☰

Dna na palci na nohe začína svoj beh. Dnavá artritída a klinika rádiologických prejavov symptómu úderu.Vyhodnotenie klinického obrazu priebehu ochorenia

W Choroba, ktorá sa vyskytuje v dôsledku porušenia metabolizmu purínových báz v tele.

  • V 40 % prípadov sa kombinuje s ochorením ukladania fosforečnanu vápenatého (ako dodatočný faktor v prospech metabolického ochorenia).
  • Dnavá artritída - artropatia s ukladaním kryštálov urátu v kĺbe a mimo neho (napr. v obličkách)
  • Prejavuje sa u 10 % pacientov s hyperurikémiou (hladiny kyseliny močovej vyššie ako 6,4 mg/dl, u 20 – 25 % mužskej populácie, najmä v prosperujúcich krajinách)
  • Muži sú postihnutí 20-krát častejšie ako ženy
  • Vek nástupu dny: po 40. roku života (u žien, po menopauze)
  • V 60% ochorenie postihuje metatarzofalangeálne kĺby palca na nohe (dna na nohách)
  • Často tiež postihuje členkový kĺb (dnová artritída členka), kolenný kĺb a metakarpofalangeálny kĺb palca
  • Toto metabolické ochorenie je založené na nerovnováhe medzi tvorbou a vylučovaním kyseliny močovej.
  • Keď koncentrácia v sére dosiahne hranicu rozpustnosti, kryštály urátu sa uložia v tkanivách
  • Fagocytóza urátových kryštálov leukocytmi
  • Apoptóza s uvoľňovaním enzýmov a mediátorov, ktoré spôsobujú poškodenie kĺbu.

Primárna (familiárna) hyperurikémia:

  • Frekvencia je 90-95%
  • Enzýmový defekt zhoršuje vylučovanie kyseliny močovej alebo nadprodukciu kyseliny močovej
  • Porušenie diéty pri dne.

Sekundárna hyperurikémia:

  • zlyhanie obličiek
  • Choroby s akumuláciou vysokých hladín purínových derivátov (myeloproliferatívne a lymfoproliferatívne poruchy)
  • Použitie cytostatík a diuretík
  • Psoriáza
  • Endokrinné poruchy (napr. hyperparatyreóza)
  • Konzumácia alkoholu.

Akútna dna:

  • spúšťacie faktory zahŕňajú nadmerný príjem tekutín a túžbu po jedle ("hlad a prejedanie"), ako aj stres.

CT a MRI diagnostika dnavej artritídy

Spôsoby výberu

Čo ukáže röntgen s dnavou artritídou

  • Skoré štádium alebo akútna dna: asymetrický opuch mäkkých tkanív v oblasti kĺbu.
  • Neskoré štádium dny: latentný priebeh 4-6 rokov v prípadoch nedostatočnej liečby dny
  • (Para-)artikulárna, dobre ohraničená erozívna lézia, často so sklerotickými okrajmi
  • Môže byť prítomný previsnutý okraj bez zjavnej osteoporózy
  • Sekundárne degeneratívne zmeny v kĺboch ​​v priebehu ochorenia
  • Absencia periartikulárnej osteopénie
  • Možno kombinácia s chondrokalcinózou.
  • Tophi: zápalové ložiská v mäkkých tkanivách obklopené kryštálmi urátov
  • Kalcifikácie v poškodených obličkách
  • Styloidné tofy: styloidná reakcia periostu
  • Kostné tofy: dobre ohraničená, zaoblená osteolytická lézia s/bez sklerotického prstenca.

Spustená dna. Röntgenové vyšetrenie ruky ukazuje výrazné dnavé zmeny na prostredníku. Okrajová erózia a opuch mäkkých tkanív okolo metakarpofalangeálneho kĺbu ukazováka. "Tŕň" je definovaný v druhej metakarpálnej kosti. Chondrokalcinóza kĺbového disku distálneho lúča lakťový kĺb. Zničenie sa určuje v distálnom rádioulnárnom kĺbe. Cystická deštrukcia je vizualizovaná v distálnej ulne

Pacient so zavedeným dna. RTG vyšetrenie nohy ukazuje erozívne zmeny v mediálnej časti hlavičky I. metatarzálnej kosti s degeneratívnymi zmenami, čo je indikátorom prítomnosti dny okrem hallux valgus palec.

a-c Typické príznaky lézie palca na nohe u pacienta s dnou: a - opuch mäkkých tkanív okolo metatarzofalangeálneho kĺbu spojený s dnou; b ) Rádiolucentná oblasť v hlave prvej metatarzálnej kosti, spôsobená tvorbou dnavého ložiska v r. kostná dreň, ako aj mierne kostné výrastky v mediálnej časti; c) Zjavná erózia; d ) Obrázok vo forme "halapartne" s bežným tofusom; e ) Výrazná dnavá deštrukcia metatarzofalangeálneho kĺbu s tanierovitým sploštením kĺbových plôch a ostrým dnavým zameraním na proximálnu falangu.

Čo ukáže ultrazvuk kĺbov s dnou

  • Hyperechoické dnavé uzliny (tofy) v mäkkých tkanivách
  • Centrálny akustický tieň tvorí centrálne umiestnený kryštál.

Čo ukážu MRI snímky kĺbov s dnou

  • U pacientov s neidentifikovaným základným ochorením je MRI nevyhnutné na vylúčenie malígneho procesu.
  • Predoperačná štúdia na lepšie posúdenie prevalencie tofov a ich vzťahu k priľahlým anatomickým štruktúram
  • Tophi majú heterogénnu intenzitu signálu, pravdepodobne hypointenzívnu v T2-váženej sekvencii
  • Kryštály urátu majú nízku intenzitu signálu.
  • Mäkké tkanivo: mierne zvýšenie intenzity MR signálu na T1-váženom obrázku
  • Výraznejšie zvýšenie intenzity signálu v T2-váženom obraze
  • Silná akumulácia kontrastnej látky.

Klinické prejavy

Klinická klasifikácia rozlišuje štyri štádiá:

  • Asymptomatická hyperurikémia (výrazne častejšia ako zjavná dna).
  • Akútna dna.
  • Interiktálne štádium (interval medzi dvoma záchvatmi dny).
  • Chronická dna s tvorbou tofu (dnavé ohnisko) a nezvratnými zmenami v kĺbe.

Akútna dna:

  • náhly záchvat, často v noci, extrémne bolestivá artritída v jednom kĺbe
  • Sčervenanie
  • Miestne zvýšenie teploty
  • Opuch
  • Generalizované príznaky zápalového procesu (horúčka, leukocytóza, zvýšená ESR).

Chronická dna:

  • syndróm bolesti v kĺbe
  • Dnavý tofus
  • V súčasnosti sa vyskytuje zriedkavo (u pacientov s nedostatočnou liečbou).

Liečebné metódy

Dietoterapia: chudnutie, diéta s nízkym obsahom purínov pri dnovej artritíde, vyhýbanie sa alkoholu

Lieková terapia je zameraná na liečbu vyššie uvedených príznakov dny: NSAID a kolchicín v akútnom štádiu;

Dlhodobá terapia urikostatickými liekmi, ako aj liekmi, ktoré podporujú vylučovanie kyseliny močovej

Kurz a predpoveď

  • Priaznivá prognóza s primeranou prevenciou a liečbou príznakov dny
  • Neliečená alebo nedostatočne liečená dnavá artritída môže viesť k progresii symptómov a chronickému poškodeniu kĺbov a obličiek.

Čo by chcel vedieť ošetrujúci lekár

  • Závažnosť poranenia kĺbu
  • V niektorých prípadoch - potvrdenie predbežnej diagnózy.

Aké choroby majú príznaky podobné dnavej artritíde

pseudodna

Analýza synoviálnej tekutiny

Žiadne zvýšenie koncentrácie kyseliny močovej

Zvyčajne žiadne erozívne zmeny

Akútna artritída jedného kĺbu/oligoartritída

Klinické prejavy, bez zvýšenia koncentrácie kyseliny močovej

Periostitis a kostné výrastky pri séronegatívnej spondyloartropatii

Erozívne zmeny zvyčajne nie sú jasne definované

Aktívna osteoartritída (prvý metatarzofalangeálny kĺb)

Žiadne erozívne zmeny

Menej závažný opuch mäkkých tkanív (prvý metatarzofalangeálny kĺb)

Nesprávna interpretácia lézie ako dôkazu aktívnej osteoartritídy alebo akútnej artritídy postihujúcej jeden kĺb namiesto akútnej dnavej artritídy.

Dna je ochorenie spojené s porušením metabolizmu purínov, ktoré sa vyznačuje zvýšením obsahu kyseliny močovej v krvi (hyperurikémia) a ukladaním urátov v kĺbových a / alebo periartikulárnych tkanivách, obličkách a iných orgánoch. Detekcia hyperurikémie nestačí na stanovenie diagnózy, pretože len 10 % jedincov s hyperurikémiou trpí dnou.

Podľa epidemiologických štúdií normálna koncentrácia kyseliny močovej v krvi u mužov nepresahuje 0,42 mmol / l, u žien - 0,36 mmol / l. Prevalencia hyperurikémie v populácii sa pohybuje od 4 do 12 %, s výraznou tendenciou stúpať s vekom, najmä u žien. Dna postihuje asi 0,1 % populácie. Väčšinu pacientov (80 – 90 %) tvoria ľudia stredného alebo vyššieho veku s predchádzajúcou asymptomatickou hyperurikémiou počas 20 – 30 rokov. Muži majú 20-krát vyššiu pravdepodobnosť, že dostanú dnu. Pred menopauzou ženy zriedka ochorejú, pravdepodobne kvôli účinku estrogénu na vylučovanie kyseliny močovej. Zriedkavo sa u dospievajúcich vyskytuje akútny záchvat dny.

ETIOLÓGIA

Akumulácia nadmerného množstva kyseliny močovej v krvi môže byť spôsobená buď jej vysokou produkciou (zvýšená syntéza endogénnych purínov), alebo nízkym vylučovaním, prípadne kombináciou týchto mechanizmov. Existuje primárna a sekundárna dna. Sekundárna forma zahŕňa dnu, ktorá sa vyvinula počas vymenovania rôznych liekov.

NADPRODUKCIA KYSELINY MOČOVEJ

Zdrojom kyseliny močovej sú purínové bázy adenín a guanín. Existujú dva typy nadmernej produkcie kyseliny močovej.

Primárna hyperprodukcia je spojená s defektmi v enzymatickom systéme syntézy kyseliny močovej. Doteraz bola dokázaná prítomnosť dvoch takýchto defektov: deficit hypoxantín-guanín fosforibozyl transferázy a zvýšená aktivita ribóza fosfát pyrofosfokinázy. Tieto enzýmy sú riadené génmi spojenými s chromozómom X, takže primárna nadprodukcia sa vyskytuje iba u mužov. Keď sa s potravou dostane do tela nadmerné množstvo substrátov na tvorbu purínov, nastupuje hyperprodukcia kyseliny močovej. Veľké množstvo puríny sa nachádzajú v ančoviciach, sardinkách, tučnom mäse, obličkách, pečeni a mäsových výťažkoch, suchom víne.

