Zmiešané ochorenie spojivového tkaniva: príčiny, symptómy, diagnostika, liečba. Choroby pohybového aparátu a spojivového tkaniva v tejto časti Symptómy chorôb spojivového tkaniva

Priatelia, dnes sa s vami porozprávame o zmiešanom ochorení spojivového tkaniva. Počuli ste už o tomto?

Synonymá: krížový syndróm, prekryvný syndróm, Sharpov syndróm.

Čo je toto? Zmiešané ochorenie spojivového tkaniva (MCTD) je druh syndrómu, v ktorom existujú znaky rôzne choroby spojivového tkaniva (analógia s klbkom vlákna). Môžu to byť rôzne prejavy dermatomyozitídy, ako aj často sprievodné („suchý syndróm“).

Okolo FFT bolo vždy veľa rečí a teórií. Otázka je prirodzená: čo to je - nezávislé ochorenie alebo nejaká atypická forma už známeho ochorenia spojivového tkaniva (napríklad lupus, sklerodermia atď.).

V súčasnosti sa MCTD vzťahuje na nezávislé choroby spojivového tkaniva, hoci niekedy sa choroba, ktorá debutuje ako MCTD, neskôr „vyleje“ do typických chorôb spojivového tkaniva. MCTD by sa nemalo zamieňať s nediferencovaným ochorením spojivového tkaniva.

Prevalencia nie je presne známe, pravdepodobne nie viac ako 2-3% z celkovej hmotnosti všetkých ochorení spojivového tkaniva. Väčšinou sú choré mladé ženy (vrchol výskytu 20-30 rokov).

Príčina. Bola navrhnutá možná genetická úloha v dôsledku prítomnosti rodinných prípadov CTD.

klinický obraz.

Prejavy ochorenia sú veľmi rôznorodé a dynamické. Na začiatku ochorenia často dominujú príznaky systémovej sklerodermie ako: Raynaudov syndróm, opuchy rúk alebo prstov, bolesti pri lietaní v kĺboch, horúčka, lymfadenopatia, menej často kožné vyrážky typické pre lupus. Následne sa objavia známky poškodenia vnútorné orgány, ako je hypotenzia pažeráka a ťažkosti s prehĺtaním potravy, poškodenie pľúc, srdca, nervového systému, obličiek, svalov atď.

Najčastejšie príznaky CTD (v zostupnom poradí):

• Artritída alebo bolesť kĺbov
  
• Raynaudov syndróm
  
• Hypotenzia pažeráka
  
• Poškodenie pľúc
  
• Opuch rúk
  
• Myozitída
  
• Lymfadenopatia
  
• Kožné lézie ako pri SJS
  
• Poškodenie seróznych membrán (pleura, osrdcovník)
  
• Poškodenie obličiek
  
• Poškodenie nervového systému
  
• Sjögrenov syndróm

kĺbov : nestabilná a migrujúca polyartritída, migrujúca bolesť kĺbov. Môžu byť postihnuté akékoľvek kĺby (veľké, malé), proces je oveľa benígnejší ako napríklad pri reumatoidnej artritíde.

Raynaudov syndróm- jeden z najskorších a najtrvalejších prejavov.

Opuch prstov a cysta d - mäkké, vankúšovité opuchy rúk. Často pozorované v spojení s Raynaudov syndróm.

svaly: od miernej a migrujúcej bolesti svalov až po ťažké lézie ako pri dermatomyozitíde.

Pažerák: mierne pálenie záhy, porucha prehĺtania.

Serózne membrány a: perikarditída, zápal pohrudnice.

Pľúca: dýchavičnosť, zvýšený tlak v pľúcnej tepne.

Kožené: lézie sú veľmi rôznorodé a variabilné: pigmentácia, diskoidný lupus, typický „motýľ“, difúzne vypadávanie vlasov, kožné lézie okolo očí (Gottronov príznak) atď.

obličky: stredne závažná proteinúria, hematúria (výskyt bielkovín a červených krviniek v moči), zriedkavo sa rozvinie ťažká nefritída.

Nervový systém: polyneuropatia, meningitída, migréna.

Diagnostika.

Veľký význam sa pripisuje laboratórnej diagnostike CTD. Môže to byť: anémia, leukopénia, menej často - trombocytopénia, zvýšená ESR, reumatoidný faktor, cirkulujúce imunitné komplexy (CIC), AsAt, CPK, LDH.

Protilátky proti nukleárnemu ribonukleoproteínu (RNP) sú špecifickým laboratórnym markerom CTD, ktorý sa nachádza v 80 – 100 % prípadov. Keď sa deteguje ANF, zaznamená sa škvrnitý typ luminiscencie (granulárna, sieťovaná).

Diagnóza je založená na symptómoch a prítomnosti RNP.

Liečba.

Hlavnou terapiou sú hormóny v rôznych dávkach v závislosti od aktivity a klinických prejavov. Trvanie liečby je od niekoľkých mesiacov do niekoľkých rokov. Môžu sa použiť aj cytostatiká, NSAID, symptomatická liečba.

Napriek tomu, že SFTA je „výbušná zmes“ takých vážnych chorôb ako SJS, SLE, dermatomyozitída atď., je prognóza zvyčajne lepšia ako u pacientov s typickými ochoreniami spojivového tkaniva.

Zmiešané ochorenie spojivového tkaniva (MCTD), tiež nazývané Sharpeov syndróm, je autoimunitné ochorenie spojivového tkaniva, prejavujúce sa kombináciou jednotlivých symptómov takých systémových patológií ako SJS, SLE, DM, SS, RA. Ako obvykle sa kombinujú dva alebo tri príznaky vyššie uvedených chorôb. Výskyt CTD je približne tri prípady na stotisíc obyvateľov, trpia najmä ženy v zrelom veku: na jedného chorého muža pripadá desať chorých žien. SCTD má pomaly progresívny charakter. Pri absencii adekvátnej terapie nastáva smrť v dôsledku infekčných komplikácií.

Napriek tomu, že príčiny ochorenia nie sú úplne jasné, autoimunitná povaha ochorenia sa považuje za preukázaný fakt. Potvrdzuje to prítomnosť pacientov s CTD v krvi Vysoké číslo autoprotilátky proti polypeptidu spojenému s ribonukleoproteínom (RNP) U1. Sú považované za marker tohto ochorenia. MCTD má dedičné určenie: takmer u všetkých pacientov sa zisťuje prítomnosť HLA antigénu B27. Pri včasnej liečbe je priebeh ochorenia priaznivý. Občas je CTD komplikovaná rozvojom hypertenzie pľúcneho obehu a renálnym zlyhaním.

Diagnóza zmiešaného ochorenia spojivového tkaniva

Predstavuje určité ťažkosti, keďže CTD nemá špecifické klinické symptómy a má podobné črty ako mnohé iné autoimunitné ochorenia. Všeobecné klinické laboratórne údaje sú tiež nešpecifické. SCTA sa však vyznačuje:

• KLA: mierna hypochrómna anémia leukopénia, zrýchlená ESR.
• OAM: hematúria, proteinúria, cylindrúria.
• Biochémia krvi: hyper-γ-globulinémia, objavenie sa RF.
• Sérologické vyšetrenie: zvýšenie titra ANF so škvrnitým typom imunofluorescencie.
• Kapilaroskopia: sklerodermatózne zmenené nechtové záhyby, zastavenie kapilárneho obehu v prstoch.
• RTG hrudníka: infiltrácia pľúcneho tkaniva, hydrotorax.
• Echokardiografia: exsudatívna perikarditída, patológia chlopní.
• Testy funkcie pľúc: pľúcna hypertenzia.

Bezpodmienečným znakom CTD je prítomnosť protilátok anti-U1-RNP v krvnom sére v titri 1:600 ​​alebo viac a 4 klinické príznaky.

Liečba zmiešaného ochorenia spojivového tkaniva

Cieľom liečby je kontrolovať symptómy CTD, udržiavať funkciu cieľových orgánov a predchádzať komplikáciám. Pacientom sa odporúča viesť aktívny životný štýl a dodržiavať diétne obmedzenia. Vo väčšine prípadov sa liečba vykonáva ambulantne. Z liekov sa najčastejšie používajú NSAID, kortikosteroidné hormóny, antimalariká a cytostatiká, antagonisty vápnika, prostaglandíny, inhibítory protónovej pumpy. Absencia komplikácií s adekvátnou udržiavacou terapiou robí prognózu ochorenia priaznivou.

Základné lieky

Existujú kontraindikácie. Vyžaduje sa odborná konzultácia.

1. (syntetický glukokortikoidný liek). Dávkovací režim: pri liečbe CTD je počiatočná dávka prednizónu 1 mg/kg/deň. kým sa nedosiahne účinok, potom pomalé (nie viac ako 5 mg/týždeň) zníženie dávky na 20 mg/deň. Ďalšie zníženie dávky o 2,5 mg každé 2-3 týždne. až do udržiavacej dávky 5-10 mg (po dobu neurčitú).
2. Imuran) je imunosupresívne liečivo, cytostatikum. Dávkovací režim: pri SCTD sa používa perorálne v dávke 1 mg / kg / deň. Priebeh liečby je dlhý.
3. Diklofenak sodný (, Diklonat P) je nesteroidné protizápalové liečivo s analgetickým účinkom. Dávkovací režim: priemerná denná dávka diklofenaku pri liečbe CTD je 150 mg, po dosiahnutí terapeutického účinku sa odporúča znížiť ju na minimálne účinné (50-100 mg/deň).
4. Hydroxychlorochín ( , ) je antimalarikum, imunosupresívum. Dávkovací režim: pre dospelých (vrátane starších ľudí) sa liek predpisuje v minimálnej účinnej dávke. Dávka by nemala presiahnuť 6,5 mg/kg telesnej hmotnosti za deň (vypočítaná z ideálnej, nie skutočnej telesnej hmotnosti) a môže byť buď 200 mg alebo 400 mg/deň. U pacientov schopných užívať 400 mg denne je počiatočná dávka 400 mg denne v rozdelených dávkach. Keď sa dosiahne zjavné zlepšenie stavu, dávka sa môže znížiť na 200 mg. S poklesom účinnosti sa udržiavacia dávka môže zvýšiť na 400 mg. Liek sa užíva večer po jedle.

Systémové ochorenia sú skupinou autoimunitných porúch, ktoré nepostihujú určité orgány, ale celé systémy a tkanivá. Spravidla sa na tomto patologickom procese podieľa spojivové tkanivo. Terapia tejto skupiny chorôb ešte nebola vyvinutá. Tieto ochorenia predstavujú komplexný imunologický problém.

Dnes sa často hovorí o vzniku nových infekcií, ktoré predstavujú hrozbu pre celé ľudstvo. V prvom rade je to AIDS, vtáčia chrípka, atypický zápal pľúc (SARS) a iné vírusové ochorenia. Nie je žiadnym tajomstvom, že väčšina nebezpečných baktérií a vírusov bola porazená predovšetkým vďaka svojim vlastným imunitný systém, respektíve jeho stimulácia (očkovanie).

Mechanizmus tvorby týchto procesov ešte nebol identifikovaný. Lekári nedokážu pochopiť, s čím je vo všeobecnosti spojená negatívna reakcia imunitného systému na tkanivá. Spôsobiť haváriu Ľudské telo môže to byť stres, trauma, rôzne infekčné ochorenia, hypotermia atď.

Diagnostiku a liečbu systémových ochorení v prvom rade vykonávajú lekári ako imunológ, internista, reumatológ a iní odborníci.

Systémové ochorenia zahŕňajú:

systémová sklerodermia;

recidivujúca polychondritída;

dermatomyozitída idiopatická;

systémový lupus erythematosus;

reumatická polymyalgia;

opakujúca sa panikulitída;

difúzna fasciitída;

Behcetova choroba;

zmiešané ochorenie spojivového tkaniva;

systémová vaskulitída.

Všetky tieto choroby majú veľa spoločného. Akékoľvek ochorenie spojivového tkaniva má bežné príznaky a podobnú patogenézu. Navyše pri pohľade na fotografiu je ťažké rozlíšiť pacientov s jednou diagnózou od pacientov s inou chorobou z rovnakej skupiny.

Čo je spojivové tkanivo?

Aby ste si uvedomili závažnosť chorôb, musíte najprv zvážiť, čo je spojivové tkanivo.

Pre tých, ktorí úplne nevedia, spojivové tkanivo sú všetky tkanivá tela, ktoré sú zodpovedné za funkcie konkrétneho telesného systému alebo jedného z orgánov. Jeho podpornú úlohu je navyše ťažké preceňovať. Chráni ľudské telo pred poškodením a udržuje ho v požadovanej polohe, ktorá je kostrou pre celý organizmus. Spojivové tkanivo pozostáva zo všetkých častí orgánov, telesných tekutín a kostného skeletu. Tieto tkanivá môžu zaberať od 60 do 90 % celkovej hmotnosti orgánov, takže najčastejšie ochorenie spojivového tkaniva postihuje väčšinu tela, aj keď v niektorých prípadoch pôsobí lokálne a pokrýva len jeden orgán.

Aké faktory ovplyvňujú vývoj systémových ochorení

To všetko priamo závisí od toho, ako sa choroba šíri. V tomto ohľade sú klasifikované ako systémové alebo nediferencované ochorenie. Najdôležitejším faktorom ovplyvňujúcim vznik oboch typov ochorení je genetická predispozícia. V skutočnosti z tohto dôvodu dostali svoje meno - autoimunitné ochorenia spojivového tkaniva. Na vznik akéhokoľvek autoimunitného ochorenia však jeden faktor nestačí.

Na ľudské telo, ktoré je im vystavené, majú ďalší účinok:

rôzne infekcie, ktoré narúšajú normálny imunitný proces;

zvýšené slnečné žiarenie;

hormonálne poruchy, ktoré sa vyskytujú počas tehotenstva alebo menopauzy;

neznášanlivosť niektorých liekov;

vplyv rôznych toxických látok a žiarenia na telo;

teplotný režim;

expozícia fotolúčom a oveľa viac.

Pri vývoji ktorejkoľvek z chorôb tejto skupiny dochádza k silnému porušeniu určitých imunitných procesov, ktoré následne spôsobujú všetky zmeny v tele.

Všeobecné znaky

Okrem toho, že systémové ochorenia majú podobný vývoj, majú stále veľa spoločných znakov:

niektoré príznaky ochorenia sú bežné;

každý z nich sa vyznačuje genetickou predispozíciou, ktorej príčinou sú znaky šiesteho chromozómu;

zmeny v spojivových tkanivách sú charakterizované podobnými znakmi;

diagnostika mnohých chorôb prebieha podľa podobného vzoru;

všetky tieto poruchy súčasne pokrývajú niekoľko systémov tela;

vo väčšine prípadov sa v prvom štádiu vývoja choroba neberie vážne, pretože všetko sa deje v miernej forme;

princíp, ktorým sa uskutočňuje liečba všetkých chorôb, je blízky zásadám liečby iných;

• niektoré ukazovatele zápalovej aktivity vo vhodných laboratórnych štúdiách budú podobné.

Ak by lekári presne identifikovali príčiny, ktoré spúšťajú takéto dedičné ochorenie spojivového tkaniva v tele, potom by bola diagnostika oveľa jednoduchšia. Zároveň by presne stanovili potrebné metódy, ktoré si vyžadujú prevenciu a liečbu ochorenia. Preto výskum v tejto oblasti nekončí. Všetko, čo môžu odborníci povedať o faktoroch vonkajšie prostredie, vrát. o vírusoch, že ochorenie, ktoré predtým prebiehalo v latentnej forme, len zhoršujú a pôsobia ako jeho katalyzátory aj v ľudskom tele, ktoré má na to všetky genetické predpoklady.

