Veľmi často narkóza vystraší ľudí ešte viac ako samotná operácia. Obávajú sa neznámeho, možného nepohodlia pri zaspávaní a prebúdzaní a početných rečí o zdraviu škodlivých následkoch anestézie. Najmä ak ide o vaše dieťa. Čo je to moderná anestézia? A nakoľko je to bezpečné pre detský organizmus?

O anestézii vieme vo väčšine prípadov len to, že operácia pod jej vplyvom je nebolestivá. V živote sa však môže stať, že tieto znalosti nestačia, napríklad ak sa rozhoduje o otázke operácie pre vaše dieťa. Čo potrebujete vedieť o anestézii?

anestézia, alebo celková anestézia, je časovo obmedzený účinok lieku na organizmus, pri ktorom je pacient pri podaní liekov proti bolesti v bezvedomí s následným obnovením vedomia, bez bolesti v operačnej oblasti. Anestézia môže zahŕňať poskytnutie umelého dýchania pacientovi, poskytnutie svalovej relaxácie, nastavenie kvapkadiel na udržanie stálosti vnútorného prostredia tela pomocou infúznych roztokov, kontrolu a kompenzáciu straty krvi, antibiotickú profylaxiu, prevenciu pooperačnej nevoľnosti a zvracania. , a tak ďalej. Všetky akcie sú zamerané na to, aby pacient podstúpil operáciu a po operácii sa "prebudil" bez toho, aby zažil stav nepohodlia.

Druhy anestézie

V závislosti od spôsobu podania je anestézia inhalačná, intravenózna a intramuskulárna. Výber metódy anestézie závisí od anestéziológa a závisí od stavu pacienta, od typu chirurgického zákroku, od kvalifikácie anestéziológa a chirurga atď., pretože pre tú istú operáciu možno predpísať inú celkovú anestéziu. Anesteziológ môže miešať odlišné typy anestézie, čím sa dosiahne ideálna kombinácia pre tohto pacienta.

Narkóza je podmienene rozdelená na "malé" a "veľké", všetko závisí od počtu a kombinácie liekov rôznych skupín.

"Malá" anestézia zahŕňa inhalačnú (hardvérovú masku) anestéziu a intramuskulárnu anestéziu. Pri anestézii hardvérovou maskou dieťa dostáva anestetikum vo forme inhalačnej zmesi so spontánnym dýchaním. Lieky proti bolesti podávané inhalačne do tela sa nazývajú inhalačné anestetiká (Ftorotan, Isoflurane, Sevoflurane). Tento typ celkovej anestézie sa používa pri nízkotraumatických, krátkodobých operáciách a manipuláciách, ako aj pri rôznych typoch výskumu, keď je potrebné krátkodobo vypnúť vedomie dieťaťa. V súčasnosti sa inhalačná anestézia najčastejšie kombinuje s lokálnou (regionálnou) anestézou, keďže nie je dostatočne účinná vo forme mononarkózy. Intramuskulárna anestézia sa v súčasnosti prakticky nepoužíva a stáva sa minulosťou, pretože anestéziológ absolútne nemôže kontrolovať účinok tohto typu anestézie na telo pacienta. Okrem toho liek, ktorý sa používa hlavne na intramuskulárnu anestéziu - ketamín - podľa najnovších údajov nie je pre pacienta taký neškodný: vypína sa dlhý termín(takmer šesť mesiacov) dlhodobá pamäť, zasahujúca do plnohodnotnej.

"Veľká" anestézia je viaczložkový farmakologický účinok na telo. Zahŕňa užívanie takých skupín liekov, ako sú narkotické analgetiká (nezamieňať s liekmi), svalové relaxanciá (lieky, ktoré dočasne uvoľňujú kostrové svaly), lieky na spanie, lokálne anestetiká, komplex infúznych roztokov a v prípade potreby aj krvných produktov. Lieky sa podávajú intravenózne aj inhalačne cez pľúca. Pacient počas operácie podstupuje umelú pľúcnu ventiláciu (ALV).

Existujú nejaké kontraindikácie?

Neexistujú žiadne kontraindikácie pre anestéziu, s výnimkou odmietnutia pacienta alebo jeho príbuzných z anestézie. Súčasne sa mnohé chirurgické zákroky môžu vykonávať bez anestézie, v lokálnej anestézii (úľava od bolesti). Ale keď hovoríme o pohodlnom stave pacienta počas operácie, keď je dôležité vyhnúť sa psycho-emocionálnemu a fyzickému, je potrebná anestézia, to znamená, že sú potrebné znalosti a zručnosti anestéziológa. A vôbec nie je potrebné, aby sa anestézia u detí používala len pri operáciách. Anestézia môže byť potrebná pri rôznych diagnostických a liečebné opatrenia nepriateľstvo kde je potrebné odstrániť úzkosť, vypnúť vedomie, umožniť dieťaťu nepamätať si nepríjemné pocity, neprítomnosť rodičov, dlhú nútenú polohu, zubára s lesklými nástrojmi a vŕtačkou. Všade tam, kde je potrebný detský pokoj, je potrebný anestéziológ – lekár, ktorého úlohou je chrániť pacienta pred prevádzkovým stresom.

Pred plánovanou operáciou je dôležité vziať do úvahy nasledujúci bod: ak má dieťa sprievodnú patológiu, potom je žiaduce, aby sa choroba nezhoršila. Ak je dieťa choré na akútnu respiračnú vírusovú infekciu (ARVI), potom je obdobie zotavenia najmenej dva týždne a počas tohto obdobia sa odporúča nevykonávať plánované operácie, pretože riziko pooperačných komplikácií sa výrazne zvyšuje. a počas operácie sa môžu vyskytnúť problémy s dýchaním, pretože infekcia dýchacích ciest postihuje predovšetkým dýchacie cesty.

Pred operáciou sa s vami anestéziológ určite porozpráva na abstraktné témy: kde sa dieťa narodilo, ako prišlo na svet, či bolo očkované a kedy, ako vyrastalo, ako sa vyvíjalo, s čím bolo choré, či vyšetrí dieťa, zoznámi sa s anamnézou, dôkladne si preštuduje všetky testy. Povie vám, čo sa bude diať s vaším dieťaťom pred operáciou, počas operácie a v bezprostrednom pooperačnom období.

Nejaká terminológia

Premedikácia- psycho-emocionálna a lieková príprava pacienta na nadchádzajúcu operáciu, začína niekoľko dní pred operáciou a končí bezprostredne pred operáciou. Hlavnou úlohou premedikácie je zbaviť sa strachu, znížiť riziko vzniku alergických reakcií, pripraviť telo na nadchádzajúci stres a upokojiť dieťa. Lieky sa môžu podávať ústami ako sirup, ako sprej do nosa, intramuskulárne, intravenózne a tiež vo forme mikroklystírov.

Katetrizácia žíl- zavedenie katétra do periférnej alebo centrálnej žily na opakované podávanie intravenóznych liekov počas operácie. Táto manipulácia sa vykonáva pred operáciou.

Umelá pľúcna ventilácia (ALV)- spôsob dodávania kyslíka do pľúc a ďalej do všetkých tkanív tela pomocou ventilátora. Počas operácie dočasné uvoľnenie kostrového svalstva, ktoré je nevyhnutné pre intubáciu. Intubácia- zavedenie inkubačnej trubice do lumen priedušnice na umelú pľúcnu ventiláciu počas operácie. Táto manipulácia zo strany anestéziológa je zameraná na zabezpečenie dodávky kyslíka do pľúc a ochranu dýchacích ciest pacienta.

Infúzna terapia - intravenózne podanie sterilné roztoky na udržanie stálosti vodnej a elektrolytovej rovnováhy tela, objemu cirkulujúcej krvi cez cievy, na zníženie následkov straty krvi pri chirurgických zákrokoch.

Transfúzna terapia- vnútrožilové podanie liekov vyrobených z krvi pacienta alebo z krvi darcu (erytrocytová hmota, čerstvá zmrazená plazma a pod.) na kompenzáciu nenapraviteľnej straty krvi. Transfúzna terapia je operácia na nútené zavedenie cudzorodej látky do tela, používa sa podľa prísnych životne dôležitých indikácií.

Regionálna (lokálna) anestézia- spôsob znecitlivenia určitej časti tela privedením roztoku lokálneho anestetika (lieku proti bolesti) do veľkých nervových kmeňov. Jednou z možností regionálnej anestézie je epidurálna anestézia, kedy sa do paravertebrálneho priestoru vstrekne lokálny anestetický roztok. Ide o jednu z technicky najzložitejších manipulácií v anestéziológii. Najjednoduchšie a najznámejšie lokálne anestetiká sú Novokaín a Lidokaín a moderným, bezpečným a najdlhšie pôsobiacim je Ropivakaín.

Príprava dieťaťa na anestéziu

Najdôležitejšie - emocionálna sféra. Nie vždy je potrebné dieťaťu povedať o nadchádzajúcej operácii. Výnimkou sú prípady, keď choroba dieťaťu prekáža a chce sa jej vedome zbaviť.

Najnepríjemnejšia pre rodičov je hladová pauza, t.j. šesť hodín pred anestéziou nemôžete dieťa nakŕmiť, štyri hodiny nemôžete ani piť vodu a voda sa chápe ako priehľadná, nesýtená tekutina, bez zápachu a chuti. Narodený novorodenec môže byť naposledy kŕmený štyri hodiny pred anestéziou, u dieťaťa, ktoré je nasadené, sa táto doba predlžuje na šesť hodín. Pôstnou pauzou sa vyhnete takejto komplikácii pri nástupe narkózy ako je aspirácia, t.j. vstup obsahu žalúdka do dýchacieho traktu (o tom bude reč neskôr).

Urobiť si pred operáciou klystír alebo nie? Pred operáciou je potrebné vyprázdniť črevá pacienta, aby počas operácie pod vplyvom anestézie nedošlo k mimovoľnému výtoku stolice. Tento stav sa navyše musí dodržiavať pri operáciách na črevách. Zvyčajne tri dni pred operáciou je pacientovi predpísaná strava, ktorá vylučuje mäsové výrobky a výrobky obsahujúce rastlinná vláknina, niekedy sa k tomu v deň pred operáciou pridáva aj preháňadlo. V tomto prípade nie je potrebná klystírka, pokiaľ to nepožiada chirurg.

V arzenáli anestéziológa je veľa zariadení na odvrátenie pozornosti dieťaťa od nadchádzajúcej anestézie. Ide o dýchacie vaky s vyobrazením rôznych zvieratiek, a pleťové masky s vôňou jahôd a pomarančov, to sú EKG elektródy s vyobrazením roztomilých náhubkov obľúbených zvieratiek - teda všetko pre pohodlné zaspávanie dieťaťa. Ale napriek tomu by rodičia mali byť vedľa dieťaťa, kým nezaspí. A bábätko by sa malo zobudiť vedľa rodičov (ak dieťa po operácii nepreložia na jednotku intenzívnej starostlivosti).

Počas operácie

Po zaspaní dieťaťa sa anestézia prehĺbi na tzv. chirurgické štádium", po dosiahnutí ktorej chirurg začína operáciu. Na konci operácie sa "sila" anestézie znižuje, dieťa sa prebúdza.

Čo sa stane s dieťaťom počas operácie? Spí bez akýchkoľvek pocitov, najmä bolesti. Stav dieťaťa klinicky hodnotí anesteziológ. koža, viditeľné sliznice, oči, počúva pľúca a tlkot srdca dieťaťa, využíva sa monitorovanie (pozorovanie) práce všetkých životne dôležitých orgánov a systémov, v prípade potreby sa vykonávajú laboratórne expresné testy. Moderné monitorovacie zariadenia umožňujú sledovať srdcovú frekvenciu, krvný tlak, frekvenciu dýchania, obsah kyslíka, oxidu uhličitého, inhalačné anestetiká vo vdychovanom a vydychovanom vzduchu, saturáciu krvi kyslíkom v percentách, mieru hĺbky spánku a mieru bolesti. úľavu, úroveň svalovej relaxácie, možnosť vedenia bolestivého impulzu pozdĺž nervového kmeňa a oveľa, oveľa viac. Anestéziológ vedie infúznu a v prípade potreby transfúznu terapiu, okrem liekov na anestéziu sa podávajú antibakteriálne, hemostatické a antiemetiká.

Dostať sa z narkózy

Obdobie zotavenia z anestézie netrvá dlhšie ako 1,5-2 hodiny, kým lieky podávané na anestéziu sú účinné (nezamieňať s pooperačným obdobím, ktoré trvá 7-10 dní). Moderné lieky môžu skrátiť dobu zotavenia z anestézie na 15-20 minút, avšak podľa zavedenej tradície by dieťa malo byť pod dohľadom anestéziológa 2 hodiny po anestézii. Toto obdobie môže byť komplikované závratmi, nevoľnosťou a vracaním, bolesťou v danej oblasti pooperačná rana. U detí prvého roku života môže byť narušený zvyčajný vzorec spánku a bdenia, ktorý sa obnoví v priebehu 1-2 týždňov.

Taktika modernej anestéziológie a chirurgie diktuje včasnú aktivizáciu pacienta po operácii: čo najskôr vstať z postele, začať piť a jesť čo najskôr - do hodiny po krátkej, málo traumatickej, nekomplikovanej operácii a do tri až štyri hodiny po závažnejšej operácii. Ak je dieťa po operácii preložené na jednotku intenzívnej starostlivosti, potom resuscitátor preberá ďalšie sledovanie stavu dieťaťa a tu je dôležitá kontinuita v prevoze pacienta od lekára k lekárovi.

Ako a čo anestetizovať po operácii? V našej krajine vymenovanie liekov proti bolesti vykonáva ošetrujúci chirurg. Môžu to byť narkotické analgetiká (Promedol), nenarkotické analgetiká (Tramal, Moradol, Analgin, Baralgin), nesteroidné protizápalové lieky (Ketorol, Ketorolac, Ibuprofen) a antipyretiká (Panadol, Nurofen).

Možné komplikácie

Moderná anestéziológia sa snaží minimalizovať svoju farmakologickú agresivitu skrátením doby účinku liekov, ich počtu, odstránením lieku z tela takmer v nezmenenom stave (Sevoflurane) alebo úplným zničením pomocou enzýmov samotného tela (Remifentanil). Ale, bohužiaľ, riziko stále zostáva. Hoci je to minimálne, stále sú možné komplikácie.

Nevyhnutná je otázka: aké komplikácie môžu vzniknúť počas anestézie a k akým následkom môžu viesť?

Anafylaktický šok - Alergická reakcia o zavedení liekov na anestéziu, o transfúzii krvných produktov, so zavedením antibiotík atď. Najhrozivejšia a nepredvídateľná komplikácia, ktorá sa môže okamžite vyvinúť, sa môže vyskytnúť v reakcii na zavedenie akéhokoľvek lieku u akejkoľvek osoby. Vyskytuje sa s frekvenciou 1 na 10 000 anestézií. Je charakterizovaný prudkým poklesom krvného tlaku, narušením kardiovaskulárneho a dýchacieho systému. Následky môžu byť najfatálnejšie. Bohužiaľ, tejto komplikácii sa dá vyhnúť iba vtedy, ak pacient alebo jeho blízki príbuzní mali podobnú reakciu na tento liek skôr a jednoducho ho vylúčili z anestézie. Anafylaktická reakcia je náročná a ťažko liečiteľná, základom sú hormonálne lieky (napríklad Adrenalín, Prednizolón, Dexametazón).

Ďalšou hrozivou komplikáciou, ktorej je takmer nemožné zabrániť a zabrániť jej, je malígna hypertermia – stav, pri ktorom v reakcii na zavedenie inhalačných anestetík a myorelaxancií výrazne stúpa telesná teplota (až na 43 °C). Najčastejšie ide o vrodenú predispozíciu. Útechou je, že rozvoj malígnej hypertermie je mimoriadne zriedkavá situácia, 1 zo 100 000 v celkovej anestézii.

Aspirácia - vstup obsahu žalúdka do dýchacieho traktu. Vývoj tejto komplikácie je najčastejšie možný s núdzové operácie ak od posledného jedla pacienta uplynulo trochu času a žalúdok nebol úplne vyprázdnený. U detí môže dôjsť k aspirácii počas maskovej anestézie s pasívnym prúdením obsahu žalúdka do ústnej dutiny. Táto komplikácia hrozí rozvojom ťažkého obojstranného zápalu pľúc a popálenín dýchacích ciest s kyslým obsahom žalúdka.

Respiračné zlyhanie je patologický stav, ktorý sa vyvinie, keď dôjde k narušeniu dodávky kyslíka do pľúc a výmene plynov v pľúcach, pri ktorej nie je zachované normálne zloženie krvných plynov. Moderné monitorovacie zariadenia a starostlivé pozorovanie pomáhajú vyhnúť sa alebo diagnostikovať túto komplikáciu včas.

