Blokáda techniky obturátorového nervu. Všeobecné pravidlá pre vykonávanie anestézie vedenia. Blokáda medzirebrových nervov

Lumbálny plexus leží v hrúbke m. piriformis, je vytvorený z ventrálnych vetiev L1-L3 a väčšiny nervu L4. Rozvetvuje sa na:

iliohypogastrický nerv (L1);
ilioinguinálny nerv (L1);
genitofemorálny nerv (L1-L2);
laterálny femorálny kožný nerv (L2-L3);
femorálny nerv (L2-L4);
obturátorový nerv (L2-L4).

Blokáda lumbálneho plexu (zadný prístup alebo blokáda „bedrového priestoru“)

Používa sa pri operáciách náhrad bedrového kĺbu, kolena a bedrového kĺbu. V kombinácii s blokádou ischiatický nerv možno použiť pri akýchkoľvek operáciách kolena, holene a chodidla, vrátane použitia škrtidla. Orientačné body: horná zadná iliaca chrbtica (VZPO), línia spájajúca iliakálne tŕne (Tafferova línia) - interspinózna línia.

Metodológia

Pacient sa položí na bok, operovanou stranou nahor a rovnobežne s tŕňovými výbežkami prechádzajúcimi cez VZPO sa nakreslí čiara.
Označte priesečník s medzitŕňovou čiarou.

22G 100 mm izolovaná ihla sa zavedie kolmo na kožu s miernou kaudálnou odchýlkou. Vpichovanie ihly pokračuje, kým priečny proces L4 (v tomto prípade sa smer ihly zmení tak, aby prešla pod priečny výbežok) alebo aby sa dosiahla stimulácia štvorhlavého svalu - približne 8-10 cm.

Oslabte stimuláciu na 0,2-0,4 mA a vstreknite 30-40 ml roztoku.
Alternatívne možno použiť techniku straty odporu. "Prejdi" štandardnou Tuohyho ihlou pozdĺž kaudálnej hranice transverzálneho výbežku L4 a po strate odporu 0,5-1 cm sa vstrekne MA.

Komplikácie

Cievne podanie – treba podávať pomaly, s opakovanými aspiráciami.
Epidurálna - intratekálna injekcia alebo únik.

Klinické komentáre

Vyhnite sa mediálnej deviácii, pretože sa môže dostať do paravertebrálneho/epidurálneho/subarachnoidálneho priestoru.
Ak sa kontakt s kosťou vyskytol hlbšie, ako začala stimulácia (stavcové telo), ihla môže byť paravertebrálna.
Užitočné pre intra/pooperačnú analgéziu pri operácii zlomeniny bedra.

Blok femorálneho nervu (predný prístup k bedrovému plexu)

Používa sa pri operáciách na prednej strane stehna, kolena a stehenná kosť.

Metodológia

Femorálna artéria je palpovaná na úrovni inguinálneho záhybu.
Označte bod 1 cm laterálne od bodu pulzácie a 1-2 cm distálne od väziva.
Ihla 22G 50 mm sa vloží pod uhlom 45° ku koži v kraniálnom smere. Pri prechode ihly cez fascia lata a iliopectineum môžete pocítiť dve „cvaknutia“.
Parestézia v kolene alebo stimulácia štvorhlavého stehenného svalu – „tancujúcej pately“ – sú znakmi správnej polohy ihly.
Zadajte 10-30 ml roztoku.

Klinické komentáre

Stimulácia sartoriusového svalu priamym kontaktom alebo cez prednú vetvu nervu je pre dobrý účinok neprijateľná.
Nerv sa delí na mnoho vetiev v inguinálnom záhybe alebo pod ním.
Bežne označovaný ako blok 3:1 (femorálny, laterálny femorálny kožný nerv a obturátor), ktorý využíva vysoký objem a distálny tlak na kraniálne rozšírenie. Táto metóda je nespoľahlivá z hľadiska blokády obturátorového nervu.

Komplikácie

cievna injekcia.

Blokáda obturátorového nervu

Používa sa pri kŕčoch adduktorov a operáciách kolena. Orientačné body: adduktorová šľacha.

Metodológia

Pacient je uložený na chrbte s nohami zloženými v tvare "štvorhranu"
Identifikujú sa miesta pripojenia veľkých a malých adduktorov k pubis.
V bode medzi šľachami, 1 cm pod pubisou, sa v horizontálnej rovine s okom na ipsilatrel anterior superior iliac spina zavedie ihla 22G 80 mm s izolovaným povrchom.
V hĺbke 5-6 cm je možný pocit odporu obturátorovej membrány. Po „cvaknutí“ sa vstrekne buď 5-15 ml roztoku, alebo sa zaznamená motorická odpoveď (stimulácia adduktora).

Blokáda laterálneho femorálneho kožného nervu

Používa sa na analgéziu laterálnych rezov na stehne (operácie bedrového kĺbu a pri zlomeninách krčka stehennej kosti). Typicky blokované blokom stehenného nervu alebo blokom stehennej kosti 3:1. Orientačné body: predná horná iliaca chrbtica, inguinálny väz.

Metodológia

Bod je 2 cm mediálne a 2 cm pod prednou hornou bedrovou chrbticou, pod inguinálnym väzom.
Kolmo na kožu sa zavedie krátka skosená ihla 22G 25-50 mm.
10 ml roztoku sa vstrekne pod širokú fasciu.

Hypokostálny nerv (laterálna kožná vetva interkostálneho nervu T12)

Tento nerv je blokovaný v kombinácii s lumbálnym plexom pri operáciách bedrového kĺbu (zadný prístup). Orientačné body: predná horná iliaca chrbtica, hrebeň bedrovej kosti.

Metodológia

ihlou 22G 80 mm vykonajte subkutánnu infiltráciu posteriorne z prednej hornej časti bedrovej chrbtice pozdĺž hrebeňa bedrovej kosti pomocou 8-10 ml roztoku.

Anatómia sakrálneho plexu

Sakrálny plexus je vytvorený z lumbosakrálneho kmeňa (L4-L5), ventrálnych vetiev S1-S3 a čiastočne S4. Plexus leží na svale piriformis v prednom priestore krížovej kosti, pokrytý parietálnou fasciou panvy. Dáva niekoľko vetiev do panvy, ale iba dva nervy ju opúšťajú a inervujú nohu:

zadný kožný nerv stehna (S1-S3);
ischiatický nerv (L4-L5, S1-S3).