Liečba systémových ochorení

Klasifikácia choroby podľa formy jej priebehu prebieha presne rovnakým spôsobom ako v iných prípadoch:

Svetlá forma.

Ťažká forma.

obdobie prevencie.

Takmer vo všetkých prípadoch si ochorenie spojivového tkaniva vyžaduje použitie aktívnej liečby, ktorá zahŕňa podávanie denných dávok kortikosteroidov. Ak choroba prebieha pokojne, potom nie je potrebné veľké dávkovanie. Liečba v malých častiach v takýchto prípadoch môže byť doplnená protizápalovými liekmi.

Ak je liečba kortikosteroidmi neúčinná, vykonáva sa súčasne s použitím cytostatík. Najčastejšie v takejto kombinácii dochádza k spomaleniu vývoja buniek, ktoré vedú chybné obranné reakcie z iných buniek vlastného tela.

Liečba chorôb v ťažšej forme je trochu odlišná. Zahŕňa zbavenie sa imunokomplexov, ktoré začali fungovať nesprávne, na čo sa používa technika plazmaferézy. Aby sa vylúčila produkcia nových skupín imunoaktívnych buniek, vykonáva sa súbor postupov zameraných na ožarovanie lymfatických uzlín.

Existujú lieky, ktoré neovplyvňujú postihnutý orgán a nie príčinu ochorenia, ale celý organizmus ako celok. Vedci neprestávajú vyvíjať nové metódy, ktoré by mohli mať lokálny vplyv na organizmus. Hľadanie nových drog pokračuje v troch hlavných oblastiach.

Najsľubnejšou metódou je génová terapia.čo zahŕňa nahradenie defektného génu. Vedci však ešte nedosiahli jeho praktickú aplikáciu a mutácie, ktoré zodpovedajú konkrétnej chorobe, nie je možné vždy zistiť.

Ak je dôvodom strata kontroly tela nad bunkami, niektorí vedci navrhujú ich nahradenie novými prostredníctvom tvrdej imunosupresívnej terapie. Táto technika už bola použitá a počas liečby preukázala dobré výsledky. roztrúsená skleróza a lupus erythematosus, ale stále nie je jasné, dokedy je jeho účinok a či je potlačenie "starej" imunity bezpečné.

Je jasné, že budú dostupné metódy, ktoré neodstraňujú príčinu ochorenia, ale odstraňujú jej prejav. V prvom rade ide o lieky vytvorené na báze protilátok. Môžu blokovať imunitný systém pred útokom na ich tkanivá.

Ďalším spôsobom je predpisovať pacientovi látky, ktoré sa podieľajú na regulácii imunitného procesu. Netýka sa to tých látok, ktoré vo všeobecnosti potláčajú imunitný systém, ale analógov prirodzených regulátorov, ktoré ovplyvňujú len určité typy buniek.

Aby bola liečba účinná,

samotné úsilie špecialistu nestačí.

Väčšina odborníkov tvrdí, že na zbavenie sa choroby sú potrebné ešte dve povinné veci. V prvom rade musí mať pacient pozitívny prístup a túžbu zotaviť sa. Opakovane sa uvádza, že sebavedomie pomohlo mnohým ľuďom dostať sa aj z tých zdanlivo beznádejných situácií. Okrem toho je dôležitá podpora priateľov a rodinných príslušníkov. Je nesmierne dôležité porozumieť blízkym, čo dáva človeku silu.

Včasná diagnostika v počiatočnom štádiu ochorenia umožňuje účinnú prevenciu a liečbu. To si vyžaduje osobitnú pozornosť pacientov, pretože jemné symptómy môžu byť varovaním pred blížiacim sa nebezpečenstvom. Diagnostika by mala byť podrobná počas obdobia práce s osobami, ktoré majú osobitný príznak citlivosti na niektoré lieky a potraviny, bronchiálnu astmu a alergie. Do rizikovej skupiny patria aj takí pacienti, ktorých príbuzní opakovane hľadali pomoc u lekárov a liečia sa, pričom rozpoznávajú príznaky a symptómy difúznych ochorení. Ak sú porušenia badateľné na úrovni krvného testu (všeobecného), patrí aj táto osoba do rizikovej skupiny, ktorú treba pozorne sledovať. Nesmieme zabudnúť na tých ľudí, ktorých príznaky naznačujú prítomnosť ohniskové ochorenia spojivové tkanivo.

Príklady systémových ochorení

Najznámejším ochorením z tejto skupiny je reumatoidná artritída. Ale táto choroba nie je najbežnejšou autoimunitnou patológiou. Najčastejšie sa u ľudí vyskytujú autoimunitné lézie. štítna žľaza- Hashimotova tyreoiditída a difúzna toxická struma. Podľa autoimunitného mechanizmu sa systémový lupus erythematosus stále vyvíja, cukrovka Typ I a skleróza multiplex.

Stojí za zmienku, že autoimunitná povaha môže byť vlastná nielen chorobám, ale aj určitým syndrómom. Vzorový príklad chlamýdie je ochorenie spôsobené chlamýdiami (pohlavne prenosné). Pri takomto ochorení často vzniká Reiterov syndróm, ktorý sa vyznačuje poškodením kĺbov, očí a močových ciest. Takéto prejavy nie sú v žiadnom prípade spojené s vystavením mikróbom, ale vyskytujú sa v dôsledku autoimunitných reakcií.

Príčiny systémových ochorení

Počas dozrievania imunitného systému (do 13-15 rokov) prechádzajú lymfocyty „tréningom“ v lymfatických uzlinách a týmusu. Okrem toho každý bunkový klon získava schopnosť rozpoznať určité cudzie proteíny, aby mohol v budúcnosti bojovať proti rôznym infekciám. Niektoré z lymfocytov sa naučia rozpoznávať proteíny vlastného tela ako cudzie. Takéto lymfocyty sú normálne prísne kontrolované imunitným systémom, pravdepodobne slúžia na ničenie chorých alebo defektných buniek tela. Ale u niektorých ľudí sa stráca kontrola nad nimi, v dôsledku čoho sa zvyšuje ich aktivita a začína sa deštrukcia normálnych buniek, konkrétne sa vyvíja autoimunitné ochorenie.

DIFUZNE OCHORENIA SPOJOVACIEHO TKANIVA

Difúzne ochorenia spojivového tkaniva (DCTD) alebo kolagenózy (pojem, ktorý má historický význam) - skupina ochorení charakterizovaných systémovými imunozápalovými léziami spojivového tkaniva a jeho derivátov. Ide o skupinu, nie však o nozologický koncept, a preto by sa tento termín nemal používať na označenie jednotlivých nozologických foriem.

FFT dostatočne zjednotiť veľké číslo choroby. Najčastejšie ide o SLE, SJS a DM. Do tejto skupiny chorôb patrí aj ARF, tradične popisovaná v sekcii chorôb. kardiovaskulárneho systému. V súčasnosti je dokázané, že pri DZT dochádza k hlbokým narušeniam imunitnej homeostázy, vyjadrenej vo vývoji autoimunitných procesov, t.j. reakcie imunitného systému, sprevádzané tvorbou protilátok alebo senzibilizovaných lymfocytov namierených proti antigénom vlastného tela.

Základom autoimunitných porúch je imunoregulačná nerovnováha, ktorá sa prejavuje supresiou supresora a zosilnením pomocnej aktivity T-lymfocytov, po ktorej nasleduje aktivácia B-lymfocytov a hyperprodukcia rôznych špecifických autoprotilátok.

Existuje číslo spoločné znaky, spájajúci DZST:

Všeobecnosťou patogenézy je narušenie imunitnej homeostázy vo forme nekontrolovanej produkcie autoprotilátok a tvorby imunitných komplexov „antigén-protilátka“, ktoré cirkulujú v krvi a sú fixované v tkanivách, po ktorých nasleduje rozvoj závažnej zápalovej reakcie ( najmä v mikrovaskulatúre, obličkách, kĺboch ​​atď.);

Podobnosť morfologických zmien (fibrinoidné zmeny v základnej substancii spojivového tkaniva, vaskulitída, lymfoidné a plazmatické bunkové infiltráty atď.);

Chronický priebeh s obdobiami exacerbácií a remisií;

Exacerbácia pod vplyvom nešpecifických účinkov (infekčné ochorenia, slnečné žiarenie, očkovanie atď.);

Multisystémové lézie (koža, kĺby, serózne membrány, obličky, srdce, pľúca);

Terapeutický účinok imunosupresívnych látok (glukokortikoidy, cytostatiká).

Všetky choroby zahrnuté v tejto skupine sa líšia klinickými a morfologickými znakmi, preto by sa v každom prípade malo usilovať o presnú nozologickú diagnózu.

Táto kapitola predstavuje diagnostické vyhľadávanie SLE, SJS a DM.

systémový lupus erythematosus

Systémový lupus erythematosus (SLE) je systémové autoimunitné ochorenie, ktoré sa vyskytuje u mladých ľudí (hlavne u žien) a vzniká na pozadí geneticky podmienenej nedokonalosti imunoregulačných procesov, čo vedie k nekontrolovanej tvorbe protilátok proti vlastným bunkám a ich zložkám a rozvoj autoimunitných a imunokomplexných chronických lézií (V.A. Nasonova, 1989). Podstatou ochorenia je imunozápalové postihnutie väziva, mikrovaskulatúry, kože, kĺbov a vnútorných orgánov, pričom za popredné sa považujú viscerálne lézie, ktoré určujú priebeh a prognózu ochorenia.

Výskyt SLE sa pohybuje od 4 do 25 prípadov na 100 000 obyvateľov. Najčastejšie sa choroba vyvíja u žien vo fertilnom veku. Počas tehotenstva a v popôrodnom období sa riziko exacerbácie výrazne zvyšuje. Ženy trpia SLE 8-10 krát častejšie ako muži. Vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 15-25 rokov. U detí je pomer chorých dievčat a chlapcov znížený a je 3:1. Úmrtnosť na SLE je 3-krát vyššia ako u bežnej populácie. U mužov je ochorenie rovnako závažné ako u žien.

SLE patrí ku geneticky podmienenému ochoreniu: štúdie uskutočnené na populácii ukázali, že predispozícia k výskytu SLE je spojená s určitými génmi histokompatibility (HLA) triedy II, geneticky podmieneným deficitom určitých zložiek komplementu, ako aj s polymorfizmami v gény niektorých receptorov a tumor nekrotizujúci faktor α (TNF-α).

Etiológia

Špecifický etiologický faktor SLE nebol stanovený, ale množstvo klinických symptómov (cytopenický syndróm, erytém a enantém) a určité vzorce vo vývoji ochorenia umožňujú spájať SLE s ochoreniami vírusovej etiológie. V súčasnosti sú dôležité RNA vírusy (pomalé alebo latentné vírusy). Odhalenie rodinných prípadov ochorenia, častý výskyt iných reumatických či alergických ochorení v rodinách a rôzne poruchy imunity naznačujú možný význam rodina- genetická predispozícia.

Prejav SLE napomáha množstvo nešpecifických faktorov - slnečné žiarenie, nešpecifická infekcia, zavedenie séra, príjem niektorých liekov (najmä periférnych vazodilatancií zo skupiny hydralazínov), ako aj stres. SLE môže začať po pôrode alebo potrate. Všetky tieto údaje nám umožňujú považovať SLE za multifaktoriálne ochorenie.

Patogenéza

Vplyvom na imunitný systém vírusu, prípadne antivírusových protilátok, na pozadí dedičnej predispozície dochádza k dysregulácii imunitnej odpovede, čo vedie k hyperreaktivite humorálnej imunity. V tele pacientov dochádza k nekontrolovanej produkcii protilátok proti jeho rôznym tkanivám, bunkám a proteínom (vrátane rôznych bunkových organel a DNA). Zistilo sa, že autoprotilátky sú produkované pri SLE asi štyridsať z viac ako dvesto potenciálnych antigénnych bunkových komponentov. Následne dochádza k tvorbe imunitných komplexov a ich ukladaniu v rôznych orgánoch a tkanivách (hlavne v mikrovaskulatúre). Charakteristické sú rôzne defekty v imunoregulácii sprevádzané hyperprodukciou cytokínov (IL-6, IL-4 a IL-10). Potom sa vyvinú procesy spojené s elimináciou fixovaných imunitných komplexov, čo vedie k uvoľneniu lyzozomálnych enzýmov, poškodeniu orgánov a tkanív a rozvoju imunitného zápalu. V procese zápalu a deštrukcie spojivového tkaniva sa uvoľňujú nové antigény, ktoré spôsobujú tvorbu protilátok a tvorbu nových imunitných komplexov. Vzniká teda začarovaný kruh, ktorý zabezpečuje chronický priebeh ochorenia.

Klasifikácia

V súčasnosti naša krajina prijala pracovnú klasifikáciu klinické možnosti priebeh SLE, berúc do úvahy:

Povaha toku;

Aktivita patologického procesu;

Klinické a morfologické charakteristiky poškodenia orgánov a systémov. Povaha priebehu ochorenia

Akútny priebeh je charakterizovaný rýchlym rozvojom multiorgánových zmien (vrátane poškodenia obličiek a centrálneho nervového systému) a vysokou imunologickou aktivitou.

Subakútny priebeh: pri debute ochorenia sa vyskytujú hlavné príznaky, nešpecifické poškodenie kože a kĺbov. Ochorenie prebieha vo vlnách, s periodickými exacerbáciami a rozvojom porúch viacerých orgánov v priebehu 2-3 rokov od objavenia sa prvých symptómov.

Chronický priebeh je charakterizovaný dlhodobou prevahou jedného alebo viacerých znakov: recidivujúca polyartritída, syndróm diskoidného lupusu, Raynaudov syndróm, Werlhofov syndróm alebo Sjögrenov syndróm. Mnohopočetné orgánové lézie sa vyskytujú v 5. – 10. roku choroby.

Fáza a stupeň aktivity procesu:

Aktívna (vysoká aktivita - III, stredná - II, minimálna - I);

Neaktívne (remisia).

Klinické a morfologické charakteristiky lézií:

Koža (príznak "motýľa", kapilaritída, exsudatívny erytém, purpura, diskoidný lupus atď.);

Kĺby (artralgia, akútna, subakútna a chronická polyartritída);

Serózne membrány (polyserozitída - pleurisy, perikarditída a splenitída);

Srdce (myokarditída, endokarditída, insuficiencia mitrálnej chlopne);

Pľúca (akútna a chronická pneumonitída, pneumoskleróza);

Obličky (lupusová nefritída nefrotického alebo zmiešaného typu, močový syndróm);

Nervový systém (meningoencefalopyradikuloneuritída, polyneuritída).

V chronickom priebehu ochorenia sa u 20-30% pacientov vyvinie takzvaný antifosfolipidový syndróm, ktorý predstavuje komplex klinických a laboratórnych symptómov, vrátane venóznej a (alebo) arteriálnej trombózy, rôznych foriem pôrodníckej patológie, trombocytopénie a rôznych orgánových lézie. Charakteristickým imunologickým znakom je tvorba protilátok, ktoré reagujú s fosfolipidmi a proteínmi viažucimi fosfolipidy (viac o antifosfolipidovom syndróme bude reč neskôr).