Kardiovaskulárna nedostatočnosť je patologický stav, pri ktorom srdce nie je schopné zabezpečiť dostatočné zásobovanie orgánov krvou. Ako samostatná komplikácia u detí je extrémne zriedkavá, najčastejšie v dôsledku iných komplikácií, ako je anafylaktický šok, masívna strata krvi a nedostatočná anestézia. Realizuje sa komplex resuscitácia nasleduje dlhodobá rehabilitácia.

Mechanické poškodenie – komplikácie, ktoré môžu nastať pri manipuláciách vykonávaných anestéziológom, či už ide o tracheálnu intubáciu, katetrizáciu žily, zavedenie žalúdočnej sondy, príp. močový katéter. Skúsenejší anesteziológ zažije menej týchto komplikácií.

Moderné lieky na anestéziu prešli početnými predklinickými a Klinické štúdie- najprv u dospelých pacientov. A až po niekoľkých rokoch bezpečného používania sú povolené v pediatrickej praxi. Hlavná prednosť moderné drogy pre anestéziu je absencia Nežiaduce reakcie, rýchle vylučovanie z tela, predvídateľnosť trvania účinku z podanej dávky. Na základe toho je anestézia bezpečná, nemá dlhodobé následky a možno ju opakovane opakovať.

Anestéziológ má bezpochyby obrovskú zodpovednosť za život pacienta. Spolu s chirurgom sa snaží pomôcť vášmu dieťaťu vyrovnať sa s chorobou, niekedy sám zodpovedný za záchranu života.

Vladimír Kočkin
Anesteziológ-resuscitátor,
Vedúci oddelenia anestéziológie a resuscitácie a operačnej jednotky Ruskej detskej klinickej nemocnice

Lokálna anestézia je jedným z najbežnejších výkonov v zubnej praxi a lokálne anestetiká sú jedným z najčastejšie používaných liekov. V arzenáli zubára ide o silný taktický nástroj, bez ktorého sa väčšina moderných liečebných protokolov nezaobíde.
Lieky, ktoré poskytujú špecifický výsledok, spravidla spôsobujú špecifické komplikácie v prípade lokálnych anestetík. Ich zoznam je verejný. Problém lokálnej anestézie v detskej stomatológii však zahŕňa viacero zložitých a najmä aktuálnych problémov, na ktoré by sme chceli v tomto článku upozorniť.
Vykonávanie akéhokoľvek typu liečby u dieťaťa je náročnejšie a počet zlyhaní a komplikácií je vyšší ako u dospelých pacientov s podobnými intervenciami. V prvom rade je to spôsobené anatomickými, fyziologickými a psycho-emocionálnymi vlastnosťami dieťaťa, ktoré je potrebné brať do úvahy v pediatrickej praxi zubného lekára. Toto sa stáva prvoradým významom v otázke anestézie a čím je dieťa mladšie, tým je riziko vyššie.
Otázka lokálnej anestézie sa stáva obzvlášť akútnou u detí mladších ako 4 roky. K dnešnému dňu nemáme účinné a bezpečné prostriedky lokálnej anestézie pre túto vekovú skupinu. Ako ukazujú klinické skúsenosti, pri liečbe detí vo veku 4 rokov a mladších vzniká potreba lokálnej anestézie. V praxi väčšiny lekárov pracujúcich s deťmi existuje veľa prípadov, keď si lekársky zásah vyžaduje anestéziu. Trvanie a zložitosť zákroku však nie vždy odôvodňuje uvedenie dieťaťa do anestézie. Najoptimálnejším riešením v tejto situácii zostáva injekčná anestézia, podobne ako sa to robí u starších detí, ale vždy s prihliadnutím na charakteristiky raného detstva.
Na základe farmakologických vlastností sú dnes najúčinnejšie lieky v zubnom lekárstve anestetiká na báze artikaínu a mepivakaínu. Je to dokázané v klinickej praxi, ale ich použitie, ako aj patentovaných foriem obsahujúcich tieto anestetiká, nie je indikované u detí mladších ako 4 roky pre nedostatok údajov o účinnosti a bezpečnosti. Takéto štúdie neboli vykonané. Preto lekár v skutočnosti nemá prostriedky na vyriešenie klinického problému, ktorý mu bol pridelený. V reálnej klinickej praxi však deti do 4 rokov počas zubné ošetrenie, lokálna anestézia sa vykonáva liekmi na báze artikaínu a mepivakaínu. Napriek nedostatku oficiálnych štatistík o táto záležitosť Analýza frekvencie a štruktúry komplikácií pri lokálnej anestézii u detí mladších ako 4 roky naznačuje nahromadené pozitívne skúsenosti našich i zahraničných odborníkov. Vážny problém pre praktické zubné lekárstvo je nedostatok právneho postavenia tejto manipulácie, ako aj protokolov upravujúcich dávku lieku, postup a techniku ​​na vykonávanie lokálnej anestézie u detí mladších ako 4 roky.
Pre veľký záujem a aktuálnosť sa o tejto téme hovorilo na medzinárodnej odbornej konferencii „Bez bolesti – menej stresu. Vízia alebo realita pre stomatologických pacientov? (Nemecko, Mníchov 13. – 14. apríla 2011), organizuje ZM ESPE. Výsledkom diskusie bolo, že nedostatok komplexných štúdií v tejto oblasti neumožňuje expertnej skupine poskytnúť oficiálne odporúčania o používaní lokálnych anestetík u detí mladších ako 4 roky, a to aj napriek existujúcim pozitívnym klinickým skúsenosti, štúdie farmakologických vlastností artikaínu u detí vo vekovej skupine od 4 do 12 rokov, ktoré presvedčivo svedčia o jeho vysokej účinnosti a bezpečnosti. Existuje dôvod domnievať sa, že podobné výsledky možno dosiahnuť u detí vo veku od 2 do 4 rokov.
Údaje získané ako výsledok takýchto štúdií budú veľmi dôležité pre praktickú stomatológiu. Zároveň je pri ich realizácii množstvo problematických momentov, ktoré súvisia predovšetkým s bioetickými aspektmi výskumnej práce.
V súčasnosti Ústav zubného lekárstva Akadémie lekárskych vied Ukrajiny (Odessa) zvažuje uskutočniteľnosť a metodiku vykonávania štúdií farmakologických vlastností lokálnych anestetík u detí vo veku od 2 do 4 rokov. Je najpravdepodobnejšie, že predmetom štúdia sa stane farmakokinetika artikaínu.
Artikaín má oproti mepivakaínu a lidokaínu množstvo významných výhod, z ktorých hlavné sú relatívne nízka systémová toxicita, kratší polčas rozpadu a väčšia anestetická aktivita.
Ďalším problémom spojeným s lokálnou anestézou u detí je možnosť alergických reakcií na lokálne anestetiká. Údaje získané Centrom pre diagnostiku alergických reakcií v zubnom lekárstve pri IS AMSU (1158 detí vo veku 5 až 18 rokov) naznačujú, že skutočné alergické reakcie na lokálne anestetiká s obsahom artikaínu a mepivakaínu sú zriedkavé. Spravidla sa evidovali od 12 alebo 13 rokov. V ranom veku sú pravdepodobnejšie toxické reakcie a reakcie spojené s nešpecifickým uvoľňovaním histamínu a iných bioaktívnych látok z bazofilov a mastocytov (tkanivových bazofilov).

Pomerne často sú údaje o anamnéze získané lekárom od rodičov reprezentované rôznymi alergickými prejavmi, z ktorých značná časť je založená na toxických reakciách. Rodičia ich môžu mylne spájať s alergiami, a tým zavádzať lekára.
Pre včasné zistenie alergických reakcií na lokálne anestetiká je potrebné dodržať požiadavky nariadenia Akadémie lekárskych vied a Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny č.127/18 zo dňa 2.4.2002. Na pomoc lekárom Centrum pre diagnostiku alergických reakcií v zubnom lekárstve pri IS AMSU organizuje školiace semináre o diagnostike liekových alergií na lokálne anestetiká.

Toxické reakcie na lokálne anestetiká u detí sú pomerne časté a vo väčšine prípadov sa vyskytujú počas mandibulárnej anestézie. Tento typ anestézie je široko používaný pri liečbe kazu a jeho komplikácií v mliečnych molároch dolnej čeľuste. Zároveň lekár aplikuje 2/3 alebo celú náplň lokálneho anestetika. Takéto množstvo lieku v anatomicky nebezpečnej oblasti u dieťaťa výrazne zvyšuje riziko intoxikácie liekom. Bolo pozorované, že v mnohých prípadoch má toxická reakcia na lokálne anestetikum dve fázy. Prvý stupeň je charakterizovaný silným nervovým vzrušením dieťaťa, tachykardiou a hypertenziou a prechádza pomerne rýchlo. V druhom štádiu je obraz obrátený - bradykardia, hypotenzia, výrazný apatický stav, dieťa reaguje mimoriadne pomaly na vonkajšie podnety, zaspáva na stoličke.

Ak sa dieťa po anestézii (najmä mandibulárnej) počas liečby správa príliš pokojne alebo začne zaspávať v kresle, je to nebezpečný príznak intoxikácie.

Aby sa predišlo tejto komplikácii pri anestézii v dolnej čeľusti u detí, odporúča sa aplikovať takzvané „pravidlo desiatich“. Jeho podstata je nasledovná. Ak je počet celých rokov dieťaťa vo výške sériového čísla zuba 10 alebo menej, potom na znecitlivenie tohto zuba postačí infiltračná anestézia. Napríklad 4-ročné dieťa potrebuje podstúpiť vitálnu amputáciu alebo extirpáciu drene v 84. zube, respektíve ide o IV zub na dolnej čeľusti vpravo, jeho poradové číslo je IV. Vypočítame: 4+ IV \u003d 8, čo je menej ako 10. Záver: pre anestéziu 4 zuby zo 4 letné dieťa dosť na výrobu infiltračná anestézia podľa štandardnej metódy. V tomto prípade bude stačiť iba jedna injekcia z bukálnej strany. Ak je potrebná extrakcia zuba, odporúča sa pridať malé množstvo lingválneho anestetika.
Kritériom účinnosti pre túto techniku ​​anestézie bude úplná analgézia operačného poľa. Nepriamym kritériom je znecitlivenie pier, ako pri mandibulárnej anestézii. Chrbát a špička jazyka na pracovnej strane spravidla netrpia
V súlade s „pravidlom desiatich“ je možné dosiahnuť adekvátnu analgéziu pre akýkoľvek typ liečby zavedením 1/6 až 1/4 objemu karpuly. Je tiež dôležité, aby sa anestézia podávala v oveľa menej nebezpečnej anatomickej oblasti.
V prípadoch, keď je potrebné uchýliť sa k anestézii dolnej čeľuste, je vhodnejšie ju vykonať pomocou ihly na anestéziu vedenia. V porovnaní so štandardnými submukóznymi injekčnými ihlami má väčší priemer a dĺžku. Je dokázané, že intenzita bolesti pri vpichu ihly nezávisí od jej priemeru, ale čím je ihla tenšia, tým je pravdepodobnejšie, že zasiahne cievu. Okrem toho táto metóda anestézie umožňuje vykonať anestéziu v troch fázach. Neprítomnosť bolesti počas anestézie u detí je veľmi dôležitým bodom a je kľúčom k ďalšej úspešnej liečbe.
Zhrnutie.
Niet pochýb o tom, že lokálna anestézia v detskej stomatológii je nepostrádateľnou manipuláciou. Treba si tiež uvedomiť, že riziko komplikácií pri lokálnej anestézii v detstva vyššie, ale ich štruktúra bude iná. Naše skúsenosti a skúsenosti našich kolegov ukazujú, že najčastejším typom komplikácií sú toxické reakcie. Patria do skupiny predvídateľných komplikácií, preto je potrebné venovať osobitnú pozornosť lekárovi dávke anestetika, času a technike jeho podania. Mimoriadne aktuálnou otázkou je dostupnosť odporúčaní a protokolov pre anestéziu u detí mladších ako 4 roky, vypracované v priebehu relevantných štúdií.
Dúfame, že rozhodnutia prijaté na základe podrobného zváženia a štúdia vyššie uvedených problémov zefektívnia a zefektívnia detskú stomatológiu.

abstraktné

Téma: „Anestézia u detí"

Prístroje a zariadenia na celkovú anestéziu

Anestetické prístroje

Klasické požiadavky na anestéziologické prístroje pre celkovú anestéziu u detí sú zabezpečenie minimálneho odporu pri dýchaní a maximálnej redukcie mŕtveho priestoru. Pri anestézii u detí vo veku 2 rokov a starších možno použiť prakticky akýkoľvek anestéziologický prístroj s otvoreným a polouzavretým dýchacím okruhom [Trushin A.I., Yurevich V.M., 1989].

Pri vykonávaní anestézie u novorodencov je bezpečnejšie použiť špeciálne dýchacie okruhy. Najbežnejší je polootvorený dýchací okruh bez ventilov podľa systému Ayre s rôznymi úpravami. Pri tomto systéme je konektor anestéziologického prístroja trubica v tvare Y, z ktorých jedna je pripojená k endotracheálnej trubici, druhá k zdroju zmesi plynu a narkotika a tretia (výdych) k atmosfére. Pri prietoku plynno-omamnej zmesi 4–6 l/min stačí prstom zakryť výdychový otvor, aby sa zabezpečilo vdýchnutie, a keď je otvorený, vykoná sa výdych.

V Riesovom modifikačnom prístroji sa na výdychovú trubicu nasadí nádobka (500-600 ml) vo forme dýchacieho vaku s otvorom alebo otvorenou gumenou trubicou na opačnom konci (obr. 1). Súčasne je možné vetranie vykonávať jednou rukou, stlačením vrecka a uzavretím a otvorením voľnej gumovej hadice alebo otvoru na vrecku. Otvorený port je navyše možné napojiť na dlhú hadicu, ktorá umožňuje vypudenie vydýchnutej zmesi z operačnej sály. Domáci priemysel vyrába špeciálny nástavec na anestetické stroje, ktorý poskytuje anestéziu pozdĺž takéhoto okruhu. Na anestéziu u novorodencov možno použiť takmer polootvorený okruh pomocou špeciálnych nereverzibilných ventilov, ktoré oddeľujú inspiračný a exspiračný tok, ako je napríklad Rubenov ventil. Pri dodávaní prietoku plynu 2–2,5 dychového objemu (5 l/min pre novorodenca) má tento ventil veľmi malý odpor – menej ako 100 Pa (1 cm vodného stĺpca)

AT posledné roky vyrábali špeciálne anestetické prístroje pre novorodencov a malé deti. Majú nielen menší mŕtvy priestor, umožňujú stabilné a presné udržiavanie nastavených ventilačných parametrov (výdychové a minútové objemy, pomer vdychu a výdychu atď.), uvoľňujú ruky anestéziológovi, ale poskytujú aj monitorovaciu kontrolu dýchacieho systému dieťaťa.

Anestéziologické prístroje určené na anestéziu u detí by mali byť vybavené maskami troch veľkostí (najlepšie vyrobenými z priehľadného plastu) s nafukovacími obturátormi, ktoré tesne priliehajú a zakrývajú iba ústa a nos.

Laryngoskopy a endotracheálne trubice

Na laryngoskopiu môžete použiť bežné laryngoskopy s malými lopatkami, rovné alebo zakrivené. Existujú aj špeciálne detské laryngoskopy so štyrmi lopatkami, z ktorých dva sú určené pre novorodencov.

U malých detí sa najčastejšie používajú hladké plastové alebo termoplastické endotracheálne trubice. Rúry s nafukovacími manžetami sa používajú len u starších detí. Príležitostne tiež používajú vystužené trubice a trubice na samostatnú bronchiálnu intubáciu. Niekedy sa u novorodencov používajú Coleove trubice, ktorých distálny koniec je dlhý 1–1,5 cm (veľkosť trubice pre novorodencov) a zvyšok je oveľa širší. Tým sa zabráni posunutiu trubice hlboko do priedušnice a priedušky (tabuľka 1).

Stôl 1. Veľkosti endotracheálnych trubíc v závislosti od veku dieťaťa

Vek	Vonkajší priemer rúry, mm	Dĺžka trubice (cm) pri intubácii		č podľa domácej dokumentácie	č na Magillovej stupnici	č na Charrièrovej stupnici
		Cez ústa	cez nos
novorodencov	4,3–5,0	10–11	12–12,5	00	00	13–15
6 mesiacov	5,3–5,6	10,5–11,5	13	0	0A-0	16.–17
1 rok	6,0–6,3	11–12	13–14	1	1	18–19
2 roky	6,6–7,0	12,5–13,5	14–15	2	9	20–21
3"	7,3–7,6	13–14,5	15–16	3	3	22–23
5 rokov	8,0–8,3	14–16	18–19	4	4	24–25
9"	9,3–9,6	16–17,5	20–21	6	6	28–29

Pre vytvorenie optimálnej mikroklímy sú novorodenci a najmä predčasne narodené deti po operácii umiestňované do špeciálnych komôr - inkubátorov, ktoré zabezpečujú potrebnú vlhkosť, teplotu a okysličenie. Rôzne manipulácie u takýchto detí sa vykonávajú na špeciálnych resuscitačných stoloch, ktoré tiež zabezpečujú vykurovanie.

