Prejdite na obsah Bulletinu RNCRR Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie N8.
Aktuálna sekcia: Radiačná diagnostika
Moderné údaje o anatómii a zásobovaní krvou bedrový kĺb, klinika a diagnostika jej zápalovo-nekrotických lézií.
Khisametdinova G.R., Federálna štátna inštitúcia „RNTSRR Rosmedtechnologii“ Moskva.
Hlavnou úlohou včasnej diagnostiky Perthesovej choroby, aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti inej genézy, je odhaliť štádium cievnych porúch, kedy pri adekvátnych opatreniach môže dôjsť k zvráteniu procesu. Dôležitou metódou na hodnotenie účinnosti a primeranosti liečby, regulácie záťaže a funkčnej terapie je ultrazvuk s dopplerovským ultrazvukom, ktorý umožňuje posúdiť regionálne prekrvenie rôznych patológií bedrových kĺbov u detí.
Kľúčové slová: bedrový kĺb, diagnostika, krvné zásobenie Khisametdinova G. R.
Moderné poznatky o anatómii a prekrvení bedrového kĺbu na klinikách a diagnostike jeho zápalovo-nekrotických lézií
Federálny štátny podnik Ruské vedecké centrum röntgenorádiológie (oddelenie ruských medicínskych technológií)
Hlavným účelom včasnej diagnostiky Pertesovej choroby a iných aseptických nekróz bedrových kostí je zistenie ich vaskulárneho štádia, kedy adekvátna liečba môže spôsobiť vymiznutie ochorenia. Sonografické vyšetrenie s dopplerovskými technikami hodnotí regionálne prekrvenie rôznych patológií bedrového kĺbu u detí a hodnotí účinnosť a primeranosť liečby na úpravu záťaže a funkčnej terapie.
Kľúčové slová: bedrový kĺb, diagnostika, krvné zásobenie
Etiológia, klasifikácia a klinika Legg-Calve-Perthesovej choroby a aseptické
nekróza hlavice stehennej kosti iného pôvodu.
Ultrazvukové metódy na štúdium hemodynamiky bedrového kĺbu. Ultrazvukové výskumné metódy pre množstvo patológií bedrového kĺbu. Bibliografia.
Embryogenéza, anatómia a prekrvenie bedrového kĺbu.
Bedrový kĺb je najväčší ľudský kĺb. Značný záujem je o embryogenézu bedrového kĺbu z hľadiska preukázania vrodenej predispozície k rôznym patologickým stavom. Pri mnohých ochoreniach bedrového kĺbu, ktoré sa zisťujú u malých detí, existuje jediný mechanizmus narušenia embryogenézy pri ukladaní pohybového aparátu, ktorý vedie k procesu rastu a tvorby muskuloskeletálnych štruktúr. bedrového kĺbu, k porušeniu ich priestorového vzťahu.
Všetky prvky bedrového kĺbu sú tvorené z jednej hmoty skleroblastómu. Z ektodermálnej vrstvy sa vyvíja koža a jej deriváty, z mezodermálnej vrstvy sa vyvíjajú chrupavky, kosti, šľachy, väzy a puzdro. Už na konci 4. týždňa gravidity sa v embryu určujú rudimenty dolných končatín vo forme vaskularizovaných mezenchymálnych jadier. Medzi 6. a 7. týždňom sa objavujú prvé chrupavkové elementy a v bedrovom kĺbe sa 3 chrupavkové elementy stehna spájajú do chrupavkového útvaru („hemitáza-semipelvis“) a vytvárajú ploché acetabulum. Medzi acetabulom a chrupavkovými prvkami stehna je budúci kĺbový priestor stále tvorený spojivovým tkanivom. V tomto štádiu je už chrupavkový pysk rozpoznaný ako zhutnený spojivové tkanivo.
V 7. týždni vnútromaternicového vývoja, keď je embryo dlhé asi 1 cm, vzniká kĺbová dutina, väzivo hlavice stehennej kosti, kĺbové puzdro a kĺbová štrbina (obr. 1). Diafýza femuru osifikuje a objavuje sa kostná trubica diafýzy a medulárny priestor. Kostné anlágy sa tvoria z prechrupkových buniek. Do tejto doby sú už vytvorené arteriálne kmene a ohraničené nervy - stehenné a sedacie. Budúca kĺbová dutina je definovaná ako zóna hustých buniek medzi hlavicou stehennej kosti a panvou. Prechrupavkové bunky pri tvorbe kĺbu atrofujú a z primitívnej dutiny kĺbu sa v procese autolýzy vytvorí kĺbová štrbina, guľovitá hlavica stehennej kosti a polkruhová kĺbová dutina. Na hornom okraji dutiny je pozdĺž okraja definovaný limbus vo forme klinovitého okraja
chrupavčitá iliakálna kosť, nápadný je fibrokartilaginózny lem - budúca labrillová acelabullage.
Koncom 8. týždňa je počiatočný vývoj bedrového kĺbu takmer ukončený. Panva vzniká osifikáciou troch zložiek, z ktorých každá má svoje jadro. Prvé jadro osifikácie sa vyskytuje v tele ilium v 10. týždni.
Plod 11-12 týždňov má dĺžku asi 5 cm, bedrový kĺb je vytvorený so všetkými štruktúrami, kalcifikácia diafýzy končí.
V 16. týždni je plod dlhý 10 cm, hlavica stehennej kosti je guľovitá, s priemerom 4 mm, sú možné všetky pohyby v bedrovom kĺbe, jadro sedacej kosti je osifikované.
V 20. týždni je všetka diferenciácia ukončená, ilium je osifikované na 75 %, jadro lonovej kosti je osifikované, pričom kostné útvary sú spojené chrupkou v tvare Y, hlavica stehennej kosti má priemer 7 mm, zostáva chrupkové do 3-4 mesiacov po narodení.
Ryža. 1 Rovinný rez bedrového kĺbu 7-týždňového embrya
Anatomická štruktúra bedrového kĺbu u malých detí sa výrazne líši od štruktúry dospelého. Charakteristiky bedrového kĺbu novorodencov spočívajú v tom, že prevažná časť prvkov kĺbu v procese jeho vývoja je chrupavková. Jedno centrum osifikácie sa nachádza v jadre epifýzy hlavice stehennej kosti a druhé je v jadre veľkého trochanteru. Jadro epifýzy hlavice stehennej kosti sa objavuje v období od 2. do 8. mesiaca života, jadro veľkého trochanteru - medzi 2. a 7. rokom života. Osifikácia hlavice stehennej kosti sa uskutočňuje z dvoch zdrojov: v dôsledku osifikačného jadra proximálnej epifýzy femuru a tiež v dôsledku
šírenie procesu tvorby enchondrálnej kosti zo strany zóny osifikácie krčka stehnovej kosti v proximálnom smere. Horná vnútorná časť hlavice stehennej kosti je osifikovaná z osifikačného jadra proximálnej epifýzy femuru a dolná vonkajšia časť je zo zóny osifikácie krčka stehennej kosti.
V prvom roku sa zvyšuje stupeň osifikácie krčka stehnovej kosti, chrupavková štruktúra si zachováva iba svoju hornú časť. Najväčšie rýchlosti rastu acetabula sa pozorujú v prvom roku života a v dospievaní. Priemer dutiny sa zväčšuje v dôsledku rastu chrupky v tvare Y. Hĺbka sa zvyšuje v dôsledku rastu chrupkových okrajov a acetabulárneho pera, ako aj v dôsledku jeho fyziologického vyčnievania u starších detí. Najaktívnejšie prehĺbenie acetabula sa vyskytuje od 2 do 3 rokov a po 5 rokoch života. Rast hlavice stehennej kosti prebieha synchrónne s rastom acetabula, pričom najvyššia miera jeho osifikácie sa pozoruje od 1 roka do 3 rokov.
Údaje o anatómii bedrového kĺbu prezentované v prehľade, jeho prekrvenie, umožňujú vysvetliť patogenézu, symptómy vývoja klinicky odlišných foriem patológie bedrového kĺbu.
Bedrový kĺb je typ guľôčkového kĺbu obmedzeného typu - miskovitý kĺb. Pohyby sa vykonávajú v troch rovinách: frontálna (abdukcia do 135 stupňov, addukcia do 60 stupňov), sagitálna (flexia do 40 stupňov, extenzia do 10 stupňov) a vertikálna (rotácia smerom von do 41 stupňov, rotácia dovnútra do 35 stupňov), ako aj kruhový pohyb. Stabilitu kĺbu zabezpečuje anatomický tvar kĺbových koncov, kĺbové puzdro, mohutné väzy a svaly.
Kĺb je tvorený proximálnym koncom stehennej kosti, kĺbovou plochou hlavice, ako aj kosťami acetabula, ktoré pozostáva z ilium (horná časť), ischiálnej (dolno-zadnej časti) a pubickej (antero- vnútorný rez) kosti (obr. 2.3). U detí sú tieto kosti navzájom oddelené rastovou chrupavkou v tvare Y. Vo veku 16 rokov chrupavka osifikuje a jednotlivé kosti, ktoré spolu zrastajú, tvoria panvovú kosť. Acetabulum je pokryté chrupavkou len v oblasti lunátneho povrchu, zvyšok je vyplnený tukovým tkanivom a pokrytý synoviálnou membránou. Hrúbka chrupavky je od 0,5 do 3 mm, najväčšiu hrúbku dosahuje v zóne maximálneho zaťaženia. Pozdĺž voľného okraja dutiny je pripevnený fibrokartilaginózny acetabulárny okraj, ktorý zväčšuje hĺbku acetabula.
Schéma čelného rezu pravého bedrového kĺbu
1. krídlo ilium;
2. iliakálny sval;
3. malý gluteálny sval;
4. gluteus medius; acetabulum;
5. gluteus maximus;
6. acetabulum; hranica
7. acetabulárny (chrupavkový) pysk; boky;
8. kruhová zóna; prípravky
9. hlavica stehennej kosti; dutiny;
1. kostný výbežok (arkýř);
2. perichondrium a periosteum ilium;
3. chrupkový pysk
4. veľký špíz;
5. osteocartilaginózne
proximálnej časti
6. acetabulárna jamka izolovaná v procese
Anatomická príprava rezu bedrového kĺbu dieťaťa, zodpovedajúca obr. 2
10. veľký špíz;
7. Vyhradená prebieha
prípravky
II. otočná taška veľká
8. chrupavčitá časť strechy
gluteálny sval;
12. kĺbové puzdro s kruhovou zónou;
13. iliopsoasový sval;
acetabulum;
9. okostice vnútorné
panvové steny.
14. stredná tepna obaľujúca stehno;
15. hrebeňový sval;
16. perforujúce tepny.
Hlava stehennej kosti je v celom rozsahu pokrytá hyalínovou chrupavkou, s výnimkou fovea capitis, kde je uchytené väzivo hlavice, v hrúbke ktorého prechádzajú cievy do hlavice stehennej kosti.
Kĺbový vak spája a pokrýva kĺbové konce kostí a vytvára dutinu bedrového kĺbu, pozostávajúcu z krčnej oblasti a acetabula, ktoré spolu komunikujú. V kĺbovom puzdre sa rozlišuje vonkajšia vláknitá vrstva vystužená väzivami a vnútorná synoviálna vrstva, vystielajúca kĺbovú dutinu. Vláknitá kapsula je pripevnená k panvovej kosti pozdĺž okraja acetabulárneho pera, na stehennej kosti je pripevnená pozdĺž intertrochanterickej línie a zozadu zachytáva 2/3 krčka stehennej kosti.
Kĺbový vak je vystužený väzmi: tri pozdĺžne (vpredu - ilio-femorálne a pubicko-femorálne, za - ischio-femorálne) a kruhové, prebiehajúce v hlbokých vrstvách kĺbového puzdra.
Bedrový kĺb má dva intraartikulárne väzy: vyššie uvedené väzivo hlavy pokryté synoviálnou membránou a priečne väzivo acetabula, ktoré je vo forme mostíka prehodené cez otvor acetabula. Medzi svaly, ktoré zabezpečujú pohyb v bedrovom kĺbe patria svaly panvy a svaly voľnej dolnej končatiny. Svaly panvy sa delia na svaly začínajúce v jej dutine (veľký a malý bedrový, iliakálny, piriformis, kostrč, vnútorný obturátor) a svaly začínajúce od hod. vonkajší povrch panva (tenzor širokej fascie stehna, veľkého, stredného a malého gluteálneho, horného a dolného dvojča, rectus a quadratus femoris). Bedrový kĺb má tri zdroje inervácie. Je inervovaný vetvami nervov: vpredu - femorálny, mediálny - obturátor a za - ischiatický. Kvôli
znaky inervácie, s patológiou bedrového kĺbu (Perthesova choroba, koxitída), bolesť často vyžaruje do kolenného kĺbu.
Ryža. 4 Krvné zásobenie bedrového kĺbu
1. hlboká tepna obaľujúca ilium;
2. povrchová tepna obaľujúca ilium;
3. stehenná tepna;
4. vzostupná vetva laterálnej cirkumflexnej artérie stehna;
5. priečna vetva laterálnej cirkumflexnej tepny stehna;
6. zostupná vetva laterálnej cirkumflexnej tepny stehna;
7. laterálna cirkumflexná tepna stehna;
8. hlboká stehenná tepna;
9. perforujúce tepny;
10. vonkajšia iliaca artéria;
11. dolná epigastrická tepna;
12. povrchová epigastrická tepna;
13. povrchová vonkajšia pudendálna artéria
14. obturátorová tepna;
15. hlboká vonkajšia pohlavná tepna;
16. stredná cirkumflexná artéria stehna;
17. stehenná tepna;
18. svalové vetvy.
Veľký význam pri normálnom vývoji a fungovaní bedrového kĺbu má svoje prekrvenie (obr. 4). Hlavná úloha v prekrvení kĺbu patrí stredným a laterálnym tepnám, ktoré obiehajú femur (vetvy hlbokej stehennej tepny) a obturátorovú tepnu. Zvyšné zásobné cievy sa podieľajú na prekrvení proximálneho femuru prostredníctvom anastomóz s tromi uvedenými tepnami.
Normálne existuje niekoľko typov štruktúry arteriálnej siete: mediálne a laterálne artérie obklopujúce stehno môžu odchádzať z hlbokej femorálnej artérie, priamo z femorálnej artérie, z a.comitans n.ischiadici.
Hlboká tepna stehna je hlavná cieva, cez ktorú sa vykonáva vaskularizácia stehna, je to hrubý kmeň, ktorý sa odchyľuje od zadnej strany stehennej tepny (vetva vonkajšej bedrovej tepny) 4-5 cm pod inguinálnym väzom, leží najprv za femorálnou artériou, potom sa objavuje z laterálnej strany a vydáva početné vetvy, vrátane:
1. stredná tepna, ktorá obklopuje femur, a.circumflexa femoris medialis, ktorá vychádza z hlbokej tepny stehna za stehennou tepnou, ide priečne dovnútra a preniká medzi iliopsoas a pectineus do hrúbky svalov, ktoré prinášajú stehno, ktoré sa ohýba okolo krku od strednej strany stehennej kosti, dáva tieto vetvy:
a) vzostupná vetva, r. ascendens, je malá stonka, ktorá ide hore a dovnútra, rozvetvuje sa, približuje sa k hrebeňovému svalu a k proximálnej časti dlhého adduktora.
b) priečna vetva, r.transversus, je tenká stonka, smeruje dole a mediálne pozdĺž povrchu m. pectinus a prenikajúc medzi ním a dlhým adduktorom prechádza medzi dlhý a krátky adduktor. Krvné zásobenie dlhých a krátkych adduktorov, tenkých a vonkajších obturátorových svalov;
c) hlboká vetva, r.profundus, väčší kmeň, ktorý je pokračovaním arteria circumflex medialis stehna. Ide dozadu, prechádza medzi musculus obturator externus a štvorcový sval stehna, pričom sa tu delí na vzostupné a zostupné vetvy (horné a dolné krčné tepny);
d) vetva acetabula, r. acetabularis, tenká tepna, anastomóza s vetvami iných tepien, ktoré zásobujú bedrový kĺb.
2. laterálna cirkumflexná artéria femuru, a. circumflexa femoris lateralis, veľký kmeň, odstupuje mierne pod mediálnou, od vonkajšej steny hl.
tepny stehna takmer na samom začiatku, ide na bočnú stranu. Ide smerom von pred m. iliopsoas, za musculus sartorius a rectus femoris, približujúci sa k väčšiemu trochanteru stehennej kosti, je rozdelený na vetvy:
a) vzostupná vetva, r.absepense, ide hore a von, leží pod svalom, ktorý napína fascia lata a sval gluteus medius;
b) zostupná vetva, r.deBsepeenF, je výkonnejšia ako predchádzajúca. Odchádza z vonkajšieho povrchu hlavného kmeňa a leží pod priamym stehenným svalom, potom klesá pozdĺž drážky medzi strednými a bočnými širokými svalmi stehna a zásobuje ich krvou, štvorhlavým stehenným svalom a kožou stehna.
c) priečna vetva, r. lxan8veere8, je malá stonka, smerujúca laterálne; zásobuje proximálny rectus femoris a svaly vastus lateralis stehna.
Vetvy laterálnej cirkumflexnej artérie zásobujú povrchovú časť predného segmentu hlavy a krku stehennej kosti.
Hlavnou črtou zásobovania krvou u detí súvisiacou s vekom je autonómia a nejednotnosť. cievny systém epifýzy a krčka stehennej kosti. Bariérou medzi nimi je rastová zóna, ktorá zabraňuje prenikaniu ciev zásobujúcich distálny femur a puzdro bedrového kĺbu do hlavice stehennej kosti.
Mediálna cirkumflexná artéria stehna vydáva dve vetvy: hornú krčnú artériu a dolnú krčnú artériu. Horná krčná tepna zásobuje väčšinu epifýzy hlavice stehennej kosti (od 2/3 do 4/5). Zvonku preniká do epifýzy, na jej báze tvorí hustú sieť ciev, zásobujúcu krvou rezervnú vrstvu buniek rastovej platničky. Predná centrálna oblasť epifýzy sa nachádza v terminálnej zóne cievnej panvy hornej krčnej tepny, to znamená, že sa nachádza v najmenej priaznivej zóne zásobovania krvou. Dolná krčná tepna zásobuje iba malý mediálny segment hlavy.
Obturátorová artéria je vetvou arteria iliaca interna, vyživuje m. obturator externus, adduktory a dáva vznik acetabulárnej vetve, ktorá preniká cez otvor acetabula do bedrového kĺbu a vyživuje väzivo hlavice stehennej kosti a hlava stehennej kosti.
Tepny väziva hlavice stehennej kosti pochádzajú z dvoch zdrojov - obturátorovej a mediálnej cirkumflexnej artérie. Najtenšie tepny väziva hlavy sa rozvetvujú vo voľnom a hlavnom type. V prvom prípade tepny väčšinou neprenikajú do hlavice stehennej kosti, v druhom sa v nej obmedzene rozširujú.
zápletka. U detí nie sú žiadne anastomózy medzi vetvami hornej a dolnej krčnej tepny a tepnami väziva hlavice stehennej kosti. Arteriálne anastomózy sa vyskytujú vo vyššom veku.
Vetvy ciev tvoria Anserovovu prstencovú arteriálnu anastomózu pozdĺž okraja chrupavkového krytu hlavice stehennej kosti (obr. 5). Vďaka anastomóze sa uskutočňuje rovnomernejšia výživa jednotlivých segmentov hlavy. Druhý arteriálny krúžok tvoria stredné a bočné tepny, ktoré prechádzajú okolo stehna. Poškodenie tepien, ktoré sa vyskytuje pod touto anastomózou, môže viesť k vážnym zmenám v oblasti prívodu krvi do tejto cievy. Preto traumatické aj hemodynamické poruchy vaskulárnej siete kapsuly bedrového kĺbu môžu viesť k narušeniu prívodu krvi do epifýzy hlavice stehennej kosti, čo vedie k výskytu aseptickej nekrózy a deštrukcii kostnej štruktúry. V dôsledku absencie anastomóz, ktoré sa vyskytujú až po 15-18 rokoch, po synostóze hlavy a krku stehennej kosti môže akýkoľvek traumatický účinok na bedrový kĺb (najmä trauma, ochladenie, vaskulárny kŕč atď.) zostať neviditeľný za rovnakých podmienok. stavy u dospelých a spôsobujú komplikácie u detí.
Ryža. 5 Arteriálne anastomózy hlavice stehennej kosti
Venózny systém sa líši od arteriálneho systému svojou architektonikou. V širokých kostných kanáloch krku je jedna tepna sprevádzaná dvoma alebo viacerými žilovými kmeňmi. Žily vychádzajúce z epifýzy stehennej kosti anastomujú s žilami kĺbového puzdra a
aj s žilami svalov obklopujúcich kĺb. Venózny odtok z bedrového kĺbu nastáva z intraoseálnych plexusov cez mediálne a laterálne obklopujúce stehenné žily do hlbokej femorálnej žily, femorálnej žily, vonkajšej bedrovej žily.
Etiológia, klasifikácia a klinika Legg-Calve-Perthesovej choroby a aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti iného pôvodu.
Legg-Calve-Perthesova choroba je morfologicky a patofyziologicky osteochondropatia, čo je aseptická nekróza kostného tkaniva hlavice femuru a jeho sekundárna deformácia v dôsledku axiálneho zaťaženia. Je spoľahlivo známe, že osteonekróza sa vyvíja v dôsledku narušenia lokálneho cievneho systému, konkrétne arteriálnej výživy kostnej hmoty a kostnej drene.
Známych je až 30 synoným osteochondropatie hlavice femuru, v ktorých sa autori snažili reflektovať tak morfologický substrát, ako aj etiologický moment vo vývoji ochorenia. Najbežnejšie termíny pre patológiu sú: Perthesova choroba, aseptická nekróza hlavice stehennej kosti, coxa plana.
Prvýkrát, takmer súčasne, nezávisle od seba, túto patológiu opísali ortopédi Waldenstrum v roku 1909 a Legg, Calve a Perthes v roku 1910.
