Pri RTG diagnostike chorôb lebky spolu s hlbokými znalosťami základov RTG anatómie je potrebné brať do úvahy jej vek, pohlavie a konštitučné znaky, ako aj anatomické varianty a anomálie vývoja. kostných elementov a lebečných stehov: interkalárne - wormovské - kosti, dlaždicové usporiadanie kostných šupín v lamboidálnom stehu (obr. 11 ,6) oblasti rednutia kostí oblúka (foramina parietalia permagna), pneumatizácia krídel kl. hlavná kosť atď. Je to potrebné na jednej strane, aby sa predišlo prehnaným diagnostickým záverom a na druhej strane, aby sa neprehliadli počiatočné patologické zmeny v tých prípadoch, kde skutočne existujú.
Röntgenová analýza patologických zmien v lebke spočíva v štúdiu stavu nasledujúcich hlavných anatomických prvkov, ktoré tvoria röntgenový obraz lebky ako celku.
1. Celkový tvar a rozmery lebky.
Pri kraniostenóze (pozri) sa pozorujú rôzne deformácie lebky v dôsledku predčasnej fúzie lebečných stehov.
2. Hrúbka kostí lebky, ich obrysy a štruktúra, reliéf vonkajšieho a vnútorného povrchu.
Hrúbka kostí lebečnej klenby v rôznych častiach u rôznych ľudí sa zvyčajne pohybuje v pomerne širokom rozmedzí (od 2 do 10 mm). Patologické rednutie a osteoporóza určitých častí kostí (calvium, sella turcica) sa môže objaviť v dôsledku atrofie z tlaku na kosť patologických útvarov, ako sú nádory a pod., ako aj v dôsledku zápalových procesov v ktorejkoľvek časti kosť (obr. 10, a). Často sa deštruktívne procesy sprevádzané atrofiou kosti môžu kombinovať s reparačnými zmenami vedúcimi k jej zhrubnutiu - hyperostóze, ktorá sa pozoruje najmä pri syfilise (obr. 12) a aktinomykóze.
Ryža. 12. Syfilis čelnej kosti. Okrajové deštruktívne ložiská v šupinách čelnej kosti, na hranici, s ktorou je kosť zhrubnutá a zhutnená.
Pri endokrinných poruchách, ako je akromegália (pozri), spolu so zvýšením tureckého sedla a stenčením jeho prvkov v dôsledku tlaku z nádoru hypofýzy, dochádza k zhrubnutiu kostí lebečnej klenby, protrúzii nadočnicových oblúkov a tylový hrbolček, prognatia mandibula a neobvyklý vývoj paranazálnych dutín.
Zmeny obrysov, hrúbky a štruktúry kostí lebky možno pozorovať pri rôznych typoch primárnych a metastatických kostných nádorov (pozri Kostné tkanivo, RTG diagnostika kostných nádorov). Takže napríklad pri rakovine, mnohopočetnom myelóme, osteoklastických rakovinových metastázach sa jednotlivé časti kosti môžu javiť ako defekty úplne bez kostnej štruktúry (obr. 13, a).
Ryža. 13. Veľké defekty v kostiach lebky: a - osteoklastické metastázy rakovinového nádoru v kostiach lebečnej klenby; b - cholesteatóm v lebečnej klenbe; veľký defekt parietálnej kosti so zvlnenými jasnými obrysmi.
Diferenciálna diagnostika solitárnych defektov kostí lebečnej klenby je ťažká v prípadoch, keď sa ohnisko deštrukcie rozširuje na všetky tri platničky kosti; osvietenie na svojom mieste má pomerne pravidelný zaoblený tvar, jasné obrysy a nemá žiadnu štruktúru. Takmer identické rádiografické príznaky možno pozorovať pri tuberkulóze, eozinofilnom granulóme, cholesteatóme (obr. 13, b). V týchto prípadoch má v diferenciálnej diagnostike osobitný význam klinický obraz a anamnéza. Pre hemangióm sú typické zaoblené solitérne ohniská osvietenia v kostiach lebečnej klenby, ktoré majú pravidelnú hviezdicovú štruktúru. Röntgenový obraz osteoblastických metastáz rakoviny v kostiach lebečnej klenby, ktoré sú rôzne veľkosti intenzívne okrúhle ohniská stmavnutia.
Pri benígnych nádoroch, najmä pri osteómoch, na rozdiel od väčšiny malígnych nádorov dochádza k rastu a zhrubnutiu kosti v mieste nádoru. Obrysy osteómu sú vždy ostro definované, štruktúra je veľmi hustá a homogénna. Na rozdiel od osteómu s obmedzenou hyperostózou kostí lebky (pozri Osteodysplázia) nedochádza k ostrému prechodu zo zhrubnutého kostného tkaniva na normálne.
Povaha vnútorného reliéfu kostí lebky v porovnaní s vonkajším sa zdá byť zložitejšia v dôsledku röntgenového obrazu na prieskumných snímkach lebky digitálnych odtlačkov, cievnych rýh, kanálov a dutín, pachyónu jamky, jamky absolventa a pod. Preto je pri jej posudzovaní potrebné brať do úvahy tak početné anatomické možnosti, ako aj špecifický obraz choroby resp. vekové vlastnosti lebky. Výrazné zmeny vo vnútornom reliéfe kostí lebečnej klenby sa pozorujú najmä pri rôznych formách hydrocefalu (pozri). Pre otvorené formy hydrocefalu je charakteristické vyhladenie vnútorného reliéfu, pre uzavreté sú naopak charakteristické zvýšené digitálne depresie, sulky venóznych dutín, meningeálnych artérií a pachyonových jamiek.
Zmeny v kostiach lebečnej klenby, sprevádzané ich zhrubnutím a charakteristickou reštrukturalizáciou kostnej štruktúry, sa pozorujú pri osteodystrofii (pozri) a osteodysplázii.
3. Otvory a kanály mozgu a tvárových častí lebky.
Štúdium ich stavu často vyžaduje použitie špeciálnych dvojmomentových projekcií na porovnanie detailov rovnakého mena na pravej a ľavej strane. Niekedy môže mierna deštrukcia alebo relatívne malá expanzia jedného z kanálov naznačovať prítomnosť nádoru príslušného nervu (pozri Mozog, röntgenová diagnostika chorôb). Napríklad pri glióme optický nerv povinná je štúdia v projekcii Rese - Golvin (obr. 4) a pri neuróme nervu VIII, ktorý rozširuje vnútorný sluchový meatus, projekcia pyramíd podľa Stenversa (obr. 14).
Ryža. 14. Neurinóm pravého sluchového nervu. RTG pyramíd spánkových kostí podľa Stanversa. Vpravo prudké rozšírenie vnútorného zvukovodu.
Ryža. 15 (vpravo). Akútna sinusitída. RTG paranazálnych dutín. Vertikálna poloha hlavy pacienta a kazety. Viditeľné horizontálne hladiny tekutiny v pravom prednom a pravom maxilárnom sínuse.
4. Vzduchové kosti lebky (čelná, etmoidná, hlavná, čeľustná, temporálna) a vzduchové bunky a dutiny.
Vzduchové priestory vzdušných kostí pri zápalových ochoreniach sú vyplnené patologickým obsahom (serózny alebo hnisavý výpotok, edematózna sliznica, polypy, cysty, granulácie) alebo je narušená celistvosť ich stien v dôsledku zlomeniny alebo deštrukcie v nádorových léziách. . V dutinách, hlavne vo frontálnych dutinách, je niekedy po prvýkrát možné zistiť rádiograficky benígny nádor - osteóm. Vo všetkých prípadoch nahradenie vzduchu ťažším obsahom dáva rádiologický príznak tmavnutia, ktorého intenzita závisí od jeho množstva, atómovej hmotnosti a objemu samotného sínusu. Rádiografia vo vertikálnej polohe hlavy a kazety pacienta odhaľuje rádiologický príznak horizontálnej hladiny tekutiny v nej (obr. 15). V pochybných prípadoch používajú zavedenie yodolipolu alebo mayodilu do sínusu.
5. Ohniská kalcifikácie lebky.
Röntgenové vyšetrenie lebky často odhalí intrakraniálne kalcifikácie, z ktorých niektoré sú fyziologické (kalcifikácie epifýzy, plexus chorioideus, dura mater, častejšie falx cerebri). Príznak posunutia tieňov epifýzy a plexus chorioideus možno použiť na stanovenie diagnózy a lokalizáciu niektorých nádorov mozgu. Kalcifikácia falx cerebri na obrázku vedľajších nosových dutín sa môže premietnuť do čelného sínusu a simulovať osteóm.
Ryža. Obr. 16. Röntgenové snímky lebky s kalcifikovaným hematómom: a - bradovo-nosová projekcia lebky na štúdium paranazálnych dutín. Sínusy sú vzdušné, intenzívny tieň bol zistený vo vonkajšej časti ľavého čelného sínusu; podozrenie na sínusový osteóm; b-pravá bočná prieskumná projekcia lebky; rovnaký tieň je viditeľný v parietálnej oblasti: kalcifikovaný hematóm (po traume v detstve) vpravo parietálny lalok mozog.
Ryža. 17. Kraniofaryngióm. Mierny nárast predozadnej veľkosti tureckého sedla. Zahusťovanie a zahusťovanie jeho stien. Miesto kalcifikácie Landkartoob rôzne tvary nad Tureckým sedlom.
Patogénne kalcifikácie mozgu a jeho membrán sa pozorujú pri extra- a intracerebrálnych hematómoch (obr. 16, a a b), meningiómoch, kraniofaryngiómoch (obr. 17), Sturge-Weberovej chorobe, ukladaní vápna v stenách veľkých tepien, cysticerkóze a toxoplazmóza. Extracerebrálne kalcifikácie vznikajú v nosovej dutine (rinolity), v slinné žľazy a ich kanáliky (pozri sialografiu), v ušných ušniciach boxerov. Röntgenové príznaky mnohých kalcifikácií lebky sú veľmi patognomické; pri stanovení niektorých z nich má veľký význam porovnanie údajov z röntgenových a klinických štúdií.
6. Mäkké tkanivá hlavy a sliznice vedľajších dutín.
Na röntgenových snímkach lebky je jasne viditeľný obraz nielen kostného skeletu, ale aj mäkkých tkanív hlavy. Tieň veľkého horná pera na obrázku tvárovej lebky možno prekrývať osvietenie čeľustných dutín a simulovať tiene cýst; na detekciu najmenších cudzích telies sa používajú špeciálne "bezkostné" obrázky očnej gule; na špeciálnych röntgenových snímkach kostí nosa je možné vidieť tiene trojuholníkových a alárnych chrupaviek; pre výskum ušnica použite jeho „bezkostnú“ projekciu; na pozadí vzduchového stĺpca nosohltanu sú dobre označené tiene prvkov mäkkého podnebia, zväčšené adenoidy, nádory alebo choanálny polyp. Tieň masívneho nádoru na líci môže simulovať stmavnutie zodpovedajúceho maxilárneho sínusu.
Lézie kostí a mäkkých tkanív lebky a jej vzduchových dutín, ktorých rozpoznanie je založené na metóde rádiografie, sú rôznorodé. Sú sprevádzané rôzne druhy patologické zmeny kostnej štruktúry (akromegália, xantomatóza, Pagetova choroba, sínusová mukokéla, ušný cholesteatóm, niektoré zhubné nádory, ich metastázy, osteopatia a pod.). Systém a endokrinné ochorenia kosti (Pagetova choroba, mnohopočetný myelóm, zhubné nádory štítnej žľazy, nadobličiek, pohlavných žliaz a pod.) sa niekedy prvýkrát zistia röntgenovým vyšetrením lebky.
Kraniografia je röntgenové vyšetrenie lebky bez použitia rádiokontrastných prípravkov. Spolu so „štandardným“ AP a laterálnym pohľadom sa pri vykonávaní rádiografie lebky používajú mnohé špeciálne úpravy na špecifické vyšetrenie štruktúr lebky: menšie krídla, kanály optických nervov, foramen magnum, váhy okcipitálna kosť(predná, zadná poloosová, osová projekcia spodiny lebečnej), spánková kosť (uložená podľa Schüllera, Mayera, Stenversa).
Kraniografia v bočnej projekcii dáva predstavu o tvare a veľkosti lebky, stave kostí lebečnej klenby a základne (predná, stredná, zadná lebečná jamka), tureckého sedla. Kosti lebečnej klenby sú často zobrazené ako dve čiary s hrúbkou do 4–5 mm. Reliéf lebečných kostí v bočnom výbežku je nerovnomerný, čo závisí od ich nerovnakej hrúbky. Koronárne, lambdoidné stehy, vaskulárne brázdy sú dobre vysledovateľné. Predná lebečná jamka (fossa cranii anterior, PNA, BNA, JNA), ktorá je súčasťou vnútornej základne lebky, je tvorená čelovou, etmoidnou a sfénoidnou kosťou a obsahuje predné laloky mozgových hemisfér. V bočnej projekcii spodok pred lebečnej jamky reprezentované priamymi alebo konkávnymi čiarami. Oblúkové línie sú otvorené smerom hore a dozadu. Obrysy dna strednej lebečnej jamy prechádzajú do hustého tieňa pyramíd spánkovej kosti, za ktorou je celularita mastoidálnej časti a obrysy zadnej lebečnej jamy tvorené dolnou polovicou tylovej kosti. projektované. Stredná lebečná jamka (fossa cranii media, PNA, BNA, JNA) - časť vnútornej základne lebky, tvorená sfénoidnou a spánkovou kosťou; v strednej časti (turecké sedlo) sa nachádza hypofýza a v párových bočných vybraniach - dolné časti spánkových lalokov mozgových hemisfér. V strednej tretine strednej lebečnej jamy je turecké sedlo jasne kontúrované: sfénoidné výbežky, chrbát a spodok tureckého sedla. Odhalená pórovitosť týchto útvarov naznačuje predĺženú intrakraniálnu hypertenziu.
Reliéf lebečných kostí s otvoreným hydrocefalom je jednohlasný, hladený, turecké sedlo je nevýrazne kontúrované. Pri uzavretom, okluzívnom hydrocefale sa odhalia výrazné „odtlačky prstov“ (anat. impressiones digitate). Priehlbiny na vnútornom povrchu lebečnej klenby zvonka pripomínajú odtlačky prstov. Na niektoré choroby mozog(hlavne nádory), digitálne odtlačky sú hlbšie, čo je vidieť na röntgenových snímkach. Pri hydrocefale sa odtlačky prstov stenčujú. Bola zaznamenaná divergencia stehov a predĺženie ich zubov. Rednutie kostí lebečnej klenby je určené závažnosťou hypertenzného syndrómu, okrem toho sa odhalí prehĺbenie prednej a strednej lebečnej jamy, zriedenie a rádiografické známky pórovitosti zadnej časti tureckého sedla. Pre hydrocefalus sú charakteristické tieto kraniografické znaky: zväčšenie veľkosti lebky, zmena jej tvaru v dôsledku vyhladenia oblúkov oblúka a základne, rednutie kostí, zmeny stehov a fontanelov, rozšírenie lýtka. otvory pre výstup krvných ciev a nervov na spodine lebečnej, zvýšený alebo skorý výskyt cievnych znamienok, zmeny reliéfu vnútorného povrchu, zmena tvaru tureckého sedla. Závažnosť rádiologických príznakov hydrocefalu závisí od jeho formy a typu (úroveň oklúzie).
Obr. 20(a,b). a - RTG lebky (kraniogram) v bočnej projekcii; b - "rastúca" zlomenina lebky u dieťaťa vo veku 1 roka.
Zadná lebečná jamka- obsahuje mostík, predĺženú miechu, mozoček, priečne, sigmoidné a okcipitálne dutiny. Otvory zadnej lebečnej jamky: porus acusticus internus ((vnútorný sluchový otvor) - preskakuje a. labyrinthi, n. facialis (VII), n. statoacusticus (VIII), n. intermedius); foramen jugularis (preskakuje n. glossopharyngeus (IX), n. vagas (X), n. accessorius willisii (XI), v. Jugularis interna); foramen magnum (prechádza medulla oblongata s membránami, aa. Vertebralis, plexus venosi vertebrales interna, miechové korene n. accessorius); canalis hypoglossi (prechádza n. hypoglossus).
Na prieskumných kraniogramoch sú niekedy jasne definované brázdy tepien dura mater. V niektorých prípadoch sú hypertrofované cievne drážky v tvare vývrtky znakom nádorového procesu. Spolu s výrazným vzorom brázd tepien dura mater pri mozgových nádoroch môžu kraniogramy odhaliť drenážnu žilovú sieť vo forme širokých diploetických kanálov.
Objemové procesy lokalizované blízko povrchu mozgu alebo epidurálne (nádory, dermoidy, cholesteotómy) môžu spôsobiť skoré štádia kompresný účinok na kostné štruktúry "rednutie" a ďalšie deštruktívne zmeny s jasnými obrysmi rôznych tvarov sú určené v kostiach lebky.
