Punkcia zadného fornixu vagíny je chirurgická intervencia a vykonávané v nemocnici.
Postup sa vykonáva v prípadoch zistenia prítomnosti alebo neprítomnosti krvi, hnisu, seróznej tekutiny v panvovej dutine. Výsledná tekutina na diagnostiku zápalový proces v panvovej dutine resp skorá diagnóza rakoviny vaječníkov sa posiela na cytologické a bakteriologické vyšetrenie.
Punkcia zadného fornixu vagíny používa sa aj na potvrdenie alebo vylúčenie diagnóz chorôb vnútorné orgány, počítajúc do toho:
- prasknutie maternice alebo iných vnútorných orgánov;
- mimomaternicové tehotenstvo, pelvioperitonitída alebo celková peritonitída;
- určiť povahu exsudátu vačkovitých nádorov vajíčkovodov a vaječníkov nezhubného pôvodu.
Postup sa vykonáva aj na terapeutické účely: na úvod antibakteriálne lieky alebo odsávanie zápalového exsudátu; predbežná operácia pred kolpotómiou alebo pred kolpoceliotómiou.
Punkcia zadného vaginálneho fornixu je veľmi bolestivá operácia. Predoperačná príprava spočíva v tom, že v prvom rade je potrebné vyprázdniť konečník a močového mechúra.
70 % spracovaných pred operáciou etylalkohol a jód vonkajších genitálií a vagíny.
Spôsob manipulácie počas operácie
Bez uchopenia pomocou klieští sa krčka maternice odkryje a stiahne zdvihnutím do lonovej symfýzy.
To umožňuje, aby sa zadná časť vaginálneho fornixu natiahla medzi zrkadlo a výťah. Pred punkciou sa miesto vpichu anestetizuje roztokom lidokaínu. Po určitom čase po pôsobení anestézie prepichne dlhá injekčná ihla ľahkým, ale rozhodným zatlačením striktne pozdĺž strednej čiary zadnú časť vaginálneho fornixu a odsaje tekutinu prítomnú v dutine konečníka a maternice. Ihla sa zavedie do hĺbky dva centimetre.
Počas punkcie by mala byť ihla nasmerovaná vodorovne alebo mierne nahor, aby nedošlo k poškodeniu konečníka. Spätným pohybom piestu sa súčasne s pomalým vyberaním ihly vytiahne kvapalina, následne sa bakteriologicky a cytologické vyšetrenie.
Na potvrdenie diagnózy mimomaternicové tehotenstvo
aspirovať defibrinovanú krv. Nie vždy to však vyjde, pretože táto krv sa rýchlo zráža a ihla je trombovaná krvnou zrazeninou. Táto zrazenina sa vytlačí injekčnou striekačkou na gázový tampón a analyzuje sa, rovnako ako krv, pretože to stačí na potvrdenie mimomaternicového tehotenstva. Ak je krv, ktorá sa dostala do injekčnej striekačky, hustá a tmavá so zrazeninami, je to tiež indikátor mimomaternicového tehotenstva.
Krv sa tiež nachádza pri prasknutí sleziny, apoplexii vaječníkov a tiež po kyretáži maternice.
Punkcia zadného fornixu vagíny sa používa aj pri podozrení na absces maternicových príveskov. V tomto prípade, keď je hnis odsávaný, antibiotiká sa zavádzajú do dutiny hnisavého nádoru.
Komplikácie po punkcii zadného vaginálneho fornixu
Komplikácie počas punkcie sú extrémne zriedkavé, aj keď sú možné prepichnutia cievy, vagíny. Maternica, poranenie čreva atď., ale to je všetko špeciálne zaobchádzanie nevyžaduje.Diagnostické metódy v gynekológii sú často spojené s invazívnym zásahom v oblasti panvy. Bimanuálne vyšetrenie a ultrazvuk nie vždy poskytujú predstavu o patológii. Ako núdzová diagnostická metóda sa často používa kuldocentéza.
Úvod do metodiky
Kuldocentéza je prepichnutie retrouterinnej dutiny s cieľom získať tam nahromadenú biologickú tekutinu: krv, hnis alebo exsudát.
