Testy na ftizeológiu "núdzové stavy u pacientov s tuberkulózou" test na tému. Núdzové stavy pri tuberkulóze. Pľúcne krvácanie Núdzové stavy pri testoch na tuberkulózu

TV Pariyskaya, OA Borisova, OA Zhiglyavskaya, AE Polovinko Núdzové stavy u detí. Najnovšie

9. Núdzové situácie

Núdzové stavy Núdzovými stavmi sa rozumejú rôzne akútne ochorenia, exacerbácie chronických patológií, úrazy, otravy a iné stavy, ktoré ohrozujú život človeka. Na zmiernenie stavu vyžadujú naliehavú lekársku starostlivosť.

Kapitola 9 Mimoriadne stavy pri ochoreniach kardiovaskulárneho systému Kolaps Kolaps je stav, pri ktorom v dôsledku akútnej cievnej nedostatočnosti dochádza k prudkému poklesu krvného tlaku. To vedie k zníženiu prekrvenia orgánov, ktoré

10. kapitola Neurologické mimoriadne udalosti Synkopa Synkopa je náhla krátkodobá strata vedomia, pri ktorej dochádza k prudkému poklesu svalového tonusu, je oslabená činnosť kardiovaskulárneho a dýchacieho systému. Mdloby sú

Kapitola 11 Núdzové stavy dýchacích ciest Množstvo život ohrozujúcich stavov vzniká z významných problémov súvisiacich s orgánmi dýchací systém. Bez kyslíka môže človek žiť niekoľko minút, a to predovšetkým z jeho

Kapitola 12 Núdzové stavy pri chorobách tráviaceho systému Akútne brucho Akútne brucho je silná bolesť brucha pri chorobách vnútorné orgány. Často je ťažké okamžite identifikovať zdroj bolesti a urobiť presnú diagnózu, a preto to používajú

13. kapitola Núdzové stavy pri ochoreniach močového ústrojenstva Renálna kolika Ide o záchvat bolesti, ktorý vzniká pri poruche odtoku moču. Častejšie pri urolitiáze. Príčiny Vzhľad prekážky odtoku moču z obličkovej panvičky

Kapitola 17 Núdzové stavy v psychiatrii a narkológii Charakteristickým znakom stavov vyžadujúcich okamžitú starostlivosť v psychiatrii a narkológii je, že pacient často nechápe význam súčasnej situácie. Nemusí si byť vedomý svojho stavu alebo správania, nie

2. kapitola Choroby, otravy, mimoriadne stavy Alergická dermatitída Ide o akútny zápal kože, ktorý vzniká pod vplyvom vonkajších alebo vnútorných faktorov – alergénov. Ochorenie má krátky priebeh, keďže po eliminácii vymizne

Núdzové stavy V núdzových stavoch súvisiacich so syndrómom insuficiencie (akútna cievna insuficiencia - mdloby, kolaps, šok) je potrebné tónovať akupresúrne body; so syndrómom nadbytočnosti (silná bolesť, astmatická kríza, úpal,

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Uverejnené dňa http://www.allbest.ru/

Uverejnené dňa http://www.allbest.ru/

Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie

SBEE HPE "Iževská štátna lekárska akadémia"

KATEDRA FTIZIOLÓGIE

CHIRURGICKÉ ODDELENIE NEMOCNICE

TUTORIAL

Iževsk 2014

MDT 616-002,5-083,98 (075,8)

Recenzenti:

Schválené centrálnou koordinačnou metodickou radou Iževskej štátnej lekárskej akadémie

Russkikh O.E., Kapustin B.B.

Núdzové stavy vo ftizeológii/ aut.-stat. O.E. Rusi, B.B. Kapustin. - Iževsk, 2014 - s. 56.

V návode poskytuje informácie o etiológii, patogenéze, rizikových faktoroch, klinických prejavoch, diferenciálnej diagnostike a liečbe urgentných stavov vo ftizeológii.

Pľúcne krvácanie a pneumotorax sú hlavnými príčinami úmrtia pacientov s TBC a vyžadujú, aby lekári mali znalosti a schopnosti rozpoznať núdzové situácie a poskytnúť lekársku starostlivosť. V aplikácii klinické usmernenia Ruská spoločnosť chirurgov na manažment pacientov so spontánnym pneumotoraxom.

Učebnica je určená pre žiakov. Využiť ho môžu študenti postgraduálneho štúdia a fakulty nadstavbovej prípravy lekárov rôznych odborností.

PĽÚCNE KRVÁCANIE

ÚLOHY NA KONTROLU VEDOMOSTÍ K TÉME "PĽÚCNE KRVÁCANIE"

PNEUMOTORAX

ÚLOHY NA KONTROLA VEDOMOSTÍ K TÉME "PNEUMOTORAX"

BIBLIOGRAFIA

PĽÚCNE KRVÁCANIE

Hemoptýza a pľúcne krvácanie sa považujú za symptóm vlastný hlavne pľúcnej tuberkulóze. Ich frekvencia u pacientov s pľúcnou tuberkulózou sa podľa rôznych štatistických údajov pohybuje vo veľmi širokom rozmedzí, v priemere od 6,4 % do 80 %.

Medzi kontingentom ftiziatrických pacientov prevláda hemoptýza, ktorá sa vyskytuje v 70% prípadov, pľúcne krvácanie - 30%. Je pravda, že tieto ukazovatele sú relatívne dôležité, pretože u mnohých pacientov je ťažké na základe anamnestických údajov presne určiť, či došlo k hemoptýze alebo krvácaniu.

Množstvo pacientov má prirodzený sklon k opakovaným alebo opakujúcim sa prípadom hemoptýzy a krvácania. U niektorých pacientov sa hemoptýza a pľúcne krvácania opakujú tak často, že „červenou niťou“ pretnú celý priebeh ochorenia a často spôsobia smrť pacienta. Niektorí autori takéto situácie nazývajú „hemoptoická konzumácia“.

V detstve je hemoptýza a pľúcne krvácanie pomerne zriedkavé. V otázke porovnávacej frekvencie hemoptýzy pľúcneho krvácania u dospelých žien a mužov neexistuje konsenzus.

Hemoptýza a pľúcne krvácanie sa môže vyskytnúť u pacientov s akoukoľvek formou pľúcnej tuberkulózy a v ktorejkoľvek fáze patologického procesu, ako aj po liečbe tuberkulózy v prítomnosti oblastí pneumosklerózy. Prideľte najvyššiu frekvenciu hemoptýzy a pľúcneho krvácania pri fibrózno-kavernóznej a cirhotickej pľúcnej tuberkulóze. Práve pri tejto forme sa často vyskytujú hojné, život ohrozujúce pľúcne krvácania. Treba poznamenať, že táto skupina zahŕňa aj hemoragické komplikácie vznikajúce na pozadí tuberkulózy bronchiálnych lymfatických uzlín.

Čo sa týka frekvencie pri hematogénnej diseminovanej pľúcnej tuberkulóze, údaje autorov sú výrečné a v priemere sa frekvencia pohybuje od 14,8 do 26,5 %. AT nedávne časy tento ukazovateľ má klesajúci trend.

Pri infiltratívnej pľúcnej tuberkulóze je frekvencia v priemere 9,7%. Osobitná pozornosť by sa mala venovať hemoptýze a krvácaniu pri tuberkulóze. V tejto skupine pacientov sa hemoptýza vyskytuje u 4,7 % pacientov.

Odefinícia

Pod pľúcnym krvácaním sa rozumie výron značného množstva krvi do priesvitu priedušiek s následným jej vykašliavaním cez horné dýchacie cesty. V klinickej praxi sa rozlišuje hemoptýza a pľúcne krvácanie. Rozdiel medzi pľúcnym krvácaním a hemoptýzou je hlavne kvantitatívny.

Hemoptýza - prítomnosť pruhov krvi v spúte alebo slinách, uvoľnenie jednotlivého pľuvania tekutej alebo zrazenej krvi.

O pľúcne krvácanie súčasne, nepretržite alebo prerušovane sa vykašliava značné množstvo čistej krvi. Podľa množstva uvoľnenej krvi sa rozlišuje krvácanie malé (do 100 ml), stredné (do 500 ml) a veľké alebo profúzne (nad 500 ml). Treba mať na pamäti, že pacienti a ich okolie majú tendenciu preháňať množstvo uvoľnenej krvi. Na druhej strane môže byť časť krvi z dýchacieho traktu vdýchnutá alebo prehltnutá. Preto kvantifikácia závažnosť pľúcneho krvácania je vždy približná.

Koagulačné a antikoagulačné systémy krvi pri tuberkulóze a účinok tuberkulostatických liekov na ne

Na základe štúdie zrážania krvi, počtu krvných doštičiek, trvania krvácania, množstva vápnika v krvi, sťahovavosti zrazeniny a symptómu turniketu u pacientov s pľúcnou tuberkulózou boli vyvodené nasledujúce závery 1) vzhľad hemoptýzy úplne nesúvisí s fyzikálne a chemické vlastnosti krv; 2) zrážanie krvi je vo väčšine prípadov normálne, zatiaľ čo v menšine dochádza k spomaleniu konečnej fázy zrážania; 3) počet krvných doštičiek, čas krvácania, retraktilita zrazeniny vo veľkej väčšine prípadov sú normálne; 4) zníženie hladiny vápnika v krvi nezhoršuje zrážanlivosť krvi. Porušenia systému zrážania krvi boli stanovené spravidla u pacientov s dlhodobou tuberkulózou s významným poškodením funkcie pečene, bez ohľadu na predispozíciu k hemoptýze a pľúcnemu krvácaniu. Antituberkulózne lieky prvej a druhej línie, zavedené do tela pacienta akýmkoľvek spôsobom, nespôsobujú priame významné zmeny v koagulačných vlastnostiach krvi. A až po dlhodobom používaní sa objaví zmena koagulačných vlastností krvi v dôsledku toxického účinku týchto liekov na syntetickú funkciu pečene.

Faktory prispievajúce k výskytu hemoptýzy a krvácania

Pri hodnotení vplyvu rôznych faktorov (exogénnych a endogénnych) na výskyt hemoptýzy treba brať do úvahy možnosť ich celkového (komplexného) vplyvu. Zistilo sa, že počet hemoptýz sa zvyšuje so zvyšujúcim sa počtom atmosferický tlak, pri poklese teploty vzduchu a vo veterných dňoch. Meteorologické faktory ako celok, ktoré spôsobujú narušenie vegetatívnej rovnováhy, môžu prispieť k vzniku hemoptýzy s vedúcou hodnotou stavu základného patologického procesu.

Fyzická trauma ako faktor prispievajúci k výskytu hemoptýzy u pacientov s pľúcnou tuberkulózou má relatívne obmedzenú hodnotu.

Použitie množstva liekov môže prispieť k výskytu hemoptýzy alebo pľúcneho krvácania u pacientov s pľúcnou tuberkulózou. Tu treba v prvom rade spomenúť prostriedky, pri ktorých sa najčastejšie objavujú ohniskové reakcie. V prvom období používania tuberkulínu, keď jeho racionálne dávkovanie bolo ešte málo študované, bol výskyt hemoptýzy počas tuberkulínovej terapie zaznamenaný ako prejav fokálnej reakcie. Použitie rôznych proteínových liekov u pacientov pľúcna tuberkulóza môže spôsobiť hemoptýzu. Antityfus a iné lieky môžu u pacientov vyvolať hemoptýzu.

Prípravky inzulínu a jódu sú kontraindikované v prítomnosti aktívneho procesu tuberkulózy. Ako biologicky aktívne látky môžu spôsobiť exacerbáciu procesu tuberkulózy a hemoptýzu. Salicyláty ako protidoštičkové látky zvyšujú riziko hemoragických komplikácií.

Rozsiahle skúsenosti s používaním expektorantov pri pľúcnej tuberkulóze naznačujú, že ich racionálne vymenovanie je účelné. Uľahčujú vykašliavanie spúta, regulujú a redukujú kašeľ.

Mechanizmus hemoptýzy pod vplyvom slnečného žiarenia spočíva v tom, že spôsobujú aseptické zápalové podráždenie kože s tvorbou produktov rozkladu bielkovín, ktoré sa vstrebávajú a v dôsledku toho dochádza k podráždeniu autoproteínu, ako špeciálneho typu dráždivej terapie so všetkými jej prirodzenými reakciami.

Z ďalších fyzioterapeutických procedúr, ktoré môžu prispieť k vzniku hemoptýzy, sú zaznamenané: elektrické svetelné kúpele, diatermia, bahenná terapia, Charcotova sprcha. Neopatrná aplikácia týchto postupov bez predbežného dôkladného vyšetrenia pacienta nie je prípustná. Zvlášť je potrebné byť opatrný u pacientov s pľúcnou tuberkulózou s vymenovaním termálnych procedúr - diatermia, parafínová terapia a bahenná terapia.

Uhličité, sírovodíkové a radónové kúpele môžu tiež zhoršiť tuberkulózny proces a najmä hemoptýzu.

Interkurentné ochorenia alebo súčasne dlhodobé netuberkulózne ochorenia môžu, často spôsobujúce exacerbáciu tuberkulózneho procesu, prispieť k vzniku hemoptýzy. Treba tiež vziať do úvahy, že niekedy koexistujúca druhá choroba samotná vedie priamo k zmene vaskulárnej permeability, čo vedie k hemoptýze. Súčasne s tuberkulózou môže koexistovať ochorenie, ktoré sa vyznačuje sklonom k ​​hemoptýze a pri ktorom je hemoptýza alebo krvácanie z pľúc ekvivalentom krvácania z iných orgánov.

Pacienti trpiaci cukrovka náchylné na závažné pľúcne krvácanie. kombinácia tuberkulózy s ischemickej choroby srdcová a arteriálna hypertenzia je nepriaznivá pri rozvoji hemoragických pľúcnych komplikácií. Význam C-hypovitaminózy ako faktora predisponujúceho k hemoptýze bol dokázaný. Nedostatok vitamínu C vedie k zvýšenej priepustnosti kapilár a angioedému, ktorý za určitých podmienok prispieva k hemoptýze.

U žien počas tehotenstva (hlavne v prvých mesiacoch), po pôrode a počas laktácie je tendencia ku zvýšenému krvácaniu a hemoptýze. Vysvetľuje to skutočnosť, že tieto obdobia sú obzvlášť priaznivé pre exacerbáciu pľúcneho procesu.

