☰

Prejavy antifosfolipidového syndrómu. Čo je antifosfolipidový syndróm? Liečba antifosfolipidového syndrómu počas tehotenstva

Poruchy koagulácie spojené s prítomnosťou „lupusových antikoagulancií“

Iné špecifikované poruchy krvácania (D68.8)

Reumatológia

všeobecné informácie

Stručný opis


Celo rusky verejná organizácia Asociácia reumatológov Ruska

Klinické usmernenia„Antifosfolipidový syndróm“ prešiel verejnou skúškou, odsúhlasené a schválené 17. decembra 2013 na zasadnutí pléna predstavenstva RRA, ktoré sa konalo spoločne s profilovou komisiou Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie v odbore „reumatológia“. (Prezident RDA, akademik Ruskej akadémie vied - E.L. Nasonov)

Antifosfolipidový syndróm (APS)- komplex symptómov vrátane rekurentnej trombózy (arteriálnej a/alebo venóznej), pôrodníckej patológie (častejšie syndróm straty plodu) a je spojený so syntézou antifosfolipidových protilátok (aPL): antikardiolipínových protilátok (aCL) a/alebo lupusového antikoagulantu (LA a/alebo protilátky proti b2-glykoproteínu I (anti-b2-GPI). APS je modelom autoimunitnej trombózy a patrí medzi získané trombofílie.

ICD kód 10
D68.8 (v časti iné poruchy zrážanlivosti krvi; poruchy zrážanlivosti spojené s prítomnosťou „lupusových antikoagulancií“ O00.0 spontánne v patologickej gravidite)

Diagnostika


Diagnostické kritériá

Stôl 1. Diagnostické kritériá pre APS

Klinické kritériá:
1. Cievna trombóza
Jedna alebo viac klinických epizód arteriálnej, venóznej trombózy alebo trombózy malých ciev v akomkoľvek tkanive alebo orgáne. Trombóza musí byť potvrdená zobrazením alebo Dopplerom alebo morfologicky, s výnimkou trombózy povrchových žíl. Morfologické potvrdenie by malo byť prezentované bez prítomnosti významného zápalu cievnej steny.
2. Patológia tehotenstva
a) jeden alebo viac prípadov vnútromaternicového úmrtia morfologicky normálneho plodu po 10. týždni tehotenstva (normálne morfologické znaky plodu dokumentované ultrazvukom alebo priamym vyšetrením plodu) alebo
b) jeden alebo viac predčasných pôrodov morfologicky normálneho plodu pred 34. týždňom tehotenstva v dôsledku závažnej preeklampsie alebo eklampsie alebo závažnej placentárnej nedostatočnosti, alebo
c) tri alebo viac po sebe nasledujúcich prípadov samovoľných potratov pred 10. týždňom tehotenstva (výnimka - anatomické chyby maternice, hormonálne poruchy, chromozomálne poruchy matky alebo otca)
Laboratórne kritériá
1. Protilátky proti kardiolipínovým izotypom IgG alebo IgM, detegované v sére v stredných alebo vysokých titroch, aspoň 2-krát v priebehu 12 týždňov pomocou štandardizovaného enzýmového imunotestu.
2. Protilátky proti b2-glykoproteínu I izotypu IgG a/alebo IgM, detegované v sére v stredných alebo vysokých titroch, aspoň 2-krát v priebehu 12 týždňov, pomocou štandardizovaného enzýmového imunotestu.
3. Plazmatický lupus antikoagulant, v dvoch alebo viacerých prípadoch s odstupom najmenej 12 týždňov, stanovený podľa odporúčaní Medzinárodnej spoločnosti pre trombózu a hemostázu (štúdijná skupina protilátok závislých od LA/fosfolipidov)
a) predĺženie času zrážania plazmy vo fosfolipidových dependentných koagulačných testoch: APTT, FAC, protrombínový čas, testy s Russellovými jedmi, textarínový čas
b) žiadna korekcia na predĺženie časov zrážanlivosti skríningového testu pri zmiešavacích testoch s plazmou darcu
c) skrátenie alebo korekcia predĺženia zrážanlivosti skríningových testov pridaním fosfolipidov
e) vylúčenie iných koagulopatií, ako je inhibítor koagulačného faktora VIII alebo heparín (predĺženie testov zrážanlivosti krvi v závislosti od fosfolipidov)

Poznámka. Jednoznačná APS je diagnostikovaná prítomnosťou jedného klinického a jedného sérologického kritéria. APS je vylúčená, ak je aPL zistený menej ako 12 týždňov alebo viac ako 5 rokov bez klinických prejavov resp. klinické prejavy bez AFL. Prítomnosť vrodených alebo získaných rizikových faktorov trombózy nevylučuje APS. Pacienti by mali byť stratifikovaní podľa a) prítomnosti ab) absencie rizikových faktorov trombózy. V závislosti od pozitivity aPL sa odporúča rozdeliť pacientov s APS do nasledujúcich kategórií: 1. detekcia viac ako jedného laboratórneho markera (v akejkoľvek kombinácii); IIa. len VA; II storočia len akl; len protilátky proti b2-glykoproteínu I.

Konkrétny profil aPL možno identifikovať ako vysoké alebo nízke riziko následnej trombózy.

Tabuľka 2 Vysoké a nízke riziko rôznych aPL pre následné trombózy


a Študované len na systémový lupus erythematosus (SLE).

Odporúčania sú odstupňované podľa systému American College of Chest Phisicians (ACCP): sila odporúčaní na základe pomeru rizika/prínosu: stupeň 1: „silné“ odporúčanie = „odporúčame“; stupeň 2 „slabé“ odporúčanie = „odporúčame The kvalita dôkazov je odstupňovaná: vysoká kvalita = A; stredná kvalita = B; nízka alebo veľmi nízka kvalita = C, takže existuje 6 možných stupňov odporúčania: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Odlišná diagnóza


Diferenciálna diagnostika APS h závisí od existujúcich klinických prejavov. Existuje množstvo geneticky podmienených a získaných ochorení, ktoré vedú k opakovaným stratám tehotenstva, tromboembolickým komplikáciám alebo k obom (tabuľka 3).

Tabuľka 3 Diferenciálna diagnostika antifosfolipidového syndrómu

Choroby Klinické prejavy
Systémová vaskulitída
Polyarteritis nodosa SL, gangréna distálnej končatiny, kožné vredy, nekróza kože, CNS, poškodenie obličiek
Tromboangiitis obliterans (Buerger-Winiwarterova choroba) Recidivujúca migračná flebitída, gangréna distálnej končatiny, kožné vredy, nekróza kože, infarkt myokardu, mezenterická vaskulárna trombóza, postihnutie CNS
Hemoragická vaskulitída Hemoragické vyrážky na koži, vredy a nekrózy kože, poškodenie obličiek
Temporálna arteritída (Hortonova choroba) Trombóza retinálnej artérie, bolesti hlavy
Nešpecifická aortoarteritída (Takayasuova choroba) Syndróm aortálneho oblúka, ochorenie srdcových chlopní
TTP (Moszkowitzova choroba) Opakovaná trombóza ciev rôznych veľkostí, trombocytopénia, hemolytická autoimunitná anémia
Hemolyticko-uremický syndróm Opakovaná trombóza ciev rôznych veľkostí, poškodenie obličiek, hemolytická anémia, krvácania
Kožná vaskulitída Vredy a nekróza kože, žilová vaskulitída
Reumatické ochorenia
Akútna reumatická horúčka Vznik srdcových chýb, trombózy ciev rôznej lokalizácie (zvyčajne CNS a končatín) podľa mechanizmu kardiogénneho tromboembolizmu
SLE Trombóza, hematologické poruchy, liveo
sklerodermia Livedo, gangréna distálnej končatiny, kožné vredy
Trombofília
Dedičné (v dôsledku mutácií faktorov zrážanlivosti, plazmatických antikoagulancií) Opakovaná trombóza ciev rôzneho kalibru a lokalizácie, kožné vredy
DIC Tromboembolické komplikácie, trombocytopénia, kožné vredy
Infekčné choroby
tuberkulóza, vírusová hepatitída atď. Tromboembolizmus, transverzálna myelitída, liveo

Diferenciálna diagnóza pri tromboembolickej chorobe závisí od postihnutého cievneho riečiska (venózneho, arteriálneho alebo oboch).

Pri venóznych oklúziách, ak je stanovená iba venózna trombóza alebo PE, diferenciálna diagnóza zahŕňa:
získaná a genetická trombofília;
defekty fibrinolýzy;
neoplastické a myeloproliferatívne ochorenia;
nefrotický syndróm.

Osoby s venóznou trombózou mladšie ako 45 rokov s prítomnosťou prvostupňových príbuzných s trombózou v mladom veku by mali byť vyšetrené na genetickú trombofíliu. Dnes je jasné, že štúdium aPL by sa malo uskutočniť pri niektorých endokrinných ochoreniach: Addisonova choroba a hypopituitarizmus (Sheehanov syndróm). Indikácia venóznej trombózy je síce indikátorom trombofilného stavu, zároveň však niektoré sprievodné klinické prejavy môžu byť príznakom systémového ochorenia s vyšším rizikom venóznej trombózy. Napríklad anamnéza bolestivých vredov sliznice v ústach a na genitáliách u mladých pacientov s venóznou trombózou by mala naznačovať diagnózu Behçetovej choroby, ktorá rovnako ako APS postihuje cievy akéhokoľvek kalibru.

Ak sa trombóza zistí iba v arteriálnom lôžku, sú vylúčené nasledujúce ochorenia:
· ateroskleróza;
embólia (s fibrilácia predsiení, predsieňový myxóm, endokarditída, cholesterolová embólia), infarkt myokardu s trombózou srdcových komôr;
dekompresné stavy (kesónová choroba);
TTP/hemolyticko-uremický syndróm.

Osobitnú pozornosť si vyžadujú mladí pacienti s mŕtvicou, u ktorých má viac ako 18 % prípadov aPL v krvi (Kalašnikova L.A.). Niektorí aPL-pozitívni pacienti môžu mať klinické prejavy podobné roztrúsenej skleróze, ktoré sú výsledkom mnohopočetných mozgových infarktov, potvrdených neuroimagingom (MRI). Podobný typ poškodenia CNS sa pozoruje pri roztrúsenej skleróze a cerebrálnej autozomálne dominantnej arteriopatii so subkortikálnymi infarktmi a leukoencefalopatiou. Títo pacienti by mali byť starostlivo vypočúvaní, či majú rodinných príslušníkov s mŕtvicou a demenciou v mladom veku. Pri štúdiu pitiev takýchto prípadov sa zisťujú viaceré hlboké malé mozgové infarkty a difúzna leukoencefalopatia. Tento genetický defekt je spojený s 19. chromozómom.

