žalúdočný vred a vred dvanástich dvanástnikové vredy ako sa zvyčajne vyvinú nezávislé choroby v dôsledku nerovnováhy medzi aktivitou tráviace šťavy a ochranné schopnosti sliznice.
Žalúdočný vred- jedno z najčastejších ochorení tráviaceho systému. Viac ako 50 % pacientov na gastroenterologickom oddelení v mestskej nemocnici tvoria pacienti s žalúdočný vred alebo dvanástnikové vredy.
Vyskytujú sa vredy rôzne veľkosti, mať zaoblené alebo štrbinovitý tvar, môžu byť povrchové alebo hlboké, prenikajúce do svalovej steny žalúdka a hlbšie. Vredy sa hoja zarastaním spojivové tkanivo s tvorbou jaziev.
Prietok peptický vred najrozmanitejší: môže trvať roky s exacerbáciami od jedného za niekoľko rokov až po každoročné po niekoľkých mesiacoch. Spravidla sa vyskytuje v mladom a strednom veku, zriedka debutuje po 60 rokoch.
„starecké“ žalúdočné vredy sú náchylné na krvácanie, s dlhými obdobiami zjazvenia a recidívy, zvyčajne veľké veľkosti(viac ako 2 cm). Najčastejšie to nie sú prejavy peptický vred a sekundárne pri chronických pľúcnych ochoreniach, ischemická choroba srdca alebo obliterujúca ateroskleróza veľké nádoby brušnej dutiny v dôsledku porúch prekrvenia v sliznici žalúdka.
Príznaky žalúdočného vredu
Podrobné príznaky peptického vredu závisia od lokalizácie vredový defekt.
Subkardiálny žalúdočný vred
Častejšie u ľudí nad 50 rokov. Bolesť sa vyskytuje po jedle takmer okamžite v blízkosti xiphoidného výbežku (kde končí hrudná kosť), niekedy sa podáva do oblasti srdca, takže je potrebný elektrokardiogram. Žiaduca je kombinácia dvoch typov výskumu – röntgen a gastroskopia kvôli náročnosti vyšetrenia tejto časti žalúdka kvôli jej anatomickej polohe.
Práve s touto lokalizáciou je vred často komplikovaný krvácaním, prieniku (penetrácia žalúdočného vredu alebo dvanástnikového vredu do susedných orgánov, penetrácia vredov sa pozoruje u 10-15% pacientov s peptickým vredom, častejšie u mužov vo veku 40 rokov s dlhou anamnézou vredu), odolnosť voči zjazveniu, t.j. nepožičiava sa dobre medikamentózna liečba. Ak do 3 mesiacov vred pretrváva, potom sa uchýlia k chirurgickej intervencii.
Vred uhla a tela žalúdka - najčastejšia lokalizácia pri žalúdočnom vrede. Bolesť sa objavuje 10-30 minút po jedle v epigastrickej oblasti, niekedy vyžaruje do chrbta, ľavá polovica hrudník, za hrudnou kosťou, v ľavé hypochondrium. Časté je pálenie záhy, grganie, nevoľnosť, niekedy si pacienti sami vyvolajú zvracanie, aby sa cítili lepšie. otázka o chirurgická liečba podáva sa pri recidíve vredu 2x a viackrát do roka, komplikáciách - perforácia, masívne krvácanie, príznaky malignity - degenerácia vredu do rakoviny.
Vredy antra žalúdka
- prevládajú v mladom veku. Vyrušený „hladnými“ bolesťami, tzn. 2-3 hodiny po jedle pálenie záhy, niekedy vracanie s kyslým obsahom. Prúd je priaznivý, jeden z najviac krátke termíny zjazvenie vredov.
vred pylorického kanála - najužšia časť žalúdka, keď prechádza do 12 dvanástnikový vred. Ostré bolesti v epigastrickej oblasti kedykoľvek počas dňa, niekedy konštantné, môžu byť sprevádzané pretrvávajúcim vracaním, čo vedie k strate hmotnosti pri súčasnom obmedzení jedla. Komplikácie: krvácanie, penetrácia, perforácia, zúženie samotného pylorického kanála so zhoršeným prechodom potravy zo žalúdka do 12 dvanástnikový vred, čo spôsobuje chirurgická metóda liečbe.
Vredy dvanástnika sú lokalizované častejšie v jej bulbe (90 % prípadov). Sprevádzané pálením záhy, "hladovou" bolesťou 1-3 hodiny po jedle alebo v noci, zvyčajne vpravo a nad pupkom, menej často v pravom hypochondriu. O extrabulbózne vredy dvanástnika bolesti sa objavia nalačno a po jedle ustúpia za 20-30 minút.
Kombinované vredy žalúdka a dvanástnika tvoria približne 20 % všetkých lézií. A najprv sa u pacientov vyvinie ulcerózny defekt 12 dvanástnikový vred a o mnoho rokov neskôr sa pridal žalúdočný vred, ktorá dominuje v budúcnosti.
Viacnásobné vredy žalúdka a dvanástnika - častejšie následky brania lieky ulcerogénna povaha (t. j. spôsobujúca ulceráciu), stresové situácie.
Je potrebné pripomenúť, že recepcia rôznych lieky (aspirín, steroidné hormóny, protizápalové lieky ako napr voltaren, metindol, ortofen) často spôsobuje ulceráciu.
Komplikácie žalúdočného vredu
krvácanie do žalúdka
Krvácanie komplikuje priebeh ochorenia bez ohľadu na jeho trvanie. Niekedy ide o prvý prejav takzvaného „nemého“, t.j. asymptomatické vredy.
O hojné krvácanie objaví sa zvracanie s prímesou krvi tmavej farby alebo " kávová usadenina", bledosť kože, závraty, až mdloby rôzneho trvania. V priebehu ďalších dní je spravidla nízky krvný tlak, tekutá čierna stolica. Hemoglobín môže zostať v medziach normy. Masívne krvácanie je možné zastaviť až v nemocnici prostredie je veľmi zriedka také kolosálne, že smrť nastane v priebehu niekoľkých minút.
slabý krvácanie do žalúdka môžu samy zastaviť, zdravotný stav nie je narušený, jeho jediným znakom je farba čiernej stolice.
