☰

Topografická anatómia podkľúčovej žily a podkľúčovej tepny. Technika punkcie podkľúčovej žily. Podkľúčová tepna, chirurgická taktika v prípade poranenia. Podkľúčová tepna a jej patológie Umiestnenie žilového katétra pod kľúčnou kosťou

Indikácie. Absencia alebo nemožnosť punkcie periférnych žíl, vykonávanie dlhodobých infúzií koncentrovanými roztokmi, potreba systematického merania centrálneho venózneho tlaku (CVP) a odber krvi na rozbor.

Kontraindikácie. Pustulózne kožné ochorenia v mieste vpichu.

Technika. Najčastejšie sa na katetrizáciu hornej dutej žily používa prístup cez podkľúčovú žilu, čo je do značnej miery spôsobené jej anatomickými a fyziologickými vlastnosťami: táto žila má stálu polohu a jasné topografické orientačné body, má výrazný lúmen (priemer 12- 25 mm u dospelého). Zatvorte spojeniežilová stena so svalmi a fasciami robí podkľúčovú žilu relatívne nehybnou a zabraňuje jej kolapsu aj pri ťažkej hypovolémii. Vysoká rýchlosť prietok krvi v žile je jedným z faktorov zabraňujúcich trombóze, čo umožňuje vstup do hypertonických roztokov. Výhodou punkcie a katetrizácie podkľúčovej žily je možnosť dlhodobej infúznej terapie, meranie CVP, viacnásobné odbery krvi na výskum pri zachovaní aktívneho správania pacienta a výrazne uľahčenie starostlivosti o neho.

Indikácie pre katetrizáciu podkľúčovej žily sú: potreba intenzívnej infúzie a medikamentózna terapia, parenterálna výživa; získavanie neustálych informácií o hemodynamických a biochemických zmenách; resuscitácia pri ktorých zavedenie liekov do periférnych ciev nemá účinok pre poruchy krvného obehu, zavedený kardiostimulátor, pri poruchách srdcového rytmu; špeciálne rádiologické, rádiologické a hemodynamické štúdie.

Katetrizácia podkľúčovej žily je kontraindikovaná pri: zápale a poškodení v supraklavikulárnej a podkľúčovej oblasti; syndróm hornej dutej žily a Paget-Schretterova choroba, koarktácia aorty; patologických stavov sprevádzané závažnými poruchami zrážanlivosti krvi (relatívna kontraindikácia).

Nástroje:

1) ihly do podkľúčovej žily s dĺžkou najmenej 10 cm s vonkajším priemerom 2-2,5 mm a vnútorným priemerom 1,8-2,2 mm. Uhol rezu hrotu je 40-45 ° C. Katétre s priemerom 1,8-2 mm je možné pretiahnuť cez ihlu, takáto ihla je potrebná najmä v prípade núdze;

2) ihla na punkciu žily podľa Seldingerovej metódy (s vodičom);

3) ihla nie menej ako 10 cm dlhá, vnútorný priemer nie viac ako 1,2 mm, uhol rezu 40-45 °;



4) niekoľko polyetylénových katétrov dlhých 18-20 cm Katétre sa vopred sterilizujú varom, uchovávajú sa v antiseptickom roztoku, nie však v alkohole, alebo sa používajú špeciálne súpravy jednorazových katétrov podrobených rádioaktívnej sterilizácii;

5) sada vodičov (vyrobených z rybárskeho vlasca alebo kovu), dĺžka vodiča by mala byť 2-2,5-násobok dĺžky katétra a hrúbka by mala byť taká, aby ľahko, ale husto prechádzal cez katéter;

6) 10-20 ml injekčná striekačka s injekčnými ihlami;

7) ihly Dufo;

8) skalpel, nožnice, držiak na ihly, chirurgické ihly a hodváb;

9) lepiaca omietka;

10) obväzový materiál, sterilné rukavice.

Katetrizácia podkľúčovej žily sa vykonáva pri dodržaní všetkých pravidiel asepsy a antisepsy. Poloha pacienta je horizontálna, pri ťažkej hypovolémii je vhodné dať Trendelenburgovu polohu a zdvihnúť dolné končatiny. Ruky pozdĺž tela. Anestézia je najčastejšie lokálna. Katetrizácia podkľúčovej žily sa najlepšie vykonáva vpravo, pretože pri katetrizácii ľavej podkľúčovej žily hrozí poškodenie hrudníka lymfatický kanál, ústiaci do ľavého venózneho uhla, sútok ľavej vnútornej jugulárnej a podkľúčovej žily.

Venepunkcia môže byť vykonaná cez a podkľúčové prístupy. S podkľúčovým prístupom je možné venepunkciu vykonať z niekoľkých bodov:

Bod na hranici vnútorného a stredná tretina kľúčna kosť (Aubaniak);

Bod 1 cm pod kľúčnou kosťou v strednej klavikulárnej línii (Wilson);

Bod 2 cm smerom von od hrudnej kosti a 1 cm od kľúčnej kosti (Giles).

Ihla sa posúva medzi kľúčnou kosťou a 1 rebrom smerom nahor, dovnútra a mediálne smerom k hornému okraju kľúčno-sternálneho kĺbu. Pre venepunkciu nad kľúčnou kosťou je referenčným bodom klavikulárno-sternomastoidný uhol tvorený kľúčnou kosťou a laterálnou kosťou mastoidálneho svalu. Najbežnejšia metóda venepunkcie z podkľúčového prístupu. Počas anestézie a operácie je supraklavikulárny prístup technicky pohodlnejší.



Po spracovaní operačného poľa sa vykoná anestézia kože a podkožia. V mieste vpichu sa koža prepichne skalpelom alebo ihneď punkčnou ihlou. Po prepichnutí kože sa ihla pripojí k injekčnej striekačke naplnenej do polovice roztokom novokaínu. Ihla pomaly prechádza pod uhlom 45° ku kľúčnej kosti a 30-40° k povrchu hrudník medzi kľúčnou kosťou a 1. rebrom, v smere k hornému okraju kľúčno-sternálneho kĺbu. Pri držaní ihly sa piest injekčnej striekačky pravidelne vyťahuje, aby sa určil okamih vstupu do žily, a novokaín sa vstrekuje pozdĺž ihly na anestéziu aj na umývanie ihly. Pri prepichovaní steny žily sa objavuje pocit „prepadnutia“. Po vstupe do žily (čo dokazuje prítomnosť krvi v injekčnej striekačke) sa injekčná striekačka odpojí od ihly. Aby sa predišlo vzduchovej embólii, pacient je vyzvaný, aby v tejto chvíli zadržal dych a prstom uzavrel kanylu ihly a pri mechanickej ventilácii zvýšil tlak v dýchacom okruhu.

Pri punkcii podľa Seldingerovej metódy sa do žily zavedie vodič 15-20 cm cez ihlu a ihla sa vyberie. Pozdĺž vodiča sa posunie katéter a spolu s vodičom sa zavedie do žily o 6-8 cm, potom sa vodič opatrne vyberie. Aby sa katéter neodstránil súčasne, miesto vpichu sa stlačí vatovým tampónom. Pri punkcii hrubou ihlou sa cez ňu priamo zavedie katéter do žily, po ktorom je možné ihlu vybrať. Katéter sa má zaviesť do žily jemnými, mierne krútiacimi pohybmi. V prípade neúspechu je možné katéter odstrániť iba ihlou. V opačnom prípade môžete rezať e časť katétra s hrotom ihly. Správna poloha katétra je indikovaná voľným prietokom krvi cez ňu. Po odstránení punkčnej ihly alebo vodiča sa katéter pripojí k infúznemu systému Dufo ihlou zavedenou do jeho vonkajšieho konca alebo sa po naplnení roztokom s heparínom uzavrie zátkou. Katéter je upevnený hodvábnou niťou, ktorá je všitá do kože v blízkosti miesta vpichu. Na zvýšenie spoľahlivosti fixácie je 0,5 - 1 cm od bodu vpichu vyrobená objímka z úzkeho pásu lepiacej náplasti, na ktorú je viazaná ligatúra. Konce ligatúry sú tiež zviazané okolo tela ihly vloženej do katétra. Po upevnení katétra sa miesto vpichu uzavrie aseptickým obväzom.

Starostlivosť o katéter zahŕňa: denné ošetrenie miesta vpichu antiseptikom a zmenu nálepky; denná výmena infúzneho systému. „Nefunkčný“ katéter uzavretý zátkou treba každé 3-4 hodiny prepláchnuť 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného s heparínom (5000 IU na 1 liter roztoku). Je potrebné dbať na to, aby sa katéter nenaplnil krvou, čo vedie k jeho rýchlej trombóze. O náležitá starostlivosť, dobrá fixácia a absencia komplikácií, katéter možno použiť bez náhrady na dlhodobú infúznu alebo medikamentóznu terapiu (do 1-2 mesiacov) aj u chodiacich pacientov. Niektorí autori odporúčajú meniť venepunkčný katéter týždenne. Na tento účel sa vodič zavedie cez katéter do žily. Katéter sa odstráni a vodič zostane v žile. Potom sa cez vodiaci drôt zavedie nový katéter. Táto metóda sa úspešne používa pri plánovanej výmene katétra, poškodení jeho vonkajšieho konca. Metóda nie je použiteľná, ak je katéter trombózovaný alebo sa zistia príznaky infekcie.

Komplikácie spojené s venepunkciou:

1) pneumotorax;

2) punkcia tepny;

3) punkcia ductus thoracicus;

4) vzduchová embólia;

5) zranenie ramena nervový plexus, priedušnica, štítna žľaza. Komplikácie v dôsledku polohy katétra : 1) arytmie;

2) perforácia steny žily, predsiene alebo komory;

3) posunutie katétra, migrácia katétra alebo jeho časti v cievnom riečisku;

4) paravazálne podanie tekutiny (hydrotorax, infúzia do tkaniva);

5) krútenie katétra a tvorba uzlov.

Pri dlhodobom pobyte katétra v žile sú možné komplikácie :

1) trombóza žíl;

2) tromboembolizmus;

3) infekčné komplikácie (hnisanie, sepsa).

Podkľúčová tepna je párová nádoba, ktorá pozostáva z pravej a ľavej vetvy, ktorá má vetvy. Spolu s ostatnými cievami tvorí systémový kruh krvného obehu, pochádza z predného mediastína. Transportuje kyslík, živiny do krku, horných končatín a iných orgánov hornej časti tela. Keď je poškodená tepna, prietok krvi je narušený, čo má za následok rôzne nebezpečných chorôb. Je dôležité včas identifikovať patológiu a liečiť ju, inak sa zvyšuje pravdepodobnosť úmrtia pacienta.

Umiestnenie podkľúčovej tepny

Topografia tohto plavidla nie je taká zložitá, ako by sa na prvý pohľad mohlo zdať. Pravá tepna je koncovou vetvou brachiocefalického kmeňa (bežného a vonkajšieho krčných tepien) a ľavý sa odchyľuje od ohybu aorty. Ľavá podkľúčová tepna je dlhšia ako pravá (asi 2,5 cm) a jej vnútrohrudný úsek sa nachádza za brachiocefalickou žilou. Podkľúčová žila je umiestnená v prednej a dolnej časti arteriálnej cievy s rovnakým názvom.

Podkľúčová tepna je rozdelená na 3 divízie

Tepna sa nachádza v malom priestore ohraničenom kľúčnou kosťou a pravým rebrom. Vyzerá to ako konvexný oblúk, ktorý prechádza okolo hornej časti pľúc a vyššia časť pleurálny vak. Po dosiahnutí rebra I prechádza cieva medzi stredným a predným skalenovým svalom, kde sa nachádza brachiálny plexus. Obchádza rebro, prechádza pod kľúčnu kosť a dostáva sa do axilárneho priestoru.

Anatómia podkľúčovej cievy v závislosti od jej oddelení.

Pobočky prvého oddelenia:

  • Vertebrálna (vertebrálna) tepna prechádza cez priečny proces VI krčného stavca, stúpa a vstupuje do lebky cez otvor medzi lebkou a chrbticou. Potom sa spojí s nádobou na druhej strane a vytvorí bazilárnu nádobu. Vertebrálna artéria dodáva krv miecha, svaly, okcipitálne laloky mozgu.
  • Hrudná vnútorná tepna vystupuje zo spodného povrchu podkľúčovej cievy. Prekrvuje štítnu žľazu, priedušky, bránicu a ďalšie orgány hornej časti tela.
  • Kmeň štítnej žľazy pochádza zo svalu scalene, jeho dĺžka nedosahuje viac ako 1,5 cm a je rozdelená na niekoľko vetiev. Táto vetva nasýti kyslíkom vnútornú membránu hrtana, svaly krku a lopatky.

Druhý úsek má len kostocervikálny kmeň, ktorý vychádza zo zadnej plochy podkľúčovej cievy.

Tretia časť je priečna cervikálna arteriálna cieva, ktorá prestupuje brachiálny plexus. Nasýti krvou svaly lopatky a krku.

Aberantná podkľúčová artéria je bežná patológia oblúka aorty, ktorá sa vyznačuje odchýlkou ​​od normálnej štruktúry cievy. V tomto prípade sa pravá cieva rozvetvuje z oblúka a prechádza cez zadné mediastinum doprava.

Jeho umiestnenie v závislosti od pažeráka:

  • 80% za pažerákom;
  • 15% - medzi pažerákom a priedušnicou;
  • 5% - pred priedušnicou.

A ľavá arteriálna cieva ide napravo od oblúka za pažerákom a vytvára neúplný cievny krúžok s ľavým oblúkom.

Zúženie arteriálnej cievy

Ide o bežnú patológiu, pri ktorej je ovplyvnená tepna umiestnená vedľa podkľúčovej žily. Vo väčšine prípadov je jeho zúženie vyvolané aterosklerózou a trombózou. V tomto prípade môže byť prvé ochorenie, ktoré sa vyznačuje ukladaním cholesterolu s nízkou hustotou na stenách ciev, vrodené alebo získané.


Stenóza je zúženie tepny

K poškodeniu tepny pod kľúčnou kosťou dochádza z nasledujúcich dôvodov:

  • pacient má hypertenziu;
  • človek fajčí, pije alkohol;
  • pacient má nadváhu;
  • trpí cukrovkou.

Okrem toho je stenóza dôsledkom metabolických porúch, zápalových reakcií alebo onkologických útvarov.

Ďalšie faktory rozvoja stenózy:

  • vystavenie;
  • arteriálna kompresia a iné kompresívne neuropatie;
  • zápal tepien;
  • fibromuskulárna dysplázia atď.

V niektorých prípadoch zúženie cievy dosiahne 80%, čo hrozí obštrukciou tepny. V dôsledku toho sa zvyšuje pravdepodobnosť ischémie a mŕtvice v dôsledku nedostatku kyslíka a živín.

Charakteristické príznaky stenóza:

  • svalová slabosť;
  • zvýšená únava;
  • bolesť v rukách;
  • krvácanie v oblasti nechtovej platničky;
  • nekróza mäkkých tkanív prstov.

Okrem toho sa patológia prejavuje závažnými neurologickými poruchami:

  • poruchy videnia;
  • poruchy reči;
  • porušenie koordinácie vo vesmíre:
  • strata vedomia;
  • vertigo (závrat);
  • necitlivosť tváre.

Ak sa vyskytnú takéto príznaky, mali by ste okamžite konzultovať s lekárom, aby ste objasnili diagnózu a zvolili spôsob liečby.

Metódy liečby patológie

Na posúdenie stavu tepny pod kľúčnou kosťou a stanovenie presnej diagnózy sa používajú inštrumentálne a laboratórne metódy výskumu:

  • Triplexné skenovanie s použitím kontrastných zlúčenín.
  • Arteriografia je štúdia, počas ktorej sa prepichne arteriálna cieva, cez katéter sa do nej vstrekne kontrastná látka. Presne rovnakým spôsobom sa počas diagnózy vykonáva punkcia podkľúčovej žily.
  • MRI, CT atď.


Najúčinnejšia je chirurgický zákrok stenóza

Existujú 3 spôsoby liečby stenózy: konzervatívna, intervenčná, chirurgická. Operácia je však najúčinnejšou metódou terapie. Röntgenové endovaskulárne stentovanie je chirurgická intervencia ktorá sa vykonáva pomocou lokálna anestézia. Počas zákroku chirurg urobí miniatúrny rez (asi 3 cm) s punkciou, aby sa znížilo riziko zranenia a nepohodlia pacienta. Technika operácie vám umožňuje zachrániť pôvodný vzhľad plavidla, čo je dôležité.

Táto chirurgická metóda umožňuje rozšírenie tepny pomocou katétrov a stentov, ktoré vyzerajú ako balóniky.

Stent je endoprotéza, ktorá je vyrezaná z kovovej trubice. Zariadenie v stlačenom stave je upevnené na balónovom katétri a vstreknuté do cievy. Stent sa potom nafúkne pod tlakom.

Karoticko-subklaviálny posun je predpísaný pre pacientov s podpriemernou výškou a sklonom k ​​nadváhe. Pre lekára je totiž ťažké určiť prvý úsek tepny pod kľúčnou kosťou. Táto operácia sa odporúča aj pacientom so stenózou druhej časti arteriálnej cievy pod kľúčnou kosťou.

Po zákroku sa môžu vyskytnúť nasledujúce komplikácie:

  • Poranenie periférnych nervov.
  • Plexopatia (zápal nervového plexu).
  • Dysfágia (ťažkosti s prehĺtaním).
  • Puffiness.
  • Hornerov syndróm sympatické nervy).
  • Mŕtvica.
  • Krvácania atď.

Ďalší stav pacienta závisí od celkového stavu a priebehu operácie.

Príčiny a príznaky zablokovania

Oklúzia je patológia charakterizovaná úplným zablokovaním lúmenu tepny cholesterolovými plakmi. Choroba sa vyskytuje z nasledujúcich dôvodov:

  • Ateroskleróza (nahromadenie cholesterolových plakov na stenách cievy).
  • Nešpecifická aortoarteritída je zriedkavé ochorenie, pri ktorom sa aorta zapáli a zúži, ako aj jej veľké vetvy (vrátane podkľúčovej tepny).
  • Endarteritída je chronický zápal tepien, v dôsledku ktorého je narušený prietok krvi a vzniká gangréna.
  • Nádory, cysty mediastína.
  • Oklúzia lúmenu cievy po traume alebo embolizácii (minimálne invazívny intravaskulárny postup).
  • Komplikácie po operácii na podkľúčovej tepne.
  • Vrodené anomálie oblúka a vetiev aorty.


Pri oklúzii je lúmen podkľúčovej artérie úplne zablokovaný cholesterolovými plakmi.

Najčastejšie zablokovanie podkľúčovej tepny vyvoláva aterosklerózu, endarteritídu, nešpecifickú aortoarteritídu. Tieto patológie sú charakterizované tvorbou mastných plakov alebo krvných zrazenín na stenách cievy, ktorá sa nachádza v blízkosti podkľúčovej žily. Po určitom čase sa kryt cholesterolového plaku zahustí a zväčší. V dôsledku zablokovania cievy je narušený krvný obeh. Celá oblasť, za ktorú je zodpovedná podkľúčová tepna (najmä mozog), trpí znížením zásobovania krvou.

Keď je cieva zablokovaná, pacienti pociťujú nasledujúce príznaky:

  • vertigo, bolesť hlavy;
  • kolísavá chôdza;
  • mierna alebo ťažká strata sluchu;
  • nekontrolované oscilačné pohyby očné buľvy a iné poruchy zraku;
  • necitlivosť alebo brnenie v rukách, svalová slabosť;
  • modrá koža na horných končatinách, výskyt trhlín, trofické vredy, vzniká gangréna;
  • pacient stráca vedomie alebo je v stave pred mdlobou;
  • pravidelne sa objavuje bolesť v zadnej časti hlavy.

V dôsledku zníženia prívodu krvi do mozgu a rizika trombózy jeho ciev sa zvyšuje pravdepodobnosť ischemickej cievnej mozgovej príhody.

Liečebné metódy

Na odstránenie príznakov oklúzie je potrebné obnoviť prietok krvi v podkľúčovej tepne. Plavidlo je možné rekonštruovať nasledujúcimi spôsobmi:

  • Chirurg odstráni vnútornú stenu cievy postihnutú cholesterolovými plakmi a poškodenú oblasť nahradí implantátom.
  • Vytvárajú sa ďalšie cesty prietoku krvi na obídenie poškodených oblastí cievy pomocou štepov (systém skratu). Na tento účel sa používa metóda aorto-subklaviálneho, karoticko-axilárneho, karoticko-subklaviálneho, skríženého axilárno-subklaviálneho skratu.
  • Podkľúčová tepna sa stentuje, expanduje a ultrazvukom alebo laserom sa obnoví priechodnosť trombotizovanej cievy.


Hlavným cieľom liečby je obnovenie prietoku krvi v podkľúčovej tepne

Bez ohľadu na výber chirurgickej metódy môže liečba spôsobiť komplikácie. Takže počas operácie a po nej sa zvyšuje pravdepodobnosť mŕtvice, poškodenia periférnych nervov a zhoršenej inervácie očných svalov. Okrem toho chirurgická intervencia ohrozuje ťažkosti s prehĺtaním, lymforagiou (únik lymfy cez poškodené cievy), opuchom mozgu a krvácaním.

Aneuryzma je obmedzené rozšírenie arteriálnej cievy v dôsledku poškodenia jej stien. V dôsledku aterosklerózy, vaskulitídy a iných patológií, ktoré narúšajú štruktúru cievy, určitý úsek tepny vyčnieva pod krvným tlakom.


Aneuryzma sa prejavuje rozšírením podkľúčovej tepny v dôsledku poškodenia jej stien

Vo väčšine prípadov sa aneuryzmy vyskytujú v dôsledku zlomenín, zranení atď. Po poranení sa krv hromadí v tkanivách, vytvára sa hematóm, v dôsledku čoho sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku falošnej aneuryzmy, ktorá rýchlo rastie. Keď sa jeho veľkosť zväčšuje, stláča blízke tkanivá, čo spôsobuje bolesť v paži, krvný obeh je narušený. Okrem toho dochádza k poruche inervácie v hornej končatine.

Hlavnou komplikáciou je v tomto prípade prasknutie aneuryzmy a arteriálne krvácanie, ktoré často končí smrťou obete. Tiež v dôsledku zhoršeného prietoku krvi v dutine aneuryzmy sa zvyšuje pravdepodobnosť trombózy. Tieto komplikácie vyvolávajú obštrukciu tepny, poruchy krvného obehu v ramene (pulzácia sa spomaľuje, rameno opuchne, koža na končatine sa stáva bledokyanotickou).

Aneuryzma je zdrojom embólií (intravaskulárny substrát, ktorý spôsobuje upchatie arteriálnej cievy), ktorý vyvoláva arteriálnu nedostatočnosť. Kvôli akútne porušenie dochádza k krvnému obehu silná bolesť v paži, necitlivosť, pacient nemôže končatinou normálne pohybovať, opuchne, zbledne. Ak sa nelieči, zvyšuje sa riziko vzniku gangrény.

Na vyliečenie aneuryziem je predpísaná operácia. V posledných rokoch sa však čoraz častejšie uchyľujú k nízkotraumatickým metódam endovaskulárnej chirurgie.

Ateroskleróza ciev horných končatín

Ide o ochorenie, pri ktorom sa cholesterolové plaky usadzujú na stenách podkľúčovej tepny v oblasti jej úst. Patológia sa prejavuje stuhnutosťou pohybov, bolestivými pocitmi v rukách v súčasnosti fyzická aktivita, slabosť, zvýšená únava atď. Podobné príznaky sa vyskytujú v dôsledku skutočnosti, že prietok krvi v rukách je narušený alebo sa zastaví v dôsledku upchatia tepny plakmi alebo krvnými zrazeninami.


Pri ateroskleróze sa cholesterolové plaky hromadia na stenách podkľúčovej tepny

S progresiou patológie bolesť neustupuje, ani keď pacient odpočíva. Na baňkovanie bolesť používajte silné lieky proti bolesti.

Hlavné faktory rozvoja aterosklerózy:

  • Fajčenie.
  • Arteriálna hypertenzia.
  • Vysoká koncentrácia lipoproteínu s nízkou hustotou (zlý cholesterol) v krvi.
  • Nadváha.
  • Diabetes.
  • genetická predispozícia k ateroskleróze.
  • Pasívny životný štýl.
  • Nesprávna výživa.

Aby sa zabránilo chorobe, stojí za to vzdať sa zlých návykov a vedenia zdravý životný štýlživota.

V pokročilých prípadoch sa ateroskleróza lieči chirurgickými metódami:

  • Sympatektómia - počas operácie sa vykonáva resekcia sympatického uzla, ktorý vedie nervový impulz. V dôsledku toho bolesť zmizne, prívod krvi do horných končatín sa normalizuje.
  • Angioplastika sa používa na ťažké zablokovanie tepny. Pri punkcii (punkcii) sa používa ihla, ktorej priemer je 1–2 mm. Na jeho konci je umiestnený stlačený balónik, ktorý je vložený do najužšieho úseku cievy, nafúknutý, po čom sa jeho steny rozširujú.
  • Endarterektómia zahŕňa odstránenie nahromadeného cholesterolu na stene tepny.

Operácia sa uchýli len ako posledná možnosť, ak je krvný obeh stále normálny, potom sa ateroskleróza lieči konzervatívnymi metódami.

Podkľúčová tepna je teda najdôležitejšou cievou, ktorá je zodpovedná za prívod krvi do mozgu, krku, rúk a iných orgánov, ktoré sa nachádzajú v hornej časti tela. Keď je toto plavidlo poškodené, nebezpečné patológie: ateroskleróza, stenóza, oklúzia atď. Včasná diagnostika a kompetentná liečba pomôžu zachrániť život pacienta.

Punkčná katetrizácia centrálnych žíl nie je absolútne bezpečná. Takže podľa publikácií sa frekvencia rôznych komplikácií počas punkčnej katetrizácie hornej dutej žily cez subclavia pohybuje od 2,7% do 8,1%.

Problém komplikácií pri katetrizácii centrálnych žíl je mimoriadne významný. Tento problém bol ústredným bodom 7. európskeho kongresu o intenzívnej starostlivosti a predovšetkým také otázky ako sepsa spojená s katétrom a trombóza žíl spojená s katétrom.

1) Dostať sa do tepny pri punkcii žily (do podkľúčovej pri punkcii podkľúčovej žily, do spoločnej karotídy pri punkcii vnútornej krčná žila do femorálnej artérie pri punkcii femorálnej žily).

Poškodenie tepien je hlavnou príčinou vzniku rozsiahlych hematómov v zónach punkcie, ako aj komplikácií punkčnej katetrizácie hornej dutej žily hemotoraxom (so súčasným poškodením kupoly pleury) a krvácaním do mediastína.

Komplikácia sa pozná podľa vstupu šarlátovej krvi pod tlakom do injekčnej striekačky, pulzácie vytekajúceho krvného obehu.

V prípade tejto komplikácie treba ihlu vytiahnuť a miesto vpichu stlačiť. Pri punkcii podkľúčovej tepny sa tým účinne nestlačí miesto jej poškodenia, ale zníži sa tvorba hematómov.

2). Poškodenie kupoly pohrudnice a vrcholu pľúc s rozvojom pneumotoraxu a subkutánneho emfyzému.

Pri punkcii podkľúčovej žily nad aj podkľúčovým prístupom v jednom až štyroch percentách prípadov dochádza k poraneniu vrcholu pľúc ihlou s rozvojom pneumotoraxu.

V prípade neskorej diagnózy sa objem pľúc a tlak v pleurálnej dutine zväčšujú a dochádza k tenznému pneumotoraxu, čo vedie k závažnej hypoventilácii, hypoxémii a hemodynamickej nestabilite.

Je zrejmé, že pneumotorax by mal byť diagnostikovaný a eliminovaný v počiatočnom štádiu jeho výskytu.

Pravdepodobnosť komplikácií s pneumotoraxom sa zvyšuje s rôznymi deformáciami hrudníka (emfyzematózne atď.), S dýchavičnosťou s hlbokým dýchaním. V týchto prípadoch je najnebezpečnejší pneumotorax.

Prepichnutie pľúc sa pozná podľa voľného prúdenia vzduchu do injekčnej striekačky pri nasávaní piestom. Niekedy komplikácia zostáva nerozpoznaná a prejavuje sa pneumotoraxom a podkožným emfyzémom, ktoré vznikajú po punkčnej perkutánnej katetrizácii hornej dutej žily. Niekedy chybná punkcia pľúc nevedie k pneumotoraxu a emfyzému.

Je dôležité vziať do úvahy, že ak je ihla poškodená pľúcny pneumotorax a emfyzém sa môže vyvinúť v priebehu niekoľkých nasledujúcich minút a niekoľkých hodín po manipulácii. Preto pri ťažkej katetrizácii a ešte viac pri náhodnej punkcii pľúc je potrebné špecificky vylúčiť prítomnosť pneumotoraxu a emfyzému nielen bezprostredne po punkcii, ale aj v priebehu nasledujúceho dňa (častá auskultácia pľúc v dynamike, sériové X -kontrola lúčov atď.).

Nebezpečenstvo vzniku závažného bilaterálneho pneumotoraxu naznačuje, že pokusy o prepichnutie a katetrizáciu podkľúčovej žily by sa mali robiť iba na jednej strane.

1. Výskyt vzduchu v injekčnej striekačke s roztokom počas aspiračnej skúšky počas punkcie žily.

2. Oslabenie zvuky dychu na strane rozvoja pneumotoraxu.

3. Zvuk boxu počas perkusie na strane poškodených pľúc.

4. Rádiografia - pľúcne pole so zvýšenou transparentnosťou, na periférii nie je pľúcny obrazec. Pri tenznom pneumotoraxe sa mediastinálny tieň posúva smerom k zdravým pľúcam.

5. Aspirácia vzduchu pri testovacej punkcii pleurálnej dutiny v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej kľúčnej čiary injekčnou striekačkou s tekutinou potvrdzuje diagnózu.

1. Pneumotorax vyžaduje punkciu alebo drenáž pleurálnej dutiny v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej kľúčnej čiary alebo v 5. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej axilárnej čiary. Ryža. štrnásť.

Pri použití prvého bodu by mal pacient dostať polohu Favler.

2. Pri miernom pneumotoraxe (do 0,25 percenta objemu pleurálnej dutiny) je možná jednostupňová evakuácia vzduchu pomocou ihly alebo kanyly 16-18G pripojenej k odsávaciemu systému s podtlakom 1 cm vodného stĺpca. . Vizualizácia výstupu vzduchu je zabezpečená vytvorením podvodnej drenáže. Ryža. pätnásť

Niektoré možnosti odvodnenia pod vodou sú znázornené na obr. 16, 17.

Vydané rovnako jednoduché systémy, ktorý vám umožní vytvoriť potrebný bezpečný podtlak pri odsávaní obsahu pleurálnej dutiny, ako aj zbierať a merať objem exsudátu. Ryža. osemnásť.

3. Ak sa pri dynamickej fyzickej a rádiologickej kontrole zistí recidíva pneumotoraxu, je potrebné vykonať drenáž pleurálnej dutiny.

Povinná aktívna aspirácia s podtlakom, viď. vodný stĺpec a podvodná drenáž na kontrolu odvodu vzduchu.

Prostriedky na drenáž pleurálnej dutiny.

1. Najdostupnejší a najrozšírenejší je katéter domácej výroby s priemerom 1,4 mm, určený na katetrizáciu centrálnych žíl. Jeho zavedenie do pleurálnej dutiny sa uskutočňuje podľa Seldingerovej metódy.

Nevýhody katétra - tuhosť, krehkosť, nedostatok bočných otvorov, rýchla oklúzia fibrínu. Pri odstránení pneumotoraxu do 1-3 dní tieto nedostatky spravidla nemajú čas na realizáciu.

2. Trokar-katéter, čo je polyvinylchloridová elastická drenážna trubica, namontovaná na trokáre s hladkým atraumatickým prechodom.

Na jeho zavedenie je potrebné urobiť malý kožný rez v zóne vpichu a vytvoriť určitý tlak na trokar. Po perforácii hrudnej steny sa trokar odstráni, trubica sa ponechá v pleurálnej dutine na požadovaný čas. Ryža. 19, 20.

3. Špeciálna pleurálna drenáž vyrobená z polyuretánu, inštalovaná podľa Seldingerovej metódy pomocou Tuohyho ihly, šnúrky a dilatátora. Umiestnenie drenáže je atraumatické a elegantné. Drenáž je vybavená trojcestným kohútom a špeciálnym adaptérom prispôsobeným nasávaciemu systému. Ryža. 21, 22.

Akákoľvek drenáž by mala byť fixovaná ligatúrou na kožu.

4. Ako kontajner Načasovanie odstránenie drenáže.

Odvodňovanie by malo pokračovať, kým sa nezastaví odstraňovanie vzduchu. Odstránenie drenáže by sa malo vykonávať na pozadí hlbokého nádychu, aby sa zabránilo vniknutiu vzduchu do pleurálnej dutiny. Oblasť výtoku drenáže je uzavretá obväzom s lepiacou páskou.

Ak sa uvoľňovanie vzduchu počas dňa nezastaví, mala by sa položiť otázka rýchleho odstránenia príčiny pneumotoraxu. Dnes je možné použiť minimálne invazívnu torakoskopickú intervenciu.

S hemilaterálnou patológiou jednej z pleurálnych dutín (pneumo-, hemotorax) a potrebou katetrizácie centrálna žila toto by sa malo vykonať zo strany poškodenia. Príčinou hemotoraxu môže byť perforácia steny innominátnej žily a parietálnej pleury s veľmi tuhým vodičom pre domáce katétre. Rovnaké vodiče epizodicky preforujú myokard s rozvojom tamponády. Ich používanie by malo byť zakázané!

3). Punkcia a katetrizácia centrálnych žíl cez podkľúčové a krčné žily a následná operácia centrálnych katétrov môže byť komplikovaná, ako už bolo uvedené, hemotoraxom, ako aj chylothoraxom a hydrotoraxom.

Rozvoj hemotoraxu (môže ísť o kombináciu s pneumotoraxom) Príčina: poškodenie pri punkcii kupoly pohrudnice a okolitých ciev s predĺženým únikom krvi. Hemotorax môže byť významný – s poškodením tepien a oslabením zrážanlivosti krvi.

Pri punkcii ľavej podkľúčovej žily v prípade poškodenia hrudného lymfatického kanála a pleury sa môže vyvinúť chylotorax.

Aby sa vylúčilo poškodenie hrudného lymfatického kanálika, mala by sa uprednostniť katetrizácia pravej podkľúčovej žily.

Existuje komplikácia hydrotoraxu v dôsledku inštalácie katétra do pleurálnej dutiny, po ktorej nasleduje transfúzia rôznych roztokov.

Pri klinickej a rádiologickej detekcii hemotoraxu, hydrotoraxu alebo chylotoraxu je potrebná punkcia v 5.-6. medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej línie pleurálnej dutiny a odstránenie nahromadenej tekutiny.

Niekedy sa musíte uchýliť k drenáži pleurálnej dutiny.

štyri). Výskyt rozsiahlych hematómov pri punkčnej katetrizácii (paravazálne, intradermálne, subkutánne, v mediastíne).

Najčastejšie sa hematómy vyskytujú pri chybných punkciách tepien a najmä u pacientov so zlou zrážanlivosťou krvi.

Vznik rozsiahlych hematómov je niekedy spojený s tým, že keď sa ihla dostane do žily, lekár natiahne krv do striekačky a vstrekne ju späť do žily. Ide o akýsi vyslovene „obľúbený“ úkon niektorých lekárov, ktorý pri injekcii do žily niekoľkokrát opakujú. Je neprijateľné to urobiť, pretože rez ihly nemusí byť úplne v žile a časť krvi, keď je znovu zavedená, vstupuje paravazálne a vytvára hematómy šíriace sa cez fasciálne priestory.

5) Vzduchová embólia, ku ktorej dochádza počas punkcie a katetrizácie hornej dutej žily, ako aj počas operácie s katétrom.

Najčastejšou príčinou vzduchovej embólie je nasávanie vzduchu do žíl pri dýchaní cez otvorené pavilóny ihly alebo katétra. Toto nebezpečenstvo je najpravdepodobnejšie pri silnej dýchavičnosti s hlbokými nádychmi, pri punkcii a katetrizácii žíl v sede pacienta alebo so zdvihnutým trupom.

Vzduchová embólia je možná s nespoľahlivým spojením medzi pavilónom katétra a tryskou pre ihly transfúznych systémov: únik alebo nepozorované oddelenie počas dýchania je sprevádzané nasávaním vzduchu do katétra.

Stáva sa, že vzduchová embólia nastáva v momente, keď sa pacient pri vyzliekaní košele nadýchne a zároveň vytrhne zátku z katétra s golierom košele.

Klinicky sa vzduchová embólia prejavuje náhlou dýchavičnosťou, hlučným hlbokým dýchaním, cyanózou hornej časti tela, pri masívnej vzduchovej embólii počúvaním škrípajúcich zvukov pri auskultácii srdca (hluk „mlynského kolesa“), častým strata vedomia, opuch krčných žíl, prudký pokles krvného tlaku atď. Vzduchová embólia niekedy prechádza bez stopy, niekedy vedie k rozvoju ischemickej cievnej mozgovej príhody, infarktu myokardu alebo pľúc, môže okamžite spôsobiť zástavu srdca.

Účinná liečba neexistuje. Uskutoční sa pokus o evakuáciu vzduchu z hornej dutej žily a pravej komory cez nainštalovaný katéter. Pacient je okamžite umiestnený na ľavú stranu. Vykonáva sa kyslíková terapia, kardiotropné terapeutické opatrenia.

Prevencia vzduchovej embólie: počas katetrizácie hornej dutej žily poloha „trendelenburg“ s naklonenou hlavou stola udeľovania cien, zdvihnutím nôh alebo ich ohnutím v kolenách; pri katetrizácii vena cava inferior, sklon ocenení, nožný koniec stola.

Prevenciou je aj zadržanie dychu pacienta na hlboký výdych v momente odpojenia injekčnej striekačky od ihly alebo v momente otvorenia katétrového pavilónu (odstránenie vodiča, výmena zátky). Zabraňuje vzduchovej embólii uzavretím otvoreného pavilónu ihly alebo katétra prstom.

Pri mechanickej ventilácii je prevencia vzduchovej embólie zabezpečená ventiláciou pľúc zvýšenými objemami vzduchu s vytvorením pretlaku na konci výdychu.

Pri vykonávaní infúzií do venózneho katétra je potrebné neustále starostlivé sledovanie tesnosti spojenia medzi katétrom a transfúznym systémom.

Ak má pacient katéter v centrálnej žile, všetky opatrenia na starostlivosť o pacienta (výmena bielizne, presun pacienta atď.) by sa mali vykonávať opatrne s ohľadom na stav katétra.

6) Poškodenie nervových kmeňov, brachiálneho plexu, priedušnice, štítnej žľazy, tepien. Opisuje sa výskyt arteriovenóznej fistuly, výskyt Hornerovho syndrómu. K týmto zraneniam dochádza, keď je ihla hlboko zasunutá s nesprávnym smerom injekcie, s veľké čísla pokusy prepichnúť („nájsť“) žilu v rôznych smeroch pomocou hlbokej ihly.

Výskyt tachykardie, arytmií, bolesti v srdci s hlbokým zavedením vodiča alebo katétra.

Pevné polyetylénové vodiče a katétre, ak sú hlboko zavedené počas katetrizácie, môžu spôsobiť prepichnutie stien žíl, vážne poškodenie srdca a jeho tamponádu krvou a môžu preniknúť do mediastína a pleurálnej dutiny.

Prevencia: zvládnutie metodiky a techniky perkutánnej katetrizácie centrálnych žíl; vylúčenie zavedenia vodičov a katétrov hlbšie ako ústie dutej žily (úroveň artikulácie II rebra s hrudnou kosťou); používajte iba mäkké katétre, ktoré spĺňajú medicínske požiadavky. Príliš elastické vodiče sa odporúčajú pred použitím dlho variť: odstráni sa tým tuhosť polyetylénu.

Ak vodič pri zavádzaní cez ihlu nejde, o niečo sa opiera, je potrebné sa uistiť, že ihla je v žile pomocou injekčnej striekačky, mierne zmeniť polohu ihly a znova skúsiť zaviesť vodič bez násilia. Dirigent musí vstúpiť do žily úplne voľne.

7) Vážne zranenie môže byť spôsobené zmenou smeru ihly po jej vpichnutí do tkaniva. Napríklad, ak ihla minie žilu a pokúsi sa ju nájsť inde. V tomto prípade bod prepichnutia ihly opisuje určitý oblúk a prerezáva tkanivá (svaly, nervové kmene tepny, pleura, pľúca atď.).

Aby sa vylúčila táto komplikácia pri neúspešnom pokuse o prepichnutie žily, je potrebné najskôr úplne odstrániť ihlu z tkanív a až potom ju zaviesť v novom smere.

osem). Embólia veľkých ciev a dutín srdca s vodičom alebo katétrom, alebo - ich fragmenty. Tieto komplikácie nesú hrozbu závažných porúch srdca, výskytu tromboembólie pľúcna tepna.

Takéto komplikácie sú možné: keď sa vodič hlboko zasunutý do ihly („pulzujúci“ vodič) rýchlo pritiahne k sebe, vodič sa ľahko odreže okrajom hrotu ihly, po čom nasleduje migrácia odrezaného fragmentu vodiča do srdcová dutina; pri náhodnom prerezaní katétra a jeho úniku do žily pri prekrížení dlhých koncov fixačnej ligatúry nožnicami alebo skalpelom alebo pri odstraňovaní ligatúry.

Aby ste predišli tejto komplikácii, odstráňte vodič z ihly JE ZAKÁZANÉ!

V tejto situácii by sa ihla mala odstrániť spolu s vodiacim drôtom.

Stáva sa, že vodič je zavedený do žily a nie je možné cez neho zaviesť katéter do žily pre odpor kostoklavikulárneho väziva a iných tkanív. V tejto situácii je neprijateľné a mimoriadne nebezpečné prepichnúť väzivo pozdĺž vodiča punkčnou ihlou alebo ihlou, dokonca aj s priečnym rezom trubice. Takáto manipulácia vytvára skutočnú hrozbu prerezania vodiča ihlou.

Lokálna diagnostika vodiča alebo katétra, ktorý migroval do cievneho riečiska, je mimoriadne zložitá. Na ich odstránenie je potrebné široko obnažiť a zrevidovať podkľúčovú, brachiocefalickú a v prípade potreby aj hornú dutú žilu, ako aj zrevidovať dutiny pravého srdca, niekedy pod I.K.

9) Paravazálne zavedenie infúzno-transfúznych médií a iných liekov v dôsledku nerozpoznaného výstupu katétra zo žily.

Táto komplikácia vedie k syndrómu kompresie brachiocefalickej a hornej dutej žily s rozvojom edému končatiny, zhoršeným prietokom krvi v nej, k hydromediastínu atď. Fasciálne štruktúry prispievajú k pôvodne nepostrehnuteľnému rozvoju komplikácií. Zaznamenala sa migrácia katétra do fasciálneho priestoru krku.

Najnebezpečnejšie sú paravenózne vpichy dráždivých tekutín (chlorid vápenatý, roztoky niektorých antibiotík, koncentrované roztoky a pod.) do mediastína.