Sekundárna nadprodukcia je spôsobená zvýšeným rozpadom buniek pri hemoblastóze, paraproteinémii, chronickej hemolýze, protinádorovej chemoterapii a je charakteristická aj pre ľudí, ktorí zneužívajú alkohol. Hyperurikémia často sprevádza psoriázu, hoci klinické prejavy dny sa vyvinú len zriedka.

ZNÍŽENÉ VYLUČOVANIE KYSELINY MOČOVEJ

Normálne sa asi 60-70% kyseliny močovej vylučuje obličkami, zvyšok - črevami a pokožkou. Vylučovanie urátu obličkami zahŕňa štyri kroky: glomerulárnu filtráciu, reabsorpciu 95% filtrovanej kyseliny močovej, proximálnu tubulárnu sekréciu a reabsorpciu 40-44% kyseliny močovej. Výsledkom je, že len 8-12% pôvodne filtrovanej kyseliny močovej sa vylučuje močom, čo je 400-600 mg / deň. Poruchy vylučovania môžu byť vyvolané kryštalizáciou urátov v obličkách na pozadí zvýšenia ich vylučovania (viac ako 800 mg / deň) počas primárnej hyperprodukcie kyseliny močovej. V týchto prípadoch sa vyvinie urátová tubulointersticiálna nefritída. Zníženie renálnej exkrécie urátov sa pozoruje aj pod vplyvom diuretík, alkoholu, nízkych dávok kyselina acetylsalicylová, aminofylín, diazepam, difenhydramín, dopamín, prípravky s obsahom kofeínu, vitamíny B 12 a C, olovo. Známe sú epidémie "olovnatej dny", spôsobené intoxikáciou kovom pri používaní olovených farieb, používaním náhrad alkoholu s obsahom tohto prvku atď.

PATOGENÉZA

URATOVÉ KRYŠTÁLOVÉ VKLADY

K presýteniu krvnej plazmy urátmi dochádza pri koncentrácii kyseliny močovej nad 0,42 mmol/l, ku kryštalizácii kyseliny močovej však dlho nedochádza, pravdepodobne v dôsledku pôsobenia neidentifikovanej rozpustnosti plazmy. S poklesom teploty je uľahčená kryštalizácia, preto sa tvoria usadeniny urátov predovšetkým v oblastiach so slabým zásobovaním krvou (väzy, chrupavky).

AKÚTNA DNA ARTRITÍDA

Patogenéza akútnej dnavej artritídy je znázornená na obr. 52-1. V dôsledku kryštalizácie kyseliny močovej sa v synoviálnej vrstve a chrupavke vytvárajú mikrotofy (nahromadenie kryštálov). V dôsledku traumy, horúčky v kĺbe alebo zmien koncentrácie kyseliny močovej v krvi alebo synoviálnej tekutine sú mikrotófy zničené a kryštály vstupujú do kĺbovej dutiny. Synoviálne bunky produkujú cytokíny: IL-1, IL-6, IL-8, TNF-γ, ktoré pôsobia ako chemoatraktanty pre neutrofily. Imunoglobulíny a zložky komplementu opsonizujú uráty, stimulujúc fagocytárnu aktivitu neutrofilov.

Ryža. 52-1. Patogenéza akútnej dnavej artritídy.

POŠKODENIE OBLIČIEK

Pri pH moči vyššom ako 7 kyselina močová úplne disociuje, pri neutrálnych hodnotách disociuje na polovicu a pri pH nižšom ako 5 prakticky nedisociuje. Pri uvoľňovaní viac ako 1100 mg/deň kyseliny močovej sa urolitiáza vyvinie u 50 % pacientov. Okrem toho sa kryštály kyseliny močovej môžu ukladať v intersticiálnom tkanive obličiek a spôsobiť intersticiálnu dnavú nefritídu, čo vedie k rozvoju sekundárnej hypertenzie.

PATOMORFOLÓGIA

V kĺboch ​​počas akútneho dnavého záchvatu sa zisťujú kryštály urátu vo forme mikrotómov, ktoré pripomínajú vriedky pri artroskopii. Tofy v tkanivách sú urátové usadeniny obklopené granulomatóznym tkanivom, ktoré zahŕňa mnohojadrové obrovské bunky. V niektorých prípadoch môžu byť tofy kalcifikované.

Kamene v močovom trakte sú častejšie uráty v zložení, ale v 10-12% majú nečistoty šťavelanu vápenatého alebo fosforečnanu. V intersticiálnom tkanive obličiek prevládajú depozity monohydrátu urátu sodného a v lúmene zberných kanálikov - kryštály kyseliny močovej. možné atrofické zmeny v tubuloch obličiek, ukladanie lipofuscínu v epiteli tubulov.

KLINICKÝ OBRAZ

Klinický obraz dny pozostáva z poškodenia kĺbov, tofov a obličiek (intersticiálna nefritída a nefrolitiáza). Často sa zistí obezita, hyperlipidémia, poruchy metabolizmu sacharidov, hypertenzia a ischemická choroba srdca.

ASYMPTOMATICKÁ HYPERURIKÉMIA

Asymptomatická hyperurikémia je stav charakterizovaný zvýšenými hladinami kyseliny močovej v krvi v neprítomnosti klinické príznaky usadeniny kryštálov (t. j. bez artritídy, tofy, poškodenia obličiek).

AKÚTNA DNA ARTRITÍDA

Typický klinický obraz predstavuje náhly nástup artritídy so silnými bolesťami kĺbov. Choroba je spôsobená traumou, fyzická aktivita, návštevy sauny, emočný stres, zmeny stravovania (prejedanie sa aj pôst), alkoholické nápoje, krvácanie, infekcia, operácia, užívanie liekov (najčastejšie tiazidové diuretiká, chemoterapeutické protirakovinové lieky). Častejšie je postihnutý jeden kĺb dolných končatín a u 50 % pacientov je postihnutý I metatarzofalangeálny kĺb. Menej často je zaznamenaný zápal kĺbov lakťa a zápästia; distálne interfalangeálne kĺby sú postihnuté častejšie na pozadí existujúcej artrózy; bedrových kĺbov zvyčajne nie je ovplyvnená. Častejšie sa dnavé záchvaty vyskytujú v noci a prebiehajú s rýchlym zvýšením erytému a teploty v okolí kĺbu, jeho opuchom a bolestivosťou. Zápal môže prejsť aj do okolitých mäkkých tkanív, čím sa vytvorí klinický obraz zápalu podkožia alebo flebitídy. Závažné prípady sú sprevádzané zvýšením telesnej teploty. Zvyčajné trvanie záchvatu je niekoľko dní, zriedka niekoľko týždňov. Po záchvate deformít kĺbu nedochádza. Vyššie uvedené znaky dnavého záchvatu sú špecifické a dôležité pre stanovenie správnej diagnózy.

INTERAKČNÉ OBDOBIE

Interiktálne obdobie začína po skončení záchvatu a trvá do ďalšieho akútneho záchvatu. U 60 % pacientov sa opakujúce záchvaty vyskytujú počas prvého roku choroby. V typických prípadoch sa v interiktálnom období pacienti nesťažujú, ale ak pacient nedostane liečbu, potom je každý ďalší záchvat ťažší, interiktálne obdobie sa skracuje. U niektorých pacientov sa chronická dnavá artritída vyvíja rýchlo, s malou alebo žiadnou remisiou.

CHRONICKÁ DNA ARTRITÍDA

Chronická dnavá artritída (chronická tofická dna) sa vyskytuje, keď sa nelieči a považuje sa za konečné štádium dny. Je charakterizovaná tvorbou tofov - nahromadenia kryštálov urátov obklopených zápalovými bunkami a vláknitými hmotami. Tofy sú husté, pohyblivé útvary belavo žltkastej farby, z ktorých sa pri ulcerácii uvoľňuje kriedový obsah.

Lokalizácia tofy: subkutánne alebo intradermálne v oblasti prstov na rukách a nohách, kolenných kĺbov, na lakťoch, ušnice, hoci tofy sa môžu tvoriť takmer v ktorejkoľvek časti tela a vo vnútorných orgánoch. U žien po menopauze sa tofy často nachádzajú v oblasti Heberdenových uzlín. Niekedy dochádza k ulcerácii kože nad tofy so spontánnym uvoľnením obsahu vo forme pastovitej bielej hmoty.

Skorý výskyt tofy sa pozoruje: pri niektorých formách juvenilnej dny, u starších žien užívajúcich diuretiká, pri myeloproliferatívnych ochoreniach a niektorých ochoreniach obličiek, čo vedie k ťažkej hyperurikémii.

POŠKODENIE OBLIČIEK

Poškodenie obličiek môže nastať v ktoromkoľvek štádiu ochorenia a prejavuje sa nefrolitiázou a tubulointersticiálnou nefritídou. Pri nefritíde sa zistí mierna proteinúria, zníženie relatívnej hustoty moču, rozvoj hypertenzie a nefrolitiázy. V zásade sú funkcie tubulov narušené. V 10% prípadov sa vyvinie konečné štádium chronického zlyhania obličiek. Pri akútnej obštrukčnej nefropatii kyseliny močovej (blokáda tubulov kryštálmi urátov) sa môže vyvinúť renálny variant akútneho zlyhania obličiek.

LABORATÓRNE A INSTRUMENTÁLNE ŠTÚDIE

O všeobecná analýza krv počas akútnych záchvatov odhaľuje leukocytózu s posunom doľava, zvýšenie ESR.

Pri biochemickom rozbore krvi zistia zvýšený obsah sérová kyselina močová.

Štúdium vylučovania kyseliny močovej sa vykonáva po 3-dňovej diéte, ktorá vylučuje potraviny bohaté na puríny (mäso, bujóny, hydina, ryby, strukoviny, ovsené vločky, čaj, káva, kakao, alkohol, pivo). Stanoví sa objem denného moču, pH, koncentrácia kyseliny močovej a kreatinínu v moči a krvnom sére. Normálne sa denne vylúči 300-600 mg kyseliny močovej.

Pri analýze synoviálnej tekutiny získanej z postihnutého kĺbu sa zistí zvýšenie obsahu leukocytov až na 10-60×10 9 /l s prevahou neutrofilov. Diagnostický význam má detekcia ihlovitých kryštálov urátov umiestnených intracelulárne a dvojlomného svetla pri skúmaní pomocou polarizačného mikroskopu.

V obsahu tofiov sa nachádzajú kryštály kyseliny močovej. Počas histologického vyšetrenia tkaniva tofy by sa vzorky nemali fixovať formalínom, aby sa predišlo rozpusteniu kryštálov urátov.

