☰

Parenterálna výživa u pooperačných pacientov. parenterálnej výživy pacientov. Drogy a prostriedky. Kontraindikácie EP

parenterálnej výživy ako integrálna súčasť nutričnej podpory pacientov v našej dobe prestala byť absolútnou výsadou odborníkov na výživu či lekárov jednotiek intenzívnej starostlivosti a stala sa povinnou súčasťou manažmentu pacienta v pred- a pooperačnom období chirurgmi.

V podmienkach obmedzeného prístupu a absorpcie živiny v tráviacej trubici alebo pri úplnej absencii takejto príležitosti sa parenterálna nutričná podpora stáva jediným spôsobom zavedenia živín. Formálne odporúčania ESPEN (2009) a ASPEN (2009) týkajúce sa perioperačnej nutričnej podpory sú nasledovné.

Vedenie kombinovanej enterálnej a parenterálnej nutričnej podpory je indikované u pacientov bez známok nutričného deficitu, ktorí však nie sú schopní prijímať perorálnu stravu počas 7 dní perioperačného obdobia alebo v prípade, že perorálna strava nie je schopná kompenzovať viac ako 60-80 % potreby potravinových látok viac ako 14 dní. V týchto prípadoch by sa nutričná podpora mala začať ihneď po operácii.

Celková parenterálna výživa sa má použiť, ak existujú absolútne kontraindikácie enterálnej nutričnej podpory.

Ak energetické a nutričné ​​požiadavky nie je možné pokryť samotnou perorálnou alebo enterálnou výživou, je indikovaná kombinácia enterálnej a parenterálnej nutričnej podpory.

Ešte v roku 1980 A. Wretlind a A. Shenkin veľmi výstižne sformulovali indikácie parenterálnej výživy v r. klinickej medicíny. Podľa autorov sa parenterálna výživa predpisuje v troch typických situáciách, a to:

1) keď pacient nemôže jesť ústami - ak nie je možné jesť obvyklým spôsobom (po úrazoch a zásahoch v oblasti lebky tváre, na tráviacom trakte);

2) kedy sa pacient nemá kŕmiť ústami – ak je enterálna výživa nevhodná z dôvodu nebezpečenstva alebo vývoja akútna pankreatitída a črevnej insuficiencie v dôsledku takzvaného syndrómu krátkeho čreva (po rozsiahlej resekcii tenkého čreva), s vysokými fistulami tenkého čreva (s uvoľňovaním tekutín viac ako 500 ml/deň), s mechanickou alebo pretrvávajúcou dynamickou črevnou obštrukciou, s ťažkou Crohnova choroba alebo nešpecifická ulcerózna kolitída;

3) keď sa pacient kŕmi ústami neadekvátne potrebám svojho organizmu - keď enterálna výživa nepostačuje na pokrytie nadmerných potrieb organizmu v kritickej situácii (polytrauma, ťažké popáleniny, hyperkatabolizmus po rozsiahlych operáciách, septické stavy).

Nové možnosti využitia parenterálnej výživy v praktickej chirurgii otvorili vznik konceptu „všetko v jednom“. Technológia all-in-one bola prvýkrát vyvinutá S. Solassonom a kol. už v roku 1974. Hlavnou myšlienkou vytvorenia systému „všetko v jednom“ bola túžba štandardizovať parenterálnu výživu s cieľom dosiahnuť maximálny klinický účinok a minimalizovať možné komplikácie najmä u kriticky chorých pacientov so syndrómom hypermetabolizmu. Použitie dvoj a trojzložkových vakov na parenterálnu výživu, kde už boli zvolené potrebné množstvá a metabolicky správne pomery aminokyselín, glukózy, lipidov a elektrolytov, ukázalo množstvo zásadných výhod oproti použitiu izolovanej infúzie makroživín: vysoká spracovateľnosť, pohodlie a jednoduchosť použitia, súčasné a bezpečné podávanie všetkých základných živín; optimálne vyvážené zloženie makroživín; zníženie rizika infekčných komplikácií; schopnosť pridať potrebné mikroživiny (vitamíny / stopové prvky). Pri použití technológie all-in-one lekár nemusí špecificky počítať pomer vstreknutých aminokyselín a energie a pomer glukózy a tukov. Technické výhody používania all-in-one systémov spočívajú v tom, že na jedného pacienta sa používa iba jeden zásobník, jedna infúzna súprava a jedna infúzna pumpa. Zásadný význam má, že all-in-one systém zaručuje stabilnú rýchlosť podávania živín, znižuje riziko chýb, vrátane chýb spojených s nesprávnou manipuláciou, zabraňuje ďalšej mikrobiálnej kontaminácii a výrazne znižuje záťaž nemocničného zdravotníckeho personálu. Multicentrické štúdie hodnotenia rizika infekcie a farmakoekonomickej efektívnosti parenterálnej výživy systémom „tri v jednom“ v porovnaní s tradičnou modulárnou (fľaškovou) metódou dokázali znížiť riziko kontaminácie o 50 – 60 % a znížiť náklady parenterálnej výživy o 12-23 % (K Achach et al., 2002). Práve tieto okolnosti spôsobili, že parenterálna výživa pre pacientov chirurgických oddelení nie je „teoreticky možná“, ale prakticky realizovateľná.

Je potrebné poznamenať, že potreba a potenciálne výhody spoločného a súčasného podávania kľúčových živín sú klinickým lekárom zrejmé už dlho. Priemyselnej výrobe dvoj- a trojdielnych all-in-one sáčkov historicky predchádzal akýsi remeselný spôsob komplexného podávania liekov parenterálnej výživy, pri ktorom sa všetky živiny potrebné počas dňa zmiešali v jednom plastovom sáčku v r. nemocničnej lekárni bezprostredne pred začatím parenterálnej výživy. Očividná pracnosť a zodpovednosť prípravy takýchto infúznych médií bola daná potrebou zapojiť skúsených a dobre vyškolených farmaceutov, ako aj vyčleniť v lekárni špeciálne vybavené priestory na dodržiavanie prísnej asepsie, čo prirodzene obmedzovalo použitie metódy v klinickej praxi. V priebehu posledných desaťročí spoločnosti parenterálnej výživy s využitím najnovších biochemických technológií zvládli priemyselnú výrobu dvoj- a trojdielnych plastových vrecúšok s obsahom makro- a mikroživín v rôznych kombináciách.

V súčasnosti je implementácia programu nutričnej podpory „všetko v jednom“ v zásade možná v dvoch verziách: systémy „dva v jednom“ obsahujúce roztok aminokyselín s elektrolytmi a roztokom glukózy a systémy „tri v jednom“ obsahujúce roztok. aminokyselín s elektrolytmi, roztokom glukózy a tukových emulzií.

Nutriflex (Nutriflex) - kombinovaný liek pre parenterálnu výživu, dvojkomorový univerzálny systém ("dva v jednom") pre komplexnú parenterálnu výživu. Nutriflex obsahuje v jednej komore aminokyseliny, ktoré sú substrátom pre syntézu bielkovín a minerály potrebné na udržanie vodno-elektrolytového a acidobázického stavu krvi a v druhej komore - roztok glukózy s roztokmi elektrolytov. Liek kompenzuje nedostatok aminokyselín, glukózy, makro- a mikroprvkov. Hlavným terapeutickým účinkom Nutriflexu je poskytnúť telu substráty pre syntézu bielkovín a energiu z glukózy počas parenterálnej výživy. Jednotlivé koncentrácie aminokyselín v Nutriflexe sú zvolené tak, aby pri intravenóznom podaní roztoku neprekračovalo zvýšenie koncentrácie každej aminokyseliny v krvnej plazme normu, čím sa podporuje homeostáza aminokyselín v krvi. krvnej plazmy. Glukóza je pre telo najviac prispôsobený nosič energie, zabezpečuje telu potrebu nebielkovinových kalórií, chráni aminokyseliny pred nevhodným použitím.

Nutriflex obsahuje izoleucín, leucín, lyzín hydrochlorid, metionín, fenylalanín, treonín, tryptofán, valín, arginín monoglutamát, histidín hydrochlorid monohydrát, alanín, kyselinu asparágovú, kyselinu glutámovú, glycín, prolín, serín, trihydrát octanu horečnatého, dihydrofosforečnan sodný dihydrát, dihydrogenfosforečnan draselný, hydroxid draselný, hydroxid sodný, monohydrát glukózy, chlorid sodný, dihydrát chloridu vápenatého, elektrolyty: sodík, draslík, vápnik, horčík, chlorid, fosforečnan, octan; dusík.

Nutriflex 40/80 je univerzálna verzia lieku na podanie do periférnych a centrálnych žíl pre kompletnú, nekompletnú a zmiešanú parenterálnu výživu vrátane ambulantného a domáceho použitia. Kombinácia zložiek použitých v Nutriflex 40/80 umožňuje jeho podávanie cez periférne žily, čo výrazne rozširuje indikácie jeho použitia u rôznych kategórií terapeutických a chirurgických pacientov (na jednotkách intenzívnej starostlivosti, na ambulantná liečba a doma). 1 liter Nutriflex 40/80 obsahuje: aminokyseliny 40 g, glukózu 80 g Celkový obsah kalórií 480 (2010) kcal (kJ); nebielkovinový obsah kalórií 320 (1340) kcal (kJ); osmolarita 900 mOsm/l.

Nutriflex 48/150 - na parenterálnu výživu pacientov v lôžkových a ambulantných zariadeniach. Nutriflex 48/150 je určený na podávanie cez centrálne žily. 1 liter Nutriflex 48/150 obsahuje: aminokyseliny 48 g, glukózu 150 g Celkový obsah kalórií 790 (3310) kcal (kJ); obsah nebielkovinových kalórií 600 (2510) kcal (kJ); osmolarita 1400 mOsm/l.

Nutriflex 70/240 - na parenterálnu výživu pacientov s obmedzeným príjmom tekutín (zlyhanie obličiek, srdca) v lôžkových a ambulantných zariadeniach. Nutriflex 70/240 je určený na podávanie cez centrálne žily. 1 liter Nutriflex 70/240 obsahuje: aminokyseliny 70 g, glukózu 240 g Celkový obsah kalórií 1240 (5190) kcal (kJ); obsah nebielkovinových kalórií 960 (4020) kcal (kJ); osmolarita 2100 mOsm/l.

Zo systémov tri v jednom sa v ruskej klinickej praxi používajú trojzložkové prípravky na parenterálnu výživu Kabiven (Kabiven), Oliklinomel (Oliclinomel), Nutriflex lipid (Nutriflex lipid), SMOFKabiven (SMOFKabiven) - zloženie prípravkov je uvedené v tabuľkách. Kým prvé dva prípravky obsahujú LCT-tukové emulzie, Nutriflex lipid a SMOFKabiven obsahujú MCT/LCT-tukovú emulziu (v prípade Nutriflex lipidu je to Lipofundin) a SMOFKabiven navyše obsahuje deriváty olivového oleja a rybieho oleja. Nutriflex lipid má v mnohých smeroch jedinečnú fyziologickú rovnováhu bielkovín, neproteínových kalórií, tekutý, má najkompletnejšie zloženie aminokyselín, aby vyhovovalo potrebám bielkovín, obsahuje kyselinu glutámovú, vyvážený obsah glukózy zabraňuje rozvoju hyperglykémie, obsahuje zinok na aktiváciu proces hojenia rán, uspokojuje základnú potrebu elektrolytov. Opísané vlastnosti Nutriflex lipidu poskytujú lekárovi možnosť technologicky jednoduchého a zároveň komplexného riešenia problému nutričnej podpory a rôznorodosť navrhovaných riešení koncentrácie a objemu trojzložkových obalov umožňuje uspokojiť potreby. takmer všetkých pacientov (najmenej 80 %) v rôznych klinických situáciách.

Nutriflex lipid 40/80 je určený na podanie do periférnych žíl. Plný obsah bielkovín v štandardnom objeme tekutiny. Minimálne riziko hyperglykémie. 1 liter Nutriflex lipid 40/80 obsahuje: aminokyseliny 40 g, sacharidy 80 g, lipidy 50 g Celkový obsah kalórií 955 (4000) kcal (kJ); obsah nebielkovinových kalórií 795 (3330) kcal (kJ); kalórií v tuku 475 (1990) kcal (kJ); kalorický obsah sacharidov 320 (1340) kcal (kJ); osmolarita 840 mOsm/l.

Nutriflex lipid 48/150 je určený na injekciu do centrálnych žíl. Zvýšený obsah energie a bielkovín v štandardnom objeme tekutiny. 1 liter Nutriflex lipid 48/150 obsahuje: aminokyseliny 48 g, sacharidy 150 g, lipidy 50 g Celkový obsah kalórií 1265 (5300) kcal (kJ); obsah nebielkovinových kalórií 1075 (4500) kcal (kJ); kalórií v tuku 475 (1990) kcal (kJ); kalorický obsah sacharidov 600 (2510) kcal (kJ); osmolarita 1215 mOsm/l.

Nutriflex lipid 70/180 je určený na injekciu do centrálnych žíl. Zvýšený obsah energie a bielkovín v obmedzenom objeme tekutiny. 1 liter Nutriflex lipid 70/180 obsahuje: aminokyseliny 71,8 g, sacharidy 180 g, lipidy 50 g Celkový obsah kalórií 1475 (6176) kcal (kJ); obsah nebielkovinových kalórií 1195 (5005) kcal (kJ); kalórií v tuku 475 (1990) kcal (kJ); kalorický obsah sacharidov 720 (3015) kcal (kJ); osmolarita 1545 mOsm/l.

Ako vidíte, zloženie aminokyselín a elektrolytov Nutriflex-lipidu je podobné zloženiu Nutriflexu. Medzi zrejmé výhody parenterálnej výživy s Nutriflex-lipid patria:

Vysoká bezpečnosť, spoľahlivosť a jednoduché použitie;

Možnosť individuálneho prístupu je zabezpečená rôzne možnosti tašky;

Optimálna koncentrácia aminokyselín, ktorá vám umožní zadať dostatočné množstvo bielkovín bez rizika prekrmovania;

Vyvážený obsah glukózy, ktorý zabraňuje rozvoju hyperglykémie u pacienta;

Rýchla, bezpečná a úplná absorpcia tukov vďaka prítomnosti Lipofundin MCT / LST;

Aktivácia reparačných procesov (vrátane hojenia rán) vďaka zinku, ktorý je obsiahnutý vo fyziologickej koncentrácii;

Uspokojenie pacientovej základnej potreby elektrolytov bez ďalších infúzií soľných roztokov.

