Typ vložky. Vloženie predĺženia v cefalickej prezentácii. Prezentácia hlavy počas fyziologického pôrodu

Extenzorová prezentácia hlavičky plodu je pôrodnícka situácia, pri ktorej je hlavička plodu v prvej dobe pôrodnej pevne uchytená v rôznych stupňoch predĺženia.

KÓD ICD-10
O32.3 Prezentácia plodu na tvári, vpredu alebo na brade vyžadujúca lekársku starostlivosť matky.

EPIDEMIOLÓGIA

Výskyt extenzorovej prezentácie hlavy je 0,5–1% prípadov všetkých pôrodov.

KLASIFIKÁCIA

Podľa stupňa predĺženia hlavy sa rozlišujú tieto varianty prezentácie extenzorov:
prezentácia prednej hlavy;
frontálna prezentácia;
prezentácia tváre (obr. 52-1).

Ryža. 52-1. Prezentácia rozšírenia hlavy plodu.
A - predná hlava; B - čelný; B - tvárová.

ETIOLÓGIA

Dôvody pre vývoj prezentácií extenzorov:
Znížený tonus a nekoordinované kontrakcie maternice;
úzka panva (najmä plochá);
Zníženie tonusu svalov panvového dna;
malé alebo nadmerné veľké veľkosti plod;
Znížený svalový tonus v prednej časti brušnej steny;
bočný posun maternice;
·nádor štítna žľaza plod;
stuhnutosť atlantookcipitálneho kĺbu plodu;
skrátenie pupočnej šnúry.

KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA

PREDNÁ HLAVA PREZENTÁCIA

Rozpoznanie prednej prezentácie je založené na údajoch z vaginálneho vyšetrenia: súčasne môžete cítiť veľkú a malú fontanelu hlavy, ktoré sa nachádzajú na rovnakej úrovni, alebo veľkú fontanelu pod malou. Sagitálny šev pri vstupe do panvy býva priečny, niekedy mierne šikmý.

Pohľad (predný, zadný) je určený pomerom zadnej časti plodu k prednej brušnej stene.

Diagnóza anterocefalickej prezentácie je založená na nasledujúcich rozdieloch od prezentácie zadného tyla:

Pri anterocefalickej prezentácii môžete cítiť veľkú a malú fontanelu, často je veľká fontanela nižšia ako malá a pri pohľade zozadu na okcipitálny úpon je sondovaná len malá fontanela, niekedy zadný uhol veľkej fontanely;
v prípade anterocefalickej prezentácie sú body fixácie počas erupcie hlavy glabela a tylový hrbolček, so zadným pohľadom na okcipitálnu inzerciu - predný okraj pokožky hlavy a oblasť subokcipitálnej jamky;
Pôrodný nádor sa nachádza v oblasti veľkej fontanely (hlava veže).

PREDNÁ PREZENTÁCIA

Frontálna prezentácia - prechodná z prednej na tvárovú. Veľmi zriedkavo (v 0,021 % prípadov) po zostupe do panvového dna hlavica vybuchne v prednom úpone.

Diagnóza frontálnej prezentácie je založená na auskultácii, externom a vaginálnom vyšetrení.

Búšenie srdca plodu možno počuť z hrudného povrchu plodu. Pri externom vyšetrení sa na jednej strane sonduje ostrý výčnelok brady, na druhej strane uhol medzi zadnou časťou plodu a zadnou časťou hlavy; tieto údaje odôvodňujú predpoklad frontálnej prezentácie. Definitívnu diagnózu možno urobiť len ultrasonografiou a vaginálne vyšetrenie. Súčasne sa určuje čelný steh, predný okraj veľkého fontanelu, nadočnicové oblúky, očné jamky a most nosa; ústa a brada sa nedajú cítiť.

PREZENTÁCIA NA TVÁRI

Prezentácia tváre je pomerne častým variantom prezentácie extenzorovej hlavy plodu, extrémny stupeň extenzie hlavy.

Rozlišujte medzi primárnou a sekundárnou prezentáciou tváre. Prvý sa vyskytuje pred začiatkom pôrodu v dôsledku nádoru štítnej žľazy plodu a je veľmi zriedkavý; sekundárna tvárová prezentácia sa vyskytuje častejšie, napríklad pri plochej panve. Zvyčajne sa na začiatku vyskytuje frontálna prezentácia pri vstupe do panvy, ktorá sa pri spúšťaní a ohýbaní hlavy mení na tvárovú.

Drôtovaný bod - brada. Väčšina autorov určuje typ plodu podľa polohy chrbta, niektorí autori určujú typ plodu podľa brady.

Diagnóza prezentácie tváre je založená na údajoch z externej palpácie, auskultácie a vaginálneho vyšetrenia. Pri externom vyšetrení nad vchodom do panvy sa na jednej strane určí vyčnievajúca brada a na druhej strane otvor medzi zátylkom a chrbtom. Búšenie srdca plodu je lepšie počuť zo strany hrudníka a nie zo strany zadnej časti plodu. Najpresvedčivejšie údaje vaginálneho vyšetrenia, pri ktorom je možné určiť bradu, nos, nadočnicové oblúky, čelný steh. Pri výraznom opuchu tváre existuje nebezpečenstvo chybnej diagnózy prezentácie panvy.

Diferenciálna diagnostika je založená na určení polohy kostné útvary. Pri prezentácii tváre môžete cítiť bradu, nadočnicové oblúky, vyššia časť očné jamky. Pri prezentácii panvy sa palpujú tuberkulózy kostrče, krížovej kosti a sedacej kosti. Štúdia by sa mala robiť veľmi opatrne, aby nedošlo k poškodeniu očná buľva, ústna sliznica, vonkajšie pohlavné orgány; zavedenie sondovacieho prsta do úst plodu je nežiaduce, pretože je spojené s rizikom predčasného reflexného nástupu dýchacích pohybov.

