V pôrodníctve je zvykom rozlišovať segmenty hlavy - veľké a malé
Najväčší segment hlavy sa nazýva ten najväčší obvod, ktorého pri pôrode prechádza rôznymi rovinami malej panvy, podmienečne rozrezaním hlavy na dva segmenty (veľký a malý). Relativita konceptu spočíva v tom, že v závislosti od prezentácie plodu je najväčší obvod hlavy, prechádzajúci rovinami malej panvy, odlišný. Takže s hlavou v ohnutej polohe (okcipitálna prezentácia) je jej veľký segment kruh prechádzajúci v rovine malej šikmej veľkosti. Pri miernom rozšírení (predná prezentácia) prechádza obvod hlavy v rovine priamej veľkosti, pri maximálnom rozšírení (prezentácia tváre) - v rovine vertikálnej veľkosti
Akýkoľvek segment hlavy, ktorý má menší objem ako veľký segment, je malým segmentom hlavy.
2.
Medzi nesprávne polohy plodu patrí šikmá a priečna poloha. V šikmej polohe sa os plodu pretína s osou maternice v ostrom uhle a jedna z veľkých častí plodu je pod hrebeňom bedrovej kosti.
Priečna poloha plodu je charakterizovaná priesečníkom osi plodu a maternice pod uhlom blížiacim sa 90 °; zatiaľ čo veľké časti plodu sa nachádzajú nad hrebeňom bedrovej kosti.
Rozpoznanie priečnej a šikmej polohy plodu je zvyčajne založené na údajoch vyšetrenia rodiacej ženy, palpácii a vaginálnom vyšetrení. Vyšetrenie brucha odhalí jeho nezvyčajný tvar - natiahnutý naprieč. Počas palpácie nie je určená prezentujúca časť plodu: hlavička sa palpuje vľavo alebo vpravo od stredovej čiary.
O vaginálne vyšetrenie veľká časť plodu nad vchodom do panvy nie je hmatná. Niekedy môžete nahmatať malé časti plodu. V prípade vypadnutia rúčky z genitálneho traktu po odliatí plodovej vody je diagnóza nepochybná.
Od začiatku pracovná činnosťšikmá poloha plodu sa môže zmeniť na pozdĺžnu. Pri zachovaní priečnej alebo šikmej polohy je pôrod (pri absencii lekárskej starostlivosti) sprevádzaný množstvom komplikácií, ktoré sú veľmi nebezpečné pre život rodiacej ženy a plodu [skorý odtok vody, strata malých častí plodu, pupočnej šnúry, rúčky, výskyt zanedbanej priečnej polohy plodu].
Keď sa spustí priečna poloha, plod stráca pohyblivosť v dôsledku výronu vody a hustého pokrytia jeho steny maternice; pre rodiacu ženu je mimoriadne nebezpečná z dôvodu možnosti prasknutia maternice, ako aj hypoxie plodu. Mimoriadne vzácne sa stáva, že pôrod v priečnej polohe plodu skončí spontánne, samotočením, samotočením, alebo pôrodom plodu s dvojitým telíčkom.
Šikmú polohu plodu môžete skúsiť napraviť vonkajšou technikou alebo polohou rodiacej ženy na strane, ku ktorej je vychýlená spodná veľká časť plodu. Najrozumnejšie pre priečnu alebo pretrvávajúcu šikmú polohu plodu je C-rez
3.
S niektorými komplikáciami tehotenstva a pôrodu sa môže vyvinúť porušenie procesu zrážania krvi alebo takzvaný trombohemoragický syndróm, a preto by každý záchranár a každá pôrodná asistentka mali mať predstavu o tejto hroznej patológii, vedieť ju včas diagnostikovať a správne liečiť. .
Najčastejšie sa trombohemoragický syndróm vyvíja s embóliou plodovou vodou, s čiastočným predčasným odlúčením normálne umiestnenej placenty, s hemoragickým šokom v dôsledku hypotonického krvácania.
Aby sme pochopili mechanizmus porúch zrážania krvi v pôrodníckej patológii, je potrebné mať aspoň schematickú predstavu o procese hemostázy vo všeobecnosti.
Zastavenie krvácania alebo hemostázy nastáva v dôsledku komplexnej interakcie množstva fyziologických procesov, z ktorých jedným je zrážanie krvi. Hemostatický alebo koagulačný krvný systém pozostáva z mnohých článkov rôzneho pôvodu.
Proces zrážania krvi je druh reťazovej reakcie, ktorá je rozdelená do troch fáz. Počas prvej fázy sa aktivujú tkanivové a krvné tromboplastíny. Vo všetkých tkanivách ľudského tela je do určitého bodu neaktívny tromboplastín obsiahnutý v rôznych množstvách. Pre jeho prechod do aktívneho stavu je nevyhnutná prítomnosť iónov vápnika a mnohých ďalších krvných a tkanivových faktorov. Akékoľvek poškodenie mäkkých tkanív vedie k aktivácii tkanivového tromboplastínu. Tento proces trvá len 8-10 sekúnd. Aktivácia krvného tromboplastínu prebieha oveľa pomalšie a trvá od 3 do 5 minút.
Potom aktívny tromboplastín tkanivového aj krvného pôvodu premieňa protrombín na trombín. Druhá fáza hemostázy, ktorá spočíva v tvorbe trombínu, nastáva o 2-5 s. Výskyt trombínu v krvi znamená premenu tekutého plazmatického fibrinogénu na fibrín. Tento proces, ktorý patrí do tretej fázy hemostázy, prebieha tiež do 2–5 s a vyžaduje povinnú prítomnosť iónov vápnika.
Len prvá fáza procesu zrážania krvi teda môže normálne trvať 3 až 5 minút, zatiaľ čo druhá a tretia sa vyskytujú vo forme krátkych impulzov trvajúcich 2 až 5 sekúnd. Všetky články tejto reťazovej reakcie interagujú s povinnou prítomnosťou iónov vápnika.
V dôsledku zrážania krvi sa určité množstvo fibrinogénu spotrebuje na tvorbu krvných zrazenín. Čím viac fibrinogénu sa spotrebuje na proces trombózy, tým viac klesá jeho koncentrácia v krvi. Pri normálnom tehotenstve sa obsah tohto proteínu, potrebného na zrážanie krvi, postupne zvyšuje v krvi ženy a dosahuje maximum do začiatku pôrodu. Počas tehotenstva sa koncentrácia fibrinogénu v krvi zvyšuje 1,5-2 krát. Okrem zvýšenia obsahu fibrinogénu sa v krvi tehotnej ženy a najmä v krvi rodiacej ženy zaznamená zvýšenie tromboplastickej aktivity. V dôsledku týchto zmien dochádza u každej rodiacej ženy k zrýchleniu procesu zrážania krvi, v dôsledku čoho po oddelení placenty dochádza k rýchlej tvorbe trombu v cievach miesta placenty.
Otázka 39
1
Plod ako objekt pôrodu sa posudzuje najmä s prihliadnutím na veľkosť hlavy. Hlava je najobjemnejšia a najhustejšia časť, ktorá má najväčšie ťažkosti pri pohybe pozdĺž pôrodných ciest. Je to meradlo, podľa ktorého sa hodnotí dynamika a efektívnosť pracovnej činnosti.
Donosený plod má priemernú hmotnosť 3000 - 3500 g, dĺžku 50 cm.Mozgovú časť lebky tvorí 7 kostí: dve čelné, dve spánkové, dve temenné a jedna okcipitálna. Samostatné kosti lebky sú spojené stehmi a fontanelami. Hlavička plodu má elasticitu a je schopná sa zmenšiť v jednom smere a zväčšiť v druhom.
Švy a fontanely majú diagnostickú hodnotu pri pôrode: frontálna sutúra (sutura frontalis), oddeľujúca oboje v sagitálnom smere predné kosti; pozametaný (s.sagitahs) oddeľuje temenné kosti od seba; koronárna (s.coronaria) - čelná kosť z parietálnej; lambdoid (s.lambdoidea) - temenné kosti z okcipitálneho; temporal fs.temporalis) - spánkové kosti z temennej.
Veľká fontanel alebo predná časť (fonticulus magnus) má tvar kosoštvorca. V strede medzi štyrmi kosťami (dve čelné a dve parietálne) sa k nej zbiehajú štyri stehy - čelná, sagitálna a dve vetvy koronárnej kosti)
Malý fontanel (f.parvus), alebo posterior, je malá priehlbina, v ktorej sa zbiehajú tri švy - pozametané a obe nohy lambdoidu.
Na pochopenie biomechanizmu pôrodu je dôležité poznať nasledujúce veľkosti hlavy:
veľký šikmý (priemer mento-occipitalis) - od brady po najvzdialenejší bod na zadnej strane hlavy - 13,5 cm, so zodpovedajúcim obvodom 40 cm pozdĺž neho;
malá šikmá (d.suboccipito-bregmatika) - od subokcipitálnej jamky po predný roh veľkej fontanely -9,5 cm, s obvodom 32 cm;
stredne šikmé (d. suboccipito-frontalis) - od subokcipitálnej jamky po hranicu temene čela - 9,5 - 10,5 cm, s obvodom 33 cm;
priamy (d.fronto-occipitalis) - od koreňa nosa po tylový hrbolček- 12 cm, s obvodom 34 cm; číry alebo zvislý (d.tracheo-bregmatica), - od hornej časti koruny po hyoidnú kosť - 9,5 cm, s obvodom 33 cm; veľký priečny (d.biparietalis) - najväčšia vzdialenosť medzi parietálnymi tuberkulami - 9,25 cm; malý priečny (d.bitemporalis) - vzdialenosť medzi najvzdialenejšími bodmi koronálneho stehu je 8 cm.
Rozmery tela: ramenný pletenec - obvod v úrovni ramien - 35 cm, veľkosť ramena - priemer ramenného pletenca (distantia biacromialis) - 22 cm Priečna veľkosť zadku (distantia biiliacalis) - 9,0 - 9,5 cm trochanter úrovni stehenné kosti-27-28cm Tieto veľkosti majú tiež dôležitosti počas pôrodu.
2.
Keď je žena infikovaná v prvom týždni tehotenstva, poškodenie plodu sa vyskytuje v 80% prípadov, po 2-4 týždňoch - v 60%, po 5-8 týždňoch - v 30% a po 9-12 týždňoch - v 10% . S neskoršou infekciou sa pravdepodobnosť vzniku vrodených chýb znižuje, ale aj v 5. mesiaci je stále takéto riziko u 1 z 10 detí.
Nebezpečenstvo vírusu rubeoly spočíva v tom, že sa takmer vždy prenáša z matky na plod a poškodzuje ho. Vrodená rubeola môže poškodiť akýkoľvek orgán u dieťaťa, ale najčastejšou triádou je šedý zákal, hluchota a srdcové choroby. Môžu sa vyskytnúť aj následky vo forme porúch krvi ( hemolytická anémia trombocytopénia), pneumónia, nízka telesná hmotnosť a nízky vzrast pri narodení.
Nepriaznivý vplyv rubeoly na plod sa prejavuje aj samovoľnými potratmi (30 %), narodením mŕtveho dieťaťa (20 %), úmrtím v novorodeneckom období (20 %). Miera pôrodnosti je asi 10 % u žien, ktoré sú choré v prvom trimestri, 5 % u chorých v druhom trimestri a 2 % v treťom trimestri. Vrodená rubeola je príčinou smrti u 20% všetkých úmrtí na vnútromaternicové infekcie, tiež často vedie k voľbe medzi potratom a pretrvávaním infekcie, ak sa matka nakazí počas tehotenstva.
Ako rozpoznať?
