Zápal pľúc (pneumónia) je spôsobený rôzne dôvody a patogény. Patologický proces je sprevádzaný edémom, deštrukciou alveol s tvorbou spojivové tkanivo v mieste odumretých pľúcnych buniek, hypertermia. Existujú 4 štádiá zápalu pľúc a 3 stupne podľa závažnosti ochorenia: ľahké, stredné a ťažké.
Zápal pľúc
Charakteristika štádií a symptómov
Z anatómie je známe, že pľúca pozostávajú z 10 segmentov, zoskupených do 3 lalokov v pravých pľúcach a 2 lalokov v ľavom. Infekcia ovplyvňuje vnútornú štruktúru pľúcneho tkaniva, narušenú respiračná funkcia s výmenou plynu.
Podľa klasifikácie je vývoj ochorenia charakterizovaný štádiami zápalu pľúc u dospelých:
- príliv;
- červená hepatizácia;
- šedá hepatizácia;
- povolenia.
príliv
Hypertermia V tomto štádiu lobárnej pneumónie sa pľúcne tkanivá stávajú hyperemickými, dochádza k narušeniu mikrocirkulačných procesov a vaskulárnej permeability. Steny alveol rýchlo napučiavajú, pľúca sa stávajú menej elastickými. Malé množstvo tekutiny nahromadenej v tkanivách pľúc (exsudát) vypĺňa vnútorný povrch alveol, ktorých vzdušnosť je stále zachovaná.
Pacient má hypertermiu so suchým kašľom, pacient má bolesti pri inhalácii a kašli. Stav pacienta je stredný, v zriedkavých prípadoch bude ťažký. V ťažkej forme, ktorá prebieha rýchlo, má človek halucinácie, zmätené vedomie.
Pery so špičkou nosa sú cyanotické, líca sú červené. Existuje asynchrónnosť pohybov hrudník. Na konci fázy prílivu sa môžu pleurálne listy zapáliť, táto fáza netrvá dlhšie ako 1-2 dni.
Červené štádium hepatizácie
V tomto štádiu patológie potná plazma tesne vypĺňa alveoly, v ktorých sa stráca vzdušnosť, pľúca sú zhutnené, červené. Bolestivý syndróm sa zintenzívňuje, telesná teplota sa zvyšuje, prejavuje sa intoxikácia, vlastnosť toto štádium - vykašliavanie "hrdzavého" spúta u pacienta. Trvanie tejto fázy je 1-3 dni.
Pacient je v stabilizovanom vážnom stave, premáha ho panika, fóbie s halucináciami, človek sa bojí zomrieť. Tento stav naznačuje hladovanie kyslíkom. Pri auskultácii je možné počuť šelesty v pľúcach, výrazná obštrukcia priedušiek.
Štádium šedej hepatizácie
Toto štádium ochorenia trvá 4-8 dní, je charakterizované rozpadom erytrocytov s hemoglobínom v alveolách, ktorý sa transformuje na hemosiderín. Pľúca zhnednú a v dôsledku vstupu leukocytov do alveol potom získajú sivú farbu. Kašeľ sa stáva vlhkým, spúta vychádza s hnisom alebo hlienom. Príznak bolesti je otupený, dýchavičnosť s teplotou je znížená. Pohoda pacienta sa zlepší, intoxikácia sa zníži.
Štádium zničenia
Exsudát v pľúcach Toto štádium pneumónie je charakterizované postupnou resorpciou exsudátu, zvyšuje sa rozpad leukocytov, zvyšuje sa počet makrofágov. Dochádza k postupnému uvoľňovaniu alveol z exsudátu s pomalým obnovením ich vzdušnosti. Po určitú dobu dochádza k opačnému procesu: pozoruje sa parietálne umiestnenie exsudátu, ale potom úplne zmizne. Dlhé obdobie pretrváva opuch alveol so zníženou elasticitou pľúc. V spúte nie sú žiadne hnisavé a „hrdzavé“ nečistoty, funkcia dýchania sa postupne normalizuje.
U pacienta v tomto štádiu sa pozoruje zotavenie, proces resorpcie spúta trvá dlho, ale bezbolestne. Spútum sa ľahko vykašliava, bolestivý syndróm je mierny alebo chýba, dýchanie sa vráti do normálu, teplota klesne na normálne ukazovatele. Fáza riešenia netrvá dlhšie ako 12 dní.
Röntgenová analýza vám umožňuje určiť štádium vzniku patologického procesu v pľúcach. Keď sa symptómy zvyšujú s progresiou ochorenia, röntgen ukáže tmavé oblasti s rôznou dĺžkou a veľkosťou. V konečnom štádiu ochorenia bude tmavnutie menšie, infiltrácia zmizne. Zosilnený pľúcny vzorec pretrváva približne 30 dní, je kritériom reziduálnych účinkov. Keď sa pacient zotaví, na röntgenovom snímku môžu byť pozorované fibrózne sklerotické oblasti.
Röntgenové vyšetrenie pľúc so zápalom pľúc U dieťaťa je ľavostranná pneumónia ťažšie tolerovaná, pretože pľúcne tkanivá sú asymetricky umiestnené, dýchacie cesty vľavo sú zúžené ako vpravo. Často je imunitný systém u detí oslabený, takže hlien sa zle vylučuje, infekcia sa zakorení v pľúcach.
Prevencia zápalu pľúc
Preventívne opatrenia sú zamerané na posilnenie tela, ktoré bojuje proti infekcii pomocou ochranných mechanizmov:
Očkovanie - je potrebné zaočkovať, najmä ak má človek viac ako 60 rokov a jeho imunitný systém je oslabený;
- je žiaduce izolovať pacienta od ostatných ľudí alebo by mal nosiť gázový obväz;
- liečbe prechladnutia musí byť včasné;
- jesť vyváženým spôsobom prírodné produkty obsahujú veľa vitamínov a mikroelementov, bez ktorých bude účinok liečby neúplný;
- je potrebné temperovať, vykonávať dychové cvičenia;
- odstrániť zlé návyky, striedať režim práce a odpočinku;
- nezabudnite na osobnú hygienu, pred jedlom si vždy umyte ruky mydlom a vodou;
- miestnosť, v ktorej osoba žije, musí byť pravidelne vetraná, pravidelne v nej čistená;
- je žiaduce vyhnúť sa stresovým situáciám, v dôsledku ktorých je imunitný systém oslabený;
- vyhnúť sa vystaveniu nízkym teplotám;
- treba urýchlene liečiť chronické patológie dýchacích orgánov, potom sa zabráni infekcii získanej v komunite.
U sedavých pacientov sa pneumónia vyskytuje v dôsledku stagnujúcich procesov, mikrocirkulácia je narušená, hlien sa hromadí v pľúcach a funkcia dýchania je narušená. Aby ste predišli kongestívnemu zápalu pľúc, aplikujte preventívne opatrenia:
masáž hrudníka - zmeniť polohu pacienta z ležania na polosed niekoľkokrát denne;
- masáž, cvičebná terapia, fyzioterapia;
- uplatniť vitamínové komplexy s imunomodulátormi;
- sleduje sa celková pohoda pacienta.
Keď je žena tehotná, jej motorická aktivita je obmedzená, užívanie 90% liekov je pre ňu zakázané. Preto sú preventívne opatrenia pre ňu obmedzené. Po konzultácii s ošetrujúcim gynekológom môžete použiť rôzne bylinkové čaje. V opačnom prípade je vysoká pravdepodobnosť, že niektoré zložky rastlín môžu spôsobiť alergie a nepriaznivo ovplyvniť plod.
Počas tehotenstva je užitočné jesť ovocie so zeleninou bohatou na vitamíny a minerály. Špeciálne vitamínové komplexy vyberie lekár. Na posilnenie tela je užitočné chodiť čerstvý vzduch, relaxovať v sanatóriu, ale kúpať sa v mori a trvať dlho opaľovanie Neodporúčané. Jemná masáž je užitočná, má tonizujúci účinok, posilňuje imunitný systém.
