V súčasnosti je klinická onkológia charakteristická vývojom rôznych kombinovaných a komplexných metód liečby, spočívajúcich v kombinácii lokálnych protinádorových účinkov (chirurgických a radiačných) so všeobecnými, medzi ktoré patrí chemo-, hormonálna-, v niektorých prípadoch aj imunoterapia.
Z pohľadu onkologického radikalizmu sa operačné výkony pri rakovine žalúdka dostali na hranicu technických možností. Radiačná terapia ako nezávislá metóda liečby má tiež množstvo závažných obmedzení, keďže úplné poškodenie nádorového parenchýmu možno vo väčšine prípadov dosiahnuť len podávaním veľkých celkových dávok, ktoré zjavne presahujú toleranciu normálnych tkanív. V tejto súvislosti vznikla myšlienka kombinovaného použitia týchto metód pri karcinómoch žalúdka, ktorých zlyhania v liečbe sú primárne spôsobené lokálnymi recidívami. Klinický radikalizmus chirurgických zákrokov zahŕňa odstránenie nádoru v zdravých tkanivách v jednom bloku s regionálnymi lymfatickými uzlinami. Bohužiaľ, takéto zásahy nemôžu zaručiť skutočný radikalizmus, pretože riziko ponechania nerozpoznaných subklinických nádorových ložísk je počas operácií extrémne vysoké. To vysvetľuje zlyhanie zdanlivo absolútne radikálnych operácií vykonávaných v bežných fázach procesu, mylne považovaných za skorá rakovinažalúdka. Výsledkom je, že chirurgické zákroky vykonané v štádiu III ochorenia by sa správnejšie klasifikovali ako relatívne radikálne. Druhým poznávacím znakom modernej onkochirurgie je vývoj a určovanie indikácií pre paliatívne resekcie žalúdka, ktoré sa vykonávajú najmä s cieľom zlepšiť kvalitu života pacientov a vytvoriť podmienky pre doplnkovú protinádorovú liečbu.
Za nádorovú léziu sa donedávna považovali indikácie kombinovanej liečby s použitím kombinácie predoperačného ožarovania s následnou operáciou. proximálne oddeleniažalúdka, detekcia adenokarcinómu nízkeho stupňa alebo akejkoľvek inej anaplastickej formy rakoviny. Tieto nádory sú skutočne rádiosenzitívnejšie ako iné typy karcinómov žalúdka. Skúsenosti zároveň ukazujú, že predoperačné ožarovanie je vhodné vykonávať vo všetkých situáciách bez kontraindikácií. Kontraindikácie zahŕňajú závažnú stenózu srdca alebo výtok zo žalúdka, rozpad nádoru sprevádzaný opakovaným krvácaním, kritickú anémiu.
V súčasnosti sa používajú rôzne metódy kombinovanej liečby pomocou pred-, intra- a pooperačnej rádioterapiu . Radiačná terapia vo všetkých prípadoch sleduje jediný cieľ - prevenciu lokoregionálnych relapsov a v dôsledku toho do určitej miery vzdialených metastáz. V prípade predoperačnej expozície sú cieľom expozície klinické a subklinické oblasti nádorového rastu, s intra- a pooperačným ožiarením, hypoteticky zachované životaschopné jednotlivé nádorové bunky alebo ich komplexy. Medzi strategické ciele predoperačného ožarovania patrí aj zníženie malígneho potenciálu novotvarov v dôsledku smrti anaplastických, dobre okysličených, najviac rádiosenzitívnych nádorových buniek a zmeny biologických vlastností buniek, ktoré si zachovali životaschopnosť po subletálnych a potenciálne letálnych poraneniach. Doteraz sa v kombinovanej liečbe pacientov s karcinómom žalúdka používali najmä dve dávkové frakcionačné schémy: klasická frakcionácia (2 Gy 5-krát týždenne do celkovej dávky 30-40 Gy) a intenzívne koncentrovaný priebeh (4 Gy 5-krát týždenne až do celkovej dávky 20 Gy).Gy, ktoré po prepočte na klasický frakcionačný režim možno považovať za ekvivalent 30 Gy). Malo by sa uznať, že obe tieto metódy nie sú bez nevýhod: vyprážanie klasickej frakcionácie bezdôvodne oneskoruje načasovanie hlavnej fázy liečby - chirurgického zákroku, a v tomto ohľade sa riziko metastáz výrazne zvyšuje. Pri intenzívne koncentrovanom priebehu v dôsledku zväčšenia jednorazovej dávky narastá poškodenie normálnych tkanív obklopujúcich nádor, čo vedie k zvýšeniu počtu komplikácií bez výrazného zvýšenia poškodzujúceho účinku na nádor. Táto skutočnosť si vynucuje použitie netradičných metód frakcionácie celkovej fokálnej dávky (SOD) v kombinovanej liečbe s použitím rôznych rádiosenzibilizátorov hypoxických buniek (metronidazol), medzi ktorými si osobitnú pozornosť zasluhuje dynamická dávková frakcionačná schéma (DDF). Táto technika je nasledovná: v prvých 3 dňoch sa ožarovanie vykonáva 4 Gy, potom dvakrát denne 1 Gy s intervalom 5-6 hodín až do SOD 30 Gy (čo zodpovedá 36 Gy klasickej frakcionácie) . Podľa rádiobiologických údajov by prvé 3 frakcie (12 Gy) mali viesť k devitalizácii všetkých dobre okysličených nádorových buniek. Následné ožarovanie počas 9 dní (18 Gy) je zamerané na potlačenie proliferačnej aktivity zostávajúcich životaschopných hypoxických nádorových buniek. Zároveň je vďaka dennému štiepeniu dávky zabezpečené maximálne zachovanie normálnych tkanív obklopujúcich nádor. Objem ožiarenia počas predoperačnej liečby zahŕňa celý žalúdok a oblasti lokoregionálnych metastáz, ktoré sú ohraničené zhora parakardiálnou oblasťou, zdola - úrovňou priečneho tračníka, vpravo - bránami pečene , vľavo - pri bránach sleziny. Zadné úseky predstavujú retroperitoneálne lymfatické uzliny, predné väčšie a menšie omentum. Keď sa nádor presunie do pažeráka, oblasť ožiarenia zahŕňa oblasť paraezofageálneho tkaniva 5 cm nad úrovňou lézie, supradiafragmatické a všetky skupiny bifurkačných lymfatických uzlín, pretože pri tak vysokom rozšírení nádor, často sa v nich zisťujú metastázy. Pri radiačnej liečbe pacientov s rakovinou žalúdka sa častejšie používajú protiľahlé rovné kučeravé polia (predné a zadné). Je tiež možné vykonať ožarovanie v troch poliach. V týchto prípadoch je predné pólo umiestnené pozdĺž parasternálnej línie vpravo, druhé (vonkajšie) - pozdĺž línie lopatky vľavo, tretie - pozdĺž ľavej strednej klavikulárnej línie. Pri použití SDF sa ako optimálny predoperačný interval volí obdobie 2 týždňov, pretože práve v týchto obdobiach úplne ustupujú klinické a subklinické prejavy nežiaducich účinkov. negatívny vplyv radiačná terapia na okolité normálne tkanivá, spolu s tým, procesy obnovy nemajú čas objaviť sa v nádore. Pri ožarovaní ICC sa operácia vykonáva v prvých 1-3 dňoch po ukončení ožarovania.
