("ľadová anatómia" a počítačová tomografia)
Lekár, ktorý nie je anatóm, je nielen zbytočný, ale aj škodlivý.
E.O. Mukhin
Základ anatomického a fyziologického smeru v medicíne N.I. Pirogov stanovil princípy jednoty teórie a praxe. Anatómia v tom čase už nebola spokojná s jednoduchým hromadením faktov; začalo ich historické, fyziologické a klinické chápanie. Nikolaj Ivanovič začal študovať stavbu ľudského tela v období rýchleho rozvoja prírodné vedy, vrátane anatómie, v ktorej boli načrtnuté výhonky jej hlavných smerov: evolučné, funkčné, aplikované.
Anatomická výchova N.I. Pirogov, ktorý sa začal v stenách Moskovskej univerzity, pokračoval na profesorskom inštitúte Derpt, ako aj počas prvej zahraničnej služobnej cesty (Berlín). V Nemecku ho zasiahol anatomický nihilizmus profesorov a lekárov, izolácia anatómie od fyziológie a medicíny. Vynikajúce znalosti anatómie podal N.I. Pirogov napätým t
ruda. Dvanásťtisíc ním otvorených a študovaných mŕtvol – to je zdroj, z ktorého čerpal poznatky o stavbe ľudského tela.
Podľa N.I. Pirogov v koncepte "chirurg-anatomista" jedna časť by mala byť podriadená druhej. Potrebný je cieľ, jednotný a presný: buď otvorený všeobecná štruktúra jednej alebo druhej anatomickej oblasti alebo načrtnúť spôsoby vykonávania operácií. Nie je možné pitvať tak, ako je to zvykom u anatómov, a dať výsledok chirurgovi. Nikolaj Ivanovič poznamenáva: " Zvyčajná metóda prípravy, ktorú používajú anatómovia ... nie je vhodná pre naše aplikované účely: odstráni sa veľa spojivového tkaniva, ktoré drží jednotlivé časti vo vzájomnej polohe, v dôsledku čoho sa zmenia ich normálne vzťahy. Svaly, žily, nervy sú na kresbách odstránené od seba az tepien na oveľa väčšiu vzdialenosť, než v skutočnosti existujú.“ To dáva N.I. Pirogovovi právo kriticky zhodnotiť „Anatomické a chirurgické tabuľky vysvetľujúce tvorbu veľkých tepien ligačné operácie“ I.V. Buyalsky: „... na jednom
z kresieb zobrazujúcich obliekanie podkľúčová tepna, autor odstránil kľúčnu kosť:
týmto spôsobom pripravil kraj o jeho najdôležitejšiu, prirodzenú hranicu a úplne
zmiatol predstavu chirurga o topografickom vzťahu tepien a nervov ku kľúčnej kosti, ktorá slúži ako hlavná vodiaca niť počas operácie, a vzdialenosti častí, ktoré sa tu nachádzajú od seba.
N.I. Pirogov kritizuje „slávnych profesorov“ v „osvietenom Nemecku“,
„ktorí z kazateľnice hovoria o zbytočnosti anatomických znalostí pre chirurga“, ktorých „metóda hľadania toho či onoho arteriálneho kmeňa je zredukovaná výlučne na dotyk: mali by ste cítiť tepovanie tepny a obväzovať všetko, kde strieka krv“. Výdavok trištvrte hodiny pri izolácii brachiálnej tepny „maestra Grefeho“ vysvetľuje: „Operácia sa stala náročnou, pretože K. Grefe sa nedostal do arteriálnej pošvy, ale do fibrózneho vaku.“ N.I. Pirogov študoval chirurgickú techniku u K. Grefeho a anatómiu u F. Schlemma. „Herr Pirogov“ hovoril o Schlemmových anatomických prípravkoch ako o umeleckom diele. Anatómi-mentori N.I. Pirogov sú H. I. Loder, K. Wachter a F. Schlemm*. V januári 1846, v najťažšom období pre N.I. Pirogovove dni zúfalstva, projekt, ktorý navrhol spolu s akademikom K.M. Baerom a profesorom K.K. Takže sen N.I. Pirogov; napísal: „Napriek tomu, že ... sa už pätnásť rokov venujem anatomickému výskumu, čisto deskriptívna anatómia však nikdy nebola predmetom môjho štúdia a Hlavným cieľom mojich anatomických štúdií bola vždy ich aplikácia v patológii, chirurgii alebo aspoň vo fyziológii... Anatómia nie je, ako si mnohí ľudia myslia, len ABC medicíny, na ktorú možno bez ujmy zabudnúť, keď sa naučíme čítať od slova do slova; ale že jej štúdium je rovnako potrebné pre začiatočníka ako aj pre tých, ktorým je zverený život a zdravie iných.
N.I. Pirogov, ako "manažér anatomickej práce" v
Ústav pokračoval v anatomickej činnosti začatej v Dorpate. Len za pár rokov
prácu na akadémii vykonal a opísal asi 12 tisíc sekcií. V dôsledku toho sa objavila jeho práca „ patologická anatómiaÁzijská cholera" (1849) a ďalšie práce na túto tému. Treba poznamenať, že pri štúdiu cholery N.I. Pirogov používal metódy chemický výskum. Zmeny, ktoré nastolil v črevách počas
____________________________
Yust Khristian (Christian Ivanovič) Loder - profesor Moskovskej univerzity a
hlavný lekár moskovskej vojenskej nemocnice.
K.Wahter je profesorom na Dorpatskej univerzite.
F. Schlemm - nemecký anatóm
cholera prispela veľkou mierou k objasneniu podstaty choroby, vtedy novej pre európske krajiny a v mnohých ohľadoch záhadnej.