Blokáda sedacieho nervu (zadný prístup podľa Labata)

Používa sa na operácie v teréne členkový kĺb a noha. V kombinácii s blokádou stehenného nervu ho možno použiť pri všetkých operáciách na kolene a pod.

Metodológia

Pacient je uložený do polohy Sima (poloha prebúdzania, operačná strana hore), takže koleno, veľký trochanter a VZPO sú v jednej línii.
Je nakreslená čiara spájajúca VZPO s veľkým trochanterom. K jeho stredu sa vedie kolmá čiara, kým sa nepretína s ďalšou čiarou spájajúcou veľký trochanter a bránu krížovej kosti.

Ihla 22G 100 mm sa zavedie kolmo na kožu do hĺbky 8-10 cm a dostane sa buď parestézia alebo motorická stimulácia - everzia (peroneálna) alebo plantárna flexia (tibiálna). Zadajte 10-20 ml roztoku.
Opísané sú aj tri ďalšie prístupy k sedaciemu nervu: dolný prístup (podľa Raja), laterálny prístup (podľa Ichiangiho) a predný prístup (podľa Becka).

Klinické komentáre

Iba klasický zadný prístup zaručuje blokádu kožného nervu posterior femoralis.
Ak nie je možné okamžite identifikovať nerv, ihla „prejde“ pozdĺž kolmice spájajúcej dve čiary (ischiatický nerv ju určite prekročí v jednom alebo druhom bode).
Účinok bloku sa vyvíja pomaly, môže to trvať až 60 minút.

Tibiálne a peroneálne komponenty sa môžu oddeliť od ischiálneho zárezu a za podkolennou jamkou; samostatná peroneálna stimulácia nezaručuje anestéziu oblasti tibiálneho nervu. Mali by ste sa zamerať na inverziu a spätné ohýbanie.

Na úrovni veľkého trochanteru získava ischiatický nerv stabilnejší vzťah s ischiálnou tuberositou, ktorá leží 1–2 cm laterálne.
Asi u 25 % pacientov je blokáda sedacieho nervu alternatívnym predným prístupom ťažká alebo nemožná. Nerv leží pod stehennou kosťou (môže pomôcť vonkajšia rotácia bedra).

Anatómia nervov, ktoré inervujú dolnú časť nohy a chodidlo

Pod kolenom ischiatický nerv zabezpečuje všetku senzorickú a motorickú inerváciu, s výnimkou kožného pruhu, ktorý prebieha pozdĺž saphenózna žila k mediálnemu okraju nohy (dlhý safénový nerv – koncová vetva stehenného nervu). Ischiatický nerv sa zvyčajne delí v hornom uhle podkolennej jamky na:

Tibiálny nerv (L4-L5, S1-S3), ktorý sa rozvetvuje na n. surali a tibial.
Spoločný peroneálny nerv (L4-L5, S1-S2) sa rozvetvuje na povrchové tibiálne a hlboké tibiálne nervy.

Blokáda podkolennej jamky (zadný prístup)

Podkolenná jamka má tvar kosoštvorca a zospodu je ohraničená strednou a laterálnou hlavou lýtkový sval a hore dlhou hlavou biceps femoris a prekrývajúcimi sa hlavami semimembranóznych a semitendinóznych svalov. Zadný kožný záhyb kolena označuje najširšiu časť jamky a pri mierne ohnutom kolene je možné nahmatať podkolennú tepnu v jej strede.

Táto blokáda sa používa pri operáciách členku a chodidla. Orientačné body: popliteálna kožná riasa, podkolenná tepna.

Metodológia

Keď je pacient položený tvárou nadol s ohnutým kolenom, označí sa popliteálny záhyb a prehmatá sa podkolenná tepna.
Označte bod 4 cm proximálne od podkolennej kožnej riasy a 1 cm laterálne od popliteálnej artérie.
V tomto bode sa vloží 22G 80 mm ihla (v závislosti od veľkosti pacienta), ktorá ju vedie proximálne pod uhlom 45′ ku koži.
Stimulácia sedacích alebo tibiálnych vetiev bude prijatá v hĺbke 2 až 4 cm.
Zavedenie 15 ml roztoku blokuje ischiatický nerv, ale pre zaručenú blokádu oboch vetiev sa podáva 30-40 ml.

Klinické komentáre

Keďže ischiatický nerv sa môže začať vetviť vyššie ako zvyčajne v podkolennej jamke, môže byť potrebné identifikovať ho vyššie v podkolennej jamke alebo blokovať spoločné peroneálne a tibiálne nervy jednotlivo.
Tibiálny nerv sprevádza popliteálnu artériu a môže byť lokalizovaný nad ňou. Na identifikáciu peroneálneho nervu môže byť potrebná odchýlka ihly v superolaterálnom smere.
Ak nie je možné nahmatať podkolennú tepnu, označí sa podkolenný záhyb a naň sa spustí čiara od vrcholu jamky do stredu záhybu; tento bod popliteálnej artérie.

Intraartikulárna blokáda

Používa sa na artroskopiu kolena. Orientačné body: mediálny okraj pately.

Metodológia

Úplne vytiahnite koleno.
Identifikuje sa medzera medzi stredným okrajom pately a stehennou kosťou.
Ihla 22G 50 mm sa vloží do kolenného kĺbu.
Vstreknite 30 ml lokálne anestetikum.
Injekčné body sú infiltrované lokálnym anestetikom.

Klinické komentáre

Sterilita je jednou z najviac dôležité podmienky vkladanie do veľkých kĺbov.
Pridanie 2–5 mg morfínu môže zlepšiť pooperačnú analgéziu.
Roztoky obsahujúce adrenalín znižujú pravdepodobnosť intraartikulárneho krvácania.

Blokáda safénového nervu

Používa sa v kombinácii s blokádou sedacieho nervu pri operáciách členku a chodidla. Orientačné body: tuberosita a mediálny styloidný proces holennej kosti.

Metodológia

Pacient je uložený na chrbte, s nohou vytočenou smerom von.
Identifikuje sa tuberosita holennej kosti a subkutánne sa vstrekne 10-15 ml v smere od tuberosity k mediálnemu styloidnému výbežku holennej kosti.