Pri kombinovanej trombóze (arteriálnej a venóznej) diferenciálna diagnostika zahŕňa:
Poruchy v systéme fibrinolýzy (dysfibrinogenémia alebo nedostatok aktivátora plazminogénu);
homocysteinémia;
myeloproliferatívne ochorenia, polycytémia;
paradoxná nočná hemoglobinúria;
hyperviskozita krvi, napríklad s Waldströmovou makroglobulinémiou, kosáčikovitou anémiou atď.;
vaskulitída;
paradoxná embólia.

Keď sa rekurentné oklúzie mikrovaskulatúry kombinujú s trombocytopéniou, robí sa diferenciálna diagnóza medzi trombotickými mikroangiopatiami (tabuľka 4).

Tabuľka 4 Hlavné klinické a laboratórne znaky spojené s trombocytopéniou pri antifosfolipidovom syndróme a trombotických mikroangiopatiách


znamenia APS CAFS TTP ICE
Zapojenie obličiek + - + + + - + -
Postihnutie CNS + - + + ++ + -
Zlyhanie viacerých orgánov + - + + ++ +-
Krvácania - - ± - + - + +
Protilátky proti krvným doštičkám + - + - - - - -
Priama Coombsova reakcia je pozitívna + - + - - - - -
Schistocyty - - ± - + + + -
Hypofibrinogenémia - - ± - - - + +
APTT predĺženie + - * + - * - - + + #
PDF - - + - - - + +
Hypokomplementémia + - + - - - ≠ - - §
ANF+ + - + - - - ≠ - - §
aFL+ + + + + - - ≠ - - §
Poznámka: APS — antifosfolipidový syndróm, CAPS — katastrofický APS, TTP — trombotická trombocytopenická purpura, DIC — diseminovaná intravaskulárna koagulácia, APTT — aktivovaný parciálny tromboplastínový čas, PDF — produkty degradácie fibrinogénu, ANF — antinukleárny faktor, aPL — antifosfolipidové protilátky.
*negatívny zmiešavací test (na stanovenie lupusového antikoagulantu).
# pozitívny zmiešavací test (pri stanovení lupusového antikoagulantu).
≠ TTP môže byť spojené so SLE.
§ DIC môže byť spojené s CAPS.

Diferenciálna diagnostika medzi APS a trombotickou angiopatiou je často zložitá. Musí sa vziať do úvahy, že malá trombocytopénia pri APS môže byť spojená s aktiváciou a spotrebou krvných doštičiek; mnohé klinické a laboratórne nálezy môžu byť spoločné pre SLE a TTP. TTP sa môže vyvinúť u pacientov so SLE a naopak aPL sa môže vyskytnúť pri TTP, hemolyticko-uremickom syndróme a HELLP syndróme a DIC sa zaznamenáva pri CAPS. Štúdia aPL ako skríningového testu je indikovaná u pacientov s trombocytopéniou neznámeho pôvodu najmä u tehotných žien s trombocytopéniou, kde riziko krvácania v dôsledku trombocytopénie a riziko trombózy v dôsledku aPL zhoršuje výsledok plodu aj matky.

Kožné prejavy, medzi ktorými je najčastejšie liveo, sa môžu vyskytnúť pri rôznych reumatických ochoreniach. Okrem toho nekróza kože, kožné vredy, zmena farby kože od bledosti po začervenanie vyžaduje vylúčenie systémovej vaskulitídy, ako aj sekundárnej vaskulitídy na pozadí infekcií. Pyoderma gangrenosum je tiež často kožným prejavom systémových reumatických ochorení, existujú však kazuistiky.

Patológia srdcových chlopní vyžaduje vylúčenie infekčnej endokarditídy, chronickej reumatickej horúčky. Tabuľky 5 a 6 ukazujú príznaky, ktoré sa vyskytujú pri týchto patológiách. Ako vidno, je ich množstvo podobné znaky. Reumatická horúčka (RF) a APS sú dve ochorenia s podobným klinickým obrazom. Spúšťacím faktorom oboch patológií je infekcia. Pri LC sa dokázalo infekčné agens - hemolytický streptokok skupiny b Streptococcus pyogenes. Molekulárna mimika medzi mikróbom a molekulami srdcového tkaniva vysvetľuje etiológiu LC ochorenia, podobné mechanizmy prebiehajú aj pri APS. Načasovanie rozvoja ochorenia po infekcii pri LC a APS je odlišné. RL sa indukuje v prvých troch týždňoch po infekcii, je tu jasná súvislosť s predchádzajúcou streptokokovou infekciou, pričom pri APS sa väčšina prípadov vyvíja podľa mechanizmu „hit and run“, t.j. vývoj choroby je oneskorený v čase. Povaha poškodenia srdcových chlopní je tiež odlišná. Pri APS sa stenóza chlopne vyvíja zriedkavo a na rozdiel od reumatickej stenózy u týchto pacientov podľa našich údajov nedošlo k adhézii komizúr, zúženie otvoru bolo spôsobené veľkými tromboendokardiálnymi prekrytiami a deformáciou chlopní.

Tabuľka 5 Diferenciálna diagnostika chlopňovej choroby srdca pri antifosfolipidovom syndróme, reumatickej horúčke a infekčnej endokarditíde


znamenia APS reumatická horúčka Infekčná endokarditída
Horúčka +/- +/- +
Leukocytóza - - +
SRP - - +
Krvná kultúra - - +
AFL + - -
Echo-KG Difúzne zhrubnutie alebo lokálne zhrubnutie strednej časti chlopne alebo jej základne Obmedzené zhrubnutie chlopne s nadradeným postihnutím, zhrubnutie a fúzie akordov, kalcifikácia chlopne Obmedzené prekryvy na atriálnom alebo aortálnom alebo atrioventrikulárnom povrchu s prasknutím chlopne

Tabuľka 6 Podobné prejavy antifosfolipidového syndrómu a akút reumatická horúčka(ORL) (Blank M. a kol., 2005)
znamenia ORL APS
Deformácia srdcovej chlopne + +
Histológia Ashof-Talaevskie granulómy Fibróza (kolagén IV)
Liečba Chlopňová protetika Chlopňová protetika
Poškodenie CNS (chorea) + +
Infekcia +
Streptococcus pyogenes 		+
Streptococcus pyogenes atď.
Molekulárne mimikry + +
Infiltrácia tkaniva lymfocytmi +,
vrátane buniek reaktívnych na T, M proteín 		+,
vrátane T reagujúceho s b2 GP1
HLA DR7+, DR53, DRB1*04, DQA1*03 DRB4*0103(DR53), DM*0102
Doplňte vklady + +
Expresia adhéznych molekúl VCAM-I a1-integrín
Protilátky M-proteín a myozín, GlcNA, laminín, b2 GP1 b2 GP1 na kardiolipín a protrombín, anexín-V, M-proteín

Pôrodnícka patológia APS tiež vyžaduje laboratórne potvrdenie a vylúčenie iných príčin straty tehotenstva. Ide o genetickú trombofíliu a zápalovú patológiu pohlavných orgánov. APL môže byť detekovaná pri infekčných ochoreniach v nízkych alebo stredne pozitívnych hladinách a opakované štúdie aPL po 12 týždňoch sú potrebné na vylúčenie asociácie s infekciou.

Na záver je potrebné zdôrazniť, že APS je protilátkou indukovaná trombóza, ktorej základom diagnostiky je spolu s klinickými prejavmi povinná prítomnosť sérologických markerov. Pôrodnícka patológia pri APS by sa mala považovať za trombotickú komplikáciu. Jedna štúdia aPL neumožňuje overenie alebo vylúčenie APS.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

1. Manažment pacientov s arteriálnou a/alebo venóznou trombózou a aPL, ktorí nespĺňajú kritériá pre signifikantné APS (sérologické markery na nízkych hladinách), sa nelíši od manažmentu aPL-negatívnych pacientov s podobnými trombotickými výsledkami ( úroveň dôkazov 1C)
Komentáre. Údaje zo systematického prehľadu naznačujú, že u pacientov s venóznym tromboembolizmom a aPL, aj keď nespĺňajú laboratórne kritériá na diagnostiku APS, sa liečba antikoagulanciami nelíši od manažmentu pacientov s non-aPL trombózou. Zvyčajne sa najprv predpisujú heparíny: nefrakcionované (bežné) alebo nízkomolekulárne alebo pentasacharidy, po ktorých nasleduje prechod na antagonisty vitamínu K (VKA) (warfarín).

2. Pacientom s určitým APS a prvou venóznou trombózou sa odporúča predpisovať antagonisty vitamínu K (VKA) s cieľovou hodnotou medzinárodného normalizovaného pomeru (INR) v rozmedzí 2,0-3,0 ( úroveň dôkazov 1B)
Komentáre. Dve klinické štúdie ukázali, že hypokoagulácia vysokej intenzity (INR>3,0) neprekračuje štandardné hladiny (INR 2,0-3,0) pri prevencii rekurentnej trombózy a bola spojená s častejšími hemoragické komplikácie. V jednej z prác, porovnávajúc dva módy vysokej intenzity a štandardu, sa ukázalo, že vysoká intenzita hypokoagulácie bola spojená s vysokou frekvenciou krvácania, ale paradoxne s častejšími tromboembolickými komplikáciami, čo zrejme súvisí s častými výkyvmi INR. .

3. Pacienti s definovanou APS a arteriálnou trombózou by mali dostávať warfarín s cieľom INR > 3,0 alebo v kombinácii s nízkou dávkou aspirínu (INR 2,0-3,0). ( Úroveň dôkazov nebola ohodnotená pre nedostatok zhody.) Niektorí panelisti sa domnievajú, že v týchto situáciách by boli rovnako opodstatnené iba protidoštičkové látky (aspirín alebo klopidogrel) alebo VKA s cieľom INR 2,0 – 3,0)
Komentáre. V retrospektívnej štúdii sa zistilo, že ani nízke dávky aspirínu, ani antagonisty vitamínu K so štandardnou (stredne intenzívnou) hypokoaguláciou neboli účinné pri sekundárnej tromboprofylaxii u pacientov s aPL a arteriálnou trombózou. Ďalšia prospektívna dvojročná štúdia nezaznamenala žiadny rozdiel v reakcii na aspirín alebo antikoagulanciá u pacientov s aPL-pozitívnymi a negatívnymi mŕtvicami. Túto štúdiu však nemožno extrapolovať na populáciu pacientov s cievnou mozgovou príhodou a významnou APS, hladiny aPL sa skúmali na začiatku vstupu do štúdie, čo by mohlo viesť k zahrnutiu pacientov s prechodne pozitívnym aPL. O rozdieloch v intenzite hypokoagulácie sa diskutuje posledných 10 rokov. Systémové preskúmanie dospelo k záveru, že pre spoľahlivú APS bolo zaznamenané vysoké riziko recidívy pri štandardnej hypokoagulácii a recidíva trombózy bola menej častá pri INR > 3,0. Navyše smrť v dôsledku krvácania bola oveľa menej častá ako smrť v dôsledku trombózy.