Žena, ktorá mala rubeolu ako dieťa alebo bola proti rubeole zaočkovaná, sa nemusí báť, že jej dieťa dostane infekciu, pretože je imúnna. Ak tehotná žena nevie, či mala rubeolu alebo nie a nebola očkovaná, musí si urobiť krvný test na protilátky proti rubeole.
syfis V ktoromkoľvek štádiu tehotenstva sa choroba môže preniesť na dieťa cez krvný obeh. K infekcii môže dôjsť aj počas pôrodu. Ak rýchlo identifikujete a liečite syfilis, zdravie matky a dieťaťa vo väčšine prípadov nie je ohrozené.
Ak sa toto ochorenie nelieči, potom je pravdepodobnosť infekcie plodu veľmi vysoká, najmä v počiatočných štádiách ochorenia. V 40 percentách prípadov vedie neliečený primárny syfilis k potratu, pôrodu mŕtve dieťa alebo jeho smrť krátko po narodení. Syfilis tiež zvyšuje riziko predčasného pôrodu a oneskoreného pôrodu. prenatálny vývoj.
V niektorých prípadoch sa vyskytujú vnútromaternicové lézie, ktoré možno vidieť pomocou ultrazvuku. Takéto patológie zahŕňajú zvýšenie placenty, akumuláciu tekutiny v brušná dutina dieťa a jej opuch, zväčšenie pečene a sleziny. Po narodení môže postihnuté dieťa vykazovať ďalšie prejavy vrodeného syfilisu, ako sú vyrážky a lézie okolo úst, genitálií a konečníka, výtok z nosa, zdurenie lymfatických uzlín, zápal pľúc a anémia.
Väčšina detí nemá tieto príznaky pri narodení, ale bez liečby sa objavia do jedného až dvoch mesiacov. Aj v neprítomnosti vonkajšie znaky syfilis, ak sa nelieči, toto ochorenie sa prejaví až po rokoch a vedie k vážnym následkom, ako je deformácia kostí a zubov, hluchota, slepota a neurologické ochorenia. Preto je také dôležité identifikovať syfilis počas tehotenstva a vykonať vhodnú liečbu a pre dieťa, ktoré sa nakazilo počas pôrodu, podstúpiť potrebné vyšetrenie a terapie.
3.
Potrat
Len na dlhú dobu život ohrozujúce svedectvo matky. Dnes je vo väčšine krajín vrátane našej legálne povolené prerušenie nechceného tehotenstva do 12. týždňa. V dlhých štádiách tehotenstva je prerušenie prípustné len zo zdravotných dôvodov. Žiaľ, aj napriek rozvoju medicíny a celej spoločnosti problém kriminálnych potratov, ako aj nesprávne vykonávaných lekárskych potratov zostáva nevyriešený. Už koncom 19. storočia sa hovorilo, že tento zákrok musí vykonávať vysokokvalifikovaný odborník a len v rámci múrov liečebný ústav. Dodnes existuje názor na „absolútnu bezpečnosť“ metódy, bez ohľadu na to, kde a ako sa vykonáva. To posledné nie je vždy pravda.
Medzi hlavné spôsoby ukončenie nechceného tehotenstva prideliť lekárske a inštrumentálne metódy. Medzi inštrumentálne metódy v Rusku je najbežnejšia kyretáž dutiny maternice, aj keď z hľadiska do 5-6 týždňov tehotenstva je vhodnejšie ukončenie tehotenstva vákuovou aspiráciou plodového vajíčka. Bohužiaľ, táto metóda sa často nepoužíva a závisí od kvalifikácie personálu a vybavenia lekárskej inštitúcie.
Metódy
Pred vykonaním akýchkoľvek metód by ste sa mali konečne uistiť, že pacient má tehotenstvo maternice. Na tento účel je potrebný diagnostický ultrazvuk dutiny maternice. V našej ambulancii tento postup vykonávajú všetci špecialisti na najmodernejších ultrazvukových prístrojoch.
Kostná panva, tvoriaca základ pôrodných ciest, má veľký význam na prechod plodu pri pôrode.
Taz dospelá žena pozostáva zo štyroch kostí: dvoch panvových (alebo bezmenných), krížovej kosti a kostrče (obr. 5.1).
Ryža. 5.1. Ženská panva A - pohľad zhora; B - pohľad zdola; 1 - panvové kosti; 2 - krížová kosť; 3 - kostrč; 4 - priama veľkosť roviny vstupu do malej panvy (skutočný konjugát); 5 - priečny rozmer roviny vstupu do malej panvy; 6 - šikmé rozmery roviny vstupu do malej panvyBedrová kosť (Ossohae) pozostáva z troch kostí spojených chrupavkou: bedrovej, lonovej a sedacej kosti.
Ilium(Os ilium) pozostáva z tela a krídla. Telo (krátka zhrubnutá časť kosti) sa podieľa na tvorbe acetabula. Krídlo je široká platňa s konkávnym vnútorným a konvexným vonkajším povrchom. Zhrubnutý voľný okraj krídla tvorí hrebeň bedrovej kosti ( crista aleboeso). Vpredu začína hrebeň hornou prednou ilickou chrbticou ( spina aleboasa aexteriér nadriadený), nižšie je dolná predná chrbtica ( sRv aleboasa aexteriér menejcenný).
V zadnej časti končí hrebeň bedrovej kosti na hornej zadnej časti bedrovej chrbtice ( spina aleboasa rointeriéru nadriadený), nižšie je dolná zadná iliaca chrbtica ( sRv aleboasa rointeriéru menejcenný). V oblasti prechodu krídla k telu, na vnútornej ploche bedrovej kosti, je hrebeňový výbežok, ktorý tvorí oblúkovú alebo bezmennú líniu ( linea arcuata, s. innominovať), ktorá prebieha od krížovej kosti cez celé ilium, vpredu prechádza k hornému okraju lonovej kosti.
Ischium(Os ischii) je reprezentované telom zapojeným do tvorby acetabula a hornou a dolnou vetvou. Horná vetva siahajúca smerom nadol od tela končí ischiálnou tuberositou ( hľuza ischiadicum). Spodná vetva ide dopredu a nahor a spája sa s dolnou vetvou lonovej kosti. Na jeho zadnej ploche je výbežok - ischiálna chrbtica ( sRv ischiadica).
Pubická kosť(Os pubis) tvorí prednú stenu panvy a skladá sa z tela a hornej (horizontálnej) a dolnej (zostupnej) vetvy, ktoré sú vpredu navzájom spojené sedavým lonovým kĺbom - symfýzou ( symfýza). Spodné vetvy lonových kostí tvoria takzvaný lonový oblúk.
Krížová kosť (Os krížová kosť) pozostáva z piatich zrastených stavcov, ktorých veľkosť sa smerom nadol zmenšuje, pričom krížová kosť má podobu zrezaného kužeľa. Základ krížovej kosti (jeho široká časť) je otočený nahor, horná časť krížovej kosti (úzka časť) je dole. Predný konkávny povrch krížovej kosti tvorí sakrálnu dutinu. základ sacrum
(I sakrálny stavec) sa spája s V bedrový stavec; v strede prednej plochy základne krížovej kosti sa vytvorí výbežok - sakrálny mys ( Rromontorium).
Coccyx (Os coccygis) je malá kosť, zužujúca sa smerom nadol a pozostáva zo 4-5 základných zrastených stavcov.
Všetky kosti panvy sú spojené symfýzou, sakroiliakálnymi a sacrococcygeálnymi kĺbmi, v ktorých sú umiestnené chrupavkové vrstvy.
Existujú dve časti panvy: veľká a malá. Veľká panva je zo strán ohraničená krídlami ilium a zozadu posledným driekové stavce. Vpredu veľká panva nemá žiadne kostnaté steny.
Aj keď veľká panva nie je podstatná pre priechod plodu, jej veľkosť môže nepriamo posúdiť tvar a veľkosť malej panvy, ktorá tvorí kostný základ pôrodných ciest.
Klasický systém malých panvových rovín, ktorý vyvinuli zakladatelia domáceho pôrodníctva, vám umožňuje získať správnu predstavu o postupe prezentujúcej časti plodu cez pôrodný kanál.
panvovej dutiny- priestor uzavretý medzi stenami panvy a ohraničený zhora a zdola rovinami vstupu a výstupu z panvy. Prednú stenu malej panvy predstavujú lonové kosti so symfýzou, zadnú stenu tvorí krížová kosť a kostrč, bočné steny sú
Vstupná rovina- hranica medzi veľkou a malou panvou. Hranice roviny vstupu do malej panvy sú horný vnútorný okraj pubického oblúka, bezmenné línie, vrchol sakrálneho výbežku. Vstupná rovina má priečny oválny tvar. Existujú nasledujúce rozmery vstupnej roviny.
Rovná veľkosť- najmenšia vzdialenosť medzi stredom horného vnútorného okraja lonovej klenby a najvýraznejším bodom mysu krížovej kosti. Táto veľkosť sa nazýva skutočný konjugát ( conjugata veru) a je 11 cm.Anatomický konjugát, čo je vzdialenosť od stredu horného okraja ohanbia k rovnakému bodu výbežku, je o 0,2-0,3 cm dlhší ako pravý konjugát.
Priečny rozmer- vzdialenosť medzi najvzdialenejšími bodmi bezmenných čiar na oboch stranách je 13,5 cm Priesečník priečneho rozmeru a pravého konjugátu je umiestnený excentricky, bližšie k mysu.
Existujú tiež šikmé rozmery- vpravo a vľavo. Pravý šikmý rozmer prebieha od pravého sakroiliakálneho kĺbu k ľavému iliopubickému tuberkulu, ľavý šikmý rozmer prebieha od ľavého sakroiliakálneho kĺbu k pravému iliopubickému tuberkulu. Každý zo šikmých rozmerov má 12 cm.
Rovina širokej časti dutina malej panvy je vpredu obmedzená stredom vnútorného povrchu pubického oblúka, zo strán - stredom hladkých dosiek pokrývajúcich acetabulum, zozadu - kĺbovým spojením medzi II a III sakrálnymi stavcami. Rovina širokej časti má tvar kruhu.
Rovná veľkosť najširšia časť panvovej dutiny je vzdialenosť od stredu vnútorného povrchu lonovej klenby po artikuláciu medzi II a III sakrálnymi stavcami, je 12,5 cm.
Priečny rozmer spája najvzdialenejšie body acetabulárnych dutín protiľahlých strán a je tiež rovný 12,5 cm.
Rovina úzkej časti Dutina malej panvy prechádza vpredu cez spodný okraj pubického kĺbu, zo strán - cez ischiálne tŕne a zozadu - cez sacrococcygeálny kĺb. Rovina úzkej časti má pozdĺžny oválny tvar.
Rozlišujú sa nasledujúce rozmery roviny úzkej časti malej panvy.
Rovná veľkosť- vzdialenosť od spodného okraja pubického oblúka k sacrococcygeal kĺbu je 11,5 cm.
Priečny rozmer- vzdialenosť medzi vnútornými plochami sedacích tŕňov je 10,5 cm.
výstupná rovina Malá panva pozostáva z dvoch rovín, ktoré sa zbiehajú pod uhlom pozdĺž línie spájajúcej sedacie hrbolčeky. Táto rovina prechádza vpredu cez spodný okraj lonovej klenby, zo strán - cez vnútorné povrchy sedacích tuberkulóz a zozadu - cez hornú časť kostrče.
Rovná veľkosť výstupná rovina - vzdialenosť od stredu spodného okraja ohanbia k vrcholu kostrče je 9,5 cm.Vďaka pohyblivosti kostrče sa veľkosť priameho výstupu môže zväčšiť počas pôrodu, keď hlavička plodu prejde o 1- 2 cm a dosah 11,5 cm.
Priečny rozmer výstupná rovina je vzdialenosť medzi najvzdialenejšími bodmi vnútorných povrchov sedacích hrbolčekov a rovná sa 11 cm.