Podľa Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie v štruktúre invalidity v dôsledku úrazov a chorôb pohybového aparátu tvorí osteochondropatia 27 %, čo je o 2 % viac ako invalidita v dôsledku úrazov. Medzi všetkými osteochondropatiami je Perthesova choroba podľa rôznych autorov od 3 do 13%. Najčastejšie Perthesova choroba postihuje deti vo veku od 4 do 10 rokov, ale zriedkavé nie sú ani prípady ochorenia v skoršom a najmä neskoršom veku do 18-19 rokov. Chlapci a mladí muži sú postihnutí 4-5 krát častejšie ako dievčatá.
Vo väčšine prípadov je proces jednostranný, ale existuje aj bilaterálna lézia, ktorá sa nevyvíja súčasne, ale postupne jeden po druhom počas 6-12 mesiacov. Bilaterálna lézia je podľa rôznych autorov zaznamenaná v 7-20%. Spomedzi ortopedických ochorení postnatálneho obdobia púta najväčšiu pozornosť vrodená dislokácia bedrového kĺbu pre svoju prevalenciu a najčastejšiu príčinu invalidity u detí a dospievajúcich. Frekvencia vrodenej dislokácie bedrového kĺbu vo všetkých krajinách a regiónoch bez ohľadu na rasu je v priemere od 2 do 3 %, v nepriaznivých oblastiach až do 20 %. Podľa Ya.B. Kutsenko et al (1992), vrodená dysplázia, subluxácia a dislokácia bedra sa vyskytujú v 5,3 prípadoch na 1000 novorodencov. Vrodená luxácia bedra sa vyskytuje prevažne u dievčat v pomere 1:5, ľavostranná luxácia sa vyskytuje dvakrát častejšie ako pravostranná. Pravdepodobnosť, že sa narodí dieťa s vrodenou dislokáciou bedrového kĺbu, sa zvyšuje s prejavom panvy, s pozitívnou rodinnou anamnézou, s inými vrodenými deformáciami, s vrodenou patológiou nervovosvalového aparátu (Spina bifida, detská mozgová obrna a pod.). Porušenie prívodu krvi do kostného tkaniva je spôsobené vrodeným nedostatočným rozvojom cievneho lôžka v oblasti bedrového kĺbu a traumou moderných operácií na zníženie dislokácie (osteotómia stehennej kosti, panvových kostí atď.). ).
Podľa niektorých autorov sa aseptická nekróza hlavice stehennej kosti vyvinie u 10-50% pacientov s rôznymi poraneniami oblasti bedrového kĺbu bezprostredne alebo dlhodobo po úraze. Jeho najčastejšími príčinami sú chirurgické zákroky v tejto oblasti prenesené v detstve, modriny v oblasti bedrového kĺbu, zlomenina krčka stehennej kosti a traumatické vykĺbenie. Kolaps hlavice stehennej kosti je určený v období od šiestich mesiacov do troch rokov od okamihu úrazu a je spojený s funkčným zaťažením patologicky zmenenej hlavice.
Ak sú príčinami rozvoja aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti ťažké ortopedické ochorenia (vrodená dislokácia bedra, osteomyelitída stehennej kosti atď.), Potom príčiny vývoja Perthesovej choroby neboli doteraz úplne odhalené. Prevažná väčšina ortopédov sa teraz domnieva, že patogenéza degeneratívno-dystrofických ochorení bedrového kĺbu je porušením jeho krvného zásobenia alebo ischémie. Existuje niekoľko názorov na povahu vaskulárnych porúch vedúcich k rozvoju aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti:
Opakované srdcové záchvaty v dôsledku arteriálnej trombózy;
Latentná predĺžená nedostatočnosť arteriálneho krvného zásobenia;
Venózna stáza;
Kombinácia porúch z arteriálnej aj venóznej siete.
Faktory spôsobujúce tieto patologické stavy, ako aj prispievajúce k ich výskytu, sa nazývajú:
Vrodená hypoplázia ciev hlavice stehennej kosti;
Porušenie neurovaskulárnych mechanizmov;
Anatomické a funkčné znaky prekrvenia bedrového kĺbu v detskom veku v dôsledku nedostatočnej vaskularizácie hlavice stehennej kosti spojené s anatomickou a funkčnou nezrelosťou cievnej siete;
3) spomalenie vývoja retinakulárnych ciev krčka stehnovej kosti z rastu sekundárnych centier osifikácie;
4) asynchrónnosť vo vývoji mediálnych a laterálnych cirkumflexných artérií stehna, čo prispieva k objaveniu sa nedostatku krvi do hlavy stehennej kosti. Tieto údaje naznačujú, že u detí mladších ako 8 rokov v dôsledku nedokonalého prekrvenia proximálneho femuru existuje za určitých nepriaznivých podmienok potenciálna možnosť výskytu aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti alebo Perthesovej choroby. Hlavu stehennej kosti v tomto období života dieťaťa možno charakterizovať ako locus minoris resistentiae.
Množstvo autorov pomocou angiografických a rádioizotopový výskum prietok krvi, prítomnosť spazmu hlavných ciev a ciev druhého a tretieho rádu, ako aj zníženie metabolizmu minerálov na strane ochorenia.
G. A. Ilizarov (2002) navrhol všeobecnú biologickú teóriu nazvanú „o primeranosti vaskulárnej výživy a motorickej funkcii končatiny alebo jej segmentu“. Pre normálnu činnosť kostného tkaniva pohybového aparátu
prístroj musí byť plne v súlade s výživou a funkciou ciev. Napríklad, ak sa z nejakého dôvodu zníži vaskulárna výživa v danej oblasti kostného tkaniva a zvýši sa motorická funkcia, potom je deštrukcia tkaniva nevyhnutná.
G.I. Ovchinnikov (1991) na základe flebografických štúdií prichádza k záveru, že pri aseptickej nekróze v dôsledku nekoordinovanej cievnej kŕče-parézy vzniká patologický typ krvného obehu, ktorý vedie k odtoku prichádzajúcej arteriálnej krvi do diafyzárneho venózneho systému stehna, a tkanivá hlavice stehennej kosti sú v stave chronickej ischémie. Za týchto podmienok sa demineralizované kostné trabekuly, ktoré podliehajú ďalšej resorpcii, rozpadajú a sú ovplyvňované. A keďže patogenetickým základom ochorenia je ischémia, namiesto posilnenia reparačných procesov dochádza k ich potlačeniu.
M.G. Nárast hmotnosti (1938) ukázal, že tepny hlavice stehennej kosti sú terminálne, a preto si pozornosť zasluhuje taký mechanizmus rozvoja aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti, akým je tromboembólia. Samotný fakt upchatia ciev možno u niektorých pacientov uvažovať pri akútnom nástupe ochorenia.
Forma lézie hlavice stehennej kosti podľa O.V. Dolnitsky, A. A. Radomsky (1991), závisia od izolovanej alebo všeobecnej blokády určitých ciev, ktoré vyživujú epifýzu. Predložili koncepciu blokády cievnych bazénov hlavy stehennej kosti pri Perthesovej chorobe, ktorá spočíva v porážke nominálnej oblasti hlavy, ktorú cieva kŕmila pred zablokovaním, to znamená, ak je horná krčná tepna, ktorá napája 2/3 osifikačného jadra, a dolnej krčnej tepny, sú blokované, potom je celkový variant porážky hlavice stehennej kosti. Preto v závislosti od topografie a stupňa blokády tepien a ich vetiev, ktoré vyživujú hlavicu stehennej kosti, dochádza k subchondrálnym, mediálnym, obmedzeným, medzisúčtom a celkovým léziám. Existujú dôkazy o poruchách krvného obehu v kĺbovom puzdre a zmenách v biochemickom zložení synoviálnej tekutiny.
Významné miesto v patogenéze Perthesovej choroby ako spúšťacieho faktora má trauma. S.A. Reinberg (1964) predložil hypotézu o porušení sympatickej inervácie vnútrokostných ciev hlavy pri Perthesovej chorobe, čo vedie ku spazmu ciev, ktoré vyživujú kostné štruktúry. To sa odrazilo v dielach Chuchkova V.M. (1990).
Podľa Yu.A. Veselovského (1989), spazmus ciev zásobujúcich hlavicu stehennej kosti je založený na dysfunkcii vegetatívnych ganglií bedrovej -
sakrálnej chrbtice a miechových centier na úrovni TTL-BT. Dysfunkcia autonómneho nervového systému je prevažne gangliovo-sympatického pôvodu a prejavuje sa prevalenciou sympatotonu s anatomickou a funkčnou nezrelosťou cievnej siete. Tento komplex vedie k ischémii proximálneho femuru a aseptickej nekróze hlavice femuru. Pri rozvoji aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti teda zohráva dôležitú úlohu kombinácia faktorov, vrátane neurovaskulárnych porúch, špeciálneho hormonálneho pozadia, vplyvov prostredia a biomechanických štrukturálnych vlastností bedrového kĺbu.
Proces reštrukturalizácie, ktorý je základom akýchkoľvek zmien v tvare a štruktúre kosti, závisí nielen od stavu zásobovania krvou, ale aj od podmienok funkčnej záťaže. Tieto dva faktory spolu vedú k aktivácii procesov remodelácie kostí, ktoré môžu nastať s prevahou osteogenézy nad resorpciou a resorpčných procesov nad tvorbou kosti.
Treba si uvedomiť, že aseptická nekróza hlavice stehennej kosti je polyetiologické ochorenie, ktorého počiatočný spúšťač je spojený s poruchami mikrocirkulačnej homeostázy, možno na pozadí anatomickej a funkčnej menejcennosti bedrového kĺbu spôsobenej endogénnymi a exogénnymi príčinami. Bez ohľadu na etiológiu je patologický obraz všetkých typov aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti podobný.
Patogenéza Perthesovej choroby bola stanovená celkom konzistentne. Ochorenie má fázový priebeh. V súčasnosti je navrhnutých 20 variantov jeho klasifikácie. Všetky možnosti sú založené na princípe systematizovaných klinických, morfologických a patomorfologických príznakov. Klasifikácia mnohých moderných výskumníkov okrem toho zohľadňuje stupeň neurotrofických porúch, ktoré sú podľa ich názoru základom patogenézy osteochondropatie. Patologické a histologické zmeny vyskytujúce sa v epifýzovej hlavici stehennej kosti sú založené na takzvanej primárnej aseptickej subchondrálnej epifyzeonekróze. Všeobecne akceptovanú klasifikáciu osteochondropatie hlavice stehennej kosti navrhol Akhausen v roku 1928. V priebehu ochorenia rozlišuje päť štádií.
V prvom štádiu nastáva štádium nekrózy, nekrózy hubovitej kosti a kostnej drene hlavice epifýzy, kostná kostra hlavice stráca normálne mechanické vlastnosti, neodumiera len chrupkový obal hlavice. K významným fyzikálnym a chemickým zmenám dochádza hlavne v odumretom kostnom tkanive
v kolagénových fibrilách, od ktorých závisí pevnosť a elasticita kostných trámov. Napriek trvaniu tohto štádia cca 6 mesiacov sa podľa Reinberga (1964) röntgenologicky neprejavuje.
Druhé štádium, štádium impresívnej zlomeniny a výraznej osteochondritídy, je dôsledkom resorpcie odumretých trámcov a oslabenia ich podporných funkcií. Hlavička stehennej kosti stráca schopnosť odolávať bežnej záťaži, vzniká vtlačená alebo impresívna subchondrálna zlomenina nekrotickej hlavice, kostné trámy sa do seba zaklinia, sú stlačené, hlavica je zhora nadol sploštená, hyalínová chrupavka zhrubne.
Tretie štádium, štádium resorpcie, úlomky kostí sa pomaly resorbujú okolitými zdravými tkanivami, vlákna spojivového tkaniva z krčku stehennej kosti prenikajú hlboko do odumretej epifýzy, ostrovčeky chrupavky prenikajú z hyalínovej chrupavky do hlavy, nekrotické hmoty sú obklopené osteoklastické drieky. V dôsledku prieniku do hlavy spojivového tkaniva a chrupavkových prvkov s novovytvorenými cievami je narušená kontinuita subchondrálnej platničky a epifýzovej chrupavky. Krček stehennej kosti je skrátený v dôsledku porušenia jeho endochondrálneho rastu. Podporná funkcia v tomto štádiu je výrazne narušená. Štádium je dlhé, priebeh procesu je torpídny, od 1,5 do 2,5 roka. Štvrtým stupňom je štádium reparácie, prebieha obnova chrupavkového a kostného tkaniva, reštrukturalizácia špecifickej trámovej štruktúry kostného tkaniva a hlavice stehennej kosti a jej adaptácia na nové biomechanické podmienky. Po resorpcii a takmer súčasne s ňou dochádza k tvorbe nového kostného tkaniva, dochádza k prestavbe hubovitej kostnej hmoty hlavy vďaka väzivovým a chrupavkovým prvkom, ktoré sa metaplasticky menia na kostné tkanivo. Termíny tejto fázy sú významné - 6-18 alebo viac mesiacov. V štúdiách E.A. Abalmasová (1983), Axbane O. (1928) poznamenáva, že regenerácia môže nastať aj bez fázy fragmentácie, hoci S. A. Reinberg (1964) sa domnieva, že reparačný proces musí dôsledne prejsť všetkými fázami reštrukturalizácie.
Piata fáza, posledná, má dva výsledky: zotavenie alebo rozvoj deformujúcej sa koxartrózy. Úplné zotavenie hlavy stehennej kosti nastáva pri normálnom reverznom vývoji dystrofických procesov v bedrovom kĺbe s obnovením jeho normálnej štruktúry a biomechaniky. Deformujúca artróza vzniká v dôsledku reaktívnych procesov v tkanive až po závažné zmeny trofizmu a biomechaniky kĺbu.
Hlava stehennej kosti je spravidla vždy deformovaná a výrazne zväčšená, ale ankylóza sa u pacientov nikdy nepozoruje, pretože nie je ovplyvnená kĺbová chrupavka.
plne. Spolu so zmenami na hlave sa druhýkrát vyskytuje sploštenie acetabula ako kompenzačná reakcia tkaniva kostí a chrupaviek na obnovenie kongruencie. kĺbové povrchy.
Nie všetci autori dodržiavajú túto päťstupňovú klasifikáciu, bolo navrhnuté trojfázové, dvojfázové delenie a iné. Všetky klasifikácie majú spoločné to, že odrážajú fázy priebehu ochorenia: nekrózu, reparatívnu regeneráciu a výsledok.
V posledných rokoch sa niektorí autori snažia opustiť čisto anatomickú a morfologickú interpretáciu tejto patológie a prezentujú klasifikácie zohľadňujúce stupeň neurotrofických porúch, ktoré sú podľa ich názoru základom patogenézy osteochondropatie. Jednu takú klasifikáciu uvádza Veselovský a kol., (1988).
T. Počiatočné štádium - kompenzovaná latentná ischémia proximálneho konca stehennej kosti:
a) bez výrazných rádiologických zmien;
b) oneskorený rast osifikačného jadra epifýzy hlavice stehennej kosti;
c) lokálna osteoporóza vonkajších častí hlavy a krčka stehennej kosti.
TT. Štádium osteonekrózy - dekompenzovaná ischémia proximálneho konca stehennej kosti:
a) zmeny v štruktúre kostného tkaniva metafýzy;
b) zmeny v štruktúre kostného tkaniva epifýzy;
c) zmena štruktúry kostného tkaniva metaepifýzy.
TTT. Štádium odtlačkovej zlomeniny:
a) bez zmeny tvaru epifýzy;
b) so zmenou tvaru epifýzy;
TO. Fáza fragmentácie:
a) bez zmeny tvaru epifýzy a priestorovej orientácie krčka stehnovej kosti;
U. Štádium zotavenia:
b) so zmenou tvaru epifýzy alebo priestorovej orientácie krčka stehennej kosti (ale bez stavu vonkajšej subluxácie hlavice);
c) so zmenou tvaru epifýzy alebo priestorovej orientácie krčka stehennej kosti a stavom vonkajšej subluxácie hlavice.
UT. Výstupná fáza:
a) bez zmeny tvaru epifýzy alebo priestorovej orientácie krčka stehnovej kosti;
b) so zmenou tvaru epifýzy alebo priestorovej orientácie krčka stehennej kosti (ale bez stavu vonkajšej subluxácie hlavice);
c) so zmenou tvaru epifýzy alebo priestorovej orientácie krčka stehennej kosti a stavom vonkajšej subluxácie hlavice.
d) s príznakmi koxartrózy.
V T a TT štádiách lézie podľa Cayega1, / trpí epifýza hlavice stehennej kosti, určujúcim faktorom je prítomnosť neporušeného okraja epifýzy, ktorý slúži ako oporný stĺpik a znižuje možnosť sploštenia hlavice. s následnou deformáciou. V štádiách TTT a TU podľa Sayega1, kedy je postihnutých viac ako / hlavice stehennej kosti, je nepriaznivým príznakom poškodenie vonkajšieho okraja epifýzy hlavice femuru. Tým sa zvyšuje pravdepodobnosť sploštenia hlavy a jej následnej deformácie.
Osteochondropatia hlavice stehennej kosti sa vyvíja u detí, ktoré sú z celkového klinického hľadiska celkom zdravé, normálne vyvinuté, v ktorých anamnéze nie sú žiadne známky traumy. Pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti sú v anamnéze náznaky modrín bedrového kĺbu, chirurgických zákrokov na dislokáciu bedrového kĺbu a osteomyelitídy. Ochorenie začína postupne, neurčitými ťahavými bolesťami v bedrovom alebo kolennom kĺbe, pozdĺž svalov dolných končatín. Menej často sa choroba začína akútne, keď dochádza k šliapaniu, zdvíhaniu závažia alebo nepríjemným pohybom ostré bolesti dočasné znehybnenie pacienta. V budúcnosti sa bolestivý syndróm stáva nestabilným - objavuje sa alebo sa zintenzívňuje do konca dňa, po dlhej prechádzke sa zastaví v pokoji. Bolesť môže vyžarovať do bedra alebo kolena. Dieťa začne krívať a mierne ťahať zranenú nohu. Objektívne sa zisťuje absencia atrofie postihnutej končatiny alebo jej nevýznamný stupeň. Charakteristickými klinickými príznakmi sú obmedzená abdukcia a extenzia s normálne zachovanou flexiou v bedrovom kĺbe, sťažená rotácia dovnútra, pozitívny Trendelenburgov príznak a sploštenie sedacej časti. V budúcnosti progreduje obmedzenie pohyblivosti, vznikajú kontraktúry, objavuje sa „kačacia chôdza“, svalová atrofia a skrátenie končatiny. Všeobecný stav a laboratórne parametre
výrazne nemenia. Ochorenie má relatívne benígny, chronický, pomalý priebeh. K hojeniu dochádza v priemere po 4-4,5 rokoch. Prognóza a výsledok Perthesovej choroby závisia predovšetkým od načasovania začiatku liečby. Zatiaľ len u 6-8% všetkých pacientov je diagnóza stanovená v prvej fáze, keď sa objavia prvé sťažnosti a klinické príznaky, ale rádiografické príznaky poškodenia hlavice stehennej kosti chýbajú alebo nie sú dostatočne presvedčivé. Vo zvyšku je správna diagnóza stanovená iba v štádiách TTT-TTT av niektorých prípadoch - v štádiu TU. Včasná diagnóza si vyžaduje špeciálne výskumné metódy, pretože tradičná rádiografia vám umožňuje stanoviť diagnózu až v druhom štádiu ochorenia. Včasná diagnostika a včasná liečba sú najdôležitejším a určujúcim faktorom priaznivého výsledku patologického procesu. Výsledkom Perthesovej choroby pri včasnej a správnej liečbe je úplná obnova kostnej štruktúry a tvaru hlavice stehennej kosti, s včasnou (v neskorých štádiách - TTT, TU) - výraznou deformáciou hlavice stehennej kosti. a vzniká kĺbová dutina.
Aseptická nekróza po uzavretej a otvorenej eliminácii vrodenej dislokácie bedrového kĺbu prebieha podobne ako pri Perthesovej chorobe, je však charakterizovaná dlhším priebehom, kostnou reštrukturalizáciou priľahlého krčka stehennej kosti.
Aseptická nekróza hlavice stehennej kosti sa na podklade epifýzovej dysplázie vyznačuje spravidla obojstrannou léziou, dlhším priebehom. V dôsledku toho zvyčajne nedôjde k úplnej obnove štruktúry a tvaru hlavice stehennej kosti. Výrazná deformácia hlavy a kĺbovej dutiny, výrazné porušenie pomeru kĺbových plôch vedie k skorému rozvoju závažnej deformujúcej koxartrózy.
Posttraumatická aseptická nekróza hlavice stehennej kosti sa vyskytuje v 3 variantoch:
1) u malých detí - podľa typu Perthesovej choroby s celkovou léziou hlavice stehennej kosti;
2) u starších detí a dospievajúcich - podľa typu obmedzenej nekrózy hlavice stehennej kosti;
3) u starších detí a dospievajúcich - so súčasným rozvojom nekrózy hlavice stehennej kosti a deformujúcej sa koxartrózy.
Analýza literatúry o aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti teda neposkytuje predstavu o konkrétnom etiologickom faktore,
spôsobujúce subchondrálnu osteonekrózu hlavice stehennej kosti. Jednou z úloh pri výkone práce je preto študovať prekrvenie hlavice stehennej kosti pri aseptickej nekróze, aby sa objasnila povaha tohto ochorenia, ktoré sa v budúcnosti môže stať teoretickým základom, na ktorom bude založený diagnostický a liečebný algoritmus. byť postavený. Úlohou včasnej diagnostiky je v kontexte moderných pohľadov na etiopatogenézu aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti odhaliť štádium cievnych porúch, kedy pri adekvátnych opatreniach môže dôjsť k zvráteniu procesu. Na začiatku liečby v štádiách TTT a TU je prognóza menej priaznivá ako v štádiu T a TT, kedy je potrebné efektívnejšie odľahčenie bedrového kĺbu.
Metódy diagnostiky prietoku krvi v cievach bedrového kĺbu.