4. Pred predpísaním lieku sa má vykonať posúdenie rizika krvácania u pacienta vysoký stupeň hypokoagulácia alebo kombinácia antikoagulancií a protidoštičkových látok

5. Pacientov bez SLE s jednou epizódou nekardioembolickej cievnej mozgovej príhody, s profilom aPL s nízkym rizikom trombózy a prítomnosťou reverzibilných precipitačných faktorov možno samostatne považovať za kandidátov na protidoštičkovú liečbu.

6. Pacienti so spoľahlivým APS a trombózou by mali dostávať dlhodobú (doživotnú) antitrombotickú liečbu ( úroveň dôkazov 1C)

7. U pacientov s jediným prípadom venóznej trombózy s nízkorizikovým profilom aPL a známymi prechodnými precipitačnými faktormi môže byť antikoagulačná liečba obmedzená v priebehu 3-6 mesiacov (Úroveň dôkazov nie je hodnotená)

8. U pacientov s aPL, ale bez SLE a bez predchádzajúcej trombózy, s vysokorizikovým profilom aPL sa odporúča dlhodobé podávanie aspirínu v nízkych dávkach, najmä v prítomnosti iných rizikových faktorov trombózy ( úroveň dôkazov 2C)
Komentáre. Primárna profylaxia trombózy by sa mala zvážiť u pacientov so SLE s aPL alebo klasickými KV rizikovými faktormi, hoci účinnosť aspirínu je v týchto prípadoch sporná, predovšetkým u pacientov bez SLE.

9. U pacientov so SLE s pozitívnou VA alebo trvalo pozitívnym aCL pri stredných alebo vysokých hladinách sa odporúča primárna tromboprofylaxia hydroxychlorochínom (HC) ( úroveň dôkazu 1B,niektorí členovia pracovnej skupiny podporili úroveň dôkazov 2B pre použitie GC) a nízke dávky aspirínu ( úroveň dôkazov 2B)
Komentáre. HC má okrem protizápalového účinku aj antitrombotický účinok inhibíciou agregácie krvných doštičiek a uvoľňovania kyseliny arachidónovej z aktivovaných krvných doštičiek.

11. U všetkých pacientov s vysokorizikovým profilom aPL je potrebné sledovať kardiovaskulárne faktory bez ohľadu na prítomnosť predchádzajúcej trombózy, sprievodného SLE alebo ďalších prejavov APS. (nehodnotená úroveň dôkazov)
Komentáre. Pacienti s APS majú často ďalšie kardiovaskulárne rizikové faktory, ako sú: hypertenzia, fajčenie, hypercholesterolémia, užívanie perorálnej antikoncepcie V štúdii prípadovej kontroly sa riziko cievnej mozgovej príhody zdvojnásobilo u fajčiarok s VA v porovnaní s nefajčiarkami; používanie antikoncepčných prostriedkov zvýšilo riziko mozgovej príhody 7-krát. V tejto štúdii boli všetky ženy s infarktom myokardu počas jeho vývoja fajčiarkami.

Pôrodnícka patológia je jedným z hlavných aspektov APS a je kritériom diagnostických kritérií pre APS. Pôrodnícka patológia APS zahŕňa trombózu matky, opakujúce sa spontánne potraty pred 10. týždňom tehotenstva, neskoré nepriaznivé výsledky tehotenstva (napríklad vnútromaternicové úmrtie plodu, preeklampsia, placentárna insuficiencia, prenatálny vývoj plod, predčasný pôrod). Aj pri optimálnej terapii podľa súčasných odporúčaní sa nežiaduce výsledky u žien s APS stále líšia v rozmedzí 20 – 30 % prípadov.

1. Tromboprofylaxia u asymptomatických žien pozitívnych na aPL počas gravidity a popôrodného obdobia by sa mala vykonávať podľa prístupu so stratou rizika. (nehodnotená úroveň dôkazov)

2. Hydroxychlorochín sa odporúča na primárnu tromboprofylaxiu u asymptomatických tehotných žien s pozitívnym aPL, najmä u tých, ktoré majú základné zdravotné ťažkosti. spojivové tkanivo(nehodnotená úroveň dôkazov) (nehodnotená úroveň dôkazov).

3. V situáciách vysokého rizika trombózy (perioperačné obdobie, predĺžená imobilizácia) sa u asymptomatických aPL-pozitívnych žien odporúčajú profylaktické dávky heparínu
Komentáre. Potreba tromboprofylaxie u žien s aPL pri absencii trombotických komplikácií v anamnéze zostáva medzi odborníkmi kontroverzná. Jedným z nich je odvykanie od fajčenia a zníženie indexu telesnej hmotnosti, keď je vysoký dôležité podmienky prevencia trombózy u týchto žien. Názor odborníkov na vysoké riziko trombózy v tejto skupine pri užívaní perorálnych kontraceptív bol jednotný. Niektorí odborníci navrhli kombinovať ich s antikoagulanciami, ale protrombotické riziko môže prevážiť výhody antikoncepcie. Vzhľadom na riziko antikoagulačných nežiaducich účinkov väčšina odborníkov nesúhlasí s pokračovaním popôrodného warfarínu u aPL-pozitívnych, ale asymptomatických pacientok. V súvislosti s užívaním nízkych dávok aspirínu je kontroverzný aj názor odborníkov. Vychádza to zo záverov dvoch randomizovaných štúdií, kde jedna zaznamenala úspešné ukončenie tehotenstva u tejto skupiny žien na pozadí nízkych dávok aspirínu, druhá jeho neúčinnosť v tromboprofylaxii. Väčšina štúdií však podporuje profylaktické dávky heparínu vo vysokorizikovom profile aPL.

4. Heparíny (nefrakcionované alebo s nízkou molekulovou hmotnosťou) s nízkou dávkou aspirínu alebo bez neho sa odporúčajú na liečbu tehotných žien s APS (úroveň dôkazu 1c).
Schválené odporúčanímEULARv manažmente tehotných žien so SLE a APS.Účinnosť heparínu u žien s APS je dokázaná a v literatúre sa mu venuje veľká pozornosť, v súčasnosti je dokonca známy pre jeho použitie u tehotných žien, u ktorých nie je známa príčina straty predchádzajúceho. Cochrane systémový prehľad a metaanalýza dospeli k záveru, že použitie nefrakčného heparínu a aspirínu znížilo mieru straty tehotenstva až o 54 % u žien s aPL a predchádzajúcou pôrodníckou patológiou. Nie sú k dispozícii dostatočné informácie o nadradenosti heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou nad nefrakčným heparínom v kombinácii s aspirínom. Dve malé štúdie ukázali podobnosť medzi oboma heparínmi u tehotných žien s aPL.

5. Sekundárna prevencia trombóza u žien s APS v popôrodnom období doživotne, s vymenovaním antagonistov vitamínu K a udržiavaním úrovne hypokoagulácie od 2,0 do 3,0 pri venóznej trombóze a nad 3,0 pri arteriálnej trombóze. (úroveň dôkazu 1B)

6. Katastrofická mikroangiopatia počas tehotenstva alebo v popôrodnom období zvyčajne zahŕňa účinnú antikoagulačnú liečbu a intravenózne glukokortikoidy (GC) ± plazmaferézu, po ktorej nasleduje jednoskupinová čerstvo zmrazená plazma a intravenózny ľudský imunoglobulín v závislosti od klinickej situácie.

V popôrodnom období s rezistentnými formami sú ojedinelé správy o účinnosti geneticky upravenej terapie (rituximab, komplementab anti-TNF inhibítory).

Klinické usmernenia pre katastrofický antifosfolipidový syndróm (CAPS).
CAPS sa vyznačuje zapojením mnohých orgánov do patologického procesu v krátkom časovom období. Histologický obraz sa prejavuje prítomnosťou uzáveru malých ciev a laboratórnymi markermi v krvi sú antifosfolipidové protilátky (aPL). Z hľadiska patofyziológie je CAPS trombotická mikroangiopatia charakterizovaná difúznou trombotickou mikrovaskulopatiou. Hoci CAPS predstavuje 1 % všetkých prípadov APS, zvyčajne predstavujú život ohrozujúce stavy v 30 – 50 % smrteľných prípadov.

Predbežná klasifikácia diagnostické kritériá CAPS s diagnostickým algoritmom boli vyvinuté v roku 2003. Na zlepšenie algoritmu a presnejšiu diagnostiku CAPS bol vyvinutý postupný prístup k algoritmu CAPS. Tento algoritmus zahŕňal predchádzajúcu anamnézu APS alebo pretrvávajúcej pozitivity aPL, počet postihnutých orgánov, čas výsledku, prítomnosť mikrotrombózy pri biopsii a ďalšie údaje na vysvetlenie príčiny mnohopočetných trombóz.

Informácie založené na dôkazoch sú uvedené v štyroch retrospektívne štúdie, ktorý analyzoval register CAFS . Najdôležitejšie závery liečby CAPS sú nasledovné:
1. Vysoký stupeň zotavenie sa dosiahne kombináciou antikoagulancií (AC) s GC plus výmenou plazmy (plazmaferéza (PF) (77,8 % oproti 55,4 % pri absencii takejto kombinácie p = 0,083), po antikoagulačnej liečbe plus GC plus PF a/alebo / do imunoglobulínu (69 % oproti 54,4 % v neprítomnosti takejto kombinácie p=0,089).
2. Izolované použitie GC bolo spojené s nízkou mierou zotavenia (18,2 % oproti 58,1 % neliečených epizód GC).
3. Použitie cyklofosfamidu (CF) zlepšilo prežívanie pacientov s CAPS na pozadí SLE.
4. Úmrtnosť sa znížila z 53 % u pacientov s CAPS pred rokom 2000 na 33,3 % u pacientov, ktorí podstúpili CAPS od roku 2001 do februára 2005 (p = 0,005, pomer šancí (OR) 2,25; 95 % dôverný interval (CI) 1,27-3,99 ). Hlavným vysvetlením tohto poklesu mortality bolo kombinované použitie AA + GK + PF a/alebo IV imunoglobulínu.

Na základe vyššie uvedených záverov sa odporúča, aby terapeutická stratégia CAPS zahŕňala identifikáciu a liečbu akýchkoľvek sprievodných rizikových faktorov trombózy (predovšetkým infekcií), pričom sa odporúča kombinácia AA s HA ​​plus PF a/alebo IV ľudský imunoglobulín liečbu CAPS. S rozvojom CAPS na pozadí SLE možno odporučiť intravenózne podanie CF pri absencii kontraindikácií a najmä pri iných klinických prejavoch SLE.