Prvé samostatné kroky N.I. Pirogov vyrobený v angiológii. Začaté experimentálne štúdie slúžili ako predpoklad pre ukončenie dizertačnej práce na tému: „Je podviazanie brušnej aorty pri aneuryzme inguinálnej oblastiľahko vykonateľný a bezpečný zásah?“ Toto dielo si zachovalo svoj význam do súčasnosti, pretože v ňom ukazujúce výhody postupnej oklúzie veľké plavidlo na rozvoj kruhového krvného obehu v porovnaní s jednostupňovým obliekaním. V budúcnosti sa vo svojej práci venuje angiológii "Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov a fascie", v ktorom napísal: „... Chirurg sa musí zaoberať anatómiou, ale nie tak ako anatóm... Oddelenie, chirurgická anatómia by mala patriť profesorovi nie anatómie, ale chirurgie ... Len v rukách praktického lekára môže byť aplikovaná anatómia pre poslucháčov poučná. Nech anatóm študuje ľudskú mŕtvolu do najmenších detailov, a predsa nikdy nebude môcť upozorniť študentov na tie body anatómie, ktoré sú pre chirurga v najvyšší stupeň dôležité, ale pre neho nemusia mať absolútne žiadny význam.
Pred N.I. Pirogov neprikladal význam štúdiu fascie. Nikolaj Ivanovič po prvýkrát starostlivo podrobne opisuje každú fasciu so všetkými jej oddielmi, procesmi, rozdeleniami a spojovacími bodmi. Na základe týchto údajov sformuloval určité vzorce vzťahov medzi fasciálnymi membránami s krvnými cievami a okolitými tkanivami, teda nové anatomické zákony, ktoré umožňujú podložiť racionálne online prístup do krvných ciev. Anatomické vzťahy neurovaskulárnych zväzkov s okolitou fasciou a svalmi sú znázornené na obrázkoch 6-12 z "Topographic Anatomy Illustrated by Cuts Through the Frozen Human Body in Three Directions" od N. I. Pirogova.
Základný (prvý) zákon je to? všetky cievne obaly sú tvorené fasciami svalov umiestnenými v blízkosti ciev, to znamená, že zadná stena fasciálneho obalu svalu je spravidla predná stena obalu neurovaskulárneho zväzku umiestneného vedľa svalu. Puzdro brachiálnej tepny, sprievodné žily a stredný nerv vzniká rozštiepením zadnej steny puzdra bicepsu brachii. Obal ulnárneho neurovaskulárneho zväzku tvorí zadná stena fasciálneho puzdra ulnárneho extenzora ruky. Na stehne, na vrchole stehenného trojuholníka a v jeho stredná tretina, predná stena puzdra stehennej kosti
tepna, žila a safénový nerv je tvorený zadnou stenou fasciálneho puzdra m. sartorius.
Druhý zákon sa týka tvaru cievneho obalu pri napínaní stien svalových obalov súvisiacich s cievami. Tvar arteriálnych puzdier bude prizmatický (v priereze- trojuholníkový), vo forme trojstenného hranola; jedna tvár smeruje dopredu a ďalšie dve - mediálne a laterálne od ciev. Hrana hranola N.I. Pirogov volá vrchol a tvár smerom dopredu - základňu.
tretí zákon o vzťahu cievnych obalov k hlbokým vrstvám regiónu. Vrchol prizmatického puzdra zvyčajne, sa priamo alebo nepriamo spája s blízkou kosťou alebo kĺbovým puzdrom. Toto spojenie sa uskutočňuje buď fúziou cievneho obalu s periostom susednej kosti, alebo pomocou hustého vláknitého povrazca, ktorý vedie ku kosti, kĺbovému puzdru alebo k medzisvalovej priehradke, ktorá je zase spojená s kosťou. . Ostroha vlastnej fascie ramena teda spája puzdro brachiálnych ciev a stredný nerv s mediálnou intermuskulárnou priehradkou a spolu s ňou dosahuje humerus. Na základni stehenného trojuholníka je puzdro femorálnych artérií a žíl spojené s puzdrom bedrový kĺb.
Dôležitým detailom, ktorý uľahčuje orientáciu v rane pri obnažení ciev je prítomnosť belavých pruhov na fascii, respektíve intermuskulárnych priestoroch a neurovaskulárnych zväzkoch. Tieto belavé pruhy vašej vlastnej fascie uveďte miesto sútoku oboch stien svalového puzdra a disekciu fascie v pásikoch, ako zdôrazňuje Nikolaj Ivanovič, s najväčšou pravdepodobnosťou vedie k neurovaskulárnemu zväzku, keď je obnažený. N.I. Pirogov jasne predstavuje belavý pás na fascii predlaktia. Vo svojej hornej tretine zodpovedá medzere medzi musculus brachioradialis (lagerálne) a okrúhlym pronátorom (mediálne); v strede - medzera medzi brachioradialisovým svalom a radiálnym flexorom ruky. Tento belavý pásik sa nachádza takmer v strede prednej oblasti predlaktia, čo umožnilo N.I. Pirogov to nazýva "biela čiara" predlaktia. Rozrezaním tohto pruhu chirurg odkryje mediálny okraj brachioradialisového svalu a pohybom svalu laterálne otvorí zadnú fasciálnu platničku, hlbšie, ako leží radiálna artéria. Belavé pruhy na fasciách N.I. Pirogov považoval za spoľahlivé orientačné body na detekciu plavidiel.„S akou presnosťou a jednoduchosťou, ako racionálne a správne sa dá nájsť tepna riadená polohou
Tie vláknité platničky! S každým rezom skalpelu sa odreže určitá vrstva a celá operácia sa skončí v presne stanovenom časovom úseku.
Ďalší vývoj učenie N.I. Pirogov o vzťahoch cievy a objavila sa fascia poloha na štruktúre puzdra fasciálno-svalového systému končatín. Každé oddelenie končatiny (rameno, predlaktie, stehno, dolná časť nohy) je súborom fasciálnych vakov alebo puzdier usporiadaných v určitom poradí okolo jednej alebo dvoch kostí.
Počet a stupeň vývoja fasciálnych prípadov v rámci končatín sa dramaticky mení; existujú rozdiely v štruktúre vláknitých nádob v rôznych častiach toho istého oddelenia končatiny. Je to spôsobené zmenami v počte svalov, ktoré začínajú a upínajú sa v rôznych častiach končatín, ciev a nervov, rozvetvujú sa na rôznych úrovniach a niekedy menia ich topografiu (radiálny nerv), prechod svalov do šliach. Ako ukázal N.I. Pirogov, krvné cievy a nervy sa mnohokrát delia, čo vysvetľuje rozdiel v počte a vzťahoch jednotlivých vláknitých nádob na rôznych úrovniach končatín. Takže v distálnom predlaktí (v oblasti zápästia) má 14 fasciálnych prípadov, zatiaľ čo v proximálnom (v oblasti lakťový kĺb) - 7-8.