Existujú tiež tri stupne aktivity patologického procesu, ktorý charakterizuje závažnosť potenciálne reverzibilného imunitno-zápalového poškodenia a určuje charakteristiky liečby každého jednotlivého pacienta. Aktivita by sa mala odlíšiť od závažnosti ochorenia, ktorá sa vzťahuje na súhrn nezvratných zmien, ktoré sú pre pacienta potenciálne nebezpečné.

Klinický obraz

Klinický obraz ochorenia je mimoriadne rôznorodý, čo súvisí s množstvom lézií orgánov a systémov, povahou priebehu, fázou a stupňom aktivity. zápalový proces.

Dostávajú informácie, na základe ktorých je možné vypracovať nápad:

O nástupe choroby;

Povaha priebehu ochorenia;

Stupeň zapojenia do patologického procesu určitých orgánov a systémov;

Predchádzajúca liečba, jej účinnosť a možné komplikácie.

Varianty nástupu ochorenia môžu byť veľmi rôznorodé. Najčastejšie je reprezentovaná kombináciou rôznych syndrómov. Monosymptomatický začiatok zvyčajne nie je typický. V tomto ohľade predpoklad ochorenia SLE vzniká od momentu, keď sa takáto kombinácia u pacienta objaví. V tomto prípade sa zvyšuje diagnostická hodnota určitých syndrómov.

AT skoré obdobie SLE sa považuje za najčastejšie syndrómy poškodenia kĺbov, kože a seróznych membrán, ako aj horúčku. Kombinácie, ktoré sú vo vzťahu k SLE najpodozrivejšie, teda budú:

Horúčka, polyartritída a trofické kožné poruchy (najmä vypadávanie vlasov - alopécia);

Polyartritída, horúčka a lézie pohrudnice (pleurisy);

Horúčka, trofické kožné poruchy a pleurálne lézie.

Diagnostický význam týchto kombinácií sa výrazne zvyšuje, ak je kožná lézia reprezentovaná erytémom, ale v počiatočné obdobie jeho ochorenia sú registrované len v 25 % prípadov. Napriek tomu táto okolnosť neznižuje diagnostickú hodnotu vyššie uvedených kombinácií.

Oligosymptomatický nástup ochorenia nie je typický, ale debut SLE bol zaznamenaný s nástupom masívneho edému v dôsledku vývoja od samého začiatku difúznej glomerulonefritídy (lupusovej nefritídy) nefrotického alebo zmiešaného typu.

Zapojenie do patologického procesu rôzne telá sa prejavuje príznakmi ich zápalových lézií (artritída, myokarditída, perikarditída, pneumonitída, glomerulonefritída, polyneuritída atď.).

Informácie o predchádzajúcej liečbe vám umožňujú posúdiť:

O jeho optimálnosti;

O závažnosti priebehu ochorenia a stupni aktivity procesu (počiatočné dávky glukokortikoidov, dĺžka ich užívania, udržiavacie dávky, zaradenie cytostatík do liečebného komplexu pri ťažkých poruchách imunity, vysoká aktivita lupusovej nefritídy , atď.);

O komplikáciách glukokortikoidnej a cytostatickej liečby.

V prvej fáze možno vyvodiť určité závery týkajúce sa diagnózy s dlhým priebehom ochorenia, ale vo svojom debute je diagnóza stanovená v ďalších štádiách štúdie.

Na ňom môžete získať množstvo údajov naznačujúcich poškodenie orgánov a stupeň ich funkčnej nedostatočnosti.

Porážka muskuloskeletálneho systému sa prejavuje ako polyartritída, pripomínajúca RA so symetrickou léziou malých kĺbov ruky (proximálne interfalangeálne, metakarpofalangeálne, rádiokarpálne) a veľkých kĺbov (menej často). Pri nasadení klinický obraz choroby určujú defiguráciu kĺbov v dôsledku periartikulárneho edému. V priebehu ochorenia vznikajú deformity malých kĺbov. Kĺbové zmeny môžu byť sprevádzané poškodením svalov vo forme difúznych myalgií a veľmi zriedkavo skutočným PM s edémom a svalovou slabosťou. Niekedy je lézia reprezentovaná iba artralgiou.

Porážka koža zaznamenané tak často ako kĺby. Najtypickejšie sú erytematózne vyrážky na tvári v oblasti zygomatických oblúkov a zadnej časti nosa ("motýľ"). Zápalové vyrážky na nose a lícach, ktoré opakujú obrysy „motýľa“, sú reprezentované rôznymi možnosťami:

Cievny (vaskulitický) "motýľ" - nestabilné, pulzujúce, difúzne začervenanie kože s cyanotickým odtieňom v strednej zóne tváre,

zhoršené vonkajšími faktormi (slnečné žiarenie, vietor, chlad) alebo nepokojmi;

. „motýľový“ typ odstredivý erytém(kožné zmeny sú lokalizované len v oblasti nosa).

Okrem „motýľa“ je možné zistiť diskoidné vyrážky - erytematózne vzostupné plaky s keratickou poruchou a následným rozvojom atrofie kože tváre, končatín a trupu. Nakoniec, u niektorých pacientov je na koži končatín a hrudníka zaznamenaný nešpecifický exsudatívny erytém, ako aj príznaky fotodermatózy na otvorených častiach tela.

Kožné lézie zahŕňajú kapilaritídu - malú bodkovanú hemoragickú vyrážku na končekoch prstov, nechtových lôžkach a dlaniach. Kožné lézie môžu byť spojené s enantémom na tvrdom podnebí. Na sliznici ústnej dutiny alebo v oblasti nosohltanu možno nájsť nebolestivé ulcerácie.

Porážka seróznych membrán sa vyskytuje u 90% pacientov (klasická diagnostická triáda - dermatitída, artritída, polyserozitída). Obzvlášť často sa vyskytujú lézie pleury a perikardu, menej často - peritoneum. Príznaky pleurisy a perikarditídy sú opísané v predchádzajúcich častiach, takže nižšie budú uvedené iba ich vlastnosti pri SLE:

Častejšie sa vyskytuje suchá pleuristika a perikarditída;

Pri efúznych formách je množstvo exsudátu malé;

Porážka seróznych membrán je krátkodobá a je zvyčajne diagnostikovaná retrospektívne, keď sa na röntgene detegujú pleuroperikardiálne adhézie alebo zhrubnutie rebrovej, interlobárnej a mediastinálnej pleury;

Zaznamenáva sa výrazná tendencia k rozvoju adhezívnych procesov (všetky druhy adhézií a obliterácie seróznych dutín).

SLE je charakterizované poškodením kardiovaskulárneho systému, ku ktorému dochádza v rôznych štádiách priebehu ochorenia.

Najčastejšie sa zistí perikarditída, ktorá je náchylná na recidívu. Významne častejšie, ako sa pôvodne predpokladalo, je zaznamenané poškodenie endokardu vo forme bradavičnatej endokarditídy (lupus endokarditída) na cípoch mitrálnej, aortálnej alebo trikuspidálnej chlopne. Pri dlhom priebehu procesu sa v druhej fáze vyhľadávania dajú zistiť príznaky nedostatočnosti zodpovedajúcej chlopne (spravidla neexistujú žiadne známky stenózy otvoru).

Fokálna myokarditída sa takmer nikdy nezaznamenáva, ale difúzne lézie, najmä v závažných prípadoch, sú sprevádzané určitými príznakmi (pozri "Myokarditída").

Cievne poškodenie sa môže prejaviť Raynaudov syndróm, ktorý je charakterizovaný paroxyzmálnymi rozvíjajúcimi sa poruchami arteriálneho prekrvenia rúk a (alebo) nôh, ktoré sa vyskytujú pod vplyvom chladu alebo vzrušenia. Počas útoku sú zaznamenané parestézie; koža prstov je bledá a (alebo) cyanotická, prsty sú studené. Prevažne dochádza k lézii II-V prstov rúk a nôh, menej často - iných vzdialených častí tela (nos, uši, brada atď.).

Pľúcne lézie môžu byť spôsobené základným ochorením a sekundárnou infekciou. Zápalový proces v pľúcach (pneumonitída) je akútny alebo trvá mesiace a prejavuje sa príznakmi syndrómu zápalovej infiltrácie pľúcneho tkaniva, podobne ako pri zápale pľúc. Zvláštnosťou procesu je výskyt neproduktívneho kašľa v kombinácii s dýchavičnosťou. Ďalším variantom poškodenia pľúc sú chronické intersticiálne zmeny (zápal perivaskulárneho, peribronchiálneho a interlobulárneho spojivového tkaniva), vyjadrené vo vývoji pomaly progresívnej dyspnoe a pľúcnych zmien počas röntgenového vyšetrenia. Neexistujú prakticky žiadne charakteristické fyzikálne údaje, takže je takmer nemožné posúdiť takúto léziu pľúc v druhej fáze diagnostického vyhľadávania.

Porážka gastrointestinálneho traktu je spravidla reprezentovaná subjektívnymi príznakmi zistenými v prvej fáze. Fyzikálne vyšetrenie niekedy odhalí neurčitú bolesť v epigastrickej oblasti a v mieste projekcie pankreasu, ako aj príznaky stomatitídy. V niektorých prípadoch sa vyvinie hepatitída: je zaznamenané zvýšenie a bolestivosť pečene.

Najčastejšie pri SLE dochádza k poškodeniu obličiek (lupus glomerulonefritis alebo lupus nefritis), ktorého vývoj závisí od ďalšieho osudu pacienta. Poškodenie obličiek pri SLE sa môže vyskytnúť vo forme rôzne možnosti preto sa údaje priameho vyšetrenia pacienta môžu značne líšiť. Pri izolovaných zmenách v močovom sedimente sa pri fyzickom vyšetrení nezistia žiadne poruchy. Pri glomerulonefritíde s nefrotickým syndrómom sa určuje masívny edém a často AH. Pri tvorbe chronickej nefritídy s konštantnou hypertenziou sa zistí zvýšenie ľavej komory a prízvuk II tónu v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti.

Autoimunitná trombocytopénia (Werlhofov syndróm) sa prejavuje typickými vyrážkami vo forme hemoragických škvŕn rôznej veľkosti na koži vnútorného povrchu končatín, na koži hrudníka a brucha, ako aj na slizniciach. Po drobných poraneniach (napríklad po extrakcii zuba) dochádza ku krvácaniu. Krvácanie z nosa sa niekedy stáva hojným a vedie k anémii. Kožné krvácania môžu mať inú farbu: modro-zelenkastú, hnedú alebo žltú. Často sa SLE dlhodobo prejavuje len Werlhofovým syndrómom bez ďalších typických klinických príznakov.

Poškodenie nervového systému sa prejavuje v rôznej miere, pretože takmer všetky jeho oddelenia sú zapojené do patologického procesu. Pacienti sa sťažujú na migrénové bolesti hlavy. Niekedy sa vyskytujú záchvaty. Možné porušenia cerebrálny obeh až po rozvoj mŕtvice. Pri vyšetrovaní pacienta sa zistia príznaky polyneuritídy s porušením citlivosti, bolesťou pozdĺž nervových kmeňov, znížením šľachových reflexov a parestéziami. Syndróm organického mozgu je charakterizovaný emočnou labilitou, epizódami depresie, poruchou pamäti a demenciou.

Porážka retikuloendotelového systému je reprezentovaná skorým príznakom zovšeobecnenia procesu - polyadenopatiou (zväčšenie všetkých skupín lymfatických uzlín, nedosahujúce významný stupeň), ako aj spravidla mierne zväčšenie sleziny. a pečeň.

Poškodenie zrakového orgánu sa prejavuje suchou keratokonjunktivitídou, ktorá je spôsobená patologickými zmenami v slzných žľazách a porušením ich funkcie. Suché oči vedú k rozvoju konjunktivitídy, erózie rohovky alebo keratitídy s poruchou zraku.

Pri antifosfolipidovom syndróme možno zistiť venózny (v hlbokých žilách dolných končatín s opakovaným tromboembolizmom). pľúcna tepna) a arteriálnej (v tepnách mozgu, čo vedie k mŕtviciam a prechodným ischemickým záchvatom) trombóze. Zaznamenáva sa chlopňové ochorenie srdca, intrakardiálne tromby napodobňujúce myxóm srdca a trombóza koronárnych artérií s rozvojom IM. Kožné lézie pri antifosfolipidovom syndróme sú rôznorodé, ale najčastejšie z nich je liveo reticularis. (livedo reticularis).

Po druhej fáze vyšetrenia sa teda zistia viacnásobné orgánové lézie a ich stupeň je veľmi odlišný: od sotva klinicky viditeľných (subklinických) až po výrazné, prevládajúce nad ostatnými, čo vytvára predpoklady pre diagnostické chyby - interpretácia týchto zmeny ako príznaky nezávislých chorôb (napríklad glomerulonefritída, myokarditída, artritída).

Tretia etapa diagnostického vyhľadávania s SLE je veľmi dôležité, pretože:

Pomáha stanoviť definitívnu diagnózu;

Preukazuje závažnosť porúch imunity a stupeň poškodenia vnútorných orgánov;

Umožňuje určiť stupeň aktivity patologického (lupusového) procesu.

V tretej etape najvyššia hodnota získava laboratórny výskum krvi. Existujú dve skupiny ukazovateľov.

Ukazovatele, ktoré majú priamu diagnostickú hodnotu (indikujú závažné imunologické poruchy):

LE bunky (bunky lupus erythematosus) sú zrelé neutrofily, ktoré fagocytujú jadrové proteíny iných krvných buniek degradovaných ANF.

ANF ​​​​je heterogénna populácia autoprotilátok, ktoré reagujú s rôznymi zložkami bunkového jadra a cirkulujú v krvi (u 95% pacientov sa nachádza v titri 1:32 a viac). Absencia ANF vo veľkej väčšine prípadov je dôkazom proti diagnóze SLE.

ANA - protilátky proti natívnej (t.j. celej molekule) DNA. Zvýšenie ich koncentrácie koreluje s aktivitou ochorenia a rozvojom lupusovej nefritídy. Nachádzajú sa u 50-90% pacientov.

Protilátky proti Sm-nukleárnemu antigénu (anti-Sm) sú vysoko špecifické pre SLE. Protilátky proti Ro/La ribonukleoproteínu sa považujú za špecifické pre SLE (u 30 % pacientov sa detegujú imunofluorescenciou, u 20 % pacientov hemaglutináciou).

Fenomén „rozety“ sú zmenené jadrá (hematoxylínové telieska) voľne ležiace v tkanivách, obklopené leukocytmi.

Diagnostika antifosfolipidového syndrómu pri SLE je založená na stanovení lupusových antikoagulancií – špecifických protilátok proti fosfolipidom, ktoré sa zisťujú pri stanovení zrážanlivosti krvi pomocou funkčných testov (stanovenie zvýšeného tromboplastínového času) a protilátok proti kardiolipínu pomocou enzýmovej imunoanalýzy. Pojem "lupus antikoagulans" nie je správny, keďže hlavným klinickým príznakom prítomnosti vyššie uvedených protilátok je trombóza, nie krvácanie. Tieto protilátky sa nachádzajú aj pri takzvanom primárnom antifosfolipidovom syndróme – nezávislom ochorení, pri ktorom trombóza, pôrodnícka patológia, trombocytopénia, liveo reticularis a autoimunitné hemolytická anémia.

Nešpecifické indikátory akútnej fázy, ktoré zahŕňajú:

Dysproteinémia s vysoký obsah a2- a y-globulíny;

detekcia CRP;

Zvýšenie koncentrácie fibrinogénu;

zvýšenie ESR.