Kraniostenóza(kraniostenóza; kranio- + grécka stenóza zúženie) - skoré prerastanie stehov, deformácia kostí spodiny lebečnej so skrátením a prehĺbením lebečných jamiek, zníženie strechy a zmenšenie objemu očníc, prudký nárast v. digitálne odtlačky, prítomnosť kostných hrebeňov. Ochorenie sa prejavuje už v ranom veku. Zvyčajne predčasná osifikácia nezachytí všetky švy lebečnej klenby a hlava pokračuje v raste, pričom nadobúda nezvyčajný tvar - predĺžený v predozadnom smere, keď je sagitálny steh zrastený, týčiaci sa alebo nepravidelný. Predčasné uzavretie všetkých stehov vedie k stlačeniu rastúceho mozgu a zvýšeniu intrakraniálneho tlaku, čo je vyjadrené paroxyzmálnymi bolesťami hlavy s ich prevládajúcou lokalizáciou vo frontálnej a okcipitálnej oblasti. Stanovia sa stagnujúce zmeny v očnom pozadí, po ktorých nasleduje atrofia zrakových nervov. Röntgenový obraz lebky je veľmi charakteristický: kosti klenby sú úplne posiate hlbokými medzerami, ktoré svojím tvarom pripomínajú výrazné odtlačky prstov.
Obr.21. Odtlačky prstov na röntgenovom snímku pacienta s kraniostenózou.
Platibasia- kostná kranioverbálna anomália (vrodená malformácia): sploštenie základne lebečnej , v dôsledku čoho je klivus umiestnený vo vzťahu k rovine prednej lebečnej jamky horizontálnejšie ako normálne (pretlačenie bázy tylovej kosti a klivusu do zadnej lebečnej jamky, určené na kraniogramoch). Normálne sa bazálny uhol pohybuje od 125 do 140°.
Bazilárna impresia (bazilárna invaginácia alebo bazilárna depresia) - posunutie prednej časti bazilárnej časti tylovej kosti a jej laterálnych častí smerom nahor so zavedením okrajov foramen magnum, okcipitálnych kondylov a odontoidného výbežku do lebečnej dutiny. druhý krčný stavec. Bazilárny dojem môže byť vrodený alebo získaný (s Pagetovou chorobou, osteomaláciou, osteogenesis imperfecta hypoparatyreóza). Pacienti majú často krátky krk, nízky limit rastu ochlpenia a obmedzenú pohyblivosť krčnej oblasti. Neurologické príznaky sa objavujú v 1. – 2. dekáde života a sú spojené s kompresiou trupu, hornej krčnej oblasti miecha, hlavové nervy. Hlavným röntgenovým znakom odhaleným kraniografiou je vysoké postavenie odontoidného výbežku C II.
Kraniocerebrálne hernie. Úlohou kraniografickej štúdie v takejto patológii je určiť veľkosť a tvar vnútorného a, ak je to možné, vonkajšieho herniálneho kruhu. Pre detekciu herniálneho kostného defektu frontotemporálnej kraniocerebrálnej hernie je najdôležitejší röntgenový snímok v prednej semiaxiálnej projekcii, s okcipitálnymi kraniocerebrálnymi herniami - v zadnej semiaxiálnej projekcii.
Ryža .22. Kraniocerebrálna hernia: vľavo MR - gram, vpravo - schéma kraniocerebrálnej hernie prednej lebečnej jamy (1).
Veľký diagnostický význam majú kalcifikácie rôznych intrakraniálnych útvarov, ktoré sú priamymi rádiologickými znakmi, ktoré umožňujú posúdiť lokalizáciu a povahu patologického procesu. Nepatogénna kalcifikácia epifýzy (telo epifýzy), choroidných plexusov komôr mozgu a dura mater u detí je extrémne zriedkavá.
Obr.23. MRI pacientov so Sturge-Weberovým syndrómom.
Patogénne kalcifikácie sa nachádzajú v nádoroch dysembryo-genetickej série - teratómy, dermoidy, kraniofaryngióm, pinealóm. Teratómy a dermoidy sú v lebke zriedkavé. Zvyčajne sú lokalizované v miestach zbiehania kostí, vyznačujú sa vyhladenými a zaoblenými okrajmi, čistými inklúziami rozšírených skamenených alebo skostnatených oblastí v ich hrúbke alebo na povrchu.
Ryža. Obr. 24. MRI pacienta s dermálnym nádorom zadnej lebečnej jamky, vľavo - makroskopická vzorka.
Kraniofaryngiómy sa vyznačujú skamenenými inklúziami, ktoré sa nachádzajú v blízkosti tureckého sedla. Petrifikáty v pinealómoch môžu mať zrnitú štruktúru a niekedy čiarkované značky na povrchu. Kalcifikácie v nádoroch meningovaskulárnej série sú častejšie pozorované pri dlhodobo rastúcich meningiómoch. Kalcifikácie v neuroektodermálnych nádoroch sa vyskytujú pri gliómoch, oligodendrogliómoch a astrocytómoch.
Ryža. 25. MRI pacienta s cystickým kraniofaryngiómom pred a po chirurgickej liečbe.
Pri diferenciálnej diagnostike intrakraniálnych kalcifikácií pomocou kraniografie je potrebné mať na pamäti, že u pacientov s epilepsiou a anamnézou tuberkulózy sa niekedy zisťujú jednotlivé alebo viacnásobné petrifikácia rôznej veľkosti, tvaru a hustoty v závislosti od stupňa kalcifikácie tuberkulózy. granulómy. Vývoj kalcifikácií je možný po odstránení nádorov alebo po rádioterapii.
Traumatické poranenia kostí lebky. Pri zlomeninách plochých kostí lebky sa za klasické rádiologické príznaky považuje prítomnosť lúmenu, ostrosť hrán a cikcakovitý priebeh línie zlomeniny. Tieto znaky sú zreteľne viditeľné pri lineárnych aj viacrozdrobených zlomeninách. Radiálne trhliny alebo pretínajúce sa línie lomu tvoria fragmenty kostí.
Obr.26. Röntgenové snímky pacientov s traumatickou dehiscenciou stehu (vpravo) a traumatickým pneumocefalom (vľavo).
Pneumoencefalografia- metóda röntgenového vyšetrenia mozgu, pri ktorej sa ako rádiokontrastná látka používa plyn (kyslík, oxid dusný, oxid uhličitý), vstrekovaný do komôr a subarachnoidálneho priestoru mozgu. V súvislosti s vývojom Počítačová tomografia a angiografia pneumoencefalografia sa používa málokedy.Zavedenie kyslíka alebo vzduchu priamo do komôr mozgu – pneumoventrikulografia.
Ryža. Obr. 27. Ventrikulogramy pacienta s nádorom mozgového kmeňa: A - priama projekcia, B - laterálna projekcia Obr.
Na prednom pneumoencefalograme komorový systém vyzerá ako motýlie krídla. Intenzívnejšie trojuholníkové tiene zodpovedajú telám postranných komôr, menej intenzívne trojuholníkové tiene zodpovedajú predným rohom postranných komôr. Tretia komora je tvarovaná medzi prednými rohmi. Na zadnom pneumoencefalograme tvar komôr pripomína krídla lietajúceho vtáka. Stredné, intenzívnejšie trojuholníkové tiene zodpovedajú telám bočných komôr, tiene trojuholníkov komôr vyčnievajú mierne smerom von a bočne a dole - dolné rohy. Tieň tretej komory je viditeľný pozdĺž stredovej čiary. V bočnej projekcii sú viditeľné všetky časti bočných komôr s prednými, zadnými a dolnými rohmi. Pri dobrom plnení je viditeľná laterálna projekcia III komory, niekedy Sylviov akvadukt a počiatočné rezy IV komory.
Objemové procesy mozgu (nádory, abscesy, hematómy atď.) Spôsobujú posunutie a deformáciu komorového systému. Podľa povahy a rozsahu týchto zmien v rôznych častiach komôr sa posudzuje lokalizácia patologického procesu. Nádory komôr mozgu zvyčajne spôsobujú hydrocefalus. V týchto prípadoch ventrikulogramy odhalia defekty plnenia, obrysy nádoru alebo kontrastné zarážky na úrovni oklúzie. V prípade nádorov v zadnej lebečnej jamke (mozoček, laterálna everzia IV komory, pontocerebelárny uhol) ventrikulogramy, najmä so zavedením pozitívnych kontrastných látok (dvojité kontrastné), jasne odhalia hydrocefalické komory, posun Sylviovho akvaduktu a tzv. úroveň oklúzie.
Angiografia. Metóda kontrastného röntgenového vyšetrenia krvných ciev mozgu a miechy. Používa sa na štúdium funkčného stavu krvných ciev, identifikáciu malformácií, poškodení a malformácií ciev mozgu a miechy, kolaterálneho prietoku krvi, umožňuje podrobne určiť lokalizáciu a rozsah patologického procesu. Indikácie pre štúdiu: poškodenie a malformácie, malformácie, zhoršená priechodnosť ciev. Zmeny zistené cerebrálnou angiografiou umožňujú diagnostikovať spontánnu vaskulárnu oklúziu Velisiusovho kruhu (moya-moya choroba). V súčasnosti sa štúdia uskutočňuje katetrizáciou femorálnej artérie. S digitálnou subtrakčnou angiografiou kontrastná štúdia ciev sa vykonáva pomocou počítačového spracovania výsledkov štúdie, čo vám umožňuje získať angiogramy Vysoká kvalita a rozlíšenie so zavedením menšieho množstva rádioopakných činidiel.
Hodnotenie kraniogramov u pacientov s neuroendokrinnými syndrómami.
Irina TERESHCHENKO
Profesor, prednosta Kliniky vnútorných chorôb Fakulty preventívneho lekárstva.
Elena SANDÁKOVÁ
docent Pôrodníckej a gynekologickej kliniky FUV. Štát Perm lekárska akadémia
Akákoľvek neuroendokrinná patológia, ktorá má chronický priebeh, sprevádzané zmenami liquorodynamiky a intrakraniálnej hemodynamiky, ktoré sa odrážajú v kraniogramoch. Nezáleží na tom, čo je primárne ovplyvnené: hypotalamo-hypofyzárny systém alebo periférne endokrinné žľazy. Metódu kraniografie možno zaradiť medzi rutinné metódy, poskytuje však bohaté informácie o likvorodynamike, intrakraniálnej hemodynamike (arteriálnej aj venóznej), poruchách osteosyntézy v dôsledku hormonálna nerovnováha, prenesené intrakraniálne zápalové procesy. Je dôležité, aby bola metóda prístupná a nevyžadovala sofistikované vybavenie. Röntgenový snímok sa spravidla vyrába v čelných a bočných projekciách pomocou rozptylovej mriežky s ohnisková vzdialenosť, rovný 1 m. Najinformatívnejšie sú snímky zhotovené v bočnej projekcii. Pri chronických endokrinopatiách je často potrebné študovať dynamiku kraniografických zmien. K tomu je dôležité dodržať podmienku – nemeniť polohu hlavy pri opakovaných záberoch. Vzhľadom na to, že zmeny kostí sú pomalý proces, neodporúča sa často opakovať röntgenové snímky. Takže ak je podozrenie na adenóm hypofýzy, je prípustné kontrolné röntgenové vyšetrenie po 6 mesiacoch; v ostatných prípadoch sa koná najviac raz ročne.
Analýza kraniogramov by sa mala začať hodnotením tvaru a veľkosti lebky, štruktúry kostí klenby, stavu stehov, potom by sa mali skontrolovať príznaky intrakraniálnej hypertenzie, príznaky vaskulárnych porúch, arteriálnych aj venóznych. a posúdiť pneumatizáciu dutín. Ďalej je dôležité charakterizovať veľkosť, tvar a vlastnosti tureckého sedla, vrátane identifikácie príznakov zvýšenia tlaku v ňom.
Tvary a veľkosti lebky
Najbežnejšie sú normocefalické, brachycefalické, dolichocefalické a nepravidelný tvar lebky. Extrémna verzia brachycefalickej formy sa nazýva "vežová lebka". Zmena tvaru lebky naznačuje vrodenú alebo získanú povahu neuroendokrinnej patológie v počiatočných štádiách ontogenézy. "Vežová lebka" môže naznačovať genetické ochorenie. Takže napríklad sa vyskytuje pri syndróme Shereshevsky-Turner, syndróme Klinefelter. Brachycefalická forma je často definovaná u jedincov s vrodenou hypotyreózou. Normálne sa sagitálna veľkosť lebky pohybuje od 20 do 22 cm.
Hodnotenie kostí lebečnej klenby
Je potrebné určiť hrúbku kostí lebečnej klenby. Meria sa na obyčajnom rádiografe v bočnej projekcii. Meranie sa vykonáva medzi vonkajšou a vnútornou doskou kostí. Normálne sa hrúbka kostí lebečnej klenby pohybuje od 4 do 10 mm. Rednutie kostí lebečnej klenby, najmä kvôli hubovitej vrstve, môže byť príznakom hormonálneho nedostatku, vrodeného aj získaného, napríklad pri hypofyzárnom nanizmu, Klinefelterovom syndróme, Shienovom syndróme, eunuchoidizme atď. V týchto prípadoch hovoríme o atrofii kostného tkaniva, t.j. o úbytku kostného objemu, a nie o osteoporóze, pri ktorej dochádza k riedeniu kosti bez zmeny objemu. Pri ťažkej intrakraniálnej hypertenzii môže byť lokálna atrofia kostí lebečnej klenby. Zhrubnutie kostí lebečnej klenby nastáva pri hypersekrécii rastového hormónu (akromegália).
Príznaky endokraniózy
Pod pojmom "endokranios" sa rozumie hyperostóza a všetky typy kalcifikácie klenby a spodiny lebečnej, dura mater v rôznych častiach lebečnej dutiny, ako aj plexus chorioideus laterálnych komôr mozgu a mozgových blán. epifýza. Povaha endokranióz nie je dobre pochopená. Endokranióza je nešpecifický polyetiologický syndróm, ktorý je výsledkom neuroendokrinno-imunitných porúch, ktoré sprevádzajú rôzne patologické procesy. Detekcia kalcifikácií v mozgovom tkanive pomáha posúdiť lokalizáciu patologického zamerania, jeho tvar, veľkosť, charakter. Predpokladá sa, že vývoj endokranióz môže byť spôsobený:
Porušenie miestneho krvného obehu v mozgu, najmä zmeny hemodynamiky v dura mater;
- reakcia dura mater na zápal vedľajších nosových dutín, nazofaryngitídu, meningitídu atď.;
dishormonálne poruchy, najmä dysfunkcia hypotalamu-hypofýzy, ako aj patológia periférnych žliaz s vnútornou sekréciou (nadobličky, štítna žľaza, pohlavné žľazy, prištítne telieska);
- poruchy metabolizmu vápnika;
- mozgové nádory;
- poranenia hlavy;
- iatrogénne účinky (žiarenie, hormonálna liečba) atď.
Endokranios môže mať rôznu lokalizáciu a prejavovať sa:
Hyperostóza vnútorná doskačelná kosť, ktorá je najbežnejšia;
- hyperostóza vnútornej platničky parietálnych kostí (izolovane alebo v kombinácii s čelnou);
- kalcifikácia v oblasti tureckého sedla: bránica, retroklinoidné väzy (príznak "biča");
- zhrubnutie diploickej vrstvy kostí lebečnej klenby;
- kalcifikácia falciformného procesu meningeálnej membrány, ktorá spravidla naznačuje zápal;
- poúrazové a pozápalové kalcifikácie, ktoré môžu mať rôznu lokalizáciu;
- skorá skleróza (izolovaná alebo kombinovaná) koronárnych, okcipitálnych, lambdoideálnych stehov;
- kalcifikácia choroidálnych plexusov laterálnych komôr mozgu (Farov syndróm alebo tzv. pachyonové granulácie).
Kraniofaryngiómy sú kalcifikované v 80-90 percentách. prípady; oblasti kalcifikácie sa nachádzajú hlavne nad tureckým sedlom, menej často - v dutine tureckého sedla alebo pod ním v lúmene sínusu hlavnej kosti; niekedy môže byť puzdro nádoru čiastočne kalcifikované.
Vo väčšine prípadov je frontálna hyperostóza spojená so skutočnosťou, že v dura mater sa vyskytujú osteoplastické procesy. Klasická verzia frontálnej hyperostózy sa vyskytuje pri Morgagni-Morel-Stuartovom syndróme, ktorý sa vyznačuje hypomenštruačným syndrómom, neplodnosťou, abdominálnou obezitou, silným hirsutizmom a silnými bolesťami hlavy. Keď sa zistí frontálna hyperostóza, je potrebné venovať pozornosť stavu metabolizmus sacharidov: títo pacienti sú ohrození cukrovka.