AT rôzne oddelenia svaly končatín susedia s kosťou alebo medzikostnou membránou. V takýchto prípadoch sa nevytvárajú plné vagíny, ale semi-vagina (ako ich nazval N.I. Pirogov), napríklad pre supraspinatus a infraspinatus svaly, štvorcový pronator a svaly prednej oblasti nohy.
Teória N.I. Pirogov o štruktúre puzdra končatín má veľký význam na ospravedlnenie distribúcie hnisavých pruhov, hematómov atď. Okrem toho táto teória tvorí základ doktríny lokálnej anestézie pomocou metódy plazivého infiltrátu vyvinutého A.V. Višnevského (na končatinách sa táto metóda nazýva prípadová anestézia). A.V. Višnevskij rozlišuje medzi hlavným prípadom, tvoreným vlastnou fasciou (aponeurózou) končatiny, a prípadmi druhého rádu-deriváty hlavného prípadu, obsahujúce svaly, cievy, nervy. Ako hovorí A. V. Višnevskij, vo fasciálnom prípade by sa mal vytvoriť "kúpeľ" pre nervy a potom takmer okamžite dôjde k anestézii.
V každej časti "Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov a fascie" N.I. Pirogov označuje hranice oblasti, kde sa operácia vykonáva, vymenúva všetky vrstvy, ktoré chirurg oddeľuje a dáva presné operatívne komentáre. Operácie sú nádherne ilustrované: „dobrá anatomická a chirurgická kresba by mala chirurgovi poslúžiť na to, na čo cestovateľovi slúži sprievodcovská mapa.“
N.I. Pirogov opísal hlboký medzisvalový priestor v dolnej tretine prednej oblasti predlaktia, trojuholník, ktorý je orientačným bodom pre podviazanie lingválnej artérie, natiahnutie šľachy bicepsu ramena, venózny uhol atď. pojmov, diela N.I. Pirogov o pohybovom aparáte.
Navrhol N.I. Pirogov spôsob pílenia mrazených tiel prinútil ma prehodnotiť základy topografická anatómia. Po uvedení mŕtvoly na hustotu dreva v dôsledku vystavenia chladu bol schopný rozrezať akékoľvek, dokonca aj tie najchúlostivejšie časti (napríklad mozog) na najtenšie dosky v rôznych smeroch. Výsledkom týchto štúdií boli práce: „Anatomické obrazy vonkajšieho vzhľadu a polohy orgánov obsiahnutých v troch hlavných rovinách ľudského tela“ (1850, atlas) a najmä „Topografická anatómia, ilustrovaná rezmi vykonanými cez zamrznuté ľudské telo v troch smeroch“ (1852-1859, atlas v 4 častiach obsahuje 970 kresieb v životnej veľkosti a 796 strán textu vo forme vysvetliviek - obr. 13). Pri štúdiu rezov vo frontálnej, horizontálnej a sagitálnej rovine sa vytvorila pravdivá predstava o topografii orgánov, o ich vzájomnej polohe (obr. 14 - 20). S rovnakým účelom N.I. Pirogov vyvinul druhý originál metóda – „anatomická alebo ľadová socha“. Pri práci na zmrznutej mŕtvole dlátom a kladivom obnažil orgány v ich prirodzenej polohe. Pokiaľ ide o presnosť, táto metóda nie je nižšia ako metóda pílenia mrazených mŕtvol. Kombinácia strihových metód a „sochárskej anatómie“ umožnila získať predstavu o presnej lokalizácii, syntopii, skeletonotopii orgánov a zistiť ich objemový pomer. Metódy „ľadovej anatómie“ registrujú nielen anatomickú statiku, ale umožňujú aj fixáciu umiestnenia orgánov v rôznych polohách a stavoch približujúcich sa patologickým stavom. Pomocou metódy rezov a „sochárskej anatómie“ N.I. Pirogov urobil veľa nových príspevkov k štúdiu splanchnológie. V jeho dielach nezostali bez pozornosti ani otázky anatómie nervového systému.
Niektoré skutočnosti zistené N.I. Pirogov, sú teoreticky a klinicky zaujímavé aj dnes. Napríklad pre hrudných chirurgov - jednotlivé znaky polohy srdca, rozdiely, ktoré vysvetľuje povahou vývoja hrudník(hlavne v sagitálnom alebo priečnom priemere), celkový objem pľúc a relatívny vývoj každého z nich, veľkosť a tvar samotného srdca, ako aj poloha oblúka bránice v závislosti od topografie orgánov brušná dutina. V jeho „Anatómii ľadu“ nájdeme opisy
individuálne vlastnosti predné mediastinum atď. N.I. Pirogov neustále upozorňoval na varianty, s ktorými sa stretáva pri štúdiu anatómie, a odrážal ich v atlasoch, pričom zdôrazňoval praktickú hodnotu týchto faktov. Touto cestou, N.I. Pirogov položil základy doktríny individuálnej variability orgánov a systémov, ktorú ďalej rozvinul V.N. Shevkunenko a jeho študenti.
Klasické diela, medzi ktorými má osobitné miesto anatomické atlasy, hlboko vedecké práce, neprekonateľné vo svojich zásluhách, sú výnimočným prínosom N.I. Pirogov v anatómii. Na týchto dielach a tradíciách bola vychovaná viac ako jedna generácia domácich a zahraničných anatómov.
AT moderné podmienky metódy počítačovej tomografie (CT), nukleárna magnetická rezonancia (NMR) a ultrazvuk umožňujú bezbolestne a neškodne pre pacienta, rýchlo a s vysokou presnosťou určiť lokalizáciu a povahu patologický proces v akomkoľvek orgáne. Sú oveľa lepšie ako predchádzajúce metódy.
neinvazívna diagnostika.
Možnosť veľkého množstva CT a NMR štúdií a ich rozlíšenie však lekári plne nevyužívajú. Presná interpretácia výsledkov získaných pomocou nich moderné metódy diagnostika založená na hodnotení štrukturálneho stavu orgánov rôznej hustoty vrstva po vrstve s ich následnou formalizáciou matematické spracovanie, zostáva pre rádiológov aj iných špecialistov pomerne náročná, čo je do značnej miery spôsobené nedostatočnými znalosťami základov topografickej anatómie.