Údaje Medzinárodného registra CAPS neposkytli odpovede na kontroverzné a neznáme aspekty tohto variantu API. Prvou a možno najdôležitejšou neznámou je, prečo sa u malého počtu pacientov s aPL rozvinie zlyhanie viacerých orgánov nazývané CAPS. Okrem toho je podobná distribúcia podľa veku, pohlavia, asociácie so SLE, profilu aPL u pacientov s klasickým APS a CAPS. Z patofyziologického hľadiska je CAPS trombotický mikroangiopatický stav charakterizovaný difúznou trombotickou mikrovaskulopatiou. Podobné patologické nálezy môžu byť prítomné aj pri iných stavoch, ako je trombotická trombocytopenická purpura (TTP), hemolyticko-uremický syndróm (HUS), malígna hypertenzia, HELLP syndróm, popôrodné zlyhanie obličiek a preeklampsia. Trombotická mikroangiopatia sprevádzaná prítomnosťou aPL v krvi je opísaná pri všetkých vyššie uvedených stavoch, čo vedie ku konceptu „mikroangiopatického antifosfolipidového syndrómu“ a vedie k diagnostické vyhľadávania. Avšak zdroj a patogénny potenciál aPL v týchto podmienkach zostáva neznámy; predpokladá sa, že aPL môže spôsobiť poruchu a poškodenie endotelových buniek, čo vedie ku katastrofálnemu výsledku. Ďalším dôležitým bodom by mala byť identifikácia pacientov s APS s vysokým rizikom rozvoja CAPS. Identifikácia a liečba vyvolávajúcich faktorov na prevenciu rozvoja katastrofických epizód u pacientov s aPL je nevyhnutná. Vysadenie antikoagulancií alebo nízky medzinárodný normalizovaný pomer (INR) boli jedným z týchto faktorov u 8 % pacientov s katastrofickými epizódami, avšak lekári, ktorí liečia pacientov s APS, by mali byť obzvlášť opatrní v klinických situáciách, keď by sa antikoagulanciá mali vysadiť, ako sú chirurgické zákroky . Diskusia o tejto otázke pokračuje kvôli nedostatku randomizovaných kontrolovaných štúdií. Otázky týkajúce sa najvhodnejšieho heparínu (frakcionovaného alebo nízkomolekulárneho heparínu), optimálnej hodnoty INR po CAPS, počiatočných dávok GC a rýchlosti ich poklesu, účinného protokolu na vykonávanie PF, typov roztokov na výmenu plazmy a dávky a trvanie IV ľudského imunoglobulínu sú predmetom budúceho výskumu.

Odborná komisia v rámci Medzinárodného kongresu AFL odporučila na CAFS:
Použitie nefrakcionovaného alebo nízkomolekulárneho heparínu v terapeutických dávkach čo najskôr. Po akútnej fáze by pacienti s CAPS mali pokračovať v antikoagulačnej liečbe po celý život, aby sa zabránilo opakovanej trombóze. Pri použití VKA zostáva úroveň hypokoagulácie kontroverzná: úroveň strednej intenzity (INR od 2,0 do 3,0) alebo úroveň vysokej intenzity (nad 3,0). Väčšina odborníkov má tendenciu odporúčať vysoký stupeň hypokoagulácie.

· Včasný úvod do terapie GC, ale počiatočná dávka je variabilná.

Spomedzi príčin obvyklého potratu sa osobitný význam pripisuje vplyvu tvorby protilátok (autoimunitné reakcie) na niektoré vlastné fosfolipidy na procesy implantácie, rastu, vývoja embrya a plodu, priebeh tehotenstva a výsledok pôrodu.

termín Antifosfolipidový syndróm (APS) označené skupinou autoimunitné poruchy charakterizované významným množstvom protilátok proti fosfolipidom obsiahnutým v krvnej plazme (antifosfolipidové protilátky), ako aj proti glykoproteínom spojeným s týmito fosfolipidmi (β2-glykoproteín-I, anexín V a/alebo protrombín).

APS sa vyskytuje až v 5 % prípadov. Medzi pacientmi s obvyklým potratom sa frekvencia tejto patológie zvyšuje na 27-42%. Význam APS spočíva v tom, že hlavnou komplikáciou tejto patológie je trombóza. Riziko trombotických komplikácií v tehotenstve a v popôrodnom období sa výrazne zvyšuje.

Rizikové faktory

Jedným z faktorov výskytu APS je genetická predispozícia k tejto patológii. U pacientov s APS sa teda antigény HLA systému vyskytujú častejšie ako v populácii. Známe sú aj rodinné prípady APS, ktoré tvoria až 2 % prípadov. Ďalším dôležitým faktorom je prítomnosť bakteriálnej a/alebo vírusovej infekcie, ktorá nevylučuje možnosť rozvoja trombotických komplikácií pri APS.

Na realizáciu patologického procesu je v organizme nevyhnutná prítomnosť nielen protilátok proti fosfolipidom, ale aj takzvaných kofaktorov, po naviazaní, s ktorými vznikajú skutočné komplexy antigén-protilátka. V dôsledku pôsobenia rôznych faktorov vonkajšieho a vnútorného prostredia (vírusová infekcia, zhubné novotvary, pôsobenie liekov) dochádza k interakcii AFA s kofaktormi, čo vedie k závažným poruchám v systéme zrážania krvi. V tomto prípade sú v prvom rade narušené procesy mikrocirkulácie a dochádza k zmenám v cievnej stene.

Vzhľadom na to, že antifosfolipidový syndróm je jedným z najbežnejších typov patológií systému zrážania krvi, jeho rozpoznanie by malo byť zahrnuté do diagnostického procesu vo všetkých prípadoch včasnej a najmä recidivujúcej žilovej a arteriálnej trombózy, tromboembólie, dynamických porúch cerebrálnej cirkulácie a ischemických mozgových príhod, vrátane tých, ktoré sa vyskytujú pri migrénových syndrómoch, poruchách pamäti, parézach, poruchách zraku a iných prejavoch, ako aj pri pretrvávajúcich potratoch (úmrtie plodu, potraty).

Typy antifosfolipidového syndrómu

Existujú primárne a sekundárne APS. Prítomnosť sekundárneho APS je spôsobená autoimunitnými ochoreniami (so systémovým lupus erythematosus, periarteritis nodosa atď.), Onkologickými, infekčnými ochoreniami, ako aj expozíciou množstvu liekov a toxických látok. V dôsledku toho v primárnej APS chýbajú uvedené choroby a stavy.

V niektorých prípadoch sa rozlišuje takzvaná katastrofická APS, ktorá sa vyznačuje náhlym vznikom a rýchlo sa rozvíjajúcim zlyhaním viacerých orgánov, najčastejšie ako odpoveď na faktory ako infekčné ochorenia resp. chirurgické zákroky. Katastrofická APS sa prejavuje akút syndróm respiračnej tiesne, poruchy mozgu a koronárny obeh, stupor, dezorientácia, možný rozvoj akútnej renálnej a adrenálnej insuficiencie, trombóza veľkých ciev.

Symptómy a komplikácie choroby

Jedným z hlavných a najnebezpečnejších klinických prejavov APS je recidivujúca trombóza. Najčastejšie sa vyskytuje venózna trombóza, lokalizovaná v hlbokých žilách nôh, ktorá je spojená s rizikom rozvoja tromboembólie vetiev pľúcnej tepny. Prípady trombózy obličkových a pečeňových žíl však nie sú nezvyčajné. Môžu sa vyskytnúť trombotické lézie portálnej, podkľúčovej, dolnej dutej žily, mozgových ciev, tepien a žíl sietnice, veľkých ciev dolných končatín, rôzne oddelenia aorta. Klinickými prejavmi arteriálnej trombózy sú periférna gangréna, syndróm aortálneho oblúka, slepota, poruchy cerebrálnej cirkulácie a pod. Riziko trombotických komplikácií sa zvyšuje s priebehom tehotenstva a v popôrodnom období.

Je známe, že APS vedie k nevyvíjajúcej sa gravidite, intrauterinnej rastovej retardácii plodu až k jeho smrti v II. a III. trimestri. V prvom trimestri gravidity môže mať AFA priamy škodlivý účinok na vajíčko plodu, po ktorom nasleduje spontánny potrat.

Od skorých štádií tehotenstva dochádza k zvýšeniu funkčnej aktivity krvných doštičiek, znižujú sa bielkoviny syntetizujúce a hormonálne funkcie placenty. Pri absencii vhodnej liečby sa pridáva zvýšenie aktivity systému zrážania krvi. V tomto prípade dochádza k trombóze v cievach placenty, vzniká placentárna insuficiencia, chronická hypoxia a často smrť plodu v dôsledku nedostatku kyslíka.

Diagnostika a liečba

Pre efektívnu diagnostiku APS syndrómu je dôležité komplexne posúdiť anamnestické, klinické a laboratórne údaje, čo umožňuje správne posúdiť riziko komplikácií a včas predpísať potrebnú terapiu. Pri liečbe tehotných žien a šestonedelia trpiacich APS je potrebné starostlivé sledovanie aktivity autoimunitného procesu, stavu systému zrážania krvi, prevencia, diagnostika a liečba vznikajúcich porúch.

klinické kritériá diagnostika APS sú indikáciami epizód venóznej a arteriálnej trombózy, potvrdené údajmi z laboratórnych alebo inštrumentálnych štúdií. Dôležité sú aj údaje o patologickom priebehu predchádzajúcich tehotenstiev: spontánne potraty pred 10. týždňom tehotenstva z neznámych príčin, kedy je smrť embrya (plodu) nepravdepodobná z genetických príčin; smrť plodu v zmysle viac ako 10 týždňov, predčasný pôrod, na pozadí ťažkej preeklampsie a placentárnej nedostatočnosti.

Laboratórne kritériá pre antifosfolipidový syndróm:

  • Prítomnosť antikardiolipínových protilátok triedy IgG alebo IgM v krvi v priemernom alebo vysokom titri s intervalom 6 týždňov.
  • Detekcia lupus anticoagulant (LA) v krvnej plazme s intervalom 6-8 týždňov s nárastom najmenej dvakrát.

Je možné predpokladať rozvoj APS pri autoimunitných ochoreniach, pri habituálnom potrate (nespájanom s endokrinnými, genetickými príčinami, anomáliami vo vývoji pohlavných orgánov, organickou alebo funkčnou isthmicko-cervikálnou insuficienciou), pri včasnom rozvoji preeklampsia, najmä jej ťažké formy, placentárna insuficiencia, hypotrofia plodu počas predchádzajúcich tehotenstiev, falošne pozitívne Wassermanove reakcie.

Na potlačenie autoimunitného procesu je vhodné ordinovať glukokortikoidnú terapiu už ako prípravu na tehotenstvo. Malé dávky prednizolónu (5 mg) alebo metipredu (4 mg denne) môžu znížiť aktivitu autoimunitného procesu a zabrániť vzniku porúch systému zrážania krvi. Liečba steroidmi sa má vykonávať počas tehotenstva a 10-15 dní po pôrode, po ktorej nasleduje postupné vysadzovanie. Aby sa zabránilo reaktivácii vírusovej infekcie počas užívania glukokortikoidov u pacientov s APS, intravenózne kvapkací úvod imunoglobulín v dávke 25 ml každý druhý deň (3 dávky). Zavedenie takýchto malých dávok imunoglobulínu sa odporúča v prvom trimestri tehotenstva, v 24. týždni a pred pôrodom.