Jedným z objektívnych faktorov, ktoré donedávna obmedzovali parenterálnu výživu v chirurgické oddelenia bol potrebný povinný centrálny venózny prístup, pretože parenterálna výživa znamenala možnosť infúzie len do veľkých žíl s vysokým prietokom krvi. Dobre známe vlastnosti starostlivosti a monitorovania centrálnych venóznych katétrov, ktoré vytvárajú ďalšie problémy pre procedurálne sestry a sestry na oddelení a ďalšie bolesti hlavy pre chirurgov, skutočne obmedzujú používanie parenterálnej nutričnej podpory. Riešenia parenterálnej výživy do periférnych žíl, ktoré sa objavili v posledných rokoch, tieto problémy do značnej miery zmiernili. Možnosť periférneho podávania roztokov a emulzií na parenterálnu nutričnú podporu vrátane systémov „všetko v jednom“ je daná najmä osmolaritou roztoku alebo zmesi liečiv, ktorej hodnota by nemala presiahnuť 800-900 mosmol/l ( podľa odporúčaní ESPEN, 2009 - 1100 mosmol/l nie viac ako 10 dní). Pri prekročení týchto hodnôt je osmolarita injikovaných roztokov spojená s rozvojom flebitídy s následnou sklerózou saphenózna žila. Doteraz zaužívané podávanie vysoko koncentrovaných, vysokoosmolárnych roztokov glukózy na zabezpečenie požadovaného kalorického príjmu je možné úplne eliminovať, berúc do úvahy odporúčanie znížiť energetickú spotrebu živín na 20–30 kcal/kg u väčšiny pacientov na chirurgických oddeleniach ( a nie 30–45 kcal/kg, ako sa pôvodne predpokladalo). Okrem toho použitie tukových emulzií môže znížiť osmolaritu zmesi a znížiť škodlivý účinok na stenu žily.

Medzi najzreteľnejšie výhody periférnej parenterálnej výživy patrí zjavná jednoduchosť venózneho prístupu a jednoduchá údržba, absencia rizík spojených s centrálnou venóznou katetrizáciou, ako aj zníženie celkových nákladov na parenterálnu výživu. Je potrebné poznamenať, že periférna parenterálna výživa je vhodnejšia pre pacientov, ktorí vyžadujú len podpornú (doplnkovú) parenterálnu výživu s nedostatočným perorálnym alebo enterálnym príjmom potravinových substrátov. Zároveň dodnes neexistujú striktné odporúčania pre výber spôsobu parenterálnej výživy (centrálnej alebo periférnej). Rozhodujúcimi faktormi výberu by mali byť: osmolarita roztoku, predpokladaná dĺžka parenterálnej výživy, prítomnosť centrálnej venózny katéter. Ako príklad média pre parenterálnu výživu periférnym venóznym prístupom možno uviesť trojzložkové systémy Nutriflex 40/80 lipid (830 mOsmol/l), Oliclinomel N4-550E (750 mOsmol/l) Kabiven periférny (750 mOsmol/l) .

Nesporné výhody vykonávania parenterálnej výživy pomocou systémov typu všetko v jednom v porovnaní s použitím modulárnych možností zahŕňajú:

Vysoká spracovateľnosť, pohodlie a jednoduchosť použitia;

dostupnosť pre ošetrujúci personál bez ohľadu na úroveň vzdelania;

Nízky potenciál chýb pri infúzii, vysoká bezpečnosť pacienta;

Optimálna rovnováha makro- a mikroživín;

Objektívne zníženie rizika infekčných komplikácií;

Ekonomicky menej nákladná technológia.

Posledný bod je obzvlášť kuriózny a relevantný v súčasnej mimoriadne zložitej situácii s finančnou podporou zdravotníckych zariadení. Jedna kohortová štúdia ukázala, že náklady na 24-hodinovú modulárnu parenterálnu výživu (51,62 EUR) boli o 9,36 EUR vyššie ako náklady na systém tri v jednom s podobným trvaním (42,26 EUR). Desať dní parenterálnej výživy v modulárnej verzii už stojí o 93,65 € viac ako používanie systémov tri v jednom (T. E. Morozova, 2012). Špeciálne multicentrické štúdie v Argentíne, Brazílii a mnohých ďalších krajinách ukázali, že používanie systémov typu všetko v jednom môže nielen znížiť frekvenciu infekcie pacientov, determinovanú prípadmi infekcie v krvnom obehu, a tým znížiť úmrtnosť, ale aj výrazne znížiť náklady.na liečbu spojenú s komplikáciami vyplývajúcimi z používania modulárnej výživy. Malá nákladová výhoda použitia modulárneho zdroja s relatívne lacnými komponentmi sa ukazuje byť drahšia kvôli potrebe následnej aplikácie. antibakteriálne lieky na liečbu vznikajúcich komplikácií infekčného charakteru, ako aj predĺženie pobytu pacienta na nemocničnom lôžku. Starostlivé sledovanie mikrobiologického stavu krvi ukázalo, že použitie modulárnej výživy bolo sprevádzané infekciou krvi v priemere v 48 prípadoch na 1000 umiestnených centrálnych cievnych katétrov. Od zavedenia systémov výživy typu všetko v jednom klesla miera infekcie na štyroch jednotkách intenzívnej starostlivosti v Argentíne na 3 na 1 000 centrálnych cievnych katétrov (prijateľná miera infekcií pre Spojené štáty americké a krajiny západná Európa sa pohybuje od 0 do 8 prípadov na 1000 centrálnych cievnych katétrov). Tieto čísla poukazujú na zjavnú potrebu prechodu na používanie prevažne all-in-one systémov v praxi parenterálnej výživy (V. Rosenthal, 2004).

V procese vykonávania parenterálnej výživy by malo byť dynamické hodnotenie jej účinnosti nevyhnutnou podmienkou. Primeranosť zásobovania pacienta energiou a plastickými látkami sa zvyčajne hodnotí podľa zvýšenia obsahu sérových bielkovín (celková bielkovina nad 60 g/l, albumínu nad 35 g/l), hladiny hemoglobínu nad 90 g/l, absencia signifikantná hyperglykémia (nie vyššia ako 6 mmol/l krvi 2 hodiny po ukončení infúzie liekov na parenterálnu výživu), pokles produktívnej azotémie (vo vzťahu k uree / kreatinínu v krvi). Niektorí autori navrhujú použiť na hodnotenie účinnosti parenterálnej výživy kritérium na obnovenie aktivity sérovej cholínesterázy (!) a hladiny cholesterolu v krvi (u dospelého pacienta - nad 4,5 mmol / l). V praxi však pre najbežnejšie (a najjednoduchšie) klinické hodnotenieÚčinnosť parenterálnej výživy využíva také zrejmé ukazovatele pozitívnej dynamiky stavu pacienta, ako je stabilita hemodynamických parametrov, aktivácia reparačných procesov v rane (vznik aktívnych granulácií), stabilizácia a prírastok hmotnosti, možnosť fyzickej aktivácie rany. pacienta, obnovenie funkcie tráviaceho traktu.

Výživa je dôležitou súčasťou liečby mnohých chorôb a traumatických poranení.

umelá výživa(enterálna alebo parenterálna) je indikovaná u pacientov, ktorí neprijímali potravu 7-10 dní, a tiež v prípadoch, keď samostravovanie nestačí na udržanie normálneho stavu výživy.

Parenterálna výživa sa používa vtedy, keď je prirodzená výživa nemožná alebo nedostatočná.

Účelom parenterálnej výživy je poskytnúť telu plastové materiály, energetické zdroje, elektrolyty, stopové prvky a vitamíny.

Potreba parenterálnej výživy je spojená s katabolickou orientáciou výmeny pri traumatických poraneniach, ochoreniach vnútorných orgánov, ťažkých infekčných procesoch a v pooperačnom období. Závažnosť katabolickej reakcie je priamo úmerná závažnosti lézie alebo ochorenia.

Pri akomkoľvek poranení sa môžu vyskytnúť hemodynamické a respiračné poruchy, ktoré vedú k hypoxii, poruche rovnováhy vody a elektrolytov, acidobázickému stavu, hemostáze a reológii krvi. Zároveň sa pri strese stimuluje hlavný metabolizmus cez hypofýzu, kôru nadobličiek a štítnu žľazu, zvyšuje sa spotreba energie, zvyšuje sa odbúravanie sacharidov a bielkovín.

Zásoby glukózy vo forme glykogénu (vo svaloch a pečeni) pri hladovaní sa rýchlo (po 12-14 hodinách) vyčerpajú, následne dochádza k rozkladu vlastnej bielkoviny na aminokyseliny, ktoré sa v pečeni premieňajú na glukózu. Tento proces (glukoneogenéza) je neekonomický (zo 100 g bielkovín sa vyrobí 56 g glukózy) a vedie k rýchlej strate bielkovín.

Veľké straty bielkovín nepriaznivo ovplyvňujú reparačné procesy, imunitu a vytvárajú podmienky pre rozvoj komplikácií. Podvýživa u chirurgických pacientov vedie k zvýšeniu v pooperačné komplikácie 6-krát a letalita - 11-krát (G.P. Buzby a J.L. Mullen, 1980).

Posúdenie stavu výživy

Na hodnotenie nutričného stavu bolo navrhnutých mnoho metód.

Dôležitosť na posúdenie výživy majú anamnézu (nechutenstvo, nevoľnosť, vracanie, chudnutie) a vyšetrenie pacienta (svalová atrofia, úbytok podkožnej tukovej vrstvy, hypoproteinemický edém, príznaky beriberi a iných deficitov živín).

Výber optimálneho spôsobu nutričnej podpory

Umelá nutričná podpora pre pacientov môže byť poskytovaná vo forme parenterálnej a/alebo enterálnej výživy.

Alokovať celkovú parenterálnu výživu, pri ktorej sa poskytovanie živín uskutočňuje iba intravenóznymi infúziami (zvyčajne sa používajú centrálne žily) a doplnková parenterálna výživa periférnymi žilami (podávaná krátkodobo ako doplnok k enterálnej výžive).

Indikácie pre parenterálnu výživu

Indikácie parenterálnej výživy možno podmienečne kombinovať do 3 skupín: primárna terapia, pri ktorej sa predpokladá vplyv výživy na ochorenie, ktoré spôsobilo poruchu stavu výživy; udržiavacia terapia, pri ktorej sa poskytuje nutričná podpora, ale nemá vplyv na príčinu ochorenia; indikácie, ktoré sa skúmajú (J.E. Fischer, 1997).

Primárna terapia:

Dokázaná účinnosť ( )

1. Črevné fistuly;

2. Renálne zlyhanie (akútna tubulárna nekróza);

3. Syndróm krátkeho čreva ( Po rozsiahlej resekcii tenkého čreva sa podáva celková parenterálna výživa, po ktorej nasleduje enterálna výživa v malých množstvách, aby sa urýchlila adaptácia čreva na resekciu. Pri zachovaní len 50 cm tenkého čreva, anastomovaného s ľavou polovicou hrubého čreva, sa parenterálna výživa používa dlhodobo, niekedy doživotne, no u niektorých pacientov po 1-2 rokoch dochádza k prudkej hypertrofii črevného epitelu. dochádza, čo ich núti opustiť parenterálnu výživu (M.S. Levin, 1995).) ;

5. Zlyhanie pečene (akútna dekompenzácia pri cirhóze pečene).

Účinnosť nie je preukázaná Uskutočnili sa randomizované prospektívne štúdie.)

1. Crohnova choroba ( Pri Crohnovej chorobe s léziami tenkého čreva vedie totálna parenterálna výživa u väčšiny pacientov k remisii. Pri absencii perforácie čreva je miera remisie 80% (vrátane dlhodobej - 60%). Pravdepodobnosť uzavretia fistuly je 30-40%, zvyčajne je účinok stabilný. S nešpecifickým ulcerózna kolitída a Crohnovej choroby s postihnutím hrubého čreva nemá totálna parenterálna výživa žiadnu výhodu oproti konvenčnému príjmu potravy.) ;

2. Mentálna anorexia.

Podporná starostlivosť:

Dokázaná účinnosť ( Uskutočnili sa randomizované prospektívne štúdie.)

1. akútna radiačná enteritída;

2. Akútna intoxikácia s chemoterapiou;

3. Črevná obštrukcia;

4. Obnovenie stavu výživy pred chirurgickými zákrokmi;

5. Rozsiahle chirurgické zákroky.

Účinnosť nie je preukázaná Uskutočnili sa randomizované prospektívne štúdie.)

1. Pred operáciou srdca;

2. Dlhodobá podpora dýchania.

Študované indikácie:

1. Onkologické ochorenia;

2. Sepsa.

Neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie používania parenterálnej výživy.

Po identifikácii indikácií pre parenterálnu výživu je potrebné vypočítať potrebné zložky na adekvátnu korekciu energetických nákladov, výber optimálnych infúznych roztokov na základe stanovenia potreby bielkovín, tukov, sacharidov, vitamínov, mikroelementov a vody.

Výpočet potreby energie

Náklady na energiu závisia od závažnosti a povahy choroby alebo zranenia.

Pre presnejší výpočet nákladov na energiu sa používa hlavná výmena.

Bazálny metabolizmus predstavuje minimálnu energetickú potrebu v podmienkach úplného fyzického a emocionálneho odpočinku, pri pohodlnej teplote a počas 12–14 hodinového hladovania.

Hodnota hlavnej výmeny sa určuje pomocou Harris-Benedictove rovnice (Harris-Benedict):

pre mužov: OO \u003d 66 + (13,7xW) + (5xR) - (6,8xB)

pre ženy: OO \u003d 655 + (9,6xW) + (1,8xR) - (4,7xB)

BM = bazálny metabolizmus v kcal, BW = telesná hmotnosť v kg, P = výška v cm, B = vek v rokoch.

Normálne skutočná spotreba energie (IRE) presahuje základný metabolizmus a odhaduje sa podľa vzorca:

IRE \u003d OOxAxTxP, kde

ALE – faktor aktivity:

T - teplotný faktor (telesná teplota):

P - faktor poškodenia:

V priemere tvoria bielkoviny 15-17%, sacharidy 50-55% a tuky 30-35% uvoľnenej energie (v závislosti od konkrétnych podmienok metabolizmu a stravy).

Výpočet potreby bielkovín

Ako indikátor metabolizmu bielkovín sa používa dusíková bilancia (rozdiel medzi množstvom dusíka, ktoré vstupuje do tela s bielkovinami a stráca sa rôznymi spôsobmi).

Používa sa aj stanovenie strát dusíka podľa obsahu močoviny v dennom moči (močovina v gramoch x 0,58).

Strata dusíka zodpovedá strate bielkovín a vedie k zníženiu telesnej hmotnosti (1 g dusíka = 6,25, bielkovín = 25 g svalová hmota)

Hlavným účelom zavedenia bielkovín je udržať rovnováhu medzi príjmom bielkovín a ich spotrebou v organizme. Ak súčasne nie je dodané dostatok kalórií nebielkovinového pôvodu, oxidácia bielkovín sa zvyšuje. Preto by sa mal dodržať nasledujúci pomer medzi neproteínovými kalóriami a dusíkom: počet neproteínových kalórií / dusíka v gramoch \u003d 100 - 200 kcal / g.

Dusíkovú zložku v parenterálnej strave môžu predstavovať proteínové hydrolyzáty a zmesi aminokyselín získané syntézou. Použitie neštiepených proteínových prípravkov (plazma, proteín, albumín) na parenterálnu výživu je neúčinné z dôvodu príliš dlhého polčasu exogénneho proteínu.

Proteínové hydrolyzáty používané na parenterálnu výživu sú roztoky aminokyselín a jednoduchých peptidov získané hydrolytickým štiepením heterogénnych bielkovín živočíšneho alebo rastlinného pôvodu. Proteínové hydrolyzáty sú horšie (v porovnaní so zmesami aminokyselín) telom využité kvôli prítomnosti vysokomolekulárnych frakcií peptidov v nich. Opodstatnenejšie je používanie zmesí aminokyselín, z ktorých sa potom syntetizujú špecifické orgánové proteíny.