Ak sa človek cíti horšie, dýchanie je ťažké, je lepšie, aby sa samoliečba nevykonávala, povedie to k negatívnym následkom. Je potrebná konzultácia s lekárom, predpíše diagnózu, zvolí správny štandard liečby a dá odporúčania na ďalšiu rehabilitáciu pacienta.
Moderní lekári čelia rôznym formám priebehu pneumónie: od miernych subklinických foriem až po ťažké, život ohrozujúce prejavy. Typový rozdiel zápalové procesy v dôsledku rôznorodosti pôvodcov pneumónie, ako aj individuálnej lokálnej a celkovej imunitnej odpovede celého organizmu na inváziu týchto patogénov.
Existuje niekoľko klasifikácií pneumónie na základe charakteristík etiológie, závažnosti a trvania ochorenia, röntgenových morfologických rozdielov.
Po celom svete sa rozšírilo delenie pneumónie podľa formy infekcie a podmienok pre vznik ochorenia. Tento princíp klasifikácie diktuje samostatný prístup k liečbe každého typu pneumónie.
Klasifikácia pneumónie podľa formy infekcie a podmienok pre rozvoj ochorenia
- Pneumónia získaná v komunite - najčastejšie sa vyskytuje doma ako komplikácia SARS. Toto je najtypickejší typ zápalu pľúc.
- Nozokomiálna (nozokomiálna, nemocničná) pneumónia - vznikajúca počas pobytu pacienta v nemocnici alebo 2 dni po prepustení z nej. Tento typ zápalu pľúc je zvyčajne spôsobený kmeňmi, ktoré sú odolné voči bežným antibiotikám a vyžadujú si špeciálny prístup k liečbe.
- Aspiračná pneumónia - vzniká, keď mikroorganizmy vstupujú do dýchacieho traktu z orofaryngu a žalúdka. Stáva sa to spravidla pri zvracaní u pacientov s chorobami tráviaceho traktu, s alkoholizmom a drogovou závislosťou, u pacientov po anestézii, ako aj u novorodencov v dôsledku aspirácie plodovej vody počas pôrodu.
- Pneumónia v stavoch imunodeficiencie je osudom pacientov s rakovinou, ktorí dostávajú imunosupresívnu liečbu, pacientov so stavmi imunodeficiencie.
Klasifikácia pneumónie podľa klinických a morfologických charakteristík
1. Parenchymálny (krupózny, fokálny, segmentálny)
Segmentové pneumónie sú charakterizované zápalom celého segmentu, ktorého vzdušnosť je znížená kolapsom alveol (atelektáza). Takéto zápaly pľúc zvyknú mať zdĺhavý priebeh, čo vedie k fibróze pľúcneho tkaniva a deformácii priedušiek.
2. Intersticiálna pneumónia
Intersticiálna pneumónia je najčastejšie spôsobená vírusmi, mykoplazmami alebo hubami. K diagnóze intersticiálnej pneumónie je potrebné pristupovať s veľkou zodpovednosťou. Takáto opatrnosť je spôsobená tým, že intersticiálny zápal môže byť prejavom rôznych patologické procesy v pľúcach aj mimo nich.
Závažnosť zápalu pľúc
- Mierna závažnosť je charakterizovaná slabosťou výrazné znaky intoxikácia (zvýšenie telesnej teploty až na 38, vedomie je jasné, krvný tlak je normálny), nedostatok dýchania v pokoji. Mierna dýchavičnosť pri námahe. Röntgen odhalil malé ložiská zápalu v pľúcnom tkanive.
- Stredná závažnosť sa prejavuje stredne ťažkou intoxikáciou (telesná teplota nad 38, tachykardia do 100 úderov za minútu, mierna eufória, potenie, určitý pokles krvného tlaku), dýchavičnosť v pokoji. Na röntgenovom snímku je výrazná infiltrácia pľúcneho tkaniva.
- Ťažký stupeň prebieha s výraznými príznakmi intoxikácie (teplota nad 39, tachykardia - viac ako 100 úderov za minútu, zahmlené vedomie, delírium, zníženie krvného tlaku až kolaps). Príznaky respiračnej nedostatočnosti sú ostro vyjadrené. Na röntgenograme: rozsiahla infiltrácia. Môžu sa vyvinúť komplikácie.
S prúdom prideliť akútnu, predĺženú a chronickú pneumóniu, z ktorých každá môže byť komplikovaná alebo nekomplikovaná.
Pneumónia je prevažne infekcia pľúcne tkanivo. Keď má človek túto chorobu, jeho alveoly v pľúcach sú naplnené mikroorganizmami, tekutinou, ktorá narúša normálnu funkciu dýchania.
Diagnóza pneumónie je založená na symptómoch akútna infekcia dýchacieho traktu a prítomnosť blackoutu röntgenové vyšetrenie telá hrudnej dutiny ktorá nie je spojená so žiadnou inou príčinou (napr. kardiogénny pľúcny edém).
Toto ochorenie opísal Hippokrates v 4. storočí pred Kristom. e. Opísal aj chirurgickú drenáž pri pleurálnom empyéme.
Maimonides (1138-1204) opísal symptómy zápalu pľúc. Tento opis bol veľmi podobný tým, ktoré sa teraz uvádzajú v moderných učebniciach.
V roku 1761 Auenbrugger podložil techniku auskultácie pľúc.
V roku 1875 Edwin Klebs prvýkrát identifikoval baktérie v dýchacom trakte pacienta, ktorý zomrel na zápal pľúc.
V prácach Karla Frindländera (1882) a Alberta Frenkela (1884) boli identifikované dve hlavné bakteriálne príčiny zápalu pľúc, Streptococcus pneumoniae a Klebsiella pneumoniae.
Štatistiky ukazujú, že v rokoch 1900 až 1937 bol zápal pľúc jednou z hlavných príčin smrti, ktorej konkurovala iba tuberkulóza. Až do roku 1900 neexistujú presné údaje, ale dá sa predpokladať, že táto choroba bola od začiatku ľudskej existencie vždy jednou z hlavných príčin smrti.
Revolúciu v liečbe zápalu pľúc urobil penicilín, ktorý v roku 1928 izoloval z plesne A. Fleming. Je pravda, že používanie tohto antibiotika sa začalo až v roku 1943.
Vďaka rozvoju medicíny, využívaniu oxygenoterapie a penicilínu sa odvtedy začalo postupne znižovať úmrtnosť na zápal pľúc.
Príčiny zápalu pľúc
- baktérie (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza a Mycoplasma pneumonia);
- vírusy (rinovírusy, koronavírusy, chrípka);
- huby (častejšie u pacientov s oslabenou imunitou);
Príznaky zápalu pľúc
Pacient v prítomnosti zápalu pľúc môže byť narušený horúčkou, zimnicou, potením, bolesťou na hrudníku, kašľom, vykašliavaním spúta, dýchavičnosťou. U starších pacientov nie sú všetky príznaky zápalu pľúc najčastejšie také výrazné, horúčka je menej častá.
Pri vyšetrení môže lekár zistiť tachypnoe ( zrýchlené dýchanie), tachykardia (rýchly tlkot srdca), vlhké chrčanie pri auskultácii pľúc, oslabenie zvuky dychu, tuposť zvuku bicích.
Diagnostické kritériá, ktoré naznačujú prítomnosť pneumónie u pacienta:
- príznaky akútnej infekcie dolných dýchacích ciest - kašeľ v kombinácii s jedným z nasledujúcich príznakov: dýchavičnosť, pleurálna bolesť, hrdzavý spút;
- lokálne príznaky v objektívne vyšetrenie hrudník (vlhké chvenie, tuposť bicích zvukov, oslabenie dýchacích zvukov), ktoré predtým neboli;
- jeden z bežné príznaky intoxikácia - potenie, zimnica, realita vo svaloch, telesná teplota ≥38 ° C;
- pre identifikované symptómy neexistuje iné vysvetlenie.
