Reumatické ochorenia predstavujú skupinu ochorení so systémovým poškodením väziva a ciev spôsobených poruchami imunity. Do skupiny reumatických ochorení patrí reumatizmus, reumatoidná artritída, ankylozujúca spondylitída, systémový lupus erythematosus (SLE), systémová sklerodermia, polyarteritis nodosa, dermatomyozitída, Sjögrenov syndróm.
V súčasnosti je viac ako 80 ochorení klasifikovaných ako reumatické ochorenia. Vychádzajú nielen zo systémového, ale aj lokálneho poškodenia. spojivové tkanivo. Najmarkantnejším klinickým prejavom reumatických ochorení je poškodenie kĺbov.
Pre celú skupinu reumatických ochorení sú charakteristické spoločné znaky:
∨ chronická infekčné zameranie;
∨ Poruchy imunity vo forme reakcií HNT a HRT;
∨ systémová lézia spojivového tkaniva;
∨ generalizovaná vaskulitída;
∨ chronický priebeh s exacerbáciami.
Reumatické ochorenia sú ochorenia spôsobené interakciou infekčných, genetických, endokrinných a vonkajších faktorov s prevahou jedného z nich alebo kombináciou viacerých faktorov. Základom patogenézy týchto ochorení sú autoimunitné procesy s narušeným rozpoznávaním autoantigénov aktivovanými bunkami T a B. Pre vznik autoimunitného syndrómu sú nevyhnutné minimálne nasledovné stavy:
∨ prítomnosť autoreaktívnych T- alebo / a B-buniek s patogénnym potenciálom u osôb z rizikových skupín podľa genotypu HLA;
∨ prítomnosť autoantigénov v množstvách dostatočných na stimuláciu diferenciácie a dozrievania autoreaktívnych T-buniek;
∨ sekrécia biologicky aktívnych buniek ďalších látok potrebných na aktiváciu T- a B-buniek;
∨ strata schopnosti regulačných T-lymfocytov kontrolovať mechanizmus autoimunitného zápalu.
Viac informácií o mechanizmoch autoimunizácie a vývoji autoimunitných procesov nájdete v kapitole 6.
Poškodenie spojivového tkaniva pri reumatických ochoreniach znamená jeho systémovú progresívnu dezorganizáciu, ktorá má po sebe nasledujúce fázy:
∨ opuch sliznice;
∨ fibrinoidný opuch;
∨ zápalové bunkové reakcie;
∨ skleróza.
Napriek systémovému charakteru lézií spojivového tkaniva pri každom reumatickom ochorení dominujú zmeny v určitých orgánoch.
REUMA
Reumatizmus (Sokolského Buyova choroba) je charakterizovaný systémovou dezorganizáciou spojivového tkaniva autoimunitného charakteru s prevládajúcou léziou kardiovaskulárneho systému, ktorá vzniká u ľudí senzibilizovaných β-hemolytickým streptokokom skupiny A. Systémová dezorganizácia spojivového tkaniva je charakteristická s prevládajúca lézia kardiovaskulárneho systému. Pojem "akútna reumatická horúčka" sa týka akútneho reumatizmu alebo reumatizmu v aktívnej fáze.
Epidemiológia. Reumatizmus je diagnostikovaný vo všetkých krajinách sveta, incidencia v rozvojových krajinách je však 100-150 prípadov ročne na 100 tisíc obyvateľov a v priemyselných rozvinuté krajiny nepresahuje 2 prípady na 100 tisíc obyvateľov. V dôsledku poškodenia viacerých orgánov, reumatizmu - dôležitý dôvod dočasná a trvalá invalidita.
Etiológia. β - hemolytický streptokok skupina A ( Streptococcus pyogenes), prevažne M-sérotyp 1 spôsobuje chronickú faryngitídu, čo spôsobuje senzibilizáciu organizmu. Streptokoky tvoria enzýmy a látky, ktoré majú patogénny účinok na tkanivá a bunky hostiteľského organizmu. Tieto látky:
∨ C5a-peptidáza, ničiaca zodpovedajúci chemotaktický faktor;
∨ pneumolyzín, poškodzujúci membránu cieľových buniek;
∨ streptolyzíny O a S;
∨ streptokináza, ktorá aktivuje plazminogén, čo vedie k tvorbe plazmínu a rozpusteniu fibrínu;
∨ hyaluronidáza, ktorá uľahčuje pohyb baktérií cez spojivové tkanivo;
∨ DNáza a iné enzýmy.
Dlhý pobyt streptokoka v tele je spojený s tvorbou L-foriem, ktoré spôsobujú relapsy reumatizmu. Relapsy ochorenia sú tiež pravdepodobne spôsobené mutáciami v genóme génov pre streptokoky emm. Ten kóduje M-proteín bunkovej steny, ktorý chráni baktérie pred fagocytózou.
AT klinická diagnostika pri reumatizme sa používajú takzvané „veľké“ a „malé“ kritériá.
"Veľké" kritériá:
∨ karditída;
∨ migračná polyartritída veľkých kĺbov;
∨ Sydenhamova chorea;
∨ podkožné uzliny;
"Malé" kritériá:
∨ horúčka;
∨ artralgia,
∨ zvýšenie ESR a úroveň C-reaktívny proteín;
∨ leukocytóza;
∨ zvýšený titer anti-streptokokových protilátok;
∨ detekcia streptokoka skupiny A pri výseve z hltana.
Patogenéza ochorenia nie je úplne pochopená. Nástup choroby je zvyčajne vo veku 7-15 rokov, príležitostne - 4-5 rokov. V 20% prípadov sa prvý záchvat reumatizmu vyskytuje v dospievaní alebo vo vyššom veku.
Bola preukázaná súvislosť medzi imunitnou odpoveďou na streptokokové antigény a rozvojom reakcií GNT a HRT. Reuma sa však vyvinie len u 1-3 % ľudí infikovaných streptokokom. Preto je možná genetická predispozícia k tejto chorobe. Takže medzi pacientmi s reumatizmom prevládajú osoby s krvnými skupinami A (II), B (III) a AB (IV), sú známe rodinné prípady ochorenia. Pri rozvoji ochorenia nie je vylúčený význam antigénov HLA systému. Dôležitá antigénna podobnosť (mimikry) medzi somatickými fragmentmi streptokokov a antigénmi sarkolemy kardiomyocytov, ako aj medzi M-proteínom bakteriálnej bunkovej steny, antigénmi strómy myokardu, spojivovým tkanivom srdcových chlopní a kĺbov. Chronická infekcia preto môže spôsobiť tvorbu skrížene reagujúcich protilátok proti spojivovému tkanivu a predovšetkým proti kardiomyocytom, čo prispieva k autoimunizácii. Jeho mechanizmus je spojený s tvorbou cirkulujúcich imunitných komplexov a ich fixáciou na bazálnej membráne ciev mikrovaskulatúry. Vzniká HIT reakcia, je charakterizovaná morfológiou akútneho imunitného zápalu. Dochádza k aktivácii komplementu, jeho chemotaktické zložky (C 3a, C 5a, C 5b, 6, 7) priťahujú leukocyty, z ktorých približne 70 % tvoria monocytové makrofágy. Makrofágy prenášajú mikrobiálne antigény do CD4 + T lymfocytov zodpovedných za imunologickú pamäť, ktorá ju narúša. Makrofágy zároveň produkujú množstvo cytokínov, najmä TNF-α, IL-1, IL-6, ktoré spôsobujú proliferáciu a diferenciáciu B-lymfocytov zodpovedných za tvorbu protilátok. S rozvojom vaskulitídy dochádza k mukoidnému a fibrinoidnému opuchu stien krvných ciev a perivaskulárneho spojivového tkaniva, potom sa v perivaskulárnej stróme objavujú špecifické "kvitnúce" reumatické granulómy (Ashoff-Talalaev granulómy). Makrofágy a ďalšie aktivované bunky, ktoré ich tvoria, produkujú TGF-β, ktorý stimuluje tvorbu spojivového tkaniva. Po reakcii HNT nastáva HRT reakcia, „vädnutie“ reumatických granulómov, rozvoj cievnej sklerózy a perivaskulárneho spojivového tkaniva vrátane srdca a kĺbov.
Priebeh reumatizmu môže byť akútny, subakútny, chronický a latentný. Trvanie reumatického záchvatu je od niekoľkých týždňov do 6 mesiacov.
Zmeny reumatizmu a jeho chronický vlnitý priebeh sú teda spojené s reakciami HOT a HRT. Pri všetkých formách reumatizmu dochádza k imunitným reakciám. Súvisí s nimi transformácia plazmatických buniek, hyperplázia lymfoidného tkaniva a polyserozitída.
Reumatizmus prebieha s progresívnou systémovou dezorganizáciou spojivového tkaniva a zmenami v cievach mikrovaskulatúry, najvýraznejšie v stróme srdca. Štádium mukoidného a fibrinoidného opuchu je morfologickým vyjadrením reakcie HNT (obr. 16-1). Prejavom bunkovej zápalovej reakcie je tvorba špecifických Ashoff-Talalaevových granulómov.
Ryža. 16-1. Mukoidný opuch endokardu pri reumatickej horúčke. Farbené toluidínovou modrou (x150).
Reumatické granulómy objavil v myokarde L. Aschoff (1904), nazývali sa Aschoffove uzliny. Po V.T. Talalaev (1930) opísal histogenézu týchto granulómov, stali sa známymi ako granulómy Ashoff-Talalaev. Tento špecifický granulóm je reakciou na fibrinoidnú nekrózu cievnej steny mikrovaskulatúry a perivaskulárneho spojivového tkaniva. Účelom Ashoff-Talalaevových granulómov je izolácia a fagocytóza nekrotických hmôt obsahujúcich zvyšky imunitných komplexov. Vývoj granulómu odráža reakcie imunitný systém. Okolo ohniska fibrinoidnej nekrózy sú viditeľné veľké makrofágy s bazofilnou cytoplazmou a okrúhlymi alebo oválnymi jadrami s centrálnym umiestnením chromatínu („sovie oko“). Tieto bunky sa nazývajú Anichkovove bunky a sú špecifické pre reumatické ochorenie srdca. Niekedy nájdu viacjadrové histiocyty - obrovské Aschoffove bunky. V tomto prípade sa reumatický granulóm nazýva "kvitnúci" (obr. 16-2).
Ryža. 16-2. Nodulárna produktívna myokarditída pri reumatizme. Kvitnúci granulóm. Farbené hematoxylínom a eozínom (x200).
Makrofágy sú bohaté na RNA, obsahujú zhluky glykogénu v cytoplazme a syntetizujú TNF-α a IL-1. Pod vplyvom toho druhého dochádza k proliferácii a aktivácii T- a B-lymfocytov, ktoré sú tiež súčasťou reumatického granulómu. Následne po reakcii HNT nastáva DTH reakcia. V granulóme sú viditeľné fibroblasty, množstvo fibrinoidného detritu je znížené ("vädnúci" granulóm). Potom prichádza úplná resorpcia fibrinoidu a skleróza granulómovej oblasti ("zjazvujúci" granulóm). Reumatické granulómy sa vyskytujú aj v kĺbových puzdrách, aponeurózach, peritonzilárnom spojivovom tkanive, stróme iných orgánov, ale nevyzerajú ako typické Ashoff-Talalaevove granulómy, pretože neobsahujú Aničkovove bunky.
Aktivita procesu v srdci závisí nielen od vývoja reumatických granulómov, ale aj od nešpecifických exsudatívnych a exsudatívno-produktívnych reakcií vyskytujúcich sa v spojivovom tkanive srdca a iných orgánov. Infiltrát pozostáva z lymfocytov, makrofágov, eozinofilov, jednotlivých neutrofilných leukocytov.
Skleróza je konečná fáza dezorganizácie spojivového tkaniva. Má systémovú povahu ako výsledok bunkových reakcií a zmien fibrinoidov.
Klinické a morfologické formy reumatizmu sa rozlišujú na základe prevládajúcej lézie rôznych orgánov. Existujú kardiovaskulárne, polyartritické, cerebrálne, nodózne formy. Toto rozdelenie je podmienené, pretože pri reumatizme sa poškodenie srdca vyskytuje takmer u všetkých pacientov.
POŠKODENIE SRDCA PRI REUMATIZME
INÉ FORMY REUMATIZMU
Reumatická artritída pozorované u 70 – 80 % detí s prvým záchvatom reumatizmu a približne u polovice pacientov s exacerbáciou ochorenia. V súčasnosti je klasická polyartritída zriedkavá, častejšie sa pozoruje prechodná oligoartritída alebo monoartritída.
Polyartritická forma je charakterizovaná poškodením veľkých kĺbov s rozvojom ložísk dezorganizácie v synoviálnej membráne (synovitída), vaskulitídou s vaskulárnou hyperémiou, perivaskulárnymi lymfoidnými infiltrátmi vo forme spojok a výskytom serózneho a serózno-fibrinózneho výpotku v kĺbovej dutiny. Kĺbová chrupavka nie je zapojená do procesu, takže nedochádza k deformácii kĺbov s reumatizmom. Hlavné príznaky reumatickej horúčky:
∨ porážka veľkých kĺbov;
∨ symetria poškodenia kĺbov;
∨ volatilita bolesti;
∨ absencia zmien v kĺboch na röntgenových snímkach.
Priebeh reumatoidnej artritídy môže byť pretrvávajúci, čo vedie k rozvoju Jaccus syndróm (bezbolestná deformácia rúk s ulnárnou deviáciou bez zápalu a dysfunkcie kĺbu).
Nodose(uzlovitý)formulár v posledné roky stáva extrémne zriedkavo. Charakterizované výskytom pod kožou na extenzorovej strane veľkých kĺbov, pozdĺž chrbtice, vo fascii, aponeurózach, šľachách, uzlinách a uzlinách s veľkosťou od niekoľkých milimetrov do 1-2 cm, nebolestivé, husté, často lokalizované v periartikulárnom tkanive. Pozostávajú z ohniska fibrinoidnej nekrózy obklopenej infiltrátom lymfocytov a makrofágov. Nakoniec sa na mieste uzlín objavia jazvy. Táto forma sa vyznačuje aj poškodením srdca.
cerebrálna forma(malá chorea, Sydenhamova chorea) sa vyskytuje u 10-15% chorých detí, hlavne u dievčat vo veku 6-15 rokov. Chorea sa vyskytuje pri hyperkinéze, poruche koordinácie pohybov, znížená svalový tonus. V mozgu sa nachádza arteritída, mikrogliálne uzliny, dystrofické zmeny v nervových bunkách a príležitostne ložiská krvácania. Porážka iných orgánov a systémov nie je vyjadrená.
prstencový erytém(prstencová vyrážka) sa vyskytuje na koži trupu a končatín asi u 10 % pacientov vo forme ružových alebo červených škvŕn s bledým stredom a zreteľne ohraničenými zubatými okrajmi. Erythema annulare sa môže opakovať.
Komplikácie reuma. Pri napadnutí reumatizmu sa do procesu zapájajú všetky orgány a systémy. Možný vývoj infekčná endokarditída, reumatická pneumónia, reumatická fokálna alebo difúzna glomerulonefritída, polyserozitída s rozvojom adhezívnych procesov v dutinách osrdcovníka, pohrudnice, pobrušnice, ložiská voskovej nekrózy v kostrovom svalstve, prstencový erytém alebo kožná vyrážka, dystrofické a atrofické zmeny endokrinného systému žľazy, tromboembolický syndróm.
výsledky reumatizmus spojený s poškodením kardiovaskulárneho systému. Záchvat reumatizmu môže spôsobiť akút kardiovaskulárna nedostatočnosť a arytmie. Pri formovaných srdcových chybách a reumatickej kardioskleróze dochádza k chronickej kardiovaskulárnej insuficiencii.
REUMATOIDNÁ ARTRITÍDA
Reumatoidná artritída - chronická autoimunitné ochorenie, jej základom je systémová dezorganizácia spojivového tkaniva s progresívnym poškodením najmä periférnych kĺbov, rozvoj produktívnej synovitídy u nich, deštrukcia kĺbovej chrupavky s následnou deformáciou a ankylózou kĺbov.
Epidemiológia. Prevalencia reumatoidnej artritídy medzi dospelou populáciou je 0,6-1,3%. Výskyt u žien je asi 3-krát vyšší ako u mužov. S pribúdajúcim vekom sa zvyšuje riziko vzniku reumatoidnej artritídy.
Etiológia choroba je neznáma. Predpokladá sa úloha rôznych patogénov, ale najväčší význam má vírus Epstein-Barrovej, pretože sa našli antigénne mimikry medzi vírusom, kolagénom typu II a epitopmi β-reťazca HLA-DR, ktoré môžu spôsobiť autoimunitnú odpoveď na typ II. kolagén. Pacienti s reumatoidná artritída majú vyšší titer protilátok proti stresovým proteínom mykobaktérií. Okrem toho mykobakteriálne antigény indukujú proliferáciu negatívnych T-lymfocytov v synovii kĺbu.