Pre nepretržité monitorovanie a kontrolu životných funkcií dôležité funkcie deti vo väčšine prípadov používajú rovnaké monitory ako dospelí. Na to sú prispôsobené špeciálne monitory fyziologické vlastnosti organizmu dieťaťa, ktorého pôsobenie je založené na neinvazívnych metódach sledovania funkčných ukazovateľov. Ide najmä o prístroj na transkutánne stanovenie parciálneho napätia krvných plynov TCM-222, monitory neustále monitorujúce saturáciu krvi kyslíkom – pulzné oxymetre, prístroje zaznamenávajúce zmeny okamžitej pulzovej frekvencie a pneumogramy – kardiorespirografy, monitory pre bezkrvné automaty zaznamenávanie krvného tlaku - tlakomery a iné podobné zariadenia

Všeobecné princípy anestézie

Všeobecné princípy anestézie sú rovnaké pre dospelých aj deti. V tejto časti sa berú do úvahy iba funkcie súvisiace s detským kontingentom.

Väčšina detí by mala byť operovaná v celkovej anestézii. Len v ojedinelých prípadoch je možné menšie chirurgické zákroky u starších detí vykonať v lokálnej anestézii. Kombinácia celkovej anestézie s rôznymi typmi lokálnej anestézie môže byť široko používaná u detí.

V arzenáli anestéziológov je pomerne veľký výber nástrojov a schém na anestéziu. Je dôležité správne určiť zložky anestézie, ktoré musia byť poskytnuté v každom prípade. Je dôležité poznamenať, že u novorodencov by sa mal zvoliť jednoduchší režim anestézie s menším počtom injekčných zložiek. V opačnom prípade s útlakom dýchania a vedomia v štádiu prebudenia sa získa „rovnica s mnohými neznámymi“, keď je ťažké objasniť príčinu týchto komplikácií.

V pediatrickej anestéziológii, podobne ako u dospelých, je trend k častejšiemu využívaniu neinhalačných metód anestézie. V pediatrickej praxi sa však neinhalačná anestézia používa len zriedkavo v čistej forme. Častejšie hovoríme o kombinácii inhalačnej anestézie s neuroleptanalgéziou, ketamínom, centrálnymi analgetikami, oxybutyrátom sodným a inými liekmi.

Príprava na anestéziu

Prípravu na operáciu a anestéziu môžeme rozdeliť na všeobecnú lekársku, psychologickú a premedikáciu.

Všeobecná zdravotná príprava spočíva v prípadnej náprave narušených funkcií a sanitácii dieťaťa. Je lepšie, ak sa anestéziológ počas plánovaných chirurgických zákrokov s dieťaťom zoznámi nie v predvečer operácie, ale krátko po prijatí a spolu s ošetrujúcim lekárom načrtne plán liečby.

U malých detí je dôležité zistiť pôrodnícku (pôrodná trauma, encefalopatia) a rodinnú (či majú príbuzní intoleranciu na nejaké lieky) anamnézu.

Je dôležité objasniť výskyt akútnych respiračných vírusových infekcií, na ktoré sú veľmi náchylné malé deti. Elektívna operácia by sa nemala vykonávať skôr ako 8–4 týždne po týchto a iných respiračných ochoreniach. Je potrebné objasniť, či existujú nejaké porušenia dýchacích ciest (adenoidy, odchýlka nosovej priehradky atď.).

Pri skúmaní kardiovaskulárneho systému je potrebné zistiť, či dieťa netrpí vrodenými chybami.

Riziko zvracania a regurgitácie je väčšie u detí ako u dospelých. Ak je operácia naplánovaná na ráno, potom by dieťa nemalo raňajkovať. V prípadoch, keď sa vykonáva v druhej zákrute, môže dieťa dostať pol pohára sladkého čaju 3 hodiny pred ním. Malo by sa pamätať na to, že deti niekedy skrývajú sladkosti, sušienky a môžu ich pred operáciou zjesť.

Psychologická príprava dieťaťa je veľmi dôležitá. Treba myslieť na utrpenie malého pacienta, ktorý sa ocitne v nezvyčajnom a ťažkom prostredí. Je lepšie dieťa neklamať, ale získať ho a vysvetliť mu povahu nadchádzajúcich manipulácií, presvedčiť ho, že mu neublíži, uistiť sa, že bude spať a nebude nič cítiť. Na niektorých klinikách dostávajú deti v školskom veku farebnú brožúru, ktorá ich oboznamuje s nadchádzajúcimi manipuláciami.

Premedikácia u detí sa vykonáva podľa rovnakých zásad a za rovnakým účelom ako u dospelých. V súčasnosti sa spochybňuje účelnosť užívania m-cholinolytických liekov u malých detí. Väčšina kliník však podáva atropín malým deťom. Oveľa častejšie a s väčším účinkom ako u dospelých sa ketamín používa v premedikácii. Podľa našich údajov dáva premedikácia ketamínom v kombinácii s atropínom a droperidolom alebo diazepamom v 95 % prípadov dobrý a len 0,8 % neuspokojivý výsledok. Je veľmi dôležité, aby takáto kombinácia zabezpečila nielen premedikáciu, ale aj čiastočné navodenie anestézie, t.j. Deti vstupujú do operačnej sály takmer v stave narkotického spánku.

V pediatrickej praxi sú najčastejšie tieto premedikačné schémy: 1) atropín (0,1 mg/kg) + promedol (0,1 mg/kg), 2) atropín (0,1 mg/kg) + ketamín (2,5 mg/kg). kg) + droperidol (0,1 mg/kg), 3) atropín (0,1 mg/kg) + ketamín (2,5 mg/kg) + diazepam (0,2 mg/kg); 4) talamonal (0,1 ml na 1 rok života).

Najbežnejší spôsob podávania liekov je intramuskulárny, aj keď deti k tomu majú negatívny postoj. Môžete použiť intravenóznu cestu, ale najbenígnejšia je cesta reaktívna, keď sa komplexy liekov používajú vo forme klystíru alebo v čapíkoch.

KAPITOLA 3 HLAVNÉ ZNAKY TELA DIEŤAŤA OVPLYVŇUJÚCE MANAGEMENT ANESTÉZIE

KAPITOLA 3 HLAVNÉ ZNAKY TELA DIEŤAŤA OVPLYVŇUJÚCE MANAGEMENT ANESTÉZIE

Pre realizáciu adekvátnej a predovšetkým bezpečnej anestézie u detí je potrebné poznať a brať do úvahy interakciu komplexu faktorov. Patria sem anatomické a psychofyziologické znaky detského tela, ktoré majú od dospelého pacienta tým väčšie rozdiely, čím je dieťa mladšie; vplyv zubných a možných sprievodných ochorení na telo dieťaťa; použitý spôsob anestézie a liekov proti bolesti; vlastnosti vplyvu zubnej intervencie.

Telo dieťaťa má množstvo anatomických a psychofyziologických znakov, ktoré priamo súvisia s jeho rastom a vývojom. Tie prebiehajú nerovnomerne a nie sú jednoduchým zvýšením jeho základných biologických parametrov. Najväčšie rozdiely oproti dospelému sa pozorujú od okamihu narodenia dieťaťa do 6 rokov. V tomto vekovom období sa dieťa vo všetkých ohľadoch tak výrazne líši od dospelého, že liečebné metódy, zručnosti a prostriedky používané u dospelých sú bez zohľadnenia týchto vlastností nielen neúčinné, ale aj nebezpečné. Anesteziologická podpora detských pacientov vyžaduje, aby mal anestéziológ špeciálne znalosti v oblasti pediatrie.

Pod vplyvom anestézie sa telesné funkcie menia v závislosti nielen od charakteru operácie, ale aj od základnej a sprievodnej patológie. Funkčné posuny v organizme sú spôsobené jednak priamym vplyvom liekov, jednak súhrnom a postupnosťou aplikácie všetkých metód, komponentov a režimov obsiahnutých v modernej anestetickej príručke. Je potrebné vziať do úvahy príspevok k funkčným zmenám anestéziou, analgéziou a ataraxiou, úroveň svalovej relaxácie, parametre pľúcnej ventilácie, zmeny krvného tlaku, telesnej teploty, metódy používané lekármi pri výkone atď. Ak vezmeme do úvahy iba účinky liekov používaných na anestéziu, je potrebné mať na pamäti, že berúc do úvahy premedikáciu, indukciu, os-

nová anestézia, lokálne blokády a prípadnej infúzii roztokov na liekovú korekciu telesných funkcií, pacient dostáva kombináciu viacerých liekov v súhrne. Nie je vždy ľahké brať do úvahy ich interakciu a niekedy aj protiakciu pri zmene funkcií tela, ale je potrebné sa o to snažiť.

Pokúsme sa zhrnúť vlastnosti detského tela, ktoré ovplyvňujú anestetický prínos, a vplyv samotnej anestézie a zubného zásahu na jeho hlavné funkcie.

3.1. PERIODIZÁCIA VEKU

Veková periodizácia prijatá v pediatrii bola vytvorená na základe zohľadnenia nerovnomerného rastu a vývoja detského organizmu. U nás najrozšírenejšia časom a praxou overená modifikovaná klasifikácia vekových období podľa N.P. Gundobin. V tejto klasifikácii sa v mimomaternicovom štádiu vývoja podmienečne rozlišujú nasledujúce vekové obdobia: novorodenec - od narodenia do 28 dní; hrudník - od 29 dní do 1 roka; predškolské (skoré) - od 1 roka do 3 rokov (prvý rast na šírku); predškolské zariadenie (stredné) - od 4 rokov do 6 rokov (prvý rast v dĺžke); škola (senior) od 7 do 15 rokov, rozdelená do dvoch čiastkových období: druhý rast do šírky (od 7 do 10 rokov) a druhý rast do dĺžky (od 11 do 15 rokov). Periodizácia je podmienená - u niektorých detí môže obdobie začať skôr, zatiaľ čo u iných neskôr, ale vo všeobecnosti určuje výber a vlastnosti anestézie a celého liečebného procesu.

Počas novorodeneckého obdobia najcharakteristickejšia je tvorba funkcie spontánneho dýchania a reštrukturalizácia imunitného a hormonálneho systému. V priebehu tvorby spontánneho dýchania u detí sa vyvíja metabolická acidóza, kompenzovaná aktívnou hyperventiláciou. Toto ustanovenie vyžaduje zabezpečiť rovnakú úroveň pľúcnej ventilácie počas anestézie. Pri pľúcnej ventilácii v režime normálnej alebo hypoventilácie vzniká dekompenzovaná metabolická acidóza, ktorá vedie k centrálnej depresii. vonkajšie dýchanie. Na 3-5 deň vývoja dochádza k oslabeniu pasívnej imunity a zníženiu množstva hormónov, ktoré novorodenec dostáva od matky; produkcia vlastných hormónov, vlastná imunita je stále nedostatočná

Ak dôjde k porušeniu ich príjmu materským mliekom, čo sa zvyčajne stáva u detí, ktoré potrebujú liečbu, riziko úľavy od bolesti a chirurgického zákroku sa dramaticky zvyšuje.

V detskom veku charakteristický je ďalší pokles pasívnej a nedostatočnej aktívnej imunity; funkčná neúplnosť centrálneho nervového systému; zvýšená permeabilita hematoencefalickej bariéry; sklon k difúznym reakciám na škodlivé účinky. Tieto vlastnosti zvyšujú možnosť takých komplikácií, ako je konvulzívny syndróm, sepsa, purulentno-nekrotická tracheobronchitída, polyfokálna pneumónia.

Pre malé deti je charakteristický duševný negativizmus (prvý vek tvrdohlavosti), v ktorom je obzvlášť ťažké znášať odlúčenie od rodičov, hospitalizáciu a lekárske manipulácie. Vo veku 11-12 rokov začína puberta, ktorá sa musí brať do úvahy v procese liečby.

3.2. FYZICKÝ VÝVOJ

Hlavnými biologickými procesmi vyskytujúcimi sa v detskom, nezrelom organizme sú rast a vývoj. Rast je v podstate kvantitatívny proces vedúci k zvýšeniu dĺžky tela a hmotnosti. Vývoj je kvalitatívny proces vedúci k špecializácii a diferenciácii buniek, tkanív a orgánov. Medzi rastom a rozvojom existuje blízky vzťah, ale pri niektorých bolestivých stavoch môže byť porušená. Pod pojmom „telesný vývoj“ sa v klinickej pediatrii rozumie tak dynamický proces (zvýšenie telesnej dĺžky a hmotnosti, vývoj jednotlivých častí tela a pod.), ako aj biologické dozrievanie dieťaťa v konkrétnom období detstva. Zároveň sa berú do úvahy niektoré fyziometrické ukazovatele a u malých detí (najmä 1. rok života) - tvorba statických a motorické funkcie, ktorý všeobecne určuje výkon alebo sklad fyzická sila.

Fyzický vývoj- súbor morfologických a funkčných znakov, ktoré umožňujú určiť rezervu fyzickej sily, vytrvalosti a výkonnosti tela.

Rozmery tela ako konečný výsledok procesu rastúzko súvisia s celým komplexom funkčných vlastností: hlavná výmena a od-

špecifické typy metabolizmu, hormonálne a neurotrofické regulačné faktory atď. V dôsledku toho má morfologický typ primárny význam pri charakterizácii fyzický vývojčloveka a fyziologické testy charakterizujú jednotlivé vlastnosti tela. S vysokým a pozitívnym vzťahom medzi štrukturálnymi a funkčnými ukazovateľmi tela umožňuje morfologická charakteristika priame posúdenie rezervy fyzickej sily.

Fyzický vývoj je determinovaný mnohými dedičnými a sociálnymi faktormi. Na výslovné posúdenie fyzického vývoja dieťaťa sa používajú predovšetkým ukazovatele jeho výšky a telesnej hmotnosti. Donosený novorodenec váži 2500-5000 g (v priemere chlapci 3500 g, dievčatá 3300 g). Podľa konvenčnej definície WHO (1948) sa každé dieťa, ktorého pôrodná hmotnosť je nižšia ako 2500 g, považuje za predčasné. Keďže takmer 20 – 30 % detí s hmotnosťou nižšou ako 2 500 g sa narodí v termíne a približne 8 % predčasne narodených detí má pôrodnú hmotnosť vyššiu ako 2 500 g, odborníci WHO navrhli nahradiť pojem „predčasnosť“ pojmom tzv. „nízka pôrodná hmotnosť“. Pri telesnej hmotnosti o 25 % menšej ako normálne hovoríme o novorodencovi s vnútromaternicovou dystrofiou.

Po narodení dochádza v prvých 3-4 dňoch k „fyziologickému“ úbytku telesnej hmotnosti. Zvyčajne po 2 týždňoch dosiahne počiatočnú hodnotu a potom sa zvýši. Definícia „správnej-normálnej“ telesnej hmotnosti dieťa vyrobené podľa vzorca:

telesná hmotnosť sa rovná pôrodnej hmotnosti + (súčin počtu mesiacov života o a),

kde a v prvej polovici roka 600 g, v druhej - 500 g.

V budúcnosti je zmena telesnej hmotnosti nerovnomerná; minimálny nárast (1,5 kg za rok) nastáva v 5-6 rokoch, maximálny (5-6 kg za rok) v období puberty. Rast prechádza podobnými zmenami, ktorých nárast je výrazný najmä v prvých mesiacoch života.

Telesná hmotnosť a výška sú veľmi variabilné. Najvyššia hodnota má nie každý jednotlivo, ale ich pomer, ktorý určuje proporcionalitu vývoja dieťaťa podľa veku.

Priestrannejší koncept, ktorý vám umožňuje zhodnotiť fyzický vývoj dieťaťa, je ústavný typ. U správne kŕmených, vzdelaných, dobre upravených detí sa určujú 4 hlavné typy konštitúcie

Normozómia - dieťa je vyvinuté a rozvíja sa harmonicky, hmotnosť a výška zodpovedajú vekovej norme;

Hyposómia - dieťa je harmonicky vyvinuté, ale hmotnosť a výška sú menšie ako veková norma;

Hypersomia - hmotnosť a výška výrazne prekračujú normu;

Leptozómia - hmotnosť zaostáva za rastom; dieťa sa zdá byť predĺžené. Tieto deti majú často astenický typ a úzky hrudník, predĺžené (kvapkajúce) srdce.