Pri ťažkých artikulárnych léziách v malom titri možno detegovať RF - protilátku proti Fc fragmentu IgG.

Pri štúdiu periférnej krvi je možné zistiť leukopéniu (1-1,2x109 / l) s posunom leukocytového vzorca na mladé formy a myelocyty v kombinácii s lymfopéniou (5-10% lymfocytov). Je možná mierna hypochrómna anémia, v niektorých prípadoch hemolytická anémia sprevádzaná žltačkou, retikulocytózou a pozitívnym Coombsovým testom. Niekedy je trombocytopénia zaznamenaná v kombinácii s Werlhofovým syndrómom.

Poškodenie obličiek je charakterizované zmenami v moči, ktoré možno klasifikovať nasledovne (I.E. Tareeva, 1983):

Subklinická proteinúria (obsah bielkovín v moči 0,5 g / deň, často v kombinácii s malou leukocytúriou a erytrocytúriou);

Výraznejšia proteinúria, slúžiaca ako prejav nefrotického syndrómu, ktorý sprevádza subakútnu alebo aktívnu lupusovú nefritídu.

Veľmi vysoká proteinúria (ako napríklad pri amyloidóze) sa vyvíja zriedkavo. Všimnite si miernu hematúriu. Leukocytúria môže byť dôsledkom ako lupusového zápalového procesu v obličkách, tak aj dôsledkom častého pridávania sekundárnej infekčnej lézie močového traktu.

Punkčná biopsia obličiek odhalí nešpecifické mezangiomembranózne zmeny, často s fibroplastickou zložkou. Považuje sa za charakteristiku:

Detekcia v preparátoch zmenených jadier voľne ležiacich v obličkovom tkanive (hematoxylínové telieska);

Kapilárne glomerulárne membrány vo forme drôtených slučiek;

Ukladanie fibrínu a imunitných komplexov na bazálnej membráne glomerulov vo forme elektrón-denzných usadenín.

Podľa klasifikácie WHO sa rozlišujú tieto morfologické typy lupusovej nefritídy:

Trieda I - bez zmeny.

Trieda II - mezangiálny typ;

Trieda III - fokálny proliferatívny typ;

Trieda IV - difúzny proliferatívny typ;

Trieda V - membránový typ;

Trieda VI - chronická glomeruloskleróza.

Röntgenové vyšetrenie odhalí:

Zmeny v kĺboch ​​(s kĺbovým syndrómom - epifyzárna osteoporóza v kĺboch ​​rúk a zápästia, s chronickou artritídou a deformáciami - zúženie kĺbovej štrbiny so subluxáciami);

Zmeny v pľúcach počas vývoja pneumonitídy (s dlhým priebehom ochorenia - diskoidná atelektáza, posilnenie a deformácia pľúcneho vzoru v kombinácii s vysoko stojacou membránou);

Zmeny v srdci s rozvojom lupusovej choroby alebo exsudatívnej perikarditídy.

EKG vám umožňuje zistiť nešpecifické zmeny v konečnej časti komorového komplexu (vlna T a segmentovať ST), podobné tým, ktoré boli predtým opísané pre myokarditídu a perikarditídu.

CT a MRI mozgu odhaľujú patologické zmeny s poškodením centrálneho nervového systému.

Pri vykonávaní diagnostického vyhľadávania je tiež potrebné určiť stupeň aktivity lupusového procesu (tabuľka 7-1).

Tabuľka 7-1. Kritériá pre aktivitu patologického procesu pri systémovom lupus erythematosus (Nasonova V.A., 1989)

Ukončenie stola. 7-1

Diagnostika

V prípadoch klasického priebehu SLE je diagnostika jednoduchá a založená na detekcii „motýľa“, recidivujúcej polyartritídy a polyserozitíd, ktoré tvoria klinickú diagnostickú triádu, doplnenú o prítomnosť LE buniek alebo ANF v diagnostických titroch. Sekundárny význam má nízky vek pacientok, súvislosť s pôrodom, potratom, nástupom menštruačnej funkcie, insoláciou a infekčnými ochoreniami. V iných prípadoch je stanovenie diagnózy oveľa ťažšie, najmä ak chýbajú vyššie uvedené klasické diagnostické znaky. Pomoc v tejto situácii diagnostické kritériá, vyvinutý Americkou reumatologickou asociáciou (ARA) v roku 1982 a revidovaný v roku 1992 (tabuľka 7-2).

Tabuľka 7-2. Diagnostické kritériá pre systémový lupus erythematosus (ARA)

Koniec tabuľky. 7-2

Diagnóza je istá, keď sú splnené štyri alebo viac kritérií. Ak sú prítomné menej ako štyri kritériá, potom je diagnóza SLE pochybná a vyžaduje sa dynamické sledovanie pacienta. Tento prístup má jasné opodstatnenie: varuje pred predpisovaním glukokortikoidov takýmto pacientom, keďže s rovnakými príznakmi sa môžu vyskytnúť aj iné ochorenia (vrátane paraneoplastického syndrómu), pri ktorých je ich použitie kontraindikované.

Odlišná diagnóza

SLE treba odlíšiť od množstva chorôb. Aký veľký je zoznam orgánov a systémov zapojených do patologického procesu pri SLE, rovnako rozsiahly je aj zoznam chorôb, ktoré môžu byť u pacienta nesprávne diagnostikované. SLE môže vo väčšej miere napodobňovať rôzne patologické stavy. Obzvlášť často sa to stáva na začiatku ochorenia, ako aj s dominantnou léziou jedného alebo dvoch orgánov (systémov). Napríklad detekcia pleurálnych lézií na začiatku ochorenia môže byť považovaná za pleurézu tuberkulóznej etiológie; myokarditída môže byť interpretovaná ako reumatická alebo nešpecifická. Obzvlášť veľa chýb sa robí, ak SLE debutuje s glomerulonefritídou. V takýchto prípadoch je diagnostikovaná iba glomerulonefritída.

SLE je najčastejšie potrebné odlíšiť od ARF (reumatizmus), IE, chronickej aktívnej hepatitídy (CAH), hemoragickej diatézy (trombocytopenická purpura) a iných ochorení zo skupiny CTD.

Potreba diferenciálnej diagnostiky s reumatizmom sa spravidla vyskytuje u dospievajúcich a mladých mužov pri nástupe choroby - keď sa vyskytne artritída a horúčka. Reumatoidná artritída sa líši od lupusu väčšou závažnosťou symptómov, prevládajúca lézia veľké kĺby a prechodnosť. Nemal by sa mu pripisovať diferenciálna diagnostická hodnota predchádzajúcej infekčnej lézii (tonzilitída), pretože môže slúžiť ako nešpecifický faktor spôsobujúci rozvoj klinických príznakov SLE. Diagnóza reumatizmu sa stáva spoľahlivou od okamihu objavenia sa príznakov poškodenia srdca (reumatické ochorenie srdca). Následné dynamické pozorovanie umožňuje odhaliť vznikajúce ochorenie srdca, zatiaľ čo pri SLE, ak sa vytvorí insuficiencia mitrálnej chlopne, je vyjadrená mierne a nie je sprevádzaná výrazným

hemodynamické poruchy. Mitrálna regurgitácia je mierna. Na rozdiel od SLE je leukocytóza zaznamenaná v akútnom štádiu reumatizmu. ANF ​​sa nezistil.

Diferenciálna diagnostika medzi SLE a RA je v počiatočnom štádiu ochorenia zložitá, čo súvisí s podobnosťou klinického obrazu: vzniká symetrická lézia malých kĺbov ruky, do procesu sú zapojené nové kĺby, ranná stuhnutosť typický. Diferenciálna diagnostika je založená na prevahe proliferačnej zložky v postihnutých kĺboch ​​pri RA, včasnom rozvoji hypotrofie svalov, ktoré hýbu postihnutými kĺbmi, a stabilite kĺbových lézií. Erózie kĺbových povrchov pri SLE chýbajú, ale sú charakteristickým znakom RA. Vysoký RF titer je charakteristický pre RA. Pri SLE sa vyskytuje zriedkavo a má nízky titer. Diferenciálna diagnostika SLE a viscerálnej formy RA je mimoriadne náročná. Spresnená diagnóza v oboch prípadoch neovplyvňuje charakter liečby (predpis glukokortikoidov).

Pri CAH sa môžu vyskytnúť systémové poruchy vo forme horúčky, artritídy, pleurisy, kožných vyrážok a glomerulonefritídy. Je možné zistiť leukopéniu, trombocytopéniu, LE bunky a ANF. Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky je potrebné zvážiť:

CAH sa často vyvíja v strednom veku;

V anamnéze majú pacienti s CAH známky prekonanej vírusovej hepatitídy;

Pri CAH sa zisťujú výrazné zmeny v štruktúre a funkcii pečene (cytolytický a cholestatický syndróm, príznaky zlyhanie pečene hypersplenizmus, portálna hypertenzia);

Pri SLE sa poškodenie pečene nie vždy vyskytuje a prebieha vo forme miernej hepatitídy (so stredne závažnými príznakmi cytolytického syndrómu);

Pri CAH sa zisťujú rôzne markery vírusového poškodenia pečene (antivírusové protilátky a vírusový antigén).

Pri primárnej IE rýchlo dochádza k poškodeniu srdca (nedostatočnosť aortálnej alebo mitrálnej chlopne) a antibiotická terapia má jednoznačný efekt. LE bunky, anti-DNA protilátky a ANF zvyčajne chýbajú. Pri včasnom bakteriologickom vyšetrení sa zistí rast patogénnej mikroflóry.

Trombocytopenická purpura (buď idiopatická alebo symptomatická) nemá mnoho syndrómov pozorovaných pri SLE, typické laboratórne nálezy (LE bunky, ANF, anti-DNA protilátky) a horúčku.

Najťažšia diferenciálna diagnostika pri iných ochoreniach zo skupiny CTD. Podmienky ako SJS a DM môžu zdieľať mnohé funkcie so SLE. Táto okolnosť zhoršuje možnosť detekcie ANF a LE buniek pri týchto ochoreniach, aj keď v nižšom titri. Hlavnými diferenciálne diagnostickými znakmi sú častejšie a výraznejšie poškodenia vnútorných orgánov (najmä obličiek) pri SLE, úplne iný charakter kožných lézií pri SJS a jednoznačný myopatický syndróm pri DM. V niektorých prípadoch môže byť správna diagnóza stanovená len na dlhú dobu.

dynamické pozorovanie pacienta. Niekedy to trvá mnoho mesiacov a dokonca rokov (najmä pri chronickom SLE s minimálnym stupňom aktivity).

Formulácia podrobnej klinickej diagnózy SLE by mala zohľadňovať všetky položky uvedené v pracovnej klasifikácii choroby. Diagnóza by mala odrážať:

Povaha priebehu ochorenia (akútna, subakútna, chronická) a v prípade chronického priebehu (zvyčajne mono- alebo oligosyndromického) by mal byť indikovaný vedúci klinický syndróm;

Procesná činnosť;

Klinické a morfologické charakteristiky poškodenia orgánov a systémov naznačujúce štádium funkčného zlyhania (napríklad s lupusovou nefritídou - štádium zlyhania obličiek, s myokarditídou - prítomnosť alebo neprítomnosť srdcového zlyhania, s poškodením pľúc - prítomnosť alebo neprítomnosť respiračné zlyhanie atď.);

Indikácia prebiehajúcej liečby (napr. glukokortikoidy);

Komplikácie liečby (ak existujú).

Liečba

Vzhľadom na patogenézu ochorenia sa u pacientov so SLE odporúča komplexná patogenetická liečba. Jeho úlohy:

Potlačenie imunitného zápalu a imunokomplexových porúch (nekontrolovaná imunitná odpoveď);

Prevencia komplikácií imunosupresívnej liečby;

Liečba komplikácií vznikajúcich v priebehu imunosupresívnej liečby;

Vplyv na jednotlivé, výrazné syndrómy;

Odstránenie CEC a protilátok z tela.

V prvom rade je potrebné vylúčiť psycho-emocionálne stresy, slnečné žiarenie, aktívne liečiť sprievodné infekčné ochorenia, jesť nízkotučné potraviny s vysokým obsahom polynenasýtených mastných kyselín, vápnika a vitamínu D. Počas exacerbácie ochorenia a na pozadí liečby pri cytostatikách je nutná aktívna antikoncepcia. Nemali by ste užívať antikoncepciu s vysokým obsahom estrogénov, pretože spôsobujú exacerbáciu ochorenia.

Na potlačenie imunitných zápalov a porúch imunitného komplexu pri liečbe SLE sa používajú hlavné imunosupresíva: krátkodobo pôsobiace glukokortikoidy, cytostatiká a deriváty aminochinolínov. Trvanie liečby, výber lieku, ako aj udržiavacie dávky sú určené:

Stupeň aktivity ochorenia;

Povaha toku (ostrosť);

Rozsiahle zapojenie vnútorných orgánov do patologického procesu;

Znášanlivosť glukokortikoidov alebo cytostatík, ako aj existencia alebo absencia komplikácií imunosupresívnej liečby;

Existencia kontraindikácií.

V počiatočných štádiách ochorenia, minimálna aktivita proces a prevaha poškodenia kĺbov v klinickom obraze, glukokortikoidy sa majú predpisovať v malých dávkach (prednizolón v dávke nižšej ako 10 mg / deň). Pacienti majú byť registrovaní v ambulancii, aby pri prvých príznakoch exacerbácie ochorenia mohol lekár urýchlene predpísať liečbu glukokortikoidmi v optimálnej dávke.

V chronickom priebehu ochorenia s prevládajúcou kožnou léziou po mnoho mesiacov sa môže použiť chlorochín (v dávke 0,25 g / deň) alebo hydroxychlorochín.

Ak sa objavia známky vysokej aktivity a zovšeobecnenia procesu so zapojením vnútorných orgánov, je potrebné okamžite prejsť na účinnejšiu imunosupresívnu liečbu glukokortikoidmi: prednizolón sa predpisuje v dávke 1 mg / deň alebo viac. Trvanie vysokých dávok sa pohybuje od 4 do 12 týždňov. Zníženie dávky sa má vykonávať postupne, pod starostlivou klinickou a laboratórnou kontrolou. Udržiavacie dávky (5-10 mg/deň) by mali pacienti užívať mnoho rokov.

Hlavnou liečbou SLE je teda použitie glukokortikoidov. Pri ich používaní je potrebné dodržiavať nasledujúce zásady:

Začnite liečbu až po potvrdení diagnózy SLE (v prípade podozrenia by sa tieto lieky nemali užívať);

Dávka glukokortikoidov by mala byť dostatočná na potlačenie aktivity patologického procesu;

Liečba prevažnou dávkou sa má vykonávať, kým sa nedosiahne výrazný klinický účinok (zlepšenie celkového stavu, normalizácia telesnej teploty, zlepšenie laboratórnych parametrov, pozitívna dynamika orgánových zmien);

Po dosiahnutí účinku by ste mali postupne prejsť na udržiavacie dávky;

Povinná prevencia komplikácií liečby glukokortikoidmi. Pre výstrahu vedľajšie účinky glukokortikoidy sa používajú:

Prípravky draslíka (kyselina orotová, chlorid draselný, aspartát draselný a horečnatý);

Anabolické látky (metandienón v dávke 5-10 mg);

Diuretiká (saluretiká);

Antihypertenzíva (ACE inhibítory);

Antacidá.