Patogenéza a patomorfológia hemoptýzy a pľúcneho krvácania

Patogenéza tuberkulóznej hemoptýzy a krvácania je veľmi zložitá a je spôsobená komplexom rôznych faktorov. Medzi nimi má prvoradý význam stav pľúcnych krvných ciev. Zistilo sa, že pri tuberkulóze sa pozorujú špecifické aj nešpecifické zmeny v tepnách a žilách. V blízkosti tuberkulózy pľúcne léziečasto sa vyskytuje periarteritída a periflebitída vo forme infiltrácie adventície. Tieto perivaskulitídy často koexistujú s produktívnou endovaskulitídou.

Spolu s tým sa v oblasti tuberkulóznych ložísk a v ich tesnej blízkosti vyvíja špecifická tuberkulózna vaskulitída. Zvyčajne sa tuberkulózny proces šíri do steny cievy (tepny alebo žily), najprv sa do procesu zapája jeho vonkajší plášť a potom stredný a vnútorný. Pri pomalom šírení procesu v čase, keď zachytáva svalovú membránu cievy, ešte pred kolapsom, sa stihnú rozvinúť reaktívne proliferatívne zmeny na vnútornej membráne cievy, ktoré vedú k zúženiu priesvitu cievy. ciev až po úplnú likvidáciu vrátane. V takýchto prípadoch šírenie syrovej nekrózy, ničenie cievnej steny, nespôsobuje krvácanie. To zjavne vysvetľuje skutočnosť, že s relatívne vysokou frekvenciou poškodenia stien krvných ciev umiestnených medzi zrazeným pľúcnym tkanivom nie sú pľúcne krvácania také bežné.

S rýchlou progresiou tuberkulózneho procesu a oslabeným telom nedochádza k rastu intimy, a preto pri syrovej nekróze a deštrukcii cievnej steny dochádza k pľúcnemu krvácaniu.

U pacientov s rozsiahlou chronickou fibrózno-kavernóznou a cirhotickou tuberkulózou pľúc v dôsledku rozsiahleho a masívneho rastu spojivového tkaniva v mieste zápalového alebo deštruktívneho procesu dochádza k deformácii krvných ciev a môžu sa vytvárať ich aneuryzmatické expanzie. Steny takýchto nádob nie sú veľmi elastické a ľahko sa roztrhnú, dávajú pľúcne krvácanie. Aneuryzmatické zmeny v cievach prvýkrát podrobne opísal v roku 1868 V. Rasmussen, a preto sa bežne označujú ako Rasmussenove aneuryzmy.

Hemoptýza a zriedkavejšie pľúcne krvácanie môže byť kongestívne, pričom hlavnú úlohu zohráva diapedéza erytrocytov. Zvyčajne sa pozorujú pri chronických rozšírených fibróznych formách pľúcnej tuberkulózy, ktoré sa často vyskytujú pri srdcovom zlyhaní, ktoré podporuje stagnáciu v pľúcnom obehu.

Zdrojom pľúcneho krvácania môžu byť kŕčové žily, ktoré prebiehajú vo fibróznom peribronchiálnom a intraalveolárnom cirhotickom tkanive, najčastejšie v horných lalokoch pľúc. Spolu s jazvovitými zmenami v pľúcnom tkanive, vo vývoji kŕčové žily významnú úlohu zohráva bronchiektázia a pleurálne zrasty.

V patogenéze hemoptýzy je ovplyvnený alergický stav organizmu na vaskulárnu permeabilitu. Cievy, najmä kapiláry, sú jedným z hlavných miest, kde alergické reakcie v senzibilizovanom organizme. Počas exsudatívnej fázy tuberkulózy prechádzajú pľúcne cievy množstvom zmien: cievy v postihnutej oblasti pľúc sa rozširujú, dochádza k opuchu stien a zvýšeniu ich priepustnosti. To môže viesť k hemoptýze alebo krvácaniu parenchýmu v dôsledku diapedézy.

Profúzne pľúcne krvácania vznikajú väčšinou pri veľkých zmenách cievnej steny, sú založené na ulcerácii alebo prasknutí ciev v pľúcnom parenchýme alebo dutine. Intenzívne pľúcne krvácania sa vo väčšine prípadov vyskytujú v dutine a sú spôsobené prítomnosťou aneuryzmy vetiev pľúcnych alebo menej často bronchiálnych tepien alebo pochádzajú z ulcerovaných vetiev kŕčových žíl, ktoré sa rozprestierajú v stene dutiny. Otázku, či sú pri chronických kavernóznych formách tuberkulózy zdrojom krvácania častejšie pľúcne alebo bronchiálne cievy, nemožno považovať za definitívne vyriešenú.

Procesy uvoľnenia a posilnenia vaskularizácie stien dutín, ktoré sa vyvinú počas antibiotickej terapie, sú faktory, ktoré prispievajú k hojeniu dutiny; súčasne môžu byť tieto procesy aj predpokladom pre vznik hemoptýzy a pľúcneho krvácania.

Akútne život ohrozujúce pri ťažkom pľúcnom krvácaní je masívna aspirácia s následkom smrti podobnej utopeniu („utopenie sa vo vlastnej krvi“). Smrť z vykrvácania je extrémne zriedkavá.

Absolútne množstvo krvi, ktoré môže spôsobiť zadusenie, sa značne líši a závisí od mnohých faktorov. Je úmerná funkčnej schopnosti expektoračného mechanizmu, ktorého narušenie môže ísť dvoma smermi: 1) zvýšenie odporu proti odtoku krvi (bronchospazmus, emfyzém atď.) a 2) zníženie exspiračnej svalovej sily. . To môže byť spôsobené nasledujúcimi dôvodmi: kachexia, bezvedomie, stav spánku, poliomyelitída, užívanie drog, silná bolesť v hrudníku, najmä po operácii. Ak sa z týchto dôvodov výrazne zníži schopnosť vykašliavania, potom to stačí na to, aby relatívne malé množstvo krvi uzavrelo lúmen veľkých alebo stredných priedušiek a viedlo k najkratší čas k zhoršeniu.

Klinický obraz

Hemoptýza a krvácanie u starších ľudí je dvakrát až trikrát častejšie ako u detí a dospievajúcich. Spútum s krvou alebo číra šarlátová penivá krv pri kašli. V niektorých prípadoch, ktoré vznikli „ako blesk z jasného neba“, privedú k lekárovi najskôr pacienta s nedávno objaveným alebo latentným procesom, sú slobodné a priebeh ochorenia v budúcnosti výrazne neovplyvňujú. Horšie, keď slúžia ako hrozivé varovanie pred pokročilou tuberkulózou. Neustále krvácanie spôsobuje rozsiahlu kontamináciu tela mykobaktériami, u niektorých pacientov sa vyvinie zápal pľúc, ktorý niekedy vedie k smrti.

Klinický obraz pľúcneho krvácania pozostáva z komplexu symptómov celkovej straty krvi, známok vonkajšieho krvácania a prejavov pľúcneho srdcového zlyhania, spôsobeného jednak základným ochorením, ktoré krvácanie spôsobilo, ako aj obštrukciou tracheobronchiálneho stromu odtokovou krvou. Nástupu pľúcneho krvácania často predchádza ťažká fyzická námaha, silný, pretrvávajúci kašeľ, spočiatku suchý, potom s hnisavým alebo hlienovým spútom a potom spenená šarlátová krv alebo hojné vykašliavanie krvi so zrazeninami. Pacienti sú znepokojení slabosťou, závratmi, strachom, dýchavičnosťou. Niektorí pacienti zaznamenávajú zvláštny pocit pálenia na strane lézie a môžu naznačovať, z ktorých pľúc je krv oddelená. Takmer vždy je možné z anamnézy týchto pacientov určiť prítomnosť existujúceho pľúcneho ochorenia (akútne alebo chronické hnisavé ochorenia, pľúcna tuberkulóza, bronchiektázie). Existujú však prípady, keď je pľúcne krvácanie prvým prejavom základného ochorenia.

O objektívny výskum upútať pozornosť bežné prejavy strata krvi - bledá pokožka, studený vlhký pot, tachykardia, zníženie krvného tlaku, akrocyanóza, ktorej závažnosť závisí od stupňa straty krvi.

Pri I. stupni pľúcneho krvácania (krvná strata do 100 ml krvi) hemodynamické poruchy chýbajú alebo sú mierne.

Pri stupni II (strata krvi do 500 ml) je zaznamenaná celková slabosť, bledosť kože, dýchavičnosť až 20-25 dychov za minútu. Pulz sa zrýchli na 100-120 úderov/min, systolický krvný tlak klesá na 90-80 mm Hg. Čl., hladina hemoglobínu sa zníži na 60-80 g / l a hematokrit - až na 0,25 l / l.

Stupeň III (strata krvi viac ako 500 ml) - bledosť kože, dýchavičnosť, frekvencia dýchania do 30-40 za minútu, srdcová frekvencia - 140 úderov za minútu alebo viac, systolický krvný tlak 40-50 mm Hg. čl. a nižšie, hemoglobín klesá na 50 g / l a menej, hemotokrit - pod 0,25.

Hodnotenie závažnosti straty krvi:

Pri auskultácii pľúc na strane lézie sa ozývajú rôzne vlhké chrasty. V najbližších dňoch sa u pacientov objavuje aspiračná pneumónia dolného laloka, často bilaterálna.

Diagnóza pľúcneho krvácania a hemoptýzy

Ide hlavne o určenie ich zdroja. Pri jednostrannom type priebehu ochorenia sú príčinou nádory, dutiny, bronchiektázie, abscesy, pneumosklerotické zmeny, ktoré sa určujú klinicky a rádiograficky. Je ťažšie určiť lokalizáciu pľúcneho krvácania a hemoptýzy v bilaterálnom patologickom procese. V tomto prípade pacienti reflexne obmedzujú dýchacie pohyby tej polovice hrudníka, kde sa nachádza zdroj krvácania. Pľúcne krvácanie je bežnejšie u mužov stredného a staršieho veku. Niekedy to začína hemoptýzou, ale často sa vyskytuje náhle, na pozadí dobrého stavu. Zvyčajne nie je možné predpovedať možnosť a čas krvácania. Šarlátová alebo tmavá krv sa vykašliava ústami v čistej forme alebo spolu so spútom. Krv môže byť vypudená aj cez nos. Krv je často penivá, nezráža sa. Auskultácia odhalí krepitus a jemné bublanie v bazálnych segmentoch pľúc na strane krvácania; môže sa vyvinúť segmentálna atelektáza a aspiračná pneumónia. V tomto prípade sa najprv objaví resorpčná horúčka a po 2-3 dňoch - aspiračná pneumónia na strane krvácania a menej často na opačnej strane. Aspiračná pneumónia má tendenciu pomaly ustupovať. Atelektáza sa objavuje na konci prvého dňa alebo na druhý deň po krvácaní s obštrukciou (upchatím) malých priedušiek krvnými zrazeninami. Zriedkavou komplikáciou hemoptýzy môže byť sekundárna anémia.

Najinformatívnejšie metódy diagnostiky pľúcneho krvácania sú röntgenové a endoskopické. Vo všetkých prípadoch je potrebné konvenčné röntgenové vyšetrenie vo forme rádiografie v dvoch, niekedy v troch projekciách. V niektorých prípadoch umožňuje zistiť príčinu a zdroj krvácania ("staré" cudzie teleso v pľúcach, absces, tuberkulózna dutina atď.). Táto metóda sa však často ukáže ako neinformatívna a je potrebné sa k nej uchýliť inštrumentálne metódy diagnostika - bronchoskopia, kontrastné röntgenové vyšetrenie bronchiálnych artérií.

Ďalšia diagnostická taktika je prísne individuálna. Závisí od stavu pacienta, povahy základného ochorenia, pokračovania alebo zastavenia krvácania a malo by byť úzko spojené s liečbou.

Fyzikálne, inštrumentálne (rádiografia, tomografia, bronchografia, bronchoskopia) metódy výskumu a cytologické vyšetrenie spúta sú zamerané na zistenie príčiny krvácania.

Röntgenová sémiotika najčastejšie je reprezentovaný zúžením priesvitu bronchu, atelektázou zodpovedajúcej časti pľúc, prítomnosťou nádorového tieňa, zväčšenými bronchopulmonálnymi lymfatickými uzlinami pri rakovine; segmentálne (lobárne) tmavnutie, dutina, šírenie procesu pri tuberkulóze; bronchiektázia - podľa bronchografie. Röntgen hrudníka sa vykonáva v troch projekciách.

Diagnostická tracheobronchoskopia- jedna z hlavných metód na zistenie príčiny krvácania a strany lézie (rozkladajúci sa nádor, krvácajúci karcinoid, bronchonodulárna fistula atď.). Nepriame znaky - odtok krvi z ústia bronchu, krvné zrazeniny v lúmene priedušiek, lokálna endobronchitída. V tomto prípade je možné identifikovať edematóznu, zapálenú, uvoľnenú, ľahko krvácajúcu sliznicu priedušnice a priedušiek (difúzna alebo fokálna tracheobronchitída), defekt steny bronchu a krvácanie z tejto oblasti (s prielomom pľúcny absces), nádor, granulačné výrastky (pri tuberkulóze). Ak sa diagnostická bronchoskopia vykonáva v čase krvácania alebo bezprostredne po ňom, potom je štúdia oveľa ťažšia - najprv je potrebné uvoľniť tracheobronchiálny strom z krvi a až neskôr bude možné určiť stranu lézie a príčina krvácania. Prostredníctvom bronchoskopu môžete vidieť, z ktorého bronchu krváca, a zároveň urobiť terapeutické opatrenia - odsať krv, ktorá sa vyliala do priedušiek, a dočasne upchať krvácajúci bronchus špongiou z penovej gumy alebo gázovým tampónom. Štúdia končí jedným zo spôsobov zastavenia krvácania – terapeutickou bronchoskopiou. Ak sa krvácanie v čase štúdie samo zastavilo, potom sa krv z tracheobronchiálneho stromu odsaje (v čo najväčšej možnej miere), pričom treba pamätať na to, že hrozbou pre život pre takýchto pacientov nie je len (a nie toľko) krvácanie, ale rozvoj asfyxie a následne - aspiračná pneumónia.

Kontrastný röntgen pri recidivujúcich pľúcnych krvácaniach sa robí výskum bronchiálnych artérií. injekciou kontrastné médium uskutočnené cez katéter po jeho perkutánnom zavedení do periférnej artérie, potom do aorty a potom do zodpovedajúcej bronchiálnej artérie. Bronchiálna arteriografia často odhalí zdroj krvácania - obrázky ukazujú priame a nepriame známky pľúcneho krvácania. Medzi priame znaky patrí uvoľnenie kontrastnej látky mimo cievnej steny. Nepriame príznaky pľúcneho krvácania sú rozšírenie siete bronchiálnych artérií (hypervaskularizácia) v určitých oblastiach pľúc, objavenie sa siete anastomóz medzi systémami bronchiálnych a pľúcnych artérií, aneuryzmatické expanzie a cievy, trombóza periférnych vetiev bronchiálnych artérií. Pri angiografii bronchiálnych artérií: informačný obsah metódy dosahuje 90%.

Po zastavení krvácania možno použiť CT, bronchografiu.

Laboratórny výskum

Znížená koncentrácia Hb, erytrocytov, Ht. S pridaním aspiračnej pneumónie - leukocytóza. Pri dlhotrvajúcom krvácaní na pozadí deštruktívnych procesov v pľúcach - porušenie systému zrážania krvi.

So zastaveným krvácaním, diagnostické segmentové bronchoalveolárna laváž s mikroskopiou sedimentu - informačný obsah metódy dosahuje 80-90%

Pľúcne krvácanie by sa malo rozlišovať:

hemoragické stavy;

krvácanie z nosohltanu a gastrointestinálneho traktu:

Melory-Weissov syndróm (spočíva vo výskyte pozdĺžnych hlbokých, často mnohopočetných, trhlín na sliznici dlhých 4-40 mm v oblasti pažerákovo-žalúdočného spojenia. Mallory-Weissov syndróm sa vyskytuje u 1-13 % pacientov s krvácaním z hornej časti tráviaci trakt, z rozšírených žíl pažeráka so zneužívaním alkoholu;

O portálna hypertenzia aj z rozšírených žíl pažeráka je hojné krvácanie šarlátovou krvou bez vzduchových bublín;

S peptickým vredom žalúdka a dvanástnika;

Krvácanie z nosohltanu s artériovou hypertenziou a anémiou: vždy šarlátová krv a človek má pocit, že je z nosohltana, keďže ju musí prehltnúť.

3) V prípadoch, keď má pacient katéter v pľúcnici alebo v prítomnosti tracheostómie, je potrebné sa uistiť, že nedošlo k prasknutiu pľúcnej tepny alebo krvácaniu z incízie tracheostómie, resp.

Pľúcne krvácanie je teda charakteristické uvoľňovaním spenenej, šarlátovej krvi, ktorá má zásaditú reakciu a nezráža sa, zatiaľ čo pri krvácaní z tráviaceho traktu sa častejšie uvoľňujú tmavé krvné zrazeniny ako „kávová usadenina“ zmiešaná s kúskami jedla, kyslá reakcia , gastrointestinálne krvácanie. Hemoptýza a pľúcne krvácanie (na rozdiel od žalúdočného krvácania) spravidla nie sú sprevádzané šokom alebo kolapsom. Ohrozenie života v takýchto prípadoch je zvyčajne spojené s porušením ventilačnej funkcie pľúc v dôsledku vstupu krvi do dýchacieho traktu.

Pri masívnom pľúcnom krvácaní sa môžu vyskytnúť prípady prehĺtania krvi pacientom, po ktorom nasleduje zvracanie. kávová usadenina, ako aj pri masívnom gastrointestinálnom krvácaní je možný výtok s vracaním šarlátovej krvi so zrazeninami. Podrobným dotazovaním a pozorovaním je ešte možné objasniť, že prvým prejavom pľúcneho krvácania bol pretrvávajúci kašeľ a po ňom sa kašľom začala uvoľňovať krv. Pri pľúcnom krvácaní je krv spenená, neobsahuje zvyšky žalúdočného obsahu. Anamnéza pacientov s gastrointestinálnym krvácaním peptický vred, cirhóza pečene a pod., a u pacientov s pľúcnym krvácaním – pľúcne ochorenie.

Silné pľúcne krvácanie predstavuje veľké nebezpečenstvo pre život a v 20 – 25 % prípadov je smrteľné. Medzi pacientmi s tuberkulózou so stredným alebo profúznym krvácaním zomiera asi 15 %. Príčiny smrti sú asfyxia, aspiračná pneumónia, progresia tuberkulózy a pľúcne srdcové zlyhanie.

Komplikácie hemoptýzy a pľúcneho krvácania(aspiračná pneumónia, exacerbácia pľúcnej tuberkulózy, atelektáza )

Jednou z najčastejších a najzávažnejších komplikácií pľúcneho krvácania u pacientov s tuberkulózou je aspiračná pneumónia.

V patogenéze aspiračnej pneumónie zohráva úlohu množstvo faktorov. Aspirovaná krv aj bez tuberkulóznych mykobaktérií a iných patogénov môže spôsobiť zápalovú reakciu v pľúcnom tkanive. Skutočnosť, že aspiračná pneumónia sa nevyskytuje vždy ani pri ťažkom pľúcnom krvácaní u pacientov s tuberkulózou, však naznačuje, že v jej patogenéze zohráva úlohu nielen aspirovaná krv, ale aj ďalšie doplnkové faktory. Predpokladá sa, že aspiračná pneumónia nie je len výsledkom mechanickej aspirácie, ale aj výrazom zvýšenej senzibilizácie organizmu. Predisponujúce faktory pre vznik aspiračnej pneumónie sú podráždenie pľúcneho tkaniva histamínom, prítomnosť mikrobiálnej flóry a alergizácia pľúcneho tkaniva.

Po krvácaní vzniká sekundárny alergický stav, ktorý aspiráciou vytvára podmienky pre zápal, v dôsledku čoho v dôsledku zmien v pôde dochádza k perifokálnemu zápalu alebo tvorbe nových ložísk; o tom svedčí rýchly vzhľad vysoká teplota po krvácaní. Aspiračná pneumónia sa vyskytuje častejšie na strane krvácania. Fyzikálne vyšetrenie pacienta s aspiračnou pneumóniou odhalí: zaostávanie chorej strany pri dýchaní, niekedy mierne tlmenie zvuku (zvyčajne v dolnom uhle lopatky), oslabené alebo zmenené (tvrdé alebo bronchiálne) dýchanie, jemné bublanie, krepitant sipot. Je potrebné zdôrazniť, že „samotná štúdia, ak sa vykonáva opatrne a obmedzuje sa len na nevyhnutné prípady, nie je pre pacienta nebezpečná. Pacient sa pomaly dvíha, aby mohol vyšetrovať zozadu, absolútne sa vyhýbal kladivu alebo všeobecne silnejším úderom, ktoré predovšetkým nefungujú, a nenútia ani kašľať, ani ťažko dýchať “(Sternberg).

Krvný test na aspiračnú pneumóniu odhaľuje vo väčšine prípadov miernu leukocytózu, ale niekedy aj počet leukocytov

sa ukáže ako normálne. Často, dokonca aj pri absencii leukocytózy, sa pozoruje viac alebo menej výrazná lymfopénia. Dochádza tiež k posunu vľavo od hemogramu a zrýchleniu ESR. Malo by sa však pamätať na to, že pri hodnotení krvného obrazu ako diagnostického kritéria pneumónie je potrebné vziať do úvahy povahu základného tuberkulózneho procesu, proti ktorému došlo k pľúcnemu krvácaniu, komplikovanému aspiračnou pneumóniou. Preto sú opakované krvné testy veľmi dôležité.

Počet erytrocytov a hemoglobínu zvyčajne zostáva v normálnom rozmedzí po prvom pľúcnom krvácaní alebo len mierne klesá. A len v prípadoch masívneho krvácania alebo recidivujúceho pľúcneho krvácania sa aspiračná pneumónia zistí už v prvých dňoch.

Podrobne je študovaná problematika priebehu a výsledkov aspiračnej pneumónie na modernej klinike. Zistilo sa, že v podmienkach všeobecne priaznivého účinku antibiotickej liečby na dynamiku tuberkulózneho procesu sa priebeh a výsledok aspiračnej pneumónie zmenil: 94,5 % pacientov malo klinické vyliečenie a rádiologicky takmer úplnú resorpciu pneumónie, progresiu s vývoj kazeóznych a kavernóznych procesov sa zistil iba u 5,5 % pacientov.

Ďalšou komplikáciou pľúcneho krvácania je atelektáza. Mechanizmus jeho výskytu je spôsobený najmä zablokovaním lumen bronchu krvnou zrazeninou. Spolu s tým je dôležitý aj neuroreflexný účinok - kŕč svalov bronchu v reakcii na prenikanie krvi (ako cudzieho telesa). Nedá sa vylúčiť, že pri vzniku atelektázy, najmä tej, ktorá sa vyskytuje po určitom čase po krvácaní, zohráva úlohu nešpecifická bronchitída, ktorá sa vyvinie ako odpoveď na odsatú krv, pri ktorej zdurená sliznica priedušiek uzavrie svoj lúmen. Atelektáza môže byť masívna s blokádou veľkých priedušiek; pri zablokovaní malých priedušiek vzniká malá laloková atelektáza. Akútna masívna atelektáza je pomerne zriedkavá. Klinický obraz atelektázy je určený najmä jej veľkosťou. Malá atelektáza nie je klinicky rozpoznaná a je diagnostikovaná len röntgenovým vyšetrením. Pri rozsiahlej atelektáze laloka alebo celých pľúc sa zvyčajne vyskytuje množstvo klinických príznakov, a to: dýchavičnosť, zaostávanie chorej strany pri dýchaní, skrátenie alebo tuposť bicích zvukov, oslabenie hlasu chvenie, oslabenie alebo absencia dýchanie bez dodatočného hluku, aspoň na začiatku. Pri RTG vyšetrení, ktoré má výlučne veľký význam pri diagnostike atelektázy sa zisťuje rovnomerné stmavnutie celých postihnutých pľúc alebo jedného laloka, mediastinum je pri dýchaní posunuté smerom k atelektáze alebo balotované, bránica na chorej strane je vyššia. Je potrebné poznamenať, že rádiologické symptómy atelektázy nie sú vždy úplne vyjadrené, čo môže závisieť od predchádzajúceho stavu pľúc (elasticita pľúcneho tkaniva), pohrudnice (jej fúzia) a poddajnosti mediastína.

Pri masívnej atelektáze meranie pleurálneho tlaku odhalí vysoký podtlak v pleurálnej dutine na strane atelektázy. Klinický a sietnicový obraz pľúcnej atelektázy by mal byť lekárovi dobre známy a u pacientov s pľúcnym krvácaním treba mať vždy na pamäti možnosť atelektázy, inak môže dôjsť k diagnostickej chybe.

O atelektáza pľúc v niektorých prípadoch dochádza k závažným porušeniam kardiovaskulárneho systému.

Prognóza tuberkulózykrvácajúcaánoa hemoptýza

Prognózu hemoptýzy určuje najmä anatomická forma tuberkulózy. Tuberkulózne krvácania sú rozdelené do troch skupín: 1) fibrinózne krvácania; 2) evolučné krvácanie, ktoré predchádza prepuknutiu alebo ho sprevádza, a 3) kavernózne krvácanie. Fibrózne krvácanie, ktoré vzniká väčšinou z novovytvorených ciev v tkanive jazvy, je nezhubné a zvyčajne vymizne bez následkov. Evolučné, spôsobené väčšinou infiltratívno-pneumonickými zmenami, boli veľmi často (v predantibakteriálnom období) predstupňom rýchleho zhoršenia celkového obrazu ochorenia. Kavernózne krvácanie sa zvyčajne vyskytuje buď ako dôsledok prasknutia cievy v dutine alebo steny jaskyne; ich prognóza je nepriaznivá.

Malá hemoptýza pri pľúcnej cirhóze zvyčajne nemá vážny význam, hojnejšie a najmä opakované krvácanie do určitej miery zhoršuje prognózu. Prognóza recidivujúceho pľúcneho krvácania u pacientov s kavernóznym procesom sa teraz výrazne zlepšila vďaka rozvoju hrudnej chirurgie. Pre predikciu hemoptýzy je spolu s anatomickou formou tuberkulózy veľmi dôležité množstvo krvi uvoľnenej za jednotku času, ktorá sa môže meniť od minimálnej hemoptýzy až po bohatú - 1 liter alebo dokonca viac.

Množstvo uvoľnenej krvi však nemôže slúžiť ako absolútne kritérium prognózy, pretože niekedy aj pri jej malom uvoľnení smerom von sa pozoruje veľká aspirácia. Zároveň je dôležité pri prognóze zohľadniť funkčný stav prístroja. vonkajšie dýchanie a kardiovaskulárny systém. Pri ich nedostatočných zásobách sa môže výrazne negatívne prejaviť aj relatívne malé odsávanie krvi.

Množstvo vyliatej krvi nie je povinným prognostickým faktorom. Prípady úmrtia sú popísané po uvoľnení malého množstva krvi, kedy pacienti zomreli 2-3 hodiny po vnútornom krvácaní. Pitva zároveň odhalila preliatie krvi v bronchiálnom systéme.

Prevencia pľúcnych krvácaní a ich komplikácií

Pľúcne krvácanie a hemoptýza vo väčšine prípadov v dôsledku prepuknutia tuberkulózy, takže najdôležitejším preventívnym opatrením je trvalé komplexná liečba tuberkulóza.

Pri febrilných interkurentných ochoreniach je potrebné udržiavať tuberkulóznych pacientov dostatočne dlho na lôžku. Určitý význam má konštrukcia režimu, berúc do úvahy priebeh meteorologických prvkov, ako aj vymenovanie vitamínov.

Prevencia komplikácií krvácania by mala byť zameraná predovšetkým proti asfyxii v dôsledku pretečenia tracheobronchiálneho stromu krvou. Podľa okolností sa krv odsaje sondou alebo bronchoskopom. Podáva sa kyslík. Proti šoku sa prijímajú ďalšie opatrenia – lieky proti bolesti, spazmolytiká a iné. Nakoniec sa podávajú antibiotiká alebo sulfátové lieky na prevenciu aspiračnej pneumónie. Použitie tuberkulostatických látok je povinné, pretože zabraňuje progresii tuberkulózneho procesu po krvácaní.