Aminokyselinové zmesi pre parenterálnu výživu musia spĺňať nasledovné požiadavky: obsahovať primerané a vyvážené množstvo esenciálnych a neesenciálnych aminokyselín; byť biologicky adekvátne, t.j. aby telo mohlo transformovať aminokyseliny na svoje vlastné bielkoviny; nevolaj Nežiaduce reakcie potom, čo sa dostanú do krvného obehu.

Kontraindikácie na zavedenie proteínových hydrolyzátov a zmesí aminokyselín:

1. zhoršená funkcia pečene a obličiek – zlyhanie pečene a obličiek (používajú sa špeciálne zmesi aminokyselín);

2. akákoľvek forma dehydratácie;

3. šokové stavy;

4. stavy sprevádzané hypoxémiou;

5. akútne hemodynamické poruchy;

6. tromboembolické komplikácie;

7. ťažké srdcové zlyhanie.

Výpočet sacharidov

Sacharidy sú pre telo pacienta najdostupnejšími zdrojmi energie. Ich energetická hodnota je 4 kcal/g.

Na parenterálnu výživu sa používa glukóza, fruktóza, sorbitol, glycerol. Minimálna denná potreba glukózy v tkanivách je asi 180 g.

Optimálne podávanie 30% roztoku glukózy s prídavkom inzulínu (1 IU inzulínu na 3–4 g sušiny glukózy). U starších pacientov v prvých 2 dňoch po operácii je vhodné znížiť koncentráciu glukózy na 10-20%.

Zavedenie glukózy znižuje glukoneogenézu, preto je glukóza zahrnutá do zloženia parenterálnej výživy nielen ako nosič energie, ale aj na dosiahnutie účinku šetrenia bielkovín.

Nadmerné podávanie glukózy však môže spôsobiť osmotickú diurézu so stratou vody, elektrolytov a rozvojom hyperosmolárnej kómy. Predávkovanie glukózou vedie k zvýšeniu liponeogenézy, pri ktorej telo syntetizuje triglyceridy z glukózy. Tento proces sa vyskytuje hlavne v pečeni a tukovom tkanive a je sprevádzaný veľmi vysokou produkciou CO2, čo vedie k prudkému zvýšeniu minútového dychového objemu, a teda aj frekvencie dýchania. Okrem toho sa môže vyskytnúť tuková infiltrácia pečene, ak sa hepatocyty nedokážu vyrovnať s vylučovaním výsledných triglyceridov do krvi. Preto by dávka glukózy pre dospelých nemala prekročiť 6 g/kg telesnej hmotnosti na deň.

Výpočet tuku

Tuky sú najprospešnejším zdrojom energie (energetická hodnota je 9,3 kcal/g).

Tuk predstavuje 30 – 35 % vášho denného príjmu kalórií, z čoho väčšinu tvoria triglyceridy (estery glycerolu a mastných kyselín). Sú zdrojom nielen energie, ale aj esenciálnych mastných kyselín linolovej a a-linolénovej – prekurzorov prostaglandínov. Kyselina linolová sa podieľa na stavbe bunkových membrán.

Optimálna dávka tuku v klinické prostredie je 1-2 g/kg telesnej hmotnosti za deň.

Potrebu tukov v parenterálnej výžive zabezpečujú tukové emulzie.

Zavedenie tukových emulzií v izolovanej forme je nepraktické (vyskytuje sa ketoacidóza), preto súčasné podávanie roztoku glukózy a tukovej emulzie s pomerom kalórií 50:50 (normálne 70:30; s polytraumou, popáleninami - 60:40 ) sa používa.

Z liekov používaných u nás sa najviac používa intralipid a lipofundín. Výhodou intralipidu je, že pri 20 % koncentrácii je izotonický s plazmou a možno ho podávať aj do periférnych žíl.

Kontraindikácie na zavedenie tukových emulzií sú v zásade rovnaké ako na zavedenie proteínových roztokov. Tukové emulzie je nevhodné podávať pacientom s poruchami metabolizmu tukov, diabetes mellitus, tromboembólia, akútny infarkt myokardu, gravidita.

Výpočet vody

Potreba vody pri parenterálnej výžive sa vypočíta na základe množstva strát (moč, stolica, zvratky, dýchanie, výtok drénmi, výtok z fistúl a pod.) a hydratácie tkaniva. Klinicky sa to hodnotí podľa množstva moču a jeho relatívnej hustoty, elasticity kože, obsahu vlhkosti v jazyku, prítomnosti smädu a zmien telesnej hmotnosti.

Normálne požiadavky na vodu presahujú diurézu o 1000 ml. V tomto prípade sa neberie do úvahy endogénna tvorba vody. Strata bielkovín, elektrolytov a glukozúria výrazne zvyšujú potrebu tela pre exogénnu vodu.

Pri parenterálnej výžive sa u dospelých odporúča injekčne podať 30-40 ml vody na 1 kg telesnej hmotnosti. Predpokladá sa, že digitálny počet podaných kilokalórií by mal zodpovedať digitálnej hodnote objemu transfúzovanej tekutiny (v mililitroch).

Výpočet elektrolytov

Elektrolyty sú základnými zložkami celkovej parenterálnej výživy. Draslík, horčík a fosfor sú nevyhnutné pre optimálne zadržiavanie dusíka v tele a pre tvorbu tkanív; sodík a chlór - na udržanie osmolality a acidobázickej rovnováhy; vápnik - na zabránenie demineralizácie kostí.

Na pokrytie potreby elektrolytov v organizme sa používajú tieto infúzne médiá: izotonický roztok chloridu sodného, ​​vyvážené roztoky elektrolytov (laktosol, acesol, trisol atď.), roztok 0,3% chloridu draselného, ​​roztoky chloridu, glukonátu a laktátu vápenatého laktát a síran horečnatý.

Výpočet vitamínov a mikroelementov

Vykonávanie parenterálnej výživy zahŕňa použitie vitamínových komplexov a stopových prvkov. Množstvo vitamínov a stopových prvkov dostatočné na pokrytie dennej potreby by sa malo pridať k hlavnému roztoku na parenterálnu výživu. Použitie vitamínov v strave je opodstatnené pri plnom prísune aminokyselín, inak sa nevstrebávajú, ale vylučujú sa hlavne močom. Nadmerné množstvo vitamínov rozpustných v tukoch (A, D) by sa nemalo podávať kvôli riziku hyperkalcémie a iných toxických účinkov.

Na parenterálnu výživu sa používajú špeciálne zmesi vitamínov a stopových prvkov.

V posledných rokoch sa vyrábajú kombinované prípravky s obsahom aminokyselín, minerálnych prvkov a glukózy.

Podmienky účinnosti parenterálnej výživy

Pred parenterálnou výživou je potrebné stabilizovať stav pacienta a eliminovať hypoxiu, pretože k úplnej asimilácii zložiek parenterálnej výživy dochádza iba za aeróbnych podmienok. Preto v prvých hodinách po rozsiahlych operáciách, úrazoch, popáleninách, koncové stavy a šok s centralizáciou krvného obehu možno použiť len roztoky glukózy.

V počítaní denných kalórií parenterálnej výžive by sa nemal brať do úvahy príspevok bielkovín, pretože inak nedostatok energie povedie k spaľovaniu aminokyselín a procesy syntézy sa nerealizujú v plnom rozsahu.

Zavedenie parenterálnej výživy by sa malo začať roztokom glukózy s inzulínom (1 jednotka na 4–5 g sušiny glukózy). Po infúzii 200–300 ml roztoku glukózy sa pridá aminokyselinový prípravok alebo proteínový hydrolyzát. Následne sa podáva zmes aminokyselín alebo proteínový hydrolyzát spolu s glukózou, elektrolytmi a vitamínmi. Aminokyseliny, proteínové hydrolyzáty a 30 % glukóza by sa mali podávať rýchlosťou nie väčšou ako 40 kvapiek za minútu. Tukové emulzie sa nechajú naliať spolu s roztokmi aminokyselín a hydrolyzátmi. Neodporúča sa podávať ich súčasne s elektrolytmi, pretože tieto prispievajú k zväčšovaniu tukových častíc a zvyšujú riziko tukovej embólie. Rýchlosť zavádzania tukovej emulzie na začiatku by nemala presiahnuť 10 kvapiek za minútu. Ak nedôjde k žiadnej reakcii, rýchlosť sa môže zvýšiť na 20-30 kvapiek za minútu. Na každých 500 ml tukovej emulzie sa vstrekne 5 000 jednotiek heparínu.

Na včasnú korekciu parenterálnej výživy, klinickej a laboratórne metódy hodnotenie nutričnej účinnosti.

Vlastnosti umelej výživy za určitých podmienok

zlyhanie obličiek

Pre pacientov s renálnou insuficienciou je obzvlášť dôležitý objem podávanej tekutiny, množstvo dusíka a elektrolytov. Pri akútnom zlyhaní obličiek, ak sa nevykonáva dialyzačná liečba, sa realizuje celková parenterálna výživa koncentrovanými roztokmi (70% glukóza, 20% tuková emulzia, 10% roztok aminokyselín), čím sa znižuje objem tekutín a dodáva sa dostatok energie. V živnej zmesi sa znižuje obsah dusíka (pri výpočte dennej potreby bielkovín vychádzajú z normy 0,7 g / kg), znižuje sa aj obsah draslíka, vápnika, horčíka a fosforu.

Na pozadí dialyzačnej liečby sa množstvo bielkovín môže zvýšiť na 1,0-1,5 g / kg / deň.

Zlyhanie pečene

Pri zlyhaní pečene trpia všetky typy metabolizmu a na prvom mieste - bielkoviny. Porušenie syntézy močoviny vedie k akumulácii amoniaku a iných toxických dusíkatých zlúčenín v krvi. Umelá výživa by mala poskytnúť telu potrebu bielkovín a iných živín, ale nemala by byť sprevádzaná objavením sa alebo zosilnením encefalopatie.

Aplikujte celkovú parenterálnu výživu so zníženým obsahom dusíka; pri výpočte dennej potreby bielkovín vychádzajú z normy 0,7 g / kg hmotnosti. Pri ascite navyše obmedzte objem živnej zmesi a znížte obsah sodíka.

Poruchy metabolizmu bielkovín pri zlyhaní pečene vedú k nerovnováhe aminokyselín (zvýšenie koncentrácií aromatických kyselín fenylalanínu a tyrozínu, ako aj zníženie koncentrácií rozvetvených aminokyselín izoleucínu, leucínu a valínu) (J.E. Fischer et al., 1976 ). Tieto poruchy spôsobujú encefalopatiu a spolu s obmedzením bielkovín sú hlavný dôvod vysoký katabolizmus u takýchto pacientov.

Pri znížení funkcie pečene a portálnom krvnom skrate dochádza k narušeniu vyváženého zloženia aminokyselín v plazme (najmä aminokyselín - prekurzorov centrálnych monoamínových neurotransmiterov), čo je sprevádzané poklesom hladiny neurotransmiterov v CNS a je jedným z príčiny encefalopatie.

Korekcia aminokyselinovej nerovnováhy sa dosiahne zavedením upravenej zmesi aminokyselín, v ktorej sa zníži podiel aromatických aminokyselín a zvýšia sa vetvené aminokyseliny. Keďže tieto roztoky aminokyselín obsahujú všetky esenciálne aminokyseliny a širokú škálu neesenciálnych aminokyselín, môžu sa použiť aj na parenterálnu výživu pri hepatálnej insuficiencii.

Parenterálna výživa pri zlyhaní pečene sa odporúča v nasledujúcich dávkach: prispôsobené aminokyseliny - do 1,5 g / kg telesnej hmotnosti denne, glukóza - do 6 g / kg telesnej hmotnosti denne a tuky - do 1,5 g / kg telesnej hmotnosti za deň.

Zlyhanie srdca a dýchania.

Pri srdcovom zlyhaní je obmedzený príjem sodíka a znížený objem živnej zmesi. Pacientom s respiračným zlyhaním sa predpisujú zmesi živín s nízkym obsahom glukózy a vysokým obsahom tuku. Nahradenie zdroja energie zo sacharidov na tuky môže znížiť produkciu CO 2 a riziko hyperkapnie. Tuk má nižší respiračný kvocient ako sacharidy (0,7 a 1,0). Pacienti s hyperkapniou by mali prijímať 40 % energie vo forme tukovej emulzie.

Komplikácie parenterálnej výživy

Pri parenterálnej výžive, ako pri iných typoch infúzna terapia sú možné alergické a posttransfúzne reakcie.

Okrem toho existuje niekoľko ďalších typov komplikácií parenterálnej výživy:

1. Technické (5 %):
- vzduchová embólia;
- poškodenie tepny;
– poškodenie brachiálny plexus;
- arteriovenózna fistula;
- perforácia srdca;
- embólia katétra;
- posunutie katétra;
- pneumotorax;
– trombóza podkľúčová žila;
- poškodenie hrudného kanála;
- poškodenie žíl.
2. Infekčné (5 %):
- infekcia v mieste vpichu žily;
- "tunelová" infekcia;
- sepsa spojená s katétrom.
3. Metabolické (5 %):
- azotémia;
- nadmerný príjem tekutín;
- hyperglykémia;
- hyperchloremický metabolická acidóza;
- hyperkalcémia;
- hyperkaliémia;
- hypermagneziémia;
- hyperosmolárna kóma;
- hyperfosfatémia;
- hypervitaminóza A;
- hypervitaminóza D;
- hypoglykémia;
- hypokalciémia;
- hypomagneziémia;
- hyponatriémia;
- hypofosfatémia.
4. Zhoršená funkcia pečene.
5. Ochorenie žlčových kameňov.
6. Metabolické poruchy kostného tkaniva.
7. Nedostatok mikroživín.
8. Zlyhanie dýchania.

Metódy sledovania účinnosti parenterálnej výživy
Klinické ukazovatele:
1) telesná hmotnosť (váženie);
2) centrálny venózny tlak;
3) hodinová diuréza;
4) krvný tlak, pulz;
5) Všeobecná podmienka chorý.

Laboratórne ukazovatele:
1) dusíková bilancia;
2) aminokyseliny krvnej plazmy (aminogram);
3) proteíny krvnej plazmy a ich frakcie (1 krát denne);
4) lipidy krvnej plazmy (1 krát za 2–3 dni);
5) bilirubín a jeho frakcie;
6) aktivita aminotransferáz;
7) posúdenie hemostázy.

V pooperačnom období sa potreba bielkovín, tukov, sacharidov, elektrolytov a vitamínov organizmu zabezpečuje enterálnou cestou, vrátane výživy sondou zavedenou do žalúdka alebo dvanástnika, gastro – alebo jejunostómiou a parenterálne – prevažne intravenóznou cestou. Enterálna výživa je vždy kompletnejšia, preto pri najmenšej príležitosti prechádzajú na výživu ústami, aspoň čiastočnú.

Enterálna výživa v pooperačnom období by mala zabezpečiť maximálne šetrenie postihnutých orgánov najmä pri operáciách na gastrointestinálnom trakte, zvýšiť jeho odolnosť proti zápalom a intoxikáciám a podporiť čo najrýchlejšie hojenie operačnej rany. Po veľkých operáciách na brušných orgánoch je predpísaný pôst na 1-2 dni (je povolené vyplachovanie úst). V budúcnosti postupne začnú dávať čo najšetrnejšie jedlo (tekuté, polotekuté, pyré), obsahujúce dostatočné množstvo tekutých, ľahko stráviteľných bielkovín, tukov, sacharidov, minerálnych solí a vitamínov.