Je vysvetlená možnosť hromadenia tekutín anatomická štruktúra Douglasov priestor. Pobrušnica špeciálnym spôsobom pokrýva panvové orgány. Úplne kryje esovité hrubé črevo klesá do stredu konečníka. Tam je zakrytá len predná a bočná časť. Potom peritoneum prechádza do zadného fornixu vagíny a maternice.
Po stranách sa tvoria semimesačné záhyby, ktoré pomáhajú fixovať maternicu a močový mechúr. Uterinno-rektálna kapsa sa ukazuje ako najnižšie miesto v brušnej dutine, kam sa podľa fyzikálneho zákona naháňajú všetky tekutiny. Počas ultrazvuku to môžete vidieť, ale nie je možné pochopiť, akú povahu má výpotok. A od toho závisí ďalšia taktika liečby.
Núdzová gynekologická patológia vyžaduje okamžitú diagnózu. Práve kuldocentéza umožňuje rýchlo urobiť diferenciálnu diagnostiku medzi rôznymi ochoreniami, z ktorých mnohé vyžadujú chirurgickú liečbu.
Ciele výskumu
Postup má jeden cieľ - získať tekutinu, ktorá sa nahromadila v retrouterinnom priestore. Jeho zloženie umožňuje potvrdiť rôzne choroby a patologických stavov.
Indikácie pre kuldocentézu sú predpokladom prítomnosti nasledujúcich chorôb:
- prerušené prasknutím vajcovodu;
- Rakovina vaječníkov;
- apoplexia vaječníkov;
- akákoľvek nejasná klinika akútneho brucha.
Niektoré z týchto stavov je možné diagnostikovať ultrazvukom, ale pri absencii možnosti vykonať ultrazvuk sa vykoná kuldocentéza.
Na vykonanie štúdie sú potrebné určité podmienky:
- Výčnelok zadného fornixu do pošvy pri vyšetrovaní v zrkadlách.
- Symptóm kolísania maternice je pozitívny.
Štúdia sa vykonáva iba v nemocnici na malej operačnej sále, ktorá podlieha požiadavkám asepsie a antisepsy.
Kontraindikácie vedenia sú také stavy ako vaginálna obliterácia, ťažké nezastaviteľné masívne krvácanie brušná dutina. Počas tehotenstva sa kuldocentéza tiež nevykonáva. Pri rakovine maternice je riziko kontaktných metastáz vysoké a v zápalové ochorenia vagína - infekcia počas postupu, preto sa pri týchto ochoreniach nevykonáva.
Intervenčné kroky
Príprava na kuldocentézu nie je dlhá. Žena by sa mala vymočiť a vyprázdniť. V opačnom prípade dajú klystír a uvoľnia moč katétrom.
Potrebné nástroje pre postup:
- zrkadlá v tvare lyžice;
- kliešte na guľky;
- punkčná ihla 10-12 cm;
- jednorazová injekčná striekačka 10 ml.
Bolí to prepichnutie retrouterinného priestoru?
Bolestivé pocity rôznej intenzity budú rušiť pri absencii anestézie. Anestézia sa vyberá na základe lekárskej taktiky a nemocničných podmienok. V niektorých prípadoch je povolaný anestéziológ, ktorý podá krátkodobú masku alebo intravenóznu anestéziu. Keď je kontraindikované celková anestézia alebo ak žena nedávno jedla, vykonajte paracervikálnu blokádu s lidokaínom 1%. Aby to urobili, infiltrujú sa do zadnej časti krčka maternice. Niektorí lekári používajú anestéziu gélom lidokaínu. Nanáša sa na vatový tampón a pritláča sa k previsnutej pošvovej klenbe.
Technika vykonávania zostáva nezmenená už mnoho rokov. Žena leží na gynekologickom kresle v polohe dorzálnej litotómie, ktorá je štandardná pri intravaginálnych zákrokoch. Anestézia sa podáva, ak sa rozhodne o celkovej anestézii. Ošetrujem perineum a vchod do pošvy antiseptickým roztokom - jódová tinktúra, chlórhexidín, alkohol.