Liečba pľúcneho krvácania a hemoptýzy

Možnosti účinnej prvej pomoci pri pľúcnom krvácaní, na rozdiel od všetkých vonkajších krvácaní, sú veľmi obmedzené.Každý pacient s pľúcnym krvácaním by mal byť urgentne hospitalizovaný, pokiaľ možno v špecializovanej nemocnici s vybavením na bronchoskopiu, kontrastné RTG vyšetrenie bronchiálnych tepien a chirurgické liečenie pľúcnych ochorení. Pacient by mal byť prepravovaný v sede alebo v polosede. Pacient by mal vykašliavať krv vstupujúcu do dýchacieho traktu. Riziko straty krvi v takýchto prípadoch je spravidla oveľa menšie ako riziko asfyxie.

Pri každom pľúcnom krvácaní je potrebné zistiť povahu základného patologického procesu a určiť zdroj krvácania. Diagnostika je niekedy veľmi jednoduchá, ale častejšie predstavuje značné ťažkosti aj pri použití zložitých RTG a endoskopických metód. vonku liečebný ústav u pacienta s pľúcnym krvácaním je dôležité správne správanie zdravotníckych pracovníkov od ktorého si pacient a jeho okolie vyžadujú rýchle a účinné opatrenia. Tieto akcie by mali spočívať v núdzovej hospitalizácii pacienta. Zároveň sa snažia pacienta presvedčiť, aby sa nebál straty krvi a inštinktívne nezadržiaval kašeľ. Naopak, dôležité je vykašliavanie všetkej krvi z dýchacích ciest.

Ak sa včas nezabezpečia dýchacie cesty (v dôsledku kašľa alebo odsávania krvi), do niekoľkých minút nastáva smrť pacienta. Pľúcnemu krvácaniu môže predchádzať mierne krvácanie (malá hemoptýza), preto aj v takýchto prípadoch treba okamžite zistiť príčinu krvácania a včas začať s intenzívnou liečbou.

V nemocnici je pacientovi poskytnutý odpočinok v polosede. Zmerajte krvný tlak (BP). Zdroj krvácania je zhruba určený podľa farby vykašľanej krvi – bronchiálnych tepien (šarlátová krv) alebo vetví pľúcnice (tmavá krv). Metódy na zastavenie pľúcneho krvácania môžu byť farmakologické, endoskopické, röntgenové endovaskulárne a chirurgické.

Všeobecné udalosti

Pri začatí liečby pľúcneho krvácania by sa malo rozhodnúť, aký anatomický, morfologický alebo funkčný proces je jeho základom. Riešenie tejto otázky je v mnohých prípadoch veľmi ťažké a niekedy zostáva len na úrovni predpokladu. Je akceptované, ako už bolo uvedené vyššie, rozlišovať medzi dvoma typmi hemoptýzy a krvácania - na diapedezín a na rhexín; ich rozlíšenie je však často ťažké. Ani formy tuberkulózy, pri ktorých sa tieto dva hlavné typy krvácania nepozorujú, ani množstvo alebo typ vytečenej krvi často nedávajú dôvod kategoricky odlíšiť jeden typ krvácania od druhého. Všeobecne sa však uznáva, že hemoptýza na diapedezín je charakterizovaná uvoľňovaním malého množstva krvi zmiešanej so spútom, zatiaľ čo hemoptýza na rhexín má zvyčajne charakter ťažkého krvácania a je silnejšia a hojnejšia ako veľké veľkosti plavidlo je zapojené do deštruktívneho procesu. Tiež sa verí, že prvok prekvapenia hrá veľkú úlohu pri hemoptýze na rhexín, tiež do značnej miery závisí od vplyvu meteorologických faktorov ako hemoptýza na diapedezín.

Správne stanovenie genézy hemoptýzy pomáha racionálne budovať terapiu a v každom jednotlivom prípade zvoliť najvhodnejšie prostriedky.

Najdôležitejšou požiadavkou pri liečbe pacienta s krvácaním je psychoterapia – upokojenie pacienta. Sebavedomý pokojný pohľad lekára už na pacienta pôsobí blahodarne.

Pacient s krvácaním musí byť umiestnený v polosede, pričom sa na to používa špeciálne skladacie lôžko. V tejto polohe je vykašliavanie pohodlnejšie a lepšie. Pacient môže a mal by byť v čase pľúcneho krvácania podrobený lekárskemu vyšetreniu, ktoré mu pri rozumnom, opatrnom prístupe nielen neublíži, ale umožní stanoviť správnu diagnózu, správne posúdiť stav pacienta. , čo uľahčí výber správnej terapie.

V niektorých prípadoch je u pacientov s úzkosťou a nespavosťou v dôsledku psychického šoku v dôsledku krvácania užitočné predpisovať malé dávky liekov na spanie alebo „malé trankvilizéry“, ale len také, ktoré neznižujú stupeň reflexu kašľa.

Pacient s pľúcnym krvácaním by mal po úplnom vymiznutí krvi zo spúta zostať na lôžku 6-7 dní, pričom sú mu povolené, ba dokonca odporúčané pomalé, pokojné pohyby bez stresu.

Je vhodné aplikovať teplo na dolnú polovicu brucha a dolné končatiny vo forme teplých alebo mierne horúcich vyhrievacích vankúšikov, pretože zahrievanie brucha prispieva k rozširovaniu brušných ciev, ktoré sú veľmi priestranným krvným zásobárňou, hodnota z ktorých pri odľahčení je veľmi významný pľúcny obeh.

Lieky

Pri malom a strednom pľúcnom krvácaní sa široko používajú konzervatívne terapeutické opatrenia.

Priraďte kyslíkovú terapiu s nízkym prietokom 2-3 litre za minútu cez nosový katéter, trankvilizéry a antitusiká v malých dávkach. Kodeín a iné omamné látky sa neodporúčajú: pomáhajú tlmiť kašľový reflex a inhibujú dýchacie centrum, čo vedie k stagnácii krvných zrazenín a hlienu v dýchacom trakte s následným rozvojom aspiračnej pneumónie.

Na zníženie krvného tlaku v cievach pľúcneho obehu odvolania (ak je krv tmavá) je vhodné zaviesť atropín, 10 ml 2,4% roztoku aminofylínu (intravenózne), priložiť škrtidlá na končatiny.

Pri vykašliavaní šarlátovej krvi sa používajú gangliové bloky. trenie drog : 5% roztok azametóniumbromidu (pentamín) 1-2 ml intravenózne kvapkať, 1,5% roztok ganglefenu (gangleron) subkutánne alebo perorálne, benzohexónium 0,1-0,2 g perorálne 2-krát denne počas 2- -3 dní. Pri absencii týchto liekov sa môže opatrne podávať klonidín (klofelín).

Aby sa znížila priepustnosť kapilárnej steny a pol desenzibilizačný účinok odporúčame intravenózne podanie 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého, prometazínu (pipolfen), ako aj difenhydramínu (difenhydramín) subkutánne alebo perorálne, ako aj 3-5 ml 5% roztoku kyseliny askorbovej intramuskulárne alebo 0,1 g perorálne 3--5 raz denne. Ak sa z pacienta naraz uvoľnilo viac ako 500 ml krvi, je indikovaná transfúzia čerstvo zmrazenej krvnej plazmy pod kontrolou hematologických parametrov (hemoglobín, erytrocyty a pod.).

Na doplnenie objemu cirkulujúcej krvi podajte transfúziu produkty s vysokou koloidnou osmotickou aktivitou .

V prípade krvácania u pacienta s tuberkulózou, spolu s ďalšími urgentnými opatreniami, je opodstatnené predpísať inhibítory fibrinolýzy ako patogenetické činidlá, ktoré pomáhajú znižovať proteolytické procesy a rýchlejšie opravujú deštrukciu v pľúcnom tkanive. Najrozšírenejšie bolo zavedenie 5% roztoku kyseliny e-aminokaprónovej (EACA) 100 ml intravenózne s prechodom do nasledujúcich dní na perorálne podávanie 5 g 4--6x denne.

Odtok krvi, ktorý vstupuje do dýchacieho traktu, môže spôsobiť aspiračnú pneumóniu, preto je so zvýšením telesnej teploty, rozvojom leukocytózy a výskytom pretrvávajúceho sipotu povinné röntgenové vyšetrenie. Ak sa zistí zápal pľúc, používajú sa antibiotiká. Pri absencii symptómov aspiračnej pneumónie nie je predpísaná nešpecifická liečba, ale liečba inhibítormi fibrinolýzy pokračuje spolu s antituberkulóznymi a desenzibilizačnými liekmi.

Moderné prostriedky hemostatickej terapie sú veľmi účinné a umožňujú zastaviť hemoptýzu alebo pľúcne krvácanie u 80--90% pacientov. Pri neustálom pľúcnom krvácaní a hemoptýze sa môžu vyskytnúť indikácie na operáciu pľúc. Základom operácie pľúcneho krvácania je resekcia a odstránenie postihnutej časti pľúc a zdroja krvácania.

Oveľa menej často sa môžu ukázať kolapsurgické zákroky (torakoplastika, extrapleurálna pneumolýza), oklúzia bronchu, podviazanie bronchiálnych artérií, kavernotómia s podviazaním krvácajúcich ciev. Vo výške pľúcneho krvácania sú chirurgické zákroky spojené s vysokým rizikom. Pooperačná úmrtnosť pri rôznych pľúcnych ochoreniach komplikovaných krvácaním je pomerne vysoká.

Ak sú vyššie uvedené opatrenia neúčinné, odporúča sa nasadenie pneumoperitonea alebo umelého pneumotoraxu (v závislosti od formy procesu) resp. chirurgická intervencia.

Chirurgia

Na vyriešenie problému chirurgická intervencia pri pľúcnom krvácaní je potrebné určiť lokalizáciu zdroja krvácania. Pri jednostrannej lézii to zvyčajne nespôsobuje veľké ťažkosti, ale pri obojstrannej je často veľmi ťažké určiť stranu krvácania. Často samotní pacienti označujú stranu lézie. Zaznamenanie pocitu tepla alebo brnenia na postihnutej strane.

Röntgenové vyšetrenie má veľký význam pri rozpoznaní lokalizácie zdroja pľúcneho krvácania aj bez krvácania. Pomocou neho môžete určiť hladinu tekutiny, lobárnu alebo segmentálnu atelektázu, aspiráciu do intaktných pľúc, pľúcne zmeny.

Jeden z mocné prostriedky kontrola pľúcneho krvácania je liečivá pneumotorax. Bez toho, aby sme sa dotkli problematiky zložitý mechanizmusúčinku, treba poznamenať, že jeho hemostatický účinok je determinovaný tak mechanickými momentmi, ako aj neuroreflexným účinkom, siahajúcim do parenchýmu, krvi a lymfatické cievy pľúca. Hemostatický efekt umelého pneumotoraxu sa najlepšie prejaví v prípadoch, keď dochádza ku krvácaniu u pacientov s čerstvými, viac či menej obmedzenými deštruktívnymi procesmi, bez ťažkej fibrózy.

Použitie pneumoperitoneum sa používa na liečbu pľúcneho krvácania od roku 1933. Mechanizmus hemostatického účinku pneumoperitonea nemožno považovať za dostatočne preštudovaný. Boli predložené dve teórie jeho vysvetlenia: mechanická a neurovegetatívna. V mechanizme účinku sa hlavná vec pripisuje kompresii a odpočinku pľúc. A zavedenie vzduchu do brušnej dutiny dráždi koniec vegetatívneho nervový systém nachádza sa tu retroperitoneálne. Pneumoperitoneum pri pľúcnej tuberkulóze je najúčinnejšie pri infiltratívnych formách s lokalizáciou procesu hlavne v bazálnej alebo bazálnej zóne pľúc, pozdĺž jej vertikálnej osi a výbežkoch dolného laloka.

Okrem vyššie uvedených metód, ak existujú individuálne charakteristiky pacienta alebo kontraindikácie, sa používajú operácie na periférnych nervoch, alkoholizácia medzirebrových nervov, extrapleurálna pneumolýza, torakoplastika, kavernotómia, podviazanie pľúcnej tepny, resekcia pľúc.

ÚLOHY NA KONTROLU VEDOMOSTÍ K TÉME "PĽÚCNE KRVÁCANIE"

Klinická úloha č.1

Mládež, 18 rokov.

Sťažnosti na výtok šarlátovej penivej krvi počas kašľa.

Vývoj choroby: Lieči sa v tuberkulóznej nemocnici s diagnózou infiltratívna tuberkulóza horného laloka pravé pľúca vo fáze rozpadu, MBT (+), IA skupina dispenzárnej registrácie. Za 30 minút sa uvoľnilo 400,0 ml krvi.

Anamnéza života: dieťa z 1. normálnej gravidity, 1. pôrod v 40. týždni v prednej okcipitálnej prezentácii. Pôrodná hmotnosť - 3400 gramov, výška - 53 cm, okamžite zakričal. Pripevnený k hrudníku na pôrodnej sále. Očkovaný v pôrodnici - jazva 2 mm. Býva na súkromí so zdravými rodičmi. Dieťa je v dispenzárnej registrácii u gastroenterológa s diagnózou žalúdočný vred, remisia.

objektívne: stave stredný stupeň gravitácia. Koža bledý s akrocyanózou. Vystrašený. Zev bez funkcií. Lymfatické uzliny nie sú hmatateľné. Pri vyšetrení a palpácii hrudníka nebola zistená žiadna patológia. S perkusiami v horných častiach vpravo, skrátenie zvuku bicích. Pri auskultácii je dýchanie priedušiek, vlhké malé bublajúce chrasty. Vo zvyšku pľúcnych polí je dýchanie čisté, vezikulárne. Hranice srdca zodpovedajú veková norma. Srdcové zvuky sú rytmické, tlmené, NPV-22 za minútu, HR-90 za minútu. Brucho je mäkké a nebolestivé. Parenchymálne orgány nie sú zväčšené.