Osobitná pozornosť sa venuje náprave porúch v systéme zrážania krvi. Pri aktivácii krvných doštičiek sa predpisujú protidoštičkové látky: zvonkohra (75-150 mg denne), trental (300-600 mg) alebo teonicol (0,045 mg denne). Kontrola systému zrážania krvi sa má vykonávať 1-krát za 2 týždne. V prípadoch, keď je patologická aktivita krvných doštičiek kombinovaná so zvýšením aktivity v plazmatickej väzbe a objavením sa príznakov intravaskulárnej koagulácie, je rozumné použiť nízke dávky heparínu (5 000 IU 2-3 krát denne subkutánne). Trvanie liečby heparínom je určené závažnosťou hemostatických porúch. Použitie malých dávok aspirínu (80-100 mg denne) pomáha zosilniť účinok heparínu. Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou sú široko používané pri liečbe APS. Použitie týchto liekov v malých dávkach nevyžaduje prísne sledovanie stavu systému zrážania krvi, ako pri použití klasického heparínu.

Ako dodatočná metóda Na liečbu APS sa používa plazmaferéza. Aplikácia túto metódu umožňuje normalizovať reologické vlastnosti krvi, znížiť nadmernú aktiváciu systému zrážania krvi, znížiť dávku kortikosteroidných liekov a heparínu, čo je obzvlášť dôležité, ak sú zle znášané. Medzi hlavné terapeutické účinky plazmaferézy patrí: detoxikácia, korekcia reologických vlastností krvi, imunokorekcia, zvýšená citlivosť na endogénne látky a lieky. Osobitný význam v liečbe pacientov s APS má odstraňovanie antifosfolipidových autoprotilátok, imunitných komplexov, imunogénnych plazmatických proteínov, autoantigénov počas výkonu, čo znižuje aktivitu autoimunitného procesu. Plazmaferézu možno použiť ako prípravu na tehotenstvo aj počas neho a je účinnou liečbou pre pacientky s APS.

Hodnotenie a príprava lieku u pacientok s APS by sa mala začať pred tehotenstvom. Súčasne sa starostlivo analyzujú sťažnosti a anamnéza pacienta, aby sa identifikovali možné príznaky ochorenia. Vykonajte laboratórne testy na zistenie protilátok proti kardiolipínu a lupus antikoagulantu. Ak sa zistia, štúdia sa opakuje po 6-8 týždňoch. Zároveň sa vykonáva prieskum na identifikáciu sprievodné ochorenia a v prípade potreby ich ošetrenie. Ak sa opakujú pozitívne testy pre prítomnosť protilátok proti kardiolipínu a lupus antikoagulantu sa začína liečba APS individuálnym výberom liekov.

Keď dôjde k otehotneniu, od jeho počiatočných štádií sa povaha priebehu ochorenia monitoruje pomocou vhodných laboratórnych testov a vykonáva sa potrebná liečba. Pomocou ultrazvuku sa v intervale 3-4 týždňov sleduje rýchlosť rastu plodu a hodnotí sa aj funkčný stav fetoplacentárneho systému. špeciálne diagnostická hodnota má ultrazvukový doppler, ktorý sa vykonáva od 20 týždňov s intervalom 3-4 týždňov pred pôrodom. Dopplerometria umožňuje včas diagnostikovať pokles fetoplacentárneho a uteroplacentárneho prietoku krvi a umožňuje vyhodnotiť účinnosť terapie. Kardiotokografické údaje po 32. týždni tehotenstva tiež umožňujú posúdiť funkčný stav plodu. Pri pôrode sa vykonáva starostlivé kardiomonitoring v dôsledku prítomnosti chronickej hypoxie plodu, ako aj zvýšeného rizika odlúčenia normálne umiestnenej placenty, rozvoja akútnej hypoxie plodu na chronickom pozadí. Bezprostredne pred pôrodom a počas neho je vhodné zistiť stav systému zrážania krvi.

Zvlášť dôležité je sledovanie stavu puerperas, pretože práve v popôrodnom období sa zvyšuje riziko vzniku tromboembolických komplikácií. Liečba steroidmi pokračuje 2 týždne s postupným vysadením. Na 3. a 5. deň po pôrode je vhodné kontrolovať systém hemostázy. Pri závažnej hyperkoagulácii je potrebná krátka liečba heparínom, 10 000 – 15 000 IU denne, subkutánne. U pacientov, ktorým sú predpísané antikoagulanciá a protidoštičkové látky, je laktácia potlačená. Pacientky s diagnózou APS počas tehotenstva podliehajú starostlivému monitorovaniu a monitorovaniu stavu systému zrážania krvi kvôli riziku progresie ochorenia.

Včasná diagnostika, príprava a racionálny manažment gravidity u pacientok s APS s využitím adekvátnej liečby tak znižuje riziko komplikácií v gravidite a v popôrodnom období.

Autoimunitná patológia, ktorá je založená na tvorbe protilátok proti fosfolipidom, ktoré sú hlavnými lipidovými zložkami bunkových membrán. Antifosfolipidový syndróm sa môže prejavovať venóznou a arteriálnou trombózou, arteriálnou hypertenziou, chlopňovým ochorením srdca, pôrodníckou patológiou (opakovaný potrat, smrť plodu, preeklampsia), kožnými léziami, trombocytopéniou, hemolytickou anémiou. Hlavnými diagnostickými markermi antifosfolipidového syndrómu sú protilátky proti kardiolipínu a lupus antikoagulant. Liečba antifosfolipidového syndrómu sa znižuje na prevenciu trombózy, vymenovanie antikoagulancií a protidoštičkových látok.

Všeobecné informácie

Antifosfolipidový syndróm (APS) je komplex porúch spôsobených autoimunitnou reakciou na fosfolipidové štruktúry prítomné na bunkových membránach. Chorobu podrobne opísal anglický reumatológ Hughes v roku 1986. Údaje o skutočnej prevalencii antifosfolipidového syndrómu nie sú dostupné; je známe, že nevýznamné hladiny protilátok proti fosfolipidom v krvnom sére sa nachádzajú u 2-4% prakticky zdravých jedincov a vysoké titre - u 0,2%. Antifosfolipidový syndróm je 5-krát pravdepodobnejší, že bude diagnostikovaný u mladých žien (20-40 rokov), hoci touto chorobou môžu trpieť muži a deti (vrátane novorodencov). Antifosfolipidový syndróm (APS) ako multidisciplinárny problém priťahuje pozornosť odborníkov z oblasti reumatológie, pôrodníctva a gynekológie a kardiológie.

Príčiny

Základné príčiny rozvoja antifosfolipidového syndrómu nie sú známe. Medzitým boli študované a identifikované faktory predisponujúce k zvýšeniu hladiny protilátok proti fosfolipidom. Tak sa pozoruje prechodné zvýšenie antifosfolipidových protilátok na pozadí vírusových a bakteriálnych infekcií (hepatitída C, HIV, infekčná mononukleóza, malária, infekčná endokarditída atď.). Vysoké titre protilátok proti fosfolipidom sa nachádzajú u pacientov so systémovým lupus erythematosus, reumatoidnou artritídou, Sjögrenovou chorobou, periarteritis nodosa, autoimunitnou trombocytopenickou purpurou.

Hyperprodukciu antifosfolipidových protilátok možno pozorovať pri malígnych novotvaroch, užívaní liekov (psychotropné lieky, hormonálna antikoncepcia atď.), Pri zrušení antikoagulancií. Existujú dôkazy o genetickej predispozícii k zvýšenej syntéze protilátok proti fosfolipidom u osôb nesúcich antigény HLA DR4, DR7, DRw53 a u príbuzných pacientov s antifosfolipidovým syndrómom. Vo všeobecnosti si imunobiologické mechanizmy rozvoja antifosfolipidového syndrómu vyžadujú ďalšie štúdium a objasnenie.

V závislosti od štruktúry a imunogenicity sa rozlišujú „neutrálne“ (fosfatidylcholín, fosfatidyletanolamín) a „negatívne nabité“ (kardiolipín, fosfatidylserín, fosfatidylinozitol) fosfolipidy. Trieda antifosfolipidových protilátok, ktoré reagujú s fosfolipidmi, zahŕňa lupus antikoagulant, protilátky proti kardiolipínu, beta2-glykoproteín-1-kofaktor-dependentné antifosfolipidy a iné proti hyperkoagulácii.

Klasifikácia

S prihliadnutím na etiopatogenézu a priebeh sa rozlišujú tieto klinické a laboratórne varianty antifosfolipidového syndrómu:

  • primárny- neexistuje žiadna súvislosť s akýmkoľvek základným ochorením schopným vyvolať tvorbu antifosfolipidových protilátok;
  • sekundárne- antifosfolipidový syndróm sa vyvíja na pozadí inej autoimunitnej patológie;
  • katastrofálne- akútna koagulopatia, vyskytujúca sa pri mnohopočetnej trombóze vnútorných orgánov;
  • AFL-negatívny variant antifosfolipidového syndrómu, pri ktorom sa nezistia sérologické markery ochorenia (abs proti kardiolipínu a lupus antikoagulans).

Symptómy antifosfolipidového syndrómu

Podľa moderných názorov je antifosfolipidový syndróm autoimunitná trombotická vaskulopatia. Pri APS môže lézia postihovať cievy rôzneho kalibru a lokalizácie (kapiláry, veľké venózne a arteriálne kmene), čo spôsobuje extrémne rôznorodé klinické prejavy vrátane venóznej a arteriálnej trombózy, pôrodníckej patológie, neurologických, kardiovaskulárnych, kožných porúch, trombocytopénie .

Najčastejším a typickým znakom antifosfolipidového syndrómu je recidivujúca venózna trombóza: trombóza povrchových a hlbokých žíl dolných končatín, pečeňových žíl, portálnej žily pečene, sietnicových žíl. U pacientov s antifosfolipidovým syndrómom sa môžu vyskytnúť opakované epizódy PE, pľúcnej hypertenzie, syndrómu hornej dutej žily, Budd-Chiariho syndrómu, adrenálnej insuficiencie. Venózna trombóza pri antifosfolipidovom syndróme sa vyvíja 2 krát častejšie ako arteriálna. Medzi poslednými prevažuje trombóza mozgových tepien, ktorá vedie k prechodným ischemickým atakom a ischemickej cievnej mozgovej príhode. Ďalšie neurologické poruchy môžu zahŕňať migrénu, hyperkinézu, záchvaty, senzorineurálnu stratu sluchu, ischemickú neuropatiu zrakového nervu, transverzálnu myelitídu, demenciu, duševné poruchy.

Porážka kardiovaskulárneho systému s antifosfolipidovým syndrómom je sprevádzaný rozvojom infarktu myokardu, intrakardiálnej trombózy, ischemickej kardiomyopatie, arteriálnej hypertenzie. Pomerne často dochádza k poškodeniu srdcových chlopní – od malej regurgitácie zistenej echokardiografiou až po mitrálnu, aortálnu, trikuspidálnu stenózu či insuficienciu. V rámci diagnostiky antifosfolipidového syndrómu s kardiálnymi prejavmi sa a odlišná diagnóza s infekčná endokarditída, myxóm srdca.

Renálne prejavy môžu zahŕňať tak miernu proteinúriu, ako aj akútne zlyhanie obličiek. Na strane gastrointestinálneho traktu s antifosfolipidovým syndrómom sa vyskytuje hepatomegália, gastrointestinálne krvácanie, mezenterická vaskulárna oklúzia, portálna hypertenzia, infarkt sleziny. Typické lézie kože a mäkkých tkanív predstavujú žilo reticularis, palmárny a plantárny erytém, trofické vredy, gangréna prstov; muskuloskeletálny systém - aseptická nekróza kostí (hlava stehenná kosť). Hematologické príznaky antifosfolipidového syndrómu sú trombocytopénia, hemolytická anémia, hemoragické komplikácie.

U žien sa APS často zisťuje v súvislosti s pôrodníckou patológiou: opakovaný spontánny potrat v rôznom čase, intrauterinná rastová retardácia, placentárna insuficiencia, preeklampsia, chronická hypoxia plodu, predčasný pôrod. Pri zvládaní tehotenstva u žien s antifosfolipidovým syndrómom musí pôrodník-gynekológ brať do úvahy všetky možné riziká.

Diagnostika

Antifosfolipidový syndróm sa diagnostikuje na základe klinických (vaskulárna trombóza, zhoršená pôrodnícka anamnéza) a laboratórnych údajov. Medzi hlavné imunologické kritériá patrí detekcia stredných alebo vysokých titrov protilátok proti kardiolipínovej triede IgG/IgM a lupus antikoagulantu dvakrát v priebehu šiestich týždňov v plazme. Diagnóza sa považuje za istú, ak sa skombinuje aspoň jedno hlavné klinické a laboratórne kritérium. Ďalšie laboratórne príznaky antifosfolipidového syndrómu sú falošne pozitívne RW, pozitívna reakcia Coombs, zvýšený titer antinukleárneho faktora, reumatoidný faktor, kryoglobulíny, protilátky proti DNA. Zobrazená je aj štúdia KLA, krvných doštičiek, biochemický krvný test, koagulogram.

Tehotné ženy s antifosfolipidovým syndrómom potrebujú sledovať parametre systému zrážania krvi, vykonávať dynamický ultrazvuk plodu a

Liečba antifosfolipidového syndrómu

Hlavným cieľom liečby antifosfolipidového syndrómu je prevencia tromboembolických komplikácií. Režimové momenty zabezpečiť mierny fyzická aktivita, odmietnutie dlhodobého pobytu v stacionárnom stave, traumatické športy a dlhé cestovanie lietadlom. Ženám s antifosfolipidovým syndrómom by sa nemala predpisovať perorálna antikoncepcia a pred plánovaním tehotenstva je nevyhnutné kontaktovať gynekológa-pôrodníka. Počas celého obdobia tehotenstva sa tehotným pacientom ukazuje, že užívajú malé dávky glukokortikoidov a protidoštičkových látok, zavádzajú imunoglobulín, heparínové injekcie pod kontrolou parametrov hemostázy.

Medikamentózna liečba antifosfolipidového syndrómu môže zahŕňať vymenovanie nepriamych antikoagulancií (warfarín), priamych antikoagulancií (heparín, vápenatá soľ nadroparínu, enoxaparín sodný), protidoštičkových látok ( kyselina acetylsalicylová dipyridamol, pentoxifylín). Profylaktická antikoagulačná alebo protidoštičková liečba u väčšiny pacientov s antifosfolipidovým syndrómom sa vykonáva dlhodobo a niekedy aj celoživotne. V katastrofickej forme antifosfolipidového syndrómu je indikované vymenovanie vysokých dávok glukokortikoidov a antikoagulancií, sedenia, transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy atď.

Predpoveď

Včasná diagnostika a preventívna terapia môže zabrániť rozvoju a recidíve trombózy, ako aj nádej na priaznivý výsledok tehotenstva a pôrodu. Pri sekundárnom antifosfolipidovom syndróme je dôležité kontrolovať priebeh základnej patológie a predchádzať infekciám. Prognosticky nepriaznivými faktormi sú kombinácia antifosfolipidového syndrómu so SLE, trombocytopénia, rýchle zvýšenie titra Ab na kardiolipín a perzistujúca artériová hypertenzia. Všetci pacienti s diagnostikovaným antifosfolipidovým syndrómom by mali byť pod dohľadom reumatológa s pravidelným monitorovaním sérologických markerov ochorenia a parametrov hemostaziogramu.

Antifosfolipidový syndróm (APS) je získané autoimunitné ochorenie, pri ktorom imunitný systém produkuje protilátky (antifosfolipidové protilátky, aPL) proti fosfolipidom vo vlastných bunkových membránach alebo určitých krvných proteínoch. V tomto prípade sa pozoruje poškodenie systému zrážania krvi, patológia počas tehotenstva a pôrodu, zníženie počtu krvných doštičiek, ako aj množstvo neurologických, kožných a kardiovaskulárnych porúch.

Kožné prejavy antifosfolipidového syndrómu

Ochorenie patrí do skupiny trombofilných. To znamená, že jeho hlavným prejavom je opakovaná trombóza rôznych ciev.

Informácie o úlohe špecifických autoprotilátok pri vzniku porúch zrážanlivosti, ako aj o charakteristických symptómoch ochorenia po prvý raz prezentoval v roku 1986 anglický reumatológ G. R. W. Hughes a v roku 1994 na medzinárodnom sympóziu v Londýne bolo navrhnuté použiť termín „Hughesov syndróm“.

Prevalencia antifosfolipidového syndrómu v populácii nie je úplne objasnená: špecifické protilátky v krvi zdravých ľudí sa vyskytujú podľa rôznych údajov v 1–14 % prípadov (v priemere 2–4 %), ich počet stúpa s vekom, najmä v prítomnosti chronické choroby. Výskyt ochorenia u mladých ľudí (ešte pravdepodobnejšie u detí a dospievajúcich) je však výrazne vyšší ako u starších ľudí.

Podľa moderných koncepcií sú antifosfolipidové protilátky heterogénnou skupinou imunoglobulínov, ktoré reagujú s negatívne alebo neutrálne nabitými fosfolipidmi rôznych štruktúr (napríklad protilátky proti kardiolipínu, protilátky proti beta-2-glykoproteínu, lupus antikoagulans).

Je potrebné poznamenať, že ženy ochorejú 5-krát častejšie ako muži, vrchol pripadá na stredný vek (asi 35 rokov).

Synonymá: Hughesov syndróm, fosfolipidový syndróm, syndróm antifosfolipidových protilátok.

Príčiny a rizikové faktory

Príčiny ochorenia ešte neboli stanovené.

Je potrebné poznamenať, že na pozadí niektorých vírusových a bakteriálnych infekcií dochádza k prechodnému zvýšeniu hladiny antifosfolipidových protilátok:

  • hepatitídu C;
  • infekcie spôsobené vírusom Epstein-Barrovej, vírusom ľudskej imunodeficiencie, cytomegalovírusom, parvovírusom B19, adenovírusom, herpes zoster, vírusmi osýpok, ružienky, chrípky;
  • malomocenstvo;
  • tuberkulóza a choroby spôsobené inými mykobaktériami;
  • salmonelóza;
  • stafylokokové a streptokokové infekcie;
  • Q horúčka; atď.
Zabrániť rozvoju ochorenia na súčasnej úrovni vývoja medicíny nie je možné.

Je známe, že u pacientov s antifosfolipidovým syndrómom je výskyt rôznych autoimunitných ochorení vyšší ako je priemer v populácii. Na základe tejto skutočnosti niektorí vedci naznačujú genetickú predispozíciu k ochoreniu. Ako dôkaz v tomto prípade sú uvedené štatistické údaje, podľa ktorých 33 % príbuzných pacientov s APS bolo nositeľmi antifosfolipidových protilátok.

Najčastejšie sa v európskej a americkej populácii spomínajú trojbodové genetické mutácie, ktoré môžu súvisieť so vznikom ochorenia: Leidenská mutácia (mutácia krvného koagulačného faktora V), mutácia génu protrombínu G20210A a defekt v gén 5,10-metyléntetrahydrofolát reduktázy C677T.

Formy ochorenia

Rozlišujú sa tieto podtypy antifosfolipidového syndrómu:

  • antifosfolipidový syndróm (vyvíja sa na pozadí akejkoľvek choroby, častejšie autoimunitnej, identifikovanej v roku 1985);
  • primárny antifosfolipidový syndróm (opísaný v roku 1988);
  • katastrofický (CAPS, opísaný v roku 1992);
  • séronegatívne (SNAFS, rozdelené do samostatnej skupiny v roku 2000);
  • pravdepodobný APS alebo preantifosfolipidový syndróm (opísaný v roku 2005).

V roku 2007 boli identifikované nové odrody syndrómu:

  • mikroangiopatické;
  • opakujúce sa katastrofické;
  • kríž.

V spojení s inými patologických stavov Antifosfolipidový syndróm je klasifikovaný takto:

  • primárna (je nezávislá choroba, ktorá nie je spojená s inými patológiami);
  • sekundárne (vyvíja sa na pozadí sprievodného systémového lupus erythematosus alebo iných autoimunitných ochorení, syndrómu podobného lupusu, infekcií, malígnych novotvarov, vaskulitídy, farmakoterapie určitými liekmi).

Symptómy

Klinický obraz spojený s cirkuláciou antifosfolipidových protilátok v systémovej cirkulácii sa líši od asymptomatického nosičstva protilátok až po život ohrozujúce prejavy. V skutočnosti v klinický obraz Antifosfolipidový syndróm môže postihnúť akýkoľvek orgán.

Hlavnými prejavmi antifosfolipidového syndrómu sú recidivujúce trombózy rôznych ciev.

Protilátky môžu nepriaznivo ovplyvňovať regulačné procesy koagulačného systému, čo spôsobuje ich patologickú zmenu. Zistil sa aj vplyv aPL na hlavné štádiá vývoja plodu: ťažkosti s implantáciou (fixáciou) oplodneného vajíčka v dutine maternice, poruchy prekrvenia placentou, rozvoj placentárnej insuficiencie.