Kraniostenóza
Kraniostenóza - predčasná fúzia švov lebky, končiaca pred koncom vývoja mozgu. V tomto prípade dochádza k spomaleniu rastu kostí lebky v smere zachovaných stehov. Predčasné uzatváranie lebečných švov v detskom veku vedie vždy k deformácii lebky a spôsobuje zmeny v jej vnútornom reliéfe v dôsledku zvýšeného vnútrolebkového tlaku. Ak dôjde k fúzii stehov po 7-10 rokoch, potom deformácia lebky nie je veľmi výrazná a klinické prejavy sú slabé. V tomto ohľade existujú kompenzované a dekompenzované klinické formy kraniostenózy. Kraniografia je rozhodujúca pri stanovení diagnózy. Rádiologicky je kraniostenóza charakterizovaná deformáciou lebky a absenciou akéhokoľvek stehu. Okrem toho dochádza k zvýšeniu vzoru odtlačkov prstov, rednutiu kostí lebečnej klenby a zvýšeniu cievneho vzoru. Môže dôjsť k prehĺbeniu a skráteniu lebečných jamiek, stenčeniu zadnej časti tureckého sedla a jeho korakoidnej deformácii s prednou odchýlkou. Pre diagnostiku kraniostenózy nie je podstatné stenčenie klenby, ale nepomer jej minimálnej a maximálnej hrúbky v priľahlých oblastiach.
Hodnotenie tureckého sedla
Turecké sedlo je priehlbina v strednej časti hornej plochy tela hlavnej kosti, ohraničená spredu a zozadu kostenými výbežkami. Turecké sedlo je kostné lôžko hypofýzy a nazýva sa hypofýza. Predný výbežok sa nazýva tuberkulum sedla, zadný sa nazýva zadná časť tureckého sedla. Turecké sedlo má dno, steny a v hornej časti zadné a predné sfénoidné výbežky. Dno prolapsuje do sínusu hlavnej kosti. Vpredu tesne susedí turecké sedlo s optickým chiazmom - hiasma opticum. Rozdiel medzi veľkosťou hypofýzy a kostného lôžka nepresahuje 1 mm. Preto sa zmenami v tureckom sedle dá do určitej miery posúdiť stav hypofýzy.
Posúdenie tureckého sedla by sa malo začať skúmaním jeho tvaru a veľkosti. Na tento účel sa merajú sagitálne a vertikálne rozmery, ako aj vstup do tureckého sedla. Sagitálna veľkosť sa meria medzi dvoma najvzdialenejšími bodmi prednej a zadnej steny sedla a u dospelých je 9–15 mm. Vertikálny rozmer sa meria pozdĺž kolmice, obnovuje sa od najhlbšieho bodu dna k intersfénoidnej línii, ktorá zodpovedá polohe bránice spojivového tkaniva sedla. Stopka hypofýzy prechádza cez jej otvor a spája ju s hypotalamom. Normálne je vertikálna veľkosť 7-12 mm. Vstup do tureckého sedla je vzdialenosť medzi stredným a zadným sfénoidným výbežkom.
Tvar tureckého sedla má vekovo špecifické črty: mladistvé turecké sedlo má zaoblený tvar; index sagitálna veľkosť/vertikálna veľkosť sa rovná jednej. Pre dospelého človeka je najcharakteristickejší oválny tvar tureckého sedla, pri ktorom je sagitálna veľkosť o 2-3 mm väčšia ako vertikálna (normálne rozmery tureckého sedla sú uvedené v prílohe). Tvar tureckého sedla je veľmi variabilný. Rozlišujte jeho oválnu, okrúhlu, plocho-oválnu, vertikálne-oválnu, nepravidelnú konfiguráciu.
Zväčšenie veľkosti tureckého sedla sa pozoruje pri makroadenómoch hypofýzy, syndróme „prázdneho tureckého sedla“, ako aj pri hyperplázii adenohypofýzy v postmenopauze alebo u pacientov s dlhodobou neliečenou nedostatočnosťou periférnych endokrinných žliaz ( po kastrácii, s primárnou hypotyreózou, hypokorticizmom, hypogonadizmom). Zmena tvaru a veľkosti tureckého sedla umožňuje určiť prevládajúci smer rastu adenómu hypofýzy. Nádor môže rásť vpredu smerom k chiazme a potom je potrebné urgentné rozhodnutie o otázke chirurgického zákroku. Nádor môže prolapsovať do dutiny sfénoidálneho sínusu, čo je zvyčajne sprevádzané bolestivou cefalgiou, alebo rásť smerom k zadnej časti tureckého sedla, čo často zničí. S rastom nádoru smerom nahor sa rozširuje vchod do hypofýzovej jamky, klinicky sa to často prejavuje obezitou a inými hypotalamickými poruchami.
Pri malých intraselárnych adenómoch a mikroadenómoch hypofýzy sa veľkosť sella turcica nemusí meniť, ale zvyšuje sa tlak v dutine sella turcica, čo je charakterizované nasledujúcimi príznakmi: osteoporóza chrbta, jej odchýlka dozadu , zdvojenie alebo viac kontúr dna, príznak "pseudotrhliny" dna alebo chrbta, "podkopanie" sfénoidných výbežkov sfenoidálnej kosti, kalcifikácia retrosfenoidálneho väzu (príznak biča). Podobné zmeny sa pozorujú pri hyperplázii hypofýzy akéhokoľvek pôvodu. Je dôležité si uvedomiť, že hyperplázia a adenómy hypofýzy sa v posledných rokoch stali pomerne častou iatrogenézou, ktorá je spojená s rozšíreným a nie vždy opodstatneným užívaním hormonálnych liekov, najmä antikoncepčných prostriedkov. V dutine tureckého sedla môžu byť ložiská kalcifikácie, čo najčastejšie naznačuje prítomnosť kraniofaryngiómu. Známky atrofie chrbta sú zníženie jeho hrúbky na 1 mm alebo menej, absencia diferenciácie zadných sfénoidných procesov, zaostrenie alebo absencia ich vrcholov.
Pri zvýšení sella turcica podľa kraniogramu nie je možné urobiť diferenciálnu diagnózu medzi adenómom hypofýzy a syndrómom "prázdnej sella turcica", čo je zásadne dôležité, pretože taktika liečby je odlišná. V tejto situácii je potrebné poslať pacientov na počítačovú tomografiu a magnetickú rezonanciu, ak nie sú jasné klinické príznakyčo naznačuje adenóm (napr. bez akromegálie atď.). Syndróm prázdneho sedla môže byť vrodený alebo získaný.
V klinickej praxi sa často stretávame so syndrómom „malého tureckého sedla“. Malé turecké sedlo by sa malo považovať za marker endokrinnej dysfunkcie, ktorá sa vyskytla pred pubertou. Je typický pre pacientov s pubertálno-adolescentným dispituitarizmom (hypotalamický pubertálny syndróm). U žien s menštruačnou dysfunkciou centrálneho pôvodu sa vyskytuje v 66 percentách. prípadoch. Prítomnosťou tohto syndrómu možno predpovedať Shienov syndróm. Syndróm "malého tureckého sedla" sa chápe ako zníženie objemu hypofýzy. V tomto prípade môže dôjsť k poklesu jedného alebo oboch jeho rozmerov: sagitálny menej ako 9,5 mm, vertikálny menej ako 8 mm. To vždy vytvára zvýšenie tlaku v dutine tureckého sedla, čo ovplyvňuje funkciu hypofýzy. Obzvlášť často sa to prejavuje v obdobiach endokrinnej reštrukturalizácie (puberta, menopauza, tehotenstvo), keď sa fyziologicky objem hypofýzy zväčší 3-5 krát. Pri malom tureckom sedle dochádza k neustálej alebo periodickej ischémii hypofýzy. Preto u žien s malým tureckým sedlom je riziko vzniku Shienovho syndrómu oveľa vyššie. Vznik malého tureckého sedla nie je ani tak zásluhou vrodené príčiny koľko je porušenie osteogenézy: fúzia všetkých 14 bodov osifikácie hlavnej kosti zvyčajne končí vo veku 13-14 rokov. Jednou z príčin tejto patológie je predčasná synostóza, ktorá je výsledkom hormonálnych porúch. V tomto prípade existuje nesúlad medzi veľkosťou hypofýzy a kostného lôžka. Zrýchlená synostóza sa vyskytuje pri predčasnej alebo zrýchlenej puberte, nedokonalej osteogenéze na pozadí vrodenej hypotyreózy a môže byť vyprovokovaná užívaním steroidných anabolických hormónov v predpubertálnom období.
Posúdenie pneumatizácie
Sínus hlavnej kosti je čiastočne pneumatizovaný do veku 9-10 rokov; do 16 rokov - polovica alebo dve tretiny; do 24 rokov by mal byť sínus sfénoidnej kosti úplne pneumatizovaný. Neprítomnosť jeho pneumatizácie môže byť spôsobená hypofunkciou prednej hypofýzy. Čelné dutiny môžu byť normálne, hypoplastické alebo môžu úplne chýbať. Porušenie pneumatizácie dutín môže odrážať určité zmeny v endokrinný systém. Pokles pneumatizácie dutín nastáva pri hypofunkcii prednej hypofýzy, hyperfunkcii štítnej žľazy a tiež pri zápalových ochoreniach prínosových dutín. Hyperpneumatizácia prínosových dutín môže byť prejavom neuroendokrinnej patológie, akromegálie, hypotyreózy. Hyperpneumatizácia a nadmerný rozvoj bunky mastoidných procesov tiež slúžia ako príznaky endokrinopatie.
Príznaky intrakraniálnej hypertenzie
Röntgenová intrakraniálna hypertenzia sa prejavuje:
Posilnenie vnútorného reliéfu lebečných kostí a ich zriedenie;
- zmena v tureckom sedle (expanzia, osteoporóza, narovnanie chrbta, neskôr - jeho zničenie);
- rozšírenie lebečných stehov a lebečných foramenov;
- zmena tvaru lebky (tvar gule) a umiestnenie lebečných jamiek;
- sekundárne hemodynamické zmeny v dôsledku zhoršeného venózneho odtoku (rozšírenie kanálov diploických žíl a venóznych absolventov);
- posilnenie brázd meningeálnych ciev;
- zväčšenie frontoorbitálneho uhla o viac ako 90 .
Závažnosť týchto zmien závisí od veku, rýchlosti nárastu intrakraniálneho tlaku. Spevnenie vnútorného reliéfu lebky, alebo takzvané odtlačky prstov, sú odtlačky mozgových zákrutov a brázd mozgových hemisfér na mozgovej ploche kostí lebečnej klenby. Odtlačky prstov môžu byť v celom fornixe, ale nachádzajú sa prevažne v prednej oblasti a na spodnej časti lebky iba v oblasti prednej a strednej lebečnej jamky. V zadnej lebečnej jamke sa nikdy nestanú, pretože sa tu nachádza mozoček. Vo veku 10-15 rokov sú odtlačky prstov viditeľné v čelných, temporálnych a veľmi zriedkavo v parietálnych a tylových kostiach. Po 20 rokoch normálne chýbajú alebo sú veľmi slabo viditeľné v prednej kosti lebečnej klenby. Dlhodobá intrakraniálna hypertenzia môže spôsobiť vyhladenie predtým výrazného intrakraniálneho reliéfu kostí lebky. V prípade kompenzovanej intrakraniálnej hypertenzie možno pozorovať ukladanie vápna vo forme pruhu pozdĺž koronálneho stehu.
Cievna kresba lebky
Skladá sa z osvietení rôznych tvarov a veľkostí, akoby boli načrtnuté tenkou doskou. Na kraniograme sa určujú len tie cievy, ktoré majú kostné lôžko v lebečných kostiach. Môžu to byť brázdy umiestnené endokraniálne, brázdy mozgových blán, kanály prebiehajúce v hubovitej substancii lebečných kostí (diploe). Jedným zo znakov hemodynamických porúch v lebečnej dutine je rozšírenie kanálov diploických žíl. Normálne môžu chýbať alebo sú určené iba v oblasti parietálnych tuberkul. Ich obrysy sú nevýrazné, zálivovité. Známky expanzie diploických kanálov sú zvýšenie ich lúmenu o viac ako 4-6 mm a jasnosť obrysov. Keď je venózny odtok z lebečnej dutiny upchatý, diploické kanály presahujú parietálne tuberkulózy, ich steny sa narovnávajú.
Zvláštnosti kraniogramov pri niektorých neuroendokrinných ochoreniach a syndrómoch
Akromegália
Na röntgenovom snímku sú rozmery lebky zväčšené, kosti oblúka sú zhrubnuté a sklerotizované, reliéf vonkajší povrch vystužené. Predná kosť je obzvlášť silne zhrubnutá. To sa prejavuje zvýšením veľkosti a drsnosti okcipitálneho výbežku, nadočnicových oblúkov a zygomatických kostí. Niekedy dochádza k zvýšeniu vaskulárneho vzoru lebečnej klenby. Hypofýza tureckého sedla je zväčšená. S akromegáliou sa zvyčajne vyvinie makroadenóm. Treba však poznamenať, že mikroadenóm sa vyskytuje aj pri somatotropinóme. Výrazne zvýšená pneumatizácia paranazálnych dutín a mastoidných procesov. Sfénoidný sínus je sploštený. Spodná čeľusť je výrazne zväčšená, medzizubné priestory sú rozšírené; často sa prejavuje prognatizmus. Zvyšuje sa sedlovo-lebečný index.
Itsenko-Cushingova choroba. Turecké sedlo si často zachováva juvenilný (okrúhly) tvar. Zvyčajne existuje bazofilný adenóm hypofýzy, ktorý nedosahuje veľké veľkosti. Dochádza k rozšíreniu vstupu do Tureckého sedla. Jedným z nepriamych príznakov bazofilného adenómu hypofýzy je lokálna osteoporóza zadnej časti tureckého sedla. Oblasti dura mater v oblasti tureckého sedla sú často vystavené kalcifikácii. Sedlovo-kraniálny index je v normálnom rozmedzí, ale môže sa zvýšiť. Môže byť zistená ťažká osteoporóza kostí lebečnej klenby.
Röntgenové príznaky prolaktinómu. Prolaktinóm je často mikroadenóm a nemusí spôsobiť deštrukciu sella turcica. Preto na príslušnej klinike je potrebné vykonať počítačovú alebo magnetickú rezonanciu hypofýzy. Hyperprolaktinémia vždy spôsobuje intrakraniálnu hypertenziu a samotná hypertenzia CSF môže spôsobiť hyperprolaktinémiu.
Sheehanova choroba. Röntgenový obraz je charakterizovaný rednutím kostí lebečnej klenby, osteoporózou, spôsobenou predovšetkým nedostatkom pohlavných hormónov.
Morgagni-Morel-Stewartov syndróm ("syndróm frontálnej hyperostózy", "neuroendokrinná kraniopatia", "metabolická kraniopatia") je charakterizovaný triádou symptómov: abdominálna obezita (hlavný príznak), hirzutizmus, menštruačná a reprodukčná dysfunkcia. Často je ochorenie sprevádzané hypertenziou, cukrovkou, bolestivou cefalalgiou, slabosťou, psychickými zmenami až demenciou a inými príznakmi. Rádiologicky sa syndróm prejavuje zhrubnutím vnútornej platničky čelových, niekedy parietálnych kostí. V týchto oblastiach strechy lebky sú viditeľné uzlovité hrubé zhrubnutia kostí. Tieto zmeny dostali rôzne názvy: "kvapky sviečky", "stalaktitové zhrubnutia", "geografická mapa" atď. Niekedy je zaznamenané difúzne zhrubnutie kostí lebky, kalcifikácia dura mater v rôznych častiach lebečnej dutiny. . Na vonkajšej okcipitálnej eminencii sú zaznamenané výrastky typu "ostrohy". Kraniogramy často odhalia porušenie pneumatizácie paranazálnych dutín. Niekedy zistia zvýšenie sagitálnej veľkosti hypofýzovej jamy, ale v budúcnosti nárast nepostupuje.
Syndróm patologickej menopauzy. Kraniogramy u väčšiny pacientov ukazujú rôzne znaky endokranióza, ako aj príznaky intrakraniálnej hypertenzie (rednutie kostí lebečnej klenby, zvýšená pneumatizácia vedľajších nosových dutín, mastoidné procesy atď.). Zároveň aj závažnosť klinické prejavy patologická menopauza koreluje so závažnosťou rádiologických symptómov.