Aby sa zabránilo plynatosti, mlieko a rastlinná vláknina sú vylúčené.

Po resekcii žalúdka na 2. deň od druhej polovice dňa je dovolené vypiť 250 ml tekutiny po dúškoch. Na 3. deň podajte 2 poháre tekutiny (ovocný nápoj, vývar, voda) a surové vajce. Od 4. dňa sa predpisuje tabuľka č.lac s výnimkou jedál s mliekom.

Po úplnom odstránení žalúdka sa parenterálna výživa vykonáva počas 3-4 dní. Pri opustení bradavkovej sondy je predpísané podávanie enterálnej tekutiny od 2.-3. dňa po obnovení peristaltiky. Od 4-5 dní sa pacient prenesie na enterálnu výživu. Zároveň v prvý deň dávajú vypiť 1 čajovú lyžičku 200 ml prevarenej vody. V budúcnosti sa jedlo rozširuje podľa schémy odporúčanej pre pacientov, ktorí podstúpili resekciu žalúdka.

Po nekomplikovaných operáciách na žlčových cestách je dovolené piť v prvý deň. Od 2. dňa je predpísaná tabuľka číslo 5a.

Po resekcii hrubého čreva sa pacient prvý deň po operácii nechá piť malými dúškami. Od 2. dňa sa predpisuje tabuľka číslo 0 bez chleba (slizové polievky, slabý vývar, kissels, šípkový nálev, čaj s mliekom). Na 5. deň je pacient preložený na chirurgický stôl č.1 s bielymi krekrami. Tieto schémy sa niekedy menia v závislosti od priebehu pooperačného obdobia.

Tubová enterálna výživa sa vykonáva podľa špeciálnych indikácií. Môže sa použiť ako metóda pooperačnej prípravy pacientov, napríklad s pyloroduodenálnou stenózou, po endoskopickom prechode sondy cez oblasť zúženia, najlepšie v počiatočnom úseku jejuna; po úplnom odstránení žalúdka; po resekcii žalúdka, komplikovanej zlyhaním stehov duodenálneho pahýľa.



Počas predoperačnej prípravy môže byť strava sondy pomerne široká: smotana, vývar, vajcia, kyslá smotana, šťavy, tvaroh zriedený mliekom.

Po chirurgickom zákroku, akým je napríklad gastrektómia, sa na 2. deň po vykonaní sondy na bradavke počas operácie vstrekne do jejuna pod anastomózu 60 ml hypertonického roztoku chloridu sodného a 20 ml tekutého parafínu. Po 30 minútach, keď sa objaví peristaltika, sa zavedú 2 surové vajcia, po ďalších 3 hodinách - 250 ml vývaru a 50 g maslo. Po 3 hodinách - dve vajcia, smotana (mlieko) do 250 ml. Po 3 hodinách - 250 ml ovocného nápoja (kompót, infúzia sušených marhúľ).

Pacient teda už v prvý deň enterálnej výživy (2. deň po gastrektómii) prijme až 850 ml tekutín. Na 3. – 4. deň je možné množstvo súčasne podávanej tekutiny zvýšiť na 300 – 350 ml. Celkovo sa podáva až 1,5-2 litre denne, pričom sa okrem iného používajú enpity - špeciálne navrhnuté potravinové zmesi na enterálnu výživu.

Parenterálna výživa je indikovaná, ak pacient nemôže normálne jesť alebo ak perorálna výživa nezodpovedá metabolickým potrebám organizmu. Parenterálna výživa môže byť úplná, keď zabezpečuje dennú energetickú potrebu tela a potrebu vody, elektrolytov, dusíka, vitamínov, a neúplná, keď selektívne dopĺňa telu nedostatok určitých nutričných zložiek. V bežných klinických podmienkach, kedy nie je možné rýchlo a presne určiť úroveň skutočného metabolizmu spotrebou kyslíka, je vhodné riadiť sa pri stanovení objemu parenterálnej výživy nasledujúcimi ustanoveniami.



Je potrebné neustále sledovanie účinnosti parenterálnej výživy. Jeho hlavné kritériá sú: zmena telesnej hmotnosti, dusíková bilancia, množstvo celkového cirkulujúceho albumínu, pomer A/G. Najlepšie kritérium primeranosť parenterálnej výživy je stav pacienta.

Postup pri vyšetrovaní pacientov na parenterálnej výžive.

3. Osmolarita plazmy sa vyšetruje počas prvých 3-4 dní, potom 2-krát týždenne.

6. Všeobecný rozbor krvi a moču každé 3 dni.

7. Pacient sa denne váži: na tento účel sa používajú špeciálne elektronické váhy alebo lôžkové váhy.

VSTUPENKA #10

1. PPKOMOLPGK Indikácie, príprava na operáciu, výber metódy chirurgická liečba s akútnym gastroduodenálnym krvácaním.

Parenterálna je tzv špeciálny druh liečebná výživa, navrhnutá tak, aby zabezpečila telu pacienta komplex potrebných bielkovín, vitamínov, energetických zdrojov a stopových prvkov, ktoré sú súčasťou špeciálnych infúznych roztokov, ich zavedením do žilového systému.

Výsledkom je, že vyššie uvedené živiny sú v krvnom obehu a obchádzajú gastrointestinálny trakt.

koncepcie

Parenterálna výživa je povinnou súčasťou komplexnej terapie pacientov, ktorí stratili schopnosť jesť samostatne alebo obvyklým spôsobom.

Potreba parenterálnej výživy môže vzniknúť:

  • V dôsledku traumy, maxilofaciálnej chirurgie alebo chirurgického zákroku na orgánoch tráviaceho traktu pacient nemôže prijímať potravu ústami.
  • Pri konzumácii jedla cez ústa pacienta (napríklad počas alebo počas exacerbácie pankreatitídy) existuje vysoká pravdepodobnosť zhoršenia už existujúceho chronického ochorenia.
  • Živiny dodávané ústami pacientovi nestačia a on nutne potrebuje ďalšiu nutričnú podporu.

Vďaka parenterálnej výžive možno dlhodobo zabezpečovať potreby organizmu chorého človeka na energiu a bielkoviny. Zloženie infúznych roztokov podávaných do cievneho riečiska pacientov patriacich do rôznych vekových skupín alebo trpiacich rôznymi chorobami sa výrazne líši.

Pri adekvátnej parenterálnej výžive sa výrazne znižuje úmrtnosť a dĺžka pobytu pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Druhy

V súčasnosti sa používajú tieto typy parenterálnej výživy:

  • Celkom(alebo kompletný), pri ktorom sa celý komplex živín intravenózne vstrekuje do cievneho riečiska pacienta, čím sa zabezpečuje životná aktivita organizmu, reprezentovaná prostriedkami zásobovanie energiou, stopové prvky, voda, plastové materiály, vitamíny, elektrolyty, látky stimulujúce vstrebávanie infúznych roztokov. Keďže voda je súčasťou infúzneho roztoku, pacient, ktorý je na úplnej parenterálnej výžive, nemusí piť.
  • Čiastočné(alebo neúplné), poskytujúce intravenózne podanie len určité živiny (ako sú sacharidy a bielkoviny).
  • Dodatočné(alebo pomocná), charakterizovaná kombináciou parenterálnej výživy so sondou alebo orálnou. Tento typ nutričnej podpory organizmu sa využíva v prípadoch, keď je príjem živín ústami nedostatočný.
  • zmiešané poskytujúca kombináciu dvoch typov klinickej výživy: parenterálnej aj enterálnej.

Ciele

Parenterálna výživa je navrhnutá tak, aby zabezpečila bezpečný príjem zmesi základných živín do tela pacienta v množstve, ktoré zodpovedá jeho životným potrebám, bez spôsobenia nežiaducich komplikácií.

Hlavné ciele parenterálnej výživy sú:

  • V zásobovaní tela pacienta energiou a komplexom živín (reprezentovaných predovšetkým sacharidmi, bielkovinami a tukmi).
  • V zamedzení rozkladu bielkovín a v udržiavaní ich množstva v tele pacienta v určitých hodnotách.
  • Pri obnove zdrojov tela stratených počas choroby.

Indikácie a kontraindikácie

Základom pre vymenovanie celkovej parenterálnej výživy je prítomnosť:

  • ťažké úrazy, choroby, akútne niektoré oddelenia gastrointestinálny trakt, ťažké (v predoperačnom aj pooperačnom období);
  • mentálna anorexia (závažná duševná choroba, ktorá spôsobuje, že pacient odmieta jesť a vyvoláva vážne vyčerpanie tela);
  • akútna pankreatitída a purulentno-septické komplikácie chorôb tráviaceho traktu.

Čiastočnú parenterálnu výživu možno predpísať pacientom s:

  • popáleniny;
  • (najzávažnejší infekčný stav vyvolaný vniknutím patogénnych mikroorganizmov a ich metabolických produktov do krvného obehu);
  • hnisavé-septické komplikácie poranení sprevádzané hnisaním rán a prenikaním patogénnej mikroflóry do krvného obehu;
  • choroby charakterizované nedostatkom proteínov v dôsledku porúch spojených s trávením a absorpciou potravy;
  • choroba z ožiarenia ( komplexné ochorenie vznikajúce pod vplyvom rádioaktívneho ožiarenia, pri ktorom sa pozoruje poškodenie rôznych orgánov a systémov);
  • chronické zápalové procesy (napríklad s osteomyelitídou alebo pľúcnym abscesom);
  • závažné krvné patológie (napríklad s onkologickým ochorením charakterizovaným degeneráciou leukocytov do malígnych buniek);
  • kóma, sprevádzaná stratou vedomia, narušením životne dôležitých orgánov a inhibíciou aktivity centrálneho nervového systému (centrálny nervový systém).

Parenterálna výživa je kontraindikovaná u pacientov:

  • alergický na jednotlivé zložky použitých infúznych roztokov;
  • schopný prijímať potravu fyziologicky primeraným spôsobom;
  • počas obdobia hypovolémie (patológia charakterizovaná znížením objemu krvi cirkulujúcej cez cievy), poruchami elektrolytov alebo šokovými stavmi;
  • trpiacich patológiami, pri ktorých použitie tohto typu nutričnej podpory tela nie je schopné zlepšiť prognózu ochorenia.

Ako sa ukladajú finančné prostriedky?

Parenterálna výživa patrí do kategórie komplexných liečebných výkonov, na ktorých sa – v súlade s protokolom – môže podieľať len kvalifikovaný zdravotnícky tím, zložený z resuscitátora, farmaceuta, terapeuta, skúsenej sestry a odborníka na výživu.

Pri zavádzaní parenterálnej výživy je jednou z kľúčových otázok získanie bezpečného a čo najpohodlnejšieho prístupu.

V podmienkach moderných kliník je možné použiť nasledujúce možnosti prístupu:

  • Na zabezpečenie krátkodobej (počas dňa) parenterálnej výživy sa infúzny roztok vstrekuje cez kanylu alebo katéter do periférnej žily ramena.
  • Pre realizáciu dlhšej - viac ako štvortýždňovej - parenterálnej výživy sa infúzne roztoky podávajú jednou z centrálnych žíl (kaválna, podkľúčová alebo jugulárna) pomocou mäkkých katétrov systému Broviak, Hickman a Groshong. Tieto tunelovateľné žilové katétre sú vyrobené zo silikónu a sú podkožne zaistené Dacronovou manžetou a majú jeden alebo dva kanály vybavené skrutkovacím plastovým uzáverom. Inštaláciu centrálneho venózneho katétra (pod povinnou kontrolou fluoroskopie) môže vykonať iba kvalifikovaný odborník. Najžiadanejšia z centrálnych žíl je podkľúčová; stehenné a krčná žila sa nepoužívajú tak často.
  • Použitie alternatívnych extravaskulárnych a cievnych prístupov (cez peritoneálnu dutinu) sa využíva oveľa menej často.

Parenterálna výživa sa môže vykonávať v režime:

  • nepretržitá administratíva;
  • cyklické podávanie (do 8-12 hodín);
  • predĺžené podávanie (do 18-20 hodín).

Pravidlá pre držanie

Zavádzanie parenterálnej výživy sa musí vykonávať v prísnom súlade s niekoľkými pravidlami:

  • Roztoky zavádzané do tela pacienta by mali byť vo forme živín, ktoré už prešli enterálnou (cez gastrointestinálny trakt) bariérou, takže životne dôležité živiny (tuky, bielkoviny a sacharidy) sa do nich dostávajú vo forme tukových emulzií, aminokyselín a jednoduché sacharidy(monosacharidy).
  • Infúzia vysokokalorických koncentrovaných roztokov aminokyselín a uhľohydrátov sa vykonáva iba do veľkých centrálnych žíl, pretože ich infúzia do periférnych žíl, ktoré majú malý priemer a nízku rýchlosť prietoku krvi, je plná zápalu cievne steny a rozvoj tromboflebitídy. Vo veľkých žilách – vďaka vysoká rýchlosť prietok krvi - dochádza k rýchlemu zriedeniu vstreknutých hypertonických roztokov, čím sa výrazne znižuje pravdepodobnosť zápalu a trombózy.
  • Pri vykonávaní infúzie je potrebné prísne sledovať rýchlosť infúzie živného roztoku.
  • Zavedenie plastových a energetických živín by sa malo vykonávať súčasne.
  • Pri celkovej parenterálnej výžive je nevyhnutné zahrnúť do zloženia infúznych roztokov glukózové koncentráty.
  • Výmena systémov určených na intravenóznu infúziu za nové sa musí vykonať každých 24 hodín.
  • Stanovenie množstva tekutiny potrebnej pre stabilného pacienta sa uskutočňuje rýchlosťou 30 ml na kg telesnej hmotnosti. Pri závažných patológiách sa môže dávka zvýšiť.

Video vám povie o zásadách predpisovania a vykonávania parenterálnej výživy:

Riešenia

Prípravky na parenterálnu výživu sú rozdelené do dvoch kategórií:

  • roztoky aminokyselín (označované ako darcovia plastových materiálov);
  • sacharidové roztoky a tukové emulzie (nazývané donory energie).

Sacharidy

Sacharidy sú najžiadanejšie živiny používané v praxi parenterálnej výživy. Predpísané sú vo forme roztokov:

  • Glukóza (do 6 g / kg za deň). Rýchlosť podávania je 0,5 g/kg/h.
  • Etanol (do 1 g / kg za deň). Rýchlosť podávania je 0,1 g/kg/h.
  • Sorbitol, invertáza, xylitol, fruktóza (do 3 g/kg denne). Rýchlosť podávania je 0,25 g/kg/h.

Na realizáciu čiastočnej parenterálnej výživy sa dávkovanie sacharidov znižuje na polovicu.

Tukové emulzie

Tukové emulzie patria medzi najefektívnejších poskytovateľov energie. Obsah kalórií v 20% prípravkoch je spravidla 2 kcal / ml a 10% - 1,1 kcal / ml.

Tukové emulzie používané v parenterálnej výžive môžu byť reprezentované:

  • Prípravky "Intralipid", "Lipofundin C", "Lipovenoz", "Liposan", súvisiace s prvou generáciou emulzií s dlhým reťazcom.
  • Mastné kyseliny so stredným reťazcom (triglyceridy), ktoré sú predstaviteľmi druhej generácie.
  • Emulzie tretej generácie, v ktorých dominujú štruktúrované lipidy (napríklad v prípravku "Structolipid") a omega-3 mastné kyseliny (ako v prípravkoch "Omegaven" a "Lipoplus").

20% tukové emulzie sa môžu vstrekovať do tela pacienta rýchlosťou nepresahujúcou 50 ml / h a 10% - až 100 ml / h.

Aminokyseliny

Keďže ľudské telo nemá schopnosť vytvárať bielkovinové zásoby, pri intenzívnom metabolickom strese u pacienta dochádza k rýchlemu rozvoju bielkovinovo-energetickej nedostatočnosti.

Za starých čias sa v snahe doplniť stratené bielkoviny do tela pacienta vstrekovala krv, albumín, plazma a bielkovinové hydrolyzáty, ktoré mali dosť nízku hodnotu bielkovín.

V súčasnosti sa roztoky aminokyselín účinne vyrovnávajú s úlohou doplniť nedostatok bielkovín v parenterálnej výžive.

Štandardné

Chemický vzorec týchto prípravkov obsahuje nahraditeľné aj nenahraditeľné aminokyseliny. V klinickej praxi parenterálnej výživy sa najčastejšie používajú 10% roztoky liečiv:

  • "Vamin".
  • "Aminoplazmový E".
  • "Aminosteril KE".

Koncentrácia bielkovín v niektorých prípravkoch sa môže pohybovať medzi 5,5-15%. Je prijateľné zavádzať do periférnych žíl nízkopercentné roztoky prípravkov Infezol 40, Aminosteril III a Aminoplasmal E 5 .

Špecializovaný

Prípravky tohto typu, ktoré sa vyznačujú zmeneným zložením aminokyselín, sú reprezentované roztokmi:

  • "Aminosteril N-Hepa" a "Aminoplazmatická hepa", obsahujúce veľké množstvo aminokyseliny s rozvetveným reťazcom a výrazne menej aromatických aminokyselín.
  • "Aminosteril KE-Nefro", ktorý zahŕňa výlučne esenciálne aminokyseliny.

Vitamíny a stopové prvky

Do zloženia infúznych roztokov určených na parenterálnu výživu je potrebné každý deň zaradiť vodorozpustné formy vitamínov všetkých skupín a stopové prvky (zastúpené zinkom, mangánom, selénom, chrómom a meďou).

Na odstránenie nedostatku vyššie uvedených látok v parenterálnej výžive sa v súčasnosti používajú mikroelementové a vitamínové prípravky:

  • "Cernevit", čo je zmes tuku a vitamíny rozpustné vo vode podávané spolu s roztokom glukózy.
  • "Vitalipid N", obsahujúci komplex vitamínov rozpustných v tukoch.
  • "Addamel N". Pred zavedením do tela pacienta sa zmieša s roztokom glukózy alebo s aminokyselinovými prípravkami "Vamin 14" alebo "Vamin 18".
  • "Soluvit N" - prípravok obsahujúci suspenziu vitamínov rozpustných vo vode a zmiešaný s 5, 10 alebo 20% roztokom glukózy pred infúziou.

Dvoj- a trojzložkové riešenia

Roztoky tohto typu sú balené v dvoj alebo trojkomorových plastových nádobách s prepážkami, ktoré sa v čase použitia lieku ľahko zničia otočením obalu.

Všetky zložky drogy sa spolu zmiešajú, čím vznikne zmes pripomínajúca mlieko. Vďaka tomu je možné všetky roztoky obsiahnuté v balení podávať súčasne.

Dvojzložkové nádoby obsahujúce kombináciu roztoku aminokyselín a roztoku glukózy predstavujú prípravky:

  • Nutriflex Plus 48/150 (obsah aminokyselín 48 g/l; glukóza - 150 g/l).
  • Nutriflex Peri 40/80.
  • Nutriflex 70/240.

Trojzložkové systémy pozostávajúce z troch sekcií obsahujú: roztok aminokyselín, roztok glukózy a tukovú emulziu vrátane omega-3 mastných kyselín. Trojzložkové roztoky zahŕňajú prípravky:

  • "Oliklinomel N4-550E", určený na podanie do periférnych žíl.
  • "Oliklinomel N7-1000E", určený na injekciu výlučne do centrálnych žíl.

Parenterálna výživa pre onkologických pacientov

Parenterálna výživa pacientov s rakovinou sa vykonáva pomocou kvapkadiel. Živiny, ktoré tvoria infúzne roztoky, sú rozdelené na najmenšie častice a vstrekujú sa priamo do žilového lôžka.

Lieky používané na parenterálnu výživu pacientov s rakovinou sú:

  • vyvážené roztoky bielkovín a aminokyselín;
  • soľné roztoky;
  • darovaná krv;
  • roztoky glukózy s prídavkom vitamínov a stopových prvkov;
  • proteínové hydrolyzáty.

Parenterálna výživa pri onkologických ochoreniach - ak je to možné - sa používa spoločne.

U detí

Indikácie pre vymenovanie parenterálnej výživy u detí sú takmer rovnaké ako u dospelých. Niekedy môže byť úplná parenterálna výživa jediným spôsobom, ako nakŕmiť malého pacienta.

Na parenterálnu výživu možno použiť akúkoľvek žilu, ale deti mladší vek vlastniť postihnutých prístup do žily. Vo vzťahu k nim sa najčastejšie využíva katetrizácia veľkých žíl podľa Seldingera.

Aby sa dieťa zbavilo katétra, osobitná pozornosť sa venuje jeho spoľahlivej vonkajšej fixácii.

Realizácia dlhodobej totálnej parenterálnej výživy (najmä u starších detí) je niekedy možná cez periférne žily.

Najprijateľnejším energetickým substrátom pre parenterálnu výživu detí – ako najfyziologickejší zdroj energie – je glukóza.

Nemenej žiadané sú tukové emulzie. Na parenterálnu výživu detí sa často používajú roztoky xylitolu, fruktózy, sorbitolu a invertného cukru.

V klinickom prostredí môže byť parenterálna výživa malých pacientov uskutočňovaná tak podľa škandinávskeho systému, ktorý zahŕňa využitie tukov a glukózy ako zdrojov energie, ako aj podľa systému Dadrik, ktorý umožňuje použitie samotnej glukózy.

Najpopulárnejšie lieky používané na parenterálnu výživu detí sú:

  • Zmesi aminokyselín: "Levamin-70", "Aminosol", "Izovac", "Polyamín", "Friamin", "Aminon", "Moriamin", "Amigen", "Vamin".
  • Tukové emulzie: "Lipozín", "Intralipid-20%", "Lipofundin-S", "Lipofundin-S 20%".

Monitorovanie pacienta

Pacienti užívajúci parenterálnu výživu potrebujú neustále sledovanie určitých krvných charakteristík:

  • hladiny hemoglobínu a glukózy;
  • obsah chlóru, draslíka a sodíka;
  • množstvo albumínu;
  • obsah fosforu, horčíka, zinku a vápnika;
  • koagulogramy;
  • množstvo triglyceridov;
  • obsah močoviny a kreatinínu;
  • hladina bilirubínu a endogénnych enzýmov AST a ALT;
  • acidobázická rovnováha;
  • hladiny kyseliny listovej.

Pri hodnotení analýzy moču bude ošetrujúci lekár v prvom rade venovať pozornosť:

  • hodnota jeho osmolarity (tento ukazovateľ charakterizuje koncentračnú funkciu obličiek);
  • hladina močoviny;
  • množstvo draslíka, sodíka a chlóru;
  • hladina glukózy.

Frekvencia testovania závisí od toho, ako stabilný je stav pacienta, ako aj od trvania parenterálnej výživy.

Monitorovanie pulzu, krvného tlaku a charakteristík dýchania sa vykonáva denne.

Komplikácie

Komplikácie vyplývajúce z parenterálnej výživy možno rozdeliť do niekoľkých skupín.

Technická

  • embólia;
  • hydro- a pneumotorax;
  • prasknutie žily nesúcej katéter.

Jediným spôsobom, ako zabrániť takýmto komplikáciám, je najprísnejšie dodržiavanie spôsobu inštalácie katétra na parenterálnu výživu.

infekčné

Infekčné komplikácie spôsobené porušením pravidiel asepsie alebo nesprávnym používaním katétra môžu byť reprezentované:

  • tromboflebitída a trombóza katétra;
  • katétrové infekcie, ktoré môžu vyvolať výskyt angiogénnej sepsy - najnebezpečnejšej patológie pozorovanej u 5% pacientov užívajúcich parenterálnu výživu.

Prevencia infekčných komplikácií spočíva v prísnom dodržiavaní základných princípov asepsie a pravidiel starostlivosti o inštalovaný intravenózny katéter.

metabolické

Dôvodom výskytu metabolických komplikácií, spojených s porušením homeostázy (schopnosť Ľudské telo regulovať telesnú teplotu, množstvo vody a hladinu oxidu uhličitého), je nesprávne používanie živných substrátov.

Nesprávne podávanie roztokov aminokyselín môže spôsobiť:

  • respiračné komplikácie;
  • mentálne odchýlky;
  • azotémia ( vysoký obsah v krvi dusíkatých metabolických produktov vylučovaných obličkami).

Chyby vkladania sacharidové roztoky môže viesť k rozvoju

  • hypoglykémia (patológia charakterizovaná znížením hladiny glukózy v krvi);
  • hyperglykémia (stav sprevádzaný abnormálne vysokou hladinou glukózy v krvi);
  • hyperosmolárna kóma (extrémne nebezpečný stav sprevádzané stratou vedomia a poruchou fungovania všetkých telesných systémov);
  • glukozúria (porucha charakterizovaná prítomnosťou cukru v moči);
  • dysfunkcia dýchania;
  • flebitída (zápal žilových stien);
  • (dehydratácia).

Porušenie pravidiel zavádzania tukových emulzií je spojené s výskytom:

  • syndróm preťaženia tukmi;
  • hypertriglyceridémia (zvýšené hladiny triglyceridov v krvnej plazme na prázdny žalúdok);
  • neznášanlivosť týchto liekov.

Organopatologické

Chyby pri zavádzaní parenterálnej výživy vyvolávajú početné metabolické poruchy a sú zodpovedné za dysfunkciu vnútorných orgánov.

Organopatologické komplikácie spôsobené nesprávnym použitím sacharidových roztokov môžu byť reprezentované:

  • výskyt hypoglykémie (v prípade predávkovania inzulínom vstreknutým do roztoku glukózy);
  • zvýšenie minútového objemu dýchania (tzv. množstvo vzduchu vyventilovaného pľúcami za jednu minútu pri tichom dýchaní) u podvyživených pacientov.

Organopatologické komplikácie spôsobené nesprávnym podávaním tukových emulzií možno rozdeliť do dvoch skupín: skoré a neskoré.

Skoré komplikácie vznikajúce v reakcii na zavedenie živných roztokov môžu predstavovať:

  • výskyt alergickej reakcie;
  • dýchavičnosť;
  • silná bolesť hlavy a závraty;
  • cyanóza slizníc a kože (cyanóza);
  • zvýšené potenie;
  • bolesť chrbta;
  • zvýšená telesná teplota;
  • výskyt zápalu v oblasti infúzie.

Neskoré organopatologické komplikácie v dôsledku nesprávneho použitia tukových emulzií sa najčastejšie prejavujú ako:

  • leukopénia ( patologický stav, charakterizované zníženou hladinou leukocytov v celkovom bunkovom zložení krvi);
  • (zväčšenie pečene);
  • cholestáza (patológia sprevádzaná znížením toku žlče do dvanástnika);
  • splenomegália (abnormálne zväčšenie sleziny);
  • trombocytopénia (ochorenie charakterizované prudkým poklesom počtu krvných doštičiek v krvi).

Pravdepodobnosť komplikácií je obzvlášť vysoká pri vykonávaní dlhodobej parenterálnej výživy. V tomto prípade sa u pacientov môže vyskytnúť:

  • ochorenia žlčníka spôsobené porušením zloženia žlče a znížením jej kontraktilnej funkcie;
  • (nedostatok vitamínov);
  • poruchy zrážanlivosti krvi spôsobené nedostatkom vitamínu K;
  • osteoporóza, ktorej vinníkom je narušený metabolizmus vitamínu D;
  • závažným nedostatkom mikroživín.
Páčil sa vám článok? Zdieľajte so svojimi priateľmi na sociálnych sieťach:

V kontakte s

Spolužiaci


A prihláste sa na odber aktualizácií stránok v

Od začiatku 60. rokov 20. storočia, kedy vznikla vyhláška o celkovej parenterálnej výžive (PN), sa táto vo veľkej miere využíva v mnohých oblastiach medicíny a predovšetkým v chirurgii. Bez preháňania možno povedať, že parenterálna výživa zachránila životy miliónom ľudí, ktorí sa ocitli v situáciách, v ktorých je narušená prirodzená výživa ústami.

Parenterálna výživa je podávanie živín intravenózne, obchádzajúce tráviaci proces v gastrointestinálnom trakte. Na parenterálnu výživu sa v určitých množstvách a pomeroch používajú ľahko stráviteľné prvky potravinových výrobkov. Základným princípom parenterálnej výživy je poskytnúť telu energiu a bielkoviny, aby odolalo faktorom, ako sú infekcia, popáleniny, trauma a chirurgický zákrok.

V súčasnosti sa rozlišuje plný a čiastočný PP. Pri kompletnom PP sa do ľudského tela intravenózne zavádzajú všetky zložky, ktoré zabezpečujú životne dôležitú aktivitu: plastové materiály, zásoby energie, voda, elektrolyty, stopové prvky, vitamíny a stimulanty na absorpciu parenterálnej výživy; s čiastočným – obmedzeným na dopĺňanie jednotlivých ingrediencií. V klinickej praxi sa často parenterálna výživa kombinuje s kŕmením sondou.

Celková aj čiastočná parenterálna výživa je náročný zákrok, ktorého bezpečnosť a účinnosť do značnej miery závisí od zaškolenia a spôsobilosti personálu. Pri prijímaní dôležitých klinických rozhodnutí je potrebné, aby lekár mal znalosti o fyziológii trávenia, komplexných technikách určovania dodania a príjmu živín.

Hladovanie a stres. Prečo je hladovanie nebezpečné u ťažko chorých pacientov? Ťažko chorí pacienti v strese majú výrazne zvýšené energetické nároky, no títo pacienti sa z mnohých dôvodov nedokážu sami uživiť. Ak je zdravý človek schopný zabezpečiť výdaj na výživu počas pôstu dlhšie ako 2 mesiace, tak v podmienkach stresu sú tieto príležitosti výrazne obmedzené. Pri strese sa v ľudskom tele vyskytujú patologické procesy, ktoré sa vyznačujú výrazným katabolizmom a hypermetabolizmom. Akútna katabolická fáza je sprevádzaná výraznou aktiváciou adrenergného systému. Telo získava energiu z vlastných zásob tuku a glykogénu, ako aj z funkčných vnútrobunkových bielkovín. Metabolizmus bielkovín charakterizované zvýšením procesov rozkladu bielkovín, čo je potvrdené zvýšením dusíka v krvi a azotúriou, zvýšením všetkých frakcií plazmatických globulínov a znížením hladiny albumínov. Zmeny v metabolizme sacharidov sú sprevádzané poklesom glukózovej tolerancie, rozvojom diabetogénneho metabolizmu.