Existujú nasledujúce varianty reumatoidnej artritídy:
∨ séropozitívna reumatoidná artritída (vrátane Feltyho syndrómu);
∨ reumatoidná artritída s poškodením pľúc ("reumatoidné pľúca");
∨ reumatoidná artritída s vaskulitídou ("reumatoidná vaskulitída");
∨ reumatoidná artritída postihujúca iné orgány a systémy (karditída, endokarditída, myokarditída, perikarditída, polyneuropatia);
∨ iné varianty reumatoidnej artritídy (séronegatívne: Stillov syndróm u dospelých, reumatoidná burzitída, reumatoidné uzliny).
Patogenéza reumatoidná artritída nie je úplne pochopená. Je zrejmé, že spúšťací faktor ochorenia je spojený s mikroorganizmami, ktoré pretrvávajú v senzibilizovanom ľudskom tele. Osvedčené genetická predispozícia na reumatoidnú artritídu (spojenie HLA-DR4 a/alebo DR1 s rozvojom ochorenia). V tomto prípade je imunitná odpoveď namierená proti antigénom neidentifikovaných patogénov latentných infekcií alebo mikroorganizmov, ktoré sa bežne vyskytujú v ľudskom tele, ale neinteragujú s ním (komenzály). Vďaka antigénnej mimike je možná reakcia na vlastné antigény, čo spôsobuje autoagresiu a chronický zápal.
Najdôležitejšiu úlohu v zápalovom procese pri reumatoidnej artritíde majú CD4+ T-lymfocyty typu Th 1 . Autoantigény spôsobujúce autoimunizáciu neboli identifikované. Navrhnite úlohu pre kolagén typu II, RANA- "jadrový antigén reumatoidnej artritídy", glykoproteín gp39 kĺbovej chrupavky. Aktivované T bunky podporujú rozvoj synovitídy syntetizovaním mnohých cytokínov alebo priamou interakciou s makrofágmi a synoviocytmi. Dochádza k aktivácii a proliferácii makrofágov, B-lymfocytov, endotelových buniek kapilár synoviálnej membrány, synoviocytov. Okrem toho sa pri reumatoidnej artritíde detegujú rôzne autoprotilátky, vrátane triedy IgM, niekedy IgG, IgA alebo IgE proti fragmentu Fc IgG, nazývanému "reumatoidný faktor". V tomto prípade je možná tvorba protilátok aj antigénov v synoviálnej membráne. Napríklad reumatoidný faktor triedy IgG je syntetizovaný plazmatickými bunkami synoviálnej membrány. Potom protilátky navzájom interagujú (autoasociácia), pretože jedna z nich pôsobí ako antigén a udržiava zápal v kĺbe. Imunitné komplexy, aktivované lymfocyty a makrofágy aktivujú systém komplementu, stimulujú migráciu iných imunitných buniek do synoviálnej membrány, syntéza cytokínov, metaloproteináz a iných mediátorov. Hlavné prozápalové cytokíny, ktoré sa akumulujú v synoviálnej membráne, zahŕňajú TNF-a, IL-1, 8, 15 a 18. U niektorých pacientov chýba reumatoidný faktor (séronegatívna reumatoidná artritída). Je zrejmé, že nie je absolútne nevyhnutný v patogenéze reumatoidnej artritídy, ale podieľa sa na tvorbe subkutánnych reumatoidných uzlín a iných mimokĺbových lézií.
Okrem hypotézy o patogenéze reumatoidnej artritídy na pozadí dysfunkcie T-lymfocytov existuje teória vývoja synovitídy pri reumatoidnej artritíde, založená na úlohe zmien v synoviocytoch. Posledne menované nadobúdajú vlastnosti podobné vlastnostiam nádorových buniek. V synoviocytoch sa nachádzajú zmeny v expresii molekúl, ktoré regulujú apoptózu (napr. CD95) a protoonkogénov (napr. ras a myc), pravdepodobne pod vplyvom cytokínov IL-1 a TNF-a. Tieto zmeny nespôsobujú mutáciu nádoru, ale zvyšujú expresiu adhéznych molekúl. Posledne menované sa podieľajú na interakcii synoviocytov so zložkami extracelulárnej matrice a aktivácii syntézy enzýmov, ktoré spôsobujú progresívnu deštrukciu kĺbu.
Hlavné prejavy reumatoidnej artritídy.
Poškodenie kĺbov: artritída a ankylóza.
Zápalové lézie periartikulárnych tkanív: tendosynovitída, burzitída, synoviálna cysta okolo kĺbu, amyotrofia, poškodenie väzivového aparátu s rozvojom hypermobility a deformít, myozitída atď.
Systémové prejavy: reumatoidné uzliny, vredy na koži nôh, poškodenie očí, srdca, pľúc, obličiek, neuropatia, vaskulitída, anémia.
Morfogenéza. Hlavné morfologické zmeny pri reumatoidnej artritíde sa nachádzajú v kĺboch a v celom systéme spojivového tkaniva.
POŠKODENIE KĹBU
Poškodenie kĺbov pri reumatoidnej artritíde má nasledujúce príznaky:
∨ hyperplázia a fibrinoidné zmeny v synoviálnych membránach klkov s ich odmietnutím do kĺbovej dutiny;
∨ proliferácia synoviocytov;
∨ produktívna vaskulitída v synovii;
∨ perivaskulárna infiltrácia strómy s tvorbou lymfoidných agregátov pozostávajúcich z CD4 + T-lymfocytov, ako aj plazmatických buniek a makrofágy;
∨ tvorba seróznej tekutiny s neutrofilmi v kĺbovej dutine;
∨ tvorba panusu - vrstva granulačného tkaniva so zápalovým infiltrátom, ktorý ničí a nahrádza kĺbovú chrupavku;
∨ zvýšená osteolázia, najmä v oblasti subchondrálnej platničky a v mieste úponu kĺbového puzdra s tvorbou subchondrálnych cýst, osteoporóza kĺbových koncov kostí;
∨ rozvoj fibróznej a kostnej ankylózy.
Poškodenie kĺbov má charakter synovitídy. V jeho vývoji sa rozlišujú nasledujúce etapy.
Prvé štádium. Synoviálna membrána je edematózna, pletorická, s ložiskami mukoidného a fibrinoidného opuchu, krvácania. V kĺbovej dutine - serózny výpotok, časť jeho neutrofilov obsahuje reumatoidný faktor. Takéto bunky sa nazývajú ragocyty, vylučujú zápalové mediátory. Časť klkov, ktoré prešli fibrinoidnou nekrózou, tvorí husté odliatky - "ryžové telá". V ranom štádiu sa v stenách krvných ciev prejavuje kapilárna, proliferatívna a proliferačno-nekrotická vaskulitída (malé venuly, menej často arterioly) - fibrinoidné a imunitné komplexy. Zmeny v kĺbovej chrupavke v tomto štádiu nie sú vyjadrené. Trvanie etapy je až niekoľko rokov.
Druhá fáza synovitídy. Prítomná je výrazná proliferácia synoviocytov a hypertrofia klkov, obrovské bunky. Stróma je infiltrovaná lymfocytmi a plazmatickými bunkami. Obsahuje lymfoidné folikuly so zárodočnými centrami. Plavidlá v stave produktívneho zápalu. Na povrchu synoviálnej membrány - uloženie fibrínu, ktorý podporuje proliferáciu fibroblastov. Na kĺbových koncoch kostí sa tvorí granulačné tkanivo. Vo forme vrstvy (pannus) sa plazí na chrupavku, vrastá do nej a synoviálnej membrány. Chrupavka pod panusom je stenčená, sú v nej viditeľné hlboké trhliny, uzury a oblasti kalcifikácie. Potom je chrupavka nahradená vláknitým tkanivom a lamelárnou kosťou. Pannus prudko zužuje kĺbovú dutinu, čo spôsobuje stuhnutosť kĺbu, rozvoj dislokácií alebo subluxácií. Charakterizovaná ulnárnou (vonkajšou) odchýlkou postihnutých kĺbov ("mrožové plutvy"). V kĺbových koncoch kostí sa zväčšuje osteoporóza, mnohopočetné erózie s tvorbou subchondrálnych pseudocyst zodpovedajúcich intraoseálnym reumatoidným granulómom (reumatoidné uzliny), možné sú zlomeniny. Medzi zvyškami kostného tkaniva - rast granulačného a vláknitého tkaniva s ložiskami fibrinoidnej nekrózy, infiltrácia lymfocytmi a plazmatickými bunkami. Spolu s deštrukciou kostného tkaniva je zaznamenaná aj jeho reparácia, výsledkom čoho je kostná ankylóza.
Tretia etapa (po 15-30 rokoch) pokračuje vývojom fibro-kostnej ankylózy, čo spôsobuje imobilitu pacienta. V tomto štádiu však prebiehajú procesy dezorganizácie tkanív kĺbov, o čom svedčia ložiská fibrinoidu, výrazná zápalová infiltrácia granulačného tkaniva.
MIMOARTIKULÁRNE PREJAVY
Mimokĺbové viscerálne prejavy reumatoidnej artritídy (u 20-25% pacientov) - dezorganizácia spojivového tkaniva a ciev mikrovaskulatúry seróznych membrán, obličiek, srdca, pľúc, kože, kostrového svalstva, orgánov imunitného systému, cievy.
Reumatoidné uzliny. Charakteristický morfologický znak reumatoidná artritída - reumatoidná uzlina. Nachádza sa v mnohých orgánoch a tkanivách, ale častejšie v koži a synoviálnej membráne kĺbov. Tvorba uzlín je založená na imunopatologických reakciách, ktoré sa prejavujú procesmi dezorganizácie spojivového tkaniva (opuch sliznice, fibrinoidná nekróza) a produktívnym zápalom. Uzlíky s priemerom 0,5-3 cm na reze sú rozpadajúce sa šedo-žlté hmoty obklopené vláknitým puzdrom. Mikroskopicky odhalené masy fibrinoidnej nekrózy, obklopené šachtou makrofágov, lymfocytov, plazmatických buniek, niekedy obrovských viacjadrových buniek. Charakteristická je generalizovaná vaskulitída a polyserozitída.
Obličkové lézie: reumatoidná membranózna nefropatia, chronická intersticiálna nefritída, membranózna proliferatívna glomerulonefritída, pyelonefritída a renálna amyloidóza s ukladaním AA-amyloidu.
Poškodenie srdca pri reumatoidnej artritíde: perikarditída, myokarditída, endokarditída, zmeny vo vodivých cestách srdca, koronaritída, reumatoidné uzliny, kardioskleróza, srdcová amyloidóza.
Poškodenie pľúc: fibrózna alveolitída, reumatoidné uzliny, zápal pohrudnice s vyústením do pleurálnej fibrózy, zápal pľúcnych tepien.
Poškodenie kostrových svalov: fokálna alebo difúzna myozitída, svalová atrofia.
Poškodenie imunitného systému: hyperplázia lymfatické uzliny a sleziny s ich transformáciou plazmatických buniek, plazmocytózou kostnej drene.
Komplikácie reumatoidná artritída: nefropatická amyloidóza, subluxácie a dislokácie malých kĺbov spôsobené fibróznou a kostnou ankylózou, zlomeniny kostí, anémia.
Exodus reumatoidná artritída - chronické zlyhanie obličiek (CRF) na pozadí amyloidózy alebo smrti z pridania sekundárnej infekcie.
systémový lupus erythematosus
Systémový lupus erythematosus (SLE) alebo Liebman-Sachsova choroba je ochorenie spojivového tkaniva spôsobené autoimunitné poruchy s primárnou léziou obličiek, seróznych membrán, kože, kĺbov.
Epidemiológia. Výskyt SLE sa pohybuje od 1 do 250 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok. V 65% prípadov sa ochorenie vyskytuje vo veku 16-55 rokov, najčastejšie v 14-25 rokoch. U žien vzniká SLE 9-krát častejšie ako u mužov a medzi deťmi a pacientmi nad 65 rokov je tento pomer 2:1. Výskyt SLE je vyšší u černochov a Hispáncov.
Etiológia SLE je nejasný. Existuje vírusová hypotéza spojená s detekciou vírusom podobných inklúzií podobných paramyxovírusom v endoteli, lymfocytoch a krvných doštičkách počas elektrónovej mikroskopie. To potvrdzuje prítomnosť markerov perzistujúcej vírusovej infekcie a protilátok proti osýpkam, rubeole, parainfluenze, vírusom Epstein-Barrovej. Prevalencia ochorenia u žien vo fertilnom veku poukazuje na úlohu hormonálnych vplyvov. Predpokladá sa, že estrogény významne potláčajú aktivitu supresorových T-buniek, čo zvyšuje produkciu protilátok. Možno je výskyt SLE u týchto stavov uľahčený užívaním množstva liekov.
Boli navrhnuté aj iné teórie vývoja SLE. Tak, bakteriálna senzibilizácia detekovaná u pacientov so SLE, prítomnosť ložísk chronická infekcia, časté bolesti hrdla naznačujú bakteriálnu genézu ochorenia. Je zrejmé, že k tejto chorobe existuje genetická predispozícia. Bola stanovená asociácia SLE s antigénmi tkanivovej kompatibility, najmä HLA-DR2, DR3, A11, B8, B35. U 6 % pacientov so SLE bol zistený dedičný deficit komponentov komplementu C 2, C 1 q alebo C 4. Títo pacienti majú množstvo lieky a ultrafialové žiarenie môže zmeniť antigénne vlastnosti DNA. Okrem toho, vplyv ultrafialového žiarenia zvyšuje produkciu IL-1 a iných cytokínov keratinocytmi.
Patogenéza. Vývoj choroby je založený na poruchách regulačných mechanizmov, ktoré zabezpečujú toleranciu voči vlastným antigénom a odstraňovanie bunkových fragmentov v stave apoptózy. Prvoradý význam má kombinácia aktivácie B-lymfocytov, ktoré tvoria autoprotilátky, s narušením bunkovej imunitnej odpovede, predovšetkým CD4+ T-lymfocytov. SLE je charakterizovaný znížením syntézy Th 1-dependentných cytokínov, predovšetkým IL-2, TNF-α, a naopak hyperprodukciou Th 2-dependentných cytokínov (IL-10 atď.), ktoré stimulujú syntéza autoprotilátok.
Autoantigény. Ako autoantigény pôsobia jadrová DNA, históny, malé jadrové RNA polypeptidy (Smith antigény), ribonukleoproteín, rozpustné antigény bunkovej cytoplazmy - RNA polymeráza (Ro) a proteín v RNA (La), kardiolipín, kolagén, membránové antigény neurónov a krviniek vrátane erytrocytov, lymfocytov, neutrofilov.
Lupus faktor. Antinukleárne protilátky proti IgG sa nazývajú lupus faktor. Autoprotilátky spôsobujú rôzne patologické zmeny: protilátky proti erytrocytom, leukocytom a krvným doštičkám vedú k imunitným cytopéniám; antineuronálne protilátky, prenikajúce cez hematoencefalickú bariéru, poškodzujú neuróny; antinukleárne protilátky poškodzujú jadrá rôznych buniek. Väčšina viscerálnych lézií pri SLE súvisí s cirkuláciou a ukladaním imunitných komplexov v bazálnych membránach mikrocirkulačných ciev a kapilár renálnych glomerulov. Imunitné komplexy obsahujúce DNA prispievajú k rozvoju autoimunitná lézia obličiek u pacientov so SLE.
Poruchy apoptózy. Porušenie regulačných mechanizmov apoptózy B-lymfocytov môže hrať vedúcu úlohu v patogenéze SLE. Porušenie procesov eliminácie apoptoticky zmenených buniek prebieha so zvýšenou apoptózou, akumuláciou autoantigénov na membránach apoptotických teliesok. To môže viesť k patologickej akumulácii bunkového materiálu so sekundárnou autoimunizáciou. U pacientov so SLE sa často zistí nedostatok zložky komplementu C 1q, ktorý hrá dôležitú úlohu pri uvoľňovaní apoptotického materiálu alebo autoprotilátok proti nemu. Okrem toho môže byť autoimunizácia výsledkom narušenej negatívnej selekcie T buniek v týmuse.
Morfogenéza. Zmeny v SLE sú zovšeobecnené. Mikroskopický obraz má množstvo funkcií, ktoré umožňujú stanoviť diagnózu. Najcharakteristickejšie zmeny sa vyskytujú v obličkách, koži, kĺboch, centrálnom nervovom systéme, srdci, slezine a pľúcach.
charakteristické mikroskopické znaky.
Hematoxylínové telieska pri väzbe antinukleárnych protilátok na postihnuté bunky. Pri farbení jadrovými farbivami jadrá zblednú, potom sa rozpadnú na zhluky.
Fibrinoidná nekróza spojivového tkaniva a stien malých krvných ciev s prítomnosťou jadrového rozpadu (hematoxylínové telieska).