Blokády oblasti členku a chodidla

Na poskytnutie anestézie chodidlu je potrebné zablokovať nasledujúce nervy v oblasti členkového kĺbu:

Hlboký peroneálny nerv

Metodológia

3 cm distálne od interkondylárnej línie sa palpuje šľacha dlhého extenzora palca na nohe (dorzálna extenzia palec nohy); laterálne od nej leží tepna zadnej časti chodidla.
Ihla 23G 25 mm sa vloží bezprostredne do laterálnej artérie pred kontaktom s kosťou; mierne potiahnutím nahor vstreknite 2 ml.

Povrchový peroneálny nerv

Orientačné body: Bod vloženia je rovnaký ako pre hlboký peroneálny nerv.

Metodológia

po blokáde hlbokého peroneálneho nervu sa vykoná popliteálna infiltrácia laterálne a mediálne od plantárneho spojenia nohy s 10 ml lokálneho anestetika. To blokuje stredné a bočné kožné vetvy.

tibiálny nerv

Metodológia

Nakreslite čiaru od mediálneho kondylu k zadnej dolnej časti kalkanea.
Nahmatajte zadnú tibiálnu artériu.
Ihla 22G 50 mm sa vloží tesne za tepnu. vykonávajte to, kým sa nedosiahne parestézia alebo stimulácia. Pri kontakte s kosťou sa ihla mierne vytiahne a vstrekne sa 6-10 ml.

surový nerv

Orientačné body: laterálny kondyl. Achillovej šľachy.

Metodológia

ihlou 22G 50 mm sa subkutánne vstrekne 5 ml medzi laterálny kondyl a laterálny okraj Achillovej šľachy.

Nervy na prstoch

Metatarzálny prístup: 22G 50 mm v strednej úrovni metatarzálnej kosti. 6 ml.
Digitálny prístup: ihla 22G 50 mm distálne plus nefalangeálne kĺbové spojenie. 3-6 ml.
Intersticiálny priestor: 22G 25 mm ihla do intersticiálneho priestoru. 6 ml.
Adrenalín sa nedá použiť.

Ministerstvo školstva Ruskej federácie

Štátna univerzita v Penze

Lekársky ústav

Chirurgická klinika

Vedenie (stopka) a anestézia plexu

Plán

Úvod

1. Blokáda nervov hornej končatiny

2. Blokáda nervov dolnej končatiny

Literatúra

Úvod

Kondukčná anestézia je metóda regionálnej anestézie, ktorá zahŕňa dodanie lokálneho anestetického roztoku priamo do nervový kmeň. Plexová anestézia sa vykonáva pôsobením na plexus nervových kmeňov pred ich rozvetvením.

Oživenie záujmu a perspektívy rozvoja vedenia a plexusovej anestézie súvisí so vznikom novej generácie lokálnych anestetík a iných liečiv s dobrým lokálnym anestetickým účinkom, ako aj s vývojom rôznych technických zariadení, ktoré uľahčujú hľadanie tzv. nervov a zjednodušiť techniku blokád nervového kmeňa.

Prevodová anestézia sa môže použiť ako monoanestézia a ako súčasť kombinovanej anestézie.

Výber techniky blokády a účinnej látky a jej koncentrácie závisí od miesta, objemu a trvania chirurgického zákroku, potrieb pooperačného obdobia, stavu pacienta, dostupného prístrojového vybavenia a kvalifikácie anestéziológa.

Pre výber prostriedkov je rozhodujúci psychický stav pacienta celkový vplyv alebo ich odmietnuť použiť.

Kontraindikácie pre implementáciu vodivá anestézia alebo blokády sú vyslovené koagulopatie, intolerancia (aj podľa pacienta) lokálnych anestetík a nesúhlas pacienta. Sprievodné choroby srdca (ICHS, mitrálna stenóza, niektoré arytmie) sú základom pre odmietnutie užívania vazokonstrikčných liekov.

Pri predoperačnom vyšetrení sa s osobitnou pozornosťou hodnotí neurologický stav. Všetky odchýlky musia byť zaznamenané v anamnéze. Pacient potrebuje vysvetliť výhody výberu tohto typu anestézie, stručne, ale jasne hovoriť o spôsobe blokády a povahe pocitov pri jej vykonávaní, diskutovať o možnosti použitia všeobecných prostriedkov a získať jeho súhlas.

Pri plánovaní anestézie so zachovanými nezávislé dýchanie narkotické analgetiká by nemali byť zahrnuté do premedikácie. V tomto prípade úplne postačí použiť ľahkú sedáciu benzodiazepínmi. Hlboká sedácia môže zakryť skoré príznaky intoxikácia lokálnymi anestetikami.

Podmienky, ktoré treba dodržať pri vodnej anestézii:

Jemná anestézia kože pomocou jemných injekčných ihiel;

Pevná poloha ihly na presné zavedenie vypočítanej dávky anestetika;

Povinný príjem parestézie;

Frakčné podávanie anestetických a aspiračných testov;

Realizácia kontinuálneho monitorovania krvného tlaku, srdcovej frekvencie;

Dostupnosť potrebného vybavenia a liekov na anestéziu, prevenciu a liečbu možné komplikácie.

Metódy založené na projekcii na identifikáciu nervových kmeňov a plexusov, ktoré sú teraz široko používané, môžu byť veľmi užitočné pre praktické uplatnenie u normostenických pacientov. Niektoré ústavné znaky pacienta ich zároveň často robia nevhodnými na realizáciu.

Významnou pomocou pri identifikácii polohy vodičov je použitie kostných výbežkov, arteriálnych ciev a v menšej miere aj svalov a šliach ako hlavných topografických orientačných bodov. Kostné štruktúry poskytujú ochranu nervových kmeňov a plexusov na rôznych úrovniach (lebka, chrbtica, ischiálny hrbolček, mediálny epikondyl ramenná kosť atď.). Anatomický vzťah nervových kmeňov a ciev je jasne viditeľný na úrovni veľkých kĺbov, ako sú bedrá a ramená, kde neurovaskulárny zväzok do určitej miery sú v jedinom prípade tváre. Na úrovni lakťových a kolenných kĺbov spolu s kostnými výbežkami a cievami pomáhajú svaly navigovať topografiu nervových kmeňov. Svalové šľachy môžu slúžiť ako ďalšie topografické orientačné body na identifikáciu nervových kmeňov v segmentoch periférnych končatín. Elektrická stimulácia s jednosmernými impulzmi 0,1-1,0 mA a napätím 1-10 V cez izolovanú ihlu umožňuje najpresnejšie určiť polohu nervu. Na tento účel sa používajú špeciálne zariadenia aj kardiostimulátory.

Nevyhnutnou podmienkou pre presné a úplné podanie celej vypočítanej dávky je zabezpečenie spoľahlivej fixácie polohy ihly po overení jej distálneho konca v blízkosti nervových kmeňov a pri podaní anestetika. Najdôležitejší je v tomto ohľade moment výmeny injekčných striekačiek. Nespoľahlivá fixácia polohy ihly v tejto situácii môže viesť k jej posunutiu a zavedeniu časti anestetika tak vo vzdialenosti od nervových kmeňov, ako aj vo vnútri cievy. Mali by ste použiť jednoduché a spoľahlivým spôsobom upevnenie ihly, čo umožňuje nielen zabezpečiť jej neposunutie, ale v prípade potreby aj dať požadovaný smer šíreniu anestetika v priestore tváre. Za týmto účelom sú zatvorené prsty ľavej ruky (pre praváka) vo vertikálnej polohe tesne pritlačené k telu pacienta vedľa ihly po identifikácii polohy jej hrotu v blízkosti nervu. Pavilón ihly je upevnený medzi palcom a protiľahlými prstami, ktorý je na rovnakej úrovni s pavilónom. Ak je to potrebné, aby sa zabránilo šíreniu anestetika v distálnom (proximálnom) smere tvárového puzdra, ďalšie zatvorené prsty umiestnia distálne (proximálne) ihly. Pevné pritlačenie uzavretých prstov k telu pacienta spoľahlivo zabráni jeho posunutiu. Podobná technika na zabránenie posunu ihly počas podávania anestetika sa môže použiť pri vykonávaní spinálnej anestézie.

Ak je potrebné podať veľké objemy anestetického roztoku, je potrebné znížiť jeho koncentráciu, aby nedošlo k prekročeniu max. prípustná dávka anestetikum. To zase vedie k zníženiu kvality a trvania anestézie. Najčastejšie táto situácia nastáva, keď je potrebné zablokovať všetky nervové kmene dolnej končatiny. V tomto prípade by sa malo zvážiť alternatívne metodiky regionálnej anestézii.

Bezpečnosť anestézie by mala byť zabezpečená nepretržitým monitorovaním hlavných ukazovateľov funkcie kardiovaskulárneho a dýchacie systémy od chvíle, keď pacient vstúpi na operačnú sálu. Miesto pre regionálnu anestéziu by malo byť vybavené potrebné vybavenie a lieky potrebné na realizáciu blokády, ako aj na prevenciu a liečbu možných komplikácií. Vybavenie zvyčajne obsahuje súpravu ihiel a injekčných striekačiek, izolované ihly (flexule) a neurostimulátor, a ak sú potrebné perimedulárne blokády, súpravy na spinálnu a/alebo epidurálnu anestéziu. Povinné je mať vnútrožilový prístup a infúzny systém, ako aj vybavenie potrebné na liečbu komplikácií: vak Ambu (anestéziologický prístroj), odsávanie, masky na tvár, vzduchovody, laryngoskop a endotracheálne kanyly, tonometer. Je žiaduce mať srdcový monitor alebo pulzný oxymeter. Súprava liečivých látok by mala zahŕňať lokálne anestetické roztoky, ako aj lieky na liečbu hypotenzie, bradykardie a kardiopulmonálnej resuscitácie.

1. Blokáda nervov hornej končatiny

Horná končatina sa javí ako najvhodnejší objekt na vedenie a anestéziu plexu. pozícia brachiálny plexus vo vnútri tvárového puzdra, jasné anatomické orientačné body pre umiestnenie nervových kmeňov, možnosť získania palpačnej parestézie a ožiarenia, ako aj relatívne malé množstvo injekčne anestetík prispievajú k širokému použitiu metódy v klinickej praxi.

Blokáda brachiálneho plexu. Brachiálny plexus je vytvorený z ventrálnych koreňov miechových nervov C5-Th1 a v supraklavikulárnej a podkľúčovej oblasti je reprezentovaný tromi kmeňmi, z ktorých každý je rozdelený na prednú a zadnú časť. Korene a choboty ležia medzi prednými a strednými skalenovými svalmi a sú obklopené faciálnym plášťom vytvoreným z vertebrálnej fascie a siahajúcim do podpazušie, čo vedie k šíreniu roztoku zavedeného do škrupiny pozdĺž hlavnej časti plexu. Pod prvým rebrom prechádza brachiálny plexus pod hlbokou fasciou laterálne podkľúčová tepna. Projekcia plexu na kľúčnu kosť sa mení - môže byť 0,5-1,0 cm laterálne alebo mediálne k jej stredu. V supraklavikulárnej oblasti odstupujú z plexu tieto nervy: podkľúčový, laterálny a stredný hrudný, zadný lopatkový, supraskapulárny, dlhý hrudný, podlopatkový a zadný hrudný. Z časti plexu pod kľúčnou kosťou, ktorá zodpovedá vrcholu podkľúčovej dutiny, odchádza muskulokutánny nerv a vnútorný kožný nerv ramena. Na úrovni medzery ramenný kĺb plexus sa nachádza vo forme troch zväzkov, ktoré obklopujú axilárnu tepnu za malým hrudný sval a potom tvoria koncové vetvy (nervy), ktorých poloha vo vzťahu k podkľúčovým cievam nie je konštantná.

Na zabezpečenie plnohodnotnej regionálnej anestézie pri operáciách na horných končatinách je potrebné vziať do úvahy, že inerváciu kože v supraklavikulárnej, podkľúčovej a deltovej oblasti vykonáva povrchový cervikálny plexus tvorený prednými vetvami C1. -C4 nervy. Plexus perforuje platyzmu na úrovni stredu zadného okraja m. sternocleidomastoideus, kde je ľahko blokovaný infiltráciou podkožia 7-10 ml anestetika.

A. Indikácie. Obturátorový nerv je blokovaný počas chirurgického zákroku, ktorý si vyžaduje uvoľnenie adduktorov stehna, alebo počas chirurgického zákroku v mediálnej oblasti stehna (napr. svalová biopsia). Blokáda obturátorového nervu je tiež indikovaná pri aplikácii pneumatického turniketu na stehno (táto manipulácia uľahčuje prácu chirurga).