Prevencia: prísne dodržiavanie pravidiel pre prácu s venóznym katétrom (pozri nižšie).

10) Poškodenie hrudného lymfatického kanála pri punkcii ľavej podkľúčovej žily. Táto komplikácia sa môže prejaviť hojným vonkajším lymfatickým presakovaním pozdĺž steny katétra. Lymfoorea sa zvyčajne rýchlo zastaví. Niekedy to vyžaduje odstránenie katétra a aseptické utesnenie miesta vpichu.

Prevencia: pri absencii kontraindikácií treba vždy uprednostniť punkciu pravej podkľúčovej žily.

jedenásť). Výskyt bolesti po inštalácii podkľúčového katétra na zodpovedajúcej strane krku a obmedzenie jeho pohyblivosti, zvýšená bolesť pri infúziách, ich ožarovanie v zvukovodu a spodná čeľusť, niekedy výskyt lokálneho opuchu a bolestivosti. Možno vývoj tromboflebitídy, pretože odtok z jugulárnych žíl je narušený.

Jadrom tejto komplikácie je najčastejšie vstup vodiča (a potom katétra) z podkľúčovej žily do jugulárnych žíl (vnútorných alebo vonkajších).

Ak existuje podozrenie, že podkľúčový katéter vstúpil do jugulárnych žíl, vykoná sa röntgenová kontrola. Ak sa zistí dispozícia katétra, vytiahne sa a umiestni sa pod kontrolu voľného toku krvi z katétra pri nasávaní do hornej dutej žily injekčnou striekačkou.

12). obštrukcia katétra.

Môže to byť spôsobené zrážaním krvi v katétri a jeho trombózou.

Zrážanie krvi s upchatím lumen katétra trombom je jednou z častých komplikácií centrálnej venóznej katetrizácie.

Pri úplnej obturácii nie je možné zaviesť transfúzne médium cez katéter.

Často transfúzia cez katéter prebieha bez výraznejších ťažkostí, ale krv sa z katétra nedá získať. Spravidla to naznačuje výskyt krvnej zrazeniny na špičke katétra, ktorá pri nasávaní krvi funguje ako ventil.

Ak existuje podozrenie na trombus, katéter sa má odstrániť. Je hrubou chybou nútiť alebo pokúšať sa vtlačiť krvnú zrazeninu do žily „prepláchnutím“ katétra zavádzaním tekutín pod tlakom alebo čistením katétra pomocou vodiča. Takáto manipulácia ohrozuje pľúcnu embóliu, srdcové a pľúcne infarkty a rozvoj zápalu pľúc. Ak dôjde k masívnej tromboembólii, je možná okamžitá smrť.

Na zamedzenie tvorby krvných zrazenín v katétroch je potrebné používať kvalitné (polyuretánové, fluoroplastové, silikonizované) katétre, pravidelne ich umývať a medzi injekciami plniť lieky antikoagulanciá (heparín, citrát sodný, síran horečnatý). Maximálne obmedzenie doby zotrvania katétra v žile je zároveň prevenciou vzniku krvných zrazenín.

Katétre inštalované v žilách musia mať na konci prierez. Je neprijateľné používať katétre so šikmým rezom a s bočnými otvormi na konci. Pri šikmom reze a vytvorení otvorov v stenách katétra vzniká zóna lúmenu katétra bez antikoagulancia, na ktorej sa tvoria visiace krvné zrazeniny.

Niekedy môže byť obštrukcia katétra spôsobená skutočnosťou, že katéter je ohnutý alebo spočíva svojim koncom na stene žily. V týchto prípadoch vám mierna zmena polohy katétra umožňuje obnoviť priechodnosť katétra, voľne prijímať krv z katétra a vstrekovať do neho lieky.

13). Tromboembolizmus pľúcnych tepien. Riziko tejto komplikácie je reálne u pacientov s vysokou zrážanlivosťou krvi. Na prevenciu komplikácií je predpísaný antikoagulant a zlepšenie reologických vlastností krvnej terapie.

štrnásť). Infekčné komplikácie (lokálne, intrakatétrové, celkové). Podľa rôznych publikácií sa celkový výskyt infekčných komplikácií (od lokálnych až po sepsu) pri katetrizácii hornej dutej žily pohybuje od 5,3 % do 40 %. Počet infekčných komplikácií stúpa s dĺžkou pobytu katétra v žile a ich riziko pri účinnej prevencii a včasnej terapii klesá.

Katétre v centrálnych žilách sa spravidla umiestňujú na dlhú dobu: niekoľko dní, týždňov a dokonca mesiacov. Systematická aseptická starostlivosť, včasná detekcia a aktívna liečba najmenších prejavov infekcie (lokálny zápal kože, výskyt nemotivovanej horúčky nízkeho stupňa, najmä po infúziách cez katéter) majú preto veľký význam v prevencii závažných infekčných ochorení. komplikácie.

Ak existuje podozrenie na infekciu katétra, je potrebné ho okamžite odstrániť.

Lokálne hnisanie kože a podkožného tkaniva obzvlášť často sa vyskytuje u ťažkých pacientov s purulentno-septickými ochoreniami.

Prevencia: dodržiavanie asepsie, vylúčenie z praxe dlhodobej fixácie katétra lepiacou páskou, ktorá spôsobuje maceráciu kože; neustále sledovanie stavu tkanív v miestach injekcie a katetrizácie s pravidelnou výmenou aseptických obväzov; predpisovanie antibiotík.

Aby sa znížil počet infekčných komplikácií a aby sa uľahčilo používanie katétra inštalovaného v podkľúčovej žile, bolo navrhnuté pretiahnuť jeho vonkajší koniec pod kožu z miesta vpichu do axilárnej oblasti, kde by mal byť spevnený hodvábny steh alebo lepiaca páska (C. Titine a kol.).

pätnásť). Flebotrombóza, trombóza a tromboflebitída podkľúčovej, jugulárnej, brachiocefalickej a hornej dutej žily. Prejavy: horúčka, bolestivosť a opuch tkanív na strane katetrizácie v supraklavikulárnej a podkľúčovej oblasti, na krku s opuchom zodpovedajúceho ramena; rozvoj syndrómu hornej dutej žily.

Výskyt týchto nebezpečných symptómov je absolútnou indikáciou na odstránenie katétra a vymenovanie antikoagulačnej, protizápalovej a antibakteriálnej terapie.

Frekvencia týchto komplikácií sa zníži, ak sa použijú kvalitné netrombogénne katétre dostatočnej dĺžky. Katéter by mal zabezpečiť zavedenie liekov priamo do hornej dutej žily, ktorá má veľký objemový prietok krvi. Ten zaisťuje rýchle zriedenie liečivých látok, čo vylučuje ich možný dráždivý účinok na cievnu stenu.

Pri dlhšom pobyte katétra v centrálnej žile je spravidla indikovaná antibiotická profylaxia.

Znižuje frekvenciu flebotrombózy pravidelným preplachovaním katétra heparínom nielen po infúziách, ale v dlhých prestávkach medzi nimi.

Pri zriedkavých transfúziách sa katéter ľahko upchá zrazenou krvou. Je zrejmé, že pri zriedkavých infúziách, ktoré sa niekedy nevykonávajú každý deň, neexistujú žiadne indikácie na katetrizáciu centrálnych žíl. V týchto prípadoch je potrebné rozhodnúť, či je vhodné ponechať katéter v centrálnej žile.

Trombóza a purulentno-septické komplikácie pri katetrizácii centrálnej žily navzájom prudko zvyšujú výskyt a závažnosť priebehu.

16) Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily a vonkajšej jugulárnej žily často spôsobuje bolesť pri pohybe hlavy a krku. Môže byť sprevádzané patologickým ohybom krku, čo prispieva k rozvoju trombózy katetrizovaných žíl.

Katetrizácia dolnej dutej žily cez femorálnu žilu spravidla obmedzuje pohyb v bedrovom kĺbe (flexia atď.).

Hlavnou vecou v prevencii technických komplikácií a chýb je prísne dodržiavanie metodických pravidiel punkcie a katetrizácie žíl.

Vykonávanie punkčnej katetrizácie centrálnych žíl by nemalo byť povolené osobám, ktoré neovládajú techniku ​​zákroku a nemajú potrebné znalosti.

Komplikácie pri katetrizácii podkľúčovej žily

Komplikácie spojené s CCV možno rozdeliť na skoré súvisiace s postupom zavádzania a neskoré súvisiace s nesprávnym použitím, umiestnením alebo prevádzkou katétrov. Komplikácie sa delia na technické, septické a trombotické.

Skoré komplikácie

Skoré komplikácie sú väčšinou technické a zahŕňajú:

  • nemožnosť katetrizácie;
  • nesprávne umiestnenie;
  • punkcia tepny;
  • tromboembolizmus, ktorého zdrojom je katéter;
  • vzduchová embólia;
  • arytmia;
  • hemotorax;
  • pneumotorax;
  • hemo- a hydroperikard a tamponáda srdca;
  • trombóza centrálnej žily a/alebo tromboembolizmus;
  • poškodenie bránicového, vagusového nervu, recidivujúceho laryngeálneho nervu a brachiálneho plexu;
  • subarachnoidálne krvácanie;
  • osteomyelitída kľúčnej kosti alebo prvého rebra;
  • poškodenie hrudného lymfatického kanála a chylotoraxu.

Správne umiestnenie katétra do centrálnej žily a starostlivosť oň kvalifikovaným odborníkom pri dodržaní techniky a protokolov starostlivosti znižuje riziko komplikácií. Dôležitá je primeraná hydratácia, korekcia koagulopatie, dopplerovský ultrazvuk anatomických znakov žily a vhodné polohovanie pacienta na zníženie PEEP pomocou ihly s malým priemerom na lokalizáciu žily a použitie Seldingerovej metódy pri zavádzaní katétra.

Neskoré mechanické komplikácie

V prípade zablokovaných katétrov možno v závislosti od príčiny zablokovania použiť urokinázu, hydroxid sodný, kyselinu chlorovodíkovú alebo 70 % etanol. Pre zavedené katétre v prípade prasknutia ich vonkajšej časti sa používajú špeciálne obnovovacie súpravy.

Trombóza

Trombóza centrálnej žily je najtypickejšou (viac ako 50 % prípadov) a najnebezpečnejšou komplikáciou závažnej trombózy, ktorá vedie k vysokej morbidite a úmrtnosti v 25 % prípadov. Môže sa vyskytnúť v žile proximálnej (napr. jugulárnej, podkľúčovej, axilárnej alebo femorálnej) a/alebo distálnej (napr. horná alebo dolná dutá žila, iliakálna žila) od miesta vpichu. Niekedy sa trombus v blízkosti hrotu katétra môže vytvoriť v pravej predsieni, v niektorých prípadoch sa nachádza v pľúcnej tepne alebo jej vetvách.

Trombóze sa predchádza vhodným umiestnením hrotu katétra, veľmi starostlivým zavedením, infúziou, výplachom a subkutánnym podaním heparínu ihneď po zavedení katétra. Pacienti s vysokým rizikom trombózy by mali pravidelne dostávať antikoagulanciá, ako sú minimálne dávky zookumarínu. V súčasnosti ešte nie je známe, či by sa vo všetkých prípadoch mali robiť pokusy o rozpustenie zrazeniny. Ak sa začne trombolytická liečba s aktivátorom plazminogénu, urokinázou alebo streptokinázou, odstránenie katétra nemusí byť vždy potrebné.

Septické komplikácie

Najzávažnejšou komplikáciou CCV zostáva infekcia. Ide o dynamický proces, a preto neexistuje žiadna všeobecne akceptovaná definícia a klasifikácia CCV infekcie.

Z praktického hľadiska možno komplikácie rozdeliť na:

  • infekcia katétra, kedy dochádza k rastu patogénnych mikróbov nachádzajúcich sa vo vzorke (krv odobratá z katétra, adaptéra, endoluminálnej lubrikácie alebo diaľkového katétra), bez bežného resp. miestne vlastnosti infekcie;
  • infekcie lokalizované v mieste vpichu, pod kožou alebo vo vrecku plne implantovaného zariadenia. Liečia sa odstránením katétra alebo portu a vhodnými lokálnymi prostriedkami;
  • bakteriémia a sepsa spojené s katétrom sú najnebezpečnejšími komplikáciami CCV.

Etiológia

Katéter môže byť infikovaný na vonkajšom povrchu, vo vnútornom lúmene alebo na oboch. Kolonizácia je pravdepodobne prvým krokom a pri zvýšení počtu mikroorganizmov sa môžu objaviť klinické príznaky infekcie (obr. 1). V závislosti od brány infekcie ich možno rozdeliť na tie, ktoré sa vyskytujú vo vnútri katétra a tie, ktoré sa vyskytujú mimo katétra.

Typické príčiny infekcie lúmenu sú:

  • infekcia adaptéra katétra;
  • zalomenie alebo netesnosť systému v dôsledku zlého pripojenia;
  • infikovaná živná zmes (pri príprave, pripájaní systému, pridávaní iných tekutín do priehradky);
  • použitie katétra na iné účely (meranie CVP, odber krvi).

Typické príčiny vonkajšej infekcie sú:

  • migrácia mikroorganizmov pozdĺž katétra z miesta vpichu;
  • priama kontaminácia počas zavádzania katétra - "chirurgická horúčka tretieho dňa";
  • hematogénna kontaminácia.

Je mimoriadne dôležité pochopiť vyššie uvedené mechanizmy a tiež mať na pamäti, že fáza infekcie spojená s CCV sa môže časom meniť. Napríklad kolonizácia alebo infekcia miesta výstupu môže rýchlo spôsobiť bakteriémiu a ťažkú ​​sepsu v priebehu niekoľkých hodín.

Klinický obraz infekcie katétra môže byť lokálny a/alebo všeobecný.

  • Miestne príznaky zahŕňajú: začervenanie, bolesť alebo únik seróznej alebo purulentnej tekutiny v mieste výstupu. Hnisanie podkožného tunela sa prejavuje bolestivým zápalom pozdĺž neho, často spojeným s únikom hnisavej tekutiny.
  • Celkové symptómy môžu byť nešpecifické a často nie sú najskôr rozpoznané ako príznaky katétrovej sepsy. Klinický obraz je rôznorodý, siaha od subfebrilnej horúčky až po príznaky septického šoku a zlyhania viacerých orgánov. Včasné nešpecifické príznaky môžu zahŕňať horúčku, negatívnu dusíkovú bilanciu, mierne zvýšenie sérovej hladiny C-reaktívny proteín močoviny a pečeňových enzýmov, bolesti brucha alebo pri prehĺtaní.

Ak sa mikróby dostanú do krvného obehu, príznaky sú podobné príznakom endogénnej infekcie. Endogénna infekcia sa často prejavuje horúčkou, zimnicou, najčastejšie do 1 až 3 hodín po uzavretí katétra alebo pripojení nového systému. Existujú dôkazy o takých nešpecifických symptómoch ako gastroduodenálne krvácanie, nevoľnosť, vracanie, duševné a poruchy videnia, stupor, arytmia, zlyhanie obličiek a dýchania.

Pravdepodobnosť sepsy závisí od času používania katétra, preto je najlepším spôsobom vyjadrenia frekvencie sepsy vypočítať ako počet prípadov, ktoré sa vyskytnú v určitom časovom intervale. Všeobecne sa uznáva, že relatívna pravdepodobnosť katétrovej sepsy je 0,45–1 prípad/katéter/rok u hospitalizovaných pacientov s PN a 0,1–0,5 prípadu/katéter/rok u ambulantných pacientov. V súčasnosti je väčšina infekcií súvisiacich s katétrom spôsobená grampozitívnymi organizmami, najmä Staph. epidermidis a Staph. aureus.

Prevencia katétrovej infekcie

Najdôležitejšími opatreniami sú kompletná bariérová profylaxia pri zavádzaní katétra, aseptické spracovanie všetkých spojov a výmena obväzov v súlade s vypracovaným protokolom a monitorovanie práce nutričného tímu. Profylaktické používanie antibiotík a in-line filtrov sa vo všeobecnosti neodporúča. Zavedenie katétra pod kožu znižuje riziko migrácie baktérií z miesta výstupu. Je potrebné zvážiť použitie antimikrobiálne impregnovaných CCV pre krátkodobé katétre, ak je pravdepodobnosť infekcie katétra napriek iným preventívnym opatreniam vysoká. Iné metódy zamerané na minimalizáciu infekcií spojených s katétrom, napríklad skrátením doby používania, výmenou CVC po určitom čase, aj keď po odstránení katétra a zavedení na nové miesto nie je zjavná infekcia, sú teraz považované za menej účinné.

Ryža. 1. Najčastejšie príčiny infekcie katétra

Diagnostika a liečba

Vo väčšine prípadov lokálnej infekcie je potrebné katéter odstrániť a z hrotu katétra odobrať kultúry, opláchnuť z kože a odobrať krv z katétra.

Ak sa po podaní CVC začnú objavovať nešpecifické klinické príznaky (horúčka, triaška a pod.), potom nie je potrebné odstraňovať CVC, čím sa pacient vystavuje riziku opätovného podania injekcie, pretože sa preukázalo, že až 50 % odstránených CVC byť neinfekčný. Ak existuje podozrenie na infekciu lúmenu katétra, dnes sa odporúča iný prístup:

  • Infúzia sa dočasne pozastaví a vzorky krvi sa odoberú z katétra, ako aj vzorky získané z adaptéra a/alebo endoluminálnych tampónov na rýchlu kultiváciu a/alebo farbenie podľa Grama bez odstránenia katétra. V prípade potreby sa podávajú tekutiny alebo periférna PN intravenózne počas 24–48 hodín.
  • Ak sa infekcia CCV nepotvrdí, potom sa opäť začne PN cez CCV.
  • Ak je zdroj infekcie potvrdený a rozpoznaný, liečba závisí od diagnózy a sú potrebné nasledujúce opatrenia:
    • ak sa zistí plesňová, stafylokoková, mykobakteriálna alebo pseudomonádová infekcia, ktorá je sprevádzaná vysokým rizikom orgánových komplikácií a jej eradikácia je obtiažna, katéter sa odstráni (aspoň v prípade plesňovej infekcie) a nasadí sa antibiotická liečba v súlade s výsledkami testov citlivosti flóry;
    • pri katétroch s krátkym trvaním používania by sa malo zvážiť riziko a náklady na odstránenie;
    • vo všetkých ostatných prípadoch sa katéter naplní vysoko koncentrovaným roztokom vhodného antibiotika v množstve zodpovedajúcom vnútornému objemu jednotlivého katétra a uzavrie sa na 12–24 hodín (antibiotický uzáver).

Táto liečba trvá 7–10 dní, počas ktorých by sa CCV nemal používať (obrázok 2). Táto metóda je obzvlášť cenná pre pacientov na domácej PN, keďže majú až 80 % prípadov CCV infekcie a katéter je možné zachrániť.

Ryža. 2. Liečebný režim pri podozrení na infekciu katétra

Zatiaľ neexistujú dôkazy o tom, či by sa takzvané „antibiotické uzávery“ mali posilniť systémovou antibiotickou liečbou.

Zhrnutie

Komplikácie spojené s CCV môžu spôsobiť vážne klinické problémy počas ich podávania, používania alebo po odstránení. Uvádza sa stručný opis skorých, vsunutých a neskorých veľkých infekcií a trombotických komplikácií. Znalosť etiológie a pravidiel prevencie je nevyhnutná pre ich prevenciu, diagnostiku a liečbu.

Katetrizácia podkľúčovej žily cez ihlu

Po katetrizácii podkľúčovej žily sa cez jej lúmen zavedie katéter do hĺbky cm. Po upevnení katétra nad ihlou sa opatrne vyberie z lúmenu žily. Katéter je fixovaný na kožu (obr. 19.26).

Ryža. 19.26. Katetrizácia podkľúčovej žily cez ihlu

Možné komplikácie katetrizácie podkľúčovej žily:

1. Punkcia podkľúčovej tepny. Prejavuje sa objavením sa šarlátového pulzujúceho prúdu krvi v injekčnej striekačke. Odstráňte ihlu. Stlačte miesto vpichu na minútu alebo vložte záťaž (vrecko piesku) na 1 hodinu.

2. Rozvoj hemo- alebo pneumotoraxu, keď ihla vstúpi do pleurálnej dutiny s poškodením pľúc. Prepichnutie pľúc sa prejavuje voľným prúdením vzduchu pri nasávaní piestom striekačky. Pravdepodobnosť komplikácií s pneumotoraxom sa zvyšuje s deformáciami hrudníka (emfyzematózne), dýchavičnosťou s hlbokým dýchaním. Pneumotorax sa môže vyvinúť v priebehu niekoľkých minút a niekoľkých hodín po punkcii žily. Vzhľadom na riziko rozvoja obojstranného pneumotoraxu je vhodné pokúsiť sa o punkciu a katetrizáciu podkľúčovej žily len na jednej strane.

Vzhľad vzduchu v injekčnej striekačke, keď je piest potiahnutý k sebe, čo by sa malo vykonať počas punkcie žily;

oslabenie dýchacích zvukov počas auskultácie na strane pneumotoraxu;

krabicový zvuk pri perkusiách v tej polovici hrudníka, kde sa vyvinul pneumotorax;

· pri obyčajná rádiografia hrudník pľúcne pole so zvýšenou priehľadnosťou, na periférii chýba pľúcny vzor;

Prítomnosť vzduchu v injekčnej striekačke diagnostická punkcia pleurálna dutina v druhom alebo treťom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej línie.

Keď sa pľúca zrútia vzduchom, vykoná sa pleurálna punkcia v druhom alebo treťom medzirebrovom priestore pozdĺž stredovej klavikulárnej línie, pričom sa ponechá drenáž podľa Bulaua alebo sa pripojí aktívna aspirácia.

K rozvoju hemotoraxu môže dôjsť nielen v dôsledku poškodenia vrcholu pľúc ihlou, ale aj v dôsledku perforácie steny innominátnej žily tuhým katétrom. Hemotorax vyžaduje pleurálnu punkciu v medzirebrovom priestore 7-8 pozdĺž zadnej axilárnej alebo lopatkovej línie s aspiráciou nahromadenej krvi.

3. Chylothorax (poškodenie hrudného lymfatického kanálika). Aby sa predišlo tejto komplikácii, mala by sa uprednostniť katetrizácia pravej podkľúčovej artérie.

4. Hydrotorax, hydromediastinum. Dôvodom je nerozpoznaná punkcia pleurálnej dutiny alebo mediastína s následným zavedením tekutín do nich. Prejavuje sa postupným zhoršovaním stavu pacienta – bolesťami na hrudníku, cyanózou, tachykardiou, dýchavičnosťou, znižovaním krvného tlaku. Zastavte infúziu a urobte röntgenové vyšetrenie hrudníka. Odstráňte tekutinu cez existujúci katéter az pleurálnej dutiny - prepichnutím.

5. Tvorba rozsiahlych hematómov (paravazálne, v mediastíne, intradermálne, subkutánne). Hlavnými príčinami sú náhodné poranenie tepny alebo zlá zrážanlivosť krvi. Niekedy je to spôsobené tým, že lekár po vstupe do žily nasaje krv do injekčnej striekačky a vstrekne ju späť do žily. Ak rez ihly nie je úplne v lúmene žily, potom časť krvi, keď je znovu zavedená, vstúpi extravazálne a povedie k vytvoreniu hematómu šíriaceho sa cez fasciálne priestory.

6. Vzduchová embólia. Vyskytuje sa pri nasávaní vzduchu do podkľúčovej žily pri jej punkcii alebo katetrizácii, netesnosti medzi katétrom a transfúznym systémom alebo pri ich nepozorovanom oddelení. Klinicky sa prejavuje náhlou dýchavičnosťou, cyanózou hornej polovice tela, opuchom krčných žíl, prudkým poklesom krvného tlaku, často aj stratou vedomia. Pacient je uložený na ľavom boku, sú podávané kardiotropné látky, mechanická ventilácia a v prípade potreby resuscitačné opatrenia.

Prevencia vzduchovej embólie:

počas katetrizácie dajte pacientovi Trendelenburgovu pozíciu - znížte hlavový koniec cenového stola;

Zadržanie dychu pacienta pri hlbokom nádychu v momente odpojenia injekčnej striekačky od ihly alebo pri otvorenom katétri (odstránenie vodiča, výmena zástrčky);

Počas infúzie monitorujte tesnosť spojenia medzi katétrom a transfúznym systémom;

Starostlivosť o pacienta (ustlanie postele, výmena bielizne atď.) by sa mala vykonávať opatrne so zameraním na stav katétra.

7. Prepichnutím žilovej steny, poškodením srdca a jeho tamponádou krvou, zavedením frézy do mediastína alebo pleury. Prevencia: zvládnutie techniky katetrizácie, nezavádzať vodič a katéter hlbšie ako ústie dutej žily (úroveň skĺbenia 2 rebier s hrudnou kosťou), nepoužívať tuhé vodiče a katétre.

8. Migrácia vodiča, katétra alebo jeho fragmentov do veľkých ciev a dutín srdca. Vstať závažné porušenia srdcové zlyhanie, pľúcna embólia.

Dôvody migrácie katétra:

Rýchle vytiahnutie vodiča hlboko zasunutého do ihly, v dôsledku čoho sa odreže okrajom hrotu ihly s migráciou odrezaného fragmentu do dutiny srdca;

náhodné prestrihnutie katétra nožnicami a jeho skĺznutie do žily pri odstraňovaní fixácie ligatúry na kožu;

Nedostatočne silná fixácia katétra na kožu.

NEODSTRAŇUJTE vodiaci drôt z ihly. V prípade potreby odstráňte ihlu spolu s vodičom.

Niekedy nie je možné zaviesť katéter do cievy pozdĺž vodiča umiestneného v žile kvôli odporu mäkkých tkanív a kostoklavikulárneho väziva. V týchto prípadoch treba katéter odstrániť a punkciu a katetrizáciu podkľúčovej žily zopakovať. Je neprijateľné použiť ihlu pozdĺž vodiča na prerazenie vpichu. Vzniká tak riziko prerezania vodiča ihlou.

Je ťažké určiť polohu migrovaného vodiča alebo katétra. Často je potrebná revízia podkľúčovej, hornej dutej žily alebo pravého srdca, niekedy pomocou prístroja srdce-pľúca.

9. Trombovaný katéter. Dôvodom je nedostatočná heparinizácia katétra. To vedie k tomu, že krv sa dostane do lúmenu katétra s jeho následnou koaguláciou. Prejavuje sa upchatím katétra. Je potrebné odstrániť katéter a v prípade potreby katetrizovať podkľúčovú žilu z druhej strany.

Je neprijateľné čistiť alebo preplachovať pod tlakom lúmen trombózneho katétra. To ohrozuje riziko vzniku pľúcnej embólie, zápalu pľúc, infarktu myokardu.

Prevencia tejto komplikácie spočíva v naplnení katétra heparínom po infúzii a v intervale medzi nimi. Ak sú intervaly medzi infúziami dlhé, potom je potrebné prehodnotiť otázku vhodnosti katetrizácie centrálnej žily a uprednostniť infúzie do periférnych žíl.

10. Tromboembolizmus pľúcnej tepny. Vyvíja sa u pacientov so zvýšenou zrážanlivosťou krvi. Pre prevenciu je potrebné podávať antikoagulanciá a prostriedky, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi.

11. "Katetrizačná sepsa". Je to dôsledok zlej starostlivosti o katéter alebo jeho dlhé státie v žile. Je potrebné každodenné ošetrenie pokožky antiseptikom okolo katétra.

12. Trombóza podkľúčovej žily. Prejavuje sa "syndrómom hornej dutej žily" - opuchom krku a tváre, horných končatín. Vyžaduje sa antikoagulačná a trombolytická liečba.

Je ťažké si predstaviť modernú intenzívnu starostlivosť bez katetrizácie krčných žíl. Najčastejšie sa na zavedenie katétra používa podkľúčová žila. Takýto postup môžete vykonať pod alebo nad kľúčnou kosťou, podľa uváženia odborníka a samotného pacienta. Táto metóda venóznej katetrizácie má nasledujúce výhody: jednoduché zavedenie katétra a pohodlie pre pacienta. Tento postup sa vykonáva centrálnym venóznym katétrom (dlhá flexibilná hadička).

Klinická anatómia

Podkľúčová žila prechádza do axilárnej žily na úrovni prvého rebra, na jeho spodnom okraji. Je jej priamym pokračovaním. Tu žila obchádza prvé rebro zhora a prechádza za kľúčnou kosťou v blízkosti predného okraja šupinového svalu a nachádza sa v preskalenovej medzere. Táto medzera je predná trojuholníková štrbina, vytvára sa ryha podkľúčovej žily, ktorá je obklopená predným skalenovým svalom, sternotyroidným a sternohyoidným svalom a klavikulárno-mastoidným svalovým tkanivom. V najnižšej oblasti medzery je podkľúčová žila.

Táto žila prechádza dvoma bodmi: dolný je 2,5 cm dovnútra od výbežku korakoidnej lopatky a horný je 3 cm dole od hrudného okraja konca kľúčnej kosti. U novorodencov a malých detí (do 5 rokov) prechádza stredom kľúčnej kosti. S vekom sa projekcia podkľúčovej žily posúva do oblasti strednej tretiny kľúčnej kosti.

Podkľúčová žila je umiestnená, ako keby, šikmo voči stredu tela. Topografia podkľúčovej žily nemení svoju polohu počas pohybu rúk a krku, pretože jej steny sú úzko spojené s klavikulárnym periostom a prvým rebrom, ako aj s klavikulárno-hrudnou fasciou a podkľúčovými svalmi.

Indikácie pre katetrizáciu

Podkľúčová žila má dostatočne veľký priemer, vďaka čomu je katetrizácia pohodlnejšia.

Tento postup sa vykonáva podľa nasledujúcich pokynov:

  • Nadchádzajúca komplexná chirurgická intervencia s možnou stratou krvi;
  • Operácia otvoreného srdca;
  • parenterálna výživa;
  • Potreba opakovane odoberať vzorky krvi;
  • Potreba intenzívnej starostlivosti;
  • Na meranie centrálneho venózneho tlaku;
  • Zavedenie kardiostimulátora;
  • Potreba sondovania dutín srdca;
  • Pre röntgenové kontrastné štúdie.

Technika postupu

Katetrizáciu podkľúčovej žily by mal vykonávať iba odborník v miestnosti špeciálne vybavenej na tento účel. Takáto miestnosť musí byť sterilná. Môže to byť operačná sála, jednotka intenzívnej starostlivosti alebo bežná šatňa. Pri príprave pacienta na CPV je umiestnený na operačnom stole, ktorého hlavová časť je znížená o 15 stupňov. Deje sa tak, aby sa zabránilo vzniku vzduchovej embólie.

Punkcia podkľúčovej žily sa môže uskutočniť dvoma spôsobmi: supraklavikulárnym prístupom a podkľúčovou z oboch strán. Táto žila má vynikajúci prietok krvi, čo výrazne znižuje riziko trombózy. Pre postup existuje niekoľko prístupových bodov. Odborníci však viac uprednostňujú bod Abaniak. Nachádza sa na hranici strednej a vnútornej tretiny kľúčnej kosti. V tomto mieste je percento úspešnosti katetrizácie 99%.

Etapy katetrizácie

Katetrizačný postup sa najčastejšie vykonáva supraklavikulárnou metódou, pretože je najpohodlnejšia pre lekára aj pacienta. Punkcia podkľúčovej žily sa vykonáva v prísnom postupnom poradí.