Periarteriálna "bulbózna" skleróza v slezine.
Fenomén lupusových buniek - fagocytóza jadrových zvyškov neutrofilmi alebo makrofágmi s tvorbou lupusových buniek (LE bunky, Hargravesove bunky). Cytoplazma leukocytov je vyplnená fagocytovaným jadrom. Jadro samotného leukocytu sa rozprestiera na fagocytovanom jadrovom materiáli. LE bunky sa nachádzajú v kostnej dreni, lymfoidných orgánoch a periférnej krvi.
Dezorganizácia spojivového tkaniva pokračuje intersticiálnym zápalom všetkých orgánov a zapojením ciev mikrovaskulatúry do procesu. Infiltráty pozostávajú z lymfocytov, makrofágov, plazmatických buniek. Charakterizovaná polyserozitídou. Patológia jadier sa pozoruje v bunkách všetkých orgánov a tkanív. Vaskulitída a intersticiálny zápal prispievajú k rozvoju dystrofie a fokálnej nekrózy parenchýmu orgánov.
V prítomnosti bežných znakov má ochorenie v každom orgáne morfologické znaky. Možné poškodenie kože, obličiek, kĺbov, centrál nervový systém, srdce, cievy, pľúca, slezina, lymfatické uzliny.
Kožné lézie sa pozorujú u 85-90% pacientov. Najčastejšími kožnými zmenami pri SLE sú erytematózne škvrny rôznych tvarov a veľkostí s jasnými hranicami v oblasti mosta nosa a líc (postava motýľa). S exacerbáciou ochorenia dochádza k zmenám v iných oblastiach kože. Mikroskopicky sú v derme viditeľné edémy, vaskulitída s fibrinoidnou nekrózou cievnych stien a perivaskulárna lymfomakrofágová infiltrácia. Keď proces ustúpi, dochádza k skleróze dermis, atrofii a hyperkeratóze epidermis a vakuolizácii buniek bazálnej vrstvy. Porážka vlasové folikuly vedie k vypadávaniu vlasov. Imunohistochemické vyšetrenie odhaľuje depozity imunoglobulínov a komplementu v oblasti dermoepidermálneho spojenia. Klinicky existuje niekoľko foriem kožných lézií:
∨ diskoidný - ohniská pripomínajú tvar mince s hyperemickými okrajmi, atrofia v strede a depigmentácia;
∨ nodulárne - vo forme uzlov;
∨ erytematózna dermatitída nosa a lícnych kostí typu „motýľa“;
∨ fotosenzitivita - kožné vyrážky v dôsledku nezvyčajnej reakcie na slnečné svetlo;
∨ alopécia - fokálna strata vlasov;
∨ lézie spôsobené vaskulitídou - panikulitída, žihľavka, mikroinfarkty, liveo reticularis (stromovitý obrazec na koži dolných končatín v dôsledku venulitídy).
Poškodenie obličiek. 50 % pacientov má rôzne formy chronická glomerulonefritída. Charakteristickým znakom poškodenia obličiek pri SLE je zmena histologického obrazu v závislosti od aktivity procesu alebo práve prebiehajúcej terapie. Imunohistochemické vyšetrenie a elektrónová mikroskopia u pacientov so SLE v mezangiu a bazálnych membránach glomerulárnych kapilár odhaľujú depozity imunitných komplexov pozostávajúcich z DNA a protilátok proti DNA. Lokalizácia imunitných depozitov v jednej alebo druhej zóne bazálnej membrány môže určiť typ glomerulonefritídy.
◊ Domáca klasifikácia glomerulonefritídy pri SLE je založená na povahe morfologických zmien a prevalencii procesu. Rozlišujú sa nasledujúce typy glomerulonefritídy: fokálny lupus proliferatívny, difúzny lupus proliferatívny, membranózny, mezangiomembranózny, mesangioproliferatívny, mesangiokapilárny, fibroplastický.
◊ Pri všetkých typoch glomerulonefritídy sú možné tubulointersticiálne zmeny v dôsledku granulárnych depozitov imunitných komplexov v bazálnej membráne tubulov (v 50 % prípadov). Kombinácia subendotelových a subepiteliálnych depozitov imunitných komplexov je charakteristická pre lupusovú nefritídu (lupusovú nefritídu).
◊ Makroskopicky sú obličky pri lupusovej nefritíde zväčšené, pestré, s oblasťami malých krvácaní. Mikroskopicky charakteristická je prítomnosť jadrovej patológie (hematoxylínové telieska), zhrubnutie bazálnych membrán glomerulárnych kapilár, ktoré vyzerajú ako "drôtené slučky", ložiská fibrinoidnej nekrózy, výskyt hyalínových trombov v glomerulárnych kapilárach. Fenomén „drôtových slučiek“ je spôsobený masívnym subendoteliálnym ukladaním imunitných komplexov v bazálnej membráne glomerulárnych kapilár (obr. 16-3). Elektrónová mikroskopia odhaľuje vírusové inklúzie v endoteli kapilár.
Ryža. 16-3. Lupusová nefritída. Farbené hematoxylínom a eozínom (x200).
Poškodenie kĺbov. 95 % pacientov má artralgiu, artritídu, artropatiu (Jaccoudov syndróm) s pretrvávajúcimi deformáciami kĺbov. Ide o akútnu, subakútnu alebo chronickú synovitídu s príznakmi SLE. Charakteristický je vývoj neerozívnej synovitídy bez kĺbových deformít. Deskvamácia krycích synoviocytov je zaznamenaná mikroskopicky v podložnom tkanive - vaskulitída s fibrinoidnou nekrózou stien, perivaskulárna infiltrácia lymfocytmi, makrofágmi a plazmatickými bunkami. Viditeľné sklerotizované klky.
Poškodenie centrálneho nervového systému sa klinicky prejavuje u 50 % pacientov. Patogenéza poškodenia centrálneho nervového systému pri SLE je spojená s antifosfolipidmi, antineuronálnymi protilátkami a protilátkami proti synaptickej membráne. Klinické prejavy môžu byť generalizované (depresia, psychózy, kŕče a pod.) a fokálne (hemiparéza, dysfunkcia hlavových nervov, myelitída, poruchy hybnosti, chorea). Neurologické symptómy sú založené na nasledujúcich morfologických poruchách:
∨ produktívna alebo produktívno-deštruktívna vaskulitída s trombózou, potom skleróza a hyalinóza ciev;
∨ vaskulárna trombóza bez známok vaskulitídy;
∨ ischemické srdcové záchvaty a krvácania;
∨ poškodenie jadier neurónov, nekróza neurocytov.
Poškodenie srdca a krvných ciev. Zápalové zmeny sa môžu vyskytnúť vo všetkých vrstvách srdca s rozvojom perikarditídy, myokarditídy a Libman-Sachsovej abakteriálnej verukóznej endokarditídy (Kaposi-Libman-Sachsov syndróm). Ten môže spôsobiť embóliu, dysfunkciu chlopní a infekciu. Pri myokarditíde sú možné poruchy vedenia, arytmie a rozvoj srdcového zlyhania. U pacientov so SLE bol zaznamenaný častejší rozvoj aterosklerózy koronárnych artérií. V cievach mikrocirkulačného lôžka - arteriolitída, kapilaritída, venulitída. V cievach veľkého kalibru, vrátane aorty - elastolýza a elastofibróza v dôsledku lézií vasa vasorum.
Postihnutie pľúc sa zistí u 50-80% pacientov. Pre SLE je najtypickejší rozvoj zápal pohrudnice, ktorý sa prejavuje hlukom pohrudničného trenia. Porážka samotných pľúc pri SLE (lupus pneumonitis) je zriedkavá. Častejšie sú vaskulitídy, infiltráty, je možná hemoptýza. Neskôr dochádza k tvorbe intersticiálnej fibrózy, jej klinickým prejavom je pľúcna hypertenzia.
Slezina je zväčšená. Mikroskopicky - hyperplázia folikulov, infiltrácia plazmatických buniek buničiny, bulbózna periarteriálna skleróza.
Týmus a lymfatické uzliny. Hyperplázia parenchýmu u detí týmusu. Lymfatické uzliny sú zväčšené, obsahujú veľké folikuly.
Okrem zaznamenaných zmien, lézie slizníc (cheilitída, erózia), svalov (v 30-40% prípadov - myalgia, myozitída, myopatia), gastrointestinálneho traktu (v 50% prípadov - oslabenie peristaltiky pažerák, ulcerácia sliznice žalúdka a dvanástnika, črevná vaskulitída s rozvojom črevných infarktov, perforácií a krvácania). Možno vývoj Sjogrenových syndrómov, Raynaudov atď.
Často sa zistí anémia, autoimunitná lymfopénia, trombocytopénia, zvýšená ESR (koreluje s aktivitou ochorenia), antinukleárne protilátky, protilátky proti DNA, RNA polymeráza, LE bunky, falošne pozitívna Wassermanova reakcia (u pacientov s antifosfolipidovým syndrómom).
výsledky: zvýšená mortalita u pacientov so SLE je spojená s poškodením obličiek a interkurentnou infekciou.
systémová sklerodermia
Systémová sklerodermia (systémová skleróza) je chronické reumatické ochorenie s primárnou léziou kože, pohybového aparátu a vnútorných orgánov, vyskytujúce sa pri progresívnej skleróze dermy, strómy orgánov a ciev.
Hlavné formy systémovej sklerodermie:
∨ difúzne (dSSc) - s rozsiahlymi kožnými léziami a včasným zapojením vnútorných orgánov do procesu;
∨ obmedzené (lSSc) - so špecifickou léziou prstov, predlaktia, tváre, neskorší rozvoj viscerálnych zmien.
Okrem týchto hlavných foriem existuje pri systémovej sklerodermii niekoľko špecifických syndrómov, napríklad syndróm CREST a syndróm prekrývania.
CREST syndróm: kalcifikácia ( Kalcinóza mäkké tkanivá, Raynaudov syndróm ( Raynaud), poškodenie pažeráka ( Dysmotilita pažeráka), sklerodaktýlia ( Sklerodaktýlia), teleangiektázie ( telangiektázia).
Krížový syndróm: kombinácia prejavov systémovej sklerodermie s reumatoidnou artritídou (systémová sklerodermia + reumatoidná artritída), dermato- a polymyozitídou (systémová sklerodermia + dermatomyozitída / polymyozitída) alebo SLE (systémová sklerodermia + SLE).
Epidemiológia. Výskyt systémovej sklerodermie je 2,7-12 prípadov na 1 milión obyvateľov ročne. Ženy sú choré častejšie ako muži (pomer 7:1), hlavne vo veku 30-50 rokov. U detí je systémová sklerodermia veľmi zriedkavá, je akútnejšia ako u dospelých, častejšie ochorejú dievčatá (pomer 3:1).
Etiológia choroba nebola identifikovaná. Bolo navrhnutých niekoľko etiologických faktorov. Jedným z nich je pravdepodobne cytomegalovírus.
Mikrochimérizmus. AT nedávne časy význam sa pripisuje embryonálnym bunkám. Počas tehotenstva prechádzajú cez placentárnu bariéru a cirkulujú v krvnom obehu matky alebo sú fixované v tkanivách rôznych orgánov. Tento jav sa nazýva mikrochimerizmus, pretože v tele rodiacich žien sa nachádza malý počet buniek, ktoré sú geneticky odlišné od ich vlastných. Dlhodobo existujúce bunky v tele pacientov so systémovou sklerodermiou sa môžu podieľať na patogenéze ochorenia, čo spôsobuje patologické procesy, ako je chronická reakcia štepu proti hostiteľovi.
genetické faktory. U pacientov so systémovou sklerodermiou je známa asociácia systémovej sklerodermie s antigénmi tkanivovej kompatibility (HLA-10, B35, Cw4) a s antigénmi HLA-B8 na začiatku ochorenia pred dosiahnutím veku 30 rokov.
Vlastnosti humorálnej imunity. U pacientov so systémovou sklerodermiou sa zisťujú špecifické anticentromérne a antitopoizomerázové (anti-Scl70) protilátky, antinukleárne autoprotilátky, protilátky proti bunkovým membránam fibroblastov, kolagén typu I a IV.
Na cievny endotel pôsobia aj ďalšie faktory (chemická expozícia, trauma, vibrácie, ochladzovanie, infekcie) s následným rozvojom imunitných reakcií. Baníci majú vysoké riziko chorobnosti.
Patogenéza. Neznámy etiologický faktor vyvoláva imunitnú odpoveď vedúcu k aktivácii a poškodeniu fibroblastov. cievna stena a nakoniec k fibróze. Poškodenie vaskulárneho endotelu neznámej etiológie (preukázalo sa, že protilátky proti cytomegalovírusu môžu spôsobiť apoptózu endotelových buniek) vedie k agregácii a aktivácii krvných doštičiek. Vazokonstrikčné podnety (chlad, negatívne emócie, tromboxán A 2, serotonín) vyvolávajú vazospazmus a rozvoj Raynaudovho fenoménu v koži a vnútorné orgány. Pri poškodení ciev obličiek nastáva ischémia ich kôry, aktivácia juxtaglomerulárneho komplexu a stimulácia renín-angiotenzínového systému. S progresiou systémovej sklerodermie sa tieto zmeny stávajú začarovaným kruhom. Doštičky, ktoré sa aktivujú v dôsledku adhézie k bazálnej membráne krvných ciev, uvoľňujú faktory, ktoré stimulujú perivaskulárnu fibrózu. Dochádza k akumulácii senzibilizovaných CD4+ T-lymfocytov v koži a iných orgánoch s uvoľňovaním cytokínov, ktoré podporujú tvorbu kolagénu fibroblastmi.
Morfogenéza. V koži a vnútorných orgánoch prechádzajú po sebe nasledujúce štádiá dezorganizácie spojivového tkaniva s neostrou bunkovou zápalovou reakciou a výsledkom sú skleróza a hyalinóza. Pri systémovej sklerodermii sa rozlišujú nasledujúce patomorfologické fázy.
Včasná (edematózna) fáza - poškodenie endotelu kapilár a malých arteriol, zvýšená permeabilita cievnej steny s rozvojom intersticiálneho edému a progresiou hypoxie tkaniva.
Induratívna fáza - aktivácia fibroblastov pri edémoch a hypoxii tkaniva a zvýšená syntéza kolagénu.
Záverečnou (atrofickou) fázou je atrofia parenchýmových elementov, ťažká skleróza a hyalinóza strómy orgánov a ciev.
Poškodenie kože a vnútorných orgánov
Kožené. V postihnutých oblastiach je koža edematózna, pastovitá, lesklá. Mikroskopicky - perivaskulárne infiltráty CD4+ T-lymfocytov a plazmatických buniek okolo malých ciev v derme, príznaky dezorganizácie spojivového tkaniva. Stena kapilár a malých arteriol je zhrubnutá, ich lúmen je zúžený. Tieto zmeny vedú k hrubej skleróze dermis, hyalinóze malých ciev, atrofii epidermy, ako aj potu, mazových žliaz a vlasových folikulov. Je možná kalcifikácia kože, najmä v oblasti prstov a periartikulárne. V záverečnej fáze sa zaznamenáva maskovanie, sklerodaktýlia, výrazné trofické poruchy (ulcerácia, abscesy, deformácia nechtov, plešatosť) až po samoamputáciu prstov.
Kĺby. Hlavne na skoré štádia ochorenie vyvíja polyartritídu s poškodením malých kĺbov rúk. Včasná fáza je charakterizovaná fokálnou alebo difúznou lymfoplazmacytickou infiltráciou synoviálnej membrány v kombinácii s hypertrofiou a hyperpláziou synoviocytov. Deštrukcia tkanív kĺbu, na rozdiel od reumatoidnej artritídy, nie je charakteristická pre systémovú sklerodermiu. Výsledok - skleróza synoviálnej membrány s obliteráciou ciev.
Pľúca. Postihnutie pľúc sa vyskytuje vo viac ako 50 % prípadov systémovej sklerodermie. V počiatočnej fáze sa zaznamenáva vývoj alveolitídy s infiltráciou lymfocytmi, makrofágmi a polymorfonukleárnymi leukocytmi. Neskôr sa s pľúcnou hypertenziou vyskytuje bazálna a potom difúzna intersticiálna pneumofibróza. Často sa zistí pleurálna fibróza, menej často - fibrinózna pleuristika.
Obličky. Poškodenie obličiek je zaznamenané u 75% pacientov so systémovou sklerodermiou. Sklerodermická mikroangiopatia, postihujúca prevažne interlobulárne artérie, má prvoradý význam. Vykazujú koncentrickú hyperpláziu vnútornej membrány, opuch sliznice a fibrinoidnú nekrózu stien ciev s trombózou ich lúmenov. V dôsledku toho dochádza k infarktu obličiek a akútnemu zlyhaniu obličiek ("pravá sklerodermia obličiek"). Základom vývoja sú zmeny v renálnych artériách arteriálnej hypertenzie u 30 % pacientov so systémovou sklerodermiou. Menej často sa vyskytuje lézia typu chronickej glomerulonefritídy.
