Detská neurológia. Oftalmoneurologické vyšetrenie pri traumatickom poranení mozgu Motoricko-pupilárne funkcie: metódy výskumu a semiotika

Strana 43 z 51

Štúdium zrakových funkcií u detí (najmä u malých detí) je často výrazne náročné, keďže dieťa nie vždy vie správne posúdiť a slovne charakterizovať zrakovú vadu. V tomto ohľade sú údaje získané oftalmológom pri štúdiu zrakovej ostrosti a zorných polí dieťaťa relatívne; do značnej miery závisia od správnosti odpovedí dieťaťa.

Štúdium zrakovej ostrosti.

Zraková ostrosť dojčiat sa posudzuje podľa ich reakcie na svetlo, podľa schopnosti fixovať svetlé predmety, hračky a sledovať ich pohyby. U detí predškolskom veku zraková ostrosť je určená jednoduchými obrázkami rôznych veľkostí. Sivtsovove tabuľky môžu byť použité pre deti, ktoré dobre poznajú abecedu.
U zdravých detí sa zraková ostrosť mení s vekom. U detí v prvých šiestich mesiacoch života je Vis 0,02 - 0,04, do roku - 0,1. "Dospelá" zraková ostrosť (1,0) sa ustanoví po 5 rokoch, niekedy až po 12-15 rokoch. Tieto údaje by sa mali brať do úvahy pri hodnotení poklesu zrakovej ostrosti u detí.
Porušenie zrakovej ostrosti môže byť výsledkom nielen poškodenia zrakového nervu alebo iných častí vizuálneho analyzátora. Oveľa častejšie sa pozorujú v súvislosti s patológiou refrakcie, ktorá by sa mala v prvom rade vylúčiť pri očnom neurologickom vyšetrení. Pacient s refrakčnou chybou by mal byť vyšetrený korekčnými okuliarmi.
V prípade prudkého poklesu videnia je pacient vyzvaný, aby spočítal prsty vyšetrujúceho vo vzdialenosti 1 m od očí (Vis - 0,02). Ak pacient dokáže počítať prsty len od 0,5 m, potom je zraková ostrosť 0,01. Ak pacient nepočíta prsty ani v blízkosti tváre, ale rozlišuje medzi svetlom a tieňom, potom sa zraková ostrosť označí -55- (t.j. Visus je nekonečne malý).

Ryža. 71. Fundus oka.
A - normálny obraz; B - kongestívna papila zrakového nervu; B - primárna atrofia zrakového nervu; G - sekundárna atrofia zrakového nervu; D - Foster Kennedyho syndróm.

Štúdium vizuálnych polí.

Periférne zorné pole sa u detí rozvíja zvyčajne v prvom roku života. Už v prvom polroku má dieťa vnímanie farieb. U detí do 5 rokov je však štúdium zorných polí náročné, keďže dieťa nedokáže upriamiť pohľad na centrálne znamienko, rozptyľuje ho pohybujúci sa predmet. V tomto smere sú údaje o zorných poliach získané od detí mladších ako 5-6 rokov relatívne.
Hrubé výpadky zorných polí možno nastaviť bez perimetra. Hemianopsia sa zistí, ak je pacient požiadaný, aby ukázal stred objektu umiestneného vodorovne pred tvárou (tyč alebo natiahnutý uterák). Pri homonymnej hemianopsii pacient rozdelí iba viditeľnú časť objektu na polovicu, pričom „ignoruje“ jeho druhú polovicu.
Vyšetrenie očného pozadia v neurologickej praxi je zameraná na zistenie zmien v papile zrakového nervu, sietnici a krvných cievach. Vyšetrenie ciev fundusu vám umožňuje nepriamo posúdiť stav cievny systém mozgu, zmeny cerebrálnej hemodynamiky. V podmienkach zvýšeného intrakraniálneho tlaku stúpa krvný tlak v intrakraniálnych žilách, sťažuje sa odtok krvi z lebečnej dutiny. Žily fundusu sa súčasne rozširujú, stávajú sa kľukaté. Kaliber žíl je oveľa väčší ako kaliber tepien. Charakteristické zmeny v tepnách a žilách fundusu sa pozorujú pri hypertenzii, ateroskleróze - tepny sa zužujú, stávajú sa kľukaté. Poškodenie ciev mozgu pri hemoragickej diatéze, leukémii, niekt endokrinné ochorenia, kolagenózy zodpovedajú charakteristickým zmenám v cievach fundusu. Vyskytujú sa „biele obaly“ perivaskulárnej plazmoragie, drobné alebo splývajúce sietnicové krvácania, mení sa kaliber ciev (obr. 71).
Normálne je papila zrakového nervu okrúhla, má ružová farba, jasná hranica. Cievy sietnice sú nasmerované zo stredu optického disku na perifériu. Pomer tepien a žíl je 2:3. U detí 1. roku života je očné pozadie slabo pigmentované, očný disk je bledý.
Opuch bradavky zrakového nervu naznačuje zvýšenie intrakraniálneho tlaku. Intrakraniálna hypertenzia, ktorá narúša normálny odtok venóznej krvi a lymfy z oka, vedie k stagnácii tekutiny v kmeni zrakového nervu, zväčšeniu jeho objemu a vyčnievaniu bradavky do očnej dutiny. Vizuálne je edém papily zrakového nervu určený rozmazaním jej hraníc a charakteristickým ohybom ciev, „kĺzaním“ alebo „lezením“ na bradavku, ktorá sa zdvihla nad sietnicou.
Stupeň vyčnievania bradavky možno merať refrakčným oftalmoskopom. Oftalmoskopický obraz začiatku stagnácie v funduse je charakterizovaný iba vyčnievaním disku; pri dlhšej stagnácii sa edém šíri na perifériu.
Môže dôjsť k edému očných bradaviek dlho pokračovať bez straty zrakovej ostrosti. V prípadoch, keď sa zvýšenie intrakraniálneho tlaku kombinuje s lokálnou kompresiou optického nervu, chiazmy alebo traktu, pozoruje sa poškodenie myelínových vlákien optických dráh. To sa na klinike prejavuje znížením zrakovej ostrosti, koncentrickým zúžením zorných polí. Na fundus, blanšírovanie bradavky zrakového nervu, sú určené zníženie jeho veľkosti; hranice disku sa stanú jasnejšie, žily sa môžu zúžiť. Podobný obraz očného pozadia naznačuje sekundárnu atrofiu zrakového nervu. Pri nádore predného laloku, ktorý spôsobuje celkové zvýšenie objemu mozgu a zvýšenie intrakraniálneho tlaku, ako aj lokálnu kompresiu kmeňa zrakového nervu na jeho strane, sa pri oftalmoskopii často pozoruje Foster Kennedyho syndróm - atrofia zrakového nervu nerv na strane nádoru, a kontralaterálne - kongestívna papila zrakového nervu.

72. Kontrola zrakovej ostrosti a polí.

Pri skúmaní funkcií zraku je potrebné určiť zraková ostrosť, čo znamená schopnosť oka oddelene vnímať 2 body umiestnené v určitej vzdialenosti od seba. Kontroluje sa pomocou tabuliek Sivtsev so znakmi rôznych veľkostí.

Na štandardných tabuľkách je zvyčajne 12 riadkov znakov - optotypov. Zmena hodnoty optotypu sa vykoná v aritmetická progresia v desiatkovej sústave tak, že pri vyšetrovaní z 5 metrov odčítanie každého nasledujúceho riadku zhora nadol indikuje zvýšenie zrakovej ostrosti o 0,1. Pre normálnu zrakovú ostrosť rovnajúcu sa 1 sa berie prevrátená hodnota zorného uhla 1 minúty. Podrobnosti optotypov 10. radu sú viditeľné pod uhlom pohľadu 1 minútu, preto sa zraková ostrosť oka, ktorá rozlišuje optotypy tohto radu, bude rovnať 1.

priama viditeľnosť skontrolovaný obvodom. Ide o čierny kovový pás, zakrivený do polkruhu, so stupnicou odstupňovanou od 0 do 180°, vystužený závesom na zvislom stojane. V strede tohto polkruhu je biely pevný predmet, ktorý slúži ako fixačný bod pre subjekt. Otáčanie oblúka okolo osi vám umožňuje študovať zorné pole v rôznych meridiánoch. Hlava subjektu je upevnená na špeciálnom stojane v takej polohe, že oko je v strede zakrivenia obvodového oblúka oproti fixačnému bodu. Druhé oko je uzavreté obväzom. Ako pohyblivé objekty sa používajú biele a farebné kruhy (priemer 5 mm). Vyšetrujúci pomaly posúva značku po obvodovej stupnici od okraja do stredu, pričom na stupnici označuje uhol, pod ktorým sa značka objavuje. Potom sa objekt presunie zo stredu na okraj a zaznamená sa okamih jeho zmiznutia. Uhly objavenia sa a zmiznutia značky pri dobrej pozornosti subjektu sa takmer zhodujú a sú hranicou zorného poľa pre daný poludník. Takáto štúdia sa tiež vykonáva zmenou polohy oblúka zakaždým o 15 ° z horizontálnej na vertikálnu úroveň. Výsledky výskumu sa zaznamenávajú na osobitnom formulári. Označené body sú spojené čiarami a tieto hodnoty sa porovnávajú normálne ukazovatele. Zapnuté biela farba Normálne sú hranice zorných polí nasledovné: vonkajšie - 90 °, vnútorné - 60 °, spodné - 70 °, horné - 60 °. Pre červenú sú tieto hranice o 20-25° menšie.

73. Kontrola okulomotorickej inervácie.

Štúdium funkcie okulomotorických nervov začína vyšetrením pacienta; pričom treba venovať pozornosť šírke palpebrálnych štrbín, tvaru a šírke zreníc, polohe očí v očnici, prítomnosti strabizmu. Potom sa kontrolujú reakcie a pohyby zreníc. očné buľvy.

Štúdie funkcie priečne pruhovaných svalov oka sa uskutočňujú tak, že sa pacient vyzve, aby sledoval pohyby malleusu vo všetkých smeroch. Zároveň sa porovnáva objem pohybov každého oka do strán. Obmedzenie pohyblivosti oka smerom von nastáva pri poškodení nervu abducens, smerom von a nadol - blok. V týchto prípadoch možno pozorovať konvergentný strabizmus, ktorý sa zvyšuje s pohybom očí. Okulomotorický nerv inervuje svaly, ktoré otáčajú oko dovnútra, nahor a čiastočne nadol. Lézie tohto nervu spôsobujú ptózu a abdukciu oka smerom von (čiastočne nadol) – vzniká divergentný strabizmus.

Najčastejším príznakom dysfunkcie svalov oka je diplopia. V prípade reklamácie diplopie je potrebné objasniť nasledujúce okolnosti. V akej rovine (horizontálna, vertikálna) sa diplopia vyskytuje, pri pohľade ktorým smerom sa vyskytuje alebo zintenzívňuje; pri výskyte alebo zosilnení diplopie – pri pohľade do diaľky alebo do blízka. Ešte jasnejšie sa diplopia odhalí, keď je pacient požiadaný, aby sledoval pohybujúci sa objekt očami, pričom jedno oko je zakryté farebným sklom.

74. Výskum fundusu.

Štúdium očného pozadia má v neurológii veľký význam. Oftalmoskopia odhaľuje očnú neuritídu (v dôsledku zápalového procesu), atrofiu bradavky zrakového nervu (s nádorom hypofýzy, roztrúsenú sklerózu, neurosyfilis atď.), kongestívnu očnú bradavku (so zvýšeným intrakraniálnym tlakom).

75. Kontrola nystagmu.

Nystagmus je rytmické zášklby očí pri pohľade do strán alebo nahor (chvenie očných svalov).

Kontrolou pohybov očí v rôznych smeroch je možné odhaliť nystagmus vznikajúci v dôsledku poškodenia rôznych častí nervového systému (mozoček a jeho spojenia, vestibulárny aparát, mediálny pozdĺžny zväzok). Existuje horizontálny, vertikálny a rotačný nystagmus. Štúdia by sa mala vykonávať v polohe pacienta, nielen v sede, ale aj v ľahu. V niektorých prípadoch je horizontálny nystagmus lepšie pozorovať nie pri extrémnom únose očných bulbov, ale keď sú nastavené na 20-30 ° od strednej čiary. Počas štúdia pohybu očí je možné zistiť parézu alebo paralýzu pohľadu.

76. Vyšetrenie citlivej časti trojklaného nervu.

Porážka vetiev trigeminálneho nervu sa prejavuje poruchou citlivosti v zóne ich inervácie. Porážka 3. vetvy vedie k zníženiu citlivosti na chuť v dvoch predných tretinách jazyka zodpovedajúcej strany.

Ak trpí 1 vetva, vypadne nadočnicový reflex (je to spôsobené úderom kladiva na koreň nosa alebo nadočnicový oblúk pri zatvorení očných viečok), ako aj rohovkový (rohovkový) reflex (je spôsobený dotykom vaty na rohovku – väčšinou sa viečka zatvoria).

V prípadoch, keď je postihnutý semilunárny uzol, dochádza k poruche citlivosti v zóne inervácie všetkých troch vetiev trigeminálneho nervu. Rovnaká symptomatológia sa pozoruje aj pri poškodení koreňa trigeminálneho nervu (segment nervu od semilunárneho uzla po mozgový most). Rozpoznanie týchto lézií je veľmi ťažké. Uľaví sa, keď sa objavia herpetické erupcie, charakteristické pre porážku semilunárneho uzla.

Štúdium citlivosti v zóne trojklaného nervu sa uskutočňuje podľa všeobecné pravidlá. Citlivosť na bolesť a teplotu by sa mala testovať nielen zhora nadol (pozdĺž projekčných zón troch vetiev), ale aj od ušnica k perám (podľa zón segmentálnej inervácie).

77. Štúdium motorickej časti trigeminálneho nervu.

Motorické jadrá trojklaného nervu majú obojstrannú kortikálnu inerváciu, preto, ak sú centrálne neuróny poškodené na jednej strane, nedochádza k poruchám žuvania. Je to možné s obojstranným poškodením kortikálno-jadrových dráh.

Porážka motorických vlákien 3. vetvy alebo motorického jadra vedie k rozvoju parézy alebo paralýzy, hlavne žuvacích svalov na strane ohniska. Dochádza k atrofii žuvacích a temporálnych svalov, ich slabosti, posunutiu dolnej čeľuste pri otvorení úst smerom k paretickým žuvacím svalom. Pri obojstrannej lézii dochádza k ochabnutiu dolnej čeľuste.

Pri podráždení motorických neurónov trojklaného nervu vzniká tonické napätie žuvacích svalov (trizmus). Žuvacie svaly sú napäté a tvrdé na dotyk, zuby sú tak pevne stlačené, že nie je možné ich od seba posunúť. Trizmus môže vzniknúť aj pri podráždení projekčných centier žuvacích svalov v mozgovej kôre a dráh z nich vychádzajúcich. Trizmus sa vyvíja s tetanom, meningitídou, tetániou, epileptickými záchvatmi, nádormi v moste mozgu. Súčasne je narušený alebo úplne nemožný príjem potravy, narušená reč, dochádza k poruchám dýchania. Vyjadrený neuropsychický stres. Trizmus môže byť predĺžený, čo vedie k vyčerpaniu pacienta.

Mandibulárny reflex - s mierne otvor ústa niekoľkokrát udrite kladivom, postupujte zhora nadol pozdĺž brady, najprv na jednej strane, potom na druhej strane. Môžete tiež udrieť na distálnu falangu vyšetrujúceho, pripevnenú k brade. V reakcii na tieto podráždenia sa žuvacie svaly stiahnu a spodná čeľusť sa zdvihne.

78. Kontrola inervácie svalov tváre.

Funkčný výskum tvárový nerv začať inšpekciou. Často v pokoji je zrejmá asymetria tvárových svalov: rôzne šírky palpebrálnych trhlín, nerovnomerná závažnosť čelných a nasolabiálnych záhybov, skreslenie kútika úst.

Na posúdenie sily kruhového svalu oka je pacient požiadaný, aby pevne zatvoril oči; skúšajúci sa snažia zvýšiť horné viečko, ktorá definuje silu odporu.

Sila kruhového svalu úst: pacientovi sa ponúkne nafúknutie líc, lekár na ne tlačí. Pri slabosti orbikulárneho svalu úst na postihnutej strane uniká vzduch z kútika úst.

Mechanická dráždivosť lícneho nervu sa zvyšuje nielen v určitej fáze neuritídy, ale aj pri mnohých iných ochoreniach (tetánia, kachexia). Pri údere kladiva na kožu pred zvukovodom 1,5-2 cm pod jarmovým oblúkom dochádza ku kontrakcii tvárových svalov - pozitívny príznak Khvostek.

Pri periférnej paralýze sa zisťuje degeneračná reakcia a predĺženie chronaxie, ako aj pokles rohovkového a superciliárneho reflexu. Nadočnicový reflex je spôsobený úderom kladiva na vnútorný okraj nadočnicového oblúka 1 cm nad obočím; zároveň by sa kladivo nemalo držať kolmo a nie šikmo vzhľadom na líniu palpebrálnej štrbiny, ale rovnobežne, aby sa predišlo dodatočným účinkom na orgán zraku. Odpoveďou je mierna kontrakcia kruhového svalu oka.