Ďalšou možnosťou kombinovanej liečby je intraoperačné ožarovanie elektrónovým lúčom po odstránení nádoru. Takýto dopad bude dostupný pre praktické onkologické pracoviská po rozšírenom zavedení do praxe urýchľovacích terapeutických zariadení, ktoré generujú elektrónové lúče s energiou 8-15 MeV. V tomto prípade môže byť dávka jedného ožiarenia od 15 do 30 Gy.
Po ukončení radiačnej fázy kombinovanej liečby asi 1/3 pacientov pociťuje všeobecné radiačné reakcie, ktoré sa prejavujú celkovou slabosťou, zníženou chuťou do jedla, nevoľnosťou alebo vracaním. Štúdium rádiosenzitivity nádoru v zmysle takého nepriameho ukazovateľa, akým je dynamika röntgenového obrazu po ukončení ožarovania, ukázalo väčšiu rádiosenzitivitu nádorov kardioezofageálnej zóny a relatívnu rádiorezistenciu antrálnych karcinómov.
Počas operácie pri kombinovanej liečbe pomocou predoperačného ožarovania nie sú žiadne ťažkosti pri ich realizácii v porovnaní s čistými chirurgická liečba. Predoperačné ožarovanie nezvyšuje počet pooperačných komplikácií a mortalitu.
Štúdia radiačnej patomorfózy ukázala, že pri lokalizácii nádoru v dolnej časti žalúdka po ožiarení bola v 55% prípadov zaznamenaná radiačná patomorfóza stupňa II-III a pri súčasnom použití metronidazolu ako rádiosenzibilizátora - v 100%, čo jasne odporuje všeobecne akceptovanému názoru o rádiorezistencii antrálneho karcinómu.
Štúdia 3-ročných dlhodobých výsledkov ukázala, že miera prežitia pacientov s rakovinou žalúdka v štádiu III po kombinovanej liečbe bola 70% a po operácii - 34,5%. V skupine kombinovanej liečby bola zistená závislosť 3-ročného prežitia od spôsobu predoperačného ožarovania: pri použití SDF to bolo 76 %, pri použití SDF s metronidazolom - 81,2 %, pri použití ICC - 56 %. Pri analýze závislosti 3-ročného prežívania od prítomnosti regionálnych metastáz sa zistilo, že ožarovanie SDF zlepšuje výsledky liečby N (+) až o 64 % oproti 44,5 % pri ICC a 21 % pri čisto chirurgickej liečbe. Použitie metronidazolu zvyšuje toto číslo na 80 %.
Uvedené skutočnosti potvrdzujú výhodnosť kombinovanej liečby oproti čisto chirurgickej liečbe u pacientov s karcinómom žalúdka, najmä v jeho pokročilých formách.
Komplexná liečba zahŕňa kombináciu chirurgická intervencia s neoadjuvantnou (predoperačnou) alebo adjuvantnou (pooperačnou) polychemoterapiou, alebo s rôzne možnosti chemoradiačná liečba. V posledných rokoch sa pracovalo na komplexnej liečbe bežných foriem rakoviny žalúdka, a to aj v prítomnosti peritoneálnej diseminácie, pomocou intraoperačnej intraabdominálnej polychemoterapie. Možno použiť ako vodné roztoky cytostatiká v režime hyper- a normotermie a ich deponované formy na báze rôznych matríc, umožňujúce postupné dlhodobé stiahnutie liekov na chemoterapiu do brušnej dutiny (až 2 týždne). V posledne menovaných prípadoch by chemoterapii malo predchádzať chirurgické štádium liečby, pri ktorom sa vykoná radikálne odstránenie nádoru, prípadne sa jeho hmota výrazne zníži (cytoreduktívna operácia) vykonaním paliatívnej resekcie žalúdka s odstránením orgánov. postihnuté diseminovanými nádormi. brušná dutina a parietálnej peritoneum. Takéto zásahy sa spravidla vykonávajú u mladých a „bezpečných“ pacientov, výrazne nezlepšujú dlhodobé výsledky liečby a sú zamerané predovšetkým na zlepšenie kvality ich života.
Radiačná liečba
Radiačná liečba rakoviny žalúdka nenašla široké praktické uplatnenie pre nízku citlivosť adenokarcinómov žalúdka na ožarovanie a nebezpečenstvo rozsiahleho radiačného poškodenia brušných orgánov počas rádioterapie. V niektorých prípadoch je u pacientov s resekovateľnými nádormi, najmä s lokalizáciou v kardioezofageálnej zóne, ktorí odmietli operáciu, alebo ak sú na ňu kontraindikácie, indikovaná lôžková terapia v radikálnych dávkach, najlepšie podľa delenej kúry. Odporúča sa použiť schémy klasickej frakcionácie alebo dynamickej frakcionácie. To isté môže byť terapeutická taktika pri recidíve rakoviny v pahýle žalúdka. V týchto prípadoch môžete použiť kombináciu vonkajšieho ožarovania s intrakavitárnym. Pri veľkých objemoch poškodenia a existujúcom nebezpečenstve rozpadu nádoru, ako aj u oslabených pacientov je indikované ožarovanie cez mriežkovú membránu v jednotlivých dávkach 3 Gy a celkovo 60-80 Gy pod otvorenými plochami. V posledných rokoch sa to stalo možné intraoperačná rádioterapia v prípadoch detekcie neresekovateľných nádorov. U týchto pacientov po vyliečení pooperačná rana vykonáva sa dodatočné pooperačné ožarovanie vysokoenergetickým brzdným žiarením alebo elektrónovým lúčom. Vzdialená gama terapia je tiež použiteľná. Ak je neresekovateľnosť procesu zrejmá aj bez chirurgického zákroku, potom pri absencii kontraindikácií možno odporučiť aj externé ožarovanie na paliatívne účely. V 1/3 prípadov po ožiarení nastáva prechodný pokles nádoru a zlepšenie priechodnosti kardia.
Chemoterapia
Chemoterapia sa vykonáva pri primárnom neresekovateľnom karcinóme žalúdka, relapsoch a nádorových metastázach, ako aj po vykonaní paliatívnych chirurgických zákrokov a skúšobných laparotómií. Najčastejšie sa 5-fluóruracil a ftorafur používajú na liečbu ako monoterapia, tak aj ako súčasť rôznych režimov polychemoterapie. 5-FU sa podáva intravenózne každý druhý deň rýchlosťou 15 mg na 1 kg hmotnosti pacienta (750-1000 mg). Celková dávka lieku na priebeh liečby je 3,5-5 gramov. Ďalšou technikou je podanie lieku v rovnakej jednorazovej dávke, ale s týždňovou prestávkou. Trvanie liečebného cyklu v týchto prípadoch je 6-8 týždňov. Opakované kurzy sa vykonávajú s intervalom 4-6 týždňov.