Fahrov syndróm (symetrická kalcifikácia ciev bazálnych ganglií mozgu neaterosklerotickej povahy). Tento syndróm sa vyskytuje pri rôznych patologických stavoch, z ktorých najčastejšie sú vrodená hypotyreóza alebo hypoparatyreóza. Klinicky symetrické intrakraniálne kalcifikácie sprevádzajú bolesti hlavy, poruchy reči, epileptiformné záchvaty, postupne progresívna demencia, pyramídové znaky
Puberta-mládežnícky dispituitarizmus (hypotalamický pubertálny syndróm). zrýchlený proces puberta vedie u takýchto pacientov k vzniku syndrómu malého tureckého sedla. Existuje tendencia zväčšovať sagitálnu a zmenšovať vertikálnu veľkosť sella turcica, ktorá má podobu horizontálneho oválu aj u 11-ročných pacientov. V mnohých prípadoch sú príznaky zvýšenia tlaku v dutine tureckého sedla: stenčenie štvoruholníkovej platničky, pseudozlomenina zadnej časti tureckého sedla, kalcifikácia retroklinoidného väzu. Porušenie procesu osifikácie ovplyvňuje stav stehov lebky: vytvára sa tesnenie koronálneho stehu, v niektorých prípadoch sa vyvíja koronálna kraniostenóza. Tvar lebky sa mení: nadobúda nepravidelný alebo dolichocefalický tvar. Povinným príznakom je intrakraniálna hypertenzia. U pacientov s neuroinfekciou alebo traumatickým poranením mozgu v anamnéze sa pozorujú endokraniálne javy (vnútorná frontálna hyperostóza, kalcifikácia dura mater na rôznych oddeleniach). Posilnenie kanálov diploických žíl naznačuje obtiažnosť venózneho odtoku z lebečnej dutiny pri tomto ochorení. Závažnosť rádiografických zmien závisí od trvania patologického procesu v hypotalamo-hypofyzárnom systéme.
Syndróm "prázdneho tureckého sedla". Ide o polyetiologický syndróm, ktorého hlavnou príčinou je vrodená alebo získaná menejcennosť bránice tureckého sedla. Tento syndróm je charakterizovaný rozšírením subarachnoidálneho priestoru do hypofýzovej jamky. Zároveň sa zvyšuje turecké sedlo. Je potrebné zdôrazniť, že prítomnosť röntgenového dôkazu zväčšenia a deštrukcie sella turcica nemusí nevyhnutne znamenať nádor hypofýzy. Najspoľahlivejšie metódy na diagnostiku „prázdneho tureckého sedla“ sú jeho výpočtová alebo magnetická rezonancia.
ZÁVER
Napriek zavedeniu nových pokrokových vyšetrovacích metód, akými sú počítačová tomografia a magnetická rezonancia, zostáva kraniografia klasickou diagnostickou technikou. Je prístupný, prispieva k správnej interpretácii klinických údajov a pomáha pri diferenciálnej diagnostike neuroendokrinných syndrómov.
DODATOK
VEĽKOSTI TURECKÉHO SEDLA U PRAKTICKY ZDRAVÝCH ĽUDÍ
Vek, roky
Sagitálna veľkosť tureckého sedla (mm)
Veľkosť vertikálneho sedadla (mm)
Max.
Minimum
Max.
Minimum
Zmeny v kostiach lebky u detí sa pozorujú počas rôznych procesov v mozgu, ktoré sa vyskytujú so zvýšením intrakraniálneho tlaku a zvýšením objemu mozgu (hydrocefalus, kraniostenóza, nádory mozgu) a so znížením objemu mozgu. dreň a zníženie intrakraniálneho tlaku(rôzne atroficko-vráskové zmeny v dreni po traume, zápalových ochoreniach a tiež v dôsledku nedostatočného rozvoja mozgu). Tieto zmeny sú dobre preštudované a celkom plne sa odrážajú v odbornej literatúre.
Kosti lebky u detí, najmä u detí v ranom veku, reagujú jemnejšie ako u dospelých na procesy prebiehajúce vo vnútri lebky v dôsledku fyziologické vlastnosti spojené s nedokončeným rastom - ich jemnosť, slabý vývoj diploickej vrstvy, pružnosť a elasticita. Veľký význam zároveň majú znaky prekrvenia kostí, vzájomné ovplyvňovanie mozgu a lebky na seba počas obdobia, ich rýchly rast a vývoj v prvých rokoch života, ako aj vplyv mnohých iné faktory.
Najväčší význam v rádiológii majú odrazy účinkov zvýšeného intrakraniálneho tlaku v kostiach lebky. Zvýšenie intrakraniálneho tlaku je východiskovým bodom pri výskyte množstva sekundárnych hypertenzných zmien v kostiach lebky. Zvýšený vnútrolebečný tlak, ako upozorňuje M. B. Kopylov, pôsobiaci na nervové zakončenia membrán mozgu a periostu, spôsobuje v dôsledku komplexnej neurohumorálnej regulácie neurotrofické zmeny v kostiach – ich hypokalcifikáciu. Prejavuje sa to pórovitosťou a rednutím kostí lebky, tvorbou odtlačkov prstov, vzácnosťou detailov (kostných stien) tureckého sedla, pórovitosťou okrajov stehov a ich rozširovaním. Tieto vplyvy obzvlášť jemne a rýchlo vnímajú kosti detskej lebky, ktoré ešte nedokončili svoj rast.
Všeobecná reakcia kostí lebky na intrakraniálnu hypertenziu u dieťaťa a u dospelého je odlišná. U detí prevládajú hydrocefalické zmeny nad hypertenznými a kompresnými: zväčšuje sa veľkosť lebky, stenčujú sa kosti, lebka nadobúda hydrocefalický tvar, lebečné švy sa rozširujú a rozchádzajú, zväčšujú sa digitálne odtlačky, ryhy ciev a venóznych dutín. prehĺbiť (obr. 83).
Sekundárne zmeny sella turcica - pórovitosť a stenčovanie jej stien, ktoré sú hlavnými príznakmi hypertenzie u dospelých, sú relatívne menej výrazné u detí so zvýšením vnútrolebkového tlaku a ich význam v rôznorodom prejave hypertenzno-hydrocefalických zmien v hl. lebka je pomerne malá.
Ryža. 83. Celkové hypertenzno-hydrocefalické zmeny na lebke 5-ročného dieťaťa s intracerebrálnym cystickým tumorom v ľavom spánkovom laloku mozgu. Zosilnené digitálne odtlačky, roztvorené stehy, prehĺbenie dna prednej lebečnej jamky, pórovitosť detailov tureckého sedla.
Všetky prejavy všeobecných hypertenzných a kompresných účinkov v lebke podrobne popisuje M. B. Kopylov vyššie. U detí, na rozdiel od dospelých, sú lokálne zmeny v kostiach lebky oveľa častejšie pozorované vplyvom tlaku intrakraniálnych objemových útvarov susediacich s kosťou (nádory, cysty atď.). V domácej literatúre sú náznaky možnosti vzniku ohraničeného lokálneho preriedenia - obrazec kostí lebky, zachytávajúci vnútornú kostnú platničku a diploickú vrstvu pri povrchovo uložených gliových nádoroch (M. B. Kopylov, 1940; M. B. Zucker, 1947, 3. N. Polyanker, 1962) as nenádorovými volumetrickými formáciami (3. N. Polyanker, 1965).
V zahraničnej literatúre je veľa správ o lokálnych zmenách kostí lebky u detí s rôznymi objemovými procesmi: chronické recidivujúce hematómy (Dyke, Davidoff, 1938; Orley, 1949; Dietrich, 1952), subdurálne hydromy (Hardman, 1939; Dandy, 1946; Childe, 1953); intracerebrálne gliové nádory (Thompson, Jupe, Orlev, 1938; Pancoast, Pendergrass, Shaeffer, 1940; Brailsiord, 1945; Bull, 1949; atď.).
Podľa uvedených autorov je pri dlhodobom lokálnom vystavení intrakraniálnemu objemovému útvaru (nádory, cysty, granulómy) možné rednutie a vydutie kostí lebky priľahlých k útvaru. Autori zaznamenávajú najvyššiu frekvenciu a závažnosť takýchto lokálnych kostných zmien v umiestnení formácie zaberajúcej priestor v temporálnych a temporobazálnych oblastiach mozgu. Decker (1960) poukazuje na znaky diagnostiky nádorov mozgu u detí v porovnaní s dospelými z hľadiska lokalizácie, charakteru hypertenzných zmien a rednutia vnútornej kostnej platničky pri pomaly rastúcich nádoroch a subdurálnej akumulácii tekutiny. Poznamenáva tiež možnosť absencie posunutia komorového systému v opačnom smere od nádoru v prítomnosti lokálnych kostných zmien v blízkosti nádorov.
V súvislosti so zisťovaním lokálnych kostných zmien v podobe stenčenia vnútornej kostnej platničky, zúženia diploickej vrstvy a vydutia stenčenej kosti aj miernych stupňov asymetrie lebky (v hrúbke kostí, ohyb mimoriadne dôležité sú oblúky klenby a spodiny lebečnej, stehy, pneumatizácia a pod., čo môže byť nepriamym odrazom zväčšenia (ale aj zmenšenia) objemu jednotlivých častí mozgu, resp. jeho hemisfér.
Po podrobnom preštudovaní neurologického stavu pacienta neurológ analyzuje zistené príznaky a syndrómy, ako aj postupnosť ich vývoja, aby určil aktuálne a patogenetické diagnózy. Ak existuje predpoklad o neoplastickej povahe procesu, intrakraniálnej vaskulárnej malformácii alebo prítomnosti zreteľného klinického obrazu intrakraniálnej hypertenzie, pacient musí podstúpiť dodatočný výskum v neurologickej alebo neurochirurgickej nemocnici. Neurochirurgické oddelenia sú súčasťou všetkých krajských, krajských a republikových nemocníc, ako aj množstva veľkých mestských multidisciplinárnych nemocníc a univerzitných kliník. V prípade akútnej traumy hlavy a chrbtice sú obete často okamžite hospitalizované na neurotraumatologickom oddelení, ktoré má neurochirurgov. U pacientov so zvyšujúcimi sa mozgovými príznakmi (pretrvávajúca bolesť hlavy najmä v noci a ráno, s nevoľnosťou, vracaním, bradykardiou, spomalením asociatívnych myšlienkových pochodov – záťaž psychiky pacienta a pod.) je vždy potrebné vykonať neurochirurgické vyšetrenie. ), keďže je známe, že v hlave sú v mozgu zóny značnej veľkosti, pri ktorých deštrukcii nie sú žiadne vodivé alebo fokálne príznaky (napríklad pravý spánkový lalok u pravákov, spodina predné laloky atď.). Dodatočné štúdie neurologických pacientov sú zamerané na posúdenie stavu samotných mozgových štruktúr, ako aj systémov vedenia tekutiny, mozgových ciev a kostných obalov chrániacich mozog (lebka, chrbtica). Títo kostného tkaniva môže byť zapojený do patologický proces, ktorá k nim zasahuje priamo z nervovej sústavy (klíčenie alebo kompresia nádorom), alebo je ovplyvnená paralelne (nádorové metastázy, angiomatóza, mozgové abscesy a periostitis, spondylitída a pod.). Prirodzene, vo veľkej skupine neurochirurgických
Tí, ktorí majú poranenia lebky a chrbtice, trpia týmito kostnými štruktúrami ako prví.
Prakticky v každom zdravotníckom zariadení u nás, počnúc okresnými, sú röntgenové pracoviská, takže treba začať s röntgenom.
RÁDIOGRAFIA
Na posúdenie stavu kostných prípadov mozgu a miechy sa vykonáva röntgenové vyšetrenie lebky (kraniografia) a chrbtice (spondylografia).
Obrázky lebky sa vykonávajú v dvoch projekciách - priamej a bočnej. Pri priamej projekcii (tvár, čelná), zadno-predná (čelo pacienta prilieha ku kazete, röntgenový lúč smeruje pozdĺž roviny prechádzajúcej cez horné okraje vonkajších zvukovodov a dolné okraje očníc ) alebo predozadný (pacient leží na chrbte chrbtom hlavy ku kazete). Pri vedení bočného (profilového) obrazu sa vytvára vpravo alebo vľavo. Rozsah a povaha tejto štúdie spravidla závisí od cieľov.
Pri hodnotení prieskumných kraniogramov sa pozornosť venuje konfigurácii a rozmerom lebky, stavbe kostí, stavu stehov, povahe cievneho vzoru, jeho závažnosti, prítomnosti intrakraniálnych kalcifikácií, stavu a veľkosti sella turcica, príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku, traumatické a vrodené deformity, poškodenie kostí lebky a tiež jej anomálie (obr. 3-1).
Rozmery a konfigurácia lebky
Pri štúdiu veľkosti lebky sa odhalí prítomnosť mikro alebo hypercefalie, jej tvar, deformácie a poradie prerastania stehov. Takže so skorým prerastaním koronálneho stehu sa lebka zvyšuje: predná kosť stúpa nahor, predná lebečná jamka sa skracuje a turecké sedlo klesá nadol (akrocefalia). Predčasné uzavretie sagitálneho stehu vedie k zväčšeniu priemeru lebky (brachycefália) a predčasné prerastanie iných stehov zväčšuje lebku v sagitálnej rovine (dolichocefália).
Ryža. 3-1. Kraniogramy sú normálne. a- laterálna projekcia: 1 - koronálny šev; 2 - lamboidný šev; 3 - vnútorný okcipitálny výčnelok; 4 - vonkajší okcipitálny výčnelok; 5 - zadná lebečná jamka; 6 - bunky mastoidného procesu; 7 - mastoidný proces; 8 - vonkajší sluchový meatus; 9 - hlavná časť okcipitálnej kosti; 10 - turecké sedlo; 11 - sfénoidný sínus; 12 - zadná stena maxilárneho sínusu; 13 - tvrdé podnebie; 14 - predná stena maxilárneho sínusu; 15 - predná lebečná jamka; 16 - čelný sínus. b- priama projekcia: 1 - sagitálna sutúra; 2 - koronálny šev; 3 - čelný sínus; 4 - sínus hlavnej kosti; 5 - kanál zrakového nervu; 6 - horná orbitálna trhlina; 7 - orbitálna časť čelnej kosti; 8 - pyramída; 9 - infraorbitálny okraj; desať - maxilárny sínus; 11 - koronoidný proces dolnej čeľuste; 12 - zygomatická kosť; 13 - mastoidný proces; 14 - bunky mastoidného procesu; 15 - supraorbitálny okraj
Štruktúra kostí lebky
Hrúbka kostí lebečnej klenby u normálneho dospelého človeka dosahuje 5-8 mm. Diagnostická hodnota má asymetriu ich zmien. Rozsiahle stenčenie kostí lebečnej klenby sa spravidla vyskytuje pri dlhodobom zvýšení intrakraniálneho tlaku, ktorý je často kombinovaný s oblasťami zhutnenia a stenčenia („odtlačky prstov“). Lokálne rednutie kostí sa častejšie vyskytuje pri nádoroch mozgu, keď klíčia alebo stláčajú kosti. Celkové zhrubnutie kostí lebečnej klenby s rozšírením čelných a hlavných dutín, ako aj so zväčšením supra-
pri hormonálne aktívnom adenóme sa zisťujú oblúky obočia a okciput. Často pri hemiatrofii mozgu dochádza k zhrubnutiu kostí iba jednej polovice lebky. Najčastejšie je lokálne zhrubnutie kostí lebky, niekedy veľmi výrazné, spôsobené meningiómom. Pri mnohopočetnom myelóme (Rustitsky-Kaler) sa v dôsledku fokálnej deštrukcie kostí nádorom vytvárajú priechodné otvory, ktoré na kraniogramoch vyzerajú ako viacnásobné zaoblené, zreteľne tvarované ohniská (akoby „vyrazené úderom“) 1-3 cm v priemere. Pri Pagetovej chorobe sa v dôsledku štrukturálnej reštrukturalizácie kostných trámov v kostiach lebečnej klenby objavujú oblasti osvietenia a zhutnenia, čo dáva obraz pripomínajúci "kučeravú hlavu".
Stav švu
Existujú časové (šupinaté), koronálne (koronárne), lambdoidné, sagitálne, parieto-mastoidné, parietálno-okcipitálne a čelné stehy. Sagitálny steh prerastie do 14-16 rokov, koronálny steh do 30 a lambdoideálny steh ešte neskôr. So zvýšením intrakraniálneho tlaku, najmä pri dlhodobom, je zaznamenaná divergencia stehov.
Cievna kresba
Takmer vždy sú na kraniogramoch viditeľné cievne brázdy - lineárne osvietenia, tvorené vetvami stredná meningeálna artéria (do šírky 2 mm). Nie je nezvyčajné, že röntgenové snímky lebky ukazujú kanály diploických žíl niekoľko centimetrov dlhé (obr. 3-2). Často v parietálnych, menej často v čelových kostiach sú kostné lôžka pachyonových granulácií určené parasagitálne - pachyon fossae (zaoblené osvietenia do priemeru 0,5 cm). V čelných, parietálnych, okcipitálnych kostiach a mastoidných procesoch sú venózni absolventi - emisári.
S shell-vaskulárnymi nádormi (meningiómami), dlhotrvajúcim venóznym prekrvením, vnútorným hydrocefalom, expanziou, dodatočnou tvorbou vaskulárnych drážok a absolventov emisárov. Niekedy sa pozoruje kontúrovanie brázd intrakraniálnych dutín. Taktiež, často pri meningiómoch, kraniogramy odhalia hyperostózy vnútornej platničky kostí lebečnej klenby (obr. 3-3).