Na röntgenových snímkach kostí sa zisťujú intraoseálne cystické útvary rôznych veľkostí spôsobené tofy, ktoré sa môžu nachádzať v kĺbe, vedľa neho a dokonca aj na diaľku. Ťažké erózie v subchondrálnej zóne kosti alebo cystické útvary s jasnými kontúrami (príznak „punču“) sa pri dne pozorujú zriedkavo. Charakteristická je deštrukcia subchondrálnej časti kosti (intraartikulárna osteolýza), epifýzy a časti diafýzy, ku ktorej dochádza v priebehu času. Periartikulárna osteoporóza, kostná ankylóza sú zriedkavé. Röntgenové zmeny nachádzame najčastejšie v kĺboch ​​nôh (predovšetkým v kĺboch ​​palcov), ako aj na rukách.

DIAGNOSTIKA

KLASIFIKAČNÉ KRITÉRIÁ

Na stanovenie diagnózy sa používajú klasifikačné kritériá vyvinuté Wallaceom a kol.

ALE. Prítomnosť charakteristických kryštálov kyseliny močovej v kĺbovej tekutine.

B. Prítomnosť tofiov, obsah kryštálov kyseliny močovej, v ktorých je potvrdený chemickou alebo polarizačnou mikroskopiou.

AT. Prítomnosť 6 z 12 funkcií uvedených nižšie:

1. Viac ako jeden záchvat akútnej artritídy v histórii

2. Zápal kĺbov vrcholí 1. deň choroby

3. Monoartróza

4. Hyperémia kože nad postihnutým kĺbom

5. Opuch a bolesť v prvom metatarzofalangeálnom kĺbe

6. Jednostranná lézia prvého metatarzofalangeálneho kĺbu

7. Jednostranné zranenie nohy

8. Podozrenie na tofy

9. Hyperurikémia

10. Asymetrické opuchy kĺbov

11. Subkortikálne cysty bez erózie (röntgen)

12. Negatívne výsledky kultivácie synoviálnej tekutiny

Šesť alebo viac klinických kritérií bolo identifikovaných u 88 % pacientov s dnou, menej ako 3 % pacientov so septickou artritídou a 11 % pacientov s pyrofosfátovou artropatiou.

ODLIŠNÁ DIAGNÓZA

Pseudogout [choroba ukladania kryštálov pyrofosforečnanu vápenatého (pyrofosfátová artropatia)] dostal svoje meno kvôli svojej podobnosti s dnou. Diferenciálna diagnostika je založená na porovnaní fyzikálno-chemických údajov kryštálov: uráty sú RTG negatívne, pod mikroskopom majú ihličkovitý vzhľad a v polarizačnom mikroskope majú vlastnosť dvojlomu. Kryštály pyrofosforečnanu vápenatého sú röntgenovo pozitívne (sú viditeľné na röntgenových snímkach kĺbov, častejšie kolena a zápästia, vo forme bodkovaných čiar rovnobežných s kĺbovou štrbinou), pod mikroskopom majú klinovitý tvar a nemajú vlastnosť dvojlomu. Sekundárna pyrofosfátová artropatia sa vyskytuje s hyperparatyreoidizmom, hemochromatózou, hemosiderózou, Wilsonovou-Konovalovovou chorobou.

Ochorenie z usadzovania kryštálov zásaditých fosforečnanov vápenatých sa neprejavuje najmä artritídou, ale kalcifickou tendinitídou a burzitídou. Diagnóza musí byť založená na identifikácii detekovateľných chemických zlúčenín: kryštály základných fosforečnanov vápenatých na rozdiel od pyrofosforečnanov a urátov nemajú charakteristické optické vlastnosti. Pre skríningovú diagnostiku základných kryštálov fosforečnanu vápenatého sa odporúča farbenie alizarínovou červenou, ale senzitivita a špecificita metódy je nízka.

V niektorých prípadoch dna napodobňuje klinický obraz osteoartrózy alebo reumatoidnej artritídy, takže stanovenie kyseliny močovej v krvnom sére a štúdium synoviálnej tekutiny pomocou polarizačnej mikroskopie patrí medzi nevyhnutné prvky diferenciálnej diagnostiky artritídy.

Vzdelávanie pacienta:

odstránenie rizikových faktorov pre exacerbáciu artritídy: strata hmotnosti, odmietnutie alkoholu;

podrobné informácie o povahe klinických prejavov akútnej dnavej artritídy a dôsledkoch nekontrolovanej hyperurikémie;

potreba rýchlej úľavy od akútnej dnavej artritídy (vždy majte pri sebe účinné NSAID);

ninformácie o vedľajších účinkoch medikamentóznej terapie.

Diéta. Nízkokalorická a nízkosacharidová diéta so zahrnutím polynenasýtených mastné kyseliny vedie k zníženiu hladiny kyseliny močovej.

Taktika liečby akútna dnavá artritída a komplikácie spojené s hyperurikémiou sú rôzne.

LIEČBA AKÚTNEJ DNA ARTRITÍDY

Na zmiernenie akútneho záchvatu dny sa používajú NSAID, kolchicín a GC (lokálne a systémovo).

Liečba sa má začať čo najskôr, najlepšie do 24 hodín od nástupu artritídy.

Nesteroidné protizápalové drogy

Pri absencii kontraindikácií sú liekom voľby NSAID v plných terapeutických dávkach: indometacín (25-50 mg 4-krát denne), naproxén (500 mg 2-krát denne), diklofenak (25-50 mg 4-krát denne) , nimesulid (100 mg 2-krát denne).

Rozdiely v účinnosti medzi NSAID neboli stanovené.

NSAID sú u pacientov s dlhotrvajúcou akútnou artritídou účinnejšie ako kolchicín.

U pacientov s kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi sa neodporúča používať selektívne NSAID kvôli zvýšenému riziku cievnych komplikácií.

kolchicín

Kolchicín sa používa zriedkavo kvôli vysokej frekvencii vedľajších účinkov (hnačka, nevoľnosť).

Kolchicín by sa nemal podávať pacientom so závažným ochorením obličiek, gastrointestinálneho traktu alebo kardiovaskulárneho systému, pretože sa zvyšuje riziko závažných vedľajších účinkov.

Možné indikácie: zlyhanie NSAID alebo kontraindikácie (napríklad liečba warfarínom) na ich použitie.

aplikačná taktika.

n0,5-0,6 mg perorálne každú hodinu až do zmiernenia artritídy alebo objavenia sa vedľajších účinkov alebo do dosiahnutia maximálnej prípustnej dennej dávky (6 mg) alebo v prvý deň - 3 mg (1 mg 3-krát po jedle), napr. Druhý deň - 2 mg (1 mg ráno a večer) a potom 1 mg / deň.

V niektorých prípadoch (najmä pri exacerbácii dny v pooperačnom období) sa používa intravenózny kolchicín (počas 10-20 minút sa podáva nie viac ako 3 mg v 10-20 ml fyziologického roztoku). Intravenózne podanie kolchicín môže viesť k závažným toxickým reakciám (myelosupresia, zlyhanie obličiek, intravaskulárna hyperkoagulácia, hepatonekróza, hypokalciémia, kŕče, zlyhanie srdca).

n Na prevenciu exacerbácií artritídy na začiatku antihyperurikemickej liečby - 0,5-1,5 mg / deň (starší ľudia a pacienti s renálnou insuficienciou by mali dostať minimálnu účinnú dávku kolchicínu).

Kombinovaná liečba s kolchicínom a NSAID nemá žiadnu výhodu oproti samotným NSAID.

Glukokortikoidy

Aplikuje sa v prítomnosti kontraindikácií na vymenovanie NSAID a kolchicínu.

Pri postihnutí 1 alebo 2 kĺbov (s vylúčením septickej artritídy) - intraartikulárna injekcia triamcinolónu (40 mg do veľkých kĺbov, 5-20 mg do malých kĺbov) alebo metylprednizolónaceponátu (40-80 mg) do veľkých kĺbov 20-40 mg do malých kĺbov) alebo betametazón (1,5-6 mg).

S mnohopočetnými léziami kĺbov - systémové podávanie GCS:

nprednizolón 40-60 mg po prvý deň, po ktorom nasleduje zníženie dávky o 5 mg každý nasledujúci deň;

triamcinolón 60 mg IM alebo metylprednizolón 50-150 mg iv, v prípade potreby podanie zopakujte po 24 hodinách.

ANTIHYPERURICEMICKÁ TERAPIA

Antihyperurikemická terapia účinne zabraňuje recidíve dnavej artritídy a rozvoju komplikácií spojených s nekontrolovanou hyperurikémiou.

Počas liečby by sa koncentrácia kyseliny močovej mala udržiavať na úrovni ‹400 µmol / l.

Antihyperurikemická liečba sa má vykonávať počas celého života.

Nezačínajte antihyperurikemickú liečbu počas akútneho záchvatu artritídy, kým záchvat úplne neustúpi (ak sa artritický záchvat vyvinul počas užívania antihyperurikemických liekov, liečba má pokračovať).

Zvážte použitie kolchicínu na prevenciu exacerbácií artritídy na začiatku antihyperurikemickej liečby.

Indikácie:

zvýšená frekvencia záchvatov až 2 alebo viac za rok;

chronická tofi dna.

Kontraindikácie.

nAntihyperurikemická liečba sa nepoužíva u pacientov s asymptomatickou hyperurikémiou (s výnimkou pacientov s hyperurikémiou na chemoterapii rakoviny).

n V prípade kontraindikácií je možné použiť malé dávky NSAID alebo GC (IM) vo forme krátkych kúr.

nNepoužívať urikozurické látky u pacientov s nefrolitiázou.

Účinnosť antihyperurikemickej liečby je určená normalizáciou hladiny kyseliny močovej v krvnom sére, znížením frekvencie záchvatov dny, resorpciou tofov a absenciou progresie urolitiázy.

alopurinol

Absolútne indikácie na vymenovanie alopurinolu:

n časté záchvaty akútnej dnavej artritídy,

n klinické a rádiologické príznaky chronickej dnavej artritídy;

nformácia tofov v mäkkých tkanivách a subchondrálnej kosti;

n kombinácia dny so zlyhaním obličiek;

nnefrolitiáza;

n zvýšenie hladiny kyseliny močovej v krvi > 780 µmol / l u mužov a > 600 µmol / l u žien;

denné vylučovanie kyseliny močovej viac ako 1100 mg;

n Vykonávanie cytotoxickej terapie alebo RTG terapie lymfoproliferatívnych nádorov.

nNa prevenciu akútnych atakov artritídy a závažných nežiaducich reakcií sa liečba alopurinolom začína malou dávkou (50 mg/deň) a postupne sa zvyšuje, až kým sa nedosiahne normourikémia (pod kontrolou hladín kyseliny močovej každé 2 týždne). Pri správnom výbere dávky alopurinolu by zníženie hladiny kyseliny močovej nemalo byť väčšie ako 10 % pôvodnej hladiny do 1 mesiaca.

Účinná dávka alopurinolu sa značne líši (od 100 mg/deň do 900 mg/deň alebo viac).

nAllopurinol v dávke vyššej ako 300 mg / deň sa predpisuje v niekoľkých dávkach.