Na určenie stupňa straty vedomia je dôležité štúdium nazopalpebrálneho reflexu: úder kladivom na koreň nosa spôsobuje kontrakciu kruhových svalov oka, ak nie je zachované vedomie.

Pri poškodení tvárového nervu vo vnútornom zvukovode sa paralýza tvárových svalov kombinuje so suchými očami, porušením chuti v predných dvoch tretinách jazyka a hluchotou v tomto uchu.

Porážka tvárového nervu v tvárovom kanáli nad úrovňou výtoku n. stapedius je sprevádzaný slzením, hyperakúziou a poruchou chuti.

Poškodenie tvárového nervu nad pôvodom bubienka vedie k prozoplegii, slzeniu a poruchám chuti v predných dvoch tretinách jazyka.

Pri poškodení lícneho nervu na výstupnej úrovni cez stylomastoidný foramen klinický obraz pozostáva len z ochrnutia tvárových svalov a slzenia.

Pri poškodení kortikálno-jadrových vlákien na jednej strane vzniká centrálna paralýza len dolných mimických svalov na strane opačnej k ohnisku. Toto môže byť kombinované s centrálnou paralýzou polovice jazyka (facio-lingválna paralýza) alebo jazyka a ruky (facio-linguo-brachiálna paralýza) alebo celej polovice tela (centrálna hemiplégia).

79. Štúdium šľachových a periostálnych reflexov.

Reflex šľachy - úder kladivom dráždi receptor umiestnený v šľache, čo je koniec dendritu nervovej bunky spinálneho ganglia, impulz, ktorý sa vyskytuje v tejto bunke, sa prenáša do neurónu predného rohu, impulz, z ktorého dosahuje sval, čo spôsobuje kontrakciu a pohyb.

Reflex bicepsovej šľachy. Nazýva sa, keď kladivo zasiahne šľachu tohto svalu nad lakťovým kĺbom. Horná končatina subjektu je v tomto kĺbe mierne pokrčená. Tento reflex je reflex ohybu lakťa. Jeho oblúk sa uzatvára na úrovni segmentov C5-C6 miechy, aferentné a eferentné vlákna reflexného oblúka sú súčasťou muskulokutánneho nervu.

Reflex od šľachy tricepsového svalu ramena. Vzniká úderom kladiva na šľachu tohto svalu 1-1,5 cm nad olekranom, objaví sa svalová kontrakcia a extenzia hornej končatiny v lakti (extenzio-lakťový reflex). Reflexný oblúk – senzorické a motorické vlákna radiálny nerv, zatvára na C7-C8.

Karpo-radiálny (karpo-radiálny) reflex. Pri údere kladiva na styloidný výbežok polomeru dochádza k ohybu v lakti a pronácii predlaktia. Oblúk reflexu sa uzatvára na úrovni C5-C8, vlákna sú súčasťou mediánu, radiálneho a muskulokutánneho nervu.

reflex kolena. Extenzia dolnej končatiny v kolennom kĺbe pri náraze na šľachu štvorhlavého stehenného svalu pod patelou. Oblúk trhnutia kolena: senzorické a motorické vlákna stehenného nervu, segmenty miechy L2-L4.

Achillov reflex. Kontrakcia lýtkových svalov a plantárna flexia chodidla ako odpoveď na úder kladivom do Achillovej šľachy. Oblúk: senzorické a motorické vlákna tibiálneho nervu, segmenty miechy S1-S2.

Cremaster reflex. Oblúk - L1-L2, senzorické a motorické vlákna femorálno-genitálneho nervu.

plantárny reflex. Oblúk - L5-S2, prechádza ako súčasť sedacieho nervu.

análny reflex. Oblúk - S4-S5.

80. Štúdium citlivosti na bolesť a teplotu.

Najskôr reklamácie. Ukazuje sa povaha bolesti, lokalizácia, ožarovanie atď.

Ďalej sa skúma citlivosť pri aplikácii určitých podráždení. Pri kontrole citlivosti kože je potrebné vytvoriť správne prostredie, ktoré pacientovi umožní sústrediť sa. Úlohy sú zadané v jasnej forme, najprv sa ukáže, aký druh výskumu sa bude vykonávať, a potom musí pacient so zatvorenými očami určiť povahu aplikovaných podráždení. Nezabudnite určiť hranice aplikovaných podráždení.

Výskum začína s stanovenie citlivosti na bolesť. Injekcie by nemali byť príliš silné a časté. Najprv musíte zistiť, či pacient rozlišuje bodnutie alebo dotyk v skúmanej oblasti. Za týmto účelom sa striedavo, ale bez správnej postupnosti, dotýkajú kože tupým alebo ostrým predmetom a pacient je požiadaný, aby určil "hlúpy" alebo "akútny". Injekcie by mali byť krátke, mali by sa robiť tak, aby nespôsobovali ostrú bolesť. Na objasnenie hraníc zóny zmenenej citlivosti sa štúdia uskutočňuje zo zdravej oblasti aj v opačnom smere. Hranice porúch môže vyznačiť demograf.

Na výskum citlivosť na teplotu ako dráždivé látky sa používajú skúmavky s horúcou (+40-50 ° C) a studenou (nie vyššou ako 25 ° C). najprv zistia, že pacient rozlišuje teplo od chladu (zdraví ľudia si všimnú rozdiel do 2°). Potom porovnajte intenzitu vnímania a označte hranicu zníženej alebo stratenej citlivosti. Teplotné podráždenia by sa mali aplikovať rovnakým tempom ako injekcie, inak pacient nebude mať čas správne posúdiť ich povahu a intenzitu.

82. Štúdium svalového tonusu.

Existujú rôzne testy, ktoré sa dajú použiť na kvantitatívne meranie sily kontrakcie určitých svalových skupín, ale na meranie sily stlačenia ruky (v kilogramoch) s narovnanou pažou sa zvyčajne používa dynamometer. Predbežne možno silu kontrakcie rôznych svalových skupín určiť takzvanou manuálnou metódou. Pôsobením proti nejakému elementárnemu dobrovoľnému pohybu, ktorý vykonáva pacient, výskumník určí úsilie dostatočné na zastavenie tohto pohybu. Existujú 2 verzie tejto techniky. Prvýkrát lekár prekáža pacientovi počas aktívny pohyb V rôzne oddelenia trup a končatiny v určitom smere. Úlohou vyšetrujúceho je určiť odporovú silu, ktorá dokáže zastaviť pohyb napríklad pri záklone hornej končatiny lakťový kĺb. Vo väčšine prípadov sa používa iná modifikácia. Subjekt je požiadaný, aby vykonal daný aktívny pohyb a držal končatinu plnou silou v tejto novej polohe. Skúšajúci sa snaží postupovať opačným smerom a dbá na mieru námahy, ktorú si to vyžaduje. Napríklad sila flexorov predlaktia sa meria s plnou flexiou v lakťovom kĺbe. Pacient je požiadaný, aby odolal aktívnym ohybom hornej končatiny. Vyšetrujúci ovinie pravú ruku okolo spodnej časti predlaktia a ľavú ruku položí na stred pacientovho ramena a snaží sa narovnať Horná končatina v lakťovom kĺbe.

83. Štúdium patologických reflexov.

Patologické reflexy:

Na dolnej končatine sú patologické reflexy rozdelené na extenzor a flexiu. Rozšírenia zahŕňajú:

Babinský reflex - pri prerušovanom podráždení kože vonkajšieho okraja chodidla sa palec vysunie a ostatné prsty sa získajú vejárovitá, normálne reflexná flexia všetkých piatich prstov;

Oppenheimov reflex - v dôsledku držania buničiny palca pozdĺž prednej plochy holennej kosti zhora nadol s tlakom, odpoveď je rovnaká ako pri Babinského reflexu;

Gordonov reflex - stlačenie ruky lýtkový sval, odpoveď je rovnaká ako v prípade Babinského reflexu;

Schaefferov reflex - zovretie alebo silné stlačenie Achillovej šľachy, odpoveďou je reflexná extenzia palca;

Chaddockov reflex - s prerušovaným podráždením kože vonkajšieho členku v smere od päty k zadnej časti chodidla, palec je vystretý;

Grossmanov reflex – pri stlačení distálnej falangy 5. prsta na nohe dochádza k vysunutiu palca na nohe;

Medzi flexory patria:

Rossolimov reflex - pri trhavých úderoch do distálnych falangov prstov dochádza k rýchlej plantárnej flexii všetkých prstov;

Bechterevov-Mendelov reflex - pri poklepaní na zadnú časť chodidla v oblasti 3-4 metatarzálnych kostí sa 2-5 prstov rýchlo ohne;

Zhukovsky-Kornilov reflex - pri náraze na plantárnu stranu chodidla bližšie k prstom sa rýchlo ohýbajú 2-5 prsty nohy;

Hirschbergov reflex - pri prerušovanej stimulácii vnútorného okraja chodidla sa chodidlo ohýba a otáča dovnútra;

Na druhej strane sú patologické reflexy menej konštantné, odlišujú sa od:

reflex ankylozujúcej spondylitídy - keď zasiahnete zadnú časť ruky v oblasti 2-4 záprstných kostí, dôjde k rýchlemu kývnutiu 2-5 prstov;

Zhukovsky reflex - keď zasiahnete dlaňový povrch ruky v oblasti 3-4 metakarpálnych kostí, 2-5 prstov je ohnutých;

Hoffmanov reflex - pri podráždení nechtovej platničky 3. prsta pasívne visiacej kefy, prsty sú ohnuté;

Klippel-Weilov reflex - s pasívnym predĺžením 2-5 prstov, 1 prst je ohnutý;

Medzi patologické reflexy patria aj reflexy vykonávané svalmi ústnej dutiny:

nazo-labiálny reflex - pri poklepaní na zadnú časť nosa sa kruhový sval úst stiahne (ťahanie pier dopredu);

proboscis reflex - pri poklepaní na hornú alebo dolnú peru sú pery vytiahnuté dopredu;

sací reflex - pri dotyku pier alebo pri ich hladení dochádza k sacím pohybom pier;

dištančný orálny reflex - pri priblížení sa k ústam chorého kladiva (ešte pred dopadom) dochádza k "proboscis" natiahnutiu pier dopredu;

Oftalmoskopia, čiže vyšetrenie očného pozadia oftalmológom, je povinnou súčasťou konzultácie očného lekára s. Jeho výsledky sú potrebné aj na pozorovanie neurológom, a to aj pre deti od dojčenského veku. Prečo je táto štúdia taká dôležitá a čo nám môže povedať?

POZRITE SI ZÁSOBOVANIE MOZGU

Keďže prívod krvi do oka a mozgu sa uskutočňuje na úkor jednej tepny, môžeme povedať, že cievy fundusu (dilatované) odrážajú stav ciev mozgu. Preto na presnú diagnózu a výber taktiky liečby sú pacienti v akomkoľvek veku odkázaní neurológom na vyšetrenie fundusu.

Napríklad rozmazanie hraníc terča zrakového nervu, napätie a množstvo sietnicových žíl môže slúžiť ako jeden zo znakov zvýšeného intrakraniálneho tlaku a úzke a asymetrické retinálne artérie s množstvom kumulatívnych znakov naznačujú zhoršený prietok krvi v krčná chrbtica atď.

LEKÁRSKE PODROBNOSTI

Pri vyšetrovaní fundusu vidí oftalmológ optický disk (tzv. úsek zrakového nervu viditeľný pri oftalmoskopii). Normálne má okrúhly alebo oválny tvar, žltkasto-ružovú farbu a jasné hranice. Vo veku do 1 roka môže mať disk zvyčajne sivastý odtieň kvôli svojej nezrelosti. Vnútorná polovica disku má intenzívnejšie sfarbenie. V strede disku je viditeľná priehlbina (fyziologický výkop). Centrálna retinálna artéria (CRA) vstupuje cez centrálnu časť disku a centrálna retinálna žila (CRV) vystupuje. V oblasti hlavy optického nervu je CAS rozdelená na 2 vetvy - hornú a dolnú, z ktorých každá je rozdelená na temporálnu a nosovú vetvu. Žily fundusu úplne opakujú priebeh tepien. Pomer priemeru tepien a žíl je normálne 2:3. Žily sú širšie a tmavšie ako tepny. Normálne by mal byť priemer sietnicových ciev pravého a ľavého oka rovnaký. Vonkajšie od optického disku vo vzdialenosti 2 priemery disku od neho je žltá škvrna (anatomická oblasť zodpovedná za centrálne videnie), ktorá má tvar vodorovného oválu, tmavšej farby v porovnaní s okolitou sietnicou. U detí a mladých ľudí je táto oblasť sietnice ohraničená svetelným pásom - makulárnym reflexom. Normálne je viditeľný celkom jasne, nie je prerušovaný. Je teda ľahké určiť akúkoľvek patológiu fundusu.

VEĽA ÚDAJOV V JEDNEJ ŠTÚDII

Každá choroba je charakterizovaná určitými zmenami v očnom pozadí. Vysokokvalifikovaný oftalmológ pri vyšetrení zhodnotí mnohé detaily - zmenu veľkosti, tvaru, farby terča zrakového nervu, jasnosť jeho hraníc, priebeh a priemer ciev sietnice, ich vzťah, plejádu a napätie, rozloženie pigmentu sietnice, zmeny v makulárnej oblasti a periférii sietnice, čo dáva veľké množstvo informácií o stave zadnej časti oka, neprístupnej povrchovému vyšetreniu. Preto je oftalmoskopia jednou z hlavných metód vyšetrenia očného pozadia oftalmológom.

V niektorých prípadoch je predpísané doplnkové špecializačné štúdium - vyšetrenie Goldmanovou šošovkou.

DOJENSKÉ VYŠETRENIE - VLASTNOSTI

Vyšetrenie očného pozadia malého dieťaťa prebieha nasledovne: pri slabom osvetlení sedí dieťa na stoličke oproti lekárovi a pozerá sa na hračku, ktorú mu sestra ukazuje. V tomto čase lekár pomocou oftalmoskopu a zväčšovacej šošovky skúma fundus oka. Na preventívny výskum spravidla stačí vyšetriť dieťa s úzkym žiakom. S dobrým správaním a poslušnosťou zdravé dieťa kvalifikovaný oftalmológ Koľko minút na vyhodnotenie obrázku fundusu. Pri vyšetrovaní fundusu však môže byť potrebná cykloplégia (rozšírenie zrenice), aby sa objasnili detaily, ktoré sú pri určitých ochoreniach ťažko viditeľné ( vrodené choroby sietnice a zrakového nervu, glaukóm, vrodená krátkozrakosť atď.)

Z dvanástich párov hlavových nervov sú páry I, II a V III senzorické nervy, III, IV, VI, VII, XI a XII - motorické, V, IX a X - zmiešané. Motorické vlákna hlavových nervov inervujú svaly očných buliev, tváre, mäkkého podnebia, hltana, hlasiviek a jazyka a senzorické neuróny zabezpečujú citlivosť pokožky tváre, slizníc oka, ústnej dutiny, nosohltana a hrtana.

I PÁR: OLFA NERVE (N. OLFA CTORIUS)

Funkciu nervu (vnímanie pachu) zabezpečuje niekoľko neurónov od nosovej sliznice až po hipokampus (obr. 1-2).

Čuch sa kontroluje v prítomnosti sťažností na porušenie vnímania pachov, ako aj bez nich, pretože pacient si často neuvedomuje, že má poruchu čuchu, ale sťažuje sa na porušenie chuti (plná chuťové vnemy sú možné len vtedy, ak je zachované vnímanie aróm potravín), ako aj pri podozrení na patologický proces v oblasti dna prednej lebečnej jamy.

Na kontrolu čuchu zisťujú, či pacient rozlišuje známe pachy – kávu, tabak, polievku, vanilku: požiadajú ho, aby zavrel oči a určil pach látky, ktorá sa striedavo privádza do pravej a ľavej nosovej dierky ( druhá nosová dierka by mala byť upnutá ukazovákom ruky). Nemôžete používať látky so štipľavým zápachom (napríklad čpavok), pretože spôsobujú podráždenie receptorov nie tak čuchových ako trojklaného nervu. Schopnosť rozlíšiť pachy u zdravých jedincov sa značne líši, preto pri testovaní nie je dôležitejšie to, či pacient dokázal identifikovať určitú látku čuchom, ale či vôbec prítomnosť vône zaznamenal. Osobitný klinický význam má jednostranná strata čuchu, ak ju nemožno vysvetliť patológiou nosovej dutiny. Jednostranná anosmia je typickejšia pre neurologické ochorenia ako bilaterálna anosmia. Jednostranná alebo obojstranná anosmia je klasickým znakom meningiómu čuchovej jamky. Je charakteristický aj pre iné nádory lokalizované v prednej lebečnej jamke. Anosmia môže byť dôsledkom TBI. Obojstranná anosómia sa najčastejšie vyskytuje v chlade, najmä u starších ľudí.