S vývojom ťažké komplikácie vymenovať:

Antibiotiká (na sekundárnu infekciu);

Antituberkulózne lieky (s rozvojom tuberkulózy, častejšie - pľúcna lokalizácia);

Inzulínové prípravky, diétne potraviny (pre diabetes mellitus);

Antifungálne látky (na kandidózu);

Antiulcerózna liečba (s tvorbou steroidného vredu).

Počas liečby glukokortikoidmi sú situácie, kedy je potrebné podávať mimoriadne vysoké dávky prednizolónu (intravenózne kvapkanie v dávke 1000 mg počas 30 minút počas troch dní):

Prudký nárast (splash) aktivity procesu (III. stupeň), napriek zdanlivo optimálnej liečbe;

Odolnosť voči dávkam, ktoré predtým dosiahli pozitívny účinok;

Závažné zmeny orgánov (nefrotický syndróm, pneumonitída, generalizovaná vaskulitída, cerebrovaskulitída).

Takáto pulzná terapia zastavuje tvorbu imunitných komplexov v dôsledku inhibície syntézy protilátok proti DNA. Zníženie ich koncentrácie spôsobené glukokortikoidmi vedie k tvorbe menších imunitných komplexov (ako výsledok disociácie väčších).

Výrazné potlačenie aktivity procesu po pulznej terapii umožňuje ďalšie podávanie malých udržiavacích dávok glukokortikoidov. Pulzná terapia je najúčinnejšia u mladých pacientov s krátkym trvaním ochorenia.

Liečba glukokortikoidmi nie je vždy úspešná v dôsledku:

Potreba znížiť dávku s rozvojom komplikácií, napriek tomu, že takáto terapia je účinná u konkrétneho pacienta;

Neznášanlivosť glukokortikoidov;

Rezistencia na liečbu glukokortikoidmi (zvyčajne zistená dostatočne včas).

V takýchto prípadoch (najmä s rozvojom proliferatívnej alebo membranóznej lupusovej nefritídy) sa predpisujú cytostatiká: cyklofosfamid (mesačné intravenózne bolusové podávanie v dávke 0,5-1 g / m 2 najmenej 6 mesiacov a potom každé 3 mesiace 2 rokov) v kombinácii s prednizolónom v dávke 10-30 mg/deň. V budúcnosti sa môžete vrátiť k liečbe glukokortikoidmi, pretože rezistencia na ne zvyčajne zmizne.

Na liečbu menej závažných, ale na glukokortikoidy rezistentných symptómov ochorenia, azatioprín (1-4 mg/kg denne) alebo metotrexát (15 mg/týždeň) a cyklosporín (v dávke nižšej ako 5 mg/kg denne ) sa predpisujú v kombinácii s nízkymi dávkami prednizolónu (10-30 mg / deň).

Kritériá hodnotenia účinnosti použitia cytostatík:

Zníženie alebo vymiznutie klinických príznakov;

Zmiznutie rezistencie na steroidy;

Pretrvávajúce zníženie aktivity procesu;

Prevencia progresie lupusovej nefritídy. Komplikácie cytostatickej liečby:

leukopénia;

Anémia a trombocytopénia;

Dyspeptické javy;

infekčné komplikácie.

Pri poklese počtu leukocytov pod 3,0 x 10 9 / l by sa dávka lieku mala znížiť na 1 mg / kg telesnej hmotnosti. S ďalším zvýšením leukopénie sa liek zruší a dávka prednizolónu sa zvýši o 50%.

Široko používané sú mimotelové metódy liečby – plazmaferéza a hemosorpcia. Umožňujú vám odstrániť CEC z tela, zvýšiť citlivosť bunkových receptorov na glukokortikoidy a znížiť intoxikáciu. Používajú sa pri generalizovanej vaskulitíde, ťažkom orgánovom poškodení (lupusová nefritída, pneumonitída, cerebrovaskulitída), ako aj pri ťažkých poruchách imunity, ktoré sa ťažko liečia glukokortikoidmi.

Zvyčajne sa mimotelové metódy používajú v kombinácii s pulznou terapiou alebo, ak je neúčinná, samostatne. Treba poznamenať, že pri cytopenickom syndróme sa mimotelové metódy nepoužívajú.

Pacientom s vysokým titrom antifosfolipidových protilátok v krvi, ale bez klinických príznakov antifosfolipidového syndrómu, sa predpisujú malé dávky kyseliny acetylsalicylovej (75 mg / deň). Pri potvrdenom antifosfolipidovom syndróme, sprevádzanom klinickými príznakmi, sa používa heparín sodný a malé dávky kyseliny acetylsalicylovej.

Na liečbu muskuloskeletálnych porúch (artritída, artralgia, myalgia) a stredne ťažkej sérozitídy sa môžu použiť bežné dávky NSAID.

Predpoveď

V posledných rokoch sa vďaka používaniu účinných metód liečby prognóza zlepšila: 10 rokov po diagnóze je miera prežitia 80% a po 20 rokoch - 60%. U 10% pacientov, najmä s poškodením obličiek (úmrtie nastáva v dôsledku progresie chronického zlyhania obličiek) alebo cerebrovaskulitídou, zostáva prognóza nepriaznivá.

Prevencia

Keďže etiológia SLE nie je známa, primárna prevencia sa nevykonáva. Napriek tomu sa rozlišuje riziková skupina, ktorá zahŕňa predovšetkým príbuzných pacientov, ako aj osoby trpiace izolovanou kožnou léziou (diskoidný lupus). Mali by sa vyhýbať slnečnému žiareniu, podchladeniu, nemali by sa očkovať, dostávať bahennú terapiu a iné balneologické procedúry.

systémová sklerodermia

SJS je systémové ochorenie spojivového tkaniva a malých ciev, charakterizované zápalom a rozsiahlymi fibrosklerotickými zmenami na koži a vnútorných orgánoch. Táto definícia choroby odráža podstatu SJS - vláknitú premenu spojivového tkaniva, ktoré slúži ako kostra vnútorných orgánov, integrálny prvok kože a cievy. Nekontrolovaný rozvoj fibrózy je spojený s nadmernou tvorbou kolagénu v dôsledku zhoršenej funkcie fibroblastov.

Prevalencia SJS je rôzna v rôznych geografických oblastiach a etnických skupinách, vrátane tých, ktoré žijú v rovnakom regióne. Primárny výskyt sa pohybuje od 3,7 do 19,0 prípadov na 1 milión obyvateľov za rok. SJS je častejšie registrovaná u žien (pomer 5:7,1) vo veku 30-60 rokov.

Etiológia

Príčina vývoja ochorenia nie je známa. Pripisujú význam vírusom, pretože existuje nepriamy dôkaz o ich úlohe pri výskyte SJS: v postihnutých tkanivách sa našli vírusom podobné inklúzie a zvýšený titer antivírusových protilátok. Bola preukázaná rodinná genetická predispozícia k SJS, keďže u príbuzných pacientov sa vyskytujú zmeny v metabolizme bielkovín vo forme hypergamaglobulinémie, Raynaudovho syndrómu a niekedy aj SJS.

Medzi nepriaznivé faktory prispievajúce k manifestácii ochorenia a jeho exacerbáciám patria faktory prostredia (dlhotrvajúci kontakt s polyvinylchloridom, kremíkovým prachom), užívanie liekov (bleomycín, tryptofán), ako aj ochladzovanie, trauma, zhoršené neuroendokrinné funkcie a pracovná expozícia. nebezpečenstvo vo forme vibrácií.

Patogenéza

Patogenéza je založená na porušení procesu interakcie rôznych buniek (endotelové bunky, bunky hladkého svalstva cievna stena fibroblasty, T- a B-lymfocyty, monocyty, žírne bunky eozinofily) navzájom a so zložkami matrice spojivového tkaniva. Výsledkom všetkého uvedeného je výber populácie fibroblastov, ktoré sú odolné voči apoptóze a fungujú v autonómnom režime maximálnej syntetickej aktivity, ktorá aktivuje neofibrilogenézu a prispieva k zmene glykoproteínov základnej substancie spojivového tkaniva. . V dôsledku toho sa vyvinú fibrosklerotické zmeny v spojivovom tkanive. Súčasne dochádza k dysregulácii imunitnej odpovede organizmu na zavedenie vírusu, čo sa prejavuje v nadprodukcii protilátok proti vlastným tkanivám (autoprotilátky). Potom sa vytvárajú imunitné komplexy, ktoré sa usadzujú v mikrovaskulatúre a vnútorných orgánoch, čo vedie k rozvoju imunitného zápalu. Závažnosť imunitných a autoimunitných porúch pri SJS nie je taká veľká ako pri SLE.

Fibrosklerotické zmeny v spojivovom tkanive, poškodenie ciev a vnútorných orgánov v dôsledku imunitného zápalu spôsobujú rôzne klinické príznaky ochorenia (obr. 7-1).

Klasifikácia

U nás je prijatá pracovná klasifikácia SJS zohľadňujúca charakter priebehu, štádium vývoja ochorenia, klinické a morfologické charakteristiky poškodenia orgánov a systémov.

Povaha toku:

Rýchlo napredujúce;

Chronický.

štádium:

Počiatočné;

Zovšeobecnené;

Terminál.

Ryža. 7-1. Patogenéza systémovej sklerodermie

Klinické a morfologické charakteristiky lézie:

Kožné a periférne cievy - hustý edém, indurácia, hyperpigmentácia, telangiektázia, Raynaudov syndróm;

Muskuloskeletálny systém - artralgia, polyartritída, pseudoartritída, PM, kalcifikácia, osteolýza;

Srdce - dystrofia myokardu, kardioskleróza, srdcové choroby (najčastejšie - chlopňová nedostatočnosť);

Pľúca - intersticiálna pneumónia, skleróza, adhezívna pleuristika;

Tráviaci systém - ezofagitída, duodenitída, syndróm podobný sprue;

Obličky - pravá sklerodermia obličiek, chronická difúzna glomerulonefritída, fokálna glomerulonefritída;

Nervový systém - polyneuritída, neuropsychiatrické poruchy, vegetatívne posuny.

Závažnosť zhutnenia kože sa hodnotí palpáciou podľa 4-bodového systému:

0 - bez tesnenia;

1 - mierne zhutnenie;

2 - mierne zhutnenie;

3 - výrazné zhutnenie (nemožnosť zloženia).

V posledných rokoch presklerodermia, difúzna kožná sklerodermia, obmedzená (obmedzená) sklerodermia vrátane syndrómu CREST(tento syndróm bude diskutovaný nižšie) a sklerodermia bez sklerodermie (tento variant je veľmi zriedkavý a predstavuje nie viac ako 5 % všetkých pacientov so SJS).

Pre chronický priebeh, najcharakteristickejšia pre SJS, sa vyznačuje postupne sa rozvíjajúcimi vazomotorickými poruchami typu Raynaudovho syndrómu a nimi spôsobenými trofickými poruchami, ktoré sú dlhé roky jediným príznakom ochorenia. V budúcnosti sa zhrubnutie kože a periartikulárnych tkanív spája s rozvojom osteolýzy a pomaly progresívnych sklerotických zmien vo vnútorných orgánoch (pažerák, srdce, pľúca).

Rýchlo progresívny priebeh je charakterizovaný výskytom ťažkých fibróznych periférnych a viscerálnych lézií už v prvom roku ochorenia a častým poškodením obličiek podľa typu pravej sklerodermickej obličky (najčastejšia príčina úmrtia pacientov).

Vzhľadom na progresívnu povahu ochorenia sa rozlišujú tri štádiá kurzu na posúdenie vývoja a stupňa rastu patologického procesu:

Štádium I - počiatočné prejavy - najmä artikulárne zmeny v subakútnom a vazospastické - v chronickom priebehu;

Stupeň II - zovšeobecnenie procesu - polysyndromické a polysystémové lézie mnohých orgánov a systémov;

Stupeň III - terminál - prevaha ťažkých sklerotických, dystrofických alebo vaskulárno-nekrotických procesov (často s výraznými dysfunkciami jedného alebo viacerých orgánov).

Klinický obraz

Klinický obraz ochorenia je polymorfný a polysyndromický, čo odráža jeho generalizovanú povahu. Prakticky neexistuje orgán alebo systém, ktorý by sa nemohol zapojiť do patologického procesu.

Na prvá fáza diagnostického vyhľadávania získať informácie, na základe ktorých si možno urobiť predstavu o diagnóze a začiatku ochorenia, charaktere priebehu procesu, zapojení rôznych orgánov do patologického procesu, doterajšej liečbe a jej účinnosti, ako napr. aj komplikácie.

Častejšie sa choroba začína kožnou léziou a potom sa postupne pripája poškodenie orgánov (typická forma). V ostatných prípadoch (atypická forma) v klinickom obraze už od začiatku dominuje poškodenie vnútorných orgánov s minimálnymi kožnými zmenami, čo sťažuje diagnostiku. Ako choroba postupuje, možno získať predstavu o povahe jej priebehu (akútny, subakútny a chronický).

Sťažnosti pacientov so zapojením do patologického procesu vnútorných orgánov zodpovedajú subjektívnym symptómom v jednej alebo druhej z ich lézií (pleuréza, artritída, Raynaudov syndróm, duodenitída atď.). Zároveň sa u pacientov môžu vyskytnúť ťažkosti, ktoré sú pre SJS najcharakteristickejšie: ťažkosti s prehĺtaním a dusenie pri prehĺtaní v dôsledku poškodenia hornej časti

časti pažeráka. Vasospastické poruchy pri Raynaudovom syndróme nie sú obmedzené na prsty, ale rozširujú sa aj na ruky a nohy. Pacienti často pociťujú pocit znecitlivenia pier, akejkoľvek časti tváre a špičky jazyka. Sťažujú sa na suchosť sliznice úst a spojoviek, ako aj na neschopnosť plakať (žiadne slzy). Porážka kože tváre je vyjadrená v pocite tesnosti kože a úst (je ťažké otvoriť ústa). Telesná teplota sa spravidla nezvyšuje. Strata hmotnosti (niekedy významná) sa zvyčajne zaznamenáva s progresiou a generalizáciou ochorenia.

Po prvom štádiu (s dlhým priebehom ochorenia) možno urobiť jednoznačný záver o diagnóze. Na začiatku to môže byť mimoriadne náročné, keďže symptómy SJS v mnohom pripomínajú iné stavy zo skupiny CTD (SLE, RA, DM) a pri mono- alebo oligosyndróme iné ochorenia charakterizované poškodením len jeden orgán (srdce, pľúca atď.) .

Ha druhá fáza diagnostického vyhľadávania prijímať údaje naznačujúce poškodenie orgánov a systémov a ich funkčnú nedostatočnosť. S podrobným klinickým obrazom ochorenia sú u prevažnej väčšiny pacientov zaznamenané kožné lézie. Vyjadruje sa v postupnom vývoji edému, indurácie a potom atrofie s prevládajúcou lokalizáciou na tvári a rukách. Možné sú aj trofické zmeny na koži vo forme depigmentácie, zvýraznenej cievnej kresby a teleangiektázií. Porážka slizníc sa prejavuje zvýšenou suchosťou. Na koži sa môže vyskytnúť ulcerácia a pustulózna vyrážka; vlasy vypadávajú, nechty sú deformované. V konečnom štádiu ochorenia sa pokožka tváre stáva hustou, nie je možné ju vziať do záhybu. Tvár je mimická, maskovitá. Charakteristický je tvar úst: pery sú tenké, zhromažďujú sa v nerozširujúcich sa záhyboch, postupne sa stráca schopnosť otvoriť ústa (príznak „vrecka“).

Vazopastické zmeny pri Raynaudovom syndróme vo forme bielenia povrchu kože sa nachádzajú v oblasti tváre, pier, rúk a nôh.

Poškodenie kĺbov je vyjadrené v ich defigurácii v dôsledku prevládajúceho poškodenia periartikulárnych tkanív, ako aj skutočnej sklerodermickej polyartritídy s prevahou exsudatívno-proliferatívnych alebo fibrózno-induratívnych zmien. Charakteristický je vývoj sklerodermickej ruky: skrátenie prstov v dôsledku osteolýzy nechtových falangov, stenčenie ich špičiek, deformácia nechtov a mierne ohybové kontraktúry. Takáto kefa sa porovnáva s vtáčou labkou (sklerodaktýlia).

Poškodenie svalov, ktoré morfologicky predstavuje fibróznu intersticiálnu myozitídu alebo myozitídu s dystrofickými a nekrotickými zmenami, sa prejavuje myastenickým syndrómom, atrofiou, redukciou svalová hmota a pohybové poruchy. Možno vznik bolestivých tuleňov (kalcifikácií) vo svaloch. Obzvlášť často sa usadeniny vápenatých solí nachádzajú v mäkkých tkanivách prstov.

Porážka gastrointestinálneho traktu (ezofagitída, duodenitída, malabsorpčný syndróm alebo pretrvávajúca zápcha) sa zisťuje hlavne v prvej a tretej fáze diagnostického vyhľadávania.

Porážka dýchacieho systému je vyjadrená vo forme pneumonitídy, ktorá sa vyskytuje akútne alebo chronicky, pomaly. Fyzické údaje sú extrémne vzácne, v závažných prípadoch sa zistí iba emfyzém. Podstatne viac informácií poskytuje RTG vyšetrenie, ktoré poskytuje významnú pomoc pri záchyte obojstrannej bazálnej pneumosklerózy, charakteristickej pre SJS.

Pri závažnej pneumoskleróze a jej predĺženej existencii sa vyvíja pľúcna hypertenzia, ktorá vedie najskôr k hypertrofii pravej komory a potom k jej nedostatočnosti. Pľúcna hypertenzia sa prejavuje cyanózou, akcentom II tónu v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti, dýchavičnosťou, prudkým poklesom tolerancie záťaže a výrazným zvýšením pulzácie v epigastrickej oblasti v dôsledku hypertrofie pravej komory .

Ochorenie srdca zaujíma hlavné miesto medzi viscerálnymi symptómami SJS, a to tak z hľadiska frekvencie, ako aj vplyvu na výsledok ochorenia. SJS je charakterizovaná takzvanou primárnou kardiosklerózou, ktorá nie je spojená s predchádzajúcimi nekrotickými alebo zápalovými zmenami v myokarde. Zaznamenáva sa zvýšenie srdca (niekedy významné), ako aj srdcové arytmie vo forme extrasystoly alebo MA. Porážka endokardu vedie k rozvoju srdcových ochorení, takmer vždy - k mitrálnej insuficiencii. Kombinácia posledne menovaného s kardiosklerózou môže v niektorých prípadoch viesť k rozvoju srdcového zlyhania so všetkými jeho charakteristickými znakmi. Perikarditída pri SJS je zriedkavá a častejšie prebieha ako suchá.

Porážka malých ciev - sklerodermická angiopatia - sa prejavuje vazomotorickými poruchami (Raynaudov syndróm) a je charakterizovaná paroxyzmálnym vazospazmom s charakteristickým sledom zmien farby kože prstov (bielenie, cyanóza, začervenanie), pocitom napätia a bolestivosť. V závažných prípadoch vedie Raynaudov syndróm k krvácaniu, nekróze tkanív prstov a teleangiektáziám.

Poškodenie obličiek pri SJS (u 80 % pacientov) má na svedomí patologické zmeny na cievach, nie však vznik fibrózy. Väčšina závažný príznak- sklerodermická renálna kríza, ktorá sa zvyčajne rozvíja v prvých piatich rokoch ochorenia u pacientov s difúznou formou SJS a manifestujúcou sa malígnou hypertenziou (TK nad 170/130 mm Hg), rýchlo progresívne zlyhanie obličiek, hyperreninémia (v 90 % prípadov) a nešpecifické znaky. Posledné sú reprezentované dýchavičnosťou, bolesťami hlavy a kŕčmi. Pri poškodení obličiek vo forme izolovaných zmien v močovom sedimente počas fyzikálneho vyšetrenia sa nezistia žiadne výrazné patologické príznaky.

Poškodenie nervového systému je založené na cievnych, dystrofických a fibrotických zmenách, reprezentovaných príznakmi polyneuritídy s poruchou reflexov a citlivosti.

Po druhom štádiu sa teda zistí mnohopočetná orgánová lézia s prevládajúcou léziou kože a jej derivátov. Stupeň zmien je veľmi odlišný – od subklinických až po výrazne výrazné. Možnosť stanovenia diagnózy SJS s prevládajúcou kožnou léziou

vyššia ako pri prevahe viscerálnych porúch. V druhom prípade, ak sa porážka niektorého orgánu (obličky, srdce) dostane do popredia, existujú predpoklady na to, aby sa dopustili diagnostických chýb.

Môžeš:

Určite stupeň aktivity procesu;

Uveďte závažnosť poškodenia vnútorných orgánov;

Vykonajte diferenciálnu diagnostiku s inými ochoreniami zo skupiny chronických CTD.

Pri určovaní stupňa aktivity ochorenia majú najväčší význam nešpecifické ukazovatele akútnej fázy, medzi ktoré patria:

Dysproteinémia so zvýšenou koncentráciou 2- a y-globulínov;

Zvýšenie obsahu CRP;

Zvýšenie koncentrácie fibrinogénu;

zvýšenie ESR.

Existenciu a závažnosť porúch imunity možno posúdiť podľa definície RF (nájdené v 40-50% prípadov), antinukleárnych protilátok (v 95%) a LE buniek (u 2-7% pacientov). Na rozdiel od SLE sa všetky tieto ukazovatele v SKD nachádzajú v oveľa nižšom titri a menej často.

Najväčšiu diagnostickú hodnotu majú takzvané protilátky proti sklerodermii.

Protilátky Scl-70 sa častejšie vyskytujú v difúznych formách SJS (40 %). Ich prítomnosť v kombinácii s nosičom HLA-DR3/DRw52 je prognostická nepriaznivý faktor u pacientov s Raynaudovým syndrómom, čo zvyšuje riziko vzniku pľúcnej fibrózy pri SJS 17-krát.

Protilátky proti centromére (prvok chromozómu) sa nachádzajú u 20-30% pacientov (väčšina z nich má príznaky CREST syndrómu).

Protilátky proti RNA polymeráze I a III sú vysoko špecifické pre SJS. Sú prítomné prevažne u pacientov s difúznou formou a sú spojené s poškodením obličiek a zlou prognózou.

Pri poškodení obličiek je zaznamenaná proteinúria vyjadrená v rôznej miere v kombinácii s minimálnymi zmenami v močovom sedimente (mikrohematúria, cylindrúria). Pri skutočnej sklerodermii obličiek (vývoj nekrózy obličkového tkaniva v dôsledku poškodenia obličkových ciev) sa môže vyvinúť akútne zlyhanie obličiek so zvýšením obsahu kreatinínu v krvi.

Pri SJS je zaznamenaná disociácia medzi výraznými morfologickými zmenami v obličkovom tkanive a krvných cievach zistených punkčnou biopsiou a relatívne miernymi klinickými (vrátane laboratórnych) príznakov poškodenia obličiek. Ak sa hypertenzia vyvinie v dôsledku poškodenia obličiek, potom sa zaznamenajú zmeny v očnom pozadí (zúženie tepien a rozšírenie žíl).

Pri poškodení srdca EKG určuje nešpecifické zmeny v konečnej časti komorového komplexu (zníženie amplitúdy a inverzia vlny T), a niekedy - porušenie intraventrikulárneho vedenia. Rádiologicky vizualizujte zväčšenie srdca. Röntgen pomáha

zistiť kalcifikáciu svalov a mäkkých tkanív prstov, ako aj odlíšiť kĺbové zmeny pri SJS s poruchami pri RA (pri SJS nie sú žiadne erózie kĺbových plôch). V 60-70% prípadov je na rádiografii zaznamenaná lézia gastrointestinálneho traktu (najmä pažeráka a čriev). Zmeny v pažeráku sú reprezentované jeho difúznym rozšírením v kombinácii so zúžením v dolnej tretine, oslabením peristaltiky a určitou tuhosťou stien.

Biopsia kože, synovie a svalov odhalí fibrotické zmeny charakteristické pre SJS, ako aj poškodenie ciev. Údaje z morfologického vyšetrenia nie sú rozhodujúce pre stanovenie diagnózy.

Diagnostika

Diagnóza ochorenia je založená na detekcii hlavných a vedľajších diagnostických kritérií.

Medzi veľké kritériá patrí proximálna sklerodermia - symetrické zhrubnutie, zhrubnutie a indurácia kože prstov a kože lokalizovaná proximálne od metakarpofalangeálnych a metatarzofalangeálnych kĺbov. Zmeny môžu ovplyvniť tvár, krk a trup (hrudník a brucho).

Malé kritériá:

Sklerodaktýlia - vyššie uvedené kožné zmeny, obmedzené na zapojenie prstov do patologického procesu;

Zjazvenie končekov prstov alebo strata materiálu podložky;

Bilaterálna bazálna pľúcna fibróza.

Pacient so SJS musí spĺňať buď hlavné kritérium (hlavné), alebo aspoň dve vedľajšie kritériá. Citlivosť - 97%, špecifickosť - 98%.

Najtypickejšia pre SJS je kombinácia kalcifikácie, Raynaudovho syndrómu, ezofagitídy, sklerodaktýlie a teleangiektázie (syndróm CREST- prvými písmenami anglických názvov uvedených príznakov).

Diagnóza SJS v počiatočných štádiách je založená na detekcii triády počiatočných príznakov (vznikajúce najskôr): Raynaudov syndróm, kĺbový syndróm (častejšie - polyartralgia) a hustý opuch kože. Podstatne menej často sa v počiatočnom štádiu zistí jedna z viscerálnych lokalizácií procesu.

Výrazné ťažkosti v diagnostike SJS sú spojené s absenciou charakteristického kožného syndrómu u pacientov s ťažkými polysyndromickými léziami vnútorných orgánov (tzv. SJS bez sklerodermie). V týchto prípadoch je veľkou pomocou röntgenové vyšetrenie, ktoré umožňuje zistiť pohyblivosť pažeráka a jeho expanziu, ako aj dilatáciu dvanástnika a hrubého čreva.

Odlišná diagnóza

SJS je potrebné odlíšiť od množstva ochorení a predovšetkým od iných CTD, ako aj od ochorení, ktorých klinický obraz je veľmi podobný ako pri orgánovej lézii pri SJS (ak je navyše

ťažba). Napríklad pri sklerodermii srdca sa diferenciálna diagnostika vykonáva s aterosklerotickou kardiosklerózou, reumatickou chorobou srdca a nešpecifickou myokarditídou; s pľúcnymi léziami - s chronickou pneumóniou, tuberkulózou a chorobami pľúc z povolania (pneumokonióza); ak je postihnutý pažerák, treba vylúčiť jeho rakovinu.

Základom diferenciálnej diagnostiky je zistenie znakov typických pre SJS.

Prevaha zvláštnych kožných lézií v kombinácii s Raynaudov syndróm a mierne výrazné laboratórne údaje pri SJS, na rozdiel od kožných zmien pri SLE, v kombinácii s vyššou aktivitou patologického procesu (podľa laboratórnych štúdií).

Na rozdiel od SLE sa pri SJS nekombinuje poškodenie vnútorných orgánov s ťažkými poruchami imunity (protilátky ANF, RF, anti-DNA sa nachádzajú v nižších titroch, frekvencia detekcie a počet LE buniek sú tiež nízke).

Kĺbový syndróm sa pri SJS na rozdiel od RA kombinuje so svalovými kontraktúrami, ukladaním vápnika v mäkkých tkanivách a svaloch, fibróznou ankylózou a osteolýzou terminálnych falangov. deštruktívne zmeny kostného tkaniva so SJS chýbajú, prevažuje poškodenie periartikulárnych tkanív.

Na rozdiel od ischemickej choroby srdca nie je srdcové zlyhanie pri SJS sprevádzané anginóznou bolesťou. Na EKG nie sú žiadne známky predchádzajúceho IM. Na rozdiel od reumatickej choroby srdca sa pri SJS nikdy nevyvinú stenózy (mitrálne, aortálne ústie); zvyčajne je stredne vyjadrená izolovaná mitrálna insuficiencia.

Dominantná lézia akéhokoľvek systému alebo orgánu pri SJS je vždy kombinovaná s kožnými a svalovými zmenami a Raynaudov syndróm. Pre klinický obraz iných ochorení (chronický zápal pľúc, aterosklerotická kardioskleróza, črevné ochorenia, peptický vred), od ktorých je potrebné SJS odlíšiť, je charakteristická monosyndromicita.

Pri SJS dominujú kožné zmeny a Raynaudov syndróm, pri DM vystupuje do popredia poškodenie svalov v kombinácii s akýmsi fialovým paraorbitálnym edémom („okuliarový príznak“).

Glukokortikoidy pri SJS nedávajú taký výrazný pozitívny účinok ako pri SLE.

V mnohých prípadoch, keď sa SJS prejaví ako kĺbový, kožný a astenovegetatívny syndróm, len dlhodobé dynamické pozorovanie umožňuje stanoviť správnu diagnózu.

Formulácia podrobnej klinickej diagnózy by mala zohľadňovať nadpisy uvedené v pracovnej klasifikácii. Diagnóza by mala odrážať:

Povaha toku;

štádium;

Klinické a morfologické charakteristiky poškodenia orgánov a systémov tela naznačujúce štádium funkčnej nedostatočnosti (napr.

opatrenia, pri pneumoskleróze - štádium pľúcnej insuficiencie, pri poškodení obličiek - štádium zlyhania obličiek atď.).

Liečba

Liečba SJS by mala byť komplexná a mala by zohľadňovať tieto aspekty:

Vplyv na cievne komplikácie a predovšetkým na Raynaudov syndróm;

Vplyv na vývoj fibrotických zmien;

Imunosupresia a protizápalový účinok;

Vplyv na lokálne príznaky ochorenia.

Je potrebné vyhnúť sa vplyvu chladu, fajčenia, lokálneho vystavenia vibráciám, stresovým situáciám a užívaniu liekov, ktoré spôsobujú kŕče periférnych ciev (betablokátory bez vazodilatačného účinku).

Medikamentózna liečba Raynaudovho syndrómu zahŕňa vymenovanie pomalých blokátorov vápnikových kanálov - amlodipín (5-20 mg / deň), dlhodobo pôsobiaci nifedipín (30-90 mg / deň), felodipín (5-10 mg / deň), ako aj predĺžený účinok verapamilu (240-480 mg/deň) alebo diltiazemu (120-360 mg/deň).

Dobrým účinkom je požitie pentoxifylínu (400 mg 3-krát denne). Predpísané sú aj protidoštičkové látky - dipyridamol (300-400 mg / deň) alebo tiklopidín (500 mg / deň).