O deň neskôr zostáva v pečeni a svaloch len malá časť voľného glykogénu, ktorý nestačí na uspokojenie potrieb mozgu, doplnený glukoneogenézou v pečeni, kedy sa využívajú aminokyseliny odbúrateľných svalových bielkovín, ako aj glycerol vznikajúce pri lipolýze uložených triglyceridov. Výrazne zvyšuje mobilizáciu tuku - hlavného zdroja energie. V plazme sa zvyšuje koncentrácia voľných mastných kyselín, vznikajú ketolátky, ktorých koncentrácia sa postupne zvyšuje a mozog prechádza z oxidácie glukózy na ketolátky. Na ich úkor je pokrytá viac ako polovica energetických potrieb mozgu. Po 4-5 dňoch hladovania sa dostupné zásoby glykogénu úplne vyčerpajú.

U pacientov, ktorí podstúpili veľkú operáciu, traumu alebo majú septické komplikácie, často na pozadí hypoproteinémie s pokračujúcim obmedzením potravy, sú životné rezervy výrazne znížené. U podvyživených pacientov, bez ohľadu na základnú patológiu, dochádza k nedostatočnosti procesov obnovy a potlačenia imunitného systému, čo ich robí náchylnými na rôzne infekčné komplikácie a zhoršuje proces prežitia.

Regulácia metabolizmu bielkovín úzko súvisí s činnosťou diencefala, hypofýzy a kôry nadobličiek. Súčasne s rozkladom proteínu v strese dochádza aj k jeho syntéze. Zvýšená potreba aminokyselín je v tejto fáze nevyhnutná pre stavbu bielkovín a bielych krviniek, ktoré sa podieľajú na boji proti infekcii, procesoch čistenia a hojenia rán. Zároveň je spotreba energie pri strese pokrytá endogénnymi bielkovinami minimálne z 25 %. Hyperglykémia, ktorá vzniká po ťažkom úraze, sa vysvetľuje nedostatkom inzulínu a tým, že glukóza pri anaeróbnej glykolýze slúži len ako zdroj energie – neoxiduje sa, ale prechádza na laktát, ktorý sa v pečeni okamžite resyntetizuje na glukózu.

Stres (vrátane operácie, úrazu, popálenín, sepsy) je sprevádzaný zvýšeným príjmom energie a bielkovín. Už po 24 hodinách bez nutričnej podpory sú zásoby vlastných sacharidov vlastne úplne vyčerpané a telo dostáva energiu z tukov a bielkovín. V metabolizme dochádza nielen ku kvantitatívnym, ale aj kvalitatívnym zmenám. U pacientov s počiatočnou (predstresovou) podvýživou sú vitálne rezervy obzvlášť znížené. To všetko si vyžaduje dodatočnú nutričnú podporu v celkovom liečebnom programe pre ťažko chorých pacientov.

Indikácie pre parenterálnu výživu:

      kachexia, kwashiorkor, predĺžená absencia alebo nemožnosť prirodzenej výživy; choroby a stavy sprevádzané výrazným katabolizmom;

      predoperačný prípravok na poruchy funkcie gastrointestinálneho traktu (zhoršený gastrointestinálny transport a / alebo trávenie, ako aj absorpcia, bez ohľadu na nedostatok plazmatických bielkovín), na malígne ochorenia, najmä gastrointestinálneho traktu;

      pooperačné obdobie, kedy je potrebné dočasné odstavenie enterálnej výživy (resekcia pažeráka a žalúdka, gastrektómia, resekcia čreva, operácie v gastroduodenálnej zóne), s komplikáciami (anastomotické zlyhanie, peritonitída, črevná obštrukcia atď.);

      pri liečbe závažných ochorení tráviaceho traktu (pankreatitída, Crohnova choroba, ulcerózna a granulomatózna kolitída, črevné fistuly). Vytvorenie funkčnej dormancie pankreasu sa dosiahne prerušením výživy cez ústa na 4-5 dní so súčasným vymenovaním celkovej parenterálnej výživy. U oslabených pacientov výrazne zvyšuje odolnosť organizmu a podporuje zotavenie. Zistilo sa, že na pozadí parenterálnej výživy, keď sa zdržíte jedenia ústami, sa črevné fistuly rýchlo zatvoria. Súčasne je potrebné kompenzovať albumín, nedostatok BCC a krvných frakcií;

      ťažký mechanické poranenie vrátane cerebrálnych a lebečných, sprevádzané zvýšeným príjmom bielkovín a úplnou alebo čiastočnou abstinenciou od jedla na viac ako 3-4 dni;

      sepsa a rozsiahle popáleniny, kedy je zvýšená potreba energie a prísunu bielkovín.

Existuje pravidlo nazývané "7 dní alebo 7% strata hmotnosti". Podľa tohto pravidla je parenterálna výživa indikovaná v prípadoch, keď pacient nemohol jesť 7 dní alebo stratil 7% svojej hmotnosti pri každodennom vážení v nemocnici. Ak je hmotnostný deficit väčší ako 10 %. fyziologická norma, potom sa predpokladá rozvoj kachexie, ktorá je dôsledkom kombinovaného nedostatku kalórií a bielkovín. Na rozdiel od kachexie je kwashiorkor (obzvlášť závažná forma nutričnej dystrofie u malých detí) spôsobený selektívnym deficitom bielkovín a vyžaduje si dlhodobú hospitalizáciu.

Otázka vhodnosti parenterálnej výživy pri inoperabilnej rakovine a počas chemoterapie alebo rádioterapie je diskutabilná. Avšak po chemoterapii resp rádioterapiu PP možno predpísať na zlepšenie adaptačných vlastností tela a odstránenie následkov spojených s týmito metódami expozície. V prípadoch, keď je orálne kŕmenie ťažké alebo nemožné, môžu sa základné živiny podávať sondou alebo intravenózne.

Parenterálna výživa by sa mala podávať len vtedy, keď perorálna alebo sondová výživa nie je možná. Po obnovení funkcie gastrointestinálneho traktu sú pacienti prevedení na enterálnu výživu. Metódy hodnotenia výživy a jej poskytovania sú čoraz zložitejšie. V každom konkrétnom prípade sa o otázke používania PP rozhoduje individuálne.

Kontraindikácie parenterálnej výživy:

      šok, akútne krvácanie, hypoxémia, dehydratácia a hyperhydratácia, srdcová dekompenzácia;

      akútne zlyhanie pečene a obličiek;

      významné porušenie osmolarity, CBS a iónovej rovnováhy.

Pri ochoreniach pľúc, srdca, pečene a obličiek sú obmedzenia na parenterálnu výživu. Táto metóda je prijateľná na pozadí stabilného alebo relatívne stabilného stavu pacientov.

ENERGETICKÁ ROVNOVÁHA

Energetickú bilanciu určuje prijatá a vydaná energia. Ak sa energia prijatá pacientom rovná energii vydanej, hovorí sa o nulovej bilancii. Záporná bilancia nastáva, keď je vynaložená energia väčšia ako prijatá energia. Pozitívna energetická bilancia sa dosiahne, ak prijatá energia je väčšia ako energia vynaložená. V tomto prípade sa prebytočná energia ukladá vo forme tuku a spotrebováva sa, keď sú energetické procesy posilnené. Úroveň prijatej energie je súčtom energetickej hodnoty tukov, uhľohydrátov a bielkovín, avšak v podmienkach parenterálnej výživy by sa príjem kalórií z injikovaných bielkovín nemal brať do úvahy, pretože injikovaný dusík s dostatkom kalórií , je súčasťou syntézy bielkovín.

Požiadavka na energiu je možné nainštalovať rôznymi spôsobmi. Nižšie sú uvedené najbežnejšie z nich, ktoré vám umožňujú určiť potrebu ľudského tela na nebielkovinové kalórie.

1. Výpočet potreby energie podľa Harris-Benedictovej rovnice. Harris-Benedictova rovnica vám umožňuje rýchlo určiť spotrebu energie počas odpočinku (ECP, kcal / deň). Pre mužov: EZP = 66,5 + + - ; Pre ženy: EZP = 65,5 + + - .

Po výpočte vykonanom podľa vzorca sa na základe klinického stavu pacienta vyberie faktor metabolickej aktivity:

      selektívna chirurgia 1-1,1;

      viacnásobné zlomeniny 1,1-1,3;

      ťažká infekcia 1,2-1,6;

      popálenina 1,5-2,1.

Na stanovenie dennej potreby energie by sa hodnota EHF mala vynásobiť faktorom metabolickej aktivity. Hodnota EZP, určená Harris-Benedictovým vzorcom, je v priemere 25 kcal/kg/deň. Tento údaj sa vynásobí priemer faktor metabolickej aktivity (1,2-1,7), ktorý udáva rozsah požiadaviek na kalórie - od 25 do 40 kcal / kg / deň.

2. Metóda nepriamej kalorimetrie. Pomocou tejto metódy je možné priamo merať spotrebu energie u ťažko chorých pacientov a korigovať náklady na energie. Táto metóda je založená na priamom meraní spotreby kyslíka. Pri oxidácii 1 g živiny sa uvoľní určité množstvo energie: 1 g sacharidov - 4,1 kcal, 1 g tuku - 9,3 kcal, 1 g etanolu - 7,1 kcal, 1 g bielkovín - 4,1 kcal.

3. Monitorovanie ukazovateľov spotreby kyslíka a emisií oxidu uhličitého. Monitorovaním ukazovateľov spotreby kyslíka a uvoľňovania oxidu uhličitého počas 15-20 minút je možné odhadnúť dennú spotrebu energie s chybou nie väčšou ako 10%. Pre každú živinu je charakteristická určitá hodnota respiračného koeficientu (RC) – pomer uvoľneného oxidu uhličitého ku spotrebovanému kyslíku. Pre tuky je hodnota respiračného koeficientu 0,7; pre bielkoviny - asi 0,8; pre sacharidy - 1,0. Po určení množstva uvoľneného oxidu uhličitého a množstva spotrebovaného kyslíka analýzou plynu sa vypočíta respiračný koeficient a určí sa počet spálených kalórií.

U ťažko chorých pacientov je denná energetická potreba v priemere 3000-3500 kcal. Zvýšenie telesnej teploty o 1 °C zvyšuje potrebu energie o 10-13%.

ROVNOVÁHA DUSÍKA

Rovnako ako energia, aj dusíková bilancia je definovaná pojmami „prijatý dusík“ a „spotreba dusíka“. Ak sa vyprodukovaný dusík rovná spotrebe dusíka, potom to zodpovedá nulovej bilancii. Ak je spotreba dusíka väčšia ako jeho príjem, potom sa tento stav nazýva negatívna dusíková bilancia. Ak je príjem dusíka väčší ako jeho produkcia, potom sa zvykne hovoriť o pozitívnej dusíkovej bilancii.

Pozitívna dusíková bilancia sa dosiahne len vtedy, ak sú energetické potreby plne pokryté. U zdravých ľudí s dostupnými zásobami živín však možno istý čas pozorovať pozitívnu dusíkovú bilanciu s nedostatočným alebo žiadnym prísunom energie. Rovnováhu dusíka u podvyživených pacientov možno zvýšiť zvýšením príjmu energie a dusíka. Pri silnom strese je spravidla negatívna dusíková bilancia. Často nie je možné dosiahnuť ani nulovú bilanciu, napriek tomu, že stupeň dodávky energie je vyšší ako jej náklady. Za týchto podmienok je jedinou správnou možnosťou zabezpečiť dostatočne vysokú úroveň absorpcie dusíka so súčasným vysokým prísunom energie.

Vytvorenie pozitívnej dusíkovej bilancie je najdôležitejším pravidlom parenterálnej výživy (“ Zlaté pravidlo» parenterálna výživa). Je známe, že priemerné množstvo dusíka v bielkovine je 16 % (6,25 g bielkovín obsahuje 1 g dusíka), preto je možné pri znalosti množstva uvoľneného dusíka vypočítať potrebné množstvo bielkovín.

POŽIADAVKY NA PROTEÍNY

Potrebu bielkovín v tele možno určiť na základe skutočnej telesnej hmotnosti pacienta; pomerom neproteínových kalórií a dusíka; na obsah dusíka v dennom moči.

      Stanovenie potreby bielkovín podľa telesnej hmotnosti pacienta. Potreba bielkovín sa vypočítava na základe skutočnej telesnej hmotnosti a pohybuje sa od 1 do 2 g/kg/deň. Možno ich vypočítať aj vynásobením 1 g/kg/deň faktorom metabolickej aktivity pacienta.

      Stanovenie potreby bielkovín pomerom nebielkovinových kalórií k dusíku. O optimálnej výživy pomer nebielkovinových kalórií je asi 150 na gram dusíka. V tomto prípade sa potreba bielkovín vypočíta vydelením celkových potrebných kalórií číslom 150, čo určuje počet potrebných gramov dusíka. Táto hodnota sa potom vynásobí 6,25, aby sa získal požadovaný počet gramov bielkovín.

      Stanovenie potreby bielkovín podľa hladiny dusíka v dennom moči. Určte množstvo dusíka vylúčeného močom počas dňa. K tejto hodnote sa pridáva 6 g dusíka (4 g na nedetekovateľnú stratu bielkovín cez kožu, vlasy a stolicu a 2 g na dosiahnutie pozitívnej dusíkovej bilancie). Potom celkový počet gramov dusíka sa vynásobí 6,25, aby sa stanovila denná potreba bielkovín.

      Najčastejšie používaná metóda je založená na stanovení množstva vylúčenej močoviny, dusíka, v ktorom je asi 80 % celkového dusíka v moči. Dusík močoviny sa stanoví vynásobením denného množstva močoviny (v gramoch) faktorom 0,466 a celkové množstvo dusíka v moči sa určí vynásobením získanej hodnoty faktorom 1,25.

Príklad. Pacient vylúčil 20 g močoviny denne, čo sa rovná 20 x 0,466 = 9,32 g močovinového dusíka. Celkové množstvo strateného dusíka močom je 9,32 x 1,25 = 11,65 g/deň. Celkové množstvo bielkovín vylúčených močom za deň bude 11,65 x 6,25 = 72,81 g.

Pre výpočet celkovej potreby bielkovín pripočítajte k hodnote denného dusíka v moči 6 g a výslednú hodnotu vynásobte 6,25, t.j. 11,65 + 6 \u003d \u003d 17,65 g Denná potreba bielkovín bude 17,65 x 6,25 \u003d 110,31 alebo 110 g.

Ďalším kritickým momentom v PP je výber infúzneho média obsahujúceho energiu a plastový materiál. Zvolené zloženie infúznych médií by malo prispieť k ich primeranej konzumácii. V tomto prípade by sa mali brať do úvahy nielen indikácie, ale aj kontraindikácie a obmedzenia konkrétneho spôsobu parenterálnej výživy.

ZDROJE ENERGIE

Hlavným zdrojom energie v parenterálnej výžive sú sacharidy podávané ako monosacharidy a tuky podávané ako tukové emulzie.

Glukóza. Jednou z najbežnejších zložiek parenterálnej výživy je glukóza (dextróza). Z celkového množstva glukózy podanej intravenózne 65 % cirkuluje v krvi a distribuuje sa do orgánov, 35 % sa zadržiava v pečeni a mení sa na glykogén alebo tuk. Okrem dodávania energie glukóza podporuje redoxné procesy, zlepšuje antitoxickú funkciu pečene a stimuluje kontraktilitu myokardu. Glukóza je jediný sacharid potrebný pre normálnu funkciu mozgu. Pri hypoglykémii sa vyskytujú rôzne formy encefalopatie: duševné poruchy, epileptické záchvaty, delírium a kóma. Glukóza je tiež potrebná na zabránenie nadmernej strate vody, niektorých stopových prvkov; stimuluje sekréciu inzulínu.

