Klinické usmernenia pre glomerulonefritídu. Klinické usmernenia pre všeobecných lekárov glomerulonefritída: diagnostika, liečba, prevencia. Diagnóza GN v ambulantnom štádiu

Lekárska veda nestojí na mieste, neustále sa aktualizuje o nové metódy diagnostiky. rôzne choroby a spôsoby ich liečby. Na základe najnovšieho vedeckého a praktického vývoja v každej krajine, vrátane našej, sa každoročne aktualizujú odporúčania pre lekárov pre mnohé choroby. Uvažujme na základe diagnosticky a terapeuticky komplexne ochorenie obličiek klinické usmernenia pre glomerulonefritídu publikované v roku 2016.

Úvod

Tieto odporúčania, zhrňujúce diagnostické a terapeutické prístupy k niektorým formám glomerulonefritídy, sú zozbierané na základe progresívnej svetovej praxe. Boli zostavené s prihliadnutím na domáce a medzinárodné štandardy na liečbu tohto typu nefropatie na základe klinických pozorovaní a vedeckého výskumu.

Tieto odporúčania sa nepovažujú za určitý štandard pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti vzhľadom na rôzne diagnostické možnosti ambulancií, dostupnosť niektorých liekov a individuálnych charakteristík každého pacienta. Za vhodnosť nižšie uvedených odporúčaní je zodpovedný ošetrujúci lekár na individuálnom základe.

Charakteristika choroby

Akútna glomerulonefritída, ktorá vzniká po streptokokovej infekcii, sa morfologicky prejavuje ako difúzny zápal obličkovej drene s prevahou proliferácie intervaskulárneho tkaniva obličkového parenchýmu. Táto forma ochorenia sa vyskytuje prevažne v detstva v období od 4 do 15 rokov (asi 70 % evidovaných prípadov). Tiež patológia je typická pre dospelých do 30 rokov, ale s nižšou frekvenciou výskytu pre určitý počet obyvateľov tejto vekovej skupiny.

Príčiny a mechanizmus patologických zmien

Hlavnou príčinou zápalu v obličkovej dreni je autoimunitný záchvat imunitných komplexov na báze imunoglobulínov (protilátok) produkovaných ako odpoveď na streptokokovú infekciu lokalizovanú v horných dýchacích cestách (faryngitída, tonzilitída). Keď sú imunitné komplexy v obličkovom intervaskulárnom tkanive, poškodzujú bunky spojivového tkaniva a súčasne vyvolávajú produkciu bioaktívnych látok, ktoré stimulujú proliferačné procesy. Výsledkom je, že niektoré bunky nekrotizujú, zatiaľ čo iné rastú. V tomto prípade dochádza k porušeniu kapilárneho obehu, dysfunkcii glomerulov a proximálnych tubulov obličkovej drene.

Morfológia

o histologické vyšetrenie odobratých na biopsiu tkaniva medulárnej vrstvy obličiek sa zisťuje proliferatívny zápal s ukladaním imunitných komplexov, akumuláciou neutrofilných leukocytov v interkapilárnych bunkách a v endoteli glomerulárnych ciev. Ukladajú sa vo forme konfluentných granúl tvoriacich konglomeráty. Poškodené bunky sú naplnené fibrínom a inými látkami spojivového tkaniva. Bunkové membrány glomerulárnych a endotelových buniek sú stenčené.

Klinické prejavy

Závažnosť symptómov je veľmi variabilná – od mikrohematúrie až po rozvinutú formu nefrotického syndrómu. Symptómy sa objavia po určitom období po streptokokovej infekcii (2-4 týždne). Medzi prejavmi s rozšírenými klinický obraz zaznamenajú sa nasledujúce príznaky, vrátane laboratórnych:

Znížené množstvo produkovaného moču spojené s porušením glomerulárnej filtrácie, oneskorením tekutín a sodíkových iónov v tele.
Edém lokalizovaný na tvári a členkoch dolných končatín, čo sa stáva aj dôsledkom nedostatočného vylučovania tekutín z tela obličkami. Často dochádza aj k opuchu obličkového parenchýmu, čo je určené inštrumentálnymi diagnostickými metódami.
Zvyšujúce sa čísla BP pozorované asi u polovice pacientov, čo je spojené so zvýšením objemu krvi, zvýšenou rezistenciou periférneho cievneho riečiska, zvýšenou srdcovou (ľavou komorou) ejekciou. Pozorujú sa rôzne stupne hypertenzie od mierneho zvýšenia krvného tlaku až po vysoké čísla, pri ktorých sú možné komplikácie vo forme encefalopatie hypertenzného typu a srdcového zlyhania kongestívneho typu. Tieto stavy vyžadujú okamžitú lekársku pomoc.
Hematúria rôzneho stupňa závažnosť sprevádza takmer všetky prípady ochorenia. Približne 40% pacientov má hrubú hematúriu, vo zvyšných prípadoch - mikrohematúriu, stanovenú laboratóriom. Približne 70% erytrocytov je určených s porušením ich tvaru, čo je typické pri filtrácii cez glomerulárny epitel. Tiež sa nachádzajú valce červených krviniek, charakteristické pre príslušnú patológiu.
Leukocytúria je prítomná približne u 50 % pacientov. V sedimente prevládajú neutrofilné leukocyty a malý počet lymfocytov.
Proteinúria pri tomto type glomerulonefritídy je zriedkavo detekovaná, hlavne u dospelých pacientov. Obsah bielkovín v moči, ktorý je charakteristický z hľadiska počtu nefrotického syndrómu u detí, sa prakticky nezistí.
Porušenie funkčnej aktivity obličiek(zvýšený titer kreatinínu v sére) sa zistí u štvrtiny pacientov. Veľmi zriedkavo sú zaznamenané prípady rýchleho rozvoja závažnej formy zlyhania obličiek s potrebou hemodialýzy.

Dôležité! Kvôli širokej rozmanitosti klinické prejavy, vrátane detí, choroba si vyžaduje starostlivú diagnostiku, kde sú moderné laboratórne a inštrumentálne techniky na prvom mieste z hľadiska informačného obsahu.

Pri stanovení diagnózy zohrávajú významnú úlohu anamnestické údaje o akútnej infekcii prenesené pred niekoľkými týždňami. horné divízie dýchacích orgánov s potvrdením ako pôvodcu hemolytického streptokoka. Ďalej sa na zistenie vykonajú potrebné laboratórne testy moču charakteristické pre chorobu zmeny. Vyšetruje sa aj krv, pričom diagnostickú hodnotu má zvýšenie titra protilátok proti streptokokom.

V prípadoch s rýchlym rozvojom klinických prejavov je povolená punkčná biopsia tkanív obličkovej drene. cytologické štúdie na potvrdenie diagnózy. Ak klinický obraz nie je zaťažený a zodpovedá hlavným prejavom akútnej glomerulonefritídy streptokokového pôvodu, biopsia nie je indikovaná ako doplnková diagnostická metóda. Odber vzoriek tkaniva na výskum je povinný v týchto situáciách:

výrazný dlhodobý (viac ako 2 mesiace) močový syndróm;
závažné prejavy nefrotického syndrómu;
rýchly postup zlyhania obličiek (prudký pokles glomerulárnej filtrácie spolu so zvýšením titra kreatinínu v sére).

S potvrdeným faktom o streptokokovej infekcii krátko pred objavením sa kliniky akútnej glomerulonefritídy, typickými klinickými a laboratórnymi príznakmi je správnosť diagnózy nepochybná. Ale s dlhodobo pretrvávajúcou hypertenziou, hematúriou, absenciou pozitívnej terapeutickej dynamiky alebo nezdokumentovanou streptokokovou infekciou je potrebné odlíšiť patológiu od iných foriem poškodenia drene obličiek, ako sú:

IgA nefropatia;
membranoproliferatívna glomerulonefritída;
sekundárna glomerulonefritída na pozadí systémových autoimunitných ochorení spojivového tkaniva (hamoragická vaskulitída, SLE).

Liečba

Terapia tejto formy glomerulonefritídy zahŕňa etiotropné účinky (rehabilitácia ohniska streptokokovej infekcie), patogenetické (inhibícia imunitných odpovedí a proliferácie obličkových buniek) a symptomatickú liečbu.

Na ovplyvnenie streptokokovej mikroflóry sú predpísané antibiotiká, na ktoré sú tieto mikroorganizmy najcitlivejšie. Ide o makrolidy. najnovších generácií a penicilínové prípravky.

Hormonálne lieky (glukokortikosteroidy) a cytostatiká (antineoplastické farmakologické látky) sa používajú na zmiernenie autoimunitného zápalu a zabránenie rastu tkanív obličiek. Ak existuje neaktívna zápalový proces s minimálnymi príznakmi a bez známok zlyhania obličiek sa takéto lieky majú používať opatrne alebo sa im treba úplne vyhnúť.

Antihypertenzíva sa predpisujú na zmiernenie príznakov ( ACE inhibítory), diuretiká s výrazným edémom. Diuretiká sa predpisujú iba podľa indikácií, medzi ktoré patria tieto podmienky:

ťažká forma arteriálnej hypertenzie (tlak nie je zmiernený antihypertenzívami);
respiračné zlyhanie (opuch pľúcneho tkaniva);
výrazný edém v dutinách, ktorý ohrozuje životnú činnosť orgánov (hydroperikard, ascites, hydrotorax).

Prognóza tejto formy glomerulonefritídy je priaznivá. Vzdialené prípady celkového zlyhania obličiek nepresahujú 1 %. Nepriaznivé faktory, ktoré určujú dlhodobú negatívnu prognózu, sú tieto podmienky:

nekontrolovaná arteriálna hypertenzia;
pokročilý vek pacienta;
rýchly rozvoj renálnej insuficiencie;
dlhodobá (viac ako 3 mesiace) proteinúria.

Veľkosť: px

Začať zobrazenie zo stránky:

prepis

1 1 Klinické usmernenia pre diagnostiku, liečbu a prognózu membranoproliferatívnej glomerulonefritídy Vývojár: Výskumný ústav nefrológie 1. St. Petersburg State Medical University. akad. I.P.Pavlova (2013) Autori: Smirnov A.V. Doktor lekárskych vied, profesor, nefrológ Dobronravov V.A. Doktor lekárskych vied, profesor, nefrológ Sipovsky V.G. vedúci výskumník, patológ Trofimenko I.I. Kandidát lekárskych vied, docent, nefrológ Pirozhkov I.A. mladší výskumník, patomorfológ, špecialista na imunomorfológiu Kayukov I.G. Doktor lekárskych vied, profesor, nefrológ, klinický fyziológ Lebedev K.I. mladší výskumník, patológ, imunomorfológ

2 2 Metodika hodnotenia sily odporúčaní a úrovne ich prediktívnej sily použitá pri príprave týchto klinických odporúčaní * Podľa sily odporúčaní sú rozdelené do troch kategórií v zostupnom poradí: úroveň 1 (odborníci odporúčajú); úroveň 2 (odborníci navrhujú); „nediferencovanej úrovni“ (tabuľka 1). Prediktívna sila odporúčaní je rozdelená do 4 úrovní (tabuľka 2). Tabuľka č. cestu a len malá časť z nich by túto cestu odmietla Väčšina pacientov v podobnej situácii by bola za dodržanie odporúčanej cesty, no značná časť by túto cestu odmietla Zo strany lekára Drvivá väčšina jeho pacientov lekár odporučí nasledovať túto cestu Pre rôznych pacientov by si mali zvoliť rôzne možnosti odporúčaní, ktoré sú pre nich vhodné. Každý pacient potrebuje pomoc pri výbere a rozhodovaní, ktoré bude v súlade s hodnotami a preferenciami. tohto pacienta Budúci smer použitia Odporúčanie môže byť prijaté ako štandard činnosti pre zdravotnícky personál vo väčšine klinických situácií. Odporúčania si pravdepodobne vyžiadajú diskusiu medzi všetkými zainteresovanými stranami predtým, ako budú prijaté ako klinický štandard. Táto úroveň sa používa, keď je odporúčanie založené na zdravý rozum vyšetrovateľa alebo ak prejednávaná téma neumožňuje adekvátne uplatnenie systému dôkazov použitých v klinickej praxi.