Srdce trpí u 30% pacientov so systémovou sklerodermiou. Charakteristický je rozvoj produktívnej vaskulitídy, malo- a veľkofokálnej kardiosklerózy („sklerodermické srdce“), sklerózy parietálneho a chlopňového endokardu, akordov šliach s tvorbou sklerodermie srdca.
Gastrointestinálny trakt. Porážka tráviaceho systému sa pozoruje u 90% pacientov so systémovou sklerodermiou. Najvýraznejšie zmeny v pažeráku. Ide o poruchy jeho motility a refluxnú ezofagitídu v dôsledku sklerózy svalovej membrány, najmä v dolnej tretine pažeráka. Charakteristické sú striktúry pažeráka, peptické vredy a epiteliálna metaplázia (Barrettova metaplázia). Poruchy motility, skleróza a slizničná atrofia sa vyskytujú aj v iných orgánoch gastrointestinálneho traktu, čo vedie k malabsorpčnému syndrómu. Možno vývoj divertikuly a divertikulitídy v hrubom čreve.
NODULÁRNA POLYARTERITÍDA
Polyarteritis nodosa (nodózna periarteritída, Kussmaul-Meyerova choroba) je reumatické ochorenie, ktoré sa vyskytuje pri systémovej vaskulitíde, nekróze stien stredných a malých tepien. Polyarteritis nodosa je nezávislá nosologická forma, ale klinické prejavy sú podobné ako pri Sjögrenovom syndróme, zmiešanej kryoglobulinémii, reumatoidnej artritíde, vlasatobunkovej leukémii a AIDS.
Epidemiológia. Ročne sa zaregistruje 0,2-1 nový prípad polyarteritis nodosa na 1 milión obyvateľov. Muži ochorejú častejšie ako ženy (2:1), deti - s rovnakou frekvenciou ako dospelí.
Etiológia nie je nainštalovaný. Význam vo vývoji ochorenia je spojený s vírusom hepatitídy B, v menšej miere - s vírusom hepatitídy C. Existuje spojenie medzi vývojom polyarteritis nodosa a infekciou spôsobenou cytomegalovírusom, parvavírusom B19 a HIV. Predisponujúce faktory: streptokoková infekcia, lieky (sulfónamidy a antibiotiká), jedy, očkovanie, pôrod. Insolácia môže prispieť k nástupu ochorenia, ale výskyt polyarteritis nodosa nezávisí od sezóny. Vzťah choroby s prenášaním určitých HLA antigénov nebol identifikovaný.
Patogenéza. Hlavná úloha patrí imunokomplexnému mechanizmu poškodenia ciev. V posledných rokoch sa dôležitosť pripisuje bunkovým imunitným odpovediam.
Morfogenéza. Charakteristickým patomorfologickým znakom je segmentálna fibrinoidná nekróza malých a stredne veľkých artérií svalového typu (menej často arterioly a venuly) v mieste rozvetvenia ciev v dôsledku usadenín imunitných komplexov. AT akútne štádium charakteristická je výrazná infiltrácia všetkých vrstiev cievnej steny neutrofilmi, eozinofilmi, makrofágmi, čo spôsobuje guľôčkovité „uzlovité“ zhrubnutie ciev. V miestach fibrinoidnej nekrózy vznikajú prietrže a drobné aneuryzmy s priemerom 0,5-1 cm.Lumen postihnutých ciev býva uzavretý trombom. Infiltrácia stien ciev mononukleárnymi bunkami nastáva, keď je proces chronický. Následne sa rozvinie skleróza s mufovitým zhrubnutím steny v postihnutej oblasti a uzavretím lúmenu cievy. Ďalší vlastnosť polyarteritis nodosa - koexistencia rôznych morfologických zmien odrážajúcich po sebe nasledujúce štádiá vaskulitídy v tej istej cieve.
Komplikácie: profúzne krvácanie pri ruptúre cievy, zápal pobrušnice v dôsledku perforácie čreva postihnutého ulceróznym nekrotickým procesom. Najčastejšou príčinou smrti je zlyhanie obličiek.
Exodus nepriaznivé bez liečby. Úmrtnosť - 75-90%.
DERMATOMYOZITÍDA
Dermatomyozitída (Wagnerova choroba) je reumatické ochorenie, jeho hlavným klinickým a morfologickým prejavom je systémová dezorganizácia spojivového tkaniva, poškodenie priečne pruhovaného a hladkého svalstva, ako aj kože. Prípady ochorenia bez kožných lézií sú možné, potom sa označujú ako polymyozitída.
Dermatomyozitída je idiopatický zápal svalov. Podobné lézie svalového tkaniva sa pozorujú aj pri iných formách myopatií, preto sa tieto ochorenia kombinujú do skupiny takzvaných idiopatických zápalových myopatií. Existujú nasledujúce typy idiopatických zápalových myopatií:
∨ primárna polymyozitída;
∨ primárna dermatomyozitída;
∨ juvenilná dermatomyozitída;
∨ polymyozitída/dermatomyozitída komplikujúca difúzne ochorenia spojivového tkaniva;
∨ polymyozitída/dermatomyozitída spojená s nádormi;
∨ myozitída s inklúziami;
∨ myozitída s eozinofíliou;
∨ myositis ossificans;
∨ lokalizovaná myozitída;
∨ obrovskobunková myozitída.
Existujú akútne, subakútne, kontinuálne sa opakujúce a chronické formy choroby.
Epidemiológia. Výskyt idiopatických zápalových myopatií je 0,2-1,0 prípadu na 100 tisíc obyvateľov za rok. Dermatomyozitída je bežnejšia u detí a polymyozitída sa vyskytuje vo veku 40-60 rokov. Ženy trpia dermatomyozitídou a polymyozitídou častejšie ako muži (2,5:1). Pri polymyozitíde spojenej s nádorom je distribúcia pohlaví 1:1.
Patogenéza. Presný mechanizmus, akým sa autoimunizácia vyvíja pri idiopatických zápalových myopatiách, zatiaľ nie je známy. Predpokladajme dôležitosť antigénnej mimikry nešpecifikovaných infekčných agens a vlastných antigénov.
Je možné, že na vývoji autoimunitného procesu sa podieľa idiotypická sieť. U takmer 90 % pacientov s idiopatickými zápalovými myopatiami v krvnom sére, široký okruh autoprotilátky namierené proti vlastným cytoplazmatickým proteínom a ribonukleovým kyselinám. Autoprotilátky nachádzajúce sa výlučne u pacientov s idiopatickými zápalovými myopatiami sa označujú ako špecifické pre myozitídu. S polymyozitídou a dermatomyozitídou sa nachádzajú u 40% pacientov. U pacientov s dermatomyozitídou sa stanovujú anti-Mi 2 (protilátky proti komplexu jadrového proteínu s neznámou funkciou) a u pacientov s polymyozitídou anti-Jo 1 (protilátky proti histidín-tRNA syntetáze) a anti-SRP (protilátky na signalizáciu rozpoznávacie častice). Pri dermatomyozitíde sú hlavným cieľom protilátok a komplementu pravdepodobne intrafasciálne kapiláry, čo je potvrdené detekciou komponentov komplexu membránového útoku v malých cievach. Tieto ložiská predchádzajú zápalovej infiltrácii. Pri dermatomyozitíde v infiltráte lokalizovanom v perivaskulárnom priestore a perimýziu dominujú B-lymfocyty a CD4+ T-lymfocyty. Pri vzniku idiopatických zápalových myopatií sú dôležité aj reakcie bunkovej imunity, najmä pri polymyozitíde a myozitíde s inklúziami. Pri polymyozitíde v endomýziovom priestore (v bunkovom infiltráte) prevládajú cytotoxické CD8 + T-lymfocyty. Predpokladá sa, že poškodenie svalov pri polymyozitíde je spojené s rozvojom cytotoxicity T-buniek proti svalové bunky exprimujúce vlastné antigény v spojení s antigénmi HLA triedy I.
Morfogenéza
Dermatomyozitída. Charakteristické zmeny sa nachádzajú v priečne pruhovaných svaloch, koži. Svaly sú edematózne, svetložltej farby s oblasťami kamenistej hustoty v dôsledku kalcifikácie. Mikroskopicky okolo malých ciev v perimýziu sa detegujú infiltráty, najmä z B-lymfocytov, plazmatických buniek a CD4+ T-lymfocytov. Charakteristický je vývoj perifascikulárnej atrofie svalových vlákien. V koži - produktívna a produktívno-nekrotická vaskulitída dermis s perivaskulárnou lymfocytárnou infiltráciou. Výsledok – zmeny na koži a podkoží sú rovnaké ako pri systémovej sklerodermii.
Polymyozitída. Na rozdiel od dermatomyozitídy neexistujú žiadne kožné lézie. Zmeny kostrového svalstva sú výraznejšie ako pri dermatomyozitíde. Makroskopický obraz svalových zmien pri dermatomyozitíde a polymyozitíde je identický. Porážka priečne pruhovaných svalov pri polymyozitíde má segmentový charakter. Mikroskopicky - zápalové infiltráty z makrofágov, histiocytov, CD8+ T-lymfocytov, plazmatických buniek, eozinofilov v perimýziu a endomýziu. Dochádza k zavedeniu infiltrátových buniek do nekrotických svalových vlákien. Postihnutie ciev nie je typické. Zaznamenávajú sa nekrotické a regeneračné zmeny vo svalových bunkách. Medzi vnútornými orgánmi sú najčastejšie postihnuté srdce, pľúca, kĺby, menej často - obličky, gastrointestinálny trakt.
Komplikácie: myokarditída, kardioskleróza, bronchopneumónia, respiračné zlyhanie v dôsledku svalovej slabosti, toxické poškodenie pľúc pôsobením množstva liekov, intersticiálna pľúcna fibróza.
REUMATICKÉ OCHORENIA
Reumatické ochorenia(systémové ochorenia spojivového tkaniva) sú skupinou ochorení charakterizovaných poškodením spojivového tkaniva v dôsledku narušenia imunitnej homeostázy organizmu (ochorenia spojivového tkaniva s poruchami imunity). Prvýkrát túto skupinu chorôb identifikoval P. Klemperer v roku 1941 na základe štúdie reumatizmu a systémového lupus erythematosus a nazvala ju kolagénové choroby, keďže hlavné zmeny predstavovali fibrinoidné zmeny kolagénových vlákien, v následných štúdie sa ukázalo, že v tejto skupine chorôb celé spojivové tkanivo s paraplastickou substanciou a bunkovými prvkami, cievami a nervovými vláknami. Od roku 1964 sa v dôsledku štúdia tejto skupiny chorôb široko používajú imunomorfologické metódy. Zistilo sa, že tieto ochorenia sú charakterizované imunitným zápalom, ktorý sa vyvíja v súvislosti s porušením.
homeostázy. Veľkú zásluhu na rozvoji tohto problému majú akademici A.I. Nesterov, E.M. Tareev A.I. Strukov, ktorí boli ocenení Leninovou cenou. ■ V súčasnosti do skupiny reumatických ochorení patrí reumatizmus, reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, ankylozujúca spondylitída, systémová sklerodermia, periarteritis nodosa, dematomyozitída.
Medzinárodná klasifikácia reumatických ochorení bez náležitého dôvodu výrazne rozširuje túto skupinu ochorení, v literatúre sa v poslednom čase pomerne často používa termín „difúzne ochorenia spojivového tkaniva (DCTS)“, ktorý zahŕňa systémový lupus erythematosus, systémovú sklerodermiu, dermatomyozitídu .
Reumatické ochorenia majú niekoľko spoločných znakov:
- prítomnosť chronickej fokálnej infekcie; - závažné poruchy imunologickej homeostázy; - generalizovaná vaskulitída; - chronický vlnitý priebeh; - systémová progresívna dezorganizácia spojiva
Prítomnosť chronickej fokálnej infekcie. Je známe, že hemolytický streptokok skupiny A je príčinou reumatizmu. Diplostreptokok a mykoplazma sa považujú za príčinu reumatoidnej artritídy. Osýpky, mumps, rubeola, reovírusy, parainfluenza, vírusy Epstein-Barrovej HRS môžu byť príčinou rôznych reumatických ochorení: systémový lupus erythematosus, systémový
tmavá sklerodermia, reumatoidná artritída, dermatomyozitída
ankylozujúca spondylitída. Veľkú úlohu pri štúdiu významu vírusov
pri reumatických ochoreniach patrí akad. RAMS V.A.
Pre vznik chorôb sú nevyhnutné podmienky na šírenie infekcie. Tieto stavy sú: dedičné
predispozícia (napríklad prítomnosť určitých histokompatibilných antigénov), dedičná slabosť lyzozomálnych membrán (infekcia, provokuje ultrafialové žiarenie
spôsobiť výskyt systémového lupus erythematosus, reumatoidnej artritídy, dedičnej anomálie kolagénu vo vláknach spojivového tkaniva (vyskytuje sa pri reumatoidnej artritíde),
podobnosť antigénov mikroorganizmov s antigénmi ľudských tkanív
storočia B-hemolytický streptokok skupiny A má kríž.
ale reaktívne antigény s antigénmi srdcových myocytov sú jeden
z mechanizmov reumatizmu, teória A. Kaplana, 1951). Závažné porušenie imunologickej homeostázy. Títo
porušenia sú reprezentované reakciami z precitlivenosti. Pri všetkých reumatických ochoreniach sú reakcie výrazné
precitlivenosť bezprostredného typu. Je charakteristické, že heterológne antigény (B-hemolytický streptokok, vírusy) tvoria s protilátkami toxický imunitný komplex, ktorý sa stanovuje pri reumatizme a systémovom lupus erythematosus. Autológne antigény tvoria rovnaké imunitné komplexy s autoprotilátkami, ktoré poškodzujú rôzne tkanivá a cievne steny pri reumatoidnej artritíde, systémovom lupus erythematosus, systémovej sklerodermii, dermatomyozitíde, ankylozujúcej spondylitíde, prípadne s periarteritis nodosa. Z toho vyplýva, že procesy autoimunizácie pri reumatických ochoreniach sú vedúcim článkom v patogenéze.
Reakcia z precitlivenosti oneskoreného typu je častejšie reprezentovaná bunkovou cytolýzou, ktorá môže byť fokálna (tvorba granulómov) alebo difúzna. Tento typ reakcie z precitlivenosti je charakteristický najmä pre systémovú sklerodermiu, reumatoidnú artritídu, dermatomyozitídu a je možný pri reumatizme, systémovom lupus erythematosus.
Generalizovaná vaskulitída. Okamžitý typ hypersenzitívnej reakcie sa realizuje v mikrovaskulatúre (kapilára, venula, arteriola). Výsledkom je deštrukcia (fibrinoidná nekróza), plazmoragia, trombóza, proliferácia endotelu a peritelu. Morfologicky sa zisťuje deštruktívno-proliferatívna trombovaskulitída, ktorá môže byť endo-, mezo-, peri- a panvaskulitída. Reakciu z precitlivenosti oneskoreného typu predstavuje v tomto prípade proliferatívna zložka. Generalizovaná vaskulitída je charakteristická pre všetky reumatické ochorenia. Deštruktívna vaskulitída je bežnejšia pri systémovom lupus erythematosus, reumatizme, exacerbácii reumatoidnej artritídy; proliferatívne sú typickejšie pre systémovú sklerodermiu, Bechterevovu chorobu, dermatomyozitídu. Dôsledkom generalizovanej vaskulitídy je plazmoragia, uvoľňovanie imunitných komplexov do tkaniva, objavenie sa buniek makrofágového typu a T-lymfocytov v ňom.
Systémová progresívna dezorganizácia spojivového tkaniva. Pozostáva zo 4 fáz: - opuch sliznice;
Fibrinoidné zmeny (prejav reakcie z precitlivenosti okamžitého typu);
Zápalové bunkové reakcie (výraz okamžitých a oneskorených reakcií z precitlivenosti); - skleróza.
Tieto zmeny sú charakteristické pre všetky reumatické ochorenia. Hĺbka dezorganizácie spojivového tkaniva a prevládajúci charakter lézie jedného alebo druhého orgánu určujú charakteristiky klinických prejavov a morfológie reumatických ochorení (ďalší skupinový znak reumatických ochorení).
Chronický a vlnitý priebeh(striedanie exacerbácií a remisií). Veľmi typické pre reumatické ochorenia.
Viscerálne lézie. Tieto lézie určujú "tvár" reumatického ochorenia. Takže pri reumatizme trpí hlavne srdce; s reumatoidnou artritídou - kĺby; so systémovou sklerodermiou - rôzne oblasti lokalizácie kože, obličiek; s Bechterevovou chorobou - kĺby chrbtice; so systémovým lupus erythematosus - obličky, srdce a iné orgány; s dermatomyozitídou - svaly, koža; s nodulárnou periarteritídou - cievy, obličky. Polyorganizmus lézie je však charakteristický pre všetky reumatické ochorenia.
Schéma39. Patogenéza reumatických ochorení
patogenéza reumatických ochorení. Je to spôsobené vznikajúcimi imunopatologickými reakciami v orgánoch a tkanivách (schéma 39). Ohnisko chronickej infekcie spôsobuje stres a perverziu imunitnej odpovede organizmu, čo má za následok autoimunizáciu, tvorbu toxických imunitných komplexov a imunokompetentných buniek, ktoré poškodzujú mikrocirkulačné lôžko určitých orgánov alebo tkanív. V dôsledku toho vzniká systémová progresívna dezorganizácia spojivového tkaniva, ktorá je hlavným morfologickým prejavom reumatických ochorení.
REUMA
Reuma (Sokolského-Buyova choroba) je infekčno-alergické ochorenie s primárnou léziou srdca a ciev, zvlneným priebehom, obdobiami exacerbácií a remisií.
Etnológia. Pôvodcom je (i-hemolytický streptokok skupiny A, ktorý spôsobuje senzibilizáciu organizmu (opakované angíny). Veľký význam pri vzniku ochorenia majú genetické faktory a vek.
Patogenéza. Pri reumatizme nastáva komplexná imunologická odpoveď na prítomnosť patogénu v senzibilizovanom organizme. Treba poznamenať, že streptokok má skrížene reagujúce antigény s antigénmi srdcových myocytov, preto protilátky produkované v tele sú namierené nielen proti streptokokovým antigénom, ale aj proti srdcovým myocytom. Existuje proces autoimunizácie. Niektoré streptokokové enzýmy ničia spojivové tkanivo obklopujúce myocyty, čo vedie k tvorbe protilátok namierených proti spojivovému tkanivu srdca.Imunitné komplexy a efektorové bunky, ktoré sa objavujú v krvi, poškodzujú mikrocirkulačné lôžko, prenikajú do okolitého spojivového tkaniva a vystavujú ho fibrinoidné zmeny až po nekrózu . V dôsledku nekrózy tkaniva sa uvoľňuje tkanivová trombokináza, ktorá naštartuje systém zrážania krvi, prostredníctvom krvných doštičiek sa aktivuje proliferačný faktor fibroblastov. Na druhej strane nekróza spôsobuje vývoj makrofágovej bunkovej reakcie (povaha reakcie je určená charakteristikami antigénu). Makrofágy, okrem realizácie fagocytózy, produkujú množstvo membránových atakujúcich faktorov: interleukín-1, ktorý aktivuje T-lymfocyty, podporuje chemotaxiu neutrofilných leukocytov; faktor proliferácie krvných doštičiek, ktorý určuje zvýšenie počtu krvných doštičiek v mieste poranenia a zvyšuje procesy zrážania krvi; fak-
torus proliferácie fibroblastov, ktorý podporuje proliferáciu a dozrievanie fibroblastov. V dôsledku nekrózy vzniká tumor nekrotizujúci faktor (TNF), ktorý prehlbuje procesy nekrózy tkaniva, poškodzuje endotel kapilár a tým podporuje tvorbu mikrotrombov v postihnutej oblasti, spôsobuje množenie B-lymfocytov zodpovedných za vznik cirkulujúcich protilátok. Proliferácia fibroblastov nakoniec vedie k skleróze v mieste poranenia. Všetky opísané zmeny sa morfologicky realizujú ako kombinácia okamžitých alebo oneskorených reakcií z precitlivenosti. Pri reumatizme sa systémová dezorganizácia spojivového tkaniva (chlopne, stróma, parietálny endokard a epikardium) skladá zo 4 fáz:
Mukoidný opuch (reverzibilný proces);
Fibrinoidné zmeny (nevratný proces);
Bunková zápalová odpoveď; - skleróza.
Opuch slizníc a fibrinoidné zmeny až po nekrózu sú prejavmi reakcie GNT. Bunková zápalová odpoveď odráža precitlivenosť oneskoreného typu. V dôsledku bunkovej reakcie vzniká okolo vejárovitých buniek makrofágového typu s veľkými hyperchrómnymi jadrami granulóm, v strede ktorého je fibrinoidná nekróza. Granulom pozostávajúci z takýchto veľkých makrofágov sa nazýva kvitnúci. Následne sa bunky začnú naťahovať, vytvorí sa veľké množstvo fibroblastov. Takýto granulóm sa nazýva vyblednutie. V konečnom dôsledku fibroblasty nahrádzajú makrofágy, tvoria sa veľké množstvo kolagénové vlákna. Tento granulóm sa nazýva zjazvenie. Všetky opísané zmeny v granulóme sú sprevádzané prítomnosťou lymfocytov a plazmatických buniek v okolitom tkanive.
Morfogenézu reumatického granulómu podrobne opísal L. Aschoff (1904) a neskôr V. T. Talalaev (1921), preto sa tento granulóm nazýva aj Ashoff-Talalaevskaya.
Granulóm sa nachádza v spojivovom tkanive chlopní, parietálnom endokarde, myokarde, epikarde a cievnej adventícii.
Pri reumatizme sa pozoruje aj nešpecifická bunková reakcia, ktorá má fokálny alebo difúzny charakter. Túto reakciu predstavujú lymfohistiocytické infiltráty v stróme rôznych orgánov. Okrem toho sa pri reumatizme vyskytuje rozšírená vaskulitída, ktorá sa považuje za nešpecifickú reakciu. Vaskulitída sa vyskytuje v rôznych orgánoch a tkanivách.
Klinické a morfologické formy. V závislosti od prevládajúcej lézie konkrétneho orgánu sa rozlišujú 4 formy reumatizmu: kardiovaskulárna, polyartritída, nodulárna a cerebrálna.
Kardiovaskulárna forma. Táto forma je najbežnejšia, vyskytuje sa u dospelých aj detí. Hlavné prejavy ochorenia sa týkajú srdca a krvných ciev. V spojivovom tkanive všetkých vrstiev srdca sa vyvíjajú zápalové a dystrofické zmeny.
Endokarditída je hlavným prejavom tejto formy reumatizmu. Podľa lokalizácie sa rozlišuje chlopňová, chordálna, parietálna endokarditída. Najvýraznejšie zmeny sa zvyčajne vyvíjajú na cípoch ľavej atrioventrikulárnej (mitrálnej) a aortálnej chlopne. Poškodenie cípov pravej atrioventrikulárnej (trikuspidálnej) chlopne je zriedkavé, kombinované s poškodením mitrálnej alebo aortálnej chlopne.
Existujú 4 typy reumatickej chlopňovej endokarditídy: difúzna (alebo valvulitída), akútna bradavicová, fibroplastická, recidivujúca bradavicová.
Difúzna endokarditída(V.T.Talalaevova valvulitída) je charakterizovaná mukoidným opuchom, edémom spojivového tkaniva chlopne, množstvom kapilár. Endotel nie je ovplyvnený, neexistujú žiadne trombotické prekrytia. Počas liečby je proces reverzibilný, štruktúra ventilov je úplne obnovená.
Akútna verukózna endokarditída sprevádzaný nielen opuchom sliznice, ale aj fibrinoidnou nekrózou spojivového tkaniva a endotelu chlopne. Postihnuté sú najmä okraje chlopní. V dôsledku deštrukcie endotelu sa vytvárajú podmienky na tvorbu krvných zrazenín, ktoré sa nachádzajú pozdĺž okraja chlopne a sú zastúpené najmä fibrínom (biely trombus). Trombotické ložiská na chlopniach sa nazývajú bradavice.
Fibroplastická endokarditída sa vyvíja ako dôsledok dvoch predchádzajúcich foriem endokarditídy a je charakterizovaná prevahou sklerózy a zjazvenia.
Opakujúca sa bradavicová endokarditída prejavuje sa procesmi dezorganizácie spojivového tkaniva v sklerotických chlopniach. Povinnou súčasťou tejto endokarditídy je nekróza endotelu a tvorba bradavíc na chlopniach (trombotické ložiská rôznej veľkosti).
V dôsledku endokarditídy sa vyvíja skleróza, hyalinóza chlopní a tvoria sa srdcové choroby.
Ochorenie srdca pri reumatizme je buď stenóza alebo chlopňová insuficiencia. Najbežnejší
kombinácia týchto typov defektov. Najčastejšie sú postihnuté mitrálne (75 %) a aortálne (až 25 %) chlopne. Často sa vyskytuje kombinácia mitrálnej a aortálnej choroby srdca. V dôsledku dystrofických zmien, nekrózy a sklerózy sa chlopne zahusťujú, deformujú, spájajú, ukladá sa v nich vápno. Skleróza a petrifikácia anulus fibrosus sú vždy zaznamenané. Chlopňové akordy sú zhrubnuté, skrátené a sklerotizované. Hroty chlopní sa ťahajú až k papilárnym svalom. Otvor chlopní je zvyčajne ostro zúžený, má vzhľad rybích úst (ochorenie srdca typu "lievik"). Ak prevažuje chlopňová insuficiencia, dochádza k defektu typu bránice, ktorý je vždy sprevádzaný výraznou pracovnou hypertrofiou ľavej srdcovej komory. Dlhodobá existencia ochorenia srdca u pacienta vedie v konečnom dôsledku k rozvoju akútnej alebo chronickej kardiovaskulárnej insuficiencie, ktoré sú príčinou smrti pacientov.
Myokarditída je jedným z častých prejavov reumatickej horúčky. Existujú 3 formy myokarditídy: nodulárna (granulomatózna), difúzna intersticiálna (intersticiálna) exsudatívna, fokálna intersticiálna (intersticiálna) exsudatívna.
nodulárna myokarditída charakterizované tvorbou granulómov v perivaskulárnom spojivovom tkanive rôznych častí srdca. Granulómy sú v rôznych fázach vývoja: "kvitnutie", "vädnutie", "zjazvenie". V myocytoch sa nachádza rôzny stupeň bielkovín resp tuková degenerácia. Nodulárna myokarditída končí difúznou malofokálnou kardiosklerózou.
Difúzna intersticiálna exsudatívna myokarditída opísal M.A. Skvortsov. Vyskytuje sa hlavne u detí, vyznačuje sa difúznou infiltráciou strómy lymfocytmi, histiocytmi, neutrofilnými a eozinofilnými leukocytmi. Cievy sú plnokrvné, prejavuje sa stromálny edém. Myokard stráca tonus, ochabuje, srdcové dutiny sa rozširujú, takže klinickým prejavom tejto myokarditídy je vždy ťažké kardiovaskulárne zlyhanie. V dôsledku toho vzniká v myokarde difúzna kardioskleróza.
Fokálna intersticiálna exsudatívna myokarditída má rovnaké morfologické prejavy ako difúzny, len proces je ohniskovej povahy. Klinicky zvyčajne prebieha latentne. Výsledkom je fokálna kardioskleróza.
Perikarditída s reumatizmom je serózna, fibrinózna a serózno-fibrinózna. Treba poznamenať, že reumatizmus je charakterizovaný polyserozitídou. Perikarditída končí tvorbou zrastov v perikardiálnej dutine. Niekedy je možná úplná obliterácia perikardiálnej dutiny a dokonca aj kalcifikácia fibrinóznych usadenín (karapaceózne srdce).
Pri kombinácii lézií všetkých vrstiev srdca s reumatizmom hovoria o pankarditíde, ak je postihnutý endokard a osrdcovník, potom hovoria o orreumatickej karditíde.
Veľmi charakteristická je reumatická vaskulitída, najmä mikrovaskulatúry. V artériách a arteriolách vzniká fibrinoidná nekróza, trombóza, proliferácia endotelových a adventiciálnych buniek. Zvyšuje sa priepustnosť stien krvných ciev. Možné sú diapedetické krvácania a niekedy aj väčšie krvácania. V dôsledku reumatickej vaskulitídy sa vyskytuje artérioskleróza.
Sex a artritická forma reumatizmu. Vyskytuje sa u 10-15% pacientov. Postihnuté sú hlavne malé a veľké kĺby. V kĺbovej dutine vzniká sérofibrinózny zápal. Synoviálna membrána je plnokrvná, vaskulitída je výrazná, synoviocyty proliferujú, spojivové tkanivo podlieha mukoidnému opuchu, v kĺbovej dutine sa tvorí exsudát (zvyčajne serózny). Kĺbová chrupavka nie je zapojená do procesu, preto sa pri reumatizme zvyčajne nepozoruje deformácia kĺbov. Zmeny v iných orgánoch a tkanivách sú zvyčajne mierne, aj keď existuje určitý stupeň poškodenia srdca a krvných ciev.
Nodózna (nodulárna) forma reumatizmu. Vyskytuje sa u detí. Je charakterizovaný javmi dezorganizácie spojivového tkaniva v periartikulárnej oblasti a pozdĺž šliach. V léziách sa nachádzajú veľké ložiská fibrinoidnej nekrózy, obklopené bunkovou reakciou (lymfocyty, makrofágy, histiocyty). Vzniká takzvaný erythema nodosa. Pri priaznivom priebehu sa v mieste týchto uzlín tvoria drobné jazvy. V iných orgánoch u takýchto pacientov sú tiež zistené charakteristické zmeny, ale neexistuje jasná klinická symptomatológia.
Mozgová forma reumatizmu. V dôsledku vývoja reumatickej vaskulitídy. Vyskytuje sa u detí, nazýva sa chorea minor. Okrem reumatickej vaskulitídy, najmä na úrovni mikrocirkulácie, dystrofických a nekrobiotických zmien v mozgovom tkanive sa nachádzajú drobné krvácania. Poškodenie iných orgánov a tkanív je zastúpené slabo, aj keď sa pri cielenom vyšetrení vždy zistí.
Treba poznamenať, že pri všetkých formách reumatizmu je záujem imunitného systému, v ktorom sa zisťuje hyperplázia lymfoidného tkaniva a transformácia plazmatických buniek.
Komplikácie reumatizmus sa najčastejšie spája s rozvojom tromboembolického syndrómu spôsobeného bradavičnatou endokarditídou. So srdcovými chorobami, kardiovaskulárnymi
kŕdeľ nedostatočnosti, ktorý je spojený s dekompenzáciou myokardu. Niekedy môžu rôzne komplikácie spôsobiť zrasty v dutinách osrdcovníka, pleury a brušnej dutiny.
systémový lupus erythematosus
Systémový lupus erythematosus (Libman-Sachsova choroba) je systémové ochorenie s ťažkou autoimunizáciou, ktoré má akútny alebo chronický priebeh a je charakterizované prevládajúcim postihnutím kože, ciev a obličiek.
Systémový lupus erythematosus (SLE) sa vyskytuje s frekvenciou 1 z 2 500 zdravých ľudí. Choré mladé ženy (90%) vo veku 20-30 rokov, ale choroba sa vyskytuje aj u detí a starších žien.
Etiológia. Príčina SLE nie je známa. Zároveň sa nahromadilo množstvo údajov, ktoré poukazujú na hlboké pohlavie imunokompetentného systému pod vplyvom vírusovej infekcie (prítomnosť vírusom podobných inklúzií v endoteli, lymfocytoch a krvných doštičkách; pretrvávanie vírusovej infekcie v organizmu, stanovená pomocou antivírusových protilátok, častá prítomnosť vírusov osýpok, parainfluenzy v organizme, rubeoly a pod.. Faktorom, ktorý sa podieľa na vzniku SLE, je dedičný faktor.Je známe, že u pacientov so SLE antigény HLA-DR2 , najčastejšie sa stanovujú HLA-DR3, ochorenie sa vyvíja u jednovaječných dvojčiat, u pacientov a ich príbuzných je znížená funkcia imunokompetentného systému.vývoj SLE je rad lieky(hydrazín, D-penicilamín), očkovanie proti rôznym infekciám, ultrafialové ožarovanie, tehotenstvo a pod.
Patogenéza. Je dokázané, že u pacientov so SLE dochádza k prudkému poklesu funkcie imunokompetentného systému, čo vedie k perverzii jeho funkcie a tvorbe mnohopočetných orgánových autoprotilátok. Hlavné pohlavie sa týka procesov regulácie imunologickej tolerancie znížením kontroly T-buniek - tvoria sa autoprotilátky a efektorové bunky proti zložkám bunkového jadra (DNA, RNA, históny, rôzne nukleoproteíny atď., existuje viac ako 30 zložiek spolu). Toxické imunitné komplexy a efektorové bunky cirkulujúce v krvi ovplyvňujú mikrocirkulačné lôžko, v ktorom sa vyskytujú prevažne bezprostredné hypersenzitívne reakcie, dochádza k mnohopočetným orgánovým poškodeniam.