Ryža. 3-2. Bočný kraniogram lebky. Sú viditeľné rozšírené diploické kanály (príznak intrakraniálnej hypertenzie venózno-cerebrospinálnej tekutiny)
Ryža. 3-3. Hyperostóza kostí lebky. Bočný kraniogram
Intrakraniálne kalcifikácie
Kalcifikácia epifýzy u zdravých ľudí sa vyskytuje v 50-70%. Tieň kalcifikácie sa nachádza pozdĺž stredovej čiary (je dovolené sa pohybovať nie viac ako 2 mm) a 5 cm nad horizontálou, prebieha od spodného okraja očnice k vonkajšiemu sluchu.
ľavého zvukovodu, ako aj 1 cm za "ušnou vertikálou" - čiarou prechádzajúcou zvukovodom kolmo na naznačenú horizontálu (obr. 3-4).
Ryža. 3-4. Normálna poloha kalcifikovanej epifýzy (znázornená šípkou): a - laterálny kraniogram; b - priamy kraniogram
Kalcifikácie choroidálnych plexusov, dura mater, falciformného výbežku a cerebelárneho čapu sa považujú za fyziologické. K patologickým kalcifikáciám patria usadeniny vápna a cholesterolu v nádoroch (kraniofaryngeóm, meningiómy, oligodendrogliómy atď.). U starších ľudí sa často zisťujú kalcifikované steny vnútorných krčných tepien v mieste ich prechodu cez kavernózny sínus. Pomerne často sa kalcifikujú cysticerci, echinokokové pľuzgiere, tuberkulózy, mozgové abscesy, poúrazové subdurálne hematómy. Viacnásobné okrúhle alebo ťažké vápenaté inklúzie sa vyskytujú pri tuberóznej skleróze (Bournevilleova choroba). Pri Sturge-Weberovej chorobe sú kalcifikované prevažne vonkajšie vrstvy mozgovej kôry. Na kraniogramoch sú viditeľné tiene, ktoré pripomínajú "skrútené lôžka", ktoré sledujú obrysy brázd a konvolúcií.
Tvar a veľkosť tureckého sedla
Turecké sedlo bežne dosahuje 8-15 mm v predozadnom smere a 6-13 mm vo vertikálnom smere. Predpokladá sa, že konfigurácia sedla často opakuje tvar lebečnej klenby. Veľký diagnostický význam majú zmeny v zadnej časti sedla, pričom sa venuje pozornosť jeho stenčovaniu, vychýleniu vpredu alebo vzadu.
S intraseddlovým nádorom sa primárne zmeny vyvíjajú z tureckého sedla. Sú reprezentované osteoporózou predných sfénoidných procesov, nárastom veľkosti tureckého sedla, prehĺbením a dvojitým obrysom jeho dna. Ten je veľmi charakteristickým príznakom pre adenómy hypofýzy a je jasne viditeľný na bočnom kraniograme.
Známky zvýšeného intrakraniálneho tlaku
Na kraniogramoch sa často diagnostikuje zvýšenie intrakraniálneho tlaku, najmä dlhodobého. Pri uzavretom hydrocefale v dôsledku zvýšenia intraventrikulárneho tlaku vyvíja gyrus mozgu zvýšený tlak na kosti lebečnej klenby, čo spôsobuje výskyt malej veľkosti oblastí lokálnej osteoporózy. Tieto prejavy osteoporózy na kraniogramoch sa nazývajú „odtlačky prstov“ (obr. 3-5).
Dlhodobá intrakraniálna hypertenzia vedie aj k rednutiu kostí lebky, chudobe ich reliéfu, prehĺbeniu lebečných jamiek. Pri uzavretom hydrocefale zo strany tureckého sedla dochádza k zmenám v dôsledku nadmerného intra-
Ryža. 3-5. Odtlačky prstov sú znakom osteoporózy kostí lebky a dlhodobého zvýšenia vnútrolebkového tlaku. Divergencia lebečných stehov. Bočný kraniogram
kraniálny tlak, - sekundárne zmeny. Spravidla sú reprezentované rozšírením vchodu do tureckého sedla, stenčovaním jeho chrbta a poklesom jeho výšky, čo je typické pre osteoporózu (obr. 3-6). K týmto zmenám patrí aj osteoporóza vnútorného hrebeňa šupín okcipitálnej kosti a zadného polkruhu foramen magnum (Babchinov príznak).
Pri otvorenom hydrocefale vaskulárny vzor zmizne, na kostiach nie sú žiadne odtlačky prstov. V detstve sa pozoruje divergencia lebečných stehov.
Anomálie vo vývoji lebky
Najčastejšie ide o kraniostenózu – skoré prerastanie lebečných švov. V závislosti od postupnosti predčasného prerastania jednotlivých stehov alebo viacerých z nich dochádza k oneskoreniu rastu kosti v smere kolmom na prerastený steh, rôzne formy lebky. Medzi ďalšie anomálie vo vývoji lebky patrí platybasia - sploštenie základne lebky: s ňou sa uhol medzi pokračovaním platformy hlavnej kosti a svahom Blumenbach zväčšuje a stáva sa viac ako 140 °; a bazilárny dojem - spolu s ním vyčnieva oblasť okolo veľkého okcipitálneho foramenu spolu s horným krčných stavcov do lebečnej dutiny. Kraniografia odhaľuje
Ryža. 3-6. Osteoporóza zadnej časti tureckého sedla. Bočný kraniogram
vrodené kraniocerebrálne hernie (meningokéla, meningoencefalokéla) prítomnosťou kostných defektov s hustými sklerotickými okrajmi.
Zlomeniny lebky
Existujú nasledujúce typy zlomenín kostí lebečnej klenby: lineárne, bajonetové, hviezdicovité, prstencové, rozdrvené, vtlačené, perforované. Za charakteristické röntgenologické znaky zlomeniny plochých kostí sa považuje triáda: rozostup lúmenu, ostrosť hrán, cikcak priebeh línie zlomeniny a rozdvojenie tejto línie: jedna línia - od vonkajšieho periostu kosti lebky, druhá - z vnútornej dosky (príznak "fibrilovanej nite"). Na detekciu zlomeniny kostí lebky sa snímajú obrázky v čelných a bočných projekciách. Ak existuje podozrenie na zlomeninu kostí základne lebky, dodatočne sa vyhotovia axiálne a semiaxiálne rádiografické snímky (predné a zadné). Lokálna patológia sa najlepšie zistí na snímkach kostných oblastí podozrivých zo zlomeniny.
ŠTÚDIE MOZKOVEJ TEKUTINY
Mozog a miecha sú pokryté tromi vrstvami: dura (dura mater) gossamer (arachnoidea) a cievne (pia mater). Tvrdá škrupina pozostáva z dvoch listov: vonkajšej a vnútornej. Vonkajší list lemuje vnútorný povrch kostí lebky, chrbtice a pôsobí ako periosteum. Medzi listami dura mater sú tri cievne siete: vonkajšia a vnútorná kapilárna a stredná - arteriovenózna. V lebečnej dutine na niektorých miestach vrstvy membrány nezrastú a vytvárajú sínusy (sínusy), ktorými prúdi venózna krv z mozgu. V miechovom kanáli sú tieto dutiny vyplnené tukovým tkanivom a sieťou žilových ciev. Arachnoidálna a pia mater nad brázdami a trhlinami mozgu nie sú navzájom pevne spojené a tvoria subarachnoidálne priestory - nádrže. Najväčšie z nich: veľká okcipitálna cisterna mozgu (v zadnej lebečnej jamke) a cisterny mostíka, interpedunkulárne, chiazmálne (v spodnej časti mozgu). V dolných častiach miechového kanála je izolovaná koncová (koncová) nádržka.
CSF cirkuluje v subarachnoidálnom priestore. Tento priestor komunikuje s komorami mozgu cez párové otvory Luschka, ktoré sa nachádzajú vo vonkajších (laterálnych) častiach IV komory, a cez nepárový Magendie - so subarachnoidálnym priestorom miechy. CSF prúdi cez otvory Luschka do subarachnoidálneho priestoru zadnej lebečnej jamy, potom čiastočne do subarachnoidálneho priestoru miechy, ale väčšina z neho preteká cez tentoriálny foramen (pachyonový otvor) na konvexný (konvexitálny) a bazálny povrch mozgových hemisfér. Tu sa absorbuje pachyonálnymi granuláciami do dutín a veľkých žíl mozgu.
Nepretržité pohyby CSF vpred prispievajú k odstraňovaniu produktov metabolizmu. Jeho celkové množstvo u dospelého človeka v zdravom stave sa pohybuje v rozmedzí od 100 do 150 ml. Počas dňa sa aktualizuje 5 až 10 krát.
CSF - komponent komplexný, spoľahlivý systém ochrany a výživy mozgu. Ten zahŕňa steny kapilár, membrány mozgu, strómu choroidných plexusov, niektoré prvky glií a bunkových stien. Tento systém tvorí hematoencefalickú bariéru. CSF chráni mozgové tkanivo pred poranením, reguluje osmotickú rovnováhu nervových elementov, prenáša živiny, slúži ako sprostredkovateľ pri odstraňovaní metabolických produktov a miesto pre akumuláciu protilátok a má lytické a baktericídne vlastnosti.
Na vyšetrenie možno CSF získať lumbálnou, subokcipitálnou alebo ventrikulárnou punkciou.
Lumbálna punkcia
Prvú lumbálnu punkciu vykonal v roku 1789 Quincke. Často sa vykonáva v polohe pacienta ležiaceho na boku s maximálne ohnutými dolnými končatinami a privedenými k žalúdku. Tým sa zväčšuje vzdialenosť medzi tŕňovými výbežkami. Miecha u dospelého človeka končí na úrovni horného okraja stavca L 2, pod touto úrovňou sa nachádza drieková koncová cisterna, v ktorej prechádzajú len miechové korene. U detí končí miecha o jeden stavec nižšie - na hornom okraji stavca L 3. V tomto ohľade môže byť dieťa prepichnuté v medzitŕňových priestoroch L v -L IV, L V -Lv a L V -S I. Dospelá osoba môže byť prepichnutá v L II -L JII, L JII -L JV, L JV -L V , S 1 - gprom-
strašidelné. Počítanie medzitŕňových priestorov začína od čiary vedenej cez iliakálne hrebene. Nad touto čiarou je tŕňový výbežok L stavca a pod - L V (obr. 3.7).
Ryža. 3-7. Lumbálna punkcia v medzitŕňovom priestore stavcov L IV -L V
Punkcia sa vykonáva po spracovaní kože operačného poľa s rozmermi 15x20 cm, nachádzajúceho sa v bedrovej oblasti. Pole je ošetrené antiseptickým roztokom (jodát, alkohol, jód atď.) Zhora nadol. Najprv sa vykoná lokálna anestézia: tenkou ihlou sa intradermálne a subkutánne vstrekne až do kosti 2-3 ml 0,5% roztoku novokaínu, pričom sa zabráni preniknutiu ihly a zavedení roztoku do subarachnoidálneho priestoru. Po takejto anestézii sa intratekálny priestor prepichne pomocou špeciálnej ihly s hrúbkou 0,5-1 mm a dĺžkou 9-12 cm, ktorej koniec je skosený pod uhlom 45°. Lumen ihly je uzavretý dobre padnúcou a ľahko posúvateľnou mandrinou, ktorej priemer presne zodpovedá lúmenu ihly. Vonku má mandrín hlavicu (klobúčik), pri ktorej sa dá jednoducho vybrať a opäť vložiť do ihly (obr. 3.8, pozri farebnú prílohu). Ihla na prepichnutie je nasmerovaná striktne v sagitálnej rovine a mierne nahor, podľa dlaždicového usporiadania tŕňových výbežkov. Ihla, ktorá prešla cez kožu a podkožné tkanivo, preniká cez husté interspinózne a žlté väzy, potom cez voľné epidurálne tkanivo a tvrdú plenu mater. V čase prechodu toho druhého sa často objavuje pocit „zlyhania“. Po takomto pocite sa ihla posunie o ďalšie 1-2 mm, mandrin sa z nej vyberie a začne vytekať cerebrospinálny mok.
Prepichnutie by malo byť bezbolestné, pohyby rúk lekára by mali byť plynulé, bez prudkých zmien smeru ihly hlboko vpichnutej do medzitŕňového priestoru, pretože tým môže dôjsť k odlomeniu časti ihly v mieste jej tlaku na okraj tŕňový proces. Ak sa pri zavádzaní ihly opiera o kostnú štruktúru, ihlu treba vybrať do podkožia a po mierne zmenenom smere ju opäť ponoriť do miechového kanála alebo v extrémnych prípadoch urobiť nový vpich. priľahlý medzitŕňový priestor.
Niekedy v momente preniknutia ihly do subarachnoidálneho priestoru pacient náhle pocíti ostrú vystreľujúcu bolesť vyžarujúcu do nohy. To znamená, že ihla sa dotýka chrbtice chvosta. Je potrebné mierne potiahnuť ihlu späť a mierne zmeniť jej polohu, aby pacient prestal cítiť bolesť.
Vybratím mandríny z ihly získame prvé kvapky mozgovomiechového moku, ktoré môžu byť mierne zafarbené putujúcou krvou (keďže ihla prechádza cez venózny intravertebrálny plexus v epidurálnom priestore). Ďalšie kvapky číreho CSF sa odoberú do sterilnej skúmavky na laboratórne testovanie. Ak naďalej vyteká s prímesou krvi a na klinike choroby nie je náznak subarachnoidálneho krvácania, potom je možné rýchlo urobiť druhú punkciu v hornom medzitŕňovom priestore. V tomto prípade CSF zvyčajne prúdi bez prímesí krvi. Ak však odtok krvavého cerebrospinálneho moku pokračuje, je nevyhnutné vykonať test s bielym filtračným papierom, na ktorý sa umiestnia 1-2 kvapky cerebrospinálnej tekutiny vytekajúcej z ihly. Do ihly treba vložiť mandrínu a niekoľko desiatok sekúnd pozorovať, ako sa kvapka CSF rozprestiera po bielom filtračnom papieri. Môžete vidieť dve možnosti. Prvý - v strede škvrny sú malé fragmenty červených krviniek a po obvode sa objaví bezfarebný priehľadný okraj rozptýlenej kvapaliny; pri tejto možnosti usudzujeme, že krv v mozgovomiechovom moku je cestovanie. Druhá možnosť - celá kvapka umiestnená na papieri sa šíri Ružová. To svedčí o tom, že krv bola v likvore dlhší čas, došlo k hemolýze erytrocytov, t.j. Pacient má subarachnoidálne krvácanie. V oboch prípadoch sa odoberú 2-3 ml CSF a v laboratóriu po centrifugácii mikroskopicky potvrdia, ktoré erytrocyty sa vyzrážali - čerstvé (s cestovnou krvou) alebo vylúhované
(so subarachnoidálnym krvácaním). Ak lekár nemá po ruke biely filtračný papier, môžete položiť kvapku krvi na bielu bavlnenú látku (list). Výsledok sa vyhodnotí rovnakým spôsobom.
OD diagnostický účel extrakt 2-3 ml CSF, čo je dostatočné na základné štúdie jeho zloženia.
Tlak CSF sa meria membránovým tlakomerom alebo tlakomerom vody. Tlakomer vody je meraná sklenená trubica s prierezom lúmenu maximálne 1 mm, v spodnej časti zahnutá do pravého uhla. Na krátky koniec hadičky sa nasadí mäkká krátka hadička s kanylou. Kanyla sa používa na pripevnenie k punkčnej ihle. Výška tlaku CSF v subarachnoidálnom priestore miechy sa odhaduje podľa úrovne stĺpca CSF v manometri. Normálny tlak cerebrospinálnej tekutiny v polohe na chrbte sa pohybuje od 100 do 180 mm vody. čl. Tlak nad 200 mm w.c. indikuje hypertenziu CSF a pod 100 mm vody. - na hypotenziu. V sediacej polohe pacienta sa tlak CSF 250-300 mm vody považuje za normálny.
Odber CSF na výskum alebo jeho odstránenie na terapeutické účely sa vykonáva po meraní úrovne tlaku a vykonaní liquorodynamických testov. Množstvo CSF potrebné na testovanie je zvyčajne 2 ml. Po lumbálnej punkcii je pacient na nosidlách transportovaný na oddelenie. Do 1-2 dní musí dodržiavať odpočinok na lôžku a prvé 1,5-2 hodiny ležať na bruchu alebo na boku.
Liquorodynamické testy
Liquorodynamické testy sa vykonávajú s cieľom študovať priechodnosť subarachnoidálneho priestoru miechy v prípadoch, keď sa predpokladá kompresia miechy a subarachnoidálneho priestoru nádorom, hematómom, posunutým stavcom, herniou disku, fragmentmi kostí, cystami, cudzími telá atď. Odbery sa vykonávajú po lumbálnej punkcii . Použité liquorodynamické testy sú uvedené nižšie.