Pri výbere dávky alopurinolu je potrebné vziať do úvahy klírens kreatinínu (ak je klírens nižší ako 30 ml / min, dávka alopurinolu sa má znížiť).

nPo vysadení alopurinolu sa hladiny kyseliny močovej vrátia na východiskovú hodnotu v priebehu 3-4 dní.

nLiečba alopurinolom je spojená s rozvojom vedľajších účinkov (niekedy závažných – 5 %) a mala by sa vykonávať pod prísnou kontrolou.

PREDPOVEĎ

Pri včasnej diagnóze a adekvátnej liečbe je prognóza priaznivá. Prognosticky nepriaznivými faktormi sú rozvoj ochorenia vo veku 30 rokov, perzistujúca hyperurikémia viac ako 0,6 mmol/l, perzistujúca hyperurikozúria viac ako 1100 mg/deň, prítomnosť urolitiázy v kombinácii s infekciou močové cesty, nefropatia, najmä v prítomnosti cukrovky a hypertenzie.

Dna je chronické progresívne ochorenie spôsobené porušením metabolizmu purínov, charakterizované zvýšeným (normálne pre dospelé ženy - 150-350 µmol / l; pre dospelých mužov - 210-420 µmol / l) obsahom kyseliny močovej v krvi ( hyperurikémia), po ktorej nasleduje ukladanie urátov v kĺbových a/alebo periartikulárnych tkanivách. Detekcia hyperurikémie nestačí na stanovenie diagnózy, keďže len 10 % jedincov trpiacich týmto ochorením má dnu. Takmer 95 % ľudí s diagnózou dny sú muži vo veku 40 až 50 rokov, hoci sa hovorí, že táto choroba „mladne“.

Zvyšok tvoria ženy menopauza. Dna je čoraz častejšie sprevádzaná takými individuálnymi ochoreniami, ako je obezita, hypertriglyceridémia (zvýšené hladiny neutrálnych tukov v krvi) a inzulínová rezistencia (porušenie množstva inzulínu v krvi). Dá sa usúdiť, že dna nie je príčinou, ale dôsledkom metabolickej poruchy v tele. Existujú dva typy dny: primárna a sekundárna. Primárna dna je dedičné ochorenie (11-42 % prípadov), ktoré je spojené predovšetkým s predispozíciou k hyperurikémii, ktorá sa prenáša autozomálne dominantným spôsobom.

Príčinou primárnej dny je narušená aktivita enzýmov, ktoré sa podieľajú na tvorbe kyseliny močovej z purínových báz alebo na mechanizmoch vylučovania urátov obličkami. A príčinami sekundárnej dny sú zlyhanie obličiek, krvné choroby sprevádzané zvýšeným katabolizmom (procesy zamerané na ničenie látok v tele) a použitie množstva lieky(diuretiká, salicyláty atď.).

Lézie

Hlavnou funkciou obličiek je filtračné a absorpčné pôsobenie, ktoré je zamerané na odstraňovanie škodlivých a nebezpečných látok z tela, najmä odpadových látok. Zásoby kyseliny močovej v tele sú 900-1600 mg, pričom asi 60% tohto množstva sa denne nahrádza novotvorbou v dôsledku rozpadu nukleotidov a erytroblastov a syntézy zlúčenín obsahujúcich dusík.

Pri dlhotrvajúcej hyperurikémii (so zvýšenou tvorbou kyseliny močovej v tele) sa vyvinú adaptívne reakcie na zníženie hladiny kyseliny močovej v krvi. Je to spôsobené zvýšením činnosti obličiek a ukladaním urátov v mäkkých tkanivách chrupavky. Klinický príznak dny je spojený práve s ukladaním kryštálov kyseliny močovej v mäkkých tkanivách. Hoci mechanizmus ukladania urátov nie je úplne objasnený, existujú dva hlavné faktory:

  1. Nedostatočná vaskularizácia (permeabilita cievy) tkanivá, ako sú šľachy a chrupavky, v ktorých zvýšená koncentrácia urátov.
  2. Miestna teplota, pH séra a prítomnosť látok, ktoré zadržiavajú uráty v tekutine (proteoglykány), to všetko ovplyvňuje rýchlosť sedimentácie solí kyseliny močovej. Zvýšenie difúzie vody z kĺbu zvyšuje koncentráciu kryštalizovaných urátov.

Bolo dokázané, že k úplnému rozpusteniu solí kyseliny močovej dochádza pri pH = 12,0-13,0 (silne alkalický roztok), ktoré v skutočnosti existuje vo vnútri ľudského tela. Podchladenie periférnych kĺbov (členky, falangy prstov) podporuje zrýchlenú kryštalizáciu urátov a tvorbu mikrotómov. Pri vysokej koncentrácii mikrokryštálov v tkanivách (chrupavka kĺbov, epifýzy kostí atď.) sa začína tvorba mikro- a makrotómov. Veľkosti sa pohybujú od zrna prosa po kuracie vajcia. Akumulácia urátov vedie k deštrukcii chrupavky. Ďalej sa soli kyseliny močovej začínajú ukladať v subchondrálnej kosti (základ pre chrupavku, ktorá zabezpečuje jej trofizmus) s jej deštrukciou (rádiologický názov je príznakom úderu).

Kyselina močová sa hromadí aj v obličkách (dnová oblička alebo dnavá nefropatia). U všetkých pacientov s dnou sú postihnuté obličky, takže zlyhanie obličiek nie je považované za komplikáciu, ale za jeden z viscerálnych (vnútorných) prejavov ochorenia. Dnatá oblička (nefropatia) sa môže prejaviť urolitiázou, intersticiálnou nefritídou, glomerulonefritídou alebo arteriolonefrosklerózou.

príznaky dny

  • príznak silnej bolesti v jednom alebo viacerých kĺboch ​​- intenzita bolesti sa zvyšuje počas niekoľkých hodín;
  • príznak opuchu alebo pálenia, ako aj začervenanie kože v chorých kĺboch ​​a končatinách;
  • niekedy príznakom miernej horúčky;
  • symptóm vracajúcej sa bolesti, ktorý sa vyskytuje pri dlhotrvajúcom priebehu dnavej artritídy;
  • príznak tvorby tvrdých bielych hrčiek pod kožou (tofy);
  • príznak zlyhania obličiek, kamene.

Dnavá artritída a jej klasifikácia

Celkovo existujú 4 rôzne klinické štádiá:

  • akútna dnavá artritída;
  • interiktálna (intervalová) dna;
  • chronická dnavá artritída (exacerbácia, remisia);
  • chronická tofi artritída.

Dna a jej klinika

Existujú tri štádiá vývoja dny. Premorbidné obdobie je charakterizované asymptomatickou tvorbou zvýšené množstvo kyselina močová v tele a/alebo prechod urátových kameňov s kolikou alebo bez nej. Toto obdobie môže byť dosť dlhé. Nástup záchvatov prvej dnavej krízy naznačuje, že choroba sa začala aktívne rozvíjať.

Dnavá artritída

V prerušovanom období sa striedajú akútne záchvaty dnavej artritídy s asymptomatickými intervalmi medzi nimi. Dlhodobá hyperurikémia a vystavenie sa provokujúcim faktorom (konzumácia alkoholu, dlhodobé hladovanie, konzumácia potravín bohatých na puríny, trauma, užívanie drog a pod.) v 50-60% vedú k nočným akútnym záchvatom dnavej artritídy. Nástup útoku je ostrá bolesť pri prvom metatarzofalangeálnom kĺbe (palec). Miesto lézie rýchlo napučiava, koža sa stáva horúcou z prudkého prívalu krvi, edém napína kožu, ktorá pôsobí na receptory bolesti. Lesklá, napätá, červená koža sa čoskoro zmení na modrofialovú, čo je sprevádzané olupovaním, horúčkou, leukocytózou. Dochádza k porušeniu funkcie kĺbu, záchvat sprevádza horúčka. Ostatné sférické kĺby, kĺby nohy sú tiež ovplyvnené, o niečo menej často - členkové a kolenné kĺby.

Menej časté sú postihnuté kĺby lakťa, zápästia a ruky; extrémne zriedkavé - ramenné, sternoklavikulárne, bedrové, temporomandibulárne, sakroiliakálne a miechové kĺby. Známa je akútna dnavá burzitída (zápal slizničných vačkov, najmä kĺbov), zvyčajne je postihnutý prepatelárny (umiestnený pod kožou pred jabĺčkom) alebo lakťový vak. Pod vplyvom synovitídy (zápal synoviálnych membrán kĺbu) sa kĺby deformujú, koža v ohnisku zápalu sa napína, leskne, napína a pri stlačení fossa zmizne. Hranice hyperémie (zhoršená cirkulácia) sú nevýrazné, ohraničené úzkym pásikom bledej kože. Tento obraz sa pozoruje od 1-2 do 7 dní, potom lokálne zápalové procesy klesajú, ale bolesť môže niekedy pokračovať aj v noci. Dnavá artritída po niekoľkých dňoch správna liečba začne zhasínať. Najprv zmizne začervenanie kože, normalizuje sa jej teplota, neskôr mizne bolesť a opuch tkanív. Koža je vráskavá, jej hojný pityriázový peeling, miestne svrbenie sú zaznamenané. Niekedy sa objavia tofy špecifické pre dnu. Skoré štádiá intermitentnej dny sú charakterizované zriedkavými záchvatmi (1-2 krát za rok). Čím dlhšie však choroba postupuje, tým častejšie sa príznaky dnavej artritídy vracajú, sú dlhšie a menej akútne.

S každým časom sa intervaly medzi záchvatmi ochorenia skracujú a prestávajú byť asymptomatické a pri krvných testoch je možné zistiť zvýšený obsah kyseliny močovej. To je indikátor, že choroba sa stáva chronickou. Chronická dna je opísaná výskytom tofy a/alebo chronickej dnavej artritídy. Ochorenie sa vyvíja 5-10 rokov po prvom záchvate a je charakterizované chronickým zápalom kĺbov a periartikulárnych (periartikulárnych) tkanív, objavením sa tofov (subkutánne ložiská kryštálov kyseliny močovej), ako aj kombinovanou léziou kĺbov ( polyartritída), mäkké tkanivá a vnútorné orgány (zvyčajne obličky).

Umiestnenie tofy je rôzne: môžu to byť ušnice, oblasť lakťových kĺbov, ruky, nohy, Achillove šľachy. Prítomnosť tofy naznačuje progresívnu neschopnosť tela odstraňovať soli kyseliny močovej rýchlosťou rovnajúcou sa rýchlosti ich tvorby.

Chronická tofi dna

Keď sa dnavá artritída vyvíja pomerne dlho, tvorba tofov sa vyskytuje všade: v chrupavke, vo vnútorných orgánoch a kostných tkanivách. Subkutánne alebo intradermálne útvary pozostávajúce z monokryštálov urátov sodných v oblasti prstov na rukách a nohách, kolenných kĺbov, lakťov a ušníc sú známkou toho, že dnavá artritída prešla do chronického štádia. Niekedy je možné zaznamenať vredy na povrchu tofy, z ktorých je možný spontánny výtok bielej pastovitej hmoty. Tvorba tofov na kostnom priestore sa nazýva príznakom úderu alebo zlomeniny, ktoré možno diagnostikovať pomocou röntgenu.