Dôkladné a hĺbkové štúdium topografickej anatómie je zároveň základom formovania klinického myslenia moderného lekára pomocou najnovšie metódy diagnostika.
Zakladateľ topografickej anatómie - N.I. Pirogov - prvýkrát na svete vytvoril ilustrovaný manuál o anatómii strihov. Z hľadiska úplnosti výskumu a originality nemal obdobu. Nikolaj Ivanovič položil základy tohto prístupu na princípe sekvenčného štúdia zmrazených orgánov, ktorý je blízky vrstvenej počítačovej tomografii. Atlas „Anatómie ľadu“ bol významnou udalosťou vo svetovej lekárskej vede. Nikto predtým nevidel takéto vizuálne anatomické obrázky vytvorené týmto spôsobom.
Za zásluhy N.I. Pirogov by mal zahŕňať vytvorenie nezávislého predmetu - chirurgickej anatómie. V Obukhovskej nemocnici viedol kurz prednášok o chirurgickej anatómii pre petrohradských lekárov, medzi ktorými boli doživotný chirurg Nicholasa I. N. F. Arendta, profesori lekárskej a chirurgickej anatómie I. T. Spassky a H. H. Salomon
(chirurg a anatóm). Každá poloha vyjadrená Nikolajom Ivanovičom bola potvrdená ukážkou na niekoľkých mŕtvolách: na niektorých ukázal polohu orgánov, na iných vykonával operácie vykonávané v tejto oblasti. V roku 1846 N.I. Pirogov prvýkrát na svete vytvoril Anatomický ústav, ktorý umožnil anatómii zaujať čestné miesto na Lekársko-chirurgickej akadémii.
Štúdium skúseností zakladateľa topografickej a chirurgickej anatómie a spoliehanie sa na jeho predstavy o vrstvenej štruktúre ľudského tela, súčasné štádium Vývoj medicíny urobil veľké pokroky vo včasnej diagnostike patologických procesov.
V roku 1923 V.A. Oppel v "Histórii ruskej chirurgie" uviedol, že "ak by Nikolaj Ivanovič okrem anatomických diel nezanechal po sebe žiadne iné diela, potom by si zvečnil svoje meno."
N. I. Pirogov poukázal na veľký praktický význam fasciálnych obalov svalov a cievnych obalov. Zistil, že počet a štruktúra fasciálnych puzdier končatiny sa môže líšiť na rôznych úrovniach končatiny v závislosti od topografie oblasti.
Základné zákony štruktúry cievne puzdrá sa im dávajú v klasickom diele „Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov a fascií“, ktoré si zachovalo svoj význam dodnes. V tomto diele, prvýkrát publikovanom v roku 1837 v nemčine a latinčina, klasická charakteristika fasciálnych prípadov a ich použitá hodnota v chirurgii. Jasne a zrozumiteľne formuluje základné zákonitosti stavby cievnych obalov, neprekonateľné svojou presnosťou a prehľadnosťou.N. I. Pirogov uvádza tri základné zákony stavby cievnych obalov.
Prvý zákon hovorí, že všetky cievne obaly sú tvorené hustými spojivové tkanivo tieto obaly na končatinách navyše splývajú so zadnou stenou svalových obalov, vďaka čomu ich možno považovať za zdvojenie týchto hlbokých fasciálnych plátov. Druhý zákon hovorí o tvare cievneho obalu. N. I. Pirogov naznačuje, že keď sú svaly napäté, cievne obaly majú trojstenný tvar, pričom jedna tvár smeruje dopredu, jedna von a jedna dovnútra.
N. I. Pirogov považoval prednú stranu hranola za jeho základňu. Tretí zákon sa týka vzťahu cievneho puzdra k podložným tkanivám. Vrchol puzdra "je v nepriamom alebo priamom spojení s blízkou kosťou", t.j.
Vrchol vagíny v niektorých prípadoch sa podľa Pirogova môže zlúčiť priamo s periostom susednej kosti, inokedy k spojeniu s kosťou dochádza cez špeciálny prameň alebo medzisvalovú priehradku. Na niektorých miestach končatiny sa vytvorí priame alebo nepriame spojenie s kapsulou blízkeho kĺbu.
Napríklad v oblasti Scarpovho trojuholníka je vaskulárny plášť femorálnych artérií a žíl spojený cez fasciálnu výbežku s vakom bedrového kĺbu a v podkolennej jamke je puzdrom bedrového kĺbu popliteálna artéria a žila je priamo spojená s puzdrom kolenného kĺbu.
„Chirurgická anatómia dolných končatín“, V.V. Kovanov
Vlastnosti vzťahu cievneho plášťa ciev s prostredím. prvýkrát podrobne opísal N.I. Pirogov v knihe „Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov a fascií“ (1837) a následne dostali názov „Tri Pirogovove zákony“:
1 zákona uvádza, že stena svalového obalu je stena obalu cievneho zväzku susediaca s týmto svalom. Napríklad obal pre neurovaskulárny zväzok ramena tvorí zadná stena obalu m. biceps brachii, obal neurovaskulárneho zväzku stehna tvorí zadná stena m. sartorius atď.
2 zákona sa týka tvaru cievneho obalu. V priereze má puzdro spojivového tkaniva trojuholníkový ("prizmatický") tvar, ktorý určuje zvláštnu pevnosť a tuhosť jeho konštrukcie.
3 zákona kladie dôraz na fixáciu cievnych obalov ku kostiam končatín, t.j. jedna z faziet vagíny je spravidla „v nepriamom alebo priamom spojení s blízkymi kosťami“. Takže napríklad výbežok puzdra spojivového tkaniva spája puzdro ramenných ciev s humerusom. Plášť spoločnej krčnej tepny je spojený s priečne procesy krčné stavce atď.
To je dôležité pre pochopenie šírenia hnisavých procesov v paraangiálnych prípadoch.
Typy operácií na krvných cievach
1. Podviazanie cievy 2. Cievna sutúra 3. Embolizácia a trombektómia intimy 4. Resekcia cievy 5. Plastika cievy 6. Protéza cievy 7. Shunting cievy 8. Intervaskulárna anastomóza
ROZSAH VESEL LANGING EXTENT - uloženie ligatúr na predtým obnaženú hlavnú krvnú cievu na zastavenie prietoku krvi cez ňu.
