Z dvanástich párov hlavových nervov sú páry I, II a V III senzorické nervy, III, IV, VI, VII, XI a XII - motorické, V, IX a X - zmiešané. Motorické vlákna hlavových nervov inervujú svaly očných buliev, tváre, mäkkého podnebia, hltana, hlasiviek a jazyka a senzorické neuróny zabezpečujú citlivosť pokožky tváre, slizníc oka, ústnej dutiny, nosohltana a hrtana.
I PÁR: OLFA NERVE (N. OLFA CTORIUS)
Funkciu nervu (vnímanie pachu) zabezpečuje niekoľko neurónov od nosovej sliznice až po hipokampus (obr. 1-2).
Čuch sa kontroluje v prítomnosti sťažností na porušenie vnímania pachov, ako aj bez nich, pretože pacient si často neuvedomuje, že má poruchu čuchu, ale sťažuje sa na porušenie chuti (plná chuťové vnemy sú možné iba vtedy, ak je zachované vnímanie vôní jedla), ako aj pri podozrení na patologický proces v oblasti spodnej časti prednej lebečnej jamky.
Na kontrolu čuchu zisťujú, či pacient rozlišuje známe pachy – kávu, tabak, polievku, vanilku: požiadajú ho, aby zavrel oči a určil pach látky, ktorá sa striedavo privádza do pravej a ľavej nosovej dierky ( druhá nosová dierka by mala byť upnutá ukazovákom ruky). Nemôžete používať látky so štipľavým zápachom (napríklad čpavok), pretože spôsobujú podráždenie receptorov nie tak čuchových ako trojklaného nervu. Schopnosť rozlíšiť pachy u zdravých jedincov sa značne líši, preto pri testovaní nie je dôležitejšie to, či pacient dokázal identifikovať určitú látku čuchom, ale či vôbec prítomnosť vône zaznamenal. Osobitný klinický význam má jednostranná strata čuchu, ak ju nemožno vysvetliť patológiou nosovej dutiny. Jednostranná anosmia je typickejšia pre neurologické ochorenia ako bilaterálna anosmia. Jednostranná alebo obojstranná anosmia je klasickým znakom meningiómu čuchovej jamky. Je charakteristický aj pre iné nádory lokalizované v prednej lebečnej jamke. Anosmia môže byť dôsledkom TBI. Obojstranná anosómia sa najčastejšie vyskytuje v chlade, najmä u starších ľudí.
Ryža. 12. Vedenie ciest čuchový analyzátor: 1 - čuchové bunky; 2 - čuchové vlákna; 3 - čuchová žiarovka; 4 - čuchový trojuholník; 5 - corpus callosum; 6 - bunky kôry parahipokampálneho gyru.
II PÁR: OPTICKÝ NERV (N. OPTICUS)
Nerv vedie zrakové impulzy zo sietnice do kôry okcipitálneho laloka (obr. 1-3).
Ryža. 1-3. Schéma štruktúry vizuálneho analyzátora: 1 - retinálne neuróny; 2 - zrakový nerv; 3 - optický chiasma; 4 - vizuálny trakt; 5 - bunky vonkajšieho genikulárneho tela; 6 - vizuálne vyžarovanie; 7 - mediálny povrch okcipitálneho laloku (ostrová drážka); 8 - jadro predného colliculus; 9 - bunky jadra tretieho páru CN; 10 - okulomotorický nerv; 11 - ciliárny uzol.
Pri odbere anamnézy zisťujú, či má pacient nejaké zmeny zraku. Zmeny zrakovej ostrosti (do diaľky alebo do blízka) sú v kompetencii očného lekára. Pri prechodných epizódach zhoršenej zrakovej ostrosti, obmedzených zorných poliach, prítomnosti fotopsií alebo zložitých zrakových halucinácií je potrebné podrobné štúdium celého vizuálneho analyzátora. Najčastejšou príčinou prechodného poškodenia zraku je migréna so zrakovou aurou. Poruchy zraku sú častejšie reprezentované zábleskami svetla alebo trblietavými kľukatosťami (fotopsia), blikaním, stratou miesta alebo celého zorného poľa. Vizuálna aura migrény sa vyvinie 0,5-1 hodinu (alebo menej) pred záchvatom bolesti hlavy, pričom trvá v priemere 10-30 minút (nie viac ako 1 hodinu). Bolesť hlavy s migrénou nastáva najneskôr 60 minút po skončení aury. Vizuálne halucinácie typu fotopsie (záblesky, iskry, cikcaky) môžu predstavovať auru epileptického záchvatu v prítomnosti patologického ložiska, ktoré dráždi kôru v oblasti ostrohy.
Zraková ostrosť a jej štúdium
Zraková ostrosť je určená oftalmológmi. Na posúdenie zrakovej ostrosti na diaľku sa používajú špeciálne tabuľky s kruhmi, písmenami a číslami. Štandardná tabuľka používaná v Rusku obsahuje 10-12 radov znakov (optotypov), ktorých veľkosti sa zhora nadol v aritmetická progresia. Vízia sa skúma zo vzdialenosti 5 m, stôl by mal byť dobre osvetlený. Za normu (zraková ostrosť 1) vezmite takú zrakovú ostrosť, pri ktorej je subjekt schopný z tejto vzdialenosti rozlíšiť optotypy 10. (počítajúc od horného) riadku.
Ak je subjekt schopný rozlíšiť znaky 9. riadku, jeho zraková ostrosť je 0,9, 8. riadok je 0,8 atď. Inými slovami, čítanie každého nasledujúceho riadku zhora nadol znamená zvýšenie zrakovej ostrosti o 0,1. Zraková ostrosť do blízka sa kontroluje pomocou iných špeciálnych tabuliek alebo ponúknutím pacientovi, aby si prečítal text z novín (bežne sa drobná tlač novín rozlišuje zo vzdialenosti 80 cm). Ak je zraková ostrosť taká malá, že pacient nedokáže nič prečítať z akejkoľvek vzdialenosti, obmedzí sa na počítanie prstov (lekárova ruka je na úrovni očí subjektu). Ak je to tiež nemožné, pacient je požiadaný, aby určil, v ktorej miestnosti: v tme alebo v osvetlenej miestnosti - je. Znížená zraková ostrosť (amblyopia) alebo úplná slepota (amauróza) nastáva pri poškodení sietnice alebo zrakového nervu. Pri takejto slepote zaniká priama reakcia zrenice na svetlo (v dôsledku prerušenia aferentnej časti pupilárneho reflexného oblúka), ale reakcia zrenice na osvetlenie zdravého oka zostáva nedotknutá (eferentná časť pupilárneho reflexného oblúka, resp. reprezentovaný vláknami tretieho hlavového nervu, zostáva nedotknutý). Pomaly progresívny pokles videnia sa pozoruje, keď nádor stláča optický nerv alebo chiasma.
Známky porušení. Prechodná krátkodobá strata zraku na jednom oku (prechodná monokulárna slepota alebo amaurosis fugax – z latinčiny „prechodná“) môže byť spôsobená prechodnou poruchou prekrvenia sietnice. Pacienti ho opisujú ako „záves padajúci zhora nadol“, keď k nemu dôjde, a ako „stúpajúci záves“, keď sa rozvinie späť.
Videnie sa zvyčajne obnoví v priebehu niekoľkých sekúnd alebo minút. Pre retrobulbárnu neuritídu je charakteristické zhoršené videnie, ktoré je akútne a progresívne v priebehu 3-4 dní, potom sa v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov obnoví a je často sprevádzané bolesťou v očiach. Náhla a pretrvávajúca strata zraku nastáva pri zlomeninách kostí prednej lebečnej jamky v oblasti optického kanála; s vaskulárnymi léziami zrakového nervu a temporálnou arteritídou. Pri zablokovaní bifurkačnej zóny hlavnej tepny a vzniku obojstranného infarktu okcipitálnych lalokov s poškodením primárnych zrakových centier oboch mozgových hemisfér dochádza k „rúrkovitému“ videniu alebo kortikálnej slepote. "Tubulárne" videnie je spôsobené bilaterálnou hemianopiou so zachovaním centrálneho (makulárneho) videnia v oboch očiach. Zachovanie videnia v úzkom stredovom zornom poli sa vysvetľuje tým, že projekčná zóna makuly v póle okcipitálneho laloku je zásobovaná krvou z viacerých arteriálnych bazénov a pri infarktoch okcipitálnych lalokov najčastejšie zostáva nedotknutá.
Zraková ostrosť u týchto pacientov je mierne znížená, ale správajú sa ako slepí ľudia. "Kortikálna" slepota sa vyskytuje v prípade nedostatočnosti anastomóz medzi kortikálnymi vetvami strednej a zadnej mozgových tepien v oblastiach okcipitálneho kortexu zodpovedných za centrálne (makulárne) videnie. Kortikálna slepota je charakterizovaná zachovaním reakcií zreníc na svetlo, keďže zrakové dráhy od sietnice po mozgový kmeň nie sú poškodené. Kortikálna slepota pri bilaterálnych léziách okcipitálnych lalokov a parietálno-okcipitálnych oblastí môže byť v niektorých prípadoch kombinovaná s popieraním tejto poruchy, achromatopsia, apraxia priateľských pohybov očí (pacient nemôže nasmerovať svoj pohľad na objekt nachádzajúci sa v okrajovej časti zorné pole) a neschopnosť vizuálne vnímať predmet a dotýkať sa ho. Kombinácia týchto porúch sa označuje ako Balintov syndróm.
Zorné polia a ich a výskum
Zorné pole je časť priestoru, ktorú vidí pevné oko. Bezpečnosť zorných polí je daná stavom celej zrakovej dráhy (očné nervy, zraková dráha, zrakové žiarenie, kortikálna zóna videnia, ktorá sa nachádza v ostrohovej drážke na mediálnom povrchu okcipitálneho laloku). V dôsledku lomu a kríženia svetelných lúčov v šošovke a prechodu zrakových vlákien z rovnakých polovíc sietnice do chiazmy je pravá polovica mozgu zodpovedná za zachovanie ľavej polovice zorného poľa každého z nich. oko. Zorné polia sa vyhodnocujú samostatne pre každé oko. Existuje niekoľko metód na ich približné hodnotenie.
Sekvenčné vyhodnotenie jednotlivých zorných polí. Lekár sedí oproti pacientovi. Pacient zatvára jedno oko dlaňou a druhým okom sa pozerá na nos lekára. Kladivo alebo pohyblivé prsty sa pohybujú po obvode spoza hlavy subjektu do stredu jeho zorného poľa a pacient je požiadaný, aby si všimol moment, kedy sa objaví kladivo alebo prsty. Štúdia sa vykonáva postupne vo všetkých štyroch kvadrantoch zorných polí.
Technika "hrozba" sa používa v tých prípadoch, keď je potrebné vyšetriť zorné polia pacienta neprístupné rečovému kontaktu (afázia, mutizmus atď.). Lekár prudkým „hrozivým“ pohybom (z periférie do stredu) približuje nepokrčené prsty ruky k zreničke pacienta, pričom pozoruje jeho žmurkanie. Ak je zorné pole neporušené, pacient v reakcii na priblíženie prsta žmurkne. Preskúmajú sa všetky zorné polia každého oka.
Popísané metódy súvisia so skríningom, presnejšie, defekty zorného poľa sa zisťujú pomocou špeciálneho zariadenia - perimetra.
Známky porušení. Monokulárne defekty zorného poľa sú zvyčajne spôsobené patológiou očnej buľvy, sietnice alebo zrakového nervu - inými slovami, poškodenie zrakových dráh pred ich priesečníkom (chiazma) spôsobuje poruchu zorného poľa iba jedného oka umiestneného na strane lézie. .
Poruchy binokulárneho zorného poľa (hemianopsia) môžu byť bitemporálne (u oboch očí vypadnú časové zorné polia, teda pravé oko je pravé, ľavé oko ľavé) alebo homonymné (každé oko má rovnaké zorné pole – buď ľavé alebo správne). Bitemporálne defekty zorného poľa sa vyskytujú pri léziách v oblasti optického chiazmy (napríklad poškodenie chiazmy s opuchom a hypofýzou). Homonymné defekty zorného poľa vznikajú pri poškodení zrakovej dráhy, optického žiarenia alebo zrakovej kôry, teda pri poškodení zrakovej dráhy nad chiazmou (tieto defekty sa vyskytujú v zorných poliach oproti lézii: ak je lézia vľavo hemisfére vypadávajú pravé zorné polia oboch očí a naopak) . Porážka temporálneho laloku vedie k výskytu defektov v homonymných horných kvadrantoch zorných polí (anopsia kontralaterálneho horného kvadrantu) a k poškodeniu parietálneho laloku - k objaveniu sa defektov v homonymných dolných kvadrantoch zorných polí. (anopsia kontralaterálneho dolného kvadrantu).
Poruchy vedenia zorných polí sa zriedkavo kombinujú so zmenami zrakovej ostrosti. Aj pri výrazných periférnych poruchách zorného poľa môže byť zachované centrálne videnie. Pacienti s defektmi zorného poľa spôsobenými poškodením zrakových dráh nad chiazmou si nemusia byť vedomí prítomnosti týchto defektov, najmä v prípadoch poškodenia parietálneho laloka.
Fundus oka a jeho štúdium
Fundus oka sa vyšetruje pomocou oftalmoskopu. Posúďte stav disku (bradavky) zrakového nervu (viditeľný pri oftalmoskopii počiatočná, vnútroočná časť zrakového nervu), sietnice, cievy fundusu. Väčšina dôležité vlastnosti stavy očného pozadia - farba disku zrakového nervu, jasnosť jeho hraníc, počet tepien a žíl (zvyčajne 16-22), prítomnosť pulzácie žíl, akékoľvek anomálie resp. patologické zmeny: krvácanie, exsudát, zmeny na stenách krvných ciev v oblasti makuly (makuly) a na periférii sietnice.
Známky porušení. Edém disku zrakového nervu je charakteristický jeho vydutím (platnička stojí nad úrovňou sietnice a vyčnieva do dutiny očnej gule), začervenaním (cievy na disku sú prudko rozšírené a prekrvené); okraje disku sa stávajú fuzzy, počet ciev sietnice sa zvyšuje (viac ako 22), žily nepulzujú, dochádza ku krvácaniu. Obojstranný edém optického disku ( upchatá bradavka zrakový nerv) sa pozoruje so zvýšením intrakraniálneho tlaku (objemový proces v lebečnej dutine, hypertenzná encefalopatia atď.). Zraková ostrosť spočiatku spravidla netrpí. Ak sa zvýšenie intrakraniálneho tlaku neodstráni včas, zraková ostrosť sa postupne znižuje a vzniká slepota v dôsledku sekundárnej atrofie zrakového nervu.
Kongestívny disk zrakového nervu je potrebné odlíšiť od zápalových zmien (papilitída, neuritída zrakového nervu) a ischemickej neuropatie zrakového nervu. V týchto prípadoch sú zmeny disku častejšie jednostranné, typická je bolesť očnej gule a znížená zraková ostrosť. Bledosť hlavy zrakového nervu v kombinácii so znížením zrakovej ostrosti, zúžením zorných polí a znížením pupilárnych reakcií sú charakteristické pre atrofiu zrakového nervu, ktorá sa vyvíja pri mnohých ochoreniach, ktoré postihujú tento nerv (zápalové, dysmetabolické, dedičné). .
Primárna atrofia zrakového nervu sa vyvíja, keď je poškodený optický nerv alebo chiazma, zatiaľ čo disk je bledý, ale má jasné hranice. Sekundárna optická atrofia vzniká po edéme disku zrakového nervu, okraje disku sú spočiatku nezreteľné. Pri roztrúsenej skleróze možno pozorovať selektívne blanšírovanie časovej polovice optického disku, ale táto patológia sa ľahko zamieňa s variantom normálneho stavu optického disku. Pigmentárna degenerácia sietnice je možná pri degeneratívnych alebo zápalových ochoreniach nervový systém. Medzi ďalšie dôležité patologické nálezy pre neurológa pri vyšetrovaní fundusu patrí arteriovenózny angióm sietnice a symptóm čerešňových kôstok, ktorý je možný pri mnohých gangliozidózach a je charakterizovaný prítomnosťou bieleho alebo šedého zaobleného ložiska v makule, v strede z ktorých je čerešňovočervená škvrna. Jeho vznik je spojený s atrofiou gangliových buniek sietnice a presvitaním cievovky cez ňu.
III, IV, VI PARbI: OCULAMOTORIUS (N. OCULOMOTORIUS), BLOKY (N. TROCHLEAR/S) A VYŤAHUJÚCI (N. ABOUCENS) NERV
Okulomotorický nerv obsahuje motorické vlákna, ktoré inervujú stredné, horné a dolné priame svaly očnej buľvy, dolný šikmý sval a sval, ktorý zdvíha horné viečko, ako aj autonómne vlákna, ktoré prerušené v ciliárnom gangliu inervujú vnútorné hladké svaly oka - pupilárny zvierač a ciliárny sval (obr. 1-4).
Ryža. 1-4. Topografia jadier okulomotorických nervov: 1 - jadro nervu abducens; 2 - jadro trochleárneho nervu; 3 - prídavné jadro okulomotorického nervu; 4 - stredné nepárové jadro okulomotorického nervu (pusl. kaudálne je sen thl is); 5 - jadro stredného pozdĺžneho zväzku; 6 - veľké bunkové jadro okulomotorického nervu.
Trochleárny nerv inervuje horný šikmý sval a nerv abducens inervuje vonkajší priamy sval očnej buľvy.
Pri odbere anamnézy zisťujú, či má pacient diplopiu a ak je prítomná, ako sa nachádzajú zdvojujúce sa objekty - horizontálne (patológia páru VI), vertikálne (patológia páru III) alebo pri pohľade dole (lézia IV pár). Monokulárna diplopia je možná s vnútroočnou patológiou, čo vedie k rozptylu svetelných lúčov na sietnici (s astigmatizmom, chorobami rohovky, so začínajúcou kataraktou, krvácaním do sklovca), ako aj s hystériou; pri paréze vonkajších (priečne pruhovaných) svalov oka nevzniká monokulárna diplopia. Pocit imaginárneho chvenia predmetov (oscillopsia) je možný pri vestibulárnej patológii a niektorých formách nystagmu.
Pohyby očnej gule a ich štúdium
Existujú dve formy priateľských pohybov očných buliev - konjugované (pohľad), pri ktorých sa očné gule súčasne otáčajú rovnakým smerom; a vergentné alebo diskonjugované, pri ktorých sa očné gule súčasne pohybujú v opačných smeroch (konvergencia alebo divergencia).
V neurologickej patológii sa pozorujú štyri hlavné typy okulomotorických porúch.
Nesúlad pohybov očných bulbov v dôsledku slabosti alebo paralýzy jedného alebo viacerých priečne pruhovaných svalov oka; v dôsledku toho vzniká strabizmus (strabizmus) a rozdelený obraz v dôsledku skutočnosti, že predmetný objekt sa premieta v pravom a ľavom oku nie na podobné, ale na rozdielne oblasti sietnice.
Súčasné porušenie konjugovaných pohybov očných buliev alebo súbežná paralýza pohľadu: obe očné buľvy sa dôsledne (spoločne) prestávajú svojvoľne pohybovať jedným alebo druhým smerom (vpravo, vľavo, dole alebo hore); v oboch očiach je odhalený rovnaký deficit pohybov, pričom dvojité videnie a strabizmus nevznikajú.
Kombinácia paralýzy svalov oka a paralýzy pohľadu.
Spontánne abnormálne pohyby očných bulbov, vyskytujúce sa hlavne u pacientov v kóme.
Menej často sa pozorujú iné varianty okulomotorických porúch (súbežný strabizmus, internukleárna oftalmoplegia). Uvedené neurologické poruchy je potrebné odlíšiť od vrodenej nerovnováhy tonusu očných svalov (neparalytický strabizmus alebo neparalytický vrodený strabizmus, oftoforia), pri ktorej sa pri pohyboch očí pozoruje nesúlad optických osí očných bulbov. vo všetkých smeroch a v pokoji. Často sa pozoruje latentný neparalytický strabizmus, pri ktorom obrazy nemôžu dopadať na identické miesta na sietnici, ale tento defekt je kompenzovaný reflexnými korekčnými pohybmi skryto škúliaceho oka (fúzny pohyb).
S vyčerpaním, duševným stresom alebo inými dôvodmi môže fúzny pohyb oslabiť a prejaví sa latentný strabizmus; v tomto prípade dochádza k dvojitému videniu pri absencii parézy vonkajších svalov oka.
Hodnotenie rovnobežnosti optických osí, analýza strabizmu a diplopie
Lekár stojí pred pacientom a žiada ho, aby sa pozeral priamo pred seba a do diaľky, pričom svoj pohľad upriami na vzdialený predmet. Normálne by mali byť zreničky oboch očí v strede palpebrálnej štrbiny. Vychýlenie osi jednej očnej buľvy dovnútra (esotropia) alebo von (exotropia) pri priamom a ďalekom pohľade naznačuje, že osi očných bulbov nie sú rovnobežné (strabizmus), a to spôsobuje zdvojenie (diplopia). Na identifikáciu menšieho strabizmu môžete použiť nasledujúcu techniku: držte svetelný zdroj (napríklad žiarovku) vo vzdialenosti 1 m 01: pacient na úrovni očí, sledujte symetriu odrazov svetla od dúhovky . V tomto oku, ktorého os je vychýlená, sa odraz nezhoduje so stredom zrenice.
