Patomorfológia sarkoidózy. Sarkoidóza. Príčiny, symptómy, príznaky, diagnostika a liečba patológie Slepota a nezvratná strata zraku

(Besnier-Beck-Schaumannova choroba) je nezhubné systémové ochorenie charakterizované objavením sa nekazeinfikovaných epiteloidných bunkových granulómov v orgánoch a tkanivách bez perifokálneho zápalu v neprítomnosti Mycobacterium tuberculosis. Pri sarkoidóze sú najčastejšie postihnuté lymfatické uzliny, periférne a viscerálne, vnútrohrudné lymfatické uzliny a pľúca, pečeň a slezina, menej často - koža, svaly, oči, kosti, nervový systém, srdce, slinné žľazy. Za posledné roky v mnohých krajinách sa počet prípadov sarkoidózy zvyšuje: v Severnej Amerike a Európe, v krajinách nachádzajúcich sa v blízkosti Baltského a Severného mora. Ochorenie je menej časté v južných krajinách s horúcim podnebím. Výskyt je od 12 do 20 na 100 000 obyvateľov, ženy sú choré 2x častejšie ako muži.Sarkoidóza sa vyskytuje najmä u ľudí v mladom a strednom veku, zriedkavo u detí a starších ľudí.

Etiológia nie je známy, ale za etiologické faktory sa považovali mnohé patogény: mykobaktérie, huby, spirochéty, prvoky, histoplazma, vírusy a alergické faktory, avšak ich úlohu v genéze sarkoidózy sa nepodarilo potvrdiť. Nie je vylúčená hypotéza o tuberkulóznej povahe ochorenia, o význame atypických mykobaktérií a L-foriem pri rozvoji sarkoidózy. Väčšina autorov považuje sarkoidózu za polyetiologické ochorenie spojené s poruchou reaktivity a genetickými faktormi.

Patogenézachoroba je tiež nedostatočne preskúmaná. Keďže proces takmer vždy začína porážkou vnútrohrudného lymfatické uzliny, možno predpokladať, že dochádza k jej šíreniu lymfogénnym spôsobom a postupne sú ovplyvnené povrchové a hlboké siete lymfatické cievy pľúc a siete krvných ciev. Preto sú sarkoidné granulómy v pľúcach najčastejšie lokalizované pozdĺž krvných a lymfatických ciev a v perivaskulárnom tkanive.

Je známe, že veľkú úlohu v patogenéze sarkoidózy majú imunologické mechanizmy.

patologická anatómia sarkoidóza je dobre pochopená. Hlavným patologickým znakom sarkoidózy je sarkoidný granulóm. Pozostáva z dvoch zón: centrálnej zóny, ktorá zahŕňa hlavne Pirogov-Langhansov epiteloidné a obrovské bunky, ako aj jednotlivé makrofágy, histiocyty a lymfocyty, a periférnu zónu, ktorá predstavuje akumuláciu lymfocytov, určitého počtu voľne umiestneného kolagénu. vlákna a jednotlivé makrofágy, fibroblasty, plazmatické bunky B v periférnej zóne, lymfatické a krvné cievy sínusového alebo kapilárneho typu. Sarkoidný granulóm je charakterizovaný absenciou perifokálneho exsudatívneho zápalu, prítomnosťou periférnej lymfocytovej zóny, absenciou syrovej nekrózy v strede granulómu a skorým objavením sa prstencovej sklerózy s hyalinózou v periférnej zóne granulómu. Sarkoidný granulóm vo svojom vývoji prechádza 3 fázami: hyperplastický, charakterizovaný proliferáciou retikulárnych buniek strómy lymfatických uzlín, granulomatózny, kedy dochádza ku konečnej tvorbe sarkoidného granulómu, a fibrózno-hyalínový, v ktorom sa vyvíja hyalinizácia a skleróza.

V prvej a druhej fáze vývoja môže granulóm regredovať samostatne alebo pod vplyvom prebiehajúcej terapie s úplnou resorpciou alebo tvorbou malej hyalínovej jazvy. Hlavným bunkovým prvkom granulómu sú epiteloidné bunky. Elektrónové mikroskopické a histochemické štúdie ukázali, že sú bohaté na organely, mitochondrie, polysacharidové inklúzie a RNA a majú vysokú aktivitu pri intracelulárnej syntéze proteínov. Centrálne zóny granulómov môžu byť niekedy vystavené fibrinoidnému opuchu s nekrobiózou štruktúr spojivového tkaniva, ale spravidla bez straty fibrínu a koagulačnej nekrózy, t.j. kazeózy.

Zóna nekrobiózy vždy zostáva bez usadzovania vápna a uhoľného prachu.

Ochorenie je charakterizované prítomnosťou imunodeficiencie T-buniek a poklesom počtu T-lymfocytov v periférnej krvi, sprevádzaným absolútnou lymfopéniou, zistenou pri štúdiu klinického krvného testu s aktívnym priebehom proces.

Existuje priamy vzťah medzi stupňom zmeny stavu systému T-lymfocytov a aktivitou a závažnosťou procesu v pľúcach. Údaje o počte a funkčnej aktivite B-lymfocytov, teda o humorálnej imunite, sú pri sarkoidóze protichodné. Častejšie dochádza k zvýšeniu počtu B-lymfocytov v periférnej krvi počas progresie procesu v porovnaní s fázou jeho reverzného vývoja, ako aj k zvýšeniu obsahu imunoglobulínov, najmä IgG a IgM. Pri aktívnej sarkoidóze sa v krvi často nachádzajú cirkulujúce imunitné komplexy a špecifické protilátky (na Kveimov antigén). Sérologické reakcie (RNGA, RSK) s tuberkulínom u väčšiny pacientov sú negatívne.

Klasifikácia sarkoidózy dýchací systém je vybudovaný na základe röntgenového obrazu choroby.

V súčasnosti sa v zdravotníckej praxi najčastejšie používa klasifikácia A. G. Khomenko et al. Hlavné klinické a rádiologické formy sarkoidózy podľa tejto klasifikácie sú nasledovné: 1) sarkoidóza intratorakálnych lymfatických uzlín; 2) sarkoidóza pľúc a vnútrohrudných lymfatických uzlín; 3) sarkoidóza pľúc; 4) sarkoidóza dýchacích orgánov v kombinácii s poškodením iných orgánov; 5) generalizovaná sarkoidóza s poškodením dýchacieho systému. Posledná forma je zriedkavá.

Okrem toho klasifikácia odráža fázy vývoja procesu (aktívna, regresia, stabilizácia), ako aj charakter priebehu ochorenia (abortívny, oneskorený, progresívny, chronický) a jeho komplikácií (bronchiálna stenóza, hypopneumatóza , atelektáza, respiračné a srdcové zlyhanie atď.). Klasifikácia zohľadňuje aj reziduálne zmeny po stabilizácii procesu alebo jeho vyliečení: pneumoskleróza, emfyzém (bulózny a difúzny), adhezívna pleuristika, fibróza koreňov pľúc (s alebo bez kalcifikácie vnútrohrudných lymfatických uzlín).

Klinický obraz Sarkoidóza dýchacieho systému sa vyznačuje veľkou rozmanitosťou v závislosti od formy, fázy ochorenia a charakteru jeho priebehu. U novodiagnostikovaných pacientov môže byť nástup akútny, subakútny, postupný, ale najčastejšie je asymptomatický. Sarkoidóza vnútrohrudných lymfatických uzlín bez zjavného poškodenia pľúcneho tkaniva je asymptomatická u 40-50% pacientov, akútna a subakútna - u 15-25% a asymptomatická - u 25%. S asymptomatickým priebehom procesu sa choroba zistí počas profylaktickej fluorografie; postupný a subakútny priebeh je charakterizovaný vzhľadom subfebrilná teplota, celková slabosť, boľavé bolesti (za hrudnou kosťou a v medzilopatkovom priestore), akútne - vysoká telesná teplota, artralgia, erythema nodosum (Löfgrenov syndróm); kašeľ a dýchavičnosť sa zvyšujú, keď proces postupuje v pľúcach. Pri počiatočných formách pľúcnej sarkoidózy je možné zaznamenať výskyt mimopľúcnych lokalizácií (poškodenie očí, kože, periférnych lymfatických uzlín), Herfordove syndrómy (subakútna alebo chronická uveitída, zväčšenie príušných slinných žliaz, paréza tvárového nervu) a Jungling-Morozov (viacnásobná cystická osteitída). Chronické formy pľúcnej sarkoidózy - difúzne, progresívne - sú charakterizované zvlneným priebehom, keď po exacerbácii procesu nasleduje remisia. V týchto prípadoch je možné pripojiť nešpecifickú infekciu, tuberkulózu alebo aspergilózu. Progresia procesu v pľúcach vedie k difúznej pneumoskleróze, emfyzému a pľúcnemu srdcovému zlyhaniu. Generalizované formy sú najčastejšie sprevádzané kombináciou poškodenia pľúc, očí, kože, pečene a sleziny, ktoré sa v ojedinelých prípadoch výrazne zvyšujú.

Diagnostika.Je založená na štúdiu klinického a rádiologického obrazu, laboratórnych, funkčných, bronchologických, histologických a imunologických štúdiách. Rádiologicky sa pri sarkoidóze vnútrohrudných lymfatických uzlín najčastejšie pozoruje bilaterálne symetrické zväčšenie hilových lymfatických uzlín, menej často - tracheobronchiálne a paratracheálne a hilové uzliny tvoria veľké elipsoidné konglomeráty, jasne definované, s polycyklickými obrysmi. Niekedy na tomogramoch sa zistí zvýšenie lymfatických uzlín vo vetvách priedušiek druhého rádu a vpravo pľúcna tepna. Pomerne často sa bifurkačné lymfatické uzliny zvyšujú, zriedkavo - para-aortálne lymfatické uzliny.

Neexistujú žiadne príznaky kompresie orgánu, dokonca ani pri výraznom zvýšení vnútrohrudných lymfatických uzlín; komplikácie vo forme atelektázy sú veľmi zriedkavé.

Sarkoidóza vnútrohrudných lymfatických uzlín a pľúc je charakterizovaná spolu so zväčšením vnútrohrudných lymfatických uzlín objavením sa v pľúcnom tkanive veľkého škvrnitého vzoru v bazálnej, malo škvrnitej - v strednej a subkortikálnej zóne pľúcne a malé ohniskové tiene častejšie v strede a nižšie a menej často - v horné divízie pľúca. Niekedy sa objavujú tiene, zoskupené do veľkých ohniskov: vpravo je do procesu zapojená interlobárna pleura, ktorá na bočných obrázkoch vyzerá ako šikmý lineárny tieň. Pľúcna forma sarkoidózy sa rádiologicky prejavuje absenciou zväčšenia hílových lymfatických uzlín, mnohopočetnými fokálnymi tieňmi, ktoré sú lokalizované nielen v strednej, resp. spodné časti, ale aj v hornom laloku, na pozadí pneumosklerózy a emfyzému.

Na tomogramoch sa zisťuje pneumocirhóza, bronchiálna deformita, malé a veľké buly, častejšie v horných úsekoch a subpleurálne.

V periférnej krvi sa zaznamenáva leukopénia, lymfopénia, monocytóza a zvýšenie ESR až na 20-30 mm / h. V aktívnej fáze kurzu sa pozoruje hypergamaglobulinémia, hyperkalcémia, zvýšenie ceruloplazmínu v krvnom sére, zvýšenie procesu peroxidácie lipidov, ktoré je charakterizované zvýšením obsahu jej produktov v krvi - diénových konjugátov a malónové aldehydy, čo prispieva k rozvoju pneumosklerózy.

Pri bronchoskopii sa pozitívne nálezy vyskytujú u 76 % pacientov, použitie biopsie ich zvýšilo na 86 %. Väčšina charakteristické znaky sarkoidóza je rozšírenie ciev bronchiálnej sliznice vo forme hustej siete s veľkou slučkou pripomínajúcou obraz sietnice, sploštenie tracheálnej bifurkačnej kariny, vyhladenie jej svahov, vydutie stredných stien hlavných priedušiek v dôsledku k zvýšeniu bifurkačných lymfatických uzlín a sarkoidných lézií samotných priedušiek vo forme vyrážok tuberkulóz, plakov, príležitostne bradavičnatých výrastkov. U 1/3 pacientov s bronchoskopickým vyšetrením sa zistí nešpecifická endobronchitída, častejšie atrofická.

Imunodiagnostika má veľký význam v komplexné vyšetrenie pacientov s pľúcnou sarkoidózou. Reakcia na Mantouxov test s 2 TU je u väčšiny pacientov negatívna, rovnako ako sérologické reakcie s tuberkulínovým a fosfatidovým antigénom (RNGA, PKK, RIF). Kveimov test, ktorý spočíva vo vývoji typického sarkoidného tuberkula v koži v mieste intradermálnej injekcie sarkoidného antigénu pripraveného z lymfatických uzlín alebo sleziny postihnutej sarkoidózou, je pozitívny u 70 % pacientov. Pri aktívnom priebehu sarkoidózy dochádza k poklesu počtu T-lymfocytov, zvýšeniu B-lymfocytov, imunoglobulínov, najmä IgG, zvýšeniu hladiny cirkulujúcich imunitných komplexov, ako aj zvýšeniu koncentrácie lyzozým a enzým konvertujúci angiotenzín. Vo všetkých zložitých prípadoch diagnózy by mal byť proces potvrdený histologickým vyšetrením biopsie získanej počas bronchoskopie, mediastinoskopie, škálovanej biopsie, uzavretej a otvorenej pľúcnej biopsie, biopsie kože, periférnych lymfatických uzlín atď.