Diagnostika
Pacientovi s podozrením na zápal pľúc sa podáva:
- röntgen hrudníka - odhaľuje stmavnutie pľúcneho tkaniva;
- všeobecný krvný test - odhaliť zvýšená koncentrácia leukocytov, zrýchlená ESR, so súčas ťažká intoxikácia- anémia;
- biochemický krvný test (kreatinín, močovina, elektrolyty, bilirubín, AST, ALT) - na posúdenie závažnosti ochorenia;
- C-reaktívny proteín a prokalcitonín;
- hodnotenie obsahu kyslíka v krvi (pulzná oxymetria a analýza krvných plynov)
- kultivácia spúta na určenie pôvodcu zápalu pľúc a jeho citlivosti na antibiotiká; v závažných prípadoch ochorenia sa vykonávajú aj hemokultúry;
V závislosti od situácie možno budete potrebovať aj:
- sérologické krvné testy na podozrenie na vírusovú pneumóniu;
- bronchoskopia;
- spirografia;
- torakocentéza a analýza pleurálnej tekutiny.
Klasifikácia
V modernej medicíne sa snažia priblížiť klasifikácii chorôb, na základe liečby pacienta. Rovnako je to aj v prípade zápalu pľúc – pre jeho liečbu je dôležitý etiologický faktor (ktorá baktéria alebo vírus spôsobil ochorenie) a závažnosť ochorenia. Preto sa rozlišujú tieto pneumónie:
Dôležité pre liečbu je rozdelenie zápalu pľúc podľa závažnosti. Toto sa robí s prihliadnutím na prítomnosť nasledujúcich prognostických kritérií:
- zmätenosť;
- frekvencia dýchania vyššia ako 30/min;
- systolický krvný tlak<90 мм рт.ст., диастолическое <60мм рт.ст.;
- vek nad 65 rokov.
Ak pacient nemá žiadny z týchto faktorov, ide o ľahký zápal pľúc a liečba môže prebiehať ambulantne. Ak má pacient 1 alebo 2 z týchto faktorov, ide o stredne závažnú pneumóniu a treba už zvážiť potrebu ústavnej liečby. V prítomnosti 3 alebo 4 faktorov - zápal pľúc sa považuje za závažný a je nevyhnutná urgentná hospitalizácia.
Existujú aj iné, zložitejšie škály na hodnotenie závažnosti zápalu pľúc. Príkladom toho je stupnica SMART-COP, ktorá určuje závažnosť zápalu pľúc u hospitalizovaných pacientov:
| Kritérium | Skóre v bodoch | |
| S(systolický krvný tlak) | Systolický TK< 90 мм рт. ст. | 2 |
| M(multilobarová infiltrácia) | Multilobárna infiltrácia na RTG hrudníka | 1 |
| A(albumín) | Hladina plazmatického albumínu<35 г/л | 1 |
| R(dychová frekvencia) | Dýchacia frekvencia: ≤ 50 rokov - ≥ 25/min > 50 rokov - ≥ 30/min | 1 |
| T(tachykardia) | Srdcová frekvencia ≥ 125 bpm | 1 |
| C(zmätok) | Poruchy vedomia | 1 |
| O(okysličenie) | Okysličenie: PaO2< 70 мм рт. ст. при возрасте ≤50 лет;< 70 мм рт. ст. при возрасте >50 letel SpO 2< 94% при возрасте ≤50 лет;< 90% при возрасте >50 rokov | 2 |
| pH | pH arteriálnej krvi < 7,35 | 2 |
Pri hodnotení tejto stupnice na 1-2 bodoch sa liečba vykonáva v terapeutickej nemocnici s ≥ 3 bodmi - na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Podľa etiologického faktora existujú:
- bakteriálne;
- vírusové;
- plesňové;
- pneumónia spôsobená prvokmi;
- pneumónia spôsobená helmintmi;
- zmiešané (bakteriálne-vírusové).
Komplikácie
Pľúcne:
- pleurálny výpotok;
- pleurálny empyém;
- pľúcny absces;
- akútne respiračné zlyhanie;
- syndróm akútneho respiračného zlyhania.
Mimopľúcne:
- akútna cor pulmonale;
- sepsa a septický šok;
- syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.
Liečba pneumónie
Pacientom sa odporúča prestať fajčiť, viac oddychovať a piť veľa tekutín.
Antibakteriálna terapia
Základom liečby zápalu pľúc sú antibakteriálne látky. Predpisovanie antibiotík je založené na type pneumónie (komunitná, nemocničná) a jej závažnosti.
Pri miernej pneumónii získanej v komunite sa liečba vykonáva ambulantne, predpisuje sa perorálny amoxicilín alebo makrolidové antibiotikum (azitromycín).
Pri stredne závažnej pneumónii sa liečba vykonáva v nemocnici, vymenujte:
- perorálna kombinácia amoxicilínu a makrolidu (azitromycín) alebo fluorochinolónu (moxifloxacín);
- intravenózny ampicilín a makrolid (azitromycín) alebo cefalosporín (cefuroxím, ceftriaxón) a makrolid.
Pri ťažkej pneumónii predpíšte:
- IV amoxicilín s kyselinou klavulanovou a makrolidom;
- intravenózny cefalosporín (cefuroxím, cefotaxím, ceftriaxón) a makrolid.
- IV fluorochinolón (gatifloxacín, moxifloxacín)
Tieto režimy sú predpísané až do výsledkov kultivácie spúta s určením pôvodcu pneumónie a jeho citlivosti na antibiotiká - takzvaná empirická antibiotická terapia. Po obdržaní týchto výsledkov prechádzajú na antibiotickú liečbu v závislosti od etiologického faktora.
Patogenetická a symptomatická liečba
Pacientom s príznakmi intoxikácie tela sa podáva infúzna terapia.
Na zníženie telesnej teploty sa používajú nesteroidné protizápalové lieky.
Tradične sa pacientom s pneumóniou predpisujú expektoračné a mukolytické lieky (mukaltín, lazolvan, acetylcysteín), bronchodilatanciá (s použitím rozprašovačov - ventolin, salbutamol), imunostimulanty, vitamíny, antihistaminiká.
Vážení návštevníci stránky Farmamir. Tento článok nie je lekárska rada a nemal by sa používať ako náhrada konzultácie s lekárom.
Pre citáciu: Dvoretsky L.I. PNEUMONIA // BC. 1996. Číslo 11. S. 1
Článok predstavuje moderné prístupy ku klasifikácii pneumónie, založené na klinickom a patogenetickom princípe s prihliadnutím na rizikové faktory. Uvádzajú sa znaky vývoja a priebehu rôznych etiologických variantov pneumónie, čo umožňuje zhruba určiť etiológiu ochorenia v konkrétnej situácii.
Článok predstavuje moderné prístupy ku klasifikácii pneumónie, založené na klinickom a patogenetickom princípe s prihliadnutím na rizikové faktory. Uvádzajú sa znaky vývoja a priebehu rôznych etiologických variantov pneumónie, čo umožňuje zhruba určiť etiológiu ochorenia v konkrétnej situácii.
Racionálna antimikrobiálna liečba pneumónie je založená na adekvátnej voľbe počiatočného lieku s prihliadnutím na údajný etiologický variant a následnej korekcii, ak je to potrebné.
Článok načrtáva súčasné prístupy ku klasifikácii pneumónie z z klinického a patogenetického hľadiska s prihliadnutím na rizikové faktory. Popisuje tiež špecifické črty prirodzenej histórie rôznych etiologických pneumónií, čo približne určuje etiológiu ochorenia v každom konkrétnom prípade.
Efektívna antibiotická liečba pneumónie je založená na adekvátnom výbere lieku prvej voľby vzhľadom na jeho predpokladaný etiologický typ a v prípade potreby následnej korekcii.
Moskva lekárska akadémia
ich. ONI. Sechenov, Oddelenie klinickej hematológie a intenzívnej medicíny, FPPO
(vedúci prof. L.I. Dvoretsky)
J. M. Sechenov, Moskovská lekárska akadémia, Odd. klinickej hematológie a intenzívnej starostlivosti
(prednosta - prof. L.I. Dvoretsky)
1. Úvod
Včasná diagnostika a adekvátna liečba pneumónie sú jedným z naliehavých problémov klinickej medicíny.