Potom je pacient požiadaný, aby uprel svoj pohľad na predmet, ktorý je na úrovni jeho očí (pero, vlastný palec), a následne zavrel jedno alebo druhé oko. Ak pri zatváraní „normálneho“ oka prižmúrené oko vykoná dodatočný pohyb, aby udržalo fixáciu na objekte „pohyb zarovnania“), potom má pacient s najväčšou pravdepodobnosťou vrodený strabizmus, a nie paralýzu očných svalov. pohyby každej z očnej buľvy, ak ich otestujete samostatne, sa uložia a spustia v plnom rozsahu.
Vyhodnoťte výkonnosť testu plynulého sledovania. Vyzvú pacienta očami (bez otáčania hlavy), aby sledoval predmet, ktorý drží vo vzdialenosti 1 m od jeho tváre a pomaly ním posúval vodorovne doprava, potom doľava, potom na každú stranu nahor a dole (dráha pohybov lekára vo vzduchu by mala zodpovedať písmenu „H“) . Sledujú pohyby očných buliev v šiestich smeroch: doprava, doľava, dole a hore s abdukciou očných buliev v oboch smeroch. Zaujíma ich, či má pacient dvojité videnie pri pohľade jedným alebo druhým smerom. V prítomnosti diplopie pri pohybe zistia, ktorým smerom sa zdvojnásobenie zvyšuje. Ak sa pred jedno oko umiestni farebné (červené) sklo, potom je pre pacienta s diplopiou jednoduchšie rozlíšiť dvojité obrazy a lekár zistí, ktorý obraz patrí ktorému oku.
Ľahká paréza vonkajšieho svalu oka nedáva znateľný strabizmus, ale zároveň už subjektívne má pacient diplopiu. Niekedy na zistenie, ktorý očný sval je postihnutý, stačí lekárska správa pacienta o výskyte dvojitého videnia pri určitom pohybe. Takmer všetky prípady novo sa vyskytujúceho dvojitého videnia sú spôsobené získanou parézou alebo paralýzou jedného alebo viacerých priečne pruhovaných (vonkajších, extraokulárnych) svalov oka. Každá nedávna paréza extraokulárneho svalu spravidla spôsobuje diplopiu. V priebehu času sa zrakové vnímanie na postihnutej strane spomalí a zdvojnásobenie zmizne. Pri analýze pacientových sťažností na diplopiu s cieľom určiť, ktorý sval z ktorého oka je postihnutý, je potrebné vziať do úvahy dve hlavné pravidlá: (1) vzdialenosť medzi dvoma obrazmi sa zväčšuje pri pohľade v smere pôsobenia paretického svalu; (2) obraz vytvorený okom s ochrnutým svalom sa pacientovi javí ako periférnejší, to znamená, že je vzdialenejší od neutrálnej polohy. Predovšetkým sa môžete opýtať pacienta, ktorému sa pri pohľade doľava zväčšuje diplopia, pozrieť sa na predmet vľavo a spýtať sa ho, ktorý z obrázkov zmizne, keď dlaň lekára zakryje pacientovo pravé oko. Ak zmizne obraz bližšie k neutrálnej polohe, znamená to, že za periférny obraz je „zodpovedné“ otvorené ľavé oko, a teda jeho sval je chybný. Keďže pri pohľade doľava dochádza k dvojitému videniu, laterálny priamy sval ľavého oka je paralyzovaný.
Úplná lézia kmeňa okulomotorického nervu vedie k diplopii vo vertikálnej a horizontálnej rovine v dôsledku slabosti horných, stredných a dolných priamych svalov očnej buľvy. Okrem toho pri úplnom ochrnutí nervu na strane lézie dochádza k ptóze (slabosť svalu, ktorý dvíha horné viečko), odchýlka očnej gule smerom von a mierne nadol (v dôsledku pôsobenia zachovaného laterálneho priameho svalu, inervovaný nervus abducens a horný šikmý sval, inervovaný trochleárnym nervom), rozšírenie zrenice a strata jej reakcie na svetlo (ochrnutie zvierača zrenice).
Poškodenie nervu abducens spôsobuje paralýzu vonkajšieho priameho svalu a tým aj mediálnu odchýlku očnej gule (konvergentný strabizmus). Pri pohľade v smere lézie dochádza k horizontálnemu dvojitému videniu. Dilopia v horizontálnej rovine, nesprevádzaná ptózou a zmenami pupilárnych reakcií, teda najčastejšie poukazuje na léziu páru VI.
Ak sa lézia nachádza v mozgovom kmeni, okrem paralýzy vonkajšieho priameho svalu dochádza aj k paralýze horizontálneho pohľadu.
Poškodenie trochleárneho nervu spôsobuje paralýzu horného šikmého svalu a prejavuje sa obmedzením pohybu očnej gule smerom nadol a sťažnosťami na vertikálne zdvojenie, ktoré je najvýraznejšie pri pohľade nadol a v opačnom smere k ohnisku. Diplopia sa koriguje naklonením hlavy k ramenu na zdravej strane.
Kombinácia paralýzy očných svalov a paralýzy pohľadu naznačuje poškodenie štruktúr mozgového mosta alebo stredného mozgu. Pre myasthenia gravis je typické dvojité videnie, ktoré sa zhoršuje po cvičení alebo ku koncu dňa. Pri výraznom znížení zrakovej ostrosti na jednom alebo oboch očiach si pacient nemusí všimnúť diplopiu ani pri ochrnutí jedného alebo viacerých extraokulárnych svalov.
Hodnotenie koordinovaných pohybov očných bulbov, analýza sprievodných porúch pohybov očí a paralýzy pohľadu
Paralýza pohľadu nastáva v dôsledku supranukleárnych porúch a nie v dôsledku poškodenia III, IV alebo VI párov CN. Pohľad (pohľad) v norme je priateľským združeným pohybom očných buliev, to znamená ich koordinovaným pohybom v jednom smere (obr. 1-5). Existujú dva typy konjugovaných pohybov – sakády a plynulé sledovanie. Sakády sú veľmi presné a rýchle (asi 200 ms) fázovo-tonické pohyby očných buliev, ktoré sa bežne vyskytujú buď pri ľubovoľnom pohľade na predmet (na príkaz "pozerať sa doprava", "pozerať doľava a hore", atď.), alebo reflexne, keď náhly zrakový alebo sluchový podnet spôsobí otočenie očí (zvyčajne hlavy) v smere tohto podnetu. Kortikálna kontrola sakád je vykonávaná predným lalokom kontralaterálnej hemisféry.
Ryža. pätnásť. Inervácia priateľských pohybov očných bulbov pozdĺž horizontálnej roviny doľava, systém mediálneho pozdĺžneho zväzku: 1 - stredný gyrus pravého čelného laloku; 2 - predná noha vnútornej kapsuly (tr. frontopontinus); 3 - veľké bunkové jadro okulomotorického nervu (bunky inervujúce stredný priamy sval oka); 4 - mostný stred pohľadu (bunky retikulárnej formácie); 5 - jadro nervu abducens; 6 - abdukuje nerv; 7 - vestibulárny uzol; 8 - polkruhové kanály; 9 - bočné vestibulárne jadro; 10 - mediálny pozdĺžny zväzok; 1 1 - okulomotorický nerv; 1 2 - intersticiálne jadro.
Druhým typom združených pohybov očných buľv je plynulé sledovanie: keď sa predmet pohybuje v zornom poli, oči sa naň mimovoľne zafixujú a sledujú ho, snažiac sa udržať obraz predmetu v zóne najčistejšieho videnia. je v oblasti žltých škvŕn. Tieto pohyby očných bulbov sú v porovnaní so sakádami pomalšie a v porovnaní s nimi viac mimovoľné (reflexné). Ich kortikálna kontrola sa vykonáva parietálnym lalokom ipsilaterálnej hemisféry.
Poruchy pohľadu (ak nie sú ovplyvnené jadrá 111, IV alebo V I páry) nie sú sprevádzané porušením izolovaných pohybov každej očnej gule zvlášť a nespôsobujú diplopiu. Pri vyšetrovaní pohľadu je potrebné zistiť, či má pacient nystagmus, ktorý sa zisťuje pomocou testu hladkého sledovania.
Za normálnych okolností sa očné gule pri sledovaní objektu pohybujú hladko a priateľsky. Výskyt trhavých zášklbov očných bulbov (nedobrovoľné korekčné sakády) naznačuje narušenie schopnosti hladkého sledovania (objekt okamžite zmizne z oblasti najlepšieho videnia a znova sa nájde pomocou korekčných pohybov očí). Skontrolujte schopnosť pacienta udržať oči v krajnej polohe pri pohľade rôznymi smermi: vpravo, vľavo, hore a dole. Pozornosť sa venuje tomu, či pacient nepociťuje pohľadom vyvolaný nystagmus pri odobratí očí zo strednej polohy, t.j. nystagmus, ktorý mení smer v závislosti od smeru pohľadu. Rýchla fáza pohľadom vyvolaného nystagmu smeruje k pohľadu (pri pohľade doľava rýchla zložka nystagmu smeruje doľava, pri pohľade vpravo - vpravo, pri pohľade hore - kolmo nahor, pri pohľade dole - zvisle nadol). Porušenie schopnosti hladkého sledovania a objavenie sa nystagmu vyvolaného pohľadom sú príznakmi poškodenia cerebelárnych spojení s neurónmi mozgového kmeňa alebo centrálnych vestibulárnych spojení a môžu byť tiež výsledkom vedľajších účinkov antikonvulzív, trankvilizérov a niektorých iných liekov.
Pri lézii v okcipitálno-parietálnej oblasti, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť hemianopie, sú reflexné pomalé pohyby očí smerom k lézii obmedzené alebo nemožné, ale vôľové pohyby a pohyby na príkaz sú zachované (to znamená, že pacient môže robiť dobrovoľné pohyby pohyby očí v akomkoľvek smere, ale nemôžu sledovať objekt pohybujúci sa smerom k lézii). Pomalé, fragmentované, dysmetrické sledovacie pohyby sa pozorujú pri supranukleárnej obrne a iných extrapyramídových poruchách.
Na kontrolu dobrovoľných pohybov očných bulbov a sakád je pacient požiadaný, aby sa pozrel doprava, doľava, hore a dole. Odhadnite čas potrebný na začatie vykonávania pohybov, ich presnosť, rýchlosť a plynulosť (často je zistený mierny príznak dysfunkcie priateľských pohybov očných buliev v podobe ich „zakopnutia“). Potom je pacient požiadaný, aby striedavo uprel svoj pohľad na končeky dvoch ukazovákov, ktoré sa nachádzajú vo vzdialenosti 60 cm od tváre pacienta a asi 30 cm od seba. Vyhodnoťte presnosť a rýchlosť ľubovoľných pohybov očných buliev.
Sakadická dysmetria, pri ktorej je dobrovoľný pohľad sprevádzaný sériou trhavých pohybov očí, je charakteristická pre poškodenie cerebelárnych spojení, hoci sa môže vyskytnúť aj pri patológii okcipitálneho alebo parietálneho laloku mozgu - inými slovami, neschopnosť predbiehanie cieľa pohľadom (hypometria) alebo pohľad „skákajúci“ cez cieľ v dôsledku nadmerného rozsahu pohybov očnej gule (hypermetria), korigovaný sakádami, naznačujú nedostatok koordinačnej kontroly. Závažnú pomalosť sakád možno pozorovať pri ochoreniach, ako je hepatocerebrálna dystrofia alebo Huntingtonova chorea. Akútne poškodenie čelného laloku (mŕtvica, poranenie hlavy, infekcia) je sprevádzané paralýzou horizontálneho pohľadu v smere opačnom k ohnisku. Očné buľvy aj hlava sú vychýlené smerom k lézii (pacient sa „pozerá na léziu“ a odvracia sa od ochrnutých končatín) v dôsledku zachovanej funkcie opačného centra otáčania hlavy a očí do strany. Tento príznak je dočasný a trvá len niekoľko dní, pretože nerovnováha pohľadu sa čoskoro vyrovná. Schopnosť reflexného sledovania s obrnou čelného pohľadu môže byť zachovaná. Horizontálna paralýza pohľadu v léziách čelného laloku (kôra a vnútorná kapsula) je zvyčajne sprevádzaná hemiparézou alebo hemiplégiou. S lokalizáciou patologického zamerania v oblasti strechy stredného mozgu (pretektálne lézie zahŕňajúce zadnú komisúru mozgu, ktorá je súčasťou epitalamu), sa vyvíja vertikálna paralýza pohľadu v kombinácii s poruchou konvergencie (Parinov syndróm); pohľad nahor zvyčajne trpí vo väčšej miere. Pri poškodení mostíka mozgu a mediálneho pozdĺžneho fascikula, ktorý zabezpečuje bočné priateľské pohyby očných bulbov v tejto úrovni, dochádza k horizontálnej paralýze pohľadu v smere ohniska (oči sú otočené na opačnú stranu ohniska, pacient sa „odvráti“ od kmeňovej lézie a pozrie sa na ochrnuté končatiny). Takáto paralýza pohľadu zvyčajne pretrváva dlhú dobu.
Hodnotenie diskonjugovaných pohybov očnej gule (konvergencia, divergencia)
Konvergencia sa testuje tak, že pacient požiada, aby sa zameral na objekt, ktorý sa pohybuje smerom k jeho očiam. Pacientovi je napríklad ponúknuté, aby uprel svoj pohľad na špičku malleusu alebo ukazováka, ktorý lekár hladko priblíži ku koreňu nosa. Keď sa predmet priblíži ku koreňu nosa, osi oboch očných buliev sa normálne otáčajú smerom k predmetu. Súčasne sa zrenica stiahne, ciliárny (ciliárny) sval sa uvoľní a šošovka sa stane konvexnou. Vďaka tomu je obraz objektu zaostrený na sietnicu. Takáto reakcia vo forme konvergencie, zúženia zrenice a akomodácie sa niekedy nazýva akomodačná triáda. Divergencia je opačný proces: keď sa objekt odstráni, zrenica sa roztiahne a kontrakcia ciliárneho svalu spôsobí sploštenie šošovky.
Ak je narušená konvergencia alebo divergencia, dochádza k horizontálnej diplopii pri pohľade na blízke resp vzdialené položky resp. Konvergenčná paralýza nastáva, keď je poškodená pretektálna oblasť strechy stredného mozgu na úrovni colliculus superior kvadrigeminálnej platničky. Môže sa kombinovať s paralýzou pohľadu nahor pri Parinovom syndróme. Paralýza divergencie je zvyčajne spôsobená bilaterálnou léziou šiesteho páru KN.
Izolovaná reakcia zrenice na akomodáciu (bez konvergencie) sa kontroluje v každom oku samostatne: hrot neurologického kladiva alebo prsta sa nastaví kolmo na zrenicu (druhé oko je zatvorené) vo vzdialenosti 1 - 1,5 m, potom rýchlo sa priblížiť k oku, zatiaľ čo zrenička sa stiahne. Normálne zreničky živo reagujú na svetlo a konvergenciu s akomodáciou.
Spontánne abnormálne pohyby očných bulbov
Syndrómy spontánnych porúch rytmického pohľadu zahŕňajú okulogyrické krízy, periodický striedavý pohľad, syndróm „pingpongového“ pohľadu, okulárne bobbing (anglicky), okulárne dipping (angličtina), striedavá šikmá odchýlka, periodická striedavá odchýlka pohľadu atď. Väčšina týchto syndrómov sa vyvíja pri ťažké lézie mozgu, sú pozorované hlavne u pacientov, ktorí sú v kóme.
Oculogirické krízy – náhle vznikajúce a pretrvávajúce od niekoľkých minút až po niekoľko hodín, odchýlka očných buliev smerom nahor, menej často nadol. Pozorujú sa pri intoxikácii neuroleptikami, karbamazepínom, lítiovými prípravkami; s kmeňovou encefalitídou, gliómom tretej komory, TBI a niektorými ďalšími patologickými procesmi. Okulogirickú krízu treba odlíšiť od tonickej odchýlky pohľadu nahor, ktorá sa niekedy pozoruje u pacientov v kóme s difúznymi hypoxickými léziami mozgu.
Syndróm "ping-pongu" sa pozoruje u pacientov, ktorí sú v kóme, spočíva v periodickom (každých 2-8 s) priateľskom vychýlení očí z jednej krajnej polohy do druhej.
U pacientov s hrubým poškodením mosta mozgu alebo štruktúr zadnej lebečnej jamky sa niekedy pozoruje očné bobbing - rýchle trhavé pohyby očných bulbov dole zo strednej polohy, po ktorých nasleduje ich pomalý návrat do centrálnej polohy. Neexistujú žiadne horizontálne pohyby očí.
"Očné ponorenie" je termín, ktorý sa vzťahuje na pomalé pohyby očných bulbov nadol, po ktorých nasleduje rýchly návrat do pôvodnej polohy po niekoľkých sekundách. Horizontálne pohyby očných bulbov sú zachované. Najčastejšou príčinou je hypoxická encefalopatia.
Zrenice a palpebrálne trhliny
Reakcie zreníc a palpebrálnych štrbín závisia nielen od funkcie okohybného nervu - tieto parametre určuje aj stav sietnice a zrakového nervu, ktoré tvoria aferentnú časť reflexného oblúka reakcie zrenice na svetlo. , ako aj sympatickým účinkom na hladké svaly oka (obr. 1-6). Napriek tomu sa pri hodnotení stavu III páru KN skúmajú pupilárne reakcie.
Ryža. 1-6. Schéma oblúka pupilárneho reflexu na svetlo: 1 - bunky sietnice očnej gule; 2 - zrakový nerv; 3 - optický chiasma; 4 - bunky horných valov strešnej dosky; 5 - prídavné jadro okulomotorického nervu; 6 - okulomotorický nerv; 7 - ciliárny uzol.
Normálne zrenice sú okrúhle, majú rovnaký priemer. Pri normálnom osvetlení miestnosti sa priemer zrenice môže meniť od 2 do 6 mm. Rozdiel vo veľkosti zreníc (anizokória) menší ako 1 mm sa považuje za normálny. Na kontrolu priamej reakcie zrenice na svetlo je pacient vyzvaný, aby sa pozrel do diaľky, potom rýchlo rozsvietil baterku a zhodnotil stupeň a stabilitu zúženia zrenice tohto oka. Zapnutú žiarovku možno priviesť k oku zboku, z temporálnej strany, aby sa vylúčila akomodačná reakcia zrenice (jej zúženie v reakcii na priblíženie sa objektu). Normálne, keď je osvetlená, zrenica sa stiahne, toto zúženie je stabilné, to znamená, že pretrváva po celú dobu, kým je zdroj svetla v blízkosti oka. Po odstránení zdroja svetla sa zrenica rozšíri.
Potom sa vyhodnotí priateľská reakcia druhej zrenice, ktorá nastáva ako odpoveď na osvetlenie skúmaného oka. Je teda potrebné osvetliť zrenicu jedného oka dvakrát: pri prvom osvetlení sledujeme reakciu osvetlenej zreničky na svetlo a pri druhom osvetlení pozorujeme reakciu zreničky druhého oka. Zrenica neosvetleného oka sa bežne sťahuje presne rovnakou rýchlosťou a rovnakou mierou ako zrenica osvetleného oka, to znamená, že normálne obe zreničky reagujú rovnako a v rovnakom čase. Test striedavého osvetlenia zreníc odhalí porážku aferentnej časti reflexného oblúka reakcie zrenice na svetlo. Jedna zrenička sa osvetlí a zaznamená sa jej reakcia na svetlo, potom sa žiarovka rýchlo presunie do druhého oka a prehodnotí sa reakcia jej zreničky. Normálne, keď je osvetlené prvé oko, zrenička druhého oka sa najskôr zúži, ale potom sa v momente prenosu žiarovky mierne rozšíri (reakcia na odstránenie osvetlenia, ktoré je priateľské k prvému oku) a nakoniec, keď je naň nasmerovaný lúč svetla, opäť sa zúži (priama reakcia na svetlo). Ak sa v druhej fáze tohto testu pri priamom osvetlení druhého oka jeho zrenica nezúži, ale pokračuje v rozširovaní (paradoxná reakcia), znamená to poškodenie aferentnej dráhy pupilárneho reflexu tohto oka, tj. poškodenie sietnice alebo zrakového nervu. V tomto prípade priame osvetlenie druhej zrenice (žiačky slepého oka) nespôsobí jej zúženie.
Zároveň sa však naďalej priateľsky rozširuje s prvým žiakom v reakcii na zastavenie osvetlenia druhého žiaka.
Na testovanie pupilárnych reflexov oboch očí na konvergenciu a akomodáciu je pacient požiadaný, aby sa najprv pozrel do diaľky (napríklad na stenu za chrbtom lekára) a potom sa pozrel na blízky predmet (napríklad na špičku prstom držaným priamo pred pacientovým nosom). Ak sú zreničky úzke, miestnosť sa pred testom zatemní. Normálne je fixácia pohľadu na predmet v blízkosti očí sprevádzaná miernym zúžením zreníc oboch očí v kombinácii s konvergenciou očných buliev a zväčšením vydutia šošovky (akomodatívna triáda).
Normálne sa teda zrenica stiahne v reakcii na priame osvetlenie (priama reakcia zrenice na svetlo); ako odpoveď na osvetlenie druhého oka (priateľská reakcia na svetlo s druhou zrenicou); pri zaostrovaní na blízky objekt. Náhly strach, strach, bolesť spôsobujú rozšírenie zreníc, okrem prípadov, keď sú sympatické vlákna do oka prerušené.
Známky poškodenia. Posúdením šírky palpebrálnych štrbín a vyčnievania očných bulbov je možné zistiť exoftalmus - vyčnievanie (vyčnievanie) očnej gule z očnice a spod viečka. Najjednoduchší spôsob, ako identifikovať exoftalmus, je stáť za sediacim pacientom a pozerať sa dole na jeho očné buľvy. Príčiny jednostranného exoftalmu môžu byť nádor alebo pseudotumor očnice, trombóza kavernózneho sínusu, karotidno-kavernózna anastomóza.