Liečba.Hlavnou metódou liečby je použitie kortikosteroidných hormónov. Vzhľadom na možnú spontánnu regresiu ochorenia (v 20-30%) je možné upustiť od asymptomatickej liečby prednizolónom pri novodiagnostikovanej sarkoidóze vnútrohrudných lymfatických uzlín, najmä počas tehotenstva u žien, keď zmeny hormonálneho pozadia môžu prispieť k regresia procesu. Indikácie na liečbu prednizolónom sú: subakútny a akútny priebeh počiatočných foriem respiračnej sarkoidózy; oligosymptomatické alebo asymptomatické v prítomnosti leukopénie, lymfocytózy, monocytózy, hyperkalciúrie a rádiografických príznakov progresie procesu, difúznych foriem pľúcnej sarkoidózy s neustálym nárastom pneumofibrózy, exacerbácií a relapsov všetkých jej foriem, bronchiálnych lézií, extrapulmonálnych lokalizácií (sarkoidóza oči, koža a pod.), respiračná nedostatočnosť, atypické formy. Odporúča sa používať dlhé kurzy prednizolónu - až 2-3 roky alebo viac, dokonca aj v počiatočných formách, ale to môže viesť k rezistencii a drogovej závislosti, častým komplikáciám samotnej choroby. hormonálna terapia a exacerbácií sprievodné ochorenia. Navrhujú sa dve optimálnejšie schémy komplexná liečba sarkoidóza, skrátenie doby užívania hormónov, poskytnutie lepšej tolerancie a úplnej regresie procesu alebo priaznivé výsledky s minimálnymi reziduálnymi zmenami v pľúcach pomocou imunomodulátorov, antioxidantov a stimulačných liekov.

S prvou schémou prednizolón sa predpisuje počas prvých 4-6 týždňov po 40 mg s postupným znižovaním dennej dávky o 5 mg každé 2-4 týždne, t.j. iba 6-8 mesiacov, a s pomalou regresiou procesu, jeho udržiavaním dávky (5-10 mg) aplikujte ďalších 3-6 mesiacov alebo dlhšie. Súčasne sú predpísané imunomodulátory - delagil alebo plaquenil (0,25 1-2-krát denne), antioxidanty - vitamín E (0,2 2-3-krát denne), tiosíran sodný (0,5-1,0 3-krát denne alebo intravenózne 30% roztok 10 ml denne alebo každý druhý deň - spolu 30-40 injekcií), hydrokortizónové aerosóly (25-50 mg s 3-5 ml 10% saluzidu - 20-30 inhalácií), vitamíny C, B, Wb, diuretiká , prípravky draslíka na pozadí stravy bohatej na bielkoviny, anabolické steroidy (nerobol, metylandrostenediol atď.) - 2 mesiace po začiatku liečby prednizolónom. Po 4 mesiacoch takejto terapie v nemocnici sa u väčšiny pacientov pozoruje pozitívna klinická a rádiologická dynamika. Druhá etapa liečby sa vykonáva v sanatóriách a ambulantných podmienkach počas 4-6 mesiacov v závislosti od počiatočného účinku. Predpísaná je stimulačná a upokojujúca terapia: delagil alebo plaquenil, etimizol a levamizol, tiosíran sodný, novokainová ionoforéza z aloe do medzilopatkovej oblasti (6-8 sedení) v prítomnosti bolestivej bolesti na hrudníku v dôsledku adhézií mediastinálnej pleury. Kontraindikácie liečby prednizolónom (prvá schéma) sú sprievodné ochorenia: ťažké formy cukrovky a hypertenzia, peptický vred žalúdka a dvanástnika, intolerancia prednizolónu.

Použitím druhá schéma liečba, ktorá sa predpisuje v prítomnosti kontraindikácií na použitie veľkých dávok prednizolónu, ako hlavného lieku, presocil sa predpisuje 2 tablety 3-krát denne, ktoré obsahujú 0,75 mg prednizolónu, 40 mg delagilu a 200 mg salicylovej kyselina. Denná dávka prednizolónu je teda 4,5 mg, teda menej ako 1 tableta čistého prednizolónu. Presocil sa predpisuje v kombinácii s delagilom (1 tableta denne), vitamínmi E, C, B, Wb, tiosíranom sodným (intravenózne - 30-40 injekcií), hydrokortizónom a aerosólmi saluzidu (celkovo 30-40 inhalácií). Stacionárne štádium trvá 3-4 mesiace, po ktorých sa s pozitívnou dynamikou procesu vykonáva rovnaká stimulačná terapia ako v prvom liečebnom režime počas 6-8 mesiacov. Kontraindikácie pre použitie tohto liečebného režimu sú výrazné zníženie zrakovej ostrosti, peptický vred gastrointestinálneho traktu, exacerbácia cholecystitídy.

Pri chronických difúznych formách pľúcnej sarkoidózy sa klinické a rádiologické zlepšenie procesu po komplexnej liečbe pozoruje iba u 14% pacientov. Relapsy ochorenia po liečbe boli pozorované u 5% pacientov po 2-4 rokoch a neskôr. V posledných rokoch sa navrhuje liečba sarkoidózy BCG, bekotidom, spleninom, pyrogenalom atď.. Mortalita pri sarkoidóze je 0,5 %. Príčinou úmrtí je pľúcne srdcové zlyhanie alebo pridanie nešpecifickej infekcie a tuberkulózy.

Predpoveď sarkoidóza pľúc a iných orgánov u väčšiny pacientov je priaznivá. Závisí od formy a fázy procesu, od včasnej detekcie počiatočných foriem pľúcnej sarkoidózy a jej mimopľúcnych lokalizácií, od individuálnej voľby a použitia dostatočne dlhej komplexnej terapie s prihliadnutím na jej znášanlivosť a charakter sprievodnej chorôb, na pravidelnom lekárskom dozore a správnej organizácii práce a odpočinku.

Dispenzárny dozor. Pacienti so sarkoidózou dýchacích orgánov by mali byť pod dohľadom tuberkulózneho dispenzára v špeciálne určenej registračnej skupine 1 a 2. 1. skupina má 2 podskupiny: v skupine 1A (aktívna sarkoidóza) sú pacienti sledovaní 2 roky, v 1B - s exacerbáciami a recidívami aj počas 2 rokov. Skupina 2 zahŕňa pacientov s neaktívnou sarkoidózou a s reziduálnymi zmenami po liečbe (2 roky). Pacienti s chronickými formami sarkoidózy sú pozorovaní: neustále. Vyšetrenie pracovnej schopnosti sa vykonáva v špecializovanom VTEK. 18 % pacientov s chronic difúzne formy respiračná sarkoidóza majú zdravotné postihnutie.

Adresárv pneumológii / Ed. N. V. Putova, G. B. Fedoseeva, A. G. Khomenko.- L .: Medicína

Pre citáciu: Stepanyan I.E., Ozerová L.V. SARKOIDÓZA DÝCHACÍCH ORGÁNOV // pred Kr. 1998. Číslo 4. S. 3

Sarkoidóza je systémové ochorenie neznámej etiológie, charakterizované rozvojom granulomatózneho zápalu v postihnutých orgánoch.

Počet pacientov so sarkoidózou celosvetovo neustále narastá. V Rusku prevalencia sarkoidózy dosahuje 20 na 100 000 obyvateľov. Pred výskumníkmi v oblasti sarkoidózy zostáva veľa nevyriešených otázok, avšak moderné diagnostické a liečebné možnosti pre pacientov so sarkoidózou umožňujú poskytnúť im uspokojivú úroveň kvality života. Článok poskytuje informácie o klasifikácii, klinických prejavoch, priebehu, diagnostike, liečbe a dispenzárnom pozorovaní pacientov s respiračnou sarkoidózou, ktoré môžu byť zaujímavé pre lekárov rôznych profilov.

Sarkoidóza je systémové ochorenie neznámej etiológie, charakterizované granulomatóznym zápalom v postihnutých orgánoch. Počet pacientov so sarciodózou vo svete pribúda. V Rusku je jeho prevalencia 20 na 100 000 jedincov. Vyšetrovatelia pri sarkoidóze naďalej čelia mnohým nevyriešeným problémom; avšak možnosti diagnostiky a liečby sarkoidózy umožňujú pacientovi mať primeranú kvalitu života. Poskytuje papierové údaje o klasifikácii, klinických prejavoch, priebehu, diagnóze, liečbe a sledovaní respiračnej sarkoidózy, ktoré môžu byť zaujímavé pre lekárov mnohých žiakov.

I.E. Stepanyan - doktor lekárskych vied, vedúci výskumník, Ústredný výskumný ústav tuberkulózy, Ruská akadémia lekárskych vied, Moskva
L.V. Ozerova - kandidátka lekárskych vied, docentka, vedecká pracovníčka, Ústredný výskumný ústav tuberkulózy, Ruská akadémia lekárskych vied, Moskva

E.E. Stepanyan, MD, vedúci výskumník, Centrálny výskumný ústav tuberkulózy, Ruská akadémia lekárskych vied, Moskva
L.V. Ozerova, kandidátka lekárskych vied, hlavná výskumníčka, Ústredný výskumný ústav tuberkulózy, Ruská akadémia lekárskych vied, Moskva

OD arkoidóza je systémové ochorenie charakterizované rozvojom produktívneho zápalu s tvorbou epiteloidných bunkových granulómov bez nekrózy a výsledkom je resorpcia alebo fibróza.
Sarkoidózu prvýkrát opísal ako kožné ochorenie (papilárna psoriáza) J. Hutchinson v roku 1869, potom Besnier (1889) a v roku 1899 C. Boeck, ktorý na základe podobnosti histologických zmien na koži so sarkómom navrhol termín „ sarkoid“.
Systémovú povahu ochorenia zaznamenal Besnier, ktorý opísal prípad simultánnych lézií kože, periférnych lymfatických uzlín a kĺbov rúk. Neskôr Schaumann (J. Schaumann, 1917) stanovil léziu periférnych a intratorakálnych lymfatických uzlín charakteristickú pre sarkoidózu. V roku 1934 sa na medzinárodnom kongrese dermatológov v Štrasburgu navrhlo nazvať chorobu Besnier-Beck-Schaumannovou chorobou a od polovice 20. stor. Najpoužívanejším termínom je sarkoidóza.
Početné epidemiologické štúdie potvrdzujú rastúci výskyt a prevalenciu sarkoidózy na celom svete. Údaje sú uvedené, že počet pacientov so sarkoidózou sa každoročne zvyšuje o 1,9%. V súčasnosti priemer Prevalencia sarkoidózy vo svete je 20 na 100 000 obyvateľov (od 1. 0 až 40 v rôznych krajinách). Výskyt sarkoidózy sa pohybuje od 1-2 do 17 na 100 000 ľudí. V Rusku sú tieto čísla podľa rôznych zdrojov 12 - 25 a 2 - 5 na 100 000 obyvateľov. Ukazujú údaje amerických vedcov že sarkoidóza sa u černochov vyskytuje 10 až 17-krát častejšie ako u belochov. Prípady sú extrémne zriedkavé medzi Indmi, Eskimákmi, obyvateľmi Nového Zélandu. Sarkoidóza sa vyskytuje o niečo častejšie u žien ako u mužov (podľa rôznych zdrojov v 53 - 66 %). Vek 80 % pacientov je vo veku 20 - 40 rokov, hoci je známe, že ochorenie sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku.
Etiológia sarkoidóza nie je známa. Histologická podobnosť sarkoidných a tuberkulóznych granulómov, detekcia ultramalých foriem mykobaktérií u pacientov so sarkoidózou naznačuje, že sarkoidóza je spôsobená zmenenými mykobaktériami. Diskutuje sa o etiologickej úlohe rôznych baktérií, vírusov a húb, ako aj o neznámom patogéne. Najbežnejšia hypotéza o polyetiologickej povahe choroby. Je možné, že produktívny zápal s granulomatóznou reakciou pri sarkoidóze je ochrannou reakciou tela, ktorá pokračuje aj po ukončení expozície etiologickému faktoru.