Ftorafur sa podáva (intravenózne alebo perorálne) v dennej dávke 30 mg/kg, ktorá je rozdelená do dvoch dávok s intervalom 12 hodín (v priemere 800 mg 2-krát denne). Celková dávka je v tomto prípade 30-40 gramov. Táto droga veľmi pohodlné pre ambulantná liečba pretože sa môže užívať perorálne.
U „bezpečných“ pacientov s neresekovateľnými nádormi možno odporučiť chemorádioterapiu: ožarovanie klasickou metódou v celkových dávkach 30-40 Gy a paralelne denne intravenózne podanie 250 mg 5-FU. Posledne menovaný sa môže podávať každý druhý deň, potom sa jednotlivá dávka zvýši na 500-750 mg. Celková dávka cytostatika v oboch prípadoch by nemala presiahnuť 3-6 gramov.
Najčastejšie používané režimy chemoterapie sú:
1. Mitomycín C 8 mg/m2 IV v deň 1
cisplatina 100 mg/m2 IV v dňoch 1 a 8
cykly sa opakujú každých 28 dní
2. cisplatina 75 mg/m2 IV v deň 1
docetaxel 85-100 mg/m2in/za 1 deň
cykly sa opakujú každé 3 týždne, celkovo 5-6 cyklov
3. cisplatina 100-120 mg / m 2 v / za 1 deň
fluorouracil 500-1000 mg/m 2 IV infúzia počas 96-120 hodín
4. irinotekan 80 mg/m2 IV v deň 1
cisplatina 80 mg/m2 IV v deň 2
Existujú 3, 4 a 5 zložkové liečebné režimy.
S rozvojom peritoneálnej karcinomatózy s rozvojom ascitu poskytuje dobrý paliatívny účinok intraperitoneálna chemoterapia mitoxantrónom (novantrónom), syntetickými antracéndiónmi podobnými mechanizmom účinku ako antracyklínové antibiotiká. Najčastejšie používaná technika: po uvoľnení ascitu do brušnej dutiny sa mitoxantrón injikuje v dávke 10-20 mg/m2 v 2 litroch Ringerovho roztoku 1 krát za 4 týždne. Liečivo sa ponechá v brušnej dutine 24 hodín.
Menej často sa Vumon (tenipozid), vepezid (etoposid) a ftorafur používajú ako súčasť rôznych režimov polychemoterapie.
Indikáciou pre kombinovanú liečbu môže byť rozvinutý nádorový proces, ktorý podľa komplexného vyšetrenia zodpovedá štádiám pT36N0M0, pT4N0M0, pTMN,N0 s rýchlym rastom primárny nádor, exofytická forma rastu, prítomnosť ulcerácie novotvaru, perifokálna zápalová reakcia, satelity, príznaky regionálnych metastáz, ako aj okolnosti zhoršujúce prognózu.
Vzdialené metastázy, závažné sprievodné choroby, ťažký celkový stav a pokročilý vek pacientov.
Kombinovaná liečba pozostáva z radikálneho chirurgického zákroku a iných, ďalšie druhyúčinky na nádorový proces v lokálne-regionálne postihnutej oblasti, používané pred, počas a (alebo) po operácii.
Najčastejšou zložkou kombinovanej liečby je predoperačná rádioterapia. , ktorých hlavným účelom je v operabilných prípadoch devitalizácia nádoru. Tým sa vytvárajú podmienky pre ablastickejšiu chirurgickú operáciu, prevenciu lokálno-regionálnych recidív a zníženie pravdepodobnosti vzdialených metastáz.
Podľa odporúčaní zamestnancov MNIOI im. P.A. Herzen, predoperačné ožarovanie primárneho nádoru by sa malo vykonávať pomocou prístrojov na röntgenovú terapiu s blízkym ohniskom alebo elektrónovým lúčom v jednej dávke 4-5 Gy. so zahrnutím intaktnej kože do ožarovacieho poľa vo vzdialenosti 3 cm od okrajov nádoru. Počas ožarovania sa pole postupne zmenšuje tak, že štvrtina dávky pripadá na plochu, ktorú zaberá samotný nádor. Celková dávka je 80 - 100 Gy. S metastázami v regionálnych lymfatické uzliny vykonávať diaľkovú gama terapiu v celkovej fokálnej dávke 40 - 45 Gy; primárne zameranie a oblasť umiestnenia metastáz sa ožarujú súčasne. Chirurgická intervencia na primárnom nádore a regionálnych lymfatických uzlinách sa vykonáva po odznení kožnej reakcie a pri jej absencii ihneď po ukončení radiačnej terapie.
Medzi úlohy predoperačného ožarovania patrí: zníženie biologického potenciálu nádoru, celkové poškodenie subklinických ložísk rastu nádoru, zmenšenie objemu, obmedzenie, zastavenie parakankroidného zápalu, úlohami pooperačného ožarovania je poškodenie jednotlivých nádorových buniek zostávajúcich v rane a subklinické ložiská rastu nádoru.
Medzi fyzikálne faktory ktoré modifikujú rádiosenzitivitu malígnych novotvarov, jedno z popredných miest zaujíma umelá hypertermia. Biologická realizovateľnosť použitia hypertermie je teoreticky podložená a dokázaná mnohými experimentálnymi štúdiami. Nainštalované rozdiely fyzikálne a chemické vlastnosti nádorové a normálne tkanivá vytvárajú skutočné predpoklady pre selektívny poškodzujúci a senzibilizujúci účinok hypertermie na nádor. V dôsledku toho sa priamy škodlivý účinok hypertermie na nádor realizuje prostredníctvom inhibície syntézy nukleových kyselín, proteínu, inhibície prietoku krvi, zníženia pH, inhibície dýchania a aktivácie lyzozómov. Zosilňujúci protinádorový účinok hypertermie je spojený so senzibilizáciou nádorových buniek na rádioterapiu a chemoterapiu prostredníctvom modifikácie mitotického cyklu, zlepšenia transmembránového prenosu, zvýšenej citlivosti na lieky a imunitnej odpovede organizmu. V dôsledku zníženého (najmä v hypoxických zónach) objemového prietoku krvi sa môžu nádory prehrievať, minimálne o 1-2 °C viac ako okolité tkanivá, pričom sa zvyšuje ich tepelné poškodenie a efekt následného ožiarenia. V konečnom dôsledku pod vplyvom hypertermie (napr. v rozmedzí 42-43°C, 30-60-120 min.) v nádoroch na rozdiel od normálnych tkanív dochádza k dlhodobým a hlbokým, až nezvratným, resp. poruchy mikrocirkulácie. Vo vzťahu k nádorovým a normálnym tkanivám je zabezpečený viacsmerný rádiomodifikačný účinok, pričom sa predlžuje rádioterapeutický interval.
Komplexná liečba
V súvislosti so zvláštnosťami biológie nádorového rastu a vývoja melanómov, charakterizovaných tendenciou k rýchlemu šíreniu procesu vo všeobecnosti a krátko po operácii na primárnom ohnisku, sa zdajú byť metódy, ktoré zahŕňajú všeobecné účinky. najviac patogénne. Zvlášť vhodné a nevyhnutné sa stávajú pri prognosticky nepriaznivých formách ochorenia a prítomnosti okolností zhoršujúcich prognózu. V takýchto prípadoch, ako pri pokročilých a generalizovaných formách ochorenia, komplexná liečba.