3 3 Tabuľka 2 Prediktívne úrovne odporúčaní Úroveň Charakteristika Význam/popis prediktívnej úrovne A Vysoká Odborníci sú si absolútne istí, že ak sa bude toto odporúčanie dodržiavať, pozorovaný účinok sa takmer úplne zhoduje s očakávaným. B Stredný Odborníci očakávajú, že ak sa bude toto odporúčanie dodržiavať, pozorovaný účinok sa pravdepodobne bude blížiť očakávanému, ale nemožno vylúčiť možnosť, že sa od neho bude podstatne líšiť. C Low Predpokladaný účinok sa môže výrazne líšiť od skutočného. Y Veľmi nízka Predpoveď účinku je mimoriadne nespoľahlivá a veľmi často sa bude líšiť od skutočnosti. Poznámka: * Zostavené v súlade s klinickými smernicami KDIGO. Časť 1. Definícia membranoproliferatívnej glomerulonefritídy. Terminológia. Odporúčanie 1.1. Membranoproliferatívna glomerulonefritída (MBPN) je všeobecný pojem („morfologický syndróm“), ktorý spája skupinu glomerulopatií, ktoré majú podobný morfologický obraz pri bioptickej svetelnej mikroskopii, ale líšia sa etiológiou, patogenézou, imunohistochemickými a ultraštrukturálnymi (elektrónová mikroskopia) zmenami v obličkách. parenchým (NG). Komentár V súčasnosti sa dosiahol významný pokrok v pochopení etiológie a najmä patogenézy MBPH, čo nám umožňuje považovať túto morfologickú formu za veľmi heterogénnu skupinu ochorení. Doterajšie predstavy o klinickom rozdelení MBPGN na idiopatické (s neznámou etiológiou) a sekundárne formy sa zachovali, pričom prevládajúca druhá. V tejto súvislosti by sa minulé údaje o prevalencii MBGN v populácii mali brať s opatrnosťou. Podľa veľkých morfologických registrov v západnej Európe sa prevalencia MPGGN pohybuje od 4,6 % do 11,3 % a v USA nepresahuje 1,2 %, čo predstavuje približne 16 osôb na 1 milión obyvateľov. Naopak, v krajinách východnej Európy v Afrike a Ázii dosahuje prevalencia MBGN podľa niektorých údajov 30 %, čo súvisí s vyššou prevalenciou infekcií, predovšetkým vírusových hepatitíd B a C. Aktívne opatrenia na prevenciu infekcií zrejme vysvetľujú jasný trend k poklesu v prevalencii MBGN vo väčšine regiónov

4 4 na svete však MBPH zostáva 3. a 4. príčinou konečného štádia renálneho ochorenia (ESRD) spomedzi všetkých ostatných foriem primárnej glomerulonefritídy. Synonymá pre termín membranoproliferatívna glomerulonefritída sú mesangiokapilárna glomerulonefritída a v domácej literatúre membranoproliferatívna glomerulonefritída. Termín membranoproliferatívna glomerulonefritída by sa mal považovať za preferovaný. Časť 2. Klinická prezentácia odporúčania MBPHN 2.1. Klinická prezentácia MBPHN (renálne syndrómy) je identická v idiopatických (s neznámou etiológiou) a sekundárnych variantoch ochorenia (1B). Odporúčanie 2.2. Na základe charakteru klinického obrazu nie je možné predpovedať morfologický typ MBPHN (1B). Odporúčanie 2.3. Klinická diferenciálna diagnostika MBPHN by mala byť spočiatku založená na úplnom a spoľahlivom vylúčení všetkých možných sekundárnych príčin (tabuľky 3, 4) (NG). Komentár: Napriek patogenetickej a morfologickej heterogenite MPGGN je klinický obraz na strane obličiek identický. Polovica pacientov má v anamnéze náznaky nedávnej (až jeden týždeň) infekcie horných dýchacích ciest. V niektorých prípadoch sa odhalí klinický fenomén synfaryngitída makrohematúria, čo si vyžaduje vykonanie odlišná diagnóza s IgA nefropatiou. Medzi klinickými príznakmi prevláda: arteriálna hypertenzia, ktorá je na začiatku zaznamenaná u viac ako 30% pacientov, ale časom sa rozvinie takmer u všetkých pacientov, niekedy získa malígny priebeh; makro- a mikrohematúria (takmer 100%); vysoká proteinúria (nefrotická); progresívny pokles rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR). Vedúcim klinickým syndrómom na začiatku ochorenia je v 20-30% prípadov akútny alebo rýchlo progresívny nefrotický syndróm (ANS, BPNS). V prvom prípade je potrebná diferenciálna diagnostika pri akútnej poststreptokokovej glomerulonefritíde, najmä preto, že v 20-40 % prípadov MBPGN je vysoký titer ASL-O, v druhom prípade sa diferenciálna diagnostika vykonáva s anti- GBM nefritída, vaskulitída spojená s ANCA a trombotické mikroangiopatie. U 40-70% pacientov sa nefrotický syndróm rozvinie hneď od začiatku (ak nie je prítomný, tak u väčšiny pacientov sa objaví neskôr, v 10-20% prípadov

5 5 sa vyskytuje recidivujúca hrubá hematúria (často synfaryngitída). U 20-30% pacientov je však možné zaregistrovať (zvyčajne náhodne) len zmeny celkového rozboru moču vo forme kombinácie proteinúrie s mikrohematúriou a cylindúriou (syndróm izolovaného močenia). U všetkých pacientov s ANS, BPNS a v 50 % prípadov s inými variantmi klinického obrazu dochádza k poklesu GFR (progresívna pri BPNS) a k mnohostranným poruchám tubulárnych funkcií (znížená renálna koncentračná schopnosť, aminoacidúria, glukozúria, hyperkaliémia, atď.). Na základe klinického obrazu poškodenia obličiek nie je možné predpovedať typ MBPGN ani jednoznačne povedať o jeho príčine. Častejšie (až 80% všetkých prípadov) je diagnostikovaný imunoglobulín-pozitívny typ I MBGN, ktorý postihuje ľudí akéhokoľvek veku a pohlavia. Imunoglobulín-pozitívny variant MPGGN typu III sa deteguje menej často (5-10 %). V súčasnosti panuje medzi nefrológmi zhoda týkajúca sa idiopatickej, imunoglobulínovo-pozitívnej MBPHN typu I (zriedkavo typ III), ktorej diagnózu možno stanoviť až po vylúčení sekundárnych príčin (tab. 3). V klinickom obraze C 3 -negatívnej glomerulopatie spravidla v debute prevládajú klinické a laboratórne príznaky základného ochorenia (tab. 4) v kombinácii s akútnym poškodením obličiek, najčastejšie vo forme BPNS. Až po uplynutí akútneho obdobia sa vytvára vysoká proteinúria, mikrohematúria alebo nefrotický syndróm. Klinická diagnóza denzného ložiskového ochorenia (DDD) je uľahčená, ak sa okrem renálnych syndrómov zistia pridružené stavy vo forme získanej parciálnej lipodystrofie a/alebo makulárnej degenerácie sietnice (pozri nižšie). Časť 3. Morfologická a imunomorfologická diferenciálna diagnostika MBPHN Odporúčanie 3.1. Pre diagnostiku MBPH v súlade so svetovými štandardmi je potrebná kombinácia viacerých metód morfologického štúdia intravitálnych bioptických vzoriek obličkového tkaniva, a to: svetelná mikroskopia, imunomorfológia, ultraštrukturálna analýza (transmisná elektrónová mikroskopia) (NG). Odporúčanie 3.2. Na vykonanie svetelno-optickej štúdie vzoriek nefrobiopsie je potrebné vykonať nasledujúce sfarbenia na parafínových rezoch: s hematoxylínom a eozínom, Massonovo trichrómne farbenie, PAS reakcia, Kongo-rot, farbenie na elastické vlákna a fibrín (AFOG) (1A).

6 6 Odporúčanie 3.3. Pre imunomorfologickú štúdiu je potrebné použiť na detekciu diagnosticky významných epitopov tieto protilátky: IgA, M, G, ľahké reťazce lambda, kappa a fibrinogén, komplementové frakcie C3, C1g, C 2 a C 4 (2B). Odporúčanie 3.4. Na základe údajov ultraštrukturálnej analýzy (elektrónová mikroskopia) je potrebné rozlíšiť: membránoproliferatívnu glomerulonefritídu I. typu, denzné ložiskové ochorenie a membranoproliferatívnu glomerulonefritídu typu III (1A). Odporúčanie 3.5. Morfologická diferenciálna diagnostika MBPGN sa uskutočňuje na základe údajov imunomorfológie a elektrónovej mikroskopie (1A). Odporúčanie 3.6. Výsledkom morfologickej diferenciálnej diagnostiky by malo byť stanovenie nasledujúcich patogenetických variantov MBGN: imunoglobulín-pozitívny, C3-pozitívny typ MBGN I alebo III, imunoglobulín-negatívny, C3-pozitívny MBGN typu I alebo III a ochorenie denzných depozit, imunoglobulín- a C3-negatívny MBGN (1A). Odporúčanie 3.7. Pri realizácii imunomorfologickej štúdie je potrebné zvážiť intenzitu ukladania produktu reakcie na imunoglobulíny A, M, G v štruktúrach glomerulov 2+ ako pri fluorescenčnej, tak aj svetelno-optickej (v prechádzajúcom svetle) mikroskopii (imunoglobulín -pozitívny variant MBPGN) ako diagnosticky významný. Zostávajúce varianty intenzity ukladania produktu reakcie na imunoglobulíny (menej ako 2+) treba považovať za negatívne (imunoglobulínnegatívny variant MBGN) (2B). Odporúčanie 3.8. Pri realizácii imunomorfologickej štúdie je potrebné zvážiť intenzitu depozície produktu reakcie na C3 frakciu komplementu v štruktúrach glomerulov 2+ vo fluorescenčnej aj svetelno-optickej (v prechádzajúcom svetle) mikroskopii (C3- pozitívny variant MBPGN) ako diagnosticky významný. Zostávajúce varianty intenzity ukladania produktu reakcie na imunoglobulíny (menej ako 2+) by sa mali považovať za negatívne (C3-negatívny variant MBPGN) (2B). Odporúčanie 3.9. Pri absencii možnosti ultraštrukturálnej analýzy (elektrónová mikroskopia) by mala byť morfologická diagnóza formulovaná na základe údajov zo svetelnej mikroskopie a imunomorfológie (2B). Odporúčanie Na základe svetelnej mikroskopie a imunomorfológie by sa mali rozlíšiť tri varianty MBGN (2B): imunoglobulín-pozitívny a C3-pozitívny MBGN; C3 glomerulopatiu; imunoglobulín- a C3-negatívny MPGGN. Odporúčanie Termín C3 glomerulopatia sa vzťahuje na imunoglobulín-negatívny a C3-pozitívny MBGN, vrátane 2 foriem MBGN, ktoré možno ďalej spresniť ultraštrukturálnou analýzou ako imunoglobulínnegatívny, typ I alebo III C3-pozitívny MBGN alebo ochorenie s hustými depozitmi (1A). . Komentujte. Hlavnými morfologickými znakmi svetelnej mikroskopie sú proliferácia buniek a základnej substancie mezangia a zhrubnutie stien kapilár (bazálnych membrán), ktoré často podliehajú pseudoštiepeniu s tvorbou dvojslučkových bazálnych membrán.