Perforácia alebo perforácia vredu je porušením integrity steny žalúdka alebo dvanástnika. Výsledkom je, že obsah z dutiny týchto orgánov prúdi do brušná dutina a spôsobuje peritonitídu. Často sa vyvíja po pití alkoholu, preplnení žalúdka jedlom, nadmernom fyzickom strese, traume. Niekedy je perforácia vredu prvým prejavom peptického vredu, najmä v mladom veku.
Bolesti sú veľmi silné, ostrá "dýka", sprevádzaná príznakmi kolapsu: studený lepkavý pot, bledosť kože, studené končatiny, smäd a sucho v ústach. Zvracanie je zriedkavé. Arteriálny tlak ide dole. O pár hodín neskôr vzniká plynatosť – nadúvanie brucha v dôsledku nevylučovania plynov. Po 2-5 hodinách dochádza k pomyselnému zlepšeniu pohody: bolesť ustúpi, napäté brušné svaly sa uvoľnia. Vzhľad pohody môže trvať až jeden deň. Počas tejto doby sa pacient vyvíja zápal pobrušnice a jeho stav sa začne rapídne zhoršovať.
V prvých hodinách choroby je potrebné poradiť sa s lekárom. Perforácia vredu do brušnej dutiny bez kašírovania chirurgická starostlivosť končí do 3-4 dní od okamihu jej vzniku smrťou pacienta v dôsledku difúzna purulentná peritonitída.
Prienik žalúdočného vredu
Prienik vredu je rovnaká perforácia vredu, ale nie do brušnej dutiny, ale do blízkeho pankreasu, omenta, črevných kľučiek atď., keď v dôsledku zápalu dôjde k zrasteniu steny žalúdka alebo dvanástnika s okolité orgány. Častejšie u mužov.
Charakteristické príznaky: záchvaty nočnej bolesti v epigastrickej oblasti, často bolesti vyžarujúce do chrbta. Napriek tej najtvrdšej terapii bolesť neprestáva. Liečba je operatívna.
Zúženie (stenóza) pyloru
Obštrukcia pylorickej časti žalúdka alebo pylorická stenóza. Vyskytuje sa v dôsledku zjazvenia vredu lokalizovaného v pylorickom kanáli alebo počiatočnej časti dvanástnika 12. Deformácia a zúženie lúmenu po zjazvení vredu vedie k ťažkostiam alebo úplnému zastaveniu evakuácie potravy zo žalúdka.
Mierny stupeň zúženia pyloru sa prejavuje epizódami zvracania zjedeného jedla, ťažkosťami v žalúdku niekoľko hodín po jedle. Ako stenóza postupuje, neustále oneskoreniečasti potravy v dutine žalúdka a jej nadmerné roztiahnutie, objavuje sa hnilobný zápach z úst, pacienti sa sťažujú na grganie v žalúdku (tzv. „príznak špliechania“). V priebehu času sú narušené všetky typy metabolizmu (tuky, bielkoviny, sacharidy, soli, čo vedie k vyčerpaniu).
Subdiafragmatický absces
Zriedkavá komplikácia peptického vredu, ťažko diagnostikovateľná. Ide o nahromadenie hnisu medzi bránicou a priľahlými orgánmi. Vyvíja sa v dôsledku perforácie vredu alebo šírenia infekcie počas exacerbácie peptického vredu lymfatický systémžalúdok a dvanástnik 12. Hlavnými príznakmi sú bolesť v pravom hypochondriu a vyššie, často do pravého ramena, horúčka. Existuje letargia, všeobecná slabosť, strata chuti do jedla. Zvyšuje sa počet leukocytov v krvi. Ak absces nie je otvorený a hnis nie je evakuovaný, potom sa po 20-30 dňoch vyvinie sepsa.
Vyšetrovacie metódy na žalúdočné vredy
Preskúmajte kyslosť žalúdočnej šťavy metódy pH-metrie a stanovenie množstva kyseliny chlorovodíkovej v porciách žalúdočného obsahu, zachytený sondou.Častejšie s peptickým vredom sa zvyšuje kyslosť.
Vyšetrenie výkalov na skrytú krv umožňuje založiť krvácanie a vyžaduje špeciálny výcvik: tri dni nejedzte mäso, ryby a výrobky z nich, nečistite si zuby s krvácajúcimi ďasnami, neužívajte lieky s obsahom železa.
O röntgenové vyšetrenie s otvoreným vredom sa určuje symptóm "výklenku" alebo "depotu". kontrastná látka, ako aj porušenie kontraktilnej funkcie žalúdka vo forme spazmu pyloru, zhoršeného tonusu a peristaltiky žalúdka.
Gastroskopia ako presnejšia výskumná metóda potvrdzuje prítomnosť vredu, jeho veľkosť, hĺbku, pomáha rozlíšiť vred od rakoviny, jeho degeneráciu do rakoviny, t.j. malignita.
Liečba žalúdočných vredov
1. Lieky proti bolesti na žalúdočné vredy
V prípade syndrómu silnej bolesti lieky zo skupiny anticholinergiká ( atropín, platifillin, metacín v tabletách a injekciách) alebo spazmolytiká ( no-shpa, papaverín). Malo by sa pamätať na to, že anticholinergiká sú kontraindikované u starších ľudí s glaukóm, adenóm prostaty.
2. Lieky, ktoré znižujú kyslosť žalúdočnej šťavy
Prípravky antacidový účinok, t.j. neutralizujúca kyselina chlorovodíková produkovaná žalúdočnou sliznicou a antisekrečné pôsobenie, t.j. potlačenie sekrécie kyseliny chlorovodíkovej, sú indikované na dvanástnikové vredy takmer vo všetkých prípadoch a žalúdka pri normálne a zvýšené kyslosť.
Rozpustné antacidá, napríklad, sóda a oxid horečnatý , poskytujú rýchly účinok na neutralizáciu kyseliny chlorovodíkovej, ale krátky, okrem dlhodobého používania sóda vedie k nerovnováhe elektrolytov v tele.
Od nerozpustné antacidá(neabsorbujú sa do krvi, ale len obalia sliznicu žalúdka) sú najobľúbenejšie almagel, fosfalugel, ktorí užívajú 1-2 dezertné lyžice 1-1,5 hodiny po jedle. Ich dlhodobé používanie je nežiaduce pre chronické zlyhanie obličiek.
Medzi fondmi potlačenie sekrécie kyseliny chlorovodíkovej, nedávne časyširoko používané M-anticholinergikum gastrocepín 1 tab. 2-krát denne, aj v skupine blokátory histamínových H2 receptorov.