Navrhovaná kniha má pomôcť lekárovi rozvíjať zručnosti a schopnosti nozologickej a indikatívnej etiologickej diagnostiky pneumónie, berúc do úvahy množstvo znakov (epidemiologická situácia, prítomnosť a povaha základnej patológie, znaky klinickej a rádiologickej obrázok atď.). Takýto prístup, založený na moderných predstavách o pomerne obmedzenom spektre patogénov pneumónie v rámci určitých klinických a patogenetických variantov, umožňuje zdôvodniť výber antibiotika v súlade s údajným etiologickým variantom pneumónie, ktorý je základom pre racionálne antibakteriálne terapiu choroby.
Uvedené odporúčania a usmernenia samozrejme nemôžu byť univerzálne a vyčerpávajúce, keďže klinické situácie sú oveľa rozmanitejšie a každá z nich si vyžaduje individuálny prístup pri rozhodovaní. Táto príručka preto nemôže a ani by nemala nahrádzať hromadenie osobných skúseností, ktoré je pre lekára tak potrebné, neustále zlepšovanie diagnostických a liečebných zručností, prácu s literatúrou a pod.
Kniha pozostáva z nasledujúcich častí: úvod, definícia a základné pojmy, problematika klasifikácie, diagnostika zápalu pľúc, hodnotenie závažnosti, diagnostika komplikácií, identifikácia pôvodcu zápalu pľúc. Na konci knihy nájdete klinické situačné príklady-úlohy, ktorých riešenie vám umožní lepšie si osvojiť materiál na základe typických situácií, s ktorými sa v ambulancii stretávate.
Tabuľka 1. Hlavné diferenciálne diagnostické znaky rôznych typov pneumónie v úzko komunikujúcich skupinách
| znamenia | pneumokokový zápal pľúc | Vírusová pneumónia | Mykoplazmatická pneumónia | legionelový zápal pľúc |
| Epidemiologická situácia | Zvyčajne chýba | Epidémie vírusových infekcií | Ohniská mykoplazmatických infekcií (jeseň zima) |
Cestovanie, kontakt s uzavretými vodnými systémami, kolektív |
| Prítomnosť základnej choroby | Často CHOCHP | Možná CHOCHP, srdcová zlyhanie |
Nie typické | možno (imunosupresia) |
| Mimopľúcne prejavy | Málokedy | Myokarditída | lymfadenopatia, kožné vyrážky, hemolytická anémia | poškodenie obličiek, črevá |
| Fyzické príznaky zápalu pľúc | Charakteristický | nie charakteristické | Málo charakteristický |
Charakteristický |
| Röntgenové príznaky fokálneho zápalu | Lobárne zatemnenie | Posilnenie, deformácia, sieťovanie pľúcneho vzoru, fokálne opacity | Posilnenie a zahustenie vzoru, fľakaté stmavnutie bez jasných hraníc | Lobárne, segmentové, medzisúčet opacity, často bilaterálne |
| periférna krv | Leukopénia, relatívna lymfocytóza | Možná lymfocytóza | Leukocytóza s posunom doľava, lymfocytopénia | |
| ESR | vysoká | normálne alebo zvýšené | Stredne zvýšená | vysoká |
| Účinné antibiotikum | Penicilín, cefalporíny | Tetracyklíny, erytromycín | Erytromycín, tetracyklíny, rifampicín |
2. Definícia a základné pojmy
Pneumónia je akútny infekčný zápal alveol s doteraz chýbajúcimi klinickými a rádiologickými príznakmi lokálneho poškodenia, ktorý nie je spojený s inými známymi príčinami.
Táto definícia zdôrazňuje infekčnú povahu zápalového procesu, pričom zo skupiny pneumónie vylučuje zápaly pľúc iného pôvodu (imunitné, toxické, alergické, eozinofilné a pod.), pri ktorých je vhodné, aby sa predišlo terminologickému zmätku, použiť termín "pneumonitída", označujúci tradične zápal pľúc iba infekčné lézie.
Povinné zapojenie alveol do procesu - to umožňuje lekárovi pochopiť nielen podstatu procesu, ale tiež kvalifikovať ochorenie ako zápal pľúc iba vtedy, ak sú príznaky poškodenia alveol: príznaky lokálneho zhutnenia pľúcneho tkaniva, krepitantné šelesty, ventilačno-perfúzne poruchy, rádiologicky zistená infiltrácia parenchýmu. Z týchto pozícií treba k diagnóze takzvanej intersticiálnej pneumónie pristupovať s veľkou zodpovednosťou, hoci zápalový proces pri pneumónii postihuje všetky štruktúry a prebieha intersticiálna zložka.
Absencia predchádzajúcich príznakov lokálnej pľúcnej lézie vylučuje možnosť interpretácie procesu ako exacerbácie takzvanej chronickej pneumónie (termín, ktorý sa v ruskej literatúre používa čoraz menej). chronický zápal v pľúcnom tkanive je charakterizovaná prítomnosťou periodicky sa opakujúcich akútny zápal na pozadí lokálnej pneumosklerózy v tej istej oblasti pľúc.
Keďže definícia zdôrazňuje akútnu povahu zápalu, nie je potrebné používať termín „akútny zápal pľúc“, najmä preto, že v Medzinárodnej klasifikácii chorôb prijatej Svetovou zdravotníckou organizáciou nie je nadpis „akútny zápal pľúc“ a zápal pľúc v delí sa podľa patogénu na pneumokokové, stafylokokové a iné
Tabuľka 2. Hlavné príčiny pneumónie u starších ľudí
3. Otázky klinickej klasifikácie pneumónie
Hlavným znakom každej klinickej klasifikácie je jej praktickosť, t.j. možnosť získať pokyny pre lekára na diagnostiku, vývoj taktiky liečby, stanovenie prognózy, optimalizáciu rehabilitačných opatrení. Zatiaľ rozšírené delenie pneumónie podľa patomorfologického znaku na lobárne a fokálne pneumónie, ktoré je dnes rozšírené, poskytuje pomerne málo informácií pre výber optimálnej etiotropnej terapie.
Racionálnejšie z praktického hľadiska by sa malo zvážiť pridelenie dvoch tried zápalu pľúc: "domáce" a "nemocničné". Každá trieda je charakterizovaná nielen miestom výskytu choroby, ale má aj svoje významné črty (epidemiologické, klinické a rádiologické atď.), A čo je najdôležitejšie - určitý rozsah patogénov. Už toto rozdelenie umožňuje zdôvodniť „empirický“ výber počiatočného antibakteriálneho lieku. Klinická prax si však vyžaduje väčšiu podrobnosť a diferenciáciu možností pneumónie s prihliadnutím na ich rôznorodosť a široký rozsah patogény „naviazané“ na ten či onen variant.