Hlavné stavy, ktorých výskyt môže naznačovať prítomnosť antifosfolipidového syndrómu:

  • recidivujúca trombóza (najmä hlboké žily dolných končatín a tepien mozgu, srdca);
  • opakovaná pľúcna embólia;
  • prechodné ischemické poruchy cerebrálnej cirkulácie;
  • mŕtvica;
  • episyndróm;
  • choreiformná hyperkinéza;
  • mnohopočetná neuritída;
  • migréna;
  • priečna myelitída;
  • senzorineurálna strata sluchu;
  • prechodná strata zraku;
  • parestézia (pocit necitlivosti, plazenie sa plazí);
  • svalová slabosť;
  • závraty, bolesti hlavy (až neznesiteľné);
  • porušovanie intelektuálnej sféry;
  • infarkt myokardu;
  • poškodenie chlopňového aparátu srdca;
  • chronická ischemická kardiomyopatia;
  • intrakardiálna trombóza;
  • arteriálnej a pľúcna hypertenzia;
  • infarkty pečene, sleziny, čriev alebo žlčníka;
  • zápal pankreasu;
  • ascites;
  • infarkt obličiek;
  • akútne zlyhanie obličiek;
  • proteinúria, hematúria;
  • nefrotický syndróm;
  • poraziť koža(livedo reticularis – vyskytuje sa u viac ako 20 % pacientov, posttromboflebitické vredy, gangréna prstov na rukách a nohách, mnohopočetné krvácania rôznej intenzity, syndróm fialového prsta na nohe);
  • pôrodnícka patológia, frekvencia výskytu - 80% (strata plodu, častejšie v trimestri II a III, neskorá preeklampsia, preeklampsia a eklampsia, intrauterinná retardácia rastu, predčasný pôrod);
  • trombocytopénia od 50 do 100 x 109 /l.

Diagnostika

V spojení s široký rozsah rôznych symptómov, ktoré môžu prejaviť ochorenie, je diagnostika často zložitá.

Na zlepšenie presnosti diagnostiky antifosfolipidového syndrómu boli v roku 1999 sformulované klasifikačné kritériá, podľa ktorých sa diagnóza považuje za potvrdenú, ak existuje kombinácia (aspoň) jedného klinického a jedného laboratórneho príznaku.

Uvádza sa, že ženy trpia antifosfolipidovým syndrómom 5-krát častejšie ako muži, vrchol sa vyskytuje v strednom veku (asi 35 rokov).

Klinické kritériá (na základe anamnézy) sú vaskulárna trombóza (jedna alebo viac epizód trombózy ciev akéhokoľvek kalibru v akomkoľvek tkanive alebo orgáne a trombóza musí byť potvrdená inštrumentálne alebo morfologicky) a patológia tehotenstva (jedna z uvedených možností alebo ich kombinácia):

  • jeden alebo viac prípadov vnútromaternicovej smrti normálneho plodu po 10. týždni tehotenstva;
  • jeden alebo viac prípadov predčasného pôrodu normálneho plodu pred 34. týždňom tehotenstva v dôsledku závažnej preeklampsie alebo eklampsie alebo závažnej placentárnej nedostatočnosti;
  • tri alebo viac po sebe nasledujúcich prípadov spontánneho ukončenia normálneho tehotenstva (pri absencii anatomických chýb, hormonálnych porúch a chromozomálna patológia ktorýmkoľvek rodičom) pred 10. týždňom tehotenstva.

Laboratórne kritériá:

  • protilátky proti kardiolipínu izotypu IgG alebo IgM detegované v sére v stredných alebo vysokých koncentráciách najmenej 2-krát najmenej o 12 týždňov neskôr štandardizovaným enzýmovým imunotestom (ELISA);
  • protilátky proti beta-2-glykoproteínu-1 IgG- a (alebo) izotypu IgM, detegované v sére v stredných alebo vysokých koncentráciách aspoň 2-krát aspoň o 12 týždňov neskôr štandardizovanou metódou (ELISA);
  • lupus antikoagulans v plazme v dvoch alebo viacerých prípadoch štúdie s intervalom najmenej 12 týždňov, stanoveným podľa medzinárodných odporúčaní.

Antifosfolipidový syndróm sa považuje za potvrdený, ak je splnené jedno klinické a jedno laboratórne kritérium. Ochorenie je vylúčené, ak sú antifosfolipidové protilátky bez klinických prejavov alebo klinických prejavov bez aPL detegované menej ako 12 týždňov alebo dlhšie ako 5 rokov.

Liečba

Neexistujú žiadne všeobecne akceptované medzinárodné štandardy na liečbu choroby; imunosupresívne lieky nepreukázali dostatočnú účinnosť.

Farmakoterapia antifosfolipidového syndrómu je zameraná najmä na prevenciu trombózy, využívajú sa:

  • antikoagulanciá nepriameho účinku;
  • protidoštičkové činidlá;
  • činidlá znižujúce lipidy;
  • aminochinolínové prípravky;
  • antihypertenzíva (ak je to potrebné).

Možné komplikácie a následky

Hlavným nebezpečenstvom pre pacientov s antifosfolipidovým syndrómom sú trombotické komplikácie, ktoré nepredvídateľne postihujú ktorýkoľvek orgán, čo má za následok akútne poruchy prietok krvi orgánom.

Pre ženy vo fertilnom veku sú okrem toho významné komplikácie:

  • potrat;
  • intrauterinná retardácia rastu v dôsledku zhoršeného prietoku krvi placentou a chronickej hypoxie;
  • odtrhnutie placenty;
  • gestóza, preeklampsia, eklampsia.
Podľa rôznych zdrojov sa antifosfolipidové protilátky v krvi zdravých ľudí nachádzajú v 1–14 % prípadov (v priemere 2–4 %), ich počet sa zvyšuje s vekom, najmä pri chronických ochoreniach.

Predpoveď

Za nepriaznivé prognostické faktory vo vzťahu k letalite pri APS sa považuje arteriálna trombóza, vysoký výskyt trombotických komplikácií a trombocytopénia, pričom jedným z laboratórnych markerov je prítomnosť lupus antikoagulancia. Priebeh ochorenia, závažnosť a prevalencia trombotických komplikácií sú nepredvídateľné.

Prevencia

Zabrániť rozvoju ochorenia na súčasnej úrovni vývoja medicíny nie je možné. Avšak natrvalo dispenzárne pozorovanie umožňuje posúdiť riziko vzniku trombotických komplikácií, často im predchádzať a včas odhaliť komorbidity.

Video z YouTube k téme článku:

Fosfolipidový syndróm je pomerne bežná patológia autoimunitného pôvodu. Na pozadí ochorenia sa často pozorujú lézie krvných ciev, obličiek, kostí a iných orgánov. Pri absencii terapie môže choroba viesť k nebezpečným komplikáciám až po smrť pacienta. Okrem toho sa ochorenie často zistí u žien počas tehotenstva, čo ohrozuje zdravie matky a dieťaťa.

Samozrejme, veľa ľudí hľadá dodatočné informácie kladením otázok o príčinách vývoja ochorenia. Na aké príznaky by ste si mali dávať pozor? Existuje analýza fosfolipidového syndrómu? Môže medicína ponúknuť efektívne metódy liečba?

Fosfolipidový syndróm: čo to je?

Po prvýkrát bola táto choroba opísaná nie tak dávno. Oficiálne informácie o ňom boli zverejnené v 80. rokoch. Keďže na štúdii pracoval anglický reumatológ Graham Hughes, toto ochorenie sa často nazýva Hughesov syndróm. Existujú aj iné názvy - antifosfolipidový syndróm a syndróm

Fosfolipidový syndróm je autoimunitné ochorenie, pri ktorom imunitný systém začne produkovať protilátky, ktoré napádajú telu vlastné fosfolipidy. Keďže tieto látky sú súčasťou membránových stien mnohých buniek, lézie pri takejto chorobe sú významné:

  • Protilátky napádajú zdravé endotelové bunky, čím znižujú syntézu rastových faktorov a prostacyklínu, ktorý je zodpovedný za expanziu stien krvných ciev. Na pozadí ochorenia dochádza k porušeniu agregácie krvných doštičiek.
  • Fosfolipidy sú obsiahnuté aj v stenách samotných krvných doštičiek, čo vedie k zvýšenému zhlukovaniu krvných doštičiek, ako aj k rýchlej deštrukcii.
  • V prítomnosti protilátok sa pozoruje aj oslabenie aktivity heparínu.
  • Proces deštrukcie neobchádza nervové bunky.

Krv sa začne zrážať v cievach, tvoria sa krvné zrazeniny, ktoré narúšajú prietok krvi a následne aj funkcie rôznych orgánov – tak vzniká fosfolipidový syndróm. Príčiny a symptómy túto chorobu zaujímajú veľa ľudí. Koniec koncov, čím skôr sa ochorenie zistí, tým menej komplikácií sa u pacienta vyvinie.

Hlavné príčiny vývoja ochorenia

Prečo sa u ľudí vyvinie fosfolipidový syndróm? Dôvody môžu byť rôzne. Je známe, že pacienti majú pomerne často genetickú predispozíciu. Choroba sa vyvíja v prípade nesprávneho fungovania imunitného systému, ktorý z jedného alebo druhého dôvodu začne produkovať protilátky proti bunkám vlastného tela. V každom prípade musí byť choroba niečím vyprovokovaná. Doteraz vedci dokázali identifikovať niekoľko rizikových faktorov:

  • Fosfolipidový syndróm sa často vyvíja na pozadí mikroangiopatie, najmä trobocytopénie, hemolyticko-uremického syndrómu.
  • Rizikové faktory zahŕňajú iné autoimunitné ochorenia, ako je lupus erythematosus, vaskulitída a sklerodermia.
  • Choroba sa často vyvíja v prítomnosti malígnych nádorov v tele pacienta.
  • Medzi rizikové faktory patria infekčné ochorenia. Zvlášť nebezpečné je infekčná mononukleóza a AIDS.
  • V DIC sa môžu objaviť protilátky.
  • Je známe, že ochorenie sa môže vyvinúť pri užívaní určitých liekov, vrátane hormonálnej antikoncepcie, psychotropných liekov, Novokainamidu atď.

Prirodzene je dôležité zistiť, prečo sa u pacienta vyvinul fosfolipidový syndróm. Diagnóza a liečba by mali identifikovať a ak je to možné, odstrániť hlavnú príčinu ochorenia.

Kardiovaskulárne lézie pri fosfolipidovom syndróme

Krv a cievy sú prvé „ciele“, ktoré fosfolipidový syndróm ovplyvňuje. Jeho príznaky závisia od štádia vývoja ochorenia. Tromby sa zvyčajne tvoria najskôr v malých cievach končatín. Narúšajú prietok krvi, ktorý je sprevádzaný ischémiou tkaniva. Postihnutá končatina je na dotyk vždy chladnejšia, koža bledne, svaly postupne atrofujú. Dlhodobá podvýživa tkaniva vedie k nekróze a následnej gangréne.