Queckenstedtov test. Kompresia krčných žíl na krku na 10 s pri neporušenej priechodnosti subarachnoidálneho priestoru vedie k rýchlemu zvýšeniu tlaku likvoru v priemere na úroveň 400-500 mm vodného stĺpca, po ukončení kompresie až rýchly pokles na pôvodné čísla.
Zvýšenie tlaku cerebrospinálnej tekutiny počas tohto testu sa vysvetľuje zvýšením venózneho tlaku v reakcii na stlačenie krčných žíl, ktoré
spôsobuje intrakraniálnu hypertenziu. Pri dobrej priechodnosti likvorových priestorov zastavenie kompresie žíl rýchlo normalizuje venózny a likvorový tlak.
Stukeyho test. Tlak na prednú brušnú stenu až do pocitu pulzácie brušnej aorty a chrbtice s priechodnosťou subarachnoidálneho priestoru je sprevádzaný rýchlym zvýšením tlaku CSF na 250-300 mm vody. a jeho rýchly pokles na pôvodné čísla. Pri tomto teste stláčanie dolnej dutej žily zvyšuje intraabdominálny tlak, čo má za následok zvýšenie venózneho intravertebrálneho a intrakraniálneho tlaku.
Pussepov test. Predklon hlavy s priložením brady k prednej ploche hrudníka na 10 s pri zachovanej priechodnosti subarachnoidálneho priestoru spôsobuje zvýšenie tlaku likvoru až na 300-400 mm vodného stĺpca. a jeho rýchly pokles na pôvodné čísla. Mechanizmus zvýšenia tlaku v CSF je rovnaký ako pri Quekkenstedtovom teste.
Kolísanie tlaku CSF sa zaznamenáva do grafu. Ak sa počas testov Quekkenshtedta a Pussepa tlak cerebrospinálnej tekutiny zvýšil, ale po ukončení odberu vzoriek neklesol na normálnu hodnotu, potom je diagnostikovaná úplná alebo čiastočná blokáda cerebrospinálnej tekutiny v miechovom kanáli. Normálne kolísanie tlaku cerebrospinálnej tekutiny je zároveň charakteristické iba pre Stukeyov test.
Pri lumbálnej punkcii môžu nastať nasledovné komplikácie: poranenie epidurálnych žíl, poranenie miechového koreňa, rozvoj zápalu (meningitída), implantácia kúska epidermy (pri zle priliehajúcej mandrine, keď je medzera medzi skosenie mandríny a steny ihly) do subarachnoidálneho priestoru s následným vývojom cez 1-9 ročný nádor (epidermoid, cholesteatóm).
Prevencia týchto komplikácií je jednoduchá: starostlivé dodržiavanie asepsy a antisepsy, precízne prevedenie punkčnej techniky, prísne kolmé zavedenie ihly na líniu tŕňových výbežkov, povinné používanie dobre padnúceho tŕňa pri zavádzaní ihly.
Štúdium cerebrospinálnej tekutiny
Štúdium CSF v diagnostike neurologickej patológie je dôležité. Keďže CSF je prostredie, ktoré obklopuje celý mozog a miechu membránami a cievami, dochádza k rozvoju chorôb nervovej sústavy.
Systém je často sprevádzaný zmenami v jeho fyzikálno-chemickom zložení, ako aj výskytom produktov rozpadu, baktérií, vírusov, krviniek atď. V lumbálnej likvore sa vyšetruje množstvo bielkovín, ktoré je normálne 0,3 g/l, bunky - 0-2x10 9 . Množstvo cukru v mozgovomiechovom moku je 2-krát menšie ako v krvi. S nádorom mozgu alebo miechy sa množstvo proteínu v CSF zvyšuje, ale počet buniek zostáva normálny, čo sa nazýva disociácia proteín-bunka. Pri zhubných nádoroch, najmä mozgových blán, sa v mozgovomiechovom moku nachádzajú atypické (nádorové) bunky. Pri zápalových léziách mozgu, miechy a mozgových blán sa počet buniek v ňom zvyšuje niekoľko stoviek krát (pleocytóza) a koncentrácia proteínu zostáva blízko normálu. Toto sa nazýva disociácia bunka-proteín.
KONTRASTNÉ METÓDY RTG VYŠETRENIA
Pneumoencefalografia
V roku 1918 Dandy ako prvý v praxi neurochirurgie použil zavedenie vzduchu do komôr mozgu na diagnostiku intrakraniálnej patológie. Túto metódu nazval ventrikulografia. O rok neskôr, v roku 1919, navrhol metódu, ktorá umožnila naplniť subarachnoidálne priestory a komory mozgu vzduchom cez ihlu zavedenú subarachnoidálne do lumbálnej cisterny. Táto metóda sa nazýva pneumoencefalografia. Ak je počas ventrikulografie komorový systém naplnený vzduchom zhora, potom pomocou pneumoencefalografie sa vzduch vstrekuje do komorového systému zdola cez subarachnoidálny priestor. V tomto ohľade s pneumoencefalografiou budú výsledky kontrastu subarachnoidálneho priestoru mozgu a miechy oveľa informatívnejšie ako pri ventrikulografii.
Indikácie pre vymenovanie pneumoencefalografie a ventrikulografie:
Holding odlišná diagnóza medzi volumetrickými, vaskulárnymi ochoreniami a následkami zápalových a traumatických procesov mozgu;
Objasnenie lokalizácie intrakraniálneho patologického procesu, jeho prevalencie, objemu a závažnosti;
Obnova liquorodynamiky u pacientov s jazvovitými adhéziami mozgu zápalového a traumatického pôvodu, ako aj pri epilepsii (terapeutický cieľ).
Absolútne kontraindikácie lumbálnej punkcie a pneumoencefalografie:
Dislokačný syndróm zistený u vyšetrovaného pacienta;
Prítomnosť kongestívnych optických diskov;
Prítomnosť alebo predpoklad lokalizácie objemového procesu v zadnej lebečnej jamke alebo temporálnom laloku.
Pneumoencefalografia sa vykonáva v sede na röntgenovom stole (obr. 3-9). V závislosti od toho, ktoré časti komorového systému a subarachnoidálne priestory chcú v prvom rade vyplniť, dostane hlava pacienta určitú polohu. Ak je potrebné vyšetriť bazálne cisterny mozgu, potom je hlava maximálne neohnutá nahor, ak cisterny zadnej lebečnej jamy, IV komora a Sylvian akvadukt - hlava je čo najviac sklonená a ak chcú okamžite nasmerovať vzduch do komorového systému, potom je hlava mierne ohnutá nadol (o 10-15 °). Na uskutočnenie štúdie sa pacientovi podá konvenčná lumbálna punkcia a dvadsaťmililitrová injekčná striekačka po častiach, každá 8-10 cm3, zavádza vzduch cez ihlu do subarachnoidálneho priestoru. Zvyčajne je množstvo privádzaného vzduchu v rozmedzí od 50 do 150 cm3 a závisí od povahy patologického procesu a reakcie pacienta na štúdiu.
Existuje niekoľko techník na vykonávanie pneumoencefalografie. Jeden zahŕňa jeho implementáciu bez odstránenia miechy
Ryža. 3-9. Pneumoencefalografia. Vzduch alebo kyslík sa vstrekuje cez hornú ihlu do subarachnoidálneho priestoru, CSF sa uvoľňuje cez spodnú ihlu
vytie tekutiny, druhá - súčasné zavedenie vzduchu a odstránenie mozgovomiechového moku, pre ktorý je subarachnoidálny priestor prepichnutý dvoma ihlami (zvyčajne medzi L m -L a L IV -I _v). Tretia technika poskytuje fázované, striedavé, porciované privádzanie vzduchu a odstraňovanie cerebrospinálnej tekutiny. Po každej časti vzduchu sa robí kraniografia v jednej alebo dvoch projekciách. Táto technika sa nazýva smerová oneskorená pneumoencefalografia a umožňuje cielene a s väčšou bezpečnosťou vyšetrovať subarachnoidálne priestory a rôzne časti komorového systému.
Pneumoencefalografia bez vylučovania mozgovomiechového moku sa používa pri nádoroch zadnej jamy lebečnej, pri okluzívnom hydrocefale, ako aj pri supratentoriálnych nádoroch v prípadoch, keď hrozí dislokácia.
Na terapeutické účely sa pneumoencefalografia uskutočňuje s fokálnou epilepsiou spôsobenou procesom cikatrického lepidla. Ak nie je jasné, či je Jacksonská epilepsia dôsledkom meningeálnych adhézií alebo mozgového nádoru, potom sa pneumoencefalografia môže stať rozhodujúcou diagnostickou metódou výskumu a pri absencii indikácií na operáciu meningeálnych adhézií môže byť aj terapeutickým opatrením.
Pre lepšiu orientáciu pri čítaní pneumoencefalogramov je potrebné jasne pochopiť štruktúru komorového systému mozgu (obr. 3-10).
Ventrikulografia
Indikácie pre ventrikulografiu sú: potreba zistiť, či existuje intrakraniálny patologický proces, ktorý spôsobuje kompresiu a posun mozgu (nádor, absces, granulómy, okluzívny hydrocefalus rôznej etiológie), alebo existujú atrofické javy, ktoré nie sú sprevádzané anatomickými zmeny v systéme CSF; potreba presnej lokalizácie objemového procesu, najmä vo vnútri komôr, alebo úroveň oklúzie.
Ventrikulografia sa robí v prípadoch, keď pneumomyelografia nenapĺňa komorový systém alebo je kontraindikovaná. Nevykonáva sa s ťažkým Všeobecná podmienka pacienta v dôsledku dislokácie mozgu.
Ryža. 3 -10.
Komorový systém mozgu (odliatok): 1- predný roh ľavej bočnej komory; 2 - Monro otvor; 3 - ľavá laterálna komora; 4 - III komora; 5 - zadný roh ľavej bočnej komory; 6 - inverzia nad epifýzou; 7 - inverzia pod epifýzou; 8 - Inštalatérstvo Sylvian; 9 - dolný roh ľavej bočnej komory; 10 - IV komora; 11 - diera Mazhendi; 12 - jamka Luschka (vľavo); 13 - lievik hypofýzy
Ventrikulografia sa začína umiestnením diery na jednu stranu lebky alebo jednu na každú stranu.
Na prepichnutie predných rohov je hlava pacienta na zadnej strane hlavy, na prepichnutie zadných rohov - na boku. Predné rohy komôr sú prepichnuté v bode Kocher a zadné rohy v bode Dandy. Kocherove body sa nachádzajú 2 cm pred koronálnym stehom a 2 cm smerom von od sagitálneho stehu (alebo na úrovni línie prechádzajúcej cez zrenicu) (obr. 3-11). Dandy body (obr. 3-12) sú umiestnené 4 cm pred vonkajším tuberositasom tylovej kosti a 2 cm smerom von od sagitálneho stehu (alebo na línii prechádzajúcej cez zrenicu). Ukladanie otrepov sa vykonáva v lokálnej anestézii alebo v celkovej anestézii z vertikálneho rezu mäkkých tkanív na temene v dĺžke 3 cm.Tvrdá plena sa nareže priečne. Koagulujte pia mater v hornej časti gyrusu, ak je to možné, v avaskulárnej zóne. Na ventrikulárnu punkciu sa nevyhnutne používa tupá plastová mozgová kanyla,
Ryža. 3-11. Umiestnenie Kocherovho bodu: 1 - predné rohy bočných komôr; 2 - dolný roh laterálnej komory; 3 - zadné rohy bočných komôr
čo výrazne znižuje riziko poškodenia mozgových ciev.
Najpohodlnejšia ventrikulografia je cez oba zadné rohy laterálnych komôr. Ak je jeden zo zadných rohov ostro stlačený, potom sa predný roh komory prepichne na tejto strane a zadný roh sa prepichne na opačnej strane. Niekedy existujú náznaky prepichnutia oboch predných rohov bočných komôr. Napríklad, ak máte podozrenie na kraniofaryngióm, pretože v tomto prípade je dosť často možné dostať sa do nádorovej cysty, ktorá sa vydúva do dutiny komôr. Množstvo vzduchu zavedeného do bočných komôr sa mení v závislosti od povahy patologického procesu: 30-50 ml vzduchu so supratentoriálnymi nádormi, ktoré stláčajú komorový systém (obr. 3-13), a od 100 do 150 ml - s okluzívnym hydrocefalus s prudkým rozšírením komorového systému.
Pri prepichovaní predného rohu je koniec kanyly nasmerovaný do bodu 0,5 cm pred vonkajším zvukovodom, pričom sa snaží umiestniť kanylu kolmo na povrch mozgu (obr. 3-14).
Pri prepichovaní zadného rohu je koniec kanyly nasmerovaný na horný vonkajší okraj očnice.
Hĺbka zavedenia kanyly by nemala presiahnuť 4-5 cm.Po zavedení kanyly sa cez ňu privádza vzduch do komôr v množstve 20 až 80 cm 3 .
Na konci zavedenia vzduchu sa urobia rádiografické snímky. Predozadná projekcia: pacient leží tvárou nahor; centrálny lúč smeruje cez čelovú kosť nad nadočnicové výbežky do
Ryža. 3-12. Umiestnenie bodu dendy: 1 - bočné komory
Ryža. 3-13. Pneumoventrikulografia. Distribúcia vzduchu v bočných komorách počas ich deformácie nádorom pravého čelného laloku mozgu: 1 - obrysy nádoru; 2 - vzduch v bočnej komore; 3 - hladina alkoholu
Ryža. 3-14. Punkcie bočných komôr mozgu: 1 - predný roh; 2 - zadný klaksón; 3 - III komora; 4 - laterálna komora
vyhnúť sa projekcii do mozgových komôr čelných dutín. V tomto prípade má normálny komorový systém tvar pripomínajúci motýľa. Sú viditeľné obrysy predných rohov a menej zreteľne telá bočných komôr. Tieň tretej komory sa nachádza pozdĺž stredovej čiary. Na takomto obrázku je najlepšie odhalená povaha posunu predných rohov laterálnych komôr.
Spolu so vzduchom sa na kontrast komôr používajú pozitívne kontrasty (Conrey-400*, Dimer-X* atď.). V súčasnosti je široko používaný vo vode rozpustný omnipaque *, ktorý nespôsobuje podráždenie mozgových blán a mozgovej kôry.
mozog. Rozpúšťa sa v mozgovomiechovom moku, nemení intrakraniálny tlak a má vynikajúcu penetračnú silu a kontrast.
V prítomnosti subarachnoidálnych cýst alebo porencefálie môžu pneumogramy vykazovať obmedzenú expanziu subarachnoidálnych priestorov alebo dutín v látke mozgu, ktorá komunikuje s komorovým systémom. V miestach adhézie medzi škrupinami na pneumogramoch sa nad konvexnými (konvexitálnymi) povrchmi hemisfér určujú rozsiahle oblasti neprítomnosti plynu.
Myelografia
Zavedenie rádioopakných látok do subarachnoidálneho priestoru miechy, po ktorom nasleduje röntgenové vyšetrenie. Myelografia sa vykonáva s pozitívnym kontrastom. Podľa metódy kontrastnej injekcie môže byť myelografia vzostupná alebo zostupná.
Zostupná myelografia sa robí po punkcii subarachnoidálneho priestoru zo subokcipitálnej punkcie (obr. 3-15).
Ryža. 3-15. Subokcipitálna punkcia: 1, 2 - počiatočné polohy ihly; 3 - poloha ihly v nádrži
Subokcipitálna punkcia sa používa na diagnostiku objemových procesov miechy (zostupná myelografia), na zistenie deformít durálneho vaku a miechy pri zlomeninách a dislokáciách stavcov. Táto punkcia sa vykonáva v sede. Hlava je maximálne predklonená, čo umožňuje zväčšiť vzdialenosť medzi oblúkom atlasu a zadným okrajom foramen magnum. Pri punkcii nájdite strednú čiaru od týlneho hrbolčeka po tŕňový výbežok C 2 stavca. Koniec ihly je vložený striktne kolmo na spodnú časť okcipitálnej kosti. Zavedenie ihly sa uskutočňuje postupne. Každej fáze predchádza predbežné zavedenie novokaínu. Potom, čo sa ihla dotkne kosti, je mierne stiahnutá, koniec smeruje nižšie a dopredu ku kosti. Tak pokračujú, až kým sa nedostanú do medzery medzi spodným okrajom tylovej kosti a oblúkom C 1 stavca. Ihla je posunutá o ďalšie 2-3 mm dopredu, atlantookcipitálna membrána je prepichnutá, čo je sprevádzané pocitom prekonania odporu. Mandrína sa odstráni z ihly, po ktorej začne prúdiť cerebrospinálna tekutina. Podáva sa Omnipaque* a robia sa spondylogramy.
Vzostupný myelogram sa vykonáva po lumbálnej punkcii. Kontrast subarachnoidálneho priestoru vzduchom alebo pozitívnym kontrastom sa vykonáva po predbežnom odstránení 5-10 ml cerebrospinálnej tekutiny. Plyn sa zavádza v malých častiach (každá 5-10 cm3). Objem vstrekovaného plynu závisí od úrovne lokalizácie patologického procesu, ale zvyčajne by nemal presiahnuť 40-80 cm3. Množstvo použitého pozitívneho kontrastu (omnipack*) je 10-25 ml. Naklonením röntgenového stola dajú pacientovi rôzne polohy, čím sa dosiahne tok plynu a kontrastu správnym smerom.
Myelografia s veľkou istotou umožňuje identifikovať úroveň úplného alebo čiastočného bloku subarachnoidálneho priestoru. Pri kompletnom bloku je dôležité určiť tvar zastavenej kontrastnej látky. Takže s intramedulárnym nádorom, keď má zhrubnutá miecha fusiformný tvar, kontrastná látka v jej spodnej časti má tvar zubatých pruhov. Pri extramedulárnom nádore má zastavený kontrast tvar stĺpika, čiapky, kupoly alebo kužeľa, pričom základňa je otočená smerom nadol. V prípade extradurálnych nádorov spodná časť kontrastnej látky visí nadol vo forme „kefy“.
Pri herniovaných medzistavcových platničkách sa defekty plnenia zisťujú v kontrastnej látke na ich úrovni (obr. 3-16, 3-17).
Pri spinálnych jazvových zrastoch (tzv. arachnoiditída) a cievnych malformáciách je kontrast prezentovaný na
Ryža. 3-16. Myelogram lumbosakrálnej oblasti s herniou medzistavcovej platničky L IV -L V , ktorá spôsobuje kruhové stlačenie durálneho vaku na tejto úrovni (znázornené šípkami). Priama projekcia
Ryža. 3-17. Laterálny spondylogram lumbosakrálnej oblasti s defektom plnenia kontrastu v durálnom vaku na úrovni jeho kompresie herniáciami disku L 5 -S 1 (označené šípkou)
myelogramy vo forme oddelených kvapiek rôznych veľkostí, často rozptýlených na značnú vzdialenosť, alebo vo forme vinutých pásov osvietenia (ako "hadovitá páska") - to sú rozšírené žily na povrchu miechy.
Angiografia
Zavedenie kontrastnej látky do ciev mozgu, po ktorom nasleduje rádiografia lebky (cerebrálna angiografia). Prvé kontrastovanie mozgových ciev bolo vykonané v roku 1927.
Portugalský neurológ E. Moniz. V Rusku bola angiografia prvýkrát vykonaná v roku 1929.
Indikácie pre cerebrálnu angiografiu: diagnostika objemových útvarov mozgu s identifikáciou ich krvného zásobenia, patológia mozgových ciev, intrakraniálne hematómy. Kontraindikácie na vykonávanie angiografie zahŕňajú koncový stav chorý a precitlivenosť na jódové prípravky.
Cerebrálne cievy sú v kontraste s urografinom*, urotrastom*, verografinom*, omnipaque* a inými prípravkami. Kontrastná látka sa vstrekuje do ciev mozgu cez spoločné vnútorné krčné tepny (angiografia karotídy) (obr. 3-18, 3-19), vertebrálnu (vertebrálna angiografia) alebo podkľúčovú artériu (podkľúčová angiografia). Tieto angiografia sa zvyčajne vykonávajú punkciou. V posledných rokoch sa často používa angiografia Seldingerovou metódou cez femorálnu artériu (katetrizačná metóda). Pri poslednej uvedenej metóde je možné vykonať celkovú cerebrálnu panangiografiu. V tomto prípade sa katéter umiestni do aortálneho oblúka a vstrekne sa 60-70 ml kontrastnej látky. To vám umožní súčasne naplniť krčné a vertebrálne tepny kontrastom. Kontrast sa vstrekuje do tepny pomocou automatickej striekačky alebo ručne.
Ryža. 3-18. Nástroje na cerebrálnu angiografiu: 1 - punkčné ihly; 2 - hadica adaptéra; 3 - injekčná striekačka na kontrastnú injekciu; 4 - cievny katéter
Ryža. 3-19. Karotidová angiografia cez pravú krčnú tepnu na krku
Karotidová angiografia cez pravú krčnú tepnu na krku.
Punkcia tepny sa vykonáva uzavretou perkutánnou metódou. Pacient je umiestnený na röntgenovom stole, jeho hlava je odhodená trochu dozadu, chirurgické pole je ošetrené antiseptikami, lokálna anestézia sa vykonáva 0,5-1% roztokom novokaínu (10-30 ml). Ak je to potrebné, táto manipulácia sa vykonáva pri intravenóznej alebo intubačnej anestézii.
Ukazovákom a prostredníkom ľavej ruky nahmatajú kmeň spoločnej krčnej tepny na úrovni dolného okraja chrupavky štítnej žľazy, respektíve krčný trojuholník a na jej dne ležiaci tuberkulózu Chassegnac. Hranice trojuholníka: bočné - m. sternocleidoma astoideus, mediálne - m. omohyoideus, horná - m. digastricus. Pri hmataní po kmeni tepny prstami je predný okraj sternocleidomastoideus mierne posunutý laterálne. Punkcia tepny sa vykonáva špeciálnymi ihlami s rôznymi druhmi prídavných zariadení, ktoré uľahčujú vykonávanie angiografie. Použite ihlu dlhú asi 10 cm s vôľou 1-1,5 mm a rezom pod uhlom najmenej 45 ° s vloženou mandrinou. Koža sa prepichne cez tepnu pulzujúcu pod prstami, potom sa mandrín odstráni. Keď koncom ihly pocítili pulzujúcu stenu cievy, sebavedomým pohybom prepichli stenu tepny a snažili sa nepoškodiť jej druhú stenu. Prúd šarlátovej krvi je dôkazom vstupu ihly do lúmenu cievy. V neprítomnosti krvi sa ihla veľmi pomaly vyťahuje späť, kým sa z ihly neobjaví prúd krvi, ktorý bude indikovať, že jej koniec vstúpil do cievneho riečiska.
Po vstupe ihly do lúmenu cievy sa ihla (katéter) zavedie pozdĺž cievy, pripevní sa na kožu krku (náplasťou) a adaptér sa pripojí kontrastom z automatickej striekačky. Zadajte kontrast a potom vytvorte sériu obrázkov v dvoch projekciách. V prvých 2-3 s úvodu sa získa obraz arteriálnej fázy prietoku krvi (obr. 3-20, 3-21), v ďalších 2-3 s - kapilára a vo zvyšných 3- 4 s - venózna fáza plnenia ciev mozgu.
Ak karotická angiografia neposkytla dostatočné naplnenie mozgových ciev parieto-okcipitálnej oblasti alebo existuje podozrenie na patológiu ciev zadnej lebečnej jamy, vykoná sa vertebrálna angiografia.
Ryža. 3-20. normálne usporiadanie cievy s karotidovou angiografiou (arteriálna fáza). Bočná projekcia: 1 - vnútorná krčná tepna; 2 - sifón vnútornej krčnej tepny; 3 - predná časť cerebrálna tepna; 4 - stredná cerebrálna artéria; 5 - zadná cerebrálna artéria; 6 - oftalmická artéria; 7 - fronto-polárna artéria; 8 - tepna pericalleus; 9 - tepna corpus callosum
Ryža. 3-21. Normálne usporiadanie krvných ciev na karotídovej angiografii (arteriálna fáza). Predozadná projekcia:
1 - vnútorná krčná tepna;
2 - sifón vnútornej krčnej tepny; 3 - predná cerebrálna artéria; 4 - stredná cerebrálna artéria; 5 - oftalmická artéria
Vertebrálna artéria je zvyčajne prepichnutá na prednej ploche krku na úrovni priečnych procesov III-V krčných stavcov mediálne od krčnej tepny. Referenčným bodom pre hľadanie tepny v tejto oblasti sú predné tuberkulózy priečnych procesov, mediálne, ku ktorým sa táto tepna nachádza. Punkciu vertebrálnej artérie je možné vykonať aj v subokcipitálnej oblasti, kde táto artéria prechádza okolo laterálnej hmoty atlasu a prechádza medzi jeho zadným oblúkom a šupinami tylovej kosti. Na angiografiu vertebrálnej artérie môžete použiť aj punkciu podkľúčovej artérie. Pri injekcii kontrastnej látky sa periférny úsek podkľúčovej artérie stlačí pod miesto vzniku vertebrálnej artérie a potom sa kontrast nasmeruje presne do tejto artérie (obr. 3-22, 3-23).
Angiografia si vyžaduje špeciálne röntgenové zariadenie schopné vytvárať sériu snímok s krátkou expozíciou, ktoré umožňujú zachytiť obrazy rôznych fáz prechodu kontrastnej látky cez intrakraniálne cievy.
Pri analýze mozgových angiogramov sa pozornosť venuje prítomnosti deformácií, dislokácii mozgových ciev, prítomnosti avaskulárnej zóny a úrovni obštrukcie (oklúzia, stenóza).
Ryža. 3-22. Vertebrálny angiogram je normálny. Bočná projekcia: a - schematické znázornenie tepien; b - vertebrálny angiogram; 1 - vertebrálna artéria; 2 - hlavná tepna; 3 - horná cerebelárna artéria; 4 - zadná cerebrálna artéria; 5 - dolná zadná cerebelárna artéria; 6 - okcipitálna vnútorná tepna
Ryža. 3-23. Vertebrálny angiogram je normálny. Priama projekcia: a - schematické znázornenie tepien; b - vertebrálny angiogram; 1 - vertebrálna artéria; 2 - hlavná tepna; 3 - horná cerebelárna artéria; 4 - zadná cerebrálna artéria; 5 - dolná zadná cerebelárna artéria; 6 - okcipitálna vnútorná tepna
hlavné plavidlá. Odhaľte arteriálne, AVM a karotidno-kavernózne anastomózy.
Pri angiografickom vyšetrení sa môžu rozvinúť tieto komplikácie: hnisanie ranového kanála s opakovaným krvácaním z miesta vpichu tepny (komplikácia, našťastie, zriedkavá), rozvoj stenózy, uzáver, embólia, kŕče mozgových ciev, hematómy v mäkké tkanivá okolo prepichnutej tepny, alergické reakcie, extravaskulárne podanie kontrastu. Aby sa predišlo vyššie uvedeným komplikáciám, musia byť splnené tieto podmienky: angiografiu by mal vykonávať špeciálne vyškolený chirurg, je nutné dôsledné dodržiavanie aseptických a antiseptických pravidiel, pri použití techniky perkutánnej punkcie je nutné zaviesť ihlu alebo katéter cez cievy, je vhodné predpísať pacientovi vazodilatačné lieky na 1-2 dni pred štúdiom (papaverín, vinpocetín), aby sa zabránilo rozvoju spazmu, a ak sa vyskytne, liek sa má podať injekčne do krčnej tepny. Vyžaduje sa test citlivosti na kontrast. Po odstránení katétra alebo ihly
z cievy je potrebné stlačiť miesto vpichu po dobu 15-20 minút, po čom nasleduje zaťaženie (200-300 g) na toto miesto po dobu 2 hodín. Ďalšie sledovanie miesta vpichu je mimoriadne potrebné pre včasná diagnostika rastúceho hematómu mäkkých tkanív krku. Ak je to potrebné - príznaky vytesnenia alebo kompresie priedušnice - vykoná sa tracheálna intubácia, tracheostómia, otvorenie hematómu.
METÓDY ELEKTROFYZIOLOGICKÉHO VÝSKUMU
EEG je metóda, ktorá umožňuje študovať funkčný stav mozgu zaznamenávaním jeho bioelektrickej aktivity. Záznam bioprúdov sa vykonáva pomocou kovových alebo uhlíkových elektród rôznych prevedení s kontaktnou plochou 1 cm 2 . Elektródy sa aplikujú v bilaterálnych symetrických bodoch hlavy podľa existujúcich medzinárodných schém alebo v súlade s cieľmi štúdie. Počas operácie sa používajú takzvané povrchové ihlové elektródy. Ihlové elektródy sú usporiadané podľa určitej schémy podľa cieľov štúdie. Registrácia biopotenciálov sa vykonáva viackanálovými elektroencefalografmi.
Elektroencefalograf má vstupné zariadenie so spínačom, zosilňovače, napájací zdroj, atramentové zapisovacie zariadenie, kalibrátor, ktorý umožňuje určiť veľkosť a polaritu potenciálov. Elektródy sú pripojené k spínaču. Prítomnosť niekoľkých kanálov v elektroencefalografe umožňuje súčasne zaznamenávať elektrickú aktivitu z viacerých oblastí mozgu (obr. 3-24). V posledných rokoch sa do praxe zaviedlo počítačové spracovanie mozgových biopotenciálov (mapované EEG). S patologickými procesmi a zmenami vo funkčnom stave človeka sa normálne parametre EEG menia určitým spôsobom. Tieto zmeny môžu byť buď len kvantitatívneho charakteru, alebo sa môžu prejaviť na EEG objavením sa nových, abnormálnych, patologických foriem potenciálnych výkyvov, ako sú ostré vlny, vrcholy, komplexy „ostré – pomalé vlny“, „vrchol vlny“ a iné. .
EEG sa používa na diagnostiku epilepsie, fokálnych mozgových lézií pri nádoroch, cievnych a zápalových pro-
Ryža. 3-24.
Elektroencefalogramy. Indikátory elektrickej aktivity mozgu: 1 - α-rytmus; 2 - β-rytmus; 3 - 5-rytmus; 4 - ν-rytmus; 5 - vrcholy; 6 - ostré vlny; 7 - vrcholová vlna; 8 - ostrá vlna - pomalá vlna; 9 - paroxyzmus 8-vĺn; 10 - paroxysmus ostrých vĺn
procesy. Údaje EEG umožňujú zistiť stranu lézie, lokalizáciu patologického zamerania, rozlíšiť difúzny patologický proces od fokálneho, povrchový od hlbokého a konštatovať smrť mozgu.
ULTRAZVUKOVÝ
VÝSKUMNÉ METÓDY
Echoencefaloskopia - ultrazvukové vyšetrenie mozgu. Táto metóda využíva vlastnosti ultrazvuku na odraz na hranici dvoch médií s rôznym akustickým odporom. Vzhľadom na smer lúča a polohu odrazového bodu je možné určiť umiestnenie skúmaných štruktúr. Ultrazvuk odrážajúce štruktúry hlavy zahŕňajú mäkké kryty a kosti lebky, mozgové blany, okraje dreň- mozgovomiechový mok, cievne plexy, stredné štruktúry mozgu: steny tretej komory, epifýza, priehľadná priehradka. Signál z stredné štruktúry amplitúdou prevyšuje všetky ostatné (obr. 3-25). V patológii môžu byť štruktúry odrážajúce ultrazvuk nádory, abscesy, hematómy, cysty a iné formácie. Echoencefaloskopia umožňuje v 80-90% prípadov určiť veľkosť posunutia od strednej čiary mediálne umiestnených štruktúr mozgu, čo nám umožňuje dospieť k záveru, že v lebečnej dutine existujú objemové útvary.
Ryža. 3-25. Echoencefaloskopia: a - zóny umiestnenia ultrazvukových snímačov: I - predné; II - stredná; III - chrbát; 1 - priehľadná priečka; 2 - laterálna komora; 3 - III komora; 4 - epifýzové telo; 5 - zadný roh laterálnej komory; 6 - IV komora; 7 - vonkajší sluchový meatus; b - hlavné prvky echoencefalogramu; c - schéma na výpočet posunutia M-echa: NK - počiatočný komplex; LS - bočné signály; M - stredné ucho; KK - záverečný komplex
(nádor, hematóm, absces), ako aj na identifikáciu príznakov vnútorného hydrocefalu, intrakraniálnej hypertenzie.
Senzor umiestnený v časovej oblasti (nad uchom) generuje ultrazvuky a prijíma ich odraz. Zvuky odrazené vo forme oscilácií elektrického napätia sú na osciloskope zaznamenávané vo forme vrcholov stúpajúcich nad izolínu (echo-
signály). Normálne sú najkonštantnejšie echo signály: počiatočný komplex, M-echo, laterálne echo signály a konečný komplex.
Počiatočné a konečné komplexy sú sériou echo signálov z mäkkých tkanív hlavy susediacich a protiľahlých k sonde, kostí lebky, mozgových blán a povrchových štruktúr mozgu.
M-echo - signál odrazený od stredných štruktúr mozgu (priehľadná priehradka, tretia komora, interhemisferická štrbina, epifýza), je najviac stály. Jeho prípustná odchýlka od stredovej čiary je normálne 0,57 mm.
Laterálne echo signály sú signály odrazené od štruktúr mozgu nachádzajúcich sa v trajektórii ultrazvukového lúča v ktorejkoľvek jeho časti.
Metóda Dopplerovho ultrazvuku je založená na Dopplerovom efekte, ktorý spočíva v znížení frekvencie ultrazvuku odrazeného od pohybujúceho sa média vrátane pohybujúcich sa krvných erytrocytov. Dopplerovský ultrazvuk umožňuje perkutánne merania lineárnej rýchlosti prietoku krvi a jej smeru v cievach – extrakraniálnych častiach karotických a vertebrálnych artérií a ich vnútrolebkových vetvách. Určuje stupeň poškodenia krčných tepien, úroveň stenózy, zúženie cievy o 25 %, 50 % atď., upchatie spoločnej, vnútornej krčnej tepny ako na krku, tak aj v jej intrakraniálnej oblasti. Metóda umožňuje sledovať prietok krvi v krčných tepnách pred a po rekonštrukčných operáciách na cievach.
Moderný prístroj ultrazvukovej dopplerografie (Transcranial Doppler sonografi - TCD) Ultramark 9 (USA), Translink 9900 (Izrael) zisťuje rýchlosť prietoku krvi v intrakraniálnych artériách, zisťuje ich spazmus pri uzavretých kraniocerebrálnych poraneniach a subarachnoidálnom krvácaní pri ruptúre miešku. , sleduje dynamiku tohto spazmu a určuje mieru dopadu naň rôznych lieky(2% roztok papaverínu intravenózne alebo nimodipín intraarteriálne).
Metóda odhaľuje cesty kolaterálny obeh pri použití kompresných testov spoločnej karotídy a vetiev vonkajších krčných tepien dostupná kompresia.
Ultrazvukový, počítačový, 30-kanálový dopplerovský systém umožňuje získať kvalitatívne a kvantitatívne údaje o intrakraniálnom prietoku krvi, čo je veľmi dôležité pri chirurgii mozgových aneuryziem.
Ultrasonografická štúdia rôzne teláľudského tela alebo štúdia v režime B vám umožňuje získať dvojrozmerný ultrazvukový obraz na obrazovke monitora, v ktorom môžete čítať obrysy a štruktúru skúmaného objektu, vidieť patologické objekty, vytvoriť jasnú topografiu a merať ich. Zložitosť štúdie hlavy je spojená s vysokou odrazivosťou ultrazvuku z kostí lebečnej klenby. Pre väčšinu diagnostických ultrazvukových frekvencií, pri ktorých je jasne viditeľná štruktúra mozgu, je kosť nepreniknuteľná. Preto sa donedávna ultrasonografické štúdie v neurologickej a neurochirurgickej praxi uskutočňovali len cez „ultrazvukové okná“ (fontanely, trepanačný defekt, foramen magnum). Zdokonalenie ultrazvukových prístrojov a senzorov, ako aj vývoj špeciálnych metodických techník na vyšetrenie hlavy umožnilo získať dobrý obraz mozgových štruktúr pri transoseálnom vyšetrení.
Ultrasonografická metóda sa môže použiť ako skríningová štúdia na diagnostiku organické choroby centrálneho nervového systému v predklinickom alebo včasnom klinickom štádiu ochorenia. Transkraniálna ultrasonografia je nepostrádateľná v urgentnej neurológii a neurochirurgii, najmä v tých zdravotníckych zariadení kde nie je CT alebo MRI. Existujú mobilné ultrazvukové prístroje, ktoré môžu používať lekári na pohotovosti a núdzová starostlivosť, neurológovia a neurochirurgovia leteckých záchranárov. Ultrasonografická diagnostika poškodenia mozgu je nepostrádateľná v praxi lekára medicíny katastrof, lodného lekára, lekára polárnej stanice.
Metódy ultrasonografie lebky a mozgu sú rozdelené do dvoch skupín: štandardné a špeciálne. Štandard zahŕňa ultrasonografiu hlavy dojčiat a transkraniálnu ultrasonografiu. Špecifické techniky zahŕňajú ultrasonografiu otrepov, diery, otvorené stehy lebky a iné "ultrazvukové okná", ultrasonografiu s vodným balónikom (bolus vody), ultrasonografiu so zvýšeným kontrastom, intraoperačnú ultrasonografiu a "pansonografiu".
Transkraniálna ultrasonografia sa vykonáva z 5 hlavných snímacích bodov: a) temporálne - 2 cm nad vonkajším zvukovodom (na jednej a druhej strane hlavy); b) horný okcipitál - 1-2 cm pod týlnym hrbolčekom a 2-3 cm laterálne od strednej čiary (na jednej a druhej strane hlavy); c) spodný okcipitálny - v strede
jej línie sú 2-3 cm pod occiputom. Najčastejšie sa používa dočasné skenovanie so sektorovým snímačom 2-3,5 MHz.
Metódu možno použiť v neurotraumatológii. S jeho pomocou je možné diagnostikovať akútne a chronické intratekálne, intracerebrálne hematómy, pomliaždeniny mozgu, edémy a dislokácie mozgu, lineárne a depresívne zlomeniny kostí lebečnej klenby. Pri cievnych ochoreniach mozgu je možné rozpoznať hemoragické a ischemické mozgové príhody, intraventrikulárne krvácania. Efektívna ultrasonografická diagnostika malformácií (vrodené arachnoidálne cysty, hydrocefalus), nádory mozgu.
Ultrasonografický syndróm epidurálneho hematómu zahŕňa prítomnosť zóny zmenenej echogenicity, ktorá sa nachádza v oblasti susediacej s kosťami lebečnej klenby a má tvar bikonvexnej alebo plankonvexnej šošovky. Pozdĺž vnútornej hranice hematómu sa odhaľuje akustický fenomén „okrajového zosilnenia“ vo forme hyperechoického pruhu, ktorého jas sa zvyšuje, keď sa hematóm stáva tekutým. Nepriame príznaky epidurálneho hematómu zahŕňajú javy edému mozgu, kompresiu mozgu a jeho dislokáciu.
Pri akútnych subdurálnych hematómoch sa v podstate zisťujú rovnaké ultrasonografické znaky ako pri akútnych epidurálnych hematómoch. Charakteristická je však zóna zmenenej hustoty – polmesiaca alebo plankonvexná. Ultrasonografický obraz pri chronických subdurálnych hematómoch sa od akútnych líši len anechoicitou a zreteľnejším reflexom „border enhancement“.
Ultrasonografické symptómy intraventrikulárnych krvácaní počas transkraniálnej ultrasonografie sú nasledovné: a) prítomnosť ďalšej hyperechogénnej zóny v komorovej dutine okrem plexus choroideus; b) deformácia vzoru choroidálneho plexu; c) ventrikulomegália; d) neechoická komora; e) vymiznutie vzoru ependýmu za intraventrikulárnou krvnou zrazeninou (obr. 3-26, 3-27).
Transkraniálna ultrasonografia je dosť informatívna pri diagnostike mozgových nádorov. Obrázok 3-28 ukazuje možnosti transkraniálnej ultrasonografie v diagnostike nádoru podkôrových štruktúr pravej hemisféry.
Porovnanie snímok nádoru na transkraniálnom ultrasonograme a MRI ukazuje identitu jeho veľkosti, možnosť
Ryža. 3-26. Ultrasonografický obraz subdurálneho hematómu (šípka)
Ryža. 3-27. Ultrasonografické známky intraventrikulárneho krvácania (vyšetrenie cez spánkovú kosť): a - CT priečna projekcia; b - sonografia (označená šípkou)
Ryža. 3-28. mozgový nádor (nádor corpus callosum). Označené šípkou
určiť pomocou transkraniálneho ultrasonogramu hĺbku nádoru od kosti, stupeň dislokácie stredových štruktúr, zväčšenie veľkosti opačnej laterálnej komory. Všetky tieto údaje sú nevyhnutné pre neurochirurga pri riešení taktických problémov.
TOMOGRAFICKÁ ŠTÚDIA
CT vyšetrenie
CT vyvinul anglický fyzik Housefield a prvýkrát ho použili na klinike v roku 1972. Táto metóda umožňuje získať jasné obrazy mozgových rezov a intrakraniálnych patologických procesov neinvazívnym spôsobom (obr. 3-29). Táto štúdia je založená na nerovnomernom, v závislosti od hustoty tkaniva, absorpcii röntgenových lúčov normálnymi a patologickými formáciami v lebečnej dutine. skenovanie
Ryža. 3-29. Počítačový tomogram mozgu. Cystický nádor ľavého predného, temporálneho a parietálneho laloku
prístroj (zdroj röntgenového žiarenia a záznamová hlava) sa pohybuje po hlave, po 1-3° sa zastaví a zaznamená prijaté dáta. Obrázok jedného horizontálneho rezu sa skladá odhadom z približne 25 000 bodov, ktoré počítač spočíta a prevedie na fotografiu. Zvyčajne skenujte od 3 do 5 vrstiev. V poslednej dobe je možné vyrábať viac vrstiev.
Výsledný obrázok pripomína fotografiu mozgových rezov nasnímaných rovnobežne so základňou lebky. Spolu s tým výkonný počítač umožňuje rekonštruovať horizontálny obraz do frontálnej alebo sagitálnej roviny, aby bolo možné skúmať rez vo všetkých troch rovinách. Na rezoch je možné vidieť subarachnoidálne priestory vyplnené CSF, komorové systémy, sivú a bielu hmotu. Zavedenie jódovej kontrastnej látky (magnevist*, ultravist*) umožňuje získať podrobnejšie informácie o povahe objemového procesu.
Pri cievnych ochoreniach umožňuje CT s veľkou istotou rozlíšiť krvácanie od mozgového infarktu. Hemoragické ohnisko má vysokú hustotu a je vizualizované ako náplasť biela farba, a ischemické ohnisko, ktoré má nižšiu hustotu ako okolité tkanivá, je vo forme tmavej oblasti. Hemoragické ložiská možno zistiť už v prvých hodinách a ischemické ložiská - až do konca prvého dňa od začiatku trombózy. Po 2 dňoch - 1 týždni je ťažké určiť hemoragické oblasti a jasnejšie ložiská cerebrálnej ischémie. Obzvlášť veľké sú možnosti CT v diagnostike mozgových nádorov a metastáz do neho. Okolo nádoru a najmä metastáz je viditeľná zóna mozgového edému. Posun a kompresia komorového systému, ako aj mozgového kmeňa, sú dobre detekované. Metóda umožňuje určiť nárast veľkosti nádoru v dynamike.
Mozgové abscesy na tomogramoch sú zobrazené ako zaoblené útvary s rovnomerne zníženou hustotou, okolo ktorých je odhalený úzky pás tkaniva vyššej hustoty (kapsula abscesu).
Magnetická rezonancia
V roku 1982 bol na klinike prvýkrát použitý tomografický prístroj pracujúci bez röntgenového žiarenia na báze nukleárnej magnetickej rezonancie. Nový prístroj vytvára obrázky
podobne ako pri CT vyšetreniach. Teoretický vývoj tohto aparátu prvýkrát uskutočnil v Petrohrade V.I. Ivanov. V poslednej dobe sa častejšie používa termín „zobrazovanie magnetickou rezonanciou“, čím sa zdôrazňuje absencia použitia ionizujúceho žiarenia pri tejto metóde.
Princíp činnosti tohto tomografu je nasledujúci. Niektoré typy atómových jadier rotujú okolo vlastnej osi (jadro atómu vodíka, pozostávajúce z jedného protónu). Keď sa protón otáča, vznikajú prúdy, ktoré vytvárajú magnetické pole. Osi týchto polí sú usporiadané náhodne, čo bráni ich detekcii. Pri pôsobení vonkajšieho magnetického poľa je väčšina osí usporiadaná, pretože vysokofrekvenčné impulzy, zvolené v závislosti od typu atómového jadra, vyvedú osi z ich pôvodnej polohy. Tento stav však rýchlo pominie, magnetické osi sa vrátia do pôvodnej polohy. Zároveň sa pozoruje fenomén nukleárnej magnetickej rezonancie, jej vysokofrekvenčné impulzy sa dajú zistiť a zaznamenať. Po veľmi zložitých transformáciách magnetického poľa pomocou metód elektronickej výpočtovej techniky (EC), pomocou impulzov nukleárnej magnetickej rezonancie charakterizujúcich distribúciu protónov, je možné zobraziť dreň vo vrstvách a preskúmať ju (obr. 3-30, pozri farebnú prílohu) .
Kontrast obrazu je určený množstvom parametrov signálu, ktoré závisia od paramagnetických interakcií v tkanivách. Vyjadrujú sa fyzikálnou veličinou – relaxačným časom. Chápe sa ako prechod protónov z vysokej energetickej hladiny na nižšiu. Energia prijatá protónmi z rádiofrekvenčného žiarenia pri relaxácii sa prenáša do ich prostredia a samotný proces sa nazýva spin-mriežková relaxácia (T 1). Charakterizuje priemerný čas zotrvania protónu v excitovanom stave. T 2 - spin relaxácia. Toto je ukazovateľ rýchlosti straty synchronizácie precesie protónov v hmote. Relaxačné časy protónov určujú hlavne kontrast obrazov tkaniva. Amplitúdu signálu ovplyvňuje aj koncentrácia vodíkových jadier (protónová hustota) v prúde biologických tekutín.
Závislosť intenzity signálu od relaxačných časov je do značnej miery určená technikou excitácie protónového spinového systému. Na tento účel použite klasické kombinácie rádiofrekvenčných impulzov, ktoré sa nazývajú impulzné sekvencie: "saturation-recovery" (SR); "spin echo"
(SE); inverzia-obnovenie (IR); "dvojitá ozvena" (DE). Zmena sekvencie impulzov alebo zmena jej parametrov: čas opakovania (TR) - interval medzi kombináciou impulzov; čas oneskorenia impulzu ozveny (TE); čas invertujúceho pulzu (T 1) - je možné posilniť alebo oslabiť vplyv T 1 alebo T 2 relaxačného času protónov na kontrast obrazu tkaniva.
Pozitrónová emisná tomografia
PET umožňuje posúdiť funkčný stav mozgu a identifikovať stupeň jeho poškodenia. Štúdium funkčného stavu mozgu je dôležité pri mnohých neurologických ochoreniach, ktoré si vyžadujú chirurgickú aj medikamentóznu liečbu. Táto metóda umožňuje vyhodnotiť účinnosť liečby a predpovedať priebeh ochorenia. Podstata PET metódy spočíva vo vysoko účinnej metóde sledovania extrémne nízkych koncentrácií ultrakrátkych rádionuklidov, ktoré označujú fyziologicky významné zlúčeniny, ktorých metabolizmus je potrebné študovať. Metóda PET je založená na využití vlastnosti nestability jadier rádionuklidov s ultrakrátkou životnosťou, v ktorých počet protónov prevyšuje počet neutrónov. Pri prechode jadra do stabilného stavu vyžaruje pozitrón, ktorého voľná dráha končí zrážkou s elektrónom a ich anihiláciou. Anihilácia je sprevádzaná uvoľnením dvoch opačne smerujúcich fotónov s energiou 511 keV, ktoré je možné detegovať pomocou systému detektorov. Ak dva protiľahlo inštalované detektory súčasne zaregistrujú signál, možno tvrdiť, že bod anihilácie je na spojnici detektorov. Umiestnenie detektorov vo forme prstenca okolo skúmaného objektu umožňuje registrovať všetky anihilačné akty v tejto rovine. Pripojenie detektorov k systému elektronického počítačového komplexu pomocou špeciálnych rekonštrukčných programov umožňuje získať obraz objektu. Mnohé prvky, ktoré majú pozitróny emitujúce rádionuklidy s ultrakrátkou životnosťou (11C, 13N, 18F), sa aktívne zúčastňujú väčšiny biologických procesov u ľudí. Rádiofarmakum značené rádionuklidom emitujúcim pozitróny môže byť metabolickým substrátom alebo substrátom
biologicky vitálnych molekúl. Táto technológia distribúcie a metabolizmu rádiofarmaka v tkanivách, krvnom riečisku a intersticiálnom priestore umožňuje neinvazívne a kvantitatívne mapovanie cerebrálneho prekrvenia, spotreby kyslíka, rýchlosti syntézy bielkovín, spotreby glukózy, objemu krvi v mozgu, frakcie extrakcie kyslíka, neuroreceptorových a neurotransmiterových systémov. (Obr. 3-31, pozri farebnú prílohu). Keďže PET má relatívne nízke priestorové rozlíšenie a obmedzené anatomické informácie, musí sa táto metóda kombinovať s metódami ako CT alebo MRI. Vzhľadom na to, že polčas rozpadu ultrakrátkych rádionuklidov sa pohybuje od 2 do 110 minút, ich použitie na diagnostiku si vyžaduje vytvorenie komplexu, ktorý obsahuje cyklotrón, technologické linky na výrobu rádionuklidov s ultrakrátkou životnosťou, rádiochemické laboratórium na výrobu rádiofarmák a PET komoru.