Nefrolitiáza (ochorenie obličkových kameňov) s dnou sa vyskytuje v dôsledku ukladania urátov v obličkách, ktoré tvoria kamene. Čím aktívnejšie hyperurikémia postupuje a rýchlosť ukladania kryštálov sa zvyšuje, tým je pravdepodobnejšie, že sa v počiatočných štádiách ochorenia objavia tofusové formácie. Často sa to pozoruje na pozadí chronického zlyhania obličiek u starších žien užívajúcich diuretiká; s niektorými formami juvenilnej dny, myeloproliferatívnymi ochoreniami (spojenými s narušením mozgových kmeňových buniek) a potransplantačnou (cyklosporínovou) dnou. Prítomnosť tofy akejkoľvek lokalizácie je zvyčajne kombinovaná s chronickou dnavou artritídou, pri ktorej nie je žiadne asymptomatické obdobie, a je sprevádzaná polyartritídou (viacnásobné poškodenie kĺbov).

Všeobecná diagnostika

Dna je ochorenie, ktoré sa v počiatočných štádiách ťažko diagnostikuje, pretože väčšinou prebieha asymptomaticky a v období akútnych záchvatov svojím priebehom pripomína reaktívnu artritídu. Dôležitou súčasťou diagnostiky dny je preto analýza obsahu kyseliny močovej v krvi, v dennom moči a klírens (rýchlosť čistenia) kyseliny močovej.

Počas záchvatu sa zisťujú laboratórne reakcie akútnej fázy, pri analýze moču je možná malá proteinúria, leukocytúria a mikrohematúria. Zhoršenie koncentračnej schopnosti obličiek podľa Zimnitského testu naznačuje prítomnosť asymptomatickej intersticiálnej nefritídy (zápal obličiek) s postupným rozvojom nefrosklerózy (proliferácia spojivové tkanivo v obličkách). V synoviálnej tekutine dochádza k poklesu viskozity, vysokej cytóze a pod mikroskopom je viditeľná ihličková štruktúra kryštálov urátu sodného. Morfologické vyšetrenie subkutánneho tofusu odhaľuje belavú hmotu kryštálov urátu sodného na pozadí dystrofických (degradujúcich) a nekrotických zmien tkaniva, okolo ktorých je viditeľná zóna zápalovej reakcie. Mierny priebeh ochorenia je charakterizovaný zriedkavými (1-2 krát ročne) záchvatmi dnavej artritídy, ktoré sa vyskytujú najviac na 2 kĺboch. Na röntgenových snímkach nie sú žiadne známky artikulárnej deštrukcie, pozorujú sa jednotlivé tofy.

Stredný priebeh dny je charakterizovaný častejším (3-5-krát do roka) exacerbáciou ochorenia, ktorá okamžite progreduje v 2-4 kĺboch, stredne ťažkou kožno-kĺbovou deštrukciou, mnohopočetnými tofmi a diagnostikovaným ochorením obličkových kameňov. V závažných prípadoch ochorenia sa záchvaty pozorujú s frekvenciou viac ako 5-krát ročne, mnohopočetné kĺbové lézie, výrazná osteoartikulárna deštrukcia, mnohopočetné veľké tofy, ťažká nefropatia (deštrukcia obličiek).

Röntgenová diagnostika

V počiatočných štádiách dnavej artritídy nie je röntgenové vyšetrenie postihnutých kĺbov informatívne. Rádiologický jav typický pre neskorú dnu je dobre známy - symptóm „punču“. Ide o kostný defekt, na ktorom spočíva kĺb, môže mať priemer 5 mm alebo viac, nachádza sa v strednej časti základne diafýzy (stredná časť dlhých tubulárnych kostí) alebo v hlave falangy, častejšie ako prvý metatarzofalangeálny kĺb. Ale ako sa nahromadili informácie, bolo jasné, že častejšie nastáva situácia, keď u pacientov s dnou artritídou nie sú zistené rádiografické zmeny.

Prejav príznaku dierovača

Je potrebné poznamenať niekoľko bodov, ktoré robia rádiografické príznaky úderu významnými. Patomorfologickým (t.j. vnútorná štruktúra, ktorá sa líši od normy) substrátom tohto rádiologického javu je vnútrokostný tofus, ktorý je podobný cystickej (s oddelenou stenou a dutinou) formácii, pretože kryštály soli kyseliny močovej nezdržujú röntgenové lúče. Identifikovaný "punč" určuje štádium ochorenia ako chronický tofus. Stojí za zmienku, že detekcia tofusu akejkoľvek lokalizácie je priamou indikáciou na začatie liečby dny. Vo všeobecnosti je príznak „punče“ u pacientov s primárnou dnou neskorým príznakom spojeným s dlhým priebehom ochorenia a chronickou artritídou.

Na druhej strane skoro rádiologický príznak pri dne dochádza pri akútnom záchvate k reverzibilnému difúznemu zhrubnutiu mäkkých tkanív v dôsledku toho, že pri zápalových procesoch dochádza k návalu krvi a ukladaniu pevných kryštalických foriem v miestach opuchov. V tomto prípade sa dá zistiť lokálne riedenie kostnej substancie (prechodná artritída) a s priebehom ochorenia môže dochádzať aj k deštruktívnym procesom v tejto oblasti. Rádiologické prejavy: najskôr sa môže na okrajoch kosti vytvoriť erózia vo forme škrupiny alebo škrupiny s previsnutými okrajmi kosti, s jasne definovanými obrysmi, čo je veľmi typické pri dnavej artritíde, na rozdiel od reumatoidnej artritídy, tuberkulózy, sarkoidózy , syfilis, lepra. Erozívne procesy možno zistiť ako v samotnom kĺbe, tak aj mimo neho.

Pri intraartikulárnej lokalizácii tofov začínajú deštruktívne procesy od okrajov a ako sa vyvíjajú, pohybujú sa smerom k stredu. Mimokĺbové erózie sú zvyčajne lokalizované v kortikálnej vrstve metamyfýz (z drene okrajov dlhej tubulárnej kosti) a diafýzy kostí. Najčastejšie je táto erózia spojená s blízko susediacimi tofy mäkkého tkaniva a je definovaná ako zaoblené alebo oválne okrajové kostné defekty s výraznými sklerotickými zmenami na báze erózie. Bez liečby sa takéto „diery“ zväčšujú a pokrývajú hlbšie vrstvy kostného tkaniva. Röntgenové lúče pripomínajú "uhryznutie potkanom". Typické sú asymetrické erózie s deštrukciou chrupavky, zriedkavo sa tvorí kostná ankylóza (fúzia kĺbových plôch). Ak je v tofusových štruktúrach prítomný vápnik, potom sa môžu objaviť röntgenovo pozitívne inklúzie, ktoré niekedy stimulujú chondrómy (nádor pozostávajúci z tkaniva chrupavky). Šírka kĺbovej štrbiny postihnutých kĺbov zvyčajne zostáva normálna až do pokročilých štádií dnavej artritídy. Tieto zmeny môžu napodobňovať osteoartrózu (degradáciu kĺbu), ale v niektorých prípadoch sa vyskytujú oba stavy.

Etapy poškodenia kĺbov

  • tofy v kosti susediacej s kĺbovým puzdrom a v hlbších vrstvách, zriedkavo - prejavy tesnení mäkkých tkanív - dnavá artritída sa práve rozvíja;
  • veľké tofy útvary v blízkosti kĺbu a malé erózie kĺbových plôch, zvýšenie hustoty periartikulárnych mäkkých tkanív, niekedy s určitým množstvom vápnika - dnavá artritída sa prejavuje akútnymi záchvatmi;
  • silná erózia aspoň na 1/3 povrchu kĺbu, úplná aseptická resorpcia všetkých kĺbových tkanív epifýzy, výrazné zhutnenie mäkkých tkanív s depozitmi vápnika - chronická dnavá artritída.

Predpovedanie následkov dny

Pri včasnom rozpoznaní a liečbe dny sa dá vyhnúť nepríjemným následkom alebo pretečeniu do chronickej formy ochorenia. Nepriaznivé faktory ktoré ovplyvňujú stupeň rozvoja ochorenia: vek do 30 rokov, perzistujúca hyperurikémia nad 0,6 mmol/l (10 mg %), perzistujúca hyperurikozúria nad 1100 mg/deň, prítomnosť urolitiázy v kombinácii s infekciou močových ciest; progresívna nefropatia, najmä v kombinácii s cukrovka a arteriálnej hypertenzie. Priemerná dĺžka života je určená vývojom renálnej a kardiovaskulárnej patológie. Na záver treba poznamenať, že dna je ťažko diagnostikované systémové ochorenie, ktorého príznaky sú rôzne a často sa prelínajú s rôznymi inými ochoreniami.

Iba v 10% prípadov môže lekár okamžite diagnostikovať dnu, pretože to skorá forma pomalý, takmer asymptomatický. Preto je dôležité sledovať choroby, ktoré majú zjavné vonkajšie prejavy(bolesť alebo deformácia ktorejkoľvek časti tela) a stav krvi. Krv je indikátorom stavu človeka. Včas diagnostikovaná dna vám umožní vybrať si najefektívnejší spôsob liečby. A ak bola konečná diagnóza stanovená až v neskorom štádiu, potom, aby sa mohol normálne pohybovať (dna postihuje kĺby, deformuje ich), pomôže iba operácia a dlhá rehabilitácia bez záruky, že sa choroba nevráti. znova. Byť zdravý!

Pred liečbou chorôb sa určite poraďte so svojím lekárom. Pomôže to vziať do úvahy individuálnu toleranciu, potvrdiť diagnózu, uistiť sa, že liečba je správna a vylúčiť negatívne liekové interakcie. Ak používate recepty bez konzultácie s lekárom, je to úplne na vaše vlastné riziko. Všetky informácie na stránke sú uvedené na informačné účely a nie sú lekárskou pomôckou. Za aplikáciu nesiete výhradnú zodpovednosť.

Chorobou modernej spoločnosti je dna, ktorá patrí do skupiny metabolických ochorení. Ochorenie sa vyznačuje dlhým a pretrvávajúcim priebehom a je schopné vyvolať vážne deštruktívne procesy v kĺboch.

Tu stojí za zmienku prvýkrát skutočný nepriateľ ľudstva - dnavá artritída.

Podstata choroby

Zápalový prejav dny alebo dnavej artritídy sa vyvíja v procese hromadenia kryštálov kyseliny močovej v kĺboch, čo má následne devastačný účinok na periartikulárne tkanivá a hyalínové chrupavky.

Podrobnejšie zoznam patologické zmeny sprevádzajúce vývoj ochorenia, postupne zahŕňa:

  • zvýšenie množstva kyseliny močovej v krvi;
  • hromadenie jeho kryštálov v kĺboch;
  • podráždenie, následné poškodenie štruktúry kĺbov a spustenie zápalového procesu;
  • postupný vývoj následkov;
  • výskyt periartikulárnych nádorových výrastkov.