B. Anatómia. Obturátorový nerv je vytvorený z vetiev L 2 -L 4 v hrúbke m. psoas major. Vychádza spoza jeho mediálneho okraja a klesá do obturátorového kanála umiestneného retroperitoneálne. Vychádza z obturátorového kanála na stredný povrch stehna pod inguinálnym väzom a inervuje bedrový kĺb, koža mediálneho povrchu stehna a adduktory stehna. Najspoľahlivejším anatomickým orientačným bodom je obturátorový foramen, ktorý sa nachádza bezprostredne dorzálne od dolného ramena ohanbia.

Ryža. 17-19. blok femorálneho nervu

(Obr. 17-20). Na spinálnu punkciu sa používa 9 cm dlhá ihla 22 G. Na infiltráciu kože 2 cm laterálne a pod lonovú symfýzu sa používa roztok lokálneho anestetika. Cez kožný uzlík sa ihla posúva mediálne k dolnej vetve lonovej kosti, pričom sa vstrekuje malé množstvo anestetika, aby sa znížilo nepohodlie, ktoré pacient zažíva. Keď ihla dosiahne periosteum, postupuje smerom nadol dolnou hranou ohanbia, až kým neskĺzne do obturátorového foramen. Po vstupe do obturator foramen sa ihla posunie o 3-4 cm v dorzolaterálnom smere. Parestézie sú zriedkavé a nemali by sa úmyselne vyvolávať. Zadajte 10-20 ml anestetického roztoku.

G. Komplikácie. Najčastejšími komplikáciami sú neúspešná blokáda a nepohodlie pacienta počas manipulácie.

Blokáda laterálneho femorálneho kožného nervu

A. Indikácie. Pri zásahoch na proximálnych laterálnych úsekoch sa vykonáva selektívna blokáda laterálneho femorálneho kožného nervu

stehna, napríklad pri svalovej biopsii. V kombinácii s blokádou iných nervov sa technika používa pri aplikácii pneumatického turniketu, ako aj pri operáciách bedrového kĺbu, bedra a kolena.

B. Anatómia. Nerv je vytvorený v hrúbke m. psoas major z miechových nervov L 1, L 2 a L 3. Nerv vychádza spod laterálneho okraja m. psoas major (niekedy prechádza cez jeho hrúbku) a smeruje dopredu a laterálne k prednej hornej časti bedrovej chrbtice a prechádza mediálne k stehnu pod inguinálnym väzivom. Distálne od inguinálneho väzu vydáva nerv citlivé vetvy na kožu laterálneho povrchu gluteálnej oblasti a stehna až po úroveň kolenného kĺbu.

B. Technika blokády(Obr. 17-21). Pacient leží na chrbte. Nahmatajte inguinálne väzivo a prednú hornú bedrovú chrbticu. Nad inguinálnym väzivom, v bode umiestnenom na šírku prsta mediálne a pod chrbticou, je koža infiltrovaná a je vložená ihla. Používa sa ihla s dĺžkou 4 cm a veľkosťou 22 G. Pri prepichnutí fascie je dobre cítiť cvaknutie a keď je ihla zasunutá hlbšie, zistí sa strata odporu. Hneď

Ryža. 17-20. Blokáda obturátorového nervu

dorzálne k väzu, 10-15 ml anestetického roztoku má tvar vejára, a to aj v smere periostu prednej hornej časti bedrovej chrbtice. Môžu sa vyskytnúť parestézie, ale nemali by sa úmyselne vyvolávať. Ak sa počas injekcie anestetika objaví silná pálivá bolesť, je potrebné zmeniť polohu ihly, aby sa predišlo poraneniu nervu.

G. Komplikácie. Možné sú komplikácie, ako je diskomfort pacienta, neúspešná blokáda a pretrvávajúce parestézie s intraneurálnou injekciou.

Blokáda sedacieho nervu

A. Indikácie. Pri všetkých operáciách na dolnej končatine by mal byť blokovaný ischiatický nerv. Ak chirurgický zákrok na dolnej končatine nevyžaduje použitie pneumatického turniketu a prebieha mimo zóny inervácie stehenného nervu, potom blokáda sedacieho nervu poskytuje úplnú anestéziu. Blokáda sedacieho nervu môže byť vykonaná na úrovni bedrového kĺbu, podkolennej jamky a členkového kĺbu (koncové vetvy).

B. Anatómia. Ischiatický nerv vzniká splynutím vetiev miechové nervy L 4 -S 3 na úrovni horného okraja vchodu do panvy. Z panvovej dutiny do gluteálnej oblasti vystupuje ischiatický nerv cez foramen v tvare subpiri. Nerv prechádza distálne popri niekoľkých stálych anatomických orientačných bodoch. Takže, ak je noha v neutrálnej polohe, potom nerv leží bezprostredne za hornými časťami malého trochanteru stehennej kosti (obr. 17-22). Malý trochanter stehennej kosti je anatomickým medzníkom pre blokádu sedacieho nervu z predného prístupu. V polohe pacienta na boku s ohnutým bokom sa nerv nachádza v strede medzi najviac vyčnievajúcou časťou veľkého trochanteru a zadnou hornou iliakálnou chrbticou. Úroveň rozdelenia sedacieho nervu na tibiálny a spoločný peroneálny nerv sa veľmi líši, čo je argument v prospech najproximálnejšej implementácie blokády.