Posledná skupina liekov by mala byť predpísaná po stanovení kyslosti žalúdočnej šťavy počas stimulácie histamín.
- Prvá generácia skupiny blokátorov H2 receptorov zahŕňa cimetidín (belomet, tagomet) s prijatím pri exacerbácii 1 tab. 3 krát po jedle a večer.
- Do druhej generácie - drogy ranitidín (zantac, ranisan) s príjmom 1 tab. 2 krát denne alebo 2 tablety. na noc.
- Tretia generácia -- deriváty famotidínu , 1-2 tab. raz za deň. Dávky predpisuje ošetrujúci lekár individuálne.
Po zjazvení vredu so zvýšenou alebo normálnou kyslosťou sa odporúča jeden z liekov tejto skupiny v udržiavacích dávkach v noci niekoľko mesiacov až rok, aby sa zabránilo exacerbácii.
3. Antibiotiká proti "Helicobacter pylori"
Jedným z dôvodov vzniku žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu sú považované baktérie žijúce v pyloru žalúdka Helicobacter pylori (vyslovuje sa Helicobacter pylori, príp Helicobacter pylori).
Prípravky z helicobacter pylori je skupina početných liekov, ktoré potláčajú baktérie nachádzajúce sa na žalúdočnej sliznici a v niektorých prípadoch prispievajú k tvorbe vredov. Liečba sa uskutočňuje v kurzoch do 2 týždňov Trichopolum, oxacilín, furagín každý liek samostatne alebo v kombinácii, de nolom kurz do 4 týždňov.
Bizmutový snack: mlieko.
Večera: strúhaná pohánková mliečna kaša, vajce uvarené namäkko, čaj s mliekom.
V noci: mlieko.
Vzorové diétne menu č. 1 (vymazané)
1. raňajky: vajce uvarené namäkko, kaša z ryžového mlieka, čaj s mliekom.
2. raňajky: pečené jablko s cukrom.
Obed: mliečna polievka z ovsených vločiek, dusené fašírky s mrkvovým pyré, ovocná pena.
Popoludňajšie občerstvenie: šípkový vývar, krutóny.
Večera: varené ryby, pečené s mliečnou omáčkou, zemiaková kaša, čaj s mliekom.
V noci: mlieko.
Približné diétne menu N 1 (nevymazané)
1. raňajky: vajce uvarené namäkko, drobivá pohánková kaša, čaj s mliekom.
2. raňajky: čerstvý nekyslý tvaroh, šípkový vývar.
Obed: vegetariánska zemiaková polievka, varené mäso, pečené pod bešamelom, varená mrkva, varený kompót zo sušeného ovocia.
Popoludňajšie občerstvenie: odvar pšeničné otruby s cukrom a sušienkami.
Večera: varená ryba, pečená s mliečnou omáčkou, mrkvovo-jablková roláda, čaj s mliekom.
V noci: mlieko.
Jedlá sú zlomkové, časté, v malých porciách 5-6 krát denne. Z potravín sú vylúčené mäsové a rybie bujóny, akékoľvek konzervy, údeniny, marinády a uhorky, sýtené ovocné vody, káva, kakao a silný čaj, cukrovinky, mäkký chlieb a čierny chlieb. Polievky sú lepšie pyré vegetariánske alebo mliečne. Varené mäso a ryby vo forme parných rezňov a mäsových guľôčok, mleté mäso.
Po 1-2 týždňoch, s poklesom bolesti a nástupom zjazvenia vredu, sa konzervované zuby, mäso a ryby môžu konzumovať v kuse, ale dobre varené. Okrem iných jedál sa odporúčajú vajíčka namäkko, dusená zelenina, želé zo sladkých bobúľ, pečené alebo strúhané surové sladké jablká, starý biely chlieb alebo suché sušienky, pyré, tekuté cereálie, mlieko, smotana, maslo.
Po zjazvení vredu by mal pacient aj pri dobrom zdravotnom stave naďalej dodržiavať diétu, jesť 4-5x denne, nepoužívať konzervy, údeniny, koreniny, marinády a kyslé uhorky. Polievky by mali byť varené na slabom mäse a rybích vývaroch z nízkotučné odrody. Úplne sa vyhnite fajčeniu a alkoholu.
Peptický vred žalúdka a dvanástnika je pomerne bežná patológia. Podľa štatistík ňou trpí 5-10% populácie rôznych krajín a muži sú 3-4x častejšie ako ženy. Nepríjemnou črtou tohto ochorenia je, že často postihuje ľudí v mladom, produktívnom veku, u niektorých aj dosť dlho, čím ich zbavuje schopnosti pracovať. V tomto článku sa pozrieme na príznaky žalúdočných a dvanástnikových vredov, príčiny ochorenia a ako ho diagnostikovať.
Čo je peptický vred?
Peptický vred je charakterizovaný tvorbou hlbokého defektu v stene žalúdka alebo dvanástnika. Jeho hlavnou príčinou je baktéria H. pylori.Je to recidivujúce chronické ochoreniežalúdka a dvanástnika, charakterizované tvorbou jedného alebo viacerých vredov na sliznici týchto orgánov.
Vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 25-50 rokov. S najväčšou pravdepodobnosťou je to spôsobené tým, že práve v tomto období života je človek najviac náchylný na emocionálny stres, často vedie nezdravý životný štýl, stravuje sa nepravidelne a iracionálne.
Príčiny a mechanizmus výskytu
Defekty na sliznici žalúdka a dvanástnika vznikajú vplyvom tzv. agresívnych faktorov (medzi ne patrí kyselina chlorovodíková, proteolytický enzým pepsín, žlčové kyseliny a baktéria Helicobacter pylori), ak ich počet prevažuje nad ochrannými faktormi sliznice. (lokálna imunita, primeraná mikrocirkulácia, hladina prostaglandínov a iné faktory).
Faktory predisponujúce k ochoreniu sú:
- infekcia Helicobacter pylori (tento mikrób spôsobuje zápal v sliznici, ničí ochranné faktory a zvyšuje kyslosť);
- užívanie určitých liekov (nesteroidné protizápalové lieky, steroidné hormóny);
- nepravidelné stravovanie;
- zlé návyky (fajčenie, pitie alkoholu);
- akútny a chronický stres;
- dedičnosť.