Najčastejšie sú postihnuté prsty na nohách, ale môžu byť postihnuté aj ruky a prsty. Dnavá artritída kolena, lakťa a členkové kĺby je extrémne zriedkavé a ochorenie vôbec nepostihuje oblasť panvy a ramená.

Príčiny a formy ochorenia

Dôvody vývoja ochorenia ešte neboli úplne identifikované. Je však dokázané, že vznik a priebeh ochorenia výrazne ovplyvňujú dedičný faktor a metabolických procesov v tele.

Medzi jednoznačne negatívne faktory patria zvláštne spúšťače:

Okrem tradičných akútnych a chronických foriem dnavej artritídy existujú aj:

  1. Reumatoidná, ktorej priebeh je charakterizovaný vlastným trvaním. Zápalový proces sa vyvíja v oblasti zápästia, metakarpofalangeálnych a interfalangeálnych kĺbov.
  2. Pseudoflegmonózna, pri ktorej je postihnutý iba jeden kĺb (veľký alebo stredný). Existujú miestne resp všeobecné reakcie telo: opuch, začervenanie kože v oblasti a mimo kĺbu, hyperleukocytóza, horúčka.
  3. Subakútna, charakterizovaná implicitnými klinickými príznakmi. Lézia je sústredená v oblasti palca na nohe.
  4. Estetický, ktorý sa vyznačuje miernym začervenaním kože, absenciou opuchu, priemerný stupeň bolesť v postihnutej oblasti.
  5. Periartritída. V tomto prípade zápalový proces sa rozširuje na burzy a šľachy lokalizované v oblasti intaktných kĺbov.

Príznaky ochorenia

Rozvíjajúce sa ochorenie zahŕňa tieto tri štádiá:

  1. Latentné (zvyšuje sa obsah kyseliny mliečnej, soli sa hromadia v oblasti tkanív kostí a chrupaviek a kĺbových vakov). Symptómy najčastejšie chýbajú.
  2. Akútne, pri ktorých sa pozoruje silná bolesť, kĺby a priľahlé tkanivá sa zapália.
  3. Chronické, charakterizované dlhými obdobiami remisie.

Prvé príznaky dnavej artritídy sú akútne.

Medzi nimi:

  • bolesť v oblasti kĺbov;
  • sčervenanie kože;
  • zvýšená bolestivosť postihnutej oblasti počas pohybu;
  • zvýšenie telesnej teploty.

Po niekoľkých dňoch akútne príznaky znižujú ich závažnosť až takmer úplne vymiznú nepríjemné pocity.

V tejto fáze sa môžu objaviť nasledujúce príznaky:

  • tvorba tofov (subkutánnych útvarov) v oblasti poškodeného kĺbu, ich prielom;
  • predĺženie trvania obdobia exacerbácie ochorenia;
  • skrátenie intervalov medzi útokmi;
  • zničenie štruktúry hyalínovej chrupavky a rozvoj chronickej formy ochorenia.

V poslednom štádiu vývoja artritídy sa koža v oblasti chorých kĺbov stáva drsnou, suchou a môže sa objaviť svrbenie.

Pohyblivosť končatín je značne obmedzená v dôsledku deformácie tkanív kostí a chrupaviek a progresie artrózy kĺbov.

Diagnóza ochorenia

Kľúčovým bodom diagnostiky ochorenia je detekcia urátových solí v synoviálnej tekutine kĺbov.

Okrem toho sa vykonáva biochemická analýza rozbor krvi a moču na posúdenie množstva kyseliny močovej. Obsah tofusu sa môže tiež preskúmať.

V prípade dlhého priebehu ochorenia je predpísané röntgenové vyšetrenie. S pozitívnym výsledkom obraz ukazuje kostné defekty, deštrukciu chrupavky a údery.

Spôsob liečby

Liečba dnavej artritídy má niekoľko cieľov:

  • normalizácia metabolizmu v tele pacienta;
  • úľava od akútnej formy ochorenia;
  • obnovenie funkčnosti postihnutých vnútorných orgánov;
  • liečbu chronického ochorenia.

Súbor opatrení na boj proti tejto chorobe zahŕňa predovšetkým liekovú terapiu:

  • prostriedky proti dne na odstránenie bolesti a aktiváciu procesu vylučovania urátov;
  • NSAID (Diklak, Voltaren, Movalis atď.) Na zmiernenie opuchu, zápalu a bolesti;
  • glukokortikosteroidy (hydrokortizón) v prípade silnej bolesti sa injikujú raz do postihnutej oblasti.

Keď príznaky akútnej formy ustúpia, je predpísaná základná liečba:

Pri liečbe dnavej artritídy nie je možné upustiť od fyzioterapie a hardvérových procedúr. Počas obdobia exacerbácie ochorenia je predpísaná elektroforéza a ultrafialové ožarovanie.

V štádiu remisie - aplikácie bahna, použitie minerálne vody radónové a brómové kúpele.

Ak vezmeme do úvahy skutočnosť, že jednou z príčin vývoja ochorenia je podvýživa, nie je možné úplne zotaviť sa z choroby bez dodržiavania určitých pravidiel stravovania.

Životný štýl pacienta

Za účelom účinnú liečbu pacient by mal venovať veľkú pozornosť svojej hmotnosti. V prípade jeho zvýšenia sa musíte o seba postarať.

Dodržujte svoj jedálniček, trávte viac času čerstvý vzduch, častejšie navštevujte kúpeľný dom (saunu), pravidelne sa zahrievajte a nezabudnite na terapeutické cvičenia.

Urobte:

  • hojdačky a kruhové rotácie rukami;
  • ohyb a rozšírenie kĺbov rúk a nôh;
  • rotácia prstov;
  • zdvíhanie nôh (ležanie);
  • cvičenie na bicykli.

Tradičná medicína vám pomôže

Súbežne s hlavnou terapiou si môžete pomôcť ľudovými prostriedkami:

  1. Odvar z cibuľovej šupky. Nalejte pohár šupky litrom vriacej vody a zapálte ¼ hodiny, potom prefiltrujte a vezmite ½ šálky niekoľkokrát denne.
  2. Harmanček so soľou. 2 polievkové lyžice. l. kvety harmančeka nalejte pohár vriacej vody a nechajte 1,5 hodiny, potom zmiešajte ½ šálky so soľou (1 šálka) a vodou (10 l). Kúpeme sa ráno a večer.
  3. Boľavé miesta potrieme slaným tukom.

Komplikácie

Všetky komplikácie, ktoré môžu pacienta predbehnúť, možno rozdeliť do troch skupín:

  • kĺbové (vývoj procesu deformácie kĺbov);
  • obličky (výskyt urolitiázy a dnavej obličky, ktoré spôsobujú rozvoj arteriálnej hypertenzie);
  • iné komplikácie (tvorba tofov v iných tkanivách a orgánoch).

Prognóza pre pacienta

Prognóza v tomto prípade je vo všeobecnosti priaznivá. Medzi neuspokojivé faktory rozvoja choroby:

  • vek do 30 rokov;
  • prítomnosť pretrvávajúcej hyperurikémie a hyperurikozúrie;
  • urolitiáza a infekcia močových ciest;
  • nefropatia v pokročilom štádiu.

V 20-25% klinických prípadov sa vyvinie urolitiáza.

Preventívne opatrenia

Základné preventívne opatrenia v prípade dnavej artritídy sú:

  • dirigovanie zdravý životný štýlživot;
  • diéta;
  • kontrola telesnej hmotnosti (eliminácia náhlych skokov v hmotnosti);
  • zvýšená motorická aktivita;
  • organizácia režimu práce a odpočinku;
  • bojovať proti stresu.

Dnavá artritída je veľmi závažné ochorenie, ktorého vznik môžu na prvý pohľad spôsobiť maličkosti.

Po vzniku podozrení na ochorenie musí nevyhnutne nasledovať včasná diagnostika a liečba, inak môže ďalší priebeh ochorenia viesť ku konečnej imobilizácii končatín.

  • Všeobecné informácie
  • Príčiny
  • Vývoj a klasifikácia
  • Typy chorôb
  • Symptómy
  • Liečba

Ak sa v ľudskom spojivovom tkanive ukladajú kryštály látky známej ako dihydrát pyrofosforečnanu vápenatého, potom máme čo do činenia s pyrofosfátovou artropatiou.

Všeobecné informácie

Predstavte si, že máte menej ako 55 rokov. S najväčšou pravdepodobnosťou vás choroba obíde. S vekom sa frekvencia kryštalizácie zvyšuje - to dokazujú röntgenové údaje. Ochorenie patrí do skupiny takzvanej mikrokryštalickej artritídy. Lekári prideľujú 3 klinické možnosti toto ochorenie:

  • pseudodna;
  • pseudo-osteoartróza;
  • pseudoreumatoidná artritída.

V priebehu času sa môže vyvinúť chronická artropatia. Boli pozorované aj akútne záchvaty pseudodny. Mladí ľudia (20-30 rokov), dospievajúci a deti nie sú náchylní na chondrokalcinózu.

Príčiny

Neexistujú jasné informácie o príčinách kryštalizácie kostnej štruktúry. Existujú však dôvody domnievať sa, že k tomu prispieva množstvo faktorov. Uveďme niektoré:

  • vek (nad 55 rokov);
  • dedičná predispozícia (autozomálne dominantný znak);
  • poranenie kĺbov;
  • hemochromatóza (jasne spojená s chondrokalcinózou);
  • endokrinné a metabolické poruchy;
  • Gitelmanov syndróm (kanalikulárna renálna patológia dedičnej povahy);
  • hypokalciurická hyperkaliémia (familiárna);
  • hypotyreóza.

Vývoj a klasifikácia

Hromadenie kryštálov sa uskutočňuje v chrupavke, ktorá sa nachádza v blízkosti povrchu chondrocytov. Jedným z pravdepodobných mechanizmov kryštalizácie je zvýšenie aktivity enzýmov nukleozidtrifosfátpyrofosfáthydrolázy. Enzýmy uvedenej skupiny sú nasýtené vezikulami vytvorenými v dôsledku rozpadu kolagenázy (koncentrovanej v kĺbovej chrupavke).

Ak pozorne preskúmate kryštály mikroskopom, všimnete si, že majú kosoštvorcový (alebo obdĺžnikový) tvar a výrazne sa líšia od urátu sodného, ​​ktorý má ihličkovitú štruktúru.

PFA (pyrofosfátová artropatia) sa delí na primárnu a sekundárnu. Primárne PFA sa nosí rodinný charakter a sekundárne je spojené s metabolickými ochoreniami:

  • hemochromatóza;
  • primárna hyperparatyreóza;
  • Konovalov-Wilsonova choroba;
  • hypomagneziémia;
  • hypofosfatázia.