Zrkadlá sú opatrne vložené do vagíny, krčka maternice je odkrytá. Je tiež ošetrený antiseptikom. V tomto štádiu sa pri zvolení takejto taktiky zásahu vykoná lokálna anestézia.
Na kliešte vezmite zadnú peru krčka maternice a potiahnite ju trochu dopredu. Ihla na injekčnej striekačke je zasunutá v strednej čiare do priestoru Douglasa, kým nepocítite poruchu. Obyčajne je to 1-2 cm. Napijte piest injekčnej striekačky a získajte obsah vrecka. Ihla sa opatrne odstráni, vagína sa ošetrí antiseptikom a nástroje sa odstránia. Výsledná kvapalina sa posiela na výskum.
Interpretácia výsledkov
Ďalšia taktika závisí od výsledkov punkcie. Ak bolo podozrenie na absces v retrouterinnej dutine a v injekčnej striekačke bol zachytený hnis, je možné súčasne vypustiť Douglasove vrecko. Na tento účel sa v mieste vpichu urobí rez skalpelom. Okraje rany sa prekryjú pomocou Kellyho klieští a hnis sa uvoľní. Dutina abscesu sa umyje antiseptikom. AT ďalšia liečba navrhuje priebeh antibiotík široký rozsah akcie.
Serózny exsudát sa môže objaviť so zápalovými ochoreniami príloh alebo vaječníkov. V takýchto prípadoch sa vykonáva kuldocentéza za účelom bakteriologického vyšetrenia. Výsledná kvapalina sa prenesie do laboratória na siatie a stanovenie citlivosti patogénov na antibiotiká. Hnis s abscesom sa tiež posiela na bakposev.
Neprítomnosť hnisu alebo serózneho výpotku pri podozrení na infekčno-zápalové ochorenie diagnózu nevyvracia. Niekedy keď chronické choroby sa vyvíja v malej panve, čo zabraňuje odtoku tekutiny do maternicovo-rektálneho priestoru.
Častým výsledkom kuldocentézy je krv v injekčnej striekačke. Tmavé, so zrazeninami hovorí o prerušenom mimomaternicovom tehotenstve. Niekedy sa do injekčnej striekačky nasaje málo krvi alebo žiadna krv. To je možné pri adhéziách v panve a akumulácii krvi v brušnej dutine. Niekedy zrazenina blokuje rez ihly a nie je možné do nej nasať tekutinu. Na obnovenie priechodnosti sa fúka vzduchom do sterilnej obrúsky. V niektorých prípadoch pomáha zavedenie 1-2 ml fyziologického roztoku alebo novokaínu do retrouterinnej dutiny. Zriedia obsah vrecka, ktorý treba rýchlo odsať.
Ak sa získa serózna tekutina s hemoragickými nečistotami, nevylučuje to tubálnu graviditu. Falošne pozitívny výsledok v prípade podozrenia na mimomaternicové tehotenstvo sa objavuje s apoplexiou vaječníkov, stratou krvi po prasknutí sleziny. Vykonávanie manipulácie po menštruácii môže tiež spôsobiť nečistoty krvi v injekčnej striekačke.
Kuldocentéza je sprevádzaná objavením sa serózneho výpotku - obsahu prasknutej cysty. To pomáha rozlíšiť prasknutie cysty od mimomaternicového tehotenstva a apoplexie.
Pri nádoroch panvových orgánov sa môže objaviť serózny výpotok. Analýza výslednej tekutiny určí stupeň bunkovej atypie.
Možné komplikácie
Komplikácie počas postupu sú zriedkavé. To môže byť:
- rana maternice ihlou;
- dostať sa do parametrickej nádoby;
- poranenie čreva.
Po prepichnutí parametrickej cievy sa objaví ihla tekutá krv, ktorá sa čoskoro zrúti. Krvácanie po kuldocentéze nie je časté. Ak dôjde ku krvácaniu, mali by ste sa poradiť s lekárom. Môžu byť dôsledkom základnej patológie (ektopické tehotenstvo) alebo poranenia cievy.