Otázky k úlohe:

1. Pomenujte možný zdroj krvácania.

2. Klasifikácia pľúcneho krvácania.

3. Diferenciálna diagnostika pľúcneho krvácania.

4. Núdzová starostlivosť.

Vzorové odpovede na úlohu číslo 1

1. Zdroj krvácania - poškodené cievy v hornom laloku pravých pľúc.

2. Prideľte malé (do 100-200 ml), stredné (200-500 ml) a hojné pľúcne krvácanie (viac ako 500,0 ml).

Podobné dokumenty

Hemoptýza ako impozantný príznak mnohých chorôb, klasifikácia jej hlavných príčin. Mechanizmus hemoptýzy, význam straty krvi. Diagnostika pľúcneho krvácania, objasnenie anamnézy ochorenia. Vlastnosti liečebnej terapie hemoptýzy.

abstrakt, pridaný 30.11.2010


Porušenie systému hemostázy ako hlavná príčina viacnásobného krvácania. Druhy krvácania, ich predpoklady a metódy prvej pomoci. Hlavné príčiny krvácania z nosa az ústnej dutiny, hemoptýza a pľúcne krvácanie.

správa, pridaná 23.07.2009


Podstata intususcepcie čreva, príčiny a mechanizmus vývoja. Preferenčná lokalizácia, klinický obraz. Spôsoby liečby. Etiológia krvácania z gastrointestinálneho traktu. Diferenciálna diagnostika úrovne gastrointestinálneho krvácania. Naliehavé opatrenia pomoci.

prezentácia, pridané 05.10.2014


Etiológia paranefritídy je zápalový proces v perirenálnom tukovom tkanive. Symptómy a klinický priebeh choroby. Diagnostika, diferenciálna diagnostika a metódy liečby. Prognóza života pacientov s akútnou a chronickou paranefritídou.

prezentácia, pridané 13.05.2017


Predčasné ukončenie tehotenstva. Predčasné oddelenie normálne umiestnenej placenty. Diferenciálna diagnostika pre prednemocničné štádium. Komplikácie neskorej preeklampsie, eklampsie. Štatistický výskum mestskej časti Miass.

práca, pridané 16.07.2013


Zdroj infekcie vírusom herpes simplex. Klinický priebeh akútnej herpetickej stomatitídy u detí. Diagnóza rizika recidívy herpetickej infekcie. Klinický priebeh recidívy infekcie. Diagnóza patológie s prejavmi v ústnej dutine.

abstrakt, pridaný 27.03.2009


Definícia, etiológia a patogenéza akútneho zlyhania obličiek (ARF). Jeho diagnóza, príznaky a klinický priebeh. Diagnostika a diferenciálna diagnostika akútneho zlyhania obličiek. Hemodialýza ako metóda je založená na selektívnej difúzii a ultrafiltrácii.

abstrakt, pridaný 15.02.2015


Všeobecné informácie o tuberkulóze, symptómoch, diagnostike a liečbe. Anatomické a fyziologické vlastnosti obličiek a vylučovacieho systému. Príznaky respiračnej tuberkulózy u detí. Prevencia helmintické ochorenia. Otužovanie vzduchom, vodou a slnkom.

prezentácia, pridané 21.09.2014


Deformácia muskuloskeletálneho systému pri kostnej tuberkulóze. Faktory prispievajúce k rozvoju ochorenia. Vlastnosti lokalizácie zápalového procesu a tuberkulóznych ložísk v tkanivách. Klinický priebeh a diagnostika tuberkulózy, jej liečba.

prezentácia, pridané 18.09.2016


Podstata a nebezpečenstvo krvácania. Mechanizmus zrážania krvi. Podstata krvácania, dôsledky krvácania, ich odrody. Spôsoby, ako sa vysporiadať s odtokom krvi z nosa, ucha, z pľúc. Procesy, ktoré sa vyskytujú pri veľkej strate krvi, prvá pomoc.

Vo ftiziatrickej praxi treba pozorovať komplikácie, ktoré sú pre pľúcnu tuberkulózu celkom typické, pri ktorých je potrebná rýchla diagnostika a urgentná alebo urgentná liečba. Patria sem pľúcne krvácanie, spontánny pneumotorax, akútne cor pulmonale.

24.1. Pľúcne krvácanie

Pod pľúcnym krvácaním sa rozumie výron značného množstva krvi do priesvitu priedušiek. Pacient spravidla vykašliava tekutinu alebo zmiešanú s krvou spúta.

AT klinická prax rozlišovať medzi pľúcnym krvácaním

a hemoptýza. Rozdiel medzi pľúcnym krvácaním a hemoptýzou je hlavne kvantitatívny.

Hemoptýza je prítomnosť pruhov krvi v spúte alebo slinách, uvoľnenie jednotlivých pľuvancov tekutej alebo čiastočne zrazenej krvi.

O pľúcne krvácanie krv sa vykašliava vo významnom množstve, súčasne, nepretržite alebo prerušovane. Podľa množstva uvoľnenej krvi sa rozlišuje krvácanie malé (do 100 ml), stredné (do 500 ml) a veľké alebo profúzne (nad 500 ml). Zároveň si treba uvedomiť, že pacienti a ich okolie majú tendenciu preháňať množstvo uvoľnenej krvi. Časť krvi z dýchacieho traktu môže byť vdýchnutá alebo prehltnutá, takže kvantifikácia straty krvi pri pľúcnom krvácaní je vždy približná.

Patogenéza a patologická anatómia. Príčiny a zdroje pľúcneho krvácania závisia od štruktúry pľúcnych ochorení a zlepšenia liečebných metód. Ešte relatívne nedávno, 40-50 pred rokmi sa väčšina pľúcnych krvácaní vyskytla u pacientov s deštruktívnymi formami tuberkulózy, abscesmi, gangrénou a rozkladajúcim sa karcinómom pľúc. Zdrojom krvácania boli najmä cievy pľúcneho obehu – arózne vetvy

pľúcna tepna. V súčasnosti sa pľúcne krvácanie často vyskytuje z ciev systémového obehu pri chronických nešpecifických pľúcnych ochoreniach, predovšetkým pri chronickej bronchitíde.

Morfologickým podkladom krvácania sú aneuryzmálne rozšírené a stenčené bronchiálne tepny, kľukaté a krehké anastomózy medzi bronchiálnymi a pľúcnymi tepnami na rôznych úrovniach, najmä však na úrovni arteriol a kapilár. Cievy tvoria zóny hypervaskularizácie s vysokým krvným tlakom. Arozia alebo prasknutie takýchto krehkých ciev v sliznici alebo submukóznej vrstve bronchu spôsobuje pľúcne krvácanie rôznej závažnosti.

U pacientov s tuberkulózou pľúcne krvácanie často komplikuje fibrózno-kavernóznu tuberkulózu a infiltratívnu tuberkulózu s deštrukciou. Niekedy dochádza ku krvácaniu pri cirhotickej tuberkulóze alebo posttuberkulóznej pneumofibróze.

Pľúcne krvácanie sa pozoruje častejšie u mužov stredného a staršieho veku. Začína hemoptýzou, ale môže sa vyskytnúť náhle, na pozadí dobrého stavu. Spravidla nie je možné predvídať možnosť a čas krvácania. Šarlátová alebo tmavá krv sa vykašliava ústami v čistej forme alebo spolu so spútom. Krv môže byť vypudená aj cez nos. Zvyčajne je krv spenená a nezráža sa.

Silné pľúcne krvácanie predstavuje veľké nebezpečenstvo pre život a pri tuberkulóze môže viesť k smrti. Príčiny smrti sú asfyxia alebo ďalšie krvácavé komplikácie, ako je aspiračná pneumónia, progresia tuberkulózy a pľúcne srdcové zlyhanie.

Každý pacient s pľúcnym krvácaním by mal byť urgentne hospitalizovaný, pokiaľ možno v špecializovanej nemocnici s podmienkami na bronchoskopiu, kontrastné RTG vyšetrenie priedušiek.

tepien a chirurgická liečba pľúcnych ochorení. Pacient by mal byť prepravovaný v sede alebo v polosede. Pacient by mal vykašliavať krv vstupujúcu do dýchacieho traktu. Riziko straty krvi v takýchto prípadoch je spravidla oveľa menšie ako riziko asfyxie.

Vždy je dôležité zistiť povahu základného patologického procesu a určiť zdroj krvácania. Takáto diagnostika je často veľmi náročná aj pri použití moderných rádiologických a endoskopických metód.

Pri objasňovaní anamnézy sa venuje pozornosť chorobám pľúc, srdca, krvi. Dôležité môžu byť informácie získané od pacienta, jeho príbuzných alebo lekárov, ktorí ho pozorovali diagnostická hodnota. Pri pľúcnom krvácaní sa teda na rozdiel od krvácania z pažeráka alebo žalúdka krv vždy vykašliava. Šarlátová farba krvi naznačuje jej tok z bronchiálnych artérií a tmavá farba - zo systému pľúcnej artérie. Krv z pľúcnych ciev je neutrálna alebo zásaditá a krv z ciev tráviaceho traktu býva kyslá. Niekedy sa v spúte pacientov s pľúcnym krvácaním môžu nachádzať acidorezistentné baktérie, čo okamžite vyvoláva dôvodné podozrenie na tuberkulózu. Samotní pacienti len zriedka cítia, z ktorých pľúc alebo z ktorej oblasti krv vyteká. Subjektívne vnemy pacienta veľmi často nezodpovedajú realite a treba ich hodnotiť opatrne.

Bronchoskopia na pľúcne krvácanie bola považovaná za kontraindikovanú pred 20-25 rokmi. V súčasnosti sa vďaka zlepšeniu anestetického manažmentu a výskumných techník stala bronchoskopia najdôležitejšou metódou na diagnostiku a liečbu pľúcnych krvácaní. Zatiaľ je to jediný spôsob, ktorý umožňuje vyšetriť dýchacie cesty a priamo vidieť zdroj krvácania či presne určiť priedušku, z ktorej sa krv uvoľňuje.

Dôležitou metódou diagnostiky pľúcneho krvácania je röntgenové vyšetrenie. Vo všetkých prípadoch je potrebná rádiografia v dvoch projekciách. Ďalšie diagnostické taktiky sú individuálne. Závisí od stavu pacienta, povahy základného ochorenia, pokračovania alebo zastavenia krvácania a má úzko súvisieť s liečbou.

Najinformatívnejšími metódami röntgenového vyšetrenia sú CT a bronchiálna arteriografia. U pacientov s pľúcnym krvácaním neznámej etiológie sa obe tieto metódy a najmä bronchiálna atreriografia často

Ryža. 24.1. Pľúcne krvácanie. Ľavé pľúca. Katéter bol zavedený do rozšírenej ľavej bronchiálnej artérie. Vetvy tepny sú deformované, trombózované. Výstup kontrastného roztoku cez arteriálne vetvy do pľúcneho tkaniva. Bronchiálny arteriogram.

Ryža. 24.2. Pľúcne krvácanie. Ľavé pľúca. Katéter bol zavedený do širokej ľavej bronchiálnej artérie. Jeho vetvy sa rozširujú, deformujú, navzájom anastomujú a vytvárajú pole hypervaskularizácie s uvoľňovaním kontrastného roztoku mimo ciev. Bronchiálny arteriogram.

identifikovať zdroj krvácania. Fotografie odhaľujú jeho priame alebo nepriame znaky. Priamym znakom je uvoľnenie kontrastnej látky mimo cievnej steny pri bronchiálnej arteriografii (obr. 24.1, 24.2). Nepriame príznaky pľúcneho krvácania: rozšírenie siete bronchiálnych artérií (hypervaskularizácia) v určitých oblastiach pľúc, aneuryzmatická expanzia ciev, trombóza periférnych vetiev bronchiálnych artérií, objavenie sa siete anastomóz medzi bronchiálnou a pulmonárnou tepny (obr. 24.3).

Liečba. Pri malom a strednom pľúcnom krvácaní sa široko používajú konzervatívne, terapeutické opatrenia. Liečba spočíva v predpisovaní odpočinku, polosedu pacienta, zníženia krvný tlak v systéme bronchiálnych artérií alebo pľúcnej artérie, zvýšená zrážanlivosť krvi. Zníženie krvného tlaku v bronchiálnych artériách sa dosiahne intravenóznou injekciou 0,05-0,1% roztoku arfonadu v 5% roztoku

krvácania, možno použiť terapiu kolapsu vo forme umelého pneumotoraxu a menej často pneumoperitonea.

Pri bronchoskopii je niekedy možné zastaviť krvácanie dočasným uzáverom bronchu penovou gumou alebo kolagénovou špongiou. Tento uzáver priedušiek bráni vdýchnutiu krvi do iných častí bronchiálneho systému a niekedy úplne zastaví krvácanie. Ak je potrebná následná operácia, oklúzia bronchu umožňuje predĺžiť čas prípravy na operáciu a zlepšiť podmienky na jej realizáciu. Krvácanie z bronchiálneho nádoru možno zastaviť pomocou bronchoskopu pomocou diatermokoagulácie alebo laserovej fotokoagulácie. Pri masívnom pľúcnom krvácaní by sa bronchoskopia mala vykonať, keď je úplne pripravená.

do veľká operácia pľúc.

O u pacientov so zastaveným krvácaním by sa mala diagnostická bronchoskopia vykonať čo najskôr, najlepšie ako prvá 2-3 dni. V tomto prípade je často možné určiť segmentálny bronchus - zdroj krvácania - prítomnosťou

obsahuje zvyšky zrazenej krvi. Obnovenie krvácajúcej bronchoskopie spravidla nevyvoláva.

Účinnou metódou zastavenia pľúcneho krvácania je uzáver krvácajúcej cievy. Terapeutická oklúzia (blokáda) bronchiálnej artérie môže byť vykonaná cez katéter ihneď po bronchiálnej arteriografii a prepracovanej lokálnej diagnostike krvácania. Na oklúziu tepny sa cez katéter zavádzajú kúsky teflónového velúru, silikónové guľôčky, fibrínová špongia, autológne krvné zrazeniny a v prítomnosti širokej cievy špeciálna kovová špirála s radom teflónových nití. Môžu sa použiť aj iné materiály, ktoré podporujú trombózu a zastavujú krvácanie z bronchiálnej artérie.

V prípade krvácania zo systému pľúcnej tepny je možné vykonať katetrizáciu a dočasný balónikový uzáver tepny na dočasnú hemostázu.

Pri hojnom krvácaní môže byť potrebné čiastočne nahradiť stratenú krv. Na tento účel je lepšie použiť červené krvinky a čerstvo zmrazenú plazmu. Na prevenciu aspiračnej pneumónie a exacerbácie tuberkulózy je potrebné predpísať antibiotiká. široký rozsah akcie a lieky proti tuberkulóze.

Diferencovaná aplikácia uvedených metód umožňuje zastaviť pľúcne krvácanie u 80-90% pacientov. Ak sú neúčinné, ako aj v podmienkach, ktoré priamo ohrozujú život pacienta, je potrebné prediskutovať indikácie na chirurgickú intervenciu.

