Amyloidóza (amyloidová degenerácia, lat. amyloidóza, grécky amylonový škrob + eidos species + ōsis) je skupina ochorení, ktoré sa vyznačujú širokou škálou klinických prejavov a sú charakterizované extracelulárnym (v extracelulárnej matrici) ukladaním (systémovým alebo lokálnym) nerozpustných patologických fibrilárnych proteínov (proteín-polysacharidový komplex - amyloid) v orgánoch a tkanivách, ktoré vznikajú v dôsledku komplexných metabolických zmien (proteínové dystrofie). Hlavnými cieľovými orgánmi sú srdce, obličky, nervový systém [centrálny a periférny], pečeň, avšak pri systémových formách môžu byť postihnuté takmer všetky tkanivá (zriedkavá je adrenálna amyloidóza). Nazývali sa amyloidy, pretože pri reakcii s jódom pripomínali škrob. Amyloid pretrváva v tele dlhú dobu a ani po smrti dlho nepodlieha rozkladu (IV Davydovsky, 1967). Amyloidóza sa môže vyskytnúť samostatne alebo „sekundárne“ v dôsledku iného ochorenia.
V súčasnosti sa amyloidóza považuje za skupinu ochorení, ktoré sú charakterizované ukladaním fibrilárneho amyloidného proteínu (FBA) v tkanivách a orgánoch - špeciálnej proteínovej štruktúry s priemerom 5-10 nm a dĺžkou do 800 nm, ktorá pozostáva 2 alebo viacerých paralelných viacsmerných (antiparalelných) vlákien, tvoriacich krížovo β-skladaná konformácia(pozri obr. vľavo). Práve ona určuje špecifickú optickú vlastnosť amyloidu – schopnosť dvojlomu (zistená farbením konžskou červeňou [= metóda stanovenia amyloidu v tkanivách]). Podľa moderných údajov sa prevalencia amyloidózy v populácii pohybuje od 0,1 do 6,6%.
Názov proteínu „amyloid“ navrhol Rudolf Virchow, ktorý si ho požičal z botaniky, kde toto slovo znamenalo celulózu alebo škrob. Vo svojej štruktúre je amyloid komplexný glykoproteín, v ktorom sú fibrilárne a globulárne proteíny umiestnené v štruktúre s polysacharidmi (galaktóza, glukóza, glukozamín, galaktozamíny, manóza a fruktóza). Amyloid obsahuje bielkoviny podobné svojimi vlastnosťami α1-, β- a γ-globulínom, albumín, fibrinogén, obsahuje kyselinu neuramínovú. Väzby medzi proteínmi a polysacharidmi sú veľmi pevné, vďaka čomu je stabilný. Štruktúra amyloidu obsahuje aj P-komponent, ktorý tvorí až 15 % celkového amyloidu a je identický so sérovým proteínom SAP (sérový amyloid P). SAP je proteín produkovaný pečeňovými bunkami, ktorý patrí do kategórie akútnej fázy (SAP - konštanta komponent amyloidné depozity pri všetkých formách amyloidózy).
Amyloidóza je polyetiologická. Hlavný význam sa pripisuje amyloidogenite hlavného amyloidného prekurzorového proteínu (BPA), ktorý je špecifický pre každú formu amyloidózy. Amyloidogenita je určená zmenami v primárnej štruktúre BPA, fixovanými v genetickom kóde alebo získanými počas života v dôsledku mutácií. Na realizáciu amyloidogénneho potenciálu BPA je potrebné ovplyvniť množstvo faktorov, akými sú zápal, vek a in situ fyzikálno-chemické podmienky.
TABLE: Klasifikácia amyloidózy (vo všetkých názvoch typov amyloidózy je prvé písmeno kurzívne písmeno"A", čo znamená slovo "amyloid", za ktorým nasleduje označenie špecifického BPA - A [amyloid A-proteín; vytvorený z prekurzora srvátkového proteínu SAA - proteín akútnej fázy, normálne syntetizovaný hepatocytmi, neutrofilmi a fibroblastmi v stopových množstvách], L [ľahké reťazce imunoglobulínu], TTR [transtyretín], 2M [β2-mikroglobulín], B [B-proteín] , IAPP [ostrovčekový amyloidový polypeptid] atď.).
Poznámka! Štrukturálne a chemicko-fyzikálne vlastnosti amyloidu sú určené hlavným BPA, ktorého obsah vo fibrile dosahuje 80 % a je špecifickým znakom pre každý typ amyloidózy. Každý proteín (BPA) má výrazne odlišné mechanizmy syntézy, utilizácie, biologických funkcií, čo určuje rozdiely v klinických prejavoch a prístupoch k liečbe amyloidózy. Z tohto dôvodu sa rôzne formy amyloidózy považujú za rôzne choroby(pozri tabuľku).
Napriek pokroku dosiahnutému v štúdiu amyloidu odlišné typy, konečné štádium amyloidogenézy - tvorba amyloidných fibríl v extracelulárnej matrici z BPA - zostáva do značnej miery nevysvetlené. Zrejme ide o multifaktoriálny proces, ktorý má svoje vlastné špeciálne vlastnosti s rôznymi formami amyloidózy. Zvážte proces amyloidogenézy na príklade AA amyloidózy. Predpokladá sa, že pri tvorbe AA zo SAA dochádza k procesu neúplného štiepenia SAA proteázami spojenými s povrchovou membránou monocytov-makrofágov a k polymerizácii rozpustného AA proteínu na fibrily, ku ktorému dochádza, ako sa predpokladá, aj s dôležitá je účasť membránových enzýmov. Intenzita tvorby AA-amyloidu v tkanivách závisí od koncentrácie SAA v krvi. Množstvo SAA syntetizované bunkami rôznych typov (hepatocyty, neutrofily, fibroblasty) sa mnohonásobne zvyšuje pri zápalových procesoch, nádoroch (zvýšenie obsahu SAA v krvi hrá hlavnú úlohu v patogenéze AA amyloidózy). Pre vznik amyloidózy však nestačí len vysoká koncentrácia SAA, nevyhnutná je aj prítomnosť amyloidogenity pri BPA (teda SAA). Rozvoj amyloidózy u ľudí je spojený s ukladaním SAA1. V súčasnosti je známych 5 izotypov SAA1, z ktorých najvyššia amyloidogenita sa pripisuje izotypom 1.1 a 1.5. záverečná fáza amyloidogenéza - tvorba amyloidných fibríl z BPA - sa uskutočňuje s neúplným štiepením monocytov makrofágov proteázami. Stabilizácia amyloidnej fibrily a prudký pokles rozpustnosti tohto makromolekulárneho komplexu sú z veľkej časti spôsobené interakciou s interstíciovými polysacharidmi.
Napriek rozdielom v typoch amyloidného proteínu existuje zhoda v patogenéze rôznych klinických foriem amyloidózy. Hlavným dôvodom vývoja ochorenia je prítomnosť určitého, často zvýšené množstvo amyloidogénny BPA. Vznik alebo zosilnenie amyloidogenicity môže byť spôsobené cirkuláciou proteínových variantov so zvýšenou celkovou hydrofóbnosťou molekuly, narušeným pomerom povrchových molekulových nábojov, čo vedie k nestabilite proteínovej molekuly a podporuje jej agregáciu do amyloidnej fibrily. V poslednom štádiu amyloidogenézy interaguje amyloidný proteín s proteínmi krvnej plazmy a tkanivovými glykozaminoglykánmi. Okrem štrukturálnych znakov sú dôležité aj fyzikálno-chemické vlastnosti extracelulárnej matrice, kde je amyloidná fibrila zostavená. Mnohé formy amyloidózy možno zoskupiť aj na základe výskytu v staršom a senilnom veku (AL, ATTR, AIAPP, AApoA1, AFib, ALys, AANF, A-beta), čo naznačuje prítomnosť mechanizmov evolúcie súvisiacej s vekom štruktúry určitých proteínov v smere zvyšovania amyloidogenity a umožňuje považovať amyloidózu za jeden z modelov starnutia organizmu.
Neurologické aspekty amyloidózy :
ATTR amyloidóza. ATTR amyloidóza zahŕňa familiárnu amyloidnú polyneuropatiu, ktorá sa dedí autozomálne dominantným spôsobom, a systémovú senilnú amyloidózu. Prekurzorovým proteínom v tejto forme amyloidózy je transtyretín, zložka molekuly prealbumínu syntetizovaná pečeňou a pôsobiaca ako transportný proteín tyroxínu. Zistilo sa, že dedičná ATTR amyloidóza je výsledkom mutácie v géne kódujúcom transtyretín, čo vedie k nahradeniu aminokyselín v molekule TTR. Existuje niekoľko typov dedičnej amyloidnej neuropatie: portugalská, švédska, japonská a niekoľko ďalších. V najbežnejšom variante rodiny (portugalský) na 30. pozícii od N-konca molekuly transtyretínu je metionín nahradený valínom, čo zvyšuje amyloidogenicitu prekurzorového proteínu a uľahčuje jeho polymerizáciu na amyloidné fibrily. Je známych niekoľko variantných transtyretínov, čo je dôvodom rôznorodosti klinických foriem hereditárnej neuropatie. Klinicky je toto ochorenie charakterizované progresívnou periférnou a autonómnou neuropatiou, ktorá je kombinovaná s poškodením srdca, obličiek a iných orgánov rôzneho stupňa. Systémová senilná amyloidóza sa vyvíja po 70. roku života v dôsledku vekom podmienených konformačných zmien normálneho transtyretínu, čo zjavne zvyšuje jeho amyloidogenitu. Cieľovými orgánmi senilnej amyloidózy sú srdce, mozgové cievy a aorta.
prečítaj si aj príspevok: Transtyretínová amyloidná polyneuropatia(na webovú stránku)
prečítajte si tiež článok "Porážka periférneho nervového systému pri systémovej amyloidóze" Safiulina E.I., Zinovieva O.E., Rameev V.V., Kozlovskaya-Lysenko L.V.; Federálna štátna autonómna vzdelávacia inštitúcia vyššieho vzdelávania „Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po I.I. ONI. Sechenov“ Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva (časopis „Neurológia, neuropsychiatria, psychosomatika“ č. 3, 2018) [čítať]
Alzheimerova choroba(BA) je geneticky podmienené progresívne neurodegeneratívne ochorenie, ktorého základom je odumieranie neurónov v mozgových hemisférach; klinickými prejavmi ochorenia je pokles pamäti a iných kognitívnych funkcií (inteligencia, prax, gnóza, reč). V súčasnosti boli identifikované 4 hlavné gény zodpovedné za rozvoj tohto ochorenia: gén kódujúci amyloidový prekurzorový proteín (APP, chromozóm 21), gény kódujúce enzýmy [alfa-, beta-, gama-sekretázy], ktoré metabolizujú APP: presenilín-1 (chromozóm 14), presenilín-2 (chromozóm 1). Špeciálnu úlohu má hetero- alebo homozygotný nosič štvrtej izoformy apolipoproteínu E (APOE 4).
Normálne sa amyloidný prekurzorový proteín (APP) štiepi alfa-sekretázou na rozpustné (rovnako veľké) polypeptidy, ktoré nie sú patogénne, a (APP) sa vylučuje z tela; v patológii génov zodpovedných za metabolizmus APP sa tento štiepi beta- a gama-sekretázami na fragmenty rôznej dĺžky. V tomto prípade vznikajú nerozpustné dlhé fragmenty amyloidného proteínu (alfa-beta-42), ktoré sa následne ukladajú v substancii (parenchýme) mozgu a stenách mozgových ciev (štádium difúznej mozgovej amyloidózy), čo vedie k smrti nervových buniek. Ďalej v mozgovom parenchýme dochádza k agregácii nerozpustných fragmentov do patologického proteínu beta-amyloidu („vnorené“ depozity tohto proteínu v mozgovom parenchýme sa nazývajú senilné plaky). Ukladanie amyloidového proteínu v mozgových ciev vedie k rozvoju cerebrálnej amyloidnej angiopatie, ktorá je jednou z príčin chronickej cerebrálnej ischémie.
prečítaj si článok: Cerebrálna amyloidná angiopatia(na webovú stránku)
Beta-amyloid a nerozpustné frakcie difúzneho amyloidového proteínu majú neurotoxické vlastnosti. Experiment ukázal, že na pozadí cerebrálnej amyloidózy sa aktivujú tkanivové zápalové mediátory, zvyšuje sa uvoľňovanie excitačných mediátorov (glutamát, aspartát atď.) a zvyšuje sa tvorba voľných radikálov. Výsledkom tejto zložitej kaskády dejov je poškodenie neurónových membrán, ktorého indikátorom je tvorba neurofibrilárnych klbiek (NFS) vo vnútri buniek. NFC sú fragmenty biochemicky zmenenej vnútornej membrány neurónu a obsahujú hyperfosforylovaný tau proteín. Normálne je tau proteín jedným z hlavných proteínov vnútornej membrány neurónov. Prítomnosť intracelulárneho NPS indikuje nezvratné poškodenie bunky a jej bezprostrednú smrť, po ktorej NPS vstúpi do medzibunkového priestoru („NPS-ghosts“). V prvom rade a v najväčšej miere trpia neuróny obklopujúce senilné plaky.
Od začiatku ukladania amyloidného proteínu v mozgu až po rozvoj prvých príznakov ochorenia - mierna zábudlivosť - uplynie 10-15 rokov. Do značnej miery je rýchlosť progresie BA určená závažnosťou sprievodnej somatickej patológie, vaskulárnymi rizikovými faktormi, ako aj intelektuálny rozvoj pacient. U pacientov s vysokým stupňom vzdelania a dostatočnou intelektovou záťažou choroba postupuje pomalšie ako u pacientov so stredoškolským alebo základným vzdelaním a nedostatočnou intelektovou aktivitou. V tejto súvislosti bola vyvinutá teória kognitívnej rezervy, podľa ktorej pri intelektuálnej činnosti ľudský mozog vytvára nové interneuronálne synapsie a do kognitívneho procesu sa zapájajú stále väčšie populácie neurónov. To uľahčuje kompenzáciu kognitívneho defektu aj pri progresívnej neurodegenerácii.
Diagnóza amyloidózy. Amyloidóza predpokladaná na základe klinických a laboratórnych údajov musí byť potvrdená morfologicky detekciou amyloidu v tkanivových biopsiách. Pri podozrení na amyloidózu typu AL sa odporúča punkcia kostnej drene. Najčastejšie sa na diagnostiku rôznych typov amyloidózy vykonáva biopsia sliznice konečníka, obličiek a pečene. Biopsia slizničných a submukóznych vrstiev konečníka odhalí amyloid u 70% pacientov a biopsia obličiek - takmer v 100% prípadov. U pacientov so syndrómom karpálneho tunela by sa tkanivo odstránené počas dekompresnej operácie karpálneho tunela malo testovať na prítomnosť amyloidu. Bioptický materiál na detekciu amyloidu by sa mal zafarbiť konžskou červeňou a následne mikroskopovať v polarizovanom svetle, aby sa zistil dvojlom.
Moderná morfologická diagnostika amyloidózy zahŕňa nielen detekciu, ale aj typizáciu amyloidu, pretože typ amyloidu určuje terapeutická taktika. Na typizáciu sa často používa vzorka s manganistanom draselným. Pri farbení prípravkami konžskou červeňou s 5 % roztokom manganistanu draselného stráca amyloid typu AA farbu a stráca svoju dvojlomnosť, zatiaľ čo amyloid typu AL si ich zachováva. Použitie alkalického guanidínu umožňuje presnejšiu diferenciáciu AA a AL amyloidózy. Najúčinnejšou metódou typizácie amyloidu je imunohistochemická štúdia s použitím antisér na hlavné typy amyloidných proteínov (špecifické protilátky proti AA proteínu, ľahkým reťazcom imunoglobulínu, transtyretínu a beta-2-mikroglobulínu).
Poznámka! Amyloidóza je multisystémové ochorenie, pri ktorom je zriedkavo postihnutý len jeden orgán. Ak sa v anamnéze uvádza kombinácia symptómov ako celková slabosť, vychudnutosť, ľahké modriny, skorý nástup dýchavičnosti, periférny edém, senzorické zmeny (syndróm karpálneho tunela) alebo ortostatická hypotenzia, treba mať podozrenie na amyloidózu. Dedičná amyloidóza je charakterizovaná zaťaženou rodinnou anamnézou „neuromuskulárnych“ lézií neznámej etiológie alebo demencie, pre Aβ2M amyloidózu – použitie hemodialýzy, pre AA amyloidózu – prítomnosť chronického zápalového procesu. Taktiež je potrebné vylúčiť amyloidózu u pacientov s ochorením obličiek. neznámeho pôvodu, najmä s nefrotickým syndrómom, vr. u pacientov s reštriktívnou kardiomyopatiou. Amyloidóza je pravdepodobnejšia v prítomnosti oboch týchto syndrómov. Pri AA amyloidóze je dominantným cieľovým orgánom okrem obličiek pečeň, preto pri diferenciálnej diagnostike príčin ťažkej hepatomegálie v kombinácii s poškodením obličiek treba amyloidózu vylúčiť.
doplnková literatúra:
článok „Ťažkosti v diagnostike a liečbe AL-amyloidózy: prehľad literatúry a vlastné pozorovania“ V.V. Ryzhko, A.A. Klodzinsky, E.Yu. Varlamová, O.M. Sorkina, M.S. Sataeva, I.I. Kalinina, M.Zh. Aleksanyan; Hematologické výskumné centrum Ruskej akadémie lekárskych vied, Moskva (časopis "Klinická onkohematológia" č. 1, 2009) [
Termín „amyloidóza“ sa zachováva z úcty k Rudolfovi Virchowovi, ktorý v roku 1854 propagoval použitie techník histochemického farbenia na charakterizáciu amyloidných depozitov v patologických vzorkách mozgu. Zatiaľ čo všetky ostatné štruktúry v ním pripravených častiach mozgu boli zafarbené žltá po aplikácii jódu a kyseliny sírovej sa amyloidné telieska sfarbili jódom do svetlomodra a po následnom pridaní kyseliny brilantne fialové. Pretože tento typ farbenia bol charakteristický pre rastlinnú celulózu, Virchow dospel k záveru, že amyloidné telieska sú zložené z látky podobnej celulóze, ktorú nazval amyloid. Výraz "amyloid" znamená "obsahujúci" alebo "podobný škrobu". Toto je však nesprávny termín, keďže je dnes známe, že amyloidové usadeniny obsahujú hlavne bielkoviny, aj keď niektoré látky obsahujúce sacharidy sa môžu viazať na bielkoviny. Výskum amyloidu sa zameral najmä na jeho proteínové zloženie.
Nástup a progresia amyloidogenézy je úplne závislá od kauzatívneho proteínu, ale zvyčajne nasleduje jeden z troch patogénnych procesov: nadprodukcia a ukladanie divokého typu proteínu, ukladanie mutovaného proteínového variantu alebo ukladanie proteínových fragmentov, ktoré boli vytvorené aberantné endoproteolytické štiepenie.
Prítomnosť detegovateľného amyloidu je predpokladom manifestácie ochorenia u pacientov. Hoci rozsah a miera poškodenia orgánov a závažnosť ochorenia sa medzi pacientmi líši, dokonca aj u pacientov s podobnými typmi amyloidných proteínov, celkové množstvo amyloidov v tele priamo koreluje so závažnosťou ochorenia. Zníženie celkového množstva amyloidu teda môže stabilizovať alebo zlepšiť klinické prejavy ochorenia.
Prevalencia
Prevalencia amyloidózy sa v rôznych regiónoch líši. Hoci je Alzheimerova choroba najbežnejšou formou amyloidózy v Spojených štátoch a na celom svete, primárne sme sa zamerali na systémové formy ochorenia. V USA je AL najbežnejšou formou systémovej amyloidózy. Medzi obyvateľmi okresu Olmsted v Minnesote sa získali spoľahlivé údaje týkajúce sa prevalencie choroby v rokoch 1950 až 1989. Podľa týchto informácií sa približne u 1 zo 100 000 ľudí vyvinie AL amyloidóza.
Celosvetovo je AA najbežnejšou formou amyloidózy. V priemyselných krajinách sú zápalové ochorenia hlavnou príčinou AA amyloidózy, zatiaľ čo systémové alebo chronické infekcie sú zodpovedné za väčšinu prípadov AA amyloidózy v rozvojové krajiny.
Amyloidóza môže byť prezentovaná ako systémové alebo lokalizované ochorenie. Existujú štyri triedy systémovej amyloidózy: AL, AA, ATTR a Ap2M. Boli identifikované početné formy lokalizovanej amyloidózy. Alzheimerova choroba a lokalizované amyloidné depozity v hrtane a močovom trakte sú najčastejšími formami lokalizovanej amyloidózy.
S výnimkou Alzheimerovej choroby, pri ktorej dochádza k cytotoxickému účinku na mozgové bunky, je klinický obraz iných amyloidóz, ako už bolo opísané, spôsobený mechanickým narušením normálnej fyziologickej funkcie. Klinické prejavy amyloidóza závisí od typu amyloidného proteínu.
Amyloidóza-AL
Klinické prejavy AL-amyloidózy sú rôzne. Obličky, srdce a pečeň sú najčastejšie a najvýraznejšie postihnuté orgány; môžu však byť postihnuté akékoľvek iné orgány ako centrálny nervový systém. V obličkách sa depozity AL-amyloidu pozorujú predovšetkým v glomerulách, čo spôsobuje nefrotický syndróm, ktorý sa zvyčajne prejavuje počiatočným denným vylučovaním bielkovín močom nad 2 g. Často pri pokročilejšom ochorení môže denné vylučovanie bielkovín močom dosiahnuť 5 -15 g.
Srdcové zlyhanie sa vyvíja postupne. V čase, keď väčšina pacientov s AL amyloidózou vykazuje klinicky zjavnú srdcovú patológiu súvisiacu s amyloidózou, už bolo pozorované významné poškodenie myokardu. V dôsledku expanzie predsiení sa môžu vyskytnúť supraventrikulárne tachyarytmie. Reštriktívna kardiomyopatia môže viesť k významnej ortostatickej hypotenzii v dôsledku obmedzeného plnenia komôr, ktorá je sprevádzaná autonómnou dysfunkciou spôsobenou poškodením periférneho nervového systému.
Krvácanie a zhoršená peristaltika sú najčastejšími prejavmi amyloidných usadenín v gastrointestinálnom trakte. Častým príznakom je aj skorá sýtosť spôsobená oneskoreným vyprázdňovaním žalúdka. Nadmerný rast baktérií s výraznou malabsorpciou môže spôsobiť hnačku a viesť k nedostatku vitamínu B12, kyseliny listovej a karoténu. Krvácanie sa môže vyskytnúť v ktorejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu. hoci žalúdok tenké črevo sú postihnuté častejšie. Depozity AL-amyloidu sú často pozorované v pečeni, hoci to zriedkavo spôsobuje akékoľvek príznaky.
Postihnutie periférneho nervového systému, ktoré sa môže vyvinúť mesiace alebo roky pred viscerálnym postihnutím, sa vyskytuje až u 20 % pacientov s AL amyloidózou. Môže sa prejaviť ako senzomotorická alebo autonómna neuropatia alebo ako kombinácia. Parestézie sa najskôr vyvinú na dolných končatinách a časom sa môžu rozšíriť proximálne. Postihnutie motorických nervov je zriedkavé, ale môže spôsobiť závažné porušenia a viesť k syndrómu padavej nohy a poruchám chôdze. Autonómna neuropatia sa často pozoruje u pacientov s AL amyloidózou a vedie k GI dysmotilite, impotencii a ortostatickej hypotenzii.
Existujú dva prevládajúce pľúcne prejavy AL amyloidózy. Niekedy v pľúcnom parenchýme môže byť AL-amyloid prezentovaný ako hmota pripomínajúca nádor, často so súčasnou expanziou hílových a peritracheálnych lymfatických uzlín. Hoci sa tieto masy môžu postupne zvyšovať, zvyčajne nie sú život ohrozujúce.
Alternatívne môže dochádzať k difúznej intersticiálnej infiltrácii pľúcneho parenchýmu, ktorá spôsobuje stuhnutosť a poškodenie pľúc pozdĺž reštriktívny typ. Zriedkavo sa môže AL-amyloid ukladať lokálne v hrtane, priedušnici, čo vedie k zachrípnutiu a niekedy k významnej obštrukcii dýchacích ciest. Hematologické abnormality pri AL amyloidóze zahŕňajú purpuru a trombózu. Amyloidná infiltrácia krvných ciev spôsobuje ich krehkosť. Prestávky v kožných kapilárach vedú k extravazácii červených krviniek a purpure. U pacienta s AL amyloidózou môže byť periorbitálna purpura spôsobená relatívne neškodnými aktivitami, ako je trenie očí alebo nakláňanie hlavy dlhé obdobie, čo vedie k charakteristickému znaku - modriny pod očami. Pri tejto poruche je nedostatok faktora X, o ktorom sa predpokladá, že je spôsobený absorpciou tohto faktora veľkými depozitmi amyloidu v slezine v dôsledku straty proteínu pri nefrotickom syndróme. To spolu s poruchami v systéme plazminogénu vedie k zvýšeniu frekvencie venóznej trombózy.
Hoci AL amyloidóza je najbežnejšou formou amyloidózy, postihuje kožu, kostrové svalstvo a jazyk, zmeny mäkkých tkanív a kĺbov sú zriedkavé. Syndróm karpálnej chlopne, často bilaterálny, môže byť spôsobený depozitmi amyloidu v zápästí, čo vedie ku kompresii stredného nervu, a môže byť prítomný roky pred nástupom zväčšenej karpálnej chlopne. klinický obraz systémové poškodenie. Amyloidná infiltrácia kostrového svalstva, zvyčajne zahŕňajúca šľachy a kapsuly ramenných kĺbov, môže viesť k pseudohypergrofii ("znak na ramennom vankúšiku") u pacienta, ktorý je v stave kachexie. Amyloidné depozity v kostiach, ako je krčok stehennej kosti, sa na röntgenových snímkach prejavujú ako cystický lúmen a môžu znižovať pevnosť kostí, čo vedie k patologickým zlomeninám. U pacientov s AL amyloidózou boli hlásené zriedkavé prípady makroglosie. Zväčšený jazyk, ktorý je ťažký na palpáciu, môže spôsobiť problémy s rečou a prehĺtaním a spôsobiť pocit dusenia.
AL amyloidóza je výsledkom abnormálnej a klonálnej expanzie B-bunkových lymfocytov. Avšak expanzia monoklonálnych buniek a syntéza ľahkých alebo ťažkých reťazcov sú nevyhnutné, ale nie postačujúce podmienky pre rozvoj ochorenia. AL amyloidóza sa môže vyvinúť s Waldenstromovou makroglobulinémiou, mnohopočetným myelómom, monoklonálnou gamapatiou neznámej etiológie alebo benígnou expanziou B buniek. Zdá sa, že na množstve proteínu produkovaného týmito klonmi nezáleží, pretože 10 – 20 % pacientov s AL amyloidózou nemá monoklonálny proteín v sére a moči. Primárna štruktúra ľahkých reťazcov je pravdepodobne obzvlášť dôležitá pri rozvoji tohto ochorenia, pretože normálne pomery ľahkých reťazcov v sére sú úplne zmenené a a.-reťazce v AL-amyloidných depozitoch sa detegujú oveľa častejšie ako k-reťazce. Určité podtypy l.-reťazcov sú náchylnejšie na tvorbu fibrilárnych ložísk ako iné. Okrem toho AL-amyloidné fibrilárne proteíny takmer vždy obsahujú premennú svetelný segment reťazce (buď z nich úplne zložené, alebo ich obsahujú ako segment). Príčiny selektívneho poškodenia orgánov a rôzne rýchlosti progresie ochorenia u rôznych pacientov však zostávajú nejasné.
AL-amyloidóza je najzávažnejším ochorením medzi amyloidózami, pričom doba prežitia po stanovení diagnózy nepresahuje 18-24 mesiacov. Začiatok ochorenia so syndrómom karpálneho tunela alebo periférnou neuropatiou často znamená lepšiu prognózu ako začiatok postihnutia srdca. U malej časti pacientov sa po diagnóze AL amyloidózy môže vyvinúť mnohopočetný myelóm, čo zdôrazňuje dôležitosť dlhodobého sledovania a vhodného testovania.
Liečba AL amyloidózy je zameraná na potlačenie aberantných klonov plazmatických buniek pomocou liekov, ako je melfalan a prednizón. Niekedy sa používajú aj lieky na chemoterapiu, ako je cyklofosfamid alebo chlorambucil. Vinca alkaloidy a adriomycín sa majú používať s veľkou opatrnosťou, pretože môžu byť obzvlášť toxické u pacientov s neuropatiou alebo kardiomyopatiou. U niektorých pacientov je metódou voľby úvod vysoké dávky melfalan s transplantáciou kmeňových buniek. U pacientov s pokročilým ochorením môže byť alternatívou stredná dávka melfalanu s transplantáciou kmeňových buniek kvôli lepšej znášanlivosti. U pacientov, ktorí sú indikovaní a podstupujú transplantáciu kostnej drene, dosahuje priemerná dĺžka života 40 mesiacov, u pacientov, ktorí nie sú vhodní na transplantáciu, je to 18 mesiacov.
Amyloidóza AA
Amyloidóza AA je najbežnejšou formou systémovej amyloidózy na svete. Akýkoľvek zápalový stimul môže spôsobiť AA amyloidózu. Najčastejšou príčinou je tuberkulóza; ale v priemyselných krajinách sú hlavnými príčinami AA amyloidózy reumatické ochorenia - reumatoidná artritída, spondylartritída a autozápalové syndrómy. AA-amyloidné fibrily je možné detegovať v biopsiách od asymptomatických pacientov, ktoré predchádzajú akýmkoľvek príznakom systémovej amyloidózy o mnoho rokov.
Najdôležitejším prejavom AA amyloidózy je poškodenie obličiek, zvyčajne prezentované ako nefrotický syndróm. Môže sa vyvinúť 10 až 20 rokov po nástupe artritídy a môže sa objaviť aj po ústupe základného primárneho zápalového ochorenia. AA amyloidóza sa teda môže zameniť za iné patologické procesy zahŕňajúce obličky, ako je zlatom indukovaná nefropatia. Okrem toho môžu akútne zápalové spúšťače urýchliť nástup systémovej AA amyloidózy u pacientov, ktorí predtým mali zápalové ochorenie, ako je tuberkulóza alebo iné chronické infekcie. To je dôvod, prečo sa u pacientov s novou aktívnou tuberkulózou môže v priebehu týždňov vyvinúť nefrotický syndróm, pravdepodobne preto, že už existujúce ložiská lokalizovaných amyloidných depozitov môžu urýchliť progresiu systémovej AA amyloidózy.
U pacientov s AA amyloidózou sa môže vyskytnúť gastrointestinálne krvácanie. Ukladanie AA proteínu v stene cievy vedie k zníženiu rozťažnosti a zvýšeniu krehkosti s občasným prasknutím cievy a krvácaním. Hoci je v literatúre opísané, významné poškodenie srdca, nervov, kostrových svalov alebo jazyka je pri AA amyloidóze veľmi zriedkavé. Je dôležité vylúčiť prítomnosť AA amyloidózy u pacientov s ťažkým nefrotickým syndrómom, a to aj u tých, ktorí nemajú v anamnéze zápalové, resp. infekčná choroba. Tento vzor sa pozoruje u pacientov s familiárnou stredomorskou horúčkou, ktorí majú subklinické zvýšenie SAA a iných proteínov akútnej fázy, ale nemajú žiadne iné príznaky. V konečnom dôsledku môže choroba u týchto pacientov progredovať do systémovej amyloidózy. Keďže mnohí z týchto pacientov žili v rozvojových krajinách, možno predpokladať, že faktory môžu prispieť k tomuto obrazu choroby. životné prostredie, ako sú endemické infekcie, ktoré spôsobujú chronický zápal, čím sa zvyšuje riziko vzniku AA amyloidózy.
Liečba je zameraná na kontrolu základného zápalového procesu. Klinický výsledok AA amyloidózy je priaznivejší, keď koncentrácia SAA zostáva pod 10 mg/l. Pri ťažšej forme ochorenia u pacientov s AA amyloidózou sa funkcia obličiek účinne obnovuje transplantáciou obličky. Ak však hlavné zápalový proces nie je potlačený, AA-amyloid sa môže ukladať v transplantovanej obličke.
ATTR amyloidóza
Dedičné amyloidózy sú spôsobené rôznymi nepríbuznými proteínmi. Tieto syndrómy sa dedia autozomálne dominantným spôsobom. génová mutácia prítomný pri narodení, ale klinické príznaky ochorenia sa zvyčajne prejavia až na konci tretej dekády života. Tieto syndrómy majú podobné klinické prejavy a sú sprevádzané rozvojom kardiomyopatie, nefropatie a polyneuropatie. Každý amyloidogénny proteín sa však musí považovať za príčinu nezávislého ochorenia s jedinečnými klinickými znakmi. Prevažná väčšina dedičných amyloidóz je spôsobená ukladaním variantov transtyretínu (TTR), pre ktoré bolo identifikovaných viac ako sto mutácií. TTR je tiež známy ako pre-albumín, pretože sa pri gélovej elektroforéze pohybuje rýchlejšie ako albumín. Transtyretín je plazmatický proteín, ktorý nesie asi 20 % tyroxínu v plazme, ako aj vitamín A spojený s proteínom viažucim retinol. TTR sa syntetizuje v pečeni ako jediný polypeptid a v plazme tvorí tetramér, ktorý pozostáva zo štyroch identických monomérov. Proteín divokého typu má výraznú zloženú štruktúru; nahradenie jednej aminokyseliny spôsobuje jej agregáciu a tvorbu fibríl.
Nie každá amyloidóza spojená s TTR je spôsobená mutáciami v TTR. Fragmenty TTR divokého typu môžu vytvárať amyloidné fibrily, ktoré sa ukladajú v srdci a spôsobujú senilnú srdcovú amyloidózu. Toto nededičné ochorenie postihuje približne 25 % ľudí vo veku nad 80 rokov.
Väčšina amyloidóz spojených s TTR sa spočiatku prejavuje ako periférna neuropatia. Často ide o senzomotorickú neuropatiu zahŕňajúcu distálne dolné končatiny, ktorá postupuje a postihuje proximálne končatiny. V 20 % prípadov môže byť iniciálnym prejavom syndróm karpálneho tunela v dôsledku kompresie n. medianus amyloidnými depozitmi ATTR. Autonómna neuropatia môže spôsobiť gastrointestinálne symptómy, ako je striedavá zápcha a hnačka, alebo genitourinárne symptómy, ako je inkontinencia alebo impotencia.
Hoci poškodenie periférneho nervového systému je spojené s významným poškodením, prevládajúcimi príčinami smrti u pacientov s ATTR amyloidózou sú kardiomyopatia a ochorenie obličiek. Väčšina (60 %) úmrtí je spôsobená kardiomyopatiou, zatiaľ čo poškodenie obličiek spôsobuje iba 5 – 7 % úmrtí a depozity amyloidu v sklovci sa pozorujú u 20 % pacientov s ATTR amyloidózou. Predpokladá sa, že sú výsledkom akumulácie TTR, ktorý je vylučovaný choroidálnym plexom a tvorí amyloidné fibrily, ktoré sa hromadia v sklovci.
Amyloidóza ATTR sa diagnostikuje pomocou genetických metód na detekciu mutácií TTR, pričom väčšina mutácií v ATTR sa vyskytuje v exónoch 2-4. Vedenie polymerázovej reťazovej reakcie na detekciu polymorfizmov reštrikčných fragmentov sa stalo bežnou metódou diagnostiky ochorenia a identifikácie nosičov mutantného génu medzi členmi jeho rodiny.
ATTR amyloidóza sa lieči transplantáciou pečene alebo iných chorých orgánov. Výsledkom transplantácie pečene je syntéza TTR divokého typu (normálna) s rýchlym vymiznutím transtyretínového variantu z obehu. Pacienti s ATTR amyloidózou s významným poškodením obličiek podstupujú kombinovanú transplantáciu pečene/obličky. Je dôležité, aby sa pacienti s ATTR amyloidózou liečili skôr, ako sa rozvinie ťažká podvýživa alebo kardiomyopatia, pretože prežívanie štepu pri vývoji takýchto zmien rýchlo klesá. Ukladanie amyloidu môže pokračovať aj po transplantácii orgánu, pravdepodobne v dôsledku prítomnosti najväčších abnormálnych proteínových depozitov, ktoré slúžia ako jadro pre následné ukladanie normálnych proteínov. Z tohto dôvodu majú pacienti viac skoré prejavy ATTR amyloidóza môže vyžadovať opakovanú transplantáciu orgánov.
Ap2M amyloidóza
Ap2M-amyloidové depozity sa nachádzajú hlavne v tkanivách pohybového aparátu. Prítomnosť bolesti v oblasti ramenný kĺb syndróm karpálneho tunela a pretrvávajúce flekčné kontraktúry prstov u pacienta podstupujúceho dlhodobú hemodialýzu, naznačuje Ap2M amyloidózu alebo súvisiacu s dialýzou). Znaky a symptómy amyloidózy Ap2M sa niekedy pozorujú u chronického zlyhania obličiek, ktorí ešte nepodstúpili dialýzu.
Axiálne postihnutie skeletu, ktoré sa vyskytuje u 10 % pacientov podstupujúcich dlhodobú hemodialýzu, sa prejavuje ako deštruktívna spondyloartropatia, ktorej rádiografické znaky zahŕňajú zníženie výšky medzistavcové platničky a erózia koncových platničiek stavcov bez výraznej tvorby osteofytov. Najčastejšie je postihnutá spodná časť. cervikálny chrbtica; podobné zmeny však možno pozorovať aj v prsníku, bedrový chrbtice. Cystické ložiská Ap2M-amyloidu boli odhalené v odontoidnom výbežku a telách horných krčných stavcov, ako aj masy Ap2M-amyloidu v parodontoide mäkkých tkanív ktoré sa nazývajú pseudotumory. Hoci neurologické poruchy sú zriedkavé, ťažká myelopatia sa vyskytuje v dôsledku usadenín amyloidu Ap2M v krčnej, driekovej chrbtici, najmä u pacientov, ktorí podstúpili hemodialýzu 20 a viac rokov.
Cystické kostné lézie sa môžu vyvinúť v kostiach periférneho skeletu pacientov, ktorí podstúpili dlhodobú hemodialýzu. Subchondrálne amyloidné cysty sa zvyčajne nachádzajú v kostiach zápästia, ale môžu sa vyskytnúť aj v acetabule a dlhých kostiach, ako je hlava alebo krčok stehennej kosti, hlava ramenná kosť, distálny rádius a horný holennej kosti. Na rozdiel od hnedých nádorov pri hyperparatyreóze sa tieto kostné cysty zvyčajne vyskytujú v tkanivách susediacich s kĺbmi a časom sa ich veľkosť a počet zväčšujú. V kosti oslabenej depozitmi amyloidu sa môžu vyskytnúť patologické zlomeniny, najmä krčka stehnovej kosti.
Pacienti, ktorí sú na dialýze viac ako 10 rokov, majú viscerálne depozity amyloidu Ap2M. Hoci komplikácie v gastrointestinálnom trakte a kardiovaskulárny systém zvyčajne viscerálne depozity amyloidu Ap2M nespôsobujú príznaky.
Moderné teórie patogenézy amyloidózy Ap2M zahŕňajú účasť koncového produktu zosilnenej glykozylácie (AGE) na modifikácii proteínov, čo prispieva k ich odolnosti voči proteolýze, zvyšuje ich afinitu ku kolagénu a schopnosť stimulovať sekréciu prozápalových látok. cytokíny, ako je TNF-a, IL-6 aktivovanými mononukleárnymi leukocytmi. Proteíny modifikované AGE sa dialýzou vylučujú slabo. Pacienti podstupujúci dialýzu majú teda zvýšené koncentrácie týchto modifikovaných proteínov v porovnaní s jedincami s normálnou funkciou obličiek alebo funkčnými obličkovými aloštepmi. Pacienti so symptómami a masívnymi depozitmi amyloidu Ap2M môžu vyžadovať chirurgický zákrok. Počas posledného desaťročia použitie nových, priepustnejších membrán pri hemodialýze pravdepodobne oddialilo nástup syndrómu karpálneho tunela a kostných cýst a znížilo výskyt amyloidózy Ap2M. Ap2M amyloidové depozity nie sú progresívne a môžu ustúpiť u pacientov, ktorí mali úspešnú transplantáciu obličky. U pacientov s amyloidózou Ap2M, ktorí mali úspešnú transplantáciu obličky, dochádza k výraznému zníženiu bolesti a stuhnutosti kĺbov. Včasná transplantácia obličky u vhodných kandidátov pred vznikom významných depozitov AP2M amyloidu môže byť teda najúčinnejšia. preventívne opatrenie dostupné pre túto chorobu.
Amyloidóza vnútorných orgánov
Lokalizované formy amyloidózy môžu ovplyvniť rôzne telá a systémy vrátane očí, močového traktu, endokrinný systém a dýchacieho traktu. S výnimkou Alzheimerovej choroby sú tieto typy amyloidózy zriedkavé a ťažko sa diagnostikujú. Patofyziologické princípy, ktorými sa riadi manifestácia ochorenia v lokalizovaných formách, sú podobné tým, ktoré sa pozorujú pri systémových formách. Najbežnejšie formy lokalizovanej amyloidózy zahŕňajú genitourinárne a dýchacie cesty.
Genitourinárna amyloidóza
Lokalizovaná urogenitálna amyloidóza môže postihnúť celý trakt, ale častejšie sú postihnuté močový mechúr a močová trubica, čo spôsobuje hematúriu alebo príznaky obštrukcie. Amyloidný proteín je často reprezentovaný ľahkými alebo ťažkými reťazcami imunoglobulínov. Detekcia lokálnych depozitov amyloidu môže vyvolať vyčerpávajúce hľadanie systémového ochorenia, často s negatívne výsledky. Lokalizovaná amyloidóza však zvyčajne spontánne ustúpi a nepredstavuje zlú prognózu. Liečba pozostáva z excízie lokalizovaných amyloidných ložísk.
Amyloidóza pľúc
AT dýchacieho traktu ukladanie amyloidu AL často spôsobuje lokalizované formy ochorenia. Dýchacie cesty sú postihnuté tromi formami lokalizovanej amyloidózy: tracheobronchiálna amyloidóza. čo predstavuje polovicu prípadov; nodulárna parenchymálna amyloidóza, ktorá sa vyskytuje približne v 45 % prípadov; a difúzna parenchymálna amyloidóza, ktorá predstavuje približne 5 % prípadov. Pri tracheobronchiálnej amyloidóze dochádza buď k lokalizovanému alebo difúznemu postihnutiu tracheobronchiálneho stromu so submukóznym ukladaním amyloidu. Počítačová tomografia (CT) odhaľuje uzliny alebo plaky amyloidu, niekedy s kalcifikáciou alebo prstencovým zhrubnutím priedušnice, hlavného bronchu, lobárnych alebo segmentálnych priedušiek so zúžením lúmenu. Pri nodulárnej parenchýmovej amyloidóze CT demonštruje uzliny s ostrými a lobulárnymi okrajmi, lokalizované periférne a subpleurálne. Uzlíky sa líšia veľkosťou od mikronodulov do priemeru 15 cm; v polovici prípadov sa pozoruje kalcifikácia. Difúzna amyloidóza parenchýmu alebo alveolárneho septa má rozsiahle amyloidné depozity zahŕňajúce malé cievy a parenchymálne intersticiálne tkanivo; môžu byť prítomné aj multifokálne malé amyloidné uzlíky. CT s vysokým rozlíšením ukazuje abnormálne opacity sietnice, zhrubnutie interlobulárneho septa, malé uzliny (2–4 mm v priemere) a splývajúce spojené opacity hlavne v subpleurálnych oblastiach. Tento typ lokalizovanej amyloidózy je niekedy nerozoznateľný od systémovej amyloidózy. Pacienti s touto formou difúznej amyloidózy pľúcneho parenchýmu majú väčšiu pravdepodobnosť úmrtia na zlyhanie dýchania ako pacienti s tracheobronchiálnou alebo nodulárnou amyloidózou parenchýmu.
Lokalizované ukladanie amyloidu obmedzené na dýchacie cesty môže byť resekované na liečbu tejto formy lokalizovanej amyloidózy. V dýchacích cestách sa môžu ukladať aj iné typy amyloidu, ale je to zriedkavé a vo všeobecnosti nevedie k významnej patológii.
Metódy diagnostiky amyloidózy
Na identifikáciu systémovej distribúcie amyloidných depozitov sa používa scintigrafia sérového amyloidu P. Sériové snímky demonštrujú progresiu a regresiu amyloidných depozitov. Táto technika je však obmedzená, pretože pacienti sú vystavení rádioaktívnemu alogénnemu proteínu a je dostupná len v špecializovaných centrách.
Jedinou široko dostupnou zobrazovacou technikou, ktorá poskytuje informácie špecifické pre diagnózu systémovej amyloidózy, je echokardiografia. Špecifické echokardiografické znaky amyloidózy zahŕňajú dilatáciu predsiení, kontrakciu ľavej komory, zhrubnutie interventrikulárnej a interatriálnej priehradky a zvýšenú echogenicitu myokardu. V neskoršom štádiu sú zaznamenané výraznejšie reštriktívne zmeny. Žiaľ, priemerná dĺžka života po objavení sa echokardiografických príznakov amyloidózy je len 6 mesiacov. Taktiež echokardiografia neodhalí regresiu amyloidózy ani po úspešnej liečbe.
Magnetická rezonancia (MRI) srdca je rýchlo napredujúca oblasť výskumu, ktorá dopĺňa echokardiografiu v diagnostike srdcovej amyloidózy. MRI srdca s kontrastom gadolínia má vysoké rozlíšenie (približne 2 mm) a poskytuje tkanivový kontrast, čo umožňuje odlíšenie postihnutej oblasti od normálneho myokardu. U pacientov s amyloidnou srdcovou chorobou preukazuje MRI srdca kvalitatívnu celkovú a subendokardiálnu akumuláciu kontrastu po intravenózne podanie gadolínium Hoci neexistujú žiadne typické MRI dôkazy o srdcovej amyloidóze, budúce štúdie môžu určiť kombináciu neinvazívnych metód, ktoré by sa mohli použiť pri výbere pacientov na určité invazívnejšie endomyokardiálne biopsie, ako aj na monitorovanie prirodzenej progresie srdcovej amyloidózy.
Pretože neexistujú žiadne príznaky špecifické pre systémovú amyloidózu, zobrazovanie sa má použiť ako doplnok ku klinickému vyšetreniu a vhodné laboratórny rozbor, hodnotiť pacientov s charakteristické príznaky. Hoci sa gastrointestinálny trakt takmer vždy podieľa na systémovej amyloidóze, rádiografický dôkaz gastrointestinálnej amyloidózy je zriedkavý. Ischémia a v dôsledku ukladania amyloidu v cievach môže spôsobiť symetrické zhrubnutie slizničných záhybov, ktoré sa zisťujú na CT.
Alebo CT vyšetrenie pomáha odhaliť zväčšenie obličiek v skorých štádiách amyloidózy. Ultrasonografia zvyčajne preukazuje difúzne zvýšenú echogenicitu obličkového parenchýmu so zachovaním kontrastu kôry a drene, pretože architektúra kortikálnej vrstvy na skoré štádia Ochorenie zostáva makroskopicky normálne. Progresia ochorenia môže byť sprevádzaná poklesom obličiek a výrazným zriedením kortikálnej vrstvy.
Pri podozrení na amyloidózu sa diagnóza potvrdí biopsiou: mikroskopia materiálu v polarizovanom svetle odhalí charakteristický svetlozelený dvojlom a pomocou imunohistochemických štúdií typ amyloidného proteínu. Biopsia sa môže odobrať buď z postihnutého alebo nepostihnutého orgánu. Posledný prístup sa zvyčajne uprednostňuje z dôvodu vysokého rizika komplikácií a nepohodlia spojených s viscerálnou biopsiou. Na diagnostiku amyloidózy sa bežne používa jedna z troch metód: biopsia gastrointestinálneho traktu (rektálna alebo gastroduodenálna), aspirácia podkožného brušného tuku a biopsia malého slinná žľaza.
Rektálna biopsia vykonaná sigmoidoskopiou alebo sigmoidoskopiou je preferovanou biopsiou gastrointestinálneho traktu kvôli dostupnosti tohto miesta. Biopsia by mala zahŕňať submukózne krvné cievy, ktoré s väčšou pravdepodobnosťou obsahujú depozity amyloidu ako vrstvy sliznice alebo svalov. Hoci najspoľahlivejšie výsledky možno získať z rektálnej biopsie, z biopsie žalúdka resp dvanástnik amyloidózu je možné diagnostikovať aj vtedy, ak vzorka tkaniva obsahuje cievy vhodnej veľkosti.
Odsávanie brušného tuku sa prvýkrát uskutočnilo po tom, čo sa zistilo, že pitevné vzorky od pacientov s amyloidózou často obsahujú amyloidné depozity okolo adipocytov; najvyššia hustota amyloidných usadenín bola pozorovaná v tukových tkanivách pokožky hlavy a brušnej steny. Citlivosť aspirácie brušného tuku sa pohybuje medzi 55 a 75 %, ale je podobná ako pri rektálnej biopsii. Táto technika je užitočná na diagnostiku AA, AL a ATTR amyloidózy; avšak kvôli obmedzenej distribúcii depozitov Ap2M amyloidov v orgánoch nemusí byť aspirácia brušného tuku spoľahlivou metódou diagnostiky amyloidózy Ap2M.
Pri biopsii malej slinnej žľazy sa odoberú ďalšie slinné žľazy sliznice pier. Predtým sa na detekciu amyloidných usadenín používala biopsia ďasien, ale našla sa nízky level citlivosť tejto metódy. Pri amyloidóze AA, ATTR a AL je citlivosť biopsie malej slinnej žľazy porovnateľná s biopsiou rekta alebo aspiráciou brušného tuku.
Ak je podozrenie na amyloidózu významné a žiadna z vyššie uvedených metód nedáva pozitívne výsledky, je potrebné vykonať biopsiu postihnutého orgánu. Keď sú postihnuté obličky, biopsia obličiek zvyčajne poskytuje diagnostické informácie. Pri ATTR a AL amyloidóze sú postihnuté srdce a kostná dreň, preto je na potvrdenie diagnózy potrebná biopsia týchto orgánov. Aj keď môže byť postihnutý nervus suralis, jeho biopsia je menej žiaduca, pretože postup je zvyčajne bolestivý, rana po biopsii sa hojí pomaly a môže existovať zvyškové poškodenie zmyslov. Okrem toho, nepravidelná distribúcia amyloidných depozitov robí biopsiu surálneho nervu menej citlivým postupom ako biopsia iných postihnutých orgánov.
Pri stanovení diagnózy amyloidózy sú mimoriadne dôležité tri body::
- Pravdepodobnosť detekcie amyloidu pri biopsii pred testom je určená klinickými prejavmi ochorenia. Na stanovenie pravdepodobnosti pred testom je dôležité vziať do úvahy anamnézu (vrátane kompletnej rodinnej anamnézy), kompletné klinické vyšetrenie a laboratórne vyšetrenie, ktoré zahŕňa elektroforézu proteínov v sére a moči a všeobecná analýza moč na posúdenie stupňa proteinúrie.
- Imunohistochémia by sa mala vždy vykonať na vzorkách tkaniva, ktoré sa hodnotia na amyloidné depozity, aby sa identifikoval špecifický amyloidový proteín. Príležitostne sa u pacienta so zápalovým ochorením môže vyvinúť AL amyloidóza alebo u pacienta so sérovým monoklonálnym proteínom sa môže vyvinúť AA amyloidóza. Keďže liečba týchto ochorení sa dramaticky líši, je nevyhnutné stanoviť presnú diagnózu.
- Ukladanie amyloidu AA v brušnom tuku sa často pozoruje pri zápalových ochoreniach, ako je reumatoidná artritída alebo ankylozujúca spondylitída. Avšak ani po dlhodobom sledovaní väčšina týchto pacientov nevykazuje žiadne známky dysfunkcie orgánov. Teda nie všetci ľudia s AA amyloidnými depozitmi majú AA amyloidózu; výsledky biopsie sa musia interpretovať opatrne.
Obsah článku
Amyloidóza- ochorenie spôsobené ukladaním špeciálnej látky - amyloidu v tkanivách.Poškodenie tkaniva pri amyloidóze je systémové, možno prevažne v starobe, lokálne ukladanie amyloidu v jednotlivých orgánoch. Experimentálne modely amyloidózy naznačujú jej súvislosť s imunopatológiou: často sa pozoruje u zvierat náchylných na rozvoj autoimunitné ochorenia, ukladanie amyloidu je stimulované opakovanou imunizáciou zvierat veľkými dávkami bakteriálnych toxínov, albumínom, želatínou (tzv. antigénne preťaženie). Imunologická koncepcia vývoja amyloidózy.
naznačuje, že za týchto podmienok dochádza k polyklonálnej stimulácii B lymfocytov na pozadí postupnej inhibície a deplécie T lymfocytov.
Amyloid je komplexný proteínový komplex fibrilárnej štruktúry vrátane rôznych proteínových podjednotiek. Pri primárnej amyloidóze a myelóme sú mnohopočetné fibrily založené na ľahkých reťazcoch imunoglobulínov a ich fragmentoch (AL-proteín, amyloidný L-reťazec), pri sekundárnej amyloidóze - špeciálny AA proteín (amyloid), príbuzný a2 a B-globulínom. AA proteín sa v malom množstve nachádza v srvátke. zdravých ľudí, jeho hladina stúpa s vekom, s chronických infekcií, zhubné novotvary. Predpokladaným zdrojom syntézy proteínov AA sú mezenchymálne prvky tkanív, sleziny a pečene; k tvorbe fibrilárnej štruktúry dochádza mimo buniek. Akumulácia AA proteínu v sére je dôsledkom predĺženej antigénnej stimulácie a odráža povahu vzťahu v systéme makrofágov a lymfocytov T. Faktorom indukujúcim syntézu môžu byť produkty rozpadu T lymfocytov. kompenzačný mechanizmus odstránenie z obehu. Okrem štrukturálnych proteínov amyloid obsahuje komplementové zložky systému, heparín sulfát, fibrín, kyselinu hyalurónovú a zložku plazmatického proteínu (P-komponent) príbuznú a-globulínom a podobnú C-reaktívnemu proteínu. Mnoho mechanizmov extravaskulárneho uvoľňovania, ukladania a polymerizácie amyloidu zostáva nejasných.
V závislosti od klinických a patogenetických znakov sa rozlišujú sekundárne, lokálne, primárne a familiárne formy amyloidózy. Pri všetkých formách amyloidózy sa pozoruje hypergamaglobulinémia, v kostnej dreni a periférnej krvi - zvýšenie počtu plazmatické bunky. Pri amyloidóze spôsobenej proteínom AL možno v moči zistiť Bence-Jonesove proteíny, zložku M. Rozvoj amyloidózy je sprevádzaný progresívnou inhibíciou funkcie T-systému, poklesom hladiny T lymfocytov v periférnej krvi a zložiek komplementu v sére.
Diagnóza amyloidózy je spoľahlivá na základe biopsie. Patogenetická terapia nebola vyvinutá, určitý účinok má dlhodobé užívanie deriváty chinolínu (plaquenil, delagil atď.).
Sekundárna amyloidóza
Sekundárna amyloidóza - amyloidóza, ktorá sa vyvíja, keď rôzne druhy patológie: paraproteinemické hemoblastózy; lymfogranulomatóza a iné neoplazmy; chronické a hnisavé procesy (tuberkulóza, osteomyelitída, bronchiektázia, syfilis, endokarditída, pyelonefritída); kolagénové ochorenia: reumatoidná a juvenilná artritída, Behçetov syndróm, Reiterova choroba; črevné ochorenia (regionálna ileitída, ulcerózna kolitída, črevná lipodystrofia). Možné je poškodenie pečene a sleziny s rozvojom hepatosplenomegálie, srdca (arytmia, kardiomegália, kongestívna kardiomyopatia), gastrointestinálneho traktu, pľúc a kože. Prognosticky najzávažnejšie je poškodenie obličiek: postupný nárast proteinúrie, rozvoj nefrotického syndrómu, zlyhanie obličiek a smrť v dôsledku urémie.Lokálna amyloidóza
Lokálna amyloidóza - lokálne ložiská amyloidu v derme a podkožnom tkanive s rozvojom charakteristických prejavov. Pri tejto forme amyloidózy sa pozorujú jednotlivé alebo viacnásobné makulopapulárne, často symetrické, sprevádzané svrbivými vyrážkami. Sú lokalizované na extenzorových plochách končatín, trupu, menej často tváre.Diagnóza je založená na histológii postihnutej oblasti kože.
Primárna amyloidóza
Primárna amyloidóza - amyloidóza neznámej etiológie. Podobný vzor amyloidu sa pozoruje pri mnohopočetnom myelóme. Najčastejšie amyloidné depozity sa nachádzajú v koži, jazyku (makroglosia), gastrointestinálny trakt. Obličky sú postihnuté v 10-30% prípadov. Možno vývoj hepatosplenomegálie, syndróm malabsorpcie.Familiárna amyloidóza
Familiárna amyloidóza je najzávažnejšou komplikáciou stredomorskej horúčky (periodické ochorenie). Nachádza sa u Arabov, Arménov, Židov. dedičné ochorenie prenášané autozomálne recesívnym spôsobom. Metabolický defekt, ktorý je základom ochorenia, nie je jasný. Klinické prejavy sú spojené s recidivujúcimi aseptickými zápalmi seróznych membrán (peritoneum, pleura, synoviálna), sprevádzané paroxyzmálnou febrilnou reakciou. Pri absencii exacerbácie sú pacienti prakticky zdraví. Prognóza ochorenia je určená vývojom renálnej amyloidózy - 30-40% prípadov periodického ochorenia. V krvi pacientov je konštantná hyperfibrinémia, ktorá sa počas záchvatu zvyšuje. Na rozdiel od iných foriem amyloidózy, amyloidový komplex obsahuje menej uglobulínov a žiadne komplementové zložky systému.Kandidát lekárskych vied V.N. Kochegurov
AMYLOIDÓZA VNÚTORNÝCH ORGÁNOV
AT posledné roky veľa predstáv o amyloidóze a spôsoboch jej liečby sa zmenilo. Oprávnený "amyloidóza" je kombinovaná skupina chorôb, ktorých charakteristickým znakom je ukladanie špeciálneho glykoproteínu v tkanivách, pozostávajúceho z fibrilárnych alebo globulárnych proteínov úzko spojených s polysacharidmi, s porušením štruktúry a funkcie postihnutých orgánov.
Termín „amyloid“ zaviedol v roku 1854 R. Virchow, ktorý podrobne študoval látku ukladajúcu sa v tkanivách pri takzvanej mazovej chorobe u osôb trpiacich tuberkulózou, syfilisom, aktinomykózou a považoval ju za podobnú škrobu pre jej charakteristická reakcia s jódom. A len o 100 rokov neskôr Cohen pomocou elektrónovej mikroskopie zistil svoju proteínovú povahu.
Amyloidóza je pomerne bežná patológia, najmä vzhľadom na existenciu jej lokálnych foriem, ktorých frekvencia sa výrazne zvyšuje s vekom.
Rozmanitosť foriem a variantov amyloidózy znemožňuje systematizáciu informácií o etiológii a patogenéze.
Moderná klasifikácia amyloidóza je postavená na princípe špecifickosti hlavného proteínu, ktorý tvorí amyloid. Podľa klasifikácie WHO (1993) je najprv uvedený typ amyloidu, potom je uvedený prekurzorový proteín a až potom - klinické formy choroby so zoznamom primárnych cieľových orgánov. Vo všetkých názvoch typov amyloidu je prvé písmeno „A“, čo znamená „amyloid“, za ktorým nasleduje skratka špecifického fibrilárneho proteínu, z ktorého bol vytvorený:
AA amyloidóza. Druhé „A“ je označenie proteínu akútnej fázy (SSA--globulín) produkovaného ako odpoveď na zápal alebo prítomnosť nádoru (proteín anakútnej fázy);
AL-amyloidóza."L" sú ľahké reťazce imunoglobulínov (ľahké reťazce);
ATTR-amyloidóza."TTR" je transtyretín, transportný proteín pre retinol a tyroxín;
A 2 M-amyloidóza." 2 M" je 2 -mikroglobulín (dialyzačná amyloidóza).
AA amyloidóza. AA-amyloid sa tvorí zo sérového proteínu akútnej fázy, ktorým je α-globulín, ktorý je syntetizovaný hepatocytmi, neutrofilmi a fibroblastmi. Jeho množstvo sa mnohonásobne zvyšuje so zápalom alebo prítomnosťou nádorov. Na tvorbe amyloidu sa však podieľajú len niektoré jeho frakcie, a tak sa amyloidóza rozvinie len u časti pacientov so zápalovými alebo neoplastickými ochoreniami. Konečné štádium amyloidogenézy, polymerizácia rozpustného prekurzora na fibrily, nebolo úplne objasnené. Predpokladá sa, že k tomuto procesu dochádza na povrchu makrofágov za účasti membránových enzýmov a tkanivových faktorov, ktoré určujú poškodenie orgánov.
AA amyloidóza kombinuje 3 formy:
Sekundárna reaktívna amyloidóza pri zápalových a neoplastických ochoreniach. Toto je najbežnejšia forma. V posledných rokoch sa medzi príčiny sekundárnej amyloidózy dostávajú do popredia reumatoidná artritída, Bechterevova choroba, psoriatická artritída a nádory, vr. krvných systémov (lymfóm, lymfogranulomatóza), ako aj ulcerózna kolitída a Crohnova choroba. Zároveň ustupujú do pozadia chronické hnisavé obštrukčné ochorenia pľúc, ako aj tuberkulóza a osteomyelitída.
Periodické ochorenie (familiárna stredomorská horúčka) s autozomálne recesívnou formou dedičnosti. Medzi Arabmi, Arménmi, Židmi a Cigánmi je k tomu etnická predispozícia. Existujú 4 formy tohto ochorenia: febrilné, kĺbové, hrudné a brušné. V prvej alebo druhej dekáde života sa u pacientov vyvinie nemotivovaná horúčka alebo prejavy artritídy. Debut choroby je možný s vývojom kliniky suchej pleurisy alebo obrazu "akútneho" brucha. Navyše sú tieto epizódy zvyčajne krátkodobé, trvajú 7-10 dní, stereotypné vo svojich prejavoch a dlhodobo nespôsobujú komplikácie (deformácie a deformácie kĺbov, zrasty alebo uväzovanie pleurálnych plátov, adhezívne ochorenie brucha dutina). Progresívna amyloidóza obličiek sa však vyvíja u 40% pacientov v druhej alebo tretej dekáde života.
Muckle-Walesov syndróm alebo familiárna nefropatia s urtikáriou a hluchotou, zdedené autozomálne dominantným spôsobom. V prvých rokoch života pacienti pravidelne zažívajú alergické vyrážky, zvyčajne vo forme urtikárie resp angioedém sprevádzaná horúčkou, lymfadenopatiou, artro- a myalgiou, bolesťou brucha, eozinofilnými infiltrátmi v pľúcach. Tieto príznaky spontánne vymiznú po 2-7 dňoch, po ktorých nasleduje remisia. Paralelne dochádza a postupuje strata sluchu a v druhej alebo tretej dekáde života sa pripája amyloidóza obličiek. Toto je najbežnejší variant dedičnej amyloidózy.
cieľových orgánov AA amyloidóza najčastejšie postihuje obličky, ale aj pečeň, slezinu, črevá a nadobličky.
ALE L -amyloidóza . AL-amyloid sa tvorí z ľahkých reťazcov imunoglobulínov, v ktorých je zmenená aminokyselinová sekvencia, čo spôsobuje destabilizáciu týchto molekúl a podporuje tvorbu amyloidných fibríl. Tento proces zahŕňa lokálne faktory, ktorých charakteristiky určujú porážku určitých orgánov. Imunoglobulíny sú syntetizované abnormálnym klonom plazmy alebo B buniek v kostná dreň, ktoré sa objavujú v dôsledku mutácie alebo T-imunodeficiencie a zníženie jeho riadiacej funkcie.
AL-amyloidóza zahŕňa 2 formy:
1) Primárna idiopatická amyloidóza, v ktorom nie je žiadna predchádzajúca choroba;
2) Amyloidóza pri mnohopočetnom myelóme a B-bunkových nádoroch(Waldenströmova choroba, Franklinova choroba atď.). AL-amyloidóza sa teraz zvažuje v rámci jedinej B-lymfocytárnej dyskrázie.
K hlavnému cieľových orgánov AL-amyloidóza zahŕňa srdce, gastrointestinálny trakt, ako aj obličky, nervový systém a kožu. Nedostatok koagulačného faktora X pri AL-amyloidóze sa považuje za príčinu rozvoja hemoragického syndrómu s charakteristickými krvácaniami v okolí očí („mývalové oči“).
Pri diferenciálnej diagnostike systémovej amyloidózy je potrebné vziať do úvahy, že typ AA je „mladší“, priemerný vek chorých je nižší ako 40 rokov a pri AL-amyloidóze - 65 rokov, pričom u oboch typov existuje je prevaha mužov (1,8-1 ).
ATTR -amyloidóza obsahuje 2 možnosti:
familiárna neuropatia (menej často kardio- a nefropatia) s autozomálne dominantnou dedičnosťou. Súčasne sa tvorí ATTR-amyloid z mutantný transtyretín syntetizovaný hepatocytmi. Mutantné proteíny sú nestabilné a za určitých podmienok sa zrážajú do fibrilárnych štruktúr, pričom vytvárajú amyloid.
Systémová senilná amyloidóza, rozvíjajúce sa výlučne u starších ľudí (nad 70 rokov). Je založený na transtyretíne, normálneho zloženia aminokyselín (t.j. nie je mutantný), ale so zmenenými fyzikálno-chemickými vlastnosťami. Sú spojené s metabolickými zmenami v tele súvisiacimi s vekom a spôsobujú tvorbu fibrilárnych štruktúr.
Pre túto možnosť typická porážka nervový systém, zriedka obličky a srdce.
A 2 M-amyloidóza je pomerne nová forma systémovej amyloidózy, ktorá sa objavila v súvislosti so zavedením chronickej hemodialýzy do praxe. Prekurzorovým proteínom je 2 -mikroglobulín, ktorý sa počas hemodialýzy cez väčšinu membrán nefiltruje a zadržiava sa v tele. Jeho hladina stúpa 20-70 krát, čo slúži ako základ pre rozvoj amyloidózy v priemere po 7 rokoch od začiatku hemodialýzy.
Hlavné cieľových orgánov sú kosti a periartikulárne tkanivá. Môžu sa vyskytnúť patologické zlomeniny kostí. V 20% prípadov sa pozoruje syndróm karpálneho tunela (necitlivosť a bolesť v prvých troch prstoch ruky, šíriaca sa do predlaktia, po ktorej nasleduje rozvoj svalovej atrofie thenaru v dôsledku kompresie n. medianus depozitmi amyloidu v oblasti karpálneho väzu).
Okrem systémových foriem existujú lokálna amyloidóza , ktorý sa vyskytuje v každom veku, ale častejšie u starších ľudí, a postihuje akékoľvek tkanivo alebo orgán. Praktický význam má myloidóza pankreatických ostrovčekov u starších ľudí(AAIAPP-amyloid). Teraz sa nazhromaždilo dostatok dôkazov, ktoré ukazujú, že takmer všetky prípady diabetu 2. typu u starších ľudí sú patogeneticky spojené s amyloidózou aparátu ostrovčekov pankreasu, ktorý sa tvorí z polypeptidových -buniek.
Mozgová amyloidóza(AV-amyloid) sa považuje za základ Alzheimerovej cerebrálnej demencie. Súčasne sa srvátkový -proteín ukladá v senilných plakoch, mozgových neurofibrilách, cievach a membránach.
Medzi všetkými typmi amyloidózy najvyššia hodnota majú AA a AL formy systémovej amyloidózy.
Amyloidóza obličiek. Obličky sú najčastejšie postihnutým orgánom pri systémovej amyloidóze. . Najprv sa amyloid ukladá v mezangiu, potom pozdĺž bazálnej membrány glomerulov, preniká do nej a otvára subepiteliálny priestor a komoru Shumlyansky-Bowman. Potom sa amyloid ukladá v stenách krvných ciev, stróme pyramíd a kapsule obličiek.
Prvým klinickým prejavom renálnej amyloidózy je proteinúria, čo nezávisí ani tak od množstva amyloidných usadenín, ale od deštrukcie buniek podocytov a ich nôh. Spočiatku je prechodná, niekedy kombinovaná s hematúriou a/alebo leukocytúriou. to latentné štádium nefropatický variant amyloidózy. Od stabilizácie proteinúrie, druhá - proteinurické štádium. S nárastom proteinúrie a tvorbou hypoproteinémie s rozvojom sekundárneho aldosteronizmu a výskytom nefrotického edému dochádza k tretiemu - nefrotické štádium. So znížením funkcie obličiek a výskytom azotémie nastáva štvrtá - Azotemické štádium poškodenie obličiek.
V "klasických" prípadoch sa vyvíjajú pacienti s amyloidózou obličiek nefrotický syndróm(NS) s jej edematóznym obdobím, pričom doba rozvoja NS je individuálna. Je dôležité poznamenať, že arteriálna hypertenzia nie je charakteristickým znakom, keďže JGA je ovplyvnená znížením produkcie renínu a môže sa vyskytnúť len u 10-20 % pacientov s pokročilým CRF.
Je pozoruhodné, že pri amyloidóze zostáva veľkosť obličiek nezmenená alebo sa dokonca zvyšuje ( "veľké mazové púčiky"), napriek zvýšeniu ich funkčnej menejcennosti. Identifikácia tohto príznaku pomocou ultrazvukového skenovania a röntgenovej metódy je dôležitým diagnostickým kritériom pre amyloidné poškodenie obličiek.
Srdce pri amyloidóze býva postihnutá najmä pri AL variante. V dôsledku ukladania amyloidu v myokarde sa zvyšuje tuhosť srdcovej steny a trpí funkcia diastolickej relaxácie.
Klinicky sa to prejavuje kardiomegália(až do vývoja "býčieho srdca"), hluchota, progresívne srdcové zlyhanie refraktérne na liečbu, ktorá je príčinou smrti u 40 % pacientov. U niektorých pacientov sa rozvinie infarkt myokardu v dôsledku usadenín amyloidu v koronárnych cievach, čo stenózuje ich lúmen. Možné postihnutie srdcových chlopní s rozvojom jedného alebo druhého srdcového ochorenia a perikardiálneho postihnutia, pripomínajúceho konstrikčnú perikarditídu.
Na EKG je zaznamenané zníženie napätia zubov, pri echokardiografii je zaznamenané symetrické zhrubnutie stien komôr so známkami diastolickej dysfunkcie. V závislosti od lokalizácie amyloidných ložísk v myokarde možno pozorovať syndróm chorého sínusu, AV blokádu, rôzne arytmie, niekedy aj ložiskové lézie s infarktovým obrazom na EKG.
Gastrointestinálny trakt pri amyloidóze je postihnutá v celom rozsahu. makroglosia, zistené u 22 % pacientov s amyloidózou, je patognomický symptóm. Zároveň sa rozvíja dysfágia, dysartria, glositída, stomatitída a v noci nie je vylúčená asfyxia v dôsledku stiahnutia jazyka a prekrytia dýchacích ciest.
ukladanie amyloidu v pažeráku sprevádzané porušením jeho funkcií, niekedy zistené nádory v žalúdku a črevách. Často je postihnutá svalová vrstva čreva a nervových plexusov, čo vedie k poruche motility gastrointestinálneho traktu, až po výskyt ileusa. Ukladanie amyloidu v tenkom čreve vedie k syndrómy malabsorpcie a zlého trávenia. V dôsledku poškodenia ciev, črevné vredy s rozvojom krvácania, ktoré simuluje obraz nádorov alebo ulceróznej kolitídy.
ukladanie amyloidu v pankreasu vedie k jeho vonkajšej a intrasekrečnej nedostatočnosti.
Zapojené do procesu s veľkou frekvenciou pečeň(u 50 % pacientov s AA amyloidózou a u 80 % s AL amyloidózou). Charakterizované dlhodobým zachovaním funkcie pečene s absencia syndrómov cytolýzy a cholestázy. V rozšírenom štádiu sa objaví príznaky portálnej hypertenzie s krvácaním z kŕčových žíl. typický žltačka v dôsledku kompresie žlčových kapilár. Často definované splenomegália s hypersplenizmom, ako aj zväčšenie periférnych lymfatických uzlín.
Dýchací systém najčastejšie sa podieľajú na procese pri AL-amyloidóze (u 50 % pacientov), menej často pri AA-amyloidóze (10-14 %).
Skoré príznaky zahŕňajú chrapot spojené s ukladaním amyloidu v hlasivkách. Potom sa spája porážka priedušiek, alveolárnych sept a ciev. Vstať atelektáza a pľúcne infiltráty, difúzne zmeny podľa typu fibrotizujúcej alveolitídy s respiračným zlyhaním a pľúcnou hypertenziou, ktorá prispieva k vzniku chronické cor pulmonale. Možné je pľúcne krvácanie alebo rozvoj lokálnej pľúcnej amyloidózy, ktorá napodobňuje obraz rakoviny pľúc.
Zapojenie periférny a autonómny nervový systém pozorované pri systémovej amyloidóze rôznych typov, ale vo väčšej miere pri typoch AL- a ATTR. V klinickom obraze môže prevládať periférna senzorická, niekedy motorická neuropatia (zvyčajne symetrická, začínajúca na distálnych končatinách a siahajúca do proximálnej oblasti), ktorá spôsobuje diagnostické ťažkosti. Poruchy autonómneho nervového systému môžu byť výrazne výrazné a prejavujú sa príznakmi ortostatickej hypotenzie, impotencie, porúch sfinkterov.
centrálny nervový systém zriedkavo postihnuté pri amyloidóze.
Medzi léziami iných orgánov je potrebné poznamenať možnosť poškodenia nadobličiek a štítna žľaza s rozvojom príznakov ich nedostatočnosti.
usadeniny amyloidu v koža môže mať vzhľad papuly, uzliny, plaky, jeho difúzna infiltrácia s trofickými zmenami, získaný celkový albinizmus.
Zapojenie do procesu kĺbov a periartikulárnych tkanív, ako už bolo spomenuté, súvisí s dialyzačnou amyloidózou.
Porážka kostrového svalstva zvyčajne dramaticky znižuje kvalitu života pacientov. Najprv sa zaznamená pseudohypertrofia svalov, po ktorej nasleduje ich atrofia, čo vedie k imobilizácii pacienta.
Zmeniť laboratórne indikátory nešpecifické pri amyloidóze: zvýšená ESR, hyperglobulinémia, trombocytóza, ktorá sa spolu s malými krvnými doštičkami a výskytom erytrocytov s Jollyho telieskami považuje za dôkaz hypersplenizmus.
Diagnostika amyloidóza podozrivá z klinických dôvodov sa musí potvrdiť nájdením substrátu patológie, konkrétne amyloidu.
Na tento účel môžete použiť farebné vzorky. V jednej z modifikácií sa pacientovi intravenózne vstrekne farbivo ( Evansova modrá, Kongo červená), ktorý môže byť zachytený amyloidnými hmotami, čo vedie k zníženiu jeho koncentrácie v krvi.
V inej verzii štúdie sa pacientovi subkutánne injekčne podá do subskapulárnej oblasti 1 cm3 1 % čerstvo pripraveného roztoku metylénová modrá a potom sledovať zmenu farby moču. Ak amyloidné masy prijali farbivo, farba moču sa nemení a vzorka sa považuje za pozitívnu, čo potvrdzuje diagnózu amyloidózy. Ak je vzorka negatívna (zmení sa farba moču), potom to nevylučuje prítomnosť amyloidózy.