V kritických situáciách (pľúcna hypertenzia, gangréna, renálna kríza) počas 6-24 hodín počas 2-5 dní sa intravenózne podávajú syntetické prostaglandíny: alprostadil (0,1-0,4 mcg/kg za minútu) alebo iloprost (0,5-2 ng/ kg za minútu).

Liek, ktorý ničí vnútorné väzby v molekule kolagénu a inhibuje nadmernú tvorbu kolagénu, je penicilamín. Predpisuje sa na subakútny priebeh, rýchlo sa zvyšujúce induratívne kožné zmeny a príznaky progresívnej generalizovanej fibrózy nalačno každý druhý deň v dávke 250-500 mg / deň. Predtým odporúčané vysoké dávky(750-1000 mg / deň) nezvyšujú účinnosť liečby, ale výrazne sa zvyšuje výskyt nežiaducich účinkov. Pri liečbe penicilamínom je potrebné sledovať laboratórne parametre moču, pretože proteinúria sa môže vyvinúť 6-12 mesiacov od začiatku liečby. S jeho zvýšením na 0,2 g / deň sa liek zruší. Pri závažných kožných léziách sa odporúča enzymoterapia. Priraďte subkutánnu injekciu hyaluronidázy v blízkosti postihnutých oblastí alebo elektroforézu s týmto liekom.

Vo včasnom (zápalovom) štádiu SJS a pri rýchlo progresívnom priebehu ochorenia sa používajú protizápalové a cytotoxické lieky.

Glukokortikoidy v malých dávkach (15-20 mg / deň) sa používajú na progresívne difúzne kožné lézie a zjavné klinické príznaky zápalová aktivita(myozitída, alveolitída, serozitída, refraktérna

artritída a tendosynovitída). Neodporúča sa užívať veľké dávky (riziko vzniku sklerodermickej obličkovej krízy).

Pri podávaní v dávke 2 mg/kg denne počas 12 mesiacov znižuje cyklofosfamid svrbenie len u pacientov s difúznym SSc.

Metotrexát sa predpisuje, keď sa SJS kombinuje s RA alebo PM.

Pri sklerodermii obličkovej krízy, na odstránenie cievnych kŕčov a prevenciu rozvoja sklerodermie obličiek sa používajú ACE inhibítory (kaptopril 100-150 mg / deň, enalapril 10-40 mg / deň) pod kontrolou krvného tlaku.

V prípade poškodenia pažeráka, aby sa predišlo dysfágii, sa odporúča časté frakčné jedlo a vylúčenie príjmu potravy neskôr ako 18 hodín Liečba dysfágie zahŕňa vymenovanie prokinetika (metoklopramid v dávke 10 mg 3-4 krát deň). Pri refluxnej ezofagitíde sa predpisuje omeprazol (ústami, 20 mg / deň).

Vplyv na lokálne symptómy ochorenia zahŕňa aplikáciu 25-50% roztoku dimetylsulfoxidu. V období nečinnosti patologického procesu možno odporučiť cvičebnú terapiu a masáž.

Predpoveď

Pri SJS je prognóza určená variantom priebehu a štádiom vývoja. Je potrebné poznamenať, že čím viac času delí pokročilé štádium od nástupu prvých príznakov ochorenia (najmä Raynaudovho syndrómu), tým je prognóza priaznivejšia. Päťročné prežitie sa pohybuje od 34 do 73 %, v priemere 68 %. Riziko úmrtia pri SJS je 4,7-krát vyššie ako u bežnej populácie.

Prediktory zlej prognózy:

Difúzna forma ochorenia;

Vek nástupu ochorenia je nad 47 rokov;

mužské pohlavie;

Fibróza pľúc, pľúcna hypertenzia, arytmie, poškodenie obličiek v prvých troch rokoch choroby;

Anémia, vysoká ESR, proteinúria na začiatku ochorenia.

Prevencia

Riziková skupina zahŕňa osoby so sklonom k ​​vazospastickým reakciám, polyartralgii, ako aj príbuzným pacientov trpiacich rôznymi difúznymi ochoreniami spojivového tkaniva. Nemali by byť vystavené provokujúcim faktorom (chladenie, vibrácie, trauma, vystavenie chemikáliám, infekčným agens atď.). Pacienti so SJS sú zaradení do dispenzárnej evidencie. Systematicky vedená liečba (najmä vhodne zvolená podporná liečba) - najlepší liek prevencia exacerbácií.

DERMATOMYOZITÍDA (POLYMYOZITÍDA)

DM je systémové zápalové ochorenie kostrového, hladkého svalstva a kože. Menej často sa zaznamenáva zapojenie vnútorných orgánov do patologického procesu. Pri absencii kožných lézií sa používa termín "polymyozitída" PM.

Hlavným príznakom ochorenia je závažná svalová slabosť spôsobená progresívnou závažnou nekrotizujúcou myozitídou s prevládajúcou léziou svalov proximálnych končatín. Ako choroba postupuje, svalové tkanivo atrofuje a je nahradené vláknitým tkanivom. Podobné procesy sa vyskytujú v myokarde. V parenchýmových orgánoch sa vyvíjajú dystrofické zmeny. Do patologického procesu sú zapojené aj cievy svalov, vnútorných orgánov a kože.

DM (PM) je zriedkavé ochorenie. Frekvencia jeho výskytu v populácii sa pohybuje od 2 do 10 prípadov na 1 milión obyvateľov ročne. Ochorenie postihuje ľudí v zrelom veku (40-60 rokov), častejšie mužov ako ženy (pomer 2:1).

Etiológia

Existujú dve formy DM (PM) – idiopatická a sekundárna (nádorová). Etiológia idiopatického DM je nejasná, sú však známe faktory, ktoré prispievajú k manifestácii a ďalšej exacerbácii tohto ochorenia:

Insolácia;

hypotermia;

Infekčné lézie (ARI, chrípka, tonzilitída atď.);

Hormonálne zmeny (menopauza, tehotenstvo, pôrod);

emočný stres;

Fyzická trauma, chirurgia;

Senzibilizácia lieky(chlórpromazín, inzulínové prípravky, antibiotiká, penicilamín);

Očkovanie;

Kontakt s epoxidovými živicami, fotorozpúšťadlami;

Fyzioterapeutické procedúry.

Pravdepodobne je dôležitá dedično-genetická predispozícia: u pacientov sa nachádzajú antigény B-8 / DR3, B14 a B40 systému HLA. To úzko súvisí nie so samotnou chorobou, ale s niektorými poruchami imunity a predovšetkým s nadprodukciou myozín-špecifických autoprotilátok.

Nádorový (sekundárny) DM predstavuje 25 % všetkých prípadov ochorenia a vyvíja sa u pacientov trpiacich na zhubné nádory. Najčastejšie DM vzniká vtedy rakovina pľúc, črevách, prostate, vaječníkoch, ako aj pri hemoblastózach. Výskyt DM u osôb nad 60 rokov takmer vždy naznačuje jeho nádorový pôvod.

Patogenéza

Pod vplyvom vírusu a genetickej predispozície alebo nádorových antigénov dochádza k porušeniu (dysregulácii) imunitnej odpovede,

vyskytujúce sa pri nerovnováhe B- a T-systému lymfocytov: v tele sa vytvárajú protilátky proti kostrovým svalom a vzniká senzibilizácia T-lymfocytov na ne. Reakcia „antigén-protilátka“ a cytotoxický účinok svalovo senzibilizovaných T-lymfocytov prispievajú k tvorbe a ukladaniu imunitných komplexov vo svaloch a mikrocirkulačnom lôžku rôznych orgánov. Ich eliminácia vedie k uvoľneniu lyzozomálnych enzýmov a rozvoju imunitného zápalu vo svaloch a vnútorných orgánoch. Pri zápale sa uvoľňujú nové antigény, ktoré prispievajú k ďalšej tvorbe imunitných komplexov, čo vedie k chronickosti ochorenia a zapojeniu predtým zdravých svalov do patologického procesu. Hlavné väzby v patogenéze DM sú znázornené na obr. 7-2.

Ryža. 7-2. Patogenéza dermatomyozitídy

Klinický obraz

Klinický obraz ochorenia je systémový a polysyndromický.

Hlavné syndrómy:

Svalové (myozitída, svalová atrofia, kalcifikácia);

Koža (erytém, kožný edém, dermatitída, pigmentácia a depigmentácia, telangiektázia, hyperkeratóza, žihľavka);

Kĺbové (artralgia, poškodenie periartikulárnych tkanív, zriedka - pravá artritída);

Viscerálne (myokarditída, kardioskleróza, pneumonitída, aspiračná pneumónia, pneumofibróza, gastrointestinálne krvácanie, myoglo-

bulinurická oblička s rozvojom akútneho zlyhania obličiek, polyneuropatia). Rozlišujú sa tieto obdobia priebehu ochorenia:

I obdobie (počiatočné) - trvá niekoľko dní až 1 mesiac alebo viac, prejavuje sa len svalovými a (alebo) kožnými zmenami;

II obdobie (manifest) - podrobný obraz choroby;

III obdobie (terminálne) - reprezentované dystrofickými zmenami vo vnútorných orgánoch a znakmi ich výraznej funkčnej nedostatočnosti (môžu sa vyvinúť komplikácie).

Existujú tri formy priebehu ochorenia:

Akútna forma, keď sa generalizovaná lézia kostrových svalov rýchlo zvyšuje, čo vedie k úplnej nehybnosti pacienta. Progresívne poškodenie svalov hltanového kruhu a pažeráka (dysfágia, dysartria). Poškodenie vnútorných orgánov (najmä srdca) sa rýchlo rozvíja s fatálnym koncom za 2-6 mesiacov od začiatku ochorenia;

Subakútna forma s pomalším, postupným nárastom príznakov. Ťažké poškodenie svalov a visceritída sa vyskytujú po 1-2 rokoch;

Chronická forma s dlhým cyklickým priebehom. Prevažujú procesy atrofie a sklerózy. Možné lokálne poškodenie svalov.

Na prvá fáza diagnostického vyhľadávania dostávať informácie o povahe nástupu ochorenia - akútny (horúčka do 38-39°C, kožný erytém a bolesť svalov) alebo postupný (stredná slabosť, mierna myalgia a artralgia, zhoršenie po námahe, slnečnom žiarení alebo iné nepriaznivé účinky) .

Najcharakteristickejšie sťažnosti sú spôsobené poškodením svalov: pacienti si všimnú slabosť, nemôžu sami sedieť alebo stáť, je pre nich mimoriadne ťažké vyliezť po schodoch a bolesť svalov nie je nezvyčajná. Svalová slabosť a bolestivosť sú lokalizované symetricky na proximálnych končatinách, chrbte a krku.

Pri poškodení hltanových svalov sa pacienti sťažujú na dusenie pri prehĺtaní, tekuté jedlo sa vylieva cez nos. Nosový tón hlasu a chrapot sú spôsobené poškodením svalov hrtana.

Pri kožných léziách pacienti zaznamenávajú pretrvávajúcu zmenu jej farby na miestach vystavených slnku (dekolt, tvár, ruky), ako aj na vonkajších plochách stehien a nôh. Charakterizovaný výskytom lila paraorbitálneho edému („príznak okuliarov“). Pri porážke slizníc sa pacienti sťažujú na suchosť, pálenie v očiach a absenciu sĺz (syndróm "suchého").

Účasť na patologickom procese rôznych orgánov je vyjadrená symptómami charakteristickými pre myokarditídu, kardiosklerózu, pneumonitídu, glomerulonefritídu, polyneuritídu, artritídu atď.

Informácie o prebiehajúcej liečbe vám umožňujú posúdiť jej správny výber, a nepriamo - o povahe kurzu: použitie aminochinolínových liekov naznačuje chronický priebeh, použitie prednizolónu a cytostatík - akútnejšie.

Na druhá fáza diagnostického vyhľadávania s podrobným klinickým obrazom choroby je v prvom rade zaznamenaná symetrická svalová lézia: hustá, na dotyk cestovitá, pri palpácii sú zväčšené a bolestivé. Pri porážke mimických svalov je viditeľná určitá maskovosť tváre. V budúcnosti dochádza k svalovej atrofii, obzvlášť výraznej zo strany ramenného pletenca. Postihnuté sú aj dýchacie svaly a bránica. Pri palpácii svalov sa dajú zistiť lokálne tulene – kalcifikácie, ktoré sa nachádzajú aj v podkožnom tukovom tkanive. Kalcifikácia sa často vyvíja u mladých ľudí s rozsiahlym poškodením svalov počas prechodu akútneho priebehu na subakútny alebo chronický. Často dochádza k poklesu telesnej hmotnosti o 10-20 kg.

Kožné lézie nie sú povinným znakom DM, ale pri ich výskyte sú na otvorených častiach tela zaznamenané edémy, erytém (nad kĺbmi - nadkĺbový erytém, v periunguálnych zónach v kombinácii s mikronekrózou vo forme tmavých bodiek - Gottronov syndróm), kapiláry, petechiálne vyrážky a teleangiektázie. Erytém sa vyznačuje veľkou perzistenciou, modrastým odtieňom, sprevádzaným svrbením a odlupovaním. Typickým „príznakom skla“ je erytém okolo očí. Často sa pozoruje začervenanie, olupovanie a praskanie pokožky dlaní („ruka mechanika alebo remeselníka“), krehké nechty a zvýšené vypadávanie vlasov.

Pomerne často sa zaznamenáva výrazný Raynaudov syndróm.

Známky viscerálnych lézií pri DM, ako aj pri SJS, nie sú na rozdiel od SLE príliš jasné. Je možné poznamenať, že existuje známa disociácia medzi závažnosťou patomorfologických zmien v orgánoch a ich klinickým prejavom. Poškodenie srdca (myokarditída, kardioskleróza) je reprezentované takými nešpecifickými znakmi, ako je zväčšenie jeho veľkosti, hluchota, tachykardia a porucha rytmu vo forme extrasystoly. Výrazné zmeny v myokarde môžu viesť k príznakom srdcového zlyhania.

Porážka pľúc vo forme zápalu pľúc je sprevádzaná mimoriadne zlými príznakmi. Rozvíjajúca sa fibróza sa zisťuje podľa príznakov emfyzému a respiračného zlyhania. Aspiračná pneumónia sa vyznačuje všetkými typickými príznakmi.

Pre porážku gastrointestinálneho traktu je charakteristická dysfágia: dochádza k regurgitácii tuhej a tekutej potravy cez nos. Patologické zmeny v cievach žalúdka a čriev môžu viesť k gastrointestinálnemu krvácaniu. Niekedy je zaznamenané mierne zväčšenie pečene, menej často - hepatolienálny syndróm so zvýšením lymfatických uzlín.

Neurologické poruchy predstavujú zmeny citlivosti: periférna alebo radikulárna hyperestézia, hyperalgézia, parestézia a areflexia.

Na tretia etapa diagnostického vyhľadávania významnú pomoc poskytujú výskumné metódy, ktoré umožňujú posúdiť závažnosť zápalového procesu a prevalenciu poškodenia svalov.

Závažnosť procesu možno posúdiť podľa nešpecifických indikátorov akútnej fázy ( zvýšenie ESR zvýšenie obsahu fibrinogénu a CRP,

hyper-a 2 -globulinémia) a známky imunitných zmien (nízky RF titer, zvýšenie obsahu γ-globulínov, protilátky proti nukleoproteínu a rozpustné jadrové antigény, protilátky proti Mi2, Jol, SRP a v prípade idiopatickej DM - zvýšenie koncentrácie IgG).