Ako viete, komplexná liečba sa chápe ako typ terapie, ktorá zahŕňa dva alebo viac heterogénnych účinkov na nádorový proces, ale súčasne je potrebná aspoň jedna liečebná metóda zameraná na zničenie nádorových buniek cirkulujúcich v krvnom obehu alebo usadených v tkanivách mimo lokálnej oblasti - regionálne postihnutá oblasť (chemoterapia, hormonálna terapia atď.). Komplexnej liečbe pacientov s melanómom sa venovalo veľké množstvo štúdií. Výsledky uvádzané rôznymi autormi sú protichodné, takže vývoj efektívne schémy komplexná liečba melanómu je veľmi naliehavým problémom modernej onkológie.
Komplexný plán liečby melanómu zahŕňa množstvo protinádorových účinkov: chirurgické, elektrochirurgické, laserové odstraňovanie nádorových útvarov, systémové a regionálne, mono- a polychemoterapiu, radiačnú terapiu vrátane paliatívnej terapie, imunoterapiu, hormonálnu terapiu atď. nové lieky, vývoj ich najracionálnejších kombinácií a podmienok použitia rozširuje možnosti komplexnej terapie melanómu. Zároveň zostáva neotrasiteľný princíp adekvátneho využívania niektorých zložiek komplexnej liečby, striktne v závislosti od charakteru a rozsahu nádorového procesu a s prihliadnutím na somatický stav každého jednotlivého pacienta, jeho funkčné rezervy a možnosti.
Jedným z popredných protinádorových účinkov v komplexnej liečbe je chemoterapia. Väčšina výskumníkov sa domnieva, že samotné chemoterapeutické intervencie ešte neposkytujú spoľahlivú prevenciu relapsov a metastáz melanómu, predovšetkým pre jeho relatívne nízku citlivosť na cytostatiká, vrátane tých najmodernejších. Preto je potrebné zvýšiť efektívnosť medikamentóznej liečby nielen vývojom a implementáciou nových liekov na chemoterapiu, ale aj zlepšením režimov podávania liekov, zmenou podmienok ich pôsobenia prostredníctvom používania modifikátorov chemosenzitivity nádorov, napr. použitie imunostimulantov a imunomodulátorov.
Imunologické aspekty Osobitnú pozornosť priťahuje problém liečby melanómu, pretože tento nádor patrí do kategórie imunitne závislých novotvarov. V tomto ohľade a pri zohľadnení neuspokojivých výsledkov liečby kožných melanómov s metastatickými léziami regionálnych lymfatických uzlín (podľa väčšiny autorov sa miera päťročného prežitia pohybuje v rozmedzí 20 – 30 %) za posledné dve desaťročia Uskutočnilo sa množstvo štúdií o imuno- a chemoimunoprofylaxii relapsov a metastáz melanómu po radikálnej operácii. Zvláštna pozornosť ako činidlo pôsobiace na nádor a imunitný systém sa podáva interferón. Patrí do skupiny prirodzených proteínov produkovaných niektorými bunkami v reakcii na baktérie, vírusy a nádorové bunky.
Kontraindikácie liečby interferónom sú: kardiovaskulárna insuficiencia, stav po bypasse koronárne cievy, poruchy cerebrálnej cirkulácie, depresia v anamnéze; vek sám o sebe nie je kontraindikáciou liečby.
Je potrebné poznamenať, že podľa niektorých výskumníkov je pri vysokodávkovom režime liečby interferónom takmer v 50 % prípadov potrebné znížiť dávkovanie z dôvodu vedľajšie účinky a komplikácie, takže režimy s nízkymi dávkami sú tiež praktické.
Záver: Je potrebné poznamenať, že nové poznatky z biológie nádorov vedú k vývoju nových prístupov k liečbe metastatického melanómu. Doposiaľ prebiehajú rozsiahle štúdie o možnosti génovej terapie, vakcinačnej terapie, antiangiogénnej terapie, monoklonálnych protilátok atď.
Na liečbu pacientov so zhubnými nádormi sa používajú chirurgické, ožarovacie, chemoterapeutické metódy, hormonálna a imunoterapia, ako aj ich kombinácie.
· Kombinovaná metóda zahŕňa použitie dvoch povahovo odlišných metód zameraných na lokálne-regionálne ohniská (najčastejšie ide o dôsledné používanie chirurgických a lúčové metódy liečba).
· Kombinované metódy Liečba pozostáva z použitia dvoch liečebných metód, ktoré sú homogénne z hľadiska biologického účinku, napríklad kombinovanie externej radiačnej terapie s intrakavitárnou alebo röntgenovou terapiou s blízkym zameraním.
· Komplexné metódy liečba zahŕňa použitie v jednej alebo druhej sekvencii niekoľkých rôznych lekárske metódy, ktoré majú rôzne lokálne a celkové účinky na organizmus (napríklad predoperačná liečba ožarovaním + operácia + chemoterapia). Počas komplexnej liečby okrem troch hlavných metód liečby používajú aj hormonálna terapia a látky, ktoré ovplyvňujú imunitný systém tela.
Nevyhnutným prvkom plánovania liečby onkologického pacienta je spoľahlivá podrobná diagnostika, ktorá zahŕňa:
morfologické potvrdenie malígneho charakteru ochorenia (histologické alebo cytologické),
lokalizácia nádoru v postihnutom orgáne,
forma rastu nádoru
histologická štruktúra nádoru, stupeň diferenciácie,
stupeň lokálneho a celkového šírenia nádoru (štádium),
hodnotenie Všeobecná podmienka pacienta (pozadie a sprievodné ochorenia).
Chirurgia.
Chirurgické operácie v klinickej onkológii majú niektoré znaky, ktoré odlišujú onkologickú chirurgiu od všeobecnej chirurgie. Patria sem pravidlá zónovania, opláštenia a ablasticity operácií.
· K radikálnym operáciám patrí nielen odstránenie nádorom postihnutého orgánu alebo jeho časti, ale aj súčasné odstránenie jedného bloku regionálnych lymfatických uzlín (lymfadenektómia).
· Kombinované výkony sú chirurgické výkony, pri ktorých blok tkanív a orgánov, ktorý sa odstraňuje spolu s regionálnym lymfatickým aparátom, zahŕňa aj susedné orgány alebo ich časti vtiahnuté do nádorového procesu.
· Rozšírené operácie sa považujú za chirurgické zákroky, ak sa štandardný objem odoberaných tkanív zvyšuje v dôsledku susedných orgánov v rovnakom bloku s regionálnymi lymfatickými uzlinami 2-3 štádií metastáz.
· Paliatívne operácie. Okrem radikálnych operácií, pri ktorých sa nádor odstraňuje v hraniciach zdravých tkanív, sa v onkológii využívajú aj paliatívne chirurgické zákroky, v dôsledku ktorých zostáva časť nádoru alebo dokonca celý nádor a operácia je zameraná len na zmiernenie životných podmienok organizmu a tých ťažkých symptómov, ktoré tento nádor spôsobí.