Astenické deti sa vyznačujú sympatikotóniou. Majú zvýšenú podráždenosť, rýchly vláknitý pulz, niekedy ostro negatívnu reakciu na všetky manipulácie. S hypersomálnou konštitúciou, ak telesná hmotnosť dieťaťa výrazne prevyšuje veková norma, možno pozorovať piknikový typ, charakterizovaný parasympatikotóniou so sklonom k ​​bronchiálnej astme, bradykardiou. Tieto deti sa vyznačujú bojazlivosťou a plačlivosťou, no zároveň ľahkou sugestibilitou.

Ak majú deti spolu s obezitou zvýšený obsah vody v podkoží, určuje sa takzvaný „pastý habitus“. Choroby u takýchto detí sú často sprevádzané ťažkou hypertermiou a fulminantným priebehom; možný rýchly rozvoj subglotického edému s ťažkým respiračným zlyhaním.

Naznačené znaky telesného vývoja dieťaťa sú pre anestéziológa tým dôležitejšie, čím silnejšie sa jednotlivé špecifické parametre líšia od bežných vekových hodnôt. Pokles telesnej hmotnosti naznačuje potrebu špeciálnych opatrení v období predoperačnej prípravy, odstránenie deficitu bielkovín, esenciálnych aminokyselín v strave, korekciu strát vody a energie a pod.

Na základe posúdenia fyzického vývoja dieťaťa sa vykoná výber typu a spôsobu anestézie, naplánuje sa objem potrebného zásahu, vypočíta sa množstvo dôležitých ukazovateľov, bez ktorých je proces liečby nemožný. Najpoužívanejšie kritérium telesnej hmotnosti pri predpisovaní liekov (na 1 kg telesnej hmotnosti). Samotné hmotnostné alebo vekové kritériá však nie sú vždy spoľahlivé, najmä pri patologických stavoch. Tieto parametre doplnené o indikátor rastu umožňujú vypočítať indikátor, ktorý umožňuje presnejšie zistiť potrebné individuálne dávkovanie liečivých látok na re-

Benka - plocha povrchu tela (pomocou nomogramov). Zmeny v tomto ukazovateli s vekom zodpovedajú zmenám v bazálnom metabolizme; možno použiť aj zjednodušený výpočet: je známe, že povrch tela novorodenca je v priemere 0,25 m 2, u dieťaťa vo veku 2 rokov - 0,5 m 2, vo veku 9 rokov - 1 m 2, u dospelého - 1,75 m 2

3.3. NERVOVÝ SYSTÉM

V čase narodenia dieťaťa nie je ukončený nielen fyziologický, ale ani anatomický vývoj nervovej sústavy. Čo sa týka:

Konvolúcie mozgovej kôry sú len načrtnuté; počet kortikálnych buniek a počet interneuronálnych spojení sú malé; bunky sú nediferencované;

Senzorické vlákna miechových nervov sú myelinizované, motorické vlákna sú stále bez myelínového obalu;

Systém talamo-pallidar je riadený mozgovou kôrou v neúplnom objeme. Pohyby sú impulzívne, reflexne stereotypné a podobné atetóze, najmä v reakcii na nociceptívne podnety. Všetky reflexy vykonávané cez subkortikálne úseky - kožný sval, šľacha, labyrint - sú extrémne zvýšené, čo spôsobuje, že deti sú náchylné na kŕčové reakcie. Vývoj kŕčových reakcií u detí je tiež uľahčený vyššou úrovňou metabolizmu a vysokým obsahom vody v mozgových tkanivách;

Autonómny nervový systém (ANS) u novorodencov je rozvinutejší ako centrálny nervový systém. Regulačná úloha ANS vo vzťahu k vnútorným orgánom nie je rovnaká: kardiovaskulárny systém je lepšie kontrolovaný, dýchací systém je horší. Sympatický nervový systém je v čase narodenia vyvinutejší ako parasympatikus.

Vývoj nervového systému určuje hlavné (pre anestéziológa) črty reakcie dieťaťa na bolesť, psycho-emocionálne a senzorické. Rozvoj vôle je výrazný najmä v 2-3 roku života. Nedostatok „skúseností“ vedie k tomu, že dieťa sa nerado podriaďuje akýmkoľvek opatreniam, ktoré obmedzujú jeho túžbu (prvý vek tvrdohlavosti). To vedie k negativizmu a vyžaduje si obzvlášť starostlivý prístup pri príprave na anestéziu a rôzne manipulácie. Druhy

rast tvrdohlavosti (pre dievčatá - 12, pre chlapcov - 14 rokov) sa zhoduje s pubertou.

Nepríjemné chvíle sprevádzajúce lekárske manipulácie môžu byť dlho uložené v pamäti dieťaťa a formovať sa negatívny postoj k liečebnému procesu na celý život. Od tab. 3 je jasné, že stopové reakcie môžu dostatočne pretrvávať dlho počnúc 2 rokom života.

Tabuľka 3

Rozvoj pamäti

V niektorých prípadoch môže pamäť na negatívne vplyvy trvať dlhšie a vyskytuje sa v skoršom veku, než si myslíme. Je potrebné poznamenať, že duševné emócie vznikajú skôr, ako ich dieťa môže vyjadriť slovami. Je veľmi dôležité brať do úvahy charakteristiky reakcie dieťaťa na bolestivé podnety. Vzhľadom na to, že jasné „pochopenie“ bolesti je spojené s mozgovou kôrou, možno mylne vyvodiť záver, že novorodenec je voči bolesti imúnny. Štúdie viacerých autorov ukázali, že od 1. týždňa života dieťa reaguje na bolesť a v niektorých štúdiách bola motorická reakcia na bolesť zaznamenaná už v prvých hodinách po narodení.

Hlavnými znakmi reakcie novorodenca na bolesť sú rýchle vyčerpanie reakcie, difúzny charakter. To vedie k tomu, že menej rozvinuté nervové regulačné procesy, predovšetkým dýchanie, sú narušené skôr ako rozvinutejšie mechanizmy, akými sú regulácia kardiovaskulárneho systému. Výsledkom je, že novorodenci nemajú klasický obraz šoku s ťažkou cievnou insuficienciou a jeho ekvivalentom je respiračné zlyhanie, vedúce (pri absencii vhodných medicínskych opatrení) k smrti dieťaťa.

Vývojom kôry dochádza k možnosti diferenciácie pocitu bolesti - somatická, viscerálna, odrazená, ale dlhodobo (až 10-12 rokov) prevláda bolesť psychogénna. To sťažuje diagnostiku a vyžaduje liečbu syndróm bolesti užívanie nielen liekov proti bolesti, ale aj vplyv na psychiku dieťaťa: užívanie psychoterapie, hypnózy, sedatív a anxiolytík.

3.3.1. VPLYV ANESTÉZIE NA CNS

Napriek dlhoročným skúsenostiam s používaním celkovej anestézie v klinickej praxi a intenzívnemu vedeckému výskumu zostáva mechanizmus vývoja celkovej anestézie nejasný.

Hlavným cieľom celkovej anestézie je získať reverzibilné špecifické zmeny stavu centrálneho nervového systému pomocou anestetík (anestetík). Pri hodnotení účinku anestetík na centrálny nervový systém sa berú do úvahy nielen ich hlavné účinky (ataraxia, neurolepsia, analgézia atď.), ale aj vedľajšie účinky v podobe zmien tonusu sympatiku alebo parasympatiku, gangliovej blokády, energetická a teplotná rovnováha atď. Tieto účinky sa prejavujú zmenami funkcií iných systémov - dýchania, krvného obehu atď., a tieto zmeny zase ovplyvňujú stav centrálneho nervového systému. Mechanizmus vývoja celkovej anestézie, spôsobený pôsobením rôznych typov celkových anestetík, nie je rovnaký, pretože je spojený s prevládajúcou zmenou v činnosti funkčne odlišných štruktúr centrálneho nervového systému.

Účinok na centrálny nervový systém je spoločný pre všetky anestetiká a spočíva v zmene veľkosti bazálneho metabolizmu mozgu, prietoku krvi mozgom a intrakraniálneho tlaku.

Takmer všetky inhalačné anestetiká rozširujú mozgové cievy, zvyšujú prietok krvi mozgom a znižujú spotrebu O 2 (napríklad halotanu o 20 %). Oxid dusný neovplyvňuje prietok krvi mozgom, ale znižuje absorpciu O 2 o 15%.

Účinky intravenóznych anestetík na mozog sa líšia. Barbituráty takmer na polovicu znižujú prietok krvi mozgom a príjem O 2 ; Ketamín zvyšuje prietok krvi mozgom a vychytávanie O 2 mozgom. Účinok fentanylu a droperidolu na prietok krvi a vychytávanie O 2 v mozgu závisí od ich dávok, počiatočného stavu pacienta, intra-

kraniálny tlak a pod.

Na základe týchto účinkov anestetík je pri vysokom intrakraniálnom tlaku, keď je potrebné znížiť prietok krvi mozgom, výhodnejšia neuroleptanalgézia pred inhalačnou anestézou. Treba mať na pamäti, že homeostáza plynov ovplyvňuje cerebrálny prietok krvi nie menej ako samotné anestetiká.

3.4. DÝCHACÍ SYSTÉM

U detí je dýchací systém príkladom neúplného vývoja s nedostatočnosťou kompenzačné mechanizmy. Novorodenci vždy dýchajú nosom. Relatívne slabé svaly orofaryngu, úzke nosné priechody vedú k tomu, že značná časť práce dýchania pripadá na prekonanie odporu dýchacích ciest. Špecifickosť vývoja dýchacieho traktu prispieva k vzniku porúch voľnej priechodnosti, najmä v oblasti choanae, glottis a priedušnice. Existuje hojná sekrécia hlienu, u detí sa často pozoruje zúženie choanae, adenoidy a hypertrofované mandle. Veľký jazyk zaberá v porovnaní s dospelými oveľa väčšiu časť ústnej dutiny, čo v kombinácii s vysoko stojacou epiglottis vytvára ďalšie ťažkosti pri zabezpečovaní priechodnosti voľných dýchacích ciest počas anestézie maskou.

oblasť medzi hlasivky(vstup do priedušnice) u novorodencov je 14 mm2. Vznik edému s objemom len 1 mm v dôsledku traumy alebo nadmernej hydratácie, na ktorý je obzvlášť náchylná uvoľnená sliznica, znižuje lúmen vstupu do priedušnice o 65 %. Priedušnica v oblasti kricoidnej chrupavky je ešte užšie miesto: u novorodencov je priemer v tomto mieste iba 4 mm. Vo veku 4 rokov sa rovná iba polovici priemeru dospelého človeka - 20 mm. V dôsledku toho 1 mm edém zužuje lúmen tohto priestoru o 75 % u 4-ročných detí a iba o 20 % u dospelých. Tento anatomický znak je jedným z hlavných dôvodov rýchleho nástupu respiračného zlyhania so subglotickým edémom u detí.

Pomer objemu pľúc a telesnej hmotnosti - respiračný povrch pľúc u detí v porovnaní s dospelými je oveľa menší. Objem

hrudník a v dôsledku toho sú pľúca malé, najmä v porovnaní s objemom brušnej dutiny. Umiestnenie rebier je horizontálne, hrudná kosť je mäkká, čo v kombinácii s vysokou polohou bránice obmedzuje možnosť zväčšenia objemu hrudníka pri dýchaní. Väčšinu ventilácie zabezpečuje bránica a akékoľvek obmedzenie jej pohyblivosti, napríklad zväčšenie brucha, vedie k rozvoju syndrómu respiračnej tiesne.

V detstve sú hlavné medzirebrové a pomocné dýchacie svaly nedostatočne vyvinuté. To vedie k tomu, že v podmienkach pokojného dýchania poskytujú pomerne vysokú výmenu plynov, ale v prípade patologických stavov sa rýchlo rozvíja nedostatok kompenzačných schopností. (Tabuľka 4).

Tabuľka 4

Porovnanie niektorých morfologických a funkčných ukazovateľov dojčiat s rovnakými ukazovateľmi u dospelých

Veľká potreba detského organizmu po O 2 vytvára zvláštnosti fyziológie dýchania dieťaťa. Spotreba O 2 u detí je dvakrát vyššia ako u dospelých a presahuje 6 ml na 1 kg telesnej hmotnosti za 1 minútu. Zvýšenie telesnej teploty dieťaťa ďalej zvyšuje potrebu O 2 . So zvýšením telesnej teploty o 1 ° C sa bazálny metabolizmus zvýši v priemere o 13%; jej zvýšenie je výraznejšie, ak je hypertermia spôsobená popáleninou, traumou alebo sepsou. Hlavné parametre charakterizujúce dýchanie, ktorých stanovenie nespôsobuje ťažkosti pri ambulantnej návšteve, sú uvedené v tab. 5.

Okrem dýchania (výmena plynov) plnia pľúca množstvo ďalších funkcií. Jednou z nich je filtrácia, čistenie krvi od patologických nečistôt - bunkových zhlukov, fibrínových zrazenín a pod. Prítomnosť enzýmových systémov umožňuje tieto nečistoty nielen zadržiavať v pľúcach, ale ich aj metabolizovať.

Tabuľka 5

Dychový objem a dychová frekvencia u detí

Pľúca produkujú heparín a tromboplastín, ktoré sa podieľajú na koagulačných a antikoagulačných systémoch krvi. Žírne bunky alveol produkujú aj ďalšie biochemicky aktívne látky, hlavne histamín, ktoré sa podieľajú na regulácii perfúzie pľúc a iných orgánov.

Pľúca sa podieľajú na deaktivácii vazoaktívnych kinínov, ktorých množstvo v krvi prudko stúpa pri šokových a septických stavoch. Adrenalín prechádza cez pľúcny filter, norepinefrín sa ním zadržiava a ničí. V stave podchladenia a hlbokej anestézie klesá schopnosť pľúc inaktivovať noradrenalín, čo spôsobuje spazmus periférnych ciev a poruchu mikrocirkulácie. Pľúca, ktoré majú vlastnosti elastického rezervoáru, tiež prispievajú k regulácii objemu cirkulujúcej krvi (BCV) a udržiavaniu kontinuity prietoku krvi.

3.4.1. VPLYV ANESTÉZIE NA DÝCHANIE

Anestézia má mnohostranný vplyv na funkciu dýchania v závislosti od vlastností použitých anestetík, ako aj od metód anestézie a zubného zásahu. Hlavné vedľajšie účinky všetkých anestetík súvisia s dýchaním. Veľký vplyv na túto funkciu má stupeň myorelaxácie, poloha tela pacienta pri zákroku, použitý ventilačný režim (SVL, IVL, ALV).

Účinky anestézie sa realizujú predovšetkým prostredníctvom centrálneho nervového systému. Práve týmto spôsobom sú spôsobené zmeny rytmu dýchania, jeho hĺbky

ny, pomer fáz nádychu a výdychu, režimy činnosti dýchacích svalov a svalov, ktoré zabezpečujú priechodnosť horných dýchacích ciest. Takže možnosť držať jazyk počas inhalácie v určitej vzdialenosti od zadnej faryngálnej steny závisí od tónu a stupňa reflexnej aktivity geniolingválneho svalu. Svaly, ktoré zdvíhajú a napínajú palatinovú oponu, palatofaryngeálne a palatoglosálne svaly určujú polohu mäkkého podnebia, najmä keď pacient leží na chrbte: či sa mäkké podnebie ponorí alebo nie. Exkurzie hrudníka sú zabezpečené kontrakciou bránice a pomocných dýchacích svalov. Vďaka zmenšeniu bránice vzniká 75 % zmeny objemu hrudnej dutiny. Inhalácia sa vykonáva aktívne v dôsledku kontrakcie bránice a vonkajších medzirebrových svalov. Výdych je pasívny proces. So zmenou podmienok dýchania, zvýšením respiračného úsilia sú spojené sternocleidomastoideus, scalene a prsné svaly. Prvý prispieva k zvýšeniu hrudníka; scalene svaly zabraňujú pohybu horných rebier dovnútra počas inšpirácie. Prsné svaly, keď sa ruky opierajú o pevnú oporu, prispievajú k zväčšeniu objemu hrudníka (inhalácia). Výdych, ako sme už poznamenali, je pasívny proces, ale pri zvýšení dychového úsilia a pri zmene polohy tela pacienta môžu byť do jeho realizácie zapojené vnútorné medzirebrové svaly a niektoré brušné svaly, t.j. svaly, ktoré posúvajú rebrá nadol. V polohe na chrbte je výdych väčšinou pasívny a v stoji sa stáva aktívnym. Väčšina ambulantných stomatologických výkonov v celkovej anestézii sa vykonáva s pacientom v sede, čo môže vyžadovať použitie pomocných svalov.

