Určenie polohy hlavičky v pôrodných cestách. segmenty hlavy. B - Literatúra pre študentov lekárskych univerzít pôrodníctva upravená. Hlava v najširšej časti panvovej dutiny

Prvá fáza práce - obdobie zverejnenia- väčšina dlhé obdobie pôrodu. V tomto období väčšinou nastupuje do pôrodnice žena.

Príjem rodiacej ženy sa realizuje vo vstupnom filtri, kde sa rozhoduje o otázke hospitalizácie rodiacej ženy na fyziologickom alebo observačnom oddelení.
Pre pacientku prijatú do pôrodnice:

1. Vezmite si odporúčanie na hospitalizáciu, výmennú kartu (č. účtu 113 / U), cestovný pas, poistnú zmluvu.
2. Údaje o rodiacej žene zapíšte do evidencie príjmu tehotných žien, rodiacich žien, pôrodníc (č. účtu 002 / U).
3. Vyplňte pasovú časť histórie pôrodu (č. účtu 096 / U), plášť, abecedu.
4. Zbierajte anamnézu.
5. Spočítajte pulz, zmerajte krvný tlak v oboch rukách.
6. Zmerajte telesnú teplotu (po použití vložte teplomer do 2% roztoku chloramínu).
7. Skontrolujte: na pedikulózu (obočie, hlava, pubis); na pustulózne ochorenia (koža); vyšetriť ústnu dutinu jednorazovou špachtľou, hltan na zápalové ochorenia; na plesňové ochorenia(nechty na rukách a nohách).
8. Vykonajte antropometriu: výška, hmotnosť.
9. Určiť, zhodnotiť povahu pracovnej činnosti.
10. Metódami Leopolda Levitského určte VDM, polohu, typ polohy plodu, prezentujúcu časť, pomer prezentujúcej časti ku vchodu do malej panvy.
11. Počúvajte tlkot srdca plodu.
12. Vykonajte externú pelvimetriu.
13. Určte obvod brucha a výšku fundusu maternice (meracia páska).
14. Po použití stetoskopu, tazoméru, centimetrovej pásky ju dvakrát utrite handrou navlhčenou v 0,5% roztoku chloramínu B. Spracujte aj handričku.

V rozhľadni.

1. Odoberte krv zo žily do skúmavky (5 ml).
2. Pripravte všetko potrebné na to, aby lekár vykonal vaginálne vyšetrenie s cieľom určiť pôrodnícku situáciu.
3. Podľa predpisu lekára stanovte bielkovinu v moči pomocou kyseliny sulfasalicylovej.

   Stanovenie bielkovín v moči pomocou kyseliny sulfosalicylovej.

   • Nalejte 4-5 ml moču do skúmaviek.
   • Pridajte 6-8 kvapiek 20% roztoku kyseliny sulfosalicylovej do jednej zo skúmaviek pomocou pipety.
   • Porovnajte obsah skúmaviek na priehľadnosť moču na tmavom pozadí.

   Poznámka: Pozitívny test- zákal moču v skúmavke s kyselinou sulfosalicylovou.

V sanitárnej miestnosti.

1. Vykonajte sanitárne a hygienické ošetrenie rodiacej ženy.
2. Dajte čistiaci klystír.
3. Osprchovať sa pre matku.
4. Dajte pôrodnej žene sterilnú spodnú bielizeň, dezinfikované kožené papuče.

Potom je rodiaca žena preložená do pôrodnice.

Pri nástupe rodiacej ženy do pôrodnice sa znovu určí krvná skupina a Rh faktor.
Pri určovaní týchto ukazovateľov by sa mala úplne vylúčiť chyba.

V pôrodniciach, kde nie je nepretržitý lekár, pôrodná asistentka sleduje rodiacu ženu s normálnym priebehom pôrodu. V ústavoch, kde je nepretržite v službe lekár, je monitorovanie rodiacej ženy duplicitné. Pôrodná asistentka je neustále na pôrodnej sále a vykonáva nepretržité monitorovanie vrátane psychoprofylaktického výcviku počas pôrodu. Zapisujte do histórie pôrodu každé 2-3 hodiny.

V dynamike pozorovaní tehotnej ženy je potrebné:

1. posúdiť celkový stav matky
   • objasniť sťažnosti, opýtať sa na pohodu - únavu, bolesť hlavy, závraty, rozmazané videnie, bolesť v epigastriu
   • posúdiť stav koža a viditeľné hlienové
   • merať arteriálny tlak a pulz
2. sledovať dodržiavanie odporúčaného režimu.

   V prvej dobe pôrodnej, pred prasknutím vôd, môže rodiaca žena zaujať ľubovoľnú polohu, ak nie špeciálne indikácie vytvoriť nútenú situáciu.

   S pohyblivou hlavou (šikmá poloha plodu, prezentácia extenzorov) by mala rodiaca žena ležať na strane týlneho hrbolčeka plodu: v prvej polohe - na ľavej strane, v druhej - vpravo. Pri tejto polohe rodiacej ženy sa telo plodu pohybuje smerom k polohe a hlavový koniec v opačnom smere, čo prispieva k vloženiu týlneho hrbolčeka.

   Po vložení hlavičky môže byť poloha rodiacej ženy ľubovoľná. Po odtoku plodovej vody by mala rodiaca žena ležať v polohe na chrbte. Nemala by chodiť, stáť ani zaujímať inú vynútenú polohu, ktorá, ak nie je prezentujúca časť pevne fixovaná v malej panve, môže viesť k prolapsu pupočnej šnúry alebo malých častí plodu a skomplikovať priebeh pôrodu.

   Poloha na chrbte so zdvihnutým trupom je najfyziologickejšia poloha rodiacej ženy, ktorá prispieva k rýchlejšiemu postupu plodu pôrodnými cestami. Tlak vytvorený kontrakciou svaloviny maternice a neskôr kontrakciou kostrových svalov sa sčítava pozdĺž pozdĺžnej osi plodu a vytvára potrebné podmienky aby ju premiestnili cez pôrodné cesty. Pozdĺžna os plodu a pôrodných ciest sa v tomto prípade zhodujú. Ak sa zhodujú, strata energie kontrakcie maternice, aby odolala napredovaniu plodu, bude minimálna.