Tabuľka 3. Hlavné kritériá závažnosti pneumónie
| Hlavné rysy | Závažnosť | ||
| svetlo | priemer | ťažký | |
| Teplota, °C | až do 38 | 38-39 | Nad 39 |
| Počet nádychov a výdychov | Až 25 min | 25-30 za min | Nad 30 min |
| tep srdca | Až 90 za minútu | 90-100 za minútu | Viac ako 100 za minútu |
| PEKLO | V rámci normálnych limitov | Sklon k hypertenzii | Diastolický krvný tlak pod 60 mm Hg. čl. |
| Intoxikácia | Neprítomné alebo nevýrazné | Stredne výrazný | vyslovený |
| Cyanóza | Zvyčajne chýba | Stredne výrazný | Často vyjadrené |
| Prítomnosť a povaha komplikácií | Zvyčajne chýba | Môže byť (pleuréza s malým množstvom tekutiny) | Časté (empyém, tvorba abscesov, toxický šok) |
| periférna krv | Stredná leukocytóza | Leukocytóza s posunom doľava do mladých foriem | Leukocytóza, toxická granularita neutrofilov, anémia. Možná leukopénia |
| Niektoré biochemické parametre krvi | CRP++, fibrinogén do 5 g/l | Fibrinogén pod 35 g/l, CRP+++ | Fibrinogén nad 10 g/l, albumín pod 35 g/l, močovina nad 7 µmol/l, CRP+++ |
| Dekompenzácia sprievodných ochorení | Zvyčajne chýba | Možno exacerbácia bronchiálna astma, ischemická choroba srdca, duševná choroba | Často (zvýšené srdcové zlyhanie, arytmie, dekompenzácia diabetes mellitus atď.) |
| Tolerancia a účinnosť liečby | Dobrý, rýchly účinok | Možné alergické a toxické reakcie | Často nežiaduce reakcie (až 15%), neskorší účinok |
Z týchto pozícií sa javí racionálne nasledovné pracovné zoskupenie pneumónie, založené na klinickom a patogenetickom princípe s prihliadnutím na epidemiologickú situáciu a rizikové faktory:
- Pneumónia u pacientov v úzko interagujúcich skupinách.
- Pneumónia u pacientov so závažnými somatickými ochoreniami.
- Nozokomiálna (nemocničná) pneumónia.
- Aspiračná pneumónia.
- Pneumónia u pacientov s oslabenou imunitou.
Ale aj pri takomto rozdelení zápalu pľúc pretrváva rozdiel medzi „domácimi“ a „nemocničnými“ patogénmi a treba ho vždy brať do úvahy.
3.1. Pneumónia u pacientov v úzko interagujúcich skupinách- najbežnejší variant domáceho zápalu pľúc. Vlastnosti tejto skupiny sú:
- Vyskytuje sa hlavne v skorších zdravých jedincov pri absencii základnej patológie.
- Ochorenie sa najčastejšie vyskytuje v zimnom období (vysoká frekvencia infekcií vírusom chrípky A, respiračným syncyciálnym vírusom) v určitých epidemiologických situáciách (vírusové epidémie, prepuknutie mykoplazmovej infekcie, Q-horúčka a pod.).
- Rizikovými faktormi sú kontakt so zvieratami, vtákmi (ornitóza, psitakóza), nedávne cestovanie do zahraničia, kontakt so stojatou vodou, klimatizácia (legionelový zápal pľúc).
- Hlavné patogény: pneumokoky, mykoplazmy, chlamýdie, legionely, rôzne vírusy, Haemophilus influenzae.
3.2. Pneumónia u pacientov so závažnými somatickými ochoreniami:
- Vyskytujú sa na pozadí chronickej obštrukčnej choroby pľúc, srdcového zlyhania akejkoľvek etiológie, diabetes mellitus, cirhózy pečene, chronického alkoholizmu. Prítomnosť vyššie uvedenej patológie vedie k poruchám v systéme lokálnej ochrany pľúc, zhoršeniu mukociliárneho klírensu, pľúcnej hemodynamike a mikrocirkulácii, nedostatku humorálnej a bunkovej imunity.
- Často sa vyskytuje u starších ľudí.
- Hlavnými patogénmi sú pneumokoky, stafylokok aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catharalis, iné gramnegatívne a zmiešané mikroorganizmy.
3.3. Nozokomiálna (nemocničná) pneumónia sa vyznačuje nasledujúcimi znakmi:
- Vyskytujú sa po 2 alebo viacerých dňoch pobytu v nemocnici pri absencii klinických a rádiologických príznakov pľúcnych lézií počas hospitalizácie.
- Sú jednou z foriem nozokomiálnych (nemocničných) nákaz a zaujímajú tretie miesto po nákaze močové cesty a infekciu rany.
- Úmrtnosť na nozokomiálnu pneumóniu je asi 20 %.
- Rizikovými faktormi sú samotná skutočnosť pobytu pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti, na jednotkách intenzívnej starostlivosti, prítomnosť umelej pľúcnej ventilácie, tracheostómia, bronchoskopické vyšetrenia, pooperačné obdobie (najmä po torakoabdominálnych operáciách), masívna antibiotická liečba, septické stavy.
Hlavnými patogénmi sú gramnegatívne mikroorganizmy, stafylokok aureus.
3.4. Aspiračná pneumónia:
- Vyskytujú sa pri ťažkom alkoholizme, epilepsii, v kóme, pri akútnej cievnej mozgovej príhode a iných neurologických ochoreniach, pri prehĺtaní, vracaní, prítomnosti nazogastrickej sondy atď.
- Hlavnými patogénmi sú orofaryngeálna mikroflóra (anaeróbna infekcia), zlatý stafylokok, gramnegatívne mikroorganizmy.
3.5. Pneumónia u pacientov so stavmi imunodeficiencie má nasledujúce charakteristické črty:
Vyskytujú sa u pacientov s primárnou a sekundárnou imunodeficienciou.
- Hlavný kontingent - pacienti s rôznymi nádorovými ochoreniami, hemoblastózami, myelotoxickou agranulocytózou, ktorí dostávajú chemoterapiu, imunosupresívnu liečbu (napríklad v období po transplantácii), drogovú závislosť, infekciu HIV.
- Hlavnými patogénmi sú gramnegatívne mikroorganizmy, huby, pneumocystis, cytomegalovírus, Nocardia.
Poznanie frekvencie a špecifickej závažnosti rôznych patogénov zodpovedajúcich variantných pneumónií umožňuje s určitým stupňom pravdepodobnosti vykonať približnú etiologickú diagnostiku pneumónie na základe klinickej a epidemiologickej situácie, rizikových faktorov, charakteristík priebehu, čo zase slúži ako základ pre predpisovanie vhodného antimikrobiálneho lieku.
4. Diagnostika a diferenciálna diagnostika pneumónie
Diagnostické vyhľadávanie u pacientov s podozrením na pneumóniu podmienečne zahŕňa niekoľko etáp, z ktorých každá poskytuje riešenie konkrétnych praktických problémov, ktoré približujú lekára k dosiahnutiu konečného cieľa - výberu optimálnej liečby. Tieto hlavné kroky sú:
- Stanovenie skutočnosti prítomnosti pneumónie (diagnostika nozologickej formy).
Vylúčenie syndrómovo-podobných ochorení (diferenciálna diagnóza).
- Približná definícia etiologického variantu.
4.1. Diagnóza nozologickej formy. Najdôležitejšou etapou diagnostiky je zistenie skutočnosti o prítomnosti pneumónie ako nezávislej nozologickej formy, ktorá zodpovedá definícii.
Diagnóza pneumónie je založená na detekcii pľúcnych a mimopľúcnych prejavov pomocou klinického a rádiologického vyšetrenia.
4.1.1. Pľúcne prejavy pneumónie:
- dyspnoe;
- kašeľ;
- výtok spúta (slizničný, mukopurulentný, "hrdzavý" atď.);
- bolesť pri dýchaní;
- lokálne klinické príznaky (tuposť bicích zvukov, bronchiálne dýchanie, krepitantné sipoty, trenie pleury);
- miestne rádiologické príznaky(segmentové a lobárne tienenie).
4.1.2. Mimopľúcne prejavy pneumónie:
- horúčka;
- zimnica a potenie;
- myalgia;
- bolesť hlavy;
- cyanóza;
- tachykardia;
- herpes labialis;
- kožná vyrážka, slizničné lézie (konjunktivitída);
- zmätenosť;
- hnačka;
- žltačka;
- zmeny v periférnej krvi (leukocytóza, posun vzorca doľava, toxická granularita neutrofilov, zvýšená ESR).
