním suxametónia.

• Hyperkaliémia. Zavedenie suxametónia je sprevádzané zvýšením plazmatickej koncentrácie draslíka asi o 0,5 mmol / l. Ak má pacient počiatočnú hyperkaliémiu, ďalšie zvýšenie koncentrácie draslíka môže byť sprevádzané rizikom arytmií a zástavy obehu.

• Zvýšený tlak v žalúdku. So zavedením suxametónia dochádza k zvýšeniu tlaku v lúmene žalúdka. Súčasné zvýšenie tonusu dolného pažerákového zvierača však odolá vypudeniu obsahu žalúdka a regurgitácii.

• Anafylaxia. Viac ako 50 % prípadov anafylaktických reakcií spojených s užívaním svalových relaxancií vzniká v dôsledku podávania suxametónia.

• Fenomén druhej fázy blokovať sa môže vyvinúť v dôsledku zavedenia suxametónia vo vysokej dávke alebo v dôsledku opakovaných injekcií lieku, keď sa neuromuskulárny blok začína podobať nedepolarizujúcej. Je charakterizovaná dlhotrvajúcou blokádou.

• Predĺžený blok v dôsledku zníženej aktivity cholínesterázy v plazme. Predĺžená blokáda môže byť spôsobená dedičnými alebo získanými príčinami. Dedičné príčiny predĺženej blokády v reakcii na suxametónium sú spojené s tvorbou atypickej plazmatickej cholínesterázy.

Medzi získané príčiny patrí znížená produkcia enzýmu, ktorá môže byť výsledkom ochorenia pečene, karcinomatózy, tehotenstva, hladovania, zlyhania srdca a obličiek a popálenín. Užívanie množstva liekov, napr lokálne anestetiká metotrexát, remifentanil a esmolol, vedie k zníženiu aktivity cholínesterázy v plazme.

• Malígna hypertermia. Suxametónium je spúšťačom toho extrémne nebezpečný stav, a preto je jeho použitie u rizikových pacientov absolútne kontraindikované.

Nedepolarizujúce svalové relaxanciá

Nedepolarizujúce myorelaxanciá pôsobia ako kompetitívne antagonisty ACh na úrovni postsynaptických nikotínových receptorov. Viažu sa na receptor a zabraňujú depolarizácii membrány v reakcii na stimuláciu ACh. Väzba antagonistov a receptorov je reverzibilná. Neuromuskulárna blokáda sa začína rozvíjať, keď je blokovaných 70 – 80 % receptorov, pričom 90 % receptorov musí byť obsadených, aby sa vytvorila úplná blokáda.

Predpokladá sa, že nedepolarizujúce MR tiež inhibujú presynaptické receptory neuromuskulárneho spojenia, čím bránia ďalšej mobilizácii ACh.

Nedepolarizujúce MR nepodliehajú metabolizmu na úrovni nervovosvalového spojenia, preto je vyriešenie bloku spojené s dilučným poklesom ich koncentrácie, teda vymývaním z receptorov. Tieto liečivá sú vysoko ionizované a rozpustné vo vode, a preto sa ich distribučný objem približuje objemu plazmy a extracelulárnej tekutiny.

Svalové relaxanciá s nedepolarizujúcim účinkom sa navzájom líšia v rôznom trvaní neuromuskulárnej blokády, čo umožňuje ich rozdelenie do troch skupín:

• Svalové relaxanty dlhodobo pôsobiace (tubokurarín, pankurónium, alkurónium). Spoločné pre lieky tejto skupiny je relatívne pomalý rozvoj maximálnej nervovosvalovej blokády (od 3 do 6 minút) po zavedení myorelaxancia v dávke dostatočnej na intubáciu. Obnovenie neuromuskulárnej odpovede na 25% normy s ich použitím sa pozoruje po 80-120 minútach.

Nedepolarizujúce myorelaxanciá tejto skupiny spravidla vyžadujú následné podávanie liekov, ktoré urýchľujú zvrat nervovosvalového bloku. Všetky liečivá v tejto skupine podliehajú extrémne nízkym metabolickým premenám alebo sa vôbec nemetabolizujú a vylučujú sa prevažne obličkami v nezmenenej forme.

• Svalové relaxanciá so stredným účinkom(vekurónium, rokurónium, atrakúrium, cisatrakúrium). Nástup neuromuskulárnej blokády po zavedení liekov tejto skupiny v intubačnej dávke nastáva za 2–2,5 minúty. Trvanie klinického účinku je 30-60 minút a 95% obnovenie odpovede na stimuláciu nastáva po 45-90 minútach.

Pri vekuróniu a rokuróniu je priemerné trvanie účinku spôsobené prítomnosťou dvoch alternatívnych ciest eliminácie z tela (pečeň a obličky); pri atrakuriu a cisatrakuriu je táto vlastnosť spôsobená tým, že pri teplote 37 °C nastáva spontánna deštrukcia molekuly liečiva s poklesom relaxačného účinku.

• Krátkodobo pôsobiace svalové relaxanciá(mivakúrium a rapakurónium). Účinok po zavedení mivakúria nastáva asi po 2 minútach a nástup účinku rapakurónia - po 1 minúte. Trvanie klinického účinku mivakúria je 12-20 minút a 95% obnovenie konvulzívnej odpovede sa pozoruje po 25-35 minútach.

Rokurónium má najrýchlejší nástup účinku spomedzi všetkých klinicky dostupných nedepolarizujúcich MR. Trvanie účinku rokurónia je obmedzené absorpciou lieku v pečeni a elimináciou žlčou.

Tracheálna intubácia je možná po 60–90 s pri podaní v dávke 0,5–0,6 mg/kg, čo nám umožňuje považovať ju za alternatívu k CX, ak je potrebná urgentná tracheálna intubácia. Trvanie neuromuskulárnej blokády je v tomto prípade 30 minút, so zvýšením dávky sa trvanie blokády zvyšuje na 50–70 minút.

Na udržanie intraoperačnej svalovej relaxácie sa liek podáva ako bolus v dávke 0,15 mg/kg. Infúzna dávka sa pohybuje od 5 do 12 µg/(kg×min). Trvanie účinku rokurónia u starších pacientov sa výrazne predlžuje.

Pri podávaní v dávke do 1,2 mg/kg má rokurónium minimálny účinok na kardiovaskulárny systém u zdravých pacientov aj u pacientov s kardiovaskulárnou patológiou. Uvedená dávka nevedie k zvýšeniu hladín histamínu v plazme. Dostupné náznaky, že spôsobuje zvýšenie tep srdca môže byť spojená buď s bolestivou injekciou rokurónia alebo s jeho slabým vagolytickým účinkom.

Vo všeobecnosti nemá rokurónium prakticky žiadny účinok negatívny vplyv na kardiovaskulárny systém v dávkach do 0,6 mg / kg a pri vyšších dávkach (0,9-1,2 mg / kg) vedie k zvýšeniu srdcovej frekvencie o 10-25% počiatočnej hladiny v dôsledku jeho vagolytických vlastností.

Hlavnou cestou eliminácie rokurónia sú metabolické premeny v pečeni. Asi 10 % liečiva sa vylučuje obličkami. U pacientov s hepatálnou insuficienciou (najčastejšie s cirhózou pečene) sa distribučný objem rokurónia zvyšuje a jeho klírens môže klesať. Trvanie účinku rokurónia pri hepatálnej patológii je predĺžené, preto sa má u takýchto pacientov dávkovanie rokurónia robiť opatrne a za starostlivého monitorovania nervovosvalovej blokády.

Pri renálnej insuficiencii je tiež znížený plazmatický klírens rokurónia a zvýšený distribučný objem, avšak dĺžka účinku lieku pri jednorazovom alebo opakovanom podaní sa v tomto prípade významne nemení. U starších pacientov sa trvanie účinku rokurónia predlžuje.

Liek sa používa na zvrátenie neuromuskulárnej blokády spôsobenej rokuróniom. Sugammadex(BRIDION), čo je špecifický chemický antagonista myorelaxancií nedepolarizujúceho typu účinku štruktúry aminosteroidov (rokurónium, vekurónium. Selektívne sa viaže na myorelaxanciá skupiny aminosteroidov, čo vedie k obnoveniu nervovosvalového prenosu. Na myorelaxanciá zo série benzylizochinolínov (atracurium, cisatracurium) a depolarizujúce myorelaxanciá nemá prakticky žiadny účinok.

Zaznamenáva sa možnosť úplného zvrátenia bloku - aj pri hlbokej svalovej relaxácii - do 90 s, následná možnosť reintubácie trachey do 60 s a absencia nežiaducich reakcií. Odporúčané dávky na okamžitú elimináciu bloku sú 16 mg/kg, na zvrátenie hlbokej nervovosvalovej blokády 4 mg/kg a na plytkú blokádu 2 mg/kg.

Ditilin- Ide o krátkodobý relaxant, chemickou štruktúrou sú mu blízke listenon, myorelaxín, sukcinylcholín a iné lieky.

Hlavnými výhodami dithylínu a jeho analógov je, že po prvé spôsobuje veľmi rýchlu, ale krátkodobú svalovú paralýzu a po druhé, pri správnom použití je takmer úplne bez toxicity, pretože sa v tele rozkladá na prirodzené metabolity - cholín a kyselina jantárová.

Droga je vysoko rozpustná vo vode, jej roztoky znášajú sterilizáciu varom. Ditilín sa vyrába v ampulkách s 2 ml 1 alebo 2% roztoku, t.j. 1 ml obsahuje 10 a 20 mg liečiva. Často sa ditilín pripravuje v lekárni z prášku a balí sa do 50-100 ml fliaš.

Podáva sa hlavne intravenózne, ako aj frakčnou alebo kvapkacou metódou.

Na uľahčenie tracheálnej intubácie u pacientov s priemernou hmotnosťou a vekom sa používajú dávky 100-120 mg, na udržanie predĺženej relaxácie sa opakovane podáva 40-50 mg. Pacienti s nízkou hmotnosťou, podvyživení, anemickí, s rakovina, ako aj starším osobám možno indikované dávky ditilínu znížiť o 25 %.

Podanie vhodnej dávky po 10-20 sekundách spôsobí uvoľnenie kostrového svalstva a brušného svalstva, najskôr sa objavia drobné zášklby svalové vlákna(fibrilácia), a potom zášklby svalov tváre, krku, končatín. Ak sa ditilín podá intravenózne a rýchlo, dochádza k fibrilácii nielen jednotlivých vlákien, ale aj celých svalových skupín, najmä u silne svalnatých pacientov, ktorí môžu reagovať kontrakciou. Ak sa ditilín podáva pomaly, potom sa nepozorujú ostré svalové kontrakcie. Fibrilácie sa zastavia po 20-40 sekundách, dôjde k úplnému uvoľneniu kostrového svalstva a pacient prestane dýchať, to znamená, že sa u neho rozvinie stav apnoe (nedýchanie).

Maximálny účinok jednej dávky ditilínu trvá 3-5 sekúnd. Po tejto dobe sa u pacienta najprv objaví veľmi plytké dýchanie a v priebehu 1-1,5 minúty sa svalový tonus a spontánne dýchanie úplne obnovia.

Keďže v tele pacienta nedochádza k akumulácii ditylínu, je možné ho znovu podať ihneď po ukončení predchádzajúcej dávky. S cieľom získať svalovú relaxáciu pre viac dlhý termín sa ditilín podáva opakovane v dávke 40 – 60 mg (4 – 6 ml 1 % roztoku alebo 2 – 4 ml 2 % roztoku) každých 5 – 7 minút, hneď ako sa začne obnovovať dýchanie a tonus kostrového svalstva.

Pre dlhšie uvoľnenie svalov je možné ditilín aplikovať po kvapkách. Najprv sa podá priemerná paralyzujúca dávka (30-60 mg) a potom sa nakvapká 0,1 alebo 0,2 % roztok ditilínu. Na jeho získanie sa 10 ml 1% alebo 5 ml 2% roztoku pridá do 100 ml 5% glukózy alebo fyziologického roztoku.

Ditilín a podobné prípravky spôsobiť iba uvoľnenie svalov bez poškodenia tela.

Ak je pri použití nedepolarizujúcich relaxancií (tubarin, diplacin, paramion) potrebné zastaviť ich pôsobenie, použije sa ich antidotum (antidotum) - prozerín. Podáva sa na konci operácie, ak pacient zle dýcha, ak nie je dobre obnovený tonus. Malo by sa však pamätať na to, že pri úplnej absencii spontánneho dýchania nemožno podávať prozerín. Mali by ste počkať na obdobie, keď sa objaví aspoň veľmi povrchné, ale samostatné dýchanie. Keďže prozerín sa v týchto prípadoch podáva v oveľa väčších dávkach ako zvyčajne, predbežne sa podáva atropín, aby sa predišlo vedľajším účinkom. 1 - 2 minúty pred podaním prozerínu sa intravenózne podáva 0,5-0,7 ml 0,1% roztoku atropínu. Jeho dávkovanie závisí od pulzu pacienta tento moment: čím je pulz častejší, tým menej atropínu sa vstrekuje alebo sa nepodáva vôbec, ale striekačku majte len pripravenú. Ak sa pulzová frekvencia nezmenila alebo sa stala častejšou, potom sa tiež pomaly intravenózne vstrekne 1 až 5 ml 0,05% roztoku prozerínu.