Epiteloidné bunkové granulómy sa môžu tvoriť v rôznych orgánoch: lymfatické uzliny, pečeň, slezina, slinné žľazy, oči, srdce, koža, svaly, kosti, črevá, centrálny a periférny nervový systém. Najčastejšie sú postihnuté vnútrohrudné lymfatické uzliny (ITLN) a pľúca. Tvorbe granulómov predchádza a ďalej ju sprevádza vaskulitída a lymfoidno-makrofágová infiltrácia postihnutého orgánu (v pľúcnom tkanive - alveolitída). Granulómy pri sarkoidóze majú charakteristický „pečiatkovaný“ vzhľad, ich centrálnu časť tvoria epiteloidné a obrovské mnohojadrové Pirogov-Langhansove bunky, na periférii sú lokalizované lymfocyty, makrofágy, plazmatických buniek a fibroblasty. Granulómy pri sarkoidóze sú veľmi podobné tuberkulóze a tiež granulómy pozorované pri mykózach a exogénnej alergickej alveolitíde. Sarkoidné granulómy nie sú charakterizované kazeóznou nekrózou, ako pri tuberkulóze; v časti granulómov sa môže vytvoriť fibrinoidná nekróza. Granulómy sa môžu rozpustiť takmer bez stopy alebo fibrózy, čo vedie k rozvoju difúznej intersticiálnej pneumosklerózy až po "plástové pľúca", ktorá sa pozoruje iba v 5-10% prípadov.

Rôzne klasifikácia sarkoidóza. Najpoužívanejšou klasifikáciou je K. Wurm (1958), v ktorej sa rozlišujú 3 štádiá ochorenia: 1 - izolovaná lézia vnútrohrudných lymfatických uzlín, 2 - kombinovaná lézia VLN a pľúc, 3 - kombinovaná lézia VLN a pľúc s závažné rozsiahle fibrotické zmeny.
Táto klasifikácia rigidne schematizuje priebeh ochorenia a nereflektuje možnosť primárneho rozvoja sarkoidózy VLN a pľúc, izolovaného poškodenia pľúc, kombinácie pľúcnej a extrapulmonálnej lokalizácie sarkoidózy, zápalová aktivita proces. V klasifikácii respiračnej sarkoidózy navrhnutej A.G. Khomenkom a kol. (1982), identifikoval 5 klinických a rádiologických variantov ochorenia: sarkoidóza VLN; sarkoidóza VLNU a pľúc; sarkoidóza pľúc; sarkoidóza dýchacieho systému v kombinácii s jednou extrapulmonárnou léziou; generalizovaná sarkoidóza (respiračné a mnohopočetné lézie iných orgánov). Fázy vývoja ochorenia (aktívna, regresná, stabilizačná), charakter priebehu (spontánna regresia, priaznivý, recidivujúci, progresívny), komplikácie (bronchiálna stenóza, atelektáza, respiračné a pľúcne zlyhanie srdca) a reziduálne zmeny (pneumoskleróza emfyzém, adhezívna pleuristika).
Klinické prejavy sarkoidóza a stupeň ich závažnosti sú veľmi rôznorodé. Väčšina prípadov je charakterizovaná nesúladom medzi uspokojivým celkovým stavom a rozsahom poškodenia pľúcneho tkaniva a VLLU. Nástup ochorenia môže byť asymptomatický, postupný alebo akútny. Pri absencii klinických prejavov, ktoré sa pozorujú u 10% pacientov, sa ochorenie zvyčajne zistí röntgenovým vyšetrením hrudníka. Najčastejšie (u 2/3 pacientov) dochádza k postupnému nástupu ochorenia s chud klinické príznaky: bolesť na hrudníku, medzi lopatkami, suchý kašeľ, dýchavičnosť pri fyzickej námahe, celková nevoľnosť. Auskultačné zmeny v pľúcach často chýbajú, niekedy je počuť ťažké dýchanie a suchý chrapot. Akútny nástup ochorenia, pozorovaný asi u 1/4 pacientov, je charakterizovaný horúčkou, objavením sa erythema nodosum, polyartritídou.
Indikovaný komplex symptómov pri sarkoidóze VLN je charakteristický pre Lofgrenov syndróm (S. L'fgren, 1961). Často pri sarkoidóze sú postihnuté slinné žľazy, čo sa prejavuje ich opuchom, stvrdnutím a suchosťou v ústach. Kombinácia sarkoidózy VLNU, slinných žliaz, očí (uveitída, iridocyklitída) a lícneho nervu sa nazýva Heerfordtov syndróm (C. F. Heerfordt). Akútny nástup sarkoidózy nie je prognosticky nepriaznivým znakom, takéto prípady sú charakterizované rýchlou a úplnou resorpciou zmien v postihnutých orgánoch a závažné symptómy umožňujú včasnú diagnostiku a liečbu.
Sarkoidóza dýchacieho systému je kombinovaná s extrapulmonálnymi léziami u takmer 20% pacientov. Najčastejšími mimopľúcnymi lokalizáciami procesu sú periférne lymfatické uzliny (až 40 %), koža a podkožného tkaniva(asi 20%), obličky, pečeň, slezina, srdce, nervový systém. Menej často sú postihnuté štítna žľaza, hltan, kosti a mliečne žľazy. Pri sarkoidóze zostávajú nedotknuté iba nadobličky.
Mimopľúcne lokalizácie sarkoidózy sú zvyčajne viacnásobnej povahy a ich prítomnosť spravidla predurčuje recidivujúci priebeh ochorenia.
Existujú dva hlavné spôsoby identifikácie pacientov so sarkoidózou. Podiel preventívnych prehliadok vrátane fluorografie tvorí 1/3 až 1/2 prípadov, prevažne s asymptomatickým alebo pozvoľným nástupom ochorenia. Pri kontakte s lekármi sa zistí 1/2 až 2/3 pacientov, a to ako v súvislosti s klinickými prejavmi sarkoidózy, tak aj pri iných ochoreniach.

Hlavnými úlohami diagnostiky sarkoidózy sú identifikácia charakteristického komplexu klinických a rádiologických symptómov, histologické overenie diagnózy a stanovenie aktivity procesu.
Kritická úloha pri identifikácii a stanovení predbežnej diagnózy patrí rádiografia; tomo- a sonografia pľúc cez rovinu koreňov s priečnym rozmazaním tieňov, ako objasňujúce metódy sa používa počítačová tomografia. Základom rádiologického komplexu symptómov pri sarkoidóze dýchacích orgánov je intratorakálna adenopatia, diseminácia a intersticiálne zmeny v dôsledku javov alveolitídy a pneumosklerózy. Pre sarkoidózu je charakteristické bilaterálne zvýšenie VLN, najmä bronchopulmonálnych skupín, hoci v 5–8 % prípadov sa pozoruje jednostranná lézia, ktorá môže spôsobiť diagnostické ťažkosti. Symptóm intratorakálnej adenopatie pozorujeme izolovane so sarkoidózou VLN (obr. 1) alebo v kombinácii so zmenami v pľúcnom tkanive so sarkoidózou VLN a pľúc (obr. 2). Pľúcna diseminácia je charakterizovaná rozptýlenými fokálnymi tieňmi s priemerom 2 až 7 mm, ktoré gravitujú smerom k pleurálnym membránam a cievam a sú tesnejšie umiestnené v axilárnych zónach. Intersticiálne zmeny sa prejavujú jemnou sieťovou deformáciou pľúcneho vzoru v dôsledku infiltrácie intralobulárnych intersticiálnych štruktúr. Často sa vyskytuje príznak "matného skla" - difúzne zníženie priehľadnosti pľúcneho tkaniva - prejav alveolitídy.
Menej časté sú zmeny pneumónneho typu v dôsledku infiltrácie a hypoventilácie oblasti pľúc. Izolované zmeny na pľúcach bez adenopatie pozorujeme približne u 5 % pacientov so sarkoidózou (obr. 3). Pomerne zriedkavo sa pri sarkoidóze, výpotku v pleurálnych dutinách, nachádzajú kavitárne formácie v pľúcach.
Kombinácia klinických prejavov a charakteristického rádiografického symptómového komplexu umožňuje diagnostikovať respiračnú sarkoidózu v 30-40% prípadov. Nedostatok histologického potvrdenia je však často zdrojom diagnostických chýb, ktoré sa vyskytujú u 40 – 50 % pacientov.
Overenie sarkoidózy sa vykonáva na základe histologické vyšetrenie biopsie postihnutých orgánov. Dosť informatívna metóda(80 %) je transbronchiálna intrapulmonálna biopsia, ktorá umožňuje získať fragment pľúcneho tkaniva na histologické vyšetrenie. Informatívnejšia (až 95 %), ale aj traumatickejšia mediastinoskopia a mediastinotómia. Známa je aj ďalšia špecifická metóda na potvrdenie diagnózy sarkoidózy - Kveimov test navrhnutý v roku 1941. Tkanivový homogenát postihnutej lymfatickej uzliny alebo sleziny pacienta so sarkoidózou (Kveim antigén) sa subjektu podáva intradermálne. V mieste vpichu sa o mesiac neskôr vytvoria sarkoidné granulómy, ktoré sa zistia, keď histologické vyšetrenie vyrezaná oblasť kože. Informačný obsah metódy je 60-70%. V súčasnosti sa Kveimov test používa zriedkavo pre zložitosť, trvanie a nebezpečenstvo prenosu infekcie.
Aktivita zápalový proces pri sarkoidóze možno posúdiť na základe mnohých laboratórne testy. Na hemograme sa môže vyskytnúť leukopénia a stredná leukocytóza, ako aj absolútna lymfopénia a monocytóza. U 2/3 pacientov je stanovená stredne závažná dysproteinémia. Hyperkalciúria a hyperkalcémia sa pozorujú u 15-20% pacientov. Najdôležitejšími znakmi aktivity sarkoidózy sú zvýšenie obsahu lymfocytov (viac ako 8 %) v sedimente bronchoalveolárnej laváže; akumulácia citrátu gália-67 aktivovanými makrofágovými prvkami v postihnutých orgánoch, detekovaná skenovaním; a zvýšenie sérových hladín enzýmu konvertujúceho angiotenzín produkovaného epiteloidnými bunkami sarkoidných granulómov. Lymfocytóza v bronchoalveolárnej laváži je charakteristická pre aktívnu sarkoidózu, a to ako v prítomnosti zmien na pľúcach, tak aj pri sarkoidóze VLN bez zmien v pľúcnom tkanive röntgenologicky zistených, preto je bronchoalveolárna laváž informatívna pri všetkých formách sarkoidózy.
Spirografia a pneumotachografia umožňujú identifikovať obmedzujúce a obštrukčné poruchy u niektorých pacientov so sarkoidózou dýchacieho systému, ktorých závažnosť je spravidla nevýznamná a nezodpovedá rozsahu poškodenia pľúc. Sarkoidózu VLN treba najčastejšie odlíšiť od tuberkulózy VLN, mediastinálnej formy lymfogranulomatózy a iných lymfómov, yersiniózy, rakovinových metastáz v lymfatických uzlinách mediastína, infekčná mononukleóza, retrosternálna struma, teratóm, bronchogénne cysty. Sarkoidóza pľúc vyžaduje odlišná diagnóza s diseminovanou tuberkulózou, karcinomatózou, bronchioloalveolárnou rakovinou, pneumokoniózou, toxoplazmózou, alveolitídou, leiomymatózou a radom ďalších chorôb charakterizovaných pľúcnou disemináciou.

Liečba

Všetky metódy liečby sarkoidózy sú založené na potlačení zápalovej odpovede a prevencii fibróznej transformácie granulómov. V súčasnosti sú najúčinnejšou liečbou sarkoidózy kortikosteroidy, ktoré majú silný protizápalový účinok tým, že potláčajú produkciu imunoglobulínov, interleukínov a iných mediátorov zápalu.
Otázka indikácií začatia liečby kortikosteroidmi nie je jednoznačne vyriešená. V súlade s jedným extrémnym uhlom pohľadu prítomnosť aktívneho zápalového procesu a možnosť vzniku ireverzibilných fibrotických zmien v orgánoch si vyžaduje začatie liečby ihneď po stanovení diagnózy. Na druhej strane vysoká pravdepodobnosť spontánnej regresie s úplnou resorpciou zápalových zmien a pravdepodobnosť komplikácií z liečby robia včasnú liečbu vo všetkých prípadoch nepraktickou. Príčinou ťažkostí pri určovaní taktiky liečby je, že u väčšiny pacientov sa pri zistení ochorenia nedá spoľahlivo predpovedať jeho ďalší priebeh.
Absolútnymi indikáciami na okamžité začatie liečby je prítomnosť poškodenia srdca a očí z dôvodu rizika život ohrozujúcich komplikácií a straty zraku. Odporúča sa tiež predpísať kortikosteroidy v prípadoch:
- akútny nástup sarkoidózy s vysokou aktivitou zápalového procesu, ktorý sa prejavuje polyartritídou a erythema nodosum;
- významné, progresívne poškodenie pľúcneho tkaniva s ťažkou respiračnou dysfunkciou;
- kombinácie respiračnej sarkoidózy s akoukoľvek mimopľúcnou lokalizáciou, keď je vysoká pravdepodobnosť progresívneho alebo rekurentného priebehu;
- relapsy sarkoidózy so závažnými klinickými prejavmi a funkčnými poruchami.
V iných prípadoch, najmä pri počiatočnej detekcii sarkoidózy, sa otázka potreby liečby rozhodne po 3-6 mesiacoch pozorovania pacienta.
Liečba kortikosteroidmi sa zvyčajne vykonáva dlhodobo: 6-8 mesiacov. Krátky (3-mesačný) priebeh liečby nestačí na dosiahnutie stabilnej remisie a výrazne sa zvyšuje pravdepodobnosť relapsu. Dávky kortikosteroidov používaných pri sarkoidóze sa pohybujú od 20 do 80 mg ekvivalentu prednizolónu denne. Optimálne z hľadiska pomeru účinnosti a vedľajšie účinky liečba je počiatočná denná dávka 25 - 30 mg. Po 40 - 60 dňoch denného príjmu liekov u 70 - 80% pacientov sa zistí jasný pozitívny trend, vyjadrený v klinickom zlepšení a znížení zmien v pľúcach a VLLU na röntgenových snímkach. Frekvencia stredne závažných vedľajších účinkov liečby kortikosteroidmi zvyčajne nepresahuje 15 %. Prerušovaný (každý druhý deň) príjem 25 - 30 mg kortikosteroidov umožňuje zlepšenie o niečo neskôr - po 2 - 3 mesiacoch, ale frekvencia a závažnosť vedľajších účinkov liečby sa zníži 1,5 - 2 krát. Po zaregistrovaní pozitívneho efektu zo začatej liečby kortikosteroidmi je možné prejsť z denného podávania lieku na intermitentné, dávka sa postupne znižuje až do úplného vysadenia a pacienti sú naďalej sledovaní (pozri nižšie). Je žiaduce použiť kortikosteroidné lieky s lepšou toleranciou (metylprednizolón, triamcinolón, betametazón). Vhodné je kombinovať kortikosteroidy s preparátmi draslíka, v prípade potreby použiť známe prostriedky na korekciu nežiaducich účinkov liečby.
Iná liečba sarkoidózy sa môže zvážiť ako alternatíva alebo doplnok k základnej systémovej liečbe kortikosteroidmi v prípadoch, keď existujú kontraindikácie alebo obmedzenia ich použitia.
Výsledky použitia inhalačných kortikosteroidov (beklometazóndipropionát, flunisolid, flutikazón) pri sarkoidóze sú nejednoznačné. Nepochybne je účelnosť predpisovania lokálnych liekov v prípadoch poškodenia bronchiálnej sliznice, ktorá sa zistí u 20% pacientov. Súčasne absencia systémového účinku, ktorý zabraňuje mnohým komplikáciám, súčasne znižuje terapeutický účinok topických steroidov.
Na liečbu sarkoidózy sa používajú aj nesteroidné protizápalové lieky (delagil, plaquenil), antioxidanty (alfatokoferol, askorutín, tiosíran sodný). Účinnosť takejto liečby je oveľa skromnejšia ako výsledky liečby systémovými kortikosteroidmi.
Profylaktický priebeh antituberkulóznej liečby (zvyčajne prípravkami GINK) súčasne s kortikosteroidmi sa odporúča len u pacientov so sarkoidózou, ktorí majú reziduálne posttuberkulózne zmeny.
Pri liečbe pacientov so sarkoidózou sa úspešne používa množstvo nedrogových metód. Vykladanie a diétna terapia má silný imunosupresívny účinok a tiež stimuluje funkciu nadobličiek.
Podľa M. M. Ilkovicha a spol., pozitívny efekt po 2 týždňoch. úplné vyhladovanie a následné týždenné obdobie rekonvalescencie sa pozoruje u 30 - 80 % pacientov v závislosti od štádia ochorenia.
Účinnou fyzioterapeutickou metódou pri sarkoidóze je EHF terapia. Kúra 20 ošetrení s vlnovou dĺžkou 5,6, 6,4 alebo 7,1 mm na oblasť týmusu umožňuje dosiahnuť zlepšenie aktívnej novodiagnostikovanej sarkoidózy alebo relapsu ochorenia. Účinnejšia je kombinácia EHF terapie so zníženými dávkami (10-15 mg/deň) kortikosteroidov.
Dobré výsledky pri liečbe pacientov so sarkoidózou sa dosahujú použitím plazmaferézy, ktorej pôsobenie je založené na odstránení zápalových mediátorov, imunitných komplexov z krvnej plazmy a zlepšení mikrocirkulácie. Plazmaferéza je indikovaná pri nedostatočnom účinku základnej liečby kortikosteroidmi alebo v prípadoch obmedzená schopnosť jeho implementácia (napríklad u pacientov cukrovka, ťažký arteriálnej hypertenzie, peptický vred). Boli navrhnuté rôzne spôsoby plazmaferézy. Dobré výsledky sa dosiahli v priebehu 3-4 plazmaferéz s objemom 700 - 800 ml s intervalom 5 - 7 dní.
Účinok liečby s jej dobrou znášanlivosťou sa výrazne zvyšuje, ak sa plazmaferéza kombinuje s nízkymi dávkami (10-15 mg / deň) kortikosteroidov.
Pobyt pacientov so sarkoidózou v nemocnici je obmedzený na obdobie ich vyšetrenia na stanovenie diagnózy a posúdenie znášanlivosti predpísanej liečby (zvyčajne od 1 do 1,5 mesiaca). Na klinike sa musí vykonať aj kurz vykladania a diétnej terapie a invazívne metódy liečby. Liečba pokračuje ambulantne. Pri uspokojivom zdravotnom stave pacientov a dobrej znášanlivosti liečby nie sú pacienti pri pôrodnej aktivite kontraindikovaní.
Priebeh sarkoidózy je vo väčšine prípadov priaznivý: u 20% pacientov dochádza k spontánnej regresii, u polovice po priebehu liečby nedochádza k relapsu. Recidivujúci priebeh bol zaznamenaný u 25% a progresívny priebeh - iba u 5% pacientov.
Vyšetrenie a sledovanie pacientov so sarkoidózou sa u nás dlhé roky uskutočňovalo najmä na báze protituberkulóznych ústavov. V súlade s aktivitou ochorenia sú pacienti so sarkoidózou zaradení do jednej z troch podskupín skupiny VIII dispenzárnej registrácie antituberkulóznych ambulancií. Podskupinu VIII-A tvoria pacienti s novodiagnostikovanou aktívnou sarkoidózou. Ich vyšetrenie vrátane fyzikálneho vyšetrenia, rádiografie, klinického krvného obrazu a spirografie sa opakuje každé 3 mesiace počas prvého roka a každých 6 mesiacov počas druhého roka pozorovania. Podskupina VIII-B zahŕňa pacientov s relapsmi a progresívny priebeh sarkoidózy.
Pacienti v tejto podskupine, ktorí dostávajú liečbu kortikosteroidmi, sú sledovaní štvrťročne. Pacienti podskupiny VIII-B (s neaktívnou sarkoidózou) sú pozorovaní raz ročne. Pri absencii relapsov počas 2 rokov môžu byť vyradené z registra, avšak možnosť relapsov sarkoidózy po mnohých rokoch remisie odporúča pacientov v podskupine VIII-B sledovať dlhšie. Pacienti s extrapulmonálnou lokalizáciou sarkoidózy tiež potrebujú dohľad špecialistov príslušného profilu.
Hoci teda etiológia sarkoidózy zostáva neurčená a mnohé nevyriešené problémy si vyžadujú ďalšie štúdium tohto ochorenia, diagnostika a liečba sarkoidózy sú dobre vyvinuté, aby pacientom poskytli uspokojivú úroveň kvality života.

MORFOLOGICKÉ DIAGNOSTICKÉ KRITÉRIÁ GRANULÓMOV SARKOIDÓZY PĽÚC

Raikhan Nygizbajevová

diplomovaný asistent odboru patologická anatómia a súdne lekárstvo

Štátna lekárska univerzita v Karagande,

Kazachstan, Karaganda

ANOTÁCIA

Cieľom tejto štúdie bolo študovať štruktúru sarkoidného granulómu pľúc. Vykonali sme retrospektívnu analýzu 123 pľúcnych biopsií získaných transtorakálnou resekciou. Rezy boli zafarbené podľa všeobecne akceptovanej metódy hematoxylínom a eozínom podľa Massona a pikrofuchsínom podľa Van Giesona. Pri vykonávaní porovnávacej analýzy morfologických zmien v rezoch pod mikroskopom sa zistilo, že morfologické diferenciálne diagnostické kritériá pre sarkoidózu možno považovať za prítomnosť zmiešaných a viacjadrových obrovských bunkových granulómov, v obrovských bunkách, ktorých jadrá sú usporiadané v forma "kladača mincí" a výrazná intragranulomatózna fibróza.

ABSTRAKT

Cieľom tohto výskumu bolo preskúmať štruktúru granulómu pľúcnej sarkoidózy. Vykonali sme retrospektívnu analýzu 123 pľúcnych biopsií, ktoré sme získali transtorakálnou resekciou. Farbenie rezov držaných obvyklými metódami, hematoxylínom a eozínom, Massonom a pikrofuksínom pre Van Giesona. Pri porovnávacej analýze morfologických zmien rezov pod mikroskopom sa zistilo, že pre sarkoidózu morfologickými diferenciálnymi diagnostickými kritériami možno predpokladať existenciu zmiešaného a polynukleárneho obrovskobunkového granulómu, v obrovských bunkách, ktorých jadrá sú umiestnené vo forme „rozsypaných mincí“ a sú vysoko exprimované intragranulematózna fibróza.

Kľúčové slová: granulomatóza; sarkoidóza; morfológia.

Kľúčové slová: granulomatóza; sarkoidóza; morfológia.

Úvod Intersticiálna choroba pľúc zostáva jedným z najdôležitejších problémov dnešnej respiračnej medicíny. Počtom prípadov sa vyrovnajú chronickým obštrukčným chorobám pľúc a za posledných 10 rokov sa podiel týchto chorôb medzi príčinami smrti zvýšil 3-krát.

Výsledky doteraz publikovaných klinických a morfologických štúdií ukázali, že práve pľúcna sarkoidóza predstavuje určité ťažkosti pri diagnostike. Podľa rôznych autorov je len v 40-45% prípadov možné stanoviť presnú diagnózu sarkoidózy iba na základe charakteristických sťažností, laboratórnych a rádiologických údajov. V ostatných prípadoch je potrebné morfologické vyšetrenie pomocou endoskopickej ultrasonografie s biopsiou tenkou ihlou, otvorenou biopsiou pľúc.

Relevantnosť Medzi granulomatózne ochorenia s tvorbou špecifických granulómov patrí tuberkulóza, syfilis, lepra, rinoskleróm, ktoré majú špecifické klinické a morfologické znaky umožňujúce ich odlíšenie od granulómov iného pôvodu. Zároveň s prihliadnutím na výsledky predchádzajúcich vedeckých prác, rôzne granulomatózne ochorenia majú často podobné klinické a morfologické prejavy, čo značne komplikuje ich diferenciálnu diagnostiku.

V súčasnosti z mnohých možných granulomatóznych pľúcnych ochorení patrí hlavné miesto tuberkulóze a sarkoidóze. Tieto choroby pretrvávajú vážny problém zdravotná starostlivosť dnes. Absencia patognomických príznakov mnohých diseminovaných pľúcnych ochorení predstavuje problém v diferenciálnej diagnostike sarkoidózy. Diagnostické chyby u týchto pacientov sú 75-80%. Okrem toho špecifické morfologické ekvivalenty zodpovedajúce rôznym klinické možnosti priebeh sarkoidózy.

Moderné epidemiologické štúdie poukazujú na celosvetový nárast incidencie a prevalencie sarkoidózy. Incidencia kolíše v závislosti od veku, pohlavia, miesta bydliska, etnických rozdielov a rasových skupín v rozmedzí od 2–5 do 70–80 prípadov na 100 000 obyvateľov. Maximálny výskyt pripadá na druhú alebo tretiu dekádu života, navyše sa pozoruje dodatočné zvýšenie výskytu u žien.

Najvyššia miera výskytu bola zaznamenaná vo Švédsku, Dánsku a medzi černochmi v Spojených štátoch. Menej časté v Austrálii, Španielsku, Portugalsku, Indii, Saudskej Arábii, Južná Amerika, juhovýchodnej Ázii a Číne. V Kazachstane neexistujú žiadne oficiálne štatistiky o chorobnosti a úmrtnosti na sarkoidózu.

Predchádzajúce štúdie ukázali, že sarkoidóza je spojená s léziami periférnych a viscerálnych lymfatických uzlín v 100 % prípadov, v 80–86 % s postihnutím pľúc, v 65 % s postihnutím sleziny a pečene, v 40 % s kožnými léziami, v 30 % - svaly pohybového aparátu, 20 % - oči a srdce a 19 % - kosti, obličky, nervový systém, slinné žľazy.

Účel a úloha:študovať morfologické znaky granulómu pri pľúcnej sarkoidóze.

Materiál a metódy výskumu. Retrospektívna analýza materiálu transtorakálnej biopsie 123 pacientov, ktorí boli na ústavná liečba na pneumologickom oddelení za obdobie 2010–2016. Všetci pacienti podstúpili všeobecné klinické a laboratórne štúdie.

Materiál pľúcneho tkaniva získaný počas torakobiopsie sa uskutočnil podľa všeobecne akceptovanej histologickej techniky, parafínové rezy s hrúbkou 4–5 mikrónov boli zafarbené hematoxylínom a eozínom, podľa Massona a pikrofuksínom podľa van Giesonovej metódy. Hodnotenie zistených patomorfologických zmien bolo realizované na počítačovom komplexe od Leica microsystems pri zväčšení 100, 200 a 400.

Výsledky a diskusia. Spomedzi vyšetrených 123 pacientov bolo identifikovaných 51 prípadov s idiopatickou intersticiálnou pneumóniou, z toho 18 pacientov s idiopatickou pľúcnou fibrózou, 35 pacientov s inými variantmi idiopatickej intersticiálnej pneumónie, 19 so sarkoidózou pľúc v štádiu granulomatózy.

V podskupine pľúcnej sarkoidózy boli pozorovaní pacienti stredného veku (48,05±14,86 rokov) s významnou prevahou žien (84 %). V sledovanej skupine nebola v 97,5 % prípadov pred prijatím do nemocnice stanovená diagnóza intersticiálnej choroby pľúc (ILD). V predklinickom štádiu boli hlavnými chybnými diagnózami chronická obštrukčná choroba pľúc – 54 %, pneumónia – 21 %, pľúcna tuberkulóza – 16 %. V skupine pacientov so sarkoidózou bol obraz patomorfologických zmien v pľúcach určený klinickým a morfologickým štádiom ochorenia. Najväčšie ťažkosti pri morfologickom overovaní spôsobuje prvý stupeň túto chorobu s tvorbou lymfoidných bunkových granulómov, kedy je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku pľúcnej sarkoidózy s lymfoidným bunkovým granulómom pri tuberkulóze a nešpecifickej lymfoidnej pneumónii. Druhý stupeň sarkoidózy je charakterizovaný typickejšími zmenami s výskytom dobre definovaných granulómov, reprezentovaných lymfoidnými bunkami a makrofágmi, možno detegovať jednotlivé obrovské bunky typu Pirogov-Langhans.

Tretie štádium je charakterizované tvorbou zmiešaných a viacjadrových obrovských bunkových granulómov, ktoré sa vyznačujú zvláštnym usporiadaním jadier vo forme „rozsypu mincí“, ktoré vypĺňajú významnú časť cytoplazmy; granulómy sú zreteľne ohraničené hrubými fibrózne spojivové tkanivo alebo zóna fibrózy (obr. 1a,b). Charakteristická je tvorba granulómov pozdĺž bronchovaskulárneho zväzku, pľúcnych žíl, pľúcnych tepien, v interlobárnej, segmentálnej a lobárnej pleure a pozdĺž lymfatických ciev.

Obrázok 1. Sarkoidóza pľúc: a - obrovský bunkový granulóm bez oblastí nekrózy a zonálnej distribúcie buniek, s výraznou lymfoidno-makrofágovou reakciou a prítomnosťou obrovských buniek; b - granulóm so skupinou mnohojadrových obrovských buniek, jadrá sú umiestnené „voľne“, okolo lymfoidnej infiltrácie (označené šípkami); Farbené hematoxylínom a eozínom. UV: b x 400

V konečnom štádiu sa odhaľujú Schaumanove kalcifikácie, ktoré obsahujú soli vápnika a železa a Hamazakiho-Vesebergove telieska, žltohnedej farby s vlastnosťami lipofuscínu (obr. 2 a, b).

Obrázok 2 Obrovské bunkové granulómy v tkanive lymfatickej uzliny pri sarkoidóze: a - granulómy, polia fibrózy a „telieska“ Hamazaki-Veseberg“; b - fibróza a Schaumannove telieska, petrifikáty (označené šípkami); Farbené hematoxylínom a eozínom. SW: a, b. x 200

V interstíciu tkaniva sa odhaľujú polia fibrózy a distelektázy, je zaznamenaná mierna lymfoidná infiltrácia, reštrukturalizácia ciev s perivaskulárnou sklerózou. Cievy strómy sú plnokrvné, sú tam ložiská krvácania. Viscerálna pleura je zahustená v dôsledku procesov fibrózy.

Závery:

Porovnávacia analýza štrukturálnych zmien pri sarkoidóze nám umožňuje vyvodiť tieto závery:

1. Za kritériá morfologickej diagnózy sarkoidózy možno považovať histologické zmeny vo forme vzniku zmiešaných a mnohojadrových obrovskobunkových granulómov,
2. Sarkoidné granulómy sa vyznačujú zvláštnym usporiadaním jadier vo forme „násypníka mincí“, ktorý vypĺňa významnú časť cytoplazmy.
3. Granulómy sú jasne ohraničené hrubým vláknitým spojivovým tkanivom alebo zónou fibrózy.
4. Morfologické overenie klinickej diagnózy má praktickú hodnotu pri včasnom zastavení typu granulomatózneho procesu, voľbe adekvátnej liečby a zhodnotení prognózy ochorenia.

Bibliografia:

1. Bakeňová R.A., Tušupbeková M.M. Morfologické prejavy idiopatických intersticiálnych pľúcnych ochorení. // Morfológia a medicína založená na dôkazoch. - Almaty. - 2011. - č.3-4. – S. 68–70.
2. Dvorakovskaya I.V., Ariel B.M. Diagnóza sarkoidózy. - Petrohrad, 2005. - 44 s.
3. Kogan E.A., Kornev B.M., Popova E.N. Intersticiálne ochorenia pľúc: praktický sprievodca. – M.: Litterra, 2007. – 432 s.
4. Mukhin N.A. Intersticiálne ochorenia pľúc. - M.: - 2007 - S. 120-155.
5. Osipenko V.I., Ternovoy S.K., Shekhter A.I., Kogan E.A., Kichigina O.N. "Stanovenie stupňa zvýšenia tlaku v pľúcnom obehu u pacientov s intersticiálnymi pľúcnymi chorobami" // Zborník z 2. celoruského národného kongresu dňa rádiológia a terapie. - ISNN 1607 0763. - Rádiológia - 2008, s. 208.
6. Terpigorev S.A. Sarkoidóza a problémy jej klasifikácie. // Bulletin Ruskej akadémie lekárskych vied, 2012. - č. 5. - S. 30–37.
7. Tušupbeková M.M., Bakeňová R.A., Dosmagambetová R.S. Zavádzanie inovatívnych technológií v diagnostike intersticiálnych pľúcnych ochorení. // Medicína a ekológia. - 2011. - Číslo 4 (61). - Karaganda. – S. 75–80.
8. Tušupbeková M.M. Problematika klinickej a morfologickej diagnostiky intersticiálnych pľúcnych chorôb v Kazachstane. // Klinická medicína Kazachstanu. - 2011. - č. 3.4. - str. 17.
9. Tušupbeková M.M. Základy histologickej techniky a metódy histologického vyšetrenia pitvy, chirurgickej biopsie a experimentálneho materiálu. Smernice. KSMU. // 2005 - s. 4–44.
10. Shmelev E.I. Diferenciálna diagnostika intersticiálnych pľúcnych ochorení. // Consilium medicum. 2003. - V. 5, č. 4. - S. 176-181.
11. Zložitý prípad Hodgkinovho lymfómu s diferenciálnou diagnózou tuberkulózy a sarkoidózy. / Goknar N., Cakir Er., Cakir F.B. a kol. // Hematologické správy, 2015. - Ročník 7, Vydanie: 2. - S. 5644.

Sarkoidóza - systémová zápalové ochorenie, charakterizovaný granulomatóznym nekazeóznym zápalom postihnutých orgánov. Etiológia ochorenia zostáva neznáma, klinické prejavy sú rôznorodé a diagnóza sa často stanovuje vylúčením iných ochorení. Pomôžte rozlíšiť sarkoidózu od iných systémových ochorení klinický obraz, anamnéza, nálezy biopsie a primeraná odpoveď na liečbu. Hoci sú častejšie postihnuté pľúca, teoreticky môže byť postihnutý akýkoľvek orgán, takže prítomnosť a dynamika charakteristických mimopľúcnych prejavov podporuje diagnózu.

Prevalencia

Prevalencia ochorenia je od 1 do 10 prípadov na 100 000 obyvateľov v rôznych krajinách (Dánsko, Belgicko, Japonsko). Vo Švédsku je z nejasných dôvodov incidencia 60-80 prípadov na 100 000, v USA - 10-40 na 100 000 obyvateľov. Štúdie s rádiografiou hrudníka ako skríningovou metódou identifikovali veľký počet pacientov s asymptomatickou sarkoidózou. Iné metódy zisťovania, ako napríklad pitva, vykazujú ešte vyšší výskyt ochorenia. Sarkoidóza sa častejšie vyskytuje u mladých pacientov (20-40 rokov), druhý vrchol sa vyskytuje u kaukazských žien nad 50 rokov. V USA je najvyšší výskyt sarkoidózy medzi mladými afroamerickými ženami.

patologická anatómia

Sarkoidóza sa prejavuje dobre vytvorenými epiteliálnymi granulómami v neprítomnosti iných príčin granulomatózneho procesu, ako je infekčné ochorenie a malignita. Granulómy spravidla neobsahujú ložiská kazeóznej nekrózy. Niekedy sa u nich nachádza fibrinoidná nekróza. V pľúcach sú granulómy lokalizované pozdĺž bronchovaskulárnych štruktúr.

Príčina

Príčina sarkoidózy zostáva nejasná. Aktívny granulomatózny zápal je sprevádzaný prevahou expresie cytokínov pomocou T-helper (Th) typu 1 (IFNy, IL-12, IL-18) a tumor nekrotizujúceho faktora (TNF). Oligoklonálny rast T buniek v prítomnosti nezmeneného počtu T-bunkových receptorov v pľúcach, koži a iných orgánoch podporuje hypotézu, že sarkoidóza je reakcia závislá od antigénu. Najvýraznejšou podporou pre túto teóriu je množstvo T buniek nesúcich V-alfa podjednotky receptorov T buniek typu 2 a 3 u škandinávskych pacientov.

Podľa jednej teórie je východiskovým bodom vo vývoji sarkoidózy vonkajší vplyv, napríklad mikrobiálny. Nedávne laboratórne štúdie naznačujú, že sarkoidóza je spojená s anamnézou expozície určitým mikroorganizmom, ale samotná choroba nie je aktívnym infekčným procesom. Veľká multicentrická štúdia etiológie sarkoidózy ACCESS nepotvrdila vzťah vplyvu faktorov vonkajšie prostredie a pracovné riziká so zvýšeným rizikom sarkoidózy.

Sarkoidóza sa teda líši od mnohých reumatických ochorení v zníženej reaktivite a absencii periodických relapsov a remisií. Výnimkou z tohto pravidla je neurosarkoidóza s optickou neuritídou a kraniálnymi neuropatiami, ktoré sa môžu opakovať niekoľko rokov po stabilnej remisii.

Vo väčšine prípadov dochádza k remisii do 2 rokov od diagnózy. Akútna sarkoidóza (Löfgrenov syndróm) je charakterizovaná vysokou mierou remisie (nad 70 %). Chronická aktívna sarkoidóza je sprevádzaná vyšším výskytom postihnutia pľúc (3. alebo 4. štádium), prínosových dutín a horných dýchacích ciest, lupus pernio, neurosarkoidózy a srdcového postihnutia, charakterizovaného zákerným priebehom. Na identifikáciu povahy priebehu ochorenia je potrebné dlhodobé pozorovanie (viac ako 2-3 roky). Je tiež potrebné dlhodobé sledovanie, aby sa potvrdilo, že pacient s aktívnou chronickou sarkoidózou dostáva adekvátnu liečbu, aby sa minimalizovala progresia poškodenia orgánov na pozadí chronického zápalu.

Hoci sarkoidóza je systémové ochorenie, prevalencia orgánového postihnutia sa určuje predovšetkým v čase diagnózy. Štúdia ACCESS ukázala, že nové lézie sa objavia v menej ako 25 % prípadov do 2 rokov po sledovaní.

Genetické faktory a rodinná anamnéza

Dostupnosť údajov o rodinách s viacerými prípadmi sarkoidózy naznačuje úlohu genetických faktorov pri vzniku ochorenia. Nedávno dokončená americká multicentrická štúdia etiológie sarkoidózy (ACCESS) zistila, že relatívne riziko sarkoidózy je asi 5 medzi prvostupňovými príbuznými pacientov so sarkoidózou. Napriek vyššiemu výskytu sarkoidózy medzi Afroameričanmi (35,5 na 100 000) v porovnaní s belochmi (10,9 na 100 000), relatívne riziko sarkoidózy medzi prvostupňovými príbuznými kaukazských pacientov je výrazne vyššie ako medzi príbuznými afrických amerických pacientov. vzťahu.

Mnohé genetické asociácie spájajú sarkoidózu s génmi v lokuse hlavného histokompatibilného komplexu (MHC). Nedávno v skupine pacientov belochov analýza genómu zistila asociáciu génu BTNL2 (podobného butyrofilínu) s rozvojom sarkoidózy. Táto skutočnosť bola potvrdená samostatnou analýzou v skupinách pacientov afroamerického pôvodu v konzorciu Sarcoidosis Genetic Analysis (SAGA).

Symptómy

Sarkoidóza postihuje niekoľko orgánov. Klinické prejavy (frekvencia poškodenia orgánov)

• Svetlý 70-90%
• Koža 20-30%
• Paranazálne dutiny a horné dýchacie cesty 5-10%
• Oči 20-30%
• Muskuloskeletálny systém 10-20%
• Brušné orgány 10-20%
• Krvný systém 20-30%
• Slinné žľazy (príušné) 5-10%
• Kardiovaskulárny systém 5-10%
• Nervový systém 5-10%

Akútna sarkoidóza

Existujú dve formy.

Prvým je Löfgrenov syndróm (symetrická polyartritída a uveitída, erythema nodosum, horúčka, bilaterálna hilová lymfadenopatia). Častejšie diagnostikované u Škandinávcov. U väčšiny pacientov vymizne po niekoľkých týždňoch, bez špecifickej liečby. Niekedy musíte predpísať NSAID, nízke dávky glukokortikoidov. Relapsy - 30%.

Druhým je porážka slzných žliaz a slinných žliaz, suchá keratokonjunktivitída, známa ako Heerforztov syndróm (horúčka uveoparotitídy). Syndróm pozostáva z granulomatózneho zápalu slzných žliaz a príušných slinných žliaz, uveitídy, horúčky, bilaterálnej hilovej lymfadenopatie a kraniálnych neuropatií.

Sarkoidóza pľúc

V 90% prípadov sa zistí pomocou röntgenových lúčov. Väčšina bežné príznaky- dýchavičnosť a kašeľ. O objektívne vyšetrenie nevykazujú žiadne špecifické príznaky.

U malej časti pacientov je možný atypický hrudník, ktorý nie je možné zastaviť glukokortikoidmi. Príčinou bolesti, ktorá sa môže objaviť počas cvičenia aj v pokoji, je pravdepodobne ťažká mediastinálna lymfadenopatia. Väčšina pacientov s mediastinálnou lymfadenopatiou sa však na bolesť nesťažuje. Zvlášť dôležité je vylúčenie kardiálnych, gastroezofageálnych a muskuloskeletálnych príčin bolesti.

Zriedkavou komplikáciou pľúcnej sarkoidózy je pľúcna hypertenzia (menej ako 5 % prípadov), zvyčajne zistená s progresívnym pľúcnym ochorením (štádium 3 alebo 4). Pľúcna hypertenzia je spojená s vysokou mortalitou. Rovnako ako pri atypickej bolesti sa musia vylúčiť iné príčiny pľúcnej hypertenzie: syndróm spánkového apnoe pri spánku a tromboembolickej chorobe.

Sarkodóza kože

Približne u jednej tretiny pacientov so sarkoidózou sa vyskytujú rôzne kožné lézie.Najčastejšie sú to hyperpigmentované uzliny, fialové plaky, hypopigmentované makuly a podkožné uzliny. Prvky sú zvyčajne umiestnené na extenzorových plochách rúk a nôh, hoja sa zjazvením a napínaním kože. Lupus pernio(„lupus pernio“ nie je úplne správny termín, pretože tento stav nemá nič spoločné so systémovým lupus erythematosus) je zvláštnym prejavom sarkoidózy vo forme fialových plakov na nose, krídlach nosa, lícnych kostiach, očných viečkach, línii vlasov a pokožke hlavy . Tieto prvky sa hoja pomaly a často sa ťažko liečia.

Sarkoidóza paranazálnych dutín a horných dýchacích ciest

Pri sarkoidóze sú často postihnuté horné dýchacie cesty. Symptómy lézie zahŕňajú pretrvávajúce upchatie nosa a bolesť v paranazálnych dutinách. Keď sa objaví chrapot a stridor, je potrebná konzultácia na potvrdenie postihnutia hrtana. O chronický priebeh choroby alebo v dôsledku opakovaného chirurgické zákroky na nose sa môže objaviť deformácia sedla. Mukokutánne lézie sú spojené s inými prejavmi, ako je lupus pernio.

Sarkoidóza oka

Oči pri sarkoidóze sú často postihnuté. Uzliny sa môžu objaviť takmer vo všetkých častiach oka. Bežné zmeny, ktoré sú niekedy dostupné pre biopsiu, sú granulomatózna konjunktivitída a konjunktiválne uzliny. Vnútroočná sarkoidóza sa častejšie rozvíja v prednej oblasti a môže byť sprevádzaná objavením sa uzlov pozdĺž okraja zreníc, na povrchu dúhovky a trabekulárnej sieťoviny. Granulomatózna predná uveitída môže viesť k tvorbe precipitátov na zadná plocha rohovky, ktoré pri vyšetrení štrbinovou lampou vyzerajú ako „kvapky baracieho tuku“.

Intermediárna uveitída spôsobuje tvorbu ložiska vo forme "snehových gúľ". Zadná uveitída je sprevádzaná povrchovými voskovými exsudátmi. Oba typy poškodenia zadného segmentu môžu viesť k náhlemu prudkému poklesu videnia. Príležitostne očné prejavy zahŕňajú postihnutie slzných žliaz, slzných orgánov (dakryocystitída), očnice (zvyčajne na jednej strane), rohovky a skléry (skleritída). Rôznorodý a často zákerný nástup očných symptómov pri sarkoidóze si vyžaduje pravidelné oftalmologické vyšetrenie.

Poškodenie pohybového aparátu a kĺbov

kĺbov

Ako je uvedené vyššie, ťažká artritída sa vyvíja pri akútnej sarkoidóze (Löfgrenov syndróm). Artralgie sú častejšie u pacientov s chronickou aktívnou sarkoidózou. Chronická sarkoidná artritída je zriedkavým prejavom ochorenia (menej ako 1 % prípadov), môže spôsobiť deformáciu kĺbov a je kombinovaná s inými chronické prejavy ako je kožná sarkoidóza. Pri artrocentéze sa v kĺbovej tekutine zisťuje mierne zvýšenie počtu leukocytov (250-5000 na 1 ml) s prevahou mononukleárnych buniek. Synoviálne bioptické vzorky vykazujú nekazeózny granulomatózny zápal. Skutočná tendovaginitída a periartikulárny zápal sú menej časté ako artralgia alebo artritída, zatiaľ čo periartritída (zápal periartikulárnych štruktúr, ktorý je často ťažké odlíšiť od synovitídy) je dobre zdokumentovaná pri sarkoidóze. Medzi ďalšie kĺbové prejavy sarkoidózy patrí daktylitída charakterizovaná fialovými 2 alebo 3 prstami, sakroiliitída a bolesť päty.

Sarkoidóza kostí

Cystické perforované a retikulárne hmoty sa zvyčajne detegujú rádiografiou a inými zobrazovacími metódami. Takéto zmeny sa spravidla nachádzajú v kostiach rúk a nôh, lebke a tiež v stavcoch. Keď sú postihnuté panvové kosti, bolesť môže pripomínať sakroiliitídu. Pri sarkoidóze kostí je indikovaná kostná biopsia na vylúčenie infekcií a onkologických patológií sprevádzaných podobnými kostnými zmenami.

Myozitída

Náhodná svalová biopsia odhalí granulómy v 70% prípadov, ale poškodenie svalov nemá žiadne klinické prejavy. Svalový zápal sa príležitostne zistí aj náhodne počas röntgenu gália alebo MRI.U pacientov s náhlou svalovou slabosťou po začatí liečby glukokortikoidmi je potrebné mať podozrenie na myopatiu vyvolanú glukokortikoidmi.

Abdominálna sarkoidóza

Granulomatózny zápal v pečeňových biopsiách sa nachádza u každého druhého pacienta so sarkoidózou, ale klinický obraz poškodenia pečene je prítomný len v 10 % prípadov. Vysoká aktivita pečeňových enzýmov zvyčajne klesá spontánne alebo na pozadí vymenovania glukokortikoidov. Chronická granulomatózna hepatitída, ak je závažná a neliečená, môže prejsť do cirhózy pečene. Kombinácia hepatosplenomegálie, abdominálnej lymfadenopatie a hyperkalcémie (a často postihnutia kostnej drene) sa súhrnne označuje ako abdominálna sarkoidóza.

Gastrointestinálny trakt je zriedkavo postihnutý. Postihnutie gastrointestinálneho traktu sa prejavuje bolesťou a dysmotilitou. Nereaguje na liečbu glukokortikoidmi. U pacientov so sarkoidózou, u ktorých je gastrointestinálny trakt jediným alebo hlavným prejavom, je potrebné vylúčiť,.

Ďalšie dôležité prejavy

Približne jedna tretina pacientov so sarkoidózou má rôzne hematologické poruchy. Periférna lymfadenopatia sa zvyčajne objavuje na začiatku ochorenia, pričom ťažká lymfadenopatia pretrváva v 10 % prípadov. Splenomegália je prítomná v 5% prípadov, lymfopénia a leukopénia - v 30-50% prípadov sa trombocytopénia vyskytuje menej často. Polyklonálna gamapatia sa bežne vyskytuje aj pri aktívnej sarkoidóze (približne 25 %). S nedostatkom proteínových frakcií v krvnom sére alebo výskytom častých infekčné choroby(nezvyčajné pri sarkoidóze) by malo byť podozrenie na variabilnú neklasifikovanú imunodeficienciu.

Sarkoidóza srdca- zriedkavý nebezpečný prejav, ktorý môže spôsobiť blokádu srdca, pretrvávajúce arytmie a kardiomyopatiu. Podľa pitvy je frekvencia sarkoidózy srdca asi 25%, zatiaľ čo klinická diagnóza je stanovená iba v 10% prípadov. Endomyokardiálna biopsia odhalí granulomatózny zápal u menej ako 25 % pacientov. Diagnózu často naznačuje potvrdená sarkoidóza v iných orgánoch a tiež výsledky vhodného zobrazovania myokardu, ako je rádioizotopové vyšetrenie počas fyzická aktivita, MRI srdca s gadolíniovou alebo pozitrónovou emisnou tomografiou.

Prejavy neurosarkoidóza možno rozdeliť do troch hlavných skupín.

1. Najčastejšou formou je neuropatia 2. (očného nervu), 5., 7., 9. alebo 12. páru hlavových nervov. Kraniálne neuropatie sú často spojené s aseptickou bazilárnou meningitídou a majú tendenciu sa opakovať.
2. Druhým prejavom neurosarkoidózy je encefalopatia alebo myelopatia v kombinácii s výskytom objemovej formácie alebo zvýšením signálu z postihnutej oblasti počas MRI. V takýchto prípadoch je účinné vymenovanie dlhodobej imunosupresie.
3. Tretím prejavom neurosarkoidózy je periférna neuropatia. Táto komplikácia je potenciálne zákerná a často nereaguje na liečbu glukokortikoidmi. Nedávno bola zistená súvislosť medzi neuropatiou malých vlákien a chronická bolesť a únava a sarkoidóza.

rádiografické vlastnosti

Röntgen hrudníka odhalí zmeny v približne 90% prípadov. Zmeny na röntgenovom snímku zvyčajne charakterizujú kategóriu (štádium) sarkoidózy (podľa Scuddinga): 0 - normálne; 1 - bilaterálna hilová lymfadenopatia (DPL); 2 - DPL, intersticiálne infiltráty; 3 - iba intersticiálne infiltráty; 4 - fibrocystické ochorenie pľúc. CT hrudníka tiež odhaľuje pľúcne infiltráty, ktoré sú nodulárne a majú tendenciu byť umiestnené pozdĺž bronchovaskulárnych štruktúr.

Gadolínium MRI alebo pozitrónová emisná tomografia dokáže odhaliť príznaky zápalu charakteristické pre sarkoidózu v mozgu, hlavových nervoch, miecha, srdce a iné orgány. Sarkoidóza srdca sa dá zistiť aj na skenovaní rovnováhy tália. Klasické príznaky sarkoidózy na skenoch gália zahŕňajú príjem izotopov príušnými slinnými žľazami a slznými žľazami („znak pandy“) a bilaterálny príjem izotopov hilovými a pravými paratracheálnymi lymfatickými uzlinami („znak lambda“). Hoci naznačené znaky sú špecifické pre sarkoidózu, na potvrdenie diagnózy je potrebná biopsia.

Laboratórne znaky

Skríningové testy na extrapulmonálnu sarkoidózu zahŕňajú rutinné krvné testy: metabolické profilovanie a (na posúdenie funkcie obličiek, pečene, detekciu lymfopénie, hyperkalcémie, hypergamaglobulinémie). Neexistujú žiadne biologické markery, ktoré by umožnili posúdiť prognózu a upraviť liečbu sarkoidózy. V niektorých prípadoch s aktívnou sarkoidózou je zaznamenané zvýšenie krvného séra ACE a aktívnej formy vitamínu D (1,25-dihydroxycholekalciferol), tieto ukazovatele však majú nízku špecifickosť a nehrajú zásadnú úlohu v diagnostike a liečbe.

Liečba

Prvým princípom voľby liečby je vylúčenie život ohrozujúce prejavy ochorenia. V prípadoch len obmedzenej kožnej formy ochorenia alebo Löfgrenovho syndrómu postačia na kontrolu symptómov NSAID. Pri izolovaných kožných léziách sú predpísané aj lokálne injekcie glukokortikoidov. Pacienti s poškodením srdca, centrálneho nervového systému by mali dostávať vysoké dávky glukokortikoidov. Vo všetkých prípadoch treba terapiu upraviť na základe špecifických parametrov (testy pľúcnych funkcií, röntgenové snímky hrudníka, krvné testy, MRI), a nie na základe subjektívnych symptómov (nevoľnosť, kašeľ, lokálna bolesť). Aj keď sa sarkoidóza považuje za reštriktívnu pľúcnu chorobu (znížená nútená VC alebo celková kapacita pľúc), v niektorých prípadoch postihnutia pľúc klinickému zhoršeniu predchádzajú zmeny v priechodnosti dýchacích ciest (FEVh) a/alebo zmeny v pľúcnej difúznej kapacite pre oxid uhoľnatý.

Ak je potrebná systémová liečba na pozadí aktívneho zápalu, liekmi voľby zostávajú glukokortikoidy. Ich lokálna aplikácia (inhalácia, vo forme mastí) je neúčinná (okrem niektorých prípadov poškodenia zraku). Vo všeobecnosti má počiatočná terapia trvať 8-12 mesiacov, až po tomto čase je možné skúsiť vysadiť glukokortikoidy (postupne znižovať dávku). Pri Löfgrenovom syndróme býva prognóza priaznivá, a preto je možné skoršie vysadenie týchto liekov. Pacienti s chronickou aktívnou sarkoidózou majú dostávať udržiavaciu liečbu nízkymi dávkami glukokortikoidov, a nie opakovanými cyklami vysokých dávok. Konečné zmeny (zjazvenie) nepodliehajú liečbe. Vo väčšine prípadov postačuje minimálna účinná dávka prednizónu (ďalšie znižovanie povedie k relapsom), spočiatku sú potrebné vyššie dávky glukokortikoidov (20-40 mg / deň) na kontrolu aktívnej formy, ktorá po prvom mesiaci liečby môže znížiť o 5 mg každé 2 týždne na 20 mg / deň, potom sa dávka znižuje pomalšie - o 2,5 mg za mesiac. Ak sa po znížení dávky znovu objavia príznaky alebo dôjde k poruche funkcie pľúc, je potrebné zvýšiť dávku na predtým účinnú dávku a predpísať liek na zníženie dávky glukokortikoidov. Priemerná udržiavacia dávka pri sarkoidóze je 5-15 mg/deň. O. Neurosarkoidóza a sarkoidóza srdca sa zlepšujú pri vyšších dávkach glukokortikoidov v kombinácii s imunosupresívami na zníženie dávky hormónov.

Lieky na zníženie dávky glukokortikoidov

Na zníženie udržiavacej dávky glukokortikoidov (ideálne na 15 mg/deň) sa odporúčajú rôzne imunosupresíva a imunomodulátory. Väčšina týchto látok však nebola študovaná v randomizovaných klinických štúdiách. Na rozdiel od glukokortikoidov. pri použití ktorých sa odpoveď pozoruje v priebehu dní alebo týždňov, pri vymenovaní prostriedkov, ktoré umožňujú znížiť dávku glukokortikoidov, je na dosiahnutie klinického zlepšenia potrebná 2 až 6 mesačná liečba.

Predpisujú sa antimalariká (hydroxychlorochín, chlorochín) a syntetické tetracyklíny (minocyklín, doxycyklín), ktoré majú viacero závažných vedľajších účinkov. mukokutánna forma choroby. Pentoxifylín a talidomid sú niekedy účinné, ale sú vedľajšie účinky výraznejšie. Iné imunosupresíva (metotrexát, MMF, azatioprín, cyklofosfamid) sa predpisujú v kombinácii s glukokortikoidmi pri ťažkej sarkoidóze a pri absencii efektu liečby nižšími dávkami glukokortikoidov alebo pri intolerancii glukokortikoidov. Nedávno dokončená štúdia fázy 2 ukázala, že infliximab (monoklonálna protilátka proti TNF) má mierne zlepšenie funkcie pľúc. Etanercept (rozpustný inhibítor TNF) nebol účinný v randomizovanej klinickej štúdii. Na vyhodnotenie účinnosti inhibítorov TNF pri sarkoidóze, ako je infliximab (a jeho analóg adalimumab), sú potrebné ďalšie štúdie.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Problémy diferenciálnej diagnostiky sarkoidózy.

S.A. Babanov, doktor lekárskych vied, profesor, štát Samara lekárska univerzita» Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska

Sarkoidóza je systémové ochorenie s chronickým priebehom, charakterizované tvorbou špecifických granulómov v rôzne telá a tkaniny. Autor: moderné nápady, sarkoidóza je ochorenie narušenej imunoreaktivity so špeciálnou reakciou tela na vplyv rôznych faktorov životné prostredie. Počet pacientov so sarkoidózou celosvetovo neustále narastá. V Rusku prevalencia sarkoidózy dosahuje 20 na 100 000 obyvateľov. Údaje od amerických vedcov naznačujú, že sarkoidóza sa vyskytuje 10–17-krát častejšie u černochov ako u bielych. Prípady sú extrémne zriedkavé medzi Indmi, Eskimákmi, obyvateľmi Nového Zélandu. Sarkoidóza je o niečo častejšia u žien ako u mužov (podľa rôznych zdrojov v 53 – 66 % prípadov).

Vek 80% pacientov je 20-40 rokov, aj keď je známe, že ochorenie sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku. Veľký komplex výskumných štúdií klinické príznaky priebeh sarkoidózy sa uskutočnil na Klinike pre terapiu a choroby z povolania Prvej Moskovskej štátnej lekárskej univerzity pomenovanej po I.M. Sechenov pod vedením akademika Ruskej akadémie lekárskych vied N.A. Mukhin. História štúdia sarkoidózy sa začína prácami slávneho dánskeho dermatológa profesora Caesara Becka (1845-1917), ktorý opísal 24 prípadov „miliárneho lupoidu“, v niektorých prípadoch pľúc, spojovky, kostí, lymfatických uzlín, sleziny a boli postihnuté nosové sliznice, čo zdôraznilo multisystémový charakter ochorenia. Po prvýkrát sa v najväčšom počte použil termín „sarkoidóza“. slávne dielo Beckov mnohopočetný benígny sarkoid kože. Histologický dôkaz sarkoidózy našiel v biopsiách kože, opisujúc kožné uzliny zložené z kompaktných hmôt „pozostávajúce z epiteloidných buniek s veľkými, bledými jadrami, ako aj z obrovských buniek“. V roku 1899 to Beck zistil kožné prejavy sarkoidóza môže byť kombinovaná s iritídou, konjunktivitídou, léziami nosovej sliznice, príušných a submandibulárnych žliaz. V Rusku sarkoidózu prvýkrát opísal Ya.N. Sokolov v roku 1904, A.A. Bogolepov - v roku 1910. Symptóm sarkoidózy, ktorý je v chápaní moderných lekárov habituálny a patognomický - bilaterálna lymfadenopatia koreňov pľúc - opísal J. Shaumann v roku 1916. V roku 1917 spojil všetky predtým opísané prípady sarkoidózy a navrhol termín "benígna lymfogranulomatóza". V roku 1934 bol na kongrese dermatológov v Štrasburgu zavedený pojem „Besnier-Beck-Schaumann choroba“, ale už v roku 1948 na konferencii vo Washingtone bol prijatý pojem „sarkoidóza“.

Etiológia sarkoidózy

Virológovia v európskych krajinách a Rusku hľadajú súvislosť medzi sarkoidózou a adenovírusmi, vírusmi osýpok rubeoly, vírusom Coxsackie B. Predpokladá sa, že príčina sarkoidózy spočíva v kombinácii genetickej predispozície s environmentálnou expozíciou. Sarkoidóza je bežnejšia u nefajčiarov ako u fajčiarov. Dôležitá je úloha environmentálnych a profesionálnych faktorov.

Patomorfológia sarkoidózy

Hlavným patomorfologickým substrátom sarkoidózy je epiteloidný granulóm, ktorý pozostáva takmer výlučne z epiteloidných buniek, jednotlivých obrovských buniek Pirogov-Langhans, s úzkym okrajom lymfocytov okolo tuberkula, bez ložísk syrovej nekrózy v strede a perifokálneho zápalu okolo. Charakteristickým znakom sarkoidného granulómu je prítomnosť cievy sínusového alebo kapilárneho typu, čo ho odlišuje od tuberkulózneho tuberkulu. Hyperplastická fáza vývoja sarkoidózy je charakterizovaná proliferáciou retikulárnych buniek v stróme lymfatickej uzliny. Po 4–6 týždňoch nastáva tvorba sarkoidného granulómu - granulomatózna fáza. V budúcnosti granulóm ustúpi bez zvyškových zmien alebo hyalinizácie a rozvinie sa skleróza-vláknitá-hyalínová fáza.

Klasifikácia

Všetky existujúce klasifikácie pľúcnej sarkoidózy sú založené na rádiologických údajoch. Je známa klasifikácia (Rabukhin A.E. et al., 1975; Kostina Z.I. et al., 1975), podľa ktorej sa delí na tri formy (štádiá). Štádium I alebo počiatočná intratorakálna lymfo-glandulárna forma, je charakterizovaná bilaterálnou symetrickou léziou bronchopulmonálnych lymfatických uzlín (LN), menej často sú postihnuté tracheobronchiálne lymfatické uzliny a ešte menej často paratracheálne. Postihnuté môžu byť aj lymfatické uzliny umiestnené vo vetvách priedušiek druhého rádu pozdĺž dolnej vetvy pľúcnej tepny vpravo. II štádium alebo mediastinálno-pľúcna forma, sa vyznačuje poškodením vnútrohrudných lymfatických uzlín a pľúcneho tkaniva retikulárnej a fokálnej povahy. Existujú dve verzie tohto formulára. V prvom prípade je zaznamenaná prítomnosť zväčšených hilových lymfatických uzlín, ako aj fokálne zatienenie v stredných častiach pľúc na pozadí pľúcneho vzoru s veľkou slučkou a lineárnym reťazcom. Druhý variant je charakterizovaný absenciou zväčšených hilových lymfatických uzlín, ktoré je možné určiť len tomografiou v dôsledku mierneho zvýšenia alebo vôbec nestanoviť. V pľúcnom tkanive sa na pozadí vzoru veľkej slučky v bazálnej zóne alebo vzoru jemných slučiek v subkortikálnych oblastiach nachádzajú malé ohniskové tiene, ktoré sa sústreďujú hlavne okolo hilu pľúc a v strednej a dolnej časti sekcií, pričom voľné ponechajú len supraklavikulárne zóny. III etapa alebo pľúcna forma, je charakterizovaná výraznými zmenami v pľúcnom tkanive pri absencii zvýšenia intratorakálnych lymfatických uzlín. V stredných častiach pľúc je zaznamenaná hustá diseminácia na pozadí pneumosklerózy a emfyzému. S progresiou procesu sa objavujú fokálne a konglomeračné zmeny v celom pľúcnom tkanive a zvyšuje sa pneumofibróza a emfyzém.

Podľa ICD-10 je sarkoidóza zaradená do triedy III "Choroby krvi, krvotvorných orgánov a určité poruchy imunitného mechanizmu" a je rozdelená nasledovne.

D86 Sarkoidóza

D86.0 Sarkoidóza pľúc

D86.1 Sarkoidóza lymfatických uzlín

D86.2 Sarkoidóza pľúc so sarkoidózou lymfatických uzlín

D86.3 Sarkoidóza kože

D86.8 Sarkoidóza iných špecifikovaných a kombinovaných miest

D86.9 Nešpecifikovaná sarkoidóza

POLIKLINIKA

Sarkoidóza, podobne ako iné systémové ochorenia, je charakterizovaná širokou škálou klinických prejavov, ktoré sa vyskytujú v rôznych štádiách ochorenia v závislosti od jeho formy, trvania a fázy. Medzi klinickými prejavmi je možné vyčleniť všeobecné príznaky (horúčka, slabosť atď.), Ako aj prejavy spôsobené poškodením jedného alebo druhého orgánu alebo skupiny orgánov. Tieto príznaky sú zvyčajne rozdelené do dvoch veľkých skupín:

1. Spôsobené poškodením dýchacieho systému.

2. V dôsledku poškodenia iných orgánov pri extratorakálnych formách sarkoidózy.

Vo väčšine prípadov sú postihnuté vnútrohrudné lymfatické uzliny, priedušky a pľúca (respiračná sarkoidóza); možné kombinovaná lézia dva alebo tri orgány, generalizovaná forma sarkoidózy zahŕňajúca mnoho orgánov a tkanív, extratorakálna forma sarkoidózy. Respiračná sarkoidóza často začína asymptomaticky a je objavená náhodne pri röntgenovom vyšetrení pľúc. Ako sa choroba vyvíja, objavuje sa suchý kašeľ, niekedy bolesť na hrudníku, potom hlavnou sťažnosťou je dýchavičnosť, najprv so zvýšenou, potom s normálnou fyzickou námahou. Môže byť zaznamenané ťažké dýchanie a suchý sipot. Röntgenovým vyšetrením sa dá zistiť zväčšenie vnútrohrudných lymfatických uzlín (hlavne obojstranné), fokálne tiene v pľúcach, difúzna infiltrácia pľúcneho tkaniva, pleurálna reakcia. Pri dlhom progresívnom priebehu procesu sa vytvára pľúcna fibróza, znižuje sa ich vitálna kapacita, zvyšuje sa respiračné zlyhanie (dýchavičnosť sa vyskytuje aj v pokoji, objavuje sa difúzna cyanóza, ktorá sa zvyšuje pri záťaži); často je možné identifikovať príznak "bubnových prstov". Perkusia určuje vysoké postavenie dolných okrajov pľúc a obmedzenie ich respiračnej exkurzie. V dolnej a strednej časti pľúc sa často ozýva vlhké chvenie praskajúceho zafarbenia, homogénneho kalibru a zvuku.