Chirurgické zásahy sa vykonávajú pomocou skalpelu, elektrického noža, laserového lúča, metódy cryodestruction. Vzhľadom na úlohu chirurgickej metódy z hľadiska kombinovanej liečby malígnych nádorov je dôležité zdôrazniť vývoj rehabilitačných operácií - plastických, kozmetických, aktualizovaných.
Touto cestou, chirurgická metóda V poslednej dobe zaujíma popredné miesto v klinickej onkológii, jeho použitie je indikované pri zhubných nádoroch rôznej lokalizácie. Nezávisle môže byť chirurgická metóda aplikovaná iba vtedy, keď skoré formy(I-II štádiá ochorenia). V pokročilejších štádiách ochorenia, najmä pri výskyte regionálnych metastáz, je dôležitou zložkou komplexnej liečby operácia.
Liečenie ožiarením.
Ako metódu možno použiť radiačnú terapiu radikálna liečba okrem chirurgického zákroku alebo chemoterapie, ako aj na paliatívne účely. Najčastejšie používané:
· gama žiarenie rádioaktívneho kobaltu (Co 60) v prístrojoch „Luch“, „Rokus“, „Agat“;
röntgenové lúče, najmä röntgenová terapia s blízkym zameraním;
· vysokoenergetické brzdné žiarenie a elektrónové žiarenie lineárnych a cyklických urýchľovačov s energiou od 2 do 40 MeV;
žiarenie niektorých umelých rádioaktívnych izotopov - irídium (Ir 192), cézium (Cs 137), zlato (Au 198), fosfor (P 32)) a iné.
V súčasnosti sa pri vykonávaní radiačnej terapie v kombinácii s chirurgickou liečbou používa ožarovanie nádorov:
· externé diaľkové ovládanie;
Kontakt intrakavitárne;
intersticiálna;
kombinovaná radiačná liečba.
Pri plánovaní radiačnej liečby je potrebné dodržiavať dve základné pravidlá:
1. zonalita, čiže ožarovanie primárneho nádoru spolu s plochami
2. regionálny odtok lymfy;
3. potreba vytvorenia maximálnych dávok v postihnutej oblasti s minimálnou radiačnou záťažou okolitých orgánov a tkanív.
Metódy rádioterapie:
Nezávislá metóda radiačnej terapie zabezpečuje úplné zničenie nádoru.
Predoperačná rádioterapia je zameraná na úplné poškodenie najzhubnejších proliferujúcich nádorových buniek, zníženie reprodukčnej a implantačnej schopnosti subletálne poškodených buniek, regresiu nádorových mikrodiseminantov mimo primárne ohnisko a vytvorenie ablastickejších podmienok na vykonanie operácie. Predoperačná rádioterapia je indikovaná pri nádoroch s vysokou rýchlosťou rastu a potenciálom recidívy a lymfogénnych metastáz, ako aj pri pokročilých nádorových procesoch.
· Pooperačná radiačná terapia sa považuje za prostriedok „sterilizácie“ operačného poľa a ovplyvnenia oblastí možného subklinického šírenia nádoru, nedostupných pre chirurgickú intervenciu. Pooperačná rádioterapia je indikovaná pri neúplnom odstránení alebo neistote o radikálne odstránenie nádory alebo metastázy, ako aj vo všetkých prípadoch, ak počas operácie došlo k porušeniu pravidiel ablácie.
· Paliatívna rádioterapia sa používa na zlepšenie klinickej situácie u pacienta, ktorý prevalenciou alebo prítomnosťou nádoru všeobecné kontraindikácie je nemožné vykonať radikálnu liečbu.
Pri radiačnej liečbe sa ako metóda radikálnej terapie najčastejšie používa klasická frakcionácia dávky (2 Gy na sedenie); celkové táborové dávky sú 60 - 70Gy. Zvýšenie škodlivého účinku na nádor a zachovanie reparačných vlastností tkanív, ktoré obklopujú nádor, sa dosiahne ožiarením v deliacom priebehu. Počas nej sa po dávke 30 - 35 Gy robí 2 - 3 týždňová prestávka v liečbe, ktorá umožňuje zvýšiť celkovú dávku ohňa o 15%.
Predoperačná rádioterapia Najčastejšie sa používa dvoma spôsobmi:
1) ožiarenie konvenčnými frakciami - denné ožiarenie 2 Gy, celkovo až 40 - 45 Gy;
2) ožarovanie veľkými frakciami - denné ožarovanie 4 - 5 Gy, celkovo až 20 - 30 Gy za 4 - 5 dní liečby, čo sa biologickým účinkom rovná 30 - 40 Gy pri klasickej frakcionácii.
Pooperačné ožarovanie začína 2-3 týždne po operácii po obnovení celkového stavu a hojení rán. Röntgenová terapia s blízkym zameraním sa používa iba pri povrchovo umiestnených nádoroch (koža, sliznice). Dávkovanie do ohňa nie je vždy jednoduché, najmä ak sa nádor nachádza v hĺbke a svojou povahou je relatívne odolný voči rádioterapii. V súčasnosti však majú radiační terapeuti k dispozícii množstvo prostriedkov a metód, ktoré umožňujú dodať optimálnu dávku s maximálnym šetrením okolitých tkanív a predchádzať lokálnym a celkovým radiačným komplikáciám, prístroje so silným lúčom tvrdého žiarenia; metóda rotácie a viacpoľového ožarovania; technika intenzívnej koncentrácie.
Chemoterapia
Chemoterapia zhubných nádorov zahŕňa použitie terapeutických činidiel prírodného alebo syntetického pôvodu s cieľom nevratne poškodiť proliferáciu zhubných nádorov. Keďže hlavným znakom protinádorových liekov je ich antimitotický účinok (schopnosť potláčať reprodukciu buniek), nazývajú sa cytostatiká. Používa sa viac ako 50 liekov na chemoterapiu, ktoré môžu ovplyvniť nádor a spôsobiť stabilizáciu rastu alebo dokonca spôsobiť jeho regresiu. Je potrebné uviesť 5 hlavných skupín chemoterapeutických liekov:
1. Alkylačné liečivá: (sarkolyzín, cyklofosfamid, benzotef, degranol atď.);
2. Antimetabolity: (metotrexát, 5-fluóruracil, cytosar atď.);
3. Protinádorové antibiotiká: (bleomycín, adriamycín, daktinomycín atď.);
4. Alkaloidy - rastlinné prípravky: (vinkristín, vinblastín, kolhamín atď.);
5. Rôzne syntetické liečivá: (komplexné zlúčeniny platiny - cisplatina, platidiam, deriváty močoviny atď.).
Pri liečbe jedným liekom na chemoterapiu hovoríme o monochemoterapii. Experimentálne údaje však naznačujú, že rôzne chemoterapeutické lieky pôsobia na rakovinovú bunku v rôznych fázach mitotického cyklu. Toto je základom metódy polychemoterapie - súčasného užívania niekoľkých liekov podľa nasledujúcich zásad:
1) lieky, ktoré sú zahrnuté v schéme polychemoterapie, patria k rôznym
skupiny protirakovinových liekov a majú odlišný mechanizmus účinku;
2) každý z liekov zahrnutých v režime musí byť účinný
pre tento nádor
3) celková toxická dávka liekov by nemala prekročiť toxicitu
hociktorý z nich.