Operácie pľúcneho krvácania môžu byť urgentné - počas krvácania, urgentné - po zastavení krvácania a oneskorené alebo plánované po zastavení krvácania, špeciálnom vyšetrení a plnej predoperačnej príprave. Sú chvíle, keď je núdzová operácia absolútne nevyhnutná. Príkladom môže byť arózia pľúcnej tepny s kazeóznou nekrotikou lymfatická uzlina alebo výskyt aortobronchiálnej fistuly. Pozornosť by sa mala venovať aj včasnosti operácie, ak sú pre ňu stanovené indikácie. Liečba v očakávaní často vedie k opakovanému krvácaniu, aspiračnej pneumónii a progresii ochorenia.

Hlavnou operáciou pri pľúcnom krvácaní je resekcia pľúc s odstránením jej postihnutej časti a zdroja krvácania. Oveľa menej často, v špeciálnych prípadoch, môžu byť indikované kolapsochirurgické zákroky (torakoplastika, extrapleurálna výplň), oklúzia bronchu, ligácia bronchiálnych artérií.

Hemoptýza je prítomnosť pruhov červenej krvi v spúte alebo slinách, uvoľnenie jednotlivého pľuvania tekutej alebo čiastočne zrazenej krvi.

Pľúcne krvácanie je výron značného množstva krvi do lúmenu priedušiek. Pacient spravidla vykašliava tekutinu alebo zmiešanú s krvou spúta. Rozdiel medzi pľúcnym krvácaním a hemoptýzou je hlavne kvantitatívny. Odborníci Európskej respiračnej spoločnosti (ERS) definujú pľúcne krvácanie ako stav, pri ktorom pacient stratí 200 až 1000 ml krvi v priebehu 24 hodín.

Pri pľúcnom krvácaní sa krv vykašliava vo významnom množstve súčasne, nepretržite alebo prerušovane. V závislosti od množstva krvi uvoľnenej v Rusku je zvykom rozlišovať malé krvácanie (do 100 ml), stredné (do 500 ml) a veľké alebo hojné (nad 500 ml). Treba mať na pamäti, že pacienti a ich okolie majú tendenciu preháňať množstvo uvoľnenej krvi. Časť krvi z dýchacích ciest pacienti nemusia vykašľávať, ale odsávať alebo prehĺtať. Preto je kvantitatívne hodnotenie straty krvi pri pľúcnom krvácaní vždy približné.

Silné pľúcne krvácanie predstavuje veľké nebezpečenstvo pre život a môže viesť k smrti. Príčiny smrti sú asfyxia alebo ďalšie krvácavé komplikácie, ako je aspiračná pneumónia, progresia tuberkulózy a pľúcne srdcové zlyhanie. Úmrtnosť s profúznym krvácaním dosahuje 80% a pri menšom množstve straty krvi - 7-30%.

Patogenéza pľúcneho krvácania

Morfologickým podkladom krvácania sú vo väčšine prípadov aneuryzmálne rozšírené a stenčené bronchiálne tepny, kľukaté a krehké anastomózy medzi bronchiálnymi a pulmonálnymi tepnami na rôznych úrovniach, najmä však na úrovni arteriol a kapilár. Cievy tvoria zóny hypervaskularizácie s vysokým krvným tlakom. Popraskanie alebo prasknutie takýchto krehkých ciev v sliznici alebo v submukóznej vrstve bronchu spôsobuje krvácanie do pľúcneho tkaniva a do bronchiálneho stromu. Vyskytuje sa pľúcne krvácanie rôznej závažnosti. Menej často dochádza ku krvácaniu v dôsledku deštrukcie cievnej steny počas purulentno-nekrotického procesu alebo z granulácií v bronchu alebo dutine.

Príznaky pľúcneho krvácania

Pľúcne krvácanie sa pozoruje častejšie u mužov stredného a staršieho veku. Začína hemoptýzou, ale môže sa vyskytnúť náhle, na pozadí dobrého stavu. Spravidla nie je možné predvídať možnosť a čas krvácania. Šarlátová alebo tmavá krv sa vykašliava ústami v čistej forme alebo spolu so spútom. Krv môže byť vypudená aj cez nos. Krv je zvyčajne spenená a nezráža sa. Vždy je dôležité zistiť povahu základného patologického procesu a určiť zdroj krvácania. Takáto diagnostika pľúcneho krvácania je často veľmi ťažká aj pri použití moderných rádiologických a endoskopických metód.

Pri objasňovaní anamnézy sa venuje pozornosť chorobám pľúc, srdca, krvi. Informácie získané od pacienta, jeho príbuzných alebo lekárov, ktorí ho pozorovali, môžu mať veľkú diagnostickú hodnotu. Takže. s pľúcnym krvácaním. na rozdiel od krvácania z pažeráka alebo žalúdka sa krv vždy vykašliava a je penivá. Šarlátová farba krvi naznačuje jej tok z bronchiálnych artérií a tmavá farba - zo systému pľúcnej artérie. Krv z ciev pľúc má neutrálnu alebo zásaditú reakciu a krv z ciev tráviaceho traktu je zvyčajne kyslá. Niekedy sa v spúte pacientov s pľúcnym krvácaním môžu nachádzať acidorezistentné baktérie, čo okamžite vyvoláva dôvodné podozrenie na tuberkulózu. Samotní pacienti len zriedka cítia, z ktorých pľúc alebo z ktorej oblasti sa uvoľňuje krv. Subjektívne vnemy pacienta veľmi často nezodpovedajú realite a treba ich hodnotiť opatrne.

Diagnóza pľúcneho krvácania

Najdôležitejším bodom pri vstupnom vyšetrení pacienta s hemoptýzou a pľúcnym krvácaním je meranie krvného tlaku. Podcenenie arteriálnej hypertenzie môže negovať všetky následné medicínske postupy.

Na vylúčenie krvácania z horných dýchacích ciest je potrebné vyšetrenie nosohltanu, v ťažkej situácii s pomocou otorinolaryngológa. V oblasti pľúcneho krvácania je počuť vlhké chrapľavosť a krepitus. Po obvyklom fyzickom vyšetrení je vo všetkých prípadoch potrebný röntgen v dvoch projekciách. Najinformatívnejšie sú CT a bronchiálna arteriografia. Ďalšia diagnostická taktika je individuálna. Závisí od stavu pacienta, povahy základného ochorenia, pokračovania alebo zastavenia krvácania a má úzko súvisieť s liečbou.

Analýza žilovej krvi musí nevyhnutne zahŕňať počet krvných doštičiek. hodnotenie obsahu hemoglobínu a stanovenie ukazovateľov zrážanlivosti.Stanovenie hemoglobínu v dynamike je dostupným ukazovateľom straty krvi.

AT moderné podmienky digitálna rádiografia poskytuje rýchlu vizualizáciu pľúc, objasňuje lokalizáciu procesu. Podľa názoru odborníkov na ERS však v 20-46% neumožňuje určiť lokalizáciu krvácania, pretože buď neodhaľuje patológiu, alebo sú zmeny bilaterálne. CT s vysokým rozlíšením dokáže vizualizovať bronchiektázie. Použitie kontrastnej látky pri identifikácii cievnych ruptúr, aneuryziem a arteriovenóznych malformácií.

Bronchoskopia na pľúcne krvácanie bola považovaná za kontraindikovanú pred 20-25 rokmi. V súčasnosti sa vďaka zlepšeniu anestetického manažmentu a výskumných techník stala bronchoskopia najdôležitejšou metódou na diagnostiku a liečbu pľúcnych krvácaní. Zatiaľ je to jediný spôsob, ktorý umožňuje vyšetriť dýchacie cesty a priamo vidieť zdroj krvácania či presne určiť priedušku, z ktorej sa krv uvoľňuje. Na bronchoskopiu u pacientov s pľúcnym krvácaním sa používajú pevné aj flexibilné bronchoskopy (fibrobronchoskopy). Pevný bronchoskop umožňuje efektívnejšie nasávať krv a lepšie vetrať pľúca, flexibilný bronchoskop zase menšie priedušky.

U pacientov s pľúcnym krvácaním, ktorého etiológia je nejasná, bronchoskopia a najmä bronchiálna arteriografia často odhalí zdroj krvácania. Pre bronchiálnu arteriografiu je potrebné lokálna anestézia prepichnúť stehennú tepnu a Seldingerovou metódou zaviesť špeciálny katéter do aorty a ďalej do ústia bronchiálnej tepny. Po zavedení röntgenkontrastného roztoku sa na obrázkoch nachádzajú priame alebo nepriame známky pľúcneho krvácania. Priamym znakom je výstup kontrastnej látky za hranice cievnej steny a pri zastavení krvácania jej uzáver. Nepriame príznaky pľúcneho krvácania sú rozšírenie siete bronchiálnych artérií (hypervaskularizácia) v určitých oblastiach pľúc, aneuryzmatická vazodilatácia, trombóza periférnych vetiev bronchiálnych artérií, objavenie sa siete anastomóz medzi bronchiálnymi a pľúcnymi artériami. .

Liečba pľúcneho krvácania

Pri liečbe pacientov s profúznym pľúcnym krvácaním existujú tri hlavné kroky:

• resuscitácia a ochrana dýchania;
• určenie miesta krvácania a jeho príčiny;
• zastaviť krvácanie a zabrániť jeho opätovnému výskytu.

Možnosti účinnej prvej pomoci pri pľúcnom krvácaní sú na rozdiel od všetkých vonkajších krvácaní veľmi obmedzené. Mimo nemocnice je u pacienta s pľúcnym krvácaním dôležité správne správanie sa zdravotníckych pracovníkov, od ktorého si pacient a jeho okolie vyžaduje rýchle a účinné opatrenie. Tieto akcie by mali spočívať v núdzovej hospitalizácii pacienta. Zároveň sa snažia pacienta presvedčiť, aby sa nebál straty krvi a inštinktívne nezadržiaval kašeľ. Naopak, dôležité je vykašliavanie všetkej krvi z dýchacích ciest. Pre lepšie podmienky na vykašliavanie krvi by mala byť poloha pacienta pri prevoze v sede alebo v polosede. Pacienta s pľúcnym krvácaním je nutné hospitalizovať v špecializovanej nemocnici s podmienkami na bronchoskopiu, kontrastné röntgenové vyšetrenie ciev a chirurgickú liečbu pľúcnych ochorení.

Algoritmus na liečbu pacientov s pľúcnym krvácaním:

• položte pacienta na stranu, kde sa nachádza zdroj krvácania v pľúcach;
• predpísať inhaláciu kyslíka, etamzilat (na zníženie priepustnosti cievnej steny), trankvilizéry, antitusiká;
• znížiť krvný tlak a tlak v pľúcnom obehu (ganglioblokátory: azametóniumbromid, trimetofankamsylát; klonidín);
• vykonať bronchoskopiu;
• určiť optimálne množstvo chirurgickej intervencie (resekcia pľúc, pneumonektómia atď.);
• vykonať operáciu v anestézii s intubáciou dvojkanálovou trubicou alebo blokádou postihnutých pľúc so zavedením endobronchiálnej jednokanálovej trubice;
• na konci operácie vykonajte dezinfekčnú bronchoskopiu.

Metódy na zastavenie pľúcneho krvácania môžu byť farmakologické, endoskopické, röntgenové endovaskulárne a chirurgické.

K farmakologickým metódam patrí riadená arteriálna hypotenzia, ktorá je veľmi účinná pri krvácaní z ciev systémového obehu – bronchiálnych artérií. Zníženie systolického krvného tlaku na 85-90 mm Hg. vytvára priaznivé podmienky pre trombózu a zastavenie krvácania. Na tento účel použite jeden z nasledujúcich liekov.

• Trimetofan camsylát - 0,05-0,1% roztok v 5% roztoku glukózy alebo v 0,9% roztoku chloridu sodného intravenózne (30-50 kvapiek za minútu a potom viac).
• Nitroprusid sodný - 0,25-10 mcg / kg za minútu, intravenózne.
• Azametóniumbromid - 0,5-1 ml 5% roztoku, intramuskulárne - účinok po 5-15 minútach.
• Izosorbiddinitrát - 0,01 g (2 tablety pod jazyk), možno kombinovať s inhibítormi angiotenzín-konvertujúceho enzýmu.

V prípadoch krvácania z pľúcnice sa tlak v nej zníži intravenóznym podaním aminofylínu (5-10 ml 2,4% roztoku aminofylínu sa zriedi v 10-20 ml 40% roztoku glukózy a vstrekne sa do žily 4-6 minút). Pri každom pľúcnom krvácaní, pri určitom zvýšení zrážanlivosti krvi, je možné intravenózne podať inhibítor fibrinolýzy - 5% roztok kyseliny aminokaprónovej v 0,9% roztoku chloridu sodného - až do 100 ml. Intravenózne podanie chloridu vápenatého. použitie etamsylátu, menadión-bisulfidu sodného, ​​kyseliny aminokaprónovej, aprotinínu nie sú nevyhnutné na zastavenie pľúcneho krvácania, a preto sa na tento účel neodporúčajú. Pri malom a strednom pľúcnom krvácaní, ako aj v prípadoch, keď nie je možné rýchlo hospitalizovať pacienta v špecializovanej nemocnici, môžu farmakologické metódy zastaviť pľúcne krvácanie u 80-90% pacientov.

Endoskopickou metódou na zastavenie pľúcneho krvácania je bronchoskopia s priamym účinkom na zdroj krvácania (diatermokoagulácia, laserová fotokoagulácia) alebo uzáver bronchu, do ktorého krv vstupuje. Priama expozícia je obzvlášť účinná pri krvácaní z bronchusového nádoru. Bronchiálna oklúzia sa môže použiť pri masívnom pľúcnom krvácaní. Na oklúziu sa používa silikónový balónikový katéter, špongia z penovej gumy a gázová tamponáda. Trvanie takejto oklúzie sa môže líšiť, ale zvyčajne postačujú 2-3 dni. Bronchiálna oklúzia zabraňuje aspirácii krvi do iných častí bronchiálneho systému a niekedy nakoniec zastaví krvácanie. Ak je potrebná následná operácia, oklúzia bronchu umožňuje predĺžiť čas prípravy na operáciu a zlepšiť podmienky na jej realizáciu.