   Pri posunutí osi plodu do strany dochádza k výraznej strate energie. To isté sa deje s horizontálnou polohou plodu.

3. palpácia na posúdenie povahy pôrodnej aktivity (frekvencia, sila, trvanie kontrakcií a prestávok)
4. dávajte pozor na tvar maternice počas, mimo kontrakcií, sledujte výšku kontrakčného krúžku, ktorý je definovaný ako priečna brázda, ktorá sa dvíha pri otváraní krčka maternice. Vo výške kontrakčného krúžku možno pravdepodobne posúdiť stupeň dilatácie krčka maternice.
5. odhadnúť rýchlosť dilatácie krčka maternice:

   Ak miera dilatácie krčka maternice zaostáva za kontrolou, vypracuje sa plán ďalšej dodávky.

6. vykonať liekovú anestéziu pri pôrode (začína otvorením krčka maternice o 3-4 cm, zastaví sa 2-3 hodiny pred pôrodom - prevencia narodenia dieťaťa v stave anestetickej depresie)
7. opakovane vykonávať externé a interné pôrodnícke vyšetrenie na určenie prezentácie a stupňa vloženia hlavičky s povinným porovnaním týchto štúdií, čo vám umožní správne posúdiť stupeň vloženia prezentujúcej časti

   
   1 - vstup
   2 - široká časť panvovej dutiny
   3 - úzka časť panvovej dutiny
   4 - výstup
   5 - drôtová os panvy
   

   Zavedenie hlavy - poloha hlavy v momente prekročenia roviny vstupu do malej panvy. Zavedenie sa považuje za normálne, ak je vertikálna os hlavy kolmá na rovinu vstupu do malej panvy a sagitálny steh je umiestnený približne v rovnakej vzdialenosti od výbežku a maternice.

   Normálna inzercia sa nazýva axiálna alebo synklitická. V prípade akejkoľvek odchýlky sa vloženie považuje za asynchronické. Pri prednom asynklitizme (Negelov asynklitizmus) je zametaná sutúra umiestnená bližšie k mysu. Pri zadnom asynklitizme (Litzmannov asynklitizmus) je sagitálny steh blízko symfýzy.

   Stupeň vloženia hlavice je určený veľkosťou segmentu hlavice, ktorý sa nachádza pod vstupnou dutinou do malej panvy.

   Predstavte si časť gule, ktorá je od inej časti ohraničená rovinou. Toto bude segment. Pri aplikácii na hlavu je „segment“ časť hlavy vymedzená rovinou vstupu do malej panvy. Pretože hlava má vajcovitý tvar, potom ak je podmienečne rezaná pozdĺž najväčšieho priemeru, potom bude oblasť stredu vajca najväčšia. Ak nakreslíme roviny rezu pozdĺž stredov dvoch polovíc vytvoreného vajca, ich plochy budú oveľa menšie.

   Najväčšia oblasť strednej roviny hlavy a zároveň jej najväčší obvod dostali podmienený názov veľkého segmentu. Roviny nad a pod veľkým segmentom sa nazývajú malý segment. Je ľahké si to predstaviť v rôznych stavoch extenzorov hlavy veľký segment bude na rôznych úrovniach prezentačnej časti.

   Určenie segmentu inzercie hlavičky pri vstupe do malej panvy je jedným z najdôležitejších ukazovateľov dynamiky postupu plodu pôrodnými cestami; umožňuje posúdiť priebeh pôrodu na základe translačného pohybu hlavičky cez najužšiu a nepoddajnejšiu časť pôrodných ciest - kostený prstenec panvy, a to jej vchod. Pozornosť pôrodníka na túto fázu pôrodu umožňuje poskytnúť rodiacej žene včasnú pomoc a vyhnúť sa vážnym komplikáciám.

   Určenie segmentu vloženia hlavy do malej panvy by sa malo vykonávať metódami externého a v prípade potreby interného (vaginálneho) vyšetrenia. O vaginálne vyšetrenie určiť polohu dolného pólu hlavy vzhľadom na sedaciu časť panvy (rovinu úzkej časti panvy).

   Existujú nasledujúce fázy vkladania hlavy:

   

   Pomer hlavy plodu k rovinám panvy
   A - hlava nad vchodom do malej panvy
   B - hlava s malým segmentom pri vstupe do panvy
   B - hlava s veľkým segmentom pri vstupe do panvy
   G - hlava v najširšej časti panvovej dutiny
   D - hlava v úzkej časti panvovej dutiny
   E - hlava vo vývode z panvy
   [od: V.I.Bodyazhyna a i.. Pôrodníctvo. M.: Litera, 1995]

   Hlava je pohyblivá nad vchodom.Štvrtou metódou pôrodníckeho výskumu sa určuje celok (medzi hlavou a horným okrajom vodorovných vetiev lonových kostí môžete voľne priviesť prsty oboch rúk), vrátane jeho spodného pólu. Hlavové baloty, t.j. pri odpudzovaní pri externom vyšetrení sa ľahko pohybuje do strán.

   Vaginálnym vyšetrením sa to nedosiahne, panvová dutina je voľná (môžete prehmatať hraničné línie panvy, mysu, vnútorný povrch krížovej kosti a symfýzy), je ťažké dosiahnuť dolný pól hlavy, ak je fixovaná alebo posunutá smerom nadol pomocou externe umiestnenej ruky. Sagitálny steh spravidla zodpovedá priečnej veľkosti panvy, vzdialenosti od ostrohu k stehu a od symfýzy k stehu sú približne rovnaké. Veľké a malé fontanely sú umiestnené na rovnakej úrovni.

   Ak je hlavička nad rovinou vstupu do malej panvy, absentuje jej zasunutie.