Symptómy

Jedným z hlavných príznakov je akútny dnavý záchvat. Vždy sa vyvíja náhle, bez zjavného dôvodu. Choroba je sprevádzaná:

Často je postihnutý kolenný kĺb, ale v niektorých prípadoch trpí palec na nohe, malé a veľké kĺby. V prípade kalcifikácie medzistavcové platničky existuje možnosť vzniku radikulárneho syndrómu.

Artritída je niekedy dosť intenzívna, čo vedie k jej chybnej diagnóze ako "septická". Choroba sa vyvíja spontánne, niekedy - po mozgovej kríze, infarkte alebo flebitíde. V 25% prípadov sa pozoruje pseudogoutová forma, v 5% - pseudoreumatoidná.

Diagnostika

Postihnutou oblasťou je zápästie, rameno, koleno alebo metakarpofalangeálne kĺby. Nasledujúce typy vyšetrení pomáhajú identifikovať ochorenie:

  1. Fyzické. Postihnutý kĺb je charakterizovaný opuchom, bolestivosťou, kĺb je asymetrický alebo deformovaný. Pri pseudoartróze sa sleduje opuch Bouchardových a Heberdenových uzlín.
  2. Laboratórium. Hlavná prednosť- prítomnosť kryštálov v synoviálnej tekutine. Keď sú detekované, najpopulárnejšou metódou je polarizačná mikroskopia.
  3. Inštrumentálne. Robia sa röntgenové snímky panvy, kĺbov a rúk. Cieľom je identifikovať špecifické a nešpecifické znaky.
  4. Diferenciál. Existuje porovnanie PFA so septickou a reumatoidnou artritídou, dnou, osteoartritídou.

Liečba

Pri neúčinnosti terapie a exacerbácii ochorenia je potrebná hospitalizácia. Okrem toho precvičte:

Šance na uzdravenie sú veľmi dobré. Prax ukazuje, že 41 % pacientov je v poriadku. Chirurgický zákrok je potrebný v 11% prípadov.

Dna je systémové tofy ochorenie, ktoré sa vyvíja v dôsledku zápalu v mieste ukladania kryštálov monourátu sodného (MUN) u jedincov s hyperurikémiou (HU) spôsobenou environmentálnymi a/alebo genetickými faktormi.

Odlišná diagnóza

Je potrebné zdôrazniť význam pre diferenciálnu diagnostiku starostlivá analýza anamnéza, predchádzajúce udalosti a povaha artritídy, zhrnuté v tabuľke. jeden.

Napriek tomu je potrebné mať na pamäti, že artritídu prvého metatarzofalangeálneho kĺbu (PFJ), ktorá sa objavila po prvýkrát, možno pozorovať pri infekciách mäkkých tkanív, burzitíde palca na nohe, osteoartritíde s akútny zápal sarkoidóza, psoriatická artritída, pseudodna a iné stavy.

Príčiny akútnej monoartritídy metakarpofalangeálneho kĺbu prvého prsta:

Časté príčiny:

- mikrokryštalická artritída (MUN, pyrofosforečnan vápenatý, hydroxyapatity, oxaláty vápenaté);

- trauma;

- hemartróza;

- septická artritída;

- artróza;

- osteomyelitída;

- aseptická nekróza kosti.

Možné dôvody:

- reaktívna artritída;

- sarkoidóza;

- juvenilná artritída;

- psoriatickej artritídy;

- hemoglobinopatie;

- osteosarkóm.

Zriedkavé príčiny:

- Behcetov syndróm;

- stredomorská horúčka;

- intermitentná hydrartróza;

- vilolesionodulárna synovitída;

- recidivujúca polychondritída;

- synovióm;

- Stillov syndróm;

- metastázy nádorov v synoviálnej membráne.

Traumatická artritída

Septická a najmä traumatická artritída má najväčšiu podobnosť s dnou z hľadiska závažnosti zápalových prejavov, aj keď frekvencia ich výskytu je v porovnaní s dnou oveľa nižšia. V prípade traumatickej artritídy môže zistenie provokujúceho faktora len čiastočne pomôcť pri stanovení správnej diagnózy, pretože dna má často chronologický vzťah s traumou, čo vysvetľuje, prečo sa pacienti v prvom rade obracajú na traumatológa alebo chirurga. Röntgenové vyšetrenie distálnych chodidiel môže byť neinformatívne, pretože pri prvom záchvate dnavej artritídy sa ešte nevyskytuje charakteristický rádiologický príznak „úderu“ (o ňom bude reč neskôr). Úroveň kyseliny močovej v čase záchvatu tiež nesmie prekročiť laboratórnu normu, čo sa vysvetľuje redistribúciou urátov v krvi s ich zrážaním do kryštálov. V tomto prípade je takmer jedinou metódou na overenie diagnózy punkcia postihnutého kĺbu. V klasických prípadoch bude identifikácia hemartrózy svedčiť v prospech traumatickej artritídy. Pri absencii krvných nečistôt je potrebné posúdiť úroveň zápalovej reakcie, čo môže byť ťažké kvôli malému množstvu synoviálnej tekutiny získanej z tohto kĺbu. Na detekciu kryštálov EOR však stačí získať minimálne množstvo kvapaliny (nie viac ako kvapku). Ďalšou skutočnosťou, ktorá svedčí v prospech dnavej artritídy, môže byť pomerne rýchla úľava od posledného NSAID, najmä na začiatku ochorenia.

Septická artritída

Septická artritída je klinicky podobná dnavej artritíde a je tiež charakterizovaná rozvojom hyperémie, hypertermie, bolesti, opuchu a dysfunkcie kĺbu. Septická artritída je sprevádzaná horúčkou, zvýšenou ESR, leukocytózou, ktorá nie je typická pre dnu alebo je pozorovaná v jej neskorom chronickom polyartikulárnom priebehu. Príčinou septickej artritídy môžu byť intraartikulárne injekcie liekov na reumatoidnú artritídu (RA) a osteoartritídu (OA), ako aj imunosupresia.

Dna a septická artritída sa môžu vyvinúť u toho istého pacienta, takže ak sa v synoviálnej tekutine nájdu baktérie, mala by sa tiež vyšetriť na prítomnosť kryštálov MUN.

Pyrofosfátová artropatia

Pyrofosfátová artropatia (PAP) je typ mikrokryštalickej artropatie. Vyvíja sa hlavne u starších ľudí (zvyčajne nie mladších ako 55 rokov), približne rovnako často u mužov a žien. Klinické a rádiografické rozdiely medzi dnou a PAP sú zhrnuté v tabuľke 1. 2. Sú opísané prípady detekcie oboch typov kryštálov u jedného pacienta. V 90% prípadov PAP postihuje kolená, ramenných kĺbov a malé kĺby rúk. Je pozoruhodné, že nástup dny s artritídou kolenných kĺbov nie je kazuistikou, najmä v prítomnosti traumy v anamnéze, a naopak sa vyskytuje pseudodna s postihnutím PFS. K postihnutiu malých kĺbov ruky pri dne dochádza častejšie v neskorom štádiu ochorenia a ramenné kĺby možno aj v pokročilom štádiu považovať za „výnimku“.

Na overenie diagnózy v počiatočnom štádiu je kľúčovým bodom polarizačná mikroskopia synoviálnej tekutiny, ktorá umožňuje identifikovať kryštály pyrofosforečnanu vápenatého. V neskorších štádiách PAP sa objavuje charakteristický rádiologický obraz: chondrokalcinóza, častejšie meniskov, ale aj kĺbovej chrupavky.

Akútna kalcifikujúca periartritída

Epizódy bolesti a zápalu v kĺboch, vrátane oblasti PFS prvého prsta, možno pozorovať pri akútnej kalcifikačnej periartritíde. Najčastejšie sú postihnuté veľké kĺby: bedrový, kolenný, ramenný. Nánosy amorfných hydroxyapatitov, ktoré sa tvoria v akútnom štádiu vo väzivách alebo kĺbovom puzdre, môžu následne zmiznúť a potom sa znova objaviť, čo spôsobuje opakované ataky artritídy. Častejšie sa kalcifikujúca periartróza vyskytuje u žien alebo u pacientov s urémiou, ktorí sú na hemodialýze.

Klasifikačné kritériá pre dnu

A. Detekcia kryštálov urátu v synoviálnej tekutine.

B. Overenie kryštálov pre podozrenie na tofy.

C. Analýza 12 klinických a laboratórnych príznakov (na diagnostiku je potrebných aspoň 6):

1. Maximálny zápal kĺbu v prvý deň.

2. Mať viac ako jeden záchvat artritídy.

3. Monoartróza.

4. Sčervenanie kĺbov.

5. Bolesť a zápal PFS prvého prsta.

6. Asymetrický zápal PFS.

7. Jednostranná lézia tarzálnych kĺbov.

8. Podozrenie na tofy.

9. Hyperurikémia.

10. Asymetrický zápal kĺbov.

11. Subkortikálne cysty bez erózií na rtg.

12. Neprítomnosť mikroorganizmov v kultúre synoviálnej tekutiny.

Klinický obraz dnavej artritídy

Klasická dnavá artritída: akútny, náhly nástup, zvyčajne v noci alebo ráno, bolesť v oblasti metatarzofalangeálneho kĺbu prvého prsta.

Akútny záchvat s rýchlym nástupom silnej bolesti a opuchom kĺbov, ktorý vrcholí do 6-12 hodín, je vysoko diagnostickým príznakom dny, najmä ak je sprevádzaný kožným erytémom (obr. 1).

Artritída tejto lokalizácie sa môže vyskytnúť aj pri iných ochoreniach, avšak prítomnosť takých typických príznakov, ako je výrazná hyperémia a opuch, v kombinácii so silnou bolesťou v PFS na prvom prste, núti lekárov uvažovať o dnovej artritíde.

Charakteristické sú provokujúce faktory: príjem alkoholu, hojná konzumácia mäsa a tučných jedál, kúpanie (hypovolémia), operácie, mikrotraumy spojené s dlhotrvajúcim zaťažením chodidla alebo nútenou polohou (šoférovanie, v lietadle atď.).

Bežné chyby

kombinácia artritídy s vysoký stupeň kyselina močová v krvi uľahčuje diagnostiku. Ako však ukazujú naše pozorovania, diagnóza dny je stanovená až v 7. až 8. roku choroby. Je to spôsobené predovšetkým zvláštnosťou priebehu dnavej artritídy, najmä na začiatku ochorenia: pomerne rýchla úľava od artritídy aj bez liečby, rýchla úľava od bolesti pri použití nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) alebo analgetík. Na charakterových vlastnostiach pacientov záleží: extrémne nízky level compliance, ktorá je čiastočne spôsobená sexuálnym dimorfizmom ochorenia: dna postihuje najmä mužov v sociálne aktívnom veku (45-50 rokov).

MUN kryštály. Nezávislým a dostatočným znakom pre diagnózu dny je detekcia kryštálov MUN v najdostupnejších médiách pre výskum - synoviálnej tekutine. Tvorba kryštálov MUN a výsledný zápal tvoria patogenetickú podstatu ochorenia. Štúdium fenoménu tvorby kryštálov EOR ukázalo ich jedinečnosť a povinnú povahu pre dnu. Ich detekcia je absolútnou spoľahlivosťou diagnózy (obr. 2a).