Pri tyreotoxikóze sa pozoruje bilaterálny exoftalmus (jednostranný exoftalmus sa v tomto stave vyskytuje menej často).
Posúďte polohu očných viečok v rôznych smeroch pohľadu. Normálne, pri priamom pohľade, horné viečko pokrýva horný okraj rohovky o 1-2 mm. Ptóza (klesanie) horné viečko - častá patológia, ktorá je zvyčajne sprevádzaná neustálou kontrakciou predného svalu v dôsledku mimovoľnej snahy pacienta udržať horné viečko zdvihnuté.
Ovisnutie horného viečka je najčastejšie spôsobené poškodením okulomotorického nervu; vrodená ptóza, ktorá môže byť jednostranná alebo obojstranná; Bernard-Hornerov syndróm; myotonická dystrofia; myasthenia gravis; blefarospazmus; edém očných viečok v dôsledku injekcie, traumy, venóznej stázy; zmeny tkaniva súvisiace s vekom.
Ptóza (čiastočná alebo úplná) môže byť prvým príznakom poškodenia okulomotorického nervu (vyvíja sa v dôsledku slabosti svalu, ktorý zdvíha horné viečko). Zvyčajne sa kombinuje s inými príznakmi poškodenia tretieho páru CN (ipsilaterálna mydriáza, nedostatočná reakcia zreníc na svetlo, zhoršené pohyby očnej gule nahor, nadol a dovnútra).
Pri Bernardovom-Hornerovom syndróme je zúženie palpebrálnej štrbiny, ptóza horných a dolných viečok spôsobené funkčnou nedostatočnosťou hladkého svalstva dolnej a hornej chrupavky viečok (tarzálne svaly). Ptóza je zvyčajne čiastočná, jednostranná.
Kombinuje sa s miózou v dôsledku nedostatočnej funkcie dilatátora zrenice (pre defekt sympatická inervácia). Mióza je najvýraznejšia v tme.
Ptóza pri myotonickej dystrofii (dystrofická myotónia) je obojstranná, symetrická. Veľkosť zreníc sa nemení, ich reakcia na svetlo je zachovaná. Existujú aj iné príznaky tejto choroby.
Pri myasthenia gravis je ptóza zvyčajne čiastočná, asymetrická a jej závažnosť sa môže počas dňa výrazne líšiť. Pupilárne reakcie nie sú narušené.
Blefarospazmus (mimovoľná kontrakcia kruhového svalu oka) je sprevádzaná čiastočným alebo úplným uzavretím palpebrálnej štrbiny. Mierny blefarospazmus možno zameniť s ptózou, ale najprv sa horné viečko pravidelne aktívne dvíha a nedochádza k kontraktúre frontalisového svalu.
Nepravidelné záchvaty rozširovania a sťahovania zreníc, trvajúce niekoľko sekúnd, sa označujú pojmami hippus alebo vlnenie.
Tento príznak sa môže vyskytnúť pri metabolickej encefalopatii, meningitíde, roztrúsenej skleróze.
Jednostranná mydriáza (rozšírená zrenica) v kombinácii s ptózou a parézou vonkajších svalov sa pozoruje s poškodením okulomotorického nervu. Rozšírenie zrenice je často prvým príznakom poškodenia okulomotorického nervu, keď je nervový kmeň stlačený aneuryzmou a keď je vykĺbený mozgový kmeň. Naopak, pri ischemických léziách 3. páru (napríklad pri diabetes mellitus) eferentné motorické vlákna vedúce do zrenice väčšinou netrpia, čo je dôležité zvážiť v diferenciálnej diagnostike. Jednostranná mydriáza, ktorá nie je kombinovaná s ptózou a parézou vonkajších svalov očnej gule, nie je typická pre lézie okulomotorického nervu. Medzi možné príčiny takejto poruchy patrí paralytická mydriáza vyvolaná liekmi, ku ktorej dochádza pri lokálnej aplikácii roztoku atropínu a iných m-anticholinergík (v tomto prípade sa zrenica prestane zužovať v reakcii na použitie 1% roztoku pilokarpínu ); Adieho žiak; spastická mydriáza, spôsobená kontrakciou dilatátora zrenice pri podráždení sympatických štruktúr, ktoré ju inervujú.
Adieho zrenička alebo pupilotónia sa zvyčajne pozoruje na jednej strane. Typická dilatácia zrenice na postihnutej strane (anizokória) a jej abnormálne pomalá a predĺžená (myotonická) reakcia na svetlo a konvergencia s akomodáciou. Pretože zrenica nakoniec reaguje na svetlo, anizokória sa pri neurologickom vyšetrení postupne znižuje. Typická denervačná precitlivenosť zrenice: po nakvapkaní 0,1% roztoku pilokarpínu do oka sa prudko zužuje na bodové veľkosti.
Pupillotónia sa pozoruje pri benígnom ochorení (Holmesov-Eidyho syndróm), ktoré je často familiárne, vyskytuje sa častejšie u žien vo veku 20-30 rokov a okrem „tonickej zrenice“ môže byť sprevádzané poklesom alebo absenciou hlbokej reflexy z nôh (menej často z rúk), segmentálna anhidróza (lokálne poruchy potenia) a ortostatická arteriálna hypotenzia.
Pri Argyle Robertsonovom syndróme sa zrenica stiahne, keď je pohľad upretý blízko (reakcia na akomodáciu je zachovaná), ale nereaguje na svetlo. Argyle Robertsonov syndróm je zvyčajne bilaterálny, kombinovaný s nepravidelným tvarom zrenice a anizokóriou. Počas dňa majú žiaci konštantnú veľkosť, nereagujú na instiláciu atropínu a iných mydriatík. Tento syndróm sa pozoruje pri léziách tegmenta stredného mozgu, napríklad pri neurosyfilis, diabetes mellitus, roztrúsená skleróza, epifyzárne nádory, ťažké TBI, po ktorých nasleduje expanzia Sylviovho akvaduktu atď.
Úzka zrenica (v dôsledku parézy dilatátora zrenice) v kombinácii s čiastočnou ptózou horného viečka (paréza svalu hornej chrupavky viečka), anoftalmom a zhoršeným potením na tej istej strane tváre naznačuje Bernard- Hornerov syndróm. Tento syndróm je spôsobený porušením sympatickej inervácie oka. V tme sa zrenička nerozšíri. Bernard-Hornerov syndróm sa častejšie pozoruje pri infarktoch predĺženej miechy (Wallenberg-Zakharchenko syndróm) a mozgového mostíka, nádoroch mozgového kmeňa (prerušenie centrálnych zostupných sympatických dráh vychádzajúcich z hypotalamu); poškodenie miechy na úrovni ciliospinálneho centra v laterálnych rohoch sivej hmoty segmentov C 8 -t 2; s úplnými priečnymi léziami miechy na úrovni týchto segmentov (Bernard-Hornerov syndróm je obojstranný, kombinovaný s príznakmi narušenej sympatickej inervácie orgánov nachádzajúcich sa pod úrovňou lézie, ako aj poruchami vedenia dobrovoľných pohybov a citlivosti) ; choroby vrcholu pľúc a pohrudnice (nádor Pancoast, tuberkulóza atď.); s poškodením prvého hrudného miechového koreňa a dolného kmeňa brachiálneho plexu; vnútorná aneuryzma krčnej tepny; nádory v oblasti jugulárneho otvoru, kavernózneho sínusu; nádory resp zápalové procesy v očnici (prerušenie postgangliových vlákien prebiehajúcich od horného krčného sympatického ganglia k hladkým svalom oka).
Keď sú stimulované sympatické vlákna očná buľva existujú symptómy, ktoré sú „obrátené“ k symptómu Bernarda-Hornera: rozšírená zrenica, rozšírená palpebrálna štrbina a exoftalmus (syndróm Pourfure du Petit).
Pri jednostrannej strate zraku v dôsledku prerušenia predných častí zrakovej dráhy (sietnica, zrakový nerv, chiazma, zrakový trakt) mizne priama reakcia zrenice tupozrakého oka na svetlo (pretože aferentné vlákna zrenicového reflexu sú prerušené), ako aj konsenzuálna reakcia na svetlo zrenice druhého, zdravého oka. V tomto prípade sa zrenička tupozrakého oka môže pri osvetlení zrenice zdravého oka zúžiť (to znamená, že priateľská reakcia na svetlo v tupozrakom oku je zachovaná). Ak sa teda žiarovka baterky presunie zo zdravého do postihnutého oka, nie je možné zaznamenať zúženie, ale naopak rozšírenie zrenice postihnutého oka (ako priateľskú reakciu na zastavené osvetlenie zdravého oka oko) - príznak Marcusa Gunna.
Štúdia venuje pozornosť aj farbe a jednotnosti farby dúhoviek. Na strane, kde je narušená sympatická inervácia oka, je dúhovka svetlejšia (Fuchsov príznak), zvyčajne sú iné príznaky syndrómu Bernarda Hornera.
Hyalínna degenerácia pupilárneho okraja dúhovky s depigmentáciou je možná u starších ľudí ako prejav involučného procesu. Axenfeldov symptóm je charakterizovaný depigmentáciou dúhovky bez akumulácie hyalínu v nej, pozorujeme ho pri poruchách sympatickej inervácie a metabolizmu.
Pri hepatocerebrálnej dystrofii sa meď ukladá pozdĺž vonkajšieho okraja dúhovky, čo sa prejavuje žltozelenou alebo zelenohnedou pigmentáciou (Kaiser-Fleischerov prstenec).
V PAIR: TRINITY NERVE (N. TRIGEMINUS)
Motorické vetvy nervu inervujú svaly, ktoré zabezpečujú pohyb mandibula(žuvací, temporálny, laterálny a mediálny pterygoid; maxilárny-hyoidný; predný brušný digastrický); sval, ktorý napína ušný bubienok; sval, ktorý napína velum podnebia.
Citlivé vlákna zásobujú hlavnú časť pokožky hlavy (kožu tváre a frontálno-parietálnu časť temene), sliznicu nosnej a ústnej dutiny vrátane čelovej a čeľustných dutín; časť zvukovodu a bubienka; očná guľa a spojovka; predné dve tretiny jazyka, zuby; perioste tvárového skeletu; dura mater prednej a strednej lebečnej jamy, cerebellum. Vetvy V nervu sú očný, maxilárny a mandibulárny nerv (obr. 1-7).
Ryža. 1-7. Vodiče citlivosti z kože tváre (schéma): 1 - trigeminálny ganglion; 2 - jadro miechového traktu trojklaného nervu; 3 - bulbotalamický trakt; 4 - bunky talamu; 5 - spodná časť kôry postcentrálneho gyru (oblasť tváre); 6 - horné senzorické jadro trigeminálneho nervu; 7 - očný nerv; 8 - maxilárny nerv; 9 - mandibulárny nerv.
Citlivosť na tvári zabezpečuje trigeminálny nerv aj horný krčný miechový nerv (obr. 1-8).
Citlivosť na bolesť, hmat a teplotu sa postupne kontroluje v zónach inervácie všetkých troch vetiev páru V na oboch stranách (pomocou špendlíka, mäkkej kefy na vlasy, studený povrch kovový predmet – neurologické kladivo, dynamometer). Súčasne sa dotknite symetrických bodov na čele (1 vetva), potom na lícach (11 vetvy), na brade (III vetva).
Ryža. osemnásť. Inervácia kože tváre a hlavy (schéma). A - periférna inervácia: vetvy trojklanného nervu (1 - n. ophtalmicus, 11 - n. maxill aris, 111 - n. mandibularis): 1 - n. tylový je maj alebo; 2 - p. auricularis magnus; 3 - n. occipitalis minor; 4 - n. transversus coll i. B - segmentálna inervácia senzitívnym jadrom trojklanného nervu (1-5 - Zelderove dermatómy) a hornými krčnými segmentmi miechy (c 2 -c 3): 6 - jadrá miechy trojklanného nervu.
Disociovaná porucha citlivosti na tvári, to znamená porušenie citlivosti na bolesť a teplotu s intaktným hmatom, naznačuje léziu jadra miechy trojklanného nervu (nucl. tractus spinalis n. pontinus n. trigetint). Táto porucha sa najčastejšie vyskytuje pri syringobulbomyélii, ischémii posterolaterálnych častí medulla oblongata.
Neuralgia trojklaného nervu je charakterizovaná náhlymi, krátkymi a veľmi intenzívnymi opakovanými záchvatmi bolesti, ktoré trvajú tak krátko, že sa často opisujú ako šíp alebo úder. elektrický prúd. Bolesť sa šíri do zón inervácie jednej alebo viacerých vetiev trojklanného nervu (zvyčajne v oblasti 11. a III. vetvy a len v 5% prípadov v oblasti 1. vetvy). Pri neuralgii sa strata citlivosti na tvári zvyčajne nestane. Ak sa bolesť trigeminu kombinuje s poruchami povrchovej citlivosti, diagnostikuje sa neuralgia-neuropatia trojklaného nervu.
Rohovkový (rohovkový) reflex sa vyšetruje pomocou kúska vaty alebo prúžku novinového papiera. Požiadajú pacienta, aby sa pozrel na strop a bez toho, aby sa dotkol mihalníc, sa zľahka dotkol vaty okraja rohovky (nie skléry) zo spodnej vonkajšej strany (nie nad zrenicou!). Posúďte symetriu reakcie vpravo a vľavo. Normálne, ak nervy V a V II nie sú poškodené, pacient sa chveje a žmurká.
Zachovanie citlivosti rohovky v prítomnosti paralýzy mimických svalov je potvrdené reakciou (žmurkaním) kontralaterálneho oka.
Na posúdenie motorickej časti trojklaného nervu sa hodnotí symetria otvárania a zatvárania úst, pričom sa zaznamená, či došlo k nejakému posunutiu dolnej čeľuste do strany (čeľusť je posunutá smerom k oslabenému pterygoidnému svalu, zatiaľ čo tvár sa zdá byť vychýlená )
Na posúdenie sily žuvacieho svalu je pacient vyzvaný, aby silno zaťal zuby a prehmatal m. žuvacieho stroja na oboch stranách a potom sa pokúste uvoľniť zovreté čeľuste pacienta. Normálne to lekár nemôže urobiť. Sila pterygoidných svalov sa hodnotí pohybmi dolnej čeľuste do strán. Odhalená asymetria môže byť spôsobená nielen parézou žuvacie svaly ale aj maloklúziu.
Na vyvolanie mandibulárneho reflexu je pacient požiadaný, aby uvoľnil svaly tváre a mierne otvoril ústa. Lekár položí ukazovák na bradu pacienta a aplikuje ľahké údery neurologickým kladivom zhora nadol na distálnu falangu tohto prsta, najskôr na jednu stranu dolnej čeľuste, potom na druhú. Zároveň sa zmenšuje žuvací sval na strane nárazu a spodná čeľusť stúpa nahor (ústa sa zatvárajú). O zdravých ľudí reflex často chýba alebo je ťažké ho vyvolať. Zvýšenie mandibulárneho reflexu naznačuje obojstrannú léziu pyramídového traktu (kortikonukleárny trakt) nad strednými časťami mosta.
VII PÁR: TVÁROVÝ NERV (N. FACI ALI S)
Motorické vlákna inervujú mimické svaly tváre, podkožný sval krku (platyzma), stylohyoideum, okcipitálne svaly, zadné brucho digastrického svalu a strmeňový sval (obr. 1-9). Autonómne parasympatické vlákna inervujú slznú žľazu, sublingválnu a submandibulárnu slinné žľazy, ako aj žľazy nosovej sliznice, tvrdého a mäkkého podnebia. Senzorické vlákna vedú chuťové impulzy z predných dvoch tretín jazyka a z tvrdého a mäkkého podnebia.
Ryža. 1-9. Topografia tvárového nervu a tvárových svalov: a - štruktúra tvárového nervu a ním inervované svaly: 1 - dno IV komory; 2 - jadro tvárového nervu; 3 - otvor stylomastoid; 4 - zadný ušný sval; 5 - okcipitálna žila; 6 - zadné brucho digastrického svalu; 7 - stylohyoidný sval; 8 - vetvy tvárového nervu k tvárovým svalom a podkožnému svalu krku; 9 - sval, ktorý znižuje roh úst; 10 - sval brady; 11 - sval, ktorý znižuje hornú peru; 12 - lícny sval; 13 - kruhový sval úst; 14 - sval, ktorý zdvíha hornú peru; 15 - psí sval; 16 - zygomatický sval; 17 - kruhový sval oka; 18 - svalové zvrásnenie obočia; 19 - predný sval; 20 - bubon struna; 21 - jazykový nerv; 22 - pterygopalatínový uzol; 23 - uzol trigeminálneho nervu; 24 - vnútorná krčná tepna; 25 - stredný nerv; 26 - tvárový nerv; 27 - vestibulokochleárny nerv; b - hlavné svaly horných a dolných mimických svalov: 1 - most mozgu; 2 - vnútorné koleno tvárového nervu; 3 - jadro tvárového nervu; 4 - vnútorný sluchový otvor; 5 - vonkajšie koleno; 6 - otvor stylomastoid.
Štúdium funkcií tvárového nervu začína hodnotením symetrie tváre pacienta v pokoji a spontánnou mimikou. Osobitná pozornosť sa venuje symetrii nasolabiálnych záhybov a palpebrálnych trhlín. . Postupne sa vyšetruje sila tvárových svalov, pacient sa vyzve, aby zvrásnil čelo (m.frontalis), pevne zavrel oči (m. orbicularis oculi), nafúkol líca (m. b iscinator), usmial sa, ukázal zuby. (m. risorius atď. zygomaticus maj alebo) , stlačte pery a nenechajte ich otvoriť (m. orbicularis oris). Pacient je požiadaný, aby nabral vzduch do úst a nafúkol líca; Normálne pri tlaku na líca pacient zadržiava vzduch bez toho, aby ho vypustil cez ústa. Pri zistení slabosti tvárových svalov sa zisťuje, či sa týka len spodnej časti tváre alebo zasahuje do jej celej polovice (dolnej aj hornej).
Chuť sa kontroluje na prednej tretine jazyka. Požiadajte pacienta, aby vyplazil jazyk a držal ho za hrot gázovým tampónom. Pomocou pipety sa na jazyk striedavo nanášajú kvapky sladkých, slaných, neutrálnych roztokov. Pacient musí nahlásiť chuť roztoku tak, že ukáže na zodpovedajúci nápis na papieri. Zaznamenáva sa, či sa pri aplikácii chuťových podnetov uvoľňujú slzy (tento paradoxný reflex pozorujeme u pacientov s nesprávnym klíčením sekrečných vlákien po predchádzajúcom poškodení vetiev lícneho nervu).
Lícny nerv obsahuje veľmi malý počet vlákien, ktoré vedú impulzy všeobecnej citlivosti a inervujú malé oblasti kože, z ktorých jedna je umiestnená na vnútornom povrchu. ušnica v blízkosti vonkajšieho zvukovodu a druhý - priamo za uchom. Skúmajte citlivosť na bolesť aplikovaním injekcie špendlíkom priamo za vonkajším zvukovodom.
Známky porážky. Porážka centrálneho motorického neurónu (napríklad pri hemisférickej mozgovej príhode) je príčinou centrálnej alebo "supranukleárnej" paralýzy tvárových svalov (obr. 1-10).
Ryža. 1-10. Priebeh centrálnych motorických neurónov k jadru tvárového nervu: 1 - tvárový nerv (vľavo); 2 - spodná časť jadra tvárového nervu; 3 - koleno vnútornej kapsuly; 4 - pyramídové bunky pravého precentrálneho gyru (oblasť tváre); 5 - horná časť jadra tvárového nervu.
Je charakterizovaná kontralaterálnou parézou tvárového svalstva lokalizovanou len v dolnej polovici tváre (možná je veľmi mierna slabosť očnicového svalu oka a mierna asymetria palpebrálnych štrbín, ale možnosť zvrásnenia čela zostáva). Je to spôsobené tým, že časť motorického jadra n. facialis, ktorý inervuje dolné mimické svaly, prijíma impulzy len z opačnej hemisféry, pričom časť, ktorá inervuje horné mimické svaly, je pod vplyvom kortikálno-jadrových dráh oboch hemisfér. V dôsledku poškodenia periférneho motorického neurónu (neurónov motorického nucleus n.facialis a ich axónov) vzniká periférna obrna tvárových svalov (prozoplégia), ktorá je charakterizovaná slabosťou tvárových svalov celej ipsilaterálnej polovice tváre. . Uzavretie očných viečok na postihnutej strane nie je možné (lagoftalmus) alebo je neúplné. u pacientov s periférnou paralýzou mimických svalov tváre sa často pozoruje Bellov príznak: keď sa pacient pokúša zavrieť oči, očné viečka na strane lézie tvárového nervu sa nezatvárajú a očná guľa sa pohybuje nahor a smerom von. Pohyb očnej buľvy je v tomto prípade fyziologická synkinéza, ktorá spočíva v pohybe očných buliev smerom nahor pri zatváraní očí. Aby ste to videli u zdravého človeka, musíte mu násilne zdvihnúť viečka a požiadať ho, aby zavrel oči.
Periférna paralýza tvárových svalov môže byť v niektorých prípadoch sprevádzaná poruchou chuti v predných dvoch tretinách ipsilaterálnej polovice jazyka (ak je kmeň tvárového nervu poškodený nad vláknami chorda tympani z jeho distálnej časti) . Pri centrálnej paralýze tvárových svalov, teda pri poškodení kortikálno-jadrových dráh vedúcich k motorickému jadru tvárového nervu, nedochádza k poruchám chuti.