Denná potreba glukózy v tele závisí od všeobecnej potreby energie, ale nemala by byť nižšia ako 150-200 g, inak sa glukóza začína syntetizovať z aminokyselín. Traumatologickí a septickí pacienti, ktorí sú závislí od glukózy a inzulínu, vyžadujú viac sacharidov, vrátane glukózy. Minimálne 40 – 50 % vydanej energie by malo byť pokrytých príjmom sacharidov. Celková dávka glukózy sa môže zvýšiť na 200-500 g denne. Sacharidy však majú významný vplyv na funkciu dýchania, zvyšujú respiračný kvocient a MOB. Na parenterálnu výživu sa môžu použiť rôzne koncentrácie glukózy v závislosti od rovnováhy vody a osmolarity, ale bežnejšie sa používajú 20-30% roztoky. Optimálna rýchlosť infúzie roztoku glukózy je 0,5 g / kg / h alebo nie viac ako 170 ml 20% roztoku za 1 hodinu.V tomto prípade sa obsah glukózy v moči môže meniť od 0,4 do 2%. V podmienkach parenterálnej výživy je potreba inzulínovej ekvilibrácie podávaných roztokov glukózy voliteľná.

Inzulín má svoje vedľajšie účinky (inhibuje mobilizáciu mastných kyselín z tukového tkaniva, neumožňuje použitie endogénneho paliva), preto pri parenterálnej výžive, ak je koncentrácia glukózy v krvnom sére stabilne udržiavaná nad 11,1 mmol / l (200 mg %) sa pridá inzulín (tabuľka 1). Pri normálnej koncentrácii glukózy v krvnom sére nie je inzulín predpísaný.

Tabuľka 1. Stanovenie dávky inzulínu potrebnej na podanie s parenterálnou výživou

Použitie glukózy na parenterálnu výživu preukázalo jej dobrú stráviteľnosť. Aby sa predišlo podráždeniu intimy ciev, výskytu flebitídy, koncentrované roztoky glukózy by sa mali injikovať iba do centrálnych žíl. Roztoky glukosterylu (Fresenius) sa môžu použiť ako roztoky sacharidov pre PP.

Glukosteril - 5%, 10%, 20% a 40% roztok glukózy - dodáva telu kalórie, ktoré sa rýchlo vstrebávajú. Zároveň je možné tieto roztoky použiť ako donory voľnej vody bez elektrolytov. Celková denná dávka nie je väčšia ako 1,5-3 g glukózy na 1 kg telesnej hmotnosti. Zadajte intravenózne kvapkanie, ktoré kontroluje rovnováhu elektrolytov (tabuľka 2).

Osmolarita 5% roztoku glukosterilu je 277 mosm/l, 10% - 555 mosm/l, 20% - 1110 mosm/l a 40% roztok - 2220 mosm/l.

Fruktóza. Spolu s glukózou sa na parenterálnu výživu používa fruktóza, ktorá je pri mnohých ochoreniach výhodnejšia ako glukóza. Metabolizuje sa prevažne v pečeni nezávisle od inzulínu a stimuluje tvorbu glukózy; má silný antiketogénny účinok, rýchlo sa vstrebáva a mierne zvyšuje diurézu, čo umožňuje použitie zvýšených denných dávok. Pri ochoreniach pečene, srdca a šoku sa metabolizmus fruktózy nezastaví tak rýchlo ako glukóza. Predpokladá sa, že fruktóza má špecifický vplyv na metabolizmus aminokyselín, zastavuje glukoneogenézu a tým zachováva aminokyseliny. Zároveň ho nedokážu využiť mozgové bunky. Táto vlastnosť je hlavnou metabolickou funkciou glukózy. Roztoky fruktózy sa podávajú rýchlosťou 0,25-0,5 g/kg/h. V klinickej praxi sa používa aj invertný cukor (invertóza), ktorý pozostáva z rovnakých dielov glukózy a fruktózy.

Tabuľka 2. Koncentrácia glukosterylu a rýchlosť infúzie

Koncentrácia

Miera vkladania

kvapky/min

Všeobecné kontraindikácie pre vymenovanie roztokov glukózy a fruktózy:

Intolerancia glukózy alebo fruktózy, diabetes mellitus bez súčasnej kontroly koncentrácie glukózy v krvi, hyperhydratácia, zvýšená osmolarita krvi, otrava metylalkoholom, hypokaliémia. Často sa tieto roztoky kombinujú s elektrolytmi. V týchto prípadoch ich nemožno použiť pri zlyhaní obličiek, hyperkaliémii a dekompenzovanom zlyhaní srdca.

Tukové emulzie

Tukové emulzie sa široko používajú ako zdroj energie pre parenterálnu výživu. Vysoký obsah kalórií v tuku (9,3 kcal/g) v malom množstve vstreknutej tekutiny umožňuje 30-40% alebo viac nebielkovinových energetických potrieb. Surovinou na výrobu tukových emulzií sú rastlinné oleje: sójový, bavlníkový alebo svetlicový. Na emulgáciu olejov na chylomikróny až do 1 µm sa používajú vaječný lecitín alebo sójové fosfolipidy. Izotonicita s krvou sa dosiahne pridaním glycerolu. Táto vlastnosť tukových emulzií je veľmi dôležitá, pretože umožňuje ich vstreknutie do periférnych žíl bez rizika zápalu žíl.

Najznámejšie tukové emulzie sú lipovenóza, lipofundín, intralipid Tukové emulzie sa spravidla vyrábajú vo forme 10% a 20% roztokov s obsahom 1000 a 2000 kcal na liter.

Metabolizmus tukov je zložitý. Keď sa triglyceridy, fosfolipidy a niektoré proteíny absorbujú cez črevnú stenu pod vplyvom lipáz a žlčových kyselín, vytvárajú častice s veľkosťou asi 1 mikrón - chylomikróny, ktoré umožňujú existenciu tuku vo vode. Je hlavnou transportnou formou tuku vo vode.

Moderné požiadavky na tukové emulzie: žiadne vedľajšie reakcie, maximálna podobnosť tukových častíc s ľudskými chylomikrónmi, prítomnosť esenciálnych mastných kyselín, žiadny vplyv na zrážanie krvi a akumuláciu v retikuloendoteliálnom systéme. Použitie lipovenózy spĺňa tieto požiadavky.

Lipovenóza (10% a 20% emulzia) je súbor mastných kyselín na parenterálnu výživu (tab. 3). Lipovenóza sa vyznačuje vysokým obsahom kalórií, vysokým obsahom esenciálnych kyselín (linolovej a linolénovej), vysokým obsahom cholínu, ktorý postačuje na pokrytie dennej potreby kalórií, a nízkym obsahom fosfolipidov. Lipovenóza neovplyvňuje funkciu obličiek, čím sa eliminuje strata energie; izotonický účinok na krv, ktorý poskytuje možnosť jeho zavedenia do periférnych žíl.

Tabuľka 3. Zloženie 1 litra lipovenózy

Mastné kyseliny

10% emulzia

20% emulzia

Glycerol

Vaječný lecitín s cholínom

sójový olej

kalórií

1100 kcal/l

2000 kcal/l

Osmolarita

310 mosm/l

360 mosm/l

Lipovenóza, podobne ako iné tukové emulzie (tabuľka 4), sa nesmie miešať s inými infúznymi roztokmi alebo liekmi v tej istej injekčnej liekovke. Takéto prísady môžu narušiť štruktúru emulzie a veľké častice tuku sa dostanú do krvného obehu. Jeho kombinácia s alkoholmi je kontraindikovaná. Zavedenie lipovenózy sa môže uskutočniť súčasne s roztokmi aminokyselín a / alebo roztokmi uhľohydrátov prostredníctvom oddelených infúznych systémov a žíl.

Tabuľka 4. Tukové emulzie

Lipovenóza

Intralipid

Lipofundin

Emulzia

Mastné kyseliny, %

linoleovej

olejová

linolenové

palmitový

Mastné kyseliny so stredným reťazcom, %

Obsah kalórií, kcal/deň

Osmolarita, mosm/l

Tuková zložka

Sójový olej

Veľmi dôležité je pomalé podávanie kvapiek. Na 1 kg telesnej hmotnosti za hodinu sa podáva maximálne 0,125 g tuku.Táto dávka sa však najskôr zníži na 0,05 g / kg / h. Infúzia začína 5 kvapkami (!) za minútu a postupne sa zvyšuje na 13 kvapiek/min v priebehu 30 minút. Denná dávka tukových emulzií nie je väčšia ako 250-500 ml. Priemerná rýchlosť podávania je 50 ml/h.

Prenikanie mastných kyselín s dlhým reťazcom do mitochondrií prebieha fyziologickejšie ako u mastných kyselín so stredne dlhým reťazcom. Potvrdzuje to skutočnosť, že v procese mitochondriálneho metabolizmu nie je pozorovaná akumulácia vedľajšieho produktu, kyseliny dikarboxylovej, ktorá je toxická pre centrálny nervový systém.

Význam tukov v celkovom metabolizme nemožno preceňovať. Tuky, podobne ako sacharidy, sú najdôležitejšími zdrojmi energie a snaha kompenzovať energetické náklady tela samotnými sacharidmi je neprijateľná. Na kompenzáciu spotreby energie na úkor sacharidov sa musí použiť buď veľmi veľké množstvo tekutiny, alebo sa musí zvýšiť koncentrácia roztokov, čo je nevyhnutne sprevádzané osmotickým účinkom, zvýšenou diurézou a redistribúciou bunkovej a extracelulárnej tekutiny. Zároveň je preťažený inzulínový aparát pankreasu, pacient nedostáva esenciálne mastné kyseliny potrebné na biosyntézu tak dôležitých zlúčenín, akými sú prostaglandíny. Glukóza prispieva k zvýšeniu vylučovania noradrenalínu močom, jeho nadbytok sa premieňa na tuk, čo vedie k tukovej infiltrácii pečene. V kombinácii s tukovými emulziami tento účinok chýba.

Podľa moderných koncepcií je denná potreba ľudského tela na tuky (vo forme tukových emulzií) v priemere 2 g/kg. Tukové emulzie nie je vhodné používať ako jediný zdroj energie na parenterálnu výživu. Pri parenterálnej výžive sú možné rôzne pomery injikovaných sacharidov a tukov: 70% a 30%, 60% a 40%, 50% a 50%, 40% a 60%, čo závisí od typu patológie, tolerancie injikovaného substrát a iné dôvody.

Pri použití tukových emulzií, ako aj sacharidových roztokov je potrebná laboratórna kontrola (stanovenie krvného cukru, elektrolytov, cholesterolu, triglyceridov, kompletný krvný obraz) so zohľadnením vodnej bilancie. Aby sa predišlo lipémii, odporúča sa denne monitorovať zloženie séra. Na tento účel sa krv odoberie na prázdny žalúdok, odstredí sa pri 1200-1500 ot./min. Ak je plazma mliečna, potom sa v tento deň nevykonáva infúzia tukovej emulzie.

Tukové emulzie sú kontraindikované pri poruchách metabolizmu tukov, ťažkej hemoragickej diatéze, nestabilnom diabetickom metabolizme, v prvom trimestri gravidity, embólii, akútnom infarkte myokardu, kóme neznámej etiológie. Rovnako ako u iných roztokov na parenterálnu výživu, tukové emulzie sa nemajú používať pri akútnych a ohrozujúcich stavoch (kolaps, šok, ťažká dehydratácia, hyperhydratácia, hypoglykémia, nedostatok draslíka).

etanol - doplnkový zdroj energie, ktorý sa zvyčajne používa pri nedostatku glukózy alebo tukových emulzií. Spálením 1 g etanolu sa získa 7,1 kcal. Používanie etanolu nie je povolené v pediatrii s poruchami pečene a mozgu. Niekedy sa etanol používa ako prísada do zmesí aminokyselín. Využitie etanolu je zabezpečené v prípadoch, keď rýchlosť jeho zavádzania nepresiahne 0,1 g/kg/h. Pridanie etanolu do roztoku by nemalo presiahnuť 5 %. Takýto roztok sa má vstreknúť do žily pomaly rýchlosťou 40 kvapiek / min. Nemôžete zadať viac ako 0,5-1 g etanolu na 1 kg hmotnosti za deň. Kontraindikácie: šok, kóma, hepatargia, hypoglykémia.

ZDROJE AMINO DUSÍKU.

ZMESI AMINOKYSELÍN A PROTEÍNOV HYDROLYZÁTY

Najdôležitejšou zložkou ľudského tela sú bielkoviny, ktoré okrem štrukturálneho prvku plnia aj funkciu regulácie mnohých metabolických a enzymatických procesov, podieľajú sa na imunitných procesoch a početných životodarných reakciách. Intenzita metabolizmu bielkovín u ľudí je veľmi vysoká. Pri nedostatočnom príjme bielkovinových látok dochádza k hlbokým zmenám v adaptačnej a reparačnej regulácii. Prostredníctvom intravenóznych infúzií plnej krvi, erytrocytov, plazmy a albumínu nie je možné poskytnúť ľudskému telu proteíny. Napriek tomu, že 500 ml plnej krvi obsahuje 90 g bielkovín, nie je možné použiť krv ako zdroj aminodusíka na parenterálnu výživu, keďže priemerná životnosť erytrocytov je 120 dní, po ktorých sa ich bielkoviny rozkladajú na aminokyseliny a môžu sa podieľať na procesoch syntézy tela. Podobne je to aj s infúziami albumínu, ktorých polčas je až 20 dní.

Hlavnými zdrojmi aminodusíka v parenterálnej výžive sú bielkovinové hydrolyzáty a roztoky kryštalických aminokyselín (tab. 5). Hlavnou požiadavkou pre túto triedu infúznych médií je povinný obsah všetkých esenciálnych aminokyselín, ktorých syntéza sa nedá uskutočniť v ľudskom tele. Ide o 8 esenciálnych aminokyselín: izoleucín, fenylalanín, leucín, treonín, lyzín, tryptofán, metionín, valín. Šesť aminokyselín - alanín, glycín, serín, prolín, glutámová a asparágová kyselina - sa v tele syntetizuje zo sacharidov a 4 aminokyseliny - arginín, histidín, tyrozín a cysteín sa nedajú syntetizovať v dostatočnom množstve, a preto sú klasifikované ako semi-esenciálne aminokyseliny. Aminokyseliny musia vstúpiť do ľudského tela v presne stanovených množstvách a pomeroch. Napríklad pomer esenciálnych aminokyselín (H) a celkového dusíka (O) pri parenterálnej výžive u detí a podvyživených pacientov by mal byť približne 3. Ak sa parenterálna výživa vykonáva s cieľom udržať mierne narušenú dusíkovú bilanciu, hodnota H/O môže byť nižšia - 1 ,4-1,8.