Ak chcete vykonať úspešný postup, musíte urobiť nasledovné:

  • V prvom rade sa vykonáva lokálna anestézia podkožia a koža v oblasti vpichu.
  • Koža sa prepichne desaťcentimetrovou ihlou nasadenou na 10 ml injekčnú striekačku. Mala by to byť špeciálna striekačka zo špeciálnej súpravy s novokaínom. Liečivo sa neustále vstrekuje spolu s posúvaním ihly, aby sa prepláchol jej lúmen a anestetizovala oblasť. Prostredníctvom každého centimetra piercingu, v závislosti od konštitúcie pacienta, je potrebné urobiť zarážky a potiahnuť piest ihly tam a späť, čím sa prepláchne jej lúmen. Pohyb by mal pokračovať, kým sa medzi kľúčnou kosťou a prvým rebrom nenahmatá väz.
  • V ďalšej fáze, zatlačením ihly dopredu, dôjde k pocitu prepichnutia steny žily. Súčasne pohybom ihly a potiahnutím piestu injekčnej striekačky smerom k sebe dôjde k nasatiu žilovej krvi.
  • Ďalšia etapa je najzodpovednejšia a najnebezpečnejšia - prevencia vzduchovej embólie. Ak je pacient pri vedomí, je potrebné ho požiadať, aby prestal dýchať, potom môžete striekačku odpojiť rýchlym zakrytím pavilónu ihly prstom. Teraz musíte bez meškania nainštalovať port a vložiť vodič (kovovú šnúru alebo vlasec) cez ihlu do predpísanej hĺbky, asi 12 centimetrov.
  • Teraz môžete odstrániť ihlu. Pri pomalých rotačných pohyboch sa cez port pozdĺž vodiča vloží katéter a zafixuje sa. Prieskumníka je teraz možné odstrániť.
  • V tomto štádiu musí byť katéter dobre prepláchnutý. Nemalo by obsahovať krv. Aby ste to dosiahli, musíte k nemu pripojiť injekčnú striekačku s fyziologickým roztokom. Po umytí je potrebné dbať na to, aby žilová krv voľne prúdila cez katéter, aby sa vylúčila trombóza podkľúčovej žily.
  • Teraz môžete začať fixovať katéter. K tomu musí byť šitý na kožu hodvábnymi niťami. Uzly sa musia viazať po každom šve, okolo samotného katétra a kvôli spoľahlivosti aj okolo jeho pavilónu. Všetky potrebné sekcie, ako aj port, môžu byť upevnené rovnakým závitom.
  • V záverečnej fáze môžete pripojiť kvapkadlo. Aby sa zabránilo rozvoju arytmie, špička katétra by mala byť ponechaná pri ústí hornej dutej žily, ale nie v pravej predsieni.

Kontraindikácie

Ako každý lekársky postup, katetrizácia podkľúčovej žily má množstvo kontraindikácií. Ak to nie je možné z viacerých dôvodov alebo zlyhá, možno na katetrizáciu použiť vonkajšie alebo vnútorné femorálne alebo krčné žily.

Punkcia podkľúčovej žily je kontraindikovaná v nasledujúcich prípadoch:

  1. So syndrómom hornej dutej žily;
  2. Porušenie systému zrážania krvi, hypokoagulácia;
  3. Paget-Schroeterov syndróm;
  4. Lokálne zápalové procesy v miestach katetrizácie žíl;
  5. Obojstranný pneumotorax;
  6. Ťažké respiračné zlyhanie s emfyzémom;
  7. So zraneniami v kľúčnej kosti.

Je tiež potrebné pochopiť, že všetky vyššie uvedené kontraindikácie sú relatívne. Ak je životne dôležitá potreba katétra, je potrebný urgentný venózny prístup, potom sa takýto postup vykoná za každých okolností.

Komplikácie

Punkcia v podkľúčovej žile zvyčajne prechádza bez závažných komplikácií. Akékoľvek zmeny počas katetrizácie možno identifikovať podľa pulzujúcej jasne červenej krvi. Odborníci považujú za najčastejšiu príčinu komplikácií nesprávna poloha v žile katétra alebo vodiča.

To môže viesť k nasledujúcim vedľajším účinkom:

  • Porušenie srdcového rytmu;
  • Migrácia cez žily;
  • Krútenie katétra, tvorba uzlov;
  • Trombóza podkľúčovej žily;
  • Perforácia steny žíl;
  • Paravazálne podanie tekutiny (infúzia do vlákna, hydrotorax).

V takýchto prípadoch je potrebné upraviť polohu katétra úpravou portu, vyhľadať pomoc skúsenejších konzultantov a v prípade potreby ho úplne odstrániť. Je potrebné okamžite reagovať, aby nedošlo k zhoršeniu stavu pacienta, najmä k príznakom trombózy podkľúčovej žily.

Aby sa zabránilo vzniku vzduchovej embólie, je potrebné dodržiavať prísnu tesnosť systému. Na konci postupu je všetkým pacientom priradený röntgen, aby sa vylúčila možnosť vzniku pneumotoraxu. Komplikácie môžu nastať aj vtedy, keď je katéter v žile dlhší čas. Môže ísť o trombózu podkľúčovej žily, trombózu katétra, rozvoj vzduchovej embólie a viaceré infekčné komplikácie, ako je sepsa, hnisanie a iné.

Prevencia komplikácií

Aby sa zabránilo vzniku nepríjemných komplikácií pri katetrizácii podkľúčovej žily, mala by sa v prvom rade vykonávať správna a včasná starostlivosť o katéter. Pred začatím manipulácií je potrebné dezinfikovať ruky alkoholom a nasadiť si sterilné gumené rukavice. To sa robí, aby sa zabránilo sérovej hepatitíde a AIDS.

Nálepku s katéterom a portom treba denne meniť a kožu pod ňou ošetriť jódovým roztokom, modrým metylénom alebo brilantnou zelenou. Tiež infúzna súprava by sa mala meniť každý deň. Po každom použití sa má katéter prepláchnuť roztokom heparínu. Je potrebné ho meniť každých 5-10 dní.

Katetrizácia podkľúčovej žily zložitá operácia, ktorý má svoje vlastné indikácie a kontraindikácie. Anatómia podkľúčovej žily je taká, že je ľahké poškodiť zdravie pacienta porušením techniky katetrizácie, ako aj zanedbaním prevencie komplikácií. Preto vznikli špeciálne pokyny pre všetky úrovne zdravotníckeho personálu, ktorý súvisí s týmto postupom.

Komplikácie, ktoré vznikli, musia byť okamžite odstránené a nevyhnutne opravené. Trombóza podkľúčovej žily a symptómy vyžadujú okamžitú lekársku pomoc.


Nemáte právo uverejňovať komentáre

Bez postupu katetrizácie krčných žíl. Na zavedenie katétra sa najčastejšie používa podkľúčová žila. Tento postup je možné vykonať pod aj nad kľúčnou kosťou. Miesto zavedenia katétra určuje odborník.

Tento spôsob katetrizácie žíl má množstvo výhod: zavedenie katétra je pre pacienta celkom jednoduché a pohodlné. Tento postup využíva centrálny venózny katéter, čo je dlhá ohybná trubica.

Klinická anatómia

Podkľúčová žila zbiera krv z hornej končatiny. Na úrovni dolného okraja prvého rebra pokračuje axilárnou žilou. V tomto mieste obchádza prvé rebro zhora a potom prechádza pozdĺž predného okraja skalnatého svalu za kľúčnou kosťou. Nachádza sa v preglaciálnom priestore. Tento priestor je predná trojuholníková medzera, ktorá je tvorená žliabkom žily. Je obklopený sternotyroidným, sternohyoidným a klavikulárnym mastoidným svalom. sval. Podkľúčová žila sa nachádza v najnižšej časti tejto medzery.

Prechádza cez dva body, pričom spodný je umiestnený vo vzdialenosti 2,5 centimetra dovnútra od korakoidného výbežku lopatky a horný ide tri centimetre pod hrudný okraj konca kľúčnej kosti. U detí mladších ako päť rokov a novorodencov prechádza stredom kľúčnej kosti. Projekcia sa s vekom posúva do strednej tretiny kľúčnej kosti.

Žila je umiestnená mierne šikmo vzhľadom na stredovú líniu tela. Pri pohybe rúk alebo krku sa topografia podkľúčovej žily nemení. Je to spôsobené tým, že jeho steny sú veľmi úzko spojené s prvým rebrom, podkľúčovými svalmi, klavikulárno-hrudnou fasciou a klavikulárnym periostom.

Indikácie pre CPV

Podkľúčová žila (foto nižšie) má pomerne veľký priemer, v dôsledku čoho sa jej katetrizácia stáva najpohodlnejšou.

Postup katetrizácie tejto žily je indikovaný v prípade:


Katetrizačná technika

CPV by mal vykonávať výlučne špecialista a iba v miestnosti špeciálne vybavenej na takýto postup. Miestnosť musí byť sterilná. Na tento postup je vhodná jednotka intenzívnej starostlivosti, operačná sála alebo konvenčná šatňa. V procese prípravy pacienta na CPV musí byť položený na operačnom stole, pričom hlavový koniec stola by mal byť znížený o 15 stupňov. Toto by sa malo vykonať, aby sa vylúčil rozvoj vzduchovej embólie.

Metódy punkcie

Punkcia podkľúčovej žily môže byť vykonaná dvoma spôsobmi: supraklavikulárny prístup a podkľúčový. V tomto prípade môže byť punkcia vykonaná z ktorejkoľvek strany. Táto žila sa vyznačuje dobrým prietokom krvi, čo zase znižuje riziko trombózy. Počas katetrizácie existuje viac ako jeden prístupový bod. Odborníci dávajú najväčšiu prednosť takzvanému abanskému bodu. Nachádza sa na hranici vnútornej a strednej tretiny kľúčnej kosti. Úspešnosť katetrizácie v tomto bode dosahuje 99%.

Kontraindikácie pre CPV

CPV, ako každý iný lekársky postup, má niekoľko kontraindikácií. Ak postup zlyhá alebo nie je z akéhokoľvek dôvodu možný, potom sa na katetrizáciu používa jugulárna alebo vnútorná a vonkajšia.

Punkcia podkľúčovej žily je kontraindikovaná v prítomnosti:


Malo by byť zrejmé, že všetky vyššie uvedené kontraindikácie sú skôr relatívne. V prípade vitálnej potreby CPV, urgentného prístupu do žíl, je možné zákrok vykonať bez zohľadnenia kontraindikácií.

Možné komplikácie po zákroku

Najčastejšie katetrizácia podkľúčovej žily nespôsobuje výskyt závažných komplikácií. Akákoľvek zmena v katetrizačnom procese môže byť identifikovaná jasne červenou pulzujúcou krvou. Odborníci sa domnievajú, že hlavnou príčinou komplikácií je nesprávne umiestnenie katétra alebo vodiča v žile.

Takáto chyba môže vyvolať vývoj takých nepríjemných následkov, ako sú:


V tomto prípade je potrebná úprava polohy katétra. Po úprave prístavu je potrebné kontaktovať konzultantov, ktorí majú bohaté skúsenosti. V prípade potreby sa katéter úplne odstráni. Aby nedošlo k zhoršeniu stavu pacienta, je potrebné okamžite reagovať na prejavy symptómov komplikácií, najmä trombózy.

Prevencia komplikácií

Aby sa zabránilo rozvoju vzduchovej embólie, je potrebné prísne dodržiavať tesnosť systému. Po ukončení procedúry sú všetkým pacientom, ktorí ju podstúpili, predpísané röntgenové lúče. Zabraňuje vzniku pneumotoraxu. Takáto komplikácia nie je vylúčená, ak bol katéter v krku dlhú dobu. Okrem toho sa môže vyskytnúť trombóza žíl, rozvoj vzduchovej embólie, viaceré infekčné komplikácie, ako je sepsa a hnisanie, trombóza katétra.

Aby sa tomu zabránilo, všetky manipulácie by mal vykonávať iba vysokokvalifikovaný odborník.

Skúmali sme anatómiu podkľúčovej žily, ako aj postup pri jej punkcii.