Jedna forma legionelovej infekcie predstavuje asi 5 % všetkých domácich a 2 % nemocničných pneumónií. Rizikovými faktormi sú: výkopy, pobyt v blízkosti otvorených vodných plôch, kontakt s klimatizačnými zariadeniami (legionely sú súčasťou prírodných a umelých vodných ekosystémov a žijú v klimatizáciách vo vlhkosti skondenzovanej pri ochladzovaní), stavy imunodeficiencie. Charakteristický je akútny začiatok, ťažký priebeh, relatívna bradykardia, príznaky mimopľúcnych lézií (hnačka, zväčšenie pečene, žltačka, zvýšené hladiny transamináz, močový syndróm, encefalopatia). RTG - lobárne zatienenie v dolných častiach, je možná prítomnosť pleurálneho výpotku. Deštrukcia pľúcneho tkaniva je zriedkavá. Penicilíny nemajú žiadny účinok.
4.3.5. Chlamýdiová pneumónia.
Tvoria až 10 % všetkých zápalov pľúc v domácnostiach (podľa amerických sérologických štúdií). Rizikovým faktorom je kontakt s vtákmi (chovatelia holubov, majitelia a predajcovia vtákov). V úzko interagujúcich tímoch sú možné epidémie. Klinicky charakterizované akútnym nástupom, neproduktívnym kašľom, zmätenosťou, laryngitídou, bolesťou hrdla (polovica pacientov).
4.3.6. Stafylokoková pneumónia.
Tvorí asi 5 % domácich zápalov pľúc, oveľa častejšie sa pozoruje pri epidémiách chrípky. Rizikovým faktorom je chronický alkoholizmus, ktorý sa môže vyskytnúť u starších pacientov. Zvyčajne je akútny nástup, ťažká intoxikácia, röntgen odhalil polysegmentálnu infiltráciu s viacerými ložiskami rozpadu (deštrukcia stafylokokov). S prielomom do pleurálnej dutiny sa vyvíja pyopneumotorax. V krvi - neutrofilný posun, toxická zrnitosť neutrofilov, anémia. Možno vývoj sepsy s ložiskami septikopyémie (koža, kĺby, mozog).
4.3.7. Pneumónia spôsobená anaeróbnou infekciou.
Vyskytujú sa v dôsledku anaeróbnych mikroorganizmov orofaryngu (bakteroidy, aktinomycéty a pod.) zvyčajne u pacientov s alkoholizmom, epilepsiou, s akútnymi poruchami cerebrálnej cirkulácie, v pooperačnom období, pri nazogastrickej sonde, poruchami prehĺtania (CNS choroby, dermatomyozitída atď.). Rádiologické pneumónie sú zvyčajne lokalizované v zadnom segmente horného laloka a hornom segmente dolného laloku pravých pľúc. Stredný lalok je zriedkavo ovplyvnený. Možno rozvoj pľúcneho abscesu a pleurálneho empyému.
4.3.8. Pneumónia spôsobená Klebsiellou (Fridlanderov prútik).
Zvyčajne sa vyskytujú u pacientov s chronickým alkoholizmom, diabetes mellitus, cirhózou pečene, po veľkých operáciách, na pozadí imunosupresie. Charakterizovaný akútnym nástupom, ťažkou intoxikáciou, zlyhaním dýchania, rôsolovitým spútom s pachom spáleného mäsa (netrvalý príznak). RTG - často lézia horného laloka s dobre ohraničeným interlobárnym sulcusom s vydutím smerom nadol. Možno vývoj jediného abscesu.
4.3.9. Pneumónia spôsobená Escherichia coli.
Často sa vyskytujú u pacientov s diabetes mellitus s chronickou pyelonefritídou, epicystómom, u pacientov so senilnou demenciou s močovou a fekálnou inkontinenciou (pacienti v domovoch dôchodcov). Často sú lokalizované v dolných lalokoch, náchylné na rozvoj empyému.
4.3.10. Pneumónia spôsobená Pseudomonas aeruginosa.
Jedna z foriem nozokomiálnej pneumónie, ktorá sa vyskytuje u ťažkých pacientov (zhubné nádory, operácie, prítomnosť tracheostómie), zvyčajne lokalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti, jednotkách intenzívnej starostlivosti, podstupujúcich mechanickú ventiláciu, bronchoskopiu, iné invazívne štúdie, u pacientov s cystická fibróza s prítomnosťou purulentnej bronchitídy, bronchiektázie.
4.3.11. Plesňová pneumónia.
Zvyčajne sa vyskytujú u pacientov so zhubnými nádormi, hemoblastózami, ktorí dostávajú chemoterapiu, ako aj u ľudí dlhodobo liečených antibiotikami (často recidivujúce infekcie), imunosupresívami (systémová vaskulitída, transplantácia orgánov). Penicilín, cefalosporín a aminoglykozidové antibiotiká nemajú žiadny účinok.
4.3.12. Pneumocystická pneumónia.
Spôsobuje ich mikroorganizmus Phneumocystis carinii, patriaci do triedy prvokov (podľa niektorých zdrojov do húb). Vyskytuje sa hlavne u pacientov s primárnou a sekundárnou imunodeficienciou, na pozadí imunosupresívnej liečby po transplantácii orgánov, u pacientov s hemoblastózou, s infekciou HIV. Charakteristický je nesúlad medzi závažnosťou stavu a objektívnymi údajmi. Rádiologicky sú bilaterálne hilové retikulárne a retikulárno-fokálne infiltráty dolného laloka charakteristické, náchylné na šírenie. Možno tvorba cýst.
4.3.13. Vírusová pneumónia.
Zvyčajne sa vyskytuje počas vírusové infekcie(epidémie chrípky A a pod.). V klinickom obraze dominujú prejavy zodpovedajúcej vírusovej infekcie (chrípka, adenovírusová infekcia, respiračná syncyciálna vírusová infekcia). Fyzikálne a rádiologické symptómy vírusový zápal pľúc skromný. Prítomnosť čisto vírusovej pneumónie nie je rozpoznaná všetkými. Predpokladá sa, že vírusy spôsobujú poruchy systému lokálnej obrany pľúc (nedostatok T-buniek, poruchy fagocytárnej aktivity, poškodenie ciliárneho aparátu), ktoré prispievajú k vzniku bakteriálnej pneumónie. Vírusová (alebo "postvírusová") pneumónia sa často nerozpozná ani u pacientov, ktorí majú "predĺžený" priebeh akútnych respiračných vírusových infekcií, vyvíjajú sa príznaky bronchiálnej obštrukcie, pozorujú sa zmeny v krvi. Diagnóza sa často robí: zvyškové účinky preneseného ARVI.
V úzko komunikujúcich skupinách sú najčastejšie pneumokokové, mykoplazmatické a vírusové pneumónie. V tabuľke. 1 sú uvedené hlavné diferenciálne diagnostické znaky týchto variantov pneumónie.
4.4. Identifikácia pôvodcu pneumónie. Presná etiologická diagnóza je základom úspešnej liečby pacienta so zápalom pľúc. Asi 30% prípadov pneumónie zostáva etiologicky neidentifikovaných, napriek použitiu adekvátnych výskumných metód.
4.4.1. Dôvody chýbajúcej etiologickej diagnózy pneumónie môžu byť:
- nedostatok mikrobiologického výskumu;
- nesprávne zozbieraný materiál na výskum;
- predchádzajúca liečba antibiotikami (pred odberom vzoriek na výskum);
- neprítomnosť etiologicky významného patogénu v čase štúdie;
- neistý klinický význam izolovaného patogénu (prenos, kontaminácia orofaryngeálnymi baktériami, superinfekcia na pozadí antibiotickej liečby);
- prítomnosť nových, zatiaľ neidentifikovaných patogénov;
- použitie neadekvátnej výskumnej metódy.
4.4.2. Hlavné metódy overovania patogénov pneumónie:
- mikrobiologické vyšetrenie spúta, výplach priedušiek, bronchoalveolárny výplach, pleurálny výpotok, krv s kvantitatívnym hodnotením obsahu mikroflóry;
- imunologické štúdie: detekcia bakteriálnych agens pomocou imunitných sér v reakcii latexovej aglutinácie, protiimunoelektroforéza (závisí od citlivosti použitých imunitných sér); detekcia špecifických protilátok pomocou enzýmovej imunoanalýzy (najcitlivejšia metóda), nepriama imunofluorescenčná reakcia (najúčinnejšia metóda), nepriama hemaglutinačná reakcia, fixácia komplementu; imunofluorescenčná metóda na detekciu vírusových zložiek.