Priame rozmery rovín malej panvy sa zbiehajú v oblasti pubického skĺbenia a rozchádzajú sa v oblasti krížovej kosti. Čiara spájajúca stredy priamych rozmerov rovín malej panvy sa nazýva drôtová os malej panvy a je oblúkovitá línia, vpredu konkávna a vzadu zakrivená (tvar rybieho háčika) (obr. 5.2). U ženy v stojacej polohe je drôtená os panvy pri vstupe a v širokej časti nasmerovaná šikmo dozadu, v úzkej časti - dole, pri výstupe z panvy - dopredu. Plod prechádza pôrodnými cestami pozdĺž drôtenej osi malej panvy.
Dôležité pre prechod plodu pôrodnými cestami je uhol sklonu panvy- priesečník roviny vstupu do panvy s rovinou horizontu (obr. 5.3). V závislosti od postavy tehotnej ženy sa uhol sklonu panvy v stojacej polohe môže meniť od 45 do 50 °. Uhol sklonu panvy sa znižuje, keď je žena v polohe na chrbte s bokmi silne pritiahnutými k bruchu alebo v polosede, ako aj v podrepe. Uhol sklonu panvy sa môže zväčšiť, ak sa pod spodnú časť chrbta umiestni valček, čo vedie k vychýleniu maternice smerom nadol.
Existujú gynekoidné, androidné, antropoidné, platipeloidné formy ženskej panvy (klasifikácia Caldwella a Moloya, 1934) (obr. 5.4).
O gynekoidná forma panvy, ktorá sa vyskytuje u takmer 50% žien, priečna veľkosť roviny vstupu do malej panvy sa rovná priamej veľkosti alebo ju mierne prevyšuje. Vstup do panvy má priečne oválny alebo zaoblený tvar. Steny panvy sú mierne zakrivené, stavce nevystupujú, pubický uhol je tupý. Priečna veľkosť roviny úzkej časti panvovej dutiny je 10 cm alebo viac. Sacro-ischiatický zárez má jasný zaoblený tvar.
O formulár pre Android(zistené takmer u 30% žien) rovina vstupu do malej panvy má tvar „srdca“, panvová dutina je lievikovitá, so zúženou výstupnou rovinou. S touto formou sú steny panvy "uhlovité", tŕne sedacích kostí výrazne vyčnievajú, pubický uhol je ostrý. Kosti sú zhrubnuté, sakroischiálny zárez je zúžený, oválny. Zakrivenie sakrálnej dutiny je spravidla malé alebo chýba.
O antropoidná forma panvy (asi 20%), priama veľkosť vstupnej roviny je oveľa väčšia ako priečna. V dôsledku toho je tvar roviny vstupu do malej panvy pozdĺžne oválny, panvová dutina je predĺžená a úzka. Sakroschiatický zárez je veľký, iliakálne tŕne vyčnievajú, pubický uhol je ostrý.
Platipeloidálna forma panva veľmi zriedkavé (menej ako 3 % žien). Platipeloidná panva je plytká (zhora nadol sploštená), má priečne oválny tvar vchodu do malej panvy s poklesom priamych rozmerov a zväčšením priečnych. Krížová dutina býva silne výrazná, krížová kosť je naklonená dozadu. Ohanbí uhol je tupý.
Okrem týchto „čistých“ foriem ženská panva, rozlišujú takzvané „zmiešané“ (medzi) formy, ktoré sú oveľa bežnejšie.
PLOD AKO PREDMET ZRODENIA
Spolu s rozmermi rovín malej panvy je pre správne pochopenie mechanizmu pôrodu a proporcionality panvy a plodu potrebné poznať aj rozmery hlavičky a trupu donoseného plodu, nakoľko ako aj topografické znaky hlavičky plodu. Počas vaginálneho vyšetrenia počas pôrodu by sa mal lekár zamerať na určité identifikačné body (sutúry a fontanely).
Lebka plodu pozostáva z dvoch čelných, dvoch parietálnych, dvoch temporálnych kostí, okcipitálnej, sfénoidnej, etmoidnej kosti.
V pôrodníckej praxi sú dôležité nasledujúce stehy:
Sagitálny (sagitálny); spája pravú a ľavú parietálnu kosť, vpredu prechádza do veľkého (predného) fontanelu, zozadu - do malého (zadného);
Predný šev; spája čelové kosti (u plodu a novorodenca nie sú čelové kosti ešte zrastené);
Koronálny šev; spája predné kosti s parietálnymi, umiestnenými kolmo na sagitálne a čelné stehy;
Okcipitálny (lambdoidný) šev; spája okcipitálnu kosť s temennou.
Fontanely sa nachádzajú na križovatke švíkov, z ktorých praktickú hodnotu mať veľký a malý.
Veľký (predný) fontanel nachádza sa v mieste spojenia sagitálnych, frontálnych a koronálnych stehov. Fontanel má tvar diamantu.
Malý (zadný) fontanel predstavuje malú priehlbinu v mieste spojenia sagitálnych a okcipitálnych stehov. Fontanel má trojuholníkový tvar. Na rozdiel od veľkého je malý fontanel uzavretý vláknitou platničkou, u zrelého plodu je už vyplnený kosťou.
Z pôrodníckeho hľadiska je veľmi dôležité rozlišovať pri palpácii veľké (predné) a malé (zadné) fontanely. Štyri stehy sa zbiehajú do veľkej fontanely, tri stehy sa zbiehajú do malej fontanely a sagitálna sutúra končí v najmenšej fontanele.
Vďaka stehom a fontanelám sa kosti lebky v plode môžu pohybovať a ísť za sebou. Plastika hlavy plodu hrá dôležitá úloha s rôznymi priestorovými ťažkosťami pre napredovanie v malej panve.
V pôrodníckej praxi majú najväčší význam rozmery hlavičky plodu: každý variant prezentácie a moment mechanizmu pôrodu zodpovedá určitej veľkosti hlavičky plodu, s ktorou prechádza pôrodnými cestami (obr. 5.5). .
Malá šikmá veľkosť- od subokcipitálnej jamky po predný roh veľkej fontanely; je 9,5 cm.Obvod hlavy zodpovedajúci tejto veľkosti je najmenší a je 32 cm.
Stredne šikmá veľkosť- od subokcipitálnej jamky po temeno čela; je 10,5 cm.Obvod hlavy pre túto veľkosť je 33 cm.
Veľká šikmá veľkosť- od brady po najvzdialenejší bod zadnej časti hlavy; rovná 13,5 cm. Obvod hlavy vo veľkej šikmej veľkosti -
najväčší zo všetkých kruhov a má 40 cm.
Rovná veľkosť- od mosta nosa po okciput; rovný 12 cm.Obvod hlavy v rovnej veľkosti - 34 cm.
Vertikálny rozmer- od vrcholu koruny (koruny) po hyoidnú kosť; je 9,5 cm.Obvod zodpovedajúci tejto veľkosti je 32 cm.
Veľký priečny rozmer- najväčšia vzdialenosť medzi parietálnymi tuberkulami - 9,5 cm.
Malý priečny rozmer- vzdialenosť medzi najvzdialenejšími bodmi koronálneho stehu - 8 cm.
V pôrodníctve sa akceptuje aj podmienené rozdelenie hlavy na veľké a malé segmenty.
veľký segment Hlava plodu sa nazýva jeho najväčší obvod, s ktorým prechádza rovinou malej panvy. V závislosti od typu hlavovej prezentácie plodu je rôzny najväčší obvod hlavičky, ktorým plod prechádza rovinou malej panvy. Pri okcipitálnej prezentácii (ohnutá poloha hlavy) je jej veľký segment kruh v rovine malej šikmej veľkosti; s prednou prezentáciou hlavy (mierne predĺženie hlavy) - kruh v rovine priamej veľkosti; s čelnou prezentáciou (výrazné predĺženie hlavy) - v rovine veľkej šikmej veľkosti; s prezentáciou tváre (maximálne predĺženie hlavy) - v rovine vertikálnej veľkosti.
malý segment hlava sa nazýva akýkoľvek priemer, ktorý je menší ako ten veľký.
Na tele plodu sa rozlišujú tieto veľkosti:
- priečna veľkosť ramien; rovná 12 cm, po obvode 35 cm;
- priečna veľkosť zadku; rovných 9-9,5 cm, po obvode 27-28 cm.
Veľký význam pre praktické pôrodníctvo má presná znalosť artikulácie, polohy plodu v maternici, jeho polohy, typu, prezentácie.
Artikulácia plodu (habitus) - pomer jeho končatín a hlavy k telu. Pri normálnej artikulácii je telo ohnuté, hlava je naklonená k hrudníku, nohy sú pokrčené v bokoch a kolenných kĺbov a pritlačené k žalúdku sú ruky prekrížené na hrudi. Plod má tvar vajca, ktorého dĺžka počas donoseného tehotenstva je v priemere 25-26 cm.Široká časť vajca (panvový koniec plodu) sa nachádza v spodnej časti maternice, úzka časť ( zátylok) smeruje k vchodu do malej panvy. Pohyby plodu vedú ku krátkodobej zmene polohy končatín, ale neporušujú typickú artikuláciu. K porušeniu typickej artikulácie (predĺženie hlavy) dochádza v 1.-2 % pôrod a komplikuje ich priebeh.
Poloha plodu (miesto) - pomer pozdĺžnej osi plodu k pozdĺžnej osi (dlhej) maternice.
Existujú nasledujúce polohy plodu:
Pozdĺžne ( miesto pozdĺžne; ryža. 5.6) - pozdĺžna os plodu (čiara prebiehajúca od zadnej časti hlavy k zadku) a pozdĺžna os maternice sa zhodujú;
Priečne ( miesto priečne; ryža. 5.7, a) - pozdĺžna os plodu prechádza pozdĺžnou osou maternice pod uhlom blízkym priamke;
Šikmé ( miesto šikmý) (obr. 5.7, b) - pozdĺžna os plodu zviera ostrý uhol s pozdĺžnou osou maternice.
Rozdiel medzi šikmou polohou a priečnou polohou je umiestnenie jednej z veľkých častí plodu (panva alebo hlavička) vo vzťahu k hrebeňom bedrovej kosti. Pri šikmej polohe plodu sa jedna z jeho veľkých častí nachádza pod hrebeňom iliaca.
Normálna pozdĺžna poloha plodu sa pozoruje v 99,5 % všetky pôrody. Za patologické sa považujú priečne a šikmé polohy, vyskytujú sa u 0,5 % pôrodov.
Poloha plodu (pozícia) - pomer zadnej časti plodu k pravej alebo ľavej strane maternice. Existuje prvá a druhá pozícia. O prvá pozícia zadná strana plodu smeruje k ľavej strane maternice, s druhý- doprava (obr. 5.8). Prvá poloha je bežnejšia ako druhá, čo sa vysvetľuje otočením maternice na ľavej strane dopredu. Chrbát plodu je otočený nielen vpravo alebo vľavo, ale aj mierne dopredu alebo dozadu, podľa toho, aký typ polohy sa rozlišuje.
Typ pozície (víza) - od nosenia zadnej strany plodu po prednú alebo zadnú stenu maternice. Ak je chrbát otočený dopredu, hovoria o vpredu, ak dozadu - o zadný pohľad(pozri obr. 5.8) .
Fetálna prezentácia (RrAesentatio) - pomer veľkej časti plodu (hlava alebo zadok) k vstupu do malej panvy. Ak je nad vchodom do panvy matky hlava plodu - prezentácia hlavy (pozri obr. 5.6, a), ak koncom panvovým, tak prezentácia záveru (pozri obr. 5.6, b).
V priečnych a šikmých polohách plodu polohu neurčuje chrbát, ale hlavička: hlavička vľavo je prvá poloha, vpravo druhá poloha.
prezentujúca časť(pars praevia) sa nazýva najnižšia časť plodu, ktorá najskôr prechádza pôrodnými cestami.
Prezentácia hlavy je okcipitálna, čelná, čelná, tvárová. Typická je okcipitálna prezentácia (typ flexie). S prednou hlavou, prednou a tvárovou prezentáciou je hlava v predĺžení rôzneho stupňa.