VASCULAR SUTURE - spôsob obnovenia kontinuity cievy, celistvosti jej steny alebo vytvorenie intervaskulárnej anastomózy stehmi aplikovanými pomocou chirurgických ihiel alebo zariadení na vazosponkovanie.
Typy cievnych stehov: Manuálne cievne stehy (Prerušované stehy, Kontinuálne stehy, Protetické metódy), Mechanické cievne stehy, Spájanie ciev.
Požiadavky na cievny steh: 1. Tesnosť 2. Žiadne zúženie 3. Minimálna traumatizácia 4. Prevencia trombózy 5. Technická dostupnosť
PROTETICKÁ METÓDA - spôsob obnovenia kontinuity cievy upevnením spojených segmentov cievy na návlek alebo krúžky z vstrebateľných a nevstrebateľných materiálov.
VENOPUNKCIA - perkutánne vpichnutie dutej ihly do žily za účelom extrakcie krvi alebo infúzie tekutiny do lúmenu žily.
VENOSEKCIA - otvorenie lúmenu žily rezom po jej obnažení, aby sa do nej vložila ihla, kanyla alebo katéter.
TROMBEKTÓMIA je odstránenie krvnej zrazeniny z cievy.
THROMBENDARTERIEKTOMIA je operácia na odstránenie parietálneho trombu spolu so zodpovedajúcou časťou vnútornej výstelky trombóznej artérie.
EMBOLEKTÓMIA je operácia na odstránenie embólie z krvnej cievy.
ENDARTEREKTÓMIA - operácia na odstránenie vnútornej výstelky tepny postihnutej aterosklerózou s cieľom obnoviť jej priechodnosť.
RESEKCIA CIEVY - operácia na odstránenie časti cievy.
CIEVNA PLASTIKA - obnova cievy nahradením jej defektu cievnym štepom.
CIEVNA PROTETIKA - operácia nahradenia cirkulárneho defektu v cieve cievnou protézou.
CIEVNY BYPASS - operácia na vytvorenie bypassu (cievneho skratu) pri vypnutí časti hlavnej cievy z krvného obehu.
OPERÁCIE Kŕčových žíl nôh: priesečník veľkej safény stehna medzi dvoma ligatúrami predtým, ako vtečie do stehennej žily; uloženie viacerých perkutánnych alebo subkutánnych ligatúr na kŕčové žily stehna a dolnej časti nohy; odstránenie femorálneho segmentu veľkej safény cez malé kožné rezy alebo z dvoch malých rezov na stehne pomocou brušnej sondy zavedenej do žily; podviazanie a úplné vyrezanie všetkých rozšírených safénových žíl z rezu, od inguinálnej ryhy po stredný malleolus atď..
Znalosť útvarov spojivového tkaniva - fascií, vzorcov ich štruktúry má veľký praktický význam, pretože umožňuje určiť miesta možného nahromadenia hnisu, krvi, šírenia anestetík počas lokálna anestézia, metódy amputácie končatín, metódy operácií ciev, kože a tkaniva.
História štúdia fasciálnych obalov svalov, ciev a nervov sa začína prácou geniálneho ruského chirurga a topografického anatóma Nikolaja Ivanoviča Pirogova, ktorý na základe štúdia rezov zmrznutých tiel odhalil topografické a anatomické vzory štruktúra vaskulárnych fasciálnych obalov, ktorú redukuje na tri zákony:
1) všetky hlavné plavidlá a nervy majú obaly spojivového tkaniva tvorené svalovou fasciou umiestnenou v blízkosti cievy.
Prvý zákon uvádza, že všetky hlavné tepny so sprievodnými žilami a nervami sú uzavreté vo fasciálnych pošvách alebo pošvách. Cievne puzdrá sú tvorené „vláknitými“ (podľa N.I. Pirogov), teda husté spojivové tkanivo a predstavujú zdvojenie steny (často zadnej) svalových obalov. Napríklad obal pre neurovaskulárny zväzok ramena tvorí zadná stena obalu m. biceps brachii, obal neurovaskulárneho zväzku stehna tvorí zadná stena m. sartorius atď.
2) na priečnom reze končatiny majú tieto obaly tvar trojstenného hranolu, ktorého jedna zo stien je súčasne zadnou stenou fasciálneho obalu svalu.
Druhý zákon- steny týchto puzdier sú tvorené vlastnou fasciou, pokrývajúcou priľahlé svaly. V priereze má puzdro spojivového tkaniva trojuholníkový ("prizmatický") tvar, ktorý určuje zvláštnu pevnosť a tuhosť jeho konštrukcie.
tretí zákon kladie dôraz na fixáciu cievnych obalov ku kostiam končatín. Podľa opisu N.I. Pirogova je horná časť vagíny spravidla „v priemernom alebo priamom spojení s blízkymi kosťami“. Takže napríklad výbežok puzdra spojivového tkaniva spája puzdro ramenných ciev s humerusom. Vagína bežná krčnej tepny spojené s priečnymi procesmi krčných stavcov atď.
Praktická hodnota tieto zákony:
Prítomnosť vaskulárneho fasciálneho puzdra by sa mala brať do úvahy počas operácie, keď sú cievy vystavené pozdĺž ich projekcie. Pri ligácii cievy nie je možné aplikovať ligatúru, kým sa neotvorí jej fasciálne puzdro.
Pri extraprojekčnom prístupe k cievam končatín by sa mala brať do úvahy prítomnosť susednej steny medzi svalovým a vaskulárnym fasciálnym puzdrom.
Keď je cieva poranená, okraje jej fasciálneho puzdra, otáčajúce sa dovnútra, môžu prispieť k spontánnemu zastaveniu krvácania.
Pokračovanie vo vývoji základov topografickej anatómie, ktoré položil N.I. Pirogov, akademik V.N. Ševkunenko podrobne analyzovali embryologické aspekty štruktúry fascie a bunkových priestorov. VF Voyno-Yasenetsky študoval spôsoby šírenia hnisavých zápalových ochorení v hlbokých bunkových priestoroch tváre. Za účelom anatomického zdôvodnenia metódy plášťovej lokálnej anestézie študoval akademik chirurg A.V. Višnevskij fasciálne obaly svalov a bunkových priestorov. Katedra topografickej anatómie 1. Moskvy liečebný ústav pod vedením akademika V.V.Kovanova.