Dlhodobé následky často vykonávaných manipulácií sa môžu prejaviť vo forme adhezívneho procesu v oblasti panvy. Ale nezabudnite, že samotné choroby, ktoré slúžia ako indikácie na intervenciu, sa stávajú príčinou tvorby adhézií. Preto je základná príčina tejto komplikácie v základnej patológii.
Špeciálna rehabilitácia po. Obdobie zotavenia zodpovedá diagnostikovanej chorobe. Vo väčšine prípadov je potrebný sexuálny pokoj, antibiotická terapia, základná hygiena a minimálne rok. O mesiac neskôr potrebujete vyšetrenie u gynekológa, aby ste to zistili Všeobecná podmienka po liečbe.
(vyrobené lekárom!!!)
Indikácie:
Podozrenie na prítomnosť konsolidovanej tekutiny v panvovej dutine
Podozrenie na mimomaternicové tehotenstvo s nedostatočne definovaným klinický obraz;
Podozrenie na rakovinu vaječníkov s ascitom;
Aby bolo možné určiť umiestnenie rezu počas kolpotómie;
V ťažkých prípadoch odlišná diagnóza"tekuté" útvary v panve.
Vybavenie:
· Sterilné rukavice;
Korntsang - 2 ks.
· Vodný roztok alkohol alebo jodonát;
Sterilné gázové guľôčky;
· Kliešte na strely;
· Striekačka s dlhou punkčnou ihlou (č. 13 - 14);
· Roztok novokaín 0,25% - 10,0;
· Vyčistite zásobník;
· Nádoba na odber punkčného materiálu (na kultiváciu a cytológiu).
Technika:
Pacientka je umiestnená na gynekologické kreslo. Vonkajšie pohlavné orgány, vagína a krčok maternice sú ošetrené antiseptikom. Pomocou zrkadla v tvare lyžice a výťahu sa odkryje vaginálna časť krčka maternice, jeho zadná pera sa zachytí kliešťami, výťah sa odstráni, zrkadlo sa odovzdá asistentovi. Krček maternice je kliešťami ťahaný k sebe a dopredu, súčasne je zrkadlo pritlačené k zadnej stene vagíny a tým je zadný fornix maximálne natiahnutý. Pod krčka maternice presne pozdĺž stredovej čiary, ustupujúca 1 cm od bodu prechodu zadného fornixu do vaginálnej časti krčka maternice, sa cez fornix vloží ihla do hĺbky 2-3 cm. Pri prepichovaní fornixu by mal nastať pocit „zlyhania“ ihly do dutiny. Potom musíte potiahnuť piest injekčnej striekačky smerom k sebe. Ak tekutina nevnikne do injekčnej striekačky, môžete opatrne posunúť ihlu dovnútra alebo naopak, pomaly ju odstrániť a zároveň ťahať piest injekčnej striekačky smerom k sebe. Výsledný punktát sa skúma, určuje sa jeho charakter, farba, vôňa. Podľa indikácií sa vykonáva bakteriologická, cytologická, onkocytologická alebo biochemická štúdia. Pri prerušenom mimomaternicovom tehotenstve bodajte malými zrazeninami.
Ultrazvuk panvových orgánov - metóda diagnostiky objemových útvarov v malej panve sa vykonáva špeciálnym prístrojom so snímačom.
Školenie:
1. 3 dni pred štúdiom vylúčte zo stravy potraviny, ktoré produkujú plyn.
2. 3 dni pred štúdiom sa dohodnite Aktívne uhlie: 1 tableta 3 krát denne.
3. V deň testu ráno vyprázdnite močový mechúr.
4. Príďte do štúdia s plnou močového mechúra(2-3 hodiny pred vyšetrením nemočiť alebo 30-60 minút pred vyšetrením dať vypiť 500-700 ml vody).