^ Veľký segment hlavy že sa nazýva jeho najväčší obvod, ktorým prechádza pri pôrode rôznymi rovinami malej panvy. Samotný pojem „veľký segment“ je podmienený a relatívny. Jeho podmienenosť je spôsobená skutočnosťou, že najväčší obvod hlavy, prísne vzaté, nie je segment, ale kruh roviny, ktorý podmienečne rozdeľuje hlavu na dva segmenty (veľký a malý). Relativita konceptu spočíva v tom, že v závislosti od prezentácie plodu je najväčší obvod hlavy, prechádzajúci rovinami malej panvy, odlišný. Takže s hlavou v ohnutej polohe (okcipitálna prezentácia) je jej veľký segment kruh prechádzajúci v rovine malej šikmej veľkosti. Pri miernom predĺžení (predná prezentácia) prechádza obvod hlavy v rovine priamej veľkosti, pri maximálnom rozšírení (prezentácia tváre) - v rovine vertikálnej veľkosti.
Akýkoľvek segment hlavy, ktorý má menší objem ako veľký malý segment hlavy.
^ 3.6. ZMENY V ŽENOM TELE POČAS TEHOTENSTVA
Vznik a vývoj tehotenstva je spojený s formovaním nového funkčného systému matka-plod. Vytvorenie konceptu funkčného systému matka-plod umožnilo z nových pozícií vyhodnotiť celú škálu zmien, ktoré sa vyskytujú v tele matky a plodu počas fyziologického tehotenstva.
V dôsledku mnohých experimentálnych a klinických štúdií sa zistilo, že zmeny v stave matky počas tehotenstva aktívne ovplyvňujú vývoj plodu. Stav plodu zase nie je ľahostajný telu matky. IN rôzne obdobia Vo vývoji utero prichádzajú od plodu početné signály, ktoré sú vnímané príslušnými orgánmi a systémami tela matky a pod vplyvom ktorých sa mení ich činnosť. Preto sa pod názvom "funkčný systém matka-plod" rozumie súhrn dvoch nezávislých organizmov, ktoré spája spoločný cieľ zabezpečiť správny, fyziologický vývoj plodu. Preto by všetky aktivity materského organizmu počas tehotenstva mali byť zamerané na maximalizáciu normálneho rastu plodu a udržanie nevyhnutné podmienky ktoré zabezpečujú jeho vývoj podľa geneticky zakódovaného plánu.
Hlavným spojením medzi organizmami matky a plodu je
Placenta. Tento orgán, ktorý má materský aj fetálny pôvod, však nemožno považovať za samostatný funkčný systém. V určitom štádiu vývoja môže matka a plod existovať nezávisle od placenty, ale samotná placenta nemôže existovať mimo systému matka-plod. Napriek tomu pojem „fetoplacentárny systém“ v literatúre stále existuje.
Pre jasnejšiu a podrobnejšiu predstavu o tom, ako funguje systém matka-plod alebo matka-placenta-plod počas fyziologicky prebiehajúceho tehotenstva, treba v prvom rade osobitne zvážiť najdôležitejšie procesy, ktoré prebiehajú v tele matky, placenty a plodu. telo plodu a potom sledujte, ako interagujú.
Počas fyziologicky prebiehajúceho tehotenstva sa v súvislosti s vývojom plodu a placenty v tele matky pozorujú výrazné zmeny vo funkcii všetkých najdôležitejších orgánov a systémov. Tieto zmeny majú výrazný adaptívny charakter a sú zamerané na vytvorenie optimálnych podmienok pre rast a vývoj plodu.
^ Endokrinný systém. Nástup a vývoj tehotenstva sprevádzajú endokrinné zmeny v tele matky. Zložitosť zmien je určená skutočnosťou, že činnosť žliaz vnútorná sekrécia matky veľmi veľký vplyv hormóny placenty, ako aj plodu.
Predný lalok hypofýzy sa počas tehotenstva zväčší 2-3 krát, zatiaľ čo hmotnosť adenohypofýzy dosiahne do konca tehotenstva 100 mg. O histologické vyšetrenie v prednom laloku hypofýzy sa zisťujú veľké acidofilné bunky nazývané „tehotenské bunky“. Povaha bazofilných buniek sa výrazne nemení. Predpokladá sa, že výskyt "tehotenských buniek" je spôsobený stimulačným účinkom pohlavných steroidných hormónov placenty.
Morfologické zmeny v prednej hypofýze ovplyvňujú funkciu tohto orgánu. V prvom rade sa to prejavuje v prudkej inhibícii produkcie folikuly stimulujúcich (FSH) a luteinizačných (LH) hormónov. Produkcia prolaktínu (Prl) počas tehotenstva sa naopak zvyšuje a do konca tehotenstva sa zvyšuje 5-10 krát v porovnaní s ukazovateľmi typickými pre netehotné ženy. IN popôrodné obdobie obsah FSH a LH v krvnom sére stúpa paralelne s poklesom produkcie Prl.
Pri fyziologicky prebiehajúcom tehotenstve sa obsah somatotropného hormónu (GH) v krvi prakticky nemení, len na konci tehotenstva dochádza k jeho miernemu zvýšeniu.
Dochádza k významným zmenám v produkcii hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH). Už krátko po nástupe tehotenstva v krvi matky je zaznamenaný nárast jeho obsahu. V budúcnosti, ako tehotenstvo postupuje, sa výrazne zvyšuje a dosahuje maximum pred pôrodom.
Počas tehotenstva sa pozoruje zvýšená sekrécia adrenokortikotropného hormónu (ACTH), ktorá je zjavne spojená s hyperprodukciou kortikosteroidov nadobličkami.
Zadný lalok hypofýzy sa na rozdiel od predného laloku počas tehotenstva nezvyšuje. Oxytocín produkovaný v hypotalame
Hromadí sa v zadnom laloku hypofýzy. Syntéza oxytocínu sa zvyšuje najmä na konci tehotenstva a pri pôrode. Predpokladá sa, že jeho uvoľnenie na konci donoseného tehotenstva je spúšťačom nástupu pôrodu.
Vznik a vývoj tehotenstva je spojený s funkciou novej endokrinnej žľazy – žltého telieska tehotenstva. V corpus luteum sa produkujú pohlavné hormóny (progesterón a estrogény), ktoré zohrávajú obrovskú úlohu pri implantácii a ďalšom vývoji tehotenstva. Od 3. – 4. mesiaca tehotenstva prebieha involúcia žltého telieska a jeho funkciu úplne preberá placenta. Stimulácia corpus luteum sa uskutočňuje chorionickým gonadotropínom.
Blokáda sekrécie FSH a LH adenohypofýzy je sprevádzaná prirodzenou inhibíciou dozrievania folikulov vo vaječníkoch; ovulácia sa tiež zastaví.
Väčšina žien pociťuje počas tehotenstva nárast veľkosti. štítna žľaza. Je to spôsobené jeho hyperpláziou a aktívnou hyperémiou. Zvyšuje sa počet folikulov, zvyšuje sa obsah koloidu v nich. Tieto morfologické zmeny sa odrážajú vo funkcii štítnej žľazy: koncentrácie tyroxínu (T4) a trijódtyronínu (T3) v krvi sa zvyšujú. Zvýšenie tyroxínovej väzbovej kapacity sérových globulínov je zjavne spôsobené vplyvom hormónov fetoplacentárneho systému. "
Funkcia prištítnych teliesokčasto o niečo znížené, čo je sprevádzané poruchou metabolizmu vápnika. To môže byť u niektorých tehotných žien sprevádzané výskytom kŕčových javov v lýtku a iných svaloch.
Nadobličky počas tehotenstva prechádzajú výraznými zmenami. Pozoruje sa hyperplázia kôry nadobličiek a zvýšený prietok krvi v nich. To sa prejavuje zvýšenou produkciou glukokortikoidov a mineralokortikoidov. Je charakteristické, že počas tehotenstva sa zvyšuje nielen produkcia glukokortikoidov, ale aj syntéza špecifického globulínu - transkortínu. Transkortín naviazaním voľného hormónu výrazne predlžuje jeho polčas. Zvýšený obsah v krvnom sére tehotných kortikosteroidov je zjavne spojená nielen s aktiváciou funkcie kôry nadobličiek, ale aj s prechodom fetálnych kortikosteroidov do krvného obehu matky. Morfologické zmeny v dreni nadobličiek počas tehotenstva sa nezistili.
^ Nervový systém. Tento systém matky zohráva vedúcu úlohu pri vnímaní mnohých impulzov prichádzajúcich z plodu. Počas tehotenstva sú maternicové receptory prvé, ktoré začnú reagovať na impulzy z rastúceho plodového vajíčka. Maternica obsahuje veľké množstvo rôznych nervových receptorov: senzorické, chemo-, baro-, mechano-, osmoreceptory atď.. Vplyvom na tieto receptory dochádza k zmene aktivity centrálneho a autonómneho (vegetatívneho) nervový systém matiek, zamerané na zabezpečenie správneho vývoja nenarodeného dieťaťa.
Funkcia centrálneho nervového systému (CNS) prechádza počas tehotenstva výraznými zmenami. Od okamihu tehotenstva začne do centrálneho nervového systému matky prúdiť zvyšujúci sa tok impulzov, čo spôsobuje výskyt lokálneho ohniska zvýšeného
Vzrušivosť - gestačná dominanta. Podľa fyziologických zákonov indukcie sa okolo gestačnej dominanty vytvára inhibičné pole nervové procesy. Klinicky sa tento proces prejavuje trochu inhibovaným stavom tehotnej ženy, prevahou jej záujmov priamo súvisiacich s narodením a zdravím nenarodeného dieťaťa. Zároveň sa zdá, že ostatné záujmy ustupujú do úzadia. V prípade rôznych stresových situácií (strach, strach, silné emocionálne zážitky a pod.) sa v centrálnom nervovom systéme tehotnej ženy môžu objaviť spolu s gestačnou dominantou aj ďalšie ložiská pretrvávajúcich vzruchov. To značne oslabuje účinok gestačnej dominanty a často je sprevádzané patologickým priebehom tehotenstva. Práve na tomto základe potrebujú všetky tehotné ženy, pokiaľ je to možné, vytvárať podmienky pre duševný pokoj v práci aj doma.
Počas tehotenstva sa stav centrálneho nervového systému mení. Do 3. – 4. mesiaca tehotenstva je vzrušivosť mozgovej kôry celkovo znížená a potom sa postupne zvyšuje. Znižuje sa excitabilita základných častí centrálneho nervového systému a reflexného aparátu maternice, čo zabezpečuje relaxáciu maternice a normálny priebeh tehotenstva. Pred pôrodom sa zvyšuje excitabilita miechy a nervových prvkov maternice, čo vytvára priaznivé podmienky pre nástup pôrodu.
Počas fyziologicky prebiehajúceho tehotenstva sa mení tonus autonómneho nervového systému, a preto sa u tehotných žien často vyskytuje ospalosť, plačlivosť, zvýšená podráždenosť, niekedy závraty a iné. autonómne poruchy. Tieto poruchy sú zvyčajne charakteristické pre skoré obdobie tehotenstva a potom postupne vymiznú.
^ Kardiovaskulárny systém. Počas tehotenstva dochádza k výrazným zmenám aktivity kardiovaskulárneho systému matka. Tieto zmeny umožňujú zabezpečiť intenzitu dodávky kyslíka potrebnú pre plod a rôzne živiny a odstraňovanie produktov metabolizmu.
Kardiovaskulárny systém funguje počas tehotenstva so zvýšeným stresom. Toto zvýšenie zaťaženia je spôsobené zvýšením metabolizmu, zvýšením množstva cirkulujúcej krvi, rozvojom uteroplacentárnej cirkulácie, progresívnym nárastom telesnej hmotnosti tehotnej ženy a množstvom ďalších faktorov. S pribúdajúcou veľkosťou maternice je obmedzená pohyblivosť bránice, stúpa vnútrobrušný tlak, mení sa poloha srdca v hrudníku (je umiestnené horizontálnejšie), na srdcovom hrote sa u niektorých žien objavuje tzv. neostro výrazný funkčný systolický šelest.
