Objektívne metódy výskumu sluchu stručne. Metódy diagnostiky straty sluchu. Test priestorového sluchu

Štúdia odhaľuje minimálnu úroveň zvuku, ktorý človek počuje, meraním prahov sluchu pre tóny rôznych frekvencií. Sluchové prahy sa merajú v decibeloch – čím horšie človek počuje, tým väčšie prahy sluchu v decibeloch má.

Existuje aj rečová audiometria, pri ktorej sa prezentujú slová a posudzuje sa ich zrozumiteľnosť v rôznych podmienkach (v tichu, v hluku a pri iných skresleniach).V súčasnosti sa na zisťovanie sluchu u ľudí používajú behaviorálne, psychofyzikálne, elektroakustické a elektrofyziologické metódy výskumu.

Všetky metódy štúdia orgánu sluchu u malých detí sú rozdelené do 3 skupín.

Nepodmienené reflexné metódy výskumu sluchu.
Podmienené reflexné metódy výskumu sluchu.
Objektívne metódy výskumu sluchu.

Všetky metódy sú pri správnom použití informatívne.

1. Techniky nepodmieneného reflexu

U detí mladších ako jeden rok sa stav sluchu kontroluje hodnotením nepodmienených reflexov, ktoré sa vyskytujú bez predchádzajúceho vývoja. Informatívne orientačné reakcie dieťaťa na zvuky zahŕňajú:

auropalpebrálny Bekhterevov reflex (žmurkanie a činnosť očných viečok);
auropupilárny Shuryginov reflex (rozšírenie zreníc);
okulomotorický reflex;
sací reflex;
reakcia zľaknutia, strach;
mrazová reakcia;
prebúdzacia reakcia;
otočenie hlavy smerom k zdroju zvuku alebo od neho;
tvárová grimasa;
široké otvorenie očí;
výskyt motorických pohybov končatín;
zmena rytmu dýchacích pohybov;
zmena srdcovej frekvencie

Tieto reflexy slúžia ako prejav komplexnej orientačnej reakcie (motorickej obrannej reakcie) a zahrnutia akustickej spätnoväzbovej slučky. Pri použití nepodmienených reflexných techník vekové vlastnosti sluchové funkcie a psychomotorický vývoj dieťaťa.

Komponovať umožňujú psychoakustické techniky založené na registrácii rôznych zložiek vrodeného nepodmieneného orientačného reflexu Všeobecná myšlienka o prítomnosti sluchu u dojčiat (do jedného roka).

Bezpodmienečné reflexné techniky sa vzhľadom na ich ľahkú dostupnosť dajú široko využiť pre skríningový systém na identifikáciu malých detí s poruchou sluchu, majú však množstvo nevýhod.

Negatívne aspekty techniky nepodmieneného reflexu zahŕňajú:

významné individuálne variácie v správaní;
nestálosť, rýchle vyblednutie bez podmienený reflex pri opakovanej prezentácii zvukového signálu;
potreba prezentovať neadekvátne vysoký prah pre vznik reflexnej odpovede (70-90 dB), a preto je ťažšie zistiť poruchu sluchu do 50-60 dB, čo následne vedie k zvýšeniu nepravdivých pozitívne výsledky.

Mnohí autori sa domnievajú, že u malých detí (do 2 rokov) a najmä u detí s patológiou centrálneho nervového systému, sprevádzanou oneskorením motorického vývoja, spolu s psychoakustickými metódami, je vhodné použiť objektívne elektrofyziologické metódy na štúdium sluchu. .

V súčasnosti sa pri vykonávaní audiologického skríningu u malých detí v Rusku používa OAE (otoakustická emisia).

2. Techniky podmieneného reflexu

Druhý smer detskej audiometrie je založený na rozvoji podmienených reflexov. Zároveň sa ako základné využívajú biologicky najvýznamnejšie nepodmienené reflexy - obranné, potravné a operantné na zver či posilnenie reči. Operačné podmienené reflexy zahŕňajú vykonanie nejakej akcie zo strany subjektu - stlačenie tlačidla, pohyb ruky, hlavy.

Vývoj podmieneného reflexu v reakcii na zvukový podnet s opakovaným použitím nepodmieneného zosilnenia je vysvetlený zákonmi podmienenej reflexnej aktivity podľa Pavlova. Keď sa vytvorí dočasné spojenie medzi podmieneným (zvukom) a nepodmieneným podnetom, jeden zvuk je schopný spôsobiť jednu alebo druhú reakciu.

Metódy založené na podmienených reflexných spojeniach tiež zahŕňajú:

podmienená reflexná pupilárna reakcia;
podmienená reflexná reakcia blikania;
podmienená reflexná vaskulárna reakcia;
podmienená reflexná kochleokardiálna reakcia (táto reakcia s posilnením sa vyvíja ako vegetatívna zložka na množstvo podnetov;
galvanická kožná reakcia – využitie elektrického prúdu, ktorý spôsobí zmenu kožných potenciálov a iné.

U detí starších ako 3 roky a mladších ako 1 rok boli výsledky neuspokojivé, čo bolo vysvetlené nezáujmom o staršie deti a objavením sa rýchlej únavy u mladších.

Negatívne body Techniky podmieneného reflexu sú:

nemožnosť presne určiť prahy sluchu;
rýchle vymiznutie podmienených reflexov počas opakovaných štúdií;
závislosť výsledkov štúdie od psycho-emocionálneho stavu dieťaťa, ťažkosti pri hodnotení sluchu u detí s mentálnym postihnutím.

3. Objektívne metódy vyšetrenia sluchu

Jedným zo smerov modernej klinickej audiológie je vývoj a zdokonaľovanie objektívnych metód štúdia sluchu.

Medzi objektívne metódy výskumu patria techniky založené na registrácii elektrických signálov, ktoré vznikli v rôznych častiach sluchového ústrojenstva v reakcii na pôsobenie zvukových podnetov.

Objektívne metódy na štúdium funkčného stavu sluchového systému sú progresívne, perspektívne a mimoriadne relevantné pre modernú audiológiu. Z objektívnych metód sa v súčasnosti využívajú: impedancemetria, registrácia sluchových evokovaných potenciálov (AEP), vrátane elektrokochleografie, otoakustická emisia.

Pozrime sa podrobnejšie na každú z metód.

Akustická impedancemetria

Akustická impedancemetria zahŕňa niekoľko metód diagnostického vyšetrenia: meranie absolútnej akustickej impedancie, tympanometriu, meranie reflexu akustického svalu (A.S. Rosenblum, E.M. Tsiryulnikov, 1993).

Najpoužívanejšie je hodnotenie dynamických ukazovateľov impedancemetrie – tympanometria a akustický reflex.

Tympanometria je meranie závislosti akustickej vodivosti od tlaku vzduchu vo vonkajšom zvukovode.

Akustická reflexometria – registrácia kontrakcie m. stapedius ako odpoveď na zvukovú stimuláciu (J. Jerger, 1970). Za prah akustického reflexu sa považuje minimálna hladina zvuku potrebná na vyvolanie kontrakcie m. stapedius (J. Jerger, 1970; J. Jerger a kol., 1974; G. R. Popelka, 1981). Akustický reflex je reakciou nervového systému na pôsobenie proti silnému zvuku, určený na ochranu vestibulokochleárneho orgánu pred zvukovým preťažením (J. Jerger, 1970; V. G. Bazarov et al., 1995).

Amplitúdové charakteristiky akustického reflexu stapediusového svalu sú široké praktické využitie. Podľa mnohých autorov je možné túto metódu použiť za účelom včasnej a diferenciálnej diagnostiky straty sluchu.

Akustický reflex, ktorý sa uzatvára na úrovni jadier mozgového kmeňa a podieľa sa na zložitých mechanizmoch spracovania zvukových informácií, môže reagovať zmenou svojej amplitúdy v prípade narušenia funkčného stavu orgánu sluchu a centrálneho nervového systému. Pri štúdiu parametrov amplitúdy AR v závislosti od porušení funkčného stavu centrálneho nervového systému podľa údajov EEG sa zistilo, že ich pokles je častejšie pozorovaný pri podráždení mozgovej kôry ako jej diencefalických kmeňových úsekov (N.S. Kozák, A. N. Golod, 1998).

Pri poškodení mozgového kmeňa možno zaznamenať zvýšenie prahu akustického reflexu alebo jeho absenciu (W.G. Thomas et al., 1985). Ak je akustický reflex realizovaný v sluchovom analyzátore na úrovni nižšej ako je určitý prah čistého tónu, strata sluchu je zjavne funkčná (A.S. Feldman, C.T. Grimes, 1985).

Nahromadené fakty v literatúre o tympanometrii sú takmer výlučne založené na rozdelení piatich štandardných typov, ktoré navrhol už v roku 1970 J. Jerger, pričom u malých detí existuje polymorfizmus tympanogramov, ktorý do tejto klasifikácie nezapadá.

Treba poznamenať významnú hodnotu tympanometrie v diagnostike lézií stredného ucha u detí všetkých vekových skupín.

Doteraz sa diskutovalo o hodnote akustického reflexu pre predpovedanie straty sluchu u detí. Vo väčšine prác sa reflexný prah uvádza ako hlavné kritérium impedancemetrie (S. Jerger, J. Jerger, 1974; M. McMillan a kol., 1985), ale je známe, že u detí prvého roku života, prahové odozvy sú nejasné a nestabilné. Napríklad G.Liden, E.R. Harford (1985) poznamenal, že polovica detí so stratou sluchu v rozmedzí 20-75 dB mala normálny akustický reflex (rovnako ako u dobre počujúcich detí). Na druhej strane len u 88 % detí s normálnym sluchom zodpovedal akustický reflex norme.

B.M. Sagalovič, E.I. Shimanskaya (1992) študoval výsledky impedancemetrie u malých detí. Podľa autorov bola u mnohých detí 1. mesiaca života zaznamenaná absencia akustického reflexu už pri takej intenzite podnetu, pri ktorej sa deti zobudia a v zázname sa objaví pohybový artefakt (100–110 dB ). V dôsledku toho dochádza k reakcii na zvuk, ale nie je vyjadrená vo vytváraní akustického stapediálneho reflexu.

Podľa B.M. Sagalovič, E.I. Shimanskaya (1992), pri skríningovej diagnostike je nevhodné spoliehať sa na údaje impedancemetrie u detí v prvom mesiaci života. Poznamenávajú, že vo veku nad 1,5 mesiaca sa objavuje akustický reflex, prah reflexu sa pohybuje od 85 do 100 dB. Všetky deti vo veku 4-12 mesiacov zaznamenali akustický reflex, takže impedancemetria môže byť použitá ako objektívny test s dostatočnou mierou spoľahlivosti za prísneho dodržania niektorých špeciálnych metodických podmienok.

Otázka použitia sedatív na elimináciu pohybových artefaktov u detí zostáva veľmi zložitá, najmä v skríningovej diagnostike (B.M. Sagalovich, E.I. Shimanskaya, 1992).

V tomto zmysle je ich použitie vhodné, avšak sedatívne lieky nie sú detskému organizmu ľahostajné, okrem toho sa sedatívny účinok nedosahuje u všetkých detí a v niektorých prípadoch mení prahovú hodnotu a amplitúdu nadprahových odpovedí. akustický reflex (S. Jerger, J. Jerger, 1974; O. Dinc, D. Nagel, 1988).

Rôzne lieky a toxické lieky môžu ovplyvniť akustický reflex (VG Bazarov et al., 1995).

Pre správne posúdenie výsledkov impedancemetrie je teda potrebné po prvé vziať do úvahy stav pacienta (prítomnosť patológie z CNS; užívanie sedatív) a po druhé zaviesť korekciu súvisiacu s vekom. , keďže v procese dozrievania sluchového systému sa menia niektoré parametre akustického reflexu stapesového svalu (S.M. Megrelishvili, 1993).

Metóda merania dynamickej impedancie si zaslúži široké zavedenie do audiologickej praxe.

sluchové evokované potenciály

Objektivita spôsobu registrácie SVP je založená na nasledujúcom. V reakcii na vystavenie zvuku v rôznych oddeleniach sluchový analyzátor dochádza k elektrickej aktivite, ktorá postupne pokrýva všetky časti analyzátora od periférie až po centrá: slimák, sluchový nerv, jadrá trupu, kortikálne úseky.

Záznam ABR pozostáva z 5 hlavných vĺn, ktoré sa objavujú ako odpoveď na zvukovú stimuláciu v prvých 10 ms. Všeobecne sa uznáva, že jednotlivé ABR vlny sú generované rôznymi úrovňami sluchového systému: sluchovým nervom, slimákom, kochleárnymi jadrami, horným olivarovým komplexom, jadrami laterálnej slučky a dolným colliculi. Najstabilnejšia z celého komplexu vĺn je vlna V, ktorá pretrváva do r prahové úrovne stimuláciou a pomocou ktorej sa určuje úroveň straty sluchu (A.S. Rosenblum a kol., 1992; I.I. Ababii, E.M. Prunyanu a kol., 1995 atď.).

Sluchové evokované potenciály sa delia do troch tried: kochleárne, svalové a cerebrálne (AS Rosenblum et al., 1992). Kochleárne SVP kombinujú mikrofónny potenciál, kochleárny sumačný potenciál a akčný potenciál sluchový nerv. Svalové (senzomotorické) SEP zahŕňajú evokované potenciály jednotlivých svalov hlavy a krku. V triede cerebrálnych SEP sú potenciály rozdelené v závislosti od latentného obdobia. Existujú SVP s krátkou, strednou a dlhou latenciou.

T.G. Gvelesiani (2000) identifikuje nasledujúce triedy sluchovo evokovaných potenciálov:

kochleárne potenciály (elektrochochleogram);
krátkolatentné (kmeňové) sluchové evokované potenciály;
sluchovo evokované potenciály strednej latencie;
dlholatentné (kortikálne) sluchové evokované potenciály.

V súčasnosti je spoľahlivou metódou výskumu sluchu, ktorá sa čoraz viac rozširuje, počítačová audiometria zahŕňajúca registráciu krátkolaténnych, strednolatentných a dlholatentných evokovaných potenciálov.

Registrácia ABR sa uskutočňuje v stave bdelosti subjektu alebo prirodzeného spánku. V niektorých prípadoch s príliš vzrušeným stavom dieťaťa a negatívnym postojom k štúdii (čo je bežnejšie u detí s patológiou centrálneho nervového systému) by sa mala použiť sedácia (A.S. Rosenblum a kol., 1992).

Závislosť amplitúdovo-časových charakteristík SEP a prahov ich detekcie od veku dieťaťa (E.Yu. Glukhova, 1980; M.P. Fried a kol., 1982) sa vysvetľuje procesom dozrievania gliových buniek, diferenciácia a myelinizácia neurónov, ako aj funkčná menejcennosť synaptického prenosu.

Hranice na zaznamenávanie krátko-laténnych sluchových evokovaných potenciálov (SEPs) u jednoročných detí sa približujú k hraniciam u dospelých a dlho-latencie (DSEP) - do veku 16 rokov (Z.S. Aliev, L.A. Novikova, 1988).

Preto znalosť presných kvantitatívnych charakteristík ABR, ktoré sú charakteristické pre zdravé malé deti, je jednou z podmienok diagnostiky poruchy sluchu v detskom veku. ABR môžu byť úspešne použité v pediatrickej audiologickej praxi s povinným zohľadnením vekových hodnôt týchto parametrov (I.F. Grigorieva, 1993).

Výsledok ABR závisí od stavu receptorov a centier v mozgovom kmeni. Abnormálne krivky môžu byť spôsobené poškodením oboch.

G. Liden, E.R. Harford (1985) zdôraznil, že použitie tejto metódy môže poskytnúť chybné výsledky, takže ak sa získa atypický záznam CVSP u dojčiat, štúdia by sa mala zopakovať po 6 mesiacoch.

Napriek 30-ročnej histórii problematiky zostáva problém zhody výsledkov registrácie ABR a subjektívnych metód určovania prahov sluchu u nepočujúcich detí stále aktuálny (A.V. Gunenkov, T.G. Gvelesiani, 1999).

A.V. Gunenkov, T.G. Gvelesiani (1999), ktorý analyzoval výsledky prieskumu u 81 detí (od 2 rokov 6 mesiacov do 14 rokov), dospel k nasledujúcim záverom.

Po prvé, u väčšiny detí so stratou sluchu sú subjektívne prahy sluchu celkom v súlade s registračnými údajmi ABR.

Po druhé, pri zmiešanej strate sluchu je rozdiel medzi objektívnym a subjektívnym prahom výrazne vyšší ako pri senzorineurálnej strate sluchu. Je to pravdepodobne spôsobené tým, že vodivá zložka nielenže zvyšuje latenciu vrcholov ABR, ale tiež zhoršuje ich vizualizáciu.

Podľa B.M. Sagalovich (1992), elektrické odozvy dopĺňajú alebo objasňujú informácie o povahe porúch v sluchovom systéme, ale prakticky je správnejšie nerobiť z nich analógiu subjektívnych procesov. Pri širokom použití registrácie SVP ich autor nepovažuje za správne stotožňovať so sluchom. V najlepšom prípade ich možno považovať za elektrický ekvivalent tohto pocitu.