U pacientov so zastaveným krvácaním sa má bronchoskopia vykonať čo najskôr, najlepšie počas prvých 2-3 dní. V tomto prípade možno často identifikovať zdroj krvácania. Zvyčajne ide o segmentový bronchus so zvyškami zrazenej krvi. Obnovenie krvácajúcej bronchoskopie spravidla nevyvoláva.

Účinnou metódou zastavenia pľúcneho krvácania je röntgenová endovaskulárna oklúzia krvácajúcej cievy. Úspešnosť embolizácie bronchiálnych artérií závisí od zručností lekára. Mal by ho vykonávať skúsený rádiológ, ktorý je zbehlý v angiografii. Najprv sa vykoná arteriografia na určenie miesta krvácania z bronchiálnej artérie. K tomu použite také znaky, ako je veľkosť ciev, stupeň hypervaskularizácie, ako aj znaky cievneho posunu. Na embolizáciu sa používajú rôzne materiály, predovšetkým však polyvinylalkohol (PVA) vo forme malých častíc suspendovaných v röntgenovej kontrastnej látke. Nie sú schopné vyriešiť, a tým zabrániť rekanalizácii. Ďalším prostriedkom je želatínová špongia, ktorá bohužiaľ vedie k rekanalizácii, a preto sa používa len ako doplnok k PVA. Izobutyl-2-kyanoakrylát, podobne ako etanol, sa neodporúča kvôli vysokému riziku nekrózy tkaniva. Okamžitá odpoveď na úspech embolizácie bronchiálnych artérií bola zaznamenaná v 73-98% prípadov. Zároveň bolo popísaných veľa komplikácií, medzi ktorými je najčastejšia bolesť na hrudníku. S najväčšou pravdepodobnosťou má ischemickú povahu a zvyčajne ustúpi. Väčšina nebezpečná komplikácia je ischémia miecha ktorý sa vyskytuje v 1% prípadov. Pravdepodobnosť tejto komplikácie je možné znížiť použitím koaxiálneho mikrokatétrového systému na takzvanú supraselektívnu embolizáciu.

Chirurgická metóda je považovaná za možnosť liečby u pacientov s preukázaným zdrojom masívneho krvácania a s neúčinnosťou konzervatívnych opatrení alebo stavov, ktoré priamo ohrozujú život pacienta. Najzávažnejšou indikáciou pre chirurgickú intervenciu pri pľúcnom krvácaní je prítomnosť aspergilómu.

Operácie pľúcneho krvácania môžu byť núdzové, urgentné, oneskorené a plánované. núdzové operácie vznikajúce počas krvácania. urgentné - po zastavení krvácania, a oneskorené alebo plánované - po zastavení krvácania, špeciálnom vyšetrení a plnej predoperačnej príprave. Liečba tehotnej ženy často vedie k opätovnému krvácaniu, aspiračnej pneumónii a progresii ochorenia.

Hlavnou operáciou pri pľúcnom krvácaní je resekcia pľúc s odstránením jej postihnutej časti a zdroja krvácania. Oveľa menej často, hlavne pri krvácaní u pacientov s pľúcnou tuberkulózou, sa môžu použiť kolapsové chirurgické zákroky (torakoplastika, extrapleurálna výplň), ako aj chirurgický uzáver priedušiek, podviazanie bronchiálnych tepien.

Úmrtnosť pri chirurgickej intervencii sa pohybuje od 1 do 50%. Ak existujú kontraindikácie na operáciu (napríklad zlyhanie dýchania), používajú sa iné možnosti. Uskutočnili sa pokusy zaviesť do dutiny jodid sodný alebo draselný, instiláciou amfotericínu B s N-acetylcysteínom alebo bez neho cez transbronchiálny alebo perkutánny katéter. Systémová antimykotická liečba krvácajúceho asperigilómu bola doteraz sklamaním.

Po profúznom krvácaní môže byť niekedy potrebné čiastočne nahradiť stratenú krv. Na tento účel sa používajú červené krvinky a čerstvá mrazená plazma. Počas a po operácii pľúcneho krvácania je potrebná bronchoskopia na dezinfekciu priedušiek, pretože tekutá a zrazená krv, ktorá v nich zostáva, prispieva k rozvoju aspiračnej pneumónie. Po zastavení pľúcneho krvácania, aby sa zabránilo aspiračnej pneumónii a exacerbácii tuberkulózy, je potrebné predpísať širokospektrálne antibiotiká a lieky proti tuberkulóze.

Základom prevencie pľúcneho krvácania je včasné a účinnú liečbu pľúcne ochorenia. V prípadoch potreby chirurgickej liečby pľúcnych ochorení s anamnézou krvácania je vhodné vykonať chirurgickú intervenciu včas a plánovane.

Spontánny pneumotorax

Spontánny pneumotorax je vstup vzduchu do pleurálnej dutiny, ku ktorému dochádza spontánne, akoby spontánne, bez poškodenia hrudnej steny alebo pľúc. Vo väčšine prípadov je však pri spontánnom pneumotoraxe celkom možné stanoviť určitú formu pľúcnej patológie a faktory, ktoré prispeli k jej výskytu.

Odhadnúť frekvenciu spontánneho pneumotoraxu je ťažké, pretože sa často vyskytuje a je eliminovaný bez stanovenej diagnózy. Muži medzi pacientmi so spontánnym pneumotoraxom tvoria 70-90%. prevažne vo veku od 20 do 40 rokov. Vpravo sa pneumotorax pozoruje o niečo častejšie ako vľavo.

Čo spôsobuje spontánny pneumotorax?

V súčasnosti sa spontánny pneumotorax najčastejšie nepozoruje pri pľúcnej tuberkulóze, ale pri rozšírenom alebo lokálnom bulóznom emfyzéme v dôsledku prieniku vzduchových bublín - býkov.

Diseminovaný bulózny emfyzém je často geneticky podmienené ochorenie, ktorého základom je deficit inhibítora elastázy α 1 -antitrypsín. V etiológii rozsiahleho emfyzému, fajčenia a vdychovania znečisteného vzduchu. Lokalizovaný bulózny emfyzém, zvyčajne v oblasti vrcholu pľúc, sa môže vyvinúť v dôsledku predchádzajúcej tuberkulózy. a niekedy nešpecifický zápalový proces.

Pri tvorbe buly pri lokálnom emfyzéme je dôležitá porážka malých bronchov a bronchiolov s tvorbou chlopňového obštrukčného mechanizmu, ktorý spôsobuje zvýšený intraalveolárny tlak v subpleurálnych častiach pľúc a ruptúry pretiahnutých interalveolárnych sept. Buly môžu byť subpleurálne a takmer nevyčnievajúce nad povrch pľúc, alebo to môžu byť pľuzgiere spojené so svetlou, širokou základňou alebo úzkou stopkou. Sú jednoduché a viacnásobné, niekedy vo forme hrozna. Priemer buliek od špendlíkovej hlavičky je do 10-15 cm Stena buliek býva veľmi tenká a priehľadná. Histologicky pozostáva z mizivého množstva elastických vlákien, pokrytých zvnútra vrstvou mezotelu. V mechanizme vzniku spontánneho pneumotoraxu pri bulóznom emfyzéme patrí popredné miesto zvýšenie intrapulmonálneho tlaku v zóne tenkostenných búl. Medzi dôvodmi zvýšenia tlaku má primárny význam fyzický stres pacienta, zdvíhanie závažia, tlačenie, kašeľ. Chlopňový mechanizmus na úzkej báze a nedokrvenie steny zároveň môže prispieť k zvýšeniu tlaku v bule a prasknutiu jej steny.

Okrem bulózneho rozsiahleho alebo lokálneho emfyzému môžu byť v etiológii spontánneho pneumotoraxu dôležité nasledujúce faktory:

• perforácia do pleurálnej dutiny tuberkulóznej dutiny;
• prasknutie dutiny na dne pleurálnej šnúry pri aplikácii umelého pneumotoraxu;
• poškodenie pľúcneho tkaniva počas transtorakálnej diagnostickej a terapeutickej punkcie:
• prasknutie abscesu alebo gangréna pľúc;
• deštruktívna pneumónia;
• pľúcny infarkt, zriedkavo - pľúcna cysta; rak. metastázy zhubných nádorov, sarkoidóza, beryllióza, histiocytóza X, plesňové infekcie pľúc a dokonca aj bronchiálna astma.

Špeciálny typ spontánneho pneumotoraxu je spojený s menštruačným cyklom. Príčinou takéhoto pneumotoraxu je prasknutie lokalizovaných emfyzematóznych bulí, ktoré sa tvoria počas intrapulmonálnej alebo subpleurálnej implantácie endometriálnych buniek.

U niektorých pacientov sa spontánny pneumotorax vyvíja postupne na oboch stranách, ale sú známe prípady súčasného bilaterálneho pneumotoraxu. Komplikácie pneumotoraxu zahŕňajú tvorbu exsudátu v pleurálnej dutine, zvyčajne serózneho, niekedy serózno-hemoragického alebo fibrinózneho. U pacientov s aktívnou tuberkulózou, rakovinou, mykózou, s abscesom alebo gangrénou pľúc je exsudát často infikovaný nešpecifickou mikroflórou a k pneumotoraxu sa pripája hnisavá pleuristika (pyopneumotorax). Zriedkavo sa pri pneumotoraxe dostane vzduch do podkožného tkaniva, do tkaniva mediastína (pneumomediastinum) a vzduchová embólia. Možná kombinácia spontánneho pneumotoraxu s intrapleurálnym krvácaním (hemopneumotorax). Zdrojom krvácania je buď miesto perforácie pľúc, alebo okraj ruptúry pleurálnej komisúry. Intrapleurálne krvácanie môže byť významné a spôsobiť príznaky hypovolémie a anémie

Symptómy spontánneho pneumotoraxu

Diagnóza spontánneho pneumotoraxu

Najinformatívnejšou metódou na diagnostiku všetkých variantov spontánneho pneumotoraxu je röntgenové vyšetrenie. Snímky sú fotené pri nádychu a výdychu. V druhom prípade je lepšie identifikovať okraj zrútených pľúc. Zisťuje sa stupeň kolapsu pľúc, lokalizácia pleurálnych zrastov, poloha mediastína, prítomnosť alebo neprítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine. Vždy je dôležité identifikovať pľúcnu patológiu, ktorá spôsobila spontánny pneumotorax. Žiaľ, konvenčné röntgenové vyšetrenie, dokonca aj po nasatí vzduchu, je často neúčinné. CT je potrebné na rozpoznanie lokálneho a rozšíreného bulózneho emfyzému. Často je tiež nevyhnutný na rozlíšenie spontánneho pneumotoraxu od pľúcnej cysty alebo veľkej nafúknutej tenkostennej buly.

Veľkosť tlaku vzduchu v pleurálnej dutine a charakter diery v pľúcach možno posúdiť pomocou manometrie, pri ktorej sa pleurálna dutina prepichne a ihla sa pripojí k tlakomeru vody na pneumotoraxovom prístroji. Zvyčajne je tlak negatívny, t.j. pod atmosférou alebo blízko nuly. Podľa zmien tlaku v procese nasávania vzduchu je možné posúdiť anatomické vlastnosti pľúcno-pleurálnej komunikácie. Klinický priebeh pneumotoraxu do značnej miery závisí od jeho vlastností.

Pri perforácii malej buly sa často pozoruje iba jednostupňový vstup vzduchu do pleurálnej dutiny. Po kolapse pľúc sa v takýchto prípadoch malá diera sama uzavrie, vzduch sa vstrebe a pneumotorax sa v priebehu niekoľkých dní bez akejkoľvek liečby zlikviduje. Avšak pri pokračujúcom, dokonca aj veľmi malom prívode vzduchu môže pneumotorax existovať mnoho mesiacov a rokov. Takýto pneumotorax pri absencii tendencie expandovať skolabované pľúca a v podmienkach oneskorenej alebo neúčinnej liečby sa postupne stáva chronickým („pneumotoraxová choroba“ v starej terminológii). Pľúca sú pokryté fibrínom a spojivovým tkanivom, ktoré tvoria viac či menej hrubú vláknitú škrupinu. Neskôr spojivové tkanivo zo strany viscerálnej pleury prerastá do tuhých pľúc a hrubo narúša svoju normálnu elasticitu. Rozvíja sa pleurogénna cirhóza pľúc, pri ktorej stráca schopnosť narovnania a obnovy normálnej funkcie aj po chirurgickom odstránení škrupiny z jej povrchu, pacienti často progredujú do respiračného zlyhania, vyvíja sa hypertenzia v pľúcnom obehu. Dlhodobý pneumotorax môže viesť k pleurálnemu empyému.

Zvlášť závažnou a život ohrozujúcou formou spontánneho pneumotoraxu je tenzný, chlopňový, chlopňový alebo progresívny pneumotorax. Vyskytuje sa v prípadoch tvorby chlopňovej pľúcno-pleurálnej komunikácie v mieste perforácie viscerálnej pleury. Počas inhalácie vzduch vstupuje cez perforáciu do pleurálnej dutiny a pri výdychu mu uzatvárací ventil bráni vo výstupe z pleurálnej dutiny. V dôsledku toho sa s každým nádychom zvyšuje množstvo vzduchu v pleurálnej dutine, zvyšuje sa intrapleurálny tlak. Pľúca na strane pneumotoraxu úplne skolabujú. Dochádza k posunu mediastinálnych orgánov v opačnom smere s poklesom objemu druhých pľúc. Hlavné žily sú posunuté, ohnuté a stlačené, prietok krvi do srdca klesá. Kupola bránice klesá a stáva sa plochou. Ľahko dochádza k prasknutiu zrastov medzi parietálnymi a viscerálnymi listami pleury s tvorbou hemopneumotoraxu.

U pacientov s tenzným pneumotoraxom sa objavuje silná dýchavičnosť, cyanóza, mení sa farba hlasu, pacienti pociťujú strach zo smrti. Zvyčajne sa zaznamenáva nútené sedenie a úzkosť, vzrušenie pacienta. Pri dýchaní sa podieľajú pomocné svaly. Hrudná stena na strane pneumotoraxu pri dýchaní zaostáva, medzirebrové priestory sú vyhladené alebo vyduté. Niekedy opuchne aj supraklavikulárna jamka. Pri palpácii sa zistí posun srdcového tepu v smere opačnom k ​​pneumotoraxu, na strane pneumotoraxu nie je chvejúci sa hlas. Môže byť prítomný subkutánny emfyzém. Pri perkusiách je zaznamenaná vysoká tympanitída a posunutie mediastinálnych orgánov, pri auskultácii - absencia zvuky dychu na strane pneumotoraxu. Občas sa zvýši telesná teplota. Röntgenové vyšetrenie potvrdzuje a objasňuje klinické údaje. Akútne respiračné zlyhanie so závažnými hemodynamickými poruchami, ktoré sa vyvíja s tenzným pneumotoraxom, môže pri absencii terapeutických opatrení rýchlo viesť k smrti pacienta.