Tukové tkanivo, fascie, aponeurózy reprezentovať rôzne druhy spojivové tkanivo. Hromadenie tukového tkaniva vedie k vývoju ďalších vrstiev povrchovej fascie (gluteálna oblasť, spodná časť brušnej steny). Zhutnenie vlastnej fascie svalových skupín vedie k vzniku aponeuróz (aponeuróza predlaktia). Štruktúra fascie je in úzke spojenie s funkciou svalov, drží ich v určitej polohe, udržuje bočný odpor a zvyšuje oporu a silu svalov. P.F. Lesgaft napísal, že "aponeuróza je taký nezávislý orgán, ako je nezávislá kosť, ktorá tvorí pevný a pevný stojan ľudského tela a jej flexibilným pokračovaním je fascia."
Fasciálne útvary by sa mali považovať za mäkký, pružný rám ľudského tela, ktorý dopĺňa kostný rám, ktorý hrá podpornú úlohu. Preto sa mu hovorilo mäkká kostra ľudského tela. Fascie sú mäkké priesvitné membrány spojivového tkaniva pokrývajúce niektoré orgány, svaly, cievy alebo umiestnené v podkožnom tkanive (aortálna fascia, fasciálne obaly svalov, povrchová fascia).
Fascie sa navzájom líšia štrukturálnymi a funkčnými vlastnosťami, ktoré sú odrazom procesu vývoja. V súlade s učením V.N. Ševkunenko, v závislosti od zdroja pôvodu sa rozlišujú hlavné skupiny fascií: spojivové tkanivo, svalové, coelomické a paraangiálne.
Spojivové tkanivo fascie sa môžu vyvinúť cez tesnenia membrány spojivového tkaniva okolo pohybujúcich sa svalových skupín a jednotlivých svalov.
Paraangiálne fasciae sú derivátom voľného vlákna, ktoré sa postupne zahusťuje okolo pulzujúcich ciev a vytvára fasciálne obaly pre veľké neurovaskulárne zväzky.
Svalnatý fascie sa tvoria:
1) na náklady znovuzrodenie koncové časti svalov, ktoré sú neustále pod vplyvom silového napätia do hustých väzivových platničiek-napätí (palmárna aponeuróza, plantárna aponeuróza, aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha atď.); 2) z dôvodu úplného alebo čiastočného zníženie svaly a ich nahradenie spojivovým tkanivom (skapuloklavikulárna fascia krku).
Vývoj fascií celomický pôvod je spojený s tvorbou primárnej embryonálnej dutiny. Na druhej strane sú rozdelené do dvoch podskupín:
1) fascia primárny- coelomický pôvod, vznikajúci na skoré štádia embryogenéza a neskôr tvorba membrán spojivového tkaniva dutín (intracevikálna, intratorakálna a intraabdominálna fascia); 2) fascia sekundárne- coelomického pôvodu, vznikajúci premenou primárnych coelomických plátov (zadné hrubé črevo, prerenálna fascia).
aponeurózy- husté nepriehľadné platničky spojivového tkaniva, ktoré tiež obmedzujú anatomické útvary, často pokračovanie svalov (palmárna aponeuróza, plantárna aponeuróza, aponeuróza širokých brušných svalov atď.).
Existujú nasledujúce typy prvkov mäkkej kostry:
1. fasciálne lôžko alebo fasciálny priestor;
2. Fasciálna vagína;
3. Bunkový priestor;
4. Bunkové medzery;
5. Faciálne uzliny.
1) Fasciálna posteľ nazývaný priestor ohraničený vlastnou fasciou a z nich vybiehajúcimi výbežkami, ktorý zahŕňa svaly, šľachy, cievy, nervy. Vo fasciálnom lôžku sa rozlišujú steny a obsah. Ostroha vlastnej fascie, ktorá tvorí stenu fasciálneho lôžka a prechádza ku kostiam, oddeľuje jedno fasciálne lôžko od druhého, sa nazýva intermuskulárna priehradka.
2) Anatomické útvary tvoriace obsah fasciálneho lôžka môžu mať svoje fasciálne puzdrá resp. fasciálne puzdrá. Fasciálne obaly okolo svalov sa nazývajú svalové obaly, okolo ciev - cievne obaly, okolo šliach - šľachové obaly.
3) Fasciálne lôžko obsahujúce veľké množstvo tukové tkanivo sa nazýva bunkový priestor.
4) Časť bunkového priestoru uzavretého medzi stenami fasciálneho lôžka a jeho obsahom alebo medzi prvkami samotného obsahu sa nazýva bunková medzera. V bunkovom priestore môže byť jedna alebo viac bunkových trhlín: svalovo-fasciálna trhlina, interfasciálne trhliny, muskuloskeletálna trhlina, paravazálne trhliny, paraneurálne trhliny.
5) Pod fasciálny uzol(V.V. Kovanov, 1968 ) rozumieť spojenie fascie spojené priamo alebo nepriamo s kosťou a s blízkymi motorickými alebo inými anatomickými útvarmi (cievy, nervy).
Význam fasciálne uzliny:
Vedľajšia rola (noha; ruka, tvár atď.);
Funkcia komunikácie rôznych anatomických útvarov medzi sebou;
Úloha pri udržiavaní tónu fascie;
Vodič hnisu z kostí do povrchových vrstiev, v mäkkých tkanív(s osteomyelitídou).
Mäkké jadro.
Účel prednášky. Oboznámte žiakov s stav techniky otázka štruktúr spojivového tkaniva ľudského tela.
plán prednášok:
1. všeobecné charakteristiky mäkké jadro. Klasifikácia ľudských fascií.
2. Všeobecná charakteristika distribúcie fasciálnych útvarov v ľudskom tele.
3. Hlavné vzorce distribúcie fasciálnych útvarov v končatinách človeka.
4. Klinický význam fasciálnych prípadov; úlohu domácich vedcov v ich štúdiu.
História štúdia fasciálnych prípadov svalov, ciev a nervov začína prácou skvelého ruského chirurga a topografického anatóma N.I. Pirogov, ktorý na základe štúdia rezov zmrznutých mŕtvol odhalil topografické a anatomické vzory v štruktúre cievnych fasciálnych puzdier, ktoré zhrnul v r. tri zákony:
1. Všetky hlavné cievy a nervy majú obaly spojivového tkaniva.
2. Na priečnom reze končatiny majú tieto obaly tvar trojstenného hranolu, ktorého jedna zo stien je súčasne zadnou stenou fasciálneho obalu svalu.