   Hlava je malý segment pri vstupe do malej panvy (pritlačený proti vstupu do malej panvy). Pri štvrtom príjme sa prehmatáva po celom vchode do panvy, s výnimkou dolného pólu, ktorý prešiel rovinou vchodu do malej panvy a ktorý vyšetrujúce prsty nedokážu prekryť. Hlava je pevná. S vynaložením určitého úsilia sa dá posunúť nahor a do strán (je lepšie sa o to nepokúšať). Pri externom vyšetrení hlavy (s flexiou aj s vložky extenzorov) dlane upevnené na hlave sa rozchádzajú, ich projekcia v dutine malej panvy je vrcholom ostrého uhla alebo klinu. Pri okcipitálnom vkladaní je oblasť occiputu, prístupná na palpáciu, 2,5-3,5 priečnych prstov nad prstencovou líniou a 4-5 priečnych prstov zo strany prednej časti.

   Pri vaginálnom vyšetrení je panvová dutina voľná, vnútorný povrch symfýzy je prehmataný, promontorium je ťažko dosiahnuteľné ohnutým prstom alebo nedosiahnuteľné. Krížová dutina je voľná. Spodný pól hlavy môže byť prístupný na palpáciu; pri tlaku na hlavičku sa mimo kontrakcie posúva nahor. Veľký fontanel sa nachádza nad malým (kvôli ohybu hlavy). Sagitálny steh je umiestnený v priečnom rozmere (môže s ním zvierať malý uhol).

   Hlava je veľký segment pri vstupe do malej panvy.Štvrtá metóda určuje len jej malú časť nad vchodom do panvy. V externej štúdii sa dlane tesne spojené s povrchom hlavy zbiehajú v hornej časti a tvoria ostrý uhol s ich projekciou mimo veľkej panvy. Časť okciputu je určená 1-2 priečnymi prstami a predná časť - 2,5-3,5 priečnymi prstami.

   Pri vaginálnom vyšetrení vrchná časť sakrálna dutina je vyplnená hlavičkou (mys, horná tretina symfýzy a krížová kosť nie sú hmatateľné). Sagitálny steh je umiestnený v priečnom rozmere, ale niekedy pri malých veľkostiach hlavy je možné zaznamenať aj jeho počiatočnú rotáciu. Mys je nedosiahnuteľný.

   Hlava v širokej časti panvovej dutiny. Pri externom vyšetrení sa hlava neurčuje (neurčuje sa okcipitálna časť hlavy), predná časť je určená 1-2 priečnymi prstami. Pri vaginálnom vyšetrení sa z väčšej časti vyplní krížová dutina (prehmatá sa dolná tretina vnútornej plochy lonového kĺbu, dolná polovica krížovej dutiny, IV a V krížové stavce a ischiálne chrbtice). Pás kontaktu hlavy je vytvorený na úrovni hornej polovice lonového kĺbového spojenia a tela prvého krížového stavca. Spodný pól hlavy (lebka) môže byť na úrovni vrcholu krížovej kosti alebo o niečo nižšie.Sagitálny šev môže byť v jednom zo šikmých rozmerov.

   Hlava v úzkej časti panvovej dutiny. Pri vaginálnom vyšetrení je hlavička ľahko dosiahnuteľná, zametaný steh má šikmú alebo priamu veľkosť. Vnútorný povrch ohanbia je nedosiahnuteľný. Začala tvrdá práca.

   Hlavu na panvovom dne alebo vo výstupe z malej panvy. Pri externom vyšetrení nie je možné určiť hlavu. Sakrálna dutina je úplne vyplnená. Dolný pól kontaktu hlavy prechádza na úrovni vrcholu krížovej kosti a dolnej polovice pubickej symfýzy. Hlava je určená bezprostredne za genitálnou štrbinou. Šípkový šev v priamej veľkosti. S pokusom sa konečník začne otvárať a perineum vyčnieva. Hlavu, ktorá sa nachádza v úzkej časti dutiny a na výstupe z panvy, možno nahmatať aj palpáciou cez tkanivá perinea.

   Podľa vonkajších a interný výskum koincidencia sa pozoruje u 75-80 % vyšetrených rodiacich žien. Rôzne stupne ohybu hlavy a posunutie kostí lebky (konfigurácia) môžu zmeniť údaje externej štúdie a slúžiť ako chyba pri určovaní segmentu vkladania. Čím vyššie sú skúsenosti pôrodníka, tým menej chýb je povolených pri určovaní segmentov vkladania hlavičky. Presnejšia je metóda vaginálneho vyšetrenia.

   V anamnéze pôrodu si treba všímať konkrétne údaje externého a pošvového vyšetrenia, a nie len konštatovať prítomnosť zavádzacieho segmentu, ktorého definícia môže byť subjektívna.

8. hodnotiť srdcovú aktivitu plodu. Pri cefalickej prezentácii je srdcový tep plodu lepšie počuť pod pupkom, bližšie ku koncu hlavy, na strane chrbta (poloha plodu). Pri každom počúvaní srdcového tepu je potrebné počítať počet úderov, určiť čistotu tónov a rytmus. Posúdenie je možné pomocou kardiotokografie, fonografie, elektrokardiografie srdcového tepu plodu.

   V prvej polovici otváracieho obdobia (pri otvorení krčka maternice na 5-6 cm) by sa vyšetrenie rodiacej ženy a počúvanie srdcového tepu plodu malo vykonávať aspoň raz za 2-3 hodiny (prípadne po 15. -20 minút), po odtečení plodovej vody po 5-10 minútach.

   Všetky údaje získané ako výsledok štúdie by sa mali zapísať do histórie pôrodu s uvedením Všeobecná podmienka rodiacich žien. Mali by sa viesť obzvlášť jasné záznamy o údajoch o postupe prezentačnej časti.

9. Ako predpísal lekár, zabráňte hypoxii plodu
10. Pri vylievaní vôd v prvom období si všimnite ich povahu (svetlá, s prímesou mekónia alebo krvi), množstvo. Pri vytvorení hustého prstenca kontaktného pásu, po vypustení predných vôd, zadné vody unikajú v zanedbateľnom množstve. Pri absencii tesného krúžku kontaktu prezentujúcej časti môžu zadné vody úplne vytekať. Množstvo odtekajúcej vody je zvyčajne určené stupňom navlhčenia plienok. Po prerušení vody by sa malo vykonať vaginálne vyšetrenie.