7 7 (fenomén „električkovej trate“). Mechanizmus vzniku druhej bazálnej membrány je spojený s interpozíciou (zavedením) mezangiocytových procesov do subendotelového priestoru, kde v spolupráci s endoteliocytmi produkujú novú základnú substanciu druhej intrakapilárnej membrány umiestnenej vo vnútri. Okrem proliferácie rezidentných buniek dochádza k infiltrácii glomerulov neutrofilmi a makrofágmi (exsudatívna zložka zápalovej odpovede). Je dôležité poznamenať, že závažnosť proliferatívnych a exsudatívnych zmien sa môže líšiť od prípadu k prípadu. Takže v niektorých pozorovaniach môžu byť tieto zmeny ohniskovej povahy (t. j. časť glomerulov môže zostať nedotknutá). Predpokladá sa, že v tomto prípade môžeme hovoriť o debute choroby. V iných pozorovaniach, ktoré sú zaznamenané najčastejšie, sú morfologické zmeny difúzne. Boli opísané aj prípady regresie. difúzne zmeny fokálne, napríklad pri odstraňovaní sekundárnej príčiny glomerulopatie. V 10 % všetkých prípadov MBPGN je možné zaznamenať mesiačiky vo viac ako 50 % glomerulov, ako odraz závažnosti aktivity proliferatívne-exsudatívnej reakcie. Spravidla je v tomto prípade klinicky zaznamenaný rýchlo progresívny nefritický syndróm (RPNS). Výrazné proliferatívne zmeny v mezangiu veľmi často vedú k rozdeleniu glomerulárnych kapilárnych slučiek na samostatné zväzky (lobuly), čo dáva glomerulu lobulárnu štruktúru. Predtým boli takéto zmeny klasifikované ako špeciálna forma lobulárneho MPGGN. Dnes sa glomerulárna lobulácia považuje za jeden z variantov priebehu patologického procesu, ktorý odráža závažnosť proliferatívnej reakcie a prípadne súvisí s trvaním priebehu MBPHN. S ďalšou progresiou sú zóny hypercelularity mezangia nahradené matrixom a vzniká skleróza glomerulu. V tomto štádiu môžu patologické zmeny napodobňovať nodulárnu diabetickú glomerulosklerózu. Zmeny v cievach odrážajú trvanie a závažnosť arteriálnej hypertenzie. Morfologické zmeny v bunkách tubulov a interstícia sú zvyčajne výrazne výrazné, spravidla nekorelujú s glomerulárnymi léziami, ale sú klinicky spojené s dysfunkciou obličiek. Podrobnejšia charakterizácia morfologických zmien v MPGGN je možná len pomocou ultraštrukturálnej analýzy, ktorá

8 8 umožňuje rozlíšiť tri typy MBPGN. Pri MPGGN typu I odhaľuje elektrónová mikroskopia subendotelové a mezangiálne depozity. Pri MBPHN typu II sú zaznamenané intramembranózne elektrón-husté depozity, ktoré môžu dodať membráne vzhľad "sväzku klobásy", a sú prítomné aj mezangiálne depozity. Pri MBPH typu III sú okrem subendotelových zaznamenané subepiteliálne (subpodocytárne) ložiská (subtyp Burkholder a), v niektorých prípadoch sa na bazálnej membráne vytvárajú výrastky v blízkosti subepitelových ložísk (morfologický obraz pripomína membránovú nefropatiu), kombinované s prítomnosťou intramembranóznych depozitov (ako pri type II MBPN), posledne menované dávajú lamina densa nerovnomerný vzhľad (podtyp Strife a a Anders a). Zdôrazňujeme, že vo svetelnej mikroskopii neexistujú žiadne typické morfologické znaky, ktoré by umožnili predpovedať diagnózu jedného z troch typov MBPHN v elektrónovej mikroskopii. Okrem toho v BPD iba 25 % prípadov so svetelnou mikroskopiou odhalí typické príznaky MBPHN (opísané vyššie); 44 % má diagnostikovanú mezangiálnu proliferatívnu glomerulonefritídu, 17 % mesiačikovú glomerulonefritídu, 11 % akútnu exsudatívnu proliferatívnu glomerulonefritídu a v 3 % prípadov nemožno klasifikovať morfologické príznaky. Mnoho výskumníkov tiež upozorňuje na existenciu mnohých prechodných typov v elektrónovej mikroskopii, čo znamená, že ani ultraštrukturálna analýza nezaručuje definitívnu diagnózu. Preto bola moderná klasifikácia MPGGN založená na informáciách o imunopatogenéze, ktorú možno posúdiť z údajov imunomorfológie (imunohistochémie) rezov vzoriek biopsie obličiek. Na základe analýzy depozitov (depozitov) v obličkovej biopsii imunoglobulínov a frakcií komplementu sa izolujú imunoglobulínovo-pozitívne a imunoglobulínne-negatívne MBPH (obr. 1). Prítomnosť imunoglobulínov a komplementovej C3 frakcie indikuje imunokomplexný variant MPGGN, ktorý je charakterizovaný aktiváciou komplementového systému pozdĺž klasickej dráhy. Výsledkom je, že okrem globulínov a frakcií komplementu C 3 v renálnej biopsii sa zisťujú aj frakcie komplementu C1 q, C 2, C 4, charakteristické pre klasickú dráhu aktivácie komplementu. Pri imunoglobulín-negatívnom MPGGN detekcia pozitívna reakcia na frakcii C3 komplementu v neprítomnosti frakcií

9 9 C1 q, C 2, C 4 bude indikovať aktiváciu komplementu prostredníctvom alternatívnej dráhy. Už na základe týchto údajov je možné sformulovať predbežnú diagnózu C3-pozitívnej glomerulopatie alebo C3-glomerulopatie, ktorú je možné pomocou elektrónovej mikroskopie ďalej spresniť ako C3-MBPHN typu I alebo III alebo denzné ložiskové ochorenie (obr. 1 ).

10 10 Vzhľadom na skutočnosť, že pri BPD svetlooptický morfologický obraz nemusí zahŕňať znaky charakteristické pre MBPHN (pozri vyššie), je diagnostika glomerulopatie C3 povolená, ale ešte raz zdôrazňujeme, že by nemali byť prítomné depozity imunoglobulínov, C1g a C4 frakcie komplementu a intenzita depozície produktu reakcie na C3 - frakcia komplementu by mala byť aspoň 2+. Neprítomnosť imunoglobulínov v imunomorfologickej štúdii a negatívna reakcia na frakciu C3-komplementu (menej ako 2+) umožní diagnostikovať C3-negatívnu glomerulopatiu. Časť 4. Klinická, patogenetická a laboratórna diagnostika MBPHN Odporúčanie 4.1. Pojem idiopatický MBGN by sa mal chápať ako imunoglobulínový a C3-komplement-pozitívny variant MBGN typu I alebo III neznámej etiológie (1A). Odporúčanie 4.2. Imunoglobulínnegatívny, C3-pozitívny MBGN typu I alebo III a ochorenie denzných depozitov sú spôsobené dedičnými alebo získanými poruchami v systéme alternatívnej komplementovej dráhy (1A). Odporúčanie 4.3. Klinická a patologická diagnostika rôznych variantov MBPHN by mala zahŕňať stanovenie celkovej hladiny sérového komplementu (CH 50), ako aj jeho frakcií v krvnom sére: C3 a C4 (1A). Odporúčanie 4.4. Normálna hladina C4 frakcie komplementu indikuje alternatívnu cestu aktivácie komplementu (imunoglobulín-negatívny, C3-pozitívny MBPH) a pokles jeho koncentrácie indikuje klasickú cestu aktivácie komplementu (imunoglobulín-pozitívny, C3-pozitívny MBPH). V oboch týchto prípadoch je znížená celková hladina sérového komplementu (CH 50) a jeho frakcie C3 (1A). Odporúčanie 4.5. Pre úplnejší úsudok o patogenéze imunoglobulín-negatívnych, C3-pozitívnych typov MBPH I alebo III a ochorení denzných depozitov je potrebné stanoviť titer C3-nefritického faktora v krvnom sére, vyšetriť hladinu regulačných proteínov alternatívnej dráhy aktivácie komplementu: faktory H, I, B, properdín (1A). Odporúčanie 4.6. Imunoglobulín- a C3-negatívny MPGN by sa mal považovať za reparatívnu fázu zápalového procesu spôsobeného primárnym poškodením endoteliocytov (tabuľka 4) (2C). Odporúčanie 4.7. Pri imunoglobulíne a C3-negatívnom MBPGN sa koncentrácia celkovej hladiny komplementu v krvnom sére (CH 50) a jeho frakciách (C3, C4) nemení (1A). Komentár Imunoglobulín a komplement pozitívny variant MBGN typu I a III (obr. 1), je spravidla sekundárna a je spojená s chronickou antigenémiou, cirkuláciou autoimunitných komplexov v krvi alebo s ukladaním monoklonálnych imunoglobulínov v glomeruloch. V pomerne zriedkavých prípadoch, keď nie je možné zistiť príčinu chronickej antigenémie, potvrďte

11 11 prítomnosť plazmatickej dyskrázie alebo autoimunitného procesu, je povolená diagnostika idiopatickej formy MBPHN typu I alebo III. Príčinou chronickej antigenémie sú spravidla torpidné vírusové, bakteriálne, protozoálne a iné infekcie (tabuľka 3). Patogenéza imunoglobulín-pozitívnych MBPHN typu I a III má spoločné črty. Imunitné komplexy tvorené v krvnom obehu alebo in situ v dôsledku chronickej antigenémie (infekcie), alebo cirkulujúce imunitné komplexy pri autoimunitných procesoch (SLE, Sjögrenov syndróm, zmiešaná kryoglobulinémia a pod.), alebo imunitné komplexy tvorené pri paraproteinémiách (monoklonálna gamapatia, lymfoproliferatívne ochorenia ) sú uložené v glomeruloch mezangiálne (s veľkými veľkosťami), subendoteliálne (so strednými veľkosťami) alebo subepiteliálne (s malými veľkosťami). Tabuľka 3. Sekundárne príčiny imunoglobulínovej a C3-pozitívnej MBPHN A. Infekcie vírusová hepatitída B, C vírus ľudskej imunodeficiencie bakteriálna infekčná endokarditída abscesujúca septikémia infikovaná ventrikuloatriálna a ventrikuloperitoneálna skratka protozoálna malária schistosomiáza iné mykoplazmové ochorenie kryoglobelín B, autoimunitný kryoglobínový transplantačný systém nefropatia C. Hematologické malignity lymfóm lymfatická leukémia MGUS* myelóm Waldenströmova makroglobulinémia D. Iné ochorenia cirhóza pečene karcinómy (pľúca, obličky, žalúdok, črevá) sarkoidóza Imunitné komplexy aktivujú komplement klasickou dráhou, ktorá zahŕňa C2 frakcie, C4 C1 vznik C3-konvertázy klasickej dráhy (C4bC2a), ktorá štiepi C3-frakciu na C3a a C3b subfrakcie, po ktorej nasleduje tvorba C5-konvertázy klasickej dráhy aktivácie komplementu (C4bC2aC3b) . C5-konvertáza, pôsobiaca na frakciu C5-komplementu, vedie k tvorbe C5a a C5b subfrakcií, posledne menovaných