Medzi početnými zmenami v kardiovaskulárnom systéme, ktoré sú vlastné fyziologicky prebiehajúcemu tehotenstvu, treba v prvom rade zaznamenať zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi (BCC). Zvýšenie tohto ukazovateľa je zaznamenané už v prvom trimestri tehotenstva a v budúcnosti sa neustále zvyšuje a dosahuje maximum do 36. týždňa. Zvýšenie BCC je 30-50% počiatočnej hladiny (pred tehotenstvom).
Hypervolémia sa vyskytuje najmä v dôsledku zvýšenia objemu krvnej plazmy (o 35-47%), aj keď sa zvyšuje aj objem cirkulujúcich červených krviniek (o 11-30%). Keďže percentuálny nárast objemu plazmy prevyšuje nárast objemu erytrocytov, tzv fi-
ziologická anémia v tehotenstve. Vyznačuje sa znížením hematokritu (až o 30 %) a koncentráciou hemoglobínu zo 135-140 na 110-120 g/l. Keďže sa počas tehotenstva pozoruje pokles hematokritu, dochádza aj k zníženiu viskozity krvi. Všetky tieto zmeny, ktoré majú výrazný adaptačný charakter, zabezpečujú udržanie optimálnych podmienok pre mikrocirkuláciu (transport kyslíka) v placente a v takýchto životne dôležitých oblastiach počas tehotenstva a pôrodu. dôležité orgány matky, ako je CNS, srdce a obličky.
Pri normálnom tehotenstve klesá systolický a diastolický krvný tlak v II trimestri o 5-15 mm Hg. Obyčajne je znížená aj periférna vaskulárna rezistencia. Je to spôsobené najmä tvorbou cirkulácie maternice, ktorá má nízky cievny odpor, ako aj vplyvom na cievna stena placentárny estrogén a progesterón. Znížená periférna cievna rezistencia spolu so znížením viskozity krvi výrazne uľahčuje procesy hemocirkulácie.
Venózny tlak nameraný na rukách zdravých tehotných žien sa výrazne nemení.
Počas tehotenstva sa pozoruje fyziologická tachykardia. Srdcová frekvencia dosahuje maximum v treťom trimestri tehotenstva, keď je toto číslo o 15-20 za minútu vyššie ako počiatočné údaje (pred tehotenstvom). Normálna srdcová frekvencia u žien v neskorom tehotenstve je teda 80-95 za minútu.
Najvýznamnejším hemodynamickým posunom počas tehotenstva je zvýšenie srdcového výdaja. Maximálne zvýšenie tohto ukazovateľa v pokoji je 30-40% jeho hodnoty pred tehotenstvom. Srdcový výdaj sa začína zvyšovať od najskorších štádií tehotenstva, pričom jeho maximálna zmena sa pozoruje v 20. – 24. týždni. V prvej polovici tehotenstva je zvýšenie srdcového výdaja spôsobené najmä zvýšením zdvihového objemu srdca, neskôr - miernym zvýšením srdcovej frekvencie. Minútový objem srdca sa zväčšuje čiastočne vplyvom placentárnych hormónov (estrogénov a progesterónu) na myokard, čiastočne v dôsledku tvorby uteroplacentárnej cirkulácie.
Elektrokardiografia, vykonávaná v dynamike tehotenstva, vám umožňuje zistiť pretrvávajúcu odchýlku elektrickej osi srdca doľava, čo odráža posun srdca v tomto smere. Podľa echokardiografie dochádza k nárastu hmoty myokardu a veľkosti jednotlivých úsekov srdca. O röntgenové vyšetrenie nájsť zmeny v kontúrach srdca, pripomínajúce mitrálnu konfiguráciu.
Procesy hemodynamiky počas tehotenstva sú výrazne ovplyvnené, ako už bolo uvedené, novým uteroplacentárnym obehom. Krv matky a plodu sa síce navzájom nemieša, ale zmeny hemodynamiky v maternici sa okamžite prejavia na krvnom obehu v placente a v tele plodu a naopak. Na rozdiel od obličiek, centrálneho nervového systému, myokardu a kostrových svalov, maternica a placenta nie sú schopné udržať prietok krvi na konštantnej úrovni počas zmien v systémových krvný tlak. Cievy maternice a placenty majú nízky odpor a prietok krvi v nich je pasívne regulovaný najmä v dôsledku kolísania systémového arteriálneho tlaku. V neskorom tehotenstve
Cievy maternice sú maximálne rozšírené. Mechanizmus neurogénnej regulácie prekrvenia maternice je spojený najmä s adrenergnými vplyvmi. Stimulácia alfa-adrenergných receptorov spôsobuje vazokonstrikciu a zníženie prietoku krvi v maternici. Zníženie objemu dutiny maternice (prenatálne prasknutie plodovej vody, výskyt kontrakcií) je sprevádzané znížením prietoku krvi v maternici.
Napriek existencii oddelených kruhov krvného obehu v maternici a placente (v ceste dvoch prietokov krvi je placentárna membrána), hemodynamika maternice je úzko spojená s obehovým systémom plodu a placenty. Účasť kapilárneho riečiska placenty na krvnom obehu plodu spočíva v rytmickej aktívnej pulzácii choriových kapilár, ktoré sú v neustálom peristaltickom pohybe. Tieto cievy s rôznym objemom krvi spôsobujú striedavé predlžovanie a kontrakciu klkov a ich vetiev. Takýto pohyb klkov má výrazný vplyv nielen na krvný obeh plodu, ale aj na obeh krvi matky cez medzivilózny priestor. Preto možno kapilárne lôžko placenty právom považovať za „periférne srdce“ plodu. Všetky tieto znaky hemodynamiky maternice a placenty sa zvyčajne kombinujú pod názvom "uteroplacentárny obeh".
^ Dýchací systém. Významné zmeny, ktoré majú výrazný adaptačný charakter, sa vyskytujú počas tehotenstva a s dýchacím systémom. Spolu s obehovým systémom zabezpečujú dýchacie orgány nepretržitý prísun kyslíka pre plod, ktorý sa počas tehotenstva zvyšuje o viac ako 30-40%.
S nárastom veľkosti maternice sa brušné orgány postupne posúvajú, vertikálna veľkosť hrudník zmenšuje, čo je však kompenzované zväčšením jeho obvodu a zväčšením exkurzie bránice. Obmedzenie exkurzie bránice počas tehotenstva však trochu sťažuje ventiláciu pľúc. To sa prejavuje miernym zvýšením dýchania (o 10%) a postupným zvyšovaním objemu dýchania pľúc do konca tehotenstva (o 30-40%). V dôsledku toho sa minútový objem dýchania zvyšuje z 8 l / min na začiatku tehotenstva na 11 l / min na jeho konci.
K zvýšeniu dýchacieho objemu pľúc dochádza v dôsledku zníženia rezervného objemu, zatiaľ čo vitálna kapacita pľúc zostáva nezmenená a dokonca sa mierne zvyšuje. Počas tehotenstva sa zvyšuje práca dýchacích svalov, aj keď ku koncu tehotenstva klesá odpor dýchacích ciest. Všetky tieto zmeny vo funkcii dýchania zabezpečujú vytvorenie optimálnych podmienok pre výmenu plynov medzi organizmami matky a plodu.
^ Zažívacie ústrojenstvo. Mnoho žien v skoré dátumy tehotenstvo, nevoľnosť, vracanie ráno sú pozorované, chuťové vnemy sa menia, intolerancia na určité produkty na jedenie. Ako sa gestačný vek zvyšuje, tieto javy postupne miznú.
Tehotenstvo má inhibičný účinok na sekréciu žalúdočnej šťavy a jej kyslosť. Všetky oddelenia gastrointestinálny trakt sú v stave hypotenzie v dôsledku zmien topografických a anatomických pomerov v brušnej dutine v dôsledku zväčšenia gravidnej maternice, ako aj neurohormonálnych zmien spojených s tehotenstvom
zmienky. Tu je obzvlášť dôležitý účinok placentárneho progesterónu na hladké svaly žalúdka a čriev. To vysvetľuje časté sťažnosti tehotných žien na zápchu.
Funkcia pečene prechádza významnými zmenami. V tomto orgáne dochádza k výraznému poklesu zásob glykogénu, ktorý závisí od intenzívneho prechodu glukózy z tela matky do plodu. Intenzifikácia procesov glykolýzy nie je sprevádzaná hyperglykémiou, preto sa u zdravých tehotných žien charakter glykemických kriviek výrazne nemení. Intenzita metabolizmu lipidov sa mení. To je vyjadrené rozvojom lipémie, vyšším obsahom cholesterolu v krvi. Výrazne sa zvyšuje aj obsah esterov cholesterolu v krvi, čo poukazuje na zvýšenie syntetickej funkcie pečene.
Počas fyziologického priebehu tehotenstva sa mení aj bielkovinotvorná funkcia pečene, ktorá je primárne zameraná na zabezpečenie rastúceho plodu. potrebné množstvo aminokyseliny, z ktorých si syntetizuje vlastné bielkoviny. Na začiatku tehotenstva celkový proteín v krvi tehotných žien je v normálnom rozmedzí charakteristickom pre netehotné ženy. Od druhej polovice tehotenstva však koncentrácia celkového proteínu v krvnej plazme začína mierne klesať. Výrazné posuny sa pozorujú aj v proteínových frakciách krvi (zníženie koncentrácie albumínu a zvýšenie hladiny globulínov). Toto je zrejme spôsobené zvýšený výkon jemne rozptýlené albumíny cez steny kapilár v tkanive matky, ako aj pri ich zvýšenej spotrebe rastúcim organizmom plodu.
Dôležitým ukazovateľom funkcie pečene u tehotných žien je enzýmové spektrum krvného séra. Zistilo sa, že v priebehu fyziologického tehotenstva dochádza k zvýšeniu aktivity aspartát-minotransferázy (ACT), alkalickej fosfatázy (AP), najmä jej termostabilnej frakcie. Ostatné pečeňové enzýmy podliehajú o niečo menším zmenám.
Počas tehotenstva sa v pečeni zintenzívňujú procesy inaktivácie estrogénov a iných steroidných hormónov produkovaných placentou. Detoxikačná funkcia pečene počas tehotenstva je trochu znížená. Metabolizmus pigmentu sa počas tehotenstva výrazne nemení. Iba na konci tehotenstva sa obsah bilirubínu v krvnom sére mierne zvyšuje, čo naznačuje zvýšenie procesu hemolýzy v tele tehotných žien.
^ Močový systém. Obličky matky v tehotenstve fungujú pri zvýšenej záťaži, odstraňujú z jej tela nielen splodiny jej metabolizmu, ale aj splodiny metabolizmu plodu.
Procesy dodávania krvi do obličiek prechádzajú významnými zmenami. vlastnosť renálny prietok krvi je jej zvýšenie v prvom trimestri tehotenstva a postupné znižovanie v budúcnosti. Takéto zníženie prietoku krvi obličkami možno považovať za určitý druh adaptačnej reakcie, ktorá umožňuje, aby na konci tehotenstva dostávali ďalšiu krv aj iné orgány. Zníženie prietoku krvi obličkami môže byť základom aktivácie juxtaglomerulárneho aparátu obličiek s nadmernou sekréciou renínu a angiotenzínu. Paralelne so zmenami prekrvenia obličiek sa mení aj glomerulárna filtrácia, ktorá sa výrazne zvyšuje v prvom trimestri gravidity (o 30-50%) a potom
Postupne klesá. Filtračná kapacita obličiek sa počas tehotenstva zvyšuje, zatiaľ čo tubulárna reabsorpcia zostáva počas tehotenstva nezmenená.