Symptómy
Pre peptický vred žalúdka a dvanástnika je charakteristický chronický, zvlnený priebeh, to znamená, že čas od času je obdobie remisie nahradené exacerbáciou (posledné sú zaznamenané hlavne v jarnom a jesennom období). Pacienti sa sťažujú počas obdobia exacerbácie, ktorej trvanie sa môže meniť v priebehu 4-12 týždňov, po ktorých symptómy ustúpia na obdobie niekoľkých mesiacov až niekoľkých rokov. Mnoho faktorov môže spôsobiť exacerbáciu, z ktorých hlavné sú hrubá chyba v strave, nadmerná fyzická aktivita, stres, infekcia a užívanie určitých liekov.
Vo väčšine prípadov peptický vred debutuje akútne s výskytom intenzívnej bolesti v žalúdku.
Čas nástupu bolesti závisí od toho, v ktorom oddelení je vred lokalizovaný:
- „ranné“ bolesti (objavujú sa ihneď po jedle, znižujú sa, keď obsah žalúdka vstupuje do dvanástnika - 2 hodiny po jedle) sú charakteristické pre vredy umiestnené v hornej časti žalúdka;
- „Neskoré“ bolesti (vyskytujú sa asi 2 hodiny po jedle) znepokojujú ľudí trpiacich antrálnym vredom;
- „Hlad“ alebo nočné bolesti (vyskytujú sa nalačno, často v noci a klesajú po jedle) sú známkou dvanástnikového vredu.
Bolesti nemajú jasnú lokalizáciu a môžu mať rôznu povahu - bolesť, rezanie, nuda, tuposť, kŕče.
Keďže kyslosť žalúdočnej šťavy a citlivosť žalúdočnej sliznice na ňu u osôb trpiacich vredovou chorobou sú zvyčajne zvýšené. Môže sa vyskytnúť súčasne s bolesťou a predchádzať jej.
Približne polovica pacientov sa sťažuje na grganie. Ide o nešpecifický príznak, ktorý vzniká zo slabosti srdcového zvierača pažeráka v kombinácii s fenoménom antiperistaltiky (pohybov proti chodu potravy) žalúdka. Grganie je často kyslé, sprevádzané slinením a regurgitáciou.
Časté príznaky exacerbácie túto chorobu sú nevoľnosť a vracanie a zvyčajne sa navzájom kombinujú. Zvracanie sa často objavuje vo výške bolesti a prináša pacientovi výraznú úľavu – práve z tohto dôvodu sa mnohí pacienti sami snažia tento stav vyvolať sami. Zvratky sú zvyčajne tvorené kyslým obsahom zmiešaným s nedávno zjedeným jedlom.
Čo sa týka chuti do jedla, u osôb trpiacich peptickým vredom sa často nemení ani nezvyšuje. V niektorých prípadoch - zvyčajne s intenzívnou bolesťou - dochádza k zníženiu chuti do jedla. Často existuje strach z jedenia jedla kvôli očakávanému následnému výskytu syndróm bolesti- sitofóbia. Tento príznak môže viesť k vážnemu úbytku hmotnosti pacienta.
V priemere 50% pacientov má sťažnosti na poruchy defekácie, a to zápcha. Môžu byť také vytrvalé, že vyrušujú pacienta oveľa viac ako samotná bolesť.
Diagnostika a liečba peptického vredu
Hlavnou metódou diagnostiky peptického vredu žalúdka a dvanástnika je fibrogastroduodenoscopy (FGDS). Sťažnosti a prehmatanie brucha pacienta pomôžu lekárovi pri podozrení na ochorenie a najpresnejšou metódou na potvrdenie diagnózy je ezofagogastroduodenoskopia, čiže EFGDS.
Závisí od stupňa jeho závažnosti a môže byť buď konzervatívny (s optimalizáciou režimu pacienta, dodržiavaním diétnych odporúčaní, užívaním antibiotík a antisekrečných liekov) alebo chirurgický (spravidla pri komplikovaných formách ochorenia).
Počas rehabilitačnej fázy najviac dôležitá úloha hra dietoterapia, fyzioterapia, psychoterapia.
Ktorého lekára kontaktovať
Liečbu peptického vredu žalúdka a dvanástnika vykonáva gastroenterológ a v prípade komplikácií (napríklad krvácanie alebo perforácia vredu) je potrebné chirurgická intervencia. Dôležitou etapou diagnostiky je FGDS, ktorú vykonáva endoskopista. Je tiež užitočné navštíviť odborníka na výživu, absolvovať kurz fyzioterapie, poradiť sa s psychológom a naučiť sa, ako správne zvládať stresové situácie.
Duodenálny vred je stenčenie sliznice, ktoré je vyvolané negatívnymi agresívnymi účinkami pepsínu a kyseliny. patológie u ľudí s precitlivenosť a je charakterizovaný recidivujúcim priebehom ochorenia. Po zahojení zostáva na sliznici jazva.
Dvanástnikový vred je pomerne bežný a postihuje ľudí rôzneho veku. Muži sú na túto chorobu náchylnejší ako nežné pohlavie. Črevné vredy sú diagnostikované štyrikrát častejšie ako žalúdočné vredy.
Príčiny duodenálneho vredu
V medicíne sa všeobecne verí, že duodenálny vred je vyvolaný baktériou Helicobacter pylori. Menej často chronické obštrukčná choroba pľúc, dlhodobé užívanie nesteroidných protizápalových liekov, zlyhanie obličiek, celiakia a iné.
Nasledujúce faktory významne zvyšujú riziko vzniku duodenálneho vredu:
- Dedičná predispozícia k ochoreniu (prítomnosť patológie u starších členov rodiny).
- Nesprávne užívanie liekov, najmä NSAID, antibiotík a liekov proti bolesti.
- Pacient má neuropsychiatrické ochorenia, častý stres a nervové napätie.
- Nesprávna výživa, s prevahou tučných, vyprážaných jedál, rýchleho občerstvenia, polotovarov a múčnych výrobkov v strave.
- Dostupnosť zlé návyky- Fajčenie, alkoholizmus alebo drogová závislosť.
Príznaky dvanástnikového vredu
Klinický obraz duodenálneho vredu je charakterizovaný tým akútny prejav. Symptómy závisia od lokalizácie lézie, šírenia zápalového procesu do susedných orgánov a stupňa vredu.
