Prvými usmerneniami je poloha raneného a jeho správanie. Obeť s poškodením orgánov brušná dutina snaží sa nehybne ležať. Snaží sa nemeniť svoju počiatočnú pozíciu. Častejšie ranený leží na chrbte alebo na boku s pokrčenými nohami. Kontrola začína s hodnotenie vzhľadu zranený.
Vytrhnutá, trpiaca tvár, neustála prosba: "Daj sa mi napiť!".
V prvom rade sa určí lokalizácia poškodenia. Ďalej sa objasní závažnosť stavu, úroveň zachovania vedomia a reakciu ranených na okolie a výsluch lekára. Ak je zranený pri vedomí, objasňujú sa sťažnosti a okolnosti zranenia. Potom sa skúma pulz, jeho frekvencia a plnenie. Spravidla sa zaznamenáva tachykardia, ktorá je tým výraznejšia, čím závažnejšie je zranenie a strata krvi; určiť frekvenciu, rytmus a hĺbku dýchanie.
Potom sa začnú identifikovať lokálne príznaky. Ak ide o otvorené poranenie, špecifikujte lokalizáciu rany (rany), odlepte ju a zistite, či nedošlo k prolapsu vnútorné orgány(črevné slučky, omentum). Ak je to tak, potom je diagnóza prirodzene celkom jasná.
Treba však poznamenať, že prolaps vnútorností s prenikavými ranami brucha sa pozoruje iba u 11% zranených. Potom skontrolujte účasť brušnej steny pri akte dýchania.
Ak sú brušné orgány poškodené, predná brušná stena sa buď nezúčastňuje na dýchaní, alebo sú jej pohyby obmedzené. Tento príznak je veľmi dôležitý.
Iba vtedy, keď sa vykonajú všetky tieto akcie, začne sa starostlivá palpácia.
Zároveň sa zisťuje stupeň tuhosti prednej brušnej steny a jej napätie v určitých oblastiach.
Skontrolujte symptóm Shchetkin-Blumberg, symptóm perkusnej bolesti.
Počúvajte peristaltiku čriev (aspoň jednu minútu). Potom prejdite na perkusie brucha, aby ste zistili prítomnosť tekutiny (krv, exsudát) v brušnej dutine, ako aj otupenosť pečene a úroveň prežitia močového mechúra nad ohanbia. Potom sa skontroluje funkcia močového mechúra (pacientovi sa ponúkne močenie). Ak dôjde k narušeniu nezávislého močenia, vykoná sa katetrizácia močového mechúra. Dávajte pozor na množstvo vylúčeného alebo uvoľneného moču.
Moč sa hodnotí makroskopicky.
Prítomnosť dysurických javov sa pozoruje nielen pri poškodení močového mechúra a močovej trubice, ale aj pri poškodení orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru.
Záverečná fáza klinické vyšetrenie pacient (v nemocnici) je rektálne vyšetrenie.
V štádiu prvej a prvej lekárskej pomoci
aplikácia aseptického obväzu, anestézia, príjem vody je zakázaný.
Kvalifikovaná pomoc: obete s prebiehajúcim vnútorným krvácaním - na operačnú sálu, zastaviť vnútorné krvácanie na pozadí intenzívnej protišokovej terapie.
Primárna chirurgická liečba rán - na operačnej sále.
Chirurgia najbezpečnejšie so stabilným systolický tlak v rozmedzí 90-100 mm Hg. a diastolický nie nižší ako 30 mm Hg, pulzová frekvencia 100 za minútu, dychová frekvencia do 25 za minútu a šokový index nižší ako jedna.
Laparotómia sa výhodne vykonáva v intubačnej anestézii s použitím relaxancií. Z časového hľadiska by to malo trvať 1,5-2 hodiny.Počas tejto doby je potrebné vykonať všetky zásahy na poškodených orgánoch. Takéto drsné podmienky sú diktované mimoriadnou situáciou v štádiách lekárskej starostlivosti, keď ďalších zranených čaká operácia na protišokovom oddelení na oddelení príjmu a triedenia. Rez brušnej steny pri laparotómii by mal poskytnúť možnosť podrobného vyšetrenia všetkých orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru. Ak je to potrebné, stredný rez môže byť rozšírený nahor a nadol a doplnený priečnym rezom vpravo alebo vľavo. S plnou istotou, že poškodenie brušných orgánov je obmedzené na určitú oblasť, sa používa priečny rez nad alebo pod pupkom s priesečníkom priameho brušného svalu. Rezy rovnobežné s rebrovým oblúkom sa používajú vtedy, keď nie je pochýb o diagnóze poškodenia (izolovanej) pečene alebo sleziny.
Chirurgický zákrok pri poraneniach brušných orgánov sa redukuje na zastavenie krvácania, revíziu brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru, zavedenie vysúšacích tampónov, samotný chirurgický zákrok na orgánoch, toalete brušnej dutiny a zošitie brušnej steny.
Po otvorení brušnej dutiny je potrebné sekvenčné vyšetrenie jej orgánov na identifikáciu povahy poškodenia a vypracovanie operačného plánu.
Ak sa v brušnej dutine nájde krv, je potrebné najskôr pomocou tampónu alebo odsávačky nájsť zdroj krvácania a zastaviť ho .
Ak bola operácia pre prebiehajúce vnútrobrušné krvácanie zahájená na pozadí dekompenzovaného šoku, potom po ukončení jej hlavnej fázy – nájdenia zdroja krvácania a hemostázy – treba operáciu prerušiť, kým sa hemodynamika nestabilizuje na pozadí prebiehajúcej masívnej infúzie- transfúzna terapia. Až potom môžete pokračovať a dokončiť operáciu
- rozsiahla skupina ťažkých úrazov, vo väčšine prípadov ohrozujúcich život pacienta. Môžu byť zatvorené aj otvorené. Otvorené najčastejšie vznikajú kvôli rany nožom, aj keď sú možné aj iné príčiny (pád na ostrý predmet, strelná rana). Uzavreté zranenia sú zvyčajne spôsobené pádmi z výšky, dopravnými nehodami, priemyselnými nehodami atď. Závažnosť poranenia pri otvorených a uzavretých poraneniach brucha môže byť rôzna, ale uzavreté poranenia sú osobitným problémom. V tomto prípade v dôsledku absencie rany a vonkajšieho krvácania, ako aj v dôsledku sprievodných takýchto zranení traumatický šok alebo vážny stav pacienta, v štádiu sú často ťažkosti primárna diagnóza. Ak existuje podozrenie na poranenie brucha, urgentné doručenie pacienta špecialistovi liečebný ústav. Liečba je zvyčajne chirurgická.
ICD-10
S36 S30 S31 S37
Všeobecné informácie
Trauma brucha - uzavretá resp otvorené zranenie oblasti brucha, s porušením integrity vnútorných orgánov aj bez neho. Akékoľvek poranenie brucha by sa malo považovať za vážne zranenie vyžadujúce okamžité vyšetrenie a ošetrenie v nemocnici, pretože v takýchto prípadoch existuje vysoké riziko krvácania a/alebo zápalu pobrušnice, čo predstavuje bezprostredné nebezpečenstvo pre život pacienta.
Klasifikácia poranení brucha
Ruptúra hrubého čreva symptomatológia pripomína prietrže tenké črevo to však často odhalí napätie v brušnej stene a známky vnútrobrušného krvácania. Šok sa vyvíja častejšie ako pri ruptúrach tenkého čreva.
Poškodenie pečene sa vyskytuje pri abdominálnej traume pomerne často. Možné sú ako subkapsulárne trhliny alebo praskliny, tak aj úplné oddelenie jednotlivých častí pečene. Takéto poškodenie pečene je v prevažnej väčšine prípadov sprevádzané hojným vnútorným krvácaním. Stav pacienta je ťažký, je možná strata vedomia. Pri zachovanom vedomí sa pacient sťažuje na bolesť v pravom hypochondriu, ktorá môže vyžarovať do pravej nadklíčkovej oblasti. Koža je bledá, pulz a dýchanie je rýchle, krvný tlak je znížený. Známky traumatického šoku.
Poranenie sleziny- najčastejšie poranenie pri tupých poraneniach brucha, ktoré predstavuje 30 %. celkový počet zranenia s porušením integrity brušných orgánov. Môže byť primárny (príznaky sa objavia bezprostredne po úraze) alebo sekundárny (príznaky sa objavia o niekoľko dní alebo dokonca týždňov neskôr). Sekundárne ruptúry sleziny sa bežne vyskytujú u detí.
Pri malých slzách sa krvácanie zastaví kvôli tvorbe krvná zrazenina. Pri veľkých poraneniach dochádza k hojnému vnútornému krvácaniu s nahromadením krvi v brušnej dutine (hemoperitoneum). Ťažký stav, šok, pokles tlaku, zrýchlený tep a dýchanie. Pacient je znepokojený bolesťou v ľavom hypochondriu, ožiarením do ľavé rameno. Bolesť sa znižuje v polohe na ľavej strane s nohami ohnutými a vytiahnutými do žalúdka.
Poškodenie pankreasu. Zvyčajne sa vyskytujú pri ťažkých poraneniach brucha a sú často kombinované s poškodením iných orgánov (črevá, pečeň, obličky a slezina). Možno otras mozgu, jeho poranenie alebo prasknutie. Pacient sa sťažuje na ostré bolesti v epigastrickej oblasti. Stav je ťažký, brucho je opuchnuté, svaly prednej brušnej steny napäté, pulz zrýchlený, krvný tlak znížený.
Poškodenie obličiek tupá abdominálna trauma je zriedkavá. Je to spôsobené umiestnením orgánu, ktorý leží v retroperitoneálnom priestore a je zo všetkých strán obklopený inými orgánmi a tkanivami. S modrinou alebo otrasom mozgu je bolesť v bedrovej oblasti, hrubá hematúria (moč s krvou) a horúčka. Závažnejšie poranenia obličiek (rozdrvenie alebo prasknutie) sa zvyčajne vyskytujú pri ťažkej traume brucha a sú kombinované s poškodením iných orgánov. Charakteristicky šokový stav, bolesť, svalové napätie v bedrovej oblasti a hypochondriu na strane poškodenej obličky, pád krvný tlak, tachykardia.
Roztrhnutie močového mechúra môžu byť extraperitoneálne alebo intraperitoneálne. Príčinou je tupá trauma brucha s plným močovým mechúrom. Extraperitoneálna ruptúra je charakterizovaná falošným nutkaním na močenie, bolesťou a opuchom hrádze. Je možné vylúčiť malé množstvo moču krvou.
Intraperitoneálna ruptúra močového mechúra je sprevádzaná bolesťou v dolnej časti brucha a častou falošné hovory na močenie. V dôsledku vylievania moču do brušnej dutiny sa vyvíja peritonitída. Brucho je mäkké, pri palpácii stredne bolestivé, dochádza k opuchu a oslabeniu črevnej motility.
Diagnóza abdominálnej traumy
Podozrenie na poranenie brucha je indikáciou na okamžité doručenie pacienta do nemocnice na diagnostiku a ďalšia liečba. V takejto situácii je mimoriadne dôležité čo najskôr posúdiť povahu poškodenia a v prvom rade identifikovať krvácanie, ktoré môže ohroziť život pacienta.
Pri prijatí sú vo všetkých prípadoch povinné krvné a močové testy, zisťuje sa krvná skupina a Rh faktor. Ďalšie metódy výskumu sa vyberajú individuálne, berúc do úvahy klinické prejavy a závažnosť stavu pacienta.
S príchodom moderných, presnejších metód výskumu rádiografia brušnej dutiny v prípade brušnej traumy čiastočne stratila diagnostická hodnota. Môže sa však použiť na detekciu ruptúr dutých orgánov. Holding röntgenové vyšetrenie zobrazené aj na strelné rany(na určenie polohy cudzie telesá- guľky alebo výstrel) a ak existuje podozrenie na súbežnú zlomeninu panvy alebo poranenie hrudníka.
prístupné a informatívna metóda výskum je ultrazvuk, ktorý umožňuje diagnostikovať intraabdominálne krvácanie a odhaliť subkapsulárne poškodenie orgánov, ktoré sa v budúcnosti môže stať zdrojom krvácania.
Ak existuje vhodné vybavenie na vyšetrenie pacienta s poranením brucha, používa sa počítačová tomografia, ktorá umožňuje podrobne študovať štruktúru a stav vnútorných orgánov, odhaľuje aj drobné poranenia a drobné krvácanie.
Pri podozrení na prasknutie močového mechúra je indikovaná katetrizácia – potvrdením diagnózy je malé množstvo krvavého moču uvoľneného cez katéter. V pochybných prípadoch je nevyhnutná ascendentná cystografia, pri ktorej sa zisťuje prítomnosť röntgenkontrastného roztoku v paravezikálnom tkanive.
Jeden z najviac efektívne metódy Diagnóza abdominálnej traumy je laparoskopia. Malým rezom sa do brušnej dutiny zavedie endoskop, cez ktorý môžete priamo vidieť vnútorné orgány, posúdiť stupeň ich potvrdenia a jednoznačne určiť indikácie na operáciu. V niektorých prípadoch je laparoskopia nielen diagnostickou, ale aj terapeutickou technikou, pomocou ktorej dokážete zastaviť krvácanie a odobrať krv z brušnej dutiny.
Liečba poranení brucha
Otvorené rany sú indikáciou pre núdzová prevádzka. Pri povrchových ranách, ktoré neprenikajú do brušnej dutiny, sa vykonáva zvyčajná primárna chirurgická liečba s vymytím ranovej dutiny, excíziou neživotaschopných a silne kontaminovaných tkanív a zošitím. S prenikavými ranami chirurgická intervencia závisí od prítomnosti poškodenia akýchkoľvek orgánov.
Modriny brušnej steny, ako aj ruptúry svalov a fascií sa liečia konzervatívne. Predpísaný je odpočinok v posteli, chlad a fyzioterapia. Veľké hematómy môžu vyžadovať punkciu alebo otvorenie a odvodnenie hematómu.
Ruptúry parenchýmu a dutých orgánov, ako aj intraabdominálne krvácanie sú indikáciou pre núdzovú operáciu. Pod celková anestézia vykonáva sa stredná laparotómia. Prostredníctvom širokého rezu chirurg starostlivo skúma brušné orgány, identifikuje a eliminuje poškodenie. V pooperačnom období s poranením brucha sú predpísané analgetiká, vykonáva sa antibiotická terapia. Ak je to potrebné, krv a krvné náhrady sa transfúzia počas operácie a v pooperačnom období.
Podľa našich údajov poranenie prednej brušnej steny, neprenikajúce do, sa nachádzajú v 13,2-15,3% všetkých poranení brucha. U niektorých pacientov, ktorých sme pozorovali, boli rany chladnou oceľou aj strelnými zbraňami jasne demonštratívneho charakteru, ako „výkrik o pomoc“, ako zúfalý pokus upútať pozornosť ostatných. Takéto rany sú často narezané a aj keď sú navonok dramatické, nepredstavujú ohrozenie života, až na zriedkavé výnimky, keď je poškodená dolná epigastrická tepna.
významná časť poranenia bedrovej oblasti, bez preniknutia do brušnej dutiny, vedie k poškodeniu orgánov retroperitoneálneho priestoru. Najčastejšie pozorované poškodenie obličiek, vzostupného a zostupného hrubého čreva, o niečo menej často - dvanástnika a pankreasu, aorty a dolnej dutej žily.
Rany prednej brušnej steny a bedrovej oblasti, spôsobenej strelnými zbraňami pri nízkej rýchlosti, nepredstavujú veľké problémy chirurgická liečba. Pri použití vysokorýchlostných projektilov je účinok bojového úderu taký silný, že vedie k životu nebezpečnému stavu.
Neprenikajúce rany môže byť priechodná (tangenciálna), keď kanál rany prechádza sprava doľava (alebo naopak) v hrúbke chrbtových svalov a v retroperitoneálnom priestore, sprevádzaný tvorbou krvácaní rôznej veľkosti, s poškodením stavcov a miechy.
Prenikajúce rany brušnej steny
Blízko 20-25% zranení zbraňami na blízko prenikajúce do brušnej dutiny, nie sú sprevádzané poškodením vnútorných orgánov ani pri hlbokom ponorení ostrého predmetu. Najčastejšie sa to stane, keď nôž zasiahne malou silou a rýchlosťou, keď sa pohyblivé slučky tenkého a hrubého čreva vďaka elasticite podarí zošmyknúť z čepele.
Treba poznamenať, že prítomnosť pooperačné jazvy a adhezívny proces v dutine brušnej, obmedzujúci pohyblivosť orgánov, prudko zvyšuje možnosť ich poškodenia prenikavými bodnými ranami.
Spôsobujú bodné rany bajonet, úzky vodič, nabrúsené pilníky a skrutkovače, šidlo, jedálenskú vidličku a iné ostré predmety. Takéto rany sú charakteristické malá veľkosť, ale značnú hĺbku kanála rany.
O rozsiahle rezné rany pri prenikaní do brušnej dutiny dochádza k prolapsu brušných orgánov, najčastejšie väčšieho omenta a slučiek tenkého čreva. V literatúre sú pozorovania výhrezov sleziny, chvosta pankreasu a ľavého laloka pečene z rán.
V tomto prípade sú spadnuté orgány vystavené masívnej infekcii a môžu byť porušené.
Umelecký opis reznej rany v bruchu možno nájsť v Hansovi Eversovi (zbierka poviedok Horor. Grenada): „... zasadil protivníkovi strašnú ranu zdola nahor do žalúdka a stiahol čepeľ späť z strane. Z dlhej rany doslova tiekla hnusná masa čriev. Práve časť pečene, ktorá spadla do rany brušnej steny, bola úspešne odstránená v 12. storočí, nasledovala kauterizácia parenchýmu Hildanus rozžeraveným železom, čím sa začali resekcie pečene.
pri dopravných nehodách a pracovný úraz pozorované zranený spôsobené sekundárnymi projektilmi. Takéto rany majú podobný charakter ako roztrhané pomliaždené rany.
Kožné rany vo väčšine prípadov sú lokalizované na prednej brušnej stene. Na druhom mieste vo frekvencii sú rany dolnej časti hrudníka s rozšírením kanálika rany cez bránicu do brušnej dutiny alebo retroperitoneálneho priestoru. Z rany brušnej steny môže vytekať krv, žlč, tekutý črevný obsah, moč. Oveľa menej často sú rany lokalizované v bedrovej, sakrálnej alebo gluteálnej oblasti.
V pozorovaniach F. Henao a kol. pri penetrujúcich ranách bedrovej oblasti prenikol kanál rany do brušnej dutiny v 60%, v 31% - do pleurálna dutina a v 9 % malo poranenie torakoabdominálny charakter.
V podrobnom príspevku J. J. Peck, T.V. Berne zdôraznil, že najčastejšie sú takéto rany lokalizované vľavo od chrbtice, v 22 % majú bodný charakter s úzkym a dlhým ranovým kanálom, ktorého priebeh v svalovej hmote môže byť posunutý. Informácie o frekvencii poškodenia orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru sú rozporuplné: v literatúre sa často pohybuje od 5,8 do 75 %.
Čo sa týka strelné rany, potom morfologické znaky poškodenia parenchýmových orgánov sú spôsobené ich homogénnou štruktúrou a bohatým zásobovaním krvou. Preto má zvyčajne kanál rany v týchto orgánoch priamy smer, je naplnený detritom a krvnými zrazeninami. V rôznych smeroch sa od nej rozprestierajú trhliny rôznej hĺbky.
Morfologické znaky poškodenie dutých orgánov vzhľadom na to, že tieto orgány sa výrazne líšia v obsahu kvapaliny a plynov. V dôsledku vytesnenia kvapaliny a plynov vzniká pri poraneniach dutých orgánov dočasná pulzujúca dutina. veľké veľkostičo vedie k rozsiahlym ruptúram a delaminácii stien orgánov vo veľkej vzdialenosti od kanála rany. V tomto prípade sú duté orgány naplnené tekutým obsahom a plynom poškodené oveľa silnejšie ako duté orgány bez obsahu. Táto skutočnosť bola dobre známa aj počas prvej svetovej vojny, keď vojakom pred útokom podávali iba cukor, zakazujúci príjem sýtej stravy a obmedzujúci príjem tekutín.
To sa rozhodlo prítomnosť hustých výkalov v hrubom čreve do určitej miery znižuje stupeň hydraulického bočného nárazu, a preto znižuje pravdepodobnosť rozsiahlych ruptúr. Miesta prirodzených ohybov čreva a miesta jeho fixácie sťažujúce prechod rázovej vlny črevnou trubicou sú zároveň typickými miestami prietrží, na ktoré treba dávať pozor pri vyšetrovaní brušnej dutiny orgánov.
Záležiac na kinetická energia strely, môže prejsť oboma stenami dutého orgánu alebo sa zastaviť v jeho lúmene. V druhom prípade môže byť zastavovací účinok steny dutého orgánu sprevádzaný jeho modrínami, po ktorých nasleduje nekróza. Modriny dutých orgánov zvonku vedú k tvorbe subseróznych hematómov, ktoré môžu následne viesť aj k nekróze hlbokých vrstiev čreva.
Okrem toho vlastnosť strelné poranenia brucha je takzvaná transformácia vonkajších obrysov brušnej dutiny [Aleksandrov L. N. et al.], ktorá spočíva v tom, že priečne rozmery brucha sa v čase poranenia dramaticky menia v smere zväčšenia a zmenšenia. Tieto výkyvy sa niekoľkokrát opakujú a pri penetrujúcich ranách sú sprevádzané prerušovaným vyhadzovaním obsahu poškodených dutých orgánov z vývodu, často končiace stratou črevných kľučiek alebo prameňa väčšieho omenta z tohto otvoru.
Penetrujúce rany brucha sú sprevádzané poranením dutých alebo parenchýmových orgánov, eventuálnou reakciou orgánov (výhrez orgánov von) a zriedkavo len poškodením parietálneho pobrušnice.
Klinicky pozorované príznaky akútna strata krvi, traumatický šok, peritonitída. Strelné rany sú veľmi ťažké. Prítomnosť rany, bolesť brucha, ostrá bolesť pri palpácii a napätie v jeho svaloch, prudko závažný príznak Shchetkin-Blumberg, absencia brušného dýchania a intestinálnej motility naznačujú prenikajúce poranenie brucha.
Peritonitída sa vyvíja rýchlo. Jazyk sa stáva suchým, telesná teplota stúpa, objavuje sa zvracanie, výrazná leukocytóza v krvi. O digitálne vyšetrenie konečník je determinovaný bolestivosťou a previsom pobrušnice v Douglasovom priestore. Močenie je oneskorené, diuréza je znížená.
najprv zdravotná starostlivosť spočíva v uložení aseptického obväzu, chladu na miesto poranenia, zavedení protišokových liekov a hospitalizácii v r. chirurgické oddelenie na urgentnú operáciu. V prípade poškodenia vnútorných orgánov je potrebné okolo spadnutých orgánov položiť obväzový valec a navrch priložiť mokrý obväz s fyziologickým roztokom.
V liečbe sa robí laparotómia s revíziou vnútorných orgánov, ich zošitím a drenážou brušnej dutiny. Pooperačná liečba sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti. Pacient by mal byť v polosede. Prvé dni v dutine žalúdka je sonda na trvalé odstránenie jeho obsahu. Do 5-7 dní je potrebné postarať sa o drenáže v brušnej dutine.
Starostlivosť o pacienta s traumou brucha
V prípade poškodenia brucha pacient zostáva na prísnom pokoj na lôžku. Pred operáciou, počas sledovania pacienta, by nemal dostať lieky proti bolesti, piť a jesť. Pred operáciou aktívna infúzna terapia, meranie krvného tlaku a telesnej teploty, počítanie pulzu, výskum všeobecná analýza krv a moč.
AT pooperačné obdobie Pacient je umiestnený na jednotke intenzívnej starostlivosti. Po prejdení z narkózy dostane v ľahu polohu v polosede. Stará sa o drenáže, berie sa do úvahy množstvo a kvalita pridelenej vody cez drenáže, denná diuréza. Vykonáva sa peritoneálna dialýza, monitoruje sa pulz, krvný tlak a telesná teplota, obväz v oblasti pooperačnej rany.
Vykonáva sa prevencia pooperačného tromboembolizmu a pľúcnych komplikácií. O deň neskôr sa pacient môže otočiť v posteli, zapojiť sa do dýchacích cvičení. Prvý deň pacient vstúpil do sondy do žalúdka. Spočiatku vedená parenterálnej výživy a na 2. deň je dovolené piť v zlomkových dávkach, tekutú stravu je možné jesť až od 3.-4. dňa s obnovením črevnej motility.
15078 0
Diagnóza penetračnej povahy rany brucha nie je problém, keď existujú absolútne príznaky penetrujúcej rany: strata z rany (eventrácia) brušných orgánov, odtok žalúdočného alebo črevného obsahu, moču alebo žlče.
Všetky ostatné príznaky prenikavého poranenia brucha sú príbuzný . Pre rany čreva alebo žalúdka sú charakteristické príznaky rýchlo sa rozvíjajúcej peritonitídy a pre rany pečene, sleziny a brušných ciev v dôsledku intraperitoneálneho krvácania klinika akútna strata krvi.
Komu skoré relatívne príznaky napätie prednej brušnej steny, vymiznutie alebo prudké obmedzenie respiračných exkurzií brucha, príznaky peritoneálneho podráždenia, bledosť kože a slizníc, tachykardia, arteriálna hypotenzia. Neskoré relatívne príznaky (nadúvanie, suchý jazyk, vracanie, vláknitý pulz, prudký pokles krvný tlak) naznačujú už rozvinutú peritonitídu a akútnu masívnu stratu krvi.
Diagnóza penetrujúcej rany brucha sa ľahšie robí pri penetrujúcich ranách, keď porovnanie vstupu a výstupu vytvorí predstavu o priebehu kanála rany. Ťažkosti spôsobuje diagnóza penetračného charakteru pri mnohopočetných ranách, kedy je ťažké alebo nemožné určiť vstup a výstup, kedy sú rany lokalizované v driekovej oblasti. Je potrebné vziať do úvahy, že s penetračnými ranami brucha sa často stretávame s umiestnením vstupnej rany nie v brušnej stene, ale v spodné časti hrudník, ročná plocha, horná tretina boky.
Malo by sa dokončiť klinické vyšetrenie zraneného v oblasti brucha digitálne vyšetrenie konečníka a katetrizácia močového mechúra.
Povinné pri diagnostike strelných poranení je röntgen brucha v čelných a bočných projekciách.
Ak pretrváva podozrenie na prenikavú povahu rany, inštrumentálne metódy diagnostika.
najviac jednoduchá metóda je svorkové vyšetrenie rany . V prevádzkových podmienkach sa po spracovaní operačného poľa opatrne vloží do rany zakrivená svorka (typ Billroth) a uvoľní sa z ruky. Ak nástroj bez námahy, pod vplyvom svojej vlastnej hmoty, spadne do brušnej dutiny, urobí sa záver o penetračnej povahe rany. S opačným výsledkom sa ďalšie snímanie kanála rany zastaví kvôli riziku dodatočného poškodenia.
V tomto prípade ide o tzv progresívne rozširovanie rany ". V lokálnej anestézii sa rana vypreparuje po vrstvách, sleduje sa priebeh kanálika rany a zisťuje sa, či je alebo nie je poškodené parietálne pobrušnice.
Laparocentéza na určenie penetračnej povahy brušnej rany je indikovaná v nasledujúcich prípadoch:
- s viacerými ranami brušnej steny;
- keď sa rana nachádza v bedrovej oblasti alebo v blízkosti rebrového oblúka, kde je progresívne rozširovanie rany technicky náročné;
- v prípade pochybného výsledku „progresívneho rozširovania rany“, ktorý sa často vyskytuje, pretože priebeh kanála rany môže byť v dôsledku primárnych a sekundárnych odchýlok kľukatý;
- s neprenikavými strelnými poraneniami brucha, pri podozrení na poškodenie brušných orgánov podľa typu „bočného nárazu“.
Kontraindikácie pre laparocentézu je prítomnosť jazvy na prednej brušnej stene po predtým vykonanej laparotómii. V takých prípadoch alternatívna metodika je mikrolaparotómia (prístup do brušnej dutiny cez rez 4-6 cm dlhý, urobený bokom pooperačná jazva zvyčajne pozdĺž semilunárnej línie alebo v iliakálnej oblasti).
Technika laparocentézy podľa V. E. Zakurdaeva(obr. 1, 2, 3). Pod lokálna anestézia vedie sa kožný rez pozdĺž strednej čiary brucha 2-3 cm pod pupkom a podkožného tkaniva do 1,5 – 2 cm na dĺžku. Ak sa poranenie brucha spojí so zlomeninami kostí predného polkruhu panvy, vykoná sa laparocentéza 2 – 3 cm nad pupkom, aby sa zabránilo prechodu mandrénom cez preperitoneálne hematóm. Aby sa vylúčil falošne pozitívny výsledok, na krvácajúce cievy brušnej steny sa aplikujú svorky.
Ryža. 1. Laparocentéza (aponeuróza sa zachytáva háčikom)
Ryža. 2. Lapacentéza (brušná stena sa prepichne trokarom)
Ryža. 3. Laparocentéza (krv sa odsaje cez trubicu trokaru katétrom)
V hornom rohu rany sa jednozubým háčikom zachytí aponeuróza bielej línie brucha a predná brušná stena sa vytiahne nahor. Potom sa opatrnými rotačnými pohybmi trokaru prepichne brušná stena pod uhlom 45–60°. Po odstránení vodiča sa do brušnej dutiny zavedie priehľadný PVC katéter, ktorý sa postupne zavedie do pravej a ľavé hypochondrium v oboch iliakálnych oblastiach a v panvovej dutine. Do týchto oblastí sa vstrekne 10–20 ml 0,25% roztoku novokaínu alebo izotonického roztoku, potom sa vykoná aspirácia injekčnou striekačkou. Získanie krvi, črevného obsahu, moču alebo žlče potvrdzuje diagnózu poškodenia brušných orgánov a je indikáciou na laparotómiu.
Ak je výsledok laparocentézy pochybný (získanie stôp krvi na katétri, aspirácia ružovej tekutiny po zavedení novokaínu alebo izotonického roztoku), štúdia sa dopĺňa diagnostický výplach peritonea. Katéter zavedený do malej panvy sa dočasne zafixuje ku koži a cez ňu sa do brušnej dutiny zavedie štandardné množstvo (800 ml) izotonického roztoku. Potom sa katéter predĺži cez adaptér s hadičkou zo systému na transfúziu roztokov a jeho voľný koniec sa spustí do nádoby na zachytávanie prúdiacej tekutiny. Katéter môžete nechať jeden deň v brušnej dutine kvôli dynamickej kontrole.
Pre väčšiu objektivizáciu výsledkov diagnostický výplach vykonáva sa brušná dutina mikroskopické vyšetrenie vytekajúcej tekutiny, pričom analýza sa odoberá z kvapalnej „strednej časti“. Obsah erytrocytov vo výplachovej tekutine presahujúci 10 000 × 10¹²/l je indikáciou na laparotómiu.
Ak nie je možné vylúčiť prenikavú povahu brušnej rany inými metódami, vykonajte diagnostická (exploračná) laparotómia. V podmienkach postupnej liečby môže byť táto operácia, dokonca aj pri absencii poškodenia brušných orgánov, sprevádzaná závažnými intraabdominálnymi komplikáciami.
Iné diagnostické metódy zaradená do praxe chirurgie poranení brucha v čase mieru (ultrazvuk, video laparoskopia, CT vyšetrenie, selektívna angiografia) sú zatiaľ dostupné len v štádiu špecializovanej chirurgickej starostlivosti. Ultrazvukový postup odhalí hemoperitoneum. Fibroezofagogastroskopia vykonávané na diagnostiku poškodenia pažeráka a žalúdka. Videolaparoskopia umožňuje nielen odhaliť hemoperitoneum, ale (pri neprítomnosti pokračujúceho krvácania) aj revidovať brušnú dutinu a eliminovať poškodenie brušných orgánov.
Klinika a diagnostika nestrelných poranení brucha(bodnutie, bodnutie a pod.) je podobné ako pri strelných poraneniach.
Gumanenko E.K.
Vojenská poľná chirurgia