Ako jeden z dôležitých klinických príznakov hĺbky anestézie sa používajú ukazovatele charakteru dýchania, hĺbky a frekvencie. Všetky intravenózne, inhalačné anestetiká a narkotické analgetiká spôsobujú útlm dýchania v závislosti od dávky a znižujú citlivosť na CO 2 Výsledok ich expozície nie je rovnaký (Tabuľky 6, 7).

Podľa A.P.Zilbera pri anestézii klesá citlivosť dýchacieho centra na zmeny pH, PCO 2 a PO 2, t.j. všetky väzby centrálnej regulácie dýchania sa menia: ako chemoreceptorová zóna dna IV komory, tak zóna karotického sínusu atď.

Zmena hrudnej a brušnej zložky ventilácie je sprevádzaná znížením funkčnej reziduálnej kapacity (FRC) pľúc.

Tabuľka 6

Účinky inhalačných anestetík na dýchanie

Poznámka: J, - zníženie; 4- zvýšenie; ± - žiadna zmena.

Tabuľka 7

Účinky liekov používaných na anestéziu na dýchanie (zhrnutie)

Poznámka.(-) - prakticky nespôsobuje apnoe, (+) - môže sa vyskytnúť prechodné apnoe, (++) - často sa pozoruje apnoe, môže byť potrebná mechanická ventilácia, (?) - žiadne údaje, 4 - zníženie, 4 - zvýšenie, (=) nevýznamný účinok pri štandardných dávkach. MOD - minútový objem dýchania; DO - dychový objem; ID - frekvencia dýchania.

a exspiračný rezervný objem (RO). V tomto ohľade klesá efektívny alveolárny objem a zväčšuje sa alveolárny skrat a alveolárny mŕtvy priestor, t.j. v pľúcach vzniká rozdielny pomer ventilácie a perfúzie. V dôsledku poklesu extrúzie RO sa znižuje rezerva FRC, a preto dochádza skôr k exspiračnému uzáveru dýchacích ciest.

Tieto zmeny sú spojené nielen s novým režimom centrálnej regulácie dýchania, ktorý zmenil pomer hrudnej a bránicovej zložky, ale aj s účinkom anestetika na bronchiálny a cievny tonus pľúc. Pokles efektívneho alveolárneho objemu je tým výraznejší, čím je intervencia a anestézia dlhšia.

Anestézia ovplyvňuje mimorespiračné funkcie pľúc, najmä ich schopnosť kontrolovať hladinu rôznych biologicky aktívnych látok, ktoré menia tonus ciev, priedušiek a ventilačno-perfúzny pomer v pľúcach. Je narušená tvorba tenzidu, mení sa hladina sérotonínu, angiotenzínu II, katecholamínov, cyklických nukleotidov a iných biologicky aktívnych látok.

Parametre anestézie a ventilácie pľúc (IVL, ALV) menia regionálne rozloženie ventilácie a prietoku krvi v pľúcach a prietok krvi sa mení vo väčšej miere ako ventilácia, takže je narušené aj rozloženie týchto pomerov. Existujú určité rozdiely v regionálnej distribúcii ventilačno-perfúznych pomerov v pľúcach pri rôznych metódach anestézie a mechanickej ventilácie. Tieto regionálne rozdiely je potrebné vziať do úvahy pri výbere spôsobu anestézie v súvislosti so sprievodnou patológiou dýchacích orgánov, pretože účinnosť výmeny pľúcnych plynov závisí najmä od pomeru ventilácie a perfúzie v pľúcach.

Anestézia znižuje odtok spúta z pľúc znížením mukociliárneho klírensu a inhibíciou reflexu kašľa. Normalizácia drenáže pľúc v súvislosti s anestéziou je pre anestéziológa povinnou úlohou počas operácie aj v blízkej budúcnosti. pooperačné obdobie.

ALV má špeciálny účinok na dýchací systém počas anestézie. Vždy interferuje s odtokom spúta, aj keď spočiatku zvýšením kolaterálnej ventilácie Kohnovými pórmi uľahčuje oddelenie spúta od steny alveol.

Výparník Jamesa Younga Simpsona - 1848-1850 replika z roku 1936

Medzizubná vložka 1875, používaná pri anestézii

vzhľad vzduchovej bubliny. V budúcnosti si však vysušenie sliznice a absencia kašľa pri mechanickej ventilácii vyžaduje od anestéziológa špeciálne opatrenia na uvoľnenie pľúc od spúta.

3.5. OKRUHOVÁ SYSTÉM

Krvný obeh v tele dieťaťa má pomerne veľký kompenzačný potenciál. V tomto ohľade sa aj pomerne závažné zmeny v práci kardiovaskulárneho systému, ktoré sa objavujú v dôsledku hypoxie, straty krvi, traumy, spravidla rýchlo zastavia po odstránení faktora, ktorý ich spôsobil.

Vysoká úroveň metabolizmu je u detí udržiavaná veľkým srdcovým výdajom (minútový objem, MO), ktorý je u novorodenca asi 200 ml / kg / min, čo je 2-3 krát viac ako u dospelého. Pomer hmotnosti srdca k telesnej hmotnosti u novorodenca je väčší ako u dospelého. Na 1 kg telesnej hmotnosti má novorodenec v priemere 5,5 g srdcového svalu, do 13-16 rokov - 4,5 g a u dospelého - iba 4 g. U detí sa objem nesťahujúceho srdcového svalu je pomerne veľká - až 60% (u dospelých - 30%). Srdcové komory sú u novorodenca rovnako vyvinuté; malé komory určujú relatívne zlú komorovú poddajnosť; zaznamená sa správny typ elektrokardiogramu. Ako starneme, funkčne začína prevládať ľavá komora; ku konečnému formovaniu vzťahov medzi komorami dochádza v postpubertálnom období. Menia sa aj topografické vzťahy prednej plochy srdca s hrudnou kosťou. S pribúdajúcim vekom sa srdce pohybuje dole v hrudnej dutine, čo treba brať do úvahy pri stláčaní hrudníka. U detí by sa mala kompresia vykonávať v strede hrudnej kosti, a nie v jej dolnej tretine, ako u dospelých. Relatívne malá hrúbka hrudníka robí zvuky srdca dobre počuteľné, ktorých oslabenie naznačuje oslabenie sily srdcových kontrakcií. Povinnou metódou pozorovania počas anestézie u detí je neustále počúvanie zvukov srdca.

Veľké cievy u detí sú v porovnaní s arteriolami a kapilárami lepšie vyvinuté, čo vedie k nejakej funkčnej „centrálke

zácia“ krvný obeh. Kapiláry vytvárajú početné anastomózy, ktoré za normálnych podmienok zabezpečujú efektívnu výmenu plynov v tkanivách.

Celková hodnota lúmenu arteriálneho riečiska je nepriamo úmerná veku. U malých detí sa celkový lúmen venóznej časti cievneho riečiska prakticky rovná tomuto indikátoru arteriálneho riečiska (u dospelých je 2-krát väčší).

Tvorenie nervová regulácia srdce a cievy dieťaťa nie sú dokončené, ale táto neúplnosť je menšia ako v dýchacom systéme. Existujúca prevaha vplyvu sympatického nervového systému určuje tendenciu k výraznému zvýšeniu srdcových kontrakcií v reakcii na patologické účinky a rozvoj vazospazmu aj pri miernom podráždení ich stien. Zavedenie malých dávok lokálnych anestetík (novokaín, lidokaín) umožňuje v týchto prípadoch eliminovať vazospazmus.

Deti sa vyznačujú charakteristickou sínusovou respiračnou arytmiou, ktorá je maskovaná častou srdcovou frekvenciou u detí do 2 rokov; u starších detí - tachykardia, ktorá sa vyskytuje s napätím, vzrušením, plačom, krikom.

Závislosť indikátorov srdcovej frekvencie (HR) a krvného tlaku od veku je prezentovaná v tab. osem.

Tabuľka 8

Závislosť ukazovateľov krvného obehu a dýchania od veku

Vlastnosti kardiovaskulárneho systému u detí sú spôsobené vysokou úrovňou metabolizmu a zvýšenou potrebou kyslíka. To je zabezpečené množstvom znakov hemodynamiky a zloženia krvi.

Rýchlosť prietoku krvi u detí je približne 2-krát vyššia ako u dospelých. Deti majú zároveň vyšší relatívny objem krvi. U novorodenca je to 84 ml / kg, zatiaľ čo u dospelého je to len 60-65 ml / kg. Úder a minútový objem (srdcový výdaj) sa zvyšujú s vekom (tab. 9), avšak vzhľadom na telesnú hmotnosť a plochu povrchu sú tieto ukazovatele nepriamo úmerné veku.

Možnosť rýchlejšieho prietoku krvi s relatívne väčším objemom poskytuje u detí väčšia kapacita a nižší periférny odpor arteriálneho riečiska. Rozhodujúci význam má polomer plavidla. Keď sa zvýši z 1 na 2 mm, prietok sa zvýši 16-krát.

Počet červených krviniek a hematokrit, a teda aj obsah hemoglobínu u novorodenca sú vysoké, takže kyslíková kapacita krvi je väčšia ako u dospelých.

Zvýšená hemokoncentrácia si vyžaduje prevenciu trombózy – počet krvných doštičiek a protrombínu u detí je nízky.

Najdôležitejším rozdielom je posun disociačnej krivky hemoglobínu doľava, čo zabezpečuje väčšiu saturáciu krvi O 2 aj pri nízkom parciálnom tlaku.

Tabuľka 9

Mŕtvica a minútový objem srdca u detí

Priemerný objem krvi pri narodení je 90 ml/kg. U dojčiat a malých detí klesá na 80 ml/kg a úroveň u dospelých dosahuje 75 ml/kg vo veku 6-8 rokov. Strata krvi väčšia ako 10 % by sa mala nahradiť, ak sa očakávajú ďalšie straty. Väčšina detí s normálnou koncentráciou hemoglobínu môže tolerovať stratu krvi až do 20% BCC. Doplnenie objemu plazmatickými proteínmi

vás môže zachrániť pred zbytočnými transfúziami krvi. Hematokrit 25 % je celkom prijateľný a vyhýba sa transfúzii s tým spojeným rizikom prenosu infekcie a tvorby protilátok, čo môže neskôr spôsobiť problémy v živote, najmä u dievčat.

3.5.1. VPLYV ANESTÉZIE NA OBEH

Prekrvenie ovplyvňujú prakticky všetky zložky anestetického benefitu – stupeň svalovej relaxácie, spôsoby a parametre pľúcnej ventilácie, krvný tlak, infúzna liečba, ako aj používané celkové a lokálne anestetiká.

Ako bolo uvedené A.P. Zilber, účinok anestetík pozostáva z priameho, spravidla rôzneho stupňa inhibičného účinku na myokard a nepriameho - prostredníctvom iných orgánov a systémov. Anestetiká môžu modifikovať prácu centrálneho a periférneho adrenergného a cholinergného systému, spôsobiť zmeny CBS a iných zložiek metabolizmu, zloženia krvných plynov, ktoré iniciujú zmeny v obehovom systéme.

Moderná anestézia je viaczložková. Použitie kombinácií rôznych anestetík a iných liekov môže poskytnúť celkový účinok, ktorý je výrazne odlišný od toho, ktorý sa vyvíja pri oddelenom použití týchto liekov. Tieto kumulatívne účinky musia byť v práci prísne zohľadnené a táto okolnosť by mala obmedziť počet súčasne užívaných liekov, keďže interakciu piatich a viacerých je prakticky nemožné predvídať. Pri anestetickom prínose nie je ľahké rozlíšiť jasný účinok konkrétneho lieku na srdcový výdaj, celkovú periférnu rezistenciu (TPR), srdcovú frekvenciu atď.

Skúsme zhodnotiť účinok anestetík aspoň na hlavné ukazovatele: kontraktilitu myokardu a srdcový výdaj, OPS a srdcovú frekvenciu. Hodnotenie týchto parametrov má veľký význam predovšetkým pri výbere spôsobu anestézie u pacientov so sprievodnou patológiou krvného obehu.

Vplyv na myokard a srdcový výdaj. Všetky celkové anestetiká používané v modernej anestéziológii tlmia myokard, ale v mnohých z nich je toto priame pôsobenie sprevádzané stimuláciou sympatiko-nadobličkového systému, čím sa kompenzuje útlm myokardu. Éter

v malých koncentráciách neznižuje srdcový výdaj, ale prehĺbenie anestézie, eliminujúce adrenergnú stimuláciu, vedie k jeho zníženiu. Všetky anestetiká s obsahom halogénu (halotan, metoxyfluran, enfluran) majú priamy kardiodepresívny účinok. Predtým sa verilo, že hlavným účinkom halotanu na krvný obeh je ganglioblokujúci účinok. Táto inhibícia je ľahko reverzibilná a zvyčajne zmizne počas prvej pol hodiny po ukončení anestézie. Zdá sa, že oxid dusný v koncentráciách používaných pri liečbe anestézie nemá priamy účinok ani na myokard, ani na cievnu stenu. Zároveň stimuluje adrenergné systémy, v dôsledku čoho sa počas anestézie môže znížiť kardiodepresívny účinok halotanu a iných anestetík.

Pri neuroleptanalgézii pôsobia droperidol a fentanyl odlišne na obehový systém. Droperidol je slabé α-adrenolytické činidlo, ktoré mierne znižuje srdcový výdaj a tepový objem zmenou venózneho návratu. Fentanyl spomaľuje srdcovú frekvenciu v dôsledku centrálneho depresívneho a cholinergného účinku a jeho účinok na kontraktilitu myokardu je slabo vyjadrený. Vo všeobecnosti neuroleptanalgézia mierne zhoršuje kontraktilitu myokardu a mierne znižuje srdcový výdaj. Propofol významne znižuje kontraktilitu myokardu.

Diazepam nemá žiadny vplyv na myokard, ale krátkodobo znižuje periférny vaskulárny odpor, čo vedie k miernemu zníženiu krvného tlaku a srdcového výdaja.

Predtým sa verilo, že ketamín stimuluje myokard, hoci v skutočnosti ho tlmí, a stimulácia krvného obehu je spojená s α- a β-adrenostimuláciou krvných ciev, ktorú nie je ľahké zablokovať.

Thiopental sodný znižuje srdcový výdaj v dôsledku potlačenia sympatiko-adrenálnej aktivity a priameho účinku na kontraktilitu myokardu. Dôležité je aj narušenie venózneho návratu krvi do srdca spojené s pôsobením lieku.

Celkové anestetiká menia tón periférnych ciev. Vyvolané zmeny závisia viac od úrovne anestézie ako od vlastností anestetika. Takže pri použití halotanu v koncentráciách 1,5-2 obj.% sa vaskulárny tonus trochu zníži. Užívanie enfluranu, droperidolu, diazepamu a thiopentalu sodného, ​​propofolu vedie aj k zníženiu vaskulárnej rezistencie. Ketamín, naopak, zvyšuje periférnu rezistenciu cievneho systému.

Účinok celkových anestetík na srdcovú frekvenciu závisí od mnohých faktorov. Arytmie, ktoré sa vyskytujú počas anestézie, nie sú častejšie spojené s priamym pôsobením anestetika, ale so stimuláciou sympatiko-nadobličkového systému, ako aj s respiračnou a metabolickou acidózou.

Zvlášť nebezpečné momenty anestézie, pri ktorých sa častejšie vyskytujú arytmie, sú tracheálna intubácia, toaleta dýchacích ciest, stimulácia blúdivého nervu, ako aj svalová fibrilácia so zavedením prvých dávok depolarizujúcich myorelaxancií. V tomto bode sa hladiny elektrolytov v plazme môžu náhle zmeniť. Okrem toho môže ditylín pôsobiť priamo na cholinergné synapsie.

Keďže takmer každý chirurgický zákrok vyvoláva v organizme stresový stav, pri ktorom je mikrocirkulácia vždy narušená, účinok anestézie na mikrocirkuláciu je dôležitý ako prostriedok na zmiernenie týchto porúch.

Povrchová anestézia éterom, halotanom a enfluranom zvyšuje vazomotoriku, t.j. striedavé plnenie a vyprázdňovanie kapilárnych zón, čo je spojené s väčšou aktivitou koncových arteriol. Ako sa anestézia prehlbuje, vazomotorika klesá, pretože arterioly sa rozširujú a ich odpoveď na katecholamíny klesá. Venuly pod vplyvom celkovej anestézie sa spravidla rozširujú. Barbituráty narúšajú mikrocirkuláciu, diazepam a oxybutyrát sodný ju prakticky neovplyvňujú.

Hrubé narušenie mikrocirkulácie možno pozorovať s akýmkoľvek anestetickým prínosom v dôsledku operácie a základnej patológie, pre ktorú bola vykonaná.