Hlavným príznakom ochorenia je porušenie tráviaceho procesu. Najčastejšie charakterizované vzhľadom tekutá stolica, menej často sa vyskytuje, čo vyvoláva výskyt silnej bolesti v bruchu. Existuje aj úplná intolerancia mliečnych výrobkov a ovocia (narušený je proces zdvojnásobenia laktázy a fruktózy).
Pacient je mučený zvýšená chuť do jedla, čo je spojené s porušením metabolizmu enzýmov a zlou absorpciou potravy. Na pozadí dobrú chuť a časté používanie jedenie človek výrazne schudne.
V dôsledku výskytu kŕčov žlčových ciest sa vytvára stagnácia žlče. Takéto patologický stav charakterizovaný silná bolesť v oblasti pravého hypochondria a objavenie sa žltkastého povlaku na jazyku.
Často je pacient mučený vracaním a nevoľnosťou, ktoré sa prejavujú ráno. Táto patológia vyvoláva narušenie procesu evakuácie potravy zo žalúdka, čo vedie k vzniku stagnácie v ňom a spôsobuje stenózu pyloru.
Bolestivé pocity u pacienta sa vyskytujú v noci alebo pri dlhotrvajúcom hladovaní (3 a viac ako hodinu). Bolesť ustúpi a úplne zmizne po 1,5 hodine po jedle.
duodenálny vred dosť nebezpečná choroba, pretože vyvoláva vývoj množstva komplikácií. V prvom rade ide o objavenie vnútorného krvácania, ktoré sa vyznačuje výskytom krvných nečistôt vo zvratkoch a výkaloch. Menej často dochádza k perforácii črevnej steny alebo klíčeniu vredu v susedných orgánoch. Zároveň je pacient mučený silnými ostré bolesti v oblasti brucha koža výrazne zbledne, v niektorých prípadoch pacienti strácajú vedomie. V tomto prípade je pacient okamžite hospitalizovaný, pretože existuje vysoké riziko zápalu a vnútornej infekcie, ktorá môže viesť k smrti.
Diagnóza ochorenia
Ak chcete diagnostikovať ochorenie, mali by ste kontaktovať, keď prvý varovné značenie. Pre úplné klinický obraz Lekár predpisuje špeciálne vyšetrenie, ktoré zahŕňa:
dvanástnikový vred poskytuje komplexná liečba, ktorá zahŕňa užívanie liekov, úpravu výživy, fyzioterapiu a vykonávanie liečebných cvičení.
Na baňkovanie akútne obdobie choroby, pacient je umiestnený v nemocnici, kde je mu poskytnutý úplný fyzický a psychický odpočinok a kde je neustále pod dohľadom zdravotníckeho personálu. Lieková terapia zahŕňa užívanie niekoľkých skupín liekov. V prvom rade ide o antisekrečné lieky, ktorých pôsobenie je zamerané na potlačenie agresie žalúdočnej šťavy a sekrécie. Na tento účel sú predpísané inhibítory protónovej pumpy (Omeprazol, Pariet, Nexium), anticholinergiká (Gastrocepin) a blokátory H2-histamínových receptorov (Cimetidine, Ranitidine a Famotidine).
Musia byť predpísané depresívne lieky patogénne baktérie ktoré sa množia na črevnej sliznici. Tieto lieky tiež poskytujú vytvorenie špeciálneho ochranného filmu, ktorý chráni sliznicu pred agresívnymi účinkami žalúdočnej šťavy (Vikalin alebo De-nol).
Na inhibíciu aktivity Baktérie Helicobacter pylori sú aplikované antibakteriálne lieky- Amoxicilín, tetracyklín, metronidazol a klaritromycín. Prokinetika - Cerucal, Motilium, Trimedat - sú schopné eliminovať nevoľnosť, zmierniť stav pacienta a normalizovať motilitu dvanástnika. Tieto lieky tiež pomáhajú vyrovnať sa s ťažkosťou v žalúdku.
Na boj proti páleniu záhy sa používajú antacidá - Almagel alebo Phosphalugel. Tieto prostriedky sa znižujú Negatívny vplyv kyseliny chlorovodíkovej na sliznicu dvanástnika, majú adstringentný a adsorbčný účinok. Podobný účinok majú gastroprotektory (napríklad Venter). Na zmiernenie bolesti sa používajú analgetiká, lieky proti bolesti a spazmolytiká.
Dôležitou zložkou liečby duodenálneho vredu je normalizácia výživy. Pacientovi je predpísaná špeciálna diéta (liečebná tabuľka č. 1), maximálne je obmedzené používanie nadmerne teplej alebo studenej stravy, ako aj tuhej stravy. Z jedálneho lístka sú úplne vylúčené kyslé, korenené, slané a údené jedlá. Na alkohol, sýtené nápoje, silný čaj a kávu sa zavádza úplné tabu. Jedlo by malo byť časté, ale v malých porciách. Základom stravy by mal byť zeleninový vývar, zemiaková kaša a mliečne výrobky.
Na zlepšenie efektívnosti medikamentózna terapia aplikujú sa fyzioterapeutické postupy:
- Použitie sínusového prúdu, ktorý má protizápalový a analgetický účinok. Okrem toho tento postup zlepšuje proces trávenia a normalizuje krvný obeh v brušných orgánoch.
- Ultrazvuková terapia a elektroforéza s použitím liekov (Novocaine alebo Papaverine), ktoré majú analgetický účinok a potláčajú sekréciu žalúdočnej šťavy.
- Použitie tepelného obkladu, ktorý zmierňuje bolesť a normalizuje krvný obeh v sliznici dvanástnika.
Obzvlášť populárne je fyzioterapia. Výkon jednoduché cvičenia umožňuje normalizovať motorickú a sekrečnú funkciu dvanástnika 12 a tiež zlepšuje krvný obeh. Cvičenie vám môže pomôcť vyhnúť sa preťaženie v oblasti gastrointestinálneho traktu.
Najmä ťažké prípady(pri absencii pozitívnej dynamiky z konzervatívna liečba) sa odporúča vykonať chirurgická intervencia(najmä s perforáciou alebo klíčením vredu).
Na liečbu dvanástnikových vredov sa používajú aj metódy tradičná medicína. Pred ich použitím je dôležité poradiť sa so svojím lekárom, aby nedošlo k zhoršeniu stavu a nedošlo k rozvoju komplikácií.