Podľa výsledkov použitia cytostatík jednotlivo (monochemoterapia) alebo v kombinácii s jedným z nich (polychemoterapia) sa malígne nádory bežne delia do 4 skupín:
Prvú skupinu tvoria nádory, ktoré sa liečia najmä chemoterapiou (akútna lymfoblastická leukémia u detí, akútna myeloidná leukémia, lymfogranulomatóza).
· Ďalšiu skupinu tvoria nádory, pri ktorých je možné dosiahnuť dlhú remisiu a predĺženie dĺžky života (Negogkinove lymfómy, akútna myeloidná leukémia, polycytémia a pod.).
· Tretiu skupinu tvoria nádory, ktoré sú relatívne citlivé na chemoterapiu bez predlžovania dĺžky života (mnohopočetný myelóm, rakovina vaječníkov, neuroblastóm, osteosarkóm a pod.).
Štvrtú skupinu tvoria nádory rezistentné na cytostatiká, pri ktorých k regresii nádoru v dôsledku chemoterapie dôjde najviac o 1/3 bez predĺženia dĺžky života pacientov (nádory hlavy a krku, rakovina žalúdka, melanoblastóm kože, nemalobunkový karcinóm pľúc , atď.).
Podľa spôsobu podávania sa chemoterapia delí na:
1) systémové (všeobecné resorpčné) - aplikované perorálne, intravenózne, intramuskulárne;
2) selektívne regionálne (lokálne) - aplikuje sa intraarteriálne, endolymfaticky katetrizáciou addukčných ciev.
Keďže chemoterapia zhubných nádorov je spojená s významnými rizikami v dôsledku jej toxicity, vyžaduje si rovnako prísne vymedzenie indikácií a kontraindikácií ako chirurgická a radiačná liečba. Komu možné komplikácie zahŕňajú leukopéniu, trombocytopéniu, anémiu, polyneuritídu, toxickú myokarditídu, nefritídu, intestinálnu atóniu, stomatitídu atď.).
Kombinovaná metóda liečby.
Na súčasné štádium kombinovaná liečba je hlavným smerom klinickej onkológie v liečbe zhubných nádorov, pretože každá z vyššie uvedených metód – chirurgická, ožarovacia a chemoterapia, má svoje nielen pozitívne, ale aj negatívne vlastnosti ktoré obmedzujú ich možnosti.
Chirurgické odstránenie nádoru nie vždy vylučuje možnosť opustenia nádorových buniek, a to ako v oblasti operačného poľa, tak aj na najbližších a vzdialených miestach tela, čo je príčinou recidívy ochorenia. Chirurgické odstránenie primárneho ohniska je možné hlavne na počiatočné štádiá choroby. Pri výraznom rozšírení nádorov s retrakciou životne dôležitých priľahlých orgánov do procesu je takmer nemožné vykonať operáciu pri dodržaní základných princípov ablastickej a antiblastickej. Radiačná terapia, hoci má najviac široké uplatnenie pri liečbe zhubných nádorov, ale len s malým počtom lokalizácií (rakovina kože, pier, krčka maternice) umožňuje elimináciu primárneho nádorového ohňa a v prevažujúcom počte prípadov dáva len paliatívny účinok. Chemoterapia ako nezávislý spôsob liečby sa používa aj v obmedzených prípadoch. Preto sa v klinickej praxi onkológie kombinovaná liečba zhubných nádorov v súčasnom štádiu intenzívne rozvíja a zdokonaľuje.
symptomatická liečba.
Paliatívna alebo symptomatická liečba sa používa u pacientov s pokročilými formami rakoviny (IV klinická skupina), ktorí nepodliehajú špeciálne zaobchádzanie. Tento náročný kontingent pacientov si vyžaduje osobitnú pozornosť zdravotníckeho personálu. U týchto pacientov je povinné eliminovať život ohrozujúce komplikácie a používať adekvátne lieky proti bolesti - lieky proti bolesti (najmä prodeín, ketány a iné), a ak je to potrebné, sedatíva a lieky, starostlivosť o nich. Liečbu onkologických pacientov vykonávajú lekári všeobecnej lekárskej siete a najmä tých, ktorí majú lézie maxilofaciálnej oblasti, vykonávajú chirurgovia - zubári.
| |
Kombinovaná metóda by sa mala chápať ako taký typ liečby, ktorý zahŕňa okrem radikálnych, chirurgických a iných typov účinkov na nádorový proces v zóne lokálnej regionálnej lézie (vzdialené alebo iné metódy radiačnej terapie).
Preto kombinovaná metóda zahŕňa použitie dvoch povahovo odlišných, to znamená heterogénnych účinkov zameraných na lokálne-regionálne ohniská: napríklad chirurgické + ožarovanie, ožarovanie + chirurgické, ožarovanie + chirurgické + ožarovanie atď. Kombinácia jednosmerných metódy napĺňa obmedzenia každá z nich samostatne. Zároveň je potrebné zdôrazniť, že o kombinovanej liečbe možno hovoriť len vtedy, ak sa aplikuje podľa plánu vypracovaného na samom začiatku liečby. Ak bol pacient operovaný v jednom zariadení, po určitom čase bol ožarovaný v inom a v treťom boli použité iné liečebné metódy, potom takúto chaotickú liečbu, ako sa mnohí vedci správne domnievajú, nemožno nazvať kombinovanou, ako napr. aj komplexné. Kombinovaná liečba by sa nemala zamieňať s kombinovanou liečbou. Kombinovaná liečba zahŕňa použitie dvoch alebo viacerých rovnakého typu, homogénne v biologických účinkoch, liečebné metódy zamerané na lokálne-regionálne ohniská (napríklad diaľková + aplikačná radiačná terapia). Doteraz existujú nezhody o tom, čo pripísať kombinovanej metóde liečby: kombinácii žiarenia s akýmkoľvek chirurgický zákrok vrátane paliatívnych alebo iba radikálnych. V záujme adekvátnej klinickej orientácie a aby sa predišlo nejednoznačným hodnoteniam a interpretácii výsledkov liečby by za najsprávnejšie mala byť uznaná moderná inštalácia renomovaných rádiológov, ktorí veria, že cieľom rádioterapie ako súčasti kombinovanej terapie metóda je prevencia lokálno-regionálnej recidívy a v dôsledku tejto - v tej či onej miere - vzdialených metastáz (SL. Darialová et al., 1998). E.S. Kiseleva (1989) považuje radiačnú terapiu v kombinovanej liečbe zhubných nádorov „... za meradlo „aktívnej prevencie“ relapsov a metastáz u pacientov s operabilnými štádiami ochorenia, za meradlo rozloženia hraníc operability pri lokálne pokročilých nádoroch, ako spôsob zvýšenia radikálnosti liečby pri ekonomických operáciách zachovávajúcich orgány“. Zo zásadných dôvodov a s prihliadnutím na podstatu problematiky by sa použitie radiačnej terapie v paliatívnej a skúšobnej prevádzke nemalo pripisovať kombinovanému spôsobu liečby. Radiačná terapia v týchto prípadoch sleduje iný cieľ, má iné úlohy, ciele a metodickú podporu pre množstvo parametrov.