2. Blokáda nervov dolnej končatiny

Inervácia dolnej končatiny. Z vetiev bedrového plexu sa tvorí stehenný nerv (L2-L4), obturátorový nerv (L2-L4) a vonkajší kožný nerv stehna (L1-L3). Femorálny nerv vstupuje do stehna pod inguinálnym väzivom a je umiestnený laterálne od femorálnej artérie. Femorálny nerv, ktorý sa delí na dve vetvy pod inguinálnym väzom, inervuje kožu predného povrchu stehna, štvorhlavého stehenného svalu, prednej a strednej strany kolenného kĺbu a tiež tvorí safénový nerv, ktorý inervuje mediálny povrch predkolenia vrátane stredného kotníka. Obturátorový nerv vystupuje z panvovej dutiny pred cievnym zväzkom rovnomenným kanálom, kde sa delí na dve vetvy a inervuje hlbokú skupinu adduktorov, hornú časť vnútornej plochy kolenného kĺbu a bedrový kĺb. kĺb. Vonkajší femorálny kožný nerv preráža brušnú stenu v prednej iliakálnej chrbtici a prechádza pod fasciou vonkajšieho šikmého brušného svalu. Do stehna sa dostáva pod laterálnu časť inguinálneho väzu a preniká cez širokú fasciu stehna do podkožného tuku, kde inervuje kožu laterálnej časti stehna. Ischiatický nerv (L4-S3) je vetva sakrálneho plexu, ktorá vystupuje z panvovej dutiny cez veľký ischiatický foramen v trhline pod svalom piriformis a ohýbajúc sa okolo sedacej chrbtice prechádza pod sval gluteus maximus. Ďalej ide do štvorcového svalu a nachádza sa približne v rovnakej vzdialenosti od ischiálneho tuberosity a väčšieho trochanteru stehennej kosti. Na úrovni horného okraja podkolennej jamky sa ischiatický nerv delí na dve vetvy – spoločný peroneálny nerv a tibiálny nerv, ktoré úplne inervujú končatinu pod kolenným kĺbom. Horná časť podkolennej jamky je laterálne ohraničená šľachou m. biceps femoris a mediálne šľachami semitendinózneho a semimembranózneho svalu. V proximálnych častiach podkolennej jamky sa artéria nachádza laterálne od šľachy semimembranosus, podkolenná žila laterálne od artérie a tibiálne a spoločné peroneálne nervy (vo vnútri fasciálny prípad) prechádzajú laterálne od žily a mediálne od šľachy bicepsu v hĺbke 4-6 cm od povrchu kože. Distálne prebieha tibiálny nerv hlboko medzi oboma hlavami m. gastrocnemius, zatiaľ čo spoločný peroneálny nerv opúšťa podkolennú jamku okolo hlavy fibuly.

Blokáda stehenného nervu sa vykonáva pri operáciách na dolnej končatine nižšie stredná tretina bedrových kĺbov, ako aj na poskytnutie analgézie v pooperačnom a poúrazovom období. Analgetický účinok blokády stehenného nervu zvyčajne postačuje na transport obetí zlomeniny stehennej kosti pri absencii priameho poranenia sedacieho nervu, ku ktorému dochádza pri zlomeninách v jeho dolnej tretine.

Technika blokády. Poloha pacienta leží na chrbte. 1-2 cm pod inguinálnym väzom určujú pulzáciu femorálnej artérie. Miesto vpichu ihly je 1 cm laterálne od tepny. Po dobre citeľnej punkcii povrchovej fascie sa ihla posunie hlboko do pasáže fascie iliopektineálneho svalu (3-4 cm), kde dochádza k parestéziám alebo indukovanej motorickej reakcii (kontrakcia m. quadriceps femoris). Kolísanie pavilónu, synchrónne s pulzom tepny, naznačuje správne vloženie ihly. Uzavreté prsty ruky fixujú ihlu v požadovanej polohe a stlačia femorálny kanál distálne od ihly. Pri periodickom aspiračnom teste sa vstrekne 20 ml anestetika. V prípade potreby súčasná blokáda stehenných, obturátorových a vonkajších kožných nervov stehna, dávka anestetika sa zdvojnásobí. Hlavné nebezpečenstvo je spojené s intravaskulárnou injekciou anestetika. Endoneurálna injekcia sa v dôsledku drobivého typu nervovej štruktúry vyskytuje oveľa menej často ako pri iných blokoch.

Pri operáciách kolenného kĺbu, najmä v jeho mediálnej časti a operáciách na vnútornej strane stehna, dochádza k blokáde n. obturatorius v kombinácii s blokádou iných nervov. Izolovaná blokáda obturátorového nervu sa vykonáva pri artropatii bedrového kĺbu so silnou bolesťou.

Technika blokády. Poloha pacienta leží na chrbte. Po infiltračnej anestézii kože 2 cm pod a laterálne od pubického tuberkulu sa ihla s dĺžkou 9 až 10 cm prevedie dorzomediálnym smerom, kým sa nedotkne dolnej časti ohanbia, pričom sa predpíše malé množstvo anestetika. Potom sa trochu vytiahne nahor a nasmeruje hlbšie v tupejšom uhle k frontálnej rovine, ako keby skĺzol z kosti do otvoru obturátora. Následný posun ihly do hĺbky 2-4 cm je niekedy sprevádzaný vznikom parestézie, ktorej dosiahnutie nie je pre anestéziológa samoúčelné. Po povinnom aspiračnom teste sa vstrekne anestetický roztok v objeme 10-15 ml. Komplikácie blokády nervus obturatorius sú zriedkavé a najčastejšie sa prejavujú vo forme neúspešnej blokády a nepohodlia pacienta počas manipulácie.

Blokáda vonkajšieho kožného nervu stehna dopĺňa blokádu ostatných nervov pri operáciách laterálnej časti stehna a kolenného kĺbu. Selektívna blokáda tohto nervu je dostatočná na získanie rozštiepeného kožného štepu alebo biopsiu laterálnych stehenných svalov.

Technika blokády. V polohe na chrbte, 2 cm pod a mediálne od predného horného iliakálneho chrbtice v smere pod inguinálne väzivo, dochádza k infiltrácii kože a podkožia. Posunutím ihly prekonajú fasciu. Prepichnutie fascie je cítiť ako cvaknutie a je sprevádzané stratou odporu. Vejárovitá injekcia 10 ml anestetika mediálne aj v smere chrbtice. Úvod môže byť sprevádzaný výskytom parestézie. Komplikácie sú zriedkavé a zvyčajne sú spojené s poranením nervov.

Blokáda sedacieho nervu je stálou súčasťou prevodovej anestézie pri všetkých operáciách na dolnej končatine. Najpoužívanejšie blokády sa vykonávajú na úrovni bedrového kĺbu z rôznych prístupov.