12 12 nakoniec vedie k vytvoreniu komplexu membránového útoku (MAC) (C5b-9). Chemotakticky pôsobiace subfrakcie komplementu C3a a C5a spôsobujú prílev imunitných komplexov makrofágov a neutrofilov z cirkulujúcej krvi do miesta, ktoré vplyvom prozápalových cytokínov a proteolytických enzýmov vyvolávajú vznik exsudatívno-zápalovej reakcie v glomerulus. Rezidentné bunky glomerulu (endoteliocyty, mesangiocyty) v reakcii na poškodenie prozápalovými cytokínmi a cytopatické pôsobenie MAC (C5b-9) reagujú proliferáciou, syntézou základnej látky (bazálne membrány, mezangiálny matrix) a produkciou rastových faktorov (transformujúci rastový faktor β1, rast trombocytového faktora). V konečnom dôsledku sa tvoria morfologické znaky vo forme zdvojenia bazálnych membrán, proliferácie mezangiocytov a mezangiálnej matrix s glomerulárnou lobuláciou a tvorby skleróznych zón (glomerulov a tubulointerstícia). Upozorňujeme, že sekundárny MPGN pri infekcii HCV (vírus hepatitídy C - vírus hepatitídy C) môže mať dvojitú patogenézu. V niektorých prípadoch môže súvisieť s tvorbou imunitných komplexov na antigény vírusu hepatitídy C, ktoré boli pôvodne uložené v glomerulus (t. j. vytvorené in situ), v iných prípadoch hovoríme o cirkulujúcich imunokomplexoch zmiešaných kryoglobulíny (kryoglobulinémia typu II). Zmiešané kryoglobulíny (typ II) pri infekcii HCV sú imunitné komplexy precipitujúce v chlade, pozostávajúce z IgMκ-reumatoidného faktora, polyklonálneho IgG a RNA vírusu hepatitídy C. Primárnym dôvodom vzniku kryoglobulínov je vytvorenie klonu B-buniek v r. telo (pečeň, lymfatické uzliny) pod vplyvom vírusu hepatitídy C, ktoré syntetizujú monoklonálny IgMκ (reumatoidný faktor). Prítomnosť zmiešanej kryoglobulinémie spojenej s infekciou HCV je niektorými autormi považovaná za subklinickú formu lymfómu. Transplantačná glomerulopatia zaujíma osobitné miesto medzi imunoglobulín-pozitívnymi variantmi MBGN. Dlho sa uvažovalo o patomorfologických zmenách v transplantovanej obličke z pohľadu mechanizmov chronickej rejekcie transplantátu (chronická transplantačná nefropatia). V súčasnosti sa nahromadili vedecké údaje, ktoré umožňujú rozlíšiť transplantačnú glomerulopatiu na nezávislú klinickú a morfologickú nozologickú jednotku s imunitnou patogenézou. Transplantačná glomerulopatia je

13 13 je počiatočné poškodenie endoteliocytov autoprotilátkami proti antigénom triedy HLA-II, ktoré sú prítomné na vonkajšej bunkovej membráne endotelových buniek. V akútnej fáze sa rozvinie takzvaná glomerulitída, charakterizovaná poškodením glomerulárnych kapilár migrujúcich z cirkulujúcej krvi, mononukleárnych buniek a neutrofilov. Akútna, exsudatívna reakcia v glomeruloch (glomerulitída) je nahradená reparatívnou fázou, v ktorej dochádza k proliferácii a expanzii mezangiálnej matrice, vzniká duplikácia bazálnych membrán a morfologický obraz sa pod svetelnou mikroskopiou stáva podobným imunoglobulín-pozitívnym MBPHN. Imunofluorescencia odhaľuje ukladanie frakcie komplementu C4d pozdĺž kapilárnych slučiek glomerulu, produkt aktivácie komplementu po klasickej dráhe, avšak ani absencia depozitov C4d nebude v rozpore s diagnózou transplantačnej glomerulopatie. Etiológia imunoglobulín-negatívnej, C3-pozitívnej glomerulonefritídy, nazývaná C3 glomerulopatia, sa pripisuje dysregulácii alternatívnej dráhy aktivácie komplementu a zhoršenej terminálnej tvorbe MAC (C5b-9). Porušenie normálna fyziológia Alternatívna dráha aktivácie komplementu môže byť spôsobená buď mutáciami v génoch rôznych faktorov systému komplementu, alebo môže byť získaná. V druhom prípade sa autoprotilátky proti regulačným faktorom aktivácie komplementu tvoria v tele alternatívnou cestou. Chemická štruktúra ložísk pri glomerulopatii C3 nebola úplne stanovená, ale zistilo sa, že pozostávajú z glykozaminoglykánov s inklúziami frakcie komplementu C3b, produktov jeho degradácie (ic3b, C3dg, C3c), ako aj zložiek MAC (C5b -9). Na rozdiel od klasickej dráhy aktivácie komplementu, keď sú reakcie kaskádového typu spúšťané imunitnými komplexmi, je alternatívna dráha normálne charakterizovaná konštantnou, pretrvávajúcou aktivitou nízkeho stupňa, spočívajúcou v tvorbe malých množstiev frakcie C3b, v dôsledku spontánnej hydrolýzy tioéterovej väzby proteínu C3. Frakcia komplementu C3b generovaná v malých množstvách sa potom viaže na membrány rôznych buniek, vrátane membrán patogénnych mikroorganizmov, čo je fyziologický význam tejto reakcie. Aby sa zabránilo prechodu tejto spontánnej aktivity do nekontrolovanej reakcie (kaskády), v organizme existuje celý systém regulačných faktorov (proteínov), ktoré pôsobia na rôznych úrovniach.

14 14 kaskádová reakcia, najmä pri tvorbe C3 a C5 konvertáz. Faktor "H" (CFH) podporuje rozklad spontánne vytvorenej C3-konvertázy alternatívnej dráhy (C3bBb) a spolu s faktorom "I" (CFI) (pre ktorý je CFH kofaktorom) vedie k inaktivácii subfrakcie C3b. . Skupina proteínov (od 1 do 5) podobných faktoru H (CFHR 1-5 proteíny súvisiace s faktorom H komplementu) sa tiež podieľa na regulácii systému aktivácie komplementu pozdĺž alternatívnej dráhy v cirkulujúcej krvi (regulátory „tekutej fázy“ ). Ich funkcia nebola úplne študovaná. Predpokladá sa, že CFHR1 inhibuje pôsobenie MAC a mechanizmus účinku CFHR5 je podobný regulačnej aktivite faktora "H". Dôvodom pre vznik C3-pozitívneho MBPHN, vrátane BPD, môžu byť mutácie v géne H faktora. Monogénna mutácia CFHR5 zdedená autozomálne dominantným spôsobom je príčinou endemickej cyperskej nefropatie, čo je C3-pozitívny MBGN typu I alebo III. Treba poznamenať, že faktory „H“ a CFHR5, pôsobiace v krvnej plazme, majú tropizmus aj pre extracelulárne membrány, kde si zachovávajú svoju inaktivačnú aktivitu proti membránovo viazanej subfrakcii komplementu C3b. Z tohto faktu vyplýva niekoľko okolností dôležitých pre pochopenie patogenézy C3-pozitívnej glomerulopatie. Je známe, že patogenéza atypického hemolyticko-uremického syndrómu (agus) môže súvisieť aj s genetickými mutáciami regulačného faktora „H“. Pri tomto ochorení sa však dysregulácia alternatívnej dráhy aktivácie komplementu vyskytuje hlavne na povrchu membrán endoteliocytových buniek bez ovplyvnenia systému aktivácie komplementu v cirkulujúcej krvi. Preto, aj keď v ojedinelých prípadoch je možný počiatočný vznik C3-pozitívnej glomerulopatie v α-gus, najtypickejším scenárom patologického procesu v ňom je počiatočné poškodenie endoteliocytov s tvorbou mikrotrombóz glomerulárnych kapilár a až po niektorých v čase, keď sú aktivované reparačné (proliferatívne) procesy, ako odpoveď rezidentných buniek glomerulu na poškodenie endotelu, sa začína vytvárať morfologický obraz MBPGN (C3-negatívny a bez depozitov elektróndenzných depozitov). CFHR5 má afinitu ku glykozaminoglykánom, a preto, keď je gén tohto faktora (cyperská nefropatia) zmutovaný, dochádza k primárnej aktivácii alternatívnej komplementovej dráhy na glomerulárnej bazálnej membráne. Výsledkom je, že C3-pozitívny MBPHN sa tvorí so subendotelom a/alebo

15 15 subepiteliálne elektróndenzné depozity (typ I alebo III). Inhibičný účinok faktorov "H" a CFHR5 proti C3b na povrchu glomerulárnej bazálnej membrány tvorí fyziologickú "ochranu" obličiek pred imunokomplexovou glomerulonefritídou a vysvetľuje tie zriedkavé prípady imunoglobulín-pozitívneho MBGN (t.j. imunokomplexu), pri ktorom génové mutácie sú detekované faktorom "H". Literatúra popisuje aj mutácie v génoch hlavných proteínov komplementového systému. Takže pri heterozygotnej mutácii proteínu C3 sú v krvnej plazme prítomné mutantný proteín C3 aj natívna alela syntetizovaná génom, ktoré sa nezúčastňujú mutácie. V dôsledku spontánnej hydrolýzy mutantného proteínu C3 vzniká C3 konvertáza, ktorá je odolná voči pôsobeniu faktora „H“, ktorý štiepi proteín C3 syntetizovaný normálnym génom, v dôsledku čoho vznikajú degradačné produkty komplementu Frakcia C3 sa tvorí v nadbytku, čo spúšťa kaskádovú reakciu aktivácie komplementu pozdĺž alternatívnej cesty. Podobný mechanizmus môže byť základom odozvy glomerulárnej reakcie vo forme tvorby BPD. Významnú úlohu v patogenéze C3-pozitívnej glomerulopatie môže zohrávať aj genetický polymorfizmus faktorov komplementového systému, vedúci k zmene štruktúry proteínov a k porušeniu ich funkcie. Je potrebné zdôrazniť, že komplementový systém má viacstupňový regulačný systém, a preto nie každá genetická mutácia alebo génový polymorfizmus sa realizuje klinicky. Vo väčšine prípadov je pre vytvorenie geneticky naprogramovaného fenotypu nevyhnutné kombinované pôsobenie environmentálnych faktorov. Medzi takéto provokujúce faktory treba pripísať predovšetkým infekcie a prípadne aj iné príčiny (životný štýl, výživa, chronická intoxikácia, sprievodné ochorenia atď.). Klinickému lekárovi dobre známe prípady makrohematurie synfaryngitídy v MBPGN, ktoré sú klinickému lekárovi dobre známe, môžu slúžiť ako potvrdenie vyššie uvedeného. Dôvodom získaných porúch v systéme regulácie alternatívnej dráhy aktivácie komplementu je tvorba autoprotilátok v organizme proti regulačným proteínom (faktory H, B a pod.) alebo proti hlavným frakciám komplementu. Najznámejší a najviac preštudovaný je C3-nefritický faktor (C3NeF), ktorý je autoprotilátkou (IgG) proti C3-konvertáze (C3bBb) alternatívnej dráhy aktivácie komplementu. Pripojenie autoprotilátky na C3 konvertázu ju robí odolnejšou voči účinku.