Radiačná terapia ako súčasť kombinovanej metódy sa môže použiť pred, počas alebo po operácii, alebo v predoperačnom aj pooperačnom období.
Predoperačná rádioterapia je najčastejšou zložkou kombinovanej liečby. Cieľom predoperačnej radiačnej expozície sú klinické a subklinické oblasti rastu nádoru. Radiačná záťaž zároveň výrazne znižuje biologický potenciál nádoru v dôsledku odumierania anaplastických, dobre okysličených, väčšinou rádiosenzitívnych buniek, poškodzuje subklinické ložiská nádorového bujnenia, znižuje riziko recidívy, implantácie a vzdialených metastáz, znižuje tzv. celkový objem nádoru, zastavuje parakankrózny zápal, vytvára okolo nádoru „falošné puzdro“, obmedzuje nádor od okolitých tkanív a tým vytvára priaznivejšie podmienky pre chirurgický zákrok, zvyšuje ablasticitu, zvyšuje resekabilitu.
Predoperačná rádioterapia je indikovaná predovšetkým pri vysokom stupni nediferencovaných foriem malígnych nádorov akejkoľvek lokalizácie, pri nádoroch s infiltratívnou formou rastu, pri nádorovom procese presahujúcom orgán a pri prítomnosti metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách, ako aj pri takýchto nádorových lokalizáciách napr. v blízkosti vitálnych štruktúr, kedy anatomická poloha orgánu obmedzuje a sťažuje vykonávanie radikálna operácia s celkom úplným dodržiavaním zásad onkologickej ablácie. Predovšetkým dôležitosti predoperačná radiačná terapia získava pri plánovaní ekonomických, orgán zachovávajúcich operácií.
Viaceré aspekty ideológie a metodickej podpory predoperačnej rádioterapie sú stále diskutabilné a vyžadujú si príslušné hĺbkové štúdie. Zároveň už boli vyvinuté a v praxi opodstatnené určité metódy kombinovanej liečby, ktoré zohľadňujú najmä dávky, spôsoby a energiu ožiarenia, ako aj dĺžku intervalu medzi jednotlivými štádiami liečby. program.
Najčastejšie používané metódy sú hlavne diaľkové ožarovanie, medzi ktoré patria:
- klasický spôsob frakčnej (jemnej) dávkovej frakcionácie - denné ožarovanie nádoru a oblastí regionálnej metastázy 2 Gy počas 4-4,5 týždňa do celkovej dávky 40-45 Gy;
- režim veľkej dávkovej frakcionácie - ožarovanie nádoru a oblastí regionálnej metastázy jednou fokálnou dávkou 4-5 Gy počas 4-5 dní do celkovej dávky 20-25 Gy (čo je ekvivalent 30-36 Gy pri konvenčnej frakcionácii 2 Gy počas 3-3, 5 týždňov) alebo tzv. intenzívne koncentrovaná metóda predoperačnej rádioterapie.
Predoperačný interval závisí od techniky ožarovania. Z hľadiska protinádorového účinku je potrebné operovať čo najskôr, keďže všetky procesy, ktoré v nádore pod vplyvom ožiarenia prebiehajú, prebiehajú už počas ožarovania alebo niekoľko hodín po jeho ukončení (tzv. „biochemická úroveň poškodenia“, ktorú svetelný mikroskop nezachytí). Po veľkofrakčnom ožiarení je potrebné operovať v priebehu nasledujúcich troch dní, maximálne počas prvého týždňa, pričom poškodenie normálnych tkanív ešte nie je realizované. Po klasickej verzii predoperačného ožarovania chirurgická intervencia by sa mala vykonať po 2-2,5 týždňoch, čo je nevyhnutné na obnovenie radiačného poškodenia normálnych tkanív.
Čo sa týka výšky dávky ionizujúce žiarenie potom, nepochybne, čím vyššia dávka, tým viac poškodený nádor.
Predpokladá sa, že dávka žiarenia v predoperačnom období menšia ako 40 Gy (v priamom alebo ekvivalentnom vyjadrení) nie je schopná vyriešiť problémy, ktorým čelí radiačná terapia ako súčasť kombinovanej liečby. Jednoduché zvýšenie dávky, najmä pri nádoroch "hlbokej" lokalizácie, je však nemožné z dôvodu nebezpečenstva poškodenia normálnych tkanív, t.j. zvýšené riziko závažných pooperačných komplikácií.
Keďže výsledky kombinovanej liečby do značnej miery závisia od stupňa radiačné poškodenie nádorov, práve pri kombinovanej liečbe sa široko využívajú výdobytky modernej rádiobiológie v klinickej onkológii.
Jedným zo základných princípov modernej rádioterapie malígnych novotvarov je maximálne poškodenie nádoru s minimálnym poškodením okolitých normálnych tkanív, alebo inak povedané, predĺženie intervalu rádioterapie. Tento princíp je možné v praxi implementovať rôznymi spôsobmi, najmä s využitím moderných zariadení na radiačnú terapiu, nových metodických prístupov k rozdeľovaniu dávok a pomocou rôznych metód rádiomodifikácia. Skúsenosti nahromadené v popredných onkologických centrách presvedčivo naznačujú reálna možnosť kanadské lieky zvyšujú rozdiel medzi stupňom radiačného poškodenia nádoru a normálnych tkanív v dôsledku viacsmerných rádiomodifikátorov: niektoré z nich selektívne zvyšujú rádiosenzitivitu malígnych nádorov, iné selektívne chránia normálne tkanivá pred poškodením. Na tieto účely použite nekonvenčné metódy frakcionácia dávok žiarenia, rôzne chemické a fyzikálne modifikátory - hyperbarická oxygenácia, lokálna a celková hypoxia, zlúčeniny akceptorov elektrónov, lieky, imunomodulátory, laserové žiarenie, indukovaná hyperglykémia, umelá hypertermia atď. Ukázalo sa napríklad, že zaradenie ultravysokofrekvenčnej hypertermie do režimov rádioterapie u pacientov s rakovinou orofaryngu, hrtana, prsníka, pľúc v štádiu III a IV. , pečeň, konečník, kosti a mäkké tkanivá umožnili v niektorých prípadoch znížiť dávky ionizujúceho žiarenia 1,5 až 2-krát, zvýšiť prežitie, znížiť počet mutilačných operácií a tým zlepšiť kvalitu života vyliečených pacientov (A.F. Tsyb a kol., 2000). Zaradenie elektromagnetickej hypertermie do programov kombinovanej liečby nemetastatického štádia III kožného melanómu (T4N0M0) umožnilo zvýšiť päťročné prežívanie z 57,2 ± 9,9 % na 72,6 ± 5,6 % (S.Z. Fradkin, I. V. Zalutsky, 2000).