Prozerin oslabuje účinok svalových relaxancií dvoma spôsobmi:

1. inhibícia cholínesterázy umožňuje akumuláciu acetylcholínu, ktorý začne vytláčať relaxanciá z receptorov koncových platničiek;
2. prozerín, ktorý priamo pôsobí na sval, zvyšuje priechodnosť nervovosvalovej synapsie.

Po zavedení prozerínu sa zvyčajne obnoví svalový tonus. Ak sa tak nestane ani po 5 minútach a spontánne dýchanie je stále neúplné, po 5-8 minútach treba podať ďalšie 2-3 ml prozerínu (môže byť v zlomkových dávkach 1 ml po 10 minútach), kým sa účinok nedostaví.

Je dôležité si uvedomiť, že ditilín nemá protijed a prozerín neodstraňuje, ale predlžuje jeho paralytický účinok na svaly.

Nedepolarizujúce relaxanty

Nedepolarizujúce alebo kompetitívne svalové relaxanciá uvoľňujú svaly inhibíciou účinku acetylcholínu v neuromuskulárnom spojení. Teraz sa častejšie používajú syntetické prípravky - diplacin, remiolan atď.

Diplacin je domáce syntetické zariadenie podobné kurare, vyrábané v ampulkách obsahujúcich 5 ml 2% roztoku (100 mg). Svalová paralýza nastáva pri zavedení 100-200 mg. Účinok začína 1,5-3 minúty po intravenóznom podaní, požadovaný účinok sa dosiahne po 3-5 minútach a trvá 10-40 minút. Pri opakovaných dávkach lieku sa spotrebuje 50% roztoku. Celkové náklady na diplacin by nemali presiahnuť 450 mg. Pri zavedení veľkých dávok lieku (450-500 mg) počas jednej operácie sa pozoruje veľmi pomalé zotavenie. svalový tonus a spontánne dýchanie.

Svalové relaxanty - lieky, ktoré sa používajú v anestéziológii na uvoľnenie kostrového svalstva prerušením prenosu vzruchu z nervu do svalu. Tento prenos sa uskutočňuje pod vplyvom acetylcholínu, ktorý sa uvoľňuje pri vzrušení nervu. Existujú zložité bioelektrické procesy, ktoré sa nazývajú polarizácia, depolarizácia, repolarizácia. Pretože podľa mechanizmu účinku svalové relaxanciá ovplyvňujú tieto procesy, sú podmienene rozdelené na nedepolarizujúce a depolarizujúce.

Nedepolarizujúce (antidepolarizujúce) svalové relaxanciá - lieky paralyzujúce nervovosvalový prenos, pretože znižujú citlivosť cholinergných receptorov na acetylcholín a zabraňujú depolarizácii koncovej platničky. Všetky nedepolarizujúce relaxanciá sa majú podávať po tracheálnej intubácii. a.

Tubokurarínchlorid (tubarín) - kvartérna amóniová zlúčenina. Používa sa intravenózne, počiatočná dávka je 0,3-0,5 mg / kg. Účinok nastáva za 3-5 minút bez svalovej fibrilácie. Svalová relaxácia začína tvárou - oči, viečka, žuvacie svaly, potom hltan, hrtan, hrudník, brucho a končatiny; ako posledná sa vypína membrána. Obnova prebieha v opačnom poradí. Tubokurarín má ganglioblokujúci účinok a účinok podobný histamínu, preto pri jeho užívaní dochádza k poklesu krvný tlak a alergických reakcií. Vylučuje sa močom a veľmi pomaly sa inaktivuje. Trvanie prvej dávky je 20-40 minút, druhá dávka (1/2 pôvodnej) poskytuje dlhší účinok.

Liek sa používa počas udržiavania anestézie po tracheálnej intubácii. S opatrnosťou sa používa u starších ľudí, s poškodením obličiek, pečene. Tubokurarín je kontraindikovaný pri myasthenia gravis.

Pankuróniumbromid (pavulon) - syntetický steroidný myorelaxans, ale hormonálne neaktívny. Spôsobuje nedepolarizujúci blok. Počiatočná dávka je 0,08-0,09 mg / kg telesnej hmotnosti, trvanie účinku je 60-80 minút; opakovaná dávka - 0,02-0,03 mg / kg. Liek nespôsobuje zmeny v hemodynamike a histamínovom účinku.

blízko k nemu arduan (pipecurium bromid) - steroid, syntetický myorelaxans bez vedľajších účinkov na hemodynamiku. Je široko používaný ako počas operácií, tak aj v pooperačné obdobie s umelou ventiláciou pľúc u detí, dospelých a starších ľudí. Priemerná dávka je 0,07-0,08 mg / kg, trvanie účinku je 60-90 minút; opakovaná dávka je počiatočná 1/2-1/3.

Arduan sa používa na tracheálnu intubáciu v dávke 0,07 mg / kg, s kontraindikáciou na zavedenie ditilínu. Liek je kontraindikovaný pri myasténii a skoré dátumy tehotenstva. Pavulon a arduan sú indikované u pacientov so zvýšeným operačným rizikom.

Anatruxónius - antidepolarizačný relaxant. Počiatočná dávka - 0,07 mg / kg, spôsobuje svalovú relaxáciu brušné svaly, dýchanie je zachované, ale stáva sa neadekvátnym, čo si vyžaduje mechanickú ventiláciu. Pri dávke 0,15-0,2 mg/kg hmotnosti sa celková svalová relaxácia rozvíja na 60-120 minút. Zvyčajne by sa opakované dávky mali znížiť 3-krát. Liečivo nenašlo široké uplatnenie v dôsledku predĺženého účinku, tachykardie počas operácie a ganglioblokujúceho účinku.

Diplacin - syntetická droga domácej výroby, podávaná v dávke 3-4 mg/kg po tracheálnej intubácii. Dĺžka účinku je 30-40 minút, opakované dávky sú 1/2-1/4 počiatočnej a spôsobujú dlhotrvajúce apnoe, čo výrazne obmedzuje jeho použitie.

Antidotá všetkých nedepolarizujúcich relaxancií sú prozerín, galantamín, ktoré sa používajú na dekurarizáciu.

VOJENSKÁ-LEKÁRSKA AKADÉMIA

ANESTÉZIOLÓGIE A REANIMATOLÓGIE

„MIORELAXANTI, ICH POUŽITIE V ANESTÉZIOLÓGII A REANIMATOLÓGII“

Úvod

1. Všeobecná charakteristika a klasifikácia svalových relaxancií podľa chemickej štruktúry a mechanizmu účinku

Klasifikácia svalových relaxancií podľa chemickej štruktúry

Steroidné deriváty

atrakúrium

tabuľka 2

Klasifikácia svalových relaxancií podľa mechanizmu

2. Základné informácie o štruktúre a funkcii nervovosvalovej synapsie

3. Mechanizmus účinku myorelaxancií

4. Vplyv myorelaxancií na hlavné funkčné systémy tela a metabolizmus.

5. Indikácie na použitie myorelaxancií v anestéziológii a resuscitácii.

6. Charakteristika hlavných liečiv, spôsoby ich aplikácie

7. Kontrola neuromuskulárneho vedenia

8. Podstata dekurarizácie a metodika jej vykonávania

9. Komplikácie spojené s užívaním myorelaxancií, ich prevencia a liečba

10. Perspektívy použitia svalových relaxancií vo vojenských poľných podmienkach

Literatúra:

Prednášajúci na Klinike anestéziológie a intenzívnej medicíny

Úvod

Späť v 16. storočí. stalo sa známe, že juhoamerickí Indiáni používajú na lov a vojnu otrávené šípy, ktorých jed - kurare - spôsobuje smrť v dôsledku ochrnutia dýchacích svalov.

Po tom, čo v roku 1942 Harold Griffith publikoval výsledky používania purifikovaného extraktu z kurare počas anestézie, svalové relaxanciá rýchlo získali dôstojné miesto v arzenáli anestéziológov a resuscitátorov.

Objav aktívneho princípu kurare tubocurarine mal obrovský vplyv na rozvoj anestéziológie a chirurgie a umožnil študovať mechanizmus nervovosvalového prenosu.

1. Všeobecná charakteristika a klasifikácia svalových relaxancií chemickou štruktúrou a mechanizmom účinku

Svalové relaxanciá sú lieky, ktoré blokujú nervovosvalový prenos. Používajú sa na vedenie riadenej mechanickej ventilácie pľúc, vytvárajú podmienky pre prácu chirurgického tímu najmä pri operáciách na orgánoch hrudníka a brucha, znižujú intrakraniálnu hypertenziu, znižujú spotrebu kyslíka, eliminujú chvenie, zabezpečujú nehybnosť pri určitých diagnostické manipulácie, zmiernenie konvulzívneho syndrómu a v mnohých prípadoch.iné prípady.

Všetky blokátory nervovosvalového prenosu sú chemicky podobné acetylcholínu. Takže napríklad sukcinylcholín v skutočnosti pozostáva z 2 molekúl acetylcholínu (sklíčko). Nedepolarizujúce relaxanciá ukrývajú svoju štruktúru podobnú acetylcholínu vo forme 2 typov kruhových systémov – izochinolínového a steroidného (sklíčka). Prítomnosť jedného alebo dvoch kvartérnych atómov dusíka vo všetkých neuromuskulárnych blokátoroch spôsobuje, že tieto lieky sú zle rozpustné v lipidoch, čo im bráni vstúpiť do CNS.

Všetky blokátory neuromuskulárneho prenosu sú vysoko polárne a neaktívne, keď sa užívajú perorálne. Podávajú sa iba intravenózne.

Eliminácia liečiva sa uskutočňuje v dôsledku jeho deštrukcie pseudocholínesterázou (butyrylcholínesterázou) krvnej plazmy na cholín a sukcinylmonocholín, po ktorej nasleduje ďalšia hydrolýza posledne menovaného na kyselinu jantárovú a cholín.

Metabolizmus liečiva je narušený hypotermiou (spomalenie hydrolýzy) a pri nízkych koncentráciách alebo dedičným defektom pseudocholínesterázy. Nedepolarizujúce relaxanciá vykazujú antagonistický účinok na sukcinylcholín. Takže aj prekurarizácia (ako je uvedené vyššie) vás núti zvýšiť dávku sukcinylcholínu o 50-100%. Výnimkou je tu pankurónium. Zvyšuje účinok sukcinylcholínu inhibíciou aktivity pseudocholínesterázy.

Z pomerne veľkého zoznamu nedepolarizujúcich relaxancií vezmeme do úvahy len tie najbežnejšie používané. A začneme myšlienkou ideálneho svalového relaxantu.

Vlastnosti "ideálneho" svalového relaxantu (sklíčka):

Vysoká aktivita;

Konkurenčný mechanizmus účinku;

Selektivita pôsobenia na n-cholinergné receptory kostrových svalov;

Rýchly nástup účinku;

Krátkodobý blok nervovosvalového prenosu (jednorazovou injekciou, nie viac ako 15 minút);

Nedostatok potenciácie alebo kumulácie po opakovanom podávaní;

Neprítomnosť vedľajšie účinky;

Nízka toxicita;

Nedostatok fyziologickej a toxickej aktivity metabolitov a ich rýchle vylučovanie z tela;

Prítomnosť účinných antagonistov;

Stabilita pri skladovaní;

Ziskovosť pre priemyselnú výrobu.