3. Vrch cievneho puzdra je priamo alebo nepriamo spojený s kosťou.
Zhutnenie vlastnej fascie svalových skupín vedie k vzniku aponeurózy. Aponeuróza drží svaly v určitej polohe, určuje bočný odpor a zvyšuje oporu a silu svalov. P.F. Lesgaft napísal, že „aponeuróza je nezávislý orgán ako samostatná kosť, ktorá tvorí pevný a pevný stojan ľudského tela a jej flexibilným pokračovaním je fascia“. Fasciálne útvary by sa mali považovať za mäkký, pružný rám ľudského tela, ktorý dopĺňa kostný rám, ktorý hrá podpornú úlohu. Preto sa mu hovorilo mäkká kostra ľudského tela.
Správne pochopenie fascií a aponeuróz je základom pre pochopenie dynamiky šírenia hematómu pri úrazoch, rozvoja hlbokého flegmónu a tiež pre doloženie prípadu novokainovej anestézie.
I. D. Kirpatovsky definuje fascie ako tenké priesvitné membrány spojivového tkaniva, ktoré pokrývajú niektoré orgány, svaly a cievy a tvoria pre ne puzdrá.
Pod aponeurózy sa vzťahuje na hustejšie doštičky spojivového tkaniva, "predĺženia šliach", pozostávajúce z vlákien šliach priľahlých k sebe, ktoré často slúžia ako pokračovanie šliach a vymedzujú anatomické útvary od seba navzájom, ako je palmárna a plantárna aponeuróza. Aponeurózy sú pevne spojené s fasciálnymi platňami, ktoré ich pokrývajú, ktoré za ich hranicami tvoria pokračovanie stien fasciálnych puzdier.
KLASIFIKÁCIA FAŠCIÍ
Podľa konštrukčných a funkčné vlastnosti Rozlišujte povrchovú fasciu, hlbokú a fasciu orgánov.
Povrchové (subkutánne) fascie
, fasciae superficiales s. subcutaneae, ležia pod kožou a predstavujú zhrubnutie podkožia, obklopujú celé svalstvo tejto oblasti, sú morfologicky a funkčne spojené s podkožím a kožou a spolu s nimi poskytujú telu elastickú oporu. Povrchová fascia tvorí plášť pre celé telo ako celok.
hlboké fascie, fasciae profundae, pokrývajú skupinu synergických svalov (t. j. vykonávajúce homogénnu funkciu) alebo každý jednotlivý sval (vlastná fascia, fascia propria). Ak je poškodená vlastná fascia svalu, táto na tomto mieste vyčnieva a vytvára svalovú herniu.
Vlastná fascia(fascia orgánov) pokrývajú a izolujú samostatný sval alebo orgán, tvoriaci puzdro.
Vlastné fascie, oddeľujúce jednu svalovú skupinu od druhej, poskytujú hlboké procesy, medzisvalové prepážky, septa intermuscularia, prenikajúce medzi susedné svalové skupiny a upínajúce sa na kosti, v dôsledku čoho má každá svalová skupina a jednotlivé svaly svoje vlastné fasciálne lôžka. Takže napríklad vlastná fascia ramena dáva vonkajšiu a vnútornú medzisvalovú priehradku humeru, v dôsledku čoho sa vytvárajú dve svalové lôžka: predné pre flexorové svaly a zadné pre extenzorové svaly. Vnútorná svalová priehradka, ktorá sa rozdeľuje na dva listy, zároveň tvorí dve steny plášťa neurovaskulárneho zväzku ramena.
Vlastná fascia predlaktia, ktorý je prípadom prvého rádu, vydáva intermuskulárne septa, ktoré rozdeľujú predlaktie na tri fasciálne priestory: povrchový, stredný a hlboký. Tieto fasciálne priestory majú tri zodpovedajúce bunkové medzery. Povrchový bunkový priestor sa nachádza pod fasciou prvej vrstvy svalov; stredná bunková medzera sa rozprestiera medzi ulnárnym flexorom a hlbokým flexorom ruky, distálne táto bunková medzera prechádza do hlbokého priestoru opísaného P.I.Pirogovom. Stredný bunkový priestor je spojený s ulnárnou oblasťou a so stredným bunkovým priestorom palmárneho povrchu ruky pozdĺž stredného nervu.
Nakoniec podľa V. V. Kovanova „ fasciálne útvary by sa mali považovať za pružnú kostru ľudského tela, významne dopĺňa kostnú kostru, ktorá, ako viete, zohráva podpornú úlohu.“ Pri podrobnejšom upresnení tohto ustanovenia môžeme povedať, že z funkčného hľadiska fasciae fungujú ako pružná podpora tkaniva najmä svaly. Všetky časti pružnej ľudskej kostry sú postavené z rovnakých histologických prvkov – kolagénových a elastických vlákien – a líšia sa od seba iba kvantitatívnym obsahom a orientáciou vlákien. V aponeurózach majú vlákna spojivového tkaniva striktný smer a sú zoskupené do 3-4 vrstiev, vo fascii je výrazne menší počet orientovaných vrstiev. kolagénové vlákna. Ak uvažujeme fasciu vo vrstvách, potom povrchová fascia je prílohou podkožného tkaniva, obsahuje safény a kožné nervy; vlastná fascia končatín sú silné útvary spojivového tkaniva pokrývajúce svaly končatín.