Taký pokles glomerulárnej filtrácie pri takmer nezmenenej tubulárnej reabsorpcii vody a elektrolytov prispieva k zadržiavaniu tekutín v tele tehotnej ženy, čo sa prejavuje pastovitými tkanivami na dolných končatín na konci tehotenstva.
Zmeny vo funkcii obličiek majú výrazný vplyv na celý metabolizmus voda-soľ počas tehotenstva. Dochádza k zvýšeniu celkového obsahu tekutín v organizme, najmä vďaka jej extracelulárnej časti. Vo všeobecnosti sa do konca tehotenstva môže množstvo tekutiny v tele tehotnej ženy zvýšiť o 7 litrov.
Pri fyziologicky prebiehajúcom tehotenstve je koncentrácia sodíka a draslíka v krvi a vylučovanie týchto elektrolytov močom v rámci normy. Na konci tehotenstva sa sodík zadržiava v extracelulárnej tekutine, čo zvyšuje jej osmolaritu. Keďže je však obsah sodíka v krvnej plazme tehotných žien rovnaký ako u netehotných žien, zostáva osmotický tlak bez výraznejších výkyvov. Draslík sa na rozdiel od sodíka nachádza hlavne vo vnútri buniek. Zvýšený obsah draslíka podporuje proliferáciu tkaniva, čo je dôležité najmä pre orgány, ako je maternica.
Niektoré ženy majú ortostatickú proteinúriu počas nekomplikovaného tehotenstva. Môže to byť spôsobené stláčaním dolnej dutej žily pečeňou a maternice obličiek. Niekedy sa počas tehotenstva vyskytuje glukozúria. Glykozúria v tehotenstve nie je znakom cukrovka, keďže takéto ženy nemajú žiadne poruchy metabolizmu uhľohydrátov a obsah glukózy v krvi je na normálnej úrovni. S najväčšou pravdepodobnosťou je príčinou glukozúrie v tehotenstve zvýšenie glomerulárnej filtrácie glukózy. Spolu s glukozúriou možno pozorovať aj laktozúriu, a to v dôsledku zvýšenia koncentrácie laktózy v krvi matky. Treba poznamenať, že laktóza, na rozdiel od glukózy, nie je absorbovaná tubulmi obličiek.
Tehotenstvo má výrazný vplyv na topografiu a funkciu orgánov susediacich s maternicou. V prvom rade sa to týka močového mechúra a močovodov. Keď sa veľkosť maternice zväčšuje, dochádza k stlačeniu močového mechúra. Na konci tehotenstva sa základňa močového mechúra pohybuje smerom nahor za malú panvu. Steny močového mechúra hypertrofujú a sú v stave zvýšenej hyperémie. Močovody sú hypertrofované a mierne predĺžené. Niekedy dochádza k vývoju hydroureteru, ktorý sa často vyskytuje vpravo. Príčinou častejšieho pravostranného hydroureteru je skutočnosť, že tehotná maternica sa otáča trochu doprava, pričom pravý močovod stláča a tlačí na innominátnu čiaru.
dilatácia močové cesty začína v prvom trimestri a dosahuje maximum do 5. – 8. mesiaca tehotenstva. Tieto zmeny sú založené na hormonálnych faktoroch (produkcia progesterónu placentou); v menšej miere je to spôsobené mechanickým stláčaním močových ciest tehotnou maternicou. Je potrebné poznamenať, že tieto fyziologické zmeny močový systém sú faktorom, ktorý prispieva k rozvoju infekcie počas tehotenstva (pyelonefritída).
100. Segmenty hlavy plodu Pri prvom stupni predĺženia hlavy (anterocefalická inzercia) kruh, ktorým bude hlava prechádzať dutinou malej panvy, zodpovedá jej priamej veľkosti. Tento kruh je veľký segment s predným vložením hlavy.V druhom stupni predĺženia (predné zasunutie) zodpovedá najväčší obvod hlavy veľkej šikmej veľkosti. Tento kruh je veľkým segmentom hlavy, keď je vložený spredu. Pri treťom stupni predĺženia hlavy (vloženie do tváre) je najväčší kruh ten, ktorý zodpovedá „vertikálnej“ veľkosti. Tento kruh zodpovedá veľkému segmentu hlavičky pri jej zavádzaní tváre Stanovenie miery zasunutia hlavičky plodu pri pôrode Základom pre určenie výšky hlavičky pri vaginálnom vyšetrení je možnosť stanovenia vzťahu dolného pólu. hlavy k linea interspinalis. Hlava nad vchodom do malej panvy: jemným tlakom prsta smerom nahor sa hlava posunie späť a vráti sa do pôvodnej polohy. Celá predná plocha krížovej kosti a zadná plocha pubickej symfýzy sú prístupné palpácii. Hlava je malý segment pri vstupe do malej panvy: dolný pól hlavy je určený 3-4 cm nad linea interspinalis alebo na jej úrovni, sakrálna dutina je 2/3 voľná. Zadný povrch lonovej symfýzy je palpovaná v dolnom a strednom úseku Hlava v panvovej dutine: dolný pól hlavy je 4-6 cm pod linea interspinalis, ischiálne tŕne nie sú vymedzené, je vytvorená takmer celá sakrálna dutina po hlave. Zadná plocha lonovej symfýzy nie je prístupná pre palpáciu Hlava na panvovom dne: hlava vypĺňa celú krížovú dutinu vrátane oblasti kostrče. mäkkých tkanív; vnútorné plochy identifikačných bodov kostí sú pre výskum ťažko dostupné.moje terapeutické opatrenia.
101 Manažment tehotenstva a pôrodu s dolnou jazvou na maternici Najčastejšou príčinou zjazvenia na maternici sú operácie a traumatické poranenia. Jazvy v dolnom segmente maternice sa tvoria po cisárskych rezoch vykonávaných na ukončenie tehotenstva v druhom trimestri a na neskorší pôrodný a somatický pôrod. Na dne a tele maternice môžu byť jazvy výsledkom poškodenia (perforácie) maternice počas potratu. Jazvy na maternici zostávajú po odstránení medzisvalových uzlín myómov, excízii submukóznych uzlín na nohe alebo po plastická operácia s poruchami vo vývoji maternice. Medzi tehotnými ženami sú často pacientky, ktoré majú po cisárskych rezoch alebo napríklad po cisárskom reze a myomektómii, či cisárskom reze a perforácii maternice na maternici dve až tri jazvy.U niektorých žien dochádza k úplnej regenerácii rezu s rozvojom svalové tkanivo, v ostatných - prevažuje spojivové tkanivo s prvkami svalového tkaniva vrastenými do neho. Ako sa časový interval zvyšuje od chirurgická intervencia v oblasti jazvy a dokonca aj ďaleko od nej sa začínajú rozvíjať výrazné dystrofické procesy, sekundárna fibróza významnej časti myometria, v dôsledku čoho je narušená jeho kontraktilná funkcia a zvyšuje sa riziko prasknutia. Tento proces trvá dlho: morfologické znaky zlyhania jazvy sa stávajú výraznejšími 5 a viac rokov po operácii. V 2-4 roku je stav jazvy najpriaznivejší, od charakteru hojenia závisí okrem časového faktora aj morfologická a funkčná životaschopnosť jazvy. Infekcia tkanív maternice narúša proces hojenia a prispieva k vzniku jazvy v dolnej časti.Priebeh tehotenstva. Ak je na maternici jazva, tehotenstvo môže prebiehať hladko. V súvislosti s porušením motility a plastového tonusu svalov operovanej maternice častejšie nesprávne pozície a panvovej prezentácie plodu. Kedykoľvek (najmä v posledných 2-3 týždňoch) však môže byť priebeh tehotenstva komplikovaný ruptúrou maternice Klinický obraz. Ruptúra maternice pozdĺž jazvy má atypický klinický obraz, keďže nemá výrazné príznaky hroziacej ruptúry maternice. dlho celkový stav tehotnej ženy zostáva uspokojivý. Ruptúra maternice sa vyskytuje pomaly, podľa typu zlyhania jazvy, jej „šírenia“. Je obzvlášť ťažké určiť príznaky zlyhania jazvy zadnej steny maternice. Tehotná žena môže byť narušená bolesťou v epigastrickej oblasti, v ktorejkoľvek časti brucha alebo v oblasti jazvy. Bolesť môže byť vo forme nepohodlia, brnenia, plazenia "husej kože"; niekedy sa vyskytujú pri pohybe plodu, zmenách polohy tela, pri fyzickej námahe, pomočovaní, defekácii. Bolesť možno zameniť za hroziaci potrat alebo predčasný pôrod.V dôsledku porušenia uteroplacentárnej cirkulácie, keď sa jazva "rozšíri", objavia sa príznaky vnútromaternicovej hypoxie plodu. Porušenie srdcovej aktivity plodu je mimoriadne dôležitým príznakom, ktorý sa môže vyskytnúť ako prvý a signalizuje začiatok prasknutia. Ak sa placenta nachádza na prednej stene maternice a pokrýva oblasť bývalého rezu, potom sú príznaky hroziaceho prasknutia maternice ešte menej nápadné. U niektorých žien môže dôjsť k prasknutiu maternice náhle, rýchlo a sprevádzané násilným klinický obraz. Najčastejšie sa to týka prietrží pozdĺž jazvy po telesnom cisárskom reze alebo odstránení veľkého myómového uzla s otvorom dutiny maternice. Menejcennosť jaziev po takýchto operáciách sa dá zistiť už dávno pred pôrodom. V týchto prípadoch sa rýchlo rozvíjajú príznaky traumatického a hemoragického šoku. Plod odumiera.Vedenie tehotenstva. Lekára navštívila žena s jazvou na maternici pri prvej návšteve predpôrodná poradňa, by mala vyriešiť niekoľko otázok: či je možné udržať tehotenstvo s jazvou na maternici, aká je taktika zvládania tehotenstva a pôrodu, možný výsledok pre matku a plod.Prvá vec, ktorú treba urobiť, je zistiť príčinu jazva na maternici: súvisela s tehotenstvom alebo nie; kde, kedy a kým bola pomoc poskytnutá; aká operácia bola vykonaná. Ak má tehotná žena výpis z anamnézy, odpovede na zaujímavé otázky nájdete v dokumentoch. V niektorých prípadoch je potrebné vyžiadať si ďalšie údaje od iných zdravotníckych zariadení, výpisy z prevádzkových denníkov. Záznamy na mape tehotných žien, ako napríklad "jazva na maternici", nedávajú skutočný obraz o povahe poškodenia maternice, a preto sťažujú predpovedanie nadchádzajúceho tehotenstva. možné komplikácie popôrodné (pooperačné) obdobie: znaky hojenia rán, prítomnosť teploty, subinvolúcia maternice, endometritída. Ujasniť si dĺžku pobytu v nemocnici po operácii, charakter liečby: nasadenie antibiotík, infúzna terapia Je potrebné poznať životnú situáciu v rodine tehotnej: prítomnosť žijúcich detí, túžbu alebo nevôľu. na udržanie tehotenstva. Pri priaznivých odpovediach na všetky tieto otázky môže tehotenstvo pokračovať pod prísnym lekárskym dohľadom a ultrazvukovým monitorovaním stavu jaziev: po 32-týždňovom období sa vykonáva každých 7-10 dní. Na echografickú charakterizáciu stav zóny predchádzajúceho prasknutia, používajú sa také ultrazvukové kritériá, ako je tvar dolného segmentu, jeho hrúbka, kontinuita obrysu, prítomnosť defektov v ňom, vlastnosti ozveny. Spodný segment sa považuje za úplný, ak je hrúbka jeho stien väčšia ako 3-4 mm a svalové komponenty prevažujú nad spojivovými. Zriedenie zóny bývalého rezu na maternici do 3 mm alebo menej, heterogénna štruktúra myometria s mnohými tesneniami alebo ostré lokálne stenčenie, diskontinuita obrysu sú znakmi nižšieho dolného segmentu iba u 70% vyšetrovaných; iné majú falošne pozitívne aj falošne negatívne výsledky. Preto je pomocnou metódou ultrazvuk dolného segmentu. Pri výskyte najmenších sťažností alebo zmien v stave dolného segmentu (podľa výsledkov ultrazvuku), urgentná hospitalizácia do vysokokvalifikovaných pôrodnícka nemocnica. Plánovaná hospitalizácia na prenatálnom oddelení sa vykonáva v 36-37 týždňoch. tehotenstva, kde tehotná žena zostáva až do pôrodu. Po dôkladnom vyšetrení si zvoľte spôsob a termín doručenia. Donedávna prevládalo presvedčenie: „jeden cisársky rez – vždy cisársky rez“. V súčasnosti sa na celom svete nazbierali značné skúsenosti s vedením pôrodu s jazvou na maternici cez prirodzený pôrodný kanál. Pôrod prirodzenými pôrodnými cestami je možný za týchto podmienok: nekomplikovaný priebeh pooperačné obdobie v minulosti bez komplikácií skutočné tehotenstvo, dostatočná veľkosť panvy, pripravené pôrodné cesty, stredne veľký plod, bez známok narušenia jeho životných funkcií. Na veku existencie jazvy na maternici záleží. Najpriaznivejším obdobím pre ďalšie tehotenstvo po predchádzajúcej operácii je interval od 2 do 4 rokov.Vo všetkých ostatných situáciách je indikovaný plánovaný cisársky rez, ktorý sa vykonáva v 38. týždni tehotenstva. Pri výskyte najmenších sťažností a zmien v tele tehotnej ženy, ktoré možno interpretovať ako príznaky prasknutia maternice, je indikovaný ťažký cisársky rez. Operácia musí byť vykonaná skúsený lekár, nakoľko môžu vzniknúť ťažkosti v dôsledku adhezívneho procesu v brušnej dutine. Ak sa zistia odchýlky od normálneho priebehu pôrodu, pristúpia k operatívnemu pôrodu. Pri zistení ruptúry maternice je indikovaná urgentná operácia - odstránenie maternice.Prevencia. Aby nedošlo k prasknutiu maternice pozdĺž jazvy, prevencia by mala začať už pri predchádzajúcej operácii pri obnove celistvosti steny maternice. Za týmto účelom sa neustále zdokonaľujú metódy šitia rezu na maternici, používa sa biologicky inertný šicí materiál Priebeh a vedenie pôrodu. Pôrod prirodzenými pôrodnými cestami prebieha v kvalifikovanom pôrodníckom zariadení. Sledujú stav rodiacej ženy a plodu, charakter pôrodnej aktivity (pomocou kardiotokografie). Sledujte stav dolného segmentu maternice.
102 Metódy resuscitácie novorodencov. Asfyxia novorodenca sa môže vyskytnúť v dôsledku rôznych perinatálnych komplikácií a je charakterizovaná hypoxémiou a hyperkapniou. Poruchy srdca a dýchania (najmä srdcová frekvencia pod 100 min-1, arteriálna hypotenzia, hypoventilácia alebo apnoe) sa pozorujú u mnohých novorodencov. Skutočná asfyxia novorodenca sa však vyskytuje len u 1,0 – 1,5 % pôrodov. U predčasne narodených detí sa riziko asfyxie zvyšuje na 9 %, u donosených detí nepresahuje 0,5 %. Asfyxia je zodpovedná za 20 % úmrtí novorodencov. I. Cieľom KPR je čo najskôr odstrániť hypoxémiu, hyperkapniu a normalizovať mikrocirkuláciu. To pomáha predchádzať hypoxickému poškodeniu mozgu a iných orgánov. Resuscitačné opatrenia sa vykonávajú v tomto poradí: 1) na zníženie potreby kyslíka sa dieťa rýchlo utrie dosucha a položí na vyhrievaný stôl; 2) obnoviť priechodnosť dýchacích ciest – odsať ich obsah (hlieny, mekónium); 3) poskytnúť podporu dýchania; 4) Poskytnite podporu obehu.
Etiológia. Príčiny asfyxie novorodenca môžu byť akcie lieky a drogy, trauma, krvácanie, malformácie, infekcie a diagnostické zásahy(pozri tabuľku. 32.1). B. Patogenéza neonatálnej asfyxie bola experimentálne študovaná, čo spôsobuje asfyxiu u cicavcov (pozri obr. 32.1). Pri nedostatku kyslíka sa spočiatku objavuje krátkodobé zvýšenie krvného tlaku a dýchavičnosť. Ak sa hypoxia zvýši, rozvinie sa primárne apnoe s jedným agonálnym nádychom. Potom, ak sa nedostatok kyslíka nedoplní, vzniká sekundárne apnoe. Ďalší pokles srdcovej frekvencie s poklesom krvného tlaku je sprevádzaný hypoxickým poškodením mozgu a iných orgánov. Ak nezačnete v tejto fáze resuscitácia dieťa zomrie. Znížený prietok krvi mozgom a hypoxémia vedú k edému mozgu a hypoxickej encefalopatii. Môže sa vyvinúť hemoragická impregnácia ischemického mozgového tkaniva. III. KPR. V tejto časti sú zhrnuté pokyny pre neonatálnu KPR, ktoré vyvinula American Heart Association v spolupráci s Americkou akadémiou pediatrie. A. Základné princípy 1. Príprava. Dôležité je predbežné posúdenie klinickej situácie a včasné zaškolenie zdravotníckeho personálu. 2. V pôrodnici by mal byť vždy neonatológ, ktorý je zručný v KPR novorodencov. 3. Vybavenie a lieky potrebné na resuscitáciu by mali byť vždy pripravené (pozri tabuľku 32.2). 4. Resuscitačné opatrenia sa vykonávajú v presne stanovenom poradí. A. Zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest. Dieťa sa ukladá tak, aby sa uľahčil pohyb vzduchu pri dýchaní.Odsáva sa obsah nosohltana a orofaryngu. V niektorých prípadoch môže byť potrebná intubácia a sanitácia priedušnice. b. Dýchanie je stimulované hmatovou stimuláciou. Pri absencii dýchania začínajú IVL respiračné vak cez masku alebo endotracheálnu trubicu. V. Na udržanie krvného obehu sa používa nepriama masáž srdca. začať infúzna terapia. B. Pred začatím KPR sa dieťa položí na vyhrievaný stôl a utrie sa dosucha. 1. Hodnotenie stavu dieťaťa sa vykonáva počas prvých sekúnd jeho života. Pri určovaní indikácií pre KPR sa berie do úvahy predovšetkým frekvencia dýchania, srdcová frekvencia a farba. koža. Ak je pomocou týchto parametrov diagnostikovaná asfyxia už v prvej minúte života dieťaťa, začne sa KPR bezprostredne pred hodnotením stavu dieťaťa na Apgarovej škále (pozri tabuľku 32.3). Ak je po 5 minútach Apgar skóre dieťaťa nižšie ako 7, hodnotenie sa opakuje každých 5 minút počas 20 minút alebo kým Apgar skóre dieťaťa nebude 7 alebo vyššie. Hodnotenie stavu dieťaťa na Apgarovej stupnici v 5. a 10. minúte života pomáha posúdiť riziko akútneho viacorgánového zlyhania. 2. Prvé udalosti by nemali trvať dlhšie ako niekoľko sekúnd. A. Dieťa sa položí na vyhrievaný stôl a utrie sa dosucha predhriatymi plienkami. Neodporúča sa dať dieťaťu polohu Trendelenburg. b. Dieťa je položené na chrbte alebo na boku. Hlava je mierne hodená dozadu. Odsajte obsah nosohltanu a orofaryngu. Aby sa obsah horných dýchacích ciest nedostal do dolných, ústa sa najskôr vyčistia gumenou guľôčkou. Na uľahčenie pohybu vzduchu dýchacími cestami sa pod ramená dieťaťa vkladá niekoľkokrát zložený uterák. V. Pri veľkom množstve obsahu v orofaryngu je hlava dieťaťa otočená na stranu, aby nedošlo k aspirácii. d) Utieranie tela a debridement dýchacieho traktu reflexne stimulujú dýchanie. Ak po týchto manipuláciách dieťa nezačne dýchať, ľahko ho potľapká po nohách a trie teplým uterákom na chrbte. Iné metódy stimulácie dýchania by sa nemali používať kvôli riziku komplikácií. Ak sa do 10-15 sekúnd nedostaví dýchanie, začnite mechanickú ventiláciu. B. Ďalšie kroky pri KPR 1. Posúďte frekvenciu dýchania, srdcovú frekvenciu a farbu pokožky. Vykonajte nepretržité zaznamenávanie srdcovej frekvencie a tep srdca . 2. Ak je narušená frekvencia a rytmus dýchania, začína sa mechanická ventilácia 100% kyslíkom pomocou dýchacieho vaku a masky. Pri normálnej exkurzii hrudníka sa hodnotí srdcová frekvencia. 3. Ak je srdcová frekvencia dieťaťa vyššia ako 100 min–1, zhodnoťte farbu pokožky. Ak je srdcová frekvencia nižšia ako 100 min–1, začnite mechanickú ventiláciu. 4. Centrálna cyanóza so srdcovou frekvenciou nad 100 min–1 je indikáciou pre zvýšenie obsahu kyslíka (viac ako 80 %) vo vdychovanej zmesi. 5. Pri poklese dychovej frekvencie, jednotlivých agonálnych nádychoch a úplnej absencii dýchania alebo pri poklese srdcovej frekvencie pod 100 min–1 sa spustí mechanická ventilácia. Pomocou inhalácie kyslíka a nádeje na stimuláciu spontánneho dýchania môžete premeškať čas na účinnú resuscitáciu (pozri obr. 32.2), čo povedie k hypoxickému poškodeniu mozgu a iných orgánov. G. IVL s dýchacím vakom cez masku. Pôrodná sála by mala byť vybavená všetkým zariadením na KPR novorodencov (pozri tabuľku 32.2). Dýchací vak primeranej veľkosti pripojený k prívodu kyslíka by mal byť vždy k dispozícii av dobrom funkčnom stave. Pri poklese dychovej frekvencie, jednotlivých agonálnych nádychoch, úplnej absencii dýchania alebo pri srdcovej frekvencii pod 100 min–1 sa začína mechanická ventilácia pomocou dýchacieho vaku a masky. Pred spustením ventilácie je hlava dieťaťa mierne odhodená dozadu. Maska by mala dieťaťu zakrývať nos a ústa. Niekoľkonásobným stlačením dýchacieho vaku skontrolujte tesnosť masky. Účinnosť ventilácie sa hodnotí exkurziou hrudníka. Ak je amplitúda pohybov hrudníka nedostatočná, je potrebné: 1) zmeniť polohu masky; 2) zmeniť polohu hlavy dieťaťa; 3) skontrolujte priechodnosť dýchacích ciest, ak je to potrebné - na ich dezinfekciu; 4) uistite sa, že dieťa má pootvorené ústa; 5) zvýšiť nádychový tlak. Ak nie je zaznamenaná žiadna exkurzia hrudníka, je indikovaná okamžitá tracheálna intubácia. Srdcová frekvencia sa určuje po ventilácii 100% kyslíkom počas 15-30 sekúnd. Srdcová frekvencia sa zaznamenáva 6 sekúnd a výsledné číslo sa vynásobí 10. Ak je srdcová frekvencia vyššia ako 100 min–1, vykonajú sa opatrenia opísané v tabuľke 1. 32.4. E. Nepriama masáž srdca sa začína, keď po 15-30 hodinách mechanickej ventilácie so 100% kyslíkom srdcová frekvencia zostane pod 60 min-1 alebo konštantne zostane v rozmedzí 60-80 min-1. Masáž srdca sa vykonáva súčasne s IVL 100% kyslíkom. Dieťa sa položí na vyhrievaný stôl na tvrdý povrch a masáž sa vykonáva tlakom na hrudnú kosť s frekvenciou minimálne 90 min–1, posúvaním do hĺbky 1–2 cm. jedného z resuscitátorov, potom sa pokračuje s frekvenciou 30 min–1. Pomer frekvencie tlaku a fúkania by mal byť 3:1. Resuscitátor vykonávajúci masáž srdca by mal nahlas počítať tlaky, aby resuscitátor, ktorý vedie ventilátor, vedel, kedy má vdychovať. Odporúča sa nasledujúci rytmus: "a - jeden, a - dva, a - tri a - dych ...". Ak po 30 sekundách srdcová frekvencia presiahne 80 min-1, stláčanie hrudníka sa zastaví a pokračuje sa len v mechanickej ventilácii, ak je srdcová frekvencia nižšia ako 80 min-1, obe pokračujú. Na obr. 32,3 zobrazené rôzne metódy nepriama masáž srdiečka. E. Tracheálna intubácia 1. Indikácie. Tracheálna intubácia môže byť potrebná, ak je mechanická ventilácia s protipľúcou neúčinná (žiadne zvýšenie srdcovej frekvencie alebo nedostatočné rozšírenie hrudníka), ak je potrebný tracheálny debridement, stláčanie hrudníka, obštrukcia dýchacích ciest so zväčšeným jazykom (napríklad pri Beckwith-Wiedemannovom syndróme) , ako aj Bochdalek hernia. 