Tabuľka 4

Moderné svalové relaxanciá (1)

názov	Uvoľňovanie histamínu	Vagus	gangliová stimulácia	Formulár na uvoľnenie	Dávkovanie	Blokovať čas vývoja	Trvanie akcie	cena
sukcinylcholín	Para.	Para.	20 mg/ml	1 mg/kg	30 s	5-10 min	0,36 USD/200 mg
d-tubokurarín	-	Blokovať.	3 mg/ml	0,5 mg/kg	3 min	60-100 min	4,51 USD/60 mg
metokurín	-	-	Blokovať.	2 mg/ml	0,3 mg/kg	3 min	60-120 min	20,27 USD/40 mg
pankurónium	-	Blokovať.	-	1 mg/ml	0,1 mg/kg	3 min	60-120 min	1,31 USD/10 mg
doxakúrium	-	-	-	1 mg/ml	0,06 mg/kg	4 min	90-150 min	13,49 USD/5 mg
Vecuronium	-	-	-	10 mg	0,1 mg/kg	2 minúty	45-90 min	18,11 USD/10 mg
Cisatrakúrium	-	-	-	10 mg/ml	0,5 mg/kg	2 minúty	30-45 min	39,47 USD/100 mg
Rokurónium	-	Blokovať.	-	10 mg/ml	1 mg/kg	1 minúta	45-75 min	14,62 USD/50 mg
Mivacurium	-	-	20 mg/ml	0,2 mg/kg	1 minúta	15-20 min	8,05 USD/100 mg

Tabuľka 5

Moderné svalové relaxanciá (2)

Svalový relaxant	Metabolizmus	hlavná cesta eliminácie	Začiatok akcie	Trvanie	Uvoľňovanie histamínu	Blokáda blúdivý nerv	Relatívna sila	Relatívna cena
tubokurarín	Menší	obličky	++	+++	+++	0	1	Nízka
metokurín	Menší	obličky	++	+++	++	0	2	Stredná
atrakúrium	+++	Menší	++	++	+	0	1	Vysoká
Mivacurium	+++	Menší	++	+	+	0	2,5	Stredná
doxakúrium	Menší	obličky	+	+++	0	0	12	Vysoká
pankurónium	+	obličky	++	+++	0	++	5	Nízka
Pipecuronium	+	obličky	++	+++	0	0	6	Vysoká
Vecuronium	+	Žlč	++	++	0	0	5	Vysoká
Rokurónium	Menší	Žlč	+++	++	0	+	1	Vysoká

Podľa literatúry sú dnes vo svete najpoužívanejšie nedepolarizujúce myorelaxanciá atrakúrium a cisatrakúrium, doxakúrium, mivakúrium, vekurónium a rýchlo si získava na obľube rokurónium. U nás sa stále hojne využíva pankurónium (pavulon) a pipekurónium (arduan). V tejto súvislosti sa budeme podrobnejšie zaoberať hlavnými a vedľajšími účinkami týchto konkrétnych predstaviteľov triedy nedepolarizujúcich relaxancií.

atrakúrium

Nepochybnou výhodou lieku je jeho schopnosť spontánnej deštrukcie v tele v dôsledku dvoch procesov - hydrolýzy esterovej väzby (katalyzovanej nešpecifickými esterázami bez účasti acetylcholínu a pseudocholínesterázy) a Hoffmanovej eliminácie (spontánna neenzymatická deštrukcia počas fyziologické hodnoty pH a telesná teplota). S močom a žlčou sa nevylúči viac ako 10% lieku.

Na tracheálnu intubáciu je potrebná dávka 0,5 mg/kg. Efektívny blok vzniká po 2,3 ± 1,1 minútach (Mellinghoffetal., 1996) alebo dokonca po 1,2 minútach (Debaene B. et al., 1995). Trvanie bloku je v tomto prípade 20-30 minút (SharpeM.D., 1992). Nasycovacia dávka pre intraoperačnú svalovú relaxáciu je 0,25 mg/kg, udržiavacia dávka je 0,1 mg/kg každých 10-20 minút, možno použiť infúziu 5-9 mcg/kg/min. BeattieW.S. a kol. (1992) uvádza účinnosť infúznej dávky 7,6 ± 1,1 ug/kg/min.

Navyše aj po dlhšej infúzii lieku počas intenzívnej terapie dochádza k rýchlej spontánnej obnove neuromuskulárneho vedenia. SharpeM.D. (1992) uvádza výsledky štúdie, v ktorej po 90-hodinovej infúzii lieku došlo k zastaveniu blokády v priemere po 39 minútach, čo je spojené s absenciou kumulácie na pozadí deštrukcie atrakúrium v ​​dôsledku Hoffmanovej eliminácie.

Vedľajšie účinky lieku (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996):

Arteriálna hypotenzia a tachykardia spojené s uvoľňovaním histamínu sú zriedkavé, najmä pri pomalom podávaní a vylúčení predávkovania. Pozorované hlavne u starších pacientov a pacientov s hypovolémiou;

Bronchospazmus sa môže vyskytnúť aj bez anamnézy bronchiálnej astmy;

Pri absolútnom alebo relatívnom (zlyhaní pečene) predávkovaní liekom možno pozorovať excitáciu centrálneho nervového systému a kŕče spojené s pôsobením metabolitu atrakuria - laudanozínu.

Kumar A. A. a kol. (1993) opísali ťažký anafylaktický šok po podaní atrakúria, vyžadujúci veľké dávky adrenalínu a predĺženú kardiopulmonálnu resuscitáciu.

Je potrebné mať na pamäti, že hypotermia a acidóza, ktoré sťažujú elimináciu Hoffmana, predlžujú účinok lieku (MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Cisatrakúrium

Tento liek je izomérom atrakúria. Tiež podlieha Hoffmanovej eliminácii, avšak na rozdiel od atrakúria nie je zničený nešpecifickými esterázami. Hepatálna a renálna insuficiencia neovplyvňuje metabolizmus cisatrakuria (PrielippR.C. a kol., 1995; DeWolfA.M. a kol., 1996; Morgan G.E., MikhailM.S., 1996).

Dávka na intubáciu je 0,1 - 0,15 mg / kg. Navyše so zavedením 0,1; 0,15 a 0,2 mg/kg účinný blok sa vyvíja po 4,6; 3,4 a 2,8 minúty a jej trvanie je 45; 55 a 61 min. Môžete intubovať 2 minúty po podaní 0,1 mg/kg a 1,5 minúty po podaní väčšej dávky (Bluestein L.S. et al., 1996). Podľa Bunyanyat A.A. a kol. (1999) a Mizikov V.M. a kol. (1999) po zavedení 0,15 mg/kg liečiva nastávajú dobré podmienky na tracheálnu intubáciu po 3 minútach.

Na udržanie relaxácie sa používa infúzia rýchlosťou 1-2 mcg/kg/min (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) alebo opakované bolusové dávky 0,03 mg/kg (Bunyatyan A.A. et al., 1999; Mizikov V. M. a kol., 1999). Opakované bolusové dávky poskytujú klinicky účinnú myopégiu v priebehu 18-26 minút a trvanie 95% bloku po počiatočnej dávke 0,15 mg/kg bolo v priemere 54 ± 10 minút (Bunyatyan A.A. et al., 1999).

Mellinghoff H. a kol. (1996) použili 0,1 mg/kg cisatrakuria ako počiatočnú dávku. Účinok sa rozvinul po 3,1 ± 1,0 min. Na udržanie 95 % blokády sa liek podával infúziou rýchlosťou 1,5 ± 0,4 ug/kg/min. Po zastavení infúzie bol čas spontánnej obnovy z 25 % na 75 % TOF 18 ± 11 minút, zatiaľ čo dekurarizácia bola 5 ± 2 minúty.

Na rozdiel od atrakúria liek nespôsobuje zvýšenie hladín histamínu v plazme, a preto neovplyvňuje srdcovú frekvenciu, krvný tlak a autonómny nervový systém. Neboli zaznamenané ani kožné alergické reakcie a bronchospazmus (LepageJ.-Y. a kol., 1996; Bunyatyan A.A. a kol., 1999; Mizikov V.M. a kol., 1999).

Toxicita laudanozínu, ktorý vzniká pri eliminácii Hoffmana, a citlivosť na teplotu a pH sú podobné ako pri atracuriu (DeWolfA.M. et al., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996) .

Výhodou cisatrakuria oproti vekuróniu a rokuróniu je jeho rýchlosť zastavenia blokády nezávislá od dávky. Výhoda v porovnaní s atrakúriom spočíva prakticky len v jasne nižšom uvoľňovaní histamínu a v trojnásobnej výhode účinnosti (PrielippR.C. a kol., 1995; BluesteinL.S. a kol., 1996; DeWolfA.M. a kol., 1996). Zotavenie po dlhšej infúzii cisatrakuria je rýchlejšie ako po podobnom podaní vekurónia (PrielippR.C. et al., 1995).

Ako poznamenala väčšina výskumníkov, cisatracurium je silný nedepolarizujúci svalový relaxant strednej dĺžky, ktorý sa vyznačuje tým, že neovplyvňuje krvný obeh a nespôsobuje uvoľňovanie histamínu, čo umožňuje jeho použitie u pacientov s vysokým operačným výkonom. a anestetické riziko.

Mivacurium

Charakteristickým rysom tohto lieku je jeho hydrolýza, podobne ako sukcinylcholín, pomocou pseudocholínesterázy. Hoci v prítomnosti aj minimálne obnoveného svalového tonusu sú anticholínesterázové lieky účinné z hľadiska dekurarizácie. Pri hepatálnej a renálnej (?) insuficiencii sa koncentrácia cholínesterázy znižuje, čím sa predlžuje trvanie účinku mivakronu.

Na tracheálnu intubáciu je potrebná dávka 0,15-0,2 mg / kg. V budúcnosti sa odporúča udržiavať svalovú relaxáciu infúziou rýchlosťou 4-10 mcg / kg / min alebo frakčným podávaním 0,1-0,15 mg / kg. Kompletný svalový blok po zavedení intubačnej dávky sa vyvinie za 1,5-2,2 minúty, trvanie bloku je 10-12 minút (Bashev N.N. et al., 1998). Podľa iných zdrojov je nástup účinku lieku 2-3 minúty a trvanie bloku je asi 20 minút (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MichailM.S., 1996; Grinenko, T. F. a kol., 1998).

Mivakúrium môže spôsobiť uvoľnenie histamínu, čo sa môže prejaviť arteriálnou hypotenziou a tachykardiou. Preto sa odporúča zaradiť antihistaminiká do premedikácie (Bashev N.N. et al., 1998). Hoci podľa Roviny A.K. a kol. (1998), výrazné zmeny v hemodynamike, chýbali histaminogénne komplikácie pri aplikácii mivakúria. SharpeM.D. (1992) uvádza, že hypotenzia vzniká častejšie pri dávkach vyšších ako 0,15 mg/kg alebo pri rýchlom bolusovom podaní lieku (rýchlejšie ako 60 sekúnd).

Mivakúrium znižuje vnútroočný tlak, preto sa odporúča pri vnútroočných operáciách (Maloyaroslavtsev VD et al., 1998).

Vo všeobecnosti sa mivacron považuje za liek voľby pri krátkych operáciách, najmä v jednodňovej nemocnici (Grinenko T.F. et al., 1998).

doxakúrium

Čiastočne hydrolyzovaný pseudocholínesterázou. Hlavnou cestou eliminácie je vylučovanie obličkami (až 40 %) a žlčou (Sharpe M.D., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996). Preto sa jeho účinok predlžuje pri hepatálnej a/alebo renálnej insuficiencii.

Na intubáciu je potrebná dávka 0,05 mg / kg. Zároveň sa vytvárajú prijateľné podmienky po 5 (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) alebo 6 minútach (SharpeM.D., 1992), pričom priemerná dĺžka trvania bloku je 83 minút (60-90 minút) - najdlhší zo všetkých svalových relaxancií. Nasycovacia dávka pre intraoperačnú svalovú relaxáciu je 0,02 mg/kg, na jej udržanie stačí podávať liek v zlomkových dávkach 0,005 mg/kg.

Doxacurium neuvoľňuje histamín, a preto neovplyvňuje krvný obeh.

V súvislosti s neprejavenými vedľajšími účinkami a dlhým trvaním účinku sa považuje za najvhodnejší na dlhodobú relaxáciu pri intenzívnej terapii (SharpeM.D., 1992).

Pankurónium (pavulon)

Do určitej miery prechádza deacetyláciou v pečeni, okrem toho sa hlavná časť drogy vylučuje obličkami. Preto hepatálna a renálna insuficiencia ovplyvňuje farmakokinetiku lieku.

Tracheálna intubácia vyžaduje dávku 0,08-0,12 mg/kg. Uspokojivé podmienky pre intubáciu nastanú po 2-3 minútach. Nasycovacia dávka pre svalovú relaxáciu je 0,04 mg/kg, udržiavacia dávka je 0,01 mg/kg každých 20-40 minút (Morgan G.E., MikhailMS, 1996). Od SharpeM.D. (1992), po zavedení 0,1 mg/kg liečiva nastávajú uspokojivé podmienky pre tracheálnu intubáciu po 90-120 sekundách. Blok trvá do 60 minút. Pri dlhotrvajúcej myoplegii sa odporúča použiť infúziu 0,02-0,04 mg/kg/h.