Zvláštne miesto v skupine avaskulárnych lézií bedrového kĺbu u detí zaujíma Perthesova choroba a aseptická nekróza hlavice stehennej kosti iného pôvodu, pretože sa u nich často vyvíja kĺbová deformita s poruchou funkcie. Podľa moderných konceptov je táto patológia založená na poruche krvného obehu vo forme predĺženého kŕče ciev bedrového kĺbu, čo vedie k vzniku ložísk nekrózy v hlavici stehennej kosti.
Počet identifikovaných pacientov v prvom štádiu Perthesovej choroby a aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti podľa popredných kliník nepresahuje 10 %. Preto úsilie ortopédov smeruje k hľadaniu metód a spôsobov včasnej diagnostiky tohto ochorenia. Na tento účel sa používajú metódy kontrastnej rádiografie ciev bedrových kĺbov, arteriálnych aj venóznych, čo je diagnosticky významné, pretože prevažná väčšina ortopédov uznáva ischemický faktor ako vedúci v patogenéze ochorenia.
Sériová angiografia sa používa na vyšetrenie arteriálneho systému pri Perthesovej chorobe a aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti. Vyšetrenie sa vykonáva v celkovej alebo lokálnej (v závislosti od veku) anestézii, anestézia sa vykonáva najskôr v mieste punkcie tepny, aby sa zabránilo segmentálnemu spazmu. Zvyčajne sa používa punkcia femorálnej artérie, angiografické vyšetrenie sa vykonáva na špeciálnej röntgenovej operačnej sále. Na rozdiel od toho sa používa 3-jódový prípravok - urotrast 50%. Séria angiogramov pozostáva z 9-10 záberov.
Analýza angiogramov umožňuje merať symetrické rezy spoločných a vnútorných iliakálnych, horných a dolných gluteálnych artérií, spoločného kmeňa epigastrických a obturátorových artérií, laterálnych a mediálnych cirkumflexných femorálnych artérií na zdravých a chorých stranách. Porovnanie priemeru zmenených ciev na zdravej a chorej strane odhalí ich zmenšenie na postihnutej strane, zmenšenie veľkosti celkového povodia na strane chorého bedrového kĺbu. Pri predikcii výsledkov ochorenia a výbere metód liečby má rozhodujúci význam rozvoj krvných ciev: pri hypoplázii sa vykonáva konzervatívna liečba, pri aplázii je chirurgická liečba už v štádiu TT ochorenia.
Najinformatívnejšie objektívne údaje boli získané meraním intraoseálnych krvný tlak v krčku stehennej kosti a transoseálnej kontrastnej flebografii. V postihnutom kĺbe je vnútrokostný tlak prudko zvýšený z 1567 na 4113 Pa oproti norme 881-1174 Pa, v kontralaterálnych kĺboch dochádza tiež k zvýšeniu tlaku, ale v menšej miere z 1371 na 1742 Pa. Flebografia sa vykonáva v celkovej anestézii, do subtrochanterického priestoru sa vstrekuje kontrastná látka, röntgenové snímky sa vykonávajú 5, 10, 20 sekúnd po jej zavedení. Na flebogramoch v predozadnej projekcii možno vidieť nasledujúce cievne útvary:
Horné retikulárne žily, ktoré vychádzajú z horného vonkajšieho kvadrantu hlavy a hornej časti krčka stehennej kosti a vyprázdňujú sa do hornej gluteálnej žily.
Dolné retikulárne vény, pochádzajúce z infero-vonkajšieho kvadrantu hlavice a spodnej časti krčka stehnovej kosti a ústiace do femorálnej žily hlavice femuru, prebiehajúce od vnútorných kvadrantov hlavice femuru k véne obturatorium.
Pri aseptickej nekróze teda patologicky vyvinutý typ krvného obehu v bedrovom kĺbe vedie k odtoku prichádzajúcej arteriálnej krvi do diafyzárneho žilového systému stehna a tkanivá hlavy stehennej kosti sú v stave chronickej ischémie.
Jednou z metód hodnotenia prekrvenia bedrového kĺbu je gama scintigrafia s 99m Tc-pyrofosfátom, 85 Bg, ktorý sa podáva intravenózne 2 hodiny pred gama scintigrafiou. Potom je koeficient diferenciálnej akumulácie rádiofarmaka určený rozdielom aktivity na jednotku plochy postihnutého a intaktného bedrového kĺbu vo vzťahu k aktivite na jednotku plochy intaktného kĺbu. Normálne koeficient diferenciálnej akumulácie 99m Tc-pyrofosfátu v kostiach bedrového kĺbu a symetrických častiach kostí nepresahuje 0,05. Pri aseptickej nekróze hlavice femuru závisí akumulácia 99m Tc-pyrofosfátu od štádia patologického procesu:
Štádium T-TT - charakterizované znížením akumulácie liečiva, ktoré je spojené so znížením prekrvenia hlavice stehennej kosti, ktorého príčinou je uzáver zásobovacích ciev na úrovni kĺbového puzdra a chrupavkové zložky hlavice stehennej kosti.
Štádium TTT - krvné zásobenie je nestabilné, zaradenie rádiofarmaka je viacsmerné a striedajú sa obdobia zníženej (s celkovým poškodením epifýzy) a zvýšenej akumulácie (so známkami resorpcie fragmentovaných oblastí).
Štádium TU - stabilná revaskularizácia, akumulácia liečiva v kostiach postihnutého kĺbu sa opäť zvyšuje, štádium je sprevádzané stabilným obnovením prekrvenia postihnutého kĺbu.
Na štúdium stavu regionálneho krvného obehu a funkčnej aktivity kostného tkaniva sa používa trojfázová dynamická kostná scintigrafia s použitím 85 Bg, 99m - difosfonát, 99m Tc - polyfosfát alebo 99m Tc - fosfón. Označené rádiofarmakum sa podáva intravenózne, štúdia sa uskutočňuje v gama kamere. Posudzuje sa nasledovné:
Arteriálny prítok (T);
stavy perfúzie (TT);
Funkčná aktivita kostného tkaniva (TTT).
Analýza prvých dvoch fáz zahŕňa prvotnú projektívnu identifikáciu oblastí záujmu v oblasti spoločnej bedrovej tepny (úroveň bifurkácie brušnej aorty) a vonkajšej ilickej (úroveň bifurkácie spoločnej bedrovej tepny ) tepny, v oblasti hlavice stehennej kosti, ako aj v projekcii mediálnych a laterálnych artérií, obopnuté stehno na postihnutej a zdravej končatine. Ďalej sa zostavujú krivky „aktivita / čas“ s prihliadnutím na oblasť, čas zberu informácií, integrálne hodnoty kriviek a percento rozdielu medzi postihnutou a zdravou stranou.
V scintigrafickej štúdii pacientov s ochorením v štádiu T sa zaznamenáva akumulácia rádionuklidu v patologickom ohnisku, čo sa vysvetľuje obmedzenou aseptickou nekrózou, deštrukciou kostného tkaniva a krvácaním do kostnej drene. U pacientov s ochorením v štádiu TT sa akumulácia rádionuklidu v ohnisku nekrózy pozoruje so zvýšenou intenzitou v porovnaní so zdravou epifýzou v dôsledku procesu resorpcie nekrotických tkanív, revaskularizácie a nástupu proliferácie kostí. V štádiu TTT je akumulácia rádionuklidu rovnomerná v intenzite a homogenite v chorej aj zdravej epifýze, pretože proliferácia kosti sa skončila a začala sa nová kostná tvorba.
Na posúdenie intenzity krvného obehu v dolných končatinách sa používajú metódy reografie, digitálna pletyzmografia, kožná termometria. Registrácia záznamov reogramov a pletyzmogramov sa vykonáva na šesťkanálovom elektrokardiografe a na osemkanálovom polygrafe. Elektrotermometer meria teplotu kože v oblasti slabín, na predných plochách stehien a dolných končatinách v strednej tretine a na zadnej strane chodidiel. Podľa reogramu sa vypočíta reografický index, podľa pletyzmogramu sa určí objemový pulz na prvom prste nohy. U chorých detí je podľa reografických údajov tendencia znižovať intenzitu krvného obehu v chorom stehne, určuje sa významný rozdiel v objemovom pulze 1. prstov na nohe s tendenciou znižovať prekrvenie distálnych dolných končatín. na chorej strane sú na chorej strane znížené ukazovatele pletyzmografie. V štúdii pacientov s Perthesovou chorobou M.N. Kharlamov a kol. (1994) ukázali, že na postihnutej strane dochádza k poklesu termogénnej aktivity. V štádiu synovitídy v oblasti postihnutého kĺbu sa určuje zvýšenie intenzity tepelného žiarenia. Pri odtlačkovom lomu vznikajú zóny so zníženým vyžarovaním tepla.
Radiačné metódy na štúdium bedrového kĺbu.
Vedúcimi metódami diagnostiky aseptickej nekrózy a osteochondropatie hlavice stehennej kosti sú radiačné metódy. Tradičnou radiačnou metódou je rádiografia. Zložitá a rôznorodá povaha morfologických a funkčných zmien v postihnutom kĺbe, jeho cievnom riečisku a v celej končatine ako celku však robí metódu tradičnej rádiografie nedostatočne informatívnou. V traumatológii a ortopédii sa v posledných rokoch objavili nové účinné metódy radiačnej diagnostiky. Patrí medzi ne počítačová a magnetická rezonancia, röntgenová angiografia, sonografia a ďalšie výskumné metódy.
Existuje päť etáp rádiologické prejavy aseptická nekróza:
Štádium T - röntgenové zmeny prakticky chýbajú, toto obdobie sa nazýva latentné. Trvá to nie viac ako 10-12 týždňov. V tomto štádiu môže byť normálny rádiologický obraz alebo minimálna osteoporóza, dochádza k miernemu nerovnomernému zhutneniu časti alebo celej epifýzy, postupne prechádzajúcej do nezmenenej štruktúry, v dôsledku prítomnosti nekrobiózy a nekrózy kostnej prestavby v oblasti s prevaha tvorby endosteálnej kosti. Mierne rozšírenie kĺbovej štrbiny a zníženie výšky epifýzy v porovnaní so zdravou končatinou, ku ktorému dochádza v dôsledku porušenia endochondrálnej osifikácie. V.P. Gratsiansky (1955) sa domnieva, že v tomto štádiu sa v krčku stehennej kosti zisťuje určité riedenie kostného tkaniva. Množstvo zmien na hlave a krčku stehennej kosti identifikovali aj iní autori.
Štádium TT - rádiologicky je hlava stehennej kosti bez štruktúrneho vzoru, zhutnená, homogénna, okolo zhutnenej oblasti epifýzy sa pozoruje tenký pás osvietenia a ďalšie zníženie výšky epifýzy. Tieto zmeny sú dôsledkom perifokálnej resorpcie a sekundárnej nekrózy, ktorá spôsobuje narušenie osteogenézy, čo sa rádiologicky prejavuje rozšírením kĺbovej štrbiny a čiastočným znížením výšky epifýzy.
Štádium TTT je röntgenologicky najvýraznejšie z hľadiska hĺbky vzniknutých štrukturálnych zmien, odhaľuje sa resorpcia nekrotickej oblasti, charakterizovaná poklesom jej výšky a fragmentáciou, súvislý tieň hlavy je rozdelený na sekvestrový , často sa pozoruje bezštruktúrne oblasti rôznych konfigurácií, rozšírenie rastovej zóny a reštrukturalizácia štruktúry v susednej metafýze. Epifyzárna chrupavka sa uvoľňuje, jej reliéf je nerovnomerný, zhrubnutý,
je kĺbová chrupavka zhrubnutá, rádiologicky sa to prejavuje rozšírením kĺbovej štrbiny.
Štádium TU - röntgenologicky sa stanoví číra epifýza, obnoví sa lúčová štruktúra epifýzy, zmiznú sekvestrovité fragmenty kostí. Niekedy sa vyskytujú cystické osvietenia so sklerotickými okrajmi, štruktúra v oblasti bývalej nekrózy a priľahlej časti kosti sa stáva jednotnejšou (obnovenie štruktúry začína od periférie). V dôsledku normalizácie tvorby endosteálnej a endochondrálnej kosti sa zvyšuje výška epifýzy a znižuje sa šírka kĺbovej štrbiny. Štrukturálny vzor hlavy je drsný, smer trabekulov je náhodný.
V štádiu, keď je hlavica stehennej kosti poškodená a proces sa šíri do rastovej zóny, je zaznamenané jej predčasné uzavretie, v dôsledku čoho je končatina skrátená. Nerovnomerné poškodenie rastovej zóny vedie najmä k rozvoju varóznej deformity proximálneho konca stehennej kosti. V týchto prípadoch dochádza skoro k sekundárnym degeneratívno-dystrofickým zmenám vo forme deformujúcej artrózy, cystickej reštrukturalizácie a opakovaných nekróz.
Priebeh a výsledok aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti závisí od rozsahu a lokalizácie lézie hlavice femuru. O. V. Dolnitsky (1991) rozlišuje tri formy poškodenia hlavice stehennej kosti, ktoré sa od seba líšia lokalizáciou a veľkosťou ohniska nekrózy spôsobenej blokádou rôznych oblastí prekrvenia hlavice stehennej kosti:
1. Pre malofokálnu formu je charakteristická minimálna veľkosť lézie. Pri tejto forme je možná jeho subchondrálna a mediálna lokalizácia: pod kupolou hlavy alebo na strednom okraji epifýzy sa určuje malý, úzky tieň podobný sekvestrácii. Pri malofokálnej forme pokrýva oblasť kostnej nekrózy oblasť prívodu krvi do tepny okrúhleho väziva stehna - subchondrálny variant alebo dolná krčná tepna (vetva strednej cirkumflexnej tepny stehno) - mediálny variant.
2. Obmedzená forma. Postihnutý je predný centrálny segment hlavy. Na röntgenograme v priamej projekcii je hustý bezštruktúrny fragment ohraničený pásom osvietenia z vonkajšieho a vnútorného segmentu epifýzy. Postihnutá oblasť zriedka dosiahne rastovú platničku, častejšie medzi nimi zostáva vrstva hubovitej kosti. Pri tejto forme poškodenia nie je vonkajší segment epifýzy úplne resorbovaný. V laterálnej projekcii oblasť nekrózy pokrýva prednú časť osifikačného jadra, niekedy sa šíri v úzkom páse pod kĺbovou chrupavkou do stredu
epifýza. Dochádza k miernemu rozšíreniu epimetafýzovej zóny. Zriedkavo sa cystické útvary nachádzajú v prednom sektore metafýzy, komunikujúce s plató zárodkov. Pri obmedzenej forme pokrýva oblasť kostnej nekrózy oblasť prívodu krvi do hornej krčnej tepny (vetva strednej cirkumflexnej artérie stehna).
3. Bežná forma. Najrozsiahlejšia lézia hlavice stehennej kosti. V tomto prípade vždy trpí vonkajší úsek epifýzy. Pri subtotálnej lézii odtlačku a následnej fragmentácii podstúpia asi 2/3 osifikačného jadra. Len posteromediálna oblasť epifýzy sa nerieši. Celková lézia osifikačného jadra je sprevádzaná jeho výrazným dojmom: zahusťuje sa, mení sa na úzky pás, potom sa úplne rozpadne a vyrieši. Fragmenty epifýzy môžu byť zavedené do rastovej zóny, ktorá je výrazne defibrilovaná a nerovnomerne expandovaná. V oblastiach metafýzy susediacich s rastovou zónou sa spravidla zisťujú cystické útvary. U detí starších ako 8 rokov, často s touto formou lézie, sa pozoruje výrazná osteoporóza krčka stehnovej kosti až po jej úplnú osteolýzu. Menej často (u detí mladších ako 6 rokov) zostáva metafýza nedotknutá. Bežná forma zodpovedá porážke všetkých vetiev strednej cirkumflexnej artérie stehna: hornej krčnej tepny v medzisúčetovom variante a oboch krčných ciev v celkovej lézii.
K perspektívnym moderným metódam radiačnej diagnostiky patrí počítačová tomografia (CT), ktorá umožňuje včasné rozpoznanie príznakov aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti.Podstatou metódy je získanie vrstveného obrazu na tomografe. Snímky sa získavajú ako výsledok matematického spracovania údajov absorbovaného röntgenového žiarenia prechádzajúceho lúčom cez tkanivá pacientovho tela rôznej hustoty pomocou počítača. Hustota tkanív sa porovnáva s hustotou vody (nula) a hustotou vzduchu (mínus 500 jednotiek). Hustota kostí môže byť vyjadrená v plusových hodnotách. Na tomto princípe je založená kostná denzitometria.
Tradičné röntgenové vyšetrenie v počiatočných štádiách aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti patologické zmeny neodhaľuje, guľovitá plocha hlavice stehennej kosti je zachovaná, kĺbová štrbina zostáva normálnej šírky. Röntgenové vyšetrenie nie vždy umožňuje odpovedať na otázku o presnej lokalizácii a veľkosti patologického procesu, stave chrupavky a paraartikulárnych tkanív. Bežné röntgenové snímky neumožňujú posúdiť dynamiku obnovy zóny deštrukcie kosti v dôsledku zmeny polohy hlavice stehennej kosti po korekčnej osteotómii.
CT dokáže odhaliť skoré štádium avaskulárnej nekrózy hlavice stehennej kosti. Tomogramy ukazujú pokles hustoty kostných štruktúr na postihnutej končatine v porovnaní so zdravou. CT umožňuje vrstvené, polypozičné vyšetrenie štruktúry hlavice a krčka stehennej kosti, kvalitatívne a kvantitatívne zhodnotenie stavu hlavice femuru a acetabula s určením celkového vzťahu kĺbových plôch, veľkosti cystické dutiny a ich vzťah s oblasťami kostnej sklerózy, stav subchondrálneho kostného tkaniva. Celková hustota hlavice stehennej kosti sa meria na rôznych úrovniach a vykresľujú sa histogramy s prihliadnutím na denzitometrické charakteristiky zdravého bedrového kĺbu.
CT poskytuje neoceniteľnú pomoc pri lokálnej diagnostike postihnutej oblasti. Axiálne CT vám umožňuje určiť presnú polohu a veľkosť oblasti nekrózy hlavice stehennej kosti, vypočítať potrebné korekčné parametre s presným odporúčaním v stupňoch uhlového a rotačného posunu hlavice stehennej kosti s cieľom odstrániť jej nekrotickú oblasť zo záťaže. Ako prognostický indikátor účinnosti orgánov zachovávajúcich operácií na bedrovom kĺbe pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti sa používa pomer plôch cystických dutín a plôch sklerózy, ktorý možno určiť vrstveným CT. Prevaha oblastí sklerózy nad cystickými dutinami je priaznivým prognostickým znakom. Kvantitatívna denzitometria s konštrukciou histogramov hornej tretiny hlavice femuru umožňuje rozlíšiť 2 typy kriviek: s unimodálnym a bimodálnym rozložením hustoty. Zdravá hlavica stehennej kosti je charakterizovaná unimodálnou krivkou, zatiaľ čo pri aseptickej nekróze hlavice femuru sa pozoruje buď bimodálna krivka alebo unimodálna krivka s posunom vrcholu hustoty na hustejšiu stranu. CT štúdie umožňujú posúdiť stupeň zhutnenia paraartikulárnych tkanív a prítomnosť intraartikulárnej tekutiny. Z týchto dôvodov spolu s laboratórny výskum je možné posúdiť aktivitu nešpecifického zápalového procesu v bedrovom kĺbe.
V záverečnej fáze štúdie je vydaný obrázok topografického rezu študovaného objektu. Obraz je založený na objektívnych informáciách o stupni hustoty röntgenového žiarenia rôznych častí orgánov a tkanív. Získané tomogramy umožňujú posúdiť stav kostných štruktúr, stupeň anatomických porúch.
Žiaľ, CT prístroje sú dosť drahé a nie všetky kliniky, aj regionálne, sú ním v súčasnosti vybavené. Vzhľadom na skutočnosť, že CT
vyžaduje dlhodobú nehybnosť pacienta, pre malé deti je táto štúdia možná len za podmienok drogového spánku. Zobrazovanie pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie (NMRI) má jedinečné schopnosti v diagnostike počiatočných (predrádiologických) štádií aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti, čo umožňuje získať kompletnejšie informácie o stave hlavice stehennej kosti a okolitých tkanív, berúc do úvahy zložky chrupavky a mäkkého tkaniva. Na rozdiel od röntgenovej metódy pri NMRI dochádza k bezpečnej interakcii medzi rádiovými vlnami a určitými bunkovými jadrami pod vplyvom magnetického poľa. Vplyvom magnetického poľa mení protón vodíka, ktorý je súčasťou tkanív tela, svoju orientáciu, čo je zaznamenané na obrazovke monitora žiarou rôznej intenzity. Čím viac vody v tkanivách, tým jasnejšia je žiara tejto zóny na reze, oblasti kortikálnej kosti na obrázku vyzerajú tmavo. Pri analýze údajov NMRI je potrebné vziať do úvahy, že silný signál dáva bielu farbu, najslabší signál je čierny, čo závisí od obsahu tekutiny v tkanivách. NMRI sa vykonáva v režimoch T1 a T2, vykonáva sa 4-5 rezov s hrúbkou 5 mm, s intervalom 1-2 mm. Pri aseptickej nekróze produkuje postihnutá kostná dreň hlavice stehennej kosti malý alebo žiadny signál.
V prvom štádiu aseptickej nekrózy na sérii koronárnych a transverzálnych tomogramov bedrových kĺbov je hlavica stehennej kosti okrúhla a pomerne veľká. V projekcii epifýz stehennej kosti sa na okraji fýzovej chrupavky určujú oblasti hypointenzity s jasnými nerovnými obrysmi. Asymetria polohy proximálneho femuru je určená vo forme zvýšenia anteverzie na strane lézie, ako aj atrofie svalov a podkožného tuku, bez oblastí patologickej intenzity. Zmeny v kapsule bedrového kĺbu sa prejavujú vo forme zvýšenia sily a hlasitosti svetelného signálu.
V štádiu dekompresnej ischémie (osteonekróza, odtlačková zlomenina, fragmentácia) na tomogramoch na strane lézie je hlavica stehennej kosti zväčšená, deformovaná, epifýza je sploštená so zmenami jej signálnych charakteristík. Oblasti hypointenzity sú zaznamenané v režime T1. Mierne množstvo výpotku sa určuje pozdĺž zadného obrysu hlavy. Zo strany paraartikulárnych mäkkých tkanív sa určujú príznaky miernej hypotrofie.
V štádiu zotavenia sa na pozadí obnovenej kostnej drene hlavice stehennej kosti na tomogramoch nachádzajú ohniská deštrukcie kostí rôznej závažnosti. Výška rekonštruovanej kostnej drene v hlavici stehennej kosti
strana lézie je menšia ako na zdravej, čomu zodpovedá aj rtg. Hlava stehennej kosti na strane lézie je deformovaná: zväčšená a sploštená. Malé množstvo výpotku sa určuje pozdĺž zadného okraja hlavy. Cervikálno-diafyzárny uhol sa zmenšuje alebo zväčšuje. Zo strany paraartikulárnych mäkkých tkanív sa určujú príznaky miernej hypotrofie. Zavedenie MRI bedrových kĺbov do praxe umožňuje vizuálne určiť stav mäkkých tkanív a chrupaviek, synoviálne prostredie bedrového kĺbu a ich zmeny počas liečebného procesu. Metóda je neškodná, neinvazívna, no dosť drahá. Pacient je umiestnený v geometricky obmedzenom priestore, čo je kontraindikované u pacientov trpiacich klaustrofóbiou. Štúdie by sa nemali vykonávať u pacientov so srdcovými arytmiami, čas strávený jednou MRI štúdiou je dlhý. Magnetických rezonančných tomografov je u nás navyše málo, výskum sa realizuje len v malom počte veľkých medicínskych diagnostických a vedeckých inštitúcií. Metóda, podobne ako CT, vyžaduje dlhotrvajúcu nehybnosť pacienta, preto malé deti musia podstúpiť MRI v celkovej anestézii. To obmedzuje jeho aplikáciu.
Na identifikáciu počiatočného, predrádiologického štádia ochorenia sa používa metóda röntgenová denzitometria. Táto metóda je objektívne charakterizovaná rovnomerným poklesom úrovne kostnej minerálnej hustoty vo všetkých oblastiach proximálneho femuru v porovnaní s vekovou normou v priemere o 17%. Pri prechodnej synovitíde však dochádza k poklesu minerálnej hustoty kostí v priemere o 2 – 4 %. U pacientov s jednostranným procesom pred 1-3 rokmi sa osteoporóza kostí postihnutého kĺbu vyvíja s poklesom mineralizácie v priemere na 68,4 % optickej hustoty zdravej strany s výkyvmi od 45 do 90 %.
Štúdium mäkkých tkanív a chrupavkových prvkov bedrového kĺbu bolo možné vďaka zavedeniu takej metódy, ako je ultrazvuková sonografia. Ultrazvukové vyšetrenie bedrových kĺbov umožňuje s vysokou mierou istoty diagnostikovať prejavy ischemickej nekrózy hlavice stehennej kosti s kvalitatívnou charakteristikou jej závažnosti. Metóda je vysoko informatívna, neinvazívna, rýchla v real-time vykonávaní, s možnosťou viacnásobného vykonávania a vyhodnocovania dynamiky procesu a relatívne lacná. Ultrazvuk je dnes nepochybne metódou voľby pri diagnostike zmien na rôznych orgánoch, vrátane zmien na bedrovom kĺbe
kĺbov. Hodnota tejto metódy spočíva v tom, že ju možno použiť opakovane bez rizika pre zdravie pacientov, na rozdiel od rádiografie, ktorá by sa u detí, najmä novorodencov, mala používať iba v nevyhnutných prípadoch.
Metóda ultrasonografie je založená na lokalizácii rôznych orgánov a tkanív ultrazvukovými vibráciami nachádzajúcimi sa v diagnostickom frekvenčnom rozsahu od 2 do 15 MHz. Malé vlnové dĺžky týchto kmitov sú porovnateľné so vzdialenosťou medzi malými štruktúrnymi prvkami študovaných tkanív a uvoľňovanie energie pri odraze je minimálne, čo eliminuje škodlivé účinky ultrazvuku.
Pre pochopenie biologických účinkov ultrazvukového žiarenia je potrebné poznať jeho fyzikálno-chemický primárny účinok. Po prvé, efekt tvorby tepla. Teplota ohrevu tkaniva závisí na jednej strane od dĺžky ožarovania, intenzity žiarenia, absorpčného koeficientu a vodivosti tkaniva na strane druhej
Od množstva prestupu tepla. Terapeutické využitie vysokointenzívneho ultrazvuku sa dlhodobo uskutočňuje pomocou ultrazvukových ožarovacích prístrojov. Pri diagnostických parametroch ultrazvuku nehrá tvorba tepla žiadnu rolu.
Po druhé, fenomén kavitácie, ktorý sa vyskytuje iba pri terapeutickej, a nie pri diagnostickej intenzite ultrazvukového žiarenia. Terapeutické ultrazvukové žiarenie vedie k tvorbe plynových bublín v kvapaline a tkanivách. Keď počas tlakovej fázy ustúpia, dochádza k odčítaniu vysokého tlaku a teploty, čo môže sekundárne viesť k prasknutiu buniek a tkanív. Oscilácie kmitajúcich bublín sa zvyčajne vyskytujú asymetricky a vznikajúce pohyby kvapaliny a plazmy tvoria určitý druh prúdenia. Výsledné trecie sily by teoreticky mohli spôsobiť poškodenie bunkových membrán.
Po tretie, chemické pôsobenie ultrazvuku. Yaoi (1984) opísal účinok depolymerizácie makromolekúl. Tento efekt bol dokázaný aj pri pokusoch na rôznych proteínových molekulách a izolovanej DNA. vznik tento efekt v bunkovej DNA je nemožné kvôli príliš malej veľkosti molekúl, preto mechanická energia vlnovej dĺžky nemôže ovplyvniť tvorbu depolymerizácie.
Všetky primárne účinky ultrazvukového žiarenia závisia od intenzity ultrazvukovej vlny a jej frekvencie. Výkon v súčasnosti používaných zariadení v rozsahu 5-50 mW/cm2 leží výrazne pod prahom experimentálne vytvorenej možnosti škodlivého pôsobenia. Diagnostické využitie
ultrazvuk, teda výrazne odlišný od ionizujúce žiarenie, pri ktorej primárny účinok nezávisí od dávky a intenzity.
Ultrazvuk sa na diagnostické účely používa už takmer 30 rokov a dodnes nebol preukázaný žiadny škodlivý účinok tejto diagnostickej metódy. Vzhľadom na súčasnú úroveň vedeckého výskumu možno tvrdiť, že ultrazvuková metóda s použitou intenzitou je bezpečná a nepredstavuje žiadne riziko pre zdravie skúmanej populácie.
S príchodom nových metód ultrazvukového skenovania sa neustále vykonáva Vedecký výskum venovaný štúdiu vplyvu zavedených technológií na biologické tkanivá. Európsky výbor pre bezpečnosť ultrazvuku v medicíne (ECMUS) Európskej federácie spoločností pre aplikáciu ultrazvuku v medicíne a biológii (EFSUMB) vypracoval odporúčania pre nové technológie, ktoré ovplyvňujú biologické tkanivá. Klinické bezpečnostné pokyny (1998) odporúčajú, aby používateľ pri vykonávaní Dopplerovho ultrazvuku používal informácie poskytnuté výrobcom. Existujú bezpečnostné indexy - tepelné (TI) a mechanické (MI) na kontrolu expozície. Prvý z nich zohľadňuje možné tepelné účinky, druhý - kavitačné účinky. Ak na obrazovke prístroja nie sú žiadne indexy, lekár by mal čo najviac skrátiť čas expozície. V ortopedických štúdiách by TI nemal byť vyšší ako 1,0, MI by nemal byť vyšší ako 0,23 pri intenzite ultrazvukového pulzu Ispta (maximum v priestore, priemerná časová intenzita) nie viac ako 50 mW/cm2. Ultrazvukové diagnostické zariadenia, ktoré sú v súčasnosti na trhu, fungujú pri intenzitách, ktoré sú výrazne pod intenzitou stanovenou Americkým inštitútom pre ultrazvuk v medicíne na základe vyhlásenia in vivo AIUM (Americký inštitút pre ultrazvuk v medicíne).
Prístroj zachytí ultrazvukovú vlnu odrazenú od malých prvkov tkanivových štruktúr a na hraniciach médií medzi rôznymi tkanivami. Po viacnásobnom zosilnení a zložitých transformáciách sa na obrazovke monitora vytvorí dvojrozmerný obraz v takzvanej „šedej škále“. Moderné zariadenia umožňujú nielen získať statický obraz, ale aj vykonávať výskum v reálnom čase. Nie všetky tkanivá tela majú dobré zobrazovacie charakteristiky, čo obmedzuje použitie techniky. Ďalšou nevýhodou ultrasonografie je subjektivita hodnotení, ktorá závisí od charakteristík snímky a praktických skúseností výskumníka. Napriek týmto
Obmedzenia Diagnostické výhody ultrasonografie sú nesporné, svoje uplatnenie našla vo všetkých odvetviach medicíny vrátane ortopédie.
Vizualizácia biologických štruktúr pomocou ultrazvukovej technológie sa vykonáva v dvojrozmernom režime (režim B) pomocou Dopplerovho efektu (duplexné skenovanie), ktorý vám umožňuje študovať anatomickú štruktúru orgánov a študovať prietok krvi v nich. Ultrazvukové vyšetrenie štruktúr bedrového kĺbu umožňuje zobraziť obrysy okraja acetabula, hlavice a krčku stehennej kosti, kĺbového puzdra priliehajúceho k hlavici a krčku stehennej kosti, rastovú zónu medzi epifýzou a metafýzou stehennej kosti. hlavica stehennej kosti, chrupkový kryt hlavice stehennej kosti.
Ultrazvukové metódy na štúdium hemodynamiky bedrového kĺbu.
Dopplerov jav, ktorý opísal rakúsky fyzik H.A. Doppler, spočíva v tom, že frekvencia ultrazvukového signálu sa pri jeho odraze od pohybujúceho sa objektu mení úmerne s rýchlosťou lokalizovaného objektu pozdĺž osi šírenia signálu. Keď sa objekt pohybuje smerom k zdroju žiarenia, frekvencia ozveny odrazenej od objektu sa zvyšuje a keď sa objekt vzďaľuje od zdroja žiarenia, znižuje sa. Rozdiel medzi vysielacou a prijímacou frekvenciou sa nazýva Dopplerov frekvenčný posun. Veľkosť posunu ultrazvukovej frekvencie môže určiť rýchlosť a smer prietoku krvi [V.P. Kulikov, 1997].
V roku 1980 P.G. Clifford a spol., použili duplexnú metódu na vyšetrenie krvných ciev. Výhodou duplexného skenovania je možnosť simultánnej echolokácie cievy v reálnom čase a analýza dopplerovských spektrogramov prietoku krvi. Okrem toho metóda umožňuje vypočítať skutočné hodnoty lineárnej a objemovej rýchlosti prietoku krvi korekciou uhla sklonu snímača k pozdĺžnej osi cievy. Kombinácia zobrazenia ciev v B-režime, farebného mapovania prietoku a spektrálnej analýzy prietoku krvi sa označuje ako triplexné skenovanie. Farebné dopplerovské mapovanie (CDC) je režim, ktorý vám umožňuje sledovať šírenie prietoku krvi, okrajový defekt plnenia zodpovedá parietálnej formácii a farebný tok zodpovedá skutočnému priemeru cievy. Keď je artéria okludovaná, určí sa zlom vo farebnom kartograme. Dopplerovská spektrografia je najcitlivejšou metódou na hodnotenie charakteru prietoku krvi v rôznych častiach ciev. Nový režim ultrazvukovej diagnostiky - power Dopplerov mapovanie, je založený na analýze amplitúdy ultrazvukových vibrácií odrazených od
pohybujúcich sa objektov, informácie sú prezentované na displeji vo forme farebne odlíšených prietokov krvi. Na rozdiel od farebného dopplerovského zobrazovania nie je výkonové dopplerovské mapovanie (EDC) citlivé na smer toku, je málo závislé na uhle medzi ultrazvukovým lúčom a prietokom krvi, je citlivejšie najmä na pomalé toky (je možné študovať nízkorýchlostné arteriálna a venózna krv) a je odolnejšia voči hluku.
Dopplerovský ultrazvuk našiel široké uplatnenie v ortopédii. V praxi ortopédie - traumatológie sa často stáva nevyhnutnosťou študovať prietok krvi v končatinách, najmä v oblastiach záujmu. Doteraz používaná angiografia nenašla široké rozšírenie, keďže ide o invazívnu metódu a je určená hlavne na jednu štúdiu. V súčasnosti v súvislosti s vývojom ultrazvukových diagnostických zariadení bolo možné sledovať regionálnu hemodynamiku u pacientov s patologickými procesmi zápalového a degeneratívne-dystrofického pôvodu. Poskytujú moderné ultrazvukové prístroje so schopnosťou vykonávať farebné dopplerovské mapovanie najvyššie rozlíšenie diagnostické snímky väzov, šliach, chrupaviek. Zároveň je možné posúdiť vaskulárnu odpoveď v oblasti zistených zmien, ako aj sledovať liečbu.
Pomocou metódy farebného toku boli zistené zmeny krvného obehu v oblasti bedrového kĺbu, ku ktorým dochádza pri jeho vrodenej a získanej patológii, ako aj v priebehu prebiehajúcich lekárskych manipulácií. V tomto prípade môže byť prietok krvi sledovaný ako v mäkkých tkanivách obklopujúcich bedrový kĺb, tak aj v štruktúrach reprezentovaných chrupavkovým tkanivom. V procese výskumu sa určujú niektoré zákonitosti:
Znížený prietok krvi v oblasti bedrového kĺbu u detí s Perthesovou chorobou, vrodenou jednostrannou dislokáciou bedrového kĺbu a deformujúcou artrózou v porovnaní s podmienečne zdravou stranou, čo opäť dokazuje patogenetickú povahu týchto ochorení a umožňuje viesť vhodnú liečbu s kontrolou krvného obehu v oblasti záujmu.
Po chirurgických zákrokoch s použitím rôznych implantátov umožňujú ultrazvukové štúdie s farebným dopplerovským mapovaním vizualizovať procesy reštrukturalizácie transplantátu. Súčasne zvýšenie prietoku krvi v oblasti implantátu a zníženie úrovne periférneho odporu v cievach (IR - 0,4-0,7) sú nepriamymi znakmi prebiehajúcej reštrukturalizácie a následného poklesu počtu tepien. ciev a zvýšenie v
periférny odpor (IR sa blíži k 1,0) v nich naznačuje dokončenie procesu.
Pri zápalových procesoch v oblasti bedrového kĺbu CDI deteguje zvýšenie prietoku krvi v oblasti kĺbového puzdra, synoviálnej membrány. Podľa stupňa vaskularizácie možno podmienečne hovoriť o závažnosti procesu a neskôr v priebehu liečby sledovať prebiehajúce zmeny.
Na zobrazenie mikrocirkulácie v oblasti bedrového kĺbu u detí v ranom a mladšom veku s vrodenou dislokáciou bedrového kĺbu bola použitá metóda silového dopplerovského mapovania. Metóda je založená na amplitúde echo signálu, ktorý odráža hustotu pohybujúcich sa erytrocytov v danom objeme, bez ohľadu na rýchlosť a smer pohybu. Preto je možné pomocou EHD získať snímky cievnych štruktúr nielen s vysokým prietokom v nich, ale aj malých ciev s veľmi nízkym prietokom krvi. V tomto ohľade sa EDC vo väčšine prípadov používa na vizualizáciu mikrovaskulatúry cievneho lôžka. Pri vykonávaní energetického mapovania oblasti bedrového kĺbu sa dopplerovské signály zaznamenávajú v projekcii chrupavkovej časti strechy acetabula, limbu, v centrách osifikácie hlavice stehennej kosti, v proximálnej rastovej zóne femuru, kĺbu. kapsule a svalového tkaniva. U pacientov s jednostrannou vrodenou dislokáciou bedrového kĺbu sa zistilo, že sila dopplerovských signálov je vždy 2,1-krát nižšia na strane lézie. Pri dysplázii s oneskorením vo vývoji jadra osifikácie hlavice stehennej kosti dochádza k zníženiu alebo absencii dopplerovského signálu v strede hlavice stehennej kosti, čo naznačuje zníženie prietoku krvi v tejto oblasti.
Duplexné ultrazvukové vyšetrenie venózneho prietoku krvi u detí s osteochondropatiou hlavice stehennej kosti odhaľuje sekundárne zmeny priemeru žilovej cievy na pozadí existujúcich venózna patológia. Venózna dilatácia vedie k závažným hemodynamickým poruchám proximálneho femuru v dôsledku akútnej trombózy, sprevádzaných hrubými trofickými poruchami kostného tkaniva v prípadoch neskorej diagnózy a predčasnej liečby. Technika duplexného skenovania dolných končatín u detí odhalila vzor výrazného zvýšenia venóznej stázy (50 % alebo viac) na postihnutej strane pri Legg-Calve-Perthesovej chorobe v kombinácii s určitou ultrasonografickou charakteristikou kosti a chrupky komponentov. Tieto údaje uľahčujú identifikáciu predrádiologického štádia ochorenia – štádia latentnej ischémie,
čo môže byť vysoko informatívna metóda pre včasnú a diferenciálnu diagnostiku ochorení proximálneho femuru.
Dopplerovský ultrazvuk, ktorý umožňuje posúdiť regionálne prekrvenie bedrového kĺbu pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti, synovitíde, artritíde, je teda dôležitou metódou na hodnotenie účinnosti a primeranosti liečby, regulácie záťaže a funkčnej terapie.
Ultrazvukové výskumné metódy pre množstvo patológií bedrového kĺbu.
Bolesť v bedrovom kĺbe u detí sa môže vyskytnúť z rôznych dôvodov: s Legg-Calve-Perthesovou chorobou, prechodnou synovitídou, koxartrózou a inými ochoreniami bedrového kĺbu. Problém včasnej diagnostiky aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti je v detskej ortopédii najaktuálnejší. Neskorá diagnostika degeneratívnych porúch v hlavici stehennej kosti vedie k veľkému percentu zlých výsledkov s následným rozvojom koxartrózy. Ultrasonografické známky aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti popísali viacerí autori.
V štádiu nekrózy sa zisťujú príznaky synovitídy: rozšírenie kĺbovej štrbiny v dôsledku výpotku v kĺbe, zníženie akustickej hustoty hlavových častí, ložiská uvoľnenia epifýzy, heterogenita akustickej hustoty hlavových častí. , heterogenita akustickej hustoty rastovej zóny, mierne "rozmazanie" obrysov, porušenie tvaru chrupavkovej časti hlavy. Kĺbový výpotok na ultrasonografii sa ako prvý prejav predrádiologického štádia vyskytuje v 50 % prípadov.
V štádiu odtlačkovej zlomeniny sa zistí mierna akumulácia výpotku v kĺbovej dutine, zníženie výšky epifýzy a viaceré oblasti so zvýšenou akustickou hustotou. Môže sa tiež zaznamenať sploštenie, fuzzy a diskontinuita obrysov hlavy.
V štádiu fragmentácie sa vizualizuje rozšírenie kĺbovej štrbiny, ďalšie zníženie výšky epifýzy, jej sploštenie a fragmentácia, celkové zníženie akustickej hustoty osifikovanej časti hlavy a vzhľad oblastí. heterogenity. Zaznamenáva sa diskontinuita a rozšírenie hlavy, zhlukovanie jej obrysov.
Reparačné štádium je charakterizované zmenou tvaru hlavice, jej sploštením rôznej závažnosti, zvýšením akustickej hustoty a zmenou anatomických vzťahov v kĺbe.
Štádium výsledku závisí od predtým začatej liečby, môže byť priaznivé s úplným obnovením výšky epifýzy hlavice stehennej kosti a nepriaznivé pri zistení sklerózy, prítomnosti osteofytov, voľných intraartikulárnych teliesok, tvaru hlavy. hlava je ostro narušená.
Je dobre známe, že úspešná liečba aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti je možná len v prípadoch, keď hlavica femuru má dostatočnú plasticitu a rastový potenciál pre vlastnú remodeláciu. Závisí to od štádia a závažnosti patologického procesu, veku dieťaťa. Acetabulum si v počiatočných štádiách ochorenia zachováva svoj správny tvar a pôsobí ako matrica pre zotavujúcu sa hlavicu stehennej kosti. Oblúk acetabula, ktorý úplne pokrýva hlavu, zabraňuje jej rastu v laterálnom smere, čím zabraňuje ďalšej deformácii. V opačnom prípade je typickým výsledkom ochorenia deformácia proximálneho konca stehennej kosti vo forme hríbovitej hlavice, ktorá je oveľa väčšia ako acetabulum, skrátenie a rozšírenie krčka a vysoké postavenie veľkého trochanteru. Hubovitá zväčšená hlavica stehennej kosti ničí klenbu dutiny, čo vedie k nestabilite kĺbu, čo je spolu so skrátením o 1,5-2 cm príčinou krívania.
Opísané závažné porušenia anatomickej štruktúry bedrového kĺbu sú základom rozvoja deformujúcej sa koxartrózy, sprevádzanej stuhnutosťou, syndrómom silnej bolesti a vedúcou k skorej invalidite pacienta. Prejdite na obsah >>>
Bibliografia.
1. Abakarov A. A. Stimulácia reparatívnej osteogenézy pri aseptickej nekróze hlavice femuru v experimente / A. A. Abakarov, A. B. Bogosyan, A. V.
Melgunov // Ortopédia traumatológia a protetika.- 1986.- Číslo 11.- S. 14-17.
2. Abalmasová E. A. Osteochondropatia /E. A. Abalmasová // Ortopédia a traumatológia detského veku.- 1983.- Ch. 14.- S. 285-293.
3. Antipova A. A. Aseptická nekróza epifýz kostí v období rastu / A. A. Antipova, E. A. Rulla, N. F. Moroz // Zborník z VIII kongresu traumatológov a ortopédov Ukrajinskej SSR: So. vedecký čl. - Kyjev, 1979.- S. 53-56.
4. Beletsky A. V. Korektívna osteotómia stehennej kosti pri liečbe Perthesovej choroby u detí / A. V. Beletsky //Klinika a experiment v traumatológii a ortopédii: abstrakty správ. jubilejný vedecký Konferencia Výskumného centra "WTO", 26. - 28. januára - Kazaň, 1994. - S. 14-15.
5. Belokrylov N. M. Integrovaný prístup k liečbe osteochondropatie hlavice stehennej kosti u detí / N. M. Belokrylov // Zborník z kongresu traumatológov - ortopédov Ruska s medzinárodnou účasťou "Nové implantáty a technológie v traumatológii a ortopédii": So. vedecký čl. - Jaroslavľ, 1999.- S. 502-503.
6. Belyaeva A. A. Angiografia na klinike traumatológie a ortopédie / A. A. Belyaeva.- M.: Medicína, 1993.
7. Bergaliev A. N. Trojfázová dynamická kostná scintigrafia v komplexnej diagnostike a hodnotení účinnosti konzervatívna liečba neurodysplastické lézie bedrového kĺbu u detí /A. N. Bergaliev, A. I. Krasnov // Zborník z kongresu traumatológov - ortopédov Ruska s medzinárodnou účasťou "Nové implantáty a technológie v traumatológii a ortopédii": So. vedecký čl. - Jaroslavľ, 1999.
8. Bunin E. A. Dlhodobé výsledky chirurgickej liečby Perthesovej choroby u detí v sanatóriu / E. A. Bunin // Ortopédia traumatológia a protetika.-
1990.- č.2.- S. 20-23.
9. Varshavsky I. M. Osteochondropatia chodidla a predkolenia: učebnica - metodická príručka / I. M. Varshavsky. - Samara, 2001.
10. Vasiliev A. Yu. Význam röntgenovej počítačovej tomografie v diagnostike niektorých ochorení bedrového kĺbu. Možnosti modernej radiačnej diagnostiky v medicíne /A. Yu Vasiliev, A. V. Zolotarev. - M., 1995.
11. Vashkevich D. B. Ultrazvuková diagnostika Perthesovej choroby u detí v predrádiologickej fáze / D. B. Vashkevich, M. V. Permyakov // Aktuálne otázky liečby chorôb a úrazov pohybového aparátu u detí.- Petrohrad, 1997.-C .166.
12. Veselovsky Yu.A. Dystrofické ochorenia bedrového kĺbu u detí: patogenéza, klinika, liečba / Yu.A. Veselovsky: dis. ... Dr. med. nauk.- L., 1990.- 307s.
13. Veselovský Yu.A. Patogenéza a včasná konzervatívna komplexná liečba počiatočných štádií osteochondropatie hlavy stehennej kosti u detí / Yu. A.
Veselovský // Ortopedická traumatológia.- 1988.-№ 6.- S. 51-52.
14. Veselovsky Yu.A. Chirurgická liečba Perthesovej choroby na začiatku tvorby vonkajšej subluxácie hlavice stehennej kosti. Včasná detekcia, klinické vyšetrenie a liečba detí s chorobami pohybového aparátu / Yu. A. Veselovsky.- L., 1991.
15. Vlasov V. V. Úvod do medicína založená na dôkazoch/ V.V. Vlasov.- M.: Mediálna sféra, 2001.- 392s.
16. Vlakhov N. Scintigrafia kostí pri Legg-Calve-Perthesovej chorobe / N. Vlakhov, P. Tivchev // Lekárska rádiológia. - 1984.- T. 29.- č.1.-S. 72-74.
17. Volkov M.V. Osteochondropatia hlavice stehennej kosti u detí / M.V.Volkov // Zdravotníctvo.- 1959.- č.6.- S.21-25.
18. Gankin A. V. K problematike chirurgickej liečby Perthesovej choroby u starších detí / A. V. Gankin, G. M. Chochiev, V. K. Gankina // 8. ruský národný kongres "Človek a jeho zdravie", 24.-28.11. 2003 - Petrohrad, 2003. - S.
19. Gafarov H. Z. Liečba detí a dospievajúcich s ortopedickými ochoreniami dolných končatín / H. Z. Gafarov. - Kazaň, 1995.
20. Glantz S. Biomedicínska štatistika / S. Glantz; za. z angličtiny. Yu.A. Danilová; vyd. N. E. Buzikashvilli, D. V. Samoilova.-M., 1999.- 459s.
21. Goncharova L. D. Biomechanické zdôvodnenie funkčného spôsobu liečby osteochondropatie hlavice stehennej kosti u detí: dis. . cand. med. Vedy / L. D. Gončarová.- Kyjev, 1979.- 118s.
22. Goncharova M. N. Morfologická charakteristika zmien hlavice stehennej kosti po redukcii vrodenej dislokácie bedra / M. N. Goncharova, I. I. Mirzoeva // Ortopédia, traumatológia.- 1970.- č. 2.-S. 10-14.
23. Gorbatenko S. A. Ultrazvuková diagnostika zranení a chorôb pohybového aparátu: učebnica. príspevok / S. A. Gorbatenko.- M .: CIUV, 1991.- 26s.
24. Gróf R. Sonografia bedrových kĺbov novorodencov. Diagnostické a terapeutické aspekty: poradenstvo / R. Graf; za. s ním. V. D. Zavadovská - 5. vydanie, prepracované. a rozšírené - Tomsk: Vydavateľstvo Tom. un-ta, 2005.- 196 s.
25. Gratsiansky V.P. Aseptická nekróza hlavice stehennej kosti u detí a dospelých / V.
P. Gratsiansky.- M.: Medgiz, 1955.- 192 s.
26. Guseynov A. G. Včasná diagnostika a liečba Perthesovej choroby s využitím intenzifikácie krvného zásobovania: autor. ... cukrík. med. vedy / A. G. Guseinov.- Rostov, 1994.- 24 s.
27. Guch A. A. Etudy modernej ultrazvukovej diagnostiky / A. A. Guch // Štúdium brušnej aorty, panvových ciev a dolných končatín. Nové technológie v ultrazvuku.- K.: Ukrmed., 2000.- Vydanie. 1.- S. 192.
28. Daurov A. Sh. Chirurgická liečba detí s Legg-Calve-Perthesovou chorobou: autor. dis. ... cukrík. med. Sciences / A. Sh. Daurov.- Samara, 1999.- 26 s.
29. Deduškin V.S. Úloha počítačovej tomografie pri dystrofických ochoreniach bedrového kĺbu / V. S. Deduškin // Ortopédia traumatológia a protetika - 1991 - č. 1. - S. 1-4.
30. Divakov M. G. Aseptická nekróza kostí a zdôvodnenie spôsobov ich liečby: autor. dis. ... Dr. med. Vedy / M. G. Divakov.- M., 1991.- 36s.
31. Divakov M. G. Včasná ultrazvuková diagnostika osteochondropatie hlavice stehennej kosti / M. G. Divakov, K. B. Boloboshko //News of Radiation Diagnostics.- 1999.- Číslo 2.- S. 12-13.
32. Dolnitsky O. V. Varianty prekrvenia bedrového kĺbu pri Perthesovej chorobe a ich vzťah k priebehu patologického procesu /O. V. Dolnitsky, A. A. Radomsky // Ortopédia Traumatológia.- 1987.- Číslo 10.- S. 45-48.
33. Dolnitsky O. V. Gamma scintigrafické hodnotenie prekrvenia bedrového kĺbu pri Perthesovej chorobe / O. V. Dolnitsky // Ortopédia, traumatológia a protetika. - 1989.- č.3.- S.49-51.
34. Dolnitsky O.V. Synoviálne prostredie kĺbu pri Perthesovej chorobe: echografická štúdia / O.V. Dolnitsky, A.A. Radomsky // Ortopédia traumatológia a protetika.- 1988.- č.10.- S.1-6.
35. Dolnitsky O. V. Formy poškodenia hlavice stehennej kosti pri Perthesovej chorobe / O. V. Dolnitsky, A. A. Radomsky // Ortopédia, traumatológia a protetika. -1991.- č.5.- S. 55-61.
36. Dudinov V. N. O intenzite krvného obehu v dolných končatinách u detí s Perthesovou chorobou / V. N. Dudinov // Zmeny periférnej cirkulácie (makro- a mikrocirkulácia) pri úrazoch a ochoreniach končatín: zbierka Ivanova, 1976 .- C 0,70-73.
37. Dudinov VN Včasná diagnostika a včasná liečba osteochondropatie hlavice stehennej kosti u detí: autor. dis. ... cukrík. med. vedy / V. N. Dudinov.- Kazaň, 1980.-23 s.
38. Evseev V. I. Biomechanický koncept patogenézy degeneratívno-dystrofických procesov v bedrovom kĺbe. Koxartróza (patogenéza, klinika, liečba) / V. I. Evseev - L.: LNIITO, 1980.
39. Evseev V. I. Význam meraní vnútrokostného krvného tlaku v krčku stehennej kosti pre včasnú diagnostiku Perthesovej choroby u detí / V. I. Evseev, V. D. Sharpar // Kazan Medical Journal.-1983.- V. 64.- č. 6.- S 408-410.
40. Ezhov I. Yu Posttraumatická aseptická nekróza hlavice stehennej kosti /
I. Yu, Yezhov, Yu I. Yezhov // Traumatológia a ortopédia Ruska.- 1996.- č.1.- S. 22-25.
41. Eskin N. A. Komplexná diagnostika chorôb a poranení mäkkých tkanív a kĺbov pohybového aparátu: dis. ... Dr. med. Sciences / N. A. Eskin.-M., 2000.- 325s.
42. Zorya V.I. Symptóm blokády bedrového kĺbu pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti štádium III / V.I. Zorya // Ortopédia a traumatológia.- 1987.- Č.
43. Zubarev A. V. Diagnostický ultrazvuk: muskuloskeletálny systém / A. V. Zubarev.- M.: Strom, 2002.- 132 s.
44. Zubarev A. V. Ultrazvuková diagnostika v traumatológii /A. V. Zubarev, V. E. Gazhonova, I. V. Dolgova.- M.: Firma Strom, 2003.- 176 s.
45. Ivanov A. V. Algoritmus pre včasnú diagnostiku Perthesovej choroby pomocou počítačovej tomografie / A. V. Ivanov, A. I. Kuropatkin, O. A. Malakhov // Aktuálne otázky detskej traumatológie a ortopédie: vedecké a praktické materiály. conf. det. ortopedická trauma Rusko, 5.-7. júna, Moskva.- M., 2001.- str. 79.
46. Ivanov A. V. Diagnostika a liečba osteochondropatie kostí dolných končatín: dis. ... cukrík. med. Vedy / A. V. Ivanov. - M., 2001.- 123 s.
47. Isakov Yu. F. Chirurgické choroby u detí / Yu. F. Isakov .- M .: Medicína,
48. Kadyrov M. K. Ultrazvukové vyšetrenie bedrového kĺbu pri aseptickej nekróze u detí / M. K. Kadyrov, Kh. Sh. konferencie.- Samarkand, 2001.- S. 85-86.
49. Kadyrov M. K. Nukleárna magnetická rezonancia v diagnostike aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti, po konzervatívnej redukcii VVB / M. K. Kadyrov // Aktuálne problémy vertebrológie a artrológie: abstrakty vedecko-praktických materiálov. conf.. - Samarkand, 2001. - S. 83-84.
50. Kapitanaki A. L. Včasná diagnostika osteochondropatie bedrového kĺbu /
A. L. Kapitanaki, M. V. Čepikov, Yu. I. Pozovský // Vestnik khirurgii im. Grekov.-1977.- T. 118.- č.3.- S. 30-34.
51. Kitaev V. V. Otvorený list ultrazvukovým špecialistom v medicíne / V. V. Kitaev, B. I. Zykin // Lekárska vizualizácia. - 1997. - č. 2. - S. 51-52.
52. Kovalenko Yu.D. Rozsah a postupnosť diagnostických opatrení pri Perthesovej chorobe / Yu.D. Kovalenko, VG Kryuchok // Nové implantáty a technológie v traumatológii a ortopédii: materiály kongresu traumatológov - ortopédov Ruska s medzinárodnými. účasť. - Jaroslavľ, 1999.- S. 550-551.
53. Kotková M. A. Niektoré aspekty sonografickej diagnostiky patológie bedrového kĺbu u detí / M. A. Kotková, T. V. Builová, O. V. Komková // Aktuálne problémy traumatológie a ortopédie: vedecké materiály. Konf.- Ch.1.- N. Novgorod, 2001.- S. 387-388.
54. Krasnoyarov G. A. Chirurgická liečba osteochondropatie dolných končatín u detí / G. A. Krasnoyarov, O. A. Malakhov, S. I. Belykh, K L. Likhotay // Organizačné, diagnostické a terapeutické problémy núdzové podmienky: So. vedecký tr. vedecko-praktické. Konf.- Omsk, 2002.- T. 2.- S. 339-340.
55. Krisyuk A.P. Degeneratívne-dystrofické ochorenia bedrového kĺbu u detí a dospievajúcich: klasifikácia, diagnostika, liečba / A.P. Krisyuk // Ortopédia, traumatológia a protetika.- 1986.- č. 11.- S. 67-73.
56. Krupatkin AI Neurovaskulárna zložka dystrofického procesu a rozvoj osteonekrózy pri Perthesovej chorobe //A. I. Krupatkin, O. A. Malakhov, A. V. Ivanov // Bulletin traumatológie a ortopédie. N. N. Priorova.- 2002.- č.2.- S. 73-77.
57. Kryuchok V. G. Poskytovanie vykládky bedrového kĺbu pri liečbe Perthesovej choroby / V. G. Kryuchok, I. E. Shpilevsky // Organizácia a liečba detí s ortopedickými ochoreniami a úrazmi: So. abstrakty medziregionálne vedecko-prax. conf. - SPb., 1990. - S. 68-69.
58. Kryuchok V. G. Včasná diagnostika a komplexná liečba Perthesovej choroby: dis.
Cand. med. vedy - M., 1999. - 202 s.
59. Kuznechikhin E. P. Výsledky duplexného skenovania ciev zásobujúcich proximálny femur pri degeneratívno-dystrofických ochoreniach bedrového kĺbu / E. P. Kuznechikhin et al. konferenčné deti. traumatológovia-ortopédi Ruska.- Petrohrad, 2005.- S. 215-217.
60. Kulivov V.P. Farebné duplexné skenovanie v diagnostike cievnych ochorení / V.P. Kulikov. - Novosibirsk, 1997.
61. Kutsenok Ya. B. Vrodená dysplázia bedrového kĺbu. Vrodená subluxácia a dislokácia bedra / Ya. B. Kutsenok, E. A. Rulla, V. V. Melnik. - Kyiv: Health,
62. Li A.D. Transoseálna kompresno-distrakčná osteosyntéza pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti (Legg-Calve-Perthesova choroba): ruky. o transoseálnej kompresno-distrakčnej osteosyntéze / A. D. Li, R. S. Bashirov.-Tomsk, 2002.
63. Lipchenko V. Ya. Atlas anatómie človeka / V. Ya. Lipchenko, R. P. Samusev. - 3. vydanie, revidované. a ďalšie .. - M .: Alliance-V, 1998.
64. Ľvov S. E. Včasná diferenciálna diagnostika Perthesovej choroby u detí s bolesťami v oblasti bedier / S. E. Ľvov // Človek a jeho zdravie: 8. st. národné kongres, 24. – 28. novembra 2003 – Petrohrad, 2003. – S. 182.
65. Mavyev B. O. Krvné zásobenie bedrového kĺbu pri osteochondropatii u detí / B. O. Mavyev //Ortopédia, traumatológia.- 1985.- č.12.- S. 43-44.
66. Mazurin A. V. Propedeutika detských chorôb /A. V. Mazurin, I. M. Voroncov. -2. vyd., revidované. a doplnkové .- Petrohrad: Folio, 2002.- 928s.
67. Malakhov O. A. Využitie termovízie je nové v diagnostike osteochondropatie kostí dolnej končatiny / O. A. Malakhov, A. I. Kuropatkin, A. I. Ivanov // Aktuálne otázky detskej traumatológie a ortopédie: vedecké a praktické materiály. conf. det. ortopedická trauma Rusko, Staraya Russa, 25. – 27. máj 2000 - SPb., 2000.-s. 171-173.
68. Malakhov O. A. Poruchy vývoja bedrového kĺbu: klinika,
diagnostika, liečba: monografia / O. A. Malakhov, M. B. Tsykunov, V. D. Sharpar. - Iževsk: Udmurtská štátna univerzita, 2005.- 308 s.
69. Malakhov O. A. Neurodystrofický syndróm a Perthesova choroba: možné
spôsoby riešenia problému / O. A. Malakhov, A. I. Kuropatkin, A. V. Ivanov // Aktuálne otázky detskej traumatológie a ortopédie: materiály zo stretnutia hlavných detských ortopedických traumatológov Ruska, 29. - 30. mája 2002, Svetlogorsk, .-SPb., 2002. - S 148-150.
70. Malakhov O. A. Nové možnosti ultrazvuku v diagnostike a pozorovaní
dysplázia bedrového kĺbu u malých detí: zborník zo stretnutia kapitol. det. ortopedickí traumatológovia, Rusko 29. - 30. mája 2002, Svetlogorsk / O. A. Malakhov. Petrohrad, 2002.
71. Malakhov O. A. Nové možnosti ultrazvukového vyšetrenia v patológii
bedrového kĺbu u detí / O. A. Malakhov, S. E. Kralina // Človek a jeho zdravie: 8. Rusko. národné kongres, 24. – 28. november - Petrohrad, 2003. - S.183.
72. Malakhov O. A. Tvorba bedrového kĺbu u detí a dospievajúcich: anatomické a röntgenové štúdie / O.A. Malakhov, A. K. Morozov, E. V. Ogarev //Optimálne diagnostické a liečebné technológie v detskej traumatológii a ortopédii, chyby a komplikácie: Zborník zo sympózia det. traumatológovia-ortopédi Ruska, Volgograd, 17.-19.9. 2003 - Petrohrad, 2003. - S. 206.
73. Mikhailova N. M. Idiopatická aseptická nekróza hlavice stehennej kosti u dospelých / N. M. Mikhailova, M. N. Malova.- M.: Medicína, 1982.- 136 s.
74. Moiseev S. N. Osteochondropatia hlavice stehennej kosti u detí: diferencovaný prístup v diagnostike a liečbe: dis. . cand. med. vedy / S. N. Moiseev. - M., 1994.- 189 s.
75. Moroz N. F. O patologických mechanizmoch výskytu a vývoja degeneratívno-dystrofických lézií kĺbov / N. F. Moroz // Materiály IV kongresu traumatológov a ortopédov SNŠ - Jaroslavľ, 1993.
76. Nazarov E. A. Degeneratívne-dystrofické ochorenia kĺbov dolných končatín: autor. dis. Dr med. Vedy / E. A. Nazarov.- M., 1992.- 30 s.
77. Nazarov E. A. Klinické a morfologické paralely pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti u dospelých / E. A. Nazarov // Archív patológie.- 1989.- Číslo 1.- S. 26-29.
78. Nazarov E. A. Revaskularizácia avaskulárnej hubovitej kosti v experimente / E.
A. Nazarov, V. G. Papkov, A. A. Fokin // Ortopédia, traumatológia.- 1991.- č.8.-S. 26-30.
79. Neverov V. A. Liečba zlomenín krčka stehnovej kosti u starších pacientov / V. A. Neverov // Bulletin of Surgery. - 1988. - Číslo 9. - S. 144-146.
80. Ovchinnikov G. I. Liečebná rehabilitácia pacientov s aseptickou nekrózou
81. Osipov L. V. O bezpečnosti ultrazvukových diagnostických štúdií / L.
B. Osipov // Lekárska vizualizácia.- 1997.- Číslo 3.- S. 22-31.
82. Osipov L.V. Ultrazvukové diagnostické prístroje / L.V. Osipov.-M.,
83. Osteochondropatia u detí. Porovnávacia analýza metód výskumu žiarenia / L. M. Badamshina a kol. // Lekárska vizualizácia. - 2004. - č. 3. - S. 7481.
84. Pavlova M. N. Cievne a mikroskopické zmeny v tkanivách bedrového kĺbu pri Perthesovej chorobe / M. N. Pavlova, A. A. Belyaeva, B. O. Maviev // Archívy patológie. - 1986. - T. 48, vydanie. 4.- S. 57-62.
85. Workshop Plis A. I. o aplikovanej štatistike v prostredí ZRBB: učebnica. príspevok /A. I. Plis. - M.: Financie a štatistika, 2004. - Časť 1. - 288s.
86. Pozdnikin Yu I. Včasná chirurgická liečba detí s ťažkými formami Perthesovej choroby / Yu. 35.
87. Polyakova A. G. Dynamika regionálneho prietoku krvi v procese komplexnej rehabilitačnej liečby, vrátane punkcie EHF, u detí s Legg-Calve-Perthesovou chorobou / A. G. Polyakova, D. B. Vashkevich // 8. ruský národný kongres „Človek a jeho zdravie“, 24. – 28. novembra. 2003 - Petrohrad, 2003. - S. 191.
88. Popov IV Vlastnosti krvného obehu v bedrových kĺboch u detí s Legg-Calve-Perthesovou chorobou: dis. ... cukrík. med. Vedy / I. V. Popov. - M., 2001,229 s.
89. Prives M. G. Human Anatomy / M. G. Prives, N. K. Lysenkov, V. I. Bushkovich.-SPb., 2005.
90. Váhový prírastok M. G. Krvné zásobenie ľudských dlhých kostí / M. G. Váhový prírastok.- L.: Medgiz, 1938.- 260 s.
91. Prokhorov V. P. Štúdium stupňa mineralizácie pri idiopatickej osteonekróze hlavice stehennej kosti podľa údajov röntgenovej fotodenzitometrie / V. P. Prokhorov, M. G. Karimov // Ortopédia, traumatológia a protetika. - 1980.- č.12.-S. 35-38.
92. Pulatov A. R. Možnosti denzitometrických štúdií v diferenciálnej diagnostike Perthesovej choroby / A. R. Pulatov, Yu. N. Boyarintseva // Rehabilitácia pacientov so zraneniami a chorobami panvových kostí. Nové technológie v liečbe úrazov a ochorení pohybového aparátu: Republikánske materiály. vedecko-praktické. Konf., 17. - 18. september 2003 - Jekaterinburg, 2003.-s. 91-92.
93. Pykov M. I. Detská ultrazvuková diagnostika / M. I. Pykov, K. V. Vatolin. M.: Vidar, 2001.
94. Radomsky A. A. Perthesova choroba: problematika patogenézy, priebeh, výsledky a liečba: autor. dis. ... cukrík. med. Vedy / A. A. Radomsky. - Kyjev, 1989.- 21. roky.
95. Rasulov R. M. Aseptická nekróza hlavice stehennej kosti: prehľad literatúry /
R. M. Rasulov // Traumatológia a ortopédia Ruska. - 2003. - č. 1. - S. 66-76.
96. Rasulov R. M. Nové riešenie v liečbe aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti / R. M. Rasulov, N. V. Kornilov // Moderné technológie v
Traumatológia, ortopédia: chyby a komplikácie - prevencia, liečba: Intern. kongres; Moskva, 5. – 7. októbra. - M., 2004.- S. 140-141.
97. Rebrova O. Yu.Štatistická analýza lekárskych údajov. Aplikácia balíka aplikácií BTAIBISL / O. Yu. Rebrova. - M.: Mediálna sféra, 2002. - 312s.
98. Reinberg S. A. Röntgenová diagnostika chorôb kostí a kĺbov / S. A. Reinberg - M., Medicína, 1964.- T. 1.- 530. roky.
99. Seliverstov P. V. Radiačná diagnostika Legg-Calve-Perthesovej choroby: autor.
Cand. med. vedy. - Obninsk, 2000.- 22s.
100. Sergienko V.I. Matematické štatistiky v klinických skúškach / V.I. Sergienko, I.B. Bondareva.- M.: GOETAR-MED, 2001.- 256s.
101. Sinelnikov R. D. Atlas anatómie človeka / R. D. Sinelnikov. - M., 1978. - T. 1.- S. 230-233.
102. Sinelnikov R. D. Atlas anatómie človeka / R. D. Sinelnikov, Ya. R. Sinelnikov.
103. Etapy vývoja dysplastickej koxartrózy u detí / V. A. Andrianov a kol. // Ortopédia, traumatológia a protetika - 1987 - č. 4 - S. 19-20.
104. Stamatin S.I. Vlastnosti angioarchitektoniky bedrového kĺbu u pacientov s aseptickou koxartrózou a ich chirurgická liečba /S. I. Stamatin, I. V. Kuznetsova, A. L. Manya // IV kongres traumatológov a ortopédov BSSR. - Minsk, 1984.- T. 1.-S. 109-110.
105. Stenton G. Biomedicínska štatistika: Per. z angličtiny. / G. Stenton.- M.: Prax, 1998.- 459s.
106. Stetsula V.I. O úlohe mechanických faktorov v mechanizme adaptívnej reštrukturalizácie kosti / V. I. Stetsula, A. T. Brusko, N. F. Moroz // Ortopédia, traumatológia.- 1983.- č. 8.- S. 10-15.
107. Tilyakov B. T. Krvný obeh v bedrovom kĺbe pri Perthesovej chorobe / B. T. Tilyakov, L. Yu. Shvabe, V. R. Farkhadi // Medical Journal of Uzbekistan. - 1988.- Č.
108. Tikhonenkov E.S. Vrodená dislokácia bedrového kĺbu / E.S. Tikhonenkov // Manuál traumatológie a ortopédie.- M.: Medicína, 1997.- T. 3.- S. 248-252.
109. Fafenrot V.A. Perthesova choroba a prechodná koxalgia u detí / V.A. Fafenrot.- L., 1990.- 92s.
110. Feitz O. Vizuálna anatómia / O. Feitz, D. Moffett: per. z angličtiny. - M.: GEOTAR-MED, 2002.- S. 102-105.
111. Kharlamov M. N. Perthesova choroba u školákov: Klinika, diagnostika, liečba: dis. .cand. med. vedy / M. N. Kharlamov.- Petrohrad, 1994.- 203s.
112. Chuchkov V. M. Veková morfológia prevodového aparátu svalových nervov / V. M. Chuchkov: dis. ... Dr. med. vedy - M.; Iževsk, 1990.- 445s.
113. Sharpar V. D. Perthesova choroba. Cievny endotel bedrového kĺbu pri elektrónovom mikroskopickom vyšetrení / VD Sharpar, OA Malakhov, VM Chuchkov // Optimálne technológie pre diagnostiku a liečbu v detskej traumatológii a ortopédii, chyby a komplikácie: materiály sympózia det. traumatológovia-ortopédi Ruska; Volgograd, 17. - 19. september. 2003 - Petrohrad, 2003.- S. 295-297.
114. Sharpar VD Hodnota hodnotenia regionálnej cirkulácie pri včasnej diagnostike Perthesovej choroby /V. D. Sharpar // Chirurgická korekcia a regeneračná liečba zranení a ochorení pohybového aparátu u detí: materiály Vseros. vedecko-praktické. conf. det. ortopedickí traumatológovia: So - Kazaň, 1996. - S. 242-243.
115. Sharpar VD Porovnávacie hodnotenie niektorých metód včasnej diagnostiky a liečby Perthesovej choroby / VD Sharpar // Ortopédia, traumatológia a protetika.-1984.- č. 4.- S. 14-18.
116. Shatsillo OI Osteo-chrupavková autoplastika v liečbe metatuberkulóznej koxartrózy a aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti: autor. dis. . cand. med. Sciences / O. I. Shatsillo.- Petrohrad, 1998.- 28s.
117. Shumada I. V. K otázke mechanizmov terapeutického účinku intertrochanterických osteotómií pri aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti / I. V. Shumada, G. I. Ovchinnikov, V. V. Novopashennaya // Ortopédia traumatológia a protetika.- č..-290.. 35-39.
118. Shumada I. V. Moderné koncepty o etiológii a patogenéze aseptickej osteonekrózy hlavice stehennej kosti: prehľad literatúry / I. V. Shumada // Ortopédia, traumatológia.- 1991.- č. 3.- str. 66-69.
119. Yanakova O. M. Úloha ultrasonografie vo včasnej diagnostike osteochondropatie hlavice stehennej kosti u detí /O. M. Yanakova, V. I. Sadofeva // Vedecké a praktické materiály. conf. det. ortopedickí traumatológovia Ruska; Staraya Russa, 25. - 27. máj 2000 - Petrohrad, 2002. - S. 164-167.
120. Yanakova O. M. Ultrasonografická diagnostika dysplázie bedrového kĺbu, vrodená dislokácia bedrového kĺbu u detí prvého roku života. . cand. med. Veda / O. M. Yanakova.- SPb., 1994.-16 s.
121. Yanakova O.M. Ultrasonografia a bolestivý bedrový kĺb u detí / O.M. Yanakova, A.I. Krasnov, L.G. Schwartz // Aktuálne problémy traumatológie a ortopédie: vedecké materiály. conf. v rámci medzinárodného fóra „Človek a trauma“ - Nižný Novgorod, 2001. - Časť 1. - S. 358-359.
122. Abderhalden R. Fruherfassung der Huftgelenksdysplasie imNeugeborenenalter / R. Abderhalden, M. Amato // Nestle Wissenschaftlicher Dienst.- Munchen, 1995.- 55 s.
123. Tvar hlavy Arie E. Femofal pri Perthesovej chorobe: Je kontralaterálny bok brucha / E. Arie, F. Johnson, M. H. Harrison // Clin. Orthop.-1986.- N 209.- S. 77-88.
124. Arlet J. Diagnostie de l'osteonecrose femur capitale au syade I / J. Arlet, P. Ficat // Rev. Chir. Ortop.- 1968.-V. 54, č. 7.- S. 637-656.
125. J. Arlet, J. P. Millet, A. Gedean, Rev. Rheum.- 1975.-V. 42.- S. 391-396.
126. Axhausen G. Ueber anaemische infarct am Knochensystem und ihre Bedeutung fuer die Lehre von den primaren Epiphyseonecrosen / G. Axhausen // Archy. klin. Chir. - 1928.- Bd 151.- S. 72.
127. Barker D. J. P., Hall A. J. The Epidemiology of Perthes disease / D. J. P. Barker, A. J. Hall // Clin. Ortop.- 1986.-V. 209.- S. 89-94.
128. Batory I. Die Aetiologie des Morbus Perthes und sein Besiehung zu der Dysplasia Capitis Femoris / I. Batory // Z. Ortop.-1982.- Bd. 120, č. 6.- S. 833-849.
129. Batory I. Názory a komparatívne pozorovania o etiológii Legg-Calve-Perthesovej choroby / I. Batory // Arch. Ortop. Traum. Surg.- 1982.- V.100, N 3.- S. 151-162.
130. Bruns J. Verbesserte Fruhdiagnostik der Femurkopfosteonecrose / J. Bruns, M. Heller, J. Knop a kol. // Chir.Praxis.-1987/88.-Bd. 38.- S. 693-700.
131. Burwell R. G. Redakčný komentár / R. G. Burwell, M. H. Harrison // Clin. Orthop.-1986.- N 209.- S. 2-4.
132. Calve J. Sur une particuliere forme de pseudo-coxalgie greffee sur deformations caracteristiques de l'extrerite superieure du femur / J. Calve // Rev. Chir., 1910. - V. 42.- S. 54-
133. Catteral A. Prírodná história, klasifikácia a röntgenové spevy pri Legg-Calve-Perthesovej chorobe / A. Catteral // Acta orthop. Belgicko.- 1980.- V.46, N 4.-P. 346-351.
134. Clanton Th. O. Osteochondritis dissecans. História, patofyziologické a súčasné koncepcie liečby. /Th. O. Clanton, J. S. De Lee, Clin. Orthop.- 1982.- N 167.- S. 50-64.
135. Coleman S. Zlomenina krčka stehnovej kosti: patogenéza neúnie avaskulárnej nekrózy a neskoré degeneratívne zmeny / S. Coleman, C. Compere // Clin.orthop.- 1961.- N 20.- S. 247-252.
136. Coleman B.J. Rádiograficky negatívna avaskulárna nekróza: detekcia pomocou MR zobrazenia /
B. J. Coleman, H. Y. Kressel, M. K. Dalinke // Rádiológia.- 1988.-V. 168, N 1.- S.30-39.
137. Cruess R. L. Osteonekrózy kostí: Súčasná koncepcia etiológie a patogenézy /
R. L. Cruess // Clin. Ortop. - 1986. - N 208.- S. 30-39.
138 Chung S.M.K. Arteriálne zásobenie vyvíjajúceho sa proximálneho konca ľudskej stehennej kosti /
S. M. K. Chung // J. Bone Jt. Chirurgia.- 1976.- V. 58-A, N 7.- P. 961-970.
139. Doria A. S. Three - Dementional (3D) kontrast - enhance power doppler imaging in Legg - Calve - Perthes disease / A. S. Doria, R. Guarniero, F. G. Cunha // Pediatr. Radiol.-
2000.- N 12.- V. 30.- S. 871-874.
140. Doria A.S. Contrast - enhance power Doppler sonography: assessment of revaskularisation flou in Legg - Calve - Perthes disease / A. S. Doria R. Guarniero, F. G. Cunha, M. Modena // Ultrasound med. Biol.- 2002.- V. 28, N 2.- S. 171-182.
141. Doria A. S. Contrast - enhance power doppler imaging: porovnanie so scintigrafickými fázami revaskularizácie hlavice femuru u Legg-Calve - Perthesova choroba / A. S. Doria,
R. Guarniero, F. G. Cunha // Petadydiatr. Ortop. 2002.-V. 22.- N 4.- S. 471-478.
142. Spravodaj EFSUMB.- 1996.- Číslo 2.-V.2.
143. Ferguson A. B. Synovitída bedrového kĺbu a Legg-Pertheseova choroba / A. B. Ferguson // Clin. Ortop.- 1954.- N 4.- S. 180-188.
144. Ferguson A.B. Nedávne pokroky v chápaní Legg-Perthesovej choroby / A.B. Ferguson // Orthop. Prieskum.- 1978.-V.1, N 4.- S. 307.
145. Ficat P. Arthrose et necrose / P. Ficat // Rev. Chir.- 1974.- V. 60.- S. 123-133.
146. Ficat R.P. Včasná diagnostika osteonekrózy funkčným kostným vyšetrením / R.P. Ficat // Pokrok v ortopedickej chirurgii.- 1981.- V. 5.- S. 17-27.
147. Frasez P. Ďalšie skúsenosti s diskriminačnými funkciami v diferenciálnej diagnostike hyperkalciémie / P. Frasez, M. Healy, L. Watson // Postgrad. Med.- 1976.- V. 52.- S. 254-257.
148. Gény B. M. Včasná osteonekróza hlavice stehennej kosti: detekcia u vysokorizikových pacientov pri MR zobrazovaní / B. M. Genes, M. R. Wilson, R. W. Houk // Rádiológia.- 1988.-V. 168, N 2.-P. 521-524.
149. Gill T.J. Intraoperačné hodnotenie vaskularity hlavice stehennej kosti po zlomenine krčka stehennej kosti / T. J. Gill, J. B. Sledge, A. Ekkernkamp // J. Orthop. Trauma. - 1998.-V. 12., N 7.- S. 474-478.
150. Graf R. Diagnóza vrodenej dislokácie bedrového kĺbu liečbou ultrazvukom / R. Graf // Arch. Ortop. Úrazová chirurgia.- 1980.- V. 97.- S. 117-133.
151. Graf R. Základy sonografickej diagnostiky dysplázie dojčiat / R. Graf // Pediatr. Ortop. - 1984.- N 4.- S. 735-740.
152. Green N. E. Vnútrokostný venózny tlak pri chorobe Legg-Calve-Perthes / N. E. Green, P. P. Griffin // J. Bone Jt. Chirurgia.- 1982.-V. 64-A, N 5.- S. 666-671.
153. Harland U. Ultraschallfibel Orthopadie Traumatologie Rheumatologie / U. Harland, H. Salter // Springer-Verlag Berlin atď.- S. 184.
154. Harrison M. H. M. Predbežný popis liečby bolestivého bedra pochádzajúcich z Perthesovej choroby // Clin.orthop.- 1986.- N. 209.- S. 57-64.
155. Liečba choroby Harrison M. H. M. Perthes Birminghamskou dlahou / M. N. M. Harrison, Turner M. H., Smith D. N. // J. Bone Jt. Surg.- 1982.- V. 64-B, N 1.- S. 3-11.
156. Hasegawa G. Scintimetria pri prechodnej synovitíde bedra u dieťaťa / G. Hasegawa, H. Windstrand, T. Gustavson // Acta Oprthop. Scand.- 1988.- V. 59, N 5.- S. 520-525.
157. Hesse B. Musí to byť vždy Perthesova choroba? Čo je epifýzová dysplázia? / B. Hesse, G. Kohler // Clin. Orthop.- 2003.- Vol. 414.- S. 219-227.
158. Vyššia H. P. Transistoriche Osteoporóza alebo femurkopfnekróza? Fruhdiagnose mit der MRT / H. P. Higer, J. Grimm, P. Pedrosa // Fortsch. Rontgenstr.- 1989.- Bd. 150, H. 4.-S. 407412.
159. Hulth A. Nekróza hlavice stehennej kosti / A. Hulth // Acta Chir. Scand.- 1961.-V.
122, N 1.- S. 75-84.
160. Ingman A. M. Porovnanie innominátnej osteotómie a bedrového kĺbu pri liečbe Legg-Calve-Perthesovej choroby / A. M. Ingman, D. C. Peterson, A. D. Sutherland // Clin. Orthop.- 1982.- N. 163.- S. 141-147.
161. Jacobs B. Epidemiológia traumatickej a netraumatickej osteonekrózy / B. Jacobs // Clin. Orthop.- 1978.- N. 130.- S. 51-68.
veku pri nástupe choroby / B. Joseph, G. Varghese, K. Mulpuri // Pediatr. Orthop.- 2003.-V. 23.-
N 5.- S. 590-600.
163. Kayser R. Hodnota ultrazvukovej diagnostiky u Leggovej - Calve - Perthesovej choroby / R. Kaiser, J. Franke, K. Mahlfeld // Scweiz. Rudsch. Med. Prax. - 2003.-V. 99, č. 24.- S. 1123-1127.
164. Klisic P. J. Perthesova choroba / P. J. Klisic // Int. Ortop.- 1984.-V. 8.- S. 95-102.
165. Landin L. A. Prechodná synovitída bedra. Jej výskyt, epidemiológia a vzťah k Perthesovej chorobe / L. A. Landin, L. C. Danielsson, C. Wattagard //J. Bone Jt. Chirurgia.- 1987.- V. 69-B, N 2.- P.238-242.
166. Lausten G. S. Nerovnomerná perfúzia krvi pri osteonekróze hlavice femuru / G. S. Lausten, C.
C. Arnoldi // Acta Orthop. Scand.- 1993.-V.64, N 5.- S. 531-533.
167. Lecuire F. Evolution a long-term de la hanche (Legg-Calve-Perthes) / F. Lecuire, J. Rebouillat // Rev. Chir. Orthop.- 1987.- V. 73.- S. 561-569.
168. Legg A. T. Nejasné postihnutie bedrového kĺbu / A. T. Legg // Boston Med. Surg. J.-1910.- N 162.- P.202-204.
169. Moitrelli G. Osteonekróza bedra liečená intertrochanterickou osteotómiou /
G. Moitrelli, V. Fusco, A. Avai // J. Bone Jt. Chirurgia.- 1988.- V. 70-B, N 5.- P. 761-766.
170. Nochimson Georgy Legg - Calve - Perthesova choroba. (Medline)
171. Fórum Orhoseek Meesege. Legg - Calve - Perthesova choroba. (Medline)
172. Orler R. Avaskulárna nekróza hlavice stehennej kosti ako závažná komplikácia po intramedulárnom priklinovaní stehennej kosti u detí a dospievajúcich / R. Orler, O. Hershe, D. L. Helfet // Unfallchirurg.- 1998.- Bd. 101, H. 6.-S. 495-499.
173. Perthes G. Uber Arthritis deformans juvenilis / G. Perthes // Dtsch. Z. Chir.- 1910.- V. 107., N 1-3.- S. 111-159.
174. Portigliatty Barbos M. Biológia idiopatickej nekrózy ľudskej hlavice stehennej kosti študovaná tetracyklínovým značením a mikrokardiografiou / M. Barbos Portigliatty, F. Mica Botto, F. Denicolai // Acta Orthop. Belgicko.- 1985.-V. 51, N 1.- S.18-27.
175. Salter R.B. Prognostický význam subhodriálnej zlomeniny a dvojskupinová klasifikácia postihnutia hlavice femuru / R. B. Salter, G. H. Thomson // J. Bone Jt. Surg.-1984.-V. 66-B, N 4.- S. 479-489.
176. Schulz R. D. Súčasnosť ultrasonografie bedier novorodencov a malých dojčiat / R. D. Schulz, M. Zieger // Ann. Rádiol.- 1986.-V. 29.- N 8.- S.681-685.
177. Simon G. F. Robben Predná kĺbová kapsula normálneho bedra a u detí si želá Transient Sinovinis: US Stady with Anatomic and Histologic Correlation / Simon G.F. Robben, Maarten H. Lequin, Ad F.M. Diepstrated // Rádiológia. - 1999.- V. 210.- S. 499-507.
178. Štandard pre zobrazenie indexov tepelného a mechanického akustického výstupu v reálnom čase na diagnostickom ultrazvukovom zariadení // Rockville, Maryland, AIUM/NEMA.- 1992.
179. Starclint H. Mikrovaskulárna obštrukcia pri avaskulárnej nekróze / H. Starclint, G.S. Lausten,
C.C. Arnoldi // Acta Orthop. Scand.- 1995.- V. 66, N 1.- S. 9-12.
180. Steib, J. P. Steib, B. Moyses, J. J. Wenger, Rev. Chir. Orthop.- 1987.- V. 73, N. 8.- S. 601-608.
181. Weiland A. J. Vaskularizované kostné autotransplantáty. Skúsenosti s prípadom / A. J. Weiland, J. R. Moore, R. K. Daniel // Clin. Orthop.- 1983.- N 174.- S. 87-95.
182. Welfling J. Embolies micro-particularies et necrose de la tete femorale chez l'adulte / J. Welfling // Rev. Rheum.- 1967.- V. 3, N 2.- S. 126-130.
183. Wells P. N. T. Fyzikálne a technické aspekty ultrazvuku farebného toku / P. N. T. Wells // Diagnostický vaskulárny ultrazvuk Ed. Autor: Labs K. H. L. - Edward Arnold, 1992. - S. 145-153.
184. Wirth T. Ultrasonografia Legg - Calve - Perthesova choroba / T. Wirth, G. W.
LeQuesne, D. S. Paterson // Pediatr. Radiol. 1993.-V. 23.- N 4.- S. 331-332.
© Bulletin RRCRR Ministerstva zdravotníctva Ruska
© Ruské vedecké centrum pre röntgenovú rádiológiu Ministerstva zdravotníctva Ruska
- vzostupná vetva laterálnej cirkumflexnej artérie;
- hlboká vetva mediálnej cirkumflexnej artérie;
- okrúhla väzivová tepna;
- vetvy dolných a horných gluteálnych artérií; vetvy vonkajších iliakálnych a dolných hypogastrických artérií.
Význam týchto ciev v prekrvení hlavice stehennej kosti je rôzny. Doteraz existujú rôzne názory na prekrvenie hlavice stehennej kosti cez tepnu okrúhleho väziva. Najrozšírenejším názorom je, že s vekom výživa cez tieto cievy klesá a je zachovaná len u 20 – 30 % pacientov. Hlavná výživa proximálneho konca stehennej kosti sa vykonáva vďaka vetvám mediálneho obalu stehna. Výrazne menšiu úlohu v prekrvení bedrového kĺbu má vzostupná vetva vonkajšej obvodovej tepny stehna. Úloha vetiev horných a dolných gluteálnych, ako aj vonkajších iliakálnych a dolných hypogastrických vetiev je pomerne malá.
Hlava stehennej kosti je teda zásobovaná krvou v jej hornej vonkajšej, dolnej vnútornej a zadnej časti cez vetvu zadnej krčnej tepny; predná časť hlavy stehennej kosti - cez vetvy prednej krčnej tepny, pochádzajúce z laterálnej cirkumflexnej tepny stehna; hrdlo stehennej kosti zhora, zospodu a zozadu - cez vetvy zadnej krčnej tepny stehna, vychádzajúce z mediálnej cirkumflexnej artérie stehna, vpredu - vetva prednej krčnej tepny, siahajúca od laterálneho cirkumflexu tepna stehna (obr. 1). Je potrebné zdôrazniť, že dolné tepny hlavy prechádzajú voľným okrajom Amantini-Savvinovho záhybu, ktorý je po celej dĺžke vzdialený od krku 0,5–0,8 cm. Nerozvetvujú krk, ale priamo vstupujú dolný bočný segment hlavy. Vo vnútri hlavy na úrovni fovea capitis dosahujú úroveň epifýzovej línie a v 77% prípadov tvoria oblúkovitú anastomózu, z ktorej do hmoty hlavy vybiehajú početné vetvy.
Krvné cievy vstupujú do kostnej hmoty hlavy a krku zo synoviálnych záhybov, niektoré cez okrúhle väzivo a nakoniec cez cievne otvory kosti. Medzi všetkými vetvami krvných ciev je široká sieť anastomóz. Existuje aj vnútrokostné spojenie medzi cievy epifýza, metafýza a diafýza.
Odtok krvi z bedrového kĺbu nastáva cez žily, ktoré sprevádzajú arteriálne cievy a potom prúdia do femorálnych, hypogastrických a iliakálnych žíl.
Bedrový kĺb má bohatú inerváciu, ktorú vykonávajú nervy periostu, periartikulárne neurovaskulárne formácie, ako aj vetvy veľkých nervových kmeňov: femorálny, ischiatický, obturátorový, horný gluteálny, dolný gluteálny a pudendálny nerv. Zadná spodná časť kĺbového puzdra je inervovaná vetvami sedacieho nervu, ako aj horná gluteálna a pudendálna, predná časť je inervovaná kĺbovou vetvou nervus obturatorius. Okrúhly väz a tukový vankúšik sú inervované zadnou vetvou nervus obturatorius. Okrem toho sa vetvy stehenných a horných gluteálnych nervov môžu podieľať na inervácii týchto štruktúr.
Ryža. 1. Arteriálne prekrvenie proximálneho femuru dospelého človeka(podľa P.A. Romanova): 1 - femorálna artéria; 2 - hlboká tepna stehna; 3 - mediálna cirkumflexná artéria; 4 - bočný obal stehennej tepny; 5 - diafyzárna artéria; 6 - vetva prvej perforujúcej tepny; 7 - vetva hornej gluteálnej artérie; 8 - vetva dolnej gluteálnej artérie; 9 - horné tepny krku a hlavy; desať - zadné tepny krky; 11 - dolné tepny hlavy; 12 - predné krčné tepny; 13 - tepna väziva hlavy; 14 - oblúková anastomóza horných a dolných tepien, hlavy; 15 - arteriálna anastomóza kĺbovej periférie hlavy.
R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO ich. R.R. Vredena, Petrohrad
Kolaterálny obeh v bedrovom kĺbe. Kolaterály bedrového kĺbu. Kolaterálne cievy bedrového kĺbu.
V oblasti bedrového kĺbu vo svaloch, ktoré ho obklopujú, je široká sieť anastomóz, v dôsledku čoho môže byť kompenzované narušenie prietoku krvi cez vonkajšie iliakálne a femorálne artérie (obr. 4.17). Anastomóza medzi lumbálnou artériou a hlbokou cirkumflexnou ilickou artériou teda môže kompenzovať zhoršený prietok krvi v oblasti od bifurkácie aorty po distálnu externú ilickú artériu.
Oklúzia v oblasti medzi interná iliaca artéria a femorálna artéria kompenzované anastomózami medzi gluteálnymi artériami a vzostupnými vetvami laterálnych a mediálnych artérií, ktoré obaľujú femur.
Ryža. 4.17. Kolaterály bedrového kĺbu 1 - aorta abdominálna; 2 - anastomóza medzi a. lumbalis a a. circumflexa ilium profunda; 3 - anastomóza a. glutea superior s a. circumflexa ilium profunda; 4-a. iliaca communis; 5-a. iliaca interna; 6-a. glutea superior, 7 - a. circumflexa ilium profunda; 8-a. iliaca externa; 9-a. glutea inferior, 10 - a. obturatoria; 11 - anastomóza medzi a. glutea inferior a a. obturatoria; 12-a. circumflexa femoris medialis; 13-r. ascendens a circumflexae femoris lateralis; 14-a. circumflexa femoris lateralis; 15-a. profunda femoris; 16 - femoralis.Vo vývoji kolaterálneho obehu zúčastňuje sa aj obturátorová artéria, ktorá sa anastomuje s mediálnou artériou, ktorá obaľuje femur.
Treba poznamenať mimoriadne dôležitú úlohu vo vývoji kolaterálny prietok krvi v proximálnom femure hlboká stehenná tepna, z ktorej odchádzajú tepny, ktoré obklopujú femur.
Artróza bedrového kĺbu, najväčšieho kĺbu v ľudskom tele, je chronické ochorenie dlhého priebehu. V dôsledku enormnej záťaže pôsobiacej na femur a ilium sa tento dôležitý kĺb u mnohých ľudí stáva nepoužiteľným a postupne kolabuje. K interakcii dvoch trecích plôch dochádza v dôsledku malej veľkosti kĺbového priestoru, čo ich robí zraniteľnými voči mnohým faktorom a nadmernému zaťaženiu.
- Štruktúra spoja
- Zmeny v kĺbe s koxartrózou
- Charakteristické znaky koxartrózy druhého stupňa
- Liečba stredne ťažkej koxartrózy
- Metódy liečby koxartrózy
- Použitie nesteroidných protizápalových liekov
- Liečba chondroprotektormi
- Svalové relaxanciá pri liečbe koxartrózy
- Aplikácia mastí a krémov
- Použitie intraartikulárnych injekcií
- Pitný režim s deštruktívnou koxartrózou druhého stupňa
Štruktúra spoja
Aby ste mali jasnú predstavu o tom, ako liečiť koxartrózu bedrového kĺbu 2. stupňa, mali by ste si preštudovať štruktúru kĺbu. Bedrový kĺb pozostáva z ilium panvy, v ktorom je prítomné acetabulum a hlavica na stehennej kosti. Konvexná časť vstupuje do dutiny a tvorí akýsi záves, ktorý vám umožňuje vykonávať rôzne pohyby nôh s veľkou amplitúdou. Vonku je kĺb obklopený kĺbovým vakom a spevnený svalmi a väzmi.
Na vnútornej rovine puzdra bedrového kĺbu je synoviálna membrána, ktorá produkuje tekutinu na mazanie a hladký pohyb v kĺbe. V rovine kĺbovej štrbiny je chrupavkové hyalínové tkanivo, elastickej aj poddajnej konzistencie. Chrupavka pomáha kostiam hladko sa navzájom pohybovať a tlmí pri behu a chôdzi, čím zabraňuje rozpadu kostí.
Pre správnu funkciu bedrového kĺbu zohráva dôležitú úlohu prekrvenie tkanív, metabolizmus a miera vstrebávania látok. Vekom alebo v dôsledku zmien v tele chrupavka postupne prestáva zadržiavať vodu, vysychá a na povrchu vzniká sieť prasklín. Tieto prejavy sa pripisujú prvým príznakom artrózy, výstelka chrupavky stráca elasticitu, láme sa.
Zmeny v kĺbe s koxartrózou
Ďalší postup ochorenia vedie k deformáciám tela chrupavky, jeho vymazaniu a zničeniu, exfoliované častice chrupavky padajú do medzery medzi kosťami a spôsobujú rôzne zápalové procesy, nie bakteriálneho pôvodu. Pozdĺž okrajov dutiny vo vnútri aj vonku rastie kostné tkanivo, ktorým sa telo snaží kompenzovať chýbajúcu výstelku. Tieto výrastky, ktoré zhoršujú zápal a spôsobujú bolesť, sa nazývajú osteofyty. Zápal sa šíri do kosti, čo spôsobuje nekrózu okolitého priestoru.
Pokročilé štádium artrózy je charakterizované nekrózou nielen kostných zakončení, ale aj blízkych mäkkých svalov, nervov, ciev a väzov okolo bedrového kĺbu. Konečným koncom choroby, ktorej liečba bola ignorovaná, je deštrukcia kĺbu a v dôsledku toho úplná nehybnosť.
Charakteristické znaky koxartrózy druhého stupňa
Koxartróza je progresívna choroba a je úplne nemožné ju vyliečiť. Hlavné ukazovatele prechodu artrózy bedrového kĺbu na druhý stupeň sú:
- príznaky bolesti sú vyjadrené jasnejšie, cítia sa nielen v kĺbe, ale dávajú aj zadku, slabín, kolenu;
- pri dlhšej chôdzi alebo behu sa objaví krívanie;
- ak sa pokúsite vziať stehno na stranu, potom sa amplitúda otáčania obmedzí;
- röntgen ukazuje, že kĺbový priestor sa zúžil dvakrát od normy;
- masívne výrastky na okrajoch acetabula;
- hlava stehennej kosti sa zvyšuje, je možné vysledovať jej deformáciu, charakteristické výčnelky a nerovné okraje;
- svaly na strane postihnutého bedrového kĺbu vysychajú a proporcie oboch stehien sa zdajú byť nerovnaké.
Liečba stredne ťažkej koxartrózy
Chorobu artrózy bedrového kĺbu v druhom štádiu nie je úplne možné vyliečiť. Okrem poškodenia chrupavky je položený začiatok deformácie kostného tkaniva a choroba postupuje. Obnovenie pôvodného stavu poškodených kostí je takmer nemožné. Liečba v tomto štádiu je zameraná na zlepšenie kĺbu ako celku, posilnenie výživy chrupavky, zvýšenie prívodu krvi do blízkych tkanív a rozšírenie medzikostnej medzery.
Poranený kĺb už nebude možné vrátiť do pôvodného stavu, rovnako ako ideálne urobiť rotáciu hlavy v acetabule, ale včasný priebeh liečby pomôže pacientovi cítiť sa oveľa lepšie. To sa dosiahne znížením piercingovej bolesti a zvýšením pohyblivosti kĺbov a jej amplitúdy pri rotácii bedra. Ak sa operácii nedá úplne vyhnúť, potom je reálna možnosť odložiť ju na neurčito. To je možné len vtedy, ak je pacient odhodlaný vykonávať komplexnú liečbu.
Metódy liečby koxartrózy
Použitie nesteroidných protizápalových liekov
Dlhodobý majetok z tejto skupiny: piroxikam, diklofenak, indometacín, butadión, ketoprofén, movalis, arkoxia, nimulid, zeolebrex a deriváty týchto liekov. Nehormonálne, to znamená nesteroidné lieky, aktívne pôsobia na odstránenie bolesti v poškodenom bedrovom kĺbe, stehne, drážke, gluteálnej oblasti. Akákoľvek návšteva lekára sa začína vymenovaním NVPS.
To je odôvodnené skutočnosťou, že pri niektorých procedúrach je potrebná gymnastika, masáž, kĺbová trakcia, odstránenie bolesti. Preto sa pomocou nesteroidných liekov odstráni bolesť a potom sa pristúpi k predpísaným postupom. Malo by sa pamätať na to, že nesteroidy odstraňujú iba zápaly a symptómy bolesti, ale nemajú nič spoločné s vyliečením koxartrózy.
Po ukončení užívania liekov sa bolesť vracia. Dočasná úľava je stále nebezpečná, pretože choroba sa počas liečby nesteroidnými liekmi naďalej rozvíja. Najnovšie vedecké štúdie potvrdzujú skutočnosť, že dlhodobé užívanie nesteroidných liekov ovplyvňuje tvorbu proteglykánov (molekúl zodpovedných za zadržiavanie tekutiny v tkanive chrupavky).
To naznačuje, že ak pacient užíva tabletky dlhšie ako rok, bolesť a zápalové symptómy zmiznú, ale nesteroidné lieky do určitej miery prispievajú k deštrukcii chrupavky. Dlhodobé užívanie je spojené s výskytom vedľajších účinkov iného plánu, ktoré porušujú všeobecné zdravie.
Liečba chondroprotektormi
Medzi moderné odrody skupiny patria:
- chondroitín sulfát;
- glukozamín.
Tieto lieky sú látky, ktoré dodávajú výživu vložkám a obnovujú poškodenú štruktúru. Tieto lieky patria medzi najúčinnejšie pri liečbe koxartrózy. Na rozdiel od nesteroidných liekov nielen odstraňujú príznaky ochorenia, ale tiež pomáhajú obnoviť chrupavku stehenného kĺbu, zvyšujú produkciu tekutiny na mazanie povrchov a normalizujú jej výkon.
Mnohostranný účinok na kĺb s koxartrózou ich robí nevyhnutnými na liečbu ochorenia v počiatočnom štádiu. Na vyliečenie koxartrózy druhého stupňa sú tieto lieky vhodné. Ale ak ochorenie prejde do tretieho stupňa, potom chondroprotektory neprinášajú požadovaný účinok, ak je tkanivo chrupavky úplne zničené.
V prvých dvoch štádiách koxartrózy liek pôsobí pomaly, niekedy trvá niekoľko kurzov, kým sa dosiahne požadovaný výsledok, hoci reklama tvrdí, že ide o okamžité vyliečenie. Prekonanie počiatočného obdobia podávania žiadostí niekedy trvá šesť mesiacov až jeden a pol roka.
Zo všetkých liekov používaných pri liečbe deformujúcej sa koxartrózy sú chondroprotektory najužitočnejšie na liečbu ochorenia, a to nielen na zmiernenie hlavných symptómov. Lieky nemajú takmer žiadne vedľajšie účinky a kontraindikácie. Aby sa dosiahol maximálny výsledok, liek sa užíva v kurzoch po dlhú dobu, pravidelnosť príjmu zohráva dôležitú úlohu. Je absolútne zbytočné užívať liek v jednotlivých dávkach, z času na čas.
Svalové relaxanciá pri liečbe koxartrózy
Títo lieky používa sa na zníženie svalových kŕčov. Artróza sa najčastejšie lieči liekmi:
- sirdalud;
- mydocalm.
Predpísané sú na zmiernenie bolesti a zníženie kŕčov svalov hladkého svalstva. Sú schopní zlepšiť krvný obeh v susedných tkanivách. Použitie svalových relaxancií vyžaduje opatrnosť, pretože niekedy je odpoveďou tela na záchranu kĺbu práve kŕč. Ak sa odstráni, ale kĺb nie je chránený pred nadmerným namáhaním, povedie to k zrýchlenému zničeniu. Svalové relaxanciá sú predpísané v kombinácii s chondroprotektormi a postupom kĺbovej trakcie.
Aplikácia mastí a krémov
Reklama často propaguje tieto lieky ako skvelý liek na zbavenie sa koxartrózy stehenného kĺbu. Ale v skutočnosti sú lekári nútení pripustiť, že tieto lieky sa používajú na rozptýlenie, nebol identifikovaný jediný prípad vyliečenia artrózy. Ale použitie mastí a krémov dáva otepľovací účinok, ktorý veľmi dobre funguje na boľavý kĺb.
Dráždivý účinok masti gevkamen, menovazin, finalgon, espol vedie k produkcii liekov proti bolesti v tele, vďaka čomu sa bolesť v malej miere zmierňuje. Zahrievanie periartikulárnych tkanív vedie k zvýšeniu krvného obehu v nich, a teda k výžive chrupavky.
Použitie intraartikulárnych injekcií
Takéto intraartikulárne injekcie sa používajú v nedávne časy pomerne často, keďže ide o súčasnú metódu. Ale jediným obmedzením použitia intraartikulárnych injekcií je skúsenosť lekára. Podľa štatistík asi 30% špecialistov chýba a nespadá do kĺbového priestoru, kde sa nachádza chrupavka. To je ďalej komplikované tým, že pri koxartróze je veľkosť otvoru štrbiny približne polovičná, čo sťažuje podávanie lieku.
Niektorí lekári vstrekujú liek nie do medzery medzi stehennou kosťou a iliom, ale do periartikulárneho priestoru. Takže je menšie riziko poškodenia nervu a cievne kmene. Takéto injekcie sú navrhnuté tak, aby eliminovali rozvíjajúcu sa exacerbáciu bolesti. Preto nemá zmysel predpisovať kortikosteroidné injekcie diprosanu, hydrokortizónu, kenalogu a flosterónu, ak je v kĺbe mierna bolesť s koxartrózou druhého stupňa.
Zavedenie chondroprotektorov do periartikulárneho priestoru prinesie oveľa väčší úžitok: chondrolon, alflutop. Tieto lieky sú predpísané v kurzoch 7-15 injekcií ročne počas 3 kurzov. Rovnako ako všetky chondroprotektory, tieto lieky sa používajú na obnovenie chrupavky a zlepšenie metabolických procesov v periartikulárnych svaloch. Na rozdiel od kortikosteroidov chondroprotektory liečia ochorenie, ale neodstraňujú viditeľné príznaky ochorenia. Okrem toho pôsobia pomaly a má zmysel ich zaviesť do medzikostnej medzery a nie do periartikulárneho priestoru.
Ako intraartikulárne injekcie sa používa kyselina hyalurónová, ktorá pomáha kĺbom fungovať ako lubrikant. Používajú sa tieto názvy:
- ostenil;
- fermatrón;
- duralán;
- synvisc;
- hyastat.
Tieto lieky na liečbu koxartrózy sa vstrekujú do samotného bedrového kĺbu. Injekcie majú nenahraditeľný účinok, no injekcie vyžadujú zvýšenú kontrolu a veľa skúseností. Mnoho lekárov dáva prednosť podávaniu intraartikulárnych injekcií iba pod kontrolou röntgenového prístroja alebo tomografu.
Pitný režim s deštruktívnou koxartrózou druhého stupňa
Je známe, že pri artróze bedrového kĺbu chrupavka stráca vlhkosť a vysychá. Preto by ľudia trpiaci koxartrózou mali piť viac tekutín. Zároveň sa venuje pozornosť predispozícii tela k prejavom opuchov v dolných alebo iných častiach tela. Ale často je výskyt edému výsledkom zlého fungovania obličiek, pečene alebo krvných ciev.
Zvýšeným príjmom tekutín treba dbať na čo najrýchlejšie odstránenie vody z tela, napríklad piť diuretiká alebo užívať bylinné prípravky. Mali by ste piť iba vodu, obyčajnú, nie sýtenú, môžete ju prevariť. Nemôžete zvýšiť množstvo vlhkosti v tele kvôli zvýšenej konzumácii kávy, džúsov alebo silného čaju. Tieto nápoje nebudú môcť voľne, ako voda, cirkulovať vo vnútri tela, prenikať do ciev a vylučovať sa mimo tela.
Na záver treba poznamenať, že pri prvých príznakoch nepríjemných pocitov v kĺboch by ste mali okamžite absolvovať vyšetrenie u špecialistu, v takom prípade sa ochorenie môže zastaviť a ďalej sa nerozvíjať. Druhá etapa, o ktorej sa písalo v článku, je už vážnou chorobou a vyžaduje si vážnejšiu liečbu.
Cvičenie na boky
Najväčší a najzložitejší kĺb v ľudskom tele je bedrový kĺb. Skladá sa z hlavy stehennej kosti, spojenej s panvou s kĺbovou chrupavkou, početnými väzivami a svalovým tkanivom. Odpisovanie bedrového kĺbu je zabezpečené prítomnosťou synoviálnej tekutiny v tkanivách chrupavky. Pri zápalových procesoch, ako aj v dôsledku poranenia je možné narušenie funkčnosti kĺbu, s čím spolu s medikamentózna terapia, špeciálne cvičenia pre bedrový kĺb pomôžu zvládnuť.
Podmienky na vykonávanie gymnastiky
Hlavným smerom všetkých terapeutických cvičení je správne rozloženie záťaže na bedrový kĺb, ako aj možnosť eliminácie symptómov bolesti nielen v kĺbe, ale aj v spojivových tkanivách.
Pri vykonávaní cvičení je potrebné dodržiavať určité podmienky:
- všetky pohyby by sa mali robiť dosť aktívne, ale zároveň by nemali byť žiadne nepríjemné alebo bolestivé pocity;
- denná gymnastika zvyšuje elasticitu a prekrvenie kĺbu;
- s artrózou a artritídou bedrového kĺbu by mal pacient zaujať najpohodlnejšiu polohu, aby sa znížilo zaťaženie kĺbu;
- Dôležitou úlohou pri vykonávaní gymnastiky je správne dýchanie nosom. Po každom cvičení sa zhlboka nadýchne a vydýchne, čo vám umožní zmierniť napätie;
- pohyby by mali byť plynulé a neunáhlené, pretože ostré trhnutia môžu viesť k mikrotraume kĺbu. Pri miernom cvičení sa vytvára určitý pohyb krvi, ktorý postupne omýva povrch kĺbu, vyživuje ho potrebnými prvkami a zároveň odstraňuje toxíny z tela.
Dôležité! Aj pri správne vykonanom súbore cvičení môže dôjsť k prvému zlepšeniu najskôr o 2 týždne, čo si vyžaduje trpezlivosť a určitý psychologický prístup zo strany pacienta.
Všeobecné cvičenia
Gymnastika zvyšuje stabilitu bedrového kĺbu a zároveň uvoľňuje svaly, ktoré ho obklopujú.
Všeobecné cvičenia zahŕňajú:
- pacient leží na chrbte a ohýba kolená, pričom nohy pevne pritlačí k podlahe. Potom sa kolená spoja a rozdelia s postupným zrýchľovaním tempa a komplikáciami pohybov (nohy sa striedavo zdvíhajú a kývajú na ľavú a pravú stranu);
- ležiace na chrbte, nohy striedavo stúpajú a klesajú (5-krát pre každú končatinu). Potom sú nohy ohnuté v kolenách a vytiahnuté (striedavo) pomocou rúk k hrudníku;
- v sede sa pacient čo najviac nakloní, snaží sa dotknúť prstov na nohách rukami a potom sa vráti do pôvodnej polohy;
- pacient sa musí postaviť a oprieť sa rukami o stenu, potom sa ľavá noha zdvihne a stiahne do strany a späť (5-7 krát), potom sa podobné cvičenie vykoná s pravou nohou.
Je dôležité kontrolovať, aby fyzické cvičenia neboli sprevádzané nepohodlím a bolesťou. Ak sa tak stane, prestaňte cvičiť a poraďte sa s lekárom.
S artrózou
Po porážke deformujúcej sa osteoartritídy gymnastika zahŕňa nasledujúci súbor cvičení:
- ležiaca na chrbte sa rovná noha zdvihne s oneskorením 5 sekúnd a pomaly klesá. Táto akcia sa potom vykoná s druhou nohou;
- obe nohy sú ohnuté v kolene, potom sa striedavo dvíha ľavá a potom pravá noha. Účelom tohto cvičenia pre bedrové kĺby je stabilizovať funkčnosť svalov a prekrvenie;
- ohýbaním nôh v kolennom kĺbe by sa mali mierne od seba oddialiť, oprieť chodidlá o gymnastickú stenu, potom sa dlane položia na podlahu a potom sa panva pomaly zdvihne do najvyššej možnej výšky. pacienta a spustí sa do pôvodnej polohy (3-5 krát);
- ležiac na boku, jedna noha je ohnutá v kolene a druhá je narovnaná. Ďalej sa noha, ktorá je na vrchu, pomaly zdvihne na 45 stupňov, zotrvá v tejto polohe niekoľko sekúnd a zníži sa. Potom sa toto cvičenie vykoná na druhej strane;
- v sediacej polohe pacient vezme konce uteráka do oboch rúk, čím vytvorí akúsi slučku, nakloní sa dopredu a pokúsi sa ho prehodiť cez prsty na nohách. Pri artróze je toto cvičenie zamerané iba na svaly nôh, s výnimkou napätia v iných oddeleniach.
S osteoporózou
Pri tejto chorobe dochádza k zníženiu hustoty kostí s porušením metabolických procesov. Hlavnými dôvodmi rozvoja ochorenia sú poruchy príjmu potravy, vek pacienta a zlé návyky.
Charakteristickým rozdielom medzi osteoporózou a inými patologiami muskuloskeletálneho systému je krehkosť kostí, ktorá značne komplikuje liečbu vrátane sprievodných ochorení. Komplexná terapia, okrem medikamentózna liečba, zahŕňa dávkované dávky na urýchlenie obnovy kostného a svalového tkaniva.
Pri osteoporóze je gymnastický komplex zameraný na rozvoj svalov a udržanie hrúbky kostí:
- v stojacej polohe pacient niekoľkokrát prekročí lano umiestnené na podlahe vo forme priamky;
- ležiace na žalúdku sú ruky odstránené za hlavou a nohy sú mierne zdvihnuté (najmenej 3-krát);
- pacient stojí, drží sa steny, krčí sa 3-4 krát, najprv na pravej a potom na ľavej nohe;
- v sede na rovnom povrchu si človek medzi kolenami stíska loptičku (s priemerom maximálne 18 cm), ktorú stláča kolenami a uvoľňuje ju na 5 minút.
V pokročilých prípadoch sa terapeutické cvičenia vykonávajú iba pod dohľadom lekára. Účinnosť cvičenia je oveľa vyššia v počiatočnom štádiu vývoja ochorenia.
Na artritídu
Hlavnou príčinou artritídy je zápalový proces, ktoré sa môžu rozvíjať latentne (pomaly) alebo naopak rýchlo. Liečba artritídy pomocou špeciálnych cvičení vám predovšetkým umožňuje zastaviť príznaky bolesti a zahŕňa:
- vo vodorovnej polohe sú obe nohy ohnuté v kolenných kĺboch a veľmi pomaly pritiahnuté k hrudníku a potom sa pomaly vrátia do pôvodnej polohy;
- pacient si sadne na nízku stoličku, potom sa pomaly postaví na nohy a opäť sa pomaly posadí;
- v polohe na bruchu sa panva zdvihne a vykoná sa niekoľko rotácií;
- ležiace na chrbte, nohy stúpajú a krížia, tvoria "nožnice";
- ležiaca na boku sa noha ohnutá v kolene položí na malý valček alebo vankúš a potom sa noha zdvihne rovnobežne s povrchom a spustí sa na valec;
- na rozvoj a zahriatie kĺbov je užitočná pokojná chôdza na mieste 10 minút.
Celkový počet prístupov pri vykonávaní gymnastiky by nemal presiahnuť 5-krát. Okrem toho je pri artritíde vylúčené akékoľvek cvičenie so silovým zaťažením, aerobik a skákanie.
S artrózou
Artróza je charakterizovaná deformáciami a deštrukciou chrupavkového tkaniva, sprevádzaná bolesťou bedrového kĺbu. V tomto prípade sa vyberie najšetrnejší komplex telesnej kultúry.
Hlavným cieľom gymnastiky je zlepšiť krvný obeh v kĺbe. Telesná výchova je zameraná na udržanie pohyblivosti kĺbov a vykonáva sa bez náhlych a prudkých pohybov:
- v horizontálnej polohe pacient vykonáva cvičenie "bicykel";
- nohy striedavo stúpajú a pomaly klesajú;
- ležiace na chrbte, nohy natiahnuté otočené dovnútra prstami a potom s podpätkami;
- držiac sa operadla kresla, pacient robí plynulé výkyvy do strán, najprv pravou a potom ľavou nohou.
Pre ťažké formy
V prípade, že je u človeka diagnostikovaná komplikovaná forma artrózy, gymnastika sa vykonáva v špeciálnom režime. Na posilnenie svalového tkaniva a bedrového kĺbu sa odporúča nasledujúci komplex:
- v blízkosti stabilnej podpery musíte položiť malé vyvýšenie (stolička, tehla atď.) a postaviť sa na ňu jednou nohou. Druhý zostáva vo voľnom stave a kýva sa s malou amplitúdou, ktorá by sa mala zvýšiť, keď sa symptómy bolesti zmiernia. Potom sa nohy zmenia;
- pacient sedí na stoličke a roztiahne kolená na šírku ramien, potom ich spojí, drží v tejto polohe 5 sekúnd a potom uvoľní nohy;
- ležiac na chrbte a položením nízkeho vankúša pod spodnú časť chrbta si pacient natiahne nohy, roztiahne ich a znovu sa spojí. Potom sa rovnaké cvičenie opakuje, ale s malými otáčkami chodidiel (dnu a von).
Na počiatočná fáza celková dĺžka cvičení by nemala presiahnuť 10 minút, ale do 1 mesiaca sa odporúča predĺžiť trvanie na 25 minút. Prítomnosť bolesti je indikáciou na zrušenie tried, po ktorých nasleduje lekárska koordinácia záťaží.
S dyspláziou
Gymnastika a masáž pre vrodenú dyspláziu u detí sú zahrnuté do všeobecného komplexu terapeutických a rehabilitačných opatrení zameraných na vyhýbanie sa operácii. Masáž vykonáva odborník, pričom rodičia môžu robiť gymnastiku aj sami, čo je jednoznačná výhoda.
Po prvé, rodičia by mali dieťa upokojiť, pohladiť ho, aby sa všetko svalové tkanivo čo najviac uvoľnilo. Potom sa dieťa položí na chrbát, nohy sú mierne pokrčené a neohnuté v bedrovom kĺbe, bez vynaloženia akejkoľvek fyzickej námahy. Potom sú nohy ohnuté v kolenách a rozdelené do strán, čím sa vytvorí póza „žaby“. Táto poloha sa zafixuje na 10 sekúnd a vráti sa do pôvodnej polohy. Takéto techniky sú zamerané na rozvoj svalového vývoja bedrového kĺbu.
Položením dieťaťa na chrbát je jedna noha dieťaťa ohnutá v kolene a bedre, potom dospelý fixuje stehno jednou rukou a druhou drží koleno a vykonáva kruhové rotácie, najprv na ľavú stranu a potom doprava. Ak sa dieťa počas cvičenia obáva, náraz by sa mal oslabiť alebo by sa mala gymnastika úplne zastaviť.
Dôležité! Je potrebné počítať s úsilím dospelého. Absolútne vylúčené tlaky a trhnutia pri vykonávaní gymnastiky.
Komplex začína od 3-5 minút a postupne sa zvyšuje na 15-20 (denne). Pre väčšiu účinnosť sa odporúča kombinovať gymnastiku s masážou.
Kontraindikácie pre cvičebnú terapiu
Napriek tomu, že gymnastika predpísaná pre choroby bedrového kĺbu je jedným z účinných spôsobov riešenia rôznych patológií, existuje množstvo kontraindikácií na jej implementáciu.
- arteriálna hypertenzia;
- choroby krvi;
- hernia a akútne obdobie ochorenia;
- závažné poruchy v práci kardiovaskulárneho systému;
- infekčné choroby sprevádzané horúčkou;
- exacerbácia chronických ochorení.
Mali by ste vedieť, že gymnastika pre bedrový kĺb je jedným z lekárske metódy Preto sa pred začatím cvičenia odporúča konzultovať s lekárom. V prípade potreby predpíše množstvo diagnostických opatrení, vyberie špeciálny komplex cvičebnej terapie a skontroluje správnosť jeho implementácie. Samoliečba môže vyvolať rôzne komplikácie, ktoré v budúcnosti môžu viesť k invalidite pacienta.
V procese evolúcie sa ľudský bedrový kĺb stáva hlavným nosným prvkom kostry, spája v sebe silu a pohyblivosť zároveň. Prechod na chôdzu na dvoch končatinách si od tela vyžadoval postupnú reštrukturalizáciu kostí a mäkkých tkanív kĺbového aparátu. Adaptácia na nové zaťaženie sa vyskytla postupne, ale nevyhnutne, takže moderný človek získal kĺb, ktorý je jedinečný v štruktúre.
V prvom rade sa zmeny dotkli mäkkých tkanív – väzov a svalov, ktoré predtým poskytovali nohám potrebnú silu a pohyblivosť. Potreba stabilnej podpory spôsobila, že svaly a šľachy boli mimoriadne silné a odolné voči naťahovaniu. Zároveň vôbec nestratili svoju pružnosť, čo vám umožňuje vykonávať takmer celý rozsah pohybu v bedrovom kĺbe. Táto vlastnosť zabezpečila prežitie človeka v prírode, čím získal výhodu nad prirodzenými nepriateľmi.
Zmena štruktúry mäkkých tkanív v priebehu času zabezpečila úplnú reštrukturalizáciu kostí, čo umožnilo stabilne držať ľudský trup vo vzpriamenej polohe. Napriek takýmto transformáciám bedrový kĺb prakticky nestratil mobilitu. Najväčší kĺb kostry z hľadiska rozsahu pohybu je na druhom mieste po ramennom kĺbe a poskytuje takmer úplnú rotáciu nohy. Hoci predtým mali tieto dva kĺby veľa spoločného, evolúcia im poskytla rôzne účely pre ľudí.
Kosti
Čím menej mechanizmus tvorí aktívnych prvkov, tým je spoľahlivejší. Podľa tohto princípu je usporiadaná anatómia bedrového kĺbu, ktorá poskytuje pevnú a pružnú oporu celej ľudskej kostre. Špeciálna štruktúra kostí, ktoré tvoria spojenie, vám umožňuje vykonávať pohyby vo všetkých osiach:
- Pri bežnej chôdzi sa denne vykonávajú tisíce nepostrehnuteľných ohybov a predĺžení, čo vám umožňuje zdvihnúť a znížiť nohu. Takéto pohyby sú tiež potrebné pre človeka pri každodenných činnostiach - zmäkčujú akékoľvek skoky a pády, umožňujú vám rýchlo vyzdvihnúť potrebnú položku z podlahy. Za ich realizáciu sú zodpovedné najväčšie svalové skupiny v ľudskom tele - predné a zadné svaly stehna.
- Na rozdiel od ramenného kĺbu štruktúra bedrového kĺbu neumožňuje plnú abdukciu a addukciu. Preto tieto pohyby zohrávajú pomocnú úlohu, vďaka čomu sa človek pri behu môže prudko pohybovať do strany. Umožňujú vám napríklad zmeniť smer, aby ste sa vyhli objektom pohybujúcim sa smerom k vám.
- Vnútorná a vonkajšia rotácia nohy tiež zohráva podpornú úlohu a umožňuje ľuďom slobodu pracovať alebo hrať sa. Umožňuje vám nastaviť si nohy na vhodnú úroveň pre každú príležitosť, aby ľudia mohli vyliezť a držať sa rôznych ríms a povrchov.
Uvedený rozsah pohybov vytvárajú len dva anatomické útvary – ide o najväčšie kosti ľudskej kostry.
Panvový
Pevnú časť kĺbu tvoria panvové kosti, ktoré v oblasti vonkajšieho povrchu tvoria acetabulum. Ide o hlbokú zaoblenú misku, ktorej stred smeruje šikmo a nahor. Táto vlastnosť poskytuje telu spoľahlivú oporu, keďže ťažisko v tejto polohe je rozložené rovnomerne po celej hornej časti panvových kostí.
Táto časť kĺbu je bezpečne skrytá pod hrúbkou mäkkých tkanív, takže jej štruktúru je možné študovať len pomocou kníh alebo špeciálnych diagnostických metód. Nasledujúce vlastnosti si zaslúžia pozornosť:
- Acetabulum je tvorené súčasne tromi panvovými kosťami - pubickou, ischiálnou a ilium. Prekvapivo ich kostné stehy rozdeľujú anatomický útvar na rovnaké tretiny.
- Napriek rôznorodému zloženiu je kĺbová dutina veľmi silná a integrálna formácia. Najmenej stabilný je v detstve, kedy je jeho hlavná časť tvorená z chrupavkového tkaniva.
- Okraj dutiny je reprezentovaný zhrubnutým kostným valčekom (na rozdiel od ramenného kĺbu) a pokrýva hlavu stehennej kosti po celom obvode. To vám umožní vytvoriť spoľahlivú oporu pre nohu a zabrániť vzniku zranení.
- Horná polovica glenoidálnej jamky je oveľa masívnejšia ako spodná, čo je spôsobené jej nosnou funkciou. Najväčšia panvová kosť - ilium - tvorí oblúk acetabula, ktorý preberá celú záťaž telesnej hmotnosti.
- V strede formácie je špeciálny otvor, v ktorom je väzivo pripevnené a prechádza do podobného vybrania na hlave stehennej kosti. Táto šľacha poskytuje nielen dodatočné spevnenie kĺbu, ale obsahuje vo svojej hrúbke aj cievy potrebné na prekrvenie spojenia.
„Zdravie“ artikulácie úplne závisí od stavu acetabula, pretože mnohé ochorenia bedrového kĺbu začínajú práve jeho porážkou.
stehenný
Pohyblivú časť spojenia tvorí hlavica a krčok stehennej kosti, ako aj veľký a malý trochanter – kostné výbežky, ktoré sú miestom úponu svalov. Sú tiež dosť husto obklopené mäkkými tkanivami, takže sú neprístupné pre priame vyšetrenie - palpáciu. Navonok možno posúdiť iba štruktúru veľkého trochanteru, ktorá je definovaná ako hustý výčnelok na bočnom povrchu hornej tretiny stehna.
Anatómia najväčšej kosti v ľudskej kostre je zaujímavá, napriek malému počtu vonkajších útvarov. Preto v rámci bedrového kĺbu možno opísať iba vlastnosti jeho hornej časti:
- Hlava má pravidelný zaoblený tvar, ktorý plne zodpovedá vnútornej stavbe acetabula. A pre úplnú zhodu je úplne pokrytá hustou chrupavkou, ktorá skrýva akúkoľvek drsnosť. Ak by v prístroji nebola taká presnosť, tak pri každom pohybe by človek pociťoval jemné otrasy a škrípanie spojené s trením nerovností.
- V strede hlavy je otvor, z ktorého vychádza silný väz - spolu s podobným vybraním na acetabulu tvorí dodatočnú oporu.
- Krk nevychádza z hlavy v pravom uhle - to by vytvorilo nadmerné zaťaženie všetkých prvkov kĺbu. Uhol asi 130 stupňov je tupý – zabezpečuje takmer vertikálny prenos gravitácie na končatiny. Zároveň sa vôbec nestráca pohyblivosť v kĺbe, ktorá by sa mohla stratiť pri vertikálnom usporiadaní kostí.
- Špajle sú anatomickým dotvorením kĺbu - na ich základni je pripevnená spojovacia kapsula. Tiež sú na nich upevnené šľachy takmer všetkých svalov, ktoré vykonávajú pohyby v kĺbe.
V pohyblivej časti kĺbu je najslabším miestom krčok stehennej kosti - v dôsledku rôznych zranení sa často pozorujú jeho zlomeniny.
Vnútorná organizácia
Na úplné prispôsobenie kĺbovým povrchom existujú anatomické zariadenia - kapsula a chrupavka. Poskytujú zmäkčenie pohybov, vďaka čomu sú presnejšie a neviditeľné pre telo:
- Škrupina - kapsula, je zdrojom synoviálnej tekutiny, ktorá zabezpečuje prirodzené mazanie kĺbových plôch. Má tiež špeciálne záhyby, ktoré pri natiahnutí neprekážajú pri pohyboch v rôznych smeroch.
- Chrupavka v bedrovom kĺbe má tiež svoje vlastné charakteristiky: úplne pokrýva hlavu, ale acetabulum - iba vo forme podkovy otvorenej nadol. Je to spôsobené funkciou artikulácie - jej spodná časť sa prakticky nezúčastňuje na podpore, preto nemá hustú chrupavkovú platňu.
Normálna podporná a motorická funkcia kĺbu je úplne závislá nielen od vnútorných prvkov, ale aj od okolitých mäkkých tkanív. Dobrý svalový a väzivový tonus zabezpečuje dobré prekrvenie kĺbu a dodáva mu všetky potrebné látky.
Balíky
Šľachy obklopujúce bedrový kĺb zo všetkých strán tvoria jeho mäkký korzet. Existujú tri hlavné skupiny väzov, ktoré poskytujú podporu kostným prvkom:
- Najsilnejšie šľachy tela obklopujú kĺb po celom obvode, pokrývajú nielen dutinu s hlavicou, ale aj krčok stehennej kosti. Z každej panvovej kosti odchádza silné väzivo, po ktorom idú do trochanterov stehna. Ich pevnosť je taká, že sú schopné odolať napätiu okolo 600 kg.
- Silný pás spevňuje kĺb zvnútra, čím poskytuje kontinuálne spojenie medzi hlavicou stehennej kosti a acetabulom. Väz bol vytvorený prírodou s malým okrajom dĺžky, ktorý nijako neobmedzuje rozsah pohybu v kĺbe.
- Väzy zahŕňajú aj kruhovú oblasť okolo kĺbovej štrbiny, ktorá je tvorená mäkkou platničkou spojivového tkaniva. Napriek zjavnej nespoľahlivosti hrá toto väzivo úlohu tlmiča nárazov a zmierňuje akékoľvek nárazy počas pohybov.
Práve zmena štruktúry väzov zabezpečila počas evolúcie úplnú reštrukturalizáciu kostí, ktoré tvorili bedrový kĺb.
svaly
Zvyšné prvky spojenia majú iba podporné vlastnosti a iba svaly vám umožňujú vytvárať pohyblivosť. Na implementácii tejto funkcie sa podieľajú nasledujúce svalové skupiny:
- Na stehne sa pri vykonávaní akéhokoľvek pohybu v bedrovom kĺbe podieľajú všetky svaly – aj obyčajné státie. Od ich spoločnej práce závisia každodenné aj špeciálne ľudské činnosti – športové, profesionálne.
- Svaly panvy a dolnej časti chrbta tiež zohrávajú podpornú úlohu pri niektorých pohyboch, ktoré tiež posilňujú kĺb zvonku. Ich úloha je najvýraznejšia pri flexii bedra alebo vnútornej rotácii.
- Gluteálne svaly zohrávajú obrovskú úlohu nielen pri pohybe, ale aj pri vonkajšej ochrane kĺbu. Krátke a silné svaly slúžia ako skutočný „vankúš“, ktorý pokrýva kĺb pred vonkajšími nárazmi. Vytvárajú tiež únos a flexiu bedra.
Dobrý rozvoj svalov obklopujúcich bedrový kĺb zabezpečuje správne držanie tela kostné útvary počas pohybov.
zásobovanie krvou
Bedrový kĺb dostáva výživu z viacerých zdrojov, čo umožňuje privádzanie ciev do spojovacej dutiny zvnútra aj zvonka. Takáto štruktúra obehový systém zabezpečuje neprerušované zásobovanie živiny a kyslík všetkých artikulačných prvkov:
- Všetky vonkajšie prvky kĺbu dostávajú krv z tepien, ktoré obklopujú stehennú kosť. Ich vetvy idú opačným smerom - zdola nahor, kvôli umiestneniu ich zdroja - hlbokých tepien stehna. Preto zásobovanie krvou ovplyvňuje iba povrchové časti kĺbu - puzdro, väzy a okolité svaly.
- Taktiež časť krvi pochádza z dolných a horných gluteálnych tepien, ktoré sa zhora približujú k bedrovému kĺbu.