Účinok lokálnych anestetík na obehový systém závisí nielen od charakteru anestetika, ale aj od spôsobu jeho aplikácie (infiltrácia, vedenie, epidurálna spinálna anestézia, intravenózne podanie lokálneho anestetika).

Všetky lokálne anestetiká zvyšujú refraktérnu periódu srdca, inhibujú excitabilitu, kontraktilitu a vodivosť myokardu. Vzhľadom na tento účinok sa novokaín a xikaín (lidokaín) používajú na liečbu tachyarytmií. Priamy inhibičný účinok lokálnych anestetík na myokard sa môže prejaviť zavedením novokaínu, lidokaínu a novokainamidu vo veľkých dávkach.

Všetky lokálne anestetiká, s výnimkou xikaínu a kokaínu, majú priamy účinok aj na arterioly – spôsobujú vazodilatáciu resp.

znížiť vaskulárnu rezistenciu. Kombinácia priameho pôsobenia lokálnych anestetík na myokard, arterioly a gangliá môže viesť k výraznému zníženiu krvného tlaku.

Všetky dnes dostupné celkové a lokálne anestetiká teda tlmia krvný obeh, no zároveň ovplyvňujú kompenzačné systémy, vďaka čomu je celkový inhibičný účinok celkom bezpečný. V prítomnosti sprievodnej patológie obehového systému, nekorigovaných volemických a metabolických porúch môže účinok anestézie na krvný obeh dosiahnuť nebezpečnú úroveň, ktorú by mal vziať do úvahy anestéziológ.

Treba poznamenať, že problém účinku anestetík na krvný obeh nie je ešte ani zďaleka vyriešený. V prvom rade je to spôsobené súčasným užívaním viacerých anestetík, pomocných liekov, kedy je ťažké posúdiť účinok každého z nich, ako aj rozdielnym počiatočným stavom anestetizovaných pacientov.

Pod vplyvom anestézie a chirurgického zákroku sa vyvíjajú zmeny v CBS a zložení krvných plynov, ktoré ovplyvňujú krvný obeh. Účinok anestetík na krvný obeh je často maskovaný hypoxiou. Vplyv hypoxie na obehový systém má dvojfázový charakter. V prvej fáze dochádza k generalizovanému spazmu arteriol a venúl (okrem cerebrálnych a koronárnych mikrocirkulačných bazénov), zvyšuje sa krvný tlak a srdcová frekvencia. Druhá fáza sa pozoruje so zvýšením hypoxie: ak sa neodstráni včas a vyvinú sa reologické poruchy prietoku krvi so sekvestráciou krvi a poklesom BCC. Metabolická acidóza, poruchy elektrolytov, intersticiálny edém sa vyvíja v dôsledku zvýšenia permeability membrány. Vyskytuje sa nedostatočnosť myokardu. Hyperoxia, ktorá sa vyskytuje počas anestézie, môže byť sprevádzaná bradykardiou, poklesom krvného tlaku v dôsledku chemickej denervácie karotického uzla.

Respiračná acidóza stimuluje sympatiko-adrenálny systém a tým aj uvoľňovanie katecholamínov. Vďaka tomu je kompenzovaný priamy inhibičný účinok hyperkapnie na myokard. Hyperkapnia ovplyvňuje prahovú koncentráciu rôznych anestetík, pri ktorej dochádza k arytmii (arytmický prah). Pri ťažkej respiračnej acidóze je možný zvýšený transport K + z buniek do medzibunkovej tekutiny, čo mení kontraktilitu myokardu.

Účinok hyperkapnie, ak nie je sprevádzaná hypoxiou, na krvný obeh je kompenzovaný. Zvýšenie PaCO 2 na známe limity tiež zvyšuje srdcový výdaj. Keďže hyperkapnia stimuluje sympatiko-adrenálny systém, jej rýchle vymiznutie môže viesť k ťažkému kolapsu („posthyperkapnická hypotenzia“), ku ktorému môže dôjsť po ukončení celkovej anestézie v uzavretom okruhu, ak nebola absorpcia CO 2 úplná, alebo počas hypoventilácie .

Respiračná alkalóza má za následok odporový vazospazmus a bradykardiu. Počas anestézie môže byť hypokapnia spojená so spôsobom mechanickej ventilácie, ako aj s poklesom produkcie CO 2 spôsobeným inhibíciou metabolizmu pod vplyvom anestézie, svalovej relaxácie a nízkej telesnej teploty. Hypokapnia môže znížiť srdcový výdaj.

Okrem vyššie opísaných účinkov môže anestézia, najmä ak je sprevádzaná hypovolémiou, spôsobiť posturálne reakcie krvného obehu, vyjadrené v zmene vaskulárneho tonusu. Hlavným mechanizmom posturálnych reakcií je zníženie alebo zvýšenie venózneho návratu so zmenou polohy tela. Značné nebezpečenstvo predstavuje aj naťahovanie nebezpečných reflexogénnych zón pri nevydarenej prevádzkovej polohe, hrubých vplyvoch a nedostatočnej hĺbke anestézie.

Reflexné impulzy z operačnej rany môžu viesť k arytmii, srdcovej fibrilácii alebo asystólii, vaskulárna dystónia. Najnebezpečnejšie reflexogénne zóny sú hrtan a hltan, žlčové cesty, mediastinum, pľúca, perineum, mezenterium, očné buľvy, periosteum.

Možný je aj nepriamy vplyv na prácu obehového systému anestézie cez krvný systém, zmeny, ktoré sa počas intervencie a anestézie najčastejšie hodnotia ako zmeny objemu a distribúcie krvi v cievnom riečisku. Hodnotenie vlastností krvi v súvislosti s anestetickým prínosom sa takmer neuskutočnilo, s výnimkou štúdií koagulácie a súvisiacich krvných systémov – fibrinolytika a antikoagulancia.

Systém zrážania krvi sa mení pod vplyvom anestézie. Prebiehajúce zmeny sú spojené nielen s vlastnosťami anestetika, ale aj s potlačením sympatiko-adrenálnej aktivity, metabolickými poruchami a narušením homeostázy kyslíka a oxidu uhličitého. Použitie liekov pri použití pomocných látok

výkonné metódy ovplyvňujú aj reologické vlastnosti a zrážanlivosť krvi.

Veľký význam má počiatočný stav systému zrážania krvi v dôsledku prítomnosti vlastnej patológie alebo patológie systémov, od ktorých závisí: krvný obeh, dýchanie, pečeň, obličky, slezina, kostná dreň. Prirodzene, zmena systému zrážania krvi počas anestézie je ovplyvnená antikoagulačnou a fibrinolytickou liečbou vykonanou pred operáciou.

Rôzne lieky používané počas operácie a po nej ovplyvňujú systém zrážania krvi. Adrenalín a iné katecholamíny, efedrín, atropín, kyselina nikotínová, morfín, pachykarpín, progesterón predisponujú k hyperkoagulácii, pričom kyselina acetylsalicylová a iné salicyláty, zvonkohra, indometacín, cavinton, trental, inzulín, penicilín, antikoagulanciá spomaľujú proces zrážania. Diuretiká s rôznym mechanizmom účinku môžu zvýšiť viskozitu krvi a potom dochádza k hyperkoagulácii. Dextrány a iné protidoštičkové látky menia náboj krviniek, zabraňujú ich zlepovaniu, a tým predisponujú k hypokoagulácii, preto by sa dávka podávaných dextránov mala upravovať pod kontrolou výsledkov štúdie koagulačnej aktivity krvi.

Posúdenie účinku samotných anestetík ukázalo, že počas anestézie nie je systém zrážania krvi ovplyvnený ani tak vlastnosťami anestetika, ako skôr stupňom inhibície alebo excitácie sympatiko-adrenálnej aktivity, pretože katecholamíny zvyšujú zrážanlivosť krvi. Preto povrchová anestézia akýmkoľvek anestetikom, hypoxia, hyperkapnia podporujú hyperkoagulabilitu v dôsledku výslednej hyperkatecholamínémie, zatiaľ čo hlboká anestézia vedie k hypokoagulácii, ak nie je sprevádzaná hypoventiláciou, hypoxiou a hyperkapniou. Vplyv režimu anestézie na mikrocirkuláciu a následne na reologické vlastnosti krvi tiež mení systém zrážania krvi aktívnejšie ako vlastnosti samotného anestetika.

Aktivita faktorov koagulačného systému sa mení v prítomnosti patológie vnútorných orgánov: hypersplenizmus s trombocytopéniou alebo hemolýzou, patológia pečene (hypoproteinémia, hypofibrinogenémia a nedostatok určitých faktorov), beriberi, kapilaropatia pri Shenlein-Genochovej chorobe, Ehlers-Danlos syndróm (vrodená patológia cievnej steny), vaskulitída kolagenóza, anafylaktický

nejaká reakcia, ako je fenomén Sanarelli-Schwartzman atď. V takýchto situáciách musí anestéziológ urýchlene zistiť, a ak je to možné, odstrániť nedostatok jedného alebo druhého faktora.

3.6. ZAŽÍVACIE ÚSTROJENSTVO

U detí má tráviaci systém množstvo funkcií. chýbajúce zuby a veľký jazyk, ktorá zaberá väčší objem ústnej dutiny ako u dospelého človeka, sťažuje zabezpečenie voľnej priechodnosti horných dýchacích ciest pri anestézii maskovou metódou. Zavedenie ústneho vzduchovodu a predĺženie hlavice nie vždy tento problém vyriešia. Mliečne zúbky zvyčajne prerážajú počas 1. roku života a vypadávajú od 6. roku života až do konca dospievania. Prítomnosť mobilných, uvoľnených zubov s neopatrnými manipuláciami v ústnej dutine môže viesť k ich aspirácii; takéto zuby treba identifikovať pri predoperačnom vyšetrení. Uvoľnené zuby sa niekedy musia odstrániť, aby sa zabránilo aspirácii.

Sliznica ústnej dutiny u novorodenca sa vyznačuje citlivosťou epiteliálneho krytu, relatívnou suchosťou a množstvom krvných ciev. Je ľahko zraniteľná a ak je zranená, je vysoká pravdepodobnosť krvácania. Produkcia slín pri narodení je nízka, čo prispieva k ľahkej infekcii sliznice. Vo veku 4-5 mesiacov nastáva obdobie zvýšeného fyziologického slinenia: hrozí upchatie dýchacích ciest slinami počas anestézie a operácie.

Potravinový reflex v ranom veku je dominantný, a preto aj dráždivé látky, ak sa náhodou dostanú do ústnej dutiny dieťaťa, budú prehltnuté vysokou automatikou aktu prehĺtania. Táto situácia a skutočnosť, že objem jedného dúšku u detí je relatívne väčší ako u dospelých, zvyšuje pravdepodobnosť ťažšej otravy pri užívaní toxických látok.

Predtým sa verilo, že vyprázdňovanie žalúdka u dojčiat nastáva oveľa pomalšie ako v akomkoľvek inom veku: u 30 % detí sa žalúdok vyprázdni do 5 hodín; u 43 % detí je vyprázdňovanie oneskorené a trvá viac ako 8 hodín Nedávne štúdie ukázali vyššiu rýchlosť vyprázdňovania žalúdka u detí

tey - 99% obsahu sa zobrazí do 2 hodín, ale toto číslo je určené viacerými faktormi. Zahŕňajú objem obsahu žalúdka a jeho zloženie, rôzne patologické stavy a terapeutické účely. U malých detí sa často pozoruje aerofágia.

V ranom detstve je zaznamenaná slabosť srdcového zvierača žalúdka so súčasným silným vývojom svalovej vrstvy pyloru. To všetko vytvára riziko regurgitácie počas anestézie a po operácii. Regurgitácia je pasívny (a teda neskoro spozorovaný) únik obsahu žalúdka, ktorý zvyčajne vedie k jeho aspirácii s ťažkými následkami - aspiračný zápal pľúc a niekedy smrť. Zvýšená aktivita blúdivých nervov stimuluje gastrospazmus a splanchnické nervy - spazmus pyloru, čo prispieva k častému výskytu zvracania u detí. Tieto údaje určujú veľký význam problému „prázdneho žalúdka“ a používania takzvaného režimu „nič cez ústa“ (NCR) pred anestéziou a chirurgickým zákrokom, ktorý minimalizuje riziko regurgitácie a aspiračnej pneumónie. Aký je interval, počas ktorého by sa mal dodržiavať režim NCHR? Sú na to rôzne názory. Kanadská anestéziologická spoločnosť odporúča, aby sa tento režim u detí pred plánovaným chirurgickým zákrokom dodržiaval aspoň 5 hodín. tab. desať.

Tabuľka 10

Trvanie režimu LPR pred operáciou

Poznámka:* - čisté tekutiny - voda, šťava bez dužiny, roztok glukózy.

Štúdie ukázali, že príjem čírych tekutín bližšie k času chirurgického zákroku znižuje možnosť hypoglykémie a podporuje hladšie navodenie a stabilný priebeh anestézie. Odporúčame deťom posledný príjem tekutín najneskôr 2 hodiny pred plánovanou anestéziou a zákrokom.

Relatívna veľkosť pečene u novorodenca a dojčaťa je veľká - 4% telesnej hmotnosti (u dospelého - 2%). Zároveň je čiastočne funkčne málo rozvinutý, ale rýchlo sa stáva centrom tvorby bielkovín a detoxikácie liekov. U novorodencov je kvantitatívny a kvalitatívny rozdiel v plazmatických proteínoch s poklesom plazmatického albumínu. To znamená, že sa menej viažu na proteíny, čo umožňuje, aby viac liečiva zostalo aktívne. U dojčiat sú enzymatické systémy pečene zapojené do konjugácie látok obzvlášť nezrelé vo funkčnom stave. Niektoré lieky (ako diazepam a vitamín K) môžu súťažiť s bilirubínom o bielkoviny a zvyšujú pravdepodobnosť vzniku žltačky u novorodencov. Žltačka pozorovaná u novorodencov môže byť fyziologická alebo patologická. Hyperbilirubinémia a vytesnenie bilirubínu viazaného na albumín liekmi môže viesť k rozvoju bilirubínovej encefalopatie, ktorá sa u predčasne narodených detí rozvinie pri nižších hladinách bilirubínu ako u donosených detí.

Nedostatočný rozvoj pečeňových mikrozomálnych enzýmov môže byť zodpovedný za extrémne zriedkavé poškodenie pečene spojené s halotanom u pacientov mladších ako 10 rokov.

Nezrelosť enzymatických systémov podieľajúcich sa na inaktivácii toxických produktov v pečeni je u menších detí sprevádzaná nedostatočnou diferenciáciou pečeňového parenchýmu a jeho plejády. To vysvetľuje možnosť rýchleho poškodenia pečene pod vplyvom infekcie a intoxikácie.

Účinok anestézie, ktorá spôsobuje zníženie prietoku krvi v pečeni alebo hypoxémiu, môže dramaticky zhoršiť funkčné zlyhanie, takže nesprávne používanie anestetík a metód anestézie, ktoré zhoršujú prietok krvi u detí častejšie ako u dospelých, vedie k akútnej zlyhanie pečene.

3.6.1. ANESTÉZIA A FUNKCIA PEČENE

Počas anestézie chirurgického zákroku je funkčný stav pečene ovplyvnený mnohými faktormi:

Prevádzkové faktory (krvácanie, patologické reflexy, hyperkatecholamínémia, vyčerpanie zásob pečeňového glykogénu atď.);

Hemotransfúzna terapia;

Režim ventilácie a od neho závislá homeostáza kyslíka a oxidu uhličitého;

Pôsobenie anestetík a iných liekov používaných v chirurgii a anestézii.

Všetky menia hlavne prietok krvi v pečeni a metabolické procesy v pečeni. Prietok krvi v pečeni je narušený všetkými typmi hypovolémie; hypovolémia s poruchou prietoku krvi pečeňou môže byť spôsobená aj celkovou anestézou nadmernej hĺbky.

Pri použití určitých anestetík v miernych dávkach sa niekedy pozoruje zníženie prietoku krvi pečeňou. Napríklad halotán trochu znižuje prietok krvi pečeňou bez zvýšenia vaskulárnej rezistencie brušných orgánov; éter a tiopental sodný neovplyvňujú prietok krvi pečeňou.

Transfúzia krvi a proteínových prípravkov predstavuje nepochybné nebezpečenstvo pre pečeň, pretože alergia je jedným z hlavných faktorov poškodenia pečene. Hepatotoxický účinok anestetík je okrem iných faktorov chirurgickej intervencie pre zdravú pečeň pravdepodobne najmenej nebezpečný. Napriek tomu si hepatotoxicita rôznych anestetík zaslúži diskusiu.