Patologická anatómia. Morfologická povaha zmien pri SLE je veľmi rôznorodá. V stenách ciev mikrovaskulatúry prevládajú fibrinoidné zmeny
jadrová patológia, prejavujúca sa jadrovou vakuolizáciou, karyorexiou, tvorbou takzvaných hematoxylínových teliesok; charakterizované intersticiálnym zápalom, vaskulitídou (mikrocirkulačné lôžko), polyserozitídou. Typickým javom pre SLE sú bunky lupusu (fagocytóza neutrofilnými leukocytmi a makrofágmi bunkového jadra) a antinukleárny, čiže lupus, faktor (antinukleárne protilátky). Všetky tieto zmeny sa v každom konkrétnom pozorovaní kombinujú v rôznych vzťahoch, určujúcich charakteristický klinický a morfologický obraz choroby.
Koža, obličky a krvné cievy sú pri SLE najviac postihnuté.
Na koži tváre je červený "motýľ", ktorý je morfologicky reprezentovaný proliferatívno-deštruktívnou vaskulitídou v derme, edémom papilárnej vrstvy, fokálnou perivaskulárnou lymfohistiocytárnou infiltráciou. Imunohistochemicky odhalené depozity imunitných komplexov v stenách ciev a na bazálnej membráne epitelu. Všetky tieto zmeny sa považujú za subakútnu dermatitídu.
Lupusová glomerulonefritída sa vyskytuje v obličkách. Charakteristické znaky SLE s ním sú "drôtové slučky", ložiská fibrinoidnej nekrózy, hematoxylínové telieska, hyalínové tromby. Morfologicky sa rozlišujú tieto typy glomerulonefritídy: mezangiálna (mezangioproliferatívna, mesangiokapilárna) fokálna proliferatívna, difúzna proliferatívna, membranózna nefropatia. V dôsledku glomerulonefritídy sa môže objaviť zvrásnenie obličiek. Poškodenie obličiek je v súčasnosti hlavnou príčinou úmrtí pacientov so SLE.
Cievy rôzneho kalibru prechádzajú výraznými zmenami, najmä cievy mikrovaskulatúry - dochádza k arteriolitíde, kapilaritíde, venulitíde. Vo veľkých cievach v dôsledku zmien vasa vasorum vzniká elastofibróza a elastolýza. Vaskulitída spôsobuje sekundárne zmeny v orgánoch vo forme degenerácie parenchýmových prvkov, ložísk nekrózy.
V srdci majú niektorí pacienti so SLE abakteriálnu bradavičnatú endokarditídu (Libman-Sacksovu endokarditídu), ktorej charakteristickým znakom je prítomnosť hematoxylínových teliesok v ložiskách nekrózy.
V imunokompetentnom systéme (kostná dreň, lymfatické uzliny, slezina) sa nachádzajú javy plazmizácie, hyperplázia lymfoidného tkaniva; v slezine je charakteristický vývoj periarteriálnej "bulbóznej" sklerózy.
Komplikácie pri SLE sú spôsobené najmä lupusovou nefritídou - voj zlyhanie obličiek. Niekedy v
zi pri intenzívnej liečbe kortikosteroidmi a cytostatikami, hnisavými a septickými procesmi sa môže vyskytnúť „steroidná“ tuberkulóza.
REUMATOIDNÁ ARTRITÍDA
Reumatoidná artritída(infekčná polyartritída) je chronické ochorenie, ktorého základom je progresívna dezorganizácia spojivového tkaniva membrán a membrán chrupavky kĺbovčo vedie k ich deformácii.
Reumatoidnou artritídou trpia prevažne ženy (70 %) a deti (5-7 %), u mužov je toto ochorenie zriedkavé.
Etiológia a patogenéza. Príčina reumatoidnej artritídy (RA) nie je známa. Predpokladá sa, že zdrojom ochorenia je B-hemolytický streptokok, diplostreptokok, mykoplazma, vírus Epstein-Barrovej. Pretrvávajúca infekcia vedie k poškodeniu synoviálnej membrány, expozícii antigénov kolagénových vlákien, na ktorých sa vyvíjajú humorálne a bunkové reakcie. Podmienkou, ktorá podmieňuje realizáciu infekcie, je prítomnosť antigénov HLA-B27, B8, HLA-DR4,3. Je známe, že u nosičov týchto génov histokompatibility sa riziko ochorenia desaťnásobne zvyšuje.
Humorálna imunitná odpoveď je reprezentovaná tvorbou autoprotilátok patriacich do triedy IgM, prípadne IgG, IgA, IgD, namierených proti ich vlastnému IgG. Tieto autoprotilátky sa nazývajú reumatoidný faktor. Produkuje sa v synoviocytoch, bunkách kĺbových infiltrátov, nachádza sa v synoviálnej tekutine, krvi vo forme cirkulujúceho imunitného komplexu. Pridanie zložiek komplementu C3 alebo C5 k takémuto imunitnému komplexu určuje jeho škodlivý účinok na synoviálnu membránu a na mikrovaskulatúru, ako aj na chemotaxiu neutrofilných leukocytov. Rovnaké komplexy interagujú s makrofágmi a monocytmi, aktivujú ich syntézu interleukínu-1, prostaglandínov E, fibroblastového proliferačného faktora a krvných doštičiek, ktoré prispievajú k tvorbe kolagenázy synoviocytmi, procesom nekrózy a sklerózy. Imunitný komplex, cirkulujúci v krvi a fixujúci sa v mikrocirkulačnom lôžku, spôsobuje generalizovanú vaskulitídu v orgánoch a tkanivách.
Od klasických prác Ashofa (1904) a V. T. Talalaeva (1929) sa podstatne doplnila patologická anatómia reumatizmu. Zistilo sa, že špecifickou morfologickou zmenou pri reumatizme je ashoftalalaevskaya granulóm. Spolu s tým sa zistilo, že pri reumatizme, ako pri všetkých kolagénových ochoreniach, dochádza k systémovej dezorganizácii spojivového tkaniva a celý tento proces je rozdelený do štyroch fáz (A. I. Strukov, G. V. Orlovskaya atď.):
- opuch sliznice,
- zmena fibrinoidu,
- granulomatóza,
- skleróza a hyalinóza.
Na pozadí takejto zmeny fázy v spojivovom tkanive sa vyvíjajú granulómy Ashoff-talalaev. Zároveň je tvorba týchto granulómov špecifická pre reumatizmus (rovnako ako tvorba reumatoidných uzlín je charakteristická len pre infekčnú nešpecifickú polyartritídu). V štádiu mukoidného opuchu dochádza v dôsledku uvoľnenia hydrofilných skupín kyslých mukopolysacharidov (pôsobením aktivovaných proteolytických enzýmov vstupujúcich do tkanív) k edému a opuchu spojivového tkaniva (A. A. Tustanovskij, G. V. Orlovskaja) a v tomto období sú zmeny v spojivovom tkanive ešte reverzibilné (A. I. Strukov, G. V. Orlovskaya).
V ďalšom štádiu - štádiu fibrinoidného opuchu - už dochádza k hlbším, nezvratným zmenám základnej látky a kolagénu väziva s ukladaním fibrínu a iných mukoproteínov. V budúcnosti sa môže proces dezorganizácie spojivového tkaniva rozvinúť priamo k hyalinóze a skleróze, pričom sa obíde štádium granulomatózy (primárna skleróza podľa Talalaeva), prípadne dochádza k proliferácii buniek spojivového tkaniva okolo ložísk nekrózy fibrinoidného tkaniva s tzv. vznik Ashoff-Talalaevovho granulómu, ktorého konečným štádiom je tvorba jazvy (sekundárna skleróza podľa Talalaeva).
Patologická anatómia reumatizmu v súčasnosti považuje Ashof-Talalaevov granulóm za útvar, ktorý vzniká v súvislosti s potrebou odstraňovať produkty rozpadu spojivového tkaniva, teda ako resorpčný granulóm (Albertini, A. I. Strukov, G. V. Orlovskaya, N. N. Gritsman, A. A. Rogov).
Klasické reumatické granulómy sa vyvíjajú iba v tkanivách srdca, čo súvisí so zvláštnosťou štruktúry spojivového tkaniva srdca. V iných orgánoch (napríklad v hltane, koži, periartikulárnych tkanivách, kĺbovej synovii) nie sú morfologicky také typické.
Na rezovom materiáli sa zistilo, že v prvých týždňoch ochorenia prebiehajú iba mukoidné a fibrinoidné zmeny v spojivovom tkanive, pričom granulómy vznikajú neskôr - po 4-6 týždňoch (V. T. Talalaev, Klinge, Altschuler, Angevine). Zároveň sa dokázalo, že u toho istého pacienta s reumatizmom môžu súčasne existovať rôzne fázy dezorganizácie spojivového tkaniva (A. I. Strukov) a granulómy rôzneho „veku“.
Okrem opísaných morfologických zmien je pre reumatickú chorobu srdca veľmi charakteristický nešpecifický zápal myokardu opísaný v roku 1933 M. A. Skvortsovom, ktorý často určuje celý klinický obraz choroby. Podľa N. N. Gritsmana. A. A. Rogová, V. V. Šedová, na základe morfologickej štúdie biopsie uší srdca počas komisurotómie je nešpecifická exsudatívno-proliferatívna zložka najindikatívnejším morfologickým kritériom pre aktivitu reumatického procesu.
Vyššie popísaná patologická anatómia reumatizmu je lokalizovaná najmä v srdci a krvných cievach, ale pozorujeme ich aj v iných orgánoch: koži, svaloch, kĺboch, pľúcach, obličkách, očiach atď. Patologické zmeny v kĺboch podľa V. T. Talalaeva sú pri synoviálnej hyperémii so serózno-fibrinóznym výpotkom do kĺbovej dutiny a pri edéme periartikulárnych tkanív, bez fokálnej proliferácie. Klinge zaznamenal prítomnosť fibrinoidných zmien v synovii s bunkovými infiltrátmi okolo ložísk nekrózy, pripomínajúcich granulómy v myokarde, ako aj vaskulitídu. Podobné zmeny v synovii s tvorbou bunkových infiltrátov zistili Siokava, Watanabe v roku 1961 pri biopsii kĺbov pacientov s reumatizmom.
AB Shekhter, ktorý študoval histochemické zmeny v spojivovom tkanive kĺbov pacientov, ktorí zomreli na reumu, zistil, že tieto zmeny sú podobné zmenám na srdci u týchto ľudí. V akútnych prípadoch sa nachádza nadbytok a edém synovie, fibrózneho puzdra a periartikulárnych tkanív s charakteristickými javmi dezorganizácie spojivového tkaniva: opuch sliznice, fibrinoidné zmeny, atypické granulómy (proliferujú z histiocytov a fibroblastov okolo ohniska nekrózy, pripomínajúce ashoff-talalaev granulóm), skleróza, nešpecifické zápalové reakcie a mnohopočetná vaskulitída. Predovšetkým sa tieto zmeny prejavili v synoviálnej membráne a šľachách a o niečo menej vo fibróznom puzdre a periartikulárnych tkanivách. V klinicky neaktívnej fáze reumatizmu sa v kĺbovom puzdre našli aj ložiská mukoidného a fibrinoidného opuchu, menej výrazné ako v aktívnej fáze.
Charakteristickým znakom histomorfologických zmien v kĺboch v porovnaní so srdcom bola relatívne väčšia závažnosť nešpecifického exsudatívneho zápalu, ktorý je v prítomnosti exacerbácie artritídy na prvom mieste v morfologickom obraze kĺbového procesu a nižšia závažnosť nekrotických a bunkové reakcie. A. I. Strukov a A. G. Beglaryan sa domnievajú, že klinické prejavy reumatoidnej artritídy sú určené prítomnosťou akútneho nešpecifického exsudatívneho procesu a fokálna dezorganizácia spojivového tkaniva nemusí spôsobiť žiadne klinické prejavy, možno s výnimkou artralgie. Títo autori sa domnievajú, že v dôsledku absencie chondroidného tkaniva v periartikulárnom spojive sú tu uľahčené reparačné procesy a dezorganizácia spojivového tkaniva aj v štádiu fibrinoidného opuchu je reverzibilná bez rozvoja sklerotického procesu.
Vzhľadom na miernu závažnosť dystrofických zmien a bunkových reakcií v spojivovom tkanive kĺbov pri reumatizme sa nevyvíjajú výrazné deštruktívne zmeny v kostre kostí a chrupaviek a mäkkých kĺbových a periartikulárnych tkanivách a nedochádza k pretrvávajúcej defigurácii kĺbov.
Reumatické ochorenia. Reuma. Reumatoidná polyartritída. Systémový lupus erythematosus. Vaskulitída. Myokarditída. Endokarditída. Srdcové chyby. Kardioskleróza.
Reumatické ochorenia (reuma (lat.) - prúd, prúd) - skupina imunogénnych zápalových ochorení spojivového systému. Sú založené na postupnej deštrukcii spojivového tkaniva spôsobenej imunopatologickými reakciami. Medzi reumatické ochorenia patrí reumatizmus, reumatoidná artritída, ankylozujúca spondylitída (Bekhterevova choroba), systémový lupus erythematosus, periarteritis nodosa, systémová sklerodermia, dermatomyozitída, Sjögrenov syndróm sucha.
Z imunopatologických reakcií, ktoré sú základom poškodenia spojivového tkaniva pri reumatických ochoreniach, majú prvoradý význam cytotoxické autoprotilátky, imunitné komplexy a cytotoxické reakcie HSL. Zhoda imunopatologického podkladu a systémový charakter imunopatologických reakcií podmieňujú určitú podobnosť klinického a morfologického obrazu reumatických ochorení s vývojom hemolytická anémia, mikrovaskulitída, výskyt antinukleárnych protilátok, rozvoj glomerulonefritídy, polyserozitída, artritída, myokarditída, lymfadenopatia, hepatosplenomegália. Zároveň existujú rozdiely v topografii prevládajúcich lézií, takže pri reumatizme je postihnuté najmä spojivové tkanivo srdca, pri reumatoidnej artritíde - spojivové tkanivo kĺbov, pri periarteritis nodosa - steny malých a stredne veľké cievy, systémová sklerodermia - poškodenie spojivového tkaniva kože, dermatomyozitída - poškodenie kože a kostrového svalstva, systémový lupus erythematosus - generalizovanejšia lézia spojivového tkaniva.
REUMA.
Reumatizmus – systémový imunogénny zápalové ochorenie spojivového tkaniva s prevládajúcou lokalizáciou procesu v srdci. Ochorenie sa vyskytuje u osôb k nemu predisponovaných najmä vo veku 7-15 rokov v dôsledku infekcie beta-hemolytickým streptokokom skupiny A. Vznik imunopatologických reakcií je založený na zhode antigénov myokardu s antigénmi streptokokovej bunkovej steny. V tomto prípade sú výsledné imunitné reakcie namierené nielen proti streptokokom, ale aj proti myokardu (skrížené imunitné reakcie zahŕňajúce protilátky). Zápalový proces v srdci a iných orgánoch pri reumatizme prebieha na základe reakcií HIT (autoprotilátky, IR vaskulitída) a DTH (granulóm).
Reumatizmus je bežný na celom svete. Najvyšší výskyt je pozorovaný v krajinách s nízkou ekonomickou úrovňou. Prevalencia reumatických malformácií je asi 1,4 % v bežnej populácii. Úmrtnosť je asi 5-10 na 100 000 obyvateľov.
Patologická anatómia.
Hlavné lézie sú zaznamenané v SRDCI. Všetky jeho vrstvy sú ovplyvnené: endokard, myokard, epikardium.
Myokarditída - nodulárna (granulomatózna), difúzna intersticiálna, fokálna intersticiálna (posledné 2 bez granulómov). Najviac trpí ľavá komora a papilárne svaly. Histologicky CMC vykazuje tukovú a proteínovú degeneráciu, fragmentáciu buniek vodivého systému. Veľmi charakteristická je tvorba granulómov (reumatické granulómy). Prvýkrát ich opísal L. Aschoff v roku 1904 a potom podrobnejšie Talalaev v roku 1929. Histologicky je reumatický granulóm typický makrofágový granulóm s fibrinoidnou nekrózou v strede, prímesou lymfocytov a fibroblastov. Vývojový cyklus granulómu je 3-4 mesiace, potom prechádza sklerózou. Typické reumatické granulómy sa najčastejšie tvoria v prednej stene ľavej komory. Pri ústupe zápalu v myokarde vzniká difúzna alebo fokálna kardioskleróza. Pri významnom stupni poškodenia myokardu je možný rozvoj srdcového zlyhania.
Reumatická endokarditída – mitrálna chlopňa je postihnutá izolovane alebo spolu s aortálnou chlopňou. V závislosti od stupňa aktivity priebehu reumatického procesu sa rozlišujú 4 formy chlopňovej endokarditídy. Nízka aktivita procesu - fibroplastická endokarditída so zvýšenou fibrózou ventilových chlopní, difúzna valvulitída; vysoký stupeň aktivita procesu - akútna bradavicová a recidivujúca bradavicová endokarditída. Warty trombotické prekrytia sú malé, početné, priesvitné, nachádzajú sa pozdĺž línie uzáveru chlopní, na mitrálnej chlopni sú umiestnené na predsieňovej strane a na aortálnych chlopniach - na komorovej strane; sprevádzaná výraznou deformáciou ventilov. V trombotických prekrytiach nie sú žiadne mikróby, v susednom endokarde je fibrinoidná nekróza, je zaznamenaná zápalová infiltrácia s granulómami Ashoff-Talalaev. V závere reumatickej endokarditídy sa tvorí srdcová vada - chlopňová insuficiencia, jej stenóza, prípadne kombinácia oboch.
Reumatická perikarditída - serózno-fibrinózna, fibrinózna ("chlpaté" srdce), môže byť kombinovaná so zápalom pohrudnice a peritonitídy (reumatická polyserozitída).
KĹBY - reumatická artritída (pozri nižšie).
NERVOVÝ SYSTÉM – postihnuté sú všetky jeho oddelenia. Vznikajú vaskulitídy, trombózy, gliové uzliny, diapedetické krvácania, drobné ložiská mäknutia mozgu, dystrofické a nekrobiotické zmeny v neurónoch v gangliách sympatiku, mozgovej kôre, mozočku a podkôrových jadrách. Periférna polyneuritída s epineurálnou a perineurálnou fibrózou. Klinicky má lézia centrálneho nervového systému vzhľad malej chorey.
KOŽNÉ A PODKOŽNÉ VLÁKNO - prstencový erytém (veľmi typický pre akútnu fázu), reumatické uzlíky (podkožné útvary s priemerom 1-2 cm a menšie, lokalizované v miestach úponu šliach v oblasti kolena, lakťa, metakarpofalangeálne kĺby, v oblasti členkov, Achillovej šľachy.Na rozdiel od reumatoidných uzlín sú menšie, početnejšie a častejšie, histologicky nie
palisádovité usporiadanie buniek okolo ložísk fibrinoidnej nekrózy).
REUMATOIDNÁ POLYARTRITÍDA.
RPA je systémové imunogénne zápalové ochorenie spojivového tkaniva s prevládajúcou léziou kĺbov podľa typu chronickej progresívnej erozívno-deštruktívnej polyartritídy. Častejšie (2-3 krát) ochorejú ženy. Etiológia nebola stanovená. V patogenéze má veľký význam zmena štruktúry IgG so získaním autoantigénnych vlastností. K nemu vytvorené autoprotilátky tried IgA, IgM a IgG sú tzv. reumatoidný faktor, ktorý sa zistí u 60-80% pacientov a veľmi dobre aktivuje systém komplementu. Výsledné IC sa ukladajú hlavne v mikrocievach synoviálnych membrán kĺbov, čo spôsobuje ich produktívny zápal (synovitídu). Synovitída pri RPA je charakterizovaná hyperpláziou vilóznej vrstvy synoviálnej membrány, na ktorej sa objavujú výrastky mikroklkov a tvorbou granulačného tkaniva v synoviálnej membráne. Chronický zápal kĺbovej membrány vedie k vzniku tzv. pannus. Posledne menovaný je zápalovou zhrubnutou synoviálnou membránou kĺbu, ktorá sa plazí kĺbový povrch. Súčasne sa v kĺbovej chrupavke vyvíjajú ťažké dystrofické zmeny s tvorbou mikrotrhlín, prasklín, erózií a nekróz, nachádzajú sa ložiská IC. V budúcnosti sa vyvinie skleróza synoviálnej membrány a ankylóza kĺbu. V susednom kostnom tkanive - osteoporóza.
POROVNÁVACIE CHARAKTERISTIKY ŠKODY
KĹBOV PRI REUMATIZME A REUMATOIDNEJ POLYARTRITIDE
Kardiogenéza:: Reumatické choroby: reumatizmus, reumatoidná artritída…
Systémové ochorenia spojivového tkaniva sa teraz nazývajú reumatické ochorenia. Donedávna boli tzv kolagénčo neodráža ich povahu. Pri reumatických ochoreniach je postihnutý celý systém spojivového tkaniva a ciev v dôsledku porušenie imunologickej homeostázy(ochorenia spojivového tkaniva s poruchami imunity). Do skupiny týchto ochorení patrí reumatizmus, reumatoidná artritída,.
Porážka spojivového tkaniva pri reumatických ochoreniach sa prejavuje vo forme systémová progresívna dezorganizácia a pozostáva zo 4 fáz:
- opuch sliznice,
- fibrinoidné zmeny,
- zápalové bunkové reakcie a
- skleróza.
Každá z chorôb má však svoje klinické a morfologické znaky v dôsledku prevládajúcej lokalizácie zmien v určitých orgánoch a tkanivách. Prietok chronický a zvlnený.
Etiológia reumatické ochorenia neboli dostatočne preskúmané. Najvyššia hodnota dávajú infekciu (vírus), genetické faktory, ktoré podmieňujú poruchy imunologickej homeostázy, vplyv radu fyzikálnych faktorov (chladenie, slnečné žiarenie) a liekov (lieková intolerancia).
V jadre patogenézy reumatické ochorenia sú imunopatologické reakcie- reakcie z precitlivenosti okamžitého aj oneskoreného typu.
REUMA
Reumatizmus (Sokolského-Buyova choroba) je infekčno-alergické ochorenie s domin. zástava srdca a ciev, zvlnený priebeh, obdobia exacerbácie (útok) a remisie (remisie). Striedanie záchvatov a remisií môže trvať mnoho mesiacov a dokonca rokov; niekedy má reuma latentný priebeh.
Etiológia. Pri výskyte a rozvoji ochorenia zohráva úlohu β-hemolytický streptokok skupiny A, ako aj senzibilizácia organizmu streptokokom (opätovný výskyt tonzilitídy). Dôležitosť sa prikladá veku a genetickým faktorom (reumatizmus je polygénne dedičné ochorenie).
Patogenéza. Pri reumatizme nastáva komplexná a rôznorodá imunitná odpoveď (reakcie z precitlivenosti okamžitého a oneskoreného typu) na početné streptokokové antigény. Hlavný význam sa pripisuje protilátkam, ktoré skrížene reagujú so streptokokovými antigénmi a antigénmi srdcových tkanív, ako aj bunkové imunitné odpovede. Niektoré streptokokové enzýmy majú proteolytický účinok na spojivové tkanivo a prispievajú k rozkladu glykozaminoglykánových komplexov s proteínmi v základnej látke spojivového tkaniva. V dôsledku imunitnej odpovede na zložky streptokoka a na produkty rozpadu vlastných tkanív sa v krvi pacientov objavuje široká škála protilátok a imunitných komplexov, vytvárajú sa predpoklady pre rozvoj autoimunitné procesy. Reumatizmus nadobúda charakter kontinuálne recidivujúceho ochorenia s rysmi autoagresie.
Morfogenéza. Štrukturálnym základom reumatizmu je systémová progresívna dezorganizácia spojivového tkaniva, poškodenie ciev, najmä mikrovaskulatúry a imunopatologické procesy. V najväčšej miere sú všetky tieto procesy vyjadrené v spojivového tkaniva srdca(hlavná substancia chlopňového a parietálneho endokardu a v menšej miere pláty srdcovej košele), kde možno vysledovať všetky fázy jeho dezorganizácie: opuch sliznice, fibrinoidné zmeny, zápalové bunkové reakcie a sklerózu.
Mukoidný opuch je povrchová a reverzibilná fáza dezorganizácie spojivového tkaniva a je charakterizovaná zvýšením metachromatickej reakcie na glykozaminoglykány (hlavne kyseliny hyalurónovej), ako aj hydratáciou hlavnej látky.
fibrinoidné zmeny(opuch a nekróza) predstavujú fázu hlbokej a ireverzibilnej dezorganizácie: superponované na mukoidný opuch sú sprevádzané homogenizáciou kolagénových vlákien a ich impregnáciou plazmatickými proteínmi vrátane fibrínu.
Bunkové zápalové reakcie vyjadruje predovšetkým vzdelanie špecifický reumatický granulóm. Tvorba granulómu začína od okamihu fibrinoidných zmien a je charakterizovaná najprv akumuláciou v ohnisku, poškodením spojivového tkaniva makrofágov, ktoré sa transformujú na veľké bunky s hyperchrómnymi jadrami. Ďalej sa tieto bunky začínajú orientovať okolo fibrinoidných hmôt. V cytoplazme buniek dochádza k zvýšeniu obsahu RNA a glykogénových zŕn. V budúcnosti sa vytvorí typický reumatický granulóm s charakteristickým palisádovitým alebo vejárovitým usporiadaním buniek okolo centrálne umiestnených hmôt fibrinoidu (obr. 167). Makrofágy sa aktívne podieľajú na resorpcii fibrinoidu, majú vysokú fagocytárnu schopnosť. Môžu fixovať imunoglobulíny. Reumatické granulómy zložené z takýchto veľkých makrofágov sa nazývajú „bloomers“, príp zrelé granulómy(pozri obr. 167). V budúcnosti sa granulómové bunky začnú naťahovať, objavia sa medzi nimi fibroblasty, je menej fibrinoidných hmôt - a „blednúci“ granulóm. Výsledkom je, že fibroblasty vytláčajú bunky granulómu, objavujú sa v nich argyrofilné bunky a potom kolagénové vlákna, fibrinoid úplne vyrieši; granulóm sa stáva zjazvenie. Cyklus vývoja granulómu je 3-4 mesiace.
Akútny reumatizmus. Srdce, pankarditída. V myokarde sú patognomické telieska Aschoffa (Aschoffa) nahromadením pleomorfných histiocytov s veľkými bazofilnými jadrami, v každom jadre sa nachádza jadierko (tzv. „sovie oko“). Niektoré bunky sú dvojjadrové. Cytoplazma je mierne bazofilná. V strede Aschoffových teliesok sa často nachádza nekrotické kolagénové tkanivo. HE×580.
Vo všetkých fázach vývoja sú reumatické granulómy obklopené lymfocytmi a jednotlivými plazmatickými bunkami. Lymfokíny vylučované lymfocytmi pravdepodobne aktivujú fibroblasty, čo prispieva k fibroplázii granulómu. Proces morfogenézy reumatického uzla popisuje Ashoff (1904) a neskôr podrobnejšie V. T. Talalaev (1921), preto sa reumatický uzlík tzv. ashoff-talalaevov granulóm.
Reumatické granulómy sa tvoria v spojivovom tkanive chlopňového aj parietálneho endokardu, myokardu, epikardu, adventície ciev. V redukovanej forme sa nachádzajú v peritonsilárnom, periartikulárnom a intermuskulárnom spojivovom tkanive.
Okrem granulómov sa pri reumatizme pozorujú nešpecifické bunkové reakcie, ktoré majú difúzny alebo fokálny charakter. Predstavujú ich intersticiálne lymfohistiocytické infiltráty v orgánoch. Vaskulitída v mikrocirkulačnom systéme sa tiež označuje ako nešpecifické tkanivové reakcie. Skleróza je konečná fáza dezorganizácie spojivového tkaniva. Má systémový charakter, ale najvýraznejšie sa prejavuje v membránach srdca, stenách krvných ciev a seróznych membránach. Najčastejšie sa skleróza pri reumatizme vyvíja v dôsledku bunkovej proliferácie a granulómov (sekundárna skleróza), v zriedkavejších prípadoch v dôsledku fibrinoidných zmien v spojivovom tkanive (hyalinóza, „primárna skleróza“).
Akútny reumatizmus. Endokarditída, mitrálna chlopňa. Pri reumatickej horúčke sa endokard v oblasti uzáveru chlopňových cípov zapáli a tvoria sa krvné zrazeniny. Tieto „vegetácie“ (výrastky) pozostávajú z krvných doštičiek a fibrínu. Na ľavej strane preparátu sú eozinofilné vegetácie úzko spojené s endokardom. Leták chlopne je zhrubnutý, infiltrovaný makrofágmi, lymfocytmi a plazmatickými bunkami pozdĺž mikrociev (označené šípkou). HE×235.
patologická anatómia. Najcharakteristickejšie zmeny pri reumatizme sa vyvíjajú v srdci a krvných cievach.
Výrazné dystrofické a zápalové zmeny v srdci sa vyvíjajú v spojivovom tkanive všetkých jeho vrstiev, ako aj v kontraktilnom myokarde. Určujú najmä klinický a morfologický obraz ochorenia.
Endokarditída- zápal endokardu je jedným z najjasnejších prejavov reumatizmu. Lokalizácia rozlišuje endokarditídu ventilom, akordický a parietálny. Najvýraznejšie zmeny sa vyvíjajú na cípoch mitrálnych alebo aortálnych chlopní. Izolované poškodenie chlopní pravého srdca sa pozoruje veľmi zriedkavo v prítomnosti endokarditídy chlopní ľavého srdca.
O reumatická endokarditída Zaznamenávajú sa dystrofické a nekrobiotické zmeny v endoteli, mukoid, fibrinoidný opuch a nekróza spojivovej bázy endokardu, bunková proliferácia (granulomatóza) v hrúbke endokardu a tvorba trombov na jeho povrchu. Kombinácia týchto procesov môže byť odlišná, čo umožňuje rozlíšiť niekoľko typov endokarditídy. Existujú 4 typy reumatickej valvulárnej endokarditídy [Aprikosov A.I., 1947]:
- difúzna alebo valvulitída;
- akútna bradavica;
- fibroplastické;
- rekurzívne bradavičnaté.
Ryža. 168. Akútna bradavicová endokarditída.
Ryža. 169. Recidivujúca bradavicová endokarditída.
Difúzna endokarditída, alebo valvulitída [podľa V. T. Talalaeva], je charakterizovaná difúznym poškodením cípov chlopne, ale bez zmien v endoteli a trombotických prekrytiach. Akútna verukózna endokarditída sprevádzané poškodením endotelu a tvorbou trombotických prekryvov vo forme bradavíc pozdĺž odtokovej hrany chlopní (v miestach poškodenia endotelu) (obr. 168). Fibroplastická endokarditída sa vyvíja ako dôsledok dvoch predchádzajúcich foriem endokarditídy so zvláštnym sklonom procesu k fibróze a zjazveniu. Opakujúca sa bradavicová endokarditída charakterizované opakovanou dezorganizáciou spojivového tkaniva chlopní, zmenami ich endotelu a trombotickými prekrytiami na pozadí sklerózy a zhrubnutia chlopňových cípov (obr. 169). V dôsledku endokarditídy sa vyvíja skleróza a hyalinóza endokardu, čo vedie k jeho zhrubnutiu a deformácii chlopňových hrbolčekov, t.j. k rozvoju srdcových ochorení ().
Myokarditída- zápal myokardu, neustále pozorovaný pri reumatizme. Existujú 3 formy:
1) nodulárny produktívny (granulomatózny);
2) difúzny intersticiálny exsudatívny;
3) fokálny intersticiálny exsudatívny.
Nodulárna produktívna (granulomatózna) myokarditída charakterizované tvorbou reumatických granulómov v perivaskulárnom spojivovom tkanive myokardu (špecifická reumatická myokarditída - pozri obr. 167). Granulomy, ktoré sú len rozpoznateľné mikroskopické vyšetrenie, roztrúsené po celom myokarde, ich najväčší počet sa nachádza v úponku ľavej predsiene, v medzikomorovej priehradke a zadnej stene ľavej komory. Granulómy sú v rôznych fázach vývoja. "Kvitnúce" ("zrelé") granulómy sa pozorujú počas záchvatu reumatizmu, "vädnutia" alebo "zjazvenia" - počas remisie. V dôsledku nodulárnej myokarditídy sa vyvíja perivaskulárna skleróza, ktorá sa zvyšuje s progresiou reumatizmu a môže viesť k ťažkej kardioskleróze.
Difúzna intersticiálna exsudatívna myokarditída, opísaný M. A. Skvortsovom, je charakterizovaný edémom, množstvom myokardiálneho interstícia a významnou infiltráciou jeho lymfocytov, histiocytov, neutrofilov a eozinofilov. Reumatické granulómy sú extrémne zriedkavé, a preto hovoria o nešpecifickej difúznej myokarditíde. Srdce sa stáva veľmi ochabnutým, jeho dutiny sa rozširujú, kontraktilita myokardu je prudko narušená v dôsledku dystrofických zmien, ktoré sa v ňom vyvíjajú. Táto forma reumatickej myokarditídy sa vyskytuje v detstva a pomerne rýchlo môže skončiť dekompenzáciou a smrťou pacienta. S priaznivým výsledkom sa v myokarde rozvinie difúzna kardioskleróza.
Fokálna intersticiálna exsudatívna myokarditída charakterizované miernou fokálnou infiltráciou myokardu lymfocytmi, histiocytmi a neutrofilmi. Granulómy sú zriedkavé. Táto forma myokarditídy sa pozoruje pri latentnom priebehu reumatizmu.
Vo všetkých formách myokarditídy existujú ložiská poškodenia a nekrobiózy svalových buniek srdca. Takéto zmeny v kontraktilnom myokarde môžu spôsobiť dekompenzáciu aj v prípadoch s minimálnou aktivitou reumatického procesu.
Perikarditída má charakter serózneho, serózno-fibrinózneho alebo fibrínového a často končí tvorbou zrastov. Možná obliterácia dutiny srdca a kalcifikácia spojivového tkaniva vytvoreného v nej ( obrnené srdce).
S kombináciou endo- a myokarditídy hovoria o reumatická karditída, a s kombináciou endo-, myo- a perikarditídy - o reumatickej pankarditíde.
Neustále sú zapojené cievy rôznych veľkostí, najmä mikrovaskulatúra patologický proces. Existujú reumatické vaskulitídy - arteritída, arteriolitída a kapilaritída. V tepnách a arteriolách dochádza k fibrinoidným zmenám v stenách, niekedy k trombóze. Kapiláry sú obklopené membránami proliferujúcich adventiciálnych buniek. Najvýraznejšia proliferácia endotelových buniek, ktoré sú exfoliované. Tento obraz reumatickej endoteliózy je typický pre aktívna fáza choroby. Kapilárna permeabilita sa prudko zvyšuje. Vaskulitída pri reumatizme je systémová, to znamená, že ju možno pozorovať vo všetkých orgánoch a tkanivách (obr. 170). V dôsledku reumatickej vaskulitídy sa vyvíja vaskulárna skleróza(arterioskleróza, artérioskleróza, kapilaroskleróza).
Poškodenie kĺbov - polyartritída- je považovaný za jeden z neustálych prejavov reumatizmu. V súčasnosti sa vyskytuje u 10-15% pacientov. V kĺbovej dutine sa objaví serózno-fibrinózny výpotok. Synoviálna membrána je plnokrvná, v akútnej fáze sa v nej pozoruje opuch sliznice, vaskulitída, proliferácia synoviocytov. Kĺbová chrupavka je zvyčajne zachovaná. Deformácie sa zvyčajne nevyvíjajú. V periartikulárnych tkanivách v priebehu šliach môže dôjsť k dezorganizácii spojivového tkaniva s granulomatóznou bunkovou reakciou. Objavujú sa veľké uzliny, čo je typické pre noózna (uzlovitá) forma reumatizmu. Uzliny pozostávajú z ohniska fibrinoidnej nekrózy, obklopeného hriadeľom veľkých buniek makrofágového typu. V priebehu času sa takéto uzliny rozpúšťajú a na ich mieste zostávajú jazvy.
Porážka nervový systém sa vyvíja v súvislosti s reumatickou vaskulitídou (pozri obr. 170) a môže byť vyjadrená dystrofickými zmenami v nervových bunkách, ložiskami deštrukcie mozgového tkaniva a krvácaním. Takéto zmeny môžu dominovať klinický obraz, ktorá je bežnejšia u detí - mozgová forma reumatizmu ( chorea).
Pri reumatickom záchvate zápalové zmeny na seróznych membránach (reumatická polyserozitída), obličkách (reumatická ložisková resp. difúzna glomerulonefritída), pľúca s poškodením ciev a interstícia (reumatická pneumónia), kostrové svaly (svalový reumatizmus), koža v edém, bunková infiltrácia (erythema nodosa), endokrinné žľazy, kde sa vyvíjajú dystrofické a atrofické zmeny.
V orgánoch imunitného systému sa nachádza hyperplázia lymfoidného tkaniva a transformácia plazmatických buniek, čo odráža stav stresovanej a zvrátenej (autoimunizačnej) imunity pri reumatizme.
Klinické a anatomické formy. Podľa prevahy klinických a morfologických prejavov ochorenia sa rozlišujú (do určitej miery podmienene): formy reumatizmu:
- kardiovaskulárne;
- polyartritický;
- nodózny (uzlový);
- cerebrálne.
Komplikácie reumatizmus je častejšie spojený s poškodením srdca.V dôsledku endokarditídy sa vyskytujú srdcové chyby. Warty endokarditída môže byť zdrojom tromboembolizmu ciev veľkých kruh krvného obehu, v súvislosti s ktorými dochádza k infarktu v obličkách, slezine, v sietnici, ložiskám mäknutia v mozgu, gangréne končatín atď. Reumatická dezorganizácia spojivového tkaniva vedie k skleróze, výraznej najmä v srdci. Komplikáciou reumatizmu môžu byť adhezívne procesy v dutinách (obliterácia pleurálnej dutiny, osrdcovníka a pod.).
Smrť z reumatizmu sa môže vyskytnúť počas záchvatu tromboembolických komplikácií, ale častejšie pacienti zomierajú na dekompenzáciu.
REUMATOIDNÁ ARTRITÍDA
Reumatoidná artritída (synonymá: infekčná polyartritída, infekčná artritída) je chronické reumatické ochorenie, ktorého základom je progresívna dezorganizácia spojivového tkaniva membrán a chrupaviek kĺbov, ktorá vedie k ich deformácii.
Etiológia a patogenéza. Pri výskyte ochorenia je povolená úloha baktérií (β-hemolytický streptokok skupiny B), vírusov, mykoplazmy. Veľký význam pripisované genetickým faktorom. Je známe, že reumatoidná artritída postihuje najmä ženy – nosičky histokompatibilného antigénu HLA/B27 a D/DR4. V genéze poškodenia tkaniva – lokálneho aj systémového – pri reumatoidnej artritíde zohráva dôležitú úlohu makromolekulárne imunitné komplexy. Tieto komplexy obsahujú ako antigén IgG, a ako protilátka - imunoglobulíny rôznych tried (IgM, IgG, IgA), ktoré sú tzv. reumatoidný faktor.
, aortálna chlopňa. Reumatoidný uzlík v aortálnej chlopni, stred obsahujúci amorfný nekrotický materiál (dole) obklopený stenou predĺžených histiocytov usporiadaných vedľa seba do palisád. Mimo zóny histiocytov sú zaoblené makrofágy a lymfocyty. HE×360.
Reumatoidný faktor sa tvorí v synoviálnej membráne (nachádza sa v synoviálnej tekutine, synoviocytoch a v bunkách, ktoré infiltrujú tkanivá kĺbov), ako aj v lymfatických uzlinách (reumatoidný faktor imunitných komplexov cirkulujúcich v krvi). Zmeny v tkanivách kĺbov sú do značnej miery spojené s lokálne syntetizovaným reumatoidným faktorom v synoviálnej membráne, ktorý súvisí najmä s IgG. Viaže sa na Fc fragment imunoglobulínového antigénu, čo vedie k tvorbe imunitných komplexov, ktoré aktivujú chemotaxiu komplementu a neutrofilov. Rovnaké komplexy reagujú s monocytmi a makrofágmi, aktivujú syntézu prostaglandínov a interleukínu I, ktoré stimulujú uvoľňovanie buniek synoviálnej membrány kolagenázy zvyšujúce sa poškodenie tkaniva.
Imunitné komplexy obsahujúce reumatoidný faktor a cirkulujúce v krvi, uložené na bazálnych membránach ciev, v bunkách a tkanivách fixujú aktivovaný komplement a spôsobujú zápal. Týka sa to predovšetkým mikrocirkulačných ciev (). Okrem humorálnych imunitných reakcií sú pri reumatoidnej artritíde dôležité aj hypersenzitívne reakcie oneskoreného typu, ktoré sa najzreteľnejšie prejavujú v synoviálnej membráne.
Ryža. 171. Reumatoidný uzol. a - fibrinoidná nekróza v periartikulárnom tkanive s bunkovou reakciou na periférii; b - vytvorený reumatoidný uzol v pľúcach s nekrózou a rozpadom v strede.
patologická anatómia. Zmeny sa vyskytujú v tkanivách kĺbov, ako aj v spojivovom tkanive iných orgánov.
V kĺboch sa procesy dezorganizácie spojivového tkaniva určujú v periartikulárnom tkanive a v puzdre malých kĺbov rúk a nôh, zvyčajne symetricky zachytávajúce horné aj dolné končatiny. Deformácia sa vyskytuje najskôr v malých a potom vo veľkých, zvyčajne v kolenných kĺboch.
V periartikulárnom spojivovom tkanive sa spočiatku pozoruje opuch sliznice, arteriolitída a arteritída. Potom prichádza fibrinoidná nekróza, okolo ložísk fibrinoidnej nekrózy sa objavujú bunkové reakcie: nahromadenie veľkých histiocytov, makrofágov, resorpčných obrovských buniek. Výsledkom je, že v mieste dezorganizácie väziva vzniká zrelé vláknité väzivo s hrubostennými cievami. Pri exacerbácii ochorenia dochádza k rovnakým zmenám v ohniskách sklerózy. Popísané ložiská fibrinoidnej nekrózy sa nazývajú reumatoidné uzliny(Obr. 171). Zvyčajne sa objavujú v blízkosti veľkých kĺbov vo forme hustých útvarov až do veľkosti lieskového orecha. Celý cyklus ich vývoja od vzniku opuchu sliznice až po vytvorenie jazvy trvá 3-5 mesiacov.
V synovii sa zápal objavuje v naj skoré termíny choroby. Vyskytuje sa synovitída (obr. 172) - najdôležitejší morfologický prejav ochorenia, vo vývoji ktorého sú tri štádiá.
Ryža. 172. Synovitída pri reumatoidnej artritíde. a - ryžové telá; b - synovitída; c - plazmatické bunky infiltrátu; d-fixácia IgG v stene arterioly.
V prvej fáze synovitídy zakalená tekutina sa hromadí v kĺbovej dutine; synoviálna membrána napučí, stane sa plnokrvným, tupým. Kĺbová chrupavka je zachovaná, aj keď sa v nej môžu objaviť polia bez buniek a malé praskliny. Klky sú edematózne, v ich stróme sú miesta slizničného a fibrinoidného opuchu, až nekrózy niektorých klkov. Takéto klky sa oddeľujú do kĺbovej dutiny a vytvárajú sa z nich husté odliatky – tzv ryžové telá. Cievy mikrovaskulatúry sú pletorické, obklopené makrofágmi, lymfocytmi, neutrofilmi, plazmatickými bunkami; miestami sa objavujú krvácania. Imunoglobulíny sa nachádzajú v stene fibrinoidne zmenených arteriol. V mnohých klkoch sa určuje proliferácia synoviocytov. Reumatoidný faktor sa nachádza v cytoplazme plazmatických buniek. V synoviálnej tekutine sa zvyšuje obsah neutrofilov a v cytoplazme niektorých z nich sa nachádza aj reumatoidný faktor. Tieto neutrofily sa nazývajú ragocyty(z gréc. ragos – strapec hrozna). Ich vznik je sprevádzaný aktiváciou lyzozómových enzýmov, ktoré uvoľňujú mediátory zápalu a tým prispievajú k jeho progresii. Prvá fáza synovitídy sa niekedy tiahne niekoľko rokov.
Ryža. 173. Synovitída pri reumatoidnej artritíde. Tvorba lymfoidných folikulov v hrúbke klkov.
Ryža. 174. Reumatoidná artritída. Granulačné tkanivo (a) sa „plazí“ po kĺbovej chrupavke (b).
V druhej fáze synovitídy dochádza k proliferácii klkov a deštrukcii chrupavky. Pozdĺž okrajov kĺbových koncov kostí sa postupne objavujú ostrovčeky granulačného tkaniva, ktoré vo forme vrstvy - pannus(z lat. pannus - klapka) sa plazí na synoviálnu membránu a na kĺbovú chrupavku. Tento proces je obzvlášť výrazný v malých kĺboch rúk a nôh. Interfalangeálne a metakarpo-prstové kĺby ľahko podliehajú dislokácii alebo subluxácii s typickou odchýlkou prstov na vonkajšiu (ulnárnu) stranu, čo dáva kefám vzhľad mrožových plutiev. Podobné zmeny sa pozorujú v kĺboch a kostiach prstov dolných končatín. Vo veľkých kĺboch v tomto štádiu sú obmedzenie pohyblivosti, zúženie kĺbového priestoru a osteoporóza epifýz kostí. Dochádza k zhrubnutiu puzdra drobných kĺbov, jeho vnútorný povrch je nerovný, nerovnomerne plnokrvný, chrupkový povrch je matný, v chrupke sú viditeľné uzury a praskliny. Vo veľkých kĺboch je zaznamenaná fúzia priľahlých povrchov synoviálnej membrány.
Mikroskopické vyšetrenie na niektorých miestach ukazuje fibrózu synoviálnej membrány, na niektorých miestach - ložiská fibrinoidu. Časť klkov je zachovaná a rastie, ich stróma je presiaknutá lymfocytmi a plazmatickými bunkami. V zhrubnutých klkoch sa miestami vytvárajú fokálne lymfoidné nahromadenia vo forme folikulov s germinálnymi centrami (obr. 173) - synoviálna membrána sa stáva orgánom imunogenézy. V plazmatických bunkách folikulov sa zisťuje reumatoidný faktor. Medzi klkami sú polia granulačného tkaniva bohaté na cievy a pozostávajúce z neutrofilov, plazmatických buniek, lymfocytov a makrofágov. Granulačné tkanivo ničí a nahrádza klky, rastie na povrchu chrupavky a drobnými trhlinkami preniká do jej hrúbky (obr. 174). Hyalínová chrupavka pod vplyvom granulácií sa postupne stáva tenšou, topí sa; obnaží sa kostený povrch epifýzy. Steny ciev synoviálnej membrány sú zhrubnuté a hyalinizované.
Reumatoidná artritída (reumatoidná artritída), aorta. Intima (vľavo) je zhrubnutá a vláknitá. Bunkový infiltrát chronický zápal(znázornené šípkou) v médiách, obklopuje vasa vasorum. Výrazná je deštrukcia eozinofilnej svalovo-elastickej platničky zapálených ciev. HE × 150 
Reumatoidná artritída (reumatoidná artritída), aorta. Zápalová reakcia okolo vasa vasorum (periarteritída) v médiu pri väčšom zväčšení. Reakcia je granulomatózna, s rôznymi typmi mononukleárnych buniek, vrátane histiocytov, lymfocytov a niektorých plazmatických buniek. Cievu v strede tejto reakcie je ťažké rozlíšiť vzhľadom na jej prierez a oklúziu lúmenu endarteritídou. Sú viditeľné fragmenty elastického tkaniva zo zničenej strednej laminy (znázornené šípkami). HE×360 
Reumatoidná artritída (reumatoidná artritída), aorta. Vo vonkajšej ⅔ steny sú viditeľné elastické vlákna (čierne) a kolagénové (fialovo-červené). Všetky elastické platne sú zničené na malé fragmenty, medzery sú vyplnené kolagénovým tkanivom. Elastické van Gieson ×150.
Tretia fáza reumatoidnej synovitídy, ktorý sa vyvíja niekedy po 20-30 rokoch od začiatku ochorenia, je charakterizovaný objavením sa fibro-kostnej ankylózy. Prítomnosť rôznych fáz dozrievania granulačného tkaniva v kĺbovej dutine (od čerstvého po jazvovité) a fibrinoidných hmôt naznačuje, že v ktoromkoľvek štádiu ochorenia, niekedy aj pri dlhodobom priebehu, si proces zachováva svoju aktivitu a plynule progreduje. čo vedie k ťažkému postihnutiu pacienta.
Viscerálne prejavy reumatoidnej artritídy sú zvyčajne mierne. Prejavujú sa zmenami spojivového tkaniva a krvných ciev mikrovaskulatúry seróznych membrán, srdca, pľúc, imunokompetentného systému a iných orgánov. Pomerne často sa vyskytuje vaskulitída a polyserozitída, poškodenie obličiek vo forme glomerulonefritídy, pyelonefritídy, amyloidózy. Menej časté sú reumatoidné uzliny a oblasti sklerózy v myokarde a pľúcach.
Zmeny v imunokompetentnom systéme sú charakterizované hyperpláziou lymfatických uzlín, sleziny a kostnej drene; je detekovaná transformácia plazmatických buniek lymfoidného tkaniva a existuje priamy vzťah medzi závažnosťou hyperplázie plazmatických buniek a stupňom aktivity zápalového procesu.
Komplikácie. Komplikáciami reumatoidnej artritídy sú subluxácie a dislokácie malých kĺbov, obmedzenie pohyblivosti, fibrózna a kostná ankylóza, osteoporóza. Najzávažnejšia a najčastejšia komplikácia - nefropatická amyloidóza.
Smrť pacienti s reumatoidnou artritídou často pochádzajú zo zlyhania obličiek v dôsledku amyloidózy alebo z množstva sprievodných ochorení - zápal pľúc, tuberkulóza atď.
Strukov A. I., Serov V. V. patologická anatómia: Učebnica. - 4. vyd., stereotypné. - M.: Medicína, 1995. - 688 s; chorý. [sú zvukové prednášky]
Ochorenia kardiovaskulárneho systému:
str. 262-268;
str. 268-277;
str. 277-284;
284-290;
str. 290-294;
294-300;
300-316; .