Tophi. Kryštály EOR, ktoré sú dôsledkom HU, sa ukladajú vo forme usadenín nazývaných tofy. Spravidla sa mikrodepozity nachádzajú v mnohých orgánoch a tkanivách a v prípade chronickej dny sa tvoria aj makrotófy.

Tofus popisujú morfológovia ako druh granulómu pozostávajúceho z kryštalických hmôt obklopených infiltrátom zápalových buniek (obr. 2b). Zložkami tofusu sú aj bielkoviny, lipidy, vápnik, polysacharidy. Najznámejšie sú subkutánne tofy, pretože sa dajú ľahko zistiť. Častejšie sú lokalizované v oblasti prstov na nohách a rukách, kolenných kĺbov, lakťov a ušníc. Rovnaké ložiská sa tvoria v obličkách, srdci, kĺboch, v štruktúrach chrbtice. Nakoniec sme nedávno objavili fenomén ukladania kryštálov MUN v žalúdočnej sliznici.

Najdostupnejšia na vyšetrenie je synoviálna tekutina a kryštály sa dajú nájsť aj v nezapálených kĺboch. Na identifikáciu kryštálov sa používa polarizačná mikroskopia. Kryštály EOR sú dvojlomné, v tvare ihly, modrej alebo žltej farby v závislosti od ich umiestnenia vzhľadom na lúč; ich veľkosť sa môže meniť od 3 do 20 mm. Celkovo, napriek medzilaboratórnym rozdielom, je senzitivita a špecifickosť tejto metódy hodnotená ako vysoká.

Rádiologické znaky dnavej artritídy

Diagnóza dny je založená na klinických údajoch, v počiatočných štádiách ochorenia nie je röntgenové vyšetrenie postihnutých kĺbov príliš informatívne. Rádiologický jav typický pre neskorú dnu je dobre známy - symptóm „punču“. Tento jav bol prvýkrát opísaný v roku 1896 Huberom ako defekt v subchondrálnej kosti s priemerom 5 mm alebo viac, ktorý sa nachádza v strednej časti základne diafýzy alebo v hlave falangy, častejšie ako v prvom metatarzofalangeálnom kĺbe. . S nahromadením skúseností sa ukázalo, že opačná situácia sa častejšie pozoruje, keď u pacientov s dnou artritídou nie sú zistené rádiologické zmeny.

Pri vývoji klasifikačných kritérií pre dnu sa ukázalo, že subkortikálne cysty bez erózií boli nájdené u 11,9 % pacientov s dnou a u 1 – 3,4 % pacientov s pseudodnou, RA a septickou artritídou. Avšak napriek nízkej senzitivite a špecificite bol tento rádiologický príznak zaradený do zoznamu klinických a laboratórnych kritérií pre dnu.

Pri diskusii o príznaku "úderu" je potrebné poznamenať niekoľko bodov, ktoré určujú význam jeho detekcie. Po prvé, patomorfologickým substrátom tohto rádiologického javu sú vnútrokostné tofy (dojem cystickej tvorby vzniká vďaka tomu, že kryštály MUN nezdržujú röntgenové lúče). Odhalením „punču“ definujeme štádium ochorenia ako chronický tofus. Všeobecne sa uznáva, že tofy akejkoľvek lokalizácie sú priamou indikáciou na začatie liečby dny.

Na základe vlastného výskumu sme dospeli k záveru, že symptóm „punču“ u pacientov s primárnou dnou je neskorý symptóm spojený s dlhým priebehom ochorenia a chronickou artritídou.

Včasným rádiologickým znakom dny je reverzibilné difúzne zhrubnutie mäkkých tkanív počas akútneho záchvatu. V tomto prípade je možné zistiť prechodnú lokálnu osteoporózu. S progresiou ochorenia môže dôjsť k deštrukcii kostí. Spočiatku sa môže vytvoriť malá okrajová erózia vo forme škrupiny alebo škrupiny s previsnutými okrajmi kostí, s podčiarknutými obrysmi. Ten je veľmi typický pre erózie pri dne, na rozdiel od erózií pri reumatoidnej artritíde, tuberkulóze, sarkoidóze, syfilise a lepre. Erózie možno nájsť ako v samotnom kĺbe, tak aj mimo kĺbov. Pri intraartikulárnej lokalizácii tofov sú okraje kĺbov častejšie poškodené. V budúcnosti sa deštruktívne zmeny rozšírili do centrálnych oddelení kĺb. Mimokĺbové erózie sú zvyčajne lokalizované v kortikálnej vrstve metamyfýz a diafýz kostí. Extraartikulárne erózie sú často spojené s tofmi priľahlých mäkkých tkanív a sú definované ako okrúhle alebo oválne okrajové kostné defekty s výraznými sklerotickými zmenami na spodine erózie. Ak sa liečba neuskutoční, opísané zmeny sa zväčšujú, zachytávajú hlbšie vrstvy kostného tkaniva a pripomínajú "uhryznutie potkanov". Typické sú asymetrické erózie s deštrukciou chrupavky; zriedkavo vytvorená kostná ankylóza.

Dnavý "úder" na röntgenograme (obr. 3) vyzerá ako cysta, blízko okraja kosti, orámovaná čírou sklerotickou korolou. V skutočnosti táto formácia nie je pravou cystou, pretože obsahuje kryštály EOR. V prípade ukladania vápnika v tofusových štruktúrach je možné zistiť röntgenovo pozitívne inklúzie, ktoré niekedy stimulujú chondrómy. Šírka kĺbovej štrbiny postihnutých kĺbov zostáva zvyčajne normálna až do neskorších štádií ochorenia. Podľa niektorých autorov môžu tieto zmeny napodobňovať artrózu. Podľa nášho názoru sú obe ochorenia v takýchto prípadoch častejšie.

Pri chronickej dne možno zistiť výrazné proliferatívne periostálne zmeny, čo odráža reakciu periostu na susedné tofy mäkkého tkaniva. Typickými miestami takýchto zmien sú prvé PFS, tarzálne kĺby a kolenné kĺby.

Reumatoidná artritída

V niektorých prípadoch sa diferenciálna diagnostika dny vykonáva s RA. Monoartikulárny začiatok RA s izolovaným postihnutím kolena a lakťa môže napodobňovať dnavú artritídu. Táto klinická situácia však zvyčajne nespôsobuje veľké ťažkosti. Pri získaní dostatočného množstva synoviálnej tekutiny z veľkého kĺbu je možné vykonať nielen polarizačnú mikroskopiu na vyhľadávanie kryštálov, ale aj kompletnú analýzu vrátane stanovenia reumatoidného faktora (RF). Ak nie je k dispozícii analýza synoviálnej tekutiny dodatočné kritérium výsledky môžu slúžiť užívanie NSAID alebo glukokortikoidy (intraartikulárne). Táto liečba zvyčajne úplne zastaví dnavú artritídu, na rozdiel od reumatoidnej artritídy.

Často nastáva situácia, keď sa neskorá polyartikulárna forma dny zahŕňajúca malé kĺby zamieňa s RA. RA je však charakterizovaná symetrickým kĺbovým poškodením so zápalom proximálnych interfalangeálnych, rádiokarpálnych, temporomandibulárnych kĺbov, krčnej chrbtice, kým pre dnu je typický asymetrický zápal kĺbov rúk aj v neskorom štádiu ochorenia, sklon k tzv. prevládajúca lézia kĺbov dolných končatín. Ulnárna odchýlka a amyotrofia rúk sa na rozdiel od PA pozorujú iba v ojedinelých prípadoch s dnou. Pri oboch ochoreniach sa tvoria podkožné uzliny, ktoré sa dajú dosť ťažko rozlíšiť. Rádiologicky je RA charakterizovaná okrajovými kostnými eróziami a dna je charakterizovaná symptómom „punču“. Laboratórne testy, morfologické štúdie uzlín, stanovenie RF a hladiny UA v krvi pomáhajú definitívne vyriešiť diagnostické ťažkosti. Kombinácia RA a dny je kazuistikou, pretože synoviálna tekutina pacientov s RA inhibuje tvorbu kryštálov.

Osteoartróza

OA a dna môžu koexistovať u toho istého pacienta, najmä u starších pacientov. Heberdenove a Bouchardove uzliny sa môžu podieľať na procese mikrokryštalického zápalu. Zmeny v synoviálnej tekutine pri OA sú charakterizované miernym zápalom, možno detegovať kryštály, ktoré sa líšia od MUN, pozostávajú z tekutých lipidov a kalciumpyrofosfatáz.

Psoriatická artropatia

Závažné ťažkosti spôsobuje diferenciálna diagnostika dny s psoriatickou artropatiou. Ten je charakterizovaný poškodením distálnych interfalangeálnych kĺbov, hoci sa môže zapáliť ktorýkoľvek kĺb. Röntgenové zmeny v kĺboch ​​môžu byť podobné (s výnimkou klasického obrazu "ceruzka v pohári" a "punč"). Hlavné znamenie núti vykonať diagnostické vyhľadávanie, je GU, ktorá často sprevádza psoriatickú artritídu a je nepriamym znakom aktivity kožných prejavov. Treba mať na pamäti, že aj keď tam kožná psoriáza konečná diagnóza poškodenia kĺbov je stanovená po štúdiu synoviálnej tekutiny pre kryštály. V našej praxi sa vyskytla kombinácia kožnej psoriázy a dny, potvrdená detekciou kryštálov.

Reiterov syndróm

Reiterov syndróm, podobne ako dna, postihuje najmä mužov, pričom dochádza k zápalom kĺbov dolných končatín, často veľkých, ale aj malých kĺbov nôh. Charakteristické rysy Reiterov syndróm sú konjunktivitída a uretritída predchádzajúca artritíde. V tejto situácii pomôže starostlivé odobratie anamnézy a vyšetrenie synoviálnej tekutiny na overenie diagnózy.

Ankylozujúca spondylitída

Pomerne často je potrebné rozlišovať medzi dnou a ankylozujúcou spondylitídou (AS). Je to spôsobené tým, že tieto ochorenia sa vyznačujú podobnosťou viacerých znakov, a to: mužské pohlavie, časté postihnutie kĺbov dolných končatín, monoartritída, náhly vznik artrózy. Napriek tomu má klinický obraz AS svoje vlastné charakteristiky. Ide o bolesť chrbtice so stuhnutosťou a obmedzením exkurzie. hrudník, nočné bolesti v krížoch s ožiarením do zadku, dlhé trvanie artritídy (od niekoľkých týždňov až po mesiace). Röntgenové vyšetrenie ukazuje prítomnosť sakroiliitídy. Pomáha pri diagnostike AS stanovenie HLA-B27, ktoré sa zistí takmer u 90 % pacientov.

* Kritériá A a B (detekcia kryštálov) sú nezávislé.