Renálne, zlyhanie pečene, cirhóza pečene, porušenie odtoku žlče predlžuje účinok lieku (až dvakrát). Preto by sa mal používať opatrne v intenzívnej starostlivosti, kde je možné výrazné predĺženie nervovosvalového bloku (SharpeM.D., 1992). Pre dlhotrvajúcu myopégiu v intenzívnej starostlivosti Khuenl-Brady K.S. a kol. (1994) odporúča priemernú dávku 3 mg/h.

Charakteristickým rysom lieku je jeho schopnosť blokovať vplyv vagusu a uvoľňovať katecholamíny z adrenergných nervových zakončení, ako aj inhibovať spätné vychytávanie norepinefrínu. V tomto ohľade sú vedľajšie účinky lieku tachykardia, mierna hypertenzia, arytmie, zvýšená spotreba kyslíka myokardom (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailMS, 1996).

Vo všeobecnosti má liek dosť nepríjemné vedľajšie účinky, pri hepato-renálnej insuficiencii sa jeho pôsobenie môže výrazne predĺžiť, ale spomedzi všetkých nedepolarizujúcich stredne a dlhodobo pôsobiacich relaxancií ide o najlacnejší liek.

Vecuronium

Chemickou štruktúrou je veľmi blízky pankuróniu, a preto sú vedľajšie účinky oveľa menej výrazné.

V malej miere sa metabolizuje v pečeni, vylučuje sa žlčou a obličkami. Vecuronium je rovnako účinné ako pankurónium, podávané v podobných dávkach. Zavedením 0,1 mg/kg po 90-120 sekundách sa vytvorili ideálne podmienky na intubáciu. Trvanie účinku lieku sa v tomto prípade pohybovalo od 20-25 minút (Nalapko Yu.I., 1998) do 45 minút (SharpeM.D., 1992).

Jeho použitie v počiatočnej dávke 0,4 mg/kg skrátilo čas blokovania vývoja na 78 s bez akýchkoľvek hemodynamických účinkov. Použitie dávky 0,5 mg/kg spôsobilo rozvoj bloku, ktorý má podobnú rýchlosť ako sukcinylcholín. Preto SharpeM.D. (1992) uzatvára, že u pacientov, u ktorých je sukcinylcholín kontraindikovaný, je vekurónium v ​​dávke 0,4-0,5 mg/kg alternatívou tracheálnej intubácie. Priemerná dĺžka bloku je však 115 minút.

HuemerG. a kol. (1995) odporúča na urýchlenie rozvoja bloku podávať najskôr 0,01 mg/kg, potom po 4 minútach 0,05 mg/kg. Zároveň 1-2 minúty po zavedení druhej dávky vznikajú dobré podmienky na tracheálnu intubáciu. Trvanie bloku je krátke, čo je dôležité pre ambulantnú anestéziológiu.

Inkrementálna bolusová dávka 0,03 mg/kg, jej trvanie účinku je 25-30 minút (N.P. Babaeva, 1998). Možná infúzia v dávke 1-2 mcg/kg/min (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) alebo 0,1-0,2 mg/kg/h (SharpeM.D., 1992). Toto sa však týka hlavne operácií, pretože počas intenzívnej terapie môžu byť potrebné buď veľké dávky, alebo (v prítomnosti renálnej alebo hepatálnej insuficiencie, cholestázy) sa blok môže výrazne predĺžiť (SharpeM.D., 1992). V každom prípade neexistuje konsenzus v literatúre o vhodnosti použitia vekurónia pri myopégii v intenzívnej starostlivosti, hoci v tomto zmysle priťahuje takmer úplnú absenciu vedľajších účinkov.

BeattieW.S. a kol. (1992) poznamenáva, že pri požadovanom trvaní bloku do 30 minút by sa liek mal podávať infúziou rýchlosťou 1,01 ± 0,16 μg / kg / min, s blokom do 60 minút - 0,89 ± 0,12 μg / kg / min a s blokom 90 alebo viac minút - 0,85 ± 0,17 μg / kg / min (v priemere 0,94 ± 0,23 μg / kg / min). Podobné zníženie rýchlosti infúzie na udržanie dostatočnej relaxácie (čo naznačuje kumuláciu) zaznamenal aj Martineau R.J. a kol. (1992). V jeho štúdii bolo možné znížiť rýchlosť infúzie na 0,47±0,13 µg/kg/min.

Trvanie účinku lieku ako celku je o niečo kratšie ako u pankurónia v dôsledku rýchlejšej eliminácie. Neovplyvňuje krvný obeh, pretože nemá ganglioblokujúci účinok, neuvoľňuje histamín. Preto sa odporúča na použitie u pacientov s vysokým anestetickým rizikom (N.P. Babaeva, 1998), ako aj vo vojenskej poľnej anestéziológii a medicíne katastrof (R.F. Bakeev, 1998). V druhom prípade je obzvlášť dôležité krátke trvanie účinku, rýchle obnovenie svalového tonusu a spontánneho dýchania a absencia kumulácie pri opakovanom podávaní, čo umožňuje zvýšiť výkon fázy lekárskej evakuácie a v prípade potreby , zabezpečiť okamžitú evakuáciu ranených.

Kvôli rýchlej obnove svalového tonusu, ktorá si nevyžaduje použitie anticholínesterázových činidiel, sa odporúča na použitie pri operáciách hrudníka (Kuznetsova O.Yu. et al., 1998), s laparoskopickou cholecystektómiou (Nalapko Yu.I., 1998).

Liek sa považuje za optimálny z hľadiska kritéria cena/účinnosť s priemerným trvaním a dlhodobými operáciami (Grinenko T.F. et al., 1998).

Pipecuronium (arduan)

Štruktúrou je tiež veľmi podobný pankuróniu. Metabolizmus je zanedbateľný. Eliminácia sa určuje vylučovaním obličkami (70 %) a žlčou (20 %). Droga je o niečo silnejšia ako pankurónium. Dávka na intubáciu 0,06-0,1 mg/kg. Udržiavacie dávky sú o 20 % nižšie ako pankurónium. Liek nespôsobuje uvoľňovanie histamínu a neovplyvňuje krvný obeh (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). Po zavedení 0,07 mg/kg nastanú optimálne podmienky pre intubáciu po 3 minútach a klinicky účinný blok trvá 70 minút (SharpeM.D., 1992).

Rovnako ako u pankurónia sa odporúča priemerná dávka 3 mg/h pri predĺženej myopégii v intenzívnej starostlivosti (Khuenl-Brady K.S. et al., 1994).

Rokurónium

Nie je metabolizovaný a vylučuje sa hlavne žlčou, menej obličkami. Navyše, podľa Suslova V.V. a kol. (1998), farmakodynamické charakteristiky lieku nezávisia od stupňa zlyhania obličiek. Sila lieku je oveľa nižšia ako u iných relaxancií, najmä pomer jeho sily v porovnaní s atrakúriom a vekuróniom vyzerá ako 1: 1,2: 8,5 (Bartkowski R.R. et al., 1993). Na intubáciu je potrebné zadať 0,45-0,6 mg / kg lieku. Po zavedení 0,6 mg/kg po 90 sekundách sa vytvoria dobré alebo výborné podmienky na intubáciu (MarenovicT., MarkovichM., 1998). A Puuhringer F.K. a kol. (1992) zaznamenali prijateľné podmienky pre tracheálnu intubáciu už 60 sekúnd po aplikácii indikovanej dávky lieku. Na udržanie rokurónia sa podáva 0,15 mg/kg.

Rokurónium v ​​dávke 0,9-1,2 mg/kg začína pôsobiť takmer rovnako rýchlo ako sukcinylcholín. Preto je vhodný na tracheálnu intubáciu. Trvanie účinku a doba zotavenia po intubačnej dávke je podobná ako pri vekuróniu a atrakúriu, kumulácia nebola pozorovaná počas 7 po sebe nasledujúcich injekcií, neovplyvňuje hemodynamiku a neuvoľňuje histamín, poskytuje pomerne výrazný vagolytický účinok. Preto sa liek približuje k „ideálnemu“ relaxantu (MarenovicT., MarkovichM., 1998; Suslov V.V. et al., 1998) a považuje sa za najvýhodnejší pri operáciách u pacientov v staršom a senilnom veku (Suslov V.V. et al. , 1998), pacienti s vysokým anestetickým rizikom (McCoy E. P. a kol., 1993).

Porovnávacie hodnotenie liekov

J. Viby-Mogensen (1998) sa domnieva, že je nákladovo efektívnejšie používať drahšie relaxanciá so strednou a krátkou dobou účinku (vekurónium, atrakúrium) v porovnaní s lacnými, ale dlhodobo pôsobiacimi aktívne lieky(pankurónium, tubokurarín), nakoľko sa tým výrazne (4-krát) znižuje výskyt reziduálnej kurarizácie a pooperačných pľúcnych komplikácií.

BeattieW.S. a kol. (1992), porovnávajúci atrakúrium a vekurónium, poznamenávajú, že na predikciu konca bloku v prvom prípade má vplyv iba vek, pričom v prípade vekurónia treba okrem veku brať do úvahy aj trvanie udržiavacej infúzie. účtu. V tej istej práci sa uvádza, že 19 % anestetickej mortality je spôsobených akútnym respiračným zlyhaním v období po anestézii, spôsobeným reziduálnym účinkom relaxancií. Až 42 % pacientov je prijatých na prebúdzacie oddelenie s príznakmi neúplnej obnovy nervovosvalového vedenia. Použitie liekov, ako je atrakurium a vekurónium (na rozdiel napríklad od pankurónia), môže znížiť frekvenciu komplikácií, pretože čas na obnovenie neuromuskulárneho vedenia na 85% úroveň (na pozadí dekuarizácie neostigmínom), keď sa používa ako infúzia u väčšiny pacientov menej ako 20 min.

Vplyv niektorých parametrov homeostázy na farmakológiu svalových relaxancií. Hypotermia predlžuje blok inhibíciou metabolizmu a spomalením vylučovania. Zosilniť účinok nedepolarizujúcich myorelaxancií respiračná acidóza, hypokalciémia, hypokaliémia, hypermagneziémia. Hepatálna a renálna insuficiencia zvyšuje objem extracelulárnej tekutiny a tým aj distribučný objem, a tým znižuje koncentráciu liečiv v plazme. Zároveň sa v dôsledku oneskorenej eliminácie liekov zvyšuje dĺžka ich účinku. Preto sa odporúča použiť veľkú záťaž, ale menšie udržiavacie dávky.

Tabuľka 6

Interakcia svalových relaxancií s inými liekmi (zosilnenie "+" a inhibícia "-" neuromuskulárnej blokády)

7. Kontrola neuromuskulárneho vedenia

Pre čo najúspešnejšie použitie myorelaxancií je vhodné využiť monitorovanie nervovosvalového vedenia.

Môže byť vo forme mechanomyografie, elektromyografie (najprijateľnejšia na vedecké účely), akceleromyografie (najvhodnejšia v klinickej praxi).

V tomto prípade sú možné nasledujúce vzory stimulácie (slide):

Stimulácia jedným impulzom (0,1-1 Hz);

Stimulácia sériou 4 impulzov (2 Hz s intervalom 15 s);

tetanická stimulácia (30,50 alebo 100 Hz);

Posttetanická stimulácia (50 Hz 5 s, pauza 3 s, potom pulzy s frekvenciou 1 Hz s počítaním svalových reakcií);

Stimulácia „2 záblesky“ (2 „záblesky“ tetanickej stimulácie 50 Hz).

Najčastejšie sa používa na stimuláciu. lakťový nerv(sval, ktorý unáša palec alebo tvárový nerv ( kruhový sval oči).

Neuromuskulárne monitorovanie umožňuje odhadnúť čas tracheálnej intubácie (približne), rozvoj maximálneho bloku, kontrolovať jeho hĺbku počas anestézie (počas intenzívnej starostlivosti), určiť možnosť extubácie (spolu s klinickými príznakmi).

8. Podstata dekurarizácie a metodika jej vykonávania

Často je potrebné urýchliť obnovu neuromuskulárneho vedenia po celková anestézia. Umelé ukončenie účinku nedepolarizujúcich myorelaxancií sa nazýva dekurarizácia.

Odporúča sa to vykonať v prítomnosti aspoň minimálne obnoveného svalového tonusu. V prítomnosti monitora neuromuskulárneho vedenia to zodpovedá 10 % alebo viac jeho počiatočnej úrovne. V opačnom prípade je riziko rekurarizácie (to znamená, že obnovenie účinku myorelaxancia je vysoké) extrémne vysoké.

Na dekurarizáciu sa používajú inhibítory acetylcholínesterázy, čo vedie k akumulácii acetylcholínu v synapsii, jeho kompetícii s nedepolarizujúcim relaxantom a uľahčeniu neuromuskulárneho vedenia. Okrem toho neostigmín a jeho analógy pomáhajú uľahčiť uvoľňovanie acetylcholínu nervovými zakončeniami.