16 16 regulačných proteínov (CFH, faktor I, CFHR 1-5), čím sa predlžuje čas jeho obehu v krvi. Výsledkom neregulovanej aktivity C3-konvertázy je aktivácia komplementu s postupným vyčerpávaním zásoby C3-frakcií a poklesom jeho koncentrácie v krvnej plazme. C3NeF sa nachádza u 86 % pacientov s BPD a u 49 % pacientov s C3-pozitívnou glomerulonefritídou, ale nie u všetkých pacientov je to spojené s poklesom frakcie komplementu C3, čo naznačuje existenciu iných regulačných mechanizmov v tele ktoré pôsobia proti C3NeF. Prítomnosť dysregulácie alternatívnej komplementovej dráhy v BPD bola spojená s dvoma stavmi často spojenými s týmto ochorením. Prvú predstavuje získaná parciálna lipodystrofia, klinicky charakterizovaná postupným (po mnoho rokov), symetrickým úbytkom podkožného tuku v „cefalokaudálnom“ smere, začínajúc od tváre, krku, paží a hrudníka. V záverečnej fáze to môže zahŕňať podkožného tuku dolných končatín. Predpokladá sa, že C3NeF spôsobuje aktiváciu komplementu na bunkovom povrchu adipocytov, čo vedie k ich smrti prostredníctvom apoptózy. Druhý stav je charakterizovaný tvorbou belavožltých „drúz“ (plakov) v pigmentovej membráne sietnice. Vizuálny obraz fundusu a klinický priebeh podobne ako vekom podmienená makulárna degenerácia sietnice. Predpokladá sa, že vedúci patogenetický mechanizmus tohto procesu je porušením lokálnej regulačnej aktivity faktora "H". Elektrónová mikroskopia pitevného materiálu (sietnice) odhaľuje elektrón-husté depozity pozdĺž bazálnych membrán sietnicových kapilár. V dôsledku neovaskularizácie cievovky, ktorá sa časom rozvíja, dochádza k postupnej strate zraku. Dôvod, prečo sa v jednom prípade C3-pozitívnej glomerulopatie vytvorí morfologický obraz MBPH typu I alebo III a v inom prípade sa zistí BPD, zostáva nejasný. Dôležitá je zrejme heterogenita genetických mutácií, počiatočná lokalizácia procesu a stupeň aktivácie komplementového systému. Aktivácia alternatívnej komplementovej dráhy, ako je uvedené vyššie, sa môže podieľať aj na mechanizme poškodenia primárneho imunitného komplexu, najmä ak je hlavný patologický proces sprevádzaný genetickým polymorfizmom génov regulačných proteínov (CFH, CFI). S monoklonálnou gamapatiou, s

17 17 ktoré zvyčajne tvoria imunoglobulín-pozitívny MBGN (ktorý je charakterizovaný klasickou cestou aktivácie komplementu), bola nedávno objavená iná cesta patogenézy. Ukázalo sa, že monoklonálny imunoglobulín môže pôsobiť ako protilátka proti faktoru H a iným regulačným proteínom, čo vedie k dysregulácii alternatívnej dráhy komplementu a k vzniku C3-pozitívnej glomerulopatie. Etiológiou imunoglobulín- a C3-negatívneho MBGN je primárna lézia endoteliocytov (trombotická mikroangiopatia, syndróm malígnej hypertenzie a pod.), po ktorej nasleduje reparatívna fáza vo forme proliferatívnych zmien v glomeruloch, identifikovaná svetlom ako MBGN. Elektrónová mikroskopia v týchto prípadoch neodhalí elektrónové husté usadeniny, a preto nie je možné určiť typ MBPGN (obr. 1, tabuľka 4). Tabuľka 4 Príčiny imunoglobulínu a C3-negatívnej MBPHN trombotickej trombocytopenickej purpury atypického HUS spojeného s poruchami v systéme regulácie komplementu antifosfolipidový syndróm liekmi indukovaná trombotická mikroangiopatia nefropatia po transplantácii buniek kostná dreň radiačná nefritída malígna hypertenzia syndróm kosáčikovitá anémia z nedostatku α-1-antitrypsínu Morfopatogenéza C3-negatívnej glomerulopatie u väčšiny chorôb uvedených v tabuľke. 4, sa v akútnej fáze znižuje na poškodenie endoteliocytov, čo sa prejavuje ich opuchom, rozvíja sa mesangiolýza, tvoria sa fibrínové tromby v kapilárach glomerulov. Akútna fáza poškodenia je nahradená fázou reparatívnou, charakterizovanou odpoveďou rezidentných buniek glomerulu. Dochádza k zväčšovaniu mezangiálnej matrix a proliferácii mezangiálnych buniek, objavujú sa dvojokruhové bazálne membrány kapilár, t.j. vytvára sa morfologický obraz MBPGN.

18 18 V zriedkavých prípadoch genetickej anomálie deficitu α-1-antitrypsínu sa v pečeni syntetizuje mutantný proteín Z, ktorý sa po vstupe do glomerulov s cirkulujúcou krvou polymyrizuje a ukladá subendotelovo. Depozity Z-proteínu sú príčinou odpovede rezidentných buniek glomerulu, ktorá v konečnom štádiu vedie k vytvoreniu morfologického obrazu MBPHN svetelnou mikroskopiou. Diagnózu možno objasniť imunofluorescenciou s použitím špecifických antisér na Z-proteín. Časť 5 Liečba idiopatickej MBGN Usmernenie 5.1. Pri rozhodovaní o charaktere patogenetickej terapie idiopatickej MBPHN je potrebné vziať do úvahy vedúci klinický syndróm a údaje z morfologickej štúdie vzoriek biopsie obličiek (NG). Odporúčanie 5.2. Imunosupresívna liečba idiopatickej MBPH je indikovaná len v prípadoch s nefrotickým syndrómom, s pomaly progresívnym, ale trvalým poklesom funkcie obličiek napriek prebiehajúcej nefroprotektívnej liečbe alebo s rýchlo progresívnym nefritickým syndrómom (2D). Odporúčanie 5.3. Väčšina optimálna schéma Imunosupresívnou liečbou idiopatického MBGNN pri nefrotickom syndróme alebo pomaly progresívnom poklese funkcie obličiek je použitie cyklofosfamidu (2-2,5 mg/kg/deň) alebo mykofenolátmofetilu (1,5-2 g/deň) v kombinácii s prednizolónom (40 mg/deň). deň).dni) podľa striedavej schémy. Dĺžka liečby by mala byť aspoň 6 mesiacov (2D). Odporúčanie 5.4. Pri idiopatickej MBPHN s rýchlo progresívnym nefritickým syndrómom je indikovaná plazmaferéza (3 litre plazmy na sedenie 3-krát týždenne), pulzná liečba metylprednizolónom (0,5-1,0 g / deň počas 3 dní) a potom udržiavacia imunosupresívna liečba podľa schémy ( pozri odôvodnenie 5.3) (2D). Komentár V súčasnosti neexistuje konsenzus týkajúci sa liečby imunoglobulín-pozitívnych idiopatických MBGN. Pri rozhodovaní o povahe patogenetickej terapie idiopatickej MBPHN je potrebné vziať do úvahy klinický variant priebehu ochorenia (vedúci klinický syndróm) a údaje z morfologickej štúdie vzoriek biopsie obličiek. Ak v klinickom obraze dominuje izolovaný močový syndróm (UIS) alebo rekurentný syndróm hrubej hematúrie, potom sa obmedzujú na renoprotektívnu terapiu (ACE inhibítory, antagonisty AT 1, statíny, diéta) a usilujú sa o úplnú normalizáciu krvného tlaku (nie vyšší ako 130 /80 mm Hg. Art.). Ak má pacient subnefrotickú proteinúriu (menej ako 3,5 g / deň) a zníženie funkcie obličiek na úroveň CKD 3-4 a v morfologickej štúdii

19 19 sa zistí ťažká tubulo-intersticiálna skleróza, potom sa môže dodatočne predpísať aspirín (975 mg/deň) a dipyridamol (325 mg/deň) (neexistuje dôkaz o účinnosti takejto liečby). V prípade nefrotického syndrómu a progresívneho zhoršovania funkcie obličiek použite kombináciu cyklofosfamidu (2-2,5 mg/kg denne) alebo mykofenolátmofetilu (1,5-2 g/deň) v kombinácii s nízkymi dávkami prednizolónu (40 mg/deň ) najlepšie v striedavom rozvrhu po dobu 6 mesiacov (odporúčania KDIGO). Pri BPNS s polmesiačikmi vo viac ako 50 % glomerulov sa odporúča plazmaferéza, pulzná liečba metylprednizolónom nasledovaná perorálnym cyklofosfamidom v kombinácii s prednizolónom (pozri schému vyššie). Zdôrazňujeme, že vo všetkých klinických variantoch priebehu MBPHN sa vždy vykonávajú opatrenia na renoprotekciu. Časť 6. Liečba sekundárneho MBPHN Odporúčanie 6.1. Pri sekundárnych formách MBPGN je hlavným smerom liečby terapia základného ochorenia (tab. 3, 4) (1A). Odporúčanie 6.2. Použitie imunosupresie v sekundárnych formách MBGN je povolené iba v prípadoch s rýchlo progresívnym nefritickým syndrómom (2B). Komentujte. Pri imunoglobulín-pozitívnom MBGN je potrebné najskôr stanoviť alebo vylúčiť sekundárna príčina ochorenia (tab. 3, 4). Pri sekundárnych formách MPGGN je hlavnou podmienkou liečba základného ochorenia. To platí najmä pre infekcie. S HCV asociovaným MPGGN s CKD 1 a 2 polievkové lyžice. bez ohľadu na patogenézu (nekryoglobulinemické alebo kryoglobulinemické varianty), prvou líniou terapie je použitie pegylovaného interferónu alfa a ribavirínu v obvyklých dávkach s prihliadnutím na genotyp vírusu. S CKD 3, 4 a 5 polievkových lyžíc. (bez ohľadu na dialýzu) odporúčané: pegylovaný interferón alfa 2a: 135 mcg subkutánne raz týždenne alebo interferón alfa 2b: 1 μg/kg subkutánne raz týždenne. Nedávne usmernenia KDIGO odporúčajú, aby sa ribavirín pri GFR používal opatrne< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с výrazné znaky kryoglobulinemická vaskulitída (koža, pľúca, glomerulonefritída s mesiačikmi), liekom voľby je rituximab (monoklonálna protilátka anti-cd-20), ktorého použitie vedie k vyčerpaniu zásoby B-