Technika blokády zo zadného prístupu. Poloha pacienta ležiaceho na zdravom boku. Noha na strane blokády je ohnutá v bedrových a kolenných kĺboch pod uhlom 45-60°. Zo stredu čiary spájajúcej najviac vyčnievajúcu časť veľkého trochanteru a zadnú hornú iliakálnu chrbticu v kaudálnom smere klesá kolmica dlhá 4-5 cm.Tento bod sa zhoduje so značkou vzdialenosti od kostrče k hl. posterior superior iliaca chrbtica k línii spájajúcej kostrč s top väčší trochanter a premieta sa na ischiatický nerv v sedacom záreze, proximálne od začiatku vetiev. Po infiltračnej anestézii kože v oblasti nájdeného bodu sa kolmo na povrch tela vloží 10 cm dlhá ihla. V hĺbke 4-6 cm, v závislosti od telesnej hmotnosti a svalovej hmoty pacienta, sa určí nerv. Je potrebné vyvolať parestézie alebo navodenú svalovú reakciu (dorzálna alebo plantárna flexia chodidla). Po bezpečnej fixácii ihly sa pomaly vstrekne 20 ml anestetika. Výskyt pálivej bolesti počas injekcie naznačuje endoneurálnu injekciu a vyžaduje potiahnutie ihly o 1-3 mm a pokračovanie v injekcii.

Blokáda sedacieho nervu z predného prístupu nemá inú alternatívu, keď je pacient v nútenej polohe na chrbte. Pomyselná čiara je nakreslená (alebo nakreslená) od najviac vyčnievajúcej časti veľkého trochanteru k prednej hornej časti bedrovej chrbtice. Potom sa od prvého bodu na prednom povrchu stehna vzhľadom na nakreslenú čiaru obnoví kolmica, ktorej dĺžka sa rovná vzdialenosti medzi veľkým trochanterom a prednou hornou chrbticou. Koniec tejto kolmice je projekčný bod sedacieho nervu na prednom povrchu stehna. S končatinou vo fyziologickej polohe po infiltrácii kože sa 12,5 cm (4,5 palca) ihla na spinálnu anestéziu zavedie vertikálne nadol, až kým sa nedotkne periostu stehennej kosti. Potom, čo ihla skĺzne z kosti, bez toho, aby zmenila svoj hlavný smer, je posunutá ešte hlbšie o 4-5 cm, až kým nedôjde k parestézii alebo indukovanej svalovej reakcii (dorzálna alebo plantárna flexia chodidla). Ak sa parestézia nedá dosiahnuť, ihla sa vráti do kosti. Po otočení končatiny o 7-10 smerom dovnútra sa ihla opäť posúva, kým sa nedosiahne parestézia alebo sa použije elektrická stimulácia na uľahčenie nájdenia nervu. Zadajte 25-30 ml anestetika.

Nervová blokáda v podkolennej jamke sa vykonáva pri zásahoch na chodidle a v členkovom kĺbe, kedy nie je možné blokovať ischiatický nerv v jeho proximálnych úsekoch. V kombinácii s blokádou safénového nervu dolnej končatiny poskytuje úplnú anestéziu v distálnom segmente dolnej končatiny.

Technika blokády. Pacient leží na bruchu, je požiadaný, aby ohýbal nohu v kolennom kĺbe, po ktorom sú hranice podkolennej jamky dobre tvarované. Pulzácia podkolennej tepny slúži ako cenný sprievodca. Ak sa nezistí, potom určte priemernú čiaru. Koža je infiltrovaná 5 cm proximálne od kožného podkolenného záhybu. Použite 10 cm (3,5 palca) spinálnu anestetickú ihlu zasunutú 1 cm laterálne od pulzu popliteálnej artérie alebo (ak nie je detekovaný žiadny pulz) v strednej čiare do hĺbky približne 2–4 cm, kým sa nedosiahnu parestézie alebo indukovaná motorická odpoveď (dorzálna alebo plantárna flexia chodidla). Zadajte 20-30 ml anestetického roztoku. Niekedy je potrebné blokovať spoločný peroneálny nerv oddelene, pretože odbočuje zo sedacieho nervu v hornej podkolennej jamke. Nerv sa nachádza podkožne tesne pod kolenným kĺbom na hranici medzi hlavičkou a krčkom fibuly, kde ho možno zablokovať injekciou 5 ml anestetického roztoku. Safénový nerv nohy sa zablokuje injekciou 5-10 ml anestetika pod mediálny kondyl holennej kosti.

Blokáda medzirebrových nervov sa zvyčajne používa za účelom analgézie pri zlomeninách rebier resp. pooperačné obdobie ak je nemožné alebo nežiaduce použiť alternatívne metódy úľavy od bolesti.

Medzirebrové nervy, ktoré opúšťajú medzistavcové foramen, ležia pod spodným okrajom zodpovedajúceho rebra spolu s tepnami a žilami a zaujímajú nižšiu polohu vo vzťahu k cievam.

Technika blokády. V polohe pacienta na boku alebo v sede pozdĺž chrbtice pozdĺž zadnej axilárnej línie na úrovni dolného okraja vybraných rebier, lokálna anestézia koža. Ihla sa zasúva, kým sa nedotkne rebra, potom po miernom potiahnutí smeruje pod spodný okraj rebra a posunie sa o 0,5 cm. Po aspiračnom teste sa pod každé rebro vstrekne 3-5 ml anestetika . Hrozí intravaskulárna injekcia anestetika, poškodenie pľúc s rozvojom pneumotoraxu.

Paravertebrálnu blokádu možno použiť ako na jednu injekciu anestetika, tak aj pomocou katetrizačnej techniky na predĺženú anestéziu alebo analgéziu. V závislosti od úrovne sa môže použiť na anestéziu s chirurgické zákroky na hrudnej stene v mäkkých tkanivách, ako aj pri osteosyntéze lopatky.

Technika blokády. V polohe pacienta na boku alebo na žalúdku na úrovni centrálneho segmentu navrhovanej oblasti anestézie sa palpuje tŕňový výbežok stavca, bočne od ktorého je priečny výbežok základného stavca. Po odklone od tŕňového výbežku o 4 cm nad priečnym výbežkom tenkou ihlou smerom k nemu sa koža, podkožné tkanivo a svaly anestetizujú, až kým sa ihla nedotkne kosti. Epidurálna ihla typu Tuohy s nasadenou injekčnou striekačkou s „vyhľadávacím“ anestetickým roztokom smeruje mierne pod transverzálny výbežok, až kým nie je nahmataná elastická prekážka, ktorou je medzipriečny väz. Pomocou techniky „straty odporu“ sa ihla posúva cez väzivo do paravertebrálneho priestoru. Po aspiračnej skúške v požadovanom smere sa cez ihlu prevlečie epidurálny katéter do hĺbky 3-5 cm.Pri posunutí katétra môže dôjsť k parestéziám. Cez katéter sa frakčne pomaly vstrekne 10-15 ml anestetika. Anestézia sa vyvíja za 25-30 minút.