Mechanizmus účinku inhibítorov acetylcholínesterázy je nasledujúci. Liečivo sa viaže na aktívne centrum enzýmu, blokuje ho a bráni mu v reakcii s acetylcholínom. Okrem toho samotné anticholínesterázové liečivo podlieha hydrolýze, podobne ako pri acetylcholíne. Iba ak sa po interakcii so samotným enzýmom acetylcholínu hydrolýza dokončí v priebehu asi 150 μs, potom reakcia s edrofóniom trvá 2 až 10 minút a neostigmín a analógy (v dôsledku dvojstupňového procesu) sú v kovalentná väzba s enzýmom od 30 minút do 6 hodín.

Vzhľadom na výrazný m-cholinomimetický účinok (bradykardia, slinenie, bronchorea, laryngospazmus), ktorý sa vyvíja so zavedením anticholínesterázových liekov, je potrebné predchádzať ich podávaniu injekciou atropínu (asi 0,01 mg / kg).

Neostigmín a jeho analógy (prozerín) sa podávajú v dávke 40-80 mcg/kg (ale nie viac ako 5 mg) pod kontrolou srdcovej frekvencie. Ak je to potrebné, injekciu atropínu zopakujte. Pri nedostatočnom účinku je povolené opakované podávanie ancholínesterázových liekov (celková dávka neostigmínu by však nemala presiahnuť 5 mg, t.j. 10 ml. 0,05 % roztoku). Účinok sa vyvíja 5-10 minút po injekcii.

Edrophonium sa podáva v dávke 0,5-1 mg/kg. Zároveň sa jeho účinok vyvíja rýchlejšie - po 1-2 minútach, ale tiež trvá oveľa menej ako neostigmín.

9. Komplikácie spojené s užívaním svalových relaxancií, ich prevencia a liečba

Rovnako ako pri použití akýchkoľvek iných liekov, pri použití svalových relaxancií sú možné rôzne komplikácie. Väčšina z nich je spojená s hlavnými a vedľajšími účinkami samotných relaxancií, takže ich frekvencia je pri správnom používaní nízka.

Prirodzene, alergické reakcie sú možné až po anafylaktické. Diagnostika a liečba sa vykonávajú podľa všeobecne uznávané pravidlá, tak sa pri nich nepozastavujme.

Najčastejšie bolesti svalov po užití sukcinylcholínu (už bolo povedané, že ich zaznamenáva až 90% pacientov). Prevencia spočíva vo vykonávaní prekurarizácie, t.j. podaní niekoľko minút pred injekciou sukcinylcholínu približne ¼ vypočítanej dávky nedepolarizujúceho svalového relaxancia, hoci toto opatrenie nie je vždy účinné. Alternatívou k prekurarizácii je intravenózne podanie, tiež niekoľko minút pred sukcinylcholínom, 60-120 mg lidokaínu.

Pomerne často sa vyskytujú účinky spojené s uvoľňovaním histamínu a gangliovou blokádou vo forme srdcových arytmií a arteriálnej hypotenzie. Hyperkaliémia môže viesť k náhlej bradykardii a dokonca k zástave srdca v reakcii na podanie depolarizujúcich myorelaxancií pri ťažkej traume, popáleninách a v iných situáciách uvedených vyššie.

Dlhodobý reziduálny účinok myorelaxancií pri hypovolémii, poruchách krvného obehu, poruchách elektrolytov a acidóze môže viesť k dlhotrvajúcemu apnoe. Ak bola použitá dekurarizácia, potom po ukončení pôsobenia anticholínesterázových činidiel je možné obnoviť dostatočne výrazný neuromuskulárny blok, nazývaný rekurarizácia. Prevenciu tejto komplikácie uľahčuje starostlivé sledovanie pacienta, použitie dekurarizácie až po objavení sa zreteľných známok obnovenia svalového tonusu (odporúča sa použiť neuromuskulárny monitoring). Ak sa rekurarizácia predsa len rozvinie, je potrebné buď vykonať opakovanú dekurarizáciu, alebo reintubovať tracheu a previesť pacienta na asistovanú alebo umelú pľúcnu ventiláciu.

Ako už bolo spomenuté, pri použití myorelaxancií, najmä u pacientov s „plným“ žalúdkom, je možná regurgitácia a aspirácia obsahu žalúdka do tracheobronchiálneho stromu. V rámci prevencie sa odporúča vyprázdniť žalúdok sondou, vykonať Sellickov manéver, zabezpečiť zvýšenú polohu hlavy a trupu. Okrem toho sa v premedikácii odporúča užívať lieky, ktoré znižujú sekréciu žalúdka (napríklad blokátory H 2 -histamínových receptorov).

Chcel by som sa však podrobnejšie venovať syndrómu malígnej hypertermie, zriedkavej, ale mimoriadne nebezpečnej komplikácii s vysokou úmrtnosťou.

Malígna hypertermia je najviac nebezpečná komplikácia vyskytujúce sa pri použití sukcinylcholínu. Prejavuje sa vo forme hypermetabolickej reakcie na spúšťací účinok určitých lieky alebo stres.

Smrteľné pyrogénne reakcie počas anestézie nenašli vysvetlenie, kým v roku 1963 v Austrálii M. Denborough (M. Denborough) neopísal syndróm malígnej hypertermie. Táto komplikácia je pomerne zriedkavá (podľa rôznych zdrojov asi 1:100 000 anestézií). V niektorých oblastiach (napríklad v Kanade) sa to však stáva oveľa častejšie (až 1:1500) kvôli rodinnému charakteru tohto stavu. Najčastejšie sa vyskytuje u ľudí vo veku od 3 do 30 rokov. U mužov je to bežnejšie, vzhľadom na ich väčšiu svalovú hmotu. Úmrtnosť presahuje 70 %, ale pri včasnej diagnóze sa dá výrazne znížiť. Špecifická liečba dantrolénom od roku 1979 zlepšila prežitie na 90 %.

Syndróm sa môže vyvinúť tak počas úvodu do anestézie, ako aj niekoľko hodín po jej ukončení. Najbežnejšími spúšťačmi sú sukcinylcholín a halotán, hoci iné lieky (kalypsol, lidokaín atď.) môžu byť. Malígna hypertermia môže byť zhoršená adrenalínom, srdcovými glykozidmi, vápenatými soľami, derivátmi teofylínu. Môže sa vyskytnúť aj bez použitia akýchkoľvek liekov, ako reakcia na emocionálnu reakciu (predpokladá sa, že ide o endogénny norepinefrín).

Malígna hypertermia - funkčné poruchy metabolizmu vápnika s patologickými abnormalitami vo fyziológii svalov, hoci sú poškodené aj iné štruktúry spojené s vápnikom (myokard, nervy, krvné doštičky, lymfocyty atď.).

Klinické príznaky malígnej hypertermie počas celkovej anestézie (sklíčko):

Klinické:

tachykardia;

tachypnoe;

nestabilita BP;

Poruchy srdcového rytmu;

vlhkosť pokožky;

Horúčka (zvýšenie v tº o 2º za hodinu alebo tº> 42,2ºС);

Fascikulácie;

Všeobecná tuhosť;

Spazmus žuvacích svalov;

Zmena farby moču;

Tmavá krv v rane.

Patofyziologické:

Desaturácia centrálnej žily;

Centrálna venózna hyperkapnia;

Arteriálna hyperkapnia;

metabolická acidóza;

respiračná acidóza;

hyperkaliémia;

myoglobinémia;

myoglobinúria;

Zvýšenie CPK.

Diferenciálna diagnóza by sa mala vykonať (okrem nedostatočnej anestézie) s hypertyreózou a feochromocytómom.

Na identifikáciu „rizikovej skupiny“ sa využíva anamnéza, štúdium hladiny CPK, detekcia anomálií v štruktúre myofibríl (najmä variácie ich priemeru), svalová biopsia s in vitro testom na halotan a kofeín (najpresnejšia metóda).

Liečba malígnej hypertermie (sklíčko)

1. Zastavte operáciu a anestéziu.

2. Prestaňte podávať plynné anestetiká.

3. Hyperventilácia 100% kyslíkom.

4. Dantrolén 2,5 mg/kg IV, po ktorom nasleduje infúzia až do celkovej dávky 10 mg/kg.

5. Monitorovanie EKG, telesnej teploty, moču, krvného tlaku, CVP, CO2 na konci exspirácie, SatO2.

6. Ochlaďte pacienta (v / v ľadovo studenom roztoku kryštaloidov 15 ml / kg, 3x; ľad na povrchu tela, umývanie žalúdka a dutín ľadovo studenými roztokmi; mimotelový krvný obeh) - zastavte sa o hod. teplota nižšia ako 38,3ºС.

7. Zastavte poruchy rytmu (prokaínamid, IV 15 mg/kg počas 10 minút).

8. Korekcia acidózy (hydrogenuhličitan sodný 1-2 mmol/l spočiatku, potom pod kontrolou krvných testov).

9. Udržiavajte výdaj moču nad 2 ml/kg/h (manitol 0,125 g/kg, lasix 1 mg/kg, v prípade potreby opakujte až 4-krát).

10. Zmiernenie hyperkaliémie (glukóza s inzulínom).

11. V pooperačnom období:

Dantrolén perorálne alebo IV počas 1-3 dní

Monitorovanie pokračuje 48 hodín,

Vykonajte rodinný výskum.

Najsľubnejšie na použitie vo vojenských poľných podmienkach sú lieky, ktoré nespôsobujú vážne vedľajšie účinky a majú kontrolovaný, najlepšie strednodobý účinok. Tieto svalové relaxanciá zahŕňajú vekurónium (norcuron) a rokurónium (esmeron). Posledne uvedený je obzvlášť výhodný kvôli jeho jedinečne rýchlemu nástupu účinku, ktorý nie je horší ako sukcinylcholín. Prirodzene, nebude možné odmietnuť použitie samotného sukcinylcholínu v situáciách vyžadujúcich čo najrýchlejšie zabezpečenie spoľahlivej priechodnosti horných dýchacích ciest.

Žiaľ, treba poznamenať, že žiadna z týchto drog sa v Rusku nevyrába, čo sťažuje ich použitie pri rozsiahlych nepriateľských akciách.

Štandardné lieky sú v súčasnosti

ditilin,

Diplacin.

Záver: dnes je anestéziológia a resuscitácia nemysliteľná bez použitia myorelaxancií. Povinnosťou každého odborníka nášho profilu je poznať moderné svalové relaxanciá a vedieť ich aplikovať v každodennej praktickej práci.

Literatúra:

1. Katzung B.G. Základná a klinická farmakológia: Per. z angličtiny - M.; SPb., 1998.- T.1.- 611 s.

2. Morgan D.E., Michail M.S. Klinická anestéziológia: Per. z angličtiny - M.; SPb., 1998.- 430 s.

3. Levshankov A.I., Somov S.V. Porovnávacie hodnotenie moderných svalových relaxancií: Správa o vedeckom výskume. dielo č.4.99.276s.12.- Petrohrad: VMEDA, 2000 (v tlači).

4. Farmakológia svalových relaxancií.- M.: Medicína, 1989.- 288 s.

5. Bevan D.R., Bevan J.C., Donati F. Svalovci v klinickej anestézii.- Chicago relax; Londýn, 1988.- 443 s.

Griffith podal prvú anestéziu s relaxáciou 20-ročnému inštalatérovi, ktorý bol operovaný pre akútnu apendicitídu.

K indikáciám na použitie ditilínu treba pripočítať aj nízku kvalifikáciu anestéziológa (v zmysle tracheálnej intubácie).

Z depolarizujúcich myorelaxancií, ktoré sa dnes používajú v klinickej praxi, sa používa sukcinylcholín (suxametóniumchlorid, listenón).

sukcinylcholín (SH) je kvartérna amóniová zlúčenina, čo sú dve molekuly ACh spojené dohromady. Dva kvartérne amóniové radikály N + (CH 3) 3 sú schopné viazať sa na každú z α-podjednotiek postsynaptického ACh receptora a meniť ho štruktúrna štruktúra a otvorenie iónového kanála na dlhšie obdobie, ako sa pozoruje pri vystavení molekule ACh. Podanie CX teda spočiatku vedie k depolarizácii a svalovej kontrakcii známej ako fascikulácia. Ale pretože tento účinok trvá dlhšie ako zvyčajne, následné akčné potenciály nemôžu prejsť cez iónové kanály a sval sa uvoľní; repolarizácia v tomto prípade vzniká spontánne v dôsledku blokády následných akčných potenciálov.