Generalizovaná forma sarkoidózy je charakterizovaná sťažnosťami na slabosť, únavu, zníženú chuť do jedla, stratu hmotnosti a bolesť kĺbov. Odhalia sa známky poškodenia orgánov a tkanív, napríklad zväčšenie pečene, periférnych lymfatických uzlín, RTG vyšetrenie – zmeny orgánov hrudnej dutiny atď.; subfebrilný stav je možný. Z mimohrudných prejavov sarkoidóza kože, sarkoidózová hepatitída (bez výraznej poruchy funkcie pečene), poškodenie sleziny, periférnych lymfatických uzlín (vo väčšine prípadov krčných, ktoré sú zväčšené, ale nebolestivé a neprispájkované k okolitým tkanivám), kostrové kosti (difúzna osteoporóza, cystické zmeny, častejšie na distálnych článkoch prstov na rukách a nohách), oči (sarkoidná iridocyklitída postihujúca sietnicu a cievnatku, niekedy aj zrakový nerv). Menej časté sú sarkoidóza myokarditída (prejavuje sa arytmiami a rýchlo sa rozvíjajúcim srdcovým zlyhaním), meningitída a meningoencefalitída (sú ťažké, zvyčajne smrteľné), neuritída (často lícneho nervu). V priebehu sarkoidózy sa zvyčajne sledujú fázy exacerbácie a remisie. Počas obdobia exacerbácie ochorenia sa zvyšuje všeobecná slabosť, objavuje sa bolesť svalov a kĺbov; zvyšuje sa rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR), pozoruje sa leukocytopénia, lymfocytopénia, monocytóza. Ako prejav hyperkalcémie je možný smäd, polyúria, nevoľnosť a zápcha.

Diagnostika

Kombinácia klinických prejavov a charakteristického rádiografického komplexu symptómov, zistených štandardným rádiologickým vyšetrením aj počítačovou tomografiou (CT) pľúc, umožňuje diagnostikovať respiračnú sarkoidózu v 30–40 % prípadov. Takže so sarkoidózou pľúc možno zistiť nasledujúce röntgenové príznaky.

Intratorakálna lymfadenopatia. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje rozšírenie mediastinálneho tieňa v dôsledku zväčšených lymfatických uzlín (častejšie bronchopulmonálnych ako mediastinálnych). Zmeny sú najčastejšie symetrické, ale môže existovať zjavná asymetria. Lymfadenopatia môže byť reverzibilná. Je to sarkoidóza typu I, ktorá spôsobuje až 90 % spontánnych remisií. Súčasne môžu nastať nezvratné zmeny v uzlinách až po fokálnu kalcifikáciu alebo kalcifikáciu typu „škrupina“.

Symptóm brúseného skla- zníženie priehľadnosti pľúcneho tkaniva rôzneho stupňa, čo odráža proces sarkoidózy alveolitídy, ktorý bol dokázaný mnohými štúdiami s bronchoalveolárnou lavážou. Tento príznak môže byť jediný v počiatočných štádiách ochorenia alebo môže byť kombinovaný s lymfadenopatiou.

symptóm šírenia. Najbežnejšou črtou sarkoidózy typu II–III na pľúcnom CT sú malé fokálne tiene. V pľúcnom tkanive sa zisťuje veľa rozptýlených fokálnych tieňov - od miliárnych po 0,7 cm.Malé ložiská, ktoré sú fúziami epiteloidných granulómov, korelujú s peribronchovaskulárnymi, perilobulárnymi a centrilobulárnymi zmenami v oblastiach lymfatických plexusov. Najčastejšie tieto tiene susedia s pobrežnou, interlobárnou alebo intersegmentálnou pleurou a sú bližšie umiestnené v axilárnych zónach. Pri sarkoidóze je lokalizácia ložísk prevažne „perilymfatická“, čo je charakteristické aj pre pneumokoniózu a amyloidózu, nie však pre miliárnu tuberkulózu, pri ktorej je lokalizácia ložísk náhodná.

Príznak lokálneho tieňa. S komplexom pneumónnych rádiologických symptómov boli zaznamenané falošné „ložiská“ - sarkoidómy - nahromadenie granulómov v obmedzenej oblasti pľúc v rámci subsegmentu alebo segmentu v kombinácii s infiltratívno-distelektickými tesneniami. Lokálne zmeny pri sarkoidóze sa považujú za atypické, v týchto prípadoch sa sarkoidóza rozpozná pomerne neskoro.

Nedostatok histologického potvrdenia je však často zdrojom diagnostických chýb, ktoré sa vyskytujú u 40–50 % pacientov. Overenie sarkoidózy sa vykonáva na základe histologické vyšetrenie biopsie postihnutých orgánov. Pomerne informatívnou metódou (80%) je transbronchiálna intrapulmonálna biopsia, ktorá umožňuje získať fragment pľúcneho tkaniva na histologické vyšetrenie. Informatívnejšia (až 95 %), ale aj traumatickejšia mediastinoskopia a mediastinotómia.

Známa je aj ďalšia špecifická metóda na potvrdenie diagnózy sarkoidózy - Kveimov test navrhnutý v roku 1941. Subjektu sa intradermálne podáva homogenát tkaniva postihnutej lymfatickej uzliny alebo sleziny pacienta so sarkoidózou (Kveimov antigén). V mieste vpichu sa o mesiac neskôr vytvoria sarkoidné granulómy, ktoré sa zistia pri histologickom vyšetrení vyrezanej oblasti kože. Informačný obsah metódy je 60–70 %. V súčasnosti sa Kveimov test používa zriedkavo pre zložitosť, trvanie a nebezpečenstvo prenosu infekcie.

Na hemograme sa môže vyskytnúť leukopénia a stredná leukocytóza, ako aj absolútna lymfopénia a monocytóza. Hyperkalciúria a hyperkalcémia sa pozorujú u 15-20% pacientov. Lymfocytóza v bronchoalveolárnej laváži je charakteristická ako pre aktívnu sarkoidózu v prítomnosti zmien na pľúcach, tak pre sarkoidózu vnútrohrudných lymfatických uzlín bez rádiograficky zistiteľných zmien v pľúcnom tkanive, takže bronchoalveolárna laváž je informatívna pri všetkých formách sarkoidózy.

V súlade s Medzinárodným dohovorom o sarkoidóze (ATS / ERS / WASOG Statement on sarkoidosis, 1999) je morfologická diagnóza pľúcnej sarkoidózy založená na troch hlavných znakoch: prítomnosť dobre vytvoreného granulómu a okraja lymfocytov a fibroblastov pozdĺž jeho vonkajší okraj; perilymfatická intersticiálna distribúcia granulómov (to robí transbronchiálnu biopsiu citlivou diagnostickou metódou) a vylúčenie iných príčin vzniku granulómov.

Sarkoidózu treba odlíšiť od idiopatickej a exogénnej fibrotizujúcej alveolitídy, fibrotických zmien v pľúcach pri chronickej aktívnej hepatitíde a inej pľúcnej granulomatózy (histiocytóza X, diseminovaná pľúcna tuberkulóza, pneumokonióza, pneumomykóza). Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať aj pri pľúcnych prejavoch pri systémovej vaskulitíde (difúzne ochorenia spojivového tkaniva: periarteritis nodosa, Wegenerova granulomatóza a iná nekrotizujúca angiitída; idiopatická hemosideróza pľúc a Goodpastureov syndróm). Taktiež je potrebné odlíšiť sarkoidózu s pľúcnymi zmenami pri alveolárnej proteinóze, alveolárnej mikrolitiáze, primárna amyloidóza pľúc, kalcifikácia (osifikácia) pľúc. Podobný röntgenový obraz je pozorovaný aj pri pľúcnej diseminácii nádorového charakteru (bronchioloalveolárny karcinóm, primárna a metastatická karcinomatóza; poškodenie pľúc pri lymfogranulomatóze, leukémii; pľúcna leiomyomatóza).

V týchto prípadoch je obzvlášť dôležité vziať do úvahy zvláštnosť klinického obrazu týchto ochorení. Je potrebná funkčná štúdia vonkajšie dýchanie, vykonávanie fibrobronchoskopie, štandardná rádiografia pľúc, CT, magnetická rezonancia (pri podozrení na vaskulárnu genézu zmien v pľúcach), špecifická laboratórny výskum.

Idiopatická fibrotizujúca alveolitída. Jeho etiológia je nejasná. Vzťahuje sa na ochorenia charakterizované difúznou progresívnou pľúcnou fibrózou s progresívnou dýchavičnosťou, rozvoj respiračného zlyhania podľa reštriktívny typ, ťažké srdcové zlyhanie, s tvorbou chronického cor pulmonale. Histomorfologicky je difúzna pneumoskleróza určená zhrubnutím interalveolárnych sept s miernou závažnosťou deskvamácie alveolárnych buniek, s porušením architektonických štruktúr pľúc a tvorbou cystických dutín rôznych veľkostí. O akútny priebeh pacienti zomierajú počas prvých dvoch rokov od nástupu ochorenia, so subakútnymi - žijú 2-4 roky, chronickými - viac ako 4 roky. Pri akútnom alebo subakútnom priebehu na pozadí opakovane recidivujúcej pneumopatie s teplotnou reakciou, drobným bublavým, tichým, difúznym chrapotom v pľúcach, pretrvávajúcou inspiračnou dyspnoe sa stav pacienta rapídne zhoršuje, a to aj napriek použitiu glukokortikoidnej terapie. V chronickom priebehu, ako sa vyvíja difúzna pneumoskleróza, narastá inspiračná dýchavičnosť, ktorá časom progreduje, napriek liečbe.

karcinóm pľúc sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku metastáz lymfogénnymi a hematogénnymi cestami primárneho rakovinového uzla lokalizovaného v prsnej žľaze, štítnej žľaze, pankrease, žalúdku a pľúcach.

Diferenciálna diagnostika sarkoidózy a karcinómu pľúc je najťažšia pri malofokálnej forme. Na rozdiel od sarkoidózy je klinický obraz karcinómu pľúc oveľa závažnejší a často je sprevádzaný intoxikáciou. Pacienti majú závažné respiračné zlyhanie. Na röntgenových snímkach pľúc sú odhalené polymorfné fokálne tiene s fuzzy obrysmi. Nedochádza k „sekaniu“ koreňov pľúc. Nastáva rýchla progresia procesu v pľúcach a zmeny v periférnych lymfatických uzlinách. Na objasnenie diagnózy je potrebné vyšetriť spútum na prítomnosť atypické bunky a so zvýšením periférnych lymfatických uzlín je indikovaná ich biopsia.

Diseminovaná tuberkulóza pľúc sa vyskytuje v dôsledku šírenia tuberkulóznej infekcie krvou, lymfatickými cestami a prieduškami. V priebehu sa rozlišujú akútne, subakútne a chronické formy šírenia tuberkulózy. Miliárna tuberkulóza sa tiež označuje ako akútne formy diseminovanej tuberkulózy.

Sarkoidózu je potrebné odlíšiť najmä od chronickej, menej často od subakútnej a akútne formy diseminovanej tuberkulózy. Subakútne a chronické formy diseminovanej tuberkulózy, ako mnohé akútne ochorenia dýchacích ciest(chrípka, akútny zápal priedušiek a pod.), môžu byť spočiatku sprevádzané katarálnymi javmi v hor dýchacieho traktu a priedušiek, celková nevoľnosť, únava, horúčka. Často dochádza k reakcii seróznych membrán vo forme opakujúcej sa suchej alebo exsudatívnej pleurisy a tuberkulózny proces sa nachádza v iných orgánoch. Röntgenový obraz pri subakútnych a chronických formách diseminovanej tuberkulózy má určité podobnosti so sarkoidózou - existuje bilaterálne a symetrické usporiadanie početných malých fokálnych tieňov. Súčasne sú tuberkulózne ložiská na röntgenových snímkach, na rozdiel od zmien sarkoidózy, charakterizované polymorfizmom, fuzzy obrysmi, rôznymi veľkosťami a hustotami, ako aj prevládajúcou lokalizáciou v horných častiach pľúc. Korene pľúc pri chronickej forme diseminovanej tuberkulózy bývajú vytiahnuté nahor. Je dôležité vziať do úvahy dynamiku rádiologických zmien.

Na diferenciálnu diagnostiku sarkoidózy a diseminovanej tuberkulózy by sa okrem klinických a rádiologických údajov mali použiť aj výsledky tuberkulínových testov.