Pred prisúdením výskytu hepatitídy alebo zlyhania pečene v dôsledku priameho alebo nepriameho pôsobenia anestetika na pečeň je potrebné vylúčiť množstvo iných, častejších a dôležitejších faktorov. Je potrebné dbať na to, aby pacient netrpel latentným zlyhaním pečene, či mu neboli aplikované hepatotoxické antibiotiká alebo iné lieky. Je potrebné vylúčiť vplyv hypovolémie akejkoľvek etiológie, hypoxie, hemolýzy a iných faktorov poškodzujúcich pečeň, nesúvisiacich s pôsobením anestézie.

Takmer všetky lieky sú tak či onak detoxikované pečeňou. Žiadne zo súčasne používaných anestetík, s výnimkou chloroformu a halotanu, nemá zvláštny hepatotoxický účinok, viac ako ktorýkoľvek iný liek. Čo sa týka hepatotoxicity halotanu, stále existujú rôzne názory. Porucha funkcie pečene po opakovanej anestézii halotanom bola hlásená u detí, ale ich výskyt je extrémne nízky v porovnaní s dospelými. Napriek tomu, že by sa človek nemal báť používať halotán u pacientov so zdravou pečeňou, je lepšie ho odmietnuť pri hepatálnej patológii.

Tiopental sodný nie je hepatotoxické anestetikum a ničí sa v pečeni nie viac ako akékoľvek anestetikum, avšak pri jeho podaní sa molekuly tiopentalu sodného viažu na molekuly albumínu. Výsledné komplexy nemajú ani narkotické, ani toxické vlastnosti: takto sa neutralizuje hlavná časť injikovaného lieku. V malom množstve ho viažu svaly, tukové tkanivo, časť je zničená v pečeni. Preto tiopental sodný nie je škodlivý pre funkciu pečene, ale nedostatok albumínu, ktorý sa zvyčajne pozoruje pri zlyhaní pečene, môže mať nebezpečné následky. Thiopental sodný, nekombinovaný s plazmatickým albumínom, cirkuluje v tele ako aktívne anestetikum, čo spôsobuje oveľa hlbšiu anestéziu, než je potrebné. Dochádza k predávkovaniu a ako bezprostredný dôsledok útlmu dýchania a krvného obehu, čo následne vedie k hypoxii nebezpečnej pre pečeň, respiračnej acidóze a zníženému prietoku krvi. Okrem toho k väzbe tiopentalu sodného na albumín dochádza len pri normálnej alebo slabo zásaditej plazmatickej reakcii. Pri respiračnej a metabolickej acidóze dochádza k jej prudkému narušeniu, voľný tiopental sodný zostáva ešte viac, anestézia sa prehlbuje bez zavedenia dodatočného množstva anestetika a zhoršuje sa pôsobenie patologických mechanizmov.

Je zrejmé, že pred nastavením dávky tiopentalu sodného podávaného na patológiu pečene by sa mala stanoviť hladina plazmatického albumínu. Pri hypoalbuminémii je možné dosiahnuť anestéziu potrebnej hĺbky s výrazne menšími množstvami liečiva.

Oxid dusný sám o sebe nie škodlivý vplyv na pečeni. Éter môže spôsobiť hyperkatecholaminémiu, ktorá znižuje zásoby glykogénu v pečeni, len v tom sa prejavuje jeho nepriaznivý vplyv na pečeň.

Lokálne anestetiká nemajú výrazný hepatotoxický účinok, ale hyperkatecholamínémia spojená s bolesťou a psycho-emocionálnymi faktormi má výraznú hepatotoxicitu. Prispieva k zníženiu zásoby glykogénu, narúša mikrocirkuláciu v pečeni, vedie k hypovolémii, preto je pre funkčný stav pečene nedostatočná lokálna anestézia oveľa nebezpečnejšia ako celková anestézia.

3.7. MOČOVÝ SYSTÉM

V čase narodenia nie je vývoj obličiek ukončený. Močové tubuly a kortikálna vrstva sú slabo vyvinuté. Rýchlosť glomerulárnej filtrácie je 15-30% normálnej hodnoty pre dospelého človeka a svoju úroveň dosahuje do konca 1. roku života. Novorodenec v prvých dňoch života vylučuje veľmi nasýtený moč v malom množstve. Od 4. – 5. dňa sa množstvo oddeleného moču zvyšuje a jeho relatívna hustota klesá. Počas tohto obdobia sa znižuje renálny klírens liekov a ich metabolitov.

Nedostatočná funkcia obličiek je obzvlášť výrazná vo vzťahu k sodíku a chlóru, takže zavedenie fyziologického roztoku u novorodencov a dojčiat nie je opodstatnené. Treba tiež vziať do úvahy, že u detí dochádza k výmene vody oveľa rýchlejšie ako u dospelých. Pri nízkej koncentračnej schopnosti obličiek to predstavuje zvýšené nároky na ich vylučovacia funkcia. Obličky u malých detí fungujú akoby na hranici svojich možností – vždy je vysoká pravdepodobnosť vzniku intoxikácie vodou a intersticiálneho edému. Anestézia a chirurgický zákrok môžu zhoršiť funkciu obličiek.

3.7.1. ANESTÉZIA A FUNKCIA OBLIČIEK

Počas operácie má funkčný stav obličiek, ako aj pečene, pozitívny vplyv na anestéziu, chráni pred mnohými faktormi prevádzkovej agresie - trauma, hypoxia, hyperkatecholamínémia atď.

Anestetiká vo všeobecnosti neznižujú funkciu obličiek. Naopak, odstránenie strachu a emočného stresu pomocou liekov používaných na premedikáciu a indukciu predchádza hyperkatecholaminémii a znižuje škodlivé účinky operácie na obličky. Neuroleptanalgézia (NLA) poskytuje dobrú ochranu pred prevádzkovým stresom, aj keď mierne zvyšuje obsah antidiuretického hormónu (ADH), ktorý znižuje diurézu.

Nefrotoxický účinok anestetík v porovnaní s faktormi spojenými s chirurgickým zákrokom, hlavne

hypovolémia a hypoxia, nemá klinický význam. Jedinou výnimkou je metoxyflurán, ktorého nefrotoxicita sa uvádza pomerne často. Nemal by sa používať na anestéziu u pacientov s funkčne poškodenými obličkami.

Všetky ostatné celkové anestetiká používané v modernej anestéziológii v klinických dávkach nemajú škodlivý účinok na funkciu obličiek, hoci počas celkovej anestézie s väčšinou známych anestetík sú pozorované zmeny, najmä filtrácia s málo sa meniacou reabsorpciou. To je sprevádzané poklesom minútovej diurézy (niekedy až o 50% normálnej hodnoty), ale v priebehu niekoľkých hodín po operácii sa funkcia obličiek vráti do normálu. Ak sa tak nestane, ide s najväčšou pravdepodobnosťou o dôsledok rôznorodých patologických účinkov na obličky počas operácie a v bezprostrednom období po nej, ktoré anestéziológ nedokázal odstrániť.

Svalové relaxanciá nemajú negatívny vplyv na obličky, ale môžu pretrvávať v ich patológii a cirkulovať, čo spôsobuje dlhotrvajúce apnoe.

Bez ohľadu na povahu hypovolémie a arteriálna hypotenzia, použitie vazopresorov, najmä norepinefrínu, stav obličiek skôr zhoršuje ako zlepšuje, pretože k centralizácii prietoku krvi pod ich vplyvom dochádza v dôsledku zníženia krvného zásobenia obličiek a iných orgánov.

Okrem hypovolémie, hypoxie a acidózy počas operácie môže dôjsť k poškodeniu obličiek voľným hemoglobínom a myoglobínom. Hemolýza počas operácie je najčastejšie výsledkom krvnej transfúzie a myolýza je dôsledkom svalovej ischémie a niekedy malígnej hypertermie. Obličky filtrujú voľný hemoglobín, ak jeho hladina v plazme prekročí 0,5-1,4 g / l, a myoglobín - nad 0,15 g / l. Ak sa počas operácie zistí hemolýza alebo myolýza, potom je nevyhnutná stimulácia diurézy a podávanie hydrogénuhličitanu sodného.

Pokiaľ je diuréza počas operácie a anestézie v rozmedzí 0,5-1 ml/min, anestéziológ sa o funkciu obličiek nemusí obávať, ale jej zníženie pod túto hranicu je signálom pre okamžité diagnostické a terapeutické opatrenia.

V súlade s vyššie uvedeným sú deti mladšie ako 1 rok obzvlášť znepokojené, pokiaľ ide o funkciu obličiek počas anestézie.

3.8. ENDOKRINNÝ SYSTÉM

Pankreas. Novorodenci, najmä predčasne narodené deti, majú nízke zásoby glykogénu, a preto je u nich väčšia pravdepodobnosť vzniku hypoglykémie. Deti narodené trpiacej matke cukrovka sú tiež náchylné na hypoglykémiu. Majú hyperinzulinémiu, ktorá sa vyskytuje v živote plodu ako odpoveď na zvýšenú hladinu glukózy v krvi matky.

Štítna žľaza má relatívne malú veľkosť, ale intenzita metabolizmu tyroxínu u malých detí je oveľa vyššia ako u dospelých. Hypotyreóza u detí je najbežnejšia endokrinné ochorenie. Je najpravdepodobnejšie, že väčšina prípadov „nevysvetliteľného“ subglotického edému je spojená so zhoršením funkcie štítnej žľazy spôsobeným anestéziou a chirurgickým zákrokom u dieťaťa, ktoré malo pôvodne hypotyreózu.

nadobličky u novorodencov sú relatívne väčšie ako u dospelých. Zároveň je zaznamenaná ich funkčná nezrelosť. V štruktúre nadobličiek prevažuje „embryonálna“ kôra. Glukokortikoidné hormóny prijaté od matky cirkulujú v krvi. V čase formovania funkcie moču (koniec 1. týždňa) sa množstvo glukokortikoidných hormónov v krvi znižuje a dieťa si produkuje dostatočné množstvo vlastných hormónov až vo veku 1 mesiac a viac. Dreň nadobličiek počas tohto obdobia produkuje takmer výlučne norepinefrín; produkcia adrenalínu je minimálna. Norepinefrín zohráva úlohu sprostredkovateľa sympatického nervového systému, ktorý je u dieťaťa v čase narodenia dobre vyvinutý. Adrenalín je ako „núdzový“ hormón, ktorého pôsobenie sa naplno prejaví pri strese. To potvrdzuje myšlienku, že novorodenec je menej chránený v období od 1. týždňa do 1. mesiaca svojho postnatálneho života.

Thymus (brzlík) je relatívne najvýraznejší pri narodení, hoci jeho absolútne najväčšia hmotnosť je zaznamenaná v pubertálnom období. Rané detstvo je charakterizované fyziologickým zväčšením týmusovej žľazy, existujú však aj patologické stavy, ktoré sú extrémne zriedkavé a spôsobujú dýchacie ťažkosti, ako je tymogénny stridor. Hyperplázia týmusu môže viesť k rozvoju týmusko-lymfatického stavu. Tento termín sa vzťahuje na syndróm, ktorý spočíva v zvýšení týmusu

kvílivá žľaza a lymfatické orgány so sklonom k ​​pastovitej postave (pri normálnej telesnej hmotnosti), hypoplázia cievneho systému (hlavne úzka aorta), sklon k patologickej reaktivite obehového systému a náhlej smrti. U detí s týmto stavom je zaznamenaná bledosť, pastozita, hypotonicita, často sa vyskytujú príznaky lymfatickej diatézy - treba predpokladať, že tento stav je sekundárny. Je to spôsobené hypofunkciou kôry nadobličiek a jej nedostatočnosťou spôsobenou stresovými vplyvmi, preto je liečba zameraná na umelú kompenzáciu nedostatku glukokortikoidných hormónov.

3.8.1. ENDOKRINNÝ SYSTÉM A ANESTÉZIA

Anestetický prínos má v porovnaní s chirurgickým zákrokom a existujúcim ochorením oveľa menší vplyv na endokrinný systém.

Pri štúdiu funkcie hypofýzy sa zistilo, že hladina adrenokortikotropného hormónu (ACTH) sa zvyšuje počas úvodnej anestézie a jej zvýšenie pretrváva počas celého chirurgického zákroku. Tento účinok anestézie sa pozoruje počas celkovej anestézie éterom, halotanom, hydroxybutyrátom sodným, NLA a v pooperačnom období. Pri lokálnej anestézii, ani počas operácie, ani v pooperačnom období sa hladina plazmatického ACTH nezvyšuje. Premedikácia fenotiazínovými liekmi, morfínom a barbiturátmi znižuje sekréciu ACTH a tým aj uvoľňovanie kortikoidných hormónov a katecholamínov nadobličkami.

Trauma, bolesť, strach, operácia a hypovolémia zvyšujú hladiny ADH. Predtým sa predpokladalo, že počas anestézie halotanom, éterom a metoxyfluránom sa jeho obsah v krvi výrazne zvyšuje, avšak štúdie uskutočnené pokročilejšou rádioimunitnou metódou ukázali, že halotán, enfluran, morfín, fentanyl spôsobujú na začiatku mierne zvýšenie ADH v plazme anestézie a počas prebúdzania sa hladina ADH zníži na pôvodnú. V oveľa väčšej miere je stimulátorom uvoľňovania hormónov strata krvi. Túto reakciu treba považovať za adaptívnu, pretože vďaka nej sa v tele zadržiava voda a zvyšuje sa BCC. Čím traumatickejšia je operácia, tým vyššia je hladina ADH.

Methoxyfluran, éter, oxybutyrát sodný a NLA výrazne zvyšujú hladinu rastového hormónu, zatiaľ čo halotán, tiopental sodný, enfluran a regionálna lokálna anestézia nemajú takmer žiadny vplyv na plazmatickú koncentráciu tohto hormónu. Tento bod je potrebné vziať do úvahy v súvislosti s jeho vplyvom na metabolizmus sacharidov a tukov. Samotná chirurgická intervencia zvyšuje jeho koncentráciu v krvi v prvej hodine od začiatku operácie 15-20 krát a potom hladina somatotropného hormónu postupne klesá.

Hladina tyreotropného hormónu hypofýzy pod vplyvom celkovej anestézie éterom, halotanom, metoxyfluránom, hydroxybutyrátom sodným, thiopentalom sodným, lokálnou regionálnou anestézou a samotnou operáciou sa nemení. V skorom pooperačnom období hladina hormónu stimulujúceho štítnu žľazu klesá.

Štúdia vplyvu anestézie na funkciu nadobličiek ukázala, že premedikácia znižuje aktivitu kôry nadobličiek a drene a miera tohto útlmu môže slúžiť ako kritérium účinnosti premedikácie.

Anestézia éterom a halotanom zvyšuje aktivitu adrenokortikoidov, ale pri dlhšej anestézii halotanom bez operácie sa obsah hydrokortizónu nezvyšuje a umelo zvýšená hladina kortikosteroidov klesá. Pri použití metoxyfluranu, enfluranu, oxidu dusného, ​​svalových relaxancií, propanididu nedošlo k zvýšeniu koncentrácie kortikosteroidov v plazme. Ketamín a hydroxybutyrát sodný zvyšujú adrenokortikoidnú aktivitu. NLA, predion neovplyvňujú hladinu kortikosteroidov.

Pri lokálnej anestézii zostáva aktivita adrenokortikoidov rovnaká, ale reakcia kôry nadobličiek sa aktivuje v pooperačnom období bezprostredne po ukončení anestézie.

Umelá pľúcna ventilácia (ALV) sama o sebe nemení činnosť kôry nadobličiek, ale jej neadekvátne režimy s poruchou výmeny plynov a metabolizmu môžu stimulovať dreň aj kôru nadobličiek.

Počas anestézie éterom, metoxyfluránom, tiopentalom sodným s oxidom dusným sa hladina aldosterónu zvýši 2-krát a zostane tak 1 hodinu po začiatku operácie.

Anestézia mení obsah katecholamínov. Premedikácia morfínom a fentanylom zvyšuje hladinu adrenalínu v plazme, ale znižuje množstvo norepinefrínu. Éter zvyšuje obsah

zníženie katecholamínov v plazme hlavne v dôsledku norepinefrínu. Fluorotan s normálnym alebo zníženým PaO 2 mimo operácie nezvyšuje koncentráciu plazmatických katecholamínov, počas operácie však dochádza k miernemu zvýšeniu. Metoxyfluran a tiopental sodný neovplyvňujú hladiny katecholamínov. Údaje zo štúdií účinku NLA na plazmatické katecholamíny sú rôzne.

V pooperačnom období sa vždy zvyšuje hladina katecholamínov a prevaha emočného stresu prispieva k zvýšeniu hlavne množstva adrenalínu a fyzického - norepinefrínu.