Ryža. 12. Vedenie ciest čuchový analyzátor: 1 - čuchové bunky; 2 - čuchové vlákna; 3 - čuchová žiarovka; 4 - čuchový trojuholník; 5 - corpus callosum; 6 - bunky kôry parahipokampálneho gyru.

II PÁR: OPTICKÝ NERV (N. OPTICUS)

Nerv vedie zrakové impulzy zo sietnice do kôry okcipitálneho laloka (obr. 1-3).

Ryža. 1-3. Schéma štruktúry vizuálneho analyzátora: 1 - retinálne neuróny; 2 - zrakový nerv; 3 - optický chiasma; 4 - vizuálny trakt; 5 - bunky vonkajšieho genikulárneho tela; 6 - vizuálne vyžarovanie; 7 - mediálny povrch okcipitálneho laloku (ostrová drážka); 8 - jadro predného colliculus; 9 - bunky jadra tretieho páru CN; 10 - okulomotorický nerv; 11 - ciliárny uzol.

Pri odbere anamnézy zisťujú, či má pacient nejaké zmeny zraku. Zmeny zrakovej ostrosti (do diaľky alebo do blízka) sú v kompetencii očného lekára. Pri prechodných epizódach zhoršenej zrakovej ostrosti, obmedzených zorných poliach, prítomnosti fotopsií alebo zložitých zrakových halucinácií je potrebné podrobné štúdium celého vizuálneho analyzátora. Najčastejšou príčinou prechodného poškodenia zraku je migréna so zrakovou aurou. Poruchy zraku sú častejšie reprezentované zábleskami svetla alebo trblietavými kľukatosťami (fotopsia), blikaním, stratou miesta alebo celého zorného poľa. Vizuálna aura migrény sa vyvinie 0,5-1 hodinu (alebo menej) pred záchvatom bolesti hlavy, pričom trvá v priemere 10-30 minút (nie viac ako 1 hodinu). Bolesť hlavy s migrénou nastáva najneskôr 60 minút po skončení aury. Vizuálne halucinácie typu fotopsie (záblesky, iskry, cikcaky) môžu predstavovať auru epileptického záchvatu v prítomnosti patologického ložiska, ktoré dráždi kôru v oblasti ostrohy.

Zraková ostrosť a jej štúdium

Zraková ostrosť je určená oftalmológmi. Na posúdenie zrakovej ostrosti na diaľku sa používajú špeciálne tabuľky s kruhmi, písmenami a číslami. Štandardná tabuľka používaná v Rusku obsahuje 10-12 riadkov znakov (optotypov), ktorých veľkosti sa znižujú v aritmetickom postupe zhora nadol. Vízia sa skúma zo vzdialenosti 5 m, stôl by mal byť dobre osvetlený. Za normu (zraková ostrosť 1) vezmite takú zrakovú ostrosť, pri ktorej je subjekt schopný z tejto vzdialenosti rozlíšiť optotypy 10. (počítajúc od horného) riadku.

Ak je subjekt schopný rozlíšiť znaky 9. riadku, jeho zraková ostrosť je 0,9, 8. riadok je 0,8 atď. Inými slovami, čítanie každého nasledujúceho riadku zhora nadol znamená zvýšenie zrakovej ostrosti o 0,1. Zraková ostrosť do blízka sa kontroluje pomocou iných špeciálnych tabuliek alebo ponúknutím pacientovi, aby si prečítal text z novín (bežne sa drobná tlač novín rozlišuje zo vzdialenosti 80 cm). Ak je zraková ostrosť taká malá, že pacient nedokáže nič prečítať z akejkoľvek vzdialenosti, obmedzí sa na počítanie prstov (lekárova ruka je na úrovni očí subjektu). Ak je to tiež nemožné, pacient je požiadaný, aby určil, v ktorej miestnosti: v tme alebo v osvetlenej miestnosti - je. Znížená zraková ostrosť (amblyopia) alebo úplná slepota (amauróza) nastáva pri poškodení sietnice alebo zrakového nervu. Pri takejto slepote zaniká priama reakcia zrenice na svetlo (v dôsledku prerušenia aferentnej časti pupilárneho reflexného oblúka), ale reakcia zrenice na osvetlenie zdravého oka zostáva nedotknutá (eferentná časť pupilárneho reflexného oblúka, resp. reprezentovaný vláknami tretieho hlavového nervu, zostáva nedotknutý). Pomaly progresívny pokles videnia sa pozoruje, keď nádor stláča optický nerv alebo chiasma.

Známky porušení. Prechodná krátkodobá strata zraku na jednom oku (prechodná monokulárna slepota alebo amaurosis fugax – z latinčiny „prechodná“) môže byť spôsobená prechodnou poruchou prekrvenia sietnice. Pacienti ho opisujú ako „záves padajúci zhora nadol“, keď k nemu dôjde, a ako „stúpajúci záves“, keď sa rozvinie späť.

Videnie sa zvyčajne obnoví v priebehu niekoľkých sekúnd alebo minút. Pre retrobulbárnu neuritídu je charakteristické zhoršené videnie, ktoré je akútne a progresívne v priebehu 3-4 dní, potom sa v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov obnoví a je často sprevádzané bolesťou v očiach. Náhla a pretrvávajúca strata zraku nastáva pri zlomeninách kostí prednej lebečnej jamky v oblasti optického kanála; s vaskulárnymi léziami zrakového nervu a temporálnou arteritídou. Pri zablokovaní bifurkačnej zóny hlavnej tepny a vzniku obojstranného infarktu okcipitálnych lalokov s poškodením primárnych zrakových centier oboch mozgových hemisfér dochádza k „rúrkovitému“ videniu alebo kortikálnej slepote. "Tubulárne" videnie je spôsobené bilaterálnou hemianopiou so zachovaním centrálneho (makulárneho) videnia v oboch očiach. Zachovanie videnia v úzkom stredovom zornom poli sa vysvetľuje tým, že projekčná zóna makuly v póle okcipitálneho laloku je zásobovaná krvou z viacerých arteriálnych bazénov a pri infarktoch okcipitálnych lalokov najčastejšie zostáva nedotknutá.

Zraková ostrosť u týchto pacientov je mierne znížená, ale správajú sa ako slepí ľudia. "Kortikálna" slepota sa vyskytuje v prípade nedostatočnosti anastomóz medzi kortikálnymi vetvami strednej a zadnej mozgových tepien v oblastiach okcipitálneho kortexu zodpovedných za centrálne (makulárne) videnie. Kortikálna slepota je charakterizovaná zachovaním reakcií zreníc na svetlo, keďže zrakové dráhy od sietnice po mozgový kmeň nie sú poškodené. Kortikálna slepota pri bilaterálnych léziách okcipitálnych lalokov a parietálno-okcipitálnych oblastí môže byť v niektorých prípadoch kombinovaná s popieraním tejto poruchy, achromatopsia, apraxia priateľských pohybov očí (pacient nemôže nasmerovať svoj pohľad na objekt nachádzajúci sa v okrajovej časti zorné pole) a neschopnosť vizuálne vnímať predmet a dotýkať sa ho. Kombinácia týchto porúch sa označuje ako Balintov syndróm.

Zorné polia a ich a výskum

Zorné pole je časť priestoru, ktorú vidí pevné oko. Bezpečnosť zorných polí je daná stavom celej zrakovej dráhy (očné nervy, zraková dráha, zrakové žiarenie, kortikálna zóna videnia, ktorá sa nachádza v ostrohovej drážke na mediálnom povrchu okcipitálneho laloku). V dôsledku lomu a kríženia svetelných lúčov v šošovke a prechodu zrakových vlákien z rovnakých polovíc sietnice do chiazmy je pravá polovica mozgu zodpovedná za zachovanie ľavej polovice zorného poľa každého z nich. oko. Zorné polia sa vyhodnocujú samostatne pre každé oko. Existuje niekoľko metód na ich približné hodnotenie.

Sekvenčné vyhodnotenie jednotlivých zorných polí. Lekár sedí oproti pacientovi. Pacient zatvára jedno oko dlaňou a druhým okom sa pozerá na nos lekára. Kladivo alebo pohyblivé prsty sa pohybujú po obvode spoza hlavy subjektu do stredu jeho zorného poľa a pacient je požiadaný, aby si všimol moment, kedy sa objaví kladivo alebo prsty. Štúdia sa vykonáva postupne vo všetkých štyroch kvadrantoch zorných polí.

Technika "hrozba" sa používa v tých prípadoch, keď je potrebné vyšetriť zorné polia pacienta neprístupné rečovému kontaktu (afázia, mutizmus atď.). Lekár prudkým „hrozivým“ pohybom (z periférie do stredu) približuje nepokrčené prsty ruky k zreničke pacienta, pričom pozoruje jeho žmurkanie. Ak je zorné pole neporušené, pacient v reakcii na priblíženie prsta žmurkne. Preskúmajú sa všetky zorné polia každého oka.

Popísané metódy súvisia so skríningom, presnejšie, defekty zorného poľa sa zisťujú pomocou špeciálneho zariadenia - perimetra.

Známky porušení. Monokulárne defekty zorného poľa sú zvyčajne spôsobené patológiou očnej buľvy, sietnice alebo zrakového nervu - inými slovami, poškodenie zrakových dráh pred ich priesečníkom (chiazma) spôsobuje poruchu zorného poľa iba jedného oka umiestneného na strane lézie. .

Poruchy binokulárneho zorného poľa (hemianopsia) môžu byť bitemporálne (u oboch očí vypadnú časové zorné polia, teda pravé oko je pravé, ľavé oko ľavé) alebo homonymné (každé oko má rovnaké zorné pole – buď ľavé alebo správne). Bitemporálne defekty zorného poľa sa vyskytujú pri léziách v oblasti optického chiazmy (napríklad poškodenie chiazmy s opuchom a hypofýzou). Homonymné defekty zorného poľa vznikajú pri poškodení zrakovej dráhy, optického žiarenia alebo zrakovej kôry, teda pri poškodení zrakovej dráhy nad chiazmou (tieto defekty sa vyskytujú v zorných poliach oproti lézii: ak je lézia vľavo hemisfére vypadávajú pravé zorné polia oboch očí a naopak) . Porážka temporálneho laloku vedie k výskytu defektov v homonymných horných kvadrantoch zorných polí (anopsia kontralaterálneho horného kvadrantu) a k poškodeniu parietálneho laloku - k objaveniu sa defektov v homonymných dolných kvadrantoch zorných polí. (anopsia kontralaterálneho dolného kvadrantu).

Poruchy vedenia zorných polí sa zriedkavo kombinujú so zmenami zrakovej ostrosti. Aj pri výrazných periférnych poruchách zorného poľa môže byť zachované centrálne videnie. Pacienti s defektmi zorného poľa spôsobenými poškodením zrakových dráh nad chiazmou si nemusia byť vedomí prítomnosti týchto defektov, najmä v prípadoch poškodenia parietálneho laloka.

Fundus oka a jeho štúdium

Fundus oka sa vyšetruje pomocou oftalmoskopu. Posúďte stav disku (bradavky) zrakového nervu (viditeľný pri oftalmoskopii počiatočná, vnútroočná časť zrakového nervu), sietnice, cievy fundusu. Väčšina dôležité vlastnosti stavy očného pozadia - farba hlavy zrakového nervu, jasnosť jeho hraníc, počet tepien a žíl (zvyčajne 16-22), prítomnosť pulzácie žíl, akékoľvek anomálie alebo patologické zmeny: krvácanie, exsudát, zmeny v stenách krvných ciev v oblasti makuly (makuly) a na periférii sietnice.

Známky porušení. Edém disku zrakového nervu je charakteristický jeho vydutím (platnička stojí nad úrovňou sietnice a vyčnieva do dutiny očnej gule), začervenaním (cievy na disku sú prudko rozšírené a prekrvené); okraje disku sa stávajú fuzzy, počet ciev sietnice sa zvyšuje (viac ako 22), žily nepulzujú, dochádza ku krvácaniu. Obojstranný edém optického disku (kongestívna papila zrakového nervu) sa pozoruje so zvýšením intrakraniálneho tlaku (volumetrický proces v lebečnej dutine, hypertenzná encefalopatia atď.). Zraková ostrosť spočiatku spravidla netrpí. Ak sa zvýšenie intrakraniálneho tlaku neodstráni včas, zraková ostrosť sa postupne znižuje a vzniká slepota v dôsledku sekundárnej atrofie zrakového nervu.

Kongestívny disk zrakového nervu je potrebné odlíšiť od zápalových zmien (papilitída, neuritída zrakového nervu) a ischemickej neuropatie zrakového nervu. V týchto prípadoch sú zmeny disku častejšie jednostranné, typická je bolesť očnej gule a znížená zraková ostrosť. Bledosť hlavy zrakového nervu v kombinácii so znížením zrakovej ostrosti, zúžením zorných polí a znížením pupilárnych reakcií sú charakteristické pre atrofiu zrakového nervu, ktorá sa vyvíja pri mnohých ochoreniach, ktoré postihujú tento nerv (zápalové, dysmetabolické, dedičné). .

Primárna atrofia zrakového nervu sa vyvíja, keď je poškodený optický nerv alebo chiazma, zatiaľ čo disk je bledý, ale má jasné hranice. Sekundárna optická atrofia vzniká po edéme disku zrakového nervu, okraje disku sú spočiatku nezreteľné. Pri roztrúsenej skleróze možno pozorovať selektívne blanšírovanie časovej polovice optického disku, ale táto patológia sa ľahko zamieňa s variantom normálneho stavu optického disku. Pigmentárna degenerácia sietnice je možná pri degeneratívnych alebo zápalových ochoreniach nervového systému. Medzi ďalšie dôležité patologické nálezy pre neurológa pri vyšetrovaní fundusu patrí arteriovenózny angióm sietnice a symptóm čerešňových kôstok, ktorý je možný pri mnohých gangliozidózach a je charakterizovaný prítomnosťou bieleho alebo šedého zaobleného ložiska v makule, v strede z ktorých je čerešňovočervená škvrna. Jeho vznik je spojený s atrofiou gangliových buniek sietnice a presvitaním cievovky cez ňu.

III, IV, VI PARbI: OCULAMOTORIUS (N. OCULOMOTORIUS), BLOKY (N. TROCHLEAR/S) A VYŤAHUJÚCI (N. ABOUCENS) NERV

Okulomotorický nerv obsahuje motorické vlákna, ktoré inervujú stredné, horné a dolné priame svaly očnej buľvy, dolný šikmý sval a sval, ktorý zdvíha horné viečko, ako aj autonómne vlákna, ktoré prerušené v ciliárnom gangliu inervujú vnútorné hladké svaly oka - pupilárny zvierač a ciliárny sval (obr. 1-4).

Ryža. 1-4. Topografia jadier okulomotorických nervov: 1 - jadro nervu abducens; 2 - jadro trochleárny nerv; 3 - prídavné jadro okulomotorického nervu; 4 - stredné nepárové jadro okulomotorického nervu (pusl. kaudálne je sen thl is); 5 - jadro stredného pozdĺžneho zväzku; 6 - veľké bunkové jadro okulomotorického nervu.

Trochleárny nerv inervuje horný šikmý sval a nerv abducens inervuje vonkajší priamy sval očnej buľvy.

Pri odbere anamnézy zisťujú, či má pacient diplopiu a ak je prítomná, ako sa nachádzajú zdvojujúce sa objekty - horizontálne (patológia páru VI), vertikálne (patológia páru III) alebo pri pohľade dole (lézia IV pár). Monokulárna diplopia je možná s vnútroočnou patológiou, čo vedie k rozptylu svetelných lúčov na sietnici (s astigmatizmom, chorobami rohovky, so začínajúcou kataraktou, krvácaním do sklovca), ako aj s hystériou; pri paréze vonkajších (priečne pruhovaných) svalov oka nevzniká monokulárna diplopia. Pocit imaginárneho chvenia predmetov (oscillopsia) je možný pri vestibulárnej patológii a niektorých formách nystagmu.

Pohyby očnej gule a ich štúdium

Existujú dve formy priateľských pohybov očných buliev - konjugované (pohľad), pri ktorých sa očné gule súčasne otáčajú rovnakým smerom; a vergentné alebo diskonjugované, pri ktorých sa očné gule súčasne pohybujú v opačných smeroch (konvergencia alebo divergencia).

V neurologickej patológii sa pozorujú štyri hlavné typy okulomotorických porúch.

Nesúlad pohybov očných bulbov v dôsledku slabosti alebo paralýzy jedného alebo viacerých priečne pruhovaných svalov oka; v dôsledku toho vzniká strabizmus (strabizmus) a rozdelený obraz v dôsledku skutočnosti, že predmetný objekt sa premieta v pravom a ľavom oku nie na podobné, ale na rozdielne oblasti sietnice.

Súčasné porušenie konjugovaných pohybov očných buliev alebo súbežná paralýza pohľadu: obe očné buľvy sa dôsledne (spoločne) prestávajú svojvoľne pohybovať jedným alebo druhým smerom (vpravo, vľavo, dole alebo hore); v oboch očiach je odhalený rovnaký deficit pohybov, pričom dvojité videnie a strabizmus nevznikajú.

Kombinácia paralýzy svalov oka a paralýzy pohľadu.

Spontánne abnormálne pohyby očných bulbov, vyskytujúce sa hlavne u pacientov v kóme.

Menej často sa pozorujú iné varianty okulomotorických porúch (súbežný strabizmus, internukleárna oftalmoplegia). Uvedené neurologické poruchy je potrebné odlíšiť od vrodenej nerovnováhy tonusu očných svalov (neparalytický strabizmus alebo neparalytický vrodený strabizmus, oftoforia), pri ktorej sa pri pohyboch očí pozoruje nesúlad optických osí očných bulbov. vo všetkých smeroch a v pokoji. Často sa pozoruje latentný neparalytický strabizmus, pri ktorom obrazy nemôžu dopadať na identické miesta na sietnici, ale tento defekt je kompenzovaný reflexnými korekčnými pohybmi skryto škúliaceho oka (fúzny pohyb).

S vyčerpaním, duševným stresom alebo inými dôvodmi môže fúzny pohyb oslabiť a prejaví sa latentný strabizmus; v tomto prípade dochádza k dvojitému videniu pri absencii parézy vonkajších svalov oka.

Hodnotenie rovnobežnosti optických osí, analýza strabizmu a diplopie

Lekár stojí pred pacientom a žiada ho, aby sa pozeral priamo pred seba a do diaľky, pričom svoj pohľad upriami na vzdialený predmet. Normálne by mali byť zreničky oboch očí v strede palpebrálnej štrbiny. Vychýlenie osi jednej očnej buľvy dovnútra (esotropia) alebo von (exotropia) pri priamom a ďalekom pohľade naznačuje, že osi očných bulbov nie sú rovnobežné (strabizmus), a to spôsobuje zdvojenie (diplopia). Na identifikáciu menšieho strabizmu môžete použiť nasledujúcu techniku: držte svetelný zdroj (napríklad žiarovku) vo vzdialenosti 1 m 01: pacient na úrovni očí, sledujte symetriu odrazov svetla od dúhovky . V tomto oku, ktorého os je vychýlená, sa odraz nezhoduje so stredom zrenice.

Potom je pacient požiadaný, aby uprel svoj pohľad na predmet, ktorý je na úrovni jeho očí (pero, vlastný palec), a následne zavrel jedno alebo druhé oko. Ak pri zatváraní „normálneho“ oka prižmúrené oko vykoná dodatočný pohyb, aby udržalo fixáciu na objekte „pohyb zarovnania“), potom má pacient s najväčšou pravdepodobnosťou vrodený strabizmus, a nie paralýzu očných svalov. pohyby každej z očnej buľvy, ak ich otestujete samostatne, sa uložia a spustia v plnom rozsahu.

Vyhodnoťte výkonnosť testu plynulého sledovania. Vyzvú pacienta očami (bez otáčania hlavy), aby sledoval predmet, ktorý drží vo vzdialenosti 1 m od jeho tváre a pomaly ním posúval vodorovne doprava, potom doľava, potom na každú stranu nahor a dole (dráha pohybov lekára vo vzduchu by mala zodpovedať písmenu „H“) . Sledujú pohyby očných buliev v šiestich smeroch: doprava, doľava, dole a hore s abdukciou očných buliev v oboch smeroch. Zaujíma ich, či má pacient dvojité videnie pri pohľade jedným alebo druhým smerom. V prítomnosti diplopie pri pohybe zistia, ktorým smerom sa zdvojnásobenie zvyšuje. Ak sa pred jedno oko umiestni farebné (červené) sklo, potom je pre pacienta s diplopiou jednoduchšie rozlíšiť dvojité obrazy a lekár zistí, ktorý obraz patrí ktorému oku.

Ľahká paréza vonkajšieho svalu oka nedáva znateľný strabizmus, ale zároveň už subjektívne má pacient diplopiu. Niekedy na zistenie, ktorý očný sval je postihnutý, stačí lekárska správa pacienta o výskyte dvojitého videnia pri určitom pohybe. Takmer všetky prípady novo sa vyskytujúceho dvojitého videnia sú spôsobené získanou parézou alebo paralýzou jedného alebo viacerých priečne pruhovaných (vonkajších, extraokulárnych) svalov oka. Každá nedávna paréza extraokulárneho svalu spravidla spôsobuje diplopiu. V priebehu času sa zrakové vnímanie na postihnutej strane spomalí a zdvojnásobenie zmizne. Pri analýze pacientových sťažností na diplopiu s cieľom určiť, ktorý sval z ktorého oka je postihnutý, je potrebné vziať do úvahy dve hlavné pravidlá: (1) vzdialenosť medzi dvoma obrazmi sa zväčšuje pri pohľade v smere pôsobenia paretického svalu; (2) obraz vytvorený okom s ochrnutým svalom sa pacientovi javí ako periférnejší, to znamená, že je vzdialenejší od neutrálnej polohy. Predovšetkým sa môžete opýtať pacienta, ktorému sa pri pohľade doľava zväčšuje diplopia, pozrieť sa na predmet vľavo a spýtať sa ho, ktorý z obrázkov zmizne, keď dlaň lekára zakryje pacientovo pravé oko. Ak zmizne obraz bližšie k neutrálnej polohe, znamená to, že za periférny obraz je „zodpovedné“ otvorené ľavé oko, a teda jeho sval je chybný. Keďže pri pohľade doľava dochádza k dvojitému videniu, laterálny priamy sval ľavého oka je paralyzovaný.

Úplná lézia kmeňa okulomotorického nervu vedie k diplopii vo vertikálnej a horizontálnej rovine v dôsledku slabosti horných, stredných a dolných priamych svalov očnej buľvy. Okrem toho pri úplnom ochrnutí nervu na strane lézie dochádza k ptóze (slabosť svalu, ktorý dvíha horné viečko), odchýlka očnej gule smerom von a mierne nadol (v dôsledku pôsobenia zachovaného laterálneho priameho svalu, inervovaný nervus abducens a horný šikmý sval, inervovaný trochleárnym nervom), rozšírenie zrenice a strata jej reakcie na svetlo (ochrnutie zvierača zrenice).

Poškodenie nervu abducens spôsobuje paralýzu vonkajšieho priameho svalu a tým aj mediálnu odchýlku očnej gule (konvergentný strabizmus). Pri pohľade v smere lézie dochádza k horizontálnemu dvojitému videniu. Dilopia v horizontálnej rovine, nesprevádzaná ptózou a zmenami pupilárnych reakcií, teda najčastejšie poukazuje na léziu páru VI.

Ak sa lézia nachádza v mozgovom kmeni, okrem paralýzy vonkajšieho priameho svalu dochádza aj k paralýze horizontálneho pohľadu.

Poškodenie trochleárneho nervu spôsobuje paralýzu horného šikmého svalu a prejavuje sa obmedzením pohybu očnej gule smerom nadol a sťažnosťami na vertikálne zdvojenie, ktoré je najvýraznejšie pri pohľade nadol a v opačnom smere k ohnisku. Diplopia sa koriguje naklonením hlavy k ramenu na zdravej strane.

Kombinácia paralýzy očných svalov a paralýzy pohľadu naznačuje poškodenie štruktúr mozgového mosta alebo stredného mozgu. Pre myasthenia gravis je typické dvojité videnie, ktoré sa zhoršuje po cvičení alebo ku koncu dňa. Pri výraznom znížení zrakovej ostrosti na jednom alebo oboch očiach si pacient nemusí všimnúť diplopiu ani pri ochrnutí jedného alebo viacerých extraokulárnych svalov.

Hodnotenie koordinovaných pohybov očných bulbov, analýza sprievodných porúch pohybov očí a paralýzy pohľadu

Paralýza pohľadu nastáva v dôsledku supranukleárnych porúch a nie v dôsledku poškodenia III, IV alebo VI párov CN. Pohľad (pohľad) v norme je priateľským združeným pohybom očných buliev, to znamená ich koordinovaným pohybom v jednom smere (obr. 1-5). Existujú dva typy konjugovaných pohybov – sakády a plynulé sledovanie. Sakády sú veľmi presné a rýchle (asi 200 ms) fázovo-tonické pohyby očných buliev, ktoré sa bežne vyskytujú buď pri ľubovoľnom pohľade na predmet (na príkaz "pozerať sa doprava", "pozerať doľava a hore", atď.), alebo reflexne, keď náhly zrakový alebo sluchový podnet spôsobí otočenie očí (zvyčajne hlavy) v smere tohto podnetu. Kortikálna kontrola sakád je vykonávaná predným lalokom kontralaterálnej hemisféry.

Ryža. 15. Inervácia priateľských pohybov očných bulbov pozdĺž horizontálnej roviny doľava, systém mediálneho pozdĺžneho zväzku: 1 - stredný gyrus pravého čelného laloku; 2 - predná noha vnútornej kapsuly (tr. frontopontinus); 3 - veľké bunkové jadro okulomotorického nervu (bunky inervujúce stredný priamy sval oka); 4 - mostný stred pohľadu (bunky retikulárnej formácie); 5 - jadro nervu abducens; 6 - abdukuje nerv; 7 - vestibulárny uzol; 8 - polkruhové kanály; 9 - bočné vestibulárne jadro; 10 - mediálne pozdĺžny zväzok; 1 1 - okulomotorický nerv; 1 2 - intersticiálne jadro.

Druhým typom združených pohybov očných buľv je plynulé sledovanie: keď sa predmet pohybuje v zornom poli, oči sa naň mimovoľne zafixujú a sledujú ho, snažiac sa udržať obraz predmetu v zóne najčistejšieho videnia. je v oblasti žltých škvŕn. Tieto pohyby očných bulbov sú v porovnaní so sakádami pomalšie a v porovnaní s nimi viac mimovoľné (reflexné). Ich kortikálna kontrola sa vykonáva parietálnym lalokom ipsilaterálnej hemisféry.

Poruchy pohľadu (ak nie sú ovplyvnené jadrá 111, IV alebo V I páry) nie sú sprevádzané porušením izolovaných pohybov každej očnej gule zvlášť a nespôsobujú diplopiu. Pri vyšetrovaní pohľadu je potrebné zistiť, či má pacient nystagmus, ktorý sa zisťuje pomocou testu hladkého sledovania.

Za normálnych okolností sa očné gule pri sledovaní objektu pohybujú hladko a priateľsky. Výskyt trhavých zášklbov očných bulbov (nedobrovoľné korekčné sakády) naznačuje narušenie schopnosti hladkého sledovania (objekt okamžite zmizne z oblasti najlepšieho videnia a znova sa nájde pomocou korekčných pohybov očí). Skontrolujte schopnosť pacienta udržať oči v krajnej polohe pri pohľade rôznymi smermi: vpravo, vľavo, hore a dole. Pozornosť sa venuje tomu, či pacient nepociťuje pohľadom vyvolaný nystagmus pri odobratí očí zo strednej polohy, t.j. nystagmus, ktorý mení smer v závislosti od smeru pohľadu. Rýchla fáza pohľadom vyvolaného nystagmu smeruje k pohľadu (pri pohľade doľava rýchla zložka nystagmu smeruje doľava, pri pohľade vpravo - vpravo, pri pohľade hore - kolmo nahor, pri pohľade dole - zvisle nadol). Porušenie schopnosti hladkého sledovania a objavenie sa nystagmu vyvolaného pohľadom sú príznakmi poškodenia cerebelárnych spojení s neurónmi mozgového kmeňa alebo centrálnych vestibulárnych spojení a môžu byť tiež výsledkom vedľajších účinkov antikonvulzív, trankvilizérov a niektorých iných liekov.

Pri lézii v okcipitálno-parietálnej oblasti, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť hemianopie, sú reflexné pomalé pohyby očí smerom k lézii obmedzené alebo nemožné, ale vôľové pohyby a pohyby na príkaz sú zachované (to znamená, že pacient môže robiť dobrovoľné pohyby pohyby očí v akomkoľvek smere, ale nemôžu sledovať objekt pohybujúci sa smerom k lézii). Pomalé, fragmentované, dysmetrické sledovacie pohyby sa pozorujú pri supranukleárnej obrne a iných extrapyramídových poruchách.

Na kontrolu dobrovoľných pohybov očných bulbov a sakád je pacient požiadaný, aby sa pozrel doprava, doľava, hore a dole. Odhadnite čas potrebný na začatie vykonávania pohybov, ich presnosť, rýchlosť a plynulosť (často je zistený mierny príznak dysfunkcie priateľských pohybov očných buliev v podobe ich „zakopnutia“). Potom je pacient požiadaný, aby striedavo uprel svoj pohľad na končeky dvoch ukazovákov, ktoré sa nachádzajú vo vzdialenosti 60 cm od tváre pacienta a asi 30 cm od seba. Vyhodnoťte presnosť a rýchlosť ľubovoľných pohybov očných buliev.

Sakadická dysmetria, pri ktorej je dobrovoľný pohľad sprevádzaný sériou trhavých pohybov očí, je charakteristická pre poškodenie cerebelárnych spojení, hoci sa môže vyskytnúť aj pri patológii okcipitálneho alebo parietálneho laloku mozgu - inými slovami, neschopnosť predbiehanie cieľa pohľadom (hypometria) alebo pohľad „skákajúci“ cez cieľ v dôsledku nadmerného rozsahu pohybov očnej gule (hypermetria), korigovaný sakádami, naznačujú nedostatok koordinačnej kontroly. Závažnú pomalosť sakád možno pozorovať pri ochoreniach, ako je hepatocerebrálna dystrofia alebo Huntingtonova chorea. Akútne poškodenie čelného laloku (mŕtvica, poranenie hlavy, infekcia) je sprevádzané paralýzou horizontálneho pohľadu v smere opačnom k ​​ohnisku. Očné buľvy aj hlava sú vychýlené smerom k lézii (pacient sa „pozerá na léziu“ a odvracia sa od ochrnutých končatín) v dôsledku zachovanej funkcie opačného centra otáčania hlavy a očí do strany. Tento príznak je dočasný a trvá len niekoľko dní, pretože nerovnováha pohľadu sa čoskoro vyrovná. Schopnosť reflexného sledovania s obrnou čelného pohľadu môže byť zachovaná. Horizontálna paralýza pohľadu v léziách čelného laloku (kôra a vnútorná kapsula) je zvyčajne sprevádzaná hemiparézou alebo hemiplégiou. S lokalizáciou patologického zamerania v oblasti strechy stredného mozgu (pretektálne lézie zahŕňajúce zadnú komisúru mozgu, ktorá je súčasťou epitalamu), sa vyvíja vertikálna paralýza pohľadu v kombinácii s poruchou konvergencie (Parinov syndróm); pohľad nahor zvyčajne trpí vo väčšej miere. Pri poškodení mostíka mozgu a mediálneho pozdĺžneho fascikula, ktorý zabezpečuje bočné priateľské pohyby očných bulbov v tejto úrovni, dochádza k horizontálnej paralýze pohľadu v smere ohniska (oči sú otočené na opačnú stranu ohniska, pacient sa „odvráti“ od kmeňovej lézie a pozrie sa na ochrnuté končatiny). Takáto paralýza pohľadu zvyčajne pretrváva dlhú dobu.

Hodnotenie diskonjugovaných pohybov očnej gule (konvergencia, divergencia)

Konvergencia sa testuje tak, že pacient požiada, aby sa zameral na objekt, ktorý sa pohybuje smerom k jeho očiam. Pacientovi je napríklad ponúknuté, aby uprel svoj pohľad na špičku malleusu alebo ukazováka, ktorý lekár hladko priblíži ku koreňu nosa. Keď sa predmet priblíži ku koreňu nosa, osi oboch očných buliev sa normálne otáčajú smerom k predmetu. Súčasne sa zrenica stiahne, ciliárny (ciliárny) sval sa uvoľní a šošovka sa stane konvexnou. Vďaka tomu je obraz objektu zaostrený na sietnicu. Takáto reakcia vo forme konvergencie, zúženia zrenice a akomodácie sa niekedy nazýva akomodačná triáda. Divergencia je opačný proces: keď sa objekt odstráni, zrenica sa roztiahne a kontrakcia ciliárneho svalu spôsobí sploštenie šošovky.

Ak je narušená konvergencia alebo divergencia, dochádza k horizontálnej diplopii pri pohľade na blízke resp vzdialené položky resp. Konvergenčná paralýza nastáva, keď je poškodená pretektálna oblasť strechy stredného mozgu na úrovni colliculus superior kvadrigeminálnej platničky. Môže sa kombinovať s paralýzou pohľadu nahor pri Parinovom syndróme. Paralýza divergencie je zvyčajne spôsobená bilaterálnou léziou šiesteho páru KN.

Izolovaná reakcia zrenice na akomodáciu (bez konvergencie) sa kontroluje v každom oku samostatne: hrot neurologického kladiva alebo prsta sa nastaví kolmo na zrenicu (druhé oko je zatvorené) vo vzdialenosti 1 - 1,5 m, potom rýchlo sa priblížiť k oku, zatiaľ čo zrenička sa stiahne. Normálne zreničky živo reagujú na svetlo a konvergenciu s akomodáciou.

Spontánne abnormálne pohyby očných bulbov

Syndrómy spontánnych porúch rytmického pohľadu zahŕňajú okulogyrické krízy, periodický striedavý pohľad, syndróm „pingpongového“ pohľadu, okulárne bobbing (anglicky), okulárne dipping (anglicky), striedavá šikmá odchýlka, periodická striedavá odchýlka pohľadu atď. Väčšina týchto syndrómov sa vyvíja s závažné poškodenie mozgu, sú pozorované hlavne u pacientov, ktorí sú v kóme.

Oculogirické krízy – náhle vznikajúce a pretrvávajúce od niekoľkých minút až po niekoľko hodín, odchýlka očných buliev smerom nahor, menej často nadol. Pozorujú sa pri intoxikácii neuroleptikami, karbamazepínom, lítiovými prípravkami; s kmeňovou encefalitídou, gliómom tretej komory, TBI a niektorými ďalšími patologickými procesmi. Okulogirickú krízu treba odlíšiť od tonickej odchýlky pohľadu nahor, ktorá sa niekedy pozoruje u pacientov v kóme s difúznymi hypoxickými léziami mozgu.

Syndróm "ping-pongu" sa pozoruje u pacientov, ktorí sú v kóme, spočíva v periodickom (každých 2-8 s) priateľskom vychýlení očí z jednej krajnej polohy do druhej.

U pacientov s hrubým poškodením mosta mozgu alebo štruktúr zadnej lebečnej jamky sa niekedy pozoruje očné bobbing - rýchle trhavé pohyby očných bulbov dole zo strednej polohy, po ktorých nasleduje ich pomalý návrat do centrálnej polohy. Neexistujú žiadne horizontálne pohyby očí.

"Očné ponorenie" je termín, ktorý sa vzťahuje na pomalé pohyby očných bulbov nadol, po ktorých nasleduje rýchly návrat do pôvodnej polohy po niekoľkých sekundách. Horizontálne pohyby očných bulbov sú zachované. Najčastejšou príčinou je hypoxická encefalopatia.

Zrenice a palpebrálne trhliny

Reakcie zreníc a palpebrálnych štrbín závisia nielen od funkcie okohybného nervu - tieto parametre určuje aj stav sietnice a zrakového nervu, ktoré tvoria aferentnú časť reflexného oblúka reakcie zrenice na svetlo. , ako aj sympatický vplyv na hladké svaly oka (obr. 1-6). Napriek tomu sa pri hodnotení stavu III páru KN skúmajú pupilárne reakcie.

Ryža. 1-6. Schéma oblúka pupilárneho reflexu na svetlo: 1 - bunky sietnice očnej gule; 2 - zrakový nerv; 3 - optický chiasma; 4 - bunky horných valov strešnej dosky; 5 - prídavné jadro okulomotorického nervu; 6 - okulomotorický nerv; 7 - ciliárny uzol.

Normálne zrenice sú okrúhle, majú rovnaký priemer. Pri normálnom osvetlení miestnosti sa priemer zrenice môže meniť od 2 do 6 mm. Rozdiel vo veľkosti zreníc (anizokória) menší ako 1 mm sa považuje za normálny. Na kontrolu priamej reakcie zrenice na svetlo je pacient vyzvaný, aby sa pozrel do diaľky, potom rýchlo rozsvietil baterku a zhodnotil stupeň a stabilitu zúženia zrenice tohto oka. Zapnutú žiarovku možno priviesť k oku zboku, z temporálnej strany, aby sa vylúčila akomodačná reakcia zrenice (jej zúženie v reakcii na priblíženie sa objektu). Normálne, keď je osvetlená, zrenica sa stiahne, toto zúženie je stabilné, to znamená, že pretrváva po celú dobu, kým je zdroj svetla v blízkosti oka. Po odstránení zdroja svetla sa zrenica rozšíri.

Potom sa vyhodnotí priateľská reakcia druhej zrenice, ktorá nastáva ako odpoveď na osvetlenie skúmaného oka. Je teda potrebné osvetliť zrenicu jedného oka dvakrát: pri prvom osvetlení sledujeme reakciu osvetlenej zreničky na svetlo a pri druhom osvetlení pozorujeme reakciu zreničky druhého oka. Zrenica neosvetleného oka sa bežne sťahuje presne rovnakou rýchlosťou a rovnakou mierou ako zrenica osvetleného oka, to znamená, že normálne obe zreničky reagujú rovnako a v rovnakom čase. Test striedavého osvetlenia zreníc odhalí porážku aferentnej časti reflexného oblúka reakcie zrenice na svetlo. Jedna zrenička sa osvetlí a zaznamená sa jej reakcia na svetlo, potom sa žiarovka rýchlo presunie do druhého oka a prehodnotí sa reakcia jej zreničky. Normálne, keď je osvetlené prvé oko, zrenička druhého oka sa najskôr zúži, ale potom sa v momente prenosu žiarovky mierne rozšíri (reakcia na odstránenie osvetlenia, ktoré je priateľské k prvému oku) a nakoniec, keď je naň nasmerovaný lúč svetla, opäť sa zúži (priama reakcia na svetlo). Ak sa v druhej fáze tohto testu pri priamom osvetlení druhého oka jeho zrenica nezúži, ale pokračuje v rozširovaní (paradoxná reakcia), znamená to poškodenie aferentnej dráhy pupilárneho reflexu tohto oka, tj. poškodenie sietnice alebo zrakového nervu. V tomto prípade priame osvetlenie druhej zrenice (žiačky slepého oka) nespôsobí jej zúženie.

Zároveň sa však naďalej priateľsky rozširuje s prvým žiakom v reakcii na zastavenie osvetlenia druhého žiaka.

Na testovanie pupilárnych reflexov oboch očí na konvergenciu a akomodáciu je pacient požiadaný, aby sa najprv pozrel do diaľky (napríklad na stenu za chrbtom lekára) a potom sa pozrel na blízky predmet (napríklad na špičku prstom držaným priamo pred pacientovým nosom). Ak sú zreničky úzke, miestnosť sa pred testom zatemní. Normálne je fixácia pohľadu na predmet v blízkosti očí sprevádzaná miernym zúžením zreníc oboch očí v kombinácii s konvergenciou očných buliev a zväčšením vydutia šošovky (akomodatívna triáda).

Normálne sa teda zrenica stiahne v reakcii na priame osvetlenie (priama reakcia zrenice na svetlo); ako odpoveď na osvetlenie druhého oka (priateľská reakcia na svetlo s druhou zrenicou); pri zaostrovaní na blízky objekt. Náhly strach, strach, bolesť spôsobujú rozšírenie zreníc, okrem prípadov, keď sú sympatické vlákna do oka prerušené.

Známky poškodenia. Posúdením šírky palpebrálnych štrbín a vyčnievania očných bulbov je možné zistiť exoftalmus - vyčnievanie (vyčnievanie) očnej gule z očnice a spod viečka. Najjednoduchší spôsob, ako identifikovať exoftalmus, je stáť za sediacim pacientom a pozerať sa dole na jeho očné buľvy. Príčiny jednostranného exoftalmu môžu byť nádor alebo pseudotumor očnice, trombóza kavernózneho sínusu, karotidno-kavernózna anastomóza.

Pri tyreotoxikóze sa pozoruje bilaterálny exoftalmus (jednostranný exoftalmus sa v tomto stave vyskytuje menej často).

Posúďte polohu očných viečok v rôznych smeroch pohľadu. Normálne, pri priamom pohľade, horné viečko pokrýva horný okraj rohovky o 1-2 mm. Ptóza (poklesnutie) horného viečka je bežná patológia, ktorá je zvyčajne sprevádzaná neustálou kontrakciou frontalisového svalu v dôsledku mimovoľnej snahy pacienta udržať horné viečko zdvihnuté.

Ovisnutie horného viečka je najčastejšie spôsobené poškodením okulomotorického nervu; vrodená ptóza, ktorá môže byť jednostranná alebo obojstranná; Bernard-Hornerov syndróm; myotonická dystrofia; myasthenia gravis; blefarospazmus; edém očných viečok v dôsledku injekcie, traumy, venóznej stázy; zmeny tkaniva súvisiace s vekom.

Ptóza (čiastočná alebo úplná) môže byť prvým príznakom poškodenia okulomotorického nervu (vyvíja sa v dôsledku slabosti svalu, ktorý zdvíha horné viečko). Zvyčajne sa kombinuje s inými príznakmi poškodenia tretieho páru CN (ipsilaterálna mydriáza, nedostatočná reakcia zreníc na svetlo, zhoršené pohyby očnej gule nahor, nadol a dovnútra).

Pri Bernardovom-Hornerovom syndróme je zúženie palpebrálnej štrbiny, ptóza horných a dolných viečok spôsobené funkčnou nedostatočnosťou hladkého svalstva dolnej a hornej chrupavky viečok (tarzálne svaly). Ptóza je zvyčajne čiastočná, jednostranná.

Kombinuje sa s miózou v dôsledku nedostatočnej funkcie dilatátora zrenice (pre defekt sympatická inervácia). Mióza je najvýraznejšia v tme.

Ptóza pri myotonickej dystrofii (dystrofická myotónia) je obojstranná, symetrická. Veľkosť zreníc sa nemení, ich reakcia na svetlo je zachovaná. Existujú aj iné príznaky tejto choroby.

Pri myasthenia gravis je ptóza zvyčajne čiastočná, asymetrická a jej závažnosť sa môže počas dňa výrazne líšiť. Pupilárne reakcie nie sú narušené.

Blefarospazmus (mimovoľná kontrakcia kruhového svalu oka) je sprevádzaná čiastočným alebo úplným uzavretím palpebrálnej štrbiny. Mierny blefarospazmus možno zameniť s ptózou, ale najprv sa horné viečko pravidelne aktívne dvíha a nedochádza k kontraktúre frontalisového svalu.

Nepravidelné záchvaty rozširovania a sťahovania zreníc, trvajúce niekoľko sekúnd, sa označujú pojmami hippus alebo vlnenie.

Tento príznak sa môže vyskytnúť pri metabolickej encefalopatii, meningitíde, roztrúsenej skleróze.

Jednostranná mydriáza (rozšírená zrenica) v kombinácii s ptózou a parézou vonkajších svalov sa pozoruje s poškodením okulomotorického nervu. Rozšírenie zrenice je často prvým príznakom poškodenia okulomotorického nervu, keď je nervový kmeň stlačený aneuryzmou a keď je vykĺbený mozgový kmeň. Naopak, pri ischemických léziách 3. páru (napríklad pri diabetes mellitus) eferentné motorické vlákna vedúce do zrenice väčšinou netrpia, čo je dôležité zvážiť v diferenciálnej diagnostike. Jednostranná mydriáza, ktorá nie je kombinovaná s ptózou a parézou vonkajších svalov očnej gule, nie je typická pre lézie okulomotorického nervu. Medzi možné príčiny takejto poruchy patrí paralytická mydriáza vyvolaná liekmi, ku ktorej dochádza pri lokálnej aplikácii roztoku atropínu a iných m-anticholinergík (v tomto prípade sa zrenica prestane zužovať v reakcii na použitie 1% roztoku pilokarpínu ); Adieho žiak; spastická mydriáza, spôsobená kontrakciou dilatátora zrenice pri podráždení sympatických štruktúr, ktoré ju inervujú.

Adieho zrenička alebo pupilotónia sa zvyčajne pozoruje na jednej strane. Typická dilatácia zrenice na postihnutej strane (anizokória) a jej abnormálne pomalá a predĺžená (myotonická) reakcia na svetlo a konvergencia s akomodáciou. Pretože zrenica nakoniec reaguje na svetlo, anizokória sa pri neurologickom vyšetrení postupne znižuje. Typická denervačná precitlivenosť zrenice: po nakvapkaní 0,1% roztoku pilokarpínu do oka sa prudko zužuje na bodové veľkosti.

Pupillotónia sa pozoruje pri benígnom ochorení (Holmesov-Eidyho syndróm), ktoré je často familiárne, vyskytuje sa častejšie u žien vo veku 20-30 rokov a okrem „tonickej zrenice“ môže byť sprevádzané poklesom alebo absenciou hlbokej reflexy z nôh (menej často z rúk), segmentálna anhidróza (lokálne poruchy potenia) a ortostatická arteriálna hypotenzia.

Pri Argyle Robertsonovom syndróme sa zrenica stiahne, keď je pohľad upretý blízko (reakcia na akomodáciu je zachovaná), ale nereaguje na svetlo. Argyle Robertsonov syndróm je zvyčajne bilaterálny, kombinovaný s nepravidelným tvarom zrenice a anizokóriou. Počas dňa majú žiaci konštantnú veľkosť, nereagujú na instiláciu atropínu a iných mydriatík. Tento syndróm sa pozoruje pri léziách tegmenta stredného mozgu, napríklad pri neurosyfilis, diabetes mellitus, roztrúsená skleróza, epifyzárne nádory, ťažké TBI, po ktorých nasleduje expanzia Sylviovho akvaduktu atď.

Úzka zrenica (v dôsledku parézy dilatátora zrenice) v kombinácii s čiastočnou ptózou horného viečka (paréza svalu hornej chrupavky viečka), anoftalmom a zhoršeným potením na tej istej strane tváre naznačuje Bernard- Hornerov syndróm. Tento syndróm je spôsobený porušením sympatickej inervácie oka. V tme sa zrenička nerozšíri. Bernard-Hornerov syndróm sa častejšie pozoruje pri infarktoch predĺženej miechy (Wallenberg-Zakharchenko syndróm) a mozgového mostíka, nádoroch mozgového kmeňa (prerušenie centrálnych zostupných sympatických dráh vychádzajúcich z hypotalamu); poškodenie miechy na úrovni ciliospinálneho centra v laterálnych rohoch sivej hmoty segmentov C 8 -t 2; s úplnými priečnymi léziami miechy na úrovni týchto segmentov (Bernard-Hornerov syndróm je obojstranný, kombinovaný s príznakmi narušenej sympatickej inervácie orgánov nachádzajúcich sa pod úrovňou lézie, ako aj poruchami vedenia dobrovoľných pohybov a citlivosti) ; choroby vrcholu pľúc a pohrudnice (nádor Pancoast, tuberkulóza atď.); s poškodením prvého hrudného miechového koreňa a dolného kmeňa brachiálneho plexu; aneuryzma vnútornej krčnej tepny; nádory v oblasti jugulárneho otvoru, kavernózneho sínusu; nádory alebo zápalové procesy v očnici (prerušenie postgangliových vlákien z horného krčného sympatického ganglia do hladkých svalov oka).

Keď sú sympatické vlákna podráždené očnú buľvu, vyskytujú sa symptómy, ktoré sú „obrátené“ k symptómu Bernarda-Hornera: dilatácia zrenice, palpebrálna trhlina a exoftalmus (syndróm Pourfure du Petit).

Pri jednostrannej strate zraku v dôsledku prerušenia predných častí zrakovej dráhy (sietnica, zrakový nerv, chiazma, zrakový trakt) mizne priama reakcia zrenice tupozrakého oka na svetlo (pretože aferentné vlákna zrenicového reflexu sú prerušené), ako aj konsenzuálna reakcia na svetlo zrenice druhého, zdravého oka. V tomto prípade sa zrenička tupozrakého oka môže pri osvetlení zrenice zdravého oka zúžiť (to znamená, že priateľská reakcia na svetlo v tupozrakom oku je zachovaná). Ak sa teda žiarovka baterky presunie zo zdravého do postihnutého oka, nie je možné zaznamenať zúženie, ale naopak rozšírenie zrenice postihnutého oka (ako priateľskú reakciu na zastavené osvetlenie zdravého oka oko) - príznak Marcusa Gunna.

Štúdia venuje pozornosť aj farbe a jednotnosti farby dúhoviek. Na strane, kde je narušená sympatická inervácia oka, je dúhovka svetlejšia (Fuchsov príznak), zvyčajne sú iné príznaky syndrómu Bernarda Hornera.

Hyalínna degenerácia pupilárneho okraja dúhovky s depigmentáciou je možná u starších ľudí ako prejav involučného procesu. Axenfeldov symptóm je charakterizovaný depigmentáciou dúhovky bez akumulácie hyalínu v nej, pozorujeme ho pri poruchách sympatickej inervácie a metabolizmu.

Pri hepatocerebrálnej dystrofii sa meď ukladá pozdĺž vonkajšieho okraja dúhovky, čo sa prejavuje žltozelenou alebo zelenohnedou pigmentáciou (Kaiser-Fleischerov prstenec).

V PAIR: TRINITY NERVE (N. TRIGEMINUS)

Motorické vetvy nervu inervujú svaly, ktoré zabezpečujú pohyby dolnej čeľuste (žuvací, temporálny, laterálny a mediálny pterygoid; maxilárny-hyoidný; predný brušný digastrický); sval, ktorý napína ušný bubienok; sval, ktorý napína velum podnebia.

Citlivé vlákna zásobujú hlavnú časť pokožky hlavy (kožu tváre a frontálno-parietálnu časť temene), sliznicu nosnej a ústnej dutiny vrátane čelovej a čeľustných dutín; časť zvukovodu a bubienka; očná guľa a spojovka; predné dve tretiny jazyka, zuby; perioste tvárového skeletu; dura mater prednej a strednej lebečnej jamy, cerebellum. Vetvy V nervu sú očný, maxilárny a mandibulárny nerv (obr. 1-7).

Ryža. 1-7. Vodiče citlivosti z kože tváre (schéma): 1 - trigeminálny ganglion; 2 - jadro miechového traktu trojklaného nervu; 3 - bulbotalamický trakt; 4 - bunky talamu; 5 - spodná časť kôry postcentrálneho gyru (oblasť tváre); 6 - horné senzorické jadro trigeminálneho nervu; 7 - očný nerv; 8 - maxilárny nerv; 9 - mandibulárny nerv.

Citlivosť na tvári zabezpečuje trojklanný nerv aj horný krčný miechové nervy(Obr. 1-8).

Citlivosť na bolesť, hmat a teplotu sa postupne kontroluje v inervačných zónach všetkých troch vetiev páru V na oboch stranách (používa sa špendlík, mäkká kefa na vlasy, studený povrch kovového predmetu - neurologické kladivo, silomer) . Súčasne sa dotknite symetrických bodov na čele (1 vetva), potom na lícach (11 vetvy), na brade (III vetva).

Ryža. 18. Inervácia kože tváre a hlavy (schéma). A - periférna inervácia: vetvy trojklanného nervu (1 - n. ophtalmicus, 11 - n. maxill aris, 111 - n. mandibularis): 1 - n. tylový je maj alebo; 2 - p. auricularis magnus; 3 - n. occipitalis minor; 4 - n. transversus coll i. B - segmentálna inervácia senzitívnym jadrom trojklanného nervu (1-5 - Zelderove dermatómy) a hornými krčnými segmentmi miechy (c 2 -c 3): 6 - jadrá miechy trojklanného nervu.

Disociovaná porucha citlivosti na tvári, to znamená porušenie citlivosti na bolesť a teplotu s intaktným hmatom, naznačuje léziu jadra miechy trojklanného nervu (nucl. tractus spinalis n. pontinus n. trigetint). Táto porucha sa najčastejšie vyskytuje pri syringobulbomyélii, ischémii posterolaterálnych častí medulla oblongata.

Neuralgia trojklaného nervu je charakterizovaná náhlymi, krátkymi a veľmi intenzívnymi opakovanými záchvatmi bolesti, ktoré trvajú tak krátko, že sa často opisujú ako šíp alebo úder. elektrický prúd. Bolesť sa šíri do zón inervácie jednej alebo viacerých vetiev trojklanného nervu (zvyčajne v oblasti 11. a III. vetvy a len v 5% prípadov v oblasti 1. vetvy). Pri neuralgii sa strata citlivosti na tvári zvyčajne nestane. Ak sa bolesť trigeminu kombinuje s poruchami povrchovej citlivosti, diagnostikuje sa neuralgia-neuropatia trojklaného nervu.

Rohovkový (rohovkový) reflex sa vyšetruje pomocou kúska vaty alebo prúžku novinového papiera. Požiadajú pacienta, aby sa pozrel na strop a bez toho, aby sa dotkol mihalníc, sa zľahka dotkol vaty okraja rohovky (nie skléry) zo spodnej vonkajšej strany (nie nad zrenicou!). Posúďte symetriu reakcie vpravo a vľavo. Normálne, ak nervy V a V II nie sú poškodené, pacient sa chveje a žmurká.

Zachovanie citlivosti rohovky v prítomnosti paralýzy mimických svalov je potvrdené reakciou (žmurkaním) kontralaterálneho oka.

Na posúdenie motorickej časti trojklaného nervu sa hodnotí symetria otvárania a zatvárania úst, pričom sa zaznamená, či došlo k nejakému posunutiu dolnej čeľuste do strany (čeľusť je posunutá smerom k oslabenému pterygoidnému svalu, zatiaľ čo tvár sa zdá byť vychýlená )

Na posúdenie sily žuvacieho svalu je pacient vyzvaný, aby silno zaťal zuby a prehmatal m. žuvacieho stroja na oboch stranách a potom sa pokúste uvoľniť zovreté čeľuste pacienta. Normálne to lekár nemôže urobiť. Sila pterygoidných svalov sa hodnotí pohybmi dolnej čeľuste do strán. Príčinou odhalenej asymetrie môže byť nielen paréza žuvacích svalov, ale aj maloklúzia.

Na vyvolanie mandibulárneho reflexu je pacient požiadaný, aby uvoľnil svaly tváre a mierne otvoril ústa. Lekár položí ukazovák na bradu pacienta a aplikuje ľahké údery neurologickým kladivom zhora nadol na distálnu falangu tohto prsta, najskôr na jednu stranu dolnej čeľuste, potom na druhú. Zároveň sa zmenšuje žuvací sval na strane nárazu a spodná čeľusť stúpa nahor (ústa sa zatvárajú). O zdravých ľudí reflex často chýba alebo je ťažké ho vyvolať. Zvýšenie mandibulárneho reflexu naznačuje obojstrannú léziu pyramídového traktu (kortikonukleárny trakt) nad strednými časťami mosta.

VII PÁR: TVÁROVÝ NERV (N. FACI ALI S)

Motorické vlákna inervujú mimické svaly tváre, podkožný sval krku (platyzma), stylohyoideum, okcipitálne svaly, zadné brucho digastrického svalu a strmeňový sval (obr. 1-9). Autonómne parasympatické vlákna inervujú slznú žľazu, sublingválnu a submandibulárnu slinné žľazy, ako aj žľazy nosovej sliznice, tvrdého a mäkkého podnebia. Senzorické vlákna vedú chuťové impulzy z predných dvoch tretín jazyka a z tvrdého a mäkkého podnebia.

Ryža. 1-9. Topografia tvárového nervu a tvárových svalov: a - štruktúra tvárového nervu a ním inervované svaly: 1 - dno IV komory; 2 - jadro tvárového nervu; 3 - otvor stylomastoid; 4 - zadný ušný sval; 5 - okcipitálna žila; 6 - zadné brucho digastrického svalu; 7 - stylohyoidný sval; 8 - vetvy tvárového nervu k tvárovým svalom a podkožnému svalu krku; 9 - sval, ktorý znižuje roh úst; 10 - sval brady; 11 - sval, ktorý znižuje hornú peru; 12 - lícny sval; 13 - kruhový sval úst; 14 - sval, ktorý zdvíha hornú peru; 15 - psí sval; 16 - zygomatický sval; 17 - kruhový sval oka; 18 - svalové zvrásnenie obočia; 19 - predný sval; 20 - bubon struna; 21 - jazykový nerv; 22 - pterygopalatínový uzol; 23 - uzol trigeminálneho nervu; 24 - vnútorná krčná tepna; 25 - stredný nerv; 26 - tvárový nerv; 27 - vestibulokochleárny nerv; b - hlavné svaly horných a dolných mimických svalov: 1 - most mozgu; 2 - vnútorné koleno tvárového nervu; 3 - jadro tvárového nervu; 4 - vnútorný sluchový otvor; 5 - vonkajšie koleno; 6 - otvor stylomastoid.

Štúdium funkcií tvárového nervu začína hodnotením symetrie tváre pacienta v pokoji a spontánnou mimikou. Osobitná pozornosť sa venuje symetrii nasolabiálnych záhybov a palpebrálnych trhlín. . Postupne sa vyšetruje sila tvárových svalov, pacient sa vyzve, aby zvrásnil čelo (m.frontalis), pevne zavrel oči (m. orbicularis oculi), nafúkol líca (m. b iscinator), usmial sa, ukázal zuby. (m. risorius atď. zygomaticus maj alebo) , stlačte pery a nenechajte ich otvoriť (m. orbicularis oris). Pacient je požiadaný, aby nabral vzduch do úst a nafúkol líca; Normálne pri tlaku na líca pacient zadržiava vzduch bez toho, aby ho vypustil cez ústa. Pri zistení slabosti tvárových svalov sa zisťuje, či sa týka len spodnej časti tváre alebo zasahuje do jej celej polovice (dolnej aj hornej).

Chuť sa kontroluje na prednej tretine jazyka. Požiadajte pacienta, aby vyplazil jazyk a držal ho za hrot gázovým tampónom. Pomocou pipety sa na jazyk striedavo nanášajú kvapky sladkých, slaných, neutrálnych roztokov. Pacient musí nahlásiť chuť roztoku tak, že ukáže na zodpovedajúci nápis na papieri. Zaznamenáva sa, či sa pri aplikácii chuťových podnetov uvoľňujú slzy (tento paradoxný reflex pozorujeme u pacientov s nesprávnym klíčením sekrečných vlákien po predchádzajúcom poškodení vetiev lícneho nervu).

Lícny nerv obsahuje veľmi malý počet vlákien, ktoré vedú impulzy všeobecnej citlivosti a inervujú malé oblasti kože, z ktorých jedna je umiestnená na vnútornom povrchu ušnice v blízkosti vonkajšieho zvukovodu a druhá je umiestnená priamo za ucho. Skúmajte citlivosť na bolesť aplikovaním injekcie špendlíkom priamo za vonkajším zvukovodom.

Známky porážky. Porážka centrálneho motorického neurónu (napríklad pri hemisférickej mozgovej príhode) je príčinou centrálnej alebo "supranukleárnej" paralýzy tvárových svalov (obr. 1-10).

Ryža. 1-10. Priebeh centrálnych motorických neurónov k jadru tvárového nervu: 1 - tvárový nerv (vľavo); 2 - spodná časť jadra tvárového nervu; 3 - koleno vnútornej kapsuly; 4 - pyramídové bunky pravého precentrálneho gyru (oblasť tváre); 5 - horná časť jadra tvárového nervu.

Je charakterizovaná kontralaterálnou parézou tvárového svalstva lokalizovanou len v dolnej polovici tváre (možná je veľmi mierna slabosť očnicového svalu oka a mierna asymetria palpebrálnych štrbín, ale možnosť zvrásnenia čela zostáva). Je to spôsobené tým, že časť motorického jadra n. facialis, ktorý inervuje dolné mimické svaly, prijíma impulzy len z opačnej hemisféry, pričom časť, ktorá inervuje horné mimické svaly, je pod vplyvom kortikálno-jadrových dráh oboch hemisfér. V dôsledku poškodenia periférneho motorického neurónu (neurónov motorického nucleus n.facialis a ich axónov) vzniká periférna obrna tvárových svalov (prozoplégia), ktorá je charakterizovaná slabosťou tvárových svalov celej ipsilaterálnej polovice tváre. . Uzavretie očných viečok na postihnutej strane nie je možné (lagoftalmus) alebo je neúplné. u pacientov s periférnou paralýzou mimických svalov tváre sa často pozoruje Bellov príznak: keď sa pacient pokúša zavrieť oči, očné viečka na strane lézie tvárového nervu sa nezatvárajú a očná guľa sa pohybuje nahor a smerom von. Pohyb očnej buľvy je v tomto prípade fyziologická synkinéza, ktorá spočíva v pohybe očných buliev smerom nahor pri zatváraní očí. Aby ste to videli u zdravého človeka, musíte mu násilne zdvihnúť viečka a požiadať ho, aby zavrel oči.

Periférna paralýza tvárových svalov môže byť v niektorých prípadoch sprevádzaná poruchou chuti v predných dvoch tretinách ipsilaterálnej polovice jazyka (ak je kmeň tvárového nervu poškodený nad vláknami chorda tympani z jeho distálnej časti) . Pri centrálnej paralýze tvárových svalov, teda pri poškodení kortikálno-jadrových dráh vedúcich k motorickému jadru tvárového nervu, nedochádza k poruchám chuti.

Ak je postihnutý tvárový nerv nad vláknami z neho do strmeňového svalu, dochádza k perverzii zafarbenia vnímaných zvukov - hyperakúzii. Pri poškodení lícneho nervu na úrovni jeho výstupu z pyramídy spánkovej kosti cez foramen stylomastoid, parasympatické vlákna do slznej žľazy (n. petrosus maj or) a zmyslové vlákna vychádzajúce z chuťových pohárikov (chorda tympani). ) netrpia, takže chuť a trhanie zostávajú nedotknuté.

Slzenie je charakteristické na strane lagoftalmu, čo sa vysvetľuje nadmerným podráždením sliznice oka v dôsledku absencie ochranného žmurkacieho reflexu a ťažkostí s pohybom slzy do dolného slzného kanálika v dôsledku ochabnutia dolného kanálika. očného viečka. To všetko vedie k tomu, že slzy voľne stekajú po tvári.

Obojstranné akútne alebo subakútne lézie lícneho nervu periférneho typu sa pozorujú pri Guillain-Barrého syndróme (GBS). Akútna alebo subakútna jednostranná periférna paralýza tvárových svalov sa najčastejšie vyskytuje pri kompresno-ischemickej neuropatii tvárového nervu (s kompresno-ischemickými zmenami v časti nervu, ktorá prechádza tvárovým kanálom v pyramíde spánkovej kosti.

IN obdobie zotavenia po periférnej paralýze je možná patologická regenerácia vlákien tvárového nervu. Zároveň sa na strane paralýzy časom vyvinie kontraktúra tvárových svalov, v dôsledku čoho sa palpebrálna štrbina zužuje a nasolabiálna ryha sa prehlbuje ako na zdravej strane (tvár sa už „neprehýba“ zdravú, ale chorú stranu).

Kontraktúra tvárových svalov sa zvyčajne vyskytuje na pozadí reziduálnych účinkov prosoparézy a je kombinovaná s patologickou synkinézou tvárových svalov. Napríklad pri zatváraní očí na postihnutej strane sa súčasne mimovoľne zdvihne kútik úst (očná synkinéza), alebo sa zdvihne krídlo nosa alebo sa stiahne platyzma; keď sú líca nafúknuté, palpebrálna štrbina sa zužuje atď.

VIII PÁR: Vestibulo-kochleárny nerv (N. VESTlBULOCOCHLEARIS)

Nerv sa skladá z dvoch častí - sluchovej (kochleárnej) a vestibulárnej (vestibulárnej), ktoré vedú sluchové vzruchy z kochleárnych receptorov a informácie o rovnováhe z receptorov polkruhových kanálikov a membránových vakov vestibulu (obr. 1 - 11). .

Ryža. 1-11. Štruktúra sluchového analyzátora: 1 - horný temporálny gyrus; 2 - mediálne genikulárne telo; 3 - spodný kopec dosky strechy stredného mozgu; 4 - bočná slučka; 5 - zadné jadro kochleárneho nervu; 6 - lichobežníkové teleso; 7 - predné jadro kochleárneho nervu; 8 - kochleárna časť vestibulocochleárneho nervu; 9 - bunky špirálového uzla.

S porážkou tohto nervu klesá ostrosť sluchu, objavuje sa tinitus a závraty. Ak sa pacient sťažuje na zvonenie / hluk v uchu, mali by ste ho požiadať, aby podrobne opísal povahu týchto pocitov (zvonenie, pískanie, syčanie, bzučanie, praskanie, pulzovanie) a ich trvanie a tiež ich porovnal s prirodzenými zvukmi. "ako zvuk morského príboja", "ako drôty bzučiace vo vetre", "ako šuchot lístia", "ako hluk bežiacej parnej lokomotívy", "ako tlkot vlastného srdca" atď. ) Neustály hluk v uchu je charakteristický pre poškodenie ušného bubienka, kostičiek stredného ucha alebo slimáka a kochleárneho nervu.Vysokofrekvenčné zvuky, zvonenie v uchu sa častejšie pozoruje pri patológii kochley a kochleárneho nervu (poškodenie na neurosenzorický aparát).Hluk v uchu spôsobený patológiou stredného ucha (napríklad s otosklerózou), zvyčajne stálejší, nízkofrekvenčný.

Fáma a jej výskum

Najpresnejšie údaje o poruche sluchu sa získajú špeciálnym prístrojovým vyšetrením, ale dôležité informácie pre stanovenie diagnózy môže poskytnúť aj bežné klinické vyšetrenie. Najprv sa vyšetrí vonkajší zvukovod a bubienok. Približne posúďte sluch v každom uchu a zistite, či pacient počuje šepkanú reč, kliknutia palcom a prostredníkom vo vzdialenosti 5 cm od ucha pacienta. Ak sa sťažuje na poruchu sluchu alebo nepočuje kliknutia, je potrebné ďalšie špeciálne prístrojové vyšetrenie sluchu.

Existujú tri formy straty sluchu: konduktívna (konduktívna) hluchota je spojená s poruchou vedenia zvuku na kochleárne receptory (uzavretie vonkajšieho zvukovodu sírovou zátkou alebo cudzím predmetom, patológia stredného ucha); nervová (neurosenzorická) hluchota - s poškodením kochley a sluchového nervu; centrálna hluchota - s poškodením jadier sluchového nervu alebo ich spojení s nadložnými centrami a s primárnymi sluchovými poľami v spánkových lalokoch mozgovej kôry.

Na odlíšenie prevodovej a neurosenzorickej straty sluchu sa používajú testy s ladičkou. Vedenie vzduchu sa predbežne hodnotí porovnaním prahu vnímania zvuku pacienta (každého ucha) s jeho vlastným (normálnym) prahom vnímania.

Rinneho test sa používa na porovnanie kostného a vzdušného vedenia. Noha vibračnej vysokofrekvenčnej ladičky (128 Hz) je umiestnená na mastoidnom výbežku. Keď pacient prestane počuť zvuk, ladička sa priblíži k uchu (bez toho, aby sa jej dotkol). U zdravých ľudí a u pacientov so senzorineurálnou stratou sluchu je vedenie vzduchom lepšie ako vedenie v kosti, preto po priložení ladičky k uchu subjekt opäť začne počuť zvuk (pozitívny Rinneho symptóm). S poškodením stredného ucha kostného vedenia zvuk zostáva normálny, ale vzduch sa zhoršuje, v dôsledku čoho sa prvý ukáže byť lepší ako druhý, takže pacient nebude počuť ladičku, ak sa dostane do ucha (negatívny Rinneov príznak).

Weberov test: do stredu koruny pacienta sa umiestni vibračná ladička (128 Hz) a zaujíma ho, v ktorom uchu zvuk počuje lepšie. Normálne je zvuk počuť rovnako pravým aj ľavým uchom (v strede). Pri senzorineurálnej poruche sluchu (Ménièrova choroba, neurinóm VIII páru a pod.) je zvuk zdravým uchom vnímaný zreteľnejšie a dlhší čas (laterizácia vnímania na nepostihnutú stranu). Pri prevodovej poruche sluchu dochádza k relatívnemu zlepšeniu kostného vedenia a zvuk je na postihnutej strane vnímaný ako hlasnejší (lateralizácia vnímania zvuku na postihnutú stranu).

Pri senzorineurálnej poruche sluchu vo väčšej miere trpí vnímanie vysokých frekvencií, pri prevodovej poruche sluchu - nízke frekvencie. Toto sa zisťuje audiometriou - inštrumentálnou štúdiou, ktorá sa musí vykonať u pacientov s poruchou sluchu.

Závraty

Pri sťažnostiach na závraty je potrebné podrobne zistiť, aké pocity pacient zažíva. Skutočným závratom sa rozumie ilúzia pohybov samotnej osoby alebo okolitých predmetov, zatiaľ čo pacienti veľmi často nazývajú závratmi pocit „prázdnoty“ v hlave, zatmenie očí, nestabilitu a neistotu pri chôdzi, mdloby alebo celkovú slabosť, atď.

Skutočné závraty (vertigo) majú zvyčajne charakter záchvatov trvajúcich od niekoľkých sekúnd až po niekoľko hodín. V závažných prípadoch sú závraty sprevádzané nevoľnosťou, vracaním, blanšírovaním, potením, nerovnováhou. Pacient zvyčajne cíti rotáciu alebo pohyb okolitých predmetov okolo seba. Počas záchvatov sa často zaznamenáva horizontálny alebo rotačný nystagmus. Skutočné závraty sú takmer vždy spôsobené léziou vestibulárneho systému v ktoromkoľvek z jeho oddelení: v polkruhových kanáloch, vestibulárnej časti VIII páru CN a vestibulárnych jadier mozgového kmeňa. Zriedkavejšou príčinou je poškodenie vestibulocerebelárnych spojok (obr. 1-12), ešte zriedkavejšie sú závraty príznakom epileptického záchvatu (s podráždením spánkového laloka).

Ryža. 1-12. Štruktúra vestibulárnych vodičov: 1 - kôra parietálneho laloku mozgu; 2 - talamus; 3 - mediálne jadro vestibulárneho nervu; 4 - jadro okulomotorického nervu; 5 - horný cerebelárny peduncle; 6 - horné vestibulárne jadro; 7 - zubaté jadro; 8 - jadro stanu; 9 - vestibulárna časť vestibulocochleárneho nervu (VIII); 10 - vestibulárny uzol; 11 - preddvere-spinálna dráha (predný funiculus miechy); 12 - dolné vestibulárne jadro; 13 - medziprodukt a jadro stredného pozdĺžneho zväzku; 14 - bočné vestibulárne jadro; 15 - mediálny pozdĺžny zväzok; 16 - jadro nervu abducens; 17 - bunky retikulárnej formácie mozgového kmeňa; 18 - červené jadro; 19 - kôra temporálneho laloku mozgu.

Najčastejšími príčinami akútneho záchvatu vertiga sú benígne polohové vertigo, Meniérova choroba a vestibulárna neuronitída.

Najčastejšie v klinickej praxi sa pozoruje benígne polohové vertigo. Záchvat rotačného polohového vertiga nastáva náhle s rýchlou zmenou polohy hlavy a určitej polohy, vyvolaný najmä ležaním a otáčaním v posteli alebo záklonom hlavy dozadu. Vertigo je sprevádzané nevoľnosťou a nystagmom. Útok trvá od niekoľkých sekúnd do 1 minúty, prechádza sám. Záchvaty sa môžu opakovať prerušovane počas niekoľkých dní alebo týždňov. Sluch nie je ovplyvnený.

Pri Meniérovej chorobe sú záchvaty charakterizované silným závratom, ktorý je sprevádzaný pocitom bzučania a hluku v uchu; pocit plnosti v uchu, strata sluchu, nevoľnosť a vracanie. Záchvat trvá od niekoľkých minút do hodiny a núti pacienta celú túto dobu ležať. Pri vykonávaní rotačného alebo kalorického testu je nystagmus na postihnutej strane potlačený alebo chýba.

Vestibulárna neuronitída je charakterizovaná akútnym izolovaným predĺženým (od niekoľkých dní do niekoľkých týždňov) záchvatom silného závratu.

Sprevádza ho zvracanie, nerovnováha, strach, nystagmus smerom k zdravému uchu. Príznaky sa zhoršujú pohybom hlavy alebo zmenou polohy tela. Pacienti tento stav ťažko tolerujú a niekoľko dní nevstávajú z postele.

Hluk v uchu a strata sluchu sa nevyskytujú, bolesť hlavy neprítomný. Pri vykonávaní kalorického testu sa reakcia na postihnutej strane zníži.

Pre neurinóm VIII KN je charakteristický neustály závrat, ktorý môže mať rôznu intenzitu, ale nemá charakter záchvatov, sprevádzaný stratou sluchu, cerebelárnou ataxiou, ipsilaterálnymi léziami U, UN, IX a X párov KN. pár.

nystagmus

Nystagmus - rýchle opakujúce sa mimovoľné opačne smerované rytmické pohyby očných buliev. Existujú dva typy nystagmu: trhavý (klonický) nystagmus, pri ktorom sa striedajú pomalé pohyby očnej buľvy (pomalá fáza) s opačne smerujúcimi rýchlymi pohybmi (fáza rýchla). Smer takéhoto nystagmu je určený smerom jeho rýchlej fázy. Kyvadlový (kývavý) nystagmus je zriedkavejšia forma, v ktorej očné buľvy vykonávajú pohyby podobné kyvadlu rovnakej amplitúdy a rýchlosti vzhľadom na strednú polohu (hoci pri pohľade do strany možno vysledovať dve rôzne fázy, z ktorých rýchlejšia je smerujúce k pohľadu).

Nystagmus môže byť normálny (napríklad s extrémnou averziou pohľadu), ako aj príznakom poškodenia mozgového kmeňa, mozočku, periférneho alebo centrálneho vestibulárneho systému. v každom z týchto prípadov má nystagmus svoje vlastné charakteristiky.

Najjednoduchší spôsob pozorovania nystagmu je počas testu plynulého sledovania, keď pacient sleduje pohyb prsta lekára alebo neurologického kladiva.

Za normálnych okolností by mali očné buľvy sledovať objekt, pohybovať sa hladko a v zhode. Mierny klonický nystagmus (niekoľko rytmických pohybov s nízkou amplitúdou), ktorý sa objavuje pri extrémnej abdukcii očných bulbov, je fyziologický; zmizne, keď sa oči trochu priblížia k strednej čiare a neindikujú patológiu. Najčastejšou príčinou rozsiahleho klonického nystagmu s extrémnou abdukciou očných bulbov je užívanie sedatív alebo antikonvulzív. Optokinetický klonický nystagmus je variantom fyziologického reflexného nystagmu, ktorý sa vyskytuje pri sledovaní objektov rovnakého typu, ktoré sa pohybujú okolo (napríklad stromy blikajúce cez okno vlaku, zábradlie plotu atď.). Vyznačuje sa pomalými sledovacími pohybmi očných buliev, ktoré sú mimovoľne prerušované rýchlymi sakádami smerujúcimi opačným smerom. Inými slovami, oči sú upreté na pohybujúci sa predmet a pomaly ho sledujú a po jeho zmiznutí zo zorného poľa sa rýchlo vrátia do centrálnej polohy a sú upevnené na nový predmet, ktorý spadol do zorného poľa, začať to prenasledovať atď. Smer optokinetického nystagmu je teda opačný ako smer pohybu predmetov.

Spontánny klonický periférny vestibulárny (labyrintovo-vestibulárny) nystagmus je spôsobený jednostranným podráždením alebo deštrukciou periférnej časti vestibulárneho analyzátora (labyrint, vestibulárna časť VII I páru CN). Ide o spontánny, zvyčajne jednosmerný horizontálny, menej často rotačný nystagmus, ktorého rýchla fáza smeruje k zdravej strane a pomalá fáza k lézii. Smer nystagmu nezávisí od smeru pohľadu. Nystagmus sa nachádza v akejkoľvek polohe očných bulbov, ale zvyšuje sa, keď sú oči otočené smerom k rýchlej fáze, to znamená, že je zreteľnejšie detekovaný pri pohľade zdravým smerom. Zvyčajne sa takýto nystagmus potláča fixáciou pohľadu.

V kombinácii s nevoľnosťou, vracaním, tinnitom, stratou sluchu; je dočasná (nie viac ako 3 týždne).

Spontánny klonický kmeňovo-centrálny vestibulárny nystagmus vzniká vtedy, keď vestibulárne jadrá mozgového kmeňa, ich spojenie s mozočkom alebo inými centrálnych oddelení vestibulárny analyzátor. Často je viacsmerný, môže sa kombinovať so závratmi, nevoľnosťou, vracaním. Nystagmus a vertigo nie sú uvoľnené fixovaním pohľadu. Často sa zisťujú aj iné neurologické poruchy: cerebelárna ataxia, diplopia, motorické a senzorické poruchy.

Spontánny kolísavý vestibulárny nystagmus môže byť spôsobený hrubým poškodením vestibulárnych jadier a vestibulo-okulomotorických spojení v mozgovom kmeni a vyskytuje sa pri mozgovej príhode, glióme mozgového kmeňa a roztrúsenej skleróze. Pacient so získaným kývavým nystagmom sa sťažuje na chvenie a rozmazané obrazy (oscillopsia).

Spontánny kyvadlový (kývavý) optický nystagmus je typický pre pacientov s vrodenou obojstrannou stratou zraku, spôsobujúcou zhoršenú fixáciu pohľadu.

vestibulárne reflexy

Motorické reakcie očí na podráždenie vestibulárneho aparátu (okulocefalický reflex, vestibulo-okulárny reflex) sú sprostredkované dráhami cez mozgový kmeň z vestibulárnych jadier medulla oblongata do jadier abducens a okohybných nervov. Normálne rotácia hlavy spôsobuje pohyb endolymfy v polkruhových kanáloch v opačnom smere ako rotácia. V tomto prípade v jednom labyrinte dochádza k toku endolymfy smerom k ampulke horizontálneho polkruhového kanála a v druhom labyrinte - v smere od ampulky kanála, pričom sa zvyšuje podráždenie receptorov jedného kanála a podráždenie opačného kanála klesá, t.j. dochádza k nerovnováhe impulzov prichádzajúcich do vestibulárnych jadier. Pri jednostrannej stimulácii vestibulárnych jadier sa informácie okamžite prenesú do kontralaterálneho jadra nervu abducens v moste mozgu, odkiaľ sa impulzy cez stredný pozdĺžny zväzok dostávajú do jadra okohybného nervu v strednom mozgu na m. strane podráždeného vestibulárneho aparátu. Tým je zabezpečená synchrónna kontrakcia laterálneho priameho svalu opačného oka ako je podráždený labyrint a mediálneho priameho svalu oka rovnakého mena, čo v konečnom dôsledku vedie k pomalému priateľskému vychýleniu očí v opačnom smere ako je smer hlavy. rotácia. Tento reflex vám umožňuje stabilizovať polohu očí a fixovať pohľad na nehybný predmet, a to aj napriek rotácii hlavy. U zdravého, bdelého človeka môže byť vplyvom mozgovej kôry na kmeňové štruktúry svojvoľne potlačené. u pacienta, ktorý má jasnú myseľ, sa integrita štruktúr zodpovedných za tento reflex určuje nasledovne. Pacient je požiadaný, aby uprel svoj pohľad na centrálne umiestnený predmet a rýchlo (dva cykly za sekundu) otočil hlavu pacienta buď jedným alebo druhým smerom. Ak je vestibulo-očný reflex zachovaný, potom sú pohyby očných bulbov plynulé, sú úmerné rýchlosti pohybov hlavy a smerujú opačným smerom. Na posúdenie tohto reflexu u pacienta v kóme sa používa bábkový očný test. Umožňuje vám určiť bezpečnosť funkcií stonky. Lekár fixuje hlavu pacienta rukami a otáča ju doľava a doprava, potom ju hodí späť a spustí ju dopredu; očné viečka pacienta by mali byť zdvihnuté (test je absolútne kontraindikovaný v prípadoch podozrenia na traumu krčnej chrbtice).

Test sa považuje za pozitívny, ak sa očné buľvy nedobrovoľne odchýlia v opačnom smere, ako je otočenie (fenomén "bábikových očí"). Pri intoxikácii a dysmetabolických poruchách s obojstranným poškodením mozgovej kôry je test „bábikové oko“ pozitívny (očné buľvy pacienta sa pohybujú v opačnom smere ako je smer otáčania hlavy). Pri léziách mozgového kmeňa chýba okulocefalický reflex, to znamená, že test je negatívny (očné gule sa pri otáčaní pohybujú súčasne s hlavou, akoby boli zmrazené na mieste). Tento test je negatívny aj pri otravách niektorými liekmi (napríklad pri predávkovaní fenytoínom, tricyklickými antidepresívami, barbiturátmi, niekedy myorelaxanciami, diazepamom), avšak normálna veľkosť zreníc a ich reakcia na svetlo zostáva zachovaná.

Kalorické testy sú tiež založené na reflexných mechanizmoch. Stimulácia polkruhových kanálikov studená voda, ktorý sa naleje do vonkajšieho ucha, sprevádza pomalé priateľské vychýlenie očných buliev smerom k podráždenému labyrintu. Studený kalorický test sa vykonáva nasledovne. Najprv sa musíte uistiť, že ušné bubienky v oboch ušiach nie sú poškodené. Pomocou malej striekačky a krátkej tenkej mäkkej plastovej hadičky sa do vonkajšieho zvukovodu opatrne vstrekne 0,2-1 ml ľadovo studenej vody. V tomto prípade zdravý bdelý človek bude mať nystagmus, ktorého pomalá zložka (pomalá odchýlka očných bulbov) smeruje k podráždenému uchu a rýchla zložka je nasmerovaná opačným smerom (nystagmus, tradične určený rýchlou zložkou , smeruje opačným smerom). Po niekoľkých minútach postup zopakujte na opačnej strane. Tento test môže slúžiť ako expresná metóda na detekciu periférnej vestibulárnej hypofunkcie.

U pacienta v kóme, s neporušeným mozgovým kmeňom, tento test spôsobí tonicky koordinovanú odchýlku očných buliev smerom k ochladzovanému labyrintu, nedochádza však k rýchlym pohybom očí v opačnom smere (to znamená, že samotný nystagmus nie je pozorovaný) . Ak sú u pacienta v kóme poškodené štruktúry mozgového kmeňa, popísaný test nespôsobuje vôbec žiadne pohyby očných bulbov (nedochádza k tonickej odchýlke očných bulbov).

vestibulárna ataxia

Vestibulárna ataxia sa zisťuje pomocou Rombergovho testu a štúdia chôdze pacienta (ponúkajú mu, aby kráčal v priamej línii s otvorenými očami a potom so zatvorenými očami). Pri jednostrannej periférnej vestibulárnej patológii sa pozoruje nestabilita pri státí a chôdzi v priamom smere s odchýlkou ​​smerom k postihnutému labyrintu. Vestibulárna ataxia je charakterizovaná zmenou závažnosti ataxie s náhlymi zmenami polohy hlavy a otočením pohľadu. Vykonajú tiež indexový test: požiadajú subjekt, aby zdvihol ruku nad hlavu a potom ju spustil, snažiac sa dostať do nej ukazovák. ukazovák lekár. Prst lekára sa môže pohybovať rôznymi smermi.

Najprv pacient vykoná test s otvorenými očami, potom je požiadaný, aby test vykonal so zatvorenými očami. Pacient s vestibulárnou ataxiou míňa oboma rukami smerom k pomalej zložke nystagmu.

IX A X PÁROV. Glossofaryngeálne a vagusové nervy (M. GLOSSOPHARYNGEUS A N. VA GUS)

Motorická vetva glosofaryngeálneho nervu inervuje stylofaryngeálny sval (m. Stylopharyngeus). Vegetatívny pár sympatických sekrečných vetiev ide do ušného ganglia, ktoré zase posiela vlákna do príušnej slinnej žľazy. Citlivé vlákna glosofaryngeálneho nervu zásobujú zadnú tretinu jazyka, mäkké podnebie. hrdla koža vonkajšieho ucha. sliznicu stredného ucha (vrátane vnútorného povrchu bubienka) a eustachova trubica; viscerálne senzorické aferenty nesú impulzy z karotického sínusu; chuťové vlákna vedú chuťový vnem zo zadnej tretiny jazyka (obr. 1-13).

Ryža. 1-13. Vodiče citlivosti na chuť: 1 - bunky talamu; 2 - uzol trigeminálneho nervu; 3 - stredný nerv; 4 - epiglottis; 5 - bunky dolného uzla vagusového nervu; 6 - bunky dolného uzla glossofaryngeálneho nervu; 7 - bunkový uzol kolena; 8 - chuťové jadro (pusl. tractus sol itarii nn. intermedii, gl ossopharingei et vagi); 9 - bulbotalamický trakt; 10 - parahippokampálny gyrus a hák.

Nervus vagus inervuje priečne pruhované svaly hltana (okrem stylofaryngeálneho svalu). mäkké podnebie (okrem svalu zásobovaného trojklanným nervom, ktorý ťahá palatínový záves), jazyk (m. palato glossus), hrtan, hlasivky a epiglottis. Vegetatívne vetvy smerujú do hladkých svalov a žliaz hltana, hrtana, vnútorných orgánov hrudníka a brušná dutina. Viscerálne senzorické aferenty vedú impulzy z hrtana, priedušnice, pažeráka, vnútorných orgánov hrudníka a brušnej dutiny, z baroreceptorov oblúka aorty a chemoreceptorov aorty. Senzorické vlákna blúdivého nervu inervujú kožu vonkajší povrch ušnica a vonkajší zvukovod, časť vonkajšieho povrchu bubienka, hltan, hrtan, dura mater zadnej lebečnej jamky. Glosofaryngeálny a vagusový nerv majú niekoľko spoločných jadier. medulla oblongata a prechádzajú blízko seba, ich funkcie sa ťažko oddeľujú (obr. 1 - 14), preto sa vyšetrujú súčasne.

Ryža. 1-14. Priebeh centrálnych motorických neurónov k jadrám IX, X a XII párov CH N: 1 - pyramídové bunky spodnej časti precentrálneho gyru (zóna jazyka, hrtana); 2 - kortikálno-nukleárna dráha; 3 - stylo-faryngeálny sval; 4 - dvojité jadro; 5 - svaly epiglottis; 6 - svaly mäkkého podnebia a zužujúce svaly hltana; 7 - recidivujúci laryngeálny nerv; 8 - hlasové svaly; 9 - sval jazyka; 10 - jadro hypoglossálneho nervu.

Pri odbere anamnézy zisťujú, či má pacient problémy s prehĺtaním, rečou (hlasom).

Hlas. Venujte pozornosť jasnosti reči, zafarbeniu a zvučnosti hlasu. Ak je funkcia hlasiviek narušená, hlas sa stáva chrapľavým a slabým (až do afónie). V dôsledku porušenia funkcie mäkkého podnebia, ktoré pri fonácii neprekrýva vstup do nosohltanovej dutiny, vzniká nosový odtieň hlasu (nasolalia). Porušenie funkcie svalov hrtana (poškodenie nervu vagus) ovplyvňuje výslovnosť vysokých zvukov (a-a-a), čo si vyžaduje konvergenciu hlasiviek. Aby sa vylúčila slabosť tvárových svalov (VII pár) a svalov jazyka (XII pár). možná príčina poruchy reči, pacient je požiadaný, aby vyslovoval labiálne (p-p-p, mi-mi-mi) a front-lingválne (la-la-la) zvuky alebo slabiky, ktoré ich obsahujú. Nosovitosť hlasu sa odhalí pri vyslovovaní slabík, ktoré majú vo svojom zložení hrdelné zvuky (ha-ha-ha, kai-kai-kai). Pacientovi je tiež ponúknuté, aby násilne zakašľal.

Pacient s akútnou jednostrannou paralýzou hlasiviek nie je schopný vydať zvuk „a-a-a“ alebo násilne kašľať.

palatínová opona. Mäkké podnebie sa skúma, keď subjekt vysloví zvuky „a-a-a“ a „uh-uh“. Posúďte, ako plne, silne a symetricky stúpa mäkké podnebie počas fonácie; či sa jazyk palatínovej opony odchyľuje do strany. Pri jednostrannej paréze svalov mäkkého podnebia palatinálna opona pri fonácii zaostáva na strane lézie a je ťahaná zdravými svalmi v opačnom smere ako paréza; jazyk sa odchyľuje na zdravú stranu.

Palatálne a faryngeálne reflexy. Drevenou špachtľou alebo pásikom (trubičkou) papiera sa jemne dotýkajte sliznice mäkkého podnebia striedavo na oboch stranách. Normálna reakcia je vytiahnuť závoj podnebia nahor. Potom sa dotýkajú zadnej steny hltana, tiež vpravo a vľavo. Dotyk spôsobuje prehĺtanie, niekedy vracajúce pohyby. Reflexná odpoveď je vyjadrená v rôznej miere (u starších ľudí môže chýbať), ale normálne je vždy symetrická. Absencia alebo pokles reflexov na jednej strane indikuje periférnu léziu IX a X párov CN.

PÁR XI: PRÍDAVNÝ NERV (N. A CCESSORIUS)

Tento čisto motorický nerv inervuje sternocleidomastoideus a trapézové svaly.

Štúdium funkcie prídavného nervu začína hodnotením tvaru, veľkosti a symetrie sternocleidomastoideus a trapézových svalov. zvyčajne stačí porovnať pravú a ľavá strana. Pri poškodení jadra alebo kmeňa nervu XI je ramenný pletenec na strane paralýzy znížený, lopatka je mierne posunutá nadol a bočne. Na posúdenie sily sternokleidomastoidného svalu je pacient požiadaný, aby násilne otočil hlavu na stranu a mierne nahor. Lekár pôsobí proti tomuto pohybu tlakom na spodnú čeľusť pacienta. Pri jednostrannej kontrakcii m. sternocleidomastoideus nakláňa hlavu a krk na svoju stranu a súčasne navyše otáča hlavu opačným smerom. Preto pri testovaní pravého svalu položia ruku na ľavú polovicu dolnej čeľuste pacienta a naopak. Pozrite sa na obrysy a prehmatajte brucho tohto svalu počas jeho kontrakcie. Na posúdenie sily trapézového svalu je pacient požiadaný, aby "pokrčil plecami" ("zdvihol ramená k ušiam"). Lekár sa tomuto pohybu bráni.

XII. PÁR: HYPOGENITÁLNY NERV (N. HYPOGLOSSUS)

Nerv inervuje svaly jazyka (s výnimkou m. palatoglossus, zásobovaného X s párom KN). Štúdia začína vyšetrením jazyka v ústnej dutine a keď vyčnieva. Venujte pozornosť prítomnosti atrofie a fascikulácií. Fascikulácie sú červovité, rýchle, nepravidelné svalové zášklby. Atrofia jazyka sa prejavuje zmenšením jeho objemu, prítomnosťou brázd a záhybov jeho sliznice. Fascikulárne zášklby v jazyku naznačujú zapojenie jadra hypoglossálneho nervu do patologického procesu. Jednostranná atrofia svalov jazyka sa zvyčajne pozoruje s nádorom, vaskulárnou alebo traumatickou léziou kmeňa hypoglossálneho nervu na úrovni alebo pod úrovňou základne lebky; zriedkavo sa spája s intramedulárnym procesom. Bilaterálna atrofia sa najčastejšie vyskytuje pri ochorení motorických neurónov [amyotrofická laterálna skleróza (ALS)] a syringobulbii. Na posúdenie funkcie svalov jazyka je pacient vyzvaný, aby vyplazil jazyk. Normálne pacient ľahko ukazuje jazyk; pri vyčnievaní sa nachádza v strednej čiare. Paréza svalov jednej polovice jazyka vedie k jeho vychýleniu na slabú stranu (m. genioglossus zdravej strany tlačí jazyk k paretickým svalom). Jazyk sa vždy odchyľuje smerom k slabšej polovici, bez ohľadu na to, či je dôsledkom akejkoľvek - supranukleárnej alebo nukleárnej - lézie slabosť svaloviny jazyka. Mali by ste sa uistiť, že jazyková odchýlka je pravdivá a nie vymyslená. Falošný dojem o prítomnosti odchýlky jazyka sa môže vyskytnúť pri asymetrii tváre v dôsledku jednostrannej slabosti tvárových svalov. Pacient je požiadaný, aby vykonal rýchle pohyby jazyka zo strany na stranu. Ak slabosť jazyka nie je celkom zrejmá, požiadajte pacienta, aby pritlačil jazyk na vnútorný povrch líca a vyhodnotil silu jazyka, čím by pôsobil proti tomuto pohybu. Tlaková sila jazyka na vnútornú plochu pravého líca odráža silu ľavého m. genioglossus a naopak. Pacient je potom požiadaný, aby vyslovoval slabiky s prednými jazykovými zvukmi (napr. „la-la-la“). So slabosťou svalov jazyka ich nemôže jasne vysloviť. Na identifikáciu miernej dyzartrie je subjekt požiadaný, aby zopakoval zložité frázy, napríklad: „administratívny experiment“, „epizodický asistent“, „veľké červené hrozno dozrieva na hore Ararat“ atď.

Kombinovaná porážka jadier, koreňov alebo kmeňov IX, X, XI, CP párov CN spôsobuje rozvoj bulbárnej paralýzy alebo parézy. Klinické prejavy bulbárnej paralýzy sú dysfágia (porucha prehĺtania a dusenie pri jedení v dôsledku parézy svalov hltana a epiglottis); Nazolalia (nosový tón hlasu spojený s parézou svalov palatínovej opony); dysfónia (strata zvukovosti hlasu v dôsledku parézy svalov zapojených do zúženia / rozšírenia hlasiviek a napätia / relaxácie hlasiviek); dysartria (paréza svalov, ktoré zabezpečujú správnu artikuláciu); atrofia a fascikulácie svalov jazyka; zánik palatínových, faryngálnych a kašľových reflexov; respiračné a kardiovaskulárne poruchy; Niekedy ochabnutá paréza sternocleidomastoideus a trapézové svaly.

Nervy IX, X a XI spolu opúšťajú lebečnú dutinu cez jugulárny foramen; preto sa zvyčajne pozoruje jednostranná bulbárna obrna, keď sú tieto CN postihnuté nádorom. Bilaterálna bulbárna obrna môže byť spôsobená poliomyelitídou a inými neuroinfekciami, ALS, bulbospinálnou amyotrofiou

Kennedyho alebo toxická polyneuropatia (záškrt, paraneoplastika, s GBS atď.). Porážka neuromuskulárnych synapsií pri myasthenia gravis alebo svalová patológia pri niektorých formách myopatií sú príčinou rovnakých porúch bulbárnych motorických funkcií ako pri bulbárnej paralýze.

Od bulbárnej obrny, pri ktorej trpí dolný motorický neurón (jadrá CN alebo ich vlákna), treba odlíšiť pseudobulbárnu obrnu, ktorá sa vyvíja s obojstranným poškodením horného motorického neurónu kortikálno-jadrových dráh. Pseudobulbárna paralýza je kombinovaná dysfunkcia IX, X a CN párov CN, spôsobená bilaterálnym poškodením kortikonukleárnych dráh vedúcich k ich jadrám. Klinický obraz pripomína prejavy bulbárneho syndrómu a zahŕňa dysfágiu, nasalóliu, dysfóniu a dysartriu. Pri pseudobulbárnom syndróme, na rozdiel od bulbárneho syndrómu, sú zachované faryngálne, palatinové a kašľové reflexy; objavujú sa reflexy orálneho automatizmu, zvyšuje sa mandibulárny reflex; pozorovať prudký plač alebo smiech (nekontrolované emocionálne reakcie), chýba hypotrofia a fascikulácie svalov jazyka.

OPHALMOLOGY in EUROPE - internetová stránka - 2007

O vyšetrenie sietnice (fundus oka) môžete získať informácie o prítomnosti chorôb samotných očí a urobiť diagnózu na prítomnosť bežných chorôb.

Stres, prechladnutie, vírusové ochorenia, metabolické poruchy, dlhotrvajúca vizuálna a fyzická aktivita, zlá ekológia a oveľa viac môžu spôsobiť problémy so sietnicou.

Ak chcete študovať vnútorný stav očí, použite oftalmoskop- prístroj so zaostrovacími šošovkami a štrbinovou lampou, ktorý umožňuje vidieť oko hlbšie.

Lekár ním môže vyšetriť stav sklovca (tekutá gélovitá hmota), sietnice, makuly, ale aj zrakového nervu a okolitých ciev. Iné šošovky sa používajú na vyšetrenie vzdialeného okraja sietnice. Zdroj svetla môže byť umiestnený na hlave lekára alebo to môže byť štrbinová lampa.

Na rozšírenie zreníc sa používajú rýchlo a krátkodobo pôsobiace lieky (midrum, midriacil, cyklomed).

Takže po vyšetrení sietnice môže lekár nájsť známky napríklad cukrovky. Diabetes mellitus je jedným z najčastejších ochorení a diabetická retinopatia je na prvom mieste medzi príčinami slabozrakosti a slepoty.

Zadná retinopatia je v prítomnosti tohto ochorenia sprevádzaná rezavým a nerovnomerným krvácaním pripomínajúcim vatu. Zmena zrakovej ostrosti v dôsledku poklesu hladiny cukru v krvi počas dňa môže tiež naznačovať prítomnosť tejto choroby. Očné vyšetrenie odhalí cukrovku v počiatočných štádiách.

Pri srdcovom infarkte vyzerá sietnica edematózna a bledá; makula sa javí ako vyvýšená a má červenú farbu (čerešňovo červená).

Jeden z skoré príznaky hypertenzia sú nerovnomerné a zúžené cievy, preto je očné vyšetrenie u očného lekára okrem identifikácie možných problémov so zrakom aj cestou k diagnostike hypertenzie v počiatočných štádiách.

Pri podozrení na hypertenziu pacient absolvuje kompletné neurologické vyšetrenie, ako aj vyšetrenie kardiovaskulárneho systému identifikovať zdroj tromboembólie. Meria sa krvný tlak, palpáciou pulzu sa zisťuje prítomnosť fibrilácie predsiení u pacienta a pri auskultácii srdca a krčných tepien sa zisťuje prítomnosť hluku.

U pacienta s glaukómom nadobúda disk zrakového nervu miskovitý tvar (glaukómová depresia v disku zrakového nervu).

U ľudí v strednom a staršom veku môže dôjsť aj k zmenám na očnom pozadí v dôsledku postupne sa rozvíjajúcej aterosklerózy, v dôsledku čoho sa zhoršuje prekrvenie oka.

Pri oftalmologickom vyšetrení môže lekár včas spozorovať vysoký cholesterol v krvi. Tuky sa lepia zvnútra na steny sietnicových ciev a menia ich štruktúru. Skleróza a upchatie krvných ciev tukovými plakmi vedú k hypertenzii, srdcovým ochoreniam a zvyšujú riziko mŕtvice. skoré odhalenie vysoký obsah cholesterol v krvi pomôže zabrániť takýmto následkom a predĺžiť váš život.

Prvými príznakmi môžu byť dvojité videnie, zúženie zorného poľa, nekoordinované alebo mimovoľné zášklby očí. roztrúsená skleróza. Oftalmologické vyšetrenie samozrejme nenahradí dôkladné vyšetrenie kvalifikovaným lekárom, no oči dokážu o zdravotnom stave pacienta veľa napovedať.

Bolesti hlavy, najmä čela a očí, môžu byť príznakom vážneho ochorenia. Spektrum ochorení, ktorých príznakom je bolesť hlavy, je pomerne široké – od zápalových procesov v prínosových dutinách, nezisteného nádoru či glaukómu až po funkčnú poruchu očných svalov, vedúcu napríklad až k strabizmu. Preto si treba uvedomiť dôležitosť včasnej diagnostiky a liečby príčin, ktoré bolesti hlavy spôsobujú.