Pri chronickom, pomalom priebehu ochorenia môžu chýbať zmeny indikátorov akútnej fázy (ESR je často normálne).

Prevalencia svalového poškodenia je charakterizovaná množstvom biochemických zmien. Zvyšuje sa kreatín/kreatinínový index, čo je spojené s prítomnosťou kreatínu v moči s poklesom kreatinúrie. Pri výraznom poškodení svalov sa môže vyskytnúť myoglobinúria. Zvýšenie aktivity transamináz nie je typické pre poškodenie kostrového svalstva. U niektorých pacientov s myopatickým syndrómom to naznačuje hepatitídu.

Imunologické vyšetrenie odhaľuje protilátky špecifické pre myozitídu. Patria sem protilátky proti aminoacylsyntetázam transferovej RNA (antisyntetázové protilátky) a predovšetkým protilátky proti histidyl-tRNAsyntetáze (Jo1). Protilátky Jo1 sa nachádzajú u polovice pacientov s DM (PM), zatiaľ čo iné antisyntetázové protilátky sú extrémne zriedkavé (5 %). Produkcia antisyntetázových protilátok je spojená s rozvojom takzvaného antisyntetázového syndrómu, ktorý je charakterizovaný akútnym nástupom, horúčkou, symetrickou artritídou, intersticiálnou chorobou pľúc, Raynaudov syndróm a ruky mechanika.

Pre DM nádorového pôvodu u mužov je charakteristická detekcia prostatického špecifického antigénu, u žien - CA-125 (ovariálny tumorový antigén). Okrem toho s odlišnou lokalizáciou nádoru možno detegovať ďalšie nádorovo špecifické antigény.

Významnú pomoc pri diagnostike svalového poškodenia poskytuje elektromyografia, ktorá umožňuje odhaliť normálnu elektrickú aktivitu svalov v stave ich dobrovoľnej relaxácie a nízkej amplitúdy - s vôľovými kontrakciami.

Pri biopsii kože a svalov sa zaznamená obraz ťažkej myozitídy so stratou priečneho pruhovania svalových vlákien, fragmentáciou, granulárnou a voskovou degeneráciou, ako aj ložiskami nekrózy, lymfoidno-plazmocelulárnej infiltrácie a fibróznych javov. Svalová biopsia sa vykonáva na potvrdenie diagnózy DM aj pri prítomnosti charakteristických klinických, laboratórnych a inštrumentálnych príznakov ochorenia. Najinformatívnejšia biopsia svalu zapojeného do patologického procesu, ale bez závažnej atrofie.

Ďalšie výskumné metódy (EKG, röntgenové a endoskopické) sú potrebné na:

Posúdenie stavu postihnutých vnútorných orgánov;

Pátranie po nádore pri podozrení na DM nádorového pôvodu.

Diagnostika

Na diagnostiku DM (PM) by sa mali použiť nasledujúce diagnostické kritériá.

Kožná lézia:

Heliotropná vyrážka (fialovo-červené vyrážky na očných viečkach);

Gottronov príznak (fialovo-červený, šupinatý, atrofický erytém alebo škvrny na extenzorovom povrchu rúk nad kĺbmi);

Erytém na extenzorovom povrchu končatín nad lakťovými a kolennými kĺbmi.

Slabosť proximálnych svalov (horných a dolných končatín a trup).

Zvýšená aktivita CPK alebo aldolázy v krvi.

Bolesť svalov pri palpácii alebo myalgii.

Myogénne zmeny v elektromyografii (krátke polyfázové potenciály motorických jednotiek so spontánnymi fibrilačnými potenciálmi).

Detekcia protilátok Jo1 (protilátky proti histidyl-tRNA syntetáze).

Nedeštruktívna artritída alebo artralgia.

Známky systémového zápalu (horúčka nad 37 °C, zvýšenie koncentrácie CRP alebo ESR o viac ako 20 mm/h).

Morfologické zmeny zodpovedajúce zápalovej myozitíde (zápalové infiltráty v kostrovom svale s degeneráciou alebo nekrózou svalových vlákien, aktívna fagocytóza alebo známky aktívnej regenerácie).

Ak sa zistí aspoň jeden typ kožnej lézie a aspoň štyri ďalšie znaky, diagnóza DM je spoľahlivá (senzitivita – 94,1 %, špecificita – 90,3 %).

Prítomnosť aspoň štyroch znakov je v súlade s diagnózou PM (senzitivita 98,9 %, špecificita 95,2 %).

Odlišná diagnóza

Napriek vysokej senzitivite a špecifickosti kritérií predstavuje diagnostika DM (PM) veľké ťažkosti, najmä pri vzniku ochorenia.

DM (PM) je potrebné odlíšiť od infekčných a neurologických ochorení, SJS, SLE a RA. Základom diferenciálnej diagnostiky sú tieto zmeny:

Pretrvávanie kĺbového syndrómu pri RA, detekcia erózií kĺbových povrchov kostí pri RTG vyšetrení, absencia zmien na koži a svaloch charakteristických pre DM.

Na rozdiel od SLE u DM nie sú viscerálne poruchy také výrazné a vyskytujú sa oveľa menej často. V klinickom obraze DM dominuje svalové poškodenie, laboratórne parametre (najmä imunologické) sú zmenené v oveľa menšej miere.

Na rozdiel od SJS majú kožné zmeny pri DM úplne iný charakter: na rukách nie sú typické zmeny a za hlavný sa považuje svalový syndróm (vrátane ťažkej svalovej slabosti). Napriek tomu je diferenciálna diagnostika SJS a DM najťažšia. V zložitých prípadoch je potrebné použiť elektrofyziologické a morfologické metódy výskumu.

Pri akútnom priebehu DM je nutné vylúčiť infekčné ložisko (septický stav, erysipel a pod.), čo je možné pri dynamickom monitorovaní pacienta.

S dominanciou adynamie a zhoršených reflexov je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku neurologických ochorení, ktorú vykonáva terapeut a neuropatológ spoločne s pozorovaním pacienta.

Formulácia podrobnej klinickej diagnózy DM by mala odrážať:

obdobie toku;

tvar toku;

Klinické a morfologické charakteristiky poškodenia systémov a orgánov, naznačujúce vedúce syndrómy a existenciu alebo neprítomnosť funkčnej nedostatočnosti orgánov (systémov).

Liečba

Hlavnou úlohou je tlmenie aktivity imunitných reakcií a zápalového procesu, ako aj normalizácia funkcie jednotlivých, najviac postihnutých orgánov a systémov. Včasné začatie liečby (v priebehu prvých 3 mesiacov od nástupu symptómov) je spojené s lepšou prognózou ako neskôr.

Najlepší účinok majú glukokortikoidy: pri DM je najvýhodnejšie predpisovať prednizolón (1-2 mg/kg denne). Počas prvých týždňov je potrebné dennú dávku rozdeliť do troch dávok a potom užiť celú raz ráno, pretože zlepšenie stavu pacienta sa vyvíja pomalšie ako pri SLE alebo SJS (v priemere po 1-3 mesiacoch ). Pri absencii pozitívnej dynamiky do 4 týždňov je potrebné zvýšiť dávku glukokortikoidov. Po dosiahnutí účinku (normalizácia svalovej sily a aktivity CPK) sa dávka prednizolónu veľmi pomaly znižuje na udržiavaciu, každý mesiac - o 1/4 z celkového množstva. Zníženie dávky sa má vykonávať pod prísnou klinickou a laboratórnou kontrolou.

Pulzná terapia je zriedka účinná. Predpisuje sa na rýchlu progresiu dysfágie (riziko aspiračnej pneumónie) a rozvoj systémových lézií (myokarditída, alveolitída).

Ak liečba prednizolónom nie je účinná alebo sa nedá predpísať z dôvodu intolerancie a vývoja komplikácií, potom sa majú použiť cytotoxické lieky.

V súčasnosti sa odporúča skoré podávanie metotrexátu, čo umožňuje rýchlejší prechod pacientov na udržiavacie dávky prednizolónu. Metotrexát sa podáva perorálne, subkutánne alebo intravenózne v dávke 7,5 – 25 mg/týždeň. Intravenózne podanie lieku sa odporúča pri nedostatočnej účinnosti alebo zlej znášanlivosti pri perorálnom podaní. Malo by sa pamätať na to, že nedostatočný účinok liečby prednizolónom naznačuje možnosť existencie nádorového ANF, preto by sa pred predpisovaním cytostatických liekov malo vykonať rozšírené onkologické vyšetrenie na vylúčenie malígneho nádoru.

Pacientom s prednizolón-rezistentnými formami ochorenia sa predpisuje perorálny cyklosporín v dávke 2,5-5,0 mg/kg denne.

Azatioprín je menej účinný ako metotrexát. Maximálny účinok sa vyvíja neskôr (v priemere po 6-9 mesiacoch). Priraďte liek dovnútra na 100-200 mg / deň.

Cyklofosfamid je liekom voľby pri intersticiálnej pľúcnej fibróze (2 mg/kg denne).

Aminochinolínové lieky (chlorochín, hydroxychlorochín) sa používajú v nasledujúcich situáciách:

V chronickom priebehu ochorenia bez známok aktivity procesu (na kontrolu kožných lézií);

So znížením dávky prednizolónu alebo cytostatík, aby sa znížilo riziko možnej exacerbácie.

Plazmaferézu treba zvážiť u pacientov s ťažkým DM (PM) rezistentným na inú liečbu v kombinácii s glukokortikoidmi a metotrexátom alebo cytotoxickými liekmi.

V posledných rokoch sa na liečbu čoraz viac používajú inhibítory TNF-a. Sľubný smer liečby je spojený s použitím rituximabu. Maximálny účinok sa vyvíja 12 týždňov po prvej injekcii, čo je spojené s poklesom obsahu CD20+ B-lymfocytov v periférnej krvi.

Predpoveď

V súčasnosti sa v súvislosti s užívaním prednizolónu a cytostatík pri akútnych a subakútnych formách výrazne zlepšila prognóza: päťročné prežívanie je 90%. V prípade získania chronického priebehu ochorenia je možné obnoviť schopnosť pacienta pracovať.

Prognóza sekundárneho (nádorového) DM závisí od účinnosti chirurgickej intervencie: pri úspešnej operácii môžu všetky príznaky ochorenia zmiznúť. Faktory, ktoré zhoršujú prognózu ochorenia: pokročilý vek, neskorá diagnóza, nesprávna liečba na začiatku ochorenia, ťažká myozitída (horúčka, dysfágia, poškodenie pľúc, srdca a tráviaceho traktu), antisyntetázový syndróm. Pri nádorovom DM je päťročné prežívanie len 50 %.

Prevencia

Varovania pred exacerbáciou ( sekundárna prevencia) sa dosahujú podpornou liečbou, sanitáciou ložísk infekcie a zvýšením odolnosti organizmu. Príbuzní pacienta môžu vykonávať primárnu prevenciu (vylúčenie preťaženia, slnečného žiarenia, hypotermie).

V súčasnosti sa bolesti kĺbov - reuma, Reiterov syndróm, artritída - stávajú častým dôvodom návštevy lekára. Existuje mnoho dôvodov pre zvýšenie výskytu, vrátane porušovania životného prostredia, iracionálnej terapie a neskorej diagnózy. Systémové ochorenie spojiva, príp difúzne ochorenia spojivového tkaniva je skupina ochorení charakterizovaných systémovým typom zápalu rôznych orgánov a systémov v kombinácii s rozvojom autoimunitných a imunokomplexných procesov, ako aj nadmernou fibrózou.

Skupina systémových ochorení spojivového tkaniva zahŕňa:

- systémový lupus erythematosus;

- systémová sklerodermia;

- difúzna fasciitída;

- dermatomyozitída (polymyozitída) idiopatická;

- Sjogrenova choroba (syndróm);

- zmiešané ochorenie spojivového tkaniva (Sharpeov syndróm);

- reumatická polymyalgia;

- recidivujúca polychondritída;

- opakujúca sa panikulitída (Weber-kresťanská choroba);

- Behcetova choroba;

- primárny antifosfolipidový syndróm;

- systémová vaskulitída;

- reumatoidná artritída.

Moderná reumatológia pomenúva takéto príčiny chorôb: genetické, hormonálne, environmentálne, vírusové a bakteriálne. Pre úspešnú a účinnú liečbu je nevyhnutná správna diagnóza. Ak to chcete urobiť, mali by ste kontaktovať reumatológa a čím skôr, tým lepšie. Dnes sú lekári vyzbrojení účinným testovacím systémom SOIS-ELISA, ktorý umožňuje kvalitnú diagnostiku. Keďže veľmi často je príčinou bolesti v kĺboch ​​infekčný proces spôsobený rôznymi mikroorganizmami, jeho včasná detekcia a liečba neumožní rozvoj autoimunitného procesu. Po stanovení diagnózy je potrebné dostať imunokorektívnu terapiu so zachovaním a zachovaním funkcií vnútorných orgánov.

Bolo dokázané, že pri systémových ochoreniach spojivového tkaniva dochádza k hlbokým narušeniam imunitnej homeostázy, ktoré sa prejavujú vo vývoji autoimunitných procesov, to znamená reakcií imunitného systému, sprevádzaných objavením sa protilátok alebo senzibilizovaných lymfocytov namierených proti antigénom. vlastného tela (autoantigény).

Liečba systémových ochorení kĺbov

Medzi metódy liečby ochorení kĺbov patria:
- lieky;
- blokáda;
- fyzioterapia;
- lekárska gymnastika;
- metóda manuálnej terapie;
- .

Lieky, ktoré sa predpisujú pacientovi s artrózou a artritídou, majú väčšinou účinok, ktorý je zameraný len na zmiernenie symptómu bolesti a zápalovej reakcie. Sú to analgetiká (vrátane narkotík), nesteroidné protizápalové lieky, kortikosteroidy, psychotropné lieky a svalové relaxanciá. Často používané masti a trenie na vonkajšie použitie.
Pri metóde blokády sa anestetický prístroj vstrekuje priamo do ohniska bolesti – do spúšťacích bodov v kĺboch, ako aj do miest nervových pletení.

V dôsledku fyzioterapie zahrievacie procedúry znižujú rannú stuhnutosť, ultrazvuk vytvára mikromasáž postihnutých tkanív a elektrická stimulácia zlepšuje výživu kĺbov.
Kĺby postihnuté chorobou sa musia hýbať, preto si pod vedením lekára musíte zvoliť program fyzikálnej terapie a určiť ich intenzitu.

Manuálna terapia si v posledných rokoch získala obľubu pri liečbe kĺbových ochorení. Umožňuje pozorovať prechod od silových metód k mäkkým, šetriacim, ktoré sú ideálne na prácu s patologicky zmenenými periartikulárnymi tkanivami. Techniky manuálnej terapie zahŕňajú reflexné mechanizmy, ktorých vplyvom sa zlepšuje metabolizmus v postihnutých prvkoch kĺbu a spomaľuje sa degeneratívne procesy v nich. Na jednej strane tieto techniky zmierňujú bolesť (znižujú nepríjemný príznak choroby), na druhej strane podporujú regeneráciu, naštartujú regeneračné procesy v chorom orgáne.

Chirurgická liečba je indikovaná len v extrémne pokročilých prípadoch. Pred operáciou však stojí za zváženie: po prvé, chirurgická intervencia je pre telo vždy šokom a po druhé, artróza je niekedy len výsledkom neúspešných operácií.