Najpopulárnejšie domáce opravné prostriedky sú:
Prevencia duodenálneho vredu
Aby ste zabránili vzniku dvanástnikového vredu, mali by ste vykonať jednoduché odporúčania gastroenterológ. V prvom rade si treba zrevidovať svoj jedálniček a vylúčiť z jedálnička čo najviac potravín, ktoré zvyšujú kyslosť alebo negatívne ovplyvňujú sliznicu. Je dôležité vzdať sa zlých návykov (fajčenie a alkohol) a čo najviac obmedziť stresové situácie.
Zlepšiť funkciu orgánov zažívacie ústrojenstvo schopný minerálka. Len lekár by mal predpísať jeho príjem a zvoliť presné dávkovanie.
Na normalizáciu procesu krvného obehu a zlepšenie motorickej a sekrečnej funkcie dvanástnika by sa mali vykonávať špeciálne terapeutické cvičenia. Elementárne cvičenia pomôžu vyhnúť sa stagnujúcim formáciám, najmä ak pacient dlho pozoroval pokoj na lôžku(po operácii, úraze alebo z iných dôvodov). Predovšetkým efektívna metóda prevenciou je návšteva špecializovaných sanatórií, ktorá sa odporúča ľuďom, ktorí majú predispozíciu k ochoreniu.
Výskyt bolesti v hornej časti brucha sa najčastejšie pripisuje príznakom gastritídy. Nie vždy to však platí. V ľudskom žalúdku je príliš veľa orgánov, ktoré môžu ublížiť a spôsobiť nepohodlie. A jedným z nich je dvanástnik, v ktorom môže dôjsť k prederaveniu vredu. Pozrime sa, o aký druh choroby ide.
Funkcie orgánov
Peptický vred dvanástnika - chronická patológia, charakterizované výskytom defektu na sliznici (vredy). Štruktúra tohto úseku čreva je taká, že je oddelená od oblasti žalúdka špeciálnym zvieračom - pylorom. Zo žalúdka potrava vstupuje do dvanástnika.
Dĺžka dvanástnika u dospelého človeka je asi 30 centimetrov (približne 12 prstov). Z nej prechádzajú kanály spájajúce orgán s žlčníka a pankreasu.
Funkčne tento orgán pomáha znižovať kyslosť kaše prichádzajúcej zo žalúdka, trávenie potravy začína v tejto časti čreva.
Počiatočná časť dvanástnika sa nazýva žiarovka. Práve na tomto mieste sa najčastejšie objavujú ulcerózne lézie, ktoré sú spojené s porušením celistvosti sliznice.
Často sa choroba vyvíja paralelne so žalúdočným vredom. Choroba je sprevádzaná porušením sekrečných a motorické funkcie orgán. Toto ochorenie často postihuje mladých ľudí, najmä mužov. U žien sa vo väčšine prípadov ochorenie zhoršuje počas menštruačného cyklu.
Všeobecné príznaky ochorenia
V akom prípade môže vzniknúť otázka prítomnosti vredu? Pozrime sa bližšie na to, aké sú príznaky dvanástnikového vredu.
Po určitom čase po jedle si pacienti všimnú bolesť v žalúdku. Bolesť po ďalšom jedle ustúpi, ale po 2 hodinách sa opäť vráti. Bolesť môže sprevádzať nevoľnosť, vracanie, pálenie záhy. V niektorých prípadoch sú príznaky nadúvania a slabá alebo žiadna chuť do jedla.
Tým, že je narušená kyslosť, klesá produkcia potrebných enzýmov. A to vedie k tomu, že zápcha a zápal sa objavujú v celej črevnej oblasti. Takto sa prejavuje dvanástnikový vred a symptómy závisia od umiestnenia lézie na sliznici:
- Pri postihnutí horných častí orgánu sa objavuje nevoľnosť a zvracanie.
- Pocit plnosti spôsobuje vred v danej oblasti horná divízia(cibuľky) dvanástnika. V tomto prípade je v noci pocit hladu a bolesti sú bodavé alebo rezné.
- Vred, lokalizovaný vo vzostupných a zostupných divíziách, spôsobuje bolesť na ľavej strane.
Všetky prípady sú charakterizované bolesť v noci. Navonok sa choroba prejavuje nepríjemným zápachom z úst a bielym povlakom na jazyku. Manifestácia ochorenia je sezónna: exacerbácia dvanástnikového vredu sa vyskytuje častejšie na jeseň a na jar.
Príznaky bolestivého vredu sa môžu vyskytnúť pri rôzneho stupňa frekvencie. Pacienti sa môžu sťažovať na zriedkavé bolesti, ktoré sa vyskytujú 2-3 krát týždenne, a na časté bolesti počas dňa.
U malých detí a starších ľudí sa príznaky ochorenia nemusia prejaviť vôbec, ochorenie má latentný (skrytý) charakter.
Na strane nervového systému podráždenosť, únava, oslabenie pozornosti, zlý sen alebo nespavosť. Pacient môže pociťovať celkovú vychudnutosť a bledosť kože spojenú s poklesom hladiny hemoglobínu v krvi.
Ak sa tieto príznaky vyskytnú, určite by ste sa mali poradiť s lekárom. Je nemožné vyliečiť chorobu sami, ale je celkom ľahké ublížiť si. Prvé príznaky ochorenia sú dôvodom na okamžité odvolanie sa na gastroenterológ.
Mechanizmus vývoja choroby
Sliznica dvanástnika má ochranné faktory: je schopný sa zotaviť s normálnym krvným obehom a správnej výživy. Hlien vám umožňuje odolať dráždivému účinku kyslého obsahu. Orgánová šťava má zásaditú reakciu, ktorá pomáha neutralizovať kyselinu chlorovodíkovú.
Ale sú tu aj faktory agresivity. Patrí medzi ne zvýšenie motility žalúdka a zvýšenie obsahu kyselín v ňom. Ak v dvanástniku nie je žiadny obsah žalúdka, produkcia črevných enzýmov ničí epiteliálne bunky, to znamená, že je narušená integrita sliznice.
Príčiny ochorenia
Príčin nástupu ochorenia môže byť niekoľko:
- Infekcia (prítomnosť baktérie Helicobacter pylori)
- stresové záťaže. Choroba môže mať šokový pôvod. V tomto prípade sa vyskytuje v dôsledku ťažkých zranení.
- Patológia môže byť spôsobená lieky ktoré ovplyvňujú integritu sliznice (napríklad hormonálne činidlá).
- Nesprávne stravovanie.
- dedičné faktory.