Je tiež možná hlboká žilová trombóza končatín, ktorá je sprevádzaná výskytom edému, bolesti a zhoršenej pohyblivosti. Fosfolipidový syndróm môže byť komplikovaný tromboflebitídou (zápalom cievnych stien), ktorá je sprevádzaná horúčkou, zimnicou, začervenaním kože v postihnutej oblasti a akútnou, ostrou bolesťou.

Tvorba krvných zrazenín vo veľkých cievach môže viesť k rozvoju nasledujúcich patológií:

  • aortálny syndróm (sprevádzaný prudkým zvýšením tlaku v cievach hornej časti tela);
  • syndróm (tento stav je charakterizovaný opuchom, cyanózou kože, krvácaním z nosa, priedušnice a pažeráka);
  • (sprevádzané poruchami prekrvenia v dolnej časti tela, opuchmi končatín, bolesťami nôh, zadku, brušná dutina a vôňa).

Trombóza ovplyvňuje aj činnosť srdca. Často je choroba sprevádzaná rozvojom angíny pectoris, pretrvávajúcej arteriálnej hypertenzie, infarktu myokardu.

Poškodenie obličiek a hlavné príznaky

Tvorba krvných zrazenín vedie k narušeniu krvného obehu nielen v končatinách - trpia aj vnútorné orgány, najmä obličky. Pri dlhotrvajúcom vývoji fosfolipidového syndrómu je možný takzvaný infarkt obličiek. Tento stav je sprevádzaný bolesťou v dolnej časti chrbta, znížením množstva moču a prítomnosťou krvných nečistôt v ňom.

Trombus môže zablokovať renálnu artériu, ktorá je sprevádzaná ostré bolesti, nevoľnosť a zvracanie. Ide o nebezpečný stav – ak sa nelieči, môže sa vyvinúť nekrotický proces. K nebezpečným následkom fosfolipidového syndrómu patrí renálna mikroangiopatia, pri ktorej sa tvoria malé krvné zrazeniny priamo v obličkových glomeruloch. Tento stav často vedie k rozvoju chronického zlyhania obličiek.

Niekedy dochádza k porušeniu krvného obehu v nadobličkách, čo vedie k porušeniu hormonálneho zázemia.

Aké ďalšie orgány môžu byť ovplyvnené?

Fosfolipidový syndróm je ochorenie, ktoré postihuje mnoho orgánov. Ako už bolo spomenuté, protilátky ovplyvňujú membrány nervových buniek, čo sa nezaobíde bez následkov. Mnohí pacienti sa sťažujú na neustále silné bolesti hlavy, ktoré sú často sprevádzané závratmi, nevoľnosťou a vracaním. Existuje možnosť rozvoja rôznych duševných porúch.

U niektorých pacientov sa krvné zrazeniny nachádzajú v cievach, ktoré zásobujú vizuálny analyzátor krvou. Dlhodobý nedostatok kyslíka a živín vedie k atrofii zrakového nervu. Možná trombóza sietnicových ciev s následným krvácaním. Niektoré očné patológie sú, žiaľ, nezvratné: poruchy zraku zostávajú pacientovi po celý život.

Kosti môžu byť tiež zapojené do patologického procesu. Ľuďom je často diagnostikovaná reverzibilná osteoporóza, ktorá je sprevádzaná deformáciou kostry a častými zlomeninami. Nebezpečnejšia je aseptická kostná nekróza.

Pre ochorenie sú charakteristické aj kožné lézie. Často sa na koži horných a dolných končatín tvoria pavúčie žily. Niekedy si môžete všimnúť veľmi charakteristickú vyrážku, ktorá pripomína malé, presné krvácanie. U niektorých pacientov vzniká erytém na chodidlách a dlaniach. Častá je tvorba podkožných hematómov (bez zjavného dôvodu) a krvácania pod nechtovou platničkou. Dlhodobé porušovanie tkanivového trofizmu vedie k vzniku vredov, ktoré sa dlho hoja a ťažko sa liečia.

Zistili sme, čo predstavuje fosfolipidový syndróm. Príčiny a príznaky ochorenia sú mimoriadne dôležité otázky. Koniec koncov, liečebný režim zvolený lekárom bude závisieť od týchto faktorov.

Fosfolipidový syndróm: Diagnóza

Samozrejme, v tomto prípade je mimoriadne dôležité včas odhaliť prítomnosť ochorenia. Lekár môže mať podozrenie na fosfolipidový syndróm aj pri odbere anamnézy. Prítomnosť trombózy a trofických vredov u pacienta, časté potraty, príznaky anémie môžu viesť k tejto myšlienke. V budúcnosti sa samozrejme vykonávajú ďalšie vyšetrenia.

Analýza fosfolipidového syndrómu spočíva v stanovení hladiny protilátok proti fosfolipidom v krvi pacientov. Vo všeobecnom krvnom teste si môžete všimnúť zníženie hladiny krvných doštičiek, zvýšenie ESR, zvýšenie počtu leukocytov. Často je syndróm sprevádzaný hemolytickou anémiou, ktorú možno pozorovať aj počas laboratórnej štúdie.

Okrem toho sa odoberá krv. Pacienti majú zvýšené množstvo gamaglobulínov. Ak bola pečeň poškodená na pozadí patológie, potom sa v krvi zvyšuje množstvo bilirubínu a alkalickej fosfatázy. V prítomnosti ochorenia obličiek možno pozorovať zvýšenie hladiny kreatinínu a močoviny.

Niektorým pacientom sa odporúčajú aj špecifické imunologické krvné testy. Napríklad sa môžu vykonať laboratórne testy na stanovenie reumatoidného faktora a lupus koagulantu. Pri fosfolipidovom syndróme v krvi je možné zistiť prítomnosť protilátok proti erytrocytom, zvýšenie hladiny lymfocytov. Ak existujú podozrenia na vážne poškodenie pečene, obličiek, kostí, vykonajú sa inštrumentálne vyšetrenia vrátane röntgenu, ultrazvuku, tomografie.

Aké komplikácie sú spojené s ochorením?

Ak sa fosfolipidový syndróm nelieči, môže viesť k mimoriadne nebezpečným komplikáciám. Na pozadí ochorenia sa v cievach tvoria krvné zrazeniny, čo je samo o sebe nebezpečné. Krvné zrazeniny upchávajú cievy, narúšajú normálny krvný obeh – tkanivá a orgány nedostávajú dostatok živín a kyslíka.

Na pozadí choroby sa u pacientov často vyvinie mŕtvica a infarkt myokardu. Upchatie ciev končatín môže viesť k rozvoju gangrény. Ako bolo uvedené vyššie, pacienti majú zhoršenú funkciu obličiek a nadobličiek. Najnebezpečnejším dôsledkom je pľúcna embólia - táto patológia sa vyvíja akútne a nie vo všetkých prípadoch môže byť pacient doručený do nemocnice včas.

Tehotenstvo u pacientok s fosfolipidovým syndrómom

Ako už bolo uvedené, fosfolipidový syndróm je diagnostikovaný počas tehotenstva. Aké je nebezpečenstvo choroby a čo robiť v takejto situácii?

V dôsledku fosfolipidového syndrómu sa v cievach tvoria krvné zrazeniny, ktoré upchávajú tepny vedúce krv do placenty. Embryo nedostáva dostatok kyslíka a živín, v 95% prípadov to vedie k potratu. Aj keď sa tehotenstvo nepreruší, hrozí skoré odlúčenie placenty a rozvoj neskorej gestózy, ktorá je veľmi nebezpečná pre matku aj dieťa.

V ideálnom prípade by mala byť žena testovaná vo fáze plánovania. Fosfolipidový syndróm je však často diagnostikovaný počas tehotenstva. V takýchto prípadoch je veľmi dôležité včas upozorniť na prítomnosť ochorenia a prijať potrebné opatrenia. Pre budúcu matku môžu byť predpísané malé dávky antikoagulancií. Okrem toho by žena mala pravidelne podstupovať vyšetrenia, aby si lekár včas všimol začínajúce odtrhnutie placenty. Každých pár mesiacov budúce matky absolvujú kurz všeobecnej posilňovacej terapie, pričom užívajú prípravky obsahujúce vitamíny, minerály a antioxidanty. Pri správnom prístupe sa tehotenstvo často končí bezpečne.

Ako vyzerá liečba?

Čo robiť, ak má človek fosfolipidový syndróm? Liečba je v tomto prípade zložitá a závisí od prítomnosti určitých komplikácií u pacienta. Keďže krvné zrazeniny sa tvoria na pozadí ochorenia, terapia je primárne zameraná na zriedenie krvi. Liečebný režim spravidla zahŕňa použitie niekoľkých skupín liekov:

  • Predovšetkým sú predpísané antikoagulanciá nepriameho účinku a protidoštičkové látky ("Aspirín", "Warfarín").
  • Terapia často zahŕňa selektívne nesteroidné protizápalové lieky, najmä nimesulid alebo celekoxib.
  • Ak je ochorenie spojené so systémovým lupus erythematosus a niektorými ďalšími autoimunitnými ochoreniami, lekár môže predpísať glukokortikoidy (hormonálne protizápalové lieky). Spolu s tým možno použiť imunosupresívne lieky na potlačenie aktivity imunitného systému a zníženie tvorby nebezpečných protilátok.
  • Imunoglobulín sa niekedy podáva tehotným ženám intravenózne.
  • Pacienti pravidelne užívajú lieky obsahujúce vitamíny B.
  • Pre celkové zlepšenie zdravia, ochranu ciev a bunkové membrány používajú sa antioxidačné lieky, ale aj lieky, ktoré obsahujú komplex polynenasýtených mastných kyselín (Omacor, Mexicor).

Postupy elektroforézy majú priaznivý vplyv na stav pacienta. Pokiaľ ide o sekundárny fosfolipidový syndróm, je dôležité kontrolovať primárne ochorenie. Napríklad pacienti s vaskulitídou a lupusom by mali dostať adekvátnu liečbu týchto patológií. Je tiež dôležité včas odhaliť infekčné ochorenia a vykonať vhodnú terapiu až do úplného zotavenia (ak je to možné).

Predpovede pacienta

Ak bol fosfolipidový syndróm diagnostikovaný včas a pacient dostal potrebnú pomoc, potom je prognóza veľmi priaznivá. Bohužiaľ je nemožné zbaviť sa choroby navždy, ale pomocou liekov je možné kontrolovať jej exacerbácie a vykonávať preventívnu liečbu trombózy. Za nebezpečné sa považujú situácie, v ktorých je ochorenie spojené s trombocytopéniou a vysokým krvným tlakom.

V každom prípade by všetci pacienti s diagnózou fosfolipidového syndrómu mali byť pod kontrolou reumatológa. Koľkokrát sa analýza opakuje, ako často musíte absolvovať vyšetrenia u iných lekárov, aké lieky musíte užívať, ako sledovať stav vlastného tela - o tom všetkom vám povie ošetrujúci lekár.