20 20 lymfocytov produkujúcich kryoglobulíny (375 mg/m 2 raz týždenne počas 4 týždňov). Tabuľka 5. Liečba infekcie vírusová hepatitída C podľa štádia CKD (KDIGO) Stanovenie štádia CKD Interferón a Ribavirín b 1 a 2 PEGylovaný IFNa-2a: 180 mcg s/c týždenne PEGylovaný IFN-a-2b: 1,5 mcg/kg s/w týždenne mg/deň rozdelených do dvoch dávok 3 a 4 PEGylovaný IFNa-2a: 135 mcg subkutánne týždenne PEGylovaný IFN-alfa-2b: 1 mcg/kg subkutánne subkutánne týždenne s/c týždenne * rskf odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie, IFN - interferón; s / c subkutánne. a Pacienti s genotypmi 1 a 4 by mali dostávať liečbu IFN počas 48 týždňov, ak sa v priebehu 12 týždňov dosiahne skorá vírusová/virologická odpoveď (>2 log redukcia titra vírusu). Genotypy 2 a 3 by mali dostávať liečbu počas 24 týždňov b Pacienti s genotypmi 2 a 3 by mali dostávať 800 mg/deň v štádiách 1 a 2 CKD. Infikovaní pacienti s genotypmi 1 a 4 by mali dostávať mg/deň v štádiách 1 a 2 CKD * Od uverejnenia pokynov KDIGO o hepatitíde C u pacientov s CKD, návod na použitie liek sa zmenil, aby umožnil súbežné/súbežné podávanie ribavirínu u pacientov s CKD v štádiu 3-5, ak vedľajšie účinky sú minimálne a dajú sa opraviť. S klírensom (kreatinín)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 natívnych faktorov). Ak sú príčinou C3-pozitívnej glomerulopatie autoprotilátky proti C3-konvertáze (C3NeF), regulačné faktory H, I a pod., potom je vhodné začať liečbu plazmaferézou (v režime výmeny plazmy a s použitím náhradného roztoku vo forme darcovskej plazmy a albumínu). Ďalej sú spravidla indikované glukokortikoidy alebo rituximab (blokujú tvorbu autoprotilátok). Nedávno sa uskutočnili práce o vysokej účinnosti v genetických variantoch C3-pozitívnej glomerulopatie eculizumabu, čo je monoklonálna protilátka proti frakcii C5 komplementu (blokuje tvorbu MAC). Ako je známe, eculizumab bol pôvodne navrhnutý na liečbu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie a atypického HUS. Pri iných patogenetických variantoch C3-negatívnej glomerulopatie závisí taktika terapie a je určená základným ochorením. Časť 7. Predpoveď odporúčania MPGGN 7.1. Pri určovaní prognózy MBPHN treba brať do úvahy klinické, laboratórne a morfologické faktory (tab. 6) (2C). Komentár Je ťažké presne určiť prognózu rozvoja MBPHN, keďže v posledných rokoch sa predstavy o patogenéze ochorenia zmenili, čo znemožňuje použitie „historickej kontroly“. Zdá sa, že 10-ročné prežívanie obličiek pre imunoglobulín-pozitívny MBGN je 50 – 60 % a závisí od mnohých faktorov (tabuľka 6), pričom hlavným z nich je tvorba mesiačikov vo viac ako 50 % glomerulov. Pri glomerulopatii C3 je 10-ročné prežívanie obličiek 30-50 % (nižšie pri genetických variantoch). Frekvencia rekurentnej glomerulonefritídy v štepe s imunoglobulín-pozitívnym MBGN sa pohybuje od 18-50 % (HLA haplotyp B8DR3 je prognosticky nepriaznivý prediktor). Prežívanie štepu možno zlepšiť pridaním cyklofosfamidu k imunosupresívnej liečbe. Pri BPD sa frekvencia rekurentnej glomerulonefritídy pohybuje od 67 do 100 %. Ak je príčinou BPD mutácia génu faktora H, pred a po transplantácii obličky je indikovaná plazmaferéza a infúzie čerstvej zmrazenej plazmy.

22 22 Tab. 6. Prediktory zlej prognózy renálneho prežívania u imunoglobulín-pozitívnych MBPH Klinický mužský nefrotický syndróm arteriálna hypertenzia makrohematúria žiadna spontánna alebo liekmi indukovaná klinická remisia v priebehu ochorenia Laboratórne nízka hladina Hb kreatinínu zvýšenie a/alebo zníženie GFR pri nástup ochorenia Morfologické difúzne zdvojnásobenie bazálnej mesangiálnej proliferácie (lobulárny variant) mezangiálne ložiská a skleróza výrazné tubulo-intersticiálne zmeny Literatúra 1. Dobronravov V.A., Dunaeva N.V. Poškodenie obličiek a chronická vírusová hepatitída C// Nefrológia; v.12, 4, s Laura Sh., Fremu-Bachi V. Atypický hemolyticko-uremický syndróm// Nefrológia; v. 16, 2, s Ferry S. Zmiešaná kryoglobulinémia// Nefrológia; v.14, 1, s Appel G.B. Membranoproliferatívna glomerulonefritída - mechanizmy a liečba// Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. Glomerulopatia C3: čo je v názve? // Kidney Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. Patogenéza C3 glomerulopatií a reklasifikácia MPGN// Nat. Rev. Nephrol. 2012; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. a kol. Eculisumab na ochorenie s hustými depozitmi a glomerulonefritídu C3// Clin. J. Am. soc. Nephrol. 2012; 7:

23 23 8. KDIGO Usmernenie pre klinickú prax pre glomerulonefritídu// Kidney Int. Suppl. 2012; 2(2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. Idiopatická membránová proliferatívna glomerulonefritída: existuje? // Nephrol Dial Transpant. 2012; 27(12): Fregonese L., Stolk J. Dedičný deficit alfa-1-antitrypsínu a jeho klinické dôsledky// Orphanet J. Rare Diseases. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. a kol. Smerom k pracovnej definícii glomerulopatie C3 imunofluorescenciou // Kidney Int 2013; 25. septembra 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Hepatitída C a ochorenie obličiek: epidemiológia, diagnóza, patogenéza a terapia// Contrib Nephrol. Bazel Karger 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Komplement a glomerulárne ochorenie: nové poznatky// Curr Opin. Nephrol Hypertens. 2011; 20: Pickering M.C., D Agati V.D., Nester C.M. a kol. C3 glomerulopatia: konsenzuálna správa// Kidney Int 2013, Oct 30 15. Sethi S., Fervenza F.C. Memranoproliferatívna glomerulonefritída nový pohľad na starú entitu// N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. a kol. Získané a komplementárne genetické abnormality zohrávajú rozhodujúcu úlohu pri ochorení s hustými depozitmi a iných glomerulopatiách C3// Kidney Int 2012; 82: Smith R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Dense Deposit Disease// Mol. Immunol. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. a kol. Výber transplantačnej glomerulopatie z CAN: dôkaz z klinickopatologického hodnotenia// BMC Nephrology 2012; 13:128

Petrohrad 18. apríla 2017 E.V. Zakharova Kapitola 2: Základné princípy liečby glomerulárnych ochorení Biopsia obličiek Biopsia obličky je absolútne nevyhnutná pre stanovenie diagnózy.

Endotelová dysfunkcia pri glomerulonefritíde Kapitola 2 POŠKODENIE ŠTRUKTÚRY OBLIČKY PRI MEZANGIÁLNEJ GLOMERULONEFRITÍDE Mesangioproliferatívna GN (MPGN) je najčastejšou morfologickou formou chronickej

Liečba kryoglobulinemickej vaskulitídy spojenej s HCV – rituximab alebo antivirotiká? Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V., Milovanova S.Yu., Chernova O.A. I. M. Sechenov Prvá klinika štátnej lekárskej univerzity v Moskve

PLAZMAFERÉZA V LIEČBE INTERSTICIÁLNYCH OCHORENÍ PĽÚC V.A.Voinov, M.M.Ilkovich, K.S.Karchevsky, O.V.Isaulov, L.N. akad. I. P. Pavlova

Goodpastureov syndróm, laboratórne diagnostické algoritmy. Jubilejné XX. fórum „Národné dni laboratórnej medicíny v Rusku – 2016“ Moskva, 14. – 16. september 2016 MUDr. Moruga R. A. Kazakov S.P. syndróm

Anotácia k pracovnému programu odboru (modulu) „PRIMÁRNE OCHORENIA OBLIČIEK“ 1. Účel a ciele štúdia odboru (modulu). Účel zvládnutia modulu: Osvojenie si metód diagnostiky a zásad liečby prim

Autoimunitná hepatitída je progresívny hepatocelulárny zápal neznámej etiológie, charakterizovaný prítomnosťou periportálnej hepatitídy, hypergamaglobulinémie sérových autoprotilátok spojených s pečeňou

U Leonchika KRYOGLOBULINEMIA AKO EXTRAHEPATICKÝ PREJAV CHRONICKEJ VÍRUSOVEJ HEPATITÍDY C Supervízor Cand. med. vedy, doc. Oddelenie infekčných chorôb S. P. Lukashika, Bieloruský štát

Skúsenosti s anti-β-bunkovou terapiou membranóznej nefropatie Biryukova L.S., Stolyarevich E.S., Artyukhina L.Yu., Frolova N.F., Tomilina N.A. Klinika nefrológie FDPO MGMSU pomenovaná po A.I. A.I. Evdokimova Petrohrad, 2016 Membranózny

Laboratórna diagnostika reumatologických a systémových ochorení S príchodom jari sa u mnohých ľudí reumatologické ochorenia zhoršujú. Ročne o tom lekára navštívi približne 12,5 pacienta.

MOSKVA CITY ZDRAVOTNÍCTVO Klinický algoritmus na diagnostiku a liečbu CKD Materiály pre školenie lekárov primárnej starostlivosti 20160919_CKD Clinical Algorithm v2.indd 1 16.11.16 12:47 Proposed

GLOMERULONEFRITÍDA Definícia. Geneticky podmienené imunitne podmienené ochorenia obličiek s primárnou léziou glomerulárneho aparátu a následným zapojením všetkých štruktúr do patologického procesu

OCHORENIA OBLIČIEK (1. ČASŤ). PRIMÁRNA GLOMERULONEFRITÍDA (AKÚTNA POSTINFEKTÍVNA GLOMERULONEFRITÍDA, RÝCHLO PROGRESÍVNA GLOMERULONEFRITÍDA, MEMBRANOPROLIFERATÍVNA GLOMERULONEFRITÍDA, MEZANGIOPROLIFERATÍVNA GLOMERULONEFRITÍDA,

Projekt pracovnej skupiny RUSSCO o udržiavacej terapii: Individualizácia udržiavacej terapie (korekcia anémie, neutropénie a podávanie osteomodifikujúcich látok) PRAKTICKÉ ODPORÚČANIA PRE LIEČBU

Strana 1 z 4 Skúšobné otázky v odbore R009 „Nefrológia vrátane detskej“ 1. Štruktúra obličkového tkaniva je normálna. Štrukturálna a funkčná jednotka obličiek. Vývoj a malformácie

A.V. Smirnov, V.A. Dobronravov, A.Sh. Rumyantsev, I.G. Kayukov AKÚTNE PORANENIE OBLIČIEK Lekárske informačná agentúra Moskva 2015 MDT 616,61-036,11 LBC 56,9 С50 С50 Smirnov A.V. Akútne poškodenie obličiek

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY SCHVAĽUJEM prvého námestníka ministra D.L. Pinevich 22.03.2013 Registrácia 233-1212 ALGORITHM NA DETEKCIU A MANAŽMENT PACIENTOV S CHRONICKÝM OCHORENÍM OBLIČIEK

Prezentácia Wegenerovej granulomatózy >>> Prezentácia Wegenerovej granulomatózy Prezentácia Wegenerovej granulomatózy Jednostranný výskyt tieňov malých uzlín môže byť často nesprávne interpretovaný ako rakovina pľúc.

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY SCHVAĽUJEM prvého námestníka ministra D.L. Pinevich 16.02.2012 Registrácia 133-1211 SPÔSOB LIEČBY OBNOVENIA IMUNITY ZÁPALOVÝ SYNDRÓM

Lupusová nefritída Lupusová nefritída (LN) je poškodenie obličiek pri systémovom lupus erythematosus (SLE). VN - najťažšia visceritída pri SLE, často určujúca prognózu ochorenia, sa vyskytuje u 50-70% pacientov,

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Kolektív autorov, 2017 Zmeny v systéme komplementu pri membranoproliferatívnej glomerulonefritíde V.A. Jurova 1, L.A. BOBROV 1, N.L. KOZLOVSKAYA 1, Yu.V. KOROTCHAJEVA

Analýza formulára štatistického výkazníctva 61 „Informácie o populácii pacientov s infekciou HIV“ vo federálnom okrese Volga za rok 2014 Na základe údajov ročného štatistického formulára 61 „Informácie o populácii pacientov s infekciou HIV“

Anemický syndróm pri hemoblastózach А.V. Kolganov 2006 Anemický syndróm pri hemoblastózach. Anemický syndróm pri hemoblastózach je prirodzený jav a prejav základného ochorenia.