PRÍKLADY FORMULÁCIE DIAGNOSTIKY

Prvá fáza urgentnej dodávky. Predná prezentácia. Včasné prasknutie plodovej vody.
Druhé obdobie urgentnej dodávky. Prezentácia hlavy plodu na tvári. Hrozba prasknutia perinea.

MECHANIZMUS DORUČENIA

MECHANIZMUS ZRODENIA V ANTERI.

Mechanizmus pôrodu s prednou prezentáciou hlavy pozostáva z piatich prvkov. Prvý moment pôrodu – namiesto záklonu hlavičky dochádza k miernemu predĺženiu. Druhý moment - keď hlava klesá do panvovej dutiny, dochádza k vnútornému obratu, veľká fontanel je otočená dopredu. Na panvového dna sagitálny šev je v rovnej veľkosti, čelo smeruje k symfýze, zadná časť hlavy smeruje ku kostrči. Tretím momentom je ohýbanie. K zapusteniu hlavy dochádza tak, že oblasť veľkej fontanely a susedné oblasti temenných kostí sa rodia najskôr z genitálnej medzery. Po výstupe frontálnych tuberkulóz spod lonovej klenby je hlava fixovaná oblasťou glabely na spodnom okraji lonovej klenby (obr. 52-2) a ohnutá, parietálna tuberkulóza sa rodí nad perineom.

Štvrtý moment - hlava robí extenziu, fixuje sa chrbtom hlavy v perineu, tvár a brada sa uvoľňujú spod pubis (obr. 52-3). Piaty moment – vnútorná rotácia ramien, vonkajšia rotácia hlavičky a pôrod tela plodu – nastáva rovnako ako pri okcipitálnej prezentácii (tabuľka 52-1).

Ryža. 52-2. Erupcia hlavy v anterocefalickej prezentácii. Prvým bodom fixácie je oblasť chrbta nosa, flexia hlavy.

Ryža. 52-3. Extenzia hlavy v anterocefalickej prezentácii.

Drôtený bod v anterocefalickej prezentácii je veľký fontanel. Pri erupcii hlavy sa objavia dva body fixácie: oblasť glabely a okcipitálny výbežok. Cez vulválny krúžok je vyrezaný kruh, ktorý zodpovedá priamej veľkosti hlavy plodu.

Tabuľka 52-1. Mechanizmus pôrodu s prezentáciou extenzorov

Kritériá	Predná hlava	Poprava	Tvárový
1. moment	Mierne predĺženie hlavy	Silné predĺženie hlavy	Maximálne predĺženie hlavy
2. moment	Vnútorná rotácia hlavy na prechode zo širokej časti panvy do úzkej s vytvorením zadného pohľadu	Vnútorná rotácia hlavy pri prechode zo širokej časti panvy do úzkej	Vnútorná rotácia hlavy s vytvorením pohľadu zozadu
3. moment	flexia hlavy	flexia hlavy	flexia hlavy
4. moment	Predĺženie hlavy	Predĺženie hlavy
5. moment		Vnútorná rotácia ramien a vonkajšia rotácia hlavy	Vnútorná rotácia ramien a vonkajšia rotácia hlavy
drôtový bod	Veľký fontanel	Čelo	Brada
Fixačný bod	Most nosa - spodný vnútorný okraj pubického kĺbu;	Horná čeľusť - dolný vnútorný okraj lonového kĺbového spoja, okcipitálny výbežok - hrot kostrče	Hyoidná kosť - spodný vnútorný okraj pubického kĺbu
Veľkosť, v ktorej sa rodí hlava	Rovné - 12 cm	Horná čeľusť + tyl - 12,5–13 cm	Vertikálne - 9,5 cm
pôrodný nádor	V oblasti veľkého fontanelu	Čelo	V oblasti brady
tvar hlavy	veža	trojuholníkový	neštandardné

MECHANIZMUS DORUČENIA PRI PREDSTAVENÍ

Mechanizmus pôrodu s čelnou prezentáciou pozostáva z nasledujúcich etáp. V prvom momente pri vstupe do panvy dochádza k predĺženiu hlavy, umiestnenej frontálnym stehom v priečnej alebo mierne šikmej veľkosti. V druhom momente pôrodu, po poklese na dno panvy, sa hlavička otočí tvárou dopredu, zadnou časťou dozadu (pohľad zozadu). Pri reze z genitálnej medzery sa zobrazuje čelo, koreň nosa a časť temena (obr. 52-4). Potom sa postupne objavia dva fixačné body: najprv pod lonovou klenbou, oblasť hornej čeľuste, hlava sa mierne ohýba, nastáva pôrod týlneho hrbolčeka (tretí moment mechanizmu pôrodu), potom oblasť čeľuste. occiput je fixovaný nad perineom, dochádza k miernemu predĺženiu hlavy a narodeniu spodnej časti tváre a brady (štvrtý moment mechanizmu pôrodu).

Vnútorná rotácia ramien a vonkajšia rotácia hlavy (piaty moment mechanizmu pôrodu) sa vyskytujú rovnakým spôsobom ako pri okcipitálnej prezentácii.

Ryža. 52-4. Uloženie hlavy v prednej prezentácii.

Drôtový bod v prednej prezentácii je čelo; pri erupcii hlavy sa objavia dva body fixácie: horná čeľusť a okcipitálny výbežok. Hlava vo frontálnej prezentácii prechádza cez rovinu panvy s veľkou šikmou veľkosťou a je vytvorená kruhom, ktorý prechádza hornou čeľusťou a parietálnymi tuberkulami. Pôrodný nádor je tvorený nalbu.