SEP sa vyskytujú len ako odpoveď na nadprahové podnety, pričom cieľom štúdie je určiť minimálnu intenzitu signálu, pri ktorej je možné registrovať mozgovú odpoveď. Problém je len v určení vzťahu medzi subjektívnymi prahmi sluchu a prahmi SVP.

Takzvané SVP s dlhou latenciou v najväčšej miere korelujú s pojmom „počutie“ (K.V. Grachev a A.I. Lopotko, 1993). Na rozdiel od KSVP, DSVP, t.j. kortikálne potenciály majú prahy blízke prahom počuteľnosti. Ale aj to by sa sotva malo považovať za prejav ostrosti sluchu (B.M. Sagalovich, 1992).

A.D. Murray a kol. (1985), A. Fujita a kol. (1991) tiež dospeli k záveru, že pri použití DSWP sa prahy registrácie zhodujú s prahmi sluchu. Spolu s tým autori objasňujú, že výsledky štúdie závisia od psycho-emocionálneho stavu, fázy spánku, preto sa v praxi používajú absolútne hodnoty latentných období SEP, a nie ich pomer.

Podľa A.S. Rosenblum a kol. (1992), DSEP umožňujú posúdiť stav sluchovej funkcie v celom rozsahu frekvencií reči, vykazujú však znaky „dozrievania“, t.j. proces dospievania, a preto sú ťažkosti pri identifikácii detí vo veku do 15-16 rokov.

DVSP majú diagnostickú hodnotu pre detekciu centrálnej poruchy sluchu. Táto technika má však množstvo nevýhod (K.V. Grachev, A.I. Lopotko, 1993; A.S. Feldman, C.T. Grimes, 1985):

výrazná závislosť na fyziologický stav predmet;
jeho vek;
prítomnosť ťažkostí spojených s vplyvom artefaktov biologického a nebiologického pôvodu (potenciály s dlhou latenciou spôsobujú výraznú nestabilitu reakcií);
Predbežná lekárska sedácia detí skresľuje záznamy reakcií z mozgovej kôry.

Preto je mimoriadne ťažké študovať sluch u mobilných a negatívne zmýšľajúcich malých detí, pretože všetky typy anestézie, možno s výnimkou difenhydramínu a chloralhydrátu, sú v týchto prípadoch z jedného alebo druhého dôvodu nevhodné (K.V. Grachev, A.I. Lopotko , 1993).

Metódy SVP teda nezávisia od kooperatívnosti subjektu a možno ich použiť na vyšetrenie sluchu u subjektu akéhokoľvek veku. V tomto zmysle sú objektívne, aspoň v takej miere ako reflexné techniky. Závisia však v oveľa väčšej miere od kvalifikácie výskumníka a v tomto zmysle len prenášajú subjektívny faktor diagnózy z pacienta na lekára (K.V. Grachev a A.I. Lopotko, 1993).

K.V. Grachev a A.I. Lopotko (1993) sa tiež domnieva, že spoločnou nevýhodou diagnostiky SVP je okrem potreby unikátneho vybavenia aj dĺžka trvania štúdie. A možnosť praktického skrátenia času potrebného na absolvovanie testov zatiaľ nemá viditeľné vyhliadky.

V ideálnom prípade je samozrejme vhodné kombinovať viacero metód (registrácia ABR a meranie impedancie), avšak v praxi sa to z viacerých dôvodov ukazuje ako veľmi náročné. Počítačová audiometria sa dnes využíva predovšetkým v špecializované centrá, keďže registrácia SVP si vyžaduje pomerne zložité drahé prístrojové vybavenie a čo je dôležitejšie, špecializáciu otorinolaryngológov v oblasti elektrofyziológie. Je zrejmé, že záznam sluchových evokovaných potenciálov sa v blízkej budúcnosti nestane skríningovou metódou (B.M. Sagalovich, E.I. Shimanskaya, 1992).

Využitie rôznych možností registrácie ŠVP a ich charakteristík u detí rôznych vekových kategórií je teda v súčasnosti metódou voľby v diagnostike. rôzne porušenia sluchu a najperspektívnejšie z hľadiska vedeckého výskumu, ktoré môžu poskytnúť efektívnejšiu rehabilitáciu tejto kategórie pacientov.

Elektrokochleografia

Elektrokochleografické údaje (registrácia potenciálu kochleárneho mikrofónu, sumačného potenciálu a celkového akčného potenciálu sluchového nervu) umožňujú posúdiť stav periférnej časti sluchového analyzátora.

V poslednej dobe sa elektrokochleografia (EcoG) využíva najmä na diagnostiku labyrintových hydropsov a ako základná technika na intraoperačné monitorovanie. Na diagnostické účely je výhodnejšia možnosť neinvazívnej štúdie - extratympanická EcoG (E.R. Tsygankova, T.G. Gvelesiani 1997).

Extratympanická elektrokochleografia je metóda neinvazívneho záznamu indukovanej elektrickej aktivity slimáka a sluchového nervu, ktorá zlepšuje účinnosť diferenciálnej a lokálnej diagnostiky rôznych foriem straty sluchu (E.R. Tsygankova et al., 1998).

Bohužiaľ, metóda sa používa u detí spravidla v celkovej anestézii, čo bráni jej širokému použitiu v praxi (B.N. Mironyuk, 1998).

Otoakustická emisia

Objav fenoménu OAE mal veľký praktický význam, umožnil objektívne, neinvazívne posúdiť stav mikromechaniky kochley.

Otoakustické emisie (OAE) sú zvukové vibrácie generované vonkajšími vlasovými bunkami Cortiho orgánu. Fenomén OAE je široko používaný pri štúdiách mechanizmov primárneho sluchového vnímania, ako aj v klinickej praxi ako prostriedok na hodnotenie fungovania zmyslového aparátu orgánu sluchu.

Existuje niekoľko klasifikácií SAE. Tu je najbežnejšia klasifikácia (R. Probst a kol., 1991).

Cspontánne SAE, ktoré možno zaregistrovať bez akustickej stimulácie orgánu sluchu.

Spôsobené SAE, počítajúc do toho:

1) oneskorené SAE - zaregistrované po krátkom akustickom podnete.

2) stimul-frekvencia OAE - zaznamenáva sa počas stimulácie jediným tónovým akustickým stimulom.

3) OAE pri frekvencii produktu skreslenia - je zaznamenané počas stimulácie dvoma čistými tónmi.

Optimálny čas na tento test je 3-4 dni po narodení.

Je známe, že charakteristiky VOAE sa menia s vekom. Tieto zmeny môžu súvisieť s procesmi dozrievania v Cortiho orgáne (t.j. v mieste generalizácie VOAE) a/alebo zmeny súvisiace s vekom vo vonkajšom, strednom uchu. Väčšina energie TEOAE u novorodencov je sústredená v dosť úzkom frekvenčnom pásme, zatiaľ čo u starších detí má rovnomernejšie rozloženie (A.V. Gunenkov, T.G. Gvelesiani, G.A. Tavartkiladze, 1997).

Vo viacerých prácach boli zaznamenané negatívne stránky tejto metódy objektívneho skúmania. Evokovaný OAE je fyziologicky extrémne zraniteľný, amplitúda OAE je výrazne znížená po intenzívnej expozícii hluku, ako aj po stimulácii tónom. Okrem toho dysfunkcia stredného ucha vedie aj k zníženiu amplitúdy a zmene frekvenčného spektra OAE, až k nemožnosti jeho registrácie. Patologické procesy v strednom uchu ovplyvňujú tak prenos vzruchu do vnútorného ucha, ako aj spätnú cestu do zvukovodu. Na audiologický skríning detí v prvých dňoch života je vhodné použiť registračnú metódu TEOAE a pri vyšetrovaní sluchu u detí na predčasne narodených oddeleniach je vhodnejšie použiť PTOAE test.

Je známe, že THROAE sa vyznačuje oveľa menej výraznou adaptáciou ako ABR. Registrácia TEOAE je možná len v relatívne krátkych obdobiach fyzického a „hlasového“ odpočinku dieťaťa.

Audiometria

V dôsledku tónovej audiometrie sa získa audiogram - graf charakterizujúci stav sluchu človeka.

Existuje aj rečová audiometria, pri ktorej sa slová prezentujú a posudzuje sa ich zrozumiteľnosť v rôznych podmienkach (v tichu, v hluku a pri iných skresleniach).

Hlavnou úlohou výskumu sluchu je určiť ostrosť sluchu, t.j. citlivosť ucha na zvuky rôznych frekvencií. Keďže citlivosť ucha je určená prahom sluchu pre danú frekvenciu, v praxi štúdium sluchu spočíva najmä v určovaní prahov vnímania pre zvuky rôznych frekvencií.

3.1. Test sluchu rečou

Najjednoduchšou a najdostupnejšou metódou je štúdium sluchu rečou. Výhody tejto metódy spočívajú v absencii potreby špeciálnych nástrojov a zariadení, ako aj v jej súlade s hlavnou úlohou sluchovej funkcie u ľudí - slúžiť ako prostriedok verbálnej komunikácie.

Pri štúdiu sluchu rečou sa používa šepkaná a hlasná reč. Obidva tieto pojmy samozrejme nezahŕňajú presné dávkovanie sily a výšky zvuku, napriek tomu však stále existujú určité ukazovatele, ktoré určujú dynamickú (výkonovú) a frekvenčnú odozvu šepkanej a hlasnej reči.

Aby mala šepkaná reč viac-menej konštantnú hlasitosť, odporúča sa vyslovovať slová pomocou vzduchu, ktorý zostáva v pľúcach po pokojnom výdychu. V praxi sa za normálnych podmienok výskumu považuje sluch za normálny, keď vnímanie šepkanej reči na vzdialenosť 6-7 m. Vnímanie šepotu na vzdialenosť menšiu ako 1 m charakterizuje veľmi výrazný pokles sluchu. Úplná absencia vnímania šepkanej reči naznačuje ostrú stratu sluchu, ktorá sťažuje rečovú komunikáciu.

Ako bolo uvedené vyššie, zvuky reči sú charakterizované formantmi rôznych výšok, to znamená, že môžu byť viac-menej „vysoké“ a „nízke“.

Výberom slov, ktoré pozostávajú len z vysokých alebo nízkych zvukov, sa dajú čiastočne rozlíšiť lézie zvukovovodných a zvukovo vnímajúcich aparátov. Za poškodenie zvukovovodného aparátu sa považuje zhoršenie vnímania nízkych zvukov, pričom strata alebo zhoršenie vnímania vysokých zvukov svedčí o poškodení zvukotechnického aparátu.

Na štúdium sluchu v šeptanej reči sa odporúča použiť dve skupiny slov: prvá skupina má nízku frekvenčnú odozvu a je počutá normálnym sluchom na priemernú vzdialenosť 5 m; druhá - má vysokú frekvenčnú odozvu a je počuť v priemere na vzdialenosť 20 m Do prvej skupiny patria slová, ktoré obsahujú samohlásky y, o, zo spoluhlások - m, n, p, napríklad: havran, dvor, more, číslo , Moore a. atď.; do druhej skupiny patria slová, ktoré zahŕňajú syčavé a pískavé zvuky zo spoluhlások a zo samohlások - a, a, e: hodina, kapustnica, pohár, sikina, zajac, vlna atď.

Pri absencii alebo prudkom znížení vnímania šeptanej reči pokračujú v štúdiu sluchu nahlas. Najprv používajú reč strednej alebo takzvanej konverzačnej hlasitosti, ktorá je počuteľná na vzdialenosť asi 10-krát väčšiu ako šepkaná. Ak chcete, aby takáto reč mala viac-menej konštantnú úroveň hlasitosti, odporúča sa rovnaká technika ako pri šepkanej reči, t. j. použite rezervný vzduch po pokojnom výdychu. V prípadoch, keď je hovorová hlasitosť rozlíšená zle alebo sa vôbec nelíši, používa sa reč so zvýšenou hlasitosťou (plač).

Štúdium sluchu rečou sa vykonáva pre každé ucho samostatne: skúmané ucho sa otočí k zdroju zvuku, opačné ucho sa zatlmí prstom (najlepšie navlhčeným vodou) alebo vlhkou vatou. Pri upchávaní ucha prstom silno netlačte na zvukovod, pretože to spôsobuje hluk v uchu a môže spôsobiť bolesť. Pri vyšetrovaní sluchu v konverzačnom a hlasnom prejave sa druhé ucho vypne pomocou ušnej západky. Upchatie druhého ucha prstom v týchto prípadoch nedosiahne cieľ, pretože v prítomnosti normálneho sluchu alebo pri miernom znížení sluchu v tomto uchu sa hlasitosť bude líšiť, a to aj napriek úplnej hluchote vyšetrovaného ucha.

Štúdium vnímania reči musí začať z blízka. Ak subjekt správne zopakuje všetky slová, ktoré mu boli predložené, vzdialenosť sa postupne zväčšuje, až je väčšina hovorených slov nerozoznateľná. Za prah vnímania reči sa považuje najväčšia vzdialenosť, pri ktorej sa líši 50 % prezentovaných slov. Ak je dĺžka miestnosti, v ktorej sa sluchová skúška vykonáva, nedostatočná, t. j. keď sú všetky slová jasne rozlíšiteľné aj na maximálnu vzdialenosť, potom možno odporučiť nasledujúcu techniku: skúšajúci sa postaví chrbtom k subjektu a vysloví slová v opačnom smere; to zhruba zodpovedá zdvojnásobeniu vzdialenosti.

Pri vyšetrovaní sluchu rečou treba brať do úvahy, že vnímanie reči je veľmi zložitý proces. Výsledky štúdie závisia samozrejme od ostrosti a hlasitosti sluchu, teda od schopnosti rozlíšiť zvuky určitej výšky a sily, zodpovedajúce akustickým vlastnostiam reči. Výsledky však závisia nielen od ostrosti a hlasitosti sluchu, ale aj od schopnosti rozlíšiť v počuteľnosti také prvky reči, ako sú fonémy, slová, ich spojenie do viet, čo je zase spôsobené tým, ako dobre predmet ovláda zvukovú reč.

V tomto ohľade pri skúmaní sluchu pomocou reči treba brať do úvahy nielen fonetické zloženie, ale aj dostupnosť slov a fráz používaných na porozumenie. Bez zohľadnenia tohto posledného faktora možno dospieť k chybnému záveru o prítomnosti určitých porúch sluchu, kde v skutočnosti tieto chyby neexistujú, ale existuje iba rozpor medzi rečovým materiálom používaným na štúdium sluchu a úroveň vývinu reči predmetu.

Napriek svojmu praktickému významu nemožno štúdium sluchu rečou akceptovať ako jedinú metódu na určenie funkčnej schopnosti sluchového analyzátora, pretože táto metóda nie je úplne objektívna tak z hľadiska dávkovania intenzity zvuku, ako aj z hľadiska hodnotenia výsledkov. .

3.2. Test sluchu s ladičkami

Presnejšou metódou je štúdium sluchu pomocou ladičiek. Ladičky vydávajú čisté tóny a výška (frekvencia kmitov) pre každú ladičku je konštantná. V praxi sa väčšinou používajú ladičky ladené na tón C (do) v rôznych oktávach, vrátane ladičiek C, C, c, cv c2, c3, c4, c5. Sluchové testy sa zvyčajne vykonávajú s tromi (C128, C512, C2048 alebo C4096) alebo dokonca dvoma (C128 a C2048) ladičkami (POZNÁMKA POD ČIAROU: Pre prehľadnosť sú ladičky označené písmenom zodpovedajúcim názvu tónu vydávaného touto ladičkou vidlica a číslo označujúce počet vibrácií (C256, C1024 atď.) za sekundu).

Ladička sa skladá zo stonky a dvoch vetiev (vetví). Aby sa ladička dostala do stavu zvuku, konáre zasiahli predmet. Po zaznení zvuku ladičky by ste sa jej vetiev nemali dotýkať rukou a nemali by ste sa vetvami dotýkať ucha, vlasov, oblečenia skúmanej osoby, pretože sa tým zastaví alebo zníži zvuk ladičky.

Pomocou sady ladičiek je možné študovať sluch ako z hľadiska jeho hlasitosti, tak aj z hľadiska ostrosti. Pri štúdiu hlasitosti sluchového vnemu sa zisťuje prítomnosť alebo neprítomnosť vnímania daného tónu, aspoň pri maximálnom zvukovom výkone ladičky. U starších ľudí, ako aj pri ochoreniach zvukovo-vnímacieho aparátu, sa v dôsledku straty vnímania vysokých tónov znižuje hlasitosť sluchu.

Štúdium ostrosti sluchu pomocou ladičiek je založené na skutočnosti, že ladička, ktorá je uvedená do vibrácií, znie po určitú dobu a sila zvuku klesá v súlade so znížením amplitúdy vibrácií ladenia. vidličkou a postupne mizne.

Vzhľadom na to, že trvanie rozozvučania ladičky závisí od sily úderu, ktorým sa ladička uvedie do rozozvučeného stavu, musí byť táto sila vždy maximálna. Nízke ladičky narážajú svoje konáre na lakte alebo koleno a vysoké na okraj dreveného stola na nejaký iný drevený predmet.