Štúdium zmien v systéme renín-angiotenzín pod vplyvom anestézie ukázalo, že premedikácia neovplyvňuje hladinu renínu, rovnako ako krátkodobá anestézia halotanom, éterom a lokálna regionálna anestézia. Operácia stimuluje uvoľňovanie renínu, jeho hladina sa zvyšuje najmä so zvyšujúcou sa hypovolémiou.

Koncentrácia angiotenzínu-II počas operácie sa zvyšuje, ale v prvý pooperačný deň klesá na počiatočnú úroveň.

Funkcia štítnej žľazy sa počas anestézie mení. Bez ohľadu na to, že hladina hormónu hypofýzy stimulujúceho štítnu žľazu sa nemení, obsah tyroxínu a trijódtyronínu kolíše. Výrazne zvýšené plazmatické hladiny tyroxínu v súvislosti s anestéziou halotanom, éterom a enfluranom. Pri použití metoxyfluranu, hydroxybutyrátu sodného, ​​tiopentalu sodného a regionálnej lokálnej anestézii sa hladina tyroxínu nemení. Treba poznamenať, že chirurgická trauma môže zvýšiť hladinu tyroxínu, premedikácia diazepamom neovplyvňuje hladiny tyroxínu a trijódtyronínu v krvi.

Ak zhrnieme údaje o vplyve anestézie a operácie na endokrinný systém, treba poznamenať, že jej reakcie sú spojené s mnohými okolnosťami a závisia od veku, počiatočného emocionálneho a fyzického stavu a prítomnosti chorôb. endokrinný systém. Poranenie, lokalizácia a trvanie operácie sú hlavné faktory ovplyvňujúce endokrinné reakcie. Dôležitý je aj spôsob anestézie. Napríklad pomalé zavádzanie anestetík, pokojná indukcia spôsobujú menej výraznú reakciu endokrinného systému ako zavedenie do anestézie, sprevádzané excitáciou. Dôležitým nástrojom, ktorý eliminuje patologickú reakciu endokrinného systému na operáciu a anestéziu je

normalizuje sa homeostáza (eliminácia hypovolémie, porúch výmeny plynov, metabolizmu, hypotermie alebo hypertermie).

3.9. IMUNITNÝ SYSTÉM

U novorodenca má veľký význam pasívna imunita v dôsledku rôznych antitoxínov, antivírusových a antibakteriálnych protilátok patriacich k IgG prenesených od matky. Charakteristickým znakom novorodeneckého obdobia je nedostatok protilátok proti gramnegatívnym mikroorganizmom, ktorý predisponuje k častým infekčným ochoreniam. Hladina IgG v sére pupočníkovej krvi koreluje s jeho obsahom v krvnom sére matky, často je však vyššia vzhľadom na schopnosť plodu v posledných mesiacoch prenatálneho života koncentrovať IgG aktívnym prestupom placentou. Obsah IgG u predčasne narodených detí je tým nižší, čím je obdobie nedonosenia dlhšie. Čoskoro po narodení začína katabolizmus pasívne získaného IgG, ktorého hladina klesá na maximum do 6. – 9. mesiaca dojčenského veku.

Tvorba imunitného systému je zložitý a zdĺhavý proces, ktorý sa končí až v puberte a dospievaní, keď už telo dokáže adekvátne reagovať na rôzne infekčné patogény a cudzorodé agensy. Štítna žľaza reguluje geneticky podmienené imunologické dozrievanie. Imunologická kompetencia jednotlivých klonov lymfocytových buniek sa objavuje v rôznych obdobiach ontogenetického vývoja, pričom imunitná reaktivita dosahuje najvyššiu hranicu v puberte a adolescencii.

3.9.1. IMUNITA A ANESTÉZIA

Imunitná reaktivita organizmu sa môže meniť, čo sa prejavuje oslabením imunitného systému (infekčné lézie, zhoršené hojenie rán, malígny rast) a jeho skreslenou reakciou (anafylaktický šok, alergické ochorenia).

Celková a lokálna anestézia má významný vplyv na imunitný systém, utláčajúc ju . Výsledkom množstva štúdií bol odhalený účinok anestézie, počas ktorej sa tiopental, sukcinyl-

cholín, izoflukan, droperidol, fentanyl, ketamín, na inhibíciu komplementového systému, potlačenie fagocytózy a cytotoxicitu závislú od protilátok počas antibakteriálnej ochrany. Je dôležité poznamenať, že zotavenie nastáva až do 10. dňa. Je dokázaný inhibičný účinok anestézie na koncentráciu imunoglobulínov. Došlo aj k poklesu obsahu NK buniek – prirodzených zabijakov, ktoré vykonávajú protinádorovú a antivírusovú ochranu. Opakovane bol popísaný pokles obsahu T- a B-lymfocytov.

Súčasne sa zistilo, že v dôsledku vystavenia množstvu anestetík v krvi pacientov sa rýchlosť syntézy TNF-a, IFN-a a IFN-p počas stimulácie zvyšuje. in vitro lymfocyty s PHA v reakcii blastovej transformácie (RBTL), to znamená, že lymfocyty sú v hyperaktivovanom stave. V dôsledku toho by sa mala brať do úvahy schopnosť anestetík zvýšiť syntézu prozápalových aj protizápalových cytokínov. Pri vývoji a testovaní nových liekov na anestéziu je potrebné vybrať tie, ktoré majú najmenší vplyv na imunitný systém. V tomto ohľade nie je možné nevenovať pozornosť tomu, že sa v domácej klinickej praxi objavil nový inhalačný liek Xenon, ktorý nemá alergénne a karcinogénne vlastnosti a na rozdiel od väčšiny tradičných anestetík má imunostimulačný účinok.

3.10. ANESTETICKÉ LIEKY, ANAFILAXIA, ALERGIA

Malo by sa povedať, že v arzenáli anestéziológa nie sú žiadne lieky, ktoré nie sú schopné spôsobiť alergické reakcie. Takéto reakcie na lokálne anestetiká sú zaznamenané častejšie ako na celkové anestetiká, pretože celková anestézia nielen potláča, ale aj maskuje všetky imunitné reakcie.

Prevencia alergických reakcií spočíva v redukcii arzenálu liekov na najnevyhnutnejšiu úroveň a identifikácii pacientov „nebezpečných“ z hľadiska alergie. Riziko vzniku alergickej reakcie je výrazne zvýšené u pacientov s dedičnou predispozíciou. Nevysvetliteľné kolapsy v minulosti, prítomnosť alergií na iné lieky by mala byť alarmujúca;

látky neliečivého charakteru a iné faktory. Ak ste alergický na akýkoľvek liek, možnosť alergickej reakcie na iné lieky sa desaťnásobne zvyšuje a takéto reakcie sú závažnejšie. Preto je potrebné byť mimoriadne opatrný pri používaní liekov s pochybnou terapeutickou hodnotou v anestetickej praxi, ktoré sa používajú bežne, bez potreby.

3.11. TERMOREGULÁCIA

U detí, najmä u novorodencov, je pomer plochy povrchu tela k jeho hmotnosti väčší (3-krát) ako u dospelých. To vedie k veľkým tepelným stratám v dôsledku veľkej plochy prenosu tepla, najmä v oblasti hlavy. Detské telo sa vyznačuje vysokou rýchlosťou metabolických procesov, ale nemá dostatok tuku na tepelnú izoláciu vonkajšie prostredie a preto sa teplo rýchlo stráca. Do veku 3 mesiacov zostáva mechanizmus zimomriavky nevyformovaný, čo zabezpečuje rýchle zvýšenie produkcie tepla, ale deti majú iné spôsoby výroby tepla. Len u detí vzniká teplo takzvaným hnedým tukom; tento tuk sa nachádza okolo lopatiek, v mediastíne a okolo nadobličiek a obličiek. Dojčatá reagujú na hypotermiu zvýšením produkcie norepinefrínu, ktorý stimuluje lipolýzu a termogenézu v hnedom tukovom tkanive. Okrem zvýšenia produkcie tepla norepinefrín spôsobuje aj vazokonstrikciu systémového a pľúcneho obehu. Závažná vazokonstrikcia vedie k pravo-ľavému skratu, hypoxémii a metabolická acidóza. Slabé a predčasne narodené deti majú obmedzené zásoby hnedého tuku, preto sú citlivejšie na chlad.

V pediatrickej praxi hrá primárnu úlohu anestézia. Ak je dospelý pacient schopný vydržať mierne nepohodlie a stráviť niekoľko hodín v kresle v rade, potom na to detská psychika ešte nie je pripravená. Bolestivý zákrok môže vyvolať doživotný strach zo zubárov a narušiť kvalitnú starostlivosť. Anestézia navyše dáva požadovaný psychologický účinok a pomáha dieťaťu dôverovať lekárovi.

Vlastnosti anestézie u detí

• Väčšina liekov sa môže používať až od štyroch rokov, čo ukladá prísne obmedzenia na liečbu veľmi malých pacientov.
• Anestéziológ musí byť vysoko kvalifikovaný a musí byť schopný správne vypočítať dávkovanie.
• Dieťa môže pociťovať strach z ošetrenia a zubných nástrojov, najmä ihiel.
• Deti sú často alergické na anestetiká.

Typy anestézie u detí v zubnom lekárstve

Lokálna anestézia

Najbežnejšia metóda anestézie v pediatrickej praxi. Najčastejšie sa vykonáva v dvoch fázach, pričom sa kombinuje „zmrazovací“ gél alebo sprej s anestetickou injekciou.

Celková anestézia

Niekedy to môže byť jediný spôsob liečby. Snažia sa ho nepoužívať bez dobrých dôvodov, pretože pravdepodobnosť komplikácií po zubnom ošetrení v celkovej anestézii je vyššia ako po lokálnej anestézii.

Sedácia

Ide o vdychovanie upokojujúcej zmesi, ktorá umožňuje dieťaťu relaxovať, no zároveň byť pri vedomí. Formálne sedácia nie je anestézia, ale má malý analgetický účinok a často sa používa v spojení s injekciou anestetika.

Lokálna anestézia u detí v zubnom lekárstve

Lokálna anestézia v zubnom ošetrení sa používa všade, pretože poskytuje potrebný účinok anestézie, ale zároveň si zachováva určitú citlivosť a má najmenej kontraindikácií. Deti to väčšinou znášajú dobre.

Druhy lokálnej anestézie

Výber jedného alebo druhého typu závisí od postupu, ktorý má lekár vykonať, od veku a psychickej nálady dieťaťa.

• Aplikačná anestézia

  Lokálna anestézia u detí v zubnom lekárstve sa nezaobíde bez použitia špeciálnych anestetických roztokov alebo gélov (najčastejšie na báze lidokaínu), ktoré liečia ďasná pred začatím liečby. Účinná látka ľahko prechádza tenkou vrstvou sliznice a tlmí citlivosť. Aplikačná anestézia sa spravidla používa na znecitlivenie budúceho miesta vpichu - to je typický znak anestézie u detí v zubnom lekárstve. Na niektoré procedúry však stačí aj jedno „zmrazenie“ gélom alebo sprejom – napríklad na odstránenie pohyblivých mliečnych zubov, pri ktorých sa korienky takmer vyriešili.

  Aplikačné anestetické produkty v detských ambulanciách majú príjemnú chuť a vôňu, aby dieťa ľahšie znášalo liečbu.

• Injekčná anestézia

  V pediatrickej praxi sa najčastejšie používajú anestetiká na báze artikaínu, ktoré sa podávajú injekčnou striekačkou. Tento liek je asi päťkrát silnejší ako novokaín, ale menej toxický a menej pravdepodobné, že spôsobí alergie. Dá sa predpísať od štyroch rokov.

  Injekčná anestézia má svoje vlastné odrody. Detskí zubní lekári používajú infiltračnú alebo kondukčnú anestéziu v závislosti od indikácií. V prvom prípade sa na hranici urobí injekcia do sliznice alveolárny proces a prechodný záhyb, aby sa anestetikum dostalo ku zakončeniam zubných nervov. V druhom prípade má roztok účinok na vetvy trojklaného nervu. Kondukčná anestézia u detí v zubnom lekárstve je prípustná od šiestich rokov a je indikovaná na extrakciu zubov – hlavne v dolnej čeľusti.

• Nástroje na injekčnú anestéziu

  Detské ambulancie postupne ustupujú od používania klasických injekčných striekačiek a ampulkových roztokov. Na ich miesto prichádzajú premyslenejšie a čo je dôležité, pre dieťa psychicky komfortnejšie riešenia.

1. Bezihlový injektor. Anestetikum v takomto zariadení sa dodáva cez minimálny (do 0,1 mm) otvor pod veľmi vysokým tlakom. Prúd prepichne povrch sliznice alebo kože a dostane sa do tkanív. Účinok anestézie pri tomto princípe podania nastáva rýchlejšie, pričom je potrebný menší objem liečiva. Neprítomnosť ihly v injektore je kľúčom k dobrej nálade u dieťaťa.


2. Carpool striekačka je náplň s anestetikom a spravidla vazokonstrikčným liekom, ktorý pomáha predĺžiť analgetický účinok roztoku. Na rozdiel od tradičných ampuliek poskytuje karpula dokonalú sterilitu a presnejšie dávkovanie všetkých zložiek. Na náplň sa nasadí špeciálna ihla: je oveľa tenšia ako ihla bežnej injekčnej striekačky a minimalizuje nepohodlie.


3. počítačová striekačka vôbec nevyzerá ako bežná striekačka, takže anestézia bude pre dieťa pohodlnejšia. Prívod roztoku v takomto zariadení je elektronicky riadený a pre požadovaný účinok je potrebná nižšia dávka liečiva. Keď sa anestetikum podáva počítačovou injekčnou striekačkou, tvár dieťaťa nie je taká znecitlivená, takže sa počas liečby bude cítiť lepšie.

Celková anestézia v detskej stomatológii

Niekedy v pediatrickej praxi je potrebné použiť celkovú anestéziu. Na liečbu alebo extrakciu zubov u detí v anestézii musia existovať vážne dôvody a indikácie, pretože anestézia je hlboká depresia nervového systému a tento druh expozície so sebou nesie riziko komplikácií. Veľa závisí od kvalifikácie anestéziológa: musí správne vypočítať dávkovanie a zohľadniť všetky vlastnosti tela dieťaťa.

Anestetikum na celkovú anestéziu sa podáva inhalačne. Dieťa vdýchne výpary látky a rýchlo zaspí. Lekár tak má možnosť liečiť v pokojnom prostredí, rýchlo a efektívne, pričom malý pacient neutrpí psychickú traumu.

Indikácie pre celkovú anestéziu:

1. Veľké množstvo práce. Pre dieťa je ťažké pokojne sedieť a ak je potrebné v jednom sedení ošetriť viacero zubov resp zložitá operácia, potom sa táto misia stáva takmer nemožnou.
2. Alergia na lieky na lokálnu anestéziu. Artikaín a iné podobné anestetiká môžu spôsobiť alergickú reakciu. V tomto prípade môže byť jediným riešením anestézia.
3. Zlyhanie lokálnej anestézie. Niekedy injekcia neposkytuje požadovaný stupeň úľavy od bolesti kvôli vlastnostiam tela dieťaťa. Ak si dieťa zachová silnú citlivosť, je lepšie použiť anestéziu.
4. Neodolateľný strach z liečby. Ťažká dentálna fóbia je indikáciou pre celkovú anestéziu, ak sa dieťa nedá odvrátiť od zážitkov dieťaťa láskavými slovami, karikatúrami alebo hračkami.
5. Niektoré duševné a neurologické ochorenia(detská mozgová obrna, epilepsia, Downov syndróm a podobne).

Čo mám robiť, ak má moje dieťa alergiu?

Alergia na anestéziu v zubnom lekárstve u detí je pomerne častým javom. Detský organizmus je náchylnejší na neštandardné reakcie na nové látky, medzi ktoré patria anestetiká. Pred návštevou zubára je potrebné vykonať testy, aby ste pochopili, či je prijateľná lokálna anestézia, a ak stále existuje alergická reakcia, vykonať liečbu v anestézii.

Alternatíva k celkovej anestézii

Sedácia sa považuje za bezpečnejšiu alternatívu celkovej anestézie. Tento postup zahŕňa inhaláciu špeciálnej zmesi - oxidu dusného a kyslíka cez masku. Vďaka tomu sa dieťa cíti uvoľnene a mierne ospalo, povznáša a upokojuje. V tomto prípade zostáva malý pacient pri vedomí a môže interagovať so zubným lekárom.

Sedácia nie je anestetikum, ale má mierny analgetický účinok. Zvyčajne sa kombinuje s anestetickou injekciou. Zmes plynov sa dodáva cez špeciálny prístroj, ktorý riadi trvanie a dávkovanie a umožňuje vám plynulo vstúpiť do stavu sedácie a vystúpiť z neho. Účinok procedúry vyprchá približne do 10 minút po zastavení dodávky oxidu dusného.