Krvácanie v po sebe nasledujúcich a skorých popôrodných obdobiach. Hypo- a atonické krvácanie v skorom popôrodnom období. Klinické príznaky a symptómy

Krvácanie v skorom popôrodnom období môže byť spôsobené hypo- alebo atóniou maternice (najčastejšie); zadržiavanie častí placenty v maternici (pozri vyššie); prasknutie maternice; hypofibrinogenémia.

Symptómy, priebeh

Pri hypotenzii je maternica ochabnutá, slabo redukovaná pod vplyvom vonkajšej masáže, zle tvarovaná cez prednú brušnú stenu, umiestnená pomerne vysoko (dole nad pupkom). Krv z pohlavného traktu je buď vylučovaná prúdom (s alebo bez zrazenín), alebo vyteká v oddelených častiach. Stav rodiacej ženy sa postupne zhoršuje so zvyšujúcim sa množstvom stratenej krvi. Rastú javy kolapsu a akútnej posthemoragickej anémie. Ak sa opatrenia neprijmú včas, žena môže zomrieť.

Hypofibrinogenemické (koagulopatické) krvácanie sa môže kombinovať s hypotenziou maternice alebo sa môže vyskytnúť nezávisle. Vylučuje sa z genitálneho traktu tekutá krv bez zrazenín. Na diagnostiku hypofibrinogenémie pri lôžku pacienta je potrebné urýchlene vykonať test s rozpustením krvnej zrazeniny. Na to sa zdravej rodiacej žene odoberú 2 ml krvi zo žily do skúmavky; krv sa zrazí za 2-3 minúty. Rovnaké množstvo krvi sa odoberie zo žily pacienta do inej skúmavky (krv sa nezráža). Potom sa táto krv postupne vypije do prvej skúmavky, kde sa zrazenina rozpustí.

Liečba krvácania v skorom popôrodnom období

V prvom rade by ste sa mali uistiť, že placenta je neporušená. Ak je vadný, je potrebné vykonať manuálne vyšetrenie maternice. Potom vykonajú súbor opatrení zameraných na boj proti hypotenzii maternice: vyprázdňovanie močového mechúra katéter; v / pri zavádzaní zníženia maternicových fondov; vonkajšia masáž maternice; ľad na spodnej časti brucha. Ak sa krvácanie nezastaví, potom sa uchyľujú k opatreniam zameraným na zníženie prietoku krvi do maternice (stlačenie aorty prstom, aplikácia svoriek na parametre atď.). Ak krvácanie pokračuje, potom sa ako prechodné opatrenie môže vykonať ligácia hlavných ciev maternice. Ak boli všetky vyššie uvedené opatrenia neúčinné, pokračujte v operácii supravaginálnej amputácie maternice alebo jej extirpácie, ktorá je absolútne indikovaná na porušenie systému zrážania krvi (pri metódach liečby krvácania v dôsledku porušenia systému zrážania krvi, pozri Predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty).

Prevencia krvácania

Prevencia krvácania v dôsledku a skoro popôrodné obdobia vyžaduje vyčlenenie „rizikových“ skupín v predpôrodných poradniach a pôrodniciach (časté alebo komplikované potraty, infantilizmus, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvo, tehotenstvo po termíne). V prenatálnej klinike sa týmto tehotným ženám predpisuje kyselina askorbová, vitamín B12, jeho deriváty, koamid, vikasol a vedú kurzy fyziopsychoprofylaxie. Takéto ženy by mali byť hospitalizované v pôrodnici 2 týždne pred pôrodom. V pôrodnici na prevenciu krvácania sa odporúča na konci 2. periódy začať intravenózne kvapkať 1 ml (5 IU) oxytocínu v 500 ml 5 % roztoku glukózy. V 3. dobe pôrodnej sa intravenózne podáva 1 ml metipergometrínu

KRVÁCANIE V SKÔRNOM PÓRODNOM OBDOBÍ

Krvácanie z genitálneho traktu v prvých 4 hodinách po pôrode sa nazýva krvácanie v skorom popôrodnom období.

DÔVODY

Hlavné príčiny krvácania sú:

Oneskorenie v maternicovej dutine častí miesta dieťaťa.

Atónia a hypotenzia maternice.

Poranenie mäkkých tkanív pôrodných ciest.

Porušenie koagulačného systému (koagulopatia).

Hypotenzia maternice- toto je stav, pri ktorom sa výrazne zníži tonus a kontraktilita maternice. Pod vplyvom opatrení a prostriedkov, ktoré stimulujú kontrakčnú činnosť maternice, sa svalovina maternice sťahuje, hoci často sila kontrakčnej reakcie nezodpovedá sile nárazu.

Atónia maternice- ide o stav, pri ktorom stimulanty na maternicu nemajú na ňu žiadny vplyv. Nervovosvalový aparát maternice je v stave paralýzy. Atónia maternice je zriedkavá, ale spôsobuje masívne krvácanie.

ETIOLÓGIA

Etiológia hypotonického a atonického krvácania je rôznorodá:

Vyčerpanie síl tela, centrálne nervový systém následkom dlhotrvajúceho a bolestivého pôrodu, pretrvávajúcej slabosti pôrodu, rýchleho, rýchleho pôrodu, užívania oxytocínu.

Ťažká gestóza (nefropatia, eklampsia), hypertenzia.

Anatomická menejcennosť maternice: nevyvinutie a malformácie maternice, myómy maternice, jazvy na maternici po operáciách, prekonané zápalové ochorenia alebo potraty, ktoré spôsobili nahradenie významnej časti svalového tkaniva maternice väzivovým tkanivom.

Funkčná menejcennosť maternice: pretiahnutie maternice v dôsledku polyhydramniónu, viacpočetné tehotenstvá, veľké plody.

Placenta previa a nízka inzercia.

Hypotonické a atonické krvácanie môže byť spôsobené kombináciou niekoľkých vyššie uvedených dôvodov. Potom môže krvácanie nadobudnúť hrozivejší charakter. Vzhľadom na to, že je takmer okamžite ťažké rozlíšiť hypotonické krvácanie od atonického, je vhodné použiť jediný termín - hypotonické krvácanie a hovoriť o atónii maternice, keď všetky prijaté opatrenia boli neúčinné.

POLIKLINIKA

Klinika hypotonického krvácania je vyjadrená hlavným príznakom - masívnym krvácaním z popôrodná maternica a teda objavenie sa ďalších symptómov spojených s hemodynamickými poruchami a akútnou anémiou. Vzniká obraz hemoragického šoku.

Stav puerperálu závisí od intenzity a trvania krvácania a Všeobecná podmienkaženy. Fyziologická strata krvi počas pôrodu by nemala presiahnuť 0,5 % telesnej hmotnosti ženy (ale nie viac ako 450 ml). Ak sa sily tela šestonedelia vyčerpajú, reaktivita tela sa zníži, potom aj mierny nadbytok fyziologická norma strata krvi môže spôsobiť závažný klinický obraz u tých, ktorí už majú nízky BCC (anémia, preeklampsia, choroby kardiovaskulárneho systému, obezita).

Závažnosť klinického obrazu závisí od intenzity krvácania. Takže pri veľkej strate krvi (1000 ml a viac) po dlhú dobu sú príznaky akútnej anémie menej výrazné a žena sa s týmto stavom vyrovnáva lepšie ako s rýchlou stratou krvi v rovnakom alebo dokonca menšom množstve, keď kolaps sa môže vyvinúť rýchlejšie a nastane smrť.

DIAGNOSTIKA

Diagnóza hypotenzie sa stanovuje na základe symptómu krvácania z maternice a objektívnych údajov o stave maternice: pri palpácii je maternica veľká, uvoľnená, niekedy slabo tvarovaná cez prednú brušnú stenu, pri vonkajšej masáži sa môže trochu zmenšiť a potom sa znova uvoľniť a krvácanie sa obnoví.

Odlišná diagnóza hypotonické krvácanie sa vykonáva s traumatickými poraneniami pôrodných ciest. Na rozdiel od hypotonického krvácania pri traume pôrodným kanálom maternica je hustá, dobre zmenšená. Vyšetrenie krčka maternice a pošvy pomocou zrkadiel, manuálne vyšetrenie stien dutiny maternice potvrdzuje diagnózu ruptúr mäkkých tkanív pôrodných ciest a krvácania z nich.

LIEČBA

Liečba hypotonického krvácania je zložitá. Začína sa bezodkladne, súčasne sa prijímajú opatrenia na zastavenie krvácania a doplnenie krvných strát. Terapeutické manipulácie by mali začať konzervatívnymi, ak sú neúčinné, potom okamžite prejsť na chirurgické metódy až po abláciu a odstránenie maternice. Všetky manipulácie a opatrenia na zastavenie krvácania by sa mali vykonávať v presne definovanom poradí bez prerušenia a mali by byť zamerané na zvýšenie tónu a kontraktility maternice. Sú to tieto:

Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.

Vonkajšia masáž maternice: cez prednú brušnú stenu je dno maternice pokryté dlaňou pravá ruka a vytvárajte kruhové masážne pohyby bez použitia sily. Maternica sa stáva hustou, krvné zrazeniny, nahromadené v maternici a brániace jej kontrakcii, sa jemným tlakom na dno maternice odstránia a v masáži sa pokračuje až do úplného zmenšenia maternice a zastavenia krvácania. Súčasne sa podávajú lieky redukujúce maternicu (1 ml oxytocínu intravenózne pomaly). Ak sa po masáži maternica nestiahne alebo stiahne a potom sa opäť uvoľní, potom pokračujte ďalšími opatreniami.

Manuálne vyšetrenie dutiny maternice a masáž maternice na päsť. Po spracovaní vonkajších pohlavných orgánov šestonedelia a rúk chirurga v celkovej anestézii s rukou vloženou do dutina maternice, preskúmať jej steny, aby sa vylúčila trauma a zadržané zvyšky placenty, odstrániť krvné zrazeniny, najmä parietálne, zabraňujúce kontrakcii maternice. Ak sa maternica dostatočne nestiahne, masíruje sa päsťou: päsť je v kontakte s dnom vnútorného povrchu maternice, druhou rukou cez prednú brušnú stenu jemne ľahká masáž maternica. So zvýšením tónu maternica pevne pokrýva rameno, krvácanie sa zastaví. Ruka je odstránená z maternice. Hrubé, s použitím sily, masírovanie maternice je neprijateľné, pretože môže spôsobiť viacnásobné krvácanie do svaloviny maternice. Súčasne s masážou maternice na päsť sa vstrekujú prostriedky, ktoré redukujú maternicu (oxytocín, prostaglandíny). Na upevnenie účinku zastavenia krvácania môžete použiť steh podľa V.A. Lositskaja (na zadnej pere krčka maternice, cez všetky vrstvy je prešitý hrubý katgut), vložte tampón navlhčený éterom (dráždidlom za studena) do zadného fornixu vagíny, zaveďte ľad do konečníka a ľadový mechúr na pošvu. podbrušku.

Zovretie ciev maternice podľa Baksheeva, Genkel-Tikanadze, Kvantilianiho atď., rozhodnutím pléna predstavenstva Celoruskej asociácie pôrodníkov a gynekológov treba zvážiť neprijateľné kvôli ich nízkej účinnosti. Z rovnakého dôvodu neuplatňujú v súčasnosti a tesná tamponáda maternice. Používala sa aj kryoterapia: do dutiny maternice sa vložil hrot chladený oxidom dusným. Z. A. Chiladze navrhol vplyv elektrického prúdu, výboj 2000 voltov (ako defibrilácia srdca). Tieto posledné dve metódy neboli dostatočne účinné, a preto nenašli široké praktické uplatnenie.

Nedostatok účinku z manuálneho vyšetrenia dutiny maternice a masáže maternice na päsť, pokračujúce krvácanie umožňuje diagnostikovať atonické krvácanie a pristúpiť k chirurgickému zákroku.

Po otvorení brušná dutina nasaďte katgut ligatúry na cievy maternice a vaječníkov na oboch stranách, chvíľu počkajte. V 50% prípadov sa maternica stiahne (nastúpi hypoxia myometria a reflexne sa stiahne svalovina maternice), zastaví sa krvácanie a maternica sa zachová. V polovici prípadov sa to však nestane, najmä ak sú príznaky koagulopatie, potom sa krvácanie nedá zastaviť. V takejto situácii je jediný spôsob, ako zachrániť život šestonedelia amputácia alebo exstirpácia maternice. Objem operácie je určený stavom hemostázy, pri príznakoch koagulopatie je exstirpovaná maternica.

Opatrenia na boj proti anémii. Tieto činnosti sa vykonávajú súčasne s opatreniami na zastavenie krvácania. Je potrebné prísne dodržiavať pravidlá, ktoré zabezpečujú pozitívny účinok liečby:

Všetky aktivity začínajú čo najskôr.

Musia byť komplexné.

Berte do úvahy počiatočný zdravotný stav šestonedelia.

Bojovanie akútna anémia je nasledujúci:

Hemotransfúzia.

Transfúzia krvných náhrad.

Zavedenie prostriedkov, ktoré upravujú systém zrážania krvi (čerstvá zmrazená plazma, fibrinogén atď.).

Zavedenie srdcových liekov a hormonálnych liekov - korglykón, kokarboxyláza, kortikosteroidy.

Korekcia CBS krvi.

Obnovenie zloženia elektrolytov krvi.

Obnova mikrocirkulácie a porúch perfúzie tkaniva.

Pri dopĺňaní BCC a odstraňovaní hypovolémie je potrebné vziať do úvahy kvantitatívny pomer infúzneho média, objemovú rýchlosť a trvanie transfúzie.

Ak sa počas prvých 1-2 hodín doplní 70% strateného objemu krvi, potom by sa malo dúfať v priaznivý výsledok.

V priebehu terapie je kritériom účinku liečby farba koža a ich teplota, pulz, krvný tlak, centrálny venózny tlak (CVP), hodinová diuréza, hematokrit, acidobázická rovnováha krvi.

Kritická strata krvi - 30 ml na 1 kg telesnej hmotnosti. Hraničná strata krvi - 0,5-0,7% telesnej hmotnosti. V týchto prípadoch sa doplnenie BCC uskutočňuje zavedením krvných náhrad s vysokou molekulovou hmotnosťou v rovnakom množstve, ako je strata krvi. Strata krvi nad 0,8 % je patologická.

Po obnovení BCC a zastavení krvácania liečba pacienta pokračuje.

INFÚZNO-TRANSFUZNÁ TERAPIA PRE PATOLOGICKÉ

STRATA KRVI

Množstvo straty krvi (% telesnej hmotnosti)	Celkový objem transfúzie (% straty krvi)	Krvné náhrady a objem transfúzie krvi (% straty krvi)
		Krvné náhrady: reopolyglucín, kryštaloidné roztoky a ich kombinácie
		Krvné náhrady sú rovnaké, transfúzia krvi 50-60
		Krvné náhrady sú rovnaké, povedzme polyglucín v kombinácii s inými roztokmi, albumín, transfúzia krvi 70-80
		Krvné náhrady sú rovnaké, navyše - plazma, albumín, fibrinogén, so znížením jeho koncentrácie v krvi, krvná transfúzia 90-100
		Krvné náhrady sú rovnaké, zavedenie plazmy, albumínu, fibrinogénu, krvná transfúzia je indikovaná 110-120. Priama transfúzia krvi

Krvácanie v patológii tehotenstva a pôrodu

V štruktúre úmrtnosti matiek je krvácanie jedným z popredných miest. Perinatálna smrť plodu pri pôrodníckom krvácaní zostáva tiež vysoká.

Mimomaternicové tehotenstvo.

Spontánny potrat.

Komplikovaný umelý potrat.

Cervikálne alebo cervikálno-cervikálne tehotenstvo.

Cervikálna prezentácia placenty.

Predčasné oddelenie normálne umiestnenej placenty.

Prezentácia maternice.

Ruptúra maternice.

Husté pripojenie a prírastok placenty.

Hypo- a atonické krvácanie.

Poranenia mäkkých pôrodných ciest.

Unášanie bublín.

chorionepitelióm.

Hypo- a atonické krvácanie (3-4 % z celkový počet pôrod)

Porušenie kontraktilná činnosť maternica v skorom popôrodnom období:

stavy alebo choroby matky (preeklampsia, ochorenia kardiovaskulárneho systému, pečene, obličiek, dýchacích ciest, centrálneho nervového systému, neuroendokrinné poruchy, akútne a chronických infekcií atď.)

anatomická a funkčná menejcennosť maternice (anomálie v umiestnení placenty, retencia častí placenty v dutine maternice, predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty, malformácie maternice, zrastanie a pevné prichytenie placenty, zápalové ochorenia maternice, myómy maternice, viacpočetné tehotenstvo, veľký plod, deštruktívne zmeny v placente).

ďalšie faktory (anomálie pôrodnej aktivity, predĺžený alebo rýchly priebeh pôrodu, predčasné vypúšťanie vody, rýchle odstránenie plodu počas pôrodníckych operácií, veľké dávky tonomotorických liekov, neprimerané používanie metód izolácie s neoddelenou placentou atď.).

Fyziologická strata krvi počas pôrodu - do 0,5% telesnej hmotnosti.

Strata krvi presahujúca tieto objemy môže viesť k rozvoju hemoragického šoku (pozri príslušnú časť).

Charakteristiky hemoragického šoku v pôrodníckej praxi:

HS s placentou previa je charakterizovaná prudkou hypovolémiou spojenou s pozadím, na ktorom sa vyvíja: hypertenzia, hypochrómna anémia, pokles fyziologického zvýšenia BCC do konca tehotenstva. U 25 % žien sa tvorí DIC s miernou trombocytopéniou, hypofibrinogenémiou a zvýšenou fibrinolytickou aktivitou.

HS v dôsledku hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období: po krátkom období nestabilnej kompenzácie rýchlo nastáva ireverzibilný stav charakterizovaný pretrvávajúcimi hemodynamickými poruchami, respiračné zlyhanie a DIC syndróm s profúznym krvácaním v dôsledku spotreby SC faktorov a prudkej aktivácie fibrinolýzy.

Predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty sa vyvíja na pozadí dlhodobej neskorej toxikózy tehotných žien, ktorá sa vyznačuje prítomnosťou chronická forma DIC, hypovolémia a chronický vaskulárny spazmus. HS v tejto patológii je často sprevádzaná anúriou, edémom mozgu, respiračným zlyhaním a vyskytuje sa na pozadí poklesu fibrinolýzy.

4. HSH s ruptúrou maternice: charakteristické sú príznaky hypovolémie a insuficiencie vonkajšie dýchanie. DIC-sdm sa vyvíja zriedkavo.

Zásady liečby hemoragickej a hemoragické stavy v patológii tehotenstva.

Medzi hlavné princípy terapie patrí:

identifikácia ohniska krvácania, zastavenie krvácania

obnovenie bcc, udržanie makro- a mikrocirkulácie (riadená hemodulácia)

korekcia sprievodnej metabolickej acidózy roztokom hydrogénuhličitanu sodného

podávanie glukokortikoidov

udržiavanie primeraného výdaja moču na úrovni 50-60 ml / h pomocou malých dávok lasix po zavedení každého litra tekutiny. Prevencia snd-ma „šokovej obličky“.

prechod pacientov na mechanickú ventiláciu v režime miernej hyperventilácie s pretlakom na konci výdychu (prevencia a liečba SID-ma „šokové pľúca“)

užívanie antibiotík, počnúc cefalosporínmi

liečba DIC-syn-ma, sprievodných porúch CBS, metabolizmu bielkovín a voda-elektrolyt

anestézia, terapeutická anestézia, ochrana mozgu (núdzové chirurgické zastavenie krvácania sa vykonáva v podmienkach kombinovanej endotracheálnej anestézie, paralelne sa vykonáva indukčná anestézia, najlepšie ketalárna v kombinácii so seduxénom a atropínom. S nástupom indukčnej anestézie pomocná ventilácia pľúca, potom umelá ventilácia oxidom dusným a kyslíkom 2 : 1. Hĺbka narkózy sa reguluje kvapkaním Ketalaru.

podpora srdcovej činnosti

Septické podmienky

Na rozdiel od chirurgie, kde je všeobecne akceptovaná metóda na odstraňovanie hnisu z dutín, v pôrodníctve je dopad na primárne ohnisko stále nedostatočne aktívny.

Pred liečbou pacienta so sepsou a pôsobením na primárne zameranie musí byť presne lokalizované. Diferenciálna diagnostika spôsobuje ťažkosti len vo vzťahu k obličkám, všetky ostatné lokalizácie prvého ohniska sa zisťujú bez väčších ťažkostí. Ak je v maternici 1 ohnisko, treba naň aktívne pôsobiť. V prípade zistenia zvyškov placenty alebo akumulácie krvných zrazenín je indikované ich odstránenie kyretou. V niektorých prípadoch môžeme hovoriť o exstirpácii maternice. Je indikovaný pri peritonitíde po cisárskom reze, pri neúčinnej konzervatívnej liečbe infekčno-toxického šoku a sepsy s renálnou a hepatálnou insuficienciou a pri nekrotickej endometritíde.

Pri 1 ohnisku vo forme mastitídy, perineálneho abscesu, postinjekčného abscesu je indikovaná chirurgická intervencia s evakuáciou hnisu, excíziou nekrotických tkanív. Pri ťažkej recidivujúcej mastitíde s intoxikáciou, nedostatočnou účinnosťou terapie sa má laktácia zastaviť predpísaním Parlodelu alebo kombinovaným užívaním estrogénov s androgénmi. Súčasne s dopadom na 1 ohnisko je potrebné začať aj komplexnú antibakteriálnu, infúzno-transfúznu celkovú posilňovaciu, desenzibilizačnú, imunokorektívnu, symptomatickú, hormonálnu terapiu.

Antibakteriálna terapia si vyžaduje osobitnú pozornosť - je potrebné vykonať antibiogram a kým sa nedosiahnu výsledky, vykonáva sa širokospektrálna antibiotická liečba, nemali by sme zabúdať, že počiatočná forma sa v nemocničných podmienkach často mení smerom k prevahe grflóry.

Liečba a / b-kami na sepsu trvá 14-20 dní a niekedy aj dlhšie, ich použitie sa môže zastaviť 2-3 dni po dosiahnutí normálnej teploty.

Na zvýšenie špeciálnej a nešpecifickej reaktivity organizmu od prvých dní liečby sa podáva transfúzia hyperimúnnej antistafylokokovej plazmy, intramuskulárne sa podáva antistafylokokový gamaglobulín, podáva sa transfúzia čerstvo citrátovej krvi a plazmy a predpisuje sa aj levomezol.

Infúzno-transfúzna terapia sa vykonáva za účelom udržania BCC, eliminácie anémie, hypoproteinémie, správnej CBS a rovnováhy vody a elektrolytov.

Regeneračná terapia pozostáva z: dobrá starostlivosť, plnohodnotná vysokokalorická výživa s vysokým obsahom vitamínov, užívanie anabolických steroidov, doplnková vitamínová terapia, parenterálna výživa.

U pacientov je spravidla potrebné použitie kortikosteroidov v dôsledku výskytu alergických reakcií.

Do komplexnej liečby je potrebné zaradiť aj znecitlivujúce antihistaminiká. ich vymenovanie pomáha predchádzať anafylaktickému šoku.

Je zobrazené vymenovanie sedatív a nemalo by sa zabúdať na symptomatickú liečbu.

Krvácanie po pôrode (v tretej dobe pôrodnej) a v skorých popôrodných obdobiach môže nastať v dôsledku porušenia procesov oddeľovania placenty a prideľovania placenty, zníženia kontraktilnej aktivity myometria (hypo- a atónia maternice), traumatických poranení pôrodných ciest, porúch v hemokoagulačnom systéme.

Strata krvi do 0,5 % telesnej hmotnosti sa počas pôrodu považuje za fyziologicky prijateľnú. Objem straty krvi väčší ako tento ukazovateľ by sa mal považovať za patologický a strata krvi 1% alebo viac sa kvalifikuje ako masívna. Kritická strata krvi - 30 ml na 1 kg telesnej hmotnosti.

Hypotonické krvácanie v dôsledku takého stavu maternice, v ktorom dochádza k výraznému zníženiu jej tónu a výraznému zníženiu kontraktility a excitability. Pri hypotenzii maternice myometrium neadekvátne reaguje na silu stimulu na mechanické, fyzikálne a liekové účinky. V tomto prípade môžu nastať obdobia striedavého poklesu a obnovenia tónu maternice.

Atonické krvácanie je výsledkom úplnej straty tonusu, kontraktilnej funkcie a excitability nervovosvalových štruktúr myometria, ktoré sú v stave paralýzy. Zároveň myometrium nedokáže zabezpečiť dostatočnú popôrodnú hemostázu.

Avšak z klinického hľadiska rozdelenie popôrodné krvácanie na hypotonické a atonické by sa malo považovať za podmienené, pretože lekárska taktika primárne nezávisí od toho, o aký druh krvácania ide, ale od masívnosti straty krvi, rýchlosti krvácania, účinnosti konzervatívna liečba, vývoj DIC.

Čo vyvoláva krvácanie v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Hoci sa hypotonické krvácanie vždy rozvinie náhle, nemožno ho považovať za neočakávané, pretože pri každom špecifickom klinickom pozorovaní sú identifikované určité rizikové faktory pre rozvoj tejto komplikácie.

Fyziológia popôrodnej hemostázy

Hemochoriálny typ placentácie predurčuje fyziologický objem straty krvi po oddelení placenty v tretej dobe pôrodnej. Tento objem krvi zodpovedá objemu medzivilózneho priestoru, nepresahuje 0,5 % telesnej hmotnosti ženy (300 – 400 ml krvi) a neovplyvňuje negatívne stav šestonedelia.

Po oddelení placenty sa otvorí rozsiahle, hojne vaskularizované (150-200 špirálových artérií) subplacentárne miesto, čo vytvára reálne riziko rýchlej straty veľkého objemu krvi. Popôrodná hemostáza v maternici je zabezpečená kontrakciou hladkých svalových prvkov myometria a tvorbou trombu v cievach placenty.

intenzívna retrakcia svalové vlákna maternice po oddelení placenty v popôrodnom období prispieva k stlačeniu, krúteniu a stiahnutiu do hrúbky svaloviny špirálových artérií. Súčasne sa začína proces trombózy, ktorého vývoj je uľahčený aktiváciou faktorov zrážania krvných doštičiek a plazmy a vplyvom prvkov fetálneho vajíčka na proces hemokoagulácie.

Na začiatku tvorby trombu sú voľné zrazeniny voľne viazané na cievu. Ľahko sa odtrhnú a vyplavia prietokom krvi s rozvojom hypotenzie maternice. Spoľahlivá hemostáza sa dosiahne 2-3 hodiny po vytvorení hustých, elastických fibrínových trombov, pevne spojených so stenou cievy a uzatvárajúcich ich defekty, čo výrazne znižuje riziko krvácania v prípade zníženia tonusu maternice. Po vytvorení takýchto trombov sa riziko krvácania znižuje so znížením tonusu myometria.

Preto izolované alebo kombinované porušenie prezentovaných zložiek hemostázy môže viesť k rozvoju krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období.

Poruchy hemostázy po pôrode

Porušenie hemokoagulačného systému môže byť spôsobené:

zmeny hemostázy pred tehotenstvom;
poruchy hemostázy v dôsledku komplikácií tehotenstva a pôrodu (prenatálna smrť plodu a jeho predĺžená retencia v maternici, preeklampsia, predčasné odlúčenie placenty).

Porušenia kontraktility myometria, ktoré vedú k hypo- a atonickému krvácaniu, sú spojené s rôzne dôvody a môže sa vyskytnúť tak pred začiatkom pôrodu, ako aj počas pôrodu.

Okrem toho môžu byť všetky rizikové faktory pre rozvoj hypotenzie maternice podmienene rozdelené do štyroch skupín.

Faktory v dôsledku charakteristík sociálno-biologického stavu pacienta (vek, socioekonomický stav, povolanie, závislosti a návyky).
Faktory spôsobené premorbidným pozadím tehotnej ženy.
Faktory v dôsledku zvláštností priebehu a komplikácií tohto tehotenstva.
Faktory spojené s priebehom a komplikáciami týchto pôrodov.

Preto možno za predpoklady zníženia tonusu maternice ešte pred začiatkom pôrodu považovať:

Hypotenziou maternice je najviac ohrozený vek 30 rokov a starší, najmä u nulipar.
Rozvoj popôrodného krvácania u študentiek napomáha veľký psychický stres, emočný stres a prepätie.
Parita pôrodov nemá rozhodujúci vplyv na frekvenciu hypotonického krvácania, pretože patologické straty krvi u prvorodičiek sú zaznamenané rovnako často ako u viacrodičiek.
dysfunkcia nervového systému, cievny tonus endokrinná rovnováha, homeostáza voda-soľ (edém myometria) v dôsledku rôznych extragenitálnych ochorení (prítomnosť alebo exacerbácia zápalové ochorenia; patológia kardiovaskulárneho, bronchopulmonálneho systému; choroby obličiek, pečene, choroby štítna žľaza, diabetes mellitus), gynekologické ochorenia, endokrinopatie, poruch metabolizmus tukov atď.
Dystrofické, jazvovité, zápalové zmeny v myometriu, ktoré spôsobili nahradenie významnej časti svalového tkaniva maternice väzivovým tkanivom, v dôsledku komplikácií po predchádzajúcich pôrodoch a potratoch, operáciách na maternici (prítomnosť jazvy na maternici ), chronický a akútny zápalový proces, nádory maternice (maternicové myómy).
Nedostatočnosť neuromuskulárneho aparátu maternice na pozadí infantilizmu, anomálie vo vývoji maternice, hypofunkcia vaječníkov.
Komplikácie tohto tehotenstva: panvová prezentácia plodu, FPI, hroziaci potrat, prezentácia alebo nízke umiestnenie placenty. Ťažké formy neskorej gestózy sú vždy sprevádzané hypoproteinémiou, zvýšenou permeabilitou cievna stena, rozsiahle krvácania do tkanív a vnútorných orgánov. Závažné hypotonické krvácanie v kombinácii s preeklampsiou je teda príčinou smrti u 36 % rodiacich žien.
Pretiahnutie maternice v dôsledku veľkého plodu, viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión.

Najčastejšími príčinami dysfunkcie myometria, ktorá vzniká alebo sa zhoršuje počas pôrodu, sú nasledujúce.

Vyčerpanie nervovosvalového aparátu myometria v dôsledku:

nadmerne intenzívna pracovná aktivita (rýchly a rýchly pôrod);
narušenie koordinácie pracovnej činnosti;
zdĺhavý priebeh pôrodu (slabosť pracovnej aktivity);
iracionálne podávanie uterotonických liekov (oxytocín).

Je známe, že oxytocín v terapeutických dávkach spôsobuje krátkodobé, rytmické kontrakcie tela a fundusu maternice, neovplyvňuje významne tonus dolného segmentu maternice a je rýchlo zničený oxytocinázou. V tomto ohľade, aby sa zachovala kontraktilná aktivita maternice, je potrebná jej dlhodobá intravenózna kvapka.

Dlhodobé používanie oxytocínu na vyvolanie pôrodu a stimuláciu pôrodu môže viesť k blokáde nervovosvalového aparátu maternice, čo má za následok jeho atóniu a ďalšiu rezistenciu voči látkam, ktoré stimulujú kontrakcie myometria. Zvyšuje sa riziko embólie plodovou vodou. Stimulačný účinok oxytocínu je menej výrazný u viacrodičiek a rodiacich žien nad 30 rokov. Zároveň bola zaznamenaná precitlivenosť na oxytocín u pacientov s cukrovka a s patológiou diencefalickej oblasti.

Operatívna dodávka. Frekvencia hypotonického krvácania po operačnom pôrode je 3-5 krát vyššia ako po vaginálnom pôrode. V tomto prípade môže byť hypotonické krvácanie po operačnom pôrode spôsobené rôznymi dôvodmi:

komplikácie a choroby, ktoré spôsobili operačný pôrod (slabý pôrod, placenta previa, preeklampsia, somatické ochorenia, klinicky úzka panva, anomálie pôrodu);
stresové faktory v súvislosti s operáciou;
vplyv liekov proti bolesti, ktoré znižujú tón myometria.

Je potrebné poznamenať, že operačný pôrod nielen zvyšuje riziko hypotonického krvácania, ale vytvára aj predpoklady pre vznik hemoragického šoku.

Poškodenie nervovosvalového aparátu myometria v dôsledku vstupu do cievny systém maternica tromboplastických látok s prvkami fetálneho vajíčka (placenta, membrány, plodová voda) alebo produkty infekčného procesu (chorioamnionitída). V niektorých prípadoch môže mať klinický obraz spôsobený embóliou plodovou vodou, chorioamnionitídou, hypoxiou a inými patológiami vymazaný, abortívny charakter a prejavuje sa predovšetkým hypotonickým krvácaním.

Aplikácia počas pôrodu lieky ktoré znižujú tonus myometria (lieky proti bolesti, sedatíva a antihypertenzíva, tokolytiká, trankvilizéry). Treba poznamenať, že pri predpisovaní týchto a iných liekov počas pôrodu sa spravidla nezohľadňuje ich relaxačný účinok na tonus myometria.

V období po pôrode a skorom popôrodnom období môže byť pokles funkcie myometria za iných okolností uvedených vyššie spôsobený:

hrubý, nútený manažment po pôrode a skorého popôrodného obdobia;
husté pripojenie alebo prírastok placenty;
oneskorenie v maternicovej dutine častí placenty.

Hypotonické a atonické krvácanie môže byť spôsobené kombináciou niekoľkých vyššie uvedených dôvodov. Potom krvácanie nadobudne najhroznejší charakter.

Ich vzniku okrem vymenovaných rizikových faktorov rozvoja hypotonického krvácania predchádza aj celý rad nedostatkov v manažmente rizikových tehotných žien, ako napr. predpôrodná poradňa ako aj v porodnici.

Mali by sa zvážiť sťažujúce predpoklady pri pôrode na rozvoj hypotonického krvácania:

narušenie koordinácie pracovnej činnosti (viac ako 1/4 pozorovaní);
slabosť pracovnej aktivity (až 1/5 pozorovaní);
faktory vedúce k pretiahnutiu maternice (veľký plod, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvá) - až 1/3 pozorovaní;
vysoká traumatizácia pôrodných ciest (až 90% prípadov).

Názor na nevyhnutnosť smrti pri pôrodníckom krvácaní je hlboko mylný. V každom prípade existuje množstvo taktických chýb, ktorým sa dá predísť, spojených s nedostatočným pozorovaním a predčasnou a neadekvátnou terapiou. Hlavné chyby vedúce k úmrtiu pacientov na hypotonické krvácanie sú tieto:

neúplné vyšetrenie;
podcenenie stavu pacienta;
nedostatočná intenzívna starostlivosť;
oneskorené a nedostatočné dopĺňanie straty krvi;
strata času pri použití neúčinných konzervatívnych metód na zastavenie krvácania (často opakovane) a v dôsledku toho - oneskorená operácia - odstránenie maternice;
porušenie techniky operácie (dlhodobá prevádzka, zranenie susedných orgánov).

Patogenéza (čo sa stane?) Počas krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Hypotonické alebo atonické krvácanie sa spravidla vyvíja v prítomnosti určitých morfologických zmien v maternici, ktoré predchádzajú tejto komplikácii.

O histologické vyšetrenie preparáty z maternice odstránené v dôsledku hypotonického krvácania, takmer vo všetkých prípadoch sú príznaky akútnej anémie po masívnej strate krvi, ktoré sú charakterizované bledosťou a tuposťou myometria, prítomnosťou ostro rozšíreného šírenia cievy, neprítomnosť krviniek v nich alebo prítomnosť akumulácie leukocytov v dôsledku redistribúcie krvi.

Vo významnom počte preparátov (47,7 %) bolo zistené patologické vrastanie choriových klkov. Zároveň sa medzi svalovými vláknami našli choriové klky pokryté syncyciálnym epitelom a jednotlivé bunky choriového epitelu. V reakcii na zavedenie chorionových prvkov, ktoré sú cudzie svalovému tkanivu, dochádza k lymfocytárnej infiltrácii vo vrstve spojivového tkaniva.

Výsledky morfologických štúdií naznačujú, že v veľké čísla hypotenzia maternice je funkčná a krvácaniu sa dalo predísť. V dôsledku traumatického vedenia pôrodu sa však dlhotrvajúca stimulácia pôrodu opakovala

manuálny vstup do popôrodnej maternice, intenzívna masáž „maternice na päsť“ medzi svalovými vláknami, veľké množstvo erytrocytov s prvkami hemoragickej impregnácie, mnohopočetné mikrotrhliny steny maternice, čo znižuje kontraktilitu myometria.

Chorioamnionitída alebo endomyometritída pri pôrode, ktorá sa nachádza v 1/3 pozorovaní, má mimoriadne nepriaznivý vplyv na kontraktilitu maternice. Medzi nesprávne umiestnenými vrstvami svalových vlákien v edematóznom spojivové tkanivo existuje bohatá lymfocytová infiltrácia.

Charakteristickými zmenami sú aj edematózne opuchy svalových vlákien a edematózne uvoľnenie intersticiálneho tkaniva. Stálosť týchto zmien naznačuje ich úlohu pri zhoršovaní kontraktility maternice. Tieto zmeny sú najčastejšie dôsledkom pôrodníckeho a gynekologické ochorenia v anamnéze somatické ochorenia, preeklampsia, čo vedie k rozvoju hypotonického krvácania.

V dôsledku toho je často nižšia kontraktilná funkcia maternice spôsobená morfologickými poruchami myometria, ktoré vznikli v dôsledku prenesených zápalových procesov a patologického priebehu tohto tehotenstva.

A len v niekoľkých prípadoch sa hypotonické krvácanie vyvíja v dôsledku organické choroby maternica - mnohopočetné myómy, rozsiahla endometrióza.

Príznaky krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období:

Krvácanie v dôsledku

Hypotenzia maternice často začína už v poporodnom období, ktoré má zároveň dlhší priebeh. Najčastejšie v prvých 10-15 minútach po narodení plodu nedochádza k intenzívnym kontrakciám maternice. Pri externom vyšetrení je maternica ochabnutá. Jeho horná hranica je na úrovni pupka alebo oveľa vyššie. Je potrebné zdôrazniť, že pomalé a slabé kontrakcie maternice s jej hypotenziou nevytvárajú vhodné podmienky na stiahnutie svalových vlákien a rýchle oddelenie placenty.

Krvácanie v tomto období nastáva, ak dôjde k čiastočnému alebo úplnému oddeleniu placenty. Zvyčajne to však nie je trvalé. Krv sa vylučuje v malých častiach, často so zrazeninami. Keď sa placenta oddelí, prvé časti krvi sa hromadia v dutine maternice a vo vagíne a vytvárajú zrazeniny, ktoré sa neuvoľňujú v dôsledku slabej kontrakčnej aktivity maternice. Takáto akumulácia krvi v maternici a vagíne môže často vytvárať falošný dojem, že nedochádza ku krvácaniu, v dôsledku čoho lekárske opatrenia môže začať neskoro.

V niektorých prípadoch môže byť krvácanie v období po pôrode spôsobené retenciou oddelenej placenty v dôsledku porušenia jej časti v rohu maternice alebo cervikálnym spazmom.

Spazmus krčka maternice sa vyskytuje v dôsledku patologickej reakcie sympatické oddelenie plexus pelvic nervus v reakcii na traumu pôrodných ciest. Prítomnosť placenty v dutine maternice s normálnou excitabilitou jej nervovosvalového aparátu vedie k zvýšeným kontrakciám a ak existuje prekážka uvoľnenia po pôrode v dôsledku krčných kŕčov, dochádza ku krvácaniu. Odstránenie kŕčov krčka maternice je možné použitím antispazmických liekov, po ktorých nasleduje uvoľnenie placenty. V opačnom prípade treba vykonať ručnú extrakciu placenty s revíziou popôrodnej maternice v narkóze.

Poruchy odtoku placenty sú najčastejšie spôsobené nerozumnými a hrubými manipuláciami s maternicou pri predčasnom pokuse o uvoľnenie placenty alebo po podaní veľkých dávok uterotonických liekov.

Krvácanie v dôsledku abnormálneho pripojenia placenty

Decidua je funkčná vrstva endometria zmenená počas tehotenstva a pozostáva z bazálnej (umiestnenej pod implantovaným fetálnym vajíčkom), kapsulárnej (pokrýva fetálne vajíčko) a parietálnej (zvyšok decidua vystielajúci dutinu maternice). oddielov.

Decidua basalis sa delí na kompaktné a hubovité vrstvy. Bazálna doska placenty je vytvorená z kompaktnej vrstvy umiestnenej bližšie k choriu a cytotrofoblastu klkov. Samostatné klky chorionu (kotvové klky) prenikajú do hubovitej vrstvy, kde sú fixované. Pri fyziologickom oddelení placenty dochádza k jej oddeleniu od steny maternice na úrovni hubovitej vrstvy.

Porušenie oddelenia placenty je najčastejšie spôsobené jej hustým pripojením alebo prírastkom a vo vzácnejších prípadoch vrastaním a klíčením. Tieto patologické stavy sú založené na výraznej zmene štruktúry hubovitej vrstvy bazálnej decidua alebo jej čiastočnej alebo úplnej absencii.

Patologické zmeny v hubovitej vrstve môžu byť spôsobené:

prevedené skôr zápalové procesy v maternici po pôrode a potrate, špecifické lézie endometria (tuberkulóza, kvapavka atď.);
hypotrofia alebo atrofia endometria po chirurgických zákrokoch (cisársky rez, konzervatívna myomektómia, kyretáž maternice, manuálne oddelenie placenty pri predchádzajúcich pôrodoch).

Je tiež možné implantovať fetálne vajíčko v oblastiach s fyziologickou hypotrofiou endometria (v isthme a krčku maternice). Pravdepodobnosť patologického pripojenia placenty sa zvyšuje s malformáciami maternice (uterinná priehradka), ako aj v prítomnosti submukóznych myomatóznych uzlín.

Najčastejšie dochádza k hustému úponu placenty (placenta adhaerens), kedy sú choriové klky pevne zrastené s patologicky zmenenou nedostatočne vyvinutou hubovitou vrstvou bazálnej decidua, čo vedie k porušeniu odlúčenia placenty.

Rozlišujte čiastočné husté prichytenie placenty (placenta adhaerens partialis), kedy len jednotlivé laloky majú patologický charakter prichytenia. Menej časté je úplné husté prichytenie placenty (placenta adhaerens totalis) - po celej ploche miesta placenty.

Placenta accreta (placenta accreta) je spôsobená čiastočnou alebo úplnou absenciou hubovitej vrstvy decidua v dôsledku atrofických procesov v endometriu. V tomto prípade choriové klky susedia priamo so svalovou membránou alebo niekedy prenikajú do jej hrúbky. Existujú čiastočné placentárne accreta (placenta accreta partialis) a úplné inkrementy (placenta accreta totalis).

Oveľa menej časté sú také hrozné komplikácie, ako je vrastanie klkov (placenta increta), kedy choriové klky prenikajú do myometria a narúšajú jeho štruktúru, a klíčenie (placenta percreta) klkov do myometria do značnej hĺbky, až po viscerálne pobrušnice.

Pri týchto komplikáciách závisí klinický obraz procesu oddeľovania placenty v tretej fáze pôrodu od stupňa a povahy (úplného alebo čiastočného) porušenia placenty.

Pri čiastočnom hustom prichytení placenty a pri čiastočnom narastaní placenty v dôsledku jej fragmentárneho a nerovnomerného oddelenia vždy dochádza ku krvácaniu, ktoré začína od okamihu oddelenia normálne pripojených oblastí placenty. Stupeň krvácania závisí od porušenia kontraktilnej funkcie maternice v mieste pripojenia placenty, pretože časť myometria v projekcii neoddelených častí placenty a v okolitých oblastiach maternice sa nesťahuje. v správnom rozsahu, aký je potrebný na zastavenie krvácania. Stupeň oslabenia kontrakcie sa značne líši, čo určuje kliniku krvácania.

Kontraktilná aktivita maternice mimo miesta úponu placenty sa zvyčajne udržiava na dostatočnej úrovni, v dôsledku čoho krvácanie v relatívne dlho môže byť bezvýznamné. U niektorých rodiacich žien sa porušenie kontrakcie myometria môže rozšíriť na celú maternicu, čo spôsobí jej hypo- alebo atóniu.

Pri úplnom hustom prichytení placenty a úplnom prírastku placenty a neprítomnosti jej násilného oddelenia od steny maternice nedochádza ku krvácaniu, pretože nie je narušená integrita intervilózneho priestoru.

Diferenciálna diagnostika rôznych patologických foriem uchytenia placenty je možná len pri jej manuálnom oddelení. Okrem toho dáta patologických stavov by mala byť odlíšená od normálneho pripojenia placenty v tubálnom uhle dvojrohej a zdvojenej maternice.

Pri hustom uchytení placenty je spravidla vždy možné ručne úplne oddeliť a odstrániť všetky laloky placenty a zastaviť krvácanie.

V prípade placenty accreta pri pokuse o jej manuálne oddelenie dochádza k silnému krvácaniu. Placenta je po kúskoch odtrhnutá, nie je úplne oddelená od steny maternice, časť placentárnych lalokov zostáva na stene maternice. Rýchlo sa rozvíjajúce atonické krvácanie, hemoragický šok, DIC. V tomto prípade je na zastavenie krvácania možné iba odstránenie maternice. Podobné východisko z tejto situácie je možné aj pri vrastaní a klíčení klkov do hrúbky myometria.

Krvácanie v dôsledku zadržiavania častí placenty v dutine maternice

V jednom uskutočnení môže byť popôrodné krvácanie, ktoré začína spravidla ihneď po uvoľnení placenty, spôsobené oneskorením jej častí v dutine maternice. Môžu to byť placentárne laloky, časti membrány, ktoré bránia normálnej kontrakcii maternice. Dôvodom oneskorenia častí po pôrode je najčastejšie čiastočné pribúdanie placenty, ako aj nesprávne vedenie tretej doby pôrodnej. Pri dôkladnom vyšetrení placenty po pôrode sa najčastejšie bez väčších ťažkostí zistí defekt v tkanivách placenty, membránach, prítomnosť roztrhnutých ciev umiestnených pozdĺž okraja placenty. Identifikácia takýchto defektov alebo dokonca pochybnosť o celistvosti placenty je indikáciou pre urgentné manuálne vyšetrenie popôrodnej maternice s odstránením jej obsahu. Tento zákrok sa robí aj v prípade, že nedochádza ku krvácaniu s defektom v placente, keďže sa určite prejaví neskôr.

Je neprijateľné vykonávať kyretáž dutiny maternice, táto operácia je veľmi traumatická a narúša procesy tvorby trombu v cievach miesta placenty.

Hypo- a atonické krvácanie v skorom popôrodnom období

Vo väčšine pozorovaní v ranom popôrodnom období začína krvácanie ako hypotonické a až neskôr sa rozvinie atónia maternice.

Jedným z klinických kritérií na odlíšenie atonického krvácania od hypotonického krvácania je účinnosť opatrení zameraných na zvýšenie kontraktilnej aktivity myometria alebo nedostatočný účinok ich použitia. Takéto kritérium nám však nie vždy umožňuje objasniť stupeň narušenia kontraktilnej aktivity maternice, pretože neúčinnosť konzervatívnej liečby môže byť spôsobená závažné porušenie hemokoagulácia, ktorá sa v mnohých prípadoch stáva hlavným faktorom.

Hypotonické krvácanie v skorom popôrodnom období je často výsledkom pokračujúcej hypotenzie maternice pozorovanej v tretej dobe pôrodnej.

Je možné vybrať dve klinické možnosti hypotenzia maternice v skorom popôrodnom období.

Možnosť 1:

krvácanie od samého začiatku je hojné, sprevádzané masívnou stratou krvi;
maternica je ochabnutá, pomaly reaguje na zavedenie uterotonických liekov a manipulácie zamerané na zvýšenie kontraktility maternice;
rýchlo progredujúca hypovolémia;
vzniká hemoragický šok a DIC;
zmeny v živote dôležité orgány puerperas sa stávajú nezvratnými.

Možnosť 2:

počiatočná strata krvi je malá;
dochádza k opakovanému krvácaniu (krv sa uvoľňuje v dávkach 150-250 ml), ktoré sa striedajú s epizódami dočasného obnovenia tonusu maternice so zastavením alebo oslabením krvácania v reakcii na konzervatívnu liečbu;
existuje dočasná adaptácia šestonedelia na rozvoj hypovolémie: krvný tlak zostáva vo vnútri normálne hodnoty, je tu určitá bledosť kože a mierna tachykardia. Takže pri dlhodobej veľkej strate krvi (1000 ml a viac) sú príznaky akútnej anémie menej výrazné a žena sa s týmto stavom vyrovnáva lepšie ako s rýchlou stratou krvi v rovnakom alebo aj menšom množstve, keď kolaps sa môže vyvinúť rýchlejšie a nastane smrť.

Je potrebné zdôrazniť, že stav pacienta závisí nielen od intenzity a trvania krvácania, ale aj od celkového počiatočného stavu. Ak sú sily tela šestonedelia vyčerpané a reaktivita tela je znížená, potom aj mierny prebytok fyziologickej normy straty krvi môže spôsobiť vážny klinický obraz, ak už došlo k počiatočnému poklesu BCC ( anémia, preeklampsia, ochorenia srdcovo-cievneho systému, porucha metabolizmu tukov).

Pri nedostatočnej liečbe v počiatočné obdobie hypotenzia maternice, porušenie jej kontraktilnej aktivity postupuje a odpoveď na terapeutické opatrenia sa oslabuje. Zároveň sa zvyšuje objem a intenzita straty krvi. V určitom štádiu krvácanie výrazne narastá, stav rodiacej ženy sa zhoršuje, rýchlo sa zvyšujú príznaky hemoragického šoku a pripája sa syndróm DIC, ktorý sa čoskoro dostáva do fázy hypokoagulácie.

Indikátory hemokoagulačného systému sa zodpovedajúcim spôsobom menia, čo naznačuje výraznú spotrebu koagulačných faktorov:

znižuje počet krvných doštičiek, koncentráciu fibrinogénu, aktivitu faktora VIII;
zvýšená spotreba protrombínového a trombínového času;
zvyšuje sa fibrinolytická aktivita;
objavujú sa produkty degradácie fibrínu a fibrinogénu.

Pri miernej počiatočnej hypotenzii a racionálnej liečbe je možné hypotonické krvácanie zastaviť do 20-30 minút.

Pri ťažkej hypotenzii maternice a primárnych poruchách v hemokoagulačnom systéme v kombinácii s DIC sa primerane zvyšuje dĺžka krvácania a zhoršuje sa prognóza pre výraznú zložitosť liečby.

Pri atónii je maternica mäkká, ochabnutá, so slabo definovanými obrysmi. Spodok maternice dosahuje xiphoidný proces. Hlavné klinický príznak je kontinuálne a hojné krvácanie. Čím väčšia je plocha miesta placenty, tým väčšia je strata krvi počas atónie. Veľmi rýchlo vzniká hemoragický šok, ktorého komplikácie (viacorgánové zlyhanie) sú príčinou smrti.

Patologicko-anatomické vyšetrenie odhalí akútnu anémiu, krvácania pod endokardom, niekedy výrazné krvácania v oblasti panvy, edémy, plétoru a atelektázu pľúc, dystrofické a nekrobiotické zmeny v pečeni a obličkách.

Diferenciálna diagnostika krvácania pri hypotenzii maternice by sa mala vykonávať s traumatickými poraneniami tkanív pôrodných ciest. V druhom prípade bude krvácanie (rôznej intenzity) pozorované s hustou, dobre stiahnutou maternicou. Vyšetrením pomocou zrkadiel sa zisťuje existujúce poškodenie tkanív pôrodných ciest a vhodne sa eliminuje adekvátnou anestézou.

Liečba krvácania v období po pôrode a v skorom popôrodnom období:

Následná liečba krvácania

Je potrebné dodržiavať očakávanú aktívnu taktiku zachovania obdobia po pôrode.
Fyziologické trvanie nasledujúceho obdobia by nemalo presiahnuť 20-30 minút. Po tomto čase sa pravdepodobnosť spontánneho odlúčenia placenty zníži na 2-3% a dramaticky sa zvýši možnosť krvácania.
V čase erupcie hlavičky sa rodiacej žene intravenózne podá 1 ml metylergometrínu na 20 ml 40 % roztoku glukózy.
Intravenózne podanie metylergometrínu spôsobuje dlhotrvajúcu (do 2-3 hodín) normotonickú kontrakciu maternice. V modernom pôrodníctve je liekom voľby pri medikamentóznej profylaxii počas pôrodu metylergometrín. Čas jeho zavedenia by sa mal zhodovať s okamihom vyprázdnenia maternice. Intramuskulárna injekcia metylergometrínu na prevenciu a zastavenie krvácania nemá zmysel kvôli strate časového faktora, pretože liek sa začína absorbovať až po 10-20 minútach.
Vykonajte katetrizáciu močového mechúra. V tomto prípade často dochádza k zvýšeniu kontrakcie maternice, sprevádzanej oddelením placenty a uvoľnením placenty.
Intravenózne kvapkanie začnite injekčne podávať 0,5 ml metylergometrínu spolu s 2,5 IU oxytocínu v 400 ml 5 % roztoku glukózy.
Zároveň sa začína infúzna terapia, ktorá adekvátne kompenzuje patologické straty krvi.
Určite príznaky oddelenia placenty.
Keď sa objavia príznaky oddelenia placenty, placenta sa izoluje pomocou jednej zo známych metód (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Je neprijateľné opakovať a opakovane používať externé metódy vylučovania placenty, pretože to vedie k výraznému narušeniu kontraktilnej funkcie maternice a rozvoju hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období. Navyše, so slabosťou väzivového aparátu maternice a jeho ďalšími anatomickými zmenami môže hrubé používanie takýchto techník viesť k everzii maternice sprevádzanej ťažkým šokom.

Pri absencii známok oddelenia placenty po 15-20 minútach po zavedení uterotonických liekov alebo pri absencii účinku použitia externých metód na extrakciu placenty je potrebné manuálne oddeliť placentu a odstrániť placentu. placenta. Výskyt krvácania pri absencii známok oddelenia placenty je indikáciou pre tento postup bez ohľadu na čas, ktorý uplynul po narodení plodu.
Po oddelení placenty a odstránení placenty sa skúmajú vnútorné steny maternice, aby sa vylúčili ďalšie laloky, zvyšky placentárneho tkaniva a membrán. Súčasne sa odstránia parietálne krvné zrazeniny. Manuálne oddelenie placenty a oddelenie placenty aj bez veľkých krvných strát (priemerná strata krvi 400-500 ml) vedie k poklesu BCC v priemere o 15-20%.
Ak sa zistia príznaky placenty accreta, pokusy o jej manuálne oddelenie by sa mali okamžite zastaviť. Jedinou liečbou tejto patológie je hysterektómia.
Ak sa tón maternice po manipulácii neobnoví, dodatočne sa podávajú uterotonické látky. Po kontrakcii maternice sa ruka vyberie z dutiny maternice.
AT pooperačné obdobie sledovať stav tonusu maternice a pokračovať v zavádzaní uterotonických liekov.

Liečba hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období

Hlavným znakom, ktorý určuje výsledok pôrodu s popôrodným hypotonickým krvácaním, je objem stratenej krvi. Medzi všetkými pacientmi s hypotonickým krvácaním je objem straty krvi rozdelený hlavne nasledovne. Najčastejšie sa pohybuje od 400 do 600 ml (až 50% pozorovaní), menej často - do UZ pozorovaní, strata krvi sa pohybuje od 600 do 1500 ml, v 16-17% prípadov je strata krvi od 1500 do 5000 ml alebo viac.

Liečba hypotonického krvácania je primárne zameraná na obnovenie dostatočnej kontraktilnej aktivity myometria na pozadí adekvátnej infúzno-transfúznej terapie. Ak je to možné, treba zistiť príčinu hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy v boji proti hypotonickému krvácaniu sú:

čo najrýchlejšie zastavenie krvácania;
prevencia masívnej straty krvi;
obnovenie deficitu BCC;
zabránenie poklesu krvného tlaku pod kritickú úroveň.

Ak sa hypotonické krvácanie objaví vo včasnom popôrodnom období, je potrebné dodržať prísnu postupnosť a staging opatrení na zastavenie krvácania.

Schéma boja proti hypotenzii maternice pozostáva z troch etáp. Je určený na prebiehajúce krvácanie a ak bolo krvácanie v určitom štádiu zastavené, potom je schéma obmedzená na toto štádium.

Prvé štádium. Ak strata krvi prekročila 0,5% telesnej hmotnosti (v priemere 400-600 ml), prejdite do prvej fázy boja proti krvácaniu.

Hlavné úlohy prvej etapy:

zastaviť krvácanie, zabrániť väčšej strate krvi;
poskytnúť adekvátnu infúznu terapiu z hľadiska času a objemu;
presne zaznamenávať stratu krvi;
nepovoliť nedostatok náhrady za stratu krvi väčšiu ako 500 ml.

Opatrenia prvej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu

Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.
Dávkovaná jemná vonkajšia masáž maternice 20-30 sekúnd po 1 minúte (pri masáži sa treba vyvarovať hrubých manipulácií vedúcich k masívnemu prílevu tromboplastických látok do krvného obehu matky). Vonkajšia masáž maternice sa vykonáva nasledovne: cez prednú brušnú stenu sa dno maternice prekryje dlaňou pravej ruky a bez použitia sily sa vykonávajú kruhové masážne pohyby. Maternica zhustne, krvné zrazeniny, ktoré sa nahromadili v maternici a bránia jej stiahnutiu, sa jemným tlakom na dno maternice odstránia a v masáži sa pokračuje až do úplného zmenšenia maternice a zastavenia krvácania. Ak sa po masáži maternica nestiahne alebo stiahne a potom sa opäť uvoľní, potom pokračujte ďalšími opatreniami.
Lokálna hypotermia (priloženie ľadového obkladu na 30-40 minút s intervalom 20 minút).
Punkcia/katetrizácia hlavné plavidlá na infúzno-transfúznu terapiu.
Intravenózna kvapkacia injekcia 0,5 ml metylergometrínu s 2,5 jednotkami oxytocínu v 400 ml 5-10% roztoku glukózy rýchlosťou 35-40 kvapiek / min.
Doplnenie straty krvi v súlade s jej objemom a reakciou tela.
Súčasne sa vykonáva manuálne vyšetrenie maternice po pôrode. Po spracovaní vonkajších genitálií ženy v šestonedelí a rúk chirurga sa v celkovej anestézii s rukou vloženou do dutiny maternice skúmajú jej steny, aby sa vylúčila trauma a oneskorené zvyšky placenty; odstrániť krvné zrazeniny, najmä parietálne, zabraňujúce kontrakcii maternice; vykonať audit integrity stien maternice; treba vylúčiť malformáciu maternice alebo nádor maternice (často je príčinou krvácania myomatózna uzlina).

Všetky manipulácie s maternicou sa musia vykonávať opatrne. Hrubé zásahy na maternici (masáž na päsť) výrazne narúšajú jej kontraktilnú funkciu, vedú k vzniku rozsiahlych krvácaní v hrúbke myometria a prispievajú k vstupu tromboplastických látok do krvného obehu, čo negatívne ovplyvňuje hemostatický systém. Je dôležité posúdiť kontraktilný potenciál maternice.

V manuálnej štúdii sa vykonáva biologický test

Z klinického hľadiska by sa však rozdelenie popôrodného krvácania na hypotonické a atonické malo považovať za podmienené, keďže medicínska taktika primárne nezávisí od toho, o aký druh krvácania ide, ale od masívnosti straty krvi, rýchlosti krvácania, účinnosť konzervatívnej liečby, rozvoj DIC.

Čo vyvoláva krvácanie v po pôrode a skorom popôrodnom období

Fyziológia popôrodnej hemostázy

Intenzívna retrakcia svalových vlákien maternice po oddelení placenty v popôrodnom období prispieva k stlačeniu, skrúteniu a stiahnutiu špirálových tepien do svalu. Súčasne sa začína proces trombózy, ktorého vývoj je uľahčený aktiváciou faktorov zrážania krvných doštičiek a plazmy a vplyvom prvkov fetálneho vajíčka na proces hemokoagulácie.

Preto izolované alebo kombinované porušenie prezentovaných zložiek hemostázy môže viesť k rozvoju krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období.

Poruchy hemostázy po pôrode

Porušenie hemokoagulačného systému môže byť spôsobené:

zmeny hemostázy pred tehotenstvom;
poruchy hemostázy v dôsledku komplikácií tehotenstva a pôrodu (prenatálna smrť plodu a jeho predĺžená retencia v maternici, preeklampsia, predčasné odlúčenie placenty).

Porušenie kontraktility myometria, ktoré vedie k hypo- a atonickému krvácaniu, je spojené s rôznymi príčinami a môže sa vyskytnúť tak pred začiatkom pôrodu, ako aj počas pôrodu.

Okrem toho môžu byť všetky rizikové faktory pre rozvoj hypotenzie maternice podmienene rozdelené do štyroch skupín.

Faktory v dôsledku charakteristík sociálno-biologického stavu pacienta (vek, socioekonomický stav, povolanie, závislosti a návyky).
Faktory spôsobené premorbidným pozadím tehotnej ženy.
Faktory v dôsledku zvláštností priebehu a komplikácií tohto tehotenstva.
Faktory spojené s priebehom a komplikáciami týchto pôrodov.

Preto možno za predpoklady zníženia tonusu maternice ešte pred začiatkom pôrodu považovať:

Hypotenziou maternice je najviac ohrozený vek 30 rokov a starší, najmä u nulipar.
Rozvoj popôrodného krvácania u študentiek napomáha veľký psychický stres, emočný stres a prepätie.
Parita pôrodov nemá rozhodujúci vplyv na frekvenciu hypotonického krvácania, pretože patologické straty krvi u prvorodičiek sú zaznamenané rovnako často ako u viacrodičiek.
Porušenie funkcie nervového systému, cievny tonus, endokrinná rovnováha, homeostáza voda-soľ (edém myometria) v dôsledku rôznych extragenitálnych ochorení (prítomnosť alebo exacerbácia zápalových ochorení; patológia kardiovaskulárneho, bronchopulmonálneho systému; ochorenia obličiek, pečene , ochorenia štítnej žľazy, cukrovka), gynekologické ochorenia, endokrinopatie, poruchy metabolizmu tukov a pod.
Dystrofické, jazvovité, zápalové zmeny v myometriu, ktoré spôsobili nahradenie významnej časti svalového tkaniva maternice väzivovým tkanivom, v dôsledku komplikácií po predchádzajúcich pôrodoch a potratoch, operáciách na maternici (prítomnosť jazvy na maternici ), chronický a akútny zápalový proces, nádory maternice (maternicové myómy).
Nedostatočnosť neuromuskulárneho aparátu maternice na pozadí infantilizmu, anomálie vo vývoji maternice, hypofunkcia vaječníkov.
Komplikácie tohto tehotenstva: panvová prezentácia plodu, FPI, hroziaci potrat, prezentácia alebo nízke umiestnenie placenty. Ťažké formy neskorej preeklampsie sú vždy sprevádzané hypoproteinémiou, zvýšením permeability cievnej steny, rozsiahlymi krvácaniami do tkanív a vnútorných orgánov. Závažné hypotonické krvácanie v kombinácii s preeklampsiou je teda príčinou smrti u 36 % rodiacich žien.
Pretiahnutie maternice v dôsledku veľkého plodu, viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión.

Najčastejšími príčinami dysfunkcie myometria, ktorá vzniká alebo sa zhoršuje počas pôrodu, sú nasledujúce.

Vyčerpanie nervovosvalového aparátu myometria v dôsledku:

nadmerne intenzívna pracovná aktivita (rýchly a rýchly pôrod);
narušenie koordinácie pracovnej činnosti;
zdĺhavý priebeh pôrodu (slabosť pracovnej aktivity);
iracionálne podávanie uterotonických liekov (oxytocín).

Dlhodobé používanie oxytocínu na vyvolanie pôrodu a stimuláciu pôrodu môže viesť k blokáde nervovosvalového aparátu maternice, čo má za následok jeho atóniu a ďalšiu rezistenciu voči látkam, ktoré stimulujú kontrakcie myometria. Zvyšuje sa riziko embólie plodovou vodou. Stimulačný účinok oxytocínu je menej výrazný u viacrodičiek a rodiacich žien nad 30 rokov. Súčasne bola u pacientov s diabetes mellitus a patológiou diencefalickej oblasti zaznamenaná precitlivenosť na oxytocín.

komplikácie a choroby, ktoré spôsobili operačný pôrod (slabý pôrod, placenta previa, preeklampsia, somatické ochorenia, klinicky úzka panva, anomálie pôrodu);
stresové faktory v súvislosti s operáciou;
vplyv liekov proti bolesti, ktoré znižujú tón myometria.

Je potrebné poznamenať, že operačný pôrod nielen zvyšuje riziko hypotonického krvácania, ale vytvára aj predpoklady pre vznik hemoragického šoku.

Porážka neuromuskulárneho aparátu myometria v dôsledku vstupu tromboplastických látok do cievneho systému maternice s prvkami fetálneho vajíčka (placenta, membrány, plodová voda) alebo produktmi infekčného procesu (chorioamnionitída). V niektorých prípadoch môže mať klinický obraz spôsobený embóliou plodovou vodou, chorioamnionitídou, hypoxiou a inými patológiami vymazaný, abortívny charakter a prejavuje sa predovšetkým hypotonickým krvácaním.

Užívanie liekov počas pôrodu, ktoré znižujú tonus myometria (lieky proti bolesti, sedatíva a antihypertenzíva, tokolytiká, trankvilizéry). Treba poznamenať, že pri predpisovaní týchto a iných liekov počas pôrodu sa spravidla nezohľadňuje ich relaxačný účinok na tonus myometria.

V období po pôrode a skorom popôrodnom období môže byť pokles funkcie myometria za iných okolností uvedených vyššie spôsobený:

hrubý, nútený manažment po pôrode a skorého popôrodného obdobia;
husté pripojenie alebo prírastok placenty;
oneskorenie v maternicovej dutine častí placenty.

Hypotonické a atonické krvácanie môže byť spôsobené kombináciou niekoľkých vyššie uvedených dôvodov. Potom krvácanie nadobudne najhroznejší charakter.

Ich vzniku okrem vymenovaných rizikových faktorov rozvoja hypotonického krvácania predchádza aj množstvo nedostatkov v manažmente rizikových tehotných žien ako v predpôrodnej poradni, tak aj v pôrodnici.

Mali by sa zvážiť sťažujúce predpoklady pri pôrode na rozvoj hypotonického krvácania:

narušenie koordinácie pracovnej činnosti (viac ako 1/4 pozorovaní);
slabosť pracovnej aktivity (až 1/5 pozorovaní);
faktory vedúce k pretiahnutiu maternice (veľký plod, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvá) - až 1/3 pozorovaní;
vysoká traumatizácia pôrodných ciest (až 90% prípadov).

neúplné vyšetrenie;
podcenenie stavu pacienta;
nedostatočná intenzívna starostlivosť;
oneskorené a nedostatočné dopĺňanie straty krvi;
strata času pri použití neúčinných konzervatívnych metód na zastavenie krvácania (často opakovane) a v dôsledku toho - oneskorená operácia - odstránenie maternice;
porušenie techniky operácie (dlhodobá prevádzka, zranenie susedných orgánov).

Patogenéza (čo sa stane?) počas krvácania v po pôrode a v skorom popôrodnom období

Hypotonické alebo atonické krvácanie sa spravidla vyvíja v prítomnosti určitých morfologických zmien v maternici, ktoré predchádzajú tejto komplikácii.

Histologické vyšetrenie maternicových preparátov odstránených v dôsledku hypotonického krvácania, takmer vo všetkých prípadoch sú prítomné známky akútnej anémie po masívnej strate krvi, ktoré sú charakterizované bledosťou a tuposťou myometria, prítomnosťou ostro rozšírených roztvorených krvných ciev, absenciou krviniek v nich, alebo prítomnosť akumulácie leukocytov v dôsledku prerozdeľovania krvi.

Výsledky morfologických štúdií naznačujú, že vo veľkom počte prípadov je hypotenzia maternice funkčná a krvácaniu sa dalo predísť. V dôsledku traumatického vedenia pôrodu sa však dlhotrvajúca stimulácia pôrodu opakovala

Chorioamnionitída alebo endomyometritída pri pôrode, ktorá sa nachádza v 1/3 pozorovaní, má mimoriadne nepriaznivý vplyv na kontraktilitu maternice. Medzi nesprávne umiestnenými vrstvami svalových vlákien v edematóznom spojivovom tkanive je zaznamenaná bohatá lymfocytová infiltrácia.

Charakteristickými zmenami sú aj edematózne opuchy svalových vlákien a edematózne uvoľnenie intersticiálneho tkaniva. Stálosť týchto zmien naznačuje ich úlohu pri zhoršovaní kontraktility maternice. Tieto zmeny sú najčastejšie dôsledkom anamnézy pôrodníckych a gynekologických ochorení, somatických ochorení, preeklampsie, čo vedie k rozvoju hypotonického krvácania.

A len v niekoľkých prípadoch sa hypotonické krvácanie vyvíja v dôsledku organických ochorení maternice - mnohopočetných myómov, rozsiahlej endometriózy.

Príznaky krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období

Krvácanie v dôsledku

Krvácanie v tomto období nastáva, ak dôjde k čiastočnému alebo úplnému oddeleniu placenty. Zvyčajne to však nie je trvalé. Krv sa vylučuje v malých častiach, často so zrazeninami. Keď sa placenta oddelí, prvé časti krvi sa hromadia v dutine maternice a vo vagíne a vytvárajú zrazeniny, ktoré sa neuvoľňujú v dôsledku slabej kontrakčnej aktivity maternice. Takáto akumulácia krvi v maternici a v pošve môže často vytvárať mylný dojem, že nedochádza ku krvácaniu, v dôsledku čoho možno neskoro začať s vhodnými terapeutickými opatreniami.

V niektorých prípadoch môže byť krvácanie v období po pôrode spôsobené retenciou oddelenej placenty v dôsledku porušenia jej časti v rohu maternice alebo cervikálnym spazmom.

Spazmus krčka maternice sa vyskytuje v dôsledku patologickej reakcie sympatického oddelenia plexu panvového nervu v reakcii na traumu pôrodných ciest. Prítomnosť placenty v dutine maternice s normálnou excitabilitou jej nervovosvalového aparátu vedie k zvýšeným kontrakciám a ak existuje prekážka uvoľnenia po pôrode v dôsledku krčných kŕčov, dochádza ku krvácaniu. Odstránenie kŕčov krčka maternice je možné použitím antispazmických liekov, po ktorých nasleduje uvoľnenie placenty. V opačnom prípade treba vykonať ručnú extrakciu placenty s revíziou popôrodnej maternice v narkóze.

Krvácanie v dôsledku abnormálneho pripojenia placenty

Patologické zmeny v hubovitej vrstve môžu byť spôsobené:

predchádzajúce zápalové procesy v maternici po pôrode a potrate, špecifické lézie endometria (tuberkulóza, kvapavka atď.);
hypotrofia alebo atrofia endometria po chirurgických zákrokoch (cisársky rez, konzervatívna myomektómia, kyretáž maternice, manuálne oddelenie placenty pri predchádzajúcich pôrodoch).

Pri týchto komplikáciách závisí klinický obraz procesu oddeľovania placenty v tretej fáze pôrodu od stupňa a povahy (úplného alebo čiastočného) porušenia placenty.

Kontraktilná aktivita maternice mimo miesta úponu placenty sa zvyčajne udržiava na dostatočnej úrovni, v dôsledku čoho môže byť krvácanie po relatívne dlhú dobu nevýznamné. U niektorých rodiacich žien sa porušenie kontrakcie myometria môže rozšíriť na celú maternicu, čo spôsobí jej hypo- alebo atóniu.

Diferenciálna diagnostika rôznych patologických foriem uchytenia placenty je možná len pri jej manuálnom oddelení. Okrem toho by sa tieto patologické stavy mali odlíšiť od normálneho pripojenia placenty v tubálnom uhle dvojrohej a zdvojenej maternice.

Pri hustom uchytení placenty je spravidla vždy možné ručne úplne oddeliť a odstrániť všetky laloky placenty a zastaviť krvácanie.

Krvácanie v dôsledku zadržiavania častí placenty v dutine maternice

Je neprijateľné vykonávať kyretáž dutiny maternice, táto operácia je veľmi traumatická a narúša procesy tvorby trombu v cievach miesta placenty.

Hypo- a atonické krvácanie v skorom popôrodnom období

Vo väčšine pozorovaní v ranom popôrodnom období začína krvácanie ako hypotonické a až neskôr sa rozvinie atónia maternice.

Jedným z klinických kritérií na odlíšenie atonického krvácania od hypotonického krvácania je účinnosť opatrení zameraných na zvýšenie kontraktilnej aktivity myometria alebo nedostatočný účinok ich použitia. Takéto kritérium však nie vždy umožňuje objasniť stupeň narušenia kontraktilnej aktivity maternice, pretože neúčinnosť konzervatívnej liečby môže byť spôsobená závažným porušením hemokoagulácie, ktorá sa stáva hlavným faktorom v mnohých prípadoch. prípady.

Hypotonické krvácanie v skorom popôrodnom období je často výsledkom pokračujúcej hypotenzie maternice pozorovanej v tretej dobe pôrodnej.

Je možné rozlíšiť dva klinické varianty hypotenzie maternice vo včasnom popôrodnom období.

Možnosť 1:

krvácanie od samého začiatku je hojné, sprevádzané masívnou stratou krvi;
maternica je ochabnutá, pomaly reaguje na zavedenie uterotonických liekov a manipulácie zamerané na zvýšenie kontraktility maternice;
rýchlo progredujúca hypovolémia;
vzniká hemoragický šok a DIC;
zmeny v životne dôležitých orgánoch v šestonedelí sa stávajú nezvratnými.

Možnosť 2:

počiatočná strata krvi je malá;
dochádza k opakovanému krvácaniu (krv sa uvoľňuje v dávkach 150-250 ml), ktoré sa striedajú s epizódami dočasného obnovenia tonusu maternice so zastavením alebo oslabením krvácania v reakcii na konzervatívnu liečbu;
existuje dočasná adaptácia šestonedelia na rozvoj hypovolémie: krvný tlak zostáva v normálnych medziach, je tu určitá bledosť kože a mierna tachykardia. Takže pri dlhodobej veľkej strate krvi (1000 ml a viac) sú príznaky akútnej anémie menej výrazné a žena sa s týmto stavom vyrovnáva lepšie ako s rýchlou stratou krvi v rovnakom alebo aj menšom množstve, keď kolaps sa môže vyvinúť rýchlejšie a nastane smrť.

Pri nedostatočnej liečbe v počiatočnom období hypotenzie maternice dochádza k progresii jej kontraktilnej aktivity a oslabuje sa odpoveď na terapeutické opatrenia. Zároveň sa zvyšuje objem a intenzita straty krvi. V určitom štádiu krvácanie výrazne narastá, stav rodiacej ženy sa zhoršuje, rýchlo sa zvyšujú príznaky hemoragického šoku a pripája sa syndróm DIC, ktorý sa čoskoro dostáva do fázy hypokoagulácie.

Indikátory hemokoagulačného systému sa zodpovedajúcim spôsobom menia, čo naznačuje výraznú spotrebu koagulačných faktorov:

znižuje počet krvných doštičiek, koncentráciu fibrinogénu, aktivitu faktora VIII;
zvýšená spotreba protrombínového a trombínového času;
zvyšuje sa fibrinolytická aktivita;
objavujú sa produkty degradácie fibrínu a fibrinogénu.

Pri miernej počiatočnej hypotenzii a racionálnej liečbe je možné hypotonické krvácanie zastaviť do 20-30 minút.

Pri atónii je maternica mäkká, ochabnutá, so slabo definovanými obrysmi. Spodok maternice dosahuje xiphoidný proces. Hlavným klinickým príznakom je nepretržité a profúzne krvácanie. Čím väčšia je plocha miesta placenty, tým väčšia je strata krvi počas atónie. Veľmi rýchlo vzniká hemoragický šok, ktorého komplikácie (viacorgánové zlyhanie) sú príčinou smrti.

Liečba krvácania v období po pôrode a v skorom popôrodnom období

Následná liečba krvácania

Je potrebné dodržiavať očakávanú aktívnu taktiku zachovania obdobia po pôrode.
Fyziologické trvanie nasledujúceho obdobia by nemalo presiahnuť 20-30 minút. Po tomto čase sa pravdepodobnosť spontánneho odlúčenia placenty zníži na 2-3% a dramaticky sa zvýši možnosť krvácania.
V čase erupcie hlavičky sa rodiacej žene intravenózne podá 1 ml metylergometrínu na 20 ml 40 % roztoku glukózy.
Intravenózne podanie metylergometrínu spôsobuje dlhotrvajúcu (do 2-3 hodín) normotonickú kontrakciu maternice. V modernom pôrodníctve je liekom voľby pri medikamentóznej profylaxii počas pôrodu metylergometrín. Čas jeho zavedenia by sa mal zhodovať s okamihom vyprázdnenia maternice. Intramuskulárna injekcia metylergometrínu na prevenciu a zastavenie krvácania nemá zmysel kvôli strate časového faktora, pretože liek sa začína absorbovať až po 10-20 minútach.
Vykonajte katetrizáciu močového mechúra. V tomto prípade často dochádza k zvýšeniu kontrakcie maternice, sprevádzanej oddelením placenty a uvoľnením placenty.
Intravenózne kvapkanie začnite injekčne podávať 0,5 ml metylergometrínu spolu s 2,5 IU oxytocínu v 400 ml 5 % roztoku glukózy.
Zároveň sa začína infúzna terapia, ktorá adekvátne kompenzuje patologické straty krvi.
Určite príznaky oddelenia placenty.
Keď sa objavia príznaky oddelenia placenty, placenta sa izoluje pomocou jednej zo známych metód (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Pri absencii známok oddelenia placenty po 15-20 minútach po zavedení uterotonických liekov alebo pri absencii účinku použitia externých metód na extrakciu placenty je potrebné manuálne oddeliť placentu a odstrániť placentu. placenta. Výskyt krvácania pri absencii známok oddelenia placenty je indikáciou pre tento postup bez ohľadu na čas, ktorý uplynul po narodení plodu.
Po oddelení placenty a odstránení placenty sa skúmajú vnútorné steny maternice, aby sa vylúčili ďalšie laloky, zvyšky placentárneho tkaniva a membrán. Súčasne sa odstránia parietálne krvné zrazeniny. Manuálne oddelenie placenty a oddelenie placenty aj bez veľkých krvných strát (priemerná strata krvi 400-500 ml) vedie k poklesu BCC v priemere o 15-20%.
Ak sa zistia príznaky placenty accreta, pokusy o jej manuálne oddelenie by sa mali okamžite zastaviť. Jedinou liečbou tejto patológie je hysterektómia.
Ak sa tón maternice po manipulácii neobnoví, dodatočne sa podávajú uterotonické látky. Po kontrakcii maternice sa ruka vyberie z dutiny maternice.
V pooperačnom období sa sleduje stav tonusu maternice a pokračuje sa v podávaní uterotonických liekov.

Liečba hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období

Hlavné úlohy v boji proti hypotonickému krvácaniu sú:

čo najrýchlejšie zastavenie krvácania;
prevencia masívnej straty krvi;
obnovenie deficitu BCC;
zabránenie poklesu krvného tlaku pod kritickú úroveň.

Ak sa hypotonické krvácanie objaví vo včasnom popôrodnom období, je potrebné dodržať prísnu postupnosť a staging opatrení na zastavenie krvácania.

Prvé štádium. Ak strata krvi prekročila 0,5% telesnej hmotnosti (v priemere 400-600 ml), prejdite do prvej fázy boja proti krvácaniu.

Hlavné úlohy prvej etapy:

zastaviť krvácanie, zabrániť väčšej strate krvi;
poskytnúť adekvátnu infúznu terapiu z hľadiska času a objemu;
presne zaznamenávať stratu krvi;
nepovoliť nedostatok náhrady za stratu krvi väčšiu ako 500 ml.

Opatrenia prvej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu

Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.
Dávkovaná jemná vonkajšia masáž maternice 20-30 sekúnd po 1 minúte (pri masáži sa treba vyvarovať hrubých manipulácií vedúcich k masívnemu prílevu tromboplastických látok do krvného obehu matky). Vonkajšia masáž maternice sa vykonáva nasledovne: cez prednú brušnú stenu sa dno maternice prekryje dlaňou pravej ruky a bez použitia sily sa vykonávajú kruhové masážne pohyby. Maternica zhustne, krvné zrazeniny, ktoré sa nahromadili v maternici a bránia jej stiahnutiu, sa jemným tlakom na dno maternice odstránia a v masáži sa pokračuje až do úplného zmenšenia maternice a zastavenia krvácania. Ak sa po masáži maternica nestiahne alebo stiahne a potom sa opäť uvoľní, potom pokračujte ďalšími opatreniami.
Lokálna hypotermia (priloženie ľadového obkladu na 30-40 minút s intervalom 20 minút).
Punkcia/katetrizácia hlavných ciev na infúzno-transfúznu terapiu.
Intravenózna kvapkacia injekcia 0,5 ml metylergometrínu s 2,5 jednotkami oxytocínu v 400 ml 5-10% roztoku glukózy rýchlosťou 35-40 kvapiek / min.
Doplnenie straty krvi v súlade s jej objemom a reakciou tela.
Súčasne sa vykonáva manuálne vyšetrenie maternice po pôrode. Po spracovaní vonkajších genitálií ženy v šestonedelí a rúk chirurga sa v celkovej anestézii s rukou vloženou do dutiny maternice skúmajú jej steny, aby sa vylúčila trauma a oneskorené zvyšky placenty; odstrániť krvné zrazeniny, najmä parietálne, zabraňujúce kontrakcii maternice; vykonať audit integrity stien maternice; treba vylúčiť malformáciu maternice alebo nádor maternice (často je príčinou krvácania myomatózna uzlina).

V manuálnej štúdii sa uskutočňuje biologický test kontraktility, pri ktorom sa intravenózne injikuje 1 ml 0,02% roztoku metylergometrínu. Ak dôjde k účinnej kontrakcii, ktorú lekár cíti rukou, výsledok liečby sa považuje za pozitívny.

Účinnosť manuálneho vyšetrenia maternice po pôrode je výrazne znížená v závislosti od predĺženia trvania periódy hypotenzie maternice a objemu straty krvi. Preto je vhodné túto operáciu vykonať vo včasnom štádiu hypotonického krvácania, ihneď po zistení absencie účinku použitia uterotonických látok.

Manuálne vyšetrenie maternice po pôrode má ešte jednu dôležitú výhodu, pretože umožňuje včas odhaliť ruptúru maternice, ktorá môže byť v niektorých prípadoch skrytá obrazom hypotonického krvácania.

Prehliadka pôrodných ciest a zošitie všetkých ruptúr krčka maternice, pošvových stien a hrádze, ak nejaké existujú. Na zadnú stenu krčka maternice v blízkosti vnútorného os sa umiestni katgutový priečny steh.
Intravenózne podanie vitamín-energetického komplexu na zvýšenie kontraktilnej aktivity maternice: 100-150 ml 10% roztoku glukózy, kyselina askorbová 5% - 15,0 ml, glukonát vápenatý 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxyláza 200 mg.

Nemali by ste počítať s účinnosťou opakovaného manuálneho vyšetrenia a masáže maternice, ak sa požadovaný efekt nedosiahol pri ich prvej aplikácii.

Na boj s hypotonickým krvácaním sú nevhodné a nedostatočne zdôvodnené také spôsoby liečby ako ukladanie svoriek na parametre stláčania ciev maternice, spínanie laterálnych úsekov maternice, tamponáda maternice a pod. patria k patogeneticky opodstatneným metódam liečby a nezabezpečujú spoľahlivú hemostázu, ich použitie vedie k strate času a oneskorenému používaniu skutočne nevyhnutných metód na zastavenie krvácania, čo prispieva k zvýšeniu krvných strát a závažnosti hemoragického šoku.

Druhá fáza. Ak sa krvácanie nezastavilo alebo sa znovu neobnovilo a predstavuje 1-1,8% telesnej hmotnosti (601-1000 ml), potom by ste mali pristúpiť k druhej fáze boja proti hypotonickému krvácaniu.

Hlavné úlohy druhej etapy:

zastaviť krvácanie;
zabrániť väčšej strate krvi;
vyhnúť sa nedostatku kompenzácie za stratu krvi;
udržiavať objemový pomer vstreknutej krvi a krvných náhrad;
zabrániť prechodu kompenzovanej straty krvi na dekompenzovanú;
normalizovať reologické vlastnosti krvi.

Opatrenia druhej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu.

V hrúbke maternice cez prednú brušnú stenu 5-6 cm nad maternicou sa vstrekuje 5 mg prostínu E2 alebo prostenonu, ktorý podporuje dlhodobú účinnú kontrakciu maternice.
Intravenózne sa injikuje 5 mg prostínu F2a, zriedeného v 400 ml kryštaloidného roztoku. Treba mať na pamäti, že dlhodobé a masívne užívanie uterotonických látok môže byť pri pokračujúcom masívnom krvácaní neúčinné, keďže hypoxická maternica ("šoková maternica") nereaguje na podané uterotonické látky v dôsledku vyčerpania svojich receptorov. V tomto ohľade sú primárnymi opatreniami pre masívne krvácanie doplnenie straty krvi, odstránenie hypovolémie a korekcia hemostázy.
Infúzno-transfúzna terapia sa uskutočňuje rýchlosťou krvácania a v súlade so stavom kompenzačných reakcií. Podávajú sa zložky krvi, plazmu substituujúce onkotické liečivá (plazma, albumín, proteín), koloidné a kryštaloidné roztoky izotonické s krvnou plazmou.

V tejto fáze boja proti krvácaniu so stratou krvi blížiacou sa k 1000 ml by ste mali rozmiestniť operačnú sálu, pripraviť darcov a byť pripravení na urgentnú abdominoplastiku. Všetky manipulácie sa vykonávajú v primeranej anestézii.

S obnovenou BCC sa zobrazí intravenózne podanie 40% roztok glukózy, corglicon, panangin, vitamíny C, B1 B6, hydrochlorid kokarboxylázy, ATP a tiež antihistaminiká(difenhydramín, suprastin).

Tretia etapa. Ak sa krvácanie nezastavilo, krvná strata dosiahla 1000-1500 ml a pokračuje, celkový stav šestonedelia sa zhoršil, čo sa prejavuje formou pretrvávajúcej tachykardie, arteriálnej hypotenzie, potom je potrebné pristúpiť k 3. štádiu, zastavenie popôrodného hypotonického krvácania.

Charakteristickým znakom tohto štádia je chirurgický zákrok na zastavenie hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy tretej etapy:

zastavenie krvácania odstránením maternice, kým sa nevyvinie hypokoagulácia;
predchádzanie nedostatku kompenzácie za stratu krvi viac ako 500 ml pri zachovaní objemového pomeru vstreknutej krvi a krvných náhrad;
včasná kompenzácia respiračných funkcií (IVL) a obličiek, čo umožňuje stabilizovať hemodynamiku.

Aktivity tretej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu:

Pri nezastavenom krvácaní sa zaintubuje priedušnica, spustí sa mechanická ventilácia a v endotracheálnej anestézii sa začne operácia brucha.

Odstránenie maternice (exstirpácia maternice s vajíčkovodov) sa vykonávajú na pozadí intenzívnych komplexná liečba s použitím adekvátnej infúzno-transfúznej liečby. Tento objem operácie je spôsobený skutočnosťou, že povrch rany krčka maternice môže byť zdrojom intraabdominálneho krvácania.
Aby sa zabezpečila chirurgická hemostáza v oblasti chirurgickej intervencie, najmä na pozadí DIC, vykonáva sa ligácia vnútorných iliakálnych artérií. Potom pulzný tlak v cievach malej panvy klesá o 70%, čo prispieva k prudkému zníženiu prietoku krvi, znižuje krvácanie z poškodených ciev a vytvára podmienky na fixáciu krvných zrazenín. Za týchto podmienok sa hysterektómia vykonáva za „suchých“ podmienok, čo znižuje celkové množstvo krvných strát a znižuje prenikanie tromboplastínových látok do systémového obehu.
Počas operácie by mala byť brušná dutina odvodnená.

U vykrvených pacientov s dekompenzovanou stratou krvi sa operácia vykonáva v 3 etapách.

Prvé štádium. Laparotómia s dočasnou hemostázou priložením svoriek na hlavné cievy maternice (vzostupná časť uterinnej tepny, ovariálna tepna, okrúhla väzivová tepna).

Druhá fáza. Prevádzková pauza, keď sa na 10-15 minút zastavia všetky manipulácie v brušnej dutine, aby sa obnovili hemodynamické parametre (zvýšenie krvného tlaku na bezpečnú úroveň).

Tretia etapa. Radikálne zastavenie krvácania – exstirpácia maternice vajcovodmi.

V tomto štádiu boja proti strate krvi je nevyhnutná aktívna viaczložková infúzno-transfúzna terapia.

Hlavné zásady boja proti hypotonickému krvácaniu v skorom popôrodnom období sú teda nasledovné:

všetky činnosti začať čo najskôr;
brať do úvahy počiatočný zdravotný stav pacienta;
prísne dodržiavať postupnosť opatrení na zastavenie krvácania;
všetky prebiehajúce terapeutické opatrenia by mali byť komplexné;
vylúčiť opätovné použitie rovnakých metód boja proti krvácaniu (opakovaný manuálny vstup do maternice, posúvanie svoriek atď.);
aplikovať modernú adekvátnu infúzno-transfúznu terapiu;
používajte iba intravenózny spôsob podávania liekov, pretože za týchto okolností je absorpcia v tele výrazne znížená;
včas vyriešiť otázku chirurgickej intervencie: operácia by sa mala vykonať pred rozvojom trombohemoragického syndrómu, inak často už šestonedelie nezachráni pred smrťou;
zabrániť poklesu krvného tlaku pod kritickú úroveň na dlhú dobu, čo môže viesť k nezvratným zmenám v životne dôležitých orgánoch (mozgová kôra, obličky, pečeň, srdcový sval).

Podviazanie vnútornej iliakálnej artérie

V niektorých prípadoch nie je možné zastaviť krvácanie v mieste rezu resp patologický proces a potom je potrebné podviazať hlavné cievy, ktoré vyživujú túto oblasť, v určitej vzdialenosti od rany. Aby sme pochopili, ako vykonať túto manipuláciu, je potrebné pripomenúť anatomické vlastnostištruktúra tých oblastí, kde sa bude vykonávať ligácia ciev. Najprv by sme sa mali zaoberať podviazaním hlavnej cievy, ktorá dodáva krv do ženských pohlavných orgánov, vnútornej bedrovej tepny. Brušná aorta na úrovni LIV stavca sa delí na dve (pravé a ľavé) spoločné iliakálne artérie. Obe spoločné iliakálne artérie prebiehajú od stredu smerom von a nadol pozdĺž vnútorného okraja veľkého psoasového svalu. Pred sakroiliakálnym kĺbom sa spoločná bedrová artéria delí na dve cievy: hrubšiu vonkajšiu bedrovú artériu a tenšiu vnútornú bedrovú artériu. Potom vnútorná iliakálna artéria ide vertikálne dole do stredu pozdĺž posterolaterálnej steny panvovej dutiny a po dosiahnutí veľkého ischiatického otvoru sa rozdelí na prednú a zadnú vetvu. Z prednej vetvy arteria iliaca interna odchádzajú: arteria pudendalis interna, arteria maternice, arteria umbilicalis, arteria vesicalis inferior, arteria rektálna stredná, arteria glutealis inferior, zásobujúca krvou panvové orgány. Od zadná vetva Z internej ilickej artérie odchádzajú tieto tepny: iliaca-bedrová, laterálna sakrálna, obturátorová, horná gluteálna, ktoré zásobujú krvou steny a svaly malej panvy.

Podviazanie internej ilickej artérie sa najčastejšie vykonáva pri poškodení uterinnej artérie pri hypotonickom krvácaní, ruptúre maternice alebo rozšírenej exstirpácii maternice s príveskami. Na určenie miesta prechodu vnútornej iliakálnej artérie sa používa plášť. Približne 30 mm od nej pretína hraničnú čiaru interná iliaca artéria, ktorá klesá do dutiny malej panvy s močovodom pozdĺž sakroiliakálneho kĺbu. Na podviazanie arteria iliaca interna sa vypreparuje zadná parietálna pobrušnica od ostrohu nadol a von, potom sa pomocou pinzety a ryhovanej sondy tupo oddelí arteria iliaca communis a pozdĺž nej sa oddelí miesto jej rozdelenia na vonkajší a sa nachádzajú vnútorné iliakálne artérie. Nad týmto miestom sa tiahne zhora nadol a zvonku dovnútra svetlý prameň močovodu, ktorý je možné ľahko rozpoznať ružová farba, schopnosť kontrahovať (peristaltizovať) pri dotyku a vydávať charakteristický pukavý zvuk pri vykĺznutí z prstov. Ureter sa zatiahne mediálne a vnútorná iliakálna artéria sa imobilizuje z membrány spojivového tkaniva, podviaže sa katgutovou alebo lavsanovou ligatúrou, ktorá sa zavedie pod cievu pomocou tupej Deschampovej ihly.

Deschampsovu ihlu treba zaviesť veľmi opatrne, aby sa jej hrotom nepoškodila sprievodná interná iliakálna žila, ktorá prechádza týmto miestom na boku a pod rovnomennou tepnou. Je žiaduce aplikovať ligatúru vo vzdialenosti 15-20 mm od miesta rozdelenia spoločnej iliačnej artérie na dve vetvy. Bezpečnejšie je, ak sa nepodviaže celá artéria iliaca interna, ale len jej predná vetva, no jej izolácia a navlečenie pod ňu je technicky oveľa náročnejšie ako podviazanie hlavného kmeňa. Po zavedení ligatúry pod internú iliakálnu artériu sa Deschampsova ihla stiahne späť a niť sa zaviaže.

Potom prítomný lekár pri operácii skontroluje pulzáciu tepien dolných končatín. Ak dôjde k pulzácii, potom sa vnútorná iliakálna artéria upne a môže sa zviazať druhý uzol; ak nedôjde k pulzácii, potom je vonkajšia iliaca artéria podviazaná, takže prvý uzol musí byť rozviazaný a opäť hľadať interná iliaca artéria.

Pokračujúce krvácanie po podviazaní iliakálnej artérie je spôsobené fungovaním troch párov anastomóz:

medzi iliacko-bedrovými tepnami vybiehajúcimi zo zadného kmeňa vnútornej bedrovej tepny a bedrovými tepnami odbočujúcimi z brušnej aorty;
medzi laterálnymi a strednými sakrálnymi tepnami (prvá odchádza zo zadného kmeňa vnútornej bedrovej tepny a druhá je nepárová vetva brušnej aorty);
medzi strednou rektálnou artériou, ktorá je vetvou arteria iliaca interna, a arteria rekta superior, ktorá vychádza z arteria mezenterica inferior.

Pri správnom podviazaní internej iliakálnej artérie fungujú prvé dva páry anastomóz, ktoré zabezpečujú dostatočný prísun krvi do maternice. Tretí pár sa pripája len v prípade neadekvátne nízkej ligácie internej iliakálnej artérie. Prísna bilaterálnosť anastomóz umožňuje jednostranné podviazanie internej iliakálnej artérie v prípade prasknutia maternice a poškodenia jej ciev na jednej strane. A. T. Bunin a A. L. Gorbunov (1990) sa domnievajú, že pri podviazaní internej iliakálnej artérie krv vstupuje do jej lúmenu cez anastomózy bedrovo-bedrovej a laterálnej sakrálnych tepien kde je obrátený prietok krvi. Po podviazaní internej iliakálnej artérie začnú okamžite fungovať anastomózy, ale krv prechádzajúca malými cievami stráca svoje arteriálne reologické vlastnosti a svojimi charakteristikami sa približuje k venóznej. V pooperačnom období systém anastomóz zabezpečuje dostatočné prekrvenie maternice, dostatočné pre normálny vývoj následného tehotenstva.

Prevencia krvácania v období po pôrode a v skorom popôrodnom období

Včasná a adekvátna liečba zápalových ochorení a komplikácií po chirurgických gynekologických zákrokoch.

Racionálny manažment tehotenstva, prevencia a liečba komplikácií. Pri registrácii tehotnej ženy v prenatálnej poradni je potrebné identifikovať vysoko rizikovú skupinu pre možnosť krvácania.

Úplné vyšetrenie by sa malo vykonať pomocou moderných prístrojov (ultrazvuk, dopplerometria, echografické funkčné hodnotenie stavu fetoplacentárneho systému, CTG) a laboratórne metódy výskum, ako aj konzultovať tehotné ženy s príbuznými odborníkmi.

Počas tehotenstva je potrebné usilovať sa o zachovanie fyziologického priebehu gestačného procesu.

Ženy s rizikom krvácania preventívne akcie v ambulantné nastavenia spočívajú v organizovaní racionálneho režimu odpočinku a výživy, vedení wellness procedúry zamerané na zvýšenie neuropsychickej a fyzickej stability organizmu. To všetko prispieva k priaznivému priebehu tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia. Netreba zanedbávať spôsob fyziopsychoprofylaktickej prípravy ženy na pôrod.

Počas tehotenstva sa vykonáva starostlivé sledovanie povahy jeho priebehu, včas sa zisťujú a odstraňujú možné porušenia.

Všetky tehotné rizikové skupiny pre rozvoj popôrodného krvácania na realizáciu záverečnej fázy komplexnej predpôrodnej prípravy 2-3 týždne pred pôrodom by mali byť hospitalizované v nemocnici, kde je vypracovaný jasný plán vedenia pôrodu a vhodné doplnkové vyšetrenie tehotná žena sa vykonáva.

Počas vyšetrenia sa hodnotí stav fetoplacentárneho komplexu. Pomocou ultrazvuku sa študuje funkčný stav plodu, určuje sa umiestnenie placenty, jej štruktúra a veľkosť. Vážna pozornosť v predvečer pôrodu si zaslúži posúdenie stavu systému hemostázy pacienta. Krvné zložky na prípadnú transfúziu je tiež potrebné pripraviť vopred, a to metódami autodarcovstva. V nemocnici je potrebné vybrať skupinu tehotných žien na výkon cisársky rez plánovaným spôsobom.

Na prípravu tela na pôrod, prevenciu pôrodných abnormalít a zabránenie zvýšenej strate krvi bližšie k očakávanému dátumu pôrodu je potrebné pripraviť telo na pôrod, a to aj pomocou prípravkov prostaglandínu E2.

Kvalifikovaný manažment pôrodu so spoľahlivým zhodnotením pôrodníckej situácie, optimálna regulácia pôrodnej aktivity, adekvátna úľava od bolesti ( dlhotrvajúca bolesť vyčerpáva rezervné sily tela a narúša kontraktilnú funkciu maternice).

Všetky pôrody by sa mali vykonávať pod dohľadom srdca.

V procese vedenia pôrodu cez prirodzený pôrodný kanál je potrebné sledovať:

povaha kontraktilnej aktivity maternice;
prispôsobenie veľkosti prezentujúcej časti plodu a panvy matky;
posun prezentujúcej časti plodu v súlade s rovinami panvy v rôznych fázach pôrodu;
stav plodu.

Ak sa vyskytnú anomálie pôrodnej činnosti, mali by byť včas odstránené, a ak nedôjde k žiadnemu účinku, problém by sa mal vyriešiť v prospech operatívneho pôrodu podľa relevantných indikácií na núdzovom základe.

Všetky uterotonické lieky sa musia predpisovať prísne diferencovane a podľa indikácií. V tomto prípade musí byť pacient pod prísnym dohľadom lekárov a zdravotníckeho personálu.

Správne zvládnutie obdobia po pôrode a po pôrode s včasným užívaním uterotonických liekov vrátane metylergometrínu a oxytocínu.

Na konci druhej doby pôrodnej sa intravenózne podá 1,0 ml metylergometrínu.

Po narodení dieťaťa sa močový mechúr vyprázdni katétrom.

Starostlivé sledovanie pacienta v skorom popôrodnom období.

Keď sa objavia prvé príznaky krvácania, je potrebné prísne dodržiavať opatrenia na boj proti krvácaniu. Dôležitý faktor pri poskytovaní účinnej starostlivosti pri masívnom krvácaní je jasné a špecifické rozdelenie funkčné povinnosti medzi všetkým zdravotníckym personálom pôrodnícke oddelenie. Všetky pôrodnícke ústavy by mali mať dostatočné zásoby krvných zložiek a krvných náhrad pre adekvátnu infúzno-transfúznu liečbu.

20.02.2019

Vedúci detskí ftizeológovia navštívili 72. školu v Petrohrade, aby študovali dôvody, prečo sa 11 školákov cítilo slabo a malo závraty po tom, čo im v pondelok 18. februára urobili testy na tuberkulózu.

18.02.2019

V Rusku za posledný mesiac vypukla epidémia osýpok. V porovnaní s obdobím pred rokom ide o viac ako trojnásobný nárast. Nedávno sa ukázalo, že moskovský hostel je ohniskom infekcie ...

Lekárske články

Takmer 5 % zo všetkých zhubné nádory tvoria sarkómy. Vyznačujú sa vysokou agresivitou, rýchlym hematogénnym šírením a sklonom k relapsu po liečbe. Niektoré sarkómy sa vyvíjajú roky bez toho, aby niečo ukázali...

Vírusy sa nielen vznášajú vo vzduchu, ale môžu sa dostať aj na zábradlia, sedadlá a iné povrchy, pričom si zachovávajú svoju aktivitu. Preto pri cestovaní resp na verejných miestach je žiaduce nielen vylúčiť komunikáciu s inými ľuďmi, ale aj vyhnúť sa ...

Návrat dobré videnie a navždy sa rozlúčiť s okuliarmi a kontaktné šošovky je snom mnohých ľudí. Teraz sa to môže stať skutočnosťou rýchlo a bezpečne. Nové príležitosti laserová korekcia videnie sa otvára úplne bezkontaktnou technikou Femto-LASIK.

Kozmetické prípravky určené na starostlivosť o našu pokožku a vlasy nemusia byť v skutočnosti také bezpečné, ako si myslíme

KRVÁCANIE V NÁSLEDNOM OBDOBÍ

Príčiny krvácania v tretej fáze pôrodu sú:

1) porušenie oddelenia a výtoku placenty z maternice;

2) poranenia mäkkých tkanív pôrodných ciest;

3) dedičné a získané poruchy hemostázy.

Osobitnú úlohu pri retencii placenty zohrávajú rôzne typy patologického pripojenia placenty k stene maternice: (placenta adhaerens)úplné alebo čiastočné (obr. 60), skutočný prírastok (placenta accreta),Úplné alebo čiastočné. Kompletný výrastok placenty je extrémne zriedkavý.

Najčastejšie patologické pripojenie placenty, jej husté pripojenie, keď existuje patologická zmena hubovitá vrstva decidua, v ktorej fyziologický pôrod oddelenie placenty od steny maternice. V dôsledku zápalových alebo rôznych

Ryža. 60.Čiastočné pevné uchytenie placenty

dystrofické zmeny, hubovitá vrstva sa znovu zrodí, v dôsledku čoho nie je možné prasknutie tkaniva v III. štádiu pôrodu a placenta nie je oddelená.

V niektorých prípadoch je zmena v decidua výrazná, kompaktná vrstva je nevyvinutá, hubovitá a bazálna vrstva atrofujú a nie je tu žiadna zóna fibrinoidnej degenerácie. Za takýchto podmienok katelidóny (jeden alebo viac) placenty priamo susedia so svalovou vrstvou maternice. (placenta accreta) alebo niekedy preniknú do jej hrúbky. V tomto prípade hovoríme o skutočnom prírastku. V závislosti od stupňa vrastania klkov do svalovej membrány maternice sa rozlišujú placenta increta, keď vyklíči svalová vrstva, a placenta percreta- klíčenie klkov celej hrúbky svaloviny a seróznej vrstvy maternice. Pravdepodobnosť placenty accreta sa zvyšuje, keď sa nachádza v oblasti pooperačná jazva alebo v dolnom segmente maternice, ako aj s malformáciami maternice, novotvarmi maternice.

Rozpoznanie foriem patologického úponu placenty je možné len pri manuálnom vyšetrení maternice za účelom oddelenia placenty. V prítomnosti hustého pripojenia placenty je spravidla možné odstrániť všetky jej laloky ručne. Pri skutočnej placenta accreta nie je možné oddeliť placentu od steny maternice bez narušenia celistvosti maternice. Často sa skutočný prírastok placenty zistí počas patomorfologického a histologického vyšetrenia maternice.

Porušenie odlúčenia a vylučovania placenty môže byť spôsobené úponom placenty: v dolnom segmente maternice, v rohu alebo na bočných stenách maternice, na prepážke, kde sú svaly menej úplné, a dostatočná kontraktilná aktivita sa nemôže vyvinúť, čo je nevyhnutné na oddelenie placenty.

Príčinou krvácania môže byť nielen porušenie oddelenia placenty, ale aj porušenie výtoku placenty, ktoré sa pozoruje pri diskoordinácii kontrakcií maternice. V tomto prípade je možné udržať už oddelenú placentu v maternici v dôsledku jej porušenia v niektorom z maternicových uhlov alebo v dolnom segmente v dôsledku ich kontrakcie a spazmu. Maternica má často podobu „presýpacích hodín“, čo sťažuje izoláciu placenty.

Táto patológia sa pozoruje pri nesprávnom riadení popôrodného obdobia. Predčasné, zbytočné manipulácie,

bojový záchvat maternice alebo hrubá kontrola odlúčenia placenty, masáž maternice, pokusy o vytlačenie placenty podľa Krede-Lazarevicha pri absencii známok odlúčenia placenty, pritiahnutie k pupočnej šnúre, zavedenie veľkých dávok uterotonických liekov môže narušiť fyziologický priebeh tretej doby pôrodnej. Pri predčasnom stlačení maternice sa retroplacentárny hematóm vytlačí ručne, čo normálne prispieva k oddeleniu placenty.

klinický obraz. Pri porušení oddelenia placenty a pridelenia placenty sa objaví krvácanie z pohlavného traktu. Krv vyteká akoby nárazovo, dočasne sa zastaví, niekedy sa krv hromadí vo vagíne a potom sa uvoľňuje v zrazeninách; krvácanie sa zvyšuje pri použití vonkajších metód oddelenia placenty. Zadržiavanie krvi v maternici a vo vagíne vytvára falošný dojem o absencii krvácania, v dôsledku čoho sú opatrenia zamerané na jeho identifikáciu a zastavenie oneskorené. Pri externom vyšetrení maternice nie sú žiadne známky oddelenia placenty. Celkový stav rodiacej ženy je určený stupňom straty krvi a môže sa rýchlo meniť. Pri absencii včasnej pomoci sa vyvinie hemoragický šok.

Krvácanie je niekedy spôsobené traumou mäkkých tkanív pôrodných ciest. Tie sa častejšie pozorujú pri ruptúrach alebo stratifikácii tkanív krčka maternice, keď do nich vstupujú vetvy krčných ciev. Krvácanie v tomto prípade začína ihneď po narodení dieťaťa, môže byť masívne a prispievať k rozvoju hemoragického šoku a smrti rodiacej ženy, ak nie je včas rozpoznané. Slzy v oblasti klitorisu, kde je veľká sieťžilové cievy sú tiež často sprevádzané silným krvácaním. Je tiež možné krvácanie zo stien vagíny, z poškodených žíl. Slzy v perineu alebo stenách vagíny zriedka spôsobujú masívne krvácanie, pokiaľ nie sú poškodené veľké cievy vetvy. a. vaginalis alebo a. pudenda. Výnimkou sú vysoké prietrže pošvy, prenikajúce do klenieb.

Pri absencii známok oddelenia placenty do 30 minút na pozadí zavedenia redukčných činidiel sa vykonáva manuálne oddelenie placenty a odstránenie placenty v anestézii (obr. 61).

Ak máte podozrenie na skutočný výrastok placenty, musíte sa prestať pokúšať o jej oddelenie a vykonať amputáciu, extirpáciu alebo resekciu miesta klíčenia.

Ryža. 61. Manuálne oddelenie placenty a oddelenie placenty

Steny maternice sa starostlivo skúmajú, aby sa identifikovali ďalšie laloky, zvyšky placentárneho tkaniva a membrán. Súčasne sa odstránia krvné zrazeniny. Po odstránení placenty sa maternica zvyčajne stiahne a pevne zviera ruku. Ak nie je obnovený tonus maternice, potom sa dodatočne podávajú uterotonické lieky, vykonáva sa vonkajšia-vnútorná dávkovaná masáž maternice na päsť.

Pri podozrení na pravú placentárnu accretu je potrebné zastaviť jej odlučovanie a amputovať alebo exstirpovať maternicu. Dôsledkom nadmernej usilovnosti pri pokuse o manuálne odstránenie placenty môže byť masívne krvácanie a ruptúra maternice.

Diagnostika. Hlavné klinické prejavy: krvácanie sa vyskytuje ihneď po narodení dieťaťa; napriek krvácaniu je maternica hustá, dobre stiahnutá, krv vyteká z pohlavného traktu v tekutom prúde svetlej farby.

Liečba. Terapeutické opatrenia by mali byť jednoznačne zamerané na oddelenie placenty a alokáciu placenty.

Postupnosť opatrení na krvácanie v III. štádiu pôrodu

1. Katetrizácia močového mechúra.

2. Punkcia alebo katetrizácia kubitálnej žily.

3. Stanovenie príznakov oddelenia placenty:

1) s pozitívnymi znakmi je placenta izolovaná podľa Krede-Lazarevicha alebo Abuladzeho;

2) pri absencii účinku použitia vonkajších metód na pridelenie placenty je potrebné vykonať manuálne oddelenie placenty a pridelenie placenty.

3) pri absencii účinku je indikovaná nižšia stredná laparotómia, zavedenie kontrakčných látok maternice do myometria, podviazanie ciev maternice. Pri pokračujúcom krvácaní na pozadí zavedenia látok na kontrakciu maternice, plazmy, je indikovaná extirpácia maternice po ligácii vnútorných iliakálnych artérií na korekciu hemostázy.

4. Krvácanie z ruptúr krčka maternice, klitorisu, perinea a vagíny sa zastaví obnovením integrity tkanív.

krvácanie v skorom popôrodnom období

Príčiny krvácania, ktoré sa začína po pôrode placenty, sú ruptúry maternice alebo mäkkých tkanív pôrodných ciest, poruchy hemostázy, ako aj zadržiavanie častí placenty v dutine maternice (laloky placenty, membrány), ktoré zabraňuje normálnej kontrakcii maternice a podporuje krvácanie. Diagnostika je založená na dôkladnom vyšetrení placenty bezprostredne po pôrode s cieľom určiť defekt tkaniva. Ak dôjde k defektu v tkanivách placenty, membránach, ako aj cievach umiestnených pozdĺž okraja placenty a odtrhnutých v mieste ich prechodu do membrán (môže existovať oddelený ďalší lalok, ktorý pretrvával v dutine maternice) , alebo ak je pochybnosť o neporušenosti po pôrode, je potrebné urýchlene vykonať manuálne vyšetrenie maternice a vymazať jej obsah.

Hypotonické a atonické krvácanie. Hypotenzia a atónia maternice sú bežné príčiny krvácania v skorom popôrodnom období. Pod hypotenziou maternice sa rozumie stav, pri ktorom dochádza k výraznému zníženiu jej tónu a zníženiu kontraktility; svaly maternice reagujú na rôzne podnety, ale stupeň reakcií je neadekvátny sile podráždenia. Hypotenzia maternice je reverzibilný stav. S atóniou maternice myometrium úplne stráca svoj tón a kontraktilitu. Atónia maternice je extrémne zriedkavá, ale môže byť zdrojom masívneho krvácania. Príčiny hypotenzie a atónie maternice: malformácie maternice, myómy, degeneratívne svalové zmeny, pretiahnutie maternice počas tehotenstva a pôrodu (viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión, veľký plod), rýchly alebo predĺžený pôrod so slabosťou pôrodnej aktivity, prítomnosť rozsiahlej oblasti placenty, najmä v

dolný segment, starší alebo mladý vek, neuroendokrinná insuficiencia. Ťažké formy hypotenzie a masívneho krvácania sa spravidla kombinujú s poruchou hemostázy, pričom sa postupuje podľa typu DIC. Masívne krvácanie môže byť prejavom zlyhania viacerých orgánov. Súčasne na pozadí mikrocirkulačnej nedostatočnosti, ischemických a dystrofických zmien sa vo svaloch maternice vyvíjajú krvácania, ktoré charakterizujú vývoj syndrómu šokovej maternice.

klinický obraz. Hlavným príznakom hypotenzie maternice je krvácanie. Pri vyšetrení je maternica ochabnutá a veľká. Pri vonkajšej masáži maternice sa z nej uvoľňujú krvné zrazeniny, po ktorých sa obnoví tonus maternice, ale potom je opäť možná hypotenzia. Pri atónii je maternica mäkká, cestovitá, jej obrysy nie sú definované. Spodok maternice dosahuje xiphoidný proces. Existuje nepretržité a hojné krvácanie. Klinický obraz hemoragického šoku sa rýchlo rozvíja.

Diagnostika nepredstavuje žiadne ťažkosti. Spočiatku sa krv uvoľňuje so zrazeninami, potom stráca schopnosť zrážania. Pri atónii maternica nereaguje na mechanické podnety, zatiaľ čo pri hypotenzii sú v reakcii na mechanické podnety zaznamenané slabé kontrakcie.

Opatrenia na zastavenie krvácania sa vykonávajú na pozadí infúzno-transfúznej terapie (tabuľka 16) a zahŕňajú nasledujúce.

1. Vyprázdnenie močového mechúra.

2. Pri strate krvi presahujúcej 350 ml sa vykonáva vonkajšia masáž maternice cez prednú brušnú stenu. Súčasne sa podávajú uterotonické lieky. Na spodnú časť brucha sa položí ľadový obklad.

3. Pri pokračujúcom krvácaní a strate krvi nad 400 ml v narkóze sa robí manuálne vyšetrenie maternice, ako aj dávkovaná vonkajšo-vnútorná masáž maternice na päsť, pričom sa intravenózne podávajú uterotonické lieky s prostaglandínmi. Po kontrakcii maternice sa rameno vyberie z maternice.

4. Pri pokračujúcom krvácaní, ktorého objem bol 1000-1200 ml, výdaj o chirurgická liečba a odstránenie maternice. Nespoliehajte sa na opakované podávanie uterotonických liekov, manuálne vyšetrenie a masáž maternice, ak boli na prvý raz neúčinné. Strata času pri opakovaní týchto metód

To vedie k zvýšeniu krvných strát a zhoršeniu stavu v šestonedelí, krvácanie sa stáva masívnym, hemostáza je narušená, vzniká hemoragický šok a prognóza pre pacienta sa stáva nepriaznivou.

Tabuľka 16

Protokol pre infúzno-transfúznu terapiu pôrodníckeho krvácania

V procese prípravy na operáciu sa používa množstvo opatrení: pritlačenie brušnej aorty k chrbtici cez prednú brušnú stenu, priloženie svoriek podľa Baksheeva na krčok maternice; Na bočné steny sa aplikujú 3-4 potratové klieštiny, maternica sa posunie nadol.

Ak bola operácia vykonaná rýchlo so stratou krvi nepresahujúcou 1300-1500 ml a komplexná terapia umožnila stabilizovať funkcie vitálnych dôležité systémy, môžete sa obmedziť na supravaginálnu amputáciu maternice. Pri pokračujúcom krvácaní a rozvoji DIC je indikovaný hemoragický šok, hysterektómia, drenáž brušnej dutiny a podviazanie vnútorných iliakálnych artérií. Sľubnou metódou je zastavenie krvácania embolizáciou ciev maternice.

Prevencia krvácania v popôrodnom období

1. Včasná liečba zápalových ochorení, boj proti potratom a opakovaným potratom.

2. Správny manažment tehotenstva, prevencia preeklampsie a komplikácií tehotenstva.

3. Správne vedenie pôrodu: kompetentné posúdenie pôrodníckej situácie, optimálna regulácia pôrodnej aktivity. Anestézia pôrodu a včasné vyriešenie otázky operatívneho pôrodu.

4. Profylaktické podávanie uterotonických liekov od okamihu zavedenia hlavičky, starostlivé sledovanie v popôrodnom období. Najmä v prvých 2 hodinách po pôrode.

5. Povinné vyprázdňovanie močového mechúra po narodení dieťaťa, ľad na podbrušku po pôrode placenty, periodická vonkajšia masáž maternice. Starostlivé započítanie stratenej krvi a posúdenie celkového stavu šestonedelia.

Krvácanie v nasledujúcom období - napr potom krvácanie pred pôrodom placenty.

Krvácanie v skorom popôrodnom období krvácanie, ku ktorému došlo v prvých 2 hodinách po pôrode.

Epidemiológia:

Frekvencia krvácania v následnom a skorom popôrodnom období sa pohybuje od 2,5 do 8 %.

Úmrtnosť matiek na krvácanie v období po pôrode a skorom popôrodnom období sa pohybuje od 20 do 45 %.

Množstvo straty krvi:

fyziologická strata krvi menej ako 0,5 - 0,7% telesnej hmotnosti (pre ženu s hmotnosťou 70 kg - to je 350 - 500 ml);

patologická strata krvi 1,1 - 1,5 % (800-1000 ml);

masívna strata krvi viac ako 1,5 % (viac ako 1000 ml).

Klasifikácia straty krvi v období po pôrode a skorom popôrodnom období (v závislosti od BCC)

Fyziologické– až 10 % BCC (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;

Patologické-> 10 % BCC (> 0,5 % telesnej hmotnosti, t.j. 500 ml a >;

masívne-> 25-30 % BCC (> 1 % telesnej hmotnosti), t.j. 1000 ml a >.

Príčiny krvácania v skorom popôrodnom období:

Zadržanie častí placenty v dutine maternice;

Hypotenzia maternice;

Atónia maternice;

Porušenie systému zrážania krvi;

Ruptúra maternice.

Klinické príznaky a symptómy krvácania v skorom popôrodnom období

O hypotenzia krvácanie z maternice je charakterizované vlnením. Krv sa vylučuje po častiach vo forme zrazenín. Maternica je ochabnutá, jej kontrakcie sú zriedkavé, krátke.

O atónia maternica úplne stráca svoj tonus a kontraktilitu. Maternica je ochabnutá, cez brušnú stenu zle tvarovaná. Krv vyteká širokým prúdom alebo sa uvoľňuje vo veľkých zrazeninách. O porušenie systému hemostázy vzniká koagulopatia. Krvné zrazeniny sú zničené, krv je tekutá.

Diagnóza hypotonické a atonické krvácanie na základe výsledkov fyzikálneho vyšetrenia a klinického obrazu. Diagnóza koagulopatického krvácania je založená na parametroch hemostázy (neprítomnosť krvných doštičiek, prítomnosť vysokomolekulárnych frakcií produktov degradácie fibrín/fibrinogén).

Taktika pomoci pri hypotenzii a atónii maternice

Mobilizácia celej služobnej brigády.

Vyšetrenie pacientky pôrodníkom-gynekológom a anesteziológom-resuscitátorom.

Hodnotenie stavu a kontrola vitálnych funkcií tela (TK, pulz, šokový index, teplota, frekvencia dýchania).

Posúdenie stavu plodu (auskultácia plodu, ultrazvuk, dopplerografia).

Prevoz pacientky: na pôrodnú sálu, na malú alebo veľkú operačnú sálu podľa závažnosti stavu.

Katetrizácia jednej alebo dvoch periférnych žíl, príp centrálna žila na ITT a podávanie uterotoník.

Katetrizácia močového mechúra.

Laboratórne štúdie: kompletný krvný obraz, všeobecný rozbor moču, biochemické krvné parametre, stanovenie krvnej skupiny a Rh príslušnosti, stanovenie indikátorov hemostázy - INR, APTT, D-dimér, stanovenie času zrážania a času krvácania.

Posúdenie množstva straty krvi

Vizuálna metóda (30 % chyba)

Gravimetrická metóda (20 % chyba)

Meranie pomocou odmernej nádoby (hrnček, náplasť s aplikovanou stupnicou)

10. Infúzno-transfúzna terapia a chirurgická hemostáza (vykonávaná súčasne)

Rodinná trauma. S ruptúrami krčka maternice, perinea - sú šité v celkovej anestézii.

Krvácanie v skorom popôrodnom období

Manuálne vyšetrenie stien dutiny maternice a vonkajšia masáž maternice.

Uterotoniká: oxytocín 5 jednotiek IV pomaly

IV kvapkanie 500,0 – 0,9 % NaCl s 10 jednotkami oxytocínu (+ 2,5 jednotiek enzaprostu) Infúzia pokračuje 1 – 3 hodiny

Pri pokračujúcom krvácaní

Príprava na laparotómiu: kompresia brušnej aorty, je možné zavedenie intrauterinného hemostatického balónika

Laparotómia:

Pri absencii porušení hemostázy a straty krvi 1000,0 - 1500,0 supravaginálna amputácia maternice bez príveskov, podviazanie vnútorných iliakálnych artérií;

V prípade porušenia systému zrážania krvi a straty krvi viac ako 1500,0 - extirpácia maternice bez príveskov s drenážou brušnej dutiny, podviazanie vnútorných iliakálnych artérií.

Infúzno-transfúzna terapia

ITT by malo byť až 300 % odhadovaného objemu straty krvi. Syntetické koloidy (HES, modifikovaná želatína, tetraspan) a kryštaloidy v pomere 1:2;

FFP bolus v objeme 20 ml/kg telesnej hmotnosti, napr. hmotnosť v pomere 3:1, ako prídavné činidlo na transfúziu FFP možno použiť kryoprecipitát v množstve 1 dávka na 10 kg telesnej hmotnosti;

infúzna terapia kryštaloidmi s hodinovou diurézou menej ako 30-40 ml/hod a CVP menej ako 8-12 cm vodného stĺpca (2 litre) sa vykonáva rýchlosťou 100 ml/min, koloidy (HES 130/04 - 6 % - nie viac ako 1,5 l);

v rozpore s hemostázou:

zavedenie inhibítorov fibrinolýzy (prípravky kyseliny tranexamovej 1 g, v 2. a 3. trimestri je aplikovateľný aj aprotinín - od 300 000 U, po pôrode s hyperfibriolýzou a šokom - do 1 000 000 - 2 000 000 U bolus 500 000 U s následnou infúziou kým sa krvácanie nezastaví);

zavedenie rekombinantného faktora VII Novoseven (v dávke 90 μg na 1 kg telesnej hmotnosti). V závislosti od typu a závažnosti krvácania alebo operácie po úvodnej dávke podávajte liek 60-120 mcg na 1 kg telesnej hmotnosti každé 2-3 hodiny; na dosiahnutie hemostázy a do zlepšenia klinického stavu;

Immunat je medzinárodný nechránený názov. Faktor zrážanlivosti krvi VIII. Lieková forma. Lyofilizát na infúzny roztok. Spôsob podávania a dávky: pomaly intravenózne 20-40 IU/dl, každých 12-24 hodín, najmenej 1 deň, až do zastavenia krvácania. Pri život ohrozujúcom krvácaní 60-100 IU/dl každých 8-24 hodín, kým neustane ohrozenie života.

Po dosiahnutí normálnych ukazovateľov diurézy a CVP je rýchlosť infúzie 20-40 ml / min. Udržiavanie systolického krvného tlaku sa vykonáva na úrovni 90 mm Hg. (gelofusin sa používa bez obmedzenia, je možné podávať perftoran).

Kritériom stability hemostázy je hladina protrombínu, APTT, hladina krvných doštičiek s jasným vzostupným trendom.

Pri absencii zvýšenia krvného tlaku syst. alebo jeho pokračujúci pokles na pozadí infúzie prvých 20 ml / kg (až do 1 500 ml koloidov a kryštaloidov), začnite infúziu dopamínu až do 20 μg / kg / hodinu na udržanie systému krvného tlaku. 80-90 mm Hg;

pri poklese trombocytov na 50-100 x 10 9 /l, transfúzia TB koncentrátu 4-6 dávok (za prítomnosti hematologického tímu)

Pri ťažkej hypofibrinogenémii (menej ako 1 g / l) transfúzia FFP najmenej 20 ml / kg.

Kontrola koagulácie, hemodynamika. Dopamín 20 mcg/kg/min, ako je uvedené.

V pooperačnom období sa prevencia tromboembolických komplikácií (LMWH) uskutočňuje 8 hodín po definitívnom zastavení krvácania a podáva sa každých 12 hodín subkutánne v prvých 24-48 hodinách.