KLINICKÉ A morfologické znaky mnohopočetného MYELÓMU (ŠTÚDIUM MYELOFIBROZY) V DEBUTE A RECIDENTE CHOROBY Štátny rozpočtový ústav zdravotníctva "Novosibirská oblastná klinická nemocnica", Výskumný ústav regionálnej

1.2.4. Imunofenotypová diagnostika chronických lymfoproliferatívnych ochorení. Chronické lymfoproliferatívne ochorenia (CLPD) spájajú celú skupinu biologicky odlišných nádorov, možnosť

Lupusová nefritída. Moderná klasifikácia a prístupy k liečbe S.N. Mammaev Oddelenie nemocničnej terapie 1 SBEE HPE "Dagestanská štátna lekárska akadémia Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie" MAKHACHKALA 2014 Systemic

1. Účelom štúdia odboru je: Účelom štúdia odboru „Choroby spojené s poruchami imunitného systému v praxi ambulantného lekára“ je štúdium všeobecných zákonitostí.

Individuálny výber lieku na liečbu hypertenzie u pacientov s ochorením obličiek Davydova Irina Vladimirovna docentka Katedry kardiológie NMAPE pomenovaná po P.L.Shupykovi Vzťah medzi arteriálnou hypertenziou a patológiou

Sadzobníky úhrady za zdravotnú starostlivosť v denných stacionároch podľa klinických a štatistických skupín Príloha 8 k Dodatkovej tarifnej dohode zo dňa 27.11.2018. Dodatok 6 k Zmluve o tarife zo dňa 01.09.2018

Dodatok 7 k Dodatkovej tarifnej zmluve zo dňa 24.05.2018 k Tarifnej dohode zo dňa 09.01.2018 71 Sadzobníky úhrady za zdravotnú starostlivosť v denných stacionároch podľa klinických a štatistických skupín n

FGBOU VO RNIMU ich. N.I. Oddelenie Pirogov fakultná terapia ich. A.I. Nesterová Katedra: doktor lekárskych vied, profesor Shostak N.A. "Zriedkavý prípad nešpecifickej aortoarteritídy Takayasu, debutujúci s glomerulonefritídou"

LIEČBA CHRONICKEJ VÍRUSOVEJ HEPATITÍDY B praktické rady(usmernenia) Európskej asociácie pre štúdium pečene (EASL) a Americkej asociácie pre štúdium pečeňových chorôb (AASLD),

Diagnóza HHC Denis Godlevsky Baku, december 2014 Typy diagnostiky Laboratórium Expresná diagnostika Témy Protilátky / Neštrukturálne proteíny Polymerázová reťazová reakcia (PCR) Genotypizácia Fibroscanning

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY SCHVAĽUJEM prvého námestníka ministra R.A. Chasnoit 10. apríla 2009 Registrácia 195-1208 ALGORITHM NA DIAGNOSTIKU A LIEČBU CHRONICKEJ VÍRUSOVEJ HEPATITÍDY

ZNAKY KURZU ANEMICKÉHO SYNDRÓMU A ÚČINNOSŤ LIEČBY PACIENTOV S CHRONICKOU RENÁLNOU NEDOSTATOČNOSŤOU Prednášajúci: študentka skupiny 09ll2 Ziboreva Kristina Andreevna Vedúci: doktor lekárskych vied, prof.

Sadzobníky úhrad za zdravotnú starostlivosť v denných stacionároch podľa klinických a štatistických skupín Príloha 6 1.1 n 1.2 1.3 1.4 1 Komplikácie tehotenstva, pôrodu, popôrodné obdobie 0,83 1,0 4 990,1 7 485,1

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Recidivujúca horúčka 2016 Verzia 1. ČO JE NALP-12 Recidivujúca horúčka 1.1 Čo je to? recidivujúca horúčka,

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY SCHVAĽUJEM prvého námestníka ministra D.L. Pinevich 25. november 2016 Registrácia 101-1116 METÓDA INDUKCIE IMUNOSUPRESIE POMOCOU ALLOGENICKEJ MEZENCHIMÁLNEJ

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Čo je to Blue's Disease/Juvenilná sarkoidóza Verzia 2016 1. ČO JE BLOW'S CHOROBA/JUVENILNÁ SARKOIDÓZA 1.1 Čo je to? Blauov syndróm je genetický

Patogenéza zmien imunitného stavu pri CKD alebo à la guerre comme à la guerre Shurygina Anna-Polina december 2016 Hlavné bojové jednotky Upravil A.K. Abbasova bunková a molekulárna imunológia

Sadzobníky úhrady za zdravotnú starostlivosť v denných stacionároch podľa klinických a štatistických skupín Príloha 8 k Dodatkovej tarifnej dohode zo dňa 20.07.2018. Dodatok 6 k Dohode o tarife zo dňa 09.0018

Severozápadná štátna lekárska univerzita. I.I. Mečnikov, Prvá štátna lekárska univerzita v Petrohrade. I.P. Pavlova Systémový lupus erythematosus s antifosfolipidom

Príloha 6 k Dohode o tarife zo dňa 09.01.2018 116 Sadzobníky úhrady za lekársku starostlivosť v denných stacionároch podľa klinických a štatistických skupín Koeficienty Koeficient Náklady na prípad ošetrenia, rub.

Manažment trombotických mikroangiopatických hemolytických anémií pomocou terapeutickej výmeny plazmy, keď to funguje a keď nefunguje

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKEJ FEDERÁCIE Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššie odborné vzdelanie„Štát Saratov lekárska univerzita pomenovaný po V.I.

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY N.F. Soroka, K.A. Chizh HODNOTENIE RIZIKOVÝCH FAKTOROV PRE PRÍBEH LUPUUS NEPHRITE A SPÔSOB SPOMAĽENIA JEHO PROGRESIE Návod na použitie Minsk 2011 1

Chronické ochorenie obličiek Profesor Khamitov R.F. Prednosta Internej kliniky 2 Algoritmus KSMU na diagnostiku CKD 2 Rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) Klírens kreatinínu (CC) je indikátor, ktorý umožňuje

Príloha 35 k tarifnej dohode Sadzobník úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť za podmienok denný stacionár, za ukončený prípad liečby choroby zaradenej do zodpovedajúcej klinickej a štatistickej

Poradná skupina Americkej nefrologickej spoločnosti (ASN) AKI publikovala metaanalýzu odhadovaného výskytu AKI vo svete. Analýza zahŕňala 154 štúdií (n = 3 855 911), pričom sa ukázalo, že

Sadzobník úhrady za zdravotnú starostlivosť v dennom stacionári v súlade s úrovňou zdravotnej starostlivosti

Pre strednú atestáciu 1 semester 1. Názvoslovie a klasifikácia reumatických ochorení. 2. Úloha infekčných faktorov pri vzniku chronického zápalu. 3. Základná liečba reumatoidnej artritídy:

Nové diagnostické kritériá a liečba autoimunitnej hepatitídy a jej variantných foriem D.T. Abdurakhmanovova klinika vnútorných chorôb, chorôb z povolania a pulmonológie Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita. ONI. Sechenova Výskyt AIH Zdroj:

Akútna glomerulonefritída u detí Angela Ciuntu, Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiț anu

SBEI HPE "YUUGMU" MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKA CHRONICKÁ GLOMERULONEFRITÍDA A TEHOTENSTVO Ilyicheva O.Ye. Definícia Glomerulonefritída je skupinový koncept, ktorý zahŕňa ochorenia glomerulov obličiek s imunitným mechanizmom poškodenia,

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA BIELORUSKEJ REPUBLIKY N.F. Soroka, A.K. Tushina, K.A. Chizh PREDPOVEĎ PRAVDEPODOBNOSTI VÝVOJA SEKUNDÁRNEJ OBLIČKOVEJ AMYLOIDÓZY U PACIENTOV S REUMATOIDNOU ARTRITÍDOU Návod na použitie

Ryža. 23. T-bunková príslušnosť väčšiny patologických lymfocytov. Histogramy CD3/CD19 ukazujú udalosti ohraničené ako lymfocyty. Výrazná prevaha T-lymfocytov v prípade podozrenia

O.S. Levin POLYNEUROPATHY Klinické usmernenia 3. vydanie, revidované a doplnené Medical News Agency 2016 MDT 618.833 LBC 56.1 L36 L36 Levin O.S. Polyneuropatie: Klinický sprievodca

Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vysokoškolského vzdelávania „Smolenská štátna lekárska univerzita“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie (FGBOU VO SSMU

Ministerstvo zdravotníctva Mordovskej republiky GAOUDPO Mordovskej republiky „Mordovské republikové centrum pre pokročilú odbornú prípravu zdravotníckych pracovníkov“ Prevencia a diagnostika infekcie HIV

Príloha 0 k Tarifnej dohode v oblasti povinného zdravotného poistenia Volgogradskej oblasti pre 208 Zoznam klinických a štatistických skupín chorôb v dennom stacionári s uvedením relatívnych a manažérskych koeficientov

Glomerulonefritída je ochorenie, ktoré sa vyskytuje v dôsledku alergickej alebo infekčnej povahy.

História ochorenia

Diagnóza ochorenia

Pri prvej návšteve je pacient vyšetrený pre prvé príznaky glomerulonefritída.

Medzi viditeľné príznaky glomerulonefritídy patria zvýšené arteriálny tlak a potvrdenie pacienta o skutočnosti, že nedávno mal infekcia alebo zápalu v oblasti obličiek, alebo môže mať ťažkú hypotermiu.

Keďže sťažnosti a viditeľné môžu byť podobné príznakom pyelonefritídy, špecialista predpíše sériu testov na presnejší obraz choroby.

Lekár počas vymenovania sa snaží pochopiť, či sťažnosti naznačujú na zápalový proces v obličkách Alebo je to príznak iného ochorenia?

Diagnostické štúdie na identifikáciu akútnej glomerulonefritídy si vždy vyžadujú skúmanie všeobecná analýza krv a moč pacient. Na tento účel musí pacient prejsť nasledujúcimi typmi testov:

Klinická analýza moču.
Analýza moču podľa metódy.
Analýza moču podľa Kakovského-Addisovej metódy.

Na základe výsledkov analýzy lekár určí glomerulonefritídu podľa nasledujúcich ukazovateľov:

oligúria, to znamená zníženie množstva moču vylučovaného z tela;
proteinúria, čo znamená množstvo bielkovín v moči;
hematúria, teda prítomnosť krvných častíc v moči.

V prvom rade na prítomnosť glomerulonefritídy indikuje proteinúriu, čo je dôsledok nesprávnej filtrácie obličkami. Hematúria tiež naznačuje poškodenie glomerulárneho aparátu, v dôsledku čoho krvné častice vstupujú do moču.

Niekedy je potrebné vziať biopsia obličkového tkaniva a testy, ktoré odhalia imunologickú predispozíciu k tomuto ochoreniu.

Aby bolo možné presne určiť, či ide o zápal glomerulonefritídy, lekár odošle odporúčanie na ultrazvukové vyšetrenie, ktoré dokáže nájsť hlavné príznaky tohto ochorenia.