    V prvej dobe pôrodnej má časť rodiacich žien výtok hlienovo-serózneho alebo krvavého výtoku z pôrodných ciest. Prítomnosť malých škvŕn zvyčajne naznačuje intenzívne otvorenie krčka maternice a porušenie jeho integrity. Krčka maternice v čase pôrodu je druh kavernózneho tela, v jeho hrúbke je veľká sieť predĺžený cievy. Poranenie jeho tkanív postupujúcou prezentujúcou časťou môže viesť k vzniku špinenia. Pri silnom krvácaní je potrebné zistiť jeho príčinu (placenta previa).

11. Ak do konca otváracej doby nedôjde k odtoku vody, malo by sa vykonať a otvoriť vaginálne vyšetrenie amniotického vaku. K tomu sa odoberie jedna alebo obe vetvy guľových striekačiek a pod kontrolou prsta sa pretrhne fetálny mechúr v momente jeho maximálneho napätia. Odtok vody by mal byť pozvoľný, čo sa dá nastaviť prstami vyšetrujúcej ruky, čím sa otvor v močovom mechúre trochu zmenší. Po vypršaní predných vôd sa vyjasní stav pôrodných ciest, prezentujúcej časti a vylúči sa možnosť vypadávania malých častí plodu.

    Ruptúra ​​fetálneho mechúra s nevsunutou prezentujúcou časťou resp počiatočný stupeň zavedenie môže vytvoriť priaznivé podmienky pre stratu malých častí plodu. Voda by sa v takýchto prípadoch mala uvoľňovať veľmi pomaly, pod kontrolou ruky vloženej do krčka maternice.

    Vaginálne vyšetrenie počas pôrodu. Ošetrujte svoje ruky jedným zo spôsobov. Nasaďte si sterilné rukavice. Podľa všeobecne akceptovanej schémy ošetrujte vonkajšie genitálie dezinfekčným roztokom. 1 a 2 prsty ľavej ruky tlačia na veľké a malé pysky. Preskúmajte genitálnu štrbinu, vstup do pošvy, klitoris, vonkajší otvor močovej trubice, hrádzu. Vložte 3 a 2 prsty pravej ruky do vagíny (1 prst je hore, 4 a 5 sú pritlačené k dlani). Určite šírku lúmenu a rozťažnosť stien vagíny. Zistite, či existujú jazvy, nádory, priečky, iné patologické zmeny. Určite umiestnenie, tvar, veľkosť, konzistenciu, stupeň zrelosti, dilatáciu krčka maternice. Preskúmajte stav vonkajšieho os krčka maternice (okrúhly alebo štrbinový tvar, stupeň odhalenia). Určite stav okrajov hltana (mäkké alebo tuhé, hrubé alebo tenké) a stupeň jeho otvorenia. Zistite stav močového mechúra plodu (neporušený, stupeň napätia, zlomený). Určite prezentujúcu časť (hlava, zadok, nohy): kde sa nachádza (nad vchodom do malej panvy, pri vchode s malým alebo veľkým segmentom, v dutine širokej alebo úzkej časti, pri výstupe z panvy). panva); na ňom identifikačné body (na hlavičke - švy, fontanely; na panvovom konci - tuberkulózy sedacej kosti, krížová kosť, medzera medzi zadočkom, konečník, pohlavné orgány plodu). Preskúmajte vnútorný povrch krížovej kosti, symfýzu, bočné steny panvy. Na identifikáciu deformácie panvových kostí (kostné výčnelky, zhrubnutie krížovej kosti, nehybnosť sacrococcygeal junkcia atď.). Určte kapacitu panvy. Zmerajte diagonálny konjugát. Posúďte povahu výtoku z pohlavného traktu (voda, krv, hnisavý výtok). Poznámka: Na určenie stupňa otvorenia osi maternice vložte špičku jedného alebo oboch prstov do hltana a zistite stupeň otvorenia (miera otvorenia sa presnejšie určuje v cm; výpočet je približný, berúc do úvahy hrúbka prsta vyšetrujúceho - jeden prst je 1,5-2 cm). Zverejnenie sa považuje za úplné pri 10-12 cm. Pri celom fetálnom mechúre nastavujeme stupeň jeho napätia pri kontrakciách, pauzách. Ak je močový mechúr plodu plochý, znamená to oligohydramnión. Ak je fetálny močový mechúr pomalý - k slabosti pôrodných síl. Ak je príliš napätý aj v pauze - pre polyhydramnios.

12. zapamätaj si o racionálna výživa rodiacich žien. Mala by pravidelne prijímať potravu v malých množstvách, dostatočne vysokokalorickú a ľahko stráviteľnú. Niektoré rodiace ženy majú vracanie na konci prvej a na začiatku druhej doby pôrodnej. V tomto prípade sa má chlórpromazín (25 mg) injikovať 15-20 minút pred jedlom, perorálne sa má podávať 0,25% roztok novokaínu (50-100 ml).
13. Sledujte fyziologické funkcie (stolica, močenie). Do konca prvej doby pôrodnej je potrebné vyprázdniť dolné črevo a močového mechúra: Plný močový mechúr môže spôsobiť inhibíciu kontrakcií maternice.
14. Vonkajšie pohlavné orgány ošetrite dezinfekčným prostriedkom 1x za 5-6 hodín, po každom močení a pred vaginálnym vyšetrením

A vždy pamätajte na prevenciu bolesť a znížiť bolesť, keď k nej dôjde. Silný stimul bolesti môže byť jedným z hlavných faktorov patologického priebehu pôrodu (slabosť pôrodu, dysfunkcia endokrinných orgánov, zvýšená neuropsychická excitabilita atď.). Psychoprofylaktická príprava by mala pokračovať na pôrodnej sále av prípade potreby (u žien so zvýšenou neuropsychickou dráždivosťou) - v prípade zlyhania fyziopsychoprofylaktickej prípravy doplnená o lekársku anestéziu, pretože. silné pôrodné bolesti často dezorganizujú kmeňová činnosť; ich eliminácia slúži ako prevencia anomálií kontrakcie maternice.

Spolu s rozmermi rovín malej panvy je pre správne pochopenie mechanizmu pôrodu a proporcionality panvy a plodu potrebné poznať aj rozmery hlavičky a tela donoseného plodu, nakoľko ako aj topografické znaky hlavičky plodu. Počas vaginálneho vyšetrenia počas pôrodu by sa mal lekár zamerať na určité identifikačné body (sutúry a fontanely).

Lebka plodu pozostáva z dvoch čelných, dvoch parietálnych, dvoch temporálnych kostí, okcipitálnej, sfénoidnej a etmoidnej kosti.

V pôrodníckej praxi sú dôležité nasledujúce stehy:

• pozametaný (sagitálny); spája pravú a ľavú parietálnu kosť, vpredu prechádza do veľkej (prednej) fontanely, zozadu - do malej (zadnej);


• predný šev; spája predné kosti(u plodu a novorodenca nie sú predné kosti ešte zrastené);


• koronálny šev; spája predné kosti s parietálnymi, umiestnenými kolmo na sagitálne a čelné stehy;


• okcipitálny (lambdoidný) šev; spája okcipitálna kosť s parietálnym.

Fontanely sa nachádzajú na križovatke švíkov, z ktorých veľké a malé majú praktický význam.

Veľký (predný) fontanel nachádza sa v mieste spojenia sagitálnych, frontálnych a koronálnych stehov. Fontanel má tvar diamantu. Malý (zadný) fontanel predstavuje malú priehlbinu v mieste spojenia sagitálnych a okcipitálnych stehov. Fontanel má trojuholníkový tvar. Na rozdiel od veľkého je malý fontanel uzavretý vláknitou platničkou, u zrelého plodu je už vyplnený kosťou.

Z pôrodníckeho hľadiska je veľmi dôležité rozlišovať pri palpácii veľké (predné) a malé (zadné) fontanely. Štyri stehy sa zbiehajú do veľkej fontanely, tri stehy sa zbiehajú do malej fontanely a sagitálna sutúra končí v najmenšej fontanele.

Vďaka stehom a fontanelám sa kosti lebky v plode môžu pohybovať a ísť za sebou. Plastika hlavy plodu hrá dôležitá úloha s rôznymi priestorovými ťažkosťami pre napredovanie v malej panve.

Najvyššia hodnota v pôrodníckej praxi majú veľkosť hlavičky plodu: každý variant prezentácie a moment mechanizmu pôrodu zodpovedá určitej veľkosti hlavičky plodu, s ktorou prechádza pôrodnými cestami.

• Malá šikmá veľkosť - od subokcipitálnej fossy po predný roh veľkého fontanelu; je 9,5 cm.Obvod hlavy zodpovedajúci tejto veľkosti je najmenší a je 32 cm.


• Priemerná šikmá veľkosť je od subokcipitálnej jamky po temeno čela; je 10,5 cm.Obvod hlavy pre túto veľkosť je 33 cm.


• Veľká šikmá veľkosť - od brady po najvzdialenejší bod zadnej časti hlavy; rovný 13,5 cm.Obvod hlavy podľa veľkej šikmej veľkosti je najväčší zo všetkých kruhov a je 40 cm.


• Priama veľkosť - od mosta nosa po tylový hrbolček; rovný 12 cm.Obvod hlavy v rovnej veľkosti - 34 cm.


• Vertikálny rozmer - od hornej časti koruny (koruny) po hyoidnú kosť; je 9,5 cm.Obvod zodpovedajúci tejto veľkosti je 32 cm.


• Veľká priečna veľkosť - najväčšia vzdialenosť medzi parietálnymi tuberkulami - 9,5 cm.


• Malý priečny rozmer - vzdialenosť medzi najvzdialenejšími bodmi koronálneho stehu - 8 cm.

V pôrodníctve sa akceptuje aj podmienené rozdelenie hlavy na veľké a malé segmenty.

Veľký segment hlavy plodu nazýva sa jej najväčší obvod, ktorým prechádza rovinou malej panvy. V závislosti od typu hlavovej prezentácie plodu je rôzny najväčší obvod hlavičky, ktorým plod prechádza rovinou malej panvy. Pri okcipitálnej prezentácii (ohnutá poloha hlavy) je jej veľký segment kruh v rovine malej šikmej veľkosti; s prednou prezentáciou hlavy (mierne predĺženie hlavy) - obvod v rovine priamej veľkosti; s čelnou prezentáciou (výrazné predĺženie hlavy) - v rovine veľkej šikmej veľkosti; s prezentáciou tváre (maximálne predĺženie hlavy) - v rovine vertikálnej veľkosti.

malý segment hlavy sa nazýva akýkoľvek priemer, ktorý je menší ako ten veľký.

Na tele plodu sa rozlišujú tieto veľkosti:

• priečna veľkosť ramien; rovná 12 cm, po obvode 35 cm;


• priečna veľkosť zadku; rovných 9-9,5 cm, po obvode 27-28 cm.

V pôrodníctve je zvykom rozlišovať segmenty hlavy - veľké a malé

Najväčší segment hlavy sa nazýva ten najväčší obvod, ktorého pri pôrode prechádza rôznymi rovinami malej panvy, podmienečne rozrezaním hlavy na dva segmenty (veľký a malý). Relativita konceptu spočíva v tom, že v závislosti od prezentácie plodu je najväčší obvod hlavy, prechádzajúci rovinami malej panvy, odlišný. Takže s hlavou v ohnutej polohe (okcipitálna prezentácia) je jej veľký segment kruh prechádzajúci v rovine malej šikmej veľkosti. Pri miernom rozšírení (predná prezentácia) prechádza obvod hlavy v rovine priamej veľkosti, pri maximálnom rozšírení (prezentácia tváre) - v rovine vertikálnej veľkosti

Akýkoľvek segment hlavy, ktorý má menší objem ako veľký segment, je malým segmentom hlavy.

RECEPCIE LEOPOLD-LEVITSKÉHO

Prvým krokom je určenie výšky fundu maternice a časti plodu, ktorá je v spodnej časti. Dlane oboch rúk sú umiestnené na dne maternice, konce prstov smerujú k sebe, ale nedotýkajú sa. Po stanovení výšky fundusu maternice vo vzťahu k xiphoidnému procesu alebo pupku určite časť plodu nachádzajúcu sa v funduse maternice. Panvový koniec je definovaný ako veľká, mäkká a nebaltujúca časť. Hlava plodu je definovaná ako veľká, hustá a hlasitá časť.

Pomocou druhej techniky Leopolda-Levitského sa určuje poloha, poloha a typ plodu. Ruky sa pohybujú od spodnej časti maternice do bočné plochy maternica (približne po úroveň pupka). Palmárne povrchy rúk spôsobujú palpáciu laterálnych častí maternice. Po získaní predstavy o umiestnení chrbta a malých častí plodu sa urobí záver o polohe plodu. S chrbtom smerom dozadu (pohľad zozadu) sú malé časti prehmatané jasnejšie. V niektorých prípadoch je ťažké a niekedy nemožné určiť typ plodu pomocou tejto techniky.

· Pomocou tretej metódy sa určí prezentačná časť a jej vzťah k vstupu do malej panvy. Príjem sa vykonáva jeden pravá ruka. V čom palecčo najďalej od ostatných štyroch. Prezentujúca časť je zachytená medzi palcom a prostredníkom. Táto technika môže určiť symptóm hlasovania hlavy.

· Štvrtá metóda Leopolda-Levitského určuje povahu prezentujúcej časti a jej umiestnenie vo vzťahu k rovinám malej panvy. Na vykonanie tejto techniky sa lekár otočí tvárou k nohám vyšetrovanej ženy. Ruky sú umiestnené laterálne od strednej čiary nad horizontálnymi vetvami lonových kostí. Postupným pohybom rúk medzi prezentujúcou časťou a rovinou vstupu do malej panvy určte povahu prezentujúcej časti (čo je prezentované) a jej umiestnenie. Hlava môže byť pohyblivá, pritlačená k vstupu do malej panvy alebo fixovaná malým alebo veľkým segmentom.

Segment by sa mal chápať ako časť hlavy plodu, ktorá sa nachádza pod rovinou, ktorá je konvenčne vedená cez túto hlavu. V prípade, že časť hlavy bola fixovaná v rovine vstupu do malej panvy pod jej maximálnu veľkosť pre daný vklad, hovorí sa o fixácii hlavy malým segmentom. Ak najväčší priemer hlavy a následne aj rovina, ktorou sa bežne prechádza, klesla pod rovinu vstupu do malej panvy, predpokladá sa, že hlava je upevnená veľkým segmentom, pretože jej väčší objem je pod Lietam.

Programujem návrh pre mikroprocesor s veľmi obmedzenou pamäťou a musím použiť "veľa" pamäte v rôznych funkciách. Nemôžem mať segment veľkého zásobníka, segment haldy, segment údajov, musím si vybrať, čo urobím veľké a čo malé. Mám asi 32 kB,

Na textový segment používam asi 20 000, čo mi dáva 12 000 na zvyšok. A potrebujem 4K vyrovnávaciu pamäť, aby som mohol preskočiť na rôzne funkcie (veľkosť sektora SPI Flash). Kde by sa mala inicializovať táto veľká vyrovnávacia pamäť?

Takže moje voľby sú:

1) Ak na začiatku funkcie deklarujem vyrovnávaciu pamäť, zásobník by mal byť veľký

Spiflash_read(...) ( vyrovnávacia pamäť u8; // pridelená v zásobníku syscall_read_spi(buffer,...) )

2) Alokujte dynamicky, halda by mala byť veľká

Spiflash_read(...) ( u8 *buffer = (u8*) malloc(4096); // pridelené v halde syscall_read_spi(buffer,...) )

3) Prideľte staticky, obrovská dolná strana, ktorú nemožno použiť mimo „Knižnice SPI“.

Statická vyrovnávacia pamäť u8; // pridelené v dátovej sekcii. spiflash_read(...) ( syscall_read_spi(buffer,...) )

Moja otázka je, čo je Najlepšia cesta realizovať tento projekt? Môže niekto vysvetliť vysvetlenie?

4 odpovede

Statická alokácia je vždy bezpečná za behu, pretože ak vám dôjde pamäť, váš linker vám oznámi čas zostavenia, nie zlyhanie runtime kódu. Ak sa však pamäť počas behu nevyžaduje neustále, môže to byť zbytočné, pretože pridelenú pamäť nemožno opätovne použiť na viaceré účely, pokiaľ ju takto výslovne nenakódujete.

Dynamickú alokáciu pamäte kontroluje runtime – ak vám dôjde halda, malloc() vráti nulový ukazovateľ. Musíte však skontrolovať návratovú hodnotu a uvoľniť pamäť podľa potreby. Bloky haldy sú zvyčajne zarovnané s veľkosťou 4 alebo 8 bajtov a nesú réžiu správy dát haldy, čo ich robí neefektívnymi pre veľmi malé alokácie. Časté prideľovanie a rozdeľovanie veľmi rôznych veľkostí blokov môže tiež viesť k fragmentácii haldy a plytvaniu pamäťou – to môže byť katastrofálne pre aplikácie „vždy“. Ak sa nikdy nechystáte uvoľniť pamäť a bude vždy pridelená a vy viete, koľko potrebujete, potom by vám mohla byť lepšia statická alokácia. Ak máte zdroj knižnice, môžete zmeniť malloc, aby ste okamžite zastavili zlyhanie prideľovania pamäte, aby ste nemuseli kontrolovať každé pridelenie. Ak majú alokačné veľkosti zvyčajne niekoľko spoločných veľkostí, môže byť preferovaný alokátor s pevným blokom pred štandardnou malloc(). Bolo by to deterministickejšie a mohli by ste implementovať monitorovanie používania na optimalizáciu veľkostí blokov a počtu každej veľkosti.

Pridelenie zásobníka je najefektívnejšie, pretože automaticky získava a vracia pamäť podľa potreby. Má však tiež malú alebo žiadnu podporu pre kontrolu runtime. Zvyčajne, keď dôjde k pretečeniu zásobníka, kód nebude deterministický - a nie nevyhnutne niekde blízko hlavnej príčiny. Niektoré linkery môžu generovať výsledky analýzy zásobníka, ktoré vypočítajú najhoršie možné využitie zásobníka v strome hovorov; mali by ste to použiť, ak máte túto možnosť, ale pamätajte, že ak máte viacvláknový systém, bude tam veľa zásobníkov a musíte skontrolovať najhorší prípad pre každý vstupný bod. Spoločnosť lonker tiež nebude analyzovať využitie zásobníka prerušení a váš systém môže mať samostatný zásobník prerušení alebo zdieľať systémový zásobník.

Spôsob, akým to urobím, samozrejme neumiestňuje veľké polia alebo objekty na zásobník, ale nasledujúci proces:

Použite analýzu zásobníka linkerov na výpočet použitia zásobníka v najhoršom prípade, v prípade potreby pridajte ďalší zásobník pre ISR. Prideľte toľko zásobníka.

Vyberte všetky objekty, ktoré potrebujete, aby boli statické.

1. Pomocou mapy odkazov zistite, koľko pamäte zostáva, takmer celú ju prideľte do haldy (váš linker alebo skript linkera to dokáže automaticky, ale ak potrebujete explicitne určiť veľkosť haldy, ponechajte časť nevyužitú, inak zakaždým, keď pridať nový statický objekt alebo rozšíriť zásobník, budete musieť zmeniť veľkosť haldy). Prideľte všetky veľké dočasné objekty z haldy a buďte opatrní pri uvoľňovaní pridelenej pamäte.

Ak vaša knižnica obsahuje diagnostické funkcie haldy, môžete ich použiť vo svojom kóde na monitorovanie využitia haldy, aby ste skontrolovali, ako blízko ste k vyčerpaniu.

Linkerová analýza „najhoršia“ znamená, že bude väčšia, ako vidíte v praxi – najhoršie cesty, ktoré sa nikdy nevykonajú. Zásobník môžete vopred vyplniť konkrétnym bajtom (napr. 0xEE) alebo vzorom a potom po rozsiahlom testovaní a práci skontrolovať značku „prílivu“ a optimalizovať zásobník týmto spôsobom. Túto metódu používajte opatrne; vaše testovanie nemusí pokryť všetky nepredvídané udalosti.

záleží, či potrebujete neustále vyrovnávať. Ak 90 % svojej práce strávite prácou s touto vyrovnávacou pamäťou, zaradil by som ju do segmentu údajov

Ak je to len dočasne potrebné pre danú funkciu, vložte ho do zásobníka. Je to lacné a priestor môžete znova využiť. To znamená, že musíte mať veľký stack

V opačnom prípade to dajte na hromadu.

Ak vás táto pamäť obmedzuje, mali by ste si podrobne analyzovať, aká je spotreba pamäte. Akonáhle dostanete toto malé, nemôžete s tým zaobchádzať ako s "normálnym", hodiť to do OS/runtime, vývoj. Videl som vstavané obchody pre vývojárov, ktoré nemajú povolené vykonávať dynamické prideľovanie pamäte; všetky veci sú predpočítané a alokované staticky. Hoci môžu mať viacúčelové pamäťové oblasti (ako bežná I/O vyrovnávacia pamäť). Za mojich čias COBOL to bol jediný spôsob, ako ste mohli pracovať (dnes mladí ľudia..., reptať, reptať...)

Veľký segment hlavičky je jej najväčším obvodom, ktorým pri pôrode prechádza rôznymi rovinami malej panvy. Samotný pojem „veľký segment“ je podmienený a relatívny. Jeho podmienenosť je spôsobená skutočnosťou, že najväčší obvod hlavy, prísne vzaté, nie je segment, ale kruh roviny, ktorý podmienečne rozdeľuje hlavu na dva segmenty (veľký a malý). Relativita konceptu spočíva v tom, že v závislosti od prezentácie plodu je najväčší obvod hlavy, prechádzajúci rovinami malej panvy, odlišný. Takže s hlavou v ohnutej polohe (okcipitálna prezentácia) je jej veľký segment kruh prechádzajúci v rovine malej šikmej veľkosti. Pri miernom predĺžení (predná prezentácia) prechádza obvod hlavy v rovine priamej veľkosti, pri maximálnom rozšírení (prezentácia tváre) - v rovine vertikálnej veľkosti.

Epiziotómia alebo perineotómia

Rezy perinea môžu byť dvojakého typu: perineotómia - rez smerujúci priamo do konečníka a epiziotómia, pri ktorej je rez nasmerovaný nabok (ak si perineum predstavíte vo forme číselníka, môžete povedať, že perineotómia sa vykonáva v 5 alebo 8 hodín).

Spôsob disekcie hrádze počas pôrodu sa vyberá s prihliadnutím na vlastnosti a patologické zmeny hrádze, pôrodnícku situáciu a veľkosť plodu.

Perineotómia vykonávané normálnym mechanizmom pôrodu v prípade hrozby prasknutia „vysokej“ hrádze (zvýšená v porovnaní s normou vzdialenosť medzi zadnou komisurou veľkých pyskov a konečník), ako aj pri predčasnom pôrode.

Indikácie pre epiziotómia sú hrozbou pretrhnutia „nízkej“ hrádze (keď je vzdialenosť medzi konečníkom a vstupom do vagíny malá), ostrým subpubickým uhlom (uhol, pod ktorým sa kosti lonového kĺbu zbiehajú), panvovou prezentáciou plodu zjazvenie hrádze, pôrodnícke operácie(zavedenie pôrodníckych klieští, vákuový extraktor).

Bočná epiziotómia - rez striktne do strany - sa vykonáva iba vtedy patologické zmeny perineum, ktoré neumožňuje použiť inú metódu jeho disekcie (napríklad s nádormi) - takéto rezy sa hoja horšie.

Perineotómia a epiziotómia sa vykonáva v druhej dobe pôrodnej, keď prezentujúca časť plodu klesá k panvovému dnu a je napätie v hrádzi, pred prasknutím. Operáciu vykonáva lekár núdzové prípady v jeho neprítomnosti pôrodná asistentka.

Operácia perineotómie nevyžaduje anestéziu, pretože ischémia (nedostatok krvného zásobenia) tkanív perinea vedie k strate citlivosti na bolesť. Pred disekciou sa koža perinea ošetrí tinktúrou jódu. Rez sa zvyčajne robí nožnicami v čase erupcie hlavičky plodu. Jeho dĺžka je v priemere 2-3 cm.Strata krvi je spravidla malá. Obnova vypreparovaného perinea sa vykonáva po narodení placenty.

Program hromadného skríningu znamená povinné trojnásobné vystúpenie ultrazvuk u tehotných žien: v 10-12, 20-22 a 30-32 týždňoch

4.3.13. Štúdium hormonálneho profilu

Biologické metódy diagnostiky tehotenstva. Medzi najčastejšie biologické reakcie o tehotenstve možno pomenovať hormonálnu reakciu Friedmana, Aschheim - Tsondek, hormonálnu reakciu na žaby (Galli - Maininiho reakcia).

Friedmanova reakcia. Samici králika sa vstrekne moč ženy do ušnej žily. Ak moč obsahuje hCG, potom 12 hodín po zavedení moču králik ovuluje.

Galli-Maininiho reakcia je založená na schopnosti samcov žiab vylučovať spermie do ejakulačných kanálikov pod vplyvom hCG obsiahnutého v moči tehotných žien.

Ashheim-Tsondeka test. Po injekcii moču tehotnej ženy, ktorý obsahuje CG, detské samice myší s hmotnosťou 6-8 g vo vaječníkoch pozorujú krvácanie do folikulov a tvorbu žltého telieska.

V súčasnosti biologické metódy diagnostiky tehotenstva stratili vedúcu úlohu a uprednostňujú sa imunologické metódy.

Imunologické metódy diagnostiky tehotenstva. Imunologické metódy zahŕňajú rôzne metódy stanovenie chorionického gonadotropínu (CG) alebo jeho p-podjednotky (p-CG) v sére a moči. Na kvantitatívne stanovenie r-CHG v krvnom sére sa uprednostňuje rádioimunologická metóda, pretože má vysokú špecificitu a citlivosť. Pozitívne hodnotenie si zaslúžili enzýmové imunoanalytické metódy na detekciu CG v moči, ako aj iné varianty imunologických testov (kapilárne, doštičkové). Majú na to právo

existencia takých známych sérologických metód na stanovenie hCG v moči, ako je reakcia inhibície aglutinácie erytrocytov alebo ukladanie časti latexu.

Všetky laboratórne metódy tehotenská diagnostika je vysoko špecifická: správne odpovede sú pozorované v 92-100% prípadov už od 9.-12. dňa po oplodnení vajíčka. Tieto metódy však umožňujú zistiť iba skutočnosť existencie tehotenstva bez špecifikácie jeho lokalizácie, preto ich nemožno použiť na odlišná diagnóza maternice a mimomaternicové tehotenstvo.

Aglutinácia alebo test fixácie latexových častíc je metóda na stanovenie hladiny hCG v moči. CG sa vylučuje močom už 8 dní po oplodnení. Niekoľko kvapiek pacientovho moču sa zmieša s AT a CG, potom sa k tejto zmesi pridajú latexové častice potiahnuté CG. Ak je hCG prítomný v moči, viaže sa na AT; ak CG chýba, potom sa AT viaže na latexové častice. Tento rýchly test je pozitívny v 95 % prípadov, počnúc 28. dňom po oplodnení.

Rad a o a m u n o l o giches k a y test. Testovacím materiálom je krv. Stanoví sa kvantitatívny obsah |3-CHG podjednotiek v krvnej plazme.

rádiologická metóda. Preskúmajte krv. Stanoví sa počet p-podjednotiek CG, ktoré súperia so značeným CG o väzbu na CG receptory v bunkách corpus luteum hovädzieho dobytka. Tento rýchly test je dosť citlivý, ale nie taký špecifický ako rádioimunotest.

Metódy hodnotenia stavu placenty a plodu. Počas tehotenstva sa na posúdenie funkcie placenty a stavu plodu stanovujú tieto hormóny: choriový gonadotropín (CG), placentárny laktogén (PL), progesterón, estrogény, prolaktín, dehydro-epiandrosterón sulfát (DHEAS), štítna žľaza hormóny a kortikosteroidy.

Na stanovenie hladiny hormónov sa používajú tieto metódy:

Jednorazová analýza moču;

Analýza denného moču (kompenzácia denných výkyvov v sekrécii hormónov);

Krvný test v tehotenstve;

Stanovenie obsahu hormónov v plodovej vode.

V súčasnosti sa obsah väčšiny hormónov v biologických tekutinách stanovuje rádioimunoanalýzou. Obsah CG v krvi a moči možno stanoviť biologickými, imunologickými a rádiologickými metódami. Imunologické (aj rádioimunologické) testy majú vyššiu špecificitu a senzitivitu ako biologické metódy.

Vedomosti normálne ukazovatele hladiny hormónov (pozri Fyziológia tehotenstva) je potrebná na identifikáciu patológie tehotenstva a rizika vzniku komplikácií pre plod. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy denné výkyvy hladiny hormónov. Deficit radu hormónov nevyhnutných pre normálny priebeh tehotenstva je možné korigovať ich exogénnym podávaním.

n Materská úmrtnosť je definovaná (WHO, 1976) ako dôsledok tehotenstva, bez ohľadu na jeho trvanie a miesto, úmrtie ženy počas tehotenstva alebo do 42 dní od jeho ukončenia z akejkoľvek príčiny spojenej s tehotenstvom, ktorá je ním zhoršená, ale nie z nehody alebo náhodnej príčiny.

n perinatálnej úmrtnosti- štatistický ukazovateľ zohľadňujúci všetky úmrtia plodu alebo novorodenca v období od 22. týždňa tehotenstva do 7. dňa po pôrode (perinatálne obdobie). Prepočítané na 1000 pôrodov. Perinatálna úmrtnosť zahŕňa prípady mŕtvo narodených detí, ako aj skorú dojčenskú úmrtnosť, to znamená do 7 celých dní od narodenia.