Analgézia a anestézia počas vaginálneho pôrodu pôrodným kanálom

Blokády pudendálneho nervu sa často používajú v kombinácii s infiltračná anestézia perineum na úľavu od bolesti v druhej dobe pôrodnej, najmä v prípadoch, keď sú iné spôsoby anestézie neprijateľné alebo neudržateľné...

Anestézia na ošetrovanie rán

Cenná je regionálna blokáda s povrchovou inerváciou rany klinická metóda ktoré môže bezpečne vykonať lekár na ED. Jasnou výhodou tejto metódy oproti infiltračnej anestézii je, že ...

Tepny panvy a dolnej končatiny

Dolná končatina je vaskularizovaná vetvami vnútorných a vonkajších iliakálnych artérií (pletenec dolnej končatiny) a vetvami a. femoralis (voľná dolná končatina). Femorálna artéria, a. femoralis...

Blokády a anestézia

Pretože je možné vykonávať epidurálnu anestéziu na úrovni miechy (a nie výlučne pod ňou, ako je miecha), a tiež používať rôzne koncentrácie lokálnych anestetík ...

Krvácanie, kóma, šok, asfyxia. Hlavné typy zastavenia krvácania. Desmurgia: obväzy na končatinách

krvácajúca kóma šoková asfyxia Obväzy na dolnej končatine Spätný obväz na prstoch nôh. Používa sa pri ochoreniach a poraneniach prstov na nohách. Šírka bandáže 3-5 cm...

lymfatický systém dolných končatín

Kanály a otvory obsahujúce cievy a nervy. M prechádza cez foramen ischiadicum majus. piriformis, nad a pod ktorým zostávajú medzery, foramen suprapiriforme a foramen infrapiriforme; prechádzajú cez ne gluteálne cievy a nervy. Sulcus obturatorius pubis...

Kondukčná anestézia v tejto oblasti sa používa pri operáciách na ruke. Nervy, ktoré inervujú ruku, sú umiestnené veľmi povrchne na úrovni zápästného kĺbu, takže prístup k nim počas blokády je pomerne jednoduchý ...

Technika regionálnej anestézie

Môže sa vykonávať na úrovni rebrových uhlov a pozdĺž zadnej alebo strednej axilárnej línie. V oblasti rohov rebier prechádzajú nervy pomerne povrchne vedľa extenzora chrbta. Pri ich blokovaní na tejto úrovni je anestetický roztok ...

Opioidy

Techniky ako interkostálna blokáda, intrapleurálna anestézia, blokáda brachiálneho plexu a blokáda femorálneho nervu poskytujú kompletnú pooperačnú analgéziu...

zlomeniny polomer

Ulna (ulna) je dlhá rúrkovitá kosť, má telo a dva konce. Je dlhší ako polomer, nachádza sa na mediálnej strane predlaktia. Hlava lakťovej kosti je na dolnom konci. Horný koniec je hrubý...

Zlomeniny polomeru

Svaly voľnej hornej končatiny sa delia na svaly ramena a svaly predlaktia. Svaly ramena sú zase rozdelené do dvoch skupín - predné (flexory) a zadné (extenzory). Predná skupina sa skladá z troch svalov coracobrachialis ...

Vedenie (stopka) a anestézia plexu

Horná končatina sa javí ako najvhodnejší objekt na vedenie a anestéziu plexu. Poloha brachiálneho plexu vo vnútri tvárového puzdra, jasné anatomické orientačné body na nájdenie nervových kmeňov...

U človeka je to orgán podpory a pohybu tela v priestore, tvorený hrubšími a masívnejšími kosťami, vzájomne prepojenými menej pohyblivými kĺbmi ako na horných končatinách...

Ošetrovateľská činnosť v intraoperačnom období s amputáciou dolnej končatiny

Lumbálny nervový plexus Lumbálny plexus vďaka svojim kolaterálnym vetvám zabezpečuje motorickú inerváciu (pozri slovník) svalov proximálne Dolná končatina...

Taktika starostlivosti a rehabilitácie pacientov s traumatickou amputáciou dolnej končatiny

S moderným vývojom protetiky nezáleží na úrovni amputácie tak ako predtým, je však potrebné vziať do úvahy niektoré body. * Na hornej končatine je potrebné sa snažiť opustiť všetky kĺby, bez ohľadu na to, aké krátke sú pahýle ...

B. Anatómia. Obturátorový nerv je vytvorený z vetiev L 2 -L 4 v hrúbke m. psoas major. Vychádza spoza jeho mediálneho okraja a klesá do obturátorového kanála umiestneného retroperitoneálne. Vychádza z obturátorového kanála na stredný povrch stehna pod inguinálnym väzivom a inervuje bedrový kĺb, kožu mediálneho povrchu stehna a adduktory stehna. Najspoľahlivejším anatomickým orientačným bodom je obturátorový foramen, ktorý sa nachádza bezprostredne dorzálne od dolného ramena ohanbia.

Ryža. 17-19. blok femorálneho nervu

B. Technika blokády(Obr. 17-20). Na spinálnu punkciu sa používa 9 cm dlhá ihla 22 G. Na infiltráciu kože 2 cm laterálne a pod lonovú symfýzu sa používa roztok lokálneho anestetika. Cez kožný uzlík sa ihla posúva mediálne k dolnej vetve lonovej kosti, pričom sa vstrekuje malé množstvo anestetika, aby sa znížilo nepohodlie, ktoré pacient zažíva. Keď ihla dosiahne periosteum, postupuje smerom nadol dolnou hranou ohanbia, až kým neskĺzne do obturátorového foramen. Po vstupe do obturator foramen sa ihla posunie o 3-4 cm v dorzolaterálnom smere. Parestézie sú zriedkavé a nemali by sa úmyselne vyvolávať. Zadajte 10-20 ml anestetického roztoku.

G. Komplikácie. Najčastejšími komplikáciami sú neúspešná blokáda a nepohodlie pacienta počas manipulácie.