Dávka SC potrebná na tracheálnu intubáciu u dospelého je približne 1,5–2,0 mg/kg. Táto dávka poskytuje rýchly nástup účinku, ako aj rozvoj hlbokého bloku do 1 minúty. Anestéziológovia v Európe a USA upustili od každodenného používania CX
kvôli jeho vedľajším účinkom. SC je však liekom voľby.
v prípadoch, keď je potrebná rýchla tracheálna intubácia, napr.
u pacientky s plným žalúdkom alebo v pôrodníckej praxi. Je tiež indikovaný v prípadoch, keď sa očakáva obtiažna intubácia (z anatomických dôvodov), pretože poskytuje optimálne podmienky na intubáciu.

Liečivo sa veľmi rýchlo metabolizuje plazmatickou cholínesterázou (pseudocholinesteráza). Zotavenie po nervovosvalovej blokáde začína za 3 minúty a je úplne ukončené v priebehu 12-15 minút. Použitie anticholínesterázových liekov na predĺženie neuromuskulárnej blokády je pri použití CX kontraindikované. Inhibítory cholínesterázy výrazne predlžujú I fáza depolarizačného bloku. Toto sa vysvetľuje takto:

Po prvé, inhibícia acetylcholínesterázy vedie k zvýšeniu koncentrácie ACh v nervovom zakončení, čo navyše stimuluje depolarizáciu;

Po druhé, anticholínesterázové lieky inhibujú aktivitu pseudocholínesterázy, čím spomaľujú hydrolýzu CX. Niektoré anticholínesterázové zlúčeniny, ako sú organofosfáty, môžu predĺžiť účinok SC o 20-30 minút.

Vysvetlenie: Po počiatočnej excitácii pod vplyvom CX sa sodíkové kanály zatvoria a nemôžu sa znova otvoriť, kým nedôjde k repolarizácii koncovej platničky. Repolarizácia však nie je možná, kým je svalové relaxancium spojené s cholinergnými receptormi. Keďže sodíkové kanály v synapsii zostávajú uzavreté, akčný potenciál sa vyčerpá a membrána svalových buniek sa repolarizuje, čo vedie k svalovej relaxácii. Táto blokáda nervovosvalového vedenia sa nazýva I fázový depolarizačný blok. Pri nadmerne vysokej dávke depolarizujúceho myorelaxancia sa nervovosvalový blok začína podobať na nedepolarizujúci. Tento jav bol pomenovaný II fáza depolarizačného bloku.

Primárny metabolit CX (sukcinylmonocholín) má oveľa slabší nervovosvalový blok a veľmi pomaly sa štiepi na kyselinu sukcinylovú a cholín. Asi 10 % CX sa vylučuje močom; jeho metabolizmus v pečeni je veľmi nevýznamný, ale v plazme dochádza k deštrukcii sukcinylcholínu aj vplyvom iných enzýmov (nešpecifické esterázy). Treba poznamenať, že pseudocholínesteráza (PChE) má veľkú schopnosť hydrolyzovať SC, a to vysokou rýchlosťou; výsledkom je, že len malá časť počiatočnej intravenóznej dávky SC dosiahne neuromuskulárne zakončenie a má svalový relaxačný účinok. Pri štrukturálne abnormálnej plazmatickej cholínesteráze, ktorá môže byť spôsobená dedičnými faktormi, alebo pri znížení jej hladiny v plazme, sa môže trvanie účinku CX výrazne a nepredvídateľne predĺžiť.

Dedičné faktory nedostatku cholínesterázy. Presná štruktúra plazmatickej cholínesterázy je teraz úplne stanovená. Je známe, že je podmienená geneticky (autozomálnymi génmi). Bolo identifikovaných množstvo dedičných anomálií v aminokyselinovej sekvencii cholínesterázy. Tieto anomálie sa označujú ako Eu1. Najčastejšiu odchýlku spôsobuje atypický gén E a 1, ktorý má asi 4 % Európanov. U pacienta heterozygot pre atypický gén(E u 1 , E a 1), pôsobenie štandardnej dávky SC môže trvať 30 minút a u jednotlivcov homozygotný pre atypický gén(E a 1, E a 1), trvanie účinku CX niekedy presahuje 2 hodiny. U pacientov s atypickou cholínesterázou v dôsledku genetických abnormalít sa postupné odstraňovanie lieku z plazmy uskutočňuje nešpecifickými esterázami. V takýchto prípadoch sa navrhovalo podávať čerstvú zmrazenú plazmu ako zdroj cholínesterázy alebo na zvrátenie neuromuskulárnej blokády použiť anticholínesterázové lieky, ako je neostigmín, ale látky s anticholínesterázovou aktivitou vedú v tomto prípade k rozvoju dvojitého bloku . Aby ste sa dostali z tejto situácie, mali by ste:

Starostlivo sledujte nervovosvalový prenos až do úplného vymiznutia príznakov zvyškovej svalovej relaxácie.

Predĺženie nervovosvalovej blokády v dôsledku defektu cholínesterázy nie je ohrozujúcim stavom, avšak riziko uvedomenia si vývoja takejto klinickej situácie je pomerne vysoké, najmä po ukončení operácie, keď anestéziológ, ktorý nemá napriek tomu má nejaké informácie o predĺžení nervovosvalovej blokády, snaží sa pacienta prebudiť. Preto treba znovu pripomenúť, že anestézia a mechanická ventilácia by mali pokračovať až do úplného obnovenia neuromuskulárneho vedenia.

Zistilo sa, že pacient, ktorý má zníženú aktivitu cholínesterázy alebo abnormálnu štruktúru tohto enzýmu, je o tom informovaný. Okrem toho je potrebné vykonať príslušný zápis do zdravotnej dokumentácie (anamnéza, výpis z nej), ako aj upovedomiť najbližších príbuzných pacienta.

V roku 1957 Kalow a Genest prvý navrhol spôsob stanovenia štrukturálne abnormálnej cholínesterázy. Ak sa plazma pacienta s normálnym genotypom umiestni do vodného kúpeľa a pridá sa k nej benzoylcholín, potom sa v dôsledku chemickej reakcie s plazmatickou cholínesterázou vyžaruje svetlo s určitou vlnovou dĺžkou. Toto žiarenie je možné určiť spektrofotometrom. Ak sa do plazmy pridá aj dibukaín, potom sa reakcia benzoylcholínu s cholínesterázou inhibuje a žiarenie sa nepozoruje. Relatívne percento inhibície sa nazýva dibukaínové číslo. Pacienti s normálnou cholínesterázou majú vysoké dibukaínové číslo (77 až 83). U pacientov heterozygotných pre atypický gén je toto číslo 45–68, zatiaľ čo u homozygotných pacientov je to menej ako 30.

Získané faktory nedostatku cholínesterázy. Získané faktory nepredlžujú trvanie nervovosvalovej blokády tak ako genetické abnormality. Reč v tomto prípad ide skôr ako hodiny, ale minúty. Treba poznamenať, že v týchto prípadoch je plazmatická cholínesteráza spravidla štrukturálne normálna a pod vplyvom určitých príčin sa pozoruje iba zníženie jej aktivity alebo koncentrácie. Tie obsahujú:

· ochorenie pečene(syntéza enzýmov je znížená);

· onkologické ochorenia s príznakmi metastáz, hladovania, popálenín(syntéza enzýmov je znížená);

· tehotenstvo: zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi (zrieďovací účinok) a zníženie syntézy enzýmov;

· anticholínesterázové lieky(neostigmín, edrofónium, ekotiopat);

· liečivá, ktoré sú metabolizované plazmatickou cholínesterázou a tým znižujú jej dostupnosť(etomidát, lokálne analgetiká esterovej skupiny, metotrexát, inhibítory MAO, krátkodobo pôsobiaci β-blokátor esmolol);

· iné lieky(metoklopramid, hexafluorénium);

· hypotyreóza;

· kardiopulmonálny bypass, plazmaferéza;

· ochorenie obličiek s prejavom ich dysfunkcie.

Existuje názor, že lieky, ktoré ovplyvňujú trvanie účinku CX, môžu mať podobný účinok na nedepolarizujúce myorelaxanciá. mivakúria ako aj hydrolyzovateľný PCE.

Vedľajšie účinky SH. Hoci CX je široko používaný v nemocniciach v Bieloruskej republike, má množstvo vedľajších účinkov, ktoré obmedzujú jeho použitie. Najdôležitejšie z nich sú:

1. Bolesť svalov. Dôvodom sú, samozrejme, fascikulácie na začiatku účinku lieku. Najčastejšie sa bolesť pozoruje u mladých pacientov s dobrou svalová hmota. Bolesť sa vyskytuje na takých neobvyklých miestach, ako je medzilopatková oblasť, bránica a konvenčnými analgetikami sa ťažko odstraňuje. Dá sa znížiť malou dávkou nedepolarizujúceho svalového relaxancia podaného pred CX ( prekurarizácia), napríklad 1–2 mg pankurónia alebo 2,5–5 mg atrakúria. Táto metóda však znižuje silu AC, čo si vyžaduje zavedenie vyššej dávky lieku na dosiahnutie rovnakého účinku (táto téza je kontroverzná a nie je vždy potvrdená pri monitorovaní nervovosvalovej blokády).

2. Zvýšený vnútroočný tlak. Predpokladalo sa, že zvýšenie vnútroočného tlaku bolo čiastočne spôsobené kontrakciou vonkajších očných svalov so zavedením SC (fascikulácie), ale ukázalo sa, že prekurarizácia nebráni rozvoju tohto vedľajšieho účinku. Okrem toho pretrváva počas celého nervovosvalového bloku. Existujú tiež špekulácie, že CX môže tiež zvýšiť intrakraniálny tlak.

3. Zvýšený intragastrický tlak. Pri normálnej funkcii pažerákového zvierača je zvýšenie intragastrického tlaku v dôsledku pôsobenia CX zvyčajne nedostatočné na regurgitáciu obsahu žalúdka. Avšak u pacientov s nedostatočnosťou tohto zvierača, napríklad s herniou otvor pažeráka bránice, regurgitácia je celkom možná.

4. Hyperkaliémia. V roku 1959 Paton zistil, že počas anestézie halotanom vedie podávanie CX k zvýšeniu sérového draslíka o 0,5 mmol/l. Oni tomu veria tento efekt v dôsledku svalovej fascikulácie. Podobné zvýšenie hladín draslíka pozorujeme u pacientov s renálnou insuficienciou a pôvodne vysoká hladina draslíka po podaní SC v dôsledku dodatočného zvýšenia jeho koncentrácie môže viesť k závažným poruchám srdcového rytmu a vedenia až k zástave srdca. Pri niektorých patologických stavoch, sprevádzaných opuchom svalového tkaniva alebo jeho poškodením, môže byť uvoľňovanie draslíka ešte výraznejšie. Najvýraznejšie je to badateľné u pacientov s popáleninami, kedy po podaní SC môže hladina draslíka v plazme dosiahnuť 10 mmol/l a vyššie. Prekurarizácia nie je u týchto pacientov užitočná a v tomto prípade je najlepšie vyhnúť sa SC. Hyperkaliémia pri používaní CX sa môže vyskytnúť aj pri ochoreniach svalových buniek alebo pri porušení ich inervácie: svalová dystrofia, myotonická dystrofia a paraplégia. Sú opísané prípady smrti takýchto pacientov v dôsledku hyperkaliémie. Použitie SC nie je indikované vo všetkých prípadoch neuromuskulárnych porúch.

5. Zavedenie depolarizujúcich relaxancií môže vyvolať prejav syndróm malígnej hypertermie .

6. Kardiovaskulárne poruchy. CX, podobne ako ACh, má účinky podobné muskarínu a nikotínu. Priamy vagostimulačný (muskarínový) účinok je sprevádzaný sínusovou bradykardiou, najmä u pacientov s vysokým vagovým tonusom (deti a fyzicky silní ľudia). Najčastejšie sa to pozoruje v situáciách, keď sa premedikácia uskutočňuje bez atropínu, ako aj po podaní opakovaných dávok lieku. Najvýraznejším prejavom kardiovaskulárnych porúch spôsobených CX je uzlinový alebo ventrikulárny extrasystol.