MECHANIZMUS DORUČENIA PRI PREZENTÁCII NA TVÁRI

Mechanizmus pôrodu s prezentáciou tváre zahŕňa nasledujúce body. Pri vstupe do panvy je hlavička vysunutá (prvý moment mechanizmu pôrodu). Predná línia (bežiaca od čelného stehu pozdĺž zadnej časti nosa k brade) stojí pri vstupe do panvy v priečnej alebo mierne šikmej veľkosti. Hlavička pri zostupe do panvovej dutiny (druhý moment pôrodného mechanizmu) vykoná vnútornú rotáciu, na panvovom dne sa hlavička otočí bradou dopredu (tretí moment pôrodného mechanizmu, obr. 52-5). Z genitálnej štrbiny sa ako prvé objavia edematózne ústa s cyanotickými hrubými perami. Pod pubidou je oblasť jazylovej kosti fixovaná (obr. 52-6), so silným natiahnutím hrádze, prerezaním čela, temene a zadnej časti hlavy (štvrtý moment pôrodného mechanizmu ); tie. ohýbanie hlavy. Obvod, cez ktorý je hlava prerezaná, zodpovedá zvislej veľkosti (od temena hyoidnej kosti). Vnútorná rotácia ramien a vonkajšia rotácia hlavy (piaty moment mechanizmu pôrodu) sa vyskytujú rovnakým spôsobom ako pri okcipitálnej prezentácii. Zaznamenávajú silné opuchy líc (viac na jednej strane), nosa, pier, niekedy aj modriny (obr. 52-7). Novorodenec v prvých dňoch leží s neohnutou hlavou.

Ryža. 52-5. Prezentácia tváre, vnútorná rotácia hlavy s bradou dopredu (vyskytuje sa na panvovom dne).

Ryža. 52-6. Prezentácia tváre, zapustenie tváre.

Ryža. 52-7. Konfigurácia hlavy v prezentácii tváre.

RIADENIE DODÁVKY

Priebeh pôrodu s prednou hlavičkou má nasledujúce funkcie: druhá perióda je oneskorená, čo so sebou nesie nebezpečenstvo hypoxie a poškodenia plodu; erupcia hlavy sa vyskytuje v kruhu zodpovedajúcom priamej veľkosti hlavy, čo často vedie k nadmernému natiahnutiu a prasknutiu perinea.

Pri prednej prezentácii plodu je možný očakávaný pôrod, ale tento stav sa berie do úvahy relatívna indikácia pre prevádzku CS. Ak sa zistia známky zhoršenia okysličenia plodu, lieči sa hypoxia a ak sú podmienky a indikácie na pôrod, aplikujú sa pôrodnícke kliešte (túto operáciu vykonáva vysokokvalifikovaný lekár). Pri trakcii je potrebné prísne dodržiavať mechanizmus pôrodu.

Pri frontálnej prezentácii pôrod prebieha dlho, veľmi často dochádza k poraneniam matky (genitourinárne fistuly, ruptúra hrádze, ruptúra maternice) a plodu (intrakraniálne poranenie). Vzhľadom na nebezpečenstvo týchto komplikácií je frontálna prezentácia absolútnou indikáciou pre operačný pôrod (CS). Pri vnútromaternicovej smrti plodu sa vykonáva operácia ničiaca ovocie (kraniotómia).

Pri prezentácii tváre je priemerné trvanie pôrodu jeden a pol krát dlhšie ako pri okcipitálnom; frekvencia prípadov predčasného vypúšťania vody sa zvýšila dvakrát. V dôsledku toho existuje vysoké riziko pôrodná trauma a hypoxia plodu, mŕtvo narodené deti, chorioamnionitída. Pôrod s prednou tvárou je nemožný, pretože ostro vysunutá hlava nemôže prejsť panvou. Pôrod s prednou tvárovou prezentáciou sa zvyčajne vedie konzervatívne; v 90-95% prípadov dochádza k pôrodu spontánne. Na začiatku pôrodu treba rodiacu ženu položiť na tú stranu, na ktorú je otočená brada plodu. Pri prezentácii prednej časti tváre, ak hlava nie je fixovaná pri vstupe do panvy, sa vykoná CS; ak hlavička zostúpila do panvovej dutiny a plod odumrel, je indikovaná plodokazná operácia (kraniotómia).

1. Vloženie hlavy do vchodu do panvy (Jnsertio capitis), prispôsobenie hlavice vhodnou veľkosťou k vchodu do panvy.

U primigravidnej ženy je hlavička plodu už na začiatku pracovná činnosť býva fixovaná na vstupe do panvy v stave stredného stupňa flexie. K fixácii hlavičky dochádza 4 týždne pred začiatkom pôrodu. To je uľahčené tvarom dolného segmentu maternice, ktorý sa zužuje smerom nadol a normálny stav tonus jej svalov, ako aj tonus samotného plodu a jeho gravitácie. U mŕtveho plodu v polohe so sklonenou hlavičkou tento „visí“ z tela, zatiaľ čo u živého plodu „pruží“ a pritláča bradu k hrudníku. Na fixáciu hlavičky pri vstupe do panvy samozrejme musí byť určitý pomer veľkosti plodu a veľkosti panvy, zodpovedajúce množstvo plodovej vody, správne umiestnenie a veľkosť placenty atď.

U prvorodičiek, ale viacpočetných tehotných, nemusí byť hlavička plodu na začiatku pôrodu fixovaná na vstupe do panvy.

U viacrodičky dochádza pri pôrodnom akte k fixácii hlavičky pomocou reflexov hladkého svalstva maternice. Preto u viacrodičiek je hlava plodu na začiatku pôrodnej aktivity v „uvoľnenej“ polohe, v „priemernom“ stave (medzi flexiou a predĺžením).

Keď sa hlava plodu dostane do kontaktu s rovinou vstupu do panvy, medzi priečnymi a šikmými rozmermi panvy sa nainštaluje zahnutý šev. Najintímnejší kontakt hlavy so vstupom do panvy je zaznamenaný na myse a symfýze. V tomto prípade sa os plodu nezhoduje s osou vstupu do panvy.

Pri centrovaní osi plodu vo vzťahu k osi panvy má veľký význam stave brušné svaly, väzivový aparát maternice a v prvom rade okrúhle väzy. U nulipar s elastickou brušnou stenou je os plodu umiestnená za osou panvy (obr. 74). U viacrodičiek s ochabnutou brušnou stenou a divergenciou priamych brušných svalov, najmä u osôb s previsnutým bruchom (venter propendens) - pred osou panvou.

Ryža. 74. Pomer osí plodu a panvy.

Ryža. 75. Asynklitická inzercia hlavy (predný asynklitizmus):
1 - os plodu; 2 - os hlavy

Ryža. 76. Asynklitická inzercia hlavy (zadný asynklitizmus):
1 - os plodu; 2 - os panvy.

Nesúlad osi plodu s osou panvy nevyhnutne vedie k posunutiu sagitálneho stehu buď pred drôtenou osou panvy - k symfýze, alebo za ňou - k ostrohu. Tento stav sa zvyčajne označuje špeciálnym pojmom - asynchlická inzercia (obr. 75, 76).

Keď sa sagitálny steh nachádza bližšie k symfýze, bude sa nazývať zadná parietálna inzercia alebo Litzmannova deklinácia, a keď je sagitálna sutúra umiestnená bližšie k promontóriu, bude sa nazývať predná parietálna inzercia (negelovská deklinácia ). Je zvykom rozlišovať tri stupne asynklitického vloženia.

Vloženie do počiatočný stupeň(I) asynklitizmus sa považuje za fyziologickú, nevyhnutnú adaptáciu v biomechanizme pôrodu. Zadný asynklitizmus prispieva k procesu konfigurácie hlavy.

Výrazné stupne vloženia hlavy mimo osi sú patologické formy asynklitizmu.

U prevažnej väčšiny prvorodičiek s elastickou prednou brušnou stenou, s normálnymi pomermi medzi veľkosťou hlavičky a veľkosťou panvy, je hlavička plodu vložená do panvového vstupu v stave počiatočná fáza(I) zadný asynklitizmus, ktorý v ďalšom priebehu pôrodu prechádza do synklickej inzercie.

Oveľa menej často, najmä u viacrodičiek, najmä s ochabnutou brušnou stenou, sa v stave počiatočného stupňa (I) predného asynklitizmu pozoruje vloženie hlavičky plodu a táto poloha je veľmi nestabilná, pretože adhézne sily sú výrazne výrazné. pri myse a menej pri symfýze.

Prítomnosť určitého stupňa asynklitizmu (skloňovanie podľa Litzmanna alebo non-Gel) naznačuje posunutie chrbtice plodu dopredu alebo dozadu od drôtenej osi panvy.

Tvar hlavičky plodu, zužujúca sa v smere čela (vo forme oválu), určuje jej šikmú alebo blízkou veľkosť.

V priamej veľkosti panvy je zvyčajne vložená priemerná veľkosť hlava, umiestnená medzi biparietálnym a bitemporálnym.

Poloha tela rodiacej ženy pri pôrodnom akte (horizontálna, s mierne zdvihnutou hornou časťou tela, tzv. Fowlerovská) prispieva k zasunutiu hlavičky do vchodu a panvy.

A) hlava plodu je v panvovej dutine

B) biparietálna veľkosť hlavy je v rovine vstupu do malej panvy

C) prezentujúca časť je na úrovni sedacích tŕňov

D) prešívaný šev je v priečnej polohe

D) hlava plodu je ohnutá

Viacrodička prinesená do pôrodnice na urgentný pôrod. Panvový koniec je prítomný, pôrodná aktivita je aktívna. Počas štúdie odtiekla plodová voda, po ktorej sa srdcový tep plodu stal zriedkavým, až 90 úderov za minútu. Vaginálne vyšetrenie: otvorenie krčka maternice je dokončené, amniotický vak nie, noha plodu a prolapsovaná slučka pupočnej šnúry sú hmatateľné vo vagíne. Zadoček plodu pri vstupe do panvy. Čo by mal urobiť lekár, ktorý má na starosti pôrod?

A) zastrčte pupočnú šnúru, pokračujte v konzervatívnom vedení pôrodu

B) na extrakciu plodu koncom panvovým

B) pokračovať v urgentnom doručení operáciou cisársky rez

D) na zabránenie vzniku fetálnej asfyxie

Hlavné pohyby plodu počas pôrodu sa vyskytujú v určitom poradí. Ktorá z nasledujúcich sekvencií je správna?

A) predsunutie, vnútorná rotácia, flexia

B) vkladanie, ohýbanie, posúvanie

B) vkladanie, vnútorná rotácia, povýšenie

D) vkladanie, posúvanie, ohýbanie

D) posúvanie, ohýbanie, vkladanie

Charakteristické pre biomechanizmus pôrodu so všeobecne rovnomerne zúženou panvou je:

A) asynklitická inzercia

B) maximálna flexia hlavy

B) predĺženie hlavy pri vstupe do malej panvy

D) umiestnenie prešívaného švu v šikmej veľkosti vstupnej roviny

Na aplikáciu pôrodníckych klieští sú potrebné všetky nasledujúce podmienky, okrem:

A) úplné rozšírenie krčka maternice

B) prázdny močový mechúr

B) predná okcipitálna prezentácia

D) prasknutie membrán

D) známa poloha hlavičky plodu

Pri správnej artikulácii plodu je hlava v stave:

A) maximálna flexia

B) maximálne predĺženie

B) mierna extenzia

D) mierna flexia

prezentácia hlavy o fyziologický pôrod:

A) predné

B) tylový

B) čelné

D) tváre

26 ročná primigravida bola prijatá do pôrodnice s prasknutou plodovou vodou a primárnou slabosťou pôrodu, pre ktorú bola vykonaná intenzifikácia pôrodu oxytocínom. Po 10 minútach od začiatku pokusov sa tep plodu zmenil. Stal sa zriedkavým (100 - 90 úderov za minútu), hluchým a arytmickým. Pri vyšetrení: otvorenie krčka maternice je úplné, hlava plodu je v úzkej časti panvovej dutiny, sagitálny steh je v správnej šikmej veľkosti, malá fontanela je vľavo blízko maternice. Čo robiť ?