štúdie vzduchového vedenia vetvy ladičky uvedenej do stavu ozvučenia sa privedú do vonkajšieho zvukovodu skúmaného ucha (obr. 18) a určí sa dĺžka sondovania ladičky, t.j. časový interval od začiatku ozvučenia do okamihu, keď počuteľnosť zvuku zmizne.

Ryža. 18. Štúdium sluchu pomocou ladičky (vzduchové vedenie)

Kostné vedenie sa vyšetruje pritlačením nohy sondovacej ladičky k mastoidnému výbežku skúmaného ucha alebo ku korunke (obr. 19) a určením časového intervalu medzi začiatkom ozvučenia a ukončením počuteľnosti zvuku. Na výskum kostného vedenia používajú sa len nízke ladiace vidlice (zvyčajne C128). Vysoké ladičky sú na tento účel nevhodné, nakoľko vibrácie konárov vysokej ladičky sa prenášajú vzduchom oveľa lepšie ako vibrácie jej nôh cez kosť a preto je kostné vedenie v týchto prípadoch maskované vzduchom.

Ryža. 19. Štúdium sluchu pomocou ladičky (kostné vedenie)

Štúdium vzduchového a kostného vedenia má významnú diagnostickú hodnotu, pretože umožňuje určiť povahu poškodenia sluchu: či je v tomto prípade ovplyvnená iba funkcia zvukovodného systému alebo ide o léziu zvukovodu. vnímacieho aparátu. Na tento účel sa uskutočňujú tri hlavné experimenty: 1) určenie doby trvania vnímania zvuku ladičky počas kostného vedenia; 2) porovnanie trvania vnímania zvuku ladičky počas vedenia vzduchu a kostí; 3) takzvaný zážitok lateralizácie (z latinského laterum - bok, bok).

1. Po uvedení ladičky do stavu zvuku priložte nohu k temene hlavy a určte dobu trvania vnímania jej zvuku. Skrátenie kostného vedenia oproti norme svedčí o poškodení zvuko-vnímacieho aparátu. V prípade porušenia funkcie vedenia zvuku sa pozoruje predĺženie kostného vedenia.

2. Porovnajte trvanie zvuku ladičky pri vnímaní cez vonkajší zvukovod (vzduchové vedenie) a cez mastoidný výbežok (kostné vedenie). Pri normálnom sluchu, ako aj pri poškodení zvukového aparátu je zvuk vnímaný vzduchom dlhšie ako kosťou a ak je zvukovodný aparát narušený, kostné vedenie je rovnaké ako vzduchové a dokonca ju presahuje.

3. Noha sondovacej ladičky je umiestnená v strede korunky. Ak má subjekt jednostrannú poruchu sluchu alebo obojstrannú léziu, ale s prevažujúcou poruchou sluchu na jednom uchu, potom sa pri tomto experimente zaznamená takzvaná lateralizácia zvuku. Spočíva v tom, že v závislosti od povahy lézie bude zvuk prenášaný jedným alebo druhým smerom. Pri poškodení zvukovo-vnímacieho aparátu bude zvuk vnímať zdravé (alebo lepšie počujúce) ucho a pri poruche zvukovodného aparátu bude zvuk cítiť v chorom (alebo horšie počujúcom) uchu.

Pri dlhotrvajúcom nepretržitom ozvučení ladičky dochádza k javu adaptácie sluchového analyzátora, teda k zníženiu jeho citlivosti, čo vedie ku skráteniu času vnímania zvuku ladičky. Aby sa vylúčila adaptácia, je potrebné pri vyšetrovaní vzduchovej aj kostnej vodivosti z času na čas (každé 2-3 sekundy) odstrániť ladičku zo skúmaného ucha alebo z temene hlavy na 1-2 sekúnd a potom ho vráťte späť.

Porovnaním doby, počas ktorej je zvuk ladičky vnímaný skúmaným uchom, s dobou trvania zvuku tej istej ladičky pre normálne počujúce ucho, je ostrosť sluchu k zvuku vydávanému touto ladičkou. určený. Trvanie ozvučenia s normálnym sluchom, alebo, ako sa hovorí, norma ozvučenia sa musí vopred určiť pre každú ladičku a navyše samostatne pre vedenie vzduchu a kostí. Čísla charakterizujúce frekvenciu zvuku každej ladičky musia byť pripojené ku každej súprave. Predstavujú takzvaný ladiaci pas.

Tabuľka 3. Približná tabuľka výsledkov štúdie sluchu s ladičkami Pravé ucho Ladičky Ľavé ucho

20s C128(40s) 25s

20s C256(30s) 20s

15s C512(70s) 20s

5 s C1024(50s) 10 s

0 s S2048(30s) 5 s

0 s С4096 (20 s)

Kostné vedenie 0 s

3 s С129(25 s) 4 s

Čísla v zátvorkách pri názvoch ladičiek v strednom stĺpci tabuľky označujú trvanie zvuku ladičiek v norme (pasové údaje ladičiek). V pravom a ľavom stĺpci je uvedené trvanie (v sekundách) zvuku ladičiek získaného počas štúdia tohto predmetu. Porovnaním trvania vnímania zvuku ladičiek subjektom s trvaním ich zvuku pre normálny sluch možno získať predstavu o stupni zachovania sluchu pri určitých frekvenciách.

Významnou nevýhodou ladičiek je, že zvuky, ktoré produkujú, nemajú dostatočnú intenzitu na meranie prahov s veľmi veľkými stratami sluchu. Nízke ladičky poskytujú úroveň hlasitosti nad prahom iba 25-30 dB a stredné a vysoké - 80-90 dB. Preto pri vyšetrovaní ľudí s ťažkou poruchou sluchu ladičkami možno určiť nepravdivé, ale falošné poruchy sluchu, teda zistené sluchové medzery nemusia zodpovedať skutočnosti.

3.3. Test sluchu pomocou audiometra

Pokročilejšou metódou je štúdium sluchu pomocou moderného prístroja – audiometra (obr. 20).

Ryža. 20. Test sluchu audiometrom

Audiometer je generátor striedavých elektrických napätí, ktoré sa pomocou telefónu premieňajú na zvukové vibrácie. Na štúdium citlivosti sluchu počas vedenia vzduchu a kostí sa používajú dva rôzne telefóny, ktoré sa nazývajú „vzduch“ a „kosť“. Intenzita zvukových vibrácií sa môže meniť vo veľmi širokých medziach: od najnepatrnejších, ležiacich pod prahom sluchového vnímania, až po 120-125 dB (pre zvuky strednej frekvencie). Výška zvukov vydávaných audiometrom môže pokryť aj veľký rozsah - od 50 do 12 000-15 000 Hz.

Meranie sluchu pomocou audiometra je mimoriadne jednoduché. Zmenou frekvencie (výšky) zvuku stlačením príslušných tlačidiel a intenzity zvuku otáčaním špeciálneho gombíka sa nastaví minimálna intenzita, pri ktorej sa zvuk danej výšky stane sotva počuteľný (prahová intenzita).

Zmena výšky tónu sa u niektorých audiometrov dosahuje plynulým otáčaním špeciálneho disku, čo umožňuje získať akúkoľvek frekvenciu v rámci frekvenčného rozsahu tohto typu audiometra. Väčšina audiometrov vyžaruje obmedzený počet (7-8) určitých frekvencií, buď ladiacich (64, 128, 256, 512 Hz, atď.) alebo desiatkových (100, 250, 500, 1 000, 2 000 Hz, atď.).

Stupnica audiometra je kalibrovaná v decibeloch, zvyčajne vo vzťahu k normálnemu sluchu. Po určení prahovej intenzity subjektu na tejto škále teda určíme jeho stratu sluchu v decibeloch pre zvuk danej frekvencie vo vzťahu k normálnemu sluchu.

Subjekt signalizuje prítomnosť počuteľnosti zdvihnutím ruky, ktorú musí držať zdvihnutú počas celej doby, kedy zvuk počuje. Sklopenie ruky je signálom pre zmiznutie počuteľnosti.

žiarovka na paneli audiometra. Subjekt drží tlačidlo stále stlačené, kým počuje zvuk – preto signálne svetlo svieti po celú dobu. Keď počuteľnosť zvuku zmizne, subjekt uvoľní tlačidlo - svetlo zhasne.

Pri vyšetrovaní sluchu audiometrom by mal byť subjekt umiestnený tak, aby nevidel na predný panel audiometra a nemohol sledovať činnosť vyšetrujúceho, spínacie gombíky a tlačidlá audiometra.

Výsledok vyšetrenia sluchu audiometrom sa zvyčajne prezentuje vo forme audiogramu (obr. 21). Na špeciálnej audiometrickej mriežke, na ktorej sú zvukové frekvencie zakreslené horizontálne (64, 128, 256 atď.), A vertikálne - úrovne hlasitosti zodpovedajúcich zvukov na prahu sluchu (alebo, čo je to isté, strata sluchu) v decibeloch, aplikovaných vo forme bodových hodnôt audiometra pre každé ucho zvlášť. Krivka spájajúca tieto body sa nazýva audiogram. Porovnaním polohy tejto krivky s čiarou zodpovedajúcou normálnemu sluchu (zvyčajne je táto čiara prezentovaná ako priamka prechádzajúca nulovou úrovňou), je možné získať vizuálne znázornenie stavu sluchovej funkcie.

Ryža. 21. Ukážka audiogramu

Výsledky štúdie oboch uší sa zapisujú do rovnakého formulára. Na rozlíšenie audiogramov pre každé ucho sa odporúča vykresliť výsledky štúdie pravého a ľavého ucha odlišne na audiometrickej mriežke. konvenčné znaky. Napríklad pre pravé ucho - v kruhoch a pre ľavé - s krížikmi (ako je znázornené na obr. 21), alebo nakreslite krivky ceruzkami rôznych farieb (napríklad pre pravé ucho - červenou ceruzkou, pre vľavo - v modrej farbe). Krivky znázorňujúce výsledok štúdie kostnej vodivosti sú vynesené bodkovanou čiarou. Všetky symboly sú uvedené na okrajoch audiometrického formulára.

Audiogram poskytuje nielen predstavu o stupni poškodenia sluchovej funkcie, ale umožňuje do určitej miery určiť aj povahu tohto poškodenia. Tu sú dva typické audiogramy ako príklad. Na obr. 22 je audiogram reprezentujúci poruchu vedenia vzruchu, o čom svedčí relatívne mierna strata sluchu, stúpajúca krivka vedenia vzduchu (t.j. lepšie vnímanie vysokých tónov v porovnaní s nízkymi tónmi) a normálne vedenie v kostiach. Na obr. 23 je audiogram typický pre poškodenie zvuko-vnímacieho aparátu: prudký stupeň straty sluchu, klesajúca audiometrická krivka, výrazné zníženie kostného vedenia, zlom krivky, t.j. žiadne vnímanie vysokých tónov (4000-8000 Hz).

125 250 500 1 000 2 000 4 000 8 000 Hz

Ryža. 22. Audiogram v rozpore so zvukovou vodivosťou

Ryža. 23. Audiogram v rozpore s vnímaním zvuku (symboly sú rovnaké ako na obr. 22)

V poslednej dobe sa v praxi výskumu sluchu široko používa takzvaná rečová audiometria. Kým konvenčná, čiže tónová audiometria skúma sluchovú citlivosť vo vzťahu k čistým tónom, rečová audiometria určuje prah diskriminácie reči. V tomto prípade sa do audiometra privádza buď prirodzená reč (cez mikrofón), alebo reč predtým zaznamenaná na pásku pomocou magnetofónu. Prah rozlišovania alebo minimálna intenzita reči, pri ktorej subjekt rozlišuje väčšinu slov, ktoré sa mu predkladajú, sa zisťuje rovnako ako pri tónovej audiometrii a meria sa v decibeloch (obr. 24).

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB

Ryža. 24. Audiogramy reči.

Krivky zrozumiteľnosti reči: I - normálne; II - v rozpore so zvukovou vodivosťou;

III - v rozpore s vnímaním zvuku

V porovnaní s inými metódami má štúdium pomocou audiometra množstvo výhod. Tieto výhody zahŕňajú nasledujúce.

1. Výrazne väčšia presnosť merania. Nepresnosť výsledkov merania ostrosti sluchu hlasom a rečou už bola spomenutá, keďže pri štúdiu s ladičkami si ani táto metóda nemôže nárokovať presnosť, keďže trvanie zvuku ladičky závisí od viacerých dôvodov, najmä na počiatočnú amplitúdu, t.j. na silu zásahu.

2. Výrazne väčšie možnosti týkajúce sa rozsahu zvukových frekvencií. Najvyššia ladička má oscilačnú frekvenciu 4096 Hz, audiometer môže dať, ako je uvedené, až 12 000-15 000 Hz; audiometer s plynulou zmenou frekvencií navyše dokáže produkovať zvuky, ktoré nielen výškovo zodpovedajú ladičkám, ale aj ľubovoľným medzifrekvenciám.

3. Výrazne väčšie možnosti z hľadiska hlasitosti vydávaných zvukov. Ladičky a ľudský hlas majú maximálnu hlasitosť odhadovanú na 90 dB, pri použití audiometra môžete dosiahnuť hlasitosť až 125 dB, čo v niektorých prípadoch umožňuje určiť prah nepríjemných vnemov.

4. Výrazne väčšie pohodlie výskumu, najmä vo vzťahu k množstvu času stráveného výskumom.

5. Schopnosť posúdiť ostrosť sluchu vo všeobecne akceptovaných a ľahko porovnateľných jednotkách (decibeloch).

6. Možnosť študovať kostné vedenie pre vysoké zvuky, čo je vylúčené pri vyšetrovaní sluchu ladičkami.

Podobne ako iné metódy založené na výpovedi subjektu, ani štúdium pomocou audiometra nie je zbavené niektorých nepresností spojených so subjektivitou týchto výpovedí. Opakovanými audiometrickými štúdiami je však zvyčajne možné zistiť významnú stálosť výsledkov štúdie a dať tak týmto výsledkom dostatočnú dôveryhodnosť.

3.4. Test sluchu u detí

Štúdiu sluchu u detí by mal predchádzať zber stručných anamnestických informácií: priebeh raného telesného vývinu dieťaťa, vývin reči, čas a príčiny straty sluchu, charakter straty reči (súčasne s hluchotou alebo po nejaký čas, ihneď alebo postupne), podmienky na výchovu dieťaťa.

V rôznych obdobiach života dieťaťa je výskyt straty sluchu a hluchoty spojený s určitými typickými príčinami, ktoré umožňujú identifikovať rizikové skupiny. Napríklad: príčiny, ktoré ovplyvňujú sluchové funkcie plodu počas tehotenstva (vrodená strata sluchu a hluchota) sú toxikóza, hrozba potratu a predčasného pôrodu, Rhesov konflikt medzi matkou a plodom, nefropatia, nádory maternice, choroby matky počas tehotenstva, predovšetkým ako je rubeola, chrípka, liečba ototoxickými liekmi. K hluchote často dochádza pri patologickom pôrode - predčasný, rýchly, predĺžený s použitím klieští, s cisárskym rezom, čiastočným odlúčením placenty a pod. Hluchota, ktorá sa vyskytuje v ranom novorodeneckom období, je charakterizovaná hyperbilirubinémiou spojenou s hemolytickým ochorením novorodenca, nedonosenosť, vývoj vrodených vývojových chýb atď.

V dojčenskom a ranom detstve sú rizikovými faktormi prekonaná sepsa, horúčka po pôrode, vírusové infekcie (ružienka, kiahne, osýpky, mumps, chrípka), meningoencefalitída, komplikácie po očkovaní, zápalové ochorenia ucha, traumatické poranenie mozgu, liečba ototoxickými liekmi a pod. Ovplyvňuje vrodenú hluchotu a dedičnosť.

Pre prvotné posúdenie stavu sluchu u dieťaťa s podozrením na dedičnú poruchu sluchu je veľmi dôležitá anamnéza matky:

Pri rozhovore s rodičmi dieťaťa do 4 mesiacov sa ukáže: či spiaceho človeka prebudia nečakané hlasné zvuky, či sa chveje alebo plače; pre rovnaký vek je charakteristický takzvaný Moro reflex. Prejavuje sa zdvíhaním a spúšťaním rúk (úchopový reflex) a naťahovaním nôh pri silnej zvukovej stimulácii;

Na približné zistenie poruchy sluchu slúži vrodený sací reflex, ktorý prebieha v určitom rytme (rovnako ako prehĺtanie). Zmenu tohto rytmu počas zvukovej expozície matka zvyčajne zachytí a indikuje prítomnosť sluchu. Samozrejme, všetky tieto orientačné reflexy skôr určujú rodičia. Tieto reflexy sa však vyznačujú rýchlym zánikom, čo znamená, že pri častom opakovaní sa reflex môže prestať reprodukovať. Vo veku 4 až 7 mesiacov sa dieťa zvyčajne pokúša obrátiť sa na zdroj zvuku, t.j. už určuje jeho lokalizáciu. V 7 mesiacoch rozlišuje určité zvuky, reaguje aj keď nevidí zdroj. V 12. mesiaci sa dieťa začína pokúšať o verbálne odpovede („cooing“).

Na štúdium sluchu detí vo veku 4-5 rokov sa používajú rovnaké metódy ako u dospelých. Od 4 do 5 rokov dieťa dobre chápe, čo od neho chcú, a zvyčajne dáva spoľahlivé odpovede. V tomto prípade je však potrebné vziať do úvahy niektoré črty detstva. Takže hoci je štúdium sluchu v šepkanej a hovorovej reči veľmi jednoduché, je potrebné dodržiavať presné pravidlá jeho správania, aby sme získali správny úsudok o stave sluchovej funkcie dieťaťa. Znalosť tejto konkrétnej metódy je obzvlášť dôležitá, pretože ju môže vykonať sám lekár a identifikácia akejkoľvek straty sluchu je základom pre odoslanie k špecialistovi. Okrem toho je potrebné vziať do úvahy množstvo znakov psychologickej povahy, ktoré sa vyskytujú pri štúdiu tejto techniky v detstve.

V prvom rade je veľmi dôležité, aby medzi lekárom a dieťaťom vznikla dôvera, inak dieťa na otázky jednoducho neodpovedá. Je lepšie dať dialógu charakter hry so zapojením jedného z rodičov do neho. Na začiatku, keď sa prihovárate dieťaťu, môžete ho do určitej miery zaujať, napríklad takouto otázkou: „Som zvedavý, či budeš počuť, čo teraz poviem veľmi tichým hlasom?“ Deti sú zvyčajne úprimne šťastné, ak môžu slovo zopakovať, a ochotne sa zapájajú do výskumného procesu. A naopak, rozčúlia sa alebo sa stiahnu do seba, ak tie slová nepočujú prvýkrát.

U detí je potrebné začať študovať zblízka a až potom ho zvyšovať. Druhé ucho je zvyčajne tlmené, aby sa zabránilo prepočúvaniu. U dospelých je situácia jednoduchá: používa sa špeciálna račňa. U detí jeho použitie zvyčajne vyvoláva strach, takže umlčanie je spôsobené ľahkým tlakom na tragus pri jeho hladení, čo najlepšie robia rodičia.

Vyšetrenie sluchu by sa malo vykonávať v úplnom tichu, v miestnosti izolovanej od vonkajšieho hluku. Aby sa vylúčila možnosť vibračného vnímania zvukov, mal by sa pod nohy skúmaného dieťaťa položiť mäkký koberec a tiež sa ubezpečiť, že pred očami dieťaťa nie je žiadne zrkadlo alebo iný odrazový povrch, ktorý by mu umožňoval sledovať činnosť vyšetrovateľa sluchu.

V záujme vylúčenia alebo aspoň zníženia reakcie dieťaťa a rýchlejšieho nadviazania kontaktu s ním sa odporúča vykonať vyšetrenie sluchu v prítomnosti rodičov alebo učiteľa. Keď má dieťa ostro negatívny postoj k štúdiu, môže byť užitočné vykonať test sluchu u iných detí v jeho prítomnosti, po ktorom sa negativizmus zvyčajne odstráni.

Pred štúdiom je potrebné dieťaťu vysvetliť, ako má reagovať na počuteľný zvuk (otočiť sa, ukázať na zdroj zvuku, reprodukovať zvuk alebo slovo, ktoré počulo, zdvihnúť ruku, stlačiť signálne tlačidlo na audiometer atď.).

Aby ste odstránili hmatový vnem z prúdu vzduchu a možnosť čítania z pier pri vyšetrovaní sluchu hlasom a rečou, musíte použiť obrazovku, ktorá zakrýva tvár vyšetrujúceho. Takouto obrazovkou môže byť kus kartónu alebo list papiera.

Štúdium sluchu u detí je plné veľkých ťažkostí. Sú spôsobené tým, že bábätká sa nedokážu sústrediť na jednu činnosť a ľahko sa rozptyľujú. Preto by štúdium sluchu u malých detí malo prebiehať zábavnou formou, napríklad formou hry.

Pri štúdiu sluchu u detí predškolského a mladšieho predškolského veku (2-4 roky) sa už dá využiť reč, ale aj rôzne znejúce hračky.

Štúdium sluchového vnímania hlasu je spojené s určením schopnosti detí rozlišovať medzi samohláskami, ktoré sa najprv berú v určitom poradí, berúc do úvahy stupeň ich počuteľnosti, napríklad a, o, e, a, y, s, a potom, aby sa predišlo hádaniu, sú ponúkané v náhodnom poradí . Na ten istý účel možno použiť dvojhlásky ay, ua atď.. Skúma sa aj rozlíšenie spoluhlások v slovách, ktoré sa navzájom líšia v jednom spoluhláskovom zvuku, prípadne v slabikách.

Pri štúdiu sluchového vnímania takých prvkov reči, ako sú slová a frázy, sa používa materiál, ktorý zodpovedá úrovni rozvoja reči detí. Najzákladnejším materiálom sú napríklad slová a slovné spojenia ako meno dieťaťa, napr.: Váňa, mama, otec, dedko, babka, bubon, pes, mačka, domov, Vova padla atď.

Rozlíšenie prvkov reči sa najlepšie vykonáva pomocou obrázkov: keď výskumník vysloví konkrétne slovo, dieťa musí ukázať zodpovedajúci obrázok. Pri vyšetrovaní sluchu na reč u detí, ktoré práve začínajú rozprávať, môžete použiť onomatopoju: „am-am“ alebo „av-av“ (pes), „meow“ (mačka), „mu“ (krava), „whoa “ (kôň), „tu-tu“ alebo „bi-bi“ (auto) atď.

Na štúdium rozdielu medzi šeptanou rečou u detí staršieho predškolského a základného školského veku možno použiť nasledujúcu približnú tabuľku slov (tabuľka 4).

Tabuľka 4 Tabuľky slov na štúdium šepkanej reči u detí

Slová s nízkofrekvenčnou odozvou Slová s vysokofrekvenčnou odozvou

Vova Saša

Okenný hrbolček

Morský zápas

Ryba Chizhik

Wolf Checker

Mestský zajačik

Havraní pohár

Mydlový vtáčik

Štetec na lekciu

Býčia čajka

Na štúdium fonematického sluchu, t. j. schopnosti rozlíšiť od seba jednotlivé akusticky podobné hlásky reči (fonémy), je potrebné tam, kde je to možné, použiť špeciálne vybrané dvojice slov, ktoré sú významovo prístupné a ktoré by sa od seba líšili len foneticky. zvukmi, ktorých diferenciácia sa skúma. Ako také sa dajú použiť páry napr. teplo - guľa, pohár - dáma, bodka - dcéra, ľadvinka - sud, koza - vrkoč atď.

Takéto dvojice slov možno úspešne použiť aj na štúdium schopnosti rozlišovať samohláskové fonémy. Tu je niekoľko príkladov: palica - polica, dom - dym, stôl - stolička, medveď - myš, myš - mucha atď.

Ak nie je možné vybrať vhodné dvojice slov, štúdium rozlišovania spoluhláskových zvukov sa môže uskutočniť na materiáli slabík, ako je ama, ana, ala, avya atď.

Tabuľka 5 Približná tabuľka výsledkov sluchového testu na hlas a prvky reči Intenzita hlasu Úloha Rozlišovanie slov a fráz Vzdialenosť

nerozlišuje nerozlišuje

Rozlíšenie samohlások U / r (a, y) Nerozlišuje

Rozlišovanie spoluhlások U / r (r, w) Nerozlišuje

Rozlišovanie slov a slovných spojení Nerozlišuje Nerozlišuje

Rozlíšenie samohlások U/r (a, y, o, i) U/r (a, y)

Rozlišovanie slov a fráz U / r (otec, Nerozlišuje

Vova, babička)

Uskutočnenie ladičiek a audiometrických štúdií u detí mladších ako 4 – 5 rokov je prakticky nemožné a darí sa len zriedkavo. U starších predškolákov je v mnohých prípadoch možné vykonať test sluchu pomocou ladičiek alebo audiometra, ale takéto štúdium si vyžaduje určité prípravné techniky.

Pred štúdiom musíte dieťaťu vysvetliť, čo sa od neho vyžaduje. Najprv sa vykoná orientačná štúdia, t.j. zistia, či dieťa úlohe porozumelo. Za týmto účelom prineste k testovanému uchu ladičku, ktorá znie pri maximálnej hlasitosti, alebo hlasné telefónne slúchadlo audiometra a po prijatí signálu (slovného alebo zdvihnutím ruky) o prítomnosti zvuku. , okamžite, pre subjekt nepostrehnuteľne, prehlušiť ladičku dotykom prsta na jej čeľuste alebo vypnúť zvuk audiometra. Ak subjekt signalizuje ukončenie počuteľnosti, potom správne pochopil úlohu a správne reaguje na prítomnosť zvukového podnetu a jeho absenciu.

Niekedy musíte stráviť veľa času, aby dieťa začalo reagovať na zvuk ladičky alebo audiometra, a v niektorých prípadoch sa takáto reakcia vyvinie až pri opakovaných štúdiách.

Osobitné ťažkosti vznikajú pri štúdiu sluchového vnímania u detí, ktoré nehovoria a nevykazujú zjavné zvyšky sluchu. Použitie audiometra a ladičiek často nevedie k cieľu, pretože deti nemusia rozumieť zadanej úlohe. Preto sa primárne štúdium takýchto detí najlepšie vykonáva pomocou znejúcich hračiek a hlasov. Správanie dieťaťa pri manipulácii so znejúcimi hračkami a absencia alebo prítomnosť reakcie na zvuk náhle vydaný hračkou pomáha určiť, či dieťa počuje.

Ako znejúce predmety môžu byť použité hudobné nástroje: bubon, tamburína, trojuholník, harmonika, metalofón, fajka, píšťalka, zvonček, ale aj znejúce hračky zobrazujúce zvieratká, ktoré vydávajú zvuky rôznych tónov. Najprv dostane dieťa možnosť zoznámiť sa s týmito predmetmi a ich zvukom, chytí ich do rúk a potom jednu z hračiek podobného setu uvedie do zvuku tak, aby ju dieťa nevidelo, a opýta sa ho ukázať, ktorý predmet zaznel.

Pri použití ozvučených hračiek možno túto techniku odporučiť. Dieťa dostane dve podobné hračky: dve fajky, dve harmoniky, dva kohúty, dve kravičky atď. Jedna z týchto hračiek znie, druhá je pokazená. Vo väčšine prípadov je možné badať výrazný rozdiel v správaní nepočujúceho dieťaťa a dieťaťa s viac či menej výraznými zvyškami sluchu. Počujúce dieťa väčšinou ľahko zistí, že jedna z hračiek neznie, a začne manipulovať len s tou znejúcou. Nepočujúci buď venuje obom hračkám rovnakú pozornosť, alebo ich obe nechá bez dozoru.

Ak dieťa nezaznamená reakcie ani na veľmi hlasné zvuky (kričanie alebo nahlas znejúce hračky) a zároveň zreteľne reaguje na vibračné podnety, napríklad sa otáča pri klopkaní nohou po podlahe alebo klopaní na dvere, potom je možné s značnou mierou pravdepodobnosti dospieť k záveru, že ide o hluchotu.

Nedostatočná reakcia na podnety, ako je klopanie na dvere, udieranie o stôl, dupanie nohou na podlahu, môže naznačovať nielen hluchotu, ale aj porušenie iných typov citlivosti alebo prudké zníženie všeobecnej reaktivity. V týchto prípadoch by mal dieťa vyšetriť neuropsychiater.

Pri vyšetrovaní sluchu u detí sa často používa tlieskanie za chrbtom dieťaťa. Táto technika nie je dostatočne spoľahlivá, keďže reakcia v podobe otáčania hlavy môže nastať aj u nepočujúceho dieťaťa v dôsledku pôsobenia vzduchových rázov na koži.

Vo všeobecnosti je potrebné zdôrazniť, že jediná primárna štúdia sluchu u detí len zriedka poskytuje úplne spoľahlivé výsledky. Veľmi často sú potrebné opakované štúdie a niekedy je možné urobiť konečný záver o stupni poruchy sluchu u dieťaťa až po dlhom (šesťmesačnom) pozorovaní v procese výchovy a vzdelávania v špeciálnom zariadení pre deti s poruchami sluchu .

Pri štúdiu vnímania prvkov reči nepočujúcimi a nepočujúcimi deťmi sa najprv príslušný rečový materiál (fonémy a slová) ponúkne na rozlíšenie súčasne sluchom, čítaním z pier a hmatovo-vibračným vnímaním. Výskumník nahlas vysloví fonému alebo slovo a dieťa počúva, pozerá sa na tvár výskumníka a drží jednu ruku na hrudi výskumníka, druhú na jeho hrudi. Až potom, čo dieťa začne s dôverou rozlišovať prvky reči s takým komplexným vnímaním, možno pristúpiť k štúdiu ich vnímania iba sluchom.

Štúdium sluchu pomocou reči u detí s poruchami sluchu a reči spravidla nedokáže odhaliť skutočný stav sluchovej citlivosti. U tejto kategórie detí je počutie prvkov reči, ktoré je priamo úmerné stupňu sluchového postihnutia, zároveň v súvislosti s vývinom reči. Dieťa so zníženým sluchom, ktoré plynule hovorí verbálne, rozlišuje v predkladaných prvkoch reči všetky alebo takmer všetky akustické rozdiely dostupné jeho sluchu, keďže tieto rozdiely majú pre neho signálnu (zmyslovo-rozlišovaciu) hodnotu. Iná vec je dieťa, ktoré reč nevlastní alebo ju vlastní len v zárodku. Aj v tých prípadoch, keď je ten či onen prvok reči prístupný jeho sluchovému vnímaniu z hľadiska jeho akustických vlastností, nemusí ho takéto dieťa rozpoznať pre absenciu alebo nedostatočné zosilnenie jeho signálnej hodnoty. Štúdium sluchu pomocou reči u detí s poruchami vývinu reči teda dáva len všeobecnú predstavu o tom, ako si dieťa uvedomuje tento moment ich sluchové schopnosti rozlíšiť určité prvky reči.

Audiometria sa používa na presné určenie sluchovej citlivosti a objemu sluchového vnímania. Použitie konvenčnej audiometrie u detí s poruchami sluchu a reči však naráža na značné ťažkosti, ktoré sú spôsobené dvoma hlavnými dôvodmi: po prvé, takéto deti nie vždy rozumejú verbálnym pokynom, ktoré vysvetľujú úlohu predloženú dieťaťu a ako reaguje. na zvukové signály a po druhé, po druhé, takýmto deťom zvyčajne chýba schopnosť počúvať zvuky nízkej intenzity. V týchto prípadoch dieťa reaguje na zvuk nie pri jeho minimálnej (prahovej) sile, ale pri určitom, niekedy dosť výraznom prekročení prahovej intenzity.

Štúdium sluchovej funkcie detí aj vo veku 4 – 5 rokov teda predstavuje značné ťažkosti v porovnaní so štúdiom dospelých, hoci sú tiež založené na odpovediach subjektu. Všetky tieto metódy využívajúce reč, ladičky alebo audiometre sa nazývajú psychofyzické.

Bohužiaľ, tieto psychofyzikálne metódy môžu byť použité u detí najskôr vo veku 4-5 rokov, pretože pred týmto vekom dieťa spravidla nie je schopné dať správnu odpoveď. Medzitým je v tomto a ešte skoršom veku naliehavá potreba identifikovať poruchu sluchu, pretože najviac súvisí s rozvojom rečových funkcií a inteligencie dieťaťa. Okrem toho sa 80 % porúch sluchu vyskytuje u detí v 1. – 2. roku života. Hlavným problémom je, že neskorá diagnostika poruchy sluchu vedie k predčasnému začiatku liečby a následne k neskorej rehabilitácii, oneskoreniu tvorby reči u dieťaťa. Moderná koncepcia vedenia nepočujúcich pedagogickej práce a načúvacích prístrojov vychádza aj zo skoršieho začiatku vzdelávania.

Optimálny vek pre načúvacie prístroje je 1-1,5 roka. Ak sa tento čas premešká, čo sa, žiaľ, stáva u každého tretieho pacienta, je už oveľa ťažšie naučiť ho reč – čo znamená, že dieťa skôr ohluchne.

V celom tomto mnohostrannom probléme je jednou z najdôležitejších otázok včasná diagnostika poruchy sluchu, ktorá je v náplni činnosti detského lekára a otorinolaryngológa. Až donedávna bol tento problém takmer neriešiteľný. Ako už bolo uvedené, hlavným problémom bola potreba vykonať objektívnu štúdiu založenú nie na odpovediach dieťaťa, ale na niektorých iných kritériách, ktoré nezáviseli od jeho vedomia.

Pri štúdiu sluchu u dojčiat a malých detí sú metódy založené na registrácii určitého druhu reakcie (motorickej reakcie, zmeny elektrického potenciálu a pod.) na zvukovú stimuláciu, ktorá nezávisí od vedomia dieťaťa.

V súčasnosti používané metódy výskumu sluchu možno rozdeliť do troch veľkých skupín: 1) metóda bezpodmienečných reakcií; 2) metóda podmienených reflexných spojení; 3) objektívne elektrofyziologické metódy.

Metódy nepodmienených reflexov. Táto skupina metód je pomerne jednoduchá, no veľmi nepresná. Definícia sluchu je tu založená na výskyte nepodmienených reflexov v reakcii na zvukovú stimuláciu. Podľa týchto najrozmanitejších reakcií (zvýšená srdcová frekvencia, pulz, dýchacie pohyby, motorické a autonómne reakcie) možno nepriamo posúdiť, či dieťa počuje alebo nie. Množstvo najnovších vedeckých štúdií ukazuje, že aj plod v maternici približne od 20. týždňa reaguje na zvuky zmenou rytmu srdcových kontrakcií. Veľmi zaujímavé údaje naznačujú, že embryo počuje frekvencie rečovej zóny. Na tomto základe sa robí záver o možnej reakcii plodu na reč matky a začiatku vývoja psycho-emocionálneho stavu nenarodeného dieťaťa. Hlavným kontingentom aplikácie metódy nepodmienených reakcií sú novorodenci a dojčatá. Počujúce dieťa by malo reagovať na zvuk hneď po narodení, už v prvých minútach života. V týchto štúdiách sa používajú rôzne zdroje zvuku: znejúce hračky vopred kalibrované zvukomerom, hrkálky, hudobné nástroje, ale aj jednoduché zariadenia, ako sú zvukové reaktometre, niekedy úzkopásmový šum. Intenzita zvuku je rôzna.

Všeobecnou zásadou je, že čím je dieťa staršie, tým je potrebná menšia intenzita zvuku na zistenie jeho reakcie. Čiže v 3 mesiacoch je to spôsobené intenzitou 75 dB, v 6 mesiacoch - 60 dB, v 9 mesiacoch už stačí počujúcemu dieťaťu 40-45 dB na reakciu.

Správne správanie a interpretácia výsledkov techniky sú veľmi dôležité: štúdia by sa mala vykonať 1-2 hodiny pred kŕmením, pretože neskôr sa reakcia na zvuky znižuje. Motorická odozva môže byť falošná, to znamená nie na zvuky, ale jednoducho na priblíženie sa dospelého alebo pohyb jeho rúk, takže pri zaobchádzaní s dieťaťom treba robiť pauzy. Aby sa vylúčili falošne pozitívne reakcie, za spoľahlivú odpoveď možno považovať dva alebo trikrát rovnakú odpoveď. Mnoho chýb pri určovaní nepodmienenej reakcie je eliminovaných použitím „detskej postieľky“ špeciálne vybavenej na výskum sluchu. Najbežnejšie a študované typy nepodmienených reflexov sú: blikanie v reakcii na zvuky; rozšírenie zrenice; motorické orientačné reflexy; porušenie rytmu inhibície sacieho reflexu.

Niektoré odpovede možno objektívne zaregistrovať, napríklad zmeny priesvitu ciev (pletyzmografia), srdcového rytmu (EKG) atď.

Medzi výhody tejto skupiny metód patrí jednoduchosť, dostupnosť za akýchkoľvek podmienok, čo umožňuje ich široké využitie v lekárskej praxi neonatológov a pediatrov.

Nevýhody metód nepodmienených reflexov spočívajú v tom, že na vylúčenie falošne pozitívnych odpovedí, najmä pri jednostrannej strate sluchu, je potrebná pomerne vysoká intenzita zvuku a prísne dodržiavanie pravidiel štúdie. Okrem toho môžete zistiť, či dieťa počuje, bez toho, aby ste charakterizovali stupeň straty sluchu a jeho znaky, hoci je to mimoriadne dôležité. Pomocou tejto techniky nepodmienených reflexov sa možno pokúsiť určiť aj schopnosť lokalizovať zdroj zvuku, ktorý sa bežne u detí vyvíja už od 3-4 mesiacov po narodení.

Možno teda poznamenať, že skupina metód nepodmienených reflexov je široko používaná praktická práca za účelom skríningovej diagnostiky najmä v rizikových skupinách. Ak je to možné, mali by takéto štúdie a konzultácie vykonávať všetci novorodenci a dojčatá, ktoré sú ešte v pôrodnici, ale v takzvaných rizikových skupinách pre stratu sluchu a hluchotu sú povinné.

Metódy založené na použití podmienených reflexných reakcií. Pre tieto štúdie je najprv potrebné vyvinúť orientačnú reakciu nielen na zvuk, ale aj na iný podnet, ktorý zvuk zosilňuje. Takže, ak kombinujete kŕmenie so silným zvukom (napríklad hovor), potom sa po 10-12 dňoch sací reflex u dieťaťa objaví až v reakcii na zvuk.

Existuje množstvo metód založených na tomto vzore. Mení sa len charakter posilnenia reflexu. Niekedy sa používajú bolestivé podnety, napríklad sa zvuk kombinuje s injekciou alebo nasmerovaním silného prúdu vzduchu do tváre. Takéto stimuly zosilňujúce zvuk vyvolávajú (skôr stabilnú) obrannú reakciu a používajú sa predovšetkým na zistenie zhoršenia u dospelých, ale z humánnych dôvodov ich nemožno aplikovať na deti.

V štúdiách detí sa používajú také modifikácie techniky podmieneného reflexu, ktoré nie sú založené na obrannej reakcii, ale naopak, na pozitívnych emóciách a prirodzenom záujme dieťaťa. Niekedy sa ako taká posila dáva jedlo (sladkosti, oriešky), ale to nie je neškodné, najmä pri opakovanom opakovaní, keď si potrebujete vypestovať reflexy na rôzne frekvencie. Preto je táto možnosť vhodnejšia na výcvik zvierat v cirkuse.

Dnes sa na klinikách často využíva hrová audiometria (obr. 25), v ktorej sa ako posila využíva prirodzená zvedavosť dieťaťa. V týchto prípadoch je stimulácia zvukom kombinovaná s premietaním obrázkov, diapozitívov, videí, pohyblivých hračiek (napr. železnica) atď. Schéma techniky je nasledovná: dieťa je umiestnené vo zvukovo tlmenej a izolovanej komore. Na vyšetrované ucho sa nasadí slúchadlo pripojené k zdroju zvuku (audiometer). Lekár a záznamové zariadenie sú mimo cely. Na začiatku štúdie sú do ucha dodávané zvuky vysokej intenzity, ktoré dieťa zjavne potrebuje počuť. Ruka dieťaťa je položená na gombík, ktorý po zaznení zvukového signálu matka alebo asistent stlačí. Po niekoľkých cvičeniach sa dieťa zvyčajne naučí, že kombinácia zvuku a stlačenia tlačidla vedie buď k zmene obrázkov, alebo k pokračovaniu videa, inak povedané k pokračovaniu hry. Preto už sám stlačí tlačidlo, keď sa objaví zvuk. Postupne sa intenzita dodávaných zvukov znižuje.

Podmienené reflexné reakcie teda umožňujú identifikovať: 1) jednostrannú stratu sluchu; 2) určiť prahy vnímania; 3) poskytnúť frekvenčnú odozvu porúch sluchovej funkcie.

Štúdium sluchu týmito metódami si vyžaduje určitú úroveň inteligencie a porozumenia zo strany dieťaťa. Veľa závisí od schopnosti nadviazať kontakt s rodičmi, kvalifikácie a šikovného prístupu k dieťaťu zo strany lekára. Všetko úsilie je však odôvodnené skutočnosťou, že už od troch rokov je v mnohých prípadoch možné vykonať štúdiu sluchu a získať úplný opis stavu sluchovej funkcie dieťaťa.

Objektívne elektrofyziologické metódy. Meranie akustickej impedancie, t.j. odporu, ktorý má prístroj na vedenie zvuku voči vlne.

Za normálnych podmienok je tento odpor minimálny: pri frekvenciách 800-1000 Hz dosahuje takmer všetka zvuková energia bez odporu vnútorné ucho a akustická impedancia je nulová.

V patológii spojenej so zhoršením funkcií tympanickej membrány, sluchových kostičiek, labyrintových okienok sa odráža časť zvukovej energie. Toto je kritérium pre zmenu veľkosti akustickej impedancie.

Táto štúdia je nasledovná. Snímač impedancemetra je hermeticky vložený do vonkajšieho zvukovodu; zvuk konštantnej frekvencie a intenzity, nazývaný "sondovanie", sa privádza do uzavretej dutiny. Údaje získané z akustickej impedancemetrie sa zaznamenávajú ako rôzne krivky na tympanogramoch (obr. 25).

Naučte sa tri testy:

Tympanometria (poskytuje predstavu o pohyblivosti ušného bubienka a tlaku v dutinách stredného ucha);

statická poddajnosť (umožňuje rozlíšiť tuhosť ossikulárneho reťazca);

Prah akustického reflexu (založený na kontrakcii svalov stredného ucha vám umožňuje rozlíšiť porážku zvukovodného a zvukového aparátu).

Funkcie, ktoré by sa mali brať do úvahy pri vykonávaní akustickej impedancemetrie v detstve. U detí prvého mesiaca života štúdia nepredstavuje veľké ťažkosti, pretože sa môže uskutočniť počas dostatočne hlbokého spánku, ktorý nastane po ďalšom kŕmení. Hlavná črta v tomto veku je spojená s častou absenciou akustického reflexu.

Tympanometrické krivky sú zaznamenané celkom zreteľne, aj keď existuje veľký rozptyl v amplitúde tympanogramu, ktorý má niekedy konfiguráciu dvoch vrcholov. Akustický reflex sa dá určiť od cca 1,5-3 mesiaca. Treba si však uvedomiť, že aj v stave hlbokého spánku má dieťa časté prehĺtacie pohyby, takže záznam môže byť skreslený artefaktmi. Pre dostatočnú spoľahlivosť by sa štúdie mali opakovať.

Treba brať do úvahy aj možnosť chýb pri meraní akustickej impedancie v dôsledku poddajnosti stien vonkajšieho zvukovodu a zmeny veľkosti zvukovodu pri kriku alebo plači. Samozrejme, v týchto prípadoch možno použiť anestéziu, čo však vedie k zvýšeniu prahov akustického reflexu. Môžeme predpokladať, že tympanogramy sa stávajú spoľahlivými od veku 7 mesiacov a poskytujú spoľahlivú predstavu o funkcii sluchovej trubice.

Metóda objektívneho stanovenia sluchových evokovaných potenciálov pomocou počítačovej audiometrie (obr. 26). Už na začiatku storočia, s objavom elektroencefalografie, bolo jasné, že v reakcii na zvukovú stimuláciu (stimuláciu) v rôznych častiach analyzátora zvuku (kochlea, špirálové ganglio, jadrá mozgového kmeňa a mozgová kôra) sa elektrické reakcie (sluchové evokované potenciály) vznikajú. Nebolo ich však možné zaregistrovať pre veľmi malú amplitúdu vlny odozvy, ktorá bola menšia ako amplitúda konštantnej elektrickej aktivity mozgu (a-, y-vlny). Až zavedením elektronickej výpočtovej techniky do lekárskej praxe bolo možné nahromadiť v pamäti stroja individuálne, bezvýznamné reakcie na sériu zvukových podnetov, a potom ich zhrnúť – sumačný potenciál

Ryža. 26. Štúdia sluchu s použitím objektívnej počítačovej audiometrie pre sluchové evokované potenciály

Podobný princíp sa používa pri vykonávaní objektívnej počítačovej audiometrie. Do ucha sa privádza viacero zvukových podnetov v podobe kliknutia, prístroj si zapamätá a zhrnie odpovede (ak, samozrejme, dieťa počuje) a celkový výsledok potom prezentuje vo forme krivky.

Objektívna počítačová audiometria umožňuje študovať sluch v akomkoľvek veku dieťaťa, dokonca aj u plodu, počnúc jeho 20. týždňom.

Na získanie predstavy o umiestnení lézie zvukového analyzátora, od ktorého závisí strata sluchu (topická diagnóza), sa používajú nasledujúce metódy.

Elektrokochleografia sa používa na meranie elektrickej aktivity slimáka a stočeného uzla. Na tento účel je elektróda, pomocou ktorej sa odvádzajú elektrické odozvy, inštalovaná v oblasti steny vonkajšieho zvukovodu alebo na tympanickej membráne. Tento postup je pomerne jednoduchý a bezpečný, ale vybité potenciály sú veľmi slabé, pretože slimák je dosť ďaleko od elektródy. Preto sa v nevyhnutných prípadoch prepichne ušný bubienok elektródou a ten sa umiestni priamo na vnútornú stenu bubienkovej dutiny v blízkosti slimáka, teda v mieste generovania potenciálu. V tomto prípade je oveľa jednoduchšie ich merať, avšak takéto transtympanické ECOG sa v pediatrickej praxi veľmi nerozšírili. Prítomnosť spontánnej perforácie tympanickej membrány značne uľahčuje situáciu. ECOG je pomerne presná metóda a poskytuje predstavu o prahoch sluchu, pomáha pri diferenciálnej diagnostike prevodovej a senzorineurálnej straty sluchu. Do 7-8 rokov sa vykonáva v anestézii, vo vyššom veku - v lokálnej anestézii. ECOG umožňuje získať predstavu o stave vlasového aparátu kochley a špirálového uzla.

Definícia krátko-, stredno- a dlho-laténnych sluchových evokovaných potenciálov sa vykonáva s cieľom študovať stav hlbších častí analyzátora zvuku. Ide o to, že odozva na zvukovú stimuláciu z každého oddelenia nastáva o niečo neskôr, to znamená, že má svoje vlastné latentné obdobie, viac či menej dlhé. Prirodzene, reakcia z mozgovej kôry nastáva ako posledná, a preto sú dlho-latentné potenciály práve ich charakteristikou. Tieto potenciály sa reprodukujú ako odozva na zvukové signály dostatočnej dĺžky a líšia sa dokonca aj tónom. Latentná perióda krátkolatentných kmeňových potenciálov trvá od 1,5 do 50 mg / s, kortikálna - od 50 do 300 mg / s. Zdrojom zvuku sú zvukové kliknutia alebo krátke tónové zhluky, ktoré nemajú tónovú farbu, ktoré sú napájané cez slúchadlá, kostný vibrátor. Aktívne elektródy sú umiestnené na mastoidnom výbežku, pripevnené k ušnému laloku alebo pripevnené v určitom bode lebky. Štúdia sa uskutočňuje vo zvukovo tlmenej a elektricky tienenej komore u detí do 3 rokov v stave ich zdravotného spánku po podaní Relanium (Seduxen) alebo 2 % roztoku chloralhydrátu rektálne v dávke zodpovedajúcej telesnej hmotnosti dieťaťa. Štúdia trvá v priemere 30-60 minút v polohe na chrbte.

Ako výsledok štúdie sa zaznamená krivka s až 7 pozitívnymi a negatívnymi vrcholmi. Predpokladá sa, že každý z nich odráža stav určitého oddelenia analyzátora zvuku: I - sluchový nerv; II-III - kochleárne jadrá, lichobežníkové telo, horné olivy; IV-V - bočné slučky a horné tuberkulózy kvadrigeminy; VI-VII - vnútorné genikulárne telo (obr. 27). Existuje veľká variabilita v odpovediach krátkolaténnych sluchových evokovaných potenciálov (SEP) nielen pri štúdiu sluchu u dospelých, ale aj v každej vekovej skupine. To isté platí pre sluchovo evokované potenciály s dlhou latenciou (LEP). V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy veľa faktorov, aby sa získal presný obraz o stave sluchovej funkcie dieťaťa a lokalizácii miesta lézie.

Ryža. 27. Štúdia sluchu pomocou spätnej akustickej emisie

Doslova nedávno bola do praxe výskumu sluchu v pediatrii zavedená nová metóda - registrácia oneskorenej evokovanej akustickej emisie z slimáka (obr. 27). Ide o extrémne slabé zvukové vibrácie generované slimákom, ktoré je možné zaznamenať do vonkajšieho zvukovodu pomocou vysoko citlivého a nízkošumového mikrofónu. V podstate je to ako ozvena zvuku dodávaného do ucha. Akustická emisia odráža funkčnú schopnosť vonkajších vlasových buniek Cortiho orgánu. Metóda je veľmi jednoduchá, možno ju použiť na hromadné vyšetrenia sluchu už od 3-4 dňa života dieťaťa. Štúdia trvá niekoľko minút a citlivosť je pomerne vysoká.

Elektrofyziologické metódy na stanovenie sluchovej funkcie teda zostávajú najdôležitejšou a niekedy jedinou možnosťou takéhoto štúdia sluchu u detí v novorodeneckom období, v detstve a v ranom detstve. detstva a sú v súčasnosti čoraz bežnejšie v zdravotníckych zariadeniach.

Aby mala šepkaná reč viac-menej konštantnú hlasitosť, odporúča sa vyslovovať slová pomocou vzduchu, ktorý zostáva v pľúcach po pokojnom výdychu.

V praxi sa za normálnych podmienok výskumu považuje sluch za normálny pri vnímaní šepkanej reči na vzdialenosť 6-7 m. vnímanie šepotu na vzdialenosť menšiu ako 1 m charakterizuje veľmi výraznú poruchu sluchu. Úplná absencia vnímania šepkanej reči naznačuje ostrú stratu sluchu, ktorá sťažuje rečovú komunikáciu.

Ako bolo uvedené vyššie, zvuky reči sú charakterizované formantmi rôznych výšok, to znamená, že môžu byť viac-menej „vysoké“ a „nízke“.

Na štúdium sluchu v šeptanej reči sa odporúča použiť dve skupiny slov: prvá skupina má nízkofrekvenčnú odozvu a je počutá normálnym sluchom na priemernú vzdialenosť 5 m; druhý - má vysokú frekvenčnú odozvu a je počuť v priemere na vzdialenosť 20 m. Prvá skupina zahŕňa slová, ktoré zahŕňajú samohlásky y, o, zo spoluhlások - m, n, v, p, napríklad: havran, dvor, more, číslo, Murom atď .; do druhej skupiny patria slová, ktoré zahŕňajú syčavé a pískavé zvuky zo spoluhlások a zo samohlások - a, a, e: hodina, kapustnica, pohár, sikina, zajac, vlna atď.

Pri absencii alebo prudkom znížení vnímania šeptanej reči pokračujú v štúdiu sluchu nahlas.

Najprv používajú reč média alebo takzvanú hlasitosť hovoru, ktorá je počutá na vzdialenosť asi 10-krát väčšiu ako šepkaná. Aby sa takejto reči dala viac-menej konštantná úroveň hlasitosti, odporúča sa rovnaká technika, aká je navrhnutá pre šepkanú reč, t.j. použite rezervný vzduch po tichom výdychu. V prípadoch, keď je hovorová hlasitosť rozlíšená zle alebo sa vôbec nelíši, používa sa reč so zvýšenou hlasitosťou (plač).

Pri vyšetrovaní sluchu v konverzačnom a hlasnom prejave sa druhé ucho vypne pomocou ušnej západky. Upchatie druhého ucha prstom v týchto prípadoch nedosiahne cieľ, pretože v prítomnosti normálneho sluchu alebo pri miernom znížení sluchu v tomto uchu sa hlasitosť bude líšiť, a to aj napriek úplnej hluchote vyšetrovaného ucha.

Ak je dĺžka miestnosti, v ktorej sa vyšetrenie sluchu vykonáva, nedostatočná, t.j. keď sú všetky slová jasne rozlíšiteľné aj na maximálnu vzdialenosť, potom možno odporučiť nasledujúcu techniku: výskumník sa postaví chrbtom k výskumníkovi a vysloví slová v opačnom smere; to zhruba zodpovedá zdvojnásobeniu vzdialenosti. Pri vyšetrovaní sluchu rečou treba brať do úvahy, že vnímanie reči je veľmi zložitý proces. Výsledky štúdie závisia nielen od ostrosti a hlasitosti sluchu, ale aj od schopnosti rozlíšiť v počutom prvky reči, ako sú fonémy, slová, ich kombinácie do viet, čo je zase spôsobené tým, ako subjekt veľmi dobre ovládal zvukovú reč.

Pri dlhotrvajúcom nepretržitom ozvučení ladičky dochádza k javom adaptácie sluchového analyzátora, teda k zníženiu jeho citlivosti, čo vedie ku skráteniu času vnímania zvuku ladičky. Aby sa vylúčila adaptácia, je potrebné pri skúmaní vzduchovej aj inertnej vodivosti času (každé 2-3 sekundy) odstrániť ladičku zo skúmaného ucha alebo z temena hlavy na 1-2 sekundy a potom to prineste späť.

Pokročilejšou metódou je štúdium sluchu pomocou moderného prístroja – audiometra.

Audiometer je generátor striedavých elektrických napätí, ktoré sa pomocou telefónu premieňajú na zvukové vibrácie.

Na štúdium citlivosti sluchu počas vedenia vzduchu a kostí sa používajú dva rôzne telefóny, ktoré sa nazývajú „vzduch“ a „kosť“. Intenzita zvukových vibrácií sa môže meniť vo veľmi veľkých medziach: od najnepatrnejších, ležiacich pod prahom sluchového vnímania, až po 120-125 d (pre zvuky strednej frekvencie). Výška zvukov vydávaných audiometrom môže pokryť aj veľký rozsah – od 50 do 12 000 – 15 000 Hz.

Meranie sluchu pomocou audiometra je mimoriadne jednoduché. Zmenou frekvencie (výšky) zvuku stlačením príslušných tlačidiel a intenzity zvuku otáčaním špeciálneho gombíka sa nastaví minimálna intenzita, pri ktorej je zvuk dĺžky výšky sotva počuteľný (prahová intenzita) .

Podobne ako iné metódy založené na výpovedi subjektu, ani štúdium pomocou audiometra nie je zbavené niektorých nepresností spojených so subjektivitou týchto výpovedí.

Opakovanými audiometrickými štúdiami je však zvyčajne možné zistiť významnú stálosť výsledkov štúdie a dať tak týmto výsledkom dostatočnú presvedčivosť [1].

Na štúdium fonematického sluchu, t.j. schopnosť odlíšiť od seba samostatné akusticky podobné hlásky reči (fonémy), je potrebné tam, kde je to možné, použiť špeciálne vybrané dvojice slov, ktoré sú významovo prístupné, ktoré by sa od seba foneticky líšili len hláskami, ktorých diferenciácia je sa študuje.

Ako také sa dajú použiť páry napr. teplo - guľa, pohár - dáma, bodka - dcéra, ľadvinka - sud, koza - vrkoč atď. Takéto dvojice slov možno úspešne použiť aj na štúdium schopnosti rozlišovať samohláskové fonémy. Tu je niekoľko príkladov: palica - polica, dom - dámy, stôl - stolička, medveď - myš atď.

Ak nie je možné vybrať vhodné dvojice slov, štúdium rozlišovania spoluhláskových zvukov sa môže uskutočniť na materiáli slabík, ako sú ama, ana, ala, avya a ďalšie. Uskutočnenie ladičiek a audiometrických štúdií u detí mladších ako 4-5 rokov je prakticky nemožné a uspeje len ako vzácna výnimka. U starších predškolákov v mnohých prípadoch vykonajte test sluchu pomocou ladičiek alebo audiometra, čo si vyžaduje špeciálne školenie.

Je potrebné zdôrazniť, že jediné primárne vyšetrenie sluchu u detí poskytuje len zriedka úplne spoľahlivé výsledky. Veľmi často sú potrebné opakované štúdie a niekedy je možné urobiť konečný záver o stupni poruchy sluchu u dieťaťa až po dlhom (šesťmesačnom) pozorovaní v procese výchovy a vzdelávania v špeciálnom zariadení pre deti s poruchou sluchu .

Metódy nepodmienených reflexov. Táto skupina metód je pomerne jednoduchá, no veľmi nepresná.

Definícia sluchu je tu založená na výskyte nepodmienených reflexov v reakcii na zvukovú stimuláciu. Podľa týchto najrozmanitejších reakcií (zvýšená srdcová frekvencia, pulz, dýchacie pohyby, motorické a autonómne reakcie) možno nepriamo posúdiť, či dieťa počuje alebo nie. Množstvo najnovších vedeckých štúdií ukazuje, že aj plod v maternici približne od 20. týždňa reaguje na zvuky zmenou rytmu srdcových kontrakcií. Veľmi zaujímavé údaje naznačujú, že embryo počuje frekvencie rečovej zóny. Na tomto základe sa robí záver o možnej reakcii plodu na reč matky a začiatku vývoja psycho-emocionálneho stavu nenarodeného dieťaťa. Hlavným kontingentom aplikácie metódy nepodmienených reakcií sú novorodenci a dojčatá. Počujúce dieťa by malo reagovať na zvuk hneď po narodení, už po prvý raz v priebehu niekoľkých minút života. Tieto štúdie využívajú rôzne zdroje zvuk: znejúce, predkalibrované hračky, hrkálky, hudobné nástroje, ale aj jednoduché zariadenia, ako sú zvukomery, niekedy úzky a širokopásmový šum. Intenzita zvuku je rôzna.

Metódy založené na použití podmienených reflexných reakcií.

Pre tieto štúdie je najprv potrebné vyvinúť orientačnú reakciu nielen na zvuk, ale aj na iný podnet, ktorý zvuk zosilňuje. Ak teda kombinujete kŕmenie so silným zvukom (napríklad zvončekom), potom sa po 10-12 dňoch sací reflex u dieťaťa objaví až v reakcii na zvuk.

Skupina I - štúdium sluchu pomocou živej reči. Táto metóda je veľmi cenná, pretože umožňuje určiť ostrosť sluchu a zrozumiteľnosť reči. Tieto vlastnosti sú pre pacienta prvoradé. Nie sú menej zaujímavé pre výskumníka, pretože majú spoločenský význam, určujú profesionálnu vhodnosť pacienta, možnosť jeho kontaktu s ostatnými, slúžia ako indikátor účinnosti použitých liečebných metód a kritérium výberu. načúvacích prístrojov, sú hlavným znakom pre posudzovanie stupňa straty sluchu pri pracovných, vojenských a justičných skúškach. Sluch sa skúma šepotom a hovorovou rečou. V tomto prípade sa používa množina dvojciferných čísel a slov z tabuľky V.I. Voyacheka s prevahou basových alebo výškových fonémov. Štúdium sluchu rečou je najjednoduchšia metóda, ktorá si nevyžaduje lektorov ani vybavenie, ale poskytuje určité informácie na posúdenie úrovne poškodenia sluchového analyzátora. Ak je teda šepkaná reč vnímaná veľmi zle ^ (v ušnici) a hovorová reč je vnímaná celkom dobre zo vzdialenosti 4-5 cm, potom je dôvod predpokladať, že je poškodený zvuk vnímajúci aparát; ak pacient dobre rozlišuje jednoduché zvuky - čísla a jednoslabičné slová, ale neanalyzuje frázy z rovnakej vzdialenosti, môže to znamenať patologický proces v oblasti sluchových centier.

Skupina II - štúdium sluchu pomocou ladičiek (ladička audiometria). Toto jednoduché inštrumentálna metóda známy už viac ako 100 rokov. Existujú rôzne sady ladičiek - malé, pozostávajúce z 3 ladičiek (128, 1024, 2048 Hz), a veľké sady 5,7 a dokonca 9 ladičiek (16, 32, 64, 128, 356, 512, 1024, 2048 4096 Hz). Písmená latinskej abecedy sa používajú na označenie ladičiek. Vidlicová audiometria vám umožňuje posúdiť povahu narušenia sluchovej funkcie, t.j. či je ovplyvnený zvukovodný alebo zvuk vnímajúci aparát tohto pacienta. Ladičky skúmajú erzdushnoe a kostné vedenie, vykonávajú experimenty Webera, Rinneho, Schwabacha, Federiciho, Jelleho a na základe nich robím predbežný záver o povahe straty sluchu - ide o basy alebo výšky. III súbor - štúdium sluchu pomocou elektroakustických zariadení (elektroaudiometria). Ide o tónovú audiometriu (prahovú a nadprahovú), rečovú audiometriu, stanovenie sluchovej citlivosti na ultrazvuk, na vysoké tóny počuteľného frekvenčného rozsahu (nad 8 kHz), identifikáciu spodnej hranice vnímaných zvukových frekvencií.Všetky tieto metódy sa týkajú subjektívnych audiometria, t. j. skladanie predstáv o sluchovej funkcii, závisí nielen od jej skutočného stavu a vybavenia používaného na štúdium, ale aj od schopnosti subjektu porozumieť daným signálom, reagovať na ne a reagovať na ne. Okrem subjektívnej audiometrie existuje objektívna audiometria. V tomto prípade odpovede nezávisia od túžby alebo vôle subjektu. To je veľmi dôležité pri štúdiu sluchu u malých detí, pri vojenskom lekárskom a súdnolekárskom vyšetrení. Objektívna audiometria, ktorá vám umožňuje presne určiť prítomnosť alebo neprítomnosť sluchu, ako aj objasniť povahu jeho porušenia, zvážime o niečo neskôr.

Pokiaľ ide o také audiometrické metódy, ako je prah tónu, audiometria reči, stanovenie sluchovej citlivosti v rozšírenom frekvenčnom rozsahu a ultrazvuk, umožňujú zistiť nielen povahu lézie sluchovej funkcie, ale aj jej lokalizáciu: receptor v slimák, nervový kmeň, jadrá, subkortikálne a kortikálne

Audiometria sa vykonáva pomocou špeciálnych elektronických zariadení, ktoré reprodukujú vibrácie určitej frekvencie a intenzity, a konvertorových zariadení - telefónov, vzduchu a kostí.

Výsledky štúdia sluchu s tónovou prahovou audiometriou sú zaznamenané na špeciálnych formulároch - audiogramoch. Majú nulovú úroveň - prah sluchovej citlivosti je normálny, na vodorovnej osi sú frekvencie, pri ktorých sa sluch vyšetruje - od 125 Hz do 8 kHz a na osi sú straty sluchu v dB. Pre väčšinu audiometrov je maximálna intenzita zvukového signálu pri vedení vzduchu 100-110 dB, pri kostnom vedení - 60-70 dB nad nulou. Najbežnejšie sú tieto testy nadprahovej audiometrie: stanovenie diferenciálneho prahu pre vnímanie intenzity zvuku, čas priamej a spätnej sluchovej adaptácie, sluchový diskomfort a index citlivosti na krátke vzostupy zvuku. Na objasnenie povahy a lokalizácie lézie sluchového analyzátora do určitej miery pomáha audiometrická štúdia tinnitu (ak ho pacient má). Na audiograme je možné vidieť grafický záznam subjektívneho tinnitu vyšetrovaného prekrývacou metódou. V tomto prípade sa nastavuje intenzita hluku v dB a jeho spektrum, teda frekvenčná charakteristika. Pri poškodení zvukovodného zariadenia je hluk zvyčajne nízkofrekvenčný a pri poškodení zariadenia na príjem zvuku je to vysokofrekvenčný. Na našom oddelení sa už dlhé roky podrobne študujú patologické sluchové vnemy, teda tinitus pri rôznych patológiách, ale hlavne pri nehnisavých ochoreniach ucha. Výsledky výskumu pomáhajú realizovať odlišná diagnóza, ujasnite si indikácie na operáciu a vyberte si stranu operácie, napríklad s otosklerózou, neznesiteľným hlukom v ušiach, z ktorého majú pacienti často najväčšie obavy. Elektroakustická štúdia tinnitu slúži ako kontrola účinnosti liečby - chirurgickej a konzervatívnej, vrátane rôznych druhov reflexológie. Výsledky pozorovaní o štúdiu tinnitu u značného počtu pacientov (viac ako 4 000) nám umožnili zhrnúť tento materiál a prezentovať ho vo forme monografie.

Na rečovú audiometriu sa používa magnetofón, ku ktorému je prispôsobené prídavné zariadenie, ktoré umožňuje v určitých medziach meniť intenzitu reprodukovanej reči. Súčasne používajú štandardnú reč jednej osoby, ktorá prečítala skupiny slov 10 -3-10 * 6-krát, s rovnakou hlasitosťou. V jednej skupine prevládajú slová s fonémami strednej a vysokej frekvencie, v druhej - nízke frekvencie. V rečovej audiometrii sa spravidla stanovuje hranica 50 % zrozumiteľnosti a úroveň 100 % zrozumiteľnosti reči. Keďže sa tým meria percento zrozumiteľnosti reči na rôznych úrovniach jej intenzity, rečová audiometria sa vzťahuje aj na nadprahové testy. Pri vykonávaní rečovej audiometrie sa zostavuje aj audiogram. U ľudí so sluchovým postihnutím spôsobeným poškodením zvukovodného aparátu krivka zvyšujúcej sa zrozumiteľnosti reči sleduje tvar krivky pre normálne počujúcich ľudí, ale je od nej oddelená doprava, teda smerom k vyšším intenzitám. Pri poškodení zvuko-vnímacieho aparátu krivka zrozumiteľnosti reči nie je rovnobežná s normálnou krivkou – vychyľuje sa prudko doprava, často nedosahuje úroveň 100 %. So zvyšovaním intenzity dodávanej reči sa môže zrozumiteľnosť dokonca znižovať. Štúdium citlivosti sluchu na ultrazvuk sa v posledných 15-20 rokoch široko používa. Ide o veľmi informatívnu metódu, ktorá vám umožňuje určiť povahu a úroveň poškodenia sluchového analyzátora (podľa prahových hodnôt počas kostného vedenia, vnímania ultrazvuku s frekvenciou do 200 kHz a javu ich laterizácie sú posudzované). Existuje aj objektívna audiometria. Hovoríme predovšetkým o registrácii sluchových kortikálnych a kmeňových evokovaných potenciálov. Zvukové signály totiž ovplyvňujú spontánnu elektrickú aktivitu mozgu, teda aktivitu, ktorá existuje nezávisle od vonkajších podnetov a odráža sa v elektroencefalograme určitými krivkami. Tieto krivky sa vyznačujú amplitúdou a periodicitou. Parametre elektroencefalogramu sa menia pôsobením zvukov. Pokusy použiť zmeny v samotných parametroch elektroencefalogramu na zistenie stavu sluchu však boli neúspešné a nenašli uplatnenie v audiologickej praxi, hoci majú veľký význam pre fyziologický výskum. Moderné elektrofyziologické hodnotenie sluchu v klinickej audiológii je založené na registrácii potenciálov v určitých častiach mozgu (kôra, mozgový kmeň) v reakcii na pôsobenie zvukového signálu. Preto sa takéto potenciály nazývajú sluchové evokované potenciály. Obvykle sa sluchové evokované potenciály odoberajú z oblasti apexu koruny - vertexu. Na reprodukciu evokovaných potenciálov sa používajú zvukové signály krátkeho trvania - kliknutia, ktoré nemajú tónové zafarbenie, a dlhšie zvukové impulzy obsahujúce tóny rôznych frekvencií. Na vyhodnotenie výsledkov štúdie pomocou počítača je najprv potrebné spriemerovať evokované potenciály, preto sa takáto štúdia nazýva počítačová audiometria. Metóda počítačovej audiometrie je komplikovaná - obmedzená povaha úloh, pre ktoré je určená, je účelné organizovať takéto štúdie v špeciálnych centrách alebo ústavoch. Vývoj tejto metódy by však mal viesť k vývoju fyziologicky vhodnej a spoľahlivej metódy na objektívne posúdenie sluchu.

Jednou z metód na objektívne posúdenie sluchu je impedančná tympano- a reflexometria. Metóda je založená na zaznamenávaní akustickej impedancie alebo odporu zvuková vlna na dráhe šírenia akustickým systémom vonkajšieho, stredného a vnútorného ucha. Impedancemetria má primárny význam pre hodnotenie stavu štruktúr stredného ucha. Hodnotenie sa robí analýzou tympanogramu, ktorý graficky zobrazuje dynamiku akustickej impedancie v procese umelo vytvoreného poklesu tlaku vzduchu vo vonkajšom zvukovode v rozmedzí ±200 mm vody. čl.

IV skupinové štúdium sluchu pomocou nepodmienených a podmienených reflexov na zvuk.

Z nepodmienených reflexov treba v prvom rade vymenovať dva - auropalpebrálne a auropupilárne, respektíve blikajúce a pupilárne reakcie na zvuk. Bezpodmienečná reakcia na zvuk sa vyskytuje u dieťaťa od prvých hodín po narodení. Je však provizórny, a preto nestabilný, necitlivý a rýchlo mizne. Ale vyriešiť otázku vo všeobecnej forme o prítomnosti alebo absencii sluchu u dieťaťa pomáhajú auropalpebrálne a auropupilárne reflexy. Pri štúdiu je len potrebné vylúčiť prvok hmatového dráždenia, t. j. zvuk by mal byť produkovaný Baranyho račňou alebo ladičkou a nie tlieskaním rúk.

2. Jadrá vestibulárneho analyzátora a ich prepojenie s inými oddeleniami
centrálny nervový systém.

3. Nosová priehradka, jej deformácia; indikácie a typy operácií na
nosová priehradka.

Deviácia septa je jednou z najbežnejších rinologických patológií. Podľa literatúry sa vyskytuje u 95 % ľudí. Príčinou takejto častej deformácie môžu byť anomálie (variácie) vo vývoji tvárového skeletu, krivica, poranenia a pod. Vzhľadom na to, že nosová priehradka pozostáva z rôznych chrupavčitých a kostných štruktúr, zhora a zdola obmedzená inými prvkami tvárová lebka Ideálny a kombinovaný vývoj všetkých týchto komponentov je extrémne zriedkavý, sú to nekoordinované rýchlosti vývoja tvárového skeletu, ktoré určujú jednu z hlavných príčin jeho deformácie.

Variácie zakrivenia nosnej priehradky sú veľmi odlišné. Možné posuny v jednom alebo druhom smere, zakrivenie v tvare písmena S, tvorba hrebeňov a hrotov, subluxácia prednej štvoruholníkovej chrupavky. Najčastejšie sa deformácia pozoruje na križovatke jednotlivých kostí a štvoruholníkovej chrupavky. Obzvlášť nápadné zakrivenia sa vytvárajú na križovatke štvoruholníkovej chrupavky s vomerom a kolmou platničkou etmoidnej kosti. Je potrebné pripomenúť, že štvoruholníková chrupavka má často predĺžený sfenoidálny výbežok, ktorý smeruje dozadu, smerom k sfénoidnej kosti. Výsledné deformácie môžu mať podobu dlhých útvarov vo forme hrebeňov, alebo krátkych vo forme hrotov. Spojenie vomeru s hrebenatkom vytvoreným na dne nosnej dutiny palatinovými procesmi oboch horné čeľuste, je tiež obľúbenou lokalizáciou deformácií. Nemožno nespomenúť zákernú formu zakrivenia nosnej priehradky, ktorú praktickí ORL lekári často podceňujú. Takéto je zakrivenie štvoruholníkovej chrupavky v jej prednej a hornej časti, ktorá neprekáža pri pohľade na väčšinu nosnej dutiny a dokonca ani na zadnú stenu nosohltanu. Avšak práve táto variácia vychýleného septa môže spôsobiť ťažkosti s dýchaním. Ten je spôsobený skutočnosťou, že prúd vdychovaného vzduchu, ktorý, ako viete, nie je sagitálny smer spredu dozadu, ale vytvára oblúk konvexný nahor, nachádza prekážku vo svojom pohybe na tomto mieste.

Deformácia nosnej priehradky, ktorá spôsobuje narušenie funkcie vonkajšieho dýchania, určuje množstvo fyziologických abnormalít, ktoré boli uvedené pri zvažovaní funkcie nosa.

V samotnej nosovej dutine respiračné defekty znižujú výmenu plynov paranazálnych dutín, čo prispieva k rozvoju sínusitídy a ťažkosti s prúdením vzduchu do čuchovej medzery spôsobujú narušenie čuchu. Tlak vyvýšenín a hrotov na nosovú sliznicu môže viesť k rozvoju vazomotorickej rinitídy, bronchiálnej astmy a iných reflexných porúch (Voyachek V.I., 1953; Dainyak L.B., 1994).

Klinika a symptómy. Najdôležitejším príznakom klinicky významného zakrivenia nosovej priehradky je jednostranná alebo obojstranná obštrukcia nosového dýchania. Ďalšími príznakmi môže byť porušenie čuchu, nosová, častá a pretrvávajúca nádcha.

Diagnóza. Stanovuje sa na základe kumulatívneho hodnotenia stavu nazálneho dýchania a výsledkov rinoskopie. Je potrebné dodať, že zakrivenie nosnej priehradky je často kombinované s deformáciou vonkajšieho nosa vrodeného alebo získaného (zvyčajne traumatického) pôvodu.

Liečba. Možno len chirurgický. Indikáciou pre operáciu sú ťažkosti s nazálnym dýchaním jednou alebo oboma polovicami nosa. Operácie na nosovej priehradke sa tiež vykonávajú ako predbežná fáza predchádzajúca ostatným. chirurgické zákroky alebo konzervatívne metódy liečby (napríklad na odstránenie hrebeňa alebo hrotu, ktorý zasahuje do katetrizácie sluchovej trubice).

Operácie nosnej priehradky sa vykonávajú v lokálnej alebo celkovej anestézii. Sú to technicky zložité manipulácie. Poškodenie sliznice v susedných oblastiach septa vedie k tvorbe pretrvávajúcich, prakticky neopraviteľných perforácií. Krvavé kôry vysychajú pozdĺž okrajov. Veľké perforácie prispievajú k rozvoju atrofických procesov, malé spôsobujú "pískanie" pri dýchaní.

IN AND. Voyachek navrhol všeobecný názov pre všetky operácie na nosovej priehradke „operácia septa“. AT posledné roky termín "septoplastika" získava na popularite.

Medzi rôznymi modifikáciami operácií septa by sa mali vyzdvihnúť dve zásadne odlišné metódy. Prvou je radikálna submukózna resekcia nosovej priehradky podľa Killiana, druhou konzervatívna operácia priehradky podľa Voyacheka. Pri prvom spôsobe sa submukózne (súčasne subperiostálne a subperiostálne) odstráni veľká časť chrupavkového a kostného skeletu priehradky. Výhodou tejto operácie je jej porovnateľná jednoduchosť a rýchlosť vykonania. Nevýhodou je flotácia nosovej priehradky pozorovaná počas dýchania, ktorá je zbavená väčšiny kostno-chrupavčitého skeletu, ako aj tendencia k rozvoju atrofických procesov. Pri druhej metóde sa odstránia len tie časti chrupavkového a kostného skeletu, ktoré sa nedajú repasovať a umiestniť do správnej strednej polohy. Pri zakrivení štvoruholníkovej chrupavky sa disk vyreže kruhovou resekciou. Výsledkom je, že disk, ktorý udržuje kontakt so sliznicou jednej zo strán a získal mobilitu, je nastavený do strednej polohy.

Pri veľmi výraznom zakrivení štvoruholníkovej chrupavky je možné ju rozrezať na väčší počet úlomkov, pričom sa zachováva aj spojenie so sliznicou jednej zo strán.

Konzervatívne metódy chirurgického zákroku na nosovej priehradke sú chirurgicky zložitejšie intervencie. Ich dlhé trvanie a prípadné stredne ťažké reaktívne javy v nosovej dutine v prvých týždňoch po operácii sa však v budúcnosti vyplatia zachovaním takmer kompletnej nosovej priehradky.

4. Profesionálny výber pre sluchovú a vestibulárnu funkciu, jej
význam pre rôzne druhy letectva vrátane vesmírneho a
námorníctvo.

Spočíva v určení vhodnosti pre konkrétny druh práce, konkrétne povolanie. Na základe údajov o stavbe a funkcii horných dýchacích ciest a ucha sa rieši otázka, v ktorej výrobe môže človek pracovať, v ktorej nie, spôsobilosť na službu v ozbrojených silách alebo v určitom druhu vojsk. Výber povolania sa uskutočňuje identifikáciou indikácií, ktoré by mali odrážať skutočnú nemožnosť vykonávať konkrétnu prácu z dôvodu určitého zdravotného stavu. S prihliadnutím na zdravotný stav sa subjektu poskytuje poradenstvo pri výbere najvhodnejšieho druhu pracovnej činnosti, čím sa uskutočňuje odborná konzultácia.

Kapitola 3. Prehľad metód diagnostiky poruchy sluchu u detí
Objektívne metódy výskumu sluchu

Objektívne metódy sluchu je možné používať už od útleho detstva. Patria sem akustická impedancemetria, počítačová audiometria sluchového evokovaného potenciálu (AEP), evokovaná otoakustická emisia (AOAE).

Rusko sa rozvinulo jeden systém včasné zistenie poruchy sluchu už od novorodeneckého obdobia. Na základe nariadenia Ministerstva zdravotníctva a lekárskeho priemyslu Ruska z 23. marca 1996 č. N2 108 „O zavedení audiologického skríningu novorodencov a detí 1. roku života“ je v súčasnosti tento systém široko implementovaný v regiónoch Ruskej federácie.

Moderná objektívna metóda na štúdium sluchu používaná na audiologický skríning (hromadné vyšetrenie) je registrácia indukovanej otoakustickej emisie (TOAE) (O.A. Belov, I.V. Koroleva, A.V. Kruglov, Ya.M. Sapozhnikov, G.A. Tavartkiladze, V.L. Fridman a ďalší).

Metóda evokovanej otoakustickej emisie. Otoakustická emisia je veľmi slabý zvuk, ktorý vzniká v uchu ako dôsledok mechanických pohybov vonkajších vláskových buniek v slimáku, ktorý je možné zaznamenať umiestnením miniatúrneho citlivého mikrofónu do vonkajšieho zvukovodu. V súčasnosti sa používajú dve triedy DOAE: oneskorená EOAE (3BOAE) a otoakustická emisia pri frekvencii produktu skreslenia (POAE).

3BOAE je registrovaná u všetkých detí s normálnym sluchom od prvých dní života. Pri strate sluchu viac ako 25-30 dB v porovnaní s normálnymi prahmi sluchu chýba 3VOAE. Nezáleží na tom, či je strata sluchu dôsledkom patológie štruktúr stredného alebo vnútorného ucha. Absencia 3 VOAE naznačuje stratu sluchu a potrebu odoslania na diagnostické vyšetrenie. Pomocou registrácie OAE sa teda zisťuje prítomnosť straty sluchu, len pomocou tejto metódy je však nemožné určiť stupeň straty sluchu a úroveň poškodenia.

Štúdium štatistických a dynamických charakteristík zvukovovodivých a čiastočne zvukovo vnímajúcich systémov orgánu sluchu sa uskutočňuje objektívnou metódou - akustickou impedanciou.

Akustická impedancemetria . Technika umožňuje pomocou akustického impedančného prístroja registrovať tlak v strednom uchu, celistvosť a stupeň pohyblivosti bubienka a reťaze kostičiek, prítomnosť exsudátu (tekutiny) v bubienkovej dutine, stupeň priechodnosti sluchu. trubice, akustický reflex stapediálneho svalu (M. R. Bogomilsky,

L.D. Vasilyeva, M.Ya. Kozlov, I.V. Koroleva, A.L. Levin, Ya.M. Sapozhnikov, G.A. Tavartkiladze a ďalší). Metóda je založená na meraní akustická a impedancia, tie. odpor vonkajšieho a stredného ucha v reakcii na zvuk: keď zvuk dosiahne membránu bubienka, časť energie sa prenesie cez stredné ucho do vnútorného ucha a časť energie v dôsledku odporu membrány bubienka a bubienka. ossikulárny reťazec, sa odráža a dá sa merať. Normálne má ľudské ucho nízku akustickú impedanciu. Pri patológii stredného ucha, podtlaku v bubienkovej dutine, zhrubnutí bubienkovej membrány je prechod zvukov cez stredné ucho sťažený.

Štúdia zahŕňa dirigovanie ty.mpano.meters, Tie. dynamické meranie súladu membrány bubienka so zmenami tlaku vzduchu vo vonkajšom zvukovode (od +200 do -200 mm vodného stĺpca) a akustická reflektometria- registrácia akustického reflexu m. stapedius.

Diagnóza sa robí na základe analýzy parametrov tympanogramu: umiestnenie vrcholu maximálnej poddajnosti, jeho hodnoty, tvar tympanogramu.

Ďalšie informácie je možné získať z akustická reflexometria- registrácia zmien odporu štruktúr vonkajšieho a stredného ucha pri kontrakcii m. stapedius, vyvolaných hlasnými zvukmi. To poskytuje určité informácie o prahoch sluchu. je známe, že človek s normálnym sluchom má prah akustického reflexu 75-80 dB. So zvýšením sluchových prahov sa zvyšuje aj prah akustického reflexu (a.p.). Pri strate sluchu nad 60 dB sa akustický reflex nezaznamenáva. U detí do jedného roka sa akustický reflex s normálnym sluchom zaznamená na zvuk s úrovňou 90 dB. Registrovaný akustický reflex môže slúžiť ako znak neprítomnosti poškodenia zvukovovodného aparátu stredného ucha.

V procese vykonávania tympanometrie výskumník zvyšuje tlak vzduchu vo vonkajšom zvukovode (až do 200 mm vodného stĺpca). V tomto prípade je tympanická membrána vtlačená do dutiny stredného ucha, čo vedie k zhoršeniu jej pohyblivosti a v dôsledku toho k zníženiu akustickej vodivosti. Väčšina energie tónu sondy sa odráža, čím vzniká relatívne vysoký stupeň akustický tlak v dutine vonkajšieho zvukovodu, ktorý je snímaný mikrofónom sondy.

Potom sa zníži tlak vzduchu, bubienok sa vráti do normálnej polohy, obnoví sa jeho pohyblivosť, zvýši sa akustická vodivosť a zníži sa množstvo zvukovej energie. Maximálna vodivosť sa pozoruje pri rovnakom tlaku vzduchu na oboch stranách tympanickej membrány, t.j. pri atmosférickom tlaku. Ďalší pokles tlaku vzduchu vo vonkajšom zvukovode opäť vedie k zhoršeniu pohyblivosti bubienka a tým aj k zníženiu akustickej vodivosti. Registrácia typu tympanogramu ALE a akustický reflex sa pozoruje, keď normálne fungovanie stredného ucha, a možno ich pozorovať aj pri senzorineurálnej strate sluchu I-IP stupňa.

Niektoré choroby (sekrečné zápal stredného ucha, akútny zápal stredného ucha bez perforácie tympanickej membrány) vedú k hromadeniu tekutiny v bubienkovej dutine na pozadí zníženého intratympanického tlaku. Tieto faktory spôsobujú výrazné zníženie pohyblivosti ušného bubienka. Za týchto podmienok je vrchol tympanogramu posunutý smerom k záporným hodnotám a je reprezentovaný ostro sploštenou alebo úplne vyhladenou krivkou. (ryža. 3).

V prípade porušenia prevzdušňovania eustachova trubica, napríklad ako výsledok zápalový proces, intratympanický tlak klesá. V tomto prípade je možné dosiahnuť rovnováhu tlaku na oboch stranách tympanickej membrány iba vtedy, keď je vzduch vo vonkajšom zvukovode riedky. Bubienka sa nechá oscilovať s maximálnou amplitúdou, keď sa tlak vo vonkajšom zvukovode vyrovná tlaku vzduchu v strednom uchu. V dôsledku toho je vrchol tympanogramu posunutý smerom k podtlaku a veľkosť posunu zodpovedá hodnote podtlaku v bubienkovej dutine.

Zaznamenáva sa teda tympanogram typu (forma) A a akustický reflex (a.r.) v norme a so senzorineurálnou stratou sluchu I-III stupňa. So senzorineurálnou poruchou sluchu III-IV stupňa a.r. zvyčajne nie sú registrované. Pri minimálnej prevodovej strate sluchu hlavne tympanogramy formy C a AT, akustický reflex sa nezaznamenáva.

Hlavnou metódou objektívneho kvantitatívneho hodnotenia sluchu u detí vo veku od narodenia do troch rokov, ako aj u starších detí s patológiou centrálneho nervového systému, je registrácia sluchových evokovaných potenciálov mozgu.

Metóda počítačovej audiometrie pomocou sluchových evokovaných potenciálov (AEP).
Táto metóda je známa aj ako „počítačová audiometria“, „audiometria sluchovými evokovanými potenciálmi“ (Z.S. Aliyeva, I.V. Koroleva, L.A. Novikova, N.V. Rybalko, Ya.M. Sapozhnikov, G. A. Tavartkiladze, V.R. Chistyakova a ďalší).

Metóda SVP je založená na zaznamenávaní indukovanej elektrickej aktivity sluchového ústrojenstva. Hlavné metódy sú: elektrokochleografia(zaznamenávajú sa akčné potenciály akustického nervu a potenciály kochleárneho mikrofónu), mozgový kmeň (short-latency) SEL, kortikálny(dlho-latencia) SVP.

Štúdia sa zvyčajne uskutočňuje v stave sedácie, t.j. zdravotný spánok, pretože významné trvanie vyšetrenia (pri zaznamenávaní ABR približne 1 hodina) unavuje malé deti a sťažuje vykonávanie štúdie.

Metóda zaznamenávania evokovaných sluchových potenciálov, ktorá sa využíva s využitím počítača, umožňuje akumuláciu, sčítanie a priemerovanie zaznamenaných signálov. Reakcia na pôsobenie zvukového podnetu, začínajúca vo vláskových bunkách, sa postupne šíri do mozgovej kôry. Existujú tri skupiny komponentov v závislosti od času výskytu odozvy vo vzťahu k začiatku zvukového podnetu (latentná perióda): reakcie s krátkou latenciou (od 1,5 do 12 ms), so strednou latenciou (od 12 do 50 ms). ), dlhá latencia (od 50 do 300 ms).

Pre klinické účely sa častejšie využíva registrácia kmeňových mozgových a kortikálnych sluchových evokovaných potenciálov. Potenciály dlhej latencie(DSVP) odrážajú elektrickú odpoveď mozgovej kôry na dodanie zvukového podnetu. mozgový kmeň, alebo krátkolatentné, sluchovo evokované potenciály(KSVP) - elektrické potenciály, ktoré sa vyskytujú hlavne v mozgovom kmeni v reakcii na zvukový podnet.

Analýza závislosti ŠVP od intenzity podnetu má prognostický význam v procese liečby a korekčných opatrení a môže pomôcť odborníkom pri výbere najracionálnejších metód liečby identifikovaných ochorení a monitorovaní jej účinnosti.

Subjektívne metódy vyšetrenia sluchu

Na diagnostiku poruchy sluchu u detí sa okrem objektívnych audiologických metód využívajú aj subjektívne metódy: registrácia nepodmieneného orientačného reflexu, audiometria vo voľnom zvukovom poli, prahová tónová audiometria, rečová audiometria, testy ladičky, vyšetrenie konverzačnej reči a šepotu.

V ranom veku (pred 1 roku) aplikovať štúdie zamerané na identifikáciu behaviorálnych nepodmienených reflexných reakcií na akustické podnety. Na tento účel používajú rôzne znejúce hračky, tégliky s cereáliami, tégliky panákov atď., predtým kalibrované zvukomerom; testy zvukovej reakcie, ktoré umožňujú prezentovať zvuky určitej frekvencie (0,5; 2; 4 kHz) s intenzitou 90; 65; 40 dB.

Zvukotesná skúšobná metóda (3RT - 01) je založená na registrácii nepodmienených reflexných reakcií. Najinformatívnejšie a ľahko opraviteľné sú nasledujúce reakcie dieťaťa:

nepodmienený orientačný Moro reflex (extenzia, t.j. chvenie tela a objímacie pohyby rúk); kochleo-palpebrálny reflex (zatváranie alebo zášklby očných viečok pod pôsobením zvukov); zmeny dýchania, pulzu, zrenicového reflexu, otáčanie hlavičky k zdroju zvuku alebo od neho, sacie pohyby a pod. Reakcia sa považuje za pozitívnu, ak dieťa 3x zareaguje na ten istý zvuk jednou z uvedených reakcií. Deti s podozrením na stratu sluchu sú vybrané na pozorovanie a následné vyšetrenie.

Široko sa používa aj na štúdium sluchu u malých detí zvuková hračka technika navrhol T.V. Pelymskaja a N.D. Šmatko. Na vyšetrenie sa používa sada zvukových hračiek, ktoré sa líšia dynamickou závažnosťou frekvencií od 500 do 5000 Hz: bubon, píšťalka, harmonika, fajka, hurdiska, hrkálka. Dieťaťu (vo veku od 6 do 8 mesiacov) za chrbtom prezentujú najskôr vysokofrekvenčné zvuky (napríklad sudové orgány), potom strednofrekvenčné (píšťaly) a nakoniec nízkofrekvenčné (bubon). Dieťa s normálnym sluchom by malo reagovať na všetky podnety v rovnakej vzdialenosti (3 až 5 m). Vzdialenosť, z ktorej sú vnímané všetky podnety (od sudového orgánu po bubon), je konštantná a závisí od veku dieťaťa: čím je mladšie, tým bližšie sú akustické podnety vnímané.

OD l-tý rok do 3 rokovživota na štúdium sluchu sa používajú aj rôzne techniky podmieneného reflexu . Ich podstatou je počiatočná simultánna prezentácia zvuku vo voľnom zvukovom poli (namiesto slúchadiel sa používajú reproduktory) a zobrazenie jasného obrázka alebo hračky bočne (na boku) od dieťaťa. Po niekoľkých simultánnych prezentáciách zvuku a obrazu sa u dieťaťa vyvinie orientačná reakcia vo forme pohybu očí alebo otočenia hlavy smerom k zvuku, ale bez vizuálneho posilnenia (Ya.M. Sapozhnikov).

Tónová prahová audiometria je hlavnou subjektívnou metódou na štúdium sluchu (V.G. Ermolaev, M.Ya. Kozlov, A.L. Levin, A. Mitrinovich-Modzhaevska, L.V. Neiman atď.). Spočíva v určení minimálnej (prahovej) intenzity zvuku, vyjadrenej v decibeloch (dB), pri ktorej je zvuk vnímaný ako sluchový vnem. Frekvenčný rozsah používaný pre audiometriu vo vzduchovom aj kostnom vedení zodpovedá 7 oktávam: 125-250-500-1000-2000-40008000 Hz (pre vzduchové vedenie sa niekedy dodatočne používa 10-12 kHz).

U detí sa vykonáva tónová prahová audiometria starší 7 rokov. Vo viac mladší vek aplikované hrať audiometriu.

Prehrať tónovú audiometriu vychádza zo subjektívnej správy subjektu a vykonáva sa u detí vo veku 3-3,5 až 7 rokov. Metóda je založená na predbežnom vývoji podmieneného reflexu zvuku u dieťaťa, ktorý sa dosahuje pomocou rôznych jasných elektronických hračiek a obrázkov.

Najprv zaznie zvuk, ktorý dieťa očividne počuje, a asistent stlačí rukou dieťaťa tlačidlo prijatia. Postupne sa intenzita zvuku znižuje. Keď dieťa pochopí podstatu štúdia, začne samo stláčať tlačidlo odpovede; Pri správnom stlačení sa zobrazí obrázok. Zmenou intenzity, ale aj frekvencie stimulácie je možné získať informácie o stave sluchu dieťaťa na celej tónovej škále (od 125 Hz do 8 (10) kHz). Aby reflex nezmizol, mení sa zraková výstuž. Spočiatku sa ostrosť sluchu zisťuje vedením vzduchu v každom uchu a potom vedením v kosti. Získané výsledky sa zaznamenávajú na audiogram.

Audiogram je charakteristika závislosti ostrosti sluchu od intenzity zvuku a jeho frekvencií, ktorá je na formulári znázornená vo forme kriviek odrážajúcich stav vedenia vzduchu a kostí. Všeobecne sa uznáva, že krivka vedenia vzduchu sa označuje ako plná čiara a krivka vedenia v kosti ako bodkovaná čiara. Kruhy (0-0-0) sa používajú na označenie pravého ucha (AD) a

pre ľavú (AS) - krížiky (x-x-x). Absencia intervalu medzi krivkami vedenia vzduchu a kostí je charakteristická pre minimálne senzorineurálne poruchy sluchu. Prítomnosť výraznej medzery medzi krivkami vedenia vzduchu a kostí je typická pre prevodovú stratu sluchu.

Skríningová audiometria s pomocou mikroaudiometer-otoskop(typ AtlClioScope 3, USA). Táto metóda spočíva v registrácii podmienenej reflexnej reakcie dieťaťa (napríklad „počujem“) na tónové signály.

Otoskop sa môže použiť na vyšetrenie vonkajšieho ucha a tympanickej membrány na identifikáciu možných príčin straty sluchu. Mikroaudiometer umožňuje predbehnúť detské vnímanie tónových signálov vo frekvenčnom rozsahu od 500 do 4000 Hz pri intenzite zvuku 20 až 40 dB. Nedostatočná reakcia dieťaťa na nízkofrekvenčné a stredofrekvenčné signály (500, 1000, 2000 Hz) pri danej intenzite 20 dB naznačuje, že má minimálnu poruchu sluchu vodivého typu (zhoršené vedenie zvuku). Pri registrácii reakcií na nízkofrekvenčné tóny a absenciu reakcie na vysokofrekvenčný signál (4000 Hz) možno uvažovať o minimálnej senzorineurálnej strate sluchu (zhoršené vnímanie zvuku). Výsledky vyšetrenia sa zaznamenávajú do „Sluchového pasu“ dieťaťa.

Začiatok s 2-3 roky veku výskum sluchu sa môže uskutočniť pomocou šepkanej a hovorovej reči, tk. v tomto veku je dieťa schopné reagovať na rečové signály vyslovené šepotom, rovnako ako dospelý, zo vzdialenosti 6 metrov. Výber techniky vyšetrenia závisí od toho, či dieťa hovorí: slová, ktoré experimentátor pomenoval, sa buď opakujú, alebo sú zobrazené ich názorné obrázky.

Štúdium sluchu rečou sa uskutočňuje v relatívne zvukotesnej miestnosti, ktorej dĺžka by mala byť aspoň 6 m. Kvantitatívne hodnotenie výsledkov štúdie spočíva v určení vzdialenosti vyjadrenej v metroch, z ktorej subjekt počuje šepot alebo hovorová reč. Dôležitou okolnosťou pre spoľahlivosť štúdie je tlmenie nevyšetreného ucha. Pri vyšetrení je dieťa umiestnené bokom k experimentátorovi, t.j. v najvýhodnejšej polohe pre vnímanie sluchu.

Ak nie je možné vyšetriť dieťa vo veľkej miestnosti, môžete ho položiť chrbtom k experimentátorovi. Tým sa vzdialenosť (3 m), z ktorej sa hovorí testovacie slová, skráti na polovicu.

Pri štúdiu sluchu šepkanou rečou sa známe slová vyslovujú normálnym tempom, v rezervnom vzduchu, čo pomáha vyrovnať intenzitu šepotu rôznych osôb.

Existujú špeciálne navrhnuté verbálne tabuľky, ktoré zohľadňujú hlavné fyzikálne ukazovatele reči: jej amplitúdovú odozvu (akustická sila zvuku), frekvenčnú odozvu (akustické spektrum), časovú odozvu (trvanie zvuku) a rytmicko-dynamickú skladbu reči. ako zodpovedajú rôznemu veku.
Subjektívna metóda skúmania stavu sluchu je metóda ladičky . Štúdia ladičky umožňuje vykonať predpokladanú „kvalitatívnu“ a „kvantitatívnu“ charakteristiku stavu sluchovej funkcie. Pomocou ladičiek sa zisťuje vnímanie zvukov vzduchom a kosťou. Získané údaje o zvukovej vodivosti vzduchu a kostí sa porovnajú a potom sa vyvodia závery kvalitný stav sluchová funkcia. Kvantitatívne vyhodnotenie výsledkov štúdia sluchu pomocou ladičiek sa redukuje na určenie času (v sekundách), počas ktorého je podráždená ladička vnímaná subjektom vzduchom a kosťou.

Prieskum je najlepšie vykonať pomocou nízkofrekvenčných ladičiek (C-128, C-256), pretože ich zvuk je dlho počuť vzduchom, kosťou a dieťa má čas adekvátne reagovať na testovacie úlohy.

Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky sa používajú testy Weber, Rinne, Schwabach atď.

Podstatou Weberovho testu je, že znejúca ladička je umiestnená v strede korunky a subjekt odpovedá, či počuje zvuk ladičky rovnako v oboch ušiach (v strede korunky) alebo len v jednom. ucho. Pri normálnom alebo rovnakom počutí v oboch ušiach (aj pri znížení ostrosti sluchu) nedochádza k lateralizácii (posunutiu zvukového obrazu). Pri poškodení zvukovovodného aparátu sa zvuk ladičky lateralizuje smerom k horšie počujúcemu uchu. Pri poškodení aparátu na vnímanie zvuku sa zvuk ladičky lateralizuje smerom k normálnemu (alebo lepšiemu) počujúcemu uchu.

Na objasnenie výsledkov Weberovho testu sa uskutočňuje Rinneho experiment, ktorý spočíva v porovnaní vedenia vzduchu a kostí pre to isté ucho. Pri zdravom uchu alebo poškodení zvukovo-vnímacieho aparátu prevažuje vedenie vzduchu nad vedením kostným (Rinne +). Prevaha kostného vedenia nad vedením vzduchom je charakteristická pre ochorenie zvukovovodného aparátu (Rinne -). Ak je vedenie vzduchu a kostí rovnaké, tak ide o poruchu sluchu zmiešaného charakteru.

Často u detí s normálnym sluchovým prahom a normálnou inteligenciou dochádza k poruchám rozlišovania hlasových a nepočujúcich spoluhlások, vnímania sledu nerečových a rečových zvukov, zapamätania si zvukových sledov, automatizovaných sledov slov (počítanie od 1 do 10, ročné obdobia, mesiace, atď.), selektívny nedostatok porozumenia ústny prejav(najmä na pozadí okolitého hluku a rýchleho tempa reči). Toto je znamenie centrálne poruchy sluchu, v ktorých nie je zabezpečená analýza, syntéza a diferenciácia rečových signálov.

Na diagnostiku centrálnych porúch sluchu u detí I.V. Kráľovná poskytuje tieto komplexné testy:

- dichotické testy(súčasná prezentácia vpravo a ľavé ucho 2 rôzne rečové signály: slabiky, čísla, slová rôznych štruktúr, vety). Testy sú zamerané na identifikáciu patológie kortikálnych oblastí a interhemisférickej interakcie. V klinickej praxi sa používa asi 10 modifikácií týchto testov, ktoré umožňujú identifikovať patológiu mozgového kmeňa, kortikálnych častí sluchového systému, corpus callosum (prostredníctvom neho sa uskutočňuje interhemisférická interakcia), určiť stranu lézia (vpravo - ľavá hemisféra mozog), ako aj posúdiť stupeň dozrievania centrálnych sluchových štruktúr;

- testy na posúdenie vnímania časovej štruktúry signálov(určenie postupnosti tónov rôznych frekvencií a rôzneho trvania). Tieto testy sú citlivé na poruchy na úrovni kortikálnej časti sluchového systému, corpus callosum, odhalia stupeň zrelosti sluchových dráh;

- monaurálne testy(prezentácia signálov v jednom uchu). Testy na prezentáciu skreslenej reči, stlačenej v čase, sú citlivé na subkortikálne a kortikálne poruchy; - testy hodnotiace binaurálnu interakciu. Na rozdiel od dichotických testov sa pri týchto testoch signály do pravého a ľavého ucha neprezentujú súčasne, ale postupne alebo s čiastočným prekrytím (efekt resyntézy). Tieto testy zisťujú poruchy sluchu na úrovni mozgového kmeňa;

- elektrofyziologické metódy(registrácia rôznych typov sluchových evokovaných potenciálov). Analýza rôznych sluchových evokovaných potenciálov umožňuje určiť úroveň poškodenia sluchového systému.

Väčšinu týchto testov môžu v praxi využiť rôzni odborníci, keďže ich aplikácia si vyžaduje iba magnetofón a magnetické záznamy testov. Na prácu s nimi však potrebujete správny výber testovacieho materiálu, určité skúsenosti s vykonávaním výskumu a interpretáciou výsledkov. Výnimkou sú elektrofyziologické výskumné metódy, ktoré sa vykonávajú v špecializovaných lekárskych a rečových centrách.