2. Príprava a. Veľkosť endotracheálnej trubice sa volí podľa gestačného veku alebo hmotnosti dieťaťa (pozri tabuľku 32.5). Rúrka sa odreže na úrovni 13 cm a nasadí sa na ňu adaptér. Na uľahčenie intubácie sa používa vedenie endotracheálnej trubice. b. Dieťa je položené na chrbte na vyhrievanom stole, jeho hlava je mierne hodená dozadu. V. Laryngoskop sa drží ľavou rukou a hlava sa drží pravou. Čepeľ laryngoskopu je držaná pri koreni jazyka a privedená pod epiglottis, posúvajúc ju smerom nahor, aby bola viditeľná hlasivková štrbina. d) Endotracheálna trubica sa posunie pozdĺž čepele a vloží sa medzi hlasivky. Hĺbka zavedenia hadičky (od jej distálneho konca k perám dieťaťa) sa vypočíta takto: K hmotnosti dieťaťa v kilogramoch sa pripočíta 6. Výsledok je vyjadrený v centimetroch. d. proximálny koniec vložená trubica sa pridrží a laryngoskop a vodič sa odstránia. e) K endotracheálnej trubici sa pripojí dýchací vak a spustí sa mechanická ventilácia. a. Uistite sa, že dýchanie prebieha dobre a že je dostatočná exkurzia hrudníka. h. Rúrka je upevnená náplasťou. A. Poloha trubice sa kontroluje rádiografiou. G. Medikamentózna liečba zahŕňa krvné náhrady a inotropné látky. Zlepšujú srdcovú činnosť a prekrvenie tkanív, obnovujú acidobázickú rovnováhu. Medikamentózna liečba sa predpisuje v prípadoch, keď nie je do 30 sekúnd pozorovaný účinok mechanickej ventilácie so 100% kyslíkom a stláčaním hrudníka (nedochádza k žiadnemu úderu srdca alebo srdcová frekvencia zostáva pod 80 min–1). 1. Je vhodnejšie vstreknúť lieky do pupočnej žily, pretože je jednoduchšie do nej nainštalovať katéter. Adrenalín sa môže podávať cez endotracheálnu trubicu. Osobitná pozornosť, najmä u predčasne narodených detí, sa venuje rýchlosti podávania liekov, pretože náhle zmeny krvného tlaku a osmolality krvi im môžu spôsobiť porušenie cerebrálny obeh. V tabuľke. 32.6 uvádza popis jednotlivých liekov používaných pri KPR u novorodencov. 2. Prioritné opatrenia sú zamerané na zlepšenie funkcie myokardu, prekrvenie tkanív a elimináciu acidózy. Ak po 30 sekundách stláčania hrudníka a mechanickej ventilácie 100% kyslíkom zostane srdcová frekvencia pod 80 min–1, predpíše sa epinefrín, 0,1-0,3 ml roztoku 1:10 000. V prípade potreby sa podanie opakuje každé 3. -5 minút. V niektorých prípadoch sa indikovaná dávka adrenalínu podáva endotracheálne. Vzhľadom na to, že absorpcia lieku zo sliznice priedušnice a priedušiek je nerovnomerná, je čo najskôr nainštalovaný venózny katéter (najmä ak sú resuscitačné opatrenia neúčinné). V tomto štádiu novorodeneckej resuscitácie sú prípravky atropínu a vápnika kontraindikované. 3. Zavedenie krvných náhrad pomáha eliminovať hypovolémiu a zlepšuje dodávku kyslíka do tkanív. Akútna strata krvi sa môže vyvinúť v dôsledku feto-materskej transfúzie pred pôrodom. Podozrenie na hypovolémiu je potrebné v prípadoch, keď sú resuscitačné opatrenia neúčinné alebo sa pozoruje arteriálna hypotenzia. Bežne sa používa fyziologický roztok, Ringerov roztok s laktátom, 5% roztok albumínu alebo iná náhrada krvi. Zadajte 10 ml / kg / na 5-10 minút. 4. Porušenie acidobázickej rovnováhy. Podozrenie na metabolickú acidózu by malo byť, keď sú KPR, epinefrín a krvné náhrady neúčinné. Pri podozrení na metabolickú acidózu sa podáva hydrogénuhličitan sodný (pozri tabuľku 32.6). Tento liek sa používa iba v neprítomnosti respiračná acidóza. Pri nedostatočnom vetraní pľúc nedochádza k úplnému odstráneniu oxidu uhličitého, vzniká zmiešaná acidóza. Pridanie hydrogénuhličitanu sodného v tejto situácii môže zhoršiť zmiešanú acidózu žilovej krvi a zhoršiť pokles pH v tkanivách.
Pozri tiež „Segment“ v iných slovníkoch
SEGMENT (z lat. segmentum - segment) - 1) súhrn všetkých platných. čísla (alebo body) uzavreté medzi dvoma danými číslami (alebo bodmi) a a b ,
vrátane týchto daných čísel (alebo bodov). 2) Ploché S. - časť kruhu, vystrihnúť čierny oblúk a jeho akord. 3) Sférický S. - časť gule, oddelená rovinou rezu.
1. Časť povrchu lopty.
2. Čo je z kruhu odrezané tetivou?
3. Časť počítačovej siete.
Segment segmentu e nt [ nie segment]
Ruský slovný prízvuk. - M.: ENAS. M.V. Zarva. 2001.
segment
oddiel, oddiel; úsečka; makrosegment, sekcia, segment
m., geometrický. segment kruhu alebo gule. Segment kruhu, časť plochy kruhu, medzi tetivou (tetivou) a kruhom; segment gule, časť jej hrúbky, medzi ľubovoľným kruhom a povrchom gule.
1. m. 1) Časť kružnice ohraničená oblúkom a jeho tetivou (v matematike). 2) Časť gule oddelená rovinou rezu. 2. m. 1) Časť niektorých. objekt, detail, majúci tvar segmentu (1 *). 2) Jeden z pozdĺžne umiestnených segmentov tela, ktorý tvorí telo niektorých zvierat. 3) Jedna z homogénnych oblastí, ktoré tvoria niektoré orgány, časti tela.
segment časť listovej čepele rozrezaného listu.
segment podstatné meno, m., použitie komp. často
Morfológia: (nie čo? segment, čo? segment, (vidieť, čo? segment, ako? segment, o čom? o segmente;
pl.
Čo? segmentov, (nie čo? segmentov, čo? segmentov, (vidieť, čo? segmentov, ako? segmentov, o čom? o segmentoch
1. V geometrii segment zavolajte priamku; časť kružnice, ktorá je ohraničená oblúkom a tetivou; časť lopty, ktorá je oddelená od celku... segment
SEGMENT-A; m.[z lat. segmentum - segment, pásik] 1.
Mat. Rovný strih. 2.
Mat.Časť kružnice ohraničená oblúkom a jeho tetivou; časť gule oddelená rovinou rezu. 3.
Pozorujte tienisté s. Zem. //
Podrobnosti tohto formulára pre niektoré stroje a konštrukcie. 4.
Zool. Jeden z pozdĺžne umiestnených segmentov tela, ktorý tvorí telo niektorých zvierat. C. červ. 5.
Anat. Jedna z tých istých... Segment (lat. segmentum - rez, pás, od seco - rez, rez)
1) S. na rovine - plochá postava uzavretá medzi krivkou a jej tetivou. S. oblasť kruhu AmB(cm. ryža.
) sa zistí ako rozdiel medzi oblasťami sektora OAmb a trojuholník OAV. 2) S. v priestore - časť tela ohraničená rovinou a ňou odrezaný kus povrchu. O lopte S. pozri segment Ball. 3) S. alebo segment je množina bodov na priamke umiestnenej medzi dvoma bodmi A A IN, vrátane samotných bodiek A A IN. Inými slovami, S. je množina bodov na priamke, ktorej súradnice spĺňajú podmienky A ≤ X ≤ b. Pozrite si časť Interval a segment ...
Segment úsek plochy medzi oblúkom krivky a jej tetivou. Segment SEGMENT a, m. segment, lat. segmentum segment. ♦ geol. Máme akoby oddelené segmenty tej plastickej hmoty, ktorej pohyb (flux plastique) spôsobuje deformáciu zemskej kôry.. tieto segmenty plastickej hmoty (segment de flux) predstavujú reálne objemy hmoty. Možno ich doplniť ešte jedným pojmom - čiarami pohybu (filé d \ "écoulement) spomínaného toku plastickej hmoty. Príroda 1927 4 258. 2. segment de cercle, inž. segment... SEGMENT Cm. interval a segment. (geomet.) časť kruhu, ktorá leží medzi oblúkom kruhu a tetivou, ktorá tento oblúk pretína. (Zdroj: "Slovník cudzích slov zahrnutých v ruskom jazyku". Pavlenkov F., 1907)
(lat. segmentum). Segment kruhu medzi akordom a kruhom. (Zdroj: "Slovník cudzích slov zahrnutých v ruskom jazyku". Chudinov A.N., 1910)
lat. segmentum, od secare, po pitvu. Segment gule alebo kruhu. (Zdroj: "Vysvetlenie 25 000 cudzích slov, ktoré sa začali používať v ruskom jazyku, s významom ich koreňov." Mikhelson A.D., 1865)
časť roviny kruhu, ohraničená úsečkou en... a (hovorovo). SEGMENT, segment, m. (lat. sagmentum - segment). 1. Oblasť medzi oblúkom a jeho tetivou (mat.). kruhový segment. || Česť tela, ohraničená rovinou a ňou odrezaná časť povrchu tela (mat.). Guľový segment. 2. Jeden z segmentov tela umiestnen v pozdlznom smere, od nasady po-rykh organizmus nek-ry druhov zivocichov tvoria (biol.). Ach, m. 1. V matematike: to isté ako priamka. 2. V geometrii: časť kružnice ohraničená oblúkom a jeho tetivou, ako aj časť gule oddelená rovinou rezu. 3. Jeden z mnohých homogénnych segmentov tela niektorých zvierat, ako aj jeden z homogénnych častí nejakého druhu. orgán (špeciálny). C. červ. C. stavec. II adj. segmentový, -th, -th (do 1 a 2 hodnôt) a segmentový, -th, -th (do 3 hodnôt): segment
-A
,
m. Časť kruhu ohraničená oblúkom a jeho tetivou, ako aj časť gule oddelená rovinou rezu (
mat.). Postava alebo predmet takéhoto tvaru. Dnes sme mali možnosť pozorovať tieňový segment Zeme na východe. Arseniev, Cez Ussurijskú tajgu. ||
tie. Názov niektorých častí tohto formulára. Vymeniteľné segmenty v tele lisu.