A) aplikujte pôrodnícke kliešte

B) cisársky rez

C) na zabránenie vzniku fetálnej asfyxie

D) vákuová extrakcia

D) kraniotómia

Vedúci bod v prednom pohľade na okciputovú prezentáciu plodu je:

A) malý fontanel

B) veľký fontanel

D) stred predného švu

D) stred vzdialenosti medzi malým a veľkým fontanelom

Asynchrónne vložky

Na začiatku normálneho pôrodu sa hlavička umiestni nad vchod do panvy alebo sa vloží do vchodu tak, že sagitálny steh, ktorý sa zhoduje s drôtenou líniou panvy, je umiestnený vo vchode v rovnakej vzdialenosti od lono a plášť. Takéto axiálne alebo synklitické zasunutie hlavičky podporuje jej prechod cez pôrodné cesty. Hlavička sa však vo väčšine prípadov vkladá do vchodu tak, že predná temenná kosť je hlbšia ako zadná. (zametaný šev je bližšie k mysu). Slabý a stredne výrazný predný asynklitizmus uprednostňuje prechod hlavičky pôrodnými cestami, ktoré pre ňu nie sú dostatočne priestranné.

Niekedy je asynklitizmus taký výrazný, že bráni ďalšiemu posunu hlavičky cez pôrodné cesty. Takéto výrazné stupne vloženia hlavy mimo osi sa nazývajú patologické asynklitizmy. Existujú dva typy asynklitizmu: predný (Negeleho asynklitizmus), keď je sagitálny steh blízko krížovej kosti a predná parietálna kosť klesá najskôr do roviny vstupu malej panvy, na nej sa nachádza vedúci bod a zadná kosť. jeden (Litzmannov asynklitizmus), pri ktorom chrbát padá najskôr do panvy parietálna kosť, sagitálny šev vychýlený dopredu k pubis

Dôvody pre mimoosové zavedenie hlavy do panvy zahŕňajú: uvoľnený stav brušnej steny, ktorý nie je schopný pôsobiť proti dopredu vychyľovaciemu maternicovému fundu, čo vedie k prednému parietálnemu zavedeniu alebo uvoľnenému stavu dolného segmentu maternice. maternica, ktorá nedáva primeraný odpor dopredu vychyľujúcej sa hlavičke, čo vedie k vytvoreniu zadnej parietálnej inzercie. Veľkosť hlavičky plodu a stav panvy rodiacej ženy (jej zúženie a najmä sploštenie - plochá panva, ako aj stupeň uhla sklonu panvy) ovplyvňujú vznik asynklitizmu pri pôrode. Stupeň asynklitizmu sa zisťuje pri vaginálnom vyšetrení v mieste a možnosti dosiahnutia sagitálneho stehu.

Pôrod so silným a stredným stupňom asynklitizmu (sagitálny šev nie je určený alebo je ťažké ho určiť) prebieha rovnako ako pôrod s úzkou panvou a navyše čím je ťažší, tým je asynklitizmus výraznejší a jeho príčiny. sú. Zatiaľ čo hlavička ešte nie je pevne zasunutá do vchodu do panvy, asynklitizmus možno v niektorých prípadoch korigovať zmenou polohy rodiacej ženy v posteli. Na nápravu predného asynklitizmu sa rodiacej žene ponúkne, aby si ľahla na chrbát a zadná na brucho. Zasunutie hlavy je možné ovplyvniť zmenou uhla sklonu panvy: pri prednom parietálnom asynklitizme - zväčšenie tohto uhla (valček pod spodnou časťou chrbta, Walcherova poloha), pri zadnom parietálnom - jeho zmenšenie ( valček pod krížovou kosťou, ťahanie bokov rodiacej ženy k žalúdku, poloha v polosede).

Predná parietálna inzercia je takmer vždy eliminovaná týmto jednoduchým zásahom, dokonca aj v ťažkých prípadoch. Pri zadnom parietálnom zavedení sa jeho úplná alebo významná eliminácia dosiahne oveľa menej často. Ak napriek Prijaté opatrenia alebo bez ohľadu na ne nastávajú fenomény klinicky úzkej panvy, pôrod by mal byť ukončený cisárskym rezom.

Nesprávne postavenie hlavy plodu

K nesprávnym polohám hlavy patrí: vysoké (na vstupe) priame a nízke (na výstupe) priečne postavenie zameteného švu.

Každá z týchto odchýlok od fyziologického priebehu biomechanizmu pôrodu môže viesť k závažným komplikáciám.

Vysoký rovný stojatý zametaný šev

Ak je plod na začiatku pôrodu otočený rovným chrbtom dopredu alebo dozadu a jeho hlavička stojí šípovitým švom nad priamou veľkosťou vchodu do malej panvy, hovorí sa o vysokom rovnom postavení zhrňovaného šev (hlava), ktorý sa neskôr, po vypustení vody, môže premeniť na vysoký priamy vklad zametaný šev (hlava). Takéto zavádzanie zvyčajne vedie k závažným komplikáciám pôrodu, keďže hlavička plodu fixovaná svojou priamou veľkosťou (12 cm) v priamej veľkosti vchodu do panvy (11 cm) naráža na náročnú prekážku zo strany ohanbia a výbežok; hlava je vystavená tlaku na vstupe do panvy v predozadnom smere - od čela k zadnej časti hlavy, t.j. v smere, ktorý má nižšiu konfiguračnú schopnosť v porovnaní s priečnym.

V závislosti od toho, kam smeruje malá fontanela – pred maternicou alebo dozadu od mysu, je tu pohľad spredu na vysoké postavenie sagitálneho stehu a zadný pohľad na vysoké priame postavenie sagitálneho stehu. Frekvencia tejto patológie je od 0,2% do 1,2%.