4.4.3. Spolu s mikrobiologickým a iným výskumom alebo pri absencii takejto príležitosti je potrebná mikroskopia spúta, farbená podľa Grama (dostupná v akomkoľvek zdravotníckom zariadení). Gram-pozitívne baktérie farbia modrofialovo. Táto štúdia vám umožňuje približne určiť, či patogén patrí k grampozitívnym alebo gramnegatívnym mikroorganizmom, čo do určitej miery uľahčuje výber antibiotika.
Kritériá pre primeranosť prípravkov (patriacich do spúta) farbených podľa Grama:
- počet epitelových buniek (hlavným zdrojom je orofarynx) je menší ako 10 na 100 spočítaných buniek;
- prevaha neutrofilov nad epitelovými bunkami; počet neutrofilov by mal byť 25/100 a vyšší;
- prevaha mikroorganizmov jedného morfologického typu (80 % všetkých mikroorganizmov v neutrofiloch alebo okolo nich);
5. Zápal pľúc u starších ľudí
V súvislosti s predlžovaním dĺžky života nadobúda problém zápalu pľúc v neskoršom veku mimoriadny medicínsky a spoločenský význam. V Spojených štátoch je incidencia pneumónie na 1 000 starších ľudí žijúcich doma 25 - 45 ročne, medzi pacientmi v geriatrických ústavoch - 60 - 115 prípadov a incidencia nemocničnej pneumónie dosahuje 250 na 1 000. Približne 50 % prípadov pneumónie u starších ľudí vedú k smrti a sú na štvrtom mieste medzi príčinami smrti u pacientov nad 65 rokov. Okrem toho má pneumónia u starších ľudí svoje klinické znaky, ktoré sú často spojené s ťažkosťami a chybami v diagnostike, neúčinnosťou liečby.
Faktory predisponujúce k rozvoju pneumónie u starších ľudí:
- zástava srdca;
- chronická obštrukčná choroba pľúc;
- ochorenia centrálneho nervového systému (cievne, atrofické);
- onkologické ochorenia;
cukrovka, infekcie močových ciest (zdroj infekcie);
- nedávne chirurgické zákroky;
- pobyt v nemocnici, na jednotkách intenzívnej starostlivosti;
- lieková terapia (antibakteriálne lieky, glukokortikosteroidy, cytostatiká, antacidá, H2 blokátory atď.), ktorá znižuje imunitnú odpoveď;
- akútne respiračné vírusové infekcie (chrípka, respiračná syncyciálna infekcia);
- hypodynamia (najmä po operáciách), vytváranie "lokálnych podmienok" pre rozvoj infekcie.
Podiel rôznych mikroorganizmov na vzniku pneumónie u starších ľudí je uvedený v tabuľke. 2.
Klinické príznaky pneumónie u starších pacientov sú:
- menšie fyzické príznaky, častá absencia lokálnych klinických a rádiologických príznakov zápalu pľúc, najmä u dehydratovaných starších pacientov (porušenie exsudačných procesov);
- nejednoznačná interpretácia zisteného sipotu (môže byť počuť v spodné časti u starších ľudí a bez prítomnosti pneumónie ako prejavu fenoménu uzavretia dýchacích ciest), oblasti otupenia (ťažko rozlíšiť pneumóniu od atelektázy);
- častá absencia akútneho nástupu, syndróm bolesti;
- časté porušenia zo strany centrálneho nervového systému (zmätenosť, letargia, dezorientácia), ktoré sa vyskytujú akútne a nekorelujú so stupňom hypoxie (môžu byť prvými klinickými prejavmi pneumónie a často sa považujú za akútne cerebrovaskulárne príhody);
- dýchavičnosť ako hlavný príznak ochorenia, ktorý nie je vysvetlený inými príčinami (srdcové zlyhanie, anémia atď.);
- izolovaná horúčka bez známok lokálneho zápalu pľúc (u 75 % pacientov je teplota nad 37,5 °C);
- zhoršenie celkového stavu, zníženie fyzickej aktivity, náhla a nie vždy vysvetliteľná strata sebaobslužných zručností;
- nevysvetliteľné pády, ktoré často predchádzajú objaveniu sa príznakov zápalu pľúc (nie je vždy jasné, či je pád jedným z prejavov zápalu pľúc, alebo sa zápal pľúc vyvinie až po páde);
- exacerbácia a dekompenzácia sprievodných ochorení (zosilnenie alebo objavenie sa príznakov srdcového zlyhania, poruchy srdcového rytmu, dekompenzácia diabetes mellitus, príznaky respiračného zlyhania atď.). Často sa tieto príznaky dostávajú do popredia klinického obrazu;
- predĺžená resorpcia pľúcneho infiltrátu (až niekoľko mesiacov).
6. Posúdenie závažnosti zápalu pľúc
Na základe klinického obrazu, röntgenových údajov a niektorých laboratórnych parametrov je potrebné posúdiť závažnosť zápalu pľúc v každom konkrétnom prípade. Hlavnými klinickými kritériami závažnosti ochorenia sú stupeň respiračného zlyhania, závažnosť intoxikácie, prítomnosť komplikácií, dekompenzácia sprievodných ochorení. Adekvátne posúdenie závažnosti pneumónie má veľký praktický význam pri predpisovaní liečby (výber antibiotika, povaha a rozsah symptomatickej terapie, potreba intenzívnej starostlivosti atď.).
V tabuľke. 3 uvádza hlavné kritériá, ktoré určujú závažnosť pneumónie.
7. Komplikácie zápalu pľúc
Za komplikáciu pneumónie treba považovať vývoj patologického procesu v bronchopulmonálnom alebo inom systéme, ktorý nie je priamym prejavom zápalu pľúc, ale je s ním etiologicky a patogeneticky spojený, charakterizovaný špecifickými (klinickými, morfologickými a funkčnými) prejavmi, ktoré určiť priebeh, prognózu, mechanizmy tanatogenézy.
7.1. Pľúcne komplikácie:
- parapneumonická pleuristika;
- pleurálny empyém;
- absces a gangréna pľúc;
- viacnásobná deštrukcia pľúc;
- broncho-obštrukčný syndróm;
- akútne respiračné zlyhanie (syndróm tiesne) vo forme konsolidačného variantu (v dôsledku masívneho poškodenia pľúcneho tkaniva, napr. s lobárnou pneumóniou) a edematózneho variantu (pľúcny edém).
7.2. Mimopľúcne komplikácie:
- akútne cor pulmonale;
- infekčno-toxický šok;
- nešpecifická myokarditída, endokarditída, perikarditída;
- sepsa (často s pneumokokovou pneumóniou);
- meningitída, meningoencefalitída;
- DIC-syndróm;
- psychóza (v závažných prípadoch, najmä u starších ľudí);
- anémia (hemolytická anémia pri mykoplazmatickej a vírusovej pneumónii, anémia z redistribúcie železa);
8. Formulácia diagnózy pneumónie
Pri formulovaní diagnózy pneumónie musí nevyhnutne odrážať:
- nozologická forma označujúca etiológiu (indikatívna, najpravdepodobnejšia, overená);
- prítomnosť patológie pozadia;
- lokalizácia a prevalencia pľúcneho zápalu (segment, lalok, jednostranná alebo obojstranná lézia);
- závažnosť zápalu pľúc;
- prítomnosť komplikácií (pľúcnych a mimopľúcnych);
- fáza (vrchol, rozlíšenie, rekonvalescencia) a dynamika (výsledky) ochorenia.
Stanovenie diagnózy by malo začať nozologickou formou pneumónie zodpovedajúcou klinickým, rádiologickým, epidemiologickým a iným kritériám, ktoré vylučujú syndrómovo podobné ochorenia (tuberkulóza, nádory, pľúcna vaskulitída atď.).