Kolposkopia (vykonávaná lekárom) - vyšetrenie pošvovej časti krčka maternice, spojenie úsekov vrstevnatého skvamózneho a cylindrického epitelu povrchu endocervixu, pošvy a vonkajších pohlavných orgánov optickým prístrojom (kolposkopom) s iluminátorom pri 4-30-násobnom zväčšení . Rozlišujte medzi jednoduchou a rozšírenou kolposkopiou. V čase kolposkopie vyšetrenie sa vykonáva po odstránení hlienu z vagíny a bez ošetrenia krčka maternice akoukoľvek látkou. S predĺženým - krčka maternice sa ošetrí 3% roztokom octová kyselina a potom Lugolov roztok.
Kolposkopia sa vykonáva pred bimanuálnym vyšetrením bez anestézie.
Príprava a vybavenie:
· Sterilné rukavice;
· Vaginálne zrkadlá;
· Kornang;
· Sterilné gule;
3% octový roztok kyslý roztok Lugol;
Sklíčka pre onkocytológiu.
V prípade indikácií na biopsiu si dodatočne pripravte nástroje na odber kúska tkaniva (pozri vyššie).
Hysterosalpingografia (vykonávaná lekárom) - toto je kontrastná štúdia dutiny maternice a vajíčkovodov iba s použitím vodných röntgenových kontrastných roztokov. V gynekológii nemôžete použiť yodipol, pretože. podporuje tvorbu vnútrotubárnych zrastov, tukových nádorov (oleóm) a tiež pri krehkých cievach v dutine maternice môže spôsobiť tukovú embóliu.
Indikácie: rôzne patologické procesy, spôsobenie zmeny tvar a veľkosť maternice, ako aj na diagnostiku priechodnosti vajíčkovodov. Cervikografia umožňuje identifikovať stav reliéfu sliznice cervikálneho kanála, zistiť polypózu, deformáciu, ektropiu krčka maternice.
Metrosalpingografia (MSG) sa vykonáva 7-10 dní po skončení menštruácie a najneskôr 7-10 dní pred jej začiatkom.
Vybavenie:
· Sterilné rukavice;
Korntsang - 2 ks.
· Zrkadlo v tvare lyžice so zdvihom;
· Kliešte na strely;
· Maternicová sonda;
· Injekčná striekačka - 10 g so špičkou maternice;
Kontrastná látka (verografin, urografin, urotrast atď.)
gázové guľôčky;
· Alkohol 70 0 .
Technika a metodológia: Večer pred a ráno pred vyšetrením sa odporúča očistný klystír. Pred začatím procedúry MSH je potrebné vyprázdniť močový mechúr. Pacient je umiestnený na okraji röntgenového stola ako pri vaginálnej operácii. Vonkajšie pohlavné orgány, vagína a krčok maternice sú ošetrené antiseptikom. Kulové kliešte sa aplikujú na prednú peru krčka maternice, keď je telo maternice umiestnené dopredu alebo za zadným perom, keď je telo maternice umiestnené dozadu. Do dutiny maternice sa pomaly, v priebehu 15-20 sekúnd, pomocou Brownovej striekačky alebo prístroja na MSG vstrekne 4-5 ml kontrastnej tekutiny zahriatej na telesnú teplotu. Hrot je zasunutý tak, aby nedosahoval na dno maternice a jeho úzka časť presahuje vnútorný hltan. Po pomalom zavedení kontrastnej látky do dutiny maternice sa hrot odstráni a na krčok maternice sa priložia kliešte, čím sa uzavrie vonkajší hltan. Kontrastná látka sa z vagíny odstráni tampónom (aby sa predišlo zatieneniu obrazu pohlavných orgánov). Ihneď po zavedení kontrastnej látky sa urobí prvá snímka. Ak kontrastná látka nevstúpi do vajíčkovodov, potom po 5 - 10 min. urobte druhý obrázok.
Vyšetrenie a palpácia mliečnych žliaz - v prvej fáze sa vykonáva v stoji a potom v ľahu menštruačný cyklus(od 6. do 25. dňa) so zdvihnutými a spustenými rukami. Venujte pozornosť stupňu tvorby mliečnych žliaz, ich tvaru, veľkosti, stavu koža a bradavky, prítomnosť kožných jaziev, retrakcie, opuchy, pigmentácie.