Etiológia vysokého vzpriameného postavenia hlavy je dosť rôznorodá. To zahŕňa porušenie vzťahu medzi hlavou a panvou (úzka panva, široká panva), nedonosenosť plodu (malá veľkosť hlavy), zmeny tvaru jeho hlavičky (široká plochá lebka) a tvaru panvy (okrúhly tvar vchodu malej panvy s jej priečnym zúžením), náhodné, v čase výlevu voda stojí priamo zo zameteného stehu nad vchodom do panvy . V rovnakom čase rýchlo po sebe idúce kontrakcie alebo pokusy môžu vraziť hlavu plodu do vchodu malej panvy a zafixovať ju v tejto polohe.

Nízky priečny zahnutý šev

Nízka priečna poloha sagitálneho stehu je patológia pôrodu, charakterizovaná postavením hlavičky so sagitálnym stehom v priečnom rozmere panvového vývodu. To by malo zahŕňať aj prípady, keď hlava stojí so švom v tvare šípky dlho(viac ako 2 hodiny) v priečnom rozmere úzkej časti panvovej dutiny napriek dobrej pôrodnej aktivite. Príčinami spontánneho pôrodu, pri ktorom nedochádza k vnútornej rotácii hlavičky plodu, môže byť zúženie panvy (ploché panvy, najmä ploché rachitické), malé veľkosti hlavičky plodu, znížený tonus svalstva panvového dna. Pri aktívnej pracovnej činnosti sa pôrod spontánne končí. Vedenie pôrodu je očakávané (až dve hodiny), kým sa neobjavia komplikácie zo strany matky alebo plodu (hypoxia). V takýchto prípadoch so živým plodom je indikované uloženie atypických pôrodníckych klieští.

ETIOLÓGIA

Nasledujúce príčiny sú spoločné pre všetky stupne rozšírenia: nedostatočnosť dolného segmentu maternice, úzka panva, najmä plochá, polyhydramnión, viacpočetná gravidita, skorý odtok vody, kyfóza chrbtice matky, nedostatočnosť prednej brušnej steny ( ochabnuté a ochabnuté brucho) a panvové dno, submukózne myómy maternice, placenta previa, veľmi veľká alebo naopak, veľmi malá hlavička plodu, nádory v krčku plodu, strata obvyklej pružnosti plodu (mŕtvy plod) atď. Všetky stupne predĺženia hlavičky plodu sa vyskytujú najmä u viacrodičiek.

KLASIFIKÁCIA

Existujú tri stupne predĺženia hlavy.

O prvý stupeň rozšírenie, tiež tzv predná prezentácia hlavička prechádza pôrodnými cestami tak, že vedúcim bodom je oblasť veľkej fontanely.

Druhý stupeň predĺženie respfrontálna prezentácia , sa vyznačuje výraznejším predĺžením hlavy. Ten prechádza pôrodnými cestami s čelom (predným bodom - čelo) zníženým pod zvyšok hlavy.

O tretieho stupňa sa vytvorí rozšírenie prezentácia tváre . V tomto prípade je hlava neohnutá tak ostro, že vedúcim bodom sa stáva brada plodu.

Medzi týmito tromi hlavnými stupňami predĺženia hlavy existujú stredné, prechodné stavy.

O prezentácii extenzorov môžeme hovoriť v tých prípadoch, keď hlava stojí vo vysunutom stave nad vchodom do panvy alebo sa nachádza pri vchode len v malom segmente a ešte nie je fixovaná. Pri zavádzaní extenzorov je hlava v rozšírenom stave na vstupe alebo v hlbších častiach panvy s veľkým segmentom.

BIOMECHANIZMUS NARODENIA

Všeobecné znaky biomechanizmu pôrodu v extenzorovej prezentácii hlavy v porovnaní s flexiou sa vyznačujú dvoma hlavnými rozlišovacími znakmi: po prvé, s okcipitálnou prezentáciou (typ flexie), biomechanizmus pôrodu začína flexiou hlavy a končí pri výstupe. panvy s predĺžením; pri prezentáciách extenzorov, naopak, biomechanizmus pôrodu začína predĺžením hlavy a končí pri výstupe z panvy s flexiou; po druhé, pri flexnom type vloženia (prezentácia okciputu) sa vnútorná rotácia hlavy vykonáva tak, že keď je hlava nainštalovaná vo výstupe z panvy, plod je spravidla v prednom pohľade a ako výnimka v zadnej časti; pri extenzorovom type zavádzania hlavy sa otáčanie robí tak, že pri nasadení hlavy na výstupe z panvy je spravidla v pohľade zozadu a vzácne vo výnimke. predný pohľad.

Predná prezentácia

Správna diagnóza sa stanoví až pomocou vaginálneho vyšetrenia, keď je postavenie veľkej a malej fontanely zistené na rovnakej úrovni alebo je postavenie veľkej fontanely nižšie ako malé. Diagnóza sa potvrdzuje po pôrode podľa stavu tvaru hlavičky plodu a stôp na nej, ktoré prebiehajú v prvých hodinách a dňoch dieťaťa. V anterocefalickej prezentácii má hlava brachycefalický tvar (vežová hlava).

s prednou prezentáciou - mierne predĺženie hlavy, v tomto prípade je hlava inštalovaná so zametaním a časťou čelného stehu v priečnom smere alebo, veľmi zriedkavo, v jednom zo šikmých rozmerov panvy. Hlavička plodu je zasunutá svojou rovnou veľkosťou 12 cm.Pri pohybe hlavy dopredu sa vedúcim bodom stáva veľká fontanel. Asynklitické vloženie je možné.

- vnútorná rotácia: vyhrnutý šev z priečnej veľkosti vstupu do malej panvy prechádza do priamej veľkosti výstupu z malej panvy, so zátylkom, do kostrče. Hlava sa otáča pri prechode rovinou úzkej časti panvovej dutiny.
- flexia hlavy. K ohybu hlavy dochádza v krčnej chrbtici. Fixačným bodom je zátylok a oporným bodom je spodný okraj lonovej symfýzy. Rodí sa čelo, temeno a zadná časť plodu.

- predĺženie hlavy. Fixačným bodom je subokcipitálna jamka alebo okcipitálny výbežok, oporný bod je predná plocha kostrče. Rodí sa tvár plodu.

Piaty moment biomechanizmu pôrodu - vnútorná rotácia ramien a vonkajšia rotácia hlavy - sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri okcipitálnej prezentácii.

Priebeh pôrodu s prednou hlavičkou je zdĺhavý, najmä v období exilu. Preto, aby sa zabránilo fetálnej asfyxii, jej prevencia sa vykonáva. Lekár sleduje postup hlavičky po pôrodných cestách a nedovolí, aby hlavička stála v rovnakej rovine dlhšie ako 1 hodinu.

Komu chirurgické zákroky je potrebné uchýliť sa len k indikáciám od matky (klinika úzkej panvy, riziko tvorby urogenitálnych fistúl a pod.) a plodu (akútna hypoxia plodu).

frontálna prezentácia

Rozpoznanie frontálnej prezentácie nastáva pri vaginálnom vyšetrení: pozdĺž drôtenej osi panvy sa nachádza čelo s čelným stehom, ku ktorému na jednej strane prilieha most nosa a nadočnicové oblúky, a na druhej strane predný roh panvy. veľká fontanela. Pôrodný nádor sa nachádza v oblasti čela od mosta nosa až po veľkú fontanelu.

Prvý moment biomechanizmu pôrodu - predĺženie hlavy. Hlava je zasadená v priečnom rozmere panvového vchodu s veľkým šikmým rozmerom, ktorý je 13,5 cm.Hlava je ostro tvarovaná a ťažko prechádza do panvovej dutiny.

Druhý moment biomechanizmu pôrodu - vnútorná nesprávna rotácia hlavy chrbtom ku kostrči - vzniká pri prechode rovinou úzkej časti panvovej dutiny. Frontálny steh je nastavený v priamej veľkosti výstupu z malej panvy. Vytvorí sa fixačný bod Horná čeľusť a oporný bod je spodný okraj pubického kĺbu.

Tretí moment biomechanizmu pôrodu - flexia hlavy. Súčasne sa korunka a zátylok plodu vyvaľujú cez hrádzu. Vytvorí sa druhý fixačný bod (subokcipitálna jamka) a druhý oporný bod (horná časť kostrče).

Po štvrté (predĺženie) a piaty(vnútorná rotácia hlavy a vonkajšia rotácia ramien) momenty biomechanizmu pôrodu vyskytujú rovnakým spôsobom ako v prednej prezentácii.

Pôrod s frontálnou prezentáciou cez prirodzené pôrodné cesty je nemožný, preto je frontálna prezentácia absolútnou indikáciou pre cisársky rez. Aj keď je plod malý a veľkosť panvy je normálna, pôrod sprevádza ťažké komplikácie. Materská úmrtnosť je dosť vysoká, dokonca vyššia - úmrtnosť plodov a novorodencov.

Prezentácia tváre

Diagnóza prezentácie tváre sa robí na základe údajov z externého vyšetrenia a je potvrdená údajmi z vaginálneho vyšetrenia, pri ktorom sa sonduje nos, ústa a brada, čo je hlavný bod.

Prvý moment biomechanizmu pôrodu v prezentácii tváre - predĺženie hlavy. Predĺženie sa vyskytuje v krčnej časti chrbtice. V dôsledku toho sa prezentujúca časť stáva tvárou. V priečnom alebo v jednom zo šikmých rozmerov vstupu do panvy je stanovená predná línia. Keď hlavička dosiahne plnú extenziu, prechádza pôrodnými cestami s kruhom zodpovedajúcim vertikálnemu rozmeru 9,5 cm.

druhý moment - vnútorná rotácia hlavy. Predná línia postupne prechádza z priečneho rozmeru do šikmého a potom, keď hlava dosiahne výstup, do priameho rozmeru, pričom spočíva hyoidnou kosťou na spodnom okraji lonového kĺbového spojenia. Veľmi zriedkavo je hlava otočená bradou ku kostrči. V tejto polohe nie je možný pôrod (dvojité telo - hlavička a trup plodu).

Tretí moment biomechanizmu pôrodu - flexia hlavy, keď sa po už narodenej brade ústa, nos, oči, čelo, temeno a zadná časť hlavy postupne vyvaľujú cez hrádzu.

Štvrtý moment biomechanizmu pôrodu - vnútorná rotácia lopatiek a vonkajšia rotácia hlavy chrbtom k polohe.

Pôrod prirodzeným pôrodným kanálom so zadnou prezentáciou tváre je možný, ak neexistujú žiadne iné komplikujúce momenty (veľký plod, slabosť pôrodu atď.). Po pôrode má hlava výrazný dolichecefalický tvar, na tvári je výrazný edém, deformácia. Novorodenec je v obvyklej narovnanej polohe.Pri prednom pohľade na prezentáciu tváre nie je možný pôrod cez prirodzené pôrodné cesty. V takejto situácii je potrebné vykonať cisársky rez.

Asynchrónne vložky

Na začiatku normálneho pôrodu sa hlavička umiestni nad vchod do panvy alebo sa vloží do vchodu tak, že sagitálny steh, ktorý sa zhoduje s drôtenou líniou panvy, je umiestnený vo vchode v rovnakej vzdialenosti od lono a plášť. Takéto axiálne alebo synklitické zasunutie hlavičky podporuje jej prechod cez pôrodné cesty. Hlavička sa však vo väčšine prípadov vkladá do vchodu tak, že predná temenná kosť je hlbšia ako zadná. (zametaný šev sa nachádza bližšie k mysu). Slabý a stredne výrazný predný asynklitizmus uprednostňuje prechod hlavičky pôrodnými cestami, ktoré pre ňu nie sú dostatočne priestranné.

Niekedy je asynklitizmus taký výrazný, že bráni ďalšiemu posunu hlavičky cez pôrodné cesty. Takéto výrazné stupne vloženia hlavy mimo osi sa nazývajú patologické asynklitizmy. Existujú dva typy asynklitizmu: predné (Negeleho asynklitizmus) keď je sagitálny steh blízko krížovej kosti a predná parietálna kosť klesá najskôr do roviny vchodu malej panvy, nachádza sa na nej vodiaci bod aposterior (Litzmannov asynklitizmus) , pri ktorej zadná parietálna kosť zostupuje najskôr do panvy, sagitálny steh je vychýlený dopredu k maternici

Pôrod so silným a stredným stupňom asynklitizmu (sagitálny šev nie je určený alebo je ťažké ho určiť) prebieha rovnako ako pôrod s úzkou panvou a navyše čím je ťažší, tým je asynklitizmus výraznejší a jeho príčiny. sú. Zatiaľ čo hlavička ešte nie je pevne zasunutá do vchodu do panvy, asynklitizmus možno v niektorých prípadoch korigovať zmenou polohy rodiacej ženy v posteli. Na nápravu predného asynklitizmu sa rodiacej žene ponúkne, aby si ľahla na chrbát a zadná na brucho. Ovplyvnite vloženie hlavy je to možné zmenou uhla sklonu panvy: pri prednom parietálnom asynklitizme - zväčšenie tohto uhla (valček pod krížom, Walcherova poloha), pri zadnom parietálnom - jeho zmenšenie (valček pod krížovou kosťou, sťahovanie kl. ženské boky k žalúdku, poloha v polosede).

Predná parietálna inzercia je takmer vždy eliminovaná týmto jednoduchým zásahom, dokonca aj v ťažkých prípadoch. Pri zadnom parietálnom zavedení sa jeho úplná alebo významná eliminácia dosiahne oveľa menej často. Ak napriek prijatým opatreniam alebo bez ohľadu na ne dôjde k fenoménu klinicky úzkej panvy, pôrod by mal byť ukončený cisárskym rezom.

Nesprávne postavenie hlavy plodu

K nesprávnym polohám hlavy patrí: vysoké (na vstupe) priame a nízke (na výstupe) priečne postavenie zameteného švu.

Každá z týchto odchýlok od fyziologického priebehu biomechanizmu pôrodu môže viesť k závažným komplikáciám.

Vysoký rovný stojatý zametaný šev

Ak je plod na začiatku pôrodu otočený rovným chrbtom dopredu alebo dozadu a jeho hlavička stojí šípovitým švom nad priamou veľkosťou vchodu do malej panvy, hovorí sa o vysokom rovnom postavení zhrňovaného šev (hlava), ktorý sa neskôr, po vypustení vody, môže premeniť na vysoký priamy vklad zametaný šev (hlava). Takéto zavádzanie zvyčajne vedie k závažným komplikáciám pôrodu, keďže hlavička plodu fixovaná svojou priamou veľkosťou (12 cm) v priamej veľkosti vchodu do panvy (11 cm) naráža na náročnú prekážku zo strany ohanbia a výbežok; hlava je vystavená tlaku na vstupe do panvy v predozadnom smere - od čela k zadnej časti hlavy, t.j. v smere, ktorý má nižšiu konfiguračnú schopnosť v porovnaní s priečnym.

Etiológia vysokého vzpriameného postavenia hlavy je dosť rôznorodá. Ide o narušenie vzťahu medzi hlavou a panvou (úzka panva, široká panva), nedonosenosť plodu (malá veľkosť hlavy), zmeny tvaru hlavy (široká plochá lebka) a tvaru panva (okrúhly tvar vchodu malej panvy s jej priečnym zúžením), náhodný, v čase výlevu je voda priamym postavením prehrnutého švu nad vchodom do panvy. V rovnakom čase rýchlo po sebe idúce kontrakcie alebo pokusy môžu vraziť hlavu plodu do vchodu malej panvy a zafixovať ju v tejto polohe.

Pôrod s vysokým rovným postavením zahnutého stehu je možný za určitých podmienok: plod by nemal byť veľký, jeho hlava by mala byť dobre tvarovaná, panva matky má normálnu veľkosť, pôrodná aktivita je dostatočne silná. Hlavička plodu sa pohybuje po pôrodných cestách v priamej veľkosti všetkých rovín malej panvy, bez vnútorného obratu. Výsledok pôrodu nemusí byť priaznivý pre matku (klinika úzkej panvy a pod.) a plod (hypoxia, trauma), preto sa pôrod zvyčajne vykonáva cisárskym rezom.

Nízky priečny zahnutý šev

Nízka priečna poloha sagitálneho stehu je patológia pôrodu, charakterizovaná postavením hlavičky so sagitálnym stehom v priečnom rozmere panvového vývodu. To by malo zahŕňať aj prípady, keď hlava dlho stojí so švom v tvare šípky (nad2 hodiny) v priečnom rozmere úzkej časti panvovej dutiny napriek dobrej pôrodnej aktivite. Príčinami spontánneho pôrodu, pri ktorom nedochádza k vnútornej rotácii hlavičky plodu, môže byť zúženie panvy (ploché panvy, najmä ploché rachitické), malé veľkosti hlavičky plodu, znížený tonus svalstva panvového dna. Pri aktívnej pracovnej činnosti sa pôrod spontánne končí. Vedenie pôrodu je očakávané (až dve hodiny), kým sa neobjavia komplikácie zo strany matky alebo plodu (hypoxia).) . V takýchto prípadoch so živým plodom je indikované uloženie atypických pôrodníckych klieští.