V súvislosti so zavedenou tradíciou lekári pri formulovaní diagnózy používajú termín „akútny zápal pľúc“, hoci pojem „akútny zápal pľúc“ sa v Medzinárodnej klasifikácii chorôb nenachádza.
V každom prípade, ak je to možné, treba indikovať pôvodcu pneumónie. Pri absencii presného overenia by sa mal uviesť približný etiologický variant, berúc do úvahy klinické, rádiologické, epidemiologické a iné znaky alebo údaje o Gramovom farbení v spúte. Etiologický prístup riadi výber empirickej antimikrobiálnej liečby.
Ak existuje patológia na pozadí, je potrebné ju uviesť v diagnostike s dôrazom na sekundárnu povahu ochorenia (prítomnosť chronickej obštrukčnej choroby pľúc, srdcové zlyhanie, diabetes mellitus, nádor pľúc, imunodeficiencia atď.). Táto zložka diagnózy je dôležitá pri výbere individuálneho liečebného a rehabilitačného programu, pretože väčšina takzvaných sekundárnych zápalov pľúc má komplikovaný a zdĺhavý priebeh.
lokalizácia a distribúcia. Na základe klinických a hlavne rádiologických údajov musí lekár nevyhnutne indikovať počet postihnutých segmentov (1 alebo viac), lalokov (1 alebo viac), jednostrannú alebo obojstrannú léziu.
Závažnosť pneumónie by sa mala odrážať v diagnóze, pretože určuje nielen povahu antimikrobiálnej liečby, ale aj vlastnosti symptomatickej liečby, potrebu intenzívnej starostlivosti a prognózu ochorenia.
Komplikácie pneumónie. Mali by sa hlásiť pľúcne aj mimopľúcne komplikácie.
Fáza choroby. Pre stanovenie taktiky liečby a rehabilitačných opatrení je dôležité označenie fázy ochorenia (vrchol, rozuzlenie, rekonvalescencia, protrahovaný priebeh). Takže ak je pacient s pneumóniou vo fáze riešenia a mikrobiálna agresivita je potlačená antibiotickou terapiou (vymiznutie intoxikácie, normalizácia teploty), potom ďalšia antibiotická liečba nie je indikovaná. Často počas obdobia zotavenia subfebrilná teplota (subfebrilní rekonvalescenti), asténia, zvýšenie ESR ktoré nevyžadujú antibiotickú liečbu a sú zjavne odrazom procesov sanogenézy.
Za dlhotrvajúci priebeh pneumónie treba chápať situácie, v ktorých po 4 týždňoch od začiatku ochorenia na pozadí všeobecne pozitívnej klinickej a rádiologickej dynamiky (alebo tendencie k nej) pretrvávajú príznaky ako neproduktívny kašeľ , subfebrilná teplota, astenický syndróm, zvýšený pľúcny vzor pri rádiologickom vyšetrení.výskum. Nie je vždy ľahké určiť jasnú hranicu medzi prirodzeným procesom rekonvalescencie a skutočným zdĺhavým priebehom v dôsledku porúch v systéme lokálnej ochrany pľúc, imunodeficiencie, na pozadí chronickej pľúcnej patológie, chronického alkoholizmu, prítomnosti segmentálnej bronchitídy v postpneumonickej zóne (bežná príčina) atď. Každý z týchto faktorov by mal byť včas identifikovaný a braný do úvahy pri cielenej korekcii (imunostimulácia, endobronchiálna sanitácia atď.).
Literatúra:
1. Akútny zápal pľúc. Diskusia za okrúhlym stolom. Ter archív 1988;3:9-16.
2. Nonnikov V. E. Antibakteriálna terapia pneumónie u osôb starších ako 60 rokov. Klinická farmakológia a terapia 1994;3:49-52.
3. Chuchalin A. G. Pneumónia. Klinická farmakológia a terapia 1995;4:14-17.
4. Montgomery G. Pneumónia. Post grade med 1991;9(5):58-73.
Ľahký zápal pľúc:
Frekvencia dýchania nižšia ako 25 za minútu, frekvencia pulzu nižšia ako 90 za minútu. Postihnuté sú 1-2 segmenty alebo lalok, intoxikácia nie je vyjadrená, telesná teplota je do 38°C.
2. Stredný stupeň:
Frekvencia dýchania je viac ako 25 za minútu, pulzová frekvencia je asi 100 za minútu. Telesná teplota do 39С, mierna intoxikácia, žiadne komplikácie. Porážka v rámci podielu.
3. Ťažký zápal pľúc:
Frekvencia dýchania nad 30 za minútu, pulzová frekvencia nad 110 za minútu. Telesná teplota nad 39С, ťažká intoxikácia s adynamiou, respiračné a hemodynamické poruchy, komplikácie (pleuréza, myokarditída atď.), Sú možné, ale nepredstavujú bezprostrednú hrozbu pre život pacienta.
4. Mimoriadne ťažké:
Výrazná intoxikácia mozgovými a neurologickými poruchami (akútna psychóza, stupor, poruchy dýchacieho rytmu, meningeálne symptómy a pod.), ťažká cievna a kardiovaskulárna nedostatočnosť s recidivujúcim priebehom, frekvencia dýchania nad 30 za minútu, pulz nad 110 za minútu, kolaps, pľúcne edém, hypoxia a iné komplikácie. V pľúcach sa spravidla nachádza masívna zóna infiltrácie, pravdepodobne s deštrukciou.
Bodovací systém na hodnotenie rizikových faktorov pri pneumónii získanej v komunite (Fine m.J., 1997)
|
Charakteristický |
Body |
|
Demografické faktory |
|
|
Vek: muži Vek: ženy Zostaňte v opatrovateľských domoch |
Vek (roky) Vek - mínus 10 |
|
Sprievodné choroby |
|
|
Ochorenie pečene Kongestívne srdcové zlyhanie Cerebrovaskulárne ochorenie ochorenie obličiek | |
|
fyzické znaky |
|
|
Poruchy vedomia Frekvencia dýchania 30/min Systolický krvný tlak 90 mm Hg. Teplota 35С alebo 40С Pulz 125/min | |
|
Laboratórne a röntgenové údaje |
|
|
pH arteriálnej krvi 7,35 Močovina v krvi 10.7 Sodík v krvi 14 mmol/l Hematokrit 30% Ra kyslík 60 mm Hg. čl. Pleurálny výpotok | |
Kategórie rizika a klinický profil pacientov s pneumóniou získanou v komunite v súlade so stupnicou Fine (m. Fine, 1997)
etiológovja
Najčastejšie VP spôsobené nasledujúcimi patogénmi:
Streptococcus pneumonia (20-60% prípadov);
Mykoplazmová pneumónia (5-50% prípadov);
Chlamydia pneumónia (5-15% prípadov);
Haemophilus influenza (3-10% prípadov);
Enterobacteriaceae Klebsiella pneumonia, Escherichia coli a iné (3-10% prípadov);
Staphilococcus aureus (3-10% prípadov);
Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnettii, Legionella pneumophila atď (zriedkavé).
Etiológia VP.
Enterobacteriaceae (25-35%);
P. aeruginosa (25-35 %);
Staphilococcus aureus (15-35% prípadov);
Anaeróby (zvyčajne v kombinácii s gramnegatívnymi baktériami) (10 – 30 %);
Haemophilus influenza (10-20% prípadov);
Streptococcus pneumonia (10-20% prípadov);
Príklady diagnostiky:
Komunitne získaná (pneumokoková) lobárna pneumónia dolného laloka pravé pľúca. Silný prietok. Komplikácie: pravostranná exsudatívna pleuristika, infekčno-toxická oblička. Zlyhanie dýchania 2 stupne.
Komunitná (pneumokoková) pneumónia s lokalizáciou v S 5,6 vľavo, stredná ťažký priebeh. DN 0st.
Nemocničná bilaterálna pneumónia dolného laloka, s deštrukciou vľavo, ťažký priebeh, nefritída, hepatitída, myokardiálna dystrofia, subakútne cor pulmonale, 3. stupeň DN.