Palpácia spočiatku sa vykonáva povrchovo, ľahkým pohladením oboch žliaz z periférie do stredu, potom hlboko, aby ste cítili prítomnosť uzliny, zhodnotiť ich veľkosť, množstvo, hustotu, rovnomernosť, pohyblivosť, spojenie s podložnými tkanivami, kožou. Dôsledne prehmatajte vonkajšie a vnútorné kvadranty mliečnej žľazy, regionálne zóny lymfatickej drenáže (lymfatické uzliny). Neprítomnosť alebo prítomnosť výtoku z bradaviek, jeho farba, konzistencia a povaha sa určuje pri stlačení na peripapilárne pole.
Cytologické vyšetrenie vypúšťané z bradaviek. Po prijatí výtoku sa odošle na cytologické vyšetrenie. Ľahko zatlačte na základňu bradavky. Na vznikajúcu kvapku sa aplikuje čisté sklenené sklíčko. Opatrne rozotrite kvapku ďalším skleneným sklíčkom. Pripravia sa teda aspoň tri nátery, aby sa získalo maximum informácií o rôzne oddelenia systémy mliečnych priechodov. Nátery v laboratórnych podmienkach sa farbia podľa Romanovského - Giemsa.
mamografia - röntgen mliečnych žliaz bez použitia kontrastné látky. Umožňuje vylúčiť anatomické zmeny v nich, prítomnosť nádoru, ako aj posúdiť stav žľazových a vláknitých tkanív. Mamografia je najlepšia (informatívna hodnota - 95 - 97%) a lacná metóda zobrazenia mliečnych žliaz.
Indikácie: podozrenie na nádor prsníka, podľa fyzikálneho vyšetrenia a ambulancie, skríning žien raz za dva roky po 35. roku a raz ročne - tehotenstvo po 50 rokoch, rakovina prsníka.
Neexistujú žiadne kontraindikácie.
V prípade potreby použite olovenú zásteru.
Punkcia sa robí v súlade s pravidlami asepsie a antisepsy. Vopred skontrolujte, ako pevne je ihla na injekčnej striekačke (nevyskočí a neprepustí vzduch). Do vagíny sa vloží zrkadlo v tvare lyžice a výťah. Cervix je odhalený. Zadný ret je uchopený kliešťami a ťahaný dopredu (smerom k symfýze). Steny vagíny sú stiahnuté dozadu. Do natiahnutého zadného fornixu pozdĺž strednej čiary, medzi sakro-maternicové väzy, sa vloží dlhá ihla (12-14 cm) so širokým lúmenom, na konci skosená a nasadená na 10-gramovú striekačku. Ihla sa zavedie krátkym rozhodným zatlačením 2-3 cm hlboko. Ak je nádor oddelený od pošvovej steny vrstvou hustejšieho infiltrátu, potom sa ihla zavedie o niečo hlbšie. Smer ihly je horizontálny alebo mierne predný (paralelný s osou drôtu panvy). Pomaly vytiahnite piest injekčnej striekačky.
Ak v injekčnej striekačke nie je žiadny obsah, ihla sa opatrne odstráni (spolu so striekačkou) a pokračuje sa v saní.
V poslednej chvíli sa môže objaviť bodkovaný bod (ihla prešla nad hladinu tekutiny alebo sa o ňu oprela tvrdé tkanivo atď.). Pri veľmi úzkej vagíne môže byť punkcia vykonaná bez zrkadiel. Ukazovák a prostredník ľavej ruky sú vložené do vagíny, sú umiestnené pod krkom v oblasti sakro-maternicových väzov. Základy prstov ťahajú perineum nadol. Ihla sa vsunie medzi palmárne povrchy prstov vložených do vagíny.
Prepichnutie cez predný fornix (prepichnutie močového mechúra) je neprijateľné, neodporúča sa prepichnutie cez bočné fornixy (možnosť poranenia ciev maternice a močovodu).
Komplikácie počas punkcie zadného vaginálneho fornixu
Punkcia ciev maternice. Striekačka obsahuje tmavú tekutinu bez zrazenín. Pri silnom krvácaní sa uchyľujú k hustej tamponáde vagíny.