Medzinárodný výbor pre výživu prijal vaječný bielok ako štandard pre najkompletnejší proteín pre ľudskú výživu. V súčasnosti sa všetky proteínové prípravky porovnávajú s týmto štandardom. Rozsiahle praktické skúsenosti nahromadené poprednými svetovými klinikami ukazujú, že nerovnováha zloženia aminokyselín v médiách používaných na parenterálnu výživu môže spôsobiť značné poškodenie ľudského tela. Navyše to platí nielen pre nedostatočný príjem jednej alebo viacerých aminokyselín, ale aj pre ich nadmerné podávanie.

Nadmerné podávanie glycínu teda môže viesť k závažným toxickým reakciám, ktoré pripomínajú intoxikáciu amoniakom. Experimentálne štúdie ukázali, že nadmerné množstvo tyrozínu viedlo k poškodeniu labiek a očí potkanov a nadmerné dávky cysteínu mali toxický účinok na pečeň, čo spôsobilo cirhotické zmeny.

Nadbytok fenylalanínu môže viesť k duševným poruchám a epileptickým záchvatom. Súčasne sú niektoré roztoky aminokyselín špeciálne obohatené o aminokyseliny, aby poskytli terapeutický účinok. Bolo teda zaznamenané, že histidín ako esenciálna aminokyselina znižuje hladinu zvyškového dusíka v krvi pacientov s urémiou a prolín podporuje rýchlejšie hojenie rán.

Tabuľka 5. Zloženie zmesí aminokyselín

názov

Aminosteril KE 10%, bez sacharidov ("Fresenius")

Aminoplazmatická ls 10 ("hnedá")

Vamin bez elektrolytu ("R & U")

izoleucín leucín lyzín fenylalanín tyrozín metionín cysteín treonín tryptofán valín

4,67 7,06 5,97 4,82 - 4,10 - 4,21 1,82 5,92

5,10 8,90 7,00 5,10 0,30 3,80 0,73 4,10 1,80 4,80

2,80 3,90 4,50 3,90 0,11 2,80 0,28 2,80 1,0 3,70

Celkové množstvo esenciálnych aminokyselín, g/l

Kyselina asparágová

Kyselina glutámová

kyselina jablčná

histidín

Celkové množstvo aminokyselín, g/l

Celkový dusík, g/l

Obsah kalórií, kcal

Osmolarita, mosm/l N

Sodík, mmol/l

Objem fľaše, ml

Roztoky kryštalických aminokyselín. Úspechy v chémii umožnili syntetizovať všetky aminokyseliny v kryštalickej forme. Existujú dve opticky aktívne formy aminokyselín - D a L. Na syntézu rôznych telových bielkovín telo využíva najmä L-formy aminokyselín. Výnimkou sú len D-metionín a D-fenylalanín. Je veľmi dôležité, aby syntetické zmesi aminokyselín boli zbavené akýchkoľvek balastných nečistôt. Väčšina zmesí aminokyselín obsahuje všetkých 8 esenciálnych aminokyselín plus histidín a arginín. Pre lepšie využitie esenciálnych aminokyselín obsahujú zmesi syntetických aminokyselín aj neesenciálne aminokyseliny. Zmesi aminokyselín majú zvyčajne nízke pH a vysokú osmolaritu, čo sa musí brať do úvahy pri parenterálnej výžive.

Pozornosť treba venovať hladine amínového dusíka v použitej zmesi aminokyselín: čím vyššia je táto hladina, tým väčšia je nutričná hodnota tohto lieku a tým menej bude potrebné na pokrytie dennej potreby bielkovín. Jedna fľaštička 10% roztoku aminosteryl KE teda obsahuje 16 g dusíka, t.j. 100 g bielkovín.

Aminosteril KE (10% roztok) obsahuje esenciálne, semiesenciálne a neesenciálne aminokyseliny a elektrolyty. Používa sa na čiastočnú aj celkovú parenterálnu výživu v kombinácii s primeraným množstvom sacharidov, tukov a elektrolytov; svojou biologickou stavbou (princíp: zemiak - vajce) plne spĺňa úlohy parenterálnej výživy. Tento liek je indikovaný na podvýživu v pred- a pooperačnom období, zranenia, popáleniny, oslabujúce choroby. Odporúča sa kombinovať so sacharidovými roztokmi (glukosteril) a tukovými emulziami (lipovenóza). Aplikuje sa do 1000 ml denne. Rýchlosť infúzie do 1,3 ml/kg/h, t.j. 25-30 kvapiek / min pri telesnej hmotnosti 70 kg. Sacharidové roztoky sa musia podávať súčasne, aby sa splnila požiadavka na kalórie. Aminosteril je kontraindikovaný pri poruchách metabolizmu aminokyselín, zlyhaní obličiek, dekompenzovanom zlyhaní srdca a hypokaliémii.

Proteínové hydrolyzáty. Kvalita proteínových hydrolyzátov sa hodnotí podľa obsahu amínového dusíka v pomere k celkovému dusíku v prípravku. Ak roztoky kryštalických aminokyselín obsahujú čisté aminokyseliny, potom v roztokoch hydrolyzátov sa podiel voľných aminokyselín pohybuje od 40 do 80 %. Zvyšok tvoria peptidy s rôznou dĺžkou reťazca aminokyselín. Okrem polypeptidov, ktoré znižujú nutričnú hodnotu proteínových hydrolyzátov, roztoky obsahujú amoniak, chromogény a humínové látky.

Pri použití roztokov kryštalických aminokyselín a proteínových hydrolyzátov na parenterálnu výživu treba pamätať na to, že k ich optimálnemu využitiu dochádza pri dostatočnom energetickom zásobení organizmu. Na úplné využitie zmesi aminokyselín by sa mala aminokyselina podávať dlhodobo - 14-17 hodín av niektorých prípadoch - 24 hodín, pri dodržaní rýchlosti infúzie - 0,15 g / kg / h alebo 6 g / m2/h. V opačnom prípade sa liek vylúči močom. Vzhľadom na to, že zmesi aminokyselín sú osmoticky aktívne zlúčeniny, je potrebné denne vyšetrovať osmolaritu plazmy, ako aj obsah celkového dusíka v moči, hladinu elektrolytov, KOS, obsah močoviny v krvi.

RACIONÁLNE PROGRAMY PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY Na vykonanie úplnej parenterálnej výživy je potrebné napraviť hrubé porušenia obsahu vody, elektrolytov a pufrovacích systémov. Mali by sa odstrániť elementárne predpoklady pre ohrozenie života pacienta (napríklad zlyhanie srdca, šok). Až po odstránení závažných porúch prejdite na parenterálnu výživu. Je potrebné prísne dodržiavať pokyny, ktoré sú súčasťou každého lieku. Je dôležité poznať zloženie zmesi, jej osmolaritu a obsah kalórií, ako aj určiť pacientovu potrebu bielkovín a kalórií a zostaviť denný výživový program. Je potrebné dodržiavať dávku lieku, rýchlosť podávania a brať do úvahy možné komplikácie. Nižšie je uvedený variant dennej stravy kompletnej dusíkatej sacharidovej a tukovej parenterálnej výživy pre pacienta s hmotnosťou 70 kg (tabuľka 6).

Tabuľka 6 Celková možnosť parenterálnej výživy

Pacient prijme 2600 kcal denne, z toho 2200 kcal nebielkovinových a 98 g aminokyselín (16 g dusíka). Pomer nebielkovinových kalórií k dusíku bude 140:1. Táto možnosť sa používa, keď je mierne zvýšená potreba bielkovín a kalórií. Keď je potrebné obmedziť prívod kvapaliny pri vysokých energetických potrebách, môžu sa tieto z väčšej časti pokryť tukovými emulziami. Použitie glukózy ako jediného zdroja neproteínových kalórií v týchto prípadoch povedie k výraznému zvýšeniu objemu infúzie.

ZNAKY PARENTERÁLNEJ VÝŽIVY PRI RÔZNYCH OCHORENIACH

Pri zostavovaní programu parenterálnej výživy by sa mali brať do úvahy nielen všeobecné potreby tela na bielkoviny a kalórie, ale aj metabolické vlastnosti spojené s rôznymi chorobami. Nasledujú odporúčania pre parenterálnu výživu pri určitých chorobách a stavoch.

Choroby pľúc. Pri chronických obštrukčných ochoreniach pľúc a kompenzovaných formách respiračného zlyhania môže podávanie veľkého množstva sacharidov viesť k respiračnej dekompenzácii v dôsledku zvýšenej tvorby a nedostatočného uvoľňovania CO2. Infúzie koncentrovaných cukrových roztokov, najmä na krátky čas, vedú k zvýšeniu respiračného koeficientu až na 1-1,2 a vyžadujú výrazné zvýšenie MOB. Vymenovanie proteínových roztokov na tomto pozadí zvyšuje účinok uhľohydrátov na funkciu dýchania a prispieva k rozvoju respiračnej acidózy. Preto je u jedincov s nízkymi dýchacími rezervami vhodné udržiavať hladinu príjmu sacharidov v rozmedzí 25-30% pokojového energetického výdaja alebo dočasne obmedziť príjem sacharidov a bielkovín.

Ochorenie srdca. Pri srdcovom zlyhaní je výhodnejší Pickwickov syndróm, hypokalorická diéta a chudnutie. Pri absencii závažného srdcového zlyhania zvyčajne neexistujú žiadne kontraindikácie pre parenterálnu výživu. Pacienti so srdcovou patológiou v podmienkach aeróbnej glykolýzy dobre tolerujú všetky hlavné zložky parenterálnej výživy. Ťažkosti vznikajú pri určovaní objemu tekutiny, zloženia elektrolytu a osmolarity infúznych roztokov.

Choroby pečene. Pri ochoreniach pečene sprevádzaných zlyhaním pečene je výber režimu parenterálnej výživy pomerne zložitým problémom. Pri zlyhaní pečene je metabolizmus aminokyselín narušený, čo vedie k zmene zloženia aminokyselín v plazme, k zníženiu množstva aminokyselín s rozvetveným reťazcom. Pacienti so zlyhaním pečene často nevyužívajú bielkoviny, netolerujú zavedenie tukov. Mnohé produkty metabolizmu proteínov (aromatické aminokyseliny, methymerkaptán, serotonín, amónium) prispievajú k výskytu encefalopatie, ktorá sa môže vyvinúť s cirhózou pečene, hepatitídou, cholestázou, viacnásobnou traumou, alkoholovým poškodením pečene, vystavením toxickým produktom atď.

Riziko progresie procesu možno znížiť znížením množstva bielkovín podávaných počas parenterálnej výživy alebo použitím špeciálnych roztokov aminokyselín s vysokými koncentráciami aminokyselín s rozvetveným reťazcom (leucín, izoleucín, valín) a nízkymi koncentráciami aromatických aminokyselín (fenylalanín , tyrozín, tryptofán) a metionín.

V týchto prípadoch sú vhodnejšie 5% a 8% roztoky aminosteryl N-Hepa, ktorý obsahuje celú škálu všetkých esenciálnych aminokyselín, aminokyseliny s rozvetveným reťazcom (leucín, izoleucín, valín), arginín - na detoxikáciu amoniaku v pečeni .

Aminosteril N-Hepa sa používa na čiastočnú aj celkovú parenterálnu výživu v kombinácii so zdrojmi energie (roztoky sacharidov a tukov) a elektrolytov. Je určený na liečbu pacientov s hepatálnou insuficienciou, sprevádzanou hepatálnou encefalopatiou a bez nej. Má sa podávať veľmi pomaly do 500 ml, najlepšie v kombinácii s 10 % alebo 20 % roztokom glukosterilu a lipovenózy. Pri zlej tolerancii tukov môže byť počet kalórií zvýšený o sacharidy. Pri ascite a portálnej hypertenzii by sa mali objemy tekutín obmedziť zvýšením koncentrácie všetkých troch substrátov.

Pri parenterálnej výžive u pacientov s ochorením pečene je potrebné neustále sledovať funkciu pečene. Patologické ukazovatele: zvýšenie hladiny bilirubínu (viac ako 3-5 mg / dl), zníženie hladiny cholínesterázy (menej ako 2 000 jednotiek / l), krvný albumín a ukazovatele rýchleho testu. Dôležitou úlohou je posúdenie znášanlivosti jednotlivých substrátov parenterálnej výživy.

Ochorenia obličiek. U pacientov s ochorením obličiek je tolerancia bielkovín znížená. Katabolické stavy sa často komplikujú zvýšením hladiny draslíka, fosforu a horčíka v krvnom sére, zvýšením obsahu aminokyselín. Parenterálna výživa sa vykonáva s prihliadnutím na uvedené porušenia. Odporúča sa znížiť množstvo podávaných bielkovín na 0,7-0,8 g / kg / deň a súčasne zvýšiť množstvo nebielkovinových kalórií. Pomer nebielkovinových kalórií k dusíku by sa mal zvýšiť zo 150:1 na 300:1. To podporí anabolizmus a návrat proteínu do bunky. Na krátkodobú alebo strednodobú parenterálnu výživu u pacientov s renálnou insuficienciou sa používajú roztoky obsahujúce len esenciálne aminokyseliny, napríklad aminosteril KE-Nefro.

Aminosteril KE-Nefro obsahuje 8 klasických esenciálnych aminokyselín s prídavkom kyseliny jablčnej. Jeho roztok obsahuje aj aminokyselinu histidín, ktorá je pri urémii nepostrádateľná. Posledne menovaný je nevyhnutný pri akútnom a chronickom zlyhaní obličiek na nahradenie straty esenciálnych aminokyselín pri použití rôznych metód extrarenálnej očisty. Aminosteril KE-Nefro by sa nemal používať na všeobecné indikácie na parenterálnu výživu, pretože neobsahuje neesenciálne aminokyseliny; kontraindikované pri anúrii, hepatopatii, srdcovom zlyhaní, intolerancii fruktózy, otrave metanolom. Podáva sa denne v dávke 250 ml rýchlosťou 20 kvapiek / min. Nosiče kalórií sú predpísané skôr alebo súčasne.

Povinná prísna kontrola objemu vstrekovanej tekutiny a koncentrácie krvných elektrolytov. Aby sa predišlo nadmernej hydratácii, odporúča sa zvýšiť koncentráciu podávaných látok. Je potrebné starostlivo posúdiť znášanlivosť zvoleného režimu parenterálnej výživy.

Režim parenterálnej výživy pre stres . Akýkoľvek druh stresu (operácia, úraz, popálenina) výrazne ovplyvňuje metabolizmus. Aj keď príčiny stresu môžu byť rôzne, charakter zmien je rovnaký – prevažuje tonus sympatiko-nadobličkového systému, zvyšuje sa činnosť kôry a drene nadobličiek, štítnej žľazy a hypofýzy. Zvýšený obsah katecholamínov a kortizolu spôsobuje výrazný katabolizmus. Zvyšuje sa hladina inzulínu, znižuje sa glukózová tolerancia a zvyšuje sa koncentrácia voľných mastných kyselín v plazme.

V prvých 2 dňoch po úraze by mala byť parenterálna výživa minimalizovaná z dôvodu hlbokých zmien metabolizmu tukov a sacharidov u pacientov a neschopnosti absorbovať intravenózne podané živiny. Pri ťažkých poraneniach je potrebné znížiť množstvo sacharidových infúzií pre nebezpečenstvo hyperglykémie.

Po niekoľkých dňoch po operácii alebo úraze ustupuje adrenokortikoidná fáza fáze hojenia rán. Počas tohto obdobia stimulácie procesov obnovy sa odporúča zvýšiť množstvo uhľohydrátov a bielkovín v zložení parenterálnej výživy.