7. Významnou nevýhodou je prítomnosť vysokého histamín uvoľňujúci účinok.

Nedepolarizujúce myorelaxanciá Nedepolarizujúce myorelaxancia na rozdiel od depolarizujúcich nemenia štrukturálnu konformáciu postsynaptických ACh receptorov, a teda po prvej injekcii nespôsobujú svalové fascikulácie. Súťažia s ACh reverzibilnou väzbou na jednu alebo dve voľné a-podjednotky receptora (t.j. kompetitívny antagonizmus). V dôsledku toho nedosahuje potenciál koncovej platničky nervovosvalového spojenia prahová úroveň, pri ktorej dochádza k iniciácii akčného potenciálu a aktivácii sarkolemy. V dôsledku toho nie je pozorovaná žiadna svalová kontrakcia. Aby sa svalové kontrakcie stali nemožnými, je potrebné, aby 75 % postsynaptických receptorov bolo blokovaných nedepolarizujúcim myorelaxanciom. Je potrebné poznamenať, že klinický účinok tejto skupiny liekov je závislý od dávky: vo vysokých dávkach nedepolarizujúce myorelaxanciá výrazne narúšajú nervovosvalový prenos a spôsobujú hlboký nervovosvalový blok. Nedepolarizujúce myorelaxanciá (s výnimkou mivakúria) nie sú hydrolyzované ani acetylcholínesterázou, ani PChE. K ukončeniu ich účinku dochádza v dôsledku poklesu hladiny liečiva v zóne koncovej platne v dôsledku jeho spätnej difúzie do plazmy pozdĺž koncentračného gradientu. Zavedenie anticholínesterázových liekov urýchľuje difúziu svalového relaxancia do plazmy, a teda uľahčuje obnovenie neuromuskulárneho vedenia. Nedepolarizujúce myorelaxanciá majú tieto charakteristické znaky: 1. Spôsobujú nástup nervovosvalovej blokády do 1–5 minút (v závislosti od typu liečiva a jeho dávky), ktorá je oveľa pomalšia ako depolarizujúce liečivá. 2. Trvanie neuromuskulárnej blokády sa v závislosti od typu lieku pohybuje od 15 do 60 minút. 3. Zavedenie nedepolarizujúcich relaxancií nie je sprevádzané svalovou fibriláciou. 4. Koniec nervovosvalového bloku s jeho úplné zotavenie sa môže urýchliť podávaním anticholínesterázových liekov, aj keď pretrváva riziko rekurarizácie. 5. Jednou z nevýhod tejto skupiny liekov je kumulácia. Tento účinok je najmenej výrazný v trakrium, nimbex a rokuronium. 6. Medzi nevýhody patrí aj závislosť charakteristík nervovosvalového bloku od funkcie pečene a obličiek. U pacientov s dysfunkciou týchto orgánov sa môže trvanie blokády a najmä rekonvalescencia výrazne predĺžiť. Na charakterizáciu neuromuskulárnej blokády sa používajú také ukazovatele, ako je nástup účinku lieku (čas od konca podávania do začiatku úplného bloku), trvanie účinku (trvanie úplného bloku) a obdobie zotavenia (čas na obnovenie 75 % vodivosti). Presné posúdenie vyššie uvedených ukazovateľov sa uskutočňuje na základe myografickej štúdie s elektrickou stimuláciou. Toto rozdelenie je skôr ľubovoľné a navyše do značnej miery závisí od dávky relaxancia. Klinicky dôležité je, že nástup účinku je čas, po ktorom je možné vykonať tracheálnu intubáciu komfortné podmienky; trvanie blokády je čas, po ktorom je potrebné opakované podávanie myorelaxancia na predĺženie myopégie; obdobie zotavenia je čas, kedy je možné vykonať tracheálnu extubáciu a pacient je schopný adekvátneho spontánneho dýchania. Podľa chemickej štruktúry sa delia na nasledujúce skupiny : benzylizochinolínové zlúčeniny (tubokurarín, doxakúrium, atrakúrium, cisatrakúrium, mivakúrium); aminosteroidné zlúčeniny (pankurónium, vekurónium, pipekurónium, rokurónium, rapakurónium); Fenolové estery (galamín); alkaloidy (alkurónium). Svalové relaxanciá nedepolarizujúceho účinku sa od seba líšia rôznou dobou trvania nervovosvalovej blokády, čo umožňuje ich rozdelenie do troch skupín: 1. Svalové relaxanciá s dlhodobým účinkom (tubokurarín, pankurónium, galamín, alkurónium). Spoločné pre lieky tejto skupiny je relatívne pomalý rozvoj maximálnej nervovosvalovej blokády (od 3 do 6 minút) po zavedení myorelaxancia v dávke dostatočnej na intubáciu. Obnovenie konvulzívnej odpovede na 25% normy pri ich použití sa pozoruje po 80 - 120 minútach. Nedepolarizujúce myorelaxanciá tejto skupiny spravidla vyžadujú následné podávanie liekov, ktoré urýchľujú zvrat nervovosvalového bloku. Výber dlhodobo pôsobiaceho svalového relaxancia je určený predovšetkým závažnosťou vedľajších účinkov kardiovaskulárneho systému. Všetky liečivá v tejto skupine podliehajú extrémne nízkym metabolickým premenám alebo sa vôbec nemetabolizujú a vylučujú sa prevažne obličkami v nezmenenej forme. 2. Svalové relaxanciá stredného (stredného) účinku (vekurónium, rokurónium, atrakúrium, cisatrakúrium). Nástup nervovosvalovej blokády po podaní tejto skupiny liekov v intubačnej dávke 2 ED95 (účinné dávky potrebné na vyvolanie 95 % nervovosvalovej blokády) nastáva za 2–2,5 minúty. Na zabezpečenie adekvátnych podmienok pre tracheálnu intubáciu je potrebné podávať svalové relaxanciá v dávkach rovnajúcich sa približne 2 ED95. Trvanie klinického účinku je 30-60 minút a 95% obnovenie odpovede na stimuláciu nastáva po 45-90 minútach. Pri vekuróniu a rokuróniu je priemerné trvanie účinku spôsobené prítomnosťou dvoch alternatívnych ciest eliminácie z tela (pečeň a obličky); pri atrakuriu a cisatrakuriu je táto vlastnosť spôsobená tým, že sa z tela vylučujú Hoffmannovou degradáciou (pri teplote 37 °C dochádza k spontánnej deštrukcii molekuly liečiva s poklesom relaxačného účinku). 3. Krátkodobo pôsobiace svalové relaxanciá (mivakúrium a rapakurónium). Účinok po zavedení mivakúria nastáva asi po 2 minútach a nástup účinku rapakurónia - po 1 minúte. Trvanie klinického účinku mivakúria je 12-20 minút a 95% obnovenie konvulzívnej odpovede sa pozoruje po 25-35 minútach. Všetky uvedené zlúčeniny majú aspoň jednu N+ (CH3)3 kvartérnu amóniovú skupinu pre väzbu na a-podjednotky na postsynaptickom ACh receptore. Štruktúra molekuly liečiva do značnej miery určuje mnohé z nich Chemické vlastnosti. Niektoré benzylizochinolínové zlúčeniny teda pozostávajú z kvartérnych amóniových skupín spojených tenkým reťazcom metylových skupín. Vďaka tejto štruktúre sú vo väčšej miere ako aminosteroidy schopné čiastočnej deštrukcie v plazme. Navyše vo väčšej miere spôsobujú uvoľňovanie histamínu.

9. Samostatné skupiny svalových relaxancií

11. Benzylizochinolínové zlúčeniny

12. Tubokurarínchlorid (kurare, d-tubokurarín). Tento svalový relaxant sa vyrába z kôry juhoamerickej rastliny. Chondrodendron tomentosum a používali ho už Indiáni Južná Amerika ako jed na šípy. On je prvý svalový relaxant používaný v klinickej praxi . Je indikovaný pri dlhodobých operáciách (3-4 hodiny), kedy nie je nastolená otázka skorej extubácie pacienta, ako aj v prípadoch, keď je pokles krvného tlaku akceptovateľný alebo žiaduci. Dávka na intubáciu je 0,5–0,6 mg/kg. Ide o liek s dlhým vývojom účinku a dlhodobým pôsobením.

13. Dávka tubokurarínu potrebná na intubáciu je 0,5-0,6 mg/kg, podáva sa pomaly počas 3 minút. Intraoperačná relaxácia sa dosiahne nárazovou dávkou 0,15 mg/kg, ktorá sa nahradí frakčnou injekciou 0,05 mg/kg. Tubokurarín má výraznú schopnosť uvoľňovať histamínčo vedie k hypotenzii a možný vznik kompenzačná tachykardia. Tieto účinky môžu byť zosilnené použitím veľkých dávok lieku, keď sa začnú objavovať jeho ganglioblokujúce vlastnosti. Liek sa vylučuje v nezmenenej forme močom a čiastočne žlčou. Prítomnosť zlyhania obličiek predlžuje účinok lieku.

14. Bronchospazmus je spôsobený uvoľňovaním histamínu. Tubokurarín sa nemá používať pri bronchiálnej astme.

15. Atracuria besilat (trakrium). Liek bol vyvinutý na Stenlake University of Strathclyde vo Veľkej Británii a zavedený do klinickej praxe v roku 1981. Stenlake zistil, že kvartérne amóniové zlúčeniny sa spontánne rozkladajú pri rôznych teplotách a rôznych hodnotách pH (tento jav je známy už viac ako 100 rokov ako Hoffmann degradácia). Mnohé z týchto zlúčenín majú schopnosť spôsobiť neuromuskulárnu blokádu. Pri hľadaní takýchto zlúčenín schopných rozkladu pri telesnej teplote a pH sa syntetizovalo atrakúrium.
U zdravých pacientov sa pozoruje čiastočné vylučovanie liečiva obličkami (10%) a pomocou Hoffmannovej degradácie sa eliminuje,
pravdepodobne len asi 45 % drogy. U oslabených pacientov so zhoršenou vylučovacou funkciou pečene a obličiek možno Hoffmannovu degradáciu považovať za akýsi „bezpečnostný pás“, keďže aj za týchto podmienok dôjde k vylúčeniu liečiva z tela. Táto reakcia je čisto chemický proces, ktorý sa urýchľuje posunom pH na alkalickú stranu a so zvýšením telesnej teploty. V skutočnosti má pH malý vplyv na rýchlosť Hoffmannovej eliminácie, ale zníženie telesnej teploty pacienta na 34 ºС výrazne spomaľuje degradáciu lieku a predlžuje nervovosvalový blok. Atrakúrium nespôsobuje taký rýchly nástup nervovosvalovej blokády ako CX.

16. Dávka v rozmedzí 0,3–0,6 mg/kg (v závislosti od požadovaného trvania blokády) poskytuje adekvátnu myoplegiu na 15–35 minút. Tracheálnu intubáciu možno vykonať 90 sekúnd po i.v. injekcii Trakria v dávke 0,5–0,6 mg/kg. Celý blok je možné prevrátiť
ďalšie injekcie trakria v dávkach 0,1-0,2 mg / kg. Súčasne zavedenie ďalších dávok nie je sprevádzané javmi kumulácie neuromuskulárneho bloku. Spontánne obnovenie neuromuskulárneho vedenia nastáva asi za 25-35 minút a je určené obnovením tetanickej kontrakcie na 95 % pôvodnej. Účinok atrakúria možno rýchlo a spoľahlivo zastaviť podávaním anticholínesteráz spolu s atropínom.

17. Atracurium je schopné uvoľňovať histamín vo veľkých množstvách, aj keď 3-krát menej ako CX. Toto sa pozoruje v prípadoch, keď dávka atrakúria presiahne 0,5 mg / kg alebo sa liek podáva príliš rýchlo. Pri zvýšení hladín histamínu v plazme o viac ako 1 000 pg / ml môže pacient pocítiť sčervenanie tváre a prechodný pokles krvného tlaku. Uvoľňovanie histamínu je možné znížiť pomalým (nad 30-60 s) podávaním atrakúria, a to buď znížením dávky liečiva, alebo frakčným podávaním vypočítanej dávky. Prevenciu kardiovaskulárnych porúch v dôsledku uvoľňovania histamínu (nie však uvoľňovania histamínu) je možné dosiahnuť pomocou blokátorov histamínových receptorov H1 a H2, napríklad cimetidínu 4 mg/kg a difenhydramínu 1 mg/kg, podávaných 30 minút pred Zavedenie atrakúria môže zabrániť rozvoju arteriálnej hypotenzie napriek 10–20-násobnému zvýšeniu hladín histamínu v plazme. Atracurium nemá vagolytický účinok a nespôsobuje blokádu autonómnych ganglií.

18. Cisatracurium (Nimbex). Tento neuromuskulárny blokátor bol zavedený do klinickej praxe v roku 1996. Ide o R-cis-R´-cis izomér atrakúria (jeden z 10 izomérov materskej zlúčeniny). Táto štrukturálna konformácia vedie k zvýšeniu potencie liečiva a výraznému zníženiu počtu nežiaducich účinkov v dôsledku zníženia uvoľňovania histamínu v porovnaní s atrakúriom. Cisatracurium je 3-4 krát účinnejšie ako atrakurium a má dlhšie trvanie účinku.

19. Dávka na intubáciu je 0,1-0,15 mg/kg, podáva sa počas
2 minúty, čo spôsobí neuromuskulárnu blokádu s priemerným trvaním účinku (25-40 minút). Infúzia v dávke 1–2 μg/(kg×min) umožňuje zachovať intraoperačnú svalovú relaxáciu. Cisatracurium je teda rovnako účinné ako vekurónium.

