Po prechode lymfy Lymfatické uzliny ona sa chystá lymfatické kmene a lymfatické cesty. Človek má šesť takýchto veľkých kmeňov a kanálov. Tri z nich prúdia do pravého a ľavého žilového uhla.
Hlavnou a najväčšou lymfatickou cievou je hrudný kanál. Hrudný kanál vedie lymfu z dolných končatín, orgány a steny panvy, ľavá strana hrudnej dutiny a brušná dutina. Cez pravý podkľúčový kmeň lymfa prúdi sprava Horná končatina, do pravého krčného kmeňa z pravej polovice hlavy a krku. Z orgánov pravej polovice hrudnej dutiny prúdi lymfa do pravého bronchomediastinálneho kmeňa, ktorá ústi do pravého žilového uhla alebo do pravého lymfatického kanálika. V súlade s tým lymfa prúdi cez ľavý podkľúčový kmeň z ľavej hornej končatiny a z ľavej polovice hlavy a krku cez ľavý krčný kmeň, z orgánov ľavej polovice hrudnej dutiny lymfa prúdi do ľavého bronchomediastinálneho kmeňa. , ktorá sa vlieva do ductus thoracicus.
hrudný lymfatický kanál
K tvorbe hrudného kanálika dochádza v brušnej dutine, v retroperitoneálnom tkanive na úrovni 12. hrudného a 2. driekového stavca pri spojení pravého a ľavého driekového lymfatického kmeňa. K tvorbe týchto kmeňov dochádza v dôsledku zlúčenia eferentných lymfatické cievy pravé a ľavé lymfatické uzliny dolnej časti chrbta. Do počiatočnej časti hrudného lymfatického kanála prúdia 1 až 3 eferentné lymfatické cievy patriace do mezenterických lymfatických uzlín, nazývaných črevné kmene. Toto sa pozoruje v 25% prípadov.
Lymfatické eferentné cievy medzirebrových, prevertebrálnych a viscerálnych lymfatických uzlín odvádzajú do hrudného kanála. Jeho dĺžka je od 30 do 40 cm.
Počiatočná časť hrudného kanála je jeho brušná časť. V 75 % prípadov má ampulkovité, kužeľovité alebo vretenovité predĺženie. V iných prípadoch je týmto začiatkom retikulárny plexus, ktorý je tvorený eferentnými lymfatickými cievami mezenterických, bedrových a celiakálnych lymfatických uzlín. Toto rozšírenie sa nazýva cisterna. Steny tejto nádrže sú zvyčajne spojené s pravou nohou membrány. Počas dýchania bránica stláča hrudný kanál, čím uľahčuje tok lymfy.
Hrudný lymfatický kanál z brušnej dutiny vstupuje do hrudnej dutiny cez aortálny otvor a vstupuje do zadného mediastína. Tam sa nachádza na prednej ploche chrbtice, medzi nepárovou žilou a hrudnou aortou, za pažerákom.
Hrudná časť ductus thoracicus je najdlhšia. Pochádza z aortálneho otvoru bránice a smeruje do hornej apertúry. hrudník, prechádzajúce do cervikálnej časti potrubia. V oblasti 6. a 7. hrudného stavca sa hrudný kanál odchyľuje doľava a vychádza spod ľavého okraja pažeráka na úrovni 2. a 3. hrudného stavca, stúpa za ľavým podkľúčovým a ľavým spoločným krčnej tepny a blúdivý nerv. V hornom mediastíne prechádza hrudný kanál medzi ľavou mediastinálnou pleurou, pažerákom a chrbticou. Cervikálna časť hrudného lymfatického kanála má ohyb, tvoriaci oblúk na úrovni 5-7 krčných stavcov, ktorý obchádza kupolu pohrudnice zhora a mierne zozadu a potom ústi do ľavého žilového uhla. alebo do posledného úseku žíl, ktoré ho tvoria. V polovici prípadov sa hrudný lymfatický kanál pred vtečením do žily rozširuje, v niektorých prípadoch sa rozdvojuje alebo má 3-4 stonky, ktoré ústia do žilového uhla alebo do koncových úsekov žíl, ktoré ho tvoria.
Vniknutiu krvi zo žily do vývodu bráni párová chlopňa umiestnená pri ústí hrudného lymfatického vývodu. Po celej dĺžke hrudného kanálika je tiež 7 až 9 chlopní, ktoré bránia spätnému pohybu lymfy. Steny hrudného kanálika majú svalnatý vonkajší plášť, ktorého svaly prispievajú k pohybu lymfy do ústia potrubia.
V niektorých prípadoch (približne 30%) má dolná polovica hrudného kanálika zdvojenie.
Pravý lymfatický kanál
Pravý lymfatický kanál je cieva s dĺžkou 10 až 12 mm. Do nej prúdi broncho-mediastinálny kmeň, jugulárny kmeň a podkľúčový kmeň. Má v priemere 2-3 niekedy aj viac chobotov, ústiacich do uhla, ktorý zviera pravá podkľúčová žila a pravá v. jugularis interna. V zriedkavých prípadoch má pravý lymfatický kanál jedno ústa.
krčné kmene
Pravý a ľavý krčný kmeň pochádza z eferentných lymfatických ciev laterálnych hlbokých krčných pravých a ľavých lymfatických uzlín. Každá pozostáva z jednej nádoby alebo niekoľkých krátkych. Pravý jugulárny kmeň vstupuje do pravého venózneho uhla, do poslednej časti pravej vnútornej krčnej žily, alebo tvorí pravý lymfatický kanál. Ľavý jugulárny kmeň vstupuje do ľavého venózneho uhla, vnútorného krčná žila alebo v cervikálnej časti ductus thoracicus.
Podkľúčové kmene
Pravý a ľavý podkľúčový kmeň pochádza z eferentných lymfatických ciev patriacich do axilárnych lymfatických uzlín, najčastejšie z apikálnych. Tieto kmene idú do pravého a ľavého venózneho rohu vo forme jedného kmeňa alebo niekoľkých malých. Pravý podkľúčový lymfatický kmeň prúdi do pravého žilového uhla, alebo do pravého podkľúčová žila, pravý lymfatický kanál. Ľavý podkľúčový lymfatický kmeň ústi do ľavého venózneho uhla, ľavej podkľúčovej žily a v niektorých prípadoch sa vlieva do terminálnej časti hrudného kanálika.
Hrudný kanál sa vytvára v retroperitoneálnom priestore na úrovni druhého bedrového stavca ako výsledok fúzie pravého a ľavého bedrového lymfatického kmeňa. Spolu s aortou prechádza cez hiatus aorticus diaphragmatis do hrudnej dutiny, kde sa nachádza v zadnom mediastíne a následne ústi do ľavého žilového uhla v krčnej oblasti – sútok v. jugularis interna sinistra u v. subclavia sinistra (obr. 12). V niektorých prípadoch prúdi do vnútornej jugulárnej, podkľúčovej alebo brachiocefalickej žily. Niekedy môže byť koreňom ductus thoracicus aj črevný lymfatický kmeň.
Ductus thoracicus je mierne kľukatá tenkostenná svalovo-endoteliálna trubica s viacerými chlopňami. Hrudný kanál je rozdelený na nepermanentné retroperitoneálne a trvalé hrudné a krčné úseky. Má ventily: jeden nad bránicou, jeden - dva - na úrovni oblúka aorty a jeden - dva - v krčnej oblasti, ako aj pri ústí potrubia. Chlopne zabraňujú spätnému toku lymfy a krvi zo žíl do hrudného kanálika. Má dĺžku 30 - 35 cm a priemer v hrudnej dutine 2 - 4 mm, pri ústach - 7 mm. Priemer hrudného kanálika sa mení v celom rozsahu. Najširšia je počiatočná časť - mliečna nádržka (cisterna chyli), ktorej priemer je 5 - 6 mm. V niektorých prípadoch chýba. U dospelých sa cisterna chyli vyskytuje v 3/4 prípadov, u detí - menej často. Mliečna cisterna (cisterna mliečnej šťavy) môže byť kužeľovitá, vretenovitá, pretiahnutá, guľôčkovitá alebo ampulovitá (obr. 13). Čím nižšie začína hrudný kanál, tým lepšie je vyjadrený. Mliečna cisterna je bežnejšia, lepšie vyjadrená a umiestnená nižšie u brachymorfov ako u dolichomorfov. Slúži ako akási medzistanica, kde sa lymfa hromadí do určitého objemu a potom prechádza do evakuačnej časti potrubia a do hlavnej žily. Ďalšia expanzia hrudného kanálika vo forme vezikuly alebo ampulky sa pozoruje pred jeho ústami. To uľahčuje nájdenie cervikálny hrudný kanál počas operácie. Najužšia časť hrudného kanálika je na úrovni IV-VI hrudných stavcov.
V celom hrudnom lymfatickom kanáli môže dôjsť k štiepeniu typu "ostrov". Koncový úsek ductus thoracica sa môže aj rozdvojiť (obr. 14), potom niekoľkými vetvami ústi do venózneho uhla.
Malé medzirebrové lymfatické cievy a veľký broncho-mediastinálny kmeň prúdia do hrudného kanála v hrudnej dutine, odvádzajú lymfu z orgánov umiestnených v ľavej polovici hrudníka (ľavé pľúca, ľavá polovica srdca, pažerák, dýchacie hrdlo) az štítnej žľazy. Do thoracic ductus thoracicus neustále prúdia kolaterálne cievy prechádzajúce obojstranne cez bránicu, nesúce lymfu z lateroaortálnych uzlín. Prítomnosť ďalších transdiafragmatických koreňov hrudného kanála, kolaterálnych lymfatických ciest spájajúcich počiatočný a konečný segment hrudného kanála s pravým a ľavým lymfatickým kanálikom, vytvára možnosť rýchlej zmeny smeru toku lymfy v jednotlivých častiach. lymfatický systém hrudnej dutiny a krku v podmienkach vitálnej činnosti orgánov. Existencia kolaterál na hrudnom kanáliku umožňuje jeho podviazanie.
V hrudnej dutine sa okrem hrudného kanálika v 37 % prípadov nachádza aj ductus hemithoracicus, ktorý vychádza z ľavej hornej lateroaortálnej alebo celiakálnej lymfatické uzliny. Semitorakálny kanál vstupuje do hrudnej dutiny cez aortálny otvor alebo cez medzeru v ľavom crus bránice. Potom stúpa pozdĺž ľavého zadného okraja aroty a na tej či onej úrovni (ale nie vyššie ako III hrudný stavec) sa stáča doprava a vlieva sa do ductus thoracicus. Úplná duplikácia hrudného kanála do venózneho uhla je zriedkavá.
V krčnej oblasti rudovodu, v mieste, kde ústi do ľavého venózneho uhla, sa spájajú ľavý nadkľúčový, krčný kmeň a ľavý vnútorný kmeň mliečnej žľazy.
Retroperitoneálny hrudný kanálik (cistern lactae) sa nachádza v brušnej dutine napravo od aorty medzi ním a mediálna časť pravé crus bránice. Zozadu prichádza do kontaktu s intraperitoneálnou fasciou, pravým hypochondriom a prvou bedrovou tepnou. Pred retroperitoneálnym úsekom hrudného kanálika sa nachádza tkanivo s lymfatickými uzlinami.
Hrudný ductus thoracicus je lokalizovaný v zadnom mediastíne, v tkanive na prednej ploche chrbtice medzi descendentnou aortou a azygotnou žilou. Do úrovne V - IV hrudných stavcov stúpa vpravo od strednej čiary alebo pozdĺž nej. Potom hrudný kanál prechádza strednou čiarou, ide doľava, hore a laterálne do ľavého venózneho uhla. Za hrudným kanálikom sú pravé medzirebrové tepny, ústia semi-nepárových a akcesorických semi-nepárových žíl, ako aj ich anastomózy s nepárovou žilou. Pred ním sú pažerák a pravý blúdivý nerv. V 67% prípadov je hrudný kanál pokrytý vpredu pleurou zadnej steny mediastinálneho vrecka, ktorá vzniká v dôsledku prechodu pravej rebrovej pleury na mediastinálnu. Takáto tesná blízkosť hrudného kanála a pravej mediastinálnej pleury určuje možnosť pravostranného chylotoraxu pri poranení. Vpravo a vľavo od hrudného kanála (zvyčajne vľavo) ležia paravertebrálne lymfatické uzliny (od 1 do 11), ktoré sú spojené s kanálom krátkymi lymfatickými cievami.
Nad oblúkom aorty a až po úroveň sedem krčný stavec hrudný kanál sa nachádza na telách stavcov. Tu v 47% prípadov leží za pažerákom, v 36% - pozdĺž jeho ľavého okraja a v 16% - smerom von z neho. Keď je hrudný kanál umiestnený pozdĺž ľavého okraja pažeráka alebo smerom von z pažeráka, ductus thoracicus sa ovinie dopredu, vytvára oblúk, ohýba sa okolo ľavej kupoly pleury, prechádza medzi ľavú spoločnú karotídu a podkľúčovú tepnu a potom prúdi do ľavý žilový uhol. Poloha oblúka ductus thoracica zodpovedá Waldeyerovmu trojuholníku vertebrálnej artérie. V tomto trojuholníku je hrudný kanál umiestnený smerom von a za ľavou spoločnou karotídou, vagusovým nervom a vnútornou jugulárnou žilou, pred a strednou k vertebrálnej artérii a žile, hviezdicovitému sympatickému gangliu, mediálne k bránicovému nervu. Hrudný kanál tu často prechádza veľkou lymfatickou uzlinou - najnižšou z reťazca hlbokých krčných uzlín umiestnených pozdĺž vnútornej jugulárnej žily. Krátke eferentné cievy tohto uzla prúdia do oblúka hrudného potrubia, čo vysvetľuje frekvenciu jeho poškodenia počas operácie na odstránenie hlbokých krčných lymfatických uzlín. Oblúk hrudného kanálika môže byť vysoký (strmo zakrivený) alebo nízky (šikmý). V 82% prípadov oblúk cervikálneho hrudného kanálika nestúpa nad horný okraj krčného stavca VII a neklesne pod jeho spodný okraj. Vysoká poloha ductus thoracica je bežnejšia u ľudí s dolichomorfnou postavou, nízka poloha u ľudí s brachymorfnou postavou. Niekedy hrudný kanál prúdi do ľavej podkľúčovej, vertebrálnej, innominálnej a vonkajšej jugulárnej žily. Popísané sú prípady lokalizácie duotus thoracicus na krku vpravo.
Pozdĺž hrudného kanála je veľa lymfatických uzlín. V súčasnosti sa pomocou antegrádnej metódy zavádzania kontrastu do lymfatických ciev dolných končatín zistilo, že pohyb lymfy v hrudnom kanáliku sa uskutočňuje rytmickými kontrakciami a relaxáciou jej segmentov každých 10-15 sekúnd. Ukázalo sa, že peristaltické pohyby vývodu, ktoré majú vlnovitý charakter, nútia lymfu kontinuálne sa pohybovať smerom k brachiocefalickej žile. Pohyb kontrastnej látky cez hrudný kanál a jeho uvoľnenie do žily nezávisí ani od srdcových kontrakcií, ani od dýchacieho cyklu. To naznačuje špeciálnu reguláciu ductus thoracicus.
Krvné zásobenie hrudného lymfatického kanála sa uskutočňuje cez priľahlé tepny. Retroperitoneálny hrudný kanál dostáva arteriálnu krv cez vetvy bránice a dvoch horných lumbálnych artérií. Hrudný ductus thoracicus je zásobovaný vetvami zadných medzirebrových, vertebrálnych, bronchiálnych a mediastinálnych artérií. Cervikálny hrudný kanál je zásobovaný krvou vetvami pažerákových tepien, ako aj vetvami vertebrálna artéria, ľavý kmeň štítnej žľazy a krčka maternice a priamo ľavá podkľúčová tepna.
Žily odvádzajúce krv z hrudného kanála na krku sa spájajú s ľavou podkľúčovou a vnútornou jugulárnou žilou a do ľavého venózneho uhla. V oblasti zadného mediastína prúdia do nepárových, akcesorických polopárových a ľavej hornej medzirebrovej žily, ako aj do anastomóz medzi nepárovými a polonepárovými žilami. Žily z retroperitoneálneho hrudného kanálika odvádzajú do vzostupných lumbálnych žíl.
Inervácia retroperitoneálneho hrudného kanála zahŕňa vetvy ľavého celiakálneho nervu a vetvu XI ľavého hrudného sympatického uzla, hrudná oblasť - vetvy hrudnej aorty a pažerákového plexu, krčná oblasť - vetvy ľavej hviezdice uzol a sympatický kmeň.
Hrudný kanál je hlavným lymfatickým kmeňom tela. Slúži ako zberač, do ktorého prúdi lymfa z celej ľavej polovice tela, pravej dolnej končatiny, pravých polovíc panvy a brucha a pravej zadnej časti hrudníka. Až 90 % lymfy produkovanej v orgánoch je transportovaných cez hrudný lymfatický kanál. Z hrudného kanála sa lymfa posiela do krvného obehu. Normálny prietok lymfy je od 1 do 2 ml / min s priemerom kanála 1 - 4 mm. Tlak na konci potrubia sa pohybuje od 6 do 15 mm vody. čl. Priemer lymfatického potrubia, veľkosť tlaku, rýchlosť toku lymfy sa v patologických stavoch výrazne mení.
Každý deň prichádza z hrudného kanála do krvi taký počet T- a B-lymfocytov, ktorý je 5-20-krát vyšší ako ich celkový počet v krvi. Ductus thoracicus sa podieľa na recyklácii lymfocytov. Väčšinu z nich (90 – 95 %) tvoria malé lymfocyty, menšiu časť tvoria veľké bunky, ktoré nerecirkulujú a môžu byť prekurzormi plazmatických buniek. Hlavnou časťou recirkulujúcich buniek sú T-lymfocyty, B-lymfocyty tvoria 17%. Lymfocyty z krvi vstupujú do tkanív a potom sa opäť vracajú do periférnej lymfy, ktorá je po prechode lymfatickými uzlinami nasýtená lymfocytmi.
Získané údaje o funkcii ductus thoracicus a úlohe lymfatického obehu pri udržiavaní stálosti vnútorného prostredia tela za posledných 10 rokov sa využívajú v klinickej chirurgii (vonkajšia drenáž ductus thoracicus, tvorba lymfatických uzlín - venózna anastomóza, lymfosorpcia, katetrizácia) na diagnostické a terapeutické účely pri nádoroch, leukémii a iných ochoreniach sprevádzaných ťažkou intoxikáciou (akútna pankreatitída, obštrukčná žltačka, peritonitída, akútna otrava, hepatitída, septikopyémia, urémia, cirhóza pečene, portálna hypertenzia), napr. ako aj zvýšená tvorba lymfy a obmedzená lymfodrenáž.
Ryža . 1. Lymfatická uzlina (krvné cievy a nervy nie sú zobrazené.) 1 - trabekuly; 2 - eferentné lymfatické cievy; 3 - uzlová brána; 4 - anastomóza medzi aferentnými a eferentnými cievami; 5 - dreň; 6 - privádzanie lymfatických ciev; 7 - kapsula uzla; 8 - retikulum;9 - kôra; 10 - okrajový sínus
Ryža. 2. Štruktúra lymfatických uzlín (podľa Krellinga a Graua)
Krvné cievy sú zobrazené iba v ľavej polovici: tepny sú čierne, žily sú svetlé.
Šípky označujú smer toku lymfy:
1 - mozgová šnúra; 2 - kapsula; 3 - trabekuly, 4 - okrajový sínus;
I, II-lymfatické folikuly v kôre.
Ryža. 3 . Vaskularizácia folikulu lymfatickej uzliny (podľa A. Polikara) 1 - kapsula; 2 - kortikálna zóna; 3 - svetlý stred;
4 - arteriola, tvoriaca kapilárnu sieť v centre svetla;
5 - žilové cievy.
Ryža. štyri . Možnosti prenikania nervov do lymfatických uzlín (podľa X. Ya. Mahanika)
a - podľa prvého; b - podľa druhého; v - na treťom; g - podľa štvrtej možnosti; A - tepna; N - nerv; L - lymfatická uzlina.
Obr.5 . Schéma vzťahu medzi obehovým a lymfatickým systémom a lymfatickým tkanivom (podľa V. A. Florensova)
1 - krv; 2 - periférna lymfa; 3 - centrálna lymfa; 4 - tkanivo lymfatických uzlín; 5 - lymfatické tkanivo, ktoré nie je spojené s lymfatickým kanálom.
I - do spojivového tkaniva a prechod do lymfatického kanála;
II - cez sliznicu do lumenu čreva (eliminácia);
III - v kostnej dreni.
Ryža. 6. Primárna reakcia lymfatickej uzliny pri stimulácii precitlivenosti oneskoreného typu, pri tvorbe protilátok a zmiešanej odpovedi (podľa R. V. Petrova a Yu. M. Zaretskej)
1 - dreň; 2 - zárodočné centrum; 3 - plazmatické bunky; 4 - parakortikálna oblasť (imunoblasty do 5. dňa, malé lymfocyty po 5. dni); 5 - medulla, stlačená v dôsledku nárastu parakortikálnych oblastí; 6 - parakortikálna oblasť (2 - 4. deň - imunoblasty, po 5. dni - malé lymfocyty).
Ryža. 7. Sliznica ilea
I - osamelé lymfatické folikuly; 2 - Peyerove záplaty; 3 - plicae circlees, 4 - mezenterium.
Ryža. 8. Topografická anatómia palatinových mandlí
1 - zadná stena hltana; 2 - jazyk; 3 - palatinová mandľa; 4-mäkké podnebie; 5 - zadný palatínový oblúk; 6 - predný palatínový oblúk.
Ryža. 9. Štruktúra palatinovej mandle
1 - krypta; 2 - folikuly; 3 - kapsula spojivového tkaniva
Ryža. 10. Arteriálne prekrvenie palatinových mandlí
1 - spoločná krčná tepna;
2 - vnútorná krčná tepna; 3 - vonkajšia krčná tepna; 4 - horná artéria štítnej žľazy; 5 - lingválna artéria; 6 - tvárová tepna;
7 - vzostupná palatinová tepna; 8 - palatinová mandľa;
9 - vzostupná faryngálna artéria; 10 - zostupná palatinová tepna;
11 - vnútorná maxilárna artéria.
Ryža. 11. Zdroje inervácie palatinových a jazykových mandlí
1 - sympatický nerv; 2 - blúdivý nerv; 3 - plexus faryngálneho nervu; 4 - glossofaryngeálny nerv; 5 - palatinová mandľa; 6 - jazyková mandľa.
Ryža. 12. Topografická anatómia krčnej časti ductus thoracica (vnútorná jugulárna žila je odložená bokom, ductus thorakus je zahnutý)
1 - hrudný kanál; 2 - ľavá vnútorná jugulárna žila; 3 - aorta; 5 - hrudný kanál; 6 - horná dutá žila.
Ryža. 13. Možnosti začiatku ductus thoracicus
a - jednoduchá fúzia bedrových kmeňov; b - dvojitá nádrž bedrových kmeňov; c - vretenovitá splachovacia nádržka potrubia; g - splachovacia nádrž v tvare kužeľa; e - predĺžená rôsolovitá nádržka potrubia; e - ampuloidná nádržka potrubia.
Ryža. 14. Typy štruktúry terminálnej časti ductus thoracicus
I - stromovité: a - dve ústa; b - tri ústa; c - štyri ústa;
II - deltoid: a - dve ústa; b - tri ústa; c - štyri ústa;
III - multidiaľnica: a - bi-diaľnica; b - trojhlavný;
1 - vnútorná jugulárna žila; 2 - podkľúčová žila, 3 - ľavá brachiocefalická žila; 4 - hrudný kanál.
ductus thoracicus, ductus thoracicus, podľa D. A. Zhdanova, má dĺžku 30-41 cm a začína od sútoku pravého a ľavého bedrového kmeňa, truncus lumbales dexter et sinister. Zvyčajne sa v učebniciach opisuje ako tretí koreň hrudného kanála, truncus inneris sa vyskytuje zriedkavo, niekedy v pároch a prúdi buď do ľavej (častejšie) alebo do pravého driekového kmeňa.
Úroveň začiatku hrudného kanála kolíše medzi XI hrudným a II bedrovým stavcom. Na začiatku má hrudný kanál predĺženie, cisterna chyli. Hrudný kanál, ktorý vzniká v brušnej dutine, prechádza cez aortálny otvor do hrudnej dutiny, kde sa spája s pravou nohou bránice, ktorá svojou kontrakciou podporuje pohyb lymfy pozdĺž potrubia. Po preniknutí do hrudnej dutiny stúpa ductus thoracicus pred chrbticu, ktorá sa nachádza vpravo od hrudnej časti aorty, za pažerákom a ďalej za oblúkom aorty.
Po dosiahnutí oblúka aorty na úrovni V-III hrudných stavcov sa začína odchyľovať doľava. Na úrovni krčného stavca VII vstupuje hrudný kanál do krku a vytvára oblúk, ktorý prúdi do ľavej vnútornej jugulárnej žily alebo do uhla jej spojenia s ľavým podkľúčovým (angulus venosus sinister). Sútok hrudného kanálika zvnútra je vybavený dvoma dobre vyvinutými záhybmi, ktoré zabraňujú prenikaniu krvi do neho. AT vyššia časť truncus bronchomediastinalis sinister, ktorý zbiera lymfu zo stien a orgánov ľavej polovice hrudníka, truncus subclavius sinister - z ľavej hornej končatiny a truncus jugularis sinister - z ľavej polovice krku a hlavy.
Hrudný kanál tak zhromažďuje asi 3/4 celej lymfy, takmer z celého tela, s výnimkou pravej polovice hlavy a krku, pravá ruka, pravá polovica hrudníka a dutina a dolný lalok ľavých pľúc. Z týchto oblastí lymfa prúdi do pravého lymfatického kanála, ktorý sa vlieva do pravej podkľúčovej žily. Hrudný kanál a veľké lymfatické cievy sú zásobované vasa vasorum. Všetky lymfatické cievy majú vo svojich stenách nervy - aferentné a eferentné.
Drenáž ductus thoracicus sa vykonáva pod lokálna anestézia. Indikácie: zvyšujúca sa endotoxikóza v dôsledku akút zápalové ochorenia(deštruktívna pankreatitída, cholecystitída, difúzna peritonitída), pozičná kompresia a syndróm predĺženého drvenia, iné typy deštrukcie tkaniva, akútne renálne a akútne pečeňovo-obličková nedostatočnosť. Operačná technika: Horizontálny (4-6 cm dlhý) alebo lepšie vertikálny kožný rez sa vedie nad ľavou kľúčnou kosťou medzi nohami sternocleidomastoideus, ktoré sú tupo zastrihnuté. Priestor za strednou fasciou krku je infiltrovaný roztokom novokaínu a otvorený pozdĺžnym rezom pozdĺž cievny zväzok. Tupým spôsobom sa tuková hrčka vypreparuje pod žilovým uhlom v preskalenickom priestore, vnútorná jugulárna žila sa vytiahne smerom von a stiahne sa sternocleidomastoideus. neurovaskulárny zväzok, poskytujúce prístup k ľavému venóznemu uhla posteriorne, kde do neho častejšie ústi hrudný kanál. Kanylácia ductus thoracicus sa vykonáva v oblasti vzostupnej časti jeho oblúka špeciálnymi technikami. Rýchlosť lymfatickej drenáže z drénu by mala byť 0,5-1 ml/min, preto treba predliečiť ľudí s nízkym krvným tlakom, vysokým krvným tlakom a hyperproteémiou.
Komplikácie: poškodenie veľkých žíl krku, blúdivého nervu, vznik dočasnej lymfatickej fistuly, zrážanie lymfy pri lymfosorpcii.
Topografia bunkových priestorov retroperitoneálnej oblasti. Peritoneálne a extraperitoneálne prístupy k orgánom retroperitoneálneho priestoru. Spôsoby distribúcie hnisavých procesov v bunkových priestoroch.
retroperitoneálny priestor sa nachádza medzi parietálnym peritoneom zadnej brušnej steny a intraperitoneálnou fasciou, ktorá, lemujúca svaly zadnej brušnej steny, dostáva svoje mená. Vrstvy retroperitoneálneho priestoru začínajú od intraabdominálnej fascie.
1. Retroperitoneálny bunkový priestor vo forme hrubej vrstvy tukového tkaniva sa tiahne od bránice po iliakálnu fasciu. Rozbiehajúc sa do strán vlákno prechádza do preperitoneálneho tkaniva anterolaterálnej steny brucha. Mediálne za aortou a dolnou dutou žilou komunikuje s rovnakým priestorom na opačnej strane. Zospodu komunikuje so zadným rektálnym bunkovým priestorom panvy. V hornej časti prechádza do tkaniva subdiafragmatického priestoru a cez sternokostálny trojuholník komunikuje s prepleurálnym tkanivom v hrudnej dutine. Retroperitoneálny bunkový priestor obsahuje aortu s abdominálnym aortálnym plexom, dolnú dutú žilu, lumbálne lymfatické uzliny a hrudný kanál.
2. Obličková fascia začína od pobrušnice v mieste jej prechodu z laterálnej do zadnej steny brucha, pri vonkajšom okraji obličky sa delí na zadnú a prednú vrstvu, obmedzuje perinefrické tkanivo. mediálne pripojený k fasciálny prípad aorta a dolná dutá žila.
3. Parakolické tkanivo sa sústreďuje za vzostupným a zostupným tračníkom. V hornej časti dosahuje koreň mezentéria priečneho tračníka, nižšie - úroveň céka vpravo a koreň mezentéria esovité hrubé črevo vľavo, zvonka ohraničené pripojením obličkovej fascie k pobrušnici, mediálne siahajúce ku koreňu mezentéria tenké črevo, za ňou je ohraničená prerenálnou fasciou, vpredu - peritoneom laterálnych kanálov a retrokolickou fasciou. Retrokolonická fascia (Toldi) vzniká ako výsledok fúzie listu primárneho mezentéria hrubého čreva s parietálnym listom primárneho pobrušnice počas rotácie a fixácie hrubého čreva, vo forme tenkej platničky leží medzi perikolické tkanivo a vzostupný alebo zostupný tračník, oddeľujúce tieto útvary.
Fedorov strih začínajú v priesečníku 12. rebra a svalu, ktorý narovnáva chrbticu, vedú šikmým smerom k pupku a končia blízko okraja priameho brušného svalu. Po disekcii kože a podkožného tkaniva sú široké svaly oddelené vo vrstvách pozdĺž vlákien a natiahnuté v rôznych smeroch. Potom sa otvorí priečna fascia a pobrušnica sa spolu s vláknom posunie dopredu. V rane sa objavuje hustá a lesklá retrorenálna fascia, ktorá je narezaná a tupo odsunutá od seba, čím sa otvor rozširuje. Oblička sa obíde prstom, odlupuje sa tukové puzdro z fibrózneho a pri kontrole prítomnosti ďalších tepien sa vyberie do operačnej rany.
Bergmansko-izraelský úsek poskytuje prístup k obličke alebo močovodu takmer celú cestu. Začína od stredu 12. rebra, vedie šikmo nadol a dopredu, pričom nedosahuje 3 cm k hrebeňu bedrovej kosti. Ak je to potrebné, rez môže pokračovať do strednej a strednej tretiny inguinálneho (pupartového) väzu. Po disekcii kože a podkožného tkaniva sa vo vrstvách vypreparuje široký sval chrbtový, vonkajší šikmý sval, serratus posterior dolný sval a vnútorný šikmý sval, priečny brušný sval a jeho fascia. Peritoneum je zatiahnuté dopredu a iliacko-hypogastrický nerv - dozadu. Fasciálna kapsula obličky sa odreže a potom sa postupne izoluje od perirenálneho tukového telesa.
Pirogovov oddiel pre prístup k močovodu začína od predného iliaca chrbtice superior a vedie sa 3 cm nad inguinálnym záhybom a rovnobežne s ním k okraju priameho svalu. Súčasne sa pobrušnica posúva smerom dovnútra a nahor. V blízkosti spodného uhla rezu sa izoluje a podviaže spodná epigastrická artéria a žila. Treba však mať na pamäti, že močovod sa nachádza na zadná plocha pobrušnice a pevne k nej priľnuli, takže sa spolu odlupujú. Malo by sa tiež pamätať na to, že významná mobilizácia močovodu z blízkych tkanív môže viesť k nekróze jeho steny. Pirogovov rez umožňuje vystaviť močovod jeho perivezikálnej časti.
Hovnatanyan prístup- oblúkovitý, nízkotraumatický rez s vydutím smerom nadol, ktorý umožňuje obnažiť spodné časti oboch močovodov súčasne 1 cm nad lonovou symfýzou. Pri jeho vykonávaní sa vypreparuje koža, podkožie, vagína priamych svalov, priame a pyramídové svaly sa natiahnu rôznymi smermi. Pobrušnica je stiahnutá horne a mediálne. Močovody sa hľadajú v blízkosti miesta, kde sa pretínajú iliakálne cievy a mobilizovať do močového mechúra.
Lymfa z každej časti tela, prechádzajúc cez lymfatické uzliny, idúc do lymfatické cesty(ductus lymphatici) a lymfatické kmene(nci lymfatici). V ľudskom tele je šesť takýchto veľkých lymfatických ciest a chobotov. Tri z nich ústia do ľavého žilového uhla (hrudný kanál, ľavý jugulárny a ľavý podkľúčový kmeň), tri do pravého žilového uhla (pravý lymfatický kanál, pravý jugulárny a pravý podkľúčový kmeň).
Najväčšou a hlavnou lymfatickou cievou je hrudný kanál. Cez ňu prúdi lymfa z dolných končatín, stien a orgánov panvy, brušnej dutiny a ľavej polovice hrudnej dutiny. Z pravej hornej končatiny lymfa ide do pravého podkľúčového kmeňa, z pravej polovice hlavy a krku - do pravého krčného kmeňa, z orgánov pravej polovice hrudnej dutiny - do pravého bronchomediastinálneho kmeňa (ncus bronchomediastinalis dexter), ktorý ústi do pravého lymfatického kanála alebo samostatne do pravého venózneho rohu. Z ľavej hornej končatiny lymfa prúdi cez ľavý podkľúčový kmeň, z ľavej polovice hlavy a krku - cez ľavý krčný kmeň a z orgánov ľavej polovice hrudnej dutiny - do ľavého bronchomediastinálneho kmeňa ( ncus bronchomediastinalis sinister), ktorý ústi do ductus thoracica.
hrudný kanál(ductus thoracicus) vzniká v brušnej dutine, v retroperitoneálnom tkanive, na úrovni XII hrudných - II bedrových stavcov v dôsledku splynutia pravého a ľavého driekového lymfatického kmeňa (nci lumbales dexter et sinister). Tieto kmene sú zase tvorené fúziou eferentných lymfatických ciev pravých a ľavých bedrových lymfatických uzlín. Asi v 25 % prípadov ústi do počiatočnej časti ductus thorakica jedna až tri eferentné lymfatické cievy mezenterických lymfatických uzlín, ktoré sa nazývajú črevné kmene (nci črevné). Do hrudného kanála prúdia eferentné lymfatické cievy prevertebrálnych, interkostálnych a tiež viscerálnych (preaortálnych) lymfatických uzlín hrudnej dutiny. Dĺžka hrudného kanálika je 30-40 cm.
Brucho(pars stomachis) ductus thoracicus je jeho počiatočná časť. V 75% prípadov má predĺženie - cisternu hrudného potrubia (cisterna chyli, mliečna cisterna) kužeľovitého, ampulového alebo vretenovitého tvaru. V 25% prípadov začiatok hrudného kanála vyzerá ako retikulárny plexus tvorený eferentnými lymfatickými cievami bedrových, celiakálnych, mezenterických lymfatických uzlín. Steny cisterny ductus thoracicus sú zvyčajne zrastené s pravým crus bránice, ktorá pri dýchacích pohyboch stláča ductus thoracicus a pomáha pretláčať lymfu. Z brušnej dutiny prechádza hrudný (lymfatický) kanál cez aortálny otvor bránice do hrudnej dutiny do zadného mediastína, kde sa nachádza na prednej ploche chrbtice, za pažerákom, medzi hrudnou aortou. a azygotná žila.
Hrudná časť(pars thoracica) ductus thoracica je najdlhší. Rozprestiera sa od aortálneho otvoru bránice až po horný otvor hrudníka, kde vývod prechádza do jeho hornej krčnej časti (pars cervicalis). AT spodné časti V hrudnej dutine, za hrudným kanálom, sú počiatočné úseky pravých zadných medzirebrových tepien a konečné úseky žíl rovnakého mena, pokryté intratorakálnou fasciou, vpredu - pažerák. Na úrovni hrudných stavcov VI-VII sa hrudný kanál začína vychyľovať doľava, na úrovni hrudných stavcov II-III vychádza spod ľavého okraja pažeráka, stúpa za ľavým podkľúčovým a spoločným krčných tepien a blúdivého nervu. Tu, v hornom mediastíne, vľavo od hrudného kanála je ľavá mediastinálna pleura, vpravo je pažerák a za chrbtom. Bočne od spoločnej krčnej tepny a za vnútornou jugulárnou žilou na úrovni V-VII krčných stavcov sa krčná časť hrudného kanálika ohýba a vytvára oblúk. Oblúk hrudného kanálika (arcus ductus thoracici) prechádza okolo kupoly pohrudnice zhora a trochu zozadu a potom ústie kanála ústi do ľavého venózneho uhla alebo do poslednej časti žíl, ktoré ho tvoria. Asi v 50 % prípadov sa hrudný kanálik pred tým, ako vtečie do žily, rozšíri. Potrubie sa tiež často rozdvojuje a v niektorých prípadoch vo forme 3-4 kmeňov prúdi do žilového uhla alebo do koncových úsekov žíl, ktoré ho tvoria.
Pri ústí hrudného kanála je párový ventil tvorený jeho vnútorným plášťom, ktorý zabraňuje vyvrhnutiu krvi zo žily. V celom hrudnom kanáliku je 7-9 chlopní, ktoré bránia spätnému toku lymfy. Steny ductus thoracicus, okrem vnútorný plášť(tunica interna) a vonkajší obal (tunica externa) obsahujú dobre ohraničený stredný (svalnatý) obal (tunica media), ktorý je schopný aktívne tlačiť lymfu pozdĺž ductusu od jeho začiatku až do úst.
Asi v tretine prípadov dochádza k zdvojeniu dolnej polovice hrudného kanálika: vedľa jeho hlavného kmeňa je ďalší hrudný kanál. Niekedy sa zistí lokálne štiepenie (zdvojenie) hrudného kanálika.
Pravý lymfatický kanál(ductus lymphaticus dexter) je cieva dlhá 10-12 mm, do ktorej (v 18,8 % prípadov) ústi pravý podkľúčový, jugulárny a broncho-mediastinálny kmeň. Pravý lymfatický kanál, ktorý má jedno ústa, je zriedkavý. Častejšie (v 80% prípadov) má 2-3 alebo viac stoniek. Tento kanál prúdi do uhla vytvoreného sútokom pravej vnútornej jugulárnej a podkľúčovej žily alebo do záverečnej časti vnútornej jugulárnej alebo podkľúčovej (veľmi zriedkavo) žily. Pri absencii pravého lymfatického kanála (81,2 % prípadov) prúdia eferentné lymfatické cievy lymfatických uzlín zadného mediastína a tracheobronchiálnych uzlín (pravý bronchomediastinálny kmeň), pravý jugulárny a podkľúčový kmeň nezávisle do pravého venózneho uhla, do vnútornej jugulárnej alebo podkľúčovej žily v mieste ich sútoku.
Jugulárny kmeň, pravý a ľavý(ncus jugularis, dexter et sinister), sa tvorí z eferentných lymfatických ciev laterálnych hlbokých krčných (vnútorných jugulárnych) lymfatických uzlín zodpovedajúcej strany. Každý jugulárny kmeň je reprezentovaný jednou nádobou alebo niekoľkými nádobami malej dĺžky. Pravý krčný kmeň ústi do pravého venózneho uhla, do konečného úseku pravej vnútornej krčnej žily, alebo sa podieľa na tvorbe pravého lymfatického kanálika. Ľavý jugulárny kmeň prúdi priamo do ľavého venózneho uhla, do vnútornej jugulárnej žily alebo vo väčšine prípadov do krčnej časti hrudného kanálika.
Hrudný lymfatický kanál (ductus lymphaticus thoracicus) je uložený na úrovni stredného a dolného hrudného stavca vo forme niekoľkých samostatných lymfatických štrbín alebo vakov, ktoré sa potom spájajú a tvoria dva lymfatické kanály umiestnené pozdĺž nepárových a polopárových žíl. Správny kanál v človeku sa zvyčajne stáva tým hlavným. Ide do ľavého jugulárneho lymfatického vaku, ktorý je tvorený výbežkom bočných stien vnútorných krčných a podkľúčových žíl. V mieste ich sútoku sa vyvinie ústie hrudného lymfatického kanálika. Ľavý lymfatický kanál ústi do pravého hlavného lymfatického kanála na úrovni oblúka aorty. Ľavý kanál po celej dĺžke sa však postupne zmenšuje alebo zostáva vo forme tenkého kmeňa umiestneného rovnobežne s pravým kanálom (v 37% prípadov podľa D.A. Zhdanova). Hrudný kanál sa vyvíja z pravého lymfatického kanála. Zložité procesy vývoja hrudného lymfatického kanála spôsobujú rôzne možnosti jeho vzniku - úplné zdvojenie, vytvorenie niekoľkých kmeňov, vytvorenie bifurkácie hrudného kanála, v ktorom dva lymfatické kmene smerujú do pravej a ľavej žily. uhlov * Vyskytuje sa aj pravostranný, od začiatku až po ústie hrudného lymfovodu (1 % prípadov), ústiaci do pravého žilového uhla, ako aj atypický sútok hrudného lymfatického kanálika do žíl hl. krku.
Hrudný kanál zhromažďuje lymfu takmer z celého tela, s výnimkou pravej polovice hlavy a
krku, pravej hornej končatiny, pravej polovice hrudnej steny a hrudnej dutiny. Z týchto oblastí sa do pravého lymfatického kanálika dostáva lymfa.
Navonok je lymfatický kanál tenkostenná, mierne kľukatá trubica podobná žile.
Dĺžka lymfatického kanála je od 30 do 41 cm, jeho priemer je u dospelých nerovnomerný: v počiatočných a konečných úsekoch dosahuje 8-12 mm, v hrudnej oblasti zvyčajne nepresahuje 2-4 mm. Keď je hrudný kanál naplnený lymfou, jeho steny nadobudnú farbu zodpovedajúcu farbe lymfy, zvyčajne belavo-žltú. Cez deň pretečie cez hrudný kanál 1,5-2 * 0 litrov lymfy, ktorá pomaly, v intervaloch, prúdi do žilového systému. V hrudnom kanáliku sa rozlišujú tri úseky - retroperitoneálny, hrudný a krčný.
Retroperitoneálny hrudný lymfatický kanál. Hrudný 1 kanál je vytvorený v retroperitoneálnom priestore sútokom dvoch bedrových lymfatických kmeňov - ľavého a pravého. Črevný lymfatický kmeň prúdi do začiatku hrudného kanála alebo do jedného z bedrových kmeňov. Začiatok hrudného kanála môže byť umiestnený po dĺžke od horného okraja stavca Thx po horný okraj stavca LJIr.Hrudník najčastejšie začína na úrovni stavca LI alebo medzistavcovej platničky medzi stavcami Thxn a C v strednej čiare alebo trochu napravo od nej. Začiatok hrudného kanálika môže mať predĺženie - lakteálnu cisternu (cistemae hyli).
Hrudná oblasť hrudného lymfatického kanála. Hranicami hrudného kanálika je horný okraj aortálneho otvoru bránice a úroveň pripojenia prvého rebra k hrudnej kosti. V hrudnej dutine je hrudný kanál umiestnený v zadnom a hornom mediastíne. Podľa toho možno rozlíšiť dve jeho oddelenia: pod oblúkom aorty - (subaortálny) a nad oblúkom aorty - (supraortálny). V zadnom mediastíne prechádza hrudný kanál
úroveň stavcov Thv_v vo forme rovnej alebo mierne zakrivenej trubice, umiestnenej ventrálne k chrbtici v listoch prevertebrálnej fascie pozdĺž strednej čiary alebo trochu napravo od nej. Vľavo od ductus thoracica je pravý okraj descendentnej aorty (aorta descendens), vpravo je nepárová žila (v. azygos).
Na úrovni stavcov TKV1_I11 sa hrudný kanál začína odchyľovať doľava a vytvára ohyby rôznych veľkostí. Spočiatku prechádza šikmým smerom dorzálnym k oblúku aorty (arcus aortae), blízko jeho prechodu do aorty descendentnej. Na tejto úrovni je hrudný kanál umiestnený za arteriálnym väzivom (ligamentum arteriosum). U detí je vzdialenosť od ductus thoracica k väzivu 1 cm.. Nad oblúkom aorty, na úrovni stavca ThIn, ductus thoracica susedí s prevertebrálnou fasciou a s dlhým krčným svalom (m. longus colli) nachádza pod touto fasciou. Ďalej hrudný kanál prechádza dorzálne k počiatočným úsekom ľavej spoločnej krčnej tepny (a. carotis communis sinistra) a ľavého blúdivého nervu (n.vagus sinister). Na tejto úrovni je hrudný kanál umiestnený vľavo od pažeráka a tesne prilieha k ľavej mediastinálnej pleure a fascii, ktorá ju pokrýva. V prípadoch, keď je kanál umiestnený dorzálne k pažeráku, neprilieha k pohrudnici.
Cervikálny hrudný lymfatický kanál. Od
V hrudnej dutine prechádza hrudný kanál do oblasti krku, do mierkovo-stavcového trojuholníka. Na úrovni Thj mení smer hrudný kanál, ktorý sa nachádza v listoch prevertebrálnej fascie medzi pažerákom a ľavou podkľúčovou tepnou (a. subclavia sinistra). Prechádza cez hornú časť kupoly pohrudnice ventrálne a doľava, čím vytvára konvexný oblúk smerom nahor a doprava. Výška oblúka ductus thoracicus, pomer stúpajúcich a klesajúcich kolien oblúka nie sú konštantné. Podľa D. A. Zhdanova “ -najvyšší bod oblúk častejšie zodpovedá strednej výške tela stavca CVII. Duta môže dosiahnuť úroveň CVI stavca alebo byť umiestnená na úrovni Thj stavca. Tieto možnosti
vysoká a nízka poloha oblúka podľa Yu.T. Komarovský (1950) a V. Kh. Frauchi (1967). Úroveň umiestnenia oblúka hrudného kanála závisí od typu postavy: v astenike je oblúk zvyčajne umiestnený vyššie ako u hypersteniky.
Oblúk hrudného kanála prechádza dorzálne k fasciálnemu puzdru ľavého neurovaskulárneho zväzku mediálneho trojuholníka krku a ventrálne k oblúku ľavej podkľúčovej tepny, počiatočných úsekov vertebrálnych tepien a žíl (a.vertebralis et v. vertebralis), kmeň štítnej žľazy-krčnej (truncus thyreocervicalis) alebo dolná artéria štítnej žľazy (a.thyreoidea inferior), ako aj priečna artéria krku (a.transversa colli) a nad nohami a. agora (a. suprase apul aria). Zároveň je aroický inoodochei blízko stavcovej žily, kvtera *.* „ezhet si to pomýliť.
Oblúk hrudného lymfatického ductus môže byť niekedy lokalizovaný vo ventrálnej dutine kľúčnej tepny a v atypickom * vertebrálnom tepne priamo z oblúkov aorty prechádza dorzálne naň kmeň hrudného vedenia.
Dorzálna časť ductus thoracica a mediálne od vertebrálnej artérie na úrovni hlavy prvého rebra je dolný krčný (ganglion cervicale inferius, BNA), alebo krčný torakálny alebo hviezdicový (grniglien-cervieofchoracicum stellatura, PNA) hraničný uzol sympatický kmeň. Jeho pregangliové žily často obiehajú hrudný kanál a vytvárajú riziko poškodenia počas sympatektómie.
Ďalej kanál prechádza do vzdialenosti mediálneho „raja predného skalenového svalu (m. scalenus anterior) a bránicového nervu (n.phrenicus, ssh civ) v preskalenickom bunkovom priestore (spatium antescalenum) smerom doľava. žilový kútik. Brnový nerv sa spravidla nachádza za oblúkom potrubia alebo jeho ústím.
Na tejto úrovni sa hrudný kanálik nachádza za hlbokým listom vlastnej fascie krku (fascia III, podľa
V.N. Shevkunenko), ktorý tvorí fasciálne obaly sternotyroidných (m. sternothuroideus) a lopatkovo-hyoidných (m.omohyoidens) svalov. V preskalenickom tkanive pozdĺž hrudného kanála sú lymfatické uzliny a malé žily, ktoré prúdia do ľavého venózneho uhla.
Topografia cervikálneho hrudného kanálika je variabilnejšia ako jeho hrudnej oblasti. Hlavné možnosti sú:
- hlavný (mono-main): jeden kmeň s priemerom 2 mm 12 mm (60 % prípadov);
- stromovité: niekoľko kmeňov rôznych priemerov. Jeden z kmeňov je zvyčajne väčší ako priemer druhého rto. Pred pádom do žilového uhla sú všetky kmene spojené;
- voľné (polymagistrálne): hrudný kanál je reprezentovaný niekoľkými tenkými kmeňmi, z ktorých každý nezávisle prúdi do žíl krku.