Dva typy:
1. spontánny: zriedka
2. posttraumatické (častejšie): 67 – 77 % prípadov (vrátane pacientov po chirurgické zákroky na základe operácií lebky a transsfenoidov):
A. bezprostredný
B. oneskorený
U pacientov s otoreou a rinoreou po TBI alebo s recidivujúcou meningitídou by malo byť podozrenie na fistulu CSF.
Traumatická fistula: vyskytuje sa u 2-3% všetkých obetí s TBI; v 60 % nastane do niekoľkých dní, v 95 % prípadov do 3 mesiacov10. V 70 % prípadov sa rinorea zastaví do 1 týždňa a vo zvyšných prípadoch zvyčajne do šiestich mesiacov. Spontánne zastavenie netraumatickej rinorey sa pozoruje iba v 33% prípadov.
Pomer dospelí:deti je 10:1, zriedkavo do 2 rokov. Netraumatická rinorea sa vyskytuje hlavne u dospelých starších ako 30 rokov. Anosmia je častá pri traumatickej likvoree (78 %) a zriedkavo pri spontánnej likvoree11. Otorea sa vo väčšine prípadov (80-85%) zastaví x 5-10 dní.
Fistuly CSF sa našli v 8,9 % zo 101 prípadov penetrujúceho TBI, čo bolo sprevádzané zvýšeným rizikom infekcie v porovnaní s penetrujúcimi léziami bez fistuly CSF (50 % oproti 4,6 %). Frekvencia CSF fistúl po operáciách na báze lebečnej dosahuje 30 %.
Možné spôsoby výdychu cerebrospinálnej tekutiny
1. bunky mastoidného výbežku (najmä po operáciách na PCF, napr. akustický neuróm (ANN)
2. vzduchové bunky hlavnej kosti (najmä po transsfenoidných operáciách)
3. perforovaná platnička/strieška etmoidnej kosti (spodná časť ACF)
4. predné vzduchové bunky
5. priestupok v prázdnom tureckom sedle a hlavnom sínusu
6. pozdĺž ICA
7. Rosenmullerova jamka: nachádza sa tesne pod kavernóznym sínusom, možno ju otvoriť odrezaním predného sfénoidného výbežku, čím sa získa prístup k AA OfA
8. miesto otvorenia dočasného laterálneho kraniofaryngeálneho kanála
9. cez kožu v prítomnosti chirurgického alebo traumatického priebehu
10. cez hrebeň skalnej časti pyramídy alebo cez vnútorný zvukovod a potom dvoma spôsobmi:
A. rinorea: cez stredné ucho → Eustachova trubica → nosohltan
B. otorrhoea: cez poškodenú membránu bubienka → NSP
Spontánna CSF fistula
Často sa vyskytuje nepostrehnuteľne. Môže byť zamenený za alergickú rinitídu. Na rozdiel od traumatických fistúl môže byť prerušovaný, schopnosť rozlišovať pachy je zachovaná a pneumocefalus je pozorovaný zriedkavo.
Niekedy sa spontánna fistula CSF môže kombinovať s nasledujúcimi stavmi:
1. agenézia fundu ACF (perforovaná platnička) alebo SCF
2. syndróm prázdnej selly: primárny alebo po transsfenoidálnej intervencii
3. zvýšené ICP a/alebo GCF
4. infekcia vedľajších nosových dutín
5. nádor: vrátane adenómov hypofýzy, meningiómov
6. zachované zvyšky kraniofaryngeálneho kanála
7. AVM
8. prasknutie spodnej časti strmeňa ( vrodená anomália), čo môže spôsobiť rinoreu cez Eustachovu trubicu
1. u detí: zvyčajne sa prejavuje meningitídou alebo poruchou sluchu
A. funkcie labyrintu (sluch a rovnováha) zachované: zvyčajne sa prejavuje meningitídou; 3 možné možnosti priebehu fistuly:
1) cez kanál tvárový nerv: vie komunikovať so stredným uchom
2) cez petromastoidný kanál: pozdĺž ciest prívodu arteriálnej krvi do sliznice vzduchových buniek mastoidného procesu
3) pozdĺž sulcus Girtle (takzvaný tympano-meningeálny sulcus): spája PCF s hypotympanom
B. anomálie labyrintu (so stratou sluchu): variant Mundiniho dysplázie, ktorá sa zvyčajne prejavuje zaobleným labyrintom/kochleou, ktorá umožňuje CSF vstúpiť do zvukovodu cez oválnu alebo okrúhlu ohradu
2. dospelí: zvyčajne sa prejavuje stratou vedenia a seróznym výtokom, meningitídou (často po zápale stredného ucha) alebo mozgovým abscesom. Najčastejšie sa vyskytuje prostredníctvom SCH. Môže to byť spôsobené arachnoidálnymi granuláciami, ktoré ničia stenu vzduchových dutín
Spinálna: často sa prejavuje posturálnym H/B spojeným so stuhnutosťou a citlivosťou krku
Meningitída s CSF fistulou
Frekvencia meningitídy pri posttraumatickej likvorei je 5-10%. Zvyšuje sa, ak likvorea pretrváva > 7 dní. Meningitída sa často vyvíja so spontánnymi fistulami. Riziko meningitídy môže byť vyššie po operácii ako pri posttraumatickej fistule, pretože pri poslednom ICP je zvyčajne zvýšená, čo spôsobuje odtok tekutiny. Ak sa pred operáciou nepodarilo zistiť miesto úniku CSF, potom u 30 % pacientov v pooperačné obdobie likvorea sa znovu objaví a u 5-15 % z nich sa podarí vyvinúť meningitídu skôr, ako sa likvorea zastaví.
Meningitída môže spôsobiť zápalovo-adhezívny proces v mieste poranenia, ktorý vedie k zastaveniu likvorey.
Pneumokoková meningitída: pneumokoky sú najčastejším pôvodcom (v 83 % prípadov). Mortalita je v týchto prípadoch nižšia ako pri pneumokokovej meningitíde bez CSF fistuly (
Diagnostika
Určenie, či je rinorea alebo otorea spojená s CSF fistulou
1. Charakteristiky tekutiny podozrivej z obsahu CSF:
A. tekutina čistá ako voda (pokiaľ nie je infikovaná a krvavá)
B. tekutina nedráždi pokožku a sliznice v nose a okolí
C. Pacienti s rinoreou majú pocit, že tekutina chutí slane
D. Ak je to možné, odoberte tekutinu a otestujte glukózu (všimnite si, že prúžky s močovou dextrózou sú príliš citlivé a môžu byť pozitívne aj pri prebytku hlienu). Preskúmajte kvapalinu čo najrýchlejšie, aby ste znížili fermentáciu. Normálny obsah glukózy v CSF je >30 mg% (zvyčajne nízky pri meningitíde) a v slznej tekutine a v sekréte sliznice E. β2-transferín: β2-transferín prítomný v CSF chýba v slinách, slzná tekutina a sekrét nosovej sliznice (s výnimkou novorodencov a chorých na pečeň) Jeho jediným ďalším zdrojom je očný sklovec. Dá sa detegovať proteínovou elektroforézou. Vložte do sterilnej nádoby ≈0,5 ml tekutiny, zabaľte do suchého ľadu a pošlite do laboratória, ktoré môže vykonať túto analýzu
F. „prstencový príznak“: ak je tekutina zafarbená krvou, ale existuje podozrenie, že obsahuje cerebrospinálny mok, kvapnite ju na bielu látku. Výskyt „dvojitého prstenca“ (krvná škvrna, okolo ktorej sa tvorí druhá väčšia škvrna čírej tekutiny) sa považuje za znak prítomnosti CSF. Staré, ale nespoľahlivé znamenie
2. rádiografický dôkaz pneumocefalu na CT alebo kraniogramoch
3. cisternografia: endolumbálne podanie rádionuklidu s následnou scintigrafiou alebo podanie CV na CT.
4. anosmia sa vyskytuje v ≈5 % prípadov fistúl CSF
5. po operáciách na báze lebečnej (najmä pri postihnutí veľkého povrchového kamenitého nervu) môže dôjsť k pseudonádche, prípadne hypersekrécii nosovej sliznice s poruchou autonómnej regulácie nosovej sliznice na strane zásahu. Často spojené s upchatým nosom a nedostatkom slzenia na tej istej strane, niekedy so sčervenaním tváre.
Určenie lokalizácie fistuly cerebrospinálnej tekutiny
V 90 % prípadov nie je potrebná CT cisternografia s vo vode rozpustným CV na určenie lokalizácie CSF fistuly.
1. CT: na vylúčenie HCP a nádoru spôsobujúceho obštrukciu CSF. Urobte tenké čelné rezy cez celý ACF až po turecké sedlo
A. bez CM (možné): určiť anatómiu kostry
B. s IV CV: v mieste úniku CSF býva abnormálna KU priľahlého dreň(pravdepodobne v dôsledku zápalu)
2. CT cisternografia s vo vode rozpustným CM: metóda voľby
3. prehľadové kraniogramy (užitočné len v 21 % prípadov)
4. zastarané testy (v súčasnosti sa nepoužívajú kvôli vyššie uvedeným):
A. tomografia v rôznych rovinách: informatívna v 53 % prípadov; užitočnejšie pre traumatickú likvoreu
B. Rádionuklidová cisternografia: môže byť užitočná v prípadoch, keď je únik tekutiny príliš pomalý alebo príliš malý na to, aby sa dal zistiť pomocou CT cisternografie s vo vode rozpustným KM. Používajú sa rôzne rádioizotopové prípravky, vrátane ľudského plazmatického albumínu značeného izotopom jódu a 500 uC india DPTA. Vatové tampóny sa umiestnia do nosových priechodov (predná nosová strecha, zadná nosová strecha, sfenoetmoidálne vrecko, stredný priechod, zadné nosové dno) a označia sa tak, aby bola známa lokalizácia. Potom sa rádioizotopový prípravok podáva endolumbálne, zvyčajne LP. Skenovanie sa vykonáva v bočných, predo-zadných a zadných projekciách. Pri použití india by sa malo skenovanie vykonať krátko po podaní lieku. 4 hodiny po podaní sa sken zopakuje, odoberie sa 0,5 ml krvi na stanovenie aktivity liečiva v plazme a výtery sa odoberú. Tampóny sa potom umiestnia do jednotlivých nádob a stanoví sa úroveň rádioaktivity vzhľadom na plazmu. Pomer ≤ 1,3 sa považuje za normálny a > 1,3 je znakom likvorey. Ak sa nezistí likvorea, môžete znova nainštalovať tampóny do nosa a pokračovať v štúdii až do nasledujúceho rána.
Cez frontálny sínus prúdi mozgomiešny mok do nosohltanu, na rozdiel od fistúl perforovanej platničky, pred strednou nosovou lastúrou. Pri rádionuklidovej cisternografii je možné zistiť miesto fistuly v 50% prípadov. Po niekoľkých hodinách môžu byť výsledky štúdie chybné v dôsledku kontaminácie tampónov, ku ktorej dochádza v dôsledku absorpcie rádiopreparátu do krvi a jeho akumulácie v slizniciach nosných mušlí. V závislosti od polohy pacientky je možná aj kontaminácia iných tampónov.
C. endolumbálna injekcia farbiva: bola účinná v niektorých prípadoch s indigokarmínom alebo fluoresceínom; minimálne alebo žiadne komplikácie (× metylénová modrá je neurotoxická, preto by sa nemala používať)
5. MRI: nie je veľmi užitočné pri hodnotení CSF fistúl
CT cisternografia s vo vode rozpustným CM
Metóda výberu sa vykonáva, ak:
1. Nepodarilo sa určiť miesto fistuly na konvenčnom CT (s frontálnymi rezmi)
2. áno Klinické príznaky likvorea (pri neprítomnosti aktívnej likvorey možno len zriedka určiť miesto výdychu mozgovomiechového moku)
3. existuje viacero kostných defektov a je dôležité určiť, cez ktorý z nich likvorea vzniká
4. kostný defekt prítomný na konvenčnom CT nezodpovedá oblasti zvýšenej hustoty drene
Metodológia
Iohexol (ktorý vo všeobecnosti nahradil zavedenie metrizamidu v množstve 6-7 ml s koncentráciou 190-220 mg/ml) sa vstrekuje do lumbálnej FAP cez chrbtovú ihlu č. 22 (alebo 5 ml pri prepichnutí úrovne C1-2) . Pacient je uložený na bruchu v Trendelenburgovej polohe -70° s ohnutým krkom na 3 minúty. Počas CT vyšetrenia pacient naďalej leží na bruchu s príliš natiahnutou hlavou. Urobte plátky s hrúbkou 5 mm s presahom 3 mm (v prípade potreby urobte plátky s hrúbkou 1,5 mm). Môžu byť potrebné ďalšie opatrenia (koronárne rezy v polohe na bruchu so zdvihnutým čelom alebo v polohe, v ktorej je pozorovaná likvorea; endolumbálna injekcia FR pomocou Harvardovej pumpy atď.), čo vyvoláva likvoreu.
Venujte pozornosť hromadeniu CV vo vzduchových dutinách. Zjavná strata kostnej hmoty na CT bez presakovania CV pravdepodobne nie je miestom fistuly (úbytok kostnej hmoty môže byť zakrytý čiastočným objemom spriemerovaným na CT).
MRI: dáva málo Ďalšie informácie o lokalizácii fistuly, ale umožňuje lepšie ako CT vylúčiť priestor zaberajúci PCF, nádor alebo prázdnu sella turcica. CT aj MRI vylučujú HCP.
Liečba
AT akútne obdobie TBI odôvodnené pozorovanie, tk. vo väčšine prípadov sa likvorea zastaví sama.
Profylaktické antibiotiká: pomocou AB s preventívny účel je kontroverzný. Medzi liečenými a neliečenými pacientmi nebol rozdiel vo frekvencii meningitídy a počte ňou spôsobených komplikácií. Riziko chovu rezistentného kmeňa je veľmi reálne, preto sa mu snažia vyhnúť.
S pokračujúcou poúrazovou alebo pooperačnou likvoreou
Nechirurgická liečba
1. opatrenia na zníženie ICP:
A. PR: Hoci ležanie môže zmierniť príznaky, neposkytuje žiadne iné výhody
B. Pacient by sa mal vyhýbať namáhaniu (predpísať laxatíva) a smrkaniu
C. acetazolamid 250 mg PO 4-krát denne na zníženie tvorby CSF
D. mierne obmedzenie príjmu tekutín (u pacientov po transsfenodických operáciách je potrebná opatrnosť vzhľadom na možné diabetes insipidus): 1 500 ml denne pre dospelého, 75 % dennej dávky pre deti
2. ak likvorea pokračuje (pozor: obštrukčnú HCP treba najskôr vylúčiť pomocou CT alebo MRI)
1) LP: denne do 2 r / d (znížte tlak na atmosférický alebo kým sa neobjaví H / B)
ALEBO
2) trvalá drenáž drenáže: cez subkutánny katéter. Uložiť vznešené postavenie hlavy pri 10-15 ° a umiestnite kvapkadlo na úroveň ramien (ak likvorea pokračuje, znížte ho nižšie). Pacient vyžaduje pozorovanie v podmienkach JIS. Ak sa stav pacienta počas spusteného drénu zhorší: ihneď zatvorte drenáž, položte pacienta do vodorovnej polohy (alebo s mierne zdvihnutými nohami), spustite prívod 100% O2, vykonajte CT alebo laterálny kraniogram na mieste (pravidlo napätý pneumocefalus v dôsledku nasávania vzduchu)
3. pri pokračujúcej likvoree je indikovaná chirurgická liečba
Chirurgia
Indikácie pre chirurgická liečba likvorea
1. traumatické: ak napriek prebiehajúcim konzervatívna liečba liquorrhea trvá > 2 týždne
2. Spontánne alebo oneskorené po TBI alebo chirurgickom zákroku: operácia je zvyčajne potrebná kvôli vysokej miere recidív
3. výskyt meningitídy
Liquorrhea cez skalnú časť pyramídy spánkovej kosti
Liquorrhea sa môže prejaviť otoreou alebo rinoreou (cez Eustachovu trubicu).
1. po intervenciách na PCF: liečba likvorey po odstránení HSN
2. po zlomenine mastoidu: je možný prístup cez rozšírenú mastoidektómiu
Liquorrhea cez perforovanú platňu/striešku etmoidnej kosti
Extradurálny prístup: zvyčajne ho preferujú ORL chirurgovia. Pri vykonávaní kraniotómie vo frontálnej oblasti treba použiť intradurálny prístup, pretože keď sa DM oddelí od spodnej časti ACF, takmer vždy praskne a potom môže byť ťažké určiť, či zistená ruptúra DM je iatrogénna, alebo je to skutočné miesto fistuly CSF. Na intraoperačné určenie miesta úniku CSF možno použiť endolumbálnu injekciu svetelného farbiva zmiešaného s CSF ( POZOR: farba sa musí riediť cerebrospinálnou tekutinou, aby sa znížilo riziko záchvatov).
Intradurálny prístup: je zvyčajne metódou voľby (okrem likvorey po transsfenoidných operáciách, kde sa používa extradurálny transsfenoidný prístup). Ak pred operáciou nebolo možné určiť polohu fistuly, použite bifrontálny prístup.
Všeobecná technika intradurálneho prístupu:
Na uzavretie kostného defektu použite kúsky tukového tkaniva, svalu, chrupavky alebo kosti.
Na uzavretie durálneho defektu použite kúsky fascie lata, temporalis svalu alebo periostu.
Ak pri rinoree nebolo možné určiť miesto úniku CSF pred operáciou alebo počas nej, perforovaná platnička a hlavný sínus by sa mali upchať. Aby ste to urobili, pite DM nad tuberkulom tureckého sedla; vŕtať cez kosť, aby ste sa dostali do hlavného sínusu; odstráňte sliznicu alebo upchajte sínus zospodu; na tamponádu použite tukové tkanivo.
Po operácii: použitie drénu po operácii je kontroverzné. Niektorí autori sa domnievajú, že tlak CSF spevňuje výplň. Ak sa stále používa drenáž, nastavte kvapkanie na úroveň ramien na 3-5 dní.
Liquorrhea cez hlavný sínus (vrátane liquorrhea po transsfenoidných operáciách)
1. LP 2 r/d alebo trvalá drenáž drenáže, pokiaľ je tlak >150 mm Hg. alebo CSF zostáva xantochrómny
A. ak likvorea trvá >3 dni, zabaľte sfénoidný sínus a pterygopalatínové vrecko kúskami tukového tkaniva, svalu, chrupky a/alebo fascia lata (samotná sínusová tamponáda nestačí, je potrebné zrekonštruovať spodok sella turcica). Niektorí autori namietajú proti používaniu svalových úlomkov, pretože môžu hnisať a scvrkávať sa. Pokračujte v LP alebo permanentnej drenážnej drenáži 3-5 dní po operácii
B. ak likvorea pretrváva > 5 dní: lumboperitoneálny skrat (najskôr vylúčte obštrukčnú HCP)
2. ťažší operačný prístup: intrakraniálny (intradurálny) do mediálnych častí SCS
Greenberg. Neurochirurgia
Pri vyšetrovaní pacientov s poraneniami maxilofaciálnej oblasti sa používajú klinické a inštrumentálne diagnostické metódy. Posledné uvedené sa používajú na potvrdenie alebo objasnenie diagnózy.
1. Všeobecné klinické metódy vyšetrenia.
Patria sem sťažnosti, anamnéza, vyšetrenie a palpácia.
1.1. Sťažnosti.
Sťažnosti môžu byť špecifické, vlastné pacientom so zlomeninami konkrétnej čeľuste a môžu byť bežné aj pri traume rôznych kostí tvárového skeletu a mäkkých tkanív.
Typické ťažkosti sú: zmena konfigurácie tváre v dôsledku opuchu mäkkých tkanív, zmena farby kože v tejto oblasti, krvácanie z úst, nosa alebo uší, spontánna bolesť v určitej čeľusti, ktorá sa zhoršuje pokusom o otvorenie úst, zatváranie zubov a žuvanie potravy, strata zubov .
Niekedy sa pacienti sťažujú na zhoršené videnie, zmeny citlivosti kože (zníženie alebo perverzia), najmä v infraorbitálnych, zygomatických oblastiach, spodnej pere a brade. Pacienti často hlásia bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť a vracanie, horúčka a celková nevoľnosť.
Sťažnosti na bolesť pri otváraní úst a žuvaní potravy sa vyskytujú u pacientov, keď dôjde k porušeniu integrity kostného tkaniva(jej zlomenina). V tomto prípade dochádza k posunu fragmentov, ich vzájomnému treniu, podráždeniu nervových zakončení v perioste a okolitých tkanivách. Okrem toho sa bolesť môže vyskytnúť v prípade traumatickej artritídy a bez zlomeniny. mandibula.
Opuch mäkkých tkanív znepokojuje pacienta v dôsledku traumatického edému, nasiaknutia krvi mäkkých tkanív z poškodených ciev v dôsledku tvorby hematómu. Pri neskorej návšteve pacienta u lekára (po troch alebo viacerých dňoch) môže byť opuch tkanív výsledkom akútneho hnisavého zápalového procesu, ktorý sa vyvinul (hnisajúci hematóm, traumatická osteomyelitída atď.).
K zmene farby pokožky tváre dochádza v dôsledku prasknutia cievy a impregnácia uvoľneného vlákna a kože krvou alebo vytvorenie podkožného alebo hlbšieho hematómu. Krvácanie z úst alebo nosa pri zlomenine čeľustí nastáva v dôsledku prasknutia sliznice pokrývajúcej zlomenú kosť. Krvácanie z ucha sa zvyčajne pozoruje pri prasknutí ušný bubienok pri poranení spodnej steny vonkajšieho zvukovodu so zlomeninou kondylárneho výbežku, zlomeninou pyramídy spánkovej kosti a pod. Môže ísť o príznak zlomeniny lebečnej bázy.
Sťažnosti na nemožnosť správneho uzavretia zubov (maloklúzia) sa vyskytujú v prípade posunutia úlomkov počas zlomeniny dolnej (častejšie) alebo hornej čeľuste. Dôvody premiestnenia úlomkov sú: ťah žuvacích svalov pripojených k úlomkom čeľustí, hmotnosť úlomku a svalov k nemu pripojených, ako aj kinetická energia úderu, ktorý pôsobil na kosť.
Často v dôsledku traumy dôjde k vykĺbeniu alebo zlomenine zuba, potom sa pacient obáva absencie zuba (úplná dislokácia) alebo jeho časti (zlomenina korunky, koreňa), ako aj bolesť v oblasť tohto zuba.
Zhoršenie zraku (dvojité videnie, strabizmus, znížená zraková ostrosť) je možné u pacientov so zlomeninou hornej čeľuste pozdĺž horných alebo menej často stredných typov. Tieto symptómy možno pozorovať u pacientov s kombinovanými poraneniami maxilofaciálnej oblasti a traumatickým poranením mozgu.
Porušenie citlivosti kože v infraorbitálnych, zygomatických oblastiach, znecitlivenie kože dolnej pery a brady je často zaznamenané obeťami, čo je spojené s porušením alebo prasknutím vetiev trojklaného nervu.
Bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť, poruchy spánku, letargia, amnézia môžu byť príznakmi otrasu alebo pomliaždeniny mozgu, tvorby intrakraniálnych hematómov.
1.2. Anamnéza.
Veľký význam má anamnéza pacienta s poškodením tkanív maxilofaciálnej oblasti. Lekárska anamnéza je často základným a určujúcim právnym dokumentom v prípade úrazu. konfliktné situácie a nutnosť súdnolekárskeho vyšetrenia.
V klinickej praxi by hlavné anamnestické údaje mali zodpovedať aspoň tri z nasledujúcich otázok:
Kde k zraneniu došlo (miesto)?
Príčiny poškodenia (kto je na vine)?
Čas zranenia (kedy sa to stalo)?
Miesto úrazu zohráva úlohu pri určovaní právnej zodpovednosti jednotlivca. Ak teda k úrazu došlo v práci alebo do jednej hodiny pred začiatkom a po skončení práce, nemocenské sa vypláca od prvého dňa invalidity. Takýto úraz sa nazýva pracovný úraz. Okrem toho v prípade úrazu na pracovisku bude organizácia povinná uhradiť všetky náklady poškodeného na nevyhnutné liečebné a rehabilitačné služby. V prípade invalidity má zamestnanec organizácie, vinou ktorého a na ktorého území došlo k úrazu v pracovnom čase, právo na ďalšie príplatky k existujúcim dôchodkovým systémom (príplatok za úraz).
K neproduktívnemu (domácemu) zraneniu dochádza mimo pracovného času obete. V súčasnosti je prijatý zákon, podľa ktorého sa výplata dní invalidity pri domácom úraze, ako aj pri pracovnom úraze uskutočňuje od prvého dňa úrazu. Platba za lieky a rehabilitačné opatrenia sa však uskutočňuje na náklady pacienta. Je potrebné poznamenať, že náklady na liečbu pacienta sú hradené z prostriedkov rozpočtového financovania, ako aj z povinného a dobrovoľného zdravotného poistenia. Zdravotné postihnutie v dôsledku zranenia prijatého v stave intoxikácia alkoholom nezaplatené štátom.
Príčina škody (kto je na vine?) sa najčastejšie zistí zo slov pacienta, niekedy aj na základe svedectiev a vyhotoveného aktu. Pomerne často medzi pacientmi s traumou v maxilofaciálnej oblasti existujú osoby, ktoré z jedného alebo druhého dôvodu skrývajú príčinu (vinníka) zranenia. Lekár nie je vyšetrovateľ. Musí však pacientovi vysvetliť, že jeho príbeh o príčinách, ktoré viedli k rozvoju ochorenia, bude zaznamenaný v dokumente – anamnéza ochorenia a v prípade potreby ďalšieho právneho vyšetrovania konfliktu, došlo, bude hlavným svedectvom. Niekedy môžu pacienti počas obdobia liečby zmeniť anamnestické údaje týkajúce sa príčiny zranenia. Rozhodujúcu úlohu pri určení právneho názoru môže v tomto prípade zohrávať prvý záznam v anamnéze, na ktorý je lekár povinný pacienta upozorniť. Okrem toho platba za liečebné, diagnostické a rehabilitačné opatrenia, niekedy dosť zdĺhavé (jeden mesiac alebo viac), sa vykonáva na náklady vinníka.
Čas, ktorý od úrazu uplynul (kedy k nemu došlo?), môže zohrať rozhodujúcu úlohu pri výbere spôsobu liečby či stanovení následnej taktiky manažmentu pacienta. Takže napríklad, ak obeť ide do lekárskeho ústavu v prvých hodinách alebo dňoch po zranení, primár debridement rana je vyrobená za najvýhodnejších podmienok a končí zavedením slepých stehov, pričom je možné zvoliť akékoľvek metódy osteosyntézy atď.
Keď je obeť ošetrená neskoro od okamihu zranenia (dva alebo viac dní), výber metód osteosyntézy sa zužuje, zvyšuje sa komplex antimikrobiálnych a protizápalových liekov, rozširujú sa indikácie na extrakciu zubov v medzere zlomeniny.
Neskoré termíny liečby a následne neskoré termíny imobilizácie môžu potenciálne viesť k rozvoju rôznych komplikácií, ako sú: traumatická osteomyelitída a sinusitída, oneskorená konsolidácia, falošný kĺb atď. Preto je veľmi dôležité stanovenie časového faktora na určenie taktiky liečby pacienta a predpovedanie možného výsledku zranenia.
Anamnestické údaje vám umožňujú zistiť príznaky, ktoré naznačujú otras mozgu alebo pomliaždenie mozgu alebo iné traumatické poranenie mozgu. Príznaky ako nevoľnosť, vracanie, strata vedomia bezprostredne po úraze by mal lekár posúdiť ako objektívne príznaky otrasu alebo pomliaždeniny mozgu.
Treba poznamenať, že táto symptomatológia môže byť aj u pacientov s traumou v maxilofaciálnej oblasti v čase ťažkej intoxikácie alkoholom, ale bez otrasu mozgu. V tomto prípade môžu údaje z vyšetrenia neuropatológa pomôcť pri stanovení diferenciálnej diagnózy.
Ak je podozrenie na traumatické poranenie mozgu u pacienta s poškodením mäkkých a kostných tkanív tváre, zubár sa musí poradiť s neurológom, aby potvrdil svoj predpoklad. Pred konzultáciou obete s odborníkom sa odporúča vykonať dočasné typy imobilizácie fragmentov, pretože príznaky traumatického poranenia mozgu sa môžu objaviť neskôr so všetkými následnými následkami (nevoľnosť, vracanie atď.) Až do smrti. Voľnú osobu s podozrením na súčasné kraniocerebrálne poranenie nemá lekár právo pustiť domov. K pacientovi je potrebné privolať špecialistu alebo ho poslať na inú ambulanciu sanitkou v sprievode zdravotníckeho personálu, pretože všetci pacienti s traumatickým poranením mozgu bez ohľadu na jeho závažnosť podliehajú okamžitej hospitalizácii.
Často nie je možné zistiť sťažnosti a získať anamnézu od obete so súčasným poranením maxilofaciálnej oblasti (pacient je v bezvedomí alebo v stave extrémnej intoxikácie). V tejto situácii je možné získať čiastočné alebo úplné informácie o okolnostiach zranenia od sprevádzajúceho zdravotníckeho personálu alebo príbuzných.
1.3. Inšpekcia a palpácia.
Pri skúmaní tváre obete v dôsledku poranenia zvyčajne priťahuje pozornosť opuch mäkkých tkanív v jednej alebo druhej časti maxilofaciálnej oblasti v dôsledku rozvoja traumatického edému a hematómu. Tieto javy sa vyvíjajú po výstupe zo zničených tkanív biologicky účinných látok(histamín, serotonín, bradykinín), ktoré zvyšujú priepustnosť stien kapilár a prispievajú k rýchlemu nárastu edémov. Maximum dosahuje na konci tretieho dňa po úraze a jeho závažnosť závisí od objemu poškodených tkanív a miesta poškodenia tkaniva (napr. edém je najvýraznejší pri zlomenine hornej čeľuste).
Koža nad edematóznymi tkanivami v prvých hodinách má normálnu farbu. Môže vykazovať škrabance, odreniny alebo rany. V neskorších obdobiach od momentu poranenia sa koža postupne stáva cyanotickou resp Fialová, čo naznačuje
škody veľké plavidlo a krvácanie v podkožného tkaniva- vznik hematómu (obr. 1). Po 3-4 dňoch vytekajúca krv v dôsledku premeny hemoglobínu na hemosiderín zafarbí tkanivá na zeleno, žltozeleno a žlto. Zvyčajne 3-5 dní po poranení, ak sa nevykoná vhodná liečba, sa môže vytvoriť zápalový infiltrát s následným rozvojom abscesu alebo flegmóny v prípade infekcie tkanív, pričom koža nad opuchom zružovie, resp. červená, lesklá.
Posunutie brady od strednej čiary možno pozorovať pri zlomenine dolnej čeľuste.
Tkanivový edém stredná zóna tvár, ktorá spôsobuje jej mesiačikový tvar, ako aj „sklený symptóm“ (krvácanie v horných a dolných viečkach a spojovke) sú charakteristické pre zlomeninu hornej čeľuste, ako aj spodiny lebečnej.
Krvácanie z nosa 1-2 dni po zlomenine môže maskovať tok CSF ( cerebrospinálnej tekutiny) z lebečnej dutiny so zlomeninou jej spodiny, ruptúrou dura mater a nosovej sliznice. Likér zle koaguluje, preto je pri likvoreu možná vzostupná infekcia a rozvoj zápalového procesu v mozgu. Je dosť ťažké identifikovať likvoreu, preto sa na jej určenie používa množstvo techník. AT skoré obdobie po úraze sa hlavu pacienta nakloní dopredu (dole) a k nosu sa privedie obrúsok alebo filtračný papier, na ktorý padne niekoľko kvapiek krvi. Po niekoľkých minútach sa krv zrazí a vytvorí škvrnu, ktorá je obklopená prstencom. svetlo žltá v prítomnosti likéru zmiešaného s krvou. Toto je takzvaný príznak lekárskeho tkaniva alebo dvojitej škvrny. V neskorom období po úraze (5 a viac dní), keď je hlava pacienta naklonená dopredu, pri namáhaní alebo stláčaní veľkých krčných žíl prstami, možno pozorovať uvoľňovanie číreho likvoru z nosa vo forme kvapiek alebo tenkého prúdu. Toto tajomstvo sa aplikuje na vreckovku, a ak po zaschnutí vreckovky zostane mäkká, táto tekutina je likér, a ak vreckovka naškrobí (tvrdá), bude to hlienový výtok z nosa (príznak vreckovky).
Ryža. 1. Hematómy v infraorbitálnej oblasti a oblasti brady, odreniny v oblasti horných a dolných pier.
Latentný cerebrospinálny mok sa určuje aj pomocou biochemickej analýzy tekutiny. Je známe, že cerebrospinálny mok obsahuje 10 - 50 mg /% cukru a 20 - 33 mg /% bielkovín a tajomstvo nosovej sliznice neobsahuje cukor a bielkovín v ňom nie je viac ako 1%. Na biochemickú analýzu sa zhromažďujú sekréty slizníc z nosa a vykonáva sa štúdia obsahu cukru a bielkovín. Tento test je neprijateľný, ak je CSF zmiešaný s krvou.
Skrytý likvor je možné testovať pomocou indiferentných farbív: 1 ml 1% roztoku moču sa vstrekne endolumbálne, potom sa do vonkajších zvukovodov a oboch nosových dierok vložia vatové tampóny a ak sú zafarbené v hodina ružová farba, potom môžeme hovoriť o skrytom liquorrhea.
Krvácanie z ucha u pacienta možno pozorovať pri zlomenine čeľustí, ako aj pri zlomenine základne lebky.
Pri pocite mäkkých tkanív sa v prípade rozvoja traumatickej osteomyelitídy spravidla určuje traumatický edém alebo zápalový infiltrát v oblasti lokalizácie zlomeniny.
Niekedy sa v mäkkých tkanivách infraorbitálnej oblasti, keď sa pokúšate zhromaždiť kožu do záhybu, pociťuje krepitus, ktorý je spôsobený vzduchovým emfyzémom, ku ktorému dochádza pri zlomenine sínusovej steny dýchacích ciest.
Môže byť narušená citlivosť pokožky v oblasti horných a dolných pier, brady, infraorbitálnych, zygomatických a temporálnych oblastí. Zvyčajne k tomu dochádza v dôsledku poranenia infraorbitálnych a zygomatických nervov - so zlomeninou hornej čeľuste alebo dolnej čeľuste - s poškodením dolnej čeľuste. Citlivosť kože sa dá určiť striedavým dotykom ostrého a tupého konca injekčnej ihly.
Pri palpácii kostí tváre je potrebné dodržiavať určitú postupnosť. Horná čeľusť sa teda cíti v oblasti glabely, potom vnútorný, horný, vonkajší a dolný okraj očnice (miesto, kde prechádza medzera zlomeniny), zygomatický oblúk a kosť. Ak sa zistí porušenie anatomickej celistvosti kosti v týchto oblastiach vo forme schodov alebo priehlbín a bolesti, možno predpokladať, že ide o zlomeninu hornej čeľuste alebo jarmovej kosti a oblúka.
Dolná čeľusť je palpovaná pozdĺž jej základne, kde sa najčastejšie zistí porušenie kontinuity kosti. Ďalej sa palpuje zadný okraj vetvy a kondylárny proces. Je dôležité určiť stupeň mobility (amplitúdy) hlavy kondylárneho procesu, pre ktorý sú ukazováky oboch rúk umiestnené na koži v oblasti hláv alebo vložené do vonkajšieho sluchu. kanálov a pritlačené k prednej stene. Ďalej je pacient požiadaný, aby pohyboval dolnou čeľusťou nahor a nadol a doľava a doprava. V tomto prípade sa amplitúda pohybu hlavy na strane zlomeniny zníži (niekedy dosť výrazne).
Dôležité diagnostický znak zlomenina čeľuste je pozitívna symptóm stresu, ktorý je charakterizovaný výskytom bolesti v oblasti zlomeniny s tlakom na časti čeľuste vzdialené od nej. Zvyčajne v oblasti dolnej čeľuste je príznak zaťaženia určený tlakom na bradu, vonkajší povrch uhlov dolnej čeľuste (smerom k sebe) a spodnú plochu uhla dolnej čeľuste smerom nahor (obr. 2).
Vytesnenie fragmentov a trauma periostu v tomto prípade vedú k bolestivej reakcii v mieste zlomeniny. Pacient ukazuje prstom vôľový bod na tvári.
Treba poznamenať, že symptóm zaťaženia môže byť niekedy pozitívny pri traumatickej artritíde temporomandibulárneho kĺbu, čo by sa malo vziať do úvahy pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky.
Na vykonanie symptómu zaťaženia v oblasti hornej čeľuste druhým a tretím prstom pravá ruka stlačte na háčiky pterygoidných procesov alebo na posledné stoličky. Pacient zaznamenáva bolesť v oblasti hornej čeľuste.
Ryža. 2. Symptóm zaťaženia. Možnosti tlaku na spodnú čeľusť prstom na určenie miesta zlomeniny.
M.V. Shvyrkov navrhol vykonať bodovú palpáciu dolnej čeľuste na identifikáciu smeru línie zlomeniny dolnej čeľuste pred rádiografiou. Za týmto účelom sa ukazovákom ruky každých 0,5 cm mierne zatlačí na spodnú čeľusť a pohybuje sa od nebolestivého bodu k bolestivému, ktorý je na koži vyznačený farbou. Ďalej sa prst posunie o 1 cm nahor, zopakuje sa hľadanie bolestivého bodu a označí sa farbou. Tretí bod sa nachádza 1 cm nad druhým. Tieto tri body sú spojené čiarou a tým nájdu priemet línie zlomeniny na koži.
Regionálne Lymfatické uzliny sa vyšetrujú u pacientov so zlomeninami čeľustí podľa všeobecne uznávanej metódy.
Ďalej prejdite na vyšetrenie vestibulu úst. Pysky a líca sú čo najviac oddelené a pomer chrupu sa určuje so zatvorenými čeľusťami, teda zhryzom. V prípade zlomeniny čeľustí sa zlomí v dôsledku posunutia výsledných fragmentov.
Pri jednostranných zlomeninách dolnej čeľuste sa posunutie fragmentov riadi nasledujúcim pravidlom: väčší fragment klesá a pohybuje sa smerom k zlomenine, menší fragment - hore a dovnútra (obr. 3). Závisí najmä od ťahu žuvacích svalov, vlastnej hmotnosti úlomku a polohy roviny lomovej medzery.
Pri traume zubov (vykĺbenie, zlomenina) dôjde k posunutiu polohy ich korunky voči okluzálnej rovine, môže chýbať korunka alebo jej časť, prípadne dôjde k úplnej dislokácii zuba.
Perkusie zubov susediacich s medzerou zlomeniny sú bolestivé v dôsledku rozvoja traumatickej parodontitídy. Niekedy je však perkusia zuba lokalizovaného pred líniou lomu nebolestivá, čo je diagnostický znak poškodenia n. alveolaris inferior.
Na ďasne v oblasti zlomeniny je možný slizničný edém a hematóm, ktorý sa tiahne až k oblúku vestibulu úst. Niekedy dochádza k tržnej rane, k porušeniu citlivosti sliznice pier a ďasien.
Úplné otvorenie úst je zvyčajne ťažké, pretože fragmenty sú posunuté a v oblasti zlomeniny je bolesť. V ústnej dutine možno niekedy vidieť hubovitá kosť alveolárna časť zadného fragmentu dolnej čeľuste v prípade výrazného posunu fragmentov.
Krvácanie v tkanivách sublingválnej oblasti, ktorý sa pozoruje len pri porušení celistvosti kosti, je cenným diagnostickým znakom zlomeniny dolnej čeľuste.
Ryža. 3. Premiestnenie úlomkov s jednostrannou zlomeninou v oblasti tela dolnej čeľuste.
V prospech zlomeniny hornej čeľuste svedčí krvácanie do sliznice tvrdého podnebia, posunutie mäkkého podnebia dozadu a dotyk jazyka mäkkého podnebia koreňom jazyka, ako aj zúženie hltana.
Priamym dôkazom zlomeniny čeľuste je detekcia pohyblivosti fragmentov. Na tento účel sa údajné úlomky fixujú prstami pravej a ľavej ruky a opatrne sa posúvajú (kývajú) v niekoľkých smeroch (obr. 4). V prípade zlomeniny dochádza k zmene veľkosti medzery medzi zubami nachádzajúcimi sa v medzere zlomeniny.
Na určenie pohyblivosti fragmentov v prípade zlomeniny alveolárneho výbežku hornej čeľuste sa fragmenty kývajú dvoma prstami umiestnenými na jej vestibulárnom a palatinovom povrchu.
Ryža. 4. Stanovenie pohyblivosti úlomkov dolnej čeľuste pomocou prstov dvoch rúk (príznak pohyblivosti úlomkov).
2. Inštrumentálne metódy vyšetrenia.
Používajú sa na objasnenie alebo overenie klinickej diagnózy, prognózy ochorenia, hodnotenie účinnosti liečby a rehabilitácie, ako aj na vykonávanie výskumných štúdií.
Patria sem: rádiografia, ortopantomografia, počítačová tomografia, žuvanie, gnathodynamometria, myografia, termoviziografia, reografia.
2.1. Rádiografia.
Toto je najinformatívnejšia a najpoužívanejšia metóda výskumu poškodenia maxilofaciálnej oblasti. V niektorých prípadoch môže v diagnostike zohrávať dominantnú úlohu rádiografia. Extraorálne snímky sa najčastejšie robia pomocou zubných alebo univerzálnych röntgenových prístrojov.
Pri položení hlavy na rádiografiu je zvykom zamerať sa na podmienené roviny (obr. 5), z ktorých hlavné sú tieto: sagitálny (prechádza spredu dozadu pozdĺž sagitálneho stehu a rozdeľuje hlavu na dve symetrické polovice), čelný (umiestnený kolmo na sagitálnu rovinu, prechádza vertikálne cez vonkajšie sluchové otvory a rozdeľuje hlavu na prednú a zadnú časť) a horizontálne (kolmo na sagitálnu a frontálnu rovinu, prechádza vonkajšími sluchovými otvormi a dolnými okrajmi vstupu do očníc, rozdeľuje hlavu na hornú a dolnú časť).
Na rádiografiu dolnej čeľuste sa používajú rôzne štýly. Pri použití zubného aparátu (I.A. Shekhter, Yu.I. Vorobyov, M.V. Kotelnikov, 1968) sa najčastejšie používajú:
1). Röntgenový snímok uhla a vetvy dolnej čeľuste: na rádiografii je dobre definovaná vetva dolnej čeľuste s jej prvkami: kondylární a koronoidné procesy, uhol čeľuste, moláry a premoláre.
2) Röntgenové vyšetrenie tela dolnej čeľuste: na röntgenovom snímku je telo dolnej čeľuste dobre definované v rámci psích molárov.
3) Röntgen brady: na röntgenograme sa kostné tkanivo brady dolnej čeľuste určuje v rozmedzí od psieho po psie.
4) RTG temporomandibulárneho kĺbu: Röntgen ukazuje úseky temporomandibulárneho kĺbu.
Ryža. 5. Roviny lebky: 1 - stredná sagitálna rovina; 2 - rovina fyziologickej horizontály; 3 - čelná rovina (vertikálna rovina ucha).
Pri použití univerzálneho röntgenového prístroja (V.M. Sokolov, 1971; A.N. Kishkovsky et al., 1987) budú tieto usporiadania nasledovné: Na vyšetrenie dolnej čeľuste
1) RTG lebky v nasolabiálnej projekcii: obrázok jasne definuje celú dolnú čeľusť v priamej projekcii, na ktorej je prekrytý obraz krčnej chrbtice, navyše sú dobre viditeľné kosti lebečnej klenby, pyramídy spánkových kostí, horná čeľusť, vchod do obežná dráha, steny nosnej dutiny sú dostatočne viditeľné, nižšie divíziečeľustných dutín.
2) RTG dolnej čeľuste v šikmej projekcii: uhol a vetva dolnej čeľuste, spodné stoličky sú na obrázku dobre definované. Niekedy sa jarmový oblúk priľahlej strany premieta do zárezu dolnej čeľuste. Táto projekcia sa odporúča pri zlomenine dolnej čeľuste v oblasti jej vetvy a tela, niekedy pri zlomenine zygomatického oblúka zodpovedajúcej strany.
Na vyšetrenie maxily, jarmových kostí a nosa.
1) RTG lebky v prednej semiaxiálnej (bradovej) projekcii: tvárový skelet je na obrázku dobre definovaný (očnica, jarmové kosti a oblúky, nosová dutina, okraje maxilárny sínus, obrysy dolnej čeľuste sú uspokojivo určené). Táto projekcia sa odporúča pri diagnostike zlomenín čeľustnej, jarmovej a klenby.
2) RTG zygomatickej kosti v tangenciálnej projekcii: telo jarmovej kosti, jarmový oblúk, predná stena maxilárneho sínusu sú na obrázku dobre definované. Táto projekcia sa odporúča pri diagnostike zlomeniny jarmovej kosti a jarmového oblúka.
3) RTG tureckého sedla(obrázok lebky v laterálnej projekcii): na obrázku sú dobre definované kosti klenby a spodok lebky, turecké sedlo, hypofýza, tvárový skelet (horná a dolná čeľusť v laterálnej projekcii). Projekcia sa odporúča pri diagnostike zlomeniny hornej čeľuste podľa typu hornej časti.
4) Röntgenové vyšetrenie krídel sfenoidálnej kosti a horných orbitálnych trhlín: obrázok jasne definuje krídla hlavnej kosti, horné orbitálne trhliny. Táto projekcia sa odporúča pri diagnostike zlomeniny hornej čeľuste podľa typu hornej časti.
5) RTG očnice v projekcii nazo-brada: obrázok jasne definuje štruktúru stien očnice, malého a veľkého krídla sfénoidnej kosti, horných orbitálnych štrbín. Táto projekcia sa odporúča pri diagnostikovaní zlomeniny hornej čeľuste podľa horného a stredného typu.
2.2. pantomografia.
Pomocou tejto metódy je možné súčasne zobraziť dve polovice dolnej čeľuste na jednom rádiografe. Horšie sú vizualizované kostné štruktúry hornej čeľuste (obr. 6). Táto metóda výskum umožňuje presne diagnostikovať zlomeniny dolnej čeľuste v oblasti kondylárneho procesu, vetvy, tela a brady.
2.3. CT vyšetrenie kosti tváre (CT).
CT je pomerne sľubná metóda v diagnostike poškodenia kostných štruktúr maxilofaciálnej oblasti. Obzvlášť cenné informácie možno získať z CT pri zlomeninách hornej čeľuste, sfenoidálnych a etmoidných kostí, stien očnice, zygomatickej kosti, teda v oblastiach, ktoré nie sú vždy dobre detekovateľné na konvenčných röntgenových snímkach. Okrem toho je pomocou CT diagnostiky možné odhaliť poranenia mäkkých tkanív, ako je ruptúra svalu, prítomnosť a lokalizácia hematómu a lokalizáciu kanálika rany, ktoré nie je možné určiť konvenčnou rádiografiou.
2.4. Elektroodontodiagnostika (EDI).
Metóda umožňuje posúdiť životaschopnosť zubnej drene. Indikátory EDI drene zdravých zubov sú 2 - 6 μA. Pri nekróze celej buničiny sa zvyšujú (100 a viac μA).
Ryža. 6. Ortopantomogram
Je obzvlášť dôležité vedieť o životaschopnosti drene zuba nachádzajúceho sa v medzere zlomeniny. Ak zubná dreň následkom poškodenia odumrela a zub je potrebné zachovať, v blízkej budúcnosti sa zubná dreň odstráni a kanálik sa utesní, aby sa zabránilo vzniku zápalových komplikácií. Treba si uvedomiť, že pri prvotnom vyšetrení je znížená citlivosť drene zubov nachádzajúcich sa v štrbine lomu. Výsledky dynamickej štúdie EOD (2-3 týždne po poranení) však môžu naznačovať v prospech obnovenia jeho životaschopnosti, čo umožňuje odmietnuť otvorenie zubnej dutiny v r. skoré dátumy po zranení.
2.5. Elektromyografia.
Metóda umožňuje registrovať elektrický potenciál v kostrových svaloch, posudzovať ich bioelektrickú aktivitu a funkčnosť, objektívne posúdiť stupeň poškodenia a obnovenie funkcie žuvacích svalov. Ak sú čeľuste poškodené, amplitúda potenciálov žuvacieho svalu klesá o 50% alebo viac v porovnaní s normou, čo je základom pre doplnkovú terapiu.
2.6. Mechanoartrografia.
Metóda umožňuje registrovať celkový efekt rotačno-kĺzavých pohybov kĺbových hlavíc temporomandibulárnych kĺbov pri žuvaní. Používa sa prístroj L.S. Persin (1980), pomocou ktorej sa súčasne zaznamenávajú mechanoartrografické krivky temporomandibulárnych kĺbov v pokoji a pri rôznych pohyboch dolnej čeľuste. V dynamike štúdie je teda možné posúdiť obnovenie funkčnej schopnosti dolnej čeľuste po jej zlomenine v oblasti temporomandibulárneho kĺbu.
2.7. Gnatodynamometria.
Gnatodynamometrická štúdia umožňuje posúdiť silu žuvacích svalov, silu fúzie fragmentov a nepriamo - stupeň intenzity regeneračných procesov. Gnatodynamometer sa používa s vankúšikmi zachytávajúcimi tlak zubov, ktoré sa vkladajú do úst pacienta a ponúkajú maximálne uzavretie zubov. Gnatodynamometer možno použiť aj ako tréningové zariadenie.
2.8. Mastifikácia.
Ide o metódu grafického znázornenia žuvacích pohybov dolnej čeľuste počas jedla od jej zavedenia do ústnej dutiny až do okamihu prehltnutia (obdobie žuvania) na kymografe.
Obdobie žuvania pozostáva z 5 fáz: kľudový stav, zavedenie potravy do úst, začiatok funkcie žuvania (prispôsobenie), hlavná funkcia žuvania, vytvorenie bolusu potravy a prehĺtanie. Všetky tieto fázy zaznamenáva zapisovač vo forme krivky (obr. 7). Pacientovi so zlomeninou dolnej čeľuste sa podávajú rovnako veľké kúsky potravy so zvyšujúcou sa hustotou v závislosti od predpisu zlomeniny alebo od spôsobu liečby. Žuvanie trvá do prehltnutia jedla alebo je obmedzené na určitý čas. Podľa charakteru získanej krivky sa posudzuje obnovenie fáz funkcie žuvania v dynamike.
2.9. Test žuvania podľa Gelmana na určenie sily žuvania.
Metodika: subjekt dostane 5 g mandlí na žuvanie počas 50 sekúnd. Mandle sa v slinách nerozpustia, ale zlepia sa s nimi. Žuvané mandle sa zbierajú do podnosu, umyjú, sušia a preosejú cez sito s otvorom 2,4 mm. Ak sú všetky mandle preosiate, účinnosť žuvacieho zariadenia sa považuje za 100%. Množstvo zvyšku po preosiatí cez sito ukazuje mieru straty účinnosti žuvania v percentách.
Žuvací test podľa Rubinova sa líši v tom, že pacientovi ponúknu mandle s hmotnosťou 800 mg, ktoré žuje na jednej strane, kým sa neobjaví prehĺtací reflex.
Pri oneskorenej konsolidácii dochádza k zväčšeniu veľkosti častíc a predĺženiu doby žuvania pred prehltnutím.
2.10. Ultrazvuková osteometria.
Ide o metódu štúdia kostného tkaniva založenú na stanovení stavu mineralizovanej kostnej matrice zaznamenávaním rýchlosti prechodu ultrazvuku v nej. Čím vyššia je rýchlosť prechodu ultrazvuku cez kostné tkanivo, tým väčšia je jeho hustota, ktorá závisí od jeho minerálneho zloženia. Rýchlosť šírenia ultrazvuku v kostnom tkanive sa pohybuje od 1600 do 4750 m/s a závisí od typu kostnej oblasti a individuálnych charakteristík pacienta. Pozitívna dynamika zvýšenia rýchlosti prenosu ultrazvuku naznačuje aktívnu obnovu štruktúry kostného tkaniva a jeho mineralizáciu. V prípade porušenia reparačného procesu sa tieto ukazovatele nemenia.
Ryža. Obr. 7. Mastikácia doby žuvania je normálna: fáza odpočinku (1), fáza zavádzania potravy do úst (2), fáza počiatočnej funkcie žuvania (3), fáza hlavnej funkcie žuvania ( 4), fáza tvorby bolusu potravy a prehĺtania (5).
Zlomeniny hornej čeľuste u detí sú zriedkavé a ťažké poranenia (obr. 148). Vznikajú v dôsledku ťažkej viacnásobnej traumy, a preto sa často kombinujú so zlomeninami dolnej čeľuste. Zlomeniny spodiny lebečnej a otras mozgu takmer vždy sprevádzajú zlomeniny hornej čeľuste. Závažnosť poranenia určuje prítomnosť dieťaťa v prvých dňoch po ňom na jednotke intenzívnej starostlivosti. Môže to oddialiť špecializovanú pomoc, čo prispieva k rozvoju komplikácií, z ktorých hlavné by sa malo považovať za prenikanie infekcie do lebečnej dutiny a rozvoj traumatickej osteomyelitídy.
Línia slabosti na hornej čeľusti. a - predný typ I; b - typ Fore II; c - Pre typ III.
K takýmto zraneniam dochádza v dôsledku pádu z výšky, s dopravným zranením. Tento typ zranenia u detí sa stal oveľa bežnejším. Poškodenie strednej zóny tváre môže byť kombinované nielen s traumatickým poranením mozgu, zlomeninami spodiny lebečnej, ale aj so zlomeninami dolnej čeľuste, vonkajšieho nosa, očnice, jarmovej kosti a oblúka.
Zlomeniny hornej čeľuste sú otvorené, pretože dochádza k prasknutiu sliznice ústnej dutiny, nosa a čeľustných dutín. Čím výraznejší je posun úlomkov, tým väčšia je veľkosť medzier.
§ Le Fort I (zlomenina nižšej úrovne) - línia zlomeniny hornej čeľuste prebieha horizontálne hore alveolárny procesčeľusť od základne piriformného otvoru po pterygoidný výbežok sfénoidnej kosti. V tomto prípade sa dno maxilárneho sínusu zvyčajne odlomí a základňa nosovej priehradky sa zlomí.
§ Le Fort II (zlomenina na strednej úrovni) - lomová línia prechádza priečne cez chrbát nosa, mediálna stena, spodný a infraorbitálny okraj a potom pokračuje pozdĺž zygomaticko-čeľustného stehu k pterygoidnému výbežku sfenoidálnej kosti. Táto zlomenina sa často označuje ako suborbitálna alebo pyramídová zlomenina, pretože vedie k maxilofaciálnej separácii, kde je horná čeľusť spolu s kosťami nosa oddelená od zygomatických kostí a spodnej časti lebky.
§ Le Fort III (zlomenina pozdĺž hornej úrovne) - línia lomu prechádza priečne cez chrbát nosa, mediálnu stenu, spodnú a vonkajšiu stenu očnice, cez horný vonkajší okraj očnice a ďalej cez očnicu zygomatický oblúk a pterygoidný výbežok hlavnej kosti. Táto zlomenina sa často označuje ako subbazálna zlomenina, pretože má za následok úplné kraniofaciálne oddelenie, t.j. oddelenie hornej čeľuste spolu s kosťami nosa a jarmovými kosťami od základne lebky. Zlomeniny podľa Le Fort I I I sú spravidla sprevádzané kraniocerebrálnym poranením a často zlomeninou lebečnej bázy, t.j. otvorené traumatické poškodenie mozgu.
Hlavné príznaky charakteristické pre zlomeninu hornej čeľuste:
1. Poranenia (modriny, hematómy, rany) mäkkých tkanív hlavy a tváre.
2. Silný opuch viečok oboch očí, krvácanie v tkanive okolo očí a v spojovkách (príznak okuliarov).
3. Krvácanie z nosa, úst a uší. Liquorrhea (príznak dvojitej škvrny).
4. Predĺženie a sploštenie strednej časti tváre.
5. Anestézia alebo parestézia v oblasti hornej pery, krídla nosa a infraorbitálnej oblasti. Diplopia alebo dvojité videnie.
6. Bolesť, krepitus a "krokový symptóm" pri palpácii v oblasti nosa, pozdĺž infraorbitálneho okraja a horného vonkajšieho okraja očnice, ako aj pozdĺž zygomatického oblúka a v oblasti zygomaticko-alveolárneho hrebeňa .
7. Maloklúzia, ruptúry sliznice (častejšie pozdĺž strednej čiary podnebia), submukózne krvácania pozdĺž prechodného záhybu, zistené pri vyšetrení ústnej dutiny.
8. Pohyblivosť hornej čeľuste (ako isté znamenie zlomenina) určená palpáciou a príznakom „prasknutého hrnca“ pri poklepaní zubov hornej čeľuste. Pri zasiahnutých zlomeninách hornej čeľuste však nemusí byť určená jej pohyblivosť.
9. Klinický obraz so zlomeninami v / h závisí od prítomnosti sprievodnej patológie (súbežné poranenie). Pri zlomeninách hornej čeľuste (najmä pri zlomeninách podľa Le Fort II-III) sa určuje klinika otvoreného alebo uzavretého kraniocerebrálneho poranenia: poškodenie kostí lebečnej klenby; zlomenina kostí základne lebečnej s likvoreou cez nos alebo z vonkajšej strany zvukovodov; nevoľnosť, vracanie, závraty; retrográdna amnézia; dysfunkcia hlavových nervov; bradykardia; iné neurologické príznaky atď.
Príznaky zlomeniny lebky:
1. Zvýšené vylučovanie tekutiny z nosa pri predklone hlavy.
2. Čistá vreckovka navlhčená krvou zostáva mäkká a navlhčená lúhom – tuhšia, akoby naškrobená.
3. Ak je v krvi mozgovomiechový mok, tak sa na obrúsku vytvorí červená škvrna z krvi so svetlou aureolou po obvode z mozgovomiechového moku (príznak „dvojitej škvrny“).
4. Krv v mozgovomiechovom moku pri spinálnej punkcii.
Diagnóza môže byť ťažká v dôsledku rýchlo sa rozvíjajúceho masívneho edému. V týchto prípadoch je rozhodujúce röntgenové vyšetrenie. V prípade traumatických poranení h / h sa Ro-gramy vyrábajú v nasledujúcich projekciách:
1) brada-nosová;
2) poloaxiálne alebo axiálne;
3) bočný (prieskumný) Ro-gram lebky;
Ortopantomogram sa tiež používa na štúdium predných častí čeľuste - panoramatická ro-grafia, na posúdenie stavu alveolárneho výbežku a zubov v zóne zlomeniny - intraorálny kontakt Ro-gramy alebo zhryz, Ro-gramy tvrdé podnebie v uhryznutí.
Včasná diagnóza a včasné premiestnenie fragmentov sú dôležité faktory prevencia bronchopulmonálnej insuficiencie, zabránenie zhoršenia priebehu traumatického poranenia mozgu, šoku, napomáha zastaveniu krvácania a šíreniu infekcie.
Zlomeniny dolnej čeľuste prevládajú u chlapcov starších ako 7 rokov a sú spôsobené najmä traumou v domácnosti a neorganizovaným športovým oddychom. K zlomenine prispieva poloha a anatomický tvar dolnej čeľuste. Lokalizáciou sú na prvom mieste jednotlivé zlomeniny tela dolnej čeľuste (obr. 2), na druhom mieste sú zlomeniny kondylárnych alebo kondylárnych výbežkov (reflektované), potom dvojité a viacnásobné. Pozdĺžne zlomeniny vetvy čeľuste a zlomeniny
Ak sú zlomeniny zelené palice, subperiostálne alebo neúplné, typické znaky zlomeniny chýbajú. Intenzívne rastúce edémy, hematómy, najmä v oblasti dna úst, narúšajú artikuláciu, spôsobujú slinenie a bolesť. Je ťažké stanoviť typické znaky zlomeniny dolnej čeľuste (maloklúzia, funkcia, pohyblivosť fragmentov). Pri vyšetrovaní dieťaťa je potrebné starostlivo vybrať a viesť anestéziu.
Pri jednotlivých úplných zlomeninách tela dolnej čeľuste je posun úlomkov spôsobený jej smerom, funkciou žuvacích svalov a veľkosťou úlomkov. Závažnosť posunu sa zvyšuje, keď sa línia zlomeniny vzďaľuje od centrálnych rezákov. Takmer vo všetkých prípadoch sa pozoruje porušenie integrity sliznice, pohyblivosť alebo úplná dislokácia zubov v línii zlomeniny.
Obr. 2 Traumatická lineárna zlomenina n/h bez posunu medzi 22 a 23 zubami
Obr. 2-a Weber Bus Bus Vankevich Port Bus
Ryža. 2 - b štandardná Vasilievova dlaha Vasilievova dlaha fixuje zlomeninu n/h.
Zlomeniny v oblasti uhla čeľuste sú menej časté, pri nich nemusí dôjsť k narušeniu integrity sliznice a posunutiu fragmentov. Hematóm a kolaterálny edém u takýchto detí sú menej výrazné, ale funkcia dolnej čeľuste je narušená. V oblasti molárov na strane poranenia je disoklúzia. Posunutie fragmentov je možné, keď sa línia zlomeniny nachádza za žuvacím svalom.
Dvojitá zlomenina dolnej čeľuste je sprevádzaná posunom fragmentov. To môže vytvárať podmienky pre zhoršené vonkajšie dýchanie, viesť k dislokačnej asfyxii (zapadáva koreň jazyka), čo je nebezpečné najmä u malých detí, keď nepokojné správanie, krik, plač súčasne prispievajú k laryngospazmu alebo zvýšenému vylučovaniu hlienu a upchatiu hltanu. priedušnice. Upchatie je narušené, sliznica je značne poranená, masívne krvácanie.
Zlomeniny dolnej čeľuste u viac ako polovice detí sú sprevádzané kraniocerebrálnou traumou rôznej závažnosti. Práve pri zlomeninách dolnej čeľuste zostáva kraniocerebrálna trauma nediagnostikovaná a jej následky sa objavujú v puberte a ich príčina zostáva nezistená.
Poranenia kondylárneho výbežku, ktoré sa často vyskytujú u detí, zahŕňajú jednorazovú zlomeninu kondylárneho výbežku, keď je sila aplikovaná z opačnej strany alebo k poraneniu dôjde v oblasti brady.
Subperiosteálne zlomeniny tejto lokalizácie sú veľmi časté, nemajú výrazný klinický obraz a ak nie sú diagnostikované včas, na konci prvého týždňa sa dieťa vyvinie ostrá bolesť a opuch v danej oblasti koža pod tragusom ucha, niekedy infiltrát, obmedzenie pohybu dolnej čeľuste, odchýlka.
Pri obojstrannej úplnej zlomenine tejto lokalizácie je zaznamenaná disoklúzia v dôsledku posunutia dolnej čeľuste dozadu a kontakt zubov hornej a dolnej čeľuste je iba na posledných zuboch; klinicky vyjadrená sagitálna trhlina (otvorený zhryz). U detí s týmto typom zlomeniny môže dôjsť k vykĺbeniu hlavy dolnej čeľuste a môže sa pohybovať dopredu, dozadu, dovnútra a von. Varianty zlomenín kondylárneho procesu sú rôznorodé. Zlomeniny kondylárneho procesu sú často kombinované s poškodením mäkkých tkanivových štruktúr TMK.
Klinický obraz poranenia jedného kondylárneho výbežku charakterizované bolesťou, obmedzeným otváraním úst, zhoršenou oklúziou; laterálny posun dolnej čeľuste, nedostatok pohybu temporomandibulárneho kĺbu. Palpácia jasne vyjadrila obmedzenie a bolesť pri bočných pohyboch čeľuste v smere opačnom k poškodenej. Obojstranné poškodenie je charakterizované disoklúziou typu otvoreného zhryzu so zadným posunom čeľuste a obmedzením jej pohybu. Je možná deformácia zadného okraja vetvy (určená palpáciou). Mobilita hláv (palpácia) nie je vyjadrená.
Dislokácia TMJ. Bezprostrednou príčinou takejto dislokácie môže byť trauma alebo príliš široké otvorenie úst počas kriku, vracania, extrakcie zubov alebo iných lekárskych manipulácií. Vrodená alebo získaná nedokonalosť väzov a kĺbového puzdra prispieva k dislokácii.
Rozlišujte medzi traumatickými a zvyčajnými dislokáciami hoci striktné rozlíšenie medzi nimi nie je vždy možné. Dislokácia môže byť úplná alebo neúplná (subluxácia), jednostranná alebo obojstranná. V závislosti od smeru, ktorým sa posunula hlava dolnej čeľuste, existujú predné, bočné a zadné dislokácie. Predná dislokácia je najčastejšia u detí. Najťažšia je zadná dislokácia, ktorá u detí môže byť so zlomeninou spodiny lebečnej.
S prednou dislokáciouústa sú dokorán, dieťa ich nevie samo zavrieť. Palpácia odhalí výstup hláv dolnej čeľuste z jamiek a ich posunutie dopredu. Dislokácia dolnej čeľuste sa prejavuje posunutím hlavy z glenoidálnej jamky bez samostatnej exkurzie do nej.
Pri dislokáciách sa pozoruje rozťahovanie väzivového aparátu a posunutie disku. Toto sa deje s astenickým všeobecným vývojom dieťaťa a považuje sa to za dysfunkciu TMK; pozoruje sa aj pri disproporciách rastu kĺbových prvkov (mäkké tkanivá a kosti).
Pri bilaterálnych dislokáciách sa pacienti sťažujú na neschopnosť zavrieť ústa, žuť, prehĺtať a rozprávať. Vonkajšie je spodná čeľusť posunutá nadol, tváre sú natiahnuté, je zaznamenané slinenie; v oblasti kĺbovej jamky - retrakcia.
Pre dislokácie TMK sú najcharakteristickejšie disoklúzia podľa typu otvoreného zhryzu, posunutie dolnej čeľuste dopredu bez rozsahu pohybu; bolesť je mierna.
patologické zlomeniny. Na rozdiel od traumatickej zlomeniny ide o porušenie celistvosti kosti, zmenenej niektorým predchádzajúcim patologickým procesom. Väčšina spoločná príčina takéto zlomeniny čeľustí sú kostné novotvary, menej často chronická osteomyelitída.
Obraz temporomandibulárneho kĺbu možno získať položením hlavy pacienta na obrázky pyramíd podľa Schüllera.
Zlomeniny zygomatickej kosti nie sú izolované. Silná zygomatická kosť sa spravidla nezlomí, ale je zavedená do maxilárneho sínusu a ničí jeho prednú stenu. Tento typ poškodenia sa považuje za kombinovanú alebo viacnásobnú zygomaticko-čeľustnú zlomeninu. Zlomenina sa považuje za otvorenú, pretože fragmenty kostí voľne komunikujú s vonkajším prostredím cez čeľustný sínus. Zlomeniny zygomatického oblúka sú najčastejšie uzavreté. Absolútnym znakom takéhoto poškodenia je porušenie pohybov dolnej čeľuste v dôsledku mechanickej prekážky vytvorenej fragmentmi oblúka pre pohyby koronoidného procesu.
Vzhľadom na prevládajúcu aktivitu sympatického nervového systému (jedno z oddelení vegetatívny systém) epinefrín a norepinefrín sa neustále uvoľňujú do krvi, čoho dôsledkom je zovretie krvných ciev. Tieto látky zlepšujú činnosť srdca, čo automaticky vedie k zvýšeniu krvného tlaku a zahrnutiu renálnej regulácie jeho hladiny - vďaka renínu a angiotenzínu, ktoré ďalej zvyšujú vazospazmus a spúšťajú mechanizmus endokrinnej regulácie tonusu a priemeru. cievnej steny. V dôsledku toho sa intenzívne produkujú presorické hormóny, ktoré zvyšujú tonus svalovej steny krvných ciev.
Všetky tieto mechanizmy prispievajú k udržaniu hypertenzie pri vysoký stupeň a vedú k zmenám vo všetkých orgánoch vrátane sietnice.
Čo sa deje v cievach
O hypertenzia V prvom rade sú postihnuté malé tepny - arterioly, v ktorých je vyvinutá svalová vrstva. Preto sa choroba môže nazývať arterioskleróza. Vyskytujú sa v nich celkom charakteristické zmeny - postupne, ako choroba postupuje, svalová vrstva stien sa zahusťuje, objavuje sa veľké množstvo elastické vlákna (hyperelastóza).
Vnútorná časť ciev je značne zúžená, lúmen ciev sa zmenšuje a prechod krvi sa stáva ťažkým. Vo veľmi malých tepnách a arteriolách vedie rýchla progresia procesu alebo časté zmeny krvného tlaku (náhle skoky) k nahradeniu svalových vlákien v nich hyalínom a samotné steny sú nasýtené lipidmi a strácajú svoju elasticitu. Pri dlhom priebehu hypertenzie v arteriolách sa vyvíja trombóza, krvácanie a mikroinfarkty.
Je potrebné ešte raz zdôrazniť, že takéto zmeny sa vyskytujú v celom tele a najmä v cievach fundusu. Mechanizmus rozvoja hypertenznej angiopatie sietnice je identický s mechanizmom opísaným vyššie.
Čo vidí oftalmológ
Obraz fundusu sa bude výrazne líšiť v závislosti od štádia hypertenzie. Všetky zmeny sú podmienene rozdelené do dvoch skupín:
- Vyskytujúce sa v stenách krvných ciev;
- Vyskytujúce sa v tkanivách sietnice.
Hypertenzná angiopatia sietnicových ciev sietnice najčastejšie postihuje obe oči, ale proces nemusí začať synchrónne, ale najskôr v jednom oku a po chvíli sa objaví v druhom.
Čím viac zmien očný lekár na očnom pozadí pozoruje, tým je štádium hypertenzie pokročilejšie a priebeh ochorenia je menej priaznivý.
Tepny sú nepriehľadné, bledé, ostro zúžené, kľukaté a dvojokruhové (vaskulárny reflex). Žily sú tmavej farby, rozšírené, vývrtkového tvaru, niektoré sa menia natoľko, že pripomínajú cysty. Prietok krvi v žilách je nerovnomerný, prerušovaný v dôsledku stláčania hustými kŕčovitými tepnami. Tento jav (prekríženie širokých žíl s úzkymi tepnami) sa nazýva symptóm Salus.
Pevné, zovreté tepny sa nazývajú príznakom medeného drôtu, neskôr sa menia, blednú a nazývajú sa príznakom strieborného drôtu. Zmeny podliehajú aj najmenšie cievy - kapiláry, okolo nich vznikajú drobné bodové krvácania.
Často sa tieto zmeny vyskytujú asymetricky na oboch očiach - v jednom môže dôjsť k prudkému zúženiu arteriol a v druhom nebude taký silný kŕč viditeľný. Tento jav je celkom typický pre angiopatiu hypertenzného typu.
Pre hypertenznú angiopatiu sietnice oboch očí je symptóm "býčích rohov" celkom charakteristický - rozvetvenie sietnicových artérií pod tupým uhlom. Tento príznak je spôsobený dlhodobou hypertenziou a často toto rozdelenie tepien vedie k ich trombóze, skleróze až prasknutiu. 
V dôsledku patologickej priepustnosti sietnicových ciev sa objavujú ložiská exsudátov bohaté na fibrín. Pri vyšetrení to vyzerá ako kúsky vaty vo funduse. Kombináciou a zväčšovaním majú podobu hviezdy.
Edém disku optický nerv v kombinácii s ohniskami "vaty" naznačuje závažný priebeh hypertenzie. Zvyčajne sa edém nachádza okolo disku a v smere veľkých ciev sietnice. Ak je v exsudáte, ktorý vyšiel z ciev, veľa bielkovín, potom edematózne tkanivo získa nepriehľadnú, sivastú farbu. Edém disku môže byť jemný až výrazný, až kongestívny.
Na čo sa môže pacient sťažovať?
Na skoré štádia Pacienti s angiopatiou sa spravidla nesťažujú, zmeny si môže všimnúť očný lekár, a to aj vtedy, nie vždy. 
O niečo neskôr, keď je hypertenzia stabilná, sa môžu objaviť sťažnosti na:
- Zlé videnie za súmraku;
- Neúplné videnie objektu, tmavé škvrny, ktoré narúšajú pozorovanie objektu;
- Znížená zraková ostrosť.
Stupeň zmien sietnice pri hypertenzii závisí od štádia vývoja ochorenia, jeho závažnosti a formy ochorenia. Čím dlhšie je hypertenzia, tým výraznejšie sú príznaky hypertenznej angiopatie sietnice. Hypertenzia zistená v počiatočných štádiách sa dá vyliečiť a zmeny očného pozadia môžu ustúpiť.
Liečba hypertenznej angiopatie sietnice
Liečba hypertenznej angiopatie sietnice je primárne zameraná na liečbu základného ochorenia, t.j. hypertenzia.
Na zlepšenie stavu sietnice vymenujte:
- Vazodilatátory - vazodilatátory pôsobiace hlavne na cievy mozgu a očí (Cavinton, Xavin, Stugeron);
- Na odstránenie hypoxie sú predpísané inhalácie s kyslíkom alebo karbogénom;
- Na zriedenie krvi a prevenciu trombózy sú predpísané protidoštičkové látky - kyselina acetylsalicylová Cardio, Dethromb, CardiasC, Clopidex.
- Na ochranu pred voľnými radikálmi - antioxidanty - alfa-tokoferol, vitamín C, Veteron, Dikvertin;
- Angioprotektory - Doxium;
- Na resorpciu krvných výronov - enzýmy Wobenzym a papaín.
Iba Komplexný prístup môže zlepšiť stav sietnice. Bez liečby základnej choroby, či už ide o hypertenziu alebo symptomatickú hypertenziu na pozadí renálnej patológie, angiopatia sietnice neprejde sama o sebe a len sa zhorší.
Fundus oka s arteriálnou hypertenziou
Zásobovanie užitočné látky na sietnicu sa vykonáva pomocou krvných ciev lokalizovaných v fundus. Rozvoj arteriálnej hypertenzie vedie k zvýšeniu vnútroočného tlaku. Je to spojené so znížením zrakovej ostrosti, lisovaním bolesti v oblasti nadočnicových oblúkov, výrazným znížením výkonu. Mnoho ľudí pripisuje migrény a „muchy pred očami“ únave, nedostatku spánku alebo dlhšej práci za počítačom. Fundus oka pri hypertenzii môže trpieť v dôsledku cievneho spazmu. Existujú prípady, keď sa zrak zhorší priamo počas hypertenznej krízy a potom sa vráti späť.
Príčiny zmien v funduse
Arteriálna hypertenzia je zákerné ochorenie, ktoré môže prebiehať asymptomaticky a je objavené len náhodne pri bežnej lekárskej prehliadke. Známky zmien fundusu pri hypertenzii pripomínajú vaskulárny zápal spôsobený glaukómom, čo je lokálna patológia.
Normálny vnútroočný tlak je 12-22 mm Hg. čl. Ak okrem zmien krvného tlaku nie sú žiadne iné príznaky zeleného zákalu, hovoríme o hypertenzii.
Rozvoj hypertenzie môže vyvolať:
- zlé návyky (alkohol, fajčenie, drogy);
- zneužívanie kávy a iných tonikov;
- nadváha, podvýživa, fyzická nečinnosť;
- staroba, genetická predispozícia, chronický stres;
- nesprávne fungujúce kardiovaskulárne, endokrinné a nervové systémy.
Vyšetrenie fundusu pri hypertenzii je zahrnuté v zozname povinných preventívnych postupov, pretože jeho malígny priebeh vedie k poškodeniu vnútorné orgány. Spolu s cievami umiestnenými v sietnici trpia mozgových tepien, ktorá je plná záchvatu hemoragickej mŕtvice.
Pomocou vizuálneho analyzátora sa dozvieme viac ako 80 % informácií o svete okolo nás. Zhoršenie zraku pri hypertenzii je jednou z vážnych komplikácií ochorenia. Vysoký krvný tlak sprevádza vazospazmus, napätie v ich stenách, zhrubnutie krvi, ktoré je plné infarktu sietnice, tvorby mikrotrombov a krvácania.
Klasifikácia vaskulárnych patológií sietnice
Pomocou oftalmoskopie sa diagnostikujú hypertenzia aj malé zmeny na očnom pozadí. Očný lekár určí etiológiu ochorenia podľa charakteru zápalu sietnicových ciev, aby predpovedal jeho ďalší priebeh a zvolil vhodnú liečbu. Niekedy je povolené používať kontrastné metódy ako je angiografia. Bolesť v očiach sprevádzaná slzením môže byť alergického pôvodu, preto je dôležité tieto dva stavy odlíšiť pomocou terapeutických a oftalmologických štúdií.
Medzi lézie fundusu spojené s pretrvávajúcim zvýšením krvného tlaku patria:
- Hypertenzná angiopatia.
- Hypertenzná angioskleróza.
- Hypertenzná retinopatia.