Liečba spontánneho pneumotoraxu

Liečba spontánneho pneumotoraxu sa musí vykonávať v nemocnici. Pri tenkej vrstve vzduchu medzi pľúcami a hrudnou stenou nie je často potrebná žiadna špeciálna liečba. Pri výraznejšom množstve vzduchu je nutná punkcia pleurálnej dutiny s odsatím, pokiaľ je to možné, všetkého vzduchu. Punkcia sa vykonáva v lokálnej anestézii pozdĺž strednej klavikulárnej línie v druhom medzirebrovom priestore. Ak nie je možné odstrániť všetok vzduch a naďalej prúdi do ihly „bez konca“, do pleurálnej dutiny je potrebné zaviesť silikónový katéter na neustále nasávanie vzduchu. Pri hemopneumotoraxe sa zavedie druhý katéter pozdĺž strednej axilárnej línie v šiestom medzirebrovom priestore. Nepretržité odsávanie podtlakom 10-30 cm vody. čl. vo väčšine prípadov vedie k zastaveniu prúdenia vzduchu z pleurálnej dutiny. Ak sa zároveň pľúca podľa röntgenového vyšetrenia narovnali, pokračuje sa v odsávaní ešte 2-3 dni. a potom sa katéter odstráni. Niekedy však prúdenie vzduchu cez katéter trvá 4-5 dní. V takejto situácii často používajú zavedenie roztoku hydrogénuhličitanu sodného alebo tetracyklínu do pleurálnej dutiny, ako aj rozprašovanie čistého mastenca, spôsobuje rozvoj pleurálne zrasty. Môže sa pokúsiť utesniť pľúca elektrokoaguláciou alebo biologickým lepidlom cez torakoskop zavedený do pleurálnej dutiny. Častejšie sa však pri dlhšom nasávaní vzduchu uchýlia chirurgická liečba minimálne invazívnou video-asistovanou torakoskopickou alebo otvorenou operáciou.

Pri tenznom pneumotoraxe potrebuje pacient núdzovú pomoc - drenáž pleurálnej dutiny s konštantnou aspiráciou vzduchu. Dočasnú úľavu od stavu pacienta možno dosiahnuť jednoduchším spôsobom - zavedením 1-2 hrubých ihiel alebo trokaru do pleurálnej dutiny. Táto technika umožňuje znížiť intrapleurálny tlak a eliminovať bezprostredné ohrozenie života pacienta. Pri obojstrannom spontánnom pneumotoraxe je indikovaná aspiračná drenáž oboch pleurálnych dutín. Liečba pacientov s tenzným a obojstranným spontánnym pneumotoraxom sa prednostne uskutočňuje na jednotkách intenzívnej starostlivosti, resuscitácii alebo špecializovaných oddeleniach pľúcnej chirurgie.

U 10-15% pacientov spontánny pneumotorax po liečbe punkciou a drenážou recidivuje, ak sú príčiny jeho vzniku a voľné pleurálna dutina. V prípade relapsov je žiaduce vykonať videotorakoskopiu a určiť následnú taktiku liečby v závislosti od zisteného obrazu.

Pľúcna embólia

Pľúcna embólia je život ohrozujúci stav, pri ktorom môže byť prerušený prietok krvi do veľkej časti pľúc.

Príčiny pľúcnej embólie

Pľúcna embólia sa môže vyskytnúť u pacientov s pokročilou fibrokavernóznou pľúcnou tuberkulózou alebo tuberkulóznym empyémom, u starších pacientov a u pacientov s chronickým pľúcnym srdcovým zlyhaním, často po rozsiahlych chirurgických zákrokoch.

Tromby z hlbokých žíl dolných končatín a žíl panvy s prietokom krvi vstupujú do pravej predsiene, potom do pravej komory, kde sú fragmentované. Z pravej komory sa krvné zrazeniny dostávajú do pľúcneho obehu.

Rozvoj masívnej pľúcnej embólie je sprevádzaný zvýšením tlaku v pľúcnej tepne, čo vedie k zvýšeniu celkového vaskulárna rezistencia v pľúcach. Dochádza k preťaženiu pravej komory, poklesu srdcového výdaja a rozvoju akútneho kardiovaskulárneho zlyhania.

Príznaky pľúcnej embólie

Klinické príznaky tromboembólie sú nešpecifické, pacienti sa sťažujú na dýchavičnosť, kašeľ, strach, zrýchlené dýchanie, tachykardiu. Počas auskultácie, zvýšenie druhého tónu nad pľúcnou tepnou, sú počuť známky bronchospazmu (suché pískanie). Infarktová pneumónia a obmedzená tromboembólia v systéme pulmonálnej artérie sú charakterizované takými klinickými symptómami, ako je bolesť na hrudníku a hemoptýza. Pacienti zaznamenávajú bolesť pozdĺž hlbokých žíl končatín a opuch dolnej časti nohy.

Diagnóza pľúcnej embólie

Zmeny v zložení plynu: zníženie parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi (v dôsledku krvného skratu) a oxidu uhličitého (v dôsledku hyperventilácie), čo je charakteristické najmä pre náhly rozvoj masívneho tromboembolizmu. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje zmenšenie objemu pľúc a niekedy aj pleurálny výpotok, výskyt lokálnych zón zníženého krvného zásobenia a expanziu bazálnych artérií proximálne k trombóznej oblasti. Pomocné metódy diagnostiky pľúcnej embólie (echokardiografia, ventilačno-perfúzna scintigrafia, angiopulmonografia) pri vážnom stave pacientov s tuberkulózou a náhle vzniknutou tromboembóliou sú prakticky nedostupné.

Liečba pľúcnej embólie

• ihneď po objasnení diagnózy je potrebné intravenózne podať 10 000 IU sodnej soli heparínu, potom sa má liek podávať každú hodinu v dávke 1 - 1,5 000 IU až do zvýšenia 1,5 - 2-krát v porovnaní s počiatočnou hodnotou APTT. môžete začať s infúziou heparínu sodného v dávke 80 U / kg za hodinu, potom by ste mali pokračovať v subkutánnom podávaní heparínu sodného v dávke 3-5 000 U pod kontrolou parametrov koagulogramu;
• súčasne alebo po 2-3 dňoch sa odporúča predpísať nepriame antikoagulanciá (warfarín, etylbiscumacetát) perorálne, kým sa protrombínový čas nezvýši 1,5-krát;
• kyslíková terapia 3-5 l/min;
• pri stanovení diagnózy masívnej pľúcnej embólie a predpisovaní trombolytickej liečby by sa antikoagulačná liečba mala prerušiť ako zbytočná;
• s masívnym tromboembolizmom sa odporúča použiť intravenóznu urokinázu v dávke 4000 U / kg počas 10 minút, potom 12-24 hodín intravenózne pri 4000 U / kg alebo streptokinázu intravenózne pri 250 000 U počas 30 minút, potom 100 U /h počas 12-72 h;
• pri stanovení presnej lokalizácie embólie alebo pri neúčinnosti antikoagulačnej či trombolytickej liečby je indikovaná embolektómia.

Syndróm akútneho poškodenia pľúc

Syndróm akútneho poškodenia pľúc (ALI) a syndróm akútnej respiračnej tiesne dospelých (ARDS) sú pľúcny edém nekardiogénnej etiológie s ťažkým respiračným zlyhaním a ťažkou hypoxiou rezistentnou na kyslíkovú terapiu. Dôvodom rozvoja SOPL a ARDSV je poškodenie pľúcnych kapilár a alveolárneho endotelu zápalom a zvýšená permeabilita pľúcnych ciev s rozvojom intersticiálneho pľúcneho edému, arteriovenózneho skratu, diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a mikrotrombózy v pľúcach. V dôsledku intersticiálneho pľúcneho edému dochádza k poškodeniu povrchovo aktívnej látky a zníženiu elasticity pľúcneho tkaniva.

Symptómy syndrómu akútneho poškodenia pľúc

Závažnosť klinických prejavov COL rýchlo narastá. Pacienti sú vzrušení, zaznamenávajú pocit strachu, dusenia, bolesti v oblasti srdca, sipot, účasť na dýchaní medzirebrových svalov, auskultačné príznaky stagnácie v pľúcach, hypoxiu s akrocyanózou, vykašliavanie ružového speneného spúta. Röntgenové zmeny sa vyskytujú o niečo neskôr: zníženie priehľadnosti pľúcnych polí, rozšírenie koreňov pľúc, zvýšenie objemu srdca a pleurálny výpotok.

Klinické prejavy syndrómu akútneho poškodenia pľúc sa neprejavujú okamžite, ako pri kardiogénnom šoku, ale postupne: narastajúca dýchavičnosť, cyanóza, sipot v pľúcach („mokré pľúca“). Röntgenové vyšetrenie odhaľuje obojstrannú pľúcnu infiltráciu na pozadí predtým nezmeneného pľúcneho vzoru.

Diagnóza syndrómu akútneho poškodenia pľúc

Rádiologicky pri syndróme akútneho poškodenia pľúc, sieťovanie pľúcneho vzoru, rozmazané tiene krvných ciev, najmä v dolných častiach, a zväčšenie cievneho vzoru v oblasti pľúcneho koreňa („snehová búrka“, „motýľ ““, „krídla anjela smrti“).

Zmeny v plynnom zložení krvi: arteriálna hypoxémia, po ktorej nasleduje pridanie hyperkapnie a rozvoj metabolickej acidózy, pričom arteriálnu hypoxémiu neeliminujú ani vysoké koncentrácie kyslíka vo vdychovanej zmesi. Rozvoj alebo progresia pneumónie s ťažkým respiračným zlyhaním je často príčinou smrti týchto pacientov.

Oxygenoterapia sa má začať ihneď po objavení sa príznakov akútneho respiračného zlyhania. Kyslík sa dodáva cez nazotracheálny katéter alebo masku pod kontrolou pulznej oxymetrie a krvných plynov. Koncentrácia kyslíka v inhalovanej zmesi sa môže zvýšiť z 50 na 90 % vo výške rozvoja ARDSV na krátky čas, aby sa zvýšil pO 2 v arteriálnej krvi nad 60 mm Hg.

Antibakteriálna terapia širokospektrálnymi liekmi sa často predpisuje empiricky, bez čakania na výsledky bakteriálnej štúdie. V liečbe ARDSV sú široko používané glukokortikoidy, ktoré znižujú edémy spojené s poškodením pľúc, majú protišokový účinok, znižujú tonus odporových ciev a zvyšujú tonus kapacitných ciev a znižujú produkciu histamínu. Vhodné je aj užívanie NSAID a antihistaminík, ktoré blokujú hromadenie produktov rozkladu fibrinogénu a znižujú vaskulárnu permeabilitu.

Antikoagulanciá sa používajú na prevenciu progresie intravaskulárnej koagulácie a trombózy.

S rozvojom ARDSV sa predpisujú intravenózne a perorálne diuretiká na zníženie závažnosti alebo zastavenie pľúcneho edému. Prednosť sa má dať furosemidu (má vazodilatačný účinok na žily a znižuje prekrvenie pľúc).

Dusičnany a periférne vazodilatanciá prispievajú k uvoľneniu pľúcneho obehu. Nitroglycerín a nitroprusid sodný pri ARDSV sa používajú ako infúzie, lieky pôsobia na pľúcne cievy, znižujú periférny odpor, zvyšujú srdcový výdaj a zvyšujú účinok diuretík.

Adrenomimetiká s výrazným kardiotonickým a inotropným účinkom (dopamín, dobutamín) sa používajú v komplexnej infúznej intenzívnej starostlivosti s nízkym srdcovým výdajom, arteriálna hypotenzia. Na zlepšenie metabolizmu myokardu a mikrocirkulácie, najmä u pacientov s ischemickou chorobou srdca, sa používa fosfokreatín.

Morfín poskytuje nielen analgetický a sedatívny účinok, ale tiež znižuje žilový tonus a redistribuuje prietok krvi, čím zlepšuje zásobovanie periférnych oblastí krvou.

Intersticiálny a alveolárny pľúcny edém nevyhnutne vedie k poškodeniu pľúcneho surfaktantu. To je sprevádzané zvýšením povrchového napätia a únikom tekutiny do alveol, preto je pri ARDSV potrebné čo najskôr predpísať inhalácie 3% emulzie surfaktant-BL vo forme instilácií a mechanických inhalátorov. Použitie ultrazvukového inhalátora je neprijateľné, pretože povrchovo aktívna látka sa pri ošetrení emulzie ultrazvukom zničí.

Progresia ARDSV s ťažkým respiračným zlyhaním je indikáciou na presun pacientov na mechanickú ventiláciu v režime vytvárania pozitívneho koncového exspiračného tlaku (PEEP). Režim sa odporúča udržiavať pO 2 > 60 mm Hg. s FiO2 ≤ 0,6.

Použitie PEEP pri mechanickej ventilácii umožňuje dosiahnuť ventiláciu kolabovaných alveol, zvýšiť funkčnú reziduálnu kapacitu a poddajnosť pľúc, znížiť skrat a zlepšiť okysličenie krvi. Použitie PEEP s nízkym tlakom (menej ako 12 cm vodného stĺpca) pomáha predchádzať deštrukcii povrchovo aktívnej látky a poškodeniu pľúcneho tkaniva lokálnym vystavením kyslíku. PEEP väčší ako pľúcny odpor prispieva k blokovaniu prietoku krvi a zníženiu srdcového výdaja, môže zhoršiť okysličenie tkaniva a zvýšiť závažnosť pľúcneho edému.

Aby sa znížila pravdepodobnosť iatrogénneho poškodenia pľúc počas mechanickej ventilácie, možno odporučiť použitie tlakovo riadených servoventilátorov. To zabraňuje riziku nadmernej distenzie pľúc poskytovaním malých dychových objemov a prevráteného pomeru inspirácie a výdychu počas mechanickej ventilácie u pacientov s ARDS.