FASCIA BRUCHA
Na bruchu sa rozlišujú tri fascie: povrchové, vlastné a priečne.
povrchová fascia oddeľuje brušné svaly od podkožia horné divízie slabo vyjadrené.
vlastná fascia(fascia propria) tvorí tri platničky: povrchovú, strednú a hlbokú. povrchová doska pokrýva vonkajšiu stranu vonkajšieho šikmého svalu brucha a je najsilnejšie vyvinutý. V oblasti povrchového prstenca inguinálneho kanála tvoria vlákna spojivového tkaniva tejto platničky interpedunkulárne vlákna (fibrae intercrurales). Pripojená k vonkajšiemu okraju hrebeňa bedrovej kosti a k inguinálnemu väzu pokrýva povrchová platnička semennú šnúru a pokračuje do fascie svalu, ktorý zdvíha semenník (fascia cremasterica). Stredné a hlboké taniere vlastné fascie pokrývajú prednú a zadnú časť vnútorného šikmého svalu brucha, sú menej výrazné.
priečna fascia(fascia transversalis) pokrýva vnútorný povrch priečneho svalu a pod pupkom pokrýva zadnú časť priameho brušného svalu. Na úrovni spodnej hranice brucha sa pripája k inguinálnemu väzu a vnútorná pera iliakálny hrebeň. Priečna fascia lemuje prednú a bočnú stenu brušnej dutiny zvnútra a tvorí väčšinu intraabdominálnej fascie (fascia endoabdominalis). Mediálne je pri spodnom segmente bielej línie brucha vystužená pozdĺžne orientovanými zväzkami, ktoré tvoria takzvanú oporu bielej línie. Táto fascia, lemujúca steny brušnej dutiny zvnútra, podľa útvarov, ktoré pokrýva, dostáva špeciálne názvy (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).
Štruktúra prípadu fascie.
Povrchová fascia tvorí akési puzdro pre celé ľudské telo ako celok. Vlastné fascie tvoria prípady pre jednotlivé svaly a orgány. Prípadový princíp štruktúry fasciálnych schránok je charakteristický pre fascie všetkých častí tela (trupu, hlavy a končatín) a orgánov brušnej, hrudnej a panvovej dutiny; najmä podrobne ju vo vzťahu k končatinám študoval N. I. Pirogov.
Každá časť končatiny má niekoľko puzdier alebo fasciálnych vakov umiestnených okolo jednej kosti (na ramene a stehne) alebo dvoch (na predlaktí a dolnej časti nohy). Tak napríklad v proximálne na predlaktiach je možné rozlíšiť 7 - 8 fasciálnych prípadov av distálnych - 14.
Rozlišovať hlavný prípad (prípad prvého rádu), tvorený fasciou obiehajúcou celú končatinu, a prípady druhého rádu obsahujúce rôzne svaly, cievy a nervy. Teória N. I. Pirogova o štruktúre puzdra fascie končatín je dôležitá pre pochopenie šírenia hnisavých pruhov, krvi počas krvácania, ako aj pre lokálnu (prípadovú) anestéziu.
Okrem plášťovej štruktúry fascie, v nedávne časy existovala myšlienka fasciálne uzliny , ktoré plnia podpornú a obmedzujúcu úlohu. Podporná úloha je vyjadrená v spojení fasciálnych uzlín s kosťou alebo periosteom, vďaka čomu fascia prispieva k ťahu svalov. Fasciálne uzliny posilňujú obaly krvných ciev a nervov, žliaz atď., čím podporujú prietok krvi a lymfy.
Reštriktívna úloha sa prejavuje v tom, že fasciálne uzliny oddeľujú niektoré fasciálne prípady od iných a odďaľujú progresiu hnisu, ktorý sa pri zničení fasciálnych uzlín nerušene šíri.
Prideľte fasciálne uzly:
1) aponeurotické (bedrové);
2) fasciálne-bunkové;
3) zmiešané.
Fascie, ktoré obklopujú svaly a oddeľujú ich od seba, prispievajú k ich izolovanej kontrakcii. Fascie sa teda oddeľujú a spájajú svaly. Podľa sily svalu sa zahusťuje aj fascia, ktorá ho pokrýva. Nad neurovaskulárnymi zväzkami sa fascie zahusťujú a vytvárajú šľachové oblúky.
Hlboké fascie, ktoré tvoria kožu orgánov, najmä vlastnú fasciu svalov, sú upevnené na kostre medzisvalové prepážky alebo fasciálne uzliny. Za účasti týchto fascií sa budujú obaly neurovaskulárnych zväzkov. Tieto útvary, akoby pokračovali v kostre, slúžia ako opora pre orgány, svaly, cievy, nervy a sú medzičlánkom medzi vláknom a aponeurózami, preto ich možno považovať za mäkkú kostru ľudského tela.
Majú rovnaký význam synoviálne vrecká , bursae synoviales, nachádzajúce sa na rôznych miestach pod svalmi a šľachami, hlavne v blízkosti ich úponu. Niektoré z nich, ako bolo zdôraznené v artrológii, sú spojené s kĺbovou dutinou. Na tých miestach, kde šľacha svalu mení svoj smer, vzniká tzv blokovať, trochlea, cez ktorú sa šľacha prehodí ako remeň cez kladku. Rozlišovať kostných blokov keď je šľacha prehodená cez kosti a povrch kosti je vystlaný chrupavkou a medzi kosťou a šľachou je umiestnený synoviálny vak a vláknité bloky tvorené fasciálnymi väzmi.
K pomocnému aparátu svalov patrí aj sezamské kosti ossa sesamoidea. Tvoria sa v hrúbke šliach v miestach ich uchytenia ku kosti, kde je potrebné zvýšiť svalovú silu ramena a tým zvýšiť moment jeho rotácie.
Praktický význam týchto zákonov:
Prítomnosť vaskulárneho fasciálneho puzdra by sa mala brať do úvahy počas operácie obnažovania ciev počas ich projekcie. Pri ligácii cievy nie je možné aplikovať ligatúru, kým sa neotvorí jej fasciálne puzdro.
Pri extraprojekčnom prístupe k cievam končatín by sa mala brať do úvahy prítomnosť susednej steny medzi svalovým a vaskulárnym fasciálnym puzdrom. Keď je cieva poranená, okraje jej fasciálneho puzdra, otáčajúce sa dovnútra, môžu prispieť k spontánnemu zastaveniu krvácania.
Kontrolné otázky k prednáške:
1. Všeobecná charakteristika mäkkého jadra.
2. Klasifikácia brušnej fascie.
3. Všeobecná charakteristika distribúcie fasciálnych útvarov v ľudskom tele.
4. Hlavné vzorce distribúcie fasciálnych útvarov v končatinách človeka.