Okrem rádiomodifikácie sa možnosti kombinovanej liečby výrazne zvýšili aj vďaka intraoperačnému ožarovaniu, ktoré dostalo „druhý dych“ v posledných jeden a pol až dvoch desaťročiach v súvislosti so zdokonaľovaním rádioterapeutických zariadení, najmä urýchľovačov elektrónov. rôznych energií. Výhody intraoperačnej rádioterapie spočívajú v cielenom ožiarení nádoru alebo jeho lôžka s prakticky úplným tienením normálnych tkanív, t.j. je implementovaný princíp ožarovania presne stanoveného objemu do presne definovanej hĺbky. Intraoperačná rádioterapia je technicky komplexná liečebná metóda. Poskytuje jednorazové vysoká dávka(10-25 Gy) ionizujúceho žiarenia pri chirurgickom prístupe k cieľu. Intraoperačné ožarovanie je v súčasnosti posudzované z pozície využitia ožarovania ako súčasti kombinovanej liečby a možno ho využiť rôznymi spôsobmi:
- ožarovanie nádoru pred jeho odstránením - variant predoperačnej radiačnej expozície;
- ožarovanie lôžka nádoru po radikálnej operácii - variant pooperačnej radiačnej terapie;
- variantom kombinovanej liečby je kombinácia pred- a pooperačného ožarovania.
Metóda intraoperačného ožarovania je zatiaľ v štádiu klinického experimentu. Svetové skúsenosti s jeho používaním však už zahŕňajú tisíce pacientov. V SNŠ je metóda široko študovaná na moskovskom NIOI. P.A. Herzen, MRRC RAMS, Výskumný ústav onkológie Tomského vedeckého centra Sibírskej pobočky RAMS atď. Využitie intraoperačného ožarovania pri liečbe pacientov s primárnymi a recidivujúcimi sarkómami mäkkých tkanív, rakovinou pľúc, žalúdka, pažeráka , hrubého čreva, prsníka, krčka maternice, melanóm kože a pod. vykazovali vysoké výsledky bez negatívneho vplyvu na frekvenciu a štruktúru intra- a pooperačných komplikácií a negatívnych účinkov žiarenia. Predpokladá sa, že intraoperačná radiačná terapia je najracionálnejšia v prípadoch recidívy nádoru po opakovanom ožarovaní a kombinovanej liečbe, keď je vonkajšie ožarovanie vylúčené z dôvodu jazvových a trofických zmien v okolitých tkanivách.
Pooperačná radiačná terapia sa používa menej často ako predoperačná, hoci niektorí onkológovia poukazujú na množstvo jej výhod: chirurgické odstránenie nádoru ihneď po jeho zistení, získanie objektívnych a úplnejších intraoperačných informácií o prevalencii procesu a morfologickej štruktúre nádoru. nádor študovaním odstráneného preparátu, ktorý predtým nebol podrobený žiadnym terapeutickým účinkom atď. Niektorí onkológovia nepovažujú pooperačnú radiačnú terapiu za opodstatnenú z dôvodu rádiorezistencie nádorových buniek diseminovaných v rane a uvoľňovania nepoškodených buniek malígneho novotvaru široko mimo operačnej rany. Prísne diferencovaný prístup k vymenovaniu pooperačného ožarovania spája rôzne pohľady výskumníkov.
Cieľom pooperačnej radiačnej expozície sú subklinické nádorové ložiská a jednotlivé nádorové bunky, ktoré si zachovali životaschopnosť, rozptýlené počas operácie, prípadne ich komplexy v oblasti chirurgického zákroku. Pooperačná radiačná terapia je plánovaná spravidla pri nedostatočnej radikalizácii chirurgického zákroku, porušení ablasticity, s nádormi s vysokým potenciálom recidívy, s väčšou prevalenciou procesu ako pred operáciou, s bežnými a nediferencovanými formami malígnych nádorov v r. pacientov, ktorí nie sú vystavení predoperačnému ožiareniu. Indikácie by sa mali rozšíriť s neúplným odstránením nádoru a metastáz. Plánovanie pooperačného ožarovania by preto malo byť prísne individuálne s prihliadnutím na charakteristiku vykonanej operácie, jej nález, údaje o morfologickej štruktúre nádoru, výsledky morfologického vyšetrenia tkanív pozdĺž resekčnej línie a pod. Pri niektorých nosologických formách nádorov (napríklad pri rakovine prsníka) je ožarovanie indikované aj pre oblasti regionálnej metastázy, ktoré neprešli chirurgickou intervenciou.
Pri vykonávaní pooperačnej radiačnej terapie je potrebné vziať do úvahy, že normálne tkanivá, ktoré sú po chirurgickom poranení v stave reaktívneho zápalu, sú citlivejšie na ožiarenie, a nádorové bunky, ktoré sú v stave anoxie a strate mitotickej aktivity naopak, sú veľmi rádiorezistentné. Preto je použitie vysokých fokálnych dávok pre lepší terapeutický účinok nemožné z dôvodu hrozby vážneho poškodenia normálnych tkanív. Takže výber správneho režimu pooperačného ožarovania sa zdá byť veľmi zodpovedný. Je dôležité, aby v každom prípade nebola prekročená tolerancia zdravých tkanív. Nasledujúce body by ste mali mať na pamäti ako usmernenie. Pacientom, ktorí podstúpili predoperačnú radiačnú terapiu, po úplnom zahojení rán podľa indikácií pre oblasti, kde je najpravdepodobnejšie vznik metastáz, sa celkovo podáva asi 20 Gy v klasickom režime frakcionácie dávky, to znamená 1,8-2 Gy päťkrát týždenne. . Veľkosť polí, ich počet a orientácia sa volí individuálne v súlade s operačnými zisteniami a radikálnosťou vykonávanej operácie. Ak predoperačná radiačná terapia nebola vykonaná, potom sa ožaruje celá pooperačná zóna (podľa indikácií - neoperovanými lymfatickými kolektormi) s použitím príslušnej celkovej dávky v klasickom frakcionačnom režime (1,8-2 Gy za deň) alebo stredných frakcií (3-3 5 Gy) s ich denným rozdrvením na 2-3 frakcie, podávané každých 4-5 hodín.Pokiaľ ide o celkovú fokálnu dávku, je známe, že pre väčšinu nádorov je takzvaná rakovinocídna dávka minimálne 60 Gy. Zhrňujúc svoje skúsenosti a literárne údaje, rôzni autori poukazujú na široký rozsah celkových fokálnych dávok počas pooperačného ožarovania (od 40 do 70 Gy), no zároveň kategoricky trvajú na klasickom frakcionačnom režime.
Pooperačná radiačná terapia začína spravidla 2,5 až 3 týždne po operácii a podľa indikácií skôr.
V niektorých prípadoch, najmä pri nádoroch lokalizovaných v topograficky a anatomicky zložitých oblastiach, sa úspešne využíva pooperačná radiačná terapia metódou kontaktného ožarovania, kedy sú v rane ponechané duté vodiče, cez ktoré sa potom zavádzajú zdroje žiarenia.
Uvedené aspekty kombinovanej liečby nevyčerpávajú celú škálu problému. Označujú len hlavné všeobecné praktické smery metódy. Samozrejme, pri každej nozologickej forme zhubný nádor kombinovaná metóda má svoje indikácie, vlastnosti a limity.