Medzi takéto znaky patrí zvýšenie objemu obličiek s rovnomernými obrysmi, zhrubnutím tkanivových štruktúr a samozrejme zmenou difúzneho charakteru v tubuloch, glomerulárnom aparáte a spojivovom tkanive.

Biopsia obličiek v prípade ochorenia

Metóda biopsie tkaniva obličiek sa používa na podrobné štúdium malého fragmentu odobraného z tkaniva obličiek. Počas štúdie sa vykoná morfologická analýza na identifikáciu faktora, ktorý inicioval zápalový proces, a ďalších indikátorov.

Ide o metódu intravitálneho vyšetrenia orgánu na prítomnosť patologického procesu.

Tento typ štúdie vám umožňuje študovať imunitný komplex pre presná definícia tvarov a veľkostí a závažnosť a formu ochorenia v tele.

V prípadoch, keď je definícia glomerulonefritídy ťažká alebo lekár nedokáže odlíšiť túto chorobu od inej, stáva sa táto metóda z hľadiska jej informatívnosti nevyhnutná.

Existuje niekoľko metód na vykonanie takejto štúdie. Tie obsahujú:

OTVORENÉ.

Tento typ odberu vzoriek sa vykonáva pri chirurgická intervencia keď je potrebné odstrániť resekovateľné nádory alebo keď je len jedna oblička. Tento postup sa vykonáva v celkovej anestézii. Vo väčšine prípadov sa odber malého kúska tkaniva skončí bez komplikácií.

Biopsia v tandeme s ureteroskopiou.

Táto metóda sa robí pre ľudí trpiacich urolitiázou, ako aj pre tehotné ženy a deti. Niekedy sa vykonáva u pacientov, ktorí majú umelú obličku.

Transjugulární.

Tento typ výskumu sa vykonáva katetrizáciou renálnej žily. Lekár predpisuje tento typ odberu v prípade, keď má pacient zjavnú obezitu alebo dochádza k zlej zrážanlivosti krvi.

Transkutánne.

Táto metóda sa vykonáva pod kontrolou röntgenových lúčov, ako aj ultrazvuku alebo magnetickej rezonancie.

Je možné vyliečiť glomerulonefritídu natrvalo?

Glomerulonefritída môže progredovať v dvoch formách: akútne a chronické. Akútna forma je liečiteľná, s včasnou diagnózou a správnymi liečebnými metódami.

Ak bol čas na liečbu drogami vynechaný, a choroba hladko prúdila do chronická forma, potom sa nemôžete úplne zbaviť tejto choroby, ale môžete udržiavať svoje telo v stave, keď sa choroba nemôže ďalej rozvíjať a postihovať čoraz viac obličkových prvkov.

V tomto prípade lekár predpíše špecifickú diétu a povie o dodržiavaní osobitného režimu, ktorý je schopný zachrániť pacienta pred prejavom nového relapsu choroby.

Ak nie je možné dosiahnuť úplné vyliečenie, lekár odporúča dodržiavať všetky stanovené pravidlá a preventívne opatrenia, aby sa príznaky znížili. Niekedy s dobrým šťastím terapeutickú liečbu dosiahnuť dočasné vymiznutie príznakov.

Pred objavením sa nového relapsu je potrebné udržiavať telo čo najdlhšie.

Liečba

Keď sa objaví akútne štádium glomerulonefritídy, pacient by mal byť hospitalizovaný.

Zároveň mu bude bezpodmienečne predpísaný pokoj na lôžku. To je dôležité, aby obličky mali určitú teplotu, to znamená, že režim udržiavania špeciálnej teploty musí byť vyvážený. Táto metóda s včasnou hospitalizáciou je schopná optimalizovať funkciu obličiek.

Priemerná dĺžka hospitalizácie je dva týždne až jeden mesiac, teda až do úplného odstránenia príznakov a zlepšenia stavu pacienta.

Ak lekár usúdi, že existuje dodatočná potreba predĺžiť režim stacionára, potom sa môže predĺžiť dĺžka pobytu pacienta na oddelení.

Lekárska

Ak sa podľa výsledkov štúdií dokázalo, že ochorenie je spôsobené infekčným spôsobom potom sú pacientovi predpísané antibiotiká, ktoré má užívať.

Vo väčšine prípadov niekoľko týždňov pred začiatkom akútna fáza ochorenia, pacient mal infekčné bolesť hrdla alebo inej choroby. Takmer vždy je pôvodcom ochorenia β-hemolytický streptokok.

Aby sa zbavili pôvodcu ochorenia, pacientovi sú predpísané nasledujúce lieky:

ampicilín;
penicilín;
oxacilín;
Ampioks s intramuskulárnou injekciou;
Niekedy lekári predpisujú interferón na rýchlo progresívnu glomerulonefritídu.

Častým výskytom pri takomto ochorení je škodlivý účinok proti glomerulárnemu aparátu vlastnými protilátkami v organizme. Preto užívanie imunosupresív je neoddeliteľnou súčasťou komplexnej liečby glomerulonefritídy. Tieto lieky sú schopné vyvolať depresívnu reakciu imunitnej odpovede.

o rýchly rozvoj choroby pre pacienta sú predpísané veľké dávky kvapkadiel na niekoľko dní. Po niekoľkých dňoch podávania takéhoto lieku sa dávka postupne znižuje na obvyklú úroveň. Na takéto účely sa často predpisuje cytostatiká ako je prednizolón.

Liečba Prednizolónom v počiatočných štádiách predpisuje lekár v pridelenom dávkovaní, ktoré predpisuje aj špecialista. Priebeh prijatia pokračuje jeden a pol alebo dva mesiace. V budúcnosti, s nástupom úľavy, sa dávka zníži až dvadsať miligramov za jeden deň, a ak príznaky začnú miznúť, potom je možné liek zrušiť.

Okrem tohto lieku lekári často odporúčajú užívať cyklofosfamid alebo chlorambucil v dávke predpísanej lekárom. Skúsení lekári predpisujú okrem imunosupresív aj antikoagulanciá ako Curantil alebo Heparin.

Kombinácia týchto prostriedkov by mala byť odôvodnená formou ochorenia a stupňom jeho zanedbania.

Po ústupe hlavných symptómov a začatí obdobia remisie v tele je povolené udržiavanie a liečba glomerulonefritídy. tradičná medicína.

cvičebná terapia

Fyzioterapeutické cvičenia pri liečbe a prevencii glomerulonefritídy by mal predpísať ošetrujúci špecialista, berúc do úvahy všetky analýzy a ukazovatele osoby.

V tejto veci sa lekár tiež zameriava do režimu aktivity pacienta, ktorý môže byť lôžkový, všeobecný alebo oddelený. Zvyčajne je predpísaný súbor cvičení pre stabilný stav počas obdobia akútny priebeh choroba resp chronická glomerulonefritída počas obdobia remisie.

Takéto typy fyzických cvičení sa vykonávajú s cieľom:

Zlepšenie prietoku krvi do obličiek a iných orgánov.
Znížiť krvný tlak a zlepšiť metabolizmus v tele.
Zvýšte silu tela na boj s chorobou.
Zvýšenie účinnosti.
Odstránenie preťaženia vytvoreného v ľudskom tele.
Vytvorenie všeobecného pozitívneho postoja k boju s chorobou.

Pred pokračovaním v cvičení sa odporúča zmerať hladinu krvného tlaku a až potom pokračovať v súbore cvičení.

Klasický komplex cvičebnej terapie na elimináciu glomerulonefritídy zahŕňa cvičenia vykonávané v polohe na chrbte alebo na stoličke. Pozornosť lekára by sa mala plne sústrediť na čas nádychu a výdychu.

Musia sa vykonávať všetky druhy pohybov pomalým tempom s hladkou amplitúdou. Druhy záťaže sa striedajú pre rôzne skupiny svaly, aby ste niektorý z nich nepreťažovali nadmerným objemom.

Trvanie takýchto lekcií by nemalo byť dlhšie ako pol hodiny, inak to môže byť pre pacienta negatívny vplyv a spôsobiť rôzne komplikácie.

etnoveda

Pri návšteve ošetrujúceho lekára môžu byť predpísané rôzne bylinné infúzie a odvary ktoré priaznivo ovplyvňujú činnosť obličkového systému.

100 gramov vlašských orechov;
100 gramov fíg;
niekoľko lyžíc medu;
tri citróny.

Všetky zložky sú rozdrvené a zmiešané. Zmes sa odoberie dovnútra trikrát za deň jedna polievková lyžica, zvyčajne pred jedlom. Tieto komponenty sa musia spotrebovať, kým testy nepreukážu lepšie výsledky.

Existujú špeciálne odvary určené na to odstrániť opuchy a priviesť normálny stav arteriálny tlak. Tieto odvary zahŕňajú nasledujúci recept:

Ľanové semienko v množstve štyroch polievkových lyžíc sa zmieša s tromi polievkovými lyžicami sušených brezových listov.
K tejto zmesi musíte pridať tri polievkové lyžice koreňa poľnej brány.
Výsledná zmes sa odporúča naliať 0,5 litra vriacej vody a trvať dve hodiny.

Infúzia sa konzumuje trikrát denne na tretinu pohára. Účinok bude viditeľný za jeden týždeň.

Na prípravu liečivých infúzií budú vhodné všetky bylinky s antimikrobiálnym a protizápalovým účinkom. Tieto bylinky zahŕňajú:

Šípka;
nechtík;
ľubovník bodkovaný;
rakytník;
šalvia;
rebríček;
brezové listy, ako aj jej púčiky;
koreň lopúcha.

Bylinky je možné variť samostatne alebo navzájom kombinovať, samozrejme, podľa určitých receptúr.

Okrem odvarov a nálevov odborníci v oblasti tradičnej medicíny odporúčajú piť čo najviac. prírodné šťavy hlavne z uhorky a mrkvy, ako aj jesť veľa ovocia a zeleniny, ktoré dokážu naplniť oslabené telo vitamínmi.

Okrem toho lekár predpíše špeciálnu diétu, nazývanú, ktorá posilní telo pri boji s chorobou. Hlavným pravidlom stravy je vylúčiť zo stravy slané, údené a vyprážané jedlá. Konzumácia bielkovinových potravín by mala byť trochu obmedzená.

Alkohol počas liečby je zakázaný, rovnako ako káva.

Prevencia chorôb

V záujme vyhnúť sa ďalší vývoj ochorenie a jeho prechod do chronickej formy, je potrebné dodržiavať diétne jedlo a úplne vzdať sa alkoholických nápojov.

Ak človek pracuje v chemickom závode alebo sa venuje inej činnosti, pri ktorej môže byť ohrozený pôsobením ťažkých kovov, potrebuje chrániť svoj organizmus pred škodlivými vplyvmi alebo zmeniť povolanie.

Ak glomerulonefritída prešla do štádia, potom je potrebné vynaložiť maximálne úsilie vyhnúť sa opakovaniu choroba. Je potrebné zaočkovať sa podľa harmonogramu stanoveného odborníkom, ako aj zachovať pokoj z psychologického a fyzického hľadiska.

Pravidelné vyšetrenie v kancelárii špecialistu ochráni telo pred novým prejavom ochorenia. Hlavným pravidlom je zabrániť prenikaniu baktérií do ľudského tela. Je potrebné odmietnuť prácu vo vlhkej miestnosti alebo činnosti spojené so zdvíhaním závažia.

Pacient musí dodržiavať terapeutickú diétu a naplňte telo vitamínmi. Najlepšie aspoň raz za rok kúpeľná liečba.

Viac o príčinách vývoja ochorenia vám povie urológ vo videoklipe: