PRIMÁRNY ŠV- chirurgický steh aplikovaný bezprostredne po operácii s cieľom obnoviť anatomickú stavbu tkanív, zabrániť sekundárnej mikrobiálnej kontaminácii rany a primárnym zámerom vytvoriť podmienky pre jej hojenie. Možnosť P. sh. je oneskorený primárny steh, ktorý sa aplikuje 3-5 dní po operácii (pred objavením sa granulácií) pri absencii známok hnisania rany. Oneskorené primárne stehy možno umiestniť ako dočasné stehy. Operácia je v tomto prípade ukončená zašitím rany, no po niekoľkých dňoch sa dotiahnu, keď sa presvedčia, že hnisanie rany nehrozí.
Aplikácia P. sh. rany je nerozlučne spojené s rozvojom problému primárnej chirurgickej liečby rán (pozri). V chirurgickej praxi bola takáto liečba použitá prvýkrát. svetová vojna(1914-1918), a potom sa rozšíril v mierových časoch. P. sh. sa začali vo veľkej miere využívať nielen na uzatváranie „čistých“ rán, ale často sa nimi dokončovalo primárne chirurgické ošetrenie strelných rán a rán spôsobených inými druhmi poškodzujúcich mechanických faktorov.
Skúsenosti získané počas bojov v oblasti jazera Khasan (1938), pri rieke Khalkhin-gol (1939) a počas sovietsko-fínskeho konfliktu (1939-1940) ukázali, že s nárastom ničivého účinku vojenských zbraní a súvisiace Rozšírením oblasti poškodenia tkaniva počas primárnej chirurgickej liečby rán je často nemožná radikálna excízia všetkých neživotaschopných tkanív. Uzávierka P. sh. takáto rana viedla k prepuknutiu infekcia rany. Preto indície k P. impozantnému sh. na strelnú ranu boli prísne obmedzené. Opodstatnenosť takéhoto obmedzenia potvrdila skúsenosť Veľkej Vlastenecká vojna(1941-1945), keď P.sh. bolo povolené ukladať len pri primárnom chirurgickom ošetrení rán hlavy, tváre, hrudníka (pri otvorenom pneumotoraxe), penetrujúcich rán brucha, veľkých kĺbov (bola zošitá iba synoviálna membrána), rán miešok, penis.
S príchodom efektívneho antibakteriálne látky, a predovšetkým antibiotiká, indikácie P. sh. rozšírené. V praxi modernej chirurgie je P. impozantný sh povolený. pri sekundárnej chirurgickej liečbe hnisavých rán. Úspech takýchto operácií je však možný iba vtedy, ak sú nekrotické tkanivá úplne vyrezané, je zabezpečená dostatočná drenáž rany (v niektorých prípadoch protiotvorením) s dlhodobým premývaním antiseptikami, proteolytickými enzýmami a racionálnou antibiotickou terapiou. Tento smer je však stále vo vývoji.
Prekrývacia technika P. sh. normálne (pozri Chirurgické stehy). Po operácii s P. impozantným sh. Je potrebné zabezpečiť starostlivé sledovanie rany, aby sa včas odhalili komplikácie (hnisanie, sekundárne krvácanie). Pri absencii komplikácií na 2.-3. deň po operácii sa obväz vymení a potom sa rana nepreviaže, kým sa neodstránia stehy. V prípade sekundárneho krvácania alebo hnisania rany sa stehy čiastočne alebo úplne odstránia, rana sa zreviduje a aplikujú sa adekvátne podmienky na položenie rany. Diania.
PXO je prvá chirurgická operácia vykonaná na pacientovi s ranou za aseptických podmienok, v anestézii a spočíva v postupnej realizácii nasledujúcich krokov:
1) pitva
2) revízia
3) excízia okrajov rany v rámci zjavne zdravých tkanív, stien a dna rany
4) odstránenie hematómov a cudzích telies
5) obnova poškodených štruktúr
6) ak je to možné, šitie.
Možné sú nasledujúce možnosti zošívania rán: 1) tesné zošitie rany po vrstve (pre malé rany, mierne kontaminované, s lokalizáciou na tvári, krku, trupe, s krátkym časom od momentu poranenia)
2) zašitie rany drenážou
3) rana nie je zašitá (robí sa to pri vysokom riziku infekčných komplikácií: neskorá PST, silná kontaminácia, masívne poškodenie tkaniva, sprievodné ochorenia, starší vek, lokalizácia na chodidle alebo dolnej časti nohy)
Typy PHO:
1) Skoré (do 24 hodín od momentu zasiahnutia rany) zahŕňa všetky štádiá a zvyčajne končí uložením primárnych stehov.
2) Oneskorené (od 24 do 48 hodín). Počas tohto obdobia sa vyvíja zápal, objavuje sa edém a exsudát. Rozdiel oproti skorej PXO je realizácia operácie na pozadí zavedenia antibiotík a dokončenie intervencie ponechaním otvorenej (nie zošitej) s následným uložením primárnych odložených stehov.
3) Neskoro (po 48 hodinách). Zápal sa blíži k maximu a začína vývoj infekčného procesu. V tejto situácii sa rana ponechá otvorená a vykoná sa antibiotická terapia. Možno uloženie skorých sekundárnych stehov na 7-20 dní.
PHO nepodliehajú nasledujúcim typom rán:
1) povrch, škrabance
2) malé rany s okrajmi menšími ako 1 cm
3) mnohopočetné malé rany bez poškodenia hlbších tkanív
4) bodné rany bez poškodenia orgánov
5) v niektorých prípadoch cez guľkové rany mäkkých tkanív
Kontraindikácie pri implementácii PHO:
1) známky vývoja v rane hnisavého procesu
2) kritický stav pacienta
Typy švov:
Primárne chirurgické Aplikujte na ranu pred rozvojom granulácií. Nasaďte ihneď po ukončení operácie alebo PST rany. Je nevhodné používať v neskorom PST, PST v čase vojny, PST strelného poranenia.
primárne oneskorené Uložte pred vývojom granulácií. Technika: rana sa po operácii nezašíva, zápalový proces je kontrolovaný a keď ustúpi, tento steh sa aplikuje na 1-5 dní.
sekundárne skoré Nasadiť granulujúce rany, hojenie sekundárnym zámerom. Uloženie sa uskutoční 6-21 dní. Do 3 týždňov po operácii sa na okrajoch rany vytvorí zjazvené tkanivo, ktoré bráni konvergencii okrajov a procesu fúzie. Preto pri aplikácii skorých sekundárnych stehov (pred zjazvením okrajov) stačí okraje rany jednoducho zošiť a spojiť ich zviazaním nití.
sekundárne neskoro Aplikujte po 21 dňoch. Pri aplikácii je potrebné za aseptických podmienok vyrezať jazvovité okraje rany a až potom zašiť.
13. Rany na toalete. Sekundárna chirurgická liečba rán.
Toaleta na rany:
1) odstránenie hnisavého exsudátu
2) odstránenie zrazenín a hematómov
3) čistenie povrchu rany a kože
Indikácie pre VMO sú prítomnosť hnisavého zamerania, nedostatok adekvátneho odtoku z rany, tvorba rozsiahlych oblastí nekrózy a hnisavých pruhov.
1) excízia neživotaschopných tkanív
2) odstránenie cudzích tých a hematómov
3) otváracie vrecká a pruhy
4) drenáž rany
Rozdiely medzi PHO a VHO:
|
znamenia | ||
|
Termíny |
Počas prvých 48-74 hodín |
Po 3 dňoch alebo viac |
|
Hlavný účel operácie |
Upozornenie na hnisavosť |
Liečba infekcie |
|
Stav rany |
Negranuluje a neobsahuje hnis |
Granuluje a obsahuje hnis |
|
Stav vyrezaných tkanív |
S nepriamymi príznakmi nekrózy |
OD jasné znaky nekróza |
|
Príčina krvácania |
Samotná rana a disekcia tkanív počas operácie |
Arozia cievy v podmienkach hnisavého procesu a poškodenia počas disekcie tkaniva |
|
Povaha švu |
Zapínanie na primárny šev |
V budúcnosti je možné uložiť sekundárne stehy |
|
Drenáž |
Podľa indícií |
Nevyhnutne |
14. Klasifikácia podľa typu škodlivého činidla : mechanické, chemické, tepelné, radiačné, výstrelové, kombinované. Druhy mechanických poranení:
1 - Uzavreté (koža a sliznice nie sú poškodené),
2 - Otvorené (poškodenie slizníc a kože; riziko infekcie).
3 - Zložité; Okamžité komplikácie, ktoré sa vyskytnú v čase úrazu alebo v prvých hodinách po ňom: Krvácanie, traumatický šok, poruchy životných funkcií orgánov.
Skoré komplikácie sa vyvíjajú v prvých dňoch po poranení: infekčné komplikácie (hnisanie rany, zápal pohrudnice, peritonitída, sepsa atď.), traumatická toxikóza.
Neskoré komplikácie sú odhalené v termínoch vzdialených od poškodenia: chronická hnisavá infekcia; porušenie tkanivového trofizmu (trofické vredy, kontraktúra atď.); anatomické a funkčné defekty poškodených orgánov a tkanív.
4 - Nekomplikované.
Zo všetkých typov oneskoreného uzavretia rany po debridemente o tom niet pochýb najvyššia hodnota majú metódy včasného uzavretia liečenej rany pred objavením sa makroskopických granulácií, t. j. uloženie primárnych oneskorených stehov alebo konvergencie okrajov rany pomocou adhezívnych alebo adhezívnych obväzov v rovnakom čase, keď je možné tieto stehy aplikovať.
Primárne oneskorené stehy, ktoré sú technicky najjednoduchšie a nevyžadujú prípravu rany pred aplikáciou, vedú k hojeniu rán vo väčšine prípadov. krátka doba a poskytujú najlepšie funkčné výsledky, pretože prispievajú k tvorbe jemných jaziev, ktoré nie sú prispájkované k podkladovým tkanivám. Tento typ stehu je nepochybne hlavným pre vojenský región a metódou voľby pri liečbe rán mäkkých tkanív.
Široké využitie primárnych odložených operácií šitia sa môže uskutočniť len vtedy, ak sa primárna chirurgická liečba rán vykonáva vo veľkom rozsahu a správne v pokročilých štádiách lekárskej evakuácie do DMP a prvej línie CPPG. Ďalšie možnosti včasného aktívneho uzavretia rany závisia od načasovania primárnej chirurgickej liečby a kvality jej realizácie. Nedostatočnosť a včasnosť primárnej chirurgickej liečby bola obmedzená v r počiatočné obdobie vojne možnosť aplikácie odložených stehov. (Skúsenosti ukázali, že v prípadoch, keď je strelná rana dobre prerezaná, ale zle alebo nie je prerezaná vôbec, následná sekvestrácia nekrotického tkaniva, sprevádzaná výrazným hnisavým výtokom, vylúčila možnosť použitia primárnych oneskorených stehov.) V prvom roku vojny prevládalo preparovanie rán, často nedostatočné; bola vykonaná malá a nedostatočne úplná excízia neživotaschopných tkanív; chirurgovia zatiaľ nemajú vyvinuté dostatočné skúsenosti a zručnosti pri aplikácii metódy disekcie - excízie rany. Už v rokoch 1942-1943. s nahromadením skúseností sa kvalita chirurgického ošetrenia rán výrazne zlepšila a dramaticky sa zvýšilo používanie primárnych odložených stehov, skorá konvergencia okrajov rany s lepiacou náplasťou a situačné obväzy.
Radikálne chirurgické ošetrenie rany s odstránením nekrotických tkanív podporilo regeneráciu rany a zabránilo rozvoju infekcie. Hojenie rán po takomto ošetrení prebiehalo obzvlášť priaznivo po jej skorom uzavretí pred vznikom jazvového tkaniva, sklerotizujúcou granuláciou; rozvoj jazvového tkaniva spomalil proces regenerácie a predĺžil čas hojenia rán. V prvých dňoch po výrobe aktívnej chirurgickej liečby v tkanivách okrajov rany ešte neexistuje ochranná granulačná bariéra a je ohrozená sekundárnou infekciou.
Vytvárajú sa uzatváracie rany najlepšie podmienky pre priaznivý priebeh procesu rany. Preto bolo skoré uzavretie rany tou či onou metódou biologicky opodstatnené a nachádzalo sa čoraz viac široké uplatnenie. Percento primárnych oneskorených stehov a skorých situačných obväzov k iným typom aktívneho uzáveru (sekundárne stehy, plastická operácia) bol ukazovateľom objemu, kvality a kompletnosti primárnej chirurgickej liečby rán vo vojenskom priestore, ako aj ukazovateľom osvedčených chirurgická práca nemocnice v armádnej oblasti, kde sa tieto skoré metódy aktívneho uzatvárania rán aplikovali. Okrem vyššieho percenta krytia rán mäkkých tkanív včasnými metódami aktívneho uzáveru, tým viac skoré termíny ranení sa zotavili a tým menej bolo potrebné používať neskoré metódy aktívneho uzatvárania rany. V súlade s tým je hlavným miestom aplikácie aktívneho uzáveru rany u ranených v mäkkých tkanív sa počas vojny presunul z tylových priestorov do armády a na front.
Uloženie primárnych odložených stehov v oblasti armády
V armádnej oblasti bola viac ako polovica stehov aplikovaná v prvých 6 dňoch po poranení a 92,7 % všetkých stehov padlo do 20 dní po poranení. Následne boli aplikované hlavne primárne oneskorené stehy a skoré sekundárne stehy a iba v 7,3% prípadov - neskoré sekundárne stehy.
Všetci autori uvádzajú približne rovnaký pomer rôznych typov oneskorených stehov. Vo vojenskom priestore boli primárne oneskorené stehy najčastejším typom intervencie, nasledovali sekundárne stehy a relatívne zriedkavo používané neskoré sekundárne stehy.
Načasovanie a typy stehov sa prejavili aj v zlepšení kvality chirurgickej liečby, rýchlej a presnej realizácii evakuácie podľa pokynov, načasovaní nakládky nemocníc pre ľahko ranených, postupnom odstraňovaní defektov v liečbe rán pri predchádzajúce etapy a množstvo energetických organizačných opatrení. Bolo dôležité pre prehľadnejšiu aplikáciu skoré metódy aktívne uzatváranie rany a priaznivé operačné prostredie.
Šitie v nemocniciach v prvej línii
V nemocniciach v prvej línii sa primárne oneskorené stehy používali len zriedka; ich počet vzrástol v priebehu útočné operácie v dôsledku masívneho prílevu ranených z oblasti armády krátko po zranení. To isté bolo zaznamenané s ohľadom na skoré sekundárne stehy, ktorých frekvencia sa zvýšila počas období útočných operácií, keď sa použitie neskorých sekundárnych stehov zodpovedajúcim spôsobom znížilo. Hlavným typom stehov používaným v nemocniciach prednej nemocničnej základne boli neskoré sekundárne stehy.
Rovnaký vzťah medzi rôznymi typmi oneskorených švov bol pozorovaný na iných frontoch.
Materiály nemocníc hlbokého tyla patria ku granulujúcim ranám s relatívne dlhou preskripciou a poukazujú na prevládajúce použitie neskorých sekundárnych stehov s excíziou rany; v obdobiach presahujúcich 3 mesiace po úraze boli v 71,0 % prípadov aplikované stehy na rany (N. D. Garin). G. A. Orlov vykonal šitie v termíne 4 týždne až 9 mesiacov.
Možno teda konštatovať, že od konca roku 1943 sa v armádnom regióne rapídne zvýšilo používanie skorých metód uzatvárania rán vo forme primárnych oneskorených stehov a situačných obväzov, a preto sa znížilo používanie sekundárnych stehov. Skoré sekundárne stehy sa používali hlavne v prednej časti a neskoré sekundárne stehy sa používali v prednej časti a v nemocniciach hlboko vzadu.
Preto pri správna organizácia práce, drvivá väčšina rán mäkkých tkanív by mala byť aktívne uzavretá v armádnych nemocniciach, relatívne malá časť z nich - v nemocničnej základni na fronte a ranení v mäkkých tkanivách by mali byť prijímaní do nemocníc v hlbokom tyle len výnimočne indikácie.
Výsledky primárnej chirurgickej liečby boli zvyčajne stanovené do 2-4 dní po jeho výrobe. Ak počas tohto obdobia ani v samotnej rane, ani okolo nej, známky akútny zápal, primárna chirurgická liečba bola považovaná za úspešnú. Vo väčšine prípadov, 2-4 dni po chirurgickej liečbe, sa rana ukázala ako čistá, s pohyblivými okrajmi, niekedy opuchnutá; v rane boli dobre rozlíšené hranice kože, podkožného tkaniva a základné tkanivá rana vyzerala ako pooperačná.
Ak bol pri prvom preväze stav rany uznaný za priaznivý, vyvstala úloha chrániť ju pred sekundárnou infekciou a dosiahnuť jej zahojenie v čo najkratšom čase. Najlepším riešením tohto problému bolo aktívne uzavretie rany, ktoré pri absencii zápalu nepredstavovalo žiadne nebezpečenstvo. Možnosť aktívneho uzatvorenia rany bola potvrdená pri prvom preväze v AHLR, pri absencii kontraindikácií sa uzáver vykonal aplikáciou primárnych odložených stehov alebo situačných preväzov (zvyčajne na 4. – 0. deň po chirurgickom zákroku).
Primárne oneskorené stehy boli aplikované na ranu pred objavením sa granulácií - počas prvých 5-6 dní po poranení. Treba poznamenať, že všetci autori, ktorí mali rozsiahle skúsenosti s aplikáciou primárnych odložených stehov, tvrdia, že počas tohto obdobia skutočne nie sú v rane žiadne makroskopicky viditeľné granulácie.
Značná časť ranených bola prijatá do AGLR skôr ako 4. deň po chirurgickom ošetrení, takže stehy mohli byť aplikované v skoršom termíne. Vzhľadom na nemožnosť vykonania bakteriologickej kontroly v podmienkach frontu sa však pri posudzovaní indikácií na šitie bolo potrebné spoliehať výlučne na morfologický a klinický stav rany. Bol potrebný určitý čas, aby sa zabezpečilo, že sa chirurgickým debridementom zabráni rozvoju virulentnej infekcie v rane. Zohľadnilo sa načasovanie výskytu najvirulentnejšej a predovšetkým plynnej anaeróbnej infekcie. Pozorovania väčšiny autorov, ktorí študovali načasovanie objavenia sa anaeróbnej infekcie (D. A. Arapov, M. N. Akhutin, Ya. -4. deň po ošetrení rany.
Takže podľa D. A. Arapova 95,0 % prípadov plynovej anaeróbnej infekcie (vo vzťahu k celkový počet oni) sa vyvinuli počas prvých štyroch dní; podľa M. N. Akhutina do 3-4 dní; podľa D. E. Shklovského a L. N. Veselovej sa 88,0 % prípadov prejavilo do 4 dní. Tieto údaje podporujú názor, že aktívne uzavretie rany primárnym oneskoreným stehom pred štvrtým dňom po primárnom chirurgickom debridemente nie je bezpečné kvôli možnosti plynových komplikácií. anaeróbna infekcia. V súvislosti s tým sa primárne oneskorené stehy zvyčajne aplikovali najskôr štvrtý deň po chirurgickej liečbe.
Posúdenie stavu rany, ktoré určuje možnosť aplikácie primárnych odložených stehov, keď nie je možná bakteriologická kontrola a štúdium odtlačkov exsudátu z rany, si vyžaduje dôkladnú pozornosť klinický stav rany. V mnohých prípadoch sa na 4. – 6. deň po primárnom chirurgickom ošetrení vyskytli úplne čisté rany pri prvom preväze. Spolu s tým sa u mnohých zranených na povrchu rany vyskytovali oddelené nekrotické oblasti dna a okrajov rany, krvné zrazeniny, slabé slizničné sekréty alebo fibrinózne usadeniny na povrchu rany, niekedy hrudky streptocídu použitého počas chirurgická liečba rany, opuch okolitých tkanív.
V niektorých prípadoch sa vyskytli kombinácie týchto defektov v tej istej rane.
Podľa D. E. Shklovského bol na rane najčastejšie fibrinózny povlak, ktorý autor v r. skoré štádia hojenie rán sa nepovažovalo za patologický jav. Správne neodporúčal odstraňovať alebo umývať túto primárnu bariéru rany pred šitím. Prítomnosť hlienového plaku na rane tiež nezabránila jej uzavretiu.
Nekrotické oblasti okrajov kože, výsledok nedostatočne dôkladnej excízie kožných okrajov rany pri primárnom chirurgickom ošetrení, sa pred šitím ľahko odstránili nožnicami. Krvné zrazeniny sa odstránili pinzetou alebo guľôčkami namočenými vo fyziologickom roztoku. Oddelené bodkované nekrotické oblasti na dne rany, ktoré sa našli v oblasti ligatúr aplikovaných na cievy počas chirurgického zákroku, alebo boli výsledkom neúplnej excízie nekrotických tkanív, boli tiež, ak to bolo možné, odstránené pred šitím. Mierny opuch okolo rany bol prirodzená reakcia poranenia a nepredstavovali prekážku aktívneho uzatvárania rany pri absencii iných príznakov zápalu. Prítomnosť hrudiek streptocídu alebo zložiek Višnevského masti v rane tiež nebránila zošívaniu.
Niet pochýb o tom, že čisté rany sú vhodnejšie pre primárne oneskorené stehy ako sporné rany. Problém bol vyriešený osobná skúsenosť a pozorovanie chirurga. Ukázalo sa však, že výsledky aplikácie primárnych odložených stehov na nie úplne čisté rany boli o niečo horšie ako výsledky aplikácie primárnych odložených stehov na dokonale čisté rany, čo dáva dôvod nezužovať indikácie pre tieto stehy. Zavedenie primárnych - oneskorených stehov na takéto rany nehrozilo žiadnymi závažnými komplikáciami a aj pri zlom výsledku zvyčajne skrátilo čas ošetrovania ranených. Odmietnutie zošívania takýchto nie celkom čistých rán by drasticky obmedzilo možnosti šitia celkovo a tým by predĺžilo čas liečby veľkého počtu zranených.
Kontraindikácie na zavedenie primárnych odložených stehov za predpokladu, že je zranená osoba vo všeobecnosti v poriadku, boli nasledovné:
- Prítomnosť v rane zápalový proces s výraznou reakciou okolitých tkanív a významnými oblasťami nekrózy okrajov a spodnej časti rany;
- Lokalizácia rany, ktorá sťažovala uzavretie defektu (dlaň, plantárny povrch chodidla, prsty);
- Prítomnosť významných kožných defektov, ktoré zabraňovali priblíženiu okrajov rany bez výrazného napätia a vyžadovali si iné metódy aktívneho uzáveru (stupňované situačné obväzy, kožné štepenie, kombinované metódy).
Hlavná príprava na uloženie primárnych odložených stehov sa uskutočnila už v čase chirurgickej liečby. Ak bola liečba v predchádzajúcom štádiu vykonaná nedostatočne, zostali hematómy, neživotaschopné oblasti tkaniva, úzke zálivy a vrecká, ak boli povrchovo umiestnené, ľahko dostupné cudzie telesá, takáto rana si vyžadovala opätovné ošetrenie. V tých prípadoch, keď sa v ošetrovanej rane nezistil lokálny zápal do 48-72 hodín, a všeobecný stav ranených zostalo dobré, mohlo by sa to považovať za predmet aktívneho uzavretia.
V článku 9 „Pokynov na použitie stehov na granulované rany“ Hlavného vojenského sanitárneho riaditeľstva Červenej armády zo 4/111, 1943 sa uvádza, že „bez náležitej prípravy rany nie je možné použiť stehy; inak exacerbácia infekcie a divergencia stehov - bežný výskyt»; preto „spravidla platí rôznymi prostriedkami na urýchlenie hojenia rán. Toto ustanovenie sa vzťahuje na granulujúce rany, t. j. rany, ktoré sú aktívne uzavreté neskoré termíny, v žiadnom prípade nemožno pripísať uloženiu primárnych oneskorených stehov. Absencia potreby prípravy rany na jej aktívne uzatvorenie je jednou z najcennejších výhod primárnych odložených stehov oproti iným typom stehov. Príprava rany je jej primárnym chirurgickým ošetrením a uzavretie rany pomocou primárnych oneskorených stehov završuje toto ošetrenie, trochu oneskorené v čase výroby a prenesené do iného štádia lekárskej evakuácie. Autori, ktorí vykonali uloženie primárnych odložených stehov v deň príchodu ranených na prvé prekrytie (D. E. Shklovsky), samozrejme ani nemali otázku o príprave rany. Pri aplikácii primárnych - odložených stehov 1-2 dni po príchode raneného, čo sa praktizovalo spravidla v prevažnej väčšine nemocníc pre ľahko ranených, sa pri prvom preväze rana zamorila a preväz sa skončil streptocidovým práškom alebo zavedením jeho emulzie, prípadne priložením obväzu s 2 % chlóramínom alebo inou antiseptickou látkou.
Na konci primárnej chirurgickej liečby je vždy potrebné rozhodnúť, či ranu zašijeme natesno, čiastočne, alebo ju necháme otvorenú. Túžba pevne zašiť ranu je veľmi pochopiteľná a vysvetľuje sa predovšetkým tým, že zašitá rana sa zahojí v kratšom čase. Táto problematika je dôležitá najmä pri liečbe strelných poranení, ktoré majú svoje charakteristické patomorfologické znaky.
Načasovanie ich aplikácie.
Steh aplikovaný na ranu na konci PXO je tzv primárny. Takýto steh je prípustný iba v prípadoch, keď existuje úplná dôvera v absolútne radikálnu primárnu chirurgickú liečbu, t.j.:
Spracovanie sa uskutočnilo v prvých 6-8 hodinách po poranení;
Cudzie telesá, nekrotické tkanivá, hematómy a oblasti mikrobiálnej kontaminácie boli úplne odstránené;
Poskytnutá spoľahlivá hemostáza;
Žiadne poškodenie hlavné plavidlá a nervové kmene;
Okraje rany sa voľne približujú bez napätia;
Celkový stav ranených je uspokojivý;
Je tu možnosť neustáleho sledovania operovaných do 4-5 dní.
Dôvera v dodržiavanie týchto podmienok môže byť len pri liečbe plytkých muskulokutánnych rán, čo obmedzuje rozsah primárnych stehov. Ak takáto dôvera neexistuje, rana je voľne zabalená.
Balenie rany sa má vykonať tak, aby gázový tampón voľne vyplnil celú dutinu rany. Veľké množstvo lieky navrhnuté na zvlhčenie tampónov sťažuje ich konečný výber. Balenie rán má však tri ciele:
Udržujte ranu otvorenú;
Zabezpečte odtok výtoku z rany (na to musí byť tampón hygroskopický);
Vytvorte v rane antiseptické prostredie.
Hypertonický roztok chloridu sodného.
Primárne provizórne stehy možno použiť, keď na konci primárnej chirurgickej liečby neexistuje úplná dôvera v jej radikálnosť, avšak povaha rany a stupeň jej kontaminácie nevzbudzujú osobitné obavy. V takýchto prípadoch sa stehy aplikujú bez utiahnutia závitov. Po 3-4 dňoch, s pokojnou ranou, sú vlákna vytiahnuté a zviazané.
Oneskorená primárna sutúra aplikujte v tých prípadoch, keď sa na 3-6 deň po PST ukáže, že edém sa zmenšil alebo ustúpil, farba stien rany sa nezmenila, steny aktívne krvácajú, v tkanivách nie je hnis a nekrotické tkanivá. rana.
V prípade strelného poranenia sa tkanivá, ktoré spadli do zóny molekulárneho otrasu, buď nekrotizujú, alebo obnovia svoju životaschopnosť. Ak sa pri preväzovaní zaznamenajú zápalovo-nekrotické zmeny, rana sa stále nedá zašiť.
Sekundárny skorý šev aplikovať, keď po hnisaní rany a následnom vyčistení hnisu sa jej dno a steny prevedú granuláciami.
K tomu dochádza spravidla 10-18 deň po poranení. Zároveň sa v týchto obdobiach zvyčajne vyskytuje kontrakcia okrajov rany, trochu sa rozchádzajú. V niektorých prípadoch sa musia použiť špeciálne techniky na priblíženie a pridržanie okrajov takejto rany.
Keď sa stehy musia aplikovať po viac ako dlhý termín po poranení steny rany stuhnú, okraje rany a čiastočne granulácie degenerujú do tkaniva jazvy.
Keď sa pokúsite spojiť okraje takejto rany, zastrčia sa. Nanútiť sekundárne neskoré stehy, je potrebné vyrezať okraje a steny rany, v niektorých prípadoch aj mobilizovať tkanivá v jej obvode. Niekedy takáto mobilizácia nie je úspešná. V týchto prípadoch sa treba uchýliť rôzne druhy plastika kože.
Je teda zrejmé, že vzhľadom na špecifické vlastnosti strelné rany, možno na ne aplikovať len sekundárne stehy (skoré alebo neskoré).
Výnimkou sú len rany na tvári, temene, ruke, penise, t.j. tie oblasti, ktoré sú na jednej strane dobre zásobené krvou (čo znižuje riziko vzniku infekčných komplikácií) a na druhej strane tvorba jazvového tkaniva v týchto oblastiach (čo je nevyhnutné, ak sa neaplikujú primárne stehy) ) je vysoko nežiaduce. Okrem toho sa na strelnú ranu aplikujú primárne stehy v prípade kombinovaných radiačných poranení.
Vo všetkých ostatných prípadoch ukladanie primárnych stehov na strelnú ranu je prísne zakázané!
Indikácie pre použitie sekundárneho stehu: normalizácia telesnej teploty, uspokojivý celkový stav pacienta, normalizácia zloženia krvi a na strane rany - zmiznutie edému a hyperémie kože okolo nej, čistenie nekrotických tkanivá, vzhľad zdravých, jasných, šťavnatých granulácií. Okrem toho sa berú do úvahy ukazovatele nešpecifickej imunobiologickej reaktivity tela: obsah bielkovín, proteínové frakcie krvného séra, normalizácia krvného obrazu. Trend k normalizácii týchto ukazovateľov spolu s klinickými údajmi sa považuje za priaznivé pozadie pre vykonávanie plastickej chirurgie.
Mikroflóra v rane nie je kontraindikáciou zavedenia slepého stehu. Viac N.N. Burdenko (1946), hodnotiac obrovské skúsenosti s liečením rán počas Veľkej vlasteneckej vojny, poznamenal, že vyrezanú ranu je možné pevne zašiť, aj keď v nej zostanú stafylokoky a baktérie perfringens. Po aplikácii slepého stehu nie je počet mikroorganizmov, ale biologický stav granulačné tkanivo určuje výsledok hojenia. Sekundárne stehy je možné aplikovať bez pripojenia veľký význam výsledky bakteriologického výskumu. S poklesom lokálneho zápalu, miznutím hnisavých a nekrotických útvarov klesá bakteriálna kontaminácia rany na úroveň, ktorá umožňuje plastickú operáciu.
Pred aplikáciou včasnej sekundárnej sutúry je možné dosiahnuť sterilitu operačnej rany u 25 % pacientov, v ostatných prípadoch je bakteriálna kontaminácia rany výrazne pod kritickou úrovňou. Vlastnosti mikroflóry sa menia v smere znižovania virulentných vlastností mikroorganizmov.
V predvečer uloženia sekundárnych stehov sa na ranu aplikuje obväz s proteolytickými enzýmami podľa všeobecne akceptovanej metódy. Predbežne sa vykoná dôkladná toaleta tkanív obklopujúcich ranu, koža sa ošetrí 0,5% roztokom amoniaku.
Excízia granulácií, okrajov rany, zoškrabanie granulácií sa nevykonáva v prípadoch použitia včasnej sekundárnej sutúry. Zavedeniu neskorých sekundárnych stehov, kedy dochádza k tvorbe jazvového tkaniva pozdĺž okraja rany a vrastaniu epitelu do hĺbky rany, predchádza excízia okrajov rany. Neskorá sekundárna sutúra sa v enzýmovej terapii používa zriedka. Operácia sa vykonáva pod lokálna anestézia 0,25% alebo 0,5% roztok lidokaínu, novokaínu.
Priaznivý výsledok sekundárnej sutúry závisí nielen od prípravy rany na operáciu, ale aj od zvládnutia pooperačného obdobia.
AT pooperačné obdobie pokoj na lôžku predpisuje pacientom na 1. deň po operácii a od 2. dňa je povolená chôdza. Prvý obväz sa robí nasledujúci deň po operácii, pričom sa odstráni gumený absolvent a aplikuje sa aseptický obväz. So zhutnením v oblasti rany sa začína UHF, ultrazvuk alebo laserová terapia.
Do 2-3 dní po operácii sa používajú antibiotiká, berúc do úvahy citlivosť mikroflóry na ne, a enzýmové prípravky parenterálne (chymotrypsín, trypsín), 5 mg 2-krát denne. O cukrovka predpísať inzulín, srdcovo-cievne ochorenia- lieky na srdce, symptomatická liečba.
Otázka sekundárneho stehu pri liečbe granulujúcich rán je vyriešená, spory sa týkajú predoperačnej prípravy a vzťahu ku granulačnému tkanivu. Pri širokej škále šijacích metód je vždy potrebné maximálne porovnanie a zblíženie okrajov, stien a dna rany. Na jeden deň sa nechá drenáž z gumy rukavíc a kedy veľké rany a výdatné vypúšťanie, používa sa vákuová drenáž. Sekundárne stehy musia byť odstrániteľné bez ohľadu na techniku použitú na ich aplikáciu.
Pri aplikácii včasnej sekundárnej sutúry sa ponecháva granulačná vrstva, pretože excízia granulácií neurýchľuje hojenie, ale spôsobuje len technické ťažkosti a otvára bránu pre infekciu. Vrstva mladého granulačného tkaniva, ktorá zostala v rane, je schopná vytvoriť silnú adhéziu rýchlejšie, ako keď sa operačná rana hojí primárnym zámerom. Na tvorbe adhézií sa podieľajú nielen mladé kapiláry s mnohými fibroblastickými prvkami, ale aj bunkové prvky rany.
Pri nerovných okrajoch rany a nadmernej granulácii je však potrebné zarovnanie okrajov alebo čiastočné odstránenie zmenených granulácií.
Uloženie sekundárnych stehov na granulujúce rany po akútnych purulentno-zápalových ochoreniach mäkkých tkanív predstavuje určité ťažkosti v závislosti od heterogenity zošívaných prvkov a niekedy aj od hĺbky rany. Jednoduchý prerušovaný steh v týchto prípadoch často nespĺňa požiadavky na sekundárne stehy (opatrná konvergencia okrajov rany, prispôsobenie stien), bežný slučkový alebo matracový steh neposkytuje dostatočný kontakt medzi okrajmi a ranou. steny rany.
Donatiho steh sa ukázal ako vhodný na kontakt medzi okrajmi a stenami rany. Podobný šev je použiteľný v prípadoch povrchových, plytkých rán, kedy sa jedným stehom podarí obísť okraje, steny a spodok rany bez poškodenia granulácií. Na tento účel môžete použiť šev S.I. Spasokukotsky.