20. Hlavnou výhodou tohto lieku je absencia uvoľňovania histamínu. Zistilo sa, že ani 8-násobok ED 95 cisatracurium (vrátane rýchleho intravenózneho podania - do 5 s) nespôsobuje zvýšenie obsahu histamínu v plazme a zmeny v kardiovaskulárnom systéme, preto liek poskytuje kardiovaskulárnu stabilitu a môže sa použiť u jedincov so zaťaženou alergickou anamnézou. Podobne ako atrakúrium podlieha Hoffmannovmu testu
degradácia. Metabolitom cisatrakuria je laudanozín a monokvartérny alkohol. V dôsledku tejto degradácie vyskytujúcej sa v plazme a extracelulárnej tekutine, obnovenie neuromuskulárneho vedenia nezávisí od dávky a trvania liečiva. Cisatrakurium nie je hydrolyzované nešpecifickými plazmatickými esterázami. Približne 23 % liečiva sa vylučuje orgánovo závislým spôsobom a asi 16 % z tohto množstva sa vylučuje obličkami. U pacientov s chronickým zlyhaním obličiek však nedochádza k predĺženiu trvania účinku cisatrakuria, pretože vo všeobecnosti sa klírens lieku u tejto kategórie pacientov mierne znižuje (o 13 %). Pri hepatálnej insuficiencii sa distribučný objem lieku zvyšuje, hoci jeho farmakodynamika sa mení minimálne.

21. Mivakúriumchlorid. Je hydrolyzovaný plazmatickou cholínesterázou o 70–88 % rovnakou rýchlosťou ako hydrolýza CX. Táto metabolická dráha poskytuje krátke trvanie účinku lieku. Trvanie relaxácie je 1/2 - 1/3 trvania neuromuskulárnej blokády nedepolarizujúcich strednodobo pôsobiacich myorelaxancií a je približne 2-3 krát dlhšie ako pri CX.

22. Dávka potrebná na intubáciu je 0,15–0,2 mg/kg; tracheálnu intubáciu je možné vykonať po 2-2,5 minútach. Pri frakčnom podaní, najskôr 0,15 a potom ďalších 0,10 mg / kg, je intubácia možná po 1,5 minúte. Liek sa používa u detí starších ako 2 roky v dávke 0,2 mg / kg. Vzhľadom na možné významné uvoľňovanie histamínu sa má liek podávať pomaly, počas 20-30 sekúnd.

23. Krátke trvanie účinku liečiva umožňuje zachovať relaxáciu infúziou (najmä pri chirurgických zákrokoch v trvaní 30-60 minút alebo viac). Infúzia v počiatočnej dávke 4–10 μg/(kg×min) umožňuje intraoperačnú relaxáciu svalov. Dlhodobé infúzie mivakúria zároveň minimálne predlžujú dobu zotavenia neuromuskulárneho vedenia. Čas zotavenia nezávisí od dávkovania alebo času infúzie lieku. Eliminácia zvyškového bloku sa uskutočňuje vymenovaním anticholínesterázových liekov alebo darcov PChE (plazma, plná krv).

24. Mivacurium môže spôsobiť uvoľnenie histamínu. Pri jeho rýchlom zavedení v dávke 0,2–0,25 mg / kg možno pozorovať prechodný pokles krvného tlaku a sčervenanie tváre. Aby sa minimalizovalo uvoľňovanie histamínu, rýchlosť podávania myorelaxancia sa môže spomaliť na 30 sekúnd. Mivacurium neblokuje autonómne gangliá a nemá vagolytický účinok.

25. Ako už bolo uvedené, mivakúrium je takmer úplne hydrolyzované PChE. Cez obličky, nezmenené, len asi
5 % liečiva. Metabolity mivakúria - monoester mivakúria a aminoalkohol sa vylučujú močom a žlčou. Neexistuje síce priama závislosť rýchlosti eliminácie mivakúria od funkcie obličiek a pečene, ale farmakodynamika liečiva pri hepatálnej alebo renálnej insuficiencii je výrazne narušená, čo môže viesť k predĺženiu nervovosvalového bloku. Napríklad pri zlyhaní obličiek sa trvanie účinku mivakúria zvyšuje asi o 10-15 minút.

26. Aktuálne mivakúrium je svalnatý relaxant voľby pre operácie v jednodňovej nemocnici , v endoskopickej chirurgii. Možno ho odporučiť aj pri operáciách s nepredvídateľným trvaním. Avšak tento liek nie sú registrované v Bieloruskej republike.

27. Aminosteroidné zlúčeniny

28. Pankuróniumbromid (pavulon). Tento dlhodobo pôsobiaci svalový relaxant bol prvou zo steroidných zlúčenín, ktoré boli použité na klinike. Je to bis-kvartérny amín. Syntetizovaný v roku 1964 Hewett a Divoký a okamžite získal uznanie ako veľmi silný svalový relaxant, ktorý nemá hypotenzívny účinok. Pankurónium má mierny vagolytický účinok, a preto Môže spôsobiť tachykardiu a vysoký krvný tlak. Ideálne pre dlhodobú operáciu. Neprítomnosť uvoľňovania histamínu počas jeho užívania umožňuje použitie lieku u pacientov so zhoršenou alergickou anamnézou.

29. Stredný vagolytický účinok pankurónia a jeho stimulácia sympatiku nervový systém zvyčajne spôsobujú zvýšenie srdcovej frekvencie, krvného tlaku a srdcového výdaja. Mechanizmy spôsobujúce tieto prejavy sú uľahčenie gangliového prenosu pankuróniom zvýšenie uvoľňovania katecholamínov a zníženie spätného vychytávania katecholamínov presynaptickou membránou.

30. Čas od okamihu podania liečiva do okamihu vyvinutia maximálneho účinku (čas nástupu účinku) sa mení v závislosti od podanej dávky. Čas nástupu účinku pri dávke 0,06 mg/kg
5 minút a trvanie účinku od okamihu podania do okamihu obnovenia 25% svalových kontrakcií je približne 35 minút, do okamihu obnovenia 90% kontrakcií - 73 minút. Viac vysoké dávky spôsobiť skrátenie času nástupu účinku a predĺžiť trvanie.

31. Odporúčané dávky pri intubácii - 0,08–0,1 mg/kg. Dobré podmienky na intubáciu sú zabezpečené do 90 – 120 s po intravenóznej dávke 0,1 mg/kg a do 120 – 150 s po podaní
0,08 mg/kg pankurónia.

33. Dávky na udržanie intraoperačnej svalovej relaxácie - 0,01-0,02 mg / kg každých 20-40 minút.

34. Pankurónium sa pomaly vylučuje obličkami nezmenené. 10-20% liečiva sa deacetyluje v pečeni. O závažné porušenia funkcie obličiek a pečene, celkový klírens liečiva klesá a trvanie jeho účinku sa výrazne zvyšuje. Metabolit pankurónia je dvakrát slabší ako hlavná zlúčenina, pokiaľ ide o silu nervovosvalového bloku, ale je podobný pankuróniu, pokiaľ ide o trvanie účinku a kinetiku. Pri použití pankurónia sa pozoruje inhibícia plazmatického PChE, čo predlžuje čas účinku akéhokoľvek liečiva, ktoré s jeho účasťou podlieha hydrolýze.

35. Pipecuronium bromid (Arduan). Je to analóg pankurónia, ktorého molekula obsahuje dve piperazínové skupiny. Syntetizovaný v roku 1982 v Maďarsku. Približne o 20-30% výkonnejší ako pankurónium. Podobne ako pankurónium má dlhodobý účinok.

36. Čas do vyvinutia maximálneho účinku a trvanie závisí od dávky. Merané periférnym nervovým stimulátorom sa 95% blokáda dosiahne za 2-3 minúty po podaní SC, zatiaľ čo bez SC - za 4-5 minút. Pre 95% nervovosvalovú blokádu po aplikácii SC stačí injekčne podať 0,02 mg/kg liečiva, táto dávka poskytuje chirurgickú svalovú relaxáciu v priemere na 20 minút. Blokáda podobnej intenzity nastáva bez sukcinylcholínu so zavedením 0,03-0,04 mg / kg liečiva s priemernou dobou účinku 25 minút. Trvanie účinku 0,05-0,06 mg / kg liečiva je v priemere 50-60 minút s individuálnymi výkyvmi.

37. Pipecuronium je o niečo silnejšie ako pankurónium. Dávka na intubáciu je 0,04-0,08 mg / kg, optimálne podmienky na intubáciu nastávajú po 2-3 minútach. Ak je potrebné opakované podanie, odporúča sa použiť 1/4 začiatočnej dávky. Pri tomto dávkovaní nedochádza ku kumulácii. Pri zavedení opakovaných dávok možno 1/2 - 1/3 počiatočnej dávky považovať za kumulatívny účinok. V prípade nedostatočnej funkcie obličiek sa neodporúča podávať liek v dávke vyššej ako 0,04 mg / kg.

38. Vagolytická aktivita lieku je asi 10-krát nižšia ako u pankurónia. Okrem toho pipekurónium nemá ganglioblokujúci účinok a neuvoľňuje histamín. V tomto ohľade nemá prakticky žiadny vplyv na kardiovaskulárny systém a poskytuje jasnú kardiovaskulárnu stabilitu v porovnaní s pankuróniom. Metabolické premeny pipekurónia sú veľmi nevýznamné. Len asi 5 % liečiva podlieha deacetylácii v pečeni. Hlavná cesta vylučovania je cez obličky. Pri závažných poruchách funkcie pečene a obličiek dochádza k spomaleniu vylučovania pipekurónia a k predĺženiu jeho polčasu.

39. Rokurónium(zaregistrovaná v Bieloruskej republike v júni 2008). Ide o stredne pôsobiace steroidné relaxans (30–45 minút) s nástupom nervovosvalovej blokády skôr ako vekurónium. Trvanie účinku rokurónia je obmedzené absorpciou lieku v pečeni a elimináciou žlčou, čo sa vysvetľuje jeho zvýšenou lipofilitou v porovnaní s vekuróniom.

40. Tracheálna intubácia je možná po 60-90 sekundách, ak sa podáva v dávke
0,5–0,6 mg/kg, čo nám umožňuje považovať ho za alternatívu k CX, ak je potrebná urgentná tracheálna intubácia.

41. Dávka rokurónia na intubáciu je 0,45–0,6 mg/kg, intubáciu je možné vykonať do 1 minúty. Trvanie neuromuskulárnej blokády je v tomto prípade 30 minút, so zvýšením dávky sa trvanie blokády zvyšuje na 50–70 minút. Na udržanie intraoperačnej svalovej relaxácie sa liek podáva ako bolus v dávke 0,15 mg/kg. Infúzna dávka sa pohybuje od 5 do 12 µg/(kg×min). Trvanie
rokurónia u starších pacientov výrazne stúpa.

42. Pri podávaní v dávke do 1,2 mg/kg má rokurónium minimálny účinok na kardiovaskulárny systém u zdravých pacientov aj u pacientov s kardiovaskulárnou patológiou. Uvedená dávka nevedie k zvýšeniu hladín histamínu v plazme. Náznaky, že spôsobuje zvýšenie srdcovej frekvencie, môžu byť spôsobené buď bolestivou injekciou rokurónia alebo jeho slabým vagolytickým účinkom. Vo všeobecnosti nemá rokurónium prakticky žiadny negatívny vplyv na kardiovaskulárny systém v dávkach do 0,6 mg/kg a pri vyšších dávkach (0,9 – 1,2 mg/kg) vedie k zvýšeniu srdcovej frekvencie o 10 – 25 % východiskovej hodnoty v dôsledku jeho vagolytické vlastnosti.

43. Hlavnou cestou eliminácie rokurónia sú metabolické premeny v pečeni. Asi 10 % liečiva sa vylučuje obličkami. Aktívne sa vstrebáva pečeňou pomocou aktívneho dopravný systém prevod. Predpokladaný metabolit rokurónia je 17-deacetylrokurónium. U pacientov s hepatálnou insuficienciou (najčastejšie s cirhózou pečene) sa distribučný objem rokurónia zvyšuje a jeho klírens môže klesať. Trvanie účinku rokurónia pri hepatálnej patológii je predĺžené, preto sa má u takýchto pacientov dávkovanie rokurónia robiť opatrne a za starostlivého monitorovania nervovosvalovej blokády. Pri renálnej insuficiencii je tiež znížený plazmatický klírens rokurónia a zvýšený distribučný objem, avšak dĺžka účinku lieku pri jednorazovom alebo opakovanom podaní sa v tomto prípade významne nemení. U starších pacientov sa trvanie účinku rokurónia predlžuje.