Ohrození sú ľudia pracujúci v rizikových odvetviach, ľudia zažívajúci stres (napríklad študenti počas štúdia), alkoholici, fajčiari, milovníci nadmerného množstva štipľavých jedál a ľudia užívajúci drogy agresívne na tráviaci trakt. Je dôležité si uvedomiť, že zlé návyky niekoľkokrát zvyšujú riziko ochorenia.
Ako rozpoznať dvanástnikový vred
Môže byť podobný príznakom dvanástnikového vredu. Hlavnými príznakmi, že sa choroba vyskytuje súbežne so žalúdočným vredom, sú rezné bolesti 15-20 minút po jedle, poruchy trávenia, sprevádzané pálením záhy a grganím. Bolesť môže byť lokalizovaná v oblasti srdca.
Pri žalúdočnom vrede sa vracanie vyskytuje pomerne zriedkavo. Osoba, ktorá má žalúdočné vredy, sa s väčšou pravdepodobnosťou sťažuje na bolesti bezprostredne po jedle a niekedy nie sú vôbec spojené s jedením.
Ako vidíte, príznaky vredov žalúdka a dvanástnika sú veľmi podobné a správnu diagnózu je možné stanoviť len pomocou špeciálnych lekárskych vyšetrení.
Ak je už v anamnéze žalúdočný vred, je potrebné vykonať vyšetrenie dvanástnika 12. Endoskopické vyšetrenie umožňuje vyšetrenie slizníc. S jeho pomocou sa zistí veľkosť a umiestnenie vredu. Táto metóda vám umožňuje získať výsledok počas postupu. Používa sa takmer na každej klinike.
Pri krvnom teste sa pozornosť venuje počtu leukocytov. Zvýšená sadzba ukazuje na zápalový proces. Do úvahy sa berie aj hladina hemoglobínu. Jeho pokles môže naznačovať vnútorné krvácanie. Ochorenie je možné diagnostikovať aj pomocou röntgenových lúčov.
Čo je nebezpečná choroba
Choroba má progresívny charakter, treba to brať do úvahy. Nemožno dúfať, že choroba zázračne prejde sama. Veľká záťaž nervový systém zhoršuje priebeh ochorenia. Zlé návyky, nezdravý životný štýl a nezdravá strava nevytvárajú dobré body v procese liečby a môže spôsobiť rôzne následky.
Nezačínajte chorobu, je dôležité ju diagnostikovať včas, aby ste sa vyhli možné komplikácie. Povedzte svojmu lekárovi o všetkých príznakoch a on vyberie liečbu s prihliadnutím na vaše individuálne vlastnosti.
- Perforácia vredu. Toto je názov porušenia integrity steny orgánu, vred otvára otvor, z ktorého obsah dvanástnika 12 vstupuje do brušnej dutiny. Vyznačuje sa náhlou ostrá bolesť. Pacient je nútený zaujať polohu na boku s kolenami pritiahnutými k hrudníku. Pri palpácii sa brucho stáva veľmi tvrdým v dôsledku nadmerného svalového napätia. Tento stav je nebezpečný nielen pre zdravie, ale aj pre život.
- Prienik vredu. Ide o stav, keď vred preniká do susedných orgánov. Prvé prejavy sú podobné perforácii, no brucho zostáva mäkké na dotyk. Bolesť nie je taká silná ako pri perforácii (perforácii).
- Krvácajúca. Keď vred dosiahne určitú veľkosť, dochádza k porušeniu integrity ciev črevných stien. Pacient sa sťažuje na slabosť. V tomto prípade charakteristická bolesť pre vred najčastejšie ustúpi. Koža pacient zbledne, objaví sa potenie. Zvratky môžu vyzerať ako kávová usadenina, výkaly sčernejú.
Všetky tieto komplikácie sú veľmi nebezpečné a vyžadujú núdzová starostlivosť. V niektorých prípadoch je potrebná okamžitá chirurgická intervencia.
Pri prirodzenom zjazvení ulceróznej lézie môže dôjsť k zúženiu lúmenu čreva. Táto patológia sa musí liečiť. konzervatívne metódy. V tomto stave sa pacienti sťažujú na neustálu nevoľnosť, vracanie a nadúvanie.
Je dôležité mať na pamäti, že dvanástnikový vred, ak sa nelieči, môže viesť k rakovine.
Liečba
Ochorenie je klasifikované podľa počtu vredov, ich hĺbky, lokalizácie, frekvencie exacerbácií a príčin. Ale to všetko môže porovnať a určiť len lekár na základe zozbieranej anamnézy, vyšetrení, výsledkov testov a endoskopického vyšetrenia.
Liečba vredu je dlhý proces, ktorého základom bude šetriaca diéta. Pacient ho musí neustále dodržiavať. S dvanástnikovým vredom by mali byť jedlá časté, porcie sú malé. Pacient musí zo stravy vylúčiť korenené a vyprážané jedlá, čaj a kávu, alkohol. Fajčenie sa musí úplne opustiť. Dietológ vám môže pomôcť naplánovať váš jedálniček.
Terapia sa zvyčajne vykonáva v nemocnici pod dohľadom lekára. Akonáhle sa relaps dostane do remisie, pacient je prepustený. Ale v odporúčanej strave treba pokračovať aj doma.
Ako zabrániť vzniku ochorenia
Pri prevencii dvanástnikových vredov zaujíma osobitné miesto zdravý životný štýlživot, vyvážená strava, odmietanie zlých návykov. Dôležitý je spôsob práce a odpočinku. Na prevenciu ochorenia je dôležité vyhnúť sa stresovým situáciám, nervovému napätiu. Snack za behu neprinesie nič užitočné, no problémy sú nevyhnutnosťou.
Duodenálny vred, symptómy a liečba sa líšia v závislosti od miesta a rozsahu lézie. Diagnózu a následnú liečbu je potrebné brať čo najvážnejšie. Nerobte to sami, určite sa poraďte s lekárom a dodržiavajte odporúčanú životosprávu.
Peptický vred žalúdka a dvanástnika je chronické ochorenie, ktorého hlavným prejavom je recidivujúci žalúdočný alebo dvanástnikový vred, ktorý sa vyskytuje na pozadí gastritídy.
Podľa klasických konceptov vzniká vred v dôsledku nerovnováhy medzi agresívnymi a ochrannými mechanizmami gastrointestinálnej sliznice.