Ďalšou diagnostickou metódou je biopsia. Ak sa vykoná biopsia postihnutého orgánu (obličky, pečeň atď.), Potom frekvencia pozitívnych výsledkov dosahuje 90-100%. Čím vyšší je stupeň infiltrácie cieľových orgánov amyloidom, tým väčšia je možnosť jeho detekcie. Diagnóza amyloidu sa zvyčajne začína biopsiami ústnej sliznice so submukóznou vrstvou v gingiválnej oblasti asi 3-4 molárov alebo v konečníku. Pri AL-amyloidóze sa v prvom rade odporúča vykonať biopsiu kostnej drene alebo aspiračnú biopsiu podkožného tuku prednej brušnej steny (citlivosť je asi 50 %). Pri dialyzačnej amyloidóze je opodstatnená biopsia periartikulárnych tkanív.
V posledných rokoch dochádza k čoraz väčšiemu používaniu scintigrafia s označeným 1123 sérovým P-komponentom na posúdenie in vivo distribúcie amyloidu v tele. Metóda je užitočná najmä na sledovanie dynamiky jej tkanivových ložísk počas liečby. Je dôležité nielen detegovať amyloid v tkanivách, ale tiež vykonať jeho typizáciu pomocou metód farbenia alebo presnejšie pomocou antisér (poly- a monoklonálne protilátky) k hlavným proteínom amyloidných fibríl.
Liečba amyloidózy by mala byť zameraná na zníženie syntézy a dodania prekurzorových proteínov, z ktorých sa vytvára amyloid.
Počas liečby AA amyloidóza , jeho sekundárny variant, nevyhnutná podmienka je terapia ochorenia, ktoré viedlo k rozvoju amyloidózy všetkými dostupnými metódami (antibiotiká, chemoterapia, chirurgia).
Lieky voľby sú 4-aminochinolínové deriváty(delagil, plaquenil, rezokhin, hingamin atď.). Inhibujú syntézu amyloidných fibríl v skorých štádiách amyloidogenézy inhibíciou množstva enzýmov. Delagil sa predpisuje 0,25 g dlhodobo (na roky).
Proteínové fibrily tvoriace amyloid obsahujú veľké množstvo voľných sulfhydrylových skupín (SH), ktoré sa aktívne podieľajú na agregácii proteínov do stabilných štruktúr. Aby ich zablokovali, používajú unitiol 3-5 ml 5% roztoku intramuskulárne denne s postupným zvyšovaním dávky na 10 ml denne počas 30-40 dní a opakovanými kúrami 2-3 krát ročne.
Stále sa odporúča surové alebo varené jedlo. pečeň 100-150 g denne počas 6-12 mesiacov. Pečeňové proteíny a antioxidanty inhibujú rozvoj amyloidózy. Dá sa tiež použiť pečeňové hydrolyzáty, najmä sirepar(2 ml sireparu zodpovedajú 40 g pečene) a liečte ho striedavým príjmom surovej pečene počas 1-2 mesiacov s 2-3 mesiacmi sireparu (5 ml intramuskulárne 2-krát týždenne).
Použiť imunomodulátory: levamisol (decaris) 150 mg 1-krát za 3 dni (2-3 týždne), tymalín 10-20 mg intramuskulárne 1-krát denne (5 dní), T-aktivín 100 mcg intramuskulárne 1-krát denne (5 dní) .
Uznávaný ako pozitívny účinok dimexid, ktorý má priamy absorbčný účinok. Podáva sa perorálne ako 10-20% roztok v dennej dávke minimálne 10 g počas 6 mesiacov.
S periodickou chorobou zobrazené kolchicín s antimitotickým účinkom. Liek spomaľuje amyloidogenézu. Jeho včasné podanie môže zabrániť výskytu renálnej amyloidózy, ktorá je v tejto patológii najnebezpečnejšia. Predpisuje sa dlhodobo (doživotne) v dávke 1,8-2 mg denne (tab. 2 mg).
Liečba A L -amyloidóza . Keďže o tomto type amyloidózy sa uvažuje v rámci monoklonálnej plazmy alebo proliferácie B buniek, v liečbe sa používajú rôzne režimy. polychemoterapia za účelom zníženia tvorby prekurzorov – ľahkých reťazcov imunoglobulínov. Najčastejšie používaná schéma je cytostatická melfolan + prednizolon(melfolan v dávke 0,15 mg/kg, prednizolón v dávke 0,8 mg/kg počas 7 dní každých 4-6 týždňov počas 2-3 rokov). Teraz sa používajú aj agresívnejšie schémy so zahrnutím vinkristínu, doxorubicínu, cyklofosfamidu.
Existuje názor na vhodnosť použitia levamizolu alebo iných imunomodulátorov na zvýšenie funkcie T-supresorov.
AT liečbe ATT R -amyloidóza najúčinnejšie transplantácia pečene.
Na liečbu A 2 M- alebo dialyzačná amyloidóza uplatniť vysokoprietoková hemodialýza s hemofiltráciou a imunosorpciou. Vďaka tomu klesá hladina 2 -mikroglobulínu. V prípade potreby vyrobte transplantácia obličky.
Treba poznamenať, že adekvátna liečba je často nemožná z dôvodu neskorého rozpoznania ochorenia so zapojením mnohých orgánov do patologického procesu. Rozhodujúci význam má preto včasná diagnostika založená na znalostiach rôznych prejavov amyloidózy.
Prevencia. Hlavnou prevenciou sekundárnej amyloidózy je úspešná liečba purulentno-zápalových, systémových a neoplastických ochorení. V prípadoch idiopatickej amyloidózy by sa mal problém prevencie vyriešiť starostlivým zberom anamnézy rodinných a dedičných chorôb a lekárskym genetickým poradenstvom.
Systémová amyloidóza (tiež známa ako "amyloidová degenerácia") je vážna patológia, ktorá je sprevádzaná porušením metabolizmu bielkovín. Dôsledkom toho je tvorba a ukladanie špeciálneho proteínovo-polysacharidového komplexu v niektorých tkanivách a orgánoch. V skutočnosti je "amyloidóza" termín, ktorý spája celú skupinu patológií, ktoré sa prejavujú rôznymi spôsobmi, ale majú dôležitú spoločnú črtu. Sú charakterizované prítomnosťou extracelulárnych ložísk nerozpustných fibrilárnych proteínov. Poznámka: Zistilo sa, že touto chorobou nie sú postihnutí len ľudia. Najmä amyloidóza obličiek u mačiek je často diagnostikovaná.
Klasifikácia amyloidózy
Primárna amyloidóza (AL) je spôsobená objavením sa v plazme a následným ukladaním patologických (ľahkých) imunoglobulínových reťazcov v rôznych tkanivách tela. Tieto proteíny sú syntetizované malígnymi plazmatickými bunkami. Zmenené plazmatické bunky infiltrujú tkanivá (najmä kosti). Infiltrácia stavcov a plochých kostí často vedie k častým zlomeninám. Sekundárna amyloidóza (podtyp AA) je spôsobená odpoveďou pečene na chronický zápal akejkoľvek lokalizácie. Pečeň začne produkovať nadmerné množstvo alfaglobulínu, t.j. "veverička akútna fáza". Sekundárny typ môže sprevádzať patológie, ako sú:- bronchiektázie;
- tuberkulóza;
- malomocenstvo (lepra);
- reumatoidná artritída;
- chronická osteomyelitída;
- ankylozujúca spondylitída.
Príčiny a faktory výskytu
Dôvody rozvoja amyloidózy ešte nie sú úplne objasnené. Etiológia je spojená s prítomnosťou v tele chronický zápal(napríklad s chorobami, ako je tuberkulóza alebo syfilis) alebo ložiskami hnisania. Na pozadí uvedených patológií sa vyvíja sekundárny proces. V súčasnosti sú prípady amyloidózy pri reumatoidnej artritíde a niektorých nádorových ochoreniach čoraz častejšie. Existuje aj primárna amyloidóza, ktorá sa vyznačuje absenciou "príčinnej choroby", ako aj nádorových, dedičných a senilných foriem. Patogenéza ochorenia priamo súvisí so zlyhaním retikuloendotelového systému. Porušenie proteínovo-syntetickej funkcie systému vedie k objaveniu sa a akumulácii abnormálnych proteínov v krvnej plazme. Tieto proteínové zlúčeniny pôsobia ako antigény a telo na ne reaguje tvorbou protilátok. AG a AT začínajú medzi sebou, výsledkom čoho je precipitácia hrubých proteínov, ktoré sú hlavnou látkou pre tvorbu amyloidu.Amyloidóza: príznaky
Povaha prejavov a závažnosť symptómov ochorenia závisí od prevládajúcej lokalizácie procesu a prevalencie ložísk v tkanivách. Trvanie priebehu ochorenia a povaha komplikácií závisí od toho, ako rýchlo sa zvyšuje objem amyloidných usadenín. Najčastejšie sú postihnuté obličky. Často sú postihnuté aj orgány ako žalúdok, pažerák a slezina.Symptómy renálnej formy amyloidózy
Táto forma ochorenia je charakterizovaná pomerne dlhým "latentným obdobím" Je takmer asymptomatická. Pacient môže hlásiť len určitú slabosť a celkový pokles aktivity. Trvanie latentnej fázy ochorenia môže byť približne dva týždne. Potom sa začne rozvíjať edém obličiek, čo vedie k porušeniu ich funkčnej aktivity. Dysfunkcia vylučovacích orgánov je sprevádzaná proteinúriou. Na pozadí poškodenia obličiek sa môže vyvinúť srdcové zlyhanie a hypertenzia. Predĺžená a zrýchlená strata bielkovín obličkami spôsobuje rozvoj hypoalbuminémie, ktorá sa prejavuje edematóznym syndrómom.Amyloidóza žalúdka: príznaky
Charakteristickými príznakmi pre ochorenie tejto lokalizácie sú pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, oslabenie peristaltiky žalúdka po jedle.Črevná amyloidóza: príznaky
S depozitmi amyloidu na črevnej stene má pacient pocity ťažkosti a tupej bolesti spastického charakteru, ktoré sú lokalizované v brušnej oblasti. Často s poškodením čriev sa vyvíja hnačka.
Izolovaná forma podobná nádoru často prebieha pod maskou nádoru. Je sprevádzaná bolesťou a rozvojom črevnej obštrukcie. Ochorenie sa zvyčajne zistí až počas operácie. Srdcové zlyhanie je charakterizované dyspnoe a arytmiou. Ak sa objavia tieto príznaky, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom. Táto choroba sama o sebe nezmizne a nelieči sa „ľudovými“ metódami. Treba poznamenať, že lokalizované formy môžu byť úplne asymptomatické. Medzi formy patológie, ktoré sa v žiadnom prípade nemusia deklarovať, patria kožné lézie, močového mechúra a amyloidóza v starobe. Posledná odroda je charakterizovaná ložiskami patologickej látky v mozgu alebo pankrease, ktoré počas života nespôsobujú obavy a sú náhodne zistené iba v priebehu patoanatomického vyšetrenia.