Ak je postihnutý tvárový nerv nad vláknami z neho do strmeňového svalu, dochádza k perverzii zafarbenia vnímaných zvukov - hyperakúzii. Pri poškodení lícneho nervu na úrovni jeho výstupu z pyramídy spánkovej kosti cez foramen stylomastoid, parasympatické vlákna do slznej žľazy (n. petrosus maj or) a zmyslové vlákna vychádzajúce z chuťových pohárikov (chorda tympani). ) netrpia, takže chuť a trhanie zostávajú nedotknuté.
Slzenie je charakteristické na strane lagoftalmu, čo sa vysvetľuje nadmerným podráždením sliznice oka v dôsledku absencie ochranného žmurkacieho reflexu a ťažkostí s pohybom slzy do dolného slzného kanálika v dôsledku ochabnutia dolného kanálika. očného viečka. To všetko vedie k tomu, že slzy voľne stekajú po tvári.
Obojstranné akútne alebo subakútne lézie lícneho nervu periférneho typu sa pozorujú pri Guillain-Barrého syndróme (GBS). Akútna alebo subakútna jednostranná periférna paralýza tvárových svalov sa najčastejšie vyskytuje pri kompresno-ischemickej neuropatii tvárového nervu (s kompresno-ischemickými zmenami v časti nervu, ktorá prechádza tvárovým kanálom v pyramíde spánkovej kosti.
Počas obdobia zotavenia po periférna paralýza je možná patologická regenerácia vlákien tvárového nervu. Zároveň sa na strane paralýzy časom vyvinie kontraktúra tvárových svalov, v dôsledku čoho sa palpebrálna štrbina zužuje a nasolabiálna ryha sa prehlbuje ako na zdravej strane (tvár sa už „neprehýba“ zdravú, ale chorú stranu).
Kontraktúra tvárových svalov sa zvyčajne vyskytuje na pozadí reziduálnych účinkov prosoparézy a je kombinovaná s patologickou synkinézou tvárových svalov. Napríklad pri zatváraní očí na postihnutej strane sa súčasne mimovoľne zdvihne kútik úst (očná synkinéza), alebo sa zdvihne krídlo nosa alebo sa stiahne platyzma; keď sú líca nafúknuté, palpebrálna štrbina sa zužuje atď.
VIII PÁR: Vestibulo-kochleárny nerv (N. VESTlBULOCOCHLEARIS)
Nerv sa skladá z dvoch častí - sluchovej (kochleárnej) a vestibulárnej (vestibulárnej), ktoré vedú sluchové vzruchy z kochleárnych receptorov a informácie o rovnováhe z receptorov polkruhových kanálikov a membránových vakov vestibulu (obr. 1 - 11). .
Ryža. 1-11. Štruktúra sluchového analyzátora: 1 - horný temporálny gyrus; 2 - mediálne genikulárne telo; 3 - spodný kopec dosky strechy stredného mozgu; 4 - bočná slučka; 5 - zadné jadro kochleárneho nervu; 6 - lichobežníkové teleso; 7 - predné jadro kochleárneho nervu; 8 - kochleárna časť vestibulocochleárneho nervu; 9 - bunky špirálového uzla.
S porážkou tohto nervu klesá ostrosť sluchu, objavuje sa tinitus a závraty. Ak sa pacient sťažuje na zvonenie / hluk v uchu, mali by ste ho požiadať, aby podrobne opísal povahu týchto pocitov (zvonenie, pískanie, syčanie, bzučanie, praskanie, pulzovanie) a ich trvanie a tiež ich porovnal s prirodzenými zvukmi. "ako zvuk morského príboja", "ako drôty bzučiace vo vetre", "ako šuchot lístia", "ako hluk bežiacej parnej lokomotívy", "ako tlkot vlastného srdca" atď. ) Neustály hluk v uchu je charakteristický pre poškodenie ušného bubienka, kostičiek stredného ucha alebo slimáka a kochleárneho nervu.Vysokofrekvenčné zvuky, zvonenie v uchu sa častejšie pozoruje pri patológii kochley a kochleárneho nervu (poškodenie na neurosenzorický aparát).Hluk v uchu spôsobený patológiou stredného ucha (napríklad s otosklerózou), zvyčajne stálejší, nízkofrekvenčný.
Fáma a jej výskum
Najpresnejšie údaje o poruche sluchu sa získajú špeciálnym prístrojovým vyšetrením, ale dôležité informácie pre stanovenie diagnózy môže poskytnúť aj bežné klinické vyšetrenie. Najprv sa vyšetrí vonkajší zvukovod a bubienok. Približne posúďte sluch v každom uchu a zistite, či pacient počuje šepkanú reč, kliknutia palcom a prostredníkom vo vzdialenosti 5 cm od ucha pacienta. Ak sa sťažuje na poruchu sluchu alebo nepočuje kliknutia, je potrebné ďalšie špeciálne prístrojové vyšetrenie sluchu.
Existujú tri formy straty sluchu: konduktívna (konduktívna) hluchota je spojená s poruchou vedenia zvuku na kochleárne receptory (uzavretie vonkajšieho zvukovodu sírovou zátkou alebo cudzím predmetom, patológia stredného ucha); nervová (neurosenzorická) hluchota - s poškodením kochley a sluchového nervu; centrálna hluchota - s poškodením jadier sluchového nervu alebo ich spojení s nadložnými centrami a s primárnymi sluchovými poľami v spánkových lalokoch mozgovej kôry.
Na odlíšenie prevodovej a neurosenzorickej straty sluchu sa používajú testy s ladičkou. Vedenie vzduchu sa predbežne hodnotí porovnaním prahu vnímania zvuku pacienta (každého ucha) s jeho vlastným (normálnym) prahom vnímania.
Rinneho test sa používa na porovnanie kostného a vzdušného vedenia. Noha vibračnej vysokofrekvenčnej ladičky (128 Hz) je umiestnená na mastoidnom výbežku. Keď pacient prestane počuť zvuk, ladička sa priblíži k uchu (bez toho, aby sa jej dotkol). U zdravých ľudí a u pacientov so senzorineurálnou stratou sluchu je vedenie vzduchom lepšie ako vedenie v kosti, preto po priložení ladičky k uchu subjekt opäť začne počuť zvuk (pozitívny Rinneho symptóm). Keď je postihnuté stredné ucho, kostné vedenie zvuku zostáva normálne a vzduchové vedenie sa zhoršuje, výsledkom čoho je, že prvé je lepšie ako druhé, takže pacient nebude počuť ladičku, ak sa dostane do ucho (negatívny Rinneho symptóm).
Weberov test: do stredu koruny pacienta sa umiestni vibračná ladička (128 Hz) a zaujíma ho, v ktorom uchu zvuk počuje lepšie. Za normálnych okolností je zvuk počuť rovnomerne pravým a ľavým uchom (v strede). Pri senzorineurálnej poruche sluchu (Ménièrova choroba, neurinóm VIII páru a pod.) je zvuk zdravým uchom vnímaný zreteľnejšie a dlhší čas (laterizácia vnímania na nepostihnutú stranu). Pri prevodovej poruche sluchu dochádza k relatívnemu zlepšeniu kostného vedenia a zvuk je na postihnutej strane vnímaný ako hlasnejší (lateralizácia vnímania zvuku na postihnutú stranu).
Pri senzorineurálnej poruche sluchu vo väčšej miere trpí vnímanie vysokých frekvencií, pri prevodovej poruche sluchu - nízke frekvencie. Toto je určené audiometriou - inštrumentálny výskum ktorá sa musí vykonať u pacientov s poruchou sluchu.
Závraty
Pri sťažnostiach na závraty je potrebné podrobne zistiť, aké pocity pacient zažíva. Skutočným závratom sa rozumie ilúzia pohybov samotnej osoby alebo okolitých predmetov, zatiaľ čo pacienti veľmi často nazývajú závratmi pocit „prázdnoty“ v hlave, zatmenie očí, nestabilitu a neistotu pri chôdzi, mdloby alebo celkovú slabosť, atď.
Skutočné závraty (vertigo) majú zvyčajne charakter záchvatov trvajúcich od niekoľkých sekúnd až po niekoľko hodín. V závažných prípadoch sú závraty sprevádzané nevoľnosťou, vracaním, blanšírovaním, potením, nerovnováhou. Pacient zvyčajne cíti rotáciu alebo pohyb okolitých predmetov okolo seba. Počas záchvatov sa často zaznamenáva horizontálny alebo rotačný nystagmus. Skutočné závraty sú takmer vždy spôsobené léziou vestibulárneho systému v ktoromkoľvek z jeho oddelení: v polkruhových kanáloch, vestibulárnej časti VIII páru CN a vestibulárnych jadier mozgového kmeňa. Zriedkavejšou príčinou je poškodenie vestibulocerebelárnych spojok (obr. 1-12), ešte zriedkavejšie sú závraty príznakom epileptického záchvatu (s podráždením spánkového laloka).
Ryža. 1-12. Štruktúra vestibulárnych vodičov: 1 - kôra parietálneho laloku mozgu; 2 - talamus; 3 - mediálne jadro vestibulárneho nervu; 4 - jadro okulomotorického nervu; 5 - horný cerebelárny peduncle; 6 - horné vestibulárne jadro; 7 - zubaté jadro; 8 - jadro stanu; 9 - vestibulárna časť vestibulocochleárneho nervu (VIII); 10 - vestibulárny uzol; 11 - preddvere-spinálna dráha (predný funiculus miechy); 12 - dolné vestibulárne jadro; 13 - medziprodukt a jadro stredného pozdĺžneho zväzku; 14 - bočné vestibulárne jadro; 15 - mediálny pozdĺžny zväzok; 16 - jadro nervu abducens; 17 - bunky retikulárnej formácie mozgového kmeňa; 18 - červené jadro; 19 - kôra temporálneho laloku mozgu.
Najčastejšími príčinami akútneho záchvatu vertiga sú benígne polohové vertigo, Meniérova choroba a vestibulárna neuronitída.
Najčastejšie v klinickej praxi sa pozoruje benígne polohové vertigo. Záchvat rotačného polohového vertiga nastáva náhle s rýchlou zmenou polohy hlavy a určitej polohy, vyvolaný najmä ležaním a otáčaním v posteli alebo záklonom hlavy dozadu. Vertigo je sprevádzané nevoľnosťou a nystagmom. Útok trvá od niekoľkých sekúnd do 1 minúty, prechádza sám. Záchvaty sa môžu opakovať prerušovane počas niekoľkých dní alebo týždňov. Sluch nie je ovplyvnený.
Pri Meniérovej chorobe sú záchvaty charakterizované silným závratom, ktorý je sprevádzaný pocitom bzučania a hluku v uchu; pocit plnosti v uchu, strata sluchu, nevoľnosť a vracanie. Záchvat trvá od niekoľkých minút do hodiny a núti pacienta celú túto dobu ležať. Pri vykonávaní rotačného alebo kalorického testu je nystagmus na postihnutej strane potlačený alebo chýba.
Vestibulárna neuronitída je charakterizovaná akútnym izolovaným predĺženým (od niekoľkých dní do niekoľkých týždňov) záchvatom silného závratu.
Sprevádza ho zvracanie, nerovnováha, strach, nystagmus smerom k zdravému uchu. Príznaky sa zhoršujú pohybom hlavy alebo zmenou polohy tela. Pacienti tento stav ťažko tolerujú a niekoľko dní nevstávajú z postele.
Hluk v uchu a strata sluchu sa nevyskytuje, nie je bolesť hlavy. Pri vykonávaní kalorického testu sa reakcia na postihnutej strane zníži.
Pre neurinóm VIII KN je charakteristický neustály závrat, ktorý môže mať rôznu intenzitu, ale nemá charakter záchvatov, sprevádzaný stratou sluchu, cerebelárnou ataxiou, ipsilaterálnymi léziami U, UN, IX a X párov KN. pár.
nystagmus
Nystagmus - rýchle opakujúce sa mimovoľné opačne smerované rytmické pohyby očných buliev. Existujú dva typy nystagmu: trhaný (klonický) nystagmus, pri ktorom dochádza k pomalým pohybom očnej gule ( pomalá fáza) striedajte s opačne smerujúcimi rýchlymi pohybmi (rýchla fáza). Smer takéhoto nystagmu je určený smerom jeho rýchlej fázy. Kyvadlový (kývavý) nystagmus je zriedkavejšia forma, v ktorej očné buľvy vykonávajú pohyby podobné kyvadlu rovnakej amplitúdy a rýchlosti vzhľadom na strednú polohu (hoci pri pohľade do strany možno vysledovať dve rôzne fázy, z ktorých rýchlejšia je smerujúce k pohľadu).
Nystagmus môže byť normálny (napríklad s extrémnou averziou pohľadu), ako aj príznakom poškodenia mozgového kmeňa, mozočku, periférneho alebo centrálneho vestibulárneho systému. v každom z týchto prípadov má nystagmus svoje vlastné charakteristiky.
Najjednoduchší spôsob pozorovania nystagmu je počas testu plynulého sledovania, keď pacient sleduje pohyb prsta lekára alebo neurologického kladiva.
Za normálnych okolností by mali očné buľvy sledovať objekt, pohybovať sa hladko a v zhode. Mierny klonický nystagmus (niekoľko rytmických pohybov s nízkou amplitúdou), ktorý sa objavuje pri extrémnej abdukcii očných bulbov, je fyziologický; zmizne, keď sa oči trochu priblížia k strednej čiare a neindikujú patológiu. Najčastejšou príčinou rozsiahleho klonického nystagmu s extrémnou abdukciou očných bulbov je užívanie sedatív alebo antikonvulzív. Optokinetický klonický nystagmus je variantom fyziologického reflexného nystagmu, ktorý sa vyskytuje pri sledovaní objektov rovnakého typu, ktoré sa pohybujú okolo (napríklad stromy blikajúce cez okno vlaku, zábradlie plotu atď.). Vyznačuje sa pomalými sledovacími pohybmi očných buliev, ktoré sú mimovoľne prerušované rýchlymi sakádami smerujúcimi opačným smerom. Inými slovami, oči sú upreté na pohybujúci sa predmet a pomaly ho sledujú a po jeho zmiznutí zo zorného poľa sa rýchlo vrátia do centrálnej polohy a sú upevnené na nový predmet, ktorý spadol do zorného poľa, začať to prenasledovať atď. Smer optokinetického nystagmu je teda opačný ako smer pohybu predmetov.
Spontánny klonický periférny vestibulárny (labyrintovo-vestibulárny) nystagmus je spôsobený jednostranným podráždením alebo deštrukciou periférnej časti vestibulárneho analyzátora (labyrint, vestibulárna časť VII I páru CN). Ide o spontánny, zvyčajne jednosmerný horizontálny, menej často rotačný nystagmus, ktorého rýchla fáza smeruje k zdravej strane a pomalá fáza k lézii. Smer nystagmu nezávisí od smeru pohľadu. Nystagmus sa nachádza v akejkoľvek polohe očných bulbov, ale zvyšuje sa, keď sú oči otočené smerom k rýchlej fáze, to znamená, že je zreteľnejšie detekovaný pri pohľade zdravým smerom. Zvyčajne sa takýto nystagmus potláča fixáciou pohľadu.
V kombinácii s nevoľnosťou, vracaním, tinnitom, stratou sluchu; je dočasná (nie viac ako 3 týždne).
Spontánny klonický kmeňovo-centrálny vestibulárny nystagmus nastáva, keď sú poškodené vestibulárne jadrá mozgového kmeňa, ich spojenia s mozočkom alebo inými centrálnymi časťami vestibulárneho analyzátora. Často je viacsmerný, môže byť kombinovaný so závratmi, nevoľnosťou, vracaním. Nystagmus a vertigo nie sú uvoľnené fixovaním pohľadu. Často sa zisťujú aj iné neurologické poruchy: cerebelárna ataxia, diplopia, motorické a senzorické poruchy.
Spontánny kolísavý vestibulárny nystagmus môže byť spôsobený hrubým poškodením vestibulárnych jadier a vestibulo-okulomotorických spojení v mozgovom kmeni a vyskytuje sa pri mozgovej príhode, glióme mozgového kmeňa a roztrúsenej skleróze. Pacient so získaným kývavým nystagmom sa sťažuje na chvenie a rozmazané obrazy (oscillopsia).
Spontánny kyvadlový (kývavý) optický nystagmus je typický pre pacientov s vrodenou obojstrannou stratou zraku, spôsobujúcou zhoršenú fixáciu pohľadu.
vestibulárne reflexy
Motorické reakcie očí na podráždenie vestibulárny aparát(okulocefalický reflex, vestibulo-okulárny reflex) sú sprostredkované dráhami cez mozgový kmeň z vestibulárnych jadier medulla oblongata do jadier abducens a okohybných nervov. Normálne rotácia hlavy spôsobuje pohyb endolymfy v polkruhových kanáloch v opačnom smere ako rotácia. V tomto prípade v jednom labyrinte dochádza k toku endolymfy smerom k ampulke horizontálneho polkruhového kanála a v druhom labyrinte - v smere od ampulky kanála, pričom sa zvyšuje podráždenie receptorov jedného kanála a podráždenie opačného kanála klesá, t.j. dochádza k nerovnováhe impulzov prichádzajúcich do vestibulárnych jadier. Pri jednostrannej stimulácii vestibulárnych jadier sa informácie okamžite prenesú do kontralaterálneho jadra nervu abducens v moste mozgu, odkiaľ sa impulzy cez stredný pozdĺžny zväzok dostávajú do jadra okohybného nervu v strednom mozgu na m. strane podráždeného vestibulárneho aparátu. Tým je zabezpečená synchrónna kontrakcia laterálneho priameho svalu opačného oka ako je podráždený labyrint a mediálneho priameho svalu oka rovnakého mena, čo v konečnom dôsledku vedie k pomalému priateľskému vychýleniu očí v opačnom smere ako je smer hlavy. rotácia. Tento reflex vám umožňuje stabilizovať polohu očí a fixovať pohľad na nehybný predmet, a to aj napriek rotácii hlavy. U zdravého, bdelého človeka môže byť vplyvom mozgovej kôry na kmeňové štruktúry svojvoľne potlačené. u pacienta, ktorý má jasnú myseľ, sa integrita štruktúr zodpovedných za tento reflex určuje nasledovne. Pacient je požiadaný, aby uprel svoj pohľad na centrálne umiestnený predmet a rýchlo (dva cykly za sekundu) otočil hlavu pacienta buď jedným alebo druhým smerom. Ak je vestibulo-očný reflex zachovaný, potom sú pohyby očných bulbov plynulé, sú úmerné rýchlosti pohybov hlavy a smerujú opačným smerom. Na posúdenie tohto reflexu u pacienta v kóme sa používa bábkový očný test. Umožňuje vám určiť bezpečnosť funkcií stonky. Lekár fixuje hlavu pacienta rukami a otáča ju doľava a doprava, potom ju hodí späť a spustí ju dopredu; očné viečka pacienta by mali byť zdvihnuté (test je absolútne kontraindikovaný pri podozrení na traumu cervikálny chrbtica).
Test sa považuje za pozitívny, ak sa očné buľvy nedobrovoľne odchýlia v opačnom smere, ako je otočenie (fenomén "bábikových očí"). Pri intoxikácii a dysmetabolických poruchách s obojstranným poškodením mozgovej kôry je test „bábikové oko“ pozitívny (očné buľvy pacienta sa pohybujú v opačnom smere ako je smer otáčania hlavy). Pri léziách mozgového kmeňa chýba okulocefalický reflex, to znamená, že test je negatívny (očné gule sa pri otáčaní pohybujú súčasne s hlavou, akoby boli zmrazené na mieste). Tento test je negatívny aj pri otravách niektorými liekmi (napríklad pri predávkovaní fenytoínom, tricyklickými antidepresívami, barbiturátmi, niekedy myorelaxanciami, diazepamom), avšak normálna veľkosť zreníc a ich reakcia na svetlo zostáva zachovaná.
Kalorické testy sú tiež založené na reflexných mechanizmoch. Stimuláciu polkruhových kanálikov studenou vodou, ktorá sa nalieva do vonkajšieho ucha, sprevádza pomalé priateľské vychýlenie očných buliev smerom k podráždenému labyrintu. Studený kalorický test sa vykonáva nasledovne. Najprv sa musíte uistiť, že ušné bubienky v oboch ušiach nie sú poškodené. Pomocou malej striekačky a krátkej tenkej mäkkej plastovej hadičky sa do vonkajšieho zvukovodu opatrne vstrekne 0,2-1 ml ľadovo studenej vody. V tomto prípade zdravý bdelý človek bude mať nystagmus, ktorého pomalá zložka (pomalá odchýlka očných bulbov) smeruje k podráždenému uchu a rýchla zložka je nasmerovaná opačným smerom (nystagmus, tradične určený rýchlou zložkou , smeruje opačným smerom). Po niekoľkých minútach postup zopakujte na opačnej strane. Tento test môže slúžiť ako expresná metóda na detekciu periférnej vestibulárnej hypofunkcie.