- Hypertenzná neuroretinopatia.
Tieto patológie sa líšia lokalizáciou zápalu, veľkosťou postihnutého zamerania a úrovňou straty zraku. Poškodenie zrakového nervu je veľmi nebezpečné, pretože sa používa na vedenie nervového impulzu z receptorov sietnice do okcipitálneho laloku mozgu, kde sa spracovávajú vizuálne prijaté informácie. Zmeny v očiach s hypertenziou postupne postupujú, čo je plné negatívnych dôsledkov.
Vyššie uvedené štádiá vývoja vaskulárnych lézií sietnice môžu prechádzať jedna do druhej. Najprv dochádza k zápalu očných tepien a žíl, nevydržia nadmernú záťaž spôsobenú zvýšeným tlakom v tele. Kompenzačné mechanizmy vyčerpaný, čo vedie k skleróze tkaniva. Malígny priebeh ochorenia vedie k generalizovanej lézii sietnice spolu s optickým nervom.
Známky zvýšeného vnútroočného tlaku
Pri kardiovaskulárnych ochoreniach sa výrazne znižuje výkonnosť a koncentrácia. Prehráva sa vizuálny analyzátor dôležitá úloha pri realizácii rôzne druhyčinnosti. Hypertenzia a glaukóm nepriaznivo ovplyvňujú stav sietnice.
Prvé príznaky poškodenia očné cievy sú:
- sčervenanie proteínového plášťa;
- rýchly rozvoj únavy počas čítania, predĺžená práca na počítači;
- človek nevidí dobre za súmraku;
- zorné pole sa zmenší, obraz sa zdá byť rozmazaný;
- lisovacia bolesť v časovej oblasti;
- slnečné svetlo volá nepohodlie, sú „muchy pred očami“.
Ľudia, ktorí sú od prírody veľmi dobré videnie začne strašiť rýchly rozvoj príznaky hypertenzie. Dnes existujú rôzne metódy liečba, ktorá spočíva v chirurgickej korekcii, terapii vitamínmi a minerálmi. Predtým, ako sa pustíte do boja proti angiopatii očí, stojí za to dosiahnuť normalizáciu krvného tlaku v celom organizme.
Klinický obraz zmien na pozadí videnia pri hypertenzii
Stupeň poškodenia ciev závisí od štádia ochorenia. Spočiatku to môže pripomínať prepracovanosť spôsobenú nadmerným zaťažením vizuálneho analyzátora. Postupujúce príznaky sa zintenzívňujú a nezmiznú ani po dobrom odpočinku. Ľudia si bežia kúpiť kvapky na zápal spojiviek, nasadzujú si ochranné okuliare, snažia sa vyhýbať dlhodobej práci za počítačom, neuvedomujúc si skutočnú podstatu zrakového postihnutia. Bohužiaľ, veľa pacientov chodí k lekárovi, keď už choroba výrazne ovplyvnila úroveň zraku.
Pri vývoji očnej hypertenzie sa rozlišujú tieto obdobia:
- Angiopatia sietnice vzniká z hypertenzie v miernom štádiu, ktoré je sprevádzané krátkodobým vzostupom krvného tlaku. Príznaky ochorenia, ako sú bolesti hlavy, „skákanie“ pred očami, začervenanie skléry, môžu časom zmiznúť a potom sa znova objaviť. Mierne rozšírenie žíl spolu so spazmom tepien spôsobuje hyperémiu fundusu.
- Hypertenzná angioskleróza. Patologické zmeny v očných cievach nadobúdajú organický charakter. Nepohodlie a začervenanie sú sprevádzané zhrubnutím arteriálnych stien, čo vedie k „príznaku medeného drôtu“ (cievy fundusu sa stávajú žltočervenými). Postupom času sa zmení na "príznak strieborného drôtu", ktorý sa vyznačuje bielym odtieňom. V mieste kríženia ciev sa pozoruje stlačenie oftalmickej žily, čo spôsobuje symptóm Salus-Gunn.
- Generalizovaná retinopatia. Patologické zmeny z ciev sa šíria priamo do sietnice, čo spôsobuje jej edém, výskyt bielych a žltkastých škvŕn, okolo zrakovej škvrny sa vytvárajú postavy vo forme krúžku alebo hviezdy. V tomto štádiu ochorenia sa zrakové postihnutie prejavuje znížením jeho ostrosti.
- Zapojenie do zápalový proces zrakového nervu - neuroretinopatia. Opuchne mu disk, z času na čas dôjde k opuchu celej sietnice. Priepustnosť ciev sa výrazne zvyšuje, dochádza k ich plazmovému rezaniu.
O posledná etapa rozvoj očnej hypertenzie nezvratný pokles zraková ostrosť. Iba včasná liečba pomôže pacientovi s vysokým krvným tlakom zachovať funkciu vizuálneho analyzátora a vyhnúť sa nebezpečným komplikáciám.
Maxilárne zlomeniny sú vždy otvorené , pretože v tomto prípade dochádza k porušeniu integrity ústnej sliznice.V súčasnosti sa často používa definícia: zlomeniny strednej zóny tváre, ktoré ju obmedzujú zhora čiarou vedenou cez horné okraje obežných dráh a zdola - líniou uzavretia chrupu. Kosti strednej zóny tváre majú klenutú štruktúru, ktorá sa vyznačuje striedaním opierok (zhrubnutie kompaktnej hmoty) s miestami slabého odporu.Klasifikácia zlomenín hornej čeľuste: . Le Fort I (zlomenina nižšej úrovne) - línia zlomeniny hornej čeľuste prebieha horizontálne nad alveolárnym výbežkom čeľuste od základne pyriformného foramenu po pterygoidný výbežok hlavnej kosti. V tomto prípade sa dno maxilárneho sínusu zvyčajne odlomí a základňa nosovej priehradky sa zlomí.. Le Fort II (zlomenina na strednej úrovni) - línia zlomeniny prechádza priečne cez chrbát nosa, mediálnu stenu, dno a infraorbitálny okraj a potom pokračuje pozdĺž zygomaticko-čeľustného stehu k pterygoidnému výbežku hlavnej kosti . Táto zlomenina sa často označuje ako suborbitálna alebo pyramídová zlomenina, pretože vedie k maxilofaciálnej separácii, kde je horná čeľusť spolu s kosťami nosa oddelená od zygomatických kostí a spodnej časti lebky.. Le Fort I I I (zlomenina pozdĺž hornej úrovne) - lomová línia prechádza priečne cez zadnú časť nosa, mediálnu stenu, spodnú a vonkajšiu stenu očnice, cez horný vonkajší okraj očnice a potom cez zygomaticu oblúk a pterygoidný proces hlavnej kosti. Táto zlomenina sa často označuje ako subbazálna zlomenina, pretože má za následok úplné kraniofaciálne oddelenie, t.j. oddelenie hornej čeľuste spolu s kosťami nosa a jarmovými kosťami od základne lebky. Zlomeniny podľa Le Fort I I I sú spravidla sprevádzané kraniocerebrálnym poranením a často zlomeninou lebečnej bázy, t.j. otvorené traumatické poškodenie mozgu.Zlomeniny hornej čeľuste môžu byť jednostranné alebo obojstranné. Obojstranné zlomeniny - symetrické a asymetrické. Pri jednostranných zlomeninách hornej čeľuste navyše línia zlomeniny prebieha sagitálne pozdĺž palatinového stehu.
Posun fragmentov kostí pri zlomeninách hornej čeľuste závisí od: . na sile a smere úderu;. z hmoty samotných úlomkov;. od ťažnej sily žuvacích (pterygoidných) svalov.Typicky je horná čeľusť posunutá nadol a dozadu, takže sa vytvorí otvorený zhryz (v dôsledku uzavretia iba v oblasti žuvacích zubov), šikmý zhryz alebo falošné potomstvo.Klinika zlomenín hornej čeľuste. Lokálne možno identifikovať nasledujúce hlavné príznaky charakteristické pre zlomeninu hornej čeľuste:1. Poranenia (modriny, hematómy, rany) mäkkých tkanív hlavy a tváre.2. Silný opuch viečok oboch očí, krvácanie v tkanive okolo očí a v spojovkách (príznak okuliarov).3. Krvácanie z nosa, úst a uší. Liquorrhea (príznak dvojitej škvrny).4. Predĺženie a sploštenie strednej časti tváre.5. Anestézia alebo parestézia v oblasti hornej pery, krídla nosa a infraorbitálnej oblasti. Diplopia alebo dvojité videnie.6. Bolesť, krepitus a "krokový symptóm" pri palpácii v oblasti nosa, pozdĺž infraorbitálneho okraja a horného vonkajšieho okraja očnice, ako aj pozdĺž zygomatického oblúka a v oblasti zygomaticko-alveolárneho hrebeňa .7. Maloklúzia, ruptúry sliznice (častejšie pozdĺž strednej čiary podnebia), submukózne krvácania pozdĺž prechodného záhybu, zistené pri vyšetrení ústnej dutiny.8. Pohyblivosť hornej čeľuste (ako spoľahlivý príznak zlomeniny) stanovená palpáciou a príznak „prasknutého hrnca“ pri poklepaní zubov hornej čeľuste. Pri zasiahnutých zlomeninách hornej čeľuste však nemusí byť určená jej pohyblivosť.9. Klinický obraz zlomenín hornej časti závisí aj od prítomnosti sprievodnej patológie (súbežné poranenie). Pri zlomeninách hornej čeľuste (najmä pri zlomeninách podľa Le Fort II-III) sa určuje klinika otvoreného alebo uzavretého kraniocerebrálneho poranenia: poškodenie kostí lebečnej klenby; zlomenina kostí spodiny lebečnej s likvoreou cez nos alebo z vonkajších zvukovodov; nevoľnosť, vracanie, závraty; retrográdna amnézia; dysfunkcia hlavových nervov; bradykardia; iné neurologické príznaky atď.Príznaky potvrdzujúce prítomnosť zlomeniny spodnej časti lebky: 1. Zvýšené vylučovanie tekutiny z nosa pri predklone hlavy.2. Čistá vreckovka navlhčená lúhom zostáva mäkká a navlhčená výtokom z nosa je tuhšia, akoby naškrobená.3. Ak je v krvi mozgovomiechový mok, tak sa na obrúsku vytvorí červená škvrna z krvi so svetlou aureolou po obvode z mozgovomiechového moku (príznak „dvojitej škvrny“).4. Krv v mozgovomiechovom moku pri spinálnej punkcii.Röntgenové vyšetrenie. Najčastejšie sa röntgenové snímky vedľajších nosových dutín a jarmových kostí vykonávajú v priamej nazo-bradovej (poloaxiálnej) projekcii s otvor ústa. Dostatočne informatívna rádiografia strednej zóny tváre v axiálnej projekcii, rádiografia kostí tvárového skeletu v priamej nazo-frontálnej projekcii a ortopantomogram. Pri zlomeninách hornej čeľuste sa zistí porušenie integrity kostného tkaniva na križovatke hornej čeľuste s inými kosťami tvárového skeletu, ako aj stmavnutie maxilárnych dutín v dôsledku hemosínusu. Počítačová tomografia hlavy tiež umožňuje diagnostikovať poškodenie tkaniva tváre aj mozgovej lebky, najmä v zložitých prípadoch.