Medzi agresívne faktory patrí
- kyselina chlorovodíková,
- tráviace enzýmy,
- žlčové kyseliny;
na ochranný
- sekrécia hlienu,
- bunková obnova epitelu,
- dostatočné prekrvenie sliznice.
Kauzálny význam H. Pylori pre chronickú gastritídu určuje najdôležitejšie miesto mikroorganizmu pri vzniku žalúdočného vredu a vredu dvanástnika. Ukázalo sa, že H. Pylori úzko súvisí s faktormi agresivity pri vredovej chorobe žalúdka. Najdôležitejším výsledkom jeho zničenia je zníženie frekvencie relapsov choroby.
Prejavy peptického vredu
Pri dvanástnikovom vredu sa bolesť objavuje jeden a pol hodiny po jedle, nočné, hladné (to znamená nalačno) bolesti v pankrease alebo v pravom hypochondriu, ktoré zmiznú po jedle, užívaní antacíd, ranitidínu, omeprazol.
Zvracanie kyslého obsahu žalúdka sa môže objaviť vo vrchole bolesti, po zvracaní pacient pociťuje úľavu (niektorí pacienti si sami vyvolávajú vracanie na zníženie bolesti).
Bolesť, ktorá sa vyskytuje 30 minút - 1 hodinu po jedle, je typická skôr pre lokalizáciu vredu v žalúdku.
Medzi prejavy peptického vredu patrí aj nevoľnosť, pálenie záhy a grganie.
Prirodzene, existujú prípady atypické príznaky: absencia charakteristického spojenia bolestivého syndrómu s príjmom potravy, absencia sezónnych exacerbácií túto diagnózu nevylučuje. Takzvané tiché exacerbácie choroby je ťažké podozrievať a správne rozpoznať.
Diagnostika
Symptomatológia ochorenia je pomerne jasná a diagnóza nie je v typickom prípade zložitá. Nezabudnite vykonať ezofagogastroduodenoskopiu.
Kompletná diagnóza peptického vredu by mala zahŕňať objektívny dôkaz prítomnosti infekcie H. pylori. Mnoho laboratórií vykonáva močovinový dychový test s močovinou.
Na analýzu sú potrebné iba 2 vzorky vydychovaného vzduchu, metóda vám umožňuje kontrolovať úspešnosť liečby.
Bola vyvinutá polymerázová metóda reťazová reakcia(PCR) na stanovenie H. pylori vo výkaloch. Metóda má dostatočnú senzitivitu a špecifickosť.
Liečba žalúdočných a dvanástnikových vredov
Princípy liečby peptického vredu:
- rovnaký prístup k liečbe žalúdočných a dvanástnikových vredov;
- povinné základná terapia, zníženie kyslosti;
- výber lieku na zníženie kyslosti, ktorý udržuje vnútrožalúdočnú kyslosť > 3 počas približne 18 hodín denne;
- vymenovanie lieku na zníženie kyseliny v presne definovanej dávke;
- endoskopická kontrola s 2-týždňovým intervalom;
- trvanie liečby v závislosti od načasovania hojenia vredov;
- antihelicobacter terapia podľa indikácií;
- povinné monitorovanie účinnosti liečby po 4-6 týždňoch;
- opakované kurzy terapie s jej neúčinnosťou;
- udržiavacia liečba proti relapsu.
Protokol na liečbu peptického vredu zahŕňa predovšetkým základnú terapiu, ktorej účelom je odstránenie bolesti a porúch trávenia, ako aj dosiahnutie zjazvenia vredu v čo najkratšom čase.
Liečba liekov zahŕňa vymenovanie lieku, ktorý znižuje kyslosť žalúdočnej šťavy, v presne definovanej dávke. Dĺžka liečby závisí od výsledkov endoskopickej kontroly, ktorá sa vykonáva v dvojtýždňových intervaloch (t.j. po 4, 6, 8 týždňoch).
U každého pacienta so žalúdočným vredom alebo dvanástnikovým vredom, u ktorého sa H. pylori nachádza v sliznici žalúdka, sa vykonáva jedna alebo druhá metóda (rýchly ureázový test, morfologická metóda, stanovenie DNA polymerázovou reťazovou reakciou atď.) antimikrobiálna liečba . Táto terapia zahŕňa kombináciu niekoľkých antimikrobiálnych látok.
Eradikačná terapia 2 riadky
- Blokátory protónová pumpa 2-krát denne;
- Koloidný subcitrát bizmutu 120 mg x 4-krát;
- tetracyklín 500 mg x 4-krát;
- Metronidazol 250 mg x 4-krát;
- Dĺžka liečby je 7 dní.
Alternatívnym režimom bola kombinácia pyloridu (ranitidínu) v dávke 400 mg 2-krát denne s jedným z antibiotík – klaritromycínom (250 mg 4-krát alebo 500 mg 2-krát denne) alebo amoxicilínom (v dávke 500 mg 4 krát denne).
Protokol eradikačnej terapie zahŕňa povinné sledovanie jej účinnosti, ktoré sa vykonáva 4-6 týždňov po jej ukončení (počas tohto obdobia pacient neužíva antimikrobiálne látky) pomocou dychového testu alebo polymerázovej reťazovej reakcie. Ak H. pylori pretrváva v žalúdočnej sliznici, vykoná sa druhý cyklus eradikačnej terapie 2. líniou s následným sledovaním jej účinnosti aj po 4-6 týždňoch.
Neúčinnosť konzervatívnej liečby pacientov so žalúdočným vredom alebo dvanástnikovým vredom sa môže prejaviť dvoma spôsobmi: často recidivujúcim priebehom peptického vredového ochorenia (t. j. s frekvenciou exacerbácií 2-krát ročne a viac) a tvorbou refraktérnych gastroduodenálnych vredy (vredy, ktoré sa nezjazvia do 12 týždňov prebiehajúcej liečby).
Faktory, ktoré určujú často sa opakujúci priebeh peptického vredového ochorenia, sú:
- kontaminácia žalúdočnej sliznice N. pylori;
- užívanie nesteroidných protizápalových liekov (diklofenak, ortofén, ibuprofén atď.);
- prítomnosť ulcerózneho krvácania a perforácie vredu v minulosti;
- nízky „compliance“, t.j. nepripravenosť pacienta na spoluprácu s lekárom, prejavujúca sa odmietaním pacientov prestať fajčiť a piť alkohol, nepravidelný príjem liekov.