U pacienta v kóme so zachovaním mozgového kmeňa túto vzorku spôsobuje tonické koordinované vychýlenie očných buliev smerom k ochladzovanému labyrintu, nedochádza však k rýchlym pohybom očí v opačnom smere (to znamená, že samotný nystagmus nie je pozorovaný). Ak sú u pacienta v kóme poškodené štruktúry mozgového kmeňa, popísaný test nespôsobuje vôbec žiadne pohyby očných bulbov (nedochádza k tonickej odchýlke očných bulbov).
vestibulárna ataxia
Vestibulárna ataxia sa zisťuje pomocou Rombergovho testu a štúdie pacientovej chôdze (ponúkajú mu chodiť po priamke s otvoreným a potom s oči zatvorené). Pri jednostrannej periférnej vestibulárnej patológii sa pozoruje nestabilita pri státí a chôdzi v priamom smere s odchýlkou smerom k postihnutému labyrintu. Vestibulárna ataxia je charakterizovaná zmenou závažnosti ataxie s náhlymi zmenami polohy hlavy a otočením pohľadu. Uskutočňuje sa aj indexový test: subjekt je požiadaný, aby zdvihol ruku nad hlavu a potom ju spustil, pričom sa snaží dostať ukazovák do ukazováka lekára. Prst lekára sa môže pohybovať rôznymi smermi.
Najprv pacient vykoná test s otvorené oči, potom mu ponúknite vykonanie testu a zatvorte oči. Pacient s vestibulárnou ataxiou míňa oboma rukami smerom k pomalej zložke nystagmu.
IX A X PÁROV. Glossofaryngeálne a vagusové nervy (M. GLOSSOPHARYNGEUS A N. VA GUS)
motorová vetva glossofaryngeálny nerv inervuje stylofaryngeálny sval (m. stylopharyngeus). Vegetatívny pár sympatických sekrečných vetiev ide do ušného ganglia, ktoré zase posiela vlákna do príušnej slinnej žľazy. Citlivé vlákna glosofaryngeálneho nervu zásobujú zadnú tretinu jazyka, mäkké podnebie. hrdla koža vonkajšieho ucha. sliznicu stredného ucha (vrátane vnútorného povrchu bubienka) a eustachova trubica; viscerálne senzorické aferenty nesú impulzy z karotického sínusu; chuťové vlákna vedú chuťový vnem zo zadnej tretiny jazyka (obr. 1-13).
Ryža. 1-13. Vodiče citlivosti na chuť: 1 - bunky talamu; 2 - uzol trigeminálneho nervu; 3 - stredný nerv; 4 - epiglottis; 5 - bunky dolného uzla vagusového nervu; 6 - bunky dolného uzla glossofaryngeálneho nervu; 7 - bunkový uzol kolena; 8 - chuťové jadro (pusl. tractus sol itarii nn. intermedii, gl ossopharingei et vagi); 9 - bulbotalamický trakt; 10 - parahippokampálny gyrus a hák.
Nervus vagus inervuje priečne pruhované svaly hltana (okrem stylofaryngeálneho svalu). mäkké podnebie (okrem svalu zásobovaného trojklanným nervom, ktorý ťahá palatínový záves), jazyk (m. palato glossus), hrtan, hlasivky a epiglottis. Vegetatívne vetvy idú do hladkých svalov a žliaz hltana, hrtana, vnútorných orgánov hrudníka a brušnej dutiny. Viscerálne senzorické aferenty vedú impulzy z hrtana, priedušnice, pažeráka, vnútorných orgánov hrudníka a brušnej dutiny, z baroreceptorov oblúka aorty a chemoreceptorov aorty. Senzitívne vlákna blúdivého nervu inervujú kožu vonkajšieho povrchu ušnice a vonkajšieho zvukovodu, časť vonkajšieho povrchu bubienka, hltan, hrtan a dura mater zadnej lebečnej jamky. Glosofaryngeálny a blúdivý nerv majú niekoľko spoločných jadier v medulla oblongata a prechádzajú blízko seba, ich funkcie sa ťažko oddeľujú (obr. 1 - 14), preto sa vyšetrujú súčasne.
Ryža. 1-14. Priebeh centrálnych motorických neurónov k jadrám IX, X a XII párov CH N: 1 - pyramídové bunky spodnej časti precentrálneho gyru (zóna jazyka, hrtana); 2 - kortikálno-nukleárna dráha; 3 - stylo-faryngeálny sval; 4 - dvojité jadro; 5 - svaly epiglottis; 6 - svaly mäkkého podnebia a zužujúce svaly hltana; 7 - recidivujúci laryngeálny nerv; 8 - hlasové svaly; 9 - sval jazyka; 10 - jadro hypoglossálneho nervu.
Pri odbere anamnézy zisťujú, či má pacient problémy s prehĺtaním, rečou (hlasom).
Hlas. Venujte pozornosť jasnosti reči, zafarbeniu a zvučnosti hlasu. Ak je funkcia hlasiviek narušená, hlas sa stáva chrapľavým a slabým (až do afónie). V dôsledku porušenia funkcie mäkkého podnebia, ktoré pri fonácii neprekrýva vstup do nosohltanovej dutiny, vzniká nosový odtieň hlasu (nasolalia). Porušenie funkcie svalov hrtana (poškodenie nervu vagus) ovplyvňuje výslovnosť vysokých zvukov (a-a-a), čo si vyžaduje konvergenciu hlasiviek. Aby sa vylúčila slabosť mimických svalov (VII pár) a svalov jazyka (XII pár) ako možná príčina poruchy reči, je pacient vyzvaný, aby vyslovoval labiálne (p-p-p, mi-mi-mi) a predné- jazykové (la-la-la) zvuky alebo slabiky, ktoré ich obsahujú. Nosovitosť hlasu sa odhalí pri vyslovovaní slabík, ktoré majú vo svojom zložení hrdelné zvuky (ha-ha-ha, kai-kai-kai). Pacientovi je tiež ponúknuté, aby násilne zakašľal.
Pacient s akútnou jednostrannou paralýzou hlasiviek nie je schopný vydať zvuk „a-a-a“ alebo násilne kašľať.
palatínová opona. Mäkké podnebie sa skúma, keď subjekt vysloví zvuky „a-a-a“ a „uh-uh“. Posúďte, ako plne, silne a symetricky stúpa mäkké podnebie počas fonácie; či sa jazyk palatínovej opony odchyľuje do strany. Pri jednostrannej paréze svalov mäkkého podnebia palatinálna opona pri fonácii zaostáva na strane lézie a je ťahaná zdravými svalmi v opačnom smere ako paréza; jazyk sa odchyľuje na zdravú stranu.
Palatálne a faryngeálne reflexy. Drevenou špachtľou alebo pásikom (trubičkou) papiera sa jemne dotýkajte sliznice mäkkého podnebia striedavo na oboch stranách. Normálna reakcia je vytiahnuť závoj podnebia nahor. Potom sa dotýkajú zadnej steny hltana, tiež vpravo a vľavo. Dotyk spôsobuje prehĺtanie, niekedy vracajúce pohyby. Reflexná odpoveď je vyjadrená v rôznej miere (u starších ľudí môže chýbať), ale normálne je vždy symetrická. Neprítomnosť alebo zníženie reflexov na jednej strane naznačuje periférna lézia IX a X párov ChN.
PÁR XI: PRÍDAVNÝ NERV (N. A CCESSORIUS)
Tento čisto motorický nerv inervuje sternocleidomastoideus a trapézové svaly.
Štúdium funkcie prídavného nervu začína hodnotením tvaru, veľkosti a symetrie sternocleidomastoideus a trapézových svalov. zvyčajne stačí zladiť pravú a ľavú stranu. Pri poškodení jadra alebo kmeňa nervu XI je ramenný pletenec na strane paralýzy znížený, lopatka je mierne posunutá nadol a bočne. Na posúdenie sily sternokleidomastoidného svalu je pacient požiadaný, aby násilne otočil hlavu na stranu a mierne nahor. Lekár pôsobí proti tomuto pohybu tlakom na spodnú čeľusť pacienta. Pri jednostrannej kontrakcii m. sternocleidomastoideus nakláňa hlavu a krk na svoju stranu a súčasne navyše otáča hlavu opačným smerom. Preto pri testovaní pravého svalu položia ruku na ľavú polovicu dolnej čeľuste pacienta a naopak. Pozrite sa na obrysy a prehmatajte brucho tohto svalu počas jeho kontrakcie. Na posúdenie sily trapézového svalu je pacient požiadaný, aby "pokrčil plecami" ("zdvihol ramená k ušiam"). Lekár sa tomuto pohybu bráni.
XII. PÁR: HYPOGENITÁLNY NERV (N. HYPOGLOSSUS)
Nerv inervuje svaly jazyka (s výnimkou m. palatoglossus, zásobovaného X s párom KN). Štúdia začína vyšetrením jazyka v ústnej dutine a keď vyčnieva. Venujte pozornosť prítomnosti atrofie a fascikulácií. Fascikulácie sú červovité, rýchle, nepravidelné svalové zášklby. Atrofia jazyka sa prejavuje zmenšením jeho objemu, prítomnosťou brázd a záhybov jeho sliznice. Fascikulárne zášklby v jazyku naznačujú zapojenie jadra hypoglossálneho nervu do patologického procesu. Jednostranná atrofia svalov jazyka sa zvyčajne pozoruje s nádorom, vaskulárnou alebo traumatickou léziou kmeňa hypoglossálneho nervu na úrovni alebo pod úrovňou základne lebky; zriedkavo sa spája s intramedulárnym procesom. Bilaterálna atrofia sa najčastejšie vyskytuje pri ochorení motorických neurónov [amyotrofická laterálna skleróza (ALS)] a syringobulbii. Na posúdenie funkcie svalov jazyka je pacient vyzvaný, aby vyplazil jazyk. Normálne pacient ľahko ukazuje jazyk; pri vyčnievaní sa nachádza v strednej čiare. Paréza svalov jednej polovice jazyka vedie k jeho vychýleniu v slabá stránka(m. genioglossus zdravej strany tlačí jazyk smerom k paretickým svalom). Jazyk sa vždy odchyľuje smerom k slabšej polovici, bez ohľadu na to, či je dôsledkom akejkoľvek - supranukleárnej alebo nukleárnej - lézie slabosť svaloviny jazyka. Mali by ste sa uistiť, že jazyková odchýlka je pravdivá a nie vymyslená. Falošný dojem o prítomnosti odchýlky jazyka sa môže vyskytnúť pri asymetrii tváre v dôsledku jednostrannej slabosti tvárových svalov. Pacient je požiadaný, aby vykonal rýchle pohyby jazyka zo strany na stranu. Ak slabosť jazyka nie je celkom zrejmá, požiadajte pacienta, aby pritlačil jazyk na vnútorný povrch líca a vyhodnotil silu jazyka, čím by pôsobil proti tomuto pohybu. Tlaková sila jazyka na vnútornú plochu pravého líca odráža silu ľavého m. genioglossus a naopak. Pacient je potom požiadaný, aby vyslovoval slabiky s prednými jazykovými zvukmi (napr. „la-la-la“). So slabosťou svalov jazyka ich nemôže jasne vysloviť. Na identifikáciu miernej dyzartrie je subjekt požiadaný, aby zopakoval zložité frázy, napríklad: „administratívny experiment“, „epizodický asistent“, „veľké červené hrozno dozrieva na hore Ararat“ atď.
Kombinovaná porážka jadier, koreňov alebo kmeňov IX, X, XI, CP párov CN spôsobuje rozvoj bulbárnej paralýzy alebo parézy. Klinické prejavy bulbárnej paralýzy sú dysfágia (porucha prehĺtania a dusenie pri jedení v dôsledku parézy svalov hltana a epiglottis); Nazolalia (nosový tón hlasu spojený s parézou svalov palatínovej opony); dysfónia (strata zvukovosti hlasu v dôsledku parézy svalov zapojených do zúženia / rozšírenia hlasiviek a napätia / relaxácie hlasiviek); dysartria (paréza svalov, ktoré zabezpečujú správnu artikuláciu); atrofia a fascikulácie svalov jazyka; zánik palatínových, faryngálnych a kašľových reflexov; respiračné a kardiovaskulárne poruchy; niekedy ochabnutá paréza sternocleidomastoideus a trapézových svalov.
Nervy IX, X a XI spolu opúšťajú lebečnú dutinu cez jugulárny foramen; preto sa zvyčajne pozoruje jednostranná bulbárna obrna, keď sú tieto CN postihnuté nádorom. Bilaterálna bulbárna obrna môže byť spôsobená poliomyelitídou a inými neuroinfekciami, ALS, bulbospinálnou amyotrofiou
Kennedyho alebo toxická polyneuropatia (záškrt, paraneoplastika, s GBS atď.). Porážka neuromuskulárnych synapsií pri myasthenia gravis alebo svalová patológia pri niektorých formách myopatií sú príčinou rovnakých porúch bulbárnych motorických funkcií ako pri bulbárnej paralýze.
Od bulbárnej obrny, pri ktorej trpí dolný motorický neurón (jadrá CN alebo ich vlákna), treba odlíšiť pseudobulbárnu obrnu, ktorá sa vyvíja s obojstranným poškodením horného motorického neurónu kortikálno-jadrových dráh. Pseudobulbárna paralýza je kombinovaná dysfunkcia IX, X a CN párov CN, spôsobená bilaterálnym poškodením kortikonukleárnych dráh vedúcich k ich jadrám. Klinický obraz pripomína prejavy bulbárneho syndrómu a zahŕňa dysfágiu, nasalóliu, dysfóniu a dysartriu. Pri pseudobulbárnom syndróme, na rozdiel od bulbárneho syndrómu, sú zachované faryngálne, palatinové a kašľové reflexy; objavujú sa reflexy orálneho automatizmu, zvyšuje sa mandibulárny reflex; pozorovať prudký plač alebo smiech (nekontrolované emocionálne reakcie), chýba hypotrofia a fascikulácie svalov jazyka.
Lokálna diagnostika poškodenia nervu abducens (VIth) je možná na nasledujúcich troch úrovniach:
I. Úroveň jadra nervu abducens.
II. Úroveň abducens nervového koreňa.
III. Úroveň (kmeň) nervu.
I. Poškodenie VI nervu na úrovni jeho jadra v mozgovom kmeni
1. Poškodenie jadra VI nervu:
2. Porážka dorzolaterálnej časti pons varolii:
Pozerajte paralýzu smerom k lézii.
Ipsilaterálna obrna pohľadu, periférna paréza mimických svalov, dysmetria, niekedy s kontralaterálnou hemiparézou (Fovilleho syndróm)
P. Poškodenie na úrovni koreňa VI nervu
1. Poškodenie koreňa VI nervu
2. Poškodenie predných paramediálnych častí mosta
3. Porážka v oblasti prepon-cínovej cisterny.
Izolovaná paralýza svalu, ktorý otáča očnú guľu smerom von. Ipsilaterálna paralýza svalov inervovaných VI a VII | nervov plus kontralaterálna hemiparéza (Millard-Gublerov syndróm). Obrna laterálneho očného svalu s kontralaterálnou hemiparézou alebo bez nej (ak je postihnutý kortikospinálny trakt)
III. Poškodenie kmeňa abducens nervu.
1. Porážka v oblasti vrcholu pyramídy (kanál Dorel-lo - Dorello)
2. Cavernózny sínus
3.Syndróm hornej orbitálnej trhliny
Paralýza únosového svalu (VI nerv); strata sluchu na tej istej strane, bolesť tváre (najmä retroorbitálna) (Gradenigo syndróm - Gradenigo)
Izolované zapojenie! VI nerv; alebo postihnutie VI nervu plus Hornerov syndróm; môžu byť postihnuté aj III, IV nervy a I vetva trojklaného nervu. Exoftalmus, chemóza. Poškodenie VI nervu s variabilným postihnutím III, IV nervov a I vetvy V nervu. Možný exoftalmus. Príznaky poškodenia VI nervu | (a iné okulomotorické nervy), znížená zraková ostrosť (I nerv); variabilný exoftalmus, chemóza.
* Možné príčiny izolovanej lézie VI (abducens) nervu: diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia (pri týchto formách má obrna VI nervu benígny priebeh a zvyčajne ustúpi do 3 mesiacov), aneuryzmy, mŕtvice, metastázy, adenómy hypofýzy sarkoidóza, obrovskobunková arteritída, roztrúsená skleróza, syfilis, meningióm, glióm, traumatické poranenie mozgu a iné lézie. Okrem toho sa pozoruje lézia na úrovni jadra VI nervu s vrodený syndróm Mobius (Mobius): paralýza horizontálneho pohľadu s diplegiou mimických svalov; Duaneov retrakčný syndróm (Duane) s obrnou pohľadu, retrakciou očnej buľvy, zúžením palpebrálnej štrbiny a addukciou očnej buľvy.
Anatómia
Abducens nerv je motorický.
Vlákna vybiehajúce z jadra n. abducens idú dopredu, prepichnú celú hrúbku mostíka a vyúsťujú na spodný povrch mozgu v ryhe medzi mostom a pyramídou medulla oblongata.
Abducens nerv potom ide dopredu, prepichne tvrdú plenu a vstúpi do kavernózneho sínusu, ktorý leží laterálne od vnútornej krčnej tepny. Vychádzajúc zo sínusu vstupuje do hornej orbitálnej štrbiny do očnice, kde preráža spoločný šľachový prstenec, leží pod okohybným nervom a približuje sa k m.rectus lateralis, ktorý inervuje.
Funkcia
Vlákna tvárového nervu prechádzajúce substanciou mozgu prechádzajú medzi jadrom nervu abducens a štvrtou komorou, čím vytvárajú colliculus facialis.
Keďže n.abducens inervuje jeden jediný okohybný sval – m.rectus lateralis, jeho funkcia je totožná s funkciou tohto svalu. Tento sval zabezpečuje únos očnej gule smerom von.
pohyb očí
Tento nerv, ktorý inervuje laterálny priamy sval, zabezpečuje pohyb očnej gule, konkrétne jej únos.
Klinika porážky
Poškodenie n. abducens vedie k obmedzeniu pohyblivosti očnej gule smerom von. To má za následok konvergentný strabizmus (lat. strabizmus konvergentné), pretože mediálny priamy sval oka, ktorý je antagonistom laterálneho priameho svalu, ktorý je v stave paralýzy alebo parézy, ťahá očnú buľvu k nosu. Prítomnosť strabizmu spôsobuje dvojité videnie v očiach - diplopiu. Pri pohľade smerom k lézii sa u pacienta zvyšuje diplopia. Diplopiu často sprevádzajú závraty, nesprávna orientácia pri pohyboch a najmä neistota pri chôdzi. Pacienti sa zároveň snažia zakryť jedno oko, aby sa vyhli dvojitému videniu.
Izolované postihnutie nervov abducens je zriedkavé. Častejšie sa v kombinácii s inými neurologickými príznakmi pozoruje nedostatočná funkcia nervu abducens.
Najčastejšími príčinami jadrovej obrny sú encefalitída, neurosyfilis, roztrúsená skleróza, cievne poruchy, krvácania a nádory. Keďže vlákna tvárového nervu prechádzajúce substanciou mozgu obiehajú jadro abducentného nervu a tvoria colliculus facialis, poškodenie jadra n.abducens môže byť kombinované s periférnou obrnou lícneho nervu. Vzniká Fauvilleov striedavý syndróm - paréza svalov inervovaných tvárovým a abdukčným nervom na strane lézie a hemiplégia na opačnej strane.
Najčastejšími príčinami periférnej paralýzy svalov oka sú meningitída, sinusitída, trombóza kavernóznych sínusov, aneuryzma vnútornej krčnej tepny alebo zadnej komunikačnej tepny, zlomeniny a nádory spodiny lebečnej alebo očnice, polyneuritída, záškrt, botulizmus .
Pri zápale pneumatizovaných buniek vrcholu pyramídy spánkovej kosti môžu nastať javy periférnej obrny n.abducens. V tomto prípade sa vyvíja Gradenigo syndróm - bolesť v oblasti prednej vetvy trigeminálneho nervu v kombinácii s parézou nervu abducens.
Pri zvýšenom intrakraniálnom tlaku môže dôjsť k obojstrannému poškodeniu nervov abducens a výslednému konvergentnému strabizmu. V tomto prípade môže dôjsť k dislokácii mozgu - naplneniu strednej a bočnej cisterny mosta v dôsledku pritlačenia mosta mozgu k svahu základne lebky. V tomto prípade sú stlačené nervy abducens, ktoré vystupujú z mozgovej hmoty v drážke medzi mostíkom a medulla oblongata. Takáto klinika môže predchádzať iným formám dislokácie mozgu (zaklinenie mandlí do okcipitálno-cervikálneho duralového lievika, cerebelárno-tentoriálna herniácia atď.), Ktoré sú nezlučiteľné so životom, a preto vedú k smrti.
Treba mať na pamäti, že slabosť vonkajšieho priameho svalu oka môže byť jedným z prejavov myasthenia gravis.
Metodológie výskumu
Štúdium nervu abducens sa uskutočňuje súčasne so štúdiom funkcie iných nervov zodpovedných za pohyb očnej gule - okulomotorického a blokového.
Literatúra
- Bing Robert Kompendium aktuálnej diagnostiky mozgu a miechy. Stručný sprievodca klinickou lokalizáciou chorôb a poranení nervových centier
- Gusev E.I., Konovalov A.N., Burd G.S. Neurológia a neurochirurgia: učebnica. - M.: Medicína, 2000
- Duus P. Aktuálna diagnostika v neurológii Anatómia. Fyziológia. Klinika - M. IPC "Vazar-Ferro", 1995
- Nervové ochorenia / S. M. Vinichuk, E. G. Dubenko, E. L. Macheret a kol.; Pre červenú. S. M. Vinichuk, Y. G. Dubenka - K.: Zdravie, 2001
- Pulatov A. M., Nikiforov A. S. Propedeutika nervových chorôb: Učebnica pre študentov lekárskych ústavov - 2. vyd. - T .: Medicína, 1979
- Sinelnikov R. D., Sinelnikov Ya. R. Atlas ľudskej anatómie: Proc. úžitok. - 2. vyd., stereotypné - V 4 zväzkoch. T.4. - M.: Medicína, 1996
- Triumfov A.V. Aktuálna diagnostika chorôb nervového systému. Moskva: MEDpress LLC. 1998
| hlavových nervov | |
|---|---|
| Párujem | Čuchový nerv (lat. Nervus olfactorius) |
| II pár | Očný nerv (lat. Nervus opticus) |
| III pár | okulomotorický nerv (lat. Nervus oculomotorius) |
| IV pár | Blokový nerv (lat. Nervus trochlearis) |
| V pár | |
VI pár. Abdukuje nerv - n. abducens. Jadro nervu sa nachádza na dne kosoštvorcovej jamky (IV komora) v dorzálnej časti mozgového mosta. Axóny týchto neurónov smerujú k základni trupu a vystupujú na hranici medzi mozgovým mostom a predĺženou miechou na úrovni pyramíd (pozri obr. 51). Nerv ide pozdĺž základne mozgu, vstupuje do očnice cez hornú orbitálnu štrbinu a inervuje jeden sval - m. rectus lateralis, ktorý posúva očnú buľvu smerom von. Pri poškodení tohto nervu vzniká konvergentný strabizmus (obr. 63), očná buľva nemôže byť svojvoľne stiahnutá smerom von; vzniká diplopia, ktorá sa zväčšuje pri pohľade smerom k postihnutému nervu. Dvojité objekty sú v rovnakej horizontálnej rovine.
Paralýza pravého abdukčného nervu:
a - mierny konvergentný strabizmus (vzhľad pacienta); b - pravá očná guľa nie je stiahnutá smerom von (pozrite sa doprava); c - normálne (pozrite sa doľava); d - mierna addukcia vo vnútri pravej očnej gule (pohľad hore).
Abdukuje nerv.
Keď je poškodený abducens nerv, vonkajší pohyb očnej gule je narušený. Je to preto, že mediálny priamy je ponechaný bez antagonistu a očná guľa sa odchyľuje smerom k nosu (konvergentný strabizmus). Okrem toho dochádza k dvojitému videniu, najmä pri pohľade smerom k postihnutému svalu.
Ak sú poškodené všetky tri motorické nervy jedného oka, je zbavený všetkých pohybov, vyzerá rovno, zrenička je široká a nereaguje na svetlo (totálna oftalmoplégia). Obojstranná paralýza očných svalov je zvyčajne výsledkom poškodenia jadier nervov.
Trojklanný nerv.
Trojklanný nerv má 3 jadrá (1 motorické a 2 senzorické). Motorické jadro sa nachádza v dorzolaterálnej časti pontine tegmentum. Prvé citlivé jadro (nucleus tractus spinalis) sa nachádza po celej dĺžke medulla oblongata a v zadnej tretine mostíka. Druhé citlivé jadro (nucleus terminalis) sa nachádza v strednej tretine mostíka.
Trojklanný nerv pozostáva z dvoch koreňov: senzorického a motorického. Prvý vstupuje do mozgového kmeňa na hranici stredného cerebelárneho stopky a mozgového mostíka, mierne pod stredom jeho pozdĺžnej osi. Motorický koreň, menší v priemere, susedí so zmyslovým koreňom vpredu a pod ním. Vedľa koreňov vo vnútri dura mater na prednom povrchu pyramídy spánkovej kosti je Gasser (trigeminálny) uzol - formácia homológna s spinálnym gangliom. Z tohto uzla odchádzajú v smere dopredu 3 veľké nervový kmeň:
Očný nerv. Preniká do očnice cez hornú orbitálnu štrbinu, prechádza cez nadočnicový zárez na mediálnom okraji očnice pozdĺž hornej časti. Očný nerv sa delí na nazociliárne, slzné a čelné nervy.
Maxilárny nerv. Jeho vetvy: 1) zygomatický nerv, ktorý inervuje kožu časovej a zygomatickej oblasti; 2) pterygopalatinové nervy smerujúce do pterygopalatinového uzla, ich počet je od 1 do 7, dávajú senzorické vlákna nervom začínajúcim od uzla; časť vlákien sa spája s vetvami uzla bez vstupu do uzla; senzorické vlákna inervujú sliznicu zadných mriežkových buniek a sfénoidný sínus, nosná dutina, hltan, mäkké a tvrdé podnebie, mandle; 3) infraorbitálny nerv, je pokračovaním maxilárneho nervu, ide do tváre cez infraorbitálny foramen, pod štvorcový sval horná pera, rozdelenie na koncové vetvy.
Mandibulárny nerv. Zmiešaná vetva trojklaného nervu, tvorená vetvami senzorických a motorických koreňov. Mandibulárny nerv zabezpečuje senzorickú inerváciu spodnej časti líca, brady, kože dolnej pery, prednej časti ušnice, vonkajšieho zvukovodu, časti vonkajšieho povrchu bubienka, bukálnej sliznice, dna úst a predné dve tretiny jazyka dolnej čeľuste, dura mater a tiež motorická inervácia žuvacích svalov.
Príznaky poškodenia.
Poškodenie jadra miechového traktu trojklanného nervu sa prejavuje poruchou citlivosti segmentového typu. Možno disociovaná porucha citlivosti, keď sa stratí citlivosť na bolesť a teplotu pri zachovaní hlbokých pohľadov (pocit tlaku, vibrácií atď.).
Porážka motorických vlákien 3. vetvy alebo motorického jadra vedie k rozvoju parézy alebo paralýzy, hlavne žuvacích svalov na strane ohniska. Dochádza k atrofii žuvacích a temporálnych svalov, ich slabosti, posunutiu dolnej čeľuste pri otvorení úst smerom k paretickým žuvacím svalom. Pri obojstrannej lézii dochádza k ochabnutiu dolnej čeľuste.
Pri podráždení motorických neurónov trojklaného nervu vzniká tonické napätie žuvacích svalov (trizmus). Žuvacie svaly sú napäté a tvrdé na dotyk, zuby sú tak pevne stlačené, že nie je možné ich od seba posunúť. Trizmus môže vzniknúť aj pri podráždení projekčných centier žuvacích svalov v mozgovej kôre a dráh z nich vychádzajúcich. Trizmus sa vyvíja s tetanom, meningitídou, tetániou, epileptický záchvat, nádory v mostoch mozgu. Súčasne je narušený alebo úplne nemožný príjem potravy, narušená reč, dochádza k poruchám dýchania. Vyjadrený neuropsychický stres. Trizmus môže byť predĺžený, čo vedie k vyčerpaniu pacienta.
Porážka vetiev trigeminálneho nervu sa prejavuje poruchou citlivosti v zóne ich inervácie. Porážka 3. vetvy vedie k zníženiu citlivosti na chuť v dvoch predných tretinách jazyka zodpovedajúcej strany.
Ak trpí 1 vetva, vypadne nadočnicový reflex (je to spôsobené úderom kladiva na koreň nosa alebo nadočnicový oblúk pri zatvorení očných viečok), ako aj rohovkový (rohovkový) reflex (je spôsobený dotykom vaty na rohovku – väčšinou sa viečka zatvoria).
V prípadoch, keď je postihnutý semilunárny uzol, dochádza k poruche citlivosti v zóne inervácie všetkých troch vetiev trigeminálneho nervu. Rovnaká symptomatológia sa pozoruje aj pri poškodení koreňa trigeminálneho nervu (segment nervu od semilunárneho uzla po mozgový most). Rozpoznanie týchto lézií je veľmi ťažké. Uľaví sa, keď sa objavia herpetické erupcie, charakteristické pre porážku semilunárneho uzla.
Motorické jadrá trojklaného nervu majú obojstrannú kortikálnu inerváciu, preto, ak sú centrálne neuróny poškodené na jednej strane, nedochádza k poruchám žuvania. Je to možné s obojstranným poškodením kortikálno-jadrových dráh.
tvárový nerv.
Lícny nerv je zmiešaný nerv. Obsahuje motorické, parasympatické a senzorické vlákna, posledné dva typy vlákien sú izolované ako intermediárny nerv. Motorická časť lícneho nervu zabezpečuje inerváciu všetkých tvárových svalov, svalov ušnice, lebky, zadného bruška digastrického svalu, stapediového svalu a podkožného svalu krku.
Lícny nerv vychádza z mosta mozgu spolu s koreňom stredného nervu medzi zadným okrajom mosta a olivou medulla oblongata. Ďalej oba nervy vstupujú do vnútorného sluchového otvoru a vstupujú do tvárového kanála pyramídy spánkovej kosti. V tvárovom kanáli tvoria nervy spoločný kmeň, ktorý robí dve otáčky zodpovedajúce ohybom kanála. Podľa kolena tvárového kanála vzniká koleno tvárového nervu, kde sa nachádza uzol kolena. Po druhej otáčke sa nerv nachádza za dutinou stredného ucha a vychádza z kanálika cez stylomastoidný otvor a vstupuje do príušnej slinnej žľazy. V ňom je rozdelená na 2-5 primárnych vetiev, ktoré sú zase rozdelené na sekundárne, tvoriace plexus príušného nervu.
V tvárovom kanáli sa z tvárového nervu odchyľuje niekoľko vetiev: väčší kamenný nerv, stapediálny nerv a bubon.
S porážkou motorickej časti tvárového nervu sa vyvíja periférna paralýza tvárových svalov - prozoplegia. Vyskytuje sa asymetria tváre. Celá postihnutá polovica tváre je nehybná, maskovitá, vyhladené sú čelové záhyby a nosoústna ryha, rozširuje sa palpebrálna štrbina, oko sa nezatvára (lagoftalmus - zajačie oko), ústny kútik klesá. Pri vráskaní čela sa netvoria záhyby. Pri pokuse o zatvorenie oka sa očná guľa otočí nahor (Bellov fenomén). Existuje zvýšené slzenie. V srdci paralytického slzenia je neustále podráždenie sliznice oka prúdom vzduchu a prachu. Okrem toho v dôsledku ochrnutia kruhového svalu oka a nedostatočného priliehania dolného viečka k očnej gule sa medzi dolným viečkom a sliznicou oka nevytvorí kapilárna medzera, čo sťažuje slzu presunúť do slzného kanála. V dôsledku posunutia otvoru slzného kanála dochádza k absorpcii sĺz slzný kanál. To je uľahčené paralýzou kruhového svalu oka a stratou blikajúceho reflexu. Neustále podráždenie spojovky a rohovky prúdom vzduchu a prachu vedie k rozvoju zápalových javov - konjunktivitídy a keratitídy.
Lokálna diagnostika lézií tvárového nervu:
Pri poškodení jadra tvárového nervu možno periférne ochrnutie mimických svalov na strane ohniska (s lagoftalmom, Bellovým príznakom, slzením) kombinovať so spastickou hemiparézou na opačnej strane ohniska - striedanie Miylard-Gubler- Juble obrna, ktorá je spojená so súčasnou léziou pyramídového systému v blízkosti jadra tvárového nervu. Ak sa patologické zameranie rozšíri na vnútorné koleno tvárového nervu, potom je narušená aj funkcia jadra abducentného nervu. Súčasne sa vyvíja Fauvilleov striedavý syndróm: na strane ohniska - periférna paralýza tvárových svalov a vonkajšieho priameho svalu oka (s konvergentným strabizmom) a na opačnej strane - spastická hemiplégia
Pri poškodení koreňa tvárového nervu v cerebellopontínovom trojuholníku sa k paralýze tvárových svalov pripájajú príznaky dysfunkcie trigeminálneho, abducenského a vestibulokochleárneho nervu.
Pri poškodení tvárového nervu vo vnútornom zvukovode sa paralýza tvárových svalov kombinuje so suchými očami, porušením chuti v predných dvoch tretinách jazyka a hluchotou v tomto uchu.
Porážka tvárového nervu v tvárovom kanáli pred odchodom veľkého kamenného nervu sa prejavuje prozoplegiou, suchosťou povrchu spojovky a rohovky, hyperakúziou a poruchou chuti v predných dvoch tretinách jazyka.
Porážka tvárového nervu v tvárovom kanáli nad úrovňou výtoku n. stapedius je sprevádzaný slzením, hyperakúziou a poruchou chuti.
Poškodenie tvárového nervu nad pôvodom bubienka vedie k prozoplegii, slzeniu a poruchám chuti v predných dvoch tretinách jazyka.
Pri poškodení lícneho nervu na výstupnej úrovni cez stylomastoidný foramen klinický obraz pozostáva len z ochrnutia tvárových svalov a slzenia.
Pri poškodení kortikálno-jadrových vlákien na jednej strane vzniká centrálna paralýza len dolných mimických svalov na strane opačnej k ohnisku. Toto môže byť kombinované s centrálnou paralýzou polovice jazyka (facio-lingválna paralýza) alebo jazyka a ruky (facio-linguo-brachiálna paralýza) alebo celej polovice tela (centrálna hemiplégia).
Podráždenie patologickým zameraním mozgovej kôry v projekčnej oblasti tváre alebo určitých štruktúr extrapyramídových útvarov sa môže prejaviť paroxyzmami tonických a klonické záchvaty(Jacksonova epilepsia), hyperkinéza s obmedzeným spazmom jednotlivých svalov tváre (tvárový hemispazmus, paraspazmus, rôzne tiky).
Okulomotorický nerv.
Ptóza (pokles očného viečka). Je to spôsobené paralýzou svalu, ktorý zdvíha horné viečko.
· Divergentný strabizmus – fixná poloha oka so zrenicou smerujúcou von a mierne nadol v dôsledku pôsobenia laterálneho priameho svalu a horných šikmých svalov, ktoré sa nestretávajú s odporom.
Diplopia (dvojité videnie). Subjektívny jav, ktorý nastáva, keď sa pacient pozerá oboma očami. Zdvojenie predmetného objektu nastáva v dôsledku odchýlky zrakovej osi jedného oka v dôsledku svalovej slabosti v dôsledku narušenej inervácie. Existujú rovnomenné diplopie, pri ktorých sa druhý (imaginárny) obraz premieta smerom k vychýlenému oku, a opačná (krížová) diplopia, kedy sa obraz premieta v opačnom smere.
Mydriáza (rozšírená zrenica). Spolu s mydriázou nedochádza k žiadnej reakcii žiaka na svetlo a nedochádza k akomodácii. Paralýza svalu, ktorý zužuje zrenicu, nastáva pri poškodení okulomotorického nervu, postgangliových vlákien alebo ciliárneho ganglia. Výsledkom je, že reflex na svetlo zmizne a zrenica sa rozšíri, pretože je zachovaná sympatická inervácia.
· Paralýza (paréza) akomodácie. Spôsobuje rozmazané videnie na blízko. Akomodácia oka je zmena refrakčnej sily oka, aby sa prispôsobila vnímaniu predmetov nachádzajúcich sa v rôznych vzdialenostiach od neho.
Paralýza (paréza) konvergencie očí. Je charakterizovaná neschopnosťou otočiť očné gule dovnútra. Konvergencia očí je konvergencia zrakových osí oboch očí pri pozorovaní predmetov blízko seba.
Obmedzenie pohybu očnej gule hore, dole a dovnútra.
Pri poškodení okulomotorického nervu teda nastáva paralýza všetkých vonkajších očných svalov, okrem laterálneho priameho svalu, inervovaného nervom abducens a horným šikmým svalom, ktorý dostáva inerváciu z trochleárneho nervu. Dochádza aj k ochrnutiu vnútorných očných svalov, ich parasympatickej časti. Prejavuje sa to absenciou reakcií zreníc na svetlo, rozšírením zreníc a porušením konvergencie a ubytovania. Čiastočné poškodenie okulomotorického nervu spôsobuje len časť týchto príznakov.
Blokovať nerv.
Trochleárny nerv inervuje horný šikmý sval, ktorý otáča očnú buľvu smerom von a nadol. Ochrnutie svalu spôsobuje, že sa postihnutá očná guľa odchyľuje nahor a trochu dovnútra. Táto odchýlka je obzvlášť zrejmá, keď sa postihnuté oko pozerá dole a na zdravú stranu. Pri pohľade nadol je dvojité videnie; zreteľne sa prejavuje, ak sa pacient pozerá dole na svoje nohy, najmä pri chôdzi po schodoch.
Abdukuje nerv.
Keď je poškodený abducens nerv, vonkajší pohyb očnej gule je narušený. Je to preto, že mediálny priamy je ponechaný bez antagonistu a očná guľa sa odchyľuje smerom k nosu (konvergentný strabizmus). Okrem toho dochádza k dvojitému videniu, najmä pri pohľade smerom k postihnutému svalu.
Ak sú poškodené všetky tri motorické nervy jedného oka, je zbavený všetkých pohybov, vyzerá rovno, zrenička je široká a nereaguje na svetlo (totálna oftalmoplégia). Obojstranná paralýza očných svalov je zvyčajne výsledkom poškodenia jadier nervov.
13. tvárový nerv.
Lícny nerv je zmiešaný nerv. Obsahuje motorické, parasympatické a senzorické vlákna, posledné dva typy vlákien sú izolované ako intermediárny nerv. Motorická časť lícneho nervu zabezpečuje inerváciu všetkých tvárových svalov, svalov ušnice, lebky, zadného bruška digastrického svalu, stapediového svalu a podkožného svalu krku.
Lícny nerv vychádza z mosta mozgu spolu s koreňom stredného nervu medzi zadným okrajom mosta a olivou medulla oblongata. Ďalej oba nervy vstupujú do vnútorného sluchového otvoru a vstupujú do tvárového kanála pyramídy spánkovej kosti. V tvárovom kanáli tvoria nervy spoločný kmeň, ktorý robí dve otáčky zodpovedajúce ohybom kanála. Podľa kolena tvárového kanála vzniká koleno tvárového nervu, kde sa nachádza uzol kolena. Po druhej otáčke sa nerv nachádza za dutinou stredného ucha a vychádza z kanálika cez stylomastoidný otvor a vstupuje do príušnej slinnej žľazy. V ňom je rozdelená na 2-5 primárnych vetiev, ktoré sú zase rozdelené na sekundárne, tvoriace plexus príušného nervu.
V tvárovom kanáli sa z tvárového nervu odchyľuje niekoľko vetiev: väčší kamenný nerv, stapediálny nerv a bubon.
S porážkou motorickej časti tvárového nervu sa vyvíja periférna paralýza tvárových svalov - prozoplegia. Vyskytuje sa asymetria tváre. Celá postihnutá polovica tváre je nehybná, maskovitá, vyhladené sú čelové záhyby a nosoústna ryha, rozširuje sa palpebrálna štrbina, oko sa nezatvára (lagoftalmus - zajačie oko), ústny kútik klesá. Pri vráskaní čela sa netvoria záhyby. Pri pokuse o zatvorenie oka sa očná guľa otočí nahor (Bellov fenomén). Existuje zvýšené slzenie. V srdci paralytického slzenia je neustále podráždenie sliznice oka prúdom vzduchu a prachu. Okrem toho v dôsledku ochrnutia kruhového svalu oka a nedostatočného priliehania dolného viečka k očnej gule sa medzi dolným viečkom a sliznicou oka nevytvorí kapilárna medzera, čo sťažuje slzu presunúť do slzného kanála. V dôsledku posunutia otvoru slzného kanála je narušená absorpcia sĺz cez slzný kanál. To je uľahčené paralýzou kruhového svalu oka a stratou blikajúceho reflexu. Neustále podráždenie spojovky a rohovky prúdom vzduchu a prachu vedie k rozvoju zápalových javov - konjunktivitídy a keratitídy.
Lokálna diagnostika lézií tvárového nervu:
Pri poškodení jadra tvárového nervu možno periférne ochrnutie mimických svalov na strane ohniska (s lagoftalmom, Bellovým príznakom, slzením) kombinovať so spastickou hemiparézou na opačnej strane ohniska - striedanie Miylard-Gubler- Juble obrna, ktorá je spojená so súčasnou léziou pyramídového systému v blízkosti jadra tvárového nervu. Ak sa patologické zameranie rozšíri na vnútorné koleno tvárového nervu, potom je narušená aj funkcia jadra abducentného nervu. Súčasne sa vyvíja Fauvilleov striedavý syndróm: na strane ohniska - periférna paralýza tvárových svalov a vonkajšieho priameho svalu oka (s konvergentným strabizmom) a na opačnej strane - spastická hemiplégia
Pri poškodení koreňa tvárového nervu v cerebellopontínovom trojuholníku sa k paralýze tvárových svalov pripájajú príznaky dysfunkcie trigeminálneho, abducenského a vestibulokochleárneho nervu.
Pri poškodení tvárového nervu vo vnútornom zvukovode sa paralýza tvárových svalov kombinuje so suchými očami, porušením chuti v predných dvoch tretinách jazyka a hluchotou v tomto uchu.
Porážka tvárového nervu v tvárovom kanáli pred odchodom veľkého kamenného nervu sa prejavuje prozoplegiou, suchosťou povrchu spojovky a rohovky, hyperakúziou a poruchou chuti v predných dvoch tretinách jazyka.
Porážka tvárového nervu v tvárovom kanáli nad úrovňou výtoku n. stapedius je sprevádzaný slzením, hyperakúziou a poruchou chuti.
Poškodenie tvárového nervu nad pôvodom bubienka vedie k prozoplegii, slzeniu a poruchám chuti v predných dvoch tretinách jazyka.
Pri poškodení lícneho nervu na výstupnej úrovni cez stylomastoidný foramen klinický obraz pozostáva len z ochrnutia tvárových svalov a slzenia.
Pri poškodení kortikálno-jadrových vlákien na jednej strane vzniká centrálna paralýza len dolných mimických svalov na strane opačnej k ohnisku. Toto môže byť kombinované s centrálnou paralýzou polovice jazyka (facio-lingválna paralýza) alebo jazyka a ruky (facio-linguo-brachiálna paralýza) alebo celej polovice tela (centrálna hemiplégia).
Podráždenie patologickým ložiskom mozgovej kôry v oblasti projekcie tváre alebo niektorých štruktúr extrapyramídových útvarov sa môže prejaviť záchvatmi tonických a klonických záchvatov (Jacksonova epilepsia), hyperkinézou s obmedzeným spazmom jednotlivých svalov tváre (hemispazmus, paraspazmus, rôzne tiky).
14. Trojklanný nerv.
Trojklanný nerv má 3 jadrá (1 motorické a 2 senzorické). Motorické jadro sa nachádza v dorzolaterálnej časti pontine tegmentum. Prvé citlivé jadro (nucleus tractus spinalis) sa nachádza po celej dĺžke medulla oblongata a v zadnej tretine mostíka. Druhé citlivé jadro (nucleus terminalis) sa nachádza v strednej tretine mostíka.
Trojklanný nerv pozostáva z dvoch koreňov: senzorického a motorického. Prvý vstupuje do mozgového kmeňa na hranici stredného cerebelárneho stopky a mozgového mostíka, mierne pod stredom jeho pozdĺžnej osi. Motorický koreň, menší v priemere, susedí so zmyslovým koreňom vpredu a pod ním. Vedľa koreňov vo vnútri dura mater na prednom povrchu pyramídy spánkovej kosti je Gasser (trigeminálny) uzol - formácia homológna s spinálnym gangliom. 3 veľké nervové kmene odchádzajú z tohto uzla smerom dopredu:
očný nerv. Preniká do očnice cez hornú orbitálnu štrbinu, prechádza cez nadočnicový zárez na mediálnom okraji očnice pozdĺž hornej časti. Očný nerv sa delí na nazociliárne, slzné a čelné nervy.
Maxilárny nerv. Jeho vetvy: 1) zygomatický nerv, ktorý inervuje kožu časovej a zygomatickej oblasti; 2) pterygopalatinové nervy smerujúce do pterygopalatinového uzla, ich počet je od 1 do 7, dávajú senzorické vlákna nervom začínajúcim od uzla; časť vlákien sa spája s vetvami uzla bez vstupu do uzla; senzorické vlákna inervujú sliznicu zadných mriežkových buniek a sfénoidného sínusu, nosovej dutiny, hltanového oblúka, mäkkého a tvrdého podnebia, mandlí; 3) infraorbitálny nerv, ktorý je pokračovaním maxilárneho nervu, vstupuje do tváre cez infraorbitálny foramen, pod štvorcový sval hornej pery, pričom sa delí na koncové vetvy.
Mandibulárny nerv. Zmiešaná vetva trojklaného nervu, tvorená vetvami senzorických a motorických koreňov. Mandibulárny nerv zabezpečuje senzorickú inerváciu spodnej časti líca, brady, kože dolnej pery, prednej časti ušnice, vonkajšieho zvukovodu, časti vonkajšieho povrchu bubienka, bukálnej sliznice, dna úst a predné dve tretiny jazyka dolnej čeľuste, dura mater a tiež motorická inervácia žuvacích svalov.
Príznaky poškodenia.
Poškodenie jadra miechového traktu trojklanného nervu sa prejavuje poruchou citlivosti segmentového typu. Možno disociovaná porucha citlivosti, keď sa stratí citlivosť na bolesť a teplotu pri zachovaní hlbokých pohľadov (pocit tlaku, vibrácií atď.).
Porážka motorických vlákien 3. vetvy alebo motorického jadra vedie k rozvoju parézy alebo paralýzy, hlavne žuvacích svalov na strane ohniska. Dochádza k atrofii žuvacích a temporálnych svalov, ich slabosti, posunutiu dolnej čeľuste pri otvorení úst smerom k paretickým žuvacím svalom. Pri obojstrannej lézii dochádza k ochabnutiu dolnej čeľuste.
Pri podráždení motorických neurónov trojklaného nervu vzniká tonické napätie žuvacích svalov (trizmus). Žuvacie svaly sú napäté a tvrdé na dotyk, zuby sú tak pevne stlačené, že nie je možné ich od seba posunúť. Trizmus môže vzniknúť aj pri podráždení projekčných centier žuvacích svalov v mozgovej kôre a dráh z nich vychádzajúcich. Trizmus sa vyvíja s tetanom, meningitídou, tetániou, epileptickými záchvatmi, nádormi v moste mozgu. Súčasne je narušený alebo úplne nemožný príjem potravy, narušená reč, dochádza k poruchám dýchania. Vyjadrený neuropsychický stres. Trizmus môže byť predĺžený, čo vedie k vyčerpaniu pacienta.
Porážka vetiev trigeminálneho nervu sa prejavuje poruchou citlivosti v zóne ich inervácie. Porážka 3. vetvy vedie k zníženiu citlivosti na chuť v dvoch predných tretinách jazyka zodpovedajúcej strany.
Ak trpí 1 vetva, vypadne nadočnicový reflex (je to spôsobené úderom kladiva na koreň nosa alebo nadočnicový oblúk pri zatvorení očných viečok), ako aj rohovkový (rohovkový) reflex (je spôsobený dotykom vaty na rohovku – väčšinou sa viečka zatvoria).
V prípadoch, keď je postihnutý semilunárny uzol, dochádza k poruche citlivosti v zóne inervácie všetkých troch vetiev trigeminálneho nervu. Rovnaká symptomatológia sa pozoruje aj pri poškodení koreňa trigeminálneho nervu (segment nervu od semilunárneho uzla po mozgový most). Rozpoznanie týchto lézií je veľmi ťažké. Uľaví sa, keď sa objavia herpetické erupcie, charakteristické pre porážku semilunárneho uzla.
Motorické jadrá trojklaného nervu majú obojstrannú kortikálnu inerváciu, preto, ak sú centrálne neuróny poškodené na jednej strane, nedochádza k poruchám žuvania. Je to možné s obojstranným poškodením kortikálno-jadrových dráh.
15. Bulbárna a pseudobulbárna paralýza.
Bulbárna paralýza.
Ide o komplex symptómov vyplývajúci z poškodenia motorických jadier, koreňov alebo samotného 9., 10., 12. páru hlavových nervov, s klinikou ochabnutej atrofickej (periférnej) parézy, paralýzy svalov inervovaných týmito nervami. Zvlášť výrazné pri bilaterálnych léziách.
Bulbárna obrna je charakteristická pre amyotrofickú laterálnu sklerózu, progresívnu DMD, poliomyelitídu, ochorenia podobné poliomyelitíde, kliešťovú encefalitídu, nádory tegmentum oblongata a cerebellum, syringobulbiu.
Etiológia: s nádormi a arachnoiditídou v zadnej lebečnej jamke, karcinomatózou, sarkomatózou, granulomatóznymi procesmi, meningitídou s prevládajúcou lokalizáciou v zadnej lebečnej jamke, s difterickou polyneuritídou, infekčno-alergickou polyradikuloneuritídou.
Klinika: Poruchy artikulácie (dyzartria, anartria), prehĺtanie (dysfágia, afágia), fonácia (dysfónia, afónia), je zaznamenaný nosový tón reči (nasolalia). Existuje zostup mäkkého podnebia, jeho nehybnosť pri vyslovovaní zvukov, niekedy odchýlka palatickej uvuly. Porážka 10. nervu sa prejavuje poruchou dýchania a kardiovaskulárnej činnosti. Odhalia sa známky periférnej paralýzy (atrofia svalov jazyka, zmenšenie jeho objemu, prehýbanie sliznice jazyka). Porážka jadier je charakterizovaná fascikuláciou jazyka. Palatálne, faryngálne, kašeľové, gag reflexy sú znížené alebo chýbajú, často sa zaznamenáva paréza kruhového svalu úst.
Diagnóza je založená na klinike. Odlišná diagnóza uskutočnené s pseudobulbárnou obrnou. Liečba spočíva v liečbe základnej choroby. Pri obojstrannom poškodení 10. páru je výsledok smrteľný.
Pseudobulbárna paralýza.
Ide o komplex symptómov, ktorý vzniká pri obojstrannom prerušení kortikonukleárnych dráh 9, 10, 12 hlavových nervov, s klinickým obrazom centrálnej parézy alebo paralýzy svalov inervovaných týmito hlavovými nervami.
Pseudobulbárna paralýza najčastejšie sprevádza tieto ochorenia: roztrúsená skleróza, gliómy spodiny a iné nádory spodiny mozgového mostíka, poruchy prekrvenia v vertebrobazilárnom povodí, centrálna pontinná myelinolýza. Lézie kortikonukleárnych vlákien v oblasti nôh mozgu sú častejšie spojené s porušením cerebrálny obeh a nádorov. Viac orálne lokalizované bilaterálne lézie kortikonukleárnych dráh sa zvyčajne pozorujú s difúznymi alebo multifokálnymi procesmi v oboch hemisférach - cievne ochorenia mozgu, demyelinizačné ochorenia, encefalitída, intoxikácia, poranenie mozgu a ich následky.
Porážka kortikálno-jadrových traktov 9, 10, 12 párov kraniálnych nervov vedie k vzniku obrazu centrálnej paralýzy.
Klinika: Prejavuje sa poruchami prehĺtania (dysfágia), fonácie (dysfónia), artikulácie reči (dyzartria). Existuje tendencia k prudkému smiechu a plaču, čo je spôsobené obojstranným prerušením zostupných kortikálnych vlákien, ktoré vedú inhibičné impulzy.
Na rozdiel od bulbárnej paralýzy pri pseudobulbárnom syndróme paralyzované svaly neatrofujú a nedochádza k degeneračnej reakcii. Súčasne sú reflexy spojené s mozgovým kmeňom nielen zachované, ale aj patologicky zvýšené - palatínové, faryngálne, kašeľ, vracanie. Charakteristická je prítomnosť symptómov orálneho automatizmu.
Diagnóza je založená na klinike. Diferenciálna diagnostika s bulbárnou paralýzou. Liečba a prognóza závisia od povahy a závažnosti ochorenia, ktoré spôsobilo tento patologický stav.
16. Klinické prejavy poškodenie čelného laloku mozgu .
Syndróm frontálneho laloka je všeobecný názov pre súbor syndrómov rôznych, funkčne významných štruktúr frontálneho laloka mozgových hemisfér. Každý z týchto syndrómov môže byť prezentovaný v 2 variantoch - dráždivý a prolapsovaný. Okrem toho zákon o funkčnej asymetrii mozgových hemisfér ovplyvňuje charakteristiku syndrómu čelného laloku, syndrómy ľavej a pravej hemisféry majú výrazné rozdiely. V súlade s týmto zákonom je ľavá hemisféra u pravákov zodpovedná za verbálne funkcie (u ľavákov - naopak), pravá - za neverbálne, gnosticko-praktické funkcie (u ľavákov - naopak) .
Syndróm zadného čelného laloku. Vzniká pri postihnutí týchto Brodmannových polí: 6 (agrafia), 8 (priateľské otočenie očí a hlavy opačným smerom a „kortikálna“ paralýza pohľadu do strany, aspantalita, astázia-abázia), 44 (motorická afázia) .
Syndróm strednej časti. Nastáva pri porážke 9, 45, 46, 47 Brodmannových polí. Hlavnými príznakmi tohto syndrómu sú duševné poruchy, ktoré môžu predstavovať 2 hlavné syndrómy:
· Apatiko-abulický syndróm – nedostatok iniciatívy k akémukoľvek pohybu.
· Disinhibovaný-euforický syndróm – opak prvého syndrómu. Tie. infantilnosť, hlúposť, eufória.
Ďalšie príznaky poškodenia strednej časti predného laloku môžu zahŕňať:
Symptóm "mimic facialis" (Vincentov príznak) - prítomnosť nedostatočnosti dolnej mimickej inervácie počas plaču, smiechu, úsmevu.
Úchopové javy - Yanishevského reflex (pri najmenšom dotyku s palmárnou plochou sa ruka reflexne zovrie v päsť), Robinsonov reflex (fenomén automatického obsedantného uchopenia a prenasledovania);
· Typické zmeny držania tela (pripomína držanie tela pri Parkinsonovej chorobe);
Syndróm predného (pólového). Nastáva pri porážke 10. a 11. poľa podľa Brodmana. Vedúcimi príznakmi tohto syndrómu sú poruchy statiky a koordinácie, označované ako frontálna ataxia (vychýlenie tela v pokoji do strany, prestrelenie), adiadochokinéza a porucha koordinácie na opačnej strane ohniska, menej často na strane zameranie. Niekedy sa tieto príznaky označujú ako pseudocerebelárne. Od skutočných cerebelárnych porúch sa líšia menšou intenzitou porúch, absenciou hypotenzie svalov končatín a ich kombináciou so zmenami svalového tonusu podľa extrapyramídového typu (prísnosť, fenomény „ozubeného kolesa“ a „kontrakontinencie“). . Popísané symptómy sú spôsobené poškodením fronto-mostíka a ponto-cerebelárneho traktu, začínajúc najmä v póloch frontálnych lalokov.
Pod povrchovým syndrómom. Je to podobné ako syndrómy strednej časti čelného laloku a čelného pólu, líšia sa prítomnosťou obligátnej lézie čuchového nervu. Vedúcim príznakom popri duševných poruchách (apaticko-abulické alebo disinhibovane-euforické syndrómy) je hyp- alebo anosmia (zníženie alebo absencia čuchu) na strane ohniska. S rozšírením patologického ohniska dozadu sa môže objaviť Fosterov-Kennedyho syndróm (primárna atrofia disku zrakového nervu na strane ohniska v dôsledku tlaku na zrakový nerv) a prítomnosť kongestívneho disku zrakového nervu. Môže sa vyskytnúť aj bolesť pri poklepaní zygomatického výbežku alebo prednej oblasti hlavy a prítomnosť exoftalmu homolaterálneho voči ohnisku, čo naznačuje blízkosť patologický proces do spodnej časti lebky a do očnice.
Syndróm precentrálnej oblasti. Vyskytuje sa, keď je poškodený precentrálny gyrus (4 a čiastočne 6 polí podľa Brodmanna), čo je motorická oblasť mozgovej kôry. Tu sú centrá základných motorických funkcií - flexia, extenzia, addukcia, abdukcia, pronácia, supinácia atď. Syndróm je známy v 2 verziách:
Možnosť podráždenia (podráždenie). Dáva syndróm čiastočnej (fokálnej) epilepsie. Tieto záchvaty (Jackson, Kozhevnikov) sú vyjadrené klonickými alebo tonicko-klonickými kŕčmi, stereotypne vychádzajúcimi z určitej časti tela, podľa somatotopickej projekcie: podráždenie dolných častí precentrálneho gyru spôsobuje čiastočné záchvaty, ktoré začínajú vo svaloch hltanu, jazyka a dolnej mimickej skupiny (operkulárny syndróm - záchvaty žuvacích alebo prehĺtacích pohybov, olizovanie pier, mlaskanie). Jednostranné podráždenie mozgovej kôry v oblasti strednej časti precentrálneho gyru spôsobuje klonicko-tonické paroxyzmy - dráždivý syndróm predného centrálneho gyru, - klonické alebo klonicko-tonické kŕče v ramene kontralaterálne k ohnisku, začínajúc od distálne úseky (ruka, prsty) posledného. Podráždenie mozgovej kôry v oblasti paracentrálneho laloku spôsobuje výskyt klonických alebo klonicko-tonických kŕčov, počnúc svalmi chodidla opačnej časti tela.
· Variant mozgového prolapsu. Prejavuje sa porušením svojvoľnej motorickej funkcie - centrálna paréza (paralýza). charakteristický znak kortikálne poruchy motorickú funkciu je monoplegický typ obrny alebo parézy, kombinácia monoparézy ruky alebo nohy s centrálnou parézou svalov inervovaných tvárovým a hypoglossálnym nervom - syndróm straty funkcií predného centrálneho gyru, spôsobený jednostrannou léziou určitá oblasť mozgovej kôry v oblasti predného centrálneho gyru.
19. Klinické prejavy porážky okcipitálneho laloku
Syndróm okcipitálneho laloku je spôsobený variantmi porážky polí 17, 18, 19 a 30 podľa Brodmanna, ktoré sú kortikálnymi centrami videnia, ako aj povahou ich poškodenia. Variant podráždenia pozostáva z neformovaných (elementárnych) zrakových halucinácií, nazývaných fotopsie (výskyt jasných, blikajúcich iskier, hviezd, cikcakov, lesklých pohybujúcich sa čiar v zornom poli) alebo formalizovaných vizuálnych halucinácií (výskyt obrázkov, obrazov ľudí, zvieratá v zornom poli), alebo metafotopsia (keď sa okolité predmety javia skreslené). Výskyt fotopsií, zrakových halucinácií a metafotopsií je spojený s prítomnosťou podráždenia kôry horného laterálneho a spodného povrchu okcipitálneho laloku (polia 18, 19 podľa Brodmanna). Variant prolapsu môže predstavovať homonymná hemianopsia (defekt zorného poľa lokalizovaný v jednej polovici zorného poľa každého oka) alebo kvadrantová hemianopsia (defekt zorného poľa lokalizovaný v dolnej alebo hornej štvrtine zorného poľa každého oka) , alebo zraková agnózia (zhoršené rozpoznávanie predmetov a javov pri zachovaní ich zrakového vnímania – pacient nepozná známe predmety, nepozná ich účel, napriek tomu, že vie presne vybrať predmety podobné prezentovanému, k rozpoznaniu dochádza až vtedy, keď cit rukami).
Keď je patologický proces lokalizovaný na vnútornom povrchu okcipitálneho laloku v oblasti sulcus spur (pole 17 podľa Brodmanna), dochádza k homonymnej hemianopsii, často kombinovanej s porušením farebných vnemov v opačných zorných poliach, pretože kortikálne zrakové centrum vníma impulzy z rovnakých polovíc sietnice oboch očí. Zároveň je zachovaná pupilárna reakcia, centrálne (makulárne) videnie a negatívny skotóm(strata časti zorného poľa, pacient si ju neuvedomuje). Keďže horná polovica sietnice sa premieta na hornú časť sulcus spurs a jej spodná polovica sa premieta do spodnej časti, lézia hornej časti sulcus spurs vedie k prolapsu jej hornej časti. polovice sietnice oboch očí, t.j. strata protiľahlých štvrtín dolných polovíc zorných polí - hemianopsia dolného kvadrantu a poškodenie spodnej časti ostrohy a lingválneho gyru spôsobí stratu opačných štvrtín horných zorných polí - horných kvadrantová hemianopsia. Procesy lokalizované na hornom laterálnom povrchu okcipitálneho laloku (pole 19, 39 podľa Brodmanna), zahŕňajúce najmä spodnú bielu hmotu, spôsobujú vizuálnu agnóziu.
17. Klinické prejavy poškodenia spánkového laloku mozgu
Z hľadiska lokálnej diagnostiky v spánkovom laloku sa rozlišuje 6 hlavných syndrómov, spôsobených poškodením radu funkčne najdôležitejších štruktúr.
V dôsledku prítomnosti asymetrie mozgových hemisfér sa syndrómy ľavého a pravého temporálneho laloku výrazne líšia. Pri poškodení ľavého spánkového laloku majú praváci verbálne postihnutia (senzorická alebo amnestická afázia, alexia), ktoré pri poškodení pravého spánkového laloku chýbajú.
syndróm oblasti Wernickeho poľa. Vzniká pri postihnutí stredného a zadného úseku gyrus temporalis superior (pole 22 podľa Brodmanna), ktorý je zodpovedný za funkciu zmyslovej reči. V dráždivej verzii je tento syndróm kombinovaný s podráždením zadného adverzného poľa, čo sa prejavuje kombinovaným otočením hlavy a očí v opačnom smere od ohniska. Vo variante straty sa syndróm prejavuje senzorickou afáziou - stratou schopnosti porozumieť reči s úplným zachovaním sluchu.
Geschlov syndróm gyrusu. Vyskytuje sa pri poškodení stredných úsekov gyrus temporalis superior (polia 41,42, 52 podľa Brodmanna), čo je primárna projekčná zóna sluchu. Vo variante podráždenia je tento syndróm charakterizovaný prítomnosťou sluchových halucinácií. Vo variante jednostrannej straty kortikálnej zóny sluchu, hoci nedochádza k významnej strate sluchu, sa často pozoruje sluchová agnózia - nedostatok rozpoznávania, nedostatok identifikácie zvukov v prítomnosti ich pocitu.
Syndróm oblasti temporo-parietálneho spojenia. Vo variante prolapsu sa vyznačuje prítomnosťou amnestickej afázie - porušením schopnosti pomenovať predmety pri zachovaní schopnosti ich charakterizovať. Pri deštrukcii temporo-parietálnej oblasti dominantnej (rečovej) hemisféry možno pozorovať aj Pick-Wernickeov syndróm - kombináciu senzorickej afázie a agrafie s centrálnou parézou nohy a hemihypestéziou na strane tela kontralaterálne k zameranie.
Syndróm mediobazálnych oddelení. Spôsobuje ho poškodenie gyrusu hipokampu, hipokampu, háku gyrus morského koníka alebo 20, 21, 35 polí podľa Brodmana. Vo variante podráždenia je tento syndróm charakterizovaný prítomnosťou chuťových a čuchových halucinácií, sprevádzaných emočnou labilitou a depresiou. Vo variante straty je charakterizovaná prítomnosťou čuchovej agnózie (strata schopnosti identifikovať pachy pri zachovaní schopnosti ich cítiť) alebo chuťovej agnózie (strata schopnosti identifikovať chuťové vnemy pri zachovaní schopnosti ich cítiť). ).
Syndróm hlbokých štruktúr. Vo variante podráždenia sa prejavuje prítomnosťou formalizovaných vizuálnych halucinácií (svetlé obrazy ľudí, obrazov, zvierat) alebo prítomnosťou metamorfopsie (zhoršené vizuálne vnímanie, charakterizované skreslením tvaru a veľkosti videných predmetov). Dôležitým detailom je, že zrakové halucinácie a metamorfopsia sa objavujú iba v horných vonkajších kvadrantoch zorného poľa opačnej lokalizácie ohniska. Pri variante prolapsu sa najprv objaví kvadrantová homonymná hemianopsia, ktorá následne prechádza do úplnej homonymnej hemianopsie na strane protiľahlej k ohnisku. Syndróm hlbokých štruktúr vzniká v dôsledku deštrukcie centrálneho neurónu optickej dráhy, ktorý prebieha v stene dolného rohu laterálnej komory. Druhou zložkou syndrómu prolapsu hlbokých štruktúr spánkového laloku je prítomnosť Schwabovej triády:
Spontánne prestrelenie pri vykonávaní prstno-nazálneho testu na strane opačnej k ohnisku;
Padanie dozadu a na stranu pri státí a chôdzi, niekedy v sede;
Prítomnosť strnulosti a jemného Parkinsonovho chvenia na strane opačnej k ohnisku.
Schwabova triáda vzniká v dôsledku deštrukcie cesty temporálneho mosta, ktorá prebieha v bielej hmote spánkového laloku.
Syndróm difúznej lézie. Iritačný variant sa vyznačuje:
Špeciálne stavy vedomia – stav derealizácie – „už videné“ (deja vue), „nikdy nevidené“, „nikdy nepočuté“, „nikdy nezažité“, vo vzťahu k dobre známym, známym javom;
· Stav podobný spánku - čiastočná porucha vedomia so zachovaním zážitkov pozorovaných počas obdobia zmeneného vedomia v pamäti;
· Paroxyzmálne viscerálne poruchy a aury (srdcové, žalúdočné, duševné), depresia (zníženie psychomotorickej aktivity).
Vyznačuje sa spádová možnosť prudký pokles pamäť v podobe patologickej zábudlivosti. Dominuje pokles pamäte na udalosti súčasnosti, s relatívnym zachovaním pamäte na udalosti vzdialenej minulosti.
18. Klinické prejavy poškodenia parietálneho laloku mozgu
V parietálnom laloku sa rozlišujú 4 oblasti, ktoré poskytujú 4 veľmi charakteristické syndrómy:
Postcentrálny gyrusový syndróm. 1, 2, 3 polia podľa Brodmana. Dáva porušenie všeobecnej (bolesť, teplota a čiastočne hmatová) citlivosť na opačnej strane tela v prísnom súlade so somatotopickým rozštiepením postcentrálneho gyru: pri poškodení jeho dolných častí sa pozorujú poruchy citlivosti v tvári a polovici jazyka, s poškodením stredných častí gyrusu - na paži, najmä v jej distálnych častiach (ruka, prsty), s poškodením hornej a superomediálnej časti - na trupe a nohe. Symptómy podráždenia - parestézia a parciálne (fokálne) citlivé Jacksonovské záchvaty v prísne ohraničených oblastiach tela (neskôr môžu byť generalizované) opačnej polovice tváre, jazyka, rúk, nôh. Príznaky prolapsu - monoanestézia, polovica tváre, jazyka, rúk alebo nôh.
Syndróm horného parietálneho laloku. 5, 7 polí podľa Brodmana. Syndróm podráždenia v oboch poliach sa prejavuje parestéziami (brnenie, mierne pálenie), ktoré sa vyskytujú bezprostredne na opačnej polovici tela a nemajú somatotopické delenie. Niekedy sa parestézie vyskytujú vo vnútorných orgánoch, napríklad v oblasti močového mechúra. Syndróm straty pozostáva z nasledujúcich príznakov:
Porušenie kĺbovo-svalového pocitu v končatinách oproti ohnisku s určitou prevahou porúch v ruke (s prevažujúcou léziou 5. poľa) alebo nohy (s léziou 7. poľa);
Prítomnosť "aferentnej parézy" ako dôsledok zhoršenej aferentácie v končatinách oproti ohnisku;
· Prítomnosť porušení epikritickej citlivosti - dvojrozmerná diskriminácia a lokalizácia - na celej opačnej polovici tela.
Syndróm dolného parietálneho laloku. 39 a 40 polí podľa Brodmana. Je to spôsobené porážkou mladších fylo- a ontogenetických štruktúr mozgu, podliehajúcich zákonu funkčnej asymetrie mozgových hemisfér. Syndróm podráždenia sa prejavuje prudkým otočením hlavy, očí a trupu doľava (zadné adverzné pole). Syndróm straty pozostáva z nasledujúcich príznakov:
Astereognóza (strata schopnosti rozpoznávať predmety dotykom bez zmyslového postihnutia);
Bilaterálna motorická apraxia (strata schopnosti vykonávať obvyklé činnosti získané v procese života, pri absencii porúch citlivosti a elementárnych pohybov);
Gerstmannov-Schilderov syndróm, syndróm uhlového gyrusu (pole 39) - kombinácia digitálnej agnózie (nerozpoznávanie vlastných prstov), agrafie (strata schopnosti písať pri zachovaní motorickej funkcie ruky), akalkulie (zhoršená schopnosť vykonávať elementárne operácie počítania do desiatich), optická alexia (strata schopnosti čítať s neporušeným zrakom) a zhoršená schopnosť rozlišovať medzi pravou a ľavou stranou tela.
Syndróm interparietálneho sulcus. Vyskytuje sa, keď je ohnisko lokalizované v zadných častiach interparietálneho kortikálneho pruhu, prevažne v pravej hemisfére, čo spôsobuje fenomén poruchy telesnej schémy. Tento jav pozostáva z autotopagnózie (variant agnózie, ktorý spočíva v narušení rozpoznávania častí vlastného tela), anozognózie (Anton-Babinského syndróm – chýbajúce kritické posúdenie vlastnej chyby) a pseudopolymélie, pseudomélie (falošné vnemy). mať niekoľko končatín navyše).
20. stredný nerv.
Zmiešaný nerv je tvorený vláknami dolného 4. hrudného a jedného horného hrudného koreňa, prechádzajúcich hlavne ako súčasť zväzkov stredného a dolného primárneho plexu. V budúcnosti prechádzajú vlákna stredného nervu vo vonkajších a vnútorných sekundárnych zväzkoch. Horný pedikel vychádzajúci z vonkajšieho zväzku a spodný pedikel z vnútorného zväzku sa spájajú a vytvárajú slučku stredného nervu.
Pri postihnutí C7 alebo primárneho stredného zväzku plexu utrpí nervová funkcia čiastočne v dôsledku oslabenej flexie ruky (radiálny flexor ruky), pronácie (pronátory) v kombinácii s poškodením radiálneho nervu.
Takmer k rovnakej strate funkcie n. medianus dochádza aj pri poškodení sekundárneho vonkajšieho plexusového zväzku, do ktorého prechádzajú vlákna horného nervového pediklu z primárneho stredného zväzku, avšak už v kombinácii s poškodením muskulokutánneho nervu.
Pri poškodení koreňov C8-D1 trpí primárny dolný a sekundárny vnútorný zväzok plexu (Dejerine-Klumpke obrna) v kombinácii s léziou lakťový nerv, kožný nerv ramena a stredný kožný nerv predlaktia, tie vlákna stredného nervu, ktoré tvoria jeho dolnú časť nohy (oslabenie flexorov prstov a svalov thenaris).
Motorická funkcia nervu spočíva najmä v pronácii (pronátory a kvadrátové svaly), v palmárnej flexii ruky v dôsledku kontrakcie radiálneho ohýbača ruky a dlhého palmárneho svalu (spolu s lakťovým ohýbačom ruky z lakťovej nervu), flexia prstov, hlavne 1, 2, 3 (povrchové a hlboké ohýbače prstov, flexor palca), extenzia stredných a koncových falangov 2. a 3. prsta (m. lumbricales).
Citlivé vlákna stredného nervu inervujú kožu palmárneho povrchu 1, 2, 3 a radiálneho povrchu 4 prstov, zodpovedajúcu časť dlane, ako aj kožu zadnej časti koncových falangov týchto prstov.
Pri poškodení n. medianus trpí pronácia, je oslabená palmárna flexia ruky (zachovaná len vďaka lakťovému flexoru ruky z lakťového nervu), flexia 1, 2, 3 prstov a extenzia stredných falangov 2. a 3 prsty (m. lumbricales a interossei) sú narušené.
Povrchová citlivosť je narušená na ruke v zóne bez inervácie ulnárneho a radiálneho nervu. Kĺbovo-svalový pocit je vždy narušený v koncovej falange indexu a časté 3 prsty. Svalová atrofia pri léziách stredného nervu je najvýraznejšia v oblasti thenaris. Výsledné sploštenie dlane a priblíženie palca v jednej rovine k ukazováku vytvára zvláštnu polohu ruky, ktorá sa nazýva „opica“. Bolesti pri poškodení nervus medianus, najmä čiastočné, sú časté a intenzívne a často nadobúdajú charakter kauzálneho. V druhom prípade pozícia štetca nadobúda „fancy“ charakter. Vazomotoricko-sekrečno-trofické poruchy sú tiež bežné a charakteristické pre poškodenie stredného nervu: koža, najmä 1, 2, 3 prsty, nadobúda modrastú alebo bledú farbu; nechty sú „matné“, krehké a pruhované; dochádza k atrofii kože, stenčovaniu prstov (najmä 2. a 3.), poruchám potenia, hyperkeratóze, hypertrichóze, ulcerácii atď. Tieto poruchy, podobne ako bolesť, sú výraznejšie s čiastočným a nie úplným poškodením stredného nervu.
Stredný nerv, podobne ako ulnárny nerv, dáva svoje prvé vetvy iba do predlaktia, takže klinický obraz s vysokou léziou je rovnaký v celom rozsahu od axilárnej jamky po predlaktie.
Pri poškodení stredného nervu v strednej tretine predlaktia, pri ktorom sa vetvy tiahnu k pronator teres, radiálny flexor prstov, dlhý dlaňový sval, povrchový flexor prstov, funkcie pronácie, palmárna flexia ruky a flexia stredných falangov prstov nie je ovplyvnená. Pri ešte dolných nervových léziách môže byť zachovaná funkcia flexie terminálnych falangov 1, 2, 3 prstov (dlhý flexor palca a hlboký ohýbač prstov) a potom sú všetky príznaky obmedzené na poškodenie thenaris, lumbricales a poruchy zmyslového vnímania v typickej zóne.
Hlavné miesta na určenie porúch pohybu, ktoré sa vyskytujú pri poškodení stredného nervu, sú nasledovné.
· Pri zovretí ruky v päsť 1, 2 a čiastočne 3 sa prsty neohýbajú.
· Ohýbanie koncových článkov palca a ukazováka je nemožné, rovnako ako "škrabanie" ukazovákom o stôl s kefkou tesne priliehajúcou k nemu.
· Pri skúšaní palca pacient nemôže držať list papiera s ohnutým palcom.
21. Radiálny nerv.
Zmiešaný nerv vzniká hlavne z vlákien koreňov C7 (čiastočne C5, C6, C8, D1), prechádzajúcich najprv ako súčasť primárneho stredného, potom sekundárneho zväzku zadného plexu.
Pri poškodení koreňa C7 alebo primárneho stredného zväzku dochádza k vypadnutiu hlavnej funkcie nervu (okrem m. brachioradialis, m. supinator) v kombinácii s čiastočnou léziou n. medianus, jeho hornej časti nohy (oslabenie pronácie a dlane flexia ruky).
Pri poškodení sekundárneho zadného zväzku vypadnú rovnaké základné funkcie radiálneho nervu, ale už v kombinácii s poškodením axilárneho nervu.
Motorické vlákna radiálneho nervu inervujú extenzory predlaktia (triceps, ulnárny sval), ruky (radiálny extenzor ruky a ulnárny extenzor ruky) a prstov (extenzory prstov), oporu klenby predlaktia ( podpora klenby), sval, ktorý abdukuje palec a brachioradialisový sval, ktorý sa podieľa na flexii predlaktia. Senzorické vlákna inervujú pokožku zadná plocha rameno (zadný kožný nerv ramena), dorzálna plocha predlaktia (zadný kožný nerv predlaktia), radiálna strana dorza ruky a čiastočne 1, 2 a niekedy 3 prsty.
Pri vysokej lézii radiálneho nervu v axilárnej jamke, v hornej tretine ramena, dochádza k paralýze extenzorov predlaktia, ruky, hlavných falangov prstov, svalu, ktorý odstraňuje palec, dochádza k podpore oblúka; oslabená flexia predlaktia (m. brachioradialis).
Reflex zo šľachy tricepsu odumiera a karpo-radiálny reflex je trochu oslabený (v dôsledku vypnutia kontrakcie brachioradialis). Citlivosť klesá na dorzálnej ploche ramena, predlaktia, čiastočne ruky a prstov. Zóna senzorických porúch na ruke je často výrazne znížená v dôsledku prekrytia zóny inervácie susedných nervov. Kĺbovo-svalový pocit nie je ovplyvnený. Na nižších úrovniach lézií funkcia nervu trpí obmedzene, pretože odchádzajúce vetvy sú zachované vyššie, čo uľahčuje úlohy lokálnej diagnostiky.
Pri poškodení nervov, ktoré je veľmi časté, na úrovni strednej tretiny ramena je zachovaná funkcia extenzie predlaktia a extenzorovo-lakťového reflexu (triceps) a citlivosť na ramene (zadný kožný nerv n. rameno) nie je narušené.
Pri lézii v dolnej tretine ramena môže byť zachovaná funkcia brachioradialisového svalu a citlivosť na dorzálnom povrchu predlaktia (zadný kožný nerv predlaktia), pretože zodpovedajúce vetvy siahajú od hlavného kmeňa nervu hore, v strednej tretine ramena.
Pri poškodení nervu na predlaktí je funkcia m. brachioradialis a zadného kožného nervu predlaktia spravidla zachovaná; prolapsy sú obmedzené na poškodenie extenzorov ruky a prstov s poruchami citlivosti len na ruke. Ak je poškodenie ešte nižšie, v strednej tretine predlaktia môže byť strata motorickej funkcie ešte obmedzenejšia, pri zachovaní extenzie ruky môže trpieť len extenzia hlavných falangov prstov.
Pri poškodení radiálneho nervu dochádza k typickému „padaniu“ alebo viseniu kefy.
Medzi početnými opismi testov alebo testov, ktoré určujú poruchy pohybu v léziách radiálneho nervu, je možné poznamenať:
Nemožnosť predĺženia ruky a prstov;
Neschopnosť uniesť palec
· Pri riedení rúk zložených k sebe s narovnanými prstami nie sú prsty postihnutej ruky vtiahnuté a ohnuté akoby „kĺzali“ po dlani zdravej, stiahnutej ruky.
22. Ulnárny nerv.
Nerv je zmiešaný, tvoria ho vlákna C8-D1 koreňov, ktoré potom prechádzajú ako súčasť prvého primárneho spodného, potom sekundárneho vnútorného zväzku pletenca.
Pri poškodení koreňov C8-D1 primárneho dolného a sekundárneho vnútorného zväzku plexu trpí funkcia nervu rovnako v kombinácii s poškodením kožných vnútorných nervov ramena a predlaktia (kožný nerv ramena a stredného nervu kožného nervu predlaktia) s čiastočnou dysfunkciou n. medianus, jeho dolnej časti nohy (oslabenie flexorov prstov, tenorových svalov), čo vytvára klinický obraz Dejerine-Klumpke paralýza.
Motorická funkcia nervu spočíva najmä v palmárnej flexii ruky (ulnárny flexor ruky), flexii 5., 4. a čiastočne 3 prstov (hlboký flexor prstov, medzikostný sval, krátky flexor malíčka), addukcii prsty, ich riedenie (medzikostné svaly) a addukcia palca, navyše v predĺžení stredných a koncových článkov prstov. Pokiaľ ide o inerváciu pohybov 2-5 prstov, funkcia lakťového nervu je spojená s funkciou mediánu: prvý má prevládajúci vzťah s funkciou 5 a 4, medián - 2 a 3 prsty . Senzitívne vlákna inervujú kožu ulnárneho okraja ruky, 5 a čiastočne 4, menej často 3 prsty.
Úplné poškodenie ulnárneho nervu spôsobuje oslabenie palmárnej flexie ruky (flexor je čiastočne zachovaný vďaka radiálnemu flexoru ruky a palmárnemu svalu z nervus medianus), absencia flexie 4 a 5, čiastočne 3 prstov, nemožnosť prinesenia a roztiahnutia prstov, najmä 5. a 4., nemožnosť addukcie palca.
Povrchová citlivosť býva narušená v koži 5. a ulnárnej polovice 4. prsta a zodpovedajúcej ulnárnej časti ruky.
Kĺbovo-svalový pocit je rozrušený v malíčku. Bolesť s poškodením ulnárneho nervu nie je nezvyčajná, zvyčajne vyžaruje do malíčka. Možná cyanóza, poruchy potenia a zníženie teploty kože v oblasti, približne zhodné s miestom citlivých porúch. Výrazná je atrofia svalov ruky pri poškodení ulnárneho nervu, nápadné sú retrakcie medzikostných priestorov, najmä 1, ako aj prudké sploštenie hypotenorov.
V dôsledku poškodenia medzikostných svalov má ruka podobu „pazúrovej vtáčej labky“, pričom sa pozoruje hyperextenzia hlavných falangov, flexia stredných a koncových falangov, vďaka čomu prsty naberajú pazúr. - ako poloha. Toto je obzvlášť výrazné vo vzťahu k 5. a 4. prstu. Zároveň sú prsty trochu oddelené, najmä 4. a hlavne 5. prst je unesený. Ulnárny nerv dáva svoje prvé vetvy iba do predlaktia, a preto jeho porážka až po lakťový kĺb a horné predlaktie dáva rovnaký klinický obraz.
Lézia v oblasti strednej a dolnej tretiny predlaktia zanecháva intaktnú inerváciu ulnárneho ohýbača ruky, hlbokého ohýbača prstov, následkom čoho dochádza k palmárnej flexii ruky a flexii terminálnych falangov 5. resp. 4. prsty netrpia. Stupeň "pazúrovania" kefy je však posilnený.
Na určenie porúch pohybu, ktoré sa vyskytujú pri poškodení lakťového nervu, existujú tieto hlavné testy:
· Pri zovretí ruky v päsť 5 a 4 sa čiastočne 3 prsty dostatočne neohnú.
Ohýbanie koncovej falangy 5. prsta (alebo „škrabanie“ malíčkom na stole s dlaňou tesne priliehajúcou k nemu) nie je možné.
Nemožno pridať prsty, najmä 5 a 4.
Test palca: pacient natiahne prúžok papiera, chytí ho oboma rukami medzi ohnutým ukazovákom a narovnaným palcom; pri poškodení lakťového nervu, a teda ochrnutí svalu abduktora palca, je addukcia palca nemožná a prúžok papiera nedrží narovnaný palec. V snahe držať papier pacient flexuje terminálnu falangu palca pomocou dlhého flexoru prstov, inervovaného stredným nervom.
23. Meningy, medziplášťové priestory, mozgové komory.
Dura mater pozostáva z 2 listov. Vonkajší list tesne prilieha ku kostiam lebky a chrbtice a je ich periostom. Vnútorná vrstva alebo samotná dura mater je hustá vláknitá doska. V lebečnej dutine oba pláty priliehajú k sebe (v mieste ich divergencie vznikajú sínusy), pričom v intravertebrálnom kanáli medzi nimi je voľné tukové tkanivo bohaté na žilovú sieť (epidurálny priestor).
Arachnoidný lemuje vnútorný povrch tvrdej pleny a je spojená množstvom doštičiek a prameňov s najhlbším plátom - pia mater.
pia mater pevne priľne a spojí sa s povrchom mozgu a miechy. Priestor medzi arachnoidálnym a pia mater sa nazýva subarachnoidálny alebo subarachnoidálny; obsahuje a cirkuluje väčšinu cerebrospinálnej tekutiny.
V miestach (napríklad nad cerebrálnymi gyri), kde sa subarachnoidálny priestor nachádza blízko kosti, chýba subarachnoidálny priestor: oba listy a arachnoidná a pia mater spolu susedia.
Malé štrbinovité priestory sa nachádzajú v priehlbinách medzi cerebrálnymi zákrutami. Na základe mozgu sú veľké dutiny, kde sú nahromadenia mozgovomiechového moku dosť významné. Takéto dutiny sa nazývajú nádrže. Najvýkonnejšie sú: veľké (umiestnené pod mozočkom a nad predĺženou miechou), hlavné (ležia v spodnej časti mozgu). V oblasti miechy je subarachnoidálny priestor pomerne veľký a obklopuje celú miechu. Nižšie, počnúc od 2 driekový stavec, kde končí miecha a nachádzajú sa korene cauda equina, sa rozširuje subarachnoidálny miechový priestor, čím vzniká takzvaná terminálna cisterna.
Významné nahromadenie mozgovomiechového moku sa nachádza a cirkuluje aj v centrálnych dutinách mozgu alebo komorách (pravá a ľavá bočná, 3. komora, Sylviov akvadukt a 4. komora, ktorá sa smerom nadol zužuje a komunikuje s centrálnym miechovým kanálom). Medzi tekutinou komôr a subarachnoidálnym priestorom je správa cez otvory Magendie a Luschka, ktoré sa nachádzajú v zadnom